Aș. Univ. Dr. CARMEN RADU [308825]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DOMENIUL SĂNĂTATE

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător științific:

Aș. Univ. Dr. CARMEN RADU

Doctor în științe medicale

Medic specialist legist

ABSOLVENT: [anonimizat]

2016

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DOMENIUL SĂNĂTATE

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

IDENTIFICAREA ODONTOSTOMATOLOGICĂ A VICTIMELOR REZULTATE ÎN URMA ACCIDENTELOR DE TRAFIC FEROVIAR

Conducător științific:

Aș. Univ. Dr. CARMEN RADU

Doctor în științe medicale

Medic specialist legist

Absolvent: [anonimizat]

2016

[anonimizat], la fel este și numărul victimelor. O [anonimizat] a corpurilor, [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], fără să fie luate în calcul aspectele structurale îndoielnice. Am abordat această temă deoarece este o parte a [anonimizat], deși este atât de importantă și în același timp intrigantă. Este o dovadă vie a [anonimizat], ci demonstreaza faptul că stomatologia este o piesă indispensabilă a [anonimizat] o colaborare interdisciplinară este foarte importantă și benefică pentru toate părțile implicate. Odonto-stomatologia joacă un rol important în identificarea victimelor care nu pot fi legitimate vizual sau prin alte mijloace. [anonimizat] o [anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat], estimare clasei sociale etc. Aceste metode vor fi prezentate mai detaliat în cursul acestei lucrări.

CUPRINS

Capitolul I

1. NOȚIUNI GENERALE DE MEDICINĂ LEGALĂ

Definiția și obiectul medicinei legale

Medicina legală este o [anonimizat], cu scopul de a [anonimizat], pentru a aplica normele judiciare în apărarea omului de infracțiunile împotriva vieții și a sănătății. [anonimizat] o disciplină de graniță între drept și medicină. Medicina legală a apărut și s-a dezvoltat dintr-o [anonimizat], cauza determinantă fiind solicitarea repetată a [anonimizat]. Obiectul de studiu al medicinei legale este studiul morții (tanatologia) [anonimizat], [anonimizat] și cercetarea unor probe biologice sau țesuturi izolate, în scopul identificării, în cadrul expertizelor de laborator. Rădăcinile medicinei legale se află în toate disciplinele medicale (anatomie, fiziologie, anatomie patologică, medicină internă, chirurgie etc.), dezvoltarea ei ca entitate separată având loc doar după ce aceste discipline fundamentale au ajuns la un nivel științific bine dezvoltat și organizat.

Istoricul medicinei legale

Una din cele mai vechi mărturii care confirmă colaborarea medicilor cu justiția se găsește în „Codul lui Hammurabi” (rege al Babilonului între 1728-1686 i.H.). Acesta conține o serie de articole referitoare la răspunderea medicilor, prevăzând și sancțiuni pentru greșelile din timpul intervențiilor terapeutice. Un aspect interesant din punct de vedere stomatologic este reprezentat de paragraful cu numărul 200 din acest cod, referitor la generarea unui prejudiciu fizic și importanța unei bune danturi, în care se menționa: “dacă cineva scoate prin lovituri dinții altcuiva din același rang, să-i fie scoși și dinții săi prin lovituri.” În codurile de legi ale Egiptului antic era prevăzută necesitatea examinării de către moașe a femeii gravide condamnate la moarte, amânându-se pedeapsa până după nașterea fătului. În cărțile biblice ale vechilor evrei se găsesc o serie de referiri la unele aspecte medico-legale cum ar fi: rănirile, omuciderile, sinuciderile, sarcina, constatarea morții, perversiunile sexuale, semnele virginității, violul etc. În Grecia antică, datorită unui anume grad de dezvoltare a medicinei, a apărut un sistem de norme cu caracter deontologic, înglobate în „Corpus hipocraticum”, prima dintre aceste scrieri fiind intitulată „Jurământul lui Hipocrate”, care conține normele eticii medicale, valabile și în ziua de astăzi. Despre Herophil se spune că a fost primul care a practicat în public autopsii. În Roma antică, Asclepiade cunoștea semnele morții aparente, iar Antistus a efectuat autopsia lui Cezar și a arătat că doar una din cele 23 răni avute de acesta a fost mortală. Cel mai vechi tratat de medicină legală este colecția de 5 volume „Si-Iuan-Lu”, apărută în 1247 în China, autorul fiind Sun-Ți. Acesta cuprinde unele noțiuni referitoare la: simulare, leziuni traumatice, avort, identificare, moarte prin strangulare și înec, intoxicații, autopsii, moarte subită etc. În vechile legi germanice era tratată problema responsabilității, în stabilirea ei ținându-se cont de bolile psihice și de minoritate. Universitățile italiene, printre care și vechea școală de la Salerno, au contribuit la formarea medicinei legale. Unul din reprezentanții universității din Bologna era autorizat să dea referințe medico-legale asupra activității medicilor municipali. De asemenea, în Franța medievală existau chirurgi de a căror părere ținea cont justiția. Medicina legală a cunoscut o amplă dezvoltare între secolele XIV-XV. În această perioadă au apărut primele tratate de toxicologie. De mare interes medico-legal este lucrarea lui Barzizio apărută la Pavia în 1434 care conține norme de deontologie medicală. În 1575 Ambroise Pare (1517-1590) publică „Des rapports et des moyens d'embaumer les corps morts” („Tratat despre concluziile medicilor și îmbălsămarea cadavrelor”), prima carte de medicină legală apărută în Europa. Adresându-se medicilor, el le arăta dificultățile profesiei medicale și le recomanda să fie obiectivi și „să nu prezinte plăgile mari ca mici și nici cele mici ca mari prin favoare sau altfel, pentru că jurații se consultă și judecă adesea după cum li se raportează". Primul medic care a folosit denumirea de „medicină legală” a fost italianul Paolo Zacchia, medic al papei Inocențiu al X-lea, consultant al tribunalului ecleziastic și savant multilateral (medic, poet, muzician, pictor, preot).Lucrarea acestuia, „Questiones medico-legales”, ce cuprinde 10 volume, a dus la o dezvoltare deosebită a medicinei legale. În Germania, Bohn a arătat felul în care trebuie examinate rănile mortale și a descris tehnica autopsiilor medico-legale. În Rusia, în 1700 apar primele legiferări privind efectuarea expertizelor medico-legale și responsabilitatea medicilor, fiind legiferată totodată obligativitatea necropsiilor în morțile prin loviri și răniri. În secolul al XVIII-lea progresele anatomiei patologice au determinat dezvoltarea medicinei legale, dezvoltare concretizată în numeroase lucrări cu caracter medico-legal. În secolul al XIX-lea au apărut ample tratate de medicină legală, cum sunt cele ale lui Tardieu și Bronardel în Franța și Vensovici și Gromov în Rusia. În secolul al XX-lea apar numeroase lucrăr, printre care tratatele lui Mueller și Prokop în Germania, Simonin în Franța, Popov și Raiski în Rusia, tratatul lui Mina Minovici în România. Primele cursuri de medicină legală au fost susținute în 1740 la Universitatea din Copenhaga, iar în prima jumătate a secolului al XIX-lea au apărut primele catedre de medicină legală. Germania a fost prima țară unde profesiunea de medic legist a fost înregistrată oficial în nomenclatorul de funcțiuni din 1799. În România, primele elemente de medicină legală se regăsesc în „Pravila de la Ieud”, iar primele documente ce prezintă probleme medico-legale și care atestă activitatea de expert sunt legiuirile lui Matei Basarab și Vasile Lupu și anume: „Cartea Românească de Învățătură de la Pravilele Împărătești”, tipărită la Iași în 1646 și „Îndreptarea Legii”, tipărită la Târgoviște în 1652. În acestea se fac referiri la expertiza în cazuri de otrăvire, rănire, nebunie, deflorare, sodomie. Sunt indicați medicii care puteau să facă expertize, precum și modul cum acestea trebuiau executate. Sunt enumerate o serie de infracțiuni cum ar fi pruncuciderea, atentatele împotriva moravurilor, incestul, sodomia, violul, sugrumarea, rănirile și otrăvirile. În anul 1856 Carol Davila înființează Școala de Chirurgie ulterior denumită Școala Națională de Medicină și Farmacie. Aici se preda și medicină legală. În 1862 se înființează pe lângă Ministerul de Interne și Ministerul Justiției un laborator de chimie destinat să servească lucrărilor practice ale învățământului medical și să fie în același timp la dispoziția instanțelor judiciare pentru cercetări chimico-legale. În 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicină legală la Școala Națională de Medicină și Farmacie. În 1862 Gheorghe Atanasovici este numit Medic Legist al Capitalei. În 1879 a fost numit profesor de psihiatrie și medicină legală Alexandru Sutzu. Profesorul Mina Minovici (1858-1933) este cel care va reforma medicina legală românească. În București istoricul medicinii legale se leagă nemijlocit de Institutul de Medicină Legală Mina Minovici și de Mina Minovici însuși. La 20 decembrie 1892 avea să inaugureze primul institut – „Morga orașului”.În 1898, frontispiciul clădirii, pe care era scris „Morga orașului”,a fost modificat în „Institutul medico-legal”, o decizie istorică întrucât la acea dată a devenit primul institut de medicină legală din lume. Mina Minovici a identificat faptul că sistemul medico-legal trebuie să funcționeze complet separat de cel de sănătate publică sau de psihiatrie și trebuie organizat la scară națională în subordonare teritorială și științifică, de tip piramidal, iar medicii trebuiau să fie medici legiști, specialiști în acest domeniu care să nu aibă alte probleme de rezolvat în cadrul altor specialități. La acel moment, institutul deținea cea mai performantă tehnologie de laborator din Europa, cu precădere în domeniul toxicologic. Modul său de organizare a specialității și a rețelei de medicină legală a fost importat în toate țările europene, chiar și astăzi formatul certificatului medico-legal sau al raportului de expertiză este foarte asemănător celui imaginat și practicat de către Mina Minovici. În 1897, prin scindarea catedrei de psihiatrie și medicină legală deținută de profesorul Alexandru Sutzu,s-a creat astfel o nouă catedra independentă, cea de medicină legală condusă de același Mina Minovici.

Expertiza medico-legală

Activitatea medicilor legiști constă în efectuarea de examinări, expertize, constatări, examene de laborator și alte tipuri de activități medico-legale asupra persoanelor vii, cadavrelor, țesuturilor biologice sau a corpurilor delicte pentru a stabili adevărul în cauzele privind infracțiunile contra vieții, sănătății și integrității corporale a persoanelor, sau în alte situații prevăzute de lege. Orice expertiză medico-legală reprezintă un act oficial de stat, care prin ponderea sa importantă în justiție, limitează fenomenul infracțional. Expertizele medico-legale se desfășoară pe patru domenii principale:

Expertiza pe cadavre;

Expertiza persoanei;

Expertiza de laborator;

Expertiza pe bază de acte.

Expertizele medicale se efectuează doar la solicitarea organelor judiciare, sau prin aprobarea de către acestea, la solicitările efectuate de persoane particulare, instituții sanitare etc. Expertiza medico-legală trebuie făcută în timp util, deoarece prin temporizare se pot modifica sau distruge unele urme biologice, lezionale sau de aspecte morfologice, sub acțiunea factorilor de mediu. Actul de expertiză deține o mare importanță în procesul judiciar, de aceea alegerea expertului se face cu o deosebită atenție, sarcina acestuia reprezentând o mare răspundere social-juridică. Cooperarea eficientă între partea judiciară și cea medico-legală este foarte importantă și este impusă din momentul sesizării cazului, în faza de anchetă. Constatarea medico-legală trebuie să fie o lucrare complexă, bine documentată și să aibă niște concluzii concrete referitoare la cazul anchetat. Finalizarea unei expertize medico-legale se produce prin redactarea unui act medico-legal. Actele medico-legale se clasifică astfel:

Buletine medico-legale de analiză, care conțin rezultatele unor explorări complementare de laborator;

Acte de constatare medico-legale;

Avize medico-legale;

Rapoarte de expertiză;

Rapoarte pentru o nouă expertiză (contraexpertize, supraexpertize).

Toate actele medico-legale conțin 3 părți principale:

partea introductivă, care conține date referitoare la obiectul și materialul de expertizat, data efectuării, organul care a dispus calitatea celui care efectuează lucrarea și un istoric al faptelor sau motivarea expertizei;

partea de sinteză și concluzii, care conține recapitularea principalelor constatări, cât și interpretarea lor, explicațiile date de expert, sau orice alte constatări pe care acesta le considera utile în soluționarea cazului;

concluziile expertului.

Noțiuni generale despre tanatologia medico-legală

Tanatologia medico-legală este capitolul medicinei legale care studiază problemele legate de moarte (Thanatos – Zeul morții la grecii antici).

Cunoașterea tanatologiei îi ajută pe medicii legiști să răspundă la unele din întrebările formulate de justiție și pe medicii clinicieni, cărora le oferă date referitoare la diagnosticul corect al morții, diferențierea leziunilor traumatice de semnele morții reale,cât și stabilirea momentului morții. Ramurile tanatologiei sunt: tanatosemiologia, tanatomorfologia, tanatoetiologia și tanatogeneza, tanatochimia și tanatocronologia.

Moartea reprezintă sfârșitul definitiv și ireversibil al vieții, prin încetarea funcțiilor vitale. Ea poate fi definită prin trei criterii principale:

Biochimic, constând în oprirea metabolismului și transformarea, în timp, a substanțelor organice în substanțe anorganice;

Biofizic, constând în flocularea coloizilor celulari;

Termodinamic, care constă în omogenizarea termodinamică între cadavru și mediu.

Moartea are o serie de etape premergătoare, denumite stări terminale:

Agonia este o etapă ireversibilă în trecerea spre moarte, în care se duce o luptă între fenomenele biologice și cele tanatologice. Aceasta poate dura minute, ore sau chiar zile, dar poate lipsi în morțile violente.

Agonia are trei etape:

Faza euforică, caracterizată prin agitație;

Faza de reducere a funcțiilor de relație, caracterizată prin privirea fixă, fața hipocratică, cianoză, bătăile inimii sunt rare, respirație neregulată;

În faza a treia apare imobilitatea totală, scăderea temperaturii și dispariția progresivă a simțurilor.

Moartea aparentă (letargia) este rară și constă în reducerea la minimum a funcțiilor vitale (respirație și circulație), cu anestezie și areflexie. Apare la cei înecați, electrocutați, intoxicație cu CO etc.

Moartea clinică reprezintă oprirea funcției respiratorie și cardiacă, cu dispariția reflexelor și linie izoelectrică pe EEG ȘI ECG. Pacientul poate fi recuperat dacă în primele minute de la instalarea morții clinice se aplică susținut manevre de reanimare și terapie intensivă.

Coma depășită e considerată viața menținută artificial prin metode de terapie intensivă.

Este necesară o diferențiere între semnele morții și modificările cadaverice, de aceea distingem:

A) Semne precoce de moarte (semne negative de viață): suprimarea funcțiilor respiratorii și cardiace, paloarea tegumentelor, flacitatea musculară, areflexie totală și lipsa răspunsului motor la excitanți electrici sau medicamentoși etc.

B) Modificări cadaverice recente:

Răcirea cadavrului: se face cu un grad/oră pentru o temperatură ambiantă de 15 grade. După 24 ore poate ajunge la nivelul temperaturii ambiante sau sub aceasta, datorită evaporării lichidelor;

Deshidratarea generală și modificările oculare legate de acestea: apare datorită încetării circulației, hipostazei generale, evaporarea lichidelor, apar zone de culoare cafenie-gălbuie. Sclera se opacifiază, apare înfundarea globilor oculari și deformarea pupilei la apăsare;

Lividitățile post-mortem apar datorită acumulării sângelui în vasele din zonele declive, datorită gravitației și încetării circulației, urmate de hemoliză, difuziune și imbibiție a țesuturilor. Culoarea lor obișnuită este liliachie-violacee datorită hemoglobinei reduse și evoluează în 3 stadii:

în primul stadiu, denumit și hipostază, lividitățile apar după 2-3 ore de la moarte în regiunea cefei și se generalizează în 12-16 ore. Petele dispar la digitopresiune;

în faza a doua, de difuziune și stază, care apare după 16 ore și durează până la 24-30 ore de la moarte, se produce o extravazare a plasmei colorată roșu prin hemoliza hematiilor și îmbibarea cu aceasta a țesuturilor. Lividitățile dispar parțial la presiune;

faza a treia, cea de imbibiție, care poate începe chiar la 18 ore după moarte, este consecința hemolizei complete și e caracterizată prin stabilitate și nedispariție la presiune.

Rigiditatea, care se explică prin scăderea rezervei de ATP din mușchi după moarte, care duce la creșterea vâscozității miozinei și la apariția rigidității;

Hipostaza, care este răspunzătoare de colorația mai închisă a organelor în părțile lor declive; f.Autoliza, care este un proces de alterare celulară.

C) Modificări tardive distructive:

Putrefacția, acțiunea mucegaiurilor și a ciupercilor inferioare, distrugerea cadavrului de către insectele necrofage și larvele acestora se produc astfel:

Putrefacția este modificarea distructivă care constă în descompunerea substanțelor organice sub influența microbiană. Ea apare la câteva ore de la moarte și progresează în raport cu condițiile de mediu intern sau extern. Se exteriorizează după aproximativ 48 ore de la moarte, sub forma unei pete verzui, ce apare de obicei în fosa iliacă dreapta. Flora intestinală de putrefacție, care este foarte bogată în colon și cec e generatoare de hidrogen sulfurat care acționează asupra hemoglobinei și produce sulfhemoglobina de culoare verde. Distrugerea cadavrului prin putrefacție se face între 1 și 10 ani, în funcție de condițiile de mediu. În cimitire descompunerea completă a cadavrului se face în 4-5 ani;

Modificările cadaverice conservatoare se produc în anumite condiții de mediu nefavorabile putrefacției:

Mumificarea apare în mediu cu temperatură ridicată, umiditate scăzută și ventilație bună, ca în solul uscat, nisipos, afânat, sau vara, în podurile caselor. Aceste condiții duc la o deshidratare exagerată, cadavrul pierzând în greutate și tegumentele pergamentându-se, de culoare brun- închisă. Acest proces poate dura 2-3 luni;

Adipoceara sau saponificarea se produce în mediul lichid, în lipsa oxigenului. Ea rezultă din descompunerea grăsimilor. Cadavrul are culoare alb-cenușie sau alb-gălbuie, consistență moale și miros de brânză râncedă;

Lignificarea sau tăbăcirea este mai rară și se produce în turbării, terenuri mlăștinoase, cu reacție acidă puternică, ce împiedică putrefacția. Pielea devine brună și dură, corpul scade global în volum, organele se micșorează și pot dispărea;

Înghețarea sau congelarea se produce prin împiedicarea putrefacției sub 0 grade Celsius, cu conservarea volumului și structurii cadavrului, a trăsăturilor și a leziunilor traumatice sau patologice. Se produce în regiunea polară sau la mare altitudine. Dezghețarea duce la instalarea rapidă a putrefacției.

Diagnosticul morții reale se face prin semnele pozitive ale morți, reprezentate de modificările cadaverice recente.

Capitolul II

NOȚIUNI GENERALE DE BIOETICĂ

Informații despre câmpul de activitate al bioeticii

Etica reprezintă o ramură a filozofiei care se ocupă cu studiul sistematic al moralei și al principiilor de comportament.

Bioetică = „morala vieții”(bios=viață și ethos=etică);

Bioetică (în sens larg) = Câmp de studiu științific sistematic, pluralistic și interdisciplinar care abordează teoretic și practic problemele morale generate de medicină și științele vieții în raport cu omul și relațiile omului cu biosfera.

Obiectul de studiu al bioeticii cuprinde problematica începutului și sfârșitului vieții (avortul, eutanasia, sinuciderea asistată, reproducerea asistată), manipularea genetică, diagnosticul prenatal, clonarea, terapia cu celule stem, handicapul, experiențele pe oameni, transsexualitatea etc. Bioetica preia o serie de elemente și de principii din biologie, medicină, deontologie medicală, dar și din alte discipline și domenii de activitate (filozofie, sociologie, psihologie, drept) și pe baza lor, clarifică deciziile și alegerile posibile din punct de vedere tehnic, în biologie, genetică și medicină. Bioetica nu se preocupă doar de prescrierea regulilor deontologice după care trebuie judecate problemele enumerate mai sus, ci bazându-se pe principiile puse la dispoziție de alte discipline, de tradiția culturală și de contextul socio-cultural, ea a devenit o disciplină normativă, în sensul că se pronunță asupra calității obiectivelor ei, a eficienței și perspectivelor lor pentru viață și promovarea acesteia.

Bioetica în stomatologie

În practica stomatologică, tratarea victimelor unor accidente și agresiuni constituie o activitate medico-legală, medicul fiind obligat să își exprime opinia asupra leziunilor și consecințelor acestora. Deontologia medicală se ocupă cu studiul obligațiilor și drepturilor medicului, legate de responsabilitatea juridică și morală a acestuia. Principiile etice medicale sunt menite să protejeze drepturile, interesele și buna stare a pacientului, dar medicii sunt de multe ori puși în situații în care trebuie să ia decizii contrare normelor eticii medicale. În aceste cazuri medicii trebuie să ia decizia care va provoca mai puțin rău pacientului. Un student sau un medic tânăr poate provoca din neatenție durere pacientului, ceea ce este contrar eticii medicale, dar în același timp pentru a-și atinge scopul de a deveni un medic bun, acesta nu poate ajunge acolo doar cu teorie, fără practică. Aceasta este o problemă de etică care nu are rezolvare.O altă mare problemă etică este reprezentată de experimentele clinice pe animale, în care mii de necuvântătoare mor, dar care prin sacrificiul lor vor duce la salvarea ulterioară a numeroase vieți umane.

Relația medic-pacient și problemele asociate

Fiind în legătură directă cu omul bolnav, medicul se expune diferitelor critici subiective legate de activitatea sa. Astfel, în afara micilor critici, se pot ivi o serie de reclamații care necesită o altă formă de rezolvare, sarcină care îi revine Colegiului Medicilor. Greșelile din practică din care poate surveni o culpă profesională sub forma unei infracțiuni penale, urmată de despăgubiri civile pot fi:

Deficiență în stabilirea diagnosticului;

Deficiențe privind investigațiile clinice și paraclinice;

Deficiențe de indicație terapeutică;

Deficiența de atitudine terapeutică;

Erori de tehnică;

Nerecunoașterea și netratarea la timp a unei erori medicale.

O altă obligație care este impusă pe cale legală medicului este păstrarea secretului profesional, iar un alt aspect important de atitudine medicală culpabilă este reprezentat de nerespectarea de către medic a obligației de a cere consimțământul bolnavului sau aparținătorului în cazul unor intervenții medico-chirugicale care constituie un risc. Doar cazurile de mare urgență sau imposibilitatea din partea pacientului de a-și da consimțământul justifică lipsa acestei măsuri. Erorile medicale datorate ignoranței sau neștiinței, anume lipsa cunoștințelor teoretice, a îndemânării și a experienței practice vor fi apreciate strict individual și numai erorile datorate unei ignoranțe exagerate pot fi urmate de sancțiuni penale și civile. Unui tânăr absolvent i se va pretinde mai puțin decât unui medic specialist, Hipocrat spunând „medicul poate greși, și acela este un medic bun care greșește rar”. Cele mai frecvente cauze a erorilor medicale sunt neglijența și imprudența, cazurile cele mai multe de condamnare penală și civilă fiind din cauza atitudinii superficiale. Alte greșeli pot fi părăsirea pacientului în urma unor tratamente, în special chirurgicale și neobservarea la timp a complicațiilor apărute, lipsa de organizare, lipsa materialelor necesare intervențiilor etc. De asemenea, numeroase reclamații apar din cauza comportamentului necorespunzător al medicului, însă acest lucru este dificil de demonstrat, rareori apărând condamnări din acest motiv. Cel mai expus reclamațiilor este specialistul de chirurgie buco-maxilo-facială, deoarece acesta se lovește cel mai adesea de cazuri complicate, greu de tratat, în urma cărora pacienții pot rămâne cu urme și cicatrici inestetice. Datoria etică a medicului dentist este de a informa pacientul în cazul în care a greșit și trebuie să respecte decizia acestuia de a continua sau nu tratamentul în cabinetul lui, doar în cazuri de urgență majoră medicul fiind obligat să continue tratamentul, cu scopul de a salva viața și integritatea pacientului. Un alt aspect de care medicul trebuie să aibă grijă în relația medic-pacient este cel psihologic. Acesta trebuie să asculte pacientul, să-i înțeleagă dorințele, să aducă și să utilizeze instrumentele stomatologice într-un mod cât mai armonios, deoarece pacienții în general sunt speriați de ace, injecții, clești etc. Medicul trebuie să aibă un aspect plăcut, curat, să inspire încredere pacientului, iar în cazul constatării la consultație a unei erori medicale provocate de un coleg, acel coleg nu trebuie denigrat. Este de datoria medicului de a liniști pacientul și de a-l convinge că metoda de tratament aleasă este cea corectă. O altă problemă de etică întâlnită des în ziua de astăzi este refuzul medicilor de a trata anumiți pacienți, cel mai des din cauza unor boli de care aceștia suferă, cum ar fi hepatită, HIV. Medicul este obligat să trateze și acești pacienți. Desigur, medicul are voie să refuze pacienți aflați sub influența băuturilor alcoolice, substanțelor narcotice etc. Bioetica medicală este necesară nu numai pentru faptul că pacienții devin mai inteligenți, mai informați, ci pentru a ne asigura că noi și colegii noștri vom face tot posibilul să creștem calitatea vieții pacienților noștri și de a le oferi doar tratamente de calitate.

Capitolul III

NOȚIUNI DE IDENTIFICARE MEDICO-LEGALĂ A CADAVRELOR

IDENTIFICARE ODONTOSOMATOLOGICĂ

Odontostomatologia este disciplina medicală care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea și tratarea bolilor și anomaliilor care afectează cavitatea bucală și dinții. Identitatea este ceea ce definește o entitate și o face identificabilă prin posesia unor calități sau caracteristici specifice, ceea ce o face diferită de alte entități. Identificarea unei persoane se face prin colaborarea între medicină legală, antropologie, criminalistică și poliția judiciară. Această colaborarea unește metode de laborator și metode investigative. Identificarea persoanelor, a cadavrelor și a resturilor umane în diferite stadii de descompunere este cerută de organele judiciare, instanțele de judecată și de alte instituții pentru:

Inițierea cercetărilor în vederea descoperirii infractorului în cazuri de omucidere, obținerea unor date de anchetă în cazuri de sinucidere, accidente sau morți suspecte;

Identificarea persoanelor care își ascund identitatea;

Identificarea persoanelor dispărute, mai ales în cazul victimelor dezastrelor, crimelor de război, genocidului sau crimelor împotriva umanității, unde identificarea rămășițelor umane are un rol central atât din punct de vedere etic, umanitar, cât și juridic;

Înregistrarea oficială a decesului individului în vederea înhumării;

Înregistrarea statistică a decesului individului;

Obținerea asigurărilor de viață, a pensiei de urmaș;

Unele religii nu permit persoanelor să se recăsătorească, decât în cazul în care soșul/soția este declarat mort;

În cazul persoanelor dispărute de mult timp, o identificare pozitivă poate aduce liniște familiei.

Metodele de identificare medico-legale se aplică atât în cazul omului viu cât și a cadavrelor aflate în diferite stadii de putrefacție:

Cadavre intacte, fără sau în stadiu incipent de putrefacție – cadavrul poate fi recunoscut vizual;

Cadavre putrefiate – identificarea vizuală e imposibilă, dar se pot identifica după cicatrici/tatuaje;

Cadavre dezmembrate, mutilate, incinerate sau cu leziuni întinse și profunde produse prin impact sever – identificarea depinde de volumul și de localizarea țesutului și regiunii afectate;

Cadavre scheltizate – identificarea se bazează numai pe examinarea osteologică și odontologică.

Odontostomatologia medico-legală a fost definită de Keiser-Nielsen în anul 1970, ca fiind ramura odontologiei care se ocupă de evaluarea corespunzătoare, interpretarea și prezentarea probelor rezultate din examinarea dentară în interesul justiției.

Rolul odontostomatologiei medico-legale în activitatea de investigație criminalistică constă din:

Examinarea aparatului dento-bucomaxilofacial pentru evaluarea leziunilor posttraumatice și ca rezultat al malpracticii dentare;

Analiza, interpretarea și compararea plăgilor mușcate în vederea identificării suspectului;

Identificarea pe baza caracteristicilor dinților și lucrărilor dentare a cadavrelor în diferite stadii de descompunere, scheletizate, desfigurate, incinerate. Acest tip de identificare joacă un rol foarte important în cazul identificării victimelor dezastrelor. Examinarea odontologică ajută la confirmarea identității și a persoanelor vii în cazuri de imigrare ilegală, persoane cu pierdere de memorie sau la bolnavii de Alzheimer. Principiul identificării odontostomatologice se bazează pe unicitatea aparatului dento-maxilofacial a fiecărui individ și pe faptul că dinții sunt cele mai rezistente structuri ale organismului, rezistând la acțiunea focului, descompunere și imersie prelungită în apă.

Elemente de anatomie și terminologie odontologică

Clasificarea dentiției:

Dentiția umană este heterodontă, adică este compusă din mai multe tipuri de dinți (incisivi, canini, molari), care îndeplinesc diferite funcții;

Dentiția umană este diplodontă, ceea ce înseamnă că omul are două seturi de dentiții pe parcursul vieții și anume:

dentiția temporară (dinții de lapte): 20 dinți care încep să erupă la vârsta de 6 luni până la vârsta de 2 ani;

dentiția permanentă: 32 dinți care erup începând de la vârsta de 6 ani, până după vârsta de 18 ani, culminând cu erupția molarilor de minte.

Dentiția temporară și cea permanentă coexistă între 6 și 12 ani, în acest interval pacientul având dentiție mixtă.

Morfologia și structura dentară:

Odontonul este un complex de țesuturi, de diferite structuri, dar care sunt armonizate morfologic și funcțional pentru a putea suporta, neutraliza și transmite presiunile masticatorii. Odontonul constituie unitatea morfofuncțională a arcadelor dentare și cuprinde:

Dintele;

Țesuturile de susținere.

Dintele este format din:

Țesuturi dure: smalt, dentină, cement;

Țesuturi moi: pulpa dentară.

Smalțul este un țesut foarte dur, format din 96% elemente minerale (hidroxiapatită), are o structură prismatică și o grosime de circa 2mm la vârful cuspizilor, grosimea scăzând treptat spre coletul dintelui. Dentina este țesutul cel mai abundent din structura dintelui și este prezent atât la nivelul coroanei, cât și a rădăcinii. Structura sa celulară este stratificată și prezintă numeroase canalicule dentinare ce favorizează comunicarea între camera pulpară și straturile superficiale ale dentinei. Canaliculele sunt străbătute de filamente nervoase terminale care pot ajunge până la limita amelo-dentinară. Cementul este un țesut calcificat și acoperă dentina radiculară. Din punct de vedere embriologic, trofic, funcțional și patologic, acesta face parte din țesuturile de susținere ale dintelui. Pulpa dentară reprezintă totalitatea țesuturilor existente în interiorul camerei pulpare și anume vase sangvine, limfatice și filamente nervoase. Din punct de vedere morfologic și funcțional, dinții sunt alcătuiți din coroană și rădăcina, limita între cele două fiind coletul dentar.

1. Coroana dentară:

Reprezintă porțiunea dintelui din afara osului, vizibilă în cavitatea bucală după erupția completă a dintelui;

Este acoperită de smalț dentar;

Are o formă asemănătoare unei piramide pentru dinții frontali și de prisme pentru cei laterali;

Este alcătuită din smalț, dentină și camera pulpară;

Are 4 fețe pentru dinții frontali (vestibulară, orală, mezială, distală) și 5 pentru cei laterali [vestibulară, orală, mezială, distală și ocluzală (dinți laterali) /marginea incizală (dinți frontali)].

2. Rădăcina dentară:

Reprezintă porțiunea dintelui intraosoasă;

Este acoperită de cement;

Nu se poate vedea decât pe radiografie sau după extracția dentară;

Fiecare rădăcină are în interior cel puțin un canal radicular, care unește camera pulpară cu spațiul periapical.

3. Coletul dentar reprezintă limita dintre coroană și rădăcină. La acest nivel, unde se întâlnesc smalțul și cementul, raportul lor poate fi:

cap la cap- 30% din cazuri;

cementul acoperă smalțul pe o suprafață mică-60% din cazuri;

între smalț și cement rămâne un mic spațiu liber, pe care se inseră epiteliul gingival.

Camera pulpară reprezintă cavitatea cuprinsă în interiorul coroanei dintelui, respectă morfologia coroanei dentare, dar are un volum de 4-5 ori mai mic. În dreptul cuspizilor, camera pulpară prezintă proeminențe numite coarne pulpare.

Camera pulpară conține:

Nervii senzitivi – datorită cărora se realizează coordonarea funcțiilor metabolismului local, reglarea forțelor de masticație și produc durerea în momentul apariției leziunii carioase;

Vase de sânge cu rol în aportul substanțelor nutritive și apărarea locală;

Celule specifice (odontoblaști, fibroblaști etc.).

Apexul reprezintă vârful rădăcinii și este locul prin care pulpa dentară comunică cu țesuturile înconjurătoare ce contribuie la inervația și menținerea dintelui în alveolă. Parodonțiul este un complex de țesuturi care participă la menținerea și atașarea dinților la osul alveolar. Dintele este implantat în procesul alveolar într-o cavitate numită alveolă. Pentru fiecare rădăcină dentară exista câte o alveolă, în total existând 52-66 alveole. Spațiul dintre cementul radicular și osul alveolar se numește spațiu parodontal sau parodonțiu și conține elemente ale țesuturilor de susținere ale dintelui.

Elementele componente ale parodonțiului sunt:

Ligamentele alveolo-dentare:

Sunt formate din fibre colagene cu direcții variate care fixează și suspendă dintele în alveola;

Se împart în trei grupe, în funcție de orientare: orizontale, oblice, apicale.

Elementele celulare:

Cementoblaști – care sunt situați în apropierea rădăcinii, având rolul de a produce straturi noi de cement;

Fibrobolaști – care sunt celule răspândite în spațiul parodontal și au rolul de a produce noi fibre ligamentare;

Oseteoblaști – sunt concentrați în zonele de apoziție osoasă, unde produc matricea organică a osului, care ulterior se mineralizează și se transformă în țesut osos.

] Între fibrele ligamentare se află un țesut conjunctiv lax cu vase și nervi. Mucoasa bucală este de culoare roz și prezintă mai multe porțiuni:

Mucoasa mobilă;

Mucoasa neutră (pasiv-mobilă);

3. Fibromucoasa gingivală aderentă, care reprezintă porțiunea mucoasei ce acoperă procesul alveolar, aderă intim la periost, fiind moale, elastică și depresibilă.Se împarte în 3 porțiuni:

gingia aderentă se întinde de la mucoasa neutră până aproape de coletul dinților;

gingia marginală este porțiunea de gingie ce înconjoară dintele la colet, realizând șanțul gingival;

gingia interdentară formată din papila vestibulară și cea orală, legate între ele printr-o porțiune numită col.

În funcție de poziția lor pe arcadă, dinții se împart în două grupuri:

Frontali (anteriori): incisivi și canini;

Laterali (posteriori): premolari și molari.

Adulții au între 28-32 dinți, așezați pe două arcade dentare, care la rândul lor se împart în câte două hemiarcade. Fiecare hemiarcadă prezintă doi incisivi, un canin, doi premolari, doi/trei molari.

Metodele de notare a dinților

Nevoia unui limbaj comun de specialitate, pentru o comunicare eficientă, a generat un sistem de identificare și notare standardizată a dinților. Ulterior au apărut mai multe sisteme de notare, dar toate au în comun mai multe elemente:

Cele două arcade dentare se împart în patru cadrane: drept superior și inferior, stâng superior și inferior;

Identificarea unei hemiarcade se face printr-o cifră, literă sau simbol matematic;

Schema reprezintă imaginea pacientului așezat în fața examinatorului, dreapta schemei corespunzând părții stângi a examinatorului;

Dinții unei hemiarcade se notează cu cifre arabe sau romane de la linia mediană spre extremitatea distală a arcadei, marcând poziția dintelui pe hemiarcade.

Sistemele de notare pentru dinții temporari și permanenți sunt diferite.

Sistemul internațional FDI, care este cel mai folosit la nivel mondial, folosește două planuri de referință:

Planul orizontal- planul de demarcație dintre arcada dentară maxilară și cea mandibulară;

Planul sagital – planul care împarte arcadele dentare în patru hemiarcade.

Federația Dentară Internațională a stabilit în data de 01.05.1971, la București, ca fiecare hemiarcadă să fie numerotată cu cifre de la 1 la 4 în sensul acelor ceasornicului. Notarea dinților se face prin adăugarea lângă cifra corespunzătoare hemiarcadei cifra care reprezintă poziția dintelui pe hemiarcadă (ex: incisivul lateral superior drept-1.2, caninul superior stang-2.3, molarul prim inferior drept-4.6 etc.).

Tabel nr.1: Notarea dintilor permanenti dupa sistemul FDI

Notarea dinților temporari în sistemul FDI se face prin notarea hemiarcadelor cu numerele 5,6,7,8 în sensul acelor de ceasornic, acestor numere adăugându-se cifrele corespunzătoare poziției dintelui în cauză (ex: incisivul central inferior stâng temporar-7.1, Molarul doi superior drept-5.5).

Tabel nr. 2: Notarea dintilor temporari dupa sistemul FDI

Consecutiv utilizării sistemului de notare FDI, se va utiliza o notare simbolică, în legătură cu precizarea statusului dentar. Este recomandată diagrama anatomică folosită de Interpol, pe care se va nota cu semne sau prescurtări sugestive atât starea dinților naturali, cât și a lucrărilor protetice. Simbolurile standard specificate de Camps în tratatul de medicină legală sunt următoarele:

Dinte prezent și sănătos – se notează doar numărul dintelui;

Dinte lipsa = X;

Rest radicular = √;

Cavitate carioasă = o; (Fig.1)

Fig.1 Dinte cu cavitate carioasă

Obturație = • ;

Dinte protezat = P;

Coroană = C;

Direcția dintelui mobil = →;

Etc.

Odonto-stomatologia medico-legală

Identificarea odonto-stomatologică joacă un rol important în identificarea post-mortem, de multe ori fiind singura metodă prin care se poate realiza identificarea.

Prima utilizare documentată a odontostomatologiei medico-legale a avut loc în SUA în anul 1950, când dr. J.W. Webster l-a ucis și apoi incinerat pe Dr. G. Parkman, rămășițele acestuia fiind identificate de către stomatologul său care i-a confecționat proteza dentară.

Expertiza propriu-zisă la cadavru începe înainte de efectuarea autopsiei medico-legale prin examinarea locului în care s-a produs moartea sau a fost găsit cadavrul. Obiectivele expertizei odontologice postmortem sunt localizarea, identificarea și documentarea structurilor anatomice dentare, a tratamentelor și restaurărilor dentare, precum și examinarea acestora în vederea identificării persoanelor.

În cazul unor catastrofe, printre care și cele de cale ferată, se recomandă:

Fiecare cadavru trebuie etichetat și numerotat, notându-se poziția în care a fost găsit;

Se vor recolta resturile scheletale, dento-maxilare, lucrări protetice etc. într-un container special, pentru a fi ulterior examinate în laboratorul medico-legal, după care zona respectivă trebuie cercetată minuțios, pentru căutarea dinților căzuți, coroane sau lucrări protetice. În cazul în care a fost vorba de acțiunea căldurii (incendii, explozii), recoltarea trebuie făcută cu precauție, pentru a nu fi deteriorate fragmentele sau piesele găsite. Localizarea și identificarea structurilor dentare care are loc în morgă este mult mai simplă în cazul cadavrelor întregi care nu prezintă leziuni importante la nivelul viscerocraniului, dar poate deveni dificilă în cazul cadavrelor fragmentate. Trebuie cercetat cu atenție, deoarece dinții sau lucrările protetice pot fi găsite în faringele, traheea sau esofagul victimei, cât și în sacul în care a fost transportat cadavrul;

Fiecare cadavru sau rest de cadavru trebuie fotografiat;

Dacă este cunoscută identitatea probabilă a rămășițelor, trebuie colectate informații de la familie sau aparținători, în care să se facă o descriere amănunțită a fizicului, să să anexeze fotografii și alte informații referitoare la vreun tratament medical sau stomatologic în antecedente, precum și numele medicului care l-a efectuat.

Raportul de expertiză odontologică trebuie să conțină:

Numărul ordonanței și cine a emis-o;

Obiectivele expertizei;

Date de istoric (posibilă identitate a victimei, vârsta aproximativă, sexul, starea cadavrului, circumstanțele în care a fost găsită).

Instrumentarul și documentația necesară activității stomatologice în expertiza la cadavre

Examinatorul trebuie să aibă un set portabil de instrumente, necesar unei examinări stomatologice complexe. Acesta este format (după Camps) din:

Truse de consultație alcătuite din oglindă, sondă, pensă, cât și niște fise, scheme imprimate, pe care să se noteze detaliile referitoare la dentiție;

O riglă de plastic gradată;

O oglindă bucală iluminată sau o lampă pentru examinare;

Instrumente chirurgicale: lame, bisturiu, foarfece;

Instrumentar radiografic;

Materiale pentru amprente dentare;

Lampa de spirt, ceară de mulaj și cuțit pentru ceară;

Deschizător sau depărtător de arcade;

Mănuși;

Alte materiale: reportofon, aparat foto etc.

În laborator materialul dentar va fi fotografiat și examinat din punct de vedere odontologic, se vor face radiografii și se va realiza odontograma. Se vor face fotografii, acordând o importanță deosebită dinților anteriori, pentru o comparare ulterioară cu poze în care victima bănuită zâmbește.

În cadrul odontogramei trebuie avute în vedere următoarele:

Dinții prezenți și cei care lipsesc;

Restaurările dentare a fiecărui dinte, cu detalii despre materialul folosit, dimensiunea obturației și localizarea pe dinte;

Carii, eroziuni sau alte anomalii dentare;

Abraziuni;

Modificări de poziție sau de număr a dinților (lipsa unor muguri dentari sau dinți supranumerari);

Prezența coroanelor de înveliș dentare;

Prezența punților dentare;

Prezența protezelor (parțiale, totale sau fixe);

Prezența fațetelor dentare;

Prezența tratamentelor cosmetice dentare (bijuterie dentară);

Prezența obturațiilor de canal;

Forma rădăcinii și caracteristici anatomice ale structurilor osoase, vizibile pe radiografie;

Rezecții apicale.

Pentru materializarea unei identificări odonto-stomatologice este necesară existența documentației antemortem, care trebuie să fie clară, întocmita cu acuratețe, prezența unor radiografii și poze de calitate. Un alt impediment este reprezentat de identificarea și localizarea medicului stomatolog al victimei.

Medicii stomatologi sunt obligați să realizeze o fișă dentară fiecărui pacient, unde vor descrie statusul dentar și tratamentele efectuate. Documentația dentară ante-mortem trebuie să cuprindă:

Radiografii dentare;

Odontograma;

Modele dentare de studiu;

Fotografii intra și extraorale;

Fotografii ale presupusei persoane zâmbind;

Aceasta documentație poate lipsi în unele cazuri:

Persoana nu s-a prezentat niciodată într-un cabinet stomatologic;

Medicul stomatolog nu poate fi localizat (tratamente efectuate în alte țări);

Medicul stomatolog nu a întocmit aceasta fișă;

Compararea datelor ante-mortem cu cele post-mortem

Colectarea datelor ante-mortem este un proces ce poate dura luni, chiar ani de zile. După ce toate datele ante-mortem și post-mortem au fost obținute se trece la etapa de comparare a acestora. Compararea se poate face manual sau cu ajutorul unor programe de calculator, comparând elementele studiate anterior (dinții prezenți, dinții lipsă, poziția dinților, prezența restaurărilor dentare etc).

Diferențele majore între datele ante-mortem și cele post-mortem exclud confirmarea identității:

În documentația post-mortem este prezent un dinte care lipsește în cea ante-mortem;

În documentația post-mortem dintele nu prezintă urme de restaurare, deși în cea ante-mortem acestea sunt prezente;

Documentația post-mortem arată un dinte cu rădăcini curbate, iar în cea ante-mortem rădăcinile sunt drepte;

În documentația post-mortem dintele nu are obturație de canal, iar în cea ante-mortem acesta este obturat.

După finalizarea comparării datelor ante-mortem și post-mortem pot exista următoarele tipuri de concluzii:

Identificare pozitivă – informațiile ante-mortem corespund cu cele post-mortem în detalii suficiente (un singur dinte cu destule caracteristici unice poate fi de ajuns pentru o identificare pozitivă) și nu există discrepanțe ce nu pot fi explicate;

Identificare probabilă – datele ante-mortem și datele post-mortem corespund în detalii suficiente, însă din cauza calității precare fie a rămășițelor post-mortem, fie a datelor ante-mortem nu se poate stabili cu certitudine identitatea;

Date insuficiente – informația rezultată din comparație nu este suficientă pentru a se formula o concluzie;

Excludere – datele ante-mortem și post-mortem nu corespund.

Probabilități

Probabilitatea de a se face o identificare pozitivă și aceasta să fie greșită este foarte mică. Keiser-Nielsen a elaborat o formulă matematică pentru a verifica probabilitatea ca doi indivizi să prezinte aceeași combinație de dinți lipsă și dinți restaurați sau nerestaurați. Pentru situația fundamentală de lipsă sau de prezență a dinților, formula matematică este:

M=numărul total de dinți

X=numărul de dinți lipsă (în acest caz, formula se poate aplica în cazul oricărei alte caracteristici, X putând reprezenta și numărul de dinți cu obturații, coroane etc.)

Exemplu: Individul are 4 dinți lipsă, adică 28 de dinți. Aplicând formula rezultă:

Acest calcul relevă faptul că 1 din 35960 persoane care au 28 dinți prezenți pe arcadele dentare pot avea exact aceeași 4 dinți lipsă.

Din cei 28 dinți rămași, 4 dintre ei sunt restaurați. Aplicăm din nou formula:

Acest calcul relevă faptul că 1 din 20475 oameni care au 28 dinți prezenți pe arcadele dentare pot avea restaurări dentare pe exact aceeași 4 dinți.

Multiplicând cele două rezultate aflăm probabilitatea ca două persoane să aibă aceeași 4 dinți lipsă și aceeași 4 dinți obturați (neluând în calcul și care suprafață este obturată), iar această probabilitate este de 1 la 736 milioane.

Identificarea odontostomatologică a persoanelor fără date medicale ante-mortem

În cazurile în care nu se poate face identificarea cadavrului prin alte metode, iar identificarea odontostomatologică este singura variantă, iar radiografiile sau odontograma ante-mortem nu pot fi puse la dispoziție, se poate încerca identificarea victimei și prin alte metode mai mult sau mai puțin concludente:

Identificarea cu ajutorul pozelor cu persoana în timp ce zâmbește:

Se va utiliza metoda suprapunerii digitale a dinților vizibili din poză cu mulajul danturii cadavrului neidentificat, existând posibilitatea excluderii sau potrivirii elementelor dentare.

2. Identificarea prin marcarea protezelor:

Protezele dentare rămân intacte sau puțin deteriorate chiar și atunci când victima suferă un traumatism violent (explozie, zdrobire etc) și nu se descompun în urma înhumării sau a modificărilor postmortale ale victimelor, datorită materialelor rezistente din care au fost confecționate. Ele pot fi marcate cu un număr (codul de parafă a medicului sau codul numeric personal al pacientului) și pot fi de ajutor în identificare, dar din cauză că sunt mobile nu pot proba identitatea cu același grad de certitudine ca cel al dinților sau amprentelor digitale. Atunci când nici cele două metode prezentate mai sus nu pot fi folosite, expertul poate recurge la anumite investigații care să ofere detalii importante despre victimă, restrângând cercul de persoane în care poate fi încadrată și putând duce la identificarea acesteia:

Apartenența de specie Omul are dentiția diferită semnificativ față de animale. Aceasta reflectă adaptarea speciei la diferite tipuri de hrană, omul fiind omnivor, iar animalele pot fi carnivore, ierbivore sau omnivore.

Omul are pe fiecare hemiarcadă câte 2 incisivi, un canin, 2 premolari și 2 sau 3 molari;

Hemiarcada celor mai multe specii de mamifere conține 3 incisivi, un canin, 4 premolari și 3 molari;

Incisivii maxilari ai omului sunt mult mai mari decât ai altor mamifere, cu excepția calului, care are incisivii foarte mari;

La om caninii sunt de dimensiuni mici, carnivorele au caninii mari cu formă conică, iar ierbivorele nu au canini sau sunt mici;

Premolarii și molarii omului au cuspizii rotunjiți, separați prin șanțuri distincte, carnivorele au molarii cu vârf ascuțit, iar ierbivorele au molarii cu suprafața ocluzală lată și plană cu șanțuri și ridicături paralele.

Apartenența de rasă

Rasele umane prezintă unele diferențe morfologice dentare, însă pe baza acestora nu se poate stabili cu exactitatea proveniența rasială a unor rămășițe umane:

Incisivii mongoloizilor au formă de lopată și primul molar inferior cu 3 rădăcini;

Tuberculul Carabelli este un cuspid suplimentar localizat pe fața meziopalatinală a molarului prim maxilar și se poate întâlni la rasa caucaziană;

La negroizi nu există caracteristici dentare specifice de rasă, deși unii autori spun că molarii sunt mai mari, suprafața incisivilor este crenelată și diastema apare mai frecvent.

3. Estimarea sexului

Stabilirea apartenenței de sex este foarte redusă cu ajutorul dinților deoarece dinții nu prezintă dimorfism sexual;

Dimensiunile coroanei dinților tind să fie puțin mai mari la bărbați decât la femei;

În cazul dinților, apartenența de sex se poate determina genetic prin testul pentru cromozomul Y.

4. Estimarea vârstei

Estimarea vârstei unui cadavru neidentificat are o contribuție importantă în simplificarea procesului de identificare. Aprecierea vârstei se face prin compararea stadiului de dezvoltarea a dentiției unei persoane cu vârsta necunoscută cu tabele ale caracteristicilor dezvoltării dentare pe fiecare vârstă în parte. Estimarea vârstei copiilor, a fetușilor și a nou-născuților se face mai ușor decât la adulți și cu acuratețe pe baza examinării dezvoltării dentiției primare și mixte. Dinții anteriori încep să se formeze și să se mineralizeze la 16 săptămâni de viață intrauterină. Procesul de mineralizare începe la nivelul coroanei, gradul acestuia putându-se observa pe radiografie, astfel se poate aprecia vârsta fătului. La nivelul dinților temporari și a molarul prim permanent apare o linie accentuată denumită linia neonatală, care e localizată între smalțul format înainte de naștere și cel format după aceea. Aceasta apare datorită tulburărilor de formare a smalțului la naștere, din cauza schimbărilor de nutriție și de mediu înconjurător. Această linie are rol important medico-legal deoarece relevă supraviețuirea nou-născutului după naștere. Primii dinți temporari erup la 6 luni de la naștere, apoi continuă să erupă la anumite intervale de timp, până în jurul vârstei de 2 ani, când dentiția primară este completă. În jurul vârstei de 6 ani dinții temporari încep să cadă și sunt înlocuiți cu dinții permanenți până în jurul vârstei de 12 ani. Între timp, cele două dentiții coexistă, sub numele de dentiție mixtă. Stadiul de erupție al dinților la cadavrele de copii neidentificați este comparat cu tabele ale stadiului de erupție dentară în funcție de vârstă, astfel putându-se stabili vârsta. La adulți este mai greu de estimat vârsta cu acuratețe pe baza dentiției. Prima metodă de estimare a fost concepută de Gustafson în anul 1950 și constă în efectuarea de secțiuni subțiri longitudinale buco-linguale ale dintelui, iar cu ajutorul microscopului se urmăreau șase tipuri de modificări asociate cu înaintarea în vârstă, după care li se dădea un scor de la 0 la 3 în funcție de gradul modificărilor:

Uzura suprafețelor ocluzale datorate alimentatiei-A;

Gradul de parodontoză-P;

Depunerea de dentină secundară-S, depunerea odată cu înaintarea în vârstă determinând în final ocluzia camerei pulpare, gradul acestei ocluzii putându-se vedea pe radiografii;

Apoziția de cement-C, grosimea stratului de cement crescând odată cu înaintarea în vârstă;

Rezorbția radiculară-R;

Transparența sau transluciditatea rădăcinii-T;

Formula creată de Gustafson pentru calcularea vârstei pe baza scorului total obținut prin însumarea scorurilor la modificările dentare observate este:

Autorul aprecia eroarea estimării vârstei prin această metodă ca fiind de +/- 3.6 ani.

Dezavantajele metodei:

Distrugerea parțială a dintelui pentru a obține secțiunile subțiri;

Demineralizarea este un proces ce se poate produce nu doar datorită înaintării în vârstă, dar și din cauza unor afecțiuni patologice.

Lamendin a propus în anul 1992 o metodă mai simplă de determinare a vârstei unui adult, pornind de la un singur dinte cu rădăcina, care nu implică distrugerea dintelui. Ecuația folosește doar doi parametri:

Gradul parodontozei;

Transparența rădăcinii prin transiluminare.

A=vârsta în ani

P=gradul de parodontoză (

T= transluciditatea sau transparența radiculară, care se măsoară în mm pe fata labială a dintelui între apex și locul unde dispare transparența Înălțimea parodontozei se măsoară în mm cu ajutorul sondelor parodontale între joncțiunea smalț-cement și marcajul ligamentului parodontal. Această metodă este recomandată pentru indivizi între 40 și 80 ani, iar eroarea acestei metode este de 8.9 +/- 2.2 ani.

5. Alte detalii care pot fi de ajutor investigației, prin examinarea dentinei:

Prezența aparatelor ortodontice arată un nivel socioeconomic mai ridicat;

Dinții albiți sau existenta fațetelor dentare relevă preocuparea persoanei pentru aspectul fizic, cât și disponibilitate financiară;

Coroanele metalice sau din acrilat sunt mai ieftine;

Dinții lipsă, fracturați, sau neîngrijiți arată că individul nu a beneficiat sau nu a fost preocupat de tratamente stomatologice;

Dinții colorați maroniu-gălbui pot indica un tratament cu tetraciclină administrat în copilărie;

Persoanele care lucrează cu lemnul obișnuiesc să țină cuie între dinții din față, la fel și electricienii care dezizolează cablurile cu ajutorul incisivilor, iar aceste persoane pot prezenta la acest nivel un sanț.

Modificări tanatologice odonto-stomatologice

Identificarea odontostomatologică se poate realiza datorită rezistenței componentelor aparatului dento-maxilar la numeroși factori care acționează asupra lor înainte sau după moartea individului. Dinții prezintă totuși unele modificări, sub influența factorilor de mediu:

În soluri acide, dinții se pot decalcifica complet, uneori cu dispariția totală a smalțului;

În soluri nisipoase, dinții se pot conserva și rămâne intacți sute, chiar mii de ani;

În soluri argiloase, dinții prezintă unele cavități;

Temperatura ridicată sau foarte scăzută, șederea îndelungată în apă sau pământ pot produce fisuri la nivelul dinților și după 6-8 ore;

Sub acțiunea focului ,după Virgil-Tiberiu Dragomirescu, dinții suferă următoarele modificări:

până la 150 °C nu apare nici o modificare;

la 150°C apar fisuri superficiale la nivelul coroanei dentare;

la 175°C apare la nivelul caninilor și incisivilor o fisură de dimensiuni mari longitudinală;

la 200°C odontoblaștii și osteoblaștii încă sunt intacți;

la 215°C se carbonizează elementele nucleare, dar fibrele Tomes persistă;

la 225°C se fisurează profund smalțul și dentina;

la 250°C se produce degenerescența buloasă profundă a smalțului;

la 270°C apare colorația negricioasă a rădăcinilor;

la 300°C se carbonizează fibrele Tomes;

la 400°C coroana dinților îndemni se desprinde sau se sparge și se produce carbonizarea primară a dentinei;

la 750-800°C doar examenul histologic mai poate arăta integritatea microscopică a smalțului;

La 1100°C se diminuează volumul rădăcinilor, ele se curbează, volumul dinților scade și dispar fibrele Tomes.

Dentina poate prezenta diferite culori în funcție de temperatura la care a fost supusă:

între 100 și 200 °C dentina este de culoare brună;

între 300 și 400°C dentina este de culoare neagră;

între 400 și 800°C dentina este de culoare albăstruie;

între 900 și 1400°C dentina este de culoare roz.

Restaurările dentare suferă și ele modificări la diferite temperaturi:

Dinții de porțelan rezistă până la temperatura de 1100°C;

Coroanele de aur rezistă până la 800-1095°C;

Obturațiile acrilice se topesc la temperatura de 500°C;

Amalgamul apare sub formă de picături de mercur în cavitatea bucală la temperatura de 200°C, iar la temperaturi mai mari are aspectul scrumului de țigară.

Traumatisme buco-maxilo-faciale

În accidentele de trafic feroviar victimele suferă traumatisme puternice la nivelul teritoriului oro-maxilo-facial. Un obiectiv al expertizei odontostomatologice este să identifice aceste leziuni și să explice mecanismul prin care s-au produs.

Clasificarea leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale: 1. Din punct de vedere topografic:

leziuni osoase;

leziuni ale părților moi ale feței;

leziuni alveolo-dentare;

leziunile articulației tamporo-mandibulare;

leziuni nervoase;

leziuni endobucale.

Aceste leziuni apar asociate între ele, în cele mai multe cazuri asociându-se și cu traumatisme la nivelul altor părți ale corpului. 2. În funcție de gravitate:

– leziuni foarte ușoare (care nu au nevoie de timp de îngrijiri medicale pentru vindecare): eritemul posttraumatic, excoriațiile de intindere mică, echimozele reduse etc.

– leziuni ușoare (care necesită pentru vindecare intre 2 și 10 zile de îngrijiri medicale): echimozele și excoriațiile întinse sau cu localizare orbito-palpebrală, plăgile buzelor și ale obrajilor, luxațiile dentare de gradul I care interesează 1 – 3 dinți, fracturi parțiale ale coroanei dentare, avulsii dentare (1 – 4 dinți), luxații simple ale articulației temporo-mandibulare etc.

– leziuni de intensitate medie (care necesită pentru vindecare 11 – 20 zile de îngrijiri medicale): plăgile penetrante ale buzelor și obrajilor, fracturi ale oaselor proprii nazale, zigomatice și ale arcadei zigomatice, fracturi incomplete ale maxilarelor și ale crestelor alveolare, luxații alveolare de gradul II – III, fracturi dentare (coronare, radiculare, apicale), leziuni ale vaselor de calibru mijlociu și leziuni nervoase care pot fi suturate etc.

– leziuni grave, care necesită mai mult de 21 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare si care prin întinderea și complicațiile lor duc la desfigurare, afectarea organelor de simț sau a diferitelor funcții;

– leziuni care duc la deces, fie direct, fie prin complicațiile lor (hemoragii externe, șoc, asfixie mecanică, hemoragii meningo-cerebrale).

A.Leziunile oaselor fetei:

1. Fracturi mandibulare:

Fracturile la nivelul mandibulei sunt foarte comune din cauza:

Localizării osului într-o poziție vulnerabilă;

Mobilității osului;

Formei pe care o prezintă, cea de potcoavă cu încurbare orizontală și verticală;

Rezistenței inegale, cu zone de minimă rezistentă;

Vascularizației si inervației de tip terminal, care prelungesc perioada de refacere osoasă.

Adeseori, fracturile mandibulare pot să conducă la complicații:

Osteite sau osteomielite mandibulare;

Anchiloza articulației temporo-mandibulare;

Consolidări tardive sau vicioase;

Pseudoartroze.

2. Fracturi ale maxilarului:

Maxilarul se fracturează mai rar, datorită poziției sale profunde între nas, menton și osul malar. Fracturile sunt în cele mai multe cazuri indirecte, prin linii de fortă transmise de la oasele vecine.

3. Fracturi ale oaselor nazale:

Nasul fiind proeminent, este deseori afectat de traumatismele suferite la nivel facial. Traumatismele pot interesa oasele nazale, septul nazal și se pot asocia cu fracturi ale maxilei.

4. Fracuri ale osului zigomatic:

Fracturile de la acest nivel sunt frecvente datorită proeminenței osului.

5. Fracturi ale masivului osos facial:

Atunci când fracturile osoase de la nivel facial interesează mai multe zone, apar fracturi totale:

Fractura tip Lefort I, al cărei traiect parcurge: apertura piriformă-fosa canină-creasta alveolară-tuberozitatea maxilară-treimea inferioară a procesului pterigoid;

Fractura tip Lefort II, al cărei traiect parcurge: oasele nazale-osul lacrimal-procesul frontal al maxilei-planșeul orbitar-partea inferioară a osului zigomatic-procesul piramidal al maxilei-treimea mijlocie a procesului pterigoid;

Fractura tip Lefort III, al cărei traiect parcurge: vomerul-treimea superioară a oaselor nazale-procesul frontal al maxilei-planșeul orbitar, după care se bifurcă in două, una din liniile de fractură parcurgând peretele lateral al orbitei și arcada zigomatică, iar cealaltă linie de fractură tuberozitatea maxilară și treimea superioară a procesului pterigoid;

Fractura verticală, care poate fi mediană sau laterală;

Fracturi combinate, care conțin linii de fractură transversale si verticale.

B.Leziuni alveolo-dentare:

Dinții arcadei superioare sunt mai expuși traumatismelor datorită poziției lor, iar molarii și premolarii prezintă leziuni doar în cazuri de traumatisme de intensitate mare și sunt asociate cu fracturi ale oaselor craniului.

Mecanisme de producere a leziunilor traumatice dento-alveolare:

Lovirea directă a dinților frontali sau a părților frontale ale arcadelor alveolare se poate produce prin:

Mecanism activ: lovirea corpului cu un obiect aflat în mișcare;

Mecanism pasiv: lovirea corpului care este în mișcare de un plan sau corp fix;

Mecanism complex: lovirea cu și de corpuri dure;

Lovirea indirectă a formațiunilor dentare, unde forța traumatică e transmisă prin intermediul mandibulei în cazul lovirii sau căderii pe menton sau corpul mandibulei.

Clasificarea leziunilor traumatice dento-alveolare:

Fisuri dentare- fractura incompletă a coroanei și interesează doar smalțul;

Fracturi necomplicate ale smalțului;

Fracturi necomplicate ale smalțului și dentinei, fără implicarea pulpei;

Fracturi complicate ale smalțului și dentinei cu expunerea pulpei dentare;

Fractura corono-radiculară, care interesează smalțul, dentina coronară și cea radiculară, cât și cementul;

Fractura radiculară – interesează dentina, cementul și pulpa;

Fracturi multiple care interesează mai mulți dinți;

Deteriorarea lucrărilor dentare anterioare;

Subluxația – leziuni ale structurilor de suport și fixare ale dintelui, producând mobilitatea acestuia în alveolă, fără avulsie;

Luxația cu extruzie – Avulsia dentară parțială din alveolă;

Luxația laterală – Deplasarea dintelui în plan sagital, asociată cu fractura alveolei;

Avulsia dentară – Pierderea dintelui.

Capitolul IV

EVENIMENTELE FEROVIARE

Evenimente feroviare= orice situație, faptă sau lanț de fapte produse în timpul desfășurării operațiunilor de transport feroviar pe infrastructură feroviară, care au pus în pericol persoane, marfă transportată, elemente de infrastructură feroviară, vehicule sau mediul înconjurător. Clasificarea evenimentelor feroviare:

1.Accidente feroviare:

Situațiile sau faptele care conduc la producerea accidentelor feroviare sunt:

Coliziuni între trenuri, ambele sau doar unul dintre ele fiind aflate în mișcare;

Deraieri de vagoane feroviare;

Loviri de vehicule rutiere;

Loviri de persoane de către trenuri aflate în mișcare (sinuciderea este exclusă);

Loviri de persoane de către încărcătură transportată în interiorul trenurilor, sau de piese ale vehiculului feroviar, care se pot desprinde în timpul circulației;

Căderi ale persoanelor din interiorul trenurilor, cu excepția sinuciderilor;

Electrocutări ale persoanelor, din cauza intrării în zona liniei de contact;

Incendii în interiorul vehiculelor feroviare;

Orice manevră care duce la vătămarea sau decedarea persoanelor aflate în contact cu vehiculul feroviar.

Clasificarea accidentelor feroviare în funcție de consecințe:

a. Accidente grave- cele care au avut ca urmare:

– Cel puțin o persoană decedată;

– Vătămarea gravă a cel puțin 5 persoane;

– Distrugeri ale elementelor infrastructurii feroviare, a vehiculelor sau a mediului înconjurător cu pagube de peste 2 milioane euro. b. Alte accidente – cele care nu avut consecințe la fel de severe ca cele de mai sus.

2. Incidente feroviare

Incidentele feroviare sunt evenimente feroviare produse în circulația trenurilor, în activitatea de manevră sau în executarea serviciului în legătură cu siguranța feroviară, evenimente care nu se încadrează în categoria accidentelor feroviare. Sunt acele evenimente care au plasat sau ar fi putut să plaseze pe cineva la risc de moarte, rănire sau pagube materiale semnificative.

O altă categorie de evenimente feroviare grave, dar care sunt studiate și încadrate separat sunt cele reprezentate de sinucideri. În țara noastră nu se manifestă interes pentru investigarea incidenței suicidului pe căile ferate, dar la nivel internațional se fac studii și statistici, cel mai relevant studiu fiind cel realizat de Krysinska & De Leo în 2008. La nivel internațional, sinuciderile prin impacte cu vehicule feroviare reprezintă între 1 și 12% din totalul cazurilor de sinucidere înregistrate, iar în 94% din aceste cazuri victima decedează. În ultimele decenii s-a acordat o importanță mai mare prevenției accidentelor feroviare și s-au impus măsuri mai stricte de siguranță, iar acest lucru se observă prin prisma reducerii numărului evenimentelor de acest fel, însă, cu toate acestea, accidentele se petrec și de obicei sunt catastrofale. Câteva dintre acestea sunt:

În 3 iunie 1998, câteva vagoane ale unui tren de mare viteză au deraiat la Eschede, Germania din cauza unei defecțiuni și 101 oameni au decedat;

În 11 noiembrie 2000, un tren a luat foc într-un tunel lângă Kaprun, Austria și 155 de persoane și-au pierdut viața;

În 23 ianuarie 2006 un tren de pasageri s-a prăbușit într-o prăpastie lângă Podgorica, Muntenegru și 46 oameni au murit, iar 198 au fost răniți;

În 24 iulie 2013 un tren a deraiat la Santiago de Compostela, Spania din cauza vitezei și 80 oameni au decedat;

Anul acesta, în 12 iulie a avut loc un accident catastrofal în regiunea Puglia, Italia, unde două trenuri s-au ciocnit frontal, bilanțul fiind de 27 morți și 50 răniți;

În 2004 în Sri Lanka a avut loc cel mai grav accident feroviar din istorie, când un tren a fost lovit de un tsunami provocat de cutremurul din Oceanul Indian. Au murit peste 1700 oameni.

Evenimente feroviare se petrec des și în România, numărul lor ajungând la câteva sute în ultimii 7 ani, în anul curent înregistrându-se cel puțin 3 accidente încadrate în categoria celor grave.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL

CAZURI CLINICE

Caz clinic nr. I

RAPORT DE EXPERTIZĂ MEDICO-LEGALĂ NECROPTICĂ

Subsemnata Dr. Radu Carmen – medic primar legist din cadrul S.M.L.J. Bihor Oradea de a efectua autopsia numitei P F de 44 ani,

Din datele de ancheta rezultă că: ”în cursul zilei de 2014 in jurul orelor 16,45, trenul Regio nr.6811 care circula pe direcția Oradea-Nyirabranyi, la km 658+700, între stațiile CFR Oradea și Episcopia Bihor a accidentat mortal o persoană de sex feminine care era întinsă pe linie”.

CONSTATARI LA NECROPSIE

Date de identificare: cadavrul de sex feminin, în vârstă de 44 ani, cu tesutul musculo-adipos normal reprezentat, talie 156cm.

Formula dentară :

Semnele mortii reale: lividitați de culoare violaceu palid dispuse dorsal care nu dispar la digitopresiune; rigiditatea instalată – generalizată; semne de putrefacție – absente.

Aspectul cadavrului la examenul extern

Semne de violență:

extremitate cefalica complet deformată, cu două plăgi contuze avand margini neregulate infiltrate sanguin, una in regiunea frontală ce pornește suprasprâncenos drt. se orientează oblic și in jos spre regiunea temporală stg.; alta mandibular dreapta, de formă alungită dinspre unghiul mandibulei spre regiunea labială in ½ stg. cu detașarea planurilor moi de planul osos. După detașarea buzelor plagilor se evidentiază multiple eschile osoase, unele mobile si altele fixe, fragmente de meninge și substanța cerebrală cu aspect neregulat, dilacerat. Palparea cutiei craniene oferă senzația de "sac cu nuci". Pe față se mai evidentiază excoriatii, dâre roșii maronii.

din extremitatea cefalică persistă porțiuni din calvarie care este detasata de restul craniului; alcătuita din porțiunea orizontale a frontalului, solzul temporalelor, cele două oase parietale și solzul occipitalului la 1cm inferior de sutura coronară; acoperită de scalp, marginile restante fiind neregulate, acoperite pe alocuri cu depozite negricioase, infiltrate sanguin;

viscerocraniul cu fractura cominutivă rezultând fragmente osoase cu dimensiuni cuprinse între 10/12 cm până la 0,3/0,2 cm; planurile moi persistă partial;

regiune cervicală antero-lateral lipsa tegumentelor, a vaselor mari, cu prezența partial a mușchilor, cu secțiunea esofagului la nivel C5, faringe secționat inferior de osul hioid; capetele restante fiind neregulate și infiltrate sanguin; coloana vertebrală cervicală integra, cu persistența planurilor moi posterior;

regiune cervicală posterioară cu un lambou cutant de 8/25cm avînd margini neregulate infiltrate sanguine;

braț drept deformat in 1/3 distală cu amputație de humerus, cu secțiuni musculare parțiale, capetele restante fiind roșii violacei;

antebrațul drept deformat în 1/3 medie și 1/3proximală cu amputație ambe oase, cu păstrarea continuității tegumentelor pe alocuri;

antebraț drept față posterioară 1/3distală echimoză discontinuă având dimensiuni de 18/6cm, de culoare roșu-violaceu;

mână dreaptă față dorsală cu numeroase echimoze de formă rotund ovalară având dimensiuni cuprinse între 7/5cm până la 2/1cm de culoare roșu-violaceu;

regiune scapulară dreaptă placrd excoriat cu dimensiuni de 10/5cm, brun pergamentat;

umăr stg. deformat în 1/3 laterală cu perceperea de crepitații osoase la palpare și mobilitate anormală la acest nivel;

umăr stg. placard excoriat ce pornește din regiunea latero cervical, având dimensiuni de 19/12cm și culoare roșu-brun, cu o soluție de continuitate de aspect stelat cu lipsă de substanță având dimensiuni de 7/4cm, având margini neregulate infiltrate sanguine;

regiune toracică paravertebral dreapta echimoză de formă neregulată cu dimensiuni de 10/5cm de culoare roșu violaceu;

regiune lombară stg. placard excoriat de forma alungită orientat latero-medial și de jos in sus, cu dimensiuni de 23/10 cm, brun pergamentat, acoperita pe alocuri cu un depozit negricios;

regiune lombară dreaptă grup de excoriații de formă alungită cu dimensiuni cuprinse între 4/0,3cm până la 0,3/0,2cm de culoare roșu-brun;

regiune fesieră stg. cadrane externe placard excoriat discontinuu având dimensiuni de 10/4,5cm de culoare brună;

genunchi stg. cu două placarde excoriate având dimensiuni de 0,8/0,3cm și 0,6/0,3 cm, brun pergamentat.

Aspectul extremității cefalice

Semne de tratament: nu prezintă

Semne diverse și particulare :

– antebraț stg. față posterioară 1/3 distală tatuaj indescifrabil;

depozite negricioase dispuse generalizat la nivelul corpului și la nivelul marginilor soluțiilor de continuitate;

aspect neingrijit al cadavrului, care este amprentat;

Examenul intern

Capul :Tesuturile moi pericraniene –de culoare roz-cenușiu, cu numeroase arii infiltrate sanguin de culoare roșu-violaceu. Oasele craniului: neurocraniul cu fractură cominutiva ce intereseaza porțiunea orizontală a osului frontal, porțiunile solzoase ale oaselor temporale, oasele parietale si solzul occipitalului (calvaria fiind complet detasata de restul craniului); viscerocraniul cu numeroase linii de fractură meridionale și ecuatoriale, nesistematizabile, care se întrepătrund delimitând eschile osoase cu dimensiuni cuprinse între 12/10 cm și 1/0,5 cm; care fac ca deformarea extremității cefalice să fie foarte accentuată. Duramater cu multiple solutii de continuitate interesand dura bazala si convexitală. Leptomeningele cu multiple discontinuități si zone infiltrate sanguin. Structuri nervoase cerebrale cu arhitectonica complet dezorganizata cu un aspect mat cenusiu albicios cu zone roșietice iar fragmentele cerebrale sunt infiltrate sanguin. Gura: părți moi prezente; limba cu mucoasa de culoare roșu cenuțiu, pe secțiune de culoare roșie închisă.

Coloana vertebrală: integră.

Diagnostic anatomo-patologic macroscopic

Pergamentări. Excoriații. Plăgi. Fractură ale oaselor membrelor.

Fractură cominutivă neuro și viscerocraniu. Hemoragie, contuzie și dilacerare meningo cerebrală.

Fracturi costale multiple. Fractură claviculă dreaptă.

Miocardoscleroză. Ficat de stază.

Chist ovarian. Fibrom uterin.

Examen toxicologic :

Din buletinul toxicologic 2014 rezultă că alcoolemia la cadavru a fost de 3,50 (trei,cincizeci) grame la mie iar alcooluria 2,60 (doi,șaizeci) grame la mie.

Din buletinul histopatologic 2014 retinem:

1. Piele- fragment de tegument cu epiteliu pavimentos cu cheratinizare, cu infiltrat hematic;

2. Muschi – fibre musculare fragmentate infiltrate hematic;

3. Plaman – septe alveolare colabate, zone de emfizem pulmonar, focare de antacoza, macrofage incarcate cu hemosiderina.

4. Uter – uter fibromatos.

CONCLUZII

Moartea numitei P M a fost violentă.

Ea s-a datorat zdrobirii cutiei craniene și a conținutului în cadrul unui accident de trafic feroviar.

Moartea datează din .2014.

Leziunile s-au produs prin lovire, secționare cu roata de tren și proiectare, în cadrul unui accident feroviar.

Alcoolemia susnumitei în momentul decesului a fost de 3,50 (trei,cincizeci) grame la mie, iar alcooluria 2,60 (doi,șaizeci) grame la mie.

Caz clinic nr.2

Pacientul L.F. in varsta de 39 ani s-a prezentat în data de 25.07.2016 cabinetul de medicină dentară în care mi-am făcut practica pentru un consult stomatologic și un plan de tratament, în urma traumelor dento-alveolare suferite într-un accident auto. Pacientul a relatat cum s-a petrecut accidentul. În data de 22.07.2016, dânsul conducea autoturismul propiu intr-o localitate din județul Bihor și s-a apropiat de trecerea la nivel cu cale ferată, care era semnalizată prin aprinderea unei unități luminoase a dispozitivului cu lumină intermitent-alternativă roșie și prin semnal sonor, moment în care a redus viteza cu scopul de a opri autoturismul și a aștepta trecerea trenului. În acel moment mașina sa a fost tamponată de autovehiculul din spate,a cărui șofer nu a păstrat distanța legală față de vehiculul din fața sa și nu s-a asigurat corespunzător, pacientul lovindu-se la nivelul mentonului de volanul mașinii. Pacientul L.F. s-a prezentat în cabinetul medical, la prima vedere cu o ușoară dificultate in fonație, datorită mobilității dentare si durerii la articularea sunetelor. La examenul endo-oral și radiologic s-a constatat că pacientul suferă de mobilitate dentară datorată unei rizalize de cauză traumatică la dinții 3.1 și 4.1 ( sistemul de notare FDI ),care aduc după sine mobilitate dentară și la dinții 3.2 și 4.2, acest lucru însemnând că pacientul va avea nevoie de extracția acestor dinți, rămânând cu o edentație de clasa a IV-a Kennedy.. Incisivii superiori(1.1, 1.2, 2.1, 2.2) nu au răspuns la testele de vitalitate, stabilindu-se diagnosticul de necroză pulpară de cauză traumatică.

În urma consultației și evaluării statusului dentar s-a stabilit că pacientul va necesita tratamente stomatologice de lungă sau de scurtă durată, in funcție de metoda de tratament aleasă de dânsul.

Prin urmare, pacientul va avea nevoie de următoarele tratamente:

La arcada superioară: Pulpectomie devitală, tratament mecanic, obturație de canal și obturație coronară la dinții 1.1, 1.2, 2.1, 2.2;

La arcada inferioară: Extracție dentară la dinții 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 + protezarea viitorului spațiu edentat prin una din următoarele opțiuni, decizia rămânând la latitudinea pacientului:

Plan 1: Înlocuirea dinților extrași și consolidarea celor rămași cu o punte totală metalo-ceramică/ceramică pe zirconiu, care atrage după sine și efectuarea tratamentelor necesare și prepararea dinților restanți în scop protetic;

Plan 2: Adiție osoasă în vederea protezării pe implante în zona dinților extrași, se așteaptă 6 luni de zile pentru refacerea osoasă, după care se inseră implantele și se așteaptă din nou 6 luni de zile pentru osteo-integrarea implantelor, după care se face încărcarea implantelor cu o lucrare fixă sau coroane individuale metalo-ceramice/ceramică pe zirconiu;

Plan 3:Proteză parțial mobilă (scheletată cu sisteme speciale), cu atașare la o lucrare protetică fixă metalo-ceramică/ceramică pe zirconiu, care necesită efectuarea tratamentelor și prepararea dinților restanți în scop protetic;

Plan 4: Proteză parțial acrilică cu croșete metalice sau pelete, cu sau fără consolidarea dinților restanți cu o lucrare fixă, precizând faptul că fără protezarea dinților restanți aspectul inestetic va fi mai vizibil.