As. Univ. Dr. ANDREI OLARU [618846]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

REZULTA TE FUNCȚIONALE PE TERMEN MEDIU Ș I LUNG ÎN
CHIRURGIA CATARACTEI PRIN FACOEMULSIFICARE

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. CARMEN MOCANU

Îndrumător științific:
As. Univ. Dr. ANDREI OLARU
Absolvent: [anonimizat]
2018

CUPRINS:

INTRODUCERE

I. PARTEA GENERALA
I.1. Aspecte generale legate de cataractă
1.1. Definiți a și istoricul cataractei
1.2. Cristalinul
1.2.1. Raporturi anatomice
1.2.2. Compoziția și metabolismul cristalinului
1.2.3. Acomodația
1.3. Fiziopatologia cataractei
1.4. Forme clinice de cataracta
I.2. Aspecte legate de tratamentul cataractei
2.1. Extracția intracapsulara
2.2. Extracția extracapsulara
2.3. Facoemulsificarea
II. CONTRIBUȚII PROPRII
Introducere
II.1. Materiale și metodă
II.1.1. Tehnica facoemulsificării
II.1.2. Complicațiile facoemulsificării
II.2. Rezultate și discuții
II.3. Concluzii
Bibliografie

INTRODUCERE

Prezenta lucrare are scopul de a aborda una dintre principalele cauze de cecitate la nivel
mondial : cataracta, precum și una dintre cele mai moderne ș i eficiente metode de tratament :
facoemulsificarea.
Primele cazuri de catarctă dateaz ă încă din Antichitate, iar de atunci date noi privind
fiziopatologia, tabloul clinic, precum și metode noi și inovative de tratament au contribuit la
cunoașterea și, ulterior, tratarea acestei afecț iuni care scade substanțial calitatea vieții . Deși există
mai multe teorii în ceea ce privește etiologia și fiziopatologia cataractei, mecanismul opacifierii
cristalinului nu este încă pe deplin elucidat. Cataracta apare preponderent la persoanele vârstnice, ca
urmare a modificarilor de senescență de la nivelul c ristalinului, însă există și alte cauze care vor fi
abordate pe larg în cadrul lucrării.
Astăzi , datorită progreselor medicale, tratamentul cataractei este la îndemână în aproape
orice clinică de oftalmologie. Facoemulsificarea reprezintă tehnica utiliz ată pe scară largă la nivel
mondial, având avantajul minimizarii complicațiilor și perioadei de convalescență. Rezultate
intervenției chirurgicale sunt foarte bune, aproximativ 90% din pacienți recăpatându -și vederea.
În paginile ce urmează am încercat să sistematizez aspecte generale legate de această
afecțiune, însoțite de cazuri clinice care pot să evidențieze rezultate intervenției chirurgicale prin
facoemulsificare realizat e în cadrul Clinicii de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență
Craiova. Consider că subiectul abordat are o importanță deosebit ă, întrucât vederea reprezintă poate
cel mai important simț al ființei umane și trebuie să ne perfecționăm constant pentru a menține o
sănătate vizuală optimă.
“Ochii , asemeni unor santinele , ocupa pozi ția cea mai î naltă a corpului.”
Marcus Tu llius Cicero

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. ASPECTE GENERALE LEGATE DE CATARACTĂ

1.1. DEFINIȚIA ȘI ISTORICUL CATARACTEI

Definiție
Cataracta reprezintă opacifierea cristalinului , care în mod normal este transparent. Aceasta
reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de cecitate la nivel mondial. Afectează prepondere nt
persoanele vârstnice, la care are loc un proces de denaturare a proteinelor de la nivelul cristalinului,
dar poate avea și alte cauze: cataracta congenitală, traumatisme, tratament cu corticosteroizi, diabet
zaharat, radiații.

Istoric
Cuvântul „cataractă” provine din Grecia antică ( katarákt ēs), unde acesta semnifica cădere a
apei. Romanii o numeau „suffusio”, o extravazare și coagulare a umorilor din spatele irisului, iar
poporul arab „apă albă” . Cel mai vechi caz documentat de cataractă a fost considerat ca fiind la o
statuie din anii 2457 -2467 î.Hr., aflată acum la Muzeul Egiptean din Cairo. Statuia a fost descoperită
în anul 1860 în Saqqāra și îl reprezintă pe preotul Cheikh el -Beled . La acesta se observa un reflex
pupilar de culoare albă la ochiul stâng, ce reprezenta probabil o cataractă senilă la un vârstnic (5).
Această descoperire susține teoria că și vechii egipteni știau de exi stența cataractei.
În Antichitate a fost descrisă și prima operație de cataractă extracapsulara (EEC) , realizată în
India în secoul 5 î.Hr. de către medicul Susruta și prezentată pe larg în compendiul său Susruta
Samhita. Acesta a folosit o tehnică numită „couching”, care presupunea împingerea cristalinului
afectat posterior, în corpul vitros. Medicul descria procedeul ca fiind un succes, dar îi sfătuia pe

ceilalți să îl folosească doar în cazuri extreme. Metoda a fost răspândită mai târziu în mai multe pă rți
ale globului. Aulus Corneliu Celsus, medic -enciclopedist roman, introduce acest tratament în
lucrarea sa De Medicinae în anul 29. î.Hr. Deoarece era o tehnică simplă, a fost utilizată sute de ani,
până în anul 1748, când medicul francez Jacques Daviel devenea primul oftalmolog european care
realiza extracția de cristalin (6).
Metoda lui Daviel creștea în popularitate, motiv pentru care au existat controverse și chiar o
„competiție” între cele aceasta și tradiționalul „couching”. O serie de personalităț i ale vremii,
precum compozitorii Johann Seba stian Bach și George Frideric Händel au fost operați de cataractă
de către chirurgul englez John Taylor, care folosea încă metoda din Antichitate. La aceștia
tratamentul nu a funcționat și și -au pierdut în cele din urmă vederea.
Sir Nicholas Harold Ll oyd Ridley a fost un oftalmolog englez, care a introdus în practică
implantul artificial de cristalin în anul 1949. Medicul dorea să le ofere o șansă să își recapete
vederea mai ales copiilor care sufereau intervenți i chirurgicale pentru cataractă. În 1952, tehnica
implantării cristalinului a ajuns și în S.U.A., iar în 1966 a avut loc primul simpozion cu aceast ă temă
la Londra. Mai târziu, în 1967, Charles D. Kelman introduce operația de cataractă prin
facoemulsificar e. Tehnica sa a dus la diminuarea disconfortului resimțit de pacient și la scăderea
perioadei de spitalizare după operație.
Astfel, metodele moderne de tratament al cataractei: implantarea de cristalin și facoemulsificare a
sunt considerate cele mai importante descoperiri în domeniul chirurgiei cataractei (7). Rezultatele s –
au îmbunătățit considerabil în ultimele decenii, a stăzi se practică incizii cu dimensiuni din ce în ce
mai reduse, iar facoemulsificarea este metoda de e lecție în cele mai multe cazuri.

1.2.CRISTALINUL

Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, cu un diametru de 9mm și grosime de
4mm, situat în spatele irisului ș i în fața corpului vitros (2). Este format dintr -un nucleul aflat în zona
centrală, cortexul ce delimitează nucleul și o capsulă subțire la periferie.

1.2.1. Raporturi :
– Anterior : irisul și orificiul pupilar. Între fața posterioară a irisului, cristalin și corpul ciliar se
află camera posterioară. Între fața anterioară a irisului, cristalin și fața posterioară a corneei
se găsește camera anterioară.
– Posterior : corpul vitros. Cristalinul este în legă tură cu hialoida anterioară a corpului vitros
prin intermediul ligamentului Wieger, ce înconjoară foseta patelară (aria Vogt). Ligamentul
Wieger este puternic la copil și la adult și devine fragil la vârstnici, ceea ce face po sibilă
extracția intracapsular ă a cristalinului fără pierdere de vitros (1). Cristalinul este menținut în
poziție anatomică cu ajutorul zonulei Zinn (ligamentul suspensor), care se inseră la nivelul
ecuatorului cristalinului și leagă cristalinul de corpul ciliar.

1.2.2. Compoziția și metabolismul cristalinului
Cristalinul conține în procent de aproximativ 65% apă, care menține transparența și
elasticitatea cristalinului. Conținutul de apă scade cu vârsta, ceea ce duce implicit la modificarea
proprietăților cristalinului. La nivelul cristalinului există săruri minerale precum potasiu, sodiu, clor,
magneziu, fosfor, fier. Cantitatea de potasiu scade pe măsura îmbătrânirii cristalinului, pe cand
concentrațiile de sodiu, clor și calciu vor crește odată cu înaintarea în vârstă .
Protein ele conținute în cristalin sunt proteine solubile : αcristalina, βcristalina, γcristalina ,
care se găsesc în cantitate mai mare în straturile interne și proteine insolubile : polipeptide intrinseci,
ale căror cantitate crește cu vârsta . Lipide ( fosfolipidele și colesterolul) se găsesc în cantități mici.

Glucidele joacă însă un rol esențial în metabolismul energetic al cristalinului (Fig.1.1. ),
întrucât reprezintă substratul energetic vital pentru menținerea echilibrului fiziologic al cristalinului:
transparență, creștere, acomodație, sinteză proteică. Deoarece cristalinul este avascular și localizat
într-un mediu cu presiune scăzută a oxigenului, prin glicoliza anaerobă se produce cea mai mare
parte a energie i. Transparența cristalinului depinde și de conținutul de apă, aceasta fiind la rândul ei
reglată prin menținerea unui echilibru hidro -electrolitic optim, tot printr -un proces dependent de
energie. Epiteliului cristalinului și cortexului reprezintă sediile ciclului Krebs, ciclului pentozofosfat
și căii sorbitolului, prin care se eliberează o can titate suplimentară de energie. În cristalinul
senescent , activitatea specifică scade mai ales în nucleu, reprezentând un factor favorizant pentru
apariția cataractei (1).

Glucoză hexokinază Glucozo -6-fosfat glucozo -6-PDH 6-fosfogluconat

Fru-1,6-bP aldozoreductaza
Sorbitol Poliol dehidrogenaza
Fructoză NAD

NADH
Fru-6-P fructokinază NADPH

NADP
NADP NADP
șunt hexozo –
monofosfat
Pentozo -fosfat
Piruvat Krebs Acid lactic
NAD NADH Lactat -DHD
Fig. 1. 1. Metabolismul energetic al cristalinului

Diametrul ecuatorial 10 mm
Grosime (15 ani) 4mm

Raza de curbură Fața anterioară
– repaus
– acomodație
10 mm
6 mm
Fața posterioară
– repaus
– acomodație
6 mm
5,5 mm
Indice total 1,42 mm
Greutate La naștere 65 mg
La 60 de ani 220 mg
pH 7,4
rH + 93 mV
Cantitate de apă H2O liberă 52 %
H2O legată de coloizi 13 %

Săruri minerale K+ 170 mg la 100 g
Na+ 90 mg la 100 g
Cl 46 mg la 100 g
PO4- 10 mg la 100 g

Glucoză
Azot neproteic
– aminoacizi, peptide,
glutation, creatinină, uree 170 mg la 100 g
Azot proteic :
1. heteroproteine
2. holoproteine
 insolubile
– albuminoid

13 %
 solubile
– αcristalina
32 %
– βcristalina 53 %
– γcristalina 2 %

Tabel 1.1 . Constantele principale ale cristalinului uman , după (1)

1.2.3. Acomodația

Acomodația se referă la proprietatea cristalinului de a -și modifica raza de curbură, astfel
încât ochiul s ă perceapă o imagine clară la dife rite distanțe. Acest mecanism se produce prin
modificări la nivelul mușchilor ciliari și fibrelor zonulare.
Astfel, Hermann von Helmholtz propune în 1855 următoarea teorie : pentru a vedea de
aproape, fibrele musculare circulare ale mușchiului ciliar se c ontractă, ceea ce duce l a reducerea
tensiunii zonulare ș i permite cristalinului s ă se bombeze și să își crească puterea optic ă; la depă rtare
fibrele musculare se relaxează , iar tensiunea zonulară crește. Creș terea tens iunii zonulare face ca
suprafața cristalinului s ă se aplatizeze și puterea sa optică să scadă .
Cristalinul este maleabil la copii și tineri, însă cu vârsta își pierde elasticitatea și apare
prezbiopia. Prezbiopia este o tulburare a vederii de aproape, care apare după vârsta de 45 de ani din
cauza reducerii fiz iologice a amplitudinii acomodaț iei. La tineri, amplitudinea acomodativă este de
aproximativ 12 -16 dioptrii, la 40 de ani este de 4 -8 dioptrii, iar după 50 de ani scade până la maxim
2 dioptrii. Procesul acomodației este mediat de către fibrele parasimpatice al nervului cranian III
(oculomotor) .

1.3. FIZIOPATOLOGIA CATARACTEI

Din punct de vedere fiziopatologic, opacifierile pot fi împărțite în două categorii majore:
prima este nucleară, apare ca urmare a procesului de îmbătrânire și constă în împingerea fibrelor
vechi spre centrul cristalinului. În cea de -a doua categorie (pato logică) intră opacifierile corticale, în
acest caz producându -se modificări în structura proteinelor cristaliniene.
La nivelul cristalinului au loc o serie de modificări metabolice ce duc la apariția cataractei :
modificări osmotice, alterări ale echilibrului hidroelectrolitic, scăderea consumului de oxigen,
scăderea concentrației glutationului și a proteinelor solubile.
Cristalinul conține aproximativ 5% azot, azotul proteic fiind reprezentat de proteine și
peptide. Dintre aceste peptide, un rol importan t îl are glutationul, un puternic agent antioxidant care
protejează p roteinele specifice cristalinului (αcristalina, βcristalina, γcristalina ) împotriva stresului
oxidativ. Menținerea structurii și compoziției a cestor proteine este esențială pentru buna funcționare
a unor enzime cu rol vital în metabolismul glucidic.
Aceste modificări sunt responsabile de creșterea conținutului de proteine insolubile de la 5%
la naștere la 50 -60% în cursul vieții. (8)
Metabolismu l glucidic generează energia necesară pentru menținerea transparenței
cristalinului, un rol important fiind ocupat de către glicoliza anaerobă. Îmbătrânirea mitocondriilor
va duce la o scădere a eficacității energetice, cu afectarea sintezei proteice și transportului
membranar.
Glucoza este transformată în sorbitol sub acțiunea aldozoreductazei, iar sorbitolul este
transformat în fructoză sub acțiunea sorbit ol dehidrogenazei. În cataracta patologică asociată cu
diabetul zaharat este incriminată "ipoteza hiperosmotică", care susține că sorbitolul se acumulează
intracelular și determină modificări hiperosmotice cu atrage rea unei cantități mari de apă și
distru gerea ulterioară a structurilor cristaliniene și opacifiere (4). De asemenea, un mecanism similar
apare și în cazul galactozemiei. Galactozemia este o afecțiune determinată de deficitul de
galactokinază, ce perturbă asimilarea glucidelor și mai ales a gala ctozei. Galactoza, sub acțiunea
aldozoreductazei, se transformă în galactitol (alcool glucidic/poliol), care străbate greu peretele

fibrelor cristaliniene. Astfel, se concentrează la acest nivel și cauzează un dezechilibru osmotic și
acumulare de apă.
În urma procesului de îmbătrânire , apare un dezechilibru între radicalii liberi de oxigen și
mecanismele de protecție împotriva stresului oxidativ. Peroxidul de hidrogen și radicalii liberi
acumulați distrug componentele celulare, inclusiv structurile protei ce, lipidice si ADN, fiin d
considerați factori determinanți ai opacifierii cristalinului.
Există factori de risc precum deficiențele nutriționale, fumatul, medicamente, toxice, radiații
care par a precipita stresul oxidativ și dezechilibr ele osmotice, rez ultând astfel apariția cataractei.
Fiziopatologia acestei afecțiuni rămâne însă incomplet elucidată până în prezent.

Fig. 1.2. Ochi afectat de cataract ă (http://www.operatii -cataracta.ro/cataracta/ )

1.4. FORME CLINICE DE CATARACTĂ
Există mai multe criterii de clasificare ale cataractei:
1. După momentul apariției:
– Congenitale
– Dobândite
2. După etiologie:
– Legate de vârstă
– Patologice (asociate cu boli generale)
– Complicate (asociate cu boli oculare)
– Metabolice
– Toxice
– Traumatice
3. După local izare:
– Nucleare
– Corticale
– Subcapsulare posterioare
4. După gradul opacifierii:
– Opacități fine
– Opacități medii
– Opacități dense
– Opacități foarte dense
5. După stadiul evolutiv:
– Incipientă
– Intumescentă
– Matură
– Hipermatură

În cele ce urmează vor fi prezentate principalele forme clinice de cataractă: cataracta
congenitală, senilă, patologică, toxică, și traumatică. Principiile terapeutice sunt abordate în
capitolul următor.

CATARACTA CONGENITALĂ
Cataracta congenitală reprezintă opacifierea cristalinului prezentă de la naștere. Aceasta
reprezintă una dintre principalele cauze de cecitate la copii. Cataractele congenitale pot fi unilaterale
sau bilaterale, iar etiolog ia este variată (Fig.1.2.). Nu există o clasificare et iologică standard a
cataractelor la copii, cauzele și fiziopatologia fiind extrem de variate. La un procent semnificativ
cauza apariției cataractei rămâne încă necunoscută.

CATARACTE CONGENITALE
BILATERALE
Idiopatice
Boli genetice și metabolice
•Sindromul Down
•Sindromul Hallermann -Streiff
•Sindromul Lowe
•Galactozemie
•Sindromul Marfan
•Hipoglicemie
•Sindromul Alport
•Boala Fa bry
•Hipoparatiroidism

Anomalii oculare
•Aniridie
•Disginezia
segmentului anterior
Infecții materne intrauterine
•Rubeolă
•Rujeolă
•Citomegalovirus
•Varicelă
•Sifilis
•Toxoplasmoză
Toxice
•Tratament cu
corticosteriozi
•Radiații
CATARACTE CONGENITALE
UNILATERALE
Idiopatice
Anomalii oculare:
•Persisteța vitrosului primitiv
•Disginezia segmentului anterior
•Lenticon posterior
•Tumori de pol posterior (retinoblastom )

Traumatice
Fig. 1.3. Etiologia cataractei congenitale

Sindromul Hallermann -Streiff (discefalie în „cap de pasăre ”) este o boală genetică rară
caracterizată de anomalii la nivelul oaselor craniului. Manifestări le sistemice includ : discefalie,
micrognație, hipotricoză , anomalii dentare, retard de creștere. Catarcta congenitală și microftalmia
sunt frecvente.
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) se transmite autozomal recesiv X -linkat și afectează în
special ochii, sistemul nervos și rinichii. Cataracta bilaterală si hip otonia musculară sunt prezente de
la naștere. Alte maniferstări oculare cuprind: microsferofakie, lenticon posterior, glaucom.
Sindromul Alport este o boală genetică caracterizată prin glomerulonefrită cu evoluția spre
insuficiență renală, tulburări de au z și afectare oculară. Manifestări oculare: cataractă congenitală
polară anterioară, lenticon anterior, retinopatie pigmentară.
Boala Fabr y este o afecțiune genetică heterogenă cu transmitere autozomal recesivă X – linkată.
Este determinată de deficien ța unei enzime lizozomale, alfagalactozidază și se caracterizează prin
depunerea progresivă a unor glicosfingolipide specifice în diferite țesuturi și organe. Cataracta se
manifestă sub formă de opacități lamelare.
În funcție de morfologie , cataractele congenitale cunosc mai multe entități. Cataracta polară
anterioară se caracterizează prin apariția unei opacități centrale, de mici dimensiuni, situată la polul
anterior al cristalinului. Cataracta polară posterioară afectează capsula și cortexul posterio r, are
dimensiuni mai mari și modifică acuitatea vizuală, pacienții necesitând deseori tratament chirurgical.
Cataractele zonulare sunt cele mai frecvente. Sunt opacități dispuse în jurul nucleului, fiind
înconjurate de o zonă de cortex clar, fapt ce le as eamănă cu niște „călăreț i” (încalecă nucleul).
Acuitatea vizual ă variază î n funcție de densitatea opacităților. Suturile nucleului cristalinian fetal
sunt interesate în cataracta suturală (stelată), însă această formă nu scade semnificativ acuitatea
vizuală. În cataracta nucleară, opacitățile pot fi izolate sau confluente, omogene, albicioase, situate
la nivelul nucleului. Sunt de regulă bilaterale și provoacă o diminuare a acuității vizuale. Opacită țile
Blue Dot sau cataracta punctată cerulea se manifestă prin numeroase opacități mici, albastre, situate
la nivelul cortexului. Cataracta membranoasă rezultă în urma resorbției proteinelor cristaliniene
secundar unui traumatism al cristalinului sau în ca zul unor deficiențe severe la acest nivel. O altă
formă este cea coraliformă , unde apar opacități fine, polimorfe (romboide, cuneiforme) la nivelul
nucleului embrionar și fetal. Cea mai severă formă este cataracta totală , cu opacifierea în totalitate a
cristalinului, unilaterală sau bilaterală, asociată sau nu cu alte malformații congenitale.

CATARACTA DOBÂNDITĂ

Cataracta senilă (legată de vârstă)
Cataracta senilă este cel mai frecvent tip de cataractă și reprezintă principala cauză de orbire
la nivel mondial, cu potențial curabil. Fiziopatologia cataractei senile este complexă, multifactorială
și încă incomplet elucidată. În urma procesului de îmbă trânire, cristalinul crește în grosime și își
pierde treptat elasticitatea și puterea acomodativă. Proteinele de la nivelul cristalinulu i suferă
modificări biochimice și alterări structurale, urmate de formarea de proteine cu greutate moleculara
mare. Ca u rmare a acestor mecanisme, transparența cristalinului se reduce și indicele de refracție se
modifică , iar cristalinul capătă o colorație galben -maronie . De asemenea, are loc o scădere a
transportului de apă, substanțe nutritive și antioxidanți la nivelul c ristalinului. Există trei tipuri
majore de cataractă senilă: corticală, nucleară și subcapsulară posterioară.

1. Cataracta corticală
Ca urmare a procesului de îmbătrânire, la nivelul cristalinului apar modificări senile, precum
vacuole, spații clare sau dehiscența suturilor cristaliniene. În cadrul cataractei corticale, opacitățile
sunt albicioase și situate la nivelul periferiei crista linului. Scăderea acuității vizuale apare progresiv,
pacientul descrie că vede obiectele ca „printr -un văl”, este permanentă daca opacitățile sunt situate
central și cu caracter intermitent atunci când acestea se află periferic. Alte simptome pot include:
fotofobie, miodezopsii (perceperea unor puncte negre în câmpul vizual) , diplopie. Cataracta
corticală apare de obicei la vârsta de 60 -70 de ani. Evoluția se produce în 4 stadii:
– Stadiul incipient : acuitatea vizuală este ușor diminuată, iar la examenul bio microscopic se
evidențiază opacități periferice.
– Stadiul de cataractă intumescenta : cristalinul începe să își piardă integritatea structurală,
capsula anterioară este f riabilă, devine hiperhidratat ș i camera anterioară se îngustează.
Cristalinul capătă o colorație caracteristică alb -albăstruie.
– Stadiul de cataractă matură : cristalinul este opacifiat în întregime, iar pupila alb -sidefie se
poate vizualiza cu ochiul liber. Acuitatea vizuală este foarte scăzută, pacientul percepe doar
senzația luminoasă. Ac est stadiu reprezintă momentul optim pentru intervenția chirurgicală.

– Stadiul de cataractă hipermatură (morgagniană) : Are loc un proces de lichefacție la nivelul
straturilor periferice ale cristalinului, iar nucleul devine mobil în lichidul opalescent. La
biomicroscop se vizualizează nucleul de culoare maronie, deplasat inferior din cauza
lichefacției cortexului ( zonă superioară albă -sidefie). În acest stadiu, există un risc crescut
de apariție a glaucomului facolitic ca urmare a creșterii presiunii intra oculare, sau chiar a
luxației de cristalin. Glaucomul facolitic se manifestă clinic prin durere cu debut acut,
congestie conjunctivală, edem corneean și creșterea presiunii intraoculare până la valori de
60-80 mmHg.

2. Cataracta nucleară
Apare mai târziu, în jurul vârstei de 70 -80 de ani și are o evoluție lentă, progresivă. Caracteristic
acestei forme este miopia cristaliniană accentuată, care ajunge până la 7 -8 dioptrii. Deoarece
opacitățile sunt localizate constant în centrul câmpului pu pilar, scăderea acuității vizuale este
progresivă și permanenta. La examenul direct, pupila apare de culoare normală, însă se poate
vizualiza colorația brună a nucleului după dilatarea pupilei, la iluminatul lateral. În evoluție,
cristalinu nu își modifică volumul, nu trece prin stadiul intumescent și nici nu ajunge niciodată în
stadiul de cataractă hipermatură.

3. Cataracta subcapsulară posterioară
În acest tip de cataractă, apar opacități progresive la nivelul capsulei posterioare. Pacienții acuză
disconf ort la vederea de aproape, fotofobie și vedere nocturnă încețoșată. Evoluția este mai rapidă
decât în cazul celorlalte tipuri de cataractă.

Cataracta patologică
Există o serie de boli generale care determină în evoluție apariția cataractei. Dintre acestea,
cele mai reprezentative sunt diabetul zaharat, tetania (hipocalcemia), boala Wilson, miotonia
Steinert, dermatita atopică.

1. Diabetul zaharat
În cataracta patologică asociată cu diabetul zaharat este incriminată "ipoteza hiperosmotică ",
care susține că sorbitolul se acumulează intracelular și determină modificări hiperosmotice cu
atragerea unei cantități mari de apă și distrugerea ulterioară a structurilor cristaliniene și opacifiere
(4). Sunt două tipuri de cataractă în cadrul diabetu lui zaharat:
– Cataracta diabetică adevărată (O’Brien; „în fulgi de nea”): apare rar la tinerii cu diabet
zaharat necontrolat, bilateral, sub forma unor opacități subcapsulare posterioare, cu aspectul
de „fulgi” albi -cenusii.
– Cataracta senilă : reprezintă de fapt o formă clasică de clasică de cataractă apărută ca urmare
a procesului de îmbătrânire, a cărei evoluție este accelerată de prezența diabetului zaharat și,
implicit, a modificărilor pe care această boală le determină la nivelul cristalinului.

2. Tetani a (hipocalcemia)
Lezarea accidentală a paratiroidelor în cadrul chirurgiei tiroidei reprezintă o cauză a apariție
cataractei. Opacitățile sunt de regulă bilaterale, corticale anterioare și posterioare. Diagnosticul se
pune pe baza simptomatologiei (spasme musculare, tulburări nervoase și psihice, lipsă de
concentrare, cataractă), precum și scăderii calciului seric și urinar.
3. Boala Wilson
Este o afecțiune cauzată de deficiențe în metabolismul cuprului, cu acumularea acestuia în
țesutur i și organe. La nive l ocular, semnul patognomonic este inelului Kay ser-Fleischer, situat la
periferia corneei. Deși rară și destul de controversată, cataracta în formă de floare este considerată
de unii autori ca și un al doilea semn caracteristic pentru boala Wilson (9).

4. Miotonia Steinert
Reprezintă o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă, caracterizată prin miotonie,
atrofie musculara, poikilodermie, cataractă. Opacitățile apar precoce în evoluția bolii, sunt corticale
posterioare, cu aspect de stea.
5. Dermatita atopică
Afecțiunile dermatologice care evoluează cu cataracta poartă numele de afec țiuni sindermatotice
(sin – împreună + dermatos – piele). Această asociere se explică prin faptul că, atât pielea cât și
cristalinul, au aceeași origine ectodermică, iar componentele proteice ale capsulei cristalinului sunt
identice cu cele ale colagenului tegumentar. În cazul dermatitei atopice, opaci tățile pot fi
subcapsulare anterioare și posterioare, bilaterale, cu evoluție totală în câteva luni.

Cataracta toxică (induse de medicamente)
1. Cataracta indusă de cortizon
Apare ca urmare a tratamentului timp îndelungat cu corticosteroizi. Opacitățile sun t alb-galbene,
situate subcapsular posterior, separate de vacuole fine, cu aspect de „miez de pâine”. Cortizonul își
exercită o serie de efecte la nivelul cristalinului: accelerează activitatea glucozo -6-PHD, intervine în
metabolismul calciului și potasiul ui, scade cantitatea de vitamina C.
2. Cataracta indusă de fenotiazine (clorpromazina)
Clorpromazina este un neuroleptic fenotiazinic, cu efect antipsihotic. În urma tratamentului cu
acest medicament, pot să apară opacități la nivelul capsulei anterioare a cristalinului, puțin dense,
care nu afectează acuitatea vizuală.
3. Cataracta indusă de miotice
Tratamentul pe termen lung cu Pilocarpină poate produce cataractă, adesea o formă ușoară.

Cataracta traumatică
Traumatismele oculare (contuzii, plăgi), care lezează capsula cristaliniană, pot duce la
opacifieri parțiale sau totale ale cristalinului, termenul generic fiind de cataractă traumatica. Există
mai multe forme în funcție de etiologia traumatismului: catara ctă contuzivă, cataracta traumatică
prin plagă, cataracte produse prin agenți fizici (radiații, electrică), cataracte produse prin arsuri
chimice, cataracte traumatice prin corpi străini.

1. Cataracta contuzivă
Apare în urma unui traumatism contuziv al glob ului ocular. Caracteristic este aspectul
opacității subcapsulare anterioare sub formă de stea (ramură de brad). Evoluția poate fi spre
resorbție spontană sau progresia spre straturile corticale profunde cu opacifiere totală a cristalinului.
2. Cataracta prin plagă
Dacă se produce o plagă corneeană perforantă ce afectează capsula anterioară, fibrele
cristaliniene intră în contact cu umoarea apoasă, se hidratează și se opacifiează, apărând cataracta.
3. Cataracta traumatică prin radiații
Expunerea prelungită, făr ă protecție, la raze X, beta și neutroni produce opacifierea
cristalinului. Opacitățile sunt subcapsulare posterioare, mai dense la periferie. Studiile sugerează că
la doze mici de radiații, predomină fenomenele de proliferare și apar cataracte capsulare, iar la doze
mari apar modificări la nivelul fibrelor corticale (10).
4. Cataracta traumatică electrică
Expunerea la șocuri electrice poate determina apariția cataractei prin coagularea proteinelor.
Gradul de opacifiere și timpul de instalare depind de tensiu nea curentului și de locul de intrare sau
ieșire al curentului din organism. Anatomopatologic, se evidențiază vacuole cristaliniene,
degradarea celulelor epiteliale și, ulterior, opacități subcapsulare anterioare. Sunt frecvent afectate și
alte structuri p recum nervul optic, retina sau uveea.

5. Cataracta traumatică prin arsuri chimice
Bazele sunt cel mai frecvent implicate în această etiologie, întrucât penetrează rapid și în
profunzime ochiul, afectând o serie de structuri precum corneea, conjunctiva, irisul și cristalinul.
Arsurile produse de acizi, acționând la suprafață, produc cata ractă în cazuri excepționale.
6. Cataracta traumatică prin corpi străini
Corpii străini pot fi intraoculari sau intracristalinieni. În ceea ce privește corpii străini
intraoculari, de menționat sunt cei feroși și cei din cupru. Corpii străini feroși determin ă sideroză
oculară, cu depozite de fier la nivelul epiteliului cristalinian și subcapsular anterior, afectarea
fotoreceptorilor retinieni și heterocromie. În evoluție, apare cataracta corticală. Calcoza oculară
reprezintă depunerea de cupru în capsula cris taliniană și opacități cu aspect de „floarea soarelui”.
Corpii străini intracristalinieni apar în urma unor plăgi perforante care afectează cristalinul și
determină apariția cataractei.

I.2. ASPECTE GENERALE LEGATE DE TRATAMENTUL CATARACTEI

Deși există forme de cataractă care nu necesită tratament, în majoritatea cazurilor, singurul
tratament eficient este cel chirurgical. De -a lungul timpului, s -au încercat mai multe procedee
chirurgicale, fiecare cu avantajele și dez avantajele sale. În prezent, datorită evoluției pe plan medical
și tehnologic, operația de cataractă este o procedură relativ simplă și rapidă.

Evaluarea preoperatorie a pacienților candidați pentru operație include o serie de etape:
1. Anamnez a: include date generale despre pacient, antecedente heredo -colaterale și un
eventual istoric de afecțiuni la nivelul globului ocular, precum și de alte boli sistemice.
2. Examenul clinic local (ocular):
– Acuitatea vizuală cu și fără corecție optică
– Refracția oculară prin keratometrie (pentru evaluarea astigmatismului și măsurarea puterii
dioptrice a IOL – intraocular lens )
– Examenul biomicroscopic: analizează anexele ochiului (pleoape, conjuctivă, film lacrimal),
corneea, camera anterioară, irisul, pupila și, b ineînțeles, cristalinul.
– Examenul gonioscopic: relevă gradul de deschidere al unghiului camerular
– Microscopia speculară: determină numărul de celule endoteliale. Întrucât în timpul
intervenției chirurgicale se pierde un număr considerabil de celule endote liale, o cantitate
redusă preoperator ar putea rezulta într -o decompensare corneeană ulterioară.
– Pahimetria: se măsoară grosimea corneeană
– Presiunea intraoculară: în cazul depistării unui glaucom, acesta trebuie tratat anterior
operației.
– Biometria oculară: determină puterea dioptrică a globului ocular, pe baza puterii refractive a
corneei, constantele IOL și axul anteroposterior al globului ocular.
O atenție deosebită trebuie acordată evaluării bolilor sistemice, pentru a preveni morbiditatea
și mortalitatea pre, intra și postoperatorii. Astfel, Fisher și Cunningham (11) au reprezentat
procentual afecțiunile sistemice cu cel mai mare risc de morbiditate (Tabel.2.1). De asemenea, co –

morbiditățile pacientului pot reprezenta indicii î n ceea ce privește asocierea diverselor tipuri de
opacități (boala Wilson, dermatita atopică, diabetul zaharat).
Boală sistemică Procent (risc înalt de morbiditate)
Diabet zaharat tip II 16 %
Hipertensiune arterială 47 %
Cardiopatie ischemică 38 %
Hipotiroidism 18 %
Tumori nediagnosticate 3 %
Antecedente personale patologice semnificative 84 %

Principalele tehnici chirurgicale pentru operația de cataractă v or fi prezentate în continuare:
extracția intracapsulară, extracția extracapsulară, facoemulsificarea.

2.1. EXTRACȚIA IN TRACAPSULARĂ (EIC)

În 1753, la Londra, Samuel Sharp realiza prima extracție de cristalin cu capsula intactă.
Extracția capsulară avea o se rie de avantaje : se elimina întregul cristalin, fără a lăsa capsula, iar
intrumentele necesare erau simplu de utilizat. Ca și dezavantaje, de menționat erau timpul de
convalescentă prelungit, astigmatismul postoperator și complicațiile, precum prolapsul i rinian sau
răni postoperatorii.
Cataracta traumatică reprezintă o contraindicație absolută a EIC, iar miopia forte, Sindromul
Marfan, cataracta hipermatură și prezența de vitros în camera anterioară sunt contraindicații relative.
Această tehnică și -a pierdut din popularitate după introducerea spre sfârșitul anilor 1970 a
tehnicii de extracție extracapsulară, deoarece era asociată cu o serie de complicații postoperatorii, în
special la nivelul segmentului posterior al globului ocula r: hemoragii, pierdere de vitros, dezlipire de
retină sau edem macular cistoid.
Tabel 2.1. Boli sistemice cu risc înalt de morbiditate

2.2. EXTRACȚIA EXTRACAPSULARĂ (EEC)

Această tehnică a devenit populară în anii 1980, când medicii oftalmologi, care realizau până
atunci extracții intracapsulare cu incizii de dimensiuni mari și lentilele intraoculare (IOL)
implantate la nivelul camerei anterioare, au dorit să beneficieze de avantajul de a lăsa capsula
posterioară pe loc și de a introduce lentilele în camera posterioară a ochiului.
EEC presupune îndepărtarea capsulei anterioare a cristalinului, extracția nucleului și
păstrarea capsulei posterioare și a zonulei Zinn. În cazul în care nucleul are consistență crescută,
este dur, și nu poate fi fragmentat cu ultrasunete, acesta se elimi nă intact. De cele mai multe ori însă,
acesta poate sa fie emulsificat cu ajutorul instrumentelor speciale utilizate în cadrul intervenției
chirurgicale prin facoemulsificare.
Avantajele acestui procedeu chirurgical cuprind: incizii de dimensiuni reduse, mai puțin
traumatizante pentru pacient, risc redus de complicații, iar păstrarea capsulei permite, din punct de
vedere anatomic, o mai bună fixare a IOL. De asemenea, reduce incidența apariție edemului macular
cistoid, dezlipirii de retină și edemului core ean. O capsulă posterioară intactă previne și pătrunderea
bacteriilor din camera anterioară la nivelul corpului vitros, și astfel apariția endoftalmitei.
Deoarece EEC necesită o bună funcționare a fibrelor zonulare pentru extracția selectivă a
nucleului și cortexului, un deficit la nivelul zonulei Zinn poate reprezenta o contraindicație pentru
acest procedeu chirurgical.

2.3. FACOEMULSIFICAREA

În februarie 1965, Char les Kelman, oftalmolog american ș i pionier în chirurgia cataractei, a
propus faptul că , un anumit instrument utilizat la acea vreme de către medicii dentiști, ar putea fi
utilizat și pentru a fragmenta nucleul cristalinian și, astfel, a permite eliminarea acestuia fără a fi
necesară o incizie de dimensiuni foarte mari. Deși a stârnit entuzi asm în rândul medicilor, această
tehnică avea nevoie de instrumente cu greutate prea mare, ineficiente și dificil de utilizat. S -au
realizat mai multe operații pe această cale, însă pacienții rămâneau fie cu afachie postoperatorie, fie
aveau ulterior mevoi e de incizii mult mai mari pentru implantarea lentilelor intraoculare. Progresele
tehnologice din anii 1970 și 1980, apariția de noi tehnici chirurgicale, precum capsu lorexis circular
continuu (12) și a IOL foldab ile, au permis dezvoltarea facoemulsificări i moderne.
Facoemulsificarea reprezintă astăzi cea mai modernă și utilizată metodă de extracție
extracapsulară. Aceasta utilizează un aparat cu ultrasunete pentru a fragmenta nucleul cristalinului,
ceea ce permite o extracție mai ușoară, prin incizii de dimensiuni reduse. Pentru realizarea acestei
operații, sunt necesare o serie de instrumente speciale, precum și parcurgerea unei serii de etape în
cadrul actului chirurgical.

II. CONTRIBUȚII PROPRII

Introducere

Pacienții care suferă de cataractă prezintă o scădere a acuității vizuale încă din stadiile
precoce, însă reușesc să rămână independenți față de cei din jur. Cu toate acestea, pe măsură ce
opacifierea cristalinului avansează spre stadiul de cataractă matur ă, pierderea progresivă a vederii
începe să intervină în activitățile zilnice și să creeze disconfort. Cataracta reprezintă cea mai
importantă cauză de cecitate în rândul populației vârstnice.
Facoemulsificarea este cea mai folosită intervenție chirurgica lă pentru cataractă realizată cu
anestezie locală. Cunoașterea etapelor facoemulsificării, a eventualelor complicații și a rezultatelor
postchirurgicale este esențială pentru medici, în vederea instruirii și pregătirii corespunzătoare a
pacienților.
Scop ul acestui studiu este de a analiza cazurile de cataracta operate prin facoemulsificare. Se
urmărește distribuția pacienților în funcție de vârstă, sex, formele clinice de catarctă, precum și
mijloacele de tratament utilizate. Sunt prezentate etapele și in strumentele utilizate pe parcursul
facoemulsificării, precum și avan tajele și dezavantajele acestei a. De asemenea, sunt amintite
complicațiile ce pot sa apară și rezultatele pe termen mediul și lung. Candidații intervenției
chirurgicale sunt supuși unei ex aminări riguroase preoperatorii, care include investigații clinice,
paraclinice și o consiliere în ceea ce privește beneficiile și riscurile operației de cataractă.

II.1. MATERIALE ȘI METODA

II.1.1 .TEHNICA FACOEMULSIFICĂRII

Instrumentele utilizate în facoemulsificare se bazează pe dinamica ultrasunetelor și a
fluidelor.
 Dinamica ultrasuntelor
Ultrasunetele reprezintă cea mai eficientă sursă de energie utilizată pentru îndepărtarea
cataractei. Prin vibrația la o anumită frecvență (27.000 -60.000 Hz), handpiece -ul facoemulsificării
transformă energia electrică în energie mecanică și determină fragmentarea nucelului. Acul
facoemulsificatorului reprezintă interfața dintre sursa de ultrasunete, pompa de aspirație și cristalinul
opacificat . În varianta clasică, energia se transmite într -o manieră longitudinală, iar acul
facoemulsificatorului se mișcă în față și în spate, însă inovațiile recente în sectorul facoemulsificării
permit și oscilația laterală a ultrasunetelor: torsională, atunci c ând acul face o rotație în jurul axului
său, și transversală, când acul are o mișcare eliptică. Atunci când vârful instrumentului atinge
opacitatea, se produce un efect mecanic. De asemenea, se produce cavitație (formarea de vacuole
într-un lichid prin miș carea unui corp solid), iar prin colapsul vacuolelor se eliberează energie care
rupe materialul cristalinian.

 Dinamica fluidelor
Aspirația reprezintă retragerea fluidelor din ochi. Aceasta variază în funcție de tipul de
pompă utilizat: pompă peristaltică sau pompă Venturi. Irigarea reprezintă rata de fluid primită. Un
echilibru între aspirație și irigație este absolut necesar pe tot parcursul operației. Rata de fluid
îndepărtată este direct proporțională cu presiunea, care depinde la rândul ei de înălțime a sticlei față
de ochi și invers proporțională cu rezistența din tubul de irigație.
Controlul acestor parametrii și în special controlul energiei ultrasunetelor cu ajutorul pedalei
pentru picior, a reprezentat o îmbunătățire substanțială adusă tehnicii ch irurgicale.

Etapele urmate în cadrul facoemulsificării sunt următoarele:

1. Anestezia
 Generală – se realizează în cazuri speciale: copii, adolescenți, adulți cu demență
senilă, deficit de auz, boala Parkinson, tuse severă.
 Locală
– Retrobulbară (transconjunctivală sau subcutanată): determină o bună anestezie și akinezie.
Se poate realiza cu sau fără paralizia nervului cranian VII (facial). Ca și complicații sunt de
menționat: hematomul retrobulbar, lezarea nervului optic, perforarea globului ocula r.
– Peribulbară (transconjunctivală sau transcutanată): nu necesită bloc facial și nu determină
complicațiile din cazul anesteziei retrobulbare. Anestezia și akinezia sunt bune, însă se
instalează într -un timp mai îndelungat. Ca și complicații pot să apară: congestie
conjunctivală, edem, echimoză periorbitală.
– Topică : reprezintă tipul de anestezie de elecție pentru această procedură. Are numeroase
avantaje, precum un timp operator redus, recuperare ușoară și un număr redus de complicații.
Nu se utilizează î n cazul cataractelor brunescente sau traumatice, operațiilor combinate de
cataractă și glaucom sau nistagmusului. Pacienții pot să simtă un disconfort ocular în timpul
intervenției.
– Intracameriană : prin anestezia iriniană scade sensibilitatea la lumină și durerea resimțită în
urma emulsificării nucleului sau defoldării IOL. Acest tip de anestezie s -a dovedit sigur în
ceea ce privește integritatea structurilor oculare, însă necesitatea sa este încă un subiect
controversat (13).
– Crioanalgezia: reprezintă ap licarea la nivel ocular de lichide reci, fapt ce favorizează
reducerea inflamației și a durerii.
– Cocktail: un burete de celuloză impregnat cu anestezic și midriatic este plasat la nivelul
fundului de sac conjunctival inferior.
– Vîscoanalgezia: reprezintă i njectarea unei combinații de substanță vîscoelastică și anestezic
în camera anterioară

2. Fixarea blefarostatului

3. Paracenteza – se realizează două incizii suplimentare față de incizia principală cu ajutorul
unor cuțite speciale a căror dimensiu ni sunt de ordinul milimetrilor (Fig.1.1.).

4. Introducerea substanței vîscoelastice în camera anterioară (Fig.1.2.).

Fig. 1.1. Paracenteza
Fig. 1.2. Introducerea substanței v îscoelastice

5. Incizia principală (Fig.1.3.) – există mai multe tipuri de incizii:
 Limbică : este ușor de realizat, însă uneori necesită suturi și determină un astigmatism
postoperator sever.
 Sclero -corneeană (tunelizată) : principalul avantaj al acestui tip de incizie este lipsa
astigmatismului postoperator. Pe d e altă parte, „construirea” acestui tunel la nivelul
sclerei este asociată cu o serie de complicații: sângerări abundente, prolaps irinian,
hipemă (colecție de sânge în camera anterioară), perioadă de recuperare prelungită.
 Corneeană (clear corneal incis ion): această tehnică ofertă avantaje suplimentare spre
deosebire de celelalte metode clasice (incizia limbică și cea tunelizată). Deoarece
corneea este avasculară, riscul de sângerare este minim. Astigmatismul postoperator
lipsește, iar reabilitarea vizua lă se produce într -un timp mult mai redus. Însă, se pare
că există un risc crescut de endoftalmită în cazul acestui tip de incizie.

Fig. 1.3. Incizia principală

6. Capsulorexis –sau capsulorexis circular continuu reprezintă o tehnică descrisă de Howard
Gimbel în anii 1980 (12), prin care se elimină capsula anterioară a cristalinului în timpul
operației de cataractă (Fig.1.4, Fig. 1.5.). Prin această tehnică se realizează o deschidere
circulară, c u contur regulat, la nivelul capsulei anterioare, cu ajutorul unui instrument numit
cistotom.

Fig. 1.4. Capsulorexis
Fig. 1.5. Capsulorexis

7. Hidrodisecția – reprezintă separarea capsulei de cortex prin injectarea cu o seringă la care
este conectată o canulă a unei soluții saline la nivelul capsulei anterioare. Canula este
introdusă sub capsula anterioară, spre ecuator. O atenție deosebită trebuie acordată a cestui
pas, întrucât o apropiere prea mare de ecuator ar putea rezulta în perforarea cristalinului sau
afectarea fibrelor zonulare. Soluția salină este apoi eliberată la acest nivel, favorizând
desprinderea cataractei. Aplicarea unei forțe prea mari se poa te complica cu ruptura capsulei
sau subluxația nucleului.
8. Hidrodelineația – reprezintă separarea cortexului de nucleu cu ajutorul lichidului. Acest timp
favorizează rotația nucleului și aspirarea acestuia.
9. Emulsificarea nucelului – acest procedeu se poat e realiza atât la nivelul camerei anterioare,
cât și, cel mai frecvent, la nivelul camerei posterioare (Fig.1.6., Fig.1.7.) Există mai multe
metode de emulsificare a nucleului:

 Metoda de cracking (divide & conquer, chip & flip):
Termenul de „divide & conquer” a fost introdus de către Howard Gimbel (14). Acesta
propunea fracturarea nucleului cu ajutorul facoemulsificatorului și a unei spatule chirurgicale. Mai
târziu, medicul John Shepherd a modificat ideea lui Gimbel și a descris o tehnică care este fo losită
pe scară largă în chirurgia modernă (15). Metoda sa presupune realizarea a două cratere adânci la
nivelul nucleului, care se intersectează central, urmată de separarea nucleului în patru fragmente de
mici dimensiuni și, ulterior, emulsificarea acest ora.

 Metoda de chopping (phaco -chop, stop & chop, quick chop)
Descrisă prima dată de către Kunihiro Nagahara în 1993 (16), metoda orizontală de chopping
s-a modificat substanțial de -a lungul timpului, în special în termeni de nomenclatură. Toate
variante le presupun însă utilizarea energiei mecanice provenită de la ultrasunete pentru a fragmenta
nucleul de -a lungul liniilor de fractură ale cristalinului. Capătul facoemulsificatorului este fixat în
centrul nucleului, iar chopper -ul este introdus pe sub flap -ul capsular , rezultând astfel mai multe
fragmente care vor fi emulsificate.

Fig. 1.6. Emulsificarea nucleului
Fig. 1.7. Emulsificarea nucelului

10. Irigare și aspirație – materialul cortical restant după fragmentarea nucelului și
facoemulsificare este îndepărtat cu ajutorul pompei de irigare -aspirație. Capsula posterioară
este apoi polisată pentru a preveni opacifierea acesteia.

11. Introducerea substanței vîscoelastice – această substanță are rolul de a menține sacul
cristalinia n și capsula anterioară în timpul operației.

12. Inserția implantului (IOL) – există mai multe tipuri de IOL:

 Monofocale: cu un singur focar (de distanță sau aproape)

 Multifocale: cu un focar la distanță și unul la aproape, fapt ce poate elimina
necesitatea utilizării ochelarilor. Poate să fie însă asociată cu tulburări de vedere,
precum vedere încețoșată sau halouri, în special pe timpul nopții.

 Acomodative: au avantajul de a permite mișcarea lentilei înainte și înapoi, astfel
favorizează acomodația și facilitează atât vederea la distanță, cât și cea de aproape.

 Torice: reprezintă lentile intraoculare care permit corectarea astigmatismului. Pentru
a își exe rcita acest efect, implantul trebuie plasat corespunzător. Deși este eficient
pentru vederea la distanță si corectarea astigmatismului, pacienții vor avea nevoie de
ochelari pentru vederea de aproape.

În prezent, IOL se implantează la nivelul camerei posterioare. Utilizarea IOL flexibile
(foldabile), confecționate din acrilat, hidrogel, silicon sau colamer, a redus necesitatea u nor incizii
de mari dimensiuni (Fig. 1.8.).

13. Îndepărtarea substanței vîscoelastice – se realizează cu ajutorul sistemului de irigare –
aspirație. Această etapă este esențială pentru ca implantul să adere corespunzător la capsula
posterioară.

14. Injectarea de substanță antiinflamatoare (corticosteroizi)

Fig. 1.8. Inserția implantului (IOL)

II.2. COMPLICAȚIIL E OPERAȚIEI DE CATARACTĂ

Complicații intraoperatorii Complicații postoperatorii
precoce Complicaț ii postoperatorii
tardive
Pierderea capsulorexisului Keratita striată Keratopatia pseudofachică
buloasă
Ruptura capsulei posterioare Endoftalmita acută bacteriană Keratoliza
Luxarea nucleului Prolaps irinian Sindromul uveită glaucom
hipemă (UGH)
Hemoragie supracoroidiană Dislocările IOL Endoftalmita cronică
Prolaps irinian Hipertonia oculară Dislocările IOL
Arderea plăgii Opacifierea capsulei
posterioare
Decolarea membranei
Descement Edemul macular cistoid
Dezlipirea de retină
Astigmatism indus operator

O serie de complicații, mai mult sau mai puțin severe, pot să apară atât intraoperator, cât și
postoperator (precoce sau tardiv). Cea mai importantă responsabilitate a medicului este de a preveni
aceste complicații. În cazul în care complicațiile totuși apar, următorul pas este tratamentul eficient
și menținerea acuității vizua le a pacientului.
Una dintre cele mai redutabile complicații intraoperatorii este ruptura capsulei posterioare ,
asociată sau nu cu pierderea de vitros. Aceasta apare în cazul facoemulsificării, când se păstrează
capsula posterioară intact ă pentru a facil ita ulterior implantul IOL. Riscul de pătrundere a vitrosului
în camera posterioară este crescut, ceea ce va face dificilă îndepărtarea cataractei restante. Cataracta
matură, vârsta înaintată a pacientul sau traumatismele la nivelul globului ocular reprezi ntă factori de
risc pentru ruptura de capsulă posterioară. În ceea ce privește abordarea terapeutică, în cazul unei
rupturi de mici dimensiuni, fără pierdere de vitros, facoemulsificarea se poate continua. Dacă
ruptura este mare, atunci se realizează capsu lorexis posterior, vitrectomie anterioară și implantare de Tabel 2.2. Complicațiile facoemulsificării, după (2)

IOL-CP intrasacular. În cazul în care nu mai există suport capsular, se poate utiliza un IOL tip
Artizan cu fixare sclerală (2).
Pierderea de vitros crește riscul apariției endoftalmitei bacterie ne, una dintre cele mai de
temut complicație postoperatorii. Incidența endoftalmitei este variabilă, studiile din Europa estimând
o incidență de 0.14% (17). Stafilococul epidermidis este cel mai frecvent implicat în etiologie,
întrucât acest microorganism este prezent în mod normal la nivelul tegumentului pleoapei și
conjunctivei și pătrunde la nivelul globului ocular în timpul operației. Simptomatologia apare la 2 -4
zile postoperator și cuprinde durere, fotofobie și scăderea acuității vizuale. Tratamentul este
profilactic: tratamentul preoperator al blefaritelor, conjunctivitelor și instilarea de betadină și
Ofloxacină și curativ: antibiotice cu spectru larg (cefalosporine), atât pe cale generală, cât și locală,
instilații oculare cu corticosteriozi, vitrec tomie în cazuri selecționate (acuitate vizuală de percepția
luminii).
În ceea ce privește complicațiile postoperatorii tardive, de amintit sunt edemul macular
cistoid și opacifierea capsulei posterioare. Edemul macular cistoid apare într -un procent redus după
facoemulsificare, la aproximativ 3 -6 luni postoperator. Acesta apare secundar creșterii anormale a
permeabilității capilarelor perifoveolare și cuprinde simptome precum: scăderea acuității vizuale și a
vederii colorate, metamorfopsie, scotoame central e. Pierderea de fluoresceină la angiofluorescență
nu se corelează cu scăderea acuității vizuale (18). Tratamentul se realizează cu antiinflamatoare
nesteroidiene și corticosteroizi topici.
Opacifierea capsulei posterioare reprezintă cea mai frecventă comp licație postoperatorie
tardivă. Apare prin proliferarea anormală sau migrarea celulelor epiteliale restante la nivelul
capsulei posterioare a cristalinului. Factorii de risc sunt reprezentați de vârstă (risc mai mare la
tineri), uveite în antecedente, cata racta traumatică, retinită pigmentară. Există o formă „perlată”,
frecventă la copii și tineri, care apare prin proliferare celulelor epiteliale la nivelul capsulei
posterioare și o formă cu fibroză, secundară transformării celulelor epiteliale în miofibrob laști și
apariției de modificări structurale. Profilaxia joacă un rol esențial în prevenirea apariției opacifierii
capsulei posterioare. Tehnica chirugicală meticuloasă și utilizarea IOL fabricate din materiale
speciale și cu design potrivit reprezintă ele mentele fundamentale ale profilaxiei. Tratamentul curativ
se poate realiza cu ajutorul laserului Yag -Neodinium sau, în caz de contraindicații (vizualizare
neadecvată a capsulei posterioare, pacienți necooperanți), se poate practica capsulotomia posterioară
chirurgical.

Dezlipirea de retină este una din cele mai de temut complicații postoperatorii. Aceasta
reprezintă apariția unui spațiu intre cele doua foite ale retinei, stratul intern (neuroepiteliu ) si cel
extern (epiteliul pigmentar). În populația generală, procentul dezlipirii de retină este raportat la o
valoare 0,6 -1,7% (19), iar incidența acestei complicații după tratamentul cu laserul Yag -Neodinium
este de 1 -1,9% (20). La examenul ecografic, dezlipirea de retină apare în modul B ca un ecou liniar
continuu sau cvasicontinuu, situat în plină zonă de sonotransparență reprezentată de corpul vitros.
Dezlipirea de retină totală are aspectul literei „V“, foițele retiniene unindu -se la nivelul papilei .

Fig. Dezlipire de retină plana

Fig. Dezlipire de retină totală

II.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cataracta reprezintă o problemă de sănătate publică la ora actuală, afectând preponderent
persoanele vârstnice. Aceasta afecțiune se poate clasifica succint după criteriul etiologic în
cataracte senile, cataracte congenitale, cataracte traumatice și cataracte patologice.
În cadrul secției de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, procentele se
situea ză astfel: 85% cataracte senilă, 8% cataract e patologic e, 6% pentru cataracta traumatică și doar
1% cataracte congenitale.

Fig.1.1. Etiologia cataractei

85% 1% 6% 8%
SENILĂ
CONGENITALĂ
TRAUMATICĂ
PATOLOGICĂ

În ceea ce privește repartiția pe sexe, se observă procente relativ egale femei -bărbați: 49,2%
femei, respectiv 50,8% bărbați.

Fig.1.2. Repartiția pe sexe a cataractei

Vârsta pacienților este asociată cu forma clinică de cataractă. Astfel, dacă cataracta senilă
afectează persoanele în vârstă, iar cataracta congenitală este depistată începând cu primele luni după
naștere, cataractele patologice și traumatice pot sa intereseze orice vârstă.

GRAFIC !!

49%
51%
FEMEI
BĂRBAȚI

Medicul se raportează la acuitatea vizuală a pacientului pentru a stabili momentul optim
pentru intervenția chirurgicală. Atunci când pacientul afirmă că nu își mai poate desfășura
activitățile zilnice, calitatea vieții sale este diminuată iar examenul of talmologic arată o acuitate
vizuală de 0,2 -0,3 la optotip, se recomandă chirurgia. De altfel, asocierea altor afecțiuni precum
glaucomul sau a altor complicații la nivel ocular, reprezintă un motiv în plus pentru inițierea
tratamentului.
Vârsta medie a p acienților operați de cataractă a scăzut considerabil în ultimii ani, ajungând
după anul 2014 la o valoare de 68,8 ani.

GRAFIC!!

În urmă cu 10 -12 ani, majoritatea intervențiilor chirurgicale (88%) pentru cataractă se
realizau prin extracție extracaspsulară, metodă ce presupunea îndepărtarea capsulei anterioare,
extracția nucleului cu ajutorul unui sistem de aspirare -irigare și păstrarea intactă a capsulei
posterioare și zonulei Zinn. Tehnica chirurgicală s -a dezvoltat considerabil de -a lungul anilor, în
ultima perioadă facoemulsificarea (89%) câștigând tot mai mult teren în detrimentul celorlalte
metode, în special extracției extracapsulare. Metoda facoemulsificarii păstrează și ea capsula
posterioară, fapt ce facilitează fixarea ulterioară a implantului de cameră posterioară.

GRAFIC!!

Numărul operațiilor de cataractă a crescut treptat din anul 2004, ca urmare a introducerii
facoemulsificării în practica curentă, cu ușoară scădere după anul 2010.

2004 – 375
2005 – 393
2006 – 614
2007 – 822
2008 – 1027
2009 – 947
2010 – 1044
2011 – 996
2012 – 855
2013 – 814

2014 – 811
2015 – 804
2016 – 796
2017 – 802

GRAFIC!!

Pacientul supus operației de cataractă a fost ex aminat oftalmologic preoperator atât la ochiul
afectat, cât și la cel congener, pentru a stabili cu exactitate indicațiile chirurgicale. Examinarea
oftalmologică a cuprins:
– Determinarea acuității vizuale fără și cu corecție optică la optotip
Prin tehnicile moderne de tratament, cele ma i bune rezultate se obțin la o acuitate vizuală
preoperatorie cuprinsă între 0,1 -0,5. De aceea, este esențială educarea paciențiilor astfel încât să
solicite intervenția chirurgicală cât mai devreme, chiar de la o scădere a AV la valori sub 0,7 -0.8.

– Exame nul senzației luminoase
Testul constă în determinarea pragului luminos absolut, cu măsurarea timpului de răspuns al
subiectului aflat în condiții de obscuritate la stimuli de intensitate crescândă. Intensitatea luminoasă
variază între 1500 și 3000 lucși, astfel fiind testate , pe rând, cele două tipuri de ce lule cu conuri și
cu bastonașe.

– Reflexele pupilare
– Evaluare motilității oculare
– Examenul biomicroscopic cu lampă cu fantă

Este foarte important întrucât oferă informații despre vechimea cataractei și starea zonulei,
criterii esențiale în alegerea tipului de intervenție chirurgicală. Examenul biomicroscopic se bazează
pe proprietatea fasciculului luminos de a realiza o secțiun e optică prin mediile oculare transparente,
făcând posibilă examinarea la microscop sub un unghi de observare de grosimi variabile.

– Examinarea fundului de ochi
De obicei, fundul de ochi nu este vizibil la pacienții cu cataractă. În aceste situații, se po ate
examina ochiul congener pentru a pune in evidență eventuale leziuni maculare, retinopatii diabetice,
glaucom. Poate fi efectuat prin oftalmoscopie directă sau indirectă sau prin biomicroscopia fundului
de ochi.

În plus, s -au realizat următoarele te ste:
– Refractometrie
– Keratometrie
– Biometrie
Este utilizată în special pentru a determina valoarea cristalinului artificial ce urmează a fi
implantat în timpul operației de catara ctă. De asemenea, este posibil ca pacientul să își aleagă unde
dorește să aibă vederea maximă (la distantă, la distantă intermediară, la aproape) pentru implantul
monfocal sau dacă optează pentru un implant multifocal.
Repartiția implantelor în funcție de dioptriile utilizate :

 1-5 DSF – 0,63%
 6-10 DSF – 4.2%
 11-15 DSF – 6.8%
 16-19 DSF – 11,7%
 20-23 DSF – 63%
 24-25 DSF – 15,3%
 >25 DSF – restul

– Ecografie în modul A și B

În anumite situații în care examenul ecografic relevă modificări precum dezlipire de retină,
tumori ocular, hemoragii în vitros, leziuni degenerative masive vitreene, intervenția chiru rgicală nu
se poate efectua.

COMPLICATII
ACUITATE VIZUALA POSTOPERATOR

?????

Recomandări la externare:

 Deși recuperarea vizuală se face precoce după intervenția chirurgicală, vindecarea completă
a ochiului se produce în decurs de aproximativ o lună. Se recomandă igienă riguroasă la
nivel ocular, tratament local cu antibiotice și antiinflamatorii (picături) și evitarea presiunilor
externe care ar putea afecta ochiul operat.
 Control periodic

II.3. CONCLUZII

 Prezenta lucrarea a avut scopul de a trece în revistă aspecte generale legate de cataractă și
intervenția chirurgicală prin facoemulsificare, analizând de asemenea cazurile clinice
existente în cadrul secției de oftalmologie. În ciuda faptului că etiopatogenia cataractei nu
este pe deplin elucidată, teoriile prezentate susțin faptul că opacifiera cristalinului este
rezultatul u nui proces multifactorial.

 Facoemulsificarea reprezintă în prezent cea mai sigură și utilizată metodă chirugicală pentru
tratamentul cataractei. Introducerea acestei tehnici a dus la creșterea numărului de persoane
care apelează la medicul oftalmolog în momentul în care constată o scădere a acuității
vizuale.

 Avantajele facoemulsificării cuprind: incizie de dimensiuni reduse, risc mai mic de
astigmatism postoperator, vindecare rapidă. Complicațiile, deși pot să apară, sunt mult mai
rare decât în cazul c elorlalte metode chirurgicale (EEC, EIC) și depind în mare măsură de
corectitudinea tehnicii operatorii și experiența medicului.

 În ceea ce privește cazurile urmărite, s -a observat o ușoară creștere a incidenței în rândul
sexului masculin, cu o etiologi a predominantă reprezentată de cataracta senilă. De asemenea
vârsta pacienților este strâns corelată cu forma clinică de cataractă implicată. Procentul
intervențiilor chirurgicale prin facoemulsificare a crescut semnificativ în ultimul deceniu .

 Momentul optim de solicitare a intervenției chirurgicale este atunci când acuitatea vizuală
atinge valori de 0,1 -0,5. Rezultatele pe termen mediu și lung arată o ameliorare a acuității
vizuale de la valori de 0,2 -0,3 până la valori de 0,7 -0,8, rezultate menținute ș i la 12 luni
postoperator. VALORI COMPLICATII ????

 Întrucât există încă multe semne de întrebare asupra patogeniei și managementului optim al
cataractei, studii ulterioare trebuie să fie realizate pentru a avea un avantaj în fața acestei
afecțiuni care pune în pericol vederea.

BIBLIOGRAFIE

1. Paul Cernea – Tratat de oftalmologie clinică, Editura Medicală, București 2002.
2. Marieta Dumitrache – Oftalmologie Clinică , Editura Medicală Universitară Carol Davila,
București 2008
3. Carmen Mocanu – Diagnostic pozitiv și diferențial în oftalmologie , Editura Sitech, Cra iova
2016
4. Kador PF, Khinojita JH (1984) Diabetic and galactosaemic cataracts . Ciba Found Symp
106:110­131
5. Ascaso FJ, Cristóbal JA. (2001). The Oldest Cataract in the Nile Valley. J Cataract Refract
Surg, 27:1714 -1715.
6. Floyd RP. (1994). History of cataract surgery. In: Principles and practice of Ophthalmology.
Vol. I, Albert DM, Jakobiec FA. pp. 606 -608. W.B. Saunders Company. Philadelphia.
7. Ashwin PT, Shah S, Wolffsohn JS. (2009). Advances in cataract surgery. Clin Exp Optom,
92(4):333 -42.
8. Hackwin O, Ecker skorn U, Ohrloff C. Physiologie du cristallin, Enciclopedie Medico –
Chirurgicale Ophthalmol Vol I, 21024B10 4 -1986.
9. European Association for the Study of the Liver EASL clinical practice guidelines: Wilson’s
disease. J Hepatol. 2012; 56(3):671 –685. doi: 10.1016/j.jhep.2011.11.007.
10. COGAN DG, DONALDSON DD, REESE AB. Clinical and pathological characteristics of
radiation cataract. AMA Arch Ophthalmol. 1952 Jan; 47(1):55 –70.
11. Fisher SJ et al. The medical profile of cataract patients. Clin. Geriatr. Med. 1985 Ma y
1(2):339 -44
12. Gimbel HV, Neuhannt. Continuous Circular Capsulorexis. J Cataract. Refract. Surg, 1991,
17, 110 -111
13. Anderson NJ; Woods WD; Kim T; Rudnick DE; Edelhauser HF. Intracameral anesthesia: in
vitro iris and corneal uptake and washout of 1% lidocaine hydrochloride. Arch Ophthalmol.
1999; 117(2):225 -32 (ISSN: 0003 -9950)
14. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and
variations.J Cataract Refract Surg1991;17:281 -291.
15. Shepherd JR. In situ fracture. J Cataract Refract Surg1990;16:436 -440

16. Nagahara K. Phaco chop film. Presented at: International Congress on Cataract, IOL, and
Refractive Surgery. ASCRS, Seattle, WA; May 1993.
17. Kamalarajah S, Silvestri G, Sharma N, Khan A, Foot B, Ling R, et al. Surveillance of
endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye. 2004; 18:580–7.
18. Nussenblatt RB, Kaufman SC, Palestine AG, et al. Macular thickening and visual acuity.
Measuremen t in patients with cystoid macular edema. Ophthalmology. 1987;94:1134 -1139.
19. Coonan P, Fung WE, Webster RG Jr, Allen AW Jr, Abbott RL. The incidence of retinal
detachment following extracapsular cataract extraction: A ten years study. Ophthalmology
1985;92: 1096 -101.
20. Boberg -Ans G, Villumsen J, Henning V. Retinal detachment after phacoemulsification
cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2003;29:1333 -8.