Artrozele Intervertebrale

Cuprins

Capitolul I :Noțiuni de anatomie si biomecanică ale coloanei vertebrale – Pagina 4

Capitolul II : Cervicartroză- Pagina 17

Capitolul III : Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice – Pagina 22

Capitolul IV : Artrozele intervertebrale – Pagina 32

Capitolul V: Evaluarea eficacității curenților de medie
frecvență asupra durerii lombare de cauzădiscală în ambulatoriul de specialitate – Pagina 3

Bibliografie: -Pagina 41

Concluzii:

Capitolul I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ

ALE COLOANEI VERTEBRALE

I.1. Importanța și alcătuirea coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este compusă din 33 sau 34 de porțiuni osoase (vertebre), 344 de suprafețe articulare, 23 de discuri intervertebrale și 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserție.Asupra coloanei vertebrale acționează nu mai puțin de 730 de mușchi cu acțiune directă.La toate acestea trebuind adăugate formațiunile nervoase (somatice și vegetative), vasculare, etc.Segmentele osoase care alcătuiesc coloana vertebrală se numesc vertebre și au o parte anterioară numită corp și o parte posterioară numită arc.

Aceste două părți închid între ele canalul vertebral, iar corpul vertebral este partea cea mai voluminoasă ce are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (una superioară și cealaltă inferioară) și o circumferință.

Arcul vertebral are o formă neregulată, posterior și median ce prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transversal și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare (în total patru apofize articulare dispuse vertical). Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamelele vertebrale.segmentele care leagă arcul vertebral de corpul vertebral sunt cunoscuți sub numele de pediculi.

Coloana vertebrală se împarte în patru porțiuni, și fiecare din aceste porțiunieste alcatuită în mod normal dintr-un număr fix de vertebre, aceste porțiuni fiind : regiunea cervicală care cuprinde 7 vertebre, regiunea dorsală care cuprinde 12 vertebre, regiunea lombară care cuprinde 5 vertebre, si regiunea sacrococcigiană care cuprinde 9-10 vertebre.

Fiecare regiune are vertebre care au caracteristici morfo-funcționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale umane: funcția de a suporta greutatea capului, trunchiului și a membrelor superioare cât și funcția de a asigura o mobilitate suficientă.

Corpurilor vertebrale au suprafețe de sprijin care cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind determinată de solicitările dinamice, în regiunea cervicală și în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporțional mai mare decât cel anteposterior, ceea ce explică posibilitățile mai mari ale acestor regiuni de a realiza mișcările de flexie și extensie.

Fiecare vertebră prezintă și diferențieri morfo-functionale, rezultate în urma mecanismelor de adaptare la solicitările staticii și dinamicii bipede.

I.1.1. Scheletul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală reprezintă segmentul axial al scheletului uman, este așezată pe linia mediană și posterioară a trunchiului.Coloana vertebrală se întinde de la scheletul craniului, cu care se articulează, pâna la bazin.Coloana vertebrală este alcătuită din piese osoase numite vertebre și din piese fibrocartilaginoase numite discuri intervertebrale.În alcătuirea coloanei vertebrale intră 33-34 vertebre, ce sunt grupate in 5 regiuni :

regiunea cervicală – 7 vertebre cervicale

regiunea toracală – 12 vertebre toracice

regiunea lombară – 5 vertebre lombare

regiunea sacrală – 5 vertebre sacrale sudate ce formeaza osul sacru

vertebrele coccigiene – 4-5 vertebre coccigiene ce formeaza coccigele

Regiunea Cervicală – vertebrele cervicale ce alcătuiesc

coloana cervicală

În număr de șapte sunt vertebrele regiunii cervicale și sunt consemnate în termeni de specialitate ca C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7.

Comparativ cu restul din coloana vertebrală aceste corpuri vertebrale sunt realtiv mici, deoarece acestea au o greutate mai mică de suportat comparativ cu alte regiuni (partea de jos a coloanei).Deoarece în regiunea cervicală există un grad mai mare de mișcare, suprafețele articulare ale acestora sunt mai mobile.

Caractere regionale

1. Corpul vertebrelor este mai mic și mult alungit transversal, gaura vertebrală având forma triunghiulară.Prezența a două mici proeminente (creste) situate pe marginile laterale ale fețelor articulare superioare și orientate în direcție antero-posterioară constituie caracterul principal pentru vertebrele III si VII.Acestea poartă denumirea de „urcușurile corpurilor vertebrale” sau procesele unciforme.

2.Procesul spinos este scurt și are vârful bifid.

3.Procesele transverse au următoarele caractere diferențiale :

a) baza lor este străbătută de gaura transversală prin care trec

artera și vena vertebrale

b)vârful este împărțit într-un tubercul anterior (care este un

rudiment de coastă) și într-un tubercul posterior care reprezintă

procesul transvers propriu-zis.

c)pe fața superioară a procesului transvers se găsește șanțul

nervului spinal

4.Procesele articulare sunt orientate într-un plan aproximativ orizontal.

Caractere speciale

Primele două vertebre ale coloanei cervicale (ATLASUL – C1 și AXISUL – C2) au funcții și forme foarte specializate.Îmbinarea dintre vertebra C1 (Atlasul) și craniu este responsabilă în proporție de 50% de flexia și extensia gâtului (datul din cap pentru a indica cuvântul „da”), iar îmbinarea dintre vertebra C1 (Atlas) și vertebra C2 (Axis) este responsabilă în proporție de 50% de rotirea laterală a capului (rotirea capului pentru a indica cuvantul „nu”).

Prima vertebră – ATLASUL (C1)

Este alcătuit din două mase laterale, unite printr-un arc anterior și un arc posterior, iar în interiorul acestor mase (arcuri vertebrale) se află o gaura vertebrală, iar de pe masele laterale ale atlasului pleacă procesele transverse.

Atlasul este alcătuit din :

1. Masele laterale care sunt formatedin :

a)cavitatea articulară superioară, pentru articulația cu condilul

occipitalului

b)fața articulară inferioară pentru articulația cu procesul

articular superior al axisului

c)fața medială pe care se inseră ligamentul transvers al atlasului

d)fața laterală, de unde pleacă procesul transvers.

2. Arcul anterior prezintă pe fața sa anterioară tuberculul anterior, iar pe fața sa posterioară o fețișoară articulară destinată articulației cu dintele axisului.

3.Arcul posterior prezintă pe fața sa posterioară tuberculul posterior, iar pe fața lui superioară prezintă șanțul arterei vertebrale prin care traversează artera omonimă.

A doua vertebră – AXISUL (C2)

Modificarea la această vertebră privește numai corpul, pe fața superioară a corpului se află o proeminentă verticală denumită dinte (Dens axis).Dins axis-ul prezintă o față articulară anterioară destinată fețișoarei de pe arcul anterior al atlasului, și o față articulară posterioară care vine in contact cu ligamentul transversal al atlasului.Vârful dintelui (Apex dentis) dă inserție ligamentului.

A șasea vertebră cervicală (C6)

Particularități : Tuberculul anterior al procesului transvers este mai pronunțat, și este cunoscut sub denumirea de tuberculul Chassaignac sau tuberculul carotidian.Tuberculul carotidian se poate palpa, și reprezintă un reper important.Hemostaza provizorie a arterei se poate realiza prin comprimarea puternică a arterei carotide comune pe acest turbercul.

A șaptea vertebră cervicală (C7) – Vertebra Proefonenta

Este cea care este caracterizată prin lungimea procesului spinos, și care poate fi palpată cu ușurință.

Regiunea lombară – vertebrele lombare ce

alcătuiesc coloana lombară

Vertebrele lombare sunt cinci la număr și se numerotează în termeni medicali de 1-L5.

Particularități :

1.Corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transversal depășind pe cel anetro-posterior.Gaura vertebrală este de formă triunghiulară.

2.Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat; are o direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi.

3.Procesele costale (Processus costalis) sunt resturi de coastă.Ele sunt mari și turtite dinainte înapoi; pot fi confundate cu procesele transverse.

4.Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital.Fațetele articulare ale proceselor superioare privesc medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol, în timp ce fațetele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral și se prezintă ca segmente de cilindru plin.

Greutatea principală a corpului este suportată de corpurile vertebrale lombare și discurile intervertebrale.Arcul, fațetele și procesele spinoase reprezintă niște părți majore ale elementelor posterioare care ajută în ghidarea mișcării vertebrelor și protejarea coloanei vertebrale.

Regiunea toracică – vertebrele toracice ce alcătuiesc

coloana toracică

Vertebrele toracice sunt 12 la număr și sunt numerotate în termeni medicali T1-T12.

Particularități:

Corpul vertebrei este ușor alungit antero-posterior, prezentând două fațete superioare și două fațete inferioare, câte una de fiecare parte a corpului vertebrei.Acestea poartă numele de fațete articulare costale.

Procesul spinos este prismatic triunghiular, el descinde oblic înapoi și în jos.

Procesele transverse prezintă pe fața lor anterioară fațeta costală a procesului transvers.Această fațetă costală a procesului transvers se articuleaza cu tuberculul coastei corespunzătoare.

Procesele articulare sunt verticale și sunt dispuse în plan frontal, având fațetele articulare plane.

Apofizele transverse au pe fața anterioară spre vârf o fațetă articulară pentru articularea cu tuberculul costal respectiv.

Gaura vertebrală are forma cilindrică.

Procesul spinos este lung, unic.

Vertebrele toracice sunt vertebrele care suportă coastele.Pentru a simplifica mecanica expansiunii pieptului, pentru a respira, coloana toracică este construită în așa fel încât să rămână țeapănă și dreaptă indiferent de acțiunea corpului.

Particularități

A 11-a vertebră toracică este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal.

A 12-a vertebră toracică este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal corespunzător, precum și prin absența fațetei costale de pe procesul transvers, deoarece coasta a douăsprezecea nu se articulează cu procesul transvers al acestei vertebre.

I.1.2. Articulațiile

Între vertebre se constituie o serie de linii articulare, care se clasifică în :

Articulațiile corpurilor vertebrale – Suprafețele articulare ale acestora sunt date de fețele inferioare și superioare (ușor concave). Între aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale. Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă numită inelul fibros și una centrală numită nucleul pulpos.Nucleul pulpos se mobilizează în cursul mișcărilor, el neavând o poziție fixă..Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă.Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice disfuncționaltate a inelului fibros care-l înconjoară permite hernierea lui.Limita inferioară a discurilor este compusă din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.În ceea ce privește vascularizația, la individul adult prezența vaselor de sânge se întâlnește numai în condiții patologice.Trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare forță de imbibiție, mărindu-și volumul în repaus, putând da o alungire de până la a coloanei vertebrale la subiectul tânăr sănătos.Ramurile nervoase care inervează inelul fibros cât și ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explică și caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

I.1.3. Discurilor intervertebrale au rolurifelurite

a)prin rezistența lor înlesnesc menținerea curburilor coloanei

b)favorizează , prin elasticitatea lor, revinerea la starea de echilibru

după terminarea mișcării

c)transmit greutatea corpului în toate direcțiile diferitelor segmente

ale coloanei vertebrale

d)amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare

segment în mod special în cursul mișcărilor sau eforturilor.

În consecință menajarea discurilor intervertebrale reprezintă o obligativitate față de însuși corpul nostrum și trebuie urmărită până și în cursul luării celor mai banale poziții, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun.

Articulațiile lamelor vertebrale – Între lamele vertebrale nu există propriu-zis articulații.Totuși, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite gălbenele, alcătuite din fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și îndepărtarea lamelor vertebrale una față de alta.

Articulațiile apofizelor spinoase –Ca și lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite între ele prin două feluri de ligamente : ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos.Ligamentul supraspinos din regiunea cervicală este extrem de bine dezvoltat, iar prin extremitatea lui proximală se inseră pe protuberanta occipitală externă: el este denumit ligamentul cervical posterior și are rolul să mențină pasiv capul și gâtul pentru a nu se flecta înainte.

Articulațiile apofizelor transverse– Ligamente intertransverse sunt cele care unesc apofizele transverse.

Articulațiile apofizelor articulare – sunt plane și permit numai simpla alunecare a suprafețelor articulare una peste alta.

Articulația occipitoatlantoidăeste o diatroză bicondiliană.

Cei doi condili occipitali sunt cei care reprezinta suprafețele articulare ale occipitalului, iar forma acestora este convexă.Suprafețele articulare ale atlasului sunt reprezentate de cele două cavități glenoide, ce privesc în sus, înainte și înăuntru și au o formă concavă în toate sensurile.Suprafețele articulare sunt unite între ele printr-o capsulă subțire, întărită de două ligamente, unul anterior iar celălalt posterior. Principalul aparat ligamentar al coloanei vertebrale este format din două ligamente (ligamentul vertebral comun posterior precum și ligamentul vertebral comun anterior), acestea formează două benzi ce se întind pe toată lungimea coloanei vertebrale.

I.1.4. Segmentul motor

La baza mobilității coloanei vertebrale se regăsește segmental motor, care este format din discul intervertebral și ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare și apofizele spinoase cu ligamentele aferente lor.Segmentul motor poate fi grupat într-un stâlp anterior și unul posterior.Stâlpul anterior este mai puțin mobil, mai solid, prezină rare inserții musculare și constituie elemental principal de susținere mecanică pasivă a coloanei vertebrale.Stâlpul posterior prezintă numeroase inserții musculare și reprezintă elemental principal motor al coloanei vertebrale.

I.1.5. Vascularizarea măduvei spinării

Irigația măduvei spinării se realizează într-un mod cu totul deosebit și cunoașterea ei este necesară cunoașterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lipsă a circulației sanguine), cu deficitele lor neurologice grave care pot să survină în urma diverselor afecțiuni. Măduva cervicală este irigată prin intermediul mai multor artere importante, care provin din arterele spinale anterioare și cele posterioare (ramuri ale arterei vertebrale și ale arterei cerebeloase posterioare).

Măduva lombară– este irigată prin intermediul arterelor care provin din arterele sacrate laterale, iar măduva dorsală este irigată de arterele cervicale și lombare.Zona vasculară cea mai critică se gasește la nivelul D4, la limita celor două teritorii vasculare.

I.1.6. Mușchii coloanei vertebrale

Numărul mare de mușchi sunt cei care produc mișcările coloanei vertebrale, aceștia sunt unii muschi ai gâtului și mușchii abdominali.

Mușchii gâtului – mușchiul sternocleidomastoidian; mușchiul scaleni; mușchiul drept anterior al capului; lungul gâtului; (pielosul gâtului; splenius al gâtului și al capului; fasciculul superior al m. trapez)

Abdomenul are următorii mușchi: marele drept al abdomenului; marele oblic al abdomenului; micul oblic al abdomenului; transversul abdomenului; mușchii lomboiliaci (pătratul lombelor, psoasul iliac).

Mușchii posteriori ai trunchiului: mușchiul trapez; mușchiul marele dorsal; romboidul; unghiularul; micul dințat posterosuperior; micul dințat posteroinferior; mușchii cefei (splenius, marele complex, micul complex, transversul gâtului, marele și micul drept posterior al gâtului, marele și micul oblic posterior al gâtului); mușchii spinali; iliocostalul, lungul dorsal și spinotransversalul; mușchiul intertransversali și mușchii interspinoși.

I.2. Statica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală poate fi comparată cu un catarg a cărui poziție corectă depinde de întinderea parâmelor.O deficiență a parâmelor poate să constituie o cauză a devierii sau frângerii catargului.

a. Curburile coloanei

În ortostatism și în repaus coloana vertebrală are o direcție verticală și o formă ușor sinuoasă mai ales în plan sagital.Curburile atenueaza șocurile și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin, astfel că, în acest mod se ușurează eforturile centurii musculare a coloanei.Jocului tonacității musculare este mentinut datorită acestei atitudini si acestei forme, elasticității ligamentelor și discurilor, cât și datorită îmbinării anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este alcătuită coloana vertebrală, segmente care își adapteaza unul altuia diferitele diferitele suprafețe articulare.Atitudinea coloanei vertebrale depinde de mai mulți factori precum vârsta, sexul, profesiunea, starea de oboseală, starea psihică, starea de sănătate, etc.

b. Echilibrul intrinesc

La adult, în stațiune verticală, linia gravitației trece prin tragus, deci înaintea articulației atlantooccipitale, prin partea anterioară a umărului, ușor posterior față de o linie care ar putea uni cele două capete femurale, prin mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibiotarsian.Acțiunea gravitației determină de la o vertebră la alta, solicitări relaționale, care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prăbuși.Elementele care se opun solicitărilor relaționale sunt ligamentele.La coloana dorsală proiecția centrului de greutate trece anterior coloanei.La coloana lombară și cervicală; proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prabușirii sunt reprezentate de rezistența ligamentului vertebral comun anterior.Discurile intervertebrale sunt alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările.Acestea nu stau în tensiune ca ligamentele, cu sub presiune.Între ligamente și discuri, aceste două categorii de elemente anatomice, supuse unor forțe contrare, se stabilește o anumită stare de echilibru, denumită echilibru intrinesc.

În afara acestui echilibru intrinesc coloana vertebrală dispune de un mare număr de grupe musculare,care prin tonacitatea lor îi asigura și un echilibru extrinesc, corsetul muscular.

c. Tipurile de ținută ale coloanei vertebrale

Se deosebesc cinci tipuri generale de ținută :

Spate normal.Este tipul de ținută în care curburile vertebrale prezintă o arcuire normală.Este ținuta de drepți „ostășesc”, unde se poate observa că înclinarea bazinului este una normală.

Spate rotund.Este tipul de ținută foarte frecvent întâlnit. Convexitatea dorsală coboară și cuprinde și vertebrele lombare, iar concavitatea regiunii lombare se micșorează și ca întindere și ca profunzime.Bazinul este înclinat ușor înainte și în jos.

Spatele plat.Este un tip de ținută mai puțin frecvent întâlnit. Convexitatea dorsală și concavitatea lombară dispar, dar înclinarea bazinului rămâne mică.Scapulele apar reliefate înapoi.Acest tip de spate este cel care provoacă scoliozele cu o evoluțiefoarte gravă.

Spatele concav – plat – cel care mai este denumit si spatele lordotic.Este extrem de puțin întâlnit.Convexitatea dorsală dispare,iar concavitatea lombară se accentuează mult prin înclinarea puternică a bazinului înainte.

Spatele concav – rotund.Este tipul de postură extrem de puțin întâlnit.Concavitatea lombară se accentuează mult, dar concomitent se accentuează și convexitatea dorsală.Bazinul împreună cu membrele inferioare se constituie în suportul biomecanicii coloanei vertebrale.

I.3.Biomecanica organului axial (coloanei vertebrale)

Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, la care iau parte mai multe segmente vertebrale.Acestea se efectuează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, cât și la nivelul celorlalte articulații.Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este alcătuit discul.

Mișcările vertebrale se realizează pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment).Nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic datorită tensiunii lichidului ce se află între elementele sale componente.Grație acestei proprietăți sunt posibile mișcările coloanei vertebrale și sunt înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excessive sau ale șocurilor suferite de rahis.

De vreme ce nucleul pulpos este considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros rămâne elemental cel mai important al discului intervertebral, care rezistă forțelor de compresiune și decompresiune.

Atât coloana vertebrală cât și șoldurile contribuie la realizarea mișcarii de flexie ventrală a trunchiului pe membrele inferioare.Amplitudinea cea mai mare în flexie se realizează în regiunea cervicală și în cea lombară.La nivelul ultimelor două vertebre dorsale și al vertebrelor lombare, mișcarea de flexiue are cea mai mare amplitudine.

Arcul cu concavitatea anterioară cel pe care-l constituie coloana în întregul ei, nu reprezintă un arc de cerc, ci o linie curbă compusă din trei segmente, și anume: acela care îl formează coloana cervicală, cel cu o rază mai mică, cel cu o raza mai mare pe care-l formează coloana dorsală, și celălalt cu raza mică, cel al regiunii lombare.În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, pe când ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune.

În ceea ce privește mișcarea de extensie în poziție ortostatică, în extensie, lucrurile se petrec exact invers.Mușchii extensori, sunt cei care inițiază mișcarea, apoi mișcarea este controlată de grupul anterior.În mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, în vreme ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune.

Mișcarea de înclinare laterală are maximum de amplitudine în segmental dorsal.Mișcarea de rotație este maximăîn regiunea cervicală.Coloana dorsală se rotește puțin și numai dacă se înclină lateral, în coloana lombară mișcarea de răsucire se execută când coloana este în extensie, mai ales în segmental dorsolombar.Când coloana este flectată, mișcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, în flexie nu se poate face nici înclinarea laterală a segmentului lombar.

I.4. Biomecanica articulației atlantoaxoidiene

(dintre vertebrele atals si axis)

Mișcările care se realizează între atlas și axis prezintă unele particularități, deoarece între aceste două vertebre nu există nici o articulație între corpii vertebrali, dat fiind faptul că atlasul nu are corp vertebral.Vertebra Atlas nu prezintă nici apofize articulare inferioare, care sunt reduse la simple suprafețe articulare, aflate pe fețele inferioare ale maselor lui laterale.Împreună cu acestea, apofizele superioare ale axisului realizează articulațiile atlantoaxoidiene laterale.Există însă în plus o articulație atlantoaxoidiană mediană de partea axisului realizată de apofiza lui odontoidă, iar de partea atlasului de un inel osteofibros în care pătrunde apofiza odontoidă.În articulația atlantoaxoidiană se face numai mișcarea de rotație a capului.Complexul articular atlantoaxoidian permite o mișcare de rotație de numai 30° pe ambele părți (stânga, dreapta).

I.5. Biomecanica articulației occipito-atlantoide

Această articulație permite mișcări de flexie și de extensie și mișcări de înclinare laterală a capului dar nu permite mișcări de rotație.

Articulațiaoccipitoatlantoidiană permite o amplitudine de flexie a capului de circa 20°, iar cea de extensie de 30°.În articulația occipitoatlantoidămișcarea de înclinare laterală este limitată la numai 15° și se realizează în jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

I.6. Tulburările de statică și bazele lor etiopatogenice

Statica vertebrală prezintă într-un numar mare de cazuri, mai ales la copii și la adolescenți, unele modificări ce poartă denumirea de deviații ale rahisului.Aceste deviații pot avea loc fie în plan sagital – apariția unei noi curburi – fie în ambele planuri – combinații ale curburilor din planurile sagital și frontal.Curburile în plan sagital sunt reprezentate prin cifoză – convexitate exagerată – și lordoză – eon – cavitate exagerată -, iar cele laterale sunt curburi recunoscute sub termenul de scolioze.

Persistența unei curburi anormale a rahisului afectează musculature.Unii mușchi se destind, alții se re-tractă, contribuind în acest fel la fixarea sau agravarea deviației.Pe de altă parte, vertebrele înseși sunt afectate prin repartiția inegală a presiunilor, și anume: de partea concavă, unde presiunea este mai puternică, creșterea în înălțime a vertebrei este mai redusă, în timp ce de partea convexă cu presiune mai redusă creșterea este mai accentuată.

Deviațiile rahidiene nu sunt lipsite de complicații, astfel, ca insuficiența respiratorie este frecventă.În urma tulburărilor de ventilație din insuficiența respiratorie apare frecvent bronșita cronică ori chiar tuberculoza pulmonară.Mai pot fi constatate cardiopatii, datorită compresiunilor, deviațiilor cordului sau oboselii miocardului.

În ceea ce privește cauzele deviațiilor rahidiene, acestea sunt multiple, dar pot fi clasate în patru mari grupe: malformații congenitale, cauze medicale, cauze musculare și atitudini greșite.

Malformațiile congenitale sunt frecvente, ele putând atinge toate elementele care au importanță în statica scheletului: vertebre, coaste, bazin, membre inferioare.

Cauzele medicale sunt cauze ce se repercutează asupra osului și pot fi toxice, infecțioase, carențiale – alimentare, vitaminice ori minerale (calciu sau fosfor).De asemenea, printre acestea mai pot fi invocate unele afecțiuni glandulare (hipofizare, suprarenale, tiroidiene), statici defectuoase, precum și o predispoziție ereditară.

Cauzele muscularesunt reprezentate prin hipotoniile musculare, în urma unui surmenaj fizic, lipsei de exerciții fizice, ori lipsei de odihnă.

O serie de atitudini greșite ale copilului, fie în clasă (atitudini simetrice), ori în pat (pat prea moale transformat în albie), sau purtarea asimetrică a servietei încarcate cu cărți; gesturi și jocuri în poziții asimetrice sau chiar deficiențe de vedere ori de auz, constituie cauze tot atât de importante ale deviațiilor rahidiene.

Toate cauzele de mai sus se repercută asupra coloanei vertebrale, care ia o atitudine alta decât normală, iar vertebrele în creștere se supun legii lui Delpech.

I.7. Afecțiuni ale coloanei vertebrale și felul în care acestea se răsfrâng asupra întregului organism

Pentru a înțelege afecțiunile coloanei vertebrale, trebuie înțeles cum anume funcționează aceasta.

Coloana cervicală: vertebrele gâtului sunt numerotate de 1 7, asta însemnând ca există 7 vertebre în această zonă a coloanei.

Coloana dorsală(toracală): majoritatea adulților au 12 vertebre (numerotate de 1-T12), care coboară de la nivelul umerilor până la talie.

Coloana lombarăconține 5 vertebre(numerotate L1-L5)

Coloana sacrală și coccis-ul:conțin vertebre sudate una de cealaltă în zona șoldului și la terminația coloanei vertebrale.

Vertebrele au rol structural și de protecție a măduvei spinării.

Pentru a asigura mobilitatea corpului și flexibilitatea, acestea sunt ajutate de discurile intervertebrale.

Între fiecare 2 vertebre se găsește câte un disc intervertebral. Acestea acționează ca niște perne reducând șocurile și solicitările care apasă asupra coloanei atunci când se mișcă.

Ansamblul de vertebre și discuri intervertebrale formează un tunel de protecție pentru măduva spinării și nervii spinali.Acești nervi pleacă din centrul vertebrelor și se duc spre diferite părți ale corpului pentru a asigura transmiterea senzațiilor și mișcărilor până la mușchi și organe.

Aceste încheieturi sunt acoperite cu un cartilaj cu rol de protecție în timpul mișcărilor.Fără acest cartilaj oasele s-ar freca sureros unul de celălalt.Din păcate și acest cartilaj este afectat de uzura coloanei și poate să dispară în anumite locuri.Acesta este motivul principal pentru care se formeaza acele osteofite– ciocuri de papagal – la nivelul coloanei vertebrale, ca o încercare a organismului de a repara ceea ce a fost distrus prin uzură.

În zona coloanei se găsesc o serie de alte structuri: mușchi, ligamente, tendoane și vase.Mușchii coloanei se contractă și se relaxează pentru a realiza mișcările corpului.Ligamentele sunt benzi puternice și flexibile de țesut fibros care leagă oasele între ele, iar tendoanele sunt cele care asigură fixarea mușchilor de os.Vasele de sânge furnizează nutriții pentru toate aceste structuri.Toate trebuie să funcționeze împreună pentru a se realiza în modnormal mișcările coloanei.Din păcate acele osteofite (ciocuri) pot să facă mai mult rău, deoarece având forme neregulate pot să apese pe rădăcina nervilor spinali, pe vasele de sânge care irigă zonele adiacente sau pe mușchii sau ligamentele paravertebrale, iritându-le la fiecare mișcare.

Capitolul II

CERVICARTROZA

Modificările cu caracter degenerativ sunt frecvente și sunt cuprinse sub denumirea generică de spondiloză sau spondilartroză.Aceste modificări degenerative au cele mai întâlnite localizări în zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3).

Artroza disco-vertebrală începe să-și facă simțită prezența prin lezarea inițială a discului intervertebral, și anume prin șubrezirea nucleului său pulpos și mai apoi a inelului său fibrocartilaginos.Așadar, ca urmare, ligamentele paravertebrale vor fi împinse înainte sau lateral, determinând în cele mai multe cazuri apariția de osteofite.

Câteodată nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului intervertebral degradat de presiunile ieșite din comun exercitate asupra lui și hemiază.

Articulațiilor interapofizare afectate pot provoca în cazuri grave de eroziuni cartilaginoase la o ușoară alunecare anterioară a corpilor vertebrali (spondiloiisteză).

Durerea locală provine din suferința ligamentelor paravertebrale destinse intr-un mod anormal.De asemenea spasmul musculaturii vecine poate contribui la durerea locală.

Spondilartroza prezintă niște caractere particulare provocate de segmentul de coloană vertebrală interesat.

În situația localizării cervicale, leziunile de discartroză pot fi acompaniate și de afectarea articulațiilor unco- vertebrale. Cel mai adesea sunt interesate vertebrele C5-C6. Cu toate că artroza interapofizară are o frecvență mai mică, angajează mai des interliniile articulare C2-C3 și C3-C4.La indiciile clinice comune (dureri localizate sau radiculalgii ale plexului brahial) se poate alătura uneori cefaleea occipitală, amețeli, vertij, mai rar tulburări vizuale (diplopie, scotoame etc.) sau nistagmus.Mișcările de rotație ale capului pot declanșa simptomatologia menționată. Spondilartroză cervicală în cazuri extrem de rare se poate complica cu sindromul de compresie medulară.

Senescențapoate fi cauza afectării coloanei vertebrale dorsale sau poate fi secundara unor modificări de statică vertebrală.

Din punctul de vedere al anatomiei topografice coloana cervicală se prezintă ca o zonă restrânsă la ceea ce se înțelege în mod curent prin ceafa și gât, dar care constituie puntea de legătură între cap și restul corpului.Cele mai multe afecțiuni ale coloanei cervicale au o expresie clinică foarte limitată ca manifestare, principalele simptome fiind durere și impotență funcțională.

În acest sens ananmeza trebuie bine condusă și foarte atent interpretată pentru a putea să se rețină:- care elemente clinice pot evoca substratul anatomic și perturbările funcționale primare implicate în geneza simptomelor;

– care dintre simptomele expuse sunt elemente secundare, supraadăugate, prin care se conturează fie evoluția firească a afecțiunii de bază, fie cele ce reprezintă complicații ale suferinței cervicale principale.

Interpretarea semnelor clinice ale afecțiunilor coloanei cervicale este dificilă, pentru că marea majoritate a spațiilor cervicale au o mare marjă de toleranță, de securitate, ceea ce permite ca multă vreme să nu apară semne clinice evidente, deși au apărut deja mici procese degenerative cervicale.

Agravarea simptomelor cervicale este constantă, cu o evoluție lentă. Doar instalarea unor acute și importante modificări morfologice poate să determine apariția unei forme acute, severe, a durerilor sau/și ablocajului funcțional.

II.1.1Frecvența

Durerile de coloană cervicală cu sau fără iradieri în umăr sau în membrul superior sunt extrem de frecvent întâlnite în anamneza bolnavilor; 75 – 80 % în cazul bărbaților și 65 – 75 % în cazul femeilor.În clinica din Eforie Nord au fost internați bolnavi în pusee de acutizare ale durerilor cervicale cronice, reprezentând 4,69 % din cazuistica unei clinici de recuperare în care se internează 2.800-3.100 bolnavi pe an.

Vârsta bolnavilor acuzând primele simptome este după 40 – 45 ani.Foarte rar se întâlnesc la subiecți între 35 – 40 ani.

II.1.2Simptomatologia

Durerile sunt localizate în segmentele superioare ale coloanei cervicale (la nivelul cefei) sau la nivelul porțiunii inferioare a gâtului.

Debutul simptomelor algice este insidios, se agravează lent, dar progresiv.Este descrisă, uneori, senzația de „nisip în articulațiile cervicale” simptom pledând mai mult pentru o artroză la nivelul articulațiilor interapofizare decât pentru o suferință a discului dintre vertebre.

Sediul durerilor este, uneori unilateral, dar cel mai frecvent este bilateral, simetric. Cel mai frecvent ele iradiază spre occiput sau spre fosele supraspinoase, mai rar durerile ajung până la umăr.Aceste iradieri dureroase sunt la început mai rare, dar devin constante la bolnavii cronici.

Tulburările funcționale cervicale devin, treptat, permanente și împiedică efectuarea unor mișcări uzuale, mai ales privire spre spate, rotațiile și inflexiunile laterale.

II.1.3 Examenul clinic obiectiv

La inspecția coloanei cervicale se poate consemna accentuarea lordozei cervicale sau, mai rar, rectitudinea coloanei cervicale, prin diminuarea curburii coloanei cervicale.

La palpare se identifică puncte dureroase situate paravertebral cervical. unilateral sau bilateral.Articulația interapofizară, care poate fi simțită ca având dimensiuni mai mari decât cele normale, supra- sau subiacente, sau determină accentuarea durerilor.

Palparea identifică uneori prezența unor mușchi tensionați și dureroși, situați paravertebral uni- sau bilateral.

Mobilizările active sau pasive ale coloanei cervicale se însoțesc frecvent de cracmente grosiere și de accentuarea durerilor acuzate de bolnavi în anamneză.Apăsarea bruscă pe vertex, este uneori pozitivă declanșând o durere intensă în coloana cervicală

II.1.4 Bilanțul funcțional relevă:

– limitarea amplitudinilor mișcărilor de rotație și a inflexiunilor laterale;

– testing-ul muscular evidențiază aproape în toate cazurile un disinergism muscular funcțional între extensorii coloanei

II.1.5 Investigațiile imagistice

Radiografiile standard sau R.M.N. pun în evidență modificări de tip artrozic la nivelul articulațiilor interapofizare.

Evoluțiaacestei afecțiuni este cronică, cu dureri ce cresc mereu în intensitate și vor apare la solicitări dinamice sau statice tot mai mici.

II.2 Obiective Și MijloaceDeTratament

Obiectivele tratamentului:

1 -Combaterea durerilor locale și a celor iradiate;

2 – Combaterea contracturilor sau a retractărilor musculare paravertebrale cervicale

3 – Refacerea staticii cervico-scapulare prin corectarea eventualelor accentuări sau ștergeri ale curburilor normale ale coloanei cervicale;

4 – Refacerea echilibrului muscular loco – regional;

5 -Reabilitarea dinamicii coloanei cervicale;

6 – Educarea bolnavului în respectarea unui program de alternare a regimului cruțare cu cel de mobilizare a coloanei cervicale cu scopul prevenirii recidivelor.

II.2.1 Modalități de tratament

Tratamentul formelor comune de cervicalgie cronică poate fi aplicat cu succes în condiții de ambulator și în stațiunile balneare cu profil de recuperare a bolilor aparatului locomotor; spitalizarea acestor bolnavi nu este necesară, doar în rare cazuri.

Metodologia terapiei cerviealgiilor cronice se rezumă la terapia medicamentoasă și la cea fizicală.

A.Tratamentul medicamentos:în cele mai multe cazuri este suficientă administrarea unei medicații intermitente antialgice banale, rar este necesar tratamentul unor pusee de acutizare cu o medicație de tip A1NS de scurtă durată (3-4 zile).

B. Tratamentul fizical: Acest tratament poate fi util dacă diversele proceduri de care dispune o unitate medicală sunt aplicate după o metodologie adecvată și într-o succesiune logică, bine încadrate într-un plan de tratament și de recuperare și bine conceput cu scopul de a rezolva obiectivele propuse pentru fiecare caz în parte.

Termoterapia locală (aplicații de parafină „în pelerină”, sau diatermie cu ajutorul curenților de înaltă frecvență)

Electroterapia locoregională – Curenții de joasă frecvență (galvanic, diadinamic, Trabert, TENS etc.) sunt cei mai frecvent utilizați.

– Curenții de medie frecvență se aplică cu mult succes: curenții interfcrențiali ce se vor aplica trebuie să cuprindă în câmpul spațial respectiv atât zona dureroasă, cât și cele mai importante grupe musculare afectate.

Ultrasunetele sunt deosebit de eficiente în abordarea durerii, dar mai ales a suferințelor musculare loco-regionale, se folosesc intensități moderate.

Masajul locoregional, fie cel clasic, fie cel de tip conjunctiv, va urmări obținerea efectelor antialgice și mai ales decontracturarea și relaxarea musculaturii paravertebrale și a umerilor.

II.2.2 Kinetoterapia.

Programul de kinetoterapie urmărește obținerea unei coloane vertebrale nedureroasă, mobilă și stabilă, precum și refacerea unei posturi cervicale normale.

Condițiile necesare unui program de kinetoterapie impun pregătirea prealabilă a structurilor cervicale: prin tennoterapie locală, apoi abordarea musculaturii patologice printr-o procedură de electroterapie țintind combaterea durerii și a contracturilor musculare și obținerea relaxării nervoase generale.

Refacerea aliniamentului cervical este un obiectiv principal.Tehnicile cele mai frecvent utilizate pentru acest scop sunt cele de tip pasiv, prin fracțiune manuale în ax.

Tracțiunea în ax pentru coloana cervicală poate fi efectuată și cuajutorul unor sisteme mecanice: scripeți ce vor tensiona coloana cervicală, fie în pian orizontal (din poziție în clinostatism), fie în plan vertical (din poziție așezat).

În unele centre de recuperare se utilizează și metoda de elongație cervicală cu căpăstru Glisson în condiții de imersie a bolnavului în bazin.

II.2.3Manipularea vertebrală:

Kinetoterapeuții utilizează o tehnică particulară de mobilizare: este vorba despre manipularea vertebrală, adică imprimarea unei mișcări pasive peste limita tolerată a unei mișcări pasive obișnuite la acest nivel cervical.

Tratamentul sau recuperarea acestor afecțiuni în stațiunile balneare cu profil locomotor este recomandat a fi efectuat tuturor bolnavilor care au prezentat un puseu sau mai multe de afectare algică și funcțională a coloanei cervicale și care au fost tratați, pe durata puseelor de acutizare, în serviciile de fizioterapie din policlinicile teritoriale.

Capitolul III

Generalități – definire, categorisire, date epidemiologice

Spondiloza dorso-lombară (dorsolombartroza), reprezintă anomalia de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale și lombare cât șilocalizarea procesului degenerativ, atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar.

Evoluează în final spre impotența funcțional articulară.

Este cel mai des întâlnită suferință reumatică, frecvențaei crescând cu varsta, femeile între 40-60 de ani fiind mai frecvent afectate decât bărbații.

Spondiloza dorso-lombară este parte a reumatismul cronic degenerativ, bolnavii care sunt afectați de aceasta boala nu mai au șanse de a se vindeca doar se poate încearca o stabilizare a stării lor de sanatate,

III.1 Etiopatogenie – motive, mecanisme, anatomie patologica

Modificările degenerative ale articulațiilor și discurilor constituie principalul motiv al durerii, totodată un alt motiv al durerii rezidă în deteriorarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorso-lombar, cum ar fi: ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, rădăcini nervoase, sinoviala articulațiilor interapofizare posterioare.

În etiologie există o pondere mai ridicată la:tulburările de statică rahidiană (poziții greșite în munca profesională); traumatisme vertebrale majore sau minore (micro-traumatismele); solicitările sportive de performanță; boala Scheuermann (spondiloza juvenilă, la copii sub 10 ani și care evoluează spre scolioză și cifoză); anomalii congenitale (sindromul Forestier – Rotes, caracterizat printr-o osteofitoză gigantă și formarea de punți osoase, realizând un adevărat “bloc vertebral”); vârsta înaintată; obezitatea.

Acțiunea de uzură la nivelul coloanei vertebrale deteriorează atâtdiscul intervertebral, cauzând o discartroză sau artroză meniscosomatică cât și articulațiainterapofizară generând o artroză posterioară.

Discartroza prezintă unele trăsături caracteristice :

La nivelul inelului fibros discul intervertebral începe să prezinte unele semen de uzură,iar mai apoi se fisurează datorită leziunilor degenerative, influenței traumatismelor și solicitărilor zilnice, în modul acesta se deshidratează nucleul pulpos, se denaturează, se strivește și are tendința să se deplaseze prin fisurile inelului fibros;

discul contribuie la diminuarea în înălțime;

materialul discal se poate mișca înainte sau înapoi producând o împingere a ligamentului longitudinal sau posterior.

Nucleul pulpos poate traversa și platoul cartilaginos, astfel încât sa-și facă loc în structura osoasă a corpului vertebral.

și osteoscreloza platourilor vertebrale sunt cuprinse alături de afecțiunea discală propriu-zisăÎn ceea ce privește discartroza, răsunetul osos, osteofitoza reactivă. Osteofitoza se poate extindeanterior, posterior sau lateral.Uneori osteofitele apar numai în vecinătatea unui disc degenerat, cel mai adesea, ele apar răsfiratepe întreaga lungime a coloanei vertebrale sau predomină numaila nivelul unui anumit segment.

Evoluția procesuluide senescentă discală prezintă următoarele particularități: nucleul pulpos își pierde din inflamare, omogenitate, se usucăși capăta un aspect fibros, iarmai apoi se retractă.

Pensareadiscală, condensarea și osteofitoză se extinde mai ales în porțiunile de presiune maximală. Artroza dorso-lombară poate fi caracterizată drept o artroză de origine statică, ce complicâ o cifoză dorsală fiziologică.

La persoanele tinere artroza dorso-lombară se produce pe o cifoză consecutivă a epifizitei vertebrale, la femei după menopauză cifoza cu hiperlordoză lombară se complică, iar la persoanele de vârstnice se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

III.2 Norme de susținere a diagnosticului

III.2.1Examenul clinic – semne subiective și obiective

Artrozele intervertebrale se regăsesc frecvent în rahialgi și în impotență funcțională într-un grad variat.

Durerile vertebrale sunt dureri de tip mechanic, ele se accentuează în urma oboselii, ortostatismului, în urma mersului prelungit, ca urmare a transportării unor lucruri grele, o alta cauză o reprezintă fixarea îndelungată a capului pe durata urmăririi unui spectacol precum și munca prelungită la birou. În foarte multe situații durerile se diminuează sau chiar dispar în starea de repaus,mai ales în poziția de decubit pe un plan dur.

Bolnavii în foarte multe cazuri acuză alături de dureri, un grad oarecare de înțepenire, de restrângere a mișcărilor coloanei vertebrale, de înclinare în partea lateral, de flexie. În multe cazurisuferințele bolnavilor pot fi diagnosticate ca sindroame radiculare precumnevralgia intercostală.În multe cazurispondiloza dorso-lombarăpoate fi asociată cu stanjeneala respiratorie și hipertrofia compensatoare a zonei musculare interscapulară.

Simptome de tip radicularsunt cele care nu apar des, intercostal ele pot fi descrise prin algii ale peretelui toracic și a peretelui abdominal, ele având o intensitate mai mare pe traiectul unei rădăcini.

1. Dorsalgia cronică. În perioada de vârstă 30-40 de ani, spondiloza difuză apare în special la sexul feminin și crează o stare de discomfort toracic posterior, cel mai afectat fiind segmentul interscapular. Este posibil ca in cazul dorsalgiei cronicesă existe și origini musculare precum: mușchii scaleni, trapezi, și romboizi, totodată este posibil sa mai existe si origini ligamentare, precum și deranjamentul minor intervertebral, cât și entorsele costale.

2. În cazul dorsalgiei acute, puseurile congestive pot produce dureri acute, cu uncaracter mecanic accentuat și răsunet neprielnic asupra capacității statokinetice.

3, În cazul nevralgiei intercostale, hiperproducțiile disco-osteofitice și interapofizare nervii intercostali pot fi iritați producând o simptomatologie de tip nevralgic.

Dorsalgia interscapulară poate să fie și de origine cervicală.

Examinarea clinică a unui bolnav care prezintă spondiloza dorso-lombară, este relativ restrânsă, astfel că la palparea coloanei, prezența unor anumite puncte dureroase mediane sau latero-verticale pot fi constatate, astfel că există posibilitatea să se descopere deformații localizate ce pot provoca dureri.Pacienții care au afecțiunea de spondiloza dorso-lombară prezintă ostare generală bună, ei sunt sunt normo sau chiar hiperponderali.

Prin palpare se poate observaprezența unor zone de sensibilitate, de contractură mărginită sau atrofii în cazul mușchilor paravertebrali.

Examenul clinico-funcțional este cel care precizează la fiecărui bolnav în parte modificările fiziopatologice care determină simptomatologia algică:diminuarea elasticității țesuturilor moi (mușchi, fascii, ligamente) prin intermediul contracturilorși retracțiilor sau a proceselor inflamatorii; scăderea forței și rezistenței unor anumite grupe musculare sau reducerea coordonării lor, cu disfuncții de transfer și mers; diminuarea mobilității coloanei vertebrale.

Durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 și T9-T10 se poate examina numai in urma unui examen clinic.

III.2.2 Investigații paraclinice

Prezența de enzime proteolitice în interiorul discului sunt indicate de examenele biochimice, enzyme proteolitice precum colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerative.

Examen radiologic

Discartroza poate fi interpretată radiologic printr-o pensare a spațiului intervertebral, unde platourile vertebrale sunt neregulate și sclerozate.Spondiloza dorso-lombară este caracterizată prin prezența sporadică a osteofitelor care prezintă o concavitate externă crescută orizontal, datorita acestui aspect acestea au denumirea de cioc de papagal.În timp, prin unirea acestor ciocuri apar punțile osoase, ce prezintă o osteoporoză accentuată.

Evoluție și prognostic

Chiar dacă evoluția și prognosticul sunt benigne toate acestea simptomele tot necesită măsuri terapeutice care săajute la remedierea stării bolnavului cât și la preîntâmpinarea complexării pacientului sub raport psihic.

În cazul evoluției spondilozei dorso – lombare, aceasta se desfășoară într-un mod lent, iar leziunile degenerative ale coloanei vertebrale se accentuează odată cu vârsta.

Prognosticul e în mare parte favorabil.

Modul în care evolueazăboala depinde de următorii factori:combaterea factorilor de risc,controlul posturii ortostatice, evitarea eforturilor de ordin fizicc,condiții meteorologice care nu sunt sunt prielnice, diagnosticul și tratamentul corect în cazul puseurile de acutizare,terapia de întreținere condroprotectoare în intervalele de acalmie,profilaxia secundară a recidivelor,o supraveghere medicală periodică corespunzătoare cu respectarea anumitor indicații terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Tratamet

1) Starea de sănătate, integritatea și funcționalitatea normală a organismului se realizează prin intermediul kinetoprofilaxiei primare care constă în utilizarea exercițiului fizic ca mijloc de întreținere, kinetoprofilaxia primarăeste indicată tuturor, indiferent de vârsta pacientului, sex sau de pregătirea fizică anterioară a acestuia.

Tratamentul are următoarele obiective:menținerea mobilității articulare, forței și rezistentei musculare; menținerea posturii corecte; păstrarea capacității de effort; cât și păstrarea coordonării și abilitatea mișcărilor.

Obiectivele specifice sunt în strânsă legătură cu predispoziția unor persoane pentru deteriorarea coloanei vertebrale, lucru care se observa mai ales la obezi; la femeile gravide; persoane care au o muncă fizică grea, sau la cei care prezintă insuficiențe musculo-ligamentare, și deficiențe fizice la nivelul coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare.

Tratamentul are următoarele scopuri: se urmărește o scădere a greutății corporale; tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, și abdominale; cât și corectarea unor modificări ale coloanei vertebrale.

Tratamentul se poate realiza atât prin mijloace ortopedice și medicamentoase, cât și prin mijloace balneofizioterapice și kinetice.

2)Tratamentul igienico-dieteticse realizează prin repaus la pat atunci când se constată puseuri de acutizare, iar persoanele cu astfel de afecțiuni trebuie instruite referitor la biomecanica corpului, la posturile corecte în ortostatism și în poziția așezat.

3)Tratamentul medicamentos urmărește combaterea durerii; și combaterea inflamației periradiculare; cât și combaterea contracturii musculare și sedarea pacienților.

În aceste cazuri bolnavului i se poate administra:AINS oral, supozitoare sau intramuscular; camedicație antalgică la nevoie i se mai poate administra și Algocalmin, Paracetamol, sau Tramal;infiltrații paravertebrale sub formă de hidrocortizon acetat, Betametazon – Diprophos sau Triamcinolon acetonid etc. cu xilină 1% ;medicația decontracturantă Clorzoxazon, Ketonal; cât și terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice.

4) Tratamentul ortopedic – chirurgical este indicat în cazuri foarte rare.

a) Obiectivele și principiile tratamentului BFT

Scopurile recuperării în spondiloze sunt: combaterea durerilor; a redorilor și refracțiilor; stabilizarea procesului de artroză; recâștigarea mobilității coloanei vertebrale; promovarea exercițiilor de asuplizare a coloanei; armonizare a curburilor fiziologice; tonifierea musculaturii paravertebrale; cât și crearea, unui comportament igienic și ergonomie ce va proteja coloana.

În cadrul acestui tratament cele mai folosite mijloace fizice sunt cele din domeniul electroterapiei, și termoterapiei cât și cele din domeniul balneoterapiei.

III.3,Tratamentul prin intermediul hidro-termoterapiei (tehnică, efecte)

Durata unei băi este de aproximativ 20-30 de minute, după acest procedeu bolnavul este șters și este lăsat să se odihnească.

Modul de acțiune constă în factorii pe care se bazeaza efectele băii kinetoterapeutice, aceștia fiind factorul termic si factorul mecanic.

Băile medicinale:

Modul de actiune constă în factorul termic, chimic și mechanic, acestea sunt băi cu ingrediente chimice, unde temperatura apei este de 35-37 de grade C, iar durataunei băi poate să varieze între 10 și20 minute.

Baia cu iod – în cadrul acestui procedeu iodura de potasiu care mai este denumită și sare de Bazna este substanța activă.Aceste băi cu iod se fac numai în căzi de lemn acoperite cu un capac sau cu o pătură astfel încât numai capul bolnavului să rămână afară.

Mod de acțiune: iodul este cel care diminuează vâscozitatea sângelui provocând vasodilatație și scăzând tensiunea arterială, tot datorită iodului se mărește puterea de apărare a organismului ce determină reacții locale la nivelul țesuturilor și organelor, iar acestea contribuie la diminuarea fenomenelor inflamatorii.

Împachetările cu nămol: Durata acestora este cuprinsă între 20 și 40 min, iar după terminare urmează un procedeu de curățire a corpului. Aceste împachetări au triplă acțiune asupra corpului, sub formă termică, chimică și mecanică.

Acțiunea nămolului este multipla :fectul mecanic produce excitația pielii; efect fizic este cel care crește temperatura corpului cu 2-3 grade C; iar în ceea ce privește efectul chimic se poate observa că nămolul activează producerea de histamină.

Băile cu abur:

La băile cu abur se utilizează căldura umedă sub formă de vapori, cu ajutorul acestora temperatura corpului poate fi ridicată într-un interval de timp extrem de scurt, astfel că se pornește de la o temperature de 38-42 de grade C. și se poate ajunge treptat până la 50-55 grade C.

Durata acestora poate varia între 5 și 30 minute, iar dacă se dorește mărirea transpirației se dă bolnavului 250-500 ml ceai sau apă, după care această baie de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece. Aceste băi de abur sunt proceduri puternice și de aceea nu se pot aplica la un pacient mai mult de trei ori pe săptămână.

Baia de abur poate să fie completă sau parțială, cea completă poate fi executată în camere speciale, intr-o atmosferă supraîncărcată de vapori la temperaturi de 40 până la 50 grade C; totodată ele mai putând fi practicate în dulapuri speciale orizontale sau verticale.

III,4. Tratamentul prin intermediul electroterapiei (tehnică, efecte)

Electroterapia este uzitată sub diferite forme:curenți de joasă frecvență – galvanizări;ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină;curenți cu impulsuri (TENS);curenți diadinamici;curenți interferentiali de medie frecventă;curenți de înaltă frecvență (ultrasunetul, magnetodiafluxul si ultrascurte).

Electroterapia esteo ramură a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra corpului umanîn scop curativ sau profilactic, astfel că energiea electrică se aplică fie direct prin curentul continuu sau alternativ și derivatele acestora, fie în mod indirect, transformat în alte forme de energie, precum cea radiantă, calorică sau luminoasă.

Proceduri utilizate în tratamentul electroterapiei:curentul galvanic; ionizările; curentul diadinamic; ultrasunetul; curenții interferentiali; magnetodiafluxși roentgen terapia.

Curentul galvanic: putem înțelege că este vorba de o deplasare de sarcini electrice de-a lungul unui curentul electric conductor, adică o scurgere de electroni.

Efectele fizico-chimice ale curentului galvanic sunt:efectele termice; efectele termoelectronice; efectele magnetice; electroliza și electroforeza.

Tehnica de aplicare:

În cadrul tehnicii de aplicare a procedurilor de electroterapie trebuie avut în vedere următoarele: bolnavul și regiunea de tratat și anume coloana vertebrala; aplicarea electrozilor și legătura cu sursa; manevrarea aparatului.

Ionizările

Ionizarea este modul prin care se introduce în corpul uman, cu ajutorul curentului electric felurite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice.

Tehnica de aplicare:

Pentru realizarea unei ionizărieste necesară folosirea unei aparaturi utilizată în galvanizare, folosind substanțe medicamentoase precum: Clorura de Calciu, xilină. Se recomandă un numar de 10 ședințe, iar durata unei ședințe poate varia între 10 și 15 minute.

Curent diadinamic

Curentul diadinamic poate fi definit ca fiind o formă derivată a curentul sinusoidal de 50 Hz, și care a svut de suferit o serie de modificări.

Efectele lui sunt:vasodilatator; decontracturant; antiinflamator.

Durata unei ședințe poate varia între de 6 și 8 minute, iar numărul de ședințepoate fi intre 6 și 10 pe serie.

Electrozii:plumb, aluminiu; cauciucați

Ultrasunetul

Una din cele mai bune proceduri ale fizioterapieieste tratamentul cu ultrasunete, acesta poate fi descries ca fiind un curent de înaltă frecvență care are calitățile de a fi fibrinolitic și decontracturant.

Timp de aplicare este între 5 și 6 minute.

Numărul de ședințe poate varia între 8 și10 zilnic sau la 2 zile

Are următoarele efecte:efectul mecanic al UUS este cel de vibrație;efectul termic;efectul de difuzie;efectele analgezice;stimulează sistemului nervos vegetativ;efectele antiinflamatoare;cât și efecte vasculare.

Curenți interferențiali(curenți de medie frecvență)

Aceștia sunt indicați datorită efectului lor miorelaxant, trofic, analgezic, excitomotor.

Durata unei ședințe poate varia între 15 și 20min, iar numărul de ședințe poate fi de 6 sau 8 pe serie.

Are următoarele efecte:decontracturant, miorelaxant și trofic.

Se folosesc două tipuri de electrozi:

1)Electrozi clasici, ceicare sunt cu placă

2)Electrozi perniță sunt aceia care sunt alcătuiți dintr-un suport de material plastic pe care sunt montați 2 sau 4 electrozi utilizați.

Magnetodiafiuxul

Se recomandă datorită efectului câmpului electromagnetic care are o mare contribuție în diminuarea procesului inflamator articular și periarticular, acesta are și un efect sedativ.

Se recomandă un număr de ședințe cuprins între 10 și 12

Iar durata unei ședințe poate varia între 10 și 12minute

În cazul spondilozei dorso-lombare durata totală a unei ședinței poate varia între 10 și 12 minute zilnic în serii de câte 15 sau18 ședințe.

Se aplică în forma continuă :la 50Hz –timp de 4 minute ; și la 100Hz timp de 2 minute

În cazul formei întrerupte ritmic se aplică: 50Hz timp de 3 secunde urmată de o pauză de 3 secunde.Iar la forma întreruptă aritmic se aplică: 50-100Hz timp de 6 secunde mers 50Hz; 6 secunde -100Hz

Terapia Röentgen

Este recomandată pentru efectele sale analgezice și antiinflamatorii, aceasta se poate aplica numai în șituațiile în care durerile nu dispar odată cu aplicarea tratamentului antiinflamator și analgezic, a celui medicamentos cât și a mijloacelor fizioterapeutice.

Se recomandă un număr de 5 ședințe la frecventa de 50R

III.5 TratamentuI prin masaj

Masajul constă înmultitudinea manipulațiilor de ordin manual care se aplică sistematic la suprafața corpului în scop curativ și terapeutic.

• Masajul are efecte fiziologice precum acțiuni locale precum si cele generale

-Acțiunile locale constau în:acțiuni de sedare (calmare), înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, acțiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulației locale.

-Acțiunile generale constau în:activarea circulației generale a sângelui;îmbunătățirea activității aparatului respirator;creșterea metabolismului bazal;acțiune favorabilă asupra stării generale a bolnavului; acțiune reflexogenă asupra organelor interne;acțiune mecanică care ajută la tonifierea musculaturii.

Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex, iar un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția, în urma compresiunilor, ciupirilor, frământărilor sau baterii a unor reacții întinse in piele cu formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulația generala. Unii autori au descris „substanța H”, asemanatoare histaminei.

Masajul are un efect de ordin mecanic asupra lichidelor interstitiale, iar atunci când acest lichid interstitial este in exces masajul intervine favorabil și ajută la resorbția lui in sânge.

Tehnica masajului

Masajul în regiunea dorsală se execută așezând bolnavul pe o banchetă de masaj în poziția ventrâlă cu fața în jos.

1. Masajul se începe cu netezirea sau eflueraiul cu ambele palme întinse începând de la partea de jos a toracelui pe mușchii paravertebrali și mușchii dorsali, partea superioară a trapezilor, înconjurând umerii, iar a doua formă de netezire se executătot cu palmele întinse pe părțile laterale ale toracelui, tot din partea inferioară către partea superioara, efectuând terminația masajului la C7.

O altă procedeu de netezire se poate face prin netezirea pe coloană cu două degete depărtate de la T12 la C7 cu spina vertebrală între degetele depărtate de la mâna stângă sau dreaptă atât pe partea opusă cât și pe partea maseurului.

2. După care urmează frământarea care mai este cunoscut si sub denumirea de petrisai, acesta fiind de mai multe tipuri, astfel că frământarea cu o singură mână începe cu partea opusă nouă în două – trei straturi de mușchi, se realizeaza cu compresiuni și relaxări dintre police și celelalte patru degete, realizând o ridicare a mușchiului de pe planul osos, în același timp executându-se și frământarea cu două mâini în contratimp, iar după fiece frământare se efectuează netezirea de întrerupere.

3. Geluireaeste tot un tip de frământare ce se execută pe coloana vertebrală cu două degete depărtate cu spina între degete(T12-C7)

Geluirea se mai realizează cu degetele apropiate și pe mușchii paravertebrali dorsali, cât și în porțiuneaintercostală.

4. După procedeul de neteziree cu întrerupere urmează procedeul de fricțiune,aceasta se realizează pe coloana dorsală cu două degete depărtate, cu mișcări din partea superioară câtre partea inferioară, stânga circular, dreapta circular, stânga-dreapta și invers.

Fricțiunease mai aplică și înzona intercostală, cu degetele depărtate și cu mișcări circulare, iar o altă fricțiune se realizează cu degetele apropiate deasupra mușchilor paravertebrali dorsali.

5. Vibrațiaeste cea care se aplică la final,și se realizează cu palma întreagă pe toată suprafața musculară prin intermediul tremurilor vibratorii care au o profunzime și o rapiditate mare, astfel ca vibrația sa poată ajungă și la organele interne, la final masajul terminându-se cu o netezire ca mai pe urmă să se poată face kinetoterapia.

Indicații: Spondiloze, spondiloza anchilozantă, nevralgii intercostale, sechele posttraumatice, deformări ale coloanei dorsale cum ar fi: cifozele sau devieri ale coloanei lateral – scolioze (în regiunea deformării coloanei lombare), contracturi de ordin muscular de diferite cauze în bolile neurologice.

Regiunea lombosacrală esteformată din porțiuneavertebrală lombară porțiunea sacrală, cea vertebral lombară cuprinde cinci vertebre îndeajuns de puternice constituite din L1-L5 și cea sacrală este formată tot din cinci vertebre sudate între ele, acestea formează osul care poartă denumirea de osul sacru.

Nervul sciatic este cunoscut ca fiind cel mai lung nerv al organismului, acestaîncepe de la gaura trei sacrală, și ajunge până pe partea mijlocie a feselor, pe mijlocul coapsei, cât și pe fața posterioară a gambei, ajungând până la calcaneu, acest nerv se inflamează extrem de ușor, și tocmai de aceea acesta necesită un tratament prin masaj și proceduri de BFT.

Tot aici este inclusă și porțiunea coccigiană, această regiune fiind formată din patru sau cinci vertebre rudimentare care sunt sudate intre ele.

Kinetoterapia – Mobilizarea articulațiilor

Kinetoterapia este foarte necesară în tratarea artrozelor, folosind mișcări metodice de felurite forme precum: mișcări active, mișcări pasive, mișcări active-ajutate și cu rezistență.

Mobilizările pasive sunt cele care se aplică la artrozele dureroase, iar mobilizările active sunt extreme de necesare în reeducare, ele ajută la evitarea atrofiei musculare, totodată ajută și la creșterea forței și a volumului mușchiului normal sau atrofiat.

Kinetoterapia – exerciții de extensie

– exerciții de flexie

1. Exercițiile de extensie sunt cele care sunt începute dintr-o poziție ventrală, în decubit ventral, cu o pernă sub epigastru, se continuă accentuând extensia, mutând perna sub piept, se progreseaza în poziția de sprijin pe coate, ca mai apoi să se execută mișcările de extensie ale coloanei vertebrale, precedate de înclinări laterale, iar mai apoi se va continua programul de exerciții de extensie în ortostatism.

Prin intermediul exercițiilor de extensie se urmărește:diminuarea durerilor prin scăderea tensiunii în fibrele inelare posterioare,diminuarea tensiunii asupra rădăcinii nervului,schimbarea presiunii intradiscale, restrângerea anterioară a nucleului pulpos.

2, Exercițiile de flexie (exercițiile Williams) diminuează poverile de ordin compresiv în partea de sus a discului și deschid orificiul foraminal, aceste exerciții sunt bine tolerate de majoritatea bolnavilor.

Gimnastica medicală constă în :

A – Exerciții indicate de către Lucille Daniels din cadrul Universității STANDFORD – din Statele Unite ale Americii.

B – Exerciții pentru mobilizarea coloanei dorsale;

C – Exerciții pentru mobilizarea coloanei lombare;

III.6. Terapia ocupațională

Terapia ocupațională este o forma de tratament care folosește mijloace și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare vieții individului, îndrumă indivizii să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie.Evaluarea reprezintă cel mai important moment pentru terapia ocupațională.

La evaluarea inițială participă și familia pacientului, îngrijitorul, doctorul, profesorul care l-a trimis cât si alte persoane care-l cunosc sufficient de bine si pot da informatii referitoare la comportamentul, aptitudinile, activitățile, infirmitățile, și hobby-urile pacientului.

Terapia ocupatională are în componența sa tehnci, mai precis părți gestuare extrase din ocupațiile umane practice, precum :

1)Tehnici de bază, adică gestualități extrase din diferite meserii, precum olăritul, prelucrarea lemnului sau fierului, împletituri, etc.

2)Tehnici complementare care cuprind întreaga gestualitate;

3)Tehnici de readaptare sunt cele care se referă la activitățile de autoservire zilnică, precum spălatul, pieptănatul, îmbrăcatul, etc.;

4)Tehnici de aplicare în care sunt incluse activități artistice precum desenul, pictura, muzica;

5)Tehnici recreative care sunt utilizate în mod frecvent în pauzele de lucru sau în timpul liber al bolnavului;

6)Tehnici sportive care constau fie în practicarea integrală a unor ramuri sportive.

Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupaționale va trebui să urmărească în general realizarea următoarelor obiective:

1) Îmbunătățirea activităților vieții zilnice prin care bolnavul să-și asigure o independență în cadrul familiei;

2) Practicarea aceleiași profesiuni fie și numai cu program redus pentru a-și păstra statutul în societate și o oarecare independență materială;

3) Continuarea activităților recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii saucombaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)

III.7.Tratamentul balneologic: ape minerale, nămoluri

Spondiloza dorso-lombară este cea care necesită tratament balnear, astfel că alegerea stațiunii de tratament și individualizarea tratamentului pentru fiecare pacient se va face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă cât și de bolile asociate ale acestuia.

În tratamentul balneologic se poate recomanda – apele termale simple, cele ușor radioactive precum cele de la Felix; apele sărate – iodurate precum cele de la Breaza, Olănești, Govora; cele heliotermale care se pot găsi la Sovata și Ocna Sibiului; apele sulfuroase termale precum cele de la Herculane cât și cele atermale care pot fi găsite la Govora, Olănesti, Pucioasa; totodată se mai recomandă și nămolul precum cel de la Techirghiol, Eforie, Amara, Sovata, și Ocna Sibiului.

Se recomandă un număr de băi de 12 sau 14 pe serie, la o temperature cuprinsă între 37 și 38 grade Celsius, durata acestora fiind cuprinsă între 15 și 20 minute.

Tratamentul cu nămol este cel care acționează prin intermediul a trei factori: precum cel termic, fizic (mecanic) și chimic.Astfel că pentru nămol este recomandată o temperaturăcuprinsă între 40 și 44 grade Celsius, la o duratăde 30-40 minute.Aceast tratament se poate combina cu proceduri fizioterapeutice și helioterapeutice, în funcție de fiecare caz în parte.

Capitolul IV

Artozele intervertebrale

Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sînt extrem de frecvente.

Coloana vertebrală, este un ansamblu unitar, alcătuit din vertebre, care sînt solidarizate între ele printr-un sistem ele articulații și ligamente.

Între corpurile vertebrale se găsesc discurile intervertebraîe (articulațiile meniscosomatice), în structura cărora deosebim o porțiune centrală, nucleul pulpos și una periferică, inelul fibros, ca și platourile de cartilaj hialin.

Ligamentele care intervin în stabilirea unei strînse legături între vertebre sînt : ligamentul longitudinal anterior și lateral și ligamentul longitudinal posterior, ligamentele galbene și ligamentul inter-spinos.

IV.1.Anatomie patologică

Procesele de uzură la nivelul coloanei vertebrale afectează – atît discul intervertebral (determinînd o cliscartroză sau artroză menisco-somatică), cît și articulația interapofizară, producind o artroză posterioară.

Discartroza, are unele particularități : destul de precoce (chiar de la vîrsta de 10 ani) discul intervertebral începe să prezinte unele senine de uzură, la nivelul inelului fibros, iar nucleul pulpos se deshidratează, se deteriorează, se turtește și tinde să se deplaseze prin fisurile inelului fibros.

În ceea ce privețte discartroza, alături de alterarea discală propriu-zisă evidențiată mai sus, este inclus și răsunetul osos, osteoscleroza platourilor vertebrale cât și osteofitoza reacțională.Osteofitele sunt cele care își fac apariția în proximitatea unui disc degenerat; în cele mai multe cazuri ele apar răsfirat, de-a lungul întregii coloane vertebrale sau predominînd la nivelul unui anumit segment: în acest caz vorbim de spondiloză.

La nivelul coloanei vertebrale mai putem întîlni și așa-zisa artroză interspinoasă.

La nivelul coloanei cervicale există articulații adevărate între corpii vertebrali; situate lateral, de o parte și de alta a discului, articulațiile uncovertebrale.

Uncartroza se localizează frecvent la nivelul spațiului C5—C6, C6—C7 și C7—D1 ; în schimb, artrozele interapofizare sînt situate mai sus, la nivelul spațiului C2—C3 si C3—C4.

La nivelul coloanei dorsale semnalăm ca o formă particulară de artroză intervertebrală ce se produce în perioada de creștere.

La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sînt L4—L5 și L5—S1 ; aceasta este hernia de disc, care prin conflictul disco-radicular, pe care-1 determină, produce tabloul clinic de lombosciatică.

Discartroza (osteocondroza) constituie o entitate frecvent întâlnită, mai ales la nivelul segmentului cervical și lombar ; artroza interapofizară — cervicală, dorsală sau lombară — poate avea un răsunet clinic important. Spondiloza (osteofitoza vertebrală difuză) este modificarea degenerativă cea mai frecventă, de obicei asimptomatică.

IV.2, Etiopatogeme

Artroza intervertebrală crește paralel cu vîrsta ; astfel este cunoscut că 75—80% dintre subiecții de peste 40 de ani au artroză cervicală.

În afara rolului microtraumatismelor și traumatismelor (care determină entorse, luxații, fracturi și hernii diseale), merită subliniat rolul bolilor vertebrale anterioare (exemplu, boala Scheuerman favorizează producerea artrozei dorsale), ca și rolul tulburărilor de statică (scolioze, cifoze, hiperlordoze) și al malformațiilor congenitale (blocurile vertebrale, tulburările tranziționale) : surmenajul profesional și sportiv poate contribui, de asemenea, la producerea artrozei intervertebrale.

IV.3. Aspecte clinice

Manifestările clinice ale artrozelor intervertebrale sânt inconstante, variabile, imprevizibile.

Simptome subiective. Artrozele intervertebrale în mod frecvent pot fi recunoscute, prin rahialgii și un grad variat de impotență funcțională; foarte rar ele pot genera anumite complicații, dintre care cele mai frecvente fiind sindroamele radiculare.

Durerile vertebrale ale bolnavilor cu artroze intervertebrale sînt dureri de tip mecanic : oboseala, mersul, transportul de obiecte grele face ca acestea să devină mai pronunțată; aceste dureri se accentuează și în cazurile deortostatism prelungit, de fixare îndelungată a capului pe durata urmăririi unui spectacol sau a unui ecran de televiziune, precum și lucrul prelungit la birou (aceste două ultime eventualități sînt privitoare la artroza cervicală) ; aceste dureri se pot diminua sau chiar dispărea în starea de repaus, mai ales în poziția de decubit pe un plan dur.

Bolnavii alături de aceste dureri invocă si un anumit grad de înțepenire, de mărginire a mișcărilor coloanei vertebrale în ceea ce privește flexia, înclinarea laterală sau rotația, în special la nivelul coloanei cervicale și lombare ; în realitate este vorba de un grad discret sau moderat de impotență funcțională.

Pe acest fond, caracterizat prin dureri moderate și discretă redoare, este posibilă apariția unor crize dureroase de cîteva zile, sau săptămâni; criza de torticolis acut a bolnavului cu artroză cervicală sau criza de lumbago acut din artroza lombară.

Crizele dureroase acute se pot producenumai în urma unei mișcări bruște și forțate, uneori minime, a ridicării unei greutăți (în cazul bolnavilor cu lumbago acut), a expunerii la frig etc.

Capitolul V

Evaluarea eficacității curenților de medie
frecvență asupra durerii lombare de cauză
discală în ambulatoriul de specialitate

Activitatea medicală de recuperare funcțională este complexă și se desfășoară în diverse locuri precum spitale de recuperare, ambulatoriul de specialitate, sanatorii balneare cât și alte genuri de unități medicale precum centrele spa sau health resort.

Mijloacele folosite în activitatea de recuperare funcțională sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia și kinetoterapia, dintre aceste mijloace cele care au cele mai accesibile dotări sunt cele pentru electroterapie.

Obiectivele

Pentru a putea evidenția beneficiile terapeutice ale aplicării curenților de medie frecvență am considerat că cel mai elocvent ar fi să analizez evoluția durerii pe o scală analogă vizuală. Am folosit un model de scală notat de la 0 la 10 în care 0 reprezenta lipsa durerii, iar 10 durerea insuportabilă.

V.1. PATOLOGIA DE TIP DEGENERATIV A COLOANEI

VERTEBRALE LOMBARE

Patologia coloanei lombosacrate poate fi caracterizată cu o singură particularitate: diversitatea.Astfel, aici se află: structuri osoase de mare finețe, articulațiile interapofizare, marea articulație intervertebrală sau discovertebrală, conținutul sacului durai reprezentat printr-un număr mare de rădăcini rahidiene ce formează „coada de cal".

Diversitatea patologiei coloanei lombare este și mai mare dacă ne gândim la marea varietate de procese patologice implicate în afectarea acestor structuri anatomice de tip:

-inflamator;

-infecțios;

-traumatic;

-metabolic;

-neoplazic;

-degenerativ (cel mai frecvent)

Patologia de tip degenerativ localizată la nivelul coloanei lombare este abordată, în practica medicală curentă, de multe specialități medicale: medicină generală, reumatologie, neurochirurgie, neurologie, ortopedie, medicină internă, medicina fizică și recuperare medicală.

V.1Principalele tipuri de suferință lombară sunt:

-discopatia lombară: reprezentată de hernia de disc (discopatia de fază III, prolapsul discului) – precum și protruzia discală (sau discopatia de fază II);

-sindroamele de tip miofascial, sindromul fibromialgic;

-sindroamele secundare HDL operate;

-sindromul fațetal;

-stenoza de canal lombar;

-spondilolistezisul lombar.

V.1.1 Structurile vertebrale sensibile la durere sunt :

-discul intervertebral (lamelele superficiale ale inelului fibros);

-ligamentele;

-capsulele articulațiilor interapofizare;

-periostul corpilor vertebrali;

-vasele, mușchii și nervii.

Discul intervertebral

Degradarea morfologică a unui D.I.V. se poate produce ca minare a acțiunii unor factori: biomecanici, metabolici, nutriționali sau chiar imunologici.

Factori biomecanici – Solicitarea dinamică excesivă în condițiile unei musculaturi deficitare functional, în timp va genera o uzură precoce a structurilor discului cât și a articulațiilor interapofizare având ca rezultat apariția durerilor; chiar și tensionarea musculară prelungit menținută, determină apariția durerii.

Mobilizările vertebrale care sunt efectuate în mod anormal ca amplitudine, și ca viteză de execuție cât și mobilizările vertebrale care asociază flexia cu o inflexiune laterală amplă, sau flexia cu torsiunea vertebrală, reprezintă factori de deteriorare a inelului fibros, de la producerea unor fisuri radiale până la ruperea lui cu apariția herniei de disc, astfel că dinamica vertebrală defectuos executată provoacă uzura precoce și a suprafețelor articulațiilor interapofizare.

Factorii metabolici și nutriționali– Procesele cu caracter degenerativ ale DIV sunt amorsate de tulburările metabolice ce provin în mod firesc odată cu înaintarea în vârstă, iar principala consecință a acestora este scăderea capacității de hidropexie: de la o hidratare de aproximativ 88-80% odată cu înaintarea în vârstă se poate ajunge la o hidratare de 70%, situație în care DFV-ul nu-și mai poate îndeplini funcțiile mecanice.Astfel că, aceste tulburări ale mecanicii DFV creează tensiuni anormale asupra formațiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV-ului poate începe să se instaleze chiar și la subiecți tineri, iar după unii autori degenerescența discală poate să apară chiar pâna la vârsta de 20 ani. Acest proces este consecința mai multor factori ce determină o nutriție din ce în ce mai slabă a DIV, proces care conduce la apariția unor tulburări severe ale metabolismului discal din pricina modificărilor biochimice din cadrul nucleului pulpos induse de carența anumitor substanțe de bază cum ar fi glucoza, sul£ oxigen. Astfel că ceastă carență survine ca urmare a perturbării mecanismelor de:

dispersare a substanțelor solubile din mediul înconjurător spre DIV

permeabilitatea hidraulică

nutriția DIV este asigurată în viață embrionară de două artere ce abordează DIV pe fața sa posterioară: lateral dreapta și lateral stânga.

Nucleul pulpos este format din:

matricea de colagen sau substanța fundamental – în interiorul căreia sunt plasate celelalte elemente care compun nucleul pulpos,

B. celule caracteristice țesutului conjunctiv: fibrocite,

C. fibre de colagen

apă și electroiți

A.Substanța fundamentală este formată din glicozominoglicani – substanțe care conferă țesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate și vâscozitate, controlând totodată deplasările apei și electroliților în spațiile extracelulare.

Deshidratarea nucleului pulpos este începutul unui lanț de fenomene fizico-chimice și care se vor termina prin alterarea anatomică și funcțională a întregului DIV.

B. Fibrocitele. Fibrocitele sunt celulele din masa nucleului pulpos, acestea sunt celulele mature ale țesutului conjunctiv, însă celulele tinere denumite fibroblaști sunt prezente concomitent și mai numeroase.În interiorul acestor celule se desfășoară cele mai multe din fenomenele biochimice cu ajutorul cărora se formează glicozaminoglicanii și proteoglicanii; tot în fibrocite se realizează și primele faze ale fenomenului de formare a fibrelor de colagen plecând de la aminoacizi, urmând o schemă specifică biosintezei proteinelor, după care aceste substanțe fibrilare elementare sunt expulzate din celulă și vor suferi, în spațiul extracelular, alte transformări până când vor deveni fibre mature de colagen

Numărul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, odată cu înaintarea în vârstă, numărul lor scade în mod normal.

C. Fibrele de colagen. Structura acestor fibre de colagen evidențiază anumite particularității biochimice în funcție de care s-au identificat până în prezent 15 variante de collagen, astfel căîn cadrul nucleului pulpos predomină fibrele de colagen de tip II, într-o proporție de circa 95%, fibre care dispun de o mare forță de hidropexie, dar se pot găsi și fibre de colagen de tip I (în proporție de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie.

Modificările biochimice care survin în activitatea fibrocitelor odată cu înaintarea în vârstă determină o sinteză tot mai diminuată a fibrelor de colagen de tip II și apare în nucleul pulpos o mărire a procentului de fibre de colagen de tip I având drept consecință diminuarea cantității de apă din DIV.

D.Apa și electroliții. Nucleului pulpos are o structură complexă sub aspect biochimic ce poate fi redusă la o rețea de lanțuri de macromolecule, ce prezintă numeroase sarcini electrice negative, care de fapt sunt radicali acizi liberi, cei ce vor fixa nu numai apa ci și numeroși cationi de Na, K și Ca. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proporție de 66% de tip I și 34% de tip II, asigurându-se astfel o hidropexie convenabilă.

Durata de viață și calitatea fibrelor inelului fibros depind de evoluția proceselor biochimice din nucleul pulpos.

La apariția și evoluția degenerescenței DIV concură mai multe fenomene: – scadeaportul substanțelor nutritive

– scadenumărul de fibrocite

– scade cantitatea globală de glicozaminoglicani de proteoglicani, de colagen și de apă

– se produce o acumulare de substanțe specifice metabolismul de tip anaerob (iar în

mod firesc metabolismul din DIV este de tip anaerob)

– crește activitatea enzimatică

Consecințele mecanice ale acestor procese degenerative sunt multiple, astfel călamele inelului fibros se îngroașă, dar devin totodată mai puțin elestice, și mai puțin rezistente, se rup anumite lame ale inelului fibros și apar fisuri dispuse radiar ce ajung până la nivelul straturilor sale cele mai superficiale, se pot distorsiona si bomba către exterior lamele externe ale inelului fibros, acestea se pot distorsiona si bomba către exterior mai ales spre canalul spinal.În acest mod iese la ivealăprotruzia discală surprinsă în cadrul imaginilor RMN, lamele extene se pot rupe complet și apar breșe în cadrul inelului fibros prin intermediul cărora se exteriorizează către canalul spinal porțiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos, astfel producându-se hernia de disc înregistrată pe clișeele RMN ca un pro la pas al nucleului pulpos, astfel mergându-se pe ideea că toate aceste procese degenerative ale DIV-ului pot constituii sursele durerii vertebrale.

Etapele tratamentului în puseul acut

În faza acută modalitatea terapeutică are două stadii: primul stadiu e cruțarea (sau de maximă protecție) ce durează 9 sau10 zile și al doilea stadiu de tratament este inițierea programului de recuperare.

Tratamentul în etapa de cruțare are următoarele obiective de tratament precum: combaterea durerilor și inflamației,relaxarea generală nervoasă și musculară,combaterea hipersimpaticotoniei,cât și protecția radiculară.

Metodologia de tratament

A.1 – Repaus total la pat, în postură de suprarepaus lombar, poziție "cocoș de pușcă", care nu-i provoacă dureri, se realizează cel mai ușor așezând bolnavul în decubit dorsal, pe un plan dur, cu gambele flectate la 90° sub ele așezând un sul din pături ori o cutie de carton.Fără acest repaus tratamentul medicamentos și cel fizical are șanse mici de a fi eficient.

A.2. Tratamentul medicamentos

– Tratament antialgic: se vaalege cel mai eficient tratament adecvat acestei stări clinice: de la opiacee până la Paracetamol; în cele mai multe cazuri sunt administrate Tramadol, Piafen, Tador.

– Tratament antiinfamator: se administrează Corticoterapie

– Tratament sedativ : în acest caz se folosește Diazepam, Extraveral, Distonocalm

– Tratamentul decontracturant muscular: se administreaza Mydocalm, Lirica, Baclofen.

– Tratament vasculotrop: se tratează cu Pentoxifilin

– Tratamentul neurotrop: se folosește Milgamma.

A.3. Tratament fizical

Masajul de tip sedativ este masajul care se aplică asupra musculaturii paravertabrale, nu numai lombar, se mai aplică și pe membrul inferior afectat de dureri.

Electroterapia folosește curenți de joasă frecvență (diadinamic); curenții galvanici asupra aplicațiilor lombare, transversale sau longitudinale. Aplicațiile longitudinale, cu electrozi lungi pe coapsă, pe gambă.Electroterapia mai folosește și alte forme de curenți de joasă frecvență precum curnții TENS, curenții Trabert, care sunt ușor de aplicat în special pe coloana lombară. De asemenea electroterapia mai foloseste si currentul de frecvență medie în cadrul aplicației lombare transversală cu formulă antialgică timp de 20 sau 30 de minute.

B- Tratamentul în etapa a ll-a

Obiective terapeutice ale acestuia sunt de amenține etapa l-a la care se adaugă relaxarea musculaturii paralombare,meliorarea staticii și dinamicii coloanei lombare, cât și inițierea recuperării eventualelor deficite musculare radiculare distale.

Metodologia de tratament

B.1.Tratament medicamentos se realizează continuând tratamentul antialgic, în cadrul căruia se administrează AINS, iar mai apoi se continuă medicația decontracturantă musculară și cea vasculo- și neurotrotropă, până la obținerea unor ameliorări clinice semnificative și stabile.

B.2. Tratamentul fizical constă în :

Hidrotermoterapie moderată, cu băi generale de nămol, la 36,5°C- timp de 20 minute;

Electroterapie: se continuă procedurile din prima etapă, care se poate asocia:

Diadinamici: cu efecte antialgice pe musculatura gambei

Curenți de înaltă frecvență (diatermia), folosită cu prudență

Ultrasunetele. pe musculature lombară

MDF:-de tip sedativ: 20minute

Masajul -de tip sedativ: pe musculatura paravertebrală și pe membrul inferior afectat de durerile radiculare și de tip trofic: pe musculatura membrelor superioare și a membrului inferior sănătos

Kinetoterapie inviduală: se aplică exercițiile din faza l-a și Il-a programului Williams (pentru inițierea mobilizărilor coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii paralombare), la care se adaugă exercițiile specifice pozițiilor finale din diagonalele pentru flexie și pentru extensie ale tehnici Kabat. Dacă evoluția este negativă: se recomandă intervenția neurochirurgicală

V.1.2. Tratamentul în stadiu subacut

Obiective terapeutice

combaterea durerilor și a inflamației restante,

combaterea contracturii musculare lombare,

recuperarea turburărilor de statică și de dinamică lombară,

recuperarea eventualelor deficiențe funcționale musculare radiculare distale.

Medotologia de tratament

Tratament medicamentos: administrarea tratamentuluiantialgic și tratament antiinflamator

Tratament fizical:

A. Termoterapia se realizează prin hidrotermoterapie generală ce constă în băi de nămol la 37°C-, timp de 20 minute; băi de plante: generale, la (pentru efecte sedative); duș subacval: dorso-lombar și pe membrele inferioare; cât și termoterapia locală: pe coloana lombară, sau pe zone delimitate ale membrului inferior. În acest caz se recomandă: Parafină, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser

B. Electroterapia se realizează cu ajutorul curenților de joasă sau/și medie frecvență; cât și cu ajutorul ultrasunetelor: pe mușchii contracturați sau pe zonele dureroase de mai mică suprafață;

C. Masajul constă în masajul classic; masajul conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase și pe apofizele spinoase cât și pe crestele iliace. Se mai poate realiza si un masaj transversal (Cyriax), care este efectuat în mod profund pe musculatura paralombară.

D. Kinetoterapie

În cadrul aceste terapi, individual se efectuează exercițiile din faza a III-a a programului Williams, pentrumobilizarea coloanei lombare și tonifierea musculaturii lombare, abdominale și amembrelor inferioare, și tonifierea musculaturii.

Recuperarea staticii lombare:

pentru cazurile prezentând ștergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare: se recomandă posturi de repaus în decubit dorsal iar sub lombe se poziționează o pernă, se mai recomandă exerciții de mobilizare din poziție "patrupedă", exercițiile de lordozare din genunchi și din ortostatism;

pentru corectarea hiperlordozei lombară: se începe cu exerciții de relaxare-întindere a musculaturii lordozante, odată cu exerciții detonifiere a musculaturii abdominale ca mai apoi să se continue cu exerciții de delordozare din "patrupedie", din poziție așezat, din ortostatism, toate acestea urmate fiind de exerciții la spalier;

pentru o corectare a scoliozelor lombare este necesară echilibrarea musculaturii paralombare, ca mai apoi să fie aplicate exercițiile selectate pentru coloana lombară din tehnica Klapp, ca într-un final să se continue cu exercițiile la spalier;

cea de tip colectiv:se efectuează exercițiile pentru mobilizarea coloanei lombare, pentru a realiza un echilibru muscular lombar, în vederea măririi stabilității coloanei lombare.

Hidrokinetoterapiala bazin: exercițiile care urmăresc obținerea acelorași rezultate ca și cele urmărite de protocolul de CFM.

După 12 zile de tratament se efectuează un bilanț clinic, dacă rezultatul bilanțului este negative se va recomanda tratament chirurgical.

V.13. Tratamentul în stadiul subcronic

Acest stadiu al afecțiunii este situat la 2-3 luni de la debut; iar în cazul acestor bolnavi programul de recuperare se va desfășură în două etape: în prima etapă, preliminară, de 5-7 zile, a doua, cea de kinetoprofilaxie: "școala spatelui"(school back).

Bibliografie

1.Manual De Medicină Internă Pentru Cadre Medicale Medii – sub redacția Corneliu Borundel – Editura ALL

2.Medicul Salvării, coordonator : Profesor Doctor Luca Stanciu – Editura Facla

3.Urgențele Medico Chirurgicale – Sinteze Pentru Cadre Medicale Medii – sub redacția Lucreția Titircă – Editura Medicală București

4.Atlas de Anatomie – de Trevor Weston – doctor in medicină – Editura Vox

5.Cursuri de Neurologie Pentru Asistenți Medicali – de Profesor Doctor Nicolae Cârciumaru