Artroze Profunde

I. INTRODUCERE

Termenul de tulburare musculoscheletală denotă probleme la nivelul aparatului locomotor, la nivelul mușchilor, tendoanelor, a scheletului, ligamentelor, cartilajului si nervi. Tulburarile musculoscheletale includ toate formele de boală de la formele ușoare, până la ireversibile.

Profesiunea este responsabilă de apariția unor suferințe musculoscheletice atat la cei care prestează muncă fizică, cât și la cei care efectuează activitate intelectuală. Expunerea profesională poate fi unic factor cauzal, sau, cel mai frecvent face parte dintr-o sumă de factori, fiind recunoscut caracterul multifactorial al tulburărilor musculoscheletale. Apariția lor este cauzată de factori ce concură la asigurarea conditiilor ergonomice de muncă: factorul om, cel economic, factorii psihosociali, factori ai locului de muncă, caracteristicile locului de muncă, postura in munca (aplecat, ghemuit, unghiul cap-gât, unghiul umăr-braț, unghiul mână-antebraț, statică prelungită), poziția șezând (înălțimea, forma, greutatea, spatiul pentru picioare, copase), factorii de mediu, organizarea muncii.

Acuzele musculoscheletale sunt răspunzătoare de mai mult de 315.000.000 de prezentări la doctor in ambulator in fiecare an, în lume. Scopul examinatorului este de a determina dacă acuzele musculoscheletale sunt: de origine articulară sau nearticulară, de natură inflamatorie sau neinflamatorie, acute sau cronice, localizate, diseminate sau sistemice.

Într-o anumită perioadă a vieții aproape 90% dintre persoane suferă de tulburări musculoscheletale, care afectează mușchii, articulațiile, tendoanele, ligamentele, oasele și nervii. Aceste tulburări au adesea legătură cu activitatea desfășurată.

Aproximativ 30% din angajații din țarile dezvoltate si intre 50-70% în țările în curs de dezvoltare sunt expuși la condiții de muncă fizică grea sau neergonomice, categoriile de salariați cele mai afectate fiind minerii si salariații din construcții.

Afecțiunile musculoscheletale, îndeosebi cele ale coloanei vertebrale, implica niște costuri dintre cele mai mari în cadrul suferințelor profesionale și/sau legate de profesiune.

Majoritatea afecțiunilor profesionale ale aparatului locomotor se dezvoltă în timp și sunt generate de munca efectivă sau și de condițiile de la locul de muncă. O bună parte se datează din perioada copilăriei si se accentueaza cu vârsta si deprinderile profesionale.

Problemele de sănătate variază de la tulburări de tip funcțional, exprimate clinic prin disconfort, dureri si suferințe minore, la stări mai grave, care au ca substrat modificări anatomo-structurale, pentru care se impun absențe de la muncă si chiar tratament chirurgical. În situații mai grave, în care tratamentul si recuperarea sunt nesatisfăcătoare, se poate ajunge la handicap permanent si pierderea locului de muncă.

Multe probleme pot fi prevenite sau reduse semnificativ dacă se respectă legislația în vigoare, privind sănătatea si securitatea în muncă și dacă sunt urmate recomandările privind bunele practici. Aceasta cuprinde analizarea atribuțiilor de serviciu, instituirea de măsuri preventive si verificarea ca aceste măsuri să rămână aplicabile.

II. ETIOLOGIE

Termenul de tulburare musculoscheletală semnifică probleme la nivelul aparatului locomotor, la nivelul tendoanelor, mușchilor, a scheletului, cartilajului, ligamentelor si a nervilor. Tulburarile musculoscheletale cuprind toate formele de boală de la acele forme ușoare, până la cele ireversibile.

Profesiunea este raspunzătoare de apariția unor suferințe musculoscheletice atat la cei care întreprind muncă fizică, cât și la cei care desfășoară activitate intelectuală. Expunerea profesională poate fi singurul factor cauzal sau frecvent poate face parte dintr-o sumă de factori, fiind cunoscut caracterul multifactorial al tulburărilor musculoscheletale. Apariția lor este produsă de factori ce concură la asigurarea conditiilor ergonomice de muncă: factorul om, factorii psihosociali, factorul economic, factori ai locului de muncă, postura in munca (aplecat, ghemuit, statică prelungită, unghiul cap-gât, unghiul umăr-braț, unghiul mână-antebraț), poziția șezând (înălțimea, greutatea, forma, spatiul pentru picioare, copase), factorii de mediu si organizarea muncii.

Originea articulară versus originea nearticulară. Facem o evaluare musculoscheletală pentru a evidenția locul anatomic de origine al acuzelor pacientului. Spre exemplu durerea de gleznă se poate datora unor variate condiții patologice ce ineteresează diferite structuri anatomice incluzâand artrita gonococică, tendinita achileană, celulita, fractura de calcaneu sau poate fi vorba de o neuropatie periferică.

Structurile articulare sunt reprezentate de capsula articulară, sinovială, lichid sinovial, ligamente intraarticulare, cartilaj articular si structurile osoase juxtaarticulare.

Structurile non-articulare (periarticulare) sunt reprezentate de ligamentele extraarticulare de suport, mușchii, fasciile, tendoanele, nervii, oasele si pielea adiacentă, toate acestea pot fi implicate in procesul patologic. Durerea cu origine la nivelul acestora poate simula o durere articulara propriu-zisă datorită vecinității cu articulația.

Suferințele articulare se pot manifesta prin durere si reducerea mobilitații in cadrul mișcărilor active si pasive, acumulare lichidiana sau cresterea dimensiunilor structurilor osoase, tumefacție determinată de proliferarea sinovială, creptitații, blocare sau deformari.

Suferințele non-articulare sunt caracterizate prin durere in special la mișcările active, dar nu și la cele pasive. Durerea se asociază cu sensibilitate in puncte fixe sau focala la nivelul altor regiuni decat structurile articulare. Suferințele de acest tip se asociază rar cu crepitații, deformari articulare sau instabilitate.

Suferință inflamatorie versus suferință neinflamatorie. Scopul principal este de a stabili natura procesului patologic ce determină suferința.

Afecțiunile musculoscheletice sunt clasificate in doua categorii:

Inflamatorii

Neinflamatorii

Suferințele inflamatorii se clasifica la rândul lor în: infecțioase, de tip imun, induse de cristale, artrite reactive sau idiopatice.

Suferințele inflamatorii se identifică prin prezența semnelor cardinale ale inflamației (eritem, durere, hiperemie, tumefacție), prin simptomatologie sistemica (redoare matinală, prelungită, febră, scadere in greutate, oboseală) sau prin teste inflamatorii pozitive (VSH crescut, trombocitoză, proteina C reactivă +). În afecțiunile musculoscheletale cronice redoarea matinală este uzuală.

Suferințele neinflamatorii pot fi determinate de traumatisme ( ruptura inelului rotatorilor), crestere celulară aberantă (sinovita pigmentara vilonodulară), procese reparatorii ineficiente (osteoartrită) sau scăderea pragului de sensibilitate dureroasă (fibromialgie). Acestea sunt caracterizate de durere fără tumefacție si caldură locala, simtomatologia inflamatorie sistemica absentă, cu redoare matinală absentă sau redusă si teste de laborator normale.

Tulburările musculoscheletale pot sa fie:

-de natură cantitativă (postura nefiziologică prelungită, efortul psihic de mare intensitate, contracții musculare statice de durată, gestualitatea cu mare amplitudine)

-de natură calitativă (utilizarea nivelelor superioare de elaborare a deciziilor, menținerea unui înalt grad de precizie pe intreg circuitul informațional, activitatea sub presiunea timpului care presupune un grad mare de responsabilitate si securitate colectivă)

Tabel 1. Factori care contribuie la tulburări musculoscheletale

Suferințe musculoscheletale determinate de suprasolicitarea aparatului locomotor sunt:

Artrozele profesionale

Epifizite, apofizite, periostite profesionale

Aponevrozite profesionale ( maladia Dupuytren , frecvență mai mare la bărbați si după 40 de ani)

Spondiloza, discopatiile profesionale

Bursitele profesionale

Meniscopatii profesionale: hernia, fisura, ruptura de menisc

Fracturi profesionale prin smulgere, de uzură

Miopatii profesionale: mialgii de efort, miozite

Periartrite profesionale

Osteocondrite profesionale (la vibrații)

Deformări ale coloanei vertebrale si ale membrelor inferioare: scolioze, cifoze, genu varum, coxa vara, piciorul plat

Entezite profesionale prin supraîncărcare achiliană (miotendinite) sau patelară

Tendinite, tenosinovite profesioale ( readaptarea la muncă)

II.1 Artroze profunde

Alterările distructive cartilaginoase sau fibrino-cartilaginoase din articulațiile suprasolicitate de un efort fizic de mare intensitate sau de o postură si gestualitate nefiziologice sunt leziuni degenerative și se asociază frecvent cu procese proliferative osoase localizate, contracturi musculare vertebrale cu iradieri radiculare, tulburări de sensibilitate.

O entitate mai greu de diagnosticat este „lombago prin suprasolicitare” cu dureri spontane sau provocate, strict localiyate care dispar in repaus, cu microleziuni ale fibrelor și inserțiilor musculare uneori si cu microfisuri radiculare in corpii vertebrali.

Profesiunile cu risc specific sunt cele de croitor, zidar, montator ș.a

II.2 Periostitele, apofizitele si epifizitele profesionale

Tracțiunile excesive si repetate la nivelul zonelor de inserție a tendoanelor musculare pot duce la apariția unor modificări inflamatorii, degenerative sau mixte care se extind si asupra structurilor periarticulare.

Durerile locale sunt spontane dar se accentueaya la presiune sau la mobilizarea activăsau pasivă a segmentelor interesate generând impotența funcțională de diverse grade. Zonele afectate sunt tumefiate, deformate. În cazul localizărilor vertebrale se constată devieri ale axului vertebral de tip cifotic.

Profesiunile cu risc specific sunt cele de tâmplar, croitor, dactilograf ș.a.

II.3 Aponevrozite profesionale

De obicei sunt afectate aponevrozele palmare, plantare în urma unor activități care exercită la aceste nivele încărcări mari sau tensionări excesive cu dezinserții parțiale sau ruperi consecutive ale acestor structuri.

Mult timp leziunile au fost explicate prin procese inflamatorii cronice si microhemoragiile interstițiale generatoare de tulburări trofice (fibroză si țesut de neoformație) și prin leziui nervoase consecutive numeroaselor microtraumatisme profesionale.

Evoluția este lentă, producând in final fibrozarea și retracția aponevrozei palmare, apariția de noduli și benzi fibroase aderente la tegumente si contracture in diferite grade, digito-palmară, dureroase si cauzatoare de impotență funcțională.

La nivelul plantei se produc asperități îndeosebi pe partea sa internă și miscările sunt însoțite de dureri.

Profesiile cu risc specific sunt forjor, lăcătuș, tâmplar ș.a.

II.4 Deformații profesionale ale coloanei vertebrale și ale membrelor inferioare

Diferite deformații ale coloanei vertebrale sunt determinate de regimuri presionale diferite ce acționeaza pe musculatura șanțurilor paravertebrale – consecință a posturilor nefiziologice prelungite. Inițial acestea determină slăbirea aparatului muscular de susținere axială și ulterior apar modificări ale ligamentelor, cartilagiilor articulare si oaselor cu apariția scoliozei, cifozei sau combinații ale acestora.

Reacțiile compensatorii ale musculaturii paravertebrale si fixarea defectului de curbură determină dezvoltări asimetrice ale scheletului la persoanele adoleșcente cu turlburări respiratorii de diferite grade ce muncesc in condiții de risc.

Tablou clinic este compus din: dureri musculare dorso-lombare accentuate de mișcare și pe măsura instalării oboselii, tulburări cardio-respiratorii de diferite grade si deformații ale toracelui cu contracture musculare compensatorii.

Profesiile cu risc sunt cele care implica o postură ortostatică și/sau deplasări permanente de-a lungul programului de lucru cu ridicare si transportarea unor greutăți excesive sau anteflexia trunchiului combinată cu aplecarea spre dreapta: vânzatori, strungari, ospătari, frizeri ș.a

II.5 Miopatiile profesionale

S-au descris mialgii la efort în care excesul de acid lactic modifică structura coloidală a proteinelor musculare contractile care alături de modificările anterioare duc la apariția de noduli sau indurații în masa musculară (leziuni de tip degenerative) si miozite (afectarea țesutului conjunctiv interfascicular si modificări ale terminațiilor nervoase periferice de tip nevritico-atrofice din structurile musculare suprasolicitate).

Mialgiile necesită atitudini antalgice deseori vicioase. Nodozitățile musculare din miogeloze sunt dureroase la miscare si presiune, dar cedează la repaus. Contracțiile puternice si successive, cu frecvență înaltă deterioreaza prin starea tensională crescută, scurtarea fibrelor, oxigenarea si nutriția tisulară amplifică lacto-acidemia.

Miozitele dureroase sunt însoțite de o discrete tumefacție locala, impotența funcțională variabilă (pe musculatura centurii pelvine sau lombară în cazul muncitorilor ce depun efort fizic greu, sau pe fasciculele trapezo-deltoidiene in activități ritmice rapide, stereotipe) si mai pot prezenta o ușoară căldură locală.

Profesiile cu risc specific sunt următoarele: muncitori in silozuri, telegrafist, muncitor încărcător și transportor de mari greutăți ș.a.

II.6 Tendinite și tenosinovite profesionale

Profesiile cu risc specific sunt cele in care avem o gestualitate stereotipică si continua, cu presiune intre police si celelalte două degete alăturate, însoțită de mișcări de supinație si pronație ale antebrațului, gestualitate efectuată in ritm intens la care se adaugă imobilizarea articulațiilor vecine si o postura nefiziologică prelungită dactilograf, criotor, lacătuș ș.a

La aceste profesii este afectată defapt unitatea funcțională efectoare formată din tendoane, inserții tendinoase si tecile lor sinoviale, bolile fiind in esență dismetabolice si inflamatorii nespecifice.

Uneori reacția se poate extinde și la țesutul conjunctiv din jur. Tenosinovita crepitantă este forma cea mai frecventa si constă intr-un proces inflamator care cuprinde întreaga unitate funcțională, în apariția căreia au rol important- pe lângă cel profesional-infecțiile de focar și factorii ambientali de discomfort termic.

Durerile locale apar spontan si se accentuează la mișcările active sau passive, producând impotență funcțională de diferite intensități.

II.7 Dischineziile profesionale

Denumite si ,,nevroze de coordonare”, „dispraxie”, iar toate aceste boli reprezintă defapt expresia unei dezorganizări a coordonării receptor-efectorce apare in cazul prestării timp îndelungat a unor mișcări stereotipice, sinergice, repetate, dar cu un consum bio-energetic redus, necesare pentru o anumită profesie.

Afectează musculatura mâinii și a antebrațului, mai rar poate fi afectată si musculatura membrelor inferioare, postura, oculomotorii si atenția. Acest lucru atenționează că diskineziile profesionale pot fi considerate „tulburări ale întregului organ de coordonare, integrare și autoreglare”.

Evoluează pe un constitut neuro-psihic predispozant cu stări tensionale de intensitate variabilă asociate și cu unele afecțiuni locale ale sistemului nervos. Sunt prezente și tulburări de vasomotricitate. Se descriu forme tremurătoare, paralitice, spastice și nevralgice, dar adesea se observa o intricare a acestora. Durerile si paresteziile cu localizare specifica se resimt în diferite grade de intensitate.

II.8 Neuropatii periferice profesionale

Parezele și/sau paraliziile de nerv circumflex, suprascapular, radial, cubital, ramură palmară a cubitalului, peronier tibial posterior se produc prin compresiune pe un relief osos sau dur, suprasolicitare de durată, tracțiune, postură nefiziologică, determinând ruperi ale perinervului cu hernierea fibrelor nervoase și alcatuirea de pseudo-nevroane sau nevroane, blocaje parțiale nervoase, leziuni epineurale cu ischemia consecutivă a fibrei nervoase.

Factorii constituționali de tipul malformatii ale scheletelor sau anomaliilor de traiecte nervoase, unele boli infețioase sau intoxicații determină instalarea si evoluția unor neuropatii periferice.

Sunt prezente modificări caracteristice paraliziilor de tip periferic si parezelor (tulburări vegetative, hipotonie si hipotrofie musculară).

Dintre neuropatiile periferice cele mai frecvente sunt: sindrom brahial, cubital, sindrom de tunel carpian (afectat nervul median).

In stadii mai avansate in cadrul acestor neuropatii se pot observa uneori redori articulare, miotrofii accentuate si atitudini in poziții nefiziologice cu impotență funcțională a segmentului afectat in grade variate.

II.9 Nevrozele de coordonare

Nevrozele de coordonare se constituie în urma unor mișcari numeroase si repetate.

Mio-tendo-sinovite si tendinitele apar datorită încordării sistemice a muschilor si ligamentelor sau prin presiune pe tendoane.

Artrozele cronice, epicondilitele, osteocondilitele apar dotorită presiuni sistemice asupra articulației respective, ducând la supraîncarcarea și traumatizarea ei, muncă îndelungată în umiditate și temperaturi scăzute.

Boala de trepidații apare prin trepidații și vibrații legate de lucrul cu instrumente care vibrează puternic.

S-a constat o evoluție favorabilă a tulburărilor musculoscheletale dependentă de momentul cât mai precoce al depistării și aplicării adecvate a terapeuticii locale și generale precum și de măsurile ergonomice corectoare instituite la locul de muncă.