Artroplastia de Genunchi

Cuprins

Introducere ……………………………………………………………………………………………………….pag. 3

Partea Generală

Cap. I : Anatomia topografică a regiunii genunchiului

A. Scheletul genunchiului…………………………………………………………………………

B. Mijloacele de unire………………………………………………………………………………

C. Structurile de alunecare……………………………………………………………………….

D. Musculatura genunchiului…………………………………………………………………….

E. Vascularizația genunchiului…………………………………………………………………..

F. Inervația genunchiului…………………………………………………………………………..

Cap. II : Biomecanica articulației genunchiului

A. Mișcarea flexie-extensie…………………………………………………………………………

B. Fiziologia meniscului…………………………………………………………………………….

C. Articulația Femuro-paterală…………………………………………………………………….

D. Lubrifierea articulației genunchiului………………………………………………………..

E. Stabilitatea genunchiului…………………………………………………………………………

F. Controlul abducției (rotația externă) a genunchiului…………………………………..

G. Controlul adductiei (rotația internă) a genunchiului…………………………………….

H. Statica genunchiului …………………………………………………………………………

Cap. III : Proteyele folosite în artroplastia de genunchi

A. Protezele pre-moderne de genunchi……………………………………………………………..

1. Proteze unicompartimentale……………………………………………………………………….

B. Protezele moderne de genunchi…………………………………………………………………

1. Scorpio NRG Knee System ……………………………………………………………………..

2. Scorpio "O singura Axă" proteză totală de genunchi……………………………………..

3. Legion Proteze totale de genunchi………………………………………………………………

Cap. IV : Conduita terapeutică în artroplastia de genunchi…………………………………….

Tratamentul în atroza de genunchi……………………………………………………………………..

Evaluarea preoperatorie…………………………………………………………………………………..

Posibilități anestezice…………………………………………………………………………………….

Tehnica implantarii protezei de genunchi………………………………………………………….

Înlocuirea tricompartimentală de genunchi ………………………………………………………

Tehnica "1" …………………………………………………………………………………………………

Tehnica "2"…………………………………………………………………………………………………..

Cap. V : Complicații posibile post-operatorii……………………………………………………..

Tromboembolismul………………………………………………………………………………………..

Infecțiile post operatorii…………………………………………………………………………………

Complicațiile patellofemurale……………………………………………………………………….

Cap. VI : Rezultate si discuții

Statistica si cazuistica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Bibliografie……………………………………………………………………………………………….

Introducere

Deplasarea organismului în spațiu, modificarea poziției corpului

se realizează datorită aparatului locomotor, alcătuit dintr-un complex

de organe cu structuri și funcții diferite: segmente osoase, articulații

și mușchi striați, rețele nervoase, neuroreceptori cu căile lor aferente

și eferente, rețele vasculare. Morfofuncțional aparatul locomotor e

constituit din diferite tipuri de țesut conjunctiv, țesut muscular striat.

Toate formațiunile aparatului locomotor, formate din țesut fibros, sunt

structurate conform forțelor de tracțiune directă sau indirectă la care

sunt supuse funcțional.

Studierea aparatului locomotor reprezintă un interes deosebit nu numai

pentru

ortopediști, traumatologi, radiologi, neurologi, neurochirurgi și oncologi, dar și pentru specialiștii din domeniul educației fizice și sportului și cel al recuperării pe diferite profiluri.

Morfologic, funcțional și genetic toate structurile conjunctivale sunt

materializate în schelet. Deosebim câteva tipuri de schelet: în funcție de

consistență – schelet dur și schelet moale, iar după localizare – intern

și extern.

Scheletul moale constituie o totalitate de formațiuni conjunctivale,

care asigură funcția de sprijin, de integrare mecanică și biologică a

tuturor organelor și sistemelor de organe, prin intermediul cărora are

loc distribuirea vaselor sangvine și a nervilor. În scheletul moale sunt

localizate zonele de compensare vasculară și nervoasă (anastomoze,

rețele nervoase și vasculare, zone reflexogene, ganglioni vegetativi și

limfatici). Acest schelet este constituit din ligamente, tendoane, fascii,

aponevroze, din ligamente și țesut celular lax din componența organe-

lor. După cum a menționat si academicianul I.I. Bogomoleț, “îmbătrânesc

în primul rând țesuturile conjunctive, prin intermediul cărora are loc

nutriția organelor. Procesul poate fi încetinit prin aplicarea unui efort

fizic sistematic asupra organismului”.

[31.]

Funcțiile osului ca organ

Până nu demult se considera că sistemul osos îndeplinește numai

funcții mecanice, ce asigură deplasarea, de unde și a provenit termenul

de aparat locomotor, care nu corespunde specificului morfofuncțional

al acestuia. Scheletul determină ținuta corpului, asigură mișcările fine

și armonioase, servește drept suport pentru fixarea viscerelor, asigurând

activitatea lor normală. Fiecare os este considerat ca un organ ce posedă

o anumită poziție, structură, inervație și vascularizare. În ultimul timp

s-a determinat că sistemul osos îndeplinește multiple funcții atât mecanice

cât și biologice.

Funcțiile mecanice ale sistemului osos: de sprijin, realizată prin

fixația viscerelor și țesuturilor moi (mușchi, fascii); de aparat antigravitar,

ce contribuie la respingerea forțelor gravitaționale, care apasă

asupra corpului; de locomoție ce se manifestă prin formarea pârghiilor

lungi și scurte, puse în acțiune de mușchi; de protecție ce se realizează

datorită formării canalelor osoase (canalul vertebral), cutiei osoase

(craniul), cavităților osoase (cutia toracică, cavitatea bazinului); oasele

protejază de asemenea și măduva osoasă, situată în interiorul lor.

Funcțiile biologice:

– țesutul osos reprezintă organul principal al metabolismului săru-

rilor minerale din organism, contribuind la menținerea la un nivel constant

–

homeostatic:

a componenței ionice a lichidelor din organism

datorită procesului neîntrerupt de histogeneză;

– țesutul osos este un depozit al sărurilor minerale din organism,

necesare procesului de hematopoieză;

– funcția hematopoietică;

– măduva osoasă reprezintă unicul izvor de celule imunocompetente

din organism;

– depozit de sânge, în care se află 50% din cantitatea de sânge circulant;

– posedă capacitatea de creștere și regenerare, aflându-se într-o per-

manentă modelare, adaptare, reorganizare, îmbătrânire; restructurarea

țesutului osos are loc atât de intens, încât la adult el se reînnoiește pe

deplin timp de 10 ani;

– țesutul osos reprezintă unul din componenții principali necesari în

dezvoltarea normală a celulelor măduvei osoase; participarea la histogeneza

țesutului hematopoetic este o particularitate funcțională importantă a țesutului osos.

[31.]

Capitolul I

Anatomia topografică a genunchiului

(generalități)

Articulația genunchiului este o articulație in balama cu structură aparte. Extremitatea inferioară a femurului e rotunjită pentru a permite articularea optimă cu extremitatea superioară a tibiei. Suprafețele oaselor sunt acoperite de un cartilaj.

Pentru a permite stabilitatea articulației și flexibilitatea mișcărilor, se găsesc două foițe cartilaginoase. Acestea reprezintă porțiunea care suferă cel mai ușor leziuni în activități sportive, și poate fi indepărtat prin intervenție chirurgicală. Fară acestea, articulația genunchiului poate fi încă funcțională însă uzura articulară va crește, astfel încât mai târziu poate apărea artrita.

Suprafețele articulare sunt lubrifiate cu lichid sinovial pentru asigurarea mobilitații articulației. Există, de asemenea, săculeți cu lichid numiți "burse sinoviale" care fac parte din articulație și au ca rol protecția împotriva șocurilor severe.

Forța și stabilitatea sunt asigurate de benzi fibroase numite "ligamente".

Fără a împiedica mișcarea genunchiului aceste ligamente sunt dispuse pe ambele părți și în interiorul articulației păstrându-i poziția.

Mișcările articulației genunchiului sunt asigurate de mușchii coapsei. Mușchii anteriori determină extensia articulației, iar cei posteriori flexia acesteia. Inserția acestor muschi se află pe oasele bazinului și pe femur. La extremitatea inferioară aceștia se unesc într-un tendon fibros care se prinde pe tibie, trecând peste articulația genunchiului.

Pentru prevenirea frecării între articulație și tendon, la acest nivel există un os inclus în grosimea tendonului numit "rotulă". Acesta este neatașat de restul articulației genunchiului și are mișcări în sus și în jos raportat la extremitatea inferioară a femurului ce se găsește în cavitatea articulară și este lubrifiată de lichidul sinovial. Există, de asemenea, înca două burse cu rol de absorbție a șocurilor.

Genunchiul este important în mod special în locomoție. La fiecare pas el se îndoaie, permițând mișcarea înainte a gambei fără a atinge pământul. După acea are loc extensia genunchiului și piciorul este adus pe pământ prin mișcări ale articulației șoldului.

[1,8,16]

Suprafețele articulare sunt situate la nivelul epifizei distale a femurului, epifizei proximale a tibiei și pe fața posterioară a patelei. Epifiza distală a femurului participă la formarea articulației prin cei doi condili, prin suprafața patelară. Epifiza proximală a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare separate între ele prin

eminența intercondilară.

Incongruența dintre fețele articulare ale tibiei și femurului este completată de două meniscuri,

meniscul lateral (meniscus lateralis), care în mișcări sunt solidare cu condilii tibiei și alunecă pe fețele articulare ale condililor tibiali. Fiecare menisc reprezintă o placă fibrocartilaginoasă semilunară, marginea groasă a cărora e orientată exterior și concrescută cu capsula, iar

marginea subțire e orientată spre interiorul articulației.

Meniscul lateral are forma literei “O” aproape complet, iar meniscul medial a literei “C”[3,7,22]; ele se prind prin extremități pe fosa intercondilară anterioară și posterioară a tibiei.

SCHELETUL GENUNCHIULUI

Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei (os sesamoid care se articulează doar cu femurul). Epifiza superioară intră în contact și cu epifiza superioară a fibulei.

Oasele sunt structuri rigide care ajută corpul la producerea mișcărilor. Articulațiile sunt cele care permit și ghidează mișcările. [1,3,16]

Epifiza distală a femurului

Epifiza distală a femurului are forma cuboidă. E alcătuită din două eminențe alungite – condilii. Anterior sunt separați de o depresiune articulară superficială numită suprafața patelară (locul de inserție a rotulei). Posterior delimitează un spațiu mai profund, numit fosa intercondiliană. Fosa este limitată superior de o proeminență numită linia intercondiliană. Condilul lateral este mai proeminent și mai lat în diametrele antero-posterior și transversal, pe când cel medial e mai lung. În poziție verticală, acesta se proiectează mai jos pe când în poziție naturală, adică oblică, condilii ajung la același nivel. Cei doi condili nu sunt perfect paraleli; ei sunt divergenți antero-posterior. Pe pereții mediali ai condililor se inseră ligamentele încrucișate ale genunchiului.

Fiecare condil este flancat lateral de câte o formațiune – epicondilii. Epicondilul medial este o eminență la care se atașează ligamentul lateral tibial. În partea sa superioară se găsește tuberculul adductorului pe care se inseră adductorul mare. Posterior de acesta se găsește locul de inserție al gastrocnemianului. Epicondilul lateral, mai mic, este locul de inserție al ligamentului colateral fibular.

Suprafața articulară a diafizei distale a femurului ocupă suprafața anterioară inferioară și posterioară a condililor, care este acoperită de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. [1,4,9,]

Epifiza proximală a tibiei

Tibia este un os al gambei care este așezat medial. Are o formă prismatică la nivelul diafizei și se dilată la nivelul epifizei distale și proximale (ea intră în componența articulației genunchiului).

Epifiza proximală tibială este o parte voluminoasă alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili: medial și lateral. Condilii prezinta cate o față superioară comună (platoul tibial) și o circumferintă.

Platoul tibial este alcătuit din două suprafețe articulare care corespund condililor femurali (cavitățile glenoide). Cea medială este ovală și mai adâncă, si cea laterală este lărgită în sens transversal.

Eminența intercondiliană e un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. E formată din doi tuberculi intercondilieni, între care se găsește mica incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondiliană este aflată două suprafețe neregulate și rugoase numite aria intercondiliană anterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior).

Circumferința are o înălțime aproximativ de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o față articulară pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței este o suprafață tringhiulară limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei pe care se inseră ligamentul rotulian. [1,6,7]

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică iar mai groasa în partea centrală (6-7 mm). Are elasticitate crescuta și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri. [1,7,16]

Epifiza proximală a fibulei.

Fibula este un os lung, pereche, ce arata torsionat pe axul său. Epifiza proximală este reprezentată de capul fibulei. Aceasta prezintă pe fața medială o parte articulară pentru tibie. Capul este prelungit în sus cu un vârf pe care se inseră mușchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul numit peronier comun, raport important în fracturile de la acest nivel. [1,4,7]

Rotula

Rotula este un os scurt, turtit și pereche. Este situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Ea e orientată cu baza în sus și vârful în jos. Posterior prezintă o fața articulară. Fața anterioară este rugoasă și convexă. Fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri. Dintre acestea două, cel lateral apare mai întins. Marginile sunt două: medială și cea laterală. Proemină în regiunea anterioară a genunchiului, putând fi explorat prin inspecție și palpare. [1,7,16]

B. MIJLOACE DE UNIRE

APARATUL CAPSULO-LIGAMENTAR PERIFERIC

Capsula.

Se prezintă ca un manșon care unește următoarele: femurul, tibia și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se inseră. Inserția femurală are traiectul următor: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-15 mm de suprafața articulară, apoi descinde pe laturile condililor până sub epicondili. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, acolo se unește cu ligamentele încrucișate. Afirmat de unii autori, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă de invaginare intercondiliană a capsulei.

Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, pornind de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară, prin ligamentele încrucișate. Linia de inserție capsulară este la o distanță de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Acesta nu cuprinde articulația tibiofibulară. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, fiind pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră, și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află porțiunea a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii "mici" care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: acesta aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor, astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală. [1,4,6,7,16]

Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai clare pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie, iar altele fiind întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai avem fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, iar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. [1,6,7,16]

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)

Se prezintă fiind o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza ei pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberiozității tibiei. Deoarece este considerat fiind tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela este în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă atat două fețe cat și două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo–adipoase, denumită corpul adipos infrapatelar, și mai în jos unei burse sinoviale, numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului sunt în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se vede și palpeaza sub piele (mai usor în semiflexie). [1,6,16]

Ligamentele posterioare

Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având multiple proveniențe. El este situat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Cele din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. În afară de acestea, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu scurt. [1,4,6,16]

Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, pornind în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos. [1,6,7,]

Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este înțeles și descris in mai multe feluri de autori, deoarece el prezintă dispuneri individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa intercondiliană, trecând dedesubt ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei. [1,6]

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inseră pe partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero–laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, ligamentul acesta este întins; în flexie, este relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero–externă, si prin cea superficială cu fascia femurală. [1,6,7,16]

Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula.

Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei. În partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.

Fascia genunchiului. Acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial. [1,6,7]

Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă care se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor) trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și, respectiv, lateral (Retinaculum patellae mediale și Retinaculum patellae laterale). [1,6]

Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse pe plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele sunt inserate, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela, si aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri. Chirurgii înteleg sub numele de „aripioare rotuliene” întreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins între ea și ligamentul patelar înainte, și condilii femurali, înapoi. Aceste formațiuni sunt complexe, fiind formate din:

fascia genunchiului cu piciorul gâștei,

expansiunea cvadricipitală,

retinaculele verticale,

aripioarele orinzontale.

Spre a evita confuziile s-a propus ca unele să fie numite „aripioare anatomice”, iar celelalte „aripioare chirurgicale”. Acestea din urmă are un rol important în traumatisme (fracturi, luxații ale patelei).

LIGAMENTELE ÎNCRUCIȘATE (Ligg. cruciata genus).

Sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației deoarece sunt în afara membranei sinoviale. Dupa situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior iar altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior (Lig. cruciatum anterius). Inserată prin extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (posterior de inserțiile meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară).

Pe partea anterioară și pe cea posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul care e numit ligament menisco–femural anterior, respectiv posterior (Lig. meniscofemorale anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral si se alătură ligamentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu el. Adeseori, ele rămân izolate (independente), mergând să se insere pe fața laterală a condilului medial. [1,6,7]

STRUCTURILE DE ALUNECARE

MENISCURILE INTRAARTICULARE

Sunt două fibrocartilaje care s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul acestora este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare a tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, pe fiecare menisc se observă:

două fețe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și una inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei;

o față (circumferința) laterală care răspunde capsulei articulare de care aderă;

o creastă (circumferința) medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;

câte două extremități una anterioară si alta posterioară, numite "coarne".

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Acestea sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma unui cerc aproape complet, si este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin conul anterior și posterior la nivelul eminenței intercondiliene. [1,6,7]

Meniscul medial (Meniscus medialis) are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserții mai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, si prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).

Formula mnemotehnică privind formula meniscurilor intraarticulare este OE–CI (O Extern; C Intern). [1,6,7]

SINOVIALA

Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complexă. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine din infecții. În mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a stratului fibros, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor, ea se reflectează, spre a acoperi suprafața osoasă, cuprinsă între inserția stratului fibros și cartilaj. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. După cum vedem, pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta inframeniscală ce corespunde articulației menisco–tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinovială descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinovială subdivizată în două porțiuni. [1.6,7,16]

Bursa suprapatelară (Bursa suprapatellaris), fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. În partea anterioară stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinovială subcvadricipitală. În acest caz, el este format astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă și tapetează fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei pe care se inseră. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M. Articularis genus).

Raporturile dintre sinovială și ligamentele încrucișate.

Sinoviala pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate, formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealalată pe partea laterală a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc, restabilind continuitatea sinovială. De aici rezultă că sinoviala nu se interpune între aceste ligamente ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afara articulației rămâne și eminența intercondiliană a tibiei.

Bursele sinoviale ale genunchiului

Bursele prepatelare:

Bursa subcutanată prepatelară (Bursa subcutanea praepatellaris)se găsește între piele și fascia genunchiului;

Bursa subfascială prepatelară (Bursa subfascialis praepatellaris) se găsește între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps (inconstant);

Bursa subtendinoasă prepatelară (Bursa subtendinea praepatellaris) este așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului, între el și patelă (inconstant).

Bursele pretibiale:

Bursa subcutanată infrapatelară (Bursa subcutanea infrapatellaris) se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul subcelular subbcutanat;

Bursa subcutanată a tuberozității tibiale ( Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este situată la nivelul tuberozității tibiei, în țesutul celular subcutanat;

Bursa infrapatelară profundă (Bursa infrapatellaris profunda) se află între ligamentul patelei și tibie. [5,7,14]

Raporturile articulației

Anterior și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de țesut celular și de piele. Înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune.

Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase. Cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi. Pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

MUSCULATURA GENUNCHIULUI

Mișcările genunchiului sunt flexia, extensia și când genunchiul este flectat, și rotația.

Flexia este executată de mușchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos, semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor și gracilis.

Extensia, în care intervine în primul rând cvadricepsul, iar în mod secundar tensorul fasciei lata.

Rotația externă este realizată în special de biceps și în mod accesor de gemenul lateral.

Rotația internă este îndeplinită de semimembranos, complexul muscular al piciorului de gâscă (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul și gemenul medial.

Piciorul de gâscă (pes anserinus) este o formațiune tendoaponevrotica situată pe partea supero-medială a tibiei și rezultă din inserția comună a trei mușchi: croitor, gracilis si semitendinos.[2,4,6]

El este compus din două planuri:

planul superficial e format din exapnsiunea croitorului ce fuzionează cu fascia crurală;

planul profund e format de gracilis și de semitendinos, uniți între ei printr-o lamă aponevrotică.

Mușchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung mușchi al corpului (aprox. 50 cm). El se întide de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.

Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Fasciculele sunt așezate paralel, merg în jos și medial, apoi ocoloesc vastul medial și condilul medial al femurului. Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medială a tibiei, sub condilul ei medial, alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâștei”.

Între tendonul terminal al croitorului și tendoanele subiacente al gracilisului și semimembranosului se află bursele subtendinoase ale croitorului (Bursae subtendineae musculi sartorii).

Raporturi. Mușchiul este cuprins într-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii, fața lui superficială vine în raport cu pielea și cu elemente superficiale, iar fața profundă cu dreptul femural, vastul medial și adductorii. Porțiunea inferioară e în raport cu articulația genunchiului. Mai sus, marginea lui internă delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul femural Scarpa (Trigonum femorale). Este mușchiul satelit al arterei femurale: în porțiunea superioară a coapsei este situat lateral față de arteră, apoi trece înaintea ei, pentru ca în porțiunea inferioară să se afle situat medial. Mușchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului femural.

Acțiune. Este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei pe bazin, ajutând dreptul femural și iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea inferioară, este și flexor al gambei pe coapsă, deși porțiunea lui principală e așezată în regiunea anterioară a coapsei. Mai este și un slab rotator în afară și slab adductor al coapsei; rotește gamba înăuntru.

Inervație. O ramură din nervul femural. [1,6,7,16]

Mușchiul cvadriceps femural (M. cvadriceps femoris) poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar); al patrulea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxo-femurală fixându-se pe coxal. În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei. Cei trei vaști înconjoară complet corpul femurului, lăsând liber numai interstițiul linei aspre, pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului (greutate medie de 2 kg).

Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput rectum) se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat (Caput reflexum) se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat cu constituție complexă datorită căreia se mărește secțiunea fiziologică și deci și forța musculară. Fasciculele musculare merg în jos și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal.

Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaști și cu situația cea mai înaltă. În sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural.

Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea lui inferioară,care este mai voluminoasă coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune globuloasă a vastului are importanță plastică formând o proeminență situată deasupra și medial de genunchi, când mușchiul este relaxat.

Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este porțiunea profundă a cvadricepsului fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare ale fețelor laterală și anterioară. Fața superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural. [1,6,16]

Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon unic care se îndreaptă spre baza și marginile patelei. Aici, o parte se fixează, o altă parte se continuă prin fascicule tendinoase verticale așezate pe marginile patelei, iar altele, încrucișate, trec peste fața ei anterioară. După ce acestea au înglobat patela, o depășesc în jos și formează ligamentul patelar. (Ligamentum patellae) care se inseră pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul patelar este considerat ca tendon de inserție a întregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid foarte mare.

Raporturi. Dreptul femural în partea inferioară este subcutanat; în partea superioară este acoperit de tensorul faciei lata și de croitor; fața posterioară repauzează în jgheabul format de cei trei vaști. Vastul medial și dreptul femural formează împreună cu adductorii un șanț oblic în care se așează croitorul și pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul membranei vasto-adductorii cu porțiunea inferioară a adductorului mare.

Acțiune. Cvadricepsul în întregime acționează asupra articulației genunchiului; dreptul femural singur, fiind biarticular are acțiune și asupra articulației coxofemurale. Articulația genunchiului acționează, cu forța tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coapsă. Forța lui de extensie este de trei ori mare decât a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contracției diferă, după cum ia punct fix pe gambă sau pe coapsă. [1,8,16]

Mușchiul gracilis (M. gracilis) este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului.

Inserții. Are originea pe marginea inferioară a pubelui; merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, ce se termină pe partea superioară a feței medială a tibiei. Aici formează împreună cu expansiuni fibroase ale tendoanelor croitorului și semitendinosului complexul fibros numit „piciorul gâștei”.

Raporturi. Mușchiul este în intregime superficial; poate fi palpat sub piele și formează, cand este contractat, un relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi. În partea inferioară este încrucișat de croitor; fața profundă răspunde adductorilor și articulației genunchiului.

Actiune. Este un mușchi biarticular. Când genunchiul se află în extensie, gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este flectat, mușchiul acționează asupra gambei completând flexiunea și rotind gamba înăuntru.

Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator. [1,24,27]

Mușchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două poțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.

Inserții. Porțiunea lungă (Caput longum) ia naștere pe tuberozitatea ischiatică împreună cu semitendinosul. Porțiunea scurtă (Caput breve) are originea pe interstițiul liniei aspre. Între tendonul de inserție al porțiunii lungi a bicepsului și cel al semitendinosului se dezvoltă bursa superioară a bicepsului femural (Bursa musculi bicipitis femoris superior). Cele două porțiuni merg în jos și lateral și se termină printr-un tendon foarte puternic ce se palpează cu ușurință pe capul fibulei; mai trimite două expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei și alta pe fascia crurală.

Raporturi. Bicepsul este acoperit în partea superioară de gluteul mare, iese însă imediat de sub marginea lui inferioară și devine superficial. El acoperă adductorul mare, de care este separat prin nervul sciatic. Medial vine în raport cu semimembranosul si semitendinosul, de care se desparte în treimea inferioară, limitând împreună triunghiul superior al fosei poplitee. Anterior este separat prin septul intermuscular lateral de mușchiul vast lateral, formându-se la acst nivel șanțul lateral al coapsei. Tendonul terminal este în raport cu ligamentul colateral lateral al genunchiului, de care e separat printr-o bursă sinovială (Bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior). Nervul peronier comun coboară din fosa poplitee, alipit de tendonul bicepsului. Anterior inserției tendonului bicepsului se fixează tractul ilio-tibial.

Acțiune. Prin porțiunea lungă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvins, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Ambele porțiuni ale bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flectată, mușchiul mai are și rol în rotația externă.

Inervație. Cele două capete au inervație diferită; porțiunea lungă din nervul sciatic și cea scurtă din nervul peronier comun. [1,19,28]

Mușchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial în partea postero-medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiatică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal de la care mușchiul își trage de altfel numele.

Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiatică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu tendonul său terminal, care se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în constituția „piciorului gâștei”.

Raporturi. În sus este acoperit de fesierul mare; apoi devine superficial, acoperă adductorul mare și semimembranosul, de care este alipit și așezat chair într-un șanț format de corpul acestuia. Lateral răspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limitează cu mușchiul semimembranos fosa poplitee (marginea supero-medială).

Acțiune. Ca și bicepsul ,dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei și flexor al gambei. Mai este și adductor al coapsei și slab rotator intern al gambei.

Inervație. Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (componenta tibială a sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele două porțiuni ale corpului muscular. [1,17,19]

Mușchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.

Inserții. Porțiunea medială (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lungă și este mai puternică decât cea laterală (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a condilului femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule musculare cât și prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor musculare; pe fața profundă, dar mai jos, se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame ce întind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafață de origine și de terminație. Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui Ahile.

Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al gastrocnemianului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului.

Între tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului și fața cutanată a condilului femural medial se află bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial (Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis). În mod similar se formează bursa subtendinoasă a gastrocnemianului lateral (Burs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis).

Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischio-crurali, fosa poplitee (spațiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantarul și mai jos solearul. [1,13,18]

Mușchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee.

Inserții. Are originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi în jos și medial și se termină pe fața posterioară a tibiei (pe buza superioară a liniei solearului și pe câmpul osos de deasupra ei).

Raporturi. Are o situație profundă , în fosa poplitee, acoperind fața posterioară a articulației genunchiului. Între fața profundă a mușchiului și capsula articulară se dezvoltă o bursă sinovială, recesul subpopliteu (Recessus subpopliteus), care comunică în mod constant cu cavitatea articulară. Fața superficială a mușchiului vine în raport cu gastrocnemianul, plantarul, cu vasele poplitee și cu nervul tibial.

Acțiune. Rotește înăuntru gamba flectată; acțiunea de flexie a gambei pe coapsă e neînsemnată.

Inervație. O ramură din nervul tibial. [1.17,22]

Mușchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei. Topografic aparține mai mult coapsei; totuși este situat aici, fiind o dependință a mușchiului gluteu mijlociu (embriologic se desprinde din același blastem și este inervat din același nerv).

Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Merge în jos și înapoi, trece peste trohanterul mare și apoi se fixează pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins într-o dedublare a fasciei femurale.

Raporturi. Răspunde superficial fasciei și pielii, înaintea croitorului și dreptului femural, iar apoi gluteului mijlociu.

Acțiune. Prin intermediul tractului iliotibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și fascial al coapsei asupra articulației genunchiului și asupra gambei. El are un traiect paralel cu al psoasului fiind si el flexor al coapsei; este de asemenea abductor al coapsei. Acțiunea asupra genunchiului este mai slabă: el fixează genunchiul extins și continuă flexiunea lui dacă în prealabil a fost flectat de alți mușchi.

Inervație. Din nervul gluteu superior. [1,22]

Mușchiul plantar (M. pantaris) este fusiform și foarte subțire.

Inserții. Se pride în sus pe condilul lateral al femurului, în porțiunea lui superioară. Corpul muscular e scurt și se continuă cu un tendon foarte subțire și lung, care coboară între gastrocnemian și solear; mai jos, el se așează pe marginea medială a tendonului calcanean și se termină fie pe el, fie pe calcaneu.

Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian și acoperă articulația genunchiului și mușchiul popliteu.

Acțiune. Fiind un mușchi rudimentar, acțiunea lui de auxiliar al tricepsului este neînsemnată sau inexistentă. Luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulației genunchiului.

Inervație. Din nervul tibial. [1,4,6]

VASCULARIZAȚIA GENUNCHIULUI

Artere

Artera poplitee

Este continuarea arterei femurale, situată în spatiul popliteu între hiatul tendinos și arcada mușchiului solear. Se bifurcă în două artere tibiale.

Străbate mijlocul spațiului popliteu, îndreptîndu-se oblic inferior și lateral. Este formațiunea cea mai anterioară a mănunchiului vasculo-nervos popliteu, așezată pe fața posterioară a articulației genunchiului și pe mușchiul popliteu [2,6,16]

Ramuri colaterale

Emite pentru genunchi ramuri care participă la formarea unei vaste rețele arteriale (Rete articulare genus):

artera geniculară supero-medială (A. superior medialis genus) ia naștere deasupra condilului femural medial, pe care îl înconjoară trecând dedesubtul mușchilor semimembranos și semitendinos pe fața anterioară a genunchiului;

artera geniculară supero-laterală (A. superior lateralis genus) ocolește condilul lateral al femurului, dedesubtul tendonului bicepsului și trece anterior pe genunchi;

artera geniculară mijlocie (A. media genus), pătrunde în articulația genunchiului și se distribuie ligamentelor și corpului adipos din spațiul intercondilian;

artera geniculară infero-medială (A. inferior medialis genus) de desprinde la înălțimea interliniei articulare; ocolește condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral și trece pe fața anterioară a genunchiului;

artera geniculară infero-laterală (A. inferior lateralis genus) trece anterior pe sub capul lateral al mușchiului gastrocnemian și tendonul bicepsului.

Rețeaua arterială a genunchiului sau perirotuliană se formează pe fața anterioară a capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare și inferioare și

artera descendentă a genunchiului. Porțiunea rețelei aflate pe suprafața externă a patelei se numește rețeaua patelară. Rețeaua arterială a genunchiului, deși realizează anastomoze cu arterele gambei, este insuficientă pentru a restabili circulația colaterală a gambei în cazul ligaturii arterei poplitee.

Artera tibială anterioară

Ramură anterioară, de bifurcație, a arterei poplitee, se întinde de la arcada mușchiului solear, la marginea inferioară a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsală a piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei participă la vascularizația genunchiului:

artera recurentă tibială posterioară (A. recurrens tibialis posterior) ia naștere înainte ca artera tibială anterioară să treacă anterior membranei interosoase;

artera recurentă tibială anterioară (A. recurrens tibialis anterior) ia naștere după ce artera tibială anterioară a traversat spațiul interosos; se îndreaptă, acoperită fiind de mușchiul tibial anterior, la rețeaua perirotuliană. [2,6,16]

Venele

Vena poplitee (Vena poplitea) se formează prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situează în mijocul spațiului popliteu, postero-lateral de arteră, într-o teacă conjunctivă comună cu aceasta. Colectează vena safenă externă, venele musculare și venele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului. [2,16,24]

INERVAȚIA GENUNCHIULUI

Nervul tibial este ramura medială de diviziune a nervului sciatic, destinată părții posterioare a gambei și plantei. Ia naștere în unghiul superior al spațiului popliteu. În spațiul popliteu coboară în mijlocul spațiului popliteu, situat postero-lateral de vena poplitee, care-l separă de artera poplitee. În spațiul popliteu se ramifică si dă ramuri musculare pentru mușchii posteriori ai gambei si nervul cutanat sural medial. [2,15,24]

Nervul fibular comun

Are originea în partea superioară a spațiului popliteu. Emite ramuri colaterale la nivelul genunchiului – nervul cutanat sural lateral; prin ramura sa comunicantă fuzionează cu nervul cutanat sural medial pentru a forma nervul sural. [2,6]

CAPITOLUL II

BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III, cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistență (fig. 14). Alcătuită sa îi confere o singură direcție de mișcare, cea în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată. [6,7,10]

A. Mișcarea de flexie-extensie

Se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, acesta trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu acela al diafizei tibiale (fig. 15). În realitate, datorită volutei condiliene, flexia și extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie, și în sens invers în extensie.[3,4,9]

Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) și până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°.

La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetrii. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară și o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie (până la 160°), condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral este mai scurt asa deci termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului său vertical cu 2° până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta se numeste rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie. Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei; ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe. [9,16,27]

Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colateral-laterale și încrucișat antero-externe care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune dealungul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral va descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se va roti pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial; ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de rotație. [6,9,16]

Rotația automată se datorează:

lungimii mai mari a condilului femural medial;

concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;

orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;

tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei; rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus. [8.]

Axele femurului și ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90° flexie în același plan sagital. Această corecție a valgus-ului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan ușor oblic înapoi și înăuntru. Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. [9.]

În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă de 30° pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă. La 90° flexie, rotația internă realizează alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, centrul rotulei și axul femurului. Astfel, rotația externă se insoțește de o înclinare în varus a tibiei(fig.17),iar rotația internă, de o înclinare în valgus (fig. 18).

B. Fiziologia meniscurilor

Deplasările meniscurilor, în cursul mișcărilor genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) și active (prin tracțiunea lor: anterioară în extensie, de către ligamentul jugal și aripioarele menisco-rotuliene, și posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului, pentru meniscul medial, și a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotații meniscurile urmează, de asemenea, deplasările condililor pe glene. În rotația externă (deci în mișcarea spre interior a condililor femurali) meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale, în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotației interne meniscul medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserție fixe. [9.]

Se enumeră cinci funcții importante ale meniscurilor:

completează spațiul mort dintre femur și tibie; în extensie condilii se găsesc pe glene, care au raza de curbură cea mai mare și meniscurile sunt strâns interpuse între suprafețele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o suprafață mare a forțelor de compresiune; în flexie, condilii femurali prezintă glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parțial contactul, ceea ce, împreună cu relaxarea parțială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în detrimentul stabilității;

centrează femurul pe tibie în cursul mișcărilor;

participă la lubrifierea suprafețelor articulare;

joacă rolul de amortizor al șocului între extremitățile osoase;

împărțind articulația în două etaje – femuro-meniscal și menisco-tibial transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafețele articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente articulare.

C. Articulația femuro-patelară

Rotula este atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian și alunecă pe suprafața trohleei femurale. Pornită din poziția de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la începutul flexiei, prin treimea medie între 30° și 60° și pe fațeta articulară superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanță de două ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o distanță ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie și paralelă cu femurul, rotula devine orizontală cu fața articulară privind în sus în flexie maximă și se aplică sub condilii femurali (fig. 18 a).

Această translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea importantă este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. În jurul rotulei, capsula articulară formează trei funduri de sac.

Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcării de flexie rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie. Translația se face în lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărui rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 19 b). Situată între 0° și 60° flexie înaintea tuberozității anterioare, rotula ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadricipital-rotula și rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator. Continuând mișcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului și a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de flexie a genunchiului. [4.], [7.]

Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condilior femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeași parte.

Rotula are 6 funcții principale:

funcția primordială este aceea de a întări forța cvadricepsului; aceasta indică faptul că activitatea cvadricepsului întrunește condiții optime la un grad mic de flexie (25°), care corespunde poziției genunchiului în timpul mersului;

prin prezența cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de tendonul cvadricipital și înlesnește alunecarea sa;

centralizează forțele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului, transmițându-le ligamentului rotulian, în felul acesta evitându-se luxația tendonului;

rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului;

rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleei;

participă la estetica genunchiului.

D. Lubrifierea articulației genunchiului

Ceea ce domină fiziologia mișcării articulare este coeficientul de frecare.

Frecarea, neglijabilă pentru mișcarea de rulare, este prezentă odată cu apariția mișcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează continuu și cu viteze mari, articulația genunchiului – ca dealtfel toate articulațiile umane – oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul mișcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulația variază, mișcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutății corpului, alteori, când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracția musculară. Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste caracteristici mecanice, ca și de proprietățile fizice, chimice și fiziologice ale constituenților articulari. [9.]

Suprafețele portante sunt acoperite de cartilajul articular – cuzinetul lagărelor mecanice – fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât și transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde și interesul unei funcționări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în încărcare și în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozității sale, cartilajul funcționează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil atât nutriției cartilajului, cât și unei eficiente lubrifieri articulare.

Lubrifiantul – lichidul sinovial – este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafața a articulației genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasmă sanguină., el este în mod normal clar, galben-pal și vâscos. Se deosebește de plasma prin marea sa vâscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentrație mai redusă și o distribuție electroforetică deosebită a proteinelor sale. [5.]

E. Stabilitatea genunchiului

Conformația anatomică complexă a genunchiului concură nu numai la realizarea unei ample imobilități, ci și la posibilitatea obținerii unei importante stabilități articulare. Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central – ligamentele încrucișate – și din formațiuni capsulo-ligamentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varum-valgum, iar capsula și ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea pasivă a genunchiului, în toate direcțiile, este asigurată de mai multe formațiuni capsulo-ligamentare (element preferențial pus imediat în tensiune) și de altele de ajutor și întărire, care intră în acțiune când elementul preferențial este insuficient.

Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de direcție și tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucișate sunt în tensiune, cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 20 B). În cursul flexiei (fig. 20 C), ligamentul încrucișat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta direcție la 90° (fig. 20 D), iar cel postero-intern se verticalizează. În flexia completă ligamentul încrucișat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 20 E). Fibrele ligamentelor încrucișate nu au toate aceeași lungime și direcție. [9.]

Cele două ligamente încrucișate nu suferă modificări în lungime, atâta timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.

Fiecare ligament – element de stabilitate pasivă – este intărit de un grup muscular, element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserțiile complexe ale semimembranosului și ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află sub controlul semimembranosului, popliteului și al gemenilor, care, nu numai că stabilizează capsula, dar produc și tracțiuni pe meniscul lateral și medial în cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puțin protejată, situată între semitendinos și semimembranosul posterior – arie care este mai vulnerabilă la traumatisme. [8.]

Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a absenței rotației axiale. În hiperextensie (fig. 28), verticala centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulației se realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. În rectitudine (fig. 29), verticala centrului de greutate trecând înapoia axului de flexie-extensie, există tendința de accentuare a flexiei genunchiului. [9.]

Stabilitatea este asigurată de contracția statică a cvadricepsului. În plan frontal, pe lângă elementele pasive capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine și tensorul fasciei lata. Acest muschi biarticular formează, împreună cu gluteul mare și bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de limba franceză denumesc „deltoidul fesier”, care intervine atât în echilibrul șoldului, cât și în cel al genunchiului.

Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped, devine mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al gradului de flexie, de rotație axială și de deviere laterală în varum sau în valgum. Există două poziții extreme de stabilitate a genunchiului în diverse grade de flexie:

poziția de flexie – valgum – rotație externă (fig. 23);

poziția de flexie – varum – rotație internă (fig. 24).

În mod normal, rotația externă antrenează o înclinare a tibiei în varum în raport cu femurul și invers, rotația internă – o înclinare în valgum (fig 23 si 24). Aceste modificări ale axelor femuro-tibiale în cursul mișcărilor de rotație devin importante pentru stabilitatea articulației. În poziția de flexie – valgum – rotație externă, rotația externă și valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotației externe. În poziția de flexie – varum – rotație internă se realizează același echilibru, orice tendință de varum fiind blocată de rotația internă și invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotației interne. [9.]

Controlul activ al stabilității flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 25). Acționând prin intermediul rotulei și al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei. Forța cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori: unul dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul său într-o forță dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), și o alta tangențială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul mișcării, presiunea dintre suprafețele articulare este mai mare decât tracțiunea pe tuberozitatea anterioară a tibiei.Contracția mușchiului va presa puternic suprafețele articulare una pe alta, evitându-se astfel orice aproximație în desfășurarea mișcării. În extensia maximă genunchiul se blochează, contracția cvadricepsului nu mai este necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracția puternică a cvadricepsului este cea care asigură stabilitatea genunchiului. În controlul stabilității diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul, care, dublând prin gemeni calotele condiliene, participă la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°, au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur. [9.]

Mișcările de rotatie, controlate pasiv prin punerea în tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicită și ele un control muscular activ. [6.]

F. Controlul rotației externe

Este realizat de un sistem activ foarte bine diferențiat, dată fiind importanța acestei mișcări pentru o perfectă adaptare a piciorului la sol (fig. 26). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism:

Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este format din doua elemente – unul anterior și altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul dintre tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian deschis extern, creează la nivelul tuberozității tibiale anterioare o forță ce tinde să roteze tibia intern, în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 27). Această forță controlează activ orice rotație externa apărută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior – popliteul, prin acțiunea sa de rotație internă, controlează și el orice rotație externă a tibiei.

Sistemul mușchilor „piciorului de gâscă” și al semimembranosului controlează rotația externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziția lor se orizontalizează. Elementul anterior este reprezentat de genunchii „piciorului de gâscă”, iar cel posterior, de semimembranos. [9.]

Mușchii piciorului de gâscă, fiind varizanți și rotatori interni, sunt în același timp și motori ai blocajului in varum – rotație internă.

G. Controlul rotației interne

Este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului îi revine rolul de a controla rotația internă. Fiind în același timp un mușchi valgizant și rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum – rotație externă.

Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe și stabilizarea articulației femuro-patelare. Aceasta este asigurată prin concursul a trei elemente:

stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului, adică cu panta sa externă, mai largă și mai oblică și rotula de formă triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeței femurale;

stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului cavdriceps-ligament rotulian peste fața anterioară a rotulei și de aripioarele rotuliene care formează o adevărată chingă transversală;

stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin contracția sa, are tendința de a aplica rotula pe femur, iar în plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral și a fasciei lata, care se opun deplasărilor externe și, respectiv, interne ale rotulei.

Dispoziția anatomică – valgus-ul anatomic, direcția tendonului cvadricipital și rotulian – creează o solicitare a rotulei în translație externă, la care genunchiul se opune prin patru obstacole:

proeminența versantului lateral al trohleei;

rezistența aripioarei rotuliene mediale;

componenta fortei care plachează rotula pe femur;

contracția vastului medial. [7.]

H. Statica genunchiului

Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior (fig. 17), apare evident faptul că axele diafizare ale femurului și tibiei nu sunt în prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos și înăuntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu axul gambei, determinând ceea ce se numește genu valgum fiziologic. Contracțiile sale în cadrul normalului (între 170° si 177°) depind de lungimea femurului, înclinarea colului femural și distanța dintre capetele femurale. [9.]

Centrele celor trei articulații ale membrului inferior (șold, genunchi și gleznă) sunt în mod normal situate pe aceeași linie, care formează axul mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale; la nivelul coapsei însă face un unghi de 6°-10° cu axul diafizei femurale. Datorită distanței mai mari dintre șolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este ușor oblic în jos și înăuntru, formând un unghi de 3° cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul este mai larg – așa cum este la femei, la care și genu valgum-ul fiziologic este mai accentuat.

Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul de greutate să cadă în interiorul bazei de susținere. Același imperativ se impune și pentru echilibrul corpului omenesc. În stațiunea bipedă, baza de susținere (fig. 28 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10°- 15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziția de drepți călcâiele sunt alipite. Verticala coborâtă din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului de susținere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția subiectului și de

contracțiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziție ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.

În oscilațiile laterale ale corpului (fig. 29 b), în poziția ,,șoldită” (poziția cu sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi încărcați în mod egal. [9.]

Deplasarea verticalei coborâte din centrul de greutate spre periferia poligonului de susținere va încărca mai mult genunchii spre care corpul se înclină. Aceste oscilații, posibile prin jocul articulațiilor subastragaliene ale șoldului și ale coloanei, sunt echilibrate și susținute prin acțiunea mușchilor laterali gambier posterior și peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare și adductori, pentru șold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participă la realizarea acestor înclinări laterale, suferind doar efectele ei.

În sprijinul uniped (fig. 28 b), baza de susținere își păstrează mărimea în sens antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentându-se sub forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi și a cărui bază, situată la nivelul antepiciorului, este alcătuită (în părțile ei extreme) de capul metatarsienelor I si V; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în interiorul acestei baze reduse de susținere.

În trecerea de la sprijinul biped la cel uniped echilibrul se realizează prin translația întregului corp și mai ales a bazinului deasupra membrului portant. Oscilațiile laterale sunt posibile în jural verticalei centrului de greutate. Deplasările ușoare ale segmentelor scapular și pelvian în sprijinul uniped corespund în mare condițiilor mersului normal (ușoara cădere a bazinului de partea membrului pendulant și ușoara oblicitate a umerilor în sens invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre mușchii laterali ai piciorului, mișcările de balans ale brațelor și contracțiile încrucișate ale fesierului mijlociu și abdominalilor. [9.]

Datorită genu valgum fiziologic și înclinării axului mecanic al membrului inferior față de verticală, rezultanta R se poate descompune la nivelul platoului tibial în două componente:

forța N, normală pe suprafața articulară

forța T, tangențială (fig. 32).

Suprafața articulară mai mare și existența altui raport între brațele de pârghie ale greutății corpului și forța musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie mai mici la nivelul genunchiului (2-6 kg/cm2) decât la cel al șoldului (16-21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).

În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensatori:

factorul osos, prin compensația elastică dată de curburile frontale, în sens invers, ale femurului și tibiei;

factorul musculo-ligamentar, cel mai important.

Dacă se secționează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea condilului lateral. Prin multiple și complexe mecanisme, organismul reușește să asigure o repartiție uniformă a presiunilor la nivelul suprafeței articulare a genunchiului.

Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă, grație lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În oscilația anterioară, mușchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri, paravertebralii) împiedică căderea, iar în oscilația posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul nostru este activ și face apel în permanență la forțele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forței gravitaționale. [9.]

Dispoziția ischiogambierilor și a gemenilor, care trec posterior peste articulația genunchiului asigură:

deplasarea rezultanței forțelor în timpul mișcării spre regiunile centrale ale suprafețelor articulare;

repartiția uniformă a tensiunilor de presiune;

împiedicarea creșterii localizate și durabile a solicitărilor.

Forțele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fugă, salt. În afara greutății corpului apar sarcini suplimentare, variabile în fiecare moment. În echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendința să depășească baza de susținere, ca un fel de cădere înainte. La fiecare pas, membrul dinainte (de frânare) va înlătura dezechilibrul în care membrul dinapoi (de elan) a plasat corpul. În plan frontal, centrul de greutate se deplasează cu fiecare pas spre membrul portant. Înainte ca centrul de greutate să ajungă deasupra membrului portant, sprijinul se schimbă pe celălalt membru pelvian și centrul de greutate se deplasează din nou. El descrie astfel un fel de curbură sinusoidală între bazele de susținere succesive. În consecință, distanța dintre verticala coborâtă din centrul de greutate al corpului și axul mecanic al membrului inferior portant este mai mare în condițiile mersului decât în sprijinul uniped. Brațul de pârghie al forței exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului crește, ceea ce determină o argumentare a forței musculare ce trebuie să echilibreze greutatea corpului, deci o creștere a tensiunilor de la nivelul suprafeței articulare.

Între sprijinul întregii tălpi pe sol și desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maximă și începe cea de-a doua extensie. Între ridicarea călcâiului și a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă și începe flexia. Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului, în timpul fazei de sprijin, asigură suplețea mersului fără această flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul cvadricepsului și al ischiogambierilor, care limitează extensia și contribuie la stabilitatea articulației.

Articulația genunchiului este alcătuită și funcționează astfel, încât să realizeze permanent o distribuție uniformă a țensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar în condiții fiziologice, valori importante. Suprafața mare a articulației și raportul favorabil al echilibrului dintre greutatea corpului și forța musculară fac ca eforturile unitare de compresiune să atingă valori mai mici la nivelul articulației femuro-tibiale. În schimb, în articulația femuro-patelară, din cauza suprafeței mici a rotulei și a forței musculare importante a cvadricepsului (mușchiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori însemnate. [9.]

Capitolul III

Partea Speciala

Patologia artrozica a genunchiului

1 gonartroza primara (etiologie, clasificare)

2 gonartroza scundara (etiologie – post fractura platou tibial, condili femurali, post rupt. lig. incruciste netratate, genu varum, valgum, meniscectomie )

Tratament

1. medicamentos

2 fizioterapie, kineto etc.

3 trat chirurgical

A. Protezele pre-moderne de genunchi

Proteze unicompartimentale

1. dezvoltarea protezei modernre – totala cimentata

Proteza modernă: evoluție și design

Așa cum multe din designurile totale de genunchi concep protezarea condiliană totală, vizate de Insall și alții, introducerea ei în 1973 a marcat începutul erei moderne a artroplastiei totale de genunchi. Acest design al protezei reușește să îndeplinească dorința de reproducere a mișcării. Influențat în deplin de antecedentul design al ICLH (Imperial College/London Hospital) ambele ligamente încrucișate sunt sacrificate, cu stabilitatea planului sagital menținut de geometria suprafeței articulare. Originala proteză cimentată condiliană a resetat în deplin standardul pentru longivevitatea pentru înlocuirea totală de genunchi. S-a raportat o longelivitate de 94% la 15 ani după intervenție.

Proteza totală de Condil, introdus de Insall in 1973.

(Din Insall JN, Lachiewicz PF, Burstein AH: The posterior stabilized condylar prosthesis: a modification of the total condylar design: two to four-year clinical experience, J Bone Joint Surg 64A:1317, 1982).

Desingul protezei totale a inclus o componentă femurală din cobalt (cromat) cu o față anterioară simetrică pentru articulația patelară. Dislocația și alunecarea componentei a fost interzisă de buzele anterioare si posterioare a componentei tibiale. Aceasta componentă original a fost în întregime din polyetilen, dar a fost adăugat un ajutor metalic pentru a echilibra transferul de stres. Patela a fost reformată și adăugată o componentă completă din polyetilen (cu fixare centrală).

Apoi cu evoluția medicinii a apărut proteza "Duopatellară", care a fost developat cu un plan de contur sagital a componentei femurale (anatomic formate). Această proteză a inclus retenția a ligamentului încrucișat posterior. Original platoul tibial medial și lateral au fost separate, mai apoi acestea au fost unite cu o tăietură pentru ligamentul încrucișat posterior. Componenta patelară a acestei proteze a fost complet din polyetilen, așa cum în antecedente. Proteza Duopatellară a evoluat în Proteza Kinematică, care a fost folosită des în anii 1980.

Proteza Condiliană Kinematică

(Din Rand JA: Posterior cruciate–retaining total knee arthroplasty. In Morrey BF, ed: Reconstructive surgery of the joints, 2nd ed, New York, 1996, Churchill Livingstone. By permission of Mayo Foundation.)

B: Protezele moderne de genunchi

Scorpio NRG Knee System (reclama online)

Ca si putine proteze moderne de genunchi in design NRG genunchi are posibilitatea de a garanta o libertate de rotatie externa si interna pe langa miscarea fluenta. Testarile mecanice ilustreaza rulmentul Scorpio NRG are o miscare mai mare decat alte proteze de genunchi. Tecnologia Core al NRG Protezei totale de genunchi revine cu conceptii multiple de la Scorpio Total Knee System.

Suprafata al Scorpio NRG fixate pe tibie se insera pe o noua metoda sferica pentru a realiza o libertate de rotatie crescuta. Cu discretizarea unei singure M/L radial si a arcului simetrical, NRG lasa o rotatie mai deschisa fara a restrictiona suprafata de contact tibio-femurale.

Beneficii:

-Design "flexiune adanca"

-Flexibilitate de dimensiune

-Conservare osoasa

-O singura M/L radial

Scorpio "O singura Axa" proteza totala de genunchi

(reclama online)

Peste jumatate de milion de Stryker Scorpio protezade genunchi au fost implantate in lume in ultimul deceniu. Scorpio Knee Systems este populare atat pentru fizio-kineto-terapeuti cat si pentru pacienti pentru ca mentine constant centrul rotatiei dealungul miscarii, asigurand tensiune uniforma a ligamentelor durand miscarii de extensie-flexie. Pentru protejarea izometriei ligamentului, Proteza Totala de genunchi Scorpio "O singura axa" ajuta la adresarea flexiei instabile, care este o problema comuna in multiple proteze de genunchi.

Avanaje si beneficii:

-purta redusa

-extensie activa completa

-reducerea durerii anterioare de genunchi

-echilibrarea PCL

-conservare ridicata de genunci

-suprafata de contact crescuta

Legion Proteze totale de genunchi (reclama online)

Cu proteza Totala de genunchi LEGION chirurgii pot oferi sulutii variabile pentru a satisface asteptarie pacientilor. Acest sistem este construit pentru a ajuta functia completa cu prezervarea oaselor in jointul reconstruit. LEGION are optiuni pentru revizii primare complete a artroplastiei de genunchi. Dat de designul unic, material adecvat si instrumentatie intuitiva LEGION da postibilitatea chirurgilor sa rezolve diverse probleme si a produce joint personalificat de la un sistem si o companie.

LEGION Proteza totala de genunchi are optiunilie:

GENESIS◊ II Total Knee

LEGION CR Cruciate Retaining Knee

LEGION PS Posterior Stabilised Knee

LEGION RK Revision Knee

LEGION HK Hinge Knee System

Implantele LEGION sunt valabile cu tecnologia VERILAST, o combinatie din oxinium si XLPE. In additie cateva proteze LEGION sunt valabile pentru folosire cu Visionaire ("patient matched cutting blocks for knee surgery").

Tratamentul chirurgical in artroza de genunchi

Evaluarea preoperatorie

Cea mai importantă parte a evaluării preoperatorii este determinarea necesității înlocuirii genunchiului (vezi partea anterioara despre indicații și contraindicații). Radiografiile preoperative a genunchiului trebuie să fie din vedere anteroposterioară, laterală și superioară a patelei. O radiografie de-alungul piciorului poate fi benefică pentru determinarea axului mecanic al piciorului,mai ales în cazurile în care o procedură chirurgicală anterioară este prezentă.

Evaluare medicală preoperativă a pacienților pentru înlocuirea genunchiului trebuie să fie detaliată și minuțioasă pentru a preveni eventualele complicații care pot pune in pericol viața sau membrul inferior al acestora. Deoarece majoritatea pacienților pentru înlocuirea genunchiului sunt în vârstă,trebuie luate in considerare diagnosticele comorbide. S-a arătat că pacienții cu riscuri medicale multiple au nevoie de o spitalizare mai îdelungată. În particular fumătorii, au deobicei timpuri operatotii mai lungi și cheltuielile de spitalizare mai mari în cazul operațiilor de schimbare a cartilajului.

Pacienții trebuie să aibă rezerve cardiopulmonare adecvate pentru a face față anesteziei generale sau epidurale și să reziste la o pierdere de sange de 1000-1500 ml pe durata perioadei perioperative. O electrocardiograma preoperativă de rutină ar trebui făcută. Pacienții care au antecedente coronariere, BPOC sau alte patologii pulmonare trebuie evaluați de un consultant medical adecvat. Rezervele vasculare a piciorului in curs de operare trebuie evaluat. Dacă vascularitatea adecvată este contstabilă, studii arteriale noninvazive ar trebui obținute, o consultație de chirurgie vasculară poate fi necesară.

Evaluarea preoperativa de laborator de rutină ar trebui să conțină hemoleucogramă, electroliți și diagnostice urinare. Preferabil, aceste teste sunt făcute cu câteva zile înainte de operație ca orice anormalitate să fie corectată. Utilizarea de rutină a unei radiografii toracice nu este la fel de eficace ca și screeningul, dar este indicat la pacienții cu antecedente cardiopulmonare. În mod similar, evaluarea preoperatorie de rutina de studii de coagulare nu este necesară, cu excepția pacienților cu antecedente de hemoragie sau coagulopatie. Pacienții care primesc medicație anticoagulantă trebuie supravegheați atent pentru a limita pierderea de sânge în timp ce stabilitatea medicală trebuie asigurată pe perioada perioperativă.

Posibilități anestezice

Alegerea anesteziei regionale sau totale în cazul înlocuirii genunchiului care este afectată de condițiile medicale comorbide. Anestezistul are responsabilitate crescută pentru această selecție, de comun acord cu chirurgul. Efectele secundare cardiovasculare dintre anestezia regională si cea generala nu au diferențe significante. Mortalitatea perioperativa la pacienții cu fractură de șold sunt la fel la ambele tehnici. Funcțiile cognitive după operație sunt similae atât cu anestezie generală cât și cu anestezie regională după perioada postoperatorie inițială.

Tehnica implantarii protezei de genunchi

Tehnica chirurgicală pentru inlocuirea tricompartimentală de genunchi

Următoarea descriere a tehnicii chirurgicale include principii care sunt aplicabile de inlocuire a genunchiului , în general; acesta nu este destinat să înlocuiască manualele de tehnica individuale , care sunt disponibile . O înțelegere a principiilor implicate permite chirurgului de a folosi judecata sănătoasă în orice reconstrucție de genunchi , cu toate acestea , indiferent de tipul particular de implant folosit .

Abordarea chirurgicala

Cele mai frecvent utilizate incizia pielii pentru primar TKA este o incizie mediană anterior .

TEHNICA 1

• Face incizia cu genunchiul în flexie, pentru a permite tesutului subcutanat de a cădea medial și lateral, care îmbunătățește expunerea.

• Dacă o cicatrice anterior preexistente pe genunchi este într-o poziție ușor de utilizat, se încorporeze în incizie piele. Dacă mai multe incizii anterioare sunt prezente, alegem incizia utila mai lateral, deoarece alimentarea cu sange la nivelul pielii a genunchiului anterior tinde să vină predominant din partea mediala. În general, inciziile anterioare medial directe și laterale și inciziile transversale pot fi ignorate.

• Facem incizia pielii suficient de lungă pentru a evita tensiunea excesiva a pielii în timpul retragerii, care poate duce la zone de necroză a pielii.

• Standard Incizia Retinaculumspaltung într TKA este o abordare Retinaculumspaltung turile peripatelare medial (Fig. 6-27).

• Păstrați clapa piele medial fel de groase ca posibil prin menținerea disecția doar superficial la mecanismul extensor.

• Extinderea incizia Retinaculumspaltung proximal lungimea tendonului cvadriceps, lăsând un 3 la 4 mm manșetă de tendon pe medial vastus pentru închiderea ulterioară.

• Continuarea incizia jurul partea mediala rotula, extinzându 3 sau 4 cm pe suprafața anteromediala a tibiei lungul graniței medial al tendonului patelar.

• Expune partea mediala a genunchiului prin ridicarea subperiosteally capsulei anteromedial și profundă ligamentului colateral medial de pe tibie la colțul posteromedial a genunchiului (fig. 6-28).

• Extinde genunchi, și Evert rotula, pentru a permite o eliberare de rutina de Patello lateral plicae femural (fig. 6-29). La pacienții obezi, dacă eversie a patelei este dificil, dezvoltarea clapeta subcutanat lateral astfel în continuare că rotula poate fi răsfrîntă sub acest țesut.

• Flex genunchi și scoateți ligamentului încrucișat anterior și coarnele anterioare ale medial și lateral menise, împreună cu orice osteofite care pot duce la malposition componentă sau dezechilibru țesutului moale. Coarnele posterioare ale meniscuri pot fi excizate după ce au fost făcute reducerile femural și tibiale. Dacă o proteză-substituind PCL se va folosi, PCL poate fi rezecat în acest moment sau poate fi îndepărtată ulterior în procedura împreună cu caseta tăietura făcută în femurul distal pentru componenta femurală PCL-substituind.

• Cu substituție PCL și retenție PCL , subluxate și exernally roti tibie . Rotație externă relaxeaza mecanismul extensor , scade sansa de a tendonului patelar avulsie , și îmbunătățește expunere .

• Expune pe platoul tibial lateral de o excizie parțială a stratului de grăsime infrapatellar și retragerea mecanismului extensor exteriorizată cu un retractor de tip LEVERING plasate cu grijă în apropierea platoului tibial lateral .

• În timpul tuturor manevrelor care tensiunea loc pe mecanismul de extensor , în special flexia genunchiului și patelar retragerii , să acorde atenție la atașamentul tendonul patelar latuberculul tibial . Avulsie a tendonului patelar este dificil de reparat și poate fi o complicatie devastatoare .

Urmatoarele trei desene vor ilustra diferite cai de deschidere a regiunii:

1. Deschidere "parapatellara"

2. Partea mediala a capsulei si portiunea adanca a ligamentului collateral sunt ridicate

3. Plica laterala patelo-femurala sunt taiate pentru a mobiliza mechanismul extensor

1.

2. q3.

[16,17,21]

Tehnica 2

• Asigurați tăietura femurală distală la un unghi valgus (de obicei 5 la 7 grade) perpendicular axa mecanică predeterminată a femurului. Cantitatea de os îndepărtată în general este identic cu cel care urmează să fie înlocuit cu componenta femurală. Dacă o contractură (flexie) preoperatorie este prezent, scoateți osul suplimentar de femur distal pentru a lărgi decalajul de extindere.

• anterior și posterior reducerea femurală determină rotirea componentei femurale și forma diferenței dand o flexie. Rotație externă excesivă lărgește diferența flexiei mediale și poate duce la instabilitatea flexiei. Rotația internă a componentei femurale poate provoca lateral tilt patelar sau instabilitate patellofemural.

• Rotirea componentei femurale poate fi determinată prin mai multe metode. Axa transepicondiliană, axa anteroposterioare, posterioara condililor femurali, și suprafața tăiată a tibiei proximale toate pot servi ca puncte de referință.

• Dacă se utilizează axa transepicondilară, se face posterior o incizie femurală paralel cu o linie trasată între medial și epicondylul femural lateral. Determinăm axa anteroposterioară prin tragerea unei linii între partea de jos a santului femural și partea de sus a crestăturei intercondiliene, și de a face o incizie femurală posterior perpendiculară pe această axă.

(figura. 1)

• Când condililor posterioare sunt referite, facem o incizie în 3 grade de rotație externă de pe linia dintre ele. Un genunchi valgus cu un condil femural lateral hipoplastic poate duce la o componentă femurală rotit intern în cazul în care condilul posterior numai se face referire (fig. 2).

• Utilizarea suprafaței tăiate a tibiei proximale sau se utilizeaza posteriorul femural tăiat paralel cu proximală tibială tăiată după țesuturile moi care au fost echilibrate în extensie (fig. 3).

• Este necesară prudență atunci când se utilizează tehnica gap deoarece încrederea în ligamentele de lungime nonanatomice pot duce la malrotatia componentelor femurale. Este important pentru chirurg să fie familiarizat cu fiecare dintre aceste puncte de referință, deoarece dependența de o singură referință ar putea duce la malrotatia femurală.

• Indiferent de metoda utilizată pentru aliniere rotațională, grosimea osului scos din posterior a condililor femurali trebuie să fie egal grosimea condililor posterioare ale componentei femurale. Acest lucru este determinat direct prin măsurarea grosimii condilare de rezectie posterior cu \"posterior referire\" instrumentație. \"Anterior referire\" instrumente pentru masurarea dimensiunii anteroposteriore a condililor femurali la o reducere anteriorare bazat pe cortexul femural anterior la suprafața articulară condililor femurali. Componenta femurală aleasă trebuie să fie egală sau ușor mai mică decât dimensiunea anteroposterior măsurată pentru a evita senzatia de constrictie in flexie.

• Instrumentele cu trimitere posterioare sunt teoretic mai precise în recrearea dimensiunilor originale ale femurului distal; Totuși, instrumentele anterioare de referire au un risc mai mic de crestare a cortexului femural anterior și așezați pe flanșa anterioară a componentei femurale sunt mai fiabile decat cele pe suprfata anterioară a femurului distal.

• Finalizarea pregătirii femurale (distale) pentru o proteză PCL. Dacă un design PCL-substituind este ales, scoateți caseta intercondiliana pentru a se potrivi carcasa pentru "post" și "cam" mecanismul (Fig. 4).

• Se taie tibia perpendicular pe axa sa mecanică cu 0 și 5 grade de panta posterioară, și se îndepărtează aproximativ 6 la 8 mm din tibia proximală, masurată de la compartimentul intact. Se protejează insertiile tendoanelor și ligamentelor colaterale în acest timp al procedurii.

• Alternativ, tibia proximală poate fi tăiată înainte de încheierea reducerii femurale distale.

[16,17,18,19]

Complicatii posibile post-operatorii

Tromboembolism

Una dintre cele mai importante complicații dupa TKA(proteza totala de genunchi) este dezvoltarea de TVP (tromboză venoasă profundă), ca rezultat punând viața pacientului în pericol. Factorii care au fost corelate cu un risc crescut de TVP includ vârsta înaintată de 40 de ani, utilizarea de estrogen, accident vascular cerebral, sindrom nefrotic, cancer, imobilitatea prelungită, tromboembolism anterior, insuficiență cardiacă congestivă, înlocuirea de cateter pe vena femurală, boala inflamatorie a intestinului, obezitate, varice, fumat, hipertensiune, diabet zaharat si infarct miocardic. Prevalența globala a TVP după TKA fără nici o formă de profilaxie mecanică sau farmaceutice a fost raportată la intervalul de la 40% la 84%. Tromboza proximală, în vena poplitee și mai centrale, apar în 9% la 20% dintre pacienți si se stie că reprezintă un risc mai mare de PE decât trombii în venele gambei, care au fost raportate în 40% până la 60% dintre pacienți. Trombii în venele gambei au tendința de a propaga proximal, astfel cum documentăm în 6% la 23% dintre pacienți. Riscul de PE asimptomatic poate fi de 10% până la 20%, cu simptomatologie PE raportate la 0,5% la 3% dintre pacienți și o rată de mortalitate de 2%.

Examenul clinic este de încredere în detectarea TVP, deoarece majoritatea cheagurilor apar fără semne sau simptome. Venografia este metoda clasică radiografie utilizată în detectarea a TVP și este considerat în continuare "standardul de aur". Venografie poarta riscul de reactii anafilactice la substanțe de contrast și un risc mic de inducere a TVP. Ultrasunete duplex, a fost raportată ca o metodă alternativă de diagnostic de TVP după artroplastia totala in comun. Woolson, Pottorff și Tremaine au documentat de 67% la 86%, cu ultrasunete duplex folosind venografie pentru comparație. Murdock colab. a găsit într-un studiu multicentric, cu toate acestea, doar o sensibilitate generală de 52%, cu un interval de 20% până la 90% dintre centrele participante, ridicând întrebarea dacă rata de detecție de încredere pot fi reproduse în toate instituțiile. Ecografia duplex pare a fi util, mai ales ca un test de screening, din cauza morbiditații sale minime, low-cost, iar repetabilitatea cu disconfort minim la pacient, dar precizia acesteia depinde de experiența tehnologului în ultrasunete.

Multe metode de profilaxie TVP sunt disponibile, inclusiv dispozitive mecanice, cum ar fi ciorapi de compresie sau pompe de picior și agenți farmaceutici, cum ar fi warfarina în doze mici, heparina cu greutate moleculară mică, fondaparinux (un inhibitor al factorului Xa pentazaharidă), și aspirină. Cizme de compresie mecanice și pompe de picior sunt avantajoase pentru că sunt fără risc semnificativ pentru pacient, dar ele sunt limitate de respectarea lor de pacient și de scurta durată de spitalizare. Profilaxia singur cu aspirina nu a fost dovedit a fi eficientă impotriva TVP după TKA, în conformitate cu Haas, Lotke, Westrich și Sculco, cu rate totale TVP variind de la 59% la 73%.

Profilaxia cu warfarină este de obicei începută în seara de înainte sau după interventia chirurgicală si este adaptată în funcție de timpul de protrombină de zi cu zi. Utilizarea raportului normalizat internațional permite standardizarea efectului anticoagulant, masurată prin timpul de protrombină. Scopul actual al terapiei cu warfarina este de a menține raportul internațional normalizat între 2,0 și 3,0. Avantajele warfarinei includ administrarea orală și costuri reduse de medicamente. Principalele dezavantaje ale terapiei cu warfarină sunt interacțiuni medicamentoase, monitorizarea continuă, cu debut întârziat de acțiune, și posibile complicații hemoragice.

Heparina cu greutate moleculară mică și fondaparinux s-au dovedit a fi eficace în profilaxia TVP după TKA. Beneficiile acestor medicamente includ un regim de doză standard si absența monitorizării de laborator de rutină. Dezavantajele includ un cost mai mare de medicamente, administrarea subcutanată, și o incidență crescută de sângerare. Heparina cu greutate moleculara mică cu anestezie epidurala sau spinala trebuie utilizată cu prudență extremă, deoarece hematoame epidurale cu complicații neurologice dezastruoase au fost raportate. Timpul de mare risc aparent apare in ziua postoperatorie 3 când cateterul implantat este îndepărtată de la pacientul care este tratat cu heparina pentru profilaxia TVP. A șaptea Conferința privind Terapia antitrombotică a Colegiului American de Medici Chest (torace) au recomandat în 2004 ca heparina cu greutate moleculară mică, warfarina, sau fondaparinuxul să fie utilizate pentru profilaxia TVP la pacientii TKA pentru o durată de cel puțin 10 zile.

Practica curentă pentru TVP profilaxie include utilizarea de heparina cu greutate moleculară mică sau warfarina sau ambele până când raportul internațional normalizat devine terapeutic în combinație cu pompe pneumatice picior de compresie. Noi prescrie o formă de profilaxie chimice pentru cel puțin 14 zile la pacientii fara TVP anterioare. Profilaxia este continuată timp de 6 săptămâni la pacienții cu antecedente de tromboembolism anterior.

Infecții

Infectia este una dintre complicațiile cele mai temut care afecteaza pacienții post TKA. Seria mare raportată de Hanssen și Rand, Salvati și Wilson, Kelley și Thornhill a arătat cazuri de 2,5% în 18749 TKA-e, 2,6% în 886 TKAs, respectiv 1,6% în 4171 TKA. Factorii preoperatorii asociate cu o rată mai mare de infecție dupa TKA includ artrita reumatoidă (în special la bărbați seropozitivi), ulcerații ale pielii, intervenții chirurgicale la genunchi anterioare, utilizarea unei proteze articulației genunchiului, obezitate, infecție concomitenta a tractului urinar, utilizarea de steroizi, insuficiență renală, diabet zaharat, nutriție proastă, malignitate, și psoriazis.

Așa cum susținută de Hanssen, Rand și Osmon, eforturile de a reduce contaminarea bacteriană, optimizarea rănii, și maximizarea răspunsului gazdei disponibile ar trebui să fie folosite pentru a minimiza sepsisului postoperatorii. Prevenirea infecției în TKA începe în sala de operație, cu respectarea strictă a tehnicii aseptice. Numărul, intrarea și ieșirea personalului în sala de operație ar trebui să fie reduse la minim pe cât este posibil. Supravegherea sălii de operație cu respectarea acestor politici au fost demonstrate de a reduce incidența infectiei postoperatorii în artroplastia totală comună.

Utilizarea camerelor de filtrate laminare, costume pe corp, și antibiotice profilactice au afectat foarte mult ratele de infectare postoperatorii în artroplastia totala in comun. Într-o serie de articole, Lidwell a descris utilizarea acestor modalități de înlocuire totala în comun și au declarat că combinația lor a avut un efect aditiv în prevenirea infecției profunde. Într-un șir clinic raportat de "Salvați și colaborați", utilizarea fluxului laminar orizontal a fost demonstrat de a creste rata de infectare postoperatorii la TKA, probabil datorită poziționării camerei de personal între sursa de debitul de aer și rana deschisă. Lumina ultravioleta este preferată de unele centre de a crea un mediu de aer ultra-curat, cu numărul de bacterii egale sau mai bune decât sistemele standard flux laminar.

Deoarece cele mai frecvente organisme care produc infecții postoperatorii sunt Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus și specii, alegerea uzuală de antibiotic profilactic este o cefalosporină din prima generație, cum ar fi cefazolin. La pacienții cu alergie la penicilină, vancomicina poate fi utilizată. Organismele infectate ar trebui monitorizate de catre spitale individuale, cu alegerea de antibiotice profilactice determinată de o astfel de supraveghere de rutină.

Diagnosticul de infecție dupa TKA ar trebui să înceapă cu un istoric si examen fizic. Momentul unei infecții poate avea un efect profund asupra rezultatului tratamentului și ar trebui să fie folosită în ghidarea deciziilor de tratament. Infecția trebuie considerată la orice pacient cu o TKA consecvent dureroasă sau un debut acut al durerii. O istorie de umflare subiective, eritem, sau drenaj prelungit a rănii sugerează TKA sepsis, dar aceste semne nu sunt uniform prezente. Umflarea, sensibilitatea, gama dureroasă de mișcare, eritem, si caldura crescută a membrului afectat poate însoți o infecție post TKA.

Deși numărul de celule din sânge și a hematiilor din VSH pot fi crescute în prezența infecției profunde, acest lucru nu se produce în mod consecvent. Nivelul de proteină C reactivă este un marker mai fiabil pentru infectie deoarece de obicei revine la normal într-un mod fiabil. Alb, Kelly, și Dunsmuir a aratat ca proteina C reactiva atinge un vârf de 50% mai mare după TKA în raport cu artroplastia totală de sold. Acest vârf are loc in ambele proceduri din a 48a până la 72 ore postoperator și revine la normal în termen de aproximativ 3 săptămâni. Ser interleukina-6 nivel a fost dovedită a fi un indicator fiabil al infecției care afectează șoldul sau artroplastia de genunchi, cu 100%, sensibilitate si specificitate de 95%.

Modificări radiografice de resorbție osoasă la interfața os-ciment, formarea de chisturi, și formarea de os nou, ocazional, periostal poate fi prezent, dar de obicei sunt observate numai în infecții avansate. Scanarea din medicina nucleara poate fi de ajutor în evaluarea unui TKA dureros. Deși aceste scaneaza nu pot fi pledat pentru utilizarea de rutină, acestea pot fi indicate atunci când examenul clinic, radiografie, iar informațiile de laborator sunt echivoce în diagnosticarea infecției.

Aspirația ramane standardul pentru diagnosticarea infecției la TKA, deși sensibilitatea raportată variază de la 45% la 100%. Această sensibilitate poate fi îmbunătățită prin aspirație repetată și prin amânarea aspirației timp de 2 săptămâni la pacienții care iau antibiotice sistemice. Numărului de celule din lichidul obținut la aspirație poate fi de ajutor, cu un numar de celule albe din sange de mai mult de 2500 de celule / mm3 și 60% celule polimorfonucleare indicative de infecție probabilă, în conformitate cu Mason.

Atunci când se stabilește diagnosticul de infectie, opțiunile de tratament includ supresia antibiotică, rezectie cu artroplastie, artrodeza de genunchi, într-o etapă sau în două etape reimplantare sau amputatie. Alegerea între diferitele opțiuni depinde de starea generală medicală a pacientului, infectarea organismului, durata și întinderea infecției, stocul de os utilă rezidual, starea pachetulei de țesuturi moi și continuitatea mecanismul extensor.

Rar este indicat suprimarea cu antibiotice. În conformitate cu Brause, suprimarea antibiotică este indicată doar atunci când sunt îndeplinite următoarele criterii: (1) eliminarea protezei nu este posibilă (de obicei, din cauza comorbiditati medicale), (2), proteza nu este slăbită, (3) microorganismul este de virulență scăzută și sensibile scazută la un antibiotic oral de toxicitate redusă. Suprimarea antibiotică nu ar trebui sa fie luată în considerare la pacienții cu mai multe artroplastii comune. Combinarea mai multor studii la rând s-a raportat o rată de succes cumulat pentru suprimarea de antibiotice de 21% (63 de 299 genunchi). Suprimarea trebuie să fie pe tot parcursul vieții și ar trebui să se limiteze la pacienții la care nu există alte opțiuni de tratament posibil mai de succes . Riscurile de suprimare antibiotic includ dezvoltarea de tulpini rezistente de bacterii, relaxare progresivă, infecții extinse, și este posibil septicemie.

Debridarea comună cu reținere protezei este limitată în mod similar la un mic subgrup de pacienti: pacienti cu o infecție precoce postoperatorie sau o infecție hematogenă acută, cu o proteză bine determinată. Debridarea și reținerea protezei in stabilirea de infecție cronica cu întârziere (peste 4 săptămâni postoperator, debutul insidios al simptomelor) au fost indicații universale și nu au trebuit să fie încercate. Infecția cu S. aureus este o altă contraindicație relativa pentru debridare și păstrarea componentelor, conform Deirmengian.

În mai multe rânduri serii multiple de pacienți tratați cu debridare au raportat că 30% au fost tratați cu succes (138 453). Cele mai bune rezultate cu debridare și componenta de retenție au fost descrise de echipa lui Mont, într-o serie de 24 de pacienti cu 10 postoperatorii precoce și 14 infecții acute hematogene. Toate infecțiile postoperatorii precoce și 71% din infectiile acute hematogene au fost tratate cu succes. Acești autori au subliniat mai multe puncte care ar putea duce la rate de succes mai mari pentru debridare, acestea fiind:

1. Consultare bolilor infecțioase si de monitorizare cu antibiotic

2. Diagnosticul și tratamentul unor surse hematogene de infecție

3. Antibiotice mai noi

4. Durata de șase săptămâni de antibiotice intravenoase postoperatorii

5. Culturi repetate în termen de 2 săptămâni de la inițiala debridare și debridări repetate dacă aceste culturi au fost pozitive

6. schimb de polietilen la momentul debridării; schimb de halate, mânusi, instrumente; și "redraping" la momentul închiderii plăgii

Complicațiile patellofemurale

Complicațiile patellofemurale includ instabilitatea patellofemurală, fractura rotulei, defectarea unei componente patelare, relaxarea componentei patellare, sindromul "clunk" a rotulei si ruptura mecanismul extensor. Îmbunatatiri în proiectare și în tehnica chirurgicală au redus frecvența lor, cu toate acestea ele rămân problemele dificile care sunt cel mai bine evitate prin atenție la detalii.

Instabilitatea patellofemurale pot fi cauzate de mai mulți factori, inclusiv dezechilibru mecanic de extensor în care retinaculului lateral este prea strans sau țesuturile moi mediale sunt prea largi (fig. 6-61).

"Laxitatea Retinaculumspaltung medial" poate apărea cu ruptura postoperatorie de reparare capsular medial, care pot fi cauzate de o închidere care este prea stransă sau de un eveniment traumatic în perioada postoperatorie precoce. Unii autori au recomandat închiderea stratului Retinaculumspaltung-capsular cu genunchiul în flexie de 90 de grade pentru a asigura tensionarea medială corectă. Genunchiul trebuie plasat printr-o gama completă de miscări de la închiderea capsulare mediale pentru a evalua, urmări patela și adecvarea reparației.

[16,21,24,25]