Artrita reumatoidă sau reumatismul, este o afecțiune cronică, o tulburare inflamatorie . Aceasta poate să afecteze nu doar articulațiile, ci și… [624189]

CAPITOLUL II

ARTRITA REUMATOIDĂ

II.1. Definiție

Artrita reumatoidă sau reumatismul, este o afecțiune cronică, o tulburare inflamatorie .
Aceasta poate să afecteze nu doar articulațiile, ci și plămânii, vasele de sânge, pielea, ochii, i n-
ima sau rinichii..
Artrita reumatoida este o tulburare autoimună, se car acterizează prin afectarea sinovialei,
este o boală sistemică inflamatorie cronică a cărei cauză nu este incă cunoscută. Apare atunci
când sistemul imunitar începe să atace în mod eronat propriile țesuturi ale corpului, atacă m u-
coasa articulațiilor iar zon a afectată devine dureroasă și se poate observa și apariția edemului.
Această afecțiune este destul de frecvent întalnită, în special la femeile cu vârsta de peste
40 ani, dar și copiii pot fi afectați de artrită, în acest caz se numește artrită reumatoidă juvenilă.
Poate duce la eroziune osoasă, la deformarea articulațiilor, iar în cazurile severe la dezabilitați
fizice.
Artrita reumatoidă poate provoca decesul prematur, dizabilitatea pacienților, compr o-
mițând astfel calitatea vieții. Chiar dacă femeile peste 40 ani sunt mult mai predispuse, această
boală poate afecta pe oricine și poate să debuteze la orice varstă.
Evoluează imprevizibil prin pusee urmate de perioade de remisiune, durerile fiind mai
profunde în a d oua parte a nopții și dimineața. Este asociată cu o rigiditate prelungită a artic u-
lațiilor după o perioadă de repaus.
Există aproximativ 200 de tipuri diferite de artrită și de afecțiuni înrudite.
Inflamația uneia ori a mai multor a rticulații se numește artrită, ea este însoțită de durere
artriculară care se mai numește și artralgie. Termenul de poliartrită este folosit atunci când sunt
afectate patru sau mai multe articulații.

II.2. Cauze

Cauza apariției artritei reumatoide nu este cunoscută în totalitate nici până în prezent. E x-
istă totuși câteva ipoteze . Cea mai probabilă cauză este anomalia genetică, moștenită de la
parinți, crescând astfel riscul de a dezvolta aceasta boală. S -a mai sugerat că ar put ea fi o man i-
festare de răspuns al corpului la anumiți agenți infecțioși.

Printre acești agenți patogeni suspectați se numără:

– bacteriile
– mycobacteriile
– paravirusurile
– mycoplas ma
– virusul Epstein – Barr
– virusul rubeolei
– herpes simplex
– citomegalovirus

Datele existente sugerează că este puțin probabil să existe un agent patogen specific pent ru
artrita reumatoidă. Leziunile inflamatorii repetate produse de agenții patogeni pot contribui la
deteriorarea autoimunității și a toleranței. În ceea ce privește factorul genetic a fost determinată o
strânsă legătură între artrita reumatoidă și antigene le de histiocompatibilitate HLA clasa II, cele
mai frecvente fiind DR1 si DR 4.
Mecanismul imun poate să declanșeze o inflamatie cronică a sinovialei, să distrugă cart i-
lajul articular și să slăbească tendoanele și ligamentele ce susțin articula ția. Inflamația cronică
mai poate să determine dezvoltarea și îngroșarea anormală a sinovialei, purtând denumirea de
panus. Toate acestea duc la distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a tendoanelor dar și a
ligamentelor, rezultatul final fiind defo rmarea articulara.
Alte cauze probabile pe lângă cele genetice și infecțioase se mai numără și cele hormonale,
deficiențe ale sistemului imunitar.

II.3. Tabloul clinic

Artrita reumatoidă, din punct d e vedere clinic, este o poliartrită cronică.
Așa cum cazurile diferitelor tipuri de artrită pot varia și pot acoperi o paleta largă de factori,
localizarea și tiparul simptomelor pot și ele să varieze în funcție de tipul de artrită de care suferă
pacientul.
Debutul acestei boli este destul de lent în majoritatea cazurilor cu o durată de săptămâni sau
luni. Cam la două treimi dintre bolnavi începe cu oboseală si anorexie, o slăbiciune generalizată,
simptome musculo – scheletice vagi, până la apariția clară a sinovitei. Toate acestea pot persista
câteva săptămâni sau luni și pot duce la întârzierea diagnosticului.
Durerea de la nivelul articulațiilor poate să fie constantă sau să apară și dispară, să fi e
izolată, localizata într -un singur loc , sau mai poate fi resimțită de către pacient în mai multe părți
ale corpului.
Simptomele specifice apar de obicei gradat, când articulațiile mâinilor, genunchilor și
picioarelor sunt afectate simetr ic în cele mai multe cazuri. Oboseala generală, pierderea po n-
derală, mialgiile și subfebrilitatea apar înca de la inceputul bolii și domină tabloul clinic.
Manifestările articulare sunt de tip inflamator, durerea și redoarea matinală, tumef ierea, apar
în special în a doua parte a nopții și durează cel puțin o oră de la trezire. Lezarea funcțională
apare treptat și nu are loc schimbarea culorii articulației. Pe masură ce boala evoluează apar și
semne de leziuni tisulare ireversibile.

În funcție de localizarea artritei se poate constata și afectare scapulohumerală, coxof e-
murală, cot si genunchi. Din cele mai rar întalnite se pot preciza afectarea acromioclaviculară,
sternoclaviculară, temporomandibulară, cricoaritenoidiană..

În tabloul clinic întâlnim și manifestări extraarticulare :

 noduli reumatoizi – cea mai frecventă manifestare articulară
 dermatologice – noduli reumatoizi, vasculită reumatoidă, leziuni ulcerative
 pulmonare – pleurezie, fibroza interstițială, Sindrom Caplan, noduli pulmonari și mai
rar pneumotorax
 cardiace – pericardită, miocardită, endocardită, vasculită coronara
 renale – cauzate de vasculită, amiloidoza renală
 neurologice – prin vasculită, prin procese compresive, prin infiltrarea meningelui
 oculare – nodul reumatoid sub scleră, keratoconjunctivită sicca
 digestive – cauzate de tratamentul cu antiinflamatoare nonsteroidiene și preparate
hormonale, mai rar vasculită mezenterică sau hepatomegalie
 osoase – osteopenie juxtarticulară, eroziuni subcondrale, osteopo roză generalizată
 musculare – atrofia fibrelor musculare, miozită inflamatorie nespecifică

II.4. Investigații

Examenul de laborator

Ttrebuie să cuprindă o hemoleucogramă completă unde se poate observa anemia sau le u-
cocite scăzute, se face o evaluare a funcției rinichiului, a funcției ficatului, ionogramă, lipidele și
colesterolul. Este absolut necesar să se efectueze testele de inflamțtie VSH și CRP cantitativ dar
și dozarea anticorpilor specifici, aceștia din urmă fiind anticorpi CCP, ANA, factorul reumatoid,
dozarea vitaminei D, dar și evaluarea virusologică pentru hepatita B,C, HIV . Modificările im u-
nologice indică FR pozitiv la 65 – 80% din cazuri si anti CCP pozitiv la 95%. Examenul lichid u-
lui sinovial va include exsudat,celularitate bogată cu predominarea PMN,
FR prezent. Biopsia sinovială este necesară în cazul mono sau oligoartritelor.

Examenul radiologic

Se vor executa ecografii articulare, radiografia mâinii și a antepiciorului, radiografia pu l-
monară, ecografie abdominală și rezonanță magnetică nucleară daca există indicație.
Sunt mai multe metode folosite în imagistica medicală ce pot detecta problemele din int e-
riorul unei articulații care provoacă anumite simptome, ra diografia fiind una dintre ele. Pentru
vizualizarea osului se foloseste un nivel scăzut de radiații. Radiografia va putea indica pierderea
cartilajului, gradul de deteriorare al osului sau eventualele osteofite formate pe os. O degenerare
timpurie provocat ă de artrită nu poate fi indicată de către o radiografie dar aceasta poate fi folos i-
tă pentru a putea urmări progresia bolii.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia computerizata (CT) sunt
metodele folosite pentru a vedea mai b ine articulațiile afectate .
Ecografia este folosită pentru a vedea imagini ale țesuturilor moi, ale cartilajelor și stru c-
turilor care conțin lichid, cum sunt bursele.
În funcție de fiecare pacient în parte, pot fi necesare și alte investigații cum ar fi spir o-
metria, ECG, osteodensitometrie, evaluare medicină internă și cardiologie.
Aceste investigații nu se efectuează doar la debutul bolii. Este indicat ca ele să fie rep e-
tate la cel puțin 6 luni pe tot parcursul vieții.
Examenul radiologic articular indică osteoporoză juxtaarticulară, epifizară și ulterior
difuză, îngustarea spațiilor datorită distrugerii cartilajului articular, se evidențiază eroziunile
marginale, geodele și miccrogeodele la interfața os – cartilaj, deformările articulare și a n-
chilozele.
La ecografia articulară se poate observa acumularea de lichid sinovial, sinovita și ten o-
sinovita, prezența panosului reumatoid la nivelul articulațiilor mici.

II.5. Evoluție

Evoluția bolii diferă la fiecare pacient în parte. Ea progresează lent sau foarte repede în
unele cazuri. Se pierde mobiliatea articulară chiar și la mișcări simple. Atunci când boala pr o-
gresează, se pierde de asemenea și capacitatea de prind ere cu mâinile sau de urcat scările.
În cazuri rare se poate produce o remisiune spontană completă sau poate remite parțial,
spontan.
La 60% dintre pacienți boala debutează lent, în săptămâni sau luni.
Tratamentul precoce poate să controleze evoluția bolii.
O evoluție nefavorabilă poate fi prevazută de anumiți factori cum ar fi :

 boala nu răspunde la tratament
 dezvoltarea rapidă a nodulilor articulari
 distrucție articulară precoce

Pe timpul sarcinii, peste 75% dintre paciente prezintă o remisiune a bolii, dar la câteva
zile dupa naștere peste 80% suferă o inrăutățire a bolii.
Pe masură ce boala evoluează, durerea și anchiloza devin mai profunde, pot apărea di s-
trucții artic ulare grave, deformări articulare și tulburări funcționale. Încheieturile mâinilor și
mainile sunt afectate cel mai frecvent de aceste deformări. Se poate produce o ruptură a te n-
doanelor, astfel flexia și extensia degetelor devine imposibilă.

Dupa caracterul evoluției bolii se poate clasifica în:

 evoluție intermitentă
 evoluție persistentă
 evoluție rapid – progresivă

Există 4 stadii de evoluție în funcție de modul în care sunt afectate articulațiile :

 stadiul 1 – stadiul de început în c are încep să se resimtă durerea și rigiditatea la
nivelul articulațiilor. În acest stadiu artrita nu se poate detecta pe imaginile radi o-
grafice iar capacitatea fizica este normală

 stadiul 2 – aici apare inflamația, care ulterior distruge cartilajul.Articu lațiile își
pierd ușor din mobilitate, apar deformările articulare și tumefacția.Activitățile
zilnice înca pot fi îndeplinite dar cu durere și cu reducerea mobilității articulare

 stadiul 3 – artrita este deja severă, doformantă. Modificările sunt vizibile pe radi o-
grafie, Apar atrofiile musculare și anchilozele

 stadiul 4 – faza terminală. Articulațiile își pierd total mobilitatea și anchilozează.
Bolnavul devine invalid, mobilizat la pat sau în scaun cu rotile.

Sinoviala reumatoidă parcurge 3 etape:

 etapa exsudativă – în primele săptămâni sau luni

 etapa infiltrativă – proliferativă – în care domină hiperplazia intimei, Celulele care
sunt dispuse în 1 -2 straturi ajung să formeze până la 10 -20 de st raturi. Se activează
limfocitul T, urmată de recrutarea crescută a celulelor T. Odată declansat produce
inflamație.

 etapa granulomatoasă – se formeaza un țesut de granulație hipertrofiat și hipe r-
vascularizat care se numește panus sinovial, acesta poate să cântărească de 10 ori
greutatea țesutului inițial.

II.6. Complicații

Ca orice altă afecțiune și artrita reumatoidă poate avea complicații.
La nivelul plămânilor poate să apaăa o fibroză interstițială, pleurezie, cât și noduli pulm o-
nari. Pot apărea probleme ale fluxului sanguin, inflamația vaselor de sânge, vasculita, aceasta
întâlnindu -se mai frecventîin stadiile mai avansate ale bolii.
Persoanele care suferă de artrită reumatoidă au un risc mai crescut de osteoporoză. Pentru
a preveni și chiar trata, bolnavul trebuie să urmeze o dietă bogată în vitamina D și calciu, să r e-
nunțe la fumat și alcool. Totodata, există un risc crescut de a dezvolta boli ale inimii sau de a
suferi un accident vascular cerebral. Un ii pacienti dezvoltă probleme la nivelul coloanei vert e-
brale, inflamație oculară, pericardită, miocardită sau chiar diabet zaharat.
Pot să apară complicații renale, neurologice, oculare, digestive, osoase, musculare sau
dermatologice. Depresia ș i anxietatea sunt complicații destul de des întâlnite, mulți dintre
pacienți fiind foarte afectați de schimbarea radicală a modului de viață.

II.7. Prognostic

Artrita reumatoidă nu este considerată fatală, însă complicațiile acesteia pot scurta durata
de viața chiar și cu 10 ani, dar totuși trebuie să se țină cont de progresia bolii care diferă de la un
pacient la altul.
Opțiunile de tratament înregistrează mari progrese de la o zi la alta, astfel noi le medic a-
mente pot îmbunătăți șansele ca boala să intre în remisiune. Prognosticul poate fi înbunătățit în
mare parte de către pacient dacă respectă cu srictețe planul de tratament și o dietă adecvată.
Vaccinarea anuală împotriva gripei este re comandată, odihna dar și miscarea regulată.
Toate acestea pot înbunătăți viața bolnavilor dar și prevenirea complicațiilor .

Prognosticul este cu atât mai favorabil cu cât boala este diagnosticată mai devreme iar p a-
cientul este sup us tratamentului corespunzător.

II.8. Tratamentul preventiv

Formele de artrită care sunt moștenite genetic nu pot fi prevenite în mod real.
Pentru a se încerca prevenirea bolii, trebuie mai întâi de toate să se idntifice și să se evite
factorii care o declanșează, cum ar fi stresul, fumatul, noxele, intoxicație medicamentoasă, alco o-
lul.
Adoptarea unei diete sănătoase bogată în antioxidanți, fructe, legume, ulei de peste și ie r-
buri ce pot ajuta la s căderea inflamației din corp. Anumite studii sugerează că anticorpii care au
strânsă legatură cu glutenul pot fi prezenți la pacienții cu artrită reumatoidă. Din această cauză, o
dietă fără gluten poate fi de folos.
Exercițiile fizice regulate sunt foarte importante pentru menținerea flexibilității artic u-
lațiilor , practicarea înotului fiind cea mai bună metodă de activitate fizica deoarece nu pune pr e-
siune pe articulațiile bolnavului așa cum se întâmplă în cazul mersului pe jos sau a alergatulu i.
Un stil de viața activ, o dietă echilibrată și sănătoasă dar și odihna ar putea juca un rol
important în încercarea de a preveni artrita reumatoidă.

II.9. Tratamentul curativ

Tratamentul artritei reumatoide este în general pe viață, dar variază în funcție de stadiul și
severitatea bolii, de metodele de tratament ce au fost utilizate anterior, de disponibilitatea fina n-
ciară a pacientului, de efectele secundare și de programul zilnic a unui anumit ti p de terapie.
Este necesară combinarea exercitiilor fizice cu un plan terapeutic medicamentos. Trat a-
mentul actual nu poate decât să amelioreze simptomatologia și evoluția bolii, neexistând înca un
tratament de vindecare completă.
Scopul urmării unui tratament este de a oferi o viață cât se poate de normală pacientului,
de a reduce pe cât posibil durerile articulare, inflamația și distrucția acestora, dar mai ales de a
preveni instalarea handicapului permanent.
În cazul d iverselor forme de artrită tratamentul este axat pe ameliorarea simptomelor,
calmarea durerii și pe îmbunătățirea funcției articulațiilor. Pacientul ce suferă de artrită poate să
fie nevoit să încerce mai multe tratamente diferite sau unele combinații de tratamente înainte de a
se stabili care variantă funcționează cel mai bine în cazul său.
Terapia fizică poate să îmbunătățească paleta de mișcări pe care le face pacientul cu a r-
trită și poate să întărească musculatura din jurul articulației af ectate. Se poate recurge la diverse
metode de prindere cum sunt atelele sau curelele pentru a ajuta pacientul.

Fizioterapia joacă un rol foarte important în tratamentul artritei reumatoide și în preven i-
rea anchilozei. Este necesar ca pacientul să urmeze cu strictețe planul de tratament balneologic și
de a efectua programul de recuperare medicală de cel putin doua ori pe an, în perioadele de r e-
misie.

 masaj
 electroterapie
 comprese cu gheață
 comprese calde
 hidroterapie
 parafină
 kinetoterapie
 terapia cu laser
 ultrasunet

In combinație cu gimnastica medicalaătrebuie administrat și tratamentul medicamentos.

Medicația poate încetini, iar uneori chiar și preveni distrugerile articulare. Se recomandă
a fi administr ată încă din stadiile precoce ale bolii.
Medicamentele folosite de către medicii de specialitate pentru a trata artrita variază în
funcție de tipul de artrită de care suferă pacientul și de stadiul bolii.

Tratamentul medicamentos c uprinde :

 Analgezice – acestea nu au nici un efect asupra inflamației dar ajută la calmarea durerii

 Paracetamol
 Tramadol
 Oxycodone
 Hydrocodone

 AINS (antiinflamatoare nonsteroidiene) – reduc durerea și inflamația, nu modifică pr o-
gresia eroziunilor articulare, au efectul pur simptomatic și se manifestă numai pe durata
tratamentului

 Diclofenac
 Ibuprofen
 Piroxicam
 Nimesulid
 Meloxicam
 Aceclofenac
 Celecoxib
 Ketoprofen
 Codeină

 Corticoterapia locală – este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor dar utilizarea ei
trebuie facută judicios.
 Corticoterapia sistemică – are un efect simptomatic cu instalare rapidă. Se administrează
pe termen scurt, în doze mari și este indicată în pusee evolutive severe
–
 Prednison, Prednisolon
 Metilprednis olon
 Dexametazonă
 Betametazonă

 Tratament de fond non biologic – are potențial de a influența pe termen lung evoluția
bolii, încetinește progresia leziunilor osteoarticulare, previne apariția leziunilor articulare,
împiedică pierderea funcțiilor articulare, are efect lent de 2 -4 luni, necesită monitorizare
continuă deoarece este potențial toxic.

 Metotrexat
 Leflunomid
 Sulfasalazină
 Antimalaricele de sinteză
 Sarurile de aur
 Azatioprină
 Ciclosporină – H
 Ciclofosfamidă

 Tratamentul de fond biologic – are acțiune tțntită asupra unui anumit component al si s-
temului imun, are potential remisiv sporit demonstrat pe studii clinice, are cel mai redu c-
tabil efect advers – complicații infecțioase sau exacerbarea celor latente

 Infliximab
 Rituximab
 Tocilizumab
 Anakinra

Terapia ocupatională – pacientul primește sfaturi practice prin care învață manageme n-
tul activităților zilnice, este învățat cum să se protejeze de viitoare accidentări sau cum să își
aleagă echipamentul medical de care are nevoie.

Tratamentul chirurgical

Este rezervat situațiilor în care tratamentul medicamentos nu mai oferă rezultatul dorit,
stadiilor tardive de boală sau unor complicații mecanice ale aparatului osteoarticular.
– În stadii precoce – sinovectomie, rupturi de tendon, ruptura chistului Baker, sindrom de
canal carpian, subluxație atlantoaxială, artroplastie
– În stadii tardive – anchiloze – artroplastia cu artrozare totală
În cazul agravării bolii când artrita reumatoidă nu răspunde la tratam ent se poate încerca
utilizarea unor doze mai mari ale medicației sau combinarea mai multor feluri de medicamente.

În cazurile foarte grave se apelează la tratamentul chirurgical și se recurge fie la înlocu i-
rea totală a articulației afectate, fie la îmbunătățirea funcțională a articulației.

Medicul chirurg poate recurge la :
– operații prin care se repară articulația deteriorată. atunci când suprafețele articulare pot
fi realiniate sau pot fi nivelate, având ca scop re ducerea durerii și îmbunătățirea funcției artic u-
lației
– operatia prin care se înlocuiește articulația. Articulația bolnavă se înlocuiește cu una a r-
tificială. Cele mai des întâlnite articulații înlocuite sunt cele ale șoldurilor și ale genunch ilor
– operația prin care se face fuziunea articulațiilor – această procedură este utilizată mai
des pentru articulațiile mici cum sunt cele de la încheietura mâinii sau cele care alcătuiesc artic u-
lațiile degetelor sau glezna. Prin această proc edură se îndepartează capetele celor 2 oase din a r-
ticulație, după care se blochează acele capete până se vindecă într -un singur element rigid.
Alte metode alternative și de completare de tratament sunt ergoterapia, acupunctura și
suplimentele a limentare .