Artrita Reumatoida Juvenila

=== 321e7c606850127531895d1cefd4530fbc6e4881_434427_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ARTROLOGIEI (SYNDESMOLOGIA 1)

Ținând cont de faptul că subiectul principal al acestei lucrări este artrita reumatoidă juvenilă,în acest capitol ,voi face o scurtă incursiune în artrologie.Artrologia -este legătura dintre două sau mai multe oase.

Această legătură se realizează prin contact direct sau la distanță.Elementele de legătură ale unei articulații sunt reprezentate de către mușchi și ligamente.

Artrologia sau syndesmologia este partea anatomiei care are ca obiect de studiul articulațiilor.

Articulațiile sunt constitruite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc între ele.Aceste elemente sunt reprezentate prin formațiuni conjunctive și mușchi .Artrologia tratează îndeosebi formațiunile conjunctive .

Din descrierea mecanismului osteogenezei trebuie reținut faptul că oasele se formează printr-un proces de condensare a mezenchimului .Într-o etapă mai avansată ,în viitoarele organe osoase apar centri de conificare și de osificare.

Aceștia sunt separați de mezenchim ,care cunosc modalități de evoluție diferită și prin acestea se realizează diferite tipuri de articulații.

Astfel,plăcile mezenchimatoase se pot transforma în țesut fibros și acesta poate constitui un mijloc de unire între oase.

Articulațiile de acest gen se numesc articulații fibroase sau imobile.Alteori ,ele se pot transforma în cartilaj .În aceste cazuri se realizează articulații cartilaginoase,cu mișcări reduse.

În sfârșit există și o a treia eventualitate ,când plăcile mezenchimatoase se resorb ,lăsând în locul lor o cavitate îngustă ,delimitată de o membrană umedă,numită membrană sinovială.Articulațiile astfel formate au o mai mare mobilitate și se numesc articulații sinoviale.

1.Ghe. Mogoș, Alexandru Ionculescu – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia a – IV – a,2010 ,pg.132

Clasificarea articulațiilor,Factorul cel mai important ce determină caracteristicile și structura unei articulații este funcțiunea ei,adică mișcarea pe care o permite.luându-se în considerație ,în primul rând,acest factor ,la care se mai adaugă formațiunile de legătură și modul de dezvoltare , articulațiile au fost împărțite în trei grupe: articulații fibroase sau sinartroze ,articulații cartilaginoase sau amfiartroze și articulații sinoviale sau diartroze.

Clasificarea articulațiilor se face pe baza raportului dintre oase și după mobilitatea articulației ,astfel:

I.Articulațiile fibroase-sunt articulații în care oasele se află strâns legate ,unite între ele prin țesut fibros dens ( membrane sau ligamente).Aceste articulații nu permit mișcări sau dacă acestea există sunt foarte reduse.

Articulațiile fibroase-sinartroze-legătura se realizează prin țesut conjunctiv fibros sau cartilaginos.În acest tip de articulații oasele se află strâns legate între ele și sunt unite prin țesut fibros dens (membrane sau ligamente).Acest tip de articulații prezintă la rândul lor mai multe varietăți ca;sindezmoze, suturile și gomfoza.

Sindesmozele –în cadrul acestor articulații suprafețele sunt unite printr-un ligament interosos .Ca ligamente particulare se poate enumera ligamentul stilohioidian (în formă de șnur) și ligamentul coracoacromial ( în formă de bandă).În general,sidesmozele se disting prin varietatea elementelor de legătură.

Amintim în acest sens:ligamentul stilohioid.Amintim în acest sens:ligamentul stilohiod în formă de șnur, ligamentul coracoacromial în formă de șnur, ligamentul de forma unei benzi .Există și elemente de legătură elastice cum sunt acelea dintre lamele vertebrale.

Suturile- articulații la nivelul craniului .Oasele sunt articulate între ele dar despărțite printr-un strat subțire de țesut fibros.În cadrul acestor suturi se descriu-sutura dințată realizată la nivelul oaselor fronto-parietale,sutura scuamoasă în care suprafețele osoase sunt tăiate oblic și se realizează între oasele parietale și temporale, sutura plană care se realizează prin alăturarea oaselor cu imagini regulate (sutura internazală).Oasele sunt articulate între ele,dar despărțite printr-un strat subțire de țesut fibros.

Acesta se continuă în afară cu periostul de pe suprafața craniului,iar înăuntru cu stratul fibros al durei-mater.

Amfiartroze-articulații semimobile ,cartilaginoase ,legătura dintre oase se face prin cartilagiul hialin sau fibrocartilaj.În cadrul acestor articulații se descriu două tipuri de articulații:sincodrozele și simfizele.

II.Articulațiile cartilaginoase2. Aceste articulații,legătura dintre oase se face prin cartilaj hialin sau prin fibrocartilaj.

Vom deosebi în acest grup de articulații două varietăți:

Sincondrozele sunt articulații tranzitorii în care suprafețele articulare sunt unite prin cartilagiul hialin ,articulația sfenoociipitală sau a pieselor osului coxal.

Simfizele- legătura dintre oase se face prin țesut fibrocartilaginos care are formă de disc în cadrul vertebrelor ( discul intervertebral) și dintre oasele pubiene.

III.Articulațiile sinoviale.Cele mai multe articulații aparținând corpului uman se încadrează în grupul sinovial.Acestea sunt articulații complexe ,la nivelul cărora se produc mișcări multiple și variate.

Diartrozele-articulații mobile,sinoviale,reprezintă cele mai numeroase articulații ale corpului uman,sunt complexe ,cu mișcări ample și variate.Unei articulații mobile i se descriu mai multe elemente componente:

1.Suprafețele articulare3 pot fi sferice,epileptice ,cilindrice și plane.Aceste suprafețe se pot reduce în final la două forme,formă plană și formă curbă.Forma plană se caracterizează prin aceea că mișcările sunt ceva mai reduse.În cadrul formelor cu suprafețe sferoide ,curbe,se întâlnește o porțiune articulară convexă și una concavă.

Cunoașterea suprafețelor articulare este foarte importantă pentru înțelegerea biomecanicii articulare.

În general ,aceste suprafețe ,încadrabile geometric ,se pot reduce la două forme principale:plană și sferoidă.

În articulațiile plane ,mișcările sunt reduse.În cele cu suprafețe sferoidale există porțiuni osoase convexe ce corespund unor porțiuni concave.

Mișcările,în acestea din urmă,sunt cu mult mai întinse.Pentru o funcțiune normală este necesară o adaptare perfectă a suprafețelor articulare ,o concordanță sau cum se mai spune în limbaj clinic o ,,congruență,, articulară.

Lipsa acestei concordanțe articulare face posibilă producerea de leziuni ulcero- necrotice și , în final ,instalarea de procese artrozice prin alterarea cartilajului și a țesutului osos subjiacent.

2.Ghe. Mogoș, Alexandru Ionculescu – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia a – IV – a,2010 ,pg.133

3.Idem,pg.134

2.Cartilagiul articular-acoperă suprafețele articulare ale oaselor.Este un cartilagiu hialin de culoare albă strălucitoare cu o suprafață aderentă de os și alta liberă care răspunde cavității articulare.De la nivelul său se continuă cu periostul.

Tot la acest nivel se termină și membrana sinovială .Cartilagiul articular este comprensibil și are rol de amortizare fiind de asemenea foarte elastic.Deshidratarea țesutului cartilaginos reduce elasticitatea și reprezintă cauza artrozelor la vârstnici.

El prezintă două suprafețe: una aderentă de suprafața articulară a osului și alta liberă ce corespunde cavității articulare.Marginea lui se continuă cu periostul .

La nivelul acestei margini se termină și membrana sinovială.Întinderea acestui cartilaj este proporțională cu întinderea mișcărilor articulare.Grosimea lui este variabilă (1-12 mm),fiind în raport cu presiunea ce se exercită pe suprafețele articulare .

Pe măsura întinderii în vârstă are tendința de a se subâia .Cartilajul articular nu prezintă terminații nervoase și nici vase de sânge.I se atribuie două propietăți importante: compresibilitatea ,datorită căreia joacă rol de amortizor, și elasticitatea ,în raport cu structura sa în care condroplastele ocupate de condrocite joacă rolul unor pneuri .Este important ,de asemenea, să se ia în considerație și conținutul său în apă (50-60 %).

Deshidratarea țesutului cartilaginos duce la micșorarea acestei elsticității și constituie una din cauzele artrozelor senile .Nutriția cartilajului este asigurată de arterele capsulosinoviale,de vasele țesutului osos subjacent ca și de lichidul sinovial.

El este considerat ca un țesut braditrof (cu metabolism redus).

Uneori,fragmente de cartilaj articular se desprind de pe epifize în urma acțiunii unui factor patologic .

Acestea rămân în cavitatea articulară menținându-și vitalitatea prin alipirea de un ciucure sinovial .În cursul imobilizărilor prelungite (aparate gipsate) cartilaje articulare sunt invadate de vase sanguine .Acestea aduc elemente celulare care vor edifica țesut osos în locul cartilajului articular ce se resoarbe ,ajungându-se în acest fel la ,,anchiloza articulară,, .

Formațiuni ce se asigură concordanța dintre suprafețele articulare:

Lambrul articular ,cadrul articular ,sau fibrocartilajul de mărire.Acest gen de formațiune se întâlnește în cazul unor articulații sinoviale.El mărețte cavitatea articulară și prin aceasta face posibilă o mai bună concordanță între o suprafață articulară sferică-cap articular- și o cavitate articulară mai puțin adâncă.

Fibrocartilaje intraarticulare: discurile și meniscurile .Sunt formațiuni anatomice ce se găsesc între suprafețele articulare și au,de asemenea ,rolul să asigure o cât mai bună concordanță a acestora .

3.Formațiuni care asigură congruența dintre suprafețele articulare -sunt reprezentate de labrul articular sau cadrul articular de fibrocartilaje intraarticulare (discuri și meniscuri).

Labrumu-ul articular sau cadrul articular se întâlnește la articulațiile sinoviale de la nivelul șoldului și umărului și mărește cavitatea articulară ,realizând o bună concordanță între capul și cavitatea articulară.Fibrocartilagiile articulare când ocupă toată articulația realizează un disc iar când are formă unei semiluni poartă numele de menisc.

4.Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsulă și ligamente.

Capsula articulară- este constituită din două straturi –unul extern și altul intern-membrana sinovială.Stratul fibros are formă unui eșantion și se inseră prin cele două extremități ale sale la periferia cartilajelor articulare.

El reprezintă continuarea periostului oaselor.Grosimea membranei fibroase este mai redusă la articulațiile cu mare mobilitate prezentând o grosime apreciabilă la articulațiile cu mișcări limitate .

Membrana fibroasă prezintă inserții ale unor fascicule musculare din musculatura periarticulară care sunt denumite tensori ai capsulei articulare (articulația umărului și a șoldului).

Capsula articulară este vascularizată prin ramuri secundare provenite din arterele musculare iar venele din trunchiurile venoase învecinate articulației.Inervația este asigurată de filete nervoase care însoțesc vasele sanguine și formează plexuri din care rezultă terminațiuni nervoase libere care se pun în legătură cu corpusculii Vater-Pacinii și Golgi-Mazoni.

Are o formă comprabilă cu cea a unui manșon ce se inseră prin cele două extremității ale sale la periferia cartilajelor articulare.Ea reprezintă o continuare a periostului oaselor.

Acestea din urmă se inseră la marginea cartilujului articular ,așa cum este cazulă la articulațiile în care se produc mișcări de amplitudine mai mică.

Dimpotrivă, în articulațiile în care se execută mișcări mai ample ,capsula se va inseră la o distanță mai mică sau mai mare de periferia suprafeâelor articulare.

În unele cazuri ,capsula articulară urmează o linie de inserție neregulată ,în sensul că pe anumite porțiuni ea se prinde pe marginea suprafeței articulate ,în timp ce în altele se îndepărtează.

Această dispoziție este condiționată ,de asemenea ,de varietatea și întinderea mișcărilor (de exemplu ,articulația umărului).

Grosimea capsulei articulare diferă;este mai redusă și deci mai puțin rezistentă în unele articulații cu mobilitate mare și de o grosime apreciabilă în articulațiile cu mobilitate mare și de o grosime apreciabilă în articulațiile cu mișcări limitate.

În condiții normale ,această eventualitate este înlătură prin acțiunea unor fascicule musculare cu inserție capsulară.

Acestea provin din mușchii periarticulari care sunt denumiți,tensori ai capsulei articulare (de exemplu,articulația umărului,articulația genunchiului).

Tot pentru capsulele articulare laxe mai este caracteristică prezența unor orificii prin care herniează prelungiri ale membranei sinoviale.

În general,o capsulă articulară este formată din fibre conjunctive și puține fibre elastice.Acestea pot avea orientări diferite; paralele cu axul articular ,longitudinale,oblice sau circulare.

Ligamentele articulare – sunt benzi fibroase care se inseră pe oasele care se articulează între ele contribuind la menținerea contactului dintre suprafețele articulare

Ligamentele articulare sunt de două feluri după situarea lor, intracapsulare și extracapsulare.

Ligamentele extracapsulare la rândul lor se împart în ligamente capsulare care reprezintă diferențieri și îngroșări ale capsulei, ligamente tensinoase care rezultă din transformarea unor tendoane (ligamentul patelar de la articulația genunchiului),ligamente musculare (acromiocoracoidian), ligamente fibrozate ( stilhioidian) și ligamente interosoase.

Menținerea suprafețelor articulare se realizează pe de o parte prin presiunea atmosferică și pe de altă parte prin acțiunea musculară.Presiunea atmosferică se exercită asupra corpului uman fără a fi simțită ,ea este de 20 000 Kg pe o suprafață de 2m2.

Presiunea musculară are un rol important prin aceea că mușchii trag pe de o parte capsula împiedicând prinderea plicilor existente între suprafețele articulare iar pe de altă parte ,prin tonusul lor mențin suprafețele articulare în contact.

Cavitatea articulară- reprezintă spațiul virtual ocupat de lichidul sinovial și delimitat între cartilagiul articular și membrana sinovială.Cavitatea articulară devine reală când în interiorul ei se produc revărsate sau colecții lichidiene (purulent sau sanghinolent).

Diartrozele -se clasifică în mai multe categorii după numărul oaselor ,după forma suprafețelor articulare și după numărul axelor de mișcare .După numărul oaselor ele pot fi simple –formate prin unirea mai multor oase.

Formarea suprafețelor articulare realizează pe de o parte amplitudinea mișcării, iar pe de alta permit clasificarea diartrozelor în următoarele categorii:

Plane-sunt articulații care permit mișcări de alunecare și se întâlnesc la nivelul articuloațiilor carpiene și metacarpiene.

Ginglimul sau trohleană-are formă de scripete sau trohlee la unul din oase iar la osul opus are o creastă pentru șanțul scripetelui și două povârnișuri laterale care corespund părților laterale ale scripetelui.Permit mișcări de flexiune ,extensiune ample dar reduse de lateralitate .Astfel de articulații se întâlnesc la humerus,ulna și interfalangiene.

Trohoide –au formă de cilindru osos într-un inel osteofibros-realizează mișcări de rotație.Astfel de articulații sunt radioulnară ,proximală și distală și atlanto-axoidiană mediană.

Condiliene –suprafețele articulare sunt rotunjite ( segment de cilindru plin) și sunt primite în două depresiuni corespunzătoare ale celuilalt os ( articulația genunchiului).

Articulația în șa –îmbucătura reciprocă între suprafețele articulare care sunt concave într-un sens și convexe în celălalt.Concavitatea unuia corespunde convexității celuilalt.Astfel de articulații se întâlnesc la nivelul articulației carpometacarpiene.

Articulații elipsoidale- prezintă o suprafață articulară de forma unui segment elipsoid iar cealaltă de forma unei depresiuni prin adâncită.Se întâlnește în cadrul articulației radiocarpiană și metacarpofalangiană .În cadrul acestei articulații se execută mișcări de flexiune,extensiune ,abducție ,adducție și circumducție.

Articulații sferoidale4- suprafața articulară este în formă de cap (segment de sferă) și pătrunde într-o cavitate în formă de cupă.Se întâlnește în articulația scapulo-humerală și coxo-femurală .

Permite mișcări de flexiune ,extensiune, abducție,adducție,circumducție și rotație.După numărul axelor pot fi uniaxiale când mișcarea se face într-un sinhur plan, biaxiale când cele două axe sunt perpendiculare una pe cealaltă și pot fi chiar triaxiale permițând mișcări în toate planurile spațiului (sferoidală).

Mișcările corpului prin intermediul unui șir de articulații formează un lanț articular .Prin acest sistem se pot executa mișcări ample ,variate și se pot amortiza loviturile.

Vascularizația arterială a capsulei este asigurată de ramuri secundare provenite din arterele musculare.Ele se subdivid și se ramifică în jurul fasciculelor fibroase ajungând (unele) până la membrana sinovială sau la prelungirile acesteia.

Venele își varsă conținutul în trunchiurile învecinate articulației.Vasele limfatice,puține la număr ,se găsesc atât în stratul fibros al capsulei cât și la nivelul membranei sinoviale.

Inervația este asigurată de filete nervoase care însoțesc vasele sanguine .Împletindu-se,acestea fibre formează plexuri întinse din care vor rezulta atât terminațiile nervoase libere cât și cele care se pun în legătură cu corpusculii Vater-Pacini și Golgi –Mazzoni ,încapsulați și lamelari.

Rolul capsulei :protejează articulația de procese patologice periarticulare și împiedică răspândirea revărsatelor articulare în țesuturile din jur.

Ligamentele articulare sunt benzi fibroase care se inseră pe oasele ce se articulează între ele , contribuind la menținerea contactului dintre suprafețele articulare.

Se deosebesc de ligamente intracapsulare și ligamente extracapsulare .După structura lor ligamentele articulare au fost împărțite în:

a.Ligamente capsulare .Acestea sunt diferențieri ale capsulei în raport cu frânarea unor mișcări ( de exemplu,ligamentul pubo-femural )al articulației șoldului.

b.Ligamentele tendinoase ,rezultate prin transformarea unor tendoane ( de exemplu ligamentul patelar al genunchiului);

4.Victor Papilian –Anatomia și fiziologia omului ,2005,pg.45

c.Ligamente musculare,care provin prin atrofierea unor fascicule musculare (de exemplu ,lig. acromiocoracoidian);

d.Ligamente fibrozante (de exemplu, lig.stilo-hioidian).Se mai deosebesc după poziția pe care o au.

e.Ligamente interosoase,așezate între oase.În mod curent se mai numesc și intraarticulare,deși în realitate ele sunt extraarticulare ,deoarece se găsesc în afara membranei sinoviale;

e.Ligamente interosoase,așezate între oase .În mod curent se mai numesc și intraarticulare ,deși în realitate ele sunt extraarticulare ,deoarece se găsesc în afara membranei sinoviale;

f.Ligamente la distanță,unesc între ele două oase separate printr-un interval fără a intra în contact cu capsula articulară.

Toate ligamentele sunt rezistente și inextensibile .În același timp ele sunt suficient de flexibile încât să nu se împiedice executarea mișcărilor fiziologice .Au de asemenea și valoarea unor elemente ce previn asupra depășirii limitei normale a unor mișcări .În cazul unor solicitări prelungite ,aceste formațiuni semnalează situațiile respective prin durerea ce se resimte la nivelul lor.

Membrana sinovială.constituie stratul profund al capsulei articulare.Se prezintă ca o forță subțire,netedă și lucioasă,care aderă intim de suprafața interioară a stratului fibros al capsulei articulare.Ea secretă un lichid gălbui vâscos,unsuros (sinovia),cu rol important în biomecanica articulară.

Ea acoperă acele porțiuni care sunt intracapsulare ,oprindu-se la periferia cartilajelor articulare,la limita dintre cartilajul articular și os.

Membrana sinovială acoperă, de asemenea ,și unele formațiuni intracapsulare ,cum sunt: tendoanele ,ligamentele sau discurile intraarticulare .

Există și unele excepții ,când formațiuni intracapsulare nu sunt acoperite de ea ( de exemplu,discul articulației temporopiramidale ,meniscurile articulației genunchiului ,o porțiune de pe partea anterioară a capsulei șoldului).

Suprafața interioară a sinovialei are un aspect neted și lucios.Auprafața exterioară vine în raport stratul fibros de care aderă intim.În legătură cu raporturile dintre membrana sinovială și os trebuie reținut faptul că aceste raporturi diferă după modul de inserție al stratului fibros al capsulei.

Când acesta se inseră la limita dintre cartilaj și os ,membrana sinovială nu prezintă nici un raport cu osul,deoarece ea trece de pe capsulă direct pe cartilajul cu care se continuă.

Când stratul fibros al capsulei se inseră la oarecare distanță de periferia cartilajului,atunci membrana sinovială tapetează stratul fibros , ajunge la inserția acestuia pe os și apoi se reflectează ,acoperind porțiunea osului cuprinsă între suprafața cartilajului și inserția stratului fibros al capsulei.

Acea porțiune a membranei sinoviale ce acoperă suprafața osoasă intracapsulară nu este netedă; ea este ridicată de fibrele recurente conjunctive ale stratului fibros sau de unele vase mici ,formându-se în acest fel ,, frâurile capsulei,, .

Din cauza abundenței vaselor ,sinoviala se inflamează cea dintâi dintre toate elementele articulației .Se știe că pe când stratul fibros al capsulei poate fi uneori subțiat sau perforat,sinoviala nu apare niciodată perforată.

Membrana sinovială prezintă adeseori o serie de prelungiri ,care au fost împărțite în: prelungiri externe și interne .Ca prelungiri externe se condideră fundurile de sac și criptele.

Membrana sinovială este bogat vascularizată și inervată ,Arterele provin din stratul fibros al capsulei .Venele au un traiect varicos ,formând spirale sau ghemuri venoase .Limfaticele sunt superficiale și profunde .Nervii formează plexuri mielinice puternice.

Lichidul sinovial are aspectul unui lichid gălbui ,vâscos ,cu rol lubrifiant asupra elementelor articulare și în același timp el produce și o oarecare adeziune între suprafețele articulare.

În acest lichid se găsesc elemente celulare desprinse de pe suprafața interioară a membranei sinoviale .În diferitele mișcări articulare , lichidul sinovial este împins din prelungiri și recesuri pe suprafețele articulare.În același timp mișcarea constituie și factorul principal al producerii lui.

El rezultă printr-un proces de transudare a lichidului plasmatic care trece în cavitatea articulară prin pereții capilarelor persinoviale ,permeabili în ambele sensuri.Rolul lichidului sinovial este triplu: de nutriție ,lubrifiere și de curățire.

Rolul mușchilor în menținerea suprafețelor articulare se îndeplinește grație câtorva propietăți fiziologice ale lor.

Dintre acestea menționăm ,în primul rând ,tonicitatea și elasticitatea.Pe de altă parte ,prin contracția lor mușchii trag de capsulă,împiedicând prinderea eventualelor plice între suprafețele articulare.

Este de asemenea,important să menționăm faptul că acțiunea mușchilor se descompune,după paralelogramul forțelor,într-o componentă de mișcare și alta articulară.Aceasta din urmă are rolul de a menține suprafețele articulare în contact.

CAPITOLUL 2

ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ5

2.1.Definiție

Artritra reumatoidă juvenilă reprezintă un grup de boli caracterizată prin sinovită cronică și asocierea cu alte manifestări extraarticulare.

2.2.Etiologie6

Nu este o boală rară ,dar frecvența ei reală nu este cunoscută ;se pare că afectează unul din 5000 de copii .Este o boală cronică,multisistemică,de cauză necunoscută.

Nu are o etiologie cunoscută și se consideră că este de natură plurifactorială .Niciuna din etiologiile propuse nu se poate explica în întregime nici debutul și nici manifestările bolii .

Rețin atenția două ipoteze și anume:ipoteza infecțioasă și ipoteza imunologică ,a unei hipersensibilități sau a unei autoimunizări .

Ipoteza infecțioasă a încercat explicarea debutului și întreținerii .

La om etiologia semiologică a artritei reumatoide juvenile este în centrul atenției de mulți ani și i-au fost consacrate cercetări experimentale și de laborator,care au acumulat un volum considerabil de date atât pentru artrita reumatoidă juvenilă cât și pentru bolile autoimune,în general pentru bolile țesutului conjunctiv .Leziunile întâlnite sunt proliferative (sinovite ,serozite,uveite) necrotice (noduli) sau vasculare (vasculită),modificări întâlnite în majoritatea reacțiilor imunologice .

5.Dr.Kurt Butler,Dr.Lynn Rayner-Actualități în pediatrie,pg.122 ,2013

6.Idem,pg.123,2013

2.3.Patogenie7

Mecanismele immune au un rol cert.Nu se cunoaște însă factorul care declanșează aceste mecanisme .Pentru participarea actorilor imunologici în patogenia artritei reumatoide juvenilă pledează: infiltrația cu celule limfoide a sinovialei cu formare de foliculi ,sinteza locală de IgG și de factor rheumatoid de către celule plasmatice ,prezența de IgM și de component ale complementului în celulele sinoviale ,evidențierea complexelor immune antigen-anticorp în lichidul synovial ,prezența unor leucocite din lichidul sinovial .

Unul din cele mai caracteristice fenomene imunitare în artrita reumatoidă juvenilă este prezența factorului reumatoid în sânge ,lichidul sinovial și membrane sinoviale.

Factorul reumatoid este o macroglobulină (IgM),un anticorp anti IgG care reacționează specific cu IgG .Nu se cunoaște modul în care apare un asemenea anticorp,care este autoanticorp.

Este posibil ca anticorpul să apară la vreo formă asociată a IgG cu alte antigene (bacterian).Sinoviala produce IgG ca răspuns la un stimul antigen ,nedetrminat (infecții ,traumatisme,iradiații,stresuri).

Factorul reumatoid nu este specific ,ci doar caracteristic artritei reumatoide juvenile.

O treime din limfocitele din lichidul sinovial al copiilor cu artrită reumatoidă juvenilă sunt cellule neuter ,nu au nici acțiune .

Sensibilitatea întârziată este deficitară la unii copii ,în timp ce răspunsul la fitohemaglutină este puțin diminuat,ceea ce sugerează o anomalie a limfocitelor.

Artrita reumatoidă juvenilă este însoțită de prezența a numeroși anticorpi antinucleari ,antitiroidieni ,chiar prezența de celule Le.

Sinoviala este prima alterată .Ea se hipertrofiează,devine edematoasă și viloasă ,ca și cum ar fi vorba de un process proliferative anarhic.

Artrită reumatoidă juvenilă nu atinge numai articulațiile; factorul reumatoid este produs nu numai de țesutul sinovial,dar și de ganglionii limfatici și splină și stă la baza leziunilor vasculare,pulmonare,ocular ,cardiac ,explicând scăderea complementului seric observată în unele cazuri de artrită reumatoidă juvenilă.

7.Dr.Kurt Butler,Dr.Lynn Rayner-Actualități în pediatrie,pg.122 ,2013

2.4.Morfopatologie8

Leziunile articulare reprezintă manifestarea cea mai caracteristică a bolii.De obicei sunt prinse articulațiile mici ale mâinii și piciorului ,simetric ,bilateral.

Macroscopie .Leziunea inițială și preponderentă articulară este sinovita proliferativă difuză,mai ales în zonele apropiate de cartilagii .Suprafața vilozității sinoviale este invadată de țesut articular de granulație ,care se întinde ca o pânză formând așa-numitul panus articular.

Cartilajul articular este alterat ,depolisat și prezintă fisuri de diferite mărimi,consecință a procesului de digestive enzimatică,care are ca urmare disatrigerea cartilajului articular și invadarea țesutului de granulație (țesut conjunctiv tânăr de reparație) în spongioasa epifizară.

Țesutul de granulație invadant poate suferi o transformare fibroasă,ceea ce duce la formarea de bride fibroase interarticulare și la anchiloze fibroase.

Alterarea ligamentelor ,a capsule articulare și mai ales a mușchilor (miozita reumatoidă) care poate fi însoțită de rupture ligamentare ,stă la baza deformațiilor caracteristice artritei reumatoidă juvenilă.

Leziunile articulare sunt foarte variate,putând cuprinde orice structură tisulară.

Aceste leziuni pot fi localizate la inimă,mușchi,plămâni ,pleură,glande endocrine ,ganglion limfatici ,splină.Leziunile amintite nu au un character specific,de aceea interpretarea lor este dificilă.

Ca și în cazul altor boli cronice reumatice,se crede că artritra reumatoidă juvenilă are manifestarea răspunsului imun al unui organism susceptibil genetic la prezența unor factori agresori endogeni și exogeni.În paralel cu acest termen circulă și denumirea ,,artrită cronică juvenilă,, (ACJ),iar mai recent,,, artrită idiopatică juvenilă,, (AIJ).

8.Șt.Șuțeanu ,Victoria Ionescu –Blaja ,Marian Moangă -Clinica și tratamentul bolilor reumatice juvenile ,pg.112 ,2000

2.5.Forme clinice de boală ( conform clasificării ACR)9

Opinia general a autorilor este că după 6 luni de la debutul bolii ,cu excepția formei sistemice ,artrita reumatoidă juvenilă cuprinde 3 forme clasice de boală ,care la rândul lor ,pot fi subdivizate în subgrupe ,în funcție de vârstă și datele imunogenetice .

1.Forma genetică caracterizată prin afectarea ,în primele 6 luni de boală,a cel puțin 5 articulații ,cuprinzând și articulațiile mici ale mâinii și piciorului ;reprezintă aproximativ 35 % din totalul copiilor diagnosticați cu artrită reumatoidă juvenilă.

Forma poliarticulară este împărțită,la rândul ei ,în două subgrupe:

•Forma poliarticulară cu FR negativ afectează 20-30 % dintre pacienții cu artrită reumatoidă juvenilă;poate debuta oricând în copilărie ,cu severitate medie de boală,afectează orice articulație,inclusiv pe cele ale mâinii și piciorului .Iridociclita este rară ,iar semnele sistemice –minime.În final ,10-15 % dintre cazuri ajung la artrita severă .Se asociează cu HLA-DR1 și HLA –DPw3.

•Forma poliarticulară cu FR pozitiv, se întâlnește la 5-10 % dintre pacienții cu artrită reumatoidă juvenilă;debutul bolii survine în copilăria a doua ,artrita este mai severă ,apar frecvent nodule reumatismali și ,ocazional ,vasculită reumatismală;este mai frecventă la fete;articulațiile afectate (oricare multiple) sunt simetrice.

Artrita are o evoluție progresivă și severă ,apare sinovita erozivă precoce și , ca urmare a acestui fapt,folosirea medicației antireumatice de linia a doua trebuie începută timpuriu .Se asociează cu HLA-dr4.

2.Forma polioligoarticulară este caracterizată prin prezența artritei la una până la maximum patru articulații .Afectează 40-50 % din pacienții cu artrită reumatoidă juvenilă ;sunt atinse articulațiile mari și,de cele mai multe ori,distribuția artritei este simetrică.

Și această formă are două subgrupe:

Tipul I-în această categorie se încadrează fetele în proporție de 80 % ,de vârstă mică ,cu debut la 1-5 ani; reprezintă 30 -40 % din totalitatea cazurilor de artrită reumatoidă juvenilă;articulațiile afectate sunt cele mari:cot,genunchi,gleznă.Până la 90 % dintre pacienții încadrați în această grupă au AAN prezenți.

9.Șt.Șuțeanu ,Victoria Ionescu –Blaja ,Marian Moangă -Clinica și tratamentul bolilor reumatice juvenile ,pg.112 ,2000

Nu se asociează cu prezența FR;asociează HLA-DR5,DR6 și DR 8.

Tipul II-în această categorie se încadrează și băieții în proporție de 90 % dintre cei incluși în acest subgroup ,cu debut la vârstă mai mare;pacienții au risc mare de a dezvolta spondilartropatie;reprezintă 10 -15 % dintre cazurile de artrită reumatoidă juvenilă.

Articulațiile afectate sunt cele mari,în special cele ale extremității inferioareAntecedentele familial evidențiează adesea prezența artritei particulare,a spondilitei anchilozante ,a bolii Reiter sau a iriociclitei .FR și AAN sunt absenți; 75 % dintre pacienții cu această formă de artrită reumatoidă juvenilă

Au HLA-B27.În această formă de boală ,pot apărea dureri calcaneene ,fasciile plantare sau tendinite traducând entescopia (durere la inserția tendonului osos).Afectarea centurii pelviene este comună în această boală și sacroliita poate fi prezentă .

Cu timpul,unii pacienți cu forma particular de tip II dezvoltă spondilită anchilozantă ,cu prinderea coloanei lombare.

Examinarea copiilor cu acest tip de artrită reumatoidă juvenilă trebuie să includă obligatoriu flexia posterioară a coloanei și expansiunea cutiei toracice .

3.Forma sistematică este caracterizată prin predominanța manifestărilor extraarticulare ,în principal febră și rash.

Acest grup cuprinde 10-20 % dintre pacienții cu artrită reumatoidă juvenilă ,ambele sexe fiind egal afectate.

Febra este mare și intermitentă ,cu creșteri până la 390C,o dată sau de două ori pe zi și, characteristic ,scade la normal sau subnormal:,,febră dezarticulată,, .

În perioadele febrile ,copiii au frisoane ,par foarte bolnavi și sunt surprinzător de bine în afara febrei .Febra răspunde foarte greu la medicația antitermică obișnuită.

Hepatomegalia și limfadenopatia generalizată apar la cei mai mulți copii cu boală sistemică .Leucocitoza ,mergând până la valori leucemoide ,cu neutrofilie și forme tinere (,,deviere la stânga,,) ,se înregistrează alături de anemie și trombocitoză .FR este negative,ca și AAN.

Evoluția formei sistemice poate fi monociclică ,policiclică sau persistentă.

Încadrarea în formele clinice prezentate mai sus permite medicului practician:

-Să sistematizeze conduit terapeutică ; să facă unele previziuni generale referitoare la durata procesului reumatismal;

-Să urmărească momentul apariției complicațiilor și să le trateze precoce;

-Să aprecieze gradul impotenței funcționale finale.

Clasificarea ACJ- forme clinice

2.6.Manifestări clinice10

Frecvența bolii nu poate fi ușor apreciată pentru că,în multe statistici ,este vorba de aceleași cazuri înregistrate succesiv în mai multe centre ,fiind vorba de o boală cu evoluție îndelungată.

Artrita :articulația afectată de procesul inflamator prezintă semnele cardinal ale inflamației: tumefacție,durere ,căldură locală, funcție deficitară;

-oricare articulație poate fi prinsă,predominanța afectării articulațiilor mari sau mici fiind în funcție de forma clinic de boală ;

-artrita din artrita reumatoidă juvenilă se caracterizează prin rigiditate matinală ,ca urmare a inactivității nocturne; redoarea este uneori descrisă de copiii mici ,dar este evidențiată prin refuzul copilului de a folosi articulația afectată .

Boala începe de obicei insidious ,cu un stadiu prodormal lung, cu manifestări care atrag de la început atenția asupra diagnosticului de artrită reumatoidă juvenilă.

Copii acuză dureri articulare,crampe muscular,redoare articulară ,Caracteristic este faptul că manifestările sunt mai accentuate dimineața,la trezirea din somn și cedează parțial sau total în timpul zilei.

Aceste manifestări matinale constituie semnul cel mai important pentru diagnosticul de artrită reumatoidă juvenilă.

Perioada prodormală poate dura timp mai îndelungat înainte de apariția manifestărilor artriculare.

Manifestările articulare pot fi simetrice de la început,dar pot avea și un character mono sau oligoarticular .

Debutul bolii este uneori însoțit de manifestări generale cu stare subfebrilă ,astenie,inapetență,scădere în greutate.

Inapetența este un sindrom precoce și contribuie la scăderea în greutate și înrăutățirea stării bolnavului.

10.M.Priboianu ,Gh.Anastasescu ,Th.Ionescu – ARJ în practica medicală ,pg.234 ,2007

Manifestările extraarticulare sunt datorate caracterului sistemic al bolii :

•febra-întâlnită în forma sistemică,dar și în cea poliarticulară.

• manifestările cutanate:

-rash-ul este modificarea cea mai important în forma sistemică ,caracterizat prin erupție de culoare roz-pal,dispusă predo-minant la nivelul regiunii cefalice și a trunchiului ,decelabilă în timpul febrei;

-o altă modalitate cutanată pe care o întâlnim la copiii cu formă paliarticulară , artrita reumatoidă juvenilă este manifestată printr-o zonă de pigmentare în jurul articulațiilor mici,prezența ei trecând cronicitatea bolii;

-vasculita manifestată prin fenomene de tip Raynaud ,hemoragie gastrointestinal ,ulcere cutanate ,infarct miocardic ,nefrită;

• nodulii reumatoizi sunt frecvent asociați cu prezența FR ,ei fiind interpretați uneori ca semn de evoluție mai severă;

•modificări localizate de creștere datorate parțial distrugerii cartilajului de creștere;

•afectarea muscular manifestată prin dureri muscular și atrofie musculară;

•participarea cardiac ;

-pericardita este o manifestare relative comună în forma sistemică,dar și în cea poliarticulară;

– miocardita și endocardita pot fi și ele prezente;â

•adenohepatosplenomegalie : caracteristică formei sistemice ;

•afectarea oculară este una din manifestările de temut ;uneori ,boala poate debuta prin afectare ocular prezentă ca uveită anterioară (iridociclită),mai rar sclerită ,episclerită și keratoconjunctivă;apare mai frecvent în formele de boală particular cu AAN prezenți ,și mai fregvent la fete (fete :băieți =4:1 ).

Manifestările cardiace.Localizările cardiace imprimă întreaga gravitate a artritei reumatoide juvenile.Anatomic cardita reumatismală este de fapt o pancardită.Din punct de vedere clinic,ea se prezintă în formele severe ca atare .

În general însă,interesarea este localizată ,cel mai frecvent ,la endocard ,care lasă de obicei sechele valvulare ,definitive.Endocardita reumatismală se traduce prin asurzirea zgomotelor inimii și apariția suflurilor.

Dacă suflurile diastolice nu dau loc la discuții,în schimb suflurile sistolice ,mai frecvente,dau loc la interpretări dificile ,fiind adesea întâlnite și la copii cu inimă normală.

În orice caz apariția lor în cursul unei crize reumatismale traduce de obicei o cardită.Pericardita este foarte frecventă și uneori predominantă ,adesea cu lichid puțin dând dureri precordiale și la examenul clinic frecături pericardice.

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare după o perioadă de inactivitate și în general ,durează mai puțin de 20 minute .

2.7.Diagnosticul diferențial11

Diagnosticul diferențial al artritei reumatoide juvenile este în principal clinic,în cele din urmă fiind un diagnostic de excludere a bolilor cu sau fără afectare articulară,așa cum se poate vedea din algoritmul de diagnostic.

Depistarea precoce a bolii este o condiție importantă a succesului terapeutic. Există două strategii de depistare prin strategia factorilor de risc.

Alte semnificații ale diagnosticului

Diagnosticul pozitiv al artritei reumatoide juvenile este relativ ușor de făcut.El se bazează pe elemente clinice , radiografice și de laborator expuse anterior.

Diagnosticul diferențial va deosebi artrita reumatoidă juvenilă de celelalte afecțiuni.

Dintre medicamentele modificatoare ale bolii METROTREXATUL (MTX) este medicamentul de elec’ie pentru formele de ARJ ce au avut un răspuns inadecvat la tratamentul AINS singur; în momentul de față,datorită efectelor sale evident benefice în forma severă,poliarticulară de ARJ și în raport cu efectele toxice relative suportabile la dozele mici folosite,MTX a înlocuit sărurile de aur și,parțial,sulfasalazina,ca medicament de linia a doua.

11.M.Priboianu ,Gh.Anastasescu ,Th.Ionescu – ARJ în practica medicală ,pg.235 ,2007

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene folosite frecvent în tratamentul ARJ

SĂRURILE DE AUR au o vechime de peste 50 de ani în tratamentul ARJ; au indicație la copiii cu formă poliarticulară și FR pozitiv.

SULFASALAZINA este medicamentul utilizat,de elecție,în tratamentul spondiloartropatiilor (SAP).

LEFLUNOMIDA,mai nou introdusă în tratamentul ARJ,este imunopresor care determină inhibiția proliferării limfocitare; eficacitatea sa a fost dovedită de cele mai multe studii dublu orb și în practica obișnuită.

GLUCORCTICOIZII,considerați inițial un miracol în tratamentul bolilor reumatismale,au utilizare restrânsă datorată severității și frecvenței efectelor adverse.În present ,folosirea glucocorticoizilor în tratamentul ARJ este limitată la indicații stricte;astfel ,ei sunt folosiți în forma sistemică a ARJ ,în iridociclită ( atțt local ,cât și pe cale generală),precum și în administrarea intraarticulară în formele mono-/oligoarticulare.

Ei trebuie folosiți fără ezitare ,în doze mari sau în pulsterapie în tratamentul formelor de ARJ sistemice care amenință viața.

d.Dintre mijloacele terapeutice mai recent apărute ,trebuie amintiți cu o mențiune special agenții biologici ,care acționează asupra unui element bine stability din lanțul pathogenic al ARJ;Aceștia sunt anticorpii monoclonali care au ca țintă TNF.

REMICARDE și ETANERCEPT sunt anticorpi monoclonali himerici ( au o porțiune murină și una umană),deosebirea dintre ei constând în locul de acțiune.

Medicamente pe linia a doua în tratamentul ARJ

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și muscular.

Unele medicamente acționează împotriva proceselor degenerative (tratament etiologic),altele combat durerea și fenomenelor inflamatoare associate,altele îndepărtează spasmul muscular.

Tratamentul durerii și al fenomenelor inflamatoare.Substanțele analgetice sunt utile pentru înlăturarea suferințelor copilului cu ARJ;trebuie avut în vedere faptul extrem de important că dacă aceste medicamente înlătură durerea,există pericolul ca ,copilul ,să-și suprasolicite articulațiile afectate,ale căror leziuni distructive progresează mai rapid în aceste condiții.

Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-clorzoxazon ; mydocalm, myolastan ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Ibuboprofenul are propietăți antiinflamatorii,analgezice , antipiretice cu o potență de 20-30 ori mai mare decât cea a acidului salicilic,în condiții experimentale. Administrat la copii cu ARJ atenuează fenomenele inflamatorii .

Eficacitatea este asemănătoare acidului acetilsalicilic și inferioară indometacinei sau fenilbutazonei; potența în condiții clinice este de 2-4 ori mai mare decât aceea a acidului acetilsalicilicIbuboprofen liderfarm 250 mg–suspensie orală este soluție antiinflamatorie și antireumatică care face parte din clasa AINS indicat în inflamatorii cu dureri d scurtă durată.

Ibuboprofen liderfarm 250 mg–suspensie orală este administrat numai la copii cu vârste de peste un an , și greutate minimă între 9-10 kg.Diclofenac (diclofenac,voltaren) este un derivat arilaminoarilacetic ,este un antiinflamator deosebit de eficace experimental12.

12. Florin Miclea-Curs de Pediatrie Litografia UMF Timișoara 2012

CAPITOLUL 3

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRI GENERALE

LA PACIENȚII CU ARJ

Îngrijirea copiilor cu ARJ nu este unitară,totuși prezintă unele particularități comune,rezultate din patogenia,simptomatologia și mijloacele terapeutice asemănătoare ale acestor afecțiuni.

În cazul artritei reumatoide juvenile ,îngrijirile generale se bazează pe ampla răspundere pe care asistenta o are , ținând cont de faptul că această boală implică foarte mulți factori de răspundere.

În cursul acestei boli,pe durata spitalizării ,asistenta v-a ține cont de faptul că la acești bolnavi pot apare modificări psihice cu totul aparte.

Tratamentul etiologic al afecțiunilor aparatului locomotor fiind îngrădit,îngrijirea lor corectă are o importanță deosebită.În majoritatea cazurilor fiind vorba de afecțiuni cronice,de lungă durată,adesea irecuperabile,bolnavii fiind imobilizați durabil la pat.

În numeroase cazuri articulațiile se deformează și eventual se și anchilozează, din care motiv bolnavii necesită o deservire totală,inclusiv toaleta zilnică și alimentația ,unii nefiind capabili de nici o mișcare.

În fazele acute ale bolii, copii pot prezenta stări delirante cu iluzii și halucinații.În stările cronice unii copii sunt nerăbdătorii,irascibili ,alții manifestă o instabilitate afectivă,hiperemotivitate,anxietate,epuizare rapidă cu deficit de atenție și somn superficială.

3.1.Internarea copiilor cu ARJ

Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre copii cu ARJ pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere).

Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la copii cu ARJ sunt :

Observarea copiilor cu ARJ- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ.

Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru copii cu ARJ;

● respectarea orei de masă;

●respectarea administrării tratamentului prescris de medical pediatru .

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile copiilor cu ARJ și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute direct de la aparținătorii acestora .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția copiilor cu ARJ la o problemă de sănătate.

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.

Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe copil, legat de o problemă reală. Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității copiilor cu ARJ în raport cu obiectivul stabilit;

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele;

●discutarea cu aparținărorii copiilor cu ARJ despre rezultatele obținute;

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea fiecărui copil cu ARJ fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a copiilor cu ARJ și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute copii cu ARJ să își mențină independența sau măcar a un oarecare nivel de independență .

Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.

In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenții .Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura acțiunii,

•orarul și intervenția nursei,

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

se vor observa atent reacțiile copiilor cu ARJ,

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

•anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune),

•frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

•durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

•depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistenta dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să-i pe copii cu ARJ.

Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale copiilor cu ARJ și poate fi influențat de vârsta acestora, condiția în care se află, capacitatea lor fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile acestora, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.

Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, copii cu ARJ nu își pot satisface singuri aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce copii cu ARJ nu pot face singuri, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența copiilor cu ARJ în satisfacerea acestor nevoi.

Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

3.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire

Dacă este cazul copii cu ARJ vor fi izolați de preferință într-o rezervă, ,putând deveni mai târziu neliniștiți.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).Patul trebuie prevăzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor.

Poziția bolnavilor în pat trebuie adaptată localizării durerilor.Membrele dureroase vor fi susținute sau imobilizate cu ajutorul unor perne moi sau plăci de latex.În cazul artritei reumatoide juvenile ,cea mai mică mișcare poate provoca dureri violente,insuportabile.

În aceste cazuri extremitățile interesate pot fi imobilizate pentru câteva ore sau zile în atele sau aparate gipsate,bine căptușite,fără să fie nevoie de bandajare.

Suferințele copiilor cu ARJ pot fi mult diminuate dacă toate îngrijirile curente asistenta le execută deodată cu 1-2 ajutoare,care vor ridica cu precauție membrele dureroase,pentru a se putea efectua operativ și fără provocare de suferință schimbarea patului,a lenjeriei de corp,toaleta zilnică,îngrijirea tegumentelor,etc.

Câteodată durerile copiilor cu ARJ sunt accentuate și de lovirea patului,ceea ce imprimă acestora o stare de frică permanentă la intrarea personalului sau a vizitatorilor în saloane.

Asistenta va atrage atenția tuturor asupra acestui lucru , rugându-i să nu se atingă și să nu se așeze pe patul copiilor.Un număr mare de copii cu ARJ se internează deja cu un oarecare grad de contractură,ca urmare bolii,dar mai ales a îngrijirilor greșite.

3.3. Alimentația copiilor cu ARJ

Alimentația copiilor cu ARJ în formele acute de boală precum și în perioadele de acutizare a formelor cronice trebuie să asigure caloriile necesare cu un conținut ușor digerabil.

Ea trebuie să cuprindă cantități suficiente de proteine și să fie foarte bogată în vitamine.Pe măsură ce se atenuează simptomele,alimentația trebuie să fie din ce în ce mai substanțială,asigurând proporția fiziologică a glucidelor,lipidelor și proteinelor ,pentru a preveni și combate denutriția.Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia copiilor cu ARJ.

3.4.Supravegherea copiilor cu ARJ

Supravegherea copiilor cu ARJ,alături de obiectivele generale,prevede observarea atentă a articulațiilor;aspectul poziția,gradul de tumefiere,culoarea și temperatura locală.Observarea atentă a copiilor cu ARJ asigură recunoașterea din timp a coreei și acarditei reumatismale.

3.5.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va efectua recoltările pentru determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor,a titrului antistreptolizinelor,a proteinelor plasmatice,a proteinei C reactive,a probelor de disproteinemie,a transaminazei serice și va asigura transportul copiilor cu ARJ pentru examenul radiologic al articulațiilor după expirarea fazei febrile a bolii sau imediat,la formele cronice de îmbolnăvire.

Va avea grijă să invite-la ordinul medicului-specialiștii pentru depistarea și la nevoie pentru asanarea focarelor de infecție dentare,amigdaliene,sinuzale,de la nivelul urechii,căilor respiratorii superioare,vezicii biliare și apendicelui.

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacteria,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții special de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambient. Copii cu ARJ trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură.

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca urea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostic.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.6.Aplicarea tratamentului prescris

Particularitățile de administrare a medicamentelor trebuie respectate .Tratamentul salicilic provoacă transpirații, grețuri,vâjîituri în urechi,stări de neliniște

Se preferă calea de administrarea orală sub formă de prafuri,cu bicarbonate de sodium,până la apariția fenomenelor de intoleranță gastric când administrarea continuă pe cale rectal.

Preparatele de cortizon se aplică după regulile generale ale corticoterapiei.Antibioterapia ,infiltrațiile cu novocaină,calciterapia se face după regulile obișnuite.

În formele cronice de boală se utilizează și fizioterapia .În cursul acesteia se urmăresc prin probele de laborator hemograma ,ficatul,rinichiul ,precum și starea tegumentelor.

Asistenta va efectua recoltările pentru probele funcționale ale acestor organe și va urmări apariția eventual a unor manifestări precoce sau tardive ale tratamentului ca :erupții cutanate, diaree,hemoragii,purpură ,leucopenia,albuminorie,febră,dureri nervoase.

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării.

Ajutorul asistentei la examinarea copiilor cu ARJ poate este mai substanțială decât la alte categorii de îmbolnăviri.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic.

Uneori –cu toate stăruințele terapeutice-unele articulații se anchilozează.În aceste cazuri trebuie încercată influențarea poziției de anchilozare,pentru ca aceasta să fie cât mai avantajoasă pentru copii.

Astfel pentru articulația genunchiului ,extensia completă,pentru articulația cotului,flexia în 900 constituie poziția cea mai acceptabilă.

Un rol deosebit în formele cronice de boală are psihoterapia .Asistenta trebuie să mențină moralul copilului și să-l îndrume la mișcări,până când există cea mai mică posibilitate de mobilizare a articulației,ceea ce cere multă răbdare.

3.7..Conduita de urgență a asistentei în cazul unui copil cu ARJ

Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui copil cu ARJ este deosebit de complexă și necesită conștiinciozitate perfectă , un înalt grad de responsabilitate și cunoștințe de specialitate .

Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui copil cu ARJ este următoarea:

●Face vizita medicală matinală alături de medicul de specialitate și urmărește indicațiile cu privire la recoltarea explorărilor diagnostice și tratamentului , regimul alimentar și igiena copilului cu ARJ;

●Aplică tratamentul prescris de medic copiilor cu ARJ ;

●Inștiințează aparținătorii cu privire la programarea și efectuarea explorărilor și examenelor de specialitate din alte secții sau laboratoare;

●Asistenta medicală asigură aprovizionarea periodică cu o dotare corespunzătoare cu materiale și medicamente .

O altă activitate și atitudine care trebuie luată de asistenta medicală în prezența unui copil cu ARJ este:

●Examinează copii cu ARJ imediat la internare și completează foaia de observație în primele 24 ore, iar în cazuri de urgență folosește investigațiile paraclinice efectuate ambulator;

●Examinează zilnic copii cu ARJ și consemnează în foaia de observație evoluția, explorările de laborator, alimentația și tratamentul corespunzător; la sfârșitul internării întocmește epicriza ;

●Prezintă medicului șef de secție, situația copiilor cu ARJ pe care îi are în îngrijire și solicită sprijinul acestuia ori de câte ori este necesar;

●Participă la consultări cu medicii din alte specialități și în cazurile deosebite la examenele paraclinice, precum și la expertizele medico-legale și expertiza capacității de muncă .

●Intocmește și semnează condica de medicamente pentru copii pe care îi îngrijește și supraveghează tratamentele medicale ;

●Recomandă și urmărește zilnic regimul alimentar al copiilor cu ARJ ;

●Controlează și răspunde de întreaga activitate de ingrijire a copiilor cu ARJ desfășurată de personalul mediu auxiliar sanitar cu care lucrează;

●Întocmește formele de externare și redactează orice act medical, aprobat de conducerea spitalului în legătură cu copii cu ARJ pe care îi are, sau i-a avut în îngrijire;

●Răspunde prompt la toate solicitările de urgență și la consulturile din aceeași secție și alte secții și colaborează cu toți medicii din secțiile și laboratoarele din spital, în interesul unei cât mai bune îngrijiri medicale a copiilor cu ARJ;

●Se preocupă în permanență de ridicarea nivelului profesional ;

●Depune o activitate permanentă de educație sanitară a copiilor cu ARJ și aparținătorilor ;

Copii cu ARJ trebuie în mod obligatoriu să fie internați , pentru a evita evoluția fatală în caz de agravare a bolii, eventualitate care este imprevizibilă .

În schimb , conduita de urgență la copii cu ARJ în faza de spitalizare se bazează pe alte criterii ( conduita în spital + examinări de laborator):

●monitorizarea funcțiilor vitale ;

●controlează temperatura ;

●observă starea tegumentelor

●Aprecierea gradului de afectare a organelor și sistemelor ;

●Formularea diagnosticului prezumtiv ;

●Alcătuirea schemei de investigații paraclinice ;

●Excluderea altor afecțiuni ;

●Formularea diagnosticului nosologic.

3.8. Educația sanitară a copiilor cu ARJ

Dacă educația terapeutică este necesară în tratamentul tuturor bolilor cronice,atunci ea este cu atât mai necesară în tratamentul artritei reumatoide juvenile în care succesul depinde de capacitățiile copilului de a respecta indicațiile medicale.

Și pentru ca el să poată acționa în mod eficace,sunt necesare anumite cunoștințe privind substratul bolii și posibilitățile ei de tratament.

Conținutul principal al educației sanitare constituie îndrumarea copilului pentru mișcări.În perioada de pregătire a copilului pentru externare el trebuie educat privind igiena locuinței,alimentației,profilaxia infecțiilor intercurente, precum și rolul antrenamentului în profilaxia recidivelor.

3.9. Cele 14 nevoi elaborate de Virginia Henderson

Cele 14 nevoi ale Virginiei Henderson, de care nursa trebuie să țină cont sunt:

Să ajute bolnavul să respire

Să ajute bolnavul să se alimenteze și să se hidrateze

Să ajute bolnavul să elimine

Să ajute bolnavul să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă

Să ajute bolnavul să se odihnească și să doarmă

Să ajute bolnavul să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace

Să ajute bolnavul să-și păstreze temperatura în limite normale

Să ajute bolnavul să-și păstreze corpul curat, îngrijit

Să aibă tegumente curate 

Să ajute bolnavul să evite pericolele 

Să ajute bolnavul să comunice 

Să ajute bolnavul să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău

Să ajute bolnavul în munca sau ocupații productive

Să ajute bolnavul în activitățile recreative

3.10. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

3.10.1. Tehnica injecției intramusculare

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor

3.10.2.Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții masive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă.

În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare.

Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat.

Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei .

Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică.

Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă.

Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.

Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .

Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.

Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Actualitatea temei

Acordarea asistenței medicale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește stabilirea cât mai deplină a capacității funcționale a copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă.

4.2.Obiectivele și etapel„e cercetării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât acordarea asistenței medicale a copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și aducerea acestora într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .

Se impun astfel ,o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute și de a contribui la îmbunătățirea procesului de îngrijire și aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu mama -asistenta – medicul pediatru –medicul de familie ;

●Selectarea eșantionului de copii cu artrită reumetoidă juvenilă ,studiați între anii februarie 2015- februarie 2017 cu disponibilitatea de a beneficia de intervenții medicale;

●Selectarea și aplicarea tabelelor și graficelor în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru eșantionul de copiiu cu artrită reumetoidă juvenilă;

●Înregistrarea rezultatelor obținute prin metoda grafică și interpretarea acestora;

●Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute ;

●Permanenta colaborare cu medicii ,și personalul sanitar care au în grijă sau au avut în grijă copii cu artrită reumetoidă juvenilă;

●Evaluarea grafică a eșantionului de copii cu artrită reumetoidă juvenilă,și expunerea lor în rezultate și discuții;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

Obiectivele generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex) al copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă;

●Depistarea factorilor de risc și al bolilor asociate;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament.

Pe lângă obiectivele menționate mai sus au fost și obiective principale ce au vizat direct implicarea copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă.

Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidențierea implicării factorilor sociali alături de cei medicali în determinarea cauzelor declanșatoare ale artritei reumetoide juvenile.

Identificarea factorilor implicați în etiologia copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă a pus în evidență efectele morbidității ale acestora.

Un obiectiv extrem de important a făcut referire cu implicare directă la observarea tabloului clinic funcțional și morfologia copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă.

4.3.Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că acordarea asistenței medicale în ceea ce privește copii cu artrită reumetoidă juvenilă,sunt îngrijiri ,integrate în programul zilnic,cu caracter medico- socio-educativ și dau rezultate foarte bune determinând un progres pentru acesta.

1. Prima premisă ipotetică a făcut referire directă la evoluția copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă,evoluție ce a fost influențată de unii factori de ordin sociali , medicali și nu în ultimul rând , factori de risc ce vizau direct complicațiile la care aceștia erau supuși.

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură acordarea asistenței medicale este eficientă pentru copii cu artrită reumetoidă juvenilă

●Asigurarea și optimizarea rezultatelor în ceea ce privește acordarea asistenței medicale pentru copii cu artrită reumetoidă juvenilă;

●Dacă prin aplicarea unui tratament medicamentos, se poate obține o asistență medicală totală la copii cu artrită reumetoidă juvenilă;

●În ce măsură aplicarea tratamentului medicamentos poate influența evoluția stării de sănătate a copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă.

4.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

4.4.1.Metoda documentării teoretice

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile artritei reumetoidă juvenilă care pot apărea la copii, și a modalităților de aplicare a tratamentului.

4.4.2.Metoda observației

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul tratamentului;

●observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( în timpul internării copiilor și înainte de exteranarea acestora.

4.4.3.Metoda experimentului

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce a prelucrat fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice

4.5.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 2 ani.Studiul a inclus un număr de 49 de copii cu artrită reumetoidă juvenilă cu vârste cuprinse între 6 și 15 ani în Spitalul IOMC Alfred Rusescu din orașul anii 2015 –2017.

Datele au fost culese din condicile și din foile de observație ale copiilor artrită reumatoidă juvenilă ,aflate în arhiva spitalului.

Colectarea și prelucrarea datelor s-a realizat folosind programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Nivelul de semnificație a fost stabilit la p ≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și grafice.

Variabilele colectate în studiu au fost,data nașterii,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.

Pentru prima parte a cercetării în ceea ce privește atât studiul particularităților morfo-funcționale cât și particularitățile clinico-evolutive ale copiilor cu artrită reumatoidă juvenilă , așa cum am menționat , am folosit un eșantion de 49 de de copii reprezentând de fapt numărul copiilor internați în perioada 2015 –2017 în cadrul secției de Pediatrie al Spitalului Spitalul IOMC Alfred Rusescu din orașul din orașul .

Informațiile culese , în ceea ce-i privește pe copii cu artrită reumatoidă juvenilă au avut ca sursă principală documentația clinică și paraclinică .Potrivit princiipiilor etice , s-a apelat atât la informarea familiilor și cererea acordului acestora privind accesul la informații cât și la redactarea datelor acestuia în cadrul analizei .

În ceea ce privește confidențialitatea datelor , mamele sau aparținătorii ( după caz) au fost asigurate că aceste aspecte vor fi respectate .

Aceste asigurări au avut scopul de a lua în scris acordul mamelor asupra folosirii datelor culese ,într-uncât datele vor fi folosite pur științific.

Totodată s-a trecut la colectarea celor 49 de foi de observație , care vor fi dezbătute în capitolul rezultate și discuții.

Retroactive ,am studiat 2 cazuri clinice reprezentând doi copii cu vârste de 7 și 6 ani și 9 luni , diagnosticați cu artrită reumatoidă juvenilă.

CAZURI CLLINICE

CAZUL NR.1

Nume și Prenume :S.P.

Sexul : masculin

Data Naștere:10.10.2007

Varsta :7 ani

Mediu:Urban

Profesia:elev

Data internării- 2.01.2017

Data externării – 10.02.2017

Dg. la internare ARJ nivelul articulației cu fenomene inflamatoare locale

Motivele internării : Pacientul ,însoțit de părinți ,la recomandarea medicului de familie se prezintă în UPU acuzând ,durere și limitarea mișcărilor la membrul inferior stâng ,regiunea cocxo-femurală, amețeli, este afebril

Istoric. Aparținătorii pacientului afirmă că durerea a debutat în urma cu 2 zile însoțită dureri la membrul inferior stâng făcându-l pe pacient să meargă șchiopătat ,simptomele s-au accentuat în cursul nopții , fapt pentru care aparținătorii l-au adus pe copil se prezintă în serviciul UPU.S-a efectuat examen clinic general.

Durerea apare în special în mers,se însoțește de șchiopătare,se calmează în repaus la pat;este accentuată de mișcările involuntare.La provocare,este maximă în regiunea inghinală,cu iradieri pe fețele anterioară,internă și externă ale coapsei.Pacientul afirmă că durerile sunt localizate de obicei la șold-anterior,posterior și intern.

ANAMNEZA

Antecedente fiziologice-mama neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale-fără importanță

Antecedente patologice- mama nu își adduce aminte

Antecedentele personate- mama nu își adduce aminte

EXAMEN FIZIC GENERAL

Stare generală – alterată

Stare de nutriție-normală

Tegumente și mucoase – normale

Sistem muscular-hipoton , hiperkinetic

Tip constituțional-astenic

Articulații mobile, troficitate- redoare

Aparatul respirator- torace normal comformat, murmur vesicular present ,amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular- Pe linia medioclaviculară , se observă bătăi cardiace

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal present

INVESTIGAȚIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Examenul radiologic-se observă unele modificări:pensarea interliniei,osteofitoza,osteoscleroza,geodele,schimbarea aspectului femoral și al cotilului,evaziunea și subluxarea capului.

Limfografia –evidențiează neregularități și multiplicări limfatice.

Examene biochimice – Hb 8,5 g % ,trombocite 110.000 /mmc ,leucocite 5.500 / mmc ,Nn- 60 % Ns – 0,9 % , Eo – 1 % , Lf- 11 %, Mo -6 % , VSH 80 mm/1 ora ; L=10000 mmc Hgb=0,9 % ; F=150 mg% ; G=100 mg% ; U=80 mg% ;C=1 mg% ;A.U=1-2 mg % .

Biochimie sangvina , glicemie l00 mg/ml , uree 20 mg % , creatinina 1 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina -D – 1000, albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice.

Tratament medicamentos .

S-a administrat: FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR, ALGOCALMIN,

NUROFEN,DICLOFENAC

Plan de îngrijire nr.1

Plan de îngrijire nr.2

CAZUL NR.2

Nume și Prenume :G.I

Sexul : Feminin

Data Nașterii:10.10.2010

Vârsta :6 ani și 9 luni

Ocupație:elevă

Mediu :Urban

Data internării : 5.01.2017

Data externării :12.01.2017

Dg. la internare : ARJ,

Motivele prezentari :Bolnava ,însoțită de părinți,se prezintă la spital acuzând dureri persistente de genunchi care apar când urcă sau coboară scări (âinând cont de faptul că acasă locuiește la etajul 4 ,iar la școală ,clasa se află la etajul 2), redoare la nivelul articulațiilor, spasme musculare , creștere ponderală nesemnificativă,astenie fizică și psihică marcată.

Istoric. De-a lungul timpului ,evoluția bolii a fost în general lentă și relativ bine tolerată ,cu pusee mai dureroase ,pe un fond dureros de intensitate variabilă dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulației când permanetizarea durerilor, agravarea instabilități, deformarea genunchiului și reducerea perimetrului de mers au adus-o în starea actuală.

Mama cunoaște diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltată pentru ce i s-a întâmplat fiicei sale și deși are teamă de tratament și efectele secundare ale acestuia, dorește,ca fiica ei , să-și amelioreze starea de sănatate ,aceasta fiind cooperantă.

ANAMNEZA

Antecedente fiziologice-mama neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale- aspectul constituțional

Antecedente patologice: fără importanță

Factorii de risc legați de modul de viață :neagă orice informație

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezinta alergii medicamentoase

La EXAMENUL CLINIC , genunchii au volum mărit ,datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase

La paplare s-a evidențiat o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale. Mobilizarea rotulei a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.

Examenul pacientei în decubit și în ortostatism a consemnat existența,frecventă ,a unei deviații axiale

EXAMEN FIZIC GENERAL

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

Sistem osteo-articular și muscular- Integru

Articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator- expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă

ritm regulat – AV 70/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate

Puls palpabil în toate punctele periferice

Aparat digestiv

abdomen suplu, fără cicatrice, nedureros la palpare, fără apărare musculară, fără heraii,

zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală

splină nepalpabilă, nepercutabilă ;

pancreas fără simptomatologie dureroasă

Aparat urinar

loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice,

urină normală macroscopică. Diureza 1200/zi .

Rot-prezente, egal bilateral fără, reflexe patologice,

pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral.

acuitate vizuală bună. Bine orientat temporo-spațial, capacitate de concentrare redusă

INVESTIGATIILE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARII

Examenul radiologic

Radiografiile axiale ale rotulei- au evidențiat anomalii ca urmare a unei displazii rotuliene

Examenele de laborator – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl

hidartroză -lichidul recoltat prin puncție este galben-palid vâscos -7000 de celule /mm3

Tratamentul a fost indicat în pusee inflamatorii când durerile au fost nu numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) dar au apărut și în repaus mai ales noaptea.

S-a administrat ALGOCALMIN, , TRAMAL

Produși antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ

DEXAMETAZON 1 mg;

Plan de îngrijire nr.1

Plan de îngrijire nr.2

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 49 copii cu artrită reumetoidă juvenilă internați în IOMC Alfred Rusescu secția pediatrie pentru efectuarea investigațiilor tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare copil a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu artrită reumetoidă juvenilă și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea copiilor diagnosticați cu artrită reumetoidă juvenilă în spital a constituit un eveniment important în viața celor,49 de copii întrucât aparținătorii au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 49 de copii și medicul de specialitate , au fost supravegheate funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Această sinteză dorește să sublinieze originalitatea studiului urmată de compararea datelor obținute cu cele din literatura de specialitate .

Autenticitatea studiului este rezultatul variabilelor care au fost luate în studiu ,obținându-se astfel o analiză complexă a copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă internați în Spitalul IOMC Alfred Rusescu,în perioada 2015-2017.

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui copil care a fost diagnosticat cu artrită reumetoidă juvenilă a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la internare.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a copiilor cu artrită reumetoidă juvenilă ,supuși cercetării

Grafic nr.1. Tabelul 1. Distribuția pe sexe a copiilor cu ARJ,supuși cercetării

Din tabelul și graficul nr.1 reiese o ponder mai mare în rândul băieților unde procentul este de 13.72 % comparativ cu fetele unde procentul a foat relativ mai mic 10.29 %.

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția copiilor pe grupe de vârstă în funcție de sex

Copii au avut vârste cuprinse între 7 și 15 ani,cu o medie de 7 ani.Cel mai tânăr copil inclus în studiu a fost un băiat de sex masculin în vârstă de 7 ani ,iar cel mai mare copil ,în vârstă de 15 ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la copii de sex masculin a fost de 7 ani și ,respectiv de 8 ani la fete.

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, artrita reumetoidă juvenilă a fost diagnosticată cel mai frecvent la copii vârsta cuprinsă între 7 și 10 ani ( în proporție de 13.72%).

Categoria de vârstă 11-15 ani a fost cel mai puțin afectată de artrită reumetoidă juvenilă,cu un procent de 10.29 % din totalul copiilor incluși în studiu.

La unii copii ,la cinci luni de la diagnosticarea artritei reumetoide juvenile recidiva copiilor incluși în studiu a fost mai mică de 9 (4.41 %).

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie,) și recidivă, indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul,simptomatologia reprezintă factori de prognostic pentru copii cu artrită reumetoidă juvenilă.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind artrita reumetoidă juvenilă publicată în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de copii pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Graficul 2.Distribuția generală a copiilor pe grupe de vârste

Din care :

Grafic 3. Distribuția pe grupe de vârstă la băieți

Astfel rezultă o pondere de 7.84 % la copii cu vârsta între 7-10 ani, comparativ cu copii cu vârste cuprinse între 11-15 ani unde procentul a fost de 5.88 %).

Grafic 4.Distribuția pe grupe de vârstă pentru fete

La fete ponderea artritei reumatoide juvenile a fost net mai mare la vârsta de 7-10 ani cu un procent de 5.88 % urmată de fetele cu vârsta cuprinsă între 11 și 15 ani unde procentajul a fost de 4,41 %.

Tabelul 3 .Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr.5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 15.19 % din copii incluși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel al copilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație

Etiologie și factori de risc pentru ARJ

Din tabelul 4 și graficul 6 reiese faptul că

Tabelul 4. Leziuni întâlnite ARJ

Graficul .6. Leziuni întâlnite ARJ

Leziuni vasculare (vasculită) sunt în procent 7.35 % urmată îndeaproape de Modificări întâlnite în majoritatea reacțiilor imunologice 6.86 % comparative cu Leziuni proliferative (sinovite ,serozite,uveite) unde procentul de 5,39 % și Leziuni necrotice (odule) unde procentul a fost de 4.41 % .

Factori de risc

Tabelul nr.5. Factori de risc pentru copii cu ARJ

Graficul .7. Factori de risc

Factorului reumatoid în sânge a fost present în procent de 9,8 % urmat de Membrane sinoviale unde ponderea procentuală a fost de 7.35 % comparativ cu Lichidul synovial în procent de 6.86 % .

Cercetarea efectuată asupra eșantionului a permis evidențierea mai multor factori ce au intervenit în patogenia ARJ.

Manifestări

Tabelul nr.6.Manifestări clinice pentru copii cu ARJ

Graficul 8. Manifestări clinice pentru copii cu ARJ

Manifestările clinice pentru copii cu ARJ prezentate în tabelul 6 și graficul 8 ponderea cea mai mare este dominată de Febra în procent de 7.35 % urmată de Redoare articulară ,procentul fiind de 6.86 % urmat la mică distanță de Crampe muscular în procent de 6.37 % ,comparative cu Durerile articulare unde procentul a fost de 3.43 % .

Diagnosticul la internare a copiilor supuși cercetării

Tabelul 7.Manifestările extraarticulare

Graficul 9. Manifestările extraarticulare

Tabelul 7 și graficul 9 confirmă faptul că ponderea procentuală cea mai mare a manifestărilor extrarticulare este întâlnită fregventă la copii cu ARJ unde nodulii reumatoizi prezintă 2.08 % urmat de modificări localizate de creștere procentul este de 1.82 % , Febra a fost întâlnită în procent de 1.56 % și manifestările cutanate 1.3 %.

Manifestările cardiace

Tabelul 8.Manifestările cardiace

Graficul 10.Manifestările cardiac

La polul opus tabelul 9 și graficul 10 evidențiează o pondere crescură de Endocardita reumatismală cu un procent de 3.22 % urmată Cardita reumatismală unde ponderea procentuală a fost de 2.07 % .

Anamneza corectă și atentă a permis diferențierea corectă a ARJ de alte cauze,apărute în contextual febrei.

În 50 % din cazuri de ARJ, copii se comporta normal înainte de apariția febrei și a Endocarditei reumatismală.

Evidențierea în anamneza copiilor cu ARJ ca și a unor antecedente la ascendenți sau în familia copilului a constituit elemente care au caracterizat Cardita reumatismală ,procentul fiind 2,07 %.

De aici se poate deduce faptul că în prezența unei suferințe articulare preexistente copii supuși cercetării pot face mai ușor febră în condiții, boală intercurentă ,efort sau lipsă de somn.

De aceea anamneza a fost minuțioasă insistându-se asupra dezvoltării psihomotorii a copiilor supuși cercetării.

Această situație a fost importantă pentru stabilirea tratamentului.

Tabelul 9. Antecedente

Graficul 11. Antecedente

După cum se poate observa din tabelul 9 și graficul 11 antecedentele Personale /fiziologice sunt în procent de 9.31 % în timp ce antecedentele Heretocolaterale prezintă un procent de 8.33 % comparativ cu antecedentele Patologice unde procentul a fost de 6.37 %.

Din cei 49 copii asocierea ARJ, a scos în evidență faptul că au avut la CAP restrictiv afirmativ cu episoade de tahicardie și toleranță scăzută la efort,s-au internat pentru reevaluare cardiologică în vederea atitudinii terapeutice.

La acești copii ,starea generală era alterată, inconștienți,febrilI,tegumente și mucoase palide,țesut cutanat normal reprezentat , faringe anormal colorat,cu adenopatii ,sistem osteo-articular aparent integru, mobil,dureros,micțiuni fiziologice.

Doar 2 % din acești copii prezentau polineuropatie ereditară senzitivo-motorie ,tahicardie sinusală și viciu de refracție.

Tabelul 10. Boli ssociate

Cauzele cele mai fecvente de febră asociate cu ARJ au fost : Anemie nutrițională nespecificată (3.43 %); Murmur cardiac nespecificat (2.94 %) ; Amigdalită acută , Tahicardie (2.45 %); Pneumonii , Rinofaringită (1.96 %); Infecțiile de căi respiratorii superioare , Boală pulmonară interstițială , Disfagie (1.47 %) ; Anemie hipocromă carențială , Suflu sistolic, Otită medie supurată, Anemie prin carență de Fe nespecificat (0.98 %) ; Otită externă nespecificată (0.49 %).

Tabelul 11 .Starea copiilor la internare

Graficul 12. Starea copiilor la internare

În perioada subfebrilă ,la 36 % din cazuri temperatura a fost ridicată ,putându-se evidenția o activitate lentă difuză, monomorfă,mediovoltată ,nespecifică urmată de stări febrile unde temperatura între 375- 390 C a fost în procent de 32 % iar în cazul copiilor Conștienți fără dureri articulare procentul a fost de 21 % urmat la mare distanță de Starea generală profund alterată cu un procent de 11 % .

Aceste anomalii au dispărut în câteva zile de la aplicarea tratamentului.

Tabelul 12.Examene biologice

Graficul 13. Examene biologice

După cum reiese din tabelul 12 și graficul nr. 13 examene biologice au vizat VSH unde procentul a fost de 13.23 % ,comparativ cu Hemoculturi unde procentul a fost de la bun început 4.41 % ,urmat de Uroculturi (3.43 %) respectiv Hemograma (2.94 %).

Cele mai multe dintre aceste afecțiuni au fost datorate afecțiunilor reumatismale.

Studiind identificarea etiologiei reumatismale la copii cu ARJ , supuși cercetării ,am demonstrat că această etiologie a putut fi încriminată în 86 % din cazuri;rezultatele au fost obținute prin culturi de țesuturi ,microscopie electronică și teste de fixare a complementului.

În prezența copiilor care au prezentat febră s-a luat în discuție și diagnosticul de ARJ la 1.56 % din cazuri.

Copii incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând febră, dureri articulare.Copii au fost internați și investigați în clinică conform protocolului de diagnostic al ARJ.

Dignosticul cu ajutorul radiografiei

Scopul examenului radiologic ,prin metodele de explorare clasice și noi, a fost acela de a confirma un diagnostic clinic de prezumție în cazul celor 49 de copii cu ARJ, supuși cercetării.

Spicuind din literatura de specialitate , am considerat că eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare.

Plecând de la această prezumție ,procesul de infiltrație reumatologică,în funcție de stadiul evolutiv, a avut un rol bine definit pentru starea de sănătate a copiilor cu ARJ,supuși cercetării.

Au existat semne particulare ale examenului radiologic pentru fiecare din aceste caractere sau forme de ARJ.

Rolul examenului radiologic în ARJ,pentru cei 49 de copii supuși cercetării , a fost acela de a colabora la diagnosticarea lor ,și acestea chiar într-o fază cât mai precoce.

Prognostic

Studiul patologiei și experiența clinică au arătat că,în funcție de o serie de caractere intrinsece,fiecare copil are un potențial propriu și ca urmare,un potențial de curabilitate tot propriu.

Prognosticul unui ARJ este mai strâns legat de caracterul intrinsec,concentrat în acest potențial,decât de metoda prin care a fost tratat,deși medicul pediatru a atribuit cu destulă ușurință succesul tratamentului în detrimentul metodei terapeutice pe care a aplicat-o.

De fapt,practica de toate zilele arată că atât rezultatele bune,cât și rezultatele rele pot fi legate,în aceeași măsură,de natura bolii.Totuși,nu se poate afirma că metoda terapeutică nu are nici o influență asupra prognosticului unui ARJ.

Pentru considerentele de mai sus este evident că potențialul ARJ trebuie cunoscut și evaluat înainte de atacul terapeutic,pe care acestea pot să le orienteze.

Evaluarea clinică a fost cea mai utilă pentru că a stabilit caracterele durerilor articulare și a permis aprecieri asupra prognosticului înaintea intervenției terapeutice,pe care a putut-o influența prin indicarea metodei adecvate.

Prognosticul pentru copii supuși cercetării a fost excelent. Un procent de 70 % au prezentat ARJ ulterior în contextul febril,acestea fiind în general benign.

Numai 30 % au prezentat ulterior ARJ urmat de dureri articulare.

Copii cu afecțiuni articulare sau cu sechele preexistente au avut un risc crescut de a fi diagnosticați cu ARJ.

Tratament

Obiectivul tratamentului copiilor cu ARJ supuși cercetării ,cu dureri articulare a fost :

Tratamentul dureri articulare

În prezența copiilor cu dureri articulare obiectivul principal a fost diminuarea durerilor cât mai rapidă.Medicamentul de elecție pentru diminuarea durerilor au fost paracetamol și algocalmin.

Copii cu suferință articulară preexistentă,în număr de 21 % au necesitat pe termen lung,pentru a preveni recidiva altor dureri articulare,mai prelungite ca durată și mai dramatice.

Tratamentul stărilor febrile s-a schimbat pe măsura avansării tehnologiei,evoluând

Tratamentul adjuvant a fost de asemenea dezvoltat,incluzând medicamentele de elecție.

În prezentul studiu, medicamentele administrate pentru diminuarea durerilor articulare a fost metoda de elecție ,cu intenție de radicalitate,aplicată la majoritatea copiilor în 21 % din cazuri .

Tratamentul conservator este justificat la copii cu dureri artriculare unice,cu funcție motorie alterată .

Tabelul 13.Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene folosite frecvent

în tratamentul ARJ

Graficul 14. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene folosite frecvent

în tratamentul ARJ

Din tabelul 13 și graficul 14, reiese că un procent de 7.35 % a fost reprezentat de Tolmetin cu 6.86 % reprezentând administrarea de Naproxen + Piroxicam respectiv 5.39 % reprezentând Indometacin + Diclofenac și 4.41 % reprezentând Aspirină + Ibuprofen .

Din care :

Tabelul 14 . Tratament asociat administrat

Graficul 15 Tratament asociat administrat

Pe lângă tratamentul menționat evoluția ARJ,la cei 49 de copii supuși cercetării ,a fost favorabilă și datorită tratamentului asociat după cum urmează: Medicamente cu acțiune lentă (8.33 %) ; Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare (6.86 %) ; Tratamentul durerii și al fenomenelor inflamatoare (4.41 %) ; Decontracturantele (3.92 %)

La majoritatea copiilor cu ARJ supuși cercetării evoluția a fost favorabilă sub tratament.

În perioada de urmărire a copiilor cu ARJ, rata recidivelor în ceea ce privește redorile articulare,a fost mică ,acestea fiind diagnosticate în 5 % din cazuri .

În cazul celorlalte variabile (vârstă,sex,simptomatologie) nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic (p ≥ 0,05) între aceste variabile și recidiva durerilor articulare.

Profilaxia redorilor articulare a fost făcută ținând cont de următoarele aspecte:

-dacă durerea a fost locală

-dacă durerile articulare au fost urmate de anomalii articulare persistente

Scopul și obiectivele acestui studiu retrostectiv au fost atinse.Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare , privind ARJ ,publicate în literatura internațională de specialitate.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice :bias de colectare a datelor,bias de memorare , bias de declarare ,numărul mare de copii pierduți din vedere ,consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv ,cu o validitate superioară ,prin comparea rezultatelor.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele menționate în această lucrare trebuie menționat faptul că în ARJ,progresivitatea procesului inflamator este dependent de factori multipli:,patologici și condiții favorizante de mediu.

Procesul general de involuție implică și articulațiile sub aspectul unui proces de distrofie,cu degradarea cartilajelor articulare,care survine mai devreme sau mai târziu,în funcție de gravitatea și de intensitatea cauzelor care îl provoacă.

ARJ este provocată uneori de cauze locale –statice,inflamatoare sau traumatice;acestea sunt cunoscute ca fiind secundare.

Alteori, ele constituie numai răsunetul articular al unei boli generale,al tulburărilor metabolice multiple și se denumesc primitive.

ARJ se instalează în urma unui defect enzmatic care provoacă modificări anatomice și radiologice în multe articulații ;această noțiune condiționează profilaxia și terapia precoce a ARJ.

Formele intense,extensive și evolutive ale ARJ se observă îndeosebi în copilărie ,cu frecvență maximă la băieți.

În absența amortizării frecării și presiunii,din cauza cartilajului care este afectat,se produc leziuni osteofitice și capsulare,secundar sinoviale.

În apariția acestora sunt încriminați factori nervoși,vasculari,mecanici,hormonali,

tisulari și ereditari.

Așadar, ARJ care coexistă cu infarcte osoase subcondrale se datoresc desigur insuficienței vasculare;majorita ARJ sunt însă consecința unui proces care duce la degenerescență cartilaginoasă.

BIBLIOGRAFIE

Ghe. Mogoș, Alexandru Ionculescu – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia a – IV – a,2010

C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului,editura Univers ,2009

Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 2000

Dr.Kurt Butler,Dr.Lynn Rayner-Actualități în pediatrie,Editura Haris ,București,2013

Șt.Șuțeanu ,Victoria Ionescu –Blaja ,Marian Moangă -Clinica și tratamentul bolilor reumatice juvenile ,Editura ,Medicală, București,200

Șt.Șuțeanu -Prevenirea și combaterea bolilor reumatice juvenile , Editura ,Medicală, București,2003

M.Priboianu ,Gh.Anastasescu ,Th.Ionescu- ARJ în practica medicală, Editura ,Medicală, București,2007

Florin Miclea-Curs de Pediatrie Litografia UMF Timișoara 2012

Dorin Nicolaescu-Pediatrie ,Editura Medicală, București,2010

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica pediatrică,Editura Medicală ,București 2007

E.Iliescu-Tratat depediatrie, partea II-a ,Editura Medicală, București , 2005

Persu S.Ambert V, JingaV-Pediatrie pentru rezidenți ,Editura Universitară ,Carol Davila ,București,2007

=== 321e7c606850127531895d1cefd4530fbc6e4881_434427_2 ===

FACULTATEA

SPECIALIZAREA ꞉ASISTENTĂ MEDICALĂ

ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2017

FACULTATEA

ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2017

CUPRINS

Argument

CAP.1 .ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ARTROLOGIEI……………..…………………………1

CAP. 2.ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ…………………….…………………………13

2.1.Definiție………………………………………………………………………………………13

2.2.Etiologie …………………………………………………..…………………………………13

2.3.Patogenie ……………………………………………………….……………………………14

2.4.Morfopatologie ………………………………………………………………………………15

2.5.Forme clinice de boală ( conform clasificării ACR) ……………………….………………..16

2.6.Manifestări clinice……………………………………………………………………………19

2.7.Diagnosticul diferențial………………………………………………………………………………………………21

CAP.3.PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRI GENERALE LA PACIENȚII CU ARJ ……….25

3.1.Internarea copiilor cu ARJ…………………………………………………………………. 25

3.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire ……………………………………………………….…..29

3.3. Alimentația copiilor cu ARJ …………………………………………………………………30

3.4.Supravegherea copiilor cu ARJ …………………………………………………….………30

3.5.Recoltarea produselor biologice și patologice ………………………………………………30

3.6.Aplicarea tratamentului prescris ……………………………………………………….……31

3.7..Conduita de urgență a asistentei în cazul unui copil cu ARJ ……………………………..32

3.8. Educația sanitară a copiilor cu ARJ……………………………………………………..… 34

3.9. Cele 14 nevoi elaborate de Virginia Henderson …………………………………….……..34

3.10. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune ………………………35

3.10.1. Tehnica injecției intramusculare …………………………………………………..…….35

3.10.2.Tehnica perfuziei ……………………………………………………………… ………..36

CAP. 4.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………………………..…..40

4.1.Actualitatea temei ………………………………………………………………… ……….40

4.2.Obiectivele și etapel„e cercetării ……………………………………………………………40

4.3.Premisele și ipotezele cercetarii ………….………………………………………………….42

4.4.Metodele de cercetare ……………………………………………………………… ………42

4.4.1.Metoda documentării teoretice…………………………………………………………… 42

4.4.2.Metoda observației……………………………………………………………… ……….. 43

4.4.3.Metoda experimentului ……………………………………………………………… ……43

4.5.Durata și etapele cercetării ……………………………………………………………… ..43

CAZURI CLLINICE ……………………………………………………………… …………….45

CAP. 5.REZULTATE ȘI DISCUȚII ……………………………………………………………54

CONCLUZII ……………………………………………………………… …………………….74

BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………… ………………..75

ARGUMENT

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .

Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.

De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care medicina a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Argumentarea acestei lucrări pune în lumină literatura de specialitate în care sunt consemnate importante și ample discuții care fac referire la poliartrita reumatoidă juvenilă, pe toată perioada spitalizarii,având un rol important pentru sănătatea acestora deoarece progresul impetuos pe care l-a înregistrat medicina în ultimul secol a dus la cunoașterea în profunzime atât a structurii, cât și a funcțiilor organismului omenesc.

Artritele au însoțit omul de-a lungul dezvoltării sale ,ca urmare a unor traumatisme,infecții ,a fenomenelor infecto-alergice,etc.Treptat au fost deosebite afecțiunile traumatice de cele tumorale ,de afecțiunile septice acute .

Lucrarea ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că tratamentul general constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele de îngrijiri în vederea unei recuperări eficiente.

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea pacienților diagnosticați cu artrite reumatoide juvenile, deoarece la majoritatea, aceasta constau atât în evaluări cât și în observații.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care sunt implicate aspectele generale pacienților cu artrite reumatoide juvenile.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2017.