Articulatia Scapulo Humerala din Punct de Vedere Anatomic Si Imagistic

CUPRINS

I. INTRODUCERE – DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE REFERITOARE LA ARTICULAȚIA UMĂRULUI SAU SCAPULOHUMEBALA

II. MATERIAL SI METODĂ

III. REZULTATE SI DISCUTII

IV. DISCUȚII ASUPRA REZULTATELOR

V. CONCLUZII

VI. BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE REFERITOARE LA ARTICULAȚIA UMĂRULUI SAU SCAPULOHUMEBALA

Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formînd o articulație sferoidală.

Suprafețele articulare.

De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteolo-gie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pînă la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprinceană, osoasă glenoidală. In centrul cavității se găsește un tubercul glenoidal(5). Ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal (labrum glenoidale).

La o privire mai atentă a suprafețelor articulare se constată că între capul humeral și cavitatea glenoidală există o disproporție evidentă; aceasta din urmă reprezintă doar un sfert din suprafața capului humeral(1).

Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu împiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcărilor.

Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secțiune are o formă prismatică triunghiulară.

El prezintă trei fețe: una care aderă de periferia cavității glenoidale, alta externă, ce continuă suprafața colului scapulei și o a treia, fața internă, care se găsește în continuarea suprafeței glenoidale(5).

Mijloacele de unire – la menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Fig.1. Imagine radiologicǎa centurii umǎrului. 1. marginea laterală a scapulei; 2. țesut adipos axilar; 3. colul chirurgical al humerusului; 4. tuberculul mare al humerusului; 5. articulația scapulohumerală; 6. procesul coracoid; 7. Acromion; 8. articulația acromioclaviculara; 9. spina scapulei; 10. Clavicula; 11. unghiul superior al scapulei; 12. marginea superioară a scapulei; 13. coasta a patra;14. marginea medială a scapulei.

Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manșon și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se insera printr-o extremitate pe periferia cavității glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidală se face pe fața externă a cadrului glenoidal și pe colul scapulei.

Ea nu este perfect circulară; în partea superioară, pe o anumită întindere depășește cadrul glenoidal și de aceea inserția lungii porțiuni a bicepsului este intraarticulară, pe cînd cea a lungii porțiuni a tricepsului este extraarticulară.

Inserția humerala nu se face strict pe colul anatomic, ci coboară și pe cel chirurgical. In porțiunea superioară, stratul fibros al capsulei se insera la limita cartilajului hialin, lăsînd în afară cei doi tuberculi (mare și mic). La nivelul șanțului intertubercular, stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformîndu-l în canal(8). În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară și se îndepărtează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical.

Reținem deci faptul că o porțiune din colul chirurgical se află în interiorul articulației(4). În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziție deosebită. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se reflectă și se întorc înspre suprafața articulară".

Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinînd formarea de frîuri proeminente în interiorul articulației(2). Ele sunt denumite „frenula capsulae". Prinderea acestora între suprafețele articulare este evitată prin acțiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, supraspinos. subspinos, subscapular).

Fig. 2.Omoplatul. Cavitatea glenoida (dupa Sobotta, 2014).1.procesul coracoid; 2. ligamentul coracohumeral; 3. tendonul capului lung al bicepsului brahial; 4. capul lung al tricepsului brahial; 5. marginea laterala a scapulei; 6. unghiul inferior al scapulei; 7. cavitatea glenoida; 8. labrul glenoidal .

Fig.3.Articulația scapulo-humeralǎ. Ligamente. (dupa Sobotta, 2014).1. membrana sinoviala; 2. m. subscapular; 3. ligamentul glenohumeral inferior; 4. ligamentul glenohumeral mijlociu;5. ligamentul glenohumeral superior; 6. capul lung al bicepsului brahial.

Ligamentul coracohumeral (lig. coracohumerale). Este cel mai important ligament al acestei articulații. Se insera pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, după ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular(6).

Ligamentele glenohumerale (ligg. glenohumeralia) sînt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. Ele se pot pune în evidență dacă se creează prin excizie, în partea posterioară a capsulei o „fereastră".

Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei, între ligamentul superior și cel mijlociu există un spațiu pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula(13).

La acest nivel se găsește și o prelungire a sinovialei articular. Aceste ligamente se insera cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Capsula articulară îndeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Aceștia sînt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vîrful înspre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic)(7).

Sinoviala.

Stratul intern, sinovial, tapetează capsula articulară. Inserțiile acesteia se fac la oarecare distanță de învelișul cartilagi-nos al suprafețelor articulare, ea se recurbează pentru ca printr-un traiect recurent să se înapoieze către ele(3). Reflexiunea este mai vizibilă pe humerus, unde depărtarea dintre inserția capsulei și suprafața articulară este mai mare. La locul unde se reflectă, sinoviala este ridicată prin acele frîuri fibroase ce determină formarea de mici plice sinoviale în interiorul articulației (frenula capsulae)(7).

Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile capsulei: prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului, deoarece trecînd prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular; a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală, deoarece însoțește tendonul corpului lung al bicepsului(28).

Fig. 4. Articulația scapulo-humeralǎ. Ligamente. (dupa Sobotta, 2014).1. ligamentul trapezoid; 2. ligamentul conoid; 3. parte aligamentului coracoclavicular; 4. bursa subscapulara; 5. teaca sinovială a bicepsului brahial; 6. ligamentul transvers humeral; 7. lig. acromioclavicular; 8. lig. coracoacromial.

RAPORTURILE ARTICULAȚIEI SCAPULOHUMERALE.

1. Conul musculotendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos și rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.

2. Deasupra articulației se află bolta acromio-coracoidiană, acoperită, la rîndul ei, de mușchiul deltoid.

3. Medial, articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară. Vom reține, de asemenea, faptul că articulația este străbătură de tendonul mușchiului biceps.

Fig. 5. Articulația scapulo-humeralǎ. Ligamente și inserții musculare. (dupa Sobotta, 2014). 1. Tendonul m. supraspinos și capsula articulara a umărului;2. m. Infraspinos;3. m. rotund mic;4. tendonul capului lung al tricepsului brahial;5. insertia m. rotund mare;6. m. subscapular;7. artera circumflexă posterioară; 8.nervul axilar; 9.ligamentul glenohumeral inferior;10. ligamentul glenohumeral mijlociu;11. bicepsul brahial – capul scurt;12. tendonul subscapularului;13. ligamentul glenohumeral superior;14. bicepsul brahial – capul lung;15. deschidere in bursa subscapulară;16. bursa subacromialǎ.

VASE ȘI NERVI

Arterele participă la vascularizația articulatiei prin intermediul:

1. Artera axilară, prin cercul celor două circumflexe anterioară și posterioară, dispuse în jurul colului chirurgical al humerusului; prin ramura acromială a arterei acromiotoracice; prin artera scapulară inferioara; uneori printr-o ramură articulară directă, inconstantă pe partea superomedială a capsulei ( Morris ); printr-o ramură ascendentă intraarticulară provenită din artera circumflexă anterioară care acompaniază tendonul lung al mușchiului biceps, în interiorul articulației.

2. Artera subclaviculară, prin artera subscapulară.

Venele sunt satelite arterelor, ele colectându-se în venele subclaviculară și axilară.

Vasele limfatice drenează în două trunchiuri colectoare unul anterior și unul posterior. Limfaticele provenite de pe fața anterioară a articulației drenează în ganglionul juxtacoracoidian și în ganglionii lanțului subscapular și toracic al axilei(10).

Limfaticele provenite de pe fața posterioară a articulației au traiect spre ganglionii subscapulari, de-a lungul arterei circumflexe posterioare altele în ganglionii subtrapezoidali sau uneori la ganglionii subclaviculari, însoțind artera scapulară superioară sau artera cervicală transversă superficială.

Nervii provin din trunchiurile plexului brahial și se diferențiază în anteriori și posteriori după cum sunt destinați regiunii anterioare, respectiv posterioare ale articulației.

Nervii anteriori sau ramurile articulare ale lui Rudinger, provin din nervul circumflex sau axilar și sunt în general în număr de doi:

ramura superioară ( nervul principal al articulației ), se distribuie în trei sau patru filete etajate pe fața anterioară a articulației

ramura inferioară foarte subțire, este inconstantă, are traiect oblic în sus și lateral și inervează regiunea posteromedială a articulației

Nervii posteriori, în număr de doi, foarte subțiri provin din nervul subscapular:

ramura superioară se distribuie pe fața posterosuperioară a articulației

ramura inferioară, inconstantă se distribuie pe fața posterioară a articulației.

MIȘCĂRILE ARTICULAȚIEI SCAPULOHUMERALE sînt următoarele: flexiunea, extensiunea, abducția, adducția, circumducțiunea, rotația internă, rotația externă.

1. Abducția-adducția.

Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp. Abducția este mișcarea de sens opus, adică de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax anteropos-terior ce trece prin partea inferioară a capului numeral.

In abducție se pot distinge două faze: una, în care brațul .este dus pînă la poziția orizontală; în această situație, tuberculul mare, ajungînd în raport cu partea superioară a cadrului glenoidian, împiedică continuarea mișcării;- în cea de-a doua fază, are loc continuarea ridicării brațului pînă la verticală(14). Acest fenomen nu se mai petrece în articulația scapulohumerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

Mușchii abductori ai brațului sînt: supraspinosul, deltoidul, bicepsul. Mușchii adductori: pectoralul mare, latissimul, deltoidul, subscapularul, subspinosul, rotundul mic, coracobrahialul.

Fig. 6. Raporturile articulației scapulo-humerale (dupa Gray’s Anatomy, 2014). 1. artera circumflexă humerală posterioară; 2. nervul axilar; 3. patrulaterul humero-birondo-tricipital; 4. tricepsul brahial – capul lung; 5. muschiul rotund mare; 6. tendonul capului lung al bicepsului brahial; 7. muschiul supraspinos; 8. bursa subacromială; 9. acromionul; 10. muschiul deltoid.

2. Proiecția înainte (flexiunea) și proiecția înapoi (extensiunea).

Proiecția înainte a brațului ajunge pînă la aproximativ 120°. Proiecția înapoi este mult mai redusă aproximativ 30°. Ambele mișcări se efectuează împrejurul unui ax transversal care trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide(23). Mișcarea de proiecție înainte (flexiune) este produsă prin contracția mușchilor: deltoid, biceps, coracobrahial, pectoral mare.

Ea este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchiului rotund mic și subspinos. Mișcarea de proiecție înapoi (extensiunea) este produsă de mușchii deltoid, latissimul, subspinos, rotundul mare și triceps. Limitarea ei se face prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.

3. Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

4. Rotația înăuntru și în afară.

Se execută împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de „pronație" și „supinație" și în cazul humerusului. Mușchii rotatori interni ai brațului sint: subscapularul, pectoralul mare, latissimul, rotundul mare, deltoidul, bicepsul(19). Mușchii rotatori externi sint: subspinosul, rotundul mic:

CAPITOLUL II .

MATERIAL SI METODĂ

In studiul nostru există două loturi de lucru:

primul lot este reprezentat de disecția anatomică efectuată pe cadavre umane formolizate din laboratorul de anatomie;

al doilea lot este reprezentat de câteva cazuri de pacienți investigați imagistic pentru diverse simptome (dureri și impotență funcțională) la nivelul articulației umărului.

Metoda disecției anatomice. Se practică o cale de abord deltopectoral. Sectionarea elementelor urmarește urmatorii muschi:

– deltoid

– pectoral mare

– coracobrahial

– portiunea scurtă a bicepsului brahial

– latissm

– rotund mare

Disecția ligamentului acromio-coracoidian este efectuată prudent, reprezentând una din primele dificultăți,deoarece ligamentul este in apropierea capsulei si a ligamentului coraco-humeral la inserția sa coracoidiană(12).

Prin urmare se sectionează la mijloc(reper ce serveste la măsuratorile ulterioare) Considerând ligamentul ca o suprafata rectangulară,îi măsurăm lungimea.

Pentru a degaja fața anterioară a articulatiei,dezinserăm muschiul subscapular,cu atenție,evitând,astfel lezarea capsulei pe care se inseră,aceasta reprezentând cea de-a doua dificultate de disecție.

Măsurarea ligamentului gleno-humeral inferior este realizata cu ajutorul unui fir și se face cu brațul in abductie maximă;ca repere, pentru a indica inserțiile humerale și glenoidiene, utilizând bolduri colorate.

Alte măsuratori necesită deschiderea sinovialei,in mod asemanător cazului de luxatie anerioară a capului humeral.

Se notează:

a) diametrul aparent al capului humeral, măsurat cu un compas; care este denumit si "coardă"

b) axul mare al capului humeral,măsurat cu un fir, poartă numele de "arc";

c) axul mare al cavitatii glenoide ,măsurat cu un compas, după dezinserția cadrului glenoidal este numit axul mare"G";

d) axul mic al cavitatii glenoide măsurat cu ajutorul unui compas, este denumit axul mic"G";

e) distanța dintre cele doua insertii humerale ale ligamentelor coraco-humeral si gleno-humeral inferior,măsurata cu un compas, este etichetată drept" inserție humerală";

f) distanța dintre cele două inserții glenoidiene ale celor două ligamente,măsurata cu compasul, se numeste "inserție glenoidiană"

Am disecat succesiv articulații scapulo-humerale de la membrele superioare drepte si stangi la 10 subiecți. Comparând valorile obținute prin măsuratori,acestea nu indică nici o diferența intre dimesiunile de la membrul superior drept si stâng la același subiect, in consecință la urmatoarele 10 cadavre am practicat disecția numai a unei articulații scapulo-humerale(15).

În total au fost disecate 20 de cadavre.

Fig. 7. Articulația scapulo-humeralǎ. Piesǎ de disecție din laboratorul de anatomie. *Roșu=tuberculul mare; *Galben=tubercul mic; *Albastru = procesul coracoid

Preparatul de disecție efectuat pe umărul drept,reprezentat de jumatatea superioară a humerusului si scapulei,incluzând si acromionul. Cu privire la disectia anatomica si chirurgicala,Cooper(1993) a descris patru straturi. In aceasta disectie,mușchiul deltoid și pectoralul mare impreună cu fascia sa( primul strat),au fost in prealabil indepartate. Fascia clavipectorală și porțiunea anterioară a ligamentului coracoacromial din stratul doi au fost deasemenea indepărtate(22).

Oricum,tendonul alipit al mușchiului coracobrahial cu tendonul capului scurt al bicepsului brahial au ramas pe locul de inserție. În timp ce bursa subdeltoidiană nu este evidentă ,stratul al treilea a ramas intact ca si stratul profund al inserției musculotendinoase a mușchilor rotatori și a fost vizualizat cu ușurință.

Stratul al patrulea este format din capsula articulației glenohumerale,cuprinsă între ligamentele glenohumerale:superior,mijlociu si inferior.

Fig.8. Articulația scapulo-humeralǎ. Piesǎ de disecție din laboratorul de anatomie.

O vedere posterioară a disecțtiei umărului a fost executată cu efortul de a conserva anterior ligamentele glenohumerale(29). Capătul distal al acromionului a fost excizat la nivelul găurii suprascapulare. La inspectie a aparut intins și curbat posterior. Suprafața subjacentă a fost curbată ,acest aspect aparținând tipului II morfologic,prezent la 40% din populație.

Fig.9. Articulația scapulo-humeralǎ. Piesǎ de disecție din laboratorul de anatomie.

O incizie facută prin porțiunea mijlocie a mușchiului supraspinos,infraspinos si rotund mic,deci coafa rotatorilor poate fi reflectată.Schimburile colagene au fost observate pe suprafața articulară a tendonului infraspinosului.

Aceasta este în acord cu descrierea lui Neer (1980) si Watson(1999) care au observat aceste modificari degenerative situate primar pe locul articular al manșonului tendoanelor rotunzilor,mai exact la locul bursei ca și suprafața subjacentă a manșonului care are o vascularizație saracă și este susceptibilă la solicitări mari(20).

În această disecție,a fost semnalat focarul de degenerescență observat pe tendonul muschiul infraspinos ,care poate fi dat de compresiunea unghiului acromial pe tendon.

Deasemenea, a fost observat faptul ca bursa subacromială a fost modificată si improprie de a oferi o suprafată liberă de fricțiune pentru alunecarea tendoanelor.

Fig.10. Articulația scapulo-humeralǎ. Piesǎ de disecție din laboratorul de anatomie.

Capsula articulară a fost deschisă intre 10 si 12 pe cadranul orar pentru a proteja ligamentele glenohumerale(27).

Capul humeral a fost rotat medial si capsula a fost retractată de pe suprafata humerală.

S-a observat ca inserția ligamentului glenohumeral inferior este asemănatoare unui colier si suprafata articulară a capului humeral este plană si netedă.

Fig.11. Articulația scapulo-humeralǎ. Piesǎ de disecție din laboratorul de anatomie.

Incizie verticală prin ligamentul transvers. Capul lung al bicepsului a fost îndepărtat în afara culisei bicipitale pentru a dezarticula humerusul din fosa glenoidă. Tendonul bicepsului a fost tractionat și inserția labrală a fost identificată ca fiind în întregime posterioară,aparținând tipului I morfologic.

CAPITOLUL III.

REZULTATE SI DISCUTII

Clinic,ligamentul glenohumeral superior este un ligament de suport cand bratul este in repaus. Acesta este format din fibre observate in disectie cu directie dinspre infero-medial spre supero-lateral.

Cand este prezent ligamentul mijlociu glenohumeral,rezista translatiei anterioare cand bratul este pozitionat la 45 grade in abductie.

Grosimile capsulare sunt in concordanta cu aceasta restrictie. Ligamentul glenohumeral inferior este cea mai proeminenta structura care rezista translatiei.

Specific in pozitiile functionale de abductie si rotatie externa,fasciculul anterior misca posterior si stabilizeaza articulatia anterior si fibrele fasciculului posterior sunt trase sub capul humerusului pentru al stabiliza inferior.

Cu rotatia interna,aceste fascicule schimba in directie opusa ca a fibrelor anterioare miscate inferior si fasciculul posterior schimba posterior.

Cateva intrebari clinice se desprind din aceasta disectie:

1. Insertia posterioara a capului lung al bicepsului creaza o parghie mai buna pentru depresiunea capului humeral si preventia subsecventiala sau modificarile degenerative incite ale cartilajului articular?

2. Iinsertia ligamentara in colier pe capul humeral rezista mai mult translatiei inferiore decat in forma de “V” unde insertia axilara este mai distala.?

3. Tipul II cu acromion curbat posterior ,inhiba degenerescenta focala a tendonului bicepsului?

4. Unghiul posterior al acromionului crescut creste stresul la extensie pe mansonul rotatorilor si predispune tendonul infraspinosului la degenerescenta focala a suprafetei articulare?

In concluzie,acesta disectie intensifica grupul cunoscut ca variante anatomice ale ligamentelor glenohumerale si stimuleaza idei pentru cercetari ulterioare.

Speram ca prin aceste informatii derivate din aceste cercetari vor ajuta clinicienii sa inteleaga mai bine senificatia clinica sau anatomia articulatiei glenohumerale.

Studiul morfometric a fost facut pe 20 de articulații scapulo-humerale ale unor subiecți neînbalsamați,respectiv pe 10 femei si 10 bărbati.

Rezultatele sunt consemnate in tabelele I, II și graficele 1, 2, 3 si 4.

Valorile parametrilor ligamentelor coraco-humeral si gleno-humeral inferior.

Pentru fiecare parametru studiat există o valoare medie, care este cuprinsă între minimă si maximă, astfel încât:

ligamentul coraco-humeral – lungime:

– medie =4,4 cm;

– minima=3,5 cm;

– maxima=5,8 cm;

ligamentul gleno-humeral inferior – lungime:

– medie=5,5 cm;

– minima=4,2 cm;

– maxima=7,ocm;

coarda are valoarea:

– medie =4,9 cm;

– minima=4,2 cm;

– maxima=5,8cm;

arcul prezintă o valoare:

– medie=7,0 cm;

– minima=5,8 cm;

– maxima=8,2 cm;

axul mare al cavitații glenoide are o valoare:

– medie=3,8 cm;

– minimă=3,0 cm;

– maximă=4,o cm;

axul mic al cavitații glenoide are o valoare:

– medie=2,6 cm;

– minimă=2,1 cm;

– maximă=3,2 cm;

inserția humerală prezintă o valoare:

– medie=5,1 cm;

– minimă=4,4 cm;

– maximă=6,0 cm;

inserția glenoidiană are dimensiunea:

– medie=4,4 cm;

– minimă=3,5 cm;

– maximă=5,0 cm;

Comparație între articulațiile scapulo-humerale dreaptă si stangă.

Nu există nici o diferență între dimensiunile parametrilor considerați de la membrele superioare drept si stâng,aceasta fiind demonstrată prin rezultatele măsuratorilor efectuate:

ligamentul coraco-humeral are o lungime:

– medie D/S=3,8/4,o cm;

– minimăD/S=3,5/3,5 cm;

– maximă D/S=4,5/4,5 cm;

ligamentul gleno-humeral inferior prezintă o valoare:

– medieD/S=5,1/5,3 cm;

– minimă D/S=4,0/4,5 cm;

– maximă D/S=6,0/6,6 cm;

inserția humerală are dimensiunile:

– medie D/S=5,4/5,6 cm;

– minimă D/S=4,2/4,4 cm;

– maximă D/S=7,0/7,5 cm;

inserția glenoidiană are dimensiunile :

– medie D/S=4,5/4,7 cm;

– minimă D/S=3,6/3,5 cm;

– maximă D/S=5,5/6,0 cm;

Graficele 1, 2, 3 si 4 au reprezentat pe abscisa lungimea parametrului în cm (parametrul diferă de la un grafic la altul),iar pe ordonată-efectivul.Din reprezentările rezultate se pot decela numarul de subiecți care prezintă aceeasi valoare a parametrului considerat.

Fig. 12. Repartizarea lungimilor ligamentului coraco- humeral

Pentru ligamentul coraco–humeral se constată că 3 subiecți au o lungime a acestui parametru de 4 cm, pentru valorile:3,5 cm, 3,7 cm, 3,9 cm există câte doi subiecți pentru fiecare;iar dimensiunilor de 5cm, 5,1 cm, 5,2 cm, 5,5 cm si 5,8 cm le corespund fiecăreia câte o persoană.

Fig. 13. Repartizarea lungimilor ligamentului gleno- humeral inferior

Ligamentul gleno-humeral inferior are dimensiuni de o variabilitate mai mare de la o persoană la alta, dovedită prin faptul ca din 20 de cadavre numai 6(respectiv 3 si 3 au aceleași valori de 5cm si 6 cm),restul lungimilor corespund numai câte unui subiect cu valori cuprinse intre 4,2 cm (minima) si 7,0(maxima),media fiind de 5,5 cm.

Fig.14. Repartizarea distanțelor între cele două inserții humerale.

Distanța între cele două inserții humerale ale ligamentelor coraco-brahial și gleno-humeral inferior are pentru 6 subiecți aceeași valoare de 5cm,pentru câte doi subiecți are valorile de 4,8 cm si respectiv 6 cm,restul dimensiunilor corespund câte unui subiect.

Lungimile parametrului pentru subiecții 1 si 4 au fost excluse din considerentele exprimate la subpunctul măsurători respinse.

Fig. 15. Repartizarea distanțelor intre cele două inserții glenoidiene.

Din analiza graficului nr. 4,reprezentată mai,rezultă omogenitatea sa,valori apropiate ale parametrului studiat(cu exceptia celor ale subiectilor 1 si 4 care s-au exclus) si repartizarea uniformă pe numărul de persoane supuse studiului. Câte doi subiecți corespund pentru fiecare din valorile următoare:4,1 cm, 4,2 cm, 4,6 cm, 4,7 cm, 4,9 cm, 5 cm. Pentru restul dimensiunilor din tabel(corespunzând parametrului reprezentat grafic) revine câte un subiect.

Din studiul efectuat rezultă o primă problemă legată de delimitarea structurilor:

Ligamentul coraco-humeral,la nivelul terminației sale,întretaie muschiul supraspinos,cu posibilitatea de a schimba fibre cu acesta,de unde si dificultatea de a repera muschiul;

2. Ligamentul gleno-humeral inferior se prezintă sub forma unei bandelete late,fibroasă,pe toată lungimea sa.În momentul reperării inserției sale,considerăm inserția glenoidiană la aproximativ 5mm sub inserția glenoidiană a tricepsului brahial,iar la nivel humeral nu luăm in considerare extremitatea antero-inferioară.

Sugestivă pentru indicarea problemei pe care o ridică delimitarea structurilor ligamentului coraco-humeral de cele ale muschiului supraspinos,al carui tendon este atașat de capsula articulară este figura nr.12.

Fig. 16. Articulația scapulo-humeralǎ (dupa Mac Minn, 2014). 9.extremitatea acromială a claviculei; 10.articulația acromio-claviculară; 11.acromion; 12.tendonul muschiului supraspinos; 13.ligamentul coraco-acromial; 14.tendonul capului lung al muschiului biceps brahial; 15.tendonul muschiului subscapular(atasat de capsula articulara); 16.santul itertubercular; 17.capsula articulară a articulației umărului; 18.humerus; 19.ligamentul trapezoidal; 20.procesul coracoidian; 21.cadrul glenoidal; 22.articulația umărului; 23.scapula; 26.tendonul lungii porțiuni a mușchiului triceps brahial.

Urmarind imagistica RMN 20 de pacienti , de varste tinere; in majorittate sportive care au dezvoltat diverse complis sau si traumatisme in cursul antrenamentelor va vom prezenta cele mai reprezentative cazuri.

RMN la Telescan cu un aparat GE Healthcare 1.5 T.

Cazul 1 :

IRM UMAR DREPT: D. I.

Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului.

Leziuni edematoase locale la jonctiunea miotendinoasa a muschiului subscapular cu importanta acumulare fluida in bursa subscapularului.

Acumulare lichidiana in teaca tendonului biceps.

Ruptura ligamentului gleno humeral portiune inferioara.

Fractura circumferentiala inferioara a cavitatii glenoidiene cu extindere spre fata anterioara insotita de ruptura labrumului anterior care nu se mai vizualizeaza.

Arii de edem osos la nivelul trohiterului si trohinului.

Fig. 17. IRM umǎr drept. Secvențǎ coronalǎ). Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului.Leziuni edematoase locale la jonctiunea miotendinoasa a muschiului subscapular cu importanta acumulare fluida in bursa subscapularului.Acumulare lichidiana in teaca tendonului biceps.Ruptura ligamentului gleno humeral portiune inferioara.Fractura circumferentiala inferioara a cavitatii glenoidiene cu extindere spre fata anterioara insotita de ruptura labrumului anterior care nu se mai vizualizeaza.Arii de edem osos la nivelul trohiterului si trohinului.

Fig. 18. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului.Leziuni edematoase locale la jonctiunea miotendinoasa a muschiului subscapular cu importanta acumulare fluida in bursa subscapularului.Acumulare lichidiana in teaca tendonului biceps.Ruptura ligamentului gleno humeral portiune inferioara.Fractura circumferentiala inferioara a cavitatii glenoidiene cu extindere spre fata anterioara insotita de ruptura labrumului anterior care nu se mai vizualizeaza.Arii de edem osos la nivelul trohiterului si trohinului. (alta secvențǎ).

Fig. 19. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului. (secvențǎ axialǎ).

Fig. 20. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului (alta axialǎ).

Fig. 21. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului ( secvențǎ sagitalǎ).

Fig. 22. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului (alta secvențǎ).

Fig. 23. Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului ( secvențǎ axialǎ).

Cazul 2 :

IRM UMAR DREPT:

Tendinopatie edematoasa de insertie la nivelul tendonului supraspinosului.

Leziuni edematoase locale la jonctiunea miotendinoasa a muschiului subscapular cu importanta acumulare fluida in bursa subscapularului.

Acumulare lichidiana in teaca tendonului biceps.

Ruptura ligamentului gleno humeral portiune inferioara.

Fractura circumferentiala inferioara a cavitatii glenoidiene cu extindere spre fata anterioara insotita de ruptura labrumului anterior care nu se mai vizualizeaza.

Arii de edem osos la nivelul trohiterului si trohinului.

Fig. 24. IRM Umǎr drept.Secțiune coronalǎ.

Fig. 25. IRM Umǎr drept.Secțiune sagitalǎ.

DISCUȚII ASUPRA REZULTATELOR

1. Precizia măsurătorilor :

– eroarea de măsură este de 1mm

– eroarea de delimitare este de 2mm

– limita de eroare este deci de 3mm

2. Măsuratorile respinse :

Dacă comparam distanța intre cele două inserții glenoidiene,cu axul mare al cavitații glenoide,pe de o parte si distanța între cele două inserții humerale,cu coarda capului humeral,pe de altă parte,diferența nu depasește niciodată 1cm in cele două cazuri.Aceasta nu este și situația subiecților 1 si4.

Este logica excluderea măsuratorilor aberante a subiecților 1 si 4 (graficele 3 si 4 ), cunoașterea inserțiilor ligamentare, ceilalți parametrii sunt coerenți(24).

Corelația globală între grupele de valori cunoscute :

Construim pentru fiecare parametru o curbă dată de valorile fiecarui umăr(vezi graficele 5-10).

Comparația între un cuplu de de parametri care se suprapun curbei respective, demonstrează existenîa unei mari analogii: -variații simultane a valorilor în același sens și amplitudine;

-curbele se intersectează puțin sau deloc.

Există deci o corelație între grupele de valori măsurate pentru fiecare umăr.

Graficele construite au reprezentat pe abscisă numărul de subiecți (20), iar pe ordonată lungimea ligamentelor exprimată în cm.

În graficul nr. 5,se observă o variație simultană a valorilor celor doi parametrii în același sens și amplitudine.Ligamentul coraco-humeral prezintă o valoare minimă egală cu 3,5 cm,la subiecții nr. 5 si 8 si o maximă de 5,8 la subiectul nr. 17 (media fiind de 4,4 cm).

Ligamentul gleno- humeral inferior are dimensiunea minimă de 4,2 cm (subiectul nr. 15) si maximă de 7,0 cm(subiectul nr. 19) cu o medie de 5,5 cm.

Fig. 26. Corelarea lungimilor ligamentelor coraco-humeral si gleno-humeral inferior.

La subiectul nr. 17, se constată o lungime superioară a ligamentului coraco-humeral față de cea a ligamentului gleno-humeral inferior,ceea ce determină o intersectare a celor două reprezentări grafice.

Fig.27. Corelarea intre distanțele dintre inserția humerală și cea glenoidiană.

La cuplul de parametrii reprezentat în graficul nr. 6, se constată o diferență foarte mică între valorile lor,cu excepția subiecților nr. 2, 3, 5, la care distanța între inserția humerală și inserția glenoidiană , au diferențe mai mari. La subiectul nr.15, curbele se intersectează,parametrii având valori identice.

Inserția humerală prezintă valoarea maximă de 6 cm,la subiecții 3 si 5 și minimă de 4,4 cm, la subiectul nr. 8, media fiind de 5,1 cm. Inserția glenoidiană are o maximă de 5 cm, la subiecții nr.5 si 11 si o minimă de 3,5 cm la n.2, media fiind de 4,4. Valorile lungimilor celor doi parametrii măsurate la subiecții nr.1 si 4 au fost excluse din considerentele detailate anterior (vezi pg. nr.37).

Fig. 28. Corelarea lungimilor coardei și arcului capului humeral

Reprezentările grafice ale lungimilor coardei si respectiv arcului capului humeral sunt paralele, nu se intersectează , evoluează în același sens și amplitudine. Pe tot parcursul curbelor valorile arcului capului humeral sunt superioare lungimii coardei (pentru fiecare subiect în parte). Dimensiunea maximă a arcului humeral este prezentă la subiectul nr.4 si este de 8,2 cm, iar minimă de 5,8 cm, la subiectul nr. 15 (media=7 cm-subiectii 3, 5, 8, 11). Coarda are lungimea maximă de 5,8 cm (subiectul nr. 19 si minima de 4,2 cm (subiectul nr. 14); valoarea medie=4,9 cm la subiectul nr. 17.

În graficul nr. 8 ,se observă că ligamentul coraco-humeral are o lungime inferioară celei a coardei humerale la majoritatea subiecților, cu excepția numerelor : 13, 14, 17, 18,când valoarea sa o depăsește pe pe cea a coardei determinând intersecția celor două curbe.

Fig. 29. Corelația între lungimea coardei humerale si ligamentul

coraco-humeral.

Ligamentul coraco-humeral are valoarea maximă de 5,8 cm (sub nr 17) și minimă de 3,5 (subiectii nr.5 si 8). Lungimea maximă a coardei humerale, așa cum am menționat anterior este de 5,8 cm (identica, dupa cum se observă, cu valoarea maximă a ligamentului coraco-humeral), iar minimă=4,2 cm (sub. nr. 14).

Fig.30. Corelația între inserția humerală si ligamentul gleno-humeral inferior

Pentru a face o corelare corectă a cuplului de parametrii considerat, am exclus din reprezentarea grafică valorile ligametului gleno-humeral inferior, pentru subiecții 1 si 4 , deoarece, din motivele prezentate anterior (vezi pag. nr. 37), valorile inserției humerale sunt omise la aceștia.

Dimensiunile parametrilor care formează cuplul reprezentat grafic au fost menționate și la graficele anterioare.

Cele două curbe variază în același sens și amplitudine si prezintă intersecții, la sub. nr. 14, cei doi parametrii au valori identice.

Fig. 31. Corelația între coarda humerală si inserția humerală

Valorile apropiate a celor doi parametrii determină trasarea unor curbe care se intersectează mai frecvent decât în reprezentarile grafice anterioare si evoluează în același sens. Au dimensiune identică de 5 cm, la sub nr. 12.

CAPITOLUL IV .

CONCLUZII

Această disecție intensifică grupul cunoscut ca variante anatomice ale ligamentelor glenohumerale și stimulează idei pentru cercetări ulterioare.

Sper că prin aceste informații derivate din aceste cercetări vor ajuta clinicienii să înteleagă mai bine semnificația clinică sau anatomia articulației glenohumerale

Studiul efectuat asupra ligamentelor articulației scapulohumerale , respectiv asupra ligamentului coracohumeral și cel glenohumeral inferior , a permis desprinderea următoarelor idei :

1. Nu există nici o diferență între dimensiunile parametrilor considerați de la membrele superioare drept si stâng , aceasta fiind demonstrată prin rezultatele măsuratorilor efectuate :

lig. Coracohumeral are o lungime:

– medie D/S = 3 ,8 cm / 4 , 0 cm ;

– minimă D/S = 3 , 5 / 3 , 5 cm

– maximă D/S = 4 , 5 / 4 , 5 cm

lig. Glenohumeral inferior prezinta o valoare :

– medie D/S = 5 ,1 cm /5 , 3 cm

– minimă D/S = 4 , 0 / 4 , 5 cm

– maximă D/ S = 6 , 0 / 6 , 6 cm

insertia humerală- dimensiune:

– medie D/S = 5 , 4 / 5 , 6 CM

– minimă D/S = 4 , 2 / 4 , 4 cm

– maximă D/S = 7 , 0 / 7 , 5 cm

insertia glenoidiană – valoare :

– medie D/S = 4 , 5 / 4 , 7 cm

2. Pentru fiecare parametru studiat există o valoare medie , cuprinsă între minimă si maximă , astfel încât :

lig. Coracohumeral – lungime :

– medie = 4 ,4 cm;

– minima = 3,5 cm;

– maxima = 5,8 cm;

lig. Glenohumeral inferior dimensiune :

– medie = 5 , 5 cm;

– minima = 4.2 cm;

– maxima = 7 cm;

coarda arcului are valoarea :

– medie = 4 , 9 cm;

– minima = 4 , 2 cm;

– maxima = 5 , 8 cm;

arcul prezintă o valoare:

– medie = 7 , 0 cm;

– minima = 5 ,8 cm;

– maxima = 8 , 2 cm;

axul mare al cavitații glenoide are o lungime :

– medie =3 , 8 cm;

– minima = 2 , 1 cm;

– maxima = 3 , 1 cm;

inserția humerală prezintă o valoare:

– medie = 5 , 1 cm;

– minima = 4 , 4 cm;

– maxima = 6 , 0 cm;

inserția glenoidiană , are dimensiunea :

– medie = 4 , 4 cm;

– minima = 3 , 5 cm;

– maxima = 5 , 0 cm.

3. Există o corelație între perechile de parametrii .

4. Se evidențiază un ansamblu de valori medii corelate între ele .

5. Comparația între un cuplu de parametrii care se suprapun reprezentărilor grafice ( de la nr . 5 – 10 )demonstrează existența unei mari analogii :

– variațiile simultane a valorilor în același sens și amplitudine

– curbele se intersectează puțin sau deloc.

Prezenta lucrare vine să aducă o modestă contribuție la imbogațirea patrimoniului morfofunctional referitor la ligamentele articulației scapulohumerale cu implicații in practica medicală .

Ruptura labrumului antero-inferior, asociind o fractura parcelara a glenei la acest nivel, cu detasarea periostului si ingrosarea capsulei articulare la acest nivel.

Ruptura ligamentelor gleno- humerale mijlociu si inferior.

Acumulare fluida intraarticulara, cu vizualizarea unor mici fragmente (condroame).

Acumulare fluida in teaca tendonului cap lung biceps humeral (tendinita).

Chist osos subcondral, asociind un minim edem osos adiacent insertiei tendonului muschiului subscapular (entezita).

Tendoanele coafei rotatorilor de aspect normal IRM, cu exceptia tendonului subscapularului.

CAPITOLUL V.

BIBLIOGRAFIE

ADAM G., LAUGER P., STARK G. – Physikalische Chemie und Biophysic, Ed. Spinger, Berlin, 1977

ANTONESCU D, BUGA M, CONSTANTINESCU L, ILIESCU N. -Metode de calcul și tehnici experimentale de analiza tensiunilor în biomecanica, București, 1986

BACIU CL. – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, București, Ed. Sport-Turism, 1973

BACIU CL. – Aparatul locomotor, București, Ed. Medicală, 1981

BARSOTTI J., DUJARDIN CH. – Guide pratique de traumatologie, Masson, 1986

BRAUS H., ELZE C – Anatomie des Menschen, Berlin, Springer, 1957 DENISCHI A. Și colab. – Actualități în ortopedie și traumatologie, București, Ed. Medicală, 1983

DONSKOI D. – Biomecanica, București, Ed. Stadion, 1973

FLOARE GH. – Traumatismele osteoarticulare, Iași, IMF, 1979

FRANKE K. – Traumatologie des sports, Georg Thiene Verlag, Stuttgart, 1980

GHERCULESCU N. – Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1982

GRAY'S – Anatomy edited by P.L. Williams R., Wanwick, Edinburg, ED. Churchill Livingstone, 1980, 1986, 1995.

GRANT S – Atlas Of Anatomy, Anne M. R. Agur, Ming J. Lee, ED. WILLIAMS & WILKIES 1991

IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSU G. – Anatomia omului, București, Ed. Medicală, 1962-1966

IFRIM M., ILIESCU A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1978

KAPANDJI LA. – The Physiology of the Joints, Edinburg, Ed. Churchill-Livingstone

NICULESCU V și colab. – Ghid de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1988

NICULESCU GH., IFRIM M., DIACONESCU .-Chirurgia traumatismelor osteo-articulare, Ed. Medicală, București, 1989

PAPILIAN V., ALBU I. – Anatomia omului, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1982

POENARU D., PETRESCU P. și colab. – Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Timișoara, Ed. Facla, 1985

RADU C. – Tehnica operatorie osteo-articulară, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1984

RADULESCU AL., NICULESCU GH., BACIU D. – Dificultăți, riscuri și atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, București, Ed. Militară, 1978.

ROUVIERE H., DELMAS A.- Anatomie humaine descriptive et
topographique, Ed. Massson, 1976.

SCHUMACHER GH – Topographische Anatomie des Menschen, Leipzig,
Ed. Thieme, 1985.

ORA T. – Curs de traumatologie, Timișoara, Lito IMT, 1978.

ORA T., PETRESCU P., POENARU D. – Ghid terapeutic de urgențe traumatologice, Timișoara, Ed. Facla, 1980.

TESTUT L., LATARJET A. – Trăite d Anatomie humaine, Ed. Doin, Paris, 1952, 1959.

WALDEYER A. – Anatomie des Menschen, Berlin, Gruyter Verlag, 1976.

G.J. ROMANES – Cunningham s Manual of practical anatomy, OXFORD UNIVERSITY PRES 1986.

29. SINELNIKOV – Atlas de anatomie umana, Vol. 1, Ed. Medițina, Moskova, 1983.