Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 ISSN 1584 9341 [603491]

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

243
CANCERUL DE RECT RECIDIVAT
C. Pleșca1, C. Dragomir2, Silvia Tighiliu1
1 Spitalul Jude țean de Urgen ță Botoșani
2 Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic Universitar „Sf. Spiridon” Ia și

RECURRENT RECTAL CANCER (Abstract): The work has as scope to analyze the recurrence of the
neoplazic disease after operated rectal cancer, the study including a lot of 246 patients operated between 1995
and 2005. 129 abdominoperineal resections, 88 anterior re sections, 29 Hartmann operations were performed. In
the series herein, 61 patients presented recurrences, ou t of which 35 local recurrences, 19 at distance and 7
mixed. The ratio of the local recurrence was of: 13.20% for the lot of patients with abdominoperineal resection,
14.80% for the ones with anterior rectal resections and 17.25% at the patients with Hartmann operations. The
evolution of the recurrences after y ears does not emphasize a statistic discrimination by this criterion (Cramer
indicator, V=0.643, p-value=0.323 in the case of abdominoperineal resections, Cramer indicator, V=0.573, p-
value=0.381 for anterior resections and Cramer indicator, V=0.837, p-value=0.342 for Hartmann operations). It
is to be noticed that if one is to monitor the patients w ith rectal resections in the period between 2000-2005, one
can observe a much lower local recurre nce ratio – 4.84% (only 3 local recurr ences out of 62 cases). The ratio
decrease can be explained by the fact that total mesorect al excision was constantly performed. The usage of the
preoperative radiotherapy determines major decrease of the recurrence ratio (10.80%), comparable against
adjuvant treatment. As a conclusion, the importance of complex, sequencial treatment is emphasized
(preoperative radiotherapy – rectal resection through abdomen-perineum/abdomen with total mesorectal excision) for decreasing the r ecurrence of the disease both local and at distance.

KEY WORDS: RECTAL CANCER, RECURRENT DISEASE, PREOPERATIVE RADIOTHERAPY,
RECTAL RESECTION, TOTA L MESORECTAL EXCISION

Coresponden ță: Dr. Constantin Ple șca; e-mail: [anonimizat]
*

INTRODUCERE
Cancerul colorectal reprezint ă una dintre cele mai frecvente localiz ări ale bolii
neoplazice, constituind a doua cauz ă de deces prin neoplasm. Din totalul bolnavilor cu
neoplasm colorectal, 45% prezint ă localizare a bolii la nivelul jonc țiunii recto-sigmoidiene ș i
la nivelul rectului [1].
Prezentul studiu are ca obiectiv urm ărirea în dinamic ă a recuren ței bolii atât local ă, cât
și la distan ță. Termenul de recidiv ă defineș te recuren ța bolii neoplazice, care ini țial a fost
localizată la nivel rectal.
Recidivele locale sunt reprezentate de recuren țele limitate la rect, pelvis sau organele
adiacente; ele pot fi anastomotice sau în patul fostei tumori și limfonodulare pelvine.
Recidivele locale apar în 18-20% din cazuri, în primele 18 luni postoperator; trialurile
randomizate semnalează o variație considerabil ă a procentajelor recuren țelor funcț ie de
diferite centre.
Recidivele locale sunt favorizate de mai mul ți factori: vârsta avansat ă a pacien ților;
stadiul avansat al tumorii; neoplasme cu celule nediferen țiate; cancere de rect complicate
(ocluzie, perforaț ie); gestul chirurgical și tehnica chirurgical ă privind manipularea tumoral ă
intempestiv ă; dehiscen ța anastomotic ă.
Recurențele la distan ță pot fi peritoneale, parietale sa u metastaze în organe situate la
distanță. Ele sunt identificate în 3% pân ă la 32% din cazuri în intervalul de 5 ani dup ă rezecție
rectală cu viză cura
tivă [2].

* received date: 7.05.2007
accepted date: 7.06.2007

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

244
MATERIAL ȘI METOD Ă
În perioada 1995-2005 în Clinica a III-a Chirurgie Ia și, au fost urm ăriți în dinamic ă un
număr de 246 de pacien ți ce au suferit una din urm ătoarele interven ții chirurgicale: amputa ție
abdomino-perineal ă, rezecție anterioar ă de rect, opera ție Hartmann. Datele din dosarle
medicale ale pacien ților au fost incluse într-o baz ă de date MS Access și prelucrate în MS
Excel. Pacien ții au fost dificil de urm ărit datorit ă schimbării domiciliului și neprezent ării
acestora la controalele regulate soli citate de Clinica de Oncologie și de Clinica de chirurgie.

REZULTATE
Din datele ob ținute, se constat ă că doar 24,8% (n=61) au fost diagnosticate ulterior cu
recidivă locală sau/și la distan ță; recidivele locale reprezint ă 14,20% dintr-un total de 246 de
bolnavi (57,40% din totalul r ecidivelor), în timp ce recuren ța bolii atât locale, cât și la distan ță
este de 2,80% (11,50% din totalul recidivelor) (Tabelul I).

Tabelul I
Repartiția pacien ților după recidive

Localizare recidivă Cazuri Procent din
nr. total de cazuri
(246) Procent din
nr. de recidive
(61)
Locală 35 14,2% 57,4%
La distanță 19 7,7% 31,1%
Locală și la distan ță 7 2,8% 11,5%
Total 61 24,8% 100%
Datele din coloana a treia sunt raportate la num ărul total pacien ți, deci 14.2% dintre pacienți au o
recidivă locală, 7,7% una la distan ță, 2,8% prezint ă atât recuren țe locale, cât și la distan ță. Datele din
coloana a patra sunt raportate la num ărul de recidive: 57,4% din totalul recidivelor sunt locale,
31,1% sunt la distan ță, iar restul sunt mixte.

Tabelul II
Repartiția pacien ților în fnc ție de recidiv ă și stadializare

Localizare Stadializare
Dukes C Dukes D
Locală Cazuri 24 9
% din recidive 72,70% 27,30%
% din stadiu 17,52% 15%
La distanță Cazuri 19
% din recidive 100.00%
% din stadiu 31,67%
Locală și la distan ță Cazuri 7
% din recidive 100%
% din stadiu 11,67%
Total Cazuri 24 35
% din recidive 40,70% 59,30%
% din stadiu 17,52% 58,33%

Repartiția cazurilor dup ă stadiu și localizarea recidivei a ar ătat că au existat recidive
numai în stadiile Dukes C și D (Tabelul II). Pentru recidive le locale, 72,70% din cazuri au
fost în stadiul Dukes C (17,52% din totalul bol navilor cu Dukes C), iar 27,30% au fost în
stadiul Dukes D (15% din pacien ții cu stadiul Dukes D). Situa ția se modifică radical atât
pentru recidivele situate la distan ță, cât și pentru grupul mixt, toate cazurile ap ărând în stadiul
Dukes D (31,67%, respectiv 11,67% din to talul bolnavilor cu Dukes D).

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

245
Se remarc ă că doar pentru 59 dintre pacien ții cu recidive s-a înregist rat stadiul, cei 2 pacien ți
lipsă având recidiv ă locală.

Analiza recidivelor în func ție de tipul interven ției chirurgicale primare
Amputaț ie de rect
Amputația abdomino-perineal ă a fost asociată cu o rată de recidiv ă locală de 6,92%
pentru toți pacienții operați, indiferent de stadiu. Pentru st adiul Dukes C rata recidivei locale a
fost de 10,95%, iar în st adiul Dukes D de 5%. Dacă se raportează recidivele locale (17 cazuri)
numai la lotul de bolnavi ce au suferit amputa ție de rect (129 de pacien ți) se obț ine o rată a
recidivei locale de 13,20% . Prelucrarea statistic ă nu relev ă o diferen ță după ani (indicele
Cramer, V=0,643, p=0,323), de și indicele V este suficient de apropiat de 1 (Fig. 1).

Localizare recidive dupa ani
(amputatie de rect)
3
113
223
1112
1
1211
1
012345
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Cazuri
locala la distanta locala si la distanta
Fig. 1 Distribuț ia recidivelor dup ă amputația de rect în
funcție de anul opera ției inițiale
Localizare recidive dupa ani
(rezectie anterioara de rect)
3
22
123
22
11
221
11
01234567
1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2005Cazuri
locala la distanta locala si la distanta
Fig. 2 Distribuț ia recidivelor dup ă rezecția anterioar ă de rect, în
funcție de anul opera ției inițiale

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

246
Rezecț ia anterioar ă de rect
A fost corelat ă cu o rat ă a recidivei locale de 5,30% indiferent de stadializare.
Raportarea recidivelor locale (13 cazuri) numai la pacien ții cu rezec ție anterioar ă de rect (88
de cazuri) rezult ă o rată a recidivei locale de 14,80%. De și nu se constat ă o diferență statistică
după ani (indicele Cramer, V=0,573, p=0,381), este de remarcat sc ăderea ratei recidivei locale
la 4,84% (numai 3 recidive locale la un num ăr de 62 de cazuri) în perioada 2000-2005, prin
utilizarea frecvent ă a radioterapiei preoperatorii și prin efectuarea constant ă a exciziei totale a
mezorectului.

Operaț ie Hartmann
Pentru opera ția Hartmann rata recidivei lo cale este de 17,25%, raportat ă la un num ăr
de 29 de bolnavi. Aceast ă rată crescută este explicat ă prin aceea c ă acest tip de interven ție a
fost efectuată , în principal, pentru cancerul de rect complicat (ocluziv, perforat). Analiza
statistică nu relevă o diferen ță în funcție de anul interven ției (indice Cramer, V=0.837,
p=0,342), de și indicele V este suficient de apropiat de 1 (Fig. 3). Localizare recidive dupa ani
(operatie Hartmann)
11 12
1 11
0123
1995 1998 2001 2002 2004 2005Cazuri
locala la distanta locala si la distanta
Fig. 3 Distribuț ia recidivelor dup ă operația Hartmann, în func ție
de anul opera ției inițiale
Recidive vs. Tratament adjuvant
51
828217
41575162
0%20%40%60%80%100%
Radioterapie
preoperatorieRadioterapie
postperatorieChimioterapie
postperatorieRadiochimoterapie
postoperatorie
fara recidiva locala la distanta locala si la distanta
Fig. 4 Distribuț ia cazurilor cu recidiv ă locală sau/și la distan ță
în funcție de tratamentul adjuvant

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

247

Tratmentul adjuvant
Urmărirea recidivelor func ție de tratamentul adjuvant radio- și/sau chimioterapic a fost
realizată în Fig. 4. Se observ ă că procentajul celor f ără recidive este maxim în cazul
radioterapiei preoperatorii (78,5%).

Tratamentul recidivei
Tratamentul pentru tumora recidivat ă a fost: numai tratament chirurgical 21,32%;
tratament chirurgical asociat radioterapiei și/sau chimioterapiei, în 39,5%; numai radioterapie
și/sau chimioterapie la 34,42% din cazuri.
Un număr de 3 pacien ți (4,76%) nu au urmat niciun tratament. Astfel, 95,24% din
bolnavii cu recidive au urmat tratament, chirurgical sau/ și adjuvant.

DISCUȚII
Chirurgia cancerul ui rectal, supus ă în ultimii unor importante clarific ări în ceea ce
privește tratamentul multimodal, continu ă să ridice discu ții legate de diagnosticul precoce,
aplicarea unor protocoale terapeutice cu referire în special la radioterapia și/sau chimioterapia
preoperatorie, îmbun ătățirea tehnicilor de rezec ție, cu prec ădere excizia total ă a mezorectului,
problema tratamentului local și a exerezelor pelvine l ărgite în cancerele avansate [3].
În trecut cancerele rectale distal e au fost tratate prin amputa ție abdomino-perineal ă,
dar în ultimul timp tacti ca operatorie a fost modificat ă efectuându-se rezecț ie anterioar ă de
rect ce nu necesit ă o stomie permanent ă. Vechiu l concept c ă limita de rezec ție trebuie s ă fie la
cel puțin 5 cm de marginea macroscopic ă a tumorii a fost discreditat. Numai dac ă tumora este
slab diferen țiată, rezecția se va efectua la 2 cm de marginea macroscopic ă a tumorii, întrucât
rareori diseminarea intramural ă se extinde pe câ țiva milimetri, iar diseminarea limfatic ă este
rară [4,5]. Aceast ă modificare de abordare, f ără a compromite principiile oncologice, a fost
realizată și în Clinica a III-a Chirurgie, num ărul amputa țiilor de rect fiind în sc ădere în
intervalul 2000-2005.
Excizia total ă a mezorectului constituie la ora actual ă tehnica de referin ță pentru
cancerul de rect, singura în m ăsură să asigure margini radiare de rezec ție și să scadă
semnificativ procentul de recidive locale la mai pu țin de 10% [6-9]. Urm ărirea ratei
recidivelor locale în ultimii 5 ani, în cazul rezec țiilor de rect a relevat o sc ădere a acestora la
4,84%. Inciden ța crescută a fistulelor anastomotice dup ă rezecții de rect cu excizie total ă a
mezorectului, pân ă la 19% dup ă unii autori [9], este determinat ă de devasculariza ția bontului
rectal; de aceea a fost efectuat ă o stomă tem
porară (cel mai frecvent ileostomie de protec ție)
pentru a reduce rata morbidit ății prin dezunire de anastomoz ă.
Multiple trialuri randomizate efectuate în ultimii ani au eviden țiat că radioterapia
preoperatorie poate reduce rata reci divei locale de la 27% la 11% ș i îmbunătățește
supraviețuirea pe termen îndelungat de la 48% la 58% [10]. Studiul efectuat pe acest lot
relevă că procentajul celor f ără recidive este maxim în cazu l radioterapiei preoperatorii
(78,5%); num ărul de pacien ți cu recidive locale este de asemenea, mai mic procentual
(10,8%) .a pacien ții la care s-a efectuat radioterapie preoperatorie.
CONCLUZII
În prezent, tratamentul cancerului rectal este multimodal și secvențial (radioterapie
preoperatorie – tratament chirurgical – tratament oncologic postoperator).
Tratamentul chirurgical r ămâne principala metod ă terapeutic ă și singura cu viz ă
curativă; el constă în rezecția rectului tumoral pe cale abdominal ă sau abdomino-perineal ă cu
excizia total ă a mezorectului.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr . 3 [ISSN 1584 – 9341]

248
Utilizarea radioterapiei preoperatorii în combina ție cu tehnicile chirurgicale descrise
mai sus, determin ă o scădere important ă a ratei recidivei locale.
Intervențiile chirurgicale efectuate în urgen ță (operații Hartmann) sunt asociate cu cea
mai crescut ă rată a recidivelor.

BIBLIOGRAFIE
1. Lawes D, Boulos PB. Advances in management of rectal cancer. J R Soc Med. 2002; 95(12):587-90.
2. Andronescu PD. Tumorile rectale benigne și maligne. In: angelescu N, editor. Tratat de patologie
chirurgical ă, vol. II. Bucure ști: Editura Medical ă; 2003. p. 1722-1726.
3. Vâlcea ID, Vasile I, Pa șalega M, Calot ă F. Cancerul de rect – probleme de diagnostic și de tratament.
Chirurgia . 2006; 101(1): 25-30.
4. Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local
recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg . 1983; 198(2):
159-163.
5. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for
carcinoma of the rectum: a study of distal in tramural spread and of patients’ survival. Br J Surg . 1983;
70(3): 150-154.
6. De Calan L, Bourlier P. Therapeutic choices for canc er of the rectum: discussion and update of the
consensus conference. J Chir (Paris). 1998; 135(2): 51-56.
7. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegall ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T. Preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision for respectable cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-645.
8. ennan TV, Lipshutz GS, Gibbs VC, Norton JA. Total m ezenteric excision in the treatment of rectal
carcinoma. Surg Oncol. 2002; 10(4): 171-176.
9. Hainsworth PJ, Egan MJ, Cunliffe WJ. Evaluation of a policy of total mesorectal excision for rectal and
rectosigmoid cancers. Br J Surg. 1997; 84(5): 652-656.
10. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer
Trial. N Engl J Med. 1997; 336(14): 980-987.