Articole d e sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 ISSN 1584 9341 [625497]

Articole d e sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]
CHIRURGIA ROBOTIC Ă
S. Luncă *, G. Bouras **
* Spitalul Clinic de Urgen țe Iași, Universitatea de Medicin ă și Farm acie „Gr. T. Popa” Ia și
** IRCAD, Hôpital Universitaire de Strasbourg
L’Université Louis Pasteur, Strasbourg, France

ROBOTIC SURGERY (Abstract):. With the advent of laparoscopy and com puter technol ogy, surgery stepped i n
a new era. Robotic surgery appeared as a logical consequence of this at the end of ‘80s. Surgi cal robot ic systems
are used t oday to appl y minimally invasi ve procedures t o the surgical treatm ent of diseases in a wide range of
fields: neurosurgery , cardi o-vascul ar, ort hopedi cs, urol ogy, gynecol ogy, general surgery . While cardi ac surgery
or urology took great a dvantages of robotic surgery, general surgery is still in infa ncy. Only few operations are
done today using robot ics in the field of general surgery . DaVi nci surgi cal system represent s today the most
advanced robot used i n clinical pract ice. R obotic surger y demonstrated to be safe and feasi ble, offers bet ter
visualization, i mproved dext erity and hi gh l evel of preci sion. Whereas robot ic systems prom ised great
advant ages over laparoscopi c and open surgery , clinical report s dem onstrating improved out comes are l acking
for abdom inal surgery . Main drawbacks of robot ic systems seem s to be the absence of feed-back and ext remely
high cost s.

KEY W ORDS: ROBOTIC SURGERY, DAVINCI SURGICAL SYSTEM , ABDOM INAL SURGERY

Coresponden ță: Dr. Luncă Sorinel, Sp italul Clin ic de Urg ențe Iași, Clin ica d e Urg ențe Chirurgicale, Str. Gen.
Berthelot nr. 2, Iași, tel: 0232 216586, e-m ail: slunca@hot mail.com

INTRODUCERE
Lum ea a fost întotdeauna fascinat ă de roboți. Oam enii au visat s ă construiasc ă, să
folosească, să se bucure de avantajele acestora. Dac ă la început erau prezen ți doar în
imaginație, în cărți, astăzi au devenit o realitate. Scriitorul ceh Karel Capek în 1920 a fost
prim ul care a utilizat cuvântul „robot” în piesa sa „Rossum ’s Universal Robots”, o parodie la
dezum anizarea om ului într-o lum ea prea tehnologizat ă. Term enul de „robotic ă”, știința care se
ocupă cu studiul robo ților a f ost utilizat pentru prim a dată de Isaac Asim ov în povestirea sa
„Runaround”. Cu aceast ă ocazie el stabile ște și prim ele legi pe care trebuie s ă le respecte
roboții: aceștia trebuie s ă se supun ă oam enilor doar dac ă aceasta nu contravine unei legi
superioare: um anitatea trebuie protejat ă mai presus de oam eni.
Un robot este definit ca „o m așină ce poate sem ăna ființei um ane și care îndepline ște
mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsit ă de em oții și sentim ente sau o m așină care utilizeaz ă o
inteligență apropiată de cea um ană”. Tehnologia robo ților a f ost utilizat ă deja de m ulți ani în
diferite dom enii, altele decât cele m edicale, așa cum sunt industria autom obilelor, m ediul
subacvatic, spa țiul extraterestru sau zonele cu risc de radia ții nucleare.

SISTEME ROBOTICE
Chirurgia a profitat relativ târziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea ini țială a
roboților în chirurgia a început la sf ârșitul anilor ’80 când un robot industrial a fost utilizat
pentru a sus ține instrum entele pentru biopsie stereotactic ă în neurochirurgie. Tot la sfâr șitul
anilor ’80 IBM a construit prim ul robot utilizat în practica clinic ă, num it „Robo-doc” [1].
Prim a utilizare a unui robot în chirurgia um ană a fost pentru o rezec ție transuretral ă a prostatei
[2]. În 1993 Com puter Motion, Inc., a introdus un bra ț controlat prin voce, AESOPTM
(Autom ated Endoscopic System for Optim al Positioning), utilizat pentru sus ținerea
instrum entelor, a opticului în chirurgia laparoscopic ă. Varianta sa, AESOPTM 2000 este
prim ul robot controlat prin voce um ană aprobat de Food and Drug Adm inistration din Statele
172

Articole d e sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]
Unite. În 1998 Reichenspurner și colab. au introdus în practic ă, în Germ ania, Sistem ul
Robotic Microchirurgical ZEUSTM [3].
Astăzi, cel m ai com plex și mai eficient robot aflat în uz este sistem ul daVinciTM
dezvoltat de Intuitive Surgical Inc. (Sunnyvale, CA, USA) în 1995. Cu sistem ul daVinci, în
1998, Carpentier a realizat la Paris prim a interven ție cardiac ă asistată de robot, o înlocuire de
valvă mitrală [4].
Robotul daVinci posed ă trei brațe (Fig.1). Unul este capabil s ă manipuleze opticul,
care furnizeaz ă o im agine tridim ensională cu m agnificare ajustabil ă și care este controlat ă de
chirurg.

Fig. 1: Robot daVinciTM cu trei bra țe

Alte două brațe, utilizând instrum ente daVinci specif ice, sunt capabile de a se m ișca
cu 7 grade de libertate, sim ulând m ișcările brațului, umărului și pum nului (Fig.2).

Fig. 2: Endowrist-instr ument specific daVinciTM cu 7 grade de libertate

Interfața com puterizată este cea care sem nează diferența majoră dintre chirurgia
robotică și cea tradi țională. Mișcările chirurgului sunt digitalizate, aceast ă informație
digitalizat ă este apoi m anipulată de com puter pentru a contro la într-un m od cât m ai perfect
mișcările chirurgicale. Digitalizarea m ișcărilor m âinilor perm ite elim inarea trem orului și
produce o m ărire a exactit ății de pân ă la cinci ori, crescând astfel precizia operatorie.
Îmbunătățirea ergonom iei reprezint ă un alt avantaj al sistem ului daVinci. Chirurgul st ă așezat
la consola sistem ului, plonjat în câm pul chirurgical, este m ai puțin distras, cu un confort
operator crescut, toate acestea considerându-se c ă ajută ca perform anțele chirurgului s ă
rămână optim e o perioad ă mai lungă de tim p (Fig.3).
173

Articole d e sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]
Asociația Am ericană de Chirurgie Gastrointestinal ă și Endoscopic ă a sugerat c ă
principala lim itare în utilizarea chirurgiei robotice o reprezint ă costul foarte ridicat al acestei
tehnologii [5]. În 2004 un robot daVinci a fost vâ ndut pentru 1,25 m ilioane de dolari. La acest
preț trebuie ad ăugate costurile de între ținere, cele ale instrum entelor sem i-reutilizabile. Se
consideră că sistem ul daVinci cre ște costul unei proceduri antir eflux cu aproxim ativ 2000 de
dolari [6]. Un alt dezavantaj al chirurgiei roboti ce este legat de lipsa contactului direct um an
cu țesuturile și absența unui feed-back.

Fig. 3: Consol a sistemul ui chirurgical daVinciTM

Din datele care exist ă la aceast ă oră în literatur ă se poate spune c ă sistem ul robotic
daVinci ofer ă o m ai bună vizualizare, o dexteritate îm bunătățită, reducerea oboselii, un nivel
crescut al preciziei gesturilor, dar costurile sunt înc ă mari.

APLICA ȚII ÎN CHIRURGIA ABDOMINAL Ă
În practica chirurgical ă robotica a p ătruns aproape în toate dom eniile: neurochirurgie,
chirurgie cardiac ă și vascular ă, ortopedie, chirurgie digestiv ă, urologie, ginecologie.
Majoritatea interven țiilor practicate sunt în dom eniul chirurgiei cardio-vasculare. Aplicarea
roboticii în chirurgia general ă este încă timidă. Doar câteva câm puri ale chirurgiei generale au
fost invadate de robotic ă.
Prim a colecistectom ie asistată robotic a fost raportat ă de Him pens în 1998, care a
utilizat sistem ul MONATM, un precursor al sistem ului daVinci [7]. Marescaux și colab. [ 8]
comunică în 2001 o serie de 25 de pacien ți (20 de litiaze veziculare sim ptomatice, 4
colecistite acute și 1 polip vezicular) cu o singur ă conversie și rezultate foarte bune. În 2001
chirurgia robotic ă a „trecut Atlanticul”. Dup ă o experien ță inițială pe anim ale (porci),
Marescaux [9] a realizat prim a colecistectom ie robotic-asistat ă transatlantic ă. Utilizând
sistem ul ZEUSTM manipulat de la New York a realizat o colecistectom ie în 54 de m inute la o
pacientă aflată în Strasbourg. Pentru realizarea colecistectom iilor, asistarea robotic ă a fost
găsită ca fiind sigur ă, reproductibil ă și cu rezultate asem ănătoare celor din chirurgia
laparoscopic ă.
Singurul studiu random izat din chirurgia general ă robotic-asistat ă aparține chirurgiei
antireflux [10]. Studiul random izat realizat de Cadiere [10] și cel prospectiv al lui Melvin [ 11]
găsesc chirurgia robotic asistat ă antireflux ca fiind reproductibil ă, sigură, dar necesitând un
timp mai îndelungat și costuri m ai mari com parativ cu chirurgia tradi țională.
În chirurgia obezit ății Cadiere a fost prim ul care a ap licat robotica în realizarea unui
banding gastric [12]. Jacobsen și colab. [13] raporteaz ă o serie de 107 pacien ți la care un by-
pass gastric pe ans ă în Y a fost realizat folosind sistem ul daVinci. Avantajele com unicate de
autori sunt: conf ecționarea m ai ușoară a anastom ozei gastrojejunale, posibilitatea evit ării
staplerului m ecanic și posibilitatea construirii unui rezervor gastric m ai mic.
174

Articole d e sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]
Puține cazuri de opera ții robotic-asistate au fost com unicate în patologia splenic ă, a
intestinului sub țire, colonului sau pancreasului [14-17]. Chirurgia hepatic ă se află încă în faza
investigațiilor [ 18].
Dacă privim literatura în ansam blu, constat ăm că puține studii sunt disponibile
privitoare la aplicarea roboticii în chirurgia m inim-invazivă. Toate acestea subliniaz ă însă
reproductibilitatea, u șurința și siguranța chirurgiei robotice, dar la acest m oment nu exist ă nici
un raport care s ă dem onstreze în m od clar superioritatea fa ță de chirurgia conven țională
laparoscopic ă. Marele dezavantaj al aplic ării roboticii în practic ă pe o scal ă largă pare a fi
costul foarte ridicat. Atunci când robo ții vor deveni m ai mici, m ai ieftini, m ai mobili, capabili
de a furniza feed-back, probabil c ă robotica va înlocui laparoscopia.

BIBLIOGRAFIE
1. Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B, Musits B, Taylor RH, Kazanzides P, Zuhars J, W illiam son B,
Hanson W . Developm ent of a surgical robot f or cem entless tota l hip a rthroplasty. Clin Orthop 1992:57- –
66.
2. Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JEA. A surgeon robot prostatectomy––a lab oratory
evaluation. J Med Eng Technol 1989;13:273- –277.
3. Boehm DH, R eichenspurner H, Gul bins H, Detter C, Meiser B, Bren ner P, Hab azettl H, Reich art B.
Early experi ence with robot ic technol ogy for coronary artery surgery . Ann Thorac Surg 1999; 68:1542-
1546.
4. Carpentier A, Loulm et D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay D, Gui bourt P, Fi emeyer A, M eleard D,
Richom me P, C ardon C .V. Com puter assisted open heart surgery: first case operat ed on wi th success. C
R Acad Sci III 1998; 321:437-442.
5. Hanl y EJ, Zand J, B achm an SL, M arohn M R, Tal amini MA. Val ue of the SAGES learni ng center in
introduci ng new t echnol ogy. Surg Endosc 2005; 10 (publ ished on l ine).
6. Costi R, Himpens J, B ruyns J, C adiere GB . Robotic fundopl ication: from theoret ic advant ages to real
probl ems. J Am Coll Surg 2003; 197: 500–507.
7. Himpens J, Lem an G, C adiere GB . Tel esurgi cal laparoscopi c chol ecystectomy. Surg Endosc
1998; 12:1091.
8. Marescaux J, Sm ith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J . Tel erobot ic laparoscopi c
cholecystectom y: initial experience w ith 25 patients. Ann Surg 2001;234:1-7.
9. Marescaux J, Leroy J, Gagner M , Rubino F, M utter D, Vi x M, Butner SE, Smith MK. Tran satlan tic
robot -assisted telesurgery . Nature 2001; 413:379-380.
10. Cadiere GB , Himpens J, Vert ruyen M, Bruyns J, Germ ay O, Lem an G, Izi zaw R. Evaluation of
telesurgi cal (robot ic) Nissen fundopl ication. Surg Endosc 2001; 15:918–923.
11. Melv in WS, Need leman BJ, Krau se KR, Sch neider C, Elliso n EC. Co mputer-en hanced vs. stan dard
laparoscopi c ant ireflux surgery . J Gast rointest Surg 2002; 6:11–16.
12. Cadiere G, Himpens J, Vertru yen M, Fav retti F. Th e wo rld’s first o besity su rgery p erformed by a
surgeon at a distance. Obes Surg 1999; 9:206-209.
13. Jacobsen G, B erger R , Horgan S. The rol e of robot ic surgery in morbid obesi ty. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 2003; 13:279–283.
14. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestr acci T, Caravaglios G. Robotics in
general surgery : personal experi ence i n a large com munity hospi tal. Arch Surg 2003; 138:777–784.
15. Chapm an WH III, Al brecht RJ, Ki m VB, Young JA, Chitwood WR Jr. Com puter-assi sted laparoscopi c
splenectomy with the da Vi nci surgi cal robot . J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12:155–159.
16. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, M elvin WS, for t he Academ ic Robotics Group. A prospect ive
analysis of 211 robot ic-assisted surgi cal procedures. Surg Endosc 2003; 17:1521–4.
17. Rockall TA, Darzi A. R obot-assisted l aparoscopi c col orectal surgery . Surg C lin Nort h Am
2003; 83:1463–1468.
18. Marescaux J, Sol er L. Im age-gui ded robo tic surgery . Sem in Laparosc Surg 2004; 11:113–122.

175