Armasoiuana (1) [304186]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Asistent universitar Dr. Valentin- Daniel SÎRBU

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

“RESTAURAREA EDENTAȚIILOR MAXILARE PRIN INTERMEDIUL IMPLANTURILOR DENTARE ”

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Asistent universitar Dr. Valentin- Daniel SÎRBU

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

Cuprins

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1: Noțiuni de anatomie a osului maxilar

Anatomia osului maxilar …………………………………………………….. 6

Sinusul maxilar ……………………………………………………………..… 9

Vascularizația și inervația …………………………………………………… 12

Capitolul 2: Oferta componentei osoase în vederea inserării implanturilor la nivel maxilar ……………………………………………………………… 16

Resorbția și atrofia crestelor edentate maxilare ………………………..… 16

Densitatea osoasă …………………………………………………………… 18

Capitolul 3: Indicații și contraindicații de restaurare pe implanturi a edentațiilor maxilare ………………………………………………………. 21

3.1 Clasificarea edentațiilor parțiale ……………………………………………… 21

3.2 [anonimizat] ………………………………….. 24

3.3 [anonimizat] ………………….…….. 24

Capitolul 4: [anonimizat] a implanturilor ……………….…… 27

4.1 Clasificarea implanturilor ……………………………………………….…… 27

4.2 Părțile componente ale implantului șurub …………………………….…….. 28

4.3 Etapa chirurgicală de inserare a implantului șurub ………………….…….. 29

Capitolul 5: Considerații protetice ……………………………………….. 36

5.1 Tratamentul preprotetic în vederea realizării restaurărilor definitive …… 36

5.2 Etapele privind obținerea lucrărilor protetice ………………………………. 36

5.3 Tipuri de restaurări pe implanturi ………………………………………..….. 37

Capitolul 6: Evoluția pacienților purtători de implanturi ………….….. 40

6.1 Succes și eșec în implantologia orală …………………………………….…… 40

6.2 Afectarea țesutului periimplantar …………………………………………… 42

6.3 Abordări în întreținerea și îngrijirea restaurărilor pe implanturi …………. 43

PARTEA SPECIALĂ

Prezentare cazuri clinice ………………………………………………….. 44

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Introducere

Implantologia orală a cunoscut, de-a lungul timpului, o [anonimizat], designul implanturilor. Trecerea de la implanturile lamă la implanturile șurub a [anonimizat], cât și pentru clinician.

Deși este o [anonimizat], starea generală și locală a pacientului, precum și obiceiurile acestuia împiedică alegerea implantului ca soluție în reabilitarea orală.

[anonimizat] a apărut ca rezolvare a [anonimizat], sporind confortul psihic și fizic al pacientului.

[anonimizat], [anonimizat]. Restaurarea prin intermediul implanturilor a [anonimizat], fizionomic și psihologic.

Reabilitarea edentațiilor maxilare reprezintă o [anonimizat] frontală având un puternic impact estetic, în timp ce zona laterală pune problema inserării implanturilor prin prisma vecinătății cu sinusul maxilar, dar și prin calitatea și cantitatea osoasă de la acest nivel. În cazul crestelor edentate cu deficit osos grav, au fost implementate tehnici de mărire a ofertei osoase prin adiții și augmentări, dar și prin operații de elevare a mucoasei sinusale.

Planificarea fiecărei etape de tratament, examenele clinice și paraclinice determină succesul tratamentului. Utilizarea computer tomografului orientează practicianul cu privire la locul de inserare a implantului, raportul crestei edentate cu sinusul maxilar, axul de inserție al implantului, densitatea osului, facilitând desfășurarea actului chirurgical.

Prin această lucrare am dorit să prezint modalitățile de restaurare a edentațiilor maxilare prin intermediul implanturilor dentare, importanța calității osoase în vederea inserării acestora, precum și particularitățile ce trebuie luate în considerare pentru obținerea lucrărilor protetice definitive.

Capitolul 1: Noțiuni de anatomie a osului maxilar

În implantologia orală, în vederea formulării unui diagnostic corect și a realizării unui tratament adecvat de către practician, se impune cunoașterea anatomiei structurilor oro- maxilo- faciale, astfel incât eventualele incidente să fie evitate.

1.1 Anatomia osului maxilar

Osul maxilar face parte din viscerocraniu, este un os pereche, fiind format dintr-un corp și patru procese: frontal, zigomatic, alveolar și palatin.

Corpul maxilarului are formă piramidală, cu baza orientată spre cavitățile nazale, iar vârful spre procesul zigomatic. Prezintă patru fețe: anterioară sau facială, posterioară sau infratemporală, medială sau nazală, superioară sau orbitală, iar în interior se află sinusul maxilar.

Fig. 1- Osul maxilar, vedere internă și externă

Fața anterioară a maxilarului prezintă:

fosa incisivă

fosa canină

proeminențe radiculare

gaura infraorbitală

marginea infraorbitală

incizura nazală cu spina nazală anterioară

creasta zigomatico- alveolară

marginea alveolară

Fața posterioară a corpului maxilarului prezintă:

tuberozitatea maxilară

2-3 orificii alveolare ce conțin vasele si nervii alveolari supero- posteriori

Fața nazală prezintă:

hiatusul maxilar

șanțul lacrimal

creasta concală

lunula lacrimală

trigonul palatin

șanțul palatin mare

Fața orbitală prezintă șanțul infraorbital , ce se continuă cu canalul infraorbital și se deschide la nivelul găurii infraorbitale, pe fața anterioară a maxilei. La nivelul acestor structuri se află pachetul vasculo- nervos infraorbital.

Procesul frontal al osului maxilar prezintă:

fața laterală ce prezintă creasta lacrimală anterioară

fața medială care participă la alcătuirea peretelui lateral al fosei nazale; totodată prezintă creasta etmoidală pentru articularea cu cornetul nazal mijlociu

marginea superioară pentru articularea cu partea nazală a osului frontal

marginea anterioară pentru articularea cu osul nazal

marginea posterioară pentru articularea cu osul lacrimal

Procesul zigomatic:

fața superioară participă la alcătuirea planșeului orbitei

fața anterioară face parte din regiunea infraorbitală

fața posterioară participă la alcătuirea peretelui anterior al fosei infraorbitale

Procesul alveolar:

se află în partea inferioară a osului maxilar, conține alveolele dentare ( în număr de 8) și septurile interalveolare

este alcătuit din două lame compacte externe- osul alveolar propriu-zis și osul de susținere

Procesul palatin :

intră în alcătuirea palatului dur

fața superioară formează peretele inferior al fosei nazale

fața inferioară formează peretele superior al cavității bucale

marginea anterioară, la nivelul căreia se afla spina nazală anterioară

marginea medială prezintă: sutura mediopalatină, gaura incisivă ( ce se află oral și anterior de sutură, iar la acest nivel se deschide canalul incisiv care conține nervii nasopalatini), creasta nazală ( care se află superior de sutură) se articulează cu vomerul

marginea laterală desparte fața nazală maxilară de cea internă a procesului alveolar

marginea posterioară se unește cu lama orizontală a osului palatin, formând sutura palatină transversală

Fig 2- Oasele maxilare – vedere inferioară

1.2 Sinusul maxilar

Fig. 3- Sinusul maxilar

Sinusul maxilar, cel mai mare dintre sinusurile paranazale, este o cavitate pneumatică localizată în corpul osului maxilar. Este căptușit de mucoasa sinusală ( Schneider), care este o mucoasă de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat ciliat, și are rolul în drenajul mucusului și a secrețiilor în meatul nazal mijlociu, prin ostium.

Sinusul maxilar are forma osului maxilar, de piramidă triunghiulară, cu vârful orientat lateral spre osul zigomatic și baza dispusă medial spre fosa nazală. Prezintă trei pereți: superior, posterior, anterior, o bază și un vârf .

Peretele superior ( orbital) are formă triunghiulară și separă sinusul de orbită, fiind traversat de canalul infraorbital cu conținutul acestuia. La nivelul canalului infraorbital se desprind nervii antero- superiori și mijlocii care coboară spre dinții frontali și premolari. Peretele orbital al sinusului este cel mai subțire, prezentând frecvent dehiscențe, fapt care explică nevralgia infraorbitală ce însoțește frecvent sinuzita maxilară.

Peretele posterior (infratemporal) separă cavitatea sinusală de fosele infratemporală și pterigopalatină. La acest nivel, tuberozitatea maxilară este străbătută de canalele alveolare ce conțin nervii și vasele alveolare postero- superioare pentru molarii superiori.

Peretele anterior ( antero- lateral, jugal) corespunde regiunii infraorbitale a feței și prezintă:

gaura infraorbitală- strabatută de vasele și nervul respectiv

fosa canină- ce se află deasupra celor doi premolari și posterior de eminența canină; prin intermediul ei se poate realiza accesul sinusal în sinusul maxilar, prin trepanație

eminența canină- reper important în realizarea anesteziei intraorale la nivelul găurii infraorbitale

Baza sinusului maxilar corespunde peretelui lateral al fosei nazale, iar la acest nivel se află ostiumul, orificiul de comunicare dintre sinus și cavitatea nazală, prin intermediul căruia se realizează drenajul secrețiilor sinusale.

Vascularizația sinusului maxilar este asigurată de:

artere: facială, infraorbitală, alveolare superioare anterioare și posterioare, palatină descendentă și sfenopalatină

vene: facială, oftalmică inferioară și plexul venos pterigoidian.

Inervația sinusului maxilar este asigurată de nervii alveolari superiori anteriori, mijlocii și posteriori, de nervul palatin mare și de nervul infraorbital.

În implantologia orală, un factor important îl reprezintă localizarea sinusului maxilar foarte aproape de creasta alveolară edentată, care poate crea dificultăți în etapa chirurgicală a tratamentului implanto- protetic.

Consecutiv pierderii dinților posteriori maxilari, au loc modificări atât la nivelul crestei edentate, cât și la nivelul sinusului adiacent. Creasta edentată suferă o resorbție osoasă continuă, atât în sens vertical, cât și în sens vestibulo- oral. Toate aceste schimbări sunt, în principal, consecințe ale pneumatizării sinusurilor, la care se adaugă forțele masticatorii mari datorate neprotezării, și densitatea osoasă scăzută la acest acest nivel ( os spongios).

De asemenea, în urma acestor schimbări, este afectată și mucoasa schneideriană, care poate să fie groasă, dură, fibroasă sau foarte subțire, friabilă.

Fig. 4 – modificări sinusale consecutiv edentației

„Odată cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a apărut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea distală a arcadei maxilare.” ( I. Sîrbu, „Curs practice de implantologie orală”, 2012, pag. 266).

Fig. 5 – inserare implant după tehnica de elevație sinusală

Astfel, a fost elaborată tehnica de elevare a podelei sinusului maxilar, care oferă posibilitatea inserării implanturilor dentare în zonele cu deficit osos important. Aceasta presupune ridicarea mucoasei sinusale, adiție osoasă în spațiul creat în urma elevării mucoasei și inserarea ulterioară a implanturilor.

În literatura de specialitate sunt descrise două tehnici:

tehnica chirurgicală directă ( clasică)

tehnica chirurgicală modernă ( modernă)

1.3 Vascularizația și inervația

Inserarea implanturilor dentare presupune o intervenție chirurgicală, de aceea este important cunoașterea vascularizației și inervației de la acest nivel, a anatomiei acestora, astfel incât să se evite eventualele accidente intraoperatorii, cât și tulburările postoperatorii.

Circulația arterială de la nivelul regiunii oro- maxilo- faciale este asigurată de artera carotidă externă, care este o ramură a arterei carotide comune.

Fig. 6 – artera carotidă externă și ramificațiile ei

Din artera carotidă externă, se ramifică artera facială care are un traiect cervical și unul facial. La nivel cervical, artera facială se ramifică în: artera palatină ascendentă, artera tonsilară, ramuri pentru glanda submandibulară, artera submentală. La nivel facial, artera facială are un traiect sinuos ascendent și se ramifică în: arterele labiale ( inferioară și superioară), ramura nazală anterioară și artera angulară.

Ramura terminală a arterei carotide externe este artera maxilară, are numeroase ramuri, dintre care relevante în practica implantologică la nivelul osului maxilar sunt:

artera alveolară posterioară superioară care irigă: molarii și premolarii superiori, parodonțiul corespunzător acestora, mucoasa alveolară și gingia vestibulară de la acest nivel, sinusul maxilar

artera infraorbitală- traversează șanțul infraorbital, apoi canalul infraorbital, ieșind prin gaura infraorbitală

irigă: țesuturile moi nazale, infraorbitale și labiale superioare la nivel facial

emite la nivelul canalului infraorbital arterele alveolare anterioare superioare care irigă: caninul și incisivii superiori, parodonțiul corespunzător acestora, sinusul maxilar

artera palatină descendentă- pe traiectul său, se ramifică în două sau trei artere mai mici, după care se continuă precum artera palatină mare, ieșind prin gaura palatină mare. Irigă: glandele palatine, mucoasa palatină, mucoasa alveolară palatinală, gingia palatinală.

Circulația venoasă este asigurată de:

vena facială- primește sângele venos de la venele: alare nazale, labiale, buccinatorii, palpebrală inferioară, maseterină, vena facială profundă; drenează în vena jugulara internă.

plexul venos pterigoidian- colectează sângele venos de la venele: sfenopalatină, pterigoidiene, temporale profunde, maseterine, bucale, dentare, palatină mare, meningee medie.

vena maxilară- primește plexul venos alveolar inferior.

Inervația suportului implantar la nivelul osului maxilar este asigurată de nervul maxilar, fiind ramura mijlocie a nervului trigemen.

Nervul trigemen este cel mai voluminos nerv, reprezentând a cincea pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt, având trei tipuri de fibre:

fibre motorii- pentru inervația mușchilor

fibre senzitive- pentru sensibilitatea teritoriului inervat

fibre vegetative- senzoriale

Se ramifică în:

nervul oftalmic

nervul maxilar

nervul mandibular

Fig. 7 – Nervul trigemen cu ramurile sale – nervul maxilar și nervul mandibular

Nervul maxilar își are originea in ganglionul Gasser, este un nerv senzitiv și se ramifică în ramuri colaterale și ramuri terminale.

Ramurile colaterale ale nervului maxilar sunt:

ramura meningeală

nervul zigomatic

nervii pterigopalatini

nervii alveolari supero- posteriori

Pe traiectul său, nervul maxilar pătrunde prin fisura orbitală inferioară în orbită, devenind nervul infraorbital.

Nervul infraorbital se ramifică în:

ramuri colaterale:

nervii alveolari supero- anteriori

nervii alveolari supero- mijlocii

ramuri terminale:

ramura palpebrală inferioară

ramuri nazale externe

ramuri nazale interne

ramuri labiale superioare

ramuri cutanate

ramuri mucoase

Dintre acestea, cu importanță în implantologia orală la nivel maxilar, sunt nervii alveolari supero- anteriori, supero- mijlocii și supero- posteriori.

Nervul maxilar asigură:

sensibilitatea durei mater din regiunile temporală și parietală

sensibilitatea pleoapei inferioare, a conjunctivei

sensibilitatea tegumentului nasului și obrazului, a mucoasei respiratorii a foselor nazale, a orificiului faringian

inervația mucoasei sinusurilor sfenoidal și maxilar

sensibilitatea tegumentului și mucoasei buzei superioare

sensibilitatea mucoasei bolții palatine, a vălului palatin

sensibilitatea osului maxilar, a dinților superiori și a mucoasei gingivale corespunzătoare lor.

Capitolul 2: Oferta componentei osoase în vederea inserării implanturilor la nivel maxilar

În vederea inserării implanturilor dentare, înalțimea și lățimea crestei edentate joacă un rol important, astfel încât un deficit osos grav poate determina intervenții elaborate de mărire a componentei osoase sau poate duce chiar la imposibilitatea inserării implanturilor la acest nivel.

2.1 Resorbția și atrofia crestelor edentate maxilare

Crestele edentate apar în urma pierderii unităților dento- parodontale, producând astfel tulburări funcționale la nivelul sistemului stomatognat- tulburări de masticație, tulburări ale articulației temporo- mandibulare, tulburări fonatorii, tulburări fizionomice, afectând totodată și starea psihică a pacientului.

Cel mai adesea, edentațiile maxilare apar în urma:

cariilor dentare- reprezintă cauza principală de pierdere a dinților.

bolii parodontale

etiologiei mixte- carii și boală parodontală

disfuncțiilor ocluzale

traumatismelor

cancerului oral

iatrogeniilor

neimplicării pacientului în vederea realizării tratamentului dentar

Osul maxilar se formează prin procesul de osificare desmală, iar la nivelul procesului alveolar este alcătuit din os cortical, dispus la suprafață sub forma a două lame compacte, și os spongios, acoperit de cele două corticale. Compactele vestibulară și orală sunt mai subțiri decât cele mandibulare, iar compacta orală maxilară este mai groasă decât cea vestibulară, dictând astfel axul de inserție al implantului. Osul spongios este mai redus în zona frontală, dar crește în volum înaintând spre zona laterală.

Calitatea și cantitatea osului restant, precum și zonele anatomice din vecinătate condiționează inserarea de implanturi, astfel că în zona laterală maxilară, prezența sinusului maxilar și volumul crestei edentate redus face dificilă restaurarea prin intermediul implanturilor. În zona frontală maxilară trebuie avut în vedere poziția canalului incisiv, precum și distanța până la podeaua foselor nazale.

După pierderea unităților dentare și a suportului parodontal, osul suferă modificări ireversibile, de tipul resorbției și atrofiei proceselor alveolare.

Resorbția osului maxilar este în medie de 0, 1 mm pe an.

Clasificarea după Fallschussel a resorbției și atrofiei la maxilar, în funcție de forma și mărimea procesului alveolar:

Tabelul I- Clasificarea resorbției și atrofiei maxilare, după Fallschussel

în zona frontală maxilară b. în zona laterală maxilară

Fig. 8- Clasele de resorbție după Fallschussel

Clasele I și II prezintă suficient os pentru a ancora un implant dentar.

Clasa a III- a pune probleme implantării datorită lățimii reduse a crestei edentate: 2,5- 3 mm.

Clasele a IV- a și a V- a pun probleme implantării datorită crestei alveolare redusă în înălțime.

Frontal, distanța față de planșeul nazal este de 20 mm la clasa I și 8 mm la clasa a V- a, deci există cantitate suficientă de os pentru implantare. ( V. Nimigean, „ Anatomia capului și gâtului pentru medicină dentară”, 2014, pag. 38).

În zona laterală maxilară este necesară existența unei anumite înălțimi a osului, astfel că s-au stabilit trei clase subantrale în ceea ce privește țesutul osos restant subantral în funcție de înălțime:

Tabelul II- clase subantrale (SA) privind înălțimea medie a osului maxilar în zona laterală

(V. Nimigean, pag. 38- 39).

2.2 Densitatea osoasă

Un alt factor de luat în considerare în aplicarea implanturilor la maxilar este densitatea osoasă. Calitatea (densitatea) osului este strâns legată de rezistența acestuia și de poziția pe arcadă. S-a observat că osul cu cea mai mare densitate se află în zona anterioară mandibulară, urmată de zona anterioară maxilară, zona laterală mandibulară, iar zona cu cea mai mică densitate osoasă este zona posterioară maxilară.

În implantologia orală, calitatea osului condiționează inserarea implanturilor, de aceea o densitatea osoasă scăzută poate influența negativ planul de tratament.

Linkow, în 1970, a clasificat densitatea osoasă în trei categorii:

Tabelul III- Clasificarea densității osoase după Linkow

Linkow a considerat că osul cu o densitate clasa I este cel mai indicat pentru protezarea pe implanturi, osul cu densitate clasa a II- a este satisfăcător inserției de implanturi, în timp ce osul cu densitate clasa a III- a rezultă în urma pierderii implantului.

O altă clasificare a densității osoase a fost realizată în 1985 de către Lekholm și Zarb:

Tabelul IV- Clasificarea densității osoase după Lekholm și Zarb

Fig. 9- Clasele de densitate osoasă după Lekholm și Zarb

De asemenea, una dintre cele mai răspândite clasificări ale densității osoase este cea a lui Misch:

Tabelul V- Clasificarea densității osoase după Misch

Fig. 10- Clasificarea densității osoase după Misch

La nivelul maxilarului, cea mai întâlnită densitate este D3, D2 se întâlnește rar, în timp ce densitate D1 nu este prezentă aproape niciodată. Densitatea osoasă de tip D4 se găsește în zona laterală maxilară.

Gradul densității osoase poate fi apreciat cu precizie prin intermediul tomografiei computerizate, fiind un factor important in planificarea tratamentului implanto- protetic, în alegerea implantului- dimensiunea acestuia, designul, numărul implanturilor.

Capitolul 3: Indicații și contraindicații de restaurare pe implanturi ale edentațiilor maxilare

3.1 Clasificarea edentațiilor parțiale

Pentru realizarea unui tratament stomatologic adecvat, care să protezeze spațiile edentate și sa reducă la minim tulburările funcționale, s-a impus clasificarea breșelor edentate, facilitând deciziile practicianului în vederea obținerii rezultatelor dorite. Cea mai utilizată clasificare este cea realizată de Kennedy în 1925. Și in implantologia orală, în planificarea tratamentului, este folosită această clasificare pentru formularea diagnosticului și pentru alegerea celei mai bune conduit terapeutice.

În funcție de întinderea și poziția breșelor, Kennedy a împarțit edentațiile parțiale în patru clase. Zonele edentate, altele decât cele care determină clasele principale, au fost denumite modificări sau subclase.

Clasa I Kennedy: – edentația biterminală- spațiile edentate se află pe ambele părți ale arcadei și sunt situate posterior în raport cu dinții restanți.

Fig. 11- edentație clasa I după Kennedy

Clasa a II- a Kennedy: – edentația uniterminală- spațiul edentat se află pe o singură hemiarcadă, fiind situat posterior în raport cu dinții restanți.

Fig. 12- edentație clasa a II- a după Kennedy

Clasa a III- a Kennedy: – edentația intercalată- spațiile edentate sunt delimitate anterior și posterior de dinți.

Fig. 13- edentație clasa a III- a după Kennedy

Clasa a IV- a Kennedy: – edentația frontală – prezintă un singur spațiu edentat extins de o parte și alta a liniei mediane, situat anterior de dinții restanți.

Fig. 14- edentație clasa a IV- a după Kennedy

De-a lungul timpului au fost propuse și alte clasificări ale edentațiilor parțiale, Applegate face o completare a clasificării lui Kennedy, Cummer propune o clasificare în funcție de felul tratamentului și a modului de ancorare și stabilizare a protezelor pe câmpul protetic, iar Friedman și Bailyn impart edentațiile în funcție de topografia acestora.

În 1974, Costa (București) propune o clasificare a edentațiilor care este de fapt o descriere a topografiei acestora, astfel că:

în funcție de localizare, sunt:

edentație terminală

edentație laterală

edentație frontală

în funcție de numărul dinților lipsă, sunt:

edentație redusă

edentație extinsă

edentație întinsă ( subtotală)

Citirea edentației se face mai întâi la maxilar și apoi la mandibulă, începand cu partea dreaptă. La formularea diagnosticului de edentație, breșele edentate de pe aceeași hemiarcadă se vor despărți prin virgulă, iar pentru cele care depășesc linia mediană, printr-o linie orizontală sau prin litera M.

Fig. 14 – clasificarea edentațiilor după Costa

3.2 Indicațiile tratamentului implanto- protetic

În funcție de tipul edentației, indicațiile de tratament implanto- protetic sunt:

ca alternativă a protezelor conjuncte sau adjuncte:

edentații terminale ( clasa I și a II- a după Kennedy)

edentații clasa a III- a după Kennedy

edentații unidentare, se evită astfel șlefuirea dinților vecini

edentații totale- proteze mobilizabile sau punți totale pe implanturi

indicații de elecție

edentații de incisivi, tratamentul implanto- protetic oferind o integrare fizionomică și fonetică foarte buna

edentație latero- frontală cu lipsa caninului

parafuncții

disfuncții anatomice

pacienți care refuză tratamentul prin protezare mobilizabilă

anodonție de incisiv lateral superior sau premolar

3.3 Contraindicațiile tratamentului implanto- protetic

De asemenea, statusul general și local al pacientului condiționează optarea pentru tratamentul implanto- protetic.

Inserarea implanturilor presupune o intervenție chirurgicală minim invazivă, de aceea este necesar ca înaintea efectuării tratamentului, medicul să ceară pacinetului o serie de analize generale.

În urma anamnezei, a examenelor clinice și paraclinice, diagnosticul afecțiunilor generale se va face în raport cu clasificarea Asociației Americane de Anesteziologie ( ASA ), astfel:

Tabel VI – clasificarea ASA a afecțiunilor generale (2014) *

Pacienții din clasele ASA I și ASA II pot beneficia de tratamentul implanto- protetic, fără restricții sau alte măsuri suplimentare, în timp ce pentru pacienții din clasa ASA III este necesar controlul și stabilizarea afecțiunii.

Conform ASA, contraindicațiile sistemice sunt:

deficite imunitare majore

HTA majoră

endocardite

diabetici insulinodependenți

ciroze hepatice

afecțiuni severe cronice obstructive

bolnavi cu neoplasme

maladii endocrine necontrolate

afecțiuni psihice

consumul de droguri

Contraindicațiile locale se referă la:

igienă bucală deficitară

incluziuni dentare și prezența unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare

procese inflamatorii locale

afecțiuni ale mucoasei bucale

ofertă osoasă insuficientă

neoplasme maxilare sau stări precanceroase

pat osos slab din punct de vedere calitativ

status cervico- oro- facial postradioterapie (I. Sîrbu, pag. 99)

Capitolul 4: Inserarea propriu-zisă a implanturilor

Restaurarea edentațiilor maxilare a reprezentat o provocare continuă pentru medicul dentist în alegerea celei mai bune metode de tratament, atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic. Reabilitarea prin intermediul implanturilor dentare a fost piatra de temelie în stomatologia modernă, prin formele și dimensiunile lor permițând integrarea în os cu rate de succes apropiate de perfecțiune.

4.1 Clasificarea implanturilor:

în raport cu osul, sunt:

implanturi endoosoase

implanturi juxtaosoase

după materialele din care sunt confecționate:

implanturi metalice

implanturi polimerice

implaturi composite

implanturi din alte materiale (oxid de zirconiu)

Fig. 15 – implanturi endoosoase:

implant lamă; B- implant cilindru; C- implant șurub

la rândul lor, implanturile endoosoase sunt:

lamă

cilindru

șurub

ac

implanturile subperiostale- au modalitatea de fixare diferită de cele endoosoase, inserarea se face direct sub țesutul gingival, pe os; pot fi:

parțiale

totale

Fig. 16 – implant subperiostal

corpul implantului; B- bont; C- gingie

Astăzi, cele mai utilizate tipuri de implant sunt cele șurub, în timp ce implanturile subperiostale sunt folosite doar în cazuri grave de atrofie osoasă.

4.2 Părțile componente ale implantului șurub

Părțile componente ale implantului șurub sunt:

corpul implantului – este porțiunea care este inserată în grosimea osului în etapa chirurgicală; prezintă un hexagon intern cu rol antirotațional și de fixare a bontului protetic la implant.

capa de vindecare – are rol de protecție a implantului până la osteointegrare.

bontul de vindecare (gingivaforma) – dispozitiv transgingival care are rolul de a modela gingia în jurul implantului pentru un efect estetic favorabil și pentru a evita o a doua incizie în momentul fixării bontului protetic.

bontul de transfer – se folosește în amprentare, având rol în transferul poziției exacte intraorale a implantului pe model, în laborator;

implantul analog – se înșurubează pe bontul de transfer, după amprentare, este folosit de technician în redarea poziției implantului din cavitatea orală.

bontul protetic – este interfața dintre coroană și implant, se înșurubează în implant și asigură suportul coroanei; poate fi drept sau angulat.

șurubul de fixare – face legătura între componentele implantului.

4.3 Etapa chirurgicală de inserare a implantului șurub

Înainte de inserarea propriu- zisă a implantului, trebuie avut în vedere următoarele:

poziția implantului:

implantul trebuie să fie poziționat în sens mezio- distal la o distanță de 1, 5 mm de dintele vecin pentru a asigura funcția estetică.

vestibulo- oral, implantul trebuie poziționat cât mai vestibular pentru a se integra din punct de vedere estetic; totuși, la maxilar, corticala vestibulară este subțire și există riscul de a fi distrusă.

diametrul implantului:

alegerea diametrului implantului se face în funcție de dimensiunea mezio- distală a dintelui pierdut, precum și de lungimea rădăcinii acestuia.

formula de calcul: diametrul implantului+3 mm ( distanța mezio- distal ) să fie mai mic sau egal cu distanța dintre rădăcinile adiacente, măsurat la 2 mm sub joncțiunea smalț-cement.

alegerea corectă a diametrului implantului influențeaza estetica, mai ales în zona anterioară maxilară, unde corticala vestibulară este subțire și se resoarbe cu ușurință.

unghiul de înclinare al axului implantului:

este condiționat de angulația coroană- radacină a dinților naturali

în zona frontal maxilară este necesar aplicarea implanturilor ușor spre palatinal, sau, dacă nu se realizează acest lucru, sa se folosească bonturi angulate.

conturul țesuturilor moi periimplantare:

plasarea implantului trebuie realizată și în funcție de creasta gingivală, facilitând crearea unui profil de emergență favorabil; totodată trebuie respectat și principiul biologic.

„partea superioară a șurubului ar trebui plasată la aproximativ 3 mm sub creasta gingivală pentru a respecta cerințele estetice, dar și pentru a asigura sănătatea țesutului gingival.”( I. Sîrbu, pag. 133).

Pașii de inserare a implatului șurub:

Anestezia

plexală sau tronculară, in funcție de experiența practicianului, precum și de complexitatea cazului.

Incizia și decolarea

se face la distanță de locul de implantare, mezial și distal

trebuie să fie continuă, lama bisturiului să fie în contact permanent cu osul, să secționeze atât gingivo- mucoasa, cât și periostul

pe tot parcursul acestei operațiuni, clinicianul trebuie să mențină sprijin permanent

pe dinții vecini breșei edentate sau pe versantul vestibular al crestei

decolarea se va face cu blândețe, decolatorul va fi în contact permanent cu osul

clinicianul va fi atent la părțile moi

Fig. 17- inserararea implantului șurub- incizia

Marcarea:

constă în delimitarea locului unde va fi inserat implantul

orientează instrumentarul de frezaj în etapele viitoare

se realizează cu freze sferice sau cu freze cu tăietură transversală- freze pilot

Fig. 18. – inserarea implantului șurub- marcarea

Forarea primară a neoalveolei:

se realizează cu o freză elicoidală de diametru 1,5 mm sau 2 mm

este operația de forare primară a țesutului osos

Verificarea paralelismului:

se realizează cu ajutorul unui pin de parallelism care va fi introdus în neoalveola format

axul pinului va fi comparat cu axul dinților vecini

dacă poziția neolaveolei nu are orientarea corespunzătoare, acum se pot face modificări pentru îndreptare

Prelucrarea neoalveolei primare:

constă în lărgirea neoalveolei primare cu un burghiu cu diametru mai mare doar în cazul în care este necesară o corecție a axului de inserție.

Alezarea:

se realizează cu freze spadă

definitivează dimensiunea și forma neoalveolei

Fig. 19- inserarea implantului șurub- alezarea

Teșirea cilindrică:

se realizează cu ajutorul unui teșitor cilindric

se obține astfel locașul unde se fixează porțiunea nefiletată a implantului.

Tarodarea:

constă în realizarea filetului în țesutul osos

Montarea implantului:

înainte de montarea implantului, alveola se spală bine cu ser fiziologic

preluarea implantului se face cu ajutorul unei chei manuale și va fi plasat în alveolă

după fixarea superficală; implantul se inseră complet folosind cheia clichet sau piesa unghi

se montează șurubul de cicatrizare sau bontul protetic

Fig. 20- inserarea implantului șurub- montarea implantului

Fig. 21- inserarea implantului șurub- montarea implantului

Fig. 22- inserarea implantului șurub- montarea șurubului de cicatrizare

Sutura:

se realizează prin apropierea marginilor plăgii, fără a crea tensiuni

Fig. 23- inserarea implantului șurub- sutura plăgii

La 7- 10 zile după intervenție, se îndepărtează firele de sutură.

În cazul în care se dorește încărcarea imediată a implantului, atunci se va monta bontul protetic, urmând protezarea provizorie.

În cazul montării șurubului de cicatrizare, la trei luni după intervenție se va proceda la îndepărtarea capușonului de mucoasă, urmată de îndepărtarea șurubului de cicatrizare. Se va monta capa de vindecare, iar după alte 10- 14 zile, se va lua amprenta în vederea realizării lucrării protetice definitive.

Capitolul 5: Considerații protetice

Tratamentul edentațiilor prin intermediul implanturilor dentare presupune o abordare complexă, necesintând pe lângă actul chirurgical de inserare a infrastructurii și o restaurare protetică adecvată care să se integreze atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic- suprastructura.

5.1 Tratamentul preprotetic în vederea realizării restaurărilor definitive

După etapa chirurgicală de inserare a implanturilor dentare, clinicianul trebuie să țină cont de o serie de aspecte pentru reușita tratamentului protetic.

Bilanțul preprotetic constă în:

evaluarea spațiului interarcadic

analiza planului de ocluzie

statusul arcadelor

formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechi

numărul și topografia dinților absenți

studiul temeinic al ocluziei ( I. Sîrbu, pag. 113 )

În cazul edentațiilor totale, dificultatea în realizarea suprastructurii protetice constă în refacerea ocluziei. Este recomandat folosirea arcului facial și a articulatorului în vederea obținerii ocluziei funcționale.

Atât în restaurarea prin implanturi a edentațiilor totale, cât și a celor parțiale, „modelele de ocluzie ideală sunt: ocluzia balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecție mutuală și ocluzia funcțională de grup.” (I. Sîrbu, pag. 205)

În realizarea schemei ocluzale, scopul principal este reducerea forțelor ocluzale, protejând astfel implanturile și lucrările protetice.

5.2 Etapele privind obținerea lucrărilor protetice

După intervenția chirurgicală de inserare a implanturilor, perioada de vindecare și de osteointegrare a implantului, pentru definitivarea tratamentului implanto- protetic este necesară realizarea suprastructurii protetice.

Etapele de obținere a lucrării protetice debutează cu o amprentă a câmpului protetic pentru realizarea unei linguri individuale.

După obținerea lingurii individuale, la nivelul implanturilor se vor monta bonturi de transfer care se vor trimite tehnicianului împreună cu amprenta. Bonturile de transfer sunt de două feluri:

bonturi de transfer pentru lingură închisă- după amprentarea câmpului protetic și îndepartarea lingurii, bonturile se vor demonta de pe implanturi și se vor fixa în amprentă.

bonturi de transfer pentru lingură deschisă- la nivelul lingurii se vor realiza lăcașuri corespunzătoare bonturilor de transfer, bonturile se vor monta la implanturi, se va amprenta câmpul protetic și odată cu îndepărtarea acesteia de pe câmp se vor îndepărta și bonturile.

Fig. 24 – amprenta cu bonturi de transfer

Pentru a evita erorile de poziționare a bonturilor de transfer în materialul de amprentă, se recomandă solidarizarea acestora prin pensularea unui strat de acrilat autopolimerizabil.

Pe lângă amprenta cu bonturile de transfer, se vor trimite tehnicianului și o amprentă a antagoniștilor împreună cu înregistrarea ocluziei.

Pentru acuratețea realizării lucrării protetice, se poate face proba structurii de rezistență (componenta metalică sau din oxid de zirconiu).

5.3 Tipuri de restaurări pe implanturi

În funcție de statusul pacientului, de diagnostic, de numărul dinților lipsă, dar și de opțiunile acestuia, lucrările protetice pe implanturi pot fi:

coroane dentare

punți dentare

proteze fixe

proteze mobilizabile, demontabile, supraproteze

Materialele din care se confecționează acestea sunt diverse, realizându-se suprastructuri care îndeplinesc atât doleanțele funcționale ale pacientului, cât și pe cele estetice. Se pot realiza:

lucrări protetice metalo- ceramice- asigură atât rezistența, cât și fizionomia lucrării

lucrări protetice integral ceramice- pentru o estetică deosebită; pentru creșterea rezistenței lucrării, se poate utiliza oxidul de zirconiu ca și componentă de rezistență, iar pentru fizionomie- porțelanul; folosirea bonturilor protetice din oxid de zirconiu crește integrarea estetică, se folosesc cu precădere în zona anterioară maxilară.

În zonele estetice precum zona frontală maxilară, dupa inserarea implanturilor, medicul protezează provizoriu zona edentată. Acest lucru se poate face:

utilizând lucrarile protetice vechi ale pacientului sau în funcție de caz, proteza veche

direct, în cabinetul de medicină dentară, prin metoda scutan se obține o lucrare provizorie din acrilat

indirect, în laboratorul de tehnică dentară se obține piesa protetică din acrilat.

Fixarea suprastructurii la infrastructură se poate face:

prin cimentare- coroana sau puntea dentară este cimentată cu cimenturi speciale la bontul protetic.

Fig. 25 – agregare lucrare protetică prin cimentare

prin înșurubare- necesită acoperirea cu rășini diacrilice compozite a lăcașului pentru șurub; poate pune probleme estetice în funcție de poziția lăcașului.

Fig. 26 – agregare lucrare protetică prin înșurubare

prin mijloace speciale de menținere, stabilitate și sprijin.

Alegerea metodei de agregare ține de fiecare caz în parte, atât fixarea prin cimentare, cât și cea prin înșurubare prezentând avantaje și dezavantaje.

În cazul în care se va alege cimentarea lucrărilor protetice, materialele de fixare pot fi:

cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ)

cimenturi pe bază de rășini

cimenturi policarboxilat de zinc (PCZ)

cimenturi ionomere de sticlă ( I. Sîrbu, pag. 215 )

Capitolul 6: Evoluția pacienților purtători de implanturi

După reabilitarea edentațiilor prin intermediul implanturilor dentare și a restaurării protetice definitive, pacientul purtător de implanturi trebuie să acorde o atenție sporită îngrijirii orale, întrucât „un implant nu este un dinte”. ( Misch )

Diferențele sunt evidente, conform dicționarului explicativ al limbii române, implantul este un „material natural sau artificial implantat în organism, cu rol funcțional”.

Fig. 27 – dinte natural vs. implant dentar

Spre deosebire de un dinte natural, un implant nu prezintă pulpă dentară și nervi care ar putea semnala o eventuală afecțiune, nu prezintă ligament periodontal, deci nu are mobilitate fiziologică, și nu se cariază.

6.1 Succes și eșec în implantologia orală

Misch consideră că evaluarea unui implant endoosos se face în funcție de:

durabilitate

pierderea osoasă

starea de sănătate a gingiei

adâncimea pungii

efectul asupra dinților adiacenți

rol funcțional

estetică

prezența infecției, a disconfortului, a paresteziei sau anesteziei

penetrarea podelei foselor nazale, a canalul mandibular sau la nivelul sinusului maxilar

atitudinea și satisfacția emoțională și psihologică a pacientului. ( Misch, pag. 1055)

Succesul restaurării prin intermediul implanturilor este dat de:

lipsa mobilitații implantului la testele clinice

pa radiografie nu sunt evidente zone de radiootransparență în jurul implantului

pierderea osoasă în sens vertical este mai mică de 0,2 mm pe an după primul an de la inserarea implantului

lipsa semnelor și a simptomelor persistente sau ireversibile precum durerea, infecția, neuropatii, parestezii ( Misch, pag 1056).

Oricare dintre aceste semne: durere, infecție, mobilitate accentuată a implantului determină îndepărtarea acestuia.

Eșecul tratamentului prin intermediul implanturilor poate fi cauzat de:

o conduită terapeutică greșit aleasă de către medic

nu se raportează la oferta osoasă a pacientului

depășește limitele structurilor anatomice de vecinătate

nu respectă axul de inserție al implantului

folosește un diametru greșit al implantului pentru situația dată

nu adaptează funcțional și ocluzal lucrările protetice

comportamentul pacientului

nu realizează o igienă riguroasă

nu rspectă indicațiile oferite de medic.

6.2 Afectarea țesutului periimplantar

„Longevitatea unui implant depinde de calitatea joncțiunii dintre țesutul epitelial și conjunctiv periimplantar și suprafața de titan a implantului, ce acționează ca un sigiliu care protejează osul de mediul septic bucal ”. (I. Sîrbu, pag. 257)

O igienă orală deficitară determină acumularea de biofilm bacterian atât în jurul implantului, cât și la nivelul lucrării proteice, afectând țesutul periimplantar. Bacteriile cantonate la acest nivel determină infecția țesutului mucos, cu apariția inflamațiilor periimplantare: mucozita periimplantară și periimplantita.

Mucozita periimplantară este asemănătoare gingivitei, iar semnele clinice sunt:

eritem

edem

sângerare

nu este însoțită de resorbții osoase

Fig. 28 – stadiile de inflamație a țesutului periimplantar

Periimplantita este asemănătoare parodontitei, pe lângă semnele de inflamație din mucozită se apreciază și o pierdere a osului de susținere.

6.3 Abordări în întreținerea și îngrijirea restaurărilor pe implanturi

După definitivarea tratamentului implanto- protetic, atât medicul, cât și pacientul se angajează în îngrijirea noilor structuri.

Medicul are obligația de a prezenta pacientului indicațiile și metodele de realizare a igienei orale, de a chema pacientul la control pentru observarea eventualelor modificări, de a efectua radiografii pentru a vedea gradul de resorbție osoasă, realizând astfel prevenția apariției oricărei afecțiuni sau disconfort.

Pacientul este obligat să respecte indicațiile medicului, sa se prezinte la control și la igienizările profesionale. Pacientul trebuie să realizeze un periaj dentar adecvat, de două ori pe zi, cu perii moi și va fi completat de mijloace auxiliare de igienizare, precum apa de gură cu clorhexidina, duș bucal, perii interdentare.

Igienizările profesionale sunt importante pentru prelungirea vieții implantului. Acestea se fac o dată la 3 sau 6 luni, în funcție de pacient, și se realizează cu blândețe. La purtătotrii de implanturi este contraindicat detartrajul cu ultrasunete pentru a nu zgâria suprafața implantului, iar periajul se va face cu perii moi, fără paste abrazive.

„Pacientul purtător de implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat”(I. Sîrbu, pag. 302), de aceea necesit o atenție și o ingrijire deosebită.

PARTEA SPECIALĂ

Prezentare cazuri clinice

Caz clinic 1

Pacienta S. F., în vârstă de 70 de ani, s-a prezentat în cabinetul stomatologic cu doleanțe funcționale și estetice din cauza dintelui 21 care prezenta mobilitate gradul III și extruzie.

Fig. 1 – situația inițială

Fig. 2 – aspect radiologic inițial

Fig. 3 – extracția 21

Fig. 4 – extracția 21

Extracția 21 s-a realizat sub anestezie, atraumatic pentru a proteja compacta vestibulară, medicul luând hotărârea ca în aceeași ședință să realizeze și inserția implantului datorită numeroaselor beneficii: cele două proceduri se realizează în aceeași ședință, se limitează resorbția osoasă postextracțională, conservarea gingiei existente și a conturului festonului gingival, obținându-se un efect estetic corespunzător.

Fig. 5 – aspectul alveolei postextracționale

Fig. 6 – imaginea computer tomograf

După spălarea alveolei cu ser fiziologic și ținând cont de măsurătorile de pe computer tomograf, s-a realizat forarea zonei osoase în continuarea apexului.

Fig. 7 – forarea alveolei

Fig. 8 – verificare paralelism

Fig. 9 – montare implant

Fig. 10 – fixarea implantului

Fixarea implantului a fost realizată cu o cheie clichet manuală cu control al cuplului pentru a nu depăși 30Ncm.

Fig. 11 – imagine după inserarea implantului

Fig. 12 – fixarea bontului metalic

Fiind inserat într-o zonă de ineres estetic, dar și datorită stabilității primare foarte bune a implantului, s-a hotărât montarea la nivelul acestuia a unui bont protetic metalic pe care să fie aplicată lucrarea provizorie.

În vederea obținerii coroanei provizorii, s-a utilizat dintele extras, astfel: s-a separat rădăcina acestuia de coroană, s-a îndepărtat pulpa coronară, s-a lărgit camera pulpară și s-a adăugat compozit pentru adaptarea exactă a coroanei la bontul protetic.

Fig. 13 – coroana dintelui natural adaptată pentru protezarea provizorie

Fig. 14 – coroana provizorie nu este în contact cu antagoniștii

S-a decis agregarea coroanei la implant prin înșurubare, s-a verificat ocluzia cu ajutorul hârtiei de articulație pentru a nu fi în contact cu antagoniștii în intercuspidare maximă și în mișcarea de propulsie, evitându-se astfel transmiterea forțelor ocluzale nocive asupra implantului și facilitând osteointegrarea.

Fig. 15 – aspect imediat postoperator

Fig. 16 – radiografie postoperator

Caz clinic 2

Pacienta D. E., în vârstă de 61 de ani, s-a prezentat în clinica de implantologie cu edentații maxilare și mandibulare, acuzând tulburări funcționale.

Fig. 1 – imagine radiologică inițială

Pacienta prezintă edentație clasa a III-a cu 2 modificări la nivelul maxilarului. În urma consultului, a anamnezei și a prezentării costurilor financiare, s-a decis reabilitarea orală prin intermediul implanturilor dentare mai întâi pe partea dreaptă, urmând ulterior și restaurarea parții stângi. La nivel maxilar, pe partea dreaptă s-a hotărât inserarea a două implanturi șurub.

Fig. 2 – status inițial intraoral

Fig. 3 – imagine computer tomograf

Fig. 4 – imagine computer tomograf

În urma analizei imaginii computer tomograf, se decide poziția și dimensiunea implanturilor ce urmează a fi inserate, ținând cont de densitatea osoasă și de raportul cu sinusul maxilar.

Fig. 4 – incizia

După efectuarea anesteziei, intervenția debutează cu incizia, urmată de decolarea blândă a mucoperiostului. Următorul pas constă în marcarea locului de inserție și prelucrarea neoalveolei.

Fig. 5 – prelucrarea neoalveolei

Fig. 6 – montarea implantului

Fig. 6 – montarea șuruburilor de cicatrizare

Fig. 7 – aplicare material de augmentare

Resorbția accentuată a crestei a determinat augmentarea patului osos cu os bovin, asigurându-se protecția acestuia cu o membrană resorbabilă.

Fig. 8 – sutura plăgii

Caz clinic 3

Pacient, S. O., în vârstă de 71 de ani, se prezintă în cabinetul stomatologic acuzând dificultate în masticație, fonație și modificarea vieții sociale. La consultul de specialitate s-a observat la nivel maxilar o edentație clasa I.

După analiza radiografiei panoramice, s-a observat resorbția accentuată a osului și coborârea accentuată a sinusurilor maxilare.

Fig. 1 – aspectul radiologic inițial

Fig. 2 – statusul intraoral inițial

Fig. 3 – imagine computer tomograf – hemiarcada dreaptă

Fig. 4 – imagine computer tomograf hemiarcada stângă

În urma analizei amănunțite a imaginilor computer tomograf, s-a stabilit inserarea a patru implanturi pe hemiarcada dreaptă, iar din cauza densității scăzute a osului, un implant pe partea stângă în dreptul lui 14 și sinus lift pentru mărirea ofertei osoase în vederea inserării altor implanturi la acest nivel.

Fig. 5 – imagine computer tomograf

Fig. 6 – imagine computer tomograf

Intervenția de inserarea a implanturilor pe partea dreaptă a debutat cu anestezie, urmată de incizia și decolarea mucoperiostului.

După expunerea patului osos, pasul următor a fost marcarea locurilor de inserare a implanturilor, prelucrarea neoalveolelor și montarea implanturilor.

Fig. 7 – prelucrarea neoalveolei

Fig. 8 – inserarea implanturilor

După fixarea implanturilor, se montează șuruburile de cicatrizare și se realizează sutura plăgii cu fire monofilament.

Fig. 9 – sutura plăgii

La nivelul hemiarcadei stângi se realiza operația de sinus lift, ce debutează cu incizia la nivelul crestei, decolarea mucoperiostului cu blândețe și stabilirea locului pentru osteotomie.

Fig. 10 – incizia

Fig. 11 – stabilirea locului pentru osteotomie

Fig. 12 – verificarea osteotomiei

Următorul pas, după realizarea ferestrei laterale, este verificarea oseotomiei ( dacă aceasta este completă), după care împingerea cu blândețe a fragmentului osos, fără a leza mucoasa schneideriană și decolarea cu grijă a acesteia. După decolarea mucoasei sinusale, se introduce materialul de augmentare.

Fig. 13 – introducerea materialului de augmentare sub membrana scheideriană

Fig. 14 – poziționarea membranei resorbabile

În vederea protejării materialului de augmentare, se fixează o membrană resorbabilă, după care se suturează plaga.

Fig. 15 – sutura plăgii

Fig. 16 – radiografie postoperatorie

Caz clinic 4

Pacient, A. P. , în vârstă de 67 de ani, se prezintă in cabinetul de medicină dentară cu numeroase doleanțe : a avut o proteză scheletată la nivel maxilar, dar pe care nu o mai poate purta, iar puntea de pe dinții frontali îl deranjează atât fonetic, cât mai ales fizionomic.

Fig. 1 – aspect radiologic inițial

Fig. 2 – aspect intraoral inițial

Fig. 3 – imagini computer tomograf (dreapta)

Fig. 4 – imagini computer tomograf (frontal)

Fig. 5 – imagini computer tomograf (stânga)

După analiza temeinică a imaginilor CT, a situației intraorale și a cerințelor pacientului s-a hotărât inserarea a șase implanturi la maxilar și realizarea unei proteze pe implanturi.

Intervenția a debutat cu anestezie și extracția dinților frontali.

Fig. 6 – aspectul aveolelor după extracția dinților

S-a decis inserarea implanturilor imediat postextracțional, s-au prelucrat alveolele, iar apoi s-au montat implanturile.

Fig. 7 – implanturile inserate

Fig. 8 – fixarea bonturilor protetice la implanturi

Pentru confortul estetic, dar mai ales funcțional, întrucât pacientul nu mai prezenta nicio unitate masticatorie la nivelul maxilarului, s-a decis încărcarea imediată a implanturilor și protezarea provizorie.

Fig. 9 – lucrarea provizorie

După 4 luni, perioada de osteointegrare, pacientul s-a prezentat pentru amprentare în vederea obținerii lucrării definitive. Mai întâi s-a amprentat câmpul protetic pentru obținerea lingurii individuale, apoi s-au montat bonturile de transfer pentru lingura deschisă și s-au solidarizat cu acrilat autopolimerizabil.

Fig. 10 – amprenta preliminară și lingura individuală

Fig. 11 – montarea bonturilor de transfer

Fig. 12 – proba lingurii individuale

Fig. 13 – solidarizarea bonturilor de transfer Fig. 14 – amprenta funcțională

Fig. 15 – lucrarea protetică definitivă

Fig. 16 – lucrarea protetică definitivă

Concluzii

Edentațiile maxilare nu sunt la fel de întâlnite ca cele mandibulare, dar calitatea osului și raportul acestuia cu sinusul maxilar pot crea dificultăți în reabilitarea prin intermediul implanturilor dentare.

Restaurarea edentațiilor maxilare prin intermediul implanturilor dentare este tratamentul de elecție la ora actuală, oferind confort psihic pacientului, dar și o integrarea funcțională și estetică aproape perfecte.

Cunoașterea reperelor anatomice, a structurilor de vecinătate și a vascularizației și inervației osului maxilar este imperios necesară terapiei prin implanturi.

Analiza ofertei osoase și a calității osului este importantă în alegerea tipului de implant și a metodei chirurgicale folosite.

În cazul resorbției osoase în zona laterală maxilară cu deficit osos grav există tehnicile de sinus lift ( extern și intern) ce asigură facilitează inserarea de implanturi și la acest nivel.

În tratamentul edentațiilor maxilare prin intermediul implanturilor dentare planificarea fiecări etape este esențială pentru a putea ajunge la rezultatele dorite.

Nu toți pacienții pot beneficia de restaurare prin intermediul implanturilor orale, practicianul trebuie să țină cont de numeroase aspecte, precum și de statusul general și local al pacientului.

Atât pacientul, cât și medicul își manifestă interesul pentru menținerea și îngrijirea lucrărilor protetice și a implanturilor.

Evoluția tehnicii, a materialelor, dar și utilizarea pe scară largă a computer tomografului a scăzut rata de eșec în ceea ce privește terapia implanto- protetică.

Succesul unui implant se măsoară prin lipsa infecției și a inflamației, a durerii, precum și prin lipsa mobilității.

Bibliografie

BRATU D., ANTONIE S. – Restaurarea edentațiilor parțiale prin proteze mobilizabile, Ed. Medicală, Timișoara, 2008

CARR A. B., BROWN D. T. – McCracken’s Removable Partial Prosthodontics, ediția a XII-a, Ed. Mosby Elsevier, Canada, 2011

DRAFTA S. – Sisteme implanto-protetice orale, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2007

MISCH C. E., ABBAS H. A. – Contemporary Implant Dentistry, ediția a III-a, Ed. Mosby Elsevier, Canada, 2008

NIMIGEAN V. – Anatomia capului și gâtului pentru medicină dentară, Ed. Cermaprint, București, 2014

PAPILIAN V. – Anatomia omului. Aparatul locomotor, ediția a XI-a, Ed. Bic All, București, 2003

RUSU M. – Craniologie- Note de lucrări practice, Ed. Tehnoplast Company S.R.L, București, 2004

SCHROEDER A., SUTTER F. – Oral Implantology, ediția a II-a, Ed. Thieme Medical Plubishers, Inc., New York, 1996

SÎRBU I. – Curs practic de implantologie orală, ediția a III-a, Ed. Militară, București, 2012

Tina Chugh, Abhay Kumar Jain: Bone density and its importance, Journal of Biology and Craniofacial Research, 92- 97, 2013

* American Society of Anesthesiologists – ASA Physical Status Classification System, 2014, www.asahq.org

Surse imagini:

Fig. 1- Oasele capului, www.esanatos.com

Fig. 2- Palat dur, www.dokumen.tips

Fig. 3- Sinusul maxilar, www.clinicastomadas.ro

Fig.4, fig. 5- Sinus- lifting, www.rocsanatanasescu.ro

Fig. 6- Symptoms of arterial bleeding- why arterial bleeding occurs and how, www.maeve.ru

Fig. 7- Nervii cranieni- Nervul trigemen, www.scrigroup.com

Fig. 8- Reabilitarea orală a pacienților vârstei a treia, www.creeaza.com

Fig. 9, fig. 10 – Sang Ho Jun, CT Scanning and Dental Implant, 10.5772/19250, 2011

Fig.11, fig. 12, fig. 13, fig. 14- Edentația. Clasificări și posibilități de tratament, www.infodentis.com

Fig. 15- Importanța modelului documentar și de studiu în medicina și tehnica dentară, www.creeaza.com

Fig. 16, fig. 17 – Tipuri de implanturi dentare, www.drnassar.ro

Fig. 18, fig. 19, fig. 20, fig. 21, fig. 22, fig. 23, fig. 24 – imagini cazuistica personală a doctorului Valentin Sîrbu

Fig. 25 – Cazuri- pacient în vârstă de 63 de ani, cu edentație maxilară totală, www.studiodrbogdan.ro

Fig. 26, fig. 27 – Implant crowns, www.dentalcrafters.net

Fig. 28 – În ce constă fixarea unui implant dentar, www.cliniciledrleahu.ro

Fig. 29 – Gum Disease, www.thegumcarecompanion.com