Argument ……………………………………………………………………………………………………………………. 3… [620702]

1

Cuprins
Argument ……………………………………………………………………………………………………………………. 3
Istoria operației cezariană ……………………………………………………………………………………………… 4
CAPITOLUL 1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE …………………………………………. 7
1.1 Anatomia aparatului genital ………………………………………………………………………….. 7
1.1.1 Vaginul ………………………………………………………………………………………………………… 7
1.1.2 Ovarele ………………………………………………………………………………………………………… 8
1.1.3 Uterul …………………………………………………………………………………………………………. 10
1.1.4 Trompele uterine …………………………………………………………………………………………. 13
1.1.5 Organele genitale externe ……………………………………………………………………………… 14
1.2 Fiziologia aparatului genital feminin ………………………………………………………………… 16
1.2.1 Ovogeneza ………………………………………………………………………………………………….. 18
1.2.2 Fecundația și nidația …………………………………………………………………………………….. 20
1.3 Indicațiile nașterii prin operație cezariană ……………………………………………………….. 20
1.3.1 Indicațiile materne ……………………………………………………………………………………….. 21
1.3.2 Indicații fetale ……………………………………………………………………………………………… 21
1.3.3 Indicații complexe ……………………………………………………………………………………….. 22
1.4 Distocii osoase ………………………………………………………………………………………………….. 23
1.4.1 Distociile prin exces de volum fetal ……………………………………………………………….. 24
1.4.2 Distociile dinamice ………………………………………………………………………………………. 26
1.4.3 Distocia părților moi…………………………………………………………………………………….. 28
CAPITOLUL 2. STUDIUL CLINIC AL SARCINII ………………………………………………………. 30
2.1 Diagnosticul clinic al sarcinii ……………………………………………………………………………. 30
2.1.1 Modificări în timpul sarcinii …………………………………………………………………………. 30
2.1.2 Dezvoltarea fătului în uter …………………………………………………………………………….. 32
2.1.3 Acomodarea fătului în uter ……………………………………………………………………………. 35
2.1.4 Prezentare. Poziții. Varietăți de poziții……………………………………………………………. 36
2.2 Pregătirea preoperatorie ………………………………………………………………………………….. 38
2.2.1 Preanestezia ………………………………………………………………………………………………… 39
2.2.2 Anestezia ……………………………………………………………………………………………………. 39
2.3 Operația cezariană …………………………………………………………………………………………… 40

2
2.4 Desfășurarea operației ……………………………………………………………………………………… 41
2.4 Complicații intraoperatorii ………………………………………………………………………………. 42
3.1 Ce este lăuzia ? ………………………………………………………………………………………………… 43
3.2 Supravegherea și îngrijirea lăuzei …………………………………………………………………….. 44
3.2.1 Supravegherea pansamentului ……………………………………………………………………….. 45
3.3 Lactația …………………………………………………………………………………………………………… 45
3.4 Îngrijirea nou-născutului …………………………………………………………………………………. 47
3.5 Recuperarea după operație ………………………………………………………………………………. 49
3.6 Educația pentru sănătate …………………………………………………………………………………. 49
CAPITOLUL 4. CAZUL CLINIC ……………………………………………………………………………….. 51
Executarea injecției intramusculare ………………………………………………………………………. 64
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………………………….. 66

3
Argument

Chiar dacă nu știm cu exactitate care este adevarata istorie a cezarienei, putem observa
oevoluția a nașterii, dar și a cunoașterii acestui proces și tot ce este legat de el.
Încă din anii 1550 î.Hr. egiptenii știau anumite probleme ce aveau legătura cu tot ce
ține de menstruație, sarcină, avort, metode de tratament, boli particulare ale femeii și foloseau
diferite metode ce puteau demonstra sexul fătului, iar în cazul în care mama sau fătul
prezentau probleme, recurgeau la operație.
Cu toate că nașterea este un act fiziologic care se dezvoltă normal în marea parte a
cazurilor, actuala concepție face referire la travaliu și la fenomenele întâlnite pe parcursul
evoluției sarcinii, ca agenți stresanți pentu făt și mamă, iar atunci când depășesc anumite
limite, pot provoca diverse reacții fiziologice.
Cezariana reprezintă intervenția chirurgicală prin care copilul vine pe lume. Nu o
putem numi naștere, deoarece acesta nu se naște în mod natural prin vagin, ci printr-o incizie
efectuată la nivelul abdomenului și uterului. În trecut aceasta intervenție se efectua doar în
cazul în care nașterea pe cale naturală era imposibilă sau viața fătului sau a mamei era în
pericol. În zilele de acum, această procedură a devenit mai mult o alegere din partea mamelor
care vor să evite durerile sau unele complicații ce ar putea apărea în timpul nașterii naturale.
Motivul pentru care am ales această temă, a fost de a acumula cât mai multe informații
despre tot ce înseamnă cezariană.

4
Istoria operației cezariană

De-a lungul timpului s-au scris și emis numeroase teorii, legate de prima operație
cezariană.
Scopul operației era salvarea fătului în cazul în care se considera că mama nu ar mai fi
avut nicio șansă de a mai supraviețui, fiind o ultimă soluție la care se mai putea recurge.
Mulți susțin că originea termenului de „cezariană”, ar proveni de la Gaius Julius
Caesar, care a primit numele acesta în urma nașterii sale prin cezariană, însa această teorie a
fost considerată falsă potrivit mai multor puncte de vedere.
Un prim argument ar fi, venirea pe lume a multor copii datorită operației cezariană, cu
mult timp înainte de a se naște Cezar. Înca din vremea lui Numa Pompilius, a existat o lege
„Lex Caesarea”, ce afirma, că în cazul morții unei gravide, fătul trebuia sa fie salvat, fiind scos
din pântecul acesteia.
Un alt argument ce infirmă nașterea lui Cezar prin cezariana, este legat de mama lui,
Aurelia, despre care se spune că nu ar fi murit în timpul nașterii. Este puțin probabil ca
Aurelia să fi suferit o operație cezariană, dat fiind faptul că această metodă era considerată o
soluție extremă, la care se apela doar pentru ca viața fătului să fie salvată, iar șansele de
supraviețuiere a mamelor după operație erau infime.
Cu toate acestea, în „Dicționarul Oxford”, se susține nașterea lui Cezar prin acesta
operație, datorită definiției date termenului de „cezariană”, „nașterea unui copil prin tăierea
abdomenului mamei atunci când nu poate avea loc pe cale naturală, așa cum a fost în cazul lui
Cezar”.
Însă, conform datelor istorice, operație cezariană, și-ar avea originile în mitologia
greacă.

5
Se spune că Zeul Apollo, ar fi fost primul ce a ajutat la venirea pe lumea a fiului său,
Asclepius, folosindu-se de operația cezariană.
Numeroase teorii referitoare la nașterea prin cezariană, apar și în scrierile hindușilor,
ale romanilor, egiptenilor, chiar și în cele europene, dar cu toate acestea adevărul despre
istoria operații rămâne sub semnul întrebării, deorece nu se știe cu exactitate dacă până acum
teoriile susținute, sunt concrete.
Pe parcursul evoluției sale, operația cezariană a avut multiple înțelesuri. Cu toate că era
o procedură cunoscută, chirurgii din acea perioadă nu se încumetau să recurgă la ea, pentru ca
viețile mamei și a fătului să fie salvate. Șansa ca operația sa aibă succes era privită cu îndoială.
Există unele scrieri în care se prezintă dorința de a salva viețile celor doi. Un astfel de
caz provine din Elveția, în jurul anului 1500, un medic veterinar, Jacob Nufer, ar fi ajutat-o pe
soția sa să nască prin cezariană, folosindu-se de cunoștințele pe care le avea datorită meseriei
sale. În urma operației, atât mama cât și copilul au supraviețuit, femeia aduncând ulterior pe
lume încă 5 copii.
Abia în anul 1610, în Germania, a fost acceptată prima operație cezariană, efectuată de
doctorul chirurg, Jeremias Trauttmann, cu toate că pacienta a trăit doar trei săptămâni, s-a
descoperit că uterul era refăcut complet, moartea fiind cel mai probabil provocată de apariția
infecțiilor.
În anii ce au urmat, operația a început să fie menționată destul de des în cărțile de
specialitate, fiind folosită în aceeași măsură mai ales când gravidele nu puteau naște pe cale
naturală.
Datorită infecțiilor dar și hemoragiilor, ce apăreau in urma operațiilor, șansele
mamelor de a trăi erau infime.
Majoritatea operațiilor s-au făcut până în secolul al XVI-lea, multe dintre ele aveau loc
în zonele rurale, unde nu erau aceleași condicații ca la oraș. Cu toate că la orașe se existau
spitale, lucrurile nu stăteau tocmai bine, deoarece acestea erau considerata adevărate surse de
infecții.
Cu timpul au început să apară scieri despre operațile cezariană reușite, cu șanse de
viața atât pentru copil cât și pentru mamă, însa riscul apariției infecțiilor încă persista.
Doctorii nu se încumetau să închidă operația, deoarece la acea perioadă suturile
trebuiau scoase, iar o dată ce abdomenul era închis, firele nu mai puteau să fie înlăturate.

6
Lebas, a fost primul care a încercat să închidă o incizie, însă acest lucru nu a fost
eficient, mamele murind din cauza hemoragiilor sau infecțiilor.
Între secolele XVIII-XIX, chirurgii și-au aprofundat cunoștințele despre anatomia
corpului uman. În jurul anului 1800, acestora li se pemitea să facă practică pe cadavre,
rezultatele fiind extraordinare.
Chirurgia a mai adoptat și alte transformări din punct de vedere al pregătirii medicilor.
Mai exact, în anul 1846, medicul stomatolog G. Marton, de la Spitalul General Massachusetts,
a utilizat dietil eter sub formă de anestezie pentru a înlătura o tumoare facială.
Chiar dacă s-a aflat destul de repede această metodă, obstetricienii au evitat sa o
folosească, pentru simplul fapt că, în credințele biblice se îndemna ca femeia să chinuie la
naștere, pentru ca Păcatul Evei să fie iertat, însă această teorie a fost înlăturată în momentul în
care s-a aflat că Regina Victoria a fost anesteziată cu Cloroform în timpul nașterii.
În felul acesta, anestezia s-a dovedit a fi una dintre cele mai importante descoperiri ale
medicinii, ce le putea permite medicilor să opereze cu mai multă precizie, gravidele fără a mai
fi supuse durerilor înfiorătoare.
În anul 1882, Sanger, a realizat o sutura cu adevărat eficientă. Acesta a îmbunătățit
operația, folosind o incizie uterină mediană, peste care a plasat suturi întrerupte, putând
controla hemoragia. În felul acesta, operația cezariană a devenit o metodă mult mai sigură.
Frank din Bonn, in jurul anului 1907, a mai adaugat o îmbunătățire operației cezariană,
datorită creării unui „buzunar” ce excludea cavitatea peritoneală din zona operației, iar în felul
acesta abdomenul era închis fără a mai exista pericole asupra peritoneului viscero-parietal.
Toate aceste modificări facute pe parcursul anilor, au contribuit la perfecțiuneonarea și
îmbunătățirea operației cezariană.
Prin cezariană, în anii demult trecuți, mamele erau expuse la o moarte sigură, în zilele
noastre, datorită tehnicilor medicale moderne, operația prin cezariană a devenit o metodă
sigură, rata mortalității fiind foarte redusă.

7
CAPITOLUL 1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia aparatului genital
Fig. 1.1
Reproducerea este caracteristica principală a unei ființe, ce se poate produce între două
organisme cu sexe diferite. Acest proces asigură perpetuarea speciei, reproducerea fiind forma
de înmulțire.
Organizarea morfosintactică a sistemului reproducător de la ambele sexe este deosebit
de complexă, deoarece gonadele au atât funcția de producere a gameților cât și cea de a secreta
hormoni sexuali, asigurând condiții pentru reproducere datorită activitățiilor organelor
genitale, dar și a organismului.
Sistemul genital feminin, cuprinde totalitatea organelor specifice genului feminin, fiind
alcătuit din uter, vagin, anexe uterine (ovare, trompe uterine și ligamente uterine) și organele
genitale externe.

1.1.1 Vaginul
Vaginul este o parte a aparatului genital feminin ce face legătura între vulvă și uter.
Este un organ musculo-conjuctiv, cu rol copulativ, formă cilindrică, turtit antero-posterior.
Dimensiunulie vaginului sunt variate, datorită vârstei, raporturilor sexuale, sau a

8
particularităților individuale. Lungimea medie este de aproximativ 9-10 cm, iar diametrul de
2-2,5 cm.
Vaginul este situat în spațiul pelvis-subperitoneal, între vezica urinară și uretră în
partea anterioară și rect în partea posterioară. Străbate hiatusul urogenital al diafragmei
pelvine care curpinde porțiunea pelvină și porțiunea peritoneală.
Porțiunea pelvină este situată deasupra diafragmei, fiind partea cea mai mare a
organului, cuprinzând patru pereți:
a) peretele anterior
b) peretele posterior
c) peretele superior
d) peretele inferior
Porțiunea perineală este situată în partea inferioară a diafragmei pelvine și este
aderentă postero-lateral la fibrele muschiului transvers al perineului.
Legăturile vaginului de la acest nivel sunt:
a) anterior cu uretra
b) posterior cu canalul anal
c) lateral cu fosele ischio-rectale și ramuri ischio-pubiene
În vagin există o microfloră saprofită și o secreție vaginală.
Datorită elasticității, se dilatează foarte ușor. În timpul nașterii, acesta se lărgeste și
intră în contact cu pereții pelvini, cu timpul revenind la dimensiunile normale.

1.1.2 Ovarele
Ovarul este un organ pereche, localizat intraperitoneal pe peretele lateral al cavității
pelviene. Forma lui este ovalară, cu o lungime de 3 cm, lățimea este de aproximativ 2 cm,
grosimea de 1 cm, iar greutatea este de 4-5 gr. Este o glandă mixtă, endocrină și exocrină, cu
dublă funcție, de formare a foliculilor maturi și determinarea ovulației și de secreție internă a
ovarului.
Ovarul este alcătuit din două fețe, laterală și medială, două margini, anterioară și
posterioară și două extremități, uterină și tubară. Fiind un organ mobil, poziția îi este
menținută cu ajutorul ligamentului superior, ligamentul propriu al ovarului, ligamentul tubo-
ovarian și de mezovar.

9
Fața laterală se află în cavitatea pelvină pe peretele lateral, iar fața medială se găsește
în fosa ovariană, acoperită de pavilionul trompei. Marginea anterioara dă inserție
mezoovarului, unde se gâsește hilul ovarului, pe când marginea posterioară vine in raport cu
ansele ileale si colonul sigmoid. Extremitatea tubară aflată în apropierea vaselor iliace externe,
dă inserație ligamentului suspensor al ovarului și celui tubo-ovarian, iar extremitatea uterină
dă inserație doar ligamentului propriu al ovarului.
Suprafața ovarului este acoperită de un epiteliu, sub care se găsește un înveliș
conjunctiv, numit albuginee, care se continuă cu o corticală ovariană, alcătuită din foliculi
ovarieni. La interior întâlnim parenchimul glandular împreună cu cele două zone, medulară și
corticală.
a) zona medulară este porțiunea centrala a ovarului, alcătuita dintr-o matrice de țesut
conjunctiv lax, bogat vascularizată.
b) zona corticală conține elemente cu valoare funcțională, precum foliculi ovarieni aflați în
diferite faze ale evoluției.
Foliculii primari reprezintă forma inițială, fiind alcătuiți dintr-o celulă mare, sferică,
localizată central și dintr-un strat de celule mici, situat periferic. Dezvoltarea foliculilor începe
o dată cu pubertatea și se sfârșește când apare menopauza. Fiecare ovar cuprinde aproximativ
400.000 de foliculi, dintre care doar 400-450, se maturizeaza. Foliculii secundari sunt
reprezentați de proliferarea epiteliului folicular. Între celulele granuloase se formeaza o
cavitate care se umple cu lichid folicular.
Situat la extremitatea foliculului, ovocitul este înconjurat de o membrană groasă,
rezistentă și este atașat de o membrană granuloasă.
Datorită stromei corticale ale ovarului, se formează două teci caracteristice foliculului.
Teaca internă, are funcție endocrină și secretă estrogeni aflați sub influența hormonului
luteinizant antehipofizar, iar teaca externă are structură conjunctivă.
În mod normal foliculii secundari cavitari involuează, insă, în fiecare lună de la
apariția ciclului și până la menopauză, unul dintre acești foliculi devine matur. Folicul matur,
reprezintă stadiul de dezvoltare completă a foliculului, fiind cel mai voluminos. Este alcătuit
din teaca externă, teaca internă, o membrană granuloasă și conține o cavitate foliculară,
separată de membrana granuloasă.

10
Ovocitul de la extremitatea foliculului, se află într-o zonă îngroșată a membranei
granuloase. Cu ajutorul celulelor foliculare aflate în preajma ovocitului, plasate radiar,
formând o coroană radiată, ovocitul va fi însoțit pe parcusul evoluției sale, nutriția fiindu-i
asigurata. Ovocitul din foliculul matur, ovocit I, înainte de ovulație suferă prima diviziune de
maturare, devenind ovocit II, formă sub care va fi expulzat în timpul ovulației.
O data eliminat ovocitul, foliculul ovarian matur, se va transforma într-un corp galben,
care se formează din schimbarea celulelor foliculare în celule endocrine, ce secreta
progesteron.
Corpul galben este de două feluri:
a) corp galben periodic, care are loc în fiecare lună când femeia este în perioada fertilă
b) corp galben de sarcină, care se formează când ovulul a fost fecundat.
Ovarele își pot modifica situația în decursul vieții femeii. În timpul sarcinii, urcă
impreună cu uterul gravid până în regiunea lombara. Prin ovare se realizează întregul proces
de creare al fătului.

1.1.3 Uterul
Fig. 1.2
Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, aflat în partea mediană a cavității
pelvine, între rect și vezică și este locul unde oul se dezvoltă.

11
Forma uterului este conică, turtită, asemanat cu o pară rasturnată, prezentând trei
porțiuni:
a) corpul uterului, are aspectul unui trunchi de con turtit antero-posterior
b) istmul uterului, este o porțiune intermediară între corpul uterului și colul uterin
c) colul uterin, are un aspect cilindric
Corpul uterin este turtit antero-posterior, are aspect conoid, este alcătuit din doua fețe,
anterioară și posterioară, iar pe margini se află arterele uterine. Poziția corpului uterin este
determinată de axe și unghiuri. Fiind implantat oblic față de vagin, axul uterului împreună cu
axul vaginului, formează un unghi deschis, numit unghiul de versiune. Înclinația uterului poate
varia în mod patologic sau fiziologic, astfel încât, axul corpului uterin și axul colului uterin să
formeze un unghi deschis.
Colul uterin se continuă cu următoarea porțiune a aparatului genital feminin, vaginul.
Datorită inserției vaginului, colul este alcătuit din două părți, partea supravaginală, ce se află
în raport cu vezica urinară anterior, cu rectul posterior și cu arterele uterine lateral, iar partea
intravaginală, separă împreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale. Linia de inserție
a vaginului este circulară, fiind situată mai mult posterior, decât anterior, iar fundul de sac
vaginal posterior, fiind mai adânc față de cel anterior.
Istmul, situat între corpul și colul uterin, este un șanț semicircular, vizibil pe fața
anterioară.
Datorită capacității dinamice, în timpul nașterii, corpul uterin este cel mai puternic,
fiind singurul element activ, în timp ce istmul devine segment inferior, este învins și destins, la
fel ca și colul, într-un mod pasiv.
Un rol important îl are și poziția uterului, care este determinată de axe și unghiuri.
Axele longitudinale ale colului și uterului, formează un unghi de flexie, ce este deschis spre
simfiza pubiană, cu valori cuprinse între 140-170(grade), uterul fiind în anteflexie. Axele
longitudinale ale corpului uterin și ale vaginului, formează un unghi de versiune, deschis
anterior, valorile variind intre 90-100(grade), uterul fiind în anteversiune.
Poziția normală a uterului este menținută cu ajutorul mijloacelor de suspensie, fixând
uterul de pereții escavației pelviene și mijloace de sușținere. Mijloacele de fixare ale uterului
sunt cele de susținere și suspensie, formând ligamente late și rotunde ale uterului.

12
Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterin cu pereții laterali ai
cavității pelviene, reprezintă principale ligamente de suspensie uterină. Se formează cu
ajutorul dedublării peritoneului, care învelește uterul și trompele. După ce au acoperit fețele
organului, ajungând la nivelul marginilor, se apropie una de cealaltă, formând uterului un fel
de aripioare cu ajutorul carora poate ajunge la pereții escavației pelviene.
Ligamentele rotunde se formează în regiunea unghiului tubar al uterului, se întind de la
coarnele uterine până la regiunea pubiană, făcând un pliu peritoneal pe fața anterioară a
ligamentului larg, îndreptându-se spre canalele inghinale, ajungând până în regiunea muntelui
venusian și a labiilor mari.
Ligamentele uterosacrate și uterolombare, alcătuite din fibre musculare netede și fibre
conjunctive, înserate pe istmul uterin, înconjoară rectul și se inseră pe fața anterioară a
sacrului, formează pliuri falciforme care sunt proeminente sub peritoneu. Sunt benefice pentru
susținerea uterului într-o pozitie normală, de anteversie-flexie, delimitând intrarea în fundul de
sac Douglas.
Rolul uterului este de a fixa blastocistul în endometrul transformat estrogeno-
progestativ și de a asigura hranirea și dezvoltarea oului.
Uterul este construit din trei tunici, seroasă, musculară și mucoasă.
Tunica seroasă sau perimetru, este alcătuită dintr-un peritoneu, care este strans legat de
corpul uterin.
Tunica musculară sau miometru, este cel mai dezvoltat strat al uterului, alcătuit din
fibre musculare netede, dispuse în trei straturi.
Tunica mucoasă sau endometru, este formată dintr-un epiteliu cilindric, bogată în
glande tubuloase ce pătrund în miometru. Aceasta are o evoluție ciclică lunară, iar în timpul
sângerării menstruale, pătura superficială, se elimină în cea mai mare parte, pentru ca la
următorul ciclu menstrual să se refacă din epiteliul fundului glandelor uterine, care nu se
elimină.
Uterul este o cavitate virtuală ce comunică cu tubele uterine prin orificiile uterine, iar
cu vaginul prin orificiul uterin extern. Cavitatea uterină este împărțită de către istm în două
partți, cavitatea corpului și canalul cervical.
Uterul este așezat în continuare vaginului, deasupra vezicii urinare. În cursul ciclului
menstrual, își poate schimba poziția.

13
1.1.4 Trompele uterine
Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase care se întind de la ovare până
la uter.
În trompele uterine are loc întâlnirea dintre ovocit și spermatozoizi, în urma careia
rezultă fecundarea, asigură trecerea și supraviețuirea ovocitului și spermatozoidului, către
locul de fecundație și reîntoarcerea ovocitului fecundat în uter, implantându-se în endometru.
Lungimea trompelor este de aproximativ 12 cm și este alcătuită din patru părți:
Prima parte, pavilionul trompei uterine, are aspectul unei pâlnii, la baza căruia se găsește 10-
15 ciucuri, dintre care unul este mai lung, având 20 cm, ce se alătură ligamentului tubo-
ovarian.
A doua parte, ampula tubara, are o lungime de 8-9 cm, fiind cel mai lung segment, iar în
momentul în care se apropie de pavilionul tubar, se lărgește.
A treia parte, istmul trompei, este amplasat între ligamentul rotund al uterului și ligamentul
propriu al ovarului.
A patra parte, porțiunea uterină traversează cornul uterin având o direcție oblică, cu o lungime
de aproximativ 1 cm și cu deschidere în uter la nivelul ostiului uterin.
În partea exterioară, sub seroasa peritoneală, tuba conține o tunică conjunctivă, sub
care se află tunica musculară, ce este formată din fibre netede. Cu ajutorul mișcărilor
peristaltice este asigurat transportul ovarului spre cavitatea uterină. În interior se gasesc
mucoasa și submucoasa, ce favorizează pătrunderea ovulului și a spermatozoidului în trompă.
Trompa uterină este un organ intraperitoneal, acoperit în întregime de peritoneul
visceral, ce se află în marginea superioară a ligamentului larg.

14
1.1.5 Organele genitale externe

Fig. 1.3
Totalitatea organelor genitale externe alcătuiesc vulva, care este compusă din labiile
mari, labiile mici, vestibulul, himenul, glandele Bartholin și clitorisul.
Vulva, este partea externă a organelor genitale feminine, are forma unei crăpături, fiind
compusă din muntele lui Venus, labii mari care se află la deschiderea exterioară și labii mici
care separă deschiderea anterioară vaginală. În treimea inferioară se află glandele Bartholin,
care asigură umiditatea mucoasei vaginale. La pubertate, vulva suferă importante transformări
sub acțiunea hormonilor.
Labiile mare, sunt două cute tegumentare, de formă ovoidă alungită, cu două fețe, cea
laterală fiind acoperită cu păr și glande sebacee mari. Se unesc la cele două extremități
formând o comisură anterioară și una posterioară. Comisura anterioară se continuă cu muntele
lui Venus, iar posterior se unesc prin comisura posterioară, la câțiva centimetri anterior de
anus.
Labiile mici, sunt cute cu aspect de mucoasă, situate în interiorul labiilor mari. Spațiul
mărginit de labiile mici, poartă numele de vestibul vaginal, unde întâlnim două zone, aterioară
și posterioară. În zona anterioară, labiile se unesc sub clitoris, iar pe fața dorsală a clitorisului
se formează prepuțul clitorisului, iar în partea posterioară formează frâul clitoridian.

15
Vestibulul vulvar, este delimitat de către clitoris, labiile mici și orificiul extern al
uretrei. Este o regiune de formă triunghiulară în care se deschid uretra și canalele glandelor
Skene.
Clitorisul, este format dintr-un organ erectil, cavernos și învelișurile sale, cu o lungime
de 5-6 cm. Este alcătuit din gland, corp și rădăcină, atașată de ramurile ischio-pubiene. Corpii
cavernoși se formează din două rădăcini simetrice de pe fața internă a ramurilor ischio-
pubiene și se unesc pe linia mediană formând corpul clitorisului ce se termină prin gland.
Himenul, este un sept membraniform care închide intrarea în vagin. Prezintă un
orificiu de formă inelară. La primul contact sexual, himenul se rupe.
Glandele Bartholin, sunt situate la baza labiilor mari. Fiecare glandă are câte un canal
excretor care trece prin baza labiilor mici și al cărui orificiu extern se deschide în șanțul dintre
labii și himen. Rolul glandelor este de a secreta un lichid filant care lubrifiază organele
genitale externe.

Fig. 1.4
Glanda mamara sau mamela, este o glandă pereche, situată pe peretele toracic, de
formă emisferică.
Forma mamelelor este variabilă, pielea care acoperă glanda mamară prezintă în centru
areola și mamelonul. Areola este zona circulară cu un diametru de aproximativ 20 mm. La

16
nivelul mamelonul se dechid 10-20 de orificii, care reprezinta deschiderea canalelor
galactofore.
Țesutul conjunctiv grăsos din zona mamară este împărțit în două straturi, țesut
premamar ce se află înauntea glandei și țesut retromamar, situat posterior glandei.
Mamela este învelită într-o fascie rezultată din diferențierea hipodermului, fiind
împărțită într-o fascie premamară și ună retromamară.
Dezvoltarea sânilor este primul semn al pubertății. În perioada ciclului menstrual, sub
efectul estrogenilor, se măresc.
În timpul sarcinii, estrogenii secretați de ovar și progesteronul secretat de corpul
galben, provoacă dezvoltarea glandelor mamere și lărgirea mamelonului.

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin
Între pubertate și menopauză, femeile au ciclu menstrual.
Ciclul menstrual reprezintă o serie de schimbări prin care trece corpul unei femei.
Durata normală a ciclului menstrual este de 28 de zile, dar poate varia de la 20 pâna la 45 de
zile. Aceste oscilații pot duce uneori la reducerea șanselor de fertilitate. În fiecare lună, pe
peretele intern al uterului se formează un epiteliu gros, ce pregătește uterul pentru nidarea
ovului fecundat. În cazul în care ovulul nu este fecundat, epiteliul uterin este distrus, rezultând
fenomenul sângerării lunare, ce începe din perioada adolescenței și se încheie la apariția
menopauzei.
Rolul fiecărui ciclu menstrual este de a maturiza ovulul care se află în ovar, cu
posibilitatea dezvoltării fătului.
Modificările ce apar în cursul unui ciclu menstrual la ovar, pot fi dependente doar de
acțiunea hormonilor adenohipofizari. Aceste modificări apar în perioada pubertății, iar
momentul apariției primului ciclu menstrual poartă denumirea de menarhă.
Fazele ciclului menstrual sunt declanșate de anumite modificări hormonale.
Perioada menstruației
În prima zi a ciclului menstrual, epitelilul ce căptușește endometrul, începe să se
desprindă de pe peretele uterin, fiind urmat de apariția menstruației, ce durează în mod normal
între 2-7 zile.

17
Faza foliculară
În perioada fazei foliculare, se dezvoltă un folicul ovarin, care ulterior se va rupe,
eliberând un ovul. Durata acestui proces poate fi mai mare sau mai mică, având un rol
important în stabilirea duratei ciclului menstrual. În același timp, un nou endometru începe să
se dezvolte pentru pregătirea uterului în cazul unei posibile sarcini. Ultimele zile ale fazei
foliculare împreună cu ziua ovulației, reprezintă perioada fertilă în care probabilitatea ca
femeia să rămână însărcinată este foarte mare.

Faza luteală
Aceasta fază are loc în ziua ovulației, când ovulul este eliberat de la nivelul folicului
ovarian. Apariția sarcinii este posibilă doar în cazul în care ovulul a fost fecundat de către
spermatozoid și se implantează la nivelul endometrului. În cazul în care ovulul nu a fost
fecundat sau nu s-a implantat, endometrul va începe să se deterioreze.
În perioada acestei faze, femeile prezintă diverse simptome, precum cefalee, diaree,
amețeală.
Există mai multe tipuri de ciclu, ce se condiționează între ele.
Ciclul ovarian cuprinde faza foliculară, care parcurge dezvoltarea foliculilor, maturarea
completă a unui singur folicul lunar și ovulația și faza luteală, în care întâlnim secreția
corpului luteal, involuția curpului luteal și debutul următorului ciclu ovarian.
În perioada ciclului endometrial întâlnim modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa
uterină este împărțită în două straturi:
a) stratul profund, care nu suferă nicio modificare în decursul ciclului menstrual
b) stratul superficial, care prezintă importante modificări în decursul ciclului menstrual
În perioada ciclului vaginal, mucoasa vaginală are patru zone de celule care se
modifică în cursul ciclului menstrual. Acestea sunt, zona superficială, intermedială, parabazală
și bazală.
În timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal se mărește, atingând nivelul maxim de
dezvoltare înaintea ovulației. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, iar cele din zona
intermediară se stratifică și cresc în volum.
Spre sfârșitul fazei estrogenice, straturile zonei superficiale se multiplică, iar conținutul
celular din glicogen se mărește în timpul acestei faze.

18
Ovulația se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se manifestă prin
oprirea dezvoltării epiteliului vaginal, celulele fiind eliminate. Pe măsură ce faza estrogenică
avansează, activitatea epiteliului se oprește, însă descuamarea continuă.
Faza estrogenică este caracterizată printr-o proliferare a celulelor și o creștere a
acidofilei și a indicelui picnotic. Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea
celulelor eliminate în cantități mari.
În perioada ciclului menstrual, la nivelul glandelor mamare se produc modificări
morfologice. Foliculina determină hiperplazia țesutului conjunctiv, dar și a canalellor
galactofore, prezente în prima fază a ciclului ovarian.
Rolul trompelor uterine este de a direcționa corect ovulul fecundat prin intermediul
mișcărilor cililor, controlate de către hormonii estrogeni și de a hrăni ovului fecundat, aflat în
proces de diviziune, înainte de a fi implantat.
Uterul facilitează nutriția ovulului implantat. Prin intermediul unor filamente de mucus
se ajută direcționarea corectă a spermatozoidului din vagin către uter. Cu ajutorul activității
secretorii intense a endometrului, se reusește implantarea ovulului fecundat. Datorită
secrețiilor uterine, este asigurată nutriția ovulului. În cazul în care ovului nu a fost fecundat,
apare menstruația.

1.2.1 Ovogeneza
Ovogeneza este procesul de formare și maturare a ovulelor, ce se desfășoară în ovare.
La femeia adultă, ovarul are două funcții principale, fucția de producător ciclic de ovule și
funcția de pregătire a nidației.
Ovulele sunt alcătuite dintr-o porțiune centrală și una periferică. La acest nivel se
găsesc o serie de vezicule numite foliculi ovarieni.
Principala formă este a foliculului primordial, care este format dintr-o celulă centrală,
numită ovocit ce este înconjurată de un strat de celule foliculare. Când ovocitul suferă prima
diviziune de maturație, se transformă în ovocit de ordin al II-lea. Celulele foliculare se divid și
se dispun în mai multe straturi, formând la marginea folilului o membrană granulară. La un
nivel mai dezvoltat, se constată că între celulele membranei granulare apare o cavitate
foliculară, în care se adună lichid folicular, ce poartă numele de foliculină.
Foliculul ajuns în acestă stare, se numește folicul matur. Acesta rupe suprafață ovarului
din zona în care este amplasat. În urma expulzării lichidului folicular și a ovocitului, apare

19
ovulația. După expulzarea din folicul, ovocitul suferă a doua diviziune de maturație și ajunge
în trompa uterină, unde devine ovul, fiind apt pentru fecundare.
Locul ruperii folicului ovarian, poartă denumirea de corp galben, ce secretă hormonul
progesteron. Dacă ovulul a fost fecundat, urmează începutul sarcinii, corpul galben începând
să se dezvolte. În a două parte a sarcinii, corpul ganlben va începe sa involueze,
transformându-se într-un corp fibros, numit corpus albicans. În cazul în care ovulul nu a fost
fecundat, corpul galben involuează într-un interval de 11-12 zile, fiind numit corp galben
menstrual.
În cursul vieții intrauterine, se întâlnesc cinci procese:
a) mitoze ale celulelor germinale primordiale
b) diferențierea celulelor germinale primordiale în ovogonii după ce s-au înconjurat de
celulele cordoanelor sexuale
c) parte a ovogoniilor evoluează și rezultă ovocite primare
d) ovocitele primare sunt înconjurate de celule epiteliale plate
e) înainte de naștere ovocitul primar intră în profaza primei diviziuni de maturație a meiozei
Ciclul ovarian începe la pubertate și include totalitatea modificărilor care au loc în
corticala ovarului matur. La pubertate, ovocitul primar finalizează diviziunea de maturație de
unde reies două celule inegale ca volum, dar cu un număr egal de cromozomi, adică 22.
Celulele rezultate sunt ovocitul secundar și globulul polar. Ovocitul secundar intră in meioza
ecuațională, dar se va bloca în metafaza acesteia. Ovulația are loc când ovocitul secundar și
primul globul polar sunt expulzați din ovar în tuba uterină. Dacă fecundația are loc, la
contactul cu sperma se va debloca metafaza meiozei ecuaționale.
Ovulația este un proces prin care este pus în libertate ovocitul din ovar. Datorită
eliminării unor mediatori ai inflamației, are loc o inflamație locală corticală ovariană. Înainte
de ovulație, foliculul terțiar se mărește brusc, apropiindu-se de corticala ovariană. În această
fază, celulele stratului granulos se multiplică brusc. Teaca foliculară se subțiază în zona
ischemică. Lichidul foliclar comprimă teaca foliculară la stigmă și aici se va produce ruptura
foliculară. În felul acesta, ovocitul secundar este eliberat și are loc o hemoragie locala care
este redusă. În cursul ovulației, creșterea temperaturii corpului este una dintre principalele
simptome.

20
1.2.2 Fecundația și nidația
Fecundația reprezintă procesul de fuziune a spermei cu ovulul. În urma procesului se
formează celula ou.
La om, fecundația este internă și se desfășoară în două faze:
a) faza de însămânțare, când spermiile intră în contact cu ovulul matur
b) faza de amfimixie, reprezintă fecundația propriu-zisă
Fecundația are loc în treimea laterală a trimpei uterine, după care zigotul, cu ajutorul
mișcărilor peristaltice ale musculaturii tubei uterine, este împins în uter, iar în decurs de trei
zile se va fixa în mucoasa uterină prin nidație, devenind o sarcină uterină normală. Există
cazuri în care oul nu poate sa ajungă până la uter, iar sarcina rămâne extrauterină. În astfel de
cazuri ovulul fecundat este împins în cavitatea peritonrală sau abdominală, prin mișcările
antiperistaltice ale trompei uterine și se fixează în abdomen, rezultând o sarcină abdominală.
Mai sunt situații în care, din cauza unor modificări ale trompei uterina, oul să nu poată înainta
până în uter, iar în acest caz se formează o sarcină tubară.
Nidația are loc la câteva zile de la concepție și reprezintă un simptom tipic de sarcină.
Implantarea embrionului are loc de obicei între 6 și 12 zile de la fertilizarea ovulului. Procesul
de diviziune succesivă a oului până se formează noul embrion, trece prin mai multe etape.
Celulele care sunt mai mari se dispun în centru și formează embrioblastul, adică
matricea viitorului embrion. Celulele care sunt mai mici se așează la periferie și formează
trofoblastul ce asigură nutriția embrionului. În această fază, oul are aspectul unei mure, de
unde provine și numele, stadiul de morulă. Urmează intrarea oului în stadiul de blastrulă, când,
datorită creșterii rapide a trofoblastului, se formează o cavitate numită blasticel, ce este plină
cu lichid secretat de către celulele din interior. În această perioadă, oul începe să se nideze în
mucoasa uterina, datorită enzimelor care sunt elaborate de trofoblast și care erodează mucoasa
uterină făcând un „pat” pentru ou.

1.3 Indicațiile nașterii prin operație cezariană
Indicațiile legate de operația pein cezariană trebuie luate în funcție de fiecare situație
existentă.
Datorită perfecțiunii, a noilor metode ce se foloses, dar și a excluderii unor manevre
obstrtricale feticide, operația prin cezariană a intrat în practica asistenței obstetricale.

21
1.3.1 Indicațiile materne
Indicațiile materne sunt de două feluri, indicații absolute și relative.
Indicațiile absolute sunt luate în considerare atunci când orice altă metodă obstetricală
de rezolvare a nașterii nu este posibilă, cum ar fi:
– în bazinul obstetrical, când diametrul este mai mic de 8 cm
– în obstacolele praevia ale căilor genitale precum, fibrom uterin voluminos, chist ovarian
voluminos sau tumori osoase
– în malformații congenitale și anume, atrezii cervicale, atrezii vaginale sau stenoze
– în cazul tumorilor maligne se evacuează sarcina în ultimul trimestru, iar după se va aplica
tratamentul indicat
Indicațiile relative sunt necesare atunci când nașterea se face pe cale naturală, dar în
evoluția ei ajunge să fie pusă în pericol viața mamei sau a copilului și nu sunt condiții optime
pentru folosirea manevrelor obstetricale. În această categorie intră:
– disproporția feto-pelvină cu sau fără probă de travaliu
– cicatrici uterine
– accidente hemoragice
– stări patologice medicale asociate cu sarcina, H.T.A, maladii oculare, TBC pulmonar cu
insuficientă respiratorie, infecții ale căilor de expulzie, eclampsie și preeclampsie.

1.3.2 Indicații fetale
Indicațiile fetale în stabilirea oportunităților nașterii prin operație cezariană nu sunt
mereu ușor de individualizat, dar în majoritatea cazurilor, aceste situații au un caracter de
ungență. Cele mai întâlnite indicații sunt grupate astfel:
Patologia cordonului ombilical
Se referă la prolabarea cordonului ombilical, mai ales în debutul travaliului, când
prezentația încă nu este angajată. Această patologie mai poate fi determinată și de manevrele
care au ca scop inducerea travaliului, mai exact ruperea artificială a membranelor ce se indică
uneori în acest caz. Indicența prolabării de cordon în cazul ruperii artificiale premature a
menevrelor, a făcut ca această modalitate procedurală de declanșare a travaliului să fie mai rar
folosită.

22
Suferința fetală acută sau cronică
Atât sufetința acută cât și cea cronică au fost determinate de cauzalitatea diversă, iar de
cele mai multe ori, cauza acestei suferințe apare la o afecțiune maternă. Există și situații când
suferința fetală nu are nicio cauzalitate maternă, dar cu toate acestea este greu de încadrat în
categoria indicațiilor fetale.
Aceste indicații au caracter absolut:
– diabet matern (mortalitatea fetală este de până la 30% în ultima perioadă a sarcinii)
– sarcină prelungită biologic
– prezentații vicioase (pelvia cu făt mare)
– îndepărtarea oricărui risc fetal la gravida care a obținut sarcina după tratamente
îndelungate sau după repetate avorturi

1.3.3 Indicații complexe
Atunci când sunt prezente în același timp mai multe anomalii care, luate în parte nu
indică cezariana, dar care considerate în complexul lor, indică operația cezariană drept cel mai
bun procedeu de rezolvare a nașterii, ca de exemplu, o prezentație pelvină incompletă, cu făt
mare, primipară în vâsta, cu membrane rupte prematur sau alte afecțiuni.
Există mai multe categorii de indicații complexe.
Neoplasmul și sarcina
Această situație se creează doar în momentul apariției unei sarcini la o persoană ce are
neoplasm de col uterin. Chiar dacă este riscant, mamele își doresc să ducă sarcina până la
termen, sau cel puțin până la o perioadă ce poste permite supraviețuirea fătului.
Tuberculoza și sarcina
În cazul apariției bacilului Kock, este indicat ca nașterea să se efectueze prin operație,
doar dacă tuberculoza este meningiană sau laringiană, dacă tuberculoza este pulmonară,
operația este indicată doar atunci când funcția pulmonară este mai redusă. Consultarea unui
pneumolog în stabilirea modalitătii de naștere este cea mai eficientă măsură.

Infecțiile virale
Infecțiile întâlnite în acest caz sunt reprezentate fie de o dezvoltare psihică incompletă
la o parturientă cu vârsta mai mică de 18 ani, ce se află la prima sarcină, fie la una aflată tot la
prima sarcină având peste 35 de ani. În astfel de situații este indicat ca nașterea să se

23
desfășoare prin operație. Acestea pot prezenta dificultăți în încercarea de a naște pe cale
naturală.

1.4 Distocii osoase
Distociile osoase apar atunci când bazinul chirurgical cu conjugata vera este mai mică
de 8 cm, urmând să se recurgă la operația cezariană fără travaliu.
Se admite că un bazin este viciat atunci când există mai multe modificări morfologice
în ceea ce privește forma, dimensiunile și înclinarea:
– modificări de formă, bazine turtite sau asimetrice
– modificări ale dimensiunilor, bazin micșorat
– modificări de înclinare, bazinul poate fi așezat în anteversie, retroversie sau lateroversie
Clasificarea etiopatologică are șase categorii:
1. bazine viciate prin exces de maleabilitate
– bazin rahitic
– bazin steo-malacic
2. bazine viciate prin leziuni ale coloanei vertebrale
– bazin cifotic
– bazin lordotic
– bazin scoliotic
3. bazine viciate prin leziuni ale membrelor inferioare
– bazin de luxație congenitală
– alte leziuni ale membrelor inferioare
4. bazine viciate prin anomalii în dezvoltarea inițială a oaselor bazinului sau prin oprirea
localizată în dezvoltarea oaselor bazinului
– bazin infantil
– bazin oblic ovalar simplu sau dublu
– oprirea în dezvoltare a osului sacru
5. bazine acoperite prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin
– spondilizem
– spondilolistezis
6. bazine obstruate prin tumori sau fracturi

24
1.4.1 Distociile prin exces de volum fetal
Excesul de volum fetal se referă la mărirea globală a fătului sau la mărirea unui
segment al fătului. Macrosomia fetală reprezintă creștea dimensiunilor trunchiului fetal în
comparație cu craniul fătului.

 Distocia prin mărirea globală a fătului
Etiologie
În patogenia excesului de volum fetal pot fi implicați mai mulți factori. Aceștia sunt,
diabetul matern, sarcina prelungită, multiparitatea, obezitatea mamară și factorul ereditar.
Caracteristicile feților voluminoși sunt:
– lungimea > 54 cm
– diametrul biparietal > 10 cm
– diametrul biacromial > 14 cm
La feții voluminoși, din cauza craniului care este mare și rigid, apare distocia. După ce
craniul a trecut prin canalul pelvivaginal, distocia se poate datora blocării umerilor la nivelul
strâmtorii superioare sau la nivelul strâmtorii inferioare.
Diagnostic
Examenul clinic poate să atragă atenția asupra unui exces de volum fetal. Uterul
gravid poate ajunge la dimensiuni semnificative, precum înălțimea uterului la termen
să fie mai mare de 40 cm, iar circumferița abdominală poate fi mărită.
Cu ajutorul echografiei ce masoară diametrul biparietal, circumferința abdominală,
lungimea femurului, volumul de lichid amniotic, se poate identifica prezența unui risc crescut
pentru macrosomie, fără a se stabili cu precizie existența acesteia.
Complicații
Distociile de dinamică uterină datorate distensiei și disproporției fetopelviene, sunt
frecvente în timpul travaliului. Macrosomia este asociată cu riscul apariției unor complicații
cum ar fi, fractură de claviculă, distocia umerilor, leziune ale plexului brahial, traumatismul
părților moi materne.
Într-o sarcină în care se suspectează că fătul este macrosom, se necesită o monitorizare
cardiotopografică atentă în timpul travaliului. În cazul bebelușilor voluminoși în care bazinul
este normal, este indicată proba travaliului.

25
Apariția unei distocii humerale necesită o rezolvare rapidă, deoarece reducerea
perioadei de timp dintre nașterea capului și nașterea trunchiului, este foarte importantă pentru
supraviețuirea fătului.

 Distocia prin exces de volum fetal localizat
Excesul de volum fetal localizat, poate afecta extremitatea cefalică în cazul
hidrocefaliei, gâtul în cazul chisturilor congenitale, trunchiul și abdomenul în cazul ascitei,
vezicii urinare destinse și rinichiul polichistic.
Etiologie
Sunt două tipuri de cauze ce sunt implicate în etiologia hidrocefaliei. Cauze în care
obstrucția este extraventriculară și apare în encefalocel sau în inflamația leptomeningelor și
cauze în care obstrucția se află la nivel ventricular și apare în tumori intracraniene.
Cauzele care generază mărirea de volum abdominal sunt, prezența ascitei, rinichii
polichistici, hepatomegalia și vezica urinară destinsă.
Diagnostic
Diagnosticul hidrocefaliei craniene poate fi dat de către examenul abdominal,
constatându-se o masă tumorală fermă, aflată deasupra simfizei, iar bătăile cordului fetal se
ascultă mai bine deasupra ombilicului, deoarece trunchiul este împins ascendent de
dimensiunile exagerate ale craniului.
Diagnosticul este dat cu ajutorul radiografiei și echografiei. După diagnosticarea
prezenței hidrocefaliei, sunt obligatorii controalele echografice saptămânal pentru a se stabili
dacă hidrocefalia este progresivă sau stabilă, deoarece poate influența atitudinea terapeutică.
Complicații
Distociile de dinamică și de dilatație apar destul de des, fiind asociate cu aceste
anomalii. Ruptura uterină este o complicație majoră care poate apărea înaintea dilatației
complete. Hidrocafalia poate favoriza apariția rupturii uterine pentru că diametrul transversal
al craniului este mai mare.
Atitudinea terapeutică
În cazul hidrocefaliei progresive, ce este asociată cu alte malformații, este indicată
nașterea pe cale vaginală, dar în cazul unei hidrocefalii stabile, este luată în considerare
nașterea prin cezariană datorită progreselor neonatale care s-au făcut în ultima perioadă.

26
1.4.2 Distociile dinamice
Distociile dinamice sunt dereglări ale evoluției travaliului, fiind secundare unor
tulburări ale activității contracțiilor uterine.
Orice modificare a parametrilor contracțiilor uterine, poate influența evoluția
travaliului, înaintând progresia sa până la oprirea completă ori accelerând anormal travaliul.
Etiologie
Distociile de dinamică apar în urma unor factori care afectează intensitatea contracției,
mobilul fetal sau pelvisul matern, precum:
– malformații uterine
– fibromotoză uterină
– deficiențe uterine
– sarcină multiplă
– tumori praevia
– prezentații distocice
– ocitocice administrate nejustificat
Diagnostic
Diagnosticarea anomaliilor de dinamică se realizează în funcție de momentul în care s-
au instalat în timpul nașterii.
1. prelungirea fazei de latență, reprezintă perioada dintre instalarea travaliului și începutul
fazei active. Cea mai întâlnită cauză în diagnosticul acestei dereglări este dificultatea în
definirea începutului fazei active a travaliului.
– diagnosticul diferențial este reprezentat de către falsul travaliu, care este caracterizat prin
contracțiile uterine, neregulate și dureroase. În cazul unui fals travaliu se va administra un
derivat morfinic, urmând încetarea contracțiilor.
2. prelungirea fazei active, este a doua perioadă a nașterii ce pornește cu o dilatație de 2-3
cm. Caracteristica principală a acestei faze, este viteza dilatației. Cele mai întâlnite cauze
sunt disproporțiile cefalopelvice, prezentațiile distocice și anestezia regională.
– stabilirea diagnosticului se face cu ajutorul unor examinări, pacienta aflându-se în faza
activă a travaliului.
– diagnosticul diferențial se realizează prin prelungirea fazei de decelerație, progresiunea
lentă a dilatației se face la sfârșitul fazei active, iar în timpul prelugirii fazei active,
progresiunea lentă a dilatației se face pe întreaga perioadă a fazei active.

27
3. oprirea secundară a dilatației, este cea mai frecventă distocie dinamică, progresiunea
dilatației putând fi întrerupta cel puțin două ore. Cauza acestei probleme este disproporția
cefalipelvică. Diagnosticul aceste anomalii se va stabili după efectuarea unor examinări
corespunzătoare. Diagnosticul diferențial al acestei anomalii se face cu prelungirea fazei
latente.
4. prelungirea fazei de decelerație, apare atunci când durata fazei depășește trei ore la
parturietele primipare și peste o oră la cele multipare. În mod normal durata acestei faze
este de aproximativ 50 de minute la primipare și 15 minute la multipare.
– în cazul în care nu se realizează mai multe examinări, diagnosticul acestei anomalii poate
fi foarte dificil. De obicei, prelungirea fazei de decelerație se asociază cu prelungirea fazei
active sau cu prelungirea coborârii prezentației.
5. lipsa angajării prezentației, este dată de disproporția fetopelvină. Diagnosticarea constă în
examenul clinic, care scoate în evidență prezentația, ce se face cu ajutorul palpării simfizei
pubiene, craniul care este mobil, poziționat deasupra strâmtorii superioare, fără a se
implica și orificiul cervical, iar intre prezentație și curbura sacrului, se așează trei degete
ale examinatorului.
6. prelungirea coborârii prezentației, se datorează evoluției prezentației în excavație. Această
anomalie survine în urma hipotoniei uterine, distociei de strâmtoare mijlocie, prezentației
distocice. Diagnosticul este dat după realizarea unor examinări timp de două ore.
7. oprirea coborârii, este provocată blocării craniului în exacavație în expulzie. Cele mai
frecvente cauze care duc la aparația acestei probleme sunt hipotonia urinară, prezentațiile
distocice, distocia de strâmtoare inferioară și anestezia regională epidurală. Stabilirea
diagnosticului se realizează în urma unor teste.
8. travaliul precipitant, este determinat de progresiunea rapidă a dilatației. Diagnosticul este
dat în urma expulzării fătului.

Complicațiile distociilor dinamice
Creșterea nejustificată a duratei travaliului, reprezintă un risc mărit pentru
complicațiile infecțioase atât ale mamei cât și bebelușului.
Hipoxia fetală se datoarează prelungirii travaliului care stârnește perturbarea circulației
utero-placentare și compresiunea cordonului ombilical din travaliile hipetome-hiperkinetice.

28
Complicațiile travaliului sunt cauzate de rupturile canalului de naștere, dar și de
detresa respiratorie a fătului.
Atitudinea terapeutică
Repausul terapeutic și stimularea cu oxitocină, sunt metode folosite pentru prelungirea
perioadei de latență, ambele având în egală măsură același rezultat. În funcție de starea de
oboseală a gravidei sau de cauza anomaliei, se alege una dintre aceste metode.
În cazul prelungirii fazei active, atitudinea terapeutică se stabilește în funcție de cauza
declanșării anomaliei.
În cazul opririi secundare a dilatației survenite în urma unor disproporții cefalopelvice,
este indicat să se folosească operația prin cezariană. În majoritatea situațiilor, oprirea
progresiunii dilatației apărute în faza activă, apare în urma unei disproporții cefalopelvice.
Atitudinea terapeutică din prelungirea fazei de decelerație se stabilește în funcție de
caracterele coborârii prezentației.
În cazul lipsei angajării prezentației, operația cezariană este cea mai sigură soluție.
Atitudinea terapeutică în cazul prelungirii coborârii prezentației și a opririi
prezentației, se stabilește în funcție de agentul etiologic implicat.

1.4.3 Distocia părților moi
Distocia părților moi cuprinde anomalii ale vulvei, ale vaginului, anomalii cervicale și
uterine, dar și anomalii ale anexelor, toate acestea duc la complicarea evoluției actului nașterii.
Anomaliile vulvei
– atrezia incompletă, reprezintă un impediment pentru naștere. Cele mai întâlnite cauze care
duc la apartiția cicatricilor vicioase și a infecțiilor, sunt traumatismele. Cu ajutorul
prezentației, traumatismul este înlăturat.
– abcesul de glandă Bartholin, etiologia acestei afecțiuni cuprinde germini precum,
streptococul, stafilococul patogen, enterococul, gonococul. Diagnosticare se face în funcție
de durerea intensă vulvoperineală, de mersul dificil, febră sau frisoane. Se observă o
inflamație la nivelul labiei mari, ce se exteriorizează cu puroi. Complicația acestei
afecțiuni o constituie faptul că poate fi punctul de pornire al infecției puerperale.
– condilomatoza, este o infecție genitală însoțită de papilomavirus, care duce la apariția
condilomatozei acuminate, fiind o afecțiune ce se transmite sexual. Stabilirea

29
diagnosticului se face în funcție de simptomele prezentate, cum ar fi, prurit, usturimi,
secreție vaginală cu miros neplăcut, disurie.
Anomaliile vaginale
– septurile și stricuturile, se formează în urma unor anomalii a organogenezei aparatului
genital feminin. Cu ajutorul uni examen obiectiv local, este stabilit diagnosticul.
– atrezia incompletă, survine după o anomalie de dezvoltare sau poate fi rezultatul unui
traumatism sau a unei infecții care e generat cicatrici extinse. Dezvoltare incompletă a unui
segment vaginal, poate fi diagnosticul acestei anomalii.
Anomaliile cervicale și uterine
– stenoza cervicală, se formează după cauterizări, criocauterizări, după un travaliu anterior,
un cancer cervical sau amputații. Prezența stenozei nu face imposibilă nașterea pe cale
vaginală, doar în cazul în care stenoza este de formă severă, este indicată operația prin
cezariană.
– fibromul uterin, este reprezentat de o creștere a dimensiunilor fibromul uterin în timpul
sarcinii, întâlnită doar în prima parte a sarcinii, atunci când are loc și creșterea niveluli de
estrogeni. Diagnosticarea se pune în urma efectuării unui examen clinic și paraclinic.
Complicațiile sarcinii pot influența evoluția fibromului, iar la rândul ei, sarcina poate fi
influențată de prezența fibromului. Pe tot parcursul sarcinii, trebuie monitorizată evoluția
mioamelor, cu ajutorul examenelor clinice dar și prin echografii uterine.
Tumorile ovariene benigne
Tumorile ovariene benigne, sunt cele mai întâlnite tumori, fiind clasificate în tumori
care apar în timpul sarcinii și dispar ulterior, sau în tumori care existau în timpul sarcinii.
Apariția tumorilor ovarienedin timpul sarcinii, pot fi uneori diagnosticate uneori foarte greu.
Tumorile voluminoase au o simptomatologie bogată. Cu ajutorul echografiei se poate spune cu
exactitate care este diagnosticul unei tumori ovariene asociate unei sarcini. Evoluția
formațiunilor tumorale ovariene poate fi influențată de către sarcină, iar la rândul lor, acestea
pot influența evoluția sarcinii.

30
CAPITOLUL 2. STUDIUL CLINIC AL SARCINII

2.1 Diagnosticul clinic al sarcinii
O dată cu apariția sarcinii, corpul suferă anumite modificări datorită noii situații
impuse de dezvoltarea fătului. Ca sarcina să aibă un parcurs normal, fără complicații, este
important ca între mamă și asistentă sau doctor să existe o bună comunicare, ce este benefică
în cazul apariției unor complicații.
Unele dintre primele semne ce anunță apariția sarcinii sunt, amenireea și creșterea de
volum a uterului. Amenoreea reprezintă dispariția menstruației, iar creșterea de volum a
uterului este reprezentată prin țesutul vaginal. Cu cât întârzierea menstruația a fost mai lungă,
cu atât uterul este mai dezvoltat, iar forma acestuia începe să se modifice.
În prima jumatate a sarcinii sunt prezente două tipuri de semne subiecte și obiective.
Când spunem semne subiective, ne referim la data ultimei menstruații, dar și la apariția unor
tulburări digestive precum vărsături, greață, constipație sau inapentență.
În a doua jumătate a sarcinii, trebuie să se afle când a avut loc ultima menstruație.
Grețurile și vărsăturile au dispărut, iar primele mișcări fetale își au locul. Volumul
abdomenului se mărește, iar prin palpare se apreciază înălțimea fundului uterin.

2.1.1 Modificări în timpul sarcinii
Femeia cunoaște o serie de modificări la nivel hormonal, psihic și metabolic, în timpul
sarcinii. Aceste transformări apar chiar din momentul fecundației, fiind determinate de
acțiunea progesteronului și a estrogenului.
Pe parcursul sarcinii, toate organele se adaptează pentru a asigura cele mai bune
condiții necesare dezvoltării fătului.
Amenoreea este prima modificare a organismului, fiind susținuta de progesteronul și
estrogenii secretați de către placentă.
Micțiunile frecvente din timpul sarcinii se datorează creșterii uterului care apasă pe
vezica urinară, mărind debitul urinar. Aceste modificări apar la sfârșitul lunii a 3-a, fiind mult
mai inteste în ultimul trimestru.
O altă modificare este greutatea uterului care variază de la 50gr până la 1000gr. În
prima parte a sarcinii, datorită creșterii musculaturii uterine se produce mărirea de până la 10

31
ori a fibrelor musculare, iar lărgirerea se poate modifică de până la 3 ori. În a doua parte a
sarcinii, creșterea uterului este determinată de dezvoltarea fătului.
Modificările de volum ale abdomenului încep de la sfârșitul primului trimestru,
deoarece uterul devine un organ abdominal. Modificările digestive din timpul sarcinii sunt
datorate senzației de greață ce apare în juruj săptămânii a 6-a. Mai au loc și alte modificări
digestive precum modificări ale apetitului, constipație sau salivație abundentă. Pe parcursul
sarcinii apare și refluxul gastro-esofagian.
Chiar de la apariția sarcinii, gravida prezintă o stare de oboseală asociată cu
somnolența.
Dezvoltarea glandei mamare din timpul sarcinii este dată de dependența hipofiziei și
oaselor. Încă din săptămâna a 12-a, poate apărea un lichid galben, numit colostru, ce este
înlocuit de lapte la naștere.
De obicei primele mișcări fetale sunt simțite între săptămânile 16-20, fiind descrise
printr-o senzație de fluturare în abdomen.
În primul trimestru al sarcinii, creșterea în greutate este mai moderată. Începând cu
săptămâna a 12-a, creșterea devinde mai accentuată, iar în următoarele luni, gravida putând lua
în greutate între 10-12 kg. Această creșter în greutate se datorează conținutului uterin,
glandelor mamare, uterului, retenției lichidelor, creșterii masei sanguine.

32
2.1.2 Dezvoltarea fătului în uter

Fig. 2.1
Dezvoltarea copilului de la momentul concepției și până la naștere, este un adevărat
miracol. Cu fiecare săptămână ce trece, acesta începe sa ia forma unui copilaș.
Până la formarea noului embrionului, procesul de diviziune succesivă a oului parcurge
mai multe stadii de dezvoltare. Celule mari sunt dispuse în centru formând embrioblastul, iar
celule mici sunt așezate la margine formând trofoblastul care asigura nutriția embrionului.
Forma oului este de mură. Ajuns în stadiul de blastulă, datorită creșterii rapide a trofoblastului,
se formează o cavitate plină cu lichid secretat de celulele din interior. Nidarea oului în
mucoasa uterină se datorează enzimelor care sunt elaborate de către trofoblast și care erodează
mucoasa uterină, creând un loc pentru ou.
În prima săptămână de dezvoltare apare foița embrionară, fiind etapa endodermică.
Dezvoltarea endodermului este rapidă, din el formându-se două cavități, ombilicală și
amniotică.
În cea de a doua săptămână, apare și a doua foiță embrionară, endodermul fiind etapa
didermică. Din endoderm se dezvoltă o altă parte a embrionului, alantoida, care conține vase
ombilicale.

33
A treia foiță embrionară, mezodermul, apare în săptămâna a treia. Aceasta este etapa
tridermică, în care embrionul are forma unui disc embrionar.
În săptămâna ce urmează are loc scizarea organelor axiale și a formei umane a corpului
embrionar. O data diferențiate, foițele embrionare vor da naștere la diferite țesuturi și organe.
La cinci săptămâni, embrionul își dezvoltă placenta și bursa amniotică. Placenta se
fixează pe pereții uterului pentru a extrage substanțele nutritive și oxigenul din organismul
mamei. Hrănirea se face prin secreția mucoasei interne, dar și din substanțele sacului vitelin.
La șapte săptamani începe să se formeze limba, ochii, gura, iar embrionul începe să
inițieze primele reacții motrice.
Fig. 2.2
În săptămana a noua, jumătate din lungimea totală a corpului este reprezentată de cap,
dar după săptămana a 12-a, ritmul creșterii capului se reduce, iar lungimea corpului se
mărește. În această perioadă aspectul fătului este următorul, membrele sunt scurte, cu degete
mari, fața largă, ochii sunt lateralizați cu pleoape fuziforme, iar urechile sunt încă într-o
poziție joasă.
În săptămana a 10-a, ansele intestinale intră în cavitatea peritoneală, iar celomul
cordonului ombilical dispare. Organele genitale iau matură fetală. Fătul reacționează la
stimuli, dar cu toate astea mama nu simte mișcările.
În săptămana a 12-a sunt prezente refluxul palpebral și cel de succiune la atingerea
buzelor.

34
Din săptămana a 13-a procesul creșterii se accelerează până în săptămana a 16-a.
Membrele sunt mai alungite, iar osificarea este mai avansată, capul este mai mic în raport cu
dimensiunile corpului, iar pe scalp apar fire de păr.
Între săptămânile 16-20, este înaintată creșterea în lungime, iar mișcările fetale sunt
simțite de către mamă.

Fig. 2.3
Între săptămânile 18-20, uterul este complet format și începe să apară lumenul vaginal,
tegumentele sunt acoperite cu vernix caseosa, care are rolul de a proteja pielea fătului.
În săptămana a 20-a, se formează grăsimea brown în jurul carotidei și zona subclaviculară.
Aceasta conține mitocondrii care prin oxidarea acizilor grași, mențin temperatura corpului.
Între săptămânile 21-25, fătul crește în greutate, iar corpul este relativ proporționat.
La 24 de săptămâni, celulele alveolare pulmonare elaborează o substanță lipidică, care
scade tensiunea superficială la nivelul contactului aer-alveolă, eliminând posibilitatea de
colaps pulmonar.
Între săptămânile 26-29, fetusul este viabil, chiar și în cazul în care se naște prematur,
datorită dezvoltării plămânilor și a vaselor sale. Sistemul Nervos Central este suficient de
matur pentru a controla mișcările ritmice și temperatura corpului. Stratul de grăsime albă
subcutanată este bine dezvoltat, mai ales în jurul articulațiilor radiocarpiene.
La finalul săptămânii 28, eritropoieza scade la nivelul splinei, măduva osoasă
prelungindu-i funcțiile.

35
Între săptămânile 30-40, pielea fătului devine netedă, refluxul pupilar este prezent, iar
cantitatea de grăsime albă ajunge să cântărească 7-8% din masa totală a corpului.
În săptămana 36, circumferița capului este egală cu cea a abdomenului. Cu cât
termenul nașterii se apropi, creșterea încetinește. La naștere fătul are o lungime de aproximativ
51 cm și 3200-3400 gr.

Fig. 2.4
În ultimile săptămâni, fătul scade cu 14 gr din grăsime pe zi, pielea devine albă sau
roz-albăstruie, iar toracele este proieminent.
Creșterea fetală este influențată de glucoza maternă și de aminoacizii materni, dar mai
sunt și alți factori precum, alimentația mamei, factorii genetici, circulația placentara.

2.1.3 Acomodarea fătului în uter
De-a lungul celor nouă luni ale sarcinii, fătul își schimbă de mai multe ori poziția, în
funcție de cantitatea lichidului amniotic, dezvoltarea și mărimea uterului, mărimea fătului, sau
lungimea cordonului ombilical.
În primele cinci luni, orientarea este indiferentă, datorită lichidului amniotic, care
cantitativ este mult mai mare față de volumul fătului.
Între lunile 5-7, orientarea este provizorie, fătul poziționându-se cu partea cea mai
mare spre fundul uterin, acolo unde spațiul este mai mare. În toată această perioadă, partea cea
mai voluminoasă a fătului este extremitatea cefalică.
După luna a șaptea, poziționarea va fi definitivă, fătul se ghemuiește în cavitatea
uterină, iar pelvisul se va orienta spre fundul uterin.

36
2.1.4 Prezentare. Poziții. Varietăți de poziții

Fig. 2.5
Modul în care fătul este așezat în uter influențează travaliul și nașterea. O naștere
normală presupune ca bebelușul să aibă capul îndreptat în jos.
Poziționarea fătului în uter este esențială și se află în strânsă legătura cu cervixul.

Prezentația
Este partea fetală ce vine prima în raport cu strâmtoarea superioară, coboară prima și
se angajează la strâmtoarea inferioară.
După evoluția sarcinii se deosebesc două tipuri de prezentații:
1. prezentații eutocice sau normale, în care nașterea se desfășoară fără niciun fel de
intervenție
2. prezentații distocice în care este necesară intervenția:
– operația cezariană
– degajarea unei părți
– aplicație de forceps
După modul în care este așezat copilul în uter, întâlnim:
1. prezentații longitudinale, fătul se prezintă cu axul mare paralel cu axul longitudinal al
uterului
2. prezentații transversale, axul mare al fătului este perpendicular pe axul longitudinal al
uterului.

37
În funcție de partea fătului care vine în raport cu strâmtoarea superioară, prezentațiile
longitudinale pot fi craniene, pelvine și transversale.
Prezentația craniană, este de trei feluri:
a) prezentația craniană propriu-zisă sau occipitală, în care capul fătului vine flectat cu bărbia
în piept
b) prezentația facială, craniul ajunge la strâmtoarea superioară defectat
c) Prezentația frontală, craniul ajunge la strâmtoarea superioară într-o poziție intermediară
între flexible și deflexiune, regiunea prezentată fiind fruntea
Prezentația pelvină, prezintă două varietăți:
a) prezentația pelvină completă, fătul se prezintă cu pelvisul, iar membrele inferioare sunt
flectate și ghemuite normal
b) prezentația pelvină decompletă, membrele inferioare ale fătului sunt flectate.
Această prezentație poate apărea în trei moduri:
– modul feselor, când regiunea fesieră se prezintă la strâmtoarea superioară singură, pentru
că membrele inferioare sunt ridicate și întinse în fața trunchiului ca niște atele
– modul genunchilor, când la strâmtoarea superioară se prezintă genunchii, coapsele fiind în
extensie, iar gambele flectate pe coapse
– modul picioarelor, când la strâmtoarea superioară se prezintă picioarele, iar membrele
inferioare sunt întinse complet.
Prezentația transversală, mai poartă denumirea de prezentația trunchiului sau umerală.
Capul este într-o parte cu umărul aferent părții stângi sau drepte.
Fig. 2.6

38
Poziții
Pentru stabilirea corectă a situației fătului în cavitatea uterină, este necesară definirea
noțiunii de poziție. Poziția este dată de raporturile ce se stabilesc între un punct de reper al
prezentației și jumătatea dreaptă sau stângă a bazinului.
Punctele de reper ale fătului sunt:
1) pentru prezentația craniană este occipitul
2) pentru prezentația facială este mentonul
3) pentru prezentația frontală este fruntea sau nasul
4) pentru prezentația pelvină este creasta iliacă dreaptă sau stângă
5) pentru prezentația transversală este acramionul
6) pentru bazin sunt extremitățile diametrelor oblice și extremitățile diametrului transversal.

Varietăți de poziții
Varietățile de poziții reprezintă raporturile care există între un punct de reper luat de
prezentație și un de punct de reper luat de strâmtoarea superioară. Punctele de reper pentru
strâmtoarea superioară sunt mijlocul simfizei sacru-iliacă, eminenta ileopectinee dreaptă sau
stângă.

2.2 Pregătirea preoperatorie
Etapa preoperatorie reprezintă pregătirea gravidei pentru operație cezariană.
În cazul operației planificate, pregătirea preoperatorie este foarte importantă, prin
simplul fapt că poate influența evoluția ulterioară a vindecării.
Toaleta generală înainte de operație, insistându-se asupra zonei vulvo-perineală, poate
scădea semnificativ apariția infecțiilor în perioada postoperatorie.
Indiferent de felul nașterii, dacă este pe cale naturală sau prin operație, tuturor
gravidelor li se va efectua o ecografie și o monitorizare a BCF, contracțiilor uterine și a
mișcării activității fetale.
Dacă nașterea se va desfășura prin operație, este indicată atropinizarea gravidei în
perioada preoperatorie cu aproximativ 30 de minunate înainte de intervenție.
Există situații în care trebuie să se țină cont de probabilitatea apariției unor complicații.

39
În situațiile în care viitoarea mamă este malnutrită, i se va administra perfuzii cu sânge
și soluții electrolitice.
În cazul unei gravide obeze, este necesară o pregătire specială, ținându-se cont de
implicațiile surplusului ponderal, dacă se va interveni prin operație.
Dacă gravida suferă de afecțiuni pulmonare, deficit respirator, va efectua un tratament
pentru ameliorarea funcțiilor respiratorii.
Regiunea abdominală la nivelul căreia se va efectua incizia va fi pregătită prin raderea
zonelor acoperite cu pilozități.
Viitoarea mamă este dusă în sala de operații unde va fi așezată pe masa chirurgicală.
Zona abdominală va fi sterilizată, iar medicul anestezist administrează anestezia care poate fi
generală sau parțială. Gravidei i se montează o sondă urinară și o perfuzie, iar cu ajutorul
aparatelor i se vor monitoriza funcțiile vitale.

2.2.1 Preanestezia
Examinarea pre-anestezică constă în anamneză, în examenul obiectiv pe aparate, dar și
în evaluarea funcțională a organismului gravidei.
Obligația anestezistului este de a-i da informații gravidei despre anestezia pe care
urmează să o facă, dar și despre intervenția chirurgicală.
Scopul acestei discuții este de a o relaxa pe viitoarea mamă, oferindu-i răspuns la orice
întrebare.
Este foarte necesară colaborarea cu gravida în perioada preanestezică, deorece medicul
trebuie să afle cât mai multe informații despre istoricul patologic al gravidei pentru a nu
influența anestezia ce urmează să-i fie făcută.

2.2.2 Anestezia
Există situații când nașterea pe cale naturală nu se poate face, gravida fiind nevoită să
nască cu ajutorul operației. În acest caz, este indicat să se cunoască principalele tipuri de
anestezie utilizate în cazul operației.
Anestezia regională, este cea mai utilizată metodă de reducere a durerii din timpul
travaliului. Scopul anesteziei este de a ameliora și a bloca durerea. Impulsurile nervoase care
provin din zonele inferioare ale coloanei vertebrale sunt blocate de anestezie.

40
În marea majoritate a cazurilor se folosește un amestec de substanțe narcotice și
anestezice, ce se introduc în spațiul epidural.
Anestezia rahidiană, este un tip de anestezie efectuată local, într-o zonă a coloanei
vertebrale unde nu există măduva spinării. Efectul anesteziei este resimțit după 4-5 minute,
jumătatea inferioară a corpului fiind imobilizată, lipsită de simțuri, pacienta fiind
supravegheată în permanență.
Anestezia generală constă în pierderea totală a conștiinței și a sensibilității corpului,
instalându-se într-un timp foarte scurt. Datorită acestor efecte, este utilizată de obicei în
situațiile urgente. Modul de administrare al anesteziei este pe cale inhalatorie sau intra-venos.
Durata anesteziei este de câteva minute, fiind făcută în ultimul moment.

2.3 Operația cezariană

Fig. 2.7
Operația cezariană reprezintă intervenția chirurgicală ce constă în extragerea fătului și
a anexelor sale din cavitatea uterină prin secționarea peretelui abdominal și uterin.

41
2.4 Desfășurarea operației

Fig. 2.8
De îndată ce anestezia începe să-și facă efectul, se va tapota abdomenul cu soluție
antiseptică, iar medicul va realiza o incizie orizontală, deasupra osului pubian, în partea
inferioară a abdomenului. Va separa Mușchii abdominali și ii va depărta pentru a expune
structurile de dedesubtul lor. Când ajunge la uter, printr-o incizie orizontală va desface uterul
și sacul amniotic, urmând să extragă fătul.
Cea mai des folosită tehnică de operație este cea intraperitonrală, cu incizia
transversală Pfannenstiel, realizată la o distanță de 3 cm deasupra simfizei pubiene, lungimea
variind în funcție de mărimea fătului.

Fig. 2.9
Medicii chirurgi folosesc în cazuri de urgență incizia longitudinală, datorită faptului că
este mai simpla din punct de vedere tehnic.

42
Fig. 2.10
Fătul este separat de mamă prin incizia ombilicului, fiind preluat de moașă, care va
curăța nasul și gura bebelușului și îi va verifica funcțiile vitale.
În timp ce nou-născutul este consultat de către un medic pediatru, chirurgul continuă
opererația prin scoaterea placentei și începe să încheie incizia, suturând pe rând straturile de
țesut. După ce operați a fost finalizată, mamei i se va efectua un examen vaginal pentru a fi
înlăturate cheagurile de sânge din vagin și pentru a fi apreciată culoarea și cantitatea urinei
acumulate în punga colectoare.
Durata operației este de aproximativ o oră.

2.4 Complicații intraoperatorii
Cele mai grave complicații intraoperatorii întâlnite sunt, hemoragiile, șocul operator
sau dificultăți de extragere a fătului.
Cea mai frecventă situație care poate declanșa o hemoragie intraoperatorii, este
placenta praevia, originea sângerării aflându-se pe suprafața de decolare placentară a
segmentului inferior.
Prelungirea incisivi transversale poate declanșa o hemoragie a plexurilor uterine.
Important în acest caz este, identificarea zonei hemoragiei și tratarea acesteia.
Șocul operator este accentuat de afecțiunea care indică efectuarea operației, având ca și
cauze, actul operator și exteriorizarea uterului.
Dificultatea de extragere a fătului din timpul operației, prelungește durata operației și
prezintă riscul traumatismelor fetale. În această situație se va mări incizia, iar cu ajutorul unui
forceps va fi scos craniul fătului.

43
CAPITOLUL 3. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Perioada postoperatorie reprezintă intervalul dintre sfârșitul operației și vindecarea
completă a mamei. În această perioadă, pacienta trebuie îngrijită și supravegheată foarte atent.
Chiar din timpul operației se pregătește salon pacientei, care va fi internată în secția
ATI.
În toată această perioadă, lăuza va fi supravegheata de către asistenta medicală.
Rolul asistentei medicale în sala de operație este foarte complex, deoarece planul de
îngrijire cuprinde asistența gravidei aflată în travaliu, asistența lăuzei, dar și asistența nou-
născutului.
Procesul de îngrijire are la baza îndeplinirea sarcinilor necesare în recuperarea mamei.
Asistenta medicală trebuie să întocmeze un plan de nursing ce urmărește satisfăcerea celor 14
nevoi fundamentale ale nou-născutului și mamei. Datorită acestor principii, asistenta
urmărește cele 14 nevoi, acordând îngrijirile necesa într-un mod adecvat.

3.1 Ce este lăuzia ?
Lăuzia este perioada ce durează între 6 și 8 saptamâni. Este o perioadă fiziologică prin
care trece fiecare femeie care a născut. Lăuzia apare imediat după perioada a IV-a a nașterii,
durând până la 5-8 săptămâni.
În această etapă are loc refacerea modificărilor fizice și emoționale ale organismului
matern, dar și adaptarea acestuia la noile provocări.
În timpul lăuziei, imunitatea mamei este mai scăzută. Cea mai importantă modificare a
lăuzei este apariția laptelui. Secreția lactată se produce sub influența hormonului prolactic.
Hrana lăuzei trebuie să conțină alimente proaspete, ușor digerabile și bogate în vitamine.
Înainte de fiecare hrănire a bebelușului, mama trebuie să își spele mâinile și sânii cu
apă și săpun.
Chiar dacă lăuza începe să se simtă mai bine după câteva zile, nu înseamnă că își poate
relua în totalitate activitățile.
Lăuzia se desfășoară în trei faze:
a) lăuzia imediată, are loc în primele 24 de ore după naștere. În această perioadă riscul
apariției unor complicații hemoragice rezultate de la resturi placentare, rupturi ale părților
moi sau tulburări de coagulare, încă continuă.

44
b) lăuzia secundară se manifestă în primele 12 zile după naștere. În această etapă are loc
involuția uterină, devenind organ pelvin după cele 12 zile, dar are loc și cicatrizarea
patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.
c) lăuzia îndepărtată se desfășoară între 13 zile și 6-8 săptămâni. În această ultimă fază are
loc refacerea endometrului.

3.2 Supravegherea și îngrijirea lăuzei
Scopul supravegherii lăuzei este de a depista la timp posibilitatea apariției unor
complicații care pot pune în pericol viața acesteia.
În perioada postoperatorie, asistenta medicală va supraveghea activitatea tuturor
organelor, va observa starea generală, funcții vitale, dar și pierderea sângelui prin vagin.
Complicațiile ce apar în această perioadă sunt asemănătoare cu cele din perioada
nașterii. Astfel este indicat ca pacienta să rămână în sala de nașterii pentru supravegherea
funcțiilor vitale, a uterului dar și pentru urmărirea cantității de sânge pierdut.
Durata spitalizării poate varia în funcție de complicațiile operației, asistenta medicală
urmărind apariția unor complicații postoperatorii, în cadrul nevoii de a evita pericolele.
Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație este satisfacută prin stabilirea
frecvenței și amplitudinii respiratorii. În caz de dispnee sau respirație superficială, se anunță
medicul, iar la indicația lui se administrează Oxigen sau medicație necesară.
În cadrul nevoii de a bea și de a mânca, asistenta medicală va supraveghea și îngriji
pacienta.
Pentru satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale,
temperatura se va măsura de 2-3 ori pe zi. Febra poate surveni și după anestezia rahidiană.
Persistența febrei sau ridicarea treptată, indică de cele mai multe ori complicații în evoluția
postoperatorie.
Pe durata lăuziei se urmăresc anumite elemente clinice precum, aspectul sânilor,
temperatura, aspectul lohiilor, involuția uterului, cicatrizarea plagii operatorii și tensiunea
arterială.
Creșterea temperaturii poate apărea în a 3-a zi de la naștere, datorită angorjării sânilor.
Însă, temperatura crescută mai poate fi dată și de care o posibilă infecție.
Uterul va involua progresi, iar în timp de 6-8 săptămâni va ajunge la dimensiunile
dinaintea nașterii.

45

3.2.1 Supravegherea pansamentului
Supravegherea pansamentului se încadrează la nivelul nevoii de a evita pericolele și de
a menține tegumentele curate.
În cazul pansamentelor compresive, se va verifica circulația regiunilor. Dacă apar
edeme sau cianoză, pansamentul se lărgește pentru a fi evitată ischemia regiunii din cauza
tulburărilor de circulației.
Evoluția procesului de vindecare se notează în foaia de observație a pacientei.
Când exudatul scade, pansarea se poate face la intervale mai mari, examinându-se
plaga, tegumentele din jur și secrețiile existente.
Cele mai intense dureri apar în primele 24 de ore de la intervenție, urmând să se
amelioreze treptat. Un rol important în combaterea durerilor postoperatorii, îl are repaosul,
care este asigurat printr-o bună poziție a mamei în pat.
Pentru satisfacerea nevoii de a menține tegumentele și mucoasele curate și integre,
trebuie luate în calcul și îngrijirile locale acordate lăuzei. Toaleta externă, vulvo-perineală, se
face de două ori pe zi cu o soluție antiseptică. Igiena pacientei în primele zile după operație
este limitată și se face cu ajutorul asistentei medicale. Abia după ce plaga începe a se vindeca,
lăuza poate face duș.
Pentru îngrijirea sânilor se iau toate măsurile de asepsie loco-regională, pentru
profilaxia complicațiilor mamare.

3.3 Lactația

Fig. 3.1
Lactația este reprezentată de secreția laptelui mamei după naștere, fiind un proces
esențial pentru alăptarea corectă a bebelușului. Prin lactație se realizează atât secreția laptelui,
cât și menținea lui pe toată durata alăptării copilului.

46
Chiar din prima jumătate a sarcinii sunt dezvoltate canalele galactofore și se constituie
acinii glandulari cu celule secretoase sub acțiunea progesteronului. Din a doua jumătate a
sarcinii și până la sfârșit, celulele acinilor glandulari se măresc și capată un caracter secretor.
Cea mai importantă funcție a lactației este asigurarea nutriției, dar și protejarea
bebelușul.
Prin laptele secretat i se oferă nou-născutului vitamine, nutrienți, minerale, dar și alte
elemente necesare dezvoltării acestuia.
Lactația este împărțită alcătuită din patru faze:
a) mamogeneza,ste prima fază a lactației care reprezintă dezvoltarea glandelor mamare pe tot
parcursul sarcinii.
b) lactogeneza, această faza apare după naștere și reprezintă inițierea laptelui.
c) lactopoieza, reprezintă menținerea secreției lactate pe toată durata de alăptare. Secreția
laptelui se menține singura pe toată perioada alăptării, fiind stimulată permanent de către
actul suptului.
d) galactochineza, este ultima fază a lactației și constă în procesul propriu-zis al ejecției
laptelui.
Hormonii care influentează secreția lactată ce stimulează dezvoltarea glandelor
mamare ce produc laptele sunt, progesteronul, estrogenul, hormonul de stimulare foliculară,
prolactina, hormonul luteinizat, oxitocina și lactogenul placentar uman.
Apariția secreției lactate pe durata sarcinii poate fi inhibată de estrogenii placentari și
progesteron. Scăderea bruscă a nivelului de progesteron și estrogeni ce apare după naștere,
duce la dispariția ihibației a progesteronul asupra producției de lactalbumină. Creșterea
lactalbuminei stimulează producerea lactozei. Declanșarea secreției lactate este determinată de
scăderea progesteronului care permite stimularea secreției lactalbuminei de către prolactină.
Cu ajutorul neurohipofizei ce secretă oxitocină care stimulează eliminarea laptelui, este
determinată contracția celulelor mioepiteliale. Eliminarea laptelui are la bază un reflex inițiat
de actul suptului prin care este stimulată eliberarea oxitocinei și eliberarea reflexă de
prolactină. Prolactina eliberată duce la întârzierea instalării ciclului ovarian, prelungind
amenireea pe o perioadă de aproximativ 5-6 luni de la naștere.
În timpul suptului este eliberată oxitocina care stimulează contractilitatea uterină și
involuția uterină.

47

3.4 Îngrijirea nou-născutului
Îngrijirile nou-născutului sunt mai speciale, deoarece trebuie să i se asigure condiții
optime pentru dezvoltarea și adaptarea la noul mediu.
Cele mai importante măsuri luate după naștere sunt:
a) legarea cordonului ombilical, care trebuie făcută în cea mai mare condiție de asepsie
b) secționarea cordonului ombilical

Fig. 3.2
c) aplicarea feșei peste ombilic
d) cântărirea și măsurarea bebelușului
e) baia nou-născutului

Fig. 3.3
f) căutarea malformațiilor congenitale și a leziunilor legate de naștere

48
Fig. 3.4
În momentul nașterii circulația placentară este întrerupta, iar respirația placentară este
înlocuită de cea aeriană. Cel mai important lucru este eliberarea completă a căilor aeriene ale
nou-născutului. Țipătul bebelușului denotă integritatea centrilor nervoși.
Urmează secționare cordonului ombilical, după care va fi badijonat cu tinctură de iod
și se va aplica un pansament steril, fiind verificat la interval de câteva ore. În cazul în care
bebelușul este născut prematur sau print-o sarcină cu placentă praevia, cordonul ombilical este
tăiat după dispariția pulsațiilor lui. Dacă fătul se naște cu de hipoglicemie și acidoză transmisă
prin sângele matern, se va începe administrarea de ser glucozat 33%, vitamin B1, B6 și
vitamina C. Dacă hipoglicemia și acidoza din timpul nașterii nu este refăcută în totalitate, este
necesar să se administreze nou-născutului încă de la ligaturarea bontului ombilical ser glucozat
izotonic și soluție de bicarbonat de sodiu semimolar.
Încă din momentul tăierii cordonului ombilical, se are în vedere îngrijirile ce trebuie
acordate bebelușului, asistenta medicală acordând îngrijiri necasare satisfacerii nevoilor
fundamentale ale acestuia.
Cea mai importantă nevoie este cea de a respira. Nou-născutului îi sunt dezobstruate
căile respiratorii de lichidul amniotic, i se curăță cavitatea bucală cu o compresă sterilă,
eliminându-se mucozitățile, iar cu o sondă moale se va face aspirația conținutului gastric
neceră în evitarea refulării în trahee.
Nevoia de a respira implică exigenarea continuă a nou-născutului cu masca de oxigen,
pentru a fi combătută acidoza transmisă prin sângele matern în timpul operației.
Menținerea temperaturii în limitele normale este ajutată și prin înfășarea bebelușului.
Pe parcursul manevrelor se vor observa funcțiile vitale, culoarea tegumentelor și a
mucoaselor, dar și tonusul muscular și țipătul acestuia. Aceste observații sunt necesare în
alcătuirea scorului APGAR, tablou ce ilustrează stadiul nevoilor fundamentale ale copilului.
Adunarea punctelor de la cele cinci rubrici va da un rezultat ce variază între 1 și 10.
Necesitatea întocmirii schemei APGAR nu este doar cea de evaluare și supraveghere a
nevoilor fundamentale ale nou-născutului, ci și de stabilire a unor măsuri corecte și adecvate
îmbunătățirii stării de confort și sănătate.
Principalul obiectiv este ca bebelușul să fie sănătos, iar asistenta medicală are în vedere
supravegherea acestuia, dar și a mamei.

49
Este indicat ca prima baie a copilului să fie făcută după căderea bontului ombilical.
Între timp se va face toaleta acestuia, accentul fiind pus pe regiunea ano-genitală. Această
toaletă constă în ștergerea secrețiilor și excrețiilor cu ceai de mușețel. După efectuarea toaletei,
bebelușul trebuie îmbrăcat, hainele fiind sterile.
Alimentația acestuia este una din cele mai importante condiții. Cea mai corectă
alimentație fiind laptele matern, fiind o tehnica foarte importantă, deoarece de ea depinde
dezvoltarea bebelușului.
Asistenta medicală trebuie să aibă în vedere toate manevrele terapeutice, care trebuie
să fie executate în condiții stricte de asepsie.

Fig. 3.5
3.5 Recuperarea după operație
Operația cezariană este o intervenție chirurgicală majoră, fiind urmată de câteva zile
mai grele. Este recomandat ca după operație să se evite sedentarismul, mișcările bruște, dar și
efortul fizic mărit în primele 6 săptămâni.
Mișcarea este importantă în recuperarea mamei, deoarece ajută la o bună circulație a
sângelui, evitându-se apariția cheagurilor de sânge.
Pe zi ce trece pacienta se va simți din ce în ce mai bine, dar cu toate acestea,
recuperarea completă poate dură până la 8 săptămâni.
Dacă recuperarea decurge bine, mama împreună cu bebelușul, vor putea fi externați
după 4-5 zile. Este indicat ca proaspăta mamă să evite munca intensă, în timpul celor 8
săptămâni de recuperare.

3.6 Educația pentru sănătate
Sarcina asistentei medicale care lucrează în domeniul obstetrică și ginecologie, este
aceea de a face educație sanitară pacientelor însărcinate, privind sarcina și evoluția ei.

50
Primul semn al unei posibile sarcini este întârzierea ciclului menstrual. În acest caz,
femeia este obligată să-și facă un test de sarcină și să se prezinte la un control obstetrical. Dacă
rezultatul testului este pozitiv, următorul pas este de a merge la medicul de familie pentru a fi
luată în evidență, urmând ca medicul să-i recomande analizele de laborator obligatorii și o va
îndruma către un medic obstetrician.
Fiecare femeie însărcinată trebuie să primească toate informațiile legate de importanța
consultațiilor prenatale, depinstând eventualele manifestări patologice în evoluția sarcinii.
Cu ajutorul ecografiei obstetricale ce depinstează prezentațiile distocice, se stabilește
modalitatea prin care aceasta va naște.

51
CAPITOLUL 4. CAZUL CLINIC

STUDIU DE CAZ
3.1 Plan de îngrijire
CULEGEREA DATELOR
1. Numele și prenumele: G. A.
2. Sexul: F
3. Vârsta: 29 ani
4. Domiciliul: România
5. Starea civilă: necăsătorită
6. Naționalitatea: română
7. Religia: ortodoxă
8. Ocupația: casnică
9. Grup sanguin-Rh: O1, Rh+
10. Alergii: nu știe
11. Diagnosticul clinic: IIIG IIIP Sarcină gemelară 37 săptamâni, feți vii, prezentație
longitudinală pelviană, contracții uterine dureroase, membrane rupte spontan ora 0430
12. Data internării: 30.03.2018
13. Data luării în evidență: 30.03.2018
14. Modalitatea de culegere a datelor:
Surse directe – interviu cu pacienta, observația
Surse indirecte – consultarea documentelor medicale (foaia de observație), discuții cu
aparținătorii, echipa medicală
15. Stabilirea legăturii cu pacientul (din momentul internării): am stabilit legătura cu
pacienta din momentul internării prin:
– însoțirea pacientei în salonul de travaliu, la sala de operație și la serviciile de diagnostic –
examen ecografic
16. Modul de comunicare: comunicare verbală și non-verbală
17. Condiții de viață

52
– obișnuințe alimentare: alimentație deficitară din cauza condițiilor sociale
– odihna: 8-9 h/ zi
– munca: activități casnice
– veniturile: ajutor social
– gradul de pregătire/cultură sanitară: absolventă a 4 clase/ fără cultură sanitară
– deprinderi igienice: igienă precară
– aspectul vestimentar: sărăcăcios, dar curat
– hobby-uri: nu are
18. Antecedente – fiziologice (menarha, nașteri): menarhă la 14 ani, nașteri – 1
– patologice (avorturi, alte afecțiuni): avorturi – 0
– heredo-colaterale (mama, tata, frați): nu declară
19. Istoricul bolii: Gravida este adusă de Serviciul de Ambulanță la Unitatea de Primiri
Urgențe a Spitalului Municipal de Urgență Pașcani. Gravida nu a fost luată în evidență în
timpul sarcinii de către medicul de familie, nu a efectuat nici un control la medicul specialist,
nu poate preciza data ultimei menstruații și primele mișcări fetale. În urma consultului de
specialitate se stabiliște diagnosticul de internare și se identifică semnele de risc/urgență
obstetricală – ambii feți sunt în prezentație longitudinală pelviană, motiv pentru care se
indică terminarea nașterii prin operație cezariană de urgență.
20. Starea la internare – greutate: 75 kg
– înălțime: 1,70 m
– T.A.: 120/80 mmHg
– temperatură: 37oC
– respirație: 21 respirații/minut
– puls: 87 bătăi/ minut
21. Semne – subiective: dureri lombo-abdominale, dureri ale membrelor inferioare,
cefalee.
– obiective: contracții uterine dureroase, scurgeri de lichid amniotic, agitație,
varice ale membrelor inferioare,

53
D
A
T
A NEVOIA
DIAGNOSTIC
DE NURSING
(PES) OBIECTIVE
INTERVENȚII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
ÎNGRIJIRI PREOPERATORII 30.03.2018 – 0650-0820 Nevoia
de a fi
curat,
îngrijit,
de a
proteja
tegument
ele și
mucoasel
e Dificultate în
întreținerea
igienei
corporale
datorită
condițiilor
sociale,
manifestată prin
miros
dezagreabil al
corpului. Pacienta să
prezinte
tegumente și
mucoase
curate, să nu
prezinte risc
de infecție. -pregătesc pacienta
pentru consultul de
specialitate și
ecografie
abdominală;
-cântăresc și măsor
pacienta;
-efectuez triajul
epidemiologic al
pacientei la
internare;
-ajut pacienta să
facă duș;
-așez gravida pe
masa ginecologică,
îmbrac mănuși și
efectuez toaleta
organelor genitale
cu solutie de
clorhexidin B10%,
îndepărtez
pilozitatea din
regiunea vulvo-
perineală;
-îmbrac gravida în
lenjerie de spital și
o însoțesc în
salonul de travaliu; La indicația
medicului:
-înregistrez
bătăile cordului
fetal și
contracțiile
uterine cu
ajutorul
cardiotocograful
ui;
-fac gravidei o
clismă
evacuatoare
explicându-i că
aceasta are rol de
evacuare a
rectului și rol în
dinamica
travaliului. În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta
prezintă
tegumente
curate,
pregătite în
vederea
intervenției
chirurgicale.

Obiectiv atins.

Nevoia
de a evita
pericolele Potențial de
modificare a
constantelor
biologice, legat
de riscul
obstetrical
crescut,
manifestat prin
stare generală
alterată. Obținerea
acordului și
colaborării
pacientei în
vederea
recoltării
produselor
biologice
pentru examen
de laborator. -informez pacienta
despre necesitatea
recoltării
analizelor de
laborator;
-pregătesc
materialele
necesare pentru
efectuarea puncției
venoase, în
vederea recoltării;
-completez cererea La indicația
medicului,
recoltez sânge
venos pentru:
ALT, AST,
Creatinină,
Glicemie, Uree,
APTT,
Fibrinogen, INR,
HLG, Grup
sanguin, Rh, TS,
TC, HBs, HCV, În urma
intervențiilor,
obțin acordul
pacientei,
recoltarea se
efectuează fără
incidente.

Obiectiv atins.

54
cu datele pacientei,
etichetez probele
recoltate și le
transport la
laborator;
– măsor și reprezint
grafic funcțiile
vitale: temperatura,
puls, T.A,
respirație. HIV, RPR.
Anxietate legată
de imineța
intervenției
chirurgicale,
manifestată prin
agitație. Pacienta să
accepte
pregătirile
preoperatorii
și să fie
convinsă de
necesitatea
intervenției
chirurgicale. -favorizez
adaptarea pacientei
la noua situație,
oferindu-i
informațiile de
care are nevoie cu
privire la
intervenția
chirurgicală;
-încurajez pacienta
să comunice cu cei
din jur, să-și
exprime emoțiile,
nevoile, frica;
-asigur condițiile de
mediu adecvate
pentru a evita
pericolele;
sterile;
-însoțesc pacienta
la sala de operație;
-așez pacienta pe
masa de operație,
ajut asistenta la
efectuarea
câmpului operator. La indicația
medicului:
– montez sonda
Foley în condiții
de perfectă
asepsie și atașez
punga colectoare
– efectuez abord
venos periferic În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta se
liniștește și
acceptă
intervenția
chirurgicală.

Obiectiv atins.

La ora 0830 se
extrage primul
făt de sex
FEMININ
G=2700grame
L=49cm care
țipă și respiră
imediat
I.A.=9/10,
la ora 0831 se
extrage al
doilea făt de
sex
MASCULIN
G=2000grame
L=44cm care
țipă și respiră
imediat
I.A.=9/10

55
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII 30.03.2018 – 0930-1400 Nevoia
de a evita
pericolele Disconfort
general, datorită
intervenției
chirurgicale
manifestat prin
dureri la nivelul
plăgii operatorii. Pacienta să
resimtă
scăderea
intensității
durerii și să
declare
ameliorarea
disconfortului. -ajut pacienta să
descrie corect
durerea și să
sesizeze
momentele de
exacerbare sau
ameliorare;
– supraveghez
funcțiile vitale (R,
P, T°, T.A., starea
de conștiență,
durerea, SpO 2) din
15 minute în
15 minute până
devin stabile;
-verific
permeabilitatea,
racordul sondei,
notez
caracteristicile
urinei: culoare,
aspect, cantitate,
golesc la timp
punga colectoare.
La indicația
mediului,
administrez:
-Clorură de
sodiu 0,9% 500
ml, 2 pungi i.v.
-Mabron 100
mg, 3 fiole i.v.
-Paracetamol 10
mg/ml, 3
flacoane i.v.
-Fraxiparine 0,3
ml, 2 fiole s.c.
-Algocalmin
1g/2ml, 4 fiole/
zi i.v.
Urmăresc
efectele
tratamentului
În urma
intervențiilor și
a tratamentului
administrat,
starea de
disconfort se
ameliorează și
durerea scade
în intensitate.
Obiectiv atins.
Nevoia
de a
menține
temperatu
ra în
limite
normale Deficit de
termoreglare ca
urmare a
scăderii
metabolismului
bazal manifestat
prin
somnolență,
reacții
încetinite,
respirație rară,
T.A. și P scăzute Pacienta să
prezinte
temperatura
corpului în
limite
normale. -asigur condiții de
confort termic în
salon;
-plasez pătura de
unică utilizare pe
pacientă si cu
ajutorul aparatului
cu aer cald se
pompează aer în
patură 30 minute
pentru a compensa
pierderea de
căldură din primele
ore după
anestezie;
– măsor și reprezint
grafic funcțiile
vitale: temperatura,
puls, T.A, La indicația
medicului
administrez
-oxigen 4-
6l/minut prin
canule nazale
Urmăresc
efectele
tratamentului. În urma
intervențiilor și
a
oxigenoterapiei
, pacienta
respiră normal,
nu mai prezintă
deficit de
termoreglare
T = 36,9oC.

Obiectiv atins.

56
respirație.

Nevoia
de a
elimina Alterarea
eliminării
datorită
anesteziei,
manifestată prin
greață, vărsături. Pacienta să-și
amelioreze
vărsăturile, să
fie echilibrată
hidroelectroliti
c. -plasez pacienta cu
capul mai sus,
orientat lateral;
– susțin lehuza și
captez vărsăturile în
condiții de protecție
a lenjeriei de corp
și a lenjeriei de pat;
– observ și raportez
caracteristicile
vărsăturilor;
– notez pierderile
prin vărsătură,
urină, scaun în
vederea efectuării
bilanțului hidric;
La indicația
medicului,
administrez PEV
cu:
-Glucoză 5%
500 ml, 2 pungi
i.v.
-Metoclopramid
10mg/2ml, 3
fiole i.v.

și urmăresc
efectele
tratamentului. În urma
intervențiilor și
a tratamentului,
pacienta nu mai
prezintă
vărsături, este
echilibrată
hidroelectrolitic
.

Obiectiv atins. 31.03.2018 Nevoia
de a se
mișca și
de a avea
o bună
postură. Dificultatea de a
se mobiliza din
cauza plăgii
operatorii,
manifestată prin
durere. Pacienta să se
mobilizeze cu
ușurință, fără
să mai acuze
dureri. – recomand
pacientei să
efectueze exerciții
pasive și să-și
mobilizeze
articulațiile;
-mobilizez pasiv
pacienta la 2 ore
din decubit dorsal
în decubit lateral
stâng și drept;
– acord sprijin
pacientei în
ridicarea la
marginea patului și
la deplasarea pentru
nevoile fiziologice;
– măsor și reprezint
grafic funcțiile
vitale: respirație,
temperatura, puls,
T.A. La indicația
medicului –
administrez
Algocalmin
1g/2ml, 3 fiole/
zi i.m.

și urmăresc
efectele
tratamentului.

La recomandarea
medicului
suprim sonda
urinară. În urma
intervențiilor și
a tratamentului,
durerea scade
în intensitate și
pacienta se
mobilizează
fără dificultate.
După
extragerea
sondei urinare,
pacienta
prezintă
micțiuni
spontane.

Obiectiv atins.

Nevoia
de a
respira și
a avea o Alterarea
perfuziei tisulare
din cauza
varicelor, Îmbunătățirea
perfuziei
tisulare,
prevenirea – încurajez
mobilizarea
precoce, sfătuind
lehuza să facă La indicația
medicului
administrez în
continuare În urma
intervențiilor și
a tratamentului
administrat,

57
bună
circulație manifestată prin
senzații de
tensiune și
amorțeli la
nivelul gambei.

complicațiilor
venoase și
asigurarea
confortului
pacientei. mișcări în jurul
patului;
-informez lehuza
despre beneficiile
mobilizării precoce
-recomand
perioade de repaus
cu membrele
inferioare ridicate;
-sfătuiesc lehuza să
alterneze
perioadele de
repaus-activitate. tratamentul
recomandat:
-Fraxiparine 0,6
ml, 1 fiolă s.c.
Heparină sodică
aplicat pe
suprafața afectată
de 3 ori/zi,
masând ușor
și urmăresc
efectele
tratamentului. circulația
venoasă de
întoarce se
îmbunătățește,
pacienta nu
prezintă risc de
tromboflebită.

Obiectiv atins.
Nevoia
de a fi
curat,
îngrijit,
de a
proteja
tegument
ele și
mucoasel
e Deficit în
efectuarea
autoîngrijirilor
zilnice din
cauza
intervenției
chirurgicale,
manifestat prin
aspect neîngrijit.
Pacienta să-și
crească gradul
de autonomie
în satisfacerea
nevoii. -evaluez obiceiurile
igienice ale
pacientei;
-discut cu pacienta
pentru a găsi
cauzele și motivația
preocupării pentru
aspectul fizic;
-planific un
program de igienă
cu lehuza în funcție
de posibilitățile
sale;
-conștientizez
pacienta asupra
importanței
menținerii curate a
tegumentelor și
mucoaselor –
prevenirea
infecțiilor;
-ajut pacienta să-și
schimbe lenjeria de
corp. În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta
dobândește
deprinderi
igienice, își
satisface nevoia
în mod
autonom,
prezintă
tegumente
curate și
integre.

Obiectiv atins. 01.04.2018 Nevoia
de a
dormi și a
se odihni Alterarea
somnului
datorită
trezirilor
frecvente, care
fărâmițează
somnul,
manifestată prin Lehuza să
beneficieze de
un somn
corespunzător
cantitativ și
calitativ în
timp de 24
ore. -identific cauza
insomniei – prin
culegerea datelor;
-recomand lehuzei
o cană de lapte cald
înainte de culcare;
-observ dacă
perioadele de La indicația
medicului
administrez în
continuare
tratamentul
recomandat și
urmăresc
efectele În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta nu
reușește să se
odihnească,
senzația de
oboseală se

58
oboseală și ochi
încercănați. relaxare sunt în
raport cu
necesitățile
organismului și cu
activitatea depusă;
-identific sursele
care tulbură
somnul și odihna
pacientei;
– măsor și reprezint
grafic funcțiile
vitale: respirație,
temperatura, puls,
T.A. tratamentului. menține.

Obiectiv parțial
atins.
Intervențiile
continuă până
la atingerea
obiectivului.
Nevoia
de a se
alimenta
și hidrata Alterarea nevoii
de a se alimenta
și hidrata
datorată
regimului
alimentar
impus,
manifestată prin
senzație de
foame și sete. Pacienta să fie
echilibrată
hidric și
nutrițional. -cercetez gusturile
și deprinderile
alimentare ale
pacientei;
-aleg alimentele
ținând seama de
preferințele,
deprinderile și
nevoile pacientei;
-asigur necesarul
calitativ și
cantitativ în funcție
de starea generală,
starea fiziologică;
-având în vedere
că lehuza alăptează
la sân, asigur un
necesar caloric de
2500 kcal/zi;
-educ pacienta să
consume 2 litri de
lichide;
-conștientizez
pacienta asupra
importanței
regimului
alimentar în
menținerea
sănătății;
-fac bilanțul
lichidelor ingerate La indicația
medicului,
administrez PEV
cu:
-Glucoză 5%,
500 ml, 1 pungă,
i.v.
-Soluție Ringer,
500 ml, 1 pungă,
i.v.

și urmăresc
efectele
tratamentului. În urma
intervențiilor
autonome și a
tratamentului
administrat,
pacienta este
echilibrată
hidric și
nutrițional.

Obiectiv atins.

59
și eliminate.

Nevoia
de a
elimina Alterarea
eliminării
intestinale
datorită
imobilității,
manifestată prin
dureri
abdominale,
lipsa scaunului și
senzații de
presiune la
nivelul rectului. Pacienta să
elimine un
scaun fără
dificultate, să-
și amelioreze
disconfortul
anal. -hidratatez pacienta
pe cale orală cu o
cantitate suficientă
de lichide;
-sfătuiesc pacienta
să consume
alimente bogate în
fibre celulozice;
-stabilesc un orar
fix pentru a stimula
reflex defecația;
-mențin echilibru
psihic al pacientei;
-învaț pacienta să-
și mențină igiena
locală și generală –
să-și facă toaleta
perineală după
eliminarea
materiilor fecale,
să se spele pe
mâini înainte și
după utilizarea
toaletei. La indicația
medicului
administrez
intrarectal
supozitoare cu
glicerină pentru
adulți – 2 bucăți
și urmăresc
efectele
tratamentului. În urma
intervențiilor
autonome și a
tratamentului
administrat,
pacienta își reia
tranzitul
intestinal
pentru materii
fecale.

Obiectiv atins. 02.04.2018 Nevoia
de a se
realiza Dificultatea de a-
și asuma rolul de
mamă a 3 copii
datorită lipsurilor
materiale,
manifestat prin
stare depresivă.
Lehuza să-și
schimbe modul
de a gândi și
simți, să
devină
responsabilă,
să se adapteze
la noul rol. -câștig încrederea
pacientei prin
modul de
comportare și prin
discuțiile purtate;
-încurajez pacienta
să-și exprime
sentimentele în
legătură cu
problema sa;
-observ reacțiile
pacientei la luarea
deciziilor și o
conving de
importanța lor și
responsabilitatea ce
îi revine;
-încurajez familia
să-i acorde suportul La indicația
medicului
administrez în
continuare
tratamentul
recomandat și
urmăresc
efectele
tratamentului. În urma
intervențiilor
autonome și a
consilierii
psihologice,
lehuza acceptă
noua situație,
este
încrezătoare și
acceptă ajutorul
familiei în
îngrijirea
copiilor.

Obiectiv atins.

60
de care are nevoie;

Nevoia
de a
dormi și a
se odihni Perturbarea
somnului
datorită
anxietății,
manifestată prin
somn agitat
întrerupt.
Pacienta să-și
reducă
disconfortul,
să-și
amelioreze
starea generală,
să poată dormi
noaptea. -identific cu
pacienta nivelul și
cauza anxietății;
– asigur
microclimat
favorabil
– învăț pacienta să
practice tehnici de
relaxare, exerciții
respiratorii 10
minute înainte de
culcare;
– explic pacientei ca
înainte de culcare
alimentele
consumate să nu fie
greu digerabile și
nici în cantitate
mare. În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta se
liniștește,
beneficiază de
un somn
odihnitor.

Obiectiv atins.
Nevoia
de a
respira și
de a avea
o bună
circulație Alterarea
respirației din
cauza anxietății,
manifestată prin
tahipnee. Pacienta să
prezinte
respirație
normală în
decurs de două
ore. -așez pacienta într-
o poziție
confortabilă care
să-i favorizeze
respirația;
-aerisesc salonul;
-supraveghez
funcția respiratorie
și circulatorie
pentru asigurarea
unei bune
oxigenări;
– măsor și reprezint
grafic funcțiile
vitale: respirație,
temperatura, puls,
T.A.
La indicația
medicului
administrez
-oxigen 4-
6l/minut prin
canule nazale
În urma
intervențiilor și
a
oxigenoterapiei,
pacienta
prezintă
respirația și
pulsul în limite
normale.
Tegumentele,
mucoasele sunt
normal colorate.

Obiectiv atins. 03.04.201 8 Nevoia
de a
învăța
cum să-ți
păstrezi
sănătatea Refuzul de a
învăța datorită
nivelului scăzut
de educație și
cultură
manifestată prin Pacienta să
exprime interes
pentru
însușirea de
cunoștințe și
dobândirea de -explorez nevoile
de cunoaștere ale
pacientei;
-identific
obiceiurile și
deprinderile greșite În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta
manifestă
interes pentru

61
dezinteres. noi deprinderi. ale pacientei,
corectez
deprinderile
dăunătoare
sănătății;
-motivez
importanța
acumulării de noi
cunoștințe;
-conștientizez
lehuza asupra
propriei
responsabilități
privind sănătatea;
-verific dacă
pacienta a înțeles
corect mesajul
transmis și dacă și-a
însușit noile
cunoștințe. însușirea de
cunoștințe cu
privire la starea
sa de sănătate.

Obiectiv atins.
Dificultăți în
păstrarea
sănătății din
cauza carențelor
educaționale,
manifestate prin
cunoștințe
insuficiente
despre metodele
de contracepție. Pacienta să
asimileze și să
valorifice
informațiile
primite. -identific ceea ce
pacienta trebuie să
învețe despre
metodele de
contracepție;
– verific cum a
recepționat pacienta
informațiile
furnizate prin
întrebări simple,
deschise. La indicația
medicului,
înmânez
pacientei:
– biletul de
externare
– scrisoarea
medicală. În urma
intervențiilor
autonome,
pacienta își
însușește noi
cunoștințe
privind
metodele de
contracepție și
înțelege
recomandările
primite.

Obiectiv atins.

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

Data T.A Puls Respirație T Diureza Scaun
30.03.2018 130/80 mmHg 86 bătăi/minut 20 respirații-minut 37 oC 2000 ml 1
31.03.2018 120/70 mmHg 72 bătăi/minut 16 respirații-minut 37 oC 1800 ml 0
01.04.2018 114/65 mmHg 68 bătăi/minut 16 respirații-minut 36,9 oC 1600 ml 1

62
02.04.2018 110/60 mmHg 64 bătăi/minut 18 respirații-minut 36,8 oC 1800 ml 1
03.04.2018 120/70 mmHg 60 bătăi/minut 18 respirații-minut 36,9 oC 1600 ml 1

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Data Examene curente Pregătirea pentru examen Îngrijiri după examen
30.03.2018
Ecografie abdominală – pregătesc pacienta
psihic și fizic
– temperatura încăperii
trebuie să fie de 20-21oC
– i se explică pacientei în
ce constă examenul
ecografic, modul de
colaborare
– pacienta este așezată în
decubit dorsal, cu
abdomenul dezgolit
– abdomenul este dat cu
gel După efectuarea
ecografiei abdominale
pacienta este ștearsă cu
șervețele umede pentru
a i se îndepărta gelul de
pe abdomen. Pacienta
este ajutată să se ridice
și este însoțită în
salonul.
30.03.2018 Cardiotocografia – pregătesc pacienta
psihic și fizic
– temperatura încăperii
trebuie să fie de 20-21oC
– explic pacientei în ce
constă examenul de
monitorizare a bătăilor
cordului fetal
– pacienta este așezată în
decubit lateral stâng, cu
abdonemul dezgolit
– abdomenul este dat cu
gel
-pe abdomen se plasează
un transductor extern –
peste fundul uterului și un
alt transductor se
plasează pe partea stângă/
dreaptă a abdomenului
mamei în raport cu
spatele fetal. După efectuarea
cardiotocografiei,
pacienta este ștearsă cu
șervețele umede pentru
a i se îndepărta gelul de
pe abdomen, este
ajutată să se ridice și
este însoțită în salon.

63
ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise
30.03.2018 Ceai neîndulcit, apă plată. Alimentele foarte picante,
băuturile carbogazoase și
alimentele care balonează,
prăjelile, grăsimile animale,
afumăturile, murăturile,
conservele, dulciurile.
31.03.2018-
01.04.2018 Supă strecurată din legume rădăcinoase:
morcov, pătrunjel, păstârnac și țelina.
Ceai îndulcit, iaurt degresat, apă plată.
02.04.2018-
03.04.2018 Pâine prăjită, carne de curcan, pui, fiartă/
la grătar, pește la grătar, ou fiert moale,
brânză de vaci.

64
Executarea injecției intramusculare

Definiție
Introducerea de substanțe medicamentoase, soluții izotone cristaline, uleioase sau a unei
substanțe coloidale în stratul muscular, prin intermediul unui ac atașat la o seringă.
Scop
Terapeutic : Efectul medicației administrate i.m. se instalează mai lent față de i.v., dar mai rapid
de 4-5 ori decât cele s.c. Efectul maxim se instalează în aproximativ 20-45 de minute de la
injectarea i.m.
Locul injecției intramusculare
– Regiunea supero-externă fesieră, deasupra marelui trohanter
– Mușchii externi și anteriori ai coapsei – 1/3 mijlocie.
– Mușchiul deltoid.
– La sugari, regiunea mijlocie a coapsei.
Materiale și instrumente necesare
– Material general pentru executarea unei injecții.
– Seringă de capacitate adaptată cantității de medicament ce trebuie injectată.
– Ac intramuscular lung (4, 5, 6, 7 cm) cu bizou lung.
– Soluția medicamentoasă.
Pregătirea pacientuli
Se identifică și se anunță bolnavul și se explică tehnica și necesitatea ei.
Se așează pacientul în repaus, în decubit ventral, lateral, șezând sau în picioare.
Se dezvelește locul ales.
Execuție
– Verificarea presciptiei
– Se spală și se dezinfectează mâinile și se îmbracă mănuși de protecție.
– Obișnuit se injectează la nivelul pătratului supero-extern fesier.
– Se dezinfectează locul injecției cu alcool.
– Se cere bolnavului să-și mențină musculatura cât mai relaxată, mușchiul să fie moale.
– Se puncționează perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate și siguranță.
– Se verifică poziția acului prin aspirare în seringă și se injectează lent.
– Se aplică o compresă și se retrage acul brusc, masând ușor zona pentru accelerarea resorbției.
Intervenții după tehnică
– Se așează bolnavul comod, în repaus, 5-10 minute.
– Se ordonează materialele folosite.
Incidente și accidente
– Durere violentă, prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminații nervoase, se retrage acul
și se schimbă locul injecției.
– Paralizie (totală sau parțială), prin lezarea nervului sciatic.
– Ruperea acului, extragerea se va face manual sau chirurgical.
– Necroza țesuturilor prin greșirea căii de administrare a medicamentului.
– Hematom.
– Supurație septică, abces, infecție gravă.
– Flegmon, supurație septică prin nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie.
– Embolie uleioasă, introducerea accidentală a suspensiei uleioase într-un vas de sânge.

65
– Iritație periostală , injectarea medicamentului în apropierea osului.
Observații
– Nu se injectează în regiuni infiltrate, zone cu abcese tegumentare, acnee, foliculită, furuncule.
– Se evită injectarea repetată în același loc, se schimbă periodic locul.
– Verificarea poziției acului pentru soluțiile colorate se face prin detașarea seringii.
– Cantitatea maximă de medicament injectat este de 5 ml → pentru a nu se mări riscul de
infecții, abces postinjectabil.

66
BIBLIOGRAFIE
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1335636/?tool=pmcentrez&page=1 –
The history of caesarean section . 1935
2. https://ro.wikipedia.org/wiki/Cezarian%C4%83
3. National Library of Medicine , www.nlm.nih.gov
4. http://www.sfatulmedicului.ro/ Nasterea /operatia-cezarian a_1026
5. http://www.ghiduriclinice.ro/downloads/24- Operatia %20cezariana .pdf
6. Virgiuliu Ancăr, Crângu Ionescu- Obstetrică , Editura Național, București, 2008
7. Florin Stamatian- Obstetrică și ginecologie , Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2003
8. Lucreția Titircă- Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale , Editura Viața Medicală Românească,
București, 2008
9. Lucreția Titircă- Urgențe medico-chirurgicale , Editura Medicală, București, 2002
10. Lucreția Titircă- Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali ,
Editura Viața Medicală Românească, București, 2008
11. Cezar Th. Niculescu- Anatomia și fiziologia omului-Comepdiu , Editura Corina,
București, 2009