Apreciez apariția acestei lucrări care se înscrie în rândul publicațiilor ce se adresează în special studenților de la facultățile de medicină și… [607022]
MEDICINĂ LEGALĂ – NOTE DE CURS
Apreciez apariția acestei lucrări care se înscrie în rândul publicațiilor
ce se adresează în special studenților de la facultățile de medicină și drept
cărora le oferă un bogat material de studiu ce poate fi folosit ca suport de
curs.
O recomand deopotrivă și medicilor din alte specialități care trebuie
să-și reîmprospăteze periodic cunoștințele de medicină legală atât de
necesare de multe ori în practica curentă.
De asemenea lucrarea de față se constituie într-un ghid important
pentru toți cei ce lucrează în domeniul juridic în general și al științelor
penale în special.
Materialul prezentat a fost sintetizat într-o manieră didactică concisă
ceea ca îl face cu atât mai util gamei largi de cititori cărora li se adresează.
Este stucturată pe capitolele principale ale specialității oferind de
asemenea și o serie de date recente ce aduc o contribuție importantă la
valoarea științifică a expunerii.
O serie de capitole cum sunt tanatologia și traumatologia sunt
expuse mai pe larg ceea ce subliniază nu numai importanța acestora ci mai
ales frecvența cu care medicii și lucrătorii din domeniul juridic penal se
confruntă cu această problematică.
Alături de acestea, sunt prezentate și capitolele de strictă
specialitate ceea ce întregește materialul într-o formă adecvată unui suport
de curs modern și accesibil studenților.
Tuturor acestor argumente li se adaugă faptul că este prima lucrare
de acest gen apărută în Constanța, un centru universitar tânăr ce luptă să
intre în rândul celor consacrate.
Având în vedere cele expuse consider că lucrarea “Medicină Legală
– Note de Curs” a d-lui dr. Marius Popa, medic primar legist, doctor în
științe medicale, Șef de Lucrări la disciplina Medicină Legală a Facultății de
Medicină Constanța întrunește toate elementele necesare scopului propus.
Prof. univ. dr. Dan Dermengiu
Directorul Institutului Național de Medicină Legală “Mina Minovici”,
București
INTRODUCERE
Medicina legală este o specialitate medicală al cărei domeniu de
activitate este acela de a furniza mijloace de probațiune stiințifică de ordin
medical sistemului de justiție. Aceste mijloace au ca scop obiectivarea și evaluarea aspectelor medicale ale spețelor juridice și prezentarea lor ca
probatoriu științific.
Activitatea de medicină legală trebuie să aibă un caracter
independent pentru a putea asigura obiectivitatea necesară procesului de
justiție. Astfel, orice ingerință în activitatea de medicină legală este
interzisă prin lege iar medicul legist trebuie sa manifeste imparțialitate și
obiectivitate în activitatea sa.
Medicina legală poate fi considerată ca o punte între raționamentul
juridic și cel medical. Prin activitatea sa specifică medicina legală face
legătura între sistemul riguros, reprezentat de sistemul legislativ și
realitatea biologică ce nu poate fi cuantificată după norme precise și
general valabile.
Activitatea medico-legală contribuie la realizarea unui act de justiție
imparțial prin prestații de ordin expertal cât mai obiective și fără de care
acesta nu s-ar putea realiza.
Importanța contribuției activității expertale medico-legale în
încadrarea juridică corectă a unei fapte sau situații impune necesitatea
evitării oricărori erori medicale ce ar putea vicia actul de justiție.
Astfel medicul legist trebuie ca, pe lângă o bună pregătire
profesională, să-și desfășoare activitatea cu imparțialitate și obiectivitate
acționând conform deontologiei profesionale și fiind deasupra oricăror
îndoieli.
Lucrarea de față nu își propune să acopere întreaga complexitate a
acestei specialități și nici să epuizeze toate aspectele de ordin medical
implicate în actul de justiție. Sperăm ca, prin informațiile pe care le
cuprinde , demersul nostru să reprezinte un ghid util, ce poate familiariza
studenții facultăților de drept cu aspectele medico-legale pe care le vor
întâlni în activitatea lor viitoare.
ISTORICUL MEDICINII LEGALE
În decursul timpului evoluția medicinei legale a fost condiționată de
evoluția sistemului de justiție pe de-o parte și de evoluția medicinei pe de
altă parte. Dispoziții cu caracter medico-legal există în legislația lui
Hamurabi cu 2000 de ani î. H., când texte exprese obligau la efectuarea
unor constatări în caz de moarte violentă sau vătămări corporale.
În Grecia antică contribuții la dezvoltarea elementelor medicinei
legale au avut-o Hipocrates (al II-lea) referitor la avort, graviditate,
gravitatea leziunilor corporale, Herophil, care efectua autopsii în public și
Erasistrate, considerat părintele anatomiei patologice. Din această perioadă
datează și noțiunea de mitridatism referitoare la rezistența la otrăviri.
1
Romanii rezolvau, în legi speciale, inclusiv probleme medico-legale.
Amintim: Lex Aquilia privind responsabilitatea medicului, Lex Pompeea
privind intoxicațiile, Lex Scantinia privind perversiunile sexuale. Nu poare fi
uitata activitatea deosebită a medicului Antistus care a autopsiat corpul lui
Iulius Cezar, afirmând că din cele 22 de plăgi doar una era letală. Galenus
studiază elementele simulării și diferențele între plămânul respirat și
nerespirat al nou-născuților, iar în Codul lui Justinian se reglementează rolul
medicilor în procesul de judecată.
Prima lucrare medico-legală apare la chinezi în anul 1247, scrisa de
Sun-Tzi si intitulata “Cum se spală nedreptatea”, in care sunt descrise
autopsia, diferențierea traumatismelor mortale de cele nemortale, asfixiile,
moartea subită, moartea survenită în tratamentele cu acupunctură.
Dezvoltarea specialității medico-legale are loc insa în Europa, prin
Ambroise Paré în sec.al XVI-lea, care publică primele tratate despre plăgi
mortale, asfixii, intoxicații și Paulo Zacchia, în sec.al XVII-lea (“Despre
rapoartele medico-legale” respectiv “Chestiuni medico-legale”).
Inca din 1532, “Constitutio Criminalis Carolinae” preciza obligația
judecătorului de a solicita medicul pentru demonstrarea otrăvirilor,
leziunilor corporale, a problemelor referitoare la avort, infanticide, statuind
si reguli privind redactarea rapoartelor medico-legale. Din anul 1544
datează certificatul care confirmă identificarea cadavrului lui Francisco
Pizzaro.
Denumirea de medicină legală se apreciază a fi utilizată începând cu
anul 1700, iar cursuri de medicină legală încep la Copenhaga în 1740, la
Academia din Dijon-Franța, la Universitatea din Praga în 1784, Viena 1818
(Institut Medico-Legal condus de Josef Bernt, apoi de Peter Franck),
Glasgow 1839. În 1799 in Germania se înregistrează oficial specialitatea de
medicină legală, iar în 1862 cea de stomatologie medico-legală, sub
conducerea lui Pfefferman, apoi a lui Oskar Amoedo. În Rusia, în 1828
apare Statutul medicinei legale, și în 1829 volumul “Reguli pentru
examinările judiciare”. În aceasta perioadă, în Germania, Bohn tratează
despre felul cum trebuie examinate leziunile mortale și descrie tehnica
autopsiilor.
În sec. al XIX-lea, odată cu dezvoltarea criminalității, au apărut
ample tratate de medicină legală, dintre care menționăm pe cele ale lui
Tardieu, Brouardel, Lacassagne în Franța și Venșovici în Rusia.
În România, primele dispoziții cu caracter medico-legal apar în 1500
în “ Pravila de la Ieud” respectiv Psaltirea Scheiană, unde este stipulat
aportul medicului în procesul de judecată. Urmeaza apoi pravilele lui Matei
Basarab și Vasile Lupu, unde sunt descrise aprecierea leziunilor în răniri și
otrăviri, deflorarea și violul, aberațiile sexuale, alienația mintală, divorțul
pentru impotență, perversiune sau nebunie, pruncuciderea în cazul nașterii
de malformați monstruoși, medicii otrăvitori. În 1777 este înregistrat primul post de vraci orășenesc (de poliție) la Iași, remunerat din veniturile
mănăstirii. La 22 iunie 1811 divanul Moldovei hotărăște ca pe viitor
persoanele otrăvite sau cele decedate prin morți violente să fie autopsiate
de medic. Primul Certificat Medico-Legal, semnat de medicii Filiti, Darvari și
Caracas, dateaza din anul 1812.
Gh. Atanasovici a fost primul profesor de medicină legală numit în
1861 la Școala Națională de Medicină și Farmacie. Un an mai tîrziu a fost
numit medic legist al capitalei și membru în consiliul superior. A funcționat
ca profesor până în anul 1867, când a demisionat și a fost numit din nou în
1869 până în 1877. Dintre lucrările sale menționăm “Expertizele medico-
legale”.
În perioada 1867-1868 medicina legală a fost predată de dr.
Neculae Negură iar toxicologia de dr. Dimitrie Sergiu.
În 1879 a fost numit profesor de psihiatrie și medicină legală
Alexandru Șuțu care a cerut Ministerului de Justiție să oblige pe medicul
legist șef al capitalei să permită studenților la medicină să asiste la
necropsii. Dintre lucrările sale amintim “Studii medico-legale”, “Lecție de
deschidere la cursul de medicină legală” și “Mania morală în raport cu
responsabilitatea legală”.
În 1890 dr. Mina Minovici ocupă postul de medic șef al capitalei
devenind în același timp și asistent al prof. Șuțu la catedra de psihiatrie și
medicină legală. În 1897 este numit profesor suplinitor la disciplina de
medicină legală care devine de sine stătătoare iar în 1899 este confirmat
ca profesor titular.
Prof. Mina Minovici a organizat medicina legală în România pe baze
științifice. În 1892 înființează Morga Orașului în București care se
transformă în 1899 în “Institutul medico-legal” pe care îl conduce până în
1932. Dintre lucrările sale menționăm “Tratatul de medicină legală” care a
fost premiat de Academia Română.
Fratele acestuia, Nicolae Minovici a fost conferențiar de medicină
legală la Facultatea de Medicină din București din 1915 iar în perioada
1919-1932 a fost profesor de medicină legală la Universitatea din Cluj unde
a organizat și creeat o adevărată școală de medicină legală. Dintre lucrările
acestuia se remarca: “Studiu asupra spânzurării”, Manualul tehnic de
medicină legală”, “Autopsia medico-legală”.
Catedra de medicină legală din Cluj a fost condusa de Mihail
Kernbach care a funcționat ca profesor până în 1951.
Un alt frate Minovici – Ștefan contribuie la înființarea în 1898 a
Facultății de Farmacie din București iar din 1924 conduce catedra de
chimie organică publicând numeroase studii de toxicologie de interes
medico-legal.
La catedra de medicină legală a Facultății de Drept din Iași este
numit în 1866 prof. Ion Ciurea care, în perioada 1882-1891, funcționează ca
2
profesor de medicină legală la Facultatea de Medicină fiind urmat apoi de
profesorul George Bogdan până în 1930. Din 1919, ca asistent universitar
la catedra de medicină legală activeaza dr. Maria Cicherschi Ropală – prima
femeie medic legist din Europa.
Un nume ilustru în medicina legală românească este cel al
profesorului Ion Moraru – autorul a peste 350 de lucrări publicate în țară și
străinătate și a unor lucrări de referință în domeniul medicinii legale și
anatomiei patologice. Amintim “Medicina Legala” publicată în 1967 și
“Tratatul de anatomie patologică” în 3 volume din anul 1980 alături de
“Introducere în genetica moleculară”, prima lucrare modernă de genetică
din România.
După 1989, prof. Vladimir Beliș este cel care a condus și îndrumat
medicina legală românească. Director al Institului Național de Medicină
Legală “Mina Minovici” București, autor a peste 180 de lucrări științifice,
sub redacția domniei sale apărând, în 1995, ultimul Tratat de Medicină
Legală, membru titular al Academiei de Științe Medicale din România și
membru al numeroase Academii Internaționale de profil, prof. Vladimir
Beliș a marcat destinul profesional al multor generații de medici legiști
aflați acum în activitate în întreaga țară.
Medicina legală din Constanța și-a început activitatea în 1925 sub
conducerea dr. Alexandru Radulian, care a făcut parte dintr-o promoție
pregătită de prof. Mina Minovici și a efectuat o serie de stagii de pregătire
postuniversitară în Franța. A urmat din 1958 dr. Victor Iliescu iar din 1963
dr. Paul Negrescu până în 1990 de când activitatea de medicină legală a
fost condusă de dr. Ștefan Botez, cel care a pus bazele Disciplinei de
Medicină Legală a Facultății de Medicină din Constanța.
TANATOLOGIA
Tanatologia medico-legală este partea medicinei legale care
studiază fenomenele și problemele ce preced instalarea morții organismului
uman, ale morții propriu-zise, cu mijloace de investigație specifice.
Denumirea de tanatologie provine din limba greacă (thanatos – moarte și
logos – studiu).
Ramuri ale tanatologiei medico-legale:
Tanatosemiologia = metodele de examinare a cadavrelor pentru
stabilirea diagnosticului de moarte reală și trierea cazurilor medico-legale;
Tanatomorfologia = modificările microscopice și macroscopice
produse de moarte;
Tanatochimia = stabilește modificările chimice în funcție de durata
scursă de la momentul
Morții; Tanatoetiologia = felul morții, cauza medicală a morții,
împrejurările morții;
Tanatogeneza = mecanismul de producere al morții;
Tanatocronologia = stabilește perioada morții și modificările
evolutive ulterioare în timp;
Tanatopatologia = manifestările și mecanismele sindroamelor
tanatogeneratoare și a stărilor preterminale;
Tanatopraxia = metodele de conservare artificială a cadavrelor;
Definiția morții: Moartea este încetarea ireversibilă a funcțiilor
vitale (respirație, circulație și sistem nervos central) cu încetarea
consecutivă a proceselor metabolice.
ETAPELE MORȚII
Moartea organismului este un proces care se desfășoară în timp, în
etape succesive, deoarece nu toate celulele corpului mor în același timp.
Se consideră moartea celulei momentul în care, datorită hipoxiei
(scăderea cantității de oxigen la nivel celular) prelungite consecutivă opririi
circulației, apar modificări structurale ireversibile la nivelul structurilor
celulare ce fac imposibilă funcționarea celulei.
Celulele sunt cu atât mai sensibile la hipoxie cu cât sunt mai nou
apărute filogenetic; astfel, primele celule care mor sunt neuronii, celulele
cele mai diferențiate și mai sensibile la hipoxie.
Între viață și moartea biologică (reală) există stadii intermediare,
numite stări terminale.
AGONIA
Reprezintă trecerea de la viață la moartea clinică în care funcțiile
vitale sunt subliminale (există subnivele de eficiență). Agon = luptă (în
limba greacă).
Etapele agoniei :
1.euforică: agitație, logoree, mișcări necontrolate, tahipnee cu
respirație superficială, aritmie cardiacă cu scăderea
amplitudinii pulsului;
2.scăderea funcțiilor de relație: respirații superficiale, rapide,
cu perioade de apnee, aritmii cardiace, puls diminuat ca
amplitudine și frecvență, facies hipocratic, privire fixă,
transpirații reci, extremități cianotice;
3.pierderea contactului cu realitatea imediată, retrăiri onirice;
4.corp imobil, extremități reci, dispariția progresivă a simțurilor
(primul dispare văzul, ultimul auzul).
3
Fazele se pot succeda iar debutul poate fi marcat de orice fază.
Forme clinice de agonie:
agonie cu delir – stări de agitație cu episoade
delirante până la acte de violență; se întâlnește în boli
febrile, unele forme de meningoencefalită;
agonia lucidă – în decese prin afecțiuni cardio-
vasculare;
agonia alternantă – episoade alternante cu stări de
luciditate se întâlnește în boli psihice grave, boli
acute.
Durata agoniei depinde de cauza decesului:
fulgerătoare – zdrobirea craniului și a conținutului,
decapitare, intoxicații supraacute;
scurtă (minute) – asfixii mecanice, intoxicații acute;
lungă (ore, zile) – în afecțiuni cronice.
Agonia poate fi precedată de o fază preagonală, care se manifestă
din punct de vedere clinic, prin neliniște și agitație, însoțite sau nu de
obnubilare.
MOARTEA CLINICĂ
Reprezintă etapa de trecere de la viață la moartea biologică și este
caracterizată prin dispariția funcțiilor respiratorii, cardiace (de obicei prima
dispare funcția respiratorie) și a vieții de relație. În această etapă
reanimarea este posibilă ceea ce duce la concluzia că termenul de
“moarte” este greșit folosit în acest context, având în vedere că este un
fenomen ireversibil.
Durata “morții” clinice este de aproximativ 5 minute, iar după
această perioadă apar modificări structurale ireversibile ale neuronilor
corticali, instalându-se moartea cerebrală.
MOARTEA CEREBRALĂ (corticală) se caracterizează prin:
– încetarea activității corticale;
– traseu izoelectric pe electroencefalogramă
Apariția leziunilor morfologice ireversibile ale neuronilor corticali
face inutilă (dar nu imposibilă) reanimarea funcțiilor cardiace și respiratorii,
datorită instalării stării de decerebrare. Instalarea acestei etape este
echivalentă, din punct de vedere legislativ, cu moartea individului .
Instalarea morții cerebrale permite, din punct de vedere legal,
prelevarea organelor pentru transplant.
Coma depășită (supraviețuire artificială), se caracterizează prin:- moarte corticală cu menținerea funcțiilor vegetative (se realizează
numai în secții de terapie intensivă);
– din punct de vedere clinic și paraclinic: absența reflexelor nervilor
cranieni, abolirea respirației spontane (uneori activitatea cardiacă continuă
să existe), absența activității cerebrale cu traseul plat al
electroencefalogramei (chiar după stimuli dureroși sau luminoși) și presiuni
parțiale ale oxigenului aproape egale între sângele arterial și venos la
nivelul creierului.
MOARTEA REALĂ (BIOLOGICĂ)
Urmează după moartea clinică și se caracterizează prin încetarea
proceselor metabolice celulare, cu modificări structurale ireversibile,
consecutive lipsei de oxigen; în această etapă apar semnele morții reale și
pentru un timp persistă manifestări postvitale.
MOARTEA APARENTĂ (VITA MINIMA)
Este o stare rar întâlnită și se caracterizează prin:
– anestezie;
– abolirea reflexelor osteotendinoase;
– imobilitate corporală completă;
-funcție respiratorie și cardio-circulatorie foarte reduse, astfel încât
nu pot fi evidențiate prin metodele de investigație clasică (palpare,
auscultație).
Datorită acestor caracteristici, moartea aparentă poate fi
confundată uneori cu moartea reală și sunt cazuri celebre citate în istorie
despre asemenea situații.
CLASIFICAREA MEDICO-LEGALĂ A MORȚII
1)moarte violentă:
-urmare a acțiunii brutale asupra organismului a unor factori
traumatici externi; acești factori pot fi de natură: mecanică,
fizică, chimică, biologică, psihică;
-tot aici poate fi inclusă și moartea prin inhibiție :
•prin acțiunea unui factor extern de intensitate foarte
scăzută asupra unei zone reflexogene, prin declanșarea
unui reflex inhibitor;
•ex.: traumatism minor în regiunea laterală a gâtului
(zona sinocarotidiană);
•cazuri foarte rare;
-sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie,
execuție, suicid asistat medical;
4
2)moarte neviolentă – datorită unor cauze intrinseci organismului :
-moarte patologică – urmare a diferitelor boli cronice/acute;
-moarte naturală – nerecunoscută de toți autorii, apare la vârste
foarte avansate, autopsia nu demonstrează existența unei cauze
tanatogeneratoare;
DIAGNOSTICUL MORȚII
În diagnosticarea morții se utilizează semne de:
– orientare, cu o valoare relativă = semnele clinice ( semnele
negative de viață);
– certitudine = modificările cadaverice ( semnele morții reale ).
SEMNELE NEGATIVE DE VIAȚĂ sau SEMNELE CLINICE (DE
ORIENTARE)
1) lipsa respirației evidențiată prin:
– inspecție – absența mișcărilor respiratorii;
– auscultare – absența murmurului vezicular;
– cu ajutorul unui fulg în dreptul narinelor;
– cu ajutorul unei oglinzi în fața orificiului nazal și bucal;
– cu ajutorul unui vas cu apă așezat pe torace.
2) lipsa activității cardio-circulatorii, evidențiată prin:
– lipsa pulsului;
– la auscultare – lipsa zgomotelor cardiace;
– traseul plat al electrocardiogramei;
– transluminarea mâinii – degetele devin opace;
– la incizia pielii – lipsa hemoragiei;
– la ligatura degetului – lipsa cianozei;
– în puncția cardiacă, lipsa sângerării pe ac, imobilitatea
acului;
3) lipsa activității sistem nervos central:
– lipsa reflexelor- ultimul dispare reflexul cornean (dispare în
coma profundă);
– traseu EEG plat.
4) alte semne:
– semnul arsurii la aplicarea flăcării pe tegument (în cazul
morții aparente se formează o flictenă cu lichid înconjurată de o reacție
inflamatorie; în cazul morții reale se formează o proeminență epidermică
uscată fără înroșirea tegumentului din jur);
– lipsa chemosisului conjunctival la aplicarea de eter pe
conjunctiva oculară.
O mare parte dintre semnele negative de viață sunt prezente și în
timpul “morții” clinice SEMNELE MORȚII REALE sau SEMNELE DE CERTITUDINE
Pot fi clasificate în:
– modificări precoce, care intervin în primele 24 de ore;
– modificări tardive, care intervin după 24 de ore.
MODIFICĂRILE CADAVERICE PRECOCE
1) Răcirea cadavrului este determinată de oprirea circulației și a
proceselor metabolice, urmată de pierderea căldurii în mediul înconjurător.
Aceasta se întâmplă în condițiile în care temperatura mediului înconjurător
este mai mică decât temperatura corpului. De fapt, odată cu încetarea
termoreglării, cadavrul devine un corp inert din punct de vedere termic ce
tinde să ajungă la temperatura mediului în care se găsește.
Când temperatura mediului înconjurător este de 150C – 200C, răcirea
cadavrului se face cu 10C/oră în primele 4 ore, iar apoi cu 20C/oră. Chiar
dacă gradientul de temperatură între cadavru și mediul înconjurător se
reduce în timp, răcirea este mai rapidă după primele ore deoarece, cu
timpul, încetează procesele metabolice ce se desfășoară și cu producere de
căldură.
Răcirea se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite și mai lent la
nivelul plicilor. După 10 – 12 ore de la moarte, temperatura intrarectală
este de 200C, ceea ce reprezintă un semn sigur de moarte. Pierderea
căldurii (prin iradiere, conducție, convecție) se face de la suprafața corpului
spre interior.
Importanță medico-legală – răcirea cadavrului constituie pentru
medicina legală un semn al morții reale și duce la stabilirea datei morții
(valoare relativă).
2) Deshidratarea cadavrului este consecința încetării circulației
sangvine și consecutivă evaporării apei. Deshidratarea se caracterizează
prin apariția pergamentărilor – piele cartonată, întărită, uneori cu discretă
depresionare.
Deshidratarea cadavrului începe:
a) în zonele cu epidermă subțire: buze, vârful degetelor, scrot;
pielea se usucă, se întărește, devine galbuie, apoi brun-maronie,
pergamentoasă;
b) în zonele lezate (excoriații ale stratului cornos al pielii):
– leziuni traumatice cu caracter vital (excoriații, plăgi superficiale,
șanț de spânzurare);
– leziuni tegumentare produse postmortem (de exemplu la
transportul cadavrului).
Pentru diferențierea pergamentării leziunilor produse în timpul vieții
de cele postmortem se practică o incizie cu bisturiul: prezența unui infiltrat
5
sanguin ce nu dispare prin spălare sau după fixare cu formol demonstrează
caracterul vital al leziunii examinate.
c) la nivelul ochilor se observă :
– pierderea luciului sclerelor, după câteva ore, la cadavrele cu ochii
deschiși
– opacifierea corneei; în unghiul extern al ochiului, atunci când fanta
palpebrală rămâne întredeschisă, apar zone triunghiulare sau ovalare,
albicioase numite petele Liarché.
– înmuierea globilor oculari urmare a scăderii tensiunii intraoculare.
Deshidratarea cadavrului duce la scăderea masei acestuia cu cca.
10 grame/kg. corp pe zi în condiții de temperatură și umiditate normale
(20oC, 15% umiditate).
Importanță medico-legală – semn de moarte reală, dar cu valoare
mai scăzută în aprecierea datei instalării decesului.
3) Lividitățile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecința încetării
circulației și migrării pasive a sângelui în zonele declive și necomprimate, în
virtutea legii gravitaționale. În stadiile avansate se produce extravazarea
plasmei încărcate cu pigment hematic în țesuturile adiacente vaselor
sanguine.
Lividitățile cadaverice au aspectul unor zone violacei cu apariție și
evoluție în mai multe faze:
a) Hipostaza: apare după 2 – 16 ore postmortem și se caracterizează
prin apariția de pete imprecis delimitate, roșii-violacei, la început mici, apoi
confluente în zone declive, necompresate. La digitopresiune, aceste pete
dispar, iar apoi reapar rapid. La modificarea poziției cadavrului, petele roșii
dispar din poziția inițială pentru a reapare în noile zone declive.
b) Difuziunea – apare după 15 – 24 de ore după moarte; în acest
stadiu, petele violacei sunt extinse, confluente, apar și pe părțile laterale
ale cadavrului. Nu dispar la digitopresiune, ci pălesc doar și nu dispar la
modificarea poziției cadavrului, dar apar altele și în noile zone declive.
c) Imbibiția – apare după mai mult de 18 – 24 de ore și coincide cu
începutul putrefacției; în această fază hemoliza este completă, petele sunt
extinse, intens colorate, nu dispar la digitopresiune sau la modificarea
poziției cadavrului și nici nu se formează în noile zone declive.
Importanță medico-legală
– cel mai precoce și sigur semn de moarte reală;
– permit stabilirea datei morții (timpul scurs de la instalarea morții);
– indicator al poziției cadavrului până la momentul examinării
medico-legale (eventuala modificare a poziției);
– pot da indicații privind cauza morții, în funcție de culoare și
intensitate.
Astfel se descriu:- lividități roșii-carmin în cazul morții prin intoxicație cu monoxid de
carbon, acid cianhidric/cianuri, hipotermie;
– lividități vinete, cianotice în asfixii mecanice;
– lividități cafenii în intoxicații cu hemolitice, methemoglobinizante;
– lividități absente sau de intensitate minimă în cașexii, colaps,
hemoragii.
Diagnosticul diferențial al lividităților cadaverice se face cu o leziune
posttraumatică asemănătoare morphologic – echimoza. La necropsie se
secționeză cu bisturiul zona cercetată: în cazul echimozei (leziune cu
caracter vital) apare infiltrație sanguină ce nu dispare la spălare sau fixare
cu formol, iar examenul microscopic pune în evidență prezența fibrinei; în
cazul lividității infiltratul dispare la presiune și spălare și nu se evidențiază
fibrină la examenul microscopic.
4) Rigiditatea cadaverică este modificarea cadaverică
reprezentată de contractura musculară cu înțepenirea (blocarea)
articulațiilor. Apare după o primă perioadă de relaxare a musculaturii (1-2
ore postmortem) fiind consecința: creșterii acidului lactic muscular,
anaerobiozei cu coagularea consecutivă a proteinelor musculare, scăderii
ATP-ului muscular (hipoxia prelungită duce la blocarea sintezei ATP din
ADP) și scăderii cantității de apă prin deshidratare.
Prin interesarea musculaturii netede apar: mioză, “piele de găină”,
modificări la nivelul vezicii urinare, veziculelor seminale, miometrului,
miocardului etc.
Fazele rigidității sunt:
a) faza de instalare : de la 2 la 12 ore post mortem, ordinea de
instalare fiind cranio-caudală iar în cazul membrelor dinspre caudal spre
distal (legea lui Nysten). Rigiditatea învinsă în această fază se reface; apare
la 2-3 ore la musculatura feței și gâtului, la 6-12 ore la membrele
superioare și trunchi, fiind predominantă la flexori și la articulațiile mici;
b) faza de stare: între 12-24 ore după instalarea morții; în acest
stadiu rigiditatea învinsă mecanic nu se reinstalează;
c) faza de rezoluție: după 24-48 ore rigiditatea dispare în ordinea
instalării, fiind completă în 3-7 zile postmortem.
În decursul timpului s-au încercat o serie de explicații pentru a
justifica ordinea de instalare a rigidității cadaverice. Astfel, în 1950 Shapiro
a emis ipoteza că fenomenul s-ar instala mai întâi la articulațiile acționate
de mușchi mici pentru că, de fapt, ar evolua în timp la fel pentru toți
mușchii manifestându-se astfel mai repede la mușchii mai mici, pe care îi
cuprinde mai repede, decât la cei mari. După Kobayashi M. explicația
ordinii de instalare a rigidității cadaverice poate fi dată de structura diferită
6
a mușchilor, în funcție de histochimia enzimatică a acestora. Din acest
punct de vedere există mai multe tipuri de fibre musculare (în funcție de
cantitatea de ATP) iar proporția lor în structura mușchilor diferă de la o
regiune la alta. La nivelul fibrelor musculare în care cantitatea de ATP
scade mai rapid post mortem, instalarea rigidității se face în timp mai scurt
și durează mai puțin, aceste fibre crescând în proporție în structura
mușchilor în sens cranio-caudal.
Instalarea, caracterele și evoluția rigidității cadaverice pot fi
influențate de diverși factori :
– rigiditatea rapidă apare în cazul toxicelor convulsivante (stricnină,
cianuri), intoxicațiilor cu pesticide, bolilor convulsivante. Este descrisă
rigiditatea de decerebrare ( rigiditatea cataleptică sau spasmul cadaveric)
care imprimă cadavrului poziția avută în momentul morții; apare în
decapitare, zdrobirea capului, leziuni medulare, bulbare sau diencefalice,
fulgerație, dureri atroce.
– rigiditatea târziu instalată poate apare în intoxicații cu ciuperci,
fosfor, în anemii. Rigiditățile nu apar sau au rezoluție rapidă în stări septice.
– temperatura crescută grăbește instalarea și rezoluția rigidităților,
cea scăzută încetinește instalarea și prelungește durata rigidității;
– rigiditatea este influențată de mediu (cald, umed, rece) și de
volumul de masă musculară a cadavrului (dezvoltată, slabă).
Importanță medico-legală : semn de moarte reală, indică timpul
scurs de la deces, păstrează poziția cadavrului după deces și uneori poate
oferii indicii asupra cauzei medicale a morții.
5) Autoliza este o modificare cadaverică distructivă, precoce, ce
are loc sub acțiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) și în absența
florei microbiene. Mecanism de producere: urmare a hipoxiei prelungite
apar modificări structurale ale membranei lizozomale care devine
permeabilă eliberând enzimele litice în interiorul celulei.
Principalele modificări macroscopice:
-la nivelul suprarenalelor – medulara devine o magmă brun-
negricioasă, contrastând cu
corticala de culoare galbenă;
-ficatul, rinichii, miocardul – capătă o consistență moale, devin mai
palide, pe secțiune
au aspectul de intumescență tulbure;
-splina se înmoaie , are aspect noroios pe suprafața de secțiune
(diagnostic diferențial cu
splina septică);
-mucoasa esofagiană – apare intumescentă, cu pliuri estompate;
-stomac – pliurile devin șterse, pe mucoasa peretelui posterior apar
pete brun-roșietice; sub acțiunea acidului clorhidric pot apare mici perforații pe peretele gastric
posterior (diagnostic diferențial cu perforația intravitală);
-intima vaselor mari și mucoasa căilor respiratorii superioare apar
de culoare vișinie
murdară;
Examenul microscopic relevă modificări asemănătoare celor de
distrofie granulară (vacuolară) vizibilă în hepatocite, celulele tubilor renali,
fibrele miocardice. În sânge, după 2-3h postmortem, hemoglobina
difuzează în plasmă iar după 10-20h conturul hematiilor devine șters.
Hemoliza completă apare ca o masă omogenă eozinofilă cu fin detritus de
culoare cafenie la suprafață.
MODIFICĂRILE CADAVERICE TARDIVE
DISTRUCTIVE
Putrefacția este un proces de natură microbiană prin care
substanțe organice (mai ales proteinele) sunt descompuse în substanțe
anorganice. Semnele de putrefacție devin manifeste (vizibile) la 24 – 72 de
ore postmortem.
Putrefacția începe la nivelul intestinului unde există bacterii
saprofite. Flora intestinală duce la formarea de hidrogen sulfurat care
difuzează prin pereții intestinului în peretele abdomenului, se combină cu
hemoglobina rezultând un produs de culoare verde (sulf hemoglobina) cu
apariția petei verzi de putrefacție ; inițial în fosa iliacă dreaptă (cecul fiind
voluminos este mai aproape de peretele abdominal), apoi în fosa iliacă
stângă colorația verde cuprinde întregul abdomen și baza toracelui.
În cazul unei plăgi suprainfectate sau colecție purulentă (abces,
flegmon, piotorax), pata verde se localizează de la început în jurul acestora.
În septicemii, putrefacția este rapidă, colorația apărând difuză la nivelul
pielii și a organelor interne.
Sângele aflat în venele superficiale, hemolizat și putrefiat, difuzează
prin peretele vascular producând colorarea tegumentului adiacent rețelei
venoase în cafeniu-murdar cu dezvoltarea așa numitei circulații postume ,
cu aspect arborescent caracteristic
În evoluția putrefacției, prin degajarea de gaze, apar: umflarea
cadavrului, tumefierea feței, care devine de nerecunoscut (“ tête de
negre”), emfizemul subcutanat și visceral , flictene care conțin gaz și lichid
tulbure, sângele devine spumos. Aceasta este faza gazoasă a putrefacției.
Prin presiunea exercitată de gaze asupra organelor interne apar:
– expulzia de materii fecale și urină;
– eliminarea de conținut gastric prin gură și nas;
7
– eliminarea prin căile respiratorii superioare a unei spume
roșiatice;
– în cazul femeilor gravide – expulzia fătului din uter (“naștere
în sicriu”);
Faza gazoasă este urmată de faza de lichefiere și topire a organelor.
Cartilajele laringiene și traheale se separă între ele, suturile craniene se
desfac, părțile scheletului se separă unele de altele (în condiții obișnuite de
înhumare a unui cadavru, scheletizarea are loc în 7-10 ani). Temperatura
crescută și excesul de O 2 favorizează putrefacția.
Mediul în care stă cadavrul influențează rapiditatea instalării
putrefacției (regula lui Casper): modificările de putrefacție ce se produc
într-o săptămână la un cadavru expus la aer = modificările ce se produc în
2 săptămâni în apă sau în 8 săptămâni în sol. Regula lui Devergie: numărul
orelor de expunere vara este egal cu numărul zilelor iarna.
De asemenea evoluția putrefacției la cadavrele înhumate depinde
de:
– felul solului:
°cu granule mari, permeabilitate pentru aer și apă – viteza
procesului de putrefacției crește;
° sol nisipos, argilos- scade viteza de putrefacție;
– adâncimea înhumării: mică = putrefacție mai rapidă
Particularități ale autopsiei cadavrelor putrefiate
Cadavrele putrefiate se întâlnesc în sezonul cald sau când autopsia
se efectuează la un interval mai mare de la deces, cadavrul fiind păstrat în
condiții improprii de temperatură. Cu cât putrefacția este mai avansată, cu
atât autopsia va fi mai dificilă, obținând rezultate incerte. Acest fapt obligă
la efectuarea necropsiei, pe cât posibil, înainte de apariția sau accentuarea
procesului de putrefacție. Interpretarea rezultatelor necropsiei în cazul
cadavrelor putrefiate va ține cont de următoarele:
1. culoarea neagră-verzuie a pielii ascunde adesea echimozele,
contuziile, hematoamele;
2. descuamarea epidermului poate masca excorațiile sau plăgile;
3. emisiile de sânge pe gură sau nas trebuiesc interpretate cu
prudență (în stadiile avansate de putrefacție sunt un fenomen obișnuit);
4. dacă pe corp sunt prezente larve sau insecte ele vor fi prelevate,
ajutând la stabilirea intervalului scurs de la deces. Acțiunea distructivă a
insectelor necrofore se suprapune și se asociază proceselor de putrefacție.
Fauna cadaverică este obiectul de studiu al entomologiei medico-legale.
5. amprentele papilare, modificate prin putrefacție, se pot reface
prin scufundarea fragmentelor de piele în acid acetic 20 % timp de 24-48
ore; 6. examinările complementare radiologice sunt utile, cele
histologice pot să nu aducă date suplimentare datorită lizei tisulare.
CONSERVATIVE
Modificările cadaverice tardive conservative pot fi naturale (în
condiții de mediu care împiedică putrefacția) și artificiale.
Mumificarea naturală se realizează în condiții de mediu cu
temperatură ridicată, umiditate scăzută și ventilație bună (pământ uscat,
nisipos, afânat; vara podul caselor). Apare foarte des în condiții deșertice,
situați în care se realizează o deshidratare masivă, ce oprește procesul de
putrefacție. Aspectul cadavrului devine asemănător cu cel al mumiilor
egiptene: uscat, pierde în volum și greutate, tegumente pergamentate și
de culoare brun-închis.
Importanță medico-legală – mumificarea permite identificarea
cadavrului, dar aprecierea datei morții și a semnelor de violență este
incertă.
Adipoceara este un proces de saponificare a grăsimilor cadavrului
(grăsimile din țesutul adipos subcutanat transformate în acizi grași și
glicerină reacționează cu sărurile de calciu și magneziu din apă formând
săpun insolubil, care protejează cadavrul de putrefacție). Acest proces
apare în cazul cadavrelor aflate în ape neaerate (fântâni părăsite, lacuri,
bălți) sau a celor înhumate într-un teren umed, argilos.
Adipoceara dă cadavrului o culoare alb-cenușie și gălbuie, o
consistență moale, un miros de brânză râncedă; când se usucă devine
sfărâmicioasă.
Importanță medico-legală – adipoceara permite identificarea
cadavrului după perioade lungi de timp și conservă leziunile traumatice.
Lignifierea este un proces conservator care apare în soluri acide,
bogate în acid tanic și humic (turbării, mlaștinii acide) care împiedică
putrefacția. Cadavrul lignificat se caracterizează prin: piele dură, brună
(aspect de piele tăbăcită), oase brune, moi (pierdere de calciu), scăderea
volumului..
Importanță medico-legală – conservare pe perioadă indefinită
(cadavrul din Tollund – 2000 ani) a fizionomiei și a plăgilor.
Pietrificarea (mineralizarea) – este posibilă prin păstrarea
cadavrului într-un mediu cu o concentrație mare de săruri minerale.
8
Înghețarea naturală apare în zonele cu temperatură foarte
scăzută (zone polare sau zone aflate la mare altitudine, iarna la
temperaturi foarte scăzute). Prin înghețare naturală, cadavrul se păstrează
fără a suferi modificări de volum sau structură. Dezghețarea duce la
instalarea rapidă a putrefacției.
Modificările cadaverice tardive conservative artificiale sunt
reprezentate de îmbălsămare (metodele au variat în decursul timpului,
actualmente folosindu-se mai ales formolul) și congelare.
REACȚII POSTVITALE ȘI SUPRAVITALE
MANIFESTĂRILE POST-VITALE
Reprezintă viața reziduală a unor celule, țesuturi, organe sau părți
ale organismului, după încetarea vieții din organism ca întreg. Astfel de
manifestări se întâlnesc în structurile mai puțin diferențiate, deci mai
rezistente la anoxie:
– cilii epiteliali respiratorii mai prezintă mișcări în soluții alcaline,
încă 5 ore postmortem;
– mișcările peristaltice intestinale persistă postmortem, rezultând
invaginații intestinale fără modificări circulatorii în perete;
– mobilitatea spermatozoizilor persistă 2 – 3 zile postmortem;
– pupila își păstrează reactivitatea la atropină 4 ore, iar la
pilocarpină 8 ore postmortem;
– leucocitele continuă mitozele încă 5 – 8 ore postmortem;
– se păstrează excitabilitatea electrică pentru mușchii scheletici 2-6
ore, iar pentru miocard 15-20 minute postmortem;
– la decapitare – contractura mușchilor feței cu
închiderea/deschiderea gurii, clipire.
REACȚIILE SUPRAVITALE
Se referă la aptitudinea unui organism cu leziuni, de regulă
tanatogeneratoare, de a mai executa acte motorii cu aspect vital.
În funcție de organul afectat și leziunile asociate, de intensitatea
acestora, se va da un răspuns la diferitele versiuni de anchetă, mai ales
atunci când agresiunea se produce într-un loc și cadavrul este găsit în alt
loc.
Sunt descrise cazuri în literatura de specialitate: după o împușcare
în cap, subiectul recurge la spânzurare; după decapitări, ochii și buzele
capului detașat au schițat semne sau cuvinte la care victimele se
înțeleseseră anterior cu observatorii; un subiect cu un cui de 8 cm bătut în cap merge 14 km pe jos, în alt caz individul, după secționarea gâtului are
timp să scrie o scrisoare.
În asemenea situații, pentru formularea unei opinii pertinente,
expertiza medico-legală trebuie să coroboreze informațiile privitoare la
organul și zona lezată, intensitatea leziunii, leziunile asociate, existența
reacției vitale.
STABILIREA MOMENTULUI MORȚII
Tanatocronologia apreciază data morții și perioada de timp scursă
între producerea leziunilor și instalarea decesului.
În ceea ce privește stabilirea momentului morții sunt de amintit:
– încadrarea într-un anumit interval este cu atât mai restrânsă cu cât
examinarea cadavrului se face mai rapid;
– importanța deosebită în cazurile de omucidere.
Categorii de criterii pentru aprecierea datei morții:
1)Studiul morfologiei cadaverice :
criteriul cel mai vechi și cel mai valoros;
semnele morții reale devin manifeste în 3-6 h, dezvoltare completă în 12-
24h;
cele mai importante sunt lividitatea și rigiditatea.
Astfel, în funcție de timpul scurs de la instalarea morții se constată:
• 1-3 ore: – începe răcirea cadavrului (cu 1 – 3oC);
– apar lividitățile cadaverice ce dispar la digitopresiune;
– rigiditate cadaverică la mușchii feței și la articulațiile
temporomandibulare;
• 3-6 ore: – începe deshidratarea, aspect opalescent al corneei, apariția
pergamentării pe scrot;
– lividități extinse, dar dispar la digitopresiune;
– rigiditate cadaverică la cap și gât, incipientă la membrele
superioare (se reface la învingere mecanică);
– autoliza – începe în mucoasa gastrică, rinichi, suprarenale.
• 6-12 ore: – lividități extinse, pălesc la digitopresiune;
– rigiditatea cuprinde membrele superioare și se reface la
învingere mecanică.
• 12-24 ore: – lividitățile nu dispar la digitopresiune;
– rigiditatea se generalizează, nu se reface după manopere
mecanice.
• 24-72 ore: – lividitățile nu dispar la digitopresiune;
9
– rigiditatea este pe cale de rezoluție (completă după 48 – 72
ore);
– apare putrefacția: pată verde iliacă dreaptă, circulație
postumă (după 36h).
• >72 ore: – evoluția putrefacției este dependentă de factorii de mediu și
de factori individuali:
– putrefacția începe la 24 ore;
– mumificarea începe la 30 de zile și este completă după mai
mult de 2 luni;
– adipoceara începe la 30 de zile și este completă după mai mult
de 6 luni.
2)Studiul modificărilor oculare :
foarte utilizate – indicii destul de importante;
apariția petei Liarché (6-8 h);
persistența reflexului pupilar (4h la atropină, 8h la pilocarpină).
3)Studierea unor procese fiziologice :
– aspectul conținutului gastric :
°oferă date orientative: stomac gol = deces >6-8h
°din momentul consumului ultimei mese (ancheta trebuie să
reconstituie date referitoare la ultima masă, ora, în ce a constat) timpul de
staționare în stomac a diferitelor alimente depinde de viteza lor de digestie
și eliminare; se pot obține date extrem de precise. Astfel, se consideră că
laptele se digeră în 2 ore, ouăle în 3 ore, cartofii în 4 ore, varza în 5,
friptura în 6, sardelele în 7. Există și factori individuali care modifică acești
timpi, precum și factori situaționali: ulcerul gastric, traumatismul cranio-
cerebral.
– gradul de plenitudine al vezicii urinare: în condiții obișnuite vezica
urinară se umple pe parcursul nopții.
4)Metode de tanatochimie :
-determinarea modificărilor pe care le suferă diferite substanțe în
sânge, LCR, alte umori și în unele organe după moarte;
-metode valoroase în primele 15h, valoare relativă 15-30h iar peste
30h nu pot fi luate în considerare.
5)Metode moderne de tanatoenzimologie
6)Alte criterii :
-modificări de pH : pH-ul crește după deces devenind apoi alcalin
(amine de putrefacție, amoniac);-glicogenul hepatic: în mod normal dispare la 10h de la instalarea
morții;
-analizarea aspectului microscopic al plăgilor (al fragmentelor
recoltate din buzele plăgilor): marginația leucocitelor este
evidentă la 30 de minute de la producerea leziunii, hematiile
se decolorează în primele 2-3 zile; după 3 zile apar histiocitele
cu pigment sangvin, hemosiderina apare la 6 zile.
CONSTATAREA MEDICO-LEGALĂ LA CADAVRU
Autopsia medico-legală se efectuează numai pe baza unei ordonanțe
emise de organele de cercetare și urmărire penală.
Ordonanțele, pe de o parte aduc informații asupra împrejurărilor în
care s-a produs decesul- date care rezultă din procesul verbal întocmit la
fața locului și din datele de anchetă, iar pe de altă parte formulează
obiectivele (întrebările) la care trebuie să răspundă medicul legist în
raportul de constatare medico-legală necropsie, la capitolul „Concluzii”.
Autopsia medico-legală este obligatorie (conform C.P.P. art. 114) ori
de câte ori moartea este:
•violentă = orice moarte care are cauze externe organismului
fiind urmarea
acțiunii unui agent traumatic (mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic) și
care, din punct de vedere juridic poate fi:
oomucidere
osinucidere
oaccident
• cauză necunoscută
• suspectă.
Moartea suspectă nu este o noțiune medico-legală, ci un termen
juridic, care antrenează implicit o activitate de anchetă.
Termenul de moarte suspectă include: decesele inexplicabile,
decesele produse în împrejurări necunoscute și în locuri neobișnuite și
decesele survenite cu totul neașteptat la persoane în plină stare de
sănătate aparentă. Este deci o moarte care ridică suspiciuni prin condițiile
și circumstanțele prin care se produce.
Din cadrul morților suspecte fac parte:
– moartea subită;
– decesul unei persoane a carei sănătate, este verificată periodic din
punct de vedere medical;
– deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta
unei intreprinderi sau instituții;
10
– deces care survine în custodie, moartea persoanelor aflate în
detenție sau private de libertate, decesele în spitalele psihiatrice, decesele
asociate cu activitățile poliției sau ale armatei, în cazul în care decesul
survine în cursul manifestațiilor publice sau orice deces care ridică
suspiciunea nerespectării drepturilor omului, cum este suspiciunea de
tortură sau orice altă formă de tratament violent sau inuman;
– multiple decese repetate, în serie sau concomitent;
– decese la persoane neidentificate, cadaver scheletizate;
– decese survenite în locuri publice sau izolate;
– decese puse în legatură cu o deficiență în acordarea asistenței
medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie ori de protecția muncii;
– decese survenite în timpul sau la scurt timp după o intervenție
diagnostică sau terapeutică medico-chirurgicală.
Decesele copiilor cu vârstă 0-1 an fac obiectul autopsiei anatomo-
patologice.
Obiectivele generale ale constatării medico-legale pe cadavru:
1.Stabilirea identității cadavrului;
2.Stabilirea felului morții (violentă, neviolentă, prin inhibiție);
3.Stabilirea cauzei medicale a morții;
4.Stabilirea existenței leziunilor corporale: mod de producere,
data producerii, etc.
5.Precizarea legăturii cauzale între leziunile corporale și
moarte;
6.Felul și calitatea îngrijirilor medicale acordate;
7.Stabilirea datei producerii morții.
Metodologia constatării medico-legale pe cadavru
Totalitatea elementelor tactice și tehnice se aplică în vederea
soluționării obiectivelor formulate de organele de cercetare penală în
ordonanță sau a obiectivelor generale ale expertizei.
Constatarea medico-legală este reglementată prin art.114 CPP, iar
operațiile și concluziile constatării se consemnează într-un Raport de
constatare medico-legală, în conformitate cu prevederile art. 115 CPP.
Etapele constatării medico-legale:
1. Cercetarea la fața locului – este reglementată în art. 129 CPP; se
efectuează în echipă operativă formată din procuror (șeful echipei), polițist,
medic legist. Echipa trebuie să realizeze în primul rând o triere a cazurilor
de deces, stabilind dacă este vorba de un caz medico-legal sau nu. În
suspiciunile de omor, lovituri cauzatoare de moarte, la cercetare participă
procuror criminalist, polițist judiciarist și criminalist și medicul legist cu rol
de „consilier medical”al procurorului; în situația unui accident de muncă este obligatorie prezența unui reprezentant al serviciilor de protecție a
muncii.
Cercetarea la fața locului poate fi efectuată:
• de la centru (reprezentat de locul unde a fost găsit
cadavrul) spre periferie;
• de la periferie spre centru, în cazul în care se caută
cadavrul sau corpul delict.
În cercetarea la fața locului se descriu două etape:
• etapa statică, în care cercetarea urmelor, a suporturilor pe
care acestea se găsesc și a obiectelor se face fără ca ele să fie deplasate;
• etapa dinamică, în care examinarea are loc după ce
obiectele au fost deplasate.
Se examinează locul găsirii cadavrului (inclusiv urmele biologice)
care poate fi diferit de locul faptei; se pot face corelații ulterioare între
acesta și ce se descoperă la examenul cadavrului
Medicul legist examinează:
•poziția cadavrului;
•îmbrăcămintea cadavrului;
• cadavrul după dezbrăcarea completă a acestuia
(examen extern) și descrie: semnele de moarte reală,
leziunile de violență, urmele biologice și nebiologice,
semnele particulare; se apreciază data probabilă a morții și,
în limita posibilităților de la fața locului, semnificația
leziunilor de violență, contribuind astfel la orientarea în
continuare a anchetei.
Hainele pot fi purtătoare ale unor urme materiale menite să
lămurească aspecte esențiale ale anchetei. Astfel, acestea pot prezenta:
•urme ale solului; dispunerea urmelor poate da informații
asupra mecanismului de
producere a leziunilor (cădere, târâre, etc.);
•sfâșieri, rupturi ce pot oferi informații despre dinamica
agresiunii;
•accidente rutiere: desenul pneurilor, amprenta măștii
radiatorului, a farului, urme de vopsea, etc.
•agresiuni cu arme albe: tăieturi ce corespund sediului
plăgilor constatate pe corpul victimelor;
•împușcare: urme datorate factorilor suplimentari (urme de
pulbere nearsă, arsuri, urme de fum, etc.);
•produse biologice :
sânge de la victimă și agresor
11
spermă – viol
altele – urină, fecale, fire de
păr, etc.
La fața locului se urmărește și:
• identificarea agentului traumatic incriminat în producerea
leziunilor;
•existența unor eventuale urme biologice pe suprafața
acestora;
•corespondența posibilă dintre leziunile cadavrului și corpul
delict.
Criminalistul are un rol important în procesul de cercetare la față
locului:
• efectuează fotografii judiciare și schițe;
•realizează o descriere cât mai amănunțită a corpurilor
delicte;
•procedează la prelevarea tuturor urmelor (amprente,
etc.) în vederea
identificării persoanelor care au utilizat acel corp delict.
Corpurile delicte se ridică cu mănuși, se ambalează (cutii, saci de
plastic) și se sigilează, se etichetează și se trimit laboratorului de
biocriminalistică. Până la înaintarea acestora la laboratoare, probele
ridicate de la față locului rămân în grija organelor de cercetare penală.
2. Autopsia sau necropsia cadavrului (termeni sinonimi, corecți,
ambii aflați în uz).
3. Examenul agresorului sau a presupusului agresor – se realizează
de urgență:
•examenul hainelor;
•examenul somatic general,
•constatarea leziunilor corporale cu precizarea datei și a
mecanismului de
producere, ceea ce ar putea demonstra lupta dintre victimă și agresor;
•stabilirea stării de influență alcoolică prin examen clinic și
de laborator
(alcoolemie și alcoolurie);
•examen psihic preliminar.
În caz de omor deosebit de grav sau când organul de urmărire
penală/instanța de judecată are îndoială asupra stării psihice a învinuitului
este obligatorie efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice (art.
117 CPP).
Raportul de Constatare Medico-Legală este actul scris în care
medicul legist
menționează cele constatate la necropsie și este format (cf. art. 123 CPP)
din:
A. Partea introductivă:
– unitatea medico-legală care efectuează autopsia ;
– date de identitate ale decedatului;
– numele medicului legist și al asistentului, locul, data și ora efectuării
autopsiei;
– date privind ordonanța în baza căreia s-a efectuat autopsia;
– date de istoric ale cazului (date de anchetă, examenul la fața locului,
examinarea corpurilor delicte, date medicale etc.).
B. Partea descriptivă:
Este formată din: examenul extern al cadavrului, examenul intern și
examene complementare (de laborator).
1)Examenul extern – cuprinde:
a) Date de identificare: sex, vârstă, înălțime, greutate. În cazul
cadavrelor cu identitate necunoscută se alcătuiește portretul vorbit, după
metoda Bertillon. Se vor nota: circumferința capului, gâtului, toracelui în
punctele maxime, formula dentară, caracteristicile părului, aspectul și
forma feței, semne particulare (tatuaje, cicatrici, etc.), lungimea plantelor,
amputații, etc.
b) Semnele morții reale:
– lividități cadaverice – culoare, dispunere, stadiu.
– rigiditate cadaverică – prezența/ absența, stadiu.
– putrefacție.
c) Leziuni de violență – se vor nota:
•denumirea (semiologia medico-legală: plagă, echimoză, hematom,
excoriație etc.);
•localizare (pe regiunea topografică și raportat la elementele
anatomice fixe);
•forma (prin comparare cu elementele geometrice corespunzător cu
agentul vulnerant);
•dimensiunile (în centimetri);
•înclinația – în raport cu axul corpului sau a unui segment de corp:
orizontale, verticale, oblice;
•direcția (orientarea) în cazul plăgilor penetrante, aceste elemente
sunt utile pentru:aprecierea poziției victimă – agresor, a direcției de
tragere etc.;
12
•culoarea (echimoze – aprecierea datei producerii leziunilor);
•numărul (date asupra numărului leziunilor traumatice);
•marginile și extremitățile (unghiurile) – la plăgi oferă date asupra
caracteristicilor agentului vulnerant;
•vecinătatea leziunii – poate prezenta elemente ca: particule
metalice, praf de pușcă, fum, funingine, sânge prelins, imprimarea
gardei cuțitului.
d) Semne de tratament medical – injecții, puncții, suturi, bandaje,
aparate gipsate, incizii chirurgicale, tuburi de dren, meșe etc.
e) Semne diverse – edeme, icter, cianoză, boli dermatologice, tulburări
trofice, modificări post-chirurgicale (cicatrici, amputații), semne traumatice,
tatuaje etc.
e
2) Examenul intern – cuprinde incizii și secțiuni cu descrierea
aspectului fiecărui segment și organ în parte. Examenul intern trebuie
efectuat sistematic (timpi: cap, gât, torace, abdomen, schelet), iar
descrierea trebuie făcută după criteriul morfologic:
Pentru organele parenchimatoasese descriu:
•forma;
•dimensiunile (lungimea, lățimea, grosimea);
•greutatea;
•culoarea;
•consistența;
•aspectul capsulei;
•aspectul parenchimului pe secțiune.
La organele cavitare, tubulocavitare se precizează:
•conținutul (aspect, cantitate, miros);
•starea pereților;
•aspectul seroasei, mucoasei.
Pentru cavitățile seroase se urmărește:
•aspectul seroasei;
•conținutul (aspect, cantitate);
•depozitele.
Pentru organele ce prezintă leziuni traumatice, se face:
-descrierea organului;
-descrierea detaliată a leziunilor:
– localizare;
– formă;
– dimensiuni;- profunzime;
– traiect;
– caracter: vital, post-mortem.
De asemenea, se descriu toate modificările cu aspect patologic.
TEHNICA NECROPSIEI
Reguli generale:
În timpul autopsiei operatorul stă în partea dreaptă a cadavrului, cu
două excepții: în timpul autopsierii capului și atunci când se secționează
coastele de pe partea stângă a toracelui.
Orice organ se examinează pe suprafata și apoi pe secțiune.
AUTOPSIA CAPULUI
Epicraniul
Tehnică: se așează suportul de lemn sub capul cadavrului; se
secționează epicraniul printr-o incizie ce pornește retroauricular, trece prin
vertex și se oprește retroauricular de partea opusă. Se formează astfel
două lambouri: unul anterior și altul posterior care se răsfrâng către
anterior respective c atre posterior. Se secționează muschii temporali de
fiecare parte.
Cavitatea craniană
Se fierăstruiește calota craniană după un plan ce trece anterior, la 2
cm. superior de arcurile orbitare și posterior, la 1 cm. inferior de
protuberanța occipitală.
Scoaterea și secționarea durei mater: se secționează sinusul sagital
superior în sens antero-posterior, se recoltează sânge (pentru examenul
toxicologic); se secționează coasa creierului de pe apofiza crista galii și
apoi se secționează circular dura, în lungul liniei de fierăstruire a calotei.
Scoaterea creierului: cu indexul și mediusul de la mâna stângă se
ridica lobii frontali; se secționează structurile anatomice de la baza
creierului; se ridică fiecare lob temporal cu mâna stângă și se secționează
cortul cerebelului de fiecare parte; se împinge cu mâna dreaptă creierul
catre posterior, se prinde în palma stângă și cu un cuțit lung se pătrunde în
gaura occipitală, secționându-se profund joncțiunea bulbo-medulară; se
așează apoi creierul pe masă, cu fața bazală în sus.
Separarea cerebelului de encefal: se apucă cerebelul cu mâna
stângă, se ridică și se secționează la nivelul margininii posterioare a
pedunculilor cerebrali.
Secționarea cerebelului: se secționează longitudinal vermisul, se
evidențiază și se examinează ventriculul IV; se secționează transversal
fiecare lob cerebelos în lungul șanțului transversal, expunându-se și
examinându-se secțiunile.
13
Secționarea trunchilului cerebral: se fac secțiuni în plan frontal la o,5
cm una față de cealaltă dinspre mezencefal spre bulb.
Secționarea creierului se poate efectua după mai multe tehnici:
-Metoda Pitres – constă în 6 secțiuni în plan frontal, dinspre
polul anterior spre cel posterior;
-Metoda Virchow – se pătrunde cu cuțitul lung în șanțul
interemisferic până la nivelul corpului calos de unde se face o secțiune
oblică descendentă la 45o către lateral de fiecare parte;
-Metoda Flechsig-Brissaud constă într-o secțiune orizontală
ce trece la nivelul nucleilor cerebrali.
Scoaterea hipofizei: se secționează dura mater și sinusul cavernos;
se desprind diafragma și procesele clinoide anterioare; se extrage hipofiza
din care se fac secțiuni paramediane.
Deschiderea stâncii temporalului: se sparge peretele anterior și cel
posterior, se evidențiază urechea medie și cea internă și se examinează
(otită medie supurată – puroi în urechea medie, mucoasa îngroșată, timpan
perforat; labirintită – puroi în urechea internă).
Deschiderea și examinarea proceselor mastoide poate releva
mastoidite sau otomastoidite.
Deschiderea cavității orbitare: după examinarea porțiunii orbitare a
osului frontal acesta se sparge și se trage către posterior de nervul optic,
aducând globul ocular în interiorul cutiei craniene.
Deschiderea sinusurilor paranazale se face prin trepanare, această
manevră fiind necesară în decelarea unor eventuale procese patologice
(sinuzite).
Autopsia feței
Se prelungesc secțiunile retroauriculare pe fețele laterale ale gâtului
până la nivelul acromionului de fiecare parte; se practică o secțiune
orizontală de la un acromion la celălalt, trecând prin furculița sternală; se
ține pielea cu mâna stângă, iar prin secțiuni successive, aceasta se
decolează de pe fața anterioară a gâtului și de la nivelul feței până la baza
piramidei nazale.
AUTOPSIA TRUNCHIULUI
Se așează suportul de lemn sub toracele cadavrului; se practică o
incizie mediană, longitudinală anterioară de la menton la pubis; se ocolește
ombilicul pe partea stângă. pentru a evita ligamentul rotund al ficatului; se
decolează părțile moi către lateral până în dreptul liniei axilare medii.
Îndepărtarea plastronului costal se efectuează după următoarea tehnică: se
secționează inserțiile sternale și claviculare ale mușchiului
sternocleidomastoidian, se deschid articulațiile sterno-claviculare și se secționează coastele, de jos în sus la 1 cm. medial de articulațiile condro-
costale.
Se continuă cu deschiderea pericardului, secționând de la bază
către varful inimii sub forma literei “Y” inversate.
Pentru examinarea structurilor toracelui se scoate piesa buco-
cervico-toracică după următoarea tehnică: se incizează planșeul cavității
bucale de la menton la gonion de fiecare parte; se secționează partea
superioară a peretelui posterior al faringelui; se secționează pe părțile
laterale ale gâtului; se prind organele gâtului cu mâna stângă; se ridică și
se secționează deasupra diafragmului organele ce trec la acest nivel
(esofag, aorta abdominală, vena cava inferioara, etc.) după ce, în prealabil
s-a montat o dublă ligatură la nivelul cardiei, secționându-se esofagul între
ligaturi.
Se fac secțiuni ale limbii, în plan frontal de la bază catre vârf.
Se practică secțiuni ale lobilor tiroidieni.
Pentru examinarea căilor aeriene se secționează peretele posterior
al laringelui și traheii până la bifurcație, apoi bronhiile principale până în
parenchimul pulmonar.
Autopsia plăminilor: se ține hilul pulmonar cu mâna stângă și se
practică o singură secțiune, în axul lung, care să intereseze toții lobii
pulmonari.
Se secționează și se examinează timusul.
Deschiderea inimii și a vaselor mari se practică după ce, în prealabil
s-au măsurat diametrele cordului; se deschid cavitățile cordului (în sensul
de curgere al sângelui), se eliminăa cheagurile, se verifică permeabilitatea
orificiilor atrioventriculare; se deschid trunchiul arterei pulmonare, aorta și
arterele coronare. Se secționează transversal cordul, de la bază spre vârf.
Suportul se aseaza sub lomba cadavrului.
Pentru examinarea organelor din etajul supramezocolic se ridică
diafragmul, se coboară marele epiploon și mezocolonul colonul transvers.
Se creează astfel posibilitatea examinării:
-spațiului subfrenic;
-spațiului subhepatic și organelor care îl ocupă: stomac, splină, ficat,
căi biliare extrahepatice, partea
supramezocolică a duodenului;
Pentru examinarea organelor din etajul inframezocolic se ridică
marele epiploon și mezocolonul colonul transvers, se abat intestinele spre
dreapta, se reperează flexura duodeno-jejunală; se derulează ansele între
degete până la regiunea ilio-cecală, apoi se examinează intestinul gros.
14
Pentru examinarea organelor din micul bazin se împing ansele
intestinale în sus, în timp ce colonul sigmoid se va mobiliza spre stânga și
spre dreapta.
Se vor consemna: modificările raporturilor și pozițiile organelor
abdominale, aderențele, volvulus, tumorile, conținutul cavității peritoneale.
Pentru intervențiile chirurgicale se vor descrie: localizarea și
integritatea suturilor, felul intervenței, permeabilitatea gurii de
anastomoză, starea organelor vecine.
Pentru scoaterea splinei, se împinge cu mâna dreaptă stomacul
către dreapta, cu mâna stângă se apucă splina trăgând-o spre dreapta și
inainte; se secționează pediculul și ligamentele; se cântărește (normal 150-
180 gr.); se așează cu hilul pe masă și se secționează în axul lung.
Scoaterea stomacului se face între ligaturi, montate câte două la
nivelul cardiei și la originea jejunului; pentru deschiderea cavității se
secționează pe marea curbură.
Pentru a scoate intestinul subțire, cecul și colonul se reperează
flexura duodeno-jejunală, se face o butonieră în mezenter ăn dreptul primei
anse, se pune la originea jejunului o dublă ligatură și apoi se secționează
între ele; se ridică capătul proximal liber al jejunului, se secționează
mezenterul în lungul inserției sale intestinale cât mai aproape de anse;
pentru intestinul gros, se decolează peritoneul de pe marginile laterale ale
colonului ascendent și descendent; pentru colonul transvers și sigmoid se
secționează mezourile; se fixează o dublă ligatură superior de ampula
rectală și se secționează între aceste ligaturi. Intestinul se pune într-un vas
cu apă și se deschide, cu foarfecele butonat, pe marginea mezenterică
(pentru a proteja plăcile Payer); apendicele se deschide pe marginea opusă
inserției mezoapendicului.
Deschiderea duodenului in situ și cercetarea permeabilității căilor
biliare: duodenul se deschide pe peretele anterior, de la bulb spre flexura
duodeno-jejunală, protejând astfel papila duodenală situată pe peretele
postero-median; se comprimă vezicula biliară și se urmărește apariția bilei
la nivelul papilei; se face o butonieră la nivelul fundului veziculei biliare
continuând cu disecția canalului cistic, canalului hepatic comun, canalul
hepatic drept și stâng.
Scoaterea ficatului impune secționarea ligamentelor falciform,
triunghiular și coronar și a venei cave inferioare. Ficatul se cântărește
(normal 1500 gr.), se așează cu fața viscerală în jos după care se practică
secțiuni paralele în axul lung al organului.Secționarea pancreasului: se verifică permeabilitatea canalului
Wiersung, se decolează peritoneul de pe fața anterioară. a pancreasului și
fac secțiuni, tot în axul lung.
Scoaterea și secționarea glandelor suprarenale: se incizează
semicircular peritoneul pe marginile laterale ale glandelor în apropierea
polului superior., se decolează peritoneul de pe fața anterioară. a fiecărei
glande; se degajează glandele de pe peretele posterior al abdomenului și
se secționează ligamentele reno-suprarenale. Examinarea corticalei și
medularei suprareneliene se poate face după secționarea glandei în axul
lung, pe fața anterioară.
Scoaterea în bloc a organelor uro-genitale
Pentru scoaterea rinichilor se incizează peritoneul parietal posterior,
pe marginile laterale. ale fiecărui rinichi, dinspre polul superior către cel
inferior, se apucă rinichiul cu mâna stângă și se trage în sus și spre median;
cu mâna dreaptă se decolează fața posterioară; se secționează vasele
renale la hil, cât mai aproape de aortă și de vena cavă inferioară.
Scoaterea organelor pelvine: se secționează peritoneul parietal al
micului bazin în dreptul strâmtorii superioare, se introduce mâna stângă în
incizură, se decolează părțile moi sub vezica urinară și de pe fața
anterioară a sacrum-ului (corespunde micului bazin) și se secționează
rectul (între ligature) și uretra.
Secționarea rinichiului se face în axul lung (ținându-l în mâna stângă
cu hilul către palmă), până în apropierea hilului; se decapsulează, se
examinează pe suprafață și pe secțiune.
Ureterele se deschid pe sonda canelată, dinspre proximal spre
distal.
Deschiderea vezicii urinare și a uretrei prostatice se realizează
printr-o incizie sub formă de „Y”, de la uretra prostatică până la unghiurile
superioare ale vezicii.
Se secționează prostata, veziculele seminale, canalele deferente și
testiculele.
Pentru scoaterea organelor genitale feminine se secționează
peritoneul parietal până la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, se
introduce mâna stâng în incizie și se decolează peritoneul din dreptul
rectului, vaginului și uretrei; se secționează perineul, de la simfiza pubiană
catre anus, în dreptul inserțiilor laterale; se scot organele pelviene în bloc
tragând în sus și sectionând vaginul în 1/3 inferioară, uretra si rectul.
Secționarea vaginului: se separă uterul și vaginul de vezica urinară apoi
se secționează peretele anterior pe linia mediană.
Deschiderea uterului se face cu ajutorul foarfecelui, de la ostiu către
fundul uterului și în continuare către ostiile tubare.
15
Deschiderea trompelor uterine se practică pe sonda canelată, dinspre
extremitatea uterină spre lateral.
Secționarea ovarelor se realizează dinspre marginea liberă spre hil.
Se deschid aorta abdominală, vena cavă inferioară și se examinează.
Membrele se autopsiază numai în cazuri speciale: leziuni articulare,
fracturi, tromboze, tumori, plăgi.
Deschiderea coloanei vertebrale (numai în cazuri speciale: tumori
sau leziuni traumatice) se practică după următoarea tehnică: se așează
cadavrul în decubit ventral, se incizează și se decolează părțile moi de la
protuberanța occipitală până la coccis; apoi se îndepărtează: lamele
vertebrale, procesele spinoase, ligamentele galbene; duramater se prinde
cu pensa și se secționează rădăcinile nervilor spinali și coada de cal; se
incizează longitudinal duramater și se fac secțiuni transversale prin
măduvă.
Examinarea conținutului canalului vertebral se face după aceleași
criterii ca și la continutul cranian.
TEHNICI SPECIALE DE AUTOPSIE
SUSPICIUNEA UNUI PNEUMOTORAX
La autopsia toracelui, se decolează țesuturile moi din dreptul
hemitoracelui unde se suspicionează pneumotoraxul; se va forma astfel un
sac între acestea și cutia toracică. Se toarnă apă în sacul realizat și se
puncționează un spațiu intercostal. Se confirmă pneumotoraxul dacă apar
bule de aer în apă. Tehnică similară se poate aplica și pe partea opusă.
SUSPICIUNEA UNEI EMBOLII GAZOASE
In cazul unei embolii gazoase, aceasta va putea fi identificată cu mare
probabilitate în ventriculul drept.
Autopsia nu va începe cu deschiderea capului pentru a nu introduce, în
timpul autopsiei, aer în vasele mari.
Se vor decola țesuturile moi de la nivelul toracelui; se face o fereastră
în dreptul coastelor 2 și 3 stânga în
apropierea sternului, apoi se practică un orificiu în pericard prin care se
introduce apă în sacul pericardic; se puncționează ventriculul drept la
nivelul feței anterioare. Apariția bulelor de aer în apa din sacul pericardic
va confirma existența emboliei gazoase.
La cadavrele aflate în faza gazoasă a putrefacției, pentru a putea
face diferența dintre gazul apărut datorită putrefacției și cel din embolia
gazoasă, în sacul pericardic se toarnă un amestec de pirogalol și hidroxid
de potasiu (metoda Abricosov). Dacă gazul provine din putrefacție culoarea
soluției nu se va modifica; dacă este de origine embolică, soluția se va
colora în negru.METODA EVISCERARII TOTALE
Se utilizează când există leziuni traumatice care interesează mai
multe organe sau afecțiuni ce cuprind mai multe structuri, pentru a nu
modifica raporturile dintre acestea; viscerele toracice și abdominale se vor
scoate în bloc.
Pentru autopsia toracelui se va utiliza metoda clasică însă, nu se va
mai secționa deasupra diafragmului; diafragmul se va decola de pe pereții
cutiei toracice. Pentru abdomen și micul bazin se va secționa peritoneul
parietal pe marginile laterale ale acestuia și astfel va putea fi scos în bloc
întregul conținut toraco-abdominal.
Piesa va fi așezată pe masă cu partea posterioară în sus iar
examinarea se va face dinspre poserior spre anterior.
MANEVRE SPECIALE IN CAZUL AUTOPSIEI NOULUI NASCUT
La autopsia capului, cutia craniană se deschide utilizând o foarfecă,
secționând suturile dintre oasele neurocraniului și se va expune astfel
conținutul.
Dacă se suspicionează leziuni ale durei mater și a dependințelor
acesteia produse în timpul nașterii se va utiliza următoarea metodă: se
secționează sagital și paramedian parietalele, dinspre fontanela posterioară
spre sutura coronală, la 2 cm. lateral de fiecare parte; se secționează apoi
celelalte oase după metoda clasică, îndepând calota cu excepția părții
mediene de care va rămâne atașată dura mater prin coasa creierului; se
scoate fiecare emisfer cerebral separat și se examinează dura și de la
nivelul endobazei.
Secțiunea mediană longitudinală de la nivelul trunchiului se face de
la menton până la 2 cm. deasupra ombilicului de unde în continuare, se
practică câte o incizie care ajunge până la mijlocul ligamentelor inghinale
de fiecare parte. Metoda astfel folosită permite examinarea feței
posterioare a peretelui anterior al abdomenului și în special a regiunii
ombilicale.
La deschiderea cutiei toracice se vor sectiona coastele cu foarfeca.
Pentru a demonstra dacă noul născut s-a născut viu sau mort se
utilizează mai multe probe:
° La examinarea plămânilor se poate executa proba docimaziei
hidrostatice (proba Galen): se scufundă într-un vas cu apă , pe rând:
plămânul, lobii pulmonari și fragmente pulmonare mijlocii și mici. Daca
nou-născutul s-a născut viu (a respirat imediat după naștere) va exista aer
în alveolele pulmonare care, va face să plutească segmentele pulmonare
examinate (docimazie pozitivă); în lipsa aerului din plămâni, fragmentele
analizate se scufundă, cad al fundul vasului cu apă (docimazie negativă).
16
Rezultate fals negative (nou-născut viu cu plămân care se scufundă)
pot apare în următoarele condiții:
-sindroame de condensare;
-nou-născut viu prematur care nu poate face o inspirație
completă, existind astfel zone pulmonare neaerate;
-putrefacție în faza lichidă
-înec;
-arsuri.
Rezultate fals pozitive ( plămân nerespirat care plutește) pot apare
în următoarele circumstanțe:
-pulmoni înghețați;
-aspirare de substanțe grase (vernix caseosa);
-putrefacție în faza gazoasă;
-încercare nereușită de resuscitare a unui nou-născut mort
(respirație artificială).
° O altă tehnică ce poate fi utilizată este docimazia gastrointestinală
(metoda Bresslau). Dacă nou-născutul a respirat la naștere, aerul va
pătrunde progresiv în tubul digestiv. Acest aer poate fi evidențiat prin
scufundarea tubului digestive, în întregime, ligaturat la ambele capete, într-
un vas cu apă și puncționarea lui în diferite zone, ceea ceva duce la apariția
de bule de aer în apă. Prin aceasta metodă se poate aproxima și perioada
de supraviețuire știind că, aerul pătrunde în stomac la cca. 15 minute după
naștere, în duoden la cca. 30 de minute, ajunge la nivelul cecului în
aproximativ 6 ore și la nivelul rectului după cca. 24 de ore.
Nou-nascutul la termen prezintă un nucleu de osificare (Bėclard) la
nivelul epifizei distale a femurului, apărut în luna a 9-a de viață
intrauterină. Pentru evidențierea acestui nucleu, la necropsie, se flectează
genunchiul, se secționează logitudinal tegumentul, se îndepărtează părțile
moi până la os, se fac secțiuni transversale, paralele în epifiza femurală
distală; nucleul de osificare are culoarea roșie (spre deosebire de restul
epifizei alb-sidefie), forma unei lentile biconcave și un diametru de cca. 0.5
cm.
ATITUDINEA ÎN CAZUL FRAGMENTELOR DE CADAVRU
Acestea pot apare în marile mutilări (accidente aviatice, feroviare
etc.) sau în încercările de disimulare a unor crime, prin depesarea
cadavrului și aruncarea fragmentelor corporale în zone diferite pentru a
îngreuna ancheta.Fragmentele de cadavru se vor fotografia, se vor măsura, se va
preciza segmental căruia îi aparțin; se recontituie cadavrul și se
fotografiază în întregime; se descriu leziunile traumatice, se va cerceta
prezența reacției vitale.
Părțile moi se conservă în formol și, împreună cu fragmentele
osoase examinate după metodologia standard preliminară, se trimit
Institutului Național de Medicină Legală București pentru expertiză medico-
legală antropologică.
EXUMAREA
Reprezintă dezgroparea cadavrului înhumat (înmormântat) în scopul
reexaminării.
Exumarea se face numai cu încuvințarea procurorului, pe bază de
ordonanță:
opentru constatare sau expertiză medico-legală;
ocând este necesară o nouă expertiză tanatologică
determinată de lipsuri ale primei autopsii;
oîn cercetări istorice (investigarea unui individ sau grupuri
de indivizi);
ocând părți ale unui cimitir sunt dezafectate și există motive
antropologice sau istorice.
Activitatea medico-legală, la locul înhumării, constă fie în
autopsierea cadavrului înhumat (pentru cazurile înhumate fără necrpsiere,
tehnica de autopsie este cea clasică ) sau în reautopsie (cadavre deja
autopsiate).
Etapele acțiunii de exhumare sunt:
oformarea echipei operative;
oidentificarea mormântului;
oidentificarea sicriului;
ocurățirea sicriului și extragerea lui din groapă;
odeschiderea sicriului și a conținutului;
oscoaterea cadavrului și îndepărtarea efectelor sale, cu
efectuarea inventarului;
oefectuarea necropsiei sau reautopsiere;
oefectuarea de examene complementare (radiologie,
recoltare de probe biologice și nebiologice etc.);
oîn toate etapele se efectuează fotografii judiciare.
Se vor descrie: tipul solului, starea sicriului, inciziile și secțiunile
efectuate cu ocazia primei autopsii și dacă există semne de conservare.
17
La sfîrșitul autopsiei se va pune totul la loc și se va reînhuma
cadavrul.
3) Examene complementare (de laborator) cuprind următoarele tipuri de
examinări:
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC este obligatoriu pentru:
•stabilirea caracterului vital al leziunilor;
•diagnosticul de sarcina și avort;
•docimazia histologică la nou-născut;
•cazurile când este implicată responsabilitatea medicală;
•stabilirea apartenenței de specie a unor țesuturi;
•examenul planctonului la înecați;
•stabilirea cauzei morții când examenul macroscopic nu este
suficient (necropsie albă).
Regulile recoltării de piese (fragmente de organe)pentru examen
microscopic:
•se recoltează dupa ce organul a fost examinat pe suprafață și
secțiune;
•fragmentele să aibă dimensiuni medii de 6/4/2 cm;
•fragmentul trebuie să conțină și zonă de trecere spre țesutul
vecin aparent normal; dacă organul are corticală și medulară se
recoltează fragment care să le conțină pe amândouă:
•fragmentele de piele se fixează cu ace pe un carton, după ce în
prealabil, au fost spălate în ser fiziologic sau apă sărată;
•fixarea fragmentelor recoltate se face cu formol 10%;
•recipientele cu fragmentele recoltate și fixate se sigilează, se
etichetează cu elementele de identificare ale cazului și se trimit
laboratorului de specialitate însoțite de o adresă; în adresă se
menționează datele cazului, concluziile provizorii, diagnosticul
anatomopatologic macroscopic și inventarul pieselor;
•transportul pieselor este asigurat de către organul de anchetă.
EXAMENUL HISTOCHIMIC :
– este o metoda mai recentă, mai exactă, dar mai laborioasă și
mai costisitoare;
-se folosește pentru decelarea proceselor patologice incipiente în
care metodele clasice nu sunt foarte exacte.
Exemple:•stabilirea caracterului vital al arsurilor- reacția ALCYAN și HALE
intens pozitive;
•stabilirea caracterului vital al șanțului de spânzurare – testul
metacromeziei locale;
•evidențierea emboliilor grăsoase;
•evidențierea migrării grăsimilor din hipoderm în derm în cazul
arsurilor vitale;
•evidențierea zonelor de infarct miocardic cu supraviețuire de 6 –
12 h:
Macroreacția enzimatică în mediu de succinat de sodiu și clorură de
neotetrazoliu dă culoarea:
roșie pentru miocard normal;
roz pentru infarct recent;
alb pentru zone cicatriciale.
•stabilirea modului în care s-a instalat moartea (prezența
glicogenului în ficat semnifică o moarte bruscă deoarece, în
morțile agonice acesta se consumă);
•diagnosticarea intoxicațiilor cu substanțe minerale (Pb, Hg).
EXAMENUL TOXICOLOGIC se efectuează când se suspectează o
intoxicație, precum și pentru confirmarea acesteia (determinare
calitativă și cantitativă):
•recoltarea de sânge pentru determinarea alcoolemiei este
obligatorie în:
-accidente de circulație;
-omucideri;
-accidente de muncă.
•recoltarea se face în vase spălate cu apă; nu se folosește
antiseptic sau fixator;
•se prelevează și se analizează și corpuri delicte: sticle, resturi
alimentare, vomă, etc;
•de la cadavru se recoltează: sânge, urină, fragmente de organe;
•la cadavru sângele se recoltează din sinusurile durei mater; dacă
acest lucru nu este
posibil, recoltarea se va face din vasele mari (artere iliace sau femurale),
circa 400 – 500 cm3. Se evită recoltarea sângelui din cord, deoarece
acesta este situat în apropierea stomacului de unde, după moarte, o
eventuală substanță toxică încă neabsorbită, ar putea difuza pasiv în
cord; pot apare astfel valori eronate ale concentrației sanguine a acestei
substanțe pentru momentul morții.
•se recoltează întreaga cantitate de urină din vezica urinară;
18
•pentru fragmentele de organe: se examinează organul pe
suprafața și secțiune apoi se preleveaza probele, de dimensiuni
mai mari ca la examenul histolgic (o emisferă cerebrală, un lob
pulmonar, 500-700g. ficat, un rinichi, stomac și conținut,
eventual intestine și conținut); în suspiciunile de intoxicație cu
plumb se recoltează oase, în cea de intoxicație cu arsen se
recoltează fanere (păr cca. 10g.).
EXAMENUL BACTERIOLOGIC se execută în anumite cazuri:
toxiinfecții alimentare, septicemii, iminența declanșării unor epidemii.
•prelevarea se face în primele 12 – 24 h de la deces, cel mai
frecvent din cord, splină, ureche medie, intestin;
•tehnica de recoltare este cea specifică laboratoarelor de
microbiologie;
EXAMENUL VIRUSOLGIC folosește aceeași tehnică dar utilizând
medii de cultură specifice.
EXAMENUL BIOCRIMINALISTIC se efectuează pe probele
recoltate la fața locului sau la necropsie: sânge, spermă, fire de par, corpuri
delicate etc.Probele de sânge (pentru determinarea grupului sanguin) se
prelevează în: omucideri,
accidente posttransfuzionale, pruncucidere, accidente de circulație. In
aceste cazuri, autopsia se poate face în primele 4 ore de la deces pentru a
evita hemoliza.
EXAMENUL BOTANIC se solicită în cazul deceselor cu suspiciune
de intoxicație cu vegetale. Se recoltează conținut gastric și intestinal (în
alcool 96%) care se examinează prin metode specifice.
EXAMENUL RADIOLOGIC își găsește utilitatea pentru:
•localizarea unui corp străin radioopac (glonț, alică, lamă de cuțit,
ace, material de osteosinteză etc.);
•stabilirea leziunilor osteo-articulare;
•decelare pneumotorax, pneumomediastin, etc.
C. Partea de sinteza:
Partea de sinteză conține: diagnosticul morfopatologic macroscopic,
discuția cazului și concluzii.
Diagnosticul morfopatologic macroscopic – se notează toate
aspectele morfopatologice întâlnite la examenul extern și intern al
cadavrului autopsiat.Discuția cazului (capitol facultativ) se face ori de câte ori există
convingerea necesității explicării concluziilor raportului medico-legal.
Circumstanțele în care acest capitol devine obligatoriu sunt:
a. morți cu leziuni a căror gravitate nu explică moartea:
– comoție cerebrală;
– șoc traumatic;
– moarte prin inhibiție.
b. când sunt mai multe ipoteze în cauză, de exemplu:
– sinucidere sau omucidere;
– moarte violentă sau naturală.
c. în responsabilitate medicală, când este necesară analiza
indicațiilor și contraindicațiilor tratamentului aplicat, diagnosticului,
momentului intervenției.
Exemplu – șoc traumatic:
1. Înșiruirea faptelor esențiale: La autopsia cadavrului XY s-au
constatat leziuni traumatice de tip echimoze, hematoame multiple, pe
trunchi și membre. În același timp, la autopsie nu s-au constatat alte leziuni
corporale și nici o boală a unui organ important, care să explice moartea.
2. În etapa a doua, arătăm felul morții și natura acesteia: “având în
vedere simptomele pe care le-a prezentat victima și leziunile constatate la
autopsie, considerăm că ne găsim în fața unei morți violente cunoscută în
medicina legală sub numele de șoc traumatic”;
3. În etapa a treia vom arăta cunoștințele asupra acestui tip de
moarte, folosind citate din tratatele de specialitate: șocul traumatic este
cunoscut în practica medico-legală și se poate produce în condiții similare
cu cele constatate în cazul de față. În sprijinul celor arătate citez . . . (titlul
cărții, anul apariției, pagina). Bazați pe datele din literatura de specialitate
și pe constatările noastre, considerăm că ne găsim în fața unei morți
violente datorate unui șoc traumatic”.
Concluziile – vor cuprinde:
– felul mortii;
– cauza medicală a morții; există 3 tipuri principale de cauze: cauza
imediată, cauza intermediară, cauza inițială, la care se adaugă cauzele
favorizante;
– leziunile traumatice, precizând: mecanismul de producere, caracteristicile
agentului vulnerant, vechimea leziunilor, legătura de cauzalitate cu
mecanismul de producere al morții, durata îngrijirilor medicale necesare, în
cazul în care victima ar fi supraviețuit;
– rezultatul examenelor de laborator;
– timpul scurs de la deces;
– alte informații cerute de organele de anchetă.
Se respectă regulile:
19
– concluziile trebuie să se desprindă în mod logic din materialul
faptic al raportului, iar când sunt probleme în controversă ele se desprind
din discuția cazului; în concluzii nu se pot utiliza date ce nu sunt cuprinse în
raport sau date de ordin criminalistic;
– concluziile vor fi redactate clar, precis, pentru a nu se permite
interpretarea lor eronată.
REACȚIA VITALĂ
În medicina legală, noțiunea de reacție cu caracter vital se referă la
răspunsul organismului la o traumă fizică, chimică sau biologică, răspuns
care nu apare atunci când agentul traumatic acționează asupra unui
cadavru.
Astfel apar modificări umorale sau morfologice de răspuns a
celulelor și țesuturilor în viață la diferite tipuri de agresiuni.
Reacțiile vitale pot fi locale și generale.
Reacții vitale locale :
1. hemoragia cu infiltrația sângelui în țesuturile vecine. Cercetări
efectuate la Institutul Național de Medicină Legală din Bucuresti au aratat
importanța punerii în evidență pe cale histochimică a peroxidazelor pentru
diagnosticarea prezenței unui infiltrat hematic după dispariția hematiei ca
element morfologic;
2. coagularea fibrinoasă a sângelui în plagă sau în jurul ei, sânge
care nu se spală sub jetul de apă;
3. retracția țesuturilor (depărtarea marginilor plăgii) și tumefacția
edematoasă a părților moi lezate;
4. inflamația (elementele macroscopice sunt: hiperemia, tumefacția,
infiltrarea sero-sanguină cu formare de cruste; cele microscopice sunt:
marginația leucocitelor în capilare, leucocitoza locală, diapedeza și
fagocitoza, liza celulară);
5. procesele distrofice și necrotice (determinate prin metode
histochimice și histologice);
6. modificările hemoglobinei (apariția în țesuturile traumatizate și
infiltrate sangvin a hemosiderinei și hematoidinei, virarea culorii
revărsatelor sangvine posttraumatice);
7. modificările enzimatice cu apariția unei zone de diminuare a
activității unor enzime în apropierea marginii plăgii cu existența unei zone
mai la distanță în care activitatea enzimatică este accentuată.
Reacții vitale generale: 1. aspiratele pulmonare; existența acestora în alveole pulmonare
este dovada respirației în momentul contactului cu materialul aspirat –
materiale diferite, substanțe, sânge, conținut gastric, substanță cerebrală
etc.);
2. embolia (transportarea intravasculară a unor materii care nu se
găsesc în mod normal în sânge) grasă, gazoasă, tisulară; embolia grasă
apare în traumatisme puternice, după fracturi, striviri de țesut adipos și
poate fi evidențiată prin examenul histopatologic al plămânului, creirului
etc. Embolia tisulară apare în condiții asemănătoare. Embolia gazoasă
apare în secționarea marilor vene ale gâtului, în avorturile empirice etc.;
3. înghițirea unor substanțe; prezența în stomac a sângelui,
țesutului cerebral, corpurilor străine, lichidelor de imersie, dar cu rezerve,
în funcție de caz;
4. modificările sistemului nervos central, circulatorii, endocrine,
umorale, dismetabolice;
5. mioglobinuria (apariția mioglobinei în tubii renali și urină, în cazul
traumatismelor musculare);
6. reacția sistemului limfatic (apariția eritrocitelor și a grăsimilor
emulsionate și eritrofagia în ganglionii limfatici regionali);
7. anemia organelor și țesuturilor-precizează faptul că moartea se
datorează unei hemoragii mari; pot coexista și sufuziuni sanguine
subendocardice;
8. în asfixii, în afara leziunilor locale, sufuziunile subseroase și
mucoase reprezintă modificări generale cu caracter vital.
Kernbach descrie “semnul fibrei elastice”, constând în fibre elastice
conjunctive rupte în masa hemoragică de țesut traumatizat.
Verdereaux arată că raportul dintre leucocite și hematii dintr-o
regiune traumatizată vital este mai mare decât într-o regiune oarecare.
Piedelievre descrie testul leucocitozei traumatice, un aflux de
leucocite în țesutul subcutanat adiacent plăgii, produs în câteva ore;
absența leucocitozei locale demonstrează că leziunea a fost produsă post-
mortem sau că moartea a fost rapidă.
Reacțiile vitale se clasifică în:
1. semne vitale: oferă indicii asupra faptului că victima se afla în
viață în momentul acțiunii agentului lezional (împroșcarea sângelui în
plăgile arteriale, ciuperca de spumă la înecați);
2. reacții vitale: – precoce: infiltratele hemoragice;
– semitardive: procesele inflamatorii;
– tardive: cicatrizarea.
20
Diagnosticul diferențial al reacțiilor vitale se face cu epifenomenele
lezionale agonale: regurgitarea conținutului gastric în căile respiratorii (fără
reacții vitale la acest nivel), ulcerele de stress agonale, leziunile de anoxie
și necroză cerebrală (autoliză) din comele prelungite.
21
MOARTEA SUBITĂ
Definiție: este o moarte neviolentă, de cauză patologică,
instalată cel mai adesea brusc, survenită pe neașteptate la persoane în
stare de sănătate aparentă sau la bolnavi care anterior decesului, nu au
avut o simptomatologie să determine o agravare a bolii de bază sau
evoluție letală. Poate surveni în locuri publice, locuri de muncă, mijloace
de transport în comun, șosea, etc.
Prin caracterul neașteptat și circumstanțele în care poate
surveni, moartea subită imbracă aspectul unei morți suspecte, impunând
o anchetă riguroasă și efectuarea unei necropsii medico-legale.
Clasificarea Simonin :
a.moarte subită cu leziuni organice grave, incompatibile cu
viața; leziunile tanatogeneratoare sunt certe: accident vascular
cerebral, infarct miocardic acut, rupturi de anevrisme, trombembolii
pulmonare masive, pancreatită acută necrotico-hemoragică,
hemoragie digestivă superioară severă, hemoptizii severe, chist
hidatic rupt, meningoencefalite grave.
b.moarte subită cu modificări lezionale cronice:
ateroscleroză, miocardioscleroză, scleroză pulmonară, scleroză
renală; aceste patologii devin tanatogeneratoare în condiții de
depășire a capacităților de adaptatare a organismului (stres, variații
de temperatură, alcool, act sexual, defecație, etc.);
c.moarte subită cu tablou anatomo-patologic nespecific:
stază viscerală generalizată și sufuziuni (mici hemoragii) subseroase,
submucoase. Exemple: asfixie mecanică, intoxicații, electrocutare,
decese prin viroze, boli infectocontagioase, șoc anafilactic, etc. În
aceste condiții examenul macroscopic este insuficient și se va
recurge la examene complementare (de laborator).
Cauzele morții subite aparțin întregii patologii:
1.adulți și vârstnici :
afecțiuni cardio-vasculare – mai frecvent la bărbați și în
decada a 5-a de viață :
•accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic
acut;
•hipertensiune arterială, miocardite (mai
frecvent virale);
•endocardite, rupture de anevrisme (aortă,
artere cerebrale), trombembolii, valvulopatii;afecțiuni respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii,
pneumonii interstițiale, tuberculoză pulmonară, astm bronșic;
afecțiuni digestive: hemoragie digestivă (ulcer
gastro-duodenal nediagnosticat sau varice esofagiene rupte); hepatite
virale foarte grave, pancreatită acută necrotico-hemoragică, ocluzie
intestinală, etc.;
afecțiuni nervoase: meningite, meningo-encefalite
grave;
afecțiuni renale: glomerulonefrită, nefrită interstițiale, scleroză renală;
afecțiuni genitale: sarcină extrauterină ruptă, eclampsie, embolie
amniotică;
afecțiuni endocrine: tumori suprarenale (în special feocromocitom),
tuberculoză suprarenaliană.
copii:
30-35 % dintre cazurile de deces sunt prin moarte subită,
majoritatea (90%) acestora survenind până la vârsta de un an;
perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh,
hemoragie meningocerebrală (traumatism obstetrical),
bronhopneumonie de aspirație (lichid amniotic), malformații
vasculare, pneumopatii atipice cu debut intrauterine;
în primul an de viață: afecțiuni respiratorii( bronșiolita capilară,
bronhopneumonii, pneumonii interstițiale), afecțiuni
digestive(toxicoza), complicarea unor boli infecto-contagioase
(rujeolă, tuse convulsivă), meningoencefalite;
sindromul morții subite a sugarului este cazul de moarte subită
la sugarul sănătos sau cu semne minore de boală, la care cauza
morții rămâne neexplicată chiar după autopsia medico-legală;
•incidența maximă este la vârsta de 2-4 luni;
•mai frecvent la băieți;
•factori favorizanți: prematuritate, gemelaritate, semne de
suferință fetală cu scor Apgar anormal, vârsta mamei sub 20 de
ani, anotimp rece, rahitism, dezechilibre hidro-electrolitice (în
special calciu și potasiu);
•clinic se caracterizează prin întrerupere bruscă a respirației și
a sistemului circulator (patogenie – disfuncție a centrului
respirator);
•fiziopatologic: majoritatea deceselor apar în timpul somnului
(perioade variabile de apnee cu durată și frecvență ce depind de
gradul de maturare a sistemului nervos central). În mod normal,
modificarea presiunii parțiale a gazelor respiratorii determină
pornirea reflexă a centrului respirator și refacerea situației; în
22
cazul sugarilor predispuși la episod de moarte subită există o
disfuncție a centrului respirator cu apariția stopului cardio-
respirator și în final a decesului;
•alte cauze: hipotonie accentuată a
musculaturii faringelui, diafragmului, mușchilor intercostali,
elemente ce intervin în agravarea fenomenelor hipoxice în
timpul somnului.
RAPORTUL DE CAUZALITATE
Întotdeauna este necesară stabilirea pe baze științifice a raportului
de cauzalitate între un traumatism și mecanismul de producere a morții.
Există două tipuri principale de cauzalitate:
CAUZALITATEA PRIMARĂ (DIRECTĂ ) care poate fi:
A) necondiționată (imediată) : traumatismul duce la complexul
morfofuncțional generator al morții, fără existența unor verigi intermediare
(exemplu: zdrobirea craniului, decapitări).
Cauze tanatogeneratoare primare necondiționate sunt:
– zdrobirea, distrugerea organelor vitale;
– asfixiile mecanice;
– traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale;
– șocul traumatic;
– șocul postcombustional;
– leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acută traumatică
(localizată, generalizată), scăderea rapidă a TA (tensiune arterială),
compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; șocul hemoragic.
B) condiționată (mediată): traumatismul duce la complexul
morfofuncțional generator al morții, dar se interpun factori condiționali:
– exogeni (factori de mediu, tratamente);
– endogeni (stări fiziologice premorbide).
Acești factori condiționali sunt:
a. adjuvanți (nu întrerup legătura de cauzalitate). Exemplu:
traumatism cranio-cerebral cu fracturi de calotă și bază, cu leziuni
meningocerebrale, la un individ cu intoxicație alcoolică sau ateroscleroză
cerebrală, elemente care agravează leziunile cerebrale. În acest caz, există
raport de cauzalitate direct condiționat, prin legătura directă traumatism-
deces, intoxicația alcoolică sau ateroscleroza cerebrală favorizând
friabilitatea vasculară.
b. determinanți (întrerup legătura de cauzalitate). Exemplu:
traumatism cranian minor cauzând ruperea unui anevrism cerebral preexistent și nediagnosticat, având ca rezultat hemoragie
subarahnoidiană difuză urmată de decesul victimei. În acest caz, boala
preexistentă (anevrismul cerebral) determină leziunea (hemoragia
subarahnoidiană) ce produce moartea, legătura se rupe.
CAUZALITATEA SECUNDARĂ (INDIRECTĂ) – întotdeauna
condiționată: traumatismul determină complexul morfofuncțional care nu
generează moartea dar, în evoluție intervin complicații grave
tanatogeneratoare (exemplu: lovitură de cuțit în abdomen cu perforarea
unei anse intestinale și peritonită secundară care duce la moarte sau
traumatism cranian cu apariția consecutivă a comei, urmată de
bronhopneumonie și deces).
Cauze secundare tanatogeneratoare sunt:
1. Complicațiile infecțioase (septico-toxice) demonstrându-se:
poarta de intrare determinată de traumatism, tabloul stării toxico-septice
(sindrom toxico-septic post-traumatic).
2. Insuficiența renală acută posttraumatică.
3. Boli și sindroame în legătură directă de cauzalitate cu
traumatismul (boala posttraumatică), demonstrându-se: existența
traumatismului cu leziunile respective, faptul că, înainte de traumatism nu
exista afecțiunea respectivă, existența simptomelor clare din momentul
apariției complicațiilor.
TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ GENERALĂ
INTRODUCERE
Traumatismul este modalitatea de acțiune prin intermediul căreia
un agent traumatic acționează brutal asupra organismului, provocând în
consecință îmbolnăvirea sau moartea. Agentul traumatic este reprezentat
de o formă de energie din afara organismului ce produce o modificare
structurală sau funcțională la nivelul unor organe sau a întregului organism.
Efectele traumatismului depind de:
ocaracteristicile și particularitățile factorilor traumatici;
ointensitatea cu care factorii traumatici acționează asupra
organismului;
oparticularitățile morfofuncționale ale segmentului lezat;
oparticularitățile individuale de reacție la acțiunea agenților
mecanici.
23
Medicina legală studiază factorii traumatici: mecanici, fizici, chimici,
biologici, psihici.
ASPECTE JURIDICE ÎN TANATOGENEZĂ
Apar probleme de expertiză în următoarele situații:
oCauze concuratoare în tanatogeneză:
a. mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse printr-un singur
obiect vulnerant (exemplu: secure);
b. mai multe leziuni mortale produse cu mai multe obiecte
vulnerante (secure, bâtă, pumn);
c. mai multe leziuni, unele mortale altele nemortale (se specifică
cea mortală, cele nemortale fiind apreciate după gravitate );
d. mai multe leziuni nu direct mortale (cazul șocului traumatic);
e. mai multe leziuni produse de persoane diferite.
oDiferențierea leziunilor vitale de leziunile post-
mortem
Leziunile fără caracter vital (postmortem) pot fi:
a. întâmplătoare: transport și manipulare cadavru, prim-ajutor,
acțiunea faunei cadaverice și a animalelor, autopsie incorectă;
b. în cadrul agresiunii:
– agresorul continuă lovirea și după moartea victimei;
– disimularea crimei prin precipitarea cadavrului, așezarea lui
pe liniile căii ferate, spânzurarea, depesare.
oProbleme medico-legale ale intenției, premeditării:
a. Intenția: se precizează:
– regiunea lezată (exemplu craniu comparativ cu membre);
– intensitatea traumatismului (gravitatea leziunii, direct sau
indirect mortală);
– felul obiectului vulnerant: pumn, picior sau cuțit, secure,
armă de foc;
– numărul loviturilor;
– condițiile de producere a leziunilor (poziția victimei
raportată la agresor).
b. Premeditare: se discută alegerea și pregătirea obiectului
vulnerant sau utilizarea unuia găsit întâmplător.
oAspecte ale felului morții:
a. decese fără leziuni evidente macroscopic;b. decese prin complicații tardive (morți primare violente tardive,
morți secundare cu complicații);
c. decese în care:
– intervin factori noi: anteriori traumatismului (boli
preexistente) sau suprapuși traumatismului (boli intercurente);
– participă și alte cauze, de exemplu: traumatisme toracice la
bolnavi cardiaci, fracturi femurale cu embolie grasă, traumatisme cranio-
cerebrale urmate de activitate fizică intensă.
TRAUMATOLOGIE MECANICĂ
Traumatologia mecanică se ocupă cu studiul efectului factorului
traumatic mecanic asupra organismului.
Factor traumatic mecanic este considerat orice acțiune brutală a
unei energii cinetice imprimată organismului, capabilă să producă
modificări locale și generale.
Efectele energiei traumatice sunt directe primare (determinate
nemijlocit de agentul traumatic asupra țesuturilor și organelor, putând
provoca tulburări care, uneori determină moartea victimei) și secundare
(suma tulburărilor date de o serie de complicații directe, legate de evoluția
modificărilor produse de agentul traumatic).
Modul de acțiune și efectele agentului traumatic sunt condiționate
de caracteristicile lui structurale (formă, consistență, greutate), de
intensitatea cu care acționează și de reacția organului lezat.
Medicina legală constată efectul factorului traumatic, cauza și
mecanismul de producere a leziunilor, corelându-le cu caracteristicile
agentului vulnerant incriminat.
Clasificarea agenților traumatici mecanici:
1.corpuri contondente dure :
cu suprafață mică (<16cm2):
neregulată: piatră, pumn;
regulată, cu forme geometrice:
ocilindric – bâtă
osferică – piatră, bile
opoliedrice – ciocan, cărămidă
cu suprafață mare (>16cm2):
neregulată: sol, autovehicule
regulată, plană: sol, scândură.
2.instrumente cu vârf și margini ascuțite :
înțepătoare:
24
oformă alungită cu vârf ascuțit
oacționează prin apăsare sau apăsare și răsucire
concomitent (ac, andrea, dinții de la furcă,
șurubelnița ascuțită, etc.)
oproduc plăgi înțepate
tăietoare:
o1-2 margini liniare subțiri în jurul muchiei; numai
prin apăsare, în general, nu produc leziuni; pentru a
produce o leziune este necesară și o mișcare în
lungul muchiei ascuțite;
olama de ras, brici, cuțit fără vârf, bisturiu fără vârf,
instrumentele înțepătoare-tăietoare ce acționează
doar cu partea tăietoare;
oproduc plăgi tăiate
înțepătoare-tăietoare :
ovârf ascuțit și 1-2, posibil mai multe, muchii liniare
tăietoare;
ocuțit obișnuit, briceag, bisturiu cu vârf, pumnal,
baionetă, șiș (două muchii și un vârf), stilet, floretă
(vârf și mai multe muchii);
oacționează inițial cu vârful și apoi cu muchiile
tăietoare;
oproduc plăgi înțepate-tăiate
despicătoare (tăietoare-despicătoare):
ogrele, au muchie mai mult sau mai puțin tăioasă;
otopor, bardă, satâr, sapă;
oproduc plăgi despicate (tăiate-despicate)
3.proiectile
Principalele mecanisme de producere a leziunilor traumatice:
A.lovire activă: agentul traumatic în mișcare lovește corpul aflat în
poziție fixă sau relativ fixă (mecanism de accelerație);
B.lovire pasivă: corpul aflat în mișcare se lovește de un agent
traumatic aflat în poziție fixă sau relativ fixă (mecanism de
decelerație);
C.compresiune: două corpuri dure ce comprimă corpul și tind să se
apropie (călcarea cu roata, comprimare între părțile joase ale
autovehiculului și sol);
D.asocierea celor de mai sus.LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE
Leziunile traumatice primare (elementare) sunt leziunile vizibile la
examinare externă; observarea și interpretarea lor permite soluționarea
multor obiective ale constatărilor și expertizelor medico-legale atât la
persoanele în viață cât și la cele decedate.
Leziunile traumatice primare clasifică astfel:
1. Leziuni ale părților moi :
•fără soluție de continuitate :
a) eritemul post-traumatic
b) echimoza
c) hematomul
d) hemoragiile difuze
•cu soluție de continuitate
a) excoriația
b) plăgile
Leziuni osteo-articulare :
•fracturi
•luxații
•entorse
Leziuni viscerale:
•rupturi și striviri de organe
•leziuni traumatice musculare
•leziuni traumatice ale nervilor
•leziuni traumatice ale vaselor sanguine
Leziuni ale părților moi
Leziuni fără soluție de continuitate
a) Eritemul post-traumatic este o zonă tegumentară hiperemică
(de culoare roșie) bine delimitată care apare ca urmare a acțiunii unui
traumatism și care persistă în timp de la câteva minute la câteva ore (ex.
lovirea cu palma).
b) Echimoza cea mai frecventă leziune traumatică (revărsat
sanguin de întindere variată la nivelul tegumentelor și mucoaselor), se
produce prin ruperea vaselor dermo-epidermice ale pielii sau a vaselor din
corionul mucoaselor.
25
Mecanismele de producere sunt lovirea (cu sau de un corp dur) și
compresia (mai frecvent cu mâna, degetele).
Echimozele sunt adevărate mărci traumatice, atestă veridicitatea
traumatismului, cel mai frecvent reproducând forma agentului traumatic cu
posibilitatea identificării acestora:
liniare: bâtă, vergea;
ovalare: compresiune cu pulpa degetului;
semilunare: compresiune cu unghia;
amprenta cauciucului roții în accidente rutiere;
reproducerea formelor de catarame, curele, tocuri de
pantofi, dinți, etc.
Alteori, localizarea și forma echimozelor permit stabilirea
împrejurărilor de producere a leziunilor (tipul de agresiune):
asfixie cu mâna
sugrumare
viol/tentativă de viol.
Localizarea echimozelor poate sugera și mecanismul de producere a
leziunilor: o echimoză la nivelul proeminențelor în zone expuse posibil
lovire activă; echimoze la nivelul coatelor, genunchilor posibil lovire
pasivă).
Echimozele apar de obicei în zona de impact dar pot difuza și la
distanță (mai frecvent în
zonele bine vascularizate: ale lombelor pe flancuri, ale feselor pe coapse,
ale nasului la pleoape, ale fracturii craniene de bază la nivel palpebral).
Evoluția în timp (vechimea ) a echimozei se constată prin virarea
culorii acesteia ca urmare a procesului de degradare a hemoglo binei din
sângele extravazat:
o culoare roșie-închisă în primele 1-3 zile;
oculoare albastră (zilele 2-3 zile) prin pierderea oxigenului de
către hemoglobină;
oculoare cafenie (zilele 3-7); hemoglobina se scindează în
globină și hematină care în prezența fierului produce
hemosiderină (culoare cafenie);
oculoare verde (zilele 7-12) urmare a oxidării bilirubinei în
biliverdină;
oculoare galbenă (de la 12 la 20 de zile) .
Examenul microscopic evidențiază:
-în primele 10-20 h hematii nemodificate;-după 24 h hematii decolorate, balonizate;
-după 2-3 zile apar macrofage cu pigment hematic;
-după 5-6 zile hematii în majoritate degradate; număr mai mare
de macrofage cu pigment hematic, depozite de hemosiderină
Diagnosticul diferențial al echimozelor se face cu lividitățile
cadaverice prin prezența reacției vitale la nivelul echimozelor (se incizează
zona respectivă și se spală – lividitățile dispar, aspect microscopic diferit).
În general pentru echimoze nu se acordă zile de îngrijiri medicale.
Se pot acorda maxim 4-6 zile în caz de echimoze ce însoțesc hematoame,
mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce perturbă activitatea unor
organe (ex. ochiul).
c) Hematomul este un revărsat sanguin bine delimitat în țesuturile
moi sau în organele parenchimatoase. Mecanismul de producere este
lovirea (lezare vas sanguin mai mare) sau compresia între două planuri.
Epidermul supraiacent este echimotic iar clinic se constată o formațiune
tumorală fluctuentă, dureroasă spontan și la la palpare, bine delimitată,
uneori pulsatilă.
Există hematoame traumatice (majoritatea) și patologice. Cele
traumatice apar de regulă la locul impactului și rar la distanță prin fuzarea
sângelui pe tecile aponevrotice.
Hematoamele de dimensiuni mici și mijlocii se pot resorbi spontan,
închista sau organiza conjunctiv iar cele mai mari necesită incizie și drenaj.
Hematoamele mari pot evolua cu suprainfecție și abces, pot
determina compresie pe structurile vecine și produc stază; în caz de
hematoame multiple și mari se poate dezvolta șoc traumatic uneori cu
evoluție spre deces.
Revarsatele sangvine pot ajunge în cavități seroase, mușchi, organe
parenchimatoase, țesuturi laxe. Datorită cantonării sângelui la aceste
nivele, pot apare tulburări funcționale localizate sau generalizate urmări ale
compresiei pe vasele și organele invecinate sau chiar moarte (hematoame
intracraniene). Din aceste motive ele impun tratamentul chirurgical cu
drenaj.
Timpul de îngrijire este variabil în funcție de numărul și prezența sau
absența complicațiior.
Leziuni cu soluție de continuitate
26
a) Excoriația este soluția de continuitate ce interesează epidermul
și dermul. Pot fi unice sau multiple și de forme: liniare, semicirculare, sau
pe o zonă tegumentară mai mare, când se numește placard excoriat.
Mecanismul de producere este lovirea activă (loviri tangențiale cu
corpuri rugoase, ascuțite sau cu muchii) sau lovirea pasivă (frecare de un
corp dur cu suprafață rugoasă – cădere). Se produce astfel abraziunea
țesuturilor (realizată cu corpuri rugoase mai frecvent) sau plesnirea (în
urma loviturilor active). Rolul determinant îl are linia de aplicare a forței,
care trebuie să fie înclinată, formând cu corpul un unghi ascuțit.
Excoriația poate să apară pe piele sau pe mucoase. Când este
superficială (localizată doar la nivelul epidermului) apare limforagie iar
când se usucă se formează o crustă seroasă gălbuie. Când e mai profundă
(interesează și papilele dermice) se produce o hemoragie iar în evoluție
apare o crustă brun-roșietică (crustă hematică).
La nivelul mucoaselor apar pseudomembrane de fibrină iar la
cadavru escoriațiile se pergamentează.
Evoluția excoriației:
-în primele minute/ore suprafața este umedă,/sângerândă, în jur
există eritem și edem;
-după 12 ore apare o crustă brun-roșie;
-din ziua a 3-a, crusta se desprinde începând de la periferie,
apărând o zonă alb-roșcat;
-după 6-8 zile crusta cade lăsând o zonă rozacee ce dispare
treptat, fără cicatrice.
După aspect (dispoziție, direcție), formă și număr, frecvent se poate
pune diagnostic al cauzei și/sau instrumentului care le-a produs: în
sugrumare apar excoriații semilunare produse de compresia cu unghiile,
dispuse în vecinătatea unor echimoze ovalare, rezultat al compresiei cu
pulpei degetelor (una de o parte a gâtului și 3 sau patru de cealaltă parte);
escoriațiile liniare, semilunare în jurul nasului și gurii sugerează
comprimarea și ocluzia orificiilor buco-nazale cu mâna în sufocare; cele din
regiunea vulvo-perineală și de pe fața internă a coapselor sugerează viol;
cele liniare, paralele, grupate în placarde situate pe zonele proeminente
pledează pentru târâre.
Pentru excoriații se acorda în general 1-2 zile de îngrijiri medicale
(4-6 zile în caz de escoriații mari sau suprainfectate).
b) Plaga este soluția de continuitate care interesează toate
straturile pielii și chiar și țesuturile profunde. Plăgile pot fi: superficiale sau
profunde, penetrante (în cavități) sau nepenetrante, perforante (în viscere) sau neperforante; transfixiante (străbat un segment anatomic în întregime)
existând un orificiu de intrare și unul de ieșire.
După tipul de agent vulnerant se descriu: plăgi contuze, tăiate,
înțepate, înțepate-tăiate, despicate, împușcate, mușcate; tot soluții de
continuitate sunt marca electrică și leziunile chimice și termice descrise la
capitolele respective.
Din punct de vedere al evoluției plăgile pot fi: simple (neinfectate,
cu vindecarea per primam intentionem ) și complicate (infectate, vindecare
per secundam).
Evoluția plăgilor depinde de factori locali (vascularizația regiunii),
factori generali (boli diverse) și de factorul terapeutic (hotărâtor).
Complicațiile plăgilor sunt locale (infecția, apariția de cicatrici vicioase) și
generale (hemoragia cu anemia acută, infecțiile – tetanos, rabie etc.).
1. Plaga contuză apare prin acțiunea traumatică a unui corp
contondent ce înfrânge rezistența și elasticitatea tegumentului.
Mecanismul de producere este activ (lovire cu un corp contondent)
sau pasiv (lovire de un corp contondent).
În regiunile unde tegumentul este întins pe un plan osos (craniu,
creastă tibială), aspectul este asemănător uneori plăgii tăiate. În aceste
condiții se poate face confuzie cu plăgile tăiate sau tăiate-despicate ceea
ce impune examenul leziunii cu lupa pentru a evidenția marginile
neregulate și punțile fine caracteristice plăgilor contuze.
Plaga plesnită apare în regiunile în care sub piele nu mai există
straturi subiacente sau acestea sunt foarte subțiri.
Caracterele plăgii contuze sunt: profunzime mică, margini
neregulate cu existența unor punți tisulare între ele, dehiscența, fundul
anfractuos acoperit cu cheag de sânge și fibrină, unghiurile mai obtuze.
Uneori în jurul plăgii există escoriații, echimoze. Cele anfractuase prezintă
un pericol mare de suprainfectare.
2. Plaga tăiată este produsă prin obiecte tăioase (sticlă, brici) și
poate avea diferite forme: liniară (rectilinie, circulară), în lambou (prin
secționare oblică, cu detașarea unui fragment tisular-lamboul) și mutilantă
(plagă profundă, cu secționarea unui fragment anatomic: nas, ureche).
Plăgii tăiate i se descriu: capul plăgii (punctul de atac), coada
(punctul terminal), marginile, lungimea și profunzimea ei. La nivelul
punctului de atac unghiul este mai deschis, plaga este mai profundă,
punctul terminal are unghi mai închis, mai superficial și uneori se
prelungește cu o escoriație fină (coada de șoricel).
Caracteristic plăgii tăiate sunt: margini netede, drepte, regulate,
lipsa punților tisulare, fund neted concav, dehiscența mare, unghiuri
ascuțite. Lungimea plăgii tăiate depinde de lungimea muchiei
27
instrumentului tăietor și de mișcarea acestuia; profunzimea depinde de
gradul de ascuțire, forța mișcării de apăsare, rezistența țesuturilor (la
nivelul gâtului, coapselor, feselor și abdomenului rezistența este mai
scăzută).
Prin caracterele ei, plaga tăiată poate oferi date despre direcția
loviturii și poziția victimă-agresor.
3. Plaga înțepată apare prin compresia și îndepărtarea laterală a
țesuturilor și este produsă prin instrumente cu vârf ascuțit: ac, andrea, cui,
dinte de furcă, etc.
Diametrul orificiului este mai mic decât diametrul instrumentului
vulnerant, datorită retracției țesuturilor (caracteristică vitală).
Plăgile înțepate pot fi superficiale și profunde, penetrante sau
nepenetrante. În caz de calibru mare al instrumentului, se produce o
dilacerare a țesuturilor, plaga având o formă alungită (butonieră sau fantă)
și capetele în unghi ascuțit (impun diagnostic diferențial cu plaga înțepată-
tăiată).
La o plagă înțepată se descriu: o plagă cutanată la locul de
pătrundere, un canal și o plagă la locul de ieșire (dacă este transfixiantă).
Canalul, unic sau multiplu, are adâncime, traiect și dimensiuni dependente
de obiect și modul de acțiune; plaga la ieșire poate fi de dimensiune mai
mică.
4. Plaga înțepată-tăiată este produsă de instrumente cum sunt:
cuțitul, briceagul, șișul, care prima dată au o acțiune de înțepare cu vârful,
apoi de tăiere cu partea ascuțită a tăișului.
Dacă instrumentul are un singur tăiș, plaga va avea aspect de
săgeată cu un unghi ascuțit (partea cu tăiș) și un unghi rotunjit sau
patrulater (partea fără tăiș); obiectul tăietor-înțepător cu două tăișuri
produce o plagă cu aspect de fantă sau butonieră cu două unghiuri
ascuțite, iar cel cu mai multe muchii tăietoare o plagă cu aspect stelat.
Leziunea are o formă rectilinie, însă uneori la unele capete apare o
codiță (în “S”, atunci când, după străpungerea țesuturilor, se imprimă o
altă direcție instrumentului sau când se scoate cuțitul, imprimându-se o
mișcare de oblicitate). Se descriu o plagă cutanată și un canal (prin
acțiunea de penetrare) care reproduce direcția agentului vulnerant și, de
obicei este unic, orb (fără orificiu de ieșire).
În general, lungimea plăgii este egală cu lățimea lamei instrumentul
când acesta lovește perpendicular și este mai mare când lovește oblic.Canalul reproduce direcția loviturii, adâncimea depinzând de
profunzimea introducerii; uneori este mai mare decât lungimea lamei
(lovituri puternice care deprimă pielea) dar în aceste situații, în jurul plăgii
apare o echimoză ovalară (imprimarea mânerului pe piele).
5. Plaga despicată este produsă cu instrumente grele cu lamă
tăioasă (topor, secure, bardă); în fundul plăgii există uneori trame
conjuctive, datorită mecanismului mixt de producere (secționare și
contuzionare). Are și aspecte de plagă tăiată datorită lamei tăioase dar și
de plagă zdrobită datorită puterii cu care este aplicată lovitura.
Lungimea plăgii depinde de lungimea marginii tăioase a
instrumentului, iar profunzimea canalului poate fi mai mică decât lungimea
instrumentului. Poate semăna cu o plagă contuză sau tăiată depinzând de
ascuțișul muchiei. Sunt în general grave producându-se leziuni în
profunzime (osoase, viscerale) sau pot rezulta fracturi liniare. Astfel de
plăgi expun la infecții și pot asocia zdrobiri de organe.
6. Plăgile împușcate, mușcate, marca electrică , plăgile chimice și
termice vor fi descrise la capitolele respective.
În general pentru o plagă simplă se acordă 7-8 zile de îngrijiri
medicale însă timpul se poate prelungi în cazul apariției complicațiilor.
Timpul scurs de la producerea plăgii (vechimea plăgii) se poate
determina la cadavru prin examen microscopic al țesuturile de pe marginea
plăgii. Astfel, în primele zile crește numărul leucocitelor locale, apare
extravazarea de celule inflamatorii în jurul vaselor, exudație. După 3-4 zile
fibroblaștii se transformă în fibrocite și apoi în fibre conjunctive. Cicatrizare
apare în 7-10 zile.
LEZIUNI TRAUMATICE ALE MUȘCHILOR ȘI TENDOANELOR
Pot fi clasificate în leziuni:
•închise – având ca mecanism contuzia sau compresiunea:
orupturi musculare sau de tendoane ce pot fi parțiale sau
complete (totale) ;
ohematoame, infiltrate sanguine difuze în musculatură care
disecă fasciculele musculare; sângele poate difuza și
migrează la distanță de-a lungul tecilor și tendoanelor ;
oleziuni grave care pot merge până la sindromul de strivire
(distrucții extinse de masă musculară) și deces prin șoc
28
traumatic sau insuficiență renală acută secundară obstrucției
tubilor uriniferi cu mioglobina rezultată din musculatura
distrusă. În supraviețuiri, v indecarea se poate face cu
cicatrici musculare (proliferare de țesut conjunctiv), retracții
și tulburări funcționale cu invaliditate posttraumatică.
•deschise – plăgi prin acțiunea obiectelor tăietoare, despicătoare
care produc secțiuni parțiale/complete ale mușchilor sau
tendoanelor cu hemoragii importante datorită vascularizației
bogate a mușchilor.
LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI
În funcție de integritatea tegumentului, leziunile traumatice ale
nervilor periferici se po t clasifica în leziuni închise sau deschise.
După mecanismul leziunii se descriu:
oleziuni directe produse prin acțiunea nemijlocită a agentului
traumatic:
•traumatism închis-compresiunea nervului între un
corp dur și un plan osos subiacent
•traumatism deschis (arme albe sau de foc)-secțiuni
complete sau parțiale ale nervilor
oleziuni indirecte (secundare) prin:
•ischemie – leziunea vaselor de sânge care hrănesc
nervii
•fragmente osoase – în fracturile cu deplasare
Clasificarea etiologică este în funcție de traumatism:
pareză/paralizie post traumatism direct deschis, închis cu compresie acută,
prin tracțiune și microtraumatism.
Un grup separat îl formează leziunile indirecte, prin agenți
vulneranți ce acționează în vecinătate (exemplu proiectile ce trec imediat
lângă traectul nervului).
Manifestările clinice sunt reprezentate de tulburările motorii,
senzitive, vegetative sau trofice. În funcție de momentul apariției semnelor
și simptomelor putem întâlni tulburări:
-imediate;
– în doi timpi, existând un interval liber variabil, ore sau zile între
traumatism și apariția tulburărilor neurologice (ex: hematom în
părțile moi care crește și comprimă un nerv adiacent);
– tardive după luni/ani de la episodul traumatic: modificări
posttraumatice tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios
exuberant, hematom organizat conjunctiv).LEZIUNI TRAUMATICE ALE VASELOR DE SÂNGE
Se clasifica în traumatisme închise și deschise iar aspectul lezional
depinde de agentul traumatic mecanic.
Astfel, în cazul contuziilor (traumatisme închise) pot apărea rupturi,
zdrobiri vasculare, leziuni traumatice ale intimei vaselor.
Obiectele tăietoare, înțepătoare, despicătoare produc secționarea
vaselor completă sau incompletă.
Armele de foc produc rupturi ale vaselor având drept consecință
hemoragia externă sau internă, arterială sau venoasă.
În cazul hemoragiilor interne sângele se poate acumula în țesuturi și
organe ducând la apariția hematoamelor sau în cavități preformate
(pericard, pleură, peritoneu).
Leziunile vasculare duc la hemoragii interne și/sau externe care, în
funcție de tipul și calibrul vasului, pot fi minore, moderate sau severe – cu
evoluție spre deces, direct sau prin șoc hemoragic (noțiunea implică
secționarea vaselor de calibru mic sau mediu și supraviețuire variabilă de
timp).
Complicațiile leziunilor vasculare pot fi:
embolia gazoasă (ex.: leziuni ale venelor jugulare);
tromboze, tromboflebite, trombembolia (leziuni intimă
vasculară);
anevrisme posttraumatice;
anevrisme disecante (ruptura transversală a in timei
vaselor);
fistule arterio-venoase (leziune concomitentă a venei
și arterei) cu scăderea afluxului de sânge în teritoriul
distal leziunii vasculare.
Moartea victimei survine fie datorită unei hemoragii masive (rapid)
în cazul rupturii unor vase mari, fie datorită șocului hemoragic (câteva ore)
în cazul vaselor de calibru mic.
LEZIUNI TRAUMATICE ALE ORGANELOR INTERNE
Pot duce la moarte prin :
ointeresare directă a unor organe vitale (inimă, creier,
plămân) prin lovire activă, comprimare;
oafectare indirectă (ex. în precipitare) a organelor
parenchimatoase (hemoragie internă) sau complicații septice
(pentru organele tubulare, ex. intestin cu peritonită
consecutivă).
29
Aspectul leziunii depinde de agentul traumatic:
oobiecte înțepătoare – leziuni limitate;
oarme de foc – leziuni limi tate dar grave, de tip transfixiant ;
ocontuzii – rupturi viscerale (compresie puternică între două
planuri dure):
organe parenchimatoase – prin proiectare (accidente
de circulație), precipitare sau lovire directă puternică;
în funcție de intensitatea traumatismului se produc:
fisuri capsulare, rupturi superficiale, rupturi capsulo-
subcapsulare, rupturi profunde, rupturi multiple,
explozie de organ;
organe cavitare – se rup mai greu; prezența de
conținut crește riscul apariției leziunilor traumatice
(cu cât sunt mai pline, cu atât se rup mai ușor).
Rupturile de organe interne pot fi complete sau incomplete,
traumatice sau patologice (malarie pentru splină, anevrism pentru cord). Pe
un fond patologic preexistent (steatoză hepatică, splenomegalie) rupturile
se pot produce și în cadrul unor traumatisme de intensitate scăzută care, în
mod obișnuit și la un organ normal nu determină asemenea leziuni.
Strivirile sunt distrugeri totale sau parțiale ale integrității unui
organ, cu pierderea completă a structurii anatomice, acesta apărând ca o
masă amorfă. Striviri de organe apar în precipitare, comprimare (accidente
rutiere), explozii.
LEZIUNI TRAUMATICE OSTEO-ARTICULARE
1. Entorsa este o leziune traumatică caracterizată prin distensia
capsulo-ligamentară a unei articulații.
Din punct de vedere clinic apar: durere, impotență funcțională
relativă, tumefacție, echimoză a articulației interesate.
În general se acordă sub 20 de zile de îngrijiri medicale.
2. Luxația reprezintă îndepărtarea extremităților osoase dintr-o
articulație cu menținerea lor într-un raport anatomic anormal.
Pot fi complete (suprafețele articulare nu mai păstrează nici un
contact) sau incomplete – subluxații (suprafețele rămân parțial în contact).
Deplasarea suprafețelor articulare este însoțită, de obicei, de leziuni
ale altor elemente din vecinătate: ruperea totală sau parțială a capsulei și a
ligamentelor articulare, dezlipiri de periost, rupturi de tendoane și mușchi.
Mecanismul de producere al luxației poate fi:
tracțiunea puternică a unui membru;
torsiune;acțiune de lateralizare asupra epifizei unui os.
Pot apare în loviri directe, accidente rutiere, cădere și precipitare și
au mecanism direct sau indirect (impact la distanță de articulație).
Luxațiile se pot asocia:
cu fracturi intraarticular e;
cu smulgeri parțiale de apofize;
cu recidive, datorită refacerii incomplete după prima luxație,
cu laxitate ligamentară cronică secundară și reapariție la
traumatisme minore.
Diagnosticul de luxație se stabilește pe baza examenului clinic și
radiologic.
Din punct de vedere medico-lega,l necesită 25-30 de zile de îngrijiri
medicale în caz de luxații simple; intervenția de complicații în cursul
evoluției crește durata îngrijirilor medicale.
3. Fractura reprezintă întreruperea continuității unui os sub acțiunea
unui agent traumatic.
Fracturile pot fi clasificate astfel:
după mecanismul de producere:
•directe – apar în zona de impact, prin îndoirea osului sau
zdrobirea acestuia între două planuri dure ;
•indirecte – apar la distanță de zona de impact și s e pot
realiza prin:
° flexie – comprimarea axială a ambelor extremități
ale osului sau îndoirea unei epifize (fractura interesează
diafiza);
° răsucire – cu producerea unei fracturi spiroide;
° smulgere (prin tracțiune) – rezultă o fractură parțială
(parcelară).
după localizarea la nivelul osului interesat:
° epifizare
° diafizare
° epifizo-diafizare
° intraarticulare
după aspectul morfologic:
° fracturi incomplete: fisuri, fracturi parțiale,
smulgeri periostale, rupturi trabeculare, înfundare tăblie osoasă;
° fracturi complete: simple, multiple, cominutive,
orificiale, cu sau fără deplasare.
după integritatea tegumentelor supraiacent:
30
° închise
° deschise
La impact direct, oasele lungi se fracturează cu detașarea unui
fragment triunghiular cu baza de partea impactului dacă agentul vulnerant
are suprafață mare sau cu vârful de partea impactului, când agentul
vulnerant are suprafața mică.
Mecanismele posibile de producere ale fracturilor oaselor tubulare
sunt:
a) dislocația: osul fixat la un capăt este supus unei acțiuni scurte
orientate perpendicular pe axa lui longitudinală (lovire cu muchia,
marginea unui corp contondent). Fracturile sunt directe, transversale sau
oblice, la locul impactului apărând o sfărâmare ușoară a compactei osului,
iar de la marginile fracturii pornesc fisuri a căror margine liberă indică locul
impactului.
b) îndoirea: asupra osului fixat la ambele capete se acționează scurt
perpendicular pe axa lui longitudinal (lovirea pietonului cu bara
autovehicolului). Fractura este directă și ia forma unei piramide cu baza
spre locul impactului;
c) flexiunea: forța actionează la extremitatea unui os, perpendicular
pe axa lui longitudinală, cealaltă extremitate fiind fixată. Fractura este
indirectă, apărând la punctul de curbura maximă, de obicei la diafiză. Ex.
lovirea pietonului cu bara mașinii, locul lovirii fiind la o extremitate a osului,
cealaltă fiind fixată; nivelul fracturii nu va corespunde locului lovirii; baza
piramidei va indica direcția forței, vârful fiind la nivelul feței osului expusă
impactului.
d) compresiunea: osul este supus acțiunii a două forțe care
acționează din părți diametral opuse, orientate una împotriva celeilalte.
Forțele pot acționa de-a lungul axei longitudinale a osului (precipitarea cu
impact pe picioare, când fractura este indirectă, localizată metaepifizar,
asociată cu rupturi și striviri trabeculare, fisuri longitudinale, despicarea
diafizei) sau acționează perpendicular pe axa longitudinală a osului,
determinând fracturi cu aspect zdrobit, eschiloase (strivirea prin roți de
autovehicol greu, tren);
e) extensiunea: osul este supus acțiunii longitudinale a două forțe
orientate în părți diametral opuse (smulgerile epifizare în cadrul contractiei
bruște a mușchilor);
f) torsiunea: capetele osoase sunt supuse acțiunii a două forțe
orientate diametral opus în jurul axei longitudinale a osului (torsiune bruscă
a trunchiului, picior fixat, fractura oaselor coapsei sau gambei va avea
traectul în spirală, descris ca fiind caracteristic la schiori -fractura “în
spirală”).
Evoluția fracturilor poate fi spre vindecare sau cu apariție de
complicații.Vindecarea fracturilor se realizează prin apariția calusului care
evoluează în mai multe faze succesive:
a) calusul fibrino-proteic care în general durează 4-7 zile;
b) calusul conjunctiv, la 7-12 zile de la fracturare ;
c) calusul osos primitiv, format în 15-20 de zile,
d) calusul osos definitiv (consolidarea), se produce în 25-90 zile,
în funcție de: felul fracturii, deplasarea capetelor osoase, calitatea
tratamentului, vârsta victimei, prezența unor boli cronice
carențiale/deficiențe hormonale etc.
Complicații ce pot surveni în evoluția fracturilor:
imediate:
•locale:
♦interpunerea între fragmentele osoase de părți moi
sau de formațiuni vasculo-nervoase cu lezarea
secundară a acestora;
♦hemartroză ( fracturilor cu deschidere
intraarticulară);
♦infecție locală;
•generale:
♦șoc traumatic (fracturi multiple);
♦embolie grasă (pulmonară ș/sau cerebrală,posibilă
în fractură de femur și bazin).
tardive :
•locale :
♦întârzierea formării calusului;
♦calus vicios/exuberant (poate induce tulburări
neurologice tardive prin compresiune);
♦pseudartroza posttraumatică (în special pe oase sau
zone de os cu vascularizație deficitară);
♦artrite, anchiloze posttraumatice;
♦osteoporoză;
♦tulburări trofice;
♦ osteomielită cronică supurată;
• generale :
♦bronhopneumonii, escare (imobilizări prelungite);
♦stări septicopiemice / septicemia.
Fracturile se pot produce în circumstanțe diferite: agresiuni, căderi,
precipitări, accidente de circulație, etc.
Examinarea fracturilor permite stabilirea:
• realității traumatismului;
• direcției de lovire;
31
• numărului de loviri (corespunzător numărului focarelor de
fractură);
• succesiunii în timp a loviturilor;
• caracterului vital sau postvital al leziunii osoase (infiltratele
sanguine din diploea osului rezistă până la o lună după moarte).
Expertiza medico-legală în cazul fracturilor are următoarele
obiective:
stabilirea diagnosticului de fractură ;
aprecierea datei de producere (vechimea fracturii);
stabilirea mecanismului de producere;
precizarea timpului de îngrijiri medicale (cuprinde perioada de
consolidare și timpul necesar recuperării funcționale);
precizarea sechelelor morfofuncționale.
TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICĂ
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC)
Traumatismul cranio-cerebral implică leziuni ale părților moi
(scalpului), leziuni osoase (fracturi craniene) și leziuni ale conținutului cutiei
craniene (leziuni meningo-cerebrale).
În cele ce urmează vom prezenta mai pe larg acest tip de
traumatism, atât datorită frecvenței crescute cu care extremitatea cefalică
este ținta diferitelor tipuri de agresiuni și sediul leziunilor în circumstanțe
variare, cât și datorită gravității pe care aceste leziuni le pot avea,
conducând la apariția de complicații și sechele cu mare potențial invalidant
sau la decesul victimei.
LEZIUNILE PĂRȚILOR MOI PERICRANIENE ȘI FACIALE
Echimozele se constată mult mai rar la nivelul scalpului datorită
particularităților de vascularizație ale epicraniului, a grosimii tegumentelor
și a prezenței părului care fac dificilă sau imposibilă examinarea.
Tumefacțiile apar mult mai frecvent, consecința unor hematoame
localizate sau a edemului, datorate prezenței imediat sub tegumente a
planului osos rezistent și a țesutului conjunctiv epicranian care opun
rezistență difuzării revărsatului sanguin, atât în profunzime cât și în
suprafață.
Revărsatele sanguine subtegumentare faciale se evidențiază mai
frecvent sub forma echimozelor, cu excepția porțiunii frontale a feței și a regiunii mandibulare unde aceste leziuni au mai frecvent aspectul observat
la nivelul zonelor păroase ale capului (superficialitatea planului osos,
aderența tegumentelor).
Cea mai frecventă localizare a echimozelor la nivelul feței este cea
palpebrală sau orbito-palpebrală unde, prezența țesutului lax și grosimea
redusă a tegumentului permit atât extinderea cât și exteriorizarea cu
ușurință a revărsatului hematic subcutanat.
Echimozele cu această localizare sunt însoțite adesea de edem și de
modificări secundare ale fantei palpebrale (îngustare sau închidere).
O altă particularitate a echimozelor palpebrale/orbito-palpebrale o
constituie modificările de culoare în raport cu vechimea leziunilor, resorbția
producându-se de obicei mai lent decât în cazul altor localizări.
Mecanismul de producere al echimozelor orbito-palpebrale este de
obicei lovirea directă cu obiecte dure (frecvent pumn), o leziune strict
localizată la această regiune excluzând mecanismul de cădere pe planuri
dure. Prezența de echimoze palpebrale inferioare simetrice constituie un
semn clinic de fractură a oaselor proprii nazale (chiar în lipsa unor
modificări externe la acest nivel).
Prezența echimozelor orbito-palpebrale ridică suspiciunea unei
leziuni osoase de bază craniană interesând plafonul orbitar. Asocierea
echimozelor cu hemoragie subconjunctivală sau cu plăgi la nivelul reliefului
osos orbitar constituie elemente de excludere a leziunii bazei craniului.
În cazul existenței de plăgi ale arcadei sprâncenoase sau mai rar,
ale regiunii malare sau nazale și în prezența echimozelor orbito-palpebrale,
nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur, deoarece în
aceste cazuri, revărsatul sanguin din regiunea plăgii poate difuza cu
ușurință în țesutul lax orbitar.
Echimozele localizate la nivelul buzelor și mucoasei labiale sunt
frecvente, producerea lor fiind favorizată de asocierea plan dur subiacent
(arcada dentară) -vascularizație bogată loco-regională.
Adesea echimozele sunt însoțite de leziuni deschise – plăgi contuze
ale mucoasei, comprimată/strivită între agentul traumatic și planul dento-
alveolar.
Existența planului osos superficial în anumite regiuni ale feței
(arcada sprâncenoasă și zigomatico-malară, piramida nazală, regiunea
mandibulară) creează posibilitatea producerii cu mai multă ușurință a
fracturilor.
Excoriațiile sunt mai rare la nivelul scalpului (protecția regiuni de
către păr) și se produc de obicei prin loviri tangențiale cu corpuri dure cu
muchii sau asperități, mai rar cu obiecte ascuțite.
La nivelul feței excoriațiile sunt frecvente în aceleași condiții;
predomină zgârierea cu unghiile și localizarea în zona frunții, buzelor,
obrajilor și a piramidei nazale.
32
Plăgile scalpului, consecințe ale unui traumatism de intensitate
crescută, prezintă aspecte deosebite. Astfel, în lovirile cu sau de obiecte
contondente se pot observa plăgi liniare asemănătoare celor tăiate.
Examinarea atentă va putea duce la precizarea felului obiectului vulnerant:
aspect liniar, regulat al marginilor și unghiuri ascuțite-plăgi tăiate; "punți de
țesut", margini neregulate, țesutul învecinat excoriat sau echimozat-plăgi
contuze.
Leziuni asemănătoare se observă și în regiuni ale feței: orbitară,
mandibulară, zigomatică sau buze .
Un aspect deosebit în leziunile feței este caracterul mutilant al unor
plăgi produse prin obiecte tăietoare sau prin mușcare, determinând prin
leziunea inițială o lipsă de substanță (tegumentară sau profundă) cu
caracter de sluțire.
O problemă majoră în aprecierea tipului, a mecanismului de
producere și a vechimii leziunilor de părți moi cranio-faciale apare atunci
cînd intervin modificări cadaverice distructive.
Leziunile traumatice ale ochilor
Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente și adesea
însoțite de un edem traumatic cu micșorarea sau închiderea fantelor
palpebrale. Sunt produse prin mechanism de lovire activă sau apar la
distanță (fracturi de bază craniană). Plăgile pleoapelor (contuze, tăiate,
excoriate, înțepate etc.) sunt rar întâlnite, ca și cele ale aparatului lacrimal.
Dintre leziunile traumatice ale conjunctivei, cea mai frecventă este
hemoragia subconjunctivală, precum și chemozisul (infiltrația edematoasă),
în ambele situații vindecarea făcându-se fără sechele.
Leziunile traumatice ale corneei pot fi ușoare (eroziuni epiteliale)
sau grave, după traumatisme mai puternice cu distrugeri ale straturilor
corneene, complicații și sechele (opacifieri permanente ale corneei),
pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie pierderea funcției și
infirmitate fizică permanentă.
Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor
presupune trecerea corpului dur prin orbită cu impact direct pe scleră
(plăgi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare și complicații
ulterioare).
Leziunile traumatice ale camerei anterioare pot determina glaucom
cu pierderea progresivă și ireversibilă a vederii.
Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact și
împingerii irisului spre cristalin, având drept efect tulburări ale dinamicii
pupilare. Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea în deplasări
(luxatii) sau leziuni penetrante urmate în final de cataractă posttraumatică
și pierderea vederii.
Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt în special vasculare
având drept consecință extravazări; orice hemoragie în vitros are tendință
la resorbție lentă cu persistență de reziduri fibroase ce pot conduce la
dezlipiri de retină.
Leziunile traumatice ale coroidei și ale retinei sunt vasodilatația și
edemul coroidian, hemoragiile, rupturile și dezlipirile de retină; toate aceste
leziuni au gravitate deosebită putând duce la pierderea vederii centrale (în
funcție de sediul leziunii).
Corpii străini intraoculari apar frecvent în accidentele de muncă;
atunci când sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar pot produce
infecții. Alteori se opresc în vitros producând leziuni sau hemoragii coroido-
retiniene.
Leziunile traumatice ale aparatului auditiv
Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze,
hematoame, excoriații, plăgi tăiate, înțepate, contuze, mușcate.
Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt
hemotimpanul și rupturile de timpan, produse prin mecanism de lovire
activă sau pasivă cu corpuri dure contondente; lovirea activă cu palma
peste ureche produce perforații timpanale prin acțiunea coloanei de aer
antrenate;
Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin
mecanism direct, urmarea unor plăgi înțepate transtimpanice (obiecte
ascuțite sau proiectile).
LEZIUNILE CRANIULUI
În traumatismele de intensitate crescută se pot produce fracturi ale
oaselor craniene ale căror particularități ridică probleme de etiologie și
morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizări.
Deși prezența unei fracturi craniene indică o forță traumatică
crescută, gravitatea unui traumatism craniocerebral nu este legată în mod
obligatoriu de prezența sau absența fracturii craniene ci de leziunile
meningo-cerebrale. Astfel, de multe ori există leziuni intracraniene grave în
lipsa fracturilor în timp ce, în alte cazuri deși se constată leziuni oasoase
chiar întinse, tulburările neurologice sunt minime sau lipsesc.
Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului
traumatic, forma și întinderea acestora fiind în legătură directă cu
suprafața și greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu
localizarea și rezistența osoasă.
În momentul lovirii, în raport cu gradul curburii regiunii craniene
33
lezate, se produce o aplatizare sau chiar o depresiune a osului datorită
elasticității sale. În lovirile de intensitate mai mică această aplatizare a
curburii osoase se poate redresa fără producerea de leziuni.
Dacă elasticitatea osoasă este învinsă, prin “turtirea” segmentului
de sferă (reprezentat de curbura osului) circumferința zonei de impact se
lărgește, iar peretele osos se fisurează pe un traiect dispus circular în jurul
punctului de aplicare al forței, la limita zonei de deformare producându-se
așa-numitele fracturi ecuatoriale (prin curbare).
Din punctul de impact spre zona periferică apar fisuri sau fracturi
dispuse radiar (fracturi meridionale).
În cazul lovirilor de intensitate mai mică sau localizate în zone în
care curbura calotei craniene este mai puțin evidentă (regiunile frontală
anterioară, scuama temporală) se produc de obicei numai fracturi liniare –
meridionale.
Întinderea și aspectul fracturilor directe sunt în raport, în primul
rând, cu intensitatea lovirii și gradul curburii osului. Un alt aspect pe care îl
poate lua o fractură directă la nivelul calotei este legat de mărimea
suprafeței de impact.
Când suprafața de impact este mai mică de 4 cm2 fractura poate
reproduce forma și dimensiunile acestuia și face posibilă identificarea
caracteristicilor unui anume corp delict. În aceste cazuri se poate produce
fie o înfundare cu aspect de ștanțare (obiecte contondente), fie o perforare
a osului cranian având dimensiunile obiectului respectiv (tăietor-înțepător,
înțepător, despicător, proiectil).
Când suprafața de impact este între 4 cm2 și 16 cm2, forma
obiectului vulnerant nu mai este reprodusă, apărând o fractură înfundată
cu eschile care lezează mai mult sau mai puțin conținutul intracranian.
În lovirile cu obiecte cu suprafață mare sau în căderi se produc de
obicei fracturi liniare, fără a se exclude posibilitatea unei înfundări în cazul
impactului într-o regiune craniană cu curbură accentuată.
Spre deosebire de fracturile ecuatoriale care sunt dispuse circular în
vecinătatea punctului de impact, fracturile meridionale (indiferent dacă
sunt asociate sau nu cu fracturi ecuatoriale) pot iradia din focarul traumatic
la distanțe mai mari sau mai mici, în raport cu intensitatea traumatismului
și caracteristicile morfologice ale osului.
În cazul fracturilor cominutive multieschiloase se poate observa că
eschilele rezultă din intersecția fracturilor meridionale cu cele ecuatoriale.
Prin situația sa anatomică, bolta craniană este mult mai expusă
traumatismelor directe față de bază. Mai rar, fracturile pot fi localizate însă
numai la bază în zone accesibile unei loviri directe (etajele anterioare prin
loviri la nivelul arcadei sprâncenoase, regiunea mastoidiană).
Tot în mod direct se pot produce fracturi ale bazei (de obicei
orificiale) în urma pătrunderii unui proiectil sau a unui instrument tăietor-înțepător sau înțepător prin orbită, fose nazale etc.
Prin mecanismul de lovire directă fracturile bazei craniului sunt
consecința iradierii dintr-un focar de fractură situat la nivelul bolții.
Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel "mediat",
leziunea osoasă producându-se prin intermediul unei alte porțiuni a
scheletului, respectiv mandibulă sau coloana vertebrală.
Aceste fracturi directe mediate ale bazei craniului nu apar când se
produce o soluție de continuitate a oaselor prin care se transmite forța
traumatică (fractură de mandibulă, coloană vertebrală, col femural, platou
tibial etc.).
În mod excepțional se poate observa fractura inelară în jurul găurii
occipitale în căderile pe vertex, situații în care de obicei se produc și
fracturi ale bolții. În toate aceste cazuri de fracturi izolate ale bazei se
impune confirmarea mecanismului “mediat” prin cercetarea prezenței
leziunilor inițiale produse de impact (bărbie, regiuni fesiere, genunchi,
călcâi).
În ceea ce privește iradierea la bază a fracturilor de boltă (situație
cel mai des observată în practică), aceasta se face în concordanță cu
punctul de impact, direcția liniei de iradiere la bază indicând înclinarea
obiectului vulnerant față de punctul de impact.
Întinderea la bază a liniei de fractură este în raport cu intensitatea
traumatismului și cu rezistența osoasă, fractura având o dehiscență mai
mare în apropierea punctului de impact.
Astfel, fracturile din regiunea frontală iradiază în etajele anterioare,
cele din regiunea temporoparietală în etajele mijlocii și cele din regiunea
occipitală în etajele posterioare ale bazei. Aceste fracturi însă, în raport cu
intensitatea traumatismului pot să se extindă la mai multe etaje ale bazei,
numai în lovirile foarte puternice putându-se observa fracturi care
traversează baza craniului. În toate aceste situații însă, dehiscența maximă
este în apropierea focarului de impact de la nivelul bolții.
Această constatare este deosebit de importantă pentru diferențierea
unei fracturi produse prin lovire într-o anume zonă a bolții de cele produse
prin comprimarea craniului. În acest ultim mecanism, fractura care
traversează baza craniului indiferent de direcție este simetrică, dehiscența
maximă fiind în porțiunea centrală a bazei și devenind mai îngustă spre
polii de compresiune. Această fractură meridională a bazei craniului se
produce în cazul comprimării capului prin modificarea diametrului bazei în
sensul scurtării celui situat în direcția compresiei și alungirii celui
perpendicular, acesta din urmă determinând o tracțiune asupra bazei cu
fracturarea inițială a porțiunii medii a acestuia (fapt ce explică dehiscența
maximă la acest nivel).
Există fracturi prin mecanisme indirecte atât la nivelul bolții cât și la
cel al bazei explicându-se prin modificări de curbură ale oaselor craniene
34
sau prin propagarea forței traumatizante prin peretele osos sub forma unor
“vibrații” care produc oscilații alternative de scurtare și alungire a
diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale
bazei.
În mod cu totul excepțional în practică se observă prezența unor
fracturi localizate la plafonul orbitar (fără nici o modificare traumatică a
pereților moi în regiunea orbito-frontală) în cazul impactelor puternice în
regiunea occipitală (de obicei cu prezența de fracturi), mecanism ce poate
fi explicat prin scurtarea diametrului antero-posterior al craniului cu
alungirea celui transversal, precum și prin fragilitatea deosebit de mare a
oaselor plafonului orbitar. (De menționat că uneori astfel de leziuni pot fi
produse în mod accidental în cursul manoperelor necropsice prin decolarea
durei mater).
Astfel de fracturi sunt posibile și în cazul prezenței la nivelul
punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se
fracturează dar care transmite forța traumatică unei regiuni învecinate mai
puțin rezistente (de exemplu loviri la nivelul arcadelor sprâncenoase cu
fracturi situate în etajul anterior al bazei, ori impact la nivelul protuberanței
occipitale cu fractură izolată în etajul posterior).
În realitate, în aceste cazuri nu poate fi acceptat un mecanism
indirect propriu-zis (ca în situația oaselor lungi, a coastelor sau mandibulei),
deoarece transmiterea forței traumatice se face în mod continuu și numai
fractura apare la distanță, datorită unor particularități osoase, fiind vorba
astfel de un mod de producere numai aparent indirect.
Traiectul fracturilor de bază poate fi modificat datorită zonelor de
rezistență variată ale bazei, cu prezența de orificii care constituie obstacole
în propagarea undei de forță, acestea putându-le limita sau devia traiectul.
Pe lângă aceasta, baza craniului prezintă o serie de zone cu
rezistență crescută (stâlpii lui Felizet) pe care se sprijină bolta. Între acești
stâlpi există zone cu rezistență scăzută (plafoanele orbitale, etajele mijlocii,
fosele occipitale), zone în care liniile de fractură se propagă cu mai multă
ușurință. În consecință, propagarea la bază a unei fracturi ar trebui să se
facă pe calea cea mai scurtă și urmând zonele cele mai puțin rezistente.
Cu toate acestea cazurile din practică arată frecvența crescută a
fracturilor de bază în anumite regiuni cum sunt stânca temporalului și
regiunea bazilară. Acest fapt poate fi explicat, pentru stînca temporală prin
existența de cavități intraosoase la acest nivel și pentru regiunea bazilară
prin însumarea liniilor de forță transmise prin intermediul zonelor cu
rezistență crescută.
În traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, în
raport cu dimensiunile suprafeței de impact apar fracturi care pot
reproduce această suprafață (de exemplu patrulatere în lovirile cu muchia
unui topor sau ciocan, triunghiulare în lovirile cu un colț al acestor obiecte, ovalare sau circulare în loviri cu pietre etc.).
În traumatismele produse cu obiecte tăietoare-despicătoare apar
fracturi craniene cu dehiscență sau lipsă de substanță osoasă reproducând
lungimea și lățimea lamei în raport cu adâncimea până la care aceasta a
pătruns în craniu. La extremitățile acestei zone de “despicare” apar fracturi
sau fisuri liniare care pot indica direcția de lovire.
În lovirile în care obiectul vulnerant formează cu suprafața craniană
un unghi ascuțit pot să se observe așa-numitele "fracturi în terasă", direcția
acestora indicând înclinarea obiectului față de craniu.
În cazul lovirilor cu obiecte tăietoare-înțepătoare sau înțepătoare,
fracturile craniene au un aspect orificial, dimensiunile acestora
reproducând mai mult sau mai puțin fidel forma, mărimea și unele
caracteristici ale corpului vulnerant precum și (în raport și cu leziunile
intracraniene) înclinarea și nivelul pînă la care a pătruns obiectul respectiv.
Iradierile din focarul de fractură se pot situa la extremități (în cazul
obiectelor tăietoare-înțepătoare) sau sub formă de raze (în lovirile cu
obiecte contondente).
Atunci când direcția de lovire este paralelă sau aproape paralelă cu
suprafața craniană,îndeosebi în cazul obiectelor despicătoare, se pot
produce desprinderi ale tăbliei externe cu exteriorizarea diploei și fără
interesarea tăbliei interne (așa-numitele fracturi prin “frecare” sau
“radere”). În aceste cazuri nu apar linii de fractură prin iradieri și pot să
lipsească modificările meningocerebrale.
Un tip deosebit de leziune osoasă craniană îl constituie leziunile
produse prin proiectile. În raport cu distanța de la care se produce
împușcarea, cu calibrul proiectilului, felul armei, al forței explozive și cu
înclinarea glonțului față de suprafața craniană, fracturile produse în acest
mod variază ca întindere și aspect.
În cazul împușcărilor cu arma având țeava lipită sau de la distanță
foarte mică și îndeosebi în cazul armelor de calibru mare, se produce așa-
numita “explozie craniană”: fracturi multiple, eschiloase, interesând atât
bolta cât și baza, orificiul de intrare și ieșire sunt greu sau imposibil de
identificat. Acest efect numit “hidrodinamic”, se explică prin creșterea
bruscă a presiunii intracraniene și transmiterea uniformă a forței
traumatizante asupra suprafeței endocraniene, fracturile producându-se cu
precădere în zonele mai puțin rezistente sau putând interesa craniul în
totalitate.
În împușcările de la distanțe medii sau mari cu proiectil de calibru
mic, în aspectul fracturii este caracteristică lipsa de substanță osoasă
circulară sau ovalară (în raport cu înclinarea proiectilului față de planul
osos). În jurul orificiului se observă de obicei iradieri cu întindere variată (în
raport cu forța de pătrundere a proiectilului, cu calibrul acestuia și
35
rezistența osoasă). Datorită elasticității osoase, pe lângă fracturile liniare
care se dispun radial față de orificiu, pot să apară și fracturi sau fisuri
circulare sau semicirculare concentrice, datorită îndoirii planului osos în
momentul impactului.
Ceea ce este caracteristic leziunilor prin împușcare este aspectul
deosebit al orificiului de intrare față de cel de ieșire. Astfel lipsa de
substanță osoasă prezintă forma unui trunchi de con al cărui vârf este
situat la orificiul de intrare pe tăblia externă în timp ce la orificiul de ieșire
acesta se observă la nivelul tăbliei interne, cea externă fiind interesată pe o
suprafață mai mare. În acest mod direcția de tragere este indicată de
aspectul leziunii osoase, vârful trunchiului de con fiind îndreptat spre locul
de pătrundere al proiectilului.
În tragerile de la distanță mai mare sau în cazul unor proiectile cu
forță de pătrundere mică se poate produce ricoșarea acestora prin lovire de
o porțiune osoasă endocraniană mai rezistentă, fie cu schimbarea direcției
glonțului și ieșirea sa printr-un punct de rezistență scăzută a osului, fie cu
reținerea sa intracraniană. Uneori prin ricoșare se poate produce o rotire
sau o înclinare mai mare sau mai mică a proiectilului, acesta putând
produce un orificiu de ieșire ovalar cu diametrul mare de dimensiuni variate
sau chiar reproducându-i lungimea. În împușcările perpendiculare diametrul
orificiului de intrare de pe tăblia externă corespunde calibrului proiectilului.
Pe traiectul canalului intracranian se pot găsi mici fragmente osoase
antrenate de la orificiul de intrare de către proiectil.
În împușcările cu arme de vânătoare cu alice pot să apară de
asemenea explozii craniene (în tragerile cu arme având țeava lipită), orificii
mari, neregulate cu eschile osoase și iradieri multiple (în tragerile de la
distanță mică).
În cazul împușcărilor de la distanță mai mare apar fracturi orificiale,
ovalare sau circulare reproducând dimensiunile alicelor, de obicei localizate
în zone cu rezistență osoasă redusă (orbite, solzul temporal). În aceste
cazuri, în care distanța de tragere este mare se produce retenția
intracraniană a alicelor, orificiile de ieșire lipsind.
Un alt aspect medico-legal care poate fi precizat în urma studierii
leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. În traumatismele produse
cu obiecte variate – îndeosebi corpuri contondente și despicătoare –
focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producându-se fracturi liniare
care se întâlnesc în anumite puncte.
Datorită prezenței unei soluții de continuitate osoasă determinată
de o primă lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor
inițiale. În cazul lovirilor repetate, cu un număr mare de focare lezionale, se
produc eschile multiple prin iradierea în diverse direcții a liniilor de fractură
astfel încât succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizată.Forma și relieful cranian, consistența diferită a diverselor regiuni cu
structuri mai mult sau mai puțin compacte, orificiile și cavitățile intraosoase
determină o varietate mare a formelor leziunilor osoase craniene; adesea
apar aspecte atipice sau chiar paradoxale care scapă legilor generale
privind producerea, propagarea și mecanismul lezional al fracturilor.
În mod excepțional, o fractură craniană se poate produce pe un os
cu modificări preexistente – patologice sau traumatice – leziunile recente
suprapunându-se modificărilor anterioare.
În traumatismele cranio-cerebrale mortale, observația atentă și
analitică a leziunilor osoase craniene este cea care oferă cele mai multe
puncte de reper în elucidarea problemelor medico-legale ale unui caz, atât
în ceea ce privește mecanismul lezional și obiectul vulnerant, cât și în
aprecierea gravității leziunilor și a raportului de cauzalitate dintre
traumatismul inițial și urmările acestuia.
LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE
Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale) și de
contralovitură.
Leziunile specifice sunt contuzia și dilacerarea.
Comoția cerebrală este un sindrom funcțional caracterizat prin
pierderea stării de conștiență, rapid și complet remisivă; lichidul cefalo-
rahidian (LCR) este clar; substratul comoției cerebrale îl reprezintă
modificările de sarcini electrice la nivelul membranei neuronale a
sistemului reticulat activator ascendent.
a. Contuzia cerebrală este o leziune de tip hemoragic, fără soluție
de continuitate a creierului.
Mecanismul de producere este fie direct la locul de impact, fie de
contralovitură.
Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebrală poate fi
localizată (cortico-subcorticală, de formă triunghiulară cu baza spre
suprafața creierului, cu hemoragii circumscrise și cu distrugeri de substanță
nervoasă) și difuză.
Din punct de vedere clinic, după intensitate, contuzia cerebrală se
clasifică în minoră, medie și gravă.
-contuzie minoră:
-pierderea stării de conștiență de scurtă durată
(minute);
-semnele neurologice pot lipsi;
-LCR ușor hemoragic;
-revenirea este completă.
36
-contuzie medie :
-pierderea stării de conștiență de durată mai
mare (câteva ore);
-revenire lentă;
-apar modificări neurologice obiective;
-LCR hemoragic;
-uneori sechele neurologice.
-contuzie gravă :
-comă profundă care duce cel mai adesea la
moarte;
-sechele neurologice în cazurile rare de
supraviețuire.
Macroscopic aspectul este de puncte negre ce nu dispar la radere și
spălare.
b. Dilacerarea cerebrală este o soluție de continuitate a creierului cu
modificarea arhitectoniei acestuia, țesutul cerebral fiind amestecat cu
sânge.
Se realizează prin penetrarea unui corp contondent, prin decelerație
bruscă și pe traiectul fracturilor craniene cominutive denivelate sau de
bază craniană.
Sunt descrise două forme: dilacerarea superficială (cortico-
subcorticală) și dilacerarea profundă.
În evoluție, zona de dilacerare este înlocuită de cicatrice meningo-
cerebrală.
Este o leziune de obicei direct și necondiționat mortală.
Leziunile nespecifice sunt edemul cerebral, revărsatele sangvine,
vasotromboza și leziunile ischemice.
a. Edemul cerebral nu este numai o leziune posttraumatică, el
însoțind orice proces patologic cerebral. Creierul este mărit de volum,
circumvoluțiunile aplatizate, șanțurile dintre ele șterse, demarcația între
substanța albă și cenușie aste estompată, scad dimensiunile ventriculilor
(pensare), consistența este fermă iar culoarea palid-sidefie.
Edemul cerebral poate duce direc la moartea victimei.
b. Revărsatele sangvine:
– hematomul extradural : este o acumulare de sânge între planul
osos și dura mater. În majoritatea cazurilor este însoțit de fracturi craniene
apărând la intersecția unui vas cu linia de fractură.Este exclusiv traumatic mecanic (excepție carbonizarea); de obicei
este limitat la aria unui singur os cranian (care are o fractură) și poate
ajunge până la 200 ml.
Apare numai în focarul de lovire (nu apare niciodată ca leziune de
contralovitură).
Din punct de vedere clinic apare pierderea conștienței de durată
variabilă cu fenomene neurologice trecătoare sau persistente.
Evolutiv, poate exista un interval liber (12-24 h, maxim 48 h) în care
pacientul își revine și apoi apare agravarea stării generale, tulburarea stării
de conștiență pînă la comă și moarte.
Este o mare urgență neurochirurgicală impunând evacuare rapidă,
altfel prin creșterea în dimensiuni și volum determină compresiune
cerebrală cu evoluție letală.
– hematomul subdural : este un revărsat sanguin între dura mater și
arahnoidă; poate fi uni sau bilateral, acoperind o arie sau toată suprafața
creierului ; are ca frecvență crescută a mecanismului de producere
decelerația, nefiind exclusiv traumatic; se asociază cu fractura craniană dar
poate apare și în absența ei.
Pentru a se motiva etiologia traumatică, trebuie să existe asocierea
lui cu leziuni de părți moi, de calotă și/sau meningo-cerebrale.
Hematoamele traumatice apar pe convexitatea craniului; când sunt
de dimensiuni mari se pot extinde și la bază; de asemenea, apar în focarul
de lovire directă dar și în focarul de contralovitură, în având un caracter
bipolar.
Hematomul subdural poate avea o evoluție acută, subacută și
cronică.
Aspectul morfologic depinde de vechime: în primele ore sângele
este lichid, după cca. 24-48 h sângele este serocoagulat, după 3-4 zile la
periferia hematomului se formează o fină membrană de fibrină care în 2-3
săptămâni se transformă în țesut de granulație. După cca. o lună la
periferie se formează o membrană conjunctivă evidentă impregnată cu
pigment hematic.
Tabloul clinic este asemănător cu cel al hematomului extradural dar
intervalul liber poate fi mai lung.
Tratamentul depinde de mărimea și localizarea colecției sanguine
subdurale, de simptomatologia clinică. Hematoamele mici se pot resorbi
spontan, cele de dimensiuni mari determină fenomene de compresiune
cerebrală cu sindrom de hipertensiune intracraniană și impun intervenție
chirurgicală de urgență.
37
– hemoragiile lepto-meningee : sunt hemoragii sub-arahnoidiene și
sub-piale și pot fi difuze sau limitate..
Mecanismul de producere este fie traumatic (cel mai frecvent prin
lovire cu/de corpuri dure cu suprafață mare), fie netraumatic (anevrisme,
ateroscleroză).
Sunt descrise următoarele tipuri de hemoragie subarahnoidiană:
circumscrise (frecvent pe convexitate, traumatice), difuze (netraumatice),
secundare (adunare a sângelui din hematoame cerebrale sau contuzii) și în
focarele de contralovitură.
Clinic apare starea de comă instalată progresiv cu semne de iritație
meningeală și LCR hemoragic.
Evoluția poate fi gravă, cu prognostic rezervat, în hemoragiile
extinse care duc la moarte într-un interval relativ scurt.
– revărsate sanguine intracerebrale (hematoamele intracerebrale) :
sunt acumulări de sânge relativ bine delimitate în masa cerebrală de
etiologie traumatică sau patologică.
Hematoamele traumatice se produc frecvent secundar, prin
confluarea unor zone de contuzie cerebrală, mai rar primar prin ruptura
unui vas intracerebral (când are o localizare profundă); mecanismul prin
decelerare determină formarea unui hematom localizat sau a unui revărsat
sanguin difuz, profund în vecinătatea ventriculilor care se poate deschide
cu drenare intraventriculară.
Hematomul netraumatic este de obicei profund, interesează capsula
internă și nucleii cenușii bazali și se însoțește frecvent de hemoragie
intraventriculară; are drept cauze hipertensiunea arterială, ateroscleroza
vaselor sanguine cerebrale, anevrismele cerebrale.
Tabloul clinic este asemănător cu cel al hematoamelor
subarahnoidiene și extradurale prezentând cele trei faze: traumatism,
interval liber și agravare prin hipertensiune craniană.
Evoluția este gravă cu mortalitate crescută iar în caz de
supraviețuire rămân sechele neurologice ce pot merge până la invaliditate.
c. Vasotromboza și leziunile ischemice.
Vasotromboza este o complicație ,survenită în cadrul traumatismul
cranio-cerebral, producând leziuni ischemice. Macroscopic, zona are o
culoare palidă, apoi alb-gălbui-verzuie, este moale, friabilă, pe secțiune
apărând ușor deprimată.
Leziunile tardive, finale au caracter definitiv și provoacă grave
sechele neuropsihice. Unii autori denumesc encefalopatie posttraumatică
un sindrom anatomo-clinic cronic tardiv în care includ scleroza atrofică
posttraumatică și epilepsia postraumatică datorată cicatricei menigo-
cerebrale. a. Atrofia traumatică a substanței albe (scleroza atrofică
posttraumatică) are două forme: difuză și forma limitată la o arie.
Macroscopic, leptomeningele este îngroșat, creierul decolorat, dur,
ventriculii dilatați și asimetrici. Microscopic, aspectul este de hiperplazie
glială .
b. Cicatricea meningo-cerebrală este stadiul final de organizare a
unor leziuni meningo-cerebrale. Există forma meningeală, cu pahimeninge
și o zonă circumscrisă dur- elastică, gri-brună și cu aderențe și o formă
meningo-cerebrală cu leptomeningele îngroșat, albicios, cu aderențe mari
la cortex, care este galben-verzui și poros. Blocul apare ca o leziune
penetrantă în masa cerebrală.
Contralovitura reprezintă totalitatea leziunilor meningo-cerebrale
localizate la polul opus aplicării forței traumatice.
Morfologic există:
– leziuni de contuzie corticală, singura leziune cu caracter primitiv în
contralovitură;
– leziuni de dilacerare apărute prin confluarea focarelor de contuzie
și având deci caracter secundar;
– leziuni de tip hemoragie meningee subdurală (tardive, prin grupare
de hematoame) și hemoragii subarahnoidiene (difuzate de la hemoragii
corticale circumscrise, secundare, difuze) având și acestea caracter
secundar.
Focarul de contralovitură este, de obicei, mult mai extins ca cel de
lovitură directă care uneori poate lipsi.
Mecanismul de producere al contraloviturii este triplu: transmiterea
undei de forță prin masa cerebrală, vibrația peretelui cranian datorită
șocului de lovire și creșterea presiunii intracraniene.
Nu există contralovitură în compresia progresivă și în lovirea cu corp
înțepător, înțepător-tăietor sau despicător.
Intensitatea contraloviturii crește în legătură cu intensitatea
traumatismului și scade în traumatismele cu fracturi multiple, lipsește în
zdrobirea craniului; intensitatea contraloviturii este mare în loviri
perpendiculare și scăzută în loviri tangențiale.
COMPLICAȚIILE TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
Complicațiile traumatismului cranio-cerebral pot fi imediate: edemul
cerebral, trombozele sinusurilor venoase și tardive (de tip septic):
meningita purulentă, meningo-encefalita, abcesele cerebrale.
Din punct de vedere medico-legal, constatarea sechelelor
traumatismului cranio-cerebral implică noțiunea de infirmitate fizică
38
permanentă (art. 182 CP), iar din punct de vedere al capacității de muncă,
noțiunea de invaliditate.
Lipsa de substanță osoasă craniană post-traumatică prin
eschilectomie sau orificii de trepan constituie o modificare ireversibilă
considerată din punct de vedere medico-legal drept o infirmitate fizică
permanentă, chiar dacă nu se asociază cu modificări neurologice sau este
reparabilă operator.
Cerebrastenia posttraumatică este o boală sechelară
posttraumatism cranio-carebral, apărută la câteva luni de la acesta și care
trebuie obiectivată prin semne neuro-psihiatrice și paraclinice.
TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE
Se clasifică în:
– leziuni faciale de părți moi;
– fracturi ale masivului facial;
– leziuni traumatice ale articulației temporo-mandibulare,
– leziuni traumatice endobucale;
Leziuni traumatice de părți moi
Cele mai frecvente sunt: echimozele, hematoamele, excoriațiile și
plăgile contuze.
Mai rar pot apare alte leziuni traumatice cum sunt plăgile
înțepate/tăiate și foarte rar plăgile despicate sau împușcate.
În general, la nivelul feței mecanismul de producere poate fi lovirea
activă producându-se un hematom cu echimoze orbito-palpebrale sau
mecanism activ/pasiv pentru leziuni ale părților proeminente (nas, arcade
orbitare)
Echimozele orbito-palpebrale asociate cu epistaxis/otoragie pot fi
manifestările unor leziuni la distanță, de gravitate crescută (fracturi de
bază de craniu).
Leziunile grave de părți moi pot determina modificări
morfofuncționale faciale temporare sau sechelare (prejudiciu estetic
temporar sau sluțire).
Fracturile masivului facial
1.fracturile oaselor proprii nazale
Pot fi active sau pasive (cădere); diagnosticul se pune pe baza
examenului clinic și radiologic.
Din punct de vedere clinic apar: tumefacția piramidei nazale,
epistaxis, leziuni primare de tipul echimozelor (palpebrale inferioare bilaterale, simetrice), excoriaților și plăgilor. La palpare se percep
cracmente osoase.
Din punct de vedere morfologic leziunile pot fi: fisuri, fracturi liniare,
fracturi cu deplasare, fracturi cominutive cu deplasare și înfundare și
zdrobirea piramidei nazale.
Timpul de îngrijiri medicale poate varia: în formele simple 12-14 zile
sau în formele cu deplasare ce necesită intervenție chirurgicală peste 20
zile.
Vindecarea se poate face cu sechele morfologice, prejudicii estetice
sau sluțire (deformări ale piramidei nazale) sau cu prejudicii funcționale
cum sunt tulburarea funcției respiratorii sau a mirosului.
2.fracturile osului malar sunt mai rare și se pot produce prin lovire
activă, mai rar cădere.
Morfologic pot apare: fracturi liniare simple cu sau fără deplasare,
fracturi cominutive (uneori cu înfundarea unor fragmente osoase) care
necesită tratament chirurgical laborios.
În evoluție se pot complica cu sinuzite, deformări faciale cu
prejudicii estetice și chiar sluțire.
Timpul de îngrijiri medicale este în general sub 20 zile.
3.fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot produce prin lovire
activă, cădere sau compresiune ( bilaterale).
Din punct de vedere morfologic pot fi fracturi unice sau multiple iar
durata îngrijirilor medicale este în general sub 20 zile.
4.fracturile maxilarului superior sunt mai rare din cauza poziției
ascunse a oaselor fiind necesare traumatisme faciale complexe pentru
producerea lor.
Pot fi fracturi complete sau incomplete;după direcție se descriu
fracturi:
– verticale – mediane/paramediane
– oblice
– orizontale: – tip inferior Guerin
– tip mijlociu Lefort I
– tip superior Lefort II
Mecanismul de producere poate fi lovirea activă, compresiune și
cădere (extrem de rar).
Timpul de îngrijiri medicale este variabil, în funcție de aspect și
gravitate, uzual peste 20 zile iar în cazurile grave peste 60 zile.
5.fracturile mandibulei sunt des întâlnite în practica medico-legală,
datorită poziției anatomice a osului și formei de potcoavă care determină o
vulnerabilitate crescută la agenții traumatici.
Pot fi directe în zona de impact, sau indirecte prin modificarea
curburii osului comprimat.
39
Din punct de vedere morfofuncțional se clasifică în fracturi
incomplete (pot interesa marginea alveolară și mai rar gonionul) sau
fracturi complete (totale), mai frecvente la nivelul ramurii orizontale, mai
rar pe ramura ascendentă, condil și apofiza coronoidă.
Fracturile pot fi: unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, liniare
simple sau cominutive (care evoluează cu complicații). Consolidarea
fracturilor este în general mai lentă, fiind posibilă apariția de sechele
morfofuncționale, datorită vascularizației mai reduse.
Toate fracturile ce interesează rebordul alveolar asociază constant
și leziuni traumatice dentare.
Timpul de îngrijiri medicale este variabil – peste 20 zile iar în cazurile
grave peste 60 zile.
Evoluția poate fi simplă, cu vindecare ad integrum sau cu
intervenția de complicații: septice (osteite și osteomielite), pseudartroză
posttraumatică, consolidări vicioase cu deformări faciale, prejudiciu estetic,
sluțire și uneori tulburări funcționale de masticație și fonație.
Fracturile condilului mandibular se pot complica cu anchiloze temporo-
mandibulare posttraumatice.
Leziuni traumatice ale articulației temporo-mandibulare
Luxații indirecte prin:
– lovire pe menton cu gura deschisă când se produce luxație
anterioară bilaterală;
– cădere pe menton – luxație de tip posterior;
– lovire la nivelul gonionului – luxație de tip anterior/lateral.
De multe ori, luxațiile temporo-mandibulare se reduc spontan,
alteori necesită intervenții de specialitate; extrem de frecvent apar recidive
spontane după prima luxație.
Timpul de îngrijiri medicale este sub 20 zile.
Leziuni traumatice endobucale
1.leziuni de părți moi
Mecanismul de producere a leziunilo este lovirea directă cu apariția
de echimoze, hematoame și plăgi contuze superficiale.
Leziunile mucoasei gingivale sunt de tipul echimozelor și plăgilor
superficiale; se indică efectuarea de radiografii pentru a depista
eventualele leziuni dentare asociate.
Leziunile limbii se pot produce indirect prin lovirea mandibulei și
comprimare între arcadele dentare, rezultând plăgi mușcate, de profunzime
variabilă, până la secționare completă; aceste plăgi au formă curbă cu
concavitatea posterioară și impun diagnostic diferențial cu plăgile hetero-
mușcate care au concavitate anterioară.Leziunile palatului moale se produc rar, prin instrumente
înțepătoare, tăietoare sau proiectile și sunt însoțite de leziuni osoase
(palatul dur), au caracter penetrant cu comunicare între cavitățile nazală și
bucală.
2.leziuni traumatice dentare sunt leziuni frecvente în practica
medicinii legale.
Mecanismul cel mai des întânit este lovirea directă cu corpuri dure
când sunt însoțite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze,
plăgi superficiale); aceste leziuni pot lipsi în lovire cu gura deschisă sau în
prognatismul extrem de accentuat.
Foarte rar este întâlnit mecanismul indirect prin lovire pe menton
sau pe ramura orizontală a mandibulei.
Cele mai frecvente leziuni apar la dinții frontali: incisivi și canini.
Din punct de vedere morfologic leziunile dinților pot fi:
– fracturi: coronare (parțiale/totale), de colet, radiculare,
corono-radiculare;
– luxații grad I-IV,
– avulsii: per primam sau de necesitate.
Diagnosticul se pune pe examinarea mucoasei gingivale, a buzelor,
a obrajilor și a mobilității dentare anormale; examenul stomatologic și cel
radiologic sunt obligatorii.
În interpretarea consecințelor traumatismului, medicul legist trebuie
să țină cont de patologia dentară preexistentă care poate avea un rol
favorizant: fracturile coronare și de colet apar cu ușurință pe dinții cariați
iar luxațiile și avulsiile se produc mai ușor pe fondul de parodontopatie
cronică marginală.
Durata îngrijirilor medicale se acordă în funcție de tipul și gravitatea
leziunilor traumatice, de numărul dinților lezați și de tipul de tratamentului,
protetic sau conservator necesar În general, leziunile traumatice dentare
necesită sub 20 de zile de îngrijiri medicale.
Pierderea unor dinți, chiar și a celor frontali nu reprezintă sluțire
dacă lipsurile dentare pot fi substituite prin lucrări protetice fixe
fizionomice. Se poate vorbi de infirmitatea fizică permanentă în cazul
edentațiilor întinse, când este afectată grav și definitiv funcția masticatorie.
Pierderea a 2,5 unități masticatorii (unitatea masticatorie este formată din
doi dinți vecini și un dinte antagonist cu care vin în contact în timpul
ocluziei) realizează un prejudiciu morfo-funcțional care, dacă nu mai poate
fi remediat se consideră infirmitate.
Pierderea postraumatică a unuia sau mai multor dinți nu poate fi
considerată pierdere de organ.
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
40
Apar mai frecvent în accidentele de circulație (pietoni, persoane din
autovehicule) și în precipitare, mai rar în agresiuni.
Tipurile de leziuni vertebrale sunt:
– luxații
– fracturi
– leziuni disco-ligamentare
În funcție de interesarea lezională a măduvei pot fi:
– traumatisme vertebrale mielice – cu leziuni medulare;
– traumatisme vertebrale amielice – fără leziuni ale măduvei;
Luxațiile coloanei vertebrale
Conformația anatomică particulară a coloanei vertebrale favorizeză
producerea luxațiilor cu mai mare ușurință, în regiunile expuse mișcărilor
bruște de hiperflexie-hiperextensie, cel mai frecvent interesată fiind
regiunea cervicală.
După direcția de deplasare a vertebrelor, luxațiile vertebrale pot fi
anterioare, posterioare sau laterale.
Luxațiile coloanei cervicale sunt întâlnite cel mai frecvent la nivelul
C5-C6 prin hiperflexie anterioară sau laterală sau prin hiperextensia gâtului,
uneori asociindu-se cu fracturi ale coloanei vertebrale.
Evoluția acestor leziuni depinde de gradul de luxație; prognosticul
este rezervat în luxațiile complete datorită fenomenelor de compresiune
medulară cu risc de edem medular ascendent cu potențial tanatogenerator.
Luxația atlasului :
Apare mai des prin lovire directă când se asociază cu fractura
apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea
ligamentelor.
În majoritatea cazurilor sunt luxații de tip anterior; luxațiile
posterioare sunt posibile numai când se produce și fractura apofizei
odontoide.
Prognosticul este rezervat putând duce rapid la deces prin leziuni
bulbare.
Luxația axisului:
Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie forțată în căderea
pe cap în condiții de precipitare sau proiectare când decesul se instalează
rapid prin leziuni bulbare.
Luxația parțială are o evoluție mai puțin gravă apărând din punct de
vedere clinic durere vie și torticolis.
Luxațiile coloanei dorsale și lombareSunt mult mai rare și apar mai ales la nivel T 11-T12 sau T12-L1 în
condițiile accidentelor de circulație ca o consecință a schimbărilor bruște
ale curburii coloanei în aceasta regiune.
Gravitatea luxației coloanei depinde de integritatea ligamentului
posterior comun – dacă acesta se rupe apar dizlocări importante cu leziuni
medulare și leziuni ale plexurilor nervoase.
Fracturile coloanei vertebrale
Pot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase,
apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (parțiale
sau totale).
1.fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate,
unilaterale sau bilaterale iar ca mecanism de producere se descrie lovirea
directă cu obiecte grele pe regiunea cervico-dorsală, căderea pe cap
(interesează primele vertebre cervicale) și hiperflexia forțată (când se
produce fractura arcului posterior al atlasului).
2.fracturile apofizelor transverse se produc în lovirea directă
pe regiunea cervico-dorsală sau indirect prin contractură musculară
violentă pe regiunea lombară. De obicei nu produc fenomene neurologice
medulare însă pot determina iritarea rădăcinilor nervoase.
3.fracturile apofizelor spinoase a par mai frecvent la nivelul
ultimei vertebre cervicale și a primelor vertebre toracice prin lovire directă
și mai rar prin smulgere, urmare a unei contracții musculare violente; nu se
însoțesc de fenomene neurologice imediate.
4.fracturile apofizelor articulare sunt însoțite de alte leziuni
traumatice unilaterale sau bilaterale și se asociază cu fractură de corp
vertebral când determină fenomene de compresie medulară.
5.fracturile parțiale de corp vertebral s e întâlnesc mai rar
decât fracturile totale producându-se prin hiperflexie sau cădere în ax.
Din punct de vedere morfologic au aspecte diferite: fisuri ale
corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturile planșeului sau
plafonului vertebrelor și fracturi parțiale transversale.
6.fracturile totale de corp vertebral
Clasificarea se va face în funcție de mecanism:
– direct:
– lovituri puternice cu corpuri dure;
– compresiune (călcare în accidente rutiere);
– acțiunea proiectilelor;
– instrumente despicătoare, rar corpuri dure tăietoare/
tăietoare-înțepătoare
– indirect:
41
– strivirea corpilor vertebrali în căderi de la înălțime în ax
vertical (posibilă strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi
vertebrali)
– hiperflexiea anterioară cu zdrobirea porțiunii anterioare a
corpului vertebral, ruperea ligamentelor intervertebrale și uneori cu
fracturi prin smulgere ale apofizei spinoase;
– hiperflexia laterală cu zdrobirea părții laterale a corpului
vertebral;
– hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea
ligamentului vertebral comun și apoi a corpul vertebral;
– fracturi pe o linie orizontală rezultând tasare posterioară și
deschidere anterioară cu formă triunghiulară;
– răsucire cu fracturi spiroide ce interesează una sau mai
multe vertebre.
Leziuni traumatice disco-ligamentare
Se asociază cu fracturi sau luxații de coloană vertebrală. Leziunea
poate avea aspect de: rupturi ligamentare, lezarea discurilor
intervretebrale (fine fisuri până la zdrobirea completă a discului), hernia de
disc posttraumatică (ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu
pătrunderea discului în canalul rahidian) cu fenomene de compresiune
medulară.
Leziuni meningo-medulare
Sunt de aceleași tip ca în cazul leziunilor meningo-cerebrale:
contuzie și dilacerare medulară, revărsat sanguin intrarahidian (extradural,
subdural, subarahnoidian și intramedular) și edemul medular posttraumatic
care apare în zona traumatismului și se extinde ascendent putând duce la
deces prin comprimarea trunchiului cerebral.
Manifestările clinice depind de localizarea și gravitatea leziunii și
sunt reprezentate de tulburări motorii, senzitive și vegetative.
Evoluția traumatismelor vertebro-medulare amielice poate fi fără
probleme deosebite în timp ce, traumatismele mielice au evoluție gravă
putând duce la deces fie direct, în traumatismele coloanei cervicale cu
leziuni ale bulbului prin edem medular ascendent, fie secundar prin
complicații septice de tip meningită, bronhopneumonie, stare toxico-
septică, escare de decubit.
În caz de supraviețuire după leziuni meningo-medulare pot rămâne
tulburări neuromotorii sechelare cu infirmitate fizică sau invaliditate
posttraumatică.TRAUMATISMELE GÂTULUI
Leziunile traumatice ale gâtului pot fi:
1.închise – apar în loviri directe cu corpuri contondente și în
compresiuni (asfixii mecanice); sunt de tipul echimozelor, hematoamelor,
rupturilor musculare, infiltratelor sanguine difuze în părțile moi
(musculatură).
Lovirea în regiunea sinusului sinocarotidian, chiar în traumatismele
de intensitate scăzută, poate determina decesul prin inhibiție (moarte
reflexă, autopsie albă).
În compresiuni se pot produce fracturi ale osului hioid sau rupturi de
cartilaje laringiene iar în lovirea cu forță mare se produc leziuni ale coloanei
vertebrale cervicale.
2.deschise produse prin instrumente tăietoare, înțepătoare-
tăietoare, mai rar despicătoare sau arme de foc.
Armele albe produc plăgi profunde ce interesează musculatura,
uneori cartilajele laringiene sau prima porțiune a traheei iar în caz de lovire
puternică chiar coloana vertebrală.
Lezarea vaselor duce la hemoragii externe masive în secționarea
carotidelor și embolie aeriană când sunt secționate venele jugulare.
Decapitarea este o leziune profundă ce interesează părțile moi și
coloana vertebrală și se poate produce prin comprimarea între corpuri
dure, grele, cu suprafață mică (roți de tren și șine de cale ferată-accidente
de tren) și mai rar cu instrumentele despicătoare sau tăietoare (infracțiune
de omor).
Din punct de vedere judiciar leziunile gâtului produse prin arme albe
pot fi omucidere sau sinucidere trebuind să se facă diferențierea între
heteroagresiune și autoagresiune (autoproducere) .
Pentru autoproducere pledează: arma găsită la locul faptei, plaga
unică profundă asociată uneori cu plăgi multiple superficiale (plăgi de
tatonare, încercare) dispuse de la stânga la dreapta (pentru dreptaci).
În caz de heteroproducere se poate întâlni o plagă unică (sau plăgi
multiple) pe fața antero-laterală a gâtului orientată de obicei de la dreapta
la stânga sau anterioară și cu profunzime mare pe tot traiectul.
42
TRAUMATISMELE TORACICE
Se clasifică în:
Traumatisme închise – pot afecta pereții cutiei toracice (părțile moi,
scheletul) și viscerele intratoracice:
1.leziunile de părți moi pot fi de tipul echimozelor, hematoamelor,
infiltratelor sanguine difuze în musculatură și pot fi unica expresie lezională
în traumatismele de intensitate mică;
2.leziuni scheletice apar în traumatismele de intensitate mare:
– fracturi de stern (în general transversale), directe (în aria de
impact prin heteroagresiune sau hiperflexia coloanei cervicale cu izbirea
sternului de către menton) sau indirecte (prin hiperflexie puternică în
leziuni de proiectare pe vertex). Frecvent apar la locul de unire a corpului
sternal cu manubriul (unghiul sternului).
– fracturi costale având ca mecanism lovirea cu sau de corpuri dure
contondente și interesând un număr mic de coaste (1-3) localizate în zona
de impact. Fracturi multiple (3-10 coaste) se întâlnesc cel mai frecvent în
compresiunea toracică, sunt de obicei pe două sau mai multe planuri
(frecvent axilar anterior și paravertebral), uni sau sau bilaterale
(compresiune puternică).
Fracturile pot fi fără deplasare sau cu deplasare, associate sau nu cu
leziuni viscerele (pleuropulmonare cu hemopneumotorax consecutive,
leziuni la nivelul cordului cu hemopericard).
Fracturile costale multiple multifocale pot duce la formarea unui
volet costal cu tulburări grave în dinamica respiratorie, insuficiență
respiratorie acută severă și deces.
– fracturi ale coloanei vertebrale toracale – au fost descrise în capitolul
precedent.
3.leziuni viscerale apar în traumatisme contuzive puternice cum
sunt cele din precipitare, compresiune, proiectare sau secundar după
fracturi osoase cu deplasare când se produc rupturi/dilacerări ale
viscerelor: pleură și plămân (hemotorax și/sau pneumotorax), bronșii
(emfizem mediastinal, subcutanat), inimă (hemopericard sau hemotorax) și
vase mari (hemoragie internă masivă); toate aceste leziuni au gravitate
mare și pot fi direct mortale.
Traumatisme deschise cu plăgi penetrante intratoracic sunt
produse cel mai frecvent prin acțiunea obiectelor înțepătoare/tăietoare și
mai rar prin acțiunea armelor de foc.
Secționarea vaselor intercostale poate produce hemoragie externă
masivă; leziunile pleurei și ale plămânilor sunt însoțite de hemo și/sau pneumotorax; leziunile inimii de hemopericard și/sau hemotorax; toate
aceste leziuni se pot asocia și cu hemoragie externă
Leziunile viscerale din traumatismele toracice deschise sau închise
pot pune în primejdie viața victimei încadrându-se în vătămări corporale
grave sau tentativă de omor.
Leziunile prin arme albe la nivelul toracelui, în special cele din
regiunea precordială, pot ridica probleme asupra modului de producere:
– autoproducere: una sau mai multe plăgi dintre care una are
caracter tanatogenerator (o plagă profundă, celelalte superficiale grupate);
de obicei nu au corespondent pe îmbrăcăminte;
– heteroproducere: plagă unică sau plăgi multiple profunde cu
corespondență pe îmbrăcăminte, dispuse întâmplător.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Se clasifică în:
Traumatisme închise: simple (leziuni ale peretelui abdominal) sau
grave (leziuni viscerale).
Cele mai frecvente mecanisme de producere sunt: compresiunea
puternică, precipitarea și proiectarea.
Se produc rupturi ale organelor intraabdominale, în special a celor
parenchimatoase, mai rar a organelor cavitare și tubulo-cavitare: rupturi
superficiale (fisuri capsulo-subcapsulare) și rupturi profunde, dilacerări de
amploare variabilă până la explozie de organ.
Cel mai frecvent afectate sunt ficatul și splina, mai rar rinichiul și
foarte rar pancreasul.
Consecințele traumatice ale traumatismelor închise depind de
organ: leziunile splinei și ficatului duc la apariția hemoperitoneului, cele ale
rinichiului și pancreasului la hematom retroperitoneal (perirenal sau
peripancreatic)
O formă lezională particulară este ruptura în doi timpi a organelor
parenchimatoase. T raumatismul contuziv se soldează cu producere unui
hematom subcapsular (frecvent hepatic sau splenic) care crește în
dimensiuni; după un interval liber (ore, zile, maxim 10-14 zile, în funcție de
împortanța sângerării subcapsulare și viteza de creștere a volumului
hematomului) capsula se rupe, sângele se revarsă în marea cavitate
abdominală (hemoperitoneu), apar fenomene de abdomen acut chirurgical
sau colaps circulator ce impun amendare chirurgicală de urgență pentru
salvarea vieții victimei.
Un alt aspect particular al traumatismelor închise abdominale se
întâlnește în leziunile intestinului subțire: o mică ruptură a unei anse
intestinale este inițial acoperită cu epiploon și de ansele din jur; creșterea
43
presiunii intraintestinale duce la mărirea soluției de continuitate traumatice
cu revărsarea conținutului intestinal și apariția peritonitei.
Ruptura organelor cavitare se produce prin compresiunea pe
coloana vertebrală fiind influențată de gradul de plenitudine; cel mai
frecvent interesează intestinul subțire, mai rar stomacul și intestinul gros;
conduc la instalarea peritonitei.
Traumatisme deschise: plăgi nepenetrante sau penetrante în
cavitatea abdominală.
Plăgile penetrante în cavitatea peritoneală sunt leziuni care pot pune
în primejdie viața victimei încadrându-se la “vătămare corporală gravă”
sau tentativă de omor.
Ca mod de producere se poate întâlni:
– autoproducerea: plagă unică sau plăgi multiple (o plagă
profundă restul superficiale, de tatonare); plaga profundă poate prezenta
mai multe traiecte prin răsucirea instrumentului pentru producerea unor
leziuni cât mai grave.
– heteroproducerea : plagă unică sau plăgi multiple, toate plăgile
profunde; fiecare plagă are un traiect iar lezarea țesuturilor și organelor se
produce numai pe traiectul plăgii.
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
Pot fi mortale, când apar următoarele situații:
– secționare de vase sanguine mari (hemoragie);
– șoc traumatic (traumatisme intense localizate pe suprafațe mari);
– embolie grasă (de obicei pulmonară, consecutivă fracturilor grave
de bazin sau oase lungi).
Traumatismele membrelor sunt frecvent întâlnite sunt în cadrul
accidentelor rutiere sau în precipitări.
TRAUMATOLOGIE SPECIALĂ
CĂDEREA ȘI PRECIPITAREA
Căderea și precipitarea sunt împrejurări de producere a
traumatismelor mecanice caracterizate prin pierderea echilibrului cu
schimbarea bruscă a poziției verticale a corpului și izbirea lui pe un plan
dur (planul de susținere).
Căderea reprezintă schimbarea poziției cu izbirea de același plan (la
același nivel); termenul de precipitare indică o cădere sub acțiunea
gravitației de pe un plan mai înalt decât cel pe care se va face impactul
(cădere de la înălțime). Leziunile sunt produse prin lovirea pasivă a victimei de corpurile
dure întâlnite în cădere și de planul dur de impact final și depind de:
– înălțimea de la care se cade;
– greutatea corpului;
– de o posibilă propulsie care poate fi: autopropulsie (cădere din
mers sau din fugă, când forța de lovire este egală cu forța de decelerație
plus forța de gravitație) sau heteropropulsie (îmbrâncire, când forța de
lovire este egală cu forța de îmbrâncire plus forța de decelerație plus forța
gravitație).
Factorii de care depinde gravitatea leziunilor sunt:
– generali: înălțimea, forța de auto/heteropropulsie, planul de
contact, poziția în care victima ia contact cu planul;
– specifici: greutatea victimei, zona impactului.
CĂDEREA
Poate fi realizată din: repaus, din mers și din fugă (în ultimele două
cazuri, se adaugă forța cinetică).
Pierderea echilibrului poate avea cauze:
a) endogene: patologice – boli ce duc la pierderea conștienței
(sincopă cardio-vasculară, epilepsie, hemoragie cerebrală), tulburări ale
sistemului labirintic, tulburări de vedere, intoxicații, boli neuropsihice sau
autopropulsia;
b) exogene (externe): cu factori determinanți (forță cinetică
exterioară) și factori favorizanți (teren alunecos, umiditate, obscuritate,
obstacole).
Tipul și gravitatea leziunilor prin cădere diferă în funcție de prezența
sau absența conștienței (prezența/absența reflexelor de autoapărare):
cădere în stare de conștiență-leziuni superficiale, echimoze, excoriații, plăgi
excoriate sau contuze etc.); căderea urmare a pierderii conștienței: leziuni
grave prin lovirea capului de sol sau de alte obiecte contondente, lovirea
corpului cu leziuni severe, posibil tanatogeneratoare, ale organelor
interne).
Caracteristic leziunilor din cădere este localizarea pe un singur plan
al corpului (cu excepția căderii urmată de rostogolire pe un plan înclinat),
pe părțile proeminente deoarece acestea sunt primele care iau contact cu
planul/corpul dur (frunte, nas, bărbie, coate, genunchi).
Leziunile sunt în general de gravitate redusă: echimoze, escoriații,
hematoame, plăgi contuze, fracturi.
Decesul se produce rar:
– căderi cu heteropropulsie mare (lovire activă urmată de cădere);
– căderi după pierderea stării de conștiență când mișcările de
apărare și redresare a corpului sunt abolite;
– leziuni cranio-cerebrale prin lovirea capului de un plan dur;
44
– foarte rar prin hemoragii interne (rupturi de organe interne
parenchimatoase)
În expertiza medico-legală se analizează:
– victima: leziuni corporale (localizare, formă, gravitate), cercetarea
cauzelor intrinseci, data producerii leziunilor (în viață, în agonie, după
moarte); apar probleme de interpretare în caz de ebrietate, împiedicare,
infarct miocardic, hemoragia cerebrală;
– locul faptei: caracterele factorilor favorizanți exogeni;
– corelația leziunilor corporale cu aspectele terenului;
– natura căderii:
– pierderea echilibrului din poziția staționară, din mers sau
din fugă;
– propulsia (auto sau hetero) din poziția staționară, din mers
sau din fugă.
PRECIPITAREA
Precipitare determină leziuni grave, mortalitatea este crescută.
Poate fi sinucidere, accident sau omucidere.
Mecanismele de producere a leziunilor sunt:
a. Mecanism direct (la locul de impact):
– primar: leziuni ce apar în zona corpului ce vine prima în contact
cu planul dur;
– secundar: izbirea ulterioară a restului corpului de planul dur
după contactul inițial;
– mediat: precipitare în axul vertical al corpului: vertex,/membre
inferioare când energia traumatică se transmite la distanță prin structurile
osoase.
b. Mecanism indirect (la distanță de aria de impact) ca efect al
inerției rezultată din accelerația corpului urmată de oprirea bruscă.
Fazele precipitării sunt:
a) faza de pierdere a echilibrului care implică modificarea poziției
spațiale a centrului de greutate raportat la poziția de susținere;
b) faza de cădere propriu-zisă, în care corpul ia poziții diferite;
c) faza de izbire de planul dur;
d) faza facultativă de rostogolire.
Stabilirea punctului de contact cu solul:
a) impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului – se
poate realiza în plan anterior, posterior și lateral. Caracteristicile sunt:
– contact pe o suprafață mare;
– frecvent leziuni pe un singur plan;- leziuni pe mai multe planuri: cădere pe un plan înclinat cu
rostogolire sau cădere cu lovire de obstacole ;
– leziuni externe variate – aspectul ține de particularitățile planului
de impact, de haine, de forța de izbire;
– leziunile pot fi cu soluție de continuitate;
– frecvent apare o discordanță între leziunile externe (puțin grave –
escoriații, plăgi contuze, echimoze, hematoame) și leziunile interne
(grave,extrem de variate);
• la nivelul extremității cefalice :
– fracturi liniare de boltă cu iradiere la bază (în precipitarea
de la înălțimi mici iradierea este limitată; în precipitarea de la înălțimi mari
apare iradiere meridională cu dehiscență maximă în regiunea mijlocie,
asemănătoare cu compresiunea);
– fracturi cominutive cu înfundare (căderi pe plan neregulat
cu proeminențe) asemănătoare cu lovirea cu corpuri dure cu suprafață
mică;
– precipitare de la înălțime de peste 10 m – fracturi
cominutive de boltă și bază de craniu;
– precipitare de la înălțime de peste 15 m – frecvent explozie
craniană;
– adesea leziunile osoase craniene se însoțesc de leziuni
meningo-cerebrale, grave ce duc frecvent la deces;
– leziunile meningo-cerebrale sunt bipolare (în focar și
contralovitură).
• leziunile coloanei vertebrale :
– frecvente în caz de precipitare de la înălțimi mari;
– fracturi directe prin izbire de planul dur sau prin
modificarea curburii coloanei vertebrale (fracturi de corpi vertebrali);
– frecvent leziuni meningo-medulare.
• leziuni de schelet toracic – fracturi costale ce imită frecvent
aspectul leziunilor produse prin comprimare (interesează un număr mare
de coaste, sunt situate pe două planuri uneori bilaterale, mai multe linii de
fractură).
• fracturile bazinului :
– sunt frecvente în căderile de la înălțimi mari;
– în caz de înălțimi sub 10m și impact lateral apar fracturi de
creastă iliacă și mai rar de pubis; uneori apar disjuncții sacro-iliace;
– în caz de înălțimi peste 10m apar fracturi multiple de bazin
indiferent de planul în care se realizează impactul;
– fracturi asemănătoare cu compresiunea apar la impact în
plan anterior sau posterior.
• fracturi de membre – depind de înălțimea de la care se produce
căderea:
45
° 1 – 1,5m – nu există fracturi;
° 1,5 – 5m – fracturi la nivelul unui membru;
° 5 – 10m – fracturi multiple în peste 50% din cazuri;
° peste 10m – fracturi atât de membre superioare cât și de
membre inferioare cu deplasări și lezări secundare de părți moi.
• leziuni viscerale – depind de înălțime:
° sub 5m – rupturile viscerale sunt rare (dacă apar există
fond patologic preexistent);
° 5 – 10m – leziuni viscerale frecvente;
° peste 10m – leziuni viscerale constante, afectează mai
multe organe (în general organe parenchimatoase);
b) contact cu extremitatea cefalică (pe vertex):
° cel mai tipic se produce fractură de boltă craniană (liniară sau
cominutivă) cu iradiere la bază (asemănătoare cu fracturile prin
compresiune);
° fracturi ale coloanei vertebrale (în special cervicală și toracală)
prin tasare și hiperflexie;
° fractură transversală a sternului la nivelul unghiului, prin
hiperflexie și lovirea bărbiei în piept.
° precipitarea de la o înălțime de peste 15m produce explozia
craniului
c) contact cu segmentele inferioare ale corpului – realizat cu
genunchii (gambele flectate), fesele (coapsele flectate pe abdomen),
plantele picioarelor (membrele inferioare în extensie).
° contact cu picioarele: infiltrate sanguine difuze în plante, luxații
tarso-metatarsiene, fracturi de calcaneu, fracturi uni/bimaleolare;
° contactul cu genunchii : fracturi de platou tibial, de rotulă și epifiză
distală a femurului;
° contactul cu ischioanele: fracturi de bazin, infiltrate sanguine
difuze fesiere, infiltrate sanguine sacro-iliace.
Leziunile tipice în precipitare sunt:
° fracturile mediate – transmiterea forței traumatice prin
intermediul structurilor osoase;
° fractura circulară de bază de craniu în etajul posterior,
dispusă în jurul găurii occipitale cu telescopare intracraniană a coloanei
cervicale ce duce la deces rapid prin leziuni bulbare;
° leziuni indirecte, mediate, de părți moi și viscere.
Caracteristicile leziunilor de precipitare sunt:
a) grave, frecvent mortale;b) multipolare și multiple, interesând părțile moi externe și organele
interne, fiind foarte variate (leziuni neregulate, polimorfe);
c) localizate în special pe extremități și în regiuni proeminente.
Examinarea medico-legală trebuie să includă analiza poziției
cadavrului, examenul hainelor, examinarea leziunilor corporale (toate
leziunile trebuie să poată fi explicate prin mecanismul de
cădere/precipitare), confruntarea acestora cu condițiile locale și căutarea
eventualelor leziuni care să explice cauzele endogene.
Din punct de vedere judiciar, o frecvență crescută o au accidentele,
prin pierderea echilibrului, urmează apoi suicidul (când se caută cauza
acestuia, eventual mesaje) și nu în ultimul rând omorul, prin
heteropropulsie (element care trebuie luat întotdeauna în considerare).
Diagnosticul diferențial trebuie făcut între leziunile produse prin
lovire activă și cele produse prin cădere sau precipitare.
MIJLOACE DE ATAC-APĂRARE PROPRII OMULUI
Mijloacele de atac și apărare proprii omului reprezintă mijloacele de
lovire activă fără utilizarea unui instrument și sunt: palma, pumnul, piciorul
și dinți.
LOVIREA CU PALMA ȘI PUMNUL
Caracterele leziunilor produse prin lovire cu palma și pumnul sunt
următoarele:
1. de obicei nu sunt grave;
2. depind de: forța agresorului, regiunea lezată, reactivitatea
victimei;
3. se realizează prin:
a. compresie (sugrumare, sufocare): echimoze, excoriații latero-
cervicale și în jurul orificiilor respiratorii;
b. lovire directă: de obicei gravitate mică.
Prin lovirea cu palmă sau pumn se pot produce:
1. Traumatisme cranio-cerebrale:
° leziuni de tip echimoze, hematoame, plăgi ale
viscerocraniului;
° fracturi liniare nedenivelate;
° hemoragii meningeale prin anevrisme rupte la traumatisme
mici.
2. Traumatisme toracice:
46
° echimoze, hematoame plăgi minore;
° fracturi costale (1, 2, 3 coaste) pe un plan.
° lovirea în regiunea sinusului carotidian sau precordială
poate duce la moarte prin inhibiție;
3. Traumatisme abdominale:
° echimoze, hematoame ale peretelui abdominal;
° rupturi de organe parenchimatoase-ficat, splină;
° lovirea în plexul solar poate duce la moarte prin inhibiție.
4. Traumatisme de tip particular:
° șoc traumatic (leziuni multiple și variate: echimoze,
excoriații, hematoame, fracturi);
° lovirea mentonului cu fractură mediată a bazei craniului;
° traumatisme asociate buco-maxilo-faciale;
° lovituri de pumn aplicate la nivelul abdomenului cu rupturi
de organe (cavitare, parenchimatoase) fără infiltrat sanguin în musculatura
abdominală, acesta existând în jurul coloanei vertebrale sau în mezenter.
LOVIREA CU PICIORUL
În acest caz, în general leziunile au intensitate mai mare, în special
când se aplică asupra corpului căzut la sol.
Loviturile aplicate asupra craniului produc leziuni grave cranio-
cerebrale, frecvent fracturi liniare sau dehiscente cu înfundare (lovituri
aplicate cu vârf de pantof, toc de pantof).
Mecanismul de producere al leziunilor este:
a. lovirea directă;
b. lovirea capului fixat: fracturi iradiate pe porțiunea fixată sau pe
baza craniană, cu dehiscență maximă spre mijlocul bazei craniului;
c. prin compresiune (capului aflat pe un plan dur), leziunile sunt
bipolare.
Lovituri aplicate asupra altor părți ale organismului:
a. gât – traumatisme închise produse prin lovire directă sau prin
compresie; consecințe lezionale variabile până la moartea prin inhibiție sau
asfixie mecanică;
b. torace – frecvent fracturi costale pe un plan (în compresiune pe
două planuri) uneori cu interesare viscerală;
c. abdomen – contuzii, rupturi de organe interne, moarte prin
inhibiție la lovirea plexului solar, a testiculelor.
Există și posibilitatea asocierii loviturilor repetate cu piciorul cu
acțiunea de compresiune (“călcare în picioare”), când apar traumatisme
toraco-abdominale cu fracturi costale și/sau stern și rupturi viscerale. LEZIUNI PRODUSE PRIN MUȘCARE
În general, sunt interesate regiunile neacoperite de haine.
Leziunile frecvente sunt de tipul echimozelor, excoriațiilor, plăgilor
mușcate (cu evidențierea inelului de mușcătură, format din două arcuri
corespunzătoare arcadelor dentare).
Pe suprafețele plane de țesut (obraz) marca mușcată poate fi
descrisă sub forma unor mici zone eritematoase ce dispar la câteva minute
până la ore, a unor leziuni contuze (echimoze, excoriații, dilacerări tisulare)
sau a plăgilor înțepate produse de canini.
Mai rar se produc amputații de segment anatomic proeminent: nas,
ureche, mamelon etc.
Fiecare dinte poate să lase o impresiune distinctă, ceea ce a dus în
unele cazuri la posibilitatea reconstituirii amprentei dentare a agresorului
(metoda odontoscopică).
În unele situații trebuie făcut diagnosticul diferențial între mușcătura
de om și de animal. Astfel:
• mușcătura umană:
– interesează, de obicei, părțile descoperite ale corpului;
– se pot evidenția particularitățile dentiției (absențe, neregularități
dentare) – adâncimea impresiunii este mică.
• mușcătura de animale:
– interesează orice parte a corpului;
– uneori pielea este integră , doar țesuturile sunt strivite;
– are o adâncime mai mare;
– există particularități ale aspectului în funcție de animal
Clasificarea mușcăturilor umane în funcție de mecanism este
următoarea:
1) mușcătura ruptă: lezarea pielii se realizează prin compresiunea
cu dinții frontali-incisivi și canini, ai ambelor maxilare; mișcarea dinților pe
suprafața pliului cutanat are drept consecință decolarea epidermului cu
depunerea celulelor pe suprafața linguală a dinților agresorului; astfel de
leziuni-mușcături apar mai frecvent în autoapărare;
2) mușcătura suptă: are loc o sucțiune a cavității bucale; mișcarea
dinților pe pliul cutanat produce decolarea epidermului, și depunerea
celulelor pe partea labială a dinților agresorului; asemenea mușcături apar
în agresiunile sexuale;
3) mușcătura mixtă apare în compresiunile asociate cu sucțiunea;
acțiunea dinților poate fi: • statică: dinții exercită o compresiune
47
perpendiculară pe suprafața pielii, iar partea mușcată a corpului este
imobilă;
• dinamică: dinții acționează sub un unghi ascuțit, iar partea
mușcată a corpului este în mișcare, având loc o alunecare a dinților pe
suprafața pielii; urmele dinților sunt mai pronunțate, permițând
identificarea agresorului.
Cicatricile apărute după vindecare au aspecte în funcție de dintele
vulnerant: alungită (produsă de incisivi), rotundă (produsă de canini),
pătrată sau dreptunghiulară (premolari sau molari).
Din punct de vedere judiciar, leziunile realizate cu mijloace de atac-
apărare proprii omului sunt acțiuni exclusiv comisive (vătămare corporală,
lovituri cauzatoare de moarte, omor).
Ca și elemente particulare, trebuie menționate existența plăgilor
mușcate la nivelul gâtului (imitând mușcătura de vampir) – întâlnite la
agresori psihopați – și cele de la nivelul organelor genitale (pentru agresorii
cu tulburări psihice și sexuale).
ACCIDENTELE RUTIERE
Datorită măririi numărului de autovehicule, asistăm la o creștere
marcantă a morbidității și mortalității prin accidente rutiere (a doua cauză
de deces după afecțiunile cardio-vasculare). Din punct de vedere statistic,
cel mai mare număr al accidentaților sunt pietoni.
Definiție: orice accident produs de un vehicul (autovehicule, căruțe,
biciclete, utilaje agricole pe căile publice de transport); există drumuri
interzise circulației publice astfel că, evenimentele rutiere produse pe
aceste drumuri nu se încadrează în accidente de circulație.
Factorii ce determină accidentele rutiere sunt:
° factorul uman (pieton – culpa pietonului, șofer – nerespectarea
regulilor de circulație, viteza crescută, neatenția, oboseala, alcoolul și
psiholepticele);
° factorul autovehicul (deficiențe tehnice);
° factorul mediu (șoseaua – condiții meteo, construcție defectuoasă
– curbe, pantă, vizibilitate).
Din punct de vedere al factorului uman, se diferențiază :
1. factori psihologici:
a. lipsă de experiență: excesul de viteză, nerespectarea
acordării priorității, depășiri periculoase sau nepermise;
b. ignorarea factorilor de risc: stare de oboseală, traversări
prin locuri nepermise, fără asigurare, lipsa de supraveghere a copiilor;
c. deficiențe de atenție și asociație ideativă.
2. factori somatici:a. senzoriul – tulburări de auz, văz;
b. boli cardiovasculare agravate de stressul conducerii;
c. diabetul zaharat – stări hipo/hiperglicemice;
d. consum de medicamente psihotrope, excitante;
e. consum de alcool.
O alcoolemie (concentrația de alcool în sânge) sub 0,8g ‰ este
contravenție (amendă contravențională, suspendarea permisului pe o
perioadă variabilă de la 1 la 3 luni și puncte de penalizare); peste 0,8g ‰
este infracțiune (pedeapsă penală indiferent dacă s-a comis sau nu un
accident).
În cazul unui accident, conducerea sub influența alcoolului poate fi
circumstanță agravantă (sub 0,8g ‰) sau cumul de pedeapsă (infracțiune
la peste 0,8g ‰).
Clasificarea autovehiculelor:
I. Cu roți de cauciuc:
1. motociclete, motorete;
2. de mărime mijlocie, închise, deschise:
– autoturisme
– autofurgonete
3. de mărime mare – cu motor proeminent sau interior
II. Cu roți metalice (tren, tramvai, metrou)
III. Autovehicule fără motor: (căruțe, șarete)
IV. Autovehicole cu șenile.
LEZIUNI PRODUSE ÎN CADRUL ACCIDENTELOR ÎN CARE SUNT
IMPLICATE VEHICULE CU PNEURI
Leziunile pietonilor depind de trei factori:
• energia cinetică a autovehiculului în mișcare;
• rezistența opusă de victimă;
• punctul de aplicare al forței care la rândul lui depinde de
tipul și forma autovehiculului:
° autovehicule mari cu partea din față verticală
(autobuze, autocare, camioane) – aplicarea forței se face deasupra
centrului de greutate, corpul victimei este proiectat înainte pe planul de
deplasare urmat de călcarea de către autovehicul;
° autovehicule mici (autoturisme) – forța lovește sub
centrul de greutate, partea inferioară a corpului victimei este aruncată
înainte iar partea superioară basculată înapoi, producându-se lovirea de
parbriz, capotă.
48
Mecanismele de producere a leziunilor în cadrul accidentelor rutiere
sunt:
– simple: lovire, proiectare, târâre, călcare;
– complexe: lovire-proiectare, lovire-proiectare-târâre,
lovire-proiectare-târâre-călcare.
1.mecanisme simple
a)lovirea – fără alte mecanisme este rară, se produce la viteză
mică a autovehiculului, produce leziuni de gravitate redusă.
Din punct de vedere morfopatologic, leziunile sunt de tip: echimoze,
excoriații, hematoame, plăgi, rupturi musculare, fracturi osoase,
traumatisme cranio-cerebrale etc. localizate în zona de impact.
Caracterul leziunilor în focarul de lovire:
a. intensitate mică, frecvent atenuate de haine;
b. suprafață de lovire:
– mică – rezultă leziuni grave
– mare – rezultă leziuni ușoare;
c. nivelul leziunii – depinde de caracteristicile vehiculului;
d. zona topografică: frecvent planul posterior și lateral al
corpului;
e. leziuni externe variabile;
f. leziuni interne de intensitate redusă;
g. focarul de lovire este într-un singur plan al corpului.
Ca și particularitate, concomitent sau imediat după lovire, apar
frecvent contracții musculare ale pietonului care schimbă odată cu centrul
de greutate și poziția victimei, ceea ce duce la leziuni variate.
Expertiza medico-legală are în vedere dacă :
1.pietonul era în mers (nivele diferite ale leziunilor la membrele
inferioare) sau dacă pietonul era în ortostatism imobil (nivele
egale ale leziunilor la membrele inferioare);
2.dacă erau frânele puse în momentul impactului (coboară bara de
protecție a autovehiculului și leziunile sunt la un nivel inferior).
b)comprimarea prin călcarea cu roata sau comprimarea victimei
între părțile joase ale autovehiculului și sol.
Caracteristici:
– frecvent este asociată cu lovirea și proiectarea;
– călcare simplă – doar dacă victima este culcată pe carosabil (stare
de ebrietate avansată, suicid);- gravitatea leziunilor depinde de:
– greutatea autovehiculului;
– garda la sol;
– viteza de deplasare a autovehiculului.
– leziunile prin călcare sunt foarte grave, frecvent duc la moarte și
constau în fracturi cominutive la diferite nivele asociate cu leziuni viscerale
(până la zdrobire de organe), călcarea craniului duce la zdrobirea lui și a
conținutului;
– frecvent apar urme de roți pe haine, iar pe tegumente echimoze ce
reproduc urmele roților;
– călcarea cu roata blocată (frânare) determină leziuni foarte grave
(uneori amputarea unor extremități);
– leziunile prin comprimare: fracturi grave, în două planuri opuse,
fracturi multiple și leziuni de organe (rupturi de organe);
– compresiunea capului, în caz de autovehicule ușoare, duce la
fracturi craniene tipice de compresiune (iradiere meridională în bază,
dehiscență maximă în regiunea mijlocie), iar în caz de autovehicule grele
apar fracturi multieschiloase până la explozie craniană, fracturi de masiv
facial;
– leziunile osoase sunt însoțite de leziuni meningo-encefalice grave;
– fracturile costale sunt tipice în caz de compresiune: număr mare
de coaste în două planuri medioaxilar și paravertebral, bilaterale în caz de
compresiune puternică); frecvent fracturile sunt cu deplasare, associate cu
leziuni pleuro-pulmonare, hemopneumotorax;
– compresiunile toracice puternice pot duce la rupturi de cord
(adesea cu aspect exploziv) și de vase mari;
– compresiunea abdomenului duce la rupturi de aspect exploziv ale
organelor parenchimatoase (ficat, splină, rinichi), rupturi de diafragm cu
pătrundere intratoracică a organelor abdominale;
– compresiunea bazinului se soldează cu fracturi duble de bazin cu
leziuni severe ale organelor (vezica urinară, uter, etc.).
c)târârea – neasociată cu alt mecanism este rară.
Leziunile de târâre au următoarele caractere:
•leziuni de tip placard excoriat, până la denudări mari, care
ajung până la straturile musculare;
•leziuni pe părțile descoperite, proeminente ale victimei;
•leziunile apar și prin schimbări variate de poziție ale victimei
în timpul târârii, având un caracter mai complex: dungi
excoriate paralele, în sensul deplasării vehicolului;
2.mecanisme asociate:
a)lovire-proiectare – la viteze de peste 40-50 km/h.
49
leziuni de lovire – prin impact direct, se pot produce
echimoze, hematoame, exoriații, plăgi contuze, rupturi musculare, fracturi.
Gravitatea leziunilor este direct proporțională cu:
– forța de izbire (viteza autovehiculului);
– suprafața de impact;
– zona lovită.
Caracteristici:
– cel mai frecvent, lovirea se face cu partea din față a
autovehiculului (bara de protecție, capota de la motor, rama de la far), rar
cu părțile laterale (oglinzi, partea laterală a aripilor);
– uneori apar leziuni ce reproduc particularitățile zonei ce lovește
(echimoze ce reproduc rama de la far);
– cel mai des loviturile au localizare pe planul posterior al corpului
sau pe unul din planurile laterale;
– nivelul leziunilor depinde de tipul autovehiculelor:
– autoturisme – produc leziuni în zonele joase (sub regiunea
lombară):
– lovire cu bara de protecție: fracturi transversale la
nivelul gambelor ;
– lovire cu capota sau de către autovehicule de
teren: leziuni la nivelul coapselor, bazinului.
– autovehicule mari cu partea din față verticală – leziunile
se întind pe suprafață mare, mai frecvent la nivelul capului,
trunchiului, membrelor superioare;
– uneori lovirea determină infiltrate sanguine profunde în
musculatură, de aceea se vor face secțiuni seriate pe diferite zone ale
corpului pentru depistarea infiltratelor sanguine;
– pe îmbrăcăminte pot rămâne fragmente de vopsea, plastic din far,
semnalizatoare;
– pe autovehicul pot rămâne urme biologice: pete de sânge, fire de
păr, fragmente tisulare, fragmente textile.
leziuni de proiectare – sunt mai grave decât leziunile
de lovire.
Caracteristici:
– se extind pe suprafață mai mare;
– leziunile externe au gravitate scăzută dar cele interne (osoase și
viscerale) sunt grave;
– frecvență mare a leziunilor meningo-cerebrale care, prin gravitatea
lor, constituie frecvent cauza morții;- localizarea depinde de nivelul de lovire:
– lovire sub centrul de greutate – leziunile sunt în același plan
cu leziunile de lovire;
– lovire deasupra centrului de greutate -leziunile sunt în plan
opus celui de lovire;
– loviturile joase, cu viteză sub 50 km/h duc la basculare pe capotă
și proiectare pe sol rezultând trei tipuri de leziuni:
– leziuni de lovire;
– leziuni de basculare și izbire de capotă;
– leziuni de proiectare pe planul de rulare.
– aspecte:
•leziunile depind de: viteza vehiculului, distanța
de proiectare, felul solului (caldarâm, grilaj, pe stâlp, pom,
zăpadă, pământ);
•leziunile sunt mai grave în lovirea la nivelul
centrului de greutate a victimei;
•nivelul leziunii este mai frecvent la craniu;
– din punct de vedere anatomopatologic întâlnim:
a. Fracturi craniene:
– de boltă – rar cu înfundare (când se lovește de plan
neregulat cu suprafață mică sau în lovirea directă cu partea proeminentă a
vehicolului);
– de bază – linia de fractură traversează baza craniului, fiind o
fractură meridională, asemănătoare cu cea din compresia bilaterală; uneori
linia de fractură traversează baza fără a exista fractura bolții (este cazul
contactului craniului cu planul dur, la limita dintre boltă și bază).
b. Leziuni meningo-cerebrale: sunt mai grave în focarul de
proiectare, fiind de tip hemoragii, hematoame, contuzii și dilacerări. Au
frecvent caracter bipolar, la locul lovirii și în focarul de contralovitură
(frecvent în caz de proiectare, rar în lovire directă, și uneori, singura leziune
meningo-cerebrală în accidentul rutier).
c. Leziuni ale coloanei vertebrale: au o frecvență crescută în
proiectare și pot interesa o singură vertebră (aspect care apare în lovirea
directă) sau mai multe vertebre și scuama occipitalului (fracturi ce iradiază
în jurul găurii occipitale). Apar frecvent și în proiectarea pe vertex, cu
hiperflexie anterioară a coloanei vertebrale.
d. Fracturi costale: apar cu frecvență crescută în proiectare și
interesează de obicei minimum trei coaste, fracturile fiind pe un singur
plan.
e. Fracturi ale membrelor: fracturile membrelor superioare apar mai
frecvent în proiectare, iar cele ale membrelor inferioare mai frecvent în
lovirea directă.
f. Fracturi de bazin: sunt rare în lovire-proiectare
50
b)lovire-cădere se întâlnește mai rar, apărând la viteze mai mici
ale autovehiculului; se produc leziuni de lovire asemănătoare cu cele de
mai sus dar de gravitate mai mică: echimoze, hematoame, escoriații, plăgi
contuze, rar rupturi musculare, fracturi și leziuni de cădere: escoriații, plăgi
contuze, echimoze, hematoame pe părțile proeminente, rar fracturi, leziuni
meningo-cerebrale (rare și de gravitate redusă)
c)călcare- târâre
d)călcare-comprimare
3.mecanisme complexe:
•lovire – basculare – proiectare apar la viteze sub 40 km/oră,
fazele fiind următoarele: lovire, basculare frecvent pe
capotă (unde apare imprimat conturul craniului sau al altei
regiuni corporale) și proiectarea;
•lovire-proiectare-călcare ;
•lovire-proiectare-târâre ;
•lovire- proiectare-comprimare ;
•lovire-proiectare-comprimare-târâre ;
În acest ultim caz, apar politraumatisme care au caracter de
multipolaritate și leziuni osoase plurifocale.
– leziunile de târâre au următoarele caractere: leziuni de tip placard
excoriat, până la denudări mari, care ajung până la straturile musculare;
leziunile apar pe părțile descoperite proeminente ale victimei; leziunile
apar și prin schimbări variate de poziție ale victimei în timpul târârii, fiind
deci cu un caracter mai complex: dungi excoriate paralele, în sensul
deplasării vehicolului;
– leziunile de călcare: depind de greutatea vehicolului și de viteza
acestuia (leziunile sunt mai grave dacă vehiculul este frânat). Leziunile au
aspect de infiltrate hemoragice în zigzag în tegument, fără soluție de
continuitate (prin presiunea anvelopei și împingerea sângelui, care rupe
vasele) și de tip particular, date de nisip sau de alte neregularități ale
solului, putând apare aspect de dungi excoriate paralele.
Aspecte anatomopatologice – leziunile sunt grave fiind interesate:
1) craniul – zdrobiri ale craniului, leziuni ale masivului facial: fracturi
simetrice sau unilaterale ale maxilarului, fracturi ale apofizei zigomatice,
fracturi mandibulare;
2) toracele – fracturi costale pe două planuri, frecvent cu înfundare,
leziuni pleuro-pulmonare;3) abdomenul – rupturi explozive ale stomacului, ficatului, splinei,
rinichiului, frecvent cu eliminare a viscerelor prin orificiile naturale (gură,
rect);
4) bazinul – fracturi ale articulației sacro-iliace, ale ramurilor
pubiene, uneori și cu interesarea viscerelor (frecvent vezica urinară).
Leziunile persoanelor din autovehicul
Caracteristici generale:
•se produc în caz de coliziune între autovehicule sau între
autovehicul și obstacol;
•impactul este de obicei anterior, mai rar lateral sau posterior;
•cele mai grave leziuni sunt în impactele în plan frontal;
•adeseori coliziunea implică răsturnare și rostogolire;
•răsturnarea fără impact produce leziuni mai puțin grave;
•se produce decelerație bruscă, proiectarea pasagerilor de pereții
interni, uneori în afara autovehiculului prin parbriz sau portiere, cu lovire de
diferite obstacole, realizându-se o succesiune de impacte;
•proiectarea în exterior este mai gravă;
•în timpul coliziunii se eliberează energii enorme (echivalent cu
precipitarea;)
•la 75 km/h – se produce o decelerație bruscă echivalentă cu
căderea de la 22 m înălțime;
•crește greutatea aparentă (în dinamică) a organismului cu rupturi
viscerale (ficatul normal are 1,5 kg iar la 40 km/h ajunge la 28 kg):
Leziunile persoanelor din autovehicul se pot produce:
– prin mecanism direct – lovire de corpuri dure din interior sau
proiectare în afara autovehiculului;
– prin mecanism indirect – datorită decelerației bruște cu
modificarea greutății dinamice a organelor și a poziției anatomice a
organelor:
– leziuni ale coloanei cervicale cu leziuni meningo-medulare prin
hiperflexie, hiperextensie;
– hematom subdural datorită ruperii venelor meningee;
– rupturi de pedicul splenic, hepatic;
– dezinserții de mezenter.
Leziunile depind de locul persoanelor în autovehicul. Se pot deosebi
leziuni care apar la șofer și la restul pasagerilor în cazul vehiculelor
51
descoperite (motocicletă, furgonetă, camion descoperit) sau al vehiculelor
acoperite (autoturism, cabina camionului, autobuz, troleibuz).
1. Motocicleta – leziunile apar prin cădere cu propulsie sau prin
lovirea motocicletei de un alt vehicul și proiectarea ulterioară. Frecvența
cea mai mare a leziunilor este cea de proiectare, rar sunt leziuni de lovire
directă.
2. Furgoneta, camioneta descoperită – leziunile care apar sunt de tip
cădere cu propulsie (frânare bruscă) sau de tip cădere și compresiune
(răsturnarea vehiculului și prinderea victimei sub el).
3. Vehicul acoperit – mecanismele lezionale sunt: tamponarea
mașinii și deraparea plus răsturnarea (în care caz, apar leziuni de lovire și
compresiune). Leziunile au aspect de politraumatism: lovire de parbriz
(leziuni la nivelul feței cu traumatism cranio-cerebral), lovire de bordul
mașinii (traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi viscerale).
Leziunile șoferului au aspecte particulare datorate:
-impactului cu volanul: fracturi semicirculare costale și
de stern cu
rupturi pleuro-pulmonare, rupturi ale cordului, ale vaselor mari, rupturi de
ficat și splină, fracturi craniene (piramidă nazală);
-impactului cu bordul: fracturi de gambă, fractură de
rotulă și
fracturi ale cavității cotiloide femurale, în special ale membrului inferior
drept.
Pot exista și leziuni datorate centurii de siguranță: echimoză liniară,
oblică, la nivelul trunchiului. Când nu se folosește centura și volanul este
telescopic se produc traumatisme cranio-cerebrale grave, asociate cu
leziuni de masiv facial prin izbire de parbriz sau de stâlpii parbrizului.
În ultima perioadă se întâlnesc leziuni de arsură date de
deschiderea airbag-ului printr-o explozie pirotehnică.
Leziunile ocupantului locului de lângă șofer pot fi:
– leziuni traumatice cranio-cerebrale și faciale grave, prin izbire de
parbriz sau stâlpul parbrizului;
– traumatisme toraco-abdominale prin izbire de bord cu fracturi
costale;
– fracturi de gambe, genunchi prin lovire de bord;
– lezarea inimii, ficatului, rinichiului, stomacului;
– rupturi de vase mari;
– dacă nu este folosită centura de siguranță, se poate produce
proiecție externă prin parbrizul spart sau prin deschiderea portierelor,
impactele lezionale fiind plurifocale.Leziunile ocupanților din spate se produc prin izbire de spătarul
scaunului din față și de pereții autovehiculului. Leziuni grave apar în izbirea
de stâlpii laterali și în proiecția în afară (deschiderea portierelor sau
spargerea parbrizului).
În lovirea din spate apar leziuni produse prin mecanism de
“whiplash” (hiperextensia și hiperflexia coloanei cervicale) cu dilacerarea
trunchiului cerebral între bulb și punte.
Expertiza medico-legală are următoarele obiective:
1 – examenul la fața locului (victimă, vehicul, sol);
2 – examenul cadavrului – examenul hainelor (urme de ulei, nisip,
fragmente de obiecte de la mașină) și autopsia cadavrului;
3 – examenul conducătorului autovehiculului – leziuni traumatice,
modificări psihice, influența alcoolului (examen clinic și recoltare de probe
biologice pentru determinarea alcoolemiei și alcooluriei);
4 – examenul autovehiculului.
Un obiectiv important al expertizei medico-legale este stabilirea
persoanei care a condus autovehicolul (în cazul decesului persoanei din
dreapta față și substituirea ei pe locul șoferului); în această situație
informații sunt furnizate și de orientarea leziunilor produse de centura de
siguranță.
LEZIUNI PRODUSE ÎN ACCIDENTE ÎN CARE SUNT IMPLICATE
VEHICULE CU ROȚI METALICE
Apar politraumatisme cu leziuni multiple și variate prin mecanisme
de: lovire, proiectare, târâre, izbire de neregularitățile terasamentului,
călcare.
Aspecte partriculare ale diferitelor mecanisme:
a. târâre și izbire de terasament (frecvent cu agățarea și
transportarea cadavrului la distanțe mari, cu fragmente de organe,
țesuturi, eschile osoase împrăștiate). Leziunile au caracter nesistematizat,
iar traumatismul cranio-cerebral poate avea asemănări cu leziunile produse
prin instrumente despicătoare;
b. călcare – duce frecvent la amputarea membrelor sau a unui
segment anatomic (călcare pe gât, trunchi);
c. lovire pe suprafață mare – leziuni extinse, predominant craniene
și toracice;
52
d. proiectare – la distanțe mari, în afara terasamentului sau pe linia
ferată, urmată de călcare cu secționare de membre, gât, trunchi;
Leziunile au următoarele caracteristici:
– marginile neregulate, cu arii rupte, smulse;
– musculatura este zdrobită și amestecată cu ulei, pământ;
– tegumentele prezintă placard papiraceu (leziune sub formă de
bandă dată de roata metalică) și uneori punți tegumentare de la țesutul
care se excoriază și pergamentează;
– lipsa reacției vitale în marginile secțiunii (reacția vitală se găsește
la o oarecare distanță, fiind sub formă de infiltrat sangvin discontinuu la
nivelul mușchilor și tecilor musculare);
– inexistența unor pete mari de sânge la locul faptei, datorită morții
foarte rapide (atenție pentru leziunile de călcare postmortem).
Particularitățile expertizei medico-legală a accidentelor de tren:
– se reface integral fiecare regiune;
– se examinează aspectul morfologic al leziunilor (pentru excluderea
leziunilor anterioare);
– se demonstrează acțiunea intravitală a trenului prin existența
reacției vitale la distanță.
Din punct de vedere judiciar există posibilitatea de:
– sinucidere – așezare pe linia de cale ferată, aruncarea din tren sau
aruncarea în fața trenului;
– omucidere – împingere în fața trenului, aruncare din tren;
– accident – călcare accidentală sau cădere accidentală din tren;
electrocutarea accidentală (la persoanele care se deplasează pe acoperiș la
trenurile electrice);
– accidentarea persoanelor din vehiculele care trec calea ferată;
– disimularea unui omor prin așezarea cadavrului pe calea ferată.
ARMELE DE FOC
Definiție: arma de foc este un dispozitiv la care, prin aprinderea unui
exploziv se realizează proiectarea învelișului propriu (grămadă, bombă) sau
a unuia/mai multor proiectile (revolvere, pistoale, tunuri, carabine)
Există mai multe clasificări ale armelor de foc:
1.staționare – tunuri, obuziere;
2.portabile (de mână) – pistoale, carabine, revolvere, puști, mitraliere,
arme automate/semiautomate.
Armele de foc portabile sunt alcătuite din:1.țeavă – cu: gura prin care ies glonțul și factorii secundari,
canalul (ghintuit sau neted), conul de racordare și camera cartușului. În
funcție de lungimea țevii există arme de foc cu țeavă scurtă (3 – 20 cm),
mijlocie (20 – 50 cm), lungă (50 – 80 cm) iar după felul țevii: cu ghinturi și
lisă care poate avea calibru de 12, 16, 20, 24;
2.închizătorul – dispozitiv la partea închisă a țevii care realizează
operația de încărcare, extragere și ejectare, cu mecanismul de dare a
focului și mecanismul de asigurare (piedică);
3.mecanismul de alimentare – permite introducerea în camera
de încărcare a unui cartuș din magazie prin alunecarea închizătorului și în
funcție de care armele se împart în:
– arme simple sau cu repetiție – la care se introduce câte un
cartuș;
– arme automate sau semiautomate – la care cartușele se
introduc automat prin recuperarea gazelor de explozie;
4.mecanismul de percuție – trăgaci acționat digital care prin
intermediul unui sistem de pârghii declanșează percutorul ce
lovește capsa;
5.sistemul de ochire – cu înălțătorul și cătarea sau lunetă;
6.frâna pentru atenuarea reculului;
7.patul armei – cu care se realizează sprijinul armei.
Cartușul este încărcătura armelor de foc portabile. El este format
din:
1.tub – cilindru metalic din alamă, aliaj de oțel, material plastic sau
carton;
2.capsa – situată pe fundul tubului într-un mic orificiu, încărcată cu
fulminat de mercur ce explodează la lovirea percutorului și aprinde
încărcătura de pulbere;
3.încărcătura de pulbere – este explozibilul ce degajă gaze și asigură
proiecția proiectilului pe țeavă și care poate fi:
– pulbere neagră (cu fum) care este un amestec de salpetru, cărbune
de lemn și sulf și care:
– arde mai greu și incomplete;
– degajă o flacără mare și fum;
– degajă temperaturi de 2500°C;
– produce o presiune este de 300 atm.;
– se prezintă sub formă de granule de forme și dimensiuni variabile,
de culoare negricioasă;
– 1 g de pulbere degajă 200-300 cm3 gaze.
53
– pulbere coloidală (fără fum) – formată din piroxilină și nitroglicerină:
– calități balistice superioare;
– produce o ardere completă;
– arde cu flacără mică și fum puțin;
– degajă o temperatură de 3000°C.;
– produce o presiune de 2000-3000 atm.;
– granule de forme și dimensiuni diferite, culoare cenușie-gălbuie
sau verzuie;
– 1 g de pulbere degajă 800 cm3 gaze;
4.proiectilul – este partea care închide cartușul și se desprinde lovind
ținta; este proiectat pe țeavă sub acțiunea gazelor și poate fi de mai
multe tipuri:
a)glonț – cu următoarele caracteristici :
– formă cilindrică sau tronconică;
– capăt liber ascuțit, rotunjit sau bont;
– miez de plumb învelit într-o cămașă de oțel special; există și
gloanțe fără cămașă de oțel;
– după calibru: mic (sub 6,35 mm.), mijlociu (6,35-8 mm.) și mare
(peste 8 mm.);
– tipuri speciale:
– gloanțe trasoare care lasă o dâră de fum sau o fâșie
luminoasă, folosite pentru a vedea traiectoria;
– gloanțe incendiare care conțin substanțe inflamatoare
care se aprind în momentul lovirii țintei;
– gloanțe Dum-Dum cu încărcătură explozibilă.
b)alice:
– utilizate în special la armele de vânătoare sau la armele de tir;
– sunt sfere de plumb sau aliaj de plumb, de mărimi diferite (1-5
mm);
– dacă diametrul este mai mare de 5 mm. se numesc poșuri sau
mitralii;
– sunt separate de încărcătura de pulbere printr-un mic cilindru de
pâslă, carton sau plastic numit bură, situat între pulbere și alice,
care acționează ca un piston împingând grupat alicele pe țeavă.
Eficiența armelor este dată de forța foarte mare pe care o au
proiectilele, puterea de acțiune a proiectilelor fiind dată de energia cinetică
Ec = (mv2)/2.
În balistică se utilizează termenul de „ forță vie” (forța de penetrare
a proiectilului).
Viteza maximă a proiectilului este la gura țevii apoi scade treptat, în
raport cu greutatea proiectilului și rezistența pe care o opune aerul. Există și arme atipice: cu țeavă retezată, de fabricație proprie etc.
Dacă distanța de tragere este foarte mică, acționează factorii
suplimentari ai împușcăturii: flacără, fum, gaze de explozie, particule de
pulbere nearsă sau parțial arsă.
Leziunile pot fi:
1.primare – produse de proiectil (factorul primar);
2.secundare – produse de acțiunea factorilor secundari (suplimentari)
ai împușcării.
LEZIUNILE PRODUSE DE PROIECTIL (FACTORUL PRIMAR AL ÎMPUȘCĂRII)
Leziunile depind de forța cinetica a proiectilului, tipul de muniție
(glonț sau alice), forța vie și de unghiul din care proiectilul acționează
asupra corpului.
Efectele proiectilului sunt:
1. rupere (sau zdrobire) : forța cinetică este foarte mare și rezultă un
orificiu mai mare ca proiectilul (lipsă mare de substanță), cu margini
franjurate de la care pleacă fisuri radiare; apare în tragere de la distanță
mică sau în cazul armelor de calibru mare și cu putere mare de penetrare,
când unda hidrodinamică acționează pe un organ cavitar plin cu lichid și
când există proiectile cu traiectorie neregulată și nestatornică (ricoșare,
țeavă retezată); se poate produce fragmentarea glonțului.
2. perforare: forța cinetica este mare, glonțul desprinzând o parte
din țesuturi pe care le antrenează în canal și formează un orificiu la nivelul
tegumentului;
3. înfundare: forța cinetica nu este suficient de mare, proiectilul
întinde și desface tegumentele și țesuturile subiacente, formând un orificiu
în formă de fantă; proiectilul rupe țesuturile dar nu le detașează, prin
unirea acestora putându-se reface aspectul inițial;
4. contuzie: forța cinetica este mică; posibilă proiectilul când lovește
vesta antiglonț din kevlar sau când acționează sub un unghi de sub 15
grade; acțiunea este asemănătoare cu a unui corp dur producând
echimoze, excoriații, plăgi contuze superficiale.
Tipuri de plăgi împușcate :
1.plaga transfixiantă – proiectilul străbate corpul sau segmentele
corporale și prezintă orificiu de intrare, canal și orificiu de ieșire;
54
2.plaga oarbă – proiectilul se oprește în corp după o anumită traiectorie,
nu prezintă orificiu de ieșire;
3.plaga contuză – proiectilul nu pătrunde în corp.
Orificiul de intrare are următoarele aspecte în funcție de
mecanismul de producere:
a) în caz de efect de rupere, orificiul este mai mare ca diametrul
proiectilului și are marginile dințate, franjurate, frecvent cu aspect
crateriform, de la care pleacă fisuri radiare; forma orificiului poate fi
rotundă (pătrundere perpendiculară), ovalară (pătrundere oblică) sau
neregulată; se produce pierdere mare de substanță;
b) în caz de efect de perforare orificiul este mai mic decât diametrul
proiectilului datorită retracției tisulare; excepții apar în tragerile pe zone în
care pielea este dispusă direct pe un plan osos (scalp, stern), când
diametrul orificiului este foarte apropiat de diametrul glontelui; apare lipsă
de substanță cu marginile netede când proiectilul este ascuțit sau
franjurate când proiectilul este bont; orificiul de intrare prezintă lipsă de
substanță cu marginile orientate spre interior, caracter descris de autorii
anglo-saxoni ca “inverted”;
c) în caz de efect de înfundare orificiul de intrare este atipic sub
formă de fantă; nu există lipsă de substanță; la nivelul orificiului de intrare
apar modificări produse de acțiunea glontelui sau a gurii țevei (inele
concentrice pornind din interior spre exterior).
Elementele orificiului de intrare datorate proiectilului, dinăuntru
înspre înafară sunt:
1. lipsa de substanță , fragmentul de țesut fiind antrenat de proiectil
pe canal;
2. inelul (gulerașul) de ștergere, depozitare, metalizare : situat pe
marginea orificiului de intrare; este un depozit de culoare negricioasă,
realizat de ștergerea circumferinței proiectilului (care are depusă vaselină,
rugină, particule metalice luate din interiorul țevii, particule de funingine)
de țesuturi; în cazul hemoragiei cu acoperirea inelului de către sânge,
acesta nu este vizibil; inelul de metalizare este format din particule
metalice (apare la gloanțele fără cămașă de oțel);
3. inelul (gulerașul) de contuzie, pergamentare, eroziune – este o
zonă dezepitelizată în jurul orificiului de intrare cu o lățime de 1-5 mm.;
inițial are o culoare roșie vie apoi brun-roșietică este acoperit de crustă
hematică în caz de supraviețuire sau pergamentată (după moarte); are o
formă de inel complet, în pătrunderea perpendiculară a proiectilului sau semilunar, în pătrunderea oblică a proiectilului; se datorează acțiunii de
contuzie a șocului hidrodinamic realizat de proiectil;
4. inelul de imprimare – apare la tragerea cu țeavă lipită; are o
lățime de 2-5 mm. cu aspect de echimoză circulară; este localizat în afara
inelului de eroziune; este consecința imprimării gurii țevii de tegument
datorită reculului; leziunile sunt de arsură și echimoză; este de culoare
brună-violacee; apare ca un inel complet circular în tragerea cu țeava
complet lipită sau semilunar când țeava este incomplet lipită.
Canalul este traiectoria parcursă de proiectil în corp, de la orificiul
de intrare până la cel de ieșire sau până la locul opririi proiectilului în corp;
poate fi real (când traversează organe parenchimatoase sau mușchi) sau
virtual (când traversează organe cavitare sau tubulo-cavitare).
Dimensiunile canalului depind de calibrul glontelui, de forța cinetica,
de particularitățile glonțului și de țesuturile și organele interesate.
Pe osul lat (craniu, omoplat, stern, bazin) aspectul este de trunchi
de con (cu baza mică spre direcția de tragere). Pe osul lung (femur,
humerus etc.) aspectul este asemănător unui fluture, aripile fluturelui
reprezentând eschilele detașate de glonț către ieșire; diametrul canalului
este variabil însă, dacă glontele străbate un os lat se produce o fractură
orificială cu diametrul aproximativ egal cu diametrul glontelui.
Conținutul canalului poate fi format din sânge lichid sau coagulat,
fragmente din țesuturile și organele străbătute, uneori eschile osoase, corpi
străin antrenați (proveniți din îmbrăcăminte, etc.)
Direcția canalului poate fi: rectilinie (indică direcția de tragere),
frântă (schimbare de direcție prin ricoșare în interiorul corpului datorită
lovirii de planuri osoase sau migrare în vase mari) sau în seton (alunecare
pe un plan osos).
Apariția de canale multiple este posibilă în caz de: armă automată
(pe un orificiu de intrare intră mai multe gloanțe), ruperea proiectilului,
detașarea de eschile osoase.
La autopsie se poate practica o disecție anatomică strat cu strat,
pornind de la orificiul de intrare până la orificiul de ieșire sau zona unde s-a
oprit glonțul
Orificiul de ieșire al proiectilului are a spect particular dat de faptul
că proiectilul apasă țesuturile din interior spre exterior ca o pană și le
despică (aspect de “everted”).
Forma orificiului este în cruce, stea, fantă sau neregulată.
Marginile orificiului sunt ieșite înafară, neregulate, au aspectul unui
vulcan; prin apropiere aspectul inițial se reface fără pierdere de substanță.
Dimensiunile sunt, în general, mai mari decât ale orificiului de
intrare.
55
Poate apare un inel de contuzie-imprimare, când proiectilul se
lovește de un plan dur pe care se sprijină corpul la nivelul orificiului de
ieșire.
Plaga în seton este o formă particulară de plagă împușcată. C ând
proiectilul acționează cu energie cinetică mică, aproape tangențial,
perforează pielea apoi alunecă pe planul osos prin țesutul celular
subcutanat și se oprește după un anumit traiect sau părăsește corpul.
Raportul dintre dimensiunile orificiului de intrare și orificiul de ieșire:
1.orificiul de intrare = orificiul de ieșire – proiectil nedeviat, cu viteză
mare, deplasare helicoidală accentuată, străbate țesuturi de
consistență apropiată;
2.orificiul de intrare > orificiul de ieșire – când proiectilul intră oblic dar
iese perpendicular, când antrenează la intrare corpi străini, în trageri
de la distanță mică prin acțiunea gazelor, proiectile explozive;
3.orificiul de intrare < orificiul de ieșire – proiectilul intră perpendicular,
iese oblic sau antrenează în canal eschile osoase, când își deformează
aspectul pe traiect.
LEZIUNI PRODUSE DE FACTORII SECUNDARI AI ÎMPUȘCĂRII
Factorii secundari ai împușcării unt produșii rezultați din arderea,
descompunerea pulberii și capsei: gaze, flacără, funingine, pulbere, bură.
Gazele:
Au acțiune între 10-20 cm de la gura țevii și sunt produse de
explozia pulberii; la pulberea neagră un gram de pulbere dezvoltă 200-300
cmc de gaze, iar la pulberea coloidală, un gram dezvoltă peste 1000 cmc
de gaze, conținând oxid de carbon (40-50%), bioxid de carbon (10-15%),
azot (10-35%), metan (0,4-2%), hidrogen sulfurat (2%) și hidrogen (16%).
Gazele au următoarele acțiuni:
a) mecanică: produc rupturi radiare tegumentare care pleacă de pe
marginile orificiului de intrare și pergamentarea pielii în jurul orificiului de
intrare, de culoare galben-brună, evidentă la câteva ore după moarte;
Acțiunea gazelor depinde de presiunea lor primară, de distanță și de
structura țesuturilor.
Jetul de gaze este inițial cilindric pe o distanță de 1-3 cm,
desfăcându-se apoi în vârf de con, cu vârful spre țeavă. În tragerea cu
țeava lipită produce un crater în părțile moi cu vârful îndreptat spre gura
țevii.b) chimică: dată de combinarea oxidului de carbon cu hemoglobina
la nivelul orificiului de intrare și al canalului, rezultând carboxihemoglobina
care imprimă o colorație roșu-carmin la o distanță de până la 3-5 cm.
c) termică producând arsuri.
Flacăra:
Acționează până la 50 de cm (după unii autori este egală cu
lungimea țevii) fiind formată din gazele care ard și de restul de pulberi
incandescente și depinde de felul pulberii (la pulbere neagră, flacăra este
mult mai intensă).
Efectele flăcării se manifestă prin arsuri ale firelor de păr, pielii,
îmbrăcăminții.
Funinginea: acționează până la 30 cm. În funcție de distanță,
funinginea produce:
a) în tragerea de la distanță mică (sub 5-7 cm.), în jurul orificiului de
intrare formează un inel cu diametru de 3-8 cm., cu o zonă internă mai
intens colorată și o zonă externă mai palidă, separate de un cerc
intermediar, vizibile dacă tragerea se face pe zone descoperite;
b) în tragerea cu țeava lipită, funinginea intră pe canal și se depune
pe pereții moi și la orificiul de ieșire unde formează un inel;
c) la tragerea cu țeava lipită sau de la mică distanță, o parte din
funingine ricoșează și se întoarce pe mâna trăgătorului;
d) la armele moderne prevăzute cu frână, cantitatea de funingine
este mult diminuată;
e) culoarea funinginii este neagră la pulberea neagră și gri-verzui
galbenă la pulberea colidală.
Pulberea: acționează până la 40-50 cm. în tragerile cu armă cu
țeavă scurtă și până la 1-1.5 m la armele cu țeavă lungă; o cantitate mică
de pulbere rămâne nearsă sau parțial arsă, iese și se dispersează în vârf de
con, depunându-se pe îmbrăcăminte (tragere pe zone acoperite de haine)
sau piele (tragere pe zonă descoperită) unde pătrunde în straturile
superficiale; realizează un aspect numit tatuaj (puncte apropiate de culoare
negricioasă sau gălbuie, verzuie, cenușie, nedetașabile la spălare cu apă).
Tatuajul nu apare în tragerile cu țeava lipită când particulele de
pulbere se depun în prima porțiune a canalului.
Semnul Benassy reprezintă depunerea de pulbere subperiostal la
nivelul oaselor late.
Nitratul din pulbere este evidențiat, în cazuri de suspiciune, la
orificiul de intrare prin reacția Castelanos-Plasencia.
Pentru identificarea particulelor de pulbere se poate recurge la
examene de laborator biocriminalistice: reacția cu difenilamină – pulberea
se colorează în albastru și reacția cu brucină când se colorează în roșu.
56
ARME SPECIALE
Arme de vânătoare :
Aspectele particulare ale armelor de vânătoare sunt următoarele:
-ca muniție, armele de vânătoare utilizează în loc de glonț
alice (cu
dispersie în trunchi de con cu vârful orientat spre gura țevii) sau proiectile
speciale Brennecke, Foster;
-energia cinetică este scăzută;
-țeava este lisă, netedă, de calibru: 12, 16, 20, 24;
-distanța la care acționează este mult mai redusă.
În funcție de distanța de tragere, orificiul de intrare are următoarele
aspecte:
a) distanța mai mică de 0,5 m alicele zboară grupat și determină un
orificiu unic, mare, cu marginile neregulate, crateriform (snop de alice);
b) distanța între 0,5 – 2,5 m – începe zona de dispersie a alicelor
apărând un orificiu mare central, înconjurat de orificii satelite mici;
c) distanța între 2,5 – 5 m – lipsește orificiul central, apar numeroase
orificii mici;
d) distanța 5 – 10 m – numeroase orificii, cu distanța de 1 cm între
ele și suprafață de dispersie de 15 – 20 cm;
e) distanța peste 10 m – numeroase orificii cu distanța între ele de 2
cm și suprafață de dispersie de 20-40 cm2;
f) distanța 50 m: suprafața de dispersie de 1 m2.
Valorile sunt relative, depinzând de tipul armei, de cel al cartușelor
și alicelor. Canalele determinate de alice sunt multiple și necesită
investigație radiologică.
Factorii secundari depind de armă și de muniție, dar, în general, au
acțiune intensă. Rar există orificii de ieșire, de obicei există doar plăgi
penetrante.
Arme cu aer comprimat (sau bioxid de carbon):
Sunt arme care, datorită aerului comprimat sau a unei capsule
conținând bioxid de carbon, proiectează la distanță mică (5-15 metri)
proiectile de metal de mici dimensiuni (în general 4-5 mm); efectele sunt
scăzute, datorită atât dimensiunii acestora cât și datorită propulsiei cu
energie cinetică mică. Expertiza medico-legala este solicitată de obicei
pentru leziuni oculare sau plăgi faciale cu efecte estetice.
Arme cu gaze: În această categorie intră de obicei pistolete sau revolvere care, în
loc de proiectil folosesc drept muniție gaze cu efect iritant sau lacrimogen.
Acțiunea gazelor este limitată la câțiva metri (efectul util se consideră a fi
până la 5 metri). Expertiza medico-legală a victimelor este necesară, de
obicei pentru leziuni de arsură chimică sau iritații ale extremității cranio-
faciale.
Arme cu țeavă retezată :
Sunt utilizate datorită posibilității de disimulare a acestora.
Rapoartele de la balistica generală sunt modificate, glonțul nemaiavând
acțiune de penetrare perpendiculară; atingând ținta cu suprafață mare
determină un orificiu de intrare mare (de obicei mai mare decât calibrul
glonțului) și cu tegumentele prezentând numeroase rupturi. Factorii
secundari au acțiune mai intensă iar canalul prezintă neregularități.
Gloanțe speciale :
Gloanțele explozive au fost inventate de englezi și produse în
localitatea Dum-Dum din India; realizează un orificiu de intrare foarte mare,
cu lipsă importantă de substanță; canalul prezintă particule metalice, corpi
străini, canale secundare.
Gloanțele incendiare produc leziuni de tip arsură la orificiul de
intrare.
OBIECTIVELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE ÎN MOARTEA PRIN
ÎMPUȘCARE
1. diagnosticul de moarte prin împușcare (semnele morții, orificiul
de intrare cu semne vitale);
2. necropsia victimei cu evidențierea orificiului (orificiilor) de intrare,
a canalului și a orificiului de ieșire;
3. stabilirea cauzei medicale a morții și raportul de cauzalitate între
leziune și deces; cele mai frecvente cauze de deces sunt: leziunile grave de
creier, cord, plămân, hemoragii interne și externe masive în leziunile
organelor parenchimatoase și ale vaselor de sânge, mai rar șoc traumatic și
complicații septice (peritonite în caz de împușcături în abdomen);
4. examenul poziției cadavrului și al perimetrului adiacent,
evidențierea urmelor de sânge din jur;
5. prezența glonțului sau a fragmentelor de glonț sau tuburi în
perimetrul cercetat;
57
6. examenul îmbrăcăminții pentru aprecierea dimensiunii orificiilor și
a acțiunii factorilor suplimentari; se recoltează îmbrăcămintea din jurul
orificiului de intrare;
7. examenul armei (s-a tras sau nu cu ea, particularitatile ei);
8. stabilirea direcției de tragere (pe baza orificiului de intrare, a
orificiului de ieșire și a canalului);
9. stabilirea calibrului: pe baza leziunilor osoase și a orificiului de
intrare;
10. stabilirea distanței de tragere: descărcare absolută, descărcare
relativă (în limitele zonei de acțiune a factorilor suplimentari ai împușcării),
în afara acțiunii factorilor secundari; se pot efectua trageri experimentale;
11. stabilirea numărului și succesiunilor împușcăturilor – de obicei
numărul împușcăturilor este dat de numărul orificiilor de intrare; dacă
proiectilul se fragmentează înainte de a pătrunde în corp există mai multe
orificii de intrare; proiectilul poate străbate succesiv mai multe segmente
anatomice și atunci există un număr mai mare de orificii de intrare;
12. identificarea armei prin examen criminalistic; se urmăresc
urmele tragerii pe țeavă și examinarea urmelor ghinturilor țevii pe proiectil;
13. încadrarea juridică: accident (cel mai frecvent, de vânătoare,
militari în termen etc.), sinucidere, omor (varianta execuție); pentru
sinucidere pledează: localizarea leziunilor (de obicei în regiunea temporală
sau precordială), țeava lipită sau tragere de la distanță mică, existența
factori suplimentari ai împușcării (particule de pulbere) pe mâna victimei,
existența pe armă a amprentelor digitale ale victimei; prezența la locul
faptei a armei cu care s-a tras.
Mecanismele tanatogeneratoare, în ordinea descrescătoare a
frecvenței, sunt:
-dilacerări și hemoragii duro-meningo-cerebrale;
– hemoragii externe și interne;
-complicații septice locale și generale;
-șocul traumatic.
ASFIXIILE
PARTEA GENERALĂ
Asfixia este o stare patologică determinată de scăderea cantității de
oxigen, cu creșterea consecutivă a dioxidului de carbon la nivelul
țesuturilor și celulelor. Termenul este preluat din limba greacă (a = lipsă,
sfigmos = puls) însă cel corect din punct de vedere medical este hipoxie,
care definește scăderea oxigenului în celule, însă a persistat termenul
vechi de asfixie. În multe lucrări de specialitate este utilizat termenul de anoxie (lipsa oxigenului) însă nu se ajunge niciodată la lipsa completă a
acestuia deoarece intervine moareta celulară.
Asfixiile se pot clasifica în funcție de criterii fiziopatologice sau
medico-legale:
Clasificarea fiziopatologică:
A. Hipoxia de aport (hipoxică):
a. De cauze violente:
1. Oxigen insuficient în aer: spații închise, altitudine mare,
înlocuirea oxigenului cu alte gaze;
2. Obstacol pe arborele respirator: comprimare sau
obstrucție a căilor respiratorii);
3. Insuficiența mecanicii respiratorii.
b. De cauze patologice :
1. Comprimare și obstrucție a căilor respiratorii: tumori
laringiene și mediastinale, edem glotic etc.;
2. Impiedicarea mecanicii respiratorii: boli ale sistemului
nervos, ale musculaturii respiratorii, pneumotorax, etc.;
3. Tulburări ale schimbului alveolo-capilar: pneumonii, astm,
bronhopneumonii, etc.
B. Hipoxia de transport:
a. Anemică:
1. forma cantitativă: anemii, hemoragii;
2. forma calitativă (hematotoxică): situații în care
hemoglobina este combinată cu monoxid de carbon, substanțe
methemoglobinizante.
b. Stagnantă:
1. Forma generală: insuficiență cardiacă, colaps;
2. Forma locală: tromboflebită, compresiuni.
C. Hipoxia de utilizare (histotoxică) :
1. În intoxicații cu acid cianhidric (care are acțiune asupra
citocromoxidazei), cu barbiturice și opiacee (care au acțiune asupra
dehidrogenazelor);
2. Variații ale pH-ului organismului: în acidoză, alcaloză;
3. Hipotermia (sub 24 grade).
Clasificarea medico-legală:
A. Hipoxii de cauze violente (asfixii mecanice):
a. Prin compresiune:
1. Asupra căilor respiratorii: spânzurare, strangulare cu mâna
sau cu lațul;
58
2. Asupra toracelui-abdomenului: compresia toraco-
abdominală.
b. Prin obstrucție:
1. a orificiilor respiratorii: sufocarea;
2. a căilor respiratorii:
– cu corp străin – solid sau lichid (înec);
– cu aspirat (sânge, conținut gastric, etc.).
2. Hipoxii de cauze neviolente (patologice) .
Modificările anatomo-patologice: pot fi generale sau
caracteristice (specifice) fiecărui tip de asfixie.
Cele comune tuturor asfixiilor mecanice sunt:
1. Modificări generale externe:
– cianoza extremității cefalice, a unghiilor și periunghial;
intensitatea depinde de durata asfixiei;
– lividități întinse, confluente, de culoare intens violacee și cu
puncte hemoragice în asfixiile de lungă durată și lente;
– sufuziuni sanguine subconjunctivale;
– pupile midriatice;
– relaxarea sfincterelor.
2. Modificări generale interne:
– aparat cardiovascular :
– sânge fluid, de culoare închisă, slabă tendință la coagulare;
– stază viscerală generalizată, organe ușor mărite în volum,
tentă violacee; pe secțiune se scurge o mare cantitate de sânge venos;
– splenocontracție;
– cordul este violaceu pe secțiune datorită stazei, cu dilatare
a inimii drepte, în care sîngele este lichid și închis la culoare;
– Kernbach descrie o fragmentare a fibrelor miocardice
vizibilă la examenul microscopic, consecința unor contracții miocardice
puternice în fazele terminale.
– aparat respirator:
– în căile respiratorii există un conținut sero-sanghinolent
spumos;
– prezența petelor asfixice Tardieu – peteșii brune sau
violacei, hemoragice, la nivelul seroaselor (pleură etc.);
– edem pulmonar hemoragic;
– vasele dilatate, pline cu sânge;
– zone de emfizem acut care: – macroscopic: au aspectul unor mici placarde sub
pleura viscerală, palide și ușor depresibile;
– microscopic: apar ca o dilatare a alveolelor
terminale cu rupturi ale cavităților alveolare și formarea de spații aeriene
largi intercomunicante.
– sistem nervos central :
– modificări de stază;
– hemoragii punctiforme în substanța albă care arată o
evoluție îndelungată a asfixiei;
– leziuni distrofice ale neuronilor;
– zone de ramolisment;
– redus edem cerebral;
– peteșii la nivelul leptomeningelui.
– aparat digestiv:
– mucoase cianotic;
– hemoragii în submucoase;
– ficatul este violaceu datorită stazei.
– examinări de laborator :
– creșterea în ser a LDH-5;
– valori crescute în lichidul alveolar a fosfolipidelor.
Mecanisme tanatogeneratoare:
1.hipoxia acută;
2.mecanism hemodinamic cu tulburări circulatorii cerebrale în
comprimarea vaselor de la nivelul gâtului;
3.mecanism neuroreflex prin comprimarea gâtului și stimularea
zonelor reflexogene (zona sinocarotidiană) cu stimularea nervului vag și a
nervului laringeu ce duce la moarte instantanee prin inhibiție;
4.luxația coloanei cervicale, cu ruptură disco-ligamentară și leziune
bulbo-medulară (apare numai în spânzurare).
PARTEA SPECIALĂ
SPÂNZURAREA
59
Definiție: este asfixia mecanică prin compresia gâtului de către un
laț, realizată prin greutatea propriului corp.
Lațul: implică un punct de sprijin fix (ales aleator de subiect), un
nod (al cărui aspect poate arăta trăsături ale personalității subiectului) și
materialul din care este confecționat. El prezintă aspecte variate:
1.după consistență pot fi:
– dure – sârmă, lanț;
– semidure – frânghie, sfoară, cablu electric, curea;
– moi – eșarfă, fular, cravată;
– poate avea particularități – împletituri, rugozități ce se
imprimă la nivelul șanțului de spânzurare;
2.după lățime pot fi înguste sau late;
3.după număr pot fi unice sau multiple, cu una sau mai multe
ture circulare;
4.după modul de realizare a nodului:
– laț cu nod fix – nu își modifică diametrul prin tracțiune;
– laț cu nod culant – diametrul se micșorează prin tracțiune.
Clasificarea se face în funcție de:
1.poziția nodului la nivelul gâtului
– spânzurare tipică – cu nod în regiunea cervicală
posterioară;
– spânzurare atipică – altă poziție a nodului.
2.modul de suspendare a corpului în laț
– spânzurare completă – corpul complet suspendat în laț,
fără sprijin;
– spânzurare incompletă – corpul ia contact planul de
susținere cu picioarele, cu genunchii, în poziție șezândă, în
poziție semiculcată.
Clinic apar tulburări de vedere, halucinații auditive și vizuale,
senzație de greutate în picioare, senzații dureroase, ideație rapidă.
În spânzurarea lentă, progresivă apare excitație sexuală ceea ce
poate duce la accidente letale în cadrul perversiunilor sexuale ce utilizează
această metodă pentru stimulare.
Conștiența se pierde în 15 secunde, urmează o perioadă de liniște
(20-30 secunde), apoi apar convulsii tonico-clonice, inconstant prolabarea
limbii între arcadele dentare, erecție, ejaculare, relaxare sfincteriană cu
emisie de urină și materii fecale.
Moartea se produce în 4-5 minute.
Multe dintre manifestările clinice din spânzurare au fost descrise de
Nicolae Minovici în urma unor experiențele de autospânzurare.
Mecanisme tanatogeneratoare :
– hipoxia hipoxică – lipsa de oxigen prin împingerea bazei limbii
înapoi și în sus cu obstrucția faringelui prin pătrunderea lațului între
faringe și osul hioid;
– mecanism neuroreflex – prin comprimarea zonei sinocarotidiene, a
nervului vag, și a nervului laringeu superior cu inhbiția centrilor vitali și
deces foarte rapid prin stop cardio-respirator;
– mecanism hemodinamic – prin comprimarea vaselor sangvine de la
gât (jugularele se închid la compresiuni de 2 kg, carotidele la 3-3,5 kg iar
arterele vertebrale la 16-17 kg);
– luxația coloanei cervicale – prin căderea victimei în laț de la o
anumită înălțime în execuții).
Aspecte anatomopatologice:
1.examenul extern:
– leziunea caracteristică – șanțul de spânzurare cu următoarele
caracteristici:
– reprezintă amprenta lăsată de laț la nivelul gâtului victimei;
– zonă denivelată, pergamentată, brun-gălbuie,
asemănătoare unui șanț;
– raportat la cartilajul tiroid, în spânzurarea completă, șanțul
are poziție superioară (1/3 superioară a gâtului);
– în spânzurarea incompletă (în special în poziție culcată)
apare un șanț în regiunea mijlocie și inferioară a gâtului;
– direcția de obicei este oblică ascendentă spre nod (excepție
– poziția culcată când are direcție orizontală);
– dacă lațul este cu nod culant – apare un șanț complet iar în
zona nodului există impresiunea acestuia;
– dacă lațul este cu nod fix – apare un șanț întrerupt sau mult
superficializat în zona nodului;
– adâncimea este inegală:
– mai profund în zona opusă nodului;
– mai superficial, chiar întrerupt în zona nodului;
– profunzimea depinde de tipul lațului:
– laț îngust, dur – șanț profund
– laț lat, moale – șanț superficial
– întreruperi ale șanțului prin interpunerea unor obiecte moi
(eșarfă)
Caracterul vital este dat de prezența infiltratelor sanguine la nivelul
șanțului, a țesutului celular subcutanat, în tecile musculare, în masa
musculară (mușchiul sternocleidomastoidian), glanda tiroidă, glanda
submaxilară.
Alte modificări:
60
– lividități cadaverice în 1/2 inferioară a corpului – spânzurare
în poziție verticală;
– hemoragii subconjunctivale – indică staza cefalică;
– inconstant apare prolabarea limbii între arcadele dentare;
– ca leziuni traumatice – pot apărea echimoze și exoriații pe
părțile proeminente datorită lovirii de corpuri dure învecinate în cursul
convulsiilor;
– modificări generale de asfixie
2.examenul intern:
– ruperi ale cartilajelor laringiene în special a cartilajul tiroid;
– fracturi ale coarnelor osului hioid;
– luxații ale coloanei cervicale;
– la nivelul carotidei:
– leziuni ale intimei – plesnituri transversale ale intimei
(semnul lui Ammusat);
– infiltrate sanguine în adventice în zona
corespunzătoare compresiunilor laterale.
Expertiza medico-legală are ca obiective:
1. stabilirea morții prin asfixie;
2. stabilirea formei asfixiei (existența șanțului de spânzurare);
3. stabilirea tipului de spânzurare (completă, tipică);
4. stabilirea circumstanțelor de producere: se ia în considerare
poziția cadavrului, tipul de laț, accesul victimei la punctul de fixare al
lațului, semnele de violență, aspectul îmbrăcăminții, bolile subiectului,
eventuale mesaje-înscrisuri de la subiect.
Din punct de vedere medico-legal frecvență crescută o are suicidul
(frecvență mai mare la bărbați), urmează apoi accidentele (copii, alpiniști,
autospânzurări erotice) și în ultimul rând omorul (în cazuri de imposibilitate
de împotrivire: copii, narcoză, ebrietate, vârstă înaintată). Trebuie
menționată și disimularea strangulării (omor) prin spânzurarea ulterioară a
cadavrului și susținerea tezei sinuciderii (șanțul de spânzurare nu are
caracter vital).
STRANGULAREA
Definiție: este asfixia mecanică realizată prin comprimarea
progresivă a gâtului cu un laț sau cu mâna.
Strangularea este clasificată din punct de vedere medico-legal în:
strangularea cu lațul și strangularea cu mâna, numită sugrumare.
Strangularea cu lațul :Definiție: este comprimarea gâtului cu ajutorul unui laț acționat
manual care se strânge progresiv.
Tanatogeneza are ca mecanisme hipoxia hipoxică, mecanismul
hemodinamic și mecanismul neuroreflex.
Leziunile la examenul extern al cadavrului sunt:
– șanțul de strangulare (leziunea patognomonică) cu următoarele
caracteristici:
– direcție orizontală;
– complet (în strangularea completă) sau incomplet (în
strangularea incompletă);
– fără întreruperi sau întrerupt spre direcția de acțiune;
– fără amprenta nodului;
– adâncime egală pe toată întinderea (în strangularea
completă) sau mai mare în zona cervicală anterioară (în strangularea
incompletă dinspre posterior);
– dispoziția este clasificată în funcție de cartilajul tiroidian
în: înaltă (foarte rar), mijlocie (cel mai frecvent) sau joasă;
– asociat cu exoriații și echimoze datorită compresiunii cu
degetele din partea agresorului (de obicei posterioare) sau în părțile
laterale și anterior cu caracter de apărare;
– caracterul vital este dat de infiltratele sanguine în zona
șanțului și din zona adiacentă.
– leziuni generale de asfixie;
– alte leziuni traumatice: de lovire, de apărare (echimoze,
excoriații).
Expertiza medico-legală are ca obiective:
– stabilirea formei asfixiei prin diferențierea șanțului de strangulare
(direcția orizontală, profunzime aproximativ egală, șanț situat de obicei în
etajul mijlociu sau inferior al gâtului) de cel de spânzurare (direcția oblică
ascendentă spre nod, profunzime inegală – mai profund în zona opusă
nodului, șanț situat de obicei superior);
– circumstanțele de producere: suicid (rar, prin fixarea lațului strâns
prin nod înainte de a-și pierde conștiența) sau omucidere (aproape în
exclusivitate), când coexistă leziuni traumatice (pot lipsi dacă victima este
în stare de inconștiență datorată ebrietății, narcozei sau pot fi minime în
situația surprinderii victimei în strangulările rapide cu agresorul situat în
spatele victimei).
Uneori se încearcă disimularea omorului prin strangulare în
sinucidere prin spânzurare.
61
Strangularea cu mâna (sugrumarea):
Definiție: este comprimarea gâtului cu mâna sau cu antebrațul
agresorului.
Tanatogeneza: implică mecanismele hipoxic, neuroreflex și cel
hemodinamic.
Leziunile sunt:
a) traumatice locale la nivelul regiunii cervicale (gâtului):
– superficiale: echimoze rotunde-ovalare lăsate de degetele
agresorului și excoriații semilunare lăsate de unghiile agresorului.
Inexistența lor implică compresia prin intermediul unor materiale moi;
– profunde: prezența infiltratului sanguin în părțile moi ale gâtului,
hemoragii în musculatură, fracturi ale coarnelor osului hioid (semn cvasi-
constant) sau ale cartilajelor laringelui.
b) alte leziuni traumatice care atestă lupta și care au aspect de
multipolaritate;
c) leziuni generale de anoxie.
Expertiza medico-legală nu ridică probleme, sugrumarea fiind
întotdeauna omor. Suicidul prin comprimarea gâtului cu mâna nu se poate
realiza, întrucât în momentul pierderii conștienței mâinile se relaxează, deci
nu există autosugrumare, numai omor.
COMPRESIA TORACO-ABDOMINALĂ
Definiție: este asfixia mecanică realizată prin împiedicarea
mișcărilor respiratorii. Sunt suficiente 40-60 kg aplicate pe torace și pe
abdomen pentru ca în 30-50 minute să se producă moartea.
Tanatogeneza implică mecanismul de hipoxie hipoxică stagnantă.
Leziunile sunt:
a) de anoxie: cu stază intensă, peteșii; în compresia abdominală
sângele oxigenat stagnează, realizând aspectul de edem carminat
pulmonar (semn cu valoare diagnostică);
b) traumatice: pe lângă leziunile superficiale (echimoze, excoriații,
hematoame) și infiltrate sanguine în părțile moi toracice, apar fracturi
costale în două planuri, rupturi viscerale.
Expertiza medico-legală : asfixia mecanică de acest tip apare cu
frecvență crescută în accidente rutiere, de muncă sau cataclisme naturale
(cutremure, prăbușiri ale tavanelor minelor, prăbușiri de copaci, inundații), urmând apoi omuciderea unde este frecvent asociată cu alte tipuri de
asfixii mecanice – de obicei cu sugrumarea.
O fomă particulară o reprezintă asfixia posturală (pozițională) în
care subiectul se află într-o poziție în care căile aeriene sunt obstruate (gât
în hiperflexie sau hiperextensie) sau este împiedicată mecanica respiratorie
(poziție Trendelenburg, cu capul în jos, hiperflexia trunchiului) cu condiția
să fie menținută suficient timp iar subiectul să nu se poată degaja
(intoxicație acută cu alcool sau droguri etc.).
SUFOCAREA
Definiție: este asfixia mecanică cu împiedicarea pătrunderii aerului
în căile respiratorii prin obstruarea orificiilor respiratorii (nas, gură)
realizată cu mâna (direct sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi:
pernă, fular, peliculă de material plastic).
Tanatogeneza: mecanismul este de hipoxie hipoxică cu durata de
la 5 la 10 minute.
Leziunile sunt de:
a) hipoxie cu manifestări intense;
b) leziuni traumatice:
Locale: în caz de sufocare cu mâna apar echimoze și excoriații în
jurul orificiilor bucale și nazale produse prin compresiunea cu degetele; în
caz de sufocare cu materiale moi, leziunile sunt minore sau nu există, ca în
cazul utilizării pungilor din material plastic.
În cavitatea bucală și în fosele nazale pot exista resturi din
materialul folosit în realizarea sufocării (pungi, fire de materiale textile,
lână).
Pe mucoasa labială, datorită comprimării buzelor pe arcadele
dentare apar infiltrate sanguine pe fața internă a buzelor (pot lipsi la
persoanele edentate), care pot fi evidențiate la un examen atent. Pe limbă
datorită comprimării apar mici infiltrate sanguine.
În caz de sufocare cu materiale pulverulente, acestea sunt
evidențiate în cavitatea bucală, fosele nazale și uneori la nivelul traheei.
Generale: situate pe corp și membre, existența lor atestând lupta.
Expertiza medico-legală : în cazul în care leziunile sunt minore
sau există numai semnele generale ale asfixiilor se va face diagnostic
diferențial cu intoxicațiile (cu barbiturice, antihistaminice etc.) sau cu
virozele.
Obligatoriu se efectuează un examen amănunțit al orificiilor bucale,
nazale și al căilor respiratorii.
Juridic frecvență crescută o au omorurile (se poate asocia cu
strangularea și compresiunea toraco-abdominală) existând însă și sufocări
62
accidentale (la epileptici în crize majore sau stări de ebrietate avansată,
comă alcoolică).
OBSTRUCȚIA CĂILOR RESPIRATORII
Definiție: este asfixia mecanică realizată prin obstrucția căilor
respiratorii cu corpi străini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene
(sânge, conținut gastric).
În cele ce urmează va fi prezentată obstrucția căilor respiratorii cu
corp străin solid.
Tanatogeneza implică mecanismul hipoxic și mecanismul
neuroreflex inhibitor cu punctul de plecare la nivelul mucoasei laringiene,
traheale, bronșice.
Leziunile sunt:
– de hipoxie cu evidențierea corpului străin la nivelul orificiului
superior laringian, în laringe, în trahee sau la bifurcația bronhiilor, cu leziuni
iritative ale mucoaselor;
– sunt evidențiabile și leziuni traumatice ale mucoasei bucale, limbii,
danturii (până la luxații). Prezența lor poate indica introducerea cu forța a
corpului străin;
– alte leziuni traumatice, situate în jurul cavității bucale, pe buze, pe
membre, pe corp implică lupta.
Expertiza medico-legală : are ca obiective stabilirea formei asfixiei
prin evidențierea corpului străin și circumstanțele de producere – frecvență
crescută o au accidentele în special la copii mici (boabe de porumb, de
fasole) sau în timpul mesei (asfixie prin bolul alimentar în boli neurologice
cu afectarea reflexului de deglutiție) existând însă și cazuri de omor,
situație în care sunt prezente semnele de luptă.
Obstrucția căilor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu conținut
gastric se întâlnește în fracturi de bază craniană însoțite de pierderea
conștienței, victima fiind în decubit dorsal (culcată pe spate) sau în alte
situații în care caz se investighează circumstanțele: intoxicația alcoolică,
comă de etiologie traumatică sau toxică, eventual electrocutare.
ÎNECUL
Definiție: este asfixia mecanică prin obstrucția căilor respiratorii în
care aerul respirator este înlocuit cu un lichid. Este suficient ca orificiile
respiratorii (nas, gură) să fie situate în mediu lichid.
Tanatogeneza are ca mecanisme:
a) hipoxia cu două variante:
– înec în apă dulce: pătrunderea apei din alveolele pulmonare
inundate cu lichid în circulație duce la hemodiluție, hipervolemie, hemoliză
cu hiperpotasemie și fibrilație ventriculară cu moarte consecutivă; – înecarea în apă sărată: apa, datorită diferenței de presiune
osmotică, trece din sânge în alveole și apare hemoconcentrație și
inundarea alveolelor și cu apa din circulația sangvină, pe lângă cea
inspirată.
b) spasm glotic reflex persistent;
c) reflexe inhibitoare ale inimii cu punct de plecare în mucoasa
respiratorie sau în tegumente;
d) mecanism de alergie la frig: crioalergia.
Decesul se produce în 5-6 minute de la imersie.
Simptomatologia , după Brouardel, are următoarele faze:
a) faza preasfixică: durează 30 de secunde până la 1 minut, cu
apnee voluntară și în parte reflexă;
b) dispneea inspiratorie durează 1 minut; se inspiră și înghite lichid
fiind consecința hipercapniei realizate în faza anterioară;
c) dispneea expiratorie durează 1-2 minute, fiind un reflex de
apărare la pătrunderea lichidului în căile respiratorii;
d) faza convulsivă: cu mișcări convulsive respiratorii și ale
membrelor;
e) pauza respiratorie ;
f) faza respirațiilor terminale ample și mari, în timpul cărora
pătrunde în plămâni cea mai mare cantitate de lichid.
Pierderea conștienței apare în general după un minut, victima
coborând și ieșind la suprafață de câteva ori; după pierderea conștienței
coboară la fund, cu fața în jos, poziție în care rămâne până la debutul
putrefacției.
Putrefacția, datorită gazelor produse, ridică cadavrul la suprafața
apei, unde va pluti de obicei cu fața în jos în special în cazul cadavrelor de
sex masculin.
Unele dintre cadavrele de sex feminin plutesc cu fața în sus datorită
distribuției particulare, de tip ginoid, a țesutului adipos care se găsește în
cantitate mai mare pe părțile anterioare ale trunchiului, în special la nivelul
regiunii abdominale și sânilor.
Anatomie patologică : apar modificări datorate apei, leziuni
datorate animalelor, leziuni de lovire de corpuri dure din apă, leziuni
specifice înecului și modificări de putrefacție.
Modificările datorate ape i – apar la orice cadavru care stă în apă
indiferent de cauza morții și se datoresc modificărilor tegumentare ce apar
datorită scufundării în apă.
Aceste modificări evoluează în timp în timp, studiul lor fiind util
pentru aprecierea timpului stat în apă:
63
– piele de gâscă (cutis anserina) la contactul prelungit cu apa rece
(contracția mușchilor piloerectori);
– la 3-6 ore albirea pielii de la nivel palmo-plantar;
– macerarea pielii palmelor și plantelor (unde se găsește o cantitate
mai mare de colagen) care devine:
– “mână de spălătoreasă” (tegumente albe, încrețite): la 3-5
zile;
– detașare în lambouri a pielii palmelor și plantelor (“mănușa
morții”) la 10-15 zile;
– detașarea fanerelor (unghii, păr) la 20 – 30 zile.
Leziuini traumatice produse de:
a) – animale cu detașare de: falange, membre, lipsa nasului,
penisului, buzelor (leziuni fără infiltrat sanguin, fiind produse postmortem
sau cu infiltrat sangvin în unele situații – mușcături de rechin etc.);
b) – lovire de stânci, poduri, elice de vapor;
c) – târâre (ape curgătoare, atingere de fundul albiei);
d) – tentative de respirație artificială (de exemplu fracturi costale);
e) – săritură în apă: leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni organice.
Leziuni specifice de înecare : sunt cele datorate pătrunderii apei în
organism în timpul vieții, deci cu caracter vital.
– ciuperca înecatului: este o spumă densă situată la orificiile
respiratorii, formată din amestec de apă, aer și mucus, care apare imediat
la scoaterea cadavrului din apă și dispare rapid în aer.
Spuma din căile respiratorii (care poate fi decelată și în timpul
autopsiei în arborele bronșic) se formează prin frecarea coloanei de apă de
mucusul care acoperă căile aeriene, în timpul înecului;
– emfizemul pulmonar acut asfixic: plămânii ocupă în totalitate
cavitatea toracică, acoperă inima, păstrează amprenta la compresiune, au
elasticitate pierdută, pe secțiune sunt uscați.
Caracteristic înecului este aspectul de emfizem hidro-aeric marginal
realizat prin împingerea puternică a aerului rezidual pulmonar de către
coloana de apă spre marginile pulmonare cu ruperea consecutiva a
alveolelor pulmonare.
Microscopic se evidențiează ruptura septurilor alveolare, alveolită
sero-hemoragică, vasele mult dilatate, elemente care realizează aspectul
de emfizem hidroaeric. Microscopic pentru a face diferența între tipul de
înec, se descrie edemul pulmonar acut seros (înec în apa dulce) și
hemoragic (înec în apa sărată), emfimzemul acut asfixic uscat (rar) și umed
(frecvent). – petele Paltauf sunt peteșii hemoragice la nivelul pleurei viscerale a
scizurilor, mari, cu tentă albăstruie, cu marginile slab delimitate, datorate
rupturii septelor interalveolare și existenței sângelui diluat.
– resorbția apei inspirate duce la creșterea fluidității sângelui în
cavitățile inimii stângi și la existența de lichid în cavitățile pleurale.
– existența de apă în tubul digestiv, înghițită în timpul înecării și de
nisip și alge în tubul digestiv și căile respiratorii (acest semn apare în timp
și la cadavrele aruncate în apă).
Leziunile de anoxie – comune tuturor asfixiilor mecanice.
Modificările de putrefacție : sunt caracteristice în înec. Putrefacția
începe de la cap (luând aspectul de cap de negru) și trece apoi la torace. Pe
piept apar pete roșietice; gazele de putrefacție scot cadavrul din apă după
3-4 zile (vara), apoi putrefacția are evoluție foarte rapidă. În cazul în care
cadavrul rămâne în ape neaerate 2-3 luni, apare adipoceara.
Examene de laborator:
– examenul sângelui: sângele din ventriculul stâng (eventual
comparativ cu cel din ventricolul drept) în înecarea în apă dulce are valori
crescute ale indicelui refractometric, rezistenței electrice, hematocritului,
reziduului uscat și valori scăzute ale punctului crioscopic, a greutății
specifice și a concentrației ionilor de clor și natriu. În înecarea în apă sărată
efectele sunt inverse.
– examenul planctonului: se face luând 2-3 cmc de fragment de
plămâni în 10 ml apă distilată, apoi se efectuează comprimare, centrifugare
și examen microscopic. Planctonul pătrunde în plămân și postmortem,
important fiind însă pentru identificarea locului unde s-a produs înecul.
– examenul diatomeelor: se face pe fragmente din viscere și măduva
osoasă, prin: fragmentarea organelor, menținerea 2-3 ore în acid azotic,
centrifugare și examinare la microscop. Este metoda considerată cea mai
sigură între explorările uzuale, fiind și cu valoare pentru determinări în
timp, prin cercetarea măduvei osoase, rezistentă la putrefacție. Fiind
microorganisme acvatice cu exoschelet de siliciu se regăsesc în
fragmentele de cadavru și la ani de la producerea decesului prin înec. În
înec, odată cu pătrunderea apei – care conține și diatomee – în alveole și de
aici în circulația pulmonară, acestea sunt trimise odată cu ultimele bătăi
cardiace în circulație, fiind astfel găsite la examinare în organe
parenchimatoase sau în măduva osoasă.
– examinări complementare: se evidențiază: creșterea în ser a PNA
(peptida natriuretică atrială), care are valoare normală = 70-80 pg/ml; în
înecul în apă dulce crește la 350 pg/ml, în înecul în apă sărată are valori
cuprinse între 190-200 pg/ml; creșterea în lichidul cefalorahidian a
64
magneziului, care are valori normale 1-2,7 mEq/l, în înecul în apa sărată
ajunge la 3-6 mEq/l. Se mai evidențiază creșterea în ser a stronțiului
(normal având valori de 20-40 micrograme/litru; în înecul în apă dulce
ajungând la 100 -10.000 micrograme/litru; în înecul în apă sărată până la
13.000 micrograme/litru).
Expertiza medico-legală : are ca obiective stabilirea cauzei morții
(pe baza examinărilor anatomopatologice și a examenelor de laborator) cu
mențiuni speciale pentru:
– moartea subită în apă;
– pentru înecații prin mecanism tanatogenetic neuroreflex;
– pentru leziunile traumatice la care se caută caracterul vital, sediul
lor și circumstanțele de producere a morții.
Pentru suicid pledează existența unor tentative în antecedente,
inexistența leziunilor corporale, corpuri grele situate în buzunar, legate de
gât, scrisoare explicativă, situația bărbat-femeie legați împreună.
Pentru accident pledează alcoolemia crescută, marca electrică,
intoxicații diverse, înecul în mlaștină sau apă foarte mică.
Pentru crimă pledează existența de leziuni de strangulare,
sugrumare, leziuni tăiate-înțepate, mâini și picioare legate, căluș în gură,
cadavru în sac, urme de luptă la locul faptei.
AGENȚII FIZICI
Agenții fizici (alții decât cei mecanici) capabili să determine leziuni
medico-legale sunt energia electrică, frigul (hipotermia, degerăturile),
temperatura înaltă (hipertermia, arsurile), radiațiile calorice, radiațiile
Roentgen și variațiile presiunii atmosferice.
EXTREME ALE TEMPERATURII
În condiții obișnuite de mediu temperatura corporală, parte a
homeostaziei, este menținută în limite normale (în jur de 370C) prin
mecanisme complexe de termoreglare (echilibru între producerea de
căldură prin procese metabolice și pierderea de căldură prin mecanisme
fizice – radiație, conducție, convecție și evaporare).
T emperaturile înalte pot avea asupra organismului o acțiune
generală – hipertermie și o acțiune locală – arsuri.
HIPERTERMIA Definiție: totalitatea manifestărilor patologice consecutive expunerii
întregului organism la temperaturi ridicate.
Creșterea temperaturii în mediul ambiant evoluează în două etape:
– în prima etapă organismul se adaptează prin:
– intensificarea termolizei prin vasodilatație cutanată și
hipersecreție sudorală;
– reducerea termogenezei prin scăderea proceselor
metabolice.
– în a doua etapă mecanismele de adaptare sunt depășite și apre o
acumulare treptată de căldură numită sindrom hipertermic
În practică apare ca accident în condiții industriale la persoanele ce
lucrează în spații supraîncălzite și umede.
Accidentele sunt favorizate de umiditatea crescută a aerului,
atmosferă închisă lipsită de curenți de aer, îmbrăcăminte caldă, starea de
oboseală, boli organice, consum de alcool.
Clinic apare facies vultuos, manifestări digestive (grețuri,vărsături),
iritabilitate, scăderea atenției, scăderea tensiunii arteriale, lipotimii, treptat
apar semnele de deshidratare. În forma gravă se instalează șocul caloric
care poate evolua spre comă și deces (dacă temperatura corpului crește
peste 42°C se instalează coma urmată de deces.
Anatomopatologic decesul prin hipertermie determină manifestări
necaracteristice: stază generalizată, rigiditate cadaverică precoce,
încălzirea cadavrului, focare hemoragice meningo-cerebrale, pulmonare și
suprarenaliene.
ARSURILE
Definiție: sunt leziuni determinate de acțiunea locală a
temperaturii crescute.
Etiologie – arsurile pot fi produse de căldura radiată de:
– flacără;
– lichide fierbinți;
– vapori supraîncălziți;
– corpuri solide (incandescente, supraîncălzite);
– arc electric;
– raze solare.
Anatomie patologică : după intensitatea lor și aspectele
morfologice există 4 grade de arsură:
Gradul I – arsuri eritematoase: eritem difuz al pielii, edem, durere.
Ele dispar în aproximativ două zile fără urmă (la cadavru eritemul dispare)
dar pot deveni mortale când interesează peste 3/4 din suprafața corporală.
Gradul II – flictene: vezicule pline cu exudat serocitrin bogat în
proteine, leucocite, fibrină (reacție Rivalta pozitivă ca element de reacție
65
vitală). Baza veziculei este roșie-vie și foarte dureroasă. Vindecarea se
produce în aproximativ 1-2 săptămâni, fără cicatrici, uneori cu o ușoară
hiperpigmentație locală care dispare în timp. Moartea apare la interesarea
a 1/2 din suprafața corporală.
Microscopic apar leziuni de necroză, depozite de fibrină, tumefiere
celulară cu cariopicnoză, papilele dermice infiltrate cu leucocite.
Vindecarea se face fără cicatrici. La cadavre prin spargere lichidul se
elimină și leziunea ia aspect de plagă pergamentată roșie-gălbuie bine
vascularizată. Diagnosticul diferențial se face cu vezicula de putrefacție (nu
există substanțe albuminoase și reacție Rivalta negativă) și cu afecțiunile
dermatologice veziculante.
Gradul III – escara: este o necroză a pielii, care ia culoare alb-cenușie
sau galben-brună. Evoluează cu ulcerații și escare vindecarea făcându-se
lent, cu cicatrici cheloide (la plici apărând infirmitate prin limitarea
mobilității). Frecvent apar complicații septice. Moartea apare în caz de
interesare a 1/3 a suprafeței tegumentare.
Microscopic, apare aspectul de stază, tromboze, lizarea nucleului cu
necroză intensă.
Gradul IV: carbonizarea: este o arsură profundă interesând toate
straturile anatomice, producând o distrucție tisulară cu desicație, cu
scădere în greutate a segmentului respectiv sau a cadavrului.
Aspectul și evoluția sunt asemănătoare unei gangrene uscate,
supreviețuirea depinzând de regiune și de extindere.
Carbonizarea poate fi:
a. totală în caz de sursă puternică de căldură sau acțiune
îndelungată în timp. Dinții și oasele sunt cele mai rezistente, în final dintr-
un adult rămân aproximativ 6 kg de cenușă;
b. parțială (segmentară sau pe toata suprafața corporala, dar
superficial).
Fracturile craniene au frecvent aspect de disjuncție suturală
(marginile fracturii sunt neregulate, de culoare alb-cenușie, sfărâmicioase)
și există hematoame extradurale cu sânge lichid.
Sângele cadavrului ia culoare maronie (prin formare de
methemoglobină).
Viscerele: sub stratul extern ars, sunt mai exicate, se conservă mai
bine, cel mai rezistent fiind miocardul, autopsia evidențiind conservarea
leziunilor traumatice viscerale.
Țesuturile carbonizate sunt dure, cu fisuri adânci și cu infiltrate
sanguinolente marginale.
Prin coagularea proteinelor musculare se produce retracția
musculaturii membrelor și ușoară flexie a trunchiului ducând la un aspect
particular: ”poziție de pugilist”Carbonizarea prin distrucție tisulară și deshidratare masivă
determină scăderea greutății țesuturilor afectate (scade greutatea
corporală).
Manifestările generale ale arsurilor depind de: extinderea și gradul
arsurii, localizare (cele mai grave în zonele cu inervație bogată – mâini,
față), vârstă (mai grave la vârste extreme – copii, vârstnici), natura
agentului termic, starea organismului (patologie preexistentă – boli
hepatice sau renale).
În cazurile grave decesul se produce prin instalatrea unei stări de
șoc postcombustional care evoluează în timp trecând prin mai multe etape,
în oricare dintre ele putând apărea moartea.
Șocul termic (algic și hipovolemic): cu următoarele forme
clinice:
a) șocul primar declanșat de elementul algic neurogen, de frică și de
excitațiile vagale din căile respiratorii apare imediat după arsură și durează
două-trei ore, cu următoarele faze:
1. faza de agitație neurogenă cu creșterea bruscă a tensiunii
arteriale, consecutiv eliberării de adrenalină sub acțiunea durerii,
tahicardie, agitație motorie (este atenuart prin anestezie);
2. faza de inhibiție cu hipotensiune, hipotonie musculară, activitate
cerebrală și medulară scăzută;
3. faza de hipoxie în care inhibiția scoarței cu inhibiția centrilor
vasomotori duce la vasoplegie și stagnare a sângelui la periferie și deci
scăderea masei sangvine circulante, ceea ce duce la hipoxie pe care o
accentuează;
4. faza de plasmexodie: consecutiv hipoxiei se accentuează inhibiția
cortexului și a centrilor nervoși vasomotori cu creșterea permeabilității
capilare, apariția ca și consecință a plasmexodiei masive cu scăderea
volumului sangvin și trecerea în faza de șoc secundar.
b) șocul secundar apare ca o consecință a plasmexodiei cu scăderea
volumui sangvin circulant și sumează hipoxia, acidoza și acțiunea toxinelor
care din teritoriul ars trec în sânge, toate acționând asupra capilarelor și
determinând o plasmexodie generalizată. Plasma inundă țesuturile, mai
ales în regiunea arsă și determină accentuarea edemului. Scăderea
volumului sangvin determină hemoconcentrație, rezultând o ciculație
periferică deficitară, cu hipotensiune ceea ce agravează hipoxia, astfel
rezultând închiderea cercului.
Șocul combustional:
Are două faze: compensată și decompensată.
66
a) Șocul combustional compensat persistă atâta timp cât reacțiile de
adaptare ale organismului asigură necesarul de oxigen al țesuturilor
(sistemul nervos central este cel mai sensibil). Sistemul nervos central
restabilește echilibrul prin mecanisme neurovegetative hormonale,
trimițând hormoni stimulatori la toate glandele endocrine. Astfel, în
suprarenală se produce creșterea secreției de adrenalină, în faza inițială a
șocului existând hipertensiune arterială, intensificarea metabolismului
glucidic și o reglare a distribuției sangvine; corticosuprarenala prin
corticoizi restabilește echilibrul hidroelectrolitic, normalizează
permeabilitatea capilară și metabolismul azotului; șocul se menține
compensat cât timp sistemul nervos central face față necesităților
periferice prin reacțiile impuse sistemului vegetativ și glandelor endocrine.
b) Șocul combustional decompensat apare în faza inhibiției
sistemului nervos central și a glandelor endocrine, epuizate funcțional.
Instalarea șocului este posibilă dacă suprafața arsă este mai mare de 10%
din suprafața corporală, fiind dependentă de existența unor factori care
condiționează instalarea șocului: vârsta (copii, bătrâni), tare organice
(renale, hepatice etc.) și localizare (extremitate cefalică).
Șocul endotoxic (sindromul toxico-septic):
a) Toxic: apare la cinci-șase zile după arsură și este datorat
tulburărilor metabolice și viscerale prin hemoconcentrație și anoxie
tisulară, insuficienței funcției antitoxice a ficatului, carențelor vitaminice,
absorbției unor substanțe toxice de la suprafața arsă (histamină, acroleină,
apărute prin ardere incompletă a lipidelor din tegument). Clinic, sindromul
toxic se manifestă prin vărsături, tahicardie și hipotensiune arterială,
tulburări neurologice (cefalee, stupoare, hipertensiune intracraniană),
respirație Cheyne-Stokes și insuficiență hepato-renală. Experimental,
amputarea extremităților arse imediat după arsură, asigură supraviețuirea.
b) Septic: sindromul toxic se complică ulterior prin infecție, arsurile
fiind infectate în ordinea frecvenței cu stafilococ, streptococ hemolitic,
proteus etc, apărând sindromul toxico-septic.
Șocul cronic al arșilor:
Implică leziunile distrofice consecutive arsurilor, mecanismul
tanatogenerator fiind secundar.
Leziunile anatomo-patologice depind de faza evolutivă în care se
instalează moartea, de vârsta, de sănătatea individului, de intensitatea și
întinderea arsurilor. Leziunile sunt în general, de tip hipoxic, cu hiperemie,
hemoragii, sufuziuni sangvine, edem. O mențiune specială trebuie făcută
pentru ulcerele gastro-duodenale care apar în primele zile, pot perfora și da
hemoragii grave și pentru leziunile de la nivelul rinichiului.
Mecanisme tanato-generatoare:
1. mecanism primar: șocul combustional (modificări de șoc apar la
șase ore, de toxemie la douăzeci și patru de ore, infecție la patruzeci și opt
de ore);
2. mecanism secundar: insuficiența renală, trombozele (de la
membrele inferioare, embolie pulmonară), peritonitele (după perforația
ulcerului), leziuni distrofice consecutive șocului cronic al arșilor.
Expertiza medico-legală are următoarele obiective :
1. Stabilirea gradului de arsură : – leziuni caracteristice;
2. Determinarea naturii agentului termic:
A. prin flacără: leziunile au un mers ascendent (se aprind în primul
rând hainele), firele de păr ard căpătând un aspect măciucat;
B. prin lichide fierbinți (opărire): leziunile au un mers descendent; nu
există depozite de fum. La lichide cu temperatura de peste 100 oC apar
escare moi albe, la lichide cu temperatura sub 100 oC – eriteme, flictene; la
lichide cu temperatura peste 80 oC cade părul.
C. prin contact cu metale topite sau corp incandescent: arsurile sunt
limitate și grave.
3. Demonstarea caracterului vital al arsurilor : lichidul flictenular
conține leucocite în cantitate crescută și rețea de fibrină (arsura este
intravitală); existența oxidului de carbon în sânge și a funingii în căile
respiratorii superioare și în alveolele pulmonare demonstreaza că victima a
trăit în focarul de incendiu.
4. Stabilirea cauzei morții: șoc combustional, șoc toxic, șoc septic.
5. Identificarea cadavrului – în carbonizări extinse; date cu caracter
orientativ (fragmente scheletice, dantura, obiecte metalice aparținând
victimei) și amprenta genetică.
6. Particularități: sub crustă la carbonizații parțial sunt bine păstrate
urmele acțiunilor violente; leziunile produse prin arme albe, arme de foc,
toxicele (arsen, plumb, mercur) pot fi identificate;
Juridic există:
– suicid (rar), de obicei în cadrul unor religii sau din motive socio-
politice;
– accident;
– omor: în situația persoanelor care nu se pot apăra sau în situații de
disimulare a omorului sau întârziere a identificării prin încercarea de
carbonizare a cadavrului.
LEZIUNILE ȘI MOARTEA PRODUSE PRIN TEMPERATURI SCĂZUTE
67
Temperaturile scăzute pot avea asupra organismului o acțiune
generală – hipotermia și o acțiune locală – degerăturile.
HIPOTERMIA
Hipotermia (refrigerația) – reprezintă toate modificările patologice
survenite datorită expunerii întregului organism la temperaturi scăzute.
Față de acțiunea frigului, organismul se apără reducând pierderile
de căldură prin vasoconstricție cutanată și intensificând producerea de
căldură prin frisoane și prin stimularea proceselor metabolice.
Depășirea acestor mecanisme adaptative duce la scăderea
progresivă a temperaturii corpului, care sub anumite limite este
incompatibilă cu viața.
Hipotermia este favorizată de asocierea frigului cu vântul și
umiditatea, îmbrăcămintea defectuoasă, starea de ebrietate, inaniție,
starea de oboseală, stări patologice preexistente (anemii, boli cardio-
vasculare, endocrine), vârste extreme.
Clinic există mai multe faze:
1.faza reactivă – de apărare (temperatura corpului 35-33°C) cu
frisoane, tahicardie, tahipnee, creșterea moderată a tensiunii arteriale ;
2.faza letargică (temperatura corpului 32-30°C) cu bradicardie,
aritmie cardiacă, bradipnee, astenie, adinamie, somnolență, uneori euforie;
3.temperatura corpului 31-26°C – stare de comă;
4.temperatura corpului sub 25°C – deces prin fibrilație
ventriculară, stop cardiac.
Anatomopatologie:
1.examenul extern al cadavrului
– lividități cadaverice roșii-vii;
– rigiditate pronunțată – cadavru dur, lemnos;
– după dezghețare rigiditatea dispare rapid și putrefacția este
rapidă.
2.examenul intern al cadavrului
– stază viscerală generalizată
– sânge are o tentă roșie-vie datorită hemolizei rapide după
dezghețare și cantității crescute de oxihemoglobină (prin blocarea
sistemului oxidoreducător în timpul refrigerației); endocardul, intima
vaselor mari, mucoasa căilor respiratorii au o culoare vișiniu-murdar;
– modificări caracteristice – peteșii hemoragice pe mucoasa
gastrică de culoare cafenie, cu diametru de câțiva mm. ( petele Vișinevski –
semn patognomonic însă nu constant).
Microscopic apar:
– modificări degenerative neuronale în:- sistemul nervos central și ganglionii simpatici;
– sistemul excitoconductor al inimii;
– fragmentări de fibre miocardice (tahicardie foarte marcată);
– dispariția glicogenului hepatic;
– uneori postmortem se produce disjuncția suturilor craniene
prin creșterea în volum a creierului prin congelare.
Serologic apare creșterea raportului adrenalină/noradrenalină (peste
24), numit index de hipotermie.
Forme judiciare:
1.accident – alpiniști, copii;
2.sinucidere – foarte rară – psihopați, alcoolici;
3.omor – foarte rar – persoane în imposibilitatea de a se apăra.
DEGERĂTURI
Definiție: sunt leziuni determinate de acțiunea locală a
temperaturii scăzute și au gravitate variabilă interesând mai ales
extremitățile: degete, nas, pavilionul urechii.
Clasificare după gravitate și morfologie:
grad I – eritem cu tentă violacee inițial dureros apoi insensibil prin
paralizia fibrelor nervoase senzitive, dispare pe cadavru;
grad II – flictene cu lichid clar sau ușor hemoragic; spargerea
flictenelor expune țesutul mortificat de culoare cenușie;
grad III – leziuni necrotice ale pielii ce evoluează asemănător unor
ulcerații atone;
grad IV – gangrenă uscată, apoi gangrenă umedă.
Microscopic:
– tromboze vasculare în special pe vene;
– modificări de endarterită obliterantă pe arterele mici și
mijlocii;
– degenerescența tecii de mielină a filetelor nervoase;
– modificări distrofice în fibrele musculare scheletice
(distrofie hialină);
– în timp apar focare necrotice.
Complicațiile pot fi precoce de tipul șocului și infecției și tardive:
leziuni cutanate(atrofia, ulcerații atone, hiperkeratoză), leziuni musculare
atrofice, osteoporoză, leziuni vasculare (endarterita obliterantă,
tromboflebite, leziuni nervoase – tulburări de sensibilitate și trofice).
68
ENERGIA ELECTRICĂ
Sub influența energiei electrice, leziunile și moartea sunt produse de
curentul electric industrial (electrocutare) sau natural (fulgerație).
ELECTROCUTAREA ( electrocuțiune, electrocuție)
Definiția: – complex morfofuncțional datorat trecerii curentului
electric industrial (tehnic, casnic) prin organism având ca urmare moartea
(imediată sau tardivă) sau leziunile specifice evidențiate la persoanele
supraviețuitoare.
Modul de producere :
– contact direct – sursa de curent vine în contact nemijlocit cu o zonă
a corpului omenesc; poate fi unipolar (cu o singură parte a corpului) sau bi-
respectiv multipolar (cu două sau mai multe zone corporale);
– contact indirect – corpul vine în contact cu o sursă de curent prin
interpunerea unui alt element (aer, apă, alte substanțe bune conducătoare
de electricitate). Arcul voltaic este un contact unipolar indirect prin
intermediul stratului de aer ce separă sursa de curent de corp realizându-
se o descărcare electrică sub formă de scânteie; sursa este foarte
puternică și distanța ce o separă de corp este foarte mică.
Factorii care influențează electrocutarea:
1. factori ce țin de proprietățile curentului electric:
tensiunea
– joasă < 500V – produce efecte generale foarte importante;
– mijlocie (medie) – 500-5000V – efectele generale mai reduse,
efecte locale importante;
– înaltă > 5000V – efecte locale foarte importante ce merg până
la deces);
Cei mai periculoși sunt curenții de joasă tensiune 200-250V care
produc majoritatea electrocutărilor.
Pe măsura creșterii tensiunii (mijlocie, înaltă) crește procentul de
supraviețuire dar apar leziuni foarte grave la zona de contact.
intensitatea este principala responsabilă de efectele letale
– 20-150 mA produce cele mai grave leziuni (majoritatea
electrocutărilor letale);
– peste 5-6A nu duc imediat la moarte dar produc leziuni foarte
grave la zona de contact.tipul curentului (alternativ/continuu) – curentul alternativ este mai
periculos (de 3-4 ori mai periculos decât curentul continuu cu aceleași
caracteristici).
2. factori biologici – rezistența electrică a organismului. Corpul
uman este un conductor neomogen alcătuit din numeroase țesuturi, cu
conductibilitate și rezistență electrică variată. Unele țesuturi (oase, pielea
uscată, tendoanele, păr, unghii) au rezistență crescută iar altele (mușchi,
viscere, sânge, umori) au rezistență scăzută.
Rezistența globală a corpului în condiții normale este de peste
100.000 ohmi fiind dată în principal de rezistența pielii (dacă este uscată
este de aproximativ 50.000 ohmi iar umedă de aproximativ 1.000 ohmi
ceea ce arată periculozitatea curentului în mediul umed).
3. circumstanțede producere:
a. suprafața de contact (cu cât este mai mică, cu atât leziunile sunt
mai grave);
b. numărul de contacte (la contacte multe apar trasee multiple în
organism cu frecvență crescută a interesării organelor vitale);
c. timpul de contact (timp crescut duce la leziuni mai grave);
d. localizare a contactului (gravitate crescută la contactele localizate
la cap, torace);
e. traiectoria curentului (la intrarea în organism, curentul electric se
răspândește asemănător unui evantai pe traiectul vaselor sanguine în
interiorul corpului).
Efectele curentului electric asupra organismului:
– termic: arsuri și marca electrică (leziune specifică curentului
electric);
– mecanic: rupturi tegumentare (plăgi), musculare, de
organe, fracturi osoase;
– biochimic: fenomene de electroliză cu migrări ionice și
tulburări de permeabilitate; edemul electrogen; metalizarea zonei de
contact.
Asupra sistemul nervos central curenții electrici puternici au efect
inhibitor iar cei slabi efect excitant. La nivelul musculaturii produce
convulsii (prin îndepărtarea de sursa de curent electric, este posibilă
salvarea) și tetanizări (prin fixarea de sursa de curent elecric duce la
moarte). Asupra musculaturii respiratorii produce frecvent paralizia
acesteia, ducând la deces.
Tanatogeneza:
69
a. la curenții slabi mecanismele sunt asfixia prin tetanizarea
paralitică a musculaturii respiratorii și fibrilația ventriculară;
b. la curenții de intensitate mijlocie: paralizia sistemului nervos
central, asfixia prin tetanizarea musculaturii respiratorii și fibrilația
ventriculară;
c. la curenții puternici: paralizia sistemului nervos central.
Anatomie patologică: se descriu marca electrică, metalizarea,
edemul electrogen, arsurile electrice, leziunile distructive.
a. marca electrică este cea mai caracteristică leziune cu valoare de
amprentă în electrocutare; se datorează efectului termic al curentului
electric; poate apare la locul de intrare (mai des la mână), la locul de ieșire
și uneori pe traiectorie (pe capsula organelor sau tecile musculare); are
următoarele aspecte:
– macroscopic: forma rotundă sau ovală; dimensiuni, în general,
până la 1,5 cm; consistență crescută, pergamentoasă; margini reliefate de
la care pot porni striuri radiare; centrul deprimat, culoare gălbui cenușiu-
brună; la secționare nu se scurgere de sânge, rezistă la putrefacție;
– microscopic: – la nivelul epidermului:
– celule bazale ușor alungite, dispuse în palisadă;
– celule spinoase palide,printre care apar celule vacuolizate;
– strat cornos turtit, omogenizat, cu zone de clivare;
– lame de cheratină intens colorate, desprinse de pe epiderm;
-la nivelul dermului:
– spații goale, optic vide, cu aspect uneori cavernos dând
aspect caracteristic de fagure de miere;
– modificări caracteristice: omogenizarea și hialinizarea
dermului profund.
b. metalizarea: reprezintă încrustarea pe suprafața pielii de particule
mici metalice (din conductorul electric în contact cu pielea); aspectul este
de piele uscată, rugoasă, rigidă și cu o colorație în funcție de natura
conductorului: brun-gălbuie sau negricioasă.
c. edemul electrogen : este o tumefiere palidă, dură, de mărime
variabilă a țesuturilor la locul de contact.
d. arsuri electrice:
– produse prin contact direct cu conductorul electric sau cu scânteia
arcului voltaic;
– aspectul arsurilor: dure, uscate, nesângerânde, cenușiu-brune,
margini bine delimitate, rezistente le putrefacție;
– se întâlnesc mai frecvent la nivelul membrelor superioare, al
capului și mai rar la nivelul membrelor inferioare;
– curenții electrici puternici determină carbonizare și calcinarea
oaselor.e. leziuni distructive – sunt consecința efectului mecanic al
curentului electric și sunt determinate de curenți electrici foarte puternici,
manifestându-se sub formă de:
– plăgi neregulate, anfractuoase, profunde, penetrante;
– rupturi musculare, viscerale;
– fracturi osoase, leziuni articulare;
– perforația craniului cu hernierea substanței cerebrale.
f. serologic – în electrocutarea cu caracter vital apare creșterea
mioglobinei în ser.
“Șocul” electric: acțiunea curentului electric se manifestă pe două
linii: local (la punctul de contact) rezultând leziuni locale și asupra
întregului organism, rezultând șocul electric. Timpul de instalare al acestuia
este de la câteva secunde la câteva ore, până în primele două zile.
Manifestările șocului electric sunt:
– spasm muscular (la locul de contact cât și în musculatura
întregului corp);
– spasm vascular (cu creșterea tensiunii arteriale, tahicardie și
tulburări de ritm);
– oprirea respirației (cu stază pulmonară, instalarea unei hipoxii
cerebrale și generale);
– pierderea conștienței, cu tulburări la nivelul sistemului nervos
central, existând senzații de frică, moarte iminentă, senzații luminoase,
senzație de constricție toracică puternică.
Șocul este reversibil (la început existând o moarte aparentă).
Expertiza medico-legală are ca obiective:
a. expertiza corpului (cadavrului) electrocutatului: poziție, distanță
de sursa de curent electric, aspectul hainelor;
b. expertiza mediului înconjurător sursei de curent electric;
c. expertiza corpurilor delicte, urmelor biologice (eventual).
Din punct de vedere juridic, există moarte accidentală (accidente
casnice, profesionale și de tip particular: autoerotice), moarte prin
sinucidere (rar) și omor (foarte rar).
FULGERAȚIA (TRĂSNIREA)
Definiție: este acțiunea curentului electric atmosferic asupra
organismului, producând leziuni sau moartea. Tensiunea este foarte mare
(milioane de volți), temperatura ajungând până la 20. 000 oC.
Efectele asupra organismului sunt:
a. mecanice:
70
– plăgi profunde, penetrante asemănătoare celor
produse prin arme de foc, arme
despicătoare;
– rupturi musculare grave,rupturi viscerale, fracturi,
dezarticulații.
– proiectarea victimei la distanțe mari cu leziuni de
cădere/proiecție
b. termice:
– arsuri până la carbonizare;
– aprinderea hainelor;
– topirea obiectelor de metal.
c. biochimice:
– edem electrogen.
d.”figura de trăsnet”: este un desen tegumentar cu aspect
caracteristic asemănător unei ramuri de brad care dispare însă la câteva
ore după moarte.
e. efect electromagnetic: magnetizarea obiectelor metalice.
Din punct de vedere medico-legal este vorba de moarte
accidentală.
RAZELE ROENTGEN (RAZELE X)
Au fost accidente frecvente la începutul secolului prin
necunoașterea modului de utilizare a razelor X.
Efectele acestora sunt:
Locale:
1. Eritemul roentgenian : apare după iradiere cu doză prea mare sau
expunere prelungită, după un interval de latență de 10-15 zile.
Simptomatologie: pielea devine aspră, uscată, se descuamează,
apare o pigmentație trecătoare și o epilație temporară pe suprafețele
păroase.
2. Radiodermita apare după latență de 12-15 zile, simptomatologia
fiind: eritem accentuat, foarte pruriginos, apoi epidermul se exulcerează,
dermul denudat este dureros.
Evoluția este spre vindecare fără cicatrizare sau spre radiodermită
cronică cu atrofie cutanată, ulcerare, uneori malignizare.
3. Radionecroza apare de obicei după interval liber de 15 zile cu
simptomatologie variabilă: forme ușoare cu sfacelarea pielii și forme grave
– părțile moi interesate până în profunzime. Durerile sunt foarte intense întrucât elementele nervoase rămân
intacte în țesuturile sfacelate.
4.Leziunile osoase : determină oprirea în creștere a osului, întrucât
cartilajele de conjugare sunt foarte sensibile la acțiunea razelor X
Generale – apar în iradierea de durată sau masivă:
1. forme ușoare: apar la câteva ore de la iradiere prin: vărsături,
cefalee, amețeli, hipotensiune, hipertermie.
În sânge se evidențiază creșterea albumuninelor plasmatice; prin
distrugerile tisulare masive, razele X determină eliberarea albuminelor
dezintegrate.
2. formele grave care duc la:
– moarte după câteva ore;
– anemie gravă, care nu reacționează întotdeauna la tratament;
– panmieloftizia radiologică: este scăderea hematiilor și leucocitelor
sub limite compatibile cu viața;
– accidente de hipertensiune intracraniană (consecutive edemului ce
însoțește liza formațiunilor tumorale intracraniene).
Corpii radioactivi acționează prin iradiații, existând accidente
profesionale sau terapeutice.
Efecte – locale: dermite, necroze osoase (după o perioadă de
latență de peste 5 ani), neoplasm pulmonar (prin inhalare de emanații) și
generale: leucopenie (cu neutropenie și eozinopenie), leucemii (limfoidă,
mieloidă), anemii.
Din punct de vedere medico-legal este implicată responsabilitatea
medicală, avându-se în vedere:
1. Dacă boala pacientului necesită un astfel de tratament.
2. Dacă tratamentul a fost corect aplicat (există și cazuri de
sensibilitate neobișnuită, anormală a bolnavului care înlătură
responsabilitatea medicului).
VARIAȚIILE PRESIUNII ATMOSFERICE
Condițiile optime pentru viața omului sunt: 760 mm Hg (1 atm.).
Scăderea presiunii atmosferice:
Situațiile apar la profesiuni de tip aviatori sau la sportivii alpiniști.
Accidentele sunt condiționate de:
1 – factorii de mediu:
– paralel cu scăderea presiunii atmosferice, scade presiunea
parțială a oxigenului;
– scăderea temperaturii aerului;
– creșterea vitezei curenților de aer;
71
2 – factori individuali:
– antrenamentul
– afecțiuni care scad rezistența: boli cardiace, pulmonare,
anemii, endocrine.
Boala de altitudine: primele simptome sunt cianoză, dispnee,
oboseala musculară, somnolență. Urmează, în cazul accidenteleor grave:
colaps, torpoare, vărsături, anurie și respirații tip Cheyne-Stokes.
În cazul ascensiunilor bruște (aviatori) hipoxia duce la impotență
musculară totală, slăbire/pierdere a auzului și văzului (la revenirea la
altitudini scăzute cu somnolență, comă). De aceea la ascensiuni și coborâri
bruște apar rupturi de timpan, colaps, vertij, hemoragii pulmonare.
Moartea se produce datorită unui complex de factori: lipsa
oxigenului (prin scăderea presiunii parțiale a lui); consecințe mecanice ale
decompresiei; frig.
Anatomopatologic se evidențiează: hemoragii mici în organele
interne și cavități (timpanică, nazală), semnele generale ale asfixiilor
(interne și externe).
Creșterea presiunii atmosferice:
Simptomele apar la profesiuni de tip muncitori în chesoane (2 atm.),
scafandri (4 atm. și CO 2 crescut). Accidentele survin prin:
Compresia bruscă (creșterea presiunii atmosferice): simptomele
sunt otalgii, dureri sinusale, dentare, amețeli; cazurile grave duc la ruptura
timpanului, epistaxis, deplasarea sângelui în organele interne, consecutiv
comprimării vaselor periferice; supraviețuirea un timp mai lung la presiuni
crescute duce la apariția fenomenelor de insuficiență cardiopulmonară.
Decompresia:
1. lentă: azotul este eliberat încet și se elimină prin expirație (un
litru în 10 minute) și aspectul este fiziologic,
2. rapidă: duce la dispnee intensă (comprimarea inimii și a
plămânilor de gazele intestinale dilatate), dureri intense musculare și
osoase (care durează ore-zile datorită degajării azotului în mușchi și țesutul
spongios epifizar), epistaxis, ruptură de timpan, diplopie și nistagmus, vertij
(azotul se dizolvă în lipide și se fixează pe traiectul nervilor).
Simptomele de embolie gazoasă cerebrală, coronariană, pulmonară,
cu moartea consecutivă apar datorită faptului că azotul eliberat dilacerează
țesuturile și formează în capilare bule care stânjenesc/opresc circulația.
Anatomopatologic la necropsie sângele apare spumos, inima
dreaptă conține o cantitate crescută de sânge cu bule de gaz (se deschide
după umplerea sacului pericardic cu apă), la plămâni apar leziuni de tip
asfixic, în plus în alveole hemoragii, rupturi de sept, emfizem compensator.
Microscopic se constată necroze la nivelul sistemului nervos central,
în miocard apar fragmentări ale fibrelor, degenerescență hidropică. AGENȚII BIOlOGICI
Acțiunea agenților biologici asupra omului contemporan este cel mai
adesea accidentală, exprimând o fațeta, cea ostilă, a biosferei din care
omul face parte.
Moartea prin acțiunea agenților biologici se produce ca urmare a
acțiunii nocive a unor animale, reptile, insecte, artropode, microbi, plante
etc. în măsură, prin consecințele acțiunii lor, să depașească supraliminal
rnecanismele adaptative ale organismului uman și apoi să determine
moartea.
Vom trata în continuare leziunile cele mai frecvente
determinate de unele animale.
ANIMALE DE USCAT
Diferite animale de uscat pot produce traumatisme prin: mușcare,
lovire, călcare sau prin mecanisme complexe.
Prin mușcare pot produce plăgi:
a. animalele domestice (câini, pisici, porci, cai) – mușcătura lor este
nemortală, exceptând cazul în care survin infecții grave sau are loc
transmiterea unor boli infecțioase (turbarea);t
b. animalele salbatice – mușcătura de lup poate determina plăgi
cervicale sfâșiate, complexe și grave, mușcătura de vulpe (relativ frecvent
asociată cu transmiterea turbării) sau mușcătura felinelor mari (leu, tigru,
jaguar, ghepard – la noi rare); acestea din urmă preferă fețele laterale ale
regiunii cervicale, baza craniului (rareori fața sa anterioară), baza gâtului și
regiunea facială.
Felinele mari își manevrează dinții (care posedă receptori
proprioceptivi speciali) în așa fel încât, la momentul întâlnirii planului osos
cervical, realizează o realiniere a maxilarelor pentru a putea penetra în
spațiul intervertebral, determinând leziuni grave medulare și bulbare
urmate, cel mai frecvent, de moartea cvasiinstantanee sau foarte rapidă a
victimei.
Toate aceste animale, precum și altele din specii înrudite pot
produce plăgi perforante ale cutiei craniene, plăgi înțepate-penetrante, cât
și plăgi tăiate și/sau sfâșiate.
Prin lovire, animalele cornute (taur, cerb) pot produce plăgi
înțepate-perforante, penetrante, adesea profunde și intens hemoragice.
Plăgile sunt situate mai frecvent ischio-scrotal și femural superior, au
potențial infectant, însoțindu-se de delabrări și distrugeri musculare întinse.
72
Prin călcare (cerb, cal), plăgile capătă aspecte complexe prin
asocierea plăgilor delabrante, înțepate, tăiate sau zdrobite cu fracturi
închise și/sau deschise.
ANIMALE MARINE
Unele specii de animale marine sunt veninoase "per se" (secretă și
injectează venin cu ocazia mușcăturii sau înțepăturii), altele sunt toxice sau
condiționat toxice, când sunt consumate în alimentație.
Sunt multe specii de pești în arealul țării noastre și al țărilor vecine,
ai căror reprezentanți, comestibili fiind, pot deveni condiționat toxici prin
prezența la un moment dat al evoluției lor, de toxine tip ciguatera:
baracuda, macroul, bibanul, pestele buzat, murena, rechinul, speciile
exotice de heringi, sardinele, anchois-ul, peștele-chirurg, peștele-fluture.
De exemplu, bibanul poate deveni condiționat toxic în unele
perioade ale anului și în unele lacuri și/sau bălți, în timp ce în lacurile
vecine din aceeași regiune să rămână comestibil; acest tip de toxicitate
este sporadică și trecătoare.
Debutul intoxicației este la 30' – 4h de la ingestie cu: tulburări
senzoriale ale feței, buzelor și degetelor, greață, vărsături, diaree, colici,
slăbiciune musculară; în formele grave se ajunge la paralizie musculară,
dispnee și convulsii.
După perioada critică (1-24h), dacă supraviețuiește, bolnavul acuză
parestezii patognomonice ale feței, buzelor și cavității bucale ce pot
persista săptămâni, senzațiile calorice sunt inversate (alimentele reci
produc o senzație intensă de arsură sau șoc caloric, în timp ce alimentele
calde produc o intensă senzație de răceală).
Există numeroase alte viețuitoare marine (inclusiv în țara noastră)
care pot genera intoxicații letale atunci când sunt consumate:
Molustele (stridii, murex, etc.) nu sunt toxice "per se", dar în
perioada mai – octombrie, stochează toxinele organismelor unicelulare pe
care le consumă (Dinoflagelate – Gonyanlax Catenella), fără a fi ele însele
afectate. În această perioadă, consumul lor de către om poate duce la
moarte. Trebuie evitată recoltarea de stridii din ape tulburi, calme, colorate
sau fosforescente.
Doza minima letală (DML) este de o stridie intectată.
În ordinea gravității există patru tablouri distincte ale intoxicației:
a. forma gastro-intestinală cu debut în 8-12 ore de la ingestie,
manifestându-se prin greață, vărsături, diaree, colici; durează 48 de ore și
se vindecă fără sechele; b. forma eritematoasă cu debut la 30 de min. – 6 ore de la ingestie
(intoleranță individuală, teren atopic) cu eritem difuz la nivelul extremității
cefalice care apoi se generalizează rapid, urmat de edem cefalic, facial,
lingual, glotic, dispnee și uneori moarte (în general, rar);
c. forma paralitică cu debut la 30 min. de la ingestie. Toxina
continută în moluscă (mytilitoxina) este bogată în compuși azotici, având
acțiune curara-like; produce senzația intensă de arsură a buzelor, fetei,
limbii, frisoane, transpirații profuze, prurit intens palmo-plantar, tulburări
oculomotorii cu paralizii periferice apoi sindrom paralitic ascendent cu stop
respirator central. Perioada critică este de circa 12 ore, dupa care, în caz de
supraviețuire, vindecarea cu restitutio ad integrum este regula;
d. forma hemolitică cu complicații grave hepato-renale (în special,
moluștele japoneze) și cel mai adesea mortală.
Ficatul de ton, delfin sau urs polar pot da naștere la grave intoxicații
prin hipervitaminoza A.
LEZIUNI PRODUSE DE REPTILE
ȘERPII VENINOȘI
Șerpii veninoși sunt răspândiți mai ales în zonele tropicale și
semitropicale, dar și în zonele temperate ale globului (în Europa, inclusiv
România).
Gradul de toxicitate rezultat în urma mușcăturii depinde de:
activitatea toxică a veninului, cantitatea inoculată și greutatea corporală a
victimei.
Un șarpe veninos poate mușca și fără sa inoculeze venin (20-30%
din mușcăturile de viperă și 50% din cele ale cobrei sunt neveninoase). Nu
există un paralelism între simptomatologia declanșată și gravitatea
intoxicației, cazuri rapid mortale putând evolua cu simptome minime.
Se estimează că, în întreaga lume, circa 30.000-40.000 decese/an
se produc prin mușcatură de șarpe.
În România și în general în Europa, singurul șarpe periculos pentru
om este vipera, a cărei mușcătură poate fi mortală, mai ales pentru copii.
Sunt cunoscute mai multe specii de vipere: Vipera aspis, Vipers
Luteasti, Vipers Ursini, Vipers Russelli și Vipers Berus, care poate fi întâlnită
și în România, frecvent în Munții Neamțului. Ramura europeană a
viperidelor (Vipers Berus) este cea mai puțin veninoasă; Vipera Russelli,
care trăiește în Asia este apreciată ca una dintre cele mai veninoase
viperidae, putând ucide cu ușurință un adult.
Vipera Berus măsoară 18-20 cm, are pe piele un desen caracteristic
și un “V” pe fața dorsală a capului; glandele sale veninoase conțin 6-18 mg
venin. Poate inocula o dată maximum 75% din cantitatea de venin; dacă
73
mușcă într-un timp scurt de mai multe ori, ultimele mușcături sunt
neveninoase.
Doza minimă letală 50% (DML 50) este de 0,55 mg/kgc; rezultă că, o
singură mușcătură ce elimină 75% din veninul animalului poate omorî cu
probabilitate de 50% un copil de 30 kg. Doza descrisă poate fi mortală și
pentru adulți dacă aceștia au teren atopic.
Veninul de șarpe este un complex de substanțe, în cea mai mare
parte proteine, multe cu activitate enzimatică. Printre cele mai toxice
componente sunt polipeptidele mici. Majoritatea componentelor din
veninuri au receptori pe membranele umane.
Cercul fiziopatologic al intoxicației cu venin de șarpe se închide prin
lansarea unui autorăspuns farmacologic (histamină-serotonină) care,
conjugat cu efectele inițiale ale veninului produc în final moartea.
Nu există veninuri cu specificitate -neurotoxice, hemotoxice,
cardiotoxice; veninul poate avea oricare dintre aceste efecte, cel mai
adesea cumulate asfel încât, un bolnav mușcat de șarpe trebuie să fie
considerat un intoxicat cu multiple substanțe toxice, adesea, necunoscute.
Efectele veninului asupra organismului uman sunt: neurotoxice
(senzoriale, motorii), citotoxice (pe eritrocite, vase de sânge, mușchiul
cardiac, rinichi, pulmon), hemotoxice – tulburări de coagulare mergând
până la incoagulabilitate acută.
Leziunile patologice din țesutul nervos include: modificări în
granulațiile Nissl, fragmentarea reticulului pericarionilor, opacitatea
nucleilor și umflarea nucleolilor. Degenerarea granulară se poate observa și
în celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinale.
Sunt de asemenea prezente: hemoragii peteșiale, necroza și
descuamarea tubilor renali, distrofie hepatică, hemoragii întinse la locul
mușcăturii.
Ziua a patra de la mușcătură, la cei netratați (incizie, antiser),
reprezintă momentul critic al intoxicației, depășirea ei având semnificația
vindecării.
Veninul poate fi detectat prin radio-imunologia sau prin imuno-
fluorescența țesuturilor locale și a ganglionilor regionali. f
ARTROPODE
Există numeroase artropode (încrengătura de nevertebrate
superioare, cu antene și picioare, alcătuite din mai multe articule având
corpul segmentat – cap, torace, abdomen cu simetrie bilaterală) al caror
venin și/sau mușcătură (înțepătură) poate fi periculoasă pentru om.
Artropodele cu interes mai mare medico-legal sunt arahnidele (scorpioni,
păianjeni), miriapozi (centipede, milipede) și insecte. Scorpionii
În țara noastră se întâlnesc unele specii mici de scorpioni în Delta
Dunării și rar în unele zone subcarpatice (se pot ascunde de preferință sub
fânul de pe pășuni).
Ating lungimea maximă de 8 cm și, spre deosebire de ruda lor
siciliană, sunt puțin periculoși pentru adulți. Local, înțepătura produce
durere, tumefacție redusă și limfangită.
Simptomele generale sunt: tahicardie, astenie fizică, tulburări
respiratorii cu cianoză, dispnee, apnee (la copil), hipersalivație; decesul
este rar și privește numai copiii.
Păianjenii
Cu excepția a două mici grupe de specii, absolut toți păianjenii sunt
veninosi. Din fericire, aparatul lor bucal este mult prea fragil pentru a putea
penetra tegumentul. Pe de alta parte, cantitatea de venin de care dispun și
pe care o pot inocula omului este foarte mică, asfel încât distribuiția pe
kilogram/corp nu asociază toxicitate.
În țara noastră, în Delta Dunării, se află unul dintre cei mai temuți
reprezentanți ai speciei: văduva neagră (Lactrodectus Mactans). Numai
femela este periculoasă; are un aspect exterior caracteristic: lungime de
1,5-2 cm, integral neagră-albăstruie, 13 puncte roșii de 1 mm pe marginile
corpului și pe abdomen o pată oranj sau roșie, de forma unei clepsidre, de
2-3 mm. Mușcătura este periculoasă, în general, numai pentru copii care au
mai putin de 15 kg și cărora le poate determina decesul.
Semnele locale ale mușcăturii sunt: tumor, calor, dolor, rubor. S
Semnele generale includ: crampe, rigiditatea abdomenului și
toracelui, anxietate, cefalee, ptoză palpebrală, erupții cutanate cu prurit
intens, greață, vărsături, hipersalivație, hipertensiune arterială și
hipertensiune intracraniană.
Veninul conține numeroase proteine, dintre care unele sunt
enzimatice; fracțiunea letală este un peptid care afectează transmiterea
neuromusculară.
Există și alți reprezentanți ai ordinului, care trăiesc în țara noastră și
pot fi periculoși (mai ales pentru copii): păianjenul-cu-cruce sau marele
păianjen de peșteră (uneori acesta trăiește în scorburi de copac).
INSECTE
Frecvente și deseori neglijate, înțepăturile de insecte pot deveni
grave, uneori chiar mortale.
Albine, viespi, bărzăuni, furnica roșie, furnica mare (sleroderma)
care aparțin ordinului Hymenoptere secretă și pot inocula venin.
Veninul hymenopterelor conține peptide, proteine neenzimatice,
enzime (fosfolipaza A și B, hialuronidaza), amine (histamina, 5-hidroxi-
74
triptamina), compuși ce au în ansamblul lor efecte complexe: hemolitice,
histaminice, neuro-și nefrotoxice; în general, înțepătura lor (iar în cazul
furnicilor, mușcătura lor) este benignă; cazurile grave (ce includ uneori și
decesul) se datorează:
• numărului mare de înțepături (100 viespi pot omorî un adult);
• vârstei mici (copii sub 15 kg; veninul a 15-20 viespi pot omorî un
astfel de copil);
• supradozării de venin (două albine africane, reputate pentru
cantitatea și agresivitatea veninului lor, pot omorî un adult);
• hipersensibilități imediate (reacție anafilactică) survenite pe un
teren atopic; în aceste cazuri sunt suficiente câteva viespi pentru a iniția
lanțul fiziopatologic imunitar care duce la moarte; l
• zona inoculată (înțepătura endobucală duce la edem cu
progresiune spre glotă și asfixie mecanică prin obstrucția căilor respiratorii
superioare).
Decesul se poate produce prin:
• toxicitatea cumulată a veninului inoculat (nevrite,
hemoglobinurii, spasme musculare, incoagulabilitate acută a sângelui
cu multiple determinări hemoragice);
• asfixie mecanică (edem al feței asociat cu edem glotic);
• șoc anafilactic (vasoplegie paralitică cu stază generalizată,
hipotensiune, colaps, prurit și urticarie gigantă, dispnee și stop
cardiorespirator central).
Intoxicația cu cantaridă se produce mai ales datorită reputației
afrodisiace sau abortive a maceratului insectei Lita vesicatoria, care
trăiește pe frasini; insecta are un miros specific, elitrele sale au reflexe
luminoase.
Substanța toxică conținută de insectă (cantarida și cantaridina)
provoacă congestie cu vezicule pe tegumente și mucoase și congestia
organelor interne. La nivelul stomacului și intestinului s-au observat leziuni
hemoragice sau chiar necrotice, iar la nivel renal, nefrită toxică acută, cu
necroza epiteliului tubular.
Agenții biologici vegetali
Otrăvurile vegetale sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri.
Cucuta folosită de Socrate la sinucidere, otrăvurile familiei Borgia, săgetile
înmuiate în curara ale aborigenilor pigmei sunt doar câteva exemple
devenite c1asice.
În țara noastră, cele mai frecvente intoxicații cu manifestări grave
mergând până la deces sunt date de ciupercile necomestibile – subiect
tratat la capitolul “intoxicații”. TOXICOLOGIA GENERALĂ
Definiție: Intoxicația este starea patologică determinată de o
substanță (toxic) care pătrunsă în organism, provoacă modificări organice
și funcționale.
Clasificarea toxicelor se poate face după mai multe criterii:
– după origine:
– naturale: minerale, vegetale, animale;
– sintetice: substanțe organice, anorganice;
– după proveniență:
– mediu înconjurător: casnic, industrial, agrar;
– alimente: ciuperci otrăvitoare, aditivi alimentari;
– medicamente;
– după starea de agregare: gazoase, lichide, solide;
– din punct de vedere patogenic:
– toxice cu acțiune locală – produc modificări la nivelul porții
de intrare (acizi, baze caustice);
– toxice postrezorbție – sindroame respiratorii, cardio-
vasculare, digestive, hepato-renale;
– toxice funcționale – determină tulburări metabolice sau
enzimatice cu moartea rapidă a victimei (fără leziuni morfologice sau cu
leziuni minore);
– după locul de acțiune:
– efecte pe SNC- psihotrope, alcaloizi (morfină,
stricnină), etanol;
– efecte hematice-monoxid de carbon, acid cianhidrc,
cianuri, substanțe methemoglobinizante;
– efecte parenchimatoase – mercurul și sărurile sale,
plumbul arsenicul și derivații săi;
– după caracterul acțiunii: erozive, distructive, hematice,
funcționale;
– după modul de acțiune:
– toxice ale structurii celulare: caustice, oxidanți,
săruri de metale grele, organominerali etc.;
– toxice ale funcțiilor celulare: histotoxice,
anoxemiante, methemoglobinizante, hemolizante, toxice ale sistemului
nervos central, toxice cardiace și hepatice etc.
Toxicitatea reprezintă comportarea biologică, fiind legată de
particularitățile organismului viu și cantitatea de toxic.
Doza toxică este cantitatea de substanță toxică capabilă să producă
o intoxicație.
75
Aprecierea toxicității pentru om a unei substanțe se face prin
experimente pe animale de laborator, stabilindu-se doza letală 50 (DL 50).
Doza letală este cantitatea de substanță/kg corp de animal ce provoacă
moartea la 50% indivizii lotului experimental, în decurs de 24 h.
DML (doza minimă letală) este cantitatea cea mai mică de substanță
ce poate cauza moartea unui individ adult.
DML la copil se calculează în funcție de DML la adult folosind
formula lui Young:
DMLc = [v / (v+12)] • DMLa unde v = vârsta în ani; DMLc = doza
minimă letală la copil; DMLa = doza minimă letală la adult.
Idiosincrazia reprezintă un răspuns particular la un anume
medicament, în legătură cu o susceptibilitate individuală dată de unele
particularități constituționale.
Alergia sau sensibilitatea specifică apare față de o substanță cu care
organismul a luat contact prealabil și exprimă conflictul antigen-anticorp.
Anafilaxia este o reacție intensă, exagerată față de proteine străine,
după un prealabil contact cu acestea.
Șocul anafilactic este reacția cea mai rapidă și mai periculoasă din
categoria reacțiilor alergice, care duce frecvent la colaps și deces.
În producerea intoxicației apar două faze: expunerea la toxic și
pătrunderea acestuia în organism.
Relația organism-toxic are două aspecte:
• acțiunea organismului asupra toxicului = faza toxico-cinetică cu
absorbție, distribuție, depozitare, metabolizare și eliminare;
• acțiunea toxicului asupra organismului = faza toxico-dinamică ce
cuprinde ansamblul de fenomene ce au loc în organism la diverse nivele
(efect toxic).
FAZA TOXICO-CINETICĂ
1.Absorbția toxicului depinde de calea de pătrundere a toxicului în
organism care poate fi:
• digestivă – cea mai frecventă cale de pătrundere; toxicele se
absorb în mod electiv la nivelul mucoasei intestinului subțire; substanțele
volatile (alcoolul) se absorb cu ușurință la nivelul stomacului.
Unele toxice sub formă de vapori se absorb rapid la nivelul
mucoasei bucale (acid cianhidric, nicotina pură) producând o moarte
fulgerătoare.
Mucoasa gastrică întârzie absorbția unor toxice, de aceea evacuarea
conținutului gastric poate fi eficientă. Datorită mediului acid din stomac
unele substanțe sunt complet inactivate (ex.veninul de șarpe, derivații de
curara).• respiratorie – pentru substanțe gazoase, volatile (hidrogen
sulfurat, monoxid de carbon, hidrocarburi) cu producere de intoxicații grave
și trecerea rapidă a toxicului în circulație;
•cutanată – rar: solvenți pentru grăsimi, substanțe caustice,
iritante, derivați de anilină, tetraetil de plumb;
parenterală – subcutanată, intravenoasă (toxicomani);
transplacentară – cu intoxicații la produsul de concepție;
mucoasa uterină, vaginală, conjunctiva oculară.
2.Difuziunea în circulație a toxicului, acesta distribuindu-se și
acumulându-se temporar în diferite țesuturi și organe în funcție de:
• vascularizația organului: toxicul se distribuie și se acumulează în
organe bine vascularizate;
• solubilitatea în apă și lipide a toxicului: toxicele hidrosolubile au o
difuzie uniformă în tot organismul, toxicele liposolubile se acumulează și se
depozitează în zone bogate în țesut adipos (țesut subcutanat, grăsimea
periviscerală);
• afinitatea toxicului față de țesuturi și organe: mercurul și acidul
oxalic se acumulează în rinichi; hipnoticele și anestezicele se acumulează
în sistemul nervos central, arsenul, fosforul și tetraclorura de carbon în
ficat.
3.Metabolizarea toxicului se realizează prin procese biochimice
complexe: hidroliză, oxidare, reducere, conjugare, saponificare, metilare.
Toxicele se metabolizează preponderent în ficat și este perturbată în
caz de afecțiuni hepatice preexistente; procesele metabolice sunt mijloace
parțiale de detoxifiere.
Prin metabolizare se pot obține și substanțe cu efect mai toxic față
de substanța inițială (ex.: alcoolul metilic produce formaldehidă iar glicolul
acid oxalic).
4.Eliminarea toxicului și a produșilor de metabolism se realizează
preponderent pe cale renală, eliminarea fiind alterată în caz de afecțiuni
renale preexistente.
Alte căi de eliminare sunt: calea respiratorie (toxice gazoase,
volatile), calea transcutanată (secreția glandelor sudoripare), calea digestiv
(secreție digestivă, bilă) și secrețiile altor glande.
FAZA TOXICO-DINAMICĂ
Acțiunea toxico-dinamică cuprinde fenomenele fizice și biochimice
pe care le determină acțiunea toxicului asupra organismului. Aceste efecte
nocive se manifestă în special la nivelul țesuturilor și organelor „țintă”
76
pentru care are afinitate și unde produce modificări patologice precedate
de modificări biochimice.
Foarte multe toxice acționează la nivel enzimatic prin blocarea sau
distrugerea unor enzime inducând fenomene patologice. Ex.:
– ionul cian din cianură acționează asupra citocromoxidazei formând
complexul cian – citocromoxidază cu anoxie tisulară gravă;
– ionul fosforic din paration blochează colinesteraza ducând la
acumulare de acetilcolină cu fenomene nicotinice, muscarinice și acțiune
asupra SNC.
Factori care condiționează apariția intoxicațiilor:
1.dependenți de toxic :
• particularități de structură – ex. prezența anumitor radicali (CN);
• particularități de doză – gravitatea este direct proporțională cu doza;
• afinitatea pentru anumite țesuturi și organe (barbituricele au afinitate
pentru SNC
• concentrația:
– substanțele diluate (acizi, baze diluate) au efecte
inofensive;
– substanțele concentrate au efecte foarte nocive;
• asocieri cu alte substanțe, cu efect sinergic:
– alcool cu barbiturice;
– alcool cu tranchilizante;
– alcool cu opiacee;
2. dependenți de organism :
– calea de pătrundere a toxicului (intoxicațiile cele mai grave sunt
cele în care toxicul pătrunde pe calea respiratorie sau calea parenterală);
– vârsta extremă – copii și vârstnicii sunt mai sensibili;
– sexul: femeile sunt mai sensibile decât bărbații;
– greutatea corporală crescută duce la un volum de distribuție mai
mare cu toxicitate mai redusă;
– toleranța (obișnuința) după administrarea repetată a toxicului – ex.
toxicomanii, pentru satisfacerea efectelor, își administrează doze crescute
care pentru persoanele normale sunt letale;
– starea patologică preexistentă – în afecțiuni hepatice și renale
efectele toxicului sunt mai pronunțate;
– fenomene de hipersensibilizare – sunt fenomene toxice grave care
apar la concentrații obișnuite de substanțe (ex. șocul anafilactic).
Obiectivele expertizei medico-legale sunt :
1.Examenul la fața locului și ancheta Se recoltează orice ar putea da relații despre intoxicație: resturi de
substanțe, flacoane, seringi etc. Dacă toxicul este necunoscut ancheta va
încerca să stabilească toxicul la care a avut acces victima.
Examenul la fața locului poate descoperi: surse de gaze toxice,
substanțe toxice de uz industrial sau casnic, substanțe medicamentoase,
alimente ce conțin toxice, ambalaje cu resturi de substanțe toxice, excreții
(vărsături, urină, materii fecale) cu conținut toxic.
2.Studiul simptomelor clinice
Se vor analiza foile de observație clinică (pentru cazurile internate),
se vor culege date de la anturaj sau de la persoanele ce au acordat primul
ajutor.
Anamneza va urmări, pe baza informațiilor sau a documentelor
medicale:
-simptomele care au precedat decesul, insistând asupra: duratei
perioadei de
incubație, momentului și formei debutului, caracterului simptomelor, durata
și evoluția lor;
-stabilirea datei și orei aproximative a ingerării toxicului;
-cronologia pătrunderii în organism a substanței bănuite că ar
conține toxicul, a
perioadei de acalmie, a simptomelor și duratei lor, a sindromului terminal și
compararea datelor teoretice ale diferitelor forme de intoxicații;
– determinarea factoriilor ocazionali sau individuali care favorizează
acțiunea toxicului.
3.Autopsia medico-legală cu unele particularități: organele nu se spală
cu apă pe parcursul examinării; înainte de deschidere organele cavitare și
tubulo-cavitare se ligaturează și se recoltează probe; se va recolta sânge
(din cavitatea craniană), urină, fragmente de organe (ficat și rinichi
obligatoriu); nu se îmbălsămează cadavrul.
4.Examenul toxicologic oferă elemente de certitudine prin metode
calitative (identificarea clasei de substanțe) și cantitative.
5.Stabilirea diagnosticului pozitiv de moarte prin intoxicație.
6.Stabilirea unor elemente orientative privind forma medico-legală de
intoxicație (crimă, accident, suicid).
TOXICOLOGIE SPECIALĂ
În cele ce urmează vor fi prezentate o serie de toxice mai des
întâlnite:
INTOXICAȚIA CU ALCOOL ETILIC
77
Alcoolul etilic (etanolul) este considerat cel mai răspândit toxic cu
efecte asupra stării de sănătate și efecte anti-sociale. Din punct de vedere
medico-legal, există intoxicații (acute și cronice) și implicații ale intoxicației
alcoolice în: accidente rutiere, sinucideri, omucideri.
Din punct de vedere toxicocinetic pătrunderea etanolului în
organism se face: cel mai frecvent pe cale digestivă, rar pe cale
respiratorie (în condiții industriale – nu apar intoxicații grave) și foarte rar
pe cale transcutanată.
Absorbția are loc la nivelul mucoasei gastrice și duodenale, viteza
de absorbție fiind influențată de: concentrația în alcool a băuturii ingerate
(băuturile concentrate se absorb mai rapid în timp ce băuturile fermentate
mai lent), timpul de ingerare (timpul crescut reduce valoarea maximă a
alcoolemiei), prezența alimentelor în stomac (absorbția este mai rapidă pe
stomacul gol), prezența bioxidului de carbon în alcool (băuturi acidulate)
grăbește absorbția alcoolului.
Distribuția este majoritar plasmatică iar metabolizarea se face în
cea mai mare parte la nivelul ficatului: 90% din cantitatea de alcool etilic
este metabolizată pe cale oxidativă în acetaldehidă care apoi se oxidează
la acid acetic iar acesta, în apă și bioxid de carbon.
Viteza de oxidare prezintă variații mari între indivizi și la același
individ în condiții diferite de ingerare.
Eliminarea alcoolului etilic se face pe cale renală sub formă de
metaboliți; 5-10% se elimină nemetabolizat prin respirație (halenă
caracteristică), urină (se poate determina alcooluria), salivă, transpirație.
Din punct de vedere toxicodinamic, alcoolul etilic are inițial o
acțiune excitantă cerebrală apoi, la doze mari, deprimantă și paralizantă
asupra sistemuli nervos, până la abolirea funcțiilor vitale. Doza letală este
de 4-6 g etanol pur/kgc cu mari variații individuale.
Alcoolul potențează acțiunea toxică a altor droguri: barbiturice,
tranchilizante, neuroleptice, unele antibiotice.
Din punct de vedere clinic la o alcoolemie sub 0,4 g‰ (grame alcool
pur la 1000 ml. sânge) nu apar manifestări clinice sau apar manifestări
reduse: logoree ușoară și încetinirea unor răspunsuri reflexe urgente.
Intoxicația acută prezintă următoarele faze:
1. faza de euforie apare la alcoolemie între 0,4-1g‰ (beție ușoară)
și se manifestă prin excitarea funcțiilor intelectuale (starea de euforie) cu
stimulare cerebrală aparentă, dezinhibare cu expansivitate, impulsivitate,
comportament nereținut, necontrolat sau pesimism cu liniște, scăderea
autocontrolului și a voinței (gândirea este mai rapidă decât controlul),
slăbirea atenției, întârzierea unor reflexe urgente, îngustarea câmpului vizual cu perturbarea aprecierii distanțelor, tahicardie și vasodilatație
periferică cu senzație de căldură;
2. faza medico-legală (infractogenă – în care se comit cele mai multe
acte antisociale) apare la alcoolemii între 1-3g‰ (beție propriu-zisă) , cu
simptome ale perturbării psiho-senzoriale: inteligență, conduită,
motricitate, alterarea facultăților intelectuale: judecata, atenția, memoria.
Apar tulburări de echilibru (ataxie, mers ebrios), vorbirea incoerentă
(disartrie), somnolență, agitație sau apatie, grețuri, vărsături, sughiț,
congestia feței, tahicardie, tahipnee, tulburări psihice (dezorientare,
confuzie), dispariția autocontrolului (cu declanșarea instinctelor, pasiunilor),
modificări de tip agresiv, tulburări senzitive.
3. faza comatoasă apare la alcoolemii peste 3g‰, cu simptome de
depresie profundă a sistemului nervos central, stare comatoasă, abolire a
reflexelor, anestezie, hipotonie, relaxare sfincteriană, midriază, hipotermie,
încetinirea funcțiilor vitale (scădere pronunțată a tensiunii arteriale),
acidoză metabolică. Urmează coma cu areflexie și moartea prin colaps
respirator, datorat paraliziei centrilor respiratori bulbari)
Factorii ce pot agrava evoluția intoxicației sunt: frigul, complicațiile
pulmonare, hemoragiile (cerebro-meningee, pancreatice), asfixia prin
obstrucția căilor respiratorii.
Intoxicația cronică etanolică apare la consum cronic, excesiv de
alcool cu dependență de acesta. Apar tulburări decelabile, cu manifestări
secundare care afectează sănatatea fizică și psihică, tulburări de
comportament social și economic. Alcoolicul cronic este un băutor inițial
ocazional, apoi periodic și în final regulat, cu apariția dependenței.
Simptomele alcoolismului cronic sunt: gastro-intestinale (gastrită,
hepatită, ciroză), neuro-psihice (polinevrite, tulburări de personalitate, delir
și halucinații, până la demență și epilepsie alcoolică, delirium tremens),
generale: afectare cardio-vasculară, hipovitaminoze, insuficiențe endocrine,
scăderea rezistenței la infecții.
Tabloul morfopatologic în intoxicația etanolică este necaracteristic:
-în intoxicația acută leziunile sunt nespecifice (stază viscerală
generalizată,
congestie cu sufuziuni sanguine submucoase, subseroase, viscerale,
modificări de gastrită cu componentă hemoragică);
-în intoxicația cronică se decelează procese de degenerescență,
scleroză și
atrofie (predominant cerebrale și hepatice).
78
Din punct de vedere toxicologic se pot face determinări ale
alcoolului în sânge (alcoolemie), urină (alcoolurie), aer expirat (alcooltest)
și din organe (la cadavre).
Determinarea alcoolemiei și alcooluriei se face prin metode
oxidative, enzimatice, cromatografie gazoasă la laboratoarele de
toxicologie din cadrul instituțiilor de medicină legală.
Metoda oficială de determinare este metoda Cordebard modificată :
izolarea alcoolului din sânge/urină, distilare, oxidare la rece cu exces de
bicromat de K în prezența acidului acetic; bicromatul de K se titrează cu
tiosulfat de Na în prezența amidonului ca indicator.
Medico-legal se poate efectua calcularea alcoolemiei maxime și
calcularea “retro” a alcoolemiei.
INTOXICAȚIA CU MONOXID DE CARBON
Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, insipid, ușor
difuzibil. Se formează în împrejurări variate, sursa cea mai frecventă fiind
arderea incompletă a cărbunilor și hidrocarburilor: sobe defecte cu tiraj
necorespunzător, sobe de fontă supraîncălzite, mașini de gătit pe
combustibil lichid și gaz în spații închise, gaz de eșapament, incendii, gaze
de mină.
Din punct de vedere toxicocinetic: CO pătrunde în organism pe cale
respiratorie fără a avea o acțiune iritantă, ajunge în sânge unde se fixează
de hemoglobină (Hb) și formează carboxihemoglobina (COHb, toxic
hematic), iar o cantitate mică se dizolvă în plasmă. Se elimină pe cale
respiratorie, eliminarea fiind accelerată de creșterea presiunii parțiale a O 2
în aerul alveolar (de aceea ca terapie se folosește O 2 hiperbar).
Toxicodinamic, prin formarea carboxihemoglobinei, CO blochează
hemoglobina care nu mai este capabilă să să fixeze și să transporte O 2
(anoxie de transport). Afinitatea Hb pentru CO este de 210 ori mai mare
decât pentru O2 de aceea, concentrații reduse de COHb sunt foarte nocive.
La nivel celular CO acționează inhibitor asupra unor enzime
(citocromoxidazea și catalaza) din lanțul respirator celular (anoxie de
utilizare).
Din punct de vedere clinc simptomatologia intoxicației acute
depinde de concentrația sanguină a carboxihemoglobinei :
a. faza de debut apare la 15-25% HbCO: cefalee fronto-temporală,
amețeli, grețuri, excitație maniacală, scăderea percepției auditive și
vizuale;
b. la HbCO peste 40% apare cefalee intensă, slăbiciune musculară,
dureri musculare, hipotensiune, respirații neregulate, individul este
conștient dar nu poate părăsi locul intoxicației; c. la HbCO peste 60% apare coma cu hipotermie, convulsii
intermitente și moarte prin deprimarea centrilor vitali.
Morfopatologic la necropsie se constată:
-sângele este lichid, cu slabă tendință la coagulare, de culoare
roșie-carmin (pe
care o imprimă tegumentelor și lividităților, mușchilor, organelor);
-organe congestive cu stază și tromboze vasculare;
-edem pulmonar carminat;
-ficat cu leziuni de necroză, miocard cu leziuni de necroză
hemoragică;
-mici sufuziuni hemoragice submucose, subseroase, viscerale
(miocard), la nivelul meningelui și uneori în parenchimul
cerebral;
-mici focare de necroză în creier, în special în globus palidus în
coma prelungită.
Din punct de vedere juridic, mai frecvente sunt intoxicațiile
accidentale, urmând apoi sinuciderile; omorurile sun foarte rare.
Trebuie diferențiată intoxicația cu CO (care apare în mediu
domestic), de cea cu CO 2 (în caz de fermentații în încăperi închise) sau
intoxicațiile cu alte gaze toxice, ca de exemplu hidrogenul sulfurat (la
vidanjori).
INTOXICAȚIA CU MEDICAMENTE
INTOXICAȚIA CU HIPNOTICE
Din punct de vedere al structurii chimice hipnoticele (substanțe care
induc somnul) se clasifică în:
– hipnotice barbiturice – dau cele mai frecvente intoxicații și
– hipnotice nebarbiturice.
Hipnoticele barbiturice, în funcție de durata de acțiune se clasifică în 4
grupe:
1.cu acțiune lentă (prelungită) (8-10 ore) – Barbital, Fenobarbital;
2.cu acțiune semilentă (4-8 ore) – Amobarbital, Butobarbital;
3.cu acțiune rapidă (3-4 ore) – Ciclobarbital, Pentobarbital;
4.cu acțiune foarte rapidă (5-30 min.) – Inactin, Pentotal (narcotice).
Toxicocinetic – calea de pătrundere este digestivă (absorbție rapidă
la nivelul mucoasei intestinale; o parte se absoarbe la nivelul mucoasei
gastrice); atinge concentrația maximă în sânge în câteva ore și se
acumulează în special la nivelul creierului, ficatului și rinichiului.
79
Metabolizarea este hepatică iar eliminarea se face pe cale renală
(netransformate sau sub formă de metaboliți)
Toxicodinamic acționează prin depresia sistemului nervos central; la
doză mare apare depresia centrilor respiratori și cardio-vasomotori bulbari
cu stop cardio-respirator.
Acțiunea se manifestă și la nivelul centrului termic cu apariția
hipotermiei; barbituricele sunt potențate de alcoolul etilic, analgezice,
psiholeptice.
Dozele letale la adult sunt de 5g la derivatele cu acțiune lentă și 3g
derivatele cu acțiune rapidă.
Tabloul clinic recunoaște
-o fază de debut: cefalee, amețeli, somnolență, logoree cu
vorbire incoerentă,
agitație, grețuri, vărsături, somn profund;
-coma barbiturică: diminuare până la abolire a reflexelor, facies
congestionat,
transpirații abundente, pupile normale (mioza este semn de evoluție
gravă).
Temperatura este normală în primele 12-24 h apoi se instalează
hipotermie de durată, prin depresia centrilor termoreglării.
Se asociază tulburări respiratorii: hipoventilație, perioade de apnee,
semne de încărcare bronșică, respirație periodică și tulburări cardio-
vasculare: hipotensiune arterială, tahicardie, colaps circulator.
Evoluția intoxicației este gravă, decesul producându-se prin:
paralizia centrilor respiratorii, colaps circulator, bronhopneumonie (în coma
prelungită – decubit prelungit, complicații septice)
Anatomopatologic apar modificări necaracteristice: staza viscerală
generalizată,
mici focare hemoragice în mucoase și submucoase. La nivelul creierului se
întâlnesc: stază, edem, mici focare hemoragice, modificări neuronale
degenerative difuze. Plămânii prezintă stază, edem iar în coma prelungită –
focare bronhopneumonice.
Aspecte medico-legale – sunt cele mai frecvente intoxicații
medicamentoase. Din punct de vedere juridic, cele mai multe dintre
intoxicațiile cu barbiturice sunt sinucideri sau tentative de sinucideri
(frecvent la femei). Accidentele sunt mai ales terapeutice (tratament
nesupravegheat) sau la copiii mici. Omuciderile sunt foarte rare.
A.Hipnoticele nebarbiturice (Bromovan, Glutetimidă etc.) au acțiune
toxică asemănătoare hipnoticelor barbiturice, doza letală fiind de 10-15g.INTOXICAȚIA CU TRANCHILIZANTE
Tranchilizantele minore (anxioliticele) sunt larg utilizate pentru
scăderea tensiunii psihice și se clasifică în:
A. Derivați de difenil-metan (reprezentant: hidroxizina) cu efecte
asupra: sistemului nervos central (deprimă centrii respiratori), aparatului
cardio-vascular și digestiv (acțiune colinolitică). Potențează acțiunea
barbituricelor și opiaceelor iar acțiunea sa este potențată de alcoolul etilic.
Doza letală este de 2-4 g.
Clinic, la debut intoxicația se manifestă prin stare ebrioasă,
somnolență, hipotonie, efecte colinolitice (tulburări digestive, uscăciunea
gurii) și evoluează spre comă cu: deprimarea centrilor respiratori, scăderea
tensiunii arteriale, uneori convulsii.
B. Carbamați (reprezentant: meprobamat)- acționează prin:
depresia SNC, efecte toxice cardio-vasculare (hipotensiune arterială cu
insuficiență circulatorie acută), depresia centrilor respiratori (fenomene de
insuficiență respiratorie). Potențează acțiunea hipnoticelor barbiturice și
sunt potențați de asocierea cu alcoolul etilic. Doza letală este de 10-15g.
Clinic la debut apar somnolență, stare ebrioasă, hipotonie
musculară, scăderea reflexelor osteotendinoase. Evoluează spre comă
calmă (rar agitată) cu deprimarea respirației, uneori hipotermie. În formele
grave apare colaps și insuficiență circulatorie acută.
C. Benzodiazepine (reprezentanți: Napoton, Diazepam,
Oxazepam, Nitrazepam, Medazepam) – acționează prin deprimarea SNC;
potențează acțiunea hipnoticelor și a neurolepticelor iar acțiunea este
potențată de asocierea cu alcool etilic. Doza letală este de 5g.
Clinic prezintă un tablou simptomatologic mai puțin grav cu:
somnolență, fenomene de suprasedare, comă de scurtă durată (sub 24 h)
și simptome respiratorii și cardiovasculare mai puțin pronunțate.
Modificările anatomopatologice sunt necaracteristice: stază
viscerală generalizată și mici sufuziuni hemoragice submucoase,
subseroase și chiar viscerale.
INTOXICAȚII CU UNELE STUPEFIANTE
HAȘIȘUL
Este un toxic cunoscut din antichitate, extras din cânepa indiană
(Cannabis sativa).
Drogul este numit hașiș în orient (prezentat sub formă de turte) și
marihuana (fire introduse printre tutun în țigări) în America.
80
După ingerare sau fumat, hașișul produce o stare de liniște (la doze
mari – 200mg produce neliniște) apoi euforie însoțită de halucinații vizuale,
dezorientare temporo-spațială, somnolență și în final adormire.
Toxicitatea se manifestă clinic prin: ataxie, disestezie, hiperestezie
audio-vizuală, halucinații audio-vizuale viu colorate asociate cu euforie,
ideație rapidă, analgezie.
Intoxicația acută produce o psihoză confuzo-onirică, uneori cu
agitație psiho-motorie, cu durata de 2-7 zile.
Intoxicația cronică produce o dependență psihică moderată și una
somatică ușoară, caracterizate printr-un sindrom adinamic cu apatie, izolare,
tulburări de gândire și activitate, însoțite de bronșită. Tratamentul de
detoxifiere este de cursă lungă, necesitând 1-3 ani.
COCAINA
Duce la toxicomanie – cocainomanie – prin utilizarea frunzelor de
coca, sub forma de priză nazală, perlinguală, injecții.
Intoxicația acută are simptomatologia unei manii confuzive cu:
agitație psihomotorie, logoree, halucinații vizuale, onirism, midriază,
tulburări cardio-vasculare, inapetență, hiperestezie genitală și creșterea
libidoului.
Moartea survine prin paralizia centrului respirator.
Intoxicația cronică apare după 1-3 ani de consum, prin dezvoltarea
unui delir sistematizat expansiv și paranoid, dublat de halucinații
polisenzoriale (vizuale, auditive și tactile), cu tulburări confuzo-onirice.
Bolnavul prezintă excoriații cutanate, încercând mereu să
îndepărteze de pe piele presupusele gângănii și paraziți care-l tulbură.
Cantitatea de cocaină ingerată zilnic poate atinge 1-10g.
În primele ore de la ingerare subiectul este euforic, logoreic, cu
ideație accelerată, activitate exagerată. Pe măsură ce scade efectul, apare
indispoziția, depresia, neliniștea, iritabilitatea, furnicăturile, senzația de „a
curge nasul” și căutarea disperată a unei noi doze de cocaină.
În cazul prizei nazale, se produce perforarea septului nazal (semn
patognomonic); orice întrerupere sau scădare rapidă a dozei duce la
tulburări digestive (crampe, diaree, vărsături), palpitații, tremur fin al
extremităților.
După instalarea farmacodependenței apare o alterare progresivă a
personalitații, individul devenind suspicios, interpretativ, apatic, uneori
agresiv și comițând acte antisociale.
Se consideră că degradarea morală este mai rapidă și mai gravă ca
în morfinomanie.
INTOXICAȚIA CU MORFINĂEste cel mai important alcaloid din grupul fenantrenic rezultat din
opiu.
Opiul (folosit ca atare în inhalații din pipe) este sucul obținut din
Papaver somniferum L, varietatea album (macul alb) și Papaver setigerum.
Prin incizarea capsulelor încă verzi ale acestor plante, se obține un lichid
alb-lăptos, care în contact cu aerul, se întărește.
Opiul este colectat sub formă de turtă, care cu timpul ia o culoare
brună și are gust amar. Din cei aproximativ 20 de alcaloizi din opiu, morfina
este cea mai importantă, urmând codeina, papaverina , narceina, tebaina.
Acțiunea morfinei este în funcție de doză. La doze mici apar
excitația, stimularea, euforia, cu efect pe sistemul nervos central. La doze
mari efectul este depresiv paralizant cu inhibiție bulbară a centrului
respirator și a nucleilor bazali.
În intoxicația acută, starea de euforie este urmată de agitație
psihomotorie, comă centrală, transpirații, prurit. La creșterea dozei, apar
tulburări senzoriale, somnolență, mioză, pentru ca la doze toxice să apară
coma profundă cu tulburări respiratorii. În caz de supraviețuire pot
interveni complicații pulmonare, tulburări cardiovasculare de tip tahicardie
și tendință la colaps, areflexie, hipotermie și leucocitoză.
Moartea survine prin tulburări respiratorii cu complicații infecțioase
pulmonare sau inhibiția centrului respirator.
Intoxicația cronică (morfinomania) se produce după administrarea
repetată, pentru obținerea efectului euforizant fiind necesare doze din ce în
ce mai ridicate; morfinomanii suportă cantități de 100-200 de ori mai mari
ca cele terapeutice, datorită instalării fenomenului de toleranță. Aceasta se
manifestă după aproximativ 6-12 săptămâni de consum și interesează
acțiunea analgezică, euforizantă, sedativă și efectul deprimant respirator.
Toxicomania se însoțește de dependență fizică și psihică, având
consecințe psiho-sociale.
Simptomele toxicomaniei sunt: mioză, constipație, scăderea
secrețiilor, piele uscată, erupții cutanate, inapetență cu scădere în
greutate, scaderea libidoului și manifestări psihice: sunt retrași, asociabili,
își savurează trăirile proprii (introvertiți), își modifică caracterul, neglijează
obligațiile sociale și familiale, apar stări de anxietate, halucinații, acte
agresive.
Derivați ai morfinei sunt: heroina (sare solubilă în apă, cu efect
euforizant rapid, analgezic intens și dependență rapidă), hidromorfonul,
petidina (mialgin/demerol).
INTOXICAȚIA CU CIUPERCI
Ciupercile Amanita Faloides, Verna și Verosa conțin principii toxice:
-falina, toxină hemolizantă și termolabilă;
81
-faloidina, care se fixează pe hepatocit);
-amanitina (de tip alfa, beta și gamma) care determină leziuni
hepato-celulare.
Simptomatologia intoxicației apare după un interval de latență de
10-20 ore debutând cu faza tulburărilor gastro-intestinale sub forma unui
sindrom holeriform tardiv: vărsături incoercibile dureroase, diaree, colici
abdominale; durează 2-5 zile.
Sindromul holeriform induce deshidratare puternică cu: deficit
hidroelectrolitic, tulburări metabolice, hipoglicemie, azotemie, tulburări
acido-bazice (acidoză) tulburări care duc la insuficiență circulatorie acută
și colaps.
Tulburările nervoase sunt: cefalee, somnolență, prostrație, midriază.
În evoluție apar tulburări pulmonare (edem pulmonar acut),
tulburări hepatice (icter, insuficiență hepatică) și tulburări renale
(insuficiență renală acută). Decesul intervine în 70 la sută din cazuri.
INTOXICAȚIA CU PESTICIDE
Pesticidele sunt substanțe chimice folosite pentru combaterea
dăunătorilor și se clasifică:
-după mecanismele de acțiune: insecticide, ierbicide, fungicide,
rodenticide;
-din punct de vedere chimic în: compuși organofosforici,
organoclorurați,
derivați nitrofenolici și carbamați.
Derivați organofosforici (Paration)
Aceștea pătrund în organism pe cale digestivă, respiratorie și
transcutanată. Toxicitatea este foarte crescută indiferent de calea de
pătrundere. Doza minimă letală este de 0,2-0,5g substanță pură iar ca
acțiune toxică, inhibă colinesteraza serică cu acumulare în exces de
acetilcolină producând din punct de vedere clinic:
1.efecte muscarinice: colici gastro-intestinale, vărsături,
transpirații abundente, hipersalivație, hipersecreție bronșică, bradicardie cu
tendință la colaps, spasm bronșic cu dispnee pronunțată, mioză.
2.efecte nicotinice: fibrilații musculare în special la nivelul feței,
pleoapelor, limbii, contracturi musculare cu senzație de constricție toracică
și paralizii de tip flasc.
3.efecte asupra SNC: agitație, anxietate, cefalee, amețeli,
confuzie mintală, disartrie, ataxie, convulsii, stare depresivă cu abolirea
reflexelor și comă (stadii avansate).Anatomopatologic în caz de ingestie, la examenul intern al
cadavrului se constată:
-culoare verde a mucoasei tubului digestiv, dată de un colorant
utilizat în solvent;
-conținut gastric cu miros caracteristic de petrol sau de ulei
rânced;
-stază viscerală generalizată și frecvent, edem pulmonar
accentuat.
La examenul extern se constată: pupile miotice, rigiditate precoce,
intensă și de
durată mare.
Derivați organoclorurați (HCH, DDT, Aldrin, Clordan)
În general prezintă toxicitate redusă; sunt substanțe liposolubile și
se depozitează în țesuturile adipoase, cu efect cumulativ. Expunerea
treptată, la doze mici duce la acumulare progresivă până la toxicitate. În
terapie nu se administrează lapte fiind vorba de substanțe liposolubile,
ceea ce ar crește absorbția.
Derivați nitrofenolici – Dinitroortocrezol (DNOC) este o substanță
galbenă, cu gust amar, solubilă în apă. Se folosește ca ierbicid,
fungicid, insecticid. Are o toxicitate scăzută, doza letală fiind de 1-2
g.
Calea de pătrundere poate fi digestivă, respiratorie și cutanată.
Acțiunea toxică se manifestă prin blocarea fosforilării oxidative cu
intensificarea catabolismului glucidic și creșterea metabolismului bazal.
Clinic manifestările sunt: agitație, transpirații abundente, stare de
oboseală pronunțată. În evoluție apar: dispnee, polipnee, tahicardie,
convulsii, crampe musculare, hipertermie (peste 40°C – semn foarte
important).
Anatomopatologic se întâlnește rigiditate cadaverică precoce,
intensă și și prelungită; pielea (în intoxicația pe cale cutanată), mucoasele
tubului digestiv și conținutul gastric (în intoxicația prin ingerare) au culoare
galbenă.
Forma judiciară cea mai frecvent întâlnită este accidentul, în special
casnic (confuzie de sticlă la alcoolici) și profesional, mai rar sinuciderea și
foarte rar omuciderea.
INTOXICAȚII CU SUBSTANȚE CAUSTICE
Substanțele caustice pot fi acizi corozivi sau baze caustice.
82
Din punct de vedere al formei de încadrare juridică, cel mai frecvent
sunt întâlnite accidentele casnice (confuzie de sticlă) sau profesionale (în
laboratoare), mai rar sinucideri și foarte rar omucideri.
Căile de pătrundere sunt prin ingerare, transcutanat și prin inhalare
(acizi și baze volatile).
INTOXICAȚII CU ACIZI COROZIVI
(SULFURIC, CLORHIDRIC, AZOTIC, ACETIC, OXALIC)
Acțiunea toxică este locală (modificări caracteristice la zona de
contact) sub formă de necroze de coagulare ale țesuturilor cu care vin în
contact, necroze de tub digestiv (la nivelul faringelui și stomacului) și
generală: acidoză, tulburări hidro-electrolitice, tulburări respiratorii și
circulatorii, leziuni hepatice, renale (acidul oxalic), hemoliză (acid acetic),
hipotermie, hipopotasemie cu hiperexcitabilitate neuromusculară.
Doze letale:
3-5g. acid azotic
5-10g. acid sulfuric concentrat
10-15g. acid clorhidric concentrat
5-15g. acid oxalic
10-20g. acid acetic glacial
Clinic manifestările apar după ingerare: dureri atroce la nivelul
mucoasei lezate (cavitate bucală, faringe, retrosternal, epigastru),
deglutiție foarte dificilă, sete intensă, colici abdominale intense, vărsături
sanguinolente cu fragmente de mucoasă necrozate, scaun sanguinolent,
Alterarea stării generale se manifestă prin: dispnee, transpirații reci,
cianoză, tahicardie. Starea de conștiență este de obicei păstrată.
În evoluție, în caz de supraviețuire, pot apare complicații precoce
cum ar fi perforarea tractului digestiv (cu mediastinite, pleurezii, peritonite)
și tardive cu stenoze cicatriciale la nivelul esofagului și stomacului. Decesul
se poate produce prin colaps, edem glotic și șoc toxic.
Anatomopatologic la examenul extern se întâlnesc leziuni erozive în
jurul cavității bucale și la nivelul buzelor (indică intoxicație prin ingerare) iar
la examenul intern se decelează necroze de coagulare la nivelul tubului
digestiv: cavitatea bucală, esofag, stomac, prima porțiune a intestinului.
Zonele de necroză sunt dure, bine delimitate, cu tendință la exulcerare și
au culoare diferită în funcție de acid: galbenă în intoxicația cu acid azotic,
cenușie-albicioasă în caz de acid clorhidric și acetic, negricioasă pentru
acidul sulfuric.Ca terapie se poate încerca într-un interval scurt de la ingerarea
toxicului spălătura gastrică (sub 1 h).
INTOXICAȚII CU BAZE CAUSTICE
(HIDROXIZI DE NA, K, AMONIU; CARBONAȚI DE NA, K)
Acțiunea toxicului este locală: necroză de lichefiere a țesuturilor cu
care vin în contact, dând leziuni mai profunde decât în cazurile acizilor, cu
risc crescut de perforație și generală: alcaloză, tulburări hidro-electrolitice,
tulburări nervoase și renale.
Doze letale:
7-10g. hidroxid de sodiu, potasiu, amoniu
15g. carbonat de potasiu
30g. carbonat de sodiu
Tabloul clinic al intoxicației prin ingestie este asemănător
intoxicațiilor cu acizi corozivi însă perforațiile sunt mai frecvente iar
stenozele cicatriciale mai severe.
Anatomopatologic se întâlnesc necrozele de lichefiere pe tubul
digestiv, moi, profunde, imprecis delimitate, culoare brună sau brun-
roșietică și cu tendință crescute la exulcerare.
Spălătura gastrică nu este recomandată (eventual în maxim 15
minute de la ingerare).
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN
OBSTETRICĂ- GINECOLOGIE
AVORTUL
Diagnosticul de sarcină se stabilește utilizând metode obstetricale și
hormonale iar cel de vârstă a sarcinii prin metode obstetricale și
ecografice.
La cadavru vârsta sarcinii se stabilește prin metode
anatomopatologice: dimensiunile uterului, dimensiunile și aspectul
produsului de concepție, examenul microscopic al uterului și placentei.
Diagnosticul de întrerupere a sarcinii se stabilește prin: cercetarea
semnelor de sarcină, examenul organelor genitale interne, examenul
microscopic al produsului de raclaj uterin, examenul macroscopic și
microscopic al organelor genitale, examenul semnelor de violență:
traumatice (necroza sau gangrena uterină, perforații uterine, leziuni
caustice etc.), toxice, embolice etc., și examenul complicațiilor avortului
empiric (hemoragice, septice, toxico-septice).
83
Diagnosticul etiologic al avortului se bazează pe: decelarea
afecțiunilor care însoțesc avorturile patologice, pe constatarea urmelor de
violență ale organelor genitale, pe debutul și evoluția avortului și a
complicațiilor sale.
Diagnosticul diferențial între avortul patologic și cel provocat se
stabilește astfel:
– avort patologic: perioadă prodromală lungă, evoluție lentă, dureri
moderate, hemoragiile preced expulzia oului, desfășurare asemănătoare
nașterii, înmuierea, dilatarea și dispariția orificiului colului uterin este
progresivă;
– avort provocat: stadiul prodromal lipsește, debut brusc, dureri intense,
hemoragie mare, stare generală alterată, dilatarea colului se face brusc
înainte de expulzie; avortul provocat de regulă este incomplet, în doi timpi,
se complică frecvent cu infecții sau stări toxico-septice.
Pentru întreruperea cursului sarcinii se pot utiliza mijloace
mecanice, fizice sau chimice. Precizarea metodei utilizată se face pe baza
leziunilor constatate.
Pentru determinarea datei întreruperii cursului sarcinii se
investighează procesul de involuție uterină și regenerarea mucoasei
uterine.
Complicațiile avortului pot fi:
– precoce: hemoragii prin atonie uterină, tulburări de coagulare sau
fragilitate vasculară, agravarea unor stări patologice preexistente, procese
septice și toxico-septice;
– tardive: sterilitate, tulburări ale ciclului menstrual, sinekii uterine,
sechele
postinflamatorii.
În cazul morții prin avort se va stabili cauza medicală: peritonita
generalizată, septicemia, insuficiența hepato-renală acută, gangrena
gazoasă, trombembolia, sincopa cardiacă etc.
În situația supraviețuirii este necesară stabilirea legăturii de
cauzalitate între manopera avortivă și complicațiile constatate.
PRUNCUCIDEREA
Pruncuciderea, așa cum este prevăzută în codul penal, se referă la
“uciderea copilului nou născut, săvârșită imediat după naștere ,de către
mama aflată într-o stare de tulburare pricinuită de naștere”.
Este considerată o formă de omor atenuat având o pedeapsă mai
mică decât în cazul omorului calificat.
Pruncuciderea prezintă următoarele elemente juridice:
1.omucidere prezentă;
2.omucidere asupra nou-născutului;
3.omucidere imediat după naștere;4.omucidere de către propria mamă;
5.mama sub influența unor tulburări legate de actul nașterii.
Uciderea unui nou-născut în alte condiții de către propria mamă sau
de alte persoane poate fi încadrată în funcție de circumstanțe în:
omor;
omor calificat;
omor prin cruzime;
ucidere din culpă.
Structura și conținutul juridic al infracțiunii se referă la:
a) situația prevăzută, respectiv naștere recentă cu cele două condiții
– copil viu, fără a fi necesar să fie viabil și nou-născut “imediat după
naștere”;
b) conținutul constitutiv al infracțiunii- are ca latură obiectivă faptul
că acțiunea de pruncucidere trebuie realizată prin acte de comisiune sau
omisiune; latura subiectivă este intenția cu cele două cerințe – imediat
după naștere și determinată de o tulburare pricinuită de naștere;
c) se apreciază că este discutabil din punct de vedere medico-legal
și juridic, ce a vrut legiuitorul să se înțeleagă prin “imediat după naștere” și
de ce, dacă există “tulburare pricinuită de naștere”, nu se aplică criteriul
iresponsabilității.
Expertiza medico-legală în caz de pruncucidere cuprinde așadar trei
mari aspecte: expertiza medico-legală a cadavrului nou-născutului, a femeii
suspecte și a locului nașterii.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A CADAVRULUI NOU-NĂSCUTULUI
Expertiza medico-legală a nou-născutului are următoarele obiective:
Stabilirea stării de nou-născut
Parametrii indicativi ai stării de nou-născut se apropie în mare
măsură de cei ce demonstrează vârsta sarcinii, nașterea la termen sau
prematură.
Semnul patognomonic al stării de nou-născut este prezența
cordonului ombilical fără linie de demarcație la nivelul implantării, cu luciul
și turgescența pierdută în funcție de gradul de instalare a pergamentației
cadaverice.
Petele de sânge și de vernix caseosa la plicile gâtului, axilare și
inghinale, prezența lanugo-ului, ce acoperă în special umerii și spatele, sunt
semne ce denotă o expulzie recentă.
Recunoașterea bosei serosanguine ce dispare după două-trei zile
sau a cefalhematomului, care poate persista până la 40 de zile, pot folosi
drept criterii ale precizării datei nașterii.
84
Stabilirea vârstei intrauterine
Durata sarcinii se poate exprima în luni lunare (4 săptămâni = 28
zile) sau luni calendaristice (în medie 30 zile); durata sarcinii normale este
de 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice (280 zile sau 40 săptămâni).
Talia, greutatea, dimensiunile craniului, osificarea sunt indicații ale
gradului de dezvoltare. Talia măsoară în extensie completă, în medie, 50
cm la nou-născutul la termen.
Pe baza lungimii se calculează luna de sarcină, prin împărțirea
valorii ei cu numărul 5, când fătul măsoară peste 25 cm. Când lungimea nu
depășește 25 cm, se extrage rădăcina pătrată din lungimea sus amintită,
aceste rezultate indicând vârsta fătului în luni lunare (10 luni lunare = 9
luni calendaristice).
Aspectul exterior prezintă modificări importante în ultimele 3 luni de
sarcină astfel în luna a 6-a pielea este roșie, zbârcită, lipsită de panicul
adipos și acoperită de peri fini iar pe măsură ce sarcina avansează pielea
se albește, devine netedă (dezvoltarea paniculului adipos) și își pierde firele
de păr.
La începutul ultimului trimestru de sarcină faciesul este ridat (facies
de bătrân) apoi se netezește treptat iar părul începe să crească și să se
coloreze la nivelul capului.
Greutatea este un element mult mai variabil, fiind în medie de 3000
g la fetițe și 3500 g la băieții născuți la termen. Gradul de prematuritate se
apreciază în primul rând în funcție de acest parametru:
– prematur de gradul I, între 2000 – 2500 g;
– prematur de gradul II, între 1500 – 2000 g;
– prematur de gradul III, sub 1500 g.
Circumferința capului măsoară între 35-36 cm, iar diametrul
occipito-frontal între 10,5 și 12 cm.
Perioada de nou născut la termen este caracterizată și de un anumit
număr de puncte de osificare care apar în jurul acestei epoci. Ele apar ca o
zonă roșie de diametru între 3 – 5 mm, pe fondul alb-cenușiu al cartilajului
și persistă și în putrefacția înaintată.
Punctul de osificare Béclard, localizat în epifiza distală a femurului
ca și cel de la nivelul epifizei proximale a tibiei-nucleul Tapon, prezintă o
importanță deosebită, ele apărând în ultimele săptămâni de gestație.
Mandibula noului născut, formată din unirea a două segmente osoase
printr-un cartilaj fibros central, are pe fiecare segment 5 alveole conținând
fiecare câte un mugure dentar, cu excepția ultimei, care conține 4 – 5, ele
fiind acoperite de gingie.
Se mai pot utiliza în stabilirea stării de nou-născut la termen:
lungimea părului de 1 – 3 cm, unghiile ce acoperă pulpa degetelor,
testiculele coborâte în scrot și labiile mari ce acoperă pe cele mici,
prezența meconiului în intestinul gros. Viabilitatea fătului
Viabilitatea nou-născutului, din punct de vedere medico-legal,
subânțelege capacitatea morfo-funcțională a acestuia de a se adapta și a
trăi în condiții de mediu extrauterine, atunci când i se acordă condiții de
îngrijire obișnuite, aceasta presupunând în primul rând un anumit grad de
maturitate.
Limita inferioară a viabilității este socotită la o talie de 38 cm și o
greutate de 1500 g. Alături de acest criteriu, anumite malformații, atrezii,
modificări inflamatorii sau funcționale pot afecta viabilitatea fătului.
Odată stabilită vârsta copilului, deci și posibilitatea de a se fi născut
viu, trebuie făcută dovada vieții extrauterine.
Dovezi de instalare a vieții extrauterine:
Criteriul de demonstrare unanim admis de viață post-partum este
preluarea de către nou-născut, imediat după naștere, a unei funcții pe care
nu a avut-o în viața uterină.
Actul respirator reprezintă un proces activ vegetativ, neuro-
hormonal care dovedește începuturile vieții extrauterine.
Asfel, apariția respirației pulmonare este criteriul cel mai recunoscut
pentru probarea vieții extrauterine.
La necropsie, se va stabili dacă plămânul este respirat și dacă a
pătruns aer în tubul digestiv (aspecte caracteristice ce au fost prezentate la
capitolul “tehnici speciale de necropsie”).
Durata vieții extrauterine
Durata vieții extrauterine se apreciază prin modificările morfo-
funcționale care survin după nașterea nou-născutului.
Imediat după naștere, pielea este rozacee cu urme de sânge și
depunere de vernix cazeosa la nivelul plicilor. În ziua a 2-a vernix cazeosa
se usucă, se detașează și apare descuamarea pielii în lambouri sau cu
aspect furfuraceu care durează 1-2 săptămâni.
Uscarea și detașarea cordonului ombilical, cicatrizarea plăgii
ombilicale oferă criterii importante de stabilire a duratei vieții extrauterine.
La naștere, cordonul ombilical e moale, de consistența gelatinoasă. Prin
colabarea vaselor ombilicale și deshidratarea gelatinei Wharton, el se
usucă, se întărește, se ratatinează.
La locul de implantare a cordonului apare un inel de demarcație ,
chiar în primele 24 de ore, de culoare roșie pe un fond edemațiat. Singurul
criteriu al demarcației vitale este infiltratul leucocitar constatabil
microscopic la acest nivel.
Cordonul se desprinde la 4-5 maximum 8 zile, plaga se închide după
alte 2 – 3 zile și este complet vindecată în a treia săptămână după naștere.
85
Bosa sero-sanguinolentă este un infiltrat sero-hematic epicranian
subcutanat cu localizare variată în funcție de prezentație, apare imediat
după naștere și dispare după 2-3 zile.
Orificiul interatrial Botall se închide în două săptămâni, putând
persista sub forma unei fante verticale în primii 4 ani de viață.
Ductul arterial se îngustează și se închide complet în 3-4 săptămâni.
Pereții ventriculari, egali ca grosime la naștere, câștigă prin funcționalitate
caracterele adultului, peretele ventricular stâng se îngroașă în câteva zile.
Pătrunderea aerului în tubul digestiv cât și evoluția meconiului,
situarea, culoarea și consistența sa de-a lungul intestinului subțire și gros,
pot aprecia vârsta nou născutului în primele 48 de ore de la naștere.
Alte criterii de stabilire a vieții extrauterine sunt: apariția icterului
fiziologic între a 4-a și a 6-a zi, apariția florei saprofite vaginale la fete,
apariția florei intestinale cât și scăderea fiziologică în greutate în primele 3
– 5 zile.
Aprecierea îngrijirii acordate nou-născutului după naștere
Nou-născutul necesită îngrijiri deosebite pentru a supraviețui:
•secționarea și ligaturarea cordonului ombilical;
•dezobstrucția orificiilor respiratorii și a căilor respiratorii
superioare de mucozități și resturile de membrane ce pot
perturba respirația;
•spălarea tegumentelor cu apă caldă;
•prevenirea pierderii de căldură prin îmbrăcăminte și
temperatură corespunzătoare a mediului ambiant;
•alimentație;
Expertiza medico-legală va stabili dacă îngrijirile au fost acordate
sau nu și dacă omisiunea a fost involuntară (imposibilitatea mamei de a
acorda aceste îngrijiri) sau voluntară.
Lipsa de îngrijire se manifestă prin urme de sânge, vernix cazeosa
pe tegumente (nu a fost spălat), cordon ombilical rupt sau secționat dar
neligaturat, lipsa îmbrăcămintei și lipsa alimentelor în stomac mai mult de
1-2 zile.
Felul și cauza medicală a morții
Expertiza medico-legală a noului născut mort, în cazul suspiciunii de
pruncucidere, trebuie să stabilească, în mod obligatoriu, dacă moartea a
fost neviolentă (din cauze patologice) sau violentă (accidentală sau
criminală).
Moartea de cauze patologice a nou-născutului se poate produce
antepartum, intrapartum și postpartum.1. Antepartum cauzele de deces fetal sunt de ordin matern, fetal,
feto-matern și ovular:
cauze materne: boli gravidice și afecțiuni preexistente agravate de
sarcină, traumatismel accidentale din timpul sarcinii, intoxicații
acute, disgravidia tardivă, anemii gravidice, mai des cele hipocrome
și hemolitice;
cauze fetale: toate malformațiile congenitale incompatibile cu viața;
cauze feto-materne : incompatibilități sanguine feto-materne
(frecvent Rh, excepțional ABO);
cauze ovulare: inserții vicioase ale placentei, rupturi premature de
membrană, anomalii ale cordonlui ombilical, insuficiența placentară,
sarcina prelungită.
Moartea intrauterină a produsului de concepție , provocată prin act
comisiv (injectarea de substanță hipertonică, formol), se echivalează cu
avortul criminal.
În aproximativ 80% din cazuri, oul este expulzat spontan după
aproximativ 15 zile de la moartea sa. După ruperea prematură a
membranelor, pentru prevenirea complicațiilor infecțioase, se impune
evacuarea oului mort în următoarele 6 ore. Oul reținut, aseptic, trece prin
fazele macerației.
2. Intrapartum cauzele decesului sunt uneori aceleași cu cele
enumerate mai sus, agravate fiind de travaliu.
Cele mai importante cauze sunt:
hipertonia și hiperkinezia uterină;
traumatismul cranio-cerebral obstetrical în timpul angajării,
coborârii și degajării capului, în special în cazul distociilor de bazin
osos sau moale, disproporție cap-bazin, craniu fetal ireductibil;
cauze placentare: dezlipirea prematură a placentei, placenta
praevia etc.
Toate aceste cauze, pot avea în ultimă în stanță drept consecință și
o hipoxie sau o anoxie a fătului, determinând: lezarea anoxică a centrilor
nervoși, tulburări metabolice grave dar și declanșarea intrauterină a
respirației, ceea ce provoacă aspirarea lichidului amniotic, urmată de
asfixie mecanică prin înec.
Traumatismul obstetrical produce decesul, în special prin hemoragii
masive cerebro-meningeale consecutiv rupturilor vasculare meningee în
cursul compresiunii craniului, fenomen întâlnit mai frecvent în cazurile de
craniu reductibil, cu fontanele largi.
3. Postpartum factorii incriminanți cel mai frecvent sunt:
° prematuritatea;
86
° malformațiile congenitale incompatibile cu viața: atrezii
esofagiene, atrezii anale;
° incompatibilitatea Rh cu icter nuclear, icterul patologic (prin
malformații ale căilor biliare;
° sindromul hemoragic al nou născutului (hemoragii: digestive,
pulmonare, suprarenaliene, cutanate, cerebrale);
° infecțiile nou-născutului (ombilicale, pneumonii, bronhopneumonii);
° boala cu membrane hialine.
Moartea violentă a nou-născutului poate fi accidentală, omisivă și
comisivă.
1. Moartea violentă accidentală se poate produce în diferite
circumstanțe:
nașterea sau expulzia precipitată;
lipsa de asistență calificată;
asfixia accidentală;
hemoragie.
În cazul travaliului scurt lipsesc modificările capului fetal.
Dacă nașterea precipitată se produce la o primipară, simptomele
nașterii sunt mult mai evidente.
La o greutate a produsului de concepție de peste 500 g, printr-o
cădere de la 25 – 50 cm, cordonul ombilical se rupe, în majoritatea cazurilor
producând o hemoragie minimă (mai puternică în cazul copiilor debili sau
cu respirație defectuoasă); astfel nou-născutul cade, în majoritatea
cazurilor în cap, producându-se o leziune mică la locul de impact, sub
forma unui hematom pericranian. Înălțimea fiind mică, fracturile sunt rare,
prin marea elasticitate a craniului fetal.
Urmată fiind uneori de pierderea cunoștinței, expulzia precipitată
pune parturienta autoasistată în imposibilitatea acordării primelor îngrijiri
nou-născutului. Acesta poate muri prin hemoragie placentară sau asfixiat
accidental (sufocare datorată obstruării căilor respiratorii cu sânge sau
lichid amniotic) în cazul în care nașterea precipitată a avut loc în poziție
culcată.
În cazurile de autoasistare, pe buze, în jurul gurii, a gâtului și pe
mucoasa gurii nou-născutului se pot constata excoriații sau echimoze,
reprezentând leziunile de autoasistare.
2. Moartea violentă omisivă se produce prin neacordarea
intenționată a îngrijirilor necesare, imediat după naștere:
lăsat culcat pe abdomen, nou născutul moare sufocat;
expus îndelungat la frig, nou născutul moare, chiar la 8-10oC,
datorită termoreglării deficitare și termodeperdiției accentuate;
inaniția prin privarea de alimente își face efectul după 6 – 8 ore. 3. Moartea violentă comisivă a nou născutului
Pruncuciderea comisivă se poate produce odată cu degajarea
copilului, prin: tăiere, înțepare, lovire etc.
Moartea violentă, prin lovirea capului cu sau de corpuri dure,
presupune existența unor leziuni multiple, variate, incluzând mai multe
oase, asociate cu leziuni endocraniene.
Leziunile cranio-cerebrale necesită un diagnostic diferențial cu
leziuni produse prin traumatism obstetrical, bosa serosanguină și
cefalohematomul sau cu lacune congenitale de osificare, fisuri și fracturi
obstetricale, hemoragii meningee spontane.
Pe prim plan ca frecvență în cadrul modalităților de pruncucidere
sunt asfixiile mecanice prin: astuparea orificiilor respiratorii, cu mâna sau
obiecte moi, strangularea cu mâna sau cu cotul, prin înecare sau prin
compresie toraco-abdominală.
Trebuie diferențiată strangularea criminală de cea naturală, produsă
prin circulară de cordon. Șanțul de strangulare prin circulară de cordon
ocupă întreaga circumferință a gâtului, are o lărgime de 5 – 6 mm, se
prelungește spre ombilic, este superficial și nepergamentat.
Chiar leziunile de autoasistare pot fi diferențiate de strangulare, ele
fiind mai puțin profunde, mai puțin extinse, purtând stigmatele tendinței de
tracționare.
În cazul aruncării nou-născutului în latrine, moartea se produce prin
cădere și înecare. Cazurile de otrăvire sunt rare, prin alimentarea noului
născut cu toxice de orice fel.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A FEMEII PRUNCUCIGAȘE
Expertiza medico-legală a femeii bănuită de pruncucidere, implică
trei etape importante:
1. Examinarea medico-legală în scopul stabilirii diagnosticului
retrospectiv de sarcină și naștere, a modului cum a decurs nașterea și
perioada imediat următoare.
În cadrul examinării clinice a femeii pruncucigașe se va utiliza întreg
arsenalul cunoscut al mijloacelor de investigație:
examen clinic general cu evidențierea
modificărilor caracteristice gravidității: hiperpigmentație,
sâni crescuți în volum, prezența secreției de colostru în
primele zile, secreție lactată după 2-4 zile; vergeturi
recente de culoare rozacee (vergeturile vechi sunt
albicioase, sidefii);
examen genital:
87
creșterea în volum a uterului (echografic se stabilește
înălțimea fundului uterin);
rupturi de perineu, soluții de continuitate ale colului,
rupturi vaginale;
prezența lohiilor:
osanguinolente în primele zile după naștere;
osero-sanguinolente după 3-4 zile;
ogălbui-albicioase după 10 zile;
examinări de laborator :
otestele biologice de sarcină rămân pozitive până la 10 zile
după naștere;
ofrotiul din secreția mamară pune în evidență corpusculii
muriformi;
examen al produselor și obiectelor găsite la locul nașterii : placentă,
cordon ombilical, lichid amniotic, meconiu, pete de sânge etc.
2. Examinarea medico-legală psihiatrică se va face imediat după
naștere, în vederea stabilirii tulburărilor psihice care ar fi putut determina
comiterea infracțiunii de pruncucidere sau, în caz de imposibilitate la un
interval nedeterminat după naștere, în vederea reconstituirii, pe baza
actelor de la dosar și a împrejurărilor în care s-a produs nașterea, a
eventualelor tulburări psihice care să fi determinat comiterea faptei.
Examinarea psihiatrică urmărește etiologia tulburărilor psihice ale
femeii din timpul nașterii. Ele se pot sistematiza astfel :
stări patologice legate de sarcină și de evoluția ei:
otulburări psihice în toxicoza gravidică;
ostări confuzionale prin anemie cerebrală datorită hemoragiei;
oafecțiuni psihice ce însoțesc actul obstetrical;
afecțiuni psihice preexistente latent și declanșate sau agravate
de sarcină sau naștere; uneori debutul unei psihoze poate fi marcat
de actul nașterii;
psihoze de lăuzie;
3. O ultimă examinare asupra femeii bănuită pruncucigașă se referă
la examenul serologic și dactiloscopic în vederea stabilirii apartenenței nou-
născutului ucis.
EXAMENUL MEDICO-LEGAL AL LOCULUI NAȘTERII
La locul unde s-a petrecut nașterea se găsesc u rme ale acesteia:
placentă, pete de sânge, lichid amniotic, obiecte utilizate la naștere (rufe,
cârpe), obiecte utilizate în omorul nou-născutului (bâtă, cuțit, foarfecă etc.). Examinarea locului unde s-a petrecut nașterea poate oferi indicii
asupra condițiilor nașterii: locuri izolate, naștere precipitată (circumstanțe
atenuante), hemoragii mari (prezența unor pete mari de sânge implică
leziuni mari ce puteau afecta conduita mamei), autoasistență.
SEXOLOGIE MEDICO-LEGALĂ
Actul sexual normal este cel heterosexual în cadrul aceleași specii.
Problemele de sexologie, ca aplicații în practica medico-legală, se
rezumă în ultimă instanță la:
•cercetarea virginității;
•demonstrarea contactului sexual cu sau fără violență;
•probleme legate de sexologia aberantă;
•expertiza capacității de reproducere și cea a paternității.
VIRGINITATEA
Virginitatea se caracterizează prin starea în care o femeie nu a
întreținut nici un act sexual normal vaginal. Pe plan social, ar însemna
dovedirea castității.
Demonstrarea virginității se face prin examen local genital
(examenul membranei himenale).
Se poate face confuzia între virginitatea anatomică și cea
funcțională. Virginitatea anatomică definește un himen integru dar care are
o conformație care permite efectuarea unui contact sexual fără deflorare.
Nu poate fi considerată virgină, din punct de vedere medico-legal,
decât aceea femeie care are o conformație a himenului ce nu permite
contactul sexual fără deflorare. În alte condiții, se poate declara, fără a
rezolva problema expertizei, doar că himenul este integru, dar conformația
sa permite un act sexual fără deflorare.
Demonstrarea stării de virginitate, se poate face numai în funcție de
aspectul și particularitățile himenului.
Himenul este o formațiune anatomică elastică, conjunctivo-
vasculară, tapetată de un epiteliu, format prin răsfrângerea pliurilor
vaginale în fața introitului.
Elementele anatomice ale himenului sunt:
•baza himenului reprezentată de zona de implantare pe
pereții vaginului;
•marginea liberă delimitează orificiul himeneal și poate fi
netedă sau cu incizuri naturale (constituționale);
88
•lățimea himenului este distanța de la marginea liberă la baza
himenului și depinde de formă: la himenul inelar este de 4-5 mm iar la
cel bilobat și semilunar poate ajunge la 1-1,5 cm;
•orificiul himeneal care are un diametru de cca. 1-1,5 cm. la
tracțiunea moderată a labiilor (diametrul orificiului depinde de lățimea
și elasticitatea membranei himenale) și are formă variabilă în funcție de
forma himenului;
•față externă și față internă
Există o mare varietate a tipurilo de himen, în funcție de formă,
orificiu, dimensiuni, înclinație și particularități structurale.
Cea mai frecventă formă de himen este cea inelară, de cerc cu un
orificiu central; grosimea, înălțimea, dimensiunile orificiului central sunt
variate; dintre particularități reținem aspectul marginii care poate fi neted
sau cu inciziuni și plici naturale.
Această formă de himen, ridică probleme de diagnostic în funcție de
mărimea orificiului central, ca și de forma marginii libere.
Himenul de aspect rudimentar are o lățime de 1-2 mm, orificiul
central fiind de dimensiunile diametrului vaginal. Această formă se
numește “himen complezant” (himen integru anatomic, cu o conformație
ce permite realizarea unui act sexual vaginal fără deflorare).
Nu poate fi declarată virgină o persoană care are orificiul himeneal
dilatabil de 2,5 – 3 cm diametru. În condiția dată, medicul legist nu mai
poate demonstra obiectiv castitatea.
Marginile himenului (marginea orificială) când sunt netede, nu pun
dificultăți de diagnostic. În cazul în care prezintă incizuri și pliuri,
dificultățile sunt uneori de neînlăturat printr-o examinare cu ochiul liber.
Incizurile pot fi de variabile ca dimensiuni, de cele mai multe ori au 0,1-0,2
cm.(rar pot fi până la baza membranei himeneale), sunt simetrice și de
aceeași culoare cu restul membranei himeneale. Când sunt incomplete, se
pot confunda cu rupturi mici, incomplete ale himenului; când sunt până la
bază pot fi confundate cu o ruptură totală.
Alte tipuri de himen întâlnite sunt: bilobat, semilunar, septat,
cribriform, imperforat (malformație congenitală care implică intervenția
chirurgicală pentru prevenirea complicațiilor în momentul instalării primei
menstruații) etc.
VIOLUL
Este definit ca actul sexual, de orice natură, cu o persoană de sex
diferit sau de același sex, prin constrângerea acesteia sau profitând de
imposibilitatea ei de a se apăra ori de a-și exprima voința.Sub aspect judiciar, organul de urmărire penală sau judecată,
trebuie să dovedească latura subiectivă a infracțiunii de viol:
•constrângerea victimei;
•imposibilitatea de apărare;
•exprimarea liberă a voinței.
Expertiza medico-legală poate aduce probe care, coroborate, pot
face dovada elementelor enunțate mai sus și sunt considerate esențiale în
dovedirea violului.
Sub aspect metodologic, se examinează victima, presupusul agresor
și corpurile delicte de la locul faptei.
Prin examenul victimei, se poate face dovada existenței actului
sexual, existența unor leziuni traumatice care ar putea explica o
constrângere fizică, depistarea unor afecțiuni patologice sau împrejurări
care dovedesc imposibilitatea acesteia de a se apăra sau de a-și exprima
liber a voința.
Examenul psihiatric poate demonstra în ce măsură, persoana în
cauză are sau nu discernământul de a-și exprima liber voința în a accepta
sau nu un contact sexual.
Probarea actului sexual vaginal și precizarea datei când acesta s-a
comis, se face prin examenul genital al victimei. Pot exista două situații:
actul sexual cu o virgină, ocazie cu care se produce deflorarea
actul sexual cu o femeie cu viață sexuală activă.
Deflorarea implică ruptura himenului cu prezența uneia sau mai
multor soluții de continuitate (rupture himeneale).
Dispoziția rupturilor este radiară iar localizarea depinde de forma
himenului. De obicei rupturile se produc în jumătatea inferioară, la himenul
inelar sau semilunar, în dreptul reperelor 4-5,7-8 pe cadranul convențional
(examinare în poziție ginecologică). În caz de himen labial se localizează
lateral în dreptul reperelor 3 și 9.
La examinare, în primele 24 de ore de la deflorare, ruptura are
marginile tumefiate, rotunjite, sângerânde.
În cazul himenelor bogate în țesut elastic și conjunctiv (himene
cărnoase) în imediata apropiere a rupturii, se observă hematoame (de
obicei de volum mic, bombate ușor, culoare violacee.) în peretele vaginal
adiacent.
După 24 de ore pe marginile rupturii se depun false membrane de
culoare gri-gălbuie. Treptat, se reduce edemul himenului în marginea
ruptă, aceasta pierde forma rotunjită și pseudomembranele fibroase dispar.
După 4-7 zile, stereoscopic, apare retrocedarea fenomenului iritativ
inflamator.
Deflorarea recentă se caracterizează prin depistarea de rupturi ale
himenului, rupturi ce pot fi complete (până la baza de implantare) sau
incomplete, cele care nu ajung până la bază.
89
În cazuri de mare disproporție dintre parteneri (contact sexual cu
fetițe imature sexual sau cu femei adulte cu infantilism genital) pot apare
rupturi ale mucoasei introitului vaginal, rupturi de vagin și perineu.
Rupturile himenului sunt urmate de hemoragii, de obicei mici, în
funcție de vascularizația himenului, de intensitatea traumatismului, de
extinderea unor rupturi ale vaginului sau perineului.
Modificările lezionale în ruptura recentă sunt, ca și evoluție
dinamică, variate: edemul și hiperemia scad, începe să se schițeze
procesul de reepitelizare la stereoscop, pe margini încep să se observe
boseluri și retracții.
Epitelizarea continuă până în ziua 14 (în lipsa unor factori ocazionali
iritativi), ruptura luând caracterul morfologic definitiv.
Rupturile vechi trebuie diferențiate de incizurile congenitale care de
obicei sunt simetrice, interesează parțial lățimea himenului iar marginile nu
prezintă modificări de culoare; rupturile vechi sunt asimetrice, interesează
toată lățimea membranei himenale și au o culoare albicioasă.
Actul sexual vaginal fără deflorare poate avea loc în cazul unui
himen complezant sau în cazul unei femei cu viață sexuală activă. Probarea
sa poate face prin recoltarea secreției vaginale care se examineză
serologic și microscopic (frotiu) pentru a se pune în evidență prezența
spermei și a spermatozoizilor (dacă ejacularea a fost intravaginală și nu s-a
folosit prezervativ).
Prin metode de laborator se pot pune în evidență diverși compuși
care intră în compzoiția spermei.
În cazul contactului sexual întrerupt, se pot pune în evidență
spermatozoizi pe lenjerie sau de pe locul unde produs ejacularea.
Evidențierea spermatozoizilor în secreția vaginală este posibilă până
la maxim 36-48 h de la actul sexual, cu condiția să nu se facă toaleta
locală. După această perioadă spermatozoizii încep să se fragmenteze fiind
greu de pus în evidență.
În cazul mai multor agresori se poate face identificarea acestora
prin divese metode speciale serologice și genetice (amprentă ADN).
Alte elemente de probă pot fi: cercetarea firelor de păr pubian
(prezența de fire de păr în regiunea genitală a victimei provenite de la
agresor sau invers), contactarea de către victimă a unor boli cu transmitere
sexuală de la agresor (sau invers) sau existența unei sarcini.
Actul sexual anal se poate proba fie prin: evidențierea unor leziuni la
nivelul mucoasei anale, în special la nivelul sfincterului anal extern -fisuri,
prin recoltare de secreție anală și examinarea în laborator cu punerea în
evidență a spermatozoizilor sau a diferiților compuși ai spermei.Demonstrarea constrângerii
Demonstrarea constrângerii cazul unui act sexual se poate proba
printr-o coroborare a mai multor elemente, cele medicale având o mare
valoare, dar nu în exclusivitate.
Constrângerea morală (amenințare, șantaj) nu poate fi demonstrată
medico-legal.
Constrângerea fizică pentru contactul sexual este discutabilă: unii
nu o acceptă decât în condiții cu totul excepționale, atunci când există:
disproporție evidentă de forță fizică între victimă și agresor, participarea
mai multor persoane la imobilizarea victimei sau când victima este pusă în
situația de a nu se putea apăra; se apreciază că, o femeie adultă în
deplinătatea forțelor fizice și mentale nu poate fi violată de un singur
bărbat.
Constrângerea fizică poate fi probată prin evidențierea unor leziuni
traumatice care demonstrează lupta între victimă și agresor. Victima poate
prezenta leziuni de violență produse prin lovire activă, compresiune,
mușcare etc. Localizarea acestora este variată: pe față, pe cap, corp și
patognomonic pe fața internă a coapselor, pe gât și la nivelul gâtului
mâinilor.
Se pot constata și leziuni grave corporale (ex. traumatism cranio-
cerebral), administrări de medicamente, alcool, etc.care, prin inducerea
unei stări de inconștiență somnolență, scăderea reactivității, pe un timp
mai scurt sau mai lung, pot pune victima în imposibilitatea de a se apăra
sau de a-și exprima liber voința.
Imposibilitate de apărare
Sunt incluse cazurile în care persoana violată este victima unui
politraumatism: accident rutier, cataclism natural, împrejurări cu caracter
temporal care îi fac imposibilă exercitarea efortului fizic.Tot aici intră
situația victimelor handicapate, a debutului unor afecțiuni acute (infarct
miocardic).
Exprimarea liberă a voinței
Exprimarea liberă a voinței se referă la posibilitatea victimei de a
accepta sau nu un act sexual.
Exprimarea liberă a voinței , sub aspect psihic, nu poate fi discutată
la persoanele sub 14 ani, considerate prin lege fără discernământ sau în
cazul afecțiunilor psihice care alterează discernământul (psihoze, oligofrenii
etc.).
De asemenea există situații cu caracter temporar care pun victima
în imposibilitatea de exprimare liberă a voinței:
90
intoxicații acute, care alterează conștiența (intoxicația alcoolică, folosirea
de droguri halucinogene sau somnifere etc.);
starea de narcoză sau producerea voită de narcoză, în acest scop;
afecțiunile patologice grave care alterează conștiința (șoc, comă etc.);
sindroamele confuzionale din boli infecțioase sau stări autotoxice.
Examenul agresorului
Agresorul, examinat în timp util, poate prezenta leziuni corporale
produse de către victimă în apărare. În general, aceste leziuni nu au
caracter grav: echimoze, exoriații pe față, gât, brațe produse cu unghiile,
plăgi mușcate pe față, gât, membrele superioare etc.
Depistarea unor leziuni de acest gen are valoare și în probarea
constrângerii și chiar în identificarea făptuitorului.
SEXUALITATEA ABERANTĂ
Reprezintă întreținerea unui contact sexual homosexual sau
heterosexual extravaginal.
Inversiunea sexuală este un contact sexual între parteneri de
același sex (homosexualitate).
Perversiunea sexuală este definită ca un contact heterosexual
extravaginal, cu un partener imatur sexual sau cu altă specie animală.
Deviațiile sexuale se clasifică în:
A.Transsexualism
B.Parafilii
C.Disfuncții în realizarea actului sexual.
A. Transsexualismul este definit ca o dorință obsesivă a unui
subiect de sex determinat pentru schimbare a sexului, datorită unui
sentiment intim și autentic de apartenență la sexul opus.
Transsexualismul debutează invariabil în copilărie și are o formă
minoră, ce se rezumă la o simplă travestire corporală (travestitismul) și o
formă majoră, caracterizată prin dorința debarasării de organele genitale
existente.
Poate apărea la ambele sexe iar în contextul eșecului terapiei
psihiatrice, unica soluție rămâne schimbarea chirurgicală a sexului, situație
care ridică o serie de probleme de drept civil.
Recunoașterea juridică a noului sex obligă la rectificarea actelor de
stare civilă pentru eroare de înregistrare. Căsătoria încheiată înainte de
intervenție, devine nulă deoarece violează obligația de informare reală
asupra stării de sănătate. B. Parafiliile sau perversiunile sexuale propriu-zise, se definesc ca
devieri sexuale în care sunt deformate fie actul sexual (algolagnia,
perversiunile heterosexuale, exhibiționismul, voaierismul, fetișismul,
masturbarea), fie imaginea partenerului (homosexualitatea, pedofilia,
gerontofilia, zoofilia, necrofilia, incestul, pigmalionismul).
B. 1. Deformarea actului sexual
B. 1. 1. Algolagnia – termenul provine din limba greacă (algos =
durere, lagnee = voluptate) are două aspecte: masochismul și sadismul.
a. Masochismul implică obținerea plăcerii sexuale doar prin
supunerea subiectului de către partener la suferințe psihice sau fizice reale,
nesimulate. Pentru ca un pacient să poată fi diagnosticat ca atare, este
necesar ca cel puțin în ultimele 6 luni să fi manifestat astfel de dorințe
sexuale.
Masochismul îmbracă forme: minore (individul dorește să fie
insultat, umilit, supus unor suferințe psihice) și majore (individul solicită
producerea unor suferințe fizice reale-flagelări, răniri, arsuri etc).
Aproximativ 30% din masochiști prezintă și elemente de sadism.
O formă particulară este hipoxifilia, aflată la granița dintre
masochism și masturbare. Satisfacția sexuală se obține prin privarea
temporară de oxigen a individului, fie prin spânzurare autoerotică, fie cu
ajutorul unor pungi din material plastic. În cazul accidentelor soldate cu
decesul victimei, diagnosticul diferențial cu sinuciderea este uneori dificil
de făcut.
b. Sadismul este reprezentat de obținerea satisfacției sexuale doar
prin producerea de suferințe reale partenerului. Actul poate decurge cu
consimțământul partenerului, acesta fiind masochist sau fără
consimțământ.
Principalele forme sunt:
-sadismul minor în care sunt produse suferințe morale sau
suferințe fizice
minore – ciupituri, flagelări, zgârieiri, mușcături;
-sadismul major în care suferințele produse sunt majore,
raportul sexual
poate avea loc în plăgile produse și se merge până la omorârea victimei.
Leziunile sadice sunt în general multiple, centrate în jurul sânilor și
organelor genitale. Pentru a se putea pune diagnosticul de sadism, este
necesar ca manifestările descrise să fi persistat cel puțin în ultimele 6 luni.
Aproximativ 10% dintre violatori sunt sadici.
B. 1. 2. Masturbarea constă în autosatisfacerea sexuală și se
întâlnește la ambele sexe și la toate vârstele.
În adolescență este considerată ca parafiziologică.
91
Realizarea actului sexual se face prin manopere simple (frecarea cu
mâna a penisului, clitorisului sau introducerea degetului în vagin) sau prin
intermediul unor dispozitive artificiale extrem de variate ca: penisul
artificial sau vibratorul la femei, iar în cazul bărbaților vulva de cauciuc,
păpuși (gonflabile) sau alte dispozitive artizanale – autoerotism prin curent
electric, etc. Un loc aparte, îl ocupă hipoxifilia, tratată în cadrul
masochismului.
Masturbarea poate fi o sursă de anxietate. Onanistul devine timid,
nu îndrăznește să se apropie de o persoana de sex opus, de teama
eșecului.
Prin masturbare prelungită, la bărbat pot apărea: erectibilitatea
pronunțată a penisului cu semierecție permanentă, turgescența glandului
(a cărui mucoasă devine violacee), roșeața și tumefierea meatului urinar,
tumefierea scrotului (aspect de “limbă de clopot”), testicule mărite de
volum și cu o sensibilitate crescută la palpare.
La femeie, se por întâlni: mărirea și erectibilitatea clitorisului,
alungirea labiilor mici, eritem și edem al mucoasei vulvare, slăbirea și
elasticizarea himenului sau chiar ruperea lui.
B. 1. 3. Perversiunile heterosexuale cuprind o mare varietate de
perversiuni de cuplu, care se pot produce cu sau fără consimțământul
ambilor parteneri. Limita dintre fiziologic și patologic este foarte greu de
trasat.
a. Masturbarea reciprocă devine patologică atunci când înlocuiește
complet și permanent actul sexual fiziologic.
b. Felația constă în intromisiunea penisului în cavitatea bucală a
partenerei, unde se va produce și ejacularea.
Atunci când felația este practicată fără consimțământul partenerei,
expertiza medico-legală poate evidenția, în afara petelor de spermă în jurul
gurii, pe față și pe gât, leziuni ale fețelor interne ale obrajilor, produse de
dinți, în timpul opunerii victimei la deschiderea forțată a gurii.
Agresorul poate prezenta eventuale leziuni pe penis, mușcături,
excoriații, echimoze etc. Ca și la viol, se vor putea evidenția urme de
violență pe corp, pe față, cap și gât produse în timpul luptei.
c. Cunilingusul constă în stimularea linguală, realizată partenerei la
nivel clitoridiano-vulvo-vaginal.
Examenul medico-legal relevă uneori iritarea labiilor mari, a labiilor
mici și chiar mușcături.
d. Coitul anal heterosexual nu poate fi demonstrat atunci când s-a
produs cu consimțământul partenerei, datorită dilatabilității sfincterului
anal.
Dacă se produce prin constrângere, la nivelul sfincterului anal se vor
găsi eroziuni sângerânde, umede, dispuse paralel cu pliurile radiale ale mucoasei anale. Rareori, se poate produce ruptura rafeului anal. În
regiunea ano-rectală, se poate constata prezența spermei, la fel pe corpul
și hainele prezumatei victime.
e. Coitul interfemural apare mai frecvent în tentativele de viol
săvârșite de tineri fără experiență sexuală.
f. Coitul intermamar și interfesier pot fi demonstrate numai prin
evidențierea la aceste nivele a lichidului spermatic, cu sau fără coexistența
unor leziuni de violență
B. 1. 4. Exhibiționismul constă în satisfacția sexuală prin expunerea
organelor genitale (la bărbat) sau a întregului corp, cu predilecție a sânilor
(la femeie).
Pentru punerea diagnosticului, este necesar ca persoana să fi
prezentat această manifestare cel puțin în ultimele 6 luni. Expertiza
medico-legală este, în acest caz, și psihiatrică, nu numai sexologică.
O formă de exhibiționism minor este considerată adoptarea unor
exagerări în ceea ce privește moda feminină, cu expuneri indecente.
B. 1. 5. Voyeurismul constă în obținerea satisfacției sexuale prin
masturbare sau acuplare fiziologică doar la vederea unei persoane
dezbrăcate, pe cale de a se dezbrăca, sau a unui cuplu angajat în activitate
sexuală, fără a exista consimțământul persoanei sau persoanelor
observate.
Manifestarea trebuie să fi persistat cel puțin 6 luni înainte de a se
putea pune diagnosticul. Expertiza medico-legală este psihiatrică.
B. 1. 6. Froteurismul constă în obținerea plăcerii sexuale prin
atingerea, mângâierea sau palparea unei persoane, de obicei necunoscute,
căreia nu i s-a cerut consimțământul.
Este mai frecvent la bărbați între 15- 25 ani sau după 60 de ani.
Actul se produce, de obicei, în aglomerații, unde posibilitatea de
detectare și represalii este redusă. Pentru punerea diagnosticului trebuie ca
manifestarea să persiste minimum 6 luni.
B. 1. 7. Fetișismul – pentru obținerea satisfacției sexuale, pacientul
are nevoie obligatoriu de diferite obiecte- fetișuri care aparțin persoanei
dorite sau reprezintă elementul stimulant, indiferent de persoană.
Exemple de obiecte ale fetișismului: lenjerie sau alte articole de
vestimentație feminină, părul, mirosul.
Fetișistul nu obține satisfacția sexuală decăt dacă partenerul posedă
fetișul dorit.
92
Este descrisă o formă patologică de fetișism, prin dependența de un
fetiș realizat de malformații, anomalii, mirosuri, boli cu componentă
externă vizibilă ale persoanei cu care se efectuează contactul sexual.
Cu aceste fetișuri, pacientul fie obține excitația sexuală fie întreține
act sexual patologic.
Pentru diagnosticul pozitiv, manifestarea trebuie să aibă o vechime
de cel puțin 6 luni. În absența scandalului public, fapta nu prezintă caracter
penal dar, în vederea procurării obiectelor dorite, indivizii pot recurge la
furt, tâlhărie, violare de domiciliu.
B. 1. 8. Travestitismul este obținerea excitației sexuale de către un
bărbat prin îmbrăcarea hainelor sexului opus. Diagnosticul pozitiv necesită
un minimum de 6 luni de persistență a manifestării. Expertiza medico-
legală este psihiatrică, iar fapta prezintă caracter penal doar dacă produce
scandal public.
B. 1. 9. Narcisismul este obținerea satisfacției sexuale prin
vizualizarea propriului corp (utilizarea de oglinzi), eventual înfrumusețat
prin cosmetizări, tatuaje etc.
B. 2. Deformarea imaginii partenerului
B. 2. 1. Homosexualitatea constă în întreținerea de relații sexuale cu
persoane de același sex.
Cauzele pot fi genetice, hormonale, organice, psihologice (eșecul
experienței acuplării heterosexuale) și situative (lipsa persoanelor de sex
opus).
Homosexualitatea poate fi activă sau pasivă, mai frecvent mixtă,
când partenerii sunt pe rând, subiect activ și pasiv.
Sub aspect evolutiv, homosexualitatea poate asocia o incontinență
totală (subiectul nu mai poate reveni la acte heterosexuale) sau o
incontinență parțială (subiectul este apt de a reveni la heterosexualitate).
Alteori, este vorba de bisexualitate, când subiecții întrețin relații atât
homo cât și heterosexuale, fiind atrași de parteneri de ambele sexe.
Homosexualitatea poate fi masculină sau feminină.
a. Homosexualitatea masculină (pederastie, uranism) se consumă
prin acte anale, cel mai frecvent și orale.
Dovedirea obiectivă este dificilă, cea mai valoroasă probă rămânând
flagrantul delict.
Examinarea medico-legală de urgență în homosexualitatea acută,
decelează la la nivelul penisului partenerului activ urme de fecale, fire de
păr din regiunea anală și sânge. În homosexualitatea cronică, partenerul activ poate prezenta
modificări de formă a penisului: subțiere de la vârf spre bază, uneori
răsucire, glandul apare strangulat și alungit în formă de con.
La partenerul pasiv, în homosexualitatea acută liber consimțită e
posibil ca în afara urmelor de spermă din regiunea anală, să nu existe nici
un fel de modificări datorită dilatabilității sfincterului anal.
În cazul homosexualității pasive acute prin constrângere,
examinarea medico-legală poate evidenția eroziuni radiale dispuse paralel
cu pliurile mucoasei anale. Regiunea este dureroasă la mișcările active și
pasive.
În homosexualitatea pasivă cronică, partenerul pasiv poate
prezenta: ruptura rafeului anal (rar), destinderea sfincterului anal extern cu
incontinența materiilor fecale, deformarea infundibuliformă a anusului,
leziuni ale mucoasei rectale (ulcerații, procese inflamatorii, fistule,
hemoroizi), destinderea până la ștergere a pliurilor mucoasei anale.
În toate cazurile de homosexualitate pasivă, se va căuta prezența
spermatozoizilor în secreția anală recoltată de la nivelul ampulei rectale.
Pentru dovedirea violenței (a constrângerii fizice) se caută leziuni
caracteristice de luptă și apărare. Omorului victimei se produce mai
frecvent prin sugrumare.
b. Homosexualitatea feminină se întâlnește în două variante:
tribadism și safism (lesbianism).
În cazul tribadismului, partenerele imită actul heterosexual, una din
ele jucând rolul bărbatului. De obicei, partenera activă prezintă un clitoris
bine dezvoltat, pe care îl folosește drept penis. În safism sau lesbianism,
actul sexual este realizat prin digitații sau cunilingus reciproc.
Examenul medico-legal în homosexualitatea feminină poate
evidenția iritarea labiilor mari și mici, uneori chiar mușcături la acest nivel.
Omorurile sau sinuciderile datorate geloziei sunt mai frecvente în
homosexualitatea feminină decât în cazul celei masculine.
B. 2. 2. Pedofilia constă în atracție sexuală și relații sexuale cu copii
prepuberi, de obicei sub 13 ani, manifestare care persistă cel puțin 6 luni
înainte de diagnosticare.
Pentru ca un individ să fie considerat pedofil trebuie să aibă cel
puțin 16 ani și să fie cu minimum 5 ani mai în vârstă decât victima.
Pedofilia poate fi homo sau heterosexuală, fiind deseori asociată cu
incestul.
Expertiza medico-legală va urmări constatarea realității actului
sexual.
Dacă agresorul e de sex masculin, în pedofilia heterosexuală se vor
căuta semne ale deflorării patologice și spermatozoizi la nivelul căilor
genitale ale victimei.
93
Dacă actul s-a produs fără consimțământul victimei, se vor căuta
leziuni de autoapărare și luptă ale acesteia.
Atunci când agresorul e de sex feminin (cazuri frecvente) pedofilia
este greu de demonstrat din punct de vedere medico-legal.
Unii autori consideră ca formă minoră de pedofilie actele cu caracter
obscen săvârșite asupra unui minor sau în prezența unui minor.
B. 2. 3. Gerontofilia constă în atracția sexuală și întreținerea de acte
sexuale cu persoane în vârstă. Gerontofilia adevarată se întâlnește cu o
frecvență mult mai redusă decât cea a agresiunilor sexuale asupra
persoanelor în vârstă, majoritatea acestor cazuri fiind realizate de agresori
între 18-25 de ani, aflați sub influența alcoolului.
B. 2. 4. Zoofilia (sodomia ratione generis) constă în întreținerea de
relații sexuale cu animale.
Poate fi patologică (demențe, psihoze sau debilități mintale) sau
situațională, în forme active sau pasive.
Zoofilii de sex masculin își pot îndrepta atenția spre rațe, găini,
capre, oi, iepe, iar cei de sex feminin, în general, spre câini; se cunosc și
cazuri de utilizare a țapilor, armăsarilor, taurilor sau măgarilor.
B. 2. 5. Necrofilia este perversiunea care implică realizarea
rapoartelor sexuale cu cadavre umane.
Se întâlnește în schizofrenie, demență, oligofrenie, unele forme de
psihopatie sau în ritualuri religioase aberante.
B. 2. 6. Incestul este raportul sexual între rude în linie directă sau
între frați și surori; este citat în multe lucrări istorice
Poate fi infracțiune bilaterală sau unilaterală, atunci când una din
persoane nu răspunde penal.
Se întâlnește în schizofrenii, oligofrenii, psihoze presenile, alcoolism,
epilepsie.
C. Disfuncțiile în realizarea actului sexual pot afecta atât sexul
masculin cât și pe cel feminin aici încadrându-se: tulburările de libidou, de
excitabilitate, de orgasm și dispareuniile (acte sexuale dureroase). Au ca
principale consecințe hipersexualitatea și hiposexualitatea, care poate
merge până la impotența sexuală.
.
C. 1. Hipersexualitatea constă în exagerarea instinctului sexual.
C. 1. 1. Hipersexualitatea masculină (satiriazis) cunoaște drept
cause: oligofrenia, paralizia generală progresivă, epilepsia, traumatismele
cranio-cerebrale ale lobilor frontali, psihoza maniaco-depresivă etc. Poate sta la originea unor acte sexuale violente sau a unor
constrângeri la perversiuni sexuale.
C. 1. 2. Hipersexualitatea feminină (nimfomania) se poate datora
insuficienței orgasmului, personalității dizarmonice, congestiilor pelvine,
hiperfoliculinemiei, traumatismelor cranio-cerebrale etc.
C. 2. Hiposexualitatea, constă în diminuarea activității sexuale a
individului. Prezintă interes medico-legal doar în forma să extremă,
impotența.
IMPOTENȚA SEXUALĂ
LA BĂRBAT:
Examinările se vor face diferențiat, ținând cont de formele
impotenței: de coabitare sau de procreare.
În limitele impotenței de coabitare , expertiza medico-legală va
urmări factorii organici și psihici care pot da tulburări în dinamica sexuală.
a. tulburările de erecție pot avea cauze:
– organice: scleroză în plăci, tabes, infecții acute și cronice,
intoxicații cronice, insuficiență testiculară, sechele după traumatisme
cranio-cerebrale, leziuni peniene (fimoza congenitală, leziunile uretrei
posterioare);
– psihice: nevroze astenice, traumă psihică în urma unui eșec sexual
cu trăirea unui sentiment de inferioritate față de parteneră.
b. tulburările de libidou pot fi generate de: hipogonadism, boli
infecțioase acute și cronice, depresii etc.;
c. tulburările de ejaculare constau în ejaculare precoce sau tardivă.
d. tulburărle de orgasm au aceleași cauze ca cele descrise anterior.
Impotența de procreere presupune fie lipsa producerii de
spermatozoizi normali, fie canale excretorii impermeabile și reflux
ejaculator anormal.
Absența spermatozoizilor în lichidul seminal se numește aspermie.
Aspermia poate avea un caracter permanent sau trecător motiv pentru
care expertiza trebuie repetată.
Oligospermia presupune un conținut redus de spermatozoizi în
lichidul spermatic.
În necrospermie, spermatozoizii sunt imobili și deseori prezintă
foarte multe forme degenerative.
Examenul lichidului spermatic se va face imediat după masturbație
sau contact sexual întrerupt.
94
Un ejaculat normal constă din 2 – 3 ml lichid spermatic cu un număr
de cca 60 milioane spermatozoizi/ml; din aceștia 60 % sunt mobile iar
anomaliile de formă și structură nu trebuie să depășească 25%.
Stările de necrospermie și azoospermie (azospermie) totală pot
constitui motive pentru excluderea paternității, cu condiția ca această stare
să corespundă cu perioada de concepție a copilului în litigiu.
LA FEMEIE:
Impotența sexuală se clasifică în:
impotența coitală (atrezie vaginală, dispareunie etc.);
impotența de fecundare;
impotența de menținere a oului (provocând avortul);
tulburări în procesul fiziologic al nașterii.
Majoritatea afecțiunilor din cadrul primelor disfuncții sunt date de
unele tulburări ce împiedică ascensiunea spermatozoizilor.
Există stări ce îngreunează migrarea oului fecundat. Explicația
acestor tulburări se poate găsi în: vulvo-vaginite, modificări de pH, leziuni
ale colului uterin, hipoplazii uterine, tulburări de statică uterină, tumori
uterine, disfuncții diencefalo-hipofizo-ovariene.
Stabilirea unui astfel de diagnostic implică o colaborare a expertului
medico-legal cu medici specialiștii: ginecolog, endocrinolog, neurolog etc.
95
EXPERTIZE CU CARACTER SPECIAL
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ
ISTORIC
Cu toate că expertiza medico-legală psihiatrică a apărut mai târziu
în practica judiciară în comparație cu alte activități expertale, opinia
medicului privind sănătatea mintală a învinuitului, făptuitor de acte
antisociale este recunoscută ca fiind practicată încă din antichitate.
În Dreptul Roman există o normă fundamentală în care se stipulează
că bolnavul psihic nu poate fi considerat responsabil și deci nu poate fi
condamnat pentru faptele sale.
“Lex Cornelia” cuprinde mențiuni despre atenuarea sau chiar
inexistența responsabilității în cazurile de tulburări mintale.
“Lex Aquilla” prevede examinarea de către medic în cazul bolilor
simulate.
În Evul Mediu european, mențiuni despre aportul medico-legal
psihiatric se fac în lucrările lui Paulo Zacchias “Questions medico-legales”
(1624-1650) și în lucrările lui Jean Wier, Bourneville, Parot și Bordenat.
În țara noastră, în Evul Mediu, referirile la cei “nebuni” se fac în “
Cartea Românească de Învățătură de la Pravilele Împărătești ale lui Vasile
Lupu” (Iași 1646).
În “Îndreptarea Legii” sau “Pravila cea Mare” a lui Matei Basarab
(Târgoviște 1652) se găsesc învățături pentru judecători, referitoare la
nebun, nebunie și simulare, în general apărând conceptul iresponsabilității
penale.
În pravile sunt prevăzute și elemente ale unor măsuri de siguranță
sub forma unui început de asistența socială și privare condiționată a
libertății nebunului. În pravila lui Matei Basarab se stipulează că, cel care
stabilea suferința mintală era vraciul peste mărturia căruia nu se putea
trece.
În România activitatea expertală medico-legală psihiatrică începe sa
îndeplinească exigențele unei expertize cu aproape 100 de ani în urmă,
prin aportul profesorului Mina Minovici (Tratatul complet de medicină
legală, publicat în 1930).
DEFINIȚIE – Expertiza medico-legală psihiatrică constituie o
activitate interdisciplinară de asistență medico-social-juridică, de
coordonare medico-legală, oficializată, executându-se numai la solicitarea organelor judiciare și numai în cadrul instituțiilor medico-legale, în condițiile
prevăzute de lege.
Obiectul general este analiza și interpretarea stării psihice a
persoanei examinate și se concretizează într-un raport de expertiză
medico-legală psihiatrică, examinarea făcându-se într-un cadru
instituționalizat respectiv “comisia medico-legală psihiatrică”.
CADRUL JURIDIC ȘI ORGANIZATORIC AL EXPERTIZEI MEDICO-
LEGALE PSIHIATRICE
Prevederile legislative ce reglementează activitatea expertală
medico-legală psihiatrică se găsesc în Codul Penal, Codul de Procedură
Penală, Codul de Procedură Civilă, Ordonanța Guvernului 1/2000,
Hotărârea Guvernului 774/2000 privind aprobarea regimului de aplicare a
Ordonanței 1/2000, Legea 459/2001, Ordonanța Guvernului 57/2001 și în
Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, constatărilor, altor
lucrări medico-legale.
În art. 48 C.P. se precizează: “Nu constituie infracțiune fapta
prevăzută de legea penală dacă făptuitorul în momentul săvârșirii faptei, fie
din cauza alienației mintale, fie din alte cauze nu putea să-și dea seama de
acțiunile sau inacțiunile sale ori nu putea să fie stăpân pe ele”.
Acest articol definește noțiunea de iresponsabilitate .
Responsabilitatea implică posibilitatea tragerii la răspundere
penală a individului și este o noțiune juridică care, din punct de vedere
medical, reprezintă totalitatea particularităților psihice a individului care îl
fac pe acesta să înțeleagă libertatea și necesitatea acțiunilor sale și să
aprecieze consecința faptelor sale, atunci când acționează contrar normelor
de conviețuire socială și a legilor.
Responsabilitatea se definește și ca o calitate a individului, care
constă în capacitatea de a-și asuma integral obligațiile ce decurg dintr-o
acțiune liber consimțită pe care o deliberează și o întreprinde, având și
capacitatea psihică de a înțelege consecințele acțiunii în concordanță cu
mobilul, în interes personal, fără a prejudicia interesul colectivității.
În țara noastră, legea nu prevede situații intermediare între
responsabilitate și iresponsabilitate; acest fapt, coroborat cu existența în
practica medico-legală a noțiunii de discernământ scăzut, motivat de o
patologie psihiatrică obiectivă, aduce în discuție clarificarea noțiunii în
sensul că “discernământ scăzut” înseamnă responsabilitate cu
circumstanțe atenuante apreciate de instanța de judecată în contextul
materialului probator de ansamblu.
Iresponsabilitatea nu poate fi definită numai prin criteriu juridic-
absența capacității de a fi conștient de acțiunile săvârșite și de a le stăpâni
96
sau numai prin criteriul medical-prezența unei boli psihice cronice sau a
unei tulburări psihice temporare sau a altor stări morbide.
Iresponsabilitatea trebuie definită prin criteriul amplu de “capacitate
psihică “, în raport cu tulburările psihice din momentul faptei comise sau a
actului încheiat cu implicații judiciare, criteriul care cuprinde și nivelul de
conștiință și capacitate de discernământ critic față de faptă.
Fapta comisă de un bolnav psihic care nu are capacitate psihică nu
constituie infracțiune ; ea este un act antisocial, de motivație patologică
care impune instituirea unor măsuri de siguranță, de apărare a societății,
de ocrotire și tratament a individului până la dispariția potențialului
antisocial.
Termenul de alienație mintală, din punct de vedere psihiatric este
criticabil în sensul căm, există diferențiere între alienația mintală pentru o
tulburare psihică majoră care evoluează în pusee sau faze, față de o
alienație mintală cronică din afecțiunile cu deficit psihic major care,
anulează funcțiile psihice bazale (ex. sindroamele psiho-organice cerebrale
de tip demențial).
Codul de Procedură Penală prevede ordonarea expertizei medico-
legale psihiatrice – obligativitatea expertizei în următoarele situații:
infracțiunea de omor deosebit de grav;
atunci când organul de urmările penală sau instanța de judecată
are îndoieli asupra stării psihice a învinuitului/inculpatului;
când infracțiunile sunt săvârșite de minori;
când conduita anormală a persoanei în timpul anchetei este de
natură a pune sub semnul întrebării starea de sănătate psihică a
acestuia;
când sunt indicii sau dovezi că acesta a suferit de unele boli ce
ar putea avea repercusiuni psihice;
când infracțiunea este lipsită de un mobil evident sau s-a
săvârșit cu deosebită cruzime;
când pe perioada detenției condamnatul are o comportare
anormală.
Expertiza medico legală psihiatrică se efectuează de o comisie
instituită în acest scop formată dintr-un medic legist și doi medici de
specialitate psihiatrie. Comisia poate funcționa numai în centrele unde
există Serviciu de Medicină Legală sau Institut de Medicină Legală și spital
sau secție de psihiatrie.
Dacă expertiza privește un minor, în comisie vor fi cooptați și
specialiști de neuropsihiatrie infantilă.
Expertiza medico legală psihiatrică se desfășoară după următoarele
reguli:observarea clinică prin internare a expertizaților, dacă este cazul, cu
toate investigațiile clinice și de laborator necesare;
consultarea dosarului cauzei, respectiv a antecedentelor patologice,
penale, ancheta socială, mobilul, împrejurările în care s-a înfăptuit
infracțiunea;
examenul psihic efectuat imediat după identificarea infractorului;
dacă este cazul, propunerea măsurilor de siguranță medicale la
adulți sau măsurile medico-psiho-pedagogice în cazul minorilor.
În efectuarea expertizei medico-legale psihiatrice concură și reguli
procedurale care constau în :
♦obligația organului de urmările penală sau a instanței de a duce la
cunoștința experților obiectul expertizei și întrebările la care trebuie
să răspundă;
♦expertiza medico legală psihiatrică se execută în cadrul instituțiilor
medico-legale în care lucrează experți oficiali în specialitatea
respectivă;
♦dreptul experților de a lua la cunoștința de materialul dosarului, de a
cere lămuriri cu privire la anumite fapte sau împrejurări ale cauzei;
♦obligația expertului de a întocmi un raport scris, opiniile separate
fiind consemnate în raport sau într-o anexă, care între altele trebuie
să includă și concluziile;
♦concluziile trebuie să cuprindă răspunsuri la întrebările puse și
aprecierile expertului asupra obiectului expertizei.
Alte noțiuni juridice cu implicații în expertiza medico legală
psihiatrică sunt interdicția judecătorească, curatela, tutela.
Interdicția judecătorească este măsura de protecție prin care, o
persoană cu alienație sau debilitate mintală de natură să o lipsească de
discernământul necesar întocmirii actelor civile este declarată incapabilă și
pusă sub ocrotirea unui tutore, însărcinat pentru a o repezenta și îngriji.
Curatela este instituția juridică înființată în scopul de a ocroti
persoanele fizice aflate în anumite situații speciale care nu-și pot exercita și
apăra singure drepturile.
Tutela este o instituție juridică înființată în scopul de a ocroti o
persoană incapabilă, printr-un tutore, sub supravegherea, controlul și
îndrumarea permanentă a autorității tutelare.
OBIECTIVELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE
97
O expertiză medico legală psihiatrică nu poate fi redusă la
formularea unui diagnostic ci, presupune o concluzionare medico-social-
juridică ce îi conferă valoare probatorie.
În acest sens, obiectivele expertizei medico legale psihiatrice
constau în :
1.Precizarea stării de sănătate (normalitate) psihică sau a prezenței
tulburărilor psihice, în cadrul unor afecțiuni.
2.Caracterizarea complexă a personalității individului expertizat cu
specificarea trăsăturilor acestuia, atât din punct de vedere al
afecțiunii cât și socio-psihologic, în vederea deducției asupra unui
potențial de decompensare antisocială.
3.Stabilirea capacității psihice în momentul examinării și în consecință
dacă subiectul poate fi cercetat și judecat.
4.Stabilirea capacității psihice în momentul săvârșiri faptei prin
reconstituirea bio-psiho-patologică a tulburărilor din acel moment.
Sau altfel spus, stabilirea legăturii de cauzaliate între trăsăturile de
personalitate ale individului expertizat și elementele constitutive ale
actului infracțional.
5.Excluderea simulării sau disimulării unei afecțiuni psihice.
6.Aprecieri de ordin prognostic în evoluția eventualelor tulburări
psihice și asupra gradului de periculozitate socială.
7.Orientarea măsurilor coercitiv-educative și a măsurilor de siguranță
medicale.
Prezența discernământului stabilește starea de vinovăție în
momentul săvârșirii faptei.
Justiția stabilește responsabilitatea iar expertiza medico-legală
psihiatrică stabilește parametrii discernământului.
Noțiunile care concură la stabilirea discernământului și implicit de
evaluare a responsabilității, din punct de vedere medico legal sunt:
capacitatea psihică, conștiința, discernământul critic și relațiile dintre
acestea.
Capacitatea psihică reprezintă ansamblul de însușiri psihice ale
persoanei de ordin cognitiv, intelectiv, caracterial și afectiv-volițional care
pot asigura performanță în desfășurarea unei activități și în organizarea
motivată a acesteia. Capacitatea psihică este determinată de aptitudini, de
gradul de maturizare a personalității și tradusă prin fapte și rezultate
cuantificabile.
Personalitatea reprezintă totalitatea însușirilor psihice ale persoanei
(formată sub influența condițiilor de viață și educație, fiind concretizată în
conștiința individului de unitate și continuitatea vieții sale psihice.Conștiința este o sinteză complexă a funcțiilor psihice superioare
prin intermediul cărora omul se integrează în mediul ambiant, fixează și
asociază cu ajutorul gândirii și judecății noțiunile primite.
Sinteza dintre personaliate și conștiință este discernământul –
sinteză care se produce în momentul îndeplinirii unei acțiuni.
Conștiința și discernământul exprimă libertatea de acțiune a
persoanei de a săvârși acte conform cu necesitatea social-istorică, cu
normele pe care și le-a însușit.
Rezultă că funcția discernământului depinde de două categorii de
factori:
•structura personalității;
•structura conștiinței.
Structura personalității poate fi :
matură;
imatură;
dizarmonică;
nevrotică;
psihotică;
demențial deteriorată.
Conștiința individului are patru niveluri:
oelementară – asigură starea de veghe și nivelul de prezență
temporo-spațială;
ooperațional – logică – prin care intelectul și gândirea dau coerență în
a reflecta obiectiv realitatea;
oaxiologică – de opțiune a valorilor după criteriile sociale curente;
etică – subiectul este capabil să discearnă răul de bine.
Din acțiunea celor doi factori, personalitate și conștiința, rezultă
nivelul discernământului iar în acest sens, expertiza medico-legală
psihiatrică trebuie să stabilească structura persoanei, gradul de dezvoltare
intelectuală, instruirea generală și profesională, gradul de educație
familială și instituțională, experiența de viață.
Din definirea acestor factori în expertiză rezultă capacitatea psihică
a persoanei în momentul săvârșirii faptei. Momentul trebuie reconstiuit
având în vedere și elementele psihologice (frică, panică, amenințare,
izolare) și patologice (afecțiuni somatice, stări de beție, trauma fizică și
psihică), elemente ce în final conduc spre motivația actului antisocial.
Motivația nu trebuie confundată cu mobilul (scopul săvârșirii actului
antisocial) și motivul (din ce cauză s-a trecut la săvârșirea faptei).
98
METODOLOGIA EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE
Examinarea se efectuează în comisie medico-legală psihiatrică,
compusă dintr-un medic legist și doi medici psihiatri, la sediile institutelor
sau serviciilor de medicină legală. Excepție fac bolnavii netransportabili și
infractorii deosebit de periculoși care pot fi examinați de comisie în secțiile
de psihiatrie sau în unitatea de deținere/reținere.
Examinarea și expertiza medico-legală se pot face imediat după
comiterea faptei sau după un anumit interval de timp.
În procesul penal, expertiza se poate dispune atât în cursul urmăriri
penale cât și în cursul procesului de judecată.
În situația expertizei după un interval de timp de la comiterea faptei
și când se suspicionează existența unor afecțiuni psihice, internarea într-o
clinică de psihiatrie pentru observații și investigații este obligatorie.
Sunt obligatorii: examinarea psihologică, examinarea dosarului
cauzei și a actelor medicale existente.
Raportul de expertiză medico-legală psihiatrică trebuie să cuprindă
toate datele medicale și să se încheie cu concluziile, care să conțină
următoarele elemente:
−diagnosticul de fond și diagnosticul stării actuale, în contextul
bolii psihice de care suferă (cu excluderea simulării)și trăsăturile
esențiale ale personalității expertizatului;
−stadiul evolutiv al tulburărilor, caracterul lor (episodice,
declanșate în momentul săvârșirii faptei antisociale), riscul de
acutizare (agravare) sau de cronicizare;
−potențialul infracțional, periculozitatea socială, potențialul de
decompensare;
−legătura de cauzalitate între tulburările constatate și elementele
constitutive ale actului infracțional sau antisocial;
−stabilirea discernământului care poate fi păstrat, scăzut, abolit
(absent, anulat, neformat). Trebuie menționat faptul că,
noțiunea de “discernământ scăzut” înseamnă, din punct de
vedere juridic, responsabilitate penală cu circumstanțe
atenuante;
−recomandarea măsurilor coergitiv-educative și a celor de
siguranță medicale, individualizate în raport de faptă, făptuitor,
mediu și condiții de realizare: obligativitatea la tratament medical, în ambulatoriu sau în condiții privative de libertate,
internarea medicală obligatorie, interzicerea de a ocupa o
funcție etc.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ LA MINORI
În situația minorilor, rolul expertizei medico-legale psihiatrice este
mai mult recuperator, educativ și de a evita introducerea unor delicvenți (în
funcție de faptă) în mediul de detenție.
Conform art. 117 Cod de procedură penală “expertiza psihiatrică
este obligatorie numai dacă făptuitorul a comis un omor deosebit de grav”
Expertiza medico-legală psihiatrică poate fi dispusă pentru minorii
care au săvârșit fapte pravăzute de legea penală sau alte fapte antisociale,
plecând de la prevederea legală că cei sub 14 ani nu răspund penal iar cei
cu vârsta între 14 și 16 ani răspund numai în situația în care se probează că
au acționat cu discernământ.
Obiectivele constau în:
∗stabilirea nivelului mintal al subiectului;
∗prezența/absența afecțiunilor psihice sau organice neurologice și
senzoriale cu repercusiuni asupra vieții sale psihice;
∗capacitatea școlară a minorului și adaptabilitatea la comunitatea
școlară, familială;
∗condiții de viață și dezvoltare cu rol în motivația actului
antisocial.
Metodologia expertizei este asemănătoare cu expertiza adultului, cu
participarea unui specialist neuropsihiatrie infantilă; ancheta socială este
obligatorie.
Concluziile expertizei medico-legale trebuie să fie ample în ce
privește diagnosticul, a definirii trăsăturilor de personalitate ce pot duce la
decompensări antisociale și mai ales în evaluarea perspectivelor.
Concluziile trebuie să aibă în vedere orientarea măsurilor de
siguranță și a planului de recuperare socio-medical de natură psiho-
pedagogică sau a măsurilor cu caracter medical-educativ.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ ȘI REGIMUL JURIDIC ÎN
ALCOOLISM
99
Situația actuală este îngrijorătoare prin faptul că, tot mai multe acte
antisociale sunt săvârșite de persoane aflate sub influența alcoolului,
alcoolismul fiind un factor infractogen.
Clasificarea alcoolismului:
alcoolismul acut cuprinde beția acută voluntară, intoxicația
etilică accidentală, beția intențională și beția patologică;
formele cronice de alcoolism sunt etilismul cronic, dipsomania,
delirium tremens și psihoza etilică.
Beția acută voluntară este cea mai frecventă formă a etilismului
acut, consecința ingestiei voluntare, bună știință, de băuturi alcoolice și
posibil urmată de o serie de tulburări urmate de acte antisociale.
Persoanele care săvârșesc fapte antisociale sau penale în aceste condiții
sunt considerate responsabile și sunt pedepsite de lege.
Intoxicația accidentală (involuntară) este întâlnită rar, la copii ce
găsesc la îndemână sticle de băuturi alcoolice și le consumă sau la adulții
care lucrează în mediu de vapori de alcool (accidente de muncă).
Beția intențională presupune un act de premeditare înainte de a
trece la săvârșirea faptei (consumă alcool pentru a căpăta curaj).
Persoanele în aceste condiții răspund în fața legii, beția intențională
constituind circumstanță agravantă.
Beția patologică este o formă de beție voluntară la persoane cu
răspuns paradoxal la orice consum de alcool în cantități mici. Indivizii aflați
în această stare pot comite acte antisociale grave, neavând conștiința celor
săvârșite iar mobilul este nejustificat. Aceste persoane sunt considerate
iresponsabile numai la primul episode de beție patologică.
Etilismul cronic reprezintă ingestia cotidiană a unor cantități de
băuturi alcoolice, persoanele simțind nevoia aproape permanentă de a se
afla în asemenea stări. În cazul săvârșirii de fapte penale pot fi considerați
responsabili.
Dipsomania este o stare patologică ce constă în necesitatea
morbidă, necontrolabilă, periodică de a consuma băuturi alcoolice în
cantități mari la intervale de săptămâni, luni.
În scopul procurării alcoolului persoanele respective pot săvârși
furturi sau consumă alcool metilic, medicinal, etc. Episodul poate dura zile,
atingând apogeul în stări comatoase. Refacerea este anevoioasă cu
amnezie și tulburări psiho-senzoriale.În episodul de dipsomanie discernământul poate fi diminuat sau
abolit.
Delirium tremens este o stare delirantă apărută la alcoolici cronici
inveterați, mai ales când sunt privați de consumul de alcool. Nu răspund de
faptele lor.
Psihoza etilică este o formă rar întâlnită iar tabilirea corectă a
diagnosticului atrage iresponsabilitatea.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ DE AMÂNARE / ÎNTRERUPERE A
EXECUTĂRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE PE MOTIVE
DE BOALĂ
AMÂNAREA EXECUTĂRII PEDEPSEI
Expertiza medico-legală de acest tip se efectuează în baza
ordonanței emise de organele de poliție, parchete și instanțele de judecată.
Expertiza medico-legală se poate solicita pentru persoane
condamnate, aflate în stare de libertate cu scopul de a identifica afecțiunea
(afecțiunile) gravă care, prin evoluția ei, pune în pericol iminent sănătatea
sau viața condamnatului sau care depășește posibilitățile de tratament în
rețeaua sanitară a penitenciarelor
Expertiza se efectuează întotdeauna în comisie din care fac parte:
un medic legist-președintele comisiei;
unul sau mai mulți medici de specialitate, din rețeaua sanitară a
Ministerului Sănătății Publice (MSP), în funcție de bolile de care
suferă condamnatul;
medicul delegat al penitenciarului sau medicul rețelei sanitare
județene a Ministerului Administrației și Internelor.
Părțile componente ale raportului de expertiză medico-legală sunt
cele ale oricărui raport de expertiză pe persoane:
preambulul cu toate datele referitoare la comisie: nume,
prenume, calitatea membrilor, data și locul examinării medico-
legale, numărul și data ordinului de efectuare, numele organului
emitent toate datele pacientului, obiectivele expertizei medico-
legale, modul în care s-a făcut identificarea persoanei examinate;
cuprinsul raportului – se consemnează amănunțit toate
examinările medicale (clinice, investigații paraclinice), diagnosticul
formulat, recomandări terapeutice, prognostic;
100
concluzii care vor cuprinde obligatoriu următoarele:
diagnosticul bolii respective, caracterul (acut/cronic), forma
(ușoară/medie/gravă);
prognosticul bolii, inclusiv dacă periclitează iminent viața sau
sănătatea persoanei expertizate;
felul și durata tratamentului (ambulator, prin internare,
medicamentos, chirurgical) exprimat în zile, săptămîni sau luni;
se specifică rețeaua sanitară în care urmează să se efectueze
tratamentul,
durata perioadei de amânare a executării pedepsei privative de
libertate.
În cazul în care subiectul expertizei este o gravidă, concluziile
trebuie să conțină diagnosticul de sarcină, vârsta sarcinii, specificarea
dacă sarcina se află sau nu în evoluție.
În cazul în care condamnata are un copil sub un an, dovada
existenței acestuia o va face în fața completului de judecată și nu prin
expertiză medico-legală.
În toate cazurile, vor fi puse la dispoziția comisiei toate actele
medicale aflate la dosar, inclusiv actele medicale anexate cererii formulate
de condamnat.
ÎNTRERUPEREA EXECUTĂRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE
Se efectuează la cererea scrisă a instanțelor de judecată.
Expertiza se efectuează persoanelor arestate preventiv sau
condamnate și aflate în detenție.
Sub aspect procedural expertiza medico-legală decurge identic ca în
capitolul de mai sus cu următoarele precizări:
• medicul delegat al Autorității Naționale a Penitenciarelor sau al
MAI va prezenta un referat medical privind starea de sănătate a deținutului,
stabilindu-se examinările medicale de specialitate ce urmează a fi făcute în
vederea stabilirii unui diagnostic corect;
•examinările de specialitate se vor efectua în rețeaua
sanitară a Ministerului
Sănătății Publice (ambulatorii de specialitate, spitale) de medicii desemnați
de Autoritatea de Sănătate Publică sau de MSP;
•sarcina prezentării deținutului pentru examinări
revine penitenciarului;
•după obținerea rezultatelor medicale, comisia se va
întruni la sediul instituției medico-legale în scopul stabilirii concluziilor medicale (rolul medicului
legist) și a posibilităților de acordare a îngrijilor medicale necesare pentru
patologia prezentată de expertizat (rolul medicului delegat).
SUSPENDAREA URMĂRIRII PENALE, A PROCESULUI PENAL SAU A
JUDECĂRII
Suspendarea urmăririi penale se solicită numai de către organele de
urmărire penală (Parchet, Poliție), în baza unei rezoluții scrise și se referă la
persoane în stare de libertate și la persoane reținute în vederea
cercetărilor.
Suspendarea procesului penal sau a judecății se solicită de către
organele judiciare (judecătorii, tribunale).
Expertiza se efectuează de comisia medico-legală în aceeași
componență.
Concluziile cuprind obligatoriu primele 4 puncte ale raportului de
expertiză de amânare sau întrerupere a pedepsei privative de libertate și
trebuie să precizeze dacă afecțiunile expertizatului îl pun sau nu în
imposibilitatea de a participa la procesul de judecată/penal
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A
CAPACITĂȚII DE MUNCĂ
Pierderea sau scăderea capacității de muncă, se referă la activitatea
profesională și la prejudiciul pentru dezvoltarea extraprofesională (raportat
la posibila dezvoltare spirituală sau a altor activități extraprofesionale).
În Codul Civil este prevăzut că: orice faptă a omului care cauzează
altuia prejudiciu, obligă pe cel din a cărui greșeală s-a ocazionat a-l repara.
Expertiza medico-legală a capacității de muncă se efectuează în
comisie cu participarea obligatorie a medicului specialist expertiză
medicală și recuperare a capacității de muncă.
Obiectivele expertizei sunt:
1) în ce măsură s-a pierdut și este recuperabilă capacitatea de
muncă profesională;
2) exprimarea în grade (pe baza unui barem unic) asupra
prejudiciului funcțional, somatic, psihic al persoanei în cauză.
Prin infirmitate se înțelege un prejudiciu corporal care poate fi de
ordin morfologic, funcțional sau morfo-funcțional.
Prin invaliditate se presupune, în mod obligatoriu, un deficit
funcțional, indiferent dacă acesta este asociat sau nu cu o modificare
anatomică.
101
Repercusiunea deficitului funcțional existent în cadrul unei
invalidități asupra posibilităților individului de a exercita o anumită profesie
se reflectă în noțiunea de capacitate de muncă.
Deci, păstrarea, scăderea sau pierderea capacității de muncă sunt
rezultatul raportării unei invalidități la capacitățile unui individ în
exercitarea unei profesii.
Metodologie:
1) se efectuează examene de specialitate, explorări, investigații
corespunzătoare tipului de afecțiuni prezentate de subiect și care vor
permite stabilirea diagnosticului clinic și funcțional.
2) rezultatele sunt formulate astfel (în cazul în care afectarea
capacității de muncă este rezultatul unei acțiuni traumatice):
a) precizarea realității și datei traumatismului;
b) diagnosticul bolii post-traumatice;
c) raportul de cauzalitate între traumatism și boala incriminată ca
producătoare a scăderii (pierderii) capacității de muncă;
d) caracterul permanent sau temporar, total sau parțial (sau
recuperarea pentru altă muncă) al invalidității (după epuizarea tuturor
mijloacelor terapeutice), apreciată în grade;
e) afectarea capacității de muncă, cu referire la profesie și îndeosebi
la activitatea respectivă;
f) coexistența sechelelor posttraumatice cu o afecțiune preexistentă
sau stare fiziologică ce afectează capacitatea de muncă;
g) stabilirea posibilităților eventuale de recuperare pentru altă
muncă.
Incapacitatea de muncă poate fi totală sau parțială, temporară sau
definitivă.
Stabilirea coeficientului de afectare a activității profesionale depinde
de: aptitudinile individului, calificarea profesională a acestuia, incapacitatea
profesională existentă.
Exprimarea se face în grade (scădere pentru gradul III, pierdere
pentru gradul II și necesitatea unui însoțitor pentru gradul I) și procentual
atunci când se cere acest lucru.
Pentru stabilirea incapacității în afectări multiple se utilizează
formule ce derivă din incapacități succesive având în vedere faptul că,
reducerea capacității de muncă nu corespunde cu suma incapacităților
parțiale considerate izolat..
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ A FILIAȚEIFiliația este raportul de descendență biologică care rezultă din șirul
continuu al nașterilor.
Obiectivele sunt:
1.filiația față de mamă:
– în cazul lipsei certificatului de naștere;
– în caz de schimb de copii (maternitate), furt de copil.
2.filiația față de tată:
– stabilirea paternității copilului nou-născut în afara căsătoriei;
– negarea (tăgada) paternității în cazul unui copil născut în cadrul unei
căsătorii:
•depărtare între soți;
•infidelitatea soției;
•incapacitatea de procreere a soțului;
•absență prelungită a soțului de la domiciliu (ex.
detenție).
3.ambii părinți: copii abandonați, schimburi sau furturi de copii, copii
pierduți.
Cazurile penale în care poate fi solicitată expertiza medico-legală a
filiației sunt:
– viol cu sarcină;
– pruncucidere ;
– incest.
Determinarea perioadei de concepție impune precizarea intervalului
de timp în care a fost posibilă concepția copilului.
Se vor pune la dispoziția expertului, din foaia de observație clinică a
nou-născutului, următoarele date: lungimea copilului la naștere, data
nașterii, sexul nou-născutului precum și data (perioada) coabitării din
declarațiile părților. Prin corelarea acestor date se poate stabili intervalul ce
include perioada de concepție.
Dacă data coabitării este în afara perioadei de concepție tatăl se
exclude.
Stabilirea duratei sarcinii: timpul legal al concepției este intervalul
de timp cuprins între a 180-a zi și a 300-a zi înaintea nașterii copilului. Este
exclus de la paternitate bărbatul care dovedește că nu a întreținut relații
sexuale cu mama copilului în acest interval de 120 de zile sau dacă,
bărbatul dovedește că raportul sexual fecundant stabilit prin expertiză a
avut loc cu 280 de zile înaintea nașterii, iar bărbatul a conviețuit cu mama
copilului numai de 200 de zile.
102
Stabilirea capacității de procreere
La bărbați, imposibilitatea de fecundare se diagnostichează în
afecțiuni ca: criptorhidie, varicocel, orhite, cromozomopatii, tratamente
prelungite cu substanțe ce inhibă spermatogeneza, existența de anticorpi
antispermatici ai glerei cervicale.
Imposibilitatea de coabitare nu este o condiție suficientă
imposibilității de fecundare, care trebuie să existe la data raportului sexual
fecundant.
Metodele de investigație sunt: spermograma (cercetează nr. de
spermatozoizi; normal 60-120 mil/ml de lichid spermatic), morfologia
spermatozoizilor (20-30% cu anomalii), motilitatea spermatozoizilor (4
mm/min), caracteristicile lichidului spermatic.
Se poate astfel constata: azoospermie (absența spermatozoizilor),
oligospermie (până la 20 mil/ml), normospermie, necrospermie
(spermatozoizi morți).
Alte metode de investigație sunt: biopsia testiculară și determinarea
unor indici (de vitalitate, de progresiune, de supraviețuire, de atipie
morfologică, raportul ADN/ARN în capetele spermatozoizilor).
Cercetarea unor caractere cu determinism genetic sau plurifactorial :
La baza acestor cercetări stau principiile individualității genetice și
cunoașterea modalității de transmitere a caracterelor (monogenice sau
poligenice) investigate.
Caractere monogenice au: grupele sanguine (se pot utiliza 18
sisteme), grupele tisulare (uzual – HLA), grupele proteice (proteinele serului
și enzimele globulelor roșii, uzual 16 grupe).
Caractere poligenice și cu determinism plurifactorial au
dermatoglifele palmo-plantare și trăsăturile somatice.
Rezultatele se exprimă în “excludere de la paternitate” sau în
“posibilitate de paternitate”.
A. Excluderea de la paternitate . Se utilizează caracterele
monogenice având în vedere legile transmiterii genetice:
1. un antigen sau un caracter prezent la copil, trebuie să fie prezent
la unul din părinți. Dacă un antigen de la copil este absent la mamă și la
bărbatul incriminat, paternitatea ultimului este exclusă, caracterul
(antigenul) provenind obligatoriu de la tatăl real.
2. un copil homozigot pentru o anumită genă nu poate avea tată un
subiect homozigot pentru altă genă din același sistem.
Probabilitatea de excludere este direct proporțională cu numărul
sistemelor investigate.
Expertizele dermatoglifică și antropologică (somatoscopică,
somatometrică) au o valoare orientativă în excludere. Excluderea este
certă dacă apare în mai mult de trei din sistemele cercetate. B. Probabilitatea de paternitate – se calculează pentru caracterele
monogenice și poligenice plurifactoriale, atunci când excluderea nu a fost
posibilă. Având în vedere frecvența genelor în populația generală, modul de
transmitere se stabilește aplicând teoremele lui Bayes. Pentru caracterele
monogenice se exprimă cifric, pentru dermatoglife logaritmic.
Probabilitatea de 0,998 confirmă paternitatea bărbatului în cauză;
probabilitatea = 0,980 este argument pentru excludere; zona de indecizie
este cuprinsă între 0,981 și 0,997.
Cercetarea minisateliților de ADN (amprenta genetică) este metoda
cea mai sigură de stabilire a filiației.
103
CUPRINS
Prefață 1
Introducere 1
Istoricul medicinii legale 1
Tanatologie 3
Etapele morții 3
Modificări cadaverice precoce 5
Modificări cadaverice tardive 7
Reacții postvitale și supravitale 8
Constatarea medico-legală la cadavru 10
Reacția vitală 19
Moartea subită 21
Raportul de cauzalitate22
Traumatologie medico-legală generală 22
Leziuni traumatice primare 24
Leziuni traumatice ale mușchilor și tendoanelor 27
Leziuni traumatice ale nervilor periferici 28
Leziuni traumatice ale vaselor de sânge 28
Leziuni traumatice ale organelor interne 28
Leziuni traumatice osteo-articulare 29
Traumatologie topografică 31
Traumatismul cranio-cerebral 31
Traumatismele oro-maxilo-faciale 37
Traumatismul vertebro-medular 39
Traumatismele gâtului 41
Traumatismele toracelui 41
Traumatismele abdomenului 41
Traumatismele membrelor 42
Traumatologie specială 42
Căderea și precipitarea 42
Mijloace de atac-apărare proprii omului 45 Accidentele rutiere 46
Armele de foc 51
Asfixiile 56
Spânzurarea 58
Strangularea59
Comprimarea toraco-abdominală 60
Sufocarea 60
Obstrucția căilor respiratorii 61
Înecul 61
Agenți fizici 63
Extreme ale temperaturii 63
Energia electrică 67
Razele Roentgen 69
Variațiile presiunii atmosferice 69
Agenți biologici 70
Toxicologie generală 73
Toxicologie specială 75
Intoxicația cu alcool etilic75
Intoxicația cu monoxid de carbon 77
Intoxicația cu medicamente 77
Intoxicația cu stupefiante 78
Intoxicația cu ciuperci 79
Intoxicația cu pesticide 79
Intoxicația cu substanțe caustice 80
Expertiza medico-legală în obstetrică-ginecologie 81
Avortul 81
Pruncuciderea 82
Sexologie medico-legală 86
Virginitatea 86
Violul 87
Sexualitatea aberantă 88
Impotența sexuală 92
Expertize cu caracter special 93
Expertiza medico-legală psihiatrică 96
Expertiza medico-legală de amânare/întrerupere a executării
pedepsei privative de libertate pe motive de boală97
104
Expertiza medico-legală a capacității de muncă 98
Expertiza medico-legală a filiației 99
105
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Apreciez apariția acestei lucrări care se înscrie în rândul publicațiilor ce se adresează în special studenților de la facultățile de medicină și… [607022] (ID: 607022)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.