Aportul Tehnicii Dentare In Tratamentul Fracturilor de Mandibula

INTRODUCERE

Patologia traumatică cu leuziuni osoase la nivelul viscerocraniului este frecvent întâlnită. Tratamentul acestor bolnavi reprezintă o urgență medico-chirurgicală. Adesea complexitatea tratamentului necesar implică obligatoriu și confecționarea unor proteze chirurgicale sub forma unor atele.

Tipurile de atele folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă sunt numeroase, dar toate au în comun faptul că îndeplinesc rolul cunoscutelor atele din ortopedia generală, atele care la nivelul cavitații bucale primesc aspecte cu totul particulare. Necesitatea și uneori imposibilitatea tratamentului fracturilor de mandibulă fără ajutorul acestor proteze chirurgicale justifică interesul știintific și practic pentru acestea.

Lucrarea își propune să aprecieze statistic folosirea construcțiilor protetice chirurgicale în tratamentul fracturilor de mandibulă, precum și studiul clinic detaliat implicând și aspecte terapeutice practice la o serie de bolnavi de la secția de chirurgie maxilo-facială. Departe de a fi monografic, studiul efectuat urmărește să desprindă aspecte cu caracter practic și aplicativ din experiența acumulată prin tratamentul fracturilor mandibulare în secția clinică. De asemenea, s-au confecționat câteva din cele mai uzuale tipuri de proteze chirurgicale și s-au folosit în tratamentul fracturilor mandibulare ale acestora.

Considerate de unii ca depășite moral datorită tehnicii sofisticate de chirurgie ortopedică, atelele acrilice rămân un instrument terapeutic valoros din arsenalul medico-chirurgical.

PARTEA I

1. ETIOPATOGENIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ ȘI INCIDENȚA COMPARATIV CU ALTE FRACTURI ALE CRANIULUI

Fracturile mandibulei sunt cele mai frecvente fracturi ale splahnocraniului fiind într-un procentaj de 70-80 %, reprezentând 5 % din numărul total al fracturilor. Ele sunt mai frecvente la bărbati 80 % și la vârsta de 20-30 de ani.

În peste 50 % din cazuri, fracturile mandibulare sunt însoțite de alte leziuni. Din punct de vedere etiologic fracturile mandibulei se datoresc agresiunilor, accidentelor rutiere, loviturilor directe, căderilor, accidentelor de munca și sportive. De asemenea, se pot datora unor intervenții chirurgicale, sau pot apare în os patologic.

2. MECANISME DE PRODUCERE

Mandibula este expusă traumatismelor directe. În producerea fracturilor și în dislocarea fragmentelor osoase, intervin urmatorii factori: forța și direcția traumatismului, rezistența osului datorită structurii sale variate la diferitele sale nivele, acțiunea mușchilor mobilizatori ai mandibulei, starea sistemului dentar, sediul și direcția liniilor de fractură.

Osul poate ceda la locul de aplicare al traumatismului producându-se fractura directă, sau la distanță de impactul traumatic, producându-se fractura indirectă.

Fracturile se pot produce prin flexiune, presiune sau smulgere.

3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

În funcție de factorii etiologici, fracturile pot fi parțiale și totale. Ele pot fi complete și incomplete. La copii și tineri se produc fracturile "în lemn verde", în care periostul rămâne intact. Liniile de fractură pot fi transversale, longitudinale sau multiple când apar fracturi cominutive.

4. SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

Indiferent de sediul fracturilor sau de forma anatomo-patologică, fracturile mandibulare se manifestă clinic prin: semne de întrerupere a continuității osoase, tulburări funcționale și semne asociate. Examenul clinic e însoțit și de exarnenul radiologic.

FORMELE ANATOMO-CLINICE

Fracturile mandibulare se clasifică în funcție de sediul și orientarea liniilor de fractură ca și de gradul de interesare al osului . Ele pot fi parțiale și totale. Cele totale pot fi liniare, cominutive, complete și incomplete. Prezența sau absența dinților pe maxilarul fracturat va face să varieze și tehnica de tratament, motiv pentru care fracturile mandibulare au fost clasificate în trei grupe: fracturi la adultul dentat, fracturi la edentat, fracturi la copii.

Fracturile totale simple pot fi: fracturi mediane având linia de fractură între incisivii centrali; fracturi paramediane cu linia de fractură între incisivul lateral și canin, fracturi laterale cu linia de fractură între canini și molarii de minte; fracturile gonionului; fracturile ramurii ascendente (care pot fi orizontale, oblice sau verticale); fracturile apofizei condiliene (care pot fi subcondiliene joase, înalte sau intraarticulare); fracturile apofizei coronoide.

Fracturile totale multiple apar în traumatisme violente cu deplasări mari ale fragmentelor osoase. Fracturile parțiale cele mai frecvente sunt fracturile de creastă alveolară și fracturile porțiunii bazilare.

5. EVOLUȚIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

Fracturile tratate corect se consolidează de obicei în 4-6 săptămâni cu refacerea morfologică și funcțională a mandibulei. Consolidarea este mai rapidă la copii, 3-4 săptămâni și mai înceată la bătrâni, 6-8 săptămâni. Evoluția procesului de consolidare constă în formarea calusului care se va produce în patru faze: calusul fibrino-protetic, calusul fibros, calusul osos primitiv și calusul osos definitiv. Evoluția poate fi tulburată prin complicații imediate, secundare sau tardive.

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULARE

Istoric.

Chirurgia buco-maxilo-facială a luat naștere în cadrul stomatologiei, în trecut o parte din preocupările sale făcând obiectul activității chirurgiei generale, iar o alta intrând în activitatea dentiștilor și apoi a medicilor stomatologi. Această disciplină este una dintre cele mai tinere ramuri ale medicinei, căpătându-și individualitate proprie după primul război mondial.

Aruncând o privire retrospectivă vom vedea că dezvoltarea acestei discipline a urmat în general dezvoltarea evolutivă a științelor medicale.

Papirusul copiat sau recopiat cu 1 700 ani î.e.n. după texte redactate probabil în timpul primelor dinastii (3 000 ani î.e.n.) ca și papirusul copiat în jurul anului 1 550 î.e.n. conțin date de chirurgie stomatologică prezentând tratamentul fracturilor de maxilar.

Cunoștințele medicale ale Mesopotamiei, Indiei și mai ales ale Egiptului antic, au fost preluate și perfecționate în Grecia antică. În cărțile lui Hipocrate și ale Școlii sale din Cos, sunt prezentate fracturile și luxația de mandibulă. Ligatura în 8, numită "ligatura lui Hipocrate", este utilizată și astăzi pentru imobilizarea provizorie a fracturilor de maxilare.

În Roma antica, Cornelius Celsius în cartea "De Re Medica" a descris reducerea fracturilor maxilare.

În secolul al XVI-lea, Ambraise Pare, părintele chirurgiei, a elaborat metoda de imobilizare a fracturilor de maxilare.

În secolul al XVIII-lea, Pierre Fouchard, considerat fondatorul stomatologiei moderne, a studiat și probleme legate de fracturile maxilarelor.

În secolul al XIX-lea, dentistica și stomatologia au evoluat paralel, iar problemele chirurgiei buco-maxilo-faciale au continuat sa fie rezolvate în cadrul chirurgiei generale. Chirurgi de seamă s-au preocupat în cursul secolului XIX și de chirurgia teritoriului maxilo-facial, elaborând și perfecționând metodele de tratament.

Chirurgia buco-maxilo-facială s-a conturat în primele decenii ale secolului al XX-lea, așa cum este astăzi, preluând progresele odontologiei și tehnicii proteticii. Evoluția ei devine impresionantă după cel de-al doilea razboi mondial când s-au realizat mari progrese în ceea ce privește mijloacele moderne de proteză chirurgicală.

În România, Dan Theodorescu a înființat în 1935 primul serviciu de chirurgie

maxilo-facială din țară, la București. La Iași, în 1942 s-a înființat Centrul de chirurgie maxilo-facială. Reforma învațământului din 1948 a prevăzut înființarea Facultăților de Stomatologie din București, Iași, Cluj, Timișoara și Târgu Mureș, avînd și clinici de chirurgie buco-maxilo-facială.

Tratamentul

Urmărește restabilirea anatomică și funcțională a mandibulei, și cuprinde: dezinfecția bucală, tratamentul dinților, tratamentul complicațiilor, tratamentul stării generale, reducerea fragmentelor în poziție corectă și imobilizarea lor când există deplasari osoase și contenția fragmentelor fracturate, când fractura este fără deplasare.

Imobilizarea se poate realiza ortopedic și chirurgical.

Imobilizarea ortopedică utilizează dispozitive și aparate confecționate de medic sau în laborator, după o amprentă a arcadei dentare, sau dispozitive perfecționate care se pot adapta.

Imobilizarea chirurgicală are indicații mai restranse și nu se poate practica decât în condiții de spitalizare. Imobilizarea poate fi de urgența și definitivă.

A. Tratamentul ortopedic

1. Imobilizarea de urgență

Se poate aplica chiar la locul accidentului având drept scop contenția fracturii pe timpul transportului bolnavului și reducerea durerii, hemoragiei și riscul de asfixie. Imobilizarea de urgența folosește următoarele dispozitive:

a) Fronda mentonieră – un dispozitiv simplu, utilizat în aproape toate fracturile mandibulare, cu excepția celor care prezintă deplasări în sens orizontal sau la pacienții edentați total neprotezați. Fronda se compune dintr-un dispozitiv mentonier și unul pericranian unite prin benzi elastice de cauciuc, imobilizând mandibula pe maxilar prin intermediul arcadelor.

Dispozitivul mentonier trebuie să se muleze pe bărbie fără să exercite presiuni anormale. S-au folosit dispozitive din stofă, piele sau bandă de ghips. În practica curentă sunt indicate bărbițe rigide, confecționate extemporaneu din sârmă, în formă de grătar sau modelate din tablă. Cel mai corespunzător e dispozitivul mentonier confecționat din acrilat în laboratorul de tehnică, după o amprentă prealabilă a bărbiei. Dispozitivul mentonier prezintă lateral două prelungiri sub formă de cârlige, pentru ancorarea dispozitivului pericranian.

Dispozitivul pericranian este format dintr-o bandă elastică lată de 5-6 cm. La capete prezintă orificii pentru ancorarea dispozitivului mentonier, iar porțiunea mijlocie se va fixa pe craniu, înconjurând vertexul. Dispozitivele craniene pot fi reprezentate de capeline din stofă, piele, pânză sau fașă ghipsată.

Dispozitivul mentonier va fi căptușit pentru a nu leza părțile moi. Legătura elastică se va face cu benzi sau inele de cauciuc. Fronda mentonieră îndeplinește rolul unei atele fixe.

Tehnica de realizare în laborator:

Dispozitivele mentoniere din sârmă se confecționează pe un model de ghips al zonei mentoniere. Se vor utiliza patru fire de sârmă de viplă de 1,2 mm grosime și 10-12 cm lungime. Deoarece dispozitivul nu trebuie să producă leziuni, el va fi umplut cu vată, deci în acest scop modelul se va folia cu o plăcuță de ceară roz de 0,3 cm grosime. Cele patru sârme sunt modelate și unite la extremități prin răsucire. Distanța dintre ele se va menține cu ajutorul altei sârme de viplă de 0,8 mm grosime ce va întretăia celelalte sârme răsucindu-se în jurul fiecăreia. Capetele se vor răsuci peste celelalte capete răsucite. Extremitățile se vor îndoi pentru conexiunea cu dispozitivul pericranian.

Bărbițele acrilice se realizează pe un model de ghips după o amprentă din material elastic. Pe model se trasează cu creion chimic dimensiunile viitoarei bărbițe. Bărbița se poate realiza din acrilat autopolimerizabil sau termopolimerizabil. Când se va realiza din superacril macheta din ceară se va ambala în cuvetă, urmând fazele obișnuite ale unei proteze adjuncte, iar când se va realiza din acrilat autopolimerizabil acesta se va modela în perioada plasticității în limitele trasate , ancorându-se în el două sârme de viplă pentru dispozitivul pericranian.

După polimerizare, aceasta se va prelucra mecanic și se va lustrui cu filțuri, perii cu pastă de lustruit și pufuri.

Dispozitivul pericranian se poate realiza din rejansă sau alt material elastic în felul următor: se pornește de pe frunte în jurul circumferinței craniului și când se ajunge înapoi la punctul de pornire rejansa se îndoaie trecându-se sagital deasupra vertexului în regiunea occipitală, până întâlnește banda circumferențfolia cu o plăcuță de ceară roz de 0,3 cm grosime. Cele patru sârme sunt modelate și unite la extremități prin răsucire. Distanța dintre ele se va menține cu ajutorul altei sârme de viplă de 0,8 mm grosime ce va întretăia celelalte sârme răsucindu-se în jurul fiecăreia. Capetele se vor răsuci peste celelalte capete răsucite. Extremitățile se vor îndoi pentru conexiunea cu dispozitivul pericranian.

Bărbițele acrilice se realizează pe un model de ghips după o amprentă din material elastic. Pe model se trasează cu creion chimic dimensiunile viitoarei bărbițe. Bărbița se poate realiza din acrilat autopolimerizabil sau termopolimerizabil. Când se va realiza din superacril macheta din ceară se va ambala în cuvetă, urmând fazele obișnuite ale unei proteze adjuncte, iar când se va realiza din acrilat autopolimerizabil acesta se va modela în perioada plasticității în limitele trasate , ancorându-se în el două sârme de viplă pentru dispozitivul pericranian.

După polimerizare, aceasta se va prelucra mecanic și se va lustrui cu filțuri, perii cu pastă de lustruit și pufuri.

Dispozitivul pericranian se poate realiza din rejansă sau alt material elastic în felul următor: se pornește de pe frunte în jurul circumferinței craniului și când se ajunge înapoi la punctul de pornire rejansa se îndoaie trecându-se sagital deasupra vertexului în regiunea occipitală, până întâlnește banda circumferențială; aici se taie rejansa. Toate locurile de îndoire sau unire se fixează cu ace cu gămălie. O nouă bucată de rejansă, plicaturată în două, se fixează în regiunea occipitală, de unde se trece pe sub lobul urechii îndoindu-se în sus aproximativ perpendicular pe banda circumferențială, realizându-se la fel și de partea opusă. Trecerea pe sub urechi va fi făcută în așa fel încât să nu fie lezate.

Zonele fixate cu acele cu gămălie se vor coase. Cele două dispozitive vor fi legate prin tracțiuni elastice.

Există bărbițe cu capeline prefabricate care se vor adapta în funcție de pacient.

b) Ligaturile interdentare monomaxilare – realizează solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sârmă aplicate pe dinți, de o parte și de alta a focarului de fractură. Se folosește în acest scop sârmă moale de oțel inoxidabil de 0,3-0,4 mm.

Ca tipuri de legături pot fi:

– ligatura hipocratică sau ligatura în 8 indicată în fracturile fără deplasare, în fracturile crestei alveolare și pentru imobilizarea dinților luxați. Se utilizează sârmă subțire de 0,1-0,2 mm care se trece în 8 în jurul coletului a 2-4 dinți de pe fiecare fragment strângându-se la unul din capete

– ligatura în scară Ponroy: sârma se trece pe fața vestibulară și orală a câte 4-5 dinți de fiecare parte a focarului de fractură care se răsucește la un cap. Intendentar se trec anse de sârmă în "U" care se vor răsuci vestibular. Unde există breșe edentate se aplică un cilindru de acrilat

– ligatura în punte solidarizează cele două fragmente prin ligaturi de sârmă trecute separat și răsucite în jurul coletului a 2-3 dinți de o parte și de alta a focarului de fractură

c) Atelele monomaxilare – sunt confecționate din sârmă rotundă sau semirotundă de 1,2 mm care se aplică vestibular și solidarizează cele doua fragmente după ce au fost reduse în poziția corectă prin ligaturi de sârmă subțire de 0,2 mm trecute interdentar în jurul coletului și răsucite peste atelă. Se poate adapta o atelă dublă vestibulolinguală care realizează o imobilizare mai solidă, mai ales în fracturile multifragmentare. La fracturile cu deplasare mare, atelele pot fi activate pentru reducerea progresivă a fragmentelor.

d) Ligaturile interdentare intermaxilare – se folosesc pentru fixarea fragmentelor osoase fracturate ale mandibulei de maxilar prin intermediul dinților. Blocajul poate fi rigid sau elastic.

În blocajul rigid se utilizează ligaturi de sârmă aplicate pe dinții superiori și inferiori pe fiecare fragment fracturat. Firele superioare și inferioare se solidarizează fixând mandibula de maxilar. În blocajul elastic ligaturile se fac în jurul a câte doi dinți superiori și inferiori, capetele fiind răsucite și îndoite sub formă de cârlig pentru tracțiunea elastică de cauciuc. Pentru tracțiunea elastică se pot folosi și butoni sau cârlige metalice prefabricate.

e) Dispozitive preconfecționate – pot fi adaptate repede în cavitatea bucală. Cele mai cunoscute sunt dispozitivele tip Angle-Schroder formate din arcuri metalice vestibulare prevăzute cu inele ortodontice cu șuruburi.

2. Imobilizarea definitivă

Ttrebuie să îndeplinească o serie de condiții: să asigure buna contenție a fragmentelor, să fie ușor suportate de bolnav, să nu favorizeze producerea de leziuni dentoparodontale, să permită o alimentație corespunzatoare și menținerea igienei bucale. Imobilizarea definitivă se realizează cu dispozitive ortopedice sau chirurgicale, monomaxilare sau bimaxilare sau prin aparate craniomandibulare.

Dispozitivele monomaxilare

Sunt indicate în fracturile parțiale sau totale, din regiunea dentată a mandibuiei, fără deplasare sau cu deplasare mică ce pot fi ușor reduse manual. Din cadrul acestor dispozitive fac parte:

a)Atelele metalice vestibulare, care pot fi de diferite forme:

– atela simplă – se confecționează din sârmă rotundă sau semirotundă de 1,2 mm fixată pe dinți cu ligaturi de sârmă subțire de 0,2-0,4 mm. Este folosită de obicei în imobilizarea provizorie, dar dacă reducerea și contenția sunt corespunzatoare poate rămâne definitivă. Poate fi confecționată în laborator

– atela metalică vestibulară turnată – această atelă se folosește în cazul în care există o dentație completă deoarece ea se va adapta pe fața vestibulară a tuturor dinților sau a unui număr oarecare de dinți în funcție de fractură. Se realizează din aliaje cu o turnătură precisă (aliaje de Au-Pt sau Cr-Co). Acestea necesita o tehnologie specială. Deoarece aliajele nobile sunt mai costisitoare, mai frecvent se utilizează cele inoxidabile de Cr-Co.

Tehnica de realizare

În cabinet se ia amprenta cu lingura standard și alginat, rezultând amprenta preliminară. După verificarea și dezinfectarea ei se trimite în laborator, pe baza ei realizându- se modelul preliminar din ghips obișnuit. Modelul se reduce, iar pe model se va realiza lingura individuală de Duracrol, cu care medicul va lua amprenta funcțională, pe baza căreia se va realiza modelul de lucru. Pe acest model se va desena conturul viitoarei lucrări.

Deoarece lucrarea trebuie să fie foarte precisă, ea se va realiza pe un model duplicat. În acest sens modelul de lucru se deretentivizează la nivelul dinților sau altor zone retentive și se izolează în vederea amprentării pentru realizarea modelului duplicat.

Amprentarea se realizează într-un conformator asemanator unei cutii, compus dintr-un corp prevăzut la partea superioară cu orificii de turnare a materialului fluid și de refluare a aerului, și dintr-un capac. Masa de amprentare este reprezentată de hidrocoloizi reversibili tip Dublaga.

Modelul se fixează în conformator, se pregătește masa duplicatoare prin încălzire până la fluidizare, apoi se introduce în acesta. După priza materialului, modelul se detașează din amprentă, apoi conformatorul se așează pentru pâlnia și canalul principal de turnare. În grosimea planșeului modelului se fixează un conformator în formă de pâlnie, care are în prelungire un cilindru. În locul determinat este fixat conformatorul pâlniei prin înfigere în grosimea peretelui masei duplicatoare astfel încât să nu afecteze viitorul proiect al lucrării.

Apoi se prepară masa specifică de ambalat din care se va realiza modelul duplicat și se va turna în amprentă. După priza materialului, modelul se va detașa din amprentă prin secționarea acesteia.

Modelul duplicat este realizat pentru urmatoarele scopuri:

– macheta este modelată și fixată la suprafața lui

– reprezintă o parte din tipar, macheta fiind ambalată împreună cu acesta

Macheta se realizează din ceară de turnare prin adaptarea acesteia pe dinți, potrivit traiectului desenat pe model. Apoi aceasta se va ambala, în vederea realizării tiparului. Pentru aceasta, se alege conformatorul și se solidarizează modelul de capacul acestuia, după care se realizează macheta canalelor de pătrundere a aliajului topit în tipar și macheta canalelor de evacuare a gazelor. Macheta atelei va fi detensionată și degresată.

După aceste manopere, cilindrul conformator va fi cuplat la capac, se prepară pasta de masă de ambalat și se introduce în conformator. După priza materialului, ambalajul se degajă din conformator și se introduce în cuptorul de preîncălzire, pentru eliminarea cerii și obținerea cavității tiparului. Apoi tiparul se încălzește în vederea topirii aliajului.

Când tiparul a ajuns la temperatura de topire a aliajului, se scoate din cuptor, se introduce în aparatul de turnat, se aplică bucățile de aliaj la nivelul craterului, se topesc cu o sursă de căldură și se introduc în tipar. După răcirea tiparului, se trece la dezambalarea, sablarea, prelucrarea mecanică și lustruirea lucrării. Apoi se va trimite în cabinet pentru fixarea în cavitatea bucală.

Atela metalică turnată se poate realiza și pe modelul de lucru din ghips dur și ambalarea ei prin detașarea de pe model. Acestă tehnică este însă deficitară provocând de cele mai multe ori modificări la nivelul machetei prin deformarea acesteia la desprinderea de pe model și la ambalare.

– atela metalica fixată pe dinți cu inele – dinții pe care se vor fixa inelele trebuie repartizați în număr corespunzător și cu o bună implantare parodontală. Inelele se realizează din tablă metalică de 0,15 mm grosime prin modelare directă în gură, sau pe model, în laborator. Ele se adaptează pe dinți, astfel încât să nu lezeze parodonțiul marginal și să nu depășească relieful ocluzal. După reducerea manuală a fracturii se ia amprenta întregii arcade, iar pe modelul redus, obținut în laborator, se va suda atela metalică pe fața vestibulară a inelelor

-atela metalică fixată cu coroane metalice – pe 2-3 dinți de pe fiecare fragment mandibular se realizează coroane din argint sau aliaje inoxidabile peste care se ia o amprentă. În laborator, pe modelul redus, se va suda atela.

Atelele cu inele sau coroane se fixează pe dinți prin cimentare.

Tehnica de realizare a inelelor și coroanelor turnate în laborator

Se ia amprenta cavitații bucale în lingura standard, cu alginat, se spală și se verifică. În laborator se va realiza modelul din ghips dur: se prepară moldano cu apă și se spatulează până când amestecul devine smântânos. Acesta se introduce în amprenta prin vibrare, pentru eliminarea bulelor de aer, ghipsul aplicându- se în porțiunile cele mai înalte ale amprentei. După umplerea amprentei se realizează soclul modelului. După realizarea modelului se trece la realizarea inelelor sau coroanelor.

Inelul se realizează din tabla metalică inoxidabilă de 0,15 mm care se adaptează la dinți. Se taie o bucată de tablă de lungimea necesară, se realizează un cilindru care se adaptează la colet prin răscroire. Inelul nu trebuie să lezeze parodonțiul și să nu depășeasca marginea ocluzală.

Capetele inelului se bizoteză în unghi de 45°. Inelul se solidarizează prin lipire cu lot sau punctare.

Realizarea coroanelor metalice: modelul se izolează în apă sau cu ulei de parafină la nivelul dinților pregătiți pentru coroane. Pe dinți se realizează macheta din ceară, se degresează și se pregatește pentru ambalare prin aplicarea tijelor de turnare. Se pregătește masa specifică de ambalat, se introduce în interiorul coroanei, apoi într-o cuvetă în care se va aplica macheta. Se realizează conul de turnare. După priza materialului, se scoate tija metalică, obținându- se canalul de turnare. Complexul se pune într-un cuptor pentru preâncălzire și încălzire. Prin preîncălzire se elimină ceara cu obținerea tiparului. După ce cuveta a ajuns la temperatura de topire a aliajului aceasta se introduce în aparatul de turnat, se aplică metalul în crater, se încălzește metalul și se introduce în tipar.

După răcirea cuvetei se trece la dezambalare, prelucrare mecanică cu freze, lustruire și finisare cu perii, pastă și puf.

După realizarea inelelor și respectiv a coroanelor turnate acestea se aplică în cavitatea bucală peste care se iau amprente din alginat, elementele de agregare rămânând în amprentă. După această amprentă, se toarnă un nou model din ghips obișnuit, se reduce, pe modelul obținut având fixate inelele sau coroanele. Pe fața vestibulară a acestora se va suda atela metalică.

Dispozitive acrilice

Tehnologia de confecționare depinde de tipul de acrilat utilizat: acrilat autopolimerizabil sau acrilat termopolimerizabil. Indiferent însă de materialul finit utilizat, prima etapă constă în realizarea amprentei. Aceasta se va lua cu lingură universală din material plastic sau metalică de dimensiunea câmpului amprentat. Există mai multe tipuri de amprente: amprente în cazul fracturilor fără deplasare, amprente în cazul fracturilor cu deplasare după reducerea fracturilor sau în condițiile unei fracturi cu deplasare neredusă sau redusă parțial. Materialul de amprentă utilizat este reprezentat de hidrocoloizii ireversibili. Aceștia se prezintă sub forma de pulbere care prin amestec cu apă rezultă o masa plastică.

Prepararea materialului de amprentă se poate face prin dozare volumetrică sau saturare progresivă când se aplică o cantitate de praf, iar lichidul se aplică treptat. După prepararea pastei, aceasta se aplică în lingura de amprentă și se introduce în cavitatea bucală a pacientului, de la o comisura la cealaltă și centrând-o. Lingura se aplică presând-o dinspre posterior spre anterior. Pe parcursul prizei materialului pacientul este rugat să efectueze o serie de mișcări în limitele pe care i le poate permite traumatismul. După priza materialului, lingura se detașează de la nivelul câmpului, obținându-se amprenta.

Aceasta se spală de urmele de salivă și sânge, se dezinfectează și după verificarea amprentei se trece la realizarea modelului. În general, pentru realizarea modelului se folosește ghipsul obișnuit deoarece, la fracturile cu deplasarea bonturilor osoase și care nu au fost reduse, modelul este redus și această manoperă se realizează mai ușor dacă folosim ghipsul obișnuit.

Realizarea modelului: se prepară o cantitate de pastă din ghips de consistență smântânoasă care se aplică pe zonele cele mai înalte ale amprentei introducându-se prin vibrare mecanică sau manuală. După umplerea amprentei se realizează soclul modelului. După priza ghipsului se demulează amprenta, cu obținerea modelului de lucru. Dacă este necesar, se reduce modelul și se pregătește, în vederea realizării piesei protetice.

Tehnologia de realizare a modelului redus: se ia amprenta câmpului, se realizează modelul din ghips, iar în zona în care există discontinuitatea procesului alveolar sau arcadei se secționeaza cu o lamă. Cele două fragmente se repoziționează în funcție de relațiile ocluzale și arcadă, pe de o parte, și continuitatea reliefului anatomic, pe de altă parte. Fragmentele modelului astfel redus sunt solidarizate între ele cu un material termoplastic.

În funcție de acrilatul folosit, proteza chirurgicală poate fi realizată prin două metode: cu obținerea unei machete din ceară care se va ambala, sau prin obținerea directă a lucrării, fară necesitatea realizării unei machete.

Pentru realizarea lucrării, modelul obținut se pregătește prin reducerea lui dacă e nevoie, soclarea modelului și trasarea limitelor viitoarei lucrări protetice.

1. Realizarea protezei prin intermediul machetei de ceară: modelul se izolează în apă timp de 5-10 minute, apoi se plastifiază o placuță de ceară care se va aplica pe model și se va adapta și decupa în limitele trasate. Dacă există breșe edentate la nivelul arcadei dentare, se vor aplica borduri de ocluzie din ceară. După realizarea machetei, aceasta se detașează de pe model și se pregatește pentru ambalare prin degresare și detensionare.

Ambalarea se poate realiza împreună cu modelul, când se evită deformarea machetei sau macheta se detașează de pe model. Ambalarea se realizează în cuvete metalice. Se prepară pasta de ghips, folosită ca și material de ambalare, se aplică în prima jumătate a cuvetei, după care se va introduce macheta, ghipsul ridicându-se peste marginile machetei. După priza ghipsului, suprafața acestuia se netezește cu obținerea unei suprafețe neretentive. Prima jumătate a cuvetei se introduce în apă timp de 10-15 minute pentru izolare.

După izolare se aplică cea de-a doua jumătate a inelului cuvetei, se prepară o nouă cantitate de ghips care se va introduce în ea, cu obținerea celei de a doua jumătăți a tiparului. După umplerea cuvetei cu ghips se aplică capacul și se așteaptă priza ghipsului.

După realizarea prizei, cuveta se introduce în apă fierbinte pentru topirea cerii din interior și desprinderea celor două jumătăți ale cuvetei cu obținerea tiparului propriu-zis prin îndepărtarea machetei de ceară. Îndepărtarea se face prin spălarea cu jet de apă fierbinte. În vederea obținerii unor suprafețe cât mai netede ale tiparului și a detașării viitoarei lucrări din tiparul de ghips, acesta se izolează cu substanțe alginice de tipul Izodentului, Pectizolului care se aplică în 2-3 straturi.

După răcirea tiparului se trece la prepararea pastei de acrilat termopolimerizabil, sub formă de pulbere (polimer) și lichid (monomer). Pasta de acrilat se prepară într-un godeu de sticlă sau de porțelan prin aplicarea unei cantități de praf și lichid. Când pasta e sub formă de cocă se stopează în tipar, se închid cele două jumătăți ale cuvetei și se introduce sub presă, crescând presiunea progresiv. Apoi cuveta se aplică într-un inel și se introduce în vasul cu apă pentru polimerizare. Se poate face o polimerizare rapidă, medie sau lentă, dar se preferă termopolimerizarea lentă, cu creșterea progresivă a temperaturii apei până la 100 °C.

După termopolimerizare, cuveta se menține în apă, în vederea unei răciri lente. Apoi lucrarea protetică se dezambalează și se curăță de ghips. Cu ajutorul motorului și frezelor de acrilat, se trece la prelucrarea mecanică a piesei cu îndepărtarea surplusului și realizarea unor margini cât mai rotunjite. După lustruire, piesa protetică se trimite în cabinet pentru manoperele ulterioare.

2. Când lucrarea protetică se realizează din acrilat autopolimerizabil, numărul fazelor de lucru se reduce: modelul cu desenul limitelor viitoarei lucrări se pune la izolat în apă timp de 10 minute, se scoate, se tamponează surplusul de apă și se trece la realizarea protezei direct pe model, folosind acrilat autopolimerizabil.

Pe model se aplică pulberea de acrilat în mod progresiv și se saturează cu lichid până la obținerea formei și dimensiunii lucrării, apoi acest ansamblu se introduce în Policlav. Acest aparat realizează o teropolimerizare sub presiune timp de 15 minute pentru îndepărtarea eventualelor incluziuni de aer.

După acestă manoperă, ansamblul se scoate din Policlav, lucrarea obținută se detașează de pe model și se prelucrează mecanic până la obținerea protezei finite care se trimite în cabinet.

În situațiile în care pacienții prezintă breșe edentate, tehnologia necesită o serie de etape în plus. constând în realizarea șabloanelor de ocluzie la nivelul modelelor celor două arcade dentare și determinarea relațiilor intermaxilare în cabinet. Modelele cu șabloanele solidarizate în urma determinării relațiilor intermaxilare se vor monta în ocluzor, urmând apoi celelalte faze pentru realizarea protezei. La realizarea bordurilor, în spațiile edentate, se va lăsa un spațiu pentru alimentație.

b) Șinele linguale: sunt dispozitive acrilice aplicate pe fața linguală a arcadei. Se confecționează în laborator după o amprentă a arcadei superioare și inferioare. Modelul obținut se reduce, pe el realizându-se șina linguală. Pentru spațiile edentate se realizează un val de ocluzie realizându-se articularea cu dinții arcadei superioare. Șina se fixează prin croșete sau prin ligaturi de sârmă subțire pe dinți, prin orificii create în șină și prin spațiile interdentare.

Șinele linguale sunt indicate în fracturi fără deplasare sau cu deplasare în plan orizontal. Dacă concomitent cu cele orizontale există și deplasări verticale șina liuguală se va asocia cu tracțiune elastică intermaxilară.

Se ia amprenta arcadei inferioare și superioare în lingură standard, cu alginat. După igienizarea și verificarea amprentei, în laborator se toarnă modelele din ghips obișnuit. Se prepară pasta din ghips și se introduce în amprentă prin vibrare. După umplerea amprentei se realizează soclul. După priza ghipsului, modelul mandibular e redus prin tăiere cu fierăstrăul și repus în ocluzie normală, în funcție de dinții existenți pe arcadă. Cele două modele se vor monta în ocluzor după realizarea șabloanelor și determinarea relațiilor intermaxilare. Șina linguală se realizează din acrilat autopolimerizabil sau termopolimerizabil.

Când e realizată din acrilat termopolimerizabil se efectuează următoarele faze de lucru: izolarea modelului în apă, realizarea machetei din ceară, degresarea machetei. Odată obținută macheta se ambalează astfel: se prepară o pastă de ghips obișnuit care se introduce,într-o jumătate a cuvetei pentru ambalare. Macheta se introduce în ghips, care se netezește. După priza ghipsului, prima jumătate a cuvetei se izolează în apă 10-15 minute, după care se toarnă din ghips și cealaltă jumătate. După priza ghipsului se desfac cele două jumătăți ale cuvetei, se spală ceara și se obține tiparul. Ghipsul se va izola cu Pectizol cât tiparul este cald. După răcirea lui se trece la prepararea pastei din acrilat prin amestecul prafului cu lichidul și stoparea acrilatului în tipar.

Cuveta se va ține la presă, pentru pătrunderea acrilatului în tipar după care se trece la polimerizare. Se preferă polimerizarea lentă sau medie deoarece se îndepărtează riscul alergic datorat monomerului rezidual. După polimerizare, cuveta se răcește lent și se dezambalează lucrarea. Apoi se prelucrează cu freze, se lustruiește cu perii, paste abrazive și pufuri.

E necesară și amprentarea maxilarului superior cu realizarea modelului, deoarece unii pacienți prezintă spații edentate pe arcadă, iar în aceste zone se vor realiza valuri de ocluzie realizându-se articularea cu dinții arcadei superioare. Pentru alimentație se vor crea breșe mici în valul de ocluzie. Apoi se trece la fixarea șinei pe dinți.

c) Gutierele sau șinele jgheab se construiesc în laborator pe modelul redus. Ele pot îmbraca toată porțiunea coronară a dinților sau lasă liberă fața ocluzală. Ele se aplică în cavitatea bucală după reducerea fracturii, prin cimentare cu oxifosfat de zinc sau acrilat autopolimerizabil. Când această fixare nu e corespunzatoare se recurge la ligaturi de sârmă circumferențiale trecute peste gutieră, prin părțile moi pe fața vestibulară și linguală a mandibulei și scoase la nivelul tegumentelor unde sunt înnodate.

Gutierele se indică în fracturile mandibulare la copii, la care dinții nu suportă alte dispozitive, fiind mici și cu implantație slabă.

Se ia amprenta celor două maxilare, se verifică și se toarnă modelul din ghips obișnuit. Modelul mandibular se reduce, pe el confecționându-se, ca și pe superior, șabloanele de ocluzie, când pacientul prezintă breșe edentate. În cabinet se vor determina relațiile intermaxilare cu ajutorul cărora cele două modele se vor monta în ocluzor sau se va determina ocluzia corectată.

Gutiera se poate realiza din acrilat auto sau termopolimerizabil. Când se realizează din acrilat autopolimerizabil fără grosime dirijată, se urmăresc fazele tehnice: se deretentivizează modelul cu ceară, se izolează în apă și se prepară pasta de acrilat. Când aceasta e în faza de cocă se aplică pe dinți prin presiuni digitale. Există posibilitatea aplicării prafului și lichidului direct pe model. În acest caz, după realizarea gutierei, aceasta se introduce în Policlav pentru definitivarea polimerizării și eliminarea bulelor de aer. Apoi se prelucrează mecanic și se fixează pe dinți.

Când se realizează cu grosime dirijată se procedează astfel: se ia o placă de ceară roz de 3-3,5 cm. lățime și de lungimea arcadei pe care se va aplica. Se încălzește placa și se adaptează pe model, pe arcadă, în formă de jgheab. Se aplică ceara pe arcadă apoi se amprentează cu ghips. Se scoate amprenta, se îndepărtează ceara, se fac câteva retenții cu freza con invers în pereții amprentei și se izolează ghipsul. Se introduce pasta de acrilat autopolimerizabil în această "port-amprentă" și se aplică pe arcadă. După priza acrilatului se îndepărtează ghipsul și se obține o gutieră ce prezintă avantajul că pereții au o grosime uniformă și astfel nu apare riscul ruperii. Se poate realiza o grosime dirijată și cu acrilat termopolimerizabil, grosime asigurată de placa de ceară care se va ambala urmând etapele obișnuite, prezentate anterior.

d) Șina dublă vestibulolinguală cu balama tip Kersting se confecționează pe modelul redus, fiind formată dintr-o atelă vestibulară și una linguală articulate prin balamale aplicate retromolar. Această șină se adaptează intim pe dinți, putând fi întărită prin ligaturi de sârmă interdentare ce traversează atelele. Când există spațiu edentat la acest nivel, se pot aplica șuruburi sau ligaturi pentru blocarea atelelor pe arcade.

Șinele sunt indicate îndeosebi în fracturile multifragmentate, cu deplasări în plan orizontal. În cabinet se ia amprenta mandibulei după care, în laborator, se toarnă modelul. Pe modelul redus se va realiza șina acrilică. Mai întâi se confecționează balamaua: pe o freză metalică se rasucește un fir de sârmă elastică obținându-se câteva bucle. În bucle se introduce o sârmă care se îndoaie sub forma de "U" și prezintă terminații sub formă de buclă pentru retenția în acrilat. Balamalele se fixează pe model cu ceară la nivelul arcului. Apoi modelul se izolează în apă pentru aplicarea acrilatului.

După aplicarea acrilatului și polimerizarea lui, șina se secționează anterior pe linia mediană și se fac două perforații prin care se va aplica firul de sârmă pentru imobilizarea de către medic. La nivelul brșelor edentate, șina se va prelungi, dar va fi secționată median. Șina se prelucrează, se lustruiește și se trimite medicului pentru aplicarea în cavitatea bucală.

e) Protezele parțiale sunt utilizate în fracturile mandibulare la edentații parțiale când există dislocări în plan vertical, iar dislocările în plan orizontal sunt mici. La vechii purtători de proteză se aplică proteza proprie sau aceasta se va construi de urgență în laborator pe modelul redus. Când există o tendință de deplasare laterală a mandibulei protezele parțiale pot fi prevăzute cu planuri înclinate. Se ia amprenta celor două maxilare în lingură standard cu alginat. Se toarnă modelele din ghips obișnuit, cel mandibular se reduce și pe modele se vor realiza lingurile individuale din Duracrol. Cu ajutorul lingurilor individuale se vor lua amprentele funcționale pe baza cărora se vor realiza modelele de lucru. Pe aceste modele se vor realiza șabloanele de ocluzie din placă bază și ceară, și cu ajutorul lor, în cabinet se vor determina relațiile intermaxilare.

Modelele se vor monta în ocluzor și se va trece la realizarea machetei protezei parțiale. Mai întâi se vor realiza croșetele din sârmă și se fixează pe model, cu ceară. Apoi se izolează modelul, se realizează baza protezei din ceară și se montează dinții. Macheta se va proba în cavitatea bucală. După eventualele retușuri, macheta se finisează și se pregătește pentru ambalare: se soclează baza modelului pentru a încăpea în cuvetă, se taie dinții existenți pentru deretentivizarea modelului. Apoi se prepară pasta de ghips, se introduce în prima jumătate a cuvetei, modelul cu macheta se umezește și se introduce în ghips, până la marginea machetei. Se netezește ghipsul și după priză se izolează. Apoi se toarnă cealaltă jumătate cu ghips.

După priza ghipsului, cuveta se desface, se spală ceara și se obține tiparul care se izolează. După răcirea tiparului se prepară pasta de acrilat termopolimerizabil care se stopează în tipar. Cuveta se închide, se pune la presă și apoi se introduce în apă pentru polimerizare. După polimerizare, se răcește și se dezambalează proteza. Se îndepărteză urmele de ghips și se prelucrează mecanic apoi se lustruiește și se trimite în cabinet.

Dispozitivele bimaxilare

Sunt cel mai frecvent folosite, realizând imobilizarea rigidă sau elastică a mandibulei fracturate, prin intermediul dinților, la maxilarul superior.

Blocajul rigid se realizează prin ligaturi de sârmă pentru solidarizarea dinților de pe fragmentele fracturate, la dinții superiori. Înainte de blocaj, fractura se reduce manual. Dezavantajele acestui blocaj se datorează mobilizării rapide a dinților și dificultății de a suporta a pacientului. Este impus în contenția unor fragmente prevăzute cu dinți puțini pe care nu se poate ancora o tracțiune elastică.

Imobilizarea elastică se folosește cel mai curent, realizându-se cu dispozitive fixate pe arcadele superioară și inferioară ce servesc tracțiunii elastice. Tracțiunea elastică îndeplinește o dublă funcție: prin tracțiune lentă și progresivă, reduce în sensul dorit fragmentele dislocate și asigură o contenție eficientă. Ea are o serie de avantaje: menajează parodonțiul și menține tonusul muscular. Aceste dispozitive trebuie ancorate pe un număr cât mai mare de dinți, necesitând supraveghere permanentă. Dispozitivele cele mai des utilizate în imobilizarea elastică intermaxilară sunt atelele fixate pe dinți cu ligaturi de sârmă sau cu inele cimentate.

Atelele fixate cu ligaturi – Cele mai des utilizate sunt atelele ondulate sau tip Hauptmayer. Sunt confecționate din sârmă de 1,2 mm. diametru. La distanțe de 1 cm. se realizează ondulații cu cleștii de tehnică, având rolul de butoni de tracțiune.

Mod de aplicare: se realizează anestezie locală; din atela ondulată se taie un fragment de aproximativ 10-12 cm. care se modelează pe fața vestibulară a dinților arcadei superioare. La mandibulă se adaptează segmente de lungimea fragmentelor fracturate ce se modelează pe fața vestibulară a dinților. Atela va urmări fidel suprafața dinților și se va situa între ecuatorul coronar și gingie pentru a nu leza parodonțiul. Capetele atelelor se vor răsuci fără a produce leziuni la nivelul părților moi.

Atelele se fixează pe dinți prin ligaturi de sârmă de 0,2-0,4 mm., mai întâi pe dinții solid implantați. Ele trebuie perfect adaptate pe fața vestibulară a dinților pentru a nu produce luxația dintelui pe care se fixează. Dacă atelele nu au o stabilitate bună, se face consolidarea dispozitivului prin tencuire cu acrilat autopolimerizabil.

Tracțiunea elastică intermaxilară se face cu inele de cauciuc sau inele speciale preconfecționate care se fixează pe butonii atelelor superioară și inferioară. Sensul tracțiunii se face în raport cu direcția dislocării.

Atelele fixate cu inele cimentate – Dispozitivul se compune dintr-o atelă vestibulară din sârmă cu butoni sau dintr-o atelă ondulată, sudată pe inelele cimentate pe dinți. Pentru a asigura stabilitatea dispozitivului la o arcadă sunt necesare cel puțin patru inele, iar pentru un fragment cel puțin două.

Inelele se aplică de preferință pe molari și premolari acordându-se atenție deosebită adaptării inelelor. Dinții cu puncte de contact strânse, necesită separarea lor. Inelele se pot confecționa direct în gură sau indirect după o amprentă în ghips.

Metoda directă – din tablă de aramă sau argint de 0,2 mm. grosime se taie fâșii care se adaptează pe dinți. După sudare se face festonarea și bizotarea pentru a nu leza parodonțiul. Peste inele se ia o amprentă, iar pe modelul obținut se va suda atela metalică pe fața vestibulară a inelelor.

Metoda indirectă – inelele se confecționează pe model în laborator, iar după adaptarea lor în cavitatea bucală etapele sunt identice ca și la metoda directă.

Fixarea dispozitivului se face prin cimentare. Se retușează eventualele neregularitați, iar după două ore de la cimentare se poate aplica tracțiunea elastică. Pentru imobilizarea intermaxilară cu tracțiune elastică se pot folosi și alte dispozitive: gutiere metalice sau acrilice cu butoni, șine duble vestibulolinguale, atele fixate cu coroane metalice pe dinți, etc.

Dispozitivele cranio-mandibulare – Sunt fixate pe craniu și tracționează mandibula, fixând-o pe maxilar prin anumite dispozitive exobucale. În afară de fronda mentonieră și capelină, există dispozitive cranio-mentoniere preconfecționate: Darcisac, casca Ginestet.

B. Tratamentul chirurgical

Are indicații mai restrânse utilizându-se atunci când dispozitivele protetice nu pot asigura o reducere și imobilizare eficientă. Este indicat în: fracturile cominutive, fracturile cu deplasări importante, fracturile retrodentare sau de unghi, fracturile angrante greu de redus, fracturile cu interpoziții de parți moi, fracturile la edentați.

Tratamentul chirurgical se poate face prin mai multe metode:

a) Osteosinteza constă în descoperirea chirurgicală a focarului de fractură, reducerea fragmentelor sub control vizual direct și fixarea capetelor osoase prin ligaturi de sârmă transosoase, placi metalice fixate în os cu șuruburi și cu tije metalice sau breșe trecute transosos. Solidarizarea fragmentelor tranosoase se poate face și cu ajutorul unor substanțe chimice (osteosinteză chimica).

b) Fixatorii externi realizează coaptarea și imobilizarea fracturilor cu ajutorul cuielor sau șuruburilor fixate în fragmentele osoase la distanță de focarele de fractură. Ele se unesc prin bare metalice externe. Prin această metodă se lasă libere mișcările mandibulei.

c) Serclajul perimandibular (Blach-Ivy): fragmentele mandibulare sunt reduse în poziție corectă printr-un dispozitiv intrabucal fixat la mandibulă prin fire circumferențiale. Uneori se folosește și un dispozitiv rigid exobucal, mandibula fiind imobilizată între cele două dispozitive.

d) Suspendările la distanță – mandibula poate fi fixată de maxilar cu ajutorul unor fire de sârmă la orificiul piriform sau spina nazală anterioară. Firele se solidarizează la atelele mandibulare fixate pe dinți. De obicei sunt necesare două ligaturi, câte una pe fiecare fragment fracturat.

Suspendarea la rebordul orbitar inferior: suspendarea se face bilateral prin fire metalice ce vor traversa orificiile forate în rebordul orbitei. Suspendarea se poate realiza și printr-un orificiu realizat în apropierea marginii inferioare a molarului sau de arcada zigomatică.

Printr-un alt procedeu, mandibula e fixată la maxilar pe fire trecute transjugal din vestibul la un dispozitiv cranian: casca de ghips, arc pericranian, etc.

PARTEA A II- A

1. IPOTEZA DE LUCRU

În Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-facială din Cluj se tratează în medie 200 fracturi ale mandibulei anual. Prin numărul lor mare aceste traumatisme ocupă primul loc în cadrul fracturilor oaselor viscerocraniului. Pe lângă ponderea numerică apreciabilă a bolnavilor cu fracturi de mandibulă trebuie luată în considerare și complexitatea clinică a cazur-ilor și implicit metodele de tratament aplicate. Varietatea anatomo-patologică implică luarea în considerare a unui complex de factori pe baza cărora se face opțiunea pentru cea mai adecvată metodă de tratament la cazul respectiv. În cadrul tratamentului de urgență și definitiv al fracturilorde mandibulă, aportul tehnicii dentare prin confecționarea unor aparate și proteze speciale este apreciabil.

Beneficiază de tratament prin proteză chirurgicală aproximativ o cincime din totalul bolnavilor cu fracturi ale mandibulei. Din această categorie de bolnavi face parte cu predilecție lotul bolnavilor edentați total sau subtotal. Aceste date evidențiază faptul că tratamentul fracturilor mandibulare cu ajutorul protezelor și aparatelor chirurgicale are o importanță deosebită în activitatea clinică curentă. Pe aceasta se bazează și interesul pentru cunoașterea și perfecționarea metodelor de tratament.

Aceasta ne-a determinat să luăm în studiu problema și să facem o evaluare a tratamentului cu proteze chirurgicale în baza experienței din ultimii 3 ani din Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facială. Din cazuistica existentă în secție în cursul elaborarii studiului, s-au selectat cazuri diverse dar reprezentative cărora li sau confecționat asemenea construcții tehnice chirurgicale. Lucrarea urmarește să consemneze ponderea tratamentului fracturilor cu ajutorul protezelor chirurgicale, precum și raporturile care există între diverse aspecte etiopatogenetice, de context anatomo-patologic și clinic pe de o parte, și tratamentul fracturilor cu ajutorul protezelor chirurgicale, pe de altă parte.

Deși veche ca metodă de tratament, proteza chirurgicală rămâne în actualitate cu toate că s-au introdus tehnici chirurgicale de tratament moderne.

Perenitatea tratamentului cu proteze chirurgicale se datorește în primul rând accesibilitații ei și eficienței. În contextul unui teren edentat nerestaurat protetic și într-un anumit context clinic tratamentul fracturii de mandibulă cu proteza chirurgicală rămâne varianta de elecție. Literatura citează o gamă foarte largă de construcții protetice destinate sprijinirii tratamentului fracturilor de mandibulă. Unele proteze chirurgicale poartă chiar numele autorului care le-a conceput (Proteza Gunning). În general aceste construcții protetice sunt confecționate din acrilat, eventual cu adăugarea unor componente metalice. Gama variată de proteze oferă specialistului posibilitatea de a o alege pe cea mai potrivită într-o situație clinică dată. De aceea cunoașterea acestora și implicit tehnologia de confecționare a lor, are o importanță aparte.

Prezenta lucrare nu își propune să epuizeze monografic aceste soluții de tratament, dar în funcție de contextul clinic s-au ales câteva dintre cele mai uzuale, practice și eficiente proteze chirurgicale. S-a urmărit tehnologia de confecționare a acestora precum și integrarea lor clinică și eficientă terapeutică. În mod ilustrativ sunt prezentate cazuri clinice diferite.

2. MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

În elaborarea lucrării au fost luate în considerare două aspecte, respectiv o evaluare statistică a tratamentului fracturilor mandibulare cu ajutorul aparatelor și protezelor chirurgicale, precum și tehnologia de confecționare a celor mai uzuale construcții protetice. Am considerat ca interesantă această asociere a elementului statistic cu aspectul clinic. Studiul cuprinde fracturile de mandibulă care au fost tratate în staționar în serviciul de Chirurgie Orala și Maxilo-faciala din Cluj-Napoca într-o perioada de 2 ani 2003-2005, în special din lunile anului în curs. S-au luat în considerare aspecte complexe ale problemei, dar care sunt relevante pentru scopul propus, adică acela de a evidenția importanța și ponderea protezei chirurgicale în traumatologia osoasă a mandibulei.

Au fost înregistrate date din foile de observație, din protocoalele operatorii a1e bolnavilor.

La un total de aproximativ 450 de fracturi ale mandibulei înregistrate în perioada amintită au existat aproximativ 80 de bolnavi carora li s-au executat și aplicat diverse tipuri de aparate și proteze chirurgicale. Aceasta înseamnă că aproape 18 % dintre bolnavi au purtat asemenea proteze în cadrul tratamentului.

Au fost înregistrate în mod diferențiat cazurile cu tratament fără proteze chirurgicale și cazurile de tratament prin proteză chirurgicală. În acest mod diferențiat au fost studiate: etiologia, sexul și vârsta bolnavilor, formele anatomo-patologice ale fracturilor, leziunile asociate ale fracturilor, edentația bolnavilor la momentul traumatismului, modalitățile de tratament, numărul zilelor de spitalizare. Astfel, în cadrul etiologiei, am luat în considerare agresiunile, accidentele rutiere, accidentele de muncă și sportive, lovirile accidentale, fracturile produse de animale și alte cauze.

S-au făcut observații de asemenea și asupra sexului și vârstei bolnavilor cu fraturi de mandibulă (tabel I).

Tabelul I. TRATAMENTUL APLICAT ÎN FUNCȚIE DE SEX ȘI VÂRSTĂ

Diagnosticul a fost luat în considerare pe baza formelor anatomo-clinice după cum urmează: fracturi mediane, fracturi paramediane, fracturi laterale, fracturi de gonion, fracturi de ram vertical, fracturi condiliene, fracturi multiple și alte fracturi.

Evaluările privind leziunile asociate fracturilor mandibulare precum și dentația, respectiv starea de edentație a bolnavilor sunt prezentate în tabelele II și III.

Tabelul II. LEZIUNI ASOCIATE FRACTURILOR

Tabelul III. PROTEZA CHIRURGICALA IN FUNCTIE DE DENTATIE

În cadrul tratamentului s-a făcut distincție între metodele ortopedice și metodele chirurgicale pe de o parte și metode combinate de tratament pe de altă parte.

În corelație cu metoda de tratament s-a apreciat numărul de zile de spitalizare, acestea fiind un indicator important din punct de vedere al operativității tratamentului și eficientei lui, precum și sub aspect economic.

Dintre cazurile aflate în tratament, câteva sunt prezentate exemplificativ în acest studiu. Acești pacienți au avut indicația chirurgicală de tratament definitiv al fracturilor mandibulare cu ajutorul protezelor chirurgicale. Au fost confecționate în acest scop atele acrilice linguale, atele cu gutieră, atela dublă vestibulară și linguală, proteza Gunning. În cadrul schemei de tratament au fost incluse după caz și alte tehnici ortopedice sau chirurgicale. Astfel, s-au asociat protezelor imobilizarea rigidă intermaxilară cu atele metalice vestibulare și fir continuu, blocaj rigid intermaxilar cu ligaturi individuale, osteosinteze cu sârmă transosoase și osteosinteze transcorticale, osteosinteze cu tutore bazilar tip Seldin, cerclaj perimandibular și suspensii la repere osoase.

Componentele acrilice au fost prelucrate atât în tehnica autopolimerizarii cât și în tehnica confecționarii prin termopolimerizare. Protezele chirurgicale acrilice de imobilizare sunt alcătuite din urmatoarele elemente: atela, șei, valuri sau borduri de ocluzie înlocuite de dinți arrificiali în cazuri extreme și elemente excepționale reprezentate de: articulații folosite la șinele Kersting, orificii în dreptul spațiilor interdentare pentru fire metalice ce fixează proteza pe arcade, croșete pentru ancorare, gutiere pentru înalțare provizorie și stabilizare mai ales la copii.

Componentele metalice ale sistemelor de imobilizare au fost exclusiv de tipul celor cu prelucrare la rece.

Experiența anterioară, datele din literatura de specialitate și observațiile asupra cazurilor aflate în studiu demonstrează eficiența protezelor chirurgicale acrilice.

O problemă particulară legată de realizarea bordurilor de ocluzie din acrilat o constituie contribuția acestora la stabilizarea ocluziei. În cazul bolnavilor cu edentații întinse nerestaurate protetic, cu stopuri ocluzale insuficiente și labile este nevoie ca pe lângă o determinare și reconstituire a dimensiunii verticale de ocluzie și relației centrice să se asigure și o stabilitate a raporturilor între arcade. Prin sistemul de imobilizare intermaxilar se asigură o rigiditate a sistemului de imobilizare care menține mandibula în raport fix cu maxilarul. Inconvenientul dat de numarul redus de stopuri ocluzale și tendința de deplasare prin alunecare a mandibulei în poziții vicioase poate fi stopată cu ajutorul bordurilor de ocluzie cu relief ocluzal.

Astfel s-au realizat asemenea borduri de ocluzie la bolnavii cu o situație clinică conform celei descrise mai sus folosind acrilatul autopolimerizabil. S-a confecționat atela acrilică propriu-zisă la care s-au adaugat, ca parte integrantă, șei corespunzatoare spațiilor edentate. Aceste construcții protetice le-am aplicat în cavitatea bucală după reducerea fracturii. Apoi s-au preparat în cantitate corespunzatoare o pastă de acrilat autopolimerizabil. În momentul când acrilatul devine plastic și se trage în fire, se aplică în zona șeilor laterale, realizând o bordură de ocluzie supradimensionată în dreptul dinților antagoniști. Apoi mandibula e condusă în relația de intercuspidare maximă. Fețele ocluzale ale dinților fără antagoniști vor pătrunde în masa plastică de acrilat. Se menține mandibula în poziție nemișcată câteva minute până la priza acrilatului. Apoi se poate deschide gura. Este înlaturat surplusul de material și se verifică realizarea ocluziei cu angajarea dinților în impresiunile create în bordura de ocluzie. Se fac retușurile necesare după care proteza chirurgicală este gata pentru aplicarea ei pe câmpul protetic și în continuare se poate executa imobilizarea fracturii într-una din tehnicile indicate.

Confecționarea pieselor protetice a fost executată în laboratorul de aparate și proteze chirurgicale al clinicii. În funcție de indicația terapeutică s-au confecționat aparate și proteze chirurgicale diverse. Astfel s-a realizat bandaj mento-cefalic gipsat atunci când a fost cazul (imag. 2).

Acest tip de imobilizare mandibulo-cranian a fost foarte rar folosit deoarece are indicații restrânse și este un sistem de imobilizare greu tolerat de către pacient.

Tot ca sistem de imobilizare exobucală s-a întrebuințat în tratament bărbița cu capelină (imag. 3).

Pentru confecționarea dispozitivului pericranian am folosit rejansă lată de 3-4 cm. S-a croit materialul, apoi fixarea s-a realizat prin cusături cu ac și ață de mercerie. Barbița s-a confecționat în toate cazurile din acrilat autopolimerizabil. Între barbița și capelină a fost prevăzut un sistem de tracțiune elastică reprezentat de inele de cauciuc.

Dar cele mai des folosite dispozitive au fost atelele acrilice linguale sau linguale și vestibulare. După luarea amprentei cu alginat s-au turnat modelele de gips obijnuit(img4)

S-au confecționat proteze chirurgicale cu acrilat autoploimerizabil precum și cu acrilat termopolimerizabil. Pentru că este mai indicată cea de-a. doua alternativă, de fiecare dată când a fost posibil, s-a folosit această metodă, chiar dacă este mai laborioasă.

Frecvent a fost nevoie să se confecționeze pentru același bolnav atât proteza chirurgicală mandibulară cât și una maxilară, solidarizate între ele sau independente.

În imaginea 5 este redată o machetă pentru atele duble.

Se remarcă fenestrarea anterioară din dreptul dinților frontali care este necesară facilitații alimentației și eventual a respirației bolnavului. Datorită riscului deformării machetelor cât și datorită purtării limitate a pieselor protetice, nu s-a trecut prin faza clinică de probă a machetei. Ambalarea machetelor s-a făcut în cuvete, într-o tehnică asemanatoare celei aplicate pentru protezele acrilice mobilizabile (imag. 6).

După obținerea tiparelor s-a aplicat pasta de acrilat termopolimerizabil. După dezambalare se face fmisarea, apoi, protezele chirurgicale sunt așezate pe model și sunt trimise pentru aplicare în cavitatea bucală (imag. 7).

În politraumatisme în care alături de fracturile mandibulare se înregistrează și fracturi ale etajului mijlociu, atât reducerea cât și imobilizarea fracturilor mandibulare pot fi privite numai în context iar complexitatea metodei de tratament devine o consecință directă. Astfel, alaturi de imobilizarea intermaxilară, se confecționează aparate complexe care asigură tracțiuni elastice exoorale cranio-maxilare (imag. 8).

În ilustrația de mai sus s-a realizat o imobilizare intermaxilară de la care s-a acționat cu tracțiune elastică spre anterior luând ca punct de sprijin calota craniană printr-o cască gipsată.

Evoluția favorabilă a bolnavilor tratați demonstrează eficiența metodelor. Au existat complicații rare constând în infecții, consolidări întârziate și consolidări vicioase. Nici una dintre acestea nu au avut ca și cauză imperfecțiuni de ordin tehnic ale aparatelor și protezelor chirurgicale.

În prezentul studiu sunt expuse cazuri clinice edificatoare, ilustrative. Au fost luați în studiu atât copii care prezentau caracteristicile dentației temporare cât și adulți, femei și bărbați. La bărbați s-a înregistrat cea mai mare diversitate clinică, ei deținând și ponderea prin fracturi de mandibulă.

3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În baza datelor obținute prin studiul cazurilor cu fracturi de mandibulă, s-a găsit o preponderență netă a etiologiei prin agresiuni, aceasta reprezentând aproximativ 50 % din cazurile de fracturi mandibulare. Restul de cazuri au ca etiologie lovirile accidentale, aproximativ 32 % din cazuri precum și accidente rutiere cu aproximativ 15% din cazuri, accidente de muncă și sportive cu numai 3 % din cazuri. Au beneficiat de tratament cu proteze chirurgicale mai mult bolnavii cu fracturi avînd ca etiologie accidentele rutiere și lovirile accidentale. 20,37 % dintre cei cu fracturi prin accident rutier au fost beneficiarii unei proteze acrilice de imobilizare și la 22,19 % dintre cei cu fracturi prin lovire accidentală sau aplicat atele acrilice de imobilizare. Dintre bolnavii cu fracturi prin agresiune numai 16,14 %, iar dintre cei cu fracturi prin accidente de munca și sportive numai 14,28 % au fost tratați și imobilizați cu proteze acrilice. Aceste diferențe nu le considerăm în directă legătură cu agentul cauzal, ci mai mult cu complexitatea traumatismului și vârsta pacienților ce caracterizează fracturile prin accidente rutiere (traumatisme complexe) și lovirile accidentale (afectați frecvent copiii).

Din totalul fracturilor înregistrate, 227 au fost fracturi ale ramurii orizontale ale mandibulei și ale gonionului. Aceasta reprezintă un procent de aproximativ 50 %. În grafice sunt redate proporțional ponderea diferitelor forme anatomo-patologice ale fracturilor și cauzele lor.

Grafic 1. Reprezentarea formelor anatomo-patologice și clinice în perioada 2003-2005

Grafic 2. Tipul fracturilor intrnate, a anului în curs (2005)

Grafic 3. Cauzele fracturilor pacienților intrnați, a anului în curs (2005)

În ceea ce privește folosirea protezelor acrilice de imobilizare s-a constatat ca cel mai des, aceste construcții protetice au fost folosite în cazul fracturilor multiple (aproximativ 22 % din cazuri), a fracturilor paramediane (20 % din cazuri) și fracturilor laterale (19% din cazuri) .

În tratamentul fracturilor de ram vertical nu s-au folosit proteze chirurgicale. Aceasta se explică prin faptul ca ele sunt întâlnite aproape exclusiv la pacienții dentați. La pacienții edentați total sau subtotal, datorită atrofiei procesului alveolar, ramul orizontal are o rezistență scazută și fracturile se produc la acest nivel (imag. 9,10).

Apoi la copii, prezența mugurilor dinților permanenți, exclude practic riscul de fractură a ramului vertical, fractura producându-se în zonele de minimă rezistență reprezentate de ramul orizontal și apofizele condiliene.

Traumatismele puternice se asociază frecvent cu leziuni de părți moi endoorale (imag11, 12) sau / și exoorale (imag. 13, 14).

În cadrul acestor leziuni asociate sunt incluse și luxațiile totale și avulsia  irecuperabilă a unor dinți. Acest context clinic ar explica proporția aprecibilă a bolnavilor cu fracturi mandibulare și leziuni asociate care au beneficiat de tratament cu proteză chirurgicală. Astfel, dintr-un numar de 311 pacienți cu leziuni asociate, la 55 s-au aplicat proteze chirurgicale, iar la 64 pacienți au existat atât fracturi ale mandibulei, cât și fracturi ale etajului mijlociu; la 55 dintre aceștia, imobilizarea s-a facut fără ajutorul dispozitivelor protetice din acrilat, iar la 9 dintre ei s-au folosit asemenea procedee.

Principalul factor clinic care stabilește indicația de tratament de imobilizare cu proteze chirurgicale acrilice îl constituie starea de edentație a pacientului. Sunt vizați în tratamentul cu proteze chirurgicale, pacienții edentați total și care nu sunt restaurați protetic sau a căror proteze au fost distruse cu ocazia traumatismului, și pacienții cu edentații subtotale ori extinse, nerestaurate protetic. În acest sens este relevant că numai 15,34 % dintre fracturile pe teren dentat, edentat redus sau edentat parțial și restaurat, au fost tratați în imobilizare cu proteză acrilică. Aici sunt incluși și copii cu dentație temporară sau cu dentație mixtă în prima fază a permutării dentare. În schimb, aproape mai mult de jumătate dintre pacienții cu edentații întinse au fost imobilizați cu atele acrilice, respectiv 54,73 % dintre aceștia; în această categorie sunt incluși și edentații totali. Ponderea pacienților cu edentații totale și subtotale este însă mică, față de ceilalți, respectiv de 6,37 % din totalul pacienților, care reprezintă 93,62 %. Indicația de tratament s-a stabilit de fiecare dată luând în considerare un complex de factori. În principiu se poate vorbi de metode ortopedice de tratament, înțelegînd prin aceasta reducerea și imobilizarea nesângerândă. Apoi există metodele chirurgicale, care sunt mai invazive și sunt reprezentate de o serie de tehnici clasice și de autor, folosindu-se materiale mai mult sau mai puțin specifice (fir metalic, placuțe, tutore bazilar). Atunci când a fost necesar, s-au aplicat ambele metode de tratament la același pacient. Metodele ortopedice au fost mult mai folosite, acesta explicându-se atât prin tehnicile mai puțin pretențioase ale acestei imobilizări prin operativitatea metodelor cât și prin eficiența lor. S-au executat aproximativ 350 imobilizări ortopedice fără atelă acrilică și aproximativ 80 imobilizari ortopedice cu proteze chirurgicale. Metodele chirurgicale exclusive au fost folosite la 42 pacienți, iar la alți 13 pacienți, metoda chirurgicală s-a aplicat în corelație cu proteza chirurgicală de imobilizare.

Rezultă ca s-au efectuat aproximativ 80 de proteze chirurgicale la cei 450 pacienți cu fracturi de mandibulă.

Așa cum reiese și din graficele care expun aceste date, în cazul folosirii metodelor ortopedice asocierea acestui tratament cu proteza de imobilizare a fost mult mai rară decât în cazul aplicării unor metode de reducere și imobilizare chirurgicală, când s-au folosit mult mai frecvent atelele acrilice de imobilizare. La aproape 6 imobilizari prin metode ortopedice 1 s-a facut cu ajutorul protezei chirurgicale, iar la 3 imobilizari prin metode chirurgicale 1 s-a realizat cu proteză chirurgicală.

S-au confecționat în laboratorul de tehnica dentară 47 proteze acrilice monomaxilare, iar la 33 cazuri s-au aplicat proteze chirurgicale duble separate sau solidarizate sub forma de proteze Gunning.

Grafic 4. Ponderea protezelor monomaxilare, în special mandibulare, din totalul protezelor monomaxilare executate, în comparație cu numărul protezelor duble.

Majoritatea o dețin protezelor monomaxilare, în special cele mandibulare, din totalul protezelor monomaxilare executate, în comparație cu numarul de proteze duble. În general, nu se fac evaluări statistice privind extinderea folosirii protezelor chirurgicale în tratamentul fracturilor de mandibulă.

Spitalizarea bolnavilor am evaluat-o în 3 intrevale de referință, respectiv 1-5 zile de spitalizare, 6-10 zile de spitalizare și peste 11 zile de spitalizare:

Grafic 5. Cele trei intervale ale zilelor de spitalizare.

Ponderea pacienților tratați cu proteză chirurgicală e direct proporțională cu numărul zilelor de spitalizare. Desigur că spitalizarea prelungită nu se datorează fazelor tehnice de confecționare a protezelor, ci este consecința asocierii dintre complexitatea clinică a cazului și necesitatea confecționarii unei proteze acrilice. Acesta e un aspect asemănător celui arătat la etiologia fracturilor de mandibulă.

Vârsta pacienților aflați în tratament a fost cuprinsă între limitele extreme reprezentate pe de o parte de copilul cu dentație temporară, iar pe de alta parte de vârstnicul edentat total sau subtotal.

Grafic 6. Vârsta pacienților care au beneficiat de proteze chirurgicale.

Grafic 7. Corelația dintre vârstă si tipul de tratament

Copiii cu dentație temporară sunt prin excelență o indicație pentru tratamentul fracturilor mandibulare cu proteză chirurgicală acrilică. Datele statistice relevă că majoritatea acestora au fost tratați ca atare.

În imaginea 15 și 16 este exemplificată aceasta, prin cazul unui copil de 4 ani și jumatate cu fractură laterală stangă a mandibulei. La această vârstă, există exclusiv dentație temporară. Pe de o parte, forma și volumul dinților temporari, iar pe de alta, terenul psihosomatic al copilului, nu permit imobilizarea ortopedică cu atele vestibulare fixate cu fire metalice circumdentare. De aceea tratamentul fracturilor la acestă vârstă se face aproape exclusiv cu ajutorul protezelor chirurgicale.

Sunt preferate atelele duble vestibulo-orale datorită calitații superioare a imobilizării date de acestea.

Șinele Kersting sunt deosebit de eficiente dar necesită câteva manopere în plus reprezentate de confectionarea și fixarea unor articulații mobile la extremitățile distale ale aparatului. S-au confecționat asemenea articulații din fir metalic răsucit pe o tijă metalică cu diametrul de 2 mm.

O variantă mai comodă ca execuție e atela vestibulo-linguală cu semigutieră, asemeni celei prezentate în imaginea 17.

Pornind de la principiile de colaborare cu micii pacienți, folosite în ortodonție, conform opțiunii pacientului, s-a confecționat atela din acrilat verde. De altfel, s-a constatat că protezele chirurgicale endoorale destinate imobilizării în fracturile oaselor maxilare, dacă sunt confecționate din material acrilic în culori stridente, contrastante cu mediul bucal, deși nu se integrează cromatic cu cavitatea bucală, prezintă alte avantaje: în primul rând, pe fondul colorat contrastant (de exemplu verde) al protezei, sunt foarte vizibile toate depunerile de resturi alimentare și placă. S-ar putea spune că asemenea proteze colorate se comportă ca o colorare cu eritrozină sau alt colorant folosit pentru evidențierea placii dentare. Bolnavii purtători ai unei asemenea proteze au putut fi conștientizați mai ușor asupra necesitații întreținerii unei igiene orale riguroase. Protezele confecționate din acrilat semitransparent, gălbui, sunt cele mai nefavorabile în sensul celor arătate mai sus. După apariția dentației permanente proporția pacienților care necesită tratament cu proteză chirurgicală crește progresiv (tineri 7,27 %, adulți 25,10 %, vârstnici 41,30 %).

Între cele două sexe nu există diferențe semnificative în proporția celor tratați cu proteză acrilică. Astfel, din 373 pacienți bărbați, aproximativ 20 % au beneficiat de imobilizare definitivă cu atele acrilice, iar dintre cele 77 paciente, la aproximativ 22 % s-au aplicat atele.

Cazurile clinice incluse în prezentul studiu, vin să ilustreze datele mai sus expuse.

4. CAZURI CLINICE

Cazul 1: Pacienta C.N., vârsta 32 ani, domiciliată în județul Cluj, caznică, se internează cu diagnositicul de fractură de unghi mandibular stâng cu 3.8 în linia de fractură, prin cădere accidentală. Tabloul clinic relevă exooral facies oval, asimetric cu tumefacția regiunii gonion stâng, șanțul nazo-genian stâng șters.

Endobucal se constată mucoasa bucală, saliva, ocluzia, normală; mucoasa crestei edentale stăngi inferioare congestionată, dureroasă; edem al fundului de sac vestibular inferior; focare periapicale; edentație subtotală bimaxilară; igienă bucală deficitară. Tratamentul a constat în extracția resturilor radiculare ale dinților 3.8, 4.4, 4.5; sutura plagilor alveolare și imobilizarea rigidă cu atela inferioară prin ligaturi individuale.

Pacienta prezintă o edentație latero-laterală mandibulară cu distrucții coronare totale la 3.8, 4.4, 4.5. În arcada antagonistă dinții restanți sunt reprezentați de 1.7 și 2.7. Având în vedere diagnosticul și situația arcadelor dento-alveolare s-a optat pentru imobilizarea rigidă intermaxilară cu atelă acrilică linguală cu borduri de ocluzie, atelă metalică vestibulară fixată cu ligaturi circumdentare și blocată bimaxilar cu fir continuu. După efectuarea amprentei, s-a obținut modelul de gips (imag. 19).

Având în vedere distrucțiile coronare irecuperabile la nivelul dinților 3.8, 4.4, 4.5 aceștia urmau sa fie extrași. În acest caz s-a procedat asemănător tehnicii folosite în extracția alveolo-plastică cu protezare imediată: după dezinfecția și acoperirea câmpului operator, s-a trecut la îndepărtarea resturilor radiculare, chiuretajul plăgilor alveolare și sutura acestora cu fire nerezorbabile. Deci, s-au radiat de pe model, dinții ce urmau sa fie extrași (imag. 20).

Pe modelul astfel corectat, s-a executat o atelă acrilică linguală cu borduri de ocluzie (imag. 21). Aceasta se aplică la nivelul cavitații bucale, apoi se aplică fire de sârmă circumdentare la nivelul dinților 1.7, 2.7, 3.3, 3.2, 4.3, iar capetele se răsucesc în jurul firului antagonist cu realizarea blocajului în ocluzie eugnată.

Imobilizarea realizată a fost eficientă realizând condiții optime pentru consolidarea și vindecarea fracturii. Pacienta se externează dupa 8 zile de spitalizare.

Cazul 2: Pacienta T.G., vârsta 38 ani, căsătorită, domiciliată în județul Cluj, șomeră, se internează cu diagnosticul: T.C.M.F. prin agresiune. Fractură laterală dreaptă a mandibulei.

Tabloul clinic exobucal relevă un facies tumefiat, edeme și hematoame în regiunea geniană superioară, parotidiană, maseterină, geniană inferioară, mentonieră, submentonieră; durere la nivelul unghiului mandibular drept, deplasare patologică a unghiului, scurgere de salivă sangvinolentă.

Endobucal se constată plagi și excoriații ale mucoasei gingivale inferioare, mobilitate patologică a dinților, plagă deschisă a ramurii orizontale a mandibulei cu salivație abundentă cu sânge, edem și congestia mucoasei planșeului lingual, edem și congestia limbii cu respirație deficitară, edentație termino-teminală mandibulară și edentație latero-terminală maxilară. Se palpează discontinuitatea contururilor osoase și mobilitate patologică.

Tratamentul a constat din osteosinteză endobucală, incizie și drenaj, traheostomie, blocaj bimaxilar rigid. Pe baza indicației terapeutice stabilite, s-a confecționat imobilizarea rigidă intermaxilară cu ajutorul atelelor acrilice și a ligaturilor intermaxilare. Atela acrilică mandibulară pentru imobilizare s-a realizat în varianta cu borduri de ocluzie (imag. 22, 23).

Pacienta se externează după 13 zile de spitalizare, având o evoluție favorabilă.

CAZUL 3: Pacientul O.M., vârsta 45 ani, domiciliat în județul Maramureș, având ocupația de miner, se internează cu diagnosticul de Fractură laterală stângă prin cădere accidentală cu linia de fractură între 3.5 si 3.6 (imag. 24).

Tabloul clinic exobucal evidențiază un facies asimetric, tumefacție în treimea posterioară a ramurii orizontale mandibulare stângi; etajele feței proporționate, denivelarea ramurii orizontale stângi, tulburari de sensibilitate. Endobucal se constată deschiderea gurii limitată, mucoasa normală, glandele salivare fără modificări, soluție de continuitate la nivelul ramurii orizontale stângi, planul ocluzal nemodificat, edentație latero-laterală maxilară și latero-terminală mandibulară nerestaurate protetic, igiena bucală satisfăcătoare.

Examenele clinice și paraclinice ale pacientului, stabilesc un plan terapeutic complex, în care se reîntâlnesc practic toate tipurile de tratamente, adică tratament chirurgical (reducerea fracturii și imobilizarea prin osteosinteză), atele acrilice și ligaturi intermaxilare (imag. 25).

Pstoperator, s-a efectuat amprentarea câmpurilor maxilar și mandibular. Pe modele s-au confecționat o placă palatinală cu atelă și bordură de ocluzie și o atelă linguală, de asemenea cu bordură de ocluzie (imag. 26).

Pe suprafețele ocluzale ale valurilor de ocluzie s-a aplicat acrilat autopolimerizabil și s-au imprimat fețele ocluzale ale antagoniștilor în relație de intercuspidare maximă. Această imobilizare oferă o stabilitate perfectă a relațiilor intermaxilare. S-au aplicat în cavitatea bucală piesele protetice, obținându-se cu ele relația de intercuspidare maximă (imag. 27).

Pentru suplimentarea imobilizării mandibulei, s-au aplicat și fire de ligatură intermaxilară. Acestea au fost suficiente pentru că bonturile de fractură s-au imobilizat prin osteosinteză. Pacientul se externează după 12 zile, ameliorat, cu fractura în curs de consolidare, blocat.

2.5. CONCLUZII

l. Tratamentul fracturilor mandibulare la edentații totali și subtotali necesită aproape întotdeauna confecționarea unor proteze chirurgicale sub forma atelelor acrilice pentru realizarea contenției și imobilizării după reducerea fracturii. Prin aceasta, atelele acrilice înlocuiesc pe de o parte dinții absenți prin bordurile de ocluzie atașate, iar pe de alta parte, se comportă ca un tutore pentru osul mandibular fracturat având o formă curbată adaptată intim prin procese tehnologice specifice conturului anatomic individual.

2. Bordurile de ocluzie cu relief ocluzal, atașate atelelor acrilice, sporesc considerabil valoarea funcțională și terapeutică a protezelor.

3. Cele mai uzuale proteze chirurgicale confecționate sunt atelele linguale la care se asociază șei protetice cu borduri de ocluzie. La copii se folosesc de obicei atele duble vestibulo-linguale cu gutieră sau semigutieră.

4. Nu s-au găsit corelații directe și semnificative între cauza fracturilor și folosirea protezelor chirurgicale, dar numarul de atele acrilice aplicate e direct proporțional cu gradul de complexitate al traumatismului și gravitatea lui.

5. La o medie de aproximativ 150 de fracturi ale mandibulei tratate anual în secția de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială II din Cluj-Napoca se execută aproape 30 de proteze chirurgicale de imobilizare. Practic rezultă că, tot a1 5- 6-lea bolnav cu diagnostic de fractură de mandibulă este tratat cu ajutorul unor asemenea construcții protetice.

6. Protezele chirurgicale de imobilizare se folosesc constant în asociere cu alte tratamente. Ele se constituie ca o parte a sistemului de imobilizare, ca tutore, dar solidarizarea atelelor acrilice la maxilare precum și imobilizarea intermaxilară sunt realizate prin alte mijoace: ortopedice, chirurgicale sau mixte. În mod izolat, singure, nu se folosesc.

7. Pacienții care sunt cel mai frecvent beneficiari ai protezelor chirurgicale de imobilizare sunt copiii cu dentație temporară (aproximativ 45 %) și vârstnicii peste 51 de ani (aproximativ 40 %).

Cu totul excepțional se folosesc asemenea atele la pacienții tineri (13-30 de ani) respectiv la aproximativ 5 % dintre aceștia.

8. Numărul zilelor de spitalizare al bolnavilor beneficiari ai protezelor chirurgicale este mai mare decât al acelora care au fost tratați cu alte mijloace. Acest lucru se datorește complexității și gravității traumatismelor la pacienții tratați cu proteze chirurgicale.

9. Tehnologia de confecționare a acestor proteze este accesibilă. Se poate realiza in tehnica autopolimerizării. Prețul de cost al materialelor și al manoperelor este rezonabil, e redus dar eficiența e majoră. Executarea protezelor chirurgicale de imobilizare nu necesită laboratoare cu dotări pretențioase. Datorită accesibilității folosirii acestor mijloace este necesar ca tehnicienii dentari să cunoască aceste tehnologii pentru a putea pune la dispoziția medicilor proteze chirurgicale de imobilizare ori de câte ori situația o impune.

10. Dezavantajul protezelor chirurgicale de imobilizare plasate endooral îl constituie retenția acestora pentru resturile alimentare și depozitele microbiene endobucale. Pentru a diminua capacitatea de retenție se recomandă o finisare exterioară corespunzatoare și lustruirea lor. De asemenea bolnavii vor fi instruiți să-și întrețină o igiena orală riguroasă.

11. Eventualele leziuni de decubit precum și tulburările funcționale generate de purtarea protezelor chirurgicale de imobilizare sunt o realitate clinică dar caracterul temporar al acestor construcții protetice face ca aceste neajunsuri să poată fi rezolvate în timp scurt după îndepărtarea protezelor chirurgicale. Tehnica de autopolimerizare implică riscul cunoscut de menținere în concentrație apreciabilă a monomerului restant, dar tot datorită caracterului temporar al construcțiilor protetice acest neajuns nu poate fi considerat major.

BIBLIOGRAFIE

1. Bell, William H. – Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery, N.B. Saunders, Philadephia 1992

2. Burlibașa, Corneliu; Timoșca,

Gheorghe – Chirurgie bucomaxilo-facială, București l994,pag.265-297;14-25 (1)

3. Cawson, R.A. -Essentils of dentalsurgery and pathology, Churchill Livingsto, Edinbur g, 1978

4.Calin, A1.;Costache, Al. – Tehnica executarii aparatelor și protezelor ortodontice și chirurgicale,București, 1977, pag 187-206(3)

5. Dechaume, W. – Precis de Stomatologie, Masson – Paris, 1944

6. Evdochimov, A.L, Lucomschi,

LG., Starobinski, LM. – Stomatologia chinurgicală, ediția de stat, Bucuresti, 1953

7. Foster, Craig, A., Sherman,

John, E. – Surgery of facial bone fractures, Churchill Livingston, 1987

8. Grivu, O.; Jianu, Rodica;

Podariu, Angela – Tehnica ortodontică, Timișoara, 1994; pag. 139140; 143-144; (4)

9. Horch, H.H. – Mund-kiefer gesichtschirurgie, I, Urlean Schwarzeemberg, Munchen-Wien-Baltimore, ed. 2, 1990

10. Iannetti, Giorgio; Cascone,

Piero – Use of rigid external fixation in fractures of the mandibular condyle; Oral surgery, oral medicine, oral patology, oral radiology and ortodontics; October 1995, Volume 80, Number 4, pag. 394-397

11. Marsh, Jefiy, L.; Wannier,

Michael – Comprehensive care for craniofacial deformaties; C.V. Moshley, St. Lewis, 1985

12. Mongomery, W., W. – Guide to Dental Problems for Physicians and Surgeons, Baltimore-Hong-Kong-London-Sydney, 1988

13. Popescu, V; Dutescu, N.;

Oprișiu, C.; Timoșca, Gh. – Chirurgie buco-maxilo-facială, București, 1967, pag. 249-293; (2)

14. Popescu, V.; Burlibașa, C. – Tehnici curente de chirurgie stomatologică, ed. Medicala, 1966

15. Rândașu, I. – Proteze dentare, vol. 1 și 2; București, 1994; (5)

16. Rotaru, Al. – Urgențe, riscuri și dificultățile în practica stomatologică, Ed. dacia, Cluj, 1992

17. Rowe și Williams – Maxillofacial Injuries, Ed. J. L. Williams, 1994 18. Salognac, J. M;

Verdan., P. – Orthopedie dento-faciale. Principes et tehnique de A.D. Moolin, Masson, Paris, 1991

19. Zachariades, N.; – Compliocations of treatment of mandibular fractures with compression plates; Oral surgery, oral medicine, oral ;

pathology, oral radiology ondendodontics, February 1995