Aportul Monitorizarii Si al Biomarkerilor In Diagnosticul de Urgenta al Pacientului cu Sepsa

CUPRINS

CONSIDERAȚII TEORETICE

INTRODUCERE

Sepsisul este un proces patologic complex, fiind rezultatul reacției sistemice a gazdei la o agresiune infecțioasă, putând evolua cu distrucții tisulare, disfuncții ale organelor și moarte.

Sepsisul reprezintă una din cauzele principale de deces pe secțiile de terapie intensivă, având costuri foarte ridicate de tratament și o rată a mortalității crescută. Datorită incidenței în creștere a șocului septic, acesta a devenit o problemă majoră de sănătate. Incidența crescândă a sepsisului este atribută îmbătrânirii populației, creșterii longevității pacienților cu boli cronice și frecvenței relativ mari a acestei afecțiuni la pacienții cu SIDA. La dezvoltarea septicemiei contribuie de asemenea și folosirea pe scară largă a agenților antimicrobieni, a glucocorticoizilor, a cateterelor, dispozitivelor mecanice și a ventilației mecanice1.

Principalul obiectiv declarat al Societații Române de sepsis este de a reduce mortalitatea prin sepsis sever și de a implementa ghidurile europene de management ale bolnavilor septici.

Un rol important în evoluția sepsisului sever și a șocului septic îl are diagnosticarea și inițierea cât mai precoce a terapiei antibiotice înaintea obținerii rezultatelor culturilor.

Rapiditatea, corectitudinea diagnosticului și a tratamentului au un rol decisiv, având în vedere mortalitatea ridicată (peste 50%) și rapiditatea evoluției spre disfuncție pluriorganică.

Capitolul 1 – Sepsis, Șocul septic

Scurt Istoric

Cuvântul „sepsis” a fost introdus pentru prima dată de către Hipocrate (460-370 î.Hr.) și este derivat din termenul grecesc „sepsin”, care semnifică „descompunerea materiei organice de natură animală sau vegetală”. 2

Ibn Sina (979-1037 î.Hr.) a observant o legătură între infecția în sânge (septicemie) și febră. Conceptul de sepsă a fost introdus încă din antichitate și a fost folosit până în secolul al XIX-lea. Hermann Beorhave (1668 – 1738), doctor în Leyden, considera că substanțele toxice din aer cauzau sepsa. La începutul secolului al XIX-lea, chimistul Justus von Liebig a dezvoltat teoria conform căreia sepsa era produsă de expunerea rănilor la aer. 3

De-a lungul timpului au fost introduse noi noțiuni pentru o mai bună înțelegere a modului în care sepsisul afectează organismul, oferind posibilitatea stadializării infecțiilor sistemice.

Definiții

Sepsisul este definit ca sindrom de răspuns inflamator sistemic în prezența unei infecții confirmate microbiologic.

Sepsisul este o cauză foarte importantă de deces, mai ales la pacienții spitalizați pentru alte afecțiuni medicale. O serie de boli, precum diabetul, ciroza hepatică, leucemia, favorizează multiplicarea mictroorganismelor patogene în sânge (bacteriemie) și instalarea unui sepsis. Un sistem imunitar deficitar, un organism slabit, va favoriza pătrunderea microbilor în torentul sangvin și declanșarea raspunsului inflamator generalizat, rezultând sepsisul.

Reacția gazdei la microbii invadanți implică o multitudine de reacții în lanț la nivel tisular. Febra sau hipotermia, tahipneea și tahicardia deseori sunt primele semne ale sepsisului, răspunsul inflamator sistemic la invazia microbiană. Dacă mecanismele compensatoare de control sunt depășite, deseori agenții infecțioși părăsesc o zonă localizată pentru a invada torentul sanguin și pot surveni disfuncții de organe majore (sepsis sever). Eșecul în continuare al mecanismelor de apărare determină șocul septic, caracterizat prin hipotensiune și prin disfuncții de organe. Când sepsisul progresează spre șoc septic, riscul decesului crește substanțial. Sepsisul inițial este de regulă reversibil, în timp pacienții cu șoc septic decedează adesea, în ciuda terapiei agresive.

În anul 1992, la Conferința de Consens al Colegiului American a Medicilor Pneumologi/Societății de Terapie Intensivă (ACCP/SCCM) de la Chicago s-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemice: Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS), sepsis, sepsis sever și șoc septic, șoc septic refractar 4.

Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SIRS), cum a fost definit recent de specialiștii în terapia pacientului critic, poate avea o etiologie infecțioasă sau noninfecțioasă. Dacă infecția este dovedită, se poate spune despre un pacient cu SIRS că prezintă sepsis.

Pentru diagnosticul de SIRS e nevoie de cel puțin două din următoarele patru criterii 5:

Temperatură corporală > 38°C sau < 36°C;

Frecvență cardiacă (FC) >90 bătăi/ minut;

Frecvență respiratorie (FR) >20 respirații/ minut sau presiune parțială a dioxidului de carbon (PaCO2) < 32 mmHg;

Leucocite > 12 000/mm3 sau < 4000/mm3 .

Sepsisul este un Sindrom de Răspuns Inflamator Sistemic de cauză infecțioasă certă sau probabilă.

Sepsisul sever este sepsisul însoțit de disfuncție organică, hipoperfuzie tisulară sau hipotensiune. Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare sunt:

PaO2 / FiO2 < 280 la intubați sau 40 la oxigenoterapie pe mască;

pH arterial < 7,3;

Diureză < 30 ml/h;

TA sistolică < 90 mmHg sau scăderea TA sistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la pacienții hipertensivi) cu durată de peste 2 h;

Rezistență vasculară sistemică < 800 dyn;

T protrombină sau T parțial de tromboplastină crescut sau numărul de trombociți < 100 x / l sau scăderea trombociților la 50% din cea mai recentă valoare determinată;

Documentarea deteriorării statutusului mental în ultimele 24 h (Scor Glasgow al comei < 11, scăderea cu > 3).

Șocul septic survine în urma unei infecții (bacteriană, virală, fungică, parazitară) care determină un răspuns inflamator sistemic sever, cu hipotensiune refractară la resuscitarea volemică.

TAM < 60 mmHg ,TAS < 90 mmHg sau reducerea cu < 40 mmHg peste valoarea de bază.

Există anumite condiții clinice care predispun la sepsă : politraumă, arsuri, diabet zaharat, vârste extreme, insuficiență hepatică, renală, malignitate, radio și chimioterapie, malnutriție, metode invazive de cateterizare vasculară și ureterală, transplant de organ, sindrom de imunodeficiență câștigat.

Sindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) înlocuiește conceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică multiplă (MOFS) și reprezintă disfuncția a două sau mai multe organe care necesită intervenție pentru menținerea homeostaziei.

Etiologie

Sepsa apare în anumite condiții medicale, precum infecții pulmonare, ale tractului urinar, ale pielii, abdomenului sau ale altor părți ale organismului. Procedurile medicale invazive precum cateterizarea vaselor pot determina invazia bacteriană a sângelui, favorizând dezvoltarea sepsei.

În concepția actuală, în absența unor deficiențe majore înăscute sau dobândite, germenii nu pot determina infecții cu evoluție septică 6.

Diferite tipuri de agenți patogeni pot determina sepsa: bacterii, fungi și viruși, însă, în practică, sepsisul este cel mai frecvent întalnit în urma unei infecții bacteriene. Bacteriile care declanșează sepsisul pot fi gram-pozitive sau gram-negative, aerobe,facultativ aerobe sau anaerobe 4,.

Cele mai recente studii epidemiologice demonstreză că bacteriile Gram pozitive sunt mai patogene în ceea ce privește sepsa față de cele Gram negative, fiind în perioada anilor 1980 cea mai frecventă cauză de sepsă în Statele Unite. Conform cu cele mai recente estimări, se numără aproximativ 200.000 de cazuri de sepsă cu bacterii Gram pozitive în fiecare an și aproximativ 150.000 de cazuri cu Gram negative.7,8

Printre factorii de risc cu implicații în dezvoltarea sepsisului se numară: vârsta, rasa, sexul masculin, abuzul de alcool, comorbidități asociate, clase sociale defavorizate socioeconomic.

Un studiu realizat în departamentul de urgență, în Statele Unite, a concluzionat că peste 50% din pacienții diagnosticați și tratați pentru sepsă au avut rezultate negative ale culturilor bacteriene. Dintre pacienții identificați cu Sindrom septic la admisia în serviciul de urgență, 18% aveau etiologie noninfecțioasă, iar semnele clinice ale acestor pacienți erau similare cu ale pacienților cu etiologie bacteriană.9,10

Patogeneză

Sepsa reprezintă o patologie importantă din punct de vedere al morbidității și mortalității chiar și în condițiile unui management corect, provocând multiple disfuncții organice și sistemice. Pacienții septici prezintă tulburări de coagulare cu risc vital, tratamentul constând în administrarea de factori ai coagulării (proteina C activată). Studii recente arată o heterogenitate a răspunsului inflamator la sepsă, unii pacienți fiind imunostimulați, în timp ce alții sunt imunosupresați. La nivel celular, o parte din celule sunt hiperactive (neutrofilele), iar altele prezintă o accelerare a proceselor de deteriorare celulară (apoptoza limfocitelor). Modificările metabolice sunt evident prezente, necesitând o monitorizare atentă. Literatura abundă în afirmații care sugerează că un singur mediator/sistem/agent patogen nu poate indica fiziopatologia sepsei.

Septicemia este definită drept un proces de inflamație sistemică malignă. O cascadă imunologică completă, complexă și normală asigură un răspuns protectiv la invazia unui microorganism la gazda umană. O apărare imunologică deficientă poate permite infecției să se stabilească, totuși un răspuns excesiv sau slab reglat poate dăuna gazdei prin eliberarea anormală a compușilor inflamatori generați. Lipidul A și alți produși bacterieni eliberează citokine și alți modulatori imuni care mediază manifestările clinice ale sepsisului.

Diagnosticul este simplificat atunci când patologia are ca rezultat inflamația peritoneală intensă, care produce, de regulă, semne (apărare musculară, abdomen "silențios") și simptome (durere, vărsături) ce nu trec neobservate. Pot apărea dificultăți în privința depistării sursei sau a severității problemei intraabdominale, dacă aceasta nu este însoțită de inflamație peritoneală intensă, așa cum se întâmplă, uneori, atunci când sepsisul are ca punct de plecare tractul genitourinar ori sistemul hepatobiliar.

Barierele fizice ale gazdei sunt formate, la exterior, de continuitatea tegumentară, de mucoasele sistemelor gastrointestinal, genitourinar și respirator, ca și de cele oculare. Pierderea integrității barierei externe este, de regulă, evidentă, deși, pentru cei care nu iau în considerare asemenea aspecte, pot scăpa neobservate leziunile aparent mai ascunse, cum ar fi cele produse de sondele urinare, de canulele intravenoase sau de tuburile endotraheale. Ocazional, sepsisul poate surveni și în urma unor înțepături de insecte sau a unor leziuni minore cutanate. Pierderea integrității barierei interne apare frecvent la nivelul tractului gastrointestinal.

Inducerea unui răspuns imun al gazdei este inițiat fie de exotoxine, fie de componente din structura microorganismelor, cum sunt peptidogliganul și acidul lipoteichoic din peretele bacteriilor Gram pozitive, lipopolizaharidul sau endo-toxina din peretele bacterilor Gram negative, galactomananul din peretele fungic.

Aceste fragmente sunt recunoscute și legate de proteine specifice (Lipopolysaccharide binding protein pentru lipopolizaharid) și complexele astfel formate sunt recunoscute de receptorii specifici de pe: macrofage, monocite, neutrofile și celulele endoteliale. Fixarea pe acești receptori activează celulele, informația fiind transportată la nucleu, unde se stimulează producerea de molecule de tipul cytokinelor: TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-8, mediatorii lipidici, molecule proinflamatorii și vasoactive responsabile de activarea în cascadă a complementului, cuagulării, sistemului kalikreină – kinină, a ciclului acidului arahidonic, toate sistemele implicate în imunitatea înnăscută.

Activarea răspunsului inflamator și a sistemului neuroendocrin duc la apariția leziunilor tisulare din sepsis care determină disfuncțiile de organ. Principala consecință este alterarea fosforilării oxidative care duce la hipoxie. Starea de procoagulare interacționează cu mediatorii proinflamatori și agravează insuficiența de organ 11.

Disfuncții de organe în șocul septic

Disfuncția de organ sau insuficiența de organ poate fi primul semn de sepsis, niciun organ nu este imun față de consecințele excesului inflamator al sepsisului.

Disfuncția pulmonară: leziunea endotelială a vascularizației pulmonare conduce la anomalii ale fluxului sanguin capilar și creșterea permeabilității vasculare, determinând edem alveolar și interstițial.

Disfuncția renală: insuficiența renală acută acompaniază frecvent sepsisul prin necroza tubulară acută. Mecanismul are la bază hipotensiunea sistemică, vasoconstricția renală directă, eliberarea de citokine și activarea neutrofilelor de către endotoxine.

Disfuncția sistemului nervos central: afectarea creierului în septicemie determină encefalopatie și neuropatie periferică.12

Disfuncția ficatului: datorită disfuncției ficatului în apărarea gazdei, funcțiile de sinteză anormale cauzate de disfuncția hepatică pot contribui la inițierea și progresia septicemiei.

Disfuncția gastrointestinală și nutriția: tractul digestiv ajută la propagarea infecției, iar suprapopularea bacteriană în jumătatea superioară a tractului poate fi determina pneumonia nosocomială. Funcția normală de barieră a intestinului poate fi afectată, permițând translocarea bacteriană și a endotoxinelor în circulația sistemică cu extinderea răspunsului de șoc septic. Șocul septic determină ileus, iar folosirea de narcotice și sedative ăntârzie instalarea nutriției enterale. Nivelul optim de nutriție este deficitar în fața necesităților calorice și proteice înalte.

Disfuncția circulației sanguină: afectarea semnificativă în autoreglarea circulației este normală pentru septicemie. Mediatorii vasoactivi determină vasodilatație și cresc permeabilitatea microvasculară la locul infecției. Oxidul nitric are un rol central în vasodilatația șocului septic. Intervine și secreția alterată a vasopresinei care permite persistența vasodilatației. Modificările în performanța sistolică și distolică sunt evenimente care apar în sepsis. Microcirculația este afectată cel mai mult în sindromul de sepsis.

Mortalitatea în sepsisul chirurgical sever (disfuncția de organe indusă de infecție sau hipoperfuzie tisulară) și în șocul septic (hipotensiunea arterială refractară resuscitării cu lichide și asociată cu disfuncție de organe sau hipoperfuzie tisulară) rămâne inacceptabil de înaltă în majoritatea centrelor de tratament al sepsisului.

La leziunile tisulare produse de agenții mecanici, chimici sau bacterieni, organismul răspunde inițial printr-un mecanism nespecific de apărare, care este inflamația. Mesagerii fiziologici ai răspunsului inflamator sunt citokinele, în principal TNF-alfa, interleukinele (IL-l și IL-6), interferonul și CSF. Efectorii celulari ai raspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagele și celulele endoteliale. Aceste celule activate duc la sinteza și secreția de noi citokine și de mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Acestă activare a celulelor endoteliale și prezența cito-kinelor duce la activarea cascadei coagularii care tinde să izoleze aria inflamatorie.12,13

Diagnostic si prognostic

Diagnosticul de sepsis este suspicionat pe baza următoarelor semne clinice și modificări biologice: febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, hipotensiune arterială sau alterarea acută a statusului mental, tahicardie, tahipnee.

Diagnosticul sepsisului include identificarea agentului infecțios la nivelul secrețiilor, cel mai credibil fiind rezultatul pozitiv al însămânțărilor sângelui, urinei, a secrețiilor bronșice, lichidului cerebrospinal etc. Din nefericire, simptomele clinice ale sepsisului sunt adesea depistate în lipsa culturilor pozitive.13

Criteriile de diagnostic ale sepsisului sunt:14,43

Semne clinice:

Febră ( > 38.3°C)

Hipotermie (temperatura centrală < 36°C)

Puls > 90 min

Tahipnee

Status neurologic alterat

Modificări biologice ce atestă disfuncția de organe:

Hipoxemie arterială (PaO2/FiO2 <300)

Creatinină >0.5 mg/dL

INR >1.5

aPTT >60 s

Acidoză lactică

Modificări paraclinice de tip inflamator:

Leucocitoză (>12,000 μL)

Leucopenie (<4,000 μL)

Proteina C reactivă – crescută cu cel puțin 2 unități peste valoarea normală

Procalcitonina – crescută cu cel puțin 2 unități peste valoarea normală

Manifestări clinice ale disfuncției de organ:

Oligurie acută (urină 0.5 mL/Kg/h pentru cel puțin 2 h, în ciuda resuscitării volemice)

Ileus

Hipotensiune arterială (TAS < 90 mm Hg; TAM < 70 mm Hg )

Creșterea TRC

Diagnosticul, monitorizarea și tratamentul pacienților cu sepsis precum și stratificarea în funcție de gravitate și prognostic necesită criterii și definiții precise. Tendința actuală este de identificare de noi criterii de evaluare rapidă și eficientă, bazate pe mecanismele patogenetice implicate în răspunsul sistemic, inclusiv prin studiul și utilizarea diverselor biomolecule.13

Prognostic

Fără tratament antibiotic, prognosticul este spre deces. Prognosticul negativ este determinat de următorii factori: neutropenie, șoc septic, hipotermie, infecția cu Pseudomonas aeruginosa.

Media mortalității în sepsis este de 25-30%, în șocul septic de 50%, iar în sepsisul provocat de Pseudomonas aeruginosa este aproximativ de 65%.14,43

Tratament

Dacă nu se intervine promt, pacientul poate deceda. Se vor lua măsuri pentru combaterea infecției, pentru reechilibrarea hemodinamică și asigurarea suportului ventilator. Terapia antimicrobiană se face pe baza rezultatelor hemoculturii și antibiogramei. Până la aflarea rezultatelor culturii, se va începe o terapie anitimicrobiană empirică, eficientă împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negative. Terapia va dura cel puțin 7 zile, depinde de particularitățile afecțiunii. Trebuie căutate și îndepărtate toate focarele de infecție.44

Pentru combaterea hipotensiunii se va administra 1-2 litri de soluție salină izotonă, intravenos, în interval de 1-2 ore. Se va monitoriza presiunea venoasă centrală și presiunea capilară pulmonară, pentru evitarea instalării edemului pulmonar. Se vor administra fluide care vor realiza o diureză orară de peste 30 ml/h.45

Acidoza metabolică severă poate fi combătută prin administrarea de bicarbonat de sodiu. Un aport ridicat de calorii la pacienții aflați în sepsis va reduce efectele hipercatabolismului proteic.

Cu toate că uneori terapia este agresivă, un număr mare de pacienți cu sepsis sever sau aflați în șoc septic, decedează.44

Elementele terapeutice esențiale în sepsis și în șocul septic sunt:45

terapia cu antibiotic precoce administrată;

corecția volemică;

oxigenoterapia;

medicația vasopresoare.

Capitolul 2. Managementul sepsisului sever în urgență

Managementul sepsisului sever este complex și include:46

– Evaluarea primară cu resuscitarea inițială;

– Evaluarea secundară a pacientului;

– Antibioterapia;

– Eradicarea focarului infecțios;

– Terapia de suport hemodinamic și respirator;

– Profilaxia trombozelor venoase și a ulcerațiilor de stres.

Terapia de urgență în sepsisul sever de urgență se desfășoară astfel:

Resuscitarea inițială (în primele 6 ore):

Se incepe resuscitarea imediat după evaluarea primară

Obiectivele resuscitării volemice a sepsisului indus de hipoperfuzie: menținerea PVC la 8-12 mm Hg, tensiune arterială medie ≥ 65 mmHg, debitul urinar ≥0.5 mL/Kg/h, saturația venoasă centrală (ScvO2) sau venoasă mixtă în O2≥70%

Resuscitarea agresivă lichidiană (cristaloizi +/-coloizi) inițială (până la 4-5 l în primele 6 ore)

Vasoactiv: noradrenalina (3-20 ug/min) sau dopamina (5-20ug/kg/min) pentru a menține TAM ≥65 mmHg47

Inițierea diagnosticului etiologic:

Se prelevează o hemocultură percutan de pe fiecare dispozitiv de abord vascular (inserat cu >48 h in urma)

Se realizează studii diagnostice cât mai curand posibil – imagistic și/sau cu prelevare de probe pentru a identifica sursa infecției

Tratament (administrat după ce sunt prelevate culturi)

Se administrează antibiotice i.v. înca din prima oră

Se reevaluează în 48-72h: dacă avem culturi negative și etiologie noninfecțioasă

Se controlează sursa infecției cât mai curand posibil prin evacuarea abceselor sau colecțiilor, debridarea țesuturilor infectate, îndepărtarea cateterelor vechi

Dopamina în doze mici (<3ug/kg/min) este contraindicată

Hidrocortizon i.v. (200-300 mg/24h în 2-3 doze divizate) recomandat doar pentru pacienții cu vasopresoare pentru menținerea TA (sau pentru acei pacienți care au primit corticoterapie cronică în ultimul an)

Proteina C activată umană recombinată, recomandată la pacienții cu ≥2 disfuncții de organ, fără contraindicații legate de sângerare.

Recomandări în managementul sepsisului sever în zonele cu resurse limitate:47

diagnosticarea sepsisului cât mai precoce:

inițierea tratamentului sepsisului cât mai precoce

administrarea antibioticelor în prima oră de la identificarea sepsisului

atingerea țintelor hemodinamice în 6 ore de la identificarea sepsisului

precauții igienice:

spălarea mâinilor înainte și după contactul cu fiecare pacient și la orice contaminare, de preferat cu soluții alcoolizate sau apă și săpun

supravegherea pacientului:

se supravegheză continuu pacientul septic, nu se lasă niciodată singur

se examinează clinic de mai multe ori pe zi

îngrijirea multidisciplinară:

consult cu personal cu experiență și alte specialități

înregistrarea documentelor de evoluție:

înregistrarea parametrilor vitali la intervale prestabilite

în caz ca pacientul se agravează, a se revedea notele medicale

se iau la cunoștiință informațiile medicale esențiale de către toți membrii echipei care se ocupă de pacient

medicația și echipamentele de urgență:

se păstrează medicația și echipamentele de urgență în secție, disponibile tot timpul, se controlează și se completează zilnic cele consumate

transferul:

transferul pacientului septic către un spital mai bine dotat și cu personal mai experimentat îi poate salva viața.

a se evalua totdeauna riscurile și beneficiile.

Capitolul 3. Biomarkeri utilizați în diagnosticul sepsei

Un biomarker este o caracteristică obiectiv măsurată și evaluată ca un indicator al proceselor biologice normale, al celor patogene sau al răspunsurilor farmacologice pentru o intervenție terapeutică sau o determinare cuantificabilă a homeostaziei biologice.48

Mecanismele patologice din șocul septic reprezentate de vasodilatația masivă, urmate de scăderea presiunii perfuziei organelor, de extragerea oxigenului din țesuturile periferice și afectarea cardiacă inconstantă, precum și mecanismele adaptative reprezentate de stimularea simpatică cu eficiență scăzută, explică preocupările pentru diagnosticul și tratamentul cât mai precoce al sepsisului.

Cercetările privind mediatorii inflamației, căile patogene și variabilitatea genetică și imunitară au simplificat noile definiții ale acestor stări patologice și au susținut terapia timpurie în sepsis, extrem de importantă pentru reducerea morbidității și mortalității atât de crescute și descurajante pentru clinician.

Cei mai importanți biomarkeri utilizați în sepsă sunt: interleukina (IL)-6, proteina C reactivă (CRP), procalcitonina (PCT) și triggerii receptorilor exprimați pe celulele mieloide (TREM)-1.21

Proprietățile biomarkerilor:22

Utilitatea unui biomarker constă în capacitatea sa de a furniza informații în timp util dincolo de ceea ce este ușor accesibil din datele fiziologice de rutină și examenul clinic. În plus, interesul constă în a ști cât de probabil este că, dacă un rezultat al testului indică absența tulburării, tulburarea este cu adevărat absentă, iar în cazul în care rezultatul testului indică faptul că tulburarea este prezentă, atunci tulburarea este cu adevărat prezentă. Această informație este încorporată în proprietățile testului numite valori predictive negative și pozitive.

Performanța unui biomarker poate fi evaluată prin sensibilitatea acestuia (capacitatea de a detecta o boală la pacienții la care boala este cu adevărat prezentă) și specificitatea lui (capacitatea sa de a exclude o boală la pacienții la care aceasta este cu adevărat absentă). Valoarea discriminatorie a unui test diagnostic este reflectată în corelația pozitivă la pacienții la care boala este cu adevărat prezent (sensibilitate), raportat la corelația pozitivă a pacienților la care boala este într-adevăr absentă.

Un biomarker poate îndeplini unul sau mai multe dintre cele cinci roluri suprapuse.

Screening – a identifica pacienții cu risc crescut de boală, înaintea dezvoltării unei patologii clinice pentru a realiza o intervenție profilactică sau pentru a cere teste diagnostice suplimentare.

Diagnostic – a identifica prezența sau absența unei stări patologice sau proces patologic și luarea deciziei terapeutice mai sigur, mai rapid și mai ieftin decât alte măsuri disponibile.

Stratificarea riscului – a identifica grupuri de pacienți din cadrul unui anumit grup heterogen, care pot beneficia mai mult sau mai puțin de pe urma intervenției terapeutice.

Monitorizare – a măsura răspunsul la intervenția terapeutică pentru a permite titrarea dozei, modificarea terapiei sau durata tratamentului.

Efect surogat – a oferi o mai sensibilă măsura a consecințelor tratamentului în fazele de intervenție terapeutică precoce și preventivă.

Presepsina

Presepsina (sCD14-ST) – CD 14, este o glicoproteină exprimată pe suprafața membranei celulare a monocitelor și a macrofagelor, prezentă și în macrofage, monocite și granulocite, fiind responsabilă de transmiterea intracelulară a semnalului declanșat de prezența endotoxinelor. Fracția sa solubilă, numită subtipul CD14 solubil, sau presepsină, are valori plasmatice crescute în infecții 12, fiind considerată de unii autori ca specific exprimată în sepsis 13.

Proteina C-reactivă

Proteina C-reactivă este o proteină de fază acută sintetizată predominant la nivelul hepatocitelor și al macrofagelor alveolare, ca răspuns la acțiunea citokinelor. Nivelul plasmatic al acesteia crește de peste 1000 ori la pacienții cu inflamație și infecție, iar la cei cu sepsă creșterea survine la 12-24 ore de la debutul episodului septic. Din punct de vedere al importanței diagnostice, în literatura de specialitate este precizată o sensibilitate variabilă între 30-97.2% și o specificitate de 75-100% 14.

Creșterile CRP apar în multe stări neinfecțioase, cum ar fi postoperator, infarctul miocardic sau boli reumatologice. Concentrațiile serice ale proteinei cresc rapid în răspunsul inflamator, timpul de înjumătățire fiind scurt, de aproximativ 19 ore. CRP nu poate diferenția șocul septic de cel nonseptic, iar numeroase studii au demonstrat că valoarea proteinei nu crește proporțional cu agravarea sepsei. CRP are un rol limitat ca singur biomarker în diagnosticul și prognosticul în sepsă. În dinamică, nivelele serice pot evalua eficiența terapeutică a pacienților septici, iar nivelele serice crescute sunt asociate cu prezența disfuncției mai multor organe 15.

Procalcitonina

Procalcitonina este o propeptidă a calcitoninei exprimată ubiquitar ca o parte din reacția de tip inflamator a organismului la diverse insulte 16. Precursor al calcitoninei, influențează răspunsul imun, comportându-se ca o „hormokină" 17, în stări inflamatorii, printre care șocul cardiogenic, arsuri, pancreatita necrozantă, traumă, chirurgie și infecții. Disfuncția de organ și supraviețuirea la modelele animale cu sepsă este ameliorată de blocada imunologică a precursorilor calcitoninei. 18

Literatura de specialitate sugerează faptul că PCT este un marker specific pentru infecțiile bacteriene severe și în context clinic aceasta putând face diferența dintre pacienții cu sepsă și cei cu SIRS. S-a mai demonstrat că PCT este superioară CRP și IL-6 în diagnosticul sindromului de detresă respiratorie acută infecțios de cel neinfecțios 19 . Mai poate fi utilizată în identificarea complicațiilor septice la pacienții traumatizați sau operați, dar și în depistarea sepsei neonatale.20

Atitudinea terapeutică ce ia în considerare nivelul PCT a fost utilizată cu succes în infecțiile tractului respirator inferior și în pneumonia comunitară.

Deși PCT este unul dintre cei mai promițători biomarkeri din sepsă, totuși planează o serie de controverse în ceea ce privește utilitatea sa clinică. Studierea markerului într-o varietate de circumstanțe clinice și pe populații diferite de pacienți impune clinicienilor să ia în calcul și faptul că pacientului este tratat în spital. 21

Două metaanalize recente 22,23 care au evaluat calitatea de marker diagnostic al procalcitoninei la pacienții critici cu sepsă demonstrează o sensibilitate și specificitate reduse (sub 90%) indiferent de valoarea cut off, dar acuratețea diagnostică și AUROC sunt mai mari comparativ cu PCR. Rezultatele denotă că PCT este superioară PCR în diagnosticul sepsisului, dar nu poate fi folosită ca marker unic de diagnostic.

American College of Critical Care Medicine (ACCCM) și Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomandă utilizarea PCT ca instrument diagnostic adjuvant pentru diferențierea infecției de inflamație, în ghidul de evaluare a cauzelor de febră nou instalată la pacientul critic, recomandare de grad 2 (justificat de evidențele științifice existente și recomandat puternic de experți în terapie intensivă) 25 .PCT se utilizează ca marker prognostic datorită corelării nivelelor sale plasmatice cu gradul de severitate al sepsei și a apariției disfuncției de organ 24.

Interleukina-6

Eliberarea citokinelor inflamatorii, cum este TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1β ca răspuns la prezența agenților patogeni infecțioși induce SIRS și disfuncție multiplă de organ 26. IL-6, indusă de TNF-α, poate fi dozată din sânge după ce a avut loc insulta asupra gazdei 27. Aceasta este un mediator ce poate sugera severitatea bolii, având un rol important în șocul septic. Nivelurile ridicate ale acesteia în diferite stări inflamatorii face ca aceasta să fie un marker relativ non-specific al infecției.

Studii recente au pus în evidență corelarea nivelelor crescute ale interleukinei-6 cu insuficiența renală acută.28

Receptorii trigger exprimați pe celulele mieloide-1V

TREM-1 ar fi un bun biomarker al sepsei, dar se știe foarte puțin despre folosirea acestuia în studiile riscului și prognosticul pacienților cu sepsă cunoscută. 29

Numeroase studii sugerează că TREM-1 este mai sensibil și mai senzitiv decât CRP și PCT, ca biomarker diagnostic. Un studiu prospectiv în care au fost incluși pacienți suspecți de pneumonie, ventilați mecanic (din care 25% prezentau disfuncție de organ și șoc), demonstrează că sTREM-1 obținut prin reacția imunoblot rapidă din lavajul bronhoalveolar este un bun biomarker (la nivele de peste 5pg/dl) și un potent predictor în diagnosticul pneumoniei. 30

Toți biomarkerii au limitări, de aceea este mult mai folositor să se combine markeri variați. Complexitatea răspunsului imunitar înnăscut, caracteristicile gazdei și tipul extinderii infecției concură la ipoteza conform căreia nu s-ar putea găsi un biomarker ideal. Studiul markerilor micști pot economisi timp, bani și numeroasele mostre cerute. 31

CONSIDERAȚII PERSONALE

INTRODUCERE

Sepsisul este un proces patologic complex, fiind rezultatul reacției sistemice a gazdei la o agresiune infecțioasă.

Un rol important în evoluția sepsisului sever și a șocului septic îl are diagnosticarea și inițierea cat mai precoce a terapiei antibiotice înaintea obținerii rezultatelor culturilor. Rapiditatea, corectitudinea diagnosticului și tratamentului au un rol decisiv în creșterea supraviețuirii pacienților septici.

Monitorizarea și identificarea unor biomarkeri specifici sepsei a căror valoare pun în evidență prezența sepsei și șocului septic sunt de mare interes clinic, ducând la scăderea mortalității și îmbunătățirea prognosticului.

Scopul studiului inițiat este de a identifica parametrii clinici și biologici care să asigure diagnosticul precoce al sepsei în urgență și implicit terapia imediată.

Materiale și metodă

Studiul a fost de tip observațional retrospectiv și a cuprins un număr de 123 de pacienți diagnosticați cu sepsă, sepsă severă, șoc septic sau suspiciune de sepsă, în Unitatea de Primire Urgențe din cadrul Spitalului Clinic Județean Cluj-Napoca, în perioada 01.01.2015 – 31.05.2015.

Diagnosticul stărilor septice s-a făcut în conformitate cu ghidurile de recomandare internațională5 .

Sepsis-ul a fost definit prin dovada clinică a infecției plus cel puțin două din următoarele criterii ale SIRS: temperatura >380C sau <360C; frecvența cardiacă >90 bătăi/min; frecvența respiratorie >20/min sau PaCO2< 32 mmHg; și leucocite >12.000/mm3 sau < 4000/mm3 sau prezența a >10% forme imature.

Sepsa severă a fost definită când la criteriile de sepsă amintite s-au adăugat fenomene de hipoperfuzie sistemică sau disfuncție de organ (acidoză metabolică, oligurie, alterarea statusului mental).

Șocul septic a fost definit când hipotensiunea arterială (tensiunea arterială sistolică <90mmHg la normotensivi sau o scădere cu >30% la pacienții hipertensivi) a persistat în ciuda repleției volemice și care a necesitat pentru corectare administrarea de amine vasoactive.

Probele biologice au fost prelucrate de către laboratorul spitalului imediat după recoltare. Valorile patologice pentru fiecare biomarker au fost considerate >500 pg/ml pentru presepsin și >10 mg/L pentru proteina C reactivă.

Studiul și-a propus să clarifice următoarele aspecte:

incidența diagnosticului de sepsis pentru pacienții care s-au prezentat în Unitatea Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca;

analiza factorilor de prognostic;

relația dintre valoarea obținută a presepsinului și evoluția clinică a pacienților sub tratament corect și precoce instituit;

simptomatologia ;

incidența comorbidităților;

gravitatea sepsei în funcție de valoarea presepsinei;

evidențierea particularităților clinico-biologice a pacienților cu suspiciune de sepsis din serviciul de urgență;

impactul diagnosticului asupra mortalității precoce in UPU.

Protocolul de studiu a cuprins pentru lotul de pacienți selectați: date anamnestice, semne și simptome de prezentare, evoluția parametrilor vitali, markerii biologici ai inflamației, necesarul de inotrope de la momentul prezentării în Unitatea Primire Urgențe, evoluție.

Criterii de includere:

Pacienți cu vârsta peste 18 ani, băbați și femei.

Pacienți cu suspiciune de sepsis, care au prezentat după primul consult si investigațiile inițiale cel puțin doua din următoarele patru criterii SIRS: febră >380C sau hipotermie <360C;tahicardie >90 bat/min; tahipnee 20 resp/min; leucocitoza.

Criterii de excludere:

Pacienții cu vârsta sub 18 ani.

Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul programului de calcul Microsoft Office Excel 2007.

Rezultate

Criteriile de includere în acest studiu au fost aplicate celor 22750 de pacienți înregistrați în UPU în intervalul 1 ianuarie – 31 mai 2015. Lotul studiat include un total de 123 de pacienți, dintre care 60 de femei și 63 de bărbați (fig. 1).

Figura 1. Distribuția pacienților pe sexe.

Vârsta medie a pacienților din acest studiu este de 72.68 ± 1.45 de ani. În funcție de sexul pacienților, vârsta medie pentru femei (75.22 ani) s-a observat a fi mai ridicată comparativ cu vârsta medie pentru bărbați, care este de 66.82 (fig. 2).

Figura 2. Distribuția pacienților pe intervale de vârstă.

Analizând distribuția pe decade de vârstă a lotului studiat se observă concentrarea cazurilor în grupa de vârstă 70-79 ani (30 pacienți, 24.39% din totalul de cazuri) și în grupa de vârstă 80-89 ani (27 pacienți, 21.95% din totalul cazurilor). Un număr semnificativ de pacienți cu sepsă se regăsesc și în grupa de vârstă 60-69 de ani (22 de pacienți, 17.88% din totalul de cazuri).Cei cu vârstă cuprinsă între 50-59 de ani au fost în număr de 18 pacienți,14.63% din totalul pacienților înrolați în studiu. În grupa de vârstă 90-99 s-au regăsit 12 pacienti (9.75%), în grupa de vârsta 20-29 ani respectiv 30-39 ani s-au încadrat câte 7 pacienți în fiecare (5.69%).

Din totalul de 22750 de pacienți înregistrați în UPU, în primele 5 luni ale anului 2015, 123 (0.54%) de pacienți au fost diagnosticați cu sepsă.

Figura 3. Incidența sepsei la pacienții prezentați în UPU în perioada 01.01-31.05.2015.

În funcție de starea generală a pacienților selectați în lotul studiat cu diagnostic de sepsă, la prezentarea în urgență, analiza statistică relevă: stare generală normală (2 pacienți), influențată (28 pacienți), stare generală alterată (61 pacienți) și stare generală profund alterată (32 pacienți).

Figura 4. Repartiția pacienților selectați în lot în funcție de starea generală

Din analiza statistică conform asocierii comorbidităților remarcăm că 34% dintre pacienți prezintă APP cardiologice, 14% neurologice, 13% metabolice (diabet zaharat), 13% patologie renală, 8% oncologică, 8% pulmonară, 5 % hepatopatie (figura 5).

Figura 5. Repartiția cazurilor raportat la APP.

Analizând simptomatologia la prezentare a pacienților din lotul selectat, am observat frecvența mai mare a următoarelor acuze: alterarea stării generale (33 pacienți), dispnee (27 pacienți), febra (24 pacienți). Alte simptome au fost: durere abdominală, deshidratare, diaree, tuse, inapetență, hematurie, hipotermie. Insuficiența multiplă de organ s-a manifestat clinic prin: dispnee, comă, instabilitate hemodinamică (TA< 90mmHg), stop cardio-respirator.

Figura 6. Semne de insuficiență multiplă de organ (comă, dispnee, SCR) și simptome asociate sepsei

Tuturor pacienților li s-a monitorizat tensiunea arterială sistolică, frecvența cardiacă și saturația în O2.. La admisia în UPU, 21.13% (26 pacienți) au prezentat valori ale tensiunii sistolice sub 90 mmHg, iar 32.52% (40 de pacienți) saturații în O2 sub 92% (fig. 7).

Figura 7. Evoluția tensiunii arteriale medii, a pulsului și a saturației în O2 ca valoare numerica in functie de timp (primele 3 ore de la preluare in UPU) .

Valoarea presepsinemiei a fost determinată pentru 95.32% din pacienții incluși în studiu, iar valoarea medie este 2748,34±394,42 pg/ml (fig. 8).

Figura 8. Nivelul presepsinemiei în lotul de studiu.

Analiza statistică a lotului de pacienți relevă faptul că cele mai frecvente puncte de plecare sunt: urinar, pulmonar, cutanat, abdominal și osteo-articular. Printre pacienții incluși în studiu se numără 19 cazuri cu sepsă a căror punct de plecare nu a fost identificat în urgență (fig. 9).

Figura 9. Incidenta punctelor de plecare în sepsă.

În funcție de severitatea sepsei, valorile medii ale presepsinemiei sunt de 603.00 în cazul suspiciunii sepsei,1917.03 pentru stare septică, 3881,25 în sepsă severă și 4537.43 în șoc septic. Proteina C reactivă prezintă valori medii de 8.78 în cazurile de suspiciune, 26.62 la pacienții cu stare septică și valori de > 30 pentru cei cu sepsă severă și șoc septic. Ph-ul are următoarele valori medii: 7.38 în suspiciune; 7.32 în cazul stării septice; 7.30 în sepsa severă și 7.24 în șoc septic (Tabelul I).

Tabelul I. Valoarea parametrilor biologici în funcție de starea clinică și necesarul de inotrop

S-a analizat valorile medii ale presepsinului în funcție de punctul de plecare și s-au observant valorile cele mai rdicate ale presepsinului în cazul sepsei cu punct de plecare genito-urinar (3554 pg/ml) și abdominal (3199,2 pg/ml). Cele mai mici valori ale presepsinei au fost înregistrate pentru cazurile a căror punct de plecare al sepsei a fost osteo-articular (605 pg/ml).

Tabelul II. Punctul de plecare al sepsei corelat cu nivelul presepsinei.

Vârsta medie a pacienților corelată cu distribuția punctului de plecare al infecției sistemice denotă o vârstă medie ridicată pentru punctul de plecare pulmonar (73.6 ani) și genito-urinar (72.5 ani). Cea mai mică medie de vârstă este pentru punctul de plecare osteo-articular (58 ani).

Pentru pacienții cu punct de plecare neidentificat pe perioada staționării în UPU 1, valoarea medie a vârstei este de 70.4 ani (tabelul III).

Tabelul III. Punctul de plecare al sepsei coroborat cu vârsta medie a pacienților.

Formele de diagnostic al sepsei în UPU au fost: suspiciunede sepsă, sepsis, sepsă severă și șoc septic. În funcție de tipul sepsei, 86 de pacienți au fost diagnosticați cu stare septică, 30 de pacienți au fost diagnosticați cu șoc septic, 6 cu sepsă severă și un pacient cu suspiciune de sepsă (fig. 10).

Figura 10. Distribuția pacienților conform gradului de severitate a sepsei.

Din totalul pacienților incluși în studiu, 33 au necesitat suport inotrop pozitiv (tabelul IV) . S-a utilizat dopamină în doză variiind de la 5 până la 20 µg/kg/min.

Se observă, în urma analizei statistice a lotului, că valorile acidului lactic cresc odată cu creșterea gravității sepsei. Valorile glicemiei sunt crescute în toate formele clinice de sepsă.

Tabelul IV. Gradul sepsei corelat cu valoarea markerilor, a glicemiei, a acidului lactic și utilizarea tratamentului inotrop.

Analiza deceselor în UPU in ceea ce priveste mortalitatea precoce (în primele 12 ore), au evidențiat un procent redus de 4% (Figura 11), desi 5% au fost cu sepsă severă și 24% cu șoc septic.

Figura 11. Rata mortalității.

Discuții

Durata supraviețuirii și prognosticul pacienților diagnosticați cu sepsis sunt influențate în mare măsură de gravitatea sepsei, de rapiditatea diagnosticării și instituirii tratamentului. În aceste condiții, ar fi oportun utilizarea unor modalități rapide de diagnostic, oferind posibilitatea medicului de urgență de a institui rapid tratamentul specific în funcție de severitatea sepsei, îmbunătățind astfel prognosticul pacienților.

Distribuția pacienților în funcție de vârstă denotă o valoare a vârstei medii de 72,68 de ani. Analiza mediei de vârstă corelată cu sexul pacientului descrie o vârstă medie de 75,22 ani în cazul femeilor, comparativ cu vârsta medie pe lotul masculin, ce prezintă o valoare de 66,82 ani. Aceste rezultate sunt similare cu cele descrise în literatura de specialitate, Drombrovskiy VY,Martin AA,Sunderram J și colaboratorii săi au observații asemănătoare în articolul Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003 (105)50,.32, 33

Analizând incidența sepsisului în funcție de sex nu observăm diferențe semnificative între sexul feminin și cel masculine (49% femei, 51% bărbați).

Din punct de vedere al simptomatologiei, printre cele mai frecvente acuze la prezentarea în urgență sunt: alterarea stării generale (33 cazuri), dispnee (27 cazuri), febra (24 cazuri). Rezultate asemănătoare au fost descries și în studiile actuale din literature de specialitate. 34,35,36Analiza distribuției pacienților ce au prezentat alterarea stării generale la admisia în UPU descrie o frecvență crescută a pacienților cu stare generală alterată (50%) și profund alterată (27%); doar 23% dintre cazuri au prezentat o stare generală influențată.

Din analiza statistică se poate deduce că în lotul studiat cele mai des asociate comorbidități au fost: cardiace (34%), neurologice (14%), metabolice (Diabet zaharat tip 2- 13%) și renale (13%). 37

Principalele puncte de plecare ale sepsisului înregistrate la pacienții luați în studiu au fost: genito-urinar (37%), pulmonar (24%) și cutanat (12%). La un procent de 16% din totalul cazurilor nu a fost identificat punctual de plecare al sepsei în serviciul UPU.

În studiul nostru, parametrii clinici înregistrați la admisia în UPU au fost: tensiunea arterial sistolică și diastolică, frecvența cardiacă și respiratorie, temperatură și SaO2. Acești parametri clinici au fost evaluați atât la admisia în UPU cât și în următoarele 3 ore. Analizând evoluția, se observă o îmbunătățire a acestora, care ar putea fi explicată prin răspunsul pacienților la terapia instituită cu promtitudine.

Parametri biologici evaluați în ghidarea către diagnosticul și stadializarea sepsei au fost: leucocitele, acid lactic, glicemia, pH-ul sanguin, proteina C reactivă (PCR) și presepsinul. Analiza valorilor serice ale leucocitelor evaluate la pacienții incluși în studiu relevă faptul că valoarea acestora crește concomitent cu stadiul sepsei (suspiciune sepsis 13,03 10^g/L; sepsis 15,6 10^g/L; sepsă severă 16,73 10^g/L), excepție făcând șocul septic în care valoarea leucocitelor este mai scăzută decât în celelalte stadii ale sepsei (16,73 10^g/L), fapt explicat prin consumul acestora în cadrul procesului infecțios. Același pattern ca în cazul leucocitelor se întâlnește și în cazul glicemiei (suspiciune sepsă- 96 mg/dL, sepsis – 218 mg/dL, sepsă severă – 263 mg/dL și șoc septic – 184 mg/dL). Valorilor acidului lactic se pot corela cu valorile pH-ului sanguin; astfel în timp ce valorile acidului lactic cresc progresiv cu gravitatea sepsei, pH-ul sanguine tinde să scadă. Analiza parametrului biochimic PCR descrie o curbă ascendentă a valorilor în funcție de gravitatea sepsei; astfel în suspiciunea de sepsă valoarea medie a PCR este 8,78 mg/mL, în sepsis e 26 mg/mL, iar în cazul sepsei severe și a șocului septic depășesc valoarea de 30 mg/mL.

Presepsinul este cel mai utilizat biomarker în diagnosticarea sepsei în Unitatea de Primire Urgențe Cluj-Napoca. Presepsinul a fost evaluat la 95,32% din totalul cazurilor analizate, având o valoare medie de 2748,34 pg/ml. Analiza valorilor medii ale presepsinului corelate cu stadiul sepsei demonstreaza o creștere progresivă a valorilor serice ale presepsinului în funcție de gravitatea sepsei; astfel în suspiciunea de sepsă valoarea medie a acestui biomarker este de 603 pg/ml, în cazul sepsei valoarea este de 1917,03 pg/ml, în sepsa severă 3881,25 pg/ml, iar în cazul șocului septic valoarea medie este de 4537,43 pg/ml. Literatura de specialitate abundă în studii ce demonstrează importanța presepsinului în diagnosticul sepsisului 38,39,40.

Rezultatele studiului actual în ceea ce privește distribuția pacienților în funcție de stadiul sepsei relevă un procent crescut al pacienților diagnosticați cu sepsis (70%), urmat de cazurile de șoc septic (24%) și sepsă severă (5%). Doar 1% din totalul cazurilor au fost diagnosticați cu suspiciune de sepsă.

Realizând corelația dintre nivelul presepsinemiei și necesitatea instituirii suportului inotrop pozitiv se observă că 33 dintre pacienți au beneficiat de tratament inotrop pozitiv (dobutamina cu doze cuprinse între 5 și 20 µg/kgc/min). Valoarea minimă a presepsinului la pacienții ce au avut indicație de suport inotrop a fost de 2432 pg/ml. 41

Analizând evoluția pacienților incluși în studiu, din totalul de 123 pacienți 5 pacienți au decedat, rata mortalitații în urgență fiind doar de 4%. 42,43

Concluzii

Vârsta medie a pacienților incluși in studiu este de 72,68 ani ( 75,22 ani pentru femei și 66,82 ani pentru bărbați)

Raportul pe sexe este de 1.05, 39 B / 37 F.

Principalele motive de prezentare au fost: alterarea stării generale, dispnee, febră și dureri abdominale.

Pe lotul studiat se observă concentrații serice crescute ale proteinei C reactive și în special al presepsinului, la pacienții cu sepsă severă și șoc septic.

Din totalul cazurilor incluse în studiul actual cel mai frecvent s-a identificat forma clinică de sepsis la prezentare,procentul fiind de 70%.

Principalele puncte de plecare ale sepsisului din totalul cazurilor analizate au fost: genito-urinar (37%), pulmonar (27%) și cutanat (12%)

Un procent de 27 % din pacienții luați în studiu au beneficiat de tratament inotrop.

Din analiza studiului actual rezultă o rată a mortalității precoce în UPU de 4%.

Bibliografie

Chiotan M., „Boli infecțioase”, Editura Național, București, 2011

Azevedo Sepsis – An Ongoing and Significant Challenge; Edited by InTech, ISBN 978-953-51-0780-4,

Disease pattern of sepsis. Available on: www.sepsis-geasellschaft.de/DSG/Englisch/Disease+pattern+of+Sepsis/Sepsis+History?sid=c7LtKgPZMy8MPKfuPqTGj0&iid=2

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864.

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003, 29:530-538

Hagău N. (2008), „Șocul”, din Curs de Anestezie Terapie Intensivă și Caiet de Demonstrații Practice, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

Hytychová T, Bezděková B. Retrospective evaluation of blood culture isolates and sepsis survival rate in foals in the Czech Republic: 50 cases (2011-2013). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2015 Jul 28

Martin GS. (2012). Sepsis, Severe Sepsis, and Septic Shock: Changes in Incidence, Pathogens, and Outcomes. Retrieved July 11, 2013

Centers for Disease Control and Prevention. Current trends increase in national hospital discharge survey rates for septicemia — United States, 1979–1987. Report no. 39. 1991.

Angus D, Zwirble W, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky M.Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-1310.

Zanc V. (2011), „Boli infecțioase”, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

Endo S, Inada K, Kasai T, Takakuwa T, Nakae H, Kikuchi M, et al:Soluble CD14 (sCD14) levels in patients with multiple organ failure(MOF). Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1994;84:17–25.

Shozushima T, Suzuki Y, Masuda T,Takahashi G, Endo S. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis in systemic inflammatory response syndrome Crit Care 2011; 15(Suppl 1):P414

Chan T,Gu F: Early Diagnosis of Sepsis Using Serum Biomarkers. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11(5): 487-496.

. Schmit X, Vincent JL: The time course of blood C-reactive protein concentrations in relation to the response to initial antimicrobial therapy in patients with sepsis. Infection 2008, 36: 213-219.

Linscheid P, Seboek D, Schaer DJ, et al. Expression and secretion of procalcitonin and calcitonin gene-related peptide by adherent monocytes and by macrophage-activated adipocytes. Crit Care Med 2004;32:1715–21.

Becker KL, Nyle´n ES, White JC, et al. Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptides in inflammation, infection, and sepsis: a journey from calcitonin back to its precursors. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1512–25.

Wagner KE, Martinez JM, Vath SD, et al. Early immunoneutralization of calcitonin precursors attenuates the adverse physiologic response to sepsis in pigs. Crit Care Med 2002;30:2313–21.

Brunkhorst FM, Eberhard OK, Brunkhorst R. Discrimination of infectious and noninfectious causes of early acute respiratory distress syndrome by procalcitonin. Crit Care Med 1999;27:2172–6.

Chiesa C, Pellegrini G, Panero A, et al. C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection. Clin Chem 2003;49:60–8.

Reinhart K, Brunkhorst FM. Meta-analysis of procalcitonin for sepsis detection. Lancet Infect Dis 2007;7:500–2.

Uzzan B, Cohen R, Nicholas P et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2006; 34: 1996–2003.

Tang BMP, Eslick GD, Craig JC et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 210–7.

Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii33–ii40.

O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al.: Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36: 1330–1349

Dinarello CA. Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Chest 1997;112:321S–9S.

Panacek EA, Kaul M. IL-6 as a marker of excessive TNF-a activity in sepsis. Sepsis 1999;3:65–73.

Iglesias J, Marik PE, Levine JS. Elevated serum levels of the type I and type II receptors for tumor necrosis factor-alpha as predictive factors for ARF in patients with septic shock. Am J Kidney Dis 2003;41:62–5.

Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, et al. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator septic shock. Nature 2001;410:1103–7.

Gibot S, Cravoisy A, Levy B, et al. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis pneumonia. N Engl J Med 2004;350:451–8.

Jordan JA, Durso MB. Real-time polymerase chain reaction for detecting bacterial DNA directly from blood of neonates being evaluated for sepsis. J Mol Diagn 2005;7:575–81.

Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis.Crit Care Med. 2006;34:15–21

Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med.2001;29:1303–1310

MacLean LD, Mulligan WG, McLean APH, et al. Patterns of septic shock in man: A detailed study of 56 patients. Ann Surg 1967;166:543–62.

Christopher W. Seymour,1,2 Thomas D. Rea,3,4 Jeremy M. Kahn Severe Sepsis in Pre-Hospital Emergency Care Analysis of Incidence, Care, and Outcome Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec 15; 186(12): 1264–1271

Seymour CW, Carlbom D, Engelberg RA, Larsen J, Bulger EM, Copass MK, Rea TD. Understanding of sepsis among emergency medical services: a survey study. J Emerg Md 2011

Cildir E, Bulut M, Akalin H, et al: Evaluation of the modified MEDS, MEWS score and Charlson comorbidity index in patients with community acquired sepsis in the emergency department. Intern Emerg Med 2013; 8:255–260

Michael Behnes, Thomas Bertsch, Dominic Lepiorz. Diagnostic and prognostic utility of soluble CD 14 subtype (presepsin) for severe sepsis and septic shock during the first week of intensive care treatment. Crit Care. 2014; 18(5): 507.

Bo Liu, Yun-Xia Chen, Qin Yin. Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit Care. 2013; 17(5): R244

Serge Masson, Pietro Caironi, Eberhard Spanuth. Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. Crit Care. 2014; 18(1): R6

Dellinger RP, Levy MM., Rhodes A et al Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine 41:580-637

Liu B, Chen YX, Yin Qet al: Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit Care 2013, 17:R244. CrossRef

36. Ulla M, Pizzolato E, Lucchiari M, Loiacono M et al: Diagnostic and prognostic value of presepsin in the management of sepsis in the emergency department: a multicenter prospective study. Crit Care 2013, 17:R168

Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock; 2001

Dellinger RP, Levy MM., Rhodes A et al Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012

Dorobăț C, Luca C. et al: Boli Infectioase:Diagnostic si Tratament Ed. Gr.T.Popa Iași 2012

Balk RA. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock; 2000

Brun-Buisson C, Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant, Société de réanimation de langue française, Groupe transversal sepsis / Réanimation 2007

The Biomarker Definitions Working Group. Biomarkers and surogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Parmacol Ther 2001

Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J et al: Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. May;35(5):1244-50.2007.