Aportul Limfoscintigrafiei In Diagnosticul Limfedemelor Extremitatilor

Politehnica

Aportul Limfoscintigrafiei In Diagnosticul Limfedemelor Extremitatilor

Byadmin ianuarie 1, 2024

Aportul limfoscintigrafiei in diagnosticul limfedemelor extremităților

Cuprins:

Partea generală

Capitolul 1. Importanța subiectului

Capitolul 2. Anatomia sistemului limfatic

Capitolul 3. Fiziologia sistemului limfatic

3.1 Elemente de fiziologie și fiziopatologie a sistemului limfatic

3.2 Rata fluxului limfatic

3.3 Sistemul limfatic – funcția imunologică

Capitolul 4. Afecțiuni ale sistemului limfatic

4.1 Limfedemul membrului superior

4.2 Limfedemul membrului inferior

Capitolul 5. Tratamentul limfedemelor

5.1 Terapia fizică complexă

5.2 Terapia chirurgicală

Capitolul 6. Metode imagistice de diagnostic

a limfedemelor extremitaților

6.1 Limfografia

6.2 Imagistica prin rezonanță magnetică

6.3 Computer tomografia

6.4 Ultrasonografia

6.5 Limfoscintigrafia radioizotopică

Partea specială

Capitolul 7. Material și metodă

7.1 Aparatură

7.1.1 Gamma camera

7.1.2 Colimatorul

7.1.3 Cristalul de scintilație

7.1.4 Tuburile fotomultiplicatoare

7.1.5 Circuite de amplificare și preamplificare

7.1.6 Calculatorul

7.2 Tehnica

Capitolul 8. Cazuri clinice

Capitolul 9. Rezultate și discuții

Capitolul 10. Concluzii

Bibliografie

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

Introducere

Limfedemul reprezintă o acumulare progresivă de lichid, acumulare care este o consecință a deteriorării sistemului limfatic, deci a drenării limfei.

Creșterea cantității de limfă poate proveni din cauza unor anomalii dobândite, cum ar fi:

după o intervenție chirurgicală cu lezarea vaselor limfatice, după o cură de radioterapie efectuată in tratamentul cancerului.

în urma unor procese infecțioase/inflamatorii.

Deși limfedemul afectează de obicei unul sau mai multe membre, efectele sale se pot manifesta și asupra organelor. Indiferent de patogeneză, limfedemul este de obicei de tip cronic, o condiție intransigentă care prezintă dificultăți fizice și psihologice pe termen lung atât pentru pacient cât și pentru medic deoarece pentru acesta reprezintă o provocare terapeutică complexă. (1)

Limfedemul poate fi dificil de diagnosticat în special în stadiile inițiate, iar de obicei, fără stabilirea unui diagnostic corect, terapia aplicată este deseori tardivă, permițând instalarea fibrozei secundare și a depozitelor de lipide. Instituirea precoce a tratamentului permite o îmbunătățire clinică rapidă și previne progresiunea către formele cronice ale bolii. Limfoscintigrafia oferă o abordare obiectivă în diagnostic și caracterizarea severității limfedemului.

Investigațiile disponibile pentru această patologie sunt: limfoscintigrafia, limfografia directă și indirectă, capilaro-scopia limfatică, IRM (imagistică prin rezonanță magnetică), tomografie axială și ultrasonografie.

Limfografia directă este în prezent rar folosită, utilizarea acesteia ar trebui să fie limitată la acei pacienți care sunt potențiali candidați pentru chirurgie, iar limfografia indirectă, deși nu este utilizată frecvent este destul de utilă ca și metodă de diagnostic. (1)

Limfoscintigrafia radioizotopică este o metodă de încredere, foarte frecvent utilizată pentru confirmarea diagnosticului de limfedem. Este o tehnică minim invazivă, foarte putin iradiantă, care se realizează injectând un radiotrasor specific, subcutanat (intradermic) în spațiul interdigital a degetelor 1 și 2, bilateral, la mâini sau la picioare, în funcție de membrul afectat.

Evaluarea limfoscintigrafică a limfedemelor oferă informații valoroase despre cauzalitatea lor și se constituie ca un prim pas important în tratamentul eficace al acestora.

Capitolul 2.

Anatomia sistemului limfatic

Lichidele, de la nivelul spațiilor interstițiale se întorc în circulația sangvină în două moduri: direct prin intermediul venelor și indirect prin intermediul sistemului limfatic. (2)

Denumirea vaselor limfatice provine de la lichidul pe care îl conțin și reprezintă o rețea accesorie pentru drenaj, datorită faptului că acestea au capacitatea de a prelucra materiale reciclabile și a le deversa în torentul circulator. (3)

Sistemul limfatic își poate îndeplini funcția datorită faptului că există o rețea vastă de capilare în toate țesuturile și organele, excepție fiind sistemul nervos central, oasele, cartilajele și sfera oculară. (4)

În ceea ce privește embriologia sistemului limfatic se cunoaște că aceste vase se dezvoltă într-o stransă legatură cu venele, având traiect paralel cu acestea. (3)

Sistemul limfatic este alcătuit dintr-o rețea de vase fine ce au ca rol colectarea surplusului de lichid interstițial cunoscut ca limfă, de la țesuturi și implicit celulele acestora, eliminându-le prin sistemul vascular (rețeaua venoasă). Acestea sunt:

capilare limfatice

vase limfatice

ganglioni limfatici

trunchiuri limfatice

colectoare limfatice (2)

Sistemul limfatic este considerat ca fiind un sistem închis a cărui capilare pătrund ca niște “degete de manușă” în interstițiu.

Capilarele limfatice sunt originea sistemului limfatic, se unesc sub forma unei rețele și astfel formează vasele limfatice. (4)

Vasele limfatice prezintă, asemănător arterelor și venelor, 3 tunici: tunica internă, tunica medie și tunica externă. (3)

Gruparea vaselor limfatice se face în vase limfatice superficiale și vase limfatice profunde. În ceea ce privește aspectul exterior al vaselor limfatice, acestea prezintă niște îngustări (strangulații) datorate faptului că în interiorul vaselor există valvule semilunare perechi sau solitare. Acestea lipsesc în vasele limfatice mici, dar în apropierea ganglionilor limfatici sunt prezente. Valvulele au ca și rol ușurarea deplasării limfei. (2)

Ganglionii limfatici din organismul uman, au un diametru cuprins între câțiva mm până la 2 – 2.5 cm. Se găsesc într-un număr cuprins între 500 – 1000 și prezintă o culoare cenușiu-roșiatic. Aceștia sunt formați din țesut limfoid. (3,2)

Vasele limfatice converg la nivelul trunchiurilor limfatice care sunt perechi stanga/dreapta: trunchiul jugular, trunchiul subclavicular, trunchiul lombar, trunchiul bronhomediastinal, trunchiul interspinal. Trunchiurile limfatice sunt deasemenea afluente ale colectoarelor limfatice sau ale cisternei chyli.

Colectoarele limfatice sunt: ductul toracic și ductul limfatic drept.(2)

Structura unui ganglion limfatic

vas limfatic aferent – transportă limfa către ganglioni;

limfocit – celulă limfatică;

capsula – de natură fibroasă alcatuită din colagen și elastină ce înconjoară ganglionul;

celule B – produc anticorpi împotriva microorganismelor;

sinus – acționează în sensul încetinirii trecerii limfei, prin ganglioni, astfel încât macrofagele să poată ataca microorganismele străine;

celule T – omoară microorganismele și celulele infectate;

vas limfatic eferent – transportă lichidul limfatic din ganglioni;

centru germinal – eliberează limfocitele, pentru că acestea să lupte împotriva microorganismelor ce îl invadează; acestea se maturizează, devenind celule limfocitare B și T;

macrofag – o celulă de mari dimensiuni cu rol în fagocitoză;

trabecule – coloane de țesut fibros care împart noduli limfatici în segmente;

pachet vascular cu rol nutritiv față de țesutul ganglionar.

Fig.1. Structura unui ganglion limfatic

Ganglionii limfatici se unesc la nivelul trunchiurilor limfatice care sunt perechi:

trunchiul jugular – în zona venei jugulare interne se află ganglionii cervicali;

trunchiul subclavicular – la acest nivel sunt prezenți ganglionii axilari;

trunchiul bronhomediastinal;

trunchiul lombar;

trunchiul interspinal.

Ganglionii limfatici au ca și rol principal filtrarea limfei de impurități și bacterii, dar și rol în producerea și depozitarea limfocitelor, precum și a anticorpilor (pentru creșterea imunității).

Colectoarele limfatice sunt canalul toracic și ductul limfatic drept. Ductul limfatic drept colectează limfa din membrul superior drept și din partea dreaptă a capului și a toracelui. Canalul toracic se formează din cisterna chyli și drenează restul corpului. (5)

Fig.2 Traseul trunchiurilor limfatice și poziția ganglionilor limfatici toracali.

Capitolul 3.

3.1 Elemente de fiziologie și fiziopatologie a sistemului limfatic

Limfatic provine din latinescul „limfaticus”, și înseamnă conectat la apă. Lichidele pot circula din spațiul interstițial în sânge datorită sistemului limfatic. Acesta înlătură proteinele din spațiile interstițiale, proteine și particule mari care nu s-au resorbit la nivelul capilarelor sangvine.

Limfa este un lichid clar, de structură apoasă, ce conține electroliți și proteine. Pe măsură ce limfa străbate fiecare țesut ajunge la aceeași compoziție cu cea pe care o are lichidul interstițial.

Excepția reprezintă ficatul care este principalul producător de limfă din organismul uman. Limfa care se formează la acest nivel are o concentrație de proteine de 6g/dl. (6)

Substanțele cu greutate moleculară cum ar fi proteinele, pot intra cu ușurință în capilarele limfatice, dar nu pot fi absorbite la capătul venos al capilarului.

Capilarul are o structură specială datorită căreia se realizează acest fenomen, și anume:

Fig.3. Structura specială a capilarelor limfatice care permite trecerea substanțelor cu greutate moleculară mare înapoi în circulație.

La nivelul capilarului limfatic există celule endoteliale care sunt atașate prin filamente de ancorare de țesutul conjunctiv înconjurător. La nivelul joncțiunilor dintre celulele endoteliale adiacente, marginile celulelor endoteliale se suprapun de obicei unele peste altele, astfel încât aceste membrane suprapuse se pot deplasa liber spre interior, formând valve minuscule ce se deschid spre interiorul capilarului. Lichidul interstițial împreună cu particulele sale poate forța deschiderea acestor valve trecând direct în capilarul limfatic. Lichidul întâmpină dificultăți la părăsirea capilarului; astfel, odată intrat, orice încercare de întoarcere va închide valva. Limfaticele prezintă deci valve atât la nivelul capetelor terminale, precum și de-a lungul vaselor mari până în locul unde se varsă în circulația sangvină. (6)

Rata fluxului limfatic

Potrivit lui Guyton, factorii principali care determină rata fluxului limfatic sunt: producția de lichid interstițial și activitatea de pompă a sistemului limfatic. (6)

Sistemul limfatic – funcție imunologică

Prin funcția imunologică a sistemului limfatic se înțelege capacitatea acestuia de a da un răspuns imun în momentul în care intră în contact cu un stimul nociv, deci când intră în contact cu un antigen.

În procesele imunitare sunt implicate următoarele tipuri celulare: macrofagele (fagocitele mononucleare), celule limfoide și plasmocite (4), celulele limfoide fiind limfoblaști, limfocite mici, mijlocii și mari.

Limfocitul prezintă 2 variații (tipuri) celulare: celula T și celula B. Limfocitele T se ocupă de răspunsul imun, atacă și distrug celulele străine organismului (antigenii). Limfocitele B derivă în plasmocite, care secretă anticorpi, aceștia anihilând antigenele. Limfocitele de tip T au rol important în imunitatea de tip celular, pe când cele de tip B, au rol în ceea ce privește imunitatea mediată umoral.

Capitolul 4.

Afecțiuni ale sistemului limfactic

Anumite dezechilibre care au loc la nivelul sistemului limfatic, pot determina limfedem primar, secundar sau alte patologii limfatice maligne.

Tabel 1. Tipuri de limfedeme.

Insuficiența limfatică loco-regională cauzează limfedem localizat (table 2 și 3). Există și o formă subclinică a insuficienței limfatice, formă care apare atunci când rezervele limfatice transportate sunt reduse (diminuate). Această insuficiență subclinică se poate rapid transforma într-o formă de insuficiență clinică prezentând edem aparent datorită supraîncărcării sistemului limfatic. (7)

Supraîncărcarea poate fii cauzată de infecție localizată, traumatism, barotrauma (datorată zborului cu avionul) (8) sau datorită creșterii pri, limfocite mici, mijlocii și mari.

Limfocitul prezintă 2 variații (tipuri) celulare: celula T și celula B. Limfocitele T se ocupă de răspunsul imun, atacă și distrug celulele străine organismului (antigenii). Limfocitele B derivă în plasmocite, care secretă anticorpi, aceștia anihilând antigenele. Limfocitele de tip T au rol important în imunitatea de tip celular, pe când cele de tip B, au rol în ceea ce privește imunitatea mediată umoral.

Capitolul 4.

Afecțiuni ale sistemului limfactic

Anumite dezechilibre care au loc la nivelul sistemului limfatic, pot determina limfedem primar, secundar sau alte patologii limfatice maligne.

Tabel 1. Tipuri de limfedeme.

Insuficiența limfatică loco-regională cauzează limfedem localizat (table 2 și 3). Există și o formă subclinică a insuficienței limfatice, formă care apare atunci când rezervele limfatice transportate sunt reduse (diminuate). Această insuficiență subclinică se poate rapid transforma într-o formă de insuficiență clinică prezentând edem aparent datorită supraîncărcării sistemului limfatic. (7)

Supraîncărcarea poate fii cauzată de infecție localizată, traumatism, barotrauma (datorată zborului cu avionul) (8) sau datorită creșterii presiunii intravenoase.

Tabel 2. Dezechilibre ale sistemului limfatic si consecințele lor.

În ceea ce privește limfedemul primar, putem vorbi despre 2 tipuri și anume :

congenital (care poate avea o bază genetică, dar în majoritatea cazurilor etiologia este neclară și necunoscută)

dobândit (de obicei datorat infecților, filariozei, intervenților chirurgicale).

Limfedem primar congenital Limfedem primar dobândit

Tabel 3. Clasificare limfedem primar.

Tabel 4. Clasificare etiologică a limfedemelor secundare.

Indiferent de etiologie, limfedemul se prezintă de obicei sub forma unui edem al extremităților care progresează lent. La început țesuturile cutanate și subcutanate sunt moi, iar apoi acestea se îngroașă și devin tari. Datorită faptului că sistemul limfatic de la nivelul extremităților nu funcționează corect, totodată și răspunsul imun al organismului întampină anumite probleme, unele infecții sunt destul de comune.

În cazul în care nu se realizează nici un fel de tratament, limfedemul se agravează până în punctul în care membrul este mărit exagerat, iar funcția membrului este deteriorată sever. (7)

4.1 Limfedemul membrului superior

Limfedemul membrului superior este o complicație foarte frecventă datorată terapiei cancerului de sân sau a rezecției nodulilor limfatici axilari cu o frecvență estimată de 5-30%.

Rezultatele se bazează în general pe măsuratori de volum și circumferință a membrului superior, în primii 2-5 ani după intervenție. O diferență de volum a membrelor între 100-200 m3 sau o diferență de circumferință de aproximativ 2 cm, demonstrează punctul în care diagnosticul de limfedem devine unul cert.

Formele mai “blânde” de limfedem sunt trecute cu vederea de obicei, în special cele localizate la nivelul membrului nedominant, care ar putea fi cu 200 m3 mai mic decât membrul dominant înainte de intervenție. (9,10)

Chiar și formele “blânde” ar putea cauza dizabilitate, mai ales dacă afectează mâna. O creștere în volum de aproape 100 m3 a mâinii de la nivelul membrului afectat, determină o alterare a funcției acesteia și a pierderii capacității de a realiza mișcări fine cum ar fi tastatul la calculator, scrisul, cântatul la pian etc.

O combinție de chirurgie conservatoare și o selecție foarte atentă a pacienților pentru radioterapie, ar putea reduce incidența de limfedem postmastectomie (11), mai ales când se realizează și biopsia nodulului santinelă. Chiar și așa incidența insuficienței limfatice, postoperatorie, nu a fost încă evaluată în mod adecvat, iar deși intervențiile chirurgicale la nivel axilar (cu sau fără tehnici de conservare a sânului) sunt de obicei fără complicații semnificative (12), un studiu postoperator pe 200 pacienți sugerează că aceste complcații limfatice totuși apar.

Fig.4. Aspect comparativ membru superior cu limfedem/membru normal.

În cazul limfedemului membrului superior se evidențiază o creștere în volum a membrului, mai ales la nivelul bicepsului, fosei antecubitale și mijlocul antebrațului. Totodată se observă un edem semnificativ, cu o creștere a circumferinței membrului de aproximativ 2 cm în 13% din pacienți la un an de la intervenția chirurgicală, în timp ce 76.5% din pacienți prezintă disfuncție neurosenzorială postoperatorie a părții mediale a membrului superior sau a axilei. (12)

Rezecția nodulilor axilari încă se practică foarte des deoarece este asociată cu prelungirea perioadei de supraviețuire în ceea ce privește pacienții cu cancer de sân (13), dar și biopsia nodulului santinelă începe să câștige teren și aplicabilitate clinică, această tehnică oferind posibilitatea de a nu rezeca nodulii axilari dacă nu e cazul. Biopsia nodulului santinelă nu elimină necesitatea de a rezeca nodulii axilari la pacienții cu nodul santinelă pozitiv și la cei avand o formă avansată de cancer. Totodată biopsia nodulului santinelă poate da rezultate fals-pozitive, rezultate apărute în cazul paciențiilor supuși la chimioterapie preoperatorie, acest lucru fiind o problemă a acurateței biopsiei de nodul santinelă. (14)

4.2 Limfedemul membrului inferior

Limfedemul membrului inferior apare deobicei datorită tratamentelor aplicate pentru cancerul de la nivelul zonei pelvine (exemplu: organele genitale, rect)

Chiar și forma “blândă” a acestei afecțiuni poate cauza discomfort cronic la nivelul membrului inferior, inclusiv probleme la mers pe jos sau alergat, precum și probleme cu încalțatul pantofilor. Forma avansată a limfedemului membrului inferior poate cauza dizabilitate severă pe durata întregii vieți, iar limfedemul genital poate fi devastator pentru pacienți.

Limfedemul de cauză noninfecțioasă este o afecțiune comună, iar o creștere a numarului de pacienți care prezintă limfedem de cauză noninfecțioasă, se poate astepta in urmatorul deceniu.

Majoritatea pacienților suferă deoarece nu au fost diagnosticați și tratați corect. Un diagnostic precoce ar putea să aducă dupa sine un diagnostic potrivit, dar și prevenirea efectelor secundare, cum ar fi deformarea extremitățiilor, atrofie, creșterea incidenței infecțiilor recurente.(7)

Capitol 5.

Tratamentul limfedemelor

Limfedemul poate fi surprinzător de dificil de diagnosticat mai ales în stadiile incipiente, iar fără un diagnostic corect, acțiunea terapeutică este deobicei întârziată, permițând astfel fibrozei să se instaleze, împreună cu depunerea de lipide.

Tratamentul precoce deobicei determină îmbunatățirea rapidă a stării clinice, precum și avansarea bolii în stadiu cronic.

Până în prezent această afecțiune nu are o terapie curativă precisă, ci se oscilează de la caz la caz între anumite terapii conservative, intervenții chirurgicale și microchirurgie.

Una dintre cele mai bune terapii conservative este cea a regimului de 4-6 săptămâni, numită și terapia fizică complexă, această terapie implicând muncă fizică intensă timp de 4 ore pe zi. (15)

Într-un raport realizat de Boris et. al. (16), 30 de pacienți care au realizat această terapie complexă intensă, au fost monitorizați timp de un an, observându-se o descreștere de aproximativ 86% a volumului inițial al membrului.

Post terapie se poate repeta limfoscintigrafia pentru a executa o măsuratoare obicetivă a descreșterii dimensiunilor extremitățiilor. (17,18,19)

5.1 Terapia fizică complexă

Terapia fizică complexă (terapia decongestionată complexă sau fizioterapia combinată) reprezintă o abordare fizioterapeutică a limfedemului, o abordare menită să îmbunătățească drenarea și mobilizarea fluidului limfatic. Aceasta include drenajul limfatic manual, bandaje care să exercite o anumită presiune asupra membrului, masajul membrului, precum și compresia pneumatică intermitentă.

5.2 Terapia chirurgicală

Terapia chirurgicală pentru limfedem este deobicei practicată atunci când terapia medicală eșuează. Există 2 tipuri de abordari chirurgicale:

excizia țesutului limfedematos epifascial;

intervenția microchirurgicală – pentru crearea de anastomoze limfatico-limfatice, limfatico-veno-limfatic, limfatico-venos și anastomoze între nodulii limfatici și vene.

Procedura de îndepartare chirurgicală a excesului de țesut limfedematos și a țesutului subcutanat prezintă riscul de a distruge limfaticele cutanate, dar și riscul papilomatozei, necrozei pielii sau exacerbarea edemului. Procedura este urmată de o deformare semnificativă a membrului, precum și riscul complicațiilor serioase cum ar fi hipertrofie și cicatrici inestetice (cheloide), ulcerație, agravarea limfedemului membrului împreună cu papilomatoză.(1)

Capitolul 6.

Metode imagistice de diagnostic a limfedemelor

Există multe cazuri de boli avansate, în care istoricul pacientului, corelat cu tabloul clinic, ne ajută să stabilim un diagnostic de limfedem aproape cu certitudine. Chiar și așa investigațiile suplimentare sunt necesare pentru a confirma sau infirma un deficit în curgerea și transportul limfei în organism.(1)

În stadiile incipiente este mai dificil să se realizeze un diagnostic concret, mai ales dacă e implicat și un edem ușor sau mediu.

Investigațiile imagistice posibile pentru un diagnostic concret sunt:

Limfografia directă sau indirectă

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Computer tomografia

Ultrasonografia

Limfoscintigrafia

Capilaroscopia limfatică (doar în centrele specializate)

6.1 Limfografia

Limfografia directă este foarte rar utilizată în prezent. Această metodă imagistică ar trebui să fie realizată doar pentru acei pacienți care sunt candidați pentru chirurgie limfatică.

Limfografia indirectă utilizează substanță de contrast iodată, hidrosolubilă. Această substanță de contrast este introdusă intradermic în capilarele limfatice. Apoi se realizează radiografii localizate. Se utilizează în special pentru anumite trunchiuri limfatice sau capilare limfatice dintr-o anumită regiune.

Această metodă este utilă și pentru aprecierea anatomiei limfatice anterior unei operații reconstructive sau ca un ajutor pentru diagnosticul unei forme de limfedem mai complexă.

Fig.5. Limfografie la nivelul bazinului – se vizualizează ganglionii iliaci și inghinali, precum și vasele eferente.

Limfografia cu substanță de contrast se realizează injectând substanță de contrast, lipid-solubilă în limfaticele subcutanate. Utilitatea investigației se regăsește în faptul că, aceasta face posibilă vizualizarea anatomiei limfatice și e utilizată înainte de chirurgia limfatică reconstructivă. Chiar și așa, această metodă nu se mai folosește, ea fiind înlocuită de limfoscintigrafie ca și investigație primordială în caz de suspiciune de patologie limfatică sau apreciere a funcției limfatice.

Tehnica cu contrast prezintă o dificultate: exacerbarea substanței de contrast în zonele unde se acumulează mai multă limfă sau în zonele în care nu funcționează corect sistemul limfatic.

6.2 Imagistică prin rezonanță magnetică

Această tehnică este utilă pentru diagnosticul diferitelor edeme ale membrelor. În caz de limfedem, imaginile de IRM arată o distribuție caracteristică a edemului în compartimentul epifascial, distribuție în model de fagure împreună cu îngroșarea pielii.

Imagistica prin rezonanță magnetică este folositoare și pentru identificarea nodulilor limfatici dilatați, trunchiurilor limfatice dilatate sau pentru diferențierea anumitor cauze de obstrucție în limfedeme secundare. Această tehnică vine în completarea limfoscintigrafiei deoarece informațiile anatomice din IRM completează informațiile sau aprecierile oferite de limfoscintigrafie.

6.3 Computer tomografie

Computer tomografia este tot o metodă de diagnostic pentru edemele membrelor și ne oferă o definire anatomică concretă a edemului localizat, dar și modelul tipic în formă de fagure din țesutul subcutanat caracteristic limfedemului .

Este o investigație utilă și pentru a monitoriza răspunsul organismului la terapie prin diferite măsurători a zonei de interes sau a densității țesutului.

6.4 Ultrasonografia

Această tehnică imagistică este utilizată ca o completare în evaluarea noninvazivă a edemelor extremităților deoarece această tehnică observă îngroșarea compartimentelor epifasciale și subfasciale a tegumentului. Folosind frecvențe foarte înalte (20 mhz) se pot observa diferite tipuri de lichid interstițial caracteristice variatelor tipuri de edem.

6.5 Limfoscintigrafia radioizotopică

Această tehnică imagistică este cea mai des folosită și este totodată o metodă de încredere fiind noninvazivă și foarte puțin iradiantă. Se injectează subcutanat un radiotrasor (Tc99 metastabil pe care îl marcăm cu nanocoloid, un radiofarmaceutic), iar apoi Gamma camera înregistrează toate radiațiile provenite de la pacient. Gamma camera înregistrează radiația provenită de la macromoleculele care circulă prin sistemul limfatic, astfel putem cuantifica fluxul radiofarmaceuticului în sistemul limfatic, la toate nivelele, dar și zonele de acumulări de limfă.

Datorită limfoscintigrafiei putem evalua transportul limfatic în extremități, dar și funcția și vizualizarea trunchiurilor limfatice și a nodulilor limfatici.(1)

Anomaliile tipice întâlnite în limfedem sunt:

absența sau întârzierea vizualizării radiotrasorului,

staza limfatică

absența sau întârzierea vizualizării ganglionilor limfatici.

Limfoscintigrafia reprezintă cea mai bună metodă pentru evaluarea funcției sistemului limfatic, dar această metodă necesită o foarte bună standardizare a cantității de radiofarmaceutic, a calității acestuia, deci a întregului proces de investigație.

Partea specială

Capitolul 7

Material și metodă

În perioada 2009-2012 a fost efectuat un studiu pe 47 de pacienți diagnosticați clinic cu limfedem (28 de femei și 19 bărbați, cu vârsta medie de 42,6 ani, între 5 și 68 de ani) la care s-a efectuat limfoscintigrafie. Examinarile au fost efectuate în Laboratorul de Medicină Nucleară al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca utilizând un sistem hibrid Symbia T2 (Siemens 2007).

Aparatură

Gamma camera

În 1958, Hal Anger construiește prima gamma cameră de scintilație electronică, această cameră fiind precursoarea gamma camerelor moderne.

Tipuri de gamma camera:

gamma camera planară;

gamma camera SPECT.

Gamma camera planară are ca și componente de bază următoarele:

colimatorul;

cristalul de scintilație;

tuburile fotomultiplicatoare.

Fig. 6 – Gamma camera planară

7.1.2 Colimatorul

Colimatorul este primul obiect pe care fotonii îl întâlnesc la ieșirea din corpul pacientului. Este o placă de plumb perforată prevăzută cu canale și septuri, care se interpune între pacient și cristalul de scintilație. Rolul acestuia este de a nu permite trecerea spre cristal decât a radiației ce provine dintr-un teritoriu bine determinat de la nivelul organului explorat. Septurile opresc radiațiile ce se emană din zona ariei de interes.

Grosimile și profunzimile diferite ale septurilor conferă colimatoarelor proprietăți caracteristice. Rezoluția spațială este definită ca fiind distanța minimă dintre două surse radioactive punctiforme care pot fi evidențiate separat și sensibilitatea care reprezintă procentul de radiație gamma emisă de o sursă punctiformă ce ajunge la detector. Sensibilitatea este maximă la energii mici, ea scăzând foarte mult la energii mari.

Un colimator de calitate îmbină armonios sensibilitatea cu rezoluția, asigurând obținerea unei imagini clare.

Cristalul de scintilație

Acesta este un cristal de iodură de sodiu combinat cu taliu care are proprietatea de fluorescență când absoarbe radiația gamma.

Rețeaua cristalului care interacționează cu radiația gamma o convertește pe aceasta în fotoni luminoși – scintilații. Radiația gamma care ajunge pe suprafața cristalului prin canalele colimatorului, în funcție de energia care o are, străbate câțiva milimetri în profunzime și apoi își transferă energia, prin efect fotoelectric sau Compton.

Cristalul este înconjurat de un înveliș de aluminiu. Una dintre suprafețele cristalului este acoperită de un manșon de sticlă protectoare, cuplat cu un manșon de plastic sau ghid de lumină, ce distribuie lumina în cristal sau în tuburile fotomultiplicatoare adiacente. Cu cât cristalul este mai gros, cu atât eficiența de detectare a radiației gamma este mai bună, dar rezoluția este mai slabă.

Tuburile fotomultiplicatoare

Tuburile fotomultiplicatoare sunt conectate optic (intern) la cristalul de scintilație și au rolul de a converti impulsul luminos eliberat de cristal într-un semnal electric. Un tub fotomultiplicator este o incintă vidată care conține un fotocatod, un număr determinat de diode fotomultiplicatoare și un anod.

Eficiența captării scintilațiilor emise de cristal în scopul formării imaginii depinde de numărul fotomultiplicatoarelor, de geometria și modul lor de poziționare pe suprafața cristalului.

Apariția unei scintilații în cristal este înregistrată de unul sau mai multe tuburi fotomultiplicatoare din apropierea efectului luminos. Localizarea scintilației în imaginea finală depinde de cantitatea de lumină sesizată de fiecare tub, cantitate care va determina mărimea semnalului electric la ieșirea din tub. Semnalul global corespunzător unei scintilații se obține prin însumarea semnalelor de ieșire ale tuburilor fotomultiplicatoare care au captat acest fenomen.

Circuitele de amplificare și preamplificare

Circuitele de amplificare și preamplificare formează zona unde se amplifică semnalele electrice. Deoarece semnalele obținute la ieșirea din tuburile fotomultiplicatoare au o amplitudine prea mică pentru a putea fi transmise și înregistrate, se utilizează circuite de preamplificare și amplificare cu rolul de a le amplifica intensitatea.

Este necesar ca această operație să fie liniară pentru ca semnalele de la ieșire să fie proporționale cu cele de la intrare.

Calculatorul

Calculatorul este atașat camerei de scintilație și are rolul de a transforma impulsurile electrice sosite la memoria calculatorului cu ajutorul unui convertor analog digital. Astfel, datele pot fi preluate și stocate în memoria calculatorului într-o anumită ordine, putând fi apoi prelucrate după programe bine stabilite.

Sistemul SPECT-CT este un sistem hibrid care incorporează într-un singur dispozitiv două instrumente cu ajutorul cărora se combină două tehnici: SPECT care achiziționează imagini cu ajutorul razelor gamma și CT unde imaginile se obțin prin intermediul razelor X. Se obțin astfel, informații anatomice și funcționale într-o singură investigație.

Înregistrarea datelor în SPECT/CT este un proces de aliniere a datelor SPECT cu datele CT, scopul urmărit fiind obținerea imaginilor de fuziune.

Imaginea de fuziune este o îmbinare a seturilor de imagini obținute de cele două investigații în mod separat.

Schemă de ansamblu a unității SPECT/CT

Gantry-ul cuprinde:

subsistemul MN –detectori, colimatoare;

subsistemul CT;

indicatorul pentru respirație;

sistemul intercom și controlul manual.

Patul pacientului

Monitorul pentru poziționarea pacientului

Sistemul pentru procesarea și vizualizarea datelor și comandă

Componentele gantry-ului ale SPECT/CT

Gantry-ul este un sistem circular care susține detectorii și colimatoarele, cu un inel (deschiderea centrală) pentru plasarea pacientului cu picioarele sau cu capul înainte. El susține următoarele componente:

subsistemul MN;

subsistemul CT;

indicatorul pentru respirație;

sistemul intercom (difuzorul);

controlul manual.

Fig. 7 – SPECT-CT Siemens Symbia T2

Subsistemul MN este cel care controlează mișcarea detectorilor MN. Detectorii pot fi rotiți în jurul gantry-ului și înclinați în diverse unghiuri. Ei dispun de asemenea de o funcție automată cu raze infraroșii pentru conturarea corpului, care permite efectuarea achizițiilor automate ale conturului (necircular) al corpului. Suplimentar, așa numiții „senzori de vizualizare prealabilă” scanează conturul pacientului înainte ca acesta să intre în câmpul vizual.

Colimatorul fiecărui detector este acoperit de touch pad-uri care au rolul de a opri orice mișcare a detectorilor atunci când sunt atinse.

Rezoluția spațială a unui colimator scade liniar cu creșterea distanței față de suprafața sa, astfel încât trebuie redusă la minim distanța dintre pacient și colimator.

7.2 Tehnică

Limfoscintigrafia este o metodă sigură, minim invazivă, bine stabilită pentru evaluarea drenajului limfatic în cadrul limfedemelor.

La nivelul membrelor, drenajul limfatic superficial normal are loc prin intermediul tractelor limfatice care la rândul lor se drenează în planurile venoase epifasciale, urmand apoi drenajul prin ganglionii inghinali și para-aortici. Atunci când traiectele normale sunt obstruate, drenajul limfatic este deviat fie înspre piele datorită stazei limfatice, fie în planurile subfasciale profunde, rezultând în captarea la nivelul ganglionilor popliteali.

Indicațiile metodei: investigațiile limfedemelor.

Contraindicații – absolute – nici una

– relative – sarcină și alăptare

Doza efectivă pentru limfoscintigrafie este de 0.05 mSv, prin urmare nu este necesară întreruperea alăptarii, dar se preferă amanarea efectuării examinării până după perioada alăptarii. Același principiu se aplică și pentru pacientele însărcinate.

Procedură

Pregatirea pacientului: prima dată are loc pregatirea pielii unde va avea loc injectarea, pregatire ce constă în ștergerea pielii cu alcool sau iod, precum și folosirea în anumite cazuri a cremei Emla (cremă anestezică). Pacientul trebuie avertizat deasemenea ca va simți o întepătură.

Locul injectării și tehnica: se realizează o singură injectare subcutanată între spațiile interdigitale 1 și 2 a ambelor picioare (sau mâini) de către același operator.

Volumul injectat este de 0.2 ml, spațiul dermal este mic, deci este nevoie de un volum mic de substanță având o activitate specifică mare. Ambele membere ar trebui să fie evaluate, în paralel cu o evaluare subclinică a bolii.

Radiofarmaceuticul: Tehnețiu 99m Nanocoloid

Dimensiunea optimă a particulelor pentru limfoscintigrafie este între 50-70 nm. Cel puțin 95% dintre particulele de nanocoloid au un diametru mai mic de 80 nm și sunt eliminate și preluate rapid de la locul injectării. Prin urmare acest radiofarmaceutic este preferat în România.

ARSAC a stabilit limita de 20 MBq/membru necesară pentru diagnostic.

Achizitia de imagini

Gamma Camera: având un camp mare de vizualizare, precum și sistem de detecție cu două capete (doi detectori).

Colimator: Low Energy High Resolution având orificii paralele (LEHIR).

Tipul scanării: corp întreg (whole body).

Dimensiunea matricii: 256×256.

Poziția pacientului: în decubit dorsal

Achiziția de imagini:

ambele membre trebuie scanate simultan folosind un interval de mișcare a mesei, deci a derulării imaginilor de 8-12 cm/min de la nivelul picioarelor (inclusiv locul injectării) până la nivelul abdomenului superior incluzând ficatul.

este importantă vizualizarea din timp a ficatului pentru excluderea injectării intravenoase accidental.

imaginile tardive ale zonei ficatului, ce prezintă activitate, confirmă finalizarea circuitului de drenaj limfatic, precum și completarea lui cu trecerea activității în canalul toracic și apoi în sistemul circulator.

achiziția imaginilor la nivelul locului de injectare este foarte importantă pentru evaluarea stazei dermale, care poate avea loc foarte târziu.

achiziția de imagini se realizează imediat dupa injectare, la 45 de minute și la 3 ore post injectare.

Analiza datelor

Se utilizează cuantificarea datelor, fiind foarte folositoare în evaluarea dilatării bilaterale a traiectelor limfatice ale membrelor, corelată cu evaluarea clearance-ului la nivelul ganglionilor inghinali și iliaci precum și o evaluare a captării la acest nivel.

Interpretarea datelor și raportul scris.

Imaginile normale includ:

absorbia rapidă în traiectul limfatic cu viziualizarea discretă a canalelor limfatice, de obicei pe jumatate de coapsă.

aproximativ după o oră se vizualizează activitatea la nivelul inghinal, după două ore la nivelul para-aortic (ceea ce indică finalizarea circuitului limfatic) și apoi vizualizarea ficatului la aproximativ trei ore de la momentul injectării.

Fig. 9. Limfoscintigrafie – aspect normal

Imaginile patologice includ:

întârzierea apariției activității radiofarmaceuticului;

reducerea activității sau neviziualizarea canalelor limfatice;

vizualizarea slabă și reducerea numărului de noduli limfatici vizualizați;

devierea activității prin limfaticele pielii, indicând staza limfatica “semnul stocării”;

vizualizarea vaselor limfatice colaterale;

prezența limfangiectaziei și a limfocelelor.

A B C

Fig.10 . Pattern-uri specifice scintigrafice: A. normal; B. limfedem congenital; C. limfedem stază a radiofarmaceuticului la nivelul țesuturilor moi.

S-a demonstrat faptul că exercițiile și drenajul postural ajută la îmbunătățirea drenajului limfatic prin compresie extrinsecă a vaselor limfatice prin musculatură scheletică. Acest lucru poate fi util dacă asimilarea și transportul radiotrasorului este mult întârziat.

Probleme și dezavantaje

Rata drenajului limfatic poate fi rapidă sau lentă, în funcție de fiecare pacient în parte, iar achiziția de imagini trebuie ajustată în consecință.

Dacă se urmaresc doar imaginile precoce, se pot elibera unele rezultate fals-negative, în special în cazurile în care viteza de înaintare a limfei este foarte lentă. Din acest motiv este important să includem locul injectarii în câmpul de vizualizare chiar și pe imaginile tardive.

Controverse

Calea de injectare intradermică și injectarea subcutanată pot fi uitilizate pentru evaluarea sistemului limfatic superficial. În literaturatura de specialitate părerile sunt împărțite în ceea ce privește calea optimă de abord.

Injectarea intradermică asigură o suprafață mai mare pentru captarea trasorului rezultând astfel o asimilare rapidă a trasorului și un clearance bun la locul injectării.

Injectarea subcutanată (așa cum se recomandă aici) poate demonstra mult mai bine comunicarea între țesutul subcutanat precum și vizualizarea drenajului limfatic mult mai complet.

Limfedemul nu are nici un tratament, deasemenea există numeroase dezbateri în ceea ce privește eficacitatea terapiilor disponibile până în prezent.

Cu toate acestea, obiectivele tratamentului, cum sunt tehnicile de drenaj limfatic manual, sunt acelea de a reduce simptomatologia, de a preveni pregresia bolii de la edem la fibroză cutanată, de a preveni infecțiile secundare, precum și reducerea dimensiunii membrului.

Capitolul 8

Cazuri clinice

Fig. 11. Limfoscintigrafie membre inferioare la o femeie de 56 ani. Flux limfatic normal în stânga cu vizualizarea ganlionilor inghinali în stânga atât în faza precoce cât și tardivă.

Flux limfatic întârziat și lipsa de vizualizare a ganglionilor inghinali în faza precoce cât și tardivă. Aspect de limfedem secundar la o pacientă cu histerectomie pentru cancer uterin.

Fig.12. Limfoscintigrafie membre inferioare la o pacientă de 39 ani cu limfedem bilateral congenital.

Flux limfatic redus și mult întârziat cu lipsa de vizualizare a captării la nivelul ganglionilor inghinali în dreapta (în faza precoce) asociată cu staza marcată (în faza tardivă) la nivelul gambelor bilateral.

Fig. 13. Bărbat de 34 ani cu limfedem și celulită la piciorul stâng. Limfoscintigrafia (imagine tardivă la 3 ore) evidențiază flux limfatic redus și întârziat la nivelul membrului inferior stâng fără vizualizarea traiectelor limfatice sau a colateralelor.

Se remarcă absența captării radiofarmaceuticului la nivelul ganglionilor inghinali in stânga (săgeată), comparativ cu fixarea din dreapta. Aspectul pledează pentru aplazie limfatică.

Fig.14. Barbat de 64 ani ce prezintă limfedem bilateral al membrelor inferioare, mai exprimat în stânga, aspect ce pledează pentru limfedem primar.

Imaginea limfoscintigrafică tardivă (la 3 ore) evidențiază câteva traiecte limfatice bilateral și stază limfatică marcată bilateral la nivelul gambelor.

Fig. 15. Barbat de 58 ani cu limfedem secundar al piciorului stâng prostatectomie și rezecția bilaterală a ganglionilor limfatici.

Imagine limfoscintigrafică tardivă la 1,5 ore după injectarea radiofarmaceuticului evidențiază întârzierea fluxului limfatic la nivelul membrului inferior stâng și vizualizarea unui număr redus de ganglioni inghinali în stânga (săgeată mare). Se remarcă circulație colaterală limfatică la nivelul gambei și coapsei stângi (săgeta mică)

Capitolul 9

Rezultate și discuții

În perioada 2009-2014 a fost luat în studiu un număr de 47 de pacienți diagnosticați clinic cu limfedem (28 de femei și 19 bărbați, cu vârsta medie de 42,6 ani, între 5 – 68 de ani) la care s-a efectuat limfoscintigrafie. Principala inconveniență a majorității pacienților a fost tumefierea membrelor.

Trasorul a fost injectat subcutanat între primul, al doilea și al treilea deget de la mână sau de la picior, 37 MBq (1 mCi). După injectare pacienții au fost rugați să meargă sau să maseze zona injectată. S-au achiziționat imargini de corp întreg, la 60 de minute după injectare. Aparatura folosită: Sistem hibrid SPECT-CT Symbia T2. Cauzele limfedemului sunt rezumate în Tabelul 5.

Dintre 47 de cazuri dovedite de limfedem, principalele cauze ale bolii au fost infecțiile (14 cazuri, 29.7%) și intervenția chirurgicală (17 cazuri, 36.1%).urmate de alte patologii.

Tabel 5. Cauze de limfedem și incidența acestora.

Fig. 16. Diagrama principalelor cauze de limfedem

Limfedemul este o boală ce afectează ambele sexe, chiar dacă femeile sunt mai frecvent investigate pentru această patologie. Poate fi întâlnit la orice vârstă. Două treimi din cazuri prezintă afectare unilaterală.

Creșterea în volum a unui membru inferior poate fi legată și de cauze sistemice: insuficiența cardiacă congestivă, insuficiența renală, hipoalbuminemia, nefropatia. Cauzele locale includ limfedemul primar și secundar, lipedemul, tromboza venoasă profundă, insuficiența venoasă cronică, complicații postchirurgicale, celulita, chist Baker, edemul idiopatic ciclic. La copii tumefierea membrelor inferioare este asociată cu artrita.

În studiul de față cele mai frecvente cauze de limfedem au fost infecțiile, limfangita, traumatismele, filarioza și complicațiile post-chirurgicale (disecția ganglionilor limfatici în cancerul mamar sau de prostată, cu frecvență de 5-30%; dacă se asociază radioterapia riscul de limfedem crește, cicatricile fibroase reducând refacerea ductelor limfatice).

By-passul limfovenos este o metodă terapeutică ideală, dar unele cazuri se înrăutățesc după acest tip de chirurgie.

Principalul scop al tratamentului îl reprezintă prevenirea progresiei bolii, reducerea dimensiunilor membrelor afectate, ameliorarea simptomatologiei clinice și prevenirea infecțiilor cutanate. Tratamentul depinde de severitatea bolii; poate fi divizat în conservator-farmacologic și chirurgical.

Studiul sistemului limfatic prin injectarea radiofarmaceuticelor urmată de monitorizarea prin imagini achiziționate de gamma camera, a fost utilizat încă din anii 50. Limfoscintigrafia este utilă în evaluarea limfedemului primar și secundar, limfangioamelor cu limforagie, limfangiectaziei, ascitei chiloase și chilotoracelui. Această procedură minim invazivă și simplă necesită injectarea radiofarmaceuticului intradermic sau subcutan.

Limfoscintigrafia a înlocuit limfangiografia, tehnică invazivă și mult mai dificilă din punct de vedere tehnic. Protocolul pentru limfoscintigrafie nu este standardizat și diferă în diferitele centre diagnostice. Diferențele includ alegerea radiofarmaceuticului, tipul și locul de injectare, tipul de achiziție (dinamică sau statică), durata de achiziție.

Achiziția realizată de rutină constă din imagini corp întreg completate cu achiziții statice pentru informații mai detaliate. Limfoscintigrafia dinamică este frecvent utilizată pentru a obține informații prin monitorizarea curbelor timp-radioactivitate generate la nivelul ganglionilor inghinali.

Diagnosticul este mult mai facil în stadiul avansat al limfedemului, când se asociază și simptomatologia caracteristică bolii. În stadiile incipiente limfoscintigrafia este de importanță majoră în stabilirea diagnosticului diferențial.

Înainte ca tehnica radioizotopică să devină examinarea de referință, principala tehnică utilizată pentru vizualizarea limfaticelor a fost limfoangiografia, care a fost tot mai puțin utilizată, datorită dificultăților tehnice și efectelor secundare potențiale.

Aspectul ultrasonografic al limfedemului este acela de modificări de volum, cu o minimă creștere a grosimii dermului, o îngroșare a straturilor subcutane și creștere, scădere sau stagnare a masei și structurii musculare, cât și aspect hiperecogen al dermului și hipoecogen al straturilor subcutane.

Aspectul CT des întâlnit este acela de îngroșare a compartimentului subcutan, creșterea densității grăsimii subcutane, îngroșarea aponevrozelor peimusculare.

Aspectul RMI include edem circumferențial, creștere de volum a țesutului subcutan, aspect în fagure de miere a fasciei, cu îngroșare marcată a dermului.

În concluzie, limfoscintigrafia radionuclidică este o metodă de diagnostic a limfedemului noninvazivă, ușor de realizat și cu acuratețe crescută.

Capitolul 10

Concluzii

Limfedemul este boală cronică invalidantă frecvent nediagnosticată, tratată tardiv sau netratată.

Limfedemul poate fi dificil de diagnosticat, în special în stadiile inițiale. Fără stabilirea unui diagnostic corect, terapia aplicată este deseori tardivă, permițând instalarea fibrozei secundare și a depozitelor de lipide.

Instituirea precoce a tratamentului permite o îmbunătățire clinică rapidă și previne progresiunea către formele cronice de boală.

Limfoscintigrafia reprezintă o procedură funcțională non-invazivă și simplă în diagnosticul limfedemului, înlocuind limfangiografia, tehnică invazivă și mult mai dificilă din punct de vedere tehnic.

Aspectul scintigrafic indică nu doar existența limfedemului, ci și gradul de severitate a bolii.

Examinarea scintigrafică a sistemului limfatic este la momentul actual general acceptată ca și “gold standard” de caracterizare a patologiei sistemului limfatic.

Bibliografie:

(1) Andrzej Szuba and Stanley G Rockson. Lymphedema: classification, diagnosis and therapy. Vascular Medicine. 1998;3;145-156

(2) Albu. în colaborare cu Veide. Al, V. Mureșan, N. Andronescu, S. Petcu. Anatomia omului. Angiologie. Nervi spinalii. Anatomie radiologică. Ediția a II-a. Atelierul de multiplicare UMF Cluj Napoca;1984;111-125.

(3) Ionescu Elena Noela, Florescu Petre Ioan, Marinescu Adrian Silviu. Actualități și contribuții la fiziopatologia, clinica și tratamentul limfedemului cronic. Ed. National. 2005;Cap 1.11-20.

(4) Cândea Vasile. Bucur L. Alexandru. Sistemul limfatic în șoc. Editura Militară.1981.

(5) Dicționar medical ilustrat, Ida G. Dox, B. John Melloni, Gilbert M. Eisner, Editura Orizonturi,2002,ISBN- 973-9342-28-0.

(6) Arthur C.Guyton M.D. Fiziologie. Fiziologia umana și mecanismele bolilor. Ediția a 5-a. Editura Medicală Amaltea W.B.Saunders.1997;124-127.

(7) Andrzej Szuba, MD, PhD; William S. Shin ; H. William Strauss, MD; Stanley Rockson, MD. The Third Circulation: Radionuclide Lymphoscintigraphy in the Evaluation of Lymphedema. The Journal of Nuclear Medicine.2003 january;Vol.44(1);43-57.

(8) Casley-Smith JR. Lymphedema initiated by aircraft flights. Aviat Space Environ Med. 1996;67:52–56.

(9) Schunemann H, Willich N. Lymphedema after breast carcinoma: a study of 5868 cases [in German]. Dtsch Med Wochenschr. 1997;122:536–541.

(10) Segerstrom K, Bjerle P, Graffman S, Nystrom A. Factors that influence the incidence of brachial oedema after treatment of breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1992;26:223–227.

(11) Meek AG. Breast radiotherapy and lymphedema. Cancer. 1998;83:2788–2797.

(12) Roses DF, Brooks AD, Harris MN, Shapiro RL, Mitnick J. Complications of level I and II axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast. Ann Surg. 1999;230:194–201.

(13) Bland KI, Scott-Conner CE, Menck H, Winchester DP. Axillary dissection in breast conserving surgery for stage I and II breast cancer: a National Cancer Data Base study of patterns of omission and implications for survival. J Am Coll Surg. 1999;188:586–596.

(14) Nason KS, Anderson BO, Byrd DR, et al. Increased false negative sentinel node biopsy rates after preoperative chemotherapy for invasive breast carcinoma. Cancer. 2000;89:2187–2194.

(15) Mariam Moshiri, Douglas S. Katz, Marvin Boris, Elizabeth Young. Using Lymphoscintigraphy to Evaluate Suspected Lymphedema of the Extremities. 2002; AJR 178; 405-412.

(16) Boris M, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema reduction by noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology 1994;8:95–106.

(17) Williams WH, Witte CL, Witte MH, McNeill GC. Radionuclide lymphangioscintigraphy in the evaluation of peripheral lymphedema. Clin Nucl Med 2000;25:451–464.

(18) Hwang JH, Kwon JY, Lee KW, et al. Changes in lymphatic function after complex physical therapy for lymphedema. Lymphology 1999;32:15–21.

(19) Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative therapy of lymphedema of the limbs. Angiology 1985;36:171–180.