|”Aportul examinării radiologice în evaluarea afecțiunilor de esofag, stomac și duoden” Autor: Bratosin( Măciucă-Vereș) Marilena Coordonator: Șef… [307402]

LUCRARE DE LICENȚĂ

|”[anonimizat]”

Autor: Bratosin( Măciucă-Vereș) Marilena

Coordonator: Șef lucrări univ. dr. Sechel Gabriela

Brașov 2018

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Introducere

I.2 Anatomia tubului digestiv superior:

I.2.1 Esofagul

I.2.2. Stomacul

I.2.3 Duodenul

I.3. Examenul radiologic. Aspect normal al tubului digestiv superior

I.4. Clasificarea modificărilor patologice de tub digestiv superior

I.4.1 ale esofagului

I.4.2 ale stomacului

I.4.3 ale duodenului

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. Obiectivele studiului

II. 2. Material și metodă

II. 3. Rolul asistentului medical în efectuarea examinării radiologice a tubului digestiv superior

Indicații și contraindicații ale examenului radiologic de tub digestiv superior

II. 4. Rezultate și discuții. Cazuri clinice

II. 5. Concluzii

III .BIBLIOGRAFIE

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Introducere

Patologia digestivă cunoaște o [anonimizat].

[anonimizat] 50% [anonimizat], într-[anonimizat] 50% din cazuri. Cancerul gastric reprezintă a doua cauză de deces prin cancer în lume și a doua sau a treia neoplazie ca frecvență.

[anonimizat] 4 ori mai crescută față de cea a cancerelor rectale.

Ulcerul gastric și duodenal reprezintă actualmente o [anonimizat], în rândul populației tinere. [anonimizat], sub presiunea din ce în ce mai acută a „pandemiei” [anonimizat].

Marele potențial invalidant al unora dintre aceste boli digestive face necesară depistarea și diagnosticarea în stadii cât mai incipiente pentru tratarea corectă și prevenirea complicațiilor lor.

[anonimizat].

[anonimizat] – chirurgicale sau medicale – a stat la baza dezvoltării metodelor moderne de explorare radiologică.

Explorarea radiologică cu substanță de contrast a tubului digestiv superior este cea mai valoroasă metodă de cercetare a [anonimizat]. Pentru opacifiere se utilizează de obicei sulfatul de bariu în proporție de 150 gr / 200 ml apă. [ 6]

[anonimizat], permițând urmărirea în timp a [anonimizat].

I.2 Anatomia tubului digestiv superior

I.2.1. [anonimizat], cu lungimea de cca. 25cm, prin care bolul alimentar trece din faringe în stomac. Limita lui superioară corespunde vertebrei C6, iar cea inferioară orificiului cardia prin care esofagul se deschide în stomac.

Figura 1. Esofagul – aspect anterior [34]

Esofagul are trei porțiuni: cervicală, toracală, abdominală.

În regiunea cervicală vine în raport:

– anterior cu traheea;

– posterior cu coloana vertebrală;

– lateral cu lobii laterali ai glandei tiroide și cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag).

În regiunea toracală vine în raport:

– anterior, deasupra vertebrei T4 (locul de bifurcare al traheei în cele două bronhii) cu traheea, iar sub T4 cu pericardul;

– lateral cu plămânii, acoperiți de pleurele mediastinale;

– posterior cu coloana vertebrală.

În abdomen vine în raport:

– la stânga cu fundul stomacului;

– la dreapta și anterior cu ficatul;

– posterior cu aorta.

În traiectul său, esofagul are raporturi cu aorta descendentă, care inițial e la stânga, iar în partea inferioară se așează posterior de el.

Structura esofagului

De la suprafața spre interior distingem patru straturi:

– Adventitia fomată din țesut conjunctiv lax, care se continuă în sus cu adeventiția faringelui.

– Tunica musculară este formată dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior și circulare la interior. În treimea superioară a esofagului, fibrele musculare sunt striate, în timp ce în treimea inferioară se găsesc fibre netede.

– Tunica submucoasă este bine dezvoltată la nivelul esofagului și conține glande esofagiene de tip acinos, ce secretă mucus. [34]

– Tunica mucoasă are culoare albicioasă și prezinta cute longitudinale care se șterg prin distensia esofagului, cauzată de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are în structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru funcția de transportor.[34]

Vascularizația și inervația esofagului

Vascularizația arterială a esofagului provine din arterele tiroidiene (porțiunea cervicală), aorta toracică (porțiunea toracică), arterele diafragmatice și artera gastrică stângă (mai ales pentru porțiunea abdominală).

Sângele venos al esofagului abdominal se varsă în vena portă, al esofagului toracic în sistemul azygos, iar a esofagului cervical în vena jugulară internă.

La nivelul esofagului abdominal există anastomoze foarte importante între sistemul port și cel cav superior și care sunt implicate în aparitia varicelor esofagiene, în cadrul unui sindrom de hipertertensiune portală.

Limfaticele esofagului cervical ajung în nodulii cervicali, ai esofagului toracic în cei treaheo-bronsici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal în nodulii limfatici gastrici.

Inervatia este vegetativă simpatică și parasimpatică, formând un plex în stratul muscular și altul în stratul submucos. [34]

I.2.2 Stomacul

Este porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, fiind situat în etajul supramezocolic al cavității abdominale, între splină și ficat. În stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm ³. Stomacul are forma literei “J”, cu o porțiune verticală mai lungă și cu una orizontală mai scurtă.

Subîmpărțirea stomacului.

Trecând un plan prin incizura gastrică situată la nivelul micii curburi, unde aceasta își schimbă direcția, împărțim stomacul în două porțiuni:

– porțiunea verticală, situată deasupra planului. La rândul său are două porțiuni: fundul stomacului (fornixul) care conține punga de aer a stomacului și corpul stomacului;

– porțiunea orizontală, sub acest plan. Aceasta are o zonă mai dilatată, care continuă corpul stomacului denumită antrul piloric, și alta care se continuă cu duodenul, denumită canal piloric.

La interior, stomacul prezintă numeroase plici ale mucoasei: unele longitudinale, altele transversale sau oblice. Dintre cele longitudinale, două, situate în dreptul micii curburi, delimitează canalul gastric prin care se scurg lichidele.[34]

Figura 2. Stomacul și duodenul – vedere anterioară

Vascularizația și inervația stomacului

Figura 3. Arterele stomacului [34]

Vascularizația arterială este asigurată de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatică, gastrică stângă și splenică.

Din artera hepatică proprie pleacă artera gastrică dreaptă, merge înaintea pilorului și apoi urcă pe curbura mică anastomozându-se cu artera gastrică stângă și formând arcul arterial al micii curburii. Artera gastroduodenală ce ia naștere din artera hepatică comună trece înapoia pilorului și emite artera gastroepiploică dreaptă care urcă pe curbura mare anastomozându-se cu artera gastroepiploică stângă ce provine din artera splenică și formează arcul arterial al curburii mari. Artera splenică dă naștere și arterelor gastrice scurte ce irigă fundul stomacului. Din aceste arcade pornesc ramuri inițial subseroase ce străbat tunica musculară și submucoasa formând retele la acest nivel. În tunica mucoasă se găsesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Regiunea curburii mici este mai slab vascularizată decât restul stomacului. Pe fața anterioară a corpului, între teritoriile celor 2 arcade vasculare, se găsește o bandă relativ îngustă practic avasculară unde se pot efectua gastrotomiile.[34]

Venele stomacului corespund în general arterelor. Ele se formează din rețele capilare situate în submucoasa, străbat grosimea peretiilor gastrici, se adună sub seroasa și apoi în trunchiuri colectoare dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale și se varsă în vena portă. Venele gastrice, dreaptă și stângă, se varsă direct în trunchiul venei porte, vena gastroepiploică dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară, iar vena gastroepiploică stângă și venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice.

În teritoriul joncțiunii esogastrice se realizează o anastomoză între venele esofagiene – teritoriu cav superior – și afluenții gastricei stângi – teritoriu port. La nivelul feței posterioare a fundului stomacului, care este extraperitoneală, se realizează o alta anastomoza porto-cavă (sistemul venelor subperitoneale Retzius).[34]

Limfaticele stomacului prezintă o deosebit de mare importanță. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasă, alta musculară ce confluează într-o rețea subperitoneala din care pornesc vase eferente. Acestea se vor indrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice a căror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicală, mai ales in tratamentul cancerului. [34]

În drenajul limfatic al stomacului se disting patru arii:

1) Aria cea mai întinsa cuprinde regiunea micii curburi și cea mai mare parte a corpului și fornixului; este tributară nodurilor limfatice de-a lungul arterei gastrice stângi (nodurile limfatice gastrice stângi).

2) A doua arie de drenaj cuprinde partea inferioara a corpului și cea mai mare parte a regiunii pilorice. Limfa din această regiune se îndreaptă spre nodurile situate pe traiectul arterei gastroepiploice drepte (nodurile limfatice gastroepiploice drepte) și spre cele situate în unghiul dintre pilor, prima portiune a duodenului și capul pancreasului (nodurile pilorice inferioare).

Deoarece regiunea antro-pilorică reprezintă cea mai frecventă localizare a cancerului gastric (70%), ablatia acestor noduri este obligatorie.

3) A treia arie cuprinde partea stomacului învecinată segmentului stâng (superior) al marii curburi. Limfa e drenată de nodurile gastroepiploice drepte și de cele pancreaticolienale, de la hilul splinei, în lungul arterei lienale și spre marginea superioară a pancreasului.

4) Aria a patra, cea mai mică, cuprinde o parte a stomacului învecinată segmentului drept al micii curburi și o parte a regiunii pilorice. Nodurile limfatice corespunzătoare formează grupul gastric drept și cel piloric superior.

Ultimele două grupe sunt în relație cu nodurile hepatice, situate în jurul arterei hepatice. Datorită acestui fapt devine posibil drenajul limfei spre nodurile limfatice mediastinale anterioare și supraclaviculare (semnul Virchow-Troisier, adenopatia supraclaviculara în cancerul gastric).

Drenajul final din toate aceste 4 grupe se face nodurile celiace, situate în jurul trunchiului celiac.

Inervația stomacului este vegetativă, cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi ce conțin fibre parasimpatice și fibre din plexul celiac ce formeaza plexuri periarteriale și conțin fibre aferente (sensitive) și fibre simpatice.

Nervul vag conține fibre parasimpatice preganglionare, a căror origine este în nucleul cardiopneumogastroenteric din bulb; sinapsa cu fibrele postganglionare se face în plexurile perigastrice și în ganglionii intramurali.

Fibrele simpatice au originea în segmentele medulare toracale VI-IX, urmează calea nervilor splanhnici și fac sinapsă în ganglionii semilunari ai plexului celiac, cu neuronul simpatic postganglionar.

Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi, pleacă cele 2 trunchiuri vagale – unul anterior și altul posterior – care pătrund în abdomen și se comportă diferit. Trunchiul vagal anterior trimite câteva ramuri gastrice anterioare care coboară de-a lungul curburii mici și se răsfiră pe fata anterioară a stomacului până în regiunea pilorică. Trunchiul vagal posterior urmează și el conturul micii curburi și se distribuie feței posterioare a stomacului.

Fibrele simpatice ajung în stomac, la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor două artere gastrice – dreaptă și stângă.[34]

Ramurile din nervul vag și din plexul celiac formează retele în tunica musculara (plexul mienteric Auerbach) și în stratul submucos (plexul submucos Meissner), în care se află și mici grupări de neuroni vegetative – ganglionii vegetativi intramurali.

Vagul are o actiune excito-motorie și secretorie, în timp ce fibrele simpatice sunt inhibitoare.

În reglarea motilității și a activității secretorii intervin ambele componente nervoase vegetative. Nervii vagi controlează secretia de acid clorhidric a celulelor parietale. Deoarece excesul de secretie acidă este asociat cu formarea ulcerelor gastrice și duodenale în trecut se practica vagotomia dublă tronculară sau totală ce consta în sectionarea bilaterala supra- sau subdiafragmatică a trunchiurilor vagale, înainte ca ele sa ajungă în plexul celiac sau vagotomia selectivă, care se limitează la sectionarea ramurilor cu destinatie gastrică și cu respectarea ramurilor destinate plexurilor celiac și hepatic. [34]

I.2.3 Duodenul

Este prima porțiune a intestinului subțire și are formă de potcoavă, cu concavitatea spre medial, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm. Începe la nivelul pilorului și se îndreaptă spre vezica biliară, unde coteste, devenind descendent. La acest cot se formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, coteste din nou, formând flexura duodenală inferioară. În continuare, trece anterior de coloana vertebrală (L4), vena cava inferioară si aorta, după care coteste a treia oară, devenind ascendent, si urcă pe flancul stâng al coloanei până la L2, unde se termină la nivelul flexurii duodeno-jejunale. [34]

Fig.nr. 4. Porțiunile duodenului [34]

Duodenul prezintă patru porțiuni:

-porțiunea superioară (DI), între pilor și vezica biliară, vine în raport superior și anterior cu ficatul și vezicula biliară, posterior cu canalul coledoc și vena portă, iar inferior cu capul pancreasului;

– porțiunea descendentă (DII), între vezicula biliară și polul inferior al rinichiului drept, vine în raport anterior cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, medial cu capul pancreasului și lateral cu colonul ascendent;

– porțiunea transversă (orizontală DIII) care se întinde de la polul inferior al rinichiului drept până la flancul stâng al coloanei vertebrale. Posterior vine în raport cu vena cava inferioară, coloana vertebrala și aorta, iar anterior cu mezenterul și cu artera și vena mezenterică superioară aflate între cele două foițe ale mezenterului;

-porțiunea ascendentă (DIV) continuă porțiunea precedentă și se termină la flexura duodeno-jejunală. Vine în raport medial cu aorta și lateral cu rinichiul stâng.

În partea medială a porțiunii descendente se găsește plica longitudinală a duodenului, determinată de trecerea canalului coledoc prin peretele duodenal. În partea inferioară a acestei plici se află papila duodenală mare, în care se deschide canalul coledoc, împreună cu canalul principal al pancreasului (canalul Wirsung). La 2-3 cm deasupra se află papila duodenală mică, în care se deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini). [34]

Vascularizația și inervația duodenului

Vascularizația arterială a duodenului este dată de ramuri duodeno-pancreatice superioare din artera gastro-duodenală, ramura a arterei hepatice comune, și din ramuri duodeno-pancreatice inferioare din artera mezenterică superioară.

Sângele venos ajunge în vena portă.

Limfaticele ajung în nodulii limfatici hepatici și în celiaci, situați în jurul trunchiului celiac.

Inervația este asigurată de fibre simpatice și parasimpatice provenite din plexul celiac.[34]

I.3.Examenul radiologic. Aspect normal al tubului digestiv superior

Explorarea radiologică a esofagului

• începe cu suspensie baritată;

• executat în ortostatism, în incidențe de față, de profil și oblice (OAD, OPS);

• esofagul toracic se examinează mai bine în incidențele oblice (OAD și OPS);

• pentru încetinirea tranzitului bolnavul poate fi examinat în decubit și în Trendelenburg; poziții care facilitează evidențierea herniei hiatale și a refluxului gastro-esofagian;

• relieful mucoasei se evidențiază bine cu pastă baritată; proba cu apă sau cu bariu foarte diluat, administrate sub forma a 2-3 înghițituri, produce destinderea pereților esofagului;

• dacă peretele este infiltrat tumoral nu se destinde față de segmentele învecinate;

• în inspir se încetinește tranzitul baritat și se vede ampula epifrenică care este în poziție axială și se evacuează complet, în mod normal ;

• manevra Valsalva produce, de asemenea, încetinirea tranzitului esofagian, ceea ce permite o examinare prelungită;

• examenul radiologic la nou născut și la sugar se face cu o cantitate redusă de suspensie opacă (1-2 linguri) după ce în prealabil au fost înfometați timp de 2-3 ore, adăugată la un biberon de lapte sau ceai;

• amestecul poate fi introdus printr-o sondă nazofaringiană;

• examinarea stenozelor postcaustice la copilul mic se face cu substanță de contrast[ 3]

Explorarea radiologică a stomacului

• metode:

􀂃 radioscopia simplă nativă și cu substanță de contrast prin care se obțin informații

dinamice;

􀂃 radiografierea simplă nativă și cu contrast care permit obținerea de detalii de finețe și care pot fi de ansamblu și țintite asupra leziunii în diferite incidențe și poziții;[3]

• modalități de opacefiere cu contrast:

􀂃 suspensia baritată (amestec a 150-200 grame de sulfat de bariu chimic pur cu 200 ml apă);

􀂃 pastă baritată, de consistență ceva mai crescută;

􀂃 dublul contrast prin poțiune opacă care pune în libertate CO2;

􀂃 substanțe de contrast sterile (Gastrografin, Odiston, Ultravist, etc.); [3]

examenul radiologic permite obținerea de informații morfo-funcționale, care constituie suportul diagnosticului pozitiv în cele mai multe cazuri;

examenul continuă cu administrarea substanței de contrast:

􀂃 după prima înghițitură se examinează trecerea bolusului opac prin esofag și cardie;

􀂃 după primele două-trei înghițituri se examinează relieful mucoasei gastrice, folosind palparea și compresia dozată (cu lingura lui Holczknekt sau compresorul atașat în spatele ecranului);

􀂃 bolnavului i se cere să înghită toată cantitatea de substanță de contrast și se examinează: umplerea stomacului, peristaltica, tonusul, mobilitatea, evacuarea;

􀂃 pereții stomacului se examinează în poziții oblice: spre exemplu peretele posterior se examinează în poziția OAD;

􀂃 regiunea antrală gastrică se examinează bine în decubit lateral drept și ventral

􀂃 polul superior gastric este studiat în decubit și/sau în poziție Trendelenburg; [3]

• examenul radiologic este urmat de examinarea pilorului, bulbului duodenal, cadrului duodenal până la unghiul lui Treitz;

• după 2-4 ore bolnavul este reexaminat pentru studiul evacuării gastrice;

• apoi la intervale de timp diferite se examinează intestinul subțire și gros, inclusiv

apendicele;[3]

Metodele radiologice de investigație ale duodenului

Radiologic – duodenul are următoarele porțiuni:

Prima porțiune D1, ușor ascendentă,

Porțiunea a doua D2 – descendentă la dreapta coloanei și conține ampula lui Water,

Porțiunea a treia D3 – transversală

Porțiunea a patra D4 ascendentă. Unghiul Treitz este la stânga coloanei.

Cadrul duodenal înconjoară capul pancreasului, împreună cu care și cu canalul coledoc formează un complex morfo – funcțional.[6]

Metodele de investigație ale duodenului sunt același ca și în cazul stomacului. Este important de reținut faptul că nu există un examen standard al duodenului, ci numai un examen corect și bine făcut.

• la examenul radiologic, bulbul duodenal normal are o formă aproximativ triunghiulară ; cel hiperton este asemănător unei castane, în vreme ce bulbul duodenal hipoton are o formă care a fost comparată cu o flacără de lumânare.[3]

Examenul radiologic cu substanță de contrast al duodenului

• reprezintă metoda fundamentală pentru punerea în evidență a modificărilor morfofuncționale ale cadrului duodenal;

• suspensia baritată, bine omogenizată, fără a fi prea fluidă sau cu bule de aer, se va administra în funcție de ora examinării și aspectele morfo-funcționale care se urmăresc: o secreție crescută va necesita un prânz baritat mai consistent, în vreme ce în caz de strâmtări duodenale cantiatatea va fi mai mică și mai fluidă;

• radioscopia televizată după ingerarea prânzului baritat opac este utilizată ca o fază obligatorie a examinării radiologice în scopul verificării generale a tranzitului gastroduodenal, a aprecierii tonusului și peristaltismului duodenal, a evidențierii în linii mari a mopdificărilor morfologice, în vederea fixării lor pe radiografii, pentru a putea stabili care vor fi pozițiile în care se vor efectua radiografiile;

• această primă fază are un caracter orientattiv pentru a putea lua contact cu aspectul general morfo-funcțional al duodenului; este de asemenea momentul cel mai oportun pentru efectuarea radiografiilor în strat subțire;

• considerăm lipsită de oportunitate o radioscopie prelungită, deoarece este inutilă ca informație difinitivă și este periculoasă în privința iradierii; la fel compresia cu intenție de malaxare a organului nu reprezintă altceva decât pierdere de timp util pentru înregistrarea aspectelor radiologice semnificative pentru radiografii.[3]

Examenul radiografic al duodenului

• este a doua fază importantă a examenului baritat, pentru că ea reprezintă baza materială esențială pentru înregistrarea dinamică a aspectelor radiologice duodenale;

• efectuând radiografii multiple (de ansamblu și seriografii) există posibilitatea evidențierii unor detalii semnificative care nu pot fi sesizate cu ochiul la radioscopie;

• examenul baritat în strat subțire pe radiografiile de ansamblu și seriografii cu compresie dozată este o altă fază deosebit de importantă și de valoroasă pentru diagnosticul diferențial dintre modificările mucoasei de origine intrinsecă sau extrinsecă, dar mai ales pentru diagnosticul de etapă în procesele extrinseci;

• compresia dozată, repetată sub ecran este menită a verifica aspectul mucoasei și modificările de contur; efectuată cu multă atenție, răbdare și blândețe, evidențiază clar amprentele marginale existente, iar pe de altă parte nu creează modificări false ale conturului duodenal cu ajutorul compresorului;

• tehnica examenului în semiumplere și apoi în umplere completă, împreună cu fazele amintite mai sus se folosește în toate cazurile, deoarece ea furnizează cele mai prețioase informații asupra conturului, volumului, formei, raporturilor anatomice și funcției motorii a duodenului;[3]

I. 4.Clasificarea modificărilor patologice de tub digestiv superior

I.4.1 Modificările patologice ale esofagului

A) Modificări ale direcției și traiectului esofagului.

În unele afecțiuni ale organelor mediastinale sau toracelui, se pot produce devieri sau chiar stenoze esofagiene. Amintim: anevrismele și anomaliile aortei, afecțiunile ganglionare, pleurale, pulmonare, devierea coloanei, dilatația atriului stâng, abcese reci etc.

B) Dilatațiile esofagului

Dilatările esofagiene sunt de obicei funcționale, pot fi generalizate în atonia esofagului, megaesofagul prin acalazie sau cardiospasm.

Pot fi dilatații localizate, circumscrise, care realizează diverticulii esofagieni.

Atonia esofagului – este o tulburare funcțională, tradusă prin progresiunea lentă și continuă a polului opac spre esofag.

În sclerodermie, esofagul este dilatat în 75% din cazuri, el este aton, iar cu timpul se organizează fibros.

Diagnosticul diferențial: cu dilatația ideopatică, megaesofagul prin acalazie, unde calibrul este mai mare când se lungește (poartă denumirea de megadolicoesofag).

Evacuarea esofagului în achalasie este capricioasă, chiar dacă peristaltismul este viu. Unii bolnavi folosesc anumite metode prin ingestie de lichide care sporesc presiunea hidrostatică și ajută eliminarea.

Testul pentru achalasie: bariul trece prin cardie numai dacă coloana opacă înghițită ajunge la nivelul aortei. Conturul esofagului este precis, net delimitat.[6]

Tratamentul dilatației esofagului se realizează atunci când este datorită unor stenoze, prin dilatații cu sonde speciale sau tratament chirurgical cum ar fi: miotonia extra mucoasă sau operația Heller.

Fiziopatologic, atonia și dilatația ideopatică sau megaesofagul primitiv se datorește slăbirii musculaturii esofagului și apare pe teren neurotic.

Megaesofagul poate fi fuziform sau megadolicoesofagul.

Megaesofagul poate fi funcțional prin lipsa de relaxare a joncțiunii esogastrice cum ar fi: cardiospastic sau organic prin cicatrici în porțiunea inferioară.

Achalazia – în mod normal în stadiul de repaus, esofagul are sfincterul funcțional contractat,dar o dată cu deglutiția, acest spasm cedează și bolul alimentar trece.

Prin achalazie se înțelege lipsa de concordanță între desfășurarea și sosirea contracțiilor peristaltice în partea inferioară a esofagului și relaxarea joncțiunii esogastrice funcționale. Neconcordanța dintre acestea, realizează un obstacol. Achalazia apare din diferite cauze care produc leziuni ale vagului, în lipsa structurii

proprii ale trunchiurilor tunicii musculare, leziuni ce duc la tulburări funcționale care joacă rol de cardie funcțională.

Achalazia este o boală neuromusculară primitivă, caracterizată printr-un răspuns exagerat la stimulii colinergici și gastrinici. Nu se confundă cu cardiospasmul.

Cardiospasmul, reprezintă contracția completă și intermitentă a unui grup de fibre musculare circulare și este produs printr-un reflex cu punct de plecare local sau la distanță. Localizarea cea mai frecventă la cardie.

Radiologic – în cardiospasm se constată oprirea bariului cu întrerupere completă sau intermitentă a trecerii substanței de contrast. Evacuarea se realizează prin relaxare, apoi tranzitul este normal.[6]

Spasmul esofagian poate fi datorită ulcerului esofagian, a ulcerului gastric sau duodenal, afecțiunilor colecistului. Eructația sau insuficiența cardiei, se manifestă prin reflux gastric esofagian, adică printr-o reîntoarcere adesea bruscă a bariului din

stomac în esofag.

C) Diverticulii esofagieni

Diverticulii esofagieni – sunt dilatații circumscrise ale peretelui esofagian și au o frecvență de cca. 3- 5%. Mecanismul de producere explică faptul că acești diverticuli pot să fie câștigați și în acest caz se împart în diverticuli de pulsiune și de

tracțiune. Pot să fie congenitali.[6]

Diverticulii mai pot fi împărțiți în:- diverticuli adevărați, cu pereții constituiți din toate straturile esofagului ;- diverticuli falși, constituiți numai din mucoasă și submucoasă.

Diverticulii intramurali și de dimensiuni mici ;

2. Diverticulii Zencker, se situează la granița dintre faringe și esofag, datorită herniei mucoase într-un hiatus în peretele posterior al esofagului. La început are forma de con, de gheară și apoi de măciucă, crește permanent, putând ajunge la dimensiunile unei portocale;

3. Diverticulii de pulsiune , sunt atribuiți slăbirii musculaturii esofagiene la bătrâni. se situează oriunde pe esofag, deasupra strâmtorilor fiziologice. Radiologic – au imaginea unei opacități semisferice, larg implantate pe peretele esofagului cu contur net ;- diverticuli epifrenici, pot fi confundați cu o hernie paraesofagiană

4. Diverticulii de tracțiune, sunt situați pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la bifurcația traheei. Radiologic – au formă de pâlnie sau de corn, având sediul în dreptul bifurcației traheii. Cu timpul, cresc și au aspect unghiular ;

5. Diverticulii funcționali Barsony și Polgar, apar ca proeminențe multiple ale conturului esofagian, parcă ar fi mărgele pe ață și dispar după ce a trecut bariul. Explicația este dezechilibrul neuro – muscular, adesea reflex, care duce la contractura parțială etajată. Alte tulburări funcționale sunt reprezentate de contracțiile secundare și terțiare, care sunt asimptomatice și se întâlnesc la persoanele în vârstă.

Contracțiile secundare ale esofagului se produc brusc în 1/3 mijlocie, apoi se propagă cefalic și caudal. Esofagul are formă de ceas de nisip și contracțiile terțiale sunt fugace, afectează 2/3 interioară a esofagului.

Contracțiile terțiare sunt fugace și capricioase; afectează cele 2/3 inferioare ale esofagului și se traduc prin incizuri cu adâncime inegală și cu orientare variabilă [6].

Distoniile esofagiene – grupează hipotonia și atonia esofagului, acalazia, diverticulii funcționali, cardiospasmul și calazia.

D) Îngustările esofagului

Îngustările esofagului se pot realiza după stenoze cicatriciale, din esofagitele peptice, neoplasm esofagian și stenozelor cicatriciale.

Stenozele cicatriciale apar după ingestia accidentală sau voluntară de substanțe caustice corozive. Au sediul la strâmtorile fiziologice. Prezintă mai multe faze:

a. faza de esofagită corozivă, inițial nu are exprimare radiologică, apoi apare edem și necroză. La examinarea cu gastrografin, apare o stenoză spasmodică.

b. faza următoare de stenoză organică, evidențiază radiologic oprirea substanței opace deasupra stenozei cu lumen amonte dilatat, iar la nivelul leziunii are aspect devârf de pâlnie. Prin istmul stenozat, substanța de contrast trece ca o șuviță subțire.

c.Stenozele pot să fie după localizare : inelare și tubulare. În cele tubulare esofagul este scurtat și cu traiect rectiliniu.

2. Esofagitele sunt stări inflamatorii nespecifice.

Radiolologic, inițial nu apar semne, apoi apare hipotonia, tranzitul mai redus. Mai

târziu apar semne directe, care constau din ștergerea pliurilor mucoasei, contur dințat și îngustarea lumenului. Se asociază cu brahiesofag, hernie hiatală sau reflux

gastro – esofagian.

3. Ulcerul esofagian – are sediul în 1/3 inferioară și se traduce radiologic prin prezența unei nișe, îngustarea lumenului la nivelul ei, iar după vindecare poate apare stenoza.

4. Tumorile esofagiene

Tumorile benigne sunt reprezentate de leomiom, lipom și adenom. Ele se dezvoltă în submucoasă sau intramural. Pot fi și pediculate.

Cancerul esofagian – se localizează pe orice segment, are sediul cel mai frecvent în 1/3 mijlocie. Anatomopatologic poate fi, infiltrant, vegetant sau[6] ulcerant. Se manifestă prin modificări de contur de lumen ale esofagului, în dreptul tumorii. Aceste manifestări sunt : rigiditate, rectitudinea segmentară, obstrucția lumenului, conturul esofagian este dințat, neregulat, dar precis desenat. Deasupra leziunii apare o ancoșă provocată de un spasm accentuat și durabil. La leziunea infiltrantă lipsește peristaltismul, peretele nu se lasă destins de bolul opac și apoi apar pierderi de substanță marginală.

În formele de stenoză avansată, apare un istm îngust, excentric față de axul esofagului.

În formele vegetante, în tumoră se produc necroze și apar cratere ulcerate și fistule.

Cancerul ulceriform sau în farfurie, are aspectul unei nișe semilunare, care abia depășește conturul, fundul nișei poate fi plat, curb sau dințat.

Toate formele de cancer evoluează spre stenoză.[6]

E)Varicele esofagiene

Se produc prin lărgirea lumenului rețelei venoase din jumătatea inferioară a esofagului toracic, fiind o circulație colaterală și comunicare între vena cavă și vena portă. Apar în ciroza hepatică.

Radiologic.

1. Benzi transparente întrerupte, sinuoase.

2. Aspect microlacunar de șiraguri de mărgele sau ancoșe când sunt pe contur

3. Suplețea pereților esofagului care are lumenul mai larg.

Examenul endoscopic este util pentru diagnostic.

Corpii străini esofagieni: uneori, indivizii pot înghiți diferite obiecte, care se fixează în esofag. Apare mai frecvent la copii. Aceștia trebuie controlați radiologic pentru a preveni localizarea lor în căile respiratorii. De obicei, se situează la gura lui Killian. Corpii străini pot avea diferite forme și sunt însoțiți din punct de vedere clinic cu disfagie, durere.

Radiologic – corpii străini pot fi opaci sau radiotransparenți. În aceste cazuri se introduce substanță baritată cu o vată, care se agață de corpii străini. Semnul sinusului piriform traduce o paralizie sau stenoză incompletă a gurii esofagului, care apare în cazul corpului străin sus situat.

Radiologic – se observă prezența bariului în sinusurile piriforme.Perforația peretelui esofagian – se observă în prezența de aer în jurul esofagului sau chiar emfizem cervical.[6]

I.4.2 Modificări patologice ale stomacului

A)Modificări de poziție și de formă

Modificările de poziție și de formă ale stomacului pot rezulta în urma apăsării organelor vecine.[6]

a) Ptoza gastrică reprezintă alungirea stomacului, care are polul inferior sub creasta iliacă.

b) Stomacul în cascadă – la expunere radiologică, are forma a două pungi suprapuse. Întâi se umple punga superioară, situată pe plan posterior, apoi bariul se scurge în istmul de compresiune, situat anterior, în punga inferioară.

c) Volvulusul gastric se produce în jurul axului longitudinal sau în jurul celui transversal. Gradul torsiunii este variabil.

Hernia hiatală – se produce prin hiat esofagian al diafragmului.

Poate fi 1.congenitală, asociată cu un esofag scurt.

2. Hernia câștigată paraesofagiană – esofagul are lungime normală, cardia este în abdomen, în timp ce în hernia esofago – gastrică alunecă și herniază prin hiatul esofagian lărgit, împreună cu cardia.

3. Hernia prin alunecare – este întâlnită cel mai frecvent, poate fi redusă.

Examenul radiologic – descoperă transparența camerei de aer în mediastinul posterior. Refluxul gastro – esofagian în hernii explică apariția esofagitei și se produce dând unghiul Hiss se deschide peste 90

B) Gastritele

Gastritele – sunt modificări inflamatorii ale mucoasei gastrice și submucoasei. Ele pot fi: acute, subacute și cronice. Tunica mucoasei poate fi tumefiată sau atrofiată.

Examenul radiologic – exclude afecțiunile majore ale stomacului și pune în evidență modificările proprii, prin care se traduc unele forme de gastrită.

Biopsia dirijată prin gastroscopie este proba decisivă în diagnostic.

Gastrita acută – are etiologie toxică sau infecțioasă, mai rar alergică.[6]

Radiologic se constată îngroșarea pliurilor mucoasei, hipersecreție de suc gastric, prezența mucusului tradus prin grunji opaci plutind pe startul de secreție. La

compresiune, pliurile mucoasei sunt suple și se deformează.

Gastrita subacută – de obicei alimentară, alergică, se caracterizează prin modificări mai localizate ale mucoasei sub formă de placarde, mai ales antrale. Lumenul gastric este îngustat în dreptul placardului.

Gastrita cronică – examenul radiologic se face pentru a exclude ulcerul.

Radiologic, gastrita cronică hipertrofică, prezintă îngroșarea pliurilor mucoasei și modificări de calibru a fiecărui pliu, situată mai ales în regiunea antrală.[6]

Gastrita cronică se traduce prin dezorientarea traiectului pliurilor care sunt întrerupte, anastomozate, cu direcții diferite față de axul gastric. La compresiune sau la trecerea undelor peristalice, pliurile nu se deformează datorită rigidității.

Boala lui Ménétrier – hipertrofia gigantică a mucoasei gastrice cu pliuri care seamănâ cu circuvalațiunile creierului, este o poliadenomatoză difuză.

Gastrita pseudo- polipoasă – este o variantă de gastrită hipertrofică cu sediul obișnuit în antru cu pliurile mucoasei îngroșate uneori cu proeminențe ovoide, care pot da imagini de polipi. Se asociază uneori cu secreție abundentă.

Gastrita cronică atrofică – este greu de diagnosticat radiologic. Prezintă mucoasă subțire, ea se întîlnește în anemia Biermer, în alcoolism, în pelagră. Atrofia mucoasei poate fi difuză sau localizată.

C ) Ulcerul gastric

Ulcerul gastric are incidență mare, unul din cinci cetățeni este purtător de ulcer.

Deși sunt frecvente, față de ulcerul duodenal, proporția este mai redusă. Sunt mai frecvente la sexul masculin și la persoanele în vârstă.

Ulcerul gastric al micii curburi – radiologic se constată semne directe și indirecte, funcționale și organice. Semnele directe, reprezentând mulajul baritat al ulcerației, este nișa datorită pierderii de substanță. Din profil, imaginea variază după sediu și după formă.

Sunt diferite tipuri : nișă rotundă, triunghiulară, ovalară, ascuțită, dreptunghiulară, gigantă, etc. Din față are aspect de cocardă. Dimensiunile nișei variază de la 5 la 10 mm. La persoanele în vîrstă are dimensiuni gigantice. Implantarea nișei se face printr-un pedicul larg sau pedicul îngust, conturul nișei este arciform și precis.[6]

Tonalitatea este omogenă, sau poate fi neuniformă.

În cancer, mucoasa gastrică se îngroașă în jurul nișei apărând un val periulceros.

Radiologic, inelul de de mucoasă îngroșată, vălul periulceros, dezlocuiește bariul și determiană semnul numit "șanțul ulceros".

Semnul Hampton – reprezintă banda transparentă subcavitară, fiind un semn caracteristic pentru nișa ulceroasă. Diagnosticul diferențial se face cu diverticulii gastrici, la cardie sau duoden, resturi de bariu între pliuri, calcul renal sau mezenteric calcificat[6]

D) Tumori gastrice

Benigne

Tumorile gastrice benigne sunt rare, reprezentate de polipi, leomioame, lipom, insule de pancreas ectopic. Imaginea radiologică evidențiază un defect de umplere rotund sau ovoid, net conturat, sub formă de polip sesil. Când polipul are bază largă, de implantare, este suspect de tumoră malignă.

Maligne

Cancerul gastric este o boală frecventă, deține 30% din mortalitatea canceroasă. Este mai frecvent la bărbați. Histologic este adenocarcinom. Limfosarcoamele și limfoamele sunt mai rare.

Cancerul gastric are perioadă de evoluție lungă. Deosebim: cancer gastric incipient și cancerul gastric avansat în perioadă de stare.

Cancerul gastric incipient poate avea forma latentă sau frustă și formă dureroasă. Există mai multe clasificări pe diferite criterii.

E) Stenoza pilorică la adult

Stenoza pilorică este retenția în stomac a bariului ingerat anterior. Evacuarea cu dificultate a stomacului, solicită efort din partea musculaturii, care se hipertrofiază, este faza sistolică, apoi cedează definitiv, faza diastolică.

Mecanismul de producere poate să fie funcțional sau organic.

Radiologic, stenozele spasmodice, evidențiază un pilor deschis la începutul ingestiei, prin care trece bariul apoi apare spasmul. Pilorul se îngustează, bariul nu depășește zona spasmodică, când bariul cedează, bariul trece în mod normal.[6]

Stenoza pilorică organică, este stenoza pilorică ulceroasă, la început este spasmodică, apoi apar modificări organice, datorită sclerozei și retracției cu îngustarea lumenului pilorului.

Primul semn de oboseală a musculaturii, evidențiază dilatația progresivă a antrului

spre dreapta. Ulterior, tot stomacul devine dilatat, asociat cu prezența lichidului

alimentar de stază, bariu pătat, eventual cu resturi alimentare.

Stenoza pilorică constituită, surprinsă în faza sistolică, evidențiază radiologic, lichid alimentar de stază, bariul se dispersează în flacoane, în "fulgi de zăpadă" și se sedimentează decliv. Uneori, apar

inițial contracții peristaltice vii, dar ineficace.

Canalul piloric se evidențiază greu.

În stenoza pilorică decompensată, mișcările peristaltice lipsesc. Extremitatea inferioară a bariului are aspect de "semilună" cu convexitatea în jos. Poate fi comparată cu o chiuvetă întinsă. Diagnosticul diferențial al stenozei pilorice se face cu ptoza gastrică, stenoza ulceroasă.

Stenoza canceroasă – prezintă o dilatație mai puțin accentuată ca și cea ulceroasă, pentru că fenomenele se instalează rapid. Evacuarea stomacului se face insuficient, dar continuu. Pe când în cancer este oprită complet.

Stenoza pilorică la noul născut – este datorită hipertrofiei musculare a regiunii denumită "canalis pylorici". Ca patogenie se invocă lipsa de maturitate a celulelor nervoase a plexurilor autonome. Examenul radiologic efectuat cu 60 gr sulfat de bariu cu lapte și administrat cu biberonul, evidențiază mișcări peristaltice violente, care nu pot deschide pilorul și care se atenuează când slăbește musculatura. Bariul trece cu greutate prin porțiunea prepilorică, îngustată sub forma unei șuvițe foarte subțiri.[6]

I.4.3 Modificări patologice ale duodenului

A) Anomalii de torsiune

– cu aspect de duoden invers sau ca mezenterul comun situat cu ansele jejunale poziționate în dreapta. În unele procese se constată lărgirea cadrului duodenal sau fixarea bulbului prin aderență.

B)Diverticulii duodenali

Diverticulii duodenali – sunt de obicei câștigați, produși prin pulsiune, mai ales în

jurul ampulei lui Water. Radiologic – au forma unei opacități ovoide, omogene, pot fi sesili sau pediculați.

C) Duodenita și periduodenita

Duodenita și periduodenita – sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale, acute sau cronice. Duodenitele cronice – primitive sunt rare. Cele secundare apar pe lângă ulcerul duodenal sau procese inflamatorii toxice, alergice sau parazitare de vecinătate.

După sediul procesului inflamator, deosebim:

Bulbita exprimată radiologic prin contur neprecis, cu golire rapidă mai mult de-a lungul marii curburi și are imagine scobită în semilună. Alte aspecte patologice: bulb duodenal noros, reticulat, stelat, polipoid, pătat, stenozat, coraliform. După trecerea puseului inflamator, aspectul bulbului devine normal.

Duodenita propriu zisă se localizează în porțiunea supra wateriană a lui D2 și prezintă forma edematoasă, polipoidă, pătată, pseudostenozată și în acordeon.

Periduodenita – se manifestă radiologic prin modificarea formei și conturul bulbului din cauza aderențelor din jur.

D)Ulcerul duodenal

Localizarea este de obicei în bulb, în special pe una din fețe, excepțional pe curburi. Leziunea poate fi unică sau pe ambele fețe (Kissing ulcus).

Când se asociază cu ulcerul gastric este boala ulceroasă în balanță, cu alternanța simptomatologiei.

Semne radiologice

Ulcerația superficială – se manifestă radiologic prin semne indirecte: este iritabil, se golește repede, dureros la apăsare și cu ancoșă pe una dintre curburi.

Ulcerul acut sau rotund – se traduce prin nișă, care de față apare ca o pată opacă persistentă înconjurată de un cerc transparent.

Ulcerul cronic sau calos – zonă circulară de edem în jurul nișei striate prin benzi de scleroză, se mai realizează imagine de rozetă, cocardă, convergența pliurilor și cicatricea stelată.[6]

Ulcerul duodenal post bulbar – se traduce prin nișă, cu îngustarea duodenului din jur. Sindromul Zollinger – Ellison, considerat ca adenomatoză multiplă endocrină, prezintă multiple ulcere, până la unghiul lui Treitz cu caracter repetat recidivant, care nu se vindecă cu tratament obișnuit. [6]

De reținut:

• diagnosticul pozitiv radiologic al ulcerului duodenal se pune pe baza unui examen

complex baritat în strat subțire, semiumplere, umplere completă, asociat cu compresie dozată sub ecran;

• semiologia radiologică se compune din semne directe: nișă în relief cu zonă de edem și semne indirecte: hipertonie, hipersecreție, hiperchinezie, rectitudine, rigiditate, retracție (3H+3R);

• este important de reținut că bulbita reprezintă o verigă de bază în lanțul evolutiv al

ulcerului duodenal;

• totodată asocierea examenului radiologic cu cel endoscopic(în cazuri neconcludente sau în caz de dubiu!) conduce la beneficii reciproce, fapt pentru care urmărirea în evoluție se impune cu necesitate. [3]

E)Staza duodenală –

poate fi funcțională (distonie, diskinezie) sau stenoză organică. Staza funcțională în atonie sau spasm, se manifestă prin întârzierea tranzitului, lumen larg, modificări ale mișcărilor peristaltice,reflux duodeno – gastric.

F)Diskineziile duodenale

pot fi de tip hiperton cu spasm localizat la sfincterele funcționale și dilatație deasupra, întâlnit în hepatite icterigene, colecistită, apendicită.

Diskineziile biliare de tip aton cu stază la unghiul inferior întâlnite în ulcerul duodenal, ulcerul gastric, gastrite, cancer, afecțiuni ileocecale, colecistită sau prin efectul unor medicamente care produc duodenografie hipotonă.[6]

G)Megaduodenul

poate fi funcțional sau organic în sclerodermie, enterită granulomatoasă.

Stenoze duodenale organice – apar prin anomalii duodenale (duoden mobil, mezenter comun, ptoze), compresiune, obstrucție (tumori variate) .

Radiologic prezintă:- Tulburări de motilitate

– Tulburări de tranzit

-Tulburări ale secreției duodenale[6]

II.PARTEA SPECIALĂ

II.1. Obiectivele studiului

Evaluarea radiologică prin tranzit baritat a pacienților cu simptomatologie digestivă

Identificarea și caracterizarea leziunilor din punct de vedere radiologic a patologiei tubului digestiv superior

3.Stabilirea și compararea frecvenței patologiei digestive în funcție de localizare la nivelul esofagului , stomacului și duodenului

II.2. Material și metodă

tipul de studiu: retrospectiv, transversal, cantitativ

Studiul a fost realizat pe o perioadă de aproximativ 6 luni (1 ianuarie 2017- 30 iunie 2017)

lotul de studiu (populația țintă)- a inclus un număr total de 342 de pacienți

criteriul de selecție a lotului de studiu: pacienții cu simptomatologie digestivă evaluați radiologic prin tranzit baritat

procedura: cum au fost colectate datele -date din arhive medicale

echipamentele și metodele utilizate: aparat RX AXIOM ICONOS R 200 din cadrul Spitalului Medlife Brașov

II.3. Rolul asistentului medical în efectuarea examinării radiologice a tubului digestiv superior

Asistentul medical pregătește materialele necesare : sulfat de bariu., purgativ(ulei de parafină), cană sau pahar, apă și lingură de lemn.[33]

Sulfatul de bariu

Substanța de contrast cel mai frecvent utilizată este sulfatul de bariu chimic pur,neutră din punct de vedere fizic și chimic, care nu reacționează cu mediile cu pH diferit din tubul digestiv, având în constituție un element chimic metalic-Ba – cu număr atomic mare 56,deci cu absorbție mare pentru fascicolul de raze X .Sulfatul de bariu este o substanță insolubilă cu apa, insipidă și inodoră.[ 15]

Sulfatul de bariu potrivit definiției oferite de Dicționarul medical ilustrat Harper Collins reprezintă " o pudră fină , de culoare albă, aproape insolubilă , Ba SO4, utilizat ca mediu de contrast radioopac în administrare orală sau rectală, în scopul vizualizării radiologice a tractului intestinal."[ 10]

Gastrografin

Gastrografin(meglumin-amidotrizoatum) este un mediu de contrast destinat examinării radiologice a tractului gastro-intestinal (de asemenea în combinație cu sulfat de bariu).
Poate fi administrat pe cale orală sau sub formă de clismă și este în primul rând indicat în cazurile în care folosirea sulfatului de bariu este nesatisfăcătoare, nedorită sau contraindicată.

Indicații:

-evidențierea tractului gastro-intestinal când administrarea de sulfat de bariu nu este dorită sau este contraindicată

– pentru tratamentul unui ileus meconial

-de asemenea poate fi combinat cu sulfatul de bariu

-diagnosticarea incipientă a perforațiilor nedetectabile radiologic sau defect anastomotic al esofagului și/sau tractului gastro-intestinal, perforații severe , după rezecția stomacului sau intestinului (pericol de perforație sau scurgere),
– suspiciune de stenoză parțială sau completă, obstrucție mică a stomacului, ileus postoperator, hemoragie acută;
– alte afecțiuni acute pentru care e posibil să fie necesară intervenția chirurgicală;
– perforații care pun viața în pericol (în caz de ulcer peptic sau diverticul);
-vizualizarea unei fistule gastro-intestinale;

Contraindicații:

-hipertiroidie manifestă

-indicațiile de administrare se vor pune deosebit de riguros în cazul unei hipersensibilități față de mediile ce conțin iod, în hipertiroidia latentă, gușa nodulară, la pacienții deshidratați

-la sugari și copii mici, se va administra cu prudență;

Reacții secundare:

-uneori diaree

– o enterita sau o colita existenta se pot inrautati tranzitoriu. In caz de aspirare, posibilitatea unui edem pulmonar. Recomandari: Un echilibru hidroelectrolitic modificat trebuie in prealabil normalizat. Nu se va administra intravascular.

În plus față de aceste condiții, gastrografin poate fi folosit în general pentru aceleași scopuri ca sulfatul de bariu cu excepția vizualizării afecțiunilor mucoasei.
Datorită proprietății reduse de acoperire a gastrografin, sulfatul de bariu ar trebui folosit pentru tehnici de contrast simple sau duble.

În combinație cu sulfatul de bariu, gastrografin a îmbunătățit în mod considerabil investigarea de rutină a tractului gastro-intestinal atât din punct de vedere diagnostic cât și din punct de vedere organizațional, prin accelerarea investigației.

Ca substanță de contrast se va folosi sulfatul de bariu, care nu este toxic. Se folosesc suspensii de bariu pur, în apă, în diferite concentrații. Pentru examenul gastric se folosește o suspensie mai subțire (bariu/apa –1/2), iar pentru examinarea esofagului se folosește o suspensie mai concentrată (bariu/apa – 3/2);într-o cană, se introduc 150 g sulfat de bariu și se adaugă o mică cantitate de apă caldă cu care se amestecă praful până se formează o pastă groasă, omogenă, fără grunji; se adaugă până la 250 ml apă și se amestecă cu o lingură de lemn, apoi i se dă imediat bolnavului să bea; se vor spăla și se vor dezinfecta vasele din care a băut bolnavul;[43]

La copiii mici gustul bariului va fi corectat cu cacao sau lămâie și se administrează cu lingura. La sugari se prepară cu ceai sau lapte și se administrează cu biberonul în diluție de 1/2 ( 100gr.la sugari,150 gr. -copii mici,150-200 gr. -copii mari).[33]

De asemenea asistentul medical realizează pregătirea psihică si fizică a pacientului:

Pregătirea psihică presupune anunțarea cu 2 zile înainte despre necesitatea tehnicii și inofensivitatea ei.

Pregătirea fizică începe cu 1 zi înaintea examinării: regim alimentar ușor de digerat (supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, lactate), seara clismă evacuatoare. În dimineața zilei de examinare se realizează la indicația medicului clismă evacuatoare, iar pacientul nu mănâncă și nu fumează(mărește secreția gastrică).Se evită administrarea de purgative înaintea examinării, precum și administrarea medicamentelor cu conținut de bismut, iod, fier,calciu, bariu per os.Nu se execută sondaj gastro-duodenal înaintea examinării deoarece produce o hipersecreție prin iritarea mucoasei.[33]

Pentru a avea garanția unei investigații radiologice corecte a duodenului este nevoie de o pregătire prealabilă a bolnavului care va trebui să fie efectuată cu atenție și seriozitate;

• bolnavului i se va indica un regim alimentar adecvat cu cel puțin 24 ore înaintea examinării; se vor evita alimentele care fermentează și care se evacuează cu dificultate, sau lasă reziduu în cantitate crescută;

• bolnavului i se va cere să facă un post alimentar premergător explorării baritate cu cel puțin 8-10 ore, iar eventualele secreții gastrice prea abundente din stenoze, din alte tulburări de evacuare gastro-intestinală (gastroduodenite, ulcer gastric, ulcer duodenal, etc.) vor fi extrase prin sondă;

• se impune evitarea fumatului și a constipației care influențează funcția duodenului;

• se va interzice în această perioadă administrarea de droguri care modifică comportamentul funcțional al tubului digestiv în general și șterge aspecte morfo-funcționale duodenale valoroase pentru diagnostic, sau provoacă false reacții duodenale; [3]

Asistentul medical însoțește pacientul la serviciul de radiologie,îl ajută să se dezbrace(doar regiunea toracică) și îi oferă cana cu sulfat de bariu proaspăt pregătit .[33]

Pacientul se așează dezbrăcat sub ecran și i se dă cana în mână, ținută în dreptul capului; bolnavul va bea la indicația medicului; eliminarea bariului din stomacul sănătos începe imediat și se termină în 2-3 ore, umplând apoi ansele intestinului subțire;[43]

După expunere , pacientul este ajutat să se îmbrace și este condus la salon.La 2 ore de la începutul examinării pacientul poate să mănânce și va fi informat de colorația albă a scaunului.[33]

După terminarea examinării, pentru a ajuta eliminarea substanței de contrast se va administra un purgativ, pentru că bariul produce constipație; [43]

Indicații și contraindicații ale examenului radiologic de tub digestiv superior

În ceea ce privește esofagul indicațiile sunt: tulburări de motilitate, stenoze esofagiene, tumori esofagiene, diverticuli.

Contraindicații: folosirea substanței baritate e interzisă în caz de perforație esofagiană, în acest caz se întrebuințează o substanță de contrast pe bază de iod.[33]

Stomacul și duodenul

Indicațiile sunt:gastrite cronice, ulcer gastric, ulcer duodenal, tumori.

Contraindicații: peritonită, perforație liberă sau acoperită, ocluzie intestinală .[33]

Examinarea este contraindicată la bolnavii cașectici, cu insuficiență circulatorie, în abdomen acut, peritonite, tromboze și sarcină;[43]

Nu se administrează sulfat de bariu în caz de: perforații, ocluzie intestinală și hemoragii digestive (hematemeză, melenă).[3]

II.4. Rezultate și discuții . Cazuri clinice.

1. Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de vârstă

Tabel 1

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de vârstă

Figura 5

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de vârstă

Figura 6

2. Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de sex

Tabel 2

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de sex

Figura 7

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de sex

Figura 8

3. Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de prezența /absența leziunilor patologice depistate în urma examinării

Tabel 3

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de prezența /absența leziunilor patologice depistate în urma examinării

Figura 9

Distribuția pacienților evaluați prin tranzit baritat în funcție de prezența /absența leziunilor patologice depistate în urma examinării

Figura 10

Ponderea pacienților cu leziuni patologice în funcție de localizarea acestora la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului

Tabel 4

Distribuția pacienților cu leziuni patologice în funcție de localizarea acestora la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului

Figura 11

Distribuția pacienților cu leziuni patologice în funcție de localizarea acestora la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului

Figura 12

5.Distribuția pacienților cu leziuni patologice în funcție de tipul patologiei

Tabel 5

Distribuția pacienților cu leziuni patologice în funcție de tipul afecțiunii

Figura 13

Distribuția pacienților cu leziuni patologice în funcție de tipul afecțiunii

Figura 14

6. Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul esofagului în funcție de tipul afecțiunii

Tabel 6

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul esofagului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 15

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul esofagului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 16

7. Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul stomacului în funcție de tipul afecțiunii

Tabel 7

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul stomacului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 17

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul stomacului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 18

8. Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul duodenului în funcție de tipul afecțiunii

Tabel 8

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul duodenului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 19

Distribuția pacienților cu leziuni la nivelul duodenului în funcție de tipul afecțiunii

Figura 20

Cazuri clinice

Cazul nr 1

Nume pacient: L. S.

Vârstă: 44 ani

Sex : masculin

Denumire analiză: Examen radiologic tract digestiv superior

Rezultate :

-hernie hiatală, fornix migrat în ortostatism intratoracic

-pasaj esofagian liber cu contur neregulat în porțiunea inferioară, posibil aspect de esofagită de reflux, reflux gastro-esofagian prezent

-cardie permeabilă

-stomac cu pliuri îngroșate, mai neregulate mai ales în porțiunea verticală, mai accentuat la nivelul fornixului

-pilor permeabil

-bulb cu contur neregulat neomogen cu imagine posibilă de nișă cu aspect cronic

-cadru duodenal în limite normale

Concluzii:

Hernie hiatală

Esofagită de reflux

Gastrită acută suspect de imagine lacunară la nivelul fornixului, pliuri îngroșate cu aspect pseudonodular

Ulcer duodenal cronic

Cazul nr .2

Nume pacient: A. M.

Vârstă: 27 ani

Sex : feminin

Denumire analiză: Examen radiologic tract digestiv superior

Rezultate :

-cascadă posterioară, cu fețe și curburi libere, pliuri îngroșate mai neregulate în porțiunea orizontală, cantitate abundentă de lichid de hipersecreție

– pilor spastic permeabil

– bulb duodenal neomogen opacifiat cu evacuare rapidă, contur mai neregulat, mică imagine de nișă cu edem perilezional spre vârful bulbului

– cadru duodenal în limite normale

– în Trendelenburg fără semne de hernie hiatală sau reflux gastro-esofagian

Concluzii

– Gastrită acută

-Ulcer bulbar reacutizat

Cazul nr. 3

Nume pacient: G.P.

Vârstă: 67 ani

Sex : feminin

Denumire analiză: Examen radiologic tract digestiv superior

Rezultate : lacună gastrică

Concluzii: cancer gastric

Cazul nr. 4

Nume pacient: A.P.

Vârstă: 55 ani

Sex : feminin

Denumire analiză: Examen radiologic tract digestiv superior

Rezultate :

Concluzii: diverticul esofagian

Cazul nr. 5

Nume pacient: D.M.

Vârstă: 59 ani

Sex : masculin

Denumire analiză: Examen radiologic tract digestiv superior

Rezultate :

Concluzii: cancer esofagian

II.5. Concluzii

S-a analizat distribuția cazurilor în funcție de …. și am remarcat faptul că ……dintre aceștia au fost

III. BIBLIOGRAFIE

1.Birzu I., “Radiologie medicală”, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1996; [ pag 32-89]

2.Brant W., Helms C.“Fundamentals of diagnostic radiology 4-th edition”, Philadelphia ,Lippincott Williams& Wilkins, 2012 [pag 734-765]

3. Buruian M. ,“Ghid practic de radiologie medicală” ,Volumul 1 ,Colaboratori: șef lucr. dr. Podeanu D., asist. univ. dr. Treaba A. , asist. univ. dr. Simu I. , prep. univ. dr. Baroti B., Târgu Mureș ,University Press, 2006 [ pag. 2-20, 196-245]

4. Buruian M. ,“Ghid practic de radiologie medicală” ,Volumul 2 ,Colaboratori: șef lucr. dr. Podeanu D., asist. univ. dr. Treaba A. , asist. univ. dr. Simu I. , prep. univ. dr. Baroti B., Târgu Mureș ,University Press, 2006 [ pag. 2-41]

5.Chapman St., Nakielny R.- “Aids to Radiological Differential Diagnosis W.B”. Saunders Company Ltd. ,1992 [ pag 12-45]

6. Ciobanu Ghe., Cioban Ghe. C. , "Radiodiagnostic clinic", Ediția a II-a, Arad, 2003 [ pag5-23, 124, 126-153]

7. Cristescu D., Sălăvăstru C., Voiculescu B., Niculescu C., Cârmaciu R., “Manual Biologie Clasa a XI-a”, București, editura Corint, 2008 [ pag 74-82]

8. Dahnert W., – “Radiology Review Manual”, 4 th ed, 1998; [ pag 5-47]

9.. Diaconu C, “ Explorări funcționale în medicina internă ” , – București , Editura ALL, 2016 [ pag 257-298]

10. Dox I.G., Melloni B.J., .Eisner G.M., “Harper Collins -Dicționar medical ilustrat”, redactori coordonatori :Jelea A., Cașcaval A., București ,Editura Științelor Medicale, [pag. 67,155,172,204-205,458,524]

11.https://emedicine.medscape.com/radiology#gastrointestinal article/368602-overview Gastric Ulcer Imaging( accesat în 28.11.2017)

12. https:// emedicine.medscape.com/radiology#gastrointestinal article/363551-overview Achalasia Imaging( accesat în 20.11.2017)

13. https://emedicine.medscape.com/article/364050-overview Barrett's Esophagus Imaging-(accesat în 06.01.2018)

14. https://emedicine.medscape.com/article/368861-overview Gastroesophageal Reflux Imaging (accesat în 10. 01 .2018)

15..Feiler A. , Ungureanu A.M , “Manual de radiologie și imagistică medicală” ,Vol. I ,Toracele , sub coordonarea prof. univ. dr. Păscuț M. , în colaborare cu: Mogoșeanu M., Bârsășteanu F., Vesa A-M , Socoliuc C. , Moțoi S. , Malița D. , Cipu D. , Timișoara ,Editura Victor Babeș , Piața Eftimie Murgu 2, cam. 316, [ pag.8-34,]

16.Georgescu S.A, Zaharia C., " Radiologie și imagistică medicală" , București, Editura Universitară Carol Davila, , 2003 [pag. 155-183 ]

17.Grancea V. –“Bazele Radiologiei și Imagisticii Medicale”, Editura Medicală, Amaltea, București, 1996; [pag 5-28,150-182]

18. Grigorescu M.–“ Tratat de Gastroenterologie”, vol, 1, Editura Medicală Națională, București, 2001.[ pag.193-340 ]

19.. Guyton A.C.,“ Fiziologie. Fiziologia umană și mecanismele bolilor”, Ed. Amaltea, București, 1997; [ pag.141-143 ]

20.Hannson LE.“ Risk of stomach cancer in patient with peptic ulcer disease.” World J Surg. 2000; 24(3): [pag. 315-320.]

21. Hăulică I.," Fiziologie Umană". , Ed. Medicală, 1996; [ pag 200-238 ]

22. Leașu T., Nedelcu L."-Semiologia aparatului digestiv " – Editura CIT 2000

23.Longo D.L , "Harrison. Manual de medicină , Ediția a 18 a ", trad.: Ana-Irina Gruescu. –București: Editura ALL, 2014 [pag .261-266, 1005-1011]

24.Luncă S, Romedea NS, Moroșanu C, Șerban I, Mihalache Șt." Ulcerul gastroduodenal perforat: factori prognostici, rezultate.". Jurnalul de Chirurgie; 2 (3): [pag. 273-277 ]

25..Luncă S, Romedea SN, Moroșanu C, Șerban I, Mihalache Ș. "Morbiditatea și mortalitatea în ulcerul gastroduodenal perforat.". Rev Med Chir Soc Med Nat Iași 2003; 107, (4), supl. 1: [pag .100-103. ]

26. Niculescu C. Th. , Carmaci R., Voiculescu B., Salavastru C., Nita C., Ciornei C."Anatomia și fiziologia omului – Compendiu " Editura Corint , 2009 [ pag 75-120]

27.Papilian V., "Anatomia omului. Vol II . Splanhnologia". Ed. ALL, București, 2011 [ pag 55-86]

28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29257145( Timed Barium Swallow: Diagnostic Role and Predictive Value in Untreated Achalasia, Esophagogastric Junction Outflow Obstruction, and Non-Achalasia Dysphagia.)- acesat în 16 .01. 2018

29 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29301150(Gastro-Esophageal Reflux Disease and Malignant Progression – Equal Risk for Men and Women?]-accesat în 15.01. 2018

30. Păscuț M. , “Curs de Radiologie și Imagistică Medicală”, LITO U.M.F. ,Timișoara, 2008[ pag 5-19,226-275]

31. Ranga V., Dimitriu R. "Atlas de anatomia omului".,Editura didactică și pedagogică R.A. București, 1993 [ pag. 100-182]

32.Ranga V., " Tratat de anatomia omului", vol.I, București, 1993[ pag. 90-175]

33.Rogozea L., Oglindă T.,“ Îngrijirea pacienților ”, Volumul I, Brașov: editura Romprint, 2004[ pag. 89-90]

34..Sechel G., Fleancu A.-“ Viscerele abdomino-pelvine, anatomie functională ”; ISBN 978-973-598-273-9; Ed. Universitătii Transilvania Brasov 2008, [pag.29-42 ].

35. Sfrangeu S., Elezterescu R., Covalcic M., Vaida M. –“Bazele imagisticii medicale”, Editura Polsib Sibiu, 1995 [ pag.25-60 ]

36. Sporea I., Goldiș A.“Curs de gastroenterologie și hepatologie”, Timișoara ,Editura Victor Babeș, 2012 [ pag.4-24 ]

37. Sporea I. – “Ghid practic de gastroenterologie și hepatologie ”, Editura Mirton Timișoara, 2010. [ pag.5-30 ]

38. Ștefaneț M., “Anatomia omului, Volumul I”, Chișinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007 [pag 296-299]

39.Ștefaneț M., “Anatomia omului, Volumul II”,Chișinău , Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2008 [ pag.13-65 ]

40.Târcoveanu E.“ Patologie chirurgicală – esofag, stomac, duoden”, Ed.Dosoftei, Iași,1995; [ pag. 105-108 ]

41.Titircă L., "Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului",Editura Viața medicală românească, 2008 [ pag.46-48, 96-98]

42.Țibea F."Anatomia omului. Atlas școlar , București, editura Corint, 2002 [ pag.23-27 ]

43.Văcariu. V., " Ghid de nursing", Timișoara, editura Victor Babeș, 2012 [ pag.18, 20- 21]

44. Volneanschi V., "Radiodiagnostic Radioterapie", manual , Chișinău, Centrul editorial poligrafic medicină al USMF , 2000 [ pag 3-50]

45. Zamfir M.," Anatomia trunchiului ", vol.2, UMF Iași, 1995; [ pag. 114-117]