Aportul Ecoendoscopiei Si Imunohistochimiei In Diagnosticul, Stadializarea Si Evaluarea Prognosticului Cancerului Rectal

Diverse

Aportul Ecoendoscopiei Si Imunohistochimiei In Diagnosticul, Stadializarea Si Evaluarea Prognosticului Cancerului Rectal

Byadmin ianuarie 1, 2024

Aportul ecoendoscopiei și imunohistochimiei în diagnosticul, stadializarea și evaluarea prognosticului cancerului rectal

Cuprins

PARTEA I

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Incidența cancerului rectal în lume

Factorii de mediu

Factorii familiali și clasificarea CRC

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENEZA CANCERULUI RECTAL

CAPITOLUL III

MORFOPATOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Morfopatologia leziunilor premaligne

Morfopatologia cancerului colo-rectal invaziv

CAPITOLUL IV

MANIFESTĂRI CLINICE

Simptomatologia nespecifică

Simtomatologia caracteristică cancerelor rectale

Simptomatologia determinată de complicații

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL

Explorarea imagistică

Screeningul cancerului colorectal

Screeningul populației cu risc mediu

Screeningul pacienților cu risc crescut

Screeningul pacienților cu risc înalt

PARTEA II

CERCETAREA PERSONALĂ

STUDIU CLINICO IMAGISTIC

OBIECTIVELE STUDIULUI

MATERIAL ȘI METODĂ

REZULTATE STUDIU CLINICO IMAGISTIC

STUDIU HISTOPATOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC

OBIECTIVELE STUDIULUI

MATERIAL ȘI METODĂ

REZULTATE STUDIU HISTOPATOLOGIC/IMUNOHISTOCHIMIC

DISCUȚII

CONCLUZII

Bibliografie

Partea I

INTRODUCERE:

Cancerului colorectal (CCR) a înregistrat o creșterea continuă a incidenței atât în țările dezvoltate, care înregistrează deja nivele ridicate de prevalență, cât și în țări în care CCR nu realiza până acum rate îngrijorătoare.

În deceniul 1990-2000 s-au realizat progrese importante în depistărea și prevenția cancerului colorectal, iar în deceniul 2000-2010 s-au aplicat noi concepte diagnostice și terapeutice.

În prognosticul cancerului sunt implicați numeroși factori cum ar fi: tipul histologic de cancer, mărimea, localizarea, gradul de invazie tumorală, metastazarea loco-regională (numărul ganglionilor interesați), cât și în alte organe [1, 2, 3].

Evoluția naturală a cancerului colorectal este îndelungată având o perioadă asimptomatică lungă, estimată în general la peste cinci ani. În perioada asimptomatică are loc transformarea unui polip adenomatos în cancer și în care, la examenul histologic, se observă că leziunea nu depășește submucoasa, corespunzând fazei de cancer precoce,.

Procesul de diagnostic al CCR trebuie demarat înainte de apariția simptomelor întrucât atunci când devin simptomatice cancerele colorectale sunt avansate din punct de vedere morfologic [4], diagnosticul de CCR realizându-se astfel frecvent în stadiile avansate. În acest stadiu, histologic leziunea invazivă depășește submucoasa.

În ultimul deceniu s-au depus eforturi pentru găsirea unor modalități care să ducă la îmbunătățirea prognosticului în cancerul colorectal punându-se accent pe cercetarea fundamentală genetică și moleculară, screeningul colorectal și practicarea pe scară largă a tehnicilor noninvazive.

Progrese importante s-au realizat și în domeniul mijloacelor de diagnostic, de la depistarea sângerărilor oculte, evoluția tehnicilor de colonoscopie optică sau virtuală, până la posibilitatea determinării markerilor genetici pentru stratificarea riscului de cancer [5].

În concluzie, pe plan național studiul CRC este încă într-o fază incipientă, din punct de vedere al screening-ului, al evaluării markerilor imunohistochimici și genetici implicați în carcinogeneză, al stabilirii diagnosticului precoce, respectiv al ameliorării supraviețuirii pacienților cu sau fără tratament.

Capitolul I

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Incidența cancerului colorectal în lume

În termeni epidemiologici și de evolutivitate, cancerul colorectal (CRC) reprezintă una dintre problemele majore de sănătate publică în tot mai multe țări ale lumii. La momentul actual, cancerul colorectal este cel mai frecvent cancer al tubului digestiv (13% din totalul neoplaziilor) și a doua cauză de deces prin cancer în SUA și țările din Europa de Vest [6]. În aceste țări riscul de a dezvolta cancer colorectal de-a lungul vieții este de aproximativ 5 % [7].

În Statele Unite au fost diagnosticate, în 2010, cu cancer colorectal 142 570 de persoane, circa 39 670 dintre ele fiind cu cancer rectal [8]. Estimările pentru 2011 arată 101.340 de cazuri noi cu neoplasm de colon și 39.870 de cazuri noi cu neoplasm rectal. Numărul de decese va ajunge la 49.380 [9]. Se estimează că în Europa vor fi diagnosticate în 2011 aproximativ 190.000 de noi cazuri de cancer colorectal. Aproape 35% din aceste cazuri și anume 15-25 cazuri/100.000 de locuitori pe an în Uniunea Europeană provin din rect.

În România incidența cancerului colorectal s-a dublat în ultimii 20 de ani. Mortalitatea prin cancer colorectal în România a crescut constant, tendință mai accentuată după anul 1990. Astfel, mortalitatea, în perioada 1955-1992, a crescut de la 4,65 la 10,10/100.000 la bărbați, respectiv de la 4,57 la 7,40/100.000 la femei [10]. În perioada 1992-2003 mortalitatea și-a păstrat tendința ascendentă ajungând la 19,2/100.000. Astfel, 2002 a fost primul an în care mortalitatea prin CRC a depășit mortalitatea prin cancer gastric. Incidența CCR a crescut de la 7,62/100.000 locuitori în 2003, la 8,23/100.000 locuitori în 2005. Numărul de cazuri noi depistate cu cancer rectal sunt variabile de la un an la altul, dar cu o tendință crescătoare pe termen mediu și lung, în pofida faptului că populația din România care generează acești bolnavi scade numeric în termeni absoluți. În perioada 2003-2005, prevalența cancerului rectal urmărește evoluția ascendentă a incidenței, de la 53,61 la 64,49 /100.000 loc. În 2008 în România incidența a fost 41,2/100.000 cu o rată de mortalitate de 25,23/100.000 de locuitori. În 2011 se estimează că se vor diagnostica aproximativ 8700 de cazuri noi.

Cifrele mortalității prin cancer rectal sunt medii, comparative cu celelalte state ale U.E. Valorea acestui indicator este în creștere, de la 11,48 la 12,37 /100.000 loc.

Deși incidența cancerului de colon și cancerului rectal, în general, sunt paralele, variația geografică este mai pronunțată pentru colon decât pentru cancer rectal. În zonele cu risc ridicat, cum ar fi America de Nord neoplasmul de colon e de 2 ori mai frecvent decât neoplasmul rectal. O incidență mai mare a neoplasmului rectal se găsește în populațiile cu risc scăzut din Asia și Africa. Există o creștere direct proporțională a cancerului de colon cu incidența cancerului rectal, tendință mai accentuată la femei comparativ cu bărbații, sugerând că în etiopatogenia cancerului de colon și cancerului rectal sunt implicați factori comuni, dar nu identici [11].

La nivel mondial în anul 2008 au fost înregistrate 1.234.000 cazuri noi și 608.000 de decese. În SUA numărul acestora era de 153.000 cazuri noi și 50.000 de decese, în Uniunea Europeană 333.000 de cazuri noi și 148.000 de decese.

Figura 1. Incidența și mortalitatea cancerului colorectal în 2008 [12]

Aproape 60% din cazuri apar în regiunile dezvoltate. Ratele de incidență variază de 10 ori, cele mai mari rate fiind în Australia / Noua Zeelandă și Europa de Vest, cea mai scăzută în Africa (cu exceptia Africii de Sud) și Sud-Asia Centrală, cu valori intermediare în America Latină [13,14].

Serviciul de statistică a cancerului din SUA a evidențiat, după studiile epidemiologice efectuate, incidența mare a cancerului colorectal la rasa neagră față de alte rase. De remarcat că, incidența cancerului de colon (singular) este mai mare la negri, cu toate că în perioada 1975 – 1994 incidența cancerului colorectal la negrii a scăzut în mod evident [15]. Alte studii, tot în SUA, au prezentat o incidență similară la ambele rase într-o zonă geografică (rolul mediului și zonei), în schimb supraviețuirea la 5 ani este mai mare la rasa albă, 59 % față de 48 % la rasa neagră din aceeași zonă.

Figura 2. Incidența cancerului rectal pe rasă și sex în Statele Unite ale Americii

Management-ul CRC constituie o problemă dificilă pentru sistemele de sănătate publică, deoarece pacienții sunt diagnosticați în stadii tardive. Cheltuielile pentru diagnosticul și tratamentul CRC se ridică la peste 3 miliarde de euro anual în UE [16]. Cancerele rectale sunt cancerele în care marginea distală a tumorii se află la mai puțin de 15 cm de orificiul anal extern [17]. La bărbați este al doilea cancer ca frecvență după cancerul pulmonar, iar la femei ocupă locul al 2-lea după cancerul de sân.

Incidența este egală la cele două sexe, cu o creștere constantă și progresivă între a doua și a noua decadă de viață. Aproximativ 90% dintre acestea sunt diagnosticate după vârsta de 50 de ani cu un maxim între 50-69 de ani. În prezent se constată o tendință de creștere a localizărilor la nivelul colonului drept precum și incidența tot mai mare la vârstele tinere(6-8% din cazuri sunt diagnosticate la pacienți cu vârsta sub 40 de ani) [18]. Această creștere alarmantă cu incidență mare la tineri ar putea fi cauzată de: radiații, poluare, industrializarea agriculturii [19, 20, 21].

Analizând incidența cancerului colorectal în mediul urban/rural, toate studiile arată frecvența mai mare în mediul urban față de cel rural. Aceasta se observă și în frecvența de 2 ori mai mare a incidenței și mortalității în țările dezvoltate comparativ cu cele subdezvoltate [22, 23, 24, 25].

Riscul de CRC crește rapid în populațiile care migrează din zonele de risc scăzut în zonele de risc înalt. Acest model a fost demonstrat la imigranții japonezi din Hawaii și din partea continentală a Statelor Unite ale Americii din anii 1950 și 1960 [26].

Cele mai frecvente localizări ale cancerului colorectal sunt: rectal superior, rectosigmoidian, sigmoidian și la nivelul colonului descendent [27].

Factorii care intervin în carcinogeneza rectală sunt reprezentați de:

Factorii de mediu care intervin în carcinogeneza rectală sunt reprezentați de:

1. Factorii alimentari:

-consumul crescut de carne, grăsimi în exces, în special grăsimile animale nesaturate și uleiurile vegetale suprasaturate. Modificările apar cu precădere la nivelul colonului descendent și sigmoid. Prin preparare la temperaturi înalte aceste produse generează amine heterociclice și hidrocarburi aromatice cu rol carcinogenetic. Consumul de grăsimi crește sinteza de colesterol și sinteza acizilor biliari de către ficat, crescând astfel cantitatea acestor steroli în colon. Bacteriile colonice convertesc acești compuși la acizi biliari secundari, metaboliți ai colesterolului și alți compuși metabolici potențial toxici [11]. Acizii biliari, cât și acizii grași liberi, s-au dovedit că deteriorează mucoasa colonului și cresc activitatea proliferativă a epiteliului.

– consumul scăzut de fructe și vegetale, de fibre vegetale, consumul scăzut de calciu, seleniu, acid folic. Consumul de fibre are un efect protectiv împotriva cancerului, mărește cantitatea de scaun diluând agenții carcinogeni, grăbește tranzitul intestinal și scurtează timpul de contact al substanțelor nocive cu mucoasa. Deși mecanismul prin care se realizează efectul protector al fibrelor nu este complet clar, există studii epidemiologice care corelează consumul ridicat de fibre, cu o incidență mai mică a cancerului colorectal. De asemenea, unele componente se pot lega de substanțele toxice sau cancerigene, diminuându-le contactul acestora cu mucoasa colonului. Alte componente sunt fermentate de flora intestinală la acizi grași cu lanț scurt, scăzând astfel pH-ul colonului și inhibând carcinogeneza. Calciul alimentar are un efect protectiv pentru mucoasa colorectală prin legarea acizilor biliari și acizilor grași transformându-i în compuși insolubili care nu mai stimulează proliferarea celulară. El crește și cantitatea de fosfat și acizi biliari eliminați prin scaun și precipită substanțele tensioactive inhibând acțiunea asupra mucoasei colorectale. De asemenea, acționează și asupra ciclului celular, AMPc, calmodulinei, tirozin kinazei, ornitin decarboxilazei sau e-cadherinei. Seleniul, carotenoizii și vitaminele A, C, E au efecte protective prin legarea radicalilor liberi de oxigen din colon. Fumatul (în special fumatul or nu este complet clar, există studii epidemiologice care corelează consumul ridicat de fibre, cu o incidență mai mică a cancerului colorectal. De asemenea, unele componente se pot lega de substanțele toxice sau cancerigene, diminuându-le contactul acestora cu mucoasa colonului. Alte componente sunt fermentate de flora intestinală la acizi grași cu lanț scurt, scăzând astfel pH-ul colonului și inhibând carcinogeneza. Calciul alimentar are un efect protectiv pentru mucoasa colorectală prin legarea acizilor biliari și acizilor grași transformându-i în compuși insolubili care nu mai stimulează proliferarea celulară. El crește și cantitatea de fosfat și acizi biliari eliminați prin scaun și precipită substanțele tensioactive inhibând acțiunea asupra mucoasei colorectale. De asemenea, acționează și asupra ciclului celular, AMPc, calmodulinei, tirozin kinazei, ornitin decarboxilazei sau e-cadherinei. Seleniul, carotenoizii și vitaminele A, C, E au efecte protective prin legarea radicalilor liberi de oxigen din colon. Fumatul (în special fumatul la vârste tinere) și alcoolul intervin în promovarea carcinogenezei colonice. Consumatorii de alcool prezintă o creștere a riscului de 2 ori de apariție a neoplasmului rectal. Vitamina D3, metaboliți și analogii săi joacă un rol important în reglarea proliferării, diferențierii și apoptozei celulare.

2. Exercițiul redus și obezitatea par a fi și ei implicați în etiopatogenia neoplasmului rectal crescând riscul de apariție cu 80% la bărbați și 50% la femei. Au mai fost incriminați exercițiul redus, obezitatea, aspirina și antiinflamatoarele nonsteroidiene prin acțiunea lor asupra adeziunii celulare, creșterii și diferențierii celulare.

Recomandările bazate pe dovezi științifice pentru profilaxia primară a CCR sunt:

dieta alimentară bogată în fructe și vegetale cu limitarea ingestiei de carne roșie;

evitarea obezității (index al masei corporale mai mic de 26 kg/m2);

practicarea unui exercițiu fizic regulat minimum 30 minute/zi;

suplimentarea dietei cu calciu (1200 mg/zi) sau acid folic (1 mg/zi);

limitarea consumului de alcool și oprirea completă a fumatului;

participarea regulată la programele de screening pentru CCR organizate de instituțiile sanitare [28, 29, 30, 31, 32].

Factorii familiali și clasificarea CRC

1. CRC polipos (CRCP)

CRCP nonereditar (sporadic) 94 – 95%,

CRCP ereditar (1-2%),

Sindroamele ereditare de polipoză adenomatoasă familială (PAF):

PAF clasică;

Sindromul GARDNER;

Sindromul TURCOT I,

Polipoză adenomatoasă familială atenuată.

Sindroamele ereditare de hamartomatoză – polipoză:

sindromul PEUTZ – JEGHERS

polipoză juvenilă cu variante, sindrom COWDEN, sindrom BONNAYON RUVALCEVA – RILEY

2. CCR nonpolipos (CRCNP)

Ereditar – 5 – 6%

Tip A (sindrom LINCH I) – cancerul ereditar este limitat numai la rect și colon (ereditar cu localizare colonică),

Tip B (sindrom LINCH II, sindromul de cancer familial), cancer colonic și alte localizări tumorale,

Sindromul TURCOT II

Nonereditar – tip subdenivelat plat

3. CRC asociat altor condiții patologice [33]

Colita ulcerativă

Boala CROHN

CRC nonpolipos ereditar s-a considerat mult timp că survine „de novo" din colonocite normale fără stadiu intermediar de adenom. În realitate, termenul nonpolipos se referă la un număr mic de polipi, de cele mai multe ori solitari, dar fără să depășească numărul de 100. De cele mai multe ori aspectul macroscopic este plat [34, 35, 36, 37, 38].

Polipoza adenomatoasă familială [39] este caracterizată prin:

prezența a mai mult de 100 de polipi (criteriu suficient pentru diagnostic) sau prezența de mai puțini polipi la vârste tinere, în special în familiile având membrii cu polipoză adenomatoasă familială;

mutații autozomal dominante, cu excepția cazurilor cu mutații de nuovo;

risc crescut de apariție a meduloblastomului, a carcinomului papilar de tiroidă (<2%) și a hepatoblastomului ( de obicei sub vârsta de 5 ani);

cancer gastric (<1%);

cancer pancreatic (<1%);

posibile afectări suplimentare:

hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar retinian (CHRPE);

osteoame, dinți supranumerari, odontoame;

chisturi epidermoide și desmoide;

adenoame duodenale și alte adenoame ale intestinului subțire;

polipi ai fornixului gastric.

Forma atenuată de polipoză adenomatoasă familială e caracterizată de:

prezența a mai puțin de 100 de adenoame (în medie 30 de polipi);

distribuția frecventă a polipilor pe partea dreaptă;

adenoamele și celelalte tipuri de cancer apar la vârste mai înaintate decât în forma clasică (vârsta medie e de obicei mai mare de 50 de ani);

afectările extraintestinale sunt mai rare.

Sindromul Gardner diferă de polipoză adenomatoasă familială în principal prin prezența manifestărilor extraintestinale:

osteoame (în special mandibular);

tumori ale țesuturilor moi: lipoame, chisturi sebacee, fibrosarcoame;

dinți supranumerari, tumori desmoide, fibromatoză mezenterică și hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar retinian.

Diferențele fenotipice dintre sindromul Gardner și polipoza adenomatoasă familială par a rezulta din variațiile în localizarea mutației APC, prezența de alte mutații și a factorilor de mediu.

Polipi adenomatoși din sindromul Gardner au același potențial malign cu cei găsiți în polipoza adenomatoasă familială.

Sindromul Turcot este o combinație între polipoza colorectală și boli maligne ale țesutului nervos:

meduloblastoamele: acest tip de tumoră își are originea în celulele granulate din cerebel, fiind prezentă cel mai frecvent la copii;

glioblastoamele: reprezintă o formă foarte agresivă de astrocitom, care este frecvent întalnită în familiile care au caracteristici de HNPCC;

ependimoame.

Polipoza juvenilă este un sindrom caracterizat prin prezența a 10 sau mai mulți polipi hamartomatoși la nivelul tractului gastro-intestinal sau a oricărui număr de polipi la un pacient cu un istoric familial de polipoză juvenilă. Sindromul este transmis autosomal dominant și este cauzat de mutații ale genei SMAD4, PTEN, sau BMPR1A. Din punct de vedere histologic, polipii hamartoși din polipoza juvenilă sunt diferiți de cei din sindromul Peutz-Jeghers. Riscul de malignizare în polipoza juvenilă este în jur de 10%, colectomia subtotală fiind necesară doar la pacienții cu displazie severă.

Sindromul Cowden este un sindrom rar, autozomal dominant, caracterizat de prezența de tumori multiple ale pielii și mucoaselor, denumite hamartoame, polipi gastro-intestinali, papiloame orale și keratoză a mâinilor și picioarelor.

CCR nonpolipos, cunoscut sub numele de sindromul Lynch, este cea mai frecventă formă de cancer colorectal ereditar (aproximativ 5% din toate cazurile de cancer colorectal). Sindromul este transmis autozomal dominant iar din punct de vedere clinic, sindromul Lynch este definit prin criteriile Amsterdam I, criteriile Amsterdam II și criteriile din ghidul BETHESDA.

Criteriile Amsterdam I
Cel puțin trei rude cu cancer colorectal (CRC) plus criteriile următoare:
– unul din cei afectați ar trebui să fie o rudă de gradul întâi a celorlalte două;
– afectarea a cel puțin două generații succesive;
– cel puțin una dintre rudele cu CRC trebuie să fi primit diagnosticul înainte de vârsta de 50 de ani;

– excluderea polipozei adenomatoase familiale (FAP);
– tumorile confirmate prin examen histopatologic.

Criteriile Amsterdam II – pentru identificarea clinică a CRCNPE modificate pentru a lua în considerare creșterea cancerelor cu altă localizare decât la rect și colon:

cel puțin 3 rude cu cancer trebuie să aibă un cancer colorectal nonpolipozic ereditar (colorectal, cancer de endometru, al intestinului subțire, ureterului sau renal) și următoarele criterii:

unul din cei afectați ar trebui să fie o rudă de gradul întâi a celorlalte două;

afectarea a cel puțin două generații succesive;

cel puțin una dintre rudele cu CRC trebuie să fi primit diagnosticul înainte de vârsta de 50 de ani;

excluderea polipozei adenomatoase familiale (FAP);

tumorile confirmate prin examen histopatologic.

Ghidul BETHESDA – pentru identificarea pacienților cu tumori colo-rectale care trebuie identificați pentru instabilitatea microsateliților [40]:

B1 – persoanele cu cancer în familie care întrunesc criteriile Amsterdam;

B2 – includ persoanele cu CRC sincron, metacron și extracolonice;

B3 – CCR și o rudă de grad I cu CRC extracolonic;

B4 – CRC sau cancer de endometru diagnosticat sub 50 de ani;

B5 – CRC de colon drept cu celule în inel cu pecete, nediferențiațe sub 50 de ani;

B6 – CRC cu celule în inel cu pecete sub 50 de ani;

B7 – persoane cu adenoame diagnosticate sub 40 de ani [41, 42, 43, 44]

Sindromul de polipoză juvenilă:

Diagnostic clinic de JPS trebuie luat în considerare la o persoană care îndeplinește cel puțin unul dintre următoarele criterii:
– trei-cinci polipi colonici apăruți la pacienți minori;
– mai mulți polipi apăruți la pacienți minori situați la nivelul tractului gastro-intestinal;
– orice număr de polipi la un individ tânăr cu un istoric familial de sindrom de polipoză juvenilă.

Sindromul Peutz-Jeghers este o afecțiune autozomal dominantă, ereditară, caracterizată prin prezența de polipi intestinali hamartomatoși în asociere cu leziuni mucocutanate caracteristice. Leziunile sunt reprezentate de zone hiperpigmentate la nivelul cavității orale, mâinilor și picioarelor. Pigmentările orale sunt primele care apar jucând un rol important în diagnosticarea precoce. Cel mai frecvent sunt situate la nivelul gingiei, palatului dur, interiorul obrazului, mucoasa buzei de jos. Polipii intestinali prezintă un risc scăzut de malignizare.

Capitolul II

ETIOPATOGENEZA CANCERULUI RECTAL

Bazele moleculare genetice ale CRC

Cancerul colorectal se dezvoltă ca urmare a unor modificări genetice și epigenetice apărute în decursul a 10-15 ani, care conduc Ia transformarea epiteliului colonic normal. Aproximativ 75% dintre pacienții cu cancer colorectal sunt cazuri sporadice, fără a prezenta o evidență că ar moșteni boala. Restul de 25% prezintă istoric familial de cancer colorectal care sugerează fie contribuția factorilor genetici, fie expunerea comună Ia factori de mediu favorabili apariției cancerului colorectal sau o combinație a ambilor factori. Indiferent dacă apare spontan, Ia un singur individ sau se manifestă Ia mai multe persoane din aceeași familie, cu aceeași localizare sau cu localizări diferite, cancerul este o boala genetică, deoarece dezvoltarea unei tumori implică producerea în diferite gene care controlează cele mai importante procese fiziologice celulare:

proliferarea celulară;

repararea ADN-ului;

ciclul mitotic;

moartea celulară.

Anomaliile materialului genetic constituie o stare de tulburare profundă a replicării în genom. Tipurile de instabilitate genomică care se întâlnesc în cancerul colorectal sunt:

1. CCR cu instabilitate cromozomială;

2. CCR cu instabilitate a microsateliților;

3. Fenotipul metilator al insulei CpG [45, 46].

Prima variantă stă Ia baza formării adenoamelor prin diferite mutații genice, urmate de transformarea acestora până la stadiul de carcinoame, trecând prin etape succesive de displazie [47, 48, 49, 50]. Evenimentul primordial îl constituie mutația genei supresoare APC care are ca și consecință sinteza unei proteine trunchiate, care inițiază proliferarea celulară. Ulterior apar mutații Ia nivelul genelor K-ras, DCC si p53 care duc Ia transformarea adenoamelor în adenocarcinoame.

A doua formă se asociază cu mutații ale genelor implicate în repararea erorilor de împerechere. Aceste mutații au drept consecință apariția unei instabilități genomice particulare ce constă în prezența mutațiilor Ia nivelul regiunilor ADN repetitive [51, 52, 53].

A treia cale de tumorigeneză colonică este calea hipermetilării insulelor de citosină genomică care se găsesc în regiunea "promoter" în jumătate din genele genomului uman. Asfel se blochează regiunea ADN pe care se fixează ARNpolimereaza pentru a iniția transcripția. Între cele trei mecanisme există numeroase legături și, Ia aceeași tumoră, ele se pot suprapune, dar de regulă un singur mecanism rămâne preponderent.

CONȚINUTUL DE ADN

În cancerul colorectal există o pierdere progresivă a diploidiei, pe măsură ce celulele avansează de la premalignitate la malignitate. Există, de asemenea, și o creștere semnificativă a nivelelor de ACE în tumorile aneuploide comparativ cu cele diploide. Aneuploidia este întâlnită frecvent în carcinoamele colorectale, incidența variind între 46% și 93% . Rata de frecvență a aneuploidiei crește odată cu stadiul tumoral (88% pentru tumorile din stadiul Dukes B față de doar 33% pentru cele din stadiul Dukes A). Unele studii au concluzionat că aneuploidia ADN este un factor de prognostic negativ independent, în timp ce alte studii au infirmat acest lucru, datele fiind contradictorii. Contradicțiile se pot datora însă factorilor tehnici, fiind necesare pentru aprecierea corectă a ploidiei fragmente de țesuturi tumorale proaspăt recoltate, ceea ce nu este posibil mereu; de asemenea, există și o mare varietate de tehnici utilizate în determinarea conținutului de ADN tumoral, majoritatea folosind citometria de flux care nu este însă standardizată. Tumorile aneuploide au o rată mai mare de creștere comparativ cu cele diploide, fiind asociate adesea cu alți factori de prognostic nefavorabil.

FACTORI DE PROGNOSTIC MOLECULARI (GENETICI)

Există o multitudine de aspecte genetice/moleculare cu implicație prognostică studiate în cancerul colorectal, mai mult ca în orice alt cancer uman [55]. Markerii moleculari sunt molecule exprimate de către tumori și/sau organismul gazdă a căror prezență este asociată cu apariția recurenței bolii și alterarea supraviețuirii. Identificarea markerilor moleculari cu valoare de prognostic al supraviețuirii devine de aceea foarte importantă. Unii markeri moleculari pot prezice rata de răspuns favorabil la citostatice, în viitor ajungându-se până acolo încât stabilirea profilulului molecular al carcinomului colorectal să dicteze deciziile terapeutice. Urmează date din literatură despre genele de supresie tumorală, oncogene, apoptoză și angiogeneză subliniind rolul lor prognostic în cancerul colorectal în privința supraviețuirii și al răspunsului la chimioterapie.

GENELE DE SUPRESIE TUMORALĂ

Reprezintă un grup de gene cu rol important în inhibarea tumorigenezei colorectale. Spre deosebire de alți markeri moleculari studiați, semnificația prognostică și rolul genelor de supresie tumorală în carcinogeneza colorectală a necesitat numeroase studii științifice pe mai multe serii retrospective, datorită rolului important jucat de acestea și a complexității lor.

p53

Este o genă de supresie tumorală care facilitează carcinogeneza, fiind una dintre cele mai afectate gene în cadrul tumorilor solide umane („gardianul genomic"); mutațiile p53 localizate pe cromozomul 17 sunt prezente în peste 50% din carcinoamele sporadice colorectale, reprezentând o etapă tardivă în tumorigeneză în legătură cu replicarea ADN-ului alterat și progresia spre cancer a adenoamelor [56]. S-au făcut studii numeroase pentru stabilirea relației dintre statusul genei p53 și supraviețuire, studii care au inclus peste 3000 de pacienți, folosindu-se tehnici speciale de imunohistochimie cu anticorpi monoclonali multiplii sau analize PCR (polymerase chain reaction). Unele studii au concluzionat că p53 are un rol prognostic independent nefavorabil supraviețuirii și un rol în apariția recidivei, în timp ce altele nu au constatat existența vreunui rol prognostic notabil.

p27

Gena p27, un inhibitor al ciclului celular care reglează progresia celulară din faza G1 în faza S, este o presupusă genă de supresie tumorală. Loda et al au demonstrat, folosind metode imunohistochimice, că există expresii variabile ale genei p27 în peste 90% din cancerele colorectale, deși, în stadiul IV al acestei neoplazii, peste 70% dintre tumori nu au nicio expresie a p27. Pierderea expresiei tumorale a p27 este găsită a fi un factor independent de prognostic semnificativ asociat cu creșterea de 2,53 ori a riscului de deces datorat cancerului, iar absența p27 în tumorile colorectale stadiile I-II face ca acestea să aibă același risc ca tumorile din stadiul III.

Instabilitatea microsateliților (microsatellite instability-MSI)

Instabilitatea microsateliților (MSI) se referă la defectarea sistemului de „reparare a împerecherilor greșite" (mismatch repair – MMR) rezultând modificarea numărului de nucleotide mono-, bi-, tri-, și tetraploide care se repetă în mod normal în genomul ADN (microsateliți). „Genele împerecherilor greșite" se găsesc în circa 80% din cancerele colorectale nonpolipozice ereditare (HNPCC), dar și în 15% din cancerele colorectale sporadice. HNPCC este rezultatul mutațiilor genelor sistemului MMR (MSH2, MLH1, PMS1 sau PMS2), care codifică repararea ADN și MSI, dar acestea se găsesc și în cancerul colorectal sporadic. Deși s-a constatat asocierea MSI cu tumorile mucinoase slab diferențiate, tumorile MSI pozitive au un prognostic mai bun, în corelație cu stadiul tumoral, în ceea ce privește supraviețuirea globală și alungirea perioadei disease-free, prezența MSI fiind considerată un factor independent de prognostic favorabil de către unii autori. În opoziție cu aceste studii, altele nu găsesc nicio diferență statistic semnificativă în supraviețuire în funcție de statusul MSI al tumorilor din cancerul colorectal sporadic, ceea ce face ca rolul prognostic al instabilității microsateliților să rămână deocamdată controversat.

Deși nu se cunoaște exact secvența oncogenezei pe calea instabilității microsateliților, totuși se consideră că după ce se produce pierderea p-53 apar de regulă secvențe de poliadenine din care unele poartă numele de BAT (big adenine tract) precum și secvențe de nucleotide repetitive CA. BAT și secvențele CA reprezintă determinările surogat pentru depistarea IMS [57, 58, 59].

Gena DCC și 18q LOH

Gena deleției cancerului colonic (DCC- deleted in colon cancer) este o genă de supresie tumorală situată pe cromozomul 18q21.2, a recunoscut semnificația pierderii unei părți a cromozomului 18q incluzând regiunea DCC. S-a constatat că deleția 18q (pierderea heterozigozității-loss ofheterozigozity, LOH) este un marker independent de prognostic negativ, crescând riscul de deces datorat cancerului cu 2,5-3 ori, alți autori constatând chiar creșterea acestui risc de deces de 4,4-7,13 ori. Expresia tumorală a produsului genei DCC a fost un marker independent de prognostic asociat cu un risc de deces datorat cancerului mai mic cu un sfert decât al pacienților ale căror tumori colorectale nu aveau exprimată gena DCC. Totuși, nu s-a putut confirmat această asociere pe alte trialuri, într-un alt studiu, analizându-se ADN-ul tumoral provenit de la un lot de 1000 tumori colorectale aflate în stadiul Dukes B și C și comparandu-l cu ADN-ul normal, nu s-a găsit nici o relație între pierderea heterozigozității (LOH) genei DCC și supraviețuirea pe termen scurt.

Alte deleții alelice

Delețiile alelelor nu sunt unice doar pentru cromozomul 18q și regiunea DCC, instabilitatea alelică fiind un eveniment comun în cancerul colorectal, dar rolul lor prognostic rămâne să fie elucidat în continuare. S-au raportat concluzii ale unor studii ce au stabilit că în deleția alelică a cromozomului 5q, 17 p sau lp ar fi posibili factori independenți de prognostic.

Hipermetilarea ADN-ului

Rolul hipermetilării ADN ca potențial factor prognostic pentru cancerul colorectal, deși nu este un marker specific, a strârnit un mare interes. Insulele GpG sunt porțiuni scurte ale ADN care sunt găsite în 50-60% din promotorii genelor umane. Metilarea ADN-ului din interiorul insulelor 5'-CpG poate inhiba expresia genică și exprimarea unităților endogene repetitive. Se crede că metilarea crescută a promotorilor CpG a unor gene constituie un mecanism patogenic în cancerele umane. Scăderea metilării conduce Ia creșterea șanselor de rearanjamente, mutații genice și instabilitate cromozomială. Hipometilarea genică este întalnită atât în carcinoame cât și în adenoamele colorectale, fiind una dintre cele mai timpurii anomalii în cadrul carcinogenezei colorectale. Proximitatea promotorilor CpG metilați pe genele de supresie tumorală face ca acestea să poată fi identificate mai ușor, hipermetilarea ADN ducând Ia inhibarea funcției acestor gene de supresie tumorală. S-a descris chiar un „fenotip metilator" Ia un subset de cancere colorectale (dar și în cazul unor neoplasme de sân, vezică și prostată) care se asociază și cu instabilitatea microsateliților (MSI). Dar, deși studiul hipermetilării ADN și MSI deschide noi orizonturi genetice, inclusiv în prognosticul cancerelor colorectale, este nevoie de studii suplimentare pentru a confirma rolul acestor markeri moleculari.

ONCOGENELE

Mutațiile oncogenelor sunt considerate de către unii cercetători ca fiind principalul mecanism facilitator al transformării maligne. Mai multe oncogene au fost găsite ca fiind asociate cu dezvoltarea tumorilor canceroase colorectale, unele având și un rol prognostic dovedit.

Ras

Mutațiile genei Ras s-au remarcat în 40-50% din totalul cancerelor colorectale. Familia Ras a oncogenelor (K-ras, H-ras, N-ras) codifică proteinele membranei plasmatice la suprafața internă a acesteia, care leagă nucleotidele guaninei și are activitate GTP-azică. Ca și o proteină-G, oncogenele Ras produc semnale declanșatoare pentru proliferarea celulară, fiind intim implicate în ciclul celular, ceea ce se crede că este un eveniment incipient în tumorigeneza colorectală. Semnificația prognostică pentru Ras rămâne controversată datorită datelor contradictorii existente. Câteva studii au constatat existența unui prognostic prost la pacienții cu mutații asociate ale Ras și p53, deși fiecare mutație luată în parte nu era un predictor independent al supraviețuirii. Mutațiile Ras la fiecare din codonii 12 sau 13 au fost asociate cu un prognostic nefavorabil, independent de stadiu. În contradicție cu acestea, numeroase alte studii au eșuat în a stabili vreo semnificație prognostică a mutațiilor Ras, dar acestea din urmă nu au ținut cont de toate stadiile tumorale TNM. Se crede totuși că mutații specifice ale genei Ras au un rol prognostic nefast independent de stadiul histopatologic, dar nu sunt date suficient de elocvente pentru a susține cu certitudine acest lucru. Mutațiile Ras au fost studiate și pentru a determina rolul lor în predictibilitatea răspunsului la chimioterapie; astfel, pe un lot de 108 pacienți cu tumori colorectale având mutații Ras, s-a constatat o rată de răspuns la chimioterapia cu 5-FU de 39%, dar rezultatele nu au fost semnificative statistic, astfel încât nu s-a putut stabili un rol în chimiosensibilitate acestor mutații.

Receptorii factorului epidermal de creștere (EGFR)(Erb-Bl)

Receptorul pentru factorul epidermal de creștere (EGFR – epidermal growth factor receptor, Erb-Bl) are o activitate tirozin-kinazică, prin localizarea sa transmembranară traducând semnale către citoplasmă atunci când spațiul extracelular este ocupat de EGF sau alți liganzi. Expresia EGFR a fost observată și în cancerul colorectal, dar datele cu privire la procentajul tumorilor care dețin acest receptor sunt foarte variabile. Deși este un indicator prognostic semnificativ în cazul cancerelor de sân și de ovar, nu s-a demonstrat a fi un factor prognostic independent în cazul cancerului de colon și rect. Referitor la rolul jucat de Her-2-neu și EGFR, studiile actuale sunt focalizate pe posibilitatea folosirii în scop terapeutic a unor mici molecule inhibitoare și anticorpi specifici pentru acești receptori existenți în unele tumori colorectale.

Erb-B2 (Her-2/neu)

Protooncogena erb-B2 (Her-2/neu) este tot un receptor tirozin kinază asociat membranei celulare a cărui supraexprimare conduce la proliferarea celulară. Are un rol în stabilirea prognosticulnui cancerului de sân, anticorpul lui monoclonal având efecte favorabile asupra supraviețuirii pacientelor cu tumori canceroase mamare pozitive pentru receptori erb-B2. În privința rolului său în cancerul colorectal, erb-B2 a fost prima oară detectat prin imunohistochimie la 76% dintr-un lot de 293 adenocarcinoame primare cu metastaze la distanță, comparative cu cele apropiate, iar expresia VEGF scăzută se asociază cu o rată de supraviețuire semnificativ crescută comparativ cu expresia VEGF crescută. Rolul VEGF în angiogeneza tumorală are impact direct în dezvoltarea terapiei anti-angiogenice, administrarea de anticorpi monoclonali anti-VEGF inhibînd creșterea tumorală in vivo și experimental, reducând numărul și dimensiunea metastazelor hepatice.

PD-ECGF (platelet derived-endothelial cell growth factor)

Factorul de creștere a celulelor endoteliale derivate din trombocite (platelet derivedendothelial cell growth factor) este o enzimă, a cărei exprimare intratumorală s-a demonstrat a crește de aproape 8 ori decesele prin cancer, independent de densitatea micro vaselor neoformate sau chiar de stadiul tumorii. Cum alte cercetări au găsit că, din contră, la tumorile colorectale stadializate ca T2 sau T3, nivelele crescute al PD-ECGF se corelează cu o incidență scăzută a diseminării limfatice și a metastazelor la distanță, rolul PD-ECGF ca factor de prognostic rămâne incert.

CAMs – Moleculele de adeziune celulară

Sunt niște glicoproteine de la nivelul suprafaței celulare care sunt indispensabile interacțiunilor celulă-celulă. Rupturi ale interconectivității celulare au fost semnalate în proliferarea neoplazică celulară dar și în biologia metastazelor tumorale, efectele CAMs asupra răspunsului imun de apărare putând declanșa tumorigeneza. Rolul lor prognostic rămâne să fie mai mult studiat.

Expresia COX-2 in cancerul de colon

Expresia COX-2 s-a corelat strâns cu densitatea microvasculară, indicând posibila implicare a COX-2 în angiogeneza tumorală în cancerul de colon. Este posibil ca angiogeneza indusă de COX-2 să fie unul din mecanismele prin care acesta promovează invazia și metastazarea cancerului. Mai multe studii au relevat efectul profilactic al AINS

asupra carcinomului colorectal și efectele lor terapeutice asupra polipilor colonici prin mecanismul de inhibare a COX-2.

AFECTAREA ADEZIUNII CELULARE LA NIVELUL TUMORII PRIMARE

Cele mai multe dintre celulele tumorale sunt reținute în interiorul tumorii primare datorită adeziunii intercelulare (interacțiuni de tip homotipic) sau adeziunii dintre receptorii de suprafață celulari și structurile membranei bazale (interacțiuni de tip heterotipic). Procesul de metastazare este condiționat de pierderea acestor adeziuni, iar celulele implicate direct sunt considerate celule metastazante, care pot invada local sau la distanță. Moleculele cu rol determinant în adeziune la nivelul tumorii primare sunt integrinele, caderinele și proteinele imunoglobulin-like (molecule de adeziune celulară), CEA (eng. Carcinoembryonal Antigen – antigenul carcinoembrionar), DCC (eng. Deleted in Colorectal Cancer) [60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70].

GST-π (glutation S-transferaza π)

Este un alt antioxidant, a cărui activitate sporită în carcinoamele colorectale a fost demonstrată ca ducând la creșterea de 3 ori a riscului de deces datorat cancerului, luând în considerare și variabilele corelate cu stadiul tumoral. Fenomenele de inițiere și progresie tumorală care au loc în noile localizări implică o serie de interacțiuni dinamice gazdă – tumoră. Studiul mecanismelor intime ale carcinogenezei și metastazării a creat premisele de înțelegere a proprietăților biologice ale celulelor tumorale. Consecutiv activității diferitelor grupuri de cercetare axate asupra acestui domeniu a fost dezvoltat un model fiziopatologic care presupune, sintetic, succesiunea următoarelor evenimente: angiogeneza, afectarea adeziunii invaziei tumorale, sechestrarea și adeziunea celulelor tumorale în organele țintă.

Un rol extrem de important revine micromediului tumoral, în ultimii ani fiind descriși o multitudine de factori moleculari și genetici (ținte terapeutice potențiale) prezenți la acest nivel și intervenind în modularea imunologică în scop protumoral.

ANGIOGENEZA

S-a sugerat faptul ca celulele tumorale și celulele endoteliale din neoplasm realizează un ecosistem, iar celulele endoteliale pot fi activate dintr-un status latent într-o fază de creștere rapidă, de către un sistem chimic eliberator de celule tumorale. S-a stabilit astfel că, în dezvoltarea unei tumori există inițial o fază prevasculară urmată, odată cu creșterea volumului tumoral peste 2-3 mm, echivalentul a 100-300 celule tumorale, de o fază de angiogeneză tumorală. Formarea de vase sanguine noi și, implicit, translarea spre fenotipul tumoral angiogenic sunt controlate prin factori angiogenetici stimulatori și inhibitori, eliberați atât de celulele neoplazice, cât și de matricea extracelulară sau celulele gazdei. Acest fenomen este dependent de factori angiogenici cu acțiune directă (factorul de creștere al endoteliului, factorul de creștere placentar, angiopoietinele) și factori angiogenici cu acțiune indirectă (factor de creștere fibroblastic, factor endothelial de creștere derivate din trombocite, interleukinele 1,2 și 8). Neovascularizația este extrem de importantă în evoluția unei tumori deoarece, prin creșterea perfuziei în teritoriul celulelor maligne, asigură aportul de nutrienți și oxigen, în paralel cu eliminarea cataboliților, cu rezultat în stimularea creșterii tumorale. Într-o tumoră primară, zonele cu microdensitate vasculară crescută sunt cele care conțin celulele apte de metastazare, exprimând fenotipul angiogenic. Dintre factorii angiogenici implicați în reglarea angiogenezei tumorale, cei mai cunoscuți sunt VEGF (eng. Vascular Endothelial Growth Factor – factorul de creștere endotelial vascular), FGF (eng. Fibroblast Growth Factor – factorul de creștere fibroblastic), TGFa/p (eng. Transforming Growth Factor – factorul de transformare a creșterii a/p) și angiogenina. VEGF a fost intens studiat în raport cu cancerul colorectal și în metastazele hepatice corespondente [71, 72, 73, 74]. Familia VEGF (factori de creștere cu care leagă heparina) include 5 molecule distincte cu structură de glicoproteină homodimerică: VEGF-A, -B, -C, -D, și PLGD (factorul de creștere placentar-like), alături de receptorii tirozin-kinazici specifici: VEGFR1, R2 și R3. Efectul biologic al VEGF este mediat prin activarea acestor receptori, localizați la nivel endotelial, VEGF este considerat un factor angiogenic important în cancerul de colon metastazat, VEGF și receptorii corespunzători fiind indicatori prognostici pentru risc metastatic crescut și pentru supraviețuire. Nivelele VEGF sunt semnificativ mai mari în colon și rect, iar supraexprimarea sa la 23% din cancerele primare, fără a se putea strânge date prognostice semnificative pentru stadiile I-III [75, 76].

TGF α șiTGF /3-1

Factorii de transformare a creșterii (transforming growth factors) α și 3-1 sunt membrii unei superfamilii TGF, care promovează mitogeneza având totodată și efecte inhibitorii asupra celulelor epiteliale și mezenchimale. TGFa interacționează in vitro cu EGFR în manieră autocrină determinând creșterea celulelor canceroase colonice, pe când TGF/3 inhibă creșterea celulelor epiteliale, dar stimulează proliferarea celulelor mezenchimale și migrația.

APOPTOZA

Apoptoza sau moartea celulară programată reprezintă un amestec de numeroase evenimente simultane, atent regizate care conduc în final spre distrugerea fiecărei celule. Fiecare celulă conține proteine specific destinate să cauzeze spargerea membranei celulare, condensarea nucleului și în final moartea celulară fără un răspuns inflamator. Proteinele sau combinațiile de proteine care au un rol specific în acest sens, afectează în mod cert longetivitatea fiecărei celule individuale și rata de creștere a masei celulare având implicații evidente în biologia tumorală, deci și a tumorigenezei colorectale.

Bcl-2

Este o proto-oncogenă care codifică proteinele stabilizatoare ale funcției membranei mitrocondriale, în pofida căii apoptozei care ar duce la distrugerea acestei membrane. Supraexprimarea Bcl-2 implică o mutație care diminuă sau anulează acest rol în stabilizarea membranei mitocondriale și conduce celulele tumorale pe calea apoptozei. Deja, pentru cancerele de sân, plâmân și tiroidă, s-a stabilit că supraexprimarea Bcl-2 se manifestă într-o evoluție mai favorabilă. Deși unele trialuri mai largi au eșuat în a demonstra o asociere semnificativă între supraexpresia tumorală a Bcl-2 și supraviețuirea pacienților cu cancer colorectal, Manne et al au constatat într-un studiu, folosind o analiză multivariată care includea și prezența p53 și statusul limfoganglionilor, creșterea riscului de deces datorat cancerului în cazul pierderii genei Bcl-2 . Și alte studii au demonstrat o corelație similară între expresia tumorală pozitivă pentru Bcl-2 și un prognostic mai bun ale acestor tumori.

Antioxidanții

Reprezintă un alt set de molecule care combat apopoza prin anularea efectului anionului superoxid sau peroxidului de hidrogen de a peroxida ADN, lipide sau proteine. SOD („superoxide dismutase") convertește anionul superoxid într-un peroxid de hidrogen mai puțin dăunător, dar dovedirea SOD ca un veritabil susținător al vieții este dificilă. Nivelul SOD la nivelul țesuturilor adenocarcinomatoase colorectale a fost găsit semnificativ diminuat comparativ cu cel ale mucoasei colonice adiacente normale. Au fost evaluate ca posibil rol prognostic în cancerul colorectal două mari forme ale SOD: cea care încorporează cupru și zinc (Cu/Zn SOD) și cea care are în componență mangan (Mn SOD). Numai nivelurile crescute ale Mn SOD, determinate prin teste Elisa din fragmentele tumorale, au fost găsite ca asociate cu creșterea de 1,9 ori a riscului de deces datorat cancerului, independent de stadiul tumoral.

DISTRUGEREA MEMBRANEI BAZALE ȘI INIȚIEREA INVAZIEI TUMORALE

Mecanismul cel mai larg acceptat este fundamentat pe degradarea membranei bazale și a matricei extracelulare, aceste structuri funcționând ca bariere între celulele epiteliale și stroma adiacentă. Distrugerea membranei bazale poate rezulta ca urmare a producerii insuficiente, sau datorită unei degradări enzimatice accelerate, în care sunt implicate metaloproteinazele. Metaloproteinazele (MMP) sunt enzime proteolitice zincdependente, caracterizate prin capacitatea de a degrada, nu numai membrana bazală, ci și componente ale matricei extracelulare. Există 6 clase principale de MMP: colagenaze, gelatinaze, stromelizine, matrilizine, MMP de tip membranar și alte MMP. Conform datelor din literatură, expresiile MMP-1 (colagenaza 1), MMP-13 (colagenaza 2), MMP 2 (gelatinaza A), MMP-9 (gelatinaza B), MMP-3 (stromelizina 1), MMP-10 (stromelizina 2), MMP-11 (stromelizina 3) și MMP-7 (matrilizina 1) sunt crescute în cancerele colorectale,fiind mai mari în cancerul colorectal invaziv, cu metastaze, comparativ cu formele non-invazive, fără metastaze.

SECHESTRAREA ȘI ADEZIUNEA CELULELOR METASTATICE TUMORALE ÎN ORGANELE ȚINTĂ

Celulele metastazante au o mare capacitate de coeziune, formând frecvent emboli tumorali. Acest fapt crește posibilitatea de sechestrare în microcirculația organelor țintă și, implicit, crește potențialul metastatic, secvența de evenimente implicând aderare inițial la endoteliu și ulterior la membrana bazală subendotelială și matricea extracelulară adiacentă, apoi extravazare și invazie în parenchimul adiacent. În această etapă, celulele tumorale care exprimă intens molecule de adeziune specifice au prioritate în metastazare. Date raportate în literatura de specialitate relevă faptul că adeziunea poate fi inhibată prin anticorpi anti-E-selectină, mucine sintetizate (competitiv) de celulele tumorale, inhibitori ai glicozilării mucinelor sau prin substanțe cu efect anti-apoproteine asociate mucinelor, sugerând astfel un alt tip de conduită terapeutică care ar putea fi dezvoltat.

CONCLUZII

Progresia cancerului colorectal de la o singură criptă la polip adenomatos este rezultatul unor modificări genetice complexe.

Analiza mutațiilor a condus la definirea unui model de evoluție al cancerului colorectal. Orientarea cercetărilor asupra mecanismelor intime, moleculare și genetice, ale carcinogenezei și, implicit, ale metastazării, oferă prin rezultatele concrete obținute, nu numai perspectiva înțelegerii procesului de transformare a normalului în malign, ci și a dezvoltării unei terapii țintite.

Capitolul III

MORFOPATOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Progresele tehnicilor endoscopice din ultimii 30 de ani au determinat posibilitatea prelevării unui număr mare de biopsii din orice segment al tubului digestiv.

Morfopatologia leziunilor premaligne

Formele cu cripte aberante (FCA): reprezintă o entitate relativ recent descrisă [78] pe modele experimentale de animale, după inducerea lor prin administrarea de substanțe carcinogene la șoarece/șobolan. FCA au fost identificate și la om în mucoasa colonică din vecinătatea leziunilor tumorale sau netumorale.

Macroscopic apare pe o zonă de 4 – 6 mm diametru, de culoare albastru închis, uneori supradenivelată. Microscopic, utilizând albastrul de metilen în vitro și utilizând endoscopia cu magnificație și indigo carmin prezintă două tipuri principale: FCA cu caracteristici de polipi hiperplazici și o frecvență ridicată a mutațiilor protooncogenelor ras, și FCA displazică (micro-adenoame) asociate cu o mutație a genei APC. Numărul criptelor afectate variază de la 2 – 3 la peste 70, cu o deschidere de 2 – 3 ori mai largă decât normalul.

Ea este considerată ca fiind o leziune din familia leziunilor precanceroase [79, 80, 81].

Histologic aspectele sunt heterogene:

cu mucoasă normală;

cu hiperplazie;

cu hiperplazie optică;

cu displazie de grad scăzut sau înalt.

Polipul este o noțiune strict macroscopică (clinică) definind o formațiune bine circumscrisă, proeminentă în lumenul intestinal. Polipii pot fi pediculați sau sesili, benigni (inflamatori, limfoizi) sau maligni (adenomatoși).

b. Polipii

Polipii nonadenomatoși (non-neoplazici) reprezintă aproximativ 90% din toți polipii mucoasei detectați în intestinul gros. Ei se pot clasifica în:

polipi hiperplazici;

polipi inflamatorii;

polipi limfoizi;

polipii din polipoza juvenilă.

Cei mai frecvenți polipi non-neoplazici sunt polipii hiperplazici (metaplazici), reprezentând 45% dintre polipii colorectali. Ei apar ca rezultat al maturizării anormale a celulelor epiteliale ale mucoasei. Sunt de obicei formațiuni unice sau multiple, protruzive, netede, hemisferice sau plate, sesile, de culoare gri-palid atunci când au dimensiunea sub 5 mm și se găsesc în principal la nivelul colonului sigmoid distal și rect [82]. Polipii hiperplazici nu sunt maligni și nu sunt considerați a fi asociați cu nici o creștere măsurabilă a potențialului de malignizare.

Polipii inflamatorii, care apar în bolile inflamatorii intestinale, sunt compuși din regiuni ale mucoasei inflamate înconjurată de zone de ulcerație. Acești polipi sunt asociați cu un risc crescut de cancer.

Polipii limfoizi iau naștere în regiuni ale mucoasei unde a avut loc o proliferare exagerată a țesutului limfoid intramucosal.

Polipii din polipoza juvenilă se dezvoltă de obicei în rect la copiii mai mici de 5 ani. Se mai numesc hamartoși, deoarece se aseamănă cu tumorile, însă sunt cauzați de dezvoltarea anormală a laminei propria.

Acești polipi nu necesita tratament cu excepția cazului în care provoacă simptome, cum ar fi ocluzie sau sângerare severă.

Polipoza hiperplazică este o afecțiune cu agregare familială, caracterizată prin prezența de polipi hiperplazici multipli și/sau voluminoși situați prepoderent în colonul proximal.

Criteriile de diagnostic sunt:

cel puțin 5 polipi hiperplazici proximal de sigmoid;

3 sau mai mult de 30 de polipi hiperplazici în colon;

2 polipi hiperplazici proximal de sigmoid cu antecedente familiale de polipoză familială.

c. Adenoamele colorectale

Adenomul reprezintă cea mai frecventă tumoră epitelială colorectală situată cel mai frecvent la nivelul colonului distal și rectului. Prevalența lor este de 60% în țările industrializate, în special în populația în vârstă și de 5% în țările subdezvoltate [83, 84, 85, 86, 87]. Epiteliul proliferat prezintă un potențial malign, având un caracter displazic (de la displazie ușoară la severă). Acest fapt este susținut de date epidemiologice (dispoziția geografică a acestora suprapunându-se pe cea a adenocarcinomului colorectal), histopatologice (țesutul adenomatos poate fi găsit adesea în adenocarcinoamele mici) și clinice [88]. Prevalența este de 20 până la 30% în Statele Unite la persoanele care au mai puțin de 40 de ani și de 40-50% la persoanele care au mai mult de 60 de ani.

Macroscopic adenoamele sunt de 3 tipuri:

leziuni supradenivelate (polipi adenomatoși pediculați, sesili);

leziuni plate (adenomul plat);

leziuni subdenivelate.

Adenoamelor sunt clasificate în patru subtipuri histologice principale(OMS 2000)[89]

adenoame tubulare;

adenoame viloase;

adenoame tubuloviloase;

adenoame serate(festonate).

Adenoamele tubulare reprezintă cel mai frecvent tip de adenoame(70-85%) și sunt constituite. Ele sunt structuri mici, pediculate și constau din glande displazice(75%), tubulare, având și o componentă mucosală.

Adenoamele viloase sunt mult mai rare (aproximativ 5%), mai mari (1-3 cm diametru), sunt sesile, situate preponderent la nivelul rectului și sigmoidului. Sunt constituiți peste 75% din vili, prelungiri digitiforme, subțiri, ce pleacă de la baza mucoasei, de 2 ori mai înalte decât grosimea acesteia, în interiorul intestinului.

Uneori pot conține un număr crescut de celule mucosecretorii, producând, prin creșterea pierderilor și accelerarea tranzitului intestinal, fenomene de hipopotasiune și hipoproteinemie. Adenoamele viloase conțin focare de carcinom în aproximativ 40% din cazuri.

Adenoamele tubulo-viloase reprezintă 10-25% dintre adenoamele colorectale prezentând o arhitectură microscopică mixta: tubulară și viloasă.

Adenomul serat are o incidență scăzută, de multe ori rămânând nediagnosticat. La microscopia de mică putere adenomul are un aspect dentat în porțiunea superioară a criptelor. Epiteliul luminal este adesea displazic. Adenoamele serate pot avea, de asemenea, componente tubulare sau viloase, dar caracteristice sunt nivelurile scăzute ale instabilității microsateliților (MSI-L) și modificări ale mucinei.

Elementul caracteristic comun tuturor acestor subtipuri de adenom este displazia epitelială. Aceasta cuprinde totalitatea modificărilor morfologice ce interesează nucleul, citoplasma și arhitectura epiteliului proliferat. De obicei, debutează într-un grup limitat de cripte și în funcție de aceasta, poate fi [90] :

displazie ușoară,

displazie moderată,

displazie severă.

În evaluarea histopatologică a unui adenom colorectal trebuie avute în vedere:

Dimensiunea polipului- cu cât este mai voluminos, probabilitatea să conțină focare de adenocarcinom este mai mare.

Gradul displaziei- evoluția de la ușoară la severă nu este obligatorie și nici ireversibilă.

Arhitectura glandulară- componența viloasă predispune la proliferări accelerate și mutații K-ras mai frecvente.

Marginile de rezecție- excizia completă a polipului adenomatos poate fi confirmată când glandele displazice sunt la cel puțin 1 mm de marginea de rezecție.

Integritatea muscularei mucosae- carcinomul colorectal nu metastează înainte de a ajunge în submucoasă prin penetrarea completă a muscularei mucosae.

Morfopatologia cancerului colo-rectal invaziv

Adenocarcinoamele rectale sunt cel mai frecvent tip histologic de neoplasm rectal cu 98% din cazuri, alte tipuri fiind reprezentate de limfoame (1,3 %), tumori stromale gastro-intestinale (0,3 %) și tumorile carcinoide (0,4 %).

Caracteristica definitorie a adenocarcinomului colorectal este invazia prin musculara mucoasei în submucoasă. Adenocarcinoamele care se limitează la nivelul epiteliului sau invadează lamina, fără a invada musculara mucosae nu au practic nici un risc de a metastaza.

Neoplasmul rectal se extinde la nivel local prin penetrarea progresivă a peretelui intestinal. Extinderea tumorii primare se face intramural și paralel cu axa lungă a intestinului. Metastazarea pe cale limfatică și hematogenă este neobișnuită înainte de penetrarea muscularei mucoasei. O excepție o constituie tumorile slab diferențiate, care pot metastaza sau limfatic sau hematogen înainte de invazia în totalitate a peretelui intestinal. Deoarece rectul este relativ imobil și nu are o acoperire seroasă, cancerul rectal tinde să se răspândească continuu și să implice în mod progresiv structurile locale. Ecografia transrectală este utilă în stadializarea profunzimii cancerului rectal. Datorită circulației duble a treimii inferioare a rectului, tumorile localizate aici pot metastaza hematogen prin venele hemoroidale superioare și sistemul portal în ficat, sau, prin intermediul venelor hemoroidale mijlocii și a venei cave inferior, în plămâni. Venele din treimea superioară și mijlocie a rectului drenează în sistemul portal, de aceea, tumorile din această regiune metastazează preponderent în ficat. Cu o frecvență mult mai mică pot apărea metastaze vertebrale toracale și lombare pe cale hematogenă, prin intermediul comunicantelor dintre vena portă și venele vertebrale (de exemplu, prin plexul venos al lui Batson).

Din punctul de vedere al diferențierii, adenocarcinomul se clasifică în:

Adenocarcinoame bine diferențiate – grad 1: prezintă (în mai mult de 15% din tumoră) structuri glandulare inegale având un contur ușor neregulat, delimitând un epiteliu cu celule cilindrice.

Adenocarcinoame moderat diferențiate – grad 2: conțin 50-95% glande din tumoră. Structurile glandulare sunt neregulate, voluminoase, cu lumenul care conține detritus necrotic, tapetat de epiteliu pluristratificat.

În adenocarcinoamele bine diferențiate și adenocarcinoamele moderat diferențiate celulele cilindrice sunt de obicei voluminoase și înalte, cu zone de detritus celular.

Adenocarcinoamele slab diferențiate – grad 3: conțin glande sub 50%. Acestea sunt formate din celule neoplazice mici, dispuse în cordoane subțiri sau groase, lumene izolate sau celule cu caracter mucosecretor ce sugerează originea glandulară a tumorii. În cadrul carcinoamelor slab diferențiate sunt două tipuri speciale de carcinom: mucinos și cu celule "în inel cu pecete". Carcinomul mucinos (coloid) este acel adenocarcinom în care mai mult de 50% din leziune este reprezentată de mase de mucus cu celule tumorale dispuse în structuri acinoase, plaje sau celule izolate. Multe carcinoame cu instabilitate microsatelită prezintă acest tip histopatologic. Carcinomul cu celule "în inel cu pecete" este definit prin prezența în mai mult de 50% din tumoră a celulei tumorale cu mucus intracitoplasmatic. Celula în "inel cu pecete" are o vacuolă mare de mucină ce umple citoplasma și deplasează excentric nucleul. Mucusul intracelular poate fi evidențiat prin colorația albastru Alcian. Uneori, pot exista aspecte mixte, tumora fiind compusă în proporții relativ egale din celule „în inel cu pecete" alături de plaje de coloid.

Când un carcinom prezintă o diferențiere heterogenă, gradarea histologică ar trebui să fie bazată pe componenta cel mai puțin diferențiată, neincluzând frontul principal de invazie.

Adenocarcinomul mucinos e o tumoră caracterizată de prezența în cantitate mai mare de 50 % a mucinei. Histologic sunt prezente bazine extracelulare de mucină care conțin celule maligne organizate în structuri acinare sau benzi de celule. Acestui tip imunohistochimic îi sunt caracteristice frecvența ridicată a instabilității micro-sateliților(MSI-H).

Carcinomul cu celule cu inel în pecete e o variantă de adenocarcinom definită prin prezența a mai mult de 50% din celule tumorale cu mucină intracitoplasmatică. În mod tipic, celula cu inel în pecete prezintă în citoplasmă o vacuolă mare de mucină care deplasează nucleul.

Carcinomul adenoscuamos este o tumoră rară, ce prezintă aspecte atât de carcinom scuamos cât și de adenocarcinom, fie în arii separate, fie în arii mixte. Pentru ca o tumoră să fie clasificată ca adenoscuamoasă, trebuie să cuprindă mai mult decât focare mici, ocazionale de diferențiere scuamoasă. Carcinomul scuamos pur este foarte rar la nivelul colonului.

Carcinomul medular este o varietate rară caracterizată prin mase de celule maligne cu nuclei veziculoși, nucleoli proeminenți și citoplasmă abundentă, eozinofilă, asociate cu o infiltrare intensă cu limfocite intraepiteliale. Este invariabil asociat cu MSI-H și are un prognostic favorabil comparativ cu celelalte tipuri de CRC slab diferențiate (mucinos, cu celule "în inel cu pecete") și nediferențiate.

Carcinomul nediferențiat este o variantă rară, fără aspecte morfologice de diferențiere cu caracter epitelial și are aspecte histologice variate. În ciuda aspectului lor nediferențiat, aceste tumori sunt genetic distincte și tipic se asociază cu MSI-H.

Alte forme mai rare de neoplasm rectal sunt reprezentate de carcinomul sarcomatoid, coriocarcinomul, carcinomul cu celule pigmentare, carcinomul cu celule Paneth (celule criptice).

CRC superficial este definit ca un carcinom invaziv ce nu a invadat musculara proprie, indiferent de prezența metastazelor limfatice sau sanguine.

Macroscopic, majoritatea CRC superficiale sunt polipoide sau ulcerate însă există și forme nepolipoide.

Clasificarea japoneză a CRC superficial:

Tip I – protruziv

Ip – pedunculat

ISp – semipedunculat

IS – sesil

Tip II-superficial

IIa – elevat superficial

Ilb – plat superficial

IIc – depresat superficial.

CRC superficiale sunt definite prin profunzimea invaziei (submucoasei) similar cancerului gastric. Noua clasificare pentru leziunea T1 propusă în Japonia constituie un ghid important pentru monitorizarea bolnavului, fiind mai detaliată și practică. Această clasificare este esențială pentru o leziune sesilă în care invazia submucoasei este divizată în 3 grade:

SM1 – invazia 1/3 superioare a submucoasei

SM2 – invazia 1/3 medii

SM3 – invazia 1/3 inferioare

Incidența metastazelor ganglionare în CRC superficial crește progresiv pornind de la 0% pentru T0 și SM1, la 9,6% pentru SM2 și 17% pentru SM3.

Dacă în primele 2 stadii mucozectomia endoscopică [91] este suficientă ca terapie, în cazul CRC superficiale grad SM2 și SM3 este necesară rezecția chirurgicală [92].

Există un grup de tumori cu risc mare de metastaze ganglionare și recidivă în absența unei terapii agresive. După extensia transmurală, tumora poate invada structurile vecine. Consecințele extensiei directe depind de localizarea anatomică. Cancerele rectale avansate se pot extinde la structurile pelvine (vagin, vezică) dar nu în cavitatea peritoneală când sunt situate distal de fundul de sac Douglas. Cele colonice pot să se extindă direct la suprafața peritoneală a cărei perforare se asociază cu întinderea transcolonică la cavitatea peritoneală (carcinomatoză).

Tumorile carcinoide ale rectului:

Tumorile carcinoide sunt tumori rare ale rectului având o incidență de 0,14-0,76/100.000 de locuitori. Vârsta medie de diagnostic este de 58 de ani, raportul bărbați/femei fiind de 1,06/1.

Jumătate din tumorile endocrine rectale sunt asimptomatice și sunt descoperite la examenele de rutină (tușeu rectal, endoscopie), în timp ce la cealaltă jumătate simptomele sunt reprezentate de sângerări rectale, dureri hipogastrice sau constipație. Tumori carcinoide rectale nu sunt practic niciodată asociate cu sindromul carcinoid.

Tumorile carcinoide rectale apar ca noduli submucoși, uneori polipoide, de multe ori cu epiteliul de deasupra intact. Leziunile mai mari tind să fie oarecum fixate pe peretele rectal. În marea majoritate a cazurilor, tumora se găsește la 4 până la 13 cm deasupra liniei dentate, pe pereții laterali sau anteriori ai rectului. Majoritatea tumorile rectale endocrine sunt unice, având mai puțin de 1 cm în diametru [93].

Limfomul cu celule B al rectului

Limfomul cu celule B colorectal e o tumoră rară cu o incidență de 0,2 % din totalul neoplasmelor colorectale. Limfoamele situate la nivelul rectului sunt asociate cel mai frecvent cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Simptomele sunt similare cu cele ale adenocarcinoamelor. Cel mai frecvent, pacienții se prezintă cu rectoragii, diaree, dureri abdominale, scaune cu mucus, constipație, scădere în greutate, alternanța tranzitului intestinal, dureri anale și agravarea simptomelor de colita ulcerativă.

Macroscopic, cele mai multe limfoame se dezvoltă mai frecvent endoluminal decât în profunzimea peretelui intestinal. Limfom difuz cu celule B mari (DLBCL) și limfomul Burkitt au tendința de a forma mase tumorale endoluminale mari cu stenoze și ulcere care implică segmente lungi. Limfoamele cu grad scăzut de diferențiere și cele de de tip MALT, agresive, rămân localizate pentru perioade prelungite, dar pot metastaza loco-regional la nivelul ganglionilor limfatici. Limfomul cu celule în manta (MCL) se poate prezenta ca o masă izolată sau polipi multipli cu dimensiuni cuprinse între 0,5 cm și 2 cm. Limfomul cu celule în manta (MCL) se extinde frecvent la nivelul splinei, ganglionilor limfatici extraabdominali, oaselor, măduvei și sângelui periferic.

Prognosticul e similar limfoamelor intestinului subțire, cea mai agresivă formă fiind limfomul cu celule în manta (MCL).

Tumorile mezenchimale ale rectului

Reprezintă tumori rare ale rectului cu maxim de incidență în decadele a șasea și a opta de viață. Ele sunt reprezentate de:

– neurofibroame și schwannoame: sunt frecvente în cadrul neurofibromatozei;

– tumori vasculare benigne: hemangioame, limfangioame;

– tumori vasculare maligne: hemangioendotelioame, angiosarcoame, sarcomul Kaposi;

– leiomioame: apar ca polipi mici cu punctul de plecare din musculara mucoasei;

– tumorile gastrointestinale stromale și sarcoamele au caracteristici similare cu cele ale stomacului și intestinului subțire.

Capitolul IV

MANIFESTĂRI CLINICE

Tumorile rectale au un ritm de creștere lent și poate trece o perioadă îndelungată de timp până acestea se dezvoltă suficient de mult pentru a determina apariția simptomatologiei. De aceea cancerul rectal este de cele mai multe ori asimptomatic la debut și poate evolua astfel o lungă perioadă de timp sau cu manifestări clinice minime sau nespecifice, ce determină de cele mai multe ori stabilirea diagnosticului în stadii avansate ale tumorii.

Pacienții cu cancer de rect aproape niciodata nu se prezintă ca o urgență, stabilirea diagnosticului facându-se de multe ori în urma unui examen clinic obișnuit prin tușeu rectal impus de alte suferințe rectale sau în urma programelor de screening pentru pacienții cu risc. [94]

Simptomatologia cancerului rectal depide de localizarea si tipul leziunilor, de extensia tumorii si apariția complicațiilor.

Simptomatologia aparută in cancerul rectal poate fi sintetizată astfel:

-simptomatologie nespecifică, de impregnare neoplazică

-simptomatologie caracteristică tumorilor rectale

-simptomatologie datorată complicațiilor

SIMPTOMATOLOGIA NESPECIFICĂ

Simptomatologia generală, nespecifică, de impregnare neoplazică apare de obicei tardiv in evoluția cancerului rectal. Astenia fizică și anorexia caracterizează stadiile avansate de boală; scăderea ponderală, deși prezentă la mai mult de 75% din pacienți este de obicei nesemnificativă. Cașexia neoplazică se caracterizează prin scădere ponderală, inapetență și fatigabilitate și este comună pentru pacienții cu tumori gastrointestinale in stadii avansate [95].

Paloarea tegumentară și palpitațiile apar la pacienții cu sângerări oculte sau macroscopice, iar febra caracterizează de obicei cancerele rectale cu zone intinse de necroză si infecție supraadaugată.

În cancerul rectal, anemia poate să apară încă din stadiile incipiente de boală și cel mai frecvent este de tip feripriv, datorită sângerărilor repetate si reduse cantitativ. În tumorile rectale ulcerate și infectate care determină sângerări importante poate să apară anemie posthemoragică. Anemia megaloblastică determinată de ritmul crescut al proliferării tumorale este mult mai rară [96].

SIMPTOMATOLOGIE CARACTERISTICĂ TUMORILOR RECTALE

Cancerul rectal se poate manifesta prin hematochezie, durere perineală sau modificarea tranzitului intestinal.

Sângerarea este cel mai frecvent simptom al cancerului rectal, 60% din pacienții având acest simptom. De obicei, sângerarea este ocultă si intermitentă, iar atunci când este evidentă, de cele mai multe ori este atribuită altor cauze, cum ar fi hemoroizii, mai ales dacă pacientul a avut alte antecedente rectale. De cele mai multe ori se elimină cantități mici de sânge la începutul defecației sau odată cu materiile fecale [97].

Rectoragiile sunt recidivante și pot fi însoțite de tenesme rectale și constipație progresivă. Severitatea sângerării este proporțională cu dimensiunile tumoriișsi cu gradul de ulcerație. Anemia feriprivă și sângerarea masivă sunt rare în cazul cancerului rectal.

Sângerarea poate fi uneori însoțită de mucus, în special în cazul tumorilor vegetante, cu o componentă viloasă importantă.

43% din pacienți prezintă modificări ale tranzitului intestinal, modificări ce pot să nu fie evidente de multe ori deoarece capacitatea rezervorului rectal poate masca prezența unor leziuni tumorale de dimensiuni mici. Modificările tranzitului intestinal apar cel mai des sub forma diareei, constipației sau, mai rar, alternanței constipație-diaree.

Rectoragiile pot să apară și în alte afecțiuni ale tractului gastrointestinal, cum ar fi hemoroizi, diverticuloză sau angiodisplazie, însă orice sângerare rectală însoțită de modificări ale tranzitului intestinal, ale aspectului scaunului sau de durere abdominală inexplicabilă apărută la un pacient cu varsta peste 45 de ani ar trebui investigată prin tușeu rectal și rectosigmoidoscopie în vederea excluderii patologiei tumorale.

Aspectul materiilor fecale poate fi modificat:

Pot apărea modificări ale calibrului scaunului, scaunele subțiri „în creion” fiind caracteristice cancerului rectal stenozant.

În tumorile rectale vegetante și infectate materiile fecale sunt amestecate cu sânge, mucus și puroi [98].

Tumorile mari pot cauza simptome obstructive, iar tumorile situate distal in rect se pot manifesta prin tenesme și senzație de evacuare incompletă. O tumoră rectală care este suficient de mare pentru a ocupa întregul lumen poate produce obstrucție completă sau parțială.

Obstrucția intestinală cauzată de o tumoră rectală avansată este rară, fiind prezentă in doar 9% din cazuri.

Obstrucția parțială a lumenului intestinal poate provoca încetinirea tranzitului intestinal, distensie abdominală, însoțită de durere. Obstrucția intestinală indică existența unei tumori rectale voluminoase și constituie un factor de prognostic nefavorabil.

Durerea abdominală poate fi prezentă in 20% din cazuri. Durerile abdominale apar în fazele avansate ale cancerului rectal și se datorează distensiei lumenului în amonte de obstacol, inflamației peritumorale și invaziei structurilor învecinate. Durerea abdominală datorată distensiei lumenului intestinal este situată in amonte de obstacolul tumoral și cedează după ce bolnavul are scaun sau elimină gaze [99].

Durerea pelvină este un simptom tardiv, indicând, de obicei, invazia tumorală în trunchiurile nervoase sacrate și este prezentă in 5% din cazuri.

Simptomatologia determintă de obstrucția intestinală, simptomatologia determinată de invazia loco-regională a tumorii și cașexia neoplazică arată caracterul avansat al bolii, în timp ce hemoragia digestivă inferioară se asociază cu un prognostic favorabil [100].

SIMPTOMATOLOGIA DETERMINATĂ DE COMPLICAȚII

Simptomatologia determinată de apariția complicațiilor caracterizează stadiile avansate de boală și, uneori, pot constitui prima manifestare a tumorii. Apariția lor agravează prognosticul și limitează posibilitățile de tratament.

Datorită raporturilor rectului cu organele micului bazin, tumora rectală se poate extinde rapid la acestea determinând apariția de complicații:

Fistule recto-vezicale manifestate prin simptome urinare, inclusiv pneumaturie, hematurie și infecții urinare recidivante.

Rar, fistule recto-vaginale la femei, cu eliminarea de materii fecale prin vagin.

Uropatie obstructivă prin compresia și invazia ureterelor.

Invazia prostato-vezicală la barbat, cu apariția tulburărilor micționale.

Metastaze osoase sacrate sau sacro-coccigiene cu apariția durerilor intense, persistente.

Edem limfatic al membrelor inferioare datorită invaziei tumorale in vasele limfatice [99, 101].

Alte manifestări includ situații de urgență, cum ar fi peritonită prin perforație (3%) sau icterul, care poate să apară odată cu metastazele hepatice (<1%).

Ascita neoplazică este o altă posibilă manifestare a cancerului rectal, aparută ca urmare a carcinomatozei peritoneale [102].

Unii pacienți se pot prezenta inițial cu semne și simptome datorate metastazării: hepatomegalie dură, sensibilă la palpare; ascită sau adenopatie supraclaviculară stangă.

Sindroamele paraneoplazice, deși foarte rare, pot fi unica manifestare clinică, chiar in stadiile incipiente de boală. Acestea se datorează răspunsului imun al organismului la cancer, mai degrabă decât a prezenței tumorii in sine. Se pot întâlni:

Manifestări endocrinologice: hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hipercalcemie.

Polineuropatii periferice.

Manifestări cutanate: acantosis nigricans, dermatomiozită.

Manifestări articulare.

Manifestări cardiovasculare: sindrom Raynaud, tromboflebite migratorii [103,104,11].

Cancerul rectal este de obicei asimptomatic in fazele incipiente, curabile, și fiind o afecțiune frecventă, ce are o evoluție fatală în cazul în care nu este depistat în timp util sunt necesare programe de screening și urmărire a pacienților cu risc, asimptomatici.

Capitolul V

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL CANCERULUI RECTAL

Diagnosticul de cancer rectal se face pe baza tușeului rectal, clismei baritate simple sau cu dublu contrast, sigmoidoscopiei sau colonoscopiei și rezultatele examenului histopatologic.

Prognosticul este direct legat de stadiul tumorii, prezența invaziei tumorale a ganglionilor limfatici precum și prezența de metastaze. Evaluarea corectă a stadiului tumorii (stadiul T) și a ganglionilor limfatici (stadiul N) este necesară, de asemenea, pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Tomografia computerizată (CT), ecoendoscopia endorectală (ERUS) și rezonanța magnetică nucleară (RMN), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sunt tehnicile în stadializarea preoperatorie a cancerui rectal. Tomografia computerizată (CT) este de obicei folosită pentru a evalua interesarea organelor adiacente și metastazele la distanță. EUS și RMN de pelvis sunt utilizate pentru a evalua extensia locală, EUS fiind mai precisă în determinarea invaziei peretelui intestinal (stadiul T). Când există suspiciunea de boală sistemică sau recidivă locală este utilizat PET.

Deoarece tomografia computerizată nu este în măsură să diferențieze diferitele straturi ale peretelui rectal, are o precizie mai mică decât ecoendoscopia endorectală și rezonanța magnetică nucleară. Acuratețea diagnostică prin rezonanță magnetica (IRM) este de 75-85% față de 65-75% pentru tomografia computerizată [105, 106].

Rezultatele unei metaanalize recente cu 90 de studii au arătat că EUS și RMN au sensibilități egale în evaluarea invaziei în musculara proprie (94%), dar EUS e mai specifică decât RMN-ul în evaluarea stadializării invaziei locale (86% vs 69%).

Metaanaliza efectuată de Bipat et al. a pus în evidență o sensibilitate și specificitate relativ egale pentru cele trei metode în evaluarea invazie ganglionilor limfatici: CT (55% și 74%), EUS (67% și 78%) și RMN (66% și 76%). Cu toate acestea, numai CT și RMN-ul poate evalua metastazele iliace, mezenterice sau retroperitoneale [107].

Tomografia computerizată (CT)

Tomografia computerizată (CT) este o tehnică larg răspândită în stadializarea cancerului având avantajul unui timp rapid de achiziție al imaginilor. Ea nu este foarte precisă în evaluarea invaziei peretelui rectal și în evaluarea cancerelor rectale superficiale. Acuratețea CT pentru a evalua extensia locală este între 80-95% la pacienții cu neoplasme rectale avansate acestea scăzând la aproximativ 63% atunci când au fost evaluați pacienți cu un spectru mai larg de dimensiuni al tumorilor. Acuratețea în evaluarea invaziei nodulilor limfatici este între 55% -70%.

Colonoscopia virtuala sau colonografia este o tehnică nouă de evaluare a colonului. Ea s-a dovedit mai sigură decât colonoscopia mai sensibilă decât clisma cu bariu și mai bine tolerată dintre toate investigațiile. Procedura poate fi efectuată și de către tehnicieni iar imaginile pot fi analizate de către calculator, accelerând timpul de diagnostic.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Pacienții cu stadiul I de cancer rectal pot beneficia de terapie locală (excizie transanală locală, microchirurgie endoscopică transanală), cei cu stadiul T2 și T3 pot beneficia de chirurgia clasică și pacienții cu tumori în stadiul T4 au nevoie de chimioterapie neoadjuvantă.

În cancerul rectal localizat, tehnica chirurgicală optimă este excizia totală mezorectală. Comparativ cu intervențiile chirurgicale convenționale, excizia totală mezorectală reduce rata de recidivă locală și îmbunătățește rata de supraviețuire la 5 ani. Rectul este rezecat împreună cu toate căile de drenaj limfatic, ganglioni limfatici, țesutul gras mezorectal. Planul de disecție este format din fascia mezorectală. Această fascie este un înveliș de țesut conjunctiv care înconjoară rectul, țesutul gras perirectal, ganglionii limfatici și vasele limfatice până la planșeul pelvin. Ea acționează ca o barieră naturală pentru răspândirea tumorii. Prezența sau absența unor tumori la 1 mm de la marginile circumferințiale chirurgicale de rezecție prezice riscul de reapariție locală și prognosticul general.

Mai multe studii au arătat că rezonanța magnetică nucleară poate identifica profunzimea invaziei tumorale, prezența metastazelor în ganglionili limfatici, invaziei venoase, precum și invaziei marginii circumferințiale chirurgicale de rezecție [108, 109].
Pacienții sunt poziționați confortabil în poziția culcat pe spate în scaner. Timpul necesar pentru scanare poate fi de până la 45 de minute. Nu este necesară pregătirea intestinului, nu se insuflă aer intrarectal și nu primesc substanțe de contrast intravenoase.

Profunzimea invaziei tumorale (stadiul T) și implicarea ganglionilor limfatici (stadiul N) se clasifică conform stadializării TNM.

După stadiul T, următorul pas este evaluarea morfologiei ganglionilor mezorectali limfatici. Ganglionii limfatici care au intensitatea semnalului mixt și/sau margini neregulate, sunt suspecți de invazie tumorală.

Detectarea metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici prin rezonanță magnetică nucleară are o acuratețe de 74,5% și de 76,47%, prin ecoendoscopie endorectală. Sensibilitatea este ceva mai bună cu RMN, comparativ cu ecoendoscopie endorectală (61,76 % respectiv 52,94 %) [110].

Fascia mezorectală are o importanță deosebită în intervenția chirurgicală, prezența invaziei tumorale la mai puțin de 1 mm de marginea fasciei mezorectale reprezintând un factor de prognostic important.

vasculară extramurală este cuantificată doar ca pozitivă sau negativă. Se înregistrează, de asemenea, localizarea, mărimea și caracteristicile ganglionilor limfatici pelvini [111].

Un studiu recent arată că după chimioradioterapie, atât EUS și RMN prezintă o acuratețe de stadializare a stadiului T și N scăzută (46% respectiv 44%) [112]. Evaluarea gradului de regresie tumorală prin RMN (clasificarea modificată a lui Dworak et al [113].

Invazia

Tabelul 1. Evaluarea gradului de regresie tumorală prin RMN (clasificarea modificată a lui Dworak et al.)

Acuratețea globală în stadializarea extensiei locale prin RMN este similară cu cea a ecoendoscopiei endorectale, dar rezonanța magnetică nucleară are o precizie mai mare atunci când se evaluează tumorile în stadiul T3 și T4, comparativ cu primele două stadii (T1 și T2).

Ecoendoscopia endorectală

Ecoendoscopia a fost introdusă în practica clinică în 1983 și în 1985 iar Hildebrant și Feifel au utilizat-o pentru prima dată pentru stadializarea carcinomului rectal [114].

Există 2 tipuri de ecoendoscoape: radiale și liniare. Ecoendoscopele radiale produc o imagine de 360 ° într-un plan perpendicular pe axa lungă a tubului de inserție a endoscopului În cursul examinării cu echoendoscopele liniare, imaginile sunt într-un plan paralel cu axul longitudinal al tubului de inserție. Ecografia endorectală poate fi efectuată cu sonde rigide sau cu ecoendoscoape flexibile.

Tehnica de examinare e detaliată ȋn partea specială.

Tumorile rectale apar ca zone neomogene, hipoecogene [115]. Ecoendoscopia descrie caracteristicile tumorii (ecogenitate, ecostructură, dimensiunea, extensia și stratul de origine). Evaluarea extensiei locale este realizată cu ajutorul clasificării TNM modificate, bazată pe modelul cu cinci straturi al peretelui rectal.

Tabelul 2. Stadializarea cancerului rectal NCCN Guidelines 2011

Ecoendoscopic straturile peretelui rectal sunt vizualizate ca straturi hiper și hipoecogene alternative:

– Primul strat (hiperecogen) reprezintă interfața între apă sau balonul umplut cu apă și mucoasa superficială.

– Al doilea strat (hipoecogen): mucoasa profundă și musculara mucoasae.

– Al treilea strat (hiperecogen): submucosa și interfețele sale.

– Stratul al patrulea (hipoecogen): musculara.

– Al cincelea strat (hiperecogen): interfața dintre seroasă și grăsimea perirectală.

ERUS tinde să suprastadializeze cancerul rectal, deoarece ultrasunetele nu diferențiază tumora malignă de inflamația asociată acesteia.

Modul power Doppler este folosit pentru a identifica caracteristicile vasculare în interiorul tumorilor și a structurilor adiacente. Se poate folosi injectarea intravenoasă de substanță de contrast de a doua generație (2,4 ml de SonoVue).

Indicele de vascularizație este calculat ca o medie, în timpul unui film de 10 secunde în faza venoasă tardivă, ca procentul de pixeli cu semnal Doppler împărțit la procentul total de pixeli din regiunea de interes, zonă care include atât tumora cât și țesuturile moi din jur [116].

Indicii Doppler (indicele de rezistivitate și indexul pulsatil) se măsoară, de asemenea, în faza venoasă tardivă, dar sunt utilizate numai semnalele arteriale.

Tuturor ganglionilor limfatici le sunt descrise dimensiunea lor maximă, ecogenitatea, forma și marginile. Ganglionii limfatici au o formă ovală și au centrul normoecogen (în comparație cu grăsimea perirectală). Ganglionii suspecți de malignitate sunt situați peritumoral, au dimensiunea mai mare de 5 mm in diametru, au aspect hipoecogen, sunt rotunzi și prezintă margini bine delimitate [117].

La sfârșitul examinării ecoendoscopul este retras la nivelul sfincterului anal pentru evaluarea invaziei tumorale a acestuia. În cazul în care pacientul nu este sedat este rugat să își contracte și să își relaxeze mușchii anali în timpul examinării.

ERUS prezintă de asemenea o acuratețe mare în evaluarea răspunsului la chimioradioterapia preoperatorie și pentru detectarea recidivelor tumorale la nivelul anastomozei după rezecție curativă. ERUS este utilizată alături de sigmoidoscopie atunci când este suspectată recidiva locală. Aceasta variază după intervențiile chirurgicale curative între 3% și 32% [118]. Din cauza zonelor de necroză și modificărilor inflamatorii/fibrotice, uneori este dificil de stadializat corect extensia locală a tumorii și invazia ganglionilor limfatici regionali.

Screeningul cancerului colorectal

Cancerul colorectal este cel mai frecvent cancer al tubului digestiv, fiind al treilea cancer ca frecvență diagnosticat in țările din Europa de Vest și SUA și a doua cauză de deces prin cancer.

Cancerul colorectal reprezintă 11% din toate cazurile noi de cancer, riscul de a dezvolta cancer colorectal de-a lungul vieții fiind de 6%, iar riscul de deces fiind de 2,6%. Cancerul colorectal afectează barbații și femeile intr-o proporție aproape egală, fiind al treilea cancer ca frecvență, atât la bărbat (după cancerul pulmonar și cancerul de prostată), cât și la femeie (după cancerul pulmonar și cancerul de sân) [119].

Cancerul colorectal reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în lume, afectând 1 din 20 de persoane din țările cu standard socioeconomic crescut. Mortalitatea cancerului colorectal poate fi redusă atât prin diagnosticarea precoce, cât si prin prevenirea cancerului prin polipectomie [120].

Supraviețuirea pacienților cu cancer rectal depinde de stadiul în care este descoperită tumora. Astfel, supravietuirea la 5 ani a pacienților cu boală localizată este de aproximativ 90%, în timp ce la pacenții cu boală avansată locoregional supraviețuirea scade la 60%. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu metastaze la distanță scade la mai puțin de 10%. Din păcate, doar o mică parte din pacienții cu cancer rectal sunt descoperiți în stadiile incipiente de boală. Totuși, atât incidența cât și mortalitatea cancerului rectal au scăzut substanțial în ultimele decenii, această îmbunătățire datorându-se programelor de screening și polipectomiilor mai agresive, precum și noilor opțiuni terapeutice pentru cancerul rectal și complicațiile acestuia [121].

Screeningul cancerului colorectal se referă la evaluarea periodică a pacienților asimptomatici cu risc de a dezvolta această neoplazie.

În general, screeningul pentru orice boală este justificat atunci când:

-Boala este frecventă și este asociată cu o morbiditate și o mortalitate semnificativă.

-Testele de screening sunt disponibile, fezabile și suficient de precise pentru detectarea bolii în stadiile incipiente.

-Detectarea bolii în stadii incipiente este asociată cu un prognostic bun.

-Costurile testelor de screening nu depășec costurile posibilelor complicații ulterioare ale bolii [122].

Din fericire, screeningul cancerului colorectal îndeplinște toate aceste criterii: cancerul colorectal este o afecțiune frecventă cu evoluție fatală atunci când nu este diagnosticat și tratat în stadiile precoce; teste de screening sunt disponibile, acceptabile de către pacient, destul de precise pentru depistarea afecțiunii în stadiile incipiente, iar beneficiile screeningului sunt realizate la costuri rezonabile.

Actual există o multitudine de opțiuni pentru screeningul cancerului colorectal, aceste tehnici putând fi clasificate în două mari categorii:

1) Detectarea hemoragiilor oculte fecale (fecal occult blood test) și testarea ADN fecal.

2) Sigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia, irigografia cu dublu contrast, colonoscopia virtuală (CT).

Alegerea metodei de screening trebuie să țină seama de grupul populațional la care se adresează, de posibilitatea efectuării ei pe scară largă, resursele financiare disponibile, dotarea cu aparatură și personalul calificat să o utilizeze, precum și de posibilitățile de acces ale populației.

TESTE PENTRU HEMORAGII OCULTE FECALE

Testele fecale sunt concepute pentru a detecta semnele de cancer în probele de scaun, și anume, sângerările oculte sau modificări ale ADN exfoliat [123].

Tumorile colorectale sângerează precoce în evoluția lor naturală, acesta fiind conceptul ce stă la baza screeningului cancerului colorectal prin testarea hemoragiilor oculte în fecale. Sângerarea are însă caracter intermitent și este proporțională cu dimensiunea polipilor și stadiul cancerului colorectal. Testele din scaun au o probabilitate mică de a detecta polipi adenomatoși pentru prevenirea apariției cancerului colorectal. De asemenea, sensibilitatea testului poate fi limitată prin prelevarea și prelucrarea inadecvată a probelor și este semnificativ mai mică decât a celorlalte teste de screening, însă are avantajul ca nu este un test invaziv și nu necesită pregatirea prealabilă a colonului. Orice teste pozitiv din scaun trebuie sa fie urmat obligatoriu de colonoscopie.

În prezent sunt disponibile două teste pentru depistarea hemoragiilor oculte, testul cu guaiac și teste imunochimice.

Testul pentru detectarea hemoragiilor oculte cu guaiac este cel mai frecvent utilizat test pentru screeningul pacienților pentru cancer colorectal. Activitatea pseudoperoxidazică a hemoglobinei poate fi detectată cu ajutorul acestui test cu guaiac, un indicator incolor oxidat la un pigment albastru în prezența peroxidazei. Se consideră test pozitiv atunci când toate probele de scaun recoltate au determnat virajul de culoare. Protocolul actual indică să se recolteze 6 probe de scaun, câte 2 probe din 3 scaune succesive. Cu trei zile anterior testului și pe toată durata lui, pacienții sunt sfătuiți să adopte un anumit regim alimentar, evitând consumul de carne roșie, unele fructe și legume, deoarece acestea conțin compuși cu activitate peroxidazică și pseudoperoxidazică, determinând reacții fals pozitive. De asemenea, trebui evitat consumul anumitor medicamente, cum ar fi AINS care pot determina hemoragii oculte gastrointestinale și prin urmare, un rezultat fals pozitiv. Rezultate fals negative pot apărea in cazul consumului de vitamina C, un antioxidant natural ce poate interfera cu reacția peroxidazică, și, bineînțeles, datorită caracterului intermitent al sângerării [124].

Atât sensibilitatea cât și specificitatea testului se pare că depind de tipul testului folosit, dacă acesta este nehidratat sau rehidratat [122]. Testul Hemoccult nehidratat are o sensibilitate de 72-78% și o specificitate de 98% [125], iar rehidratarea testului duce la creșterea sensibilității la 88-92% și la scăderea specificității la 92% [126, 127, 128]. Patru mari studii clinice randomizate au fost efectuate de-a lungul timpului pentru evaluarea eficacității testului pentru detectarea hemoragiilor oculte. În fiecare din aceste studii s-a înregistrat o scădere a mortalității prin cancer colorectal de până la 33% în populația care a fost supusă screeningului, însă sensibilitatea și specificitatea testului s-a dovedit extrem de variabilă în funcție de marca și tipul testului, tehnica de recoltare, numărul de probe recoltate, interpretare, intervalul de screening. Dezavantajele majore alte testului de detectare ale hemoragiilor oculte sunt reprezentate de faptul că testele disponibile nu detectează decât 30% din polipi și cancere colorectale, pentru că acestea sângerează intermitent sau nu sângerează deloc; de asemenea, numărul mare de rezultate fals pozitive duce la creșterea discomfortului pacientului și creșterea costurilor medicale, prin obligativitatea efectuării colonoscopiei. Conform protocoalelor clinice actuale, testul trebuie obligatoriu efectuat anual, iar pacientul trebuie informat în acest sens [122, 127-130].

Testul pentru detectarea hemoragiilor oculte recomandat în prezent de ghidurile clinice este Hemoccult II SENSA, care are sensibilitatea cea mai mare (79,4% vs. 37,1% pentru Hemoccult II) și este ușor de interpretat [123].

Testul imunochimic din fecale (FIT) a fost propus pentru utilizare înca din 1970, însă a fost aprobat de către FDA, în cadrul screeningului pentru cancerul colorectal, abia în 2001. Testul se bazează pe detectarea globinei umane, o proteină care intră în structura hemoglobinei. Comparativ cu testul cu guaiac, bazat pe reacția peroxidazică, FIT are câteva avantaje, astfel, FIT este un test mai specific pentru detectarea hemoragiilor oculte comparativ cu testul pe bază de guiac al cărui rezultat poate fi influențat de peroxidaza conținută în unele alimente. Deci, pacienții care efectuează acest test în cadrul screeningului nu trebuie supuși unui regim alimentar strict. De asemenea, vitamina C, care blochează reacția peroxidazică, nu influențează testul imunochimic din fecale, eliminând astfel rezultatele fals negative în astfel de situații.

Deoarece globina este degradată de către enzimele tractului gastro-intestinal superior, FIT este mai specific pentru hemoragiile digestive inferioare, îmbunătățind astfel specificitatea lor pentru cancerul colorectal.

În prezent, numărul de eșantioane necesare pentru efectuarea testului nu este stabilit, dar se pare că două eșantioane sunt superioare utilizării unui singur eșantion. Astfel, pacienții al căror test este negativ vor repeta testul, iar în cazul unui test pozitiv se va efectua colonoscopie.

Studiile comparative între FIT și testul bazat pe guaiac (Allison et al) au arătat o sensibilitate mai mare a testului FIT pentru depistarea cancerului colorectal (82% vs. 64%). Cu toate acestea, Hemoccult pare a avea o sensibilitate mai mare pentru depistarea adenoamelor (41,3%), comparativ cu FIT (29,5%). Având în vedere lipsa de diferență evidentă între cele două tipuri de teste, în studiile efectuate până în prezent, alegerea tipului de test trebuie să țină cont și de alți factori: economic, complianța pacienților la efectuarea testului, care pare a fi mai bună în cazul testului imunochimic [131].

Ținând cont de numeroasele studii efectuate, ce au dovedit acuratețea testului FIT în detectarea cancerului colorectal în populația asimptomatică, acesta reprezintă o opțiune acceptabilă în screeningul cancerului colorectal la pacienții cu risc, cu vârsta de 50 ani sau peste. Pacienții trebuiesc informați cu privire la necesitatea efectuării anuale a testului, iar în cazul unui test pozitiv, a colonoscopiei.

TESTAREA ADN DIN MATERIILE FECALE

Cunoștințele de genetică moleculară au permis dezvoltarea unei noi metode ce ar putea fi utilizată în screeningul cancerului colorectal, și anume, detectarea alterărilor cunoscute ale ADN-ului, apărute în timpul secvenței adenom-carcinom în cadrul carcinogenezei colorectale. Celulele exfoliate din mucoasa colonică normală sunt apoptotice iar ADN-ul lor este digerat de către nucleozide, în timp ce celulele neoplazice sunt non-apoptotice iar integritatea ADN-ului lor este păstrată. Deoarece nu există o singură genă specifică pentru celulele neoplazice colorectale, este necesar un test multigenic pentru o sensibilitate adecvată în depistarea neoplaziei. În prezent este disponibil un test ce analizează 21 de mutații punctiforme la nivelul celor mai implicate gene în carcinogeneza colonică: K-ras, APC, p 53, BAT-26 (marker al instabilității microsateliților), ADN lung (markerul ADN nonapoptotic) [132].

Câteva studii clinice au evaluat acuratețea acestui test în detectarea cancerului colorectal, cu rezultate ce au evidențiat o sensibilitate variind între 52% și 91% și o specificitate variind de la 93% la 97% [133-136].

Avantajul principal al sDNA este reprezentat de faptul ca aceată metodă are o sensibilitate acceptabilă pentru cancerul colorectal și este concepută pe principiul detectării markerilor moleculari asociați cu neoplazia colorectală. Rezultatele acestui test nu depind de detectarea hemoragiilor oculte, care pot fi intermitente și nespecifice.

O limitare clară a testării ADN-ului din materiile fecale o reprezintă acuratețea detectării adenoamelor și utilizarea unor markeri care par să identifice majoritatea cancerelor colorectale, dar nu pe toate.

În prezent, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili intervalul de retestare dupa un rezultat negativ. Datele actuale sunt insuficiente pentru a recomanda testarea ADN-ului fecal în cadrul screeningului pentru cancerul colorectal, fiind necesare studii genetice și clinice suplimentare.

COLONOSCOPIA

Colonoscopia este o precedură de screening completă, ce permite examinarea integrală a mucoasei colonului și rectului, precum și prelevarea de biopsii, eventuala polipectomie și excizie a leziunilor canceroase în stadiu incipient, într-o singură sesiune. În prezent, aceasta este metoda de screening preferată și procedura necesară pentru confirmarea rezultatului pozitiv al altor teste. Reprezintă, de asemenea, „standardul de aur” pentru evaluarea eficacității altor metode de screening [123].

Ghidurile actuale recomandă efectuarea unei colonoscopii complete, cu respectarea unor principii: pregătirea adecvată a colonului, colonoscopie până la cec, distensie suficientă cu vizualizarea completă la 360º anterioară și posterioară a tuturor faldurilor, retroversie în rect, timp de retragere peste 10 minute și excizia completă a polipilor [123].

Deși nu există studii clinice randomizate care să demonstreze în mod direct reducerea mortalității prin cancer colorectal, numeroase studii caz-control și de cohortă au relevat că polipectomia asociată colonoscopiei a dus la scăderea incidenței cancerulul colorectal cu peste 50% [137-139].

Un protocol optim de screening trebuie să precizeze intervalul de timp în care există un risc minim de a dezvolta cancer, după o colonoscopie inițială negativă. Consensul general este că un interval de timp de 10 ani este adecvat pentru majoritatea indivizilor, deși intervale mai scurte de timp pot fi indicate în funcție de calitatea colonoscopiei inițiale. De asemenea, factori individuali și familiali de risc, numărul și caracteristicile polipilor descoperiți, decizia medicului, trebuie luate în considerare pentru stabilirea acestui interval optim [123].

Un studiu din 1996 a raportat ca doar 27% din pacienți au avut polipi adenomatoși la 66 de luni dupa o colonoscopie inițială negativă. Numai un pacient din 156 a avut un polip mai mare de 1 cm [140]. Imperiale et al. a raportat 2436 de pacienți fără polipi adenomatoși la colonoscopia inițială. La reevaluare colonoscopică după 5.3 ani, nici un neoplasm colorectal nu a fost raportat și au fost identificați polipi adenomatoși la 16% din pacienți [141]. Aceste rezultate evidențiază că o colonoscopie repetată la un interval de peste 5 ani de la colonoscopia inițială este sigură.

Studii recente au evaluat riscul la 10 ani după efectuarea colonoscopiei inițiale. Singh et al. a evaluat perioada de timp în care riscul de apariție a cancerului colorectal, după prima colonoscopie, se menține minim. Colonoscopia negativă la 10 ani a fost asociată cu o rată standardizată a incidenței de 0.28(95% CI, 0.09-0.65) [142].

Colonoscopia are câteva limitări: necesită una sau mai multe zile de pregătire a colonului, este o metodă invazivă și poate determina apariția unor complicații majore. Cea mai frecventă complicație se asociază cu polipectomia și este reprezentată de sângerare. Un alt risc semnificativ asociat cu colonoscopia este riscul de perforație. Riscul de perforație crește odată cu vârsta și a fost recent estimat la 1/500-1/1000 de colonoscopii efectuate. Complicații grave, precum aritmiile cardiace, hipotensiunea arterială, complicații respiratorii, sunt mult mai rare și, de obicei, sunt legate de sedare.

Deși este o metodă invazivă, ce poate asocia apariția unor complicații importante, colonoscopia reprezintă metoda de screening preferată, cu o mare acuratețe în identificarea polipilor și a cancerului colonic și rectal și singura metodă ce permite îndepărtarea leziunilor premaligne detectate în timpul explorării.

SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBILĂ

Sigmoidoscopia este o procedură endoscopică ce examinează jumătatea inferioară a lumenului colonului. Aceasta este efectuată, de obicei, fără sedare și cu o pregătire intestinală mai limitată decât în cazul colonoscopiei standard. Sigmoidoscopia se poate efectua cu ajutorul endoscoapelor rigide sau flexibile, deși, în ultimii ani, sigmoidoscopia flexibilă a înlocuit în mare măsură sigmoidoscopia rigidă.

Spre deosebire de testele pentru detectarea hemoragiilor oculte fecale, sigmoidoscopia permite vizualizarea directă a mucoasei intestinale, are o sensibilitate crescută pentru detectarea adenoamelor și neoplasmelor situate la nivelul porțiunii de intestin vizualizată. Tehnica permite efectuarea de biopsii și polipectomii, contribuind astfel la reducerea incidenței cancerului colorectal [122].

Sigmoidoscopia flexibilă a fost asociată cu reducere de 60-80% a mortalității prin cancer colorectal pentru zona de intestin vizualizată, iar riscul minim pare a se menține timp de 10 ani sau mai mult [143-145]. Un studiu recent britanic randomizat de screening al populației prin sigmoidoscopie flexibilă, incluzând peste 110.000 de persoane, a raportat o reducere a incidenței și mortalității prin cancer colorectal de 33%, respectiv 43% [146]. În prezent sunt în curs de desfășurare 3 studii randomizate de screening în SUA și Europa.

O limitare importantă a sigmoidoscopiei o reprezintă faptul că doar colonul distal și rectul se pot vizualiza, leziunile situate proximal fiind ratate. De aceea, ghidurile recomandă vizualizarea a cel puțin 60 cm din colon, biposierea polipilor identificați, pentru a stabili tipul acestora, iar dacă se evidențiază polipi mai mari de 1 cm, deoarece aceștia sunt aproape întodeauna adenomatoși, se va efectua colonoscopie.

IRIGOGRAFIA CU DUBLU CONTRAST

Atât experiența cât și interesul medicilor pentru irigografia cu dublu contrast este în scădere. În prezent, această tehnică este folosită ca o alternativă pentru pacienții ce nu pot tolera colonoscopia. Irigografia cu dublu contrast este un examen radiologic ce permite explorarea colonului în proporție de 90-95% [147-149]. Sensibilitatea irigografiei pentru depistarea cancerului colorectal este, în medie, de 85%, pentru depistarea polipilor cu dimensiunea mai mare de 1 cm este de 70-90% și de 50-80% pentru depistarea polipilor sub 1 cm, fiind inferioară colonoscopiei [150, 151].

CT COLONOGRAFIA

Colonografia CT, cunoscută și sub denumirea de colonoscopie virtuală, reprezintă o tehnică imagistică minim invazivă de examinare a colonului și rectului, promițătoare pentru screeningul cancerului colorectal. Ea are avantajul ca este o metodă neinvazivă și nu necesită sedare. Riscul de apariție a complicațiilor în timpul examinării este, de asemenea, foarte mic. Cu toate acestea, depistarea unor leziuni prin colonografie CT, necesită investigații suplimentare.

Acuratețea CTC în depistarea cancerului colorectal a fost evaluată într-un studiu efectuat de Colegiul American de Radiologie (ACRIN 6664) în 2007. CTC a evidențiat prezența a 128 polipi adenomatoși și 109 cancere colorectale, dintr-un numar de 2531 de pacienți, detectând 90% din pacienții care au avut leziuni mai mari de 10 mm sau mai mult, evidențiate apoi endoscopic[152]. Într-o metaanaliză, CTC a prezentat sensibilitate înaltă în detectarea cancerului colorectal (93%) și o specificitate înaltă (97%). Sensibilitatea CTC pentru detectarea polipilor mai mici de 6 mm a fost doar de 48%, crescând la 85% pentru polipi mai mari de 9 mm [153].

Precizia CTC în măsurarea dimensiunilor polipilor este de o importanță deosebită pentru managementul ulterior al pacientului și pentru minimalizarea ratei de rezultate fals-pozitive.

Tehnica efectuării colonografiei CT diferă de la un studiu la altul și nu a fost standardizată. Pregătirea adecvată a intestinului și distensia gazoasă a colonului sunt esențiale pentru o examinare corectă. De obicei, întreaga procedură tehnică durează aproximativ 10 min, nefiind necesară sedarea. Momentan nu există studii de urmărire pe termen lung a pacienților supuși screeningului pentru cancer colorectal prin CTC. Trebuie luat în calcul, de asemenea riscul expunerii pacienților la radiații, existând date care atestă riscul de a dezvolta cancer la o persoana din 1000 supuse la doza de radiație necesară efectuării CTC.

În prezent, datele arată faptul ca CTC poate fi utilă pentru detectarea polipilor mari. Totuși, ea reprezintă o tehnică de viitor în screningul cancerului colorectal, deși studii recente sugerează faptul ca CTC este comparabilă cu colonoscopia pentru detectarea cancerului și polipilor de dimensiuni semnificative. Datele oferite de studiile efectuate au fost insuficiente pentru a putea decide introducerea CTC în screeningul pacienților pentru cancer colorectal.

EVALUAREA RISCULUI

Ghidurile NCCN de screening pentru cancerul colorectal clasifică pacienții în trei categorii de risc de a dezvolta cancer:

Populația cu risc mediu: persoane peste 50 de ani fără antecedente personale de polipi adenomatoși sau boli inflamatorii intestinale, fără antecedente familiale, adică nici o rudă de gradul întâi sau doua rude de gradul doi cu cancer colorectal, sau multiple cazuri familiale de cancere din cadrul sindromului Lynch.

Populația cu risc crescut: cuprinde persoane cu antecedente personale de polipi adenomatoși sau sesili, cancer colorectal sau boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă și boală Crohn), precum și istoric familial de cancer colorectal sau polipi adenomatoși.

Populația cu risc înalt: persoane cu antecedente familiale de sindrom Lynch (cancer colorectal ereditar nonpolipozic) sau antecedente personale sau familiale de sindroame polipozice (polipoză adenomatoasă familială, polipoză adenomatoasă familială atenuată, sindrom Peutz-Jegher, polipoza juvenilă, sindrom de polipoză hiperplastică) [123].

SCREENINGUL POPULAȚIEI CU RISC MEDIU

Elementele cheie ale screeningului persoanelor cu risc mediu sunt: indicarea screeningului la persoanele peste 50 de ani, oferirea mai multor opțiuni de screening, efectuarea colonoscopiei diagnostice după un test screening pozitiv, indicarea tratamentului chirurgical în cazul depistării unui cancer, urmărirea pacienților după polipectomie sau intervenție chirurgicală, încurajarea pacienților să participe la programele de screening.

Protocolul actual recomandă începerea screeningului pacienților cu risc mediu la vârsta de 50 ani. În prezent, opțiunile recomandate includ: colonoscopia, repetată la fiecare 10 ani, teste anuale din fecale, sigmoidoscopia flexibilă la fiecare 5 ani cu vizualizarea a cel puțin 60 cm din colon, asociere între teste anuale fecale și sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani, sau CT colonografia la fiecare 5 ani.

Dacă este posibilă, colonoscopia este metoda de screening preferată pentru persoanele cu risc mediu. Ca și alternativă, în cazul în care nu se poate efectua sau colonoscopia a fost incomplet efectuată, trebuie luată în considerare altă metodă de screening (inclusiv irigografia cu dublu-contrast) sau se repetă colonoscopia, daca este posibil [123].

Polipii adenomatoși reprezintă cea mai frecventă formă de polipi și au un risc crescut de malignizare. Polipii sesili sunt mult mai rar întâlniți, dar care au, de asemenea, un risc mare de malignizare. Actuala clasificare histopatologică a polipilor este controversată, iar ghidurile de screening în funcție de tipul polipilor nu sunt încă bine stabilite. Marea parte a literaturii de specialitate susține că polipii hiperplastici au un risc scăzut de transformare malignă. Studiile recente, însă, sugerează faptul ca persoanele cu sindrom de polipoză hiperplastică au un risc de 26%-70% de a dezvolta cancer colorectal. În plus, există dovezi care sugerează că unele forme de cancer se dezvoltă din aceste tipuri de polipi. De aceea, se indică polipectomia tuturor polipilor hiperplastici mai mari de 5 mm [154-159].

În mod ideal, toți polipii ar trebui extirpați, însă nu întotdeauna este posibil acest lucru. De asemenea, toți polipi trebuie examinați pentru caracteristicile histopatologice și pentru gradul de displazie.

SCREENINGUL PACIENȚILOR CU RISC CRESCUT

Istoric personal de polipi adenomatoși

Se recomandă aplicarea unui program de urmarie a pacienților cu antecedente personale de polipi adenomatoți datorită riscului crescut de dezvoltare a altor polipi sau a cancerului colorectal [160]. Riscul de recurență al polipilor depinde de numărul lor, dimensiune și caracteristicile histopatologice. Polipii adenomatoși cu un risc scăzut de recidivă îl reprezintă polipii tubulari, în număr de maxim doi și cu dimensiuni mai mici de 1 cm. În această situație protocoalele recomandă repetarea colonoscopiei la interval de 5 ani.

Polipii adenomatoși ce prezintă risc crescut de malignizare sunt polipii în număr de 3-10, cu dimensiuni mai mari de 10 mm, la care examenul histopatologic a evidențiat mai mult de 25% componentă viloasă sau displazie de grad înalt. La pacienții cu polipi cu risc crescut se recomandă repetarea colonoscopiei la 3 ani [123,161].

Polipectomia polipilor mari, sesili este asociată cu un risc crescut de recurență datorită țesutului adenomatos restant. De aceea, se recomandă reevaluare colonoscopică a acestor pacienți la 3-6 luni, mai ales dacă polipectomia a fost incompletă.

Istoric personal de cancer colorectal

Pacienții care au suferit colectomie cu scop curativ pentru cancerul colorectal au risc crescut de recurență al polipilor adenomatoși sau a cancerului colorectal. Studiile clinice au demonstrat ca rata de recuranță a cancerului colorectal în primii 5 ani după rezecție este ridicată. De aceea, trebuie luată în considerare spravegherea colonoscopică intensă în această perioadă.

Ghidul NCCN 2011 recomandă efectuarea unei colonoscopii complete preoperator, precum și la un an postoperator. Dacă aceasta este normală, colonoscopia ar trebui repetată la 2-3 ani, sau la intervale mai scurte, de 1-3 ani, dacă sunt identificați polipi adenomatoși.

Pacienții cu cancer rectal ar trebui supuși periodic sigmoidoscopiei flexibile sau rigide pentru a identifica posibila recidivă locală la niveul anastomozei. Protocoalele actuale recomandă repetarea sigmoidoscopiei la fiecare 3-6 luni în primii 2-3 ani [123].

Bolile inflamatorii intestinale

Pacienții cu antecedente personale de boli inflamatorii intestinale au un risc crescut de apariție a cancerului colorectal. Ghidurile actuale de screening recomandă efectuarea colonoscopiei la fiecare 1-2 ani și ar trebui inițiată la 8-10 ani de la debutul simptomatologiei. Colonoscopia trebuie efectuată de un endoscopist familiarizat cu aspectul leziunilor din colita ulcerativă și boala Crohn [123].

Orice leziune suspectă trebuie biopsiată, iar polipectomia endoscopică, de asemenea, însoțită de biopsia mucoasei înconjurătoarea pentru evaluarea displaziei. Biopsiile efectuate trebuiesc interpretate de un anatomopatolog cu experiență în interpretarea leziunilor din bolile inflamatorii. În situația în care există displazie de grad înalt, sau multiple zone cu displazie ușoară, pacientul este considerat a avea un risc înalt de dezvoltare a cancerului colorectal, iar proctocolectomia profilactică cu anastomoză ileo-anală este recomandată.

Istoric familial pozitiv

Pentru persoanele care au una sau mai multe rude de gradul întâi diagnosticate cu cancer colorectal la vârsta de 50-60 de ani, se recomandă evaluare colonoscopică la fiecare 5 ani, începând cu vârsta de 40 de ani. În cazul în care diagnosticul rudelor a fost făcut la vârsta de peste 60 de ani, inițierea screeningului se face la vârsta de 50 de ani.

Protocolul de screening este același pentru pacienții care au două rude de gradul doi diagnosticate cu cancer colorectal la orice vârstă.

Pentru pacienții care au o rudă de gradul întâi diagnostcată cu cancer colorectal înainte de 50 de ani, sau cu două rude de gradul întâi diagnosticate la orice vârstă, screeningul prin colonoscopie începe de la varsta de 40 de ani sau chiar mai devreme. Intervalul de screening depinde și de alte antecedente familiale, dar acesta trebuie să fie între 3 și 5 ani.

Istoricul familial este factorul de risc cel mai important pentru cancerul colorectal și este esențial să se obțină informații referitoare la rudele de gradul întâi, rudele de gradul doi și chiar a altor rude cu istoric de cancer. Se recomandă, deci, ca evaluarea riscului să fie individualizată și să includă un istoric familial complet.

SCREENINGUL PACIENȚILOR CU RISC ÎNALT

Polipoza adenomatoasă familială

Pacienții cu polipoză adenomatoasă familială au un risc cumulativ de a dezvolta cancer colorectal pe parcursul vieții de aproape 100%. Managementul persoanelor cu istoric familial de polipoză adenomatoasă familială (FAP) diferă în funcție de cunoașterea sau nu a mutației familiale. Screeningul molecular permite selecționarea subiecților care vor fi supuși ulterior screeningului endoscopic. Pacienții cu istoric familial de FAP au o probabilitate de 50% de a prezenta mutații ale genei APC.

În cazul pacienților cu istoric familial de FAP sunt posibile două situații: se cunoaște mutația specifică ce a cauzat polipoza familială, sau familia are un istoric de polipoză fără o mutație cunoscută.

Detectarea mutațiilor genei APC la pacienții cu polipoză familială adenomatoasă ar trebui luată în considerarea înainte sau la vârsta screeningului. Vârsta la care se începe screeningul se stabilește în funcție de simptomatologia pacientului, fenotip sau alte considerente individuale.

Gena APC este detectabilă la aproximativ 80% din pacienții cu PAF. Colonoscopia sau sigmoidoscopia flexibilă se va efectua, in această situație, la fiecare 12 luni, începând cu vârsta de 10-15. Dacă un pacient cu risc nu este purtător al genei APC, acesta va fi urmărit conform protocolului de screening pentru paienții cu risc mediu.

În situația în care testarea genetică nu este posibilă, pacienții vor fi considerați cu risc potențial și ar trebuie evaluați anual prin colonoscopie sau sigmoidoscopie flexibilă, începând cu vârsta de 10-15 ani până la vârsta de 20 ani. Ulterior, daca screeningul este negativ, pacientul se va evalua la fiecare 2 ani până la vârsta de 34 de ani, la fiecare 3 ani până la 44 de ani și apoi la fiecare 5 ani.

Gena APC este o genă mare, iar mutațiile variabile, ceea ce face dificilă detectarea unei mutații în cazul unui individ izolat. De aceeea, se recomandă efectuarea testării genetice la un membru al familiei simptomatic. Detectarea unei mutații la un membru afectat crește valoarea aplicării testului genetic la aproape 100% în cazul celorlalți membrii ai familiei, deoarece aceeași mutație afectează toți membrii unei familii.

În unele familii, mutația responsabilă de FAP nu poate fi identificată cu actuala tehnologie de identificare, sensibilitatea identificării mutațiilor gene APC fiind actual doar de 80% [162, 163].

FAP este exclusă de un test genetic negativ, doar atunci când o mutație a fost identificată la un membru al familiei simptomatic.

Supravegherea pacienților cu polipoză adenomatoasă familială pentru depistarea cancerului colorectal este dificilă datorită numărului foarte mare de polipi ce necesită examen histologic. Proctocolectomia totală este singura metodă de prevenire a dezvoltării cancerului colorectal.

Cancer colorectal ereditar nonpolipozic ( Sindromul Lynch)

Sindromul Lynch este cea mai comună predispoziție genetică de a dezvolta cancer colorectal, reprezentând 2-3% din toate cazurile de cancer colorectal [164, 165]. Testarea moleculară pentru sindromul Lynch este destul de complicată, deoarece există numeroase gene responsabile de apariția acestuia.

Screeningul pacienților cu risc a adus un beneficiu în reducerea incidenței și diagnosticarea precoce a cancerului colorectal. Datorită riscului crescut de a dezvolta cancer colorectal la o persoană cu sindrom Lynch, screeningul intensiv este esențial, deși intervalul exact nu a fost stabilit exact în studiile clinice.

Protocolul NCCN 2011 nu a stabilit exact schema de screening pentru pacienții cu sindrom Lynch. Acești pacienți au un risc de a dezvolta cancer colorectal de-a lungul vieții de 80% față de populația generala (6%), cancer endometrial (20-60% față de 3%), și alte cancere [166, 167].

Dacă sindromul Lynch poate fi confirmat, se recomandă efectuarea colonoscopiei începând cu vârste cuprinse între 20-25 ani sau cu 2-5 ani mai devreme decât cel mai precoce cancer diagnosticat în familie, indiferent care este primul. Colonoscopia trebuie repetată la fiecare 2 ani. Dacă nu există modificări patologice, supravegherea continuă este recomandată. În cazul în care pacientul nu este candidat pentru supravegherea continuă, colectomia subtotală este recomandată.

În cazul pacienților cu polipi adenomatoși, recomandările includ polipectomie endoscopică, cu urmărire colonoscopică la fiecare 1-2 ani. În cazul în care polipii nu pot fi rezecați endoscopic sau prezintă displazie de grad înalt, este recomandată colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală, urmată de examen endoscopic rectal la fiecare 1-2 ani.

Polipoza asociată genei-MYH

Polipoza asociată genei MYH (MAP) este un sindrom ereditar autozomal recesiv care predispune indivizii afectați la dezvoltarea de polipoză adenomatoasă și cancer colorectal. Majoritatea persoanelor cu MAP au, de obicei, mai puțin de 100 de polipi, deși o mică parte din pacienți pot prezenta peste 1000 de polipi [168, 169].

Vârsta medie de apariție a simptomatologie este 40-50 de ani. Polipoza duodenală este raportată cu frecvență mai mică decât în polipoza adenomatoasă familială.

Screeningul pacienților asimptomatici cu rude de gradul întâi afectate, se inițiază începând cu vârsta de 25-30 de ani, colonoscopia efectuându-se la fiecare 3-5 ani și la intervale mai scurte odată cu avansarea în vârstă. Riscul pacienților cu MAP de a dezvolta cancer colorectal de-a lungul vieții este crescut. În cazul pacienților cu test genetic pozitiv pentru mutatii ale genei MYH, colonoscopia însoțită de polipectomie completă se va efectua la fiecare 1-2 ani. Colectomia subtotală sau proctocolectomia se vor face în funcție de distribuția și densitatea polipilor, fiind recomandată pacienților cu polipoză densă sau polipi mari ce nu pot fi rezecați complet endoscopic.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

OBIECTIVELE STUDIULUI IMAGISTIC

Management-ul CRC constituie o problemă dificilă pentru sistemele de sănătate publică, deoarece adesea este diagnosticat în stadii tardive și asociat cu mortalitate ridicată.

Tema abordată este de mare actualitate și interes, ambele determinate de necesitatea identificării atât a unui algoritm diagnostic cât și a unor factori prognostici necesari in precizarea celei mai eficiente strategii terapeutice.

Cercetarea se bazează pe evaluarea complexă a unui lot de 51 de pacienți, obiectivele propuse pentru a fi urmărite pe parcursul studiului fiind:

Evaluarea imagistică a pacienților cu cancer rectal:

Endoscopie digestivă inferioară

Ecoendoscopie

Explorarea și evaluarea anatomo-patologică a pacienților cu cancer rectal:

Evaluarea cu ajutorul tehnicilor de colorare clasice

Stabilirea corelațiilor între diferitele metode de investigație propuse.

MATERIAL ȘI METODĂ

ALGORITMUL DE INVESTIGARE

Evaluarea complexă a pacienților cu cancer rectal s-a efectuat după următorul algoritm de investigare:

Examen endoscopic

Examen histopatologic al fragmentelor de biopsie rectală endoscopică cu ajutorul colorației standard – Hematoxilin-Eozină(HE)

Examen ecoendoscopic

Intervenție chirurgicală cu examen histopatologic al pieselor de exereză.

MATERIALUL STUDIAT

Baza de studiu a prezentei lucrări a fost constituită dintr-un lot de 65 de pacienți selectat dintre pacienții diagnosticați cu cancer rectal la Spitalul Clinic Universitar din Magdeburg, Germania. Dintre aceștia la 51 de pacienți s-a efectuat examen endoscopic endorectal (ERUS).

Criteriile de includere a pacienților în lotul de studiu au fost:

explorarea imagistică endoscopică însoțită de biopsie

diagnosticul histopatologic de neoplasm rectal

vârstă 30 – 75 de ani

prezența consimțământului informat pentru ERUS și puncție fină aspirativă ghidată ecoendocopic ERUS-FNA.

Criteriile de excludere a pacienților din lotul de studiu au fost:

refuzul pacientului de a-și asuma consimțământul informat pentru ERUS și puncție fină aspirativă ghidată ecoendocopic ERUS-FNA.

contraindicația de aplicare a diferitelor etape ale algoritmului de investigare

pacienți fără anamneză completă

istoric de chirurgie rectale

tumori recurente colorectale

boală sincron

boli sistemice severe

stenoză complet care nu poate fi depașită cu endoscopul.

Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date.

Din prima categorie au făcut parte documentele de evidență medicală ale pacienților incluși în studiu și anume:

foile de observație clinică

registrele de protocoale de intervenție chirurgicală

rezultatele examenului histopatologic.

A doua categorie de material studiat a fost constituită, din:

imagini endoscopice

imagini ecoendoscopice

imagini computer tomografice

fragmente tisulare obținute prin biopsie endoscopică

piesele de exerezâ chirurgicală prelevate de la cazurile operate.

Studiul a fost de tip retrospectiv și a fost structurat în patru capitole:

studiul contextului clinic general

studiul imagistic

studiul morfopatologic

studiul corelațiilor între metodele imagistice și examenul morfopatologic.

PARAMETRII EVALUAȚI ÎN STUDIUL NOSTRU

Pentru evidențierea aspectelor clinice și paraclinice la pacienții diagnosticați cu cancer rectal, a fost realizat un studiu pe perioada mai sus menționată. Analiza pacienților din lotul selectat s-a realizat pe baza unui formular structurat și pentru culegerea datelor au fost create fișiere tip EXCEL în care au fost introduși toți parametrii luați în considerație pentru a fi studiați, au fost împărțiți în următoarele categorii:

Parametri clinici

Factorii de risc

Parametri de evaluare imagistică:

localizarea tumorii la nivelul rectului evaluată endoscopic(distanță față de OAE)

aspectul macroscopic evaluat endoscopic

invazia peretelui rectal evaluată ecoendoscopic

extensia în ganglionii regionali evaluată ecoendoscopic

extensia tumorală locală și regională evaluate computer tomografie

Parametri de evaluare morfopatologică:

localizarea leziunii pe piesa de exereză chirurgicală

aspectul microscopic pe piesa de exereză chirurgicală

gradul de invazie a peretelui gastric evaluat pe piesa de exereză chirurgicală

gradul de diferențiere al tumorii

extensia tumorală locală și regională evaluate pe piesa de exereză chirurgicală

Pe baza acestor parametrii fost întocmită fișa de evaluare a pacientului cu neoplasm rectal.

FIȘĂ DE EVALUARE

Nume și prenume

Vârstă

Sex

Mediu de proveniență

Înălțime

Greutate

Profesie

Stil de viață:

Fumat (în prezent sau în antecedente)

Consum de alcool (cantitate zilnică, durata)

Consum de cafea

Dietă (consumul de carne, grasimi, vegetale)

Activitate fizică

Antecedente heredocolaterale:

Neoplasm colorectal

Sindroame ereditare de polipoză adenomatoasă familială

Sindroamele ereditare de hamartomatoză – polipoză

Antecedente personale patologice:

Colită ulcerativă

Boală Crohn

Colecistectomie

HTA

Infarct miocardic recent

AVC recent

Anemie

Obezitate

Alergii

Motivele internării:

prezența simptomatologiei caracteristice neoplasmului rectal

prezența simptomatologiei caracteristice impregnării neoplazice

prezența simptomatologiei datorate metastazelor

Examen obiectiv:

prezența semnelor de impregnare neoplazică

prezența semnelor datorate bolii metastatice

tușeu rectal

Investigații imagistice:

Radiografie pulmonară

Ecografie abdominală

Colonoscopie

Ecoendoscopie rectală

CT torace (doar la cazuri selectate)

CT abdomen (doar la cazuri selectate)

Datele achiziționate au fost introduse în tabele tip bază de date din modulul Microsoft Acces și Excel din pachetul de programe Microsoft Office Professional 2011.

TEHNICILE DE INVESTIGARE UTILIZATE

Endoscopia digestivă inferioară a fost efectuată cu endoscoape cu vedere frontală model GIF Q165 aparținând liniei de endoscopie Olympus EVIS 100 din dotarea Laboratorului de Endoscopie al Clinicii de Gastroenterologie al spitalului clinic universitar din Magdeburg(Germania):

Înaintea efectuării examenului endoscopic au fost avute în vedere:

identificarea afecțiunilor care constituie contraindicații absolute ale metodei

informarea pacientului în legătură cu necesitatea, tehnica de efectuare și scopul investigaței

informarea pacientului în legătură cu disconfortul postendoscopie și eventualele accidente sau incidente care se pot întâmpla în timpul investigației

consimțământul pacientului.

Contraindicațiile absolute ale investigației au fost:

pacient necooperant

insuficența cardio-respiratorie severă

Pacienții investigați prin endoscopie digestivă inferioară au fost pregătiți înaintea procedurii cu 4 litri de soluție de lavaj colonic(soluție de polietilengluten).

Sedarea pacienților pentru procedurile endoscopice s-au efectuat cu midazolam 0,07-0,08 mg/kg corp i.v. , urmărindu-se o colaborare facilă, amnezia retrogradă și anxioliza. La nevoie, s-a asociat, pentru sedare propofol

Nu s-a efectuat nici o procedură cu anestezie generală deoarece aceasta este grevată de o serie de complicații cum ar fi:

imposibilitatea cooperării cu pacientul

riscul complicațiilor respiratorii.

Atât colonoscopia cât și ecoendoscopia endorectală au fost efectuate cu pacientul în decubit lateral stâng. Introducerea endoscopului, s-a efectuat sub control vizual direct. Înaintea endoscopiei s-a efectuat tușeu rectal care a descris:

conturul anorectal

tonicitatea sfincterului

mobilitatea tumorii

localizarea tumorii (distanța de la marginea anusului).

Dacă s-a putut depăși tumora cu endoscopul, s-a efectuat colonoscopie „completă” având ca reper sigur vizualizarea porțiunii terminale ale ileonului. Colonoscopia s-a efectuat după tehnica clasică menținând lumenul colonic în centrul imaginii. Aceasta a permis vizualizarea directă a tumorii, cu determinarea localizării acesteia și a invaziei circumferențiale a peretelui. Ea a permis eliminarea resturilor fecale sau a clismei reziduale care ar putea interfera cu transmiterea undelor acustice trecerea usoara a sondei de mai sus tumorii pentru a se asigura un studiu cuprinzător a leziunii. Acest lucru este extrem de important, deoarece gradul de invazie al peretelui rectal poate varia în mod semnificativ în partea de jos, de mijloc sau mai mare. În plus, ganglionii limfatici perirectali situați deasupra tumorii sunt frecvent invadați tumoral.

Formațiunile tumorale au fost descrise precizând:

localizarea(distanța de la OAE)

aspectul macroscopic: vegetant, ulcero-vegetant, ulcerat și infiltrativ (cu sau

fără ulcerații);

dimensiunile

extensia în suprafață.

Am prelevat prelevat biopsii de la toți pacienții, atât din țesut macroscopic normal(2 biopsii din fiecare segment al tubului digestiv) și biopsii numeroare de la nivelul tumorii.

Pentru sângerările post-biopsie am administrat substanțe vasoconstrictoare-adrenalină in concentrație 1/10000(efect local vaso-constrictor și compresiv, fără efecte sistemice) sau s-au aplicat clipsuri.

Examenul endoscopic endorectal

Ecoendoscopia pentru evaluarea în profunzime a tumorilor rectale a fost realizată utilizând un ecoendoscop radial Olympus cuplat cu sistemul ecografic corespondent de la Aloka Co, Ltd, Tokio, Japonia). Examinările EUS au fost efectuate cunoscând distanța la care se află tumora de marginea anusului pe baza colonoscopiei, dar fără a cunoaște alte detalii.

Ecoendoscopul a fost introdus sub control vizual direct, trecut de tumoră până la joncțiunea rectosigmoidiană. Balonul ecoendoscopului este umplut cu apă degazat pentru a adera mai bine la structurile circulare și pentru realizarea de cuplaje acustice. Ecoendoscopul a fost pus în contact cu tumora pentru punerea în evidență a invaziei în peretele rectal și în ganglionii limfatici.

Evaluarea ecoendoscopică se desfășoară de la cel mai înalt nivel prin retragerea sondei spre exterior concomitent cu vizualizarea imaginilor la fiecare cm sau 0,5 cm. Uneori, devine necesar să se scurgă și să se umple balonul de mai multe ori în timpul fazei de retragere a sondei pentru a asigura contactul cele mai bun posibil cu peretele rectal.

Evaluarea extensiei locale a fost evaluată cu ajutorul clasificării TNM modificate, bazată pe modelul cu cinci straturi al peretelui rectal.

Invazia tumorii este notată cu prefixul "u" astfel uT1 tumora nu interesează musculara proprie. O tumoare uT2 invadează musculara proprie. Tumorile uT3 depășesc musculara proprie și infiltrează de grăsimea perirectală iar tumorile uT4 infiltrează organele adiacente.

Cele cinci straturi descrise nu sunt întotdeauna identificate la toți pacienții și la toate nivelurile. Pentru o o acuratețe cât mai bună este necesar să se mențină în centrul lumenului sonda endorectală, distensie adecvată a balonului și o persoană de contact acustică bună.

La pacienții luați în studiu, pentru adenopatiile evidențiate prin ecoendoscopie am considerat ca fiind criterii de malignitate:

dimensiunile mai mari de 1cm;

forma rotundă;

marginile nete;

aspectul hipoecogen.

Stadializarea pacienților cu cancer rectal avansat s-a făcut folosind ecografie abdominală, radiografie pulmonară, ecografie cu substanță de contrast și examenul computer-tomograf.

Ecografia abdominală s-a efectuat a jeun folosind ecograful Philips HD Ultrasound. S-a pus un accent deosebit pe evaluarea imagistică a ficatului în vederea depistării determinărilor secundare hepatice.

Examenul histopatologic

Fragmentele de țesut rectal atât normale cât și fragmentele tumorale prelevate în timpul examenului endoscopic și din piesa operatorieau fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Magdeburg, fiind colorate cu metode de colorare clasice uzuale

Fragmentele de țesut tumoral au fost supuse tehnicilor histologice clasice de prelucrare (fixare și includere la parafină) după care au fost efectuate secțiuni seriate din fiecare bloc.

Au fost cuantificate gradul de invazie al peretelui rectal, al ganglionilor limfatici, tipul histopatologic de tumoră și gradul de diferențiere tumorală.

Prelucrarea rezultatelor

Rezultatele stadializării extensiei locale și a invaziei limfatice au fost comparate cu rezultatele examenului histopatologic (pT și pN) ca standard. Au fost calculați parametrii statistici descriptivi standard (acuratețea generală, sensibilitate, specificitate, substadializare, suprastadializare, valoare predictivă pozitivă și valoarea predictivă negativă), cu intervale de încredere de 95%.

Pentru stabilirea corelațiilor între patologie și rezultatele EUS, s-a calculat indicele Kappa pentru stadiul N și indicele ponderat Kappa pentru etapa T.

Indicele Kappa măsoară concordanța între constatările efectuate de către doi evaluatori atunci când clasifică același obiect. Acesta a fosat utilizat pentru prima dată de Galton (1892) [170] și a fost introdus ca o noua tehnică de Jacob Cohen în Journal Educational and Psychological Measurement (1960) [171].

Indicele Kappa se calculează astfel:
K = (po – pe) / (1 – pe)
po este acuratețea relativă între evaluatori

pe este probabilitatea ipotetică de acord între evaluatori prin noroc, prin atribuirea aleatorie a datelor corespunzătoare fiecarei categorii

1 – pe reprezintă limita posibilă a acurateței când se exclude hazardul

Dacă K = 1, înseamnă că este o concordanță perfectă, evaluatorii sunt de acord complet.

Dacă K = 0, înseamnă că nu există un acord între evaluatori (altul decât cel prin șansă).

Indicele Kappa nu evaluează acuratețea celor 2 metode, ci doar analizează dacă există o concordanță sau nu.

Gradul de corelație a fost stabilit în funcțiile de valorile indexului k astfel:

o valoare mai mică de 0,20 arată o corelație slabă;

o valoare cuprinsă între 0,21 și 0,40 pune în evidență o corelație acceptabilă;

o valoare cuprinsă între 0,41 și 0,60 arată o corelație moderată;

o valoare cuprinsă între 0,61 și 0,80 arată o corelație bună;

o valoare mai mare de 0,81 denotă o corelație puternică.

Pentru calcularea indicilor statistici au fost utilizate programele Microsoft Office 2010 Suite și MedCalc version 11.6.

STUDIU CLINICO IMAGISTIC

Distribuția pacienților

1.a. Distribuția pacienților pe sexe

Lotul studiat cuprinde 51 de pacienți. Din totalul de pacienți aparținând lotului studiat, 32 de cazuri au fost bărbați (reprezentând 63%, adică peste 2/3) iar 19 cazuri au fost femei, evidențiindu-se astfel o mai mare incidență a bolii la sexul masculin. Datele obținute sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate care indică o frecvență a cancerului rectal la bărbați.

Tabel 3. Repartiția pacienților pe sexe

Figura 3. Repartiția pe sexe a lotului studiat

1.b Distribuția pacienților pe decade de vârstă

Pacienții incluși în lotul studiat au fost în general adulți și mai ales vârstnici. Plaja de dispersie a vârstei a fost cuprinsă între 37 de ani, vârsta celui mai tânăr pacient, si 87 de ani, cel mai vârstnic pacient.

Repartiția pacienților din lotul studiat a fost următoarea:

• 31-40 de ani – 2 pacienți;

• 41-50 de ani – 5 de pacienți;

• 51-60 de ani – 9 pacienți;

• 61-70 de ani – 24 de pacienți;

• 71-80 de ani – 9 pacienți.

• 81-90 de ani – 2 pacienți.

Tabel 4. Parametrii statistici generali ai vârstei

Figura 4. Repartiția pacienților pe decade de vârstă

Tabel 5. Repartiția pacienților pe decade de vârstă

Repartiția pacienților pe decade de vârstă evidențiază faptul ca această boală afectează toate decadele de vârstă, atât vârstele tinere cât și cele avansate, cu o incidență maximă în decadele 6-8. Aceste rezultate sunt în concordanță cu tendințele epidemiologice ale cancerului rectal, reprezentate de creșterea progresivă a incidenței în ultimele decade de viață și apariția cu o frecvență mult mai mică înainte de 40 ani, exceptând pacienții cu predispoziție genetică sau condiții predispozante pentru apariția cancerului rectal, precum bolile inflamatorii intestinale.

Figura 5. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă care a cuprins cei mai mulți pacienți cu cancer rectal (24 de pacienți, adică 47,05 %), a fost grupa cuprinsă între 61 și 70 de ani. (Tabelul 5 și Figura 5)

Figura 6. Distribuția pe vârstă a pacienților cu neoplasm rectal

Distribuția pe vârstă a pacienților cu neoplasm rectal arată o aglomerare a acestora în decadele sașe, șapte și opt de viață. Vârsta medie a pacienților a fost de 62.8 ± 11.31 ani (variind între 37 și 87 de ani).

Figura 7. Distribuția pacienților pe perioade de vârstă

Grupând pacienții pe perioade de vârstă se observă că peste jumătate dintre ei (64,69 %) au avut vârsta peste 60 de ani, fapt ce a făcut ca și vârsta medie a pacienților sa fie 62,8, iar intervalul de aglomerare a majorității cazurilor sa fie cuprinse între 50 și 70 de ani. (fig. 6 și fig. 7)

Figura 8. Distribuția pacienților pe perioade de vârstă

Studiind distribuția pacienților cu neoplasm rectal în funcție de perioadele de vârstă și sex, se observă o ușoară predominență a neoplasmului rectal la sexul masculin in perioada de vârstnic, în timp ce la sexul feminin, neoplasmul rectal a avut o incidență mai mare în perioada de adult matur.

1.c Distribuția pacienților pe sexe și decade de vârstă

Tabelul 6. Distribuția pacienților pe sexe și vârstă

Figura 9. Distribuția pacienților pe sex și vârstă

Grupând pacienții în funcție de sex și vârstă se observă că în lotul de bărbați studiat sunt afectate toate decadele de vârstă, însă cu o incidență mică a decadei 4 (3,1 %), cu o ușoară creștere a incidenței în decada a 5-a (12,5 %) și o incidență maximă a bolii în decada 7 de vârstă (46,87 %), urmată de decada 6 ( 21,87 %).

În lotul de femei studiat, cancerul rectal a fost întâlnit, de asemenea, în toate decadele de vârstă, cu o incidență mică în decadele 3 și 4 de vârstă (5,26 %). Incidența neoplasmului rectal este maximă, ca și în cazul sexului masculin, în decada 7 de vârstă (47,36 %).

1.d Distribuția pacienților pe mediul de proveniență

Din cei 51 de pacienți din lotul studiat, 35 de pacienți provin din mediul urban (71%) și 16 pacienți din mediul rural (29%). Din cei 35 de pacienți care provin din mediul urban, 23 sunt bărbați și 12 sunt femei, iar din cei 16 pacienți din mediul rural, 9 sunt bărbați și 7 sunt femei.

Figura 10. Distribuția pacienților pe mediul de proveniență

Tabelul 7. Distribuția pacienților pe mediul de proveniență

Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență a evidențiat o predominență a neoplasmului rectal la pacienții proveniți din mediul urban (71%), comparativ cu cei proveniți din mediul rural. De asemenea, studiind distribuția pacienților lotului studiat în funcție de mediul de proveniență și sex, se observă o predominență a barbaților afectați, atât în mediul urban (65,71 %), cât și în mediul rural (56,25 %). (tabelul 7+fig 11)

Figura 11. Distribuția pacienților pe mediul de proveniență și sex

Predominența afectării bărbaților, comparativ cu femeile, indiferent de mediul de provenineță, nu poate fi explicată prin influența factorilor socio-economici, deoarece atât femeile cât și bărbații sunt expuși la aceleași condiții de viață.

Rezultatele obținute sunt în concordanță cu literatura de specialitate, cancerul colorectal având o incidență mai mare în ariile cu standard socio-economic crescut, probabil datorită diferitelor tipurilor de alimentație și stiluri de viață, sugerând existența unui determinism puternic al factorilor de mediu în carcinogeneza rectală. Majoritatea studiilor au arătat diferențe notabile în incidența cancerului rectal din mediul urban și rural. Acest rezultate sunt semnificative, deoarece populația urbană a României reprezintă 55,2 %, iar cea rurală 44,8 %.

Factorii de risc

În cadrul lotului de pacienți studiat, 18 pacienți de sex masculin (56,25 %) au avut ca factor de risc fumatul pe termen lung (mai mult de 20 de ani). Din cele 19 femei incluse în lotul de studiu, 9 au fost fumătoare (47,36 %).

Figura 12. Procentul pacienților fumători din lotul studiat

Este bine cunoscut faptul că fumatul pe termen lung (peste 20 de ani sau mai mult), în special la vârste tinere, reprezintă un factor de risc pentru majoritatea cancerelor, inclusiv pentru cancerul rectal (Steindorf și Popiela, 2000; Terry și Giovannucci, 2001).

Fumul de tutun este o sursă majoră de o mare varietate de agenți cancerigeni, inclusiv amine heterociclice, hidrocarburi policiclice și nitrozamine. Eliberarea acestor toxine aromatice policiclice este mecanismul posibil pentru dezvoltarea tumorilor și implicarea fumatului în promovarea carcinogenezei rectale.

Tabel 8. Distribuția pacienților în funcție de factorii de risc

Studiind prevalența neoplasmului rectal la pacienții consumatori de etanol, din cadrul lotului studiat, se observă o incidență mai mare a cancerului de rect la pacienții consumatorii de etanol. În cadrul lotului studiat, din cei 32 de bărbați, 22 sunt consumatori de etanol (68,75 %), în timp ce doar 8 femei din cele 19 incluse în lot consumă etanol (42,10 %).

În 1957, Stocks a raportat pentru prima dată creștera incidenței neoplasmului rectal la pacienții consumatori de etanol, în special de bere, comparativ cu abstinenții. Ulterior, această asociere între consumul de etanol și incidența cancerului rectal a fost cercetată în numeroase studii.

Figura 13. Procentul pacienților consumatori de etanol

Consumul de alcool, îndeosebi de bere, se pare că se asociază cu o creștere de 2-3 ori a incidenței adenoamelor colorectale și cu o semnificativă creștere a incidenței cancerului colorectal. (Pollack et al. 1984; Martinez et al. 1995). O analiză a datelor cumulate din cinci studii japoneze de cohortă au sugerat,de asemenea, asocieri pozitive între consumul de alcool și riscul de cancer colorectal ( Mizoue et al. 2008). Asociația a fost mai pregnantă pentru cancerul rectal, în unele studii ( Goldbohm et al 2004; Pedersen et al. 2003).

Studiul lotului nostru a evidențiat o asociere pozitivă între consumul de etanol și incidența neoplasmului rectal. 32 de pacienți din cei 51 incluși în studiul nostru sunt consumatori de etanol (62,74 %). Incidența cancerului rectal este mai mare la bărbații consumatori de etanol, comparativ cu femeile. Aceste date sunt similare cu cele din literatură, asocierea pozitivă între consumul de alcool și apariția neoplasmului rectal fiind mai pregnantă în cazul sexului masculin, probabil datorită numărului mai mare de consumatori de etanol de sex masculin, comparativ cu sexul feminin.

Localizarea tumorii

Studiul acestui lot de pacienți nu a evidențiat diferențe semnificative în ceea ce privește localizarea tumorii primare, însă cu o ușoară predominență a neoplasmului rectal în treimea inferioară. Din cei 51 de pacienți incluși în studiu, la 18 pacienți (35,3 %), tumora a fost localizată în treimea superioară, la 12 pacienți (23,5 %), în treimea medie și la 21 de pacienți (41,2 %) în treimea inferioară.

Figura 14. Localizarea neoplasmului rectal

Tabel 9. Localizarea neoplasmului rectal

Analiza distribuției localizării neoplasmului rectal în funcție de sex, nu a evidențiat diferențe semnificative.

Dintre cele 19 femei din lotul de studiu, 8 femei au avut neoplasm rectal situat în treimea superioară (42,1 %), 5 femei au avut neoplasm rectal situat în treimea medie (26,3 %), iar neoplasmul treimii inferioare a fost detectat la 6 femei (31,5 %).

Figura 15. Localizarea neoplasmului rectal la femeie

Tabel 10. Localizarea neoplasmului rectal la sexul feminin

Studiind localizarea neoplasmului rectal în cazul sexului masculin, se observă o ușoară predominență a cancerului rectal cu localizare în treimea inferioară, reprezentând 46,87 % din cazuri. La 10 pacienți de sex masculin, tumora rectală a fost situată în treimea superioară (31,25 %), iar la 7 pacienți a fost localizată în trimea medie (21,88 %).

Rezultatele obținute nu evidențiază diferențe importante în ceea ce privește localizarea tumorii rectale primare, nici în ceea ce privește distribuția în funcție de sexe.

Tabel 11. Localizarea neoplasmului rectal la sexul masculin

Figura 16. Localizarea neoplasmului rectal la bărbat

Localizarea tumorii rectale primare influențează rata recureței locale. Pe lângă stadiul Dukes, un contrast important în rata recurenței locale este dictat de localizarea tumorii rectale, incidența recurenței locale fiind mai mare în cazul tumorilor situate în treimea inferioară. Un studiu efectuat de Pilipshen et al. în 1984 a evidenția o incidență globală a recurenței locale în cazul cancerului treimii inferioare de 30%, comparativ cu o incidență de 9 % în cazul cancerului treimii superioare.

Freedman et al. au efectuat un studiu ce a evidențiat că localizarea cancerului sub reflexia peritoneului pe rect (rectul subperitoneal) ar diminua cu 5 ani supraviețuirea pacienților comparativ cu localizările deasupra acestei reflexii (rectul intraperitoneal).

La pacienții incluși în studiul nostru, localizarea tumorii în trimea inferioară a fost predominentă la sexul masculin, cu un procent de 46,87 % din cazuri.

Aspectul macroscopic al tumorilor rectale

Figura 17. Aspectul macroscopic al cancerului rectal

Macroscopic, majoritatea tumorilor rectale au avut aspect vegetant, reprezentând 94% din totalul cazurilor investigate în cadrul studiului. Numai 3 tumori rectale din totalul de 51 investigate au avut aspect macroscopic infiltrativ (6%).

Figura 18. Tumoră vegetantă de joncțiune recto-sigmoidiană

Rezultatele noastre sunt similare cu datele din literatură, majoritatea adenocarcinoamelor rectale având aspect macroscopic exofitic.

Figura 19. Tumoră infiltrativ vegetantă joncțiune rectosigmoidiană

Forma macroscopică reprezintă un factor de prognostic al neoplasmului rectal, pacienții cu tumori exofitice având un prognostic mai bun comparativ cu tumorile infiltrative. De asemenea, gradul în care tumora obstruează lumenul intestinal are valoare prognostică, acesta fiind cu atât mai rezervat cu cât tumora obstruează mai mult lumenul intestinal.

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu tumori rectale exofitice este semnificativ mai mare comparativ cu tumorile ulcerate, această diferență putând fi explicată prin procentajul mai scăzut de penetrare a peretelui intestinal în cazul tumorilor vegetante comparativ cu cele ulcerate (24% față de 39%), prin frecvența mai mică de metastazare ganglionară și/sau hematogenă a tumorilor vegetante (cca 24% față de 31% pentru tumorile ulcerate) (Mogoș D., Păun M., 2000).

Ecoendoscopia

Diagnosticul ecografic al tractului digestiv a fost menționat pentru prima dată în 1976 de către Lutz si Petzoldt, ulterior în 1980 de către Morgan și colaboratorii săi. Ecoendoscopia endorectală a fost introdusă în practica clinică în 1983 și în 1985, iar Hildebrant și Feifel au utilizat-o pentru stadializarea cancerului rectal.

Ea este o metodă minim invazivă și reprezintă cea mai precisă metodă de evaluare a gradului de infiltrare tumorală la nivelul peretelui rectal și de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali și la nivelul organelor vecine.

În cadrul acestui studiu, examenul ecoendoscopic a permis evaluarea a celor 3 parametri importanți care fac parte din sistemului de stadializare TNM, și anume gradul de invazie a peretelui rectal (T), afectarea ganglionilor regionali (N) și invazia la distanță (M).

Figura 20. Formațiune tumorală rectală hipoecogenă, neomogenă de aproximativ 4 cm care invadează toate straturile peretelui digestiv, inclusiv seroasa (T3)

Figura 21. Adenopatie peritumorală de aproximativ 1 cm la un pacient cu cancer de rect (N1)

5.a Evaluarea gradului de invazie a peretelui rectal

În cadrul lotului studiat nu au existat pacienți stadializați ecoendoscopic ca uT1.

La aproximativ un sfert din pacienții incluși în studiul nostru (12 pacienți, respectiv 23,6 %), defectul hipoecogen a întrerupt în totalitate stratul 3 hiperecogen, strat ce corespunde submucoasei, fără afectarea însă a stratului 5 (seroasa, adventiția). Acești pacienți au fost stadializați ca uT2.

Figura 22. Evaluarea extensiei locale prin EUS

La aproape trei sferturi din cazurile investigate ecoendoscopic (35 de pacienți, respectiv 68,6 %) s-au vizualizat formațiuni hipoecogene care au întrerupt parțial stratul „5" hiperecogen, corespunzător spațiului subseros și al seroasei peritoneale, de către o arie hipoecogenă, fără a se extinde însă dincolo de peretele rectal. Aceste tumori se încadrează în stadiul uT3 de invazie a peretelui rectal.

În 4 cazuri tumora a întrerupt și stratul 5 al peretelui rectal, reprezentat de seroasă cu invazie directă la organele pelvine. Aceste tumori au fost clasificate drept uT4 (4 pacienți, respectiv 7,8 %).

Tabelul 12. Distribuția cazurilor în funcție de invazia peretelui rectal (T) determinată ecoendoscopic.

Studiind graficul și tabelul se remarcă faptul că majoritatea pacienților diagnosticați cu neoplasm rectal și evaluați ecoendoscopic, s-au încadrat în criteriile de invazie uT3 a peretelui rectal (68,6 %).

5.b Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici

În continuarea clasificării stadiului T, s-au evaluat ecoendoscopic ganglionii limfatici sateliți, pentru stabilirea invaziei maligne a acestora.

Criteriile ecoendoscopice de suspiciune de malignitate a ganglionilor limfatici au fost reprezentate de: forma rotundă în loc de ovalară/eliptică, dimensiunea mai mare de 1 cm, aspectul hipoecogen și marginile bine delimitate.

Tabel 13. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici prin ERUS

Ganglioni limfatici suspecți pentru invazie malignă au fost identificați prin EUS la aproape jumătate din pacienții examinați (47,05 %). Dintre aceștia, la 23 de pacienți au fost identificați ecoendoscopic 1-3 ganglioni suspecți, stadializați astfel ca N1 (45% din pacienți) și numai la un pacient au fost identificați 4 ganglioni posibil invadați tumoral, stadializat astfel ca N2, reprezentând numai 2% din lotul studiat.

Figura 23. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici prin EUS

Studiind tabelul 13 se remarcă faptul ca jumătate din pacienții incluși în studiul nostru nu au prezentat invazie tumorală a ganglionilor limfatici (27 de pacienți, reprezentând 53%).

Evaluarea metastazelor la distanță

Din totalul de 51 de pacienți incluși în studiul nostru, numai 5 pacienți au prezentat metastaze (hepatice).

Figura 24. Prezența metastazelor la pacienții din studiu

Acestea au fost diagnosticate prin ecografie transabdominală (Figurile 25, 26) și în unele cazuri confirmate prin examen computer tomografic (Figura 27).

Figura 25. Ecografie transabdominală– determinări secundare hepatice multiple până la 6 cm

Figura 26. Ecografie transabdominală – determinări secundare hepatice multiple până la 7,7 cm

Cel mai frecvent, cancerul rectal metastazează la nivelul ficatului.

Figura 27. CT cu contrast – metastaze hepatice

Evaluare histopatologică

7.a Aspectul histopatologic al tumorii primare

Figura 28. Tipuri histopatologice de cancer

Din cele 51 de tumori rectale evaluate histopatologic în cadrul studiului nostru, 94% au fost adenocarcinoame și numai 6% au fost carcinoame epidermoide.

Rezultatele obținute sunt în concordanță cu datele de specialitate cunoscute, stiindu-se bine că 90-95% din neoplasmele rectale sunt reprezentate de adenocarcinoame, restul de 5-10% fiind carcinoame epidermoide (scuamoase), adenoscuamoase, limfoame și carcinoame endocrine (carcinoide).

7.b Evaluarea extensiei tumorale

Examenul histopatologic efectuat la pacienții incluși în studiul nostru, a stadializat ca pT1 4 pacienți (reprezentând 7,8 %); 17 pacienți (reprezentând 33,3 %) au fost stadializați ca pT2, 28 de pacienți, reprezentând majoritatea (54,9 %), au fost stadializați ca pT3 și 2 pacienti au fost încadrați în stadiul histopatologic pT4 (3,9 %).

Figura 29. Evaluarea extensiei locale prin examen histopatologic

Tabel 14. Evaluarea extensiei locale prin examen histopatologic

Analizând datele de mai sus, se observă că 28 din cazurile de neoplasm rectal evaluate, reprezentând mai mult de jumătate (54,9 %), au fost stadializate histopatologic drept pT3.

7.c Evaluarea invaziei peretelui rectal pe sexe

În cadrul lotului de bărbați studiat, alcătuit din 32 de pacienți, jumătate au fost stadializați histopatologic drept pT3; 38% din pacienți (12 cazuri) se găsesc în stadiul pT2, 9% din pacienți (3 cazuri) au fost stadializați drept pT1 și numai 3% din cazuri (1 pacient) a fost stadializat ca pT4.

Figura 30. Evaluarea extensiei locale la bărbați (examen histopatologic)

Tabel 15. Evaluarea extensiei locale la sexul masculin

Figura 31. Clasificarea extensiei locale la femei (examen histopatologic)

În lotul de femei studiat, alcătuit din 19 pacienți, au fost stadializate ca pT1 numai un singur caz (5%), 5 cazuri au fost încadrate histopatologic drept pT2 (26%), majoritatea femeilor au fost stadializate drept pT3 (63% din cazuri), și numai o pacientă a fost stadializată ca pT4 (5%).

Tabel 16. Evaluarea extensiei locale la sexul feminin

Comparând rezultatele de mai sus pe cele două sexe, se observă rezultate asemănătoare, în ceea ce privește stadializarea histopatologică a cazurilor, cu o prevalență mai mare a stadiului pT3 atât la sexul masculin, cât și la cel feminin.

7.d Evaluarea extensiei tumorale în funcție de localizare

Figura 32. Gradul de invazie al peretului rectal în funcție de localizare

Tabel 17. Invazia tumorală a peretelui rectal în funcție de localizare

Comparând invazia tumorală a peretelui rectal, în funcție de localizarea neoplasmului, se observă tumorile rectale mai agresive sunt localizate aproximativ egal în treimea inferioară și treimea superioară a rectului, dar cu o ușoară predominență a tumorilor mai agresive (T3) situate în treimea inferioară.

7.e Evaluarea invaziei peretelui rectal pe decade de vârstă

Figura 33. Invazia peretelui rectal pe decade de vârstă

Evaluând gradul de invazie al peretelui rectal pe decadele de vârstă, se observă că tumorile aflate în stadiul T2 și T3 sunt prezente la toți pacienții, indiferent de decada de vârstă în care se încadrează. Se remarcă, însă, o aglomerare a tumorilor rectale agresive, stadializate ca T2 și T3 la vârste mai avansate, în speciale în decadele 6 și 7 de viață.

7.f Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici

Extensia proliferării maligne pe cale limfatică, la ganglionii regionali, este unul din cei mai importanți factorii de prognostic negativ independenți. Pentru un mai bun prognostic, acest factor se poate corela cu gradul de diferențiere tumorală, precum și cu invazia limfatică sau vasculară.

Numărul ganglionilor limfatici este foarte important pentru prognosticul supraviețuirii pacientului și recurenței locale, motiv pentru care in clasificarea actuală TNM trebuie specificat numărul nodulilor limfatici metastazați: astfel, prezența histopatologică a metastazelor tumorale în 1-3 limfonoduli regionali este încadrată ca N1, iar invazia a peste 4 limfonoduli, ca N2.

Figura nr. 34. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici prin examen histopatologic

Tabel 18. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici prin examen histopatologic

Analizând graficul de mai sus, se observă ca invazia tumorală ganglionară a fost prezentă la aproape jumătate din pacienți. În cadrul lotului examinat, 28 de pacienți nu au prezentat invazia tumorală a ganglionilor limfatici regionali (54,9 %), în timp ce la 23 de pacienți aceasta a fost prezentă : astfel, 18 pacienți au fost stadializați ca pN1 (35,3 %) și 5 pacienți ca pN2 (9,8 %).

7.g Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici pe decade de vârstă

Figura 35. Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici pe grupe de vârstă

Studiind gradul de invazie a ganglionilor limfatici pe grupe de vârstă, se remarcă faptul că la pacienții tineri tumorile rectale sunt mai agresive, existând proporții egale între invazia ganglionară N1 și N2, pe când în decadele de vârstă 5, 6 și 7 tumorile rectale par mai puțin agresive, predominând stadiul N0 de invazie ganglionară.

7.h Evaluarea invaziei ganglionilor limfatici în funcție de localizare

Figura 36. Invazia ggl limfatici în funcție de localizarea tumorii rectale

Evaluând ganglionii limfatici metastazați în funcție de localizarea tumorii rectale primare, se observă prezența cancerului rectal mai agresiv în treimea superioară și medie, cu invazia ganglionară N1 și N2 a tumorilor localizate aici.

Tabel 19. Invazia ganglionilor limfatici în funcție de localizarea tumorii rectale

7.i Evaluarea gradului de diferențiere tumorală

Gradul histopatologic de diferențiere este un factor independent de prognostic al tumorilor rectale. Există o corelație directă între gradingul tumoral și metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici, tumorile moderat și bine diferențiate având o rată a metastazării ganglionare mai mică decât tumorile slab diferențiate. Gradul de diferențiere tumorală influențează prognosticul și prin corelarea cu invazia la nivelul pretelui rectal. Cu cât grading-ul este mai ridicat, deci tumora este mai nediferențiată, cu atât tumora este mai agresivă și scad șansele de supraviețuire (Bresalier et al., 2002).

Literatura de specialitate evidențiază diferențe intre supraviețuirea pacienților, în funcție de gradul de diferențiere al tumorii, astfel: supraviețuirea la 5 ani în formele bine diferențiate, moderat diferențiate și slab diferențiate a fost de 80%, 60%, respectiv 25%. (Morson et al.)

Figura 37. Gradul de diferențiere al adenocarcinoamelor rectale

Tabel 20. Gradul de diferențiere tumorală

Evaluând histopatologic gradul de diferențiere tumorală la pacienții lotului studiat, se remarcă predominența adenocarcinoamelor cu grad moderat de diferențiere, reprezentând 60,78 % din pacienți (31 de cazuri). Adenocarcinoamele slab diferențiate reprezintă 17,64 % din cazuri (9 pacienți), în timp ce adenocarcinoamele bine diferențiate sunt prezente în proporția cea mai mică, 15,68 % (8 cazuri).

7.j Evaluarea grading-ului tumoral în funcție de localizarea tumorii

Figura 38. Gradul de diferențiere tumorală în funcție de localizarea tumorii

Analizând gradul de diferențiere tumorală în funcție de localizarea tumorii rectale primare se remarcă predominența gradului G2 la nivelul tuturor celor trei regiuni ale rectului. Tumorile slab diferențiate sunt localizate preponderent la nivelul treimii superioare, 44,44 % din tumorile clasificate ca G3 fiind localizate la acest nivel.

Tabel 21. Gradul de diferențiere al tumorilor rectale în funcție de localizare

Cumulând toate datele analizate anterior, se observă că tumorile mai agresive, evaluate histopatologic din punct de vedere al invaziei peretelui rectal, al metastazării ganglionare și gradului de diferențiere tumorală, sunt preponderent localizate la nivelul treimii superioare a rectului. Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele din literatura de specialitate, cunoscându-se deja că tumorile situate în regiunea superioară a rectului sunt mai agresive ca și evoluție.

7.k Gradul de diferențiere tumorală și decadele de vârstă

iFigura 39. Gradul de diferențiere tumorală pe grupe de vârstă

Analizând graficul de mai sus, ce corelează datele obținute la stabilirea histopatologică a grading-ului tumoral cu decadele de vârstă, observăm o acumulare a tumorilor clasificate ca G2 și G3, adică mai agresive, în decadele 6, 7 și 8 de vârstă.

Corelație între gradul de diferențiere tumorală și alte aspecte histopatologice

Figura 40. Corelație intre stadializarea T și gradul de diferențiere tumorală

Sintetizând datele obținute la examinarea histopatologică a tumorilor rectale, în fig. de mai sus, se observă o corelație directă între gradul de diferențiere tumorală și stadiul T al tumorilor rectale. Astfel, majoritatea neoplasmelor rectale moderat și slab diferențiate au fost stadializate ca T2 și T3, tumori cu prognostic mai slab.

Figura 41. Corelație între gradul de diferențiere tumorală și invazia ganglionilor limfatici

Analizând datele obținute și sintetizate în graficul de mai sus, se observă o corelație directă între gradul de diferențiere tumorală și numărul ganglionilor limfatici regionali metastazați. Astfe, tumorile stadializate ca N2 au fost numai cele moderat și slab diferențiate, în timp ce tumorile bine diferențiate nu au avut metastaze ganglionare sau au avut doar 1-3 ganglioni invadați.

Comparația între EUS și rezultatele histopatologice.

Cumulând datele obținute în cadrul studiului nostru și comparând rezultatele ecoendoscopiei cu cele histopatologice, observăm ca ecoendoscopia a stadializat corect 67% din cazuri (34 pacienți), a suprastadializat 29% din pacienți și a substadializat numai 4% din cazuri.

Figura 42. Acuratețea ecoendoscopiei endorectale în evaluarea extensiei locale

Conform datelor cumulte în cadrul studiului nostru, ecoendoscopia endorectală a suprastadializat extensia locală a tumorii la 15 pacienți (29%) astfel: 3 pacienți (5,8 %) cu diagnosticați histopatologic ca pT1 au fost diagnosticați ca uT2 ecoendoscopic, un singur pacient cu pT1 a fost diagnosticat ca uT3 (1,96 %), 9 pacienți (17,6 % ) cu pT2 au fost stadializat ca uT3 de ecoendoscopie, un pacient (1,96 %), cu pT2 a fost stadializat ca uT4 și un pacient cu pT3 a fost suprastadializat ca uT4 (1,96 %).

Numai 2 pacienți stadializați histopatologic ca pT3 (3,92 %), au fost substadializați prin ecoendoscopie endorectală ca uT2.

Acuratețea generală a ecoendoscopiei endorectale în stadializarea extensiei locale în grupul nostru a fost de 66,67 % (k = 0,545, p = 0,01), cu 29% din cazuri suprastadializate și 3,92% substadializate.

Suprastadializarea tumorilor a fost mai mare în cazul leziunilor T2, probabil datorită inflamației peritumorale. Multe studii efectuate au raportat rate mari de suprastadializare în cazul leziunilor T2.

Substadializarea tumorilor se datorează probabil microinvazia tumorală a peretelui intestinal, care nu poate fi observată ecoendoscopic

Rezultatele studiului nostru sunt asemănatoare cu studii din literatura de specialitate. De exemplu, într-un studiu efectuat de Garcia-Aguilar et al în 2002, acuratețea generală a ecoendoscopiei a fost de 69%, cu 18% din cazuri suprastadializate și 13% din cazuri substadializate. Un alt studiu, efectual de Marusch et al în 2002, a evidențiat o acuratețe generală a ecoendoscopiei în stadializarea extensiei locale de 63%.

Tabelul 22. Acuratețea EUS în funcție de localizarea tumorii

Studiind acuratețea ecoendoscopiei în funcție de localizarea tumorii primare se observă că: pentru tumorile situate în treimea superioară acuratețea a fost de 66,67 % (12/18), pentru tumorile situate în treimea medie de 83,3 % (10/12) și pentru tumorile situate în treimea inferioară de 38,09 % (8/21) (Tabelul 22).

Figura 43. Acuratețea EUS în evaluarea extensiei locale a neoplasmelor rectale situate în treimea superioară

Figura 44. Acuratețea EUS în evaluarea extensiei locale a neoplasmelor rectale situate în treimea medie

Figura 45. Acuratețea EUS în evaluarea extensiei locale a neoplasmelor rectale situate în treimea inferioară

Studiind datele de mai sus se observă ca acuratețea ecoendoscopiei în evaluarea invaziei peretelui intestinal, a fost mai mare în cazul tumorilor situate în treimea medie, urmate de tumorile situate în treimea superioară.

Rezultate similare au fost publicate, de exemplu, studiul efectuale de Herzog et al. în 1993, conform cărora acuratețea ecoendoscopiei pentru stadializarea invaziei peretelui intestinal a fost mai mare în treimea superioară a rectului, scăzând în cazul tumorilor situate în treimea medie și inferioară.

Evaluând acuratețea endoscopiei în funcție de stadiul T al tumorii se remarcă faptul că ecoendoscopia endorectală nu a putut stadializa corect 4 pacienți cu tumori pT1, a stadializat corect 7 pacienți din 17 cu tumori pT2 (acuratețe 41,2 %), 25 din 28 de pacienți cu tumori pT3 (acuratețe 89,3 %), precum și cei 2 pacienți cu tumori pT4 (acuratețe de 100%).

Tabelul 23. Comparație între rezultatele ecoendoscopiei endorectale și rezultatele examenului histopatologic

Figura 46. Acuratețea EUS în stadializarea pacienților în stadiul pT2

Figura 47. Acuratețea EUS în stadializarea pacienților în stadiul pT3

Interpretând datele de mai sus, se observă ca endoscopia endorectală a avut o acuratețe în evaluarea invaziei tumorale de 100% în cazul tumorilor stadializate ca T4, p acuratețe destul de mare în cazul tumorilor T3 (89,3 %). În schimb, acuratețea cea mai mică a fost în cazul tumorilor T2 (41,2 %), probabil datorită inflamației peritumorale.

Kim et al. a evaluat acuratețea ecoendoscopiei la 89 de pacienți, iar rezultatele au evidențiat o acuratețe de 100% în cazul leziunilor pT1, scăzând la 50% pentru tumorile pT2 și crescând din nou la 87% pentru tumorile pT3. De asemenea, inflamația peritumorală a condus la suprastadializarea tumorilor. Hipervascularizarea a fost, de asemenea, un factor ce a contribuit la suprastadializare

Stadializarea TNM a neoplasmelor rectale este cea care stabilește atitudinea terapeutică ulterioară, subliniind astfel importanța unei stadializări corecte. O meta analiză recentă a tuturor studiilor ce au evaluat ERUS, au evidențiat o mare acuratețe a acesteia în evaluarea invaziei peretelui rectal (88-95%). Sensibilitatea și specificitatea ERUS în diagnosticarea stadiului T1 a fost de 87,8 % si respectiv 98,3 %. Pentru stadializarea T2, ERUS a avut o sensibilitate de 80,5 % si o specificitate de 95,6 %. Pentru stadializarea T3, ERUS a avut o sensibilitatea de 96,4 % și o specificitate de 90,6 %, iar pentru stadiu T4 a avut o sensibilitate de 95,4 % și o specificitate de 98,3 %. (Puli SR. et al., 2009)

Se constată, astfel, o acuratețe mai mică în stadializarea T2. Acest lucru poate fi explicat prin dificultatea distingerii ecoendoscopice între tumorilor cu invazie profundă în musculara proprie și tumorile cu invazie microscopică în grasimea perirectală. Acest lucru poate reprezenta o problemă în suprastadializarea T3, datorită tendinței tot mai mari de radioterapie preoperatorie in cazul tumorilor T3.

Figura 48. Acuratețea ecoendoscopiei în stadializarea cancerului rectal

Precizie pentru stadializarea N a fost 74.51 %, cu o sensibilitate de 73.91 % și o specificitate de 75%. Valoarea predictivă negativă a fost de 77,77 %, iar valoarea predictiv pozitivă a fost de 70,83 %.

Rezultate similare au fost publicate, studii mai vechi evidențiând o acuratețe a ERUS pentru stadializarea N între 70 și 76%. Un studiu al Departamentului de Chirurgie al Universității din Heidelberg a arătat o sensibilitate pentru stadializarea N de 62%, o specificitate de 76%, valoare predictiv pozitivă de 59,8 % și o valoare predictiv negativă de 77,7 %.

Tabelul 24. Acuratețea EUS în stadializarea N

Figura 49. Compararea ponderii stadiilor invaziei ganglionare evaluate ecoendoscopic și histopatologic

Evaluarea metastazelor limfatice este mai puțin precisă decât evaluarea invaziei peretelui rectal. Conform unei metaanalize a 35 de studii ERUS (Puli SR. et al., 2009), sensibilitatea ERUS în diagnosticarea invaziei ganglionilor limfatici a fost de 73,2 %, iar specificitatea de 75,8 %. Discrepanțele în precizia evaluării extensiei tumorale se pot datora variabilității criteriilor utilizate pentru definirea metastazelor ganglionare.

Evaluarea metastazelor limfatice este, de asemenea, mai dificilă deoarece ganglionii limftici mici sunt greu de evidențiat prin ERUS, iar în cazul cancerului rectal mai mult de jumătate din ganglionii limfatici metastazați au mai puțin de 5 mm.

Studiile au arătat că ERUS are o acuratețe mai mare în detectarea ganglionilor limfatici din treimea distală și medie a rectului. Suprastadializarea ganglionilor limfatici este determinată în primul rând de prezența nodulilor limfatici reactivi care pot fi considerați ca invadați tumoral. De asemenea, vasele sangvine mici, uretra și veziculele seminale pot fi greșit interpretate ca și ganglioni limfatici invadați tumoral

Substadializarea invaziei tumorale ganglionare se datorează nodulilor limfatici metastazați foarte mici (sub 2 mm) și localizării lor în afara țesutului perirectal.

Indicele ponderat Kappa pentru etapa T și indicele Kappa pentru stadiul N au fost utilizați pentru a efectua studiul comparativ între rezultatele examenului histopatologic și al ecoendoscopiei endorectale. indicele Kappa pentru stadializarea T a fost de 0,475, cu o eroare standard de 0,117 (interval de încredere 95% = 0,246 până la 0,473), corespunzând la o corelație moderată. Valoarea kappa pentru stadializarea N a fost 0,504 cu o eroare standard de aproximativ 0,075 arătând de asemenea, o corelație moderată.

STUDIUL HISTOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC

OBIECTIVELE STUDIULUI HISTOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC

Cercetarea se bazează pe evaluarea complexă a unui lot de 46 de pacienți, obiectivele propuse pentru a fi urmărite pe parcursul studiului fiind:

Evaluarea demografică a pacienților cu cancer rectal

Explorarea și evaluarea anatomo-patologică a pacienților cu cancer rectal:

Evaluarea cu ajutorul tehnicilor de colorare clasice

Cercetarea imunohistochimică a tumorilor rezecate.

Stabilirea corelațiilor între diferitele metode de investigație propuse.

MATERIAL ȘI METODĂ STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC

MATERIALUL STUDIAT

Studiul histopatologic și imunohistochimic a fost realizat pe 46 de specimene de rezecție rectală, provenite de la subiecți umani(32 de pacienți de sex masculin și 14 de sex feminin cu vârsta medie de 72,56 de ani, deviatie standard 9,75 ani), operați pentru cancer de rect în Clinicile de Chirurgie a Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada desfășurării doctoratului.

În toate cazurile studiate diagnosticul a fost stabilit preoperator pe baza aspectului colonoscopic și a biopsiei tumorale, la momentul intervenției chirurgicale diagnosticul de neoplasm fiind disponibil în toate aceste cazuri.

Pentru evaluarea parametrilor microscopici, au fost utilizate două tipuri de fragmente de țesut rectal. În cadrul examenului endoscopic au fost prelevate câte 4-6 fragmente de țesut tumoral de la fiecare pacient. Aceste fragmente au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova, fiind colorate cu Hematoxilină Eozină dar și cu metode de marcare imunohistochimică pentru determinarea gradului de agresivitate.

Prelucrarea histologică a fragmentelor de țesut

Pe fragmentele de țesut tumoral fixate și incluse la parafină după tehnicile clasice au fost efectuate secțiuni seriate astfel:

3 secțiuni au fost colorate cu metode clasice de colorare;

4 secțiuni au fost utilizate pentru marcarea imunohistochimică.

Colorația clasică utilizată a fost colorația hematoxilină eozină, este arhicunoscută și nu considerăm necesar a fi descrisă detaliat.

Analiza imunohistochimică

Colorarea imunohistochimică pentru VEGF, Ki-67, HER 2/neu și p53 a fost aplicată pentru secțiuni tisulare cu grosimea de 4 μm pe lame Superfrost lăsate la uscat 12 ore la 56º C. Metoda imunohistochimică utilizată a fost una dintre metodele bazate pe complexe imunoenzimatice solubile, numită LSAB/HRP (labelled streptavidin biotin). Chitul utilizat a fost DAKO LSAB 2 System HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System Horseradish Peroxidase). Metoda LSAB (cu streptavidină-biotină) este una din metodele numite ABC (avidin-biotin complex) în care se substituie avidina cu streptavidina și are la bază conjugarea directă a strptavidinei cu moleculele enzimatice. Streptavidina este un analog tetrameric al avidinei, cu o greutate moleculară de 60 kDa, extras din bacteria Streptomyces avidinii, ce este capabil să lege, cu o mare afinitate, moleculele de biotină. Această afinitate este teoretic de zece ori mai mare decât cea a anticorpilor pentru antigenele lor, ducând la o detectare specifică intensă și la o amplificare a legăturilor antigen-anticorp. Secțiunile au fost deparafinate în xilen și rehidratate cu alcool. Activitatea peroxidazei endogene a fost inhibată prin incubarea lamelor în apă oxigenată 3% timp de 10 minute, urmată de o spălare în apă distilată timp de 5 minute. Pentru demascarea antigenului, lamele au fost scufundate într-o soluție tampon de citrat 10 mM cu pH de 6,0 și încălzite într-un cuptor cu microunde cu puterea de 750 de watt de 5-7 ciclii de câte 3 minute, apoi răcite în apă. Lamele au fost spălate în soluție salină tampon de fosfat (PBS), apoi supuse unui proces de blocare a reacțiilor chimice nespecifice în ser de porc. Țesuturile au fost incubate cu anticorpi primari Ki-67 (clona MIB-1, DAKO Cytomation Danemarca, diluție 1:10), p53 (clona DO 7, DAKO Cytomation Danemarca, diluție 1:50), VEGF (clona VG1, DAKO Cytomation Danemarca, diluție ) și oncoproteina C-ErbB-2 sau Her 2 (DAKO Cytomation Danemarca, diluție 1:500 ), timp de 30 de minute la temperatura camerei. După clătirea în PBS s-a aplicat tehnica streptavidin-biotină folosind kit-ul LSAB 2 DAKO respectând instrucțiunile producătorului. Colorația pozitivă s-a vizualizat pe o soluție substrat de 3,3’-diaminobenzidină. Lamele au fost secundar colorate cu hematoxilină Mayer. Lamele de control externe negative au fost tratate identic, cu excepția faptului că anticorpul primar a fost înlocuit cu PBS. Lamele de control extern pozitiv conținând țesut amigdalian (pentru Ki-67) și de la o mostră de adenocarcinom invaziv cunoscută ca reacție pozitivă pentru p53, au fost incluse în fiecare sedință de colorare. În plus, infiltratul limfocitar din stroma tumorală a servit drept control intern pozitiv pentru Ki-67, iar marcajul pozitiv la nivelul vaselor sanguine a fost control intern pozitiv pentru VEGF.

Metode de interpretare a rezultatelor

Secțiunile colorate imunohistochimic pentru MIB-1 au fost evaluate la microscopul optic, folosind o mărire de 400x și o grilă pătrată de 10×10 plasată în ocular. Au fost examinate 6-9 câmpuri din tumoră, exceptând ariile de țesut normal, cele de țesut necrotic și cele cu infiltrat hemoragic. Colorarea nucleară, mai puternică decât reacția nespecifică dată de fundal a fost considerată pozitivă. Colorarea citoplasmatică a fost interpretată ca artefact. Indexul de proliferare celulară MIB-1 a fost determinat numărând 500 de celule tumorale și a fost calculat ca procent al nucleilor etichetați pozitiv din totalul celuleor numărate.

Imunomarcajul pentru p53 a fost evaluat folosind microscopul optic și un sistem vizual de notare bazată pe numărul de nuclei ai celulelor maligne de pe fiecare lamă colorați pozitiv. Dacă 5% sau mai mulți din nuclei au fost colorați, lama a fost etichetată ca pozitivă. Daca mai puțin de 5% din nuclei au fost colorați, lama a fost etichetată ca negativă. Distribuția colorației pentru p53 a fost determinată pentru fiecare lamă. Distribuția colorației a fost fie focală, fie difuză. Probele cu 5-50% celule tumorale colorate au fost interpretate ca focale, iar cele cu mai mult de 50% au fost considerate difuze.

Interpretarea imunomarcajului la HER 2 s-a realizat conform criteriilor modificate de catre Hofmann M și colaboratorii în 2008. Astfel, pentru specimenele de rezectie chirurgicala cut-off-ul este de 10%, în timp ce pentru cele optinute prin biopsie este de 5%.

Tabel 25. Interpretarea marcajului imunohistochimic Her 2

Imunomarcajul la VEGF

Pentru cuantificarea imunomarcajului la VEGF, în fiecare caz, s-a examinat întreaga secțiune la o mărire de 200x. Paternul imunomarcajului în celulele tumorale ce a fost cuantificat a fost de tip citoplasmatic.Dintre celulele marcate citoplasmatic doar cele cu marcaj indubitabil, cu intensitate mai mare decât fondul, au fost interpretate ca pozitive Expresia VEGF a fost apreciată cantitativ ca procentul de celule imunomarcate pozitiv dintrun total de 100 de celule neoplazice. Ulterior imunoreactivitatea a fost gradată astfel: pozitivă când mai mult de 10% din celulele carcinomatoase au fost marcate, negativă când nu s-a identificat nici un marcaj sau sub 10% din celulele carcinomatoase au fost marcate (Saito H, 1998). Aprecierea intensității marcajului a fost calitativa utilizând o scală de la 0 la 3, unde 0 a reprezentat absența marcajului și 3 marcajul cu untensitatea cea mai mare (Takahashi Y, 1997).

În studiul imunohistochimic s-au utilizat anticorpi concentrați produși de firma DAKOCytomation, Danemarca, ale căror diluții și pretratamente efectuate sunt prezentate în tabelul 26.

Tabel 26. Anticorpii utilizați, clona, diluția și pretratamentul.

Intensitatea imunomarcajului pentru anticorpii utilizați a fost apreciată cu ajutorul unui sistem în patru grade, după cum urmează (după modelul lui Wauters CCA, 1995):

– imunomarcaj absent: (-);

– intensitate slabă: (+);

– intensitate moderată: (++);

– imunomarcaj intens: (+++).

Tabel 27. Evaluarea intensității imunocolorării.

Achiziția imaginilor microscopice

Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Nikon E 800, folosindu-se ocularul 4X. Pentru achiziția imaginilor semnificative s-au utilzat obiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment X4, X10, X20, X40 și o cameră video digitală Nikon Live View Pro. Imaginile au fost achiziționate și prelucrate cu ajutorul programului analySIS PRO.

Prelucrarea și interpretarea rezultatelor

Prelucrarea datelor de la cazurile incluse în studiu a fost efectuată cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office 2010 și a programulul MedCalc for Windows 7 Ver. 11.3.0.0.

Gradul de corelație între durata de supraviețuire medie și markerii imunohistochimici a fost calculat prin curbele de estimare a supraviețuirii Kaplan Meier și a testului log rank.

Scalele de stratificare a parametrilor

Pentru realizarea analizei corelațiilor dintre parametrii stabiliți s-a impus necesitatea filtrării datelor primare, cu împărțirea acestora în grupe.

Astfel imunomarcajul a fost clasificat în cazul Ki67 ca fiind intens când mai mult de 50% din celule au fost marcate și redus când mai puțin de 50% din celule sunt marcate. Imunomarcajul pentru VEGF a fost clasificat arbitrar în negativ și pozitiv iar în cazul imunomarcajul pentru Her 2 a fost clasificat conform criteriilor lui Hofmann M și colaboratorii, 2008.

Imunomarcajul la p53 a fost clasificat astfel: absența imunomarcajului când au fost marcate mai puțin de 15% dintre celule, marcaj redus (15-50% din celule marcate) și marcaj intens (peste 50% din celule marcate).

REZULTATE STUDIU HISTOLOGIC/IMUNOHISTOCHIMIC

Supraviețuirea generală

Datorită caracterului prospectiv și intervalului scurt pe care s-a întins studiul, evaluarea supraviețuirii s-a putut face doar până la 36 de luni postoperator.

Din cele 46 de cazuri luate în studiu, 32 de cazuri se mai aflau în viață la terminarea perioadei de studiu.

Cel mai puțin de la data depistării endoscopice a neoplasmului rectal a supraviețuit un pacient de 56 de ani(62 de zile).

Parametrii statistici ai supraviețuirii generale

Tabel 28. Parametrii statistici ai supraviețuirii generale

Un argument major al gravității tumorilor e faptul că 71,42 % din decesele înregistrate au fost în primul an al studiului iar restul de 28,58 % în cel de-al doilea an de urmărire.

Figura 50. Supraviețuirea pacienților pe intervale de 1 an

Graficul 1. Curba supraviețuirii pacienților incluși în studiu raportată la data încheierii studiului

Astfel rata supraviețuirii la 1 an de la diagnostic a fost de 78,3 %, aceasta scăzând la 69,5 % la sfârșitul celui de-al doilea și cel de-al treilea an de urmărire.

Supraviețuirea pe sexe

Analiza statistică a supraviețuirii pacienților a arătat că, la nivelul grupului studiat, nu au existat diferențe semnificative de supraviețuire între sexe, supraviețuirea medie la nivelul bărbaților a fost de 24 de luni și de 23,7 luni la femei.

Tabel 29. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de sex

Graficul 2. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire pentru cele două sexe

Se observă o diferență de supraviețuire între bărbați și femei, pusă în evidență și de tabelul anterior.

Nu trebuie uitat că 32 de cazuri se mai aflau în viață la terminarea perioadei de follow up, cu supraviețuiri de peste 3 ani.

Figura 51. Supraviețuirea la finalul perioadei de follow up pe cele două sexe

Supraviețuirea și vârsta

Pentru evaluarea corelației dintre rata estimată a supreviețuirii și vârsta pacienților au fost luate în considerare perioade mari de vârstă. S-a putut observa că cea mai bună medie a duratei de supraviețuire o au pacienții vârstnici(peste 80 de ani) cu mențiunea că această grupă de vârstă are un număr sensibil mai mic de pacienții și un interval de încredere mai larg decât pacienții cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani.

Tabel 30. Parametrii statistici ai supraviețuirii pe perioade de viață

Cea mai mică durată medie de supraviețuire s-a înregistrat la pacienții tineri, însă acest grup de pacienți a fost foarte restrâns(8 pacienți), fiind asociată și cu cel mai larg interval de încredere.

Determinarea curbelor de supraviețuire Kaplan-Meier de estimare a supraviețuirii la cele trei grupe de vârstă au scos în evidență o rată de supraviețuire mai mare la 1 an pentru grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 de ani și mai mare la 2 și 3 ani pentru grupa pacienților peste 80 de ani.

Graficul 3. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire pe perioade de vârstă

Supraviețuirea și mediul de proveniență

Raportat la mediul de proveniență s-a constatat o ușoară predominanță a pacienților din mediul urban.

Figura 52. Ponderea pacienților pe medii de proveniență

Analiza corelației supraviețuirii cu mediul de proveniență al pacienților a pus în evidență că, la nivelul grupului studiat, pacienții din mediul rural au prezentat o valoare medie de supraviețuire constant mai mare decât a celor din mediul urban în toți cei trei ani de follow up.

Tabel 31. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de mediul de proveniență

Graficul 4. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire pentru cele două medii de proveniență

Determinarea curbelor de supraviețuire Kaplan-Meier de estimare la cele două medii de proveniență a confirmat diferența semnificativă de supraviețuire a pacienților din mediul rural în toți cei trei ani de follow up.

STUDIUL MORFOPATOLOGIC

Supraviețuire în funcție de localizarea tumorii

Primul parametru analizat la examenul histopatologic a fost localizarea formațiunii tumorale atât la examenul colonoscopic cât și pe piesa de exereză chirurgicală trimisă Laboratorului de Anatomie Patologică pentru precizarea diagnosticului histopatologic. În evaluarea localizării au fost luate în considerare 2 aspecte: poziția formațiunii tumorale la nivelul unuia din segmentele rectului descris anatomic și existența extensiei la mai mult de un segment rectal.

Segmentul mijlociu al rectului a fost cel mai afectat cu 48% din cazuri, urmată în ordinea frecvenței de cel superior și inferior.

Figura 53. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea la nivelul diferitelor segmente ale rectului

Analiza supraviețuirii a pus în evidență o durată medie de supraviețuire mai mare la pacienții cu tumori situate în rectul inferior și o durată de supraviețuire similară la cei cu tumori situate în celelalte segmente.

Tabel 32. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de localizare

Graficul 5. Curbele de Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de localizarea pe segmente

Analiza curbelor de supraviețuire a pus în evidență rata de supraviețuire mai mare la 1 an la pacienți cu tumori în rectul superior, aceasta scăzând la intervalele de follow up următoare devenind intermediară.

Aspecte microscopice pe fragmentele de biopsie endoscopică și piesele de exereză chirurgicală

Aspectele microscopice au fost analizate separat: cele ale pieselor de biopsie endoscopică și cele de exereză chirurgicală.

Datorită normelor legale care impun păstrarea blocurilor de parafină ale fiecărui caz perioade lungi de timp și a fragmentelor mici de biopsie endoscopică pentru evaluarea histopatologică a formațiunilor tumorale, a fost efectuată numai o secțiune în blocul de parafină care a fost colorată cu HE(Hematoxilină Eozină), sistemul de clasificare utilizat fiind cel în funcție de aspectul morfologic impus de Organizația Mondială a Sănătații(OMS/WHO).

Conform acestui sistem de clasificare, mai mult de 3 sferturi din aspectele microscopice ale fragmentelor de biopsie au fost de adenocarcinom cu pattern tubular.

Celelalte pattern-uri au fost întâlnite în procente cu valori mai mici. Astfel pattern-urile mucinoase au fost prezente în 13% din cazuri urmate de cele papilare cu 8,7% din cazuri.

Tabel 33. Distribuția principalelor tipuri histopatologice de cancar rectal

Figura 54. Aspecte microscopice de adenocarcinom A. mucinos B. papilar C. scuamos

Aspectul de carcinom scuamos a fost cel mai rar întâlnit, fiind identificat la numai 2 cazuri.

Figura 55. Ponderea principalelor tipuri histopatologice de cancer rectal

Supraviețuire în funcție de gradul de diferențiere

Analiza corelației supraviețuirii cu tipurile histopatologice de cancer a arătat o rată medie de supraviețuire similară la adenocarcinoamele tubulare și celor mucinoase.

Adenocarcinoamele papilare cât și carcinoamele scuamoase sunt în număr prea mic pentru ca rezultatele să fie semnificative din punct de vedere statistic.

Tabel 34. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de aspectele microscopice

Analiza curbele de estimare a supreviețuirii în funcție de tipul histopatologic a arătat diferențele de supraviețuire ale pacienților cu tumori cu pattern tubular și cele mucinoase, aceștia din urmă având constant un prognostic mai nefavorabil în toți cei 3 ani de follow up.

Graficul 6. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de tipul histopatologic

Ulterior clasificării pe tipuri histopatologice s-a aplicat și sistemul de clasificare în funcție de gradul de diferențiere.

Marea majoritate a cazurilor s-au încadrat în categoria neoplasmelor bine diferențiate, cu mai mult de 50% din cazuri.

Figura 56. Ponderea pacienților în funcție de gradul de diferențiere

Aspectul „Moderat diferențiat” a fost al doilea ca frecvență, acoperind un procent mai mic decât al celor bine diferențiate, cu aproape o treime din cazuri(31%).

Aspectele anaplazice au fost cel mai rar întâlnite, reprezentând totuși un procent semnificativ de 4% din cazurile examinate endoscopic și biopsiate.

Figura 57. Imagini de ADK, diferite grade de diferențiere A. Bine diferențiat B. Moderat diferențiat C. Slab diferențiat

Analiza corelației supraviețuirii cu gradul de diferențiere a arătat că formele diferențiate(în diferite grade) au avut durata de supraviețuire de aproximativ 2 ani. Formele bine și slab diferențiate au avut durate medii de supraviețuire similare(23 luni), mai mici cu 4 luni decât cele moderat diferențiate.

Ar fi de remarcat durata de supraviețuire foarte mică a tumorilor anaplazice, fără a avea însă semnificație statistică datorită numărului redus de cazuri.

Tabel 35. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de gradul de diferențiere

Curbele de supraviețuire au confirmat rata foarte mică de supraviețuire a pacienților cu tumori anaplazice, pacienții decedând la aproximativ 4 luni de la momentul intervenției chirurgicale.

La 2 și 3 ani de la începerea urmăririi pacienților, duratele medii de supraviețuire a celor moderat și slab diferențiate devin similare.

Graficul 7. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire pentru diferitele grade de diferențiere

Evaluarea gradului de invazie a peretelui

Examinarea pieselor de exereză chirurgicală a permis evaluarea exactă a gradului de extensie a proliferării tumorale în profunzimea peretelui rectal.

Argumentul agresivității mari al tumorilor analizate e reprezentat și de faptul că aproape jumătate din cazurile din studiul nostru au prezentat aspecte de invazie tumorală dincolo de musculara propria, aspecte care corespund fazei a III-a de invazie din sistemul de clasificare T, cu alte cuvinte tumori care au invadat peretele rectal, fără însă a depăși seroasa peritoneală.

Figura 58. Distribuția pacienților în funcție de invazia peretelui rectal

A urmat un grup de 18 pacienți, reprezentând mai mult de o treime din cazurile investigate, care au fost încadrate în stadiul de invazie T2.

La un al treilea grup, format din numai 4 cazuri, formațiunea tumorală invadează submucoasa, aspect care se încadrează în faza I de invazie tumorală(stadiul T1).

Figura 59. Imagini de adenocarcinom, diferite grade de invazie în peretele rectal A. Stadiul pT1- Invazie în submucoasă B. Stadiul pT2- Invazie în tunica musculară C. Stadiul pT3- Invazie în subseroasă

Supraviețuirea în funcție de gradul de invazie(stadiul T)

Analiza corelației supraviețuirii cu gradul de invazie a peretelui rectal a scos în evidență o evoluție inversă a valorilor duratei medii de supraviețuire în raport cu profunzimea invaziei în peretele rectal. Astfel, pacienții cu tumori depistate în stadiul T1 au avut o supraviețuire medie de aproximativ 3 ani, urmați apoi în ordine descrecătoare de pacienții în stadiul T3 și T2, lucru explicat prin faptul că prezentul studiu nu a putut cuantifica gradul de invazie ganglionară datorită lipsei acestei informații în multe cazuri precum și a comorbidităților pacienților.

Tabel 35. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de invazia în peretele rectal

Analiza curbelor Kaplan Meier de estimare a supraviețuirii în funcție de gradul de extensie al tumorilor în profunzimea peretului rectal a confirmat rezultatele determinărilor statistice, ilustrând diferențele nete dintre cele 3 grupuri de pacienți.

Graficul 8. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire pentru diferitele grade de invazie la nivelul peretelui rectal

Evaluarea invaziei unor structuri parietale

Evaluarea unei formațiuni tumorale rectale este condiționată nu numai de profunzimea până la care aceasta penetrează peretele rectal, cât și de interceptarea unor componente ale peretelui rectal.

Dintre acestea, în timpul examinării microscopice, o atenție deosebită trebuie acordată vaselor sangvine, limfaticelor intraparietale și filetelor nervoase, invazia acestora fiind întâlnite adesea în cazurile avansate și cu un prognostic nefavorabil.

Figura 60. Imagini de invazie tumorală în structurile adiacente peretelui rectal A. Invazie perineurală B. Invazie limfatică C. Invazie vasculară

Evaluarea invaziei ganglionare locale- stadiul pN nu a putut fi realizată la toți pacienții din grupul studiat.

Proliferările secundare în ganglionii regionali au avut de cele mai multe ori un caracter extensiv în parenchimul ganglionar limfatic cu distrugerea structurilor normale foliculare.

Figura 61. Invazie ganglionară A. ADK G1 40X. B. Carcinom mucinos 40X.

Așa cum am arătat anterior, cele mai multe din tumorile operate au demonstrat un fenotip agresiv local și regional, lucru confirmat și de faptul că aproximativ 20% din pacienții investigați prin computer tomografie au prezentat localizări tumorale la distanță de rect.

Figura 62. Ponderea pacienților cu invazie la distanță

Determinările tumorale secundare hepatice au fost identificate la 8 pacienți. Nu au fost identificate la lotul studiat alte localizări tumorale secundare.

Tabel 37. Parametrii statistici ai supraviețuirii în funcție de invazia la distanță

Figura 63. Metastaze hepatice A. ADK G1 40X B. ADK G1 100X C. ADK Gx 40X

Cum era de așteptat, pacienții care au prezentat determinări tumorale secundare au avut o durată medie de supraviețuire mai mică(21 luni), cu o limită inferioară a intervalului de încredere situată la un an și aproape 2 luni și cea superioară de 2 ani și aproape 4 luni.

Pacienții fără determinări tumorale secundare au prezentat o durată medie de supraviețuire mai mare, chiar și intervalul de încredere în care s-au concentrat cazurile având limite mai strânse, între 2 ani limita inferioară și 2 ani și jumătate limita superioară.

Analiza corelației supraviețuirii cu prezența determinărilor tumorale secundare a confirmat rezultatele statistice anterioare, după un an de la follow up supraviețuirea pacienților fără metastaze fiind semnificativ mai mare decât a celor cu determinări tumorale secundare.

Graficul 9. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de invazia la distanță

Studiul corelațiilor histologice și imunohistochimice

Ki-67 (MIB-1)

Colorarea imunohistochimică nucleară pozitivă pentru anticorpul Ki-67 a fost evidențiată la toate cele 46 de carcinoame examinate.

Indexul Ki-67 al tumorilor investigate a variat de la 15% la 85% cu un index Ki-67 mediu de 49,78%, indicând o variație semnificativă în activitatea proliferativă în cancerul rectal.

Tabel 38. Parametrii statistici ai indicelui de proliferare Ki67

Imunomarcaj intens la Ki67 a fost constatat la 16 bărbați și 4 femei, comparativ cu 16 bărbați, respectiv 10 femei cu pozitivitate redusă.

Figura 64. Indicele de proliferare Ki67 A. 40% B. 75% C. 85%

Figura 65. Distribuția intensității imunomarcajului Ki67 în funcție de sex

Vârsta medie a pacienților cu imunomarcaj redus a fost de 73,15 (deviație standard 10,62 ani, interval de încredere 69,07-77,24 ani, p=0,05), în timp ce vârsta medie a pacienților cu imunomarcaj intens a fost de 73,5 ani(deviație standard 9,58 ani, interval de încredere 69,31-77,69 ani, p=0,05).

Figura 66. Distribuția intensității imunomarcajului Ki67 în funcție de vârstă

Reprezentarea grafică a rezultatelor de mai sus a pus în evidență valorile similare, paralele a vârstei la cele 2 grupuri de pacienți.

Analizând activitatea proliferativă în funcție de grupa de vârstă (pacienți tineri, sub 60 de ani), respectiv vârstnici (peste 60 de ani) am constatat: la tineri media a fost de 42,5 %(deviație standard 22,2 %, interval de încredere 27,1-57,9 %, p=0,05), față de de media 51,3 %(deviație standard 19,6 ani, interval de încredere 45-57,6 ani, p=0,05) la vârstnici. Rezultatele au arătat valori mai mari la pacienții vârstnici, precum și un interval de încredere mult mai strâns, cu o limită superioară similară.

Figura 67. Distribuția intensității imunomarcajului Ki67 în funcție de perioadele de vârstă

Indexul Ki-67 mediu a avut următoarele valori: 45% în adenocarcinoamele bine diferențiate (cu variații de 15-85%), 48,75 % în adenocarcinoamele moderat diferențiate (cu variații de 20-70%), de 57,7 % în adenocarcinoamele slab diferențiate (cu variații de 30-75%) și 75% în carcinoamele anaplazice.

Carcinoamele cu celule secretante de mucus au prezentat un index Ki-67 mediu de 46,6 % (cu variații de 30-70%) iar carcinoamele tubulopapilifere au prezentat un index de 42,6 %.

Figura 68. Valorile indicelui de proliferare Ki67 la adenocarcinoamele tubulare în funcție de gradul de diferențiere

Graficul 10. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de intensitatea imunomarcajului Ki67

Analiza grafică a supraviețuirii prin curbele de supraviețuire a relevat diferența de supraviețuire între grupul cu imunomarcaj Ki67 redus și cel Ki67 intens (Chi-square test 1,26, p=0,026).

p53

Expresia imunohistochimică a p53 a fost negativă în 14 cazuri (30,43 %) și pozitivă în 32 cazuri (86,36 %).

Figura 69. Ponderea indexului p53 la pacienții din studiu

Valorile indexului p53 calculat la cele 32 de cazuri pozitive s-au înscris între 20% și 90% cu o valoare medie de 55 +/- 23,07 %.

Figura 70. Indexul p53 A. sub 10% B. 20% C. 85% D. 95%

Tabelul 39. Parametrii statistici ai oncoproteinei p53

Raportat la gradul de diferențiere, indexul p53 mediu al tumorilor investigate a variat: 45% în adenocarcinoamele bine diferențiate, 48,75 % în adenocarcinoamele moderat diferențiate și de 57,7 % în adenocarcinoamele slab diferențiate. În cele 2 cazuri anaplazice expresia p53 a fost 75%.

Figura 71. Indexul p53 în funcție de gradul de diferențiere

Carcinoamele cu celule secretante de mucus au prezentat un index p53 mediu de 21,6%, iar carcinoamele tubulopapilifere au prezentat un index mediu de 70%.

Au fost identificate astfel 14 cazuri cu marcaj la p53 redus (15-50% pozitivitate) și 18 cazuri cu imunomarcaj intens la p53 (peste 50% pozitivitate).

Cazurile cu imunomarcaj la p53 redus au fost prezente la 6 femei și 8 bărbați, comparativ cu 8 femei și 10 bărbați cu expresie p53 intensă; prin urmare se poate afirma că pozitivitatea redusă la p53 a fost mai frecvent întâlnită la femei comparativ cu bărbații.

Cazurile cu expresie p53 negativă au fost prezente la 12 bărbați și 2 femei.

Figura 72. Distribuția indexului p53 în funcție de sex

Din punct de vedere al vârstei pacienților am obținut următoarele rezultate:

‐ vârsta medie pentru cazurile cu absența imunomarcajului p53: 73 ani(deviație standard 8,5 ani, interval de încredere 68,5-77,5 ani, p=0,05);

‐ vârsta medie pentru cazurile cu intensitatea imunomarcajului p53 redusă: 74,1 ani(deviație standard 11,7 ani, interval de încredere 68-84,2 ani, p=0,05);

‐ vârsta medie pentru cazurile cu intensitatea imunomarcajului p53 intensă: 72,9 (deviație standard 10,4 ani, interval de încredere 68,1-77,7 ani, p=0,05);

Figura 73. Distribuția indexului p53 în funcție de vârstă

Analizând curbele de supraviețuire se observă o rată de supraviețuire mai mare a pacienților p53 pozitivi la 1 an, rata de supraviețuire la intervalele ulterioare de follow up fiind mai scăzută decât la cei negativi.

Valoarea testului logrank pentru cele 2 grupuri a arătat că valoarea p53 nu a fost un factor de prognostic pentru pacienții aflați în studiul nostru(log rank test 0,024, p=0,87).

Graficul 10. Curbele Kaplan-Meier de estimare a supraviețuirii medii în funcție de indexul p53

VEGF

Expresia imunohistochimică a VEGF a fost pozitivă în 28 de cazuri (60,86 %) și negativă în 18 (39,14 %).

Figura 74. Expresia VEGF în tumorile analizate A. Negativă B. Slab Pozitivă C. Pozitivă

Din punct de vedere al sexului s-a constatat o predilecție a expresiei VEGF pozitive pentru sexul masculin. Astfel, 20 bărbați au prezentat expresie VEGF pozitivă și doar 10 bărbați au prezentat expresie negativă pe când la femei repartiția a fost egală.

Figura 75. Corelația expresiei VEGF cu sexul

Vârsta medie la pacienții cu expresie pozitivă a fost de 72,6 de ani(deviație standard 11,3 ani, interval de încredere 68,4-76,8 ani, p=0,05). La pacienții cu expresie negativă vârsta medie a fost 74,5 de ani(deviație standard 8 ani, interval de încredere 70,8-78,2 ani, p=0,05).

Figura 76. Distribuția expresiei VEGF în funcție de vârstă

Raportat la stadiul invaziei în peretele rectal s-a constatat o predilecție a colorației VEGF pozitive pentru stadiile tumorale avansate, respectiv T2 și T3:

stadiul T1: 2 pacienți a prezentat expresie VEGF negativă iar 2 pacienți expresie VEGF pozitivă;

stadiul T2: 6 pacienți au prezentat expresie VEGF negativă și 12 pacienți expresie VEGF pozitivă;

stadiul T3: 10 pacienți au prezentat expresie VEGF negativă și 14 pacienți expresie VEGF pozitivă.

Figura 77. Corelația expresiei VEGF cu stadiul invaziei în peretele rectal

Expresia VEGF pozitivă s-a dovedit că este în creștere cu scăderea gradului de diferențiere:

neoplasme bine diferențiate: expresie VEGF pozitivă medie 50%;

neoplasme moderat diferențiate: expresie VEGF pozitivă medie 71,42 %;

neoplasme slab diferențiate: expresie VEGF pozitivă medie 66%;

neoplasme nediferențiate: expresie VEGF pozitivă medie 100%.

Figura 78. Valoarea medie a expresiei VEGF în funcție de gradul de diferențiere

Graficul 11. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de expresia VEGF

Analiza corelației supraviețuirii medii cu expresia VEGF a arătat că pacienții cu tumori care nu au avut exprimat factorul VEGF au avut o durată mai mare de supraviețuire decât cei care au avut exprimat acest marker(Chi square 1,35, p=0,024).

Her 2/neu

Intensitatea imunomarcajului Her 2/neu în cazurile analizate a fost pozitivă în 26 de cazuri(56,52 %) și imunomarcajul a fost absent în 20 de cazuri(43,48 %).

Figura 79. Expresia Her 2/neu A. Absent B. Redusă C. Moderată

Vârsta medie la pacienții cu imunomarcaj absent (corespunzător cu scorul 0 din clasificarea lui Haufmann, 2008) a fost de 78,1 de ani(deviație standard 7,1 ani, interval de încredere 75,1-81,1 ani, p=0,05), pentru cei cu intensitate redusă (corespunzător cu scorul 1 din clasificarea lui Haufmann, 2008) 67,7 de ani(deviație standard 11,1 ani, interval de încredere 62,9-73,5 ani, p=0,05) și 76 de ani pentru cei cu intensitate moderată (corespunzător cu scorul 2 din clasificarea lui Haufmann, 2008)(deviație standard 4,5 ani, interval de încredere 73,2-79,6 ani, p=0,05). Nu am întâlnit cazuri cu intensitate puternică (corespunzător cu scorul 3 din clasificarea lui Haufmann, 2008) a imunomarcajului pentru Her2/neu.

Figura 80. Distribuția intensității marcajului Her 2 în funcție de vârstă

Analizând gradul de invazie la nivelul peretelui(stadiul tumoral T), s-a observat creșterea intensității imunomarcajului Her 2/neu cu creșterea acestuia. Astfel, intensitatea imunomarcajului Her 2/neu redusă a fost întâlnită la 66,66 % din pacienții aflați în stadiul T2 și 41,66 % în stadiul T3. Intensitatea imunomarcajului moderată a fost întâlnită numai la pacienții în stadiul T3.

Curbele de supraviețuire au fost și ele calculate cu o diferență netă între cele grupuri, grupul cu expresie Her 2 negativă prezentând cea mai mare durată medie de supraviețuire, urmați de cei cu intensitate a imunomarcajului Her2/neu redusă apoi de cei cu intensitate moderată, această tendință fiind confirmată statistic și de indicele Chi-square=7,32 (p=0,02).

Graficul 12. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire în funcție de intensitatea marcajului Her2

DISCUȚII STUDIU IMAGISTIC

Cancerul colorectal reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, prin creșterea continuă a prevalenței și incidenței acestei afecțiuni. În Europa Occidentală și America de Nord, cancerul colorectal reprezintă al doilea tip de cancer ca frecvență și cel mai frecvent cancer al tubului digestiv.

Estimările epidemiologice pentru 2011 arată 101.340 de cazuri noi cu neoplasm de colon și 39.870 de cazuri noi cu neoplasm rectal. Numărul de decese va ajunge la 49.380. Se estimează că în Europa vor fi diagnosticate în 2011 aproximativ 190.000 de noi cazuri de cancer colorectal. Aproape 35% din aceste cazuri și anume 15-25 cazuri/100.000 de locuitori pe an în Uniunea Europeană sunt localizate la nivelul rectului din rect .

În România incidența cancerului colorectal s-a dublat în ultimii 20 de ani. Mortalitatea prin cancer colorectal în România a crescut constant, tendință mai accentuată după anul 1990. În perioada 2003-2005, prevalența cancerului rectal urmărește evoluția ascendentă a incidenței, de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. În 2008 în România incidența a fost 41,2/100.000 cu o rată de mortalitate de 25,23/100.000 de locuitori. În 2011 se estimează că se vor diagnostica aproximativ 8700 de cazuri noi.

Cancerul colorectal recunoaște o evoluție naturală îndelungată, cu o perioadă asimptomatică apreciabilă, estimată în general la peste cinci ani. Această perioadă asimptomatică corespunde în general fazei de cancer precoce, de transformare a unui polip adenomatos în cancer și în care, histologic, leziunea a depășit submucoasa.

Cancerul colorectal reprezintă o afecțiune frecventă, cu o istorie naturală bine definită. Carcinogeneza colorectală este infuențată de factori de risc personali, familiali și de mediu. Factorii de risc neinfluențabili sunt utili pentru stabilirea algoritmilor de detecție precoce a leziunilor, în schimb ce factorii de risc influențabili reprezintă un obiectiv în modificarea stilului de viață și dietei. În prezent, diagnosticarea precoce a cancerului rectal reprezintă piatra de temelie în prevenția acestuia.

Agenții chimioterapici nou introduși au contribuit semnificativ la prelungirea supraviețuirii pacienților cu neoplasm colorectal, cu perspective în întreruperea procesului neoplazic în stadii preinvazive.

Prognosticul cancerului rectal este în mod direct legat de aspectul histopatologic al tumorii, stadiul tumoral și prezența metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici.

Protocolul actual de tratament implică metode chirurgicale cu păstrarea integrității sfincterului, chirurgia transanală și chimioradioterapia neoadjuvantă, sau o combinație între una sau mai multe din aceste posibilitătți și rezecția tradițională abdominoperineală.

Pentru alegerea metodei terapeutice adecvate este necesară stabilirea preoperativă cu o cât mai mare acuratețe a invaziei peretelui rectal și a ganglionilor limfatici.

Actual, pentru stadializarea preoperatorie a cancerului rectal sunt accesibile variate metode imagistice, dar fiecare dintre ele are acuratețe și aplicabilitate diferită, însă ERUS și MRI sunt considerate tehnicile imagistice cu cea mai mare acuratețe în evaluarea stadiului tumoral.

Studiul nostru imagistic a avut ca obiectiv principal stabilirea acurateții ERUS în evaluarea invaziei peretelui rectal și metastazării la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Rezultatele ERUS în evaluarea tumorii și ganglionilor limfatici au fost comparate cu rezultatele examenului histopatologic. Examenul histopatologic a fost efectuat la toți pacienții pe piesa de rezecție chirurgicală.

Introducerea ERUS ca investigație imagistică a facut posibilă vizualizarea straturilor peretelui rectal și, astfel, îmbunătățirea strategiei terapeutice prin stabilirea cu mare acuratețe a invaziei peretelui rectal.

Astăzi, în era gastroenterologiei oncologice pacienții beneficiază de abordare interdisciplinară, implicând gastroenterologul, oncologul și chirurgul, pentru o selecție cât mai bună a metodelor de investigație și tratament.

În studiul nostru imagistic au fost incluși 51 de pacienți, cu vârste cuprinse între 37 și 87 de ani. Stratificând pacienții pe decade de vârstă, s-a observat prezența neoplasmului rectal la toate vârstele, atât la tineri, cât și la vârstnici, dar cu o incidență mai mare a neoplasmului rectal în decadele 6, 7 și 8 de viață și un maxim al incidenței în decada a 7 a de vârstă (47,05%). Datele noastre sunt similare cu tendințele epidemiologice ale cancerului rectal, reprezentate de creșterea progresivă a incidenței în ultimele decade de viață și apariția cu o frecvență mult mai mică înainte de 40 ani, exceptând pacienții cu predispoziție genetică sau condiții predispozante pentru apariția cancerului rectal, precum bolile inflamatorii intestinale.

Vârsta la care a apărut cancerul rectal este un factor de prognostic pentru evoluția afecțiunii și supraviețuirea pacienților. Pacienții tineri cu neoplasm rectal au un progonstic mai rezervat datorită diagnosticării tardive și datorită prezenței mai frecvente a neoplasmelor slab diferențiate cu un grad înalt de malignitate. La pacienții vârstnici prognosticul este influențat datorită ratei mai scăzute de rezecabilitate, influențată de stadiul avansat al tumorii, bolile asociate și mortalității ridicate postoperator.

În studiul imagistic prezentat raportul B/F a fost de 2/1, rezultate concordante cu datele epidemiologice actuale, cunoscându-se deja că incidența neoplasmului rectal este mult mai mare la bărbați, comparativ cu femeile, aceste diferențe fiind mai pregnante în ariile cu incidență mare a cancerului rectal. Din punct de vedere al mediului de proveniență, neoplasmul rectal a fost mai frecvent în cazul pacienților proveniți din mediul urban (71%).

Toate datele epidemiologice actuale evidențiază predominența cancerului rectal la populația din ariile cu standard socio-economic crescut, probabil datorită diferitelor tipurilor de alimentație și stiluri de viață, sugerând existența unui determinism puternic al factorilor de mediu în carcinogeneza rectală. Având în vedere că populația urbană a României reprezintă 55,2% aceste date sunt importante pentru evoluția epidemiologică a cancerului rectal

Însă stratificând pacienții atât pe mediul de provenență, cat și pe sexe, se observă persistența incidenței crescute a neoplasmului rectal la paciențiide sex masculin, indiferent de mediul de proveniență. Acest lucru nu poate fi explicat doar prin implicarea factorilor de mediu în carcinogeneza neoplasmului rectal, pentru ca atât femeile cât și băbații sunt supuși acelorlași factori de mediu.

Legat de factorii de risc implicați în carcinogeneza rectală, pacienții incluși în studiul nostru au fost chestionați doar în privința consumului de alcool și fumatului de țigarete.

În 1957, Stocks a raportat pentru prima dată creștera incidenței neoplasmului rectal la pacienții consumatori de etanol, în special de bere, comparativ cu abstinenții. Ulterior, această asociere între consumul de etanol și incidența cancerului rectal a fost cercetată în numeroase studii. Cele mai multe studii epidemiologice au sugerat că incidența cancerului rectal este mai mare la persoanele care consumă alcool în exces comparativ cu cele abstinente, deși această asociere este înca destul de controversată.

Unele studii din literatura recentă, cum ar fi cel efectuat de Shimizu et al. în 2003, au evidențiat o corelație pozitivă între consumul de alcool și apariția cancerului rectal. La fel, o meta-analiză ce a inclus 8 studii randomizate cu peste 500.000 de pacienți a evidențiat o creștere a riscului de apariție a cancerului rectal de 1,24 ori la pacienții consumatori de etanol. Există studii care contrazic această asociere, cum este studiul efectuat de Augustsson et al. în 2003, urmărind aproximativ 25 de ani peste 180.000 de alcoolici, fără a gasi o asociere directă între consumul de alcool și neoplasmul rectal.

Mecanismul prin care alcool intervine în carcinogeneză nu este pe deplin cunoscut, probabil prin acțiunea acetaldehidei, metabolitului său. Deoarece majoritatea studiilor asociază cancerul rectal cu consumul în cantități mari de etanol, peste 30g pe zi, nu se poate preciza dacă ingestia a mai puțin de 30g de alcool crește riscul de cancer sau nu.

In studiul nostru, 62,74% din pacienți au declarat consumul de etanol, deși nu s-a putut stabili cu acuratețe cantitatea consumată zilnic. Dintre aceștia, majoritatea a fost reprezentată de bărbați, femeile reprezentând 42,10% din consumatori.

În ceea ce privește fumatul de țigarete, jumătate din pacienții incluși în studiul nostru au declarat că sunt fumători. Dintre aceștia 56,25% au fost bărbați. În cadrul studiului nu s-a precizat durata fumatului.

Este bine cunoscut faptul că fumatul pe termen lung (peste 20 de ani sau mai mult), în special la vârste tinere, reprezintă un factor de risc pentru majoritatea cancerelor (Steindorf și Popiela, 2000; Terry și Giovannucci, 2001). Însă majoritatea studiilor au evidențiat o corelație pozitivă între fumat și incidența adenoamelor colorectale, și mai puțin cu cancerul colorectal. Fumul de tutun este o sursă majoră de o mare varietate de agenți cancerigeni, inclusiv amine heterociclice, hidrocarburi policiclice și nitrozamine. Eliberarea acestor toxine aromatice policiclice este mecanismul posibil pentru dezvoltarea tumorilor și implicarea fumatului în promovarea carcinogenezei rectale.

Colonoscopia a fost efectuată la toți cei 51 de pacienți, după o pregătire prealabilă a pacienților cu soluții de lavaj gastrointestinal. Cu ajutorul acesteia s-a stabilit localizarea tumorii în funcție de cele 3 porțiuni ale rectului și a fost evaluat aspectul macroscopic al tumorii.

Studiul nostru pe lotul de 51 de pacienți nu a evidențiat diferențe semnificative în ceea ce privește localizarea tumorii primare, însă cu o ușoară predominență a neoplasmului rectal în treimea inferioară. La 18 pacienți (35,3 %), tumora a fost localizată în treimea superioară, la 12 pacienți (23,5 %), în treimea medie și la 21 de pacienți (41,2 %) în treimea inferioară. Rezultatele obținute nu au evidențiat diferențe importante nici în ceea ce privește localizarea tumorii rectale primare pe sexe, cu o ușoară predominență a tumorilor rectale în treimea inferioară în cazul sexului masculin (46,87%) și o ușoară predominență a tumorilor rectale în treimea superioară la femei (42,1%).

Localizarea tumorii rectale primare influențează rata recureței locale. Pe lângă stadiul Dukes, un contrast important în rata recurenței locale este dictat de localizarea tumorii rectale, incidența recurenței locale fiind mai mare în cazul tumorilor situate în treimea inferioară. Un studiu efectuat de Pilipshen et al. în 1984 a evidenția o incidență globală a recurenței locale în cazul cancerului treimii inferioare de 30%, comparativ cu o incidență de 9% în cazul cancerului treimii superioare.

Incidența mai mare a recurenței locale a cancerului rectal situat în treimea inferioară se explică prin spațiul limitat al bazinului inferior, care crește probabilitatea invaziei tumorale a organelor adiacente și împiedică de multe ori un clearance chirurgical suficient al tumorii.

Colonoscopic a fost evaluat și aspectul macroscopic al tumorilor rectale. Majoritatea tumorilor rectale au avut aspect vegetant, reprezentând 94% din totalul cazurilor investigate în cadrul studiului și numai 3 tumori rectale din totalul de 51 investigate au avut aspect macroscopic infiltrativ (6%). Aspectul macroscopic al tumorilor rectale reprezintă un parametru de prognostic al evoluției acestora, pacienții cu tumori exofitice având un progostic mai bun decât pacienții cu tumori infiltrative sau ulcerate. Acest lucru se datorează procentajului mai mic de penetrare a peretelui intestinal în cazul tumorilor vegetante, frecvenței mai mici de metastazare ganglionară comparativ cu cele infiltrative. De asemenea, tumorile vegetante nu invadează peretele intestinal atât de profund precum cele infiltrative.

Evaluarea metastazelor

Diseminarea pe cale hematogenă a cancerului rectal se face după ce acesta a depășit muscularis mucosae. Cancerul rectal poate metastaza la nivel hepatic, pulmonar, cerebral sau osos. Cel mai frecvent, cancerul rectal metastazează la nivel hepatic. Tumorile situate la nivelul rectului superior și mediu, metastazează direct în sistemul port și mai departe la nivelul ficatului, iar tumorile situate la nivelul rectului inferior pot metastaza fie la nivel hepatic prin prin sistemul port și vena hemoroidală, fie pulmonar prin intermediul vena cavă inferioară și vena hemoroidală inferioară.

Datele de specialitate susțin ca aproximativ 10-15% din cancerele de rect prezintă metastaze la momentul diagnosticului. De obicei, în momentul diagnosticării, boala metastatică este diseminată, mai rar fiind localizată. Aproximativ jumătate dintre metastaze vor fi la nivelul ficatului.

Pentru evaluarea metastazelor, în cadrul studiului nostru, am efectuat la toți pacienții ecografie transabdominală și radiografie pulmonară. În cazul pacienților cu modificări suspecte pe radiografia pulmonară s-a efectuat tomografie computerizată toracică, fără a se confirma prezența metastazelor pulmonare la vreun pacient.

Pentru evaluarea metastazelor hepatice s-a efectuat ecografie transabdominală la toți pacienții, urmată de ecografie transabdominală cu substanță de contrast în cazul pacienților cu formațiuni hepatice suspecte. Aceste investigații au fost urmate de tomografie computerizată abdominală la pacienții la care s-au vizualizat ecografic prezența de formațiuni tumorale. Astfel, s-a confirmat prezența metastazelor hepatice la 10% din pacienții incluși în studiul nostru.

Metastazele hepatice se întâlnesc la aproximativ 10% din bolnavii cu cancer rectal și constituie peste 50% din bolnavii care vor dezvolta recidivă. Din păcate, doar 30% din metastazele hepatice sunt rezecabile, indicațiile rezecției fiind: tumoare primară extirpată, absența diseminării în alte organe, cu excepția metastazelor pulmonare, absența recidivelor locale, absența invaziei limfonodulilor hepatici, rezervă funcțională hepatică adecvată.

Rezecția hepatică curativă asigură o supraviețuire la 5 ani între 10-52%, în funcție de gradingul metastazelor hepatice. Metastazele nerezecabile, care au primit alte terapii, au o supraviețuire la 5 ani între 7% și 14%. (Saunders et all. 2006)

Evaluarea histopatologică

Aspectul histopatologic al tumorilor rectale este unul din cei mai importanți factori de prognostic al evoluției cancerului rectal. Adenocarcinoamele rectale sunt cel mai frecvent tip histologic de neoplasm rectal reprezentând între 90 și 95% din cazuri.

Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele rectale se clasifică astfel:

Adenocarcinoame bine diferențiate, caracterizate prin prezența numeroase structuri glandulare și conservarea orientării bazale a nucleilor.

Adenocarcinoame moderat diferențiate, caracterizate prin structuri glandulare mai puține, neregulate, voluminoase și pierderea orientării bazale a nucleilor.

Adenocarcinoame slab diferențiate, caracterizate prin puține structuri glandulare și pierderea polarității nucleare.

Majoritatea neoplasmelor rectale sunt adenocarcinoame moderat și slab diferențiate, aproximativ 20% din ele fiind adenocarcinoame slab diferențiate cu un prognostic slab, întâlnite în special la tineri și în cadrul HNPCC.

Tipul histologic al tumorilor rectale, gradul de diferențiere tumorală, invazia peretelui rectal și prezența metastazelor ganglionare sunt factori de prognostic de netăgăduit ai acestei afecțiuni.

În cadrul studiului nostru evaluarea histopatologică s-a efectuat la toți pacienții pe piesa de rezecție chirurgicală. Din cele 51 de tumori rectale evaluate histopatologic în cadrul studiului nostru 94% au fost adenocarcinoame și numai 6% au fost carcinoame epidermoide, rezultate similare cu cele din litaratura de specialitate.

Evaluarea grading-ului tumoral în cadrul studiului nostru a evidențiat predominența tumorilor rectale moderat diferențiate (60,78 %). Analizând gradul de diferențiere tumorală în funcție de localizarea tumorii rectale primare se remarcă predominența gradului G2 la nivelul tuturor celor trei regiuni ale rectului. Tumorile slab diferențiate sunt localizate preponderent la nivelul treimii superioare, 44,44 % din tumorile clasificate ca G3 fiind localizate la acest nivel.

Am analizat și corelația între gradul de diferențiere tumorală și vârsta pacienților, observându-se predominența în decadele de viață 6 și 7-a tumorilor mai agresive, moderat și slab diferențiate.

Importanța prognostică a gradului de diferențiere tumorală, ca factor independent, este bine cunoscută. Într-un studiu efectuat de Dukes, încă din 1943, s-a constatat că există o corelație între grading-ul tumorii rectale și metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Wolmark et al. în 1983 considerau că adenocarcinoamele slab diferențiate sunt asociate în peste 50% din cazuri cu prezența de metastaze ganglionare, în timp ce rata metastazării ganglionare este mai mică în cazul tumorilor moderat și bine diferențiate. Există o relație evidentă între rata supraviețuirii și grading-ul histopatologic al tumorii colorectale; astfel, cu cât grading-ul este mai ridicat, deci tumora este mai nediferențiată, cu atât tumora este mai agresivă și scad șansele de supraviețuire.

Interpretarea histopatologică a grading-ului de diferențiere tumorală este încă îngreunată de existența mai multor sisteme de clasificare utilizate de anatomopatologi. De asemenea, există diferențe între modificările ce sunt luate în calcul în stabilirea gradului de diferențiere tumorală. Unele sisteme se bazează pe prezența unei singure modificări pentru stabilirea gradului de diferențiere, alte sisteme folosesc mai multe modificări tumorale.

Actual se folosesc sisteme de clasificare cu 3 sau 4 grade de diferențiere. O altă problemă care se pune este existența în cardul unei tumori a modificărilor caracteristice mai multor tipuri de grade de diferențiere. Când un carcinom prezintă o diferențiere heterogenă, pentru gradarea histologică se va lua în considerare componenta cel mai pițin diferențiată.

În ciuda lipsei de standardizare a sistemelor utilizate și variației interobservatorii a evaluării, s-a demonstart în numeroase studii că gradul de diferențiere tumorală reprezintă un important factor de prognostic independent.

Mai departe, în studiul nostru, pentru evaluarea histopatologică a tumorilor rectale, s-a evaluat invazia peretelui rectal și metastazele ganglionare. Fără îndoială, cei mai importanți factori pentru prognosticul supraviețuirii îl constituie gradul invaziei tumorale în perete și prezența metastazelor în ganglionii regionali. Evident, cu cât stadiul cancerului de rect este mai avansat cu atât speranța de viață este mai mică.

Examenul histopatologic efectuat în studiul nostru a evidențiat predominența stadiului pT3, reprezentând mai mult de jumătate (54,9 %). În cadrul lotului de bărbați, de asemenea, jumătate din tumori au fost în stadiu pT3 (50% ), iar în cadrul lotului de femei predominent a fost acelați stadiu pT3 (63%). Astfe, studiul nostru nu a evidențiat diferențe în ceea ce priveste stadializarea histopatologică în loturile de femei și bărbați.

Am evaluat mai departe gradul de invazie al peretelui rectal corelat cu vârsta pacienților. Astfel am observat că tumorile aflate în stadiul T2 și T3 sunt prezente la toți pacienții, indiferent de decada de vârstă în care se încadrează. Se remarcă, însă, o aglomerare a tumorilor rectale agrseive, stadializate ca T2 și T3 la vârste mai avansate, în speciale în decadele 6 și 7 de viață.

În funcție de localizarea tumorii rectale, am observat predominența tumorilor rectale mai agresive, stadializate ca T2 și T3 în treimea superioară și inferioară a rectului, dar cu o ușoară predominență în treimea inferioară.

Pentru studiul nostru, am evaluat mai departe, din punct de vedere histologic, invazia tumorală a ganglionilor limfatici regionali. Ganglionii regionali ai rectului sunt reprezentați de grupele ganglionare perirectale, mezenteric inferioar, sacral lateral, presacral, iliac intern, rectal superior, rectal mijlociu și rectal inferior. Metasazarea la nivelul limfonodulilor regionali reprezintă unul dintre factorii de prognostic negativ. Acesta se poate corela cu gradul de diferențiere tumorală pentru o predicție mai bună a prognosticului afecțiunii.

Invazia ganglionilor limfatici este un factor de prognostic al supraviențuirii. De exemplu, un studiu efectuat in 1958 de Bussez și Dukes a arătat că supraviețuirea pacienților ce au prezentat invazia ganglionilor limfatici a fost doar de 32%, comparativ cu o supraviețuire la 5 ani de 83% în cazul pacienților ce nu au prezentat metastaze ganglionare.

Numărul și topografia ganglionilor invadați tumoral reprezintă, de asemenea, un factor de prognostic. În actuala stadializare TNM se invazia ganglionilor regionali se clasifică în funcție de numărul acestora, astfel:

nici un ganglion regional invadat

1-3 ganglioni regionali invadați

mai mult de 4 ganglioni regionali invadați

Acest clasificare este recomandată, datorită diferențelor semnificative în ratele de supraviețuire în funcție de numărul de ganglioni invadați, indiferent de gradul de invazie al peretelui rectal.

Metastazarea ganglionilor regionali este un factor de prognostic puternic și este un element important în cazul cancerului rectal în stadiul III. În cazul stadiului III, Gospodarowicz et al. în 2001 au remarcat că supraviețuirea la 5 ani scade de la 70-75% în cazul N0 la 35-40% în cazul metastazelor ganglionare. Pentru o evaluare cu o cât mai mare acuratețe este recomandat să se examineze microscopic cel puțin 12-18 ganglioni.

Mulți alți autori au studiat supraviețuirea pacienților în funcție de stadiul invaziei nodulilor limfatici. De exemplu, în studiul GITSG (Gastrointestinal Tumour Study Group) din 1975, s-a arătat că recidiva tumorală a fost prezentă la 35% din pacienții cu 1-4 ganglioni metastazați, comparativ cu 61% la pacineții cu mai mult de 4 ganglioni invadați. Alt studiu, efectuat de Morsonn et al. a evidențiat că supraviențuirea la 5 ani a pacienților la care au fost prezenți 1-4 ganglioni invadați a fost de 60%, în timp ce la pacienții cu mai mult de 4 ganglioni afectați supraviențuirea a scazut la 20%.

În studiul nostru, s-a observat că aproape jumătate din pacienți au prezentat invazia ganglionilor limfatici (45%), astfel, 18 pacienți au fost stadializați ca pN1 (35,3 %) și 5 pacienți ca pN2 (9,7 %).

Am analizat ganglionii limfatici metastazați în funcție de localizarea tumorii rectale primare, observând prezența cancerului rectal mai agresiv în treimea superioară și medie, cu invazia ganglionară N1 și N2 a tumorilor localizate aici.

O problemă o reprezintă metastazele ganglionare de foarte mici dimensiuni, care nu pot fi detectate prin metode microscopice uzuale, catalogând astfel de pacienți ca N0. Aceste metastaze de mici dimensiuni pot avea între 0,2 și 2 mm, sau pot fi doar celule tumorale izolate. Aceste micrometastaze sunt răspunzătoarea de apariția metastazelor la distanță, în cazul pacienților catalogați inițial ca N0 prin tehnici uzuale. Pe viitor, este necasară utilizarea pe scară largă a metodelor de detectare a acestor micrometastaze, cum ar fi imunohistochimia, tehnici PCR pentru identificarea AND-ului tumoral.

Evaluarea ecoendoscopică

ERUS este o tehnică pentru stadializarea cancerului rectal cu o mare acuratețe, atât în evaluarea invaziei peretelui rectal, cât și a metastazării la nivelul ganglionilor limfatici.

Studiul nostru își propune evaluarea acurateții ERUS în detectarea invaziei tumorale a peretelui rectal și a ganglionilor regionali, comparativ cu rezultatele examenului histopatologic efectuat pe piesa de rezecție chirurgicală.

Evaluarea invaziei peretelui rectal este realizată cu ajutorul clasificării TNM modificate, bazată pe modelul cu cinci straturi al peretelui rectal, propusă Hildebrandt și Feifel. Astfel, ecoendoscopic straturile peretelui rectal sunt vizualizate ca straturi hiper și hipoecogene alternative:

– Primul strat (hiperecogen) reprezintă interfața între apă sau balonul umplut cu apă și

mucoasa superficială.

– Al doilea strat (hipoecogen): mucoasa profundă și musculara mucoasae.

– Al treilea strat (hiperecogen): submucosa și interfețele sale.

– Stratul al patrulea (hipoecogen): musculara.

– Al cincelea strat (hiperecogen): interfața dintre seroasă și grăsimea perirectală.

Pentru evaluarea invaziei ganglionilor limfatici, se v-a descrie pentru toți aceștia dimensiunea lor maximă, ecogenitatea, forma și marginile. Ganglionii limfatici suspecți de malignitate sunt situați peritumoral, au dimensiunea mai mare de 5 mm in diametru, au aspect hipoecogen, sunt rotunzi și prezintă margini bine delimitate.

Cancerul rectal evoluează local prin invazia progrsivă a peretelui intestinal. Extinderea tumorii primare intramural și de-a lungul axei intestinului este de obicei limitată, iar invazia limfatică și hematogenă este neobișnuită înainte de penetrarea muscularei mucose. Excepție fac tumorile slab diferențiate care pot metastaza limfatic sau hematogen înainte de invazia totală a peretelui intestinal. Deoarece rectul este relativ imobil și nu este acoperit de seroasă, neoplasmul rectal tinde să se răspândescă prin contiguitate implicând în mod progresiv structurile locale învecinate.

Tumorile rectale maligne apar ecoendoscopic ca mase hipoecogene. O tumoră limitată la nivelul mucoasei sau submucoasei este stadializată ecoendoscopic ca T1. Un carcinom colorectal care a invadat musculara propria dar fără a o depăși este clasificat ca T2. O leziune stadializată ca T3 a depășit toate cele 5 straturi ale peretelui rectal având margini neregulate, iar cancerul rectal stadializat ca T4 este cancerul care a invadat organele învecinate.

Evaluând ecoendoscopic pacienții incluși în studiul nostru, am remarcat absența tumorilor în stadiul uT0, iar majoritatea pacienților diagnosticați cu neoplasm rectal s-au încadrat în criteriile de invazie uT3 a peretelui rectal (68,6 %). În continuarea clasificării stadiului T, s-au evaluat ecoendoscopic ganglionii limfatici sateliți, pentru stabilirea invaziei maligne a acestora. Ganglioni limfatici suspecți pentru invazie malignă au fost identificați prin EUS la aproape jumătate din pacienții examinați (47,05 %). Dintre aceștia, 23 de pacienți au fost stadializați ca N1 (45% din pacienți) și numai la un pacient au fost identificați 4 ganglioni posibil invadați tumoral, stadializat astfel ca N2, reprezentând numai 2% din lotul studiat.

Stadializarea preoperatorie este de mare importanță pentru a gestiona în mod corespunzător deciziile de tratament și pentru a determina prognosticul, deoarece aceste lucruri vor permite selectarea mai bună a candidaților pentru terapia primară cu scopul de a reduce recurența locală și a reduce volumul tumoral pentru a permite excizia chirurgicală în cazul tumorilor avansate și eventual prezervarea sfincterului.

Având în vedere că acuratețea ecoendoscopiei rectale variază în cadrul diferitelor studii efectuate de-a lungul vremii, acest studiu și-a propus evaluarea acurateții ecoendoscopiei rectale în determinarea invaziei peretelui rectal și a ganglionilor limfatici comparativ cu examenul histopatologic.

În urma studiului nostru am remarcat, comparând rezultatele ecoendoscopiei și cele ale examenului histopatologic, că ecoendoscopia a stadializat corect 67% din cazuri (34 pacienți), a suprastadializat 29% din pacienți și a substadializat numai 4% din cazuri.

Acuratețea generală a ecoendoscopiei endorectale în stadializarea extensiei locale în grupul nostru a fost de 66,67 %. Suprastadializarea tumorilor a fost mai mare în cazul leziunilor T2, probabil datorită inflamației peritumorale. Multe studii efectuate au raportat rate mari de suprastadializare în cazul leziunilor T2. Substadializarea tumorilor se datorează probabil microinvazia tumorală a peretelui intestinal, care nu poate fi observată ecoendoscopic

Am studiat acuratețea ecoendoscopiei în evaluarea invaziei tumorale în funcție de localizarea tumorii și am observat că endoscopia endorectală a avut o acuratețe în evaluarea invaziei tumorale de 100% în cazul tumorilor stadializate ca T4, o acuratețe destul de mare în cazul tumorilor T3 (89,3 %). În schimb, acuratețea cea mai mică a fost în cazul tumorilor T2 (41,2 %), probabil datorită inflamației peritumorale

Precizia pentru stadializarea N a fost 74.51 %, cu o sensibilitate de 73.91 % și o specificitate de 75%.

Comparativ cu rapoartele din literatura de specialitate, unde acuratețea ERUS variază între 86% și 94%, studiul nostru a demonstrat o acuratețe mai mică în stadializarea T și N preoperativă a pacienților cu neoplasm rectal.

Ecoendoscopia este o metodă imagistică de diagnostic, capabilă de a face deosebirea între diferitele grade de infiltrare tumorală parietală, fiind prin urmare singurul test care poate evalua cu precizie invazia peretelui rectal, recunoscând, în același timp, prezența metastazelor în ganglionii limfatici perirectali.

Precizia de diagnostic a ecografiei endorectale este extrem de dependentă de operator, de pregătirea și de experiența examinatorului, și de calitatea instrumentelor.

DISCUȚII STUDIU HISTOLOGIC/IMUNOHISTOCHIMIC

Pentru îmbunătățirea prognosticului, în cancerul colorectal, cercetarea fundamentală genetică și moleculară, alături de screeningul colorectal și practicarea pe scară largă a tehnicilor noninvazive, sunt câteva din direcțiile noi sau relativ noi care trebuie dezvoltate.

Studiul nostru histologic și imunohistochimic a avut ca obiectiv principal stabilirea corelațiilor între rezultatele examenului histopatologic și imunohistochimic din specimenele de rezecție rectală și datele demografice și de supraviețuire a pacienților incluși în studiu.

În studiul nostru histopatologic și imunohistochimic au fost incluse 46 de specimene de rezecție rectală, provenite de la subiecți umani(32 de pacienți de sex masculin și 14 de sex feminin cu vârsta medie de 72,56 de ani), operați pentru cancer de rect în Clinicile de Chirurgie a Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada desfășurării doctoratului.

Structura lotului studiat a arătat predominența cancerului rectal la pacienții de sex masculin(raport 2,3/1) precum și incidența mare la vârstele înaintate, lucru în concordanță cu studiul imagistic și similar cu tendințele epidemiologice ale cancerului rectal, reprezentate de creșterea progresivă a incidenței în ultimele decade de viață.

Din cele 46 de cazuri luate în studiu, 32 de cazuri se mai aflau în viață la terminarea perioadei de studiu, rata supraviețuirii la 1 an de la diagnostic a fost de 78,3 %, aceasta scăzând la 69,5% la sfârșitul celui de-al doilea și cel de-al treilea an de urmărire. Aceste valori ale supraviețuirii sunt similare cu ale pacienților din America de Nord cât și Europei(supraviețuirea la 5 ani ajungând la 59% în America de Nord, respectiv 42% în Europa).

Analiza statistică a corelației supraviețuirii pacienților a arătat că, la nivelul grupului studiat, nu au existat diferențe semnificative ale supraviețuirii între sexe, supraviețuirea medie la nivelul bărbaților a fost de 24 de luni și de 23,7 luni la femei, rezultat în concordanță cu statisticile Institutului Național de Sănătate din USA(2010).

Cea mai mică durată medie de supraviețuire s-a înregistrat la pacienții tineri, determinarea curbelor de supraviețuire Kaplan-Meier de estimare a supraviețuirii la cele trei grupe mari de vârstă au scos în evidență o rată de supraviețuire mai mare la 1 an pentru grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 de ani. La 2 și 3 ani de la începutul studiului, cea mai mare rată de supraviețuire s-a înregistrat la grupa pacienților peste 80 de ani, lucru explicat prin diagnosticarea tardivă și prezența mai frecventă a neoplasmelor slab diferențiate cu un grad înalt de malignitate la pacienții tineri.

Raportat la mediul de proveniență, s-a constatat o ușoară predominență a pacienților din mediul urban, analiza corelației supraviețuirii cu mediul de proveniență al pacienților punând în evidență că, la nivelul grupului studiat, pacienții din mediul rural au prezentat o valoare medie de supraviețuire constant mai mare decât a celor din mediul urban în toți cei trei ani de follow up. Toate datele epidemiologice actuale evidențiază predominența cancerului rectal la populația din ariile cu standard socio-economic crescut, probabil datorită diferitelor tipuri de alimentație și stiluri de viață, sugerând existența unui determinism puternic al factorilor de mediu în carcinogeneza rectală.

În studiul nostru, cel mai afectat segment al rectului a fost cel mijlociu cu 48% din cazuri, urmat în ordinea frecvenței de segmentul superior și inferior. Analiza curbelor de estimare a supraviețuirii medii a arătat o durată medie de supraviețuire mai mare la pacienții cu tumori situate în rectul inferior și o durată de supraviețuire similară la cei cu tumori situate în celelalte segmente ale rectului.

În funcție de sistemul de clasificare al aspectului morfologic impus de Organizația Mondială a Sănătații(OMS/WHO), mai mult de 3 sferturi din fragmentele de biopsie din studiul nostru au fost de adenocarcinom cu pattern tubular, pattern-urile mucinoase fiind prezente în 13% din cazuri, urmate de cele papilare cu 8,7 % din cazuri și carcinoamele scuamoase în 4,4 % din cazuri. Analiza corelației supraviețuirii cu tipurile histopatologice de cancer a arătat o rată medie de supraviețuire similară la adenocarcinoamele tubulare și celor mucinoase lucru oarecum în contradicție cu literatura de specialitate dar explicat prin procentul semnificativ din adenocarcinoamele tubulare care au prezentat un grad scăzut de diferențiere și un nivel înalt de malignitate.

Marea majoritate a cazurilor studiate s-au încadrat în categoria neoplasmelor bine diferențiate, cu mai mult de 50% din cazuri, urmate în ordinea frecvenței de cele moderat diferențiate, slab diferențiate și anaplazice. Analiza supraviețuirii a pus în evidență, în conformitate cu studiile de specialitate, scăderea duratei medii de supraviețuire direct proporțional cu scăderea gradului de diferențiere celulară.

Aproape jumătate din cazurile din studiul nostru au prezentat aspecte de invazie tumorală dincolo de musculara propria, aspecte care corespund fazei a III-a de invazie din sistemul de clasificare T, urmate în ordinea frecvenței de pacienții aflați în stadiile T2 și T1. În studiul nostru nu au existat pacienți aflați în stadiul T4.

Corelând supraviețuirea cu stadiul tumoral, am evidențiat că pacienții cu tumori depistate în stadiul T1 au avut o supraviețuire medie de aproximativ 3 ani, urmați apoi în ordine descrecătoare de pacienții în stadiul T3 și T2, lucru explicat prin faptul că prezentul studiu nu a putut cuantifica gradul de invazie ganglionară datorită lipsei acestei informații în multe cazuri.

Aproximativ 20% din pacienți investigați prin computer tomografie au prezentat localizări tumorale la distanță de rect, aceștia prezentând o durată medie de supraviețuire mai mică decât cei fără metastaze. S-a observat o proporție mai mare a metastazelor hepatice comparativ cu lotul din studiul imagistic, lucru explicat prin adresabilitatea mai mare la medic a pacienților din Germania comparativ cu cei români.

Colorarea imunohistochimică nucleară pozitivă pentru anticorpul Ki-67 a fost evidențiată la toate cele 46 de specimene de rezecție examinate, indexul Ki-67 având valori de la 15 % la 85% cu un index Ki-67 mediu de 49,78 %, indicând o variație semnificativă în activitatea proliferativă în cancerul rectal.

Analiza grafică a supraviețuirii prin curbele de supraviețuire a relevan\t o diferență netă de supraviețuire între grupul cu imunomarcaj Ki67 redus și cel cu marcaj Ki67 intens. În cazul cancerului colorectal, au fost raportate rezultate contradictorii între asocierea Ki67 și prognostic. În studiul efectuat de Palmqvist și colaboratorii, s-a demonstrat că un indice de proliferare scăzut în tumorile aflate în stadiul Dukes B sunt asociate cu un prognostic nefavorabil, comparativ cu tumorile cu un indice de proliferare ridicat. Aceste tumori au prezentat un răspuns bun la radioterapie, radiațiile distrugând preferențial celulele tumorale aflate în diviziune. Alte studii precum cel efectuat de Kimura și colaboratorii 2000 au arătat un prognostic nefavorabil în tumorile colorectale cu un indice proliferativ ridicat. De asemenea, indicele de proliferare ridicat e un factor de prognostic nefavorabil după rezecția chirurgicală cu intenție curativă.

Expresia imunohistochimică a p53 a fost negativă în 14 cazuri (30,43 %) și pozitivă în 32 cazuri (86,36 %), în cazurile pozitive expresia p53 a variat între 20% și 90% cu o valoare medie de 55%. Datele sunt concordante cu studiile de specialitate, mutațiile proteinei p53 găsindu-se în 40-60% din cancerele rectale.

Valoarea p53 a variat invers proporțional cu scăderea gradului de diferențiere, pacienții cu expresie p53 pozitivă prezentând o rată de supraviețuire medie mai scăzută decât cei p53 negativi. Semnificația prognostică a mutației genei p53 este corelată cu un prognostic nefavorabil de majoritatea autorilor, cu o supraviețuire redusă pentru pacienții care prezintă mutații ale acestei gene.

Expresia imunohistochimică a VEGF a fost pozitivă în 28 de cazuri (60,86 %) și negativă în 18 cazuri(39,14 %). Expresia VEGF pozitivă a prezentat o predilecție pentru stadiile tumorale avansate, VEGF și receptorii corespunzători fiind indicatori pentru risc metastatic crescut și pentru prognostic nefavorabil. Studii recente au arătat corelația directă între expresia VEGF și agresivitatea neoplasmului rectal, Takahashi et al. au arătat că nivelul expresiei VEGF la pacienții cu neoplasm colorectal fără invazia ganglionilor limfatici, se asociază cu recurența, iar Cascinu et al. a confirmat că VEGF pozitiv se asociază cu reducerea ratei de supraviețuire la 5 ani.

Intensitatea imunomarcajului Her 2/neu în cazurile analizate a fost pozitivă în 26 de cazuri(56,52 %) și imunomarcajul a fost absent în 20 de cazuri(43,48 %). Analizând gradul de invazie la nivelul peretelui(stadiul tumoral T) s-a observat creșterea intensității imunomarcajului Her 2/neu cu creșterea acestuia. Analiza corelației supraviețuirii medii cu intensitatea imunomarcajului Her 2/neu a arătat o diferență netă de supraviețuire în favoarea pacienților cu imunomarcaj absent.

În cancerul rectal, în literatura de specialitate, intensitatea imunomarcajului Her2/neu prezintă valori contradictorii cu rate ale supraexpresiei cuprinse între 0 și 83%, precum și asocierea acesteia cu stadiul Dukes și supraviețuirea(Kapitanovic S, Radosevic S, Kapitanovic M, et al și Tsioulias GJ, Muto T, Morioka Y, et al). Supraexpresia HER-2/neu a fost asociată cu mărimea tumorii (> 5 cm), gradul de diferențiere, cu invazia limfatică și vasculară, cu o rată de recurență mai ridicată și cu o durată de supraviețuire totală mai mică(Demirbas et al.). Alte studii au demonstrat (Isus et al) că expresia HER-2/neu nu este corelată cu sexul, vârsta, gradul de diferențiere tumorală, sediul tumorii primare și supraviețuirea globală.

CONCLUZII STUDIU IMAGISTIC

Caracteristicile histopatologice privind gradul invaziei peretelui rectal și infiltrarea tumorală a ganglionilor limfatici regionali reprezintă factorii de prognostic cei mai importanți ai evoluției neoplasmului rectal.

Alegerea celei mai bune opțiuni de tratament a neoplasmului rectal depinde în special de profunzimea invaziei pretelui rectal, și mai puțin de dimensiunea tumorii.

Apariția ecoendoscopiei rectale a îmbunătățit semnificativ gestionarea metodelor terapeutice pre- și post-chirurgicale în cazul neoplasmului rectal, evaluând cu mare acuratețe invazia peretelui rectal și a ganglionilor limfatici, putând preciza, în acelați timp, și dimensiunile tumorii.

Cancerul rectal a fost mai frecvent la sexul masculin, 32 din ce 51 de pacienți investigați fiind bărbați.

În funcție de vârsta pacienților, am constatat frecvența cancerului rectal la pacienții vârstnici, 47,05 % din cazuri fiind prezente în decada 7 de viață.

71% din pacienții diagnosticați cu neoplasm de colon provin din mediul urban și numai 29% din pacienți provin din mediul rural.

În funcție de factorii de risc, frecvența neoplasmului rectal a fost mai frecvent la fumători, 52,94 % din pacienți făcând parte din această categorie de risc, dintre care 56,25 % sunt bărbați. 62,74 % din pacienți au afirmat consumul ocazional sau frecvent de alcool, 68,75 % fiind bărbați.

Localizarea tumorii primare a fost aproximativ egal distribuită pe cele 3 regiuni ale rectului, la 35,3 % tumora a fost localizată în treimea superioară, la 23,5 % în treimea medie și la 41,2 % în treimea inferioară. Nici în funcție de sexul pacientului nu s-au observat diferențe majore în ceea ce privește localizarea tumorii primare.

94% din tumorile rectale evaluate au avut aspect macroscopic exofitic și numai 6% au fost tumori infiltrative.

Evaluând prezența metastazelor la distanță am descoperit metastaze hepatice la 6% din pacienții incluși în studiu.

Din punct de vedere histopatologic 94% din neoplasmele rectale au fost adenocarcinoame și 6% carcinoame epidermoide.

La examenul histopatologic am identificat 54,9 % tumori în stadiu pT3, 33,3 % în stadiu pT2, 7,8 % în stadiu pT1 și numai 3,9 % în staadiu pT4.

55% din pacienți nu au prezentat la examenul histopatologic invazie ganglionară, 35% din pacienți au fost stadializați ca N1 și 10% a N2.

Din punct de vedere al gradului de diferențiere tumorală, 60,78 % din tumori au fost moderat diferențiate, 17,64 % au fost slab diferențiate și 15,68 % au fost bine diferențiate.

Examenul ecoendoscopic a stadializat 68,6 % din tumori ca uT3, 23,6 % din tumori ca uT2 și 7,8 % din tumori ca uT4. Nu au fost evidențiate tumori în stadiul uT1.

Ecoendoscopic nu s-au evidențiat metastaze ganglionare la 53% din pacienți, 45% au avut între 1-3 ganglioni invadați și numai 2% au avut mai mult de 4 ganglioni limfatici invadați.

Acuratețea ecoendoscopiei în evaluarea invaziei peretelui rectal, comparativ cu examenul histopatologic, a fost de 66,67 %.

În funcție de localizarea tumorii primare, acuratețea ecoendoscopiei pentru evaluarea extensiei locale a fost de 66,67 % pentru tumorile situate în treimea superioară, 83,3% pentru tumorile situate în trimea medie și de 38,09 % pentru tumorile situate în treimea inferioară.

Acuratețea ecoendoscopiei în funcție de stadiul T al tumorii, a fost de 100% pentru stadiul T4, de 89,3% pentru tumorile aflate în stadiul T3, 41,2 % pentru tumorile T2.

Acuratețea ecoendoscopiei pentru evaluarea invaziei ganglionilor limfatici regionali a fost de 74,51 %.

CONCLUZII STUDIU HISTOPATOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC

Cancerul rectal a fost mai frecvent la sexul masculin, 32 de pacienți din cei 46 investigați fiind de sex masculin.

Tumorile incluse în studiu au fost extrem de agresive, doar 32 de cazuri se mai aflau în viață la terminarea perioadei de studiu iar 71,42 % din decesele înregistrate au fost în primul an al studiului.

Nu au existat diferențe semnificative de supraviețuire între sexe la nivelul grupului studiat.

Grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 de ani a prezentat cea mai mare rată de supraviețuire la 1 an și grupa peste 80 de ani a prezentat cea mai mare rată de supraviețuire la 2 și 3 ani.

Pacienții din mediul rural au prezentat o valoare medie de supraviețuire constant mai mare decât a celor din mediul urban în toți cei trei ani de follow up.

Segmentul mijlociu al rectului a fost cel mai afectat cu 48% din cazuri, urmat în ordinea frecvenței de segmentul superior și inferior.

Cea mai mare durată medie de supraviețuire a fost întâlnită la pacienții cu tumori situate în rectul inferior iar pacienții cu tumori situate în celelalte segmente au prezentat o durată de supraviețuire similară.

Durata medie de supraviețuire a fost similară la adenocarcinoamele tubulare și cele mucinoase, cele papilare și carcinoamele scuamoase fiind într-un număr prea mic pentru ca rezultatele să fie semnificative din punct de vedere statistic.

Marea majoritate a cazurilor s-au încadrat în categoria neoplasmelor bine diferențiate cu mai mult de 50% din cazuri, prezentând și cea mai mare durată de supraviețuire.

Pacienții cu tumori anaplazice au prezentat cea mai mică durată de supraviețuire. Pacienții cu tumori moderat și slab diferențiate au prezentat rate medii de supraviețuire similare la 2 și 3 ani de la începerea urmăririi pacienților.

Aproape jumătate din cazurile din studiul nostru au prezentat aspecte de invazie dincolo de musculara propria(stadiul T3) iar mai mult de o treime din pacienți în stadiul T2.

Pacienții cu tumori depistate în stadiul T1 au avut o durată de supraviețuire medie de aproximativ 3 ani, urmați apoi în ordine descrecătoare de pacienții în stadiile T3 și T2.

20% din pacienții investigați prin computer tomografie au prezentat localizări tumorale la distanță de rect prezentând și o durată medie de supraviețuire mai mică (în medie 21 luni).

Colorarea imunohistochimică nucleară pozitivă pentru anticorpul Ki-67 a fost evidențiată la toate cele 46 de carcinoame examinate.

35 Valorile indicelui de proliferare Ki67 și a indexului p53 au fost direct proporționale cu vârsta și invers proporționale cu gradul de diferențiere.

S-a constatat o diferență netă de supraviețuire între grupul Ki67 negativ și cel Ki67 pozitiv.

Curbele de supraviețuire au pus în evidență o rată de supraviețuire mai mare a pacienților p53 pozitivi la 1 an, rata de supraviețuire la intervalele ulterioare de follow up fiind mai scăzută decât la cei negativi.

Expresia imunohistochimică a VEGF a fost pozitivă în mai mult de 60 % din cazuri.

fiind asociată pacienților de sex masculin, paciențiilor în stadii tumorale avansate și

crescând cu scăderea gradului de diferențiere.

Pacienții cu tumori care nu au avut exprimat factorul VEGF au avut o durară mai mare de supraviețuire decât cei care au avut exprimat acest marker.

Expresia Her 2/neu a fost pozitivă în mai mult de jumătate din cazuri.

Creșterea intensității imunomarcajului Her 2/neu s-a asociat cu creșterea gradului de invazie la nivelul peretelui(stadiul tumoral T) și cu un prognostic nefavorabil.

Bibliografie

Lindmark G, Gerdin B, Pahlman L, Bergstrom R, Glimelius B. Prognostic predictors in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1219-1227.

Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S. Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loco-regional recurrence. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1162-1168.

Tsikitis VL, Larson DL, Wolff BG. Survival in stage III colon cancer is independent of the total number of lymph nodes retrieved. J Am Coll Surg. 2009; 208:42-7.

Mikoczy Z, Rylander L. Mortality and cancer incidence in cohorts of Swedish

fishermen and fishermen's wives: updated findings. Chemosphere. 2009;74:938-943.

Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008; Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104:739-50.

Rovera F, Dionigi G, Boni L, Cutaia S, Diurni M, Dionigi R. The role of EUS and MRI in rectal cancer staging. Surg Oncol 2007; 16 Suppl 1: S51-S52.

Weir HK, Thun MJ, Hankey BF et al (2003) Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst 95:1276–1299.

Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.

What are the key statistics about colorectal cancer? www.cancer.org, 03/02/2011.

Stanciu Carol- Cancerul colorectal. Epidemiologie clinică. Prevenție. Ed. Gr. T. Popa, 2003, Iași.

Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/Diagnosis/Management Ninth Edition 2010.

Globocan 2008 Cancer Fact Sheet, http://globocan.iarc.fr/, 2011.

Marchione Marylyne – Cancer statistics – 2005. Cancer J Clinics, 2005, 55.1, 10 -30.

Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, Thonke F, Brand B, Braiutigam T, Soehendra N.Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas ?Dis Colon Rectum 47:1789-96, 2004.

Ford-Body mass index and colon cancer in a natural sample of adult vs men and women. An. J. Epidemiology 1999; 150: 390-398.

Mikoczy Z, Rylander L. Mortality and cancer incidence in cohorts of Swedish fishermen and fishermen's wives: updated findings. Chemosphere. 2009;74:938-943.

Glimelius B , Pahlman L, Cervantes A. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v82–v86, 2010.

Popescu I., Beuran M. – Manual de chirurgie, vol. II, p. 577 – 596, 617 – 630, Ed.Universitara ,,CAROL DAVILA", Bucuresti 2007.

Launoy G – Epidemiclogie du cancer colo-rectal. Hepato-gastroenterologie. Tumeurs colorectales. Doin. 1995.

Moran EM. – Epidemiological and clinical aspects of nonsteroidal anti-inflammatory drug and cancer risk. J Envir Path Tox Oncol 2002; 21:193-201.

Mucci LA, Wedren S, Tamini R, et al. – The role of gene – interaction in the etiology of human cancer: examples from cancers of the large bowel, lung and breast. J InternMed 2001; 249:477-489.

Potter JS, Slattery ML, Bostick RM et al. – Cancer colon, a review of theepidemiology. Epidemiol Rev 1993: 15: 499 – 545.

Huang A, McPherson GA. – Colonic carcinoma after ureterosigmoidostomy. Postgrad Med J 2000; 76: 579-581.

Wingo PA, Tong T, Doden S – Cancer statistics. CA Cancer 1995, 43,1, 7.

W. D. Jussawalla – Cancer in Indian Moslems; A. Journal of cancer vol. 55, nr. 5,1149-1158.

Yeole BB. Trends in cancer incidence in esophagus, stomach, colon, rectum and liver in males in India. Asian Pac J Cancer Prev. 2008; 9:97-100.

Bust RW. – Polyposis syndromes in Textbook of Gastroenterology, Ed Lippincott 1995; 1944-1966.

Regueiro CR. AGA Future Trends Committee Report: Colorectal Cancer: A Qualitative Review of Emerging Screening and Diagnostic Technologies.Gastroenterology 2005;129:1083–1103.

Gheorghe L, Gheorghe C, Mircea C. Cancerul colorectal in: Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie. Bucuresti: Editura medicală. 2001: 139-173.

Loktionov A, O'Neill IK, Silvester KR, et al. Quantization of DNA from exfoliated colonocytes isolated from human stool surface as a novel noninvasive screening test for colorectal cancer. Clin Cancer Res 1998;4:337-42.

Bandaletova T, Bailey N, Bingham SA, et al. Isolation of exfoliated colonocytes from human stool as a new technique for colonic cytology. AM-PMIS 2002; 110:239-46.

Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990;61:759-67.

Sidransky D, Tokino T, Hamilton SR, et al. Identification of k-ras oncogene mutationsin the stool of patients with curable colorectal tumors. Science 1992;256:102

Minamoto T, Mai M, Ronai Z, et al. K-ras mutation: Early detection in molecular diagnosis and risk assessment of colorectal, pancreas, and lung cancers – a review. Cancer Detect Prev 2000;24:1-12.

Oproiu Al. – Epidemiclogia CCR si factorii de mediu, p. 248 – 267 in Gastroeneterologiesi hepatologie. Actualitati 2003 sub redactia Ciurea T, Pascu O, Stanciu C, Ed. Medicala 2003.

Thomas F. Imperiale, David F. Ransohoff, Steven H. Itzkowitz, et al. Fecal DNAversus fecal occult blood testing for colorectal cancer screening in an average risk population. The New England Journal of Medicine 2004; 351:2704-14.

Dong SM, Traverso G, Johnson C, et. Al. Detecting colorectal cancer in stool withthe use of multiple genetic targets. J Natl Cancer Inst 2001;93:858-65.

Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, et al. Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: Feasibility of a multitarget assay panel. Gastroenterology 2000; 119:1219-27.

Brand RE, Shuber AP, Laken SJ. Reliability of stool DNA mutation specific assay for colorectal cancer. Gastroenterology 2002;122:479.

Bert Vogelstein. Blood Test Shows Promise in Early Identification of Colon Cancer.October 24, 2005.

Tagore K, Ross M, Shuber A, Stool-based DNA multitarget assay for the detection ofcolorectal cancer (CRC) and advanced adenomas. Gastroenterology 2002;122

Syngal S, Chung D, Willet C. Stool analysis for the detection and follow-up of colorectal cancer () and advanced adenomas (AA): Sensitivity in a prospective series. Am J Gastroenterol 2002;97:109.

Minamoto T, Mai M, Ronai Z, et al. K-ras mutation: Early detection in moleculardiagnosis and risk assessment of colorectal, pancreas, and lung cancers – a review. Cancer Detect Prev 2000;24:1-12.

Calistri D, Rengucci C, Borocchini R, et al. Fecal multiple molecular tests to detectcolorectal cancer in stool. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:377-83.

Martin Widschwendter, et al. Methylation changes in faecal DNA: A marker forcolorectal screening? Lancet 2004; 363:1283–85.

Rossella Solmi, Giampaolo Ugolini, Giancarlo Rosati, et al. Microarray-based identification and RT-PCR test screening for epithelial-specific mRNAs in peripheral blood of patients with colon cancer. BMC Cancer 2006, 6:250.

Deep CB, Parada LA, Teixeira M. – Genetic profiling of colorectal cancer liner metastasis by combined comparative genomic by hibridization and G-banding genes chromozomes. Cancer 2003; 36:189-197

Jorgensen OD, Kronberg O, Fonger C- A randomized study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven screening rounds. Gut 2002:50:29-32.

Bert Vogelstein. Blood Test Shows Promise in Early Identification of Colon Cancer.October 24, 2005.

Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysisand cost-comparison of polyethylene glycollavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc, 1998; 48: 276-282

Chen CC et al – Magnesium citrate-bisacodyl regimen proves better than castor oilfor colonoscopic preparation, J Gastroenterol Hepatol, 1999;14:1219-1222

Heymann TD et al – Bowel preparation at home: prospective study of adverse effectsin elderly people. BMJ, 1996; 313: 727-728

Rex DK – Colonoscopic withdrawal tehnique is associated with adenoma miss rates.Gastrointest Endosc, 2000, 51: 811-813

Roselli M, Guadagni F, Martini F, Spila A, Mariotti S, D'Alessandro R, Aloe S, Gazzaniga PP, Basili S.Cosimelli M, Ferroni P. Association between serum carcinoembryonic antigen and endothelial cell adhesion molecules in colorectal cancer. Oncology. 2003; 65(2): 132-138.

Kahlcnbcrg MS. Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg Oncol. 2003; 12(3): 173-186.

Brand RE, Shuber AP, Laken SJ. Reliability of stool DNA mutation specific assay for

colorectal cancer. Gastroenterology 2002;122:479.

57. Heymann TD et al – Bowel preparation at home: prospective study of adverse effects

in elderly people. BMJ, 1996; 313: 727-728

58. Rex DK – Colonoscopic withdrawal tehnique is associated with adenoma miss rates.Gastrointest Endosc, 2000, 51: 811-813

59. Bresalier RS. The biology of colorectal cancer metastasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25(4): 805-820

60.Portera CA Jr, Berman RS, Ellis LM. Molecular determinants of colon cancer metastasis. Surgical Oncology 1998; 7: 183-195

61. Berman RS, Portera CA Jr, Ellis LM. Biology of liver metastases. Cancer Treat Res 2001; 109:183-206

Ahmad SA. Berman RS. F.llis LM. Biology of colorectal liver metastases. Surg Oncol Clin N Am 2003; 12(1): 135-150

Gupta GP, Massague J. Cancer metastasis: building a framework. Cell 2006; 127(4): 679-695

Bacac M, Stamenkovic I. Metastatic canccr cell. Annu Rev Pathol 2008; 3: 221-247

Radinsky R, Ellis LM. Molecular determinants in the biology of liver metastasis. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5(2):215-229

Takeda A, Stoeltzing O, Ahmad SA, Reinmuth N, Liu W, Parikh A, Fan F. Akagi M. Ellis LM. Role of angiogenesis in the development and growth of liver metastasis. Ann Surg Oncol 2002; 9(7): 610- 616

Rudmik LR, Magliocco AM. Molecular mechanisms of hepatic metastasis in colorectal cancer. J Surg Oncol 2005; 92(4): 347-359

Nadal C, Maurel J, Gascon P. Is there a genetic signature for liver metastasis in colorectal. World. J Gastroenterol. 2007 Nov. 28:13(44) 5832-5844

Folkman J. The role of angiogenesis in tumour growth. Semin Cancer Biol 1992; 3: 65-71

Liekens S, De Clercq E, Ncyts J. Angiogenesis: regulators and clinical applications. Biochem Pharmacol 2001; 61(3): 253-270

Ellis LM. Angiogenesis and its role in colorectal tumor and metastasis formation. Semin Oncol 2004; 31(6 Suppl 17): 3-9

Sharma S, Sharma MC, Sarkar C. Morphology of angiogenesis in human canccr: a conceptual overview, histoprognostic perspective and significance of neoangiogenesis. Histopathology 2005; 46(5): 481-489

Khosravi Shahi P, Fernandez Pineda I. Tumoral angiogenesis: review of the literature. Cancer Invest 2008; 26(1): 104-108

Kcrbel RS. Tumor angiogenesis; past, prezent and the near future. Carcinogenesis,2000:21:505-515

Ramsauer M, D'Amore PA. Getting tied up in angiogenesis. J Clin Invest 2002:110:1615-1617.

Ribatti D. Vacca A, Presta I, The discovery of angiogenic facctors. A historical review, General Pharmacol. 200235: 227-231

Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al. Endoscopic morphological anticipation of submucosal invasion in flat and depresses colorectal lesions: clinical implications and subtype analysis of the Kudo type V pit pattern using high-magnificationchromoscopic colonoscopy. 2004, Blackwell Publishing Ltd Colorectal disease, 6:369-375

Konishi K, Kazuhiro K, Toshinori Z et al. A comparison of magnifying and

nonmagnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: A prospective study.

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:48-53

Kudo S, Tamura S, Nakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by

magnifiying endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 1996;44:8-14

Mitooka H, Fujimori T, Maeda S et al – Colon polyp detected by contrast chromoscopy using indigo carmine capsule. Dig. Endosc. 1992; 4: 350-354

81. Hurlstone DP High-resolution magnification chromoendoscopy: common problems

encountered in pit-pattern interpretation and correct classification of flat colorectal

lesions Am J Gastroenterol 2002;97:1069-70

82. Kudo S, Tamura S, Nakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by

magnifiying endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 1996;44:8-14

Kiesslich R, Ohlerth C, Graebner H et al. Early detection of colorectal adenoma and

early cancer. Benefit of Chromo-, Magnification – or conventional Colonoscopy? A

multicenter prosepctive trial. Gastrointest Endosc. 2002;55:AB90

84. Hurlstone DP. Evidence to support high-magnification chromoscopic colonoscopy:

Kudo type V crypt pattern with reference to flat and depresses colorectal lesions and

screening implications for the United Kingdom Gastrointestinal Endoscopy 2003;33

85. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF et al. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535

86. Syngal S, Chung D, Willet C. Stool DNA analysis for the detection and follow-up of

colorectal cancer (CRC) and advanced adenomas (AA): Sensitivity in a prospective

series. Am J Gastroenterol 2002;97:109.

87. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for

the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;124:880-888.

88. Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al. Endoscopic morphological anticipation of submucosal invasion in flat and depresses colorectal lesions: clinical implications and subtype analysis of the Kudo type V pit pattern using high-magnificationchromoscopic colonoscopy. 2004, Blackwell Publishing Ltd Colorectal disease, 6:369-375

90. Konishi K, Kazuhiro K, Toshinori Z et al. A comparison of magnifying and

nonmagnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: A prospective study.

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:48-53

91. Kara MA, Peters FP, Rosmolen WD, et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscop or narrow-band imaging in Barrett’s esophagus: a prospective randomized crossover study. Endoscopy 2005; 37: 929-936

92. Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al. Endoscopic morphological anticipation of submucosal invasion in flat and depresses colorectal lesions: clinical implications and subtype analysis of the Kudo type V pit pattern using high-magnificationchromoscopic colonoscopy. 2004, Blackwell Publishing Ltd Colorectal disease, 6:369-375

93. Lee Goldman, Dennis Ausiello, Cecil Medicine 23 rd edition, 2007

94. P F Schofield, D J Jones Colorectal Neoplasia: Large bowel cancer. BMJ Volume 304 1992

95. Gheorghe L., Gheorghe C., Cazacu M., Cancerul colorectal in Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001; Editura Medicala Nationala, București

96. Trabr GP, Hasler LW. Approach to the Patient with Gastrointestinal bleeding in Kelley’s. Essential of internal medicine, second edition. Ed Lillincott 2001; 171-175.

97. Burt Cagir, Douglas R Trostle. Rectal Cancer. Medline

98. Klepping C, Faivre J. Cancers colorectaux in Gastroenterologie deuxieme edition, Ed Flammarion, 1986, 839-841.

99. Ciurea T., Pascu O., Stanciu C. Gastroenterologie si hepatologie. Actualitati 2003, Ed. Medicala Bucuresti 2003

100. Boland CR. Malignant tumor of the colon. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. 1999:2023-2082

101. Willet C, TeppermJE, Coher A et al. Obstructive and perforative colonic carcinoma. J Clin Oncology 1985, 3:379.

102 Levin B. Neoplasm of the large intestine in Cecil Textbook of Medicine, 21st edition, WB Saunders Company 2000; 742-743

103. Bresaliver R, Kerr SY. Malignant neoplasms of large intestine in Gastrointestinal Disease, vol 1, 5th ed Sleisenger MH, Fordtran JS. Ed WB Saunders 1993; 1450-1493

104. Cohen A, Minsky BD, Schilsky RL. Colon cancer in Cancer: principles and Practice of Oncology. Ed Lippincot 1993;929-977.

105. Kwok H, Bissett IP, Hill GL. Preoperative staging of rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2000; 15: 9-20

106. Guinet C, Buy JN, Ghossain MA, Sezeur A, Mallet A, Bigot JM, Vadrot D, Ecoiffier J. Comparison of magnetic resonance imaging and computed tomography in the preoperative staging of rectal cancer. Arch Surg 1990; 125: 385-388

107. Bipat S, Glas AS, Slors FJM, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a meta-analysis. Radiology 2004;232:773-783.

108. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90:355–364

109. Marr R, Birbeck K, Garvican J, et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005; 242:74–82

110. Ahmet Mesrur Halefoglu, Sadik Yildirim, Omer Avlanmis, Damlanur Sakiz, Adil Baykan Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer World J Gastroenterol 2008; 14(22): 3504-3510

111. Fiona G. M. Taylor, Robert I. Swift, Lennart Blomqvist, Gina Brown A systematic approach to the interpretation of preoperative staging MRI for rectal cancer AJR 2008; 191:1827–1835

112. Gianni Mezzi, Paolo Giorgio Arcidiacono, Silvia Carrara, Francesco Perri, Maria Chiara Petrone, Francesco De Cobelli, Simone Gusmini, Carlo Staudacher, Alessandro Del Maschio, Pier Alberto Testoni Endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging for

re-staging rectal cancer after radiotherapy World J Gastroenterol 2009 November 28; 15(44): 5563-5567

113. Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy. Int J Colorectal Dis 1997; 12:19–23

114. Hildebrandt U, Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985; 28:42-46

115. Manoop S. Bhutani, John S. Deutsch EUS Pathology with digital anatomy correlation 2010

116. Săftoiu A, Iordache SA, Gheonea DI, Popescu C, Maloș A, Gorunescu F, Ciurea T, Iordache A, Popescu GL, Mania CT. Combined contrast-enhanced power Doppler and real-time sonoelastography performed during EUS, used in the differential diagnosis of focal pancreatic masses (with videos). Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):739-47. Epub 2010 Aug 2.

117. Francesca Berton, Giada Gola, Stephanie R. Wilson Perspective on the Role of Transrectal and Transvaginal Sonography of Tumors of the Rectum and Anal Canal. AJR:190, June 2008

118. Sagar PM, Pemberton JH (1996) Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg 83(3):293–304

119. American Cancer Society. Cancer facts and figures. Washington, DC: American Cancer Society, 2000.

120. Wilmink A B M. Overview of the epidemiology of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1997; 40: 483-493.

121. Ries L, Melbert D, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2004. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2007.

122. Gazelle et al. Screening for Colorectal Cancer. Radiology. Volume 215. Number 2. 329.

123. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening. Version 2.2011.

124. Gheorge L., Gheorge C., Cazacu M., Cancerul colorectal in Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001; Editura Medicala Nationala, București

125. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller RH et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642.

126. Macrae FA, St John DJ. Relationship between patterns of bleeding and Hemoccult sensitivity in patients with colorectal cancers or adenomas. Gastroenterology. 1982; 82(5 Pt 1):891-8.

127. Mandel JS, Bond JH, Church TR et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med. 1993 May 13;328(19):1365-71

128. Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet. 1996 Nov 30;348(9040):1467-71.

129. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472–1477.

130. Kewenter J, Brevinge H, Engaras B, et al. Follow-up after screening for colorectal neoplasms with fecal occult blood testing in a controlled trial. Dis Colon Rectum 1994; 37:115–119.

131. Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996;334:155-159

132. Bernard Levin, MD; David A. Lieberman, MD; Beth McFarland, MD et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58:130–160

133. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH,et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704–2714.

134. Syngal S, Stoffel E, Chung D, et al. Detection of stool DNA mutations before and after treatment of colorectal neoplasia. Cancer 2006; 106:277–283.

135. Brand RE, Ross ME, Shuber AP. Reproducibility of a multitarget stool-based DNA assay for colorectal cancer detection. Am J Gastroenterology 2004;99:1338–1341.

136. Tagore KS, Lawson MJ, Yucaitis JA, et al. Sensitivity and specificity of a stool DNA multitarget assay panel for the detection of advanced colorectal neoplasia. Clin Colorectal Cancer 2003; 3:47–53.

137. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;48:812-815.

138. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329:1977-1981.

139. Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med 1995;123:904-910.

140. Rex DK, Cummings OW, Helper DJ, et al. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons. Gastroenterology 1996;111:1178-1181.

141. Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008;359:1218-1224.

142. Singh H, Turner D, Xue L, et al. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006;295:2366-2373.

143. Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy: a case-control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med 1995; 123:904–910.

144. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CPJ, et al. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326:653–657

145. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84:1572–1575.

146. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1624-1633.

147. Bloomfield JA. Reliability of barium enema in detecting colonic neoplasia. Med J Austr 1981; 1:631–633.

148. Jaramillo E, Slezak P. Comparison between double-contrast barium enema and colonoscopy to investigate lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Radiol 1992; 17:81–83.

149. Brewster NT, Grieve DC, Saunders JH. Double-contrast barium enema and flexible sigmoidoscopy for routine colonic investigation. Br J Surg 1994; 8:445–447.

150. Fork FT. Double contrast enema and colonoscopy in polyp detection. Gut 1981; 22:971–977.

151. Steine S, Stordahl A, Lunde OC, et al. Double-contrast barium enema versus colonoscopy in the diagnosis of neoplastic disorders: aspects of decision-making in general practice. Fam Pract 1993; 10:288–291.

152. Halligan S,Altman DG,Taylor SA, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology 2005;237:893–904.

153. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008;359:1207-1217.

154. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back video colonoscopies. Endoscopy 2008;40:284-290.

155. Chow E, Lipton L, Lynch E, et al. Hyperplastic polyposis syndrome: phenotypic presentations and the role of MBD4 and MYH.Gastroenterology 2006;131:30-39.

156. Rubio CA, Stemme S, Jaramillo E, Lindblom A. Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38:266-270

157. Yeoman A, Young J, Arnold J, et al. Hyperplastic polyposis in the New Zealand population: a condition associated with increased colorectal cancer risk and European ancestry. N Z Med J 2007;120:U2827

158. Ferrandez A, Samowitz W, DiSario JA, Burt RW. Phenotypic characteristics and risk of cancer development in hyperplastic polyposis: case series and literature review. Am J Gastroenterol 2004;99:2012-2018.

159. Leggett BA, Devereaux B, Biden K, et al. Hyperplastic polyposis: association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001;25:177-184.

160. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines formcolonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2006;56:143-159; quiz 184-145.

161. O'Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990;98:371-379.

162. Ballhausen WG. Genetic testing for familial adenomatous polyposis. Ann N Y Acad Sci 2000;910:36-47; discussion 47-39.

163. Mihalatos M, Apessos A, Papadopoulou E, et al. Genetic alterations of the APC gene in familial adenomatous polyposis patients of the hellenic group for the study of colorectal cancer. Anticancer Res 2003;23:2191-2193.

164. Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:5783-5788.

165. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348:919-932.

166. Kohlmann W, Gruber S. Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer.GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource 2004-2006.

167. Watson P, Vasen HF, Mecklin JP, et al. The risk of extra-colonic, extra-endometrial cancer in the Lynch syndrome. Int J Cancer 2008;123:444-449.

168. Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J, et al. Inherited variants of MYH associated with somatic G:C–>T:A mutations in colorectal tumors. Nat Genet 2002;30:227-232.

169. Jones S, Emmerson P, Maynard J, et al. Biallelic germline mutations in MYH predispose to multiple colorectal adenoma and somatic G:C–>T:A mutations. Hum Mol Genet 2002;11:2961-2967.

170. Galton, F. (1892).Finger prints. Macmillan, London.

171. Cohen, Jacob (1960). A coefficient of agreemnt for nominal scales. Educational and Psychological Measurement Vol. 20, No. 1, pages 38-46.