Aportul actual al investigațiilor prin rezonanță magnetică în diagnosticul herniilor de disc [302945]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

"Aportul actual al investigațiilor prin rezonanță magnetică în diagnosticul herniilor de disc"

Coordonator științific:

Profesor Universitar Doctor Gheorghe Iana

Îndrumător științific:

Asistent Universitar Doctor Marinescu Andreea

Absolvent: [anonimizat]

2018

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

INTRODUCERE

O sursă constantă de mirare în opinia mea o reprezintă coloana vertebrală. Nu se poate afirma că există o [anonimizat]. La prima vedere coloana vertebrală pare a fi o structura simplă ce prezintă un model repetitiv.O analiza mai profundă scoate în evidență o structură deosebit de complexă a cărei anatomie este extrem de specializată la fiecare nivel.

Degradarea coloanei vertebrale poate fi produsă de o serie vastă de patologii ce conduc de multe ori la dizabilitați profunde .Așadar , o analiză sigură a diagnosticului patologiei coloanei vertebrale este extrem de importantă fiindcă chiar și leziuni de mică dimensiune pot să aibă o influență profundă în această parte a sistemului nervos central. Acest fapt este posibil în primul rând datorită dispunerii dense a tracturilor de fibre nervoase lungi ce se întind din măduva spinarii spre extremități și invers.

Imagistica prin Rezonanța Magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluționar în diagnosticul afecțiunilor coloanei vertebrale și măduvei spinale. A [anonimizat] .

Introducerea substanțelor de contrast în RM (Gadolnium –DTPA) a [anonimizat] a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor și de asemenea studiul mai aprofundat al modificărilor suferințelor discale .

Studierea prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale a îndeplinit două mari nevoi : vizualizarea în mod direct a măduvei osoase cât și a conținutului canalului spinal.

Am ales acestă temă datorită amplorii pe care tehnica imagistica modernă de investigare prin rezonanță magnetică o are în patologia coloanei vertebrale.

[anonimizat] a măduvei spinarii și este preferată pentru urmărirea examinării coloanei vertebrale când căutăm patologie tumorală sau discală.

[anonimizat]. Lucrarea a fost efectuată in Clinica de Radiologie si Imagistica Medicala a Spitalului Universitar de Urgenta București.

PARTEA GENERALĂ

1.Anatomia coloanei vertebrale

Fig 1 . Coloana vertebrală

A.vedere laterală B. vedere anterioară C. vedere posterioară

(sursa : după Henry Gray și colaboratorii)

Coloana vertebrală reprezintă segmentul axial al scheletului. Așezată pe linie mediană și posterioară a trunchiului, [anonimizat], până la nivelul bazinului. Are o formă sinuoasă și flexibilă și este formată din suprapunerea unei serii de oase ce poartă numele de vertebre între care se găsesc piese fibrocatilaginoase ce poartă numele de discuri intervertebrale1.

Vertebrele sunt în număr de 33-34 și sunt grupate în 5 regiuni și anume: cervical (7 vertebre), toracal (12 vertebre), lombar (5 vertebre), sacral (5 vertebre) și coccigian (4-5 vertebre). Acest număr poate să varieze putând exista în anumite regiuni vertebre în plus sau minus. Primele 3 regiuni vertebrale rămân distincte de alungul vieții și din această cauză poartă numele de vertebre adevarate /mobile, iar cele din ultimile 2 regiuni se numesc false/fixe doarece, ele se vor unii și vor forma 2 oase și anume : coccisul si sacrul2.

O vertebră este compusă din 2 părti ,o parte anterioară = corpul vertebral și o parte posterioră = arcul vertebral, din acesta se desprind apofizele articulare, transverse și spinoasă ,pediculii cu rol în unirea corpului vertebral de arcul vertebral, lamele vertebrale ce unesc masele laterale formate din apofizele articulare cu apofiza spinosă și istmul care unește cele 2 apofize articulare – superioară și inferioară. Acestea delimitează gaura vertebrală3.

Atunci când vertebrele se articulează unele cu celelalte ,corpurile vertebrale formează un stâlp puternic pentru a putea susține capul și trunchiul, iar gaurile vertebrale formează canalul vertebral ce protejează măduva spinării. Între 2 vertebre alăturate se formează orificii intervertebrale câte una de fiecare parte prin care vor trece nervii spinali și vase de sânge3.

I.1. Structura unei vertebre

Fig.2 Vertebră toracică – vedere superioară (A) și vedere laterală (B)

În afară de vertebrele regiunii coccigiene și sacrale și de prima vertebră cervicală toate celelalte vertebre se compun din: corp vertebral, arc vertebral, apofiză spinoasă, apofize transverse și apofize articulare. Corpurile vertebrale au o formă mai mult sau mai putin cilindrică, dimensiunile lor crescând treptat de la regiunea cervicală spre sacru, pentru a diminua brusc începând cu a 3 vertebra sacrală1.

Corpul vertebral este porțiunea cea mai voluminoasă a vertebrei. Acesta prezintă o circumferință și 2 fețe orizontale plate și aspre una superioară și una inferioară ce conferă o mai bună aderență a fibrocartilajelor intervertebrale. Zona anterioară a circumferinței se întinde între cei 2 pediculi ai arcului vertebral și prezintă un numar mare de orificii de dimensiune mică pentru pasajul vaselor nutritive, zona posterioară a circumferinței privește gaura vertebrală și are un singur orificiu, dar larg având o formă neregulată pe unde trece vena bazilară. Corpul vertebral este alcătuit din țesut spongios acoperit de un strat fin de țesut osos compact.

Pediculii vertebrali sunt 2 procese scurte și groase ce unesc corpul vertebral de arcul vertebral ,ce au câte o margine concavă atât superior cât și inferior denumite incizuri vertebrale. Prin suprapunerea a 2 vertebre între aceste margini concave se delimitează de o parte și de alta orificiile intervertebrale.

Arcul vertebral formează peretele posterior al gaurii vertebrale.Este format dintr-un strat gros de țesut osos compact. Conține mai multe elemente :2 lame vertebrale ce se întind de la pediculi la apofiza spinoasă, o margine superioară și una inferioară,o extremitate medială și una laterală ,apofize transverse și apofiize articulare.

Extremitatea medială se unește cu cea de pe partea opusă iar cea laterală se întinde pana la masivul osos format de pedicul.

Apofiza spinosă este o proeminență osoasă ce se preungeste înapoi de pe fața posterioară a arcului și anume din locul de unire a celor 2 lame vertebrale .

Apofizele transverse pornesc de pe fețele laterale ale arcului vertrebral și anume din locul de unire al pediculilor cu lamele vertrebrale . Cele 2 apofize transverse și apofiza spinoasă asigură fixarea ligamentelor și a muschiilor pe coloana vertebrală3.

Apofizele articulare sunt 4 proeminențe osoase de formă aproximativ verticală ce se grupează în 2 superioare și 2 inferioare și pornesc de la nivelul unirii pediculelor cu lamele vertebrale. Apofizele superioare se unesc cu apofizele inferioare ale vertebrei de deasupra. Rolul acestei perechi articulare este de a nu permite răsucirea coloanei ce ar putea produce leziuni severe ireversibile2.

I.2. Structura discului intervertrebral

Discul intervetrebral sau fibrocartilajul intervertebral este situat între doua vertebre și este dat prin unirea suprafeței caudale a unei vertrebre cu suprafața cranială a vertebrei subjacente.Acestea se găsesc între corpurile vertebrale de la C2 /C 3 la L5 / S1. Sunt aproximativ 23 discuri la nivelul coloanei vertebrale împreună reprezentând aproximativ 25% din înălțimea totală a coloanei vertebrale.O dată cu vârsta această inălțime scade.

Fiecare disc intervertebral are o formă rotujită ca o lentilă bicovexă ce poate depăsii cu puțin prin circumferința lui și este compus din 2 părți : inel fibros periferic și nucleu pulpos central4.

Inelul fibros este situat la periferia discului și este format din mai multe straturi /lame concentrice de fibrocartilagii, alcătuite din colagen de tip I și de tip II (aproximativ 15-20 de lame) dispuse oblic. Tipul I este concentrat spre marginea inelului unde asigură o rezistentă mai mare cu care aderă mai bine la vertebre și asigură stabiliatea coloanei vertebrale. Partea interioară a inelului formată din fibrocartilagii se va amesteca treptat cu nucleul pulpos. Posterolateral, inelul nu numai ca este mai subțire, ci există și mai multe fascicule de colagen dezorganizate și o proporție mai mare de fibre verticale ce contribuie la slăbirea rezistenței având un grad ridicat în a determina hernia discului5 .

Nucleu pulpos este situat în interiorul inelului fibros .Acesta are o structură gelatinoasă fiind elastic și extensibil .Este format dint-o rețea subțire de fibre de colagen tip II care totuși traversează glicozaminoglicanii hidrofilici. Atât inelul fibros cât și nucleul pulpos sunt compuși din apă, colagen și proteoglicani. Cantitatea de lichid (apă și proteoglicani) este mai mare în nucleul pulpos. Moleculele de proteoglicani sunt importante deoarece atrag și rețin apa. Nucleul pulpos conține o substanță hidratată, asemănătoare gelului, care rezistă la comprimare. Cantitatea de apă din nucleu variază în timpul zilei în funcție de activitate. Nucleul are o culoare albicioasă la tineri iar la vârstinici devine gălbuie și mai consistentă.

Odată cu îmbătrânirea și degenerarea, glicozaminoglicanii sunt înlocuiți cu fibrocartilaj, iar tipul II de colagen va fi înlocuit cu tipul I (la fel ca inelul fibros)6.

I.3. Caracteristici regionale

Înalțimea discurilor intervertebrale este variabilă fiind mai mică de 3 mm în regiunea cervicală față de regiunea toracală unde este de aproximativ 5 mm și cea lombară unde poate atinge un maxim de 9 mm. În regiunea cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară în timp ce în regiunea toracică sunt mai înalte în partea posterioară fapt important în formarea curburilor coloanei. La nivelul coloanei vertebrale cervicale și lombare o grosime mai mare anterior contribuie la lordoza cervicală și lombară normală La bătrâni aceste discuri prin desidratare se reduc ceea ce explică scăderea globală a înalțimii trunchiului la această vîrstă . Se admite că discurile intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înalțimea coloanei.

Până la adolescență discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul vârstei de 20 -25 de ani pentru ca la adult discurile să fie lipsite de vase.

Straturile interioare ale inelului fibros și nucleului pulpos nu au nici inervație, nici aprovizionare cu sânge; ele primesc nutriție prin difuzie din zonele ciuruite ale capacelor vertebrale situate deasupra și dedesubtul discului intervertebral. Fibrele exterioare ale inelului fibros sunt inervate de nervii sinuvertebrali care provin din ganglionii rădăcinii dorsale.

Porțiunea periferică sau inelul fibros este formată din fibre conjunctive încrucișate. Cu fiecare mișcare o parte din acestea se întind și se opun indepărtării corpurilor vertebrale.În același timp ea asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate.

Nucleul pulpos poate fi comparat cu o pernuță plină de lichid care iși poate schimba forma fără a-și modifica volumul ce ajută la distribuirea uniformă a presiunii pe disc și se deplasează întotdeauna în direcție opusă aceleia pe care o ia coloana.

În stare de repaus nucleul pulpos ocupă centrul discurilor intervertebrale .Acest lucru împiedică dezvoltarea concentrațiilor de stres care ar putea cauza deteriorarea vertebrelor de bază sau a plăcilor lor de capăt. Nucleul discului acționează ca un absorbant de șoc, absorbind impactul activităților organismului și păstrând separarea celor două vertebre.

Diminuarea discului nu este dată de pierderea înălțimii, deoarece volumul nucleului pulpos rămâne același cu îmbătrânirea, ci mai degrabă datorită înconvoierii inelelor și al inclinării plăcii de capăt. Altfel spus volumul rămâne constant forma se schimbă.

Discurile intervertebrale sunt centrele și organele mișcării ce se petrec în fiecare articulație vertebrovertebrală ce acționează ca „ perne fibrocartilaginoase” și servesc ca sistem de absorbție a șocului, protejează vertebrele, creierul și nervii. Discurile permit o mișcare vertebrală: extensie și flexiune. Mișcarea individuală a discurilor este foarte limitată – totuși mișcarea considerabilă este posibilă atunci când mai multe discuri iși combină forțele.

Rolul discului este de a creste flexibilitatea coloanei,de a susține greutatea corpului și de a amortiza șocurile.7

I.4. Curburile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală nu are o formă rectilinie ci prezintă curburi. Privită din lateral la adult aceasta are forma literei S.

Sunt de 2 tipuri de curburi : în plan sagital/anteroposterioare și în plan frontal/laterale.

Curburile din plan sagital

În plan sagital sunt orientate fie cu convexitatea anterior și se numesc lordoze fie posterior și se numesc cifoze.

Sunt în numar de 4 : curbura cervicală cu convexitatea anterior; curbura toracală cu convexitatea posterior; curbura lombară cu convexitatea anterior și curbura sacro-coccigiană cu convexitatea posterior.

Curburile sagitale sunt dobândite în cursul vietii postnatale prin ridicarea capului de către sugar prin stațiunea verticală-poziție ortostatică și mersul biped.

Curburile din plan frontal

Poartă numele de scolioze și sunt mai puțin pronunțate ca cele din plan sagital .În mod obișnuit se întâlnesc 3 curburi : două cu convexitatea la stânga –curbura cervicală și curbura lombară și una cu convexitatea la dreapta – curbura toracică. Acestea sunt invers la stângaci.

Curbura toracală este primară fiind determinată de tracțiunea mușchilor de la membrul drept superior ce sunt mai dezvoltați ; celelate două curburi sunt compensatorii având rolul de a restabilii echilibrul corporal.

Aceste curburi au rolul de a absorbii șocul ,de a menține echilibrul dar deasemenea permit numeroase mișcări de o mare mobilitate3.

I.5. Aparatul ligamentar

Aparatul ligamentar prin care corpurile vertebrale sunt unite între ele joacă un rol important atât în stările fiziologice cât și în stările patologice. Ligamentele sunt de două tipuri: lungi ce se întind pe toată coloana și scurte ce leagă 2 piese.

Ligamentele scurte unesc lamele vertebrale, apofizele spinoase dar și apofizele transverse. Acestea sunt:

Ligamentele galbene sunt situate între lamele vertebrale, având forma dreptunghiulară. Ele sunt constituite din fibre elastice anastomozate între ele. Acestea închid canalul rahidian în partea posterioară.

Ligamentele interspinoase sunt situate între două apofize spinoase având forma de lame sagitale. În regiunea cervicală ele sunt mai puțin dezvoltate iar în regiunea lombară sunt mai lățite și de formă dreptunghiulară.

Ligamentele intertransversare unesc două apofize transverse. În locul lor la nivelul regiunii cervicale sunt mușchii intertransversari, în regiunea toracală unesc vârfurile apofizelor transverse vecine, iar la nivelul regiunii lombare acestea sunt bine dezvoltate și unesc procesele accesorii.

Ligamentele lungi sunt în număr de 2, ligamentul longitudinal anterior și ligamentul longitudinal posterior.

Ligamentul longitudinal anterior este o lamă lungă fibroconjunctivă de culoare albă -sidefie așezată la nivelul feței anterioare a coloanei vertebrale ce se întinde de la nivelul găurii occipitale până la a 2 vertebră sacrată. Are o lățime variabilă ce depinde de gradul de ampilitudine al mișcărilor de extensie. Acest ligament aderă intim de corpul vertebral și mai slab de discurile intervertebrale. Între disc ,vertebră și ligament există un spatiu în care se găsesc terminații nervoase senzitive , plexuri venoase și țesut conjunctiv.

Ligamentul longitudinal posterior este o formațiune fibroasă situată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale. Mult mai lat decât ligamentul longitudinal anterior, acesta străbate canalul spinal anterior de maduvă si dura mater. Coboară de la nivelul occipitalului până la nivelul primei piese coccigiene iar de la nivelul canalului sacrat se continuă ca ligament sacro-coccigian dorsal profund. Aderă strâns la nivelul discurilor intervertebrale unde ca dimensiune este mult mai lat decat la nivelul corpurilor intervertebrale8.

I.6. Canalul vertebral

Canalul vertebral prezintă urmatoarele componente:

Măduva spinării este situată în canalul vertebral, pe care însă nu-l ocupă în întregime. Lungimea măduvei este de 43 – 45 cm cu variații individuale. Limita superioară a măduvei corespunde orificiului occipital mare prin care canalul vertebral comunică în sus cu cavitatea craniană, iar limita inferioară corespunde vertebrei L2 . Măduva spinării se continuă superior cu bulbul rahidian, de care este separat printr-un plan orizontal ce trece prin extremitatea inferioară a decusației piramidale. Limita inferioară, conică – conul medular– este situată într-un plan orizontal ce trece prin fața superioară a corpului vertebrei L2 . Vârful conului medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la fața posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. Filum terminale este o parte nedezvoltată a tubului neural și este înconjurat de rădăcinile ultimilor nervi spinali, ce formează coada de cal.

Măduva spinării are formă de cordon cilindric ușor turtit în sens antero-posterior, astfel că diametrul transversal depășește cu puțin diametrul antero-posterior.

La nivelul măduvei spinării deosebim cinci porțiuni:

partea cervicală, constituită din 8 neuromere, segmente cervicale, ce se află între vertebrele C1 – T1 ; segmentele C4 – T1 formează intumescența cervicală;

partea toracală, este constituită din 12 segmente, cuprinsă între vertebrele T2 – T10;

partea lombară, formată din 5 segmente lombare, segmenta lumbalia, se află între vertebrele T10 – L1 , și conține neuromerele T12 – S3 ;

partea sacrală, cu 5 segmente sacrale;

partea coccigiană, constituită din 3 segmente coccigiene

Pia mater învelește măduva de care aderă intim. Pătrunde în șanțurile și fisurile de la nivelul măduvei și realizează învelișuri pentru nervii spinali. Este alcătuită dintr-un strat intern- pia intimă- ce aderă la țesutul nervos fiind avasculară si un strat extern- epi pia.

Spațiu subarahnoidian- se găseste între epi pia și arahnoidă. El conține lichid cefalorahidian. Acest spațiu este divizat de ligamentele dințate într-o lojă anterioară și alta posterioară, fiecare conținând rădăcinile corespunzătoare ale nervilor spinali.

Arahnoida spinală este o membrană formată din țesut conjunctiv fin, fiind separată de dura mater prin spațiul subdural. Ca și dura mater trimite prelungiri în jurul nervilor spinali. Ea trece peste șanțurile măduvei spinării fără a urma reliefurile acestuia.

Spațiu subdural reprezintă un spațiu virtual între arahnoidă și dura mater.

Spațiul epidural se găsește între dura mater și canalul vertebral. Acesta conține țesut conjunctiv, țesut adipos și plexul venos vertebral intern.9

II. Imagistica prin rezonața magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă o tehnică de diagnostic neinvazivă și neiradiantă ce permite examinarea diferitelor segmente ale corpului uman prin introducerea acestuia în interiorul unui câmp magnetic.

Această tehnică folosește proprietățile protonilor de hidrogen din corpul uman ,acesta fiind format în proporție de 90 % din apă.

Tehnica IRM folosește unde de radiofrecvență (RF) ce au o intensitate cuprinsă între 1 și 100 MHz.

Putem afirma că este o metodă secțională în mai multe planuri ce poate achiziționa imagini 2D în planuri axiale ,sagitale ,coronale numite și fundamentale dar și oblice.

Magnetul folosit este superconductibil și are o intersitate mare ce variază între 0.5 și 3 Tesla. În timp ce intensitatea magnetului crește imaginile devin mai bune crescând rezoluția spațială dar și scurtând secvențele din punct de vedere al timpilor de achiziție. Există și reversul medaliei la câmpuri de intensitate mare apărând artefacte la nivelul tehnicii de achiziție.

În practică ,pacientul este introdus într-un câmp magnetic de intensitate crescută ce aliniază toți protonii din organism în aceiași direcție. Această aliniere se poate face în paralel cu câmpul magnetic principal sau antiparalel cu el. Alinierea în paralel presupune un nivel minim de energie fața de cea antiparalelă ce presupune un nivel maxim . Protonii aliniați nu se vor afla în repaus ci într-o mișcare permanentă asemanată cu mișcarea titirezului în jurul unui ax.

Pentru a fi recepționat semnalul emis de corp și a fi prelucrat și tranformat în imagini 2D și 3D se folosește un dispozitiv ce poartă numele de antenă sau bobină. Acesta are dimensiuni mici și este destinată unei singure regiuni.

Pentru a scana o parte anatomică este necesară folosirea mai multor secvențe dar și a mai multor bobine. Bobinele se adaptează în funcție de regiunea de explorat ,acestea putând fi dedicate explorărilor cranio- cerbrale ,vertebro-medulare ,osteo-articulare, cardiace, abdomino-pelvine.

Imaginiile date reprezintă produsul aplicării unor secvențe. Aceste secvențe reprezintă o succesiune de pulsuri de radiofrecvență ce interacționează cu câmpul magnetic principal și produc un dezechilibru. Acest dezechilibru este măsurat și rezultă imaginiile ponderate în funcție de cei 2 timpi de relaxare T1 și T2.

Durata secvențelor este cuprinsă între câteva secunde până la câteva minute.Succesiunea mai multor secvențe dă măsura duratei întregului examen ce poate să dureze între 15 minute și 2 ore.

Pentru fiecare grup de secvențe ,caracteristicile tisulare are diferitelor structuri din organism se vor exprima printr-un semnal mai intens sau mai puțin intens . Mai alb –hipersemnal, mai negru –hiposemnal.

Secțiunile se pot realiza în orice plan al spațiului axial (transvers) ,coronal,sagital,oblic10.

Semiologie IRM

Tabel 1. Zona hipersemnal (albă)11

Tabel 2. Zona hiposemnal (negru)11

Imaginile obținute prin IRM se vor analiza pe baza obținerii semnalului. Fiecărei structuri de țesut îi este caracteristic un anumit semnal .Acest semnal se va materializa în imaginea obținută printr-o anumită intensitate. Structurile ce apar albe sunt în hipersemnal (hiperintense) iar cele ce apar negre sunt în hiposemnal (hipointense).

În IRM nu există o scală de densitate, iar interpretarea imaginilor va presupune o analiză a semnalului unui țesut normal sau patologic în comparație cu un țesut de referință. Se vorbește de izosemnal, hiposemnal sau hipersemnal în raport cu acest țesut de referință.

Analiza semnalului este diferită în funcție de ponderația T1 sau T2 în care s-a facut achiziția).

Izosemnal (izointens) este un termen ce se folosește pentru a desemna structurile normale sau patologice al căror semnal este identic cu cel al unor structuri anatomice de referință vizibile în aceiași imagine.

Există structuri normale sau patologice ce au un semnal intermediar ,ce au un ton de gri între hipersemnal și hiposemnal12.

Tabel 3. Aspectul semnalelor T1 și T2 în funcție de elementul anatomic

Secvențe și parametrii tehnici

Spin ecou (SE) reprezintă secvența de bază –clasică în IRM . Această secvență constă în aplicarea unui impuls de aproximativ 90 * în scopul basculării momentului magnetic în plan transversal .Apoi se va aplica un al 2 lea semnal de 180 *cu rolul de a refaza protonii și a permite recepția semnalului. Această secventă este alcătuită din multiple impulsuri de 90* urmate de impulsuri de 180*.

Timpul de ecou (TE) este intervalul ce separă impulsul de 90 * de recepția semnalului.

Timpul de repetiție (TR) reprezintă un interval de timp ce separă 2 impulsuri de 90* diferite.

În funcție de valorile timpilor de repetiție și timpilor de ecou se poate obține o secvență ponderată T1 (favorizează relaxarea longitudinală ) sau o secvență ponderată T2( favorizează relaxarea transversală).

În ponderație T1 valorile timpilor de ecou și repetiție sunt mai mici iar în ponderație T2 valorile sunt mai mari.12

Timpul de achiziție este dependent de valoarea timpului de repetiție dar și de numărul de linii ale matricei. Secvențele clasice de tip SE au nevoie de timpi de achiziție mai lungi și atunci se folosesc diverse tehnici de scurtare a timpului examinării.

Există situații speciale în care se utilizeză secvențe ce anulează semnalul specific al unor structuri ca apa,grasimea liberă determinand vizualizarea compoziției tisulare a uor procese heterogene.Acestea poartă numele de secvențe de tip inversie / recuperare.

Artefacte IRM

Tehnica prin IRM presupune cunoașterea principalelor artefacte ce vor permite reducerea ,anularea sau evitarea încadrării acestora ca procese lezionale.

Tipuri artefacte :

artefacte de mișcare (datorate mișcarii pacientului sau mișcarilor fiziologice-respirația , bătăile cordului sau ale vaselor mari)

artefacte feromagnetice (datorită unei distorsiuni locale a câmpului magnetic în apropierea unor substanțe metalice)

artefacte de susceptibilitate (datorită unei distorsiuni locale a câmpului magnetic între 2 structuri diferite din punct de vedere al compoziției , exemplu țesut –aer)

artefacte de deplasare chimică (datorate unor erori de înregistrare a semnalului mai ales între un țesut bogat în apă inconjurat de grăsime )

artefacte de repliere

Contraindicațiile examenului IRM

Se împart în absolute și relative.

Contraindicații absolute sunt:

pacemaker cardiac, neurostimulatorii medulari, encefalici sau auditivi (riscul opririi definitive)

implantele cohleare

proteze valvulare cardiace

clipuri vasculare feromagnetice (fier, nichel, crom, cobalt), în special la nivelul arterelor cerebrale (risc de deplasare sau agățare)

fragmente metalice, corpi străini, în special intraoculari (deplasabili în câmpul magnetic)

seringile electrice, aparatele de ventilat care nu pot funcționa în câmp magnetic intens

Examinarea pacientului trebuie precedată de o anamneză riguroasă inainte introducerii acestuia în cămpul magnetic .

Contraindicații relative sunt:

pacienții cu claustrofobie

imposibilitatea imobilizării

pacienții obezi

protezele dentare sau ortopedice dacă sunt feromagnetice (jenează examenul; nu există risc de deplasare, dar se pot încălzi, crează artefacte, îngreunează interpretarea);

pacientele gravide în primele trei luni de sarcină; în general nu se injectează contrast la pacientele gravide;

pacienți intens febrili cărora investigația poate să le crească și mai mult temperatura corpului;

pacienții necooperanți;

pacienții comatoși;

pacienții cu mișcări necontrolate11;

Substanțele de contrast

Produșii de contrast ce se utilizează în IRM vertebro-medulară sunt reprezentați de substanțe paramagnetice pe baza de gadolinium. Aceștia ameliorează contrastul între țesuturile normale și patologice.

Avantaje și limitele IRM

Tabel 4. Avantaje și limitele IRM11

III. Examinarea prin rezonanță maganetică a coloanei vertebrale

Tehnica IRM este superioară examinării CT în mai multe privințe, cel mai important motiv este acela că prezintă structurile canalului spinal în detaliu și, de asemenea, rădăcinile ce ies prin gaura intervertebrală atât în proiecția sagitală cât și axială dar și dacă este dorită, în proiecție coronară.

În explorarea vertebro-medulară secvențele în ponderație T1 permit studierea morfologică a măduvei spinării în timp ce secvențele ponderate T2 determină obținerea unui contrast foarte bun între spațiile lichidiene perimedulare și structurile osteo-ligamentare.

În poderație T2 lichidul cefalorahidian este în hipersemnal iar structurile osoase în hiposemnal. Secțiunile în ponderație T2 se utilizează mai ales în patologia inflamatorie și degenerativă. Secțiunile în plan axial se folosesc în cazul proceselor tumorale.

Secțiunile sagitale ponderate T1 sunt utilizate pentru analiza structurilor anatomice mai ales a măduvei.

Planul sagital T2 permite precizarea sediului sub sau extraligamentar al herniei,gradul de migrare și efectele sale compresive radiculare sau medulare .

Secțiunile în plan sagital ajută la precizarea topografiei porțiunii discale herniate : hernie mediană ,hernie paramediană, hernie foraminală ,hernie extraforaminală.

Sensibilitatea IRM în patologia vertebro-medulară este superioară fața de CT dar are o specificitate limitată. Semnalul orientează rar către natura unei leziuni , majoritatea leziunilor fie ele tumorale, inflamatorii sau vasculare sunt în hiposemnal T1 și hipersemnal T2.

Regiunea cervicală

Examinarea IRM în regiunea cervicală constă în secțiuni sagitale T1, densitatea protonică și ponderată T2 – dar și secțiuni axiale cu gradient T2 ponderat echo de 1,5 – 2 mm care furnizează detalii excelente ale rădăcinilor și discurilor intervertebrale ale întregii coloane cervicale. Aceste secțiuni axiale nu oferă detalii fiabile cu privire la măduva spinării.

Dacă sunt necesare detalii despre măduva spinării,vor fi necesare secvențele T1 ponderat și spin echo T2 ponderat.

Fig 3. Examinare prin IRM a coloanei cervicale – secțiune axială T2 (a)

a.

Fig 3. Examinare prin IRM a coloanei cervicale -secțiune sagitală T2 (b)

b.

Fig 3. Examinare prin IRM a coloanei cervicale –sectiune sagitală T1 (c)

c.

Regiunea toracică

În regiunea toracică examinarea coloanei se poate efectua în secțiunea sagitală T1 și T2 iar secțiunea axială T1 ponderată este efectuată de obicei la nivelul unui segment dorit.

Secțiunile axiale ponderate T2 sunt făcute dacă se consideră necesar, de exemplu, atunci când se caută o leziune demielinizantă care poate apărea mai clar pe imaginile T2-ponderate. Când se căută patologia maduvei spinarii, ar trebui să fie întotdeauna utilizat contrastul.

Pentru a minimiza efectul pulsațiilor cardiace și aortice, al mișcărilor respiratorii și al pulsațiilor CSF, este necesar să se utilizeze anumite variații tehnice, cum ar fi metoda de reținere cardiacă, tehnici de compensare a debitului sau metode de reformulare a mișcărilor gradientului.

Fig 4. Examinare prin IRM a coloanei toraco-lombare – secțiuni sagitale T1 (a) și T2(b)

Fig 5. Examinare prin IRM a coloanei toracale – sectiuni sagitale T2(a,b,c)

a.b.c.

Fig 6. Examinare prin IRM a coloanei toracale –sectiuni sagitale T2(d )/T1(e) pe linia mediană

d.e.

Fig 7. Examinare prin IRM a coloanei toracale- sectiuni sagitale T2(f) /T1(g) la nivelul foramenelor de conjugare.

f.g.

Regiunea lombară

Tehnica pentru regiunea lombară este similară celor aplicate pentru regiunea cervicală și toracală. În cele mai multe cazuri se realizează examinarea prin IRM a coloanei. De obicei se folosește o bobină pentru a acoperii suprafața lombară de la nivelul T12- L1 până la primele 2 segmente sacrale. Este importantă vizualizarea conului medular în proiecția sagitală T1 ponderat care necesită utilizarea unei bobine având dimensiunea de 24 cm.

Secvențele ponderate T1 dar și prima și a doua secventă de ponderație T2 echo în plan sagital oferă detalii excelente.

Grosimea straturilor este de obicei de 5 mm spațiate la 1 mm. Recent s-a descoperit că utilizarea tehnicilor rapide cu echo spin au dus la îmbunatațirea puterii.

Aceste tehnici fața de tehnicile standard sunt mai utile în obținerea imaginilor fără artefacte de mișcare deoarece au timpul de expunere mai scurt.

În plan axial secvența T1 ponderată este cea mai utilizată însa se poate folosii și secvența T2 ponderată care separă intensitatea crescută a CSF de intensitatea scazută a ligamentelor.

Vederile axiale sunt orientate astfel încat planul de tăiere sa fie paralel cu discul intervertebral L2-L3, L3-L4, L4-L5 și cu discul L5-S1. Grosimea straturilor în vederea axială este de 5 mm fiind spațiate la 1mm.

Fig 8. Examinare prin IRM a coloanei lombare – secțiuni axiale T1/T2(a,b)

a.b.

Fig 9. Examinare prin IRM a coloanei lombare – secțiuni sagitale T2(a,b)

a. b.

III. Hernia de disc

Hernia de disc este o afecțiune în care se produce ruperea inelul fibros (annulus fibrosus) situat in periferia discului intervertebral si astfel porțiunea moale, centrală (nucleul pulposus) poate să ajungă in afara acestuia .

Pentru a putea clasifica un disc intervertebral ca fiind ”normal ” acesta trebuie să fie pe deplin și în mod normal dezvoltat fără orice schimbare dată de boală ,traumă sau îmbătranire. Este considerat doar din punct de vedere morfologic nu și în context clinic13

Incidenta herniei de disc este de aproximativ 5 pana la 20 de cazuri la 1000 de adulti anual si este mai frecventa in cazul persoanelor de la a treia la cea de-a cincea decada a vietii, cu un raport masculin fata de sex feminin de 2: 1. 14

Clasificarea generală a leziunilor discului intervertebral15:

Normal (cu excepția modificărilor de îmbătrânire)

Congenitale/variatii de dezvoltare

Degenerative/leziuni traumatice:

Fisuri ale inelului

Hernie: protuzie ,extruzie

intravertebră

Degenerare : spodiloză deformantă, osteocondroză intervertebrală

Inflamatie/infectie

Neoplazie

Varianta morfologică cu semnificație necunoscută

Nomenclatură

Practica comună necesită un termen de diagnostic care descrie materialul discului dincolo de spațiul discului intervertebral. În literatură au fost folosiți diverși termeni ca : disc herniat, hernia nucleului pulpos (HNP), disc rupt, prolaps de disc, disc proeminent/protruzionat și disc bombat ("bulging"), pentru a indica o deplasare de material imprecis definită dincolo de interspațiu. În lipsa unei înțelegeri clare a semnificației acestor termeni și lipsa de definire a limitelor care ar trebui să fie plasate, au creat multă confuzie în practica clinică și în încercările de a face comparații semnificative între studiile de cercetare. Pentru diagnosticul general al deplasării materialului discului, singurul termen care este cel mai frecvent utilizat și creează cea mai mică confuzie este discul herniat. 13

Modificările degenerative și / sau traumatice ale discului sunt incluse într-o categorie largă care include subcategorii ca fisuri ale inelului ,hernia de disc și degenerarea.

Fisurarea inelului este o deficientă degenerativă a unuia sau mai multor straturi care alcatuiesc inelul fibros periferic al discului intervertebral. Mulți autori preferă termenul fisură inelară în detrimentul termenului de ” lacrimă inelară”, deoarece aceasta din urmă pare să sugereze o leziune acută. Fisurile sunt date de separări între fibrele inelului ,de avulsia fibrelor din inserțiile corpului lor vertebral sau de pauze/rupturi intre fibre care se extind radial, transversal sau concentric si care implică unul sau mai multe straturi ale lamelelor fibroase13.

Fisurile sunt separări între fibre sau separările acestora de atașamentul lor la osul vertebral și sunt uneori clasificate prin orientarea lor:

"fisură concentrică" este o separare sau delaminare a fibrelor inelare paralele cu conturul periferic al discului.

"fisură radială" este o separare orientată pe vertical, orizontal sau oblic a fibrelor inelare (sau care se încurca) care se extind de la nucleul pulpos, la sau prin inelul fibros .

"fisură transversală" este o fisură radială orientată orizontal, dar termenul este uneori utilizat într-un sens mai restrâns pentru a se referi la o fisură orientată orizontal limitată la inelul periferic, care poate include separarea fibrelor inelelor de osul apofizal.

Disc herniat, hernie:

1. Deplasarea localizată a materialului discului dincolo de marginea normală a spațiului discului intervertebral. Materialul discului poate fi nucleul pulpos, cartilajul, fragmente osoase apofizeale, țesut fibros sau altă combinație a acestora. Localizată – este definit ca mai puțin de 25% din circumferința discului.

2. (Non-Standard) Orice deplasare a țesutului de disc dincolo de spațiul discului. Spațiul discului este delimitat cranial și caudal, de plăcuțele corpului vertebral și în periferie de marginile exterioare ale apofizelor inelului vertebral, cu excepția formațiunilor osteofitice.

Termenul "localizat" contrastează cu "generalizat" acesta din ultimă fiind definit în mod arbitrar ca fiind mai mare de 50% (180grade) de la periferia discului.

Deplasarea localizată în planul axial (orizontal) poate fi "focală", reprezentând mai puțin de 25% din circumferința discului sau "pe bază largă", adică între 25 și 50% din circumferința discului.

Prezența țesutului discului la nivel "circumferențial" (50-100%) dincolo de marginile apofizelor inelului pot fi numite "Bulging" și nu este considerată o formă de hernie.Această definiție a fost considerată mai practică, în special pentru interpretarea studiilor imagistice, decât o definiție patologică care necesită identificarea materialului discului forțat din poziția normală printr-un defect inelar.

Termenul disc intervertebral herniat implică faptul că o parte din nucleul pulpos s-a herniat printr-o ruptură a inelului fibros și există o bulă focală în conturul marginii discului, care poate fi posterior, posterolateral, extraformal, lateral sau anterior16.

"Bulging"-Bombarea discului :1. se referă la o extensie generalizată a țesutului discului ,conturul exterior al inelului fibros se extinde sau pare că se extinde in plan orizontal (axial) dincolo de marginile spațiului discului. O astfel de bombare implică mai mult de 50%(180 grade) din circumferința discului și, se extinde la o distanță relativ scurtă, de obicei mai mică de 3 mm, dincolo de marginile apofizelor corpului vertebral. 2 .(Non-Standard) Un disc în care marginea exterioară se extinde pe o bază largă deasupra marginilor spațiului discului .

Bombarea este uneori o variantă normală (de obicei la L5-S1), sau care poate rezulta dintr-o degenerare avansată a discului sau din remodelarea corpului vertebral (ca urmare a osteoporozei, traumei, sau prin deformarea structurilor adiacente), sau poate să apară datorită unei laxități ligamentare ca răspuns la încărcarea sau mișcarea unghiulară, uneori poate să fie o iluzie cauzată de proeminența discului central subligamentar posterior sau poate fi o iluzie din medierea volumului (în special în imaginile axiale CT).

Bombarea, prin definiție, nu este o hernie. Bombarea este o observație a conturului discului exterior și nu este un diagnostic specific .Aplicarea termenului de "bulging" pe un disc nu implică nici o cunoaștere a etiologiei, a prognosticului sau a nevoii de tratament sau implicarea prezenței simptomelor.Bombarea poate sau nu să reprezinte o schimbare patologică, o variantă fiziologică sau o normalitate1613.

Discul deplasat: suprafața secțiunii transversale a materialului discului la marginea exterioară a spațiului discului de origine, unde materialul discului deplasat dincolo de spațiul discului este continuu cu materialul discului în spațiul discului. În direcția cranio-caudală, lungimea bazei nu poate depăși, prin definiție, înălțimea spațiului intervertebral.

Hernia nucleului pulpos este un termen folosit inexact deoarece alte materiale decât nucleul (cartilajul, osul fragmentat apofizar, fragmente ale inelului fibros) sunt componente comune ale materialului discului deplasat.

”Prolaps” al discului folosit ca termen general, ca sinonim cu sensul specific de proeminență/protruzie, sau pentru a denota o migrare inferioară a materialului discului extrudat. Acesta nu este frecvent utilizat pentru a oferi informații specifice și este mai bine considerat ca fiind nestandardizat , în detrimentul termenilor mai specifici "protruzie" și "extrudare.

Termenul de disc intervertebral bombat indică faptul că există o extindere sau o lărgire concentrică a discului; dacă este văzută pe imagini, ar trebui să fie așa spus, indicând că acesta este un semn al degenerării discului. Poate fi focală, caz în care este o hernie.

„Proeminență” a discului este interschimbabil cu bombarea, este adesea folosit pentru a însemna bulgingul discului ,nu ar trebui să fie folosit pentru a însemna hernie decât dacă este calificat ca o proeminență focală.

Termenul hernie de disc cu fragment liber înseamnă că un fragment din hernie sau întreaga parte herniată a devenit complet liber de discul părinte. Fragmentul liber se poate mișca cranial sau caudal sau dorsal în afara spațiului tecal caz în care fragmentul liber poate deveni intradural dacă s-a produs o deschidere aici.

Descrierea unei hernii de disc

Morfologia : Protruzie, Extruzie

Morfologie Intravertrebrală :

• Izolare

• Continuitate

• Relația cu complexul PLL-ligament longitudinal posterior

• Volum

• Compoziție

• Locație

Protuzie:

Un disc herniat, în care cea mai mare distanță, în orice plan, între marginile materialului discului dincolo de spațiul discului, este mai mică decât distanța dintre marginile bazei în același plan.

(Non-Standard) Un disc în care țesutul discului dincolo de spațiul discului este conținut în inelul fibros intact . Testul proeminenței presupune că trebuie să existe o deplasare localizată (mai mică de 50% sau 180 de grade a circumferinței discului) astfel încât distanța dintre marginile porțiunii deplasate nu trebuie să fie mai mare decât distanța dintre marginile corespunzătoare ale bazei.

Un disc care a rupt inelul fibros exterior la vârf, dar menține o continuitate largă la bază, este proeminent și necontenit. Utilizarea termenului de protruzie este cel mai bine rezervată pentru subcategorizarea herniilor.

Protruziile pot fi "focale" sau "largi". Distincția dintre focală și largă este arbitrar stabilită la 25% din circumferința discului. Proeminențele cu o bază mai mică de 25% (90 grade) a circumferinței discului sunt "focale". Dacă materialul discului este herniat astfel încât proeminența să cuprindă între 25% și 50% din circumferința discului, este considerată "proeminență largă".

protruzie largă: Hernierea materialului discului se extinde dincolo de marginile exterioare ale corpului vertebral apofizar pe o suprafață mai mare de 25% (90 grade) și mai mică de 50% (180 grade) a circumferinței discului17.

Protruzia largă se referă numai la discurile în care materialul discului a fost deplasat în asociere cu întreruperea localizată a inelului fibros și nu pentru extinderea aparentă (peste 50% sau 180 grade) a țesuturilor de disc dincolo de marginile apofizelor.

Extinderea aparentă a materialului discului, formarea de țesut conjunctiv suplimentar între osteofite sau suprapunerea țesutului nedistructiv dincolo de marginile apofizelor de peste 50% din circumferința discului poate fi descrisă ca fiind bombată.

protruzie focală: Protruzia materialului discului astfel încât baza materialului deplasat să fie mai mică de 25% (90 grade) din circumferința discului. Proeminența focală se referă numai la discurile herniate fară extruzie și care nu au o bază mai mare de 25% din circumferința discului5.

Extruzie: un disc herniat în care în cel puțin un plan, orice distanță între marginile materialului discului dincolo de spațiul discului este mai mare decât distanța dintre marginile bazei în același plan sau când nu există nicio continuitate între materialul discului dincolo de spațiul discului și cel din spațiul discului.

Definiția preferată este compatibilă cu imaginea lingvistică comună a extruziei ca o expulzare a materialului dintr-un recipient prin și dincolo de o deschidere. Deplasarea dincolo de anvelopa exterioară a materialului discului, cu orice distanță între marginile sale mai mare decât distanța dintre marginile bazei, distinge extruzia de protruzie. Distingerea extruziei de protruzie prin imagistică se face cel mai bine prin măsurarea marginilor materialului deplasat și a continuității cu discul de origine, în timp ce relația dintre materialul discului deplasat și orificiul prin care acesta a trecut este mai ușor observat chirurgical16.

Caracteristicile protruziei și extruziei pot coexista, caz în care discul trebuie subcategorizat ca extruzat.

Materialul discului extruzat ce nu are continuitate cu discul de origine poate fi caracterizat în continuare ca "sechestrat". Un disc sechestrat este un subtip de "disc extrudat", dar, prin definiție, nu poate fi niciodată un "disc proeminent/protruzat". Materialul deplasat departe de locul de extruzie, indiferent de continuitate, poate fi numit "migrat", un termen util pentru interpretarea studiilor imagistice, deoarece este adesea imposibil de la imagist să știe dacă continuitatea există.

Utilizarea distincției dintre "protruzie" și "extruzie" este opțională și unii observatori pot prefera să utilizeze, în toate cazurile, termenul mai general "hernie".

Alte distincții pot fi adesea făcute în ceea ce privește izolarea, continuitatea, volumul, compoziția și localizarea materialului discului deplasat13.

Sechestrarea: Un disc extrudat în care o porțiune a țesutului discului este deplasată dincolo de inelul fibros anterior și nu menține nici o legătură între țesutul discului și discul de origine.

Un disc extruzat poate fi subcategorizat ca "sechestrat" ​​dacă nici o portiune de disc nu unește porțiunea deplasată cu țesuturile discului de origine.

Dacă există un fragment de țesut disc care nu este continuu cu nucleul părinte, dar care conține încă, chiar parțial, țesuturile inelului fibros, discul poate fi caracterizat ca proeminent sau extruzat, dar nu ca fiind sechestrat.

În cazul în care există chiar o legătură slabă între țesutul discului între un fragment deplasat și discul de origine, discul nu sechestrează.

Dacă un fragment deplasat nu are nici o legătură cu discul de origine, ci este conținut în membrana peridurală sau sub o porțiune a ligamentului longitudinal posterior care nu este legat strâns de inelul de origine, discul este considerat sechestrat16.

Dacă fragmentul este atașat pe discul de origine de cicatrice sau de alt țesut nediscal sau este doar în apoziția discului de origine și nu este conectat prin țesutul discului, acesta este considerat sechestrat. Sechestrat și sechestrare sunt folosite interschimbabil13.

Izolare / Continuitatea

Materialul discului herniat poate fi "conținut" sau "neconținut". Testul de izolare arată dacă țesuturile discului deplasat sunt reținute complet în interiorul intact al inelului fibros exterior și / sau ligamentului longitudinal posterior. Fluidul sau orice contrast care a fost injectat într-un disc cu o hernie "conținută" nu trebuie să se scurgă în canalul vertebral.

Strict vorbind, izolarea se referă la integritatea anvelopei exterioare care acoperă hernia discului.

Deși ligamentul longitudinal posterior și / sau membrana peridurală pot acoperi parțial țesuturile discului extruzat, astfel de discuri nu sunt considerate "conținute" decât dacă ligamentul longitudinal posterior este intact. Strict vorbind, izolarea se referă la integritatea anvelopei exterioare care acoperă hernia discului.

Limitările tehnice ale modalităților de imagistică neinvazivă disponibile în prezent (CT și RMN) împiedică adesea distincția dintre o herniație conținută de una neconținută .

Fragmentele deplasate ale discurilor sunt uneori caracterizate ca fiind "libere". Un "fragment liber" este sinonim cu un fragment sechestrat, dar nu sinonim cu "necontinut".

Un fragment de disc ar trebui considerat "liber" sau "sechestrat" doar dacă nu există o continuitate continuă a discului între el și discul de origine.

Un disc poate fi "necontinut", cu pierderea integrității ligamentului longitudinal posterior și a inelului fibros exterior, dar totuși există o continuitate între materialul discului herniat / deplasat și discul de origine.

Disc sau fragment "migrat" se referă la deplasarea materialului discului în afară /departe de deschiderea din interiorul inelului prin care materialul a fost extrudat. Unele fragmente migrate vor fi sechestrate, dar termenul "migrat" se referă numai la poziție și nu la continuitate.

Termenii "capsulă" și "subcapsular" au fost utilizați pentru a se referi la izolarea printr-o combinație nespecificată intre inel și ligament. Referindu-se în mod special la ligamentul longitudinal posterior, unii autori au distins materialul dislocat ca fiind "subligamentar", "extraligamentar", "transligamentar" sau "perforat". Termenul "subligamentar" este favorizat ca echivalent cu "conținut".

Atunci când distincția dîntre fibrele anulare și ligamentul longitudinal posterior este neclară și un fragment este sub o structură asemănătoare (denumită uneori "capsulă"), aceasta a fost numită "subcapsulară".

Dacă membrana peridurală înconjoară singură materialul discului deplasat, deplasarea este uneori numită" submembranară "16.

Volumul si continutul materialului herniat

O schemă care poate să defininească gradul de compromitere a canalului dată de deplasarea discului trebuie să fie practică, obiectivă, rezonabilă și relevantă din punct de vedere clinic. O schemă simplă care îndeplinește criteriile enumerate utilizează măsurători bidimensionale efectuate intr-o secțiune axială la locul compromisului cel mai sever. Compromiterea canalului în mai puțin de o treime din canal din acea secțiune este considerată "ușoară", între una și două treimi este "moderată" și mai mare de două treimi este "severă". Această clasificare poate fi aplicată si pentru implicarea foraminală.

Astfel de caracterizări ale volumului descriu doar aria secțiunii transversale dintr-o secțiune și nu țin cont de volumul total al materialului deplasat; apropierea, compresia și distorsiunea structurilor neuronale sau alte caracteristici potențial semnificative.

Compoziția materialului deplasat poate fi caracterizată prin termeni cum ar fi „cartilaginos”, „osos”, „calcificat”, „osificat”, „colagenos”, „cicatrizat”, „deshidratat”, „gazos” sau „lichefiat”.

Semnificația clinică legată de observarea volumului și compoziției depinde de corelația cu datele clinice și nu poate fi dedusă din datele morfologice singure13.

Localizare fragmentului herniat

Bonneville a propus un sistem alfa-numeric util și simplu pentru a clasifica, în funcție de locație, poziția fragmentelor de disc care au migrat în plan orizontal sau sagital18.

Zonele "anatomice" și "nivelele" sunt definite folosind următoarele repere: marginea mediană a fatetelor articulare; medial, lateral, superior și inferior al pediculilor; planul coronal și sagital în centrul discului19 20.

În plan orizontal (axial), aceste repere determină limitele zonei centrale, zonei subarticulară (spațiul lateral), zonei foraminală, zonei extraforaminală, respectiv zona anterioară. În planul sagital (craniocaudal), ele determină limitele nivelului discului : nivelul infrapedicular, nivelul pediculului, respectiv nivelul suprapedicular19.

Metoda nu este la fel de precisă cum arată desenele, deoarece marginile , cum ar fi marginile mediane ale fațetelor și pereții pediculilor, sunt curbate, dar metoda este simplă, practică și folosită în mod obișnuit19.

Deplasându-se de la planul central spre dreapta lateral în planul axial (orizontal), locația poate fi definită ca fiind centrală, dreaptă centrală, dreaptă subarticulară, dreaptă foraminală sau dreaptă extraforaminală19.

Termenul " paracentral " este mai puțin precis decât definirea " central dreaptă " sau " central stânga ", dar este util în descrierea grupurilor de discuri care includ ambele variante sau când vorbim informal și partea nu este semnificativă.

Termenul "mult lateral" este uneori utilizat sinonim cu " 'extraforaminal.'

În planul sagital, locația poate fi definită ca "discală", "infra-pediculară", "supra-pediculară" sau "pediculară".

Localizare preferențială a herniilor de disc

Herniile de disc apar cel mai frecvent în regiunile inferioare lombare și în porțiunile inferioare ale regiunii cervicale. Discurile intervertebrale de la L4-L5 și L5-S1 sunt implicate cu o frecvență aproape egală, în timp ce discul L3-L4 este mai puțin frecvent supus hernierii.

In zona cervicală cel mai frecvent hernia discului se întâlnește la nivelul C5-C6 sau C6-C7. Apariția mai frecventă a herniilor discului la aceste nivele este explicată prin forța puternică aplicată pe coloana vertebrală în flexie, cât și prin dimensiunea și forma anatomică a discurilor din aceste zone.

Nucleul pulpos central este deosebit de bine dezvoltat în regiunea lombară.

Fibrocartilagiile intervertebrale în regiunile lombare și cervicale sunt mai groase anterior decât posterior, ceea ce contribuie la convexitatea ventrală a acestor porțiuni ale coloanei vertebrale.

In regiunea toracică, discurile sunt aproape uniforme în grosime, iar convexitatea dorsală în această parte a coloanei vertebrale rezultă aproape în întregime din forma corpurilor vertebrale.

In mod normal, discurile intervertebrale cresc în mod progresiv în grosime de la T12 la L5, și într-o măsură mai mică, există o creștere relativă a grosimii discurilor cervicale de la C2 la C7.

Din întreaga coloană vertebrală , porțiunile cervicale inferioare și cele lombare inferioare au o proporție relativ mare de material discal intervertebral, rezultând că aici există mult mai multă libertate de miscare decât în ​​alte părți.

Caracteristici henie de disc

Îngustarea unui spațiu intervertebral este rareori prezentă în hernia de disc acută ,dar este des observată ca urmare a degenerarii unui disc fără hernie. Deoarece degenerarea discului predispune la herniere , îngustarea unui spațiu intervertebral poate să fie interpretată ca sugestivă în apartiția herniei dacă se găsește la nivelul corespunzator și când examinarea clinică dezvăluie dovezi ale compresiei măduvei spinării sau a rădăcinii nervoase.

Gradul de îngustare al discului intervertebral poate fi observat prin comparație cu spatiile intervertebrale situate deasupra și dedesubt. Îngustarea marcată a spațiului discal în regiunea lombară este sugestivă pentru hernia la acest nivel însă nu justifică o condiție de diagnostic , deoarece degenerarea discului sau alte boli, tuberculoza de exemplu pot produce o îngustare asemanatoare.

Calcificarea în canalul vertebral dorsal din zona unui disc intervertebral poate fi vazută ocazional cand modificările degenerative sunt într-un stadiu avansat în portiunea herniată a discului .Calcificarea este în mod obișnuit crescentică fiind în portiunea ventrală concavă iar convexiatatea dorsală este maximă în porțiunea centrală din spatele discului intervertbral2122.

Calcificarea poate să se extindă la 0,5 cm sau mai mult în spatele marginii posterioare a corpurilor vertebrale contigue de la nivelul leziunii. Deși aceste umbre de calciu sunt curbiliniare ,unele calcificări pot fi rotunde sau ovalare în configurație și ocazional lenticulare ,dar aproape întotdeauna centrul calcificării se afla la nivelul mijlocului discului intervertebral. Dimensiunea și forma calcificării pot sugera că intregul nucleu a fost extruzat și calcificat. Porțiunea nedeplasabilă a discului care rămane în spatiul intervertebral ,prezintă frecvent dovezi de degenerare calcică atunci cand portiunea herniată este calcificată.

Ocazional , întregul nucleu discal este calcificat într-o manieră omogenă deși este demonstrată calcificarea împrastiată liniar și neregulat în fibrocartilaj. Crestăturile hipertrofice care se proiectează în canalul vertebral la nivelul unui disc herniat sunt rezulatatul osteoartritei asociate cu degenerarea discului ,mai degrabă decat ca rezulat al herniei doar .

Totuși ,ori de cate ori osteofitele sunt vazute din marginile vertebrelor , se poate concluziona că discul se extinde până la nivelul vârfului osteofitului.

Cauzele herniei de disc/Etiopatogenia herniei de disc

In etiopatogenia herniilor de disc sunt implicați o serie de factori determinanti ,favorizanți predispozanți .

Factori determinanți : traumatismul vertebral

Factori favorizanți : degenerarea discului intervertebral , puncția lombară, sarcina și nașterea, pozitii vicioase.

Factori predispozanți : anomalii congenitale (spina bifidă,lombalizări sau sacralizări),constituția individuală (obezi,persoane sedentare ) ,insuficiența țesutului conjunctiv de susținere .

Activitățile mecanice repetitive ca : îndoire frecventă, răsucire, ridicare de greutati întindere neadecvată și activități similare fără pauze pot determina deteriorarea discurilor. Efort fizic exagerat după repaos îndelungat .

Condițiile de viață sedentare ca statul prelungit pe scaun sau persoanele care rareori se angajează în activități fizice sunt mai predispuse la hernii, deoarece mușchii care susțin spatele și gâtul se slăbesc, ceea ce crește tensiunea pe coloana vertebrală.

Leziuni traumatice la nivelul discurilor lombare – apar de obicei atunci când pacientul se ridică în timp ce se îndoaie la talie, în loc să se ridice cu picioarele în timp ce partea din spate este dreaptă.

Obezitatea – degenerarea coloanei vertebrale poate fi accelerată datorită sarcinii de susținere a excesului de grăsime corporală.

Practicarea posturii necorespunzătoare prin alinierea greșită a coloanei vertebrale în timpul șederii sau în picioare .

Substanțele chimice prezente frecvent în țigări pot interfera cu abilitatea discului de a absorbi substanțele nutritive, ceea ce duce la slăbirea discului (constricție vase de sânge –scăderea transportului de nuțrienti și de eliminare produși toxici-celulele discului au deficiențe de nutriție sau mor –degenerarea discului-instabilitatea discului)

Mutația unor gene care codifică proteinele implicate în reglarea matricei extracelulare, cum ar fi MMP2 și THBS2, a fost demonstrată pentru a contribuii la hernia discului lombar.

Tusea frecventă care solicită musculatura abdominală ,pelvină si implicit crește presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

Vârsta – persoanele cele mai expuse sunt cele cu varstă cuprinsă între 30 și 45 de ani datorită faptului că acestea sunt și cele mai active și sunt cele mai expuse forțelor traumatice.

Varsta inaintata duce la modificari degenerative inevitabile ale discului intervertebral si predispune la multiple accidente ce au ca efect traumatizarea coloanei.

Schimbarea alimentatiei și cresterea obezitatii în randul populatiei infantile este un factor ,care a dus la suprasolicitarea discului intervertebral și la cresterea incidentei sub 45 de ani.

Sexul – există o prelevantă masculină în incidenta herniei de disc lombare operate care variază de la 3:1 la 2:1 ,explicată prin tipul muncii depuse și diferențele longitudinale (tipul longilin fiind mai predispus)

Distribuția sarcinii în discul intervertebral

(A) În discul normal, sănătos, nucleul distribuie sarcina în mod egal pe intregul inel

(B) Pe măsură ce discul suferă de degenerare, nucleul își pierde capacitatea de a amortiza și a transmite sarcina catre inel.

(C) În discul sever degenerat, nucleul și-a pierdut toată capacitatea de a amortiza sarcina, ceea ce poate duce la hernia discului.

Simptomele herniei de disc

Simptomele sunt diferite de la pacient la pacient și depind de23:

locul/pozitia unde se afla hernia de disc

mărimea herniei de disc

existența sau nu a compresiunii nervului

nu face presiune asupra unui nerv : se poate să nu dea dureri

face presiune asupra unui nerv : slăbiciune în zona prin care trece nervul ,durere, amorțeală

Simptomele herniei de disc lombare23 :

durerea de picior (sciatica)

durerea în regiunea lombară și / sau durerea în regiunea fesieră

în cazurile extrem de severe- sindrom de "coadă de cal" apare pierderea controlului sfincterian ce se manifestă prin incontinența urinară sau incontinență pentru materiile fecale

de obicei apare doar la nivelul unui singur picior

debutul poate sa fie brusc sau graduat

durerea poate fi constantă sau intermitentă

durerea poate fi insoțită de amorțeală, slăbiciune, furnicături

durerea se poate accentua la strănut, tuse, sau in timpul efortului de defecație

se poate agrava datorită șezutului, poziției bipede prelungită sau răsucirilor

se ameliorează în timpul mersului, poziției întinse sau altor poziții ce relaxează coloana vertebrală și scad presiunea asupra discului herniat.

Tipuri de hernie de disc

Deoarece PLL (ligamentul longitudinal posterior) este cel mai gros în această regiune, discul se herniizează de obicei ușor spre stânga sau spre dreapta acestei zone centrale.

Hernie de disc posterolaterală – proeminența este de obicei posterolaterală în canalul vertebral, comprimă rădăcinile unui nerv spinal. Discul proeminent/protruzionat comprimă de obicei nervul inferior următor, pe măsură ce nervul traversează nivelul discului în calea foramenului său. (de exemplu, protruzia discului lombar cinci afectează în schimb S1).

Hernia centrală (posterioară): mai puțin frecvent, un disc proeminent deasupra celei de-a doua vertebre lombare poate comprima măduva spinării sau poate provoca sindromul coadă de cal în segmentul lombar inferior, hernierea centrală poate duce la radiculopatia S1.

Hernia de disc laterală : poate comprima rădăcina nervului deasupra nivelului hernierii. Rădăcina nervului L4 este implicată cel mai adesea și pacientul are de obicei dureri radiculare intense.

Clasicarea herniilor de disc lombare

Există două criterii de clasificare a herniei de disc lombare : anatomică și topografică

Clasificarea anatomică împarte hernia de disc lombară în:

Hernie de disc simplă (ligamentul longitudinal posterior este intact)

Hernie de disc intraspinală (ligamentul longitudinal posterior este rupt)

Hernia de disc liberă: fragmentul discal herniat este parțial fixat de discul de origine

Hernia de disc migrată: fragmentul discal herniat se mișcă liber în canalul rahidian, fără a mai menține contactul cu discul intervertebral de origine

Hernia de disc intermitentă (apare la solicitările mecanice puternice ale coloanei vertebrale și dispare la încetarea acestora)

Din punct de vedere topografic în herniile de disc lombare sunt împărțite în :

Hernia de disc intraspinală ( situată în canalul rahidian)

Dorso-mediană, determină compresiune medulară sau a cozii de cal;

Paramediană, determină compresiune uni / bilaterală, în funcție de dimensiunile sale;

Dorso-laterală, comprimă rădăcinile nervoase intrarahidian.

Hernia de disc intraforaminală, comprimă rădăcina nervoasă în foramen;

Hernia de disc laterală, provine din porțiunea laterală a discului și nu produce semne și simptome la nivel lombar;

Hernia de disc ventrală – depășește anterior limitele spațiului discal intervertebral și nu are semnificație neurochirurgicală;

Hernia de disc intradurală sau intraradiculară – fragmentul discal este migrat intradural sau intraradicular.

Hernia de disc intraspongioasă sau intravertebrală, situație în care fragmentul discal este deplasat prin platoul vertebral cartilaginos în corpul vertebral. A fost descris pentru prima dată de Schmorl în 1929, fiind cunoscută și sub denumirea de nodul Schmorl24.

Clasificare topografică propusă de Wiltse a luat ca reper pediculul vertebral pentru a descrie migrarea fragmentului discal în plan sagital:

Hernia de disc la nivel suprapedicular

Hernia de disc la nivel pedicular

Hernia de disc la nivel infrapedicular

Hernia de disc localizată la nivelul spațiului intervertebral

Această clasificare are semnificație neurologică deoarece hernia suprapediculară și pediculară interesează rădăcina nervoasă suprajacentă, hernia infrapediculară poate afecta două rădăcini nervoase, iar rădăcina subjacentă este afectată de hernia localizată la nivelul discului20.

Stadializare antomică și clinică a herniei de disc lombare

Prima etapă este dată de instabilitatea și dezorganizarea structurii discului intervertebral cu o ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri cronice de tip postural în zona lombară ce apar intermitent. Adesea, la încetarea efortului și în repaus, durerile dispar. Reapar în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

A doua etapă . Leziunea discului este produsă de migrarea posterioară a nucleului pulpos cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a acestuia, determinînd un lumbago de tip dicogen ce poate fi acut sau supraacut, și a carui manifestare clinică se prezintă astfel:

Durere cu debut brusc având caracter mecanic la nivel lombosacrat uni- sau bilateral , durerea nu coboară la nivelul membrelor inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi.

Deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice ,fără scolioză cu imitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic) și semnul Lasscgue pozitiv bilateral.

A treia etapa numită radiculară apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, ce va intalnii în calea sa o rădăcină nervoasă. Simptomatologia va aparea unilateral. Această etapa cuprinde 3 stadii:

Stadiul iritativ- discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fară s-o comprime sau lezeze . În acest stadiu pacienții acuză durere pe traiectul radacinii, dar fără semne neurologice. Durerea lombo-sacrată este unilaterală și iradiază în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2) . Aceasta are caracter mecanic și este calmată de repaus. Apariția unui sindrom vertebral static cu scolioză lombară ,diminuarea lordozei lombare , contractură musculară paralombară și a unui sindrom vertebral dinamic cu: indice degete-sol înalt , indice Schöber mic și semnul Lasscgue pozitiv în zona afectată.

Stadiul compresiv- materialul herniat ajunge la radacina nervoasă, pe care nu o lezează dar o comprimă. La simptomatologia menționată se adaugă paresteziile pe traiectul durerii ,hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile/ disparițiile unor reflexe osteotendinoase ca reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul de întrerupere – are ca și manifestări semnele și simptomele prezente în primele doua stadii dar și semnele date de secționarea unor axoni din rădăcină, sau chiar a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Apare pareză, respectiv paralizie care se se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Astfel pacientul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S1, sau nu poate sta pe calcâie în paralizia rădăcinii L5.

In a patra etapă apar modificări de tip degenerativ, ca discartroză și artroză interapofizară, mai ales după vârsta de 40 de ani. Nucleul pulpos pierde imbibiția normală cu apă, apare ratatinizarea și devine friabil. Inelul fibros suferă și el modificări importante în urma solicitărilor mecanice repetate la care a fost supus. Termenul de discopatie lombară datorită multiplelor sale forme de manifestare se potriveste foarte bine acestei etape.

Ca și aspecte clinice ,60-70% din pacienți sunt purtătorii unei discopatii lombare asimptomatice ,restul prezintă lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activare are un caracter psihoemoțional puternic25 . După 40 de ani, apare un lumbago acut de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal) simptomatologie ce apare brusc, după efort fizic cu ridicare de greutați, însoțit de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt foarte dureroase26.

Sciatica dată de prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului este denumită ”sciatica a vîrsticului“ și are semnul Lasscgue negativ .Poate sa apară stenoză de canal vertebral, foarte puțin diagnosticată ce se poate manifesta polimorf, de la lombalgie cu scialalgie simpla pîna la sindromul de coadă de cal.

Modificari ale stadiilor anatomice ale discului intervertebral:

In primul stadiu există o dezorganizare a structurii discului intervertebral

In stadiul doi se observă o migrare posterioara a nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros ,cu tendința de protuzie discală în canalul vertebral

In stadiul trei se produce hernia unei porțiuni în canalul vertebral ,constituind hernia de disc posterioară

In stadiul patru se produce o deteriorare discală intensă cu alterări antomice ale discului și platourilor vertebrale, prezența de osteofite.

PARTEA SPECIALĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

Partea specială cuprinde studiul personal al arhivei Catedrei de Radiologie și Imagistică medicală a SUUB din cadrul UMF Carol Davila, precum și al examinărilor RM de coloană vertebrală efectuate în Clinica de Radiologie SUUB în perioada 1 mai 2017- 1 mai 2018, selectându-se pacienți cu modificări de structură discală – în majoritate din Clinicile de Neurochirurgie și Neurologie.

Informațiile rezultate au fost structurate în trei capitole:

“Aspectul IRM al herniei de disc”, ce urmarește reprezentarea modificărilor de structură discală, prin examen de rezonanță magnetică, ale cazurilor selecționate din arhiva Catedrei de Radiologie și Imagistică medicală SUUB, UMF Carol Davila cât și ale cazurilor selecționate din perioada monitorizată.

“Diagnostic diferential al herniei de disc ” – 11 cazuri selectate sunt prezentate pentru ilustrarea atât a leziunilor focalizate, cât și a leziunilor difuze ce interesează discul intervertebral. Cele r11 cazuri au fost împărțite în funcție de diagnostiucul de internare și, ulterior, re-analizate în vedera găsirii imaginilor cele mai elocvente pentru manifestările descrise în literatură a bolii respective.

Prezentari de cazuri

Protocolul standard efectuat în cazul pacienților investigați prin rezonanță magnetică a cuprins secvențe sagital în ponderații T1, T2 și STIR , axial ponderație T2 și, în funcție de caz, secvențe coronal în ponderație T2 sau STIR. În cazurile leziunilor suspecte au fost adaugate în protocol secvențe sagital, axial și coronal în ponderație T1 (cu sau fără saturare de grăsime) postinjectare de gadolinium. Achizițiile au fost efectuate pe un aparat Toshiba Vantage Titan 1,5 Tesla.

II.Aspectul IRM al herniei de disc

În funcție de volumul și topografia mai mult sau mai puțin mediană, posterolaterală, foraminală sau postforaminală a herniei, este afectat sacul dural, emergențele radiculare, traiectul unei rădăcini în interiorul canalului sau asupra traiectului foraminal al rădăcinii supraiacente.

Repercursiunile herniei discale asupra sacului dural și asupra traiectului rădăcinii sunt apreciate prin importanța deformării sacului dural și prin compresia emergenței radiculare.

Mărimea herniei discale poate fi cuantificată în mod obiectiv. Cu toate acestea, este mai bine să se raporteze la măsurătorile canalului sau foramenului în care are loc hernierea: o proeminență mică are mai multe repercusiuni mecanice (nu neapărat clinice) într-un canal relativ îngust față de un fragment mare într-un canal larg constituțional. Această cuantificare a dimensiunilor poate fi exprimată procentual.

Fragmentul herniat este recunoscut direct în secțiunile sagitale și în secțiunile axiale prin existența unei discontinuități între disc și fragment. Volumul mare al fragmentului, aspectul pediculului transligamentar sau extraligamentar și în special modul de migrație sunt, de asemenea, criterii foarte evocatoare pentru extruzia fragmentului(fragmentul exclus).

Deși toate aceste precizări morfologice sunt necesare în perioada preoperatorie, trebuie amintit că volumul herniei de disc nu este corelat nici cu expresia clinică, nici cu evoluția terapeutică.

Aspectul IRM

Oferă informații despre starea de degenerare a discurilor:

Pensare

Deshidratare (pierderea hipersemnalului spontan al complexului central al discului în secvența T2)

Fisuri inelare vizibile la periferia discurilor degenerate sub forma unor zone de hipersemnal în secvența T2 sau T1 după injectarea substanței de contrast iv (gadolinium).

Studiul morfologic al discului în planurile axial și sagital ,permite distingerea debordului ,protruziei și herniei de disc .

Semnalul acestor modificări este în general scăzut în secvențele T1 și T2, delimitarea dintre materialul discal și sacul dural fiind uneori dificilă. În faza acută ,hernierea discală este uneori în hipersemnal în ponderatație T2.

Există semne indirecte asociate hernierii discului, cum ar fi :

Dilatarea plexului venos epidural supra și subiacent,

Deplasarea dorsală a ligamentului longitudinal posterior și a sacului dural.

Fragmentele excluse au adesea hipersemmnal T2, datorită fenomenelor inflamatorii sau a conținutului foarte hidratat; acest semnal este totuși foarte variabil și adesea diferit de cel al discului din care derivă fragmentul. Postcontrast , fragmentul exclus prezintă o zonă centrală al cărei semnal nu crește, înconjurat periferic de un lizereu cu semnal amplificat (priză de contrast).

La nivel foraminal, poate fi observată compresia unei rădăcini, tumefacția ei și priza de contrast a acesteia după administrarea gadolinium iv.

Caracteristici topografice. Segmentul cervical. Specific local

Fiecare dintre cele opt rădăcini cervicale ce au părăsit canalul spinal, trec pediculul vertebrei cu același număr ( C7 de aspect C7),iar C8 emerge în C7-T1. Aceste rădăcini au un traiect orizontal: emergențele spinale și medulare nu sunt deplasate în planul axial. Ele merg în partea inferioară a foramenului.

Cel mai adesea leziunile degenerative apar la nivel cervical C5-C6 și C6-C7, unde lordoza cervicală și mobilitatea sunt maxime.

Herniile discului cervical sunt cel mai frecvent posterioare sau posterolaterale, articulația uncovertebrală oferind protecție relativă pentru zonele foraminale și postformaminale.

Topografia radiculalgiei și a altor tulburări senzitive ajută, în general, la stabilirea rădăcinii afectate, dar variațiile și suprapunerile teritorilor radiculare sunt frecvente. Simptomatologia motorie și reflexă sunt mai precise pentru localizarea nivelului discului în cauză.

Tabel 5. Participarea motrică și reflexă a rădăcinilor cervicale cel mai frecvent afectate de patologia degenerativă cervicală

În zona cervicală, distincția dintre disc și structurile posterioare ligamentare este mai puțin ușor de obiectivat dar mai importantă pentru că, în acest spațiu relativ închis hernierea poate determina o compresie medulară sau radiculară. În general, extruzia discului transligamentară, relativ rară, induce un defect anterior mare pe sacul dural. În această etapă, extruzia este, de asemenea, rară.

Patologia protruzivă, ”moale”, este în contrast cu proeminența ”dură” a discului ce are la bază degenerarea cronică discală, și este asociată cu osteofitoză marginală și uncartroză.Acestea, în combinație cu degenerarea ligamentelor (ligamentul longitudinal posterior, ligamente galbene) și cu modificări articulare posterioare pot duce la stenoză canalară și eventual mielopatie.

Corelația cu clinica este esențială. Trebuie reamintit faptul că, după vârsta de 65 de ani, aproape :

două treimi dintre subiecți au prezentat imagini de protruzie discală sau osteofitoze discale (deborduri dicoosteofitice)

într-o treime de cazuri prezintă modificări de aspect al măduvei spinale

în 1/10 cazuri apare ștergerea spațiilor subarahnoidiene anterioare și posterioare

Fig 10a. Secțiune sagitală T2 pe linia mediană – hernie discală C5 migrată ascendent subligamentar. N.B. leziune medulară ovalară în hipersemnal T2 în dreptul corpului vertebral C2 (placă de demielinizare – SM)

a.

Fig 10b. Secțiune axială T2 în planul platoului vertebral C5 – hernie discală C5 posterolaterală stangă, în discret hipersemnal T2 (săgeata albă) , în conflict cu rădăcina C6 stângă foraminală (săgeată neagră) .

b.

RMN

1) Distincția adesea dificilă între debordul discului și osteofitoză poate fi facilitată prin utilizarea gradientului eco ponderat T2* în secțiunile sagitale și axiale (osul fiind în asemnal iar discul în Hipersemnal).

2) Deformarea măduvei spinării (amprenta anterioară sau anterolaterală a discului fără pierderea vizibilității spațiilor subarahnoidiene posterioare) și compresia ei (la fel dar cu ștergerea spațiilor subarahnoide) sunt evaluate în T1 și T2.

3) Un hipersemnal medular focal în secvența T2 semnifică suferința măduvei spinării. Într-o fază incipientă, eventual reversibilă, acest edem poate fi vizibil focal în Hipersemnal T2 și în izosemnal în T1. Mai târziu, se formează o zonă de cavitație fluidă, limitată la substanța cenușie centro-medulară, vizibilă în Hipesemnal T2 și hiposemnal T1 ,uneori însoțită de atrofie medulară localizată.

4) La nivel foraminal, se caută ștergerea grăsimii și deplasarea sau chiar pierderea vizibilității traiectului rădăcinii (în mod normal vizibil sub forma unei linii continue de hiposemnal în foramen).

Segmetul toracic

Hernia discului toracic este adesea lipisită de răspuns clinic. Investigațiile RMN ale subiecților asimptomatici au arătat bombări globale sau protruzii focale la 53 și respectiv 37% dintre indivizi.

Conflictul discoradicular toracic este greu de recunoscut din punct de vedere clinic, adesea avand o simptomatologie insidioasă (semnele de compresie asupra măduvei au adesea o evoluție lentă, uneori(rar) pot fi fluctuante, pot sa apară fenomene de durere locală și radiculară, dar și forme înșelătoare cu expresie digestivă, urinară sau neurologică atipică.

Cel mai frecvent este afectat segmentul toracic inferior, cu mai mult de 75% din enumerările afectiuniilor(simptomatologiei) la nivelul ultimilor 4 discuri.

Calcificările discale sau ale herniei de disc toracale sunt frecvent, vizibile pe radiografia standard sau mai bine la CT precum și la RMN în asemnal (mai evident în T1) ce clarifică relațiile cu măduva spinării și cu rădăcinile și, uneori, evidențiază leziuni și la alte nivele .

Fig 11a . Secțiune sagitală T2 pe linia mediană – hernie discală T4 posterolaterală dreaptă migrată ascendent subligmentar

a.

Fig 11b. Secțiune axială T2* în planul platoului vertebral inferior T4 – HDT4 posterolaterală dreaptă în hipersemnal T2* (săgeată albă)

b.

Segmentul lombar .Specific local

O rădăcină lombară părăsește canalul spinal prin foramenul situat sub pediculul vertebrelor cu același număr și călătorește în partea superioară a foramenului. Emergența sa din sacului dural este în general făcută la nivelul discului supraiacent, uneori puțin mai sus sau mai jos. Astfel, unii subiecți sunt mai mult sau mai puțin protejați sau defavorizați de aceste niveluri de emergență.

Herniile de disc cu impact neurologic se pot observa mai ales la nivelul L4-L5 dar și L5 S1. Nivelul L3-L4 pare să fie implicat la pacienții mai în vârstă, iar debutul foraminal sau postforaminal este un lucru obișnuit.

Conflictul discoradicular lombar are ca rezultat cruralgia sau sciatica în funcție de rădăcina L2, L3( pentru cruralgie) sau L4, L5, S1(pentru sciatica) care este iritată sau comprimată. Teritoriile cutanate corespunzătoare sunt bine definite; abolirea reflexului patelar sau a reflexului achilian, respectiv afectarea L4 sau S1. Aceste elemente sunt în mod clar mai fiabile pentru a specifica rădăcinile în cauză decât pentru studiul afectării motorii, uneori intârziat, și datorită inervației adesea multi-radiculare a fiecărui mușchi.

Spre deosebire de rădăcinile cervicale și dorsale care părăsesc canalul spinal în imediata vecinătate a apariției lor din măduva spinării, rădăcinile lombare și sacrale pornesc de la nivelul conului terminal, se deplasează spre sacul dur și apoi dincolo de cursul foraminal formează plexurile lombare și sacrale. În caz de incoerență între imagistică și clinică, trebuie menționat diagnosticul durerii radiculare nediscogene. Simptomele sunt totuși diferite. Afectarea tumorală intradurală se manifestă rareori ca radiculalgie pură și unică. În caz de leziuni pelvine, lombalgia este absentă.

Fig12 (a.b). Secțiune sagitală T1/T2 la nivelul foramenelor de conjugare – HDL5 foraminală stângă plus osteofitoză foraminală

a.b.

Fig 13. Secțiune axială T2 în planul foramenului de conjugare L5-S1 – HDL5 stângă foraminală (săgeata albă) plus osteofit foraminal (săgeată neagră)

Imagistică

CT este limitat la o vedere segmentară a coloanei vertebrale (L3-S1 în cazul sciaticii). În plus față de un studiu mai cuprinzător al coloanei vertebrale, vizualizarea cozii de cal și a conului terminal prin secvențe sagitale reprezintă un mare avantaj al rezonanței magnetice.

Imagistica prin rezonanța magnetică permite la studiu aferent estimarea participării osteofitelor sau a herniei discale, la compresia radiculară. Deasemenea , calcificarea și vacumul (gazul ) din disc în asociere cu o herniere a discului sunt dificil de detectat la RMN ( remarcate mai bine în secvența T1).

Clasificarea Modic

Modificările de platou vertebral tipice reprezintă o clasificare pentru semnalul MRI pe platoul corpului vertebral, descris pentru prima dată în 198827. Este recunoscut pe scară largă de către radiologi și clinicieni și este o stenogramă folositoare pentru raportarea RMN-urilor coloanei vertebrale.

Modic descrie schimbările în osul spongios al platourilor vertebrale în timpul evoluției discartrozei. Recent, Modic de tip I a primit o atenție reînnoită din cauza posibilității de a prezenta o infecție indolentă de grad scăzut28.

Modic tip I

T1: semnal scăzut

T2: semnal înalt

Reprezintă edemul și inflamația măduvei osoase

Prezintă semnal scazut T1 SE și semnal înalt T2, dispus pe ambele părți ale discului dar predominant la nivelul benzilor marginale anterioare.

Injectarea de gadolinium prezintă domenii de amplificare liniară sau aglomerări

Modic tip 1 poate evolua către modic tip 2

Fig 14 (A,B). Modificăre de tip Modic 1 – hipointensitate a imaginii T1-ponderate (T1WI) și hiperintensitate a imaginii T2-ponderate (T2WI) reprezentând edem și inflamație a măduvei osoase.

.

Modificările Modic de tip 1 sunt hipointense pe T1WI (A) și hiperintense pe T2WI (B)28.

Modic tip II

T1: semnal înalt

T2: semnal izo la semnal înalt

Reprezintă conversia normală a măduvei osoase roșii hemopoietice în măduvă grasă galbenă ca urmare a ischemiei măduvei (degenerarea grăsoasă a osului spongios) , se găsește la 10 % din populație. Topografia sa este identică cu cea a tipului 1.

Fig15 (A,B). Modificările de tip 2 au fost hiperintense pe T1WI și izointense sau ușor hiperintense pe T2WI și au fost asociate cu conversia măduvei osoase roșii hemopoetice roșii în măduvă grasă galbenă ca urmare a ischemiei măduvei.

Modificările Modic de tip 2 sunt hiperintense pe T1WI (A) și izointense sau hiperintense pe T2WI (B)28.

Fig 16(A,B). Modificare a platoului vertebral de tip degenerativ grăsos Modic II (nivel L4-L5, L5-S1) – hipersemnal T2 si T1

(Fig.16)

Modic tip III

T1: semnal scăzut

T2: semnal scăzut

Reprezintă scleroza osoasă subcondrală

Fig 17(A,B). Modificările modificărilor de tip 3 au fost ulterior descrise ca hipointense atât la T1WI, cât și la T2WI și se credea că reprezintă scleroză osoasă subcondrală29. Au fost raportate modificări modice 1/2 și 2/3 , sugerând că aceste modificări pot să se convertescă de la un tip la altul și că toate prezintă diferite etape ale aceluiași proces patologic30. Lipsa modificărilor modice, un aspect anatomic normal, a fost adesea desemnată Modic tip 031.

Modificările de tip Modic 3 sunt hipointense atât la T1WI (A), cât și la T2WI (B)28

III. Potocol de investigații în patologia discală- indicații și utilizări

Protocoalele RMN reprezintă o combinație de secvențe RMN diferite, concepute pentru a evalua în mod optim o anumită regiune a corpului și / sau proces patologic. Există câteva principii generale de proiectare a protocolului pentru fiecare zonă.

Cu toate acestea, specificul unui protocol depinde de hardware-ul și software-ul RMN, de preferința radiologilor și a referitorilor, de factorii pacientului (de exemplu alergia) și de constrângerile de timp.

Implementarea unui protocol are 3 scopuri principale:

maximizarea calității diagnosticului

asigurarea consistenței în calitatea scanării

furnizarea eficientă și efectivă de radiații

Este, de asemenea, o bună practică de a revizuii periodic protocoalele departamentale sau instituționale32.

Protocol IRM minimal în studiul coloanei vertebrale

Protocolul RMN al coloanei vertebrale în funcție de segmentul studiat

Secvențe complementare în studiul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală cervicală

Planul de achiziție trebuie să cuprindă joncțiunea cranio-cervicală respectiv joncțiunea cervico-toracală.

Secvențele obligatorii pentru caracterizarea vertebro-disco-medulară sunt cele în plan sagital

– se efectuează sagital ponderat T1/T2 și eventual sagital STIR (dacă există patologie vertebrală tumorală sau traumă vertebrală)

Se efectuează secțiuni axiale T2* (eco de gradient) în planul discurilor afectate sau în planul vertebrelor modificate. Se preferă ponderație T2* celor T2 spine ecou datorită rezoluției în semnal mai bună între rădăcini nervoase-maduvă-disc-vertebră.

Se efectuează coronal STIR /T2 fatsat în cazul:

Anomalii de curbură în plan coronal, variante anatomice vertebrale

Extensii laterale ale patologiilor disco-vertebrale

Necesității aprecierii plexului brachial

Secvențe T1 postinjectare de contrast în sagital, axial +/- coronal, cu sau fară fatsat (în patologie tumorală intracanalară/extracanalară , infecții, patologie medulară)

Secvența de difuzie se adaugă protocolului în suspiciunea de infarct medular (al măduvei spinale) dar poate fi utilă și în patologia vertebrală metastatică.

Coloana vertebrală toracică

Planul de achiziție în sagital trebuie să cuprindă joncțiunile cervico-toracală și cea toraco-lombară.

Inițial se efectuează secvențe sagital T2 cervical sau lombar pentru a putea numerota vertebrele toracale, ulterior se relocalizează pe coloana toracală.

– se efectuează sagital ponderat T1/T2 și eventual sagital STIR (dacă există patologie vertebrală tumorală sau traumă vertebrală)

Se efectuează secțiuni axiale T2* (eco de gradient) în planul discurilor afectate sau în planul vertebrelor modificate. Se preferă ponderație T2* celor T2 spine ecou datorită rezolției în semnal mai bună între rădăcini nervoase-măduvă-disc-vertebră.

Se efectuează coronal STIR /T2 fatsat în cazul:

Anomalii de curbură în plan coronal, variante anatomice vertebrale

Extensii laterale ale patologiilor disco-vertebrale

Necesității aprecierii plexului brachial

Coloana vertebrală lombo-sacrată

Planul de achiziție în sagital trebuie sa cuprindă joncțiunile toraco-lombară și sacrată.

– se efectuează sagital ponderat T1/T2 și eventual sagital STIR (dacă există patologie vertebrală tumorală sau traumă vertebrală)

Se efectuează secțiuni axiale T2* (eco de gradient) în planul discurilor afectate sau în planul vertebrelor modificate. Se preferă ponderație T2* celor T2 spine ecou datorită rezolției în semnal mai bună între rădăcini nervoase-maduvă-disc-vertebră.

Se efectuează coronal STIR /T2 fatsat în cazul:

Anomalii de curbură în plan coronal, variante anatomice vertebrale

Extensii laterale ale patologiilor disco-vertebrale

LOMBAR

TORACAL

CERVICAL

S-au folosit următoarele abrevieri:

TR = timp de repetiție

TE = timp de ecou

TI = timp de inversiune

TA= timp de achiziție

SE = secvența spin-echo

FSE, TSE = fast (turbo) spin-echo

GE = secvența gradient-echo

FOV = field of view = câmp de investigare

IV. Diagnosticul diferențial al herniei de disc

Hernia de disc este o patologie frecvent întâlnită în practica zilnică a radiologului.

Există diferite patologii care pot imita un disc herniat din punct de vedere clinic, și în special imagistic. Aceste leziuni pot proveni din :

corpul vertebral (osteofite și metastaze)

discul intervertebral (chistul discal)

foramina intervertebrală (neurinoame)

articulații interapofizare (chistul sinovial)

spațiul epidural (hematom și abces epidural)

Osteofitele

Spondiloza este definită ca un proces noninflamator care apare în principal din cauza degenerării discului intervertebral. Degenerarea discală și dezvoltarea spondilozei fac parte din procesul normal de îmbătrânire. Prezența osteofitelor este foarte frecventă, afectând în mod predominant adulții, incidența acestora crescând cu vârsta, 80% din persoanele cu vârsta peste 75 de ani prezentând osteofite33.

În imagistica prin rezonanță magnetică, osteofitele apar cu intensitate scăzută a semnalului în toate secvențele. Adesea, în special la nivelul coloanei vertebrale cervicale, este foarte dificil să se diferențieze hernia de disc de un osteofit proeminent, pentru care trebuie să se completeze studiul cu tomografie computerizată. Ori de câte ori vom vizualiza un disc herniat, trebuie să ne întrebăm dacă există o proliferare osoasă asociată34.

Figura 18. Imaginea de rezonanță magnetică ponderată sagital T2. Se observă anterolistezis – L3. Osteofit și material discal posterior (săgeată) care scad amplitudinea canalului spinal.

Metastazele

Coloana vertebrală este segmentul osos cel mai frecvent afectat de către metastaze, și în general a treia locație după plămâni și ficat35.

Leziunile focale osoase apar frecvent hipointense în secvența T1 și hiperintense în T2. Ocazional, ele pot avea la periferie un lizereu hipointens T2 cunoscut sub numele de "halou". Secvențele cu saturație în grăsimi, cum ar fi STIR, sunt de mare importanță, deoarece pe imaginile TSE sau FSE T2, multe dintre aceste leziuni nu pot fi diferențiate de măduva osoasa normală. Leziunile sclerotice apar hipointense în T1, T2 și secvențele de gradient T2. Semnalul măduvei osoase poate fi difuz anormal. Imaginile T1 cu saturația grăsimii și contrastul paramagnetic permit vizualizarea extinderii leziunii și a structurilor adiacente compromise, cum ar fi spațiul epidural, foramenul intervertebral și regiunea paraspinală.

În spațiul epidural o metastază poate imita un disc herniat și poate exercita efect de masă asupra măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase. De asemenea localizarea unei metastaze în gaura intervertebrală poate imita o hernie de disc intraforaminală. Din spațiul epidural, leziunea se poate răspândi la nivelul corpurilor vertebrale adiacente prin sistemul venos.

Figura 19. RMN cu ponderare sagitală T2 care prezintă o leziune osoasă a zonei posterioare a corpului vertebral și extensia anterioară epidurală (săgeată), care este situată în spatele corpului vertebral, adiacent discului intervertebral inferior care poate imita un disc herniat

Figura 20. Imaginea de rezonanță magnetică transversală ponderată T2 care arată o masă în foramenul vertebral stâng (săgeată) care provine dintr-o masă osoasă a pediculilor și în stânga articulației laminate. Din punct de vedere clinic, ele pot apărea complet ca simptome ale unui disc herniat.

Chistul discal

Chistul discal este o leziune foarte rară, ce poate produce durere lombară și/sau radiculară36. Chistul discal a fost definit ca o entitate de către Chiba în 200137. Patogenia chistului discal este încă neclară. Tokunaga confirmă prezența unui țesut cartilaginos în peretele chistului, ceea ce ar putea sugera că apariția chistului este datorată unei hernii discale resorbite38. Chiba consideră ca apariția chistului este datorată unei fisuri la nivelul inelului fibros posterior al discului vertebral.

Imagistica prin rezonanță magnetică arată o leziune sferică cu semnal scăzut în secvența T1 și înalt în T2, cu conținut fluid, complet diferit de conținutul observat la pacienții cu hernie de disc. Gradul de degenerare al discului este în general ușoară, cu pierderi minime ale semnalului nucleului discului, în concordanță cu constatările discografiei. Discografia și discografiaCT demonstrează un canal între chist și disc, facându-se astfel diferența de o hernie de disc sau alt chist intra-spinal.

Figura 21. RMN sagital T2-ponderat care prezintă un mic chist drept posterolateral (săgeată), imediat deasupra discului intervertebral

Figura 22. Imaginea transversală ponderată T2 care prezintă un mic chist discal posterior lateral stâng (săgeată) care este în contact cu sacul dur.

Neurinomul

Neurinoamele (Schwanoame) sunt în general leziuni neoplazice benigne reprezentând aproximativ a treia cauza din toate tumorile primitive spinale39. Vârsta medie de aparitie este în cea de-a patra decadă a vieții și sunt mult mai frecvente în regiunea lombosacrală40. Neurinomul din foramina lombosacrală este, de asemenea, relativ neobișnuit.

Conform studiilor occidentale, incidența spinalității neurinomelor variază între 0,3 și 0,5 / 100,000 de persoane pe an. Cele mai frecvente neurinoame sunt intradurale, urmate de extradurale și apoi de intra- și extradural în același timp. Tumorile au o formă obișnuită, ovală sau sub formă de clepsidră. Acestea pot avea o capsulă subțire cu conținut chistic40. Neurinomele foraminate pot indica o largire a foramenului intervertebral.

Discurile herniate pot părea a fi un neurinom pe CT și RMN, chiar și cu scaloparea corpului vertebral41.

Cel mai frecvent simptom este radiculopatia, cu durere și parestezii. Au fost raportate simptome între 6 luni și 15 ani, cu o medie de 5,5 ani42. Din punct de vedere clinic, absența un simptom specific face imposibilă diferențierea acestei patologii de un disc herniat.42. Imagistica prin rezonanță magnetică arată că leziunea are un semnal înalt pe T2 (Figura 23) și este impregnată omogen cu gadolinium. Imagini IRM în planurile sagitale și coronale sunt foarte utile pentru evaluarea relației între tumoare și disc, precum și extensia tumorii in foramenul intervertebral (Figura 24) 42.

Figura 23. Imaginea de rezonanță magnetică ponderată Sagital T2 care prezintă o masă intraspinală micșorată, hiperintensă, posterolateral față de corpul vertebral (săgeată) corespunzătoare unui neurinom

Figura 24. Imaginea coronală T2 ponderată, care prezintă o masă extraforaminală posterolaterală, foraminală și stânga (săgeată), care ocupă practic tot foramenul și este în contact cu rădăcina de bază

.

Chistul sinovial

Chisturile sinoviale, chisturile juxtafacete sau chisturile ganglionare sunt relativ rare și corespund unei proliferări sinoviale în imediata apropiere a articulației interapofiziare, care a fost descris pentru prima dată de Baker în 188543.

Numai după 1950 a fost descris că acesta ar putea fi cauza radiculopatiei44

Rapoartele chisturilor sinoviale au crescut în literatura internațională45, posibil datorită avansării tehnicilor imagistice. Pacienții se găsesc frecvent în decada a șasea a vieții, cu o ușoară predominanță la femei. Ele sunt rareori detectate înainte de vârsta de 3038. Acestea pot fi asimptomatice și au fost găsite întâmplător. Cu toate acestea, dacă acestea cresc în mărime, ele pot provoca compresia structurilor neuronale și apariția simptomelor secundare46. Cele mai frecvente simptome sunt durerea radiculară și deficitul neurologic al unui anumit teritoriu. Se crede că incidența lor este mai mică de 0,5% la pacienții cu aceste simptome. Nivelul cel mai frecvent corespunde nivelului L4-L5, deoarece este locul cu mobilitate maximă (Figura 25). Chisturile pot fi uni sau bilaterale și pot fi găsite pe mai multe nivele.

Chisturile provin și pot fi găsite în mod obișnuit în legătură cu îmbinarea interapofizară47. Chisturile se pot extinde de la articulația interapofiziară anterior, până la canalul coloanei vertebrale (Figura 26) sau, posterior, la părțile periarticulare moi. Chisturile posterioare sunt de trei ori mai frecvente decât cele anterioare. Chisturile anterioare în 70% din cazuri sunt asociate cu radiculopatia48.

Etiologia lor este încă neclară; totuși, instabilitatea focală, spondiloartroza și spondilolisteza au o asociere puternică cu formarea chisturilor sinoviale.

Este descris de asemenea că traumele articulare pot fi legate de formarea chisturilor47. Au fost, de asemenea, descrise la pacienții cu artrită reumatoidă și boală cu depunere de pirofosfat de calciu49.

Tomografia computerizată, și în special imagistica prin rezonanță magnetică, permit o diagnosticare adecvată acestui tip de leziune50.

Imagistica prin rezonanță magnetică este considerată tehnica de alegere pentru diagnosticare.

Chisturile sunt frecvent izointense pentru lichidul cefalorahidian în imaginile T1 și T251. În unele cazuri, acestea pot avea un semnal înalt pe imaginile T1 ponderate și semnal scăzut pe imaginile T2 ponderate, datorită prezenței unui conținut hemoragic sau de proteine52.

În imaginile T2-ponderate, se poate observa o margine hipointensă, care poate corespunde calcificării, fibrozei sau hemosiderinei51.

Figura 25. Imaginea de rezonanță magnetică ponderată T2 , prezintă un mic chist sinusal anterior (săgeată) adiacent la îmbinarea interapofiziană L4-L5.

Figura 26. Imagine transversală ponderată T2 care prezintă un mic chist sinusal anterior (săgeată) care ocupă locașul lateral stâng și comprimă rădăcina subiacentă la nivelul canalului lateral.

Hematomul epidural

Hematomul epidural spinal este un hematom intratecal extradural relativ rar care a fost descris în 1869 de Jackson53.

Cauzele sunt multiple și etiologia sa poate fi stabilită în aproximativ 70% din cazuri45.

Factorii care favorizează formarea hematoamelor epidurale, sunt reprezentați de: traume, coagulopatii, puncție lombară și sarcină.

Vârsta medie de apariție este de aproximativ 50 de ani, dar poate apărea la orice vârstă și este mai frecventă la bărbați54.

Cele mai frecvente situsuri ale hematoamelor epidurale au corespuns cu C6 (31%) și D12 (22%), cu extindere maximă de 6 corpuri vertebrale54.

Tehnica preferată este imagistica prin rezonanță magnetică spinală (RMN), în special imaginile ponderate T1 și T2 care permit evidențierea unei colecții intratecale extradurale, mai ales în spatele corpurilor vertebrale (Figurile 27, 28).

În caz de traumă vertebrală, trebuie exclusă prezența unui hematom epidural, care poate fi foarte dificil de diagnosticat55.

Figura 27. Imaginea sagitală T1 pondertă care prezintă o colecție epidurală anterioară, ușor hiperintenționată, situată în spatele corpurilor vertebrale L3, L4 și L5 (săgeată).

Figura 28. Imagine sagitală T2 ponderată prezentând aceeași colecție epidurală ca în figura 27. Hematomul este mai dificil de vizualizat din cauza semnalului său înalt. Este strâns legată de discul intervertebral (săgeată)

Abcesul epidural

Abcesul epidural este o colecție intratecală extradurală care poate imita clinic durerea produsă de un disc herniat în unele cazuri.

A fost descrisă acum mai bine de 250 de ani de Giovanni Morgagni. Este puțin frecventă, având o incidență estimată între 0,2-1,2 până la 2,5-5 cazuri la 100 000 pacienti .

Este mai frecventă la bărbații între 50 și 70 de ani, dar afectează toate grupele de vârstă56.

Factorii de risc includ diabetul zaharat, HIV, traumatisme spinale sau intervenții chirurgicale recente ale coloanei vertebrale, infecții ale pielii sau ale tractului urinar etc. Stafilococul auriu este cel mai des agent patogen identificat în prezent în 70-90% din cazuri.

Se prezintă cu lumbago, 50% cu febră, radiculopatie și compromitere sfincteriană57.

Imagistica prin rezonanță magnetică este tehnica de alegere la un pacient cu lumbago , factori de risc și eventual febră. Pe imaginile T1 ponderate, discul și corpul vertebral adiacent sunt observate având semnal scăzut, cu pierderea continuității marginilor acestora. Pe imaginile T2 ponderate, există un semnal mai mare din partea corpului (Figura 29) și din discul compromis58. Este recomandat să se utilizeze gadolinium (Figura 30), cu condiția să nu fie contraindicat59.

Sunt descrise două modele de absorbție de gadolinium (Gd) pe MRI37

Stadiul flegmon: modelul de armare omogen cu utilizarea de Gadolinum.

Stadiul abceselor lichide: puroi lichid, înconjurat de modificări inflamatorii, care sunt impregnate post Gadolinum.

Discul herniat este un diagnostic frecvent în radiologie totuși, trebuie să luăm în considerare și alte diagnostice imagistice care pot imita un disc herniat45.

Figura 29. Imaginea sagitală T2-ponderată prezentând stenoza canalului spinal fără o separare clară de planurile anatomice. O colecție este văzută în spatele corpului vertebral (săgeată), adiacent discului, care corespunde unui abces epidural

Figura 30. Imagine sagitală ponderată T1 după saturare cu grăsime post-contrast. Se poate observa o colecție defectuoasă (săgeată) cu absorbție heterogenă în spatele corpului vertebral și deplasarea posterioară a sacului dur.

PREZENTARE DE CAZURI

CAZ 1 ) B.D. 21 ani, F

Istoric : Pacientă în varstă de 20 ani, cu suferință vertebrală veche, se internează pentru dureri lombare cu iradiere la nivelul membrului inferior stâng și parestezii la membrul inferior stâng, simptomatologie debutată în urmă cu 7 luni și accentuată progresiv, neameliorată sub tratament conservator.

Pe IRM de coloană lombară se observă :

ștergerea lordozei lombare fiziologice

pensări și deshidratări discale L1 și L5

hernie discală L5 posteromediană lateralizată stângă, cu baza largă de implantare, 8mm antero-posterior, subligamentară, cu fragment discal migrat endocanalar ocupând spațiul epidural anterolateral stâng, de 11/5 mm diametru, în ansamblu comprimând rădăcina S1 stangă intracanalară și intrând discret în conflict și cu radăcina S1 dreaptă intracanalară

protruzie disco-osteofitică posterioară L2-L3, amprentând sacul dural

hernii intraspongioase toraco-lombare etajate

RM coloană lombară – secțiuni reprezentative:

a. sagital T2

b. sagital T1

c. axial T2 în planul discului L5, cu nivelul de referință reprezentat în plan sagital

Concluzie :

Hernie discală L5 posteromediană lateralizată stângă cu fragment discal extrudat în recesul lateral stâng comprimând rădăcina S1 stângă.

Pensare și deshidratare a discului.

CAZ 2) B.T. 45ani, F

Istoric : Pacient în vârsta de 45 de ani cu istoric de CBH dreptă de circa 2 ani

Pe IRM de coloană cervicală efectuat nativ se observă:

rectitudinea coloanei cervicale cu tendință la cifoză cu punct maxim de angulare la nivel C5.

deshidratări discale C3-C6.

pe fondul uncartrozelor bilateral C5-C5, se remarcă protruzie disco-osteofitică circumferențială C5-C6, ansamblul lezional determinând ștergerea spațiului epidural anterior, îngustarea găurilor de conjugare și contact cu rădăcinile C6 foraminale.

pe fondul uncatrozelor bilateral C6-C7 se remarcă protruzie disco-osteofitică postero-laterală și foraminală dreaptă ce îngustează porțiunea medială a găurii de conjugare determinând contact cu rădăcina C7 foraminală de aceeași parte.

fară anomalii de semnal medulare cervicale.

hemangiom vertebral corporeal T2.

RM coloană cervicală – secțiuni reprezentative

a. sagital T2 și T1 secțiuni centrale

b. axial T2* (EG) în planul discurilor cervicale C4 și C6 cu nivelul de referintă notat pe secțiunea sagitală.

b.

Concluzie :

Tendință la cifoză cervicală.

Deshidratări și pensări discale C5, C6 cu deborduri discale globale.

Protruzie discală C4 posteromediană subligamentară, fără compresie radiculară sau medulară.

Protruzie discală C6 posterolaterală dreaptă plus osteofitoză posteorlaterală dreaptă (din uncartroza dreaptă C6-C7), participând împreună la stenoza foramenului de conjugare drept și interesare a rădăcinii C7 dreaptă.

CAZ 3) H.A , 30 ani ,B

Istoric : Pacient în varstă de 29 de ani, cu veche suferință vertebrală lombară, a fost internat pentru lombosciatalgie cu traiect radicular S1 dreaptă, însoțită de parestezii la același nivel, simptomatologie accentuată în ultima lună, neameliorată sub tratament

Pe IRM coloană lombară se observă :

rectitudine lombară, scolioză lombară dextroconcavă

hernie discală L4 posteromediană lateralizată dreaptă, cu fragment discal detașat migrat inferior endocanalar, ce masoară 19 mm craniocaudal și 12 mm anteroposterior, cu hipersemnal T2, STIR față de discul de origine, cu compresia jumătății drepte a sacului dural și conflict radicular pentru rădăcina L4 intracanalară/preforaminală dreaptă și contact cu rădăcina L4 intracanalară stangă

hernie discală L5 posteromediană lateralizată la stânga, subligamentară, 7mm antero-posterior pe fond de debord discal global determinând ștergerea spațiului epidural anterior , intrând în contact cu rădăcinile S1 intracanalare bilaterale (stângă mai mult ca dreaptă).

con medular lombar cu semnal și morfologie normală conservator.

RM coloană lombară – secțiuni reprezentative

sagital T2 și T1

axial T2 în planul discului L4

Concluzie :

Deshidratări și pensări discale L4 și L5.

Hernie discală L4 posteromediană subligamnetară voluminoasă cu fragment nedetașat complet comprimând rădăcinile din hemisacul dural drept.

CAZ 4) L.C., Bărbat, 31ani

Istoric : Pacient cu veche suferință vertebrală lombară, a fost internat pentru lombosciatalgie, cu traiect radicular S1 stângă, simptomatologie accentuată în ultima lună, neameliorată sub tratament conservator.

Pe IRM de coloană lombară se observă :

ștergerea lordozei lombare fiziologice

pensare și deshidratare a discurilor L4 și mai ales L5

hernie discală L5 posterolaterală stângă subligamentară 4 mm antero-posterior, cu fragment discal migrat endocanalar în recesul lateral stâng, de 6/5/9mm comprimând rădăcina S1 stângă intracanalară

debord discal global L4, cu hernie de nucleu pulpos milimetrică pe versantul foraminal stâng, milimetrică

con medular cu semnal normal

RM coloană lombară- secvențe reprezentative :

sagital T2 în planul discului L5.

axial T2 în planul discului L5 ,cu referința nivelului de secțiune cu planul sagital

Concluzie :

Hernie Discală L5 posteromediană cu fragment discal detașat migrat endocanalar, în conflict cu rădăcina S1 stângă intracanalară

CAZ 5) P.G, bărbat, 60 ani

Istoric : Pacient operat în clinică în septembrie 2016 pentru o voluminoasă HD L4-L5 paramediană dreaptă , se internează pentru reevaluare neurochirurgicală .Afirmă că prezintă rahialgii lombare și intermitent la efort algii și parestezii în membrul inferior drept .

Pe IRM de coloană lombară nativ se observă :

reducerea lordozei lombare fiziologice și a unghiului lombosacrat; minimă scolioză lombară dextroconvexă

deshidratarea discurilor și pensarea globală a spațiilor intervertebrale L3-L5

status postoperator cu hemilaminectomii L4-L5 de partea dreaptă; fibroză epidurală ce tracționează postero-lateral drept sacul dural; stenoza recesului lateral și a foramenului de conjugare L4 de partea dreaptă, prin artroze posterioare voluminoase, osteofitoză circumferențială și debord discal global accentuat foraminal bilateral, conflict osteo-discoradicular pentru rădăcina L4 intraforaminală dreaptă; contact disco-radicular pentru rădăcina L4 stangă intraforaminală

debord discal global L3, accentuat foraminal drept, ce amprenteaza sacul dural, îngusteaza recesul lateral drept, în contact cu rădăcina L4 intratecală dreaptă

debord discal L5 posteromedian, ce șterge spațiul epidural anterior, fără contacte disco-radiculare

con medular cu semnal și morfologie normală

RM coloană lombară secvențe reprezentative :

sagital T1 și T2 (de la recesul lateral drept linia mediană)

secvențe axial T2 în planul discului L4.

Concluzie :

Status postoperator cu hemilaminectomie L4-L5 dreaptă, cu tracționarea sacului dural posterolateral drept;

Hernie de disc L4 posterolaterală și foraminală/extraforaminală dreaptă în conflict cu rădăcina L4 extraforaminală dreaptă.

Recidiva hernierii postoperator

CAZ 6) V.A. femeie, 67 ani

Istoric : Pacientă în varstă de 66 de ani, cu veche suferință vertebrală lombară, a fost internată pentru lombosciatalgie cu traiect radicular L4 și L5 stângă, însoțită de parestezii la același nivel, simptomatologie accentuată în ultima lună, neameliorată sub tratament conservator. Antecedente personale patologice : tumoră Grawitz operată

Pe IRM de coloană lombară nativ se observă :

rectitudine lombară, scolioză lombară dextroconvexă

pensare posterioară și deshidratare discală L5

hernie discală posteromediană L3, cu fragment discal detașat migrat inferior în recesul lateral stâng, ce masoară 18 mm craniocaudal și 12 mm anteroposterior, cu hipersemnal T2, STIR față de discul de origine, cu compresia jumatații stângi a sacului dural și conflict radicular L4 intracanalar/preforaminal stâng

protruzie discală L4 pe fond de debord discal global + artroze posterioare L4-L5 ansamblul lezional determnând ștergerea spațiului epidural anterior și stenoza foraminală bilaterală în contact cu rădăcinile L4 intraforaminale bilateral și L5 intraforaminale bilateral

mică hernie discală L5 posterolmediană lateralizată la stânga, subligamentară, 3mm antero-posterior pe fond de debord discal global determinând ștergerea spațiului epidural anterior , intrând în contact cu rădăcinile S1 intracanalare bilaterale (stângă mai mult ca dreaptă).

pensare și deshidratare discală L4 și L5.

osteofite antero-laterale lombare etajate

arii focalizate în hipersemnal T2/T1 și STIR localizate la nivelul corpurilor vertebrale L1-S1 , fără modificări ale bordurilor posterioare cu dimensiuni maxime de 27mm cranio-caudal la nivel L3 (27mm cranio-caudal) -aspectul sugerând hemangioame vertebrale corporeale recirculante

con medular lombar cu semnal si morfologie normală

RM de coloană lombară – secvențe reprezentative :

sagital T1 și T2 în planul discului L3

axial T2 în planul discului L3.

Concluzie :

Discopatii lombare etajate.

În particular, remarcăm hernie de disc L3 posteromediană cu fragment discal detașat migrat descendent în recesul lateral stâng și în foramenul de conjugare L4-L5 stâng, intrând în conflict cu rădăcina L4 intracanalară și foraminală stângă.

CAZ 7 ) I.M. femeie, 41 ani

Istoric : Pacientă cu șciatică stângă și traiect radicular S1 accentuat în ultimile săptămâni.

RM coloană lombară secvențe reprezentative :

axial T2 în planul discului L5 ,respectiv cu referința în plan sagital S1

b. secvențe sagital T2 (de la linia mediană către recesul lateral stâng).

a.

a.

a.

b.

CAZ 8) H. L ,60 ani ,F

Istoric :

Pe IRM de RM coloană lombară se observă :

rectitudinea coloanei lombare; scolioză lombară dextroconcavă

aspect de vertebră de tranziție lombo-sacrată, cu aspect de sacralizare L5

stenoză de canal lombar și foramene de conjugare prin modificări degenerative disco-vertebrale etajate:

debord discal global L2

debord discal global L3 + artroze posterioare L3-L4 + hernie de disc L3 posteromediană subligamentară lateralizată stangă descendentă subligamentar, de 3mm axial, 5mm cranio-caudal, venind în contact cu sacul dural

debord discal global L4 accentuat foraminal drept + hernie discală L4 posteromediană subligamentară cu fragment discal transligamentar nedetașat, în ansamblu măsurând 7mm axial și 12mm cranio-caudal, amprentând intens sacul dural și venind în contact cu rădăcina L5 dreaptă intracanalar

plaje de edem osos la nivelul articulațiilor sacro-iliace, pe ambii versanți de partea dreaptă, pe versantul sacrat, inferior, de partea stângă

se mai remarcă hernie discală T12 posteromediană migrată ascendent subligamentar de 3mm axial și 17mm cranio-caudal, în contact cu conul medular

RM coloană lombară secvențe reprezentative :

a. sagital T1 /T2

b. axial T2 în planul discului L4

Sectiune sagitală T1/T2 pe linia mediană – HDL4 posteromediană subligamentară cu fragment migrat transligamentar

a.

Secțiune axială T2 în planul discului L4- HDL4 (sageata albă)

b.

Concluzie :

Hernie Discală L4 posteromediană subligamentară cu fragment migrat transligamentar

CAZ 9) B.I ,49 ani ,B

Istoric : Pacient în varstă de 44 ani, cu veche suferință vertebrală, operat pentru hernie de disc L5 și S1 stângă (2016, 2017), a fost internat acuzând lombosciatalgie bilaterală (stângă > dreaptă), în teritoriul radicular L3-S1 stângă și L3-L4 dreaptă, însoțită de parestezii în același teritoriu radicular, simptomatologie debutată în urmă cu 1 an, rebelă sub tratament conservator.

Pe IRM de coloană lombară se observă :

ștergerea lordozei lombare fiziologice

status postoperator cu hemilaminectomie stângă L5-S1

modificări degenerative disco-vertebrale etajate astfel:

o deshidratarea discurilor L2, L3, L4, L5; artroze posterioare lombare etajate

o hernie discală L4 posterolaterală stangă cu baza largă de implantare, 6mm antero-posterior, cu incluzie în hipersemnal T2 de 5mm diametru (herniere de nucleu pulpos), ce intră în intim contact cu rădăcina L5 stângă intracanalară; retrolistezis L5 pe S1 minim.

o hernie discală L5 posterolaterală stângă, cu baza largă de implantare, fragment migrat descendent de 9mm antero-posterior, 17mm cranio-caudal, ce amprentează hemisacul dural stâng și comprimă rădăcina S1 stângă intracanalară

o hernie discală L3 foraminală stangă de 8mm diametru în conflict cu rădăcina L3 stângă intra/extraforaminală

o hernie discală L2 extraforaminală stângă 3mm diametru axial intrând în minim conflict cu rădăcina L2 stângă extraforaminală

hemangioame vertebrale de tip asimptomatic la nivelul corpurilor vertebrale T10, L1-L5

RM coloană lombară secvențe reprezentative

a.sectiune sagitala T2 pe linie mediană(respectiv prin foramenele stângi de conjugare)

b.sectiune sagitala T1 pe linie mediană(respectiv prin foramenele stângi de conjugare)

c. sectiune axiala T2 în planul discului L4

d. sectiune axiala T2 în planul discului L5

Secțiune sagitală T2 pe linie mediană respectiv prin foramenele stângi de conjugare

a.

Corespondență în secvența T1

b.

Sectiune axială T2 în planul discului L4 –HD L4 posterolaterală stângă

c.

Sectiune axială T2 în planul discului L5 –HD L5 voluminoasă posterolaterală stângă cu fragment discal migrat endocanalar

d.

Concluzie :

Hernie Discală L4 posterolaterală stângă

Hernie Discală L5 voluminoasă posterolaterală stangă cu fragment discal migrat descendent (endocanalar) în conflict cu rădăcina S1 stângă .

CAZ 10) M.D ,44 ani , B

Istoric : Pacient în vârstă de 44 de ani cunoscut cu polidiscopatie veche și sciatică hiperalgică S1 dreaptă dupa un efort de ridicare de greutăți.

Pe IRM de coloană lombară se observă :

ștergerea lordozei lombare fiziologice

modificări degenerative disco-vertebrale etajate:

pensări și deshidratări discale etajate + osteofitoză circumferențială a platourilor vertebrale adiacente discurilor, cu degenerare grăsoasă a platourilor (mai ales la nivel L5-S1)

hernie discală L5 posterolaterală dreaptă 6mm antero-posterior, cu baza largă de implantare, cu fragment discal migrat descendent în recesul lateral drept de 10mm diametru cranio-caudal și 7mm axial, comprimând rădăcina S1 dreaptă;

hernie discală L4 posteromediană migrată ascendent subligamentar, 7mm antero-posterior, 13mm cranio-caudal, amprentând sacul dural, implicit emergent, debord discal global L4 + artroze posterioare L4-L5

hernie discală L3 posterolaterală dreaptă subligamentară, cu baza largă de implantare, 5mm antero-posterior, amprentănd intens sacul dural

plaja de edem osos nespecific iliac dreapta asociat unor modificări ale corticalelor articulațiilor sacro-iliace .

IRM coloana lombara –sectiuni reprezentative:

a.sectiune sagitală T2

b. sectiune sagitală T1

c. sectiune axială T2

Sectiune sagitală T2 (a) și sagitală T1 (b) –paramediană dreaptă și mediană

a. b

Secțiune axială T2 sub nivelul discului L5 – fragment discal migrat descendent în conflict cu rădăcina S1 dreaptă la iesirea din sac

Caz 11 ). Henciu

Sectiune sagitală T2 la nivel foraminal dreapta – Hernie discală C5

Secțiune axială T2* în planul discului C5- Hernie discală C5 posterolaterală dreaptă (săgeata neagră) + uncartroze C5-C6 (sageata albă) cu stenoză strânsă a foramenului de conjugare

Prezentare cazuri – diagnostic diferențial hernie de disc

Fig.1: Pacient operat pentru hernie discală L5, revine pentru persistența simptomelor. Examenul RM evidențiază un proces expansiv secundar la nivelul corpului și hemiarcului posterior drept ai vertebrei L5, cu extensie epidurală și compresia cozii de cal și a rădăcinilor individuale drepte. Metastaza are hiposemnal T1, izosemnal T2 și hipersemnal net T2 fatsat. Se remarcă și prezența unor hemangioame în hipersemnal T1 și T2, semnal ce diminuă în secvența T2 cu saturare de grăsime (spre deosebire de metastază care își accentuează semnalul).

a. sagital T1, b.sagital T2, c. axial T2, d. sagital T2 fatsat.

a. b.

c.

d.

Fig. 2: Spondilodiscită T8-T9 cu flegmon epidural și în părțile moi paravertebrale; leziunile disco-vertebrale: discul T8 distrus, platourile vertebrale neregulate, cu priză de contrast în jurul eroziunilor, restul corpului vertebral cu semnal inflamator hipoT1, hiperT2

a. T1 sagital postcontrast, b. T2 sagital, c. coronal T2, d. axial T1

a.b.c.

d.

Fig.3: Caz I. P., 70 ani, bărbat: tasări vertebrale cu aspect benign – sagital T2 și T2 fatsat

a. b.

Fig 4: Caz: fragment herniar intra-și extracanalar – sagital T2 și axial T1(deasupra și la nivelul discului L4)

Fig. 5 : Femeie, 49 ani : formațiune înlocuitoare de spațiu situată intracanalar extradural la nivel L3-L4, în spațiul epidural posterolateral drept, placată la lama vertebrală dreaptă și în apropierea articulației posterioare L3-L4 dreaptă (fărăr legătură directă cu spațiul articular) ; formațiunea prezintă semnal discret heterogen, hipoT1, HiperT2 (deci nespecific, se notează totuși că semnalul formațiunii este asemănător discurilor în secvența ponderată în T1 dar în hipersemnalT2 față de disc, în schimb în secvența T2 are semnal asemănător spongioasei vertebrale ; se remmarcă hernie discală L3 posterioară discret migrată inferior, fără a se evidenția o legătură cu formațiunea descrisă anterior. Pacienta a fost operată, iar rezultatul anatomo-patologic a fost: fragment discal cu o pseudocapsulă de țesut de granulație

a. și b. : secvențe sagital FSE ponderate T1 respectiv T2 ; c. axial FSE T2

a.b.

c.

Fig.6: Abces epidural postero-lateral în spondilodiscită ce afectează în special arcul vertebral

a. axial T1; b. sagital T1; c. sagital T2; d. aceeași regiune în reconstrucție sagitală CT – se remarcă buna caracterizare a abcesului epidural în RM (întindere, localizare) față de CT unde abia se „ghicește”abcesul.

a.

b.c.d.

Fig.7: Chist sinovial de articulație posterioară, plasat în recesul lateral stâng

sagital și axial T2

b. sagital și axial T1

a.

b.

Concluzii

Deși a apărut mai târziu, Imagistica prin rezonanță magnetică a reprezentat un pas revoluționar în diagnosticul bolilor neurologice degenerative ,tumorilor, cordului ,bolilor măduvei spinării și articulatiilor. Aceasta a devenit practic indispensabilă în patologia coloanei vertebrale și a măduvei spinale.

Tehnica prin IRM oferă informatii foarte precise despre discurile intervertebrale ,nervii spinali ,integritatea corpurilor vertebrale ,a ligamentelor dar și a meningelor.De asemenea , în cazuri patologice ,această metodă caracterizează foarte bine modificările produse și extensia lor, fiind o unealtă foarte utilă pentru neurochirurgi ,neurologi și în recuperarea neuromotorie.

Imaginile IRM demonstrează contrastul superior al țesuturilor moi în comparațtie cu CT si radiografiile simple, ceea ce il face examinarea ideală a coloanei vertebrale și a articulatiilor .

Deasemenea imagistica prin rezonanță maganetică oferă mai multe informatii prin imagini în plan sagital și axial față de CT ,obtinându-se de obicei mai mult de o secvență (T1 ,precum și T2 ponderat).

IRM oferă posibilitatea vizualizării degenerării discului . Informații despre starea de degenerare a discurilor: pensare ,deshidratare (pierderea hipersemnalului spontan al complexului central al discului în secvența T2) ,fisuri inelare vizibile la periferia discurilor degenerate sub forma unor zone de hipersemnal în secvența T2 sau T1 după injectarea substanței de contrast iv (gadolinium). Pierderea apei acompaniată de scădea luminozității, în special a nucleului pulpos, se vede excelent pe imaginile ponderate T2 sagitale.

Studiul morfologic al discului în planurile axial și sagital ,permite distingerea debordului ,protruziei și herniei de disc

Discurile degenerate pot să bombeze anterior și / sau posterior, sau nu .Pentru acesta sectiunile axiale date de IRM determina dacă există o bombare focală sau o protuzie pentru a determina posibilitățile de hernie de disc.

Scleroza corpurilor vertebrale adiacente discurilor intervertebrale degenerate este gasita frecvent pe o sectiune lombară a coloanei vertebrale, si de obicei nu este văzută pe CT deoarece imaginile axiale nu sunt satisfăcătoare. Pentru a o demonstra sunt necesare sectiunile date de IRM .

CT nu vizualizează bine conținutul canalului vertebral. In schimb , IRM prezintă corpul vertebral cel mai bine în proiecția sagitală sau în cea frontală, dar principala sa calitate este data de imaginea bine definita a țesuturilor moi ale canalului spinal, măduvei spinării și rădăcinilor, care nu pot fi văzute bine la CT decât dacă s-ar adăuga medii de contrast.

La pacienții cu antecedente ce sugerareaza mielopatie, examenul CT nu contribuie mult, si RMN-ul este mult superior. IRM-ul arată nu numai măduva spinării, ci și coloana vertebrală în segmente lungi – care nu pot face decât cu imagini reformate in tehnica prin CT.

De asemenea, posibilitatea utilizării obișnuite imaginilor sagitale T1 și T2 ne permite să analizăm datele în funcție de schimbarea răspunsului diferitelor tipuri de leziuni la secvențele imagistice.

Discul herniat este un diagnostic frecvent în radiologie totuși, trebuie să luăm în considerare și alte diagnostice imagistice care pot imita un disc herniat.

Diagnosticul diferential al patologiei discale si anume in cazul lucrarii de fata al herniei de disc se face cu multa usurinta prin investigatie IRM putand sa difernetieze patologii ca: osteofite ,metastaze,chist discal ,chist sinovial ,neurionom, hematoame si abcese epidurale.

În spațiul epidural o metastază poate imita un disc herniat și poate exercita efect de masă asupra măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase. De asemenea localizarea unei metastaze în gaura intervertebrală poate imita o hernie de disc intraforaminală. Din spațiul epidural, leziunea se poate răspândi la nivelul corpurilor vertebrale adiacente prin sistemul venos.

Distincția adesea dificilă între debordul discului și osteofitoză poate fi facilitată prin utilizarea gradientului eco ponderat T2* în secțiunile sagitale și axiale (osul fiind în asemnal iar discul în Hipersemnal).

Imagistica joacă un rol foarte important în diagnosticul diferențial al formațiunilor vertebro-medulare. Studiul atent al caracteristicilor RM ajută la stabilirea diagnosticului sau cel puțin la diferențierea benign – malign

IRM este deci extrem de util în: detectarea herniilor de disc (descoperă leziuni debutante, deoarece exploreaza modificările spațiilor medulare care preced pe cele ale traveelor osoase), stabilirea gradului de extensie cranio-caudală (putând examina toată coloana vertebrală), intracanalară, la arcul neural și în părțile moi paravertebrale (având o excelentă rezoluție în contrast pentru părțile moi), aprecierea eficienței tratamentului, detectarea eventualelor recidive, urmărirea evoluției sub tratament

Bibliografie

1. Gheorghe Mogoș, Alexandru Ianculescu. Compendiu de Anatomie Si Fiziologie. Editura Știintifica. http://chimie-biologie.ubm.ro/Cursuri on-line/JELEA STELA/ANATOMIE UMANA/Anatomie umana -programa.pdf. Accessed February 26, 2018.

2. G Lupu, F Terteliu. Anatomie Peretii Trunchiului Si Membrele. (Editura Universitara ”Carol Davila”, ed.).; 2010. https://docslide.net/documents/anatomie-peretii-trunchiului-si-membrele-g-lupu-1-pdf.html. Accessed February 26, 2018.

3. Victor Papilian. Anatomia Omului Vol 1 Aparatul Locomotor. https://www.scribd.com/document/345640880/Victor-Papilian-Anatomia-Omului-Vol-1-Aparatul-Locomotor-pdf. Accessed February 26, 2018.

4. Standring S, Gray H. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. Churchill Livingstone/Elsevier; 2008. https://radiopaedia.org/articles/intervertebral-disc. Accessed February 3, 2018.

5. Costello RF, Beall DP. Nomenclature and Standard Reporting Terminology of Intervertebral Disk Herniation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15(2):167-174. doi:10.1016/j.mric.2006.12.001.

6. Standring S, Gray H. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice. Churchill Livingstone/Elsevier; 2008.

7. Dora C, Schmid MR, Elfering A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Lumbar Disk Herniation: Do MR Imaging Findings Predict Recurrence after Surgical Diskectomy? Radiology. 2005;235(2):562-567. doi:10.1148/radiol.2352040624.

8. Kühnel W, Drenckhahn D, Fanghänel WJ, et al. Volume 17^ 1992. https://epub.ub.uni-muenchen.de/7844/1/7844.pdf. Accessed February 26, 2018.

9. Stefanet M. Anatomia funcțională a sistemului nervos central. 2008;2:524.

10. Radiologie-Si-Imagistica-Medicala-Pag-001-190-Georgescu.pdf.

11. Georgescu SA. Radiologie si Imagistica Medicala. 2009:416.

12. Zaharia C, Mihalcea A. Imagistica " Medicala ".

13. Williams AL, Murtagh FR, Rothman SLG, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: Version 2.0. Am J Neuroradiol. 2014;35(11):2029. doi:10.3174/ajnr.A4108.

14. Ngnitewe Massa R, Mesfin FB. Herniation, Disc. StatPearls Publishing; 2017. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722852. Accessed February 25, 2018.

15. Fardon, MD, Chairperson CTFPCM. AJNR ~ ASNRNomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. http://dev-wp.asnr.org/index.php/resources/pqi/ajnr/. Accessed July 31, 2018.

16. Costello RF, Beall DP. Nomenclature and Standard Reporting Terminology of Intervertebral Disk Herniation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15(2):167-174. doi:10.1016/j.mric.2006.12.001.

17. The Radiology Assistant : Spine – Lumbar Disc Nomenclature 2.0. http://www.radiologyassistant.nl/en/p586e67dab68a4/spine-lumbar-disc-nomenclature-20.html. Accessed July 31, 2018.

18. 10_Dietemann – IRM Du Rachis Et Moelle – Variantes de La Normale,Pieges Et Difficultes Dgn. https://www.scribd.com/document/268553978/10-Dietemann-IRM-Du-Rachis-Et-Moelle-Variantes-de-La-Normale-Pieges-Et-Difficultes-Dgn. Accessed July 31, 2018.

19. Milette PC. CLASSIFICATION, DIAGNOSTIC IMAGING, AND IMAGING CHARACTERIZATION OF A LUMBAR HERNIATED DISK. Vol 38.; 2000. http://www.medecine.uottawa.ca/radiology/assets/documents/neuro_imaging/articles/pgy/Classification, Diagnostic Imaging, and Imaging Characteriza.pdf. Accessed July 31, 2018.

20. Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions in the spine. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(13):1534-1537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9231975. Accessed July 31, 2018.

21. PEYTON WT, SIMMONS DR. HERNIATED INTERVERTEBRAL DISK. Arch Surg. 1947;55(3):271. doi:10.1001/archsurg.1947.01230080277003.

22. Jinkins JR, Whittemore A, Bradley W. The anatomic basis of vertebrogenic pain and the autonomic syndrome associated with lumbar disk extrusion. Am J Roentgenol. 1989;152(6):1277-1289. doi:10.2214/ajr.152.6.1277.

23. Hernia de Disc. http://www.cdt-babes.ro/articole/hernie-de-disc.php. Accessed July 31, 2018.

24. Abu-Ghanem S, Ohana N, Abu-Ghanem Y, Kittani M, Shelef I. Acute schmorl node in dorsal spine: an unusual cause of a sudden onset of severe back pain in a young female. Asian Spine J. 2013;7(2):131-135. doi:10.4184/asj.2013.7.2.131.

25. Fazele herniei de disc –. http://gofitstudio.ro/brasov/fazele-herniei-de-disc/. Accessed July 31, 2018.

26. HERNIILE DE DISC LOMBARE. http://www.physiotherapy.ro/docs/herniile_de_disc_lombare_afectiuni BFT.pdf. Accessed July 31, 2018.

27. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1):193-199. doi:10.1148/radiology.166.1.3336678.

28. Rahme R, Moussa R. The modic vertebral endplate and marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(5):838-842. doi:10.3174/ajnr.A0925.

29. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology. 1988;168(1):177-186. doi:10.1148/radiology.168.1.3289089.

30. Rahme R, Moussa R. The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance and Relation to Low Back Pain and Segmental Instability of the Lumbar Spine. Am J Neuroradiol. 2008;29(5):838-842. doi:10.3174/ajnr.A0925.

31. Marshman LAG, Trewhella M, Friesem T, Bhatia CK, Krishna M. Reverse transformation of Modic Type 2 changes to Modic Type 1 changes during sustained chronic low-back pain severity. J Neurosurg Spine. 2007;6(2):152-155. doi:10.3171/spi.2007.6.2.152.

32. sybermedica.com. MRI Imaging Protocols-. https://www.sybermedica.com/pacsmail/index.php?option=com_content&view=article&id=268. Accessed May 2, 2018.

33. Garfin SR. Cervical degenerative disorders: etiology, presentation, and imaging studies. Instr Course Lect. 2000;49:335-338. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10829187. Accessed May 1, 2018.

34. Clark CR, Benzel EC, Currier BL, et al. The Cervical Spine, 4th ed. The Cervical Spine Research Society Editorial Committee. Philadelphia PLW and W 2005. The Cervical Spine – Edward C. Benzel – Google Cărți. https://books.google.ro/books?id=eII8vVpHE-wC&pg=PA348&lpg=PA348&dq=Clark+CR,+Benzel+EC,+Currier+BL,+et+al.+The+Cervical+Spine,+4th+ed.+The+Cervical+Spine+Research+Society+Editorial+Committee.+Philadelphia,+PA:+Lippincott+Williams+and+Wilkins+2005.&source. Accessed May 1, 2018.

35. Klimo P, Schmidt MH. Surgical management of spinal metastases. Oncologist. 2004;9(2):188-196. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15047923. Accessed May 1, 2018.

36. Singleton A, Agarwal V, Casagranda B, Hughes MA, Rothfus WE. Lumbar discal cyst in an elite athlete. Radiol case reports. 2013;8(1):764. doi:10.2484/rcr.v8i1.764.

37. Chiba K, Toyama Y, Matsumoto M, Maruiwa H, Watanabe M, Nishizawa T. Intraspinal cyst communicating with the intervertebral disc in the lumbar spine: discal cyst. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(19):2112-2118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11698889. Accessed May 1, 2018.

38. Hwang JH, Park IS, Kang D-H, Jung J-M. Discal cyst of the lumbar spine. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44(4):262-264. doi:10.3340/jkns.2008.44.4.262.

39. Klekamp J, Samii M. Introduction of a score system for the clinical evaluation of patients with spinal processes. Acta Neurochir (Wien). 1993;123(3-4):221-223. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8237513. Accessed May 1, 2018.

40. Conti P, Pansini G, Mouchaty H, Capuano C, Conti R. Spinal neurinomas: retrospective analysis and long-term outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature. Surg Neurol. 2004;61(1):34-43; discussion 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14706374. Accessed May 1, 2018.

41. Emamian SA, Skriver EB, Henriksen L, Cortsen ME. Lumbar Herniated Disk Mimicking Neurinoma. Acta radiol. 1993;34(2):127-129. doi:10.1177/028418519303400204.

42. Kato T, George B, Mourier KL, Lot G, Gelbert F, Mikol J. Intraforaminal neurinoma in the lumbosacral region. Neurol Med Chir (Tokyo). 1993;33(2):86-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7682671. Accessed May 1, 2018.

43. Khan AM, Girardi F. Spinal lumbar synovial cysts. Diagnosis and management challenge. Eur Spine J. 2006;15(8):1176-1182. doi:10.1007/s00586-005-0009-4.

44. Cho SM, Rhee WT, Choi SJ, Eom DW. Lumbar intraspinal extradural ganglion cysts. J Korean Neurosurg Soc. 2009;46(1):56-59. doi:10.3340/jkns.2009.46.1.56.

45. M.1 MG, M. JC, P. CO, , Carlos Montoya M. TAK. Differential diagnoses for disc herniation. Rev Chil Radiol. 2017;23.

46. Boviatsis EJ, Stavrinou LC, Kouyialis AT, et al. Spinal synovial cysts: pathogenesis, diagnosis and surgical treatment in a series of seven cases and literature review. Eur Spine J. 2008;17(6):831-837. doi:10.1007/s00586-007-0563-z.

47. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. Elsevier Saunders; 2005.

48. Doyle AJ, Merrilees M. Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(8):874-878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082987. Accessed May 1, 2018.

49. Vialle EN, Vialle LRG, Simões CE, et al. CLINICAL-RADIOGRAPHIC CORRELATION OF DEGENERATIVE CHANGES OF THE SPINE – SYSTEMATIC REVIEW. Coluna/Columna. 2016;15(4):325-329. doi:10.1590/s1808-185120161504157006.

50. Trummer M, Flaschka G, Tillich M, Homann CN, Unger F, Eustacchio S. Diagnosis and surgical management of intraspinal synovial cysts: report of 19 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:74-77. doi:10.1136/jnnp.70.1.74.

51. Kalevski SK, Haritonov DG, Peev NA. Lumbar intraforaminal synovial cyst in young adulthood: case report and review of the literature. Glob spine J. 2014;4(3):191-196. doi:10.1055/s-0034-1370694.

52. Mahallati H, Wallace CJ, Hunter KM, Bilbao JM, Clark AW. MR Imaging of a Hemorrhagic and Granulomatous Cyst of the Ligamentum Flavum with Pathologic Correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:1166-1168. https://pdfs.semanticscholar.org/bc89/2d0a8aa063f98e76c6c05ebb3267cea5cfc6.pdf. Accessed May 1, 2018.

53. Scott BB, Quisling RG, Miller CA, Kindt GW. Spinal Epidural Hematoma. JAMA J Am Med Assoc. 1976;235(5):513. doi:10.1001/jama.1976.03260310027016.

54. Domenicucci M, Ramieri A, Ciappetta P, Delfini R. Nontraumatic acute spinal subdural hematoma. J Neurosurg Spine. 1999;91(1):65-73. doi:10.3171/spi.1999.91.1.0065.

55. van Aalst J, Rijkers K, Postma AA. Teaching NeuroImages: Posttraumatic lumbar epidural hematoma. Neurology. 2015;84(1):e7-e8. doi:10.1212/WNL.0000000000001111.

56. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 2000;23(4):175-204; discussion 205. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11153548. Accessed May 1, 2018.

57. Marcelo Gálvez M.1, Jorge Cordovez M.1, Cecilia Okuma P.1, Carlos Montoya M.2 TAK. Diagnóstico diferencial de hernia discal. Rev Chil Radiol año. 2017;23(2):66-76. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchradiol/v23n2/art06.pdf. Accessed May 1, 2018.

58. Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, Rigamonti D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 2009;8(3):292-300. doi:10.1016/S1474-4422(09)70044-4.

59. Sandhu FS, Dillon WP. Spinal epidural abscess: evaluation with contrast-enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6):1087-1093. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1763732. Accessed May 2, 2018.