Apopei 23.06.18 1 [619280]

DOMENIUL: ȘTIINȚE INGINEREȘTI APLICATE
SPECIALIZAREA: INGINERIE MEDICALĂ

Universitatea Politehnica Timișoara
Facultatea de Mecanică

PROIECT DE DIPLOMĂ

COORDONATORI: STUDENT: [anonimizat].dr.ing. Alin Totor ean Apopei Denisa Elena
As.dr.med. Agneta Pusztai

TIMIȘOARA, 2018

DOMENIUL: ȘTIINȚE INGINEREȘTI APLICATE
SPECIALIZAREA: INGINERIE MEDICALĂ

Universitatea Politehnica Timișoara
Facultatea de Mecanică
SPECIALIZARE A INGINERIE MEDICALĂ
PROIECT DE DIPLOMĂ
APLICAȚII ALE RADIAȚIILOR IONIZANTE
ÎN IMAGISTICA PATOLOGIEI
ONCOLOGICE. INVESTIGAREA
TUMORILOR HEPATICE

COORDONATORI: STUDENT: [anonimizat].dr.ing. Alin Totorean Apopei Denisa Elena
As.dr.med. Agneta Pusztai

TIMIȘOARA, 2018

UNIVERSITATEA POLITE HNICA DIN TIMIȘOARA
DOMENIUL: ȘTIINȚE IN GINEREȘTI APLICATE
SPECIALIZAREA: INGINERIE MEDICALĂ
DATA:

PLAN DE ACTIVITATE
pentru elaborarea p roiectului de diplomă

Numele și prenumele student: [anonimizat];
justificarea unei structuri speciale)
Cerințele pentru fundamentarea teoretică
(enumerarea problemelor care vor fi
rezolvate)
Cerințele pentru dezvoltarea temei
(enumerarea problemelor care vor fi
rezolvate, inclusiv indicarea desenelor
obligatorii)
Alte cerințe (termene intermediare,
bibliografie obligatorie, etc.)
Locul de desfășurare a activității

Data:
Semnătura student: [anonimizat]/semnăturile
conducătorilor proiectului de diplomă,

Rezumat

În cadrul acestei luc rări sunt prezentate două din cele mai frecvente tehnici imagistice
utilizate în investigarea tumorilor maligne, stadializarea acestora sau indentificarea
posibilelor metastaze. Aceste tehnici imagistice sunt: echipamentul CT (tomografie
computerizată) res pectiv echipamentul PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni) și
utilizează radiații ionizante. S -a realizat o analiză statistică comparativă privind tipurile de
patologii investigate CT și PET -CT asociate anului 2017, în 2 clinici de specialitate, punând
în evidență incidența patologiilor oncologice.
A două parte a acestei lucrări de licență prezintă anatomia și fiziologia ficatului,
noțiunile de patologie hepatică și tumorile hepatice respectiv un studiu de caz pe un pacient: [anonimizat].

Summary

In this lic ense are presented, two of the most common imaging techniques used to
investigate malignant tumors, their staging, or the identification of possible metastases. These
imaging techniques are called CT (Computer Tomography) or PET -CT (Positron Emission
Tomog raphy) which use ionizing radiation. A comparative statistical analysis was performed
on the types of pathologies investigated CT and PET -CT associated with year 2017 in 2
specialty clinics, highlighting the incidence of oncological pathologies.
The second part of this thesis presents anatomy and physiology of the liver, notions of
liver pathology and hepatic tumors respectively a case study on a real patient.

Cuprins

Capitolul Ⅰ Imagistica patol ogiei oncologice ………………………….. ………………………….. ………….. 1
1.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 1
1.2 Fizica radiațiilor ionizante ………………………….. ………………………….. …………………… 2
1.3 Tomografia computerizată (CT) ………………………….. ………………………….. …………… 7
1.4 Tomografia cu emisie de pozitroni – Tomografia computerizată (PET -CT) ……… 11
1.5 Analiza statistică a incidenței patologiei oncologice și a tehnicilor de investigație
utilizate în clinici specializate ………………………….. ………………………….. …………………. 16
1.5.1 Investigația CT ………………………….. ………………………….. …………………… 16
1.5.2 Investigația PET -CT ………………………….. ………………………….. ……………. 30
1.6 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 40
1.7 Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 43
Capitolul Ⅱ Investigarea tumorilor hepatice ………………………….. ………………………….. …………. 46
2.1 Anatomia și fiziologia ficatului ………………………….. ………………………….. ………….. 46
2.2 Vascularizarea ficatului ………………………….. ………………………….. …………………….. 50
2.3 Noțiuni de patologie hepatică. Tumori hepatice ………………………….. ……………….. 54
2.4 Studiu de caz ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 62
2.5 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 67
2.6 Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 69
Capitolul Ⅲ Concluzii finale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 72
Capitolul Ⅳ Contribuții personale ………………………….. ………………………….. ……………………… 74
Capitolul Ⅴ Perspective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 75

1

Capitolul Ⅰ Imagistica patologiei oncologice

1.1 Introducere
Patogia oncologică reprezintă una din cauzele principale de deces la nivel
mondial, incidența acesteia fiind în tr-o creștere continuă.
Europa însumează un sfert din totalul numărului de c azuri cu patologie canceroasă, cu
3,2 milioane de cazuri noi și 1,7 milioane de decese per an. C ancerul repre zentând a 2 -a cauză
importantă de morbiditate și deces din Europa. [1]
Situația din România în anul 2012 a fost următoarea (Tabel 1.1):
Tabel 1.1 Situația din România în anul 2012
Date statistice România Gen masculin Gen feminin
Populația (mii) 10.370 11.017
Incidența (mii) 43,1 35,6
Mortalitatea (mii) 28,9 19,4
Cele mai frecvente 5
localizări
ale cancerului 1. Pulmonar
2. Colorectal
3. Prostatic
4. Vezică urinară
5. Gastric 1. Mamar
2. Colorectal
3. Col uterin
4. Pulmonar
5. Ovarian

Cumulat, pentru ambele genuri (masculin și feminin) , România se afla în anul 2012 pe
locul 3 în Europa pentru neoplasm ele cavității bucale – faringian, pe locul 5 pentru neoplasmul
laringian respectiv pe locul 6 pentru neoplasmul hepati c.
Populața care este susceptibilă de a dezvolta un cancer specific, e ste definită pe baza
datelor demografice, cum ar fi locul de rezidență , sex, vârstă, etc și este denumită ca fiind
populație cu risc. [1]
Tratamentul patologiilor oncologice poate fi curativ (chirurgical, chimioterapic și
radioterapic ) aplicate singure sau în combinații .[1][2 ]
Prin tehnicile imagistice frecvent utilizate în indentificarea respectiv stadializarea
patologiilor oncologice se află investigațiile cu radiații ionizante și a nume : tomografia

2

computerizată (CT) și tomografia computerizată cu emisie de pozitroni combinată cu
tomografia computerizată (PET -CT).
Scopul acestei lucrării de licență este de a analiza metodele de investigație cu radiație
ionizantă a pacienț ilor oncolo gici, respectiv de a urmări incidența prezenței formaț iunilor
hepatice.
Pentru atingerea acestui sco p am realizat , în colaborare cu doamna doctor Agneta
Pusztai, din cadrul laboratorul de medicină nucleară a Spitalului Clinic Județean Timișoara
„Pius Bri nzeu” analiza statistică a pacienț ilor investigaț i imagist ici prin 2 metode diferite (CT
și PET -CT) și am prezentat un studiu de caz al unui pacient investigat prin cele 2 metode.

1.2 Fizica radiațiilor ionizante
Radiația reprezintă fenomenul fizic prin care sunt emise respectiv propagate unde sau
corpusculi. Transportul de energie este prezent în orice tip de radiație.
Radiația ionizantă reprezină acea radiație care este capabilă să producă ioni, fie în mod
direct fie în mod indirect și care are propietatea de a ioniza materia cu care interacționează.
Radiațiile ionizante acționează asupra materiei: prin afectarea directă a ADN -ului sau
prin afectarea moleculelor din preajma ADN -ului și producerea de radicali liberi.
Atunci când radiațiile ionizante interac ționează cu materia transferul de energie se
realizează extrem de rapid undeva la 10 -17 secunde. Ținta principală a acestora este nucleul –
ADN. [3]
Clasificarea radiațiilor ionizante este exemplificată în tabelul următor (Tabel 1.2 ):
Tabel 1.2 Clasificarea radiațiilor ionizante
Tipul
radiației Exemple de emițători Natura Specificitate Putere de
penetrare
Alpha α Plumb 210
Radon 222
Thoriu 232
Uraniu 235
Uraniu 238 Radiație
corpusculară. Ionizantă în
mod direct Putere de
penetrare slabă
Beta β Cesiu 137
Iridiu 192 Radiație
corpusculară.
Ionizantă în
mod direct Putere de
penetrare limitată

3

Fosfor 32
Sulf 35
Gama γ Cesiu 137
Iridiu 192
Aur 198
Technețiu 99 Radiație
electromagnetică.

Ionizantă în
mod indirect Putere de
penetrare mare
Radiația X Generator electric de
radiații X Radiație
electromagnet
ică.

Ionizantă în
mod indirect Putere de
penetrare indirect
proporțională cu
lungimea de undă
Neutroni Accelerator de particule
Cuplul Americiu Beriliu
Fisiunea Uraniului 235 Radiație
corpuscu lară Ionizantă în
mod indirect Foarte penetrante

Puterea de penetrare a radiațiilor ionizante :
➢ Radiațiile α pot fi ecranate de o foaie de hârtie (Fig. 1.1 a). [3 ]
➢ Radiațiile β pot fi ecranate de plastic/lemn (Fig 1.1 b). [3 ]
➢ Radiațiile γ pot fi oprite s au atenuate de ecrane de beton , oțel sau plumb (Fig 1.1 c). [3 ]

Fig 1.1 Puterea de penetrare a radiațiilor [5]

4

Mărimile și unitățile de măsurară utile ale radiațiilor ionizante utilizate astăzi în sistemul
internațional sunt:
• Energia radiației – se măs oară în electronvolt (eV).
• Activitatea unui radionuclid – se măsoară în Bequerel (Bq).
• Doza absorbită – se măsoară în Gray (Gy).
• Doza echivalentă – se măsoară în Sievert (Sv).
• Doza efectivă – se măsoară în Sievert (Sv). [3 ]
Radiația gamma se prezintă sub formă de unde electromagnetice sau fotoni emiși din
nucleul unui atom. Radiația gamma traversează complet corpul uman, putând fi oprită doar de
un perete de beton sau de o placă de plumb groasă.
Razele x sunt radiații electromagnetice ionizante ce au lungimi de undă mici . În cazul
organismului uman, acestea pot penetra țesuturile musculare, dar nu pot penetra oasele.
Diferența esențială dintre radiațiile gamma și razele x este reprezentată de locul din
care provin. Razele x se produc în exteriorul nucl eului pe când radiațiile gamma se p roduc în
interiorul acestuia. [3][4 ]
Efectele biologice în expunerea la radiații ionizante se clasifică astfel:
a) În funcție de timp:
– imediate – efecte care apar la scurt timp după expunerea la radiație
– tardive – efecte care pot apărea după câteva luni/ câțiva ani de la expunere
b) În funcție de persoana afectată:
– somatice
– genetice
c) În funcție de gradul de afectare:
– letale
– subletale
– potențial letale
d) Din punct de vedere radiologic:
– stocastice
– determini stice (non stocastice). (Tabel 1.3 ).[3][4 ]
Tabel 1.3 Caracteristicile efectelor stocastice și efectelor deterministe
Efecte stocastice Efecte deterministe
– nu au prag de apariție – au prag de apariție

5

– gradul de severitate este
indeendent de doză – gradul de severitate creste odată cu doza
– aceste efecte se datorează
modificarilor celulare la nivelul
ADN -ului – aceste efecte sunt datorate morții celulelor dintr -un
țesut
– cancer, efecte genetice – Sterilitate masculină temporară (>0,15 Gy)
– Sterili tate feminină (>2,5 Gy)
– Sterilitate mesculină definitivă (3,5 -6 Gy)
– Modificarea numărului de leucocite (0,2 -1 Gy)
– Insuficiență funcțională, fibroză, aplazie (>4,5 Gy)
– Afectare oculară (>5 Gy)
– Afectare gastro -intestinală(6 Gy)
– Afectare pu lmonară (8 Gy)
– Comă, moarte cerebrală (10Gy)

Norme de radioprotecție:
Radioprotecția are rolul de a asigura protecția persoanelor și a mediului ambiant
expuse la radiațiile ionizante.
Organizația care se ocupă la nivel mondial cu expertiza radioprotec ției este Comisia
Internațională de Protecție Radiologică, respectiv în Europa, comisia EURATOM, este cea
care se ocupă cu reglementarea activităților nucleare.
Dacă vorbim de riscul iradierii, populația se împarte în:
➢ Populația expusă la radiații din p unct de vedere profesional, mai exact, acei oameni
care își desfășoară activitatea într -un mediu în care este susceptibil de a primi o doză
efectivă mai mare decât 6 mSv.
➢ Populația expusă la radiații în mod neprofesional și anume, acei oameni care suportă o
expunere la radiații cu totul întâmplător.
➢ Restul populației.[6 ]
Potrivit aceluiași criteriu, zonele de lucru sunt clasificate după gradul de periculozitate:
➢ Zone controlate – unde există riscul de iradiere profesionalăș operatorii sunt controlați
prin dozimetrie operațională.
➢ Zone supravegheate – operatorii sunt controlați prin dozimetrie pasivă.

6

➢ Zone nesupravegheate.[6 ]
Dacă vorbim de expunerea la radiații în cazul unui aparat Röentgen metodele de
radioprotecție sunt următoarele:
➢ Se folosesc ecrane d e protecție, care care se împart în ecrane primare și ecrane
secundare în corespondență cu radiațiile respective. Ecranele de protecție se
confecționează din materiale care absorb radiațiile Röentgen (plumb, beton, beton cu
barită etc.) .
➢ Tencuială din ba ritină pentru a scădea la minimum iradierii spre exteriorul camerelor
în care sunt amplasate surse de radiații. [6 ]
Pentru stabilirea grosimii pereților și a altor ecrane se ține cont de:
➢ energia respectiv intensitatea radiației
➢ durata totală de conectare la tubul Röentgen
➢ timp expunere personal
➢ distanța de la sursă la ecran
➢ direcția fascicolului de radiații
➢ dozele de radiații [6 ]
În mod general:
➢ amplasarea echipamentelor ce utilizează radiații ionizante se face în aripi izolate ale
clădirii sau în clădi ri separate, departe de spațiile cu activitate permanentă.
➢ camerele în care sunt amplasate instalații Röentgen, trebuie să fie dreptunghiulare, iar
raportul între lățime și lungime să nu depășească 2/3.
➢ aparatul se amplasează în centrul încăperii, cu direc ția tub – ecran perpendiculară pe
axa lungă.
➢ distanța minimă dintre focarul tubului Röentgen și cel mai apropiat perete, trebuie să
fie de 1,5 m.
➢ învelișul de protecție sau cupola tubului Röentgen trebuie să limiteze radiația de
scurgere,
➢ utilizarea colim atoarelor este obligatorie în radiodiagnostic, pentru colimarea
fasciculului util de radiații, strict pentru organul examinat.
➢ localizatoarele sunt utilizate obligatoriu în radioterapie pentru a delimita câmpul de
iradiere și distanța focar – piele.

7

➢ fotodo zimetrele și stilodozimetrele, sunt purtate în mod obligatoriu de către personalul
expus profesional. [6 ]
1.3 Tomografia computerizată (CT)

Introducere:
În anul 1895, fizicianul Wilhelm Roentgen a experimentat radiațiile catodice. Acesta a
denumit radiați ile descoperite “raze x” și a observat că acestea au proprietatea de a penetra
diverse materiale și că pot fi înregistrate pe plăci fotografice.
După 5 ani de la descoperirea razelor x, au fost de asemenea introduși electronii și
radioactivitatea naturală , au fost identificate surse ale acestora și definite proprietăți ce le
caracterizează.
Imagistica bazată pe raze x a evoluat semnificativ la jumătatea secolului 20
introducând tuburile de raze x, amplificatoarele de imagine, etc. În paralel cu imagistica cu
raze x au evoluat și alte tehnici imagistice ce au la bază nuclee, ultrasunete, etc.[7 ]
În anul 1970 a fost introdusa o invenție cu importanță majoră în diagnosticarea prin
imagistică și anume computerul tomograf (CT) cu raze x.
De la descoperirea raz elor x de catre W. Roentgen (pentru care a primit Premiul Nobel
în 1901) aceasta inventie, computerul tomograf, este considerată a fi cea mai importantă.
Odată cu apariția tomografiei computerizate a inceput și tranziția în radiologie de la
abordarea anal ogică la cea digitală. Abordarea digitală a introdus noi posibilitați privind
stocarea, transmisia, afișarea respectiv manipularea imaginilor.
La primele generații de scannere CT un fasciculul de raze x care travesa țesuturile
pacientului era sincronizat c u detectorul de radiatii aflat in partea opusa (Fig 1.2). Astfel
măsuratorile privind transmiterea radiației erau realizate cu ajutorul unei surse de raze x și a
unui detector care se mișcau în p ărți opuse ale pacientului. [7 ]

Fig 1.2 Pozitia fasciculul ui de raze x raporta ta la detectorul de radiatii. [7 ]

8

Pentru realizarea măsuratorilor privind transmiterea radiatiei x necesară reconstrucției
imaginii prima generație de scannere CT era compusă dintr -un fascicul de raze x liniar și o
combinație de mișcăr i de translație sau rotație (Fig 1.3 a). În cazul unei mișcări imaginea
obținută devine neclară. În acest caz timpul de achiziție a datelor este relativ mare.
Generația a doua de scannere CT era compusă dintr -un fascicul radial și detectori
multipli de rat iație respectiv o mișcare combinată de rotație și translație (Fig 1.3 b).
Din cauza faptului că timpul de achiziție a datelor și reconstrucție a imaginii era destul
de mare prima respectiv a doua generație de scannere CT se utilizau numai pentru a exmina
capul sau extremitățile membrelor cărora li se putea efectua o metodă de imobilizare.
A 3-a respectiv a 4 -a generație de scannere CT se bazează exclusiv pe mișcarea de
rotație a tubului de raze x și a șirurilor de detectori eliminand complet mișcarea de tra nslație.
Cu ajutorul acestor scannere timpul de achiziție a datelor și reconstrucție a imagini este de
ordinu l unei secunde (Fig 1.3 c,d). [7 ]

Fig 1.3 Mișcări de scanare în tomografia compute rizată [7 ]

9

Elementele componente a le echipamentului de tomog rafie computerizată :
Elementele de baza ale computerului tomograf sunt: masa pe care este asezat
pacientul, gantry – ul, tubul de raze x, detectorii respectiv c onsola de control (Fig 1.4). [15 ]

Fig 1.4 Elementele componente ale echipamentului de tomograf ie computerizată [16 ]

Principiul scanarii:
Tomografia computerizată reprezintă o metodă de diagnostic imagistic ce foloseste
razele x pentru a realiză imagini detaliate (slice -uri) ale structurilor corpului. Echipamentul
CT utilizează un fascicul de raze x ce trece printr -o sectiune axiala a pacientului investigat din
direcții diferite, astfel se pot obtine imagini în sectiuni foarte subtiri ale organelor examinate
(1mm). Fasciculul de raze x se modeleaza prin utilizarea unor colimatoare care definesc
grosimea planului de scanare.
Majoritatea slice -urilor CT au orientarea verticala raportata la axele corpului, uzual
acestea sunt denumite sectiuni transversale sau axiale (Fig 1.5, Fig 1.6).

Fig 1.5 Schema pune în evidență componentele și geometria unui scaner CT. [9 ]

10

Fig 1.6 Axele și planele de orientare în organismul uman [11 ]
Pentru fiecare sectiune tubul de raze x se roteste in jurul pacientului pentru a putea fii
examinat orice segment al corpului. Fiecare rotatie a scannerului dureaza mai putin de o
secunda.
Imaginea obținută reprezintă de fapt conversia în tonuri de gri a matricii coeficientului
de atenuare a radiației emisă de tubul de raze x care străbate țesutul investigat.
In majoritatea sistemelor CT tubul de raze x respectiv sirul de d etectori sunt cuplati
rigid si se rotesc continuu in jurul sectiunii de scanare in timp ce razele x sunt emise si
colectate. [ 8]
Unghiul de înclinare a gantryului poate fi ±30° depinzând de tipul scannerului (Fig
1.7). [8]
Înclinarea gantry -ului se face da că se dorește a se investiga capul, gatul sau coloana
vertebrală, în general pentru celelalte segmente înclinarea ga ntry-ului nu este necesară. [10 ]

Fig 1.7 Înclinarea gantry -ului [10 ]

11

Tipuri de investigatii care se pot realiza cu ajutorul tomografiei computerizate:
Cu ajutorul tomografiei computerizate se poate examina orice segment al corpului de
asemenea se pot investiga în mod amănunțit și diferite organe respectiv vase de sânge, oase
sau măduva spinării.
Segmentele anatomice care pot fi puse în e videntă cu ajutorul echipamentului CT sunt :
craniu, torace, abdomen,pelvis, membre
Investigația la nivelul craniului se realizează pentru a evidenția modificări
degenerative, tumor, AVC -uri ischemice sau sechelare.
Prin investigarea toracelui se pot detect a probleme la plămâni, inimă, la vasele mari de
sânge, etc.
Abdomenul se investighează în cazul apariției unui sindrom dureros abdominal de
asemenea investigația abdomenului pune în evidențiă tumori, chisturi, adenopatii.
Pentru patologia organelor de la n ivelul bazinului se realizează investigația la nivelul
pelvisului. De asemenea se mai pot realiza investigații cu ajutorul echipamentului CT și la
nivelul membrelor inferioare, su perioare, genunchi, cot, etc. [8 ]

1.4 Tomografia cu emisie de pozitroni – Tomografia computerizată (PET -CT)

Definire:
PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni) este o tehnică a medicinei nucleare și
reprezintă un sistem care combină un scanner PET (pentru obținerea datelor funcționale legate
de metabolism și funcții celulare) ș i un scanner CT (pentru obținerea datelor morfologice) ce
au masa pe care este așezat pacientul, comună. Acest sistem perimite o achiziție secvențială
fără a fi necesară mutarea pacientului înainte sa u după achiziția imaginilor. [17 ]
Cu echipamentul PET/CT pot fi realizate investigații ale unei porțiuni a corpului (de la
baza craniului până la jumătatea coapsei) sau a întregului corp (din cap până în picoioare) .
[17]
PET este o metodă de detectare, stadializare respectiv monitorizare a răspunsului la
tratam entul tumorilor maligne. [18 ]
Elementele componente ale echipamentului PET -CT sunt reprezentate în figura următoare:

12

Fig 1.8 Elementele componen te ale echipamentului PET/CT [23 ]
Prinicipiul de funcționare:
Sistemul PET permite detecția distribuției în organism a unor radiofarmaceutice care
includ radioizotopi emițători de pozitroni.
Cel mai des utilizat trasor este Fludeoxiglucoza, acumularea ei în țesut este
proporțională cu cant itatea de glucoză utilizată. [24 ]
Izotopul se distribuie în țesuturi dife rite în funcție de molecula purtătoare și emite un
pozitron (un electron încărcat pozitiv). Acest pozitron interacționează la rândul său cu un
electron liber și astfel apare o recacție de anihilare rezultând în producerea a doi fotoni fiecare
cu o energie de 511 KeV emiși la aproape 180° unul față de celălalt care vor traversa
țesuturile, părăsind organismul și fiind detectați cu ajutorul gamma camerei (Fig 1.9).
Acest fenomen fizic face posibilă detecția distribuției izotopului emițător de pozitroni
din radiofarmaceuticul administ rat intravenos pacientului.

Fig 1.9 Principiul tomograf iei prin emisie de pozitroni [20 ]

13

Un scaner PET constă din mai multe inele de detectori poziționați în jurul pacientului.
Detectoarii opuși, cuplați electronic, indentifi că simultan perechea de fotoni gamma ulilizând
circuite de direcție a coincidenței care măsoară evenimentele de anihilare în intervalul 10 –
20ns. Reacția de anihilare fiind astfel de -a lungul liniei care unește cei doi fotoni.
Computerul sistemului PET mult islice modern permite achiziționarea simultană până
la 45 de felii pe o distanță axială de 16 cm. Rezoluția spațială a sistemului PET este limitată la
5 mm.
Imaginile PET sunt adesea combinate cu imaginea obținută de la CT, îmbunătățită prin
contrast, pent ru a facilita localizarea radiofarmaceuticului (Fig 1.10).

Fig 1.10 Principiul de fun cționare a sistemului PET/CT [19 ]

Există multe substanțe radiofarmaceutice cu emisie de pozitroni generate de ciclotroni câteva
exemple se regăsesc în tabelul 1.4:
Tabel 1.4 Exemple de radiofarmaceutice
Radiotrasor Analog biolog Activitate investigată
18F-FDG Glucoză Metabolismul glucozei
18F-fluoro -DOPA Dopamină Metabolismul aminoacizilor
18F-fluoro -metiltirozină Tirozină Metabolismul aminoacizilor
18F-fluoro -2-deoxiuridină Fluorodeoxiuridină Metabolismul acizilor nucleici
13N-amoniac – Perfuzia tisulară
15O-apă Apă Perfuzia tisulară
Până în prezent majoritatea aplicațiilor clinice ale scanărilor PET utilizează fluoro -2-
deoxiglucoză (18F -FDG).

14

Trasorul (izoto p radioactiv al unui element stabil, pe care îl însoțește peste tot,
permițând recunoașterea și urmărirea acestuia într -un sistem – dex) cel mai des folosit în
prezent este Fludeoxiglucoza (FDG), acumularea acestuia în țesut fiind proporțională cu
cantitate a de glucoză utilizată.
18F-FDG este un radiofarmaceutic analog cu glucoză ce are un timp de înjumătățire de
110 min. Acest radiofarmaceutic este utilizat uzual pentru studierea metabolismului creierului
și inimii și pentru detectarea metastazelor canceroa se.
Utilitatea PET se bazează nu numai pe sensibilitatea sa ci și pe faptul că cele mai
multe radiofarmaceutice utilizate sunt izotopi ai elementelor care se găsesc în mod normal în
moleculele organice.
Valoarea de absorbție standard (SUV) este adesea folo sită în imagistica PET, aceasta
se calculează ca raport al activității regiunii de inters în MBq/ml și activitatea injectată în
MBq împârțită l a greutatea corporală în grame.
Expunerea la radiații:
Radiația la care este expus un pacient care își face o inv estigație PET/CT este o
radiație combinată din radiația cauzată de radiofarmaceutic (fludeoxiglucoză) și radiația emisă
de CT.
Radiația fludeoxiglucozei este de aproximativ 2× [10]^(-2) mSv/MBq. Doza de radiație
emisă de CT depinde de la caz la caz. [24 ]
Efectuarea investigației PET -CT:
Fludeoxiglucoza poate fi administrată:
➢ manual – se utilizează un dispozitiv de administrare intravenoasă după ce a fost
determinată catitatea de glucoză din sânge
➢ automat – trebuie să fie cert că sistemul atuomat asigură o ca ntitate netă de FDG până în
exact 3%.
Sistemul de administrare al radiofarmaceuticului poate fi înlăturat după administrare
(în cazul în care nu este necesară injectarea substanței de contrast pentru CT).
Condițiile ambientale din camera de așteptare tr ebuie să fie relaxante deoarece
pacientul trebuie cât se poate de calm și să nu vorbească. I se oferă pacientului pături în cazul
în care ii este frig.

15

Este indicat ca pacientul să meargă la toaletă după 30 de minute de la injectarea
radiofarmaceuticului r espectiv cu 5minute inain te de a începe investigația. [24 ]
De asemenea pacientul trebuie să consume apă (o jumătate de litru) în momentul în
care este în timpul de așteptare pentru a reduce activitatea vezicii urinare respectiv pentru a
reduce expunerea l a radiație a vezicii. Aceasta poate fi administrată intravenos sub formă de
ser fiziologic.
Timpul recomandat dintre administrarea radiofarmaceuticului și începerea achiziției
este de 60 de minute (depinde de tipul de boală și obiectivele de studiat).
Pentru cazurile oncologice o scanare a intregului corp este suficientă. Scanarea
întregului corp oferă o stadializare/restadializare a întregului corp.
Extinderea examinării întregului corp se efectuează pentru tumorile care indică o
probabilitate mare de a ap ariție a metastazelor la cap, craniu, creier sau la extremitățile mici.
Pacientul este așezat pe masa de scanare cu brațele ridicate deasupra capului pentru a
evita ap ariția artefactelor (Fig 1.11).

Fig 1.11 Poziționarea pacientul ui pe patul de scanare [25]
Achiziția datelor depinde de mai mulți factori cum ar fi tipul sistemului sau m odul de
achiziție (2D, 3D). [24 ]
În general, PET /CT se efectuează utilizând un protocol care cuprinde o scanogramă /
examinare scanare / topogramă și o corecție de atenu are a dozei scăzute de CT și o corelație
anatomică.
În cazul unui CT cu un singur slice sau cu două slice -uri artefactele pot apărea în
momentul în care pacientul respiră. De aceea la indicația radiologului pacientul trebuie sa -si
țină respirația pentru câ teva secunde în timpul achiziției CT, mai apoi scanare poate continua

16

în timp ce pacientul începe să respire deoarece nu este necesară această instrucțiune pentru
sistemul PET.
Recomandarile privind activitățile FDG se bazează pe asumarea unei durate de sc anare
fixă de 5 min pe poziția patului și a unei suprapuneri a patului de mai puțin de 25%.
În cazul scanării 2D cca 5MBq/kg (± 10%) iar în cazul scanărilor 3D cca 2.5 MBq/kg
(±10%).
Activitatea FDG în MBq pentru scanarea:
– 2D = 27.5 x greutate/(min/pat)
– 3D = 13.8 x greutate/(min/pat)
Daca se efectuează o scanare a unui pacient cu vârsta <19 ani activitatea
radiofarmaceuticului trebuie să fie comform EANM. Pacienții cu o greutate mai mare primesc
o cantitate mai mare de radiofarmaceutice.
Pentru pacienții cu vârsta >90 de ani crește timpul de scanare mai degrabă decât
creșterea radiofarmaceuticului pentru a îmb unătății calitatea imaginii. [24 ]
1.5 Analiza statistică a incidenței patologiei oncologice și a tehnicilor de investigație
utilizate în clinici specia lizate
În cadrul acestei lucrări a fost realizat un studiu statistic privind tipurile de patologii
investigate, pe echipamente imagistice (CT respectiv PET -CT), în cadrul a două clinici de
specialitate specializate în investigații paraclinice .
1.5.1 Inves tigația CT
Cu ajutorul echipamentului CT, Siemens Acuson X Somatom Spirit, din cadrul unei
clinici, din cele 2 menționate mai sus, au fost investigați imagistic un număr de 757 de
pacienți în perioada Ianuarie -Septembrie a anului 2017.
Vârsta pacienților investigați este evidențiată în tabelul de mai jos (Tabel 1.5 ):
Tabel 1.5 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de vârstă
Interval de vârstă Nr. pacienți Procentaj
<10 ani 0 0%
10-19 ani 0 0%
20-29 ani 24 3%
30-39 ani 39 5%
40-49 ani 68 9%
50-59 ani 106 14%
60-69 ani 255 34%

17

70-79 ani 180 24%
80-89 ani 79 10%
>90 ani 6 1%
Total 757 100%
Media 63.264
Deviația standard 14.382

Fig 1.12 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de vârstă.

Fig 1.13 Distribuția pacienț ilor în funcție de vârstă.
În figurile 1.12 respectiv 1.13 este reprezentată distribuția pacienților în funcție de vârstă
astfel :
3%5%
9%
14%
34%24%10%1%Distribuția pacien ților în funcție de vârstă.
<10 ani
10-19 ani
20-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani
>90 ani
243968106255
180
79
6 050100150200250300
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani >90 aniNR. PACIENȚI
INTERV ALE DE VÂRSTĂDistribu ția pacienților în funcție de vârstă

18

• nu au fost realizate investigații persoanelor cu vârsta sub 20 de ani
• intervalele de vârstă sub 40 de ani sunt într -un proce nt mai mic și anume 63 de pacienți se
află în acest interval
• 255(34%) pacienți reprezintă intervalul de vârstă 60 -69 ani
• 180 (24%) pacienți reprezintă intervalul de vârstă 70 -79 ani
• 106 (14%) pacienți reprezintă intervalul de vârstă 50 -59 ani
• 79 (10%) pac ienți reprezintă intervalul de vârstă 80 -89 ani
• 6 (1%) pacienți reprezintă intervalul de vârstă >90 ani
Media de vârstă a pacienților investigati este 63.264 respectiv deviația standard este 14.382.
Din totalul de pacienți investigați 287 au fost de sex m asculin respectiv 470 au fost de
sex feminin (Fig 1.14, Fig 1.15) .

Fig 1.14 Distribuția pacienților în funcție de sex
M
38%
F
62%Distribu ția pacien ților în func ție de sex

Fig 1.15 Reprezentarea distribuției pacienților în funcție de sex 1222 203391 84
25
012 174873164
96
54
6
050100150200
20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
ani70-79
ani80-89
ani>90 aniNr. pacienți
Intervale de vârstăDistrib uția pacienților în funcție de sex
Masculin
Feminin

19

Repartiția pacienților investigați pe intervale de vârstă în f uncție de sex este evidențiată în
graficele următoare:

Fig 1.16 Reprezentarea distribuției pacienților de sex masculin în funcție de vârstă.
În figura 1.16 sunt evidențiate următoarele aspecte:
– 31.7 % din pacienții de sex masculin se află în intervalu l de vârstă 60 -69 de ani.
– nu au fost investigați pacienți de sex masculin cu vârste peste 90 de ani

Fig 1.17 Reprezentarea distribuției pacienților de sex feminin în funcție de vârstă.
Histograma (Fig 1.17) evidențiază faptul că cele mai multe persoane ingvestigate, de sex
feminin se află în intervalul de vârstă 60 -69 de ani. De asemenea se poate observa că 1.3% din
pacientele investigate au avut vârsta peste 90 de ani. 4.27.7 7.011.531.729.3
8.7
0.0
0.05.010.015.020.025.030.035.0
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani >90 ani%
Intervale de vârstăDistribuția pacien ților de sex masculin în func ție de v ârstă.
2.6 3.610.215.534.9
20.4
11.5
1.3
0.05.010.015.020.025.030.035.040.0
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani >90 ani%
Intervale de vârstăDistribuția pacienților de sex feminin în funcție de vârstă.

20

Distribuția investigatiilor în funcție de segmentele anatomice la care s -a facut re ferire
în diagnosticul principal de trimitere este reprezentată în diagrama de mai jos (Fig 1.18) , și
poate fi descrisă astfel:
• Cap 59.31%
• Regiune cervicală 2.38%
• Torace 21.14%
• Abdomen + pelvis 16.12%
• Localizare nemenționată în diagnosticul principal de tr imitere 1.06%

Fig 1.18 Distribuția patologiilor pe segment
Din aceasta diagramă se poate observa faptul că cele mai multe invstigații si anume 59% au
fost realizate la nivelul capului, toracele reprezinta un procentaj de 21%, abdomenul si
pelvisul 16% iar 1% din pacienți investigați nu au avut diagnostic de trimitere.
Distribuția patologiilor în funcție de segmentul investigat și de vârsta pacienților este
reprezentată în diagramele (Fig 1.19, Fig 1.20) de mai jos :
59%
3%21%16%1%Distribuția patologiilor pe segmente.
Cap
Regiune cervicală
Abdomen+ pelvis
Torace
Localizare
nemenționată

21

Fig 1.19 Distribuția patologiilor pe segmente

Dacă am face un clasament al regiunilor anatomice investigate ar arăta astfel
– pe primul loc se află regiunea capului reprezentând 59 %
– pe locul al doilea se află abdomenul si pelvisul cu 21%
– pe locul al treilea se află toracele cu 16%
– pe ultimul loc se află regiunea cervială care reprezintă 3 %
– la 1% din pacienții investigați nu le -a fost menționată regiunea în care să se realizeze
investigația

12
21022
161034
1418
245
31443
1146
133857
1120
527 27
163
1312
6
020406080100120140160
Cap Regiune
cervicalăAbdomen
+PelvisTorace Localizare
nemenționatăNr. paciențiDistribuția pacienților pe intervale de vârstă în funcție de tipul
investigației
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90

22

Fig 1.20 Distribuția pacienților pe intervale de vârstă în funcție de segmentul investigat
Figura 1.20 exemplificâ faptul că e xtremitatea cefalică a fost investigată cel mai frecvent
respectiv cel mai puțin investigată a fost regiunea cervicală.
Din totalul de 757 de pacienți, 121 (15.984 %) au avut ca diagnostic o formă de
neoplasm (Fig 1.21) .

Fig 1.21 Distribuția pacienților diagnosticați cu neoplasm în funcție de vârstă 12223445146
120
63
61 313
51 2614 1438
27
310 10184357
27
12
2 1 1 1
020406080100120140160
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani >90 aniNr. paciențiDistribuția pacienților pe intervale de vârstă în funcție de
segmentul investigat
Cap
Regiune
cervicală
Abdomen+
pelvis
Torace
Localizare
nemenționată
3072156
25
9
0102030405060
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 aniNR. PACIENȚI
INTERV ALE DE VÂRSTĂDistribuția pacienților diagnosticați cu neoplasm în funcție
de vârstă

23

Din această reprezentare se poat observa următoarele :
– în intervalul de vârstă 60 -69 de ani pacienții diagnosticați cu o formă de neoplasm se află
întru -un număr mai mare
– în intervalul de vârstă 30 -39 de ani nu există nici un pacient diagnosticat cu neoplasm
– sub vârsta de 40 de ani pacienții diagnosticați cu neoplasm sunt într -un număr mai mic
Media de vârstă este 64.404 iar deviația standard 11.020.
Distribuția paciențil or diagnosticați cu neoplasm în funcție de sex este reprezentată în
diagramele de mai jos (Fig 1.22) :

Fig 1.22 Reprezentarea distribuției pacienților diagnosticati cu neoplazie în funcție de sex
Diagrama evidențiază faptul că 55% din pacienții investi gați și diagnosticați cu neoplasm au
fost de sex feminin iar 45% de sex masculin .

Fig 1.23 Reprezentarea distribuției pacienților oncologici în funcție de sex M
45%
F
55%Distribuția pacienților diagnosticati cu
neoplazie în funcție de sex
1222 20339184
25
012174873164
96
54
6
020406080100120140160180
20_29 ani 30_39 ani 40_49 ani 50_59 ani 60_69 ani 70_79 ani 80_89 ani >90 aniNr. pacienți
Intervale de vârstăDistrib uția pacienților oncologici în funcție de sex
Masculin
Feminin

24

Din această histogramă (Fig 1.23) se poate observa faptul că cei mai mulți pacienți atât de s ex
masculin cât și de sex femnin cu tumoră sunt cei aflați în intervalul de vârstă 60 -69 de ani
urmați de cei cu vârste cuprinse în intervalul 70 -79 de ani.
Distribuția pacienților în funcție de segmentele anatomice unde a fost localizată
tumora primară este:cap (1%), regiune cervicală (9%), torace (62%), abdomen + pelvis (26%),
localizare nemenționată (2%) (Fig 1.24) .

Fig 1.24 Distribuția pacienților în funcție de segmentele anatomice unde au fost localizate
neoplaziile
Diagrama evidențiază următoare le aspecte:
– Toracele reprezintă cel mai frecvent segment anatomic unde au fost localizate
neoplazii
– Doar 1% din neoplazii au fost localizate la nivelul capului
Distribuția pacienților cu tumoră în funcție de diagnostic respectiv sexul pacienților este
reprezentată î n diagramele de mai jos (Fig 1.25, Fig 1.26) :

1%
9%
62%26%2%Distribuția pacienților în funcție de segmentele anatomice
unde au fost localizate neoplaziile
Cap
Regiune
cervicală
Torace
Abdomen+
pelvis
Localizare
nementionață

25

Fig 1.25 Distribuția pacienților oncologici de sex masculin pe intervale de vârstă
➢ Toti pacienți de sex masculin din intervalul de vârstă 20 -29 de ani au prezentat neoplazie
la nivelul testicu lar.
➢ 50% din pacienții de sex maxculin din intervalul de vârstă 40 -49 de ani au prezentat
neoplazie renală iar 50% neoplazie testiculară
➢ 50% din pacienții de sex masculin din intervalul de vârstă 50 -59 de ani au prezentat
neoplasm br -pulomnar, 33% neopla sm pulmonar respectiv 17% neoplasm laringian.
➢ În intervalul de vârstă 60 -69 de ani a pacientților de sex masculin este reprezentat într -un
număr mai mare neoplasmul pulmonar (40%) urmat de neoplasmul brono -pulmonar
(22%) 2
11
123
2121121161
1251251
1
0 5 10 15 20Tumoră cerebralăNEO fosa nazalăNEO regiune
cervicalăNEO laringeNEO prostatăNEO colonNEO rectNEO renalNEO testicularNEO pulmonarNEO mamarNEO br-pulmonarPunct de
plecare neprecizat
Nr. paciențiDistribuția pacienților oncologici de sex masculin pe intervale
de vârstă
20-29
ani
30-39
ani
40-49
ani
50-59
ani
60-69
ani
70-79
ani
80-89
ani

26

➢ În intervalul de vârstă 70 -79 de a ni, pacienții de sex masculin au prezentat într -un număr
mai mare neoplasm la nivelul prostatei respectiv la nivelul pulmonar în proporție de 29%
➢ Un singur pacient s -a aflat în intervalul de vârstă 80 -89 de ani și a prezentat neoplasm la
nivelul prostatei

Fig 1.26 Distribuța pacienților oncologici de sex feminin pe intervale de vârstă
➢ Toti pacienți de sex feminin din intervalul de vârstă 20 -29 de ani au prezentat neoplasm la
nivelul pulmonar.
➢ 60% din pacienții de sex feminin din intervalul de vârstă 40-49 de ani au prezentat
neoplasm mamar, 20% neoplasm pulmonar respectiv 20% au avut punct de plecare
neprecizat al neoplasmului.
➢ 40% din pacienții de sex feminin din intervalul de vârstă 50 -59 de ani au prezentat
neoplasm mamar, 33% neoplasm pulmonar, 13% neoplasm renal, 7% neoplasm la
carotidă respectiv 7% neoplasm ovarian. 1131
11256
11113213132
2123
341
0 10 20 30 40NEO laringeNEO carotidăNEO ovarianNEO colonNEO renalNEO uterinNEO pancreasNEO pulmonarNEO mamarNEO br-pulmonarPunct de
plecare neprecizat
Nr. paciențiDistribuția pacienților oncologici de sex feminin pe intervale
de vârstă
20-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani

27

➢ În intervalul de vârstă 60 -69 de ani într -un număr mai mare (46%) este reprezentat
neoplasmul mamar, 11% neoplasmul renal, 11% neoplasmul pulmonar
➢ În intervalul de vârstă 70 -79 de ani pacienții de sex feminin au prezentat neoplasm mamar
(38%), pulmonar (25%), colon (25%), respectiv uterin (12%)
➢ Pacienții din intervalul de vârstă 80 -89 de ani au prezentat neoplasm mamar în proporție
de 50%, pulmonar 37% respectiv br -pulmonar 13%
Din totalul de paci enți diagnosticați cu neoplasm 38 au prezentat tumoră și în
momentul în care și -au realizat investigația (Fig 1.27) . Reprezentarea lor în funcție de sex:

Fig 1.27 Procentajul pacienților diagnosticati cu neoplasm în funcție de sex pe intervale
de vârstă.
➢ Intervalul de vârstă 60 -69 de ani reprezintă cei mai mulți pacienți cu neoplasm atât de sex
masculin (49.1%) cât și de sex feminin(30.4%).
➢ Intervalul de vârstă 30 -39 de ani nu cuprinde nici un pacient diagnosticat cu neoplasm.
Media de vârstă a pacienților oncologici de sex masculin este 63.896 iar deviația standard
10.820.
Media de vârstă a pacienților oncologici de sex feminin este de 64.491 iar deviația standard
11.026.
Din totalul de 121 de pacienți diagnosticați cu tumoră, 17 au prezentat metastaze. 3.6
0.03.610.949.1
30.9
1.84.3
0.04.38.730.4
4.3 4.3
0.010.020.030.040.050.060.0
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani%
Intervale de vârstăProcentajul pacienților diagnosticati cu neoplasm în
funcție de sex pe intervale de vârstă.
Masculin
Feminin

28

Repartiția lor in funcție de sex este astfel: 9 pacienți de sex masculin respectiv 8
pacienți de sex feminin (Fig 1.28, Fig 1.29) .

Fig 1.28 Distribuția pacientilor cu metastaze în funcție de sex

Fig 1.29 Distribuția paciențil or oncologici cu metastaze în funcție de sex pe categorii de vârstă
Metastazele prezentate de pacienți sunt clasificate astfel (Fig 1.30) :
➢ metastaze cerebrale 12%
➢ metastaze pulmonare 16%
➢ metastaz e hepatice 56%
➢ metastaze osoase 12%
➢ metastaze renale 4%
M
53%F
47%Distribuția pacientilor cu
metastaze înfuncție de sex
11.1
0.0 0.022.266.7
0.0 0.0 0.0 0 0 0 075
25
0 0
0.010.020.030.040.050.060.070.080.0
20_29 30_39 40_49 50_59 60_69 70_79 80_89 >90%
Intervale de vârstă [ani]Distribuția pacienților oncologici cu metastaze în funcție de
sex pe categorii de vârstă
Masculin
Feminin

29

Fig 1.30 Distribuția pacienților oncologici cu metastaze.
Pe lângă pacienții cu metastze, din totatlul de 121 de pacienți, mai sunt și pacienți cu
adenopatii sau combinatii ale acestora respectiv paciențti fără metastaze sau adenopatii.
Distribuția p acienților oncologici este reprezenta tă în tabelul următor (Tabel 1.6 ):
Tebel 1.6 Reprezentarea distribuției paciențillor cu determinări secundare
Totalul
pacienților
cu tumori Nr. pacienți
cu
metastaze și
adenopatii Nr. pacienți
cu metastaze Nr. pacienți
cu adenopatii Nr. Pacienți fără
metastaze și adenopatii
121 6 11 13 91

Fig 1.31 Reprezentarea distribuției pacienților oncologici 12%
16%
56%12%4%Distribuția pacientilor oncologici cu metastaze.
Metastaze
cerebraleMetastaze
pulmonare
Metastaze
hepaticeMetastaze
osoase
Metastaze
renale
5%
9%
11%
75%Distribu ția pacienților oncologici
Metastaze+
adenopatii
Metastaze
Adenopatii
Fără
metastaze/adenopatii

30

În proporție de 75% pacienții oncologici nu au avut determinări secundare, 11% au prezentat
adenopatii, 9% au prezenta t metastaze respectiv 5% a u prezentat atât metastaze cât ș i
adenopatii (Fig 1.31) .
1.5.2 Investigația PET -CT
Cu ajutorul unui echipament PET -CT în cea de -a doua clinică, mai sus menționată, au
fost investigați 185 de pacienți în perioada Ianuarie -Septembri e a anului 2017.
Pacienții investigați au avut vârsta cuprinsă în intervalele exemplificate în tabelul de
mai jos (Tabel 1.7 ):
Tabel 1.7 Reprezentarea procentuală a pacienților pe intervale de vârstă
INTERVAL VÂRSTĂ NR. PACIENȚI PROCENTAJ
[%]
<10 ani 0 0.0
10-19 ani 1 0.5
20-29 ani 8 4.3
30-39 ani 15 8.1
40-49 ani 24 13.0
50-59 ani 45 24.3
60-69 ani 70 37.8
70-79 ani 17 9.2
80-89 ani 5 2.7
>90 ani 0 0.0
Total 185 100
Media de vârstă 56.714 Deviația standard 13.326

Fig 1.32 Rprezentarea grafică a distribuției pacienților pe intervale de vârstă 0 1815244570
17
50
01020304050607080
<10 ani 10-19
ani20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
ani70-79
ani80-89
ani>90 aniNR. PACIENȚI
INTERV ALE DE VÂRSTĂDistribuția pacienților pe intervale de vârstă

31

➢ Din această reprezentare (Fig 1.32) se poate observa faptul că în perioada Ianuarie –
Septembrie 2017 nu au fost realizate investigții imagistice PET -CT persoanelor cu vârsta
sub 10 ani respectiv pe roanelor cu vărsta peste 89 de ani.
➢ Pacienții investigați au avut vârsta cuprinsă în intervalul 18 -89 de ani.
➢ Cei mai mulți pacienți investigați au avut vârsta cuprinsă în intervalul 60 -69 de ani, mai
exact 70 la număr respectiv cei mai puțini pacienți in vestigați au fost din intervalul de
vârstă 10 -19 ani în care se află o singură persoană.
Media de vârstă a pacienților investigați este 56.714 respectiv deviația lor standard este
13.326.
97 de pacienți din totalul de 185 investigați au fost de sex mascu lin respectiv 88 de sex
feminin.

Fig 1.33 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de sex
Repartiția pacienților pe intervale de vârstă, în funcție de sex este reprezentată în histograma
de mai jos (Fig 1.34) :

Fig 1.34 Reprezentarea distribu ției pacienților pe intervale de vârstă în funcție de sex Masculin
52%Feminin
48%Distribuția pacienților în funcție de
sex
037162140
8
2 158 82430
9
3
01020304050
10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 aniNr. pacienți
Intervale de vârstăDistribuția pacienților pe intervale de vârstă în funcție de sex
Masculin

32

➢ În această histogramă (Fig 1.34) este foarte vizibil faptul că cei mai mulți pacienți
investigați au fost de sex masculin.
➢ Cei mai mulți pacienți atât de sex feminin cat și de sex masculin sunt din intervalul de
vârstă 60 -69 de ani.
➢ În intervalul de vârstă 10 -19 ani a pacienților investigați nu se încadrează nici o persoană
de sex masculin.
Media de vârstă a pacienților de sex feminin este 56.330 iar deviația standard este 13.045.
Media de vârstă a pacienților de sex masculin este 57.302 iar deviația standard este 12.608.
Distribuția pacienților pe segmentele anatomice investigate (cap, regiune cervicală,
membre, torace, abdomen+pelvis) în funcție de diagnosticul de trimitere este reprezentată în
histograma de mai jos (Fig 1.35) :

Fig 1.35 Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul de trimitere pe segemente
anatomice
2.705.95
2.7031.3543.78
8.65
4.86
0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00
Cap Regiune
cervicalăMembre Torace Abdomen
+ pelvisAlte
diagnosticePunct de
plecare
nemenționat%Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul de trimitere pe
segemente anatomice

33

Dacă am face un clasament al segmentelor anatomice investigate acesta ar arăta astfel:
1. Abdomen+pelvis – 43.78%
2. Torace – 31.35%
3. Alte diagnostice – 8.65%
4. Regiunea cervicală – 5.95%
5. Punct de plecare nemenționat – 4.86%
6. Cap respectiv membre – 2.7%
Distribuția tipului investigației în funcție de vârsta și sexul pacienților sunt reprezentate astfel
(Fig 1.36, Fig 1.37) :

Fig 1 .36 Reprezntarea distibuției pacienților de sex masculin pe intervale de vârstă în funcție
de tipul investigației

051015202530354045
10-19
ani20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
ani70-79
ani80-89
ani121225
12
11513
2 2410920
4
1241
2
113
1Nr. paciențiDistibuția pacienților de sex masculin pe intervale de vârstă în
funcție de tipul investigației
Punct de
plecare
nemenționat
Alte
diagnostice
Abdomen +
pelvis
Torace
Membre
Regiune
cervicală
Cap

34

Din cei 97 de pacienți de sex masculin:
➢ 4 și-au investigat extremitatea encefalică.
➢ 10 și -au realizat investigație la nivelul regiunii cerv icale
➢ 2 și-au realizat investigația la nivelul membrelor
➢ 22 și -au investigat imagistic toracele
➢ 50 și -au realizat investigația la nivelul abdomenului și pelvisului
➢ 9 au avut un alt tip de diagnostic
➢ 6 au punct de plecare nemenționat.

Fig 1.37 Reprezent area distribuției pacienților de sex feminin pe intervale de vârstă în fucție
de tipul investigației
051015202530
10-19
ani20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
ani70-79
ani80-89
ani11
1 121372129
321
4814
5
125
11
1Nr. paciențiDistribu ția pacienților de sex feminin pe intervale de vârstă în
fucție de tipul investigației
Punct de
plecare
nemenționat
Alte
diagnostice
Abdomen +
pelvis
Torace
Membre
Regiune
cervicală
Cap

35

Investigațiile realizate de pacienții de sex feminin se pot clasifica astfel:
1. Torace – 44.32%
2. Abdomen și pelvis – 37.50%
3. Alte diagnostice – 7.95%
4. Membre – 4.55%
5. Punct de plecare nemenționat – 3.41%
6. Cap respectiv regiune cervicală – 1.14%
Din cei 185 de pacienți investigați, 169 au prezentat o formă de neoplazie.
Media de viață a pacienților cu neoplazie este 56.714 iar deviația standard este 13.326.
Pacie nții cu neoplazie au fost în proporție de 52% de sex masculin respectiv 48% de sex
feminin (Fig 1.38) .

Fig 1.38 Reprezentarea procentuală a distribuției pacienților cu neoplazie în funcție de sex
Distribuția pacienților cu neoplazie în funcție de sex ș i intervalul de vârstă este reprezentată în
histogramele de mai jos (Fig 1.39, Fig 1.40) :

Fig 1.39 Reprezentarea pacienților cu neoplazie pe intervale de vârstă în funcție de sex
48%52%Distibuția pacienților cu neoplazie
în funcție de sex
Masculin
Feminin
03516 1639
7
2 158 82225
9
3
01020304050
10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 aniNr. pacienți
Intervale de vârstăDistribuția pacienților cu neoplazie pe intervale de vârstă în
funcție de sex
Masculin
Feminin

36

Din această histogramă se pot observa următoarele aspecte:
– cei mai mulți pacienți cu neoplazie sunt de sex feminin
– un singur pacient (de sex feminin) din interalul de vârstă 10 -19 ani a prezentat
neoplazie
– cei mai mulți pacienți atât de sex feminin cât și de sex masculin cu neoplazie se află
în intervalul de vârstă 60 -69 de a ni
– în intervalul de vârstă 20 -29 de ani se încadrează 8 pacienți
– în intervalul de vârstă 30 -39 de ani se încadrează 13 pacienți
– în intervalul de vârstă 40 -49 de ani se încadrează 24 pacienți
– în intervalul de vârstă 50 -59 de ani se încadrează 38 pacienți
– în intervalul de vârstă 60 -69 de ani se încadrează 64 pacienți
– în intervalul de vârstă 70 -79 de ani se încadrează 16 pacienți
– în intervalul de vârstă 80 -89 de ani se încadrează 5 pacienți
Distribuția pacienților în funcție de regiunea în care a fost locali zată neoplazia este
reprezentată astfel (Fig 1.40) :

Fig 1.40 Reprezentarea distribuției pacientilor oncologici în funcție de regiunea anatomică
unde a fost localizată neoplazia 3%7%
3%
34% 48%5%Distribuția pacientilor oncologici în funcție de
regiunea anatomică unde a fost localizată neoplazia
Cap
Regiune cervicală
Membre
Torace
Abdomen+pelvis
Punct de plecare
nemenționat

37

Din această reprezentare se pot observa următoarele:
– 48 % din neoplazii au fost localizare la nivelul abdomenului respectiv pelvisului
– 34% au fost localizate la nivelul toracelui
– 7% la nivelul regiuni cervicale
– 5% din neoplazii au avut ca punct de plecare nemenționat
– 3% la nivelul extremității encefalice iar 3% la nivelul membre lor.
Neoplaziile prezentate de pacienți în funcție de sex respectiv vârstă sunt clasificat astfel (Fig
1. 41, Fig 1. 42):

Fig 1.41 Distribuția pacienților cu neoplazie de sex masculin pe intervale de vârstă 111
1121
1111214311
2114111122
111117661111353
21211
11
0 5 10 15Tu limbăTu parotidăTu retroperitonealăTu rinofaringeTu esofagianăTu esofaringeTu faringeTu amigdaleTu hipofaringeTu mezotelianăTu br-pulmonarăTu pulmonarăTu cecalăTu colon uterinTu creastă alveloarăTu gastricăTu limfaticăTu pancreasTu prostatăTu sigmoidianăTu testicularăTu timicăTu rectMelanomNemenționat
Nr. paciențiDistribuția pacienților cu neoplazie de sex masculin pe
intervale de vârstă
20-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani

38

➢ Din această histogramă se poate observa faptul că tumora bonho -pulmonară a fost cea mai
frecventă în cazul pacienților de sex masculin, urmată de tumora limfatică respectiv
tumora de colon uterin.

Fig 1.42 Distribuția pacienților cu neoplaziede sex feminin pe intervale de vârstă
➢ În cazul pacienți lor de sex feminin cea mai frecventă neoplazie a fost cea mamară, urmată
de tumora limfatică respectiv de tumora bronho -pulmonară.
1
1211
611
1111121
812113421
11631372111
31111
2
0 5 10 15 20 25 30 35Tu limbăTu orofaringeTu humerusTu antebrațTu mamarăTu br-pulmonarăTu pulmonarăTu col uterinTu colon uterinTu alveolarăTu limfaticăTu ovarianăTu pancreasTu pelvinăTu splenicăTu rectMelanomNemenționat
Nr. paciențiDistribuția pacienților cu neoplazie de sex feminin pe intervale
de vârstă
10-19 ani
20-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani

39

Cei 169 de pacienții cu neoplazie fie au prezentat determinări secundare (metastaze,
adenopatii, metastaze și adenopatii) fie nu au prezentat nici un fel de determinări secundare
(Fig 1.43) .

Fig 1.43 Distribuția pacienților oncologici
➢ Din această diagramă se poate observa că in proporție de 79% sunt pacienții fără
determinări secudare.
➢ De asemenea se mai poate observa fap tul că 19% din pacienți au prezentat metastaze, 1%
au prezentat adenopatii iar 1% au prezentat atât metastaze cât și adenopatii.
În proporție de 19% mai exact 33 de pacienți au prezentat un tip de metastază (Fig
1.44) .
Clasificare a metastazelor este repr ezentată în figura următoare (Fig 1.44) :

Fig 1.44 Distribuția pacienților oncologici cu metastaze 1%
19%
1%
79%Distribuția pacienților oncologici
Metastaze+
adenopatii
Metastaze
Adenopatii
Fără
metastaze/adenopatii
3% 3%3%
37%
3% 3%24%24%Distribuția pacienților oncologici cu metastaze
Metastaze cerebrale
Metastaze la gât
Metastaze glandă suprarenală
Metastaze hepatice
Metastaze linfo-nodulare
Metastaze linfoganglionare
Metastaze osoase
Metastaze pulmonare

40

Această diagramă pune în evidență următoarele aspecte:
– cele mai multe metastaze și anume 37% au fost cele hepatice
– în proporție de 24% sunt metastazele p ulmonare
– 24% metastaze osoase
– 3% metastaze cerebrale
– 3% metastaze la gât
– 3% metastaze glanda suprarenală
– 3% metastaze linfo -nodulare
– 3% metastaze linfoganglionare

1.6 Concluzii
✓ Radiația este o energie emisă de o sursă și transmisă prin spațiu sub formă de unde sau
particule
✓ Atunci când există o sursă de radiație, apar radiațiile ionizante
✓ Radiațiile ionizante pot apărea fie din surse naturale fie din surse artificiale
✓ Radiațiile ionizante pot afecta direct ADN -ul sau pot afecta molecule aflate în preajm a
ADN -ului formând radicali liberi
✓ Cele mai des utilizate radiații sunt radiațiile X, radiațiile gamma, respectiv neutronii
✓ Radioprotecția are rolul de a asigura protecția persoanelor respectiv a mediului ambiant
expuși la radiații ionizante.
✓ Când vorbim d espre radiații ionizante distingem 3 zone de lucru și anume zone controlate,
zone supravegheate și zone nesupravegheate
✓ De la apariția tomografiei computerizate a inceput și tranziția în radiologie, de la
abordarea analogică la cea digitală.
✓ Tomografia com puterizată utilizează raze x și este o metodă de investigare imagistică
✓ Cu ajutorul tomografiei computerizate poate fi examinat orice segment al corpului de
asemenea se pot investiga în mod amănunțit și diferite organe respectiv vase de sânge,
oase sau măd uva spinării.
✓ Pentru a determina mărirea contrastului natural al vaselor sanguine și al organelor interne,
în cazul unei investigații CT, se administrează substanță de contrast pe bază de iod
✓ PET-CT este o tehnică a medicinei nucleare și reprezintă o met odă de diagnostic imagistic
✓ Echipamentul PET -CT combină un scanner CT și un scanner PET

41

✓ De obicei în cazul scanării PET -CT se folosește substanță de contrast pe bază de glucoză,
care este marcată cu fluor radioactiv.
✓ Cu echipamentul PET -CT se pot realiza a tât investigații ale unei porțiuni a corpului cât și
ale întregului corp
✓ Radiația la care este expus un pacient care îș i realizează o investigație PET -CT este o
radiație combinată din radiația cauzată de radiofarmaceutic ( fluorodeoxiglucoză ) și
radiația emisă de CT.
✓ Atât în cazul scanării CT cat și în cazul scanării PET-CT substanța de contrast poa te fi
administrată oral sau intravenos
✓ Cu ajutorul echipamentului CT, din cadrul unei clinici specializate în investigații
paraclinice , fost investigați imagist ic în perioada Ian uarie -Septembrie a anului 2017 un
număr de 757 de pacienți.
✓ Vârsta pacienților investigati imagistic cu ajutorul echipamentului CT este cuprinsă în
intervalul 20 respeciv 98 de ani.
✓ Pacienții investigați CT au fost în proporție de 62% de sex feminin respectiv 38% de sex
masculin.
✓ În cadrul acestei clinici specializate în investigaț ii paraclinice CT în perioada ianuarie –
septembrie 2017 s -au realizat investigații ale următoarelor regiuni anatomice: cap, regiune
cervicală, torace respectiv a bdomen și pelvis
✓ Majoritatea pacienților investigați cu ajutorul echipamentului CT au avut vârste peste 40
de ani, 694 (92%) de pacienți din totalul de 757.
✓ Cel mai frecvent segment anatomic investigat CT a fost capul (59%).
✓ Din totalul de 757 de pacienți investigați imagistic CT , 121 (15.98%) au avut ca
diagnostic o formă de neoplasm
✓ Cel mai frecvent tip de neoplasm investigat , cu ajutorul echipamentului CT, a fost cel
pulmonar urmat de cel mamar (62% din pacienții oncologici, au prezentat tumoră la
nivel ul toracelui).
✓ Majoritatea pacienților cu neoplasm , evidențiat imagistic CT, se află în inetrvalul de vârstă
60-69 de ani (56.5 % de sex masculin respectiv 30.4% de sex feminin) .
✓ În clinica în care s -au realizat numai investiații imagistice CT nu a existat niciun pacient ,
din intervalul de vârstă 30 -39 de ani , diagnosticat cu o formă de neoplasm.

42

✓ 121 de pacienți din cei 757 de pacienți investigați CT au fost diagnosticați cu neoplasm,
aceștia au prezentat de asemenea:
o metastaze (9%)
o adenopatii (11%)
o metastaze+ adenopatii (5%)
o nici metastaze nici adenopatii (75%)
✓ Din totalul de 121 de pacienți diagnosticați cu neoplasm, 17 au prezentat metastaze , mai
exact 9 pacienți de sex masculin respect iv 8 pacienți de sex feminin. Acestea au fost
evidențiate cu ajuto rul investigației imagistice CT.
✓ Cei 17 pacienți au prezentat următoarele tipuri de metastaze: cerebrale (12%) , pulmonare
(16%) , osoase (12%), renale (4%) respectiv hepatice cu un procentaj de 56% , acestea fiind
evidențiate de asemenea cu ajutorul echipam entului CT .
✓ În perioada Ianuarie -Septembrie a anului 2017 au fost investigați imagistic în cadrul unei
clinci specializate î n investiga ții paraclinice , cu ajutorul echipamentului PET -CT, 185 de
pacienți și anume 97 de sex masculin și 88 de sex feminin
✓ Vârsta pacienților investigați PET- CT este cuprinsă în intervalul 18 -89 de ani
✓ Un singur pacient ce a fost investigat cu tehnica PET -CT a avut vârsta sub 20 de ani
✓ Segmentele anatomice cu ce l mai mare procentaj de prezență a patologie i oncologice au
fost abd omenul ș i pelvis, la care au fost asociate 43% din numarul total de neoplasme
investigate cu ajutorul echipamentului PET -CT.
✓ Din cei 185 de pacienți , investigați PET -CT, 169 de pacienți au prezentat o formă de
neoplazie (81 de sex masculin, 88 de sex femin in)
✓ La pacienții oncologici de sex masculin tumora bronho -pulmonară a fost cea mai
frecventă (14 pacienți) respectiv la pacienții de sex feminin tumora mamară (29 de
pecienți).
✓ Din cei 169 de pacienți oncologici investigați PET -CT:
– 19% au prezentat metasta ze
– 1% au prezentat adenopatii
– 1% au prezentat metastaze și adenopatii
– 73% nu au prezentat nici metastaze nici adenopatii
✓ Din cei 33 de pacienți oncologici cu metastaze evidențiate imagistic cu ajutorul
echipamentului PET -CT:

43

– 37% au prezentat metastaze hep atice
– 24% metastaze pulmonare
– 24% metastaze osoase
– 3% metastaze cerebrale
– 3% metastaze la gât
– 3% metastaze glanda suprarenală
– 3% metastaze linfo -nodulare
– 3% metastaze linfoganglionare
1.7 Bibliografie

[1]„CANCERUL POATE FI PREVENIT” , accesat în data 22 .06.2018,
http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2016/01/Analiza -de-situatie -cancer –
2016.pdf ,
[2] Terapia oncologică obțiuni bazate p e dovezi, accesat în data 22.06.2018,
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/Programarea %20cursurilor/Terapia_oncologica –
optiuni_bazate_pe_evidente -medicina%20interna_radioterapie_oncologie%20medicala.pdf
[3] Felicia Steliana Popescu, Lavinia Delia Călugăreanu, Supravegherea medicală specială a
lucrătorilor expuși profesional la radiații ion izante, Edituta CNMRMC, pag 3 -23, accesat în
data 13.03.2018, http://www.insp.gov.ro/cnmrmc/images/ghiduri/Ghid -Radiatii -Ionizante.pdf
[4] Ghid de educație pentru săn ătatea populației, Ediția 1 -2016, Elaborat de: Dr Rita
Burkhardt, fiz. Teodora Dan, fiz. Loredana Bogdan
[5] Ce sunt radiațiile, accesat în data 13.03.2018, http://www.anpm.ro/ro/ce -sunt-radiatiile
[6] Normativ de acordare și utilizare a echipamentului individual de protecție la radiații
ionizante, accesat în data 14.03.2018, http://www.cncan.ro /despre –
noi/legislatie/ghiduri/ghiduri -de-securitate -radiologica -gsr/
[7] Curs ‘Tehnici si echipamente de imagistica medicala’, Profesor Rusu Lucian, pag 29 -31,
accesat în data 26.02.2018,
http://ccim.upt.ro/files/documentatie/teim/teim_partea_1_raze_X.pdf
[8] Matthias Hofer, CT Teaching manual, A systematic approach to CT reading, Second
edition, editura Thieme, pag 6 -10 .
[9] Hybrid Imaging: SPECT/CT and PET/CT, acces at in data 02.12.2017,
https://radiologykey.com/hybrid -imaging -spectct -and-petct/

44

[10] Spiral and multislice Computed Tomography of the body, Mathias Prokop, Michael
Galanski, Co -editors Aart J. van der Molen, Cornelia M. Schaefer – Prokop, editura Thieme,
pag 2 -16.
[11] Axele și planurile de orientare în organismal uman, accesat în data 26.02.2018,
http://www.creeaza.com/referate/biologie/AXELE -SI-PLANURILE -DE-ORIENTAR276.php
[12]Dr. Mihaly Enyedi Medic, Tomografie computerizată (CT), accesat în data de 16.11.2017,
http://www.cdt -babes.ro/articole/tomografie -computerizata -tc.php
[13] Martin Beeres, Marcus Römer, Boris Bodelle, Clara Lee,Tatjana Gruber -Rouh,
Emmanuel Mbalisike,Josef M Kerl, Julian L Wichmann, Boris Schulz, Thomas J Vogl, Ralf
W Bauer, Chest -abdomen -pelvis CT for staging in cancer patients: dose effectiveness and
image quality using automated attenuation -based tube potential selection, publicat online în
anul 2014, accesat în data 02.12.2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25609222
[14] Ce este tomografia, accesat în data 04.01.2017, http://www.telescan.ro/rmn_ct.html
[15] CT scaning, accesat în data 27.02.2018, http://slideplayer.com/slide/5669034/
[16] The Mechanism of Computed Tomography, accesat în data 14.03.2018,
http://www.canon.com/technology/in terview/ct/index.html
[17] Clinical PET and PET/CT, H. Jadvar, J.A. Parker, Editura Springer, London Limited
2005, pag 8 -40
[18]Galal Omami,Dania Tamimi,Barton F. Branstetter , Basic principles and applications of
18F-FDG -PET/CT in oral and maxillofacia l imaging: A pictorial essay, Imaging Sci Dent.
2014 Dec; 44(4): 325 –332. Publicat online în anul 2014, Nov 25. doi:
10.5624/isd.2014.44.4.325,
[19] Department of Radiology and Medical Informatics, Division of Nuclear Medicine,
Geneva University Hospital , CH -1211 Geneva, Switzerland, Current Trends in PET and
Combined (PET/CT and PET/MR) Systems Design, Publicat online în anul 2008, accesat în
data 19.03.2018, https://www.s ciencedirect.com/science/article/pii/S1556859807000314
[20] V. Rusu, Cipriana Ștefănescu, PET ȘI PET -CT: PRINCIPIU FIZIC ȘI APLICAȚII
MEDICALE Departamentul de Biofizică, Fizică medicală – Medicină Nucleară Universitatea
de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași, Facultatea de Medicină, 2007, vol.3, nr.2
[21] Peter Hogg Head of Diagnostic Imaging Research University of Salford Salford, UK
Giorgio Testanera Istituto Clinico Humanitas Department of Nuclear Medicine Rozzano,
Italy, Principles and Practi ce of PET/CT, Part 1 A Technologist ‘s Guide, European

45

Association of Nuclear Medicine EANM Technologist Committee Hollandstrasse 14, 1020
Vienna, Austria
[22]PET/CT Scan Services in Normal, IL, accesat în data 21.03.2018,
https://cancercenter.org/diagnostic -petct -services/
[23] http://educacion.sac.org.ar/pluginfile.php/280/mod_resource/con tent/0/imagenes3.htm ,
accesat în data 30.03.2018
[24] Ronald Boellaard,corresponding author1 Mike J. O’Doherty,2 Wolfgang A. Weber,3
Felix M. Mottaghy,4 Markus N. Lonsdale,5 Sigrid G. Stroobants,6 Wim J. G. Oyen,7 Joerg
Kotzerke,8 Otto S. Hoekstra,1 Jan Pruim,9 Paul K. Marsden,2 Klaus Tatsch,10 Corneline J.
Hoekstra,11 Eric P. Visser,7 Bertjan Arends,12 Fred J. Verzijlbergen,13 Josee M. Zijlstra,14
Emile F. I. Comans,1 Adriaan A. Lammertsma,1 Anne M. Paans,9 Antoon T. Willemsen,9
Thomas Beyer,15 Andreas B ockisch,16 Cornelia Schaefer -Prokop,17 Dominique Delbeke,18
Richard P. Baum,19 Arturo Chiti,20 and Bernd J. Krause2, FDG PET and PET/CT: EANM
procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0, European Journal of Nuclear
Medicine and Molecular Imagi ng
[25] Diagnosticare PET/CT, Centrul de tratament oncologic Hamburg, accesat în data
30.03.2018, http://www.tratament -oncologic.ro/servicii -medicale/diagnosticare -petct/

46

Capitolul Ⅱ Investigarea tumorilor hepatice

2.1 Anatomia și fiziologia ficatului
Definire:
Ficatul este cel mai mare organ glandural al corpului și are un rol important
hematopoietic și respectiv hemodinamic (atât ca și rezervor de sânge cât și ca distribuitor al
masei sanguine). Acesta, pe lângă funcția de producere a bilei are și multiple funcții
metabolice. [1]
Din punct de vedere morfologic, ficatul prezintă 4 lobi:
➢ lobul drept
➢ lobul stâng
➢ lobul caudat
➢ lobul pătrat (Fig 2.1)

Fig 2.1 Suprafețele anterioare respectiv posterioare ale ficatului [13]
Anatomia morfologică:
Ficatul nu are o formă bine definită, acesta variază în funcție de mai mulți factori cum
ar fi vârsta, poziția corpului, etc.

47

Ficatul este situat subdiafragmat ic, în loja hepatică a etajului supramezocolic. (Fig
2.2).[1]

Fig 2.2 Localizarea ficatului [6]
Poziția ficatul este variabilă cu:
– tipul constituțional
– poziția corpului (orto -, clinostatism/ de -, pro-, laterocubit)
– ținuta corpului (extensie, flexie, în clinare laterală)
– timpul respirator (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție transversală).[7]
Ficatul măsoară în medie: 20 -40 cm (diametrul) în plan transversal, 5 -12 cm (diametrul) în
planul sagital respectiv până la 27 cm înalțime
Culoarea ficat ului la un om viu este brun -roșcată, intensitatea culorii variază în raport
cu cantitatea de sânge pe care o conține.
Ficatul prezintă o consistență mai mare decât celelalte organe glandulare deoarece este
fiabil, elastic și prezintă o mare plasticitate ce îi permite să se muleze pe organele din jur.[1]
Ficatul fiind învelit de o capsulă fibroasă fină, n umită capsula Glisson.[4]
Prin analogie ficatul prezintă:
❖ O față diafragmatică (fața superioară) – care pătrunde în torace[1]
– Suprafața sa ventrală este su bîmpărțită în trei arii: două ventro -toracice, dreaptă și stângă,
încadrând aria mijlocie, epigastrică
– Suprafața cranială (a lobului stâng) are raport proximal cu centrul tendinos și parțial cu
partea musculară stângă a diafragmei.
– Suprafața dreaptă (a lob ului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate sensurile) – la
acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale

48

– Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă (aria nuda) delimitată de
ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat[7]
❖ O față viscerală (fața inferioară) – la nivelul ei se găsește hilul ficatului[1]
– Această față este subîmpărțită în trei sectoare (drept, mijlociu și stâng), de trei șanțuri,
două sagitale, drept și stâng și unul transversal, al hilului he patic.
– Șanțul sagital drept, cavo -colecistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare iar
posterior, fosei venei cave
– Șanțul sagital stâng este mai profund și mai îngust; el fiind format din două segmente:
anterior se găsește ligamentul rotund al ficat ului iar posterior, ligamentul venos al lui
Arantius.
– Șanțul transversal, porta hepatis, lung de 6 – 7 cm și larg de 1,2 – 2 cm, are, între cele două
șanțuri sagitale, o direcție oblică posterioară spre stânga, la nivelul său fiind pediculul
aferent al fic atului (artera hepatică proprie, vena portă hepatică și ductul hepatic comun)
[7]
❖ O margine inferioară – situată anterior între fața diafragmatică respectiv fața viscerală; [1]
Ficatul reprezintă aproximativ 2 -3% din greutatea corporală medie iar greutat ea
acestuia variază în funcție de sex și talie și este cuprinsă în medie în intervalul 1200 –
2000g.[4][5]
Mijloace de fixare ale ficatului:
Menținerea ficatului în poziție normală se realizează prin intervenția mai multor
factori cum ar fi presa abdominală, vasele sanguine, formațiunile peritoneale, respectiv
tracturile fibroase. [1]
Mijloacele de fixare fiind reprezentate de ligamente (falciform, rotund, coronar,
triunghiulare), vena cavă inferioară și respectiv de pediculul hepatic. [9]
Ficatul este împărț it în 2 părți de către ligamentul falciform, acestea sunt denumite lob
drept respectiv lob stâng. [4]
Anatomia funcțională:
Cea mai mică unitate funcțională a ficatului este acinul .
Acinul reprezintă structura parechimatoasă hepatică ce are în centru un s pațiu port și o
venă centrolobulară la periferie. Acest spațiu port conține o ramură a arterei hepatice (25%), o
ramură a venei porte (75%) și respectiv un canalicul biliar (Fig 2.3).

49

Corelat cu morfologia toracică și tipul respirator, ficatul este „bomba t” la femeie. În
acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 – 12 cm pe partea dreaptă, la persoanele cu ficatul
„plat”, diametrul vertical hepatic drept poate diminua până la 5 cm.

Fig 2.3 Lobulația hepatică [2]
Lobul hepatic prezintă propriul său apo rt sanguin portal respectiv arterial și un drenaj
venos prin vena centrolobulară. Pentru formarea venelor hepatice, venele centrolobulare
converg.
Pedicul eferent al ficatului este alcătuit din 3 vene hepatice principale și anume vena
hepatică stângă, vena hepatică mediană respectiv vena hepatică dreaptă. Acestea se varsă în
vena cavă inferioară (Fig 2.4).

Fig 2.4 Reprezentarea venelor hepatice

50

Vena cavă inferioară constituie mijlocul de fixare a ficatului prin intermediul celor 3
vene suprahepatice.[4 ]
Vena hepatică stângă separă ficatul stâng într -o parte anterioară respectiv o parte
posterioară. Vena hepatică mediană este formată din 2 ramuri: o ramură dreaptă și una stângă
în porțiunea mijlocie a ficatului.
Vena hepatică dreaptă prezintă un trunch i venos care se varsă la nivelul marginii
drepte a venei cave inferioare. Aceasta drenează sectorul anterior respectiv posterior al
ficatului drept.[1]
Ficatul este un organ cu funcții complexe el reprezintă o stație intermediară între
intestin si circulaț ia sistemică. Această stație intermediară este implicată în transportul,
depozitarea respectiv metabolizare anumitor produși care prin circulația hepatică ajung în
întregul organism.
Vena portă hepatică principală prezintă diametru de 1.09 cm și participă în proporție
de 75 -80%, iar artera hepatică în proporție de 20 -25% la masa sanguină a ficatu lui.

2.2 Vascularizarea ficatului
Ⅰ) Artera hepatică proprie
Artera hepatică comună (AHC) ia naștere din trunchiul celiac (TC). La început
continuă direcția a cestuia și când întâlnește vena portă se divide în două ramuri terminale:
artera hepatică proprie (AHP) și artera gastroduodenală (AGD).
Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă (AHDr) și
stângă (AHStg). În general, a rtera hepatică stângă este mai scurtă decât artera hepatică
dreaptă.
– AHP prezintă o lungime ce variază între 0,5 -3 cm, iar diametrul – de la 0,3 până la 0,6 cm,
– AHDr prezentând o lungime de 2 -4 cm și un diametru de 0,2 -0,4 cm
– AHStg prezentând o lungime de 2-3 cm, și un diametru cuprins între 0,2 -0,3 cm.[12]
Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă și arterele
pancreaticoduodenale anterioară și posterioară (Fig 2.5).[10]

51

Fig 2.5 Vascularizație arterială hepatică, clasificare d upă N. Michels [10]
Sistemul arterei hepatice prezintă autoreglare:
– fluxul variază invers proporțional cu cel al venei porte;
– dacă scade fluxul în sistemul venei porte ⇒ crește compensator fluxul în sistemul
arterei hepatice.
❖ Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere hepatice provenite din două
surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună.
Uneori, poate exista și o arteră hepatică dreaptă, ram din mezenterica superioară, cu
traiect ascendent, retroportal.
Artera hepatic ă proprie, reprezintă un ram terminal al arterei hepatice comune, un
traiect ascendent pe o înălțime de 15 – 20 mm, spre hilul portal, pe fața ventro -medială a venei
porte, la stânga ductului biliar principal. Ea emite câteva ramuri colaterale și se divide în
ramurile terminale dreaptă și stângă. [7]
Ramul drept – care furnizează artera cistică și finalizează în hemificatul drept prin
două ramuri pentru lobul drept (anterior și posterior) cu ramuri pentru segmentele 5, 8, 6, 7 și
pentru partea dreaptă a lo bului caudat (Fig 2.6).
Ramul stâng – vascularizează hemificatul stâng (secțiunile medială și laterală cu
segmentele 4, 2 și 3), jumătatea stângă a lobului caudat și lobul pătrat (Fig 2.5). [7]
Debitul hepatic este de aproximativ 1500 ml pe minut, reprezen tând cca. 20 -25% din
debitul cardiac.

52

Fig 2.6 Segmentarea ficatului [8]
Ⅱ) Vena portă hepatică – colectează sângele tubului digestiv subdiafragmatic, al
pancreasului și respectiv al splinei.
Trunchiul principal al venei porte se bifurcă (la nivelul hilului hepatic) în ramurile:
stânga și dreapta, ramul portal drept se divide în ramul drept anterior respectiv posterior, iar
ramul portal stâng se divide în ramurile care alimentează segmentele II, III și IV (Fig 2.7).
Vena segmentară dreaptă secundară p ornește de la ramura stângă la o distanță de 1 cm de la
bifurcație.
Vena portă prezintă o lungime de 8 -10 cm respectiv un calibru de 15 mm . [10]

Fig 2.7 Anatomia venoasă portală [10]
Diametrul trunchiului comun al venei porte variază între 0,16 și 0,1 8 cm (a ramurei
drepte 0,12 -0,14 cm, respectiv a celei stângi 0,10 -0,12 cm). [12]
Fluxul sanguin hepatic este în proporție de 25% din DC cu două surse:
– circulație funcțională (cu ↓ O2) – vena portă (70%)
– circulație nutritivă (cu ↑ O2) – artera hepatică (3 0%)[11]
❖ Sistemul vascular funcțional – format din sistemele venelor porte, principală și accesorii.

53

Vena portă prezintă 3 porțiuni și anume: retropancreatică, retroduodenală și
intraomentală. Venele sale afluente sunt gastrice dreaptă și stângă, pancreati co-duodenale
superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5 – 6 cm), aranțiană și, inconstant
cele paraombilicale, dreaptă și stângă; adițional sunt descrise venele capsulare, vasculare și
coledociene.
În pediculul hepatic aferent, vena portă principală este situată într -un plan posterior
arterei hepatice (spre stânga) respectiv ductului hepato -coledoc (spre dreapta), ambele cu
traiecte divergente distal.[7]
Ramul portal drept:
– prelungește traiectul venei porte hepatice
– drenează venele cistic e inferioare
– se divide dicotomic în venele portale secționale, anterioară și posterioară și câteva pentru
partea dreaptă a lobului caudat.
Ramul stâng:
– are traiect bisegmentat în unghi diedru, transversal și ombilical
– din prima porțiune emerge un ram cau dat stâng, iar din cea de -a doua ramuri portale
secționale, medială și laterală
Anastomozele porto -cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și cave. Ele sunt
multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția portală. Unele su nt
permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar altele, ocazionale (materializate
și manifeste în hipertensiunea portală intra – sau infrahepatică), odată cu repermeabilizarea
unor vene vestigiale inconstante (ombilicală, duct venos, p araombilicale).[7]
Vena portă respectiv artera hepatică se continuă cu vase care dau naștere la venule
portale și arteriole hepatice ce pătrund în centrul acinului hepatic. Acinul hepatic reprezintă
unitatea funcțională a ficatului. Sângele este apoi condu s prin vase din ce în ce mai mari spre
venele hepatice.
Presiunea sângelui din vena portă este de aproximativ 10 mmHg iar presiunea sângelui
din artera hepatică este de aproximativ 90 mmHg.
Raportul dintre rezistența presinusoidală și cea postsinusoidală > raportul dintre
rezistența precapilară și cea postcapilară în orice alt pat vascular al organismului.
Ficatul conține aproximativ 15% din volumul total de sânge din corp.

54

Sistemul venos port nu prezintă autoreglare. Fluxul în portă depinde doar de fluxu l
sanguin din teritoriile aferente. Ficatul menține un consum constant de O2. [11]

2.3 Noțiuni de patologie hepatică. Tumori hepatice
Tumorile hepatice maligne se împart în două mari categorii și anume: tumori hepatice
maligne primare (primitive) respecti v tumori hepatice maligne secundare.[14]
Tumorile hepatice primare:
Carcinomul hepatocelular (CHC) – reprezintă 80% din totatlitatea tumorilor maligne
hepatice și este cel mai răspândit cancer din lume.
Acest tip de cancer în Japonia este mai frecvent la persoanele de sex masculin decat la
cele de sex feminin de asemenea incidența crește odată cu înaintarea în vârstă.
Incidența CHC -ului este în strânsă legatură cu cea a hepatitei B. [14]
Etiopatogenie:
Factorii etiologici definiți până în prezent sunt:
– Infecțiile virale: hepatita cu virus B, C respectiv D
– Boli hepatice cornice: ciroza alcoolică, boli metabolice, boala Wilson.
– Toxine, medicamente și substanțe chimice: consumul de alcool, fumatul, aflatoxinele,
steroizii androgeni și estrogeni, arsenicul , metotrexatul.
– Consumul scazut de proteine și boala Kwashiorkor (determinata de acesta)
– Alte substanțe industriale precum solvenții organici, tetraclorură de carbon, policlorură de
vinil, etc.[14]
O stransă corelație etiopatogenică este cea cu ciroza hepa tică (60% -90% din cazuri
CHC este grefat pe o formă sau alta de ciroză a ficatului) (Fig 2.8).

Fig 2.8 Etiologia și asocierea carcinomului hepatocelula ră [20]

55

Virusul hepatitei B (HBV) insusi este considerat un factor etiopatologic important
deoarece s -a constatat aparitia CHC la bolnavii infectati inainte de producerea cirozei.
Riscul de cancer este cel mai mare la bolnavii infectati viral, fiind de 7 ori mai mare
decat la restul populatiei.[14]
Anatomie patologică:
Macroscopic, carcinomul hepatocelu lar are o consistență moale și o culoare maronie.
Au fost descrise 3 forme anatomo -patologice:
➢ nodulară
➢ masivă
➢ difuză [14]
Microscopic, este alcătuit din celule asemănătoare hepatocitelor și prezintă o bogată
vascularizație arterială.
Formele microsco pice sunt clasificate astfel:
➢ trabeculară
➢ pseudoglandulară
➢ compactă
➢ schiroasă [14]
Caile de expansiune si diseminare ale CHC sunt:
➢ cresterea centrifugala, cu compresiunea ficatului adiacent
➢ extensia parasinusoidala
➢ diseminarea venoasa
➢ invazia diafragmulu i. [14]
Morfopatologie:
Carcinomul hepatocelular prezintă trei forme distincte, cu diferențe prognostice semnificative:
a) tumoră difuză
➢ zone infiltrative cu noduli multipli
➢ formă inițial multicentrică sau metastaze precoce
➢ microscopic: de la adenocarc inomul bine diferențiat, la carcinom anaplazic
b) tumoră încapsulată – tumora are o capsulă care uneori atinge 1 cm grosime, aceasta crește
lent și metastazează mai târziu decât forma precedentă
c) tumoră fibro -lamelară
➢ apare predilect la femei tinere și crește ca un nodul solitar până la dimensiuni mari

56

➢ apare frecvent pe ficat anterior normal (fără ciroză!!!)
➢ microscopic: -hepatocarcinom + elemente de colangiocarcinom -supraviețuirea este
mai îndelungată. [17]
Căile de expansiune și diseminare:
➢ creșt erea centrifugă , cu compresiunea ficatului adiacent
➢ extensia parasinusoidă = invazia tumorală în parenchimul adiacent se face fie prin spațiile
parasinusoidale fie prin sinusoide
➢ diseminarea venoasă
– anterogradǎ: → venele hepatice → VCI => metastazele pu lmonare
– retrogradǎ: → vena portǎ => tromboza ramurilor portale sau chiar a trunchiului
principal
➢ diseminarea limfatică
– în ganglionii hilului hepatic
– în ganglionii mediastinali
➢ invazia diafragmului
– în cancerele dezvoltate pe fața diafragmatică a ficatu lui [17]
Stadializare:
În prezent există sta dializarea în funcție de tumoară (T), noduri limfatice (N), respectiv
metastaze (M) recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) rezprezentată
astfel.
Tx= tumora primară este necunoscută
T0= nu este evidențiată tumora
T1= tumoră unică solidară, fără invazie vasculară, mai mică sau egală cu 2 cm (Fig
2.9).[14][17]

Fig 2.9 Reprezentare tumoar ă de tip T1 [4]

57

T2= tumoră unică solidară, fără invazie vasculară, mai mică sau egală cu 2 cm sau tumori
multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară (Fig 2.10).
[14][17]

Fig 2.10 Reprezentare tumoar ă de tip T2 [4]
T3= tumoră solidară mai mare de 3 cm cu invazie vasculară sau tumori multiple mai mici sau
egele cu 2 cm, limit ate la un lob, cu invazie vasculară sau tumori multiple, orica re din ele (Fig
2.11). [14][17]

Fig 2.11 Reprezentare tumoar ă de tip T3 [17]
T4= mai multe tumori în mai mult de un lob sau tumori care invadează un ram major al venei
porte sau a venelor su prahepatice (Fig 2.12).[14][17]

58

Fig 2.12 Reprezentare tumoar ă de tip T4 [17]

Tipuri de ganglion i loco regoionali (N) [14][16]
Tabel 2.1 Tipuri de ganglioni loco regionali
Nx Ganglionii loco -regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără adenopatii în ganglion ii regionali
N1 Sunt evidențiate adenopatii regionale metastatice prezente

Tipuri de m etastaze (M) [14][16]
Tabel 2.2 Tipuri de metastaze
Mx Metastazele la distanță nu pot fi apreciate
M0 Fără metastaze la distanță (în restul parenchimului)
M1 Metast aze prezente în restul parenchimului

În urma clasificării prezentate mai sus pot fi definite stadiile conform tabelului:[14][16]
Tabel 2.3 Stadiile tumorale
Stadiul Tumoară Ganglioni Metastaze
Ⅰ T1 N0 M0
Ⅱ T2 N0 M0
Ⅲ T3
T1-3 N0
N1 M0
M0
Ⅳa T4 Orice N M0
Ⅳb Orice T Orice N M1

59

Simptomatologia : simptome gastro -intestinale , durere , hepatomegalia , ascita , icter, șoc
hemoragic , hemoragie digestivă superioară [17]
Explorarea imagistică începe de regulă cu o ecografie care poate să ofere majoritatea
detal iilor necesare unei deciz ii terapeutice (Fig 2.13). [14]

Fig 2.13 Carcinomul hepatocelular evidențiat prin examinare ecografică. [19]
După explorarea ecografică urmeaza investigația indicată de rutină prin tomografie
computerizată. Aceasta investigați e trebuie să fie făcută neapărat cu substanță de contrast
pentru a se detecta tumorile mici (Fig 2.14). [14]

Fig 2.14 Carcinomul hepatocelular evidențiat prin invetigație imagistică CT. [17]
Tratament:
Metodele disponibile în prezent pentru tratarea ca rcinomului hepatic sunt:
1) Tratamentul curativ – cuprinde următoarele categorii de tratament:

60

➢ rezecția chirurgicală,
➢ transplantul hepatic
➢ terapiile percutane
– alcoolizarea percutană ecoghidată
– ablația prin radiofrecvență
– injectarea intratumorală de acid acetic
– ablația laser
– ablația prin microunde
Aceste tratamente tumorale se adresează nodulilor cu dimensiuni sub 5 cm sau până la 3
noduli sub 3 cm. [18]
2) Tratamentul paleativ – reprezentat de chemoembolizarea transarterială sau embolizarea
transarteri ală și se adresează pacienților cirotici cu rezervă funcțională hepatică încă păstrată.
Chemoembolizarea se realizează cu l ipiodol și doxorubicină. [18]
Colangiocarcinomul:
În epiteliul ductelor mici din interiorul ficatului se regăsește tumora hepatică ce poartă
denumirea de colangiocarcinom periferic.
Această tumoare reprezintă aproximativ 6 -13% din totalitatea tumorilor maligne (de
origine biliară) restul fiind reprezentat de colangiocarcinomul perihilar respectiv distal.
Cel mai important factor de ri sc il reprezintă leziunile de colangită sclerogenă. Alți
factori etiologici sunt boala chistică coledociană și angiocolita recurentă.
Pe baza profilului imunohisto -chimic se realizează diferențierea acestuia de
carcinomul hepatocelular, în unele cazuri fii nd imposibilă această diferențiere. [14][17][19]
Simptomatologia nu este specificată, cele mai frecvente simptome care se întalnesc
sunt: icterul (poate să apară în 25% din cazuri), durerea abdominală respectiv hepatomegalia.
Diagnosticul se stabilește pe baza investigațiilor radiologice ce decelează o masă
tumorală intrahepatică hipodensă, cu sau fără dilatări de căi biliare intrahepatice.
Investigațiile imagistice pot fi de tip ecografie, tomografie computerizată respectiv de
tip RMN.
Tratamentul colangio carcinomului are la bază în primul rând rezecția chirurgicală
hepatică, aceasta este singurul tratament care și -a putut dovedi eficiența. Chimio/radioterapia
sunt considerate în general ineficiente în cazul acestei patologii.
Supraviețuirea la 5 ani de la apariția tumori este de 34%. [14][17][19]

61

Tumori hepatice maligne secundare:
Aceste tumori sunt cele mai frecvente tumori ale ficatului.
După ganglionii limfatici, ficatul reprezintă al doilea sediu de metastazare a tuturor
cancerelor din organismul uman. [14]
Ficatul reprezintă primul sediu de localizare a metastazelor din tot tractul
gastrointestinal datorită diseminării prin sistemul venei porte. Tot în ficat metastazează
cancerele din sfera urologică, ginecologică, neuroendocrină, cancerele mamare, can cerele
pielii și din sfera oftalmologică.
Diseminarea secundară hepatică se produce pe cale venoasă iar embolii tumorali ajung
prin vena portă în ficat. În scurt timp, la acest nivel metastazele își formează vascularizație
arterială și cresc foarte repede în dimensiuni. [14]
Metastazele hepatice se clasifică în două categorii, în funcție de momentul apariției:
➢ sincrone – atunci când apar concomitent sau la interval mai scurt de 2 ani față de
tumora primară. Simptomatologia este dominată de regulă de simptom ele tumorii
primare și foarte rar de metastazele hepatice
➢ metacrone – atunci când apar la un interval de timp mai lung de 2 ani de la apariția
tumorii primare. Metastazele metacrone pot apărea la un intrval de timp uneori foarte
lung. [14]
Clasificarea meta stazelor hepatice:
– metastaze hepatice de la un cancer colono -rectal – ficatul poate fi singurul sediu al
metastazelor în cazul bolnavilor cu cancer colo -rectal
– metastaze hepatice de la cancerele endocrine – au de regulă o evoluție lentă
– metastaze hepatice de la alte cancere – au un prognostic mai favoravil decât în cazul
metastazelor provenite de la un cancer colo -rectal. [14]
Tratamentul poate fi chirurgical, reprezentat de rezecția hepatică sau miniminvaziv
(chemoembolizare, ablație alcoolică).
Contrain dicația rezecției este legată de calitatea parenchimului hepatic restant. În urma
intervenției chirurgicale trebuie să rămână cel puțin 30% din parenchimul hepatic.
Chimioterapia sistemică, în cazul metastazelor hepatice, și -a demonstrat util itatea doar î n
20% din cazuri. Chimioterapia locoregională însă a fost eficientă în 60 -70% din cazuri. [14]

62

Angiogeneza tumorală – implicații în terapia cancerelor
Angiogeneza reprezintă procesul de formare a unei noi vascularizații pornind de la
vascularizația preexi stentă. Acest proces începe în timpul vieții fetale susținând creșterea
țesuturilor.
Angiogeneza, în condiții normale, este inițiată în anumite procese fiziologice cum ar fi
ovulația, ciclul menstrual, sarcina, etc sau în procese patologice. Dar angiogene za are și un rol
esențial în creșterea tumorlă respectiv în metastazare.
Angiogeneza este un proces bine coordonat, balansat de factori pro – și
antiangiogenetici. În condiții normale, balanța înclină sp re fenotipul anti -angiogenetic.
Etapele angiogenezei s unt:
– Vasodilatația și permeabilizarea vasculară
– Proliferarea endotelială și migrarea celulelor
– Degradarea membranei bazale
– Recrutarea de celule suportive și fuziunea vasculară
Terapia antiangiogenetică poate normaliza vascularizația tumorală, permițând un acces
mai bun al oxigenului și agenților antineoplazici la celulele tumorale. [21]
2.4 Studiu de caz
Investigația de tip torace, abdomen sși pelvis pentru diagnosticarea și reevaluarea
pacienților oncologici:
În acestă lucrare de licență este prezentat u n studiu de caz al unui pacient de sex
masculin, în vârstă de 42 de ani, cu determinări secundare hepatice.
Pentru evaluarea stadiului evoluției neoplasmului și a stabilirii schemei de tratament
pacientul a fost inves tigat cu tehnicile CT și PET -CT, urmâ nd protocoalele descrise succint
mai jos.
Investigația CT a fost realizată pentru segmentele Torace+Ab domen cu substanță de
contrast.
a) Protocolul de investigare CT utilizat se realizează urmând pașii următori:
➢ Anamneza pacientului
➢ Pregătirea pacientului pe ntru investigație: administrarea de substanță de
contrast p.o.
I s-a administrat oral pacientului substanță de contrast, Omnipaque (350 mg I/ml ), pe
bază de iod, oral, 5 ml dizolvat în 500 ml de apă, timp de 30 minute.

63

Examinarile fară substanță de cont rast sunt potrivite numai în cazul structurilor cu
contrast intrinsec ridicat (oase, detectarea pietrelor și parenchimul pulmonar) sau pentru
detectarea hematoamelor. [7]
➢ Scanarea propriu -zisă: topograma, achiziția nativă, administrarea de SDC și
achiziți a arterială, venoasă și tardivă
După 30 minute, timp în care pacientul a consumat cei 500 ml de lichid, a început
investigația propriu -zisă. Pacientul a fost așezat în decubit dorsal pe masa echipamentului CT,
fiindu -i montată o branulă pentru substanța de contrast intravenoasă. Punctul de zero a fost
fixat în zona furculiței sternale.
Se scanează pacientul nativ, folosind un protocol oncologic TA cu grosimea feliilor de
5 mm.
Pacientului i se administrează subst anță de contrast intravenos 1ml/kg cor p (aprox.
100 ml) și scanarea se realizează în două etape, și anume:
Prima trecere reprezentând faza arterială, scanând de la furculița sternală până la
crestele iliace. Achiziția imaginilor a pornit la aproximativ 25 secunde din momentul începerii
injec tării substanței de contrast iv.
A 2-a trecere reprezintă faza venoasă, s -a realizat de la apendicele xifoid până la
nivelul crestelor iliace, achiziția imaginilor p ornind la 60 de secunde din momentul injectării.
Debitul de injectare a fost de 3,5 ml/s.
Datorită prezenței determinărilor secundare la nivel hepatic a mai fost realizată o
scanare a tardivă a abdomenului la nivel hepatic, la 3 minute din momentul injectării.
Scanarea pacientului la injectarea substanței de contrast și tardiv se face folos ind de obicei o
grosime a feliilor de 5 mm și realizând reformate cu 1,25 grosime.
Scanarea a fost realizată în mod elicoidal, cu parametrii electrici asociati tubului de raze X de
120 kW si 80 -200 mA.
➢ Postprocesarea imaginil or achiziționat e: realizarea de reforma te în plan coronal,
sagital sau oblic
Postprocesarea imagi nii axiale obținute poate oferi medicului vizualizarea segmentului
investigat în plan corononal și sagital sau oblic.
Pot fi realizate reconstrucții 3D a segmentelor investigate utile î n interpretare și
diagnosticare. Scanarea se face în mod elicoidal.

64

b) Protocolul de investigare PET -CT utilizat se realizează de asemena urmând pașii de
mai jos :
➢ Anamneza pacientului
➢ Pregătirea pacientului pentru investigație: administrarea de substanță de
contrast iv(FDG) și p.o. (Omnipaque)
După efectuarea anamnezei pacientului, acesta având valori ale glicemie în limite
normale, a început pregătirea pacientului pentru investigația PET -CT. I -a fost montată o
branulă pentru injectarea substanței de contrast iv FDG radioactivă. Pacientul a fost condus
către camera de injectare unde a primit iv substanța FDG, preparată într -um v olum de 6,01 ml,
cu doza de 4 MBq /kgcorp, pacientului fiindu -i administrată o activitate de 327.11 MBq si o
doză efectivă totală estim ată de 6.21 mSv .
După injectare pacientul a rămas în repaus în camera respectivă timp de o oră. În
această i -a fost administrată oral 10 ml substanță de contrast Omnipaque, dizolvată în 1000 ml
apă.
➢ Scanarea propriu -zisă: topograma, achiziția nativă CT, achiziția PET
După o oră de la injectare, a început investigația propriu -zisă, pacientul fiind așezat pe
masa echipamentului PET -CT în decubit lateral, cu ambele mâini ridicate deasupra capului. A
fost fixat ca punct de zero pentru scanare zona sinusurilo r frontale.
A fost realizată topograma, dupa care, pe topogramă s -a selectat zona de scazare, din
regiunea subtentorială până în zona 1/3 superioară coapsă. În paralel cu fost setate 8 blocuri
de scanare pentru modulul PET.
A fost realizată achiziția CT cu parametrii electrici 120 kV si 80 -200 mA, în mod
elicoidal, cu grosime a slice -ului de 3,75 mm. Timpul pentru achiziția CT a fost de
aproximativ 58 s.
Dupa achiziția CT a fost inițiată achiziția imaginilor PET , cu durată de achiziție de 3
min.bloc, î n total 24 de minute.
➢ Postprocesarea imaginilor: realizarea imaginilor de tip fuziune în plan
coronal, sagital și axial
După achiziția completă a imaginilor PET, investigația a fost încheiată și a urmat
postprocesarea imaginilor, fuziunea imaginilor PET ș i CT.

65

Figurile de mai jos prezintă comparativ imagini CT și PET -CT asociate regiunii
hepatice, cu evidențierea formațiunilor cu priză de contrast în investigația CT și captare
crescută de radiotrasor în investigație PET -CT.
Fig 2.15 Imagini obținute prin achiziț ia
CT 2.16 Imagini obținute prin achiziț ia PET –
CT

a) Topograma a) Topograma

b) Imagine CT achiziționată î n mod nativ b) Imagine CT achiziționată î n mod nativ

66

c) Imagine CT achiziționată în faza arterială
postinjectare c) Imagin e PET

d) Imagine CT achiziționată in faza venoasă
postinjectare d) Imagine fuziune PET -CT în secțiune
axială

e) Imagine CT achiziționată tardiv la 3 min
postinjectare e) Imagine fuziune PET -CT în plan coronal

67

Avantaje le și dezavantaje le inve stigație CT respectiv PET-CT sunt redate în tabelul următor
(Tabel 2.4 ) :
Tabel 2.4 Avantaje și dezavantaje CT – PET-CT
CT- torace+abdomen PET -CT Whole Body
Timp așteptare până la
scanare 30 min 60 min
Timp de scanare Aproximativ 5 min Aproximativ 30 mi n
Volum SDC p.o. 5 ml în 500 ml apă 10 ml în 1000 ml apă
Volum SDC i.v. 100 ml 6,01 ml
Doza încasată DLP 1779,10 mGy -cm 532,10 mGy -cm
Doze încasate FDG – 327.11 MBq = 6.21 mSv
Segmente scanate Torace și Abdomen De la nivel subtentorial până
la nivel 1/3 superior coapsă

2.5 Concluzii
✓ Ficatul este cel mai mare organ glandular și are un rol important atât ca și rezervor de
sânge cât și ca distribuitor al masei sanguine.
✓ Ficatul prezintă 4 lobi și anume lobul drept, stâng, pătrat respectiv caudat.
✓ Forma ficatului variază în funcție de diferiți factori cum ar fi vârsta, poziția corpului,
etc.
✓ Ficatul prezintă o față diafragmatică, una viscerală și o margine inferioară.
✓ Ficatul reprezintă 2 -3% din greutatea medie corporală.
✓ Mijloacele de fixare ale ficat ului sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară
și respectiv de pediculul hepatic.
✓ Vena cavă inferioară constituie mijlocul de fixare a ficatului prin intermediul celor 3
vene suprahepatice.
✓ Ficatul este un organ cu funcții complexe el reprezintă o stație intermediară între
intestin si circulația sistemică.
✓ Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere hepatice provenite din
două surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună.

68

✓ Sistemul vascular funcțional este format din sistemele venelor porte, principală și
accesorii.
✓ Ficatul conține aproximativ 15% din volumul total de sânge din corp.
✓ Tumorile hepatice maligne se împart în: tumori hepatice maligne primare și tumori
hepatice maligne secundare.
✓ Printre tumorile hepatice primare se află Carcinomul hepatocelular și
Colangiocarcinomul.
✓ Carcinomul hepatocelular reprezintă 80% din totatlitatea tumorilor maligne hepatice și
este cel mai răspândit cancer din lume.
✓ Colangiocarcinomul reprezintă aproximativ 6 -13% din totalitatea t umorilor maligne
(de origine biliară) restul fiind reprezentat de colangiocarcinomul perihilar respectiv
cel distal.
✓ Tumorile hepatice maligne sunt cele mai frecvente tumori ale ficatului.
✓ După ganglionii limfatici, ficatul reprezintă al doilea sediu de m etastazare a tuturor
tumorilor din organismul uman.
✓ Metastazele hepatice pot fi de 2 tipuri și anume sincrone sau metacrone.
✓ Sincrone – atunci când apar concomitent sau la interval mai scurt de 2 ani față de
tumora primară.
✓ Metacrone – atunci când apar la u n interval de timp mai lung de 2 ani de la apariția
tumorii primare.
✓ Angiogeneza reprezintă procesul de formare a unei noi vascularizații pornind de la
vascularizația preexistentă.
✓ Angiogeneza are și un rol esențial în creșterea tumor ală respectiv în metas tazare.
✓ A fost realizat un studiu de caz al unui pacient cu patologie oncologică investigat CT
și PET -CT. Investigația CT a oferit informații legate de prezența unor formațiuni cu
priză de contrast la nivel hepatic, cu aspect de determinări secundare. Inve stigaț ia
PET-CT a oferit i nformaț ii legate de activitatea metabolică a acestor formatiuni, cee a
ce a condus la concluzia certă de metastaze hepatice.
✓ În urma investigaț iei CT pa cientul a fost iradiat extern, în timp ce în urma investigaț iei
PET-CT, pacien tul a fost iradiat atat in tern (datorită substanței radioactive injectate),
cat și extern (iradiere cauzată de razele X ale echipamentului CT).

69

✓ Doza de iradiere CT este mai mică în cazul investigaț iei PET-CT, comparativ cu
investigația CT, în timp ce în an samblu, investigaț ia PET -CT a condus la o iradiere a
pacientului m ai mare comparativ cu investigația CT, datoritî adminsitrarii substanț ei
radioactive.
2.6 Bibliografie

[1] Elemente de morfo -fiziologie hepatică, Petru L.Matusz, Marius Raica, Rodica Matees cu,
Delia Zăhoi, Claudia Mederle, Editura Brumar
[2] Irina -Draga Căruntu, Delia Ciobanu Apostol, Proceeding de hitologie și hitopatologie
hepatică,accesat în data 21.03.2018,
http://www.umfiasi.ro/ProgrameEuropene/Emediqual/Prezentari%20Scoala%20de%20Vara/P
ROCEEDING%20DE%20HISTOLOGIE%20%C5%9EI%20HISTOPATOLOGIE%20HEPA
TIC%C4%82.pdf
[3]Li ver Anatomy Normal, accesat în data 21.03.2018,
https://sites.google.com/site/odettessonographyportfolio/dms -121–cross -sectiona l-
anatomy/liver -anaotmy -normal
[4] O. Crețu, V. Fluture, Patologia chirurgicală a ficatului, Anatomia și fiziologia ficatului,
Tratat de patologie chirurgicală, vol. 2, accesat în data 05.04.2018
https://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgi
cala.pdf ,
[5] Sherif R. Z. Abdel -Misih, MD and Mark Bloomston, MD, Liver Anatomy, Division of
Surgical Oncology, The Ohio State University Medical Center, Arthur G. James Cancer
Hospital, Richard J. Solove Research Institute, 410 West, 10th Avenue, N -924 Doan Hall,
Columbus, OH 43210, USA, doi: 10.1016/j.suc.2010.04.017, accesat în data 23.03.2018
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4038911/ ,
[6] Bolile sistemului digestiv și organele anexe la copii, accesat în data 11.04.2018,
http://www.medtorrents.com/blog/bolile_sistemului_digestiv_si_organele_anexe_la_copii/20
17-03-18-1914
[7] Doina Azoicăi, Gheorghe Balan, Irina Draga Căruntu, Cristina Dumitriu, Carmen Dorobăț,
Laura Gheuc ă Solovăstru, Beatrice Ioan, Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu Petriș, Ionela
Lăcrămioara Șerban, Dragomir Nicolae Șerban, Bogdan Ionel Tamba, Eugen Târcoveanu,
Traian Țăranu, Modul iterative pentru studiul ficatului, Editura “Gr. T. Popa”, U. M. F. Iași,

70

2012, accesat în data 26.03.2018,
http://www.umfiasi.ro/ProgrameEuropene/Emediqual/Studiul_ficatului.pdf ,
[8] Anatomia funcțională a ficatului, accesat în data 26.03.2018 ,
http://www.ymed.ro/anatomia -functionala -a-ficatului/
[9] Ficatul. Anatomia ficatului, accesat în data 05.04.2018, https ://www.procto.ro/ficatul –
anatomia -ficatului/
[10] Anatomia arterială și venoasa hepatică [clasificarea Michels], accesat în data 05.04.2018
http://medclub.eu/load/chirurgie /925-anatomia -arteriala -hepatica/
[11] Carmen Bunu, Sistemul cardiovascular, Circulații speciale, cursul 14, Universitatea de
medicină și farmacie ‘’Victor Babeș’’, Timișoara, Catedra de fizică, accesat în data
05.04.2018, http://fiziologie.umft.ro/ro/CV14.PDF ,
[12] Gheorghe Guzun dr., asistent universitar Radu Turchin dr., asistent universitar, Anatomia
topografică a pedicului hepatic, Proces verbal nr. 1 din 14 septembrie 2012, accesat în data
05.04 .2018,
http://usmf.md/uploads/Downloads/Medicina%202/Anatomia%20topografic%C4%8 3/manual
e/Anatomia%20Topografic%C4%83%20a%20pediculului%20hepatic%20Guzun%20Gh.%20
pdf.pdf
[13] http://www.corpul -uman.com/wp -content/uploads/2011/04/ficatuluman -3.jpg , accesat în
data 11.04.2018
[14] Nicolae Anghelescu, Tratat de patologie chirurgicală, Tumori maligne, Editura medicală
București, 2003, pag 1853 -1865, accesat în data 05.04.2018,
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20 –
%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf
[15] https://bodygeek. ro/stiati -ca-aproximativ -2-milioane -de-romani -sufera -de-hepatita -b-c-
si-d , accesat în data 05.04.2018
[16]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncolog
ie/oncologie%20medicala -%20tematica%20curs%20rezidenti/49.%20C.%20Hepatic.pdf ,
accesat în data 05.04.2018
[17] http://chirurgiagenerala.ro/download/cursuri/tuhep.pdf , accesat în data 05.04.2018
[18]Cancerul hepatic primitiv (Hepatocarcinomul), accesat în data 05.04.2018,
http://www.spitalul -municipal -timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica -de-chirurgie –
generala -ii/cancerul -hepatic -primitiv.pdf ,

71

[19] Patologia chirurgicală he patică, Anatomia ficatului, accesat în data 05.04.2018,
http://www.chirurgietm.ro/images/cursuri/patologiaFicatului.pdf
[20] Etiologia și asocierea carcinomului hepatocelula, accesat în data 04.05.2018,
https://gastroinflorida.com/blog/hepatocellular -carcinoma -hcc/
[21] L. Miron, B. Gafton, M. Marinca, ANGIOGENEZA TUMORALĂ – IMPLICAȚII ÎN
TERAPIA C ANCERELOR, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 –
9341],accesat în data 18.05.2018,
http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs /jurnal210/art%2002_vol%206_2010_nr%202.p
df

72

Capitolul Ⅲ Concluzii finale

➢ Patologia oncologică reprezintă una din cauzele principale de deces la nivel
mondial .
➢ Tumorile hepatice maligne sunt împărțite în: tumori hepatice maligne primare respectiv
tumori hepatice maligne secundare.
➢ După ganglionii limfatici, ficatul reprezintă al doilea sediu de m etastazare a tuturor
tumorilor din organismul uman.
➢ Cele mai frecvente tehnici imagistice utilizate în diagnosticarea și stadializarea patologiei
oncologice sunt echipamentele CT ( tomografi a computerizată) respectiv echipamentele
PET-CT (tomografi a cu emisie de pozitroni – tomografie computerizată) care combină un
scanner PET și un scanner CT.
➢ Aceste tehnici imagistice util izează radiații ionizante : tomografia computerizată utilizează
radiații x iar tomografia cu emisie de pozitroni utilizează o radiație ce combinată radiația
cauzată de radiofarmaceutic (fluorodeoxiglucoză) și radiația emisă de CT.
➢ S-a realizat un studiu sta tistic privind tipurile de patologii investigate (CT și PET -CT) din
cadrul a 2 clinici specializate în investigații paraclinice.
➢ În cadrul primei clinici, specializată în investigații paraclinice CT, în perioada Ianuarie –
Septembrie a anului 2017 au fost î nvestigați imagistic un număr de 757 de pacienți.
➢ Din totalul de 757 de pacienți investigați CT, 121 (15.97%) au avut ca diagnostic o formă
de neoplasm.
➢ Pacienții diagnosticați cu neoplasm au fost în proporție de 55% de gen feminin respectiv
45% de gen mas culin.
➢ Pacienții oncologici de sex masculin au prezentat predominant neoplasm bronho pulmonar
(40%) respectiv pacienții de sex feminin au prezentat predominant neoplasm mamar
(60%).
➢ Din cei 121 de pacienți oncologici, 17 au prezentat metastaze, cele mai fr ecvente
metastaze evidențiate fiind metastazele hepatice în proporție de 56%
➢ Metastazele evidențiate cu echipamentul CT au fost prezentate în proporție de 44% de
pacienț i de sex feminin respectiv 56% de pacienți de sex masculin .

73

➢ În cadrul celei de -a doua clinici , specializate în investigații paraclinic e PET -CT, în
perioada Ianuarie -Septembrie a anului 2017 au fost investigați un număr de 185 de
pacienți.
➢ Din cei 185 de pacienți care și -au realizat investigația PET -CT, în cadrul clinicii, 169 au
prezentat o formă de neoplasm.
➢ Pacienții diagnosticați cu neoplasm au fost în proporție de 52% de gen masculin respectiv
42% de gen feminin.
➢ Pacienții oncologici de sex masculin au prezentat predominat neoplasm bronho pulmonar
(15.91 %) respectiv pacienții de sex feminin au prezentat predominant neoplasm mamar
(35.80% ).
➢ Din cei 169 de pacienți oncologici 19% a u prezentat metastaze, cele mai frecvente
metastaze evidențiate cu ajutorul echipamentului PET -CT au fost metastazele hepatice cu
un procentaj de 37%
➢ Metastazele hepatice evidențiate cu echipamentul PET -CT au fost prezentate în proporție
de 42% de pacienț i de sex feminin respectiv 58% de pacienți de sex masculin .
➢ A fost realizat un studiu de caz al unui pacient cu patologie oncologică investigat CT și
PET-CT.
o Investigația CT a oferit informații legate de prezența unor formațiuni cu priză de
contrast la nivel hepatic, cu aspect de determinări secundare.
o Investigaț ia PET -CT a oferit i nformaț ii legate de activitatea metabolică a acestor
formatiuni, cee a ce a condus la concluzia certă de metastaze hepatice.
➢ În urma investigaț iei CT pa cientul a fost iradiat extern, în timp ce în urma investigaț iei
PET-CT, pacien tul a fost iradiat atat in tern (datorită substanței radioactive injectate), cat și
extern (iradiere cauzată de razele X ale echipamentului CT).

74

Capitolul Ⅳ Contribuții personale

Am preluat date despre pacienții investigați imagistic în cadrul a două clinici
specializate în investigații paraclinice, pentru a analiza metodele de investigație cu radiație
ionizantă a pacienț ilor oncolo gici, respectiv pentru a urmări incidența prezenței formaț iunilor
hepatice.
Datele au fost legate de vârsta, sexul, diagnosticul de trimitere, tipul investigației,
rezultatul respectiv dozajul de iradiere a pacienților investigați.
Am prelucrat aceste date statistic în Microsoft Office Excel punând în evidență
incidența patologiilor hepatice.
De asemenea am realizat un studiu de caz pe un pacient cu patologie oncologică ce a
fost investigat imagistic atât CT cât și PET-CT.

75

Capitolul Ⅴ Perspective

Plecând de la observația că procentajul cel mai ridicat al prezenței metastazelor este
asociat regiunii hepatice, vreau să pun în evidență modificările care apar la nivelului
sistemului hepatic, din punct de vedere hemodinamic, în procesul de angiogeneză tumorală
hepatică.
De asemenea urmează să analizez fenomenul de angiodeneză , pentru o mai bună
înțelegere a hemodinamicii și implicit aplicarea unor metode de tratament
(chemoembolizarea) respectiv îmbunătățirea acestora.

76

DECLARAȚIE DE AUTENTICITATE A LUCRĂRII DE FINALIZARE A
STUDIILOR

Subsemnatul________________________________ ______________________
________________________________________________________________
legitimat cu _______________seria__________nr._______________________
CNP________________________________________________________ ____
autorul lucrării___________________ _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
elaborată în vederea susținerii examenului de finalizare a studiilor de ______
_____________ _________________________organizat de către Facultatea
_______________________ ______________________________din ca drul
Universității Politehnica din Timișoara, sesiunea ____________________ a
anului universitar __________________, luând în considerare con ținutul art. 39
din RODPI – UPT, declar pe proprie răspundere, că această lucrare este
rezultatul propriei activități intelectuale, nu conține porțiuni plagiate, iar sursele
bibliografice au fost folosite cu respectarea legislației române și a convențiilor
internaționale privind drepturile de autor.

Timișoara,

Data Semnătura
_____________________ ______________________