Aplicatiile Masajului N Fracturi

=== fa862e0a0bf88a0e38caa714da1cd7cc0d137b88_510454_1 ===

CAPITOLUL 3

ETIOPATOGENIA SI TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR

Fractura este o soluție de continuare în pârghia osoasă,determinată de acțiunea unor forțe mecanice externe ( întreruperea continuității osului).

Traumatismul acționează asupra întregului organism și nu numai asupra segmentului în care determină fractura.

Prin acțiunea agentului traumatic au loc modificări locale și la distanță. Durerea de la locul fracturii semnalizează sistemului nervos această traumă,iar aceasta,pe cale hormonală și neurovegetativă,declanșează reflexe cu scop reperator.

Exceptând rarele situații de mari calamități naturale,traumatismele în condiții de pace au ca factori etiologici obișnuiți accidentele:rutiere cel mai frecvent,apoi cele de muncă,din mediu casnic,montane,sportive și agresiunile.Primele situații menționate pot genera accidentele colective,uneori cu număr mare de victime.

Fracturile nu survin doar pe osul sănătos.Există anumite fracturi-pe os patologic-care apar uneori la un traumatism minor,pe os bolnav.

Fracturile afectează toate vârstele și , totuși,între 30 și 40 de ani survin cele mai multe fracturi (vârsta cea mai activă).Sunt în număr mare și la copii și la bătrâni.

La copii,deși elasticitatea osului este mai mare,fracturile sunt destul de frecvente.Involuția senilă fiziologică a bătrânului face ca fractura să aibă loc la traumatisme minore .

Un factor predispozant este profesiunea (exemplu muncitori din transporturi ,muncitori forestieri,minerii ,sportivi,victime ale diferitelor accidente, sunt mai predispuși la fracturi).

Clasificare

În cazul fracturilor deschise,din punct de vedere anatomoclinic,Deșliu,descrie cinci forme de fracturi:

●fractură simplă,când pielea este străpunsă dinăuntru în afară de un fragment osos ascuțit;

●fracturi cu ieșirea unui fragment osos prin plagă;

●fracturi cu focar larg deschis,când pielea,musculature și osul prezintă leziuni grave;

●fracturi produsă prin zdrobire;

●fracturi prin arme de foc

●Fracturi directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii

●Indirecte –agentul traumatic acționează la o arecare distanță

Modul în care acționează mecanisamele indirecte este diferit:

●prin flexiune ( osul este supus la o flexie forțată) Prin torsiune ( răsucire) ;

●prin tracțiune ,la electrocutați prin contractura violentă a mușchilor; inserțiile musculare rup ,,pastile,, din os prin smulgere.

Comportarea osului .Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată prin tiv intraosos ,se produc fracturi transversal pure, care mărturisesc o lipsă de elasticitate.

Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracturi oblice sau cu fragmente multiple.

Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea musculară normală pot produce fracturi: fracturile spontane.

Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse).Rezistența osului este apreciabil diminuată.

În maladii de sistem,în care reconstrucția rămâne în urma distrucției (osteita fibroasă generalizată) sau în afecțiunile malacice rahitism,osteomalacie datorită unei lipse de mineralizare a osului nou format,el este mai puțin rezistent dar mai flexibil și se comportă fața de traumatisme la fel ca osul copilului (fracture închise sau deschise).Prin compresiune sau presiune au loc accidente , uneori grave, cum ar fi la coloana vertebrală.

În raportul cu traiectul fracturii ,acestea se împart în :transverse ,oblice,spiroide,longitudinale,cu dublu sau mai multe traiecte ,cominutive ( cu multe fracmente).

Consolidarea unei fracturi interesează în egală măsură pe medic și pe pacient. De ea depinde reluarea mersului, a mobilizării segmentului traumatizat, a intensificării exercițiilor de forță musculară și desigur, în ultimă instanță, reluarea activității profesionale.

Din păcate, evoluția regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil atât sub raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității călușului, a gradului de consolidare.

Desigur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui proces de care medicul ține întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare.Astfel, consolidarea unei fracturi ține de:vârstă:sediul fracturii:

Oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decât osul compact zonele osoase bine acoperite de mușchi consolidează mai repede decât cele subcutane sau intraarticulare.

Aspectul fracturii:

●cele oblice și spiralate se refac mai repede decât cele transversale;

●cele fără deplasare având periostu întreg consolidează de 2 ori mai repede decât cele cu deplasare care au decolat periostu;

●aspecte iatrogene:

-existența tulburărilor de circulație

-osteoporoza locală și infecția locală

Leziunile țesutului moale supraiacent toate vor întârzia calusarea păstrarea unei distanțe prea mari între capetele osoase (extensii prelungite) imobilizarea imperfectă sau pe durată prea scurtă materiale de osteosinteză metalică ce inhibă activitatea osteoblastică interpunerea de țesuturi moi între capetele de fractură.

De exemplu leziunile fracturate ale colului femural se produc frecvent prin traumatisme directe ,fie în urma căderilor ,laterale ,fie în urma căderilor ,în față,pe proeminențe dure ,din fugă sau de la înălțime,fie în urma loviturilor coapsei cu un corp tare ( copită de cal,vehicul,accident casnic,cădere de la înălțime).Aceste fracturi,prin mecanism direct,prezintă traiecte transversale și uneori cominutive.

Traumatismele indirecte se întâlnesc mai rar .În eventualitatea căderilor de la înălțime ,în picioare sau a șocurilor produse asupra articulației coxofemurale ( izbire în poziție șezândă),forța traumatică tinde să exagereze curbura antero-externă a femurului și produce fractura oblică.

Alteori traumatismul indirect, acționează prin mecanismul de răsucire al membrului inferior ,cum ar fi în cazul căderilor laterale pe picior sau pe gambă fixată.În acest caz ,fractura spiroidă este denumită prin torsiune.

La bătrâni ,pot să se întâlnească fracturi de col femural ,produse pe fond patologic ( supurații osoase cornice ,osteoporoze ,distrofii generalizate sau localizate).În acest caz ,leziunile apar cu ocazia unor traumatisme neânsemnate.

Dacă la toate aspectele acestea mai adăugăm și alte cauze cunoscute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizăm dificultățile pe care le are medicul în aprecierea gradului de consolidare și de aici indicațiile ce trebuie date postraumaticului cu atât mai mult cu cât nu avem metode precise de aprecierea stadiului călușului (deși s-au descris și s-au încercat multe astfel de metode).

Sechela posttraumatică poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recuperare la un posttraumatic.

Această asistență practic poate dura toată viața. Sechela posttraumatică are deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ea să poată fi recuperat tot.

Caracterul asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:

a.Asistența de recuperare a sechelarului posttraumatic trebuie organizată intensiv și continuu până ia realizarea rezolvării deficitului instalat.

b.Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parțială denotă existența unei sechele indelebile, iar asistența medicală nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli și deficite pe care Ie poate induce secundar.

Spre exemplu, sechela articulară a unei fracturi de platou tibial se va prelungi cu instalarea unei gonartroze rapid evolutive.

Gama sechelelor după un traumatism este extrem de mare putând afecta oricare din structurile și aparatele organismului determinând incapacități diverse: locomoții, respiratorii, circulatorii, senzoriale etc.

Afectarea aparatului locomotor, a principalelor structuri ale acestuia, este rezultatul majorității traumatismelor.

De la simpla entorsă până la fractură cominutivă, de la tranzitoria iritație până la secțiunea defmitivă a unui nerv periferic, de la plaga la piele până la plaga penetrantă articulară etc. etc, traumatologia aparatului locomotor prezintă o mare varietate lezională și clinică care desigur nu poate fi expusă în acest cadru.

Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfiincționaiităților instalate, iar în corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor tera-peutico-recuperatorii. în fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:

●prezervarea sau promovarea mobilității articulare;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

●refacerea coordonării mișcărilor;

●promovarea circulației arterio-venolimfatice.

Desigur că obiectivul final va fi recâștigarea capacității de muncă sau cel puțin a capacității de selfajutorare, de desfășurare a activităților vieții zilnice obișnuite.

În prezența unui pacient posttraumatic, medicul trebuie să caute să dea răspunsuri complete la 3 întrebări:

1.Care este raportul între traumatism și leziunile induse de acesta? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismului.

Desigur că la această întrebare se răspunde de către medicul chirurg, ortoped etc, care primește pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fie bine cunoscut și mai târziu de medicul recuperator care începe asistența de recuperare funcțională ca și de medicul de familie care o continuă la domiciliu.

2.Care este raportul între leziunile lăsate de traumatism și dis-funcțiile induse de acesta? Răspunsul Ia această întrebare determină practic obiectivele programului de recuperare.

3.Care este raportul între starea anatomo-funcțională posttrauma-tică actuală și viitorul anatomo-funcțional al segmentului traumatizat și al celor vecine?

Această întrebare se referă la ceea ce s-ar putea numi „sechela de ordinul al 2-lea,, posttraumatică. Spre exemplu un traumatism al genunchiului după rezolvare poate lăsa o instabilitate articulară defmitivă care în câțiva ani va induce o gonartroză rapid evolutivă cu toate neplăcerile disfuncționale cunoscute.

Sau un alt exemplu: rămânerea cu o scurtime peste l,5-2 cm a unui membru inferior după fracturarea acestuia trebuie să ne preocupe pentru a putea preveni suferințe ulterioare de tip lombosacrat, sacroiliac sau coxofemural.

Desigur că traumatismul mai poate instala și alte circuite patologice, dar cele mai frecvente rămân cele schematizate cu cele două tablouri din care însă pentru simplificare sunt absente sechelele declanșate de traumatismele sistemului nervos central și ale nervilor periferici.Consolidarea unei fracturi interesează în egală măsură pe medic și pe pacient.

De ea depinde reluarea mersului, a mobilizării segmentului traumatizat, a intensificării exercițiilor de forță musculară și desigur, în ultimă instanță, reluarea activității profesionale.

Din păcate, evoluția regenerării osoase fămâne un proces foarte greu controlabil atât sub raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității călușului, a gradului de consolidare.

Desigur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui proces de care medicul ține întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare ,durata crescând cu vârsta

Astfel, consolidarea unei fracturi ține de:

●vârstă:

●sediul fracturii

●oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decât osul compact

●zonele osoase bine acoperite de mușchi consolidează mai repede decât cele subcutane sau intraarticulare

Aspectul fracturii:

●cele oblice și spiralate se refac mai repede decât cele transversale

●cele fără deplasare având periostu! întreg consolidează de 2 ori mai repede decât cele cu deplasare care au decolat periostu!

starea de „sănătate,, a segmentului fracturii:

●existența tulburărilor de circulație

●aspecte iatrogene:osteoporoza locală ,infecția locală

●leziunile țesutului moale supraiacent toate vor întârzia calusarea păstrarea unei distanțe prea mari între capetele osoase (extensii prelungite) imobilizarea imperfectă sau pe durată prea scurtă ;

●materiale de osteosinteză metalică ce inhibă activitatea osteoblastică;

●interpunerea de țesuturi moi între capetele de fractură.

În practică orientarea se face pe realitățile de mai sus, pe controlul radiografie și pe experiența medicului ortoped. Când vom dispune cu ușurință de controale imagistice perfecționate (rezonanță magnetică și computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine în situații limită dacă consolidarea este bună sau avem o consolidare lentă, una întârziată sau o pseudartroză.

Ca o concluzie practică, am recomanda medicului de familie să se orienteze în ceea ce privește consolidarea fracturii și începerea mobilizării după datele de mai sus, dar să se asigure întotdeauna și de indicația medicului ortoped.Strâns legată de ideea consolidării fracturilor, dar nu numai de aceasta, este problema deseori controversată, a momentului începerii sprijinului în membrul inferior traumatizat.

Este vorba de „încărcarea,, membrului afectat și nu doar de sprijinirea lui pe sol (atingerea pământului). În afară de ceea ce s-a discutat, la acest moment contribuie și alți factori: greutatea corporală a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului de sprijin (cadru cârje-baston), durata-distanța de mers, suprafața de mers (netedă, scări etc), alte deficite ftincționale ale pacientului.

Anatomie patologică

Există leziuni fracturare benigne subperiostale ,fracturi prin tasare a trabeculației osoase sau fracturi cu inflexiune pe un fond patologic.În general ,fracturile se prezintă sub aspecte caracteristice:

-fractura oblică ,caracteristică mecanismelor indirect ,prin flexie ,21,8 % ,după Economu;

– fractura transversală ,fie simplă ,fie cu mici fragmente intermediare,caracteristică traumatismelor directe ,44,9 % ,după Econom

-fractura spiroidă cu bizo ascuțit ,al fragmentului superior ,de mecanism indirect

Fracturile complete prezintă întotdeauna dislocări importante ,ample și complexe.Aceste dislocări se explică prin forța important a musculaturii coapsei ( fesieri, psoas, iliac,adductori).

Fracmentul fractuar se dislocă de obicei intern posterior și superior ,sub acțiunea adductorilor ,ischio-gambierilor și a gastrocnemienilor.

În cele două fracmente fracturare se realizează o unghiulație cu sinusul oreientat postero-intern .Aproape întotdeauna există și scurtări importante ,datorită încălecării fragmentelor fracturare ,precum și asocierea decalajului.

Sensul dislocărilor în fracturile localizate în 1/3 medie a colului femoral –schiță inedită

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Dislocările fragmentelor fracturare sunt mai importante atunci când leziunile sunt localizate în spre extremitățile osului.Astfel,în fracturile situate inferior ,fragmentul superior se dislocă antero-intern ,iar cel inferior se dislocă posterior; în fracturile situate superior ,fragmentul superior se plasează în flexie,abducție și rotație externă ,iar fragmentul inferior se orientează în adducție

Sensul dislocărilor în fracturile diafizare localizate în 1/3 inferioară a colului femoral-Schiță inedită

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Sensul dislocărilor în fracturile localizate în 1/3 superioară a colului femural

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Leziunile părților moi ,care însoțesc fracturile sunt de obicei limitate la mușchi.Țesutul muscular ,datorită vârfurilor tranșante ale capetelor osoase ,poate să sufere leziuni importante sau poate să se interpună între fragmentele fracturare și să se opună reducerii.

Characteristic fracturilor,cu dislocări complexe ale fragmentelor fracturare și leziuni importante ale părților moi ,este hematomul fracturar ; un astfel de hematom poate să conțină până la 1/3 din sângele circulant,factor generator de șoc hipovolemic ,care agravează șocul traumatic.

Manifestări clinice

Simptomatologia funcțională este comună tuturor leziunilor traumatice:Fracturile,cu dislocarea fragmentelor fracturare ,prezintă toate semnele clasice ale unei fracturi:durere,tumefacție,impotență funcțională,deformație,atitudine vicioasă,scurtare ,mobilitate anormală,crepitații osoase,stare de ușoară agitație ,frisoane ,cefalgii ,ușoară hipertermie,polakiurie.La bătrâni ,în fracturi,semnele clinice sunt foarte evidente.

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depend de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.

Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interrupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Durerea spontană,este evidentă prin starea de suferință a pacientului, iar impotența funcțională este absolută .

Elementul durere poate să lipsească în cazul politraumatizaților ,care sunt aduși în stare gravă de șoc sau comoție cranio-cerebrală.Durerea are origini multiple:

Os-prin hiperemia de stază

Articulație-prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței portante sau de contracture musculare

Periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic și a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului,etc.

Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare.

La mobilizarea pasivă a membrului traumatizat ,se constată mobilitatea anormală și prezența crepitațiilor osoase.

Echimoza ,decelabilă imediat numai în cazul traumatismelor directe, în general ,apare târziu și este foarte întinsă.Nu este necesar un examen clinic minuțios pentru ca să se fixeze diagnosticul.Simpla inspecție a membrului afectat devine suficientă.

Cu toate acestea ,există cazuri ,rare de altfel, de diagnostic dificil ,cum ar fi cazul unei contuzii simple a membrului afectat cu hematom important al părților moi,însoțită de dureri și de impotență funcțională sau cazul unei fracture incomplete ,al unei fracturi angrenate sau telescopate,precum și cazul unei fracturi fără dislocare,survenită la un bătrân politraumatizat ,în stare de șoc cu leziuni osoase multiple;în acest ultimo caz ,numai examenul sistematic al scheletului și examenului radiologic pot să deceleze leziunea fracturară ,care oricum nu mai reprezintă o urgență ,față de prognosticul de ordin vital al traumatizatului.

În fracturile incomplete ,subperiostale sau în fracturile fără dislocare sau angrenate ,tabloul clinic este dominat de impotența funcțională, tumefacție și durere la palpare.La aceste cazuri radiografia devine indispensabilă.

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Fractura prin șoc .După traiectul liniei,fractura prin șoc nu se poate deosebi de fractura de îndoire;în acest mecanism fractura începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitent o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinale ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de fractură oblice transversale,proprii mecanismului îndoirii.

Combinarea efectului acestor două mecanisme asociate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.

Efectul tasării pure exprimate prin fisuri exclusive longitudinale ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mecanism este asociat cu îndoire și tasare și produce fracturi în spiral,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.

Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Fracturile prin găurire (corp ascuțit sau glonte) sunt însoțite de fisuri circulare (efectul îndoirii) și radiare (efectul tasării);fisurile sunt cu atât mai numeroase cu cât forța a găurit a fost mică.Dacă focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o soluție de continuitate a pielii ,fractura se numește deschisă.

Dacă focarul de fractură nu comunică cu exteriorul ,fractura este închisă.În raport cu traiectul fracturii,acestea se impart în :transverse,oblice spiroide,longitudinal,cu dublu sau mai multe traiecte,cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracture pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total),dar cele mai multe sunt cu deplasare.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:

●Amorțeli

●Furnicături

●Senzația de cald sau rece în degete

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :

●Durere vie în punct fix

●Întreruperea continuității osului

● Mobilitate anormală

●Netransmisibilitatea mișcării

●Crepitații osoase

În ceea ce privește semen generale ale fracturii,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

3.1.EVALUAREA CLINICO FUNCȚIONALĂ

Evoluția fracturilor este influențată de starea locală și generală a organismului,de eventualele boli organice sau preexistente- diabet,afecțiuni cardiovasculare,pulmonare,hepatice,renale, deficiențe hormonale și enzimatice,alcoolism cronic –precum și de precocitatea și calitatea tratamentului.

Evoluția spontană a fracturilor este,în general,nefavorabilă.Doar în cazul unei fracturi simple,fără deplasare,care nu a influențat vascularizația,ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare-prin imobilizare-bună,refacere de traverse osoase normale.În această zonă,calusul nu este niciodată hipertrofic,ca în alte părți.

Această eventualitate evolutivă este însă rară,deoarece fractura este cu deplasare,iar vascularizația este compromisă prin interesarea concomitentă a vaselor capsulare.

Intotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice care duc la exitus.

Pot apărea stări confuzionale, tulburări de comportament, adeseori complicații cardiovasculare, boli infecțioase, infecții urinare, incontinență, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.

În orice fractură corect tratată,evoluția este asemănătoare cu cea a fracturilor deschise,cu toate că formarea calusului este mai lentă.Întârzierea consolidării fracturilor este rezultatul evacuării spontane a hematomului fracturar și procesului septic local,care tulbură toate verigile formării calusului.

Tabloul clinic este acela al unui mare intoxicat:

●Debut brusc;

●Tulburări de intensitate maximă la început;

●Stare generală alterată;

●Facies teros sau plumburiu;

●Polipnee;

●Transpirații reci;

●Puls imperceptibil;

●Hipotermie ,midriază;

După teoria celulară,în cicatrizarea oricărei plăgi a țesutului conjunctiv rolul principal aparține fibroblastului; Sub aspectul histologic,în evoluția vindecării unei fracturi se disting următoarele etape:

●Formarea hematomului,care va constitui matricea viitorului calus;

●Organizarea hematomului coagulat.Se formează o rețea fibrinoproteică în care se concentrează toate elementele care iau parte la edificarea calusului –glucoză minerale,enzime.

De-a lungul acestei rețele fibrinoproteice încep să migreze elementele celulare și mugurii vasculari.În prima lună de la fractură ,potasemia scade.

Formula Arneth deviază spre stânga procentul de elemente tinere medulare de creștere,ceea ce arată că în această perioadă procesul de consolidare osoasă produce o adevărată stimulare a organismului.

Dar începând din a doua jumătate a celei de-a doua luni,potasemia crește,iar formula Arneth deviează spre dreapta,ceea ce demonstrează că,atunci când fractura se consolidează,organismul se resimte de pe urma efortului adaptativ depus și prezintă simptomele unei stări de depresiune biologică.

Din punct de vedere al evoluției ,există o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotrofice. Imediat după traumatism apare o ,,fază caldă,, în care extremitatea este caldă, roșiatică și uscată.

După circa 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, se instalează treptat răceala tegumentului și , în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează ( nu se mai agravează) în primele 6 luni

Procesul de consolidare este legat de intervenția unui număr mare de factori fiziologici (vârstă,gravitate) alimentări ( vitaminici,hormonali,enzimatici),patologici.

Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:●Șocul traumatic;● Accidentele pulmonare;●Cardiace;●Urinare ;●Imediate;●Secundare;●Tardive.

Scurtările reziduale ,sub 2 cm ,în urma consolidării ,,în baionetă,, a fragmentelor fracturare ,pot să fie neglijate ,dacă axele fragmentelor fracturare au rămas paralele și dacă există un decalaj.

Calusurile vicioase cu unghiulații trebuie să fie considerate în legătură cu vârsta.În prezența unei fracturi de consolidare încetinită sau întârziată, cu tendință la pseudoartroză ,tratamentul constă în imobilizarea ghipsată și îndelungată până la vindecare.Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:

a.Complicațiile locale precoce sunt:

●Leziunile nervoase

●Leziunile vasculare

●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor în focarul traumatic.

●Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

●Trombozele venoase și emboliile post-fracturale se întâlnesc mai des în fracturile membrelor inferioare.

●Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.

b.Complicațiile tardive :

●Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.Prezența artrozelor este lipsa de consolidare a unei fracturi după 6 luni de la accident.

●Calusul hipertrofic se întâlnește la bătrâni ,în fracturile de col femural insuficient imobilizate,cu dezlipiri mari periostice.

●Calusul vicios ,ce determină tulburări funcționale grave,este consecința fragmentelor osoase deplasate,insuficient reduse și insuficient imobilizate.

●Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracturile complicate de la început de leziuni vasculare,muscular articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

●Calculoza renală este efectul hipercalcemiei prelungite,constant la fracturați și favorizată de staza renală prin imobilizarea bolnavului în decubit dorsal.

În cazul politraumatizanților la care nu se poate să se intervină decât târziu ,retracțiile părâilor moi împiedică o bună reducere a fragmentelor fracturare.În acest caz ,devine indicată osteotomia transversal ,de circa 2-3 cm, preliminară începuirii centromedulare.

●Osteomielita fracturară, după osteosinteza centromedulară ,reprezintă o complicație de înaltă gravitate și presupune prelungirea timpului de tratament , ani de zile.Această complicație se soldează cu sechelele grave ,atât locale ,cât și generale și poate să ducă chiar la pierderea vieții bolnavului .

Complicațiile locale precoce sunt:

●Leziunile nervoase

●Leziunile vasculare

●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor în focarul traumatic.

Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară

Complicațiile tardive :

Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.Prezența artrozelor este lipsa de consolidare a unei fracturi după 6 luni de la accident. În grupa complicațiilor tardive se include câteva sechele de temut :

●osteite postfracturare cornice fistulizate

●întârzieri de consolidare

●pseudoartroze aseptic și suppurate

●calusuri vicioase

●retracții cicatriceale cu atitudini vicioase

●aderențe tendinomusculare

●redori articulare

●sindroame algodistrofice

Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracturi complicate de la început de leziuni vasculare,musculare articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

Clinic și biologice se descriu:

●Agitație ,Anxietate ,Paloare

●Tahicardie ,Tahipnee

●Modificări tensinale (hipertensiune au hipotensiune),febră

●Leucocitoză,hiperglicemie

Dacă este vorba de fractură deschisă,una din complicațiile secundare deosebit de importante este necroza tegumentară:suprafețele cutanate supuse compresiunii între două corpuri dure (os și agent vulnerabil) sau forgecării și plăgile saturate sub tensiune duc deseori la necroze secundare.Aceste zone evoluează rapid de la eritem la flictene și apoi la necroză.

Necroza secundară este favorizată și agravată de o altă leziune anatomopatologică,și anume de decolarea tegumentară cu hematom subcutanat variabil ca volum,deschis incomplete sau aflat sub tensiune.

Diagnosticul pozitiv presupune o anamneză amănunțită,cu scopul de a preciza natura accidentului,proprietățile agentului traumatic,direcția de lovire,mecanismul deschiderii tegumentare.În acest sens datele înscrise în fișa de cercetare a fracturilor sunt extreme de utile.

Diagnosticul clinic se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.

Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare .

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,

luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Datele radiografice,care completează examenul clinic cu elemente de certă utilitate pentru diagnostic,au valoare și pentru stabilirea conduitei de tratament (reducerea ortopedică a fracturii sau stabilirea programului operator în cazul fracturilor deschise) .

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal.

Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului , ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente –staza venoasă.

Tratamentul .Tratamentul unei fracturi trebuie să înceapă odată cu transportul bolnavului.

Considerarea fracturii drept un proces patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de col femural să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.

Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special Aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra Algocalmin, Paracetamol, Tramal, Nurofen

● Derivații pirazolonici , Piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – Fenilbutazonă, Ibuprofen, Brufen .

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:

●reducerea perfectă a fracmentelor

●menținerea fixă în această poziție până la consolidare

●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă ,în fracturile ,,în lemn verde ,,.Sub anestezie perfectă,în timp ce la braț se efectuează contraextensia (manual sau cu aparat) se aplică o tracțiune suficientă pentru a corija încălecarea (temporar chiar o hperalungire a membrului).

Tracțiunea izolată efectuată pe police permite acțiunea direct asupra radiusului, fapt pentru care atunci când executăm reducerea manual,cu o mână se va tracțiunea policele,iar cu cealaltă ,restul degetelor ,antebrațul fiind în flexie de 900 .Tracțiunea va fi prelungită și dulce,evitându-se extensiile brute.

Tratamentul fracturilor deschise constituie o urgență,trebuind a fi prevenite în primul rând septicemia și gangrene gazoasă.De aceea orice fractură de femur deschisă trebuie transformată în fractură închisă.

Când se constată semene de gangrenă gazoasă-edem,emfizem subcutanat,se practică deschiderea largă chirurgicală și se administrează local și general ser antigangrenos și antibiotic.

Tratamentul complimentar:

●Edemul cronic

●Redoarea articulațiilor

● Amiotrofia se combat prin balneofizioterapie.

Tratamentul chirurgical.Progresele chirurgiei ortopedice au salvat atât viețile,cât și viitorul funcțional al membrelor afectate.Este deci explicabil de ce în serviciile de fizioterapie și recuperare se întâlnesc tot mai mult astfel de pacienți.

În fracturile de col femoral ,două atitudini terapeutice sunt astăzi cel mai frecvent utilizate:osteosintezele și protezele parțiale ,cefalice.

Osteosinteza cu cui Smith-Petersen ,practicată printr-o minimă intervenție ( incizie-externă) prin care se introduce cuiul sau șuruburile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos,au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient ,dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decât după 4-5 luni.În pseudoartroze se ridică ,în funcție de statistic ,de la 10 %.De asemenea ,incidența necrozei ischemice atinge 30 % și chiar 45 %.

Pseudoartroza colului femural.Ne vom limita să cităm procedeele cele mai folosite ,în raport cu rezultatele obținute.

Operațiile de refacere a colului femural.Cele mai îndreptățite sunt,ca și ,în fracturile recente ,osteosintezele associate cu diferite tipuri de transplantări.Spre deosebire de fracturile recente ,în aceste cazuri este de preferat să se folosească calea intra-articulară,pentru excizia țesutului fibros de interpoziție și curățirea capetelor osoase sclerozate.Dintre procedeele descries ,cel al lui Godoy Moreria,de osteosinteză trohanterocefalică ,cu un cui,după evidarea focarului de pseudoartroză și umplerea lui cu mici transplante spongioase ,pare a da rezultate bune.

Operațiile stabilizatoare de tip artrodeză extra sau intraarticulară,sunt o soluție mai puțin funcțională dar totuși utile pentru suprimarea durerilor ,și crearea posibilității de deplasare și de muncă.Necesitând o imobilizare prelungită,sunt contraindicate la bătrâni,din cauza riscurilor bine cunoscute.Sava ( 1970) a practicat cu success artrodeza trohanteroacetabulară,în caz de capacitate scăzută de reparație tisulară și artroză,particularități inerente bătrâneței.

Intervenții reconstructive ale capului femoral.Își găsesc indicația în special la indivizii robuști care prezintă o necrozare sau o resorbție masivă a capului ,dar la care colul și-a păstrat lungimea și aspectul radiographic atropatie de normal.

Deși sunt operații laborioase,ele au dat rezultate valoroase celor care le-au imaginat.Introducerea protezei cefalice de diferite modele,după rezecția capului femoral,a simplificat problema recostrucțiilor.

Osteomatiile ocupă un loc important în tratamentul pseudoartrozelor colului femoral,menținând parțial mobilitatea articulară.După o imobilizare de circa 3-4 luni,se permite reluarea unui mers acceptabil,nedureros chiar cu prețul scurtării.

Profilaxia are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința trunchiurilor nervoase .Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice ;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

Tratament profilactic:Kinetoprofilaxia primară are o largă adresabilitate și constă în utilizarea exercițiului fizic ca mijloc de întreținere a stării de sănătate, a integrității și funcționalității normale a organismului. Ea este indicată indiferent de vârstă, sex sau pregătire fizică anterioară. Obiectivele urmărite sunt:

●menținerea mobilității articulare, forței și rezistenței musculare,

posturii corecte, capacității de efort

●coordonarea și abilitatea mișcărilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispoziția unor persoane pentru afectarea patologică a antebrațului în general (persoane cu muncă fizică grea, insuficiențe musculo-ligamentare, deficiențe fizice la nivelul membrelor superioare etc.).

3.1.OBIECTIVELE SI METODELE DE MASAJ IN RECUPERAREA FRACTURILOR

Obiectivele masajului sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității memnbrului afectat ;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului afectat .

Masajul, este parte componentă a kinetoterapiei, fiind considerat metodă profilactico-terapeutică. Metodologia aplicării masajului, ca metodă de sine stătătoare, determină caracterul și scopul acestuia. Un caracter relevant al aplicării masajului în afecțiunile umărului îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică masajul.După A.N.Ionescu, ,,masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologic sau curativo-profilactic,,.

Spunem că masajul este o ,,prelucrare ,deoarece se acționează din afară asupra corpului,pacientul masat nu cheltuie energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.Această prelucrare este ,,metodică,, deoarece este bine sistematizată ,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfățurare prestabilită,un sfârșit.

În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,.

Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic.

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului .Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

Locale:

●Acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

●Acțiunea hiperemiantă- îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

●Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

●Acțiunile directe, mecanice-influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.

●Îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

Generale:

●Stimularea funcțiilor aparatului circulator- îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii.

● Stimularea funcțiilor aparatului respirator-ușurează schimburile de gaze.

●Creșterea metabolismului bazal Alte efecte ale masajului sunt:.

●Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

●Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sis-temul nervos central.

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională.Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.

Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.

Procedeele principale de masaj

Efleurajul sau netezirea este o alunecare ușoară, ritmică, efectuată asupra tegumentelor în sensul circulației de întoarcere (venoase si limfatice). Se adresează în primul rând pielii, nervilor periferici și țesutului conjunctiv, având ca efecte principale activarea circulației superficiale (capilare și limfatice).

Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circulației superficiale (capilare și limfatice) datorită stimulării mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producând o hiperemie locală datorită modificărilor vaso-motorii, umorale si nervoase.

Se execută cu fața palmară a degetelor și a mâinii, cu pumnul sau cu fața dorsală a degetelor. Există și alte variante de netezire în funcție de zonele asupra cărora se aplică, și anume efleurajul „în pieptene”, efleurajul „sacadat”, „în picătură de ploaie” sau „în clește”.

Fricțiunea este o manevră de masaj care constă într-o apăsare si deplasare a țesuturilor moi în limita elasticității acestora. Ca efecte se obțin o hiperemie a pielii și efect analgezic local, scăzând foarte mult sensibilitatea terminațiilor nervoase.

Pe cale reflexă, fricțiunile au efecte de durată, trofice și circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoasă și relaxarea musculară, fie la stimularea sistemului neuro-vegetativ (în funcție de necesități și de tehnica de execuție). Se poate executa cu fața palmară a degetelor și ai mâinii, cu fața dorsală a degetelor îndoite, cu vârful degetelor sau cu pumnul.

Frământatul se aderesează în primul rând țesutul muscular și constă în apucarea, ridicarea ,stoarcerea și apăsarea țesuturilor moi pe planul osos dur. Acțiunea frământatului este mai pătrunzătoare decât a celorlalte manevre, adresându-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit în masajul sportiv în toate perioadele (de pregătire, competițională sau de recuperare medicală), după cum și pentru tratarea atrofiei ori insuficienței musculare de diferite etiologii (accidente, imobilizări).

Tapotamentul reprezintă lovirea ușoară și ritmică a țesuturilor moi și face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adresează țesuturilor superficiale sau profunde, în funcție de intensitatea de lovire, și vizează în mod deosebit terminațiile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii și al țesutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilatație și o încălzire locală.

Vibrațiile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restrânsă de contraindicații (hemoragii și afecțiuni cutanate) și sunt reprezentate de imprimarea unor mișcări oscilatorii ritmice asupra țesuturilor moi.

Manevra se poate efectua manual cu fața palmară a degetelor și mâinii. Există și posibilitatea aplicării unor vibrații mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice, uniforme și care pot fi aplicate timp mai îndelungat. Efectele vibrațiilor sunt întotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc și o activare a circulației, o descongestionare și o îmbunătățire a capacității de efort.

Procedeele ajutătoare de masaj.Aceste manevre se pot încadra între cele principale, întregând acțiunea acestora. Cernutul și rulatul sunt două manevre deosebit de eficiente, care completează frământaul și tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare și superioare, fiind asemănătoarea ca tehnică de execuție.

În cazul cernutului, masa de țesut moale este mobilizată de jos în sus și în lateral dintr-o palmă într-alta, cu degetele mâinilor ușor îndoite, producându-se un sunet specific cernutului cu o sită.

Pentru rulat, palmele sunt asezate de o parte și de alta pe suprafața segmentelor, degetele fiind întinse, executându-se o rulare a segmentului respectiv în ambele sensuri, în limita elasticității acestuia.

Manevrele încep de la extremitatea distală a membrelor spre cea proximală, aderesându-se în principal masei musculare, dar și celorlalte țestuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare.

Presiunile și tensiunile întăresc efectele celorlalte manevre. Se aplică în masajul sportiv, mai ales pe coloană, dar și în alte regiuni ale corpului. Se adresează articulațiilor în vederea păstrării stabilității și mobilității.

sTracțiunile, scuturările și elongațiile sunt manevre ajutătoare care conmplectează masajul și au efectul unor presiuni negative, descongestionând elementele intra și periarticulare, îmbunătățind circulția și schimburile nutritive locale.

Tracțiunile se efectuează în axul lung al articulațiilor, iar scuturările constau din imprimarea unor ușoare mișcări oscilatorii membrelor, toracelui sau întregului corp.Elongațiile sunt manevre terapeutice care se adresează în special coloanei vertebrale.

Diverse. În această categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile și pensările, stoarcerile și ridicările mușchilor, prin apucarea unei cute adânci și deplasarea acesteia în scopul creșterii elasticității locale.

Succesiunea manevrelor de masaj.În timp s-a generalizat următoarea succesiune a manevrelor de masaj:●Efleurajul introductiv; ●Fricțiunea; ●Frământatul; ●Ciupiri și pensări, stoarceri și ridicări; ●Tapotamentul; ●Cernutul și rulatul;●Presiunile și tensiunile; ●Tracțiunile și scuturările; ●Vibrațiile; ●Efleurajul de încheiere.

O problemă metodică deosebită o constituie succesiunea regiunilor de masat, în privința cărora părerile sunt împărșite. Considerăm că următoarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficientă (Ionescu, A., 1970), fără o modificare frecventă a poziție celui masat și a celui care lucrează.

♦În decubit ventral se efectuează masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe fața plantară, ca și al gambei și coapsei pe partea dorsală.

♦Din decubit dorsal se continuă masajul membrelor inferioare pe partea anterioară (picior, gambă, genunchi, coapsă).

♦Din șezând rezemat sau culcat rezemat se masează peretele abdominal și toracic, membrele superioare, ceafa și gâtul.

Masajul pe regiuni

Masajul coapsei se începe cu presiunea si netezirea bimanuala, mai întâi pe fata anterioara si apoi pe fata externa, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe fetele posteioare interne, bolnavul fiind î decubit ventral.

Se executa aceste miscari, de netezire cu policele, pe fata anterioara, iar cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei.La coapsa se aplica mîngaluirea si se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterala a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus în jos.

Masajul articulațiilor șoldului .Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic .

Masajul articulațiilor șoldului-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul comun al halucelui, la care se face mai întâi netezirea cu o mâna (degetul mare) marginea anterioara a tibiei si pe celelalte margini externe ale gambei.Netezirea se face de jos în sus, sub forma de pieptene, cu partea dorsala a falangelor, dupa care urmeaza framântarea cu toate formele ei.

Grupul peronierilor se maseaza cu o mâna, ca si grupul anterior, numai ca pozitia este cea mai laterala, cu policele care aluneca pe musculatura interioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioara. Dupa netezire executam petrisajul si apoi mângaluirea.

Masajul articulatiei glezne se începe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mâini, urmata de presiunea pe regiunea perimaleolara, apoi frictiunea articulatiei tibiotarsiene.

Frictiunea se începe la tendonul lui Achile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Achile, sub maleola interna.Dupa masaj executam miscari active si pasive de flexie dorsala si apoi plantara a piciorului pe gamba, dupa care facem pronatie, supinatie si circumductie.

Masajul piciorului propriu zis .Pentru masajul piciorului cea mai indicata pozitie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectati. Începem cu netezirea degetelor de jos în sus, urmata de presiuni si framântari. Se insista la haluce, la articulatia metatarsofalangiana. Trecem la masajul fetei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o usoara framântare a fiecarei teci tendinoase în parte, prin miscari lente laterale ale tendoanelor.

Masajul regional al articulației genunchiului .Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .

Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : în șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia.

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă .

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;

•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Efectele asupra circulației subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmată de apariția, mai mult sau mai pușin rapid a unei înroșiri locale, de intensitate variabilă. Această vasodilatație superficială crează senzația de creștere a căldurii locale. Fery nu a putut să obiectiveze clar aceast lucru, după efleurajele aplicate pe regiunea dorsală. Experiența ar trebui refacută cu manevre mai intense. Acestă vasodilatație este probabil susceptibilă de a ameliora troficitatea celulară locală, crescând schimburile între mediul celular și sanguin. Aportul nutritiv și de oxigen, și transportul de deșeuri metabolice și de gaz carbonic, pare a fi demonstrată de lucrările lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze:

●stimularea manuală cutanată realizată prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe căile ce controlează vasomotricitatea în capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilatație reflexă.

●acțiunea mecanică a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea țesuturilor ar declanșa, în mod reflex sau mecanic, secreția de substanțe vasodilatatoare (histamine, serotonină, acetilcolină), în special pin mastocite (celule situate în vecinătatea capilarelor sanguine în derm);

Masajul trebuie să fie asociat cu acțiunea favorabilă a mobilizării articulare, al contracțiilor musculare și al întinderilor aponevrotice. Ea trebuie să asigure circulația venoasă a piciorului prin presiune, ca și în timpul mersului, sau 7 pași consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace. Trebuie de asemenea sociat cu o bună igienă de viață: activitate generală, activatoare a pompei cardiace (și a bătăilor arteriale, care acționează asupra venei vecine), reprize de repaus decliv în timpul zilei, o bună activitate abdominală (tranzit digestiv și activitate musculară), imobilizare în cazul unei insuficiențe.

Efectele asupra circulației de întoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blânde (40 Toricelli, sau în jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizează accelerarea fluxului de întoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectuează după un protocol special și se aplică în caz de edeme, fie de origine limfatică, fie venoasă, fie mixtă, pentru a ajuta la resorbția acestora.

Efectele asupra sistemului arterial. Există puține experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel și Gillot C., nu exclud posibilitatea unei acțiuni indirecte asupra sistemului arterial acționând asupra sistemului venos, ținând cont că sistemul circulator este un sistem închis. Shoemaker și colaborator au aplicat diverse manevre (efleuraj, frământat, tapotament) pe mușchii antebrațului și asupra cvadricepsului pentru a măsura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale și femurale.

Ei nu arată efect asupra vitezei medii de circulație sanguină, nici asupra diametrului acestor artere, măsurat prin ultrasonografie doppler și prin echodoppler. De asemenea nu există validare științifică privind acțiunea BGM (masajului reflex al țesutului conjunctiv) asupra creșterii circulației arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modificările circulaței apreciate prin temperatura cutanată înainte și după manevre nu au observat modificare. Se raportează chiar o diminuare a temperaturii cutanate după aplicarea acestui tip de masaj, atât la subiecții sănătoși, cât și la cei suferinzi de arterită. Problema rămâne deschisă, pentru că este vorba doar de măsurători făcute la suprafață, și pentru că practicienii BGM atestă ameliorări clinice evidente în acest domeniu. Deși, este evident că există puține efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizică, totuși răspunsurile nu sunt încă complete.

Manevrele de întindere capsuloligamentare .Manevrele umărului este imposibilă fără ca laxitatea capsuloligamentară să permită mișcarea brațului prin alunecarea capului humeral în glenă.În abducție ,capul humeral alunecă în jos ,flexia (anteducția) se însoțește de o translare în jos și posterior ,iar în extensie capul humeral alunecă în jos și înainte .Această forțare la punctul de tensiune (punctul limită al mișcării pasive) unii o execută liniar , unii preferă circumducții de foarte mică amplitudine.Când durerea ajunge la nivelul suportabilității,se relaxează brusc.Aceste manevre sunt ( după tehnicile Institutului universitar de medicină fizică și reeducare din Geneva ).

a.Tracțiunea axială.Pacientul se găsește în decubit dorsal.Priză deasupra cotului ,prin care se trage brațul în jos.Cealaltă mână a asistentului ,care în punctul maxim de tensiune își rotează trunchiul în afară în același timp trăgându-l înapoi (Tudor Sbenghe ,1999)

Tracțiune axială

b.Decoaptarea glenohumerală :

-pacientul șezând.Asistentul introduce un antebraț sub axilă,impingând în sus;ia,de asemenea ,priză deasupra cotului ,făcând o adducție forțată (Tudor Sbenghe, 1999)

Decoaptare glenohumerală (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu cotul flectat.Poziția mâinilor asistentului este aceeași.Mâna din axială apasă brațul spre exterior ,în timp ce,de la cot,se încearcă adducția .

Decoaptare glenohumerală (II)

c.Alunecarea posterioară a capului humeral:

-pacientul în poziție șezândă,cot flectat mult,braț flectat spre 900.Din spatele pacientului, asistentul apasă cu sternul pe scapulă.Mâinile reunite fac priză pe cot și împing humerusul în ax de la cot spre umăr

Alunecarea posterioară a capului humeral (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu membrul superior în aceeași poziție ca mai sus.Asistentul ,cu o mână de la cot brațul axial diafizei (figura 8)

Rezultat:întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atât mai puternică cu cât flexia brațului este mai aproape de 900).

Alunecarea posterioară a capului humeral (II)

d.Tracțiunea în afară a capului humeral.Pacientul în decubit dorsal,cu brațul elevat la 900.Asistentul,cu o mâinile reunite în priză strânsă pe braț în 1/3 superioară ,trage în afară ,în timp ce cu umăr împinge înnăuntru (adducție) 1/3 inferioară a brațului

Rezultat : coborârea capului humeral și întinderea capsulei superioare și a ligamentului coracohumeral.( (Tudor Sbenghe, 1999)

Tracțiunea în afară a capului humeral

Aceste manevre trebuie executate de un kinetoterapeut cu practică în acest domeniu.Manevrele sunt contraidicate în:

-fazele dureroase ale sechelei;

-în retracțiile capsulare ,sechele ale umărului luxat ( mai ales când luxațiile sunt recidivante);

-în fracturile capului și 1/3 superioare a diafizei humerale;

-în sindroamele umăr-mână,în fazele inițiale,cu hipersensibilitate.

Umărul drept

Pe partea posterioară -Palma mâinii drepte fixează partea anterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii stângi pe treimea mijlocie sau distală a brațului ( partea postero –laterală ) , cu policele pe vârful V-ului deltoidian ,pe șanțul acestuia ( orientat spre articulația umărului ) și cu celelalte patru degete pe fasciculul posterior ( degetul 5 pe latura posterioară a V-ului ) .Urmărind aceste linii , se efectuează netezirea îmbrăcând fasciculul posterior al deltoidului până pe articulația umărului și , în continuare , pe muchia superioară a omoplatului ,îmbrăcându-l ,până la vârful inferior .Se revine și se reia .

Netezirea cu două mâini :Palmele se fixează pe treimea mijlocie a brațului ( mâna dreaptă pe partea antero laterală ,iar mâna stângă pe partea postero-laterală ) cu policele la vârful V-ului deltoidian ( pe șanțul dintre fascicule) .Degetele 2-5 de la mâna dreaptă îmbracă fasciculul anterior ,iar degetele de la mâna stângă îmbracă fasciculul posterior ( vârful degetelor este orientat spre articulația umărului ) . Se efectuează netezirea pe deltoid până pe articulația umărului și , în continuare ,palma mâinii drepte alunecă pe sub claviculă și îmbracă mușchii pectorali până la nivelul coastei 5-6 .Concomitent cu mâna dreaptă ,mâna stângă alunecă pe muchia superioară a omoplatului ,îmbrăcându-l până la vârful inferior .

Netezirea se face și în sens invers :de la vârful omoplatului și de la nivelul coastei 5-6 ,îmbrăcând omoplatul și pectoralii până la pe articulația umărului și , de aici ,cu mâna pe mână ,îmbracă deltoidul ,până la nivelul vârfului V-ului deltoidian . Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete

Pe partea anterioară .Palma mâinii stângi fixează partea posterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii drepte este suspendată la nivelul treimii mijlocii a brațului ( partea antero laterală ) cu indexul pe vârful V-ului deltoidian , pe șanțul dintre fascicule .Se efectuează netezirea pe aceasta până deasupra articulației umărului și , în continuare ,cu indexul și mediusul , pe acromoin și pe partea anterioară a acestuia și pe claviculă ,până la manubriul sternal .Se revine și se reia . Cu degetele de la mâna dreaptă fixate pe partea anterioară a V-ului deltoidian ,se efectuează netezirea pe acesta ,începând de la vârf și până la articulația umărului .Se revine și se reia .

Pe partea posterioară :Palma mâinii drepte fixează partea anterioară a articulației ,iar palma mâinii stângi este suspendată deasupra treimii mijlocii a brațului ,cu indexul pe vârful V-ului deltoidian , pe șanțul dintre fascicule .Se efectuează netezirea până pe articulația umărului și , în continuare ,pe partea posterioară a acromionului și muchia superioară a omoplatului . Totodată ,cu mediusul fixat pe partea posterioară a omoplatului , se continuă netezirea pe omoplat , până la vârful superior al acestuia .Se revine și se reia . Cu indexul de la mâna stângă ,se efectuează netezirea pe partea posterioară a V-ului ,începând de la vârf până la articulația umărului .Se revine și se reia .

Pe omoplat :Mâna stângă este suspendată deasupra articulației umărului ,cu indexul pe partea posterioară a muchiei a omoplatului ,iar mediusul pe muchia anterioară a acestuia .Se efectuează netezirea până la vârful inferior al omoplatului .(Se revine și se reia) . (Anghel Diaconu , ,2011)

Palma mâinii stângi este suspendată deasupra vârfului superior al omoplatului ,cu indexul pe muchia mediană a omoplatului și mediusul pe partea posterioară .

Se efectuează netezirea până la vârful inferior al omoplatului .(Se revine și se reia ).

Netezirea cu partea cubitală :

Pe partea anterioară :cu mâna stângă ,se susține brațul pacientului ( de la nivel articulației cotului ,cu antebrațul ușor flectat ),ridicat în axa articulației .Cu partea cubitală a mâinii drepte fixată sub extremitatea distală a acromionului , se efectuează netezirea pe linia articulară,până la plica axilei . (Se revine și se reia ).

Pe partea posterioară : Cu mâna dreaptă ,se susține brațul pacientului ( de la nivelul articulației cotului ,cu antebrațul ușor flectat 9 în ușoară proiecție în spate ,ridicat în axa articulației iar partea cubitală a mâinii stângi se fixează sub extremitatea distală a acromionului .Se efectuează netezirea pe linia articulară ,până la plica axială . Se revine și se reia .

Masajul degetelor și mâinii.Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene.

Totdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase. Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț.

Continuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină. Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.

Masajul articulației radiocarpiene . Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru.

Pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:

●tendonul lung superior

●artera și venele radiale

●tendoanele micului și marelui palmar

●nervul median

●tendoanele flexorilor superficiali

●arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital

●tendonul cubital anterior.

● Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

Mobilizarea articulațiilor=mânăOrice ședință de masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.Mișcările realizate de antebraț .Supinație-când antebrațul se răsucește înafară.

Pronație-când antebrațul se răsucește înăuntru.Kinetoterapia în articulația radiocarpiană-cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:

Flexia-este maximă când mâna este înclinată cubital iar degetele extinse.

Extensia-este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate.

Lateralitate,Rotire,

Circumducție-constă în trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie, adducție sau invers.

Elongație.

Înclinarea radială-când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași mișcare înăuntru.

Înclinarea cubitală-când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea dea realiza mișcări de opoziție.

Mișcările pasive-sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudinea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii.

Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale.

Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați. Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.

Mobilizările pasivo-active fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale:

●Când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări .

●Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post-traumatice.

Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.

Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ.

De asemenea, activează circulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.