Aplicatiile Allogrefelor In Kinetoterapia Articulatiei Genunchiului

APLICATIILE ALLOGREFELOR IN KINETOTERAPIA

ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

CAPITOLUL I

GREFE ȘI TRANSPLANTE OSOASE

TERMINOLOGIE, GENERALITAȚI

ISTORIC

Transplantarea țesutului osos și cartilaginos se practică de foarte mult timp, posibilitatea acestei operații fiind mentionată și de Hipocrat, Celsius și Galenus.

Contribuții importante în acest domeniu au fost aduse la sfîrșitul secolului al XIX-lea, cînd numeroși cercetători au făcut studii clinice și experimentale cu adevărat autentice.

Primele lucrări științifice ce studiază grefele osoase au fost publicate de Ollier în 1858, iar H. Judet în 1906 face referire la grefele articulare.

Primul transplant de cartilaj la animale de experiență a fost realizat de Bert în 1865,dar din datele publicate de Rehn rezultă că efectuarea primului transplant se leagă de numele lui Middelsdorf.

În 1881 Macewen folosește prima dată allogrefa osoasă la om, iar în 1908 Lexer realizează prima allogrefă articulară.Cartilajul costal a fost întrebuințat prima dată de Mangoldt, cu scopul reparării unui defect al maxilarului.Transplantul osos spongios a fost folosit prima dată de Chips care l-a recoltat atât din cresta iliacă cât și din spina iliacă anterosuperioară. Contribuții importante ulterioare au adus Phemister, Hey Graves, Stuck și Inclan.

În 1947 Bush și Wilson au făcut primii pași spre crearea “băncii de os”, pentru ca în 1954 la Congresul de Ortopedie să fie stabilite avantajele existenței acesteia.

Garnier și Delamare definesc termenul de grefă ca fiind “o operație care constă în a transporta pe un individ o porțiune de țesut imprumutat fie de la el, fie de la altul și destinat să umple o pierdere de substanță”.

În dicționarul medical grefa osoasă este definită ca “un fragment de os recoltat de pe un segment al scheletului și aplicat pentru a înlocui sau completa o deficiență, a sprijini, a limita sau a favoriza o consolidare osoasă”.

În mod curent se folosesc termeni ca grefon osos, transplant osos, implant osos, avînd un înteles identic sau numai comparabil.

Grefa osoasă presupune însă un segment de os pediculat care își păstrează vascularizația proprie, pe cînd transplantul sau grefonul sunt un segment osos transplantat în altă parte, fără să-și mai păstreze o vascularizație proprie (pseudogrefa).

În raport cu sursa de unde este detașat fragmentul osos, se fac urmatoarele diferențieri:

După sursă:

1.Transplantul (grefonul) autogen sau autotransplantul, este acela care se plasează la același individ de la care s-a recoltat. Din punct de vedere genetic, el este identic cu patul osos pe care se aplică.

2.Transplantul (grefonul) alogen sau homotransplantul este acela care se plasează la un individ aparținînd aceleeași specii (de la om la om sau de la animal la animal)

Homotransplantul se diferențiază în:

Allotransplant – care, deși este apropiat de constituția gazdei (părinți,frați), declanșează uneori o reacție de “non self”, ce duce la rezorbție rapidă fără tendința de osificare, sau chiar la eliminare; Transplant izogenic – cînd donatorul și primitorul sunt gemeni monozigoți.

De multe ori acest grefon joacă rolul de “tutore” sau de “matriță”, care dirijează reînoirea tisulară cu ajutorul celulelor de neoformație aparținînd gazdei.

3.Transplantul heterogen sau heterotransplantul este acela prin care se transferă țesut osos provenit de la o altă specie. Diferența genetică fiind extremă, se induce o incompatibilitate tisulară majoră, cu eliminarea frecventă și rapidă a transplantului.

După alcătuire:

Componenta tisulară permite să se efectueze următoarea distincție a transplantelor osoase:

transplante de os total;

transplante corticale;

transplante corticospongioase;

transplante spongioase cu măduvă roșie (individ tînăr) sau galbenă (individ bătrîn)

După starea prezentă:

transplant proaspăt;

transplant conservat prin diferite procedee.

CAPITOLUL II

HISTOLOGIA ȚESUTULUI OSOS ȘI VASCULARIZAȚIA GREFEI

Celulele osoase

-osteoblastele;

-osteocitele;

-osteoclastele

În țesutul osos se întîlnesc 3 tipuri de celule:

Osteoblastele – celule osoase tinere;

Osteocitele – celule osoase adulte;

Osteoclastele

Deși cu caractere morfologice și funcționale diferite, cele 3 tipuri celulare menționate, reprezintă în realitate una și aceeași celulă care se modifică structural în raport cu momentul fiziologic local al țesutului osos.

Osteoblastul, celula de origine mezenchimală, are un diametru variabil între 15 și 20 microni. Nucleul celulei este așezat excentric și prezintă un nucleol mare. În apropierea lui se descrie o zonă Golgi foarte dezvoltată, ce atinge aproape talia nucleului.În citoplasmă se găsesc numeroase mitocondrii, un reticul endosplamatic de tip rugos foarte abundent și granule ribozomice libere numeroase care conferă o bazofilie intensă citoplasmei. Uneori, în celulă se evidențiază incluziuni lipidice sub formă de picături și granule metacromatice mucopolizaharidice. Osteoblastul posedă o bogată activitate enzimatică, și anume: fosfataza alcalină, ATP-aza, enzime oxidoreductorii și unele hidrolaze acide.

Prezența osteoblastului este strîns legată de procesul de osteogeneză. Celula se diferențiază din celule conjunctive mezenchimale sau din fibroblaste, numai în momentul în care țesutul conjunctiv sau țesutul cartilaginos se pregătește pentru procesul de osteogeneză. În acest scop, celulele conjunctive din care derivă își amplifică activitatea elaboratorie și secretorie și își schimbă forma luând un aspect ce amintește de celula epitelială – aspect epiteloid – și se așează de obicei în șiruri paralele la suprafața traveelor conjunctive. Osteoblastul nou format, va secreta preoseina, substanța fundamentală de bază a țesutului osos în care se vor depune sărurile de calciu. Pe măsura apariției osului, o parte din osteoblaste rămîn incluse în țesutul nou format, se maturează și devin celule adulte osoase = osteocite în momentul în care procesul osteogenetic se încheie. Osteoblastele rămase în afara țesutului osos, își reiau forma lor inițială de celule conjunctive, păstrînd aceleași potențialități de reactivare care vor permite celulei să redevină activă în momentul în care este solicitată (în caz de fracturi).

Osteocitul este celula matură a țesutului osos așezată în niște cămăruțe de formă lenticulară, săpate în substanța osoasă, care se numesc osteoplaste. Celulele iau naștere prin maturarea osteoblaștilor. În țesutul osos, ele apar de vîrste diferite, dar cel care predomină este osteocitul adult. Celula are formă lenticulară ca cea a osteoplastului, în care se găsește. Suprafața celulei osoase este prevăzută cu mai multe prelungiri ce pătrund în canaliculele osoase ce pornesc din fiecare osteoplast. Prin aceste prelungiri citoplasmatice, osteocitele stabilesc legături de contact între ele. Celula este delimitată de o membrană plasmatică obișnuită, rectilinie la unele osteocite sau pronunțat sinuoasă la altele, fapt ce ține și de forma pereților osteoplastului care găzduiesc celulele. Nucleul osteocitelor ocupă cea mai mare parte din celulă, iar citoplasma este puțin abundentă. În ea se găsesc mitocondrii mici ovale, un reticul endoplasmatic în special de tip neted, ce formează un sistem de cisterne largi. Complexul golgian ocupă o zonă perinucleară destul de largă, fiind compus din saci turtiți și rare microvezicule. În citoplasmă pot apărea incluziuni de glicogen, de lipide și unele granule secretorii. Prezența acestora în citoplasmă, arată că osteocitul nu trebuie privit ca o celulă în repaus sau epuizată, ci, dimpotrivă, ca o celulă în activitate secretorie, capabilă de a interveni în metabolismul local al osului. Între osteocite și peretele osos există un spațiu de aproximativ 800 milimicroni, în care este semnalată prezența unui complex mucopolizaharidic – proteină, asemănătoare celei din substanța fundamentală a țesutului conjunctiv. În unele osteoplaste mai mari și în cele cu perete rugos se descrie în acest spațiu și o fină textură fibrilară.

Acest complex MPZ interpus între osteocit și peretele osteoplastic poate juca un rol de membrană bazală, condiționînd schimbul de substanțe dintre sînge și constituenții țesutului osos. Este prezent astfel în os un larg sistem lacunocanicular prin care se efectuează difuzarea metaboliților, proces la care participă în mare măsură osteocitul.

Osteoclastul – mieloplax – policariocit. Este o formă diferențiată a celulei osoase cu rol activ în osteogeneză. Este un element multinucleat (poate conține pînă la 100 nuclei); aceștia sunt săraci în cromatină. Celula are o talie gigantică și o formă neregulată. Ia naștere în perioada embrionară exclusiv din celulele mezenchimale ale țesutului medular primitiv, mai tîrziu se poate dezvolta din osteoblaste și în anumite situații chiar din osteocite. În citoplasma celulei se găește un reticul endoplasmatic mai redus, o zonă Golgi mică lîngă nucleu, mitocondrii numeroase și rare granule dense. În citoplasmă pot fi observate vacuole uniform distribuite, cu un diametru de 100-200 Å, delimitată de o membrană bine evidențiată, dense la fluxul de electroni, fiind socotite granule de Ca resorbite prin pinocitoză. În celulă au fost localizate intense activități enzimatice, prin care fosfataza acidă,  – glucuronidaza, enzime oxidoreductorii ale glicolizei aerobe și anaerobe. Osteoclastul intervine numai în procesul de osteogeneză și numai după ce au fost constituite primele lamele osoase. Acestea sunt depuse anarhic, fără un aranjament regulat, și au nevoie de a fi remaniate în vederea constituirii osului definitiv, acțiune desăvîrșită de către osteoclast, care intervine în special printr-o activitate resorbtivă. O dată procesul de osificare încheiat, celula devine mai puțin activă, pierde marginea în perie, organitele celulare sunt mai reduse ca și activitatea enzimatică. Osteoclastul intră într-o stare de repaus, fiind cantonat în lacunele osoase ale lui Howship. Își păstrează însă întreaga capacitate de a redeveni la celula activă, în cazul cînd se cere formarea unui calus osos în oasele fracturate.

Substanța fundamentală – oseina –apare amorfă la microscopul optic și fiind granulară sau filamentoasă la microscopul electronic, datorită predominenței în componența ei a acizilor condrointinsulfurici. Afinitatea pentru sărurile anorganice de Ca ca și gradul de osificare a oseinei depind în cea mai mare măsură de starea de polimerizare sau de depolimerizare a substanțelor mucopolizaharidice.

Fibrele întîlnite în țesutul osos sunt de natură colagenă, luînd denumirea de fibre osteocolagene. Ele prezintă aceleași caracteristici structurale, ultrastructurale ca și fibrele conjunctive obișnuite. În țesutul osos, ele se prezintă sub formă de fibre cu un diametru de 3-5 microni, adesea unite în mici benzi fără orientare precisă.

Substanța minerală se găsește în țesutul osos adult în proporție de 65-70%. Acest procent variază însă în raport cu vîrsta, este mai scăzut în osul embrionar (35%) sau în diferite stări patologice (în osteomalacie). Sărurile anorganice sunt reprezentate în substanța minerală în special, prin fosfații de Ca care se găsesc sub formă de hidroxiapatită. La microscopul electronic, sărurile de Ca apar sub formă de cristale aciculare de 40Å / 200Å, de formă hexagonală sau circulară în secțiune transversală, orientate cu axul lor mare în lungul fibrelor colagene.

Clasificarea țesutului osos. În organism, țesutul osos se prezintă sub două aspecte:

1.Țesutul osos Haversian compact. Este format din numeroase canale denumite canalele lui Havers cu un diametru ce variază între 9 și 400 microni, cele mai multe avînd în medie 20 – 110 microni. Canalele parcurg osul pe toată lungimea lui, sunt paralele între ele și legate în numeroase puncte prin anastomoze transversale sau oblice. Canalele anastomotice sunt cunoscute sub denumirea de canale Volkmann. Canalele cele mai interne ale diafizei osoase se deschid liber în cavitatea medulară, cele externe sub periost, iar cele vecine cartilajului articular sau inserției tendonului se termină în forma unui fund de sac. Pe secțiune transversală apar de formă rotundă sau ovală cu calibre inegale. În raport cu diametru respectiv, în interiorul lor se găsesc elemente conjunctivovasculare și medulare.

Astfel, canalele Havers de dimensiuni mici conțin în lumen un singur capilar și o atmosferă conjunctivă extrem de fină formată din fibrile conjunctive gracile. În canalele mari sunt prezente vase sangvine (o arteriolă și o venulă), vase limfatice, fibre reticulare, măduva osoasă și filetele nervoase amielinice. Datorită bogatelor anastomoze ce leagă între ele canalele Havers, există pericolul ca în caz de infecție a unei zone osoase, aceasta să se propage cu ușurință în întregul țesut osos. În jurul fiecărui canal Havers se organizează țesutul osos sub formă de lamele osoase concentrice, variabile ca număr (8 –15), în mod excepțional 22.

În jurul canalelor Havers mai groase se află un număr mai mare de lamele osoase.Lamelele osoase au grosime de 4,5-11 microni fiecare. Ele sunt constituite din fibrile colagene subțiri de 3 microni, înglobate în substanța calcificată. Ansamblul format de canalul situat central și lamelele osoase cel înconjură împreună cu toate componentele organice ce se află în aceste formațiuni, alcătuiește unitatea morfofuncțională, numită osteon.

Printre sistemele Haversiene, în osul compact se mai întîlnesc fragmente osoase arciforme care fac legătura diferitelor osteoane între ele și care poartă denumirea de sisteme interstițiale.

2. Țesutul osos Haversian spongios sau areolar prezintă lamele osoase incomplete, scurte, neregulate, încrucișate sau anastomozate anarhic, delimitînd spații intercomunicante destul de largi, de forme și mărimi variabile ce conțin măduvă osoasă.

Histofiziologia țesutului osos. Două funcții mari sunt legate de țesutul osos: funcția mecanică și funcția metabolică. Prima se datorește prezenței fibrelor colagene, dar mai ales prezenței în matricea osoasă a substanțelor minerale. Fibrele colagene au rezistență la tracțiune, sărurile de calciu rezistență la presiune, asigurînd în același timp duritatea și rigiditatea osului. Substanța organică a osului, în special substanța fundamentală permite o deplasare microscopică în limite reduse a fibrelor colagene și a cristalelor de hidroxiapatită, asigurîndu-se în felul acesta un oarecare grad de suplețe a osului, necesar în presiunile sau tracțiunile locale. Gradul de polimerizare sau de depolimerizare a oseinei, legat de cantitatea de apă din țesutul osos, variază în mod fiziologic cu vîrsta, influențînd de asemenea posibilitatea de deplasare a fibrelor în interiorul ei. La copii, oasele sunt mai elastice, la bătrîni, ele pierd suplețea, devenind friabile, poroase. Cantitatea de apă este mult mai crescută la nivelul lor pe măsura înaintării în vîrstă.

Activitatea metabolică. Osul este principalul rezervor de săruri minerale în organism (Ca,P).Forma lor aciculară și aranjamentul în lungul fibrelor colagene determină crearea unui spațiu inframicroscopic, cu rol în mișcarea locală a ionilor de Ca. Există o continuă mobilizare și schimb de fosfați și carbonați de calciu între țesutul osos și țesutul conjunctiv al periostului și endostului. Această mișcare ionică se face în funcție de necesitățile organsmului, de concentrația calciului sanguin, ea însăși dependentă în parte de aportul alimentar zilnic de calciu. Este comandată de actiunea hormonului paratiroidian și a unor vitamine (D2), care în caz de exces sau insuficiență pot produce modificări patologice în ritmul metabolismului calciului.

Structura osului. Fiecare os al scheletului, conține cele două aspecte osoase (țesut osos Haversian și țesut osos compact), fiind deosebite numai în ceea ce privește proporția dintre țesutul osos compact și spongios care intră în alcătuirea lor.Oasele scurte sunt formate din țesut osos spongios acoperit la exterior de o margine subțire de țesut osos Haversian compact. Oasele lungi prezintă o diafiză formată din os Haversian compact și două epifize în care se găsește os Haversian spongios.Oasele late sunt formate la exterior din două plăci de os Haversian compact (tăblii) ce închid între ele o lamă subțire de os Haversian spongios (diploe).

Periostul învelește la periferie întregul os, cu excepția capetelor sale articulare care sunt acoperite de cartilaje. Este o membrană de natură vasculoconjunctivă care prezintă din punct de vedere morfologic și funcțional două straturi: stratul extern vasculofibros, în care predomină vasele și fibrele de colagen cu celule conjunctive rare și stratul intern – celular, în care predomină celulele conjunctive; fibrele elastice și fibrele de colagen ce provin din stratul extern sunt mai rare.Fibrele sunt grupate de cele mai multe ori în benzi ce pătrund în substanța osoasă cu o direcție perpendiculară pe aceasta. Fibrele colagene perpendiculare denumite fibre perforante sau fibrele lui Sharpey, rămîn strîns inactivate în țesutul osos în care au pătruns, realizînd o sudură solidă a periostului la suprafața osoasă.

Stratul intern poartă și denumirea de strat osteogen, sau funcțional, el avînd un rol important în elaborarea țesutului osos ce intră în constituția sistemelor fundamentale compacte. Funcția osteogenă este caracteristică perioadei de formare a osului primar; la adult, periostul este în stare de repaus. El însă își recapătă întregul potențial osteogenic în caz de fracturi osoase sau în unele stări patologice legate de perturbările locale ale metabolismului calciului.În acest caz, celulele conjunctive ale stratului intern devin foarte active. Se observă frecvente mitoze în această zonă, fibrocitele se înmulțesc și se diferențiază în osteoblaste și osteoclaste.O dată procesul de osteogeneză încheiat, stratul intern reintră în perioada de liniște, celulele se reduc ca număr și recapătă caractere de celule conjunctive obișnuite.

Endostul este stratul de țesut conjunctiv ce acoperă cavitățile medulare ale osului compact sau spongios.Este asemănător în structură cu periostul, la nivelul lui întîlnindu-se fibrele fine conjunctive și rare vase sanguine.Activitatea sporită la nivelul acestei membrane se observă către sfîrșitul vieții intrauterine și după naștere, contribuind la formarea țesutului osos al sistemului fundamental intern.La adult, endostul este foarte redus, aproape inactiv.În unele momente se poate reactiva în mică măsură și recapătă foarte slabe funcții osteogenice sau hematopoietice.Practic, la adult funcția endostului este foarte scăzută.

Măduva osoasă se află cuprinsă în toate cavitățile medulare din oase: în canalul medular principal din diafiza oaselor lungi, în spațiile intercomunicante neregulate din osul spongios și în canalele Havers de calibru mai mare.Se descriu următoarele varietăți de măduvă osoasă: măduva roșie osteogenă

măduva roșie hematogenă, măduva galbenă adipoasă, măduva cenușie gelatinoasă.

Măduva roșie osteogenă se găsește în zonele de osificare encondrală sau în lacunele Howship.Ea este formată dintr-o tramă fibrilară de reticulină, bogată în capilare sanguine de tip embrionar.În această rețea se găsesc celule conjunctive fixe, celule mobile, limfocite extravazate.Se întîlnesc cele două tipuri celulare responsabile de procesul de osteogeneză: osteoblastele și osteoclastele.

Măduva roșie hematogenă poate lua naștere din măduva roșie osteogenă.La făt se găsește în toate tipurile osoase, la adult se restrînge, rămînînd cantonată numai în țesutul osos spongios din epifiza unor oase lungi, din oasele late, în corpurile vertebrelor.Este formată dintr-un țesut reticular (fibre de reticulină, celule reticulare și capilare foarte dezvoltate de tip sinusoidal).În peretele capilar există pori mai mici intracitoplasmatici și pori mari intracelulari.Prin aceștia din urmă, în special, celulele sanguine ce iau naștere în măduva roșie trec cu ușurință în curentul plasmatic.Se întîlnesc arteriole și venule, precum și șunturi arteriovenoase.

Măduva galbenă se formează din măduva roșie prin transformarea celulelor conjunctive în lipocite care-i dau acesteia culoarea respectivă.Este măduva întîlnită la adult, în special în diafiza oaselor lungi.Lipocitele sunt așezate pe o rețea fină reticulară.În condiții speciale cu cerințe maxime de hematopoeză în organism (anemii grave), măduva galbenă poate redobîndi caractere și funcțiuni de măduvă roșie formatoare de celule sanguine.Măduva galbenă este considerată astfel, o măduvă cu posibilități de reactivare hematogenă.

Măduva cenușie fibroasă se întîlnește la bătrîni, unde se formează pe seama măduvei galbene.Celulele grase pierd conținutul lipidic, reluînd caracterele celulelor conjunctive de bază.

Osificarea – osteogeneza.Formarea țesutului osos începe devreme, în cursul perioadei embrionare, în cea de-a 8-a săptămînă de viață intrauterină, se continuă pe întreaga etapă de dezvoltare fetală și după naștere.În procesul de osteogeneză, au un rol important osteoblastele și osteoclastele, celule ce se diferențiază din celulele mezenchimale sau din fibroblaste în momentul în care începe depunerea de matrice preosoasă. Celulele devin deosebit de active, în vederea sintetizării componentelor de bază ale substanței fundamentale preosoase, fibrilele de colagen și mucopolizaharidele.Pe măsură ce se formează, acești produși trec în afara celulei și se depun în jurul ei și a numeroaselor prelungiri pe care le emite.În matricea nou formată, se vor depune sărurile de calciu sub formă de cristale de hidroxiapatită.

Osteogeneza se poate efectua pe un model membranos, fiind denumită osteogeneza intramembranoasă, sau pe un model cartilaginos, luînd denumirea de osteogeneză intracartilaginoasă sau encondrală.Procesul de formare a osului este asemănător pentru amîndouă tipurile menționate și se datorește acțiunii comune a osteoblastelor și osteoclastelor.

Osteogeneza intramembranoasă sau desmală este întîlnită în special în oasele craniului și unele oase ale feței.De aceea acestea poartă denumirea de oase de membrană.Formarea lor începe în mezenchimul embrionar, într-o structură conjunctivă densă.În această membrană apar puncte sau centre de osificare, ce se măresc treptat pînă la confluare.Aceste centre sunt bine vascularizate și conțin celule conjunctive ce se înmulțesc repede și se diferențiază în osteoblaste, care se așează de cele mai multe ori în cerc în jurul centrelor de osificare.Ele elaborează materialul preosos pe care îl depun în jurul lor.În punctele de osificare, pe matricea preosoasă formată apar spiculi alungiți de săruri de calciu așezați radiar ce cresc mereu ca număr.Osificarea membranoasă începe în luna a doua fetală, progresează în toată membrana, fără însă ca procesul de osteogeneză să fie complet încheiat la naștere.

Osteogeneza intracartilaginoasă-encondrală. Pe model cartilaginos hialin se dezvoltă oasele scheletului și o parte din oasele feței.Cartilajul hialin se modifică puternic, transformîndu-se treptat în țesut osos. Se pot recunoaște mai multe zone la nivelul cartilajului ce se pregătește să devină țesut osos:

1.Zona cartilajului hialin;

2.Zona proliferativă;

3.Zona de maturare;

4.Zona cartilajului hipertrofic și calcificat;

5.Zona cartilajului degenerat;

6.Zona regresivă;

7.Zona de osificare;

8.Zona osoasă propriu zisă;

9.Zona resorbtivă.

Osificarea encondrală apare în viața intrauterină încă din cea de-a doua lună fetală, în cartilajul hialin destinat viitoarelor oase ale scheletului sub forma unor centre primare de osificare pentru diafizele oaselor lungi.Înainte de naștere apar și centrele secundare de osificare, cîte unul pentru fiecare epifiză.

Acestea pot apărea însă și în prima copilărie sau chiar în adolescență. Osificarea encondrală este întîlnită în oasele lungi pînă la vîrsta de 20-25 de ani la nivelul cartilajelor de creștere sau de conjugare care sunt situate între diafiză și epifiză. Procesul de osteogeneză de la acest nivel asigură creșterea osului în lungime și este locul în care zonele de transformare a cartilajului hialin în țesut osos se pot urmări în toată evoluția lor, existînd o trecere gradată între zona hialină normală și celelalte zone modificate.

VASCULARIZAȚIA GREFEI

La nivelul osului se constată o bogată vascularizație realizată prin participarea arterelor nutritive, periostodiafizare și periostoepifizare.Drept urmare, se formează o bogată rețea subperiostală și endostală, între care există multiple anastomoze. Trueta și Buhr (1963) consideră că cele 2/3 interne ale corticalei sunt irigate de ramuri din sistemul nutritiv medular, pe cînd treimea externă, din ramuri ale vaselor periostale.De aici rezultă cîteva considerații practice privind atît locul de recoltare al grefelor, cît și acela al zonelor de maximă favorizare a prinderii transplantelor osoase.

Arterele periostale prezintă numeroase anastomoze cu cele musculare, formînd o adevărată rețea periostomusculară, cu rol important în circulația colaterală. Zucman acordă o mare importanță conexiunilor dintre vasele inserțiilor musculare și cele ale periostului, contracția musculară neinfluențînd fluxul sanguin furnizat de artera nutritivă.

Existența unor capilare care s-ar dezvolta la nivelul osului, cu scopul de a scurtcircuita sinusoidele, ca și existența unor contracții ritmice slabe ale acestora ar permite adaptarea curentului sanguin la necesitățile locale.

În timpul recoltării pseudogrefei osoase se întrerupe curentul circulant la nivelul canalelor haversiene. Consecutiv, apare o veritabilă ischemie regională, ce antrenează suferința sau chiar moartea unor osteocite prin necrobioză. Deși în literatura medicală se vorbește despre “rezistența celulei osoase”, care ar putea supraviețui unei întreruperi vasculare, Rosingh (1969) – pe baza unui studiu experimental – confirmă observația lui Majno, conform căreia în primele 6 ore există o fază de modificări celulare reversibile (cu o diminuare a activității AND-ului), ce este urmată la circa 24 ore de “point of no return”, pentru ca la 72 de ore celulele să se dezintegreze prin eliberarea enzimelor lizozomale și dezvoltarea necrobiozei celulare. Transformările amintite au loc mai ales la transplantul autogen recoltat extemporaneu, dar plasat incorect sau cu întîrziere. Astfel, cu toată interceptarea circulației sanguine, el se comportă ca o pseudogrefă osoasă.

Țesutul osos prezintă particularitatea organizării unei circulații colaterale prin intermediul arterelor musculare. Faptul este dovedit prin existența celulelor reticulohistocitare care acoperă trabeculele osoase de la nivelul metafizelor și permit absorbția metaboliților toxici intermediari, rezultați din metabolismul osos, avînd deci rolul de filtru sanguin.

În urma recoltării subperiostale a transplantului (costal, coxal, tibial etc), la nivelul zonei respective apare o pierdere de substanță osoasă, variabilă ca lungime și adîncime, cu distrugerea sistemului arterial periostal. Drept urmare, sistemul nutritiv restant al osului donator (la locul de extragere) se hipertrofiază, dezvoltîndu-se o circulație colaterală anarhică. Cu timpul, aceasta este capabilă să refacă sistemul arterial distrus și să redea integritatea osoasă. Acest fapt demonstrează că sistemul nutritiv medular poate suplini cu prisosință pe cel periostal, prin dezvoltarea unei bogate rețele vasculare în evantai. Este ceea ce se observă la copii și tineri, atunci cînd rezecăm sub periostal o coastă; aceasta se reface adesea în întregime, uneori chiar anarhic.

La nivelul zonei receptoare a transplantului osos apar diferite dereglări vasculare consecutive manoperelor chirurgicale pregătitoare transplantării.În afară de modificările corticomedulare mai sus amintite, apar și dereglări ale circulației periostale.Aceasta este mult augmentată, mai ales dacă circulația medulară este întreruptă.

Pentru prinderea transplantului osos, rolul dominant îl are circulația medulară.Fazele evolutive ale prinderii transplantului osos sunt asemănătoare cu cele ale osteogenezei în general.

În formarea sudurii osoase dintre transplant și patul gazdă, unii autori consideră că celulele endoteliale, condrocitele și osteocitele moarte (din transplantul osos) sau cele suferinde dela nivelul patului osos – gazdă ar fi responsabile de eliberarea unor substanțe “necunoscute”, cu rol important în declanșarea procesului de osteogeneză.Trueta, Bridges și Pritchard consideră că ar fi vorba de o proteină, care ar acționa local, direct asupra sistemului vascular, provocînd o stimulare angioblastică cu particularități ale speciei și ale individului. Ei numesc această substanță factor stimulator vascular.Invazia de vase periostale și endostale precede osificarea, avînd loc chiar după 3-4 zile de la transplantare.

Majoritatea vaselor sanguine care vin să revascularizeze transplantul osos provin din circulația medulară, care treptat se anastomozează cu cea periostală. Aceste anastomoze traversează transplantul autogen formînd canale, producîndu-se astfel o adevărată “explozie vasculară”.În primele 15 zile de la transplantare se

constată o osteogeneză endostală mai redusă spre extremitatea inferioară a grefonului osos.

După acest interval, osteogeneza endostală este mai activă și cuprinde transplantul osos în totalitatea sa. În același timp, se constată o hipervascularizație progresivă în părțile moi din jurul transplantului. Treptat, atît dinspre sistemul vascular endostal, cît și dinspre cel periostal pornesc ramuri fine vasculare de-a lungul canalelor săpate în transplant, realizîndu-se anastomoza între ele către a 21-a-a 26-a zi de la transplantare.

Demn de remarcat este fenomenul ce se întîmplă în caz de transplant “on lay”.În acest caz, în plus fațăde cele semnalate mai sus, la fenomenul de osteogeneză participă și vasele părților moi care, fără a trece printr-un releu periostic, au o valoroasă acțiune osteogenetică proprie.

Către a 30-a –a 45-a zi de la transplantare are loc o regresiune a fenomenelor vasculare locale cu remodelarea grefonului la patul osos-gazdă.

CAPITOLUL III

TRANSFORMĂRILE METABOLICE ALE

TRANSPLANTULUI OSOS ȘI IMUNOLOGIA

TRANSPLANTULUI

Funcția metabolică se manifestă atît timp cît osteonul este activ fiziologic.Dinamica osteonului a putut fi studiată abia în ultima perioadă, cînd s-a folosit cercetarea combinată: microradiografia și autoradiografia.

Responsabilă pentru funcțiile metabolice este remodelarea haversiană.După ce spațiul haversian a fost complet erodat – ca urmare a resorbției osteoclastice -, urmează o reactivare celulară.În această perioadă, noul spațiu haversian este căptușit cu osteoblaști și umplut spre centru cu structuri concentrice sau lamele osoase, pînă ce se realizează sistemul neohaversian, moment în care încetează activitatea osteoblastică și depozitarea de elemente minerale.În acest sens Lacroix și Lebond pe o secțiune transversală a unui osteon în formare, disting următoarele 5 zone (de la centru spre periferie):

canalul haversian căptușit cu osteoblaști;

țesutul preosos sau lizierul osteoid;

linia de calcificare (frontul de calcificare);

osteonul parțial calcificat;

limita externă a osteonului (“cement lines”).

Cea mai intensă reactivitate specifică a osteonului este localizată la nivelul frontului de calcificare, unde cristalele nou formate sunt foarte hidratate, iar ionii posedă o mare mobilitate. În prima perioadă predomină cristalele de ortocalciu fosfat, urmînd ca ulterior să predomine cristalele de hidroxiapatită.Pe măsură ce ne îndepărtăm de periferia osteonului, reactivitatea acestuia scade.Drept urmare, se constată o diminuare a difuziunii schimburilor ionice și a cristalizării.

Din cele arătate rezultă că osteonul prezintă un ritm de calcificare continuu.Concomitent cu acesta, țesutul preosos este rapid și puternic calcificat, nedepășind însă 70-80% din mineralizarea definitivă.În această fază, ce reprezintă mineralizarea primară, este absolut necesar să existe o anumită concentrație de ioni de calciu în fluidele organismului.Osul nou format prin cristalele de ortocalciu fosfat care instaurează calcificarea a fost denumit de Vincent și Haumond (1960), “os metabolic”.

După circa 3-4 luni, apare a doua fază de mineralizare adică cea secundară, definitivă, care asigură mineralizarea osului în proporție de 100%.În această etapă, reacțiile fizico-chimice scad mult, pînă cînd aproape dispar.La sfîrșitul acestei perioade apare osteonul matur, complet calcificat, ce nu mai participă la metabolismul general, devenind parte constitutivă a osului structural, sau “os nedisponibil”, după terminologia internațională.

Structural, se constată pierderea apei din cristalele obișnuite și apariția celor de hidroxiapatită, ca urmare a suprasaturației umorilor organismului cu calciu și fosfor.

În rezumat, pe un transplant osos proaspăt, în evoluție se pot distinge concomitent următoarele stadii de remodelare haversiană:

spațiul haversian în formare,prin resorbția osteoclastică;

osteonul activ fiziologic, caracterizat prin țesut preosos și front de calcificare;

osteonul inactiv fiziologic.

Remodelarea osului se face, deci, prin apoziție și resorbție concomitentă, proces pe care Vanderhoft (1964) îl denumește “modulație” și care interesează atît sistemul haversian în remaniere, cît și activitatea suprafețelor de creștere subperiostale și endostale.

Homeostazia scheletului nu poate fi realizată fără participarea sărurilor minerale. Reglarea homeostaziei calcice osoase depinde de adaptarea mecanismelor ce asigură repartiția ionului de calciu între diferitele compartimente, fapt ce realizează un mediu ionic adecvat ce se repercutează pozitiv asupra funcției celulare în ansamblu.

În 1973 Rasmussen a arătat importanța ionului de calciu în metabolismul osos.S-au descris două fonduri comune de calciu: fondul ionizat și fondul insolubil.Dacă tot calciu ionic ar fi ionizat și uniform repartizat în celulă, ar reprezenta 2 – 10 mmol.Este cunoscut faptul că peste 90% din calciu celular nu este ionizat, ci se găsește în mitocondrii sub formă de fosfat tricalcic.Drept urmare, cantitatea de Ca++ intracelular este inferioară cifrei de 6 mol, iar a celui extracelular este de aproximativ 1 mmol. Menținerea acestei repartiții ionice asimetrice se realizează prin participarea simultană a două pompe ionice: una la nivelul membranei plasmatice și alta la nivelul membranei mitocondrice.

Raportul Ca/P are o mare importanță în explicarea fenomenului intim de mineralizare osoasă. El reprezintă un indice calitativ ce poate arăta proporția de fosfat de Ca în raport cu alte combinații calcice în special de calciu. De asemenea el indică prezența eventualelor combinații fosfocalcice de diverse naturi. Raportul Ca/P este într-o continuă mișcare, el modificîndu-se permanent în cursul osificării, ceea ce demonstrează că formula sărurilor minerale nu rămîne constantă în timpul procesului de mineralizare. Aceste fapte i-au determinat pe Francois și Herman (1961) să afirme că raportul Ca/P este o expresie revelatoare a gradului de mineralizare a osului într-un moment dat.

IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI OSOS

Studii experimentale privind imunologia

homotransplantului osos

Într-o serie de lucrări experimentale, Niculescu, Iercan, Singer și Bauer au studiat răspunsul imunologic la homotransplantul osos.

Ca animale de experiență s-au folosit iepuri adulți, de ambele sexe, neselecționați genetic.Materialul de transplant a fost osul de iepure (coastă) liofilizat, congelat, deproteinizat sau proaspăt.S-au prelevat steril fragmente de 1 – 2g conținînd atît compactă, cît și spongioasă și care au fost introduse subcutanat, pe fața internă a urechii, la 2 cm deasupra orificiului auditiv extern.

Animalele au fost împărțite în 5 grupe experimentale, după cum urmează:

GRUPA I – 3 animale martor la care s-a introdus un corp inert

(biluță de sticlă).

GRUPA II – 3 animale la care s-a transplantat os homolog

liofilizat.

GRUPA III – 3 animale la care s-a transplantat os homolog

proaspăt.

GRUPA IV – 3 animale la care s-a transplantat os homolog

congelat.

GRUPA V – 3 animale la care s-a transplantat os homolog

deproteinizat.

La 5 zile de la operație s-au recoltat ganglionii protidieni homo- și contralaterali.Aceștia au fost cîntăriți, constatîndu-se o diferență netă atît între ganglionii homo- și controlaterali, cît mai ales în raport cu natura homotransplantului.

A rezultat o reacție importantă la osul proaspăt, mai slabă la osul congelat sau liofilizat și aproape nulă la osul deproteinizat.

Din ganglionii fixați în soluție Carnoy s-au făcut secțiuni histologice care au fost colorate cu hematoxilină-eozină și cu verde metilpironină (Brachet) și impregnate cu nitrat de argint (Gomori).

S-au studiat modificările structurale din centrii germinativi din corticală și țesutul interfolicular și de asemenea modificările celulare.

La animalele la care s-a transplantat os homolog liofilizat, în ganglionii homolaterali (corticală) se constată dilatarea sinusurilor perifoliculare cu prezența în lumenul acestora a celulelor mari blastice. Venulele postcapilare de asemenea sunt dilatate, endoteliul lor fiind foarte proliferat, pluristratificat și conținînd granulații pironinofile.În lumenul lor se găsesc limfocite mici și mijlocii, granulocite polimorfonucleare și numeroase macrofage.În medulară, sinusurile sunt moderat dilatate, cu descuamare moderată în lumen.În ganglionii contralaterali, sinusurile perifoliculare sunt vizibile, iar venele postcapilare sunt discret dilatate, cu epiteliul unistratificat.În medulară, cordoanele conțin celule de aspect plasmocitar, ca și cele din ganglionii homolaterali.

La animalele cărora li s-a transplantat os homolog proaspăt se constată cele mai importante modificări, însă mai puțin brutale decît în caz de heterotransplant.Aceste modificări sunt mai evidente în corticala ganglionului, unde dilatarea sinusurilor perifoliculare este destul de evidentă acestea fiind înconjurate la periferie de limfocite mici.În zonele interfoliculare se găsesc foarte numeroase celule mari balistice.În interiorul venelor postcapilare se găsesc limfocite și celule endoteliale descuamate.Și la nivelul medularei sinusurile sunt dilatate și cu descuamare intensă a celulelor endoteliale.

La animalele la care s-a transplantat os homolog congelat, aspectul histologic al ganglionilor homo- și controlaterali nu prezintă diferențe apreciabile față de cel al ganglionilor de la animalele la care s-a transplantat os liofilizat.Reacțiile sunt ceva mai nete față de cele precedente.

La animalele la care s-a transplantat os homolog deproteinizat, foliculii limfatici sunt discret activați.În corticala ganglionilor se constată o ușoară proliferare de celule limfoide mijlocii și mari, nucleate, și foarte rare celule limfoide mari.Sinusurile perifoliculare sunt ușor dilatate, conținînd rare limfocite mici și mijlocii.

În ganglionii contralaterali nu se decelează modificări importante în corticală; în medulară, modificările sunt asemănătoare celor descrise la ganglionii homolaterali.Cupele microscopice permit concluzia că cele mai slabe reacții imunologice au fost determinate de osul deproteinizat, urmînd osul liofilizat și congelat.Osul proaspăt a produs cele mai evidente recții.Studiile clinice au demonstrat valoarea indiscutabilă a homotransplantelor osoase deproteinizate, ca și a celor liofilizate sau congelate.În cele peste 100 de cazuri în care au folosit homotransplante deproteinizate, liofilizate sau congelate, Niculescu și colab.(1974) au obținut rezultate bune, cu o integrare perfectă a grefonului.

Studii experimentale privind imunologia

heterotransplantului osos

Niculescu, Iercan, Cîmpeanu, Safta au făcut cercetări pe iepuri adulți de ambele sexe, neselecționați genetic.Materialul transplantat a fost osul de cîine.S-au prelevat steril fragmente de coastă, în greutate de 1-2 g, conținînd atît compactă, cît și spongioasă.Aceste transplante au fost utilizate astfel:

transplante folosite în stare proaspătă, imediat după recoltare;

transplante deproteinizate prin metoda cu perhidrol și extragere cu etilen diamină;

transplante fierte timp de 30 min în soluție clorură sodică izotonică;

transplante congelate și apoi liofilizate.

Animalele au fost împărțite în 5 grupe experimentale:

GRUPA I – 5 animale martor cu transplant fictiv;

GRUPA II – 5 animale la care s-a transplantat os heterolog

deproteinizat;

GRUPA III – 5 animale la care s-a transplantat os heterolog

fiert;

GRUPA IV – 5 animale la care s-a transplantat os heterolog

proaspăt;

GRUPA V – 5 animale la s-a transplantat os heterolog liofilizat.

Fiecărui animal din grupele a II-a, a III-a, a IV-a și a V-a i s-a transplantat fragmentul osos subcutanat, pe fața internă a urechii, la 2 cm deasupra orificiului auditiv extern.Animalelor din grupa I li s-a făcut numai incizia respectivă, fără a li se mai introduce fragmentul osos (transplant fictiv).La 5 zile de la operație, timp dovedit a corespunde unei activități imunologice maxime a ganglionului, s-au recoltat ganglionii parotidieni, atît cei homo-, cît și cei contralaterali.Aceștia au fost cîntăriți, constatîndu-se o netă diferență, atît în ceea ce privește localizarea, cît și mai ales natura heterotransplantului.Din ganglionii fixați în soluție Carnoy s-au făcut secțiuni histologice care au fost colorate cu hematoxilină-eozină și cu verde metilpironină (Brachet) și impregnate cu nitrat de argint (Gomori).Pe preparatele histologice s-au urmărit.

-modificările structurale din centrii germinativi din corticală și țesutul interfolicular, cordoanele medulare, sinusurile și vasele sanguine;

-modificările celulare ca:proliferarea celulelor din centrii germinativi, țesutul interfolicular și cordoanele medulare.

Rezultate obținute:

GRUPA I : Martori.ganglionii limfatici ai animalelor din acest grup prezintă un aspect normal.Între corticală și medulară există un echilibru în ceea ce privește proporția cantitativă.În corticală, foliculii limfatici sunt vizibili, fiind alcătuiți din limfocite mici; țesutul interfolicular este format din celule limfoide mari și mijlocii, foarte rare celule macrofage și celule cu granulații pironinofile.În medulară, sinusurile, avînd un endoteliu regulat stratificat, înconjură cordoanele celulare formate din limfocite mijlocii.

GRUPA a II-a:Animale la care s-a transplantat os heterolog deproteinizat.În corticala ganglionilor homolaterali (de drenaj) foliculii limfatici sunt ușor activați, prezentînd o clarificare a centrului cu proliferare de celule limfoide mijlocii și mari, nucleolate. La periferia coroanei de limfocite mici și uneori între foliculi și parenchimul interfolicular, sinusul apare cu lumen evident, conținînd rare limfocite mici și mijlocii.Venele post capilare, situate în aceeași regiune, încep să se deseneze prin stratificarea endoteliului.

În medulară, sinusurile sunt moderat dilatate, cu descuamare celulară în lumen (macrofage, limfocite mijlocii).

În ganglionii centrali (opuși transplantului) nu există modificări importante în corticală; medulara lor, în schimb, este destul de asemănătoare cu cea a ganglionilor homolaterali.

GRUPA a III-a:Animale la care s-a transplantat os heterolog fiert.În ganglionii homolaterali, modificările din corticală sunt asemănătoare cu cele din lotul precedent.Sinusurile perifoliculare, însă, sunt mai dilatate, cu celule mari blastice în lumen.Aici se observă dilatația venulelor post capilare, care au endoteliu foarte proliferat, pluristratificat.În lumenul lor se găsesc numeroase macrofage, limfocite mici și mijlocii, precum și granulocite polimorfonucleare.În parenchimul intrfolicular se observă numeroase celule mari blastice.Medulara are aspect asemănător cu cea a ganglionilor limfatici ai animalelor din lotul precedent.

În ganglionii limfatici controlaterali, sinusurile perifoliculare sunt vizibile, iar venulele postcapilare apar discret dilatate, cu epiteliul unistratificat.În medulară, coloanele conțin celule de aspect plasmocitar, asemănătoare cu cele din ganglionii homolaterali.

GRUPA a IV-a:Animale la care s-a transplantat os heterolog proaspăt.La această grupă se observă cele mai importante și mai brutale modificări ale ganglionilor, mai ales în corticală, unde dilatarea sinusurilor perifoliculare merge pînă la formarea de adevărate chisturi.O coroană de limfocite mici, la periferia acestor dilatații chistice,reprezintă tot ce a mai rămas din foliculii limfatici care au dispărut.În parenchimul interfolicular se găsesc, pe lîngă puține celule limfoide mijlocii, foarte numeroase celule mari, blastice.

Venele post capilare au endoteliu pluristratificat: dilatarea venelor este importantă, iar în lumen se găsesc limfocite și celule endoteliale descuamate.În medulară, sinusurile, de asemenea foarte dilatate și cu descuamare intensă a celulelor endoteliale, mărginesc cordoane formate aproape exclusiv din celule cu aspect plasmocitar.

În ganglionii contralaterali se observă modificări asemănătoare, dar mai puțin intense.

GRUPA a V-a:Animale la care s-a transplantat os heterolog liofilizat.Aspectul histologic al ganglionilor homo- și controlaterali din această grupă nu prezintă diferențe apreciabile față de cel al ganglionilor grupei a III-a (transplantare cu os fiert).

Rețeaua de reticulină, cercetată prin metode impregnării cu nitrat de argint, este de aspect normal.

Din cele arătate, se desprinde ideea că modificările histologice care apar în ganglionii limfatici ce drenează transplantele heterologe se manifestă atît în foliculii limfatici, cît și în parenchimul interfolicular.

Antigenele tisulare ajung pe calea fluxului limfatic în primul rînd corticala ganglionului.În această zonă, antigenul activează celulele limfoide mici și mijlocii, care se transformă în celule limfoide mari sau în celule cu aspect plasmocitoid.Acest fenomen are loc în primele 42-56 de ore de la transplantare.După 2-8 zile, astfel de celule apar și în profunzime, ajungînd pînă la cordoanele medulare.

Venulele post capilare sunt și ele implicate în răspunsul imunologic;endoteliul lor conține celule mari, nucleolate.Se pare că activitatea acestor celule endoplasmatice se face prin două mecanisme: difuziunea antigenelor de la țesutul limfoid adiacent sau direct din sîngele circulant.

În experimentul expus s-au urmărit, de asemenea, modificările morfologice care apar la 5 zile de la transplantare și sunt evidențiate în ganglionii de drenaj.Cele mai importante modificări au fost observate la animalele din grupa a IV-a, la care s-a transplantat os heterolog proaspăt, la care reacțiile tisulare au fost extrem de puternice.Dispariția totală a centrilor germinativi și dilatarea excesivă, chistică, a sinusurilor perifoliculare, descrise în mai mică măsură de alți autori (Condon, 1966), care au lucrat însă cu os homolog, se explică prin diferența genetică foarte mare dintre primitor (iepure) și donator (cîine), ceea ce a dus la o reacție imunologică extrem de intensă.Cu toată această diferență genetică importantă, transplantele tratate prin diferite metode nu au provocat reacții imunologice atît de puternice dovadă că antigenitatea lor a fost diminuată prin conservare.

Comparînd aspectele histologice ale ganglionilor din grupele experimentale studiate, se poate trage concluzia că cele mai slabe reacții imunologice au fost date de osul deproteinizat.Osul fiert și cel liofilizat au dat recții foarte asemănătoare între ele, dar mult mai atenuate decît cele observate după osul proaspăt.

Aceste date vin în sprijinul studiilor clinice.Hancox și Owen (1961), iar la noi Niculescu a obținut rezultate bune cu os uman deproteinizat, consolidarea obținîndu-se la circ 6 luni de la operație, cu integrarea transplantelor deproteinizate.Heterotransplante liofilizate au fost folosite cu rezultate bune de Calmers(1959), Guilleminet(1962) ș.a., fără a se observa fenomene de intoleranță imunologică.Niculescu a folosit os liofilizat de cîine în 21 de cazuri obținînd rezultate foarte bune.În toate cazurile toleranța transplantului s-a dovedit perfectă.În medie consolidarea s-a obținut la interval de 2-3 luni de la operație, iar integrarea transplantului osos la patul-gazdă în 8-12 luni.În două cazuri s-au folosit și transplante de os canin tratate prin fierbere.Într-unul din aceste cazuri s-a făcut o biopsie osoasă după 7 luni de la intervenție.Histologic, heterotransplantul era bine vascularizat și perfect aderent la patul – gazdă, partea dinspre canalul medular fiind căptușită cu osteoblaști.

CAPITOLUL IV

INFLUENȚA LEGILOR BIOMECANICII ASUPRA

TRANSPLANTULUI OSOS

Osul, ca atare, sau cel transplantat – ca o consecință a funcționării sale – este supus solicitărilor mecanice, ca orice alt material de construcție. El răspunde însă ca un țesut viu ce se supune legilor biomecanice, oferindu-și traveele osoase în așa fel, încît să reziste forțelor ce acționează asupra lui.Aceste legi trebuie cunoscute, fiindcă se aplică după aceeași codificare și transplantului osos, care își modelează forma și structura odată cu osul gazdă.Propagarea solicitărilor mecanice se face după legi preferențiale, în raport invers proporțional cu suprafața de secțiune și direct proporțional cu valoarea acțiunii de apăsare sau de mobilizare a regiunii sau a segmentului respectiv.

Drept urmare, la o solicitare maximă osul folosește ca răspuns un minimum de material necesar.Direcția liniilor de presiune și tracțiune asigură o rezistență a osului cavitar comparabilă cel puțin cu aceea a unei tije compacte.Studiile de biomecanică au dovedit că scheletul uman – în care este integrat transplantul osos – răspunde, la o solicitare maximă cu o completare minimă de material organic și anorganic, conservîndu-și o rezervă funcțională apreciabilă.

În ceea ce privește transplantul remaniat definitiv, cercetările lui Meyer au dovedit că propriu-zis corticala nu este decît o spongioasă condensată, căreia i se poate aplica “teoria traiectorială”, care stabilește că trabeculele osoase urmează traiectoriile tensiunilor maxime.

Wolff, referindu-se la arhitectura epifizelor, a emis “legea transformării funcționale a osului”, conform căreia arhitectura osoasă se modifică, dacă se schimbă condițiile de solicitare mecanică.El scria că: ”dacă se schimbă arhitectura internă a osului printr-o permanentizare a poziției anormale a uneia din extremitățile sale articulare, obligatoriu și concomitent se schimbă și forma lui exterioară.Fiecărei forme osoase îi corespunde o arhitectură internă, care se poate calcula matematic”.

La această adaptare osteogenică participă obligatoriu și fragmentul osos transplantat, creîndu-se noi lamele osoase în punctele de solicitare maximă.

Acest fenomen biomecanic este denumit de W. Roux “excitația trofică a funcției”, în care factorii mecanici sunt stimulii formării arhitecturale a țesutului osos.Aceste considerente i-au permis autorului mai sus menționat să emită legea după care “oasele normale ale adulților prezintă, concomitent cu structura funcțională, și o anumită formă funcțională”.

Marique (1945), formulează restrîns aceste legi, astfel:”osul ia forma, se orientează și se organizează și se organizează în așa fel încît prezintă cea mai mare rezistență exact în direcția solicitării dominante”.

Coborînd la nivelul osteonilor, Blaimont (1968) dovedește adaptarea funcțională și remanierea haversiană, care condiționează varietățile de duritate și de elasticitate de la nivelul zonei ostale.Remanierea haversiană este cea mai intensă în regiunile cele mai solicitate.

Cel care a adus contribuții esențiale la elucidarea consecințelor biomecanice asupra țesutului osos supra- sau subsolicitat este Pauwels, care a ridicat această preocupare a ortopediei la rangul științelor exacte.

El studiază osul într-un “echilibru fluctuant”, care condiționează osteogeneza, în regiunile unde tensiunea este mai mare decît cea normală, și resorbția, în regiunile unde tensiunea este mai mică sau foarte intensă.

Pauwels (1968) a studiat experimental solicitările la care este supus un transplant osos.În acest scop a realizat două modele experimentale: fractură cu diastasis interfragmentar și fractură bine coaptată, ambele tratate cu transplante osoase.Măsurătorile făcute i-au permis să constate că în caz de diastasis interfragmentar, asupra transplantului osos acționează – în flexiune – forțe foarte puternice: tensiuni de tracțiune, a căror valoare ajunge la 645 kg/cm², și de presiune valorînd 208 kg/cm². Pentru reducerea acestor forțe se recomandă să se aplice două transplante osoase (în opoziție) de o parte și de alta a focarului de fractură. Dacă nu există diastasis (fractură bine coaptată), tensiunile au valori mai mici și pentru obținerea consolidării se va aplica numai un singur transplant osos, de partea forțelor de flexiune.

În caz că se apelează la transplantul centro-medular, trebuie știut că solicitările vor fi foarte importante (428 kg/cm²). De aceea se recomandă folosirea peroneului, care are un canal medular (coloană goală) și este deci mai rezistent.

În alegerea poziției pe care urmează să o ocupe transplantul, este necesar să se țină seama de intensitatea solicitărilor: el trebuie să fie solicitat fie în flexiune pură, fie în compresiune pură pentru a fi supus la cele mai mici tensiuni.Astfel, un transplant osos aplicat pe fața posterioară a coloanei vertebrale, în “H” (artrodeză lombosacrată) sau în cavitatea unghiului de înclinație a extremității superioare a femurului, dă cele mai bune rezultate.

În ceea ce privește locul de prelevare, Pauwels insistă ca transplantul să fie luat de pe fața internă a tibiei și nu de pe creasta tibială, întrucît în ultimul caz pot să apară fracturi secundare ale tibiei prin mărirea considerabilă a solicitărilor mecanice.

Transplantul osos ideal trebuie să realizeze contenția și să se adapteze cît mai bine direcțiilor de distribuire a tensiunilor de tracțiune și presiune.

CAPITOLUL V

OSTEOGENEZA ȘI FORMAREA CALUSULUI

Osul, țesut conjunctiv înalt specializat, exercitînd mai multe funcții în organismul uman, reprezintă o structură dinamică în continuă remaniere atît în mod normal cît și în stări patologice, în special în cele dobîndite postnatal.

Calusul osos (callum = îngroșare) reprezintă țesut osos de neoformație, înlocuind țesutul distrus și refăcînd integritatea osului la nivelul facturii.Osteogeneza reparatorie, formarea calusului, reprezintă un proces fiziologic complex, cu participarea mai multor mecanisme (mecanice, fizice, vasculare, hormonale, histochimice) desfășurîndu-se în patru etape teoretice, cu durată diferită, dar într-o înlățuire practică, recapitulînd stadiile scvențiale ale dezvoltării osoase.

Deși osteogeneza este un proces general al organismului – elementele locale au rolul important – cercetări experimentale și clinice, invazive (biopsia) și noninvaziv (radiografia standard, radiografia numerică cantitativă, tomodensiometria osoasă, echografia și activarea neutrinică) au căutat în timp descifrarea osteogenezei, discuțiile și necunoscutele persistînd și astăzi.

POPULAȚIA CELULARĂ DIN OS

Este reprezentată de osteoblast, osteocit și osteoclast.Nu se cunoaște dacă toate osteoblastele sunt identice sau există un anumit tip care produce os;Owen (1986) clonează o linie celulară pornind de la celulele măduvei osoase obținînd in vitro, celule stem stromale, din care au apărut celule progenitoare, ce s-au diferențiat în celule osteoblastice, fibroblaști, celule reticulare și adipocite.Beresford și colab. (1992) găsesc o relație inversă între diferențierea adipocitelor și celulele osteogenice într-o cultură de celule ale măduvei de șobolan, iar Ernst (1986) arată experimental că într-o cultură cu metilceluloză, celulele din centru se diferențiază în osteoblaste, conținînd fosfatază alcalină, iar cele periferice devin celule cartilaginoase, cauza fiind probabil tensiunea scăzută a oxigenului central.

Nakahara și colab (1990) reconfirmă că periostul conține subseturi de celule progenitoare cu potențial de diferențiere directă în osteoblaste sau condrocite, în inoculare in vivo, potențial menținut și după izolarea enzimatică, cultură sau subcultură și conversare prin congelare.

Chambers (1986) arată că osteoblastele derivă din celule osteoprogenitoare, aparținînd liniei celulare a osteoclastelor, derivată din celulele mononucleare, provenite probabil din circulația sanguină.

Osteoblastul reprezintă celula producătoare de matrice extracelulară pe care o mineralizează.

Osteocitul – celula osului matur, este considerată actual celulă metabolic activă, cu potențial multiplu și rol permanent în remodelajul osos periosteocitar: osteoformator (osteoblast) cu apoziția de os nou în unele locuri, relevat prin sinteza de colagen și capacitatea permanentă de a încorpora aminoacizi marcați ce se regăsesc în colagenul elaborat prin fața internă a osteoplastelor și osteolitic (osteoclast) cu resorbția substanței osoase în alte locuri, evidențiată pe microradiografii.

Jande și Belanger (1973) au individualizat 3 categorii de osteocite, aflate în:

fază formativă, corespunzînd celulelor osoase tinere cu caracteristici secretorii asemănătoare osteoblastelor;

fază resorbtivă, cu scăderea numărului de cisterne ale reticulului endoplasmatic și a numărului mitocondriilor;

fază degenerativă, cu vacuolizarea citoplasmei, a mitocondriilor și aparatului Golgi, picnoza nucleului, degenerarea și dispariția prelungirilor celulare din canaliculi.

Osteoclastul – are origine hematopoietică, baza constituind-o celulele stemhematopoietice ale liniei granulocite – macrofage.Suda (1986) arată experimental că 1,25 (OH)2D3 este activator al activității osteoclastelor și stimulează direct diferențierea celulelor stem în osteoclaste; 1,25 (OH)2D3 crește sinteza poliaminelor, putresceinei, spermidinei și sperminei, care induc formarea de proteine, promovînd fuziunea celulelor, același rol avîndu-l și OAF (factor activator al osteoclastelor), CFS (factor stimulator – colonizator), D- factorul, MGF (factor de creștere al macrofagelor) și MFF (factor de difuziune al macrofagelor).

MATRICEA OSOASĂ

Matricea extracelulară, suportul și mediul de viață al celulelor pe care le integrează, reprezintă 98% din compoziția organică a osului, fiind alcătuită din 90-95% colagen și 5-10% proteine noncolagenice.

Colagenii, fiind identificate 13 tipuri colagenice diferite, în cazul vertebratelor superioare, pot fi grupați în 3 mari clase funcționale (Garrone, 1982): fibrilari-interstițiali, structurali și cuticulari exoscheletici;tipurile I, II, III, V și IX formează grupa colagenilor interstițiali.

Colagenul tip I se găsește în os și pielea adultului și embrionului, ARNm pentru el fiind depistat din a 8-a săptămînă de gestație a embrionului.Ca fracție minoră, colagenul tip V apare întotdeauna asociat tipului I, în compoziția osului și tendonului.

Colagenul tip II a fost evidențiat în cartilajul embrionar din a 6-a săptămînă de gestație și în zonele de diferențiere ale cartilajului de creștere, lui fiindu-i asociat tipul minor IX.

Colagenul tip III a fost identificat în unele țesuturi embrionare și în vasele sanguine, iar absența sa este considerată marker al fenotipului osteoblastelor.

Proteinele non-colagenice, sunt în majoritate secretate de osteoblast cu acumulare în matricea osoasă, fiecare reprezentînd un marker osos și probabil un eșantion potențial util unei activități biochimice cu articularea osului.

1.B.G.P. (osteocalcina; GLA – proteina) este cea mai reprezentantă proteină non colagenică, marker specific al turn-overului osos.Produsă de osteoblast, avînd în compoziție 49 de aminoacizi, din care trei molecule de acid carboxiglutamic, o parte este încorporată în matricea osoasă iar alta intră în circulația sanguină unde poate fi dozată prin metoda radioimună, cu valoare serică normală de 6-7 mg/ml.Acumularea în os se face prin legare de hidroxiapatită, după transformare posttanslațională dependentă de vitamina K, a acidului carboxiglutamic, sinteza ei crescînd în culturi de 6-15 ori în administrare de 1,25(OH)2D3;in vitro funcția BGP este de inhibiție a mineralizării hidroxiapatitei, în concentrație crescută fiind chemotactilă pentru monocite și parțial pentru osteoblaști.Component al osteocalcinei, acidul carboxiglutamic liber în ser, poate fi marker al reabsorbției osteoclastice;

2.Osteonectina – a doua proteină non colagenică ca abundență (25%) are afinitate crescută pentru Ca și colagen avînd rol în orientarea și creșterea cristalelor minerale;

3.Sialoproteina osoasă (BSP I și BSPII);

4.Osteopontina, identificată cu nivel crescut în osteoblastele din vecinătatea osului;

5.Proteoglicani;

6.Fosfoproteine osoase;

7.Proteolipid osos;

8.BMP (Urist, 1974).

COMPONENȚA MINERALĂ

Cristalul de hidroxiapatită (Ca3(PO4)2)3 Ca(OH)2 avînd dimensiuni între 200-400 lungime și 25-40 grosime, este orientat paralel cu axa lungă a fibrilei de colagen, cu un grad scăzut de cristalinitate (50-65% din faza minerală depozitîndu-se intrafibrilar în stadiile incipiente ale mineralizării-mineralizarea primară, și interfibrilar în faza secundară a mineralizării-raport 5-50%).

Rata apoziției osoase are variații cu vîrsta, fiind în perioada fetală de două ori mai crescută la nivelul anvelopei periostale decît la nivelul celei endostale și nictemerale, cu o creștere mică a activității osteoblastice față de o creștere mare a resorbției osoase în cursul nopții.

OSTEOGENEZA REPARATORIE

Calusul, osteogeneza reparatorie, debutează imediat după producerea fracturii, cu invazia elementelor inflamatorii în zonă, chemotactism și atașament, din revărsatul sanguin (ruptura vaselor nutritive, a plexurilor periostale ruptura vaselor părților moi) pentru îndepărtarea celulelor moarte, cu formarea ulterioară a unei matrice mezenchimale cu diferențiere celulară, demonstrîndu-se asemănarea dintre zonele specifice ale cartilajului de creștere metafizar și secvențialitatea fenomenelor reparatorii tip encondral din fracturi, repararea și regenerarea osului recapitulînd stadiile secvențiale ale dezvoltării osului.

Friendenberg și Brighton(1966) au arătat că în oasele lungi metafiza este electronegativă iar epifizele și diafiza sunt electropozitive, Basset și Pawluck(1974) arătînd că hidroxiapatita este responsabilă de piezoelectricitatea osului, cantitatea de electricitate fiind mai mare în osul calcificat, fenomen care a stat și la baza folosirii curentului electric pentru stimularea formării calusului.În fractură, deasupra focarului se formează o zonă electronegativă, fenomen propriu țesutului osos viu și încetînd la moarte, țesutul osos transformînd semnalele mecanice în unele electrice.

Studii histologice și histomorfometrice au arătat că formarea calusului primar osteocondrogenetic depinde de modalitatea injuriei asupra osului, cu diferențe cantitative și calitative între zona periostală și cea endostală; primele modificări apar în celulele stratului cambial al periostului, cu rapida lor proliferare și ridicarea periostului, care formează un manșon în jurul focarului de fractură, “blastemă fracturară”, celulele cambiale ale periostului, denumite și osteoprogenitoare putîndu-se dezvolta în două direcții, osteoblastică sau condroblastică, în baza teoriei forțelor mecanice a lui Pauwels(1969), schimbarea putînd-o induce tensiunea scăzută a O2 din vase, prin scăderea aportului vascular.

S-a demonstrat că în procesul formării calusului, numărul celulelor deja prezente la nivelul periostului este augmentat de proliferarea și diferențierea pericitelor, care contribuie cu o populație suplimentară de celule osteoprogenitoare.

Și măduva osoasă conține celule cu potențial osteogenic; injuria cauzatoare a fracturii provoacă modificări histologice și ultrastructurale în celulele măduvei, cu dispariția vaselor de sînge, lărgirea și transformarea celulelor endoteliale ale vaselor și capilarelor, apariția de celule mezenchimale polimorfice, de ostoeblaste și os nou format în primele 24 ore postfractură, cu scăderea concomitentă a numărului adipocitelor din măduvă printr-un mecanism concurențial la nivelul unui precursor comun osteoblast/adipocit.

Paternul osificării progresive, calusul, este dat de “memoria” – “antecedentele” încărcării mecanice a osului respectiv, Blenman și colab. (1989) confirmînd teoriile lui Wolff(1892) și Powels(1980), vindecarea previzibilă prin analize mecanice și de aport vascular,necesitînd atașări continue de elemente scheletice.Remodelajul osos începe printr-un efect inițial al regulatorilor locali sau sistemici asupra celulelor liniei osteoblastice, celule bordante, tapetînd suprafețele inective ale osului.Osteoblastele răspund la PTH, 1,25(OH)2D3, la prostaglandine PGE2 și alți factori printr-o creștere a producției de enzime și printr-o creștere a eliberării unui factor stimulator al osteoclastelor(OAF), probabil interleukina-1(IL-1) sau factor al necrozei tumorale(TNF).În culturi modalitatea osteoclastelor este influențată pozitiv de PTH și de vitamina D cu creșterea resorbției osoase, dar numai în prezența osteoblastelor, iar calcitonina inhibă motilitatea osteoclastelor.

ATP eliberat de celulele distruse sau printr-o secreție controlată, pare să aibe un rol important în formarea și remodelarea osului prin creșterea Ca2+ intracelular în osteoblastele umane normale și funcționarea lor perfectă. La terminarea resorbției osoase de către osteoclaste, apar mononucleare (monocite) cu rol macrofagic eliminînd resturile de colagen și proteine noncolagenice, prezentînd o colagenază activă și alte enzime care pot elibera factori de creștere, amorsînd etape ciclului de remodelaj. Faza pseudoinflamatoare durează 8-10 zile, fiind însoțită clinic de edem și creșterea temperaturii locale.

Urmează faza a doua, fibrocondroidă, cu durata de 7-14 zile, a apariției calusului fibros, țesut preosos/ osteoid, fără săruri minerale.

Apare o populație tînără, de tip embrionar, mezenchimal, celule omnipotente cu diferențiere în funcție de factori locali, experiențe cu cele efectuate de Krompecher și Basset demonstrînd acest lucru. Secvențial se formează prin proliferarea condroblastelor, discrete insule de cartilaj (matrice cartilaginoase), proteoglicani, biglicani, condrocalcina); concomitent are loc dezvoltarea importantă a rețelei vasculare a calusului, cu origine primară în măduvă și vasele periostale, osteoblastele apărînd între fibrele de colagen în contact direct cu vasele; vascularizarea calusului cartilaginos este însoțită de maximum activității factorului activator al plasminogenului.

Basset(1972) și Chalmers(1975) indică faptul că osteogeneza / osteoinducția, necesită 3 factori:

-o celulă osteogenă precursoare;

-un mediu tisular favorabil;

-un stimul osteoinductor;

1. Celula capabilă de osteoformare, este o celulă mezenchimală ce conține gene operatoare capabile să direcționeze activitatea ei spre sinteza de colagen, proteine și polizaharide specifice osului; celule triger, cu competență osteogenică sunt: celulele cambiale, pericitele, celulele stromei perisinusoidale și celulele adventiciale.

2. Nutriția, mediul tisular favorabil, este dată de distanța celulei față de sursa de hrănire, vasele adiacente, posibilitățile de difuziune ale lichidului extracelular, proprietățile intrinseci ale celulei, mișcarea ei, dimensiunile porilor membranei plasmatice, fluxul intracelular și rata pinocitozei.

3. Stimulul adecvat, osteoinductor, clar recunoscut în scheletul adultului tînăr și mai greu deosebit în osul vîrstnicului este reprezentat de BMP (proteina morfogenetică a osului) și alte cytokine. Genomul celulelor mezenchimale, germinale, permite sinteza colagenului și MPZ, cale de diferențiere necesitînd și stimuli extracelulari, care modifică mediul electric al celulei, Hall și Shorey efectuînd experiențe cu expunerea unei culturi de fibroblaste la cîmpuri electrice de o intensitate apropiată cu cea fiziologică, cu creșterea sintezei de colagen cu 100%; experiențe au arătat că structura și funcțiile calusului stimulat electric sunt mai apropiate de cele a osului normal, decît cele ale calusului nestimulat, iar Spadaro (1992) găsește că osteogeneza reparatorie este stimulată de electrozi mobili în canalul medular mult mai mult decît cei staționari.

Studii combinate (moleculare, biochimice, histochimice și ultrastructurale) ale culturilor de osteoblaste indică existența a trei perioade primare: proliferare, maturarea matricei extracelulare și mineralizare, cu două puncte restrictive, în care progresul celular nu se produce fără stimuli suplimentari.

BMP, proteina obținută prin extracția chimică din combinarea elementelor intra și extracelulare a osului cortical (demineralizare, degresare, solubilizarea proteinelor noncolagenice în uree) reprezentînd un agregat de matrice acid carboxiglutanic, histonă 2B și calmodulin insolubilă în alcool, cloroform și metanol, inactivată la peste 70 C, rezistentă la colagenază, condroitinază A,B,C, amilază, neuraminidază, hialuronidază, tioridazină, fosfatază alcalină, reprezintă astfel un grup de proteine identificate în extrasul demineralizat de os, cu proprietăți osteoinductive in vivo, ei fiind numiți: BMP1, BMP2 (BMP –2A), BMP3 (osteogenina), BMP4 (BMP –2B), BMP5, BMP6 , BMP7 și OIF (osteoinductiv factor); grupul BMP2 -BMP7 poate fi divizat în două subgrupuri bazate pe asemănare 92% (BMP2 –BMP4 ) și respectiv 90% (BMP5-BMP7 ). Aceste molecule fac parte din superfamilia TGF- și deși fiecare are proprietăți osteoinductive, numai BMP2 s-a demonstrat că este capabil să inducă singur formarea de cartilaj și os nou.

Experiențele efectuate au arătat că BMP induce osificarea completă, fără aport osos, evidențiată Rx la 2-4 săptămîni și cu osifacare completă și os remodelat la 12 săptămîni în pseudoartroze experimentale.

FACTORI DE CREȘTERE

Eliberați de țesutul osos care reprezintă sursa cea mai importantă, reprezintă polipeptide posedînd activitate mitogenă, exercitînd efecte importante asupra formării și resorbției osoase.

Generic denumite “cytokine” incluzînd factori de creștere sau diferențiere, interleukine, monokine sau limfokine – reprezintă produși solubili eliberați de unele celule care pot modula activitatea altor celule, experiențele arătînd că o cytokină poate avea multiple activități biologice și mai multe cytokine pot avea proprietăți comune.

Cytokinele au rol în creștere și dezvoltare, efectul în țesuturile conjunctive exercitîndu-se mediat de mecanisme paracrine, autocrine și endocrine, iar în țesutul osos și printr-un mecanism adiacent; produse local în os, sau aduse pe cale sanguină, sunt încorporate în matricea osoasă mineralizată de unde eliberarea lor pune bazele cuplării resorbției osului cu formarea de celule osoase.

Cytokine

I. Monokine / lymfokine: -interleukina 1 (IL-1);

-factor de necroză tumorală (TNF 

-interferon gamma (INF-.

II. Factori de stimulare a coloniilor (CFS);

III. Factori de creștere și dezvoltare: -TGF (;

-IGF (I și II);

-PDGF;

-FGF (acid și alcalin);

-2 mioglobina (2 –M).

TGF (Transforming Growth Factors) alfa și beta

* TGF:

-polipeptid cu GM. 5600, izolat în celulele sănătoase șI neoplazice;

-provoacă apariția de mici colonii în culturile de fibroblaști; mitogen în culturile de celule osoase;

-stimulează resorbția osoasă și joacă rol în condițiile patologice precum hiperuricemia și osteopenia malignă, dar nu șI stările fiziologice.

*TGF:

-identificat sub trei forme izomorfe :1, 2 și3, din care primele două au posibilitatea de a induce formarea de cartilaj in vitro, fiind prezente în osteoclastele și condroblastele aflate în zona matriceală; 3 a fost identificat numai în condrocitele tranziționale;

-polipeptid cu două subunități și GM 25.000;

-rol în cuplarea formării de os nou, cu resorbția matricei cartilaginoase;

-stimulează sinteza de AND și replicarea celulară, osteoblastele fiind cele mai sensibile la efectul mitogen al TGP;

-localizarea TGF –  precede creșterea ARNm pentru colagenul tip II în condrocitele tranziționale.

*IGF – I:

GM 7600, sintetizat de diferite țesuturi dar în special de cel osos și

cartilaginos;

-rol în regularizarea creșterii scheletului, în administrarea generală neprovocînd decît în mică măsură creșterea;

-stimulează sinteza de colagen osos și apoziția sa al matricea osoasă;

-nu modifică resorbția osoasă.

*IGF – II:

-la șobolan joacă un rol în dezvoltarea timpurie a osului, creșterea lui în lungime la nivelul cartilajului metafizar.

*PDGP (Platelet –derivate Growth Factor):

-polipeptid cu GM 27.000 – 30.000 eliberat de plachete în timpul coagulării;

-regulator local sau sistemic al creșterii celulare, stimulînd sinteza de ADN, replicarea celulară și sinteza generală a proteinelor (factor de competență);

-rol în maturarea unei mase osoase normale;

-stimulează și resorbția osoasă, proces depinzînd de prostaglandine

*FGF (Fibroblast Growth Factor): acid și bazic.

*aFGF:

-are 3 forme cu GM diferită (17.000 – 20.000);

-efecte principale asupra replicării celulelor endoteliale și neovascularizării;

-în culturile de os stimulează sinteza de ADN și replicarea celulară antrenînd creșterea populației celulare osoasă capabilă de a sintetiza colagen și proteine non colagenice;

-rol important în procesele de cicatrizare și reparare osoasă, efectul fiind crescut de către heparină, calusul fiind bogat în mastocite, care crește legătura cu receptorii;

-injectat experimental în fracturi la șobolan, induce creșterea calusului cartilaginos cu descreșterea ARNm pentru procolagenul tip II și proteoglicani.

*bFGF:

-polipeptid cu GM 16.000, sintetizat de numeroase celule, cu proprietăți angiogene și mitogene asupra diferitelor tipuri celulare;

-efect în remodelarea osoasă, stimulînd replicarea celulară, augumentînd numărul celulelor liniei osteoclastice cu creșterea sintezei de colagen; efectul nu este crescut de către heparină, dar aceasta protejează degradarea bFGF;

-rol în cicatrizarea osoasă și în răspunsul la metastazele osoase ale cancerului de prostată.

*Betta 2 – mioglobina (M):

-polipeptid cu GM 11800 identificat în ser și la suprafața majorității celulelor;

-rol de regulator în creșterea fibroblaștilor;

-rol în remodelarea osoasă și osteopatiile metabolice, legat de factor complex de histocompatibilitate.

*OAF (osteoclast Activiting Factor) factor al resorbției osoase șI alături de interleukina – 1 cu rol de inhibiție a formării de os.

*IFN – gamma (IF – ): rol de inhibiție a resorbției osoase și alături de IL-1 de inhibiție a formării osoase.

*TNF ( și ): stimulenți ai resorbției osoase, produși de limfocite, macrofage și probabil celulele mezenchimale ale scheletului.

Alți factori locali, mediatori în procesul remodelării osoase:

* Prostaglandinele (PG). Efecte:

-bifazic, inițial PGE2 avînd efect inhibitor asupra osteoclastelor izolate, probabil prin creșterea producției de CAMP;după 12-24 ore ele cresc resorbția osoasă printr-o creștere a numărului osteoclastelor și percursorilor;

-asupra formării osoase: inițial la concentrația 10-9 – 10-7, au efect mitogen asupra osteoblastelor cu creșterea sintezei de colagen ulterior la concentrația; 10-7 mol/l, inhibă sinteza de colagen; in vivo administrarea de PG conduce la creșterea sintezei osoase; PTH crește sinteza osoasă de PGE2 iar estrogenii și glucocorticoizii scad.

*Bradikinina: crește resorbția osoasă printr-un mecanism dependent de PG;

*Heparina;

*PTHrP (PTH related Protein) produsă de tumori antrenînd o hipercalcemie umorală malignă;

*Somatomedina C: un factor de creștere insulinlike 1 (IL-1).

Rezultatul final al acțiunilor factorilor locali, cuplajul resorbției / formarea osoasă, este de calcifiere a matricei condroide cu formarea unei rețele osoase; apare o largă acumulare de proteoglicani și complexe Ca – fosfolipide, înainte de mineralizare și de apariție a matricei vaselor; condroblaștii produc proteoglicani în matricea extracelulară cu hipertrofierea lor, calcificarea matricei și formarea de os nou la capătul fragmentului osos; în unele zone condrocitele mor, urmate de condroclaste cu rol fagocitar, urmate intim de celule endoteliale, formatoare de tubi, precursoare ale invaziei capilarelor sanguine.

În matricea extracelulară în jurul condrocitelor hipertrofiate au fost observate vezicule, urmate de creșterea activității fosfatazei alcaline, înainte de orice semn de depunere minerală; fosfataza alcalină a fost identificată în diferite straturi ale remodelării osoase, spre deosebire de osteopontinăși osteocalcină, observate numai în vecinătatea osului. extracelular

Activitatea fosfatazei alcaline nu a fost observată și intracelular, ea acționînd primar ca o legătură anorganică fosfat-proteină în calcifierea mediată de veziculele matriceale, ea producînd hidroliza esterilor fosfat cu creșterea locală a ionilor fosfat, urmată de depunerea de Ca – fosfat în matricea organică.

În unele mitocondrii a fost observată o acumulare de material amorf.

Calcifierea matricei extracelulare apare prin depunerea progresivă de cristale “cuib” de hidroxiapatită, în centrul veziculelor matriceale, dar numai în locurile unde fosfataza alcalină a avut o activitate crescută, Ca eliberat în mitocondrii fiind triger pentru formarea de vezicule, formare stimulată și de 1,25 (OH)2 D3; unii autori arată că veziculele generează calcifierea prin concentrarea de Ca și fosfat, cu excluderea inhibitorilor calcifierii: glicerofosfat, ATP, cAMP, G6p, pirofosfat.

Odată depus colagenul și matricea osoasă este matură, procesul de mineralizare este pornit dacă concentrația de Ca și P este optimă, precursorii de hidroxiapatită avînd rol important; mineralizarea are loc în lamele matriceale, întinzîndu-se perpendicular pe axul osului, conducînd la apariția unui front de mineralizare, 80% din minerale fiind depuse în acest front, sub influența osteoblastelor și osteocitelor, cu diferențe între zona periostală față de cea endostală. Osificarea se produce centripet; după această mineralizare rapidă, acumulările minerale au loc încet, distal de frontul de mineralizare, pînă ce este atins nivelul maxim, creșterea cristalelor de Ca în această a doua fază părînd a fi independent de osteoblaste.

Raportul Ca/P în os este cuprins între 1,33 și 1,66; complexul Ca amorf are raportul de 1,50 și se transformă încet în hidroxiapatită (raport 1,66) în frontul de mineralizare fiind necesară o concentrație locală, adecvată de Ca și P; analize fizico-chimice și cristalografice au arătat că al două săptămîni postfractură, este maximul concentrației Ca organic și anorganic la nivelul calusului.

În timpul formării Ca – hidroxiapatitei sunt eliberați ioni de H+, a căror neeliberare poate conduce la împiedicarea mineralizării prin intrferarea cu enzime pH dependente. Studii de difracții cu raze X și factori de măsurare în infraroșu arată că mineralizarea inițială, începe cu cristale sărace de hidroxiapatită, mărirea și proliferarea lor indicînd procesul vindecării; în culturi au fost observate cristale avînd dimensiuni de circa 100Å (raport Ca/P: 1,46) în ziua a 4-a și 135Å (-160Å) (raport Ca/P: 1,60) în ziua a 8-a; o parte a Ca este legat de macromolecule asociate procesului de mineralizare: fosfat – proteine, fosfo – lipide, osteocalcina și proteoglicani.

Factori care influențează mineralizarea

I. Factori locali: -matricea

-concentrația de Ca și P

-concentrația de H+

II. Factori endocrini -creșterea resorbției osoase:

*Prin creșterea formării osteoclastelor: -PTH

-1,25 (OH)2 D3

-tiroxina

-H creștere

* Prin scăderea formării osteoblastelor: -PTH

-scăderea resorbției osoase

* Prin scăderea formării osteoclastelor: -calcitonina

-glucocorticoizi

-estrogeni

* Prin creșterea formării osteoblastelor: -calcitonina

-estrogeni

-H creștere

III. Factori nutriționali:

-cresc mineralizarea: vitamina D, Ca, P, Mg, Zn;

-scad mineralizarea: Mg, Al;

Calusul osos primitiv este mare, voluminos, umplînd canalul medular; este imatur, dezordonat, așezat cu trbecule subțiri nedispuse după liniile de forță, casant; dispoziția fibrelor este dezordonată cu zone afibrilare, intercalate cu zone mai sărace în colagen, cu formațiuni “în vîrtej” în care osificarea are un număr mai mic de canale Havers în comparație cu osul normal, unele canale fiind goale și înconjurate de un număr redus de lamele, 3-5; osteoclastel sunt de dimensiuni diferite și dispuse dezordonat; rare canale Volkmann, 1-2, pe cîmp microscopic, cu lumen neregulat, formînd o rețea cu ochiuri romboidale inducînd scăderea fluxului sanguin, o creștere a turbulenței și o scădere a filtrării plasmatice. Rezistența mecanică a calusului osos primitiv este de 2,5 da N/mm2 față de normalul de 3,5 da N/mm2.

Studii pilot au arătat că în 22 zile este timpul optim pentru vindecarea osoasă; după 3 săptămîni fragmentele încep să țină unul de celălalt; mobilitatea în focar dispare progresiv, temperatura scade pînă la normal, dispar durerea în focar și impotența funcțională, calusul se percepe palpator; Weber și Cech denumesc acest calus, calus de fixare.

Faza de remodelare, 80% din timpul formării calusului cuprinde fenomene de apoziție și resorbție osoasă, pînă la formarea țesutului osos definitiv, restructurat, lamelar, tip adult

Modelarea se supune legilor mecanice cu intervenția osteoclastelor dar și a forțelor fizice și fenomenelor de piezoelectricitate, ionul fosfat tricalcic depunîndu-se la partea negativă (concavitate) și cu resorbție osoasă la partea pozitivă (convexitate). În concavitatea medulară, fără activitate fizică, calusul se resoarbe cu repermeabilizarea canalului și apariția arterelor nutritive.

Supusă controlului atîtor factori în diferite condiții, elementele fiziologice ale reparării osoase trec în patologic, reacțiile histochimice și vitaminice, prezentînd numai anumite variații cantitative față de normal.

Calusul vicios, deși duce la vindecarea fracturii, restabilirea continuității osoase s-a făcut în așa fel încît antrenează tulburări funcționale: calusul voluminos, calusul cu decalaj sau unghiulat; cauza este dată de o reducere și axare imperfecte.

Calusul hiperplastic – morfologic generat de o excesivă osteogeneză, mixtă, desmal-condroidă, generînd un calus cvasitumoral, printr-o reminiscență a stadiilor de dezvoltare cu depunere excesivă a constituenților matricei osoase; cauza pare să fie o mutație în genă ce codifică sinteza colagenului tip I, cu depunere de colagen atipic și în țesuturile noncalus.

Întîrzierea la consolidare – generată de o reducere imperfectă a fregmentelor sau o contenție insuficientă a lor, mai rar generată de cauze generale, ce duc la scăderea rezistenței sau reactivității organismului. Clinic bolnavul acuză dureri la mobilizarea focarului la care consolidarea ar fi trebuit să se producă, în general în 4 luni; este o stare tranzitorie, care evoluează spre vindecare în prelungirea imobilizării sau spre pseudartroză.

Pseudartroza – este o stare definitivă cu activitatea osteogenetică definitiv oprită, generată de caracterul traumatismului, greșeli de tratament sau de starea generală a organismului.

Pierderea de substanță osoasă, produsă prin traumatismul inițial sau intervenția chirurgicală, conduce la pseudartroză, indicînd faptul că diametrul osului determină lungimea maximă a lipsei de substanță diafizară a unui os, care poate fi reparată de osul însuși.

Ischemia conduce la moartea osteocitelor, experiențe efectuate cu suprimarea vascularizației unui fragment osos indicînd durata supraviețuirii osteocitelor la ischemia completă între 12ore și 5 zile. Experiențele lui James (1986) pe fragmente de femur de șoarece au indicat că la 1-2 ore modificările sunt reversibile (neregularitatea suprafeței celulare, tendință la agregarea ribozomilor liberi, lărgirea cisternelor perinucleare, condensarea cromatinei nucleare) dar la 4 ore modificările trec de “point of no return”; la 6 ore se produce degradarea AND.

Infecția poate duce la eșuarea consolidării prin moartea osteocitelor.

APORTUL TRANSPLANTULUI OSOS LA

FORMAREA ȘI CALCIFICAREA CALUSULUI

De la primul transplant efectuat cu succes la om, în urma experimentărilor făcute de Merrem în 1810, și pînă în prezent s-au obținut numeroase achiziții biologice și terapeutice, fără însă a avea date precise asupra evoluției histologice a diferitelor varietăți de transplante osoase. Oricare ar fi mecanismul de integrare, transplantul este punctul de plecare a unei osificări noi, realizînd o veritabilă osteogeneză experimentală.

Natura transplantului osos are o deosebită importanță practică în calcificarea calusului neoformat, întrucît:

poate aduce material mineral necesar osificării, fapt considerat de către Leriche și Policard și înlăturat de majoritatea cercetătorilor;

servește drept complex arhitectural necesar conducerii proceselor de reconstrucție osoasă;

provoacă în țesuturile din jur o intensă activitate osteogenică;

aduce elemente celulare viabile, necesare declanșării reacțiilor enzimatice în vederea osteogenezei.

Evoluția unui transplant osos homo- sau alloplastic a interesat pe cei ce l-au folosit pentru prima dată. Puținele lucrări efectuate în acel interval au arătat că el se comportă cel puțin ca un corp străin bine tolerat ce se închistează în țesutul scleros și care, prin iritația pe care o produce în jurul lui, ca și prin aportul mineral conglomerat de săruri fosfocalcice favorizează alcătuirea osului nou.Aceste considerații i-au determinat pe cîțiva autori să le folosească fie singure, fie asociate cu transplantele osteoperiostice propuse de Delageniere. În acest caz osul mort servește ca tutore și ca furnizor de săruri fosfocalcice.

Hutchinson în studiile sale experimentale (iepure), a comparat evoluția transplantelor homogene cu cele autogene, efectuând transplante în mușchi, camera anterioară a ochiului și în patul osos. Datele obținute i-au permis să tragă concluzia că homotransplantul proaspăt moare totdeauna, în timp ce autotransplantul proaspăt supraviețuiește parțial în anumite condiții de folosire.

Odată cu aplicarea refrigerației, homotransplantul osos a început să suscite interesul multor cercetători și clinicieni.

O etapă nouă a fost deschisă de Flasdorf, care a folosit osul refrigerat și uscat, care își păstreză toate proprietătile. Examenul histologic a arătat că după rehidratare (Dubau) celulele și-au conservat morfologia lor normală.Studii experimentale pe câine au arătat că și homotransplantele liofilizate sunt asimilate la fel de bine, însă ceva mai lent, comparativ cu osul proaspăt (Kreutz, Hyatt, Turner și Bassett).Liofilizarea pare a fi un procedeu foarte practic, de bună conservare, putând pune la îndemâna chirurgilor orice cantitate de os, în raport cu necesitățile loco-regionale.Ele reclamă însă o asepsie riguroasă, întrucât germenii se pot multiplica după rehidratare (Fasquelle și Barbier).

Heterotransplantele conservate au fost studiate mai ales de Guilleminet, Stagnara, Dubost – Perret, care le-au experimentat pe câine și cobai.Ei ajung la concluzii pozitive, apreciind evoluția favorabilă a heterotransplantelor refrigerate.

Mai recent, s-au folosit heterotransplantele liofilizate după metoda Hyatt, iar Maatz și Bauermeister, Hacox, Owen și Singleton au utilizat heterotransplantele preparate prin extracția substanțelor proteice.Bassett și Greightton, Karges, Anderson, Dingwall și Jowsei au studiat comportamentul heterotransplantelor degresate și liofilizate în același timp. Aceste diferite metode de preparare asigură o specificitate suficientă pentru ca heterotransplantele să fie, în general, tolerate de către receptori. Din lucrările citate rezultă că evoluția cea mai favorabilă o dau heterotransplantele degresate și liofilizate.

Pentru studiul heterotransplantelor Cauchox și Duriez au folosit, pe lângă examenul histologic clasic, microradiografia de contact și microscopia fluorescentă a osului.

Toate transplantele osoase homogene sau heterogene în evoluția lor histologică trec spre calcificare prin următoarele faze:

I – faza de fixare la patul osos – gazdă;

II – faza de asimilare și integrare la osul gazdă;

III – faza de remaniere.

I.Faza de fixare la patul osos – gazdă are o deosebită valoare pentru evoluția ulterioară a transplantului osos.Tehnica operatorie trebuie să urmărească o bună fixare, care să se mențină pe toată durata consolidării. În cursul acestei faze se descriu următoarele etape:

a.Moartea transplantului osos după un scurt interval este un lucru dovedit;transplantul osos, oricare ar fi natura sa (homo sau hetero), prospăt sau neplasat în condiții corespunzătoare, sau conservat, moare sau este mort odată cu aplicarea sa pe patul osos gazdă.El joacă prin urmare un rol pasiv.

Cercetările experimentale ale lui Burckhardt (1927) au arătat că o întrerupere a circulației peste 12 ore la nivelul fragmentului osos de transplantare atrage alterări importante microscopice.Catto (1965) și Sevit (1964) au observat necroza osteocitelor și deci lacune osoase.

Niculescu a folosit homo- și heterotransplante osoase liofilizate sau deproteinizate, repopulate cu hematii obținute din puncția sternală efectuată bolnavului ce urma a fi operat, ca transplantul să conțină elemente celulare viabile.Prin puncție sternală s-a extras măduva roșie, ce a fost injectată în spongioasa homo- sau heterotransplantului osos în timpul efectuării intervenției.S-a constatat o evoluție mai bună, cu o mai rapidă integrare a transplantului, ceea ce poate însemna că măduva roșie recentă are elemente active în osteogeneză.

b. Organizarea hematomului. Prin așezarea transplantului la locul potrivit, se produce la nivelul plăgii operatorii un hematom, ca și în cazul unei fracturi.Acest hematom se transformă repede în cheag fibrinos, ulterior penetrat de elemente mezenchimatoase ce vin atât din celulele conjunctive ale patului osos receptor, cât și din vecinătate.Acest proces se petrece în primele 10 zile de la transplantare, când începe invadarea spațiului redus dintre transplant și osul receptor de către celulele conjunctive tinere, care însoțesc capilarele țesutului de granulație ce încep să se formeze.Aceste celule au toate caracteristicile celulelor reticuloendoteliale.Când hematomul conține o cantitate mărită de fier, procesul de osificare întârzie.Prin degradarea elementelor hematogene se produc anumite enzime foarte favorabile formării calusului primitiv.

c. Formarea substanței osteoide maleabile. În următoarele 10 zile (între a 10-a și a 20-a zi de la transplantare) se remarcă evoluția celulelor spre rolul lor de osteoblaști.După unii autori, transplantul proaspăt ar produce o substanță organică specială, ce ar stimula acest proces .Ideea nu este nouă.Polettini (1922), apoi Levander (1938) și Bertelsen (1944) au extras de la nivelul calusului osteoid o substanță alcool-solubilă ce ar stimula osificarea, pe care au numit-o “osteogenină”.Lucrările experimentale nu i-au permis lui Sicard să precizeze natura acestui factor. După acest autor, substanța ar fi legată de matricea proteică a osului, astfel încât nici chiar cercetările cu izotopi radioactivi nu au permis să se elucideze această problemă.

În perioada amintită are loc începutul revascularizării transplantului dinspre patul osului-gazdă spre periferie (“creeping invazion”).Niciodată nu s-au observat vase sanguine care să pornească dinspre periost spre transplant.Elementele mezenchimatoase aduc cu ele neovase ce penetrează transplantul.Sunt mugurii conjunctivo-vasculari porniți dinspre patul osului-gazdă spre transplant, pe care-l pătrund și-l revascularizează.

La 15 zile de la operație, începe procesul de reosificare a transplantului autogen.Proliferarea conjunctivă se însoțește de cu o infiltrație celulară, fapt ce indică, totuși, că are loc un proces inflamator, o veritabilă reacție “de corp străin”.La periferia transplantului se constată de obicei “un depozit” mai mult sau mai puțin dens de osteocite active, ce va fi punctul de plecare a asimilării transplantului.

Încărcarea calcică a substanței intercelulare are loc odată cu revascularizarea transplantului, luând astfel caracterele substanței osoase rigide.Celula devine osteocit, incluzându-se în osteoplast.

În cazul în care aportul sanguin este insuficient (hipoxie locală), evoluția trece printr-un stadiu cartilaginos.La fel, dacă acțiunile mecanice sunt defavorabile (mobilitate, absență sau exces de presiune), evoluția poate să se facă spre țesut fibros, mai mult sau mai puțin vascularizat (dezavantajul coaptării fragmentului unei fracturi prin angrenare cu suprapresiune).

Dacă între a 20-a și a 60-a zi de la transplantare intervine o mobilitate accentuată în focar, zonele de fixare la patul osos-gazdă își pierd elasticitatea, datorită precipitării calcice.Drept urmare, aceste benzi de acolare sunt rupte și uneori organismul nu mai este în măsură să asigure un nou ciclu de reparare.

II.Faza de asimilare și integrare a transplantului la osul gazdă.

Această fază comportă 2 procese intim legate între ele: penetrația și substituția transplantului osos.După circa 30 de zile de la operație, transplantul este excavat fie de către osteoclaști, fie de către diferiți hormoni (în lipsa osteoclaștilor), care resorb zonele osoase cele mai recente și mai accesibile ale transplantului, din apropierea transplantului osos gazdă.

Regenerarea osoasă a “patului receptor” determină pătrunderea în toate direcțiile și perforarea multidirecțională a transplantului, cu depunere de substanță osteoidă și invadarea cu osteoblaști.

Cu cât un transplant este mai poros, cu atât el este mai ușor asimilat, osul spongios fiind mult mai ușor de revascularizat.

Din punct de vedere experimental, faza cea mai critică este la circa 90 de zile de la operație, când transplantul spongios este în plină remaniere și unirea cu patul osos-gazdă, încă fragilă.O mișcare intempestivă, o supraîncărcare pot produce fractura grefonului încă incomplet calcificat.Același lucru se poate întâmpla și cu un grefon compact, în aparență solid, acceptat ca atare, dar care în realitate nu este, după un interval de timp, decât o tijă de conglomerat fosfocalcic, bine marcată radiografic, dar cu o rezistență foarte diminuată.

III. Faza de remaniere a transplantului. În tot timpul acestei faze, trabeculele și sistemele haversiene sunt înlocuite progresiv prin os nou format.

Această remaniere comportă 2 procese ce se efectuează aproape simultan:resorbția și formarea osului nou.Osul nou se substituie progresiv celui vechi, reamintind, în linii mari, ceea ce Phemister a descris sub numele de “creeping substitution”, termeni ce exprimă “distrugerea – reconstrucția” transplantului prin muguri veniți de la gazdă.

Resorbția osoasă, după cum a arătat Volkmann, este rezultatul a 2 mecanisme diferite: osteoclazia și osteoliza.

Osteoclazia este un fenomen celular sub dependența osteoclaștilor, care erodează osul determinând veritabile pierderi de substanță (lacunele lui Howship).

Osteoliza constă într-o resorbție a substanței minerale fosfocalcice, independentă de activitatea celulară, fiind legată în genere de anumite modificări circulatorii oricare ar fi mecanismul, resorbția produce lărgirea canalelor haversiene cu fragmentarea țesutului osos, edificiu ce va fi ulterior reconstruit prin os nou.

Formarea de os nou în locul transplantului comportă încă discuții. Teoria celulară(osteoblastică) și teoria mutațiilor calcice își dispută încă prioritatea.

Conform “teoriei celulare” sau osteoblastice, formarea osului nou este condiționată de prezența osteoblaștilor, care ar avea un rol primordial. Singurii capabili să formeze țesutul osos nou, osteoblaștii nu s-ar găsi decât la nivelul zonelor osteoformatoare: periost, măduvă și cartilaj de conjugare. După Genenbauer, substanța osoasă în cursul transplantărilor s-ar forma pe seama osteoblaștilor, printr-un fenomen de secreție a acestora.

După “teoria mutației calcice” (Leriche și Policard), fenomenele fizico-chimice ar juca rolul principal, negându-se orice acțiune celulară. După acești autori, osteoblastul nu ar fi o celulă specifică, ci o celulă conjunctivă banală adaptată mediului de osificare.Nu numai că ea nu ar avea nici o funcție osteogenică, ci mai mult ea ar lupta împotriva osificării, printr-o “proprietate lizantă, ce se opune transformărilor preosoase”.

După acești autori, formarea osului nou în locul transplantului s-ar datora prezenței substanței minerale fosfocalcice, eliberate prin resorbția acestuia.Supraîncărcarea calcică locală –astfel creată – duce la priza în masă a substanței intercelulare, a cărei rețea fibrilară suferă transformări fizice (edem, cu îngroșarea rețelei), favorizând osificarea mediului.Drept urmare, se produce o metaplazie osoasă, comparabilă cu cea observată în formarea calusului.

Osul nou, odată format, se orientează urmând liniile de forță în raport cu organizarea s-a regională, fiind în același timp sub dependența diverselor influențe de ordin mecanic și gravitațional.

Talișinski și Kobacenko (1970) acordă o mare atenție influenței funcției trofice a sistemului nervos asupra osteogenezei transplantului. Studiind inervația calusului în homoplastii, acești autori au arătat că izvorul inervației este dat de nervii periostali și de cei din musculatura perifocală. Această regenerare începe chiar la 48 de ore de la operație, fiind practic vizibilă la 10 zile de la intervenție.

La nivelul osului nou format, nervii sunt reprezentați prin complexe vasculonervoase, ce se găsesc în noua cavitate medulară.Nu s-au descoperit formații nervoase sau vasculare izolate.Lipsa de regenerare a fibrelor nervoase este în strânsă dependență de tendința de eliminare a transplantului osos.

FOLOSIREA TRANSPLANTELOR ÎN PRACTICA

CHIRURGIEI OSTEO – ARTICULARĂ

Transplante osoase în tratamentul chirurgical al

deformațiilor peretului toracic

Transplantele osoase sunt folosite cu succes în agenezia sternală, în toracele în carenă, în pseudartroza sternului și în deformațiile peretului toracic.

a. Agenezia sternală. Ea poate merge de la simpla fisură sternală

congenitală și până la absența completă a sternului.

În caz de fisură sternală congenitală, transplantul osos trebuie efectuat în primii ani ai vieții (la vârsta de 2-3 ani).

În ceea ce privește agenezia sternală, despre care s-au publicat circa 100 de cazuri, aceasta poate interesa extremitatea inferioară, corpul sau partea superioară a manubriului sternal, varietate extrem de rară.Plastia sternului se efectuează până la vârsta de 5-6 ani.Într-un caz de agenezie sternală, N. Niculescu și colab. (1967) au folosit un transplant costal osteoperiostic pe care l-au secționat în lungime și a obținut 3 punți osoase pe care le-au începuit orizontal în cartilajele costale respective, denudate prin incizia tegumentelor și le-au fixat la fiecare coastă printr-un fir metalic, pentru a evita deplasarea, formând 3 punți osoase.

b. Deformațiile peretului anterior toracic. Intervențiile în aceste cazuri devin necesare în funcție de gradul tulburărilor cardiopulmonare.Corectarea chirurgicală a toracelui în pâlnie (pectus excavatum), formă simetrică sau asimetrică, impune următoarele manopere:

– incizie arcuată submamară “în omega” desfășurat, care dă o cale de

acces suficient de largă pe toată aria sternocondrală;

– Condrectomie largă, uni- sau bilaterală, subpericondrală, începând

de la cartilajul al II-lea sau al III-lea și interesând toate cartilajele afectate;

-decolarea atentă retrosternală, fără a leza pleura, cu detașarea fibrelor diafragmatice de pe fața posterioară a sternului în porțiunea lui inferioară;

-osteotomie transversală, cuneiformă a tablei externe a sternului la nivelul spațiului II intercostal;timp opertor obligatoriu pentru redresarea corectă a sternului;

– folosirea fragmentelor de coastă pentru a menține sternul în hipercorecție;plastia costală permite în același timp, o consolidare în condiții cât mai bune a plastronului sternocondral.

TRANSPLANTELE OSOASE ÎN AFECȚIUNILE

CENTURII SCAPULOHUMERALE

Aceste transplantări se fac numai când indicațiile sunt legate de tulburări funcționale, dar mai ales în disfuncții ale sistemelor cardiovascular și respirator.

1. Afecțiunile sternului. Se folosesc cu predilecție transplantele costale (autogene proaspete, homogene, conservate, liofilizate), ca și cele luate din coxal.

2. Pseudartrozele claviculei. Când sunt tulburări funcționale se recurge la plastii osoase, urmărindu-se restabilirea pârghiei claviculare.S-au folosit transplante tibiale, scapulare, costale, peroniere, șuruburi osoase tip Müller și iliace.

3. Transplante pentru artrodeza sternoclaviculară. Se pot efectua intra-

sau extraarticular,folosind fie un transplant intraarticular (Sebhardt), fie un transplant tibial așezat supraarticular, în încrustare sau în forma de marchetărie (Wolta).

4. Transplante pentru artrodeza acromioclaviculară. Este rareori executată, întrucât determină o limitare apreciabilă a abducției.Se folosește o porțiune din acromion, care se pune între cele două oase prin încastrare.

5. Transplantări osoase în pseudartroza omoplatului. Cazurile cu

rezultat nefuncțional sunt excesiv de rare.Se pot selecționa avivând fragmentele masivului glenoidian și împănând spațiul rezultat cu transplant osteospongios.

GREFELE ȘI TRANSPLANTELE OSOASE LA

MEMBRUL SUPERIOR

Transplantele osoase în afecțiunile umărului. Artrodeza scapulohuerală se poate practica la orice vârstă, în caz de umăr paralitic, de tuberculoză articulară,de fractură cominutivă a capului și a glenei.Pentru tratamentul luxației recidivante de umăr s-au folosit transplant tibial, transplant recoltat din marea tuberozitate sau transplant costal.

Transplante osoase în pseudartroza și calusul vicios al humerusului. Un număr de pseudartroze ale humerusului sunt datorate interpunerii musculare și chiar nervoase (nervul radial), altele fracturilor infectate cu largi eschilectomii, sau folosirii unei tije metalice imperfect adaptate.Pseudartroza humerusului beneficiază în condiții excelente de transplantele osoase.

Transplantele osoase la nivelul cotului. Pentru anchiloza acestei articulații, se folosesc transplante osoase rigide sau maleabile.Artrodeza cotului poate fi extraarticulară sau intraarticulară.Cea extraarticulară se face implantându-se o coastă maleabilă de lungime potrivită sau transplant osteoperiostic tibial.Pentru cea intraarticulară se folosește transplant autogen de humerus sau olecran obținut prin osteotomie oblică.

TRANSPLANTELE OSOASE LA NIVELUL OASELOR

ANTEBRAȚULUI

Transplantele osoase sunt indicate în cazuri de neconsolidare sau de pseudartroză.

Pseudartrozele strânse de antebraț se pot rezolva cu tehnica Phemister sau prin aplicarea heterotransplantelor costale canine, liofilizate, despicate și dispuse ca două atele pe suprafața osoasă avivată.Se folosesc și transplante peroniere, din cresta iliacă, tibiale mai ales în pierderile masive de substanță.

TRANSPLANTELE OSOASE ÎN AFECȚIUNILE

CENTURII PELVIENE

Artrodeza sacroiliacă. Începuirile transarticulare sunt operații excelente pentru reducerea laxității sacroiliace excesive.Acesta are loc în urma diastazisului deviațiilor vertebrale și discitei sacroiliace.Se fac artrodeze intra-, extraarticulare sau mixte.Artrodeza extraarticulară se poate realiza prin mai multe metode.Unul din procedee constă în a începui cu un lung și puternic transplant osos ambele spine osoase ale coxalelor și la mijloc o spină sacrată.

GREFELE ȘI TRANSPLANTELE OSOASE LA

MEMBRUL INFERIOR

Transplantele osoase la nivelul articulației șoldului. Se întrebuințează transplante fie pentru blocarea mișcării anormale, fie pentru limitarea acesteia.În artroze care nu mai beneficiază de nici un tratament medicamentos sau balneofizioterapic, se recurge la blocarea articulației cu ajutorul diverselor transplante osoase, asociate sau nu cu unele cuie metalice fixatoare.

Sprijinul osteoplastic (“butée”) se realizează fie prin coborârea unei porțiuni din coxal, ca un acoperiș deasupra capului femural, fie din formarea acestuia prin înfigerea în coxal a unor transplante late și curbate sau prin combinarea acestora.Transplantele libere pot fi luate din extremitatea superioară a femurului, din marele trohanter, din creasta iliacă sau din tibie.

TRANSPLANTELE OSOASE ÎN PSEUDARTROZA DIAFIZEI

FEMURALE

Procedeul lui Campbell constă în a interpune între fragmentele pseudartrozei avivate un transplant lat și puternic, de obicei conservat sau liofilizat (tibie sau femur), care să aibă două extremități late și între ele o parte masivă ce se introduce între cele două fragmente ale pseudartrozei.Se înfige pentru fixare un cui Küntscher.

Pseudartrozele femurului în urma unor fixări cu tije metalice, sârme, plăci sunt greu de vindecat, chiar cu transplantări osoase.

CAPITOLUL VI

MATERIAL ȘI METODE

Pentru realizarea obiectivelor propuse, pe lângă studiul unui vast material bibliografic, în urma căruia am adunat și sintetizat date privind organizarea propriu-zisă a băncii de os, am efectuat un studiu asupra cazurilor în care s-au utilizat allogrefe osteotendinoase în cadrul Clinicii de Ortopedie – Traumatologie a Spitalului “N.GH. LUPU”.

S-au folosit, în perioada 2011-2014 (februarie), allogrefe în 51 cazuri de gonartroze, coxartroze, pseudartroze, fractură pe os patologic, rupturi ligamentare, instabilitate cronică genunchi, decimentări de proteză, sechele poliomielită la membrele inferioare, etc.

Pentru tratarea acestor cazuri s-a practicat:

1. osteotomie tibială de deschidere –21 cazuri

2. ligamentoplastie –14 cazuri

3. cura pseudartrozei post-fractură –7 cazuri

4. revizie proteză –6 cazuri

5. osteoplastie acetabulară –2 cazuri

6. osteoplastie post rezecție oncologică –1 caz

Detalierea mai amănunțită a cazurilor pe sex, vârstă medie și tipul allogrefei folosite este redată în graficele și tabelele următoare:

CONCLUZII

1. Grefonul, ca de altfel orice alt os, ca o consecință a funcționării sale, este supus solicitărilor mecanice, identic oricărui alt material de construcție.

Prin urmare se poate spune că “osul ia forma, se orientează și se organizează în așa fel încât prezintă cea mai mare rezistență exact în direcția solicitării dominante”.

2. Studiile experimentale privind imunologia homotransplantului osos relevă o reacție importantă la osul proaspăt, mai slabă la osul congelat sau liofilizat aproape nulă la osul deproteinizat.

În cazul heterotransplantului, de asemenea, cele mai slabe reacții imunologice au fost date de osul deproteinizat și cele mai agresive de câtre osul proaspăt.

3. Este necesar ca grefonul să se individualizeze după prepararea osului receptor, pentru a cunoaște forma și dimensiunile acestuia și a diminua timpul de expunere a grefonului la microclimatul uneori septic al sălii de operație.

Dacă acest lucru nu este posibil, grefonul detașat trebuie introdus într-un recipient steril cu ser fiziologic și antibiotice sau într-o compresă sterilă, înmuiată în ser fiziologic călduț.

4. Între a 10-a și a 20-a zi de la transplantare are loc începutul vascularizării transplantului dinspre patul osului – gazdă spre periferie. Niciodată nu s-au observat vase sanguine care să pornească dinspre periost spre transplant. Elementele mezenchimatoase aduc cu cele nervoase ce penetrează transplantul pe care-l revascularizează.

5. În evoluția lor histologică, toate transplantele osoase, homogene sau heterogene, trec prin următoarele faze:

I. Faza de fixare la patul osos – gazdă, cu 3 etape:

a.Moartea transplantului osos;

b.Organizarea hematomului;

c.Formarea substanței osteoide maleabile.

II.Faza de asimilare și integrare a transplantului la osul gazdă;

III.Faza de remaniere a transplantului.

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIA

1. AMILLO S., CARA J., VALENTI J. – Tissue bank for the muskuloskeletal system. Clinical applications (Spanish). Rev. de Med. de la Universidad de Navara, 34(4), 227 – 34, 1990 Oct.-Dec.

2. ANDRE S., TOMENO B., FOREST M. – Fibrosarcomes des os. Rev. Chir. Orthop, 1983, 69, 2, 107-116.

3. ANTONESCU D., BUGA M., CONSTANTINESCU I., ILIESCU N., – “Metode de calcul și tehnici experimentale de analiză a tensiunilor în biomecanică”. Ed. Tehnică, București, 1986.

4. BACIU CL. – Aparatul locomotor (anatomia funcțională, diagnostic diferențial). Ed. Medicală (București), 1981

5. BACIU CL., ROBĂNESCU N. – “Dicționar medical român”. (Sub redacția P. Simici), vol I, II, Ed. Medicală, București, 1967-1968.

6. BACIU D., SAVU ȘT., DIACONESCU S. – “Utilizarea transplantelor osoase în întârzierile de consolidare și pseudartrozele consecutive fracturilor diafizare de gambă”. Rev.San.Milit., București, 1972, 75, 6-7, 943-946.

7. BASIER J. – La resection – reconstruction dans le tumeurs osseuses primitives du genou. These, Lille, 1983.

8. BRIGHT R.W., FRIEDLANDER G.E. – Current concepts – Tissue banking, The U.S. Navy. Tissue Bank Milit Med 1987.

9. BURCHARDT H., ENNEKING W.F. – Transplantation of bone. Surg Clin North Am. 58, 403-427, 1978.

10. BUKHAM K. – Surgical bone banking; the living donor – Orthopaedic Nursing, 10 (2); 47 – 53, 1991, Mar. – Apr.

11. BURWEL R. G. – Inductive mechanism of bone transplantation. J.Bone Joint Surg. 45.B, 209, 1963.

12. BURWEL R. G. – Studies in the transplantation of bone, the capacity of fresh and treated homografts of bone to evoce transplantation immunity. J. Bone Joint Surg. 45. B, 1963.

13. BUZESCU G. – Homotransplantarea osteoarticulară masivă. Teză de doctorat, IMF București 1974.

14. CAMPANACCI M., COSTA P. – Total resection of distal femur or proximal tibia for bone tumors. J. Bone Joint Surg. 1985, 61, 445, 1979.

15. CHAPMAN P., VILLAR R. – The bacteriology of bone allografts. J. Bone Joint Surg. – British Volume, 74 (3), 398 – 9, 1992, May.

16. CHIPAIL GH., DIACONESCU M., TRASC P., KREISLER S., FRUNZĂREANU M., BOIANGIU – “Apoziția subperiostică de grefă osoasă – Phemister – în tratamentul pseudartrozelor gambei”. Rev. Med. Chir., Iași, 1959, 68, 2, 411-413.

17. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Tehnici de reconstrucție osteoplastică cu homogrefe proteolizate după rezecție segmentară scheletică IMF Târgu-Mureș,1989.

18. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Procedeu propriu de reconstrucție complexă osteoarticulară cu homogrefă și artoplastie totală. Conf. Nat. Ortop., Craiova, 1987.

19. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Valoarea homotransplantului de cartilagiu articular, tratat cu enzime proteolitice. U.S.S.M. Târgu-Mureș, 1993.

20. CIUGUDEAN C. – Regenerarea și transplantarea cartilajului epifizar și diartrodial. Teză de doctorat I.M.F. București, 1971.

21. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Experiența noastră privind protezarea totală a genunchiului. UMF Târgu-Mureș, 1986.

22. CONSTANTINESCU N. – “ Aportul școlii de ortopedie și traumatologie în evidențierea valorii terapeutice a transplantului de coastă”. Ortop. Traum. Rec. Funcț., Timișoara, 1971,3, 25-27.

23. CONSTANTINESCU N. M. – “ Valoarea biologică a transplantului autogen de os”. Ed. Medicală, București, 1968.

24. COSĂCESCU AL. – Tumori și distrofii osoase, Ed. Cartea de Aur (București, 1941).

25. COSĂCESCU AL. – Afecțiuni osoase. Inflamații – Fracturi, Ed. Welther (Sibiu, 1948).

26. COSĂCESCU AL. – “Sarcomul Ewing”. Rev. Chir. (București), 1940, 43, 11-12.

27. CRENSHAW A.H. – Campbell’s Operative Orthopedics, Mosby Electronic Library of Orthopaedic Surgery, 1995

28. DELEPINE D. GOUTALLIER – La resection dans le traitment des osteosarcomes des membres. Rev. Chir. Orthop., 71, 7, 451-462, 1985.

29. DELEPINE G. – La resection dans le traitement des osteosarcomes des membres. Rev. Chir. Orthop., 71, 7, 451-462, 1985.

30. DELEPINE N., DELEPINE G., DESBOIS I. – Progres therapeutique recents dans le sarcome d’Ewing de l’enfant et de l’adolescent. Ann. Pediatr., Paris, 1990, 37, 9, 579-582.

31. DELEPINE N., DELEPINE G., DESBOIS I. – Sarcomes osseux fractures. Apropos de 10 cas traites par resection monobloc. Rev. Chir. Orthop., 1987, 1, 77-78.

32. DELLOYE C., BUCCAFUSCA G. – Freeze – dried bank bone. Italian Journal of Orthopaedics Traumatology, 15(3), 343-52, 1989, Sept.

33. DENISCHI A., MEDREA O., ROVENȚA N., GORUN N. Experiența

noastră în tratamentul chirurgical al inegalității membrelor inferioare, Chir.,

(București), 1970, 19,10, 899-906.

34. DENISCHI A. – “Malformațiile congenitale ale aparatului locomotor”.

Ed. Medicală, București, 1968.

35. DICULESCU I., ONICESCU D., RÂMNICEANU C. – Histologie

vol. I. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1970.

36. DINULESCU I., NICOLESCU M., ORBAN H. – Rezecție-reconstrucție de așteptare cu ciment acrilic în tumori maligne ale membrelor. Rev. Ortop. Traum., vol. 1, 1991.

37. DINULESCU I., ȘUHAN D., CHIFOR V., IONESCU T. – “Artrodeza coxofemurală cu grefă osoasă”, Chir., București, 1965, 14, 4, 331-337.

38. DOBRE I. – “Grefa osoasă scapulară în chirurgia humerusului”. Teză Doctorat I.M.F. București, 1974.

39. DUBOUSSET I., MISSENARD G., GENIN I. – Traitement conservateur des sarcomes osteogeniques des membres. Rev. Chir. Orthop. 71, 7, 435-450, 1985.

40. DUPARC I., BORDELEAU O., GENIN J. – Resection reconstruction du genou pour tumeur osseuse. Rev. Chir. Orthop. 1988, 67, 347-358.

41. ENNEKING W.F. – Musculoscheletal Tumor Surgery. 185-214, 1435-1437, New York Churchill Livingstone, 1983.

42. ENNEKING W.F., SHIRLEY P.D. – Resection arthrodesis for malignant and potentially malignant lesions about the knee using and intramedulllary rod local home grafts. J. Bone Joint Surg. 59-A, 223-236, 1977.

43. FERNANDEZ L., USABIAGA J., DEVESA F., MARTIN F., DOMINIQUEZ J. – Chirurgie de reconstruction par prothese massive dans le descellement d’endoprotheses de la hanche. Acta Orthopedica Belgica, 55(1), 67-71, 1989.

44. FLOAREȘ Gh. – “Osteoliza post-traumatică”. Rev. Med. Chir., Iași, 1967, 76, 4,1021-1024.

45. GEORGESCU I., MIȘCA I., POP A., UDUDEC I., DRĂGILĂ GH. – Operația Judet în tratamentul fracturilor de gât femural. Ortop. Traum. Rec. Funcț. (Timișoara), 1970, 30-35.

46. GHERGULESCU N., GHERMAN E., FAZAKAȘ I. – “Explorarea cu izotopi radioactivi în patologia osteo-articulară”. Clujul Med., 1974, 55, 2, 425-433.

47. GUERRA A., BACEL G. – Le traitement chirurgical conservateur dans les sarcomes osteogenetiques des membres. Rev. Chir. Ortop. 71, 7, 463-472, 1985.

48. GUSSO M., CIAMPALINI L., CIVININI R. – The organisation and utilisation of a bone bank with femur heads. Archivio Putti di Chirurgia Degli Organi di Movimento, 39(2), 273-276, 1991.

49. HARRIS I., LEFF A., GITELLIS. – Function after amputation, Arthrodesis or Artroplasty for Tumors about Knee Chicago. J. Bone Joint Surg. vol.72-A, 10, 1990.

50. HEALEY G., LANE I. – Chodrosarcoma. Clin. Orthop. 204, 119-129 March, 1986.

51. IVORY J., THOMAS I. – Audit of bone bank. J. Bone Joint Surg – British Volume 75(3), 355-357, 1993, May.

52. JIANU I. – “Les greffes osseuses”. Impr. Med. Scient., Bruxelles, 1930.

53. JIANU M. – “Crearea și utilizarea băncii de os în ortopedie și traumatologie”. Teză de Doctorat U.M.F. București ,1996.

54. KNAEPLER H., ASCHERI R., KRETSCHMER V. – Immunisation against blood group antigens by allogenic bone transplantation (German). Chirurg. 61 (11), 830-832, 1990, Nov.

55. KNEISL J., FINN H.A., SIMMON M.A. – Mobile knee reconstruction after resection of malignant tumors of distal femur. Orthop. Clin. North. Am. 22, 105, 1991.

56. KOSKINEN E.V. – Wide resection of primary tumors of bone and homogenous bone grafts. Clin. Orthop. 134, 302, 1988.

57. LARINOV A. – Roentgeno-densito-planimetric evaluation of the defect (Russian). Ortopediia Traumatologiia I Protezirovanie, (4), 28-31, 1991, Apr.

58. LANE I., HOURSON B., BOLAND P. – Osteogenic Sarcoma, Clin. Orthop. 204, 93-110, March, 1986.

59. LAZLO I., CIUGUDEAN C., NAGHY O. – Valoarea homotransplantelor osoase congelate în cura pseudartrozelor oaselor lungi. U.S.S.M. Târgu-Mureș, 1993.

60. LAZLO I., CIUGUDEAN C., NAGHY O., BALINT A. – Conduita noastră privind tratamentul tumorilor osoase la vârsta copilăriei. Ses. Științifică, Odorhei, 1992.

61. LICHTENSTEIN L. – Bone diseases, C.V.Mosby Co, St. Louis, 1975

62. LICHTENSTEIN L. – Bone Tumors, ed.III, C.V.Mosby, St. Louis, 1965.

63. LOTY B., PASTEL M., EVARD J., MATRON P., KERBOULI M., TOMENO B. – Ramplacements en un temps des protheses totales de hanches infectees et reconstructions asseues par allogeffes. Etude de 90 reprises dont 46 avec allogreffes osseuse. International Orthopedics, 16 (4), 330-338, 1992.

64. LOTY B. – Allogreffes osseuses: aspects fondamentaux et tehniques de conservation en 1992.

65. LUPESCU V. – Experiența noastră în tratamentul pseudartrozelor gambei, Rev. San. Milit. (București), 1972, 75, 6-7, 939-942.

66. MAKLEY J.T. – The Use of Allografts to Reconstrued Intercallary. Defects of Long Bones. Cleveland. J. Bone Joint Surg., Dec., 1984.

67. MANKIN H.J., DOPPERT S.H., SULLIVAN T.R. – Massive resection and allograft transplatation treatement of malignant Bone Tumors. New England Journal Med. 294, 1247-1255, 1976.

68. MANKIN H.J., DOPPERT S.H., SULLIVAN T.R. – Osteoarticular and Intercalary Allograft transplantation in the management of malignant tumors of bone. Cancer 50, 613-730, 1982.

69. MAREȘ E., GIURGIU T., SUTEU I., VĂIDEANU C., DĂNCIULESCU A. – “Utilizarea homotransplantelor masive liofilizate în chirurgia reparatoare a oaselor lungi”. Rev. San. Milit., București, 1964, 67, 4, 605-610.

70. MEDREA O., ANTONESCU D. – Actualități în ortopedie și traumatologie, Ed. Med. București, 1989.

71. MEDREA O., ANTONESCUD., IONESCU Th. – Chirugie mutilantă versus chirurgie conservatoare în tratamentul coplex al tumorilor maligne primitive osoase. Rev. Ortop. Traum., Vol I, 1, 1991.

72. MERLE d’AUBIGENE – A propos de la resection pour tumeur du genou. Rev. Chir. Orthop., 1981, 67, 359-360.

73. MYTNIKOV A., SMIRNOV I., IVANOV L., ESHANKULOV G., BUKHANOV V. – Osteoscintigraphy in the evaluation of a bone transplant in cranioplasty in children (Russian). Meditsinskaia Radiologiia, 34(4), 46-9, 1989, Apr.

74. NATHER A. – Organisation operational aspects and clinical experience of National University of Singapore Bone Bank. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 20(4), 453-457, 1991, Jul.

75. NICULESCU GH. – La greffe osseuse dans le traitement des tumeurs osseusses benignes, Union Med. Balk (Buc), 1977, 15, 1-2, 109-112.

76. NICULESCU GH., DĂNCIULOIU A. – “Despre câteva aspecte ale problemei transplantelor de țesuturi”. Rev. San. Milit., București, 961, 64, 6, 904-910.

77. NICULESCU GH., BACIU D., FILIP I., SAVU St., – “Tratamentul pseudartrozelor și întârzierilor în consolidare prin grefe osoase. Unele aspecte imunologice în grefele osoase”. Rev. San. Milit., București, 1966, 68, Nr. special, 228-230.

78. OMBREDANNE L., MATHIEU P. – Traite de Chirurgie Orthopedique, Masson, Paris, 1937.

79. PANĂ I., VOINEA A., ROVENTA N., FILIPESCU G., GORUN N., VLĂDĂREANU M. – Tumorile osului. Ed. Academiei RSR, 1984.

80. PANĂ I., ROVENTA N. – Radiodiagnostic osteoarticular. Ed. Med. București, 1977.

81. POITOUT D., LEMPIDAKIS M., LONCLE X. – Allogreffes osteocartilagineuses massives dans le traitement des necroses ou des pertes de substance articulaires. Chirurgie, 117(3), 193-197, discussion 197-198, 1991.

82. POITOUT D., GAUJOUX G., LEMPIDAKIS M. – Total or partial iliac reconstruction using allografts from the bone bank. International Orthopaedics, 14(2), 11-19, 1990.

83. RADU C., ROȘCA D., MAKSAY St., BARBU D., DRĂGHICI C., RADU Cr. – “Osteoplastia cu două peronee în chistul pandiafizar humeral fracturat”. Rev. Anal. Univ. (Craiova), 1982, 7, 17-21.

84. RADU C., MAKSAY St., DRĂGHICI C. – “Curs de ortopedie și traumatologie pentru studenții anului IV”. Tip. Universității, Craiova, 1984.

85. RADU C. – “Tehnica operatorie osteo-articulară”. Tip. Scrisul Românesc, Craiova, 1979.

86. RADU C., BARBU D., MAKSAY St. – “Osteoplastia cavității în tumora cu mieloplaxe de tibie”. Rev. anal. Univ., Craiova, 1976, 1, 11-15.

87. RĂDULESCU A., NICULESCU Gh., CIUGUDEAN C. – Transplantări de grefe osoase și cartilaginoase. Ed. Acad. București, 1975.

88. RĂDULESCU A. – “Tratamentul pseudartrozei colului femural cu transplant peronier autogen, trans-trocantero-cervical”, Clujul Med., 1924,5.

89. RĂDULESCU A – “Despre grefe și transplantări osoase. Considerații critice asupra 1414 cazuri personale” Rev. San. Milit., București, 1948, 51, 1-6, 325-338.

90. RĂDULESCU A., NICULESCU Gh., BACIU Cl. – Locul transplantelor osoase în tratamentul chirurgical al tumorilor osoase maligne. Consf. Științifică de Ortopedie, Târgu-Mureș, Mai 1974.

91. ROMMENS P., VANDERSCHOT P., BROOS P. – External fixation of the distal radius the same tehnique for different patient populations? – Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 111(3), 165-170, 1992.

92. SICARD A. – Conservation des greffons osseux (banque d’os) Masson, Paris 1974.

93. SICARD A. – Greffons osseux – Encyclop. Med. Chir. App. Locom 1963.

94. SIM F., CHAO E. – Modular protheic system for segmental bone and joint replacement after tumor resection. Orthop, 1985, 8, 641-651.

95. STAGNARA P. – Les transplants osseus. Rev. Prat. 1968, 8, 1121-1126.

96. STAUDTE H., BREICKMANN B. – Thermal processing of homologous home transplants for the home bank as additional safety measure in AIDS prophylaxis (German) – Zeitschrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete, 129(1), 108-110, 1991, Ian-Feb.

97. STUTZLE H., KESSLER S., MANDELKOW H., SCHWEIBERER L.- Organisation of a bone bank – Unfallchirurg, 94(12), 619-623, 1991 Dec.

98. SZABO G., ILLES T. – Enhancement of the ossification of decalcified bone (Hungarian) – Magyar Traumatologia, Orthopaedia Es Helyreallito Sebeszet, 35(3); 259-164, 1992.

99. SZAVA I., CIUGUDEAN C., COSMUTA M. – Considerente tactico-tehnice asupra transplantărilor osoase în chirurgia aparatului locomotor. În “Transplantarea organelor și țesuturilor” 1967, p.90-95.

100. SZAVA I., CIUGUDEAN C., COSMUTA M. – Adnotări la normele securității oncologice, rezecției osului coxal și la tehnica de reconstrucție. Chirurgia Nr. 6, Iunie 1974.

101. SZAVA I., KEREKEȘ A., TUSA E., ȘANDOR J. – “Evaluări asupra tratamentului pseudartrozelor colului femural. Adnotări de atitudine și modificări tehnice personale”. Chir., București, 1970, 19, 3, 203-212.

102. SZAVA I., CIUGUDEAN C., KALLO T. – Tehnici osteoplastice folosite în chirurgia oncologică pentru remedierea marilor discontinuități postrezecționale, Rev. Med. 1977, XXIII, 2.

103. THOREN K., LJUNG P., PETTERSSON H., RYDHOLM U., ASPENBERG P. – Comparsion of talonavicular dowel orthrodesis utilizing autogenous bone versus defatted bank bone – Foot and Ankle 14(3), 125-128, 1993, Mar-Apr.

104. TOMFORD W., THONGPHASUK J., MANKIN H., FERRARO M. – Frozen musculoskeletal allografts. A study of a clinical incidence and causes of infection associated with theis use, J. Bone Joint Surg – American Volume, 72(8), 1137-1143, 1990 Sept.

105. TOMFORD W.W., MANKIN H.J., FRIEDLANDER G.E., DOPPLET S.H., GEBHARDT M.C. – Methods of banking bone and cartilage for allograft transplantation. Orthop. Clin. North Am. 18, 241-247, 1987.

106. TORWESTEN G., BRAUN M. – Cost analysis of a bone bank (German) – Zeischrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete, 131(1), 51-56, 1993, Ian-Feb.

107. TROIANESCU O. – “Cercetării experimentale asupra calusului”. Teză Doctorat I.M.F. București, 1964.

108. VARNA Al. – “Bolile osoase ale copilului”. Ed. Medicală, București, 1982.

109. VEREANU D., FRUCHTER Z. – “Radiodiagnosticul defectelor osoase corticale la copil”. Oncol. Radial., București, 1962, 1, 2, 145-152.

110. VEREANU D., AVACHIAN A., ZAMFIR T., DĂNEȚIU I., VARNA A. – Principii de tratament în tumorile osoase maligne. Simp. “Tratamentul actual al tumorilor osoase”, Oradea ,23.09.1972.

111. VOLKOV M., BIZER V. – Homotransplantation du tissu osseux en orthopedie infantile. Ed. Mir. Moscova 1982.

112. WALTER P., SPIRES M.S., JOHN I. – A biomechanical evaluation of an expanding adjustable tumor prothesis in total joint and segmental replacement J.Bone Joint Surg. vol.10, nr.1, 1986.

113. WIENTROUB S., GOODWIN D., KHERMOSH O., SALAMA R. – The clinical use of autologous marrow to improve osteogenic potential on bone grafts in pediatric orthopedics – Journal of Pediatric Orthopedics, 9(2), 186-190, 1989, Mar-Apr.

114. ZAHARIA C.P. – Contribuții la studiul anatomo-clinic al homogrefelor articulare totale, Teză doctorat, București 1971.

BIBLIOGRAFIA

1. AMILLO S., CARA J., VALENTI J. – Tissue bank for the muskuloskeletal system. Clinical applications (Spanish). Rev. de Med. de la Universidad de Navara, 34(4), 227 – 34, 1990 Oct.-Dec.

2. ANDRE S., TOMENO B., FOREST M. – Fibrosarcomes des os. Rev. Chir. Orthop, 1983, 69, 2, 107-116.

3. ANTONESCU D., BUGA M., CONSTANTINESCU I., ILIESCU N., – “Metode de calcul și tehnici experimentale de analiză a tensiunilor în biomecanică”. Ed. Tehnică, București, 1986.

4. BACIU CL. – Aparatul locomotor (anatomia funcțională, diagnostic diferențial). Ed. Medicală (București), 1981

5. BACIU CL., ROBĂNESCU N. – “Dicționar medical român”. (Sub redacția P. Simici), vol I, II, Ed. Medicală, București, 1967-1968.

6. BACIU D., SAVU ȘT., DIACONESCU S. – “Utilizarea transplantelor osoase în întârzierile de consolidare și pseudartrozele consecutive fracturilor diafizare de gambă”. Rev.San.Milit., București, 1972, 75, 6-7, 943-946.

7. BASIER J. – La resection – reconstruction dans le tumeurs osseuses primitives du genou. These, Lille, 1983.

8. BRIGHT R.W., FRIEDLANDER G.E. – Current concepts – Tissue banking, The U.S. Navy. Tissue Bank Milit Med 1987.

9. BURCHARDT H., ENNEKING W.F. – Transplantation of bone. Surg Clin North Am. 58, 403-427, 1978.

10. BUKHAM K. – Surgical bone banking; the living donor – Orthopaedic Nursing, 10 (2); 47 – 53, 1991, Mar. – Apr.

11. BURWEL R. G. – Inductive mechanism of bone transplantation. J.Bone Joint Surg. 45.B, 209, 1963.

12. BURWEL R. G. – Studies in the transplantation of bone, the capacity of fresh and treated homografts of bone to evoce transplantation immunity. J. Bone Joint Surg. 45. B, 1963.

13. BUZESCU G. – Homotransplantarea osteoarticulară masivă. Teză de doctorat, IMF București 1974.

14. CAMPANACCI M., COSTA P. – Total resection of distal femur or proximal tibia for bone tumors. J. Bone Joint Surg. 1985, 61, 445, 1979.

15. CHAPMAN P., VILLAR R. – The bacteriology of bone allografts. J. Bone Joint Surg. – British Volume, 74 (3), 398 – 9, 1992, May.

16. CHIPAIL GH., DIACONESCU M., TRASC P., KREISLER S., FRUNZĂREANU M., BOIANGIU – “Apoziția subperiostică de grefă osoasă – Phemister – în tratamentul pseudartrozelor gambei”. Rev. Med. Chir., Iași, 1959, 68, 2, 411-413.

17. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Tehnici de reconstrucție osteoplastică cu homogrefe proteolizate după rezecție segmentară scheletică IMF Târgu-Mureș,1989.

18. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Procedeu propriu de reconstrucție complexă osteoarticulară cu homogrefă și artoplastie totală. Conf. Nat. Ortop., Craiova, 1987.

19. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Valoarea homotransplantului de cartilagiu articular, tratat cu enzime proteolitice. U.S.S.M. Târgu-Mureș, 1993.

20. CIUGUDEAN C. – Regenerarea și transplantarea cartilajului epifizar și diartrodial. Teză de doctorat I.M.F. București, 1971.

21. CIUGUDEAN C., SERES STURM L., BALINT A., NAGY O. – Experiența noastră privind protezarea totală a genunchiului. UMF Târgu-Mureș, 1986.

22. CONSTANTINESCU N. – “ Aportul școlii de ortopedie și traumatologie în evidențierea valorii terapeutice a transplantului de coastă”. Ortop. Traum. Rec. Funcț., Timișoara, 1971,3, 25-27.

23. CONSTANTINESCU N. M. – “ Valoarea biologică a transplantului autogen de os”. Ed. Medicală, București, 1968.

24. COSĂCESCU AL. – Tumori și distrofii osoase, Ed. Cartea de Aur (București, 1941).

25. COSĂCESCU AL. – Afecțiuni osoase. Inflamații – Fracturi, Ed. Welther (Sibiu, 1948).

26. COSĂCESCU AL. – “Sarcomul Ewing”. Rev. Chir. (București), 1940, 43, 11-12.

27. CRENSHAW A.H. – Campbell’s Operative Orthopedics, Mosby Electronic Library of Orthopaedic Surgery, 1995

28. DELEPINE D. GOUTALLIER – La resection dans le traitment des osteosarcomes des membres. Rev. Chir. Orthop., 71, 7, 451-462, 1985.

29. DELEPINE G. – La resection dans le traitement des osteosarcomes des membres. Rev. Chir. Orthop., 71, 7, 451-462, 1985.

30. DELEPINE N., DELEPINE G., DESBOIS I. – Progres therapeutique recents dans le sarcome d’Ewing de l’enfant et de l’adolescent. Ann. Pediatr., Paris, 1990, 37, 9, 579-582.

31. DELEPINE N., DELEPINE G., DESBOIS I. – Sarcomes osseux fractures. Apropos de 10 cas traites par resection monobloc. Rev. Chir. Orthop., 1987, 1, 77-78.

32. DELLOYE C., BUCCAFUSCA G. – Freeze – dried bank bone. Italian Journal of Orthopaedics Traumatology, 15(3), 343-52, 1989, Sept.

33. DENISCHI A., MEDREA O., ROVENȚA N., GORUN N. Experiența

noastră în tratamentul chirurgical al inegalității membrelor inferioare, Chir.,

(București), 1970, 19,10, 899-906.

34. DENISCHI A. – “Malformațiile congenitale ale aparatului locomotor”.

Ed. Medicală, București, 1968.

35. DICULESCU I., ONICESCU D., RÂMNICEANU C. – Histologie

vol. I. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1970.

36. DINULESCU I., NICOLESCU M., ORBAN H. – Rezecție-reconstrucție de așteptare cu ciment acrilic în tumori maligne ale membrelor. Rev. Ortop. Traum., vol. 1, 1991.

37. DINULESCU I., ȘUHAN D., CHIFOR V., IONESCU T. – “Artrodeza coxofemurală cu grefă osoasă”, Chir., București, 1965, 14, 4, 331-337.

38. DOBRE I. – “Grefa osoasă scapulară în chirurgia humerusului”. Teză Doctorat I.M.F. București, 1974.

39. DUBOUSSET I., MISSENARD G., GENIN I. – Traitement conservateur des sarcomes osteogeniques des membres. Rev. Chir. Orthop. 71, 7, 435-450, 1985.

40. DUPARC I., BORDELEAU O., GENIN J. – Resection reconstruction du genou pour tumeur osseuse. Rev. Chir. Orthop. 1988, 67, 347-358.

41. ENNEKING W.F. – Musculoscheletal Tumor Surgery. 185-214, 1435-1437, New York Churchill Livingstone, 1983.

42. ENNEKING W.F., SHIRLEY P.D. – Resection arthrodesis for malignant and potentially malignant lesions about the knee using and intramedulllary rod local home grafts. J. Bone Joint Surg. 59-A, 223-236, 1977.

43. FERNANDEZ L., USABIAGA J., DEVESA F., MARTIN F., DOMINIQUEZ J. – Chirurgie de reconstruction par prothese massive dans le descellement d’endoprotheses de la hanche. Acta Orthopedica Belgica, 55(1), 67-71, 1989.

44. FLOAREȘ Gh. – “Osteoliza post-traumatică”. Rev. Med. Chir., Iași, 1967, 76, 4,1021-1024.

45. GEORGESCU I., MIȘCA I., POP A., UDUDEC I., DRĂGILĂ GH. – Operația Judet în tratamentul fracturilor de gât femural. Ortop. Traum. Rec. Funcț. (Timișoara), 1970, 30-35.

46. GHERGULESCU N., GHERMAN E., FAZAKAȘ I. – “Explorarea cu izotopi radioactivi în patologia osteo-articulară”. Clujul Med., 1974, 55, 2, 425-433.

47. GUERRA A., BACEL G. – Le traitement chirurgical conservateur dans les sarcomes osteogenetiques des membres. Rev. Chir. Ortop. 71, 7, 463-472, 1985.

48. GUSSO M., CIAMPALINI L., CIVININI R. – The organisation and utilisation of a bone bank with femur heads. Archivio Putti di Chirurgia Degli Organi di Movimento, 39(2), 273-276, 1991.

49. HARRIS I., LEFF A., GITELLIS. – Function after amputation, Arthrodesis or Artroplasty for Tumors about Knee Chicago. J. Bone Joint Surg. vol.72-A, 10, 1990.

50. HEALEY G., LANE I. – Chodrosarcoma. Clin. Orthop. 204, 119-129 March, 1986.

51. IVORY J., THOMAS I. – Audit of bone bank. J. Bone Joint Surg – British Volume 75(3), 355-357, 1993, May.

52. JIANU I. – “Les greffes osseuses”. Impr. Med. Scient., Bruxelles, 1930.

53. JIANU M. – “Crearea și utilizarea băncii de os în ortopedie și traumatologie”. Teză de Doctorat U.M.F. București ,1996.

54. KNAEPLER H., ASCHERI R., KRETSCHMER V. – Immunisation against blood group antigens by allogenic bone transplantation (German). Chirurg. 61 (11), 830-832, 1990, Nov.

55. KNEISL J., FINN H.A., SIMMON M.A. – Mobile knee reconstruction after resection of malignant tumors of distal femur. Orthop. Clin. North. Am. 22, 105, 1991.

56. KOSKINEN E.V. – Wide resection of primary tumors of bone and homogenous bone grafts. Clin. Orthop. 134, 302, 1988.

57. LARINOV A. – Roentgeno-densito-planimetric evaluation of the defect (Russian). Ortopediia Traumatologiia I Protezirovanie, (4), 28-31, 1991, Apr.

58. LANE I., HOURSON B., BOLAND P. – Osteogenic Sarcoma, Clin. Orthop. 204, 93-110, March, 1986.

59. LAZLO I., CIUGUDEAN C., NAGHY O. – Valoarea homotransplantelor osoase congelate în cura pseudartrozelor oaselor lungi. U.S.S.M. Târgu-Mureș, 1993.

60. LAZLO I., CIUGUDEAN C., NAGHY O., BALINT A. – Conduita noastră privind tratamentul tumorilor osoase la vârsta copilăriei. Ses. Științifică, Odorhei, 1992.

61. LICHTENSTEIN L. – Bone diseases, C.V.Mosby Co, St. Louis, 1975

62. LICHTENSTEIN L. – Bone Tumors, ed.III, C.V.Mosby, St. Louis, 1965.

63. LOTY B., PASTEL M., EVARD J., MATRON P., KERBOULI M., TOMENO B. – Ramplacements en un temps des protheses totales de hanches infectees et reconstructions asseues par allogeffes. Etude de 90 reprises dont 46 avec allogreffes osseuse. International Orthopedics, 16 (4), 330-338, 1992.

64. LOTY B. – Allogreffes osseuses: aspects fondamentaux et tehniques de conservation en 1992.

65. LUPESCU V. – Experiența noastră în tratamentul pseudartrozelor gambei, Rev. San. Milit. (București), 1972, 75, 6-7, 939-942.

66. MAKLEY J.T. – The Use of Allografts to Reconstrued Intercallary. Defects of Long Bones. Cleveland. J. Bone Joint Surg., Dec., 1984.

67. MANKIN H.J., DOPPERT S.H., SULLIVAN T.R. – Massive resection and allograft transplatation treatement of malignant Bone Tumors. New England Journal Med. 294, 1247-1255, 1976.

68. MANKIN H.J., DOPPERT S.H., SULLIVAN T.R. – Osteoarticular and Intercalary Allograft transplantation in the management of malignant tumors of bone. Cancer 50, 613-730, 1982.

69. MAREȘ E., GIURGIU T., SUTEU I., VĂIDEANU C., DĂNCIULESCU A. – “Utilizarea homotransplantelor masive liofilizate în chirurgia reparatoare a oaselor lungi”. Rev. San. Milit., București, 1964, 67, 4, 605-610.

70. MEDREA O., ANTONESCU D. – Actualități în ortopedie și traumatologie, Ed. Med. București, 1989.

71. MEDREA O., ANTONESCUD., IONESCU Th. – Chirugie mutilantă versus chirurgie conservatoare în tratamentul coplex al tumorilor maligne primitive osoase. Rev. Ortop. Traum., Vol I, 1, 1991.

72. MERLE d’AUBIGENE – A propos de la resection pour tumeur du genou. Rev. Chir. Orthop., 1981, 67, 359-360.

73. MYTNIKOV A., SMIRNOV I., IVANOV L., ESHANKULOV G., BUKHANOV V. – Osteoscintigraphy in the evaluation of a bone transplant in cranioplasty in children (Russian). Meditsinskaia Radiologiia, 34(4), 46-9, 1989, Apr.

74. NATHER A. – Organisation operational aspects and clinical experience of National University of Singapore Bone Bank. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 20(4), 453-457, 1991, Jul.

75. NICULESCU GH. – La greffe osseuse dans le traitement des tumeurs osseusses benignes, Union Med. Balk (Buc), 1977, 15, 1-2, 109-112.

76. NICULESCU GH., DĂNCIULOIU A. – “Despre câteva aspecte ale problemei transplantelor de țesuturi”. Rev. San. Milit., București, 961, 64, 6, 904-910.

77. NICULESCU GH., BACIU D., FILIP I., SAVU St., – “Tratamentul pseudartrozelor și întârzierilor în consolidare prin grefe osoase. Unele aspecte imunologice în grefele osoase”. Rev. San. Milit., București, 1966, 68, Nr. special, 228-230.

78. OMBREDANNE L., MATHIEU P. – Traite de Chirurgie Orthopedique, Masson, Paris, 1937.

79. PANĂ I., VOINEA A., ROVENTA N., FILIPESCU G., GORUN N., VLĂDĂREANU M. – Tumorile osului. Ed. Academiei RSR, 1984.

80. PANĂ I., ROVENTA N. – Radiodiagnostic osteoarticular. Ed. Med. București, 1977.

81. POITOUT D., LEMPIDAKIS M., LONCLE X. – Allogreffes osteocartilagineuses massives dans le traitement des necroses ou des pertes de substance articulaires. Chirurgie, 117(3), 193-197, discussion 197-198, 1991.

82. POITOUT D., GAUJOUX G., LEMPIDAKIS M. – Total or partial iliac reconstruction using allografts from the bone bank. International Orthopaedics, 14(2), 11-19, 1990.

83. RADU C., ROȘCA D., MAKSAY St., BARBU D., DRĂGHICI C., RADU Cr. – “Osteoplastia cu două peronee în chistul pandiafizar humeral fracturat”. Rev. Anal. Univ. (Craiova), 1982, 7, 17-21.

84. RADU C., MAKSAY St., DRĂGHICI C. – “Curs de ortopedie și traumatologie pentru studenții anului IV”. Tip. Universității, Craiova, 1984.

85. RADU C. – “Tehnica operatorie osteo-articulară”. Tip. Scrisul Românesc, Craiova, 1979.

86. RADU C., BARBU D., MAKSAY St. – “Osteoplastia cavității în tumora cu mieloplaxe de tibie”. Rev. anal. Univ., Craiova, 1976, 1, 11-15.

87. RĂDULESCU A., NICULESCU Gh., CIUGUDEAN C. – Transplantări de grefe osoase și cartilaginoase. Ed. Acad. București, 1975.

88. RĂDULESCU A. – “Tratamentul pseudartrozei colului femural cu transplant peronier autogen, trans-trocantero-cervical”, Clujul Med., 1924,5.

89. RĂDULESCU A – “Despre grefe și transplantări osoase. Considerații critice asupra 1414 cazuri personale” Rev. San. Milit., București, 1948, 51, 1-6, 325-338.

90. RĂDULESCU A., NICULESCU Gh., BACIU Cl. – Locul transplantelor osoase în tratamentul chirurgical al tumorilor osoase maligne. Consf. Științifică de Ortopedie, Târgu-Mureș, Mai 1974.

91. ROMMENS P., VANDERSCHOT P., BROOS P. – External fixation of the distal radius the same tehnique for different patient populations? – Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 111(3), 165-170, 1992.

92. SICARD A. – Conservation des greffons osseux (banque d’os) Masson, Paris 1974.

93. SICARD A. – Greffons osseux – Encyclop. Med. Chir. App. Locom 1963.

94. SIM F., CHAO E. – Modular protheic system for segmental bone and joint replacement after tumor resection. Orthop, 1985, 8, 641-651.

95. STAGNARA P. – Les transplants osseus. Rev. Prat. 1968, 8, 1121-1126.

96. STAUDTE H., BREICKMANN B. – Thermal processing of homologous home transplants for the home bank as additional safety measure in AIDS prophylaxis (German) – Zeitschrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete, 129(1), 108-110, 1991, Ian-Feb.

97. STUTZLE H., KESSLER S., MANDELKOW H., SCHWEIBERER L.- Organisation of a bone bank – Unfallchirurg, 94(12), 619-623, 1991 Dec.

98. SZABO G., ILLES T. – Enhancement of the ossification of decalcified bone (Hungarian) – Magyar Traumatologia, Orthopaedia Es Helyreallito Sebeszet, 35(3); 259-164, 1992.

99. SZAVA I., CIUGUDEAN C., COSMUTA M. – Considerente tactico-tehnice asupra transplantărilor osoase în chirurgia aparatului locomotor. În “Transplantarea organelor și țesuturilor” 1967, p.90-95.

100. SZAVA I., CIUGUDEAN C., COSMUTA M. – Adnotări la normele securității oncologice, rezecției osului coxal și la tehnica de reconstrucție. Chirurgia Nr. 6, Iunie 1974.

101. SZAVA I., KEREKEȘ A., TUSA E., ȘANDOR J. – “Evaluări asupra tratamentului pseudartrozelor colului femural. Adnotări de atitudine și modificări tehnice personale”. Chir., București, 1970, 19, 3, 203-212.

102. SZAVA I., CIUGUDEAN C., KALLO T. – Tehnici osteoplastice folosite în chirurgia oncologică pentru remedierea marilor discontinuități postrezecționale, Rev. Med. 1977, XXIII, 2.

103. THOREN K., LJUNG P., PETTERSSON H., RYDHOLM U., ASPENBERG P. – Comparsion of talonavicular dowel orthrodesis utilizing autogenous bone versus defatted bank bone – Foot and Ankle 14(3), 125-128, 1993, Mar-Apr.

104. TOMFORD W., THONGPHASUK J., MANKIN H., FERRARO M. – Frozen musculoskeletal allografts. A study of a clinical incidence and causes of infection associated with theis use, J. Bone Joint Surg – American Volume, 72(8), 1137-1143, 1990 Sept.

105. TOMFORD W.W., MANKIN H.J., FRIEDLANDER G.E., DOPPLET S.H., GEBHARDT M.C. – Methods of banking bone and cartilage for allograft transplantation. Orthop. Clin. North Am. 18, 241-247, 1987.

106. TORWESTEN G., BRAUN M. – Cost analysis of a bone bank (German) – Zeischrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete, 131(1), 51-56, 1993, Ian-Feb.

107. TROIANESCU O. – “Cercetării experimentale asupra calusului”. Teză Doctorat I.M.F. București, 1964.

108. VARNA Al. – “Bolile osoase ale copilului”. Ed. Medicală, București, 1982.

109. VEREANU D., FRUCHTER Z. – “Radiodiagnosticul defectelor osoase corticale la copil”. Oncol. Radial., București, 1962, 1, 2, 145-152.

110. VEREANU D., AVACHIAN A., ZAMFIR T., DĂNEȚIU I., VARNA A. – Principii de tratament în tumorile osoase maligne. Simp. “Tratamentul actual al tumorilor osoase”, Oradea ,23.09.1972.

111. VOLKOV M., BIZER V. – Homotransplantation du tissu osseux en orthopedie infantile. Ed. Mir. Moscova 1982.

112. WALTER P., SPIRES M.S., JOHN I. – A biomechanical evaluation of an expanding adjustable tumor prothesis in total joint and segmental replacement J.Bone Joint Surg. vol.10, nr.1, 1986.

113. WIENTROUB S., GOODWIN D., KHERMOSH O., SALAMA R. – The clinical use of autologous marrow to improve osteogenic potential on bone grafts in pediatric orthopedics – Journal of Pediatric Orthopedics, 9(2), 186-190, 1989, Mar-Apr.

114. ZAHARIA C.P. – Contribuții la studiul anatomo-clinic al homogrefelor articulare totale, Teză doctorat, București 1971.