Aplicatii ale Kinetoterapiei In Corectarea Genu Varum cu Mijloacele Gimnasticii

Aplicatii ale kinetoterapiei in corectarea Genu varum cu mijloacele gimnasticii

CUPRINS

Introducere………….…………………………………………………………………….2

I.1. Actualitatea temei……………………………………………………………………2

I.2. Motivatia alegerii temei………………………………………………………………3

GENU VARUM ……………………………………………………..……………………4

II.1. Aspecte generale…………….…………………………………………………….. 4

II.2. Patofiziologie……………………………………………………………………… 5

II.3. Etiologie…………………………………………………………………………… 9

II.4. Epidemiologie și prezentare clinica ………………………………………………………………..11

II.4.1. Epidemiologie……………………………………………………………………………….. 11

II.4.2. Prezentare clinica ……………………………………………………………………………11

II.4.3. Tratamentul și managementul Genu Varum…………………………………….. 14

ROLUL KINETOTERAPIEI IN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU GENU VARUM ………………………………………………………………………………………………….23

III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei …………………………………………………………………….23

III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum …….…..…24

III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum…………27

STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin masuratori de goniometrie si testing muscular a evolutiei dupa un program de recuperare kinetoterapeutica in cazul a trei pacienti cu varste de 5-7 ani prezentand Genu varum………………………………………………………………..34

IV.1. Ipoteza cercetarii…………………………………………………………34

IV.2. Obiectivele cercetarii………………………………………………….….35

IV.3. Metode folosite in timpul cercetarii……………………………….……..35

IV.4. Evaluarea functionala a muschilor………………………………….…..36

IV.5. Organizarea cercetarii…………………………………………………….38

IV.6. Rezultatele cercetarii……………………………………………………..42

Concluzii………………………………………………………………….……………..48

ANEXE……………………………………………………………………….…49

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..50

Introducere

I.1. Actualitatea temei

 Deviatia gambei  spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenta genunchiului in afara se numeste genu varum. Genu varum se poate observa atunci cind copilul incepe sa mearga. La fel ca si genu valgum, genu varum reprezinta o etapa normala din dezvoltarea unui copil. In aceasta situatie gleznele se ating intre ele insa nu si genunchii neindoiti. In mod normal, la nastere, gambele sunt curbate din cauza modului In care acestea sunt indoite in spatiul ingust din uter. De cele mai multe ori gambele raman adesea curbate aproape 2 ani. Daca picioarele in forma de „paranteza” raman asa sau se agraveaza dupa varsta de 3 ani, trebuiesc neaparat examinate de medic. Atunci cand un picior este mai curbat decat celalalt, aceasta se poate datora unui traumatism sau unei probleme de crestere.Cateodata, motivul pentru care picioarele par curbate este distributia grasimii pe picioarele copilului.

Genu varum apare la copii pana la varsta de 18 luni, iar daca sunt trecuti de aceasta varsta, el poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism). Aceasta afectiune nu doare iar daca tratamentul chirurgical este necesar, acesta consta in plasarea unei agrafe pe tibie de partea externa a cartilajului de conjugare (placa cartilaginoasa situata la extremitatile unui os, asigurand cresterea lui). In aceasta situatie oasele cresc cu o viteza normala pe partea interna a genunchiului, mai putin repede pe partea externa, ceea ce permite obtinerea unei corectii progresive. Se poate prescrie purtarea unei centuri noaptea pentru corectarea defectului. Se recomanda corectia chirurgicala doar daca alte metode esueaza. Exista cazuri in care picioarele in forma de „paranteza” sunt cauzate de rahitism sau boala Blount. In aceasta boala, tibia se curbeaza in afara nefiind prinsa bine de genunchi si pot aparea probleme severe ale articulatiei genunchiului. Aceasta afectiune tinde sa apara mai frecvent la copiii supraponderali, mici de statura sau care au mers de la o varsta mica. Aceasta boala este mult mai intalnita la fetite decat la baieti si poate fi corectata prin operatia partii superioare a tibiei.

I.2. Motivatia alegerii temei

Kinetoterapia este o solutie pentru problemele de sanatate ale copiilor, utilizand exercitii specifice fiecarei afecttuni in parte, fiind cunoscut deja faptul ca miscarea reprezinta un mod de viata sanatos si armonios. Kinetoterapia se bazeaza pe principiul miscarii sistematizate sub forma de exercitii fizice. Domeniul cuprins in specialitatiile medicale care beneficiaza de aportul kinetoterapiei este extrem de vast si vizeaza atat prevenirea imbolnavirilor (kinetoprofilaxie), dar mai ales restabilirea starii de sanatate. Evolutia motorie a copiilor care beneficiaza de kinetoterapie in mai toate cazurile, este favorabila. Exista situatii in care apar dificultati in activitatea motrica a copilului si evolutia este lenta sau problematica, iar in aceste cazuri, kinetoterapia are mijloace specifice de interventie, mentinand mobilitatea motrica a copilului.

  Kinetoterapia impune reguli stricte de aplicare ce tin in acelasi timp si de copil, si de kinetoterapeut. Foarte important este respectarea principiului „primum non nocere“, adica in primul rand sa nu faci rau. Principiile de baza in kinetoterapie sunt : regula „non durerii“ alaturi de cea a gradarii efortului. Salile de tratament sunt amenajate pentru kinetoterapia copiilor, prin crearea unui cadru adecvat varstei reprezentand un principiu motivant pentru ca micutii sa nu se plictiseasca, sa poata percepe terapia ca pe o joaca. Un factor esential in procesul de tratament il reprezinta abilitatile kinetoterapeutului care prin inventivitate si creativitate, utilizeaza exercitiile kinetoterapeutice in adevarate ore de joaca, iar copiii devin motivati pentru a reveni la tratament.

  Efectele kinetoterapiei sunt strict fiziologice  prin formarea unor noi programe motorii corecte, mentinerea mobilitatii articulare, mentinerea troficitatii tesuturilor in jurul articulatiilor, normalizarea tonusului muscular. Prin aceste miscari are rolul de a antrena intregul corp in miscare si de a pregati organismul copilului pentru efort. Daca este executata de un profesionist, kinetoterapia are menirea sa redea copilului potentialul motric la varsta cronologica prin: imbunatatirea mobilitatii articulare, refacerea imaginii kinestezice din aria motorie (centrul de comanda al miscarilor), tonifierea musculaturii. Kinetoterapia nu poate face minuni fara o ortezare adecvata dearece doar posturarea mentine foloasele obtinute prin kinetoterapie.

GENU VARUM

II.1. Aspecte generale

Genu Varum este un termen latin folosit pentru a descrie arcul picioarelor. Aceasta stare se poate prezenta din copilarie pana la maturitate și are o mare varietate de cauze. Pe masura ce devine mai severa, pacientul poate manifesta o impingere laterala a genunchiului si un mers leganat. Pot fi asociate și orientarea spre interior a degetelor și, de asemenea, efecte secundare asupra șoldurilor și gleznelor. Problema poate fi unilaterala, cu o discrepanța a lungimii funcționale la nivelul membrelor, sau bilaterala. Antecedentele familiale si medicale pot dezvalui indicii privind probabilitatea persistenței sau progresiei afecțiunii.

Este unanim recunoscut faptul ca pana la varsta de 2 ani, copii pot prezenta fiziologic arcuirea membrelor inferioare. Semnul distinctiv al acestei condiții este arcuirea simetrica și nedureroasa de obicei, asociata cu orientarea spre interior a degetelor de la picioare și, adesea, cu o inclinație pentru impiedicare. Aceasta problema se va rezolva spontan, fara tratament, ca urmare a creșterii normale,,. Tot ce este necesar in acest caz este educația parentala și verificari periodice pentru a verifica indreptarea defectului. In timpul de așteptare a corectarii spontane, inversarea pantofilor poate diminua frecvența impiedicarilor.

Prevalența acestei stari nu este cunoscuta, dar este destul de frecventa pentru a fi considerata o variație a normalului la copii mici. Cu toate acestea, aceasta reprezinta o cauza relativ comuna de ingrijorare a parinților care solicita asistența medicala de la furnizorii lor de ingrijire medicala primara, care ar trebui sa fie informați, pentru triajul acestui tip de afecțiuni. Numai in cazurile cele mai persistente sau ingrijoratoare este justificata consultarea ortopedica. Radiografiile, deși opționale, pot fi necesare pentru a diferenția afecțiunile varus fiziologice de situațiile patologice care necesita tratament.

Indicații și contraindicații pentru intervenția chirurgicala

Istoria naturala a Genu Varum netratate patologice este una de progresie inexorabila și perturbații ale mersului asociate. Indicațiile pentru intervenția chirurgicala sunt parțial clinice, bazate pe progresia documentata și parțial determinata de criterii radiografice.

Odata ce copilul a atins mobilizarea independenta, intervenția timpurie poate permite un tratament simplu prin creșterea ghidata. Aceasta metoda se aplica de-a lungul anilor de creștere și poate fi repetata dupa cum se considera necesar. Dupa ce maturitatea scheletica a fost atinsa, osteotomii de corecție pot fi necesare pentru a corecta dezaxarea.
In cazurile avansate, atat femurul cat și tibia / peroneul trebuie luate in calcul, de preferința inainte ca laxitatea ligamentara sa complice lucrurile. Varus concomitent al femurului proximal sau distal tibie / peroneu pot justifica, de asemenea, corecție. Cu cat mai mult chirurgul amana sa corecteze genunchii, cu atat mai probabil este ca aceste variabile intrinseci sa necesite atenție.

Exista doar 2 contraindicații pentru corectarea chirurgicala a Genu Varum:

• Deformare fiziologica – varus suspectat a fi fiziologic (de obicei observat la copii cu varsta mai mica de 2 ani) și care este de natura sa se rezolve spontan;

• Inchidere a cartilagiului de creștere – in cazul in care o anumita malformație este inchisa ca urmare a unei raniri sau a maturitații, creșterea ghidata este contraindicata. Ocazional, o tija specifica posttraumatica poate fi introdusa pentru a permite continuarea creșterii.

Era de constrangere fizica rigida (cu capse și șuruburi) se apropie de sfarsit. In viitor, creșterea ghidata prin intermediul manipularii chimice, termice, electrice sau prin semnalizare direcționata in funcție de radiofrecvența, asistata de mijloace kinetoterapeutice, va deveni o realitate.

II.2. Patofiziologie

Un aliniament normal inseamna ca lungimile mai mici ale extremitaților sunt egale și ca axa mecanica (centrul de greutate) se intersecteaza la genunchi atunci cand pacientul este in picioare cu rotula inainte (vezi Fig 1). Aceasta poziție plaseaza forțe relativ echilibrate pe compartimentele mediale și laterale ale genunchiului și pe ligamentele colaterale, in timp ce rotula ramane stabila și centrata asupra femurului.

Fig. 1 – Axa mecanica a membrului inferior. Axa mecanica se masoara radiologic pe toata lungimea greutații prin tragerea liniei de la centrul de cap femural la centrul de glezna. In mod normal, aceasta ar trebui sa intersecteze genunchiul, cu articulare orizontala și paralela cu solul. Genu Varum este definit prin deplasarea mediala a axei mecanice. Aici este aratata varus a tibiei și ușoara laxitate ligamentara laterala care contribuie la deformare.

La copiii mai mici de 2 ani, Genu Varum fiziologic este des intalnit, dar este de asemenea autolimitativ și inofensiv. La copiii mai mari, cu varus patologice, la care aluneca lateral genunchii, axa mecanica se incadreaza in cadranul interior al genunchiului, iar in cazurile severe, aceasta nici macar nu intersecteaza genunchiul (vezi Fig 2). Ca urmare, condilul medial femural și platoul medial al tibiei sunt supuse la compresie in mod patologic. Efectul Heuter-Volkmann va comprima osul și articulația cartilaginoasa a acestor structuri și va inhiba osificarea normala a epifizei. Efectul enunțat spune ca, in limite fiziologice, forțele compresive stimuleaza creșterea accelerata a cartilajului articular, epifizar și osos.

Tibia vara (Blount disease) is growth disturbance of proximal medial tibia that can present any time from infancy to adolescence. Natural history is one of inexorable progression, premature closure of upper medial tibial physis, lateral thrust, ligamentous laxity, and, ultimately, joint instability and degeneration. At age 5, guided growth would have been sufficient. After physeal closure, complex osteotomies are required. Tibia vara (Blount disease) is growth disturbance of proximal medial tibia that can present any time from infancy to adolescence. Natural history is one of inexorable progression, premature closure of upper medial tibial physis, lateral thrust, ligamentous laxity, and, ultimately, joint instability and degeneration. At age 5, guided growth would have been sufficient. After physeal closure, complex osteotomies are required. Tibia vara (Blount disease) is growth disturbance of proximal medial tibia that can present any time from infancy to adolescence. Natural history is one of inexorable progression, premature closure of upper medial tibial physis, lateral thrust, ligamentous laxity, and, ultimately, joint instability and degeneration. At age 5, guided growth would have been sufficient. After physeal closure, complex osteotomies are required.

Fig. 2 – Din figura reiese ca sunt 3 factori care contribuie la genu varum: varus femur, laxitate ligamentara și varus tibie. Axa mecanica este deviata medial.

Ligamentele colaterale laterale sunt intinse, uneori, dincolo de respectarea normelor lor, ceea ce permite forța caracteristica laterala a genunchilor in timpul mersului.

Atunci cand axa mecanica deviaza in interiorul sau in afara cadranul medial al genunchiului, indiferent de etiologie, poate rezulta o serie de probleme clinice. Constrangerea laterala ligamentara poate fi asociata cu dureri ale genunchilor recurente, tracțiune laterala, precum și evoluția unui mers leganat.

Istoria naturala a Varum Genu netratata nu este benigna. Pe parcursul anilor adulți, stresul prematur și excentric asupra genunchilor poate duce la dureri meniscale mediale, subluxație tibiofemurala, uzura cartilajului articular și artroza compartimentului medial al genunchiului. Gestionarea nonoperativa care se bazeaza pe modificarea incalțaminții, terapie fizica și așa-numitele exerciții tonice Forrest Gump nu are nici o valoare dovedita

II.3. Etiologie

Etiologiile recunoscute pentru Genu Varum includ urmatoarele:
• Tibia vara (boala lui Blount) – apare la varsta infantila, preadolescența, adolescența.

Fig 3 – Tibia Vara (boala lui Blount). Reprezinta tulburarile de creștere a tibiei proximale mediale, și se poate prezenta in orice moment de la copilarie pana la adolescența. Istoricul natural de progresie este unul inexorabil, inchiderea prematura a cartilajelor de creștere superioare tibiale mediale, tracțiune laterala, laxitate ligamentara, și, in cele din urma, instabilitatea articulațiilor și degenerare. La varsta de 5 ani, o creștere ghidata ar fi fost suficienta. Dupa inchiderea cartilajelor, sunt necesare osteotomii complexe.

•Rahitism – caracterizat prin hipofosfatemie, boala de nutriție, renala.

Fig. 4 – Rahitismul hipofosfatemic este tulburarea metabolismului vitaminei D in care se slabește cartilajul de creștere prin osificare intarziata. Deformarile ulterioare pot progresa in ciuda gestionarii medicale atente și tonice. Deformarile sunt de obicei bilaterale, implicand atat femurul cat și tibia.

•Displaziile scheletice – acondroplazie, pseudoacondroplazie, displazie multipla a epifizelor, displazia metafizei;

•Sprue celiac și alte tulburari digestive.

Indiferent de etiologia patologica a Genu Varum și indiferent de varsta pacientului, este justificata corectarea chirurgicala a dezaxarii semnificative și simptomatice.

II.4. Epidemiologie și prezentare clinica

II.4.1. Epidemiologie

Genu Varum fiziologic, definit ca apariție la copiii mai mici de 2 ani, este extrem de comun, dar este autocorectabil. In schimb, Varus patologic, care este cauza la o varietate de afecțiuni, este mult mai puțin raspandit, mai ales odata cu creșterea varstei. Printre cauzele cunoscute sunt tibia vara (boala lui Blount), rahitismul și displaziile scheletice. Frecvența colectiva a acestor afecțiuni nu este specific cunoscuta, dar ele sunt comun intalnite la declanșarea de sesizari ortopedice pediatrice.

In țarile in care malnutriția este larg raspandita și accesul la asistența medicala este limitat, incidența globala a Genu Varum este, fara indoiala, mai mare. Intrucat poliomielita a fost eradicata in mare parte, alte boli infecțioase și prost tratate (sau netratate) și leziuni traumatice care au drept consecința vatamarea cartilajului de creștere reprezinta o cauza frecventa de deformare clinica progresiva și dezactivanta.

De asemenea, anomaliile congenitale netratate, tulburarile genetice, metabolice și bolile reumatologice pot provoca toate Genu Varum progresiv. In cele din urma, indiferent de țara, se poate intalni Genu Varum iatrogen post-operatoriu.

II.4.2. Prezentare clinica

Este cel mai util de a solicita copilului cu Genu Varum sa stea cu picioarele lipite și cu greutatea distribuita egal pe ambele picioare. Distanța intercondiliana este astfel foarte ușor de masurat și demonstrat parinților in cauza. Mai departe trebuie constatat unghiul de progresie al piciorului și prezența sau absența unei impingeri laterale. In poziția culcat, se masoara rotația activa / pasiva a șoldurilor (torsiunea femurala) și axa coapsa / picior (torsiune tibiala).

In plus, trebuie examinata coloana vertebrala ca intreg și de a inregistra statura copilului. Trebuie analizata raza de mișcare a șoldului, inclusiv in flexie și extensie. Copiii cu tulburari metabolice sau displaziice mai pot avea coxavara, mișcarea șoldului limitata și mers Trendelenburg pozitiv.

Studiile de laborator și consultațiile

Atunci cand un sindrom de baza este sugerat de constatarile fizice și istoric, se justifica corespunzator consultarea cu un genetician și o abordare sistematica. Daca problemele metabolice osoase reprezinta un motiv de ingrijorare, sunt justificate studii relevante hematologice și de urina, ca și consultarea cu un endocrinolog. In unele cazuri la cațiva pacienți selectați pot fi justificate studii de densitometrie osoasa.

Studiile radiologice

Radiografia plana este singura procedura de diagnosticare necesara, in cele mai multe cazuri. Standardul de baza de documentare radiografica este vederea pe toata lungimea, cu greutatea orientata anteroposterior (AP) a extremitaților inferioare, cu patellaele orientate inainte. In plus fața de deformarile genunchilor, se pot constata varus ale femurului distal sau ale tibiei / peroneului proximal.

Anatomia relevanta, in plus fața de deformarile posibile ale șoldului și gleznei, include cartilagiile de creștere distale femurale și proximale tibiale, din care una sau ambele pot contribui la dezaxare. Un simplu test de screening este de a vedea AP radiografic pe toata lungimea cu genunchiul intr-un plan orizontal. Atunci cand filmul este orientat in așa fel incat genunchiul este pe un plan orizontal, poate fi evident daca femurul, tibia, sau ambele contribuie la deformare și, prin urmare, la ce nivel sau niveluri ar trebui sa fie abordate.

Cel mai bun mod de masurare și a determina care sunt cartilagiile care contribuie la deformare este de a masura unghiurile articulațiilor anatomice la fiecare nivel. Acestea includ unghiul lateral distal femural (LDFA), care este in mod normal 84 °, și unghiul proximal tibial medical (PMTA), care este in mod normal 87 °.

In plus, atunci cand ligamentele laterale sunt incompetente, masurarea unghiului de convergența comun sau obținerea unei radiografii de stres varus AP poate demonstra contribuția lor la deformarea clinica. Este important sa ne amintim ca pot exista planul sagital și deformari de rotație, care pot aduce confuzii privind analiza și tratamentul.

In contrast cu radiografia plana, scanogramele sunt de o valoare indoielnica, deoarece acestea nu sunt implicate in purtarea de greutate, nu demonstreaza diformitațile cartilaginoase și nici nu arata axa mecanica.

Fig. 5 – Unghiurile anatomice masurate intre suprafața articulației fiecarui os și a arborelui respectiv. Unghiul distal femural lateral (LDFA) este in mod normal 84 °, și unghiul medial tibial proximal (MPTA) este de 87 °. La vedere din apropiere, se poate masura unghiul de convergența al articulațiilor (in mod normal, 0°); acesta este definit de liniile suprafețelor articulare ale femurului și tibiei. Laxitatea ligamentara laterala poate contribui la dezaxare in varus.

Alte teste

In afara de o observație bine documentata prin examinare clinica și a mersului (repetata, daca este necesar pana la progresia documentației) și radiografiile standard deja menționate, alte teste nu sunt, in general, indicate. De obicei nu este necesar sa se recurga la tomografie computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanța magnetica (IRM).

In cazuri selectate, analiza mersului poate fi interesanta, dar nu va determina de sine statator nici necesitatea nici calendarul de intervenție terapeutica.

Constatarile histologice

In funcție de etiologia de baza a Genu Varum, pot fi prezente anomaliii histologice epifizare, ale cartilajului de creștere sau ale metafizei, precum și densitatea oaselor poate fi diminuata. Cu toate acestea, biopsia osoasa este rareori necesara sau utila. Astfel de proceduri invazive pot avea un efect negativ asupra creșterii cartilajului și rezultatul tratamentului.

II.5. Tratamentul și managementul Genu Varum

Opțiuni de intervenție

Exista o varietate de opțiuni de intervenție, variind de la incercari de protezare pana la osteotomie. Protezarea a fost populara pana la mijlocul anilor 1900, dar entuziasmul pentru aceasta abordare este in mare masura disipat in prezent, ca urmare a problemelor cu designul protezelor și costurile, nepurtarea acestora de catre pacient, și eficacitatea nedovedita.

La celalalt capat al spectrului de tratament este osteotomia, care implica taierea femurului, tibiei / peroneu, sau ambelor, in funcție de nivelul sau nivelurile de deformare osoasa,. Totuși, osteotomiile sunt relativ invazive și supuse unor potențiale complicații (de exemplu, eșecul fixarii, daune ale cartilajului de creștere, infecție, rigiditate articulara, apariția sindromului de compartiment, prejudicii neurovasculare, supra sau subcorecție, si deformare recurenta),. Unele dintre aceste deformari patologice sunt bilaterale și pe mai multe niveluri, ceea ce crește riscul apariției complicațiilor.

Phemister a fost primul care a operat direct pe cartilajul de creștere, in scopul de a corecta discrepanțele de lungime sau schimbarea unghiurilor., Tehnica sa a implicat indepartarea și rotirea unui dreptunghi de os care acopera cartilajul, astfel incat sa creeze o punte osoasa permanenta pentru legarea acestuia.

Pe langa caracterul sau relativ invaziv, limitarea principala a acestei proceduri este faptul ca este permanenta. Intrucat mai trebuie utilizate și alte tehnici pentru a permite fluoroscopia percutanata de foraj și a minimiza impactul și cicatricile, permanența acestei metode necesita planificare meticuloasa, determinarea exacta a varstei osoase, și urmarirea evoluției indeaproape, pentru a evita intervenții de corecție ulterioare,,.

Creșterea ghidata este o metoda minim invaziva si modulara de corectare a Genu Varum la pacienții pediatrici. Avantajul cheie al acestei intervenții este natura sa temporara și reversibila.

Cu toate acestea, problemele intampinate cu placuțele introduse, inclusiv migrația sau divizarea și necesitatea prematura a chirurgiei de revizie, au scazut din popularitatea acestei abordari și au condus la dezvoltarea unor metode alternative,.

Terapia medicala

Genu Varum fiziologica necesita reasigurare pentru creșterea copilului, dar nici un tratament, fiind regula rezoluția spontana de la varsta de 2 ani. In cazuri limita, este justificata urmarirea medicala ulterioara.

Pentru a trata Genu Varum patologic, unii s-au bazat pe așa-numitele proteze Forrest Gump mai sus de genunchi. Totuși, nu exista studii clinice controlate randomizate, care sa sprijine eficacitatea unui astfel de tratament. In plus, laxitatea ligamentelor colaterale la copii poate sa se opuna unei astfel de strategii de management, deoarece forța aplicata de aceste dispozitive pot sa se extinda deasupra ligamentelor. Costurile și natura restrictiva a acestora diminueaza și mai mult aplicabilitatea.

In condiții metabolice definite, cum ar fi rahitismul, managementul medical este extrem de important pentru succesul terapiei. Pot exista alte masuri adecvate care ar trebui luate, cum ar fi managementul dietetic in caz de sprue celiac, administrarea de bifosfonați, in cazuri selectate de osteopenie și terapia genica pentru tulburari ale stocarii de colagen.

Planificarea preoperatorie

Examinarea clinica trebuie sa includa obligatoriu masurarea distanței intercondilare, lungimile membrelor, profilul torsiunii, și observarea mersului. Documentația preoperatorie radiografica, care include masurarea abaterii axei mecanice și unghiurile articulațiilor femurale si tibiale sunt de asemenea esențiale.

Daca exista indoieli cu privire la etiologie sau istoricul natural al Genu Varum, este util sa se repete examenul clinic la intervale de 3 – 6 luni, cu radiografii comparative dupa cum este necesar, inainte de a formula un plan de tratament.

Fig. 6 – Variatiile de la axa normala mecanica. Daca genunchiul este imparțit in cadrane, variațiile de la normal admise pentru axa mecanica trebuie sa fie neutre sau cel mult sa se incadreze in zona mediala sau laterala 1. Abaterea pana la zona 2 este indicație relativa pentru intervenție chirurgicala, iar zona 3 evident este un apel pentru acțiune. Daca cartilagiile de creștere sunt deschise, corecția poate fi dobandita prin creșterea ghidata; dupa ajungere la maturitate scheletica, alegerea poate fi doar osteotomie de corecție.

Este util sa se documenteze deplasarea mediala a axei mecanice; progresia acestei deplasari, dupa varsta de 2 ani servește ca o indicație relativa pentru intervenția chirurgicala.

In general vorbind (cu excepția cazului de varus fiziologic), atunci cand axa mecanica este in zona mediala 2, nu exista o indicație relativa pentru intervenție, și atunci cand este in zona 3, nu exista o indicație absoluta.

Ar putea fi daunatoare corectarea unei deformari la nivelul 1, acest lucru va induce o panta nedorita a genunchiului cu consecințe tarzii. Daca exista varus concomitent ale femurului proximal sau tibiei distale, acestea ar putea fi abordate, de asemenea. Torsiunea interioara a tibiei se poate imbunatați de fapt, in mod spontan, dupa o creștere ghidata. Astfel, este mai sigura amanarea tratamentului deformarilor percepute de torsiune pana la corecția unghiulara. Mai tarziu, se poate efectua intotdeauna o osteotomie supramaleolara de rotație, care este mai sigura decat o osteotomie proximala.

Caz concret. Dupa cum este exemplificat prin imaginile de mai jos, creșterea ghidata cu dispozitive tip eight-Plate, denumite astfel dupa forma specifica ca un 8 turtit a acestora ofera o inalta rata de succes, cu complicații puține și minore .

Fig 7. Exemplu ilustrativ de remediere intr-un caz de boala lui Blount

a. – La 5 ani, acest baiat s-a prezentat cu vara tibia asimetrica (boala lui Blount). Chirurgul a sugerat efectuarea creșterii gradate la piciorul drept și osteotomie a tibiei/ fibulei la stangul.

Fig. 7. b – Dupa 14 luni de supraveghere, axa mecanica este neutra la dreptul, iar placa a fost indepartata. Axa mecanica s-a aflat in zona mediala 2, acesteia i s-a adresat intervenția de inserare de placa laterala.

Fig 7. c. -Dupa alte 8 luni de creștere ghidata, piciorul s-a indreptat și placa a fost indepartata. Lungimile membrelor au ramas egale și nu a ramas nici o urma de diformitate angulara. Monitorizarea anuala a continuat pana la maturitate pentru a stabili daca este necesara repetarea intervenției..

Fig. 7. d. – Dupa 1 an de la intervenția asupra tibiei proximale pentru a corecta inegalitatea lungimii picioarelor, aceasta scanograma arata slabirea inserțiilor laterale cu varus consecvent iatrogenic al tibiei. Cartilajiile sunt inca deschise.

Fig. 7. e. – Radiografiile pe toata lungimea arata deviația mecanica a axei in zona medicala 2, acesta nu s-a putut observa pe scanograma. Capsele au fost indepartate si cele laterale au fost inlocuite cu placi eight – Plate.

Fig. 7. g- Dupa un an de creștere ghidata, axa mecanica a revenit la neutru. In acest moment au fost angajate noi placi pentru a corecta discrepanța reziduala de lungime a membrelor.

Managamentul postoperator

In funcție de circumstanțe, corectarea chirurgicala a Genu Varum este de obicei o procedura in ambulatoriu. Un pansament moale este deci, de obicei, suficient. Carjele pot fi utilizate daca este necesar pentru confort si echilibru. Imediat sunt recomandate o gama de exerciții de mișcare și ridicare de greutați. Terapia fizica este prevazuta dupa necesitate pentru pacienții care sunt lenți pentru a mobiliza. Activitați, inclusiv sportive, pot fi reluate și tolerate.

Varus recurent și reapariția afecțiunii pot aparea cu toate acestea, din pacate aceste fenomene nu sunt previzibile. Totuși, in cazul in care nici un efect nu este observat in termen de 12 luni de la indepartarea placii, atunci este puțin probabil sa mai apara. Pentru deformarea care este relevanta clinic (zona 2 sau 3 mediala pe radiografie), creșterea ghidata in condiții de siguranța poate fi repetata.

Prognostic

Rezultatul creșterii ghidate in cazul Genu Varum depinde de alegerea pacientului și de calendarul intervențiilor. Dupa cum s-a menționat anterior, aceasta tehnica este contraindicata pentru Varum fiziologic și nu va fi de nici un folos, dupa ce a fost atinsa maturitatea scheletica. Sunt necesare cel puțin 6 (de preferința 12) luni de creștere prezisa pentru a obține un beneficiu.

Pentru restul pacienților, indiferent de varsta sau de diagnostic, creșterea ghidata reprezinta o promisiune pentru corectarea completa a deformarii și poate reduce sau elimina nevoia de osteotomii mai invazive. In cazul unor condiții endocrine specifice, gestionarea concomitenta medicala este obligatorie.

Parinții trebuie sa aiba un interes legitim in succesul procedurii și trebuie sa ințeleaga ca, deși inciziile sunt mici și corectarea treptata, le revine sarcina sa revina pentru supraveghere la intervale de timp specificate (de obicei la fiecare 3 luni, in timp ce implanturile sunt fixate).

ROLUL KINETOTERAPIEI IN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU GENU VARUM

III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei

Kinetoterapia reprezinta aplicarea principiilor de exercițiu științific de baza adaptate pentru a spori forța, rezistența și mobilitatea persoanelor cu limitari funcționale și ale celor care necesita condiționare extinsa fizic. Aceasta ramura stiintifica isi propune sa studieze modalitatile prin care exercitiul fizic contribuie la refacerea si recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacitatii sale motrice, a cresterii lui normale, a dezvoltarii fizice armonioase, a compensarii prin miscare a cerintelor impuse de viata.

Kinetoterapeutul este academic și clinic pregatit pentru a oferi exercitii de reabilitare și educație dupa prescrierea unui medic licențiat intr-un cadru adecvat. Kinetoterapeuții sunt calificați sa puna in aplicare programe de exercitii fizice menite sa inverseze sau sa minimizeze atrofierea musculara și de a spori capacitatea funcționala a pacienților medical stabile intr-un cadru de ingrijire subacuta sau extinsa. Rolul kinetoterapeutului necesita din partea acestuia inteligența, judecata, onestitate, abilitați interpersonale, precum și capacitatea de a reacționa in situații de urgența intr-un mod calm și motivat. Sunt atribute standard acestuia o atitudine de respect fața de sine și de alții, aderarea la conceptele de privilegiu și confidențialitate in comunicarea cu pacienții, precum și un angajament pentru bunastarea pacientului.

Procesul de intervenție include dezvoltarea și punerea in aplicare a unui plan de tratament, evaluarea progresului spre atingerea obiectivelor, modificarea dupa cum este necesar pentru a atinge obiectivele și rezultatele și educația pacientului.

III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum

Precocitatea debutului tratamentului de recuperare la sugar si copilul mic, prin masaj si tehnici pasive, progresive, de indreptare a genunchilor, are o valoare foarte insemnata la obtinerea unei eficiente maxime.

La copiii de varsta prescolara si scolara, preadolescenți si adolescenți, incetarea procesului de degradare sau reducerea cu cat mai multe procente posibile a genunchilor afectați de genum varum, neglijati din punct de vedere terapeutic sau datorita activitaților sportive practicate, prin aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic, se ajunge medical atat la protejarea cartilajelor de crestere si incetarea simptomelor dureroase, cat si la protejarea aliniamentului corect al membrelor inferioare si al coloanei vertebrale.

La majoritatea copiilor, care respecta cu strictete programul kinetoterapeutic profilactic, se reușeste cu succes transformarea genu varumului in genu valgum fiziologic.

Preambul

Dupa cum s-a mai precizat, Genu varum apare cu o frecventa foarte crescuta la nou nascuti, fetițe sau baieți, iar la copiii mici, prescolari si scolari aflati in perioada de crestere, mai des intalnit la genul masculin.

Nu exista o statistica oficiala sau concludenta pe plan international a frecvenței apariției acestei maladii, pentru ca poate reprezenta o etapa normala in dezvoltarea nou nascutului si dispare in cursul cresterii sau poate fi consecinta unui rahitism carential netratat corespunzator. La copiii prescolari si scolari aflati in perioada preadolescenței si adolescenței, practicarea anumitor sporturi, care suprasolicita membrele inferioare, poate avea consecinte negative asupra articulatiilor genunchilor.

Genu varumul mai poate aparea in fracturile vicios consolidate, osteomielita sau consecinta unor patologii asociate.

Cauzele pot fi reprezentate și de fenomenul de varizare a genunchilor fatului in spatiul ingust din uter (gleznele se ating, dar nu si genunchii) sau de apariția unei disostoze prin atrofia condilului intern cu sprijin pe partea externa si modificarea platoului tibial.

La nou nascut sau sugar, diagnosticul de genu varum va fi intotdeauna nesigur, inainte ca acesta sa faca primii pasi. Kinetoterapia poate o valoare profilactica doar pentru corectarea aliniamentului membrelor inferioare. Cu sau fara kinetoterapie, nou nascutul nu va avea nimic de pierdut sau de caștigat, recuperarea putand fi totala, datorita imaturitații articulatiilor.

Daca copilul a trecut de stadiul primilor pasi, și totuși genu varumul se agraveaza, trebuie luate masuri urgente de catre parinți, prin posturi de contentie sau corective, asociate cu mobilizari pasive, nedureroase, pentru modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare (cartilajele de crestere). In aceasta situatie, oasele cresc cu o viteza normala pe partea interna a genunchiului, și mai incet pe partea externa, asigurand astfel obtinerea unei corectii progresive. Nu se recomanda fortarea copilului sa stea mult in picioare sau sa mearga prea timpuriu.

Fig. 8 – Poziția fiziologica a membrelor inferioare in stadiul primilor pași. Aceasta pozitie nu este concludenta pentru un diagnostic de genum varum

Dupa 3 ani, articulatiile genunchilor se maturizeaza, se vor inchide spatiile intraarticulare, iar recuperarea va deveni mai dificila, dar nu imposibila, ci mai indelungata. In aceasta perioada, copilul trebuie educat sa faca gimnastica, sub controlul kinetoterapeutului, pentru indreptarea genunchilor si tonifierea musculaturii picioarelor.

Se recomanda copilului sa urmeze tratament pentru profilaxia medicamentoasa a rahitismului (ex. Vigantol), de asemenea trebuie evitata apariția obezitații.

In perioada preadolescenței si adolescenței sunt implicați, in afara de factorul genetic, greutatea, alimentatia, sportul practicat si traumatismele antecedente.

In perioada adulta, la formele grave, neglijate terapeutic, recuperarea devine inutila. Singura posibilitate ramane intervenția chirurgicala prin osteotomie.

Sporturile extreme sau de performanța si obezitatea pot avea consecinte negative asupra articulatiilor prin suprasolicitare. Pentru unele discipline sportive va trebui introdusa gimnastica de compensare. Dintre toate sporturile, fotbalul este pe primul loc la aparitia genu varumului. Se știe ca greutatea excesiva e de asemenea responsabila de aparitia genu varumului. Mai rar, accentuarea genu varumului la obezi se datoreaza si predispozitiei genetice.

Tratamentul kinetoterapeutic se recomanda sa fie inceput cat mai timpuriu pentru beneficiul functional maxim, avand urmatoarele obiective:

schimbarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare;

tonifierea si scurtarea muschilor laterali externi si alungirea muschilor interni ai coapselor si gambelor;

realizarea unei mai bune stabilitati a genunchilor;

formarea unui arc reflex corect al genunchilor in stand, mers si alergare.

Daca kinetoterapia este executata profesionist, prognosticul va fi favorabil, prin

indreptarea progresiva a genunchilor si alinierea anatomica, fara consecinte distructive viitoare.

III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum

Scopul kinetoterapiei in acest caz este de a reducere varumul de la genunchi in diferite perioade de crestere si dezvoltare ale copiilor, de la depistarea timpurie sau intarziata pana la terminarea perioadei pubertare, prin implementarea unor posturi si metode eficiente, cat mai putin dureroase, intr-un timp cat mai scurt.

Ipoteze preliminare

Prin diferite posturi si exercitii efectuate la perfectie, se pot indrepta progresiv genunchii, prin modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de creștere, dezvoltarea condilului intern al femurului si modificarea platoului tibial.

Trebuiesc utilizate pe parcursul unui program kinetoterapeutic documentarea, observatia directa, evaluarea initiala si finala (eficienta sau ineficienta programului kinetoterapeutic, modificarea programului la inregistrarea progreselor, aparitia reactiei adverse, initiala, datorita opunerii, plansului, durerii, suprasolicitarii, incetarea durerii pe parcurs, etc.).

Organizarea si desfasurarea programului de kinetoterapie

Pacienții trebuie testati initial pentru determinarea obiectivelor si programelor kinetoterapeutice care trebuie realizate intr-un timp cat mai scurt, coroborate cu dezvoltarea condilului intern al femurului si modificarea platoului tibial, iar la sfarsitul perioadei trebuie reevaluati pentru compararea și centralizarea rezultatelor.

Subiecții de obicei prezinta:

proeminenta genunchiului spre afara,

imposibilitatea fizica de a apropia genunchii constient sau indiferent, pasiv sau activ, in functie de varsta.

prezența unui unghi deschis intre coapsa si gamba spre linia mediana.

Programul kinetoterapeutic

La sugari si copiii mici, programul trebuie conceput in serii, cu durata de 15 minute, de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, cu pauze de 2 saptamani. Pentru eficienta programului se poate indica in plus și masaj pentru mobilizarea tesuturilor moi, cu scopul de a le mari supletea si elasticitatea.

La copiii mai mari, aflati in perioada prescolara si scolara, preadolescența si adolescența, programul poate fi realizat timp de 1 ora – 1 ora si jumatate, cate 10 zile, cu pauze de 3 saptamani.

La sugari si copiii mici, prizele corecte de terapie, cu acțiune in locurile precise, in timpul mobilizarilor pasive, au rezultate de o importanta deosebita. Cele mai eficiente exerciții constau in apropierea progresiva a genunchilor cu ajutorul degetelor mainii kinetoterapeutului, atat cat permite elasticitatea articulațiilor si mobilizarea pasiva si prinderea gleznelor cu cealalta mana, cu aratatorul intre maleolele interne, iar policele si mediusul cuprinzand maleolele externe. Cu aceste prize se pot executa extensia sincrona, combinata cu elongatia prelungita a membrelor inferioare, urmata de flexia lor, flexia si extensia soldurilor cu intinderea muschilor ischio-gambieri, elongatia prelungita, de cateva secunde a membrelor inferioare, repetate de cateva ori pentru fiecare manevra, atat in decubit dorsal, cat si in decubit ventral.

Se poate lucra unilateral pentru fiecare genunchi, depistand si inegalitatea afectarii bilaterale a genunchilor sau afectarea unilaterala a genunchiului. In acest caz, prizele vor fi cu o mana pe coapsa si cu cealalta mana pe gamba. Se lucreaza sincron prin devarizare – elongatie, prin extensie continua – rotatie externa foarte scurta, urmata de mentinerea devarizarii – flexie, atat in decubit dorsal, cat si in cel ventral.

Observatii:

in unele cazuri, in timpul mobilizarii pasive se poate percepe o troznire articulara; chiar daca se respecta elongatia, cu timpul dispare;

nu trebuie forțata apropierea genunchilor pentru a nu se modifica unghiul dintre femur si bazin sau a se modifica articulatia soldului;

daca copilul a atins varsta mersului, nu se executa genuflexiuni libere, ortostatism prelungit, mers fortat sau sarituri decat dupa disparitia varumului; genuflexiunile trebuie efectuate apropiind genunchii cu mana kinetoterapeutului;

patologiile asociate precum genu recurvatum, tibia vara, metatarsus adductus, picior varus equin, picior plat este recomandat sa fie si ele tratate concomitent.

Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la sugari și copii mici

In cazul copiilor mici si mari din perioada preadolescenței si adolescenței se recomanda alt tip de exerciții precum:

asezarea unei perne subtiri intre genunchi si apropierea genunchilor in extensie prin contractie izometrica, apoi relaxare;

legarea genunchilor cu o curea lata, lucrand activ sau cu elasticul legat de ambele glezne, in pozitiile decubit dorsal, ventral sau la marginea patului;

exercitii de tonifiere pentru muschii abductori ai coapsei si gambei: ridicarea pe varfuri si calcaie cu incercari de redresare ale genunchilor (se pune o coala de hartie sau alta grosime de material intre genunchi fara a scapa);

exercitii executate cu mingea intre glezne;

genuflexiuni cu genunchii legati sau cu un material intre genunchi, pentru cei avansati;

reeducarea mersului;

inotul: in special stilul bras.

Observatii:

la inceput apare de obicei senzatia de ,,instabilitate articulara”, datorita schimbarii presiunii; aceasta dispare dupa numeroase exercitii de tonifiere musculara, in mod special a abductorilor coapsei si gambei;

dozajul exercitiilor trebuie facuta progresiv;

la unii subiecti, pe parcursul programului kinetoterapeutic, pot aparea dureri articulare legate de schimbarea presiunii intraarticulare. Cu timpul, durerile dispar;

in cazul prezenței durerilor, se exclud exerciții precum fotbalul, alergarea, sariturile, exercitiile de forta pentru membrele inferioare. Astfel, nici medicamentele sau unguentele nu sunt utile in aceasta problema. Daca se continua, apar distructii rapide, iar la varsta adulta se pune problema protezarii;

purtarea talonetelor sau a ghetelor ortopedice este la acest diagnostic. Poate fi folositoare doar la patologiile asociate;

patologiile asociate, la unii subiecti, este recomandat a fi si ele tratate, precum: genu recurvatum, picior varus equin, algii de crestere, deviatiile coloanei vertebrale, hipotrofii staturo-ponderale sau fracturile vicios consolidate.

Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la copiii din perioada preadolescenței si adolescenței

Evaluarea rezultatelor

In cazul copiilor ajunsi la varsta de 1 an – 1 an si 3 luni, recuperarea genunchilor este de 100 %, datorita inceperii programului kinetoterapeutic inainte de a se ridica in picioare.

In cazul copiilor ajunsi la varsta de 1 an si 3 luni – 2 ani si 6 luni, dar programul kinetoterapeutic inceput la varsta intre 11 luni – 1 an si 6 luni, recuperarea genunchilor este de 90 %.

In cazul copiilor ajunsi la varsta de 2 ani si 6 luni – 3 ani si 6 luni, dar care au inceput programul kinetoterapeutic mai devreme sau mai tarziu, recuperarea genunchilor este de 85 %. Mobilizarile pasive sunt asociate cu cele activo-pasive si active. Reducerea procentului se datoreaza complexitatilor patologiilor asociate, in special congenitale, la nivelul membrelor inferioare, la unii subiecti.

In cazul copiilor cu varstele cuprinse intre 3 ani si 6 luni – 15 ani, recuperarea genunchilor este de 80 %. Indreptarea genunchilor se datoreaza, pe langa tratamentul recuperator, si ritmului de crestere in inaltime mai rapid la varsta respectiva.

In cazul copiilor cu varstele cuprinse intre 15 – 17 ani, recuperarea genunchilor este de 70 %, datorita ritmului de crestere corporala mai lent, neglijentei terapeutice sau sportului de performanta.

O sinteza a acestor rezultate poate fi redata in tabelul de mai jos:

Tabelul 1 – Procentul de recuperare prin kinetoterapie al Genu varum in functie de varsta

Fig. 10 – Eficacitatea aplicarii kinetoterapiei la copii in funcție de varsta

Se poate observa, la unii pacienți, pentru toate grupele de varsta, transformarea genu varumului in genu valgum fiziologic.

Concluzii

Tratarea varumului genunchilor impune cunoasterea cu precizie a miscarilor fiziologice articulare.

Remarcarea diferentei intre troznetul articular specific genu varumului si cracmentului articular lezional face parte din experienta profesionala, și este importanta pentru evitarea leziunilor cartilaginoase si capsulo-ligamentare, producatoare de hidartroza.

Programul kinetoterapeutic trebuie sa debuteze cat mai devreme pentru a nu se produce dezechilibre sau catastrofe biomecanice la nivelul intregului aparat locomotor.

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate, in functie de gradul afectiunii, varsta, greutate, sportul practicat sau patologii asociate.

Dupa obtinerea rezultatului scontat, stabilitatea genunchilor trebuie mentinuta prin respectarea raportului de forte musculare antagoniste.

In unele cazuri, tratamentul a fost complex: ortopedic, kinetoterapeutic si medicamentos.

Respectarea principiului continuitatii tratamentului de recuperare, in paralel cu cresterea copilului, a contat atat profilactic, cat si pentru stoparea evolutiei afectiunii sau refacerea cu cat mai multe procente posibile.

Interventia kinetoterapeutica a avut rol major pentru evitarea interventiei chirurgicale, provocatoare de alte dezechilibre si dureri.

Capitolul IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin masuratori de goniometrie si testing muscular a evolutiei dupa un program de recuperare kinetoterapeutica in cazul a trei pacienti cu varste de 5-7 ani prezentand genu varum

IV.1. Ipoteza cercetarii

Cercetarea isi propune sa dovedeasca urmatoarele premize:

In ce masura medicina fizica poseda mijloacele necesare si poate preveni deformatiile invalidante;

Cand este momentul sa se intervina prin tratamentul kinetoterapeutic in genu varum;

Daca mijloacele si procedeele selectate si aplicate dupa principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

Daca pacientii care urmeaza o schema de recuperare functionala pot fi recuperati social si/sau profesional fata de cei care nu urmeaza un tratament recuperator.

IV.2. Obiectivele cercetarii

In vederea asigurarii posibilitatilor optime de verificare a premizelor, obiectivele cercetarii au fost:

Identificarea si selectarea celor mai adecvate metode, procedee si tehnici ce pot optimiza recuperarea pacientilor, in functie de particularitatile fiecarui subiect;

Structurarea si restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiectilor si de rezultatele evaluarii periodice.

IV.3. Metode folosite in timpul cercetarii

In vederea desfasurarii cercetarii, a acumularii datelor, prelucrarii si interpretarii rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale s-au utilizat urmatoarele metode:

a) Documentarea teoretica;

b) Observatia:

c) Metoda de masurare (explorare si evaluare);

d) Inregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafica a datelor.

a) Documentarea teoretica a fost realizata din materialele bibliografice in care a
fost tratata problema cercetarii.

b) Metoda observatiei a fost folosita in scopul alcatuirii unei descrieri si
caracterizari complexe a subiectilor precis si obiectiv. Observarea simpla, directa
intamplatoare a pacientilor in conditii nespecifice si nepregatite urmarind
postura intregului corp, caracteristicile mersului si echilibrului,
coordonarea miscarilor s-a dovedit a fi o metoda foarte eficienta in realizarea cercetarii.

d) Metoda de masurare (explorare si evaluare) a urmarit obtinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si forta musculara a genunchiului.

e) Inregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafica a datelor.

In urma colectarii tuturor datelor necesare la inceputul cercetarii si aplicarii programelor de kinetoterapie, a urmaririi permanente a programelor realizate de pacienti, in final, s-a facut analiza rezultatelor si s-a folosit metoda grafica pentru a scoate in evidenta cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evolutia sa ulterioara.

IV.4. Evaluarea functionala a muschiului

Metoda echivalentei formulata de Lovett (1912), publicata de Wrigt

Testing-ul muscular permite o evaluare analitica a fortei musculare. Aceasta se executa prin metodele Fundatiei Nationale pentru Paralizie Infantila (1946), avand valoare clinica majora in fixarea diagnosticului si a programului terapeutic: cotarea se face in scara de 6 trepte (5-0)

Pentru o testare musculara corecta sunt necesare cateva conditii de respectat:

– sa fie precedata de o testare articulara;

– sa nu oboseasca pacientul (se repeta a doua zi);

– o buna colaborare pacient-testator;

– sa fie executata in conditii de confort;

– inregistrarea sa fie pe fise speciale pentru a permite o retestare comparativa;

– sa fie facuta de acelasi testator;.

IV.5. Organizarea cercetarii

Centrul pentru copii cu dizabilitati Bucuresti in care am desfasurat acest studiu ofera toate posibilitatile de dotare moderna a acestor unitati de tratament cat si de colaborarea cadrelor specializate in domeniu.

Dotarea salilor de kinetoterapie este urmatoarea: spaliere, canapea, banca de gimnastica, saltele, aparate confectionate de imaginatia kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatura de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrica, gantere, scripeti, aparatura Kettler.

Pentru explorarea si evaluarea pacientilor am dispus de goniometre, banda metrica, cantar, fise speciale de inregistrare a datelor culese.

Esantionul de subiecti cuprinsi in cercetare.

Cercetarea s-a facut pe un esantion de trei subiecti cu genu varum bilateral, structurati astfel :

Metodologia de lucru

In urma diagnosticului clinico-functional prin care s-au identificat si evaluat exact datele legate de disfunctionalitatea aparuta s-a aplicat tratamentul recuperator.

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor si "zavorator" al genunchiului s-a realizat prin :

a) exercitii izometrice :

– decubit dorsal: se contracta puternic cvadricepsul;

– decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mana mentine coapsa pe planul
patului, iar cealalta mana sub calcai. Pacientul incearca sa ridice, extins, membrul
inferior ;

– sezand, cu gamba in extensie, se executa contractiile ;

– sezand sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiti puternic unul de altul.
Se comanda contractia pentru extinderea gambei , fara sa se execute, continuand sa
se tina strans lipiti genunchii;

b) exercitii cu rezistenta progresiva:

– decubit dorsal, genunchii indoiti, se executa extensia gambei, in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistenta se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

– sezand, gamba sanatoasa peste cea a membrului afectat executa contrarezistenta ;

– sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajunga in sprijin pe maini si pe varfurile picioarelor;

– pacientul in decubit ventral sau sezand, instalatie cu scripete si contragreutati care se prind de glezna; genunchiul in flexie 90° se executa extensia gambei ;

– pacientul in decubit dorsal, cu coapsa intinsa, gamba in afara patului,
membrul inferior opus flectat, se sprijina cu piciorul pe pat; priza se face pe fata
dorsala a piciorului si pe fata anterioara distala. pe gamba; se executa flexia dorsala
a piciorului si in continuare extensia gambei in totalitate – se opune rezistenta ;

– pacientul sezand, se fixeaza la nivelul gleznei greutati de valori progresive si se ridica (extensia genunchiului ) pana apare oboseala musculara.(exercitii De Lorme).

2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator in zona de stabilitate critica intre 60° – 90° flexie, prin crestere de forta si rezistenta.

Tipuri de exercitii globale si selective:

– pacientul in decubit dorsal cu coapsa intinsa , gamba in afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijina cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face
priza pe fata anterioara a coapsei, distal si pe gamba tot distal; pacientul
incearca flexia coxo-femurala ,blocata de kinetoterapeut, executa in continuare
extensia gambei contra rezistentei;

– pacientul in decubit dorsal, cu coapsa intinsa gamba in afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijina cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza
pe fata dorsalp a piciorului si pe fata anterioara distal pe gamba; pacientul executa
flexia dorsala a piciorului, apoi in continuare extensia gambei; miscarile sunt
contrate in asa fel incat flexia dorsala a piciorului sa fie complet blocata, dar
extensia gambei sa-si urmeze amplitudinea in totalitate;

– varianta – membrul inferior afectat pleaca de la pozitia de tripla flexie
kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantara), apoi in continuare la extensia gambei care se executa concomitent
si cu intinderea coapsei;

– decubit dorsal articulatia coxofemurala flectata la 90°, din aceasta
pozitie se executa extensia genunchiului cotra unei rezistente ;

– decubit dorsal membru inferior in usoara flexie a genunchiului (10°), kinetoterapeutul apuca rotula tragand-o in jos si afara; se comanda extensia completa, cu fractionarea rotulei in sus si inauntru ;

– exercitii la bicicleta ergometrica ;

– genuflexiuni (pana la 50° din fiexia totala).

3. Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de extensie la genunchiul instabil.

a.) exercitii izometrice:

– decubit dorsal, kinetoterapeutul asaza o mana pe fata anterioara a
gleznei, iar cu cealalta sub genunchi incearca sa-l flecteze, pacientul mentinandu-l
insa extins;

– decubit ventral, sub glezna anterioara se pune un sac de nisip in asa fel incat genunchiul sa flecteze cu 15° – 20°; kinetoterapeutul aplica o rezistenta cu
mana in spatiul popliteu. Pacientul incearca sa extinda genunchiul contra
rezistentei mainii.

b.) exercitii cu contrarezistenta:

– pacientul in decubit dorsal, soldul in flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistenta la nivelul talonului;

– pacientul in sezand, gambele incrucisate (cea a membrului afectat deasupra), se executa contrarezistenta cu gamba sanatoasa din decubit ventral, instalatie la scripeti ;

– decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa; pacientul executa o coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare flectand genunchiul ;

– decubit dorsal cu coxofemural si genunchi usor flectate, glezna in pozitie indiferenta: prizele sunt aplicate pe fetele anterioare a coapsei si dorsala a piciorului, kinetoterapeutul opunandu-se flexiei coapsei si flexiei dorsale a piciorului ;

– pacientul in decubit dorsal, cu gamba atarnand la marginea mesei, membrul inferior opus indoit, cu piciorul pe masa, coxofemurala este in usoara aductie genunchiul in rotatie interna, iar piciorul in aductie ; kinetoterapeutul face priza pe condilul intern si pe marginea externa a antepiciorului; pacientul executa o aductie a coxofemuralei si duce varful piciorului lateral in aductie ;

– pacientul in decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului si coxofemuralei, celalalt in sprijin pe pat; se porneste de la flexia cu
abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului, pacientul executand extensia si usoara aductia a coxofemuralei,
cu flexia si rotatia externa a gleznei si aductia genunchiului.

IV.6. Rezultatele cercetarii

FISA DE TESTARE Nr. 1

GONIOMETRIE

TESTING MUSCULAR (manual)

(dupa Luciile Daniels si Marian Williams)

GONIOMETRIE

Testarile musculare initiale ale membrului inferior drept au evidentiat o scadere a fortei musculare cu doua trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic .

TESTINGUL MUSCULAR

Observatie : Se poate trage concluzia ca in urma unei bune aplicari a procedurilor s-a ajuns la o mai buna functionalitate a genunchiului datorat si in urma aplicarii consecvente a programului kinetoterapeutic atat la sala de gimnastica cat si la domiciliul bolnavului.

FISA DE TESTARE Nr. 2

GONIOMETRIE

TESTING MUSCULAR (manual)

(dupa Luciile Daniels si Marian Williams)

GONIOMETRIE

Testarile musculare initiale au aratat o scadere cu 3 trepte a fortei musculare pe extensori si 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de crestere a fortei expusa in cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a fortei musculare.

TESTINGUL MUSCULAR

Observatie: Se poate spune ca rezultatele sunt multumitoare. Datorita colaborarii foarte eficiente a pacientului am obtinut o buna stabilitate si usurinta in deplasare.

FISA DE TESTARE Nr. 3

GONIOMETRIE

TESTING MUSCULAR (manual)

(dupa Luciile Daniels si Marian Williams)

GONIOMETRIE

Tonifierea musculaturii s-a facut prin solicitarea progresiva a fortei musculare, preferandu-se exercitii de facilitare din posturi optimale expuse in cadrul programului de tratament, realizand o refacere totala a acesteia dupa cum este expus in graficul nr. 6.

TESTINGUL MUSCULAR

V. CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns in urma efectuarii cercetarii, demonstreaza ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, care nu poate fi inlocuit de catre alt mijloc recuperator, el ocupand un loc central in recuperarea functionala.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului.

Instruirea subiectilor inca de la inceputul programului recuperator asupra obiectivelor urmarite si efectele exercitiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivatii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor constienta si activa.

Prin mijloacele selectate si aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfunctionalitatea articulatiei femuro-tibiala s-a ameliorat conferindu-i forta necesara de propulsie ce asigura echilibrul static si dinamic al corpului, dand posibilitatea pacientului de a reveni la viata socio-profesionala.

Alegerea si aplicarea exercitiilor fizice trebuie sa tina cont de particularitatile de varsta, sex, gradul de pregatire fizica anterioara si tipul de sechela dupa care se structureaza continutul programelor.

Tratamentul fiziokinetic se va adresa cu aceleasi mijloace specifice (kinetoterapie, masaj, aplicarea de caldura sau gheata, electroterapie antalgica, medicatie antiinflamatoare, antalgica, sedativa), dar cu metodologie diferita in functie de substratul fiziopatologic al durerii si impotentei functionale.

Recuperarea functionala dificila, necesita o angajare serioasa, atat din partea terapeutului cat si din partea bolnavului, intr-o cursa lunga de tratament fizicokinetic, sustinuta prin psihoterapie activa (tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul programului de recuperare.

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children–genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.

Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61.

Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.

Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63.

Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7.

Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90.

Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [

Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35.

Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopaedics. 1981;4:1005-15.

Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.

Stevens PM. Guided growth: 1933 – present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-35.

Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [

Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):147-9.

Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90.

Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9.

Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.

Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.

Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Bucuresti, 2004;

Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucuresti, 2009;

Balteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici si metode, Editura Tehnopress, Iasi, 2005;

Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti, 2008

DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea si evaluarea in educatie fizica si sport", Bucuresti, Editura Sport Turism, 1984;

TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Editura Medicala, Bucuresti, 1987;