Aplicarea practică a clasificării WHO în diagnosticul leucemiilor acute mieloide [603850]

Universitatea de Medicină și Farmacie
Carol Davila București

Teză de doctorat

Aplicarea practică a clasificării WHO în diagnosticul leucemiilor acute mieloide

Coordonator știintific: Doctorand: [anonimizat] -Maria Dr.Băluța Tatiana Cristina

2016

CUPRINS

CAPITOLUL 1: DEFINITIE SI GENERALITATI ………………………….. …………………. 4
1.1.Definitie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 4
1.2.Scurt istoric: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 4
CAPITOLUL 2: ETIOPATOGENIA IN LAM ………………………….. ………………………… 6
2.1.Etiologia LAM. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
2.2.Antece dentele hematologice ………………………….. ………………………….. …………………… 8
2.3.Boli ereditare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 8
2.4.Expunerea la factorii de mediu ………………………….. ………………………….. ……………….. 9
2.5.Radiațiile ionizate si agenții chimioterapici ………………………….. ………………………….. . 9
CAPITOLUL 3: DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN LAM …………………………. 13
3.1 Morfologia sangelui periferic si aspiratului medular ………………………….. ……………… 23
3.2 Imunofenotiparea ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 16
3.3.Citogenetica ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 30
3.4.Biologia moleculara ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 34
CAPITOLUL 4: CLASIFICAREA LAM ………………………….. ………………………….. …. 37
CAPITOLUL 5: FACTORII DE PROGNOSTIC SI SUPRAVIETUIREA IN LA …… 44
CAPITOLUL 6: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN LAM ………………………….. …. 46
CAPITOLUL 7: METODOLOGIA STUDIULUI ȘI PREZENTAREA
REZULTATELOR ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 47
7.1 Motivația studiului ………………………….. …………………. Error! Bookmark not defined.
7.2.Metodologia studiului ………………………….. …………….. Error! Bookmark not defined.
7.3.Materiale si metode ………………………….. ………………… Error! Bookmark not defined.
7.3.1. Imunofenotipar e
7.3.2. Biologie moleculara
7.4.Prelucrarea statistică a datelor ………………………….. ….. Error! Bookmark not defined.
7.5 Prezentarea rezultatelor ………………………….. …………… Error! Bookmark not defined.
7.6 Distributia in functie de date epidemiologice

7.7Distibutia in functie de hemoleucograma
7.8Distributia in functie de LDH
7.9 Distributia in functie de morfologie sange periferic/aspirat medular
7.10 Distributia in functie de coloratiile citochimice
7.11 Distributia in functie de examenul de flowcitometrie
7.12 Distributia in functie de examenul citogenetic/molecular
7.13 Distributia in functie de recadere

CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 47

PARTEA GENERALA
CAPITOLUL 1: DEFINITIE SI GENERALITATI
1.1.Definitie:
Leucemiile acute reprezinta un grup heterogen de boli maligne ale sistemului
hematopoetic caracterizate prin proliferarea necontrolata a unei celule stem hematopoietice
sau a unui procenitor care achizitioneaza mutatii la nivel molecular ce le ofera avantaj
proliferativ ; In functie de linia afectata , leucemiile acute pot fi mieloide (sindroame
mieloproliferative acuta) sau limfoide (sindroame limfoproliferative acute) [ 1]
Leucemia acuta mieloida (LAM) este o afectiune hematopoietica ce rezulta din
expansiunea clonala a precursorilor m ieloizi blocati la nivelul de blast (mieloblast,
monoblast, eritroblast, mehakarioblast).
Modelul evolutiei clonale presupune achizitia unor gene noi cu functia de oncogene
si supresia unor alte gene cu functia de supresor, lucru care ofera avantaj proliferativ al
clonei mieloide [1]
Cartografierea genomului in cazurile de leucemii acute au evidentiat prezenta
translocatiile cromozomiale recurente [1]. Clonarea acestor translocatii au permis
identificarea genelor a caror activitate este direct legata de leucemogeneza.
Organizatiei Mondiale a Sanatatii (WHO), clasifica leucemiile acute, indiferent ca
sunt de linie mieloida sau limfoida, in functie de prezenta rearanjamentelor cromozomiale
recurente, cu impact prognostic important si cu implicatie in ceea ce priveste atitudinea
terapeutica.[3],[4] , [5], [6] .

1.2.Scurt istoric:
Termenul de leucemie a fost descris pentru prima data in anul 1827 de catre
anatomistul si chirurgul Alfred -Armand -Louis -Marie Velpeau , descriere imbunatatita de
catre patologul Rudolf Virchow in anul 1845 [ 7] ,[8], care a observat in proba de sange a
unui pacient un numar mare de celule albe. La aproximativ 10 ani de la descoperirile lui
Virchow, patologul Franz Ernst Ch ristian Neumann, a constatat că măduva osoasă a unui
pacient cu leucemie ,decedat, a fost colorata "dirty green -yellow", spre deosebire de roșu
normal.
Termenul de „leucemie acuta” a fost introdus in 1889 de catre Ebstein pentru a
diferentia leucemiile rapid progresi ve fata de cele cu evolutie indolenta, cronice.
Naegli in 1900 a descris mieloblastul si a diferentiat leucemiile in „mieloide” si
„limfoide”[ 9]. In 1913 Reschad si Schilling [ 10]au descris leucemia acuta monoblastica
pentru ca 4 ani mai tarzi u DiGugliemo[1 1] sa identifice eritoleucemia, Boros si Karenyi in
1931 au descris leucemia megakarioblastica[1 2], iar in 1957 Hilstad a descoperit
leucemia acuta promielocitara.[1 3].
Clasificarea initiala a leucemiilor acute mieloide a publicata in 1976 de catre
grupul Francezo -Americano -Britanic (FAB), fiind bazata pe morfologia blastilor , fiind
ulterior constantv imbunatatita prin adaugarea de noi criterii morfologice sau expresii
antigenice de linie mieloida.

Prima clasificare WHO a leucemiilor acute a fost publicata in 1997 , fiind revizuita
ulterior in 2002,2008 si 2016. Clasificarea WHO a leucemiilor acute mieloide
incorporeaza date clinice, morfologice, citogenetice si moleculare pentru definirea
anomalii lor citogenetice structurale recurente specifice fiecarui subtip. [ 2].[4].[14] [15].

Asociatia Europeana pentru Leucemie (ELN) a dezvoltat si publicat o clasificare a
leucemiilor acute mieloide care incorporeaza date citogenetice si moleculare cu important
impact prognostic.
Prima secventiere completa a genomul leucemiilor acute a fost raportat initial in
2008 [ 16] si 2009 [ 17], demonstrand prezenta a 10, respectiv 12 gene care au achizitionat
mutatii moleculare .

CAPITOLUL 2: ETIOPATOGENIA IN LAM
Aparitia leucemiei acute este rezultatul afectarii hematopoiezei normale; este o
afectiune heterogena ce apare ca urmare a achizitiei de an omalii moleculare , aberatii
cromozomiale sau mutatii sau modificari aparute la nivelul expresiei genice.
Hematopoeza poate fi afectata la nivelul celor 2 compartimente celulare care o
compun:
– celula stem pluripotenta sau celulele progenitoare
– celula stromala -ce asigura micromediul hematopoetic.
Celula stem hem atopoetica este celula de origine a tuturor celulelor sangvine, care
are capacitate de reinnoire si de diferentiere in precursori multipotenti, din care vor lua
nastere elementele celulare sangvine.[2 2].
Primele date referitoare la celula stem au aparut o data cu experimentele pe s oareci;
un progres important a fost realizat prin metoda coloniilor splenice initiata de Till si Mc
Culloch [2 3].
Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic datorita numarului
foarte mic si a morfologiei necaracteristice, totusi pot fi id entificate prin prezenta pe
suprafata a markerului CD34.
Un punct de restrictie al celulei stem pluripotente apare la nivelul celulelor
progenitoare mieloide si limfoide. La acest nivel celulele au o capacitate de diferentiere tot
mai restransa si o capa citate limitata de autoregenerare.
Celulele progenitoare mieloide dau nastere la eritrocite, neutrofile, eozinofile,
bazofile, monocite si trombocite. Aparitia celulelor neoplazice se poate intampla la orice
nivel al dezvoltarii celulare.
Cele mai multe ca zuri de LAM sunt sporadice si apar ca urmare a achizitiei unor
mutatii somatice la nivelul celulelor stem hematopoietice.
Anomaliile citogenetice sunt prezente in aproximativ 50 -60% din cazurile
pacientilor cu LAM la diagnostic si prezinta cel mai importan t factor de prognostic [24].

Cea mai proeminenta anomalie celulara in leucemia acuta este un blocaj de
maturare in etapa de dezvoltare mieloblast -monoblast.[2 2].[25].
Acumularea de celule blastice leucemice se datorează nu ratei lor de proliferare ci,
mai degrabă incapacității lor de a se maturiza [22].
Transformarea malignă este un proces care se defașoară în mai multe etape de
modificări genetice, în leucemia acută mi eloidă aceasta traducăndu -se prin anomalii
cromozomiale care apar în precursorii celulari .
Un exemplu îl constituie leucemia acută promielocitară în care apare t(15, 17) –
caracterizată prin apariția promielocitelor atipice care răspund la tratamentul cu a cid
retinoic , translocații evidențiate prin studii pe șoareci.[ 2 6].[27].
Astfel pacienții cu translocații echilibrate -t(15,17); t(8, 21); inv 16 -pot dezvolta
leucemie de la început,iar cei cu translocații neechilibrate pot trece printr -o hematopeză
ineficientă pana vor ajunge la stadiul de leucemie acută.
2.1.Etiologia LAM.
Numeroasele studii efectuate au promulgat ideea ca dezvoltarea leucemiilor acute
ar fi datorată rolului cumulativ al antecedentelor personale patologice asupra indivizilor
predispusi genetic : hematologice – existenta unui sindrom mielodisplazic , sau non –
hematologice – existenta altei neoplazii , tratament chimioterapic, radioterapie.
Deasemenea studii epidemiologice efectuate pe grupe mari de pacienți au aratat ca
radiațiile, f umatul, expunerea la factorii de mediu si agenții chimioterapici pot contribui la
patogeneza leucemiilor acute mieloide.[2 8].
Factorii de risc au ca rezultat deteriorarea ADN -ului, precum si apariția de boli
congenitale si polimorfisme ale genei asociate cu afectarea ADN -ului.

La majoritatea pacienților cu leucemie acută mieloidă de novo factorii nu sunt înca
identificați.

Diferitele subtipuri de LAM au mecanisme distincte, ceea ce sugerează o legătură
funcțională între o anumită anomalie moleculară sau mutație și agentul cauzal.

2.2.Antecedentele hematologice
Cel mai comun factor in apariția leucemiilor îl reprezintă antecedentele personale
patologice hematologice si anume –sindromul mielodisplazic (SMD).

Pacientii cu risc scazut de SMD – anemie refractară – in general nu dezvoltă LAM,
spre deosebire de pacienții cu risc crescut de SMD -anemie refractară cu exces de
blaști.[2 9].
Astfel un studiu efectuat pe 151 de pacienți cu sindrom mielodisplazic în diferite
stadii (anemie refractară , anemie refractara cu exces de blaști AREB) a arătat ca există 5
parametrii pozitivi corelați cu transformarea leucemică – vărsta peste 40 de ani,
pancitopenia, peste 15% blaști in maduva osoasă, anomaliile genetice si chimioterapia
combinată – si a concluzionat c ă pacienții cu SMD au risc crescut, fie treptat sau rapid, de a
dezvolta LAM. Acesti pacienți prezentănd caracteristici biologice specifice si prognostic
prost.[ 30].
Anemia aplastică, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, neutropenia congenitală
severă, sin droamele mieloproliferative, prezente timp de cel puțin 3 luni, poate progresa,
de asemenea, la apariția LAM.[ 31].
2.3.Boli ereditare
Instabilitatea cromozomială prezentă în mai multe boli dominante autozomale
poate duce la LAM , inclusiv anemia Fanconi , ataxia -telangiectazia, neurofibromatoza, și
sindromul lui Bloom.
Tulburarile genetice sunt factori de risc importanți in dezvoltarea leucemiilor acute
mieloide la copii, astfel cei cu sindrom Down au un risc de 10 -20 % mai mare de a
dezvolta o leucemie .[32],[33]. Anomaliile cromozomiale clonale se găsesc în 50 -80% din
LMA ale adultului , cele mai frecvent găsite includ pierderea sau ștergerea cromozomului
5, 7, Y, și 9,trisomia 8 și 21, precum și alte anomalii care implică cromozomii 16, 9 și 11.
Studiile au arătat că trisomia 8, cu sau fără alte aberații cromozomiale este prezentă
la 5% – 9% dintre pacienții cu LAM de novo , si este asociata cu un prognostic
intermediar sau prost în funcție de numărul de aberații suplimentare. [35]
În LAM de novo trisomia 8 a fost legată de expunerea anterioară la solventi
organici.

2.4.Expunerea la factorii de mediu
Mai multe studii caz -control au demonstrat că o varietate de expuneri la factorii de
mediu și produse chimice sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a LMA la adulți.
In literatura recentă, un risc crescut de LAM a fost raportat la muncitorii din
fabricile de cauciuc, vopsea pesticide , petrol, materiale plastice precum și la însoțitorii de
stație de benzină. [3 8].Toate acestea se bazează pe rapoarte de studii retrospective și
transversale, care au dus la stabilirea unor relații cauzale.
Solven ți organici, cum ar fi benzen și alte produse petroliere au fost asociate cu un
risc mai mare de a dezvolta LAM.
Multe rapoarte clinice sugerează ca există o sensibilitate foarte mare la rezultate
negative asupra sănătății in urma expunerii la benzen. Expl icația fiind diversitatea
individuală a omului în activarea metabolismului și detoxifierea benzenului.
Ambele mutatii ras si polimorfisme ca rezultat al inactivarii nicotinamid adenin
dinucleotid fosfatului (NADPH) și a oxidoreductazei NADPH -chinonă au fost găsite la
pacienții cu aceste expuneri.[ 31].[39].[40].
Incidența crescută a leucemiei este proporțională cu doza cumulativă de radiații,
dozele mai mici de 100 cGy nu sunt de obicei asociate cu leucemie.
Fumatul a fost discutat ca fiind asociat cu un risc crescut de a dezvolta leucemie (în
special LAM2), mai ales la persoanele în vârstă de 60 -75 ani. [2 8].[41]. Un studiu recent a
evidențiat ca fumatul a mai mult de 40 de țigări pe zi are un risc mai mare leucemogen si o
incidență crescuta a anomaliil or citogenetice nefavorabile, inclusiv -7/7q.[ 1]. [42]. [43].
2.5.Radiațiile ionizate si agenții chimioterapici
Efecte leucemogenice au fost studiate si la pacienții iradiați terapeutic pentru
spondilită anchilozantă; dozele mici fiind cele care au rol in inducerea aberațiilor
cromozomiale, spre deosebire de dozele mari care nu au acest efect. Un studiu efectuat pe
35 pacienti cu spondilita anchilozanta tratați cu raze X a aratat un risc mare de a induce
efect leucemogen, in special LAM6 ( eritoleucemie) si LAM 7 ( leucemia
megakarioblastica)[4 4].

Deasemenea Smith si Doll au raportat un risc crescut de cinci ori de leucemie la
pacienții cu spondilită anchilozantă care au primit o singură doză de radiație pelvienă;
riscul fiind atins la 3 până la 5 ani du pă radioterapie. [1].[4 5].
Și expunerea la radiații ionizante este legată de posibilitatea de a dezvolta
leucemie, fapt observat printre supraviețuitorii exploziilor cu bombe atomice din Japonia,
unde s -a constatat o incidență crescută la maxim 5 -7 ani du pă expunere.[4 6].
Terapia antineoplazică este asociată cu un risc crescut de dezvoltare ulterioară a
LAM.
Incidența chimioterapiei reprezinta 10 -20% din toate cazurile de leucemii.
Deleții ale cromozomului 7 și cromozomului 5 sunt anomalii citogenetice t ipice
induse de agenții de alchilare, în timp ce dezvoltarea de leucemii cu translocații echilibrate
care implica cromozomii 11q23 și 21q22 a fost legată de terapia anterioară cu
medicamente care vizeaza inhibitorii de ADN -topoizomeraza II.[16]. [4 7].[48].[49].
Apariția leucemiei acute mieloide diferă în funcție de mediu și agentul cauzal ; cele mai
multe leucemii aparănd la 3 pănă la 10 ani după terapia inițială, cu o latență mai lungă
pentru agenții de alchilare (5 la 9 ani), comparativ cu inhibitor ii de topoizomerază II (6
luni până la 5 ani) .[ 50].[51].
În funcție de agenții leucemogeni utilizați , tratamenteul pentru diferite tipuri de
cancer prezinta diferite riscuri de LAM , de exemplu, tratamentul cancerului de san,
cancerele ginecologice s i limfoamele (ambele non -Hodgkin și limfom Hodgkin) prezintă
un risc mai mare de LAM secundară. Pacienții cu limfom Hodgkin avănd risc de 10 -80 ori
mai mare de a dezvolta SMD / LAM decât populația generală.[ 52];la fel studiile efectuate
pe pe pacientele cu cancer de sân tratate cu doxorubicină si ciclofosfamida ca tratament
adjuvant au evidentiat o incidentă cumulativă de 0,2 -5% in 5 ani.[5 3].
Virusurile – în special retrovirusurile ARN – s-au dovedit a provoca multe
neoplasme in studiile experimentale pe a nimale, inclusiv leucemie . Dar o cauza clara
retrovirală pentru LAM la om, nu a fost identificată , chiar dacă există o asociere între
expunerea la anumite virusuri și apariția de leucemii.[5 4].

Parvovirusul B19 ar putea astfel juca un rol în patogeneza LAM, dar nu a fost până
acum demonstrat, însă,se stie că infecția simpla, fie ca virus ARN sau ADN pe baza de
sine este o cauza de leucemie.[5 5]

CAPITOLUL 3: DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN LAM

O evaluare initială a unui pacient cu semne si simptome hematologice presupune
realizarea unei hemoleucograme cu frotiul de sânge periferic , examinarea morfologica a
acestuia si efectuarea unei medulograme.
Leucemiile acute pot sa apara la orice varsta, preponderent insa, afectand adultii;
tabloul biologic este foarte heterogen, de obicei manifestandu -se prin citopenii
periferice:leucopenie, anemie, trombocitopenie severe; Adesea pot sa debuteze cu
leucocitoza marcata insotita de citopenii pe celelate linii.
Anemia este de obicei normocromă, normocitară, trombocitopenia este constantă ;
număr mare de trombocite apare rar și mai ales în cazurile de LAM cu anomalii ale
brațului lung a cromozomului 3 ce implica gena EVI1.[1].
Leucocitoza este frecvent înt alnită si în 5 -20% din cazuri poate avea valori peste
100000/mm3 specifice LAM 4, LAM5, ALL. [5 7].
Dificultatea cu care se poate înt alni clinicianul este hiperleucocitoza importanta
(numar leucocite>100 000/uL), caz in care pacientul necesită leucafereză de urgenta
.[58].[59].
Hiperleucocitoza , definită ca un număr de leucocite> 100 x 109 / L, este o
complicație observată la pacienții cu factori de risc care includ vârstă mai tânără, anumite
anomalii citogenetice, și subtipuri de diferențiere monocitare (LAM4, LAM5 si
LMMC).[ 60].[61].[62].
Aceasta poate determina leucostază, sindrom de liză tumorală si CID. Pacienții cu
leucemie acută care prezintă simptome de hiperleucocitozei si leukostază au un prognostic
nefavorabil, cu o mortalitate datorată hemoragie intracraniană și insuf icienței respiratorii
.[63].[64].
Studii recente au arătat că hiperleucocitoza poate fi responsabilă și de o rată redusă
a RC (65% vs 88%) in caz de LAP asociat cu hiperleucocitoză și de doar (47% vs 65%) în
caz de LAM4 și LAM 5 asociate cu hipervâscoză.[ 65].[66].

CID este prezent în leucemia acută mieloidă, mai ales in leucemia acută
promielocitară în 10 -30% din cazuri și mai puțin în leucemia acută limfoblastică,ca
urmare a eliberării în țesuturi de factori procoagulanți.[ 67].
Se manifestă prin apariția de vânătăi, echimoze, iar in cazuri severe prin apariția
sângerărilor, hemoragiilor și a modificărilor de laborator.
Acestea pot include trombocitopenie,hipofibrinogenemie, si deficit de factori de
coagulare (factorul V și factorul VIII).[ 68].
CID ca urma re a manifestarile clinice pe care le determină prezintă un risc crescut
de morbiditate si mortalitate la pacienții cu LAP; de aceea recunoasterea precoce este
esențială pentru îmbunătațirea acestor riscuri.[ 69].
Hiperuricemia este prezentă la aproximativ 50% din pacienții cu leucemie acută
mieloidă, si se poate asocial cu liză tumorală, însă această asociere este mai întălnităin
leucemia acută limfoblastică.[ 70].
Lactat dehidrogenaza (LDH) poate fi crescută în LAM , în special în leucemiile
monocitare (F AB M4 / M5), și poate fi considerat si un important factor de prognostic.
Astfel studii efectuat pe 72 de pacienți cu vârstă de peste 60 de ani care suferă de
leucemie acută mieloblasticăsi tratați cu chimioterapie agresivă au fost analizate cu scopul
de a găsi factori de relevantă pentru prognostic și s -a ajuns la concluzia că LDH -ul
(>400UI/L)a fost singurul parametru care poate influența supravieșuirea fără boală, că este
un factor de prognostic, mai ales la persoanele în vârstă, si un intstrument util în
identificarea pacienților care pot obține un raspuns bun la chimioterapia agresivă.[ 71].
Dacă pentru orientarea initiala privind diagnosticul unui pacient hematologic cu
suspiciune de LAM este necesara efectuarea unei hemoleucograme, a frotiului de sâng e
periferic si a unei medulograme, confirmarea diagnosticului presupune completareacu
investigatii complexe : imunofenotiparea, citogenetica si biologia moleculară.

Tabel nr 3 Managementul pacientului cu LAM la diagnostic
Istoricul pacientului
Sindrom mielodisplazic anterior, diagnostic anterior de neoplazie, chimioterapia anterioară, expunerea
profesională, istoricul familiei, identificarea unui potențial donator familial de cellule stem hematopoietice
(CSH)
Examenul obiectiv
Evaluarea statusului de p erformanță.
Screening infecțios: dentar, nazofaringian, plămân, perirectal.
Determinare extramedulară: piele, neurologică, adenopatii, organomegalii, testicul.
Teste de laborator
Hemograma completă cu frotiu sânge periferic și formula leucocitară
Examenu l de măduva osoasa: incluzând analiza citogenetică
Imunofenotipare
Teste de biologie moleculara
Screening teste hepatice, renale, electroliți, parametrii de liză tumorală.
Screening pentru CID.
Serologii virale, în special HSV, CMV, hepatită și HIV.
Tipul HLA -A, -B, -DR.(pacient și familie) pentru căutare donator CSH
Radiografia toracică: în vederea excluderii procesului pneumonic, leucostaza, masa tumorala mediastinală.
Ecografie cardiacă: fracția de ejecție.

3.1 Evaluare morfologica a leucemiilor acute
Deoarece era nevoie de un sistem uniform de clasificare si nomenclatură a
leucemiilor, un grup de 7 hematologi francezi, americani si englezi in anul 1976, alcătuind
grupul FAB, au făcut un studiu pe aproximativ 200 de cazuri de leucemii, si au ofer it o
serie de proprietăți bazate pe metode morfologice si citochimice.[ 3]
Studiul s -a bazat pe examinarea frotiurilor de sânge periferic si a aspiratului
medular și a avut ca rezultat :
– împărtirea LA în:
 leucemii acute non -limfoide
 leucemii acute limfoide
– stabilirea tipurilor de blaști
– recunoasterea existenței blaștilor nediferențiați.
Este deasemenea știut ca definirea blaștilor este cunoscuta de catre toți hematologii
si ca aceștia pot fi recunoscuți si numărați ușor.
Clasificarea FAB recunoaște 3 grupe de pacienți în funcție de procentul de blaști:
pacienți cu mai puțin de 5% blaști, pacienți cu 5 -20% blaști și pacienții cu peste 20%
blasti. Sanz și colab. au realizat un studiu si au demonstrat ca există o diferență de
supraviețuire intre pacienții d in primul grup si cei din grupul doi, procentul de blaști fiind
necesar atăt ca prognostic in supraviețuire cat și -n diferențierea SMD de LA.[ 72].
Prin urmare Organizația Mondială a Sănătații și grupul FAB au stabilit un set de
recomandări privind defini rea și enumerarea celulelor blastice astfel(tabel nr 3.1 ):
 tipul I -blast agranular -ce prezintă urmatoarele caracteristici morfologice : celulă
nediferențiată cu cromatină fină, cu nucleoli proieminenti, cu raport nucleo –
citoplasmatic mare(80 -90%), citopl asmă bazofilă, agranulară.
 tipul II -blast granular -cu caracteristici similare tipului I de blast , dar cu raport
nucleo -citoplasmaticmai mic(60 -70%), corpi Auer prezenți sau nu ,cu citoplasmă
bazofilă care conține câteva granulații.[ 3].[53].

Grupul FAB nu a stabilit clar numarul de granulații ce ea ce a dus la apariția unei
ambiguități între aspectul morfologic al blastului de tip II si promielocit, astfel într -un
studiu pe 18 oameni , Goasguen si colaboratorii săi, au încercat să remedieze această
problemă stabilind tipul III de blast.[ 73].
 tipul III -blast hipergranular – cu caracteristici similare tipului II , dar continutul
citoplasmei in granulații este mai mare de 20 granule, nucleul fiind dispus central
fără halou perinuclear ( zonă Golgi) -in clasificar ea FAB fiind recunoscut ca
promielocit.
Tabel nr 3.1. Subtipuri le FAB de leucemii acute mieloide (Foucar)[5 3]
Subtipuri Leucemii acute
mieloide conform Clasificarii
FAB Tipuri de celule blastice
M1 Blasti tip I, II
M2 Blasti tip I, II, III
M3 Promielocite atipice
M4 Blasti tip I, II, III, monoblasti,
promielocite

M5 Monoblasti, promonocite,
monocite
M6 Eritroblasti patologici, blasti
tip I, II, III
M7 Megakarioblasti

Cu toate acestea, noua redefinire a clasificarii , la care se adauga faptul ca clasificarea
WHO nu oferă informații despre definirea blaștilor, utilizarea in practică a blastului de tip
III nu este clară, fiind incă dificil de diferențiat de tipul II de blast.

Tabel 3.2 Clasificarea morfologică a leucemiilor acute miel oide (FAB) [74]
Subtip FAB Morfologie (ex citologic /
citochimic) Frecvența
LAM0 LA mieloida cu minimă
diferențiere ≥ 30% din celulele nucleate din
MO
sunt mieloblaști mari, agranulari,
MPOX negative 3%
LAM1 LA mieloida fără
maturație ≥ 90% din celulele nucleate din
MO
sunt mieloblaști slab diferențiați.
MPOX pozitiv ≥3% 20%
LAM2 LA mieloida cu
maturație
≥ 30 -89% din celulele nucleate din
MO sunt mieloblaști cu granulații.
<20% din celule sunt monocite.
Promielocite >10%; Corpi Auer pot
fi prezenți; MPOX pozitiv; asociată
cu t(8;21) 25%
LAM3 LA promielocitară
≥ 30% din celulele nucleate din
MO
sunt blaști sau promielocite
hipergranulare.
Corpi Auer frecvenți; MPOX
pozitiv; asociată cu t(15;17) 10%
LAM4 LA mielo -monocitară
30-80% din celulele noneritroide
sunt mieloblaști, promielocite,
mielocite sau alți precursori
granulocitari. Celulele monocitare≥
20% din celulele noneritroide. Ex
citochimic pozitiv pentru esterase. 25%

Subtip ul M4Eo conține
eozinofile anormale cu granulații
bazofile; asociată cu inv (16) sau t
(16; 16)
LAM5 LA monocitară
≥ 80% din celulele noneritroide
sunt mieloblaști, promielocite,
monocite. Două variante: LAM5a:
80% celulele monocitare sunt
monoblaști și LAM5b: <80%
celulele monocitare sunt
monoblaști (restul promonocite și
monocite) 5%
LAM6 Eritroleucemia ≥ 30% din celulele nucleate din
MO
aparțin seriei eritroide; ≥ 30% din
celulele nucleate din MOsunt
mieloblaști. Precursorii
eritroizi: reacția PAS frecvent
pozitivă 5%
LAM7 LA megacarioblastică ≥ 30% din celulele nucleate din
MO
sunt megacarioblaști 5%

Mieloblaștii – au fost definiți ca celule imature care se găsesc in maduva osoasă și
nu în săngele periferic , de talie medie -mare, rotund ovalare, cromatină fină, număr
variabil de nucleoli proeminenți, cu raport nucleo -citoplasmatic crescut. Nucleul are o
formă variabilă, fiind descrisă ca rotundă sau ovalară . Citoplasma este bazofiliă cu
granulații sau fără gran ulatii, cu sau fără corpi Auer și lipsa zonei Golgi; excepție face
blastul din LAM 0cu t (8,21) care prezintă o mică zonă Golgi.[ 73].(fig nr 3.1)
Este necesară diferențierea blaștilor granulari de promielocit; aceasta făcandu -se pe
baza urmatoarelor caracteristici :
– blast granular – granulatii azurofile prezente, absența zonei Golgi.
– promielocit tipic – granulații azurofile +, zona Golgi viz ibilă.
Promielocitul blastic – a fost definit astfel: -celulă de talie mare cu nucleu
excentric, cromatină condensată dar cu nucleoli vizibili proieminenți,raport nucleo –
citoplasmatic mic (aprox 50%), citoplasmă bazofilă, abundentă cu numeroase granulații
azurofile mari, fără zonă perinucleară.( fig nr 3.2 si fig nr 3.3)

Fig nr . 3.1 Mieloblast cu granulatii Fig nr . 3.2 Promielocit
atipic cu corp.Auer

Fig nr . 3.3. Promielocit atipic “in fundita”

Un studiu efectuat pe 16 frotiuri de aspirat medular la pacienti cu agranulocitoză,
unde s -a constat prezenta de promielocite, a avut drept scop diferentierea promielocitului
benign ( tipic ) de cel malign ( întălnit în LAP).[ 54]. Similar cu acest studiu un raport
efectuat de Levine’s si Weintraub și Lohan si co. A evidențiat ca prezența unor zone clare
Golg și absența corpilor Auer este frecvent întălnită in promielocitul benign si nu a fost
observată in promielocitele l eucemice din LAP.[ 54].
Se descriu 2 forme:
– o formă macrogranulară cu numeroase granulații dispuse in manunchiuri sau
‘faggots’ – prezentă in LAP forma clasică (hipergranulară)
– o forma microgranulară -celule cu nucleu incizat , in formă de fundiță și
citoplasmă cu /fără granulații. -prezentă în LAP forma variantă.
Monoblastul leucemic
Monocitul este în continuare cea mai dificil de identificat celulă din sângele
periferic si măduva osoasă la persoanele sănătoase, cu infectii si la cele cu leucemii. -fapt
demonstrat si de Bessis în 1973, care a propus și denumirea de monoblast si promonocit
leucemic, care a recunoscut ca o bună diferențiere intre cele 2 celule se face la microscopul
electronic .[ 55].
În 1976 grupul FAB a propus ca proliferarea leucemică mono citară sa fie
clasificată ca slab diferențiată cu predominanța monoblaștilor si diferențiată cu
predominanța promonocitelor prezentând o serie de criterii morfologice si de identificare a
celor 2 tipuri de celule.[ 14].
Scopul este de a asigura o mai buna c orespondență in datele clinice, imunologice
precum si markerii moleculari.
Almeda si co. în 2001a stabilit că identificarea celor 2tipuri de celule este necesară
pentru diagnosticul LAM4, LAM 5 si LMMC.[ 56].
Astfel termenul de monoblast se referă la o celu lă mare , cu un nucleu incizat sau
rotund , cu cromatină fină, cu nucleoli proieminenți , citoplasmă abundentă , bazofilă, cu
fine granulații azurofile si ocazional vacuole. Promonocitul poate avea caracteristici
asemănătoare promielocitului , nucleul însă fiind mai neregulat ‘cerebriform’, poate
prezenta nucleoli , cromatina usor condensată , citoplasmă mai putin bazofilă, abundentă
cu aspect – lăptos -cu vacuole si frecvente granulații azurofile foarte fine.[5 3]. (fig nr 3.4)

Fig 3.4 LAM5 – monoblast de talie mare , nucleu neregulat, cromatina fina, citoplasma
bogata, slab bazofila

Eritroblastul leucemic – este definit ca o celulă care prezintă asincronism de
maturație și citoplasmă bazofilă.
Proeritroblastul -este o celulă mare cu nucleu rotund, cromatină condensată, cu
citoplasmă bazofilă cu prelungiri citoplasmatice și care în unele cazuri necesită diagnostic
diferențial cu mieloblastul.[5 3].(fig nr. 3.5)

Fig nr 3.5 LAM 6 -Eritroblasti leucemici cu numeroase atipii

Megakarioblastul – morfologia variază de la celule mici rotunde cu aspect limfoid
cu cromatină densă,raport nucleo -citoplasmatic crescut , cu citoplasmă puțină, cu sau fără
granule și cu nucleoli proeminenți. Deasemnea megakarioblastele p ot prezenta evaginari
citoplasmatice și fragmente trombocitare sau chiar trombocite.(fig.nr . 3.6)

Fig nr . 3.6 LAM 7 – Megakarioblasti in sangele periferic

Morfologia sangelui periferic si aspiratului medular
Colorația standard pe ntru frotiul de sânge periferic si aspiratul medular este May –
Grundwald Giemsa, iar coloratiile specifice pentru diferitele tipuri de blaști sunt MPOX,
ANAE și PAS și prezintă o mare importanță in stabilirea diagnosticului clasic si diferențial
al leucem iilor acute mieloide.
Mieloperoxidaza – este colorația specifică pentru seria granulocitară si prezintă
pozitivitate de la mieloblast pana la granulocitul segmentat, care este considerat martor
pozitiv. Se consideră blast MPOX pozitiv acea celulă care prezi ntă in citoplasmă un
precipitat galben brun. Pozitivitatea este apreciată când minim 3% blasti sunt MPOX
pozitivi.
Această colorație este importantă in diagnosticul tipurilor de leucemii acute
mieloide și în diferențierea mieloblastului de limfoblast si mo noblast; procentul de celule
blastice MPO pozitive a fost în general considerată ca fiind foarte important pentru
diagnosticul, dar nu și pentru prognosticul LAM deși câteva studii au arătat anterior
semnificația prognostică a MPO în LAM .[ 76].[77].[78].
Astfel un studiu efectuat pe 491 pacienti, in Japonia, diagnosticați cu leucemie
acută mieloidă, cu blaști MPOX pozitivi , a arătat ca pacienții cu un procent mai mare de
Mpox pozitivă au prezentat o rată de remisiune completă mai mare si o supraviețuire
globală mai bună, putând considera astfel că procentul de celule blastice MPO -pozitiv este
un factor de prognostic simplu si extrem de semnificativ pentru pacientii cu L AM, si mai
ales util pentru stratificarea pacienților cu cariotip normal.[7 9].

Esteraze nonspecific alfa -naftil acetat – ANAE – este o colorație specifică seriei
monocitare. Pozitivitatea este data de prezența unui precipitat rosu brun in citoplasma
monoblastului. Este utilă in diagnosticul LAM4 si LAM5.
Periodic acid Schiff -PAS- este colorația in care glicogenul si glicoproteinele
reacționează cu reactivul Schiff, limfoblaștii apărând pozitivi sub formă de granulații mari
grosolane , dispuse perinuclear. [5 3].
Dar este intalnită și -n diagnosticul LAM6 -eritoleucemie -unde eritroblaștii prezintă
granulații mari și poate avea și rol prognostic. Prin urmare un studiu efectuat pe 48 de
pacienți diagnosticați cu leucemie acută cu blaști PAS pozitivi, prezintă rezultate care
sugerează un prognostic mai bun și un răspuns terapeutic îmbunătățit în acele leucemii
mieloblastice care conțin în plus blaști cu granulare citoplasmatice PAS -pozitive.[ 80].
Morfologic pe frotiul de sânge periferic se face o numaratoare pe 100 de leucocite
căutâmdu -se prezența blaștilor -celule imature nucleolate. Între blaști si celulele mature nu
apar, în mod normal, forme intermediare -hiatus leucemic -element de diagnostic
important in leucemiile acute.
Există insă si cazuri în care blaștii nu apar pe frotiul de sânge – situație întălnită în
leucemiile aleucemice.[5 3].
Pe frotiul de aspirat medular se numară aproximativ 500 de celule nucleate
determinăndu – se clar numărul de blaști caracteristicile morfologice ale acestora precum si
ale celorlalte tipuri de celule.
Aspiratul medular este obligatoriu în diagnosticul LA M și examinarea lui
evidențiază:
-hipercelularitate medulară ca urmare a unui număr crescut de celule imature,
-prezența de celule blastice in procent de 20% după clasificarea WHO[ 3].[4].[5]. și
30% după clasificarea FAB [1 4],
-seria granulocitară redusă c a urmare a inhibiției hematopoiezei,
-uneori prezența -aspiratului medular alb -sau -puncția albă -fie datorită infiltratului
mare, fie fibrozei prezente, in acst caz fiind necesară biopsia medulară.

Examinarea frotiurilor de sânge periferic si medular are i mportanță in stabilirea
morfologiei celulare, cuantificarea celulelor sangvine si are impact asupra diagnosticului
pozitiv si diferențial al leucemiilor acute.

3.2 Imunofenotiparea
Odata cu trecerea a peste un deceniu de la ‘Clasificarea imunologica a le ucemiilor
si limfoamelor’ de catre Foon si Todd , citometria in flux a evoluat ajungând sa fie
indispensabilă în diagnosticul afectiunilor hematologice maligne.
Imunofenotiparea sau analiza antigenelor de suprafață a blaștilor cu anticorpi
monoclonali este o tehnică importantă în studiul diagnosticului si clasificării LAM.
Exemplu reprezentat de antigenele de suprafață care pot reacționa cu
glicoproteinele trombocitare si cu celulele eritroide imature contribuind la stabilirea
diagnosticului de LAM 7 si LA M6 (B enett si co 1885, San Miguel si co. 1917).[8 1]
Citometria in flux furnizează informații atat calitative cât si cantitative despre
multiplele caracteristici ale celulelor sangvine.
Tehnica constă in citirea concomitantă la 3 -8 lungimi de undă si efectu area unei
analize multiparametrice, sensibile si rapide a unui numar mare de celule, dând
posibilitatea de a caracteriza populațiile celulare analizate din punct de vedere a
antigenelor de suprafață și intracellular.
Flowcitometria este esentială pentru d iagnosticul, clasificarea și monitorizarea
leucemiilor acute având rol în :
– stabilirea si diferențierea leucemiilor acute mieloide de leucemiile acute limfoide,
-stabilirea si diferentierea tipurilor de LAM
-stabilirea diagnosticului de boala minima residuală
– stabilirea prognosticului.

S-a constat în urma unor cercetări că LAM asociată cu t (8,21) la copii are un
prognostic mai prost decât la adulți.[1].
După clasificarea FAB din 1976 care cuprindea doar criterii morfologice s -a
realizat în 1995 clasificarea imunolologica EGIL(care include imunofenotiparea ca si
criteriu, pe langa morfologie) și care imparte leucemiile in 4 tipuri in funcție de profilul
imunologic.[5 3][82]-(tablel 3.2.1)
– LAL (leucemie acută limfoblastica),
– LAM ( leucemie acuta m ielobastica) sau LANL (leucemie acuta nonlimfoblastica)
– LA bilineale,
– LA nediferentiate.

Panelul de markeri celulari necesar pentru a stabili tipul de blast sau linia blastică
este format astfel [ 83]:
Flowcitometrul cu 4 culori
FITC PE APC PC5
CyMPO CyCD79a CD45

Flowcitometrul cu 8 culori
Pacific
Blue Pacific
Orange FITC PE PerCP –
Cy5.5 PE-Cy7 APC APC -H7
Cy CD3 CD45 Cy MPO CyCD79
a CD34 CD19 CD7 smCD3
Panelul EuroFlow pentru scriningul LA

Frofilul imunofenotipic -descris de Foucar – prezintă principalii markeri celulari
caracteristici fiecarui tip de blast.[ 84]
Tipul celular Profilul imunofenotipic
Mieloblast CD34, HLA -DR, CD13, CD33, CD15, MPO, CD11c, CD4, CD45(slab)
Promielocit CD13, CD33, CD15, CD 11c, MPO, CD45
Monoblast CD34(variabil) , HLA -DR, CD13, CD33, CD4(variabil)CD15, CD11c,
CD45 (slab)
Promonocit HLA -DR, Cd13, CD33, Cd14, CD4, CD 15, CD11c, CD45
Eritroblast Glycophorina A, Hemoglobina A, CD 45
Megakarioblast HLA -DR, CD34, CD41, CD13, CD33(variabil), CD61, CD45, CD31,
CD42.

Corelația dintre profilul imunologic si tipul de leucemie acuta mieloidă este descris
foarte succint si cuprinzător de către Bain BJ[ 85], leucemiile cu anomalii genetice
specifice t(8,21) si t(15, 17) fiind descrise mai detaliat.
CD 33 – este un antigen de serie mieloidă, aparând in cursul diferențierii dupa Cd
13 fiind intens pozitiv pe monocite și având o intensitate mai mica pe eozinofile, neutrofile
si mielocite.
Este un marker prezent în aproximativ 80 -90% din cazurile de LAM iar
determinarea nivelurilor de expresie CD33 de pe suprafata celulelor blastice poate avea
implicații clinice , asa cum reiese dintr -un studiu care urmareste relația dintre expresia
CD33 calitativă și cantitativă și prezența mutațiilor genelor NPM1 si FLT3 in cel ulele
LMA.[ 86]
Astfel celulele care prezintă o intensitate mai mare CD33 au o probabilitate mai
mare de a capta agenții anti -leucemice, așa cum s -a observat în leucemia promielocitică
acută. [ 87] Studiul nostru subliniază că leucemiile cu mutații NPM1 prezintă un grad
semnificativ mai mare de exprimare a antigenului CD33 și sugerează că această observație
poate avea implicații în managementul clinic al acestui subgrup important de pacienți.
Antigenul are rol si -n inducerea RC , la unii pacienți, conform unui studiu efectuat
pe 142 de pacienți diagnosticați cu LAM si tratați cu Mylotarg.[ 88].[89].
CD34 – este un marker molecular prezent aproape exclusiv pe celulele blastice și
foarte putin exprimat pe promielocite.
Celulele CD34 pot fi exprimate in sâng ele din cordonul ombilical, măduva osoasă
și sângele periferic.
Într-un studiu pe 96 de pacienți adulți cu leucemie mieloblastică acută tratati cu
chimioterapie intensiva s -a observat ca pacientii ale caror celule exprima CD34 au avut o
rată de remisiune c ompletă de 59% comparativ cu 87% la cei la care blastii nu exprimau
antigenul. Aceste rezultate sugereză că terapia citoreductivă intensive este ineficientă la
pacientii cu CD34 pozitiv, necesitând alte abordăari terapeutice.[9 0].

Datele anterioare au ar ătat că expresia CD34 pozitivă poate fi asociată cu alți
factori de prognostic prost, cum ar fi leucemiile acute secundare ,iar in cazul anomaliile
cromozomiale este cunoscut faptul ca antigenul este strâns corelat cu anomalii ale
cromozomilor 5 si 7 s i are o incidenta scazuta in cazul cromozomilor 16(16q) si
17(17q).[9 1].
Antigenul CD 34 este un factor de prognostic independent de varsta si de existenta
sindromului mielodisplazic asa cum reiese dintr -un studiu realizat pe 38 de pacienti cu
LAM.[ 92].
În leucemiile acute mieloide, altele decât LAP , expresia CD34 a fost observată la
62% și expresia HLA -DR în 86% din toate cazurile. CD33 a fost mai sensibil, dar mai
puțin specifică decât CD13 pentru linia mieloidă.[ 93].
CD 34 este un marker important in identificarea leucemiilor reziduale dupa
tratament; afirmație dovedită de un studiu pe 517 cazuri de leucemie mieloblastică acută
unde s -a constatat prezenta antigenul celular CD34 ,în special, în 84% din cazuri cu t (8;
21) În plus, în 73% din cazur i supraexpresia CD34 + a fost exprimată într -o combinație –
expresie CD34 ridicată sunt CD15 și CD56, precum și combinații aberante ale CD13 cu
TdT și CD19.
Aceste descoperiri demonstrează că asincronismul este identificabil în aproape
fiecare caz de LMA cu t (8; 21), cu toate că aceasta nu implică întotdeauna aceleași
antigene. Cazurile de LAM2 cu t (8; 21)si CD34++ au avut o rată de remisiune de 100%
și 71% rata de supravietuire la 5 ani; comparativ cu alte tipuri de LAM Ccu CD34+
respectiv 69% și 31% , ratele de supravietuire la 5 ani.
În consecință, prezenta lui CD34 trebuie să fie interpretată în raport cu alte
caracteristici, cum ar fi modificări cromozomiale.
Aceste metode simple, care sunt bine adaptate sunt o contribuție utilă la
diagnostic: 6 0% până la 65% din cazuri cu M2 t (8; 21) sunt rapid identificate numai prin
supraexpresia lui CD34.[ 94].
MPO – este un marker intracitoplasmatic caracteristic seriei mieloide.

Studiul efectuat pentru a identifica LAM0 utilizand mieloperoxidaza (MPO) –
marker specific liniei mieloide – și markerii mieloizi CD13 / CD33 care pot fi exprimati și
in unele cazuri de leucemie acuta limfoblastica a aratat că MPO este un instrument foarte
sensibil și fiabil în diagnosticul LAM și are un rol important în evi dentierea leucemiilor
acute minim diferențiate și leucemiilor acute bifenotipice .[ 95].
CD56 – moleculă de adeziune celulară care, în condiții normale, este exprimată pe
celulele NK [72] și pe celule T citotoxice. Expresia CD56 a fost raportată la un niv el
scăzut pe suprafața granulocitelor și monocitelor [104]. CD56 la nivelul blaștilor LAM
apare la aproximativ 10 -30% din cazuri și a fost variat asociată cu rezistența la consumul
de droguri, boala extramedulară și rezultatul slab.
Expresia ei este bi ne descrisă în mai multe subtipuri LMA, precum și tulburări
mieloide aferente, după cum urmează:
– sarcome mieloide (10 -15%), asociată cu expresia CD68, MPO și CD117[ 96]
– în LMA 2 în co -expresie cu CD19 și este strâns asociată cu prezența t (8; 21). În
acest caz prezența expresiei CD56 pare să prezică recidivă și o rata de supraviețuire
globală redusă.[ 97].[98]
– este detectabil la 10 -20% din LMA 3, si evidențiază durata scurtă a remisiunii și
recădere extramedulară [ 99].
– până la 50% în leucemia acută monoblastică (LMA M5A) și monocitară acută
(LMA M5b); leucemii pozitive pentru CD56, de multe ori, în asociere cu CD7 [10 0].
– este exprimat până la 80% din populația monocitelor în LMMC [110], în cazul în
care se asociază cu alte aberatii este ut il să se distingă de monocitoza reactivă.
Numeroasele studii efectuate pe pacienti diagnosticati cu LAM la care expresia
CD56 a fost prezentă au arătat ca acesta este unfactor de prognostic
nefavorabil.[1 01].[1 02] [103] .
CD19 – este marker celular specific limfocitului B, dar este recunoscut si in unele
cazuri de LAM, in special LAM2 cu t(8, 21)(q22,q22).[1 04].[105]

CD7 – este o glicoproteină de suprafață, si un marker specific pe celulele pan -T,
fiind prezent si pe timocite și celule NK. Este cel mai fre cvent marker -limfoid prezent pe
blastii mieloizi , fiind găsit la 25 -37% din cazuri de LAM.[1 06], Studiul efectuat de
Kaleem et al. a evidentiat acest marker în aproape 50% din LAM M0, comparativ cu 25%
din LAM M1 și M2 [1 07]. Multe din studii consid era ca este un marker de prognostic
prost ce determina scaderea ratei de remisiune completa.[1 08].

3.3. Citogenetica
Studiul tuturor acestor anomalii cromozomiale și moleculare are ca scop
dezvoltarea unui tratament care să acționeze la nivel molecular .
Promotorul tuturor a fost leucemia promielocitară cronică, prima leucemie
asociatăcu o translocație, t(9,32)(q34,q11 -12)[1 09]-fiind si prima leucemie pentru care s -a
descoperit un inhibitor molecular(Imatinib -Glivec)[16].[11 0].
Anomaliile cromozomiale au fost descrise prima dată în 1860 și s -a dovedit a fi
prezente la jumatate din pacienții cu leucemii acute mieloide în 1970.[1].
O data cu imbunătățirea tehnicilor citogenetice s -a constat că existăo serie de
anomalii cromozomiale în 55 -75%din cazurile de leucemii acute mieloide la adulti.[1].
Spre deosebire de sindroamele mielodisplazice unde anomaliile cromozomiale sunt
neechilibrate în leucemiile acute mieloide cele mai comune anomalii sunt echilibrate, apar
mai frecvent la tineri , au tendința să se cor eleze cu morfologiasi au rol prognostic
important.[1 11].
Ca urmare un studiu realizat pe 345 de pacienți cu leucemie acută mieloidă s -a
stability că anomaliile cromozomiale au rol significant in prognosticul acestora, dar că
acest rol depinde și de tipul d e anomalie.[1 12].
Numeroasele corelații intre anomaliile cromozomiale si elementele clinice au
importanță in diferențierea tipurilor de LAM.
Principalele anomalii cromozomiale intalnite in LAM se impart in anomalii (tab el
nr. 3.2.1 ):
– numerice,

– structurale .

Tabel nr 3.2.1 Anomalii cromozomiale în LAM (Foucar)[5 3].
Aberatii cromozomiale numerice
-5, -7, -X, +8, del(5q), del(7q), +21 Apar la 30 -40% din LAM la copii si adulti.
Prezintă rol prognostic.
Aberatii cromozomiale structurale
t(8,21)(q22,q22) Apare la 10 -15% din LAM la copii si 5 -8% in
LAM la adulți, Factor de prognostic pozitiv, in
special la adulti
t(15,17)(q22, q11 -21) Apare la 8 -15% la copii cu LAM și 5 -12% la
adultii cu LAM.Prognostic pozitiv,
inv16(p13q22) Apare la 5 -12% la copii si 3 -4% la adulti,
Prognostic pozitiv
11q23 Apare la 5 -20%la copii și 4 -5%la adultii cu
LAM.Factor de prognostic negative.

Grupul francez american britanic (FAB) si recenta clasificare WHO au utilizat o
varietate de factori pentru a clasifica LMA ca fiind cu risc favorabil, intermediar, și
nefavorabil . În general,riscul favorabil este asociat cu o supravietuire pe termen lu ng de
până la 65%, ricul intermediar este asociat cu o supravietuire pe termen lung de
aproximativ 25%, iar riscul nefavorabil este asociat cu o supravietuire pe termen lung mai
puțin de10%. [115].[116].(table nr. 3.2.2 ).
Tabel nr 3.2.2 Clase citogenetice de prognostic [1 17].[118]
Risc Anomalie cromozomială
Favorabil inv(16), t(16;16), t(8;21), t(15;17)
Intermediar Normal cytogenetics, +8, t(9;11); other
chromosomal abnormalities
Nefavorabil -5, 5q -, -7, 7q -, 11q23 other than t(9;11),
inv(3), t(3;3), t(6;9),

t(9;22), complex findings (≥3 clonal
chromosomal abnormalities)

t(8, 21(q22,q22) -este anomalia cel mai frecvent observată în leucemiile mieloide
acute, în special în LAM2; este asociată cuun risc scazut de boală si este mai comună
tinerilor.
Recent un raport MRC care a analizat șanse de supraviețuire la 5876 pacienți cu
vârsta medie de 44 de ani, inclusiv 421 de pacienți cu t(8,21), a aratat ca aceștia pe termen
lung au o rată de supravietuire ridicată.
Pentru a investiga caracteristicile clinice și de laborator ale pacienților cu LAM cu
t (8; 21) , precum și pentru a compara diferentele dintre pacientii cu anomalii
cromozomiale suplimentare și cele fără aberații suplimentare, s -a realizat un studiu pe 72
de pacienti care au fost analizati retrospectiv, morfologie, citogenetică, cariotip ,
imunofenotipare si s -a constatat că orice anomalie cromozomiala suplimentară reprezintă
un factor negativ pentru prognosticul LAM cu t (8; 21). Timpul median de sup raviețuire a
pacienților cu aberații suplimentare a fost mult mai scurt decât al celor fără .[1 19].
Inv 16 sau t(16, 16) -este o anomalie cromozomială care se întâlnește în leucemia
acută mieloidă mielomonocitara, mai ales in varianta cu eozinofile, și e ste asociată in
general cu un prognostic bun cu toate acestea, recidive încă apar la 30 -35% dintre
pacienți,.[12 0].[121].[122]
Recidiva moleculară, precede recidiva hematologică și in cazul LMA cu
translocații echilibrate, cum ar fi t (15; 17) sau t (8; 21 ), in general aceasta e de cateva
saptamani sau luni.[1 23].[124]. Într -un studiu efectuat pe 9 pacienti diagnosticati cu LAM
cu inv16 /t(16,16) s -a observat ca intervalul dintre recidiva moleculară și hematologică a
fost prelungită.
Stentoft și colab. au raportat, în 4 cazuri de LAM cu inv 16/t(16,16) un interval
intre recidiva moleculara si hematologica de aproximativ un an, cu un ritm lent de
progresie moleculară de aproximativ 100 zile. [1 25]
Astfel, conform studiului , LAM cu inv(16) / t ( 16; 16) poate recidiva mai lent
decât alte tipuri de LMA cu translocații echilibrate. Acest interval intre recidiva
moleculara si hematologică poate justifica monitorizarea frecventă precum și intervenția
terapeutică înainte de recidivă cu semnificație cli nică.[1 22]

Este stiut faptul ca LAM cu inv 16 are un prognostic bun la pacienții tineri, La
pacienții vârstnici, aceste tipuri de AML sunt rare, iar tratamentele intensive sunt mult mai
puțin tolerate.
Prin urmare s -a efectuat un studiu retrospectiv pentr u a evalua caracteristicile și
rezultatele LAM cu inv(16), la vârstnici, pe un lot de 147 de pacienți cu vârsta medie de 67
de ani și s -a constat că din cauza unei rate de RC ridicate chimioterapia de inducție trebuie
să fie luate în considerare în mod si stematic la acești pacienți,. Riscul ridicat de recidiva
sugereaza ca strategiile alternative ale terapiei postremisiune sunt justificate.[1 26].
t(15,17) – translocație descrisă de Rowley și colab. este întâlnită în leucemia
promielocitară acută (LAM 3) . Este frecvent intâlnită la tineri dar poate fi prezentă și la
vârstnici. Prezența ai evidențiază un prognostic favorabil.
Are rol fundamental in tratament , astfel studiul efectuat pe 27 pacienți cu LAM
cu t(15,17) a arătat ca unii pacienți au obtinut RC, alții obținând o remisune mai lungă de 4
ani.[1 27].
Analiza citogenetică a maduvei osoase este importantă in evaluarea unui pacient cu
leucemie acută , fiind esențială în patogenie, in stabilirea diagnosticului, în evidențierea
cariotipului și în stab ilirea tratamentului.
Analiza clasică citogenetică presupune utilizarea măduvei osoase prin metoda
uzuala, standard, prin culturi de maduva, prin tehnici de bandare si analiza microscopica a
metafazelor cu ajutorul microscopului optic cu imersie.
Spre de osebire de sindromul mielodisplazic unde toate translocațiile sunt
neechilibrate, în leucemiile acute sunt prezente anomalii cromozomiale echilibrate.

3.4.Biologia moleculara
Leucemia acută mieloidă (LMA) este o tulburare hematopoietică clonale care
rezultă din achiziționarea de modificari genetice si epigenetice, ceea ce duce la o
diferentiere prematură a celulelor stem și la acumularea de celule neoplazice imature în
sânge și măduva osoasă. De -a lungul ultimelor două decenii, progresele in diagnostica rea
moleculara au imbunatatit cunostintele in ceea ce priveste diagnosticul si prognosticul
leucemiilor , in special in leucemiile acute mieloide.
Descoperirea și aplicarea biologiei moleculare a permis în ultimii 10 de ani
descrierea unui numar mare de anomalii moleculare recurente în LAM. În prezent, un
număr tot mai mare de mutatii recurente sunt raportate și implicate în patogeneza
leucemiilor.
Cele mai importante mutatii, caracteristicile clinice asociate acestora si impactul
asupra prognozei sunt descrise astfel:
FLT 3 – este un receptor tirozin kinaza de tip 3 prezent pe celulele progenitoare din
măduva osoasă normală, a cărei expresie se pierde la maturare [ 128]. Mutația genei
FLT3 au fost una dintre primele anomalii moleculare descrise în 1997 și una dintre cele
mai frecvente în leucemiile acute mieoide . FLT3 este exprimat pe celulele LMA în cel
puțin 70% din cazuri.
Mutația genei FLT3 fie sin gură sau în combinație cu alte mutații , ex mutatii ale
genei NPM1, are un impact prognostic negativ cu supraviețuire scurtă, în urma
chimioterapiei standard pentru LAM. [1 29]
Este o mutatie detectata prin PCR si gel electroforeza si se asociaza cu prezenta
mare de blasti in sângle periferic, cu cariotip normal si se intâlmeste in LAM5 [1].
Pacienții cu FLT3 -ITD tind sa aiba un prognostic prost, iar la un pacientii cu risc
intermediar prezenta genei schimba riscul in nefavorabil.[13 0].[13 1]
Un studiu efectuat in Arabia Saudita pe 97 de pacienti avand drept scop evaluarea
frecvenței mutațiilor FLT3 la pacienții cu LAM și semnificația sa pentru prognostic.
Datele au aratat o cr eștere semnificativă a mutațiilor FLT3 la bărbați mai mult decat la
femei si că prezenta lui FLT3 -ITD este factor de prognostic puternic la pacientii cu LMA
si este asociat cu o rată ridicată de recidivă, cu numar mare de leucocite si blasti la
diagnost ic .[1 32]

NPM1 – este o gena localizata la nivelul nucleului si a fost descoperita la
aproximativ o treime din cazurile nou diagnosticate de LAM [1 33].
Gena NPM1 este asociată cu caracteristici biologice si clinice, inclusiv vârsta
înaintată, sexul femin in, implicarea în LAM4 / M5, procent ridicat de blasti, creșterea
numărului de celule albe din sange si lipsa de CD34 expresie [1 34].
NPM1 este asociata cu un prognostic favorabil, cu rate de RC între 70 -80% ,ca
si anomalie moleculara izolata [1 35].
Un studiu realizat de Patel și colab. a raportat o imbunatatire semnificativa de
supravietuire la pacientii NPM1 care au suferit mutatii in timpul tratamentului de inductie
cu doze mari de daunorubicina .[1 36].
Pentru a analiza semnificația prognostică a mutațiilor NPM1 la pacienții vârstnici
cu leucemie mieloidă acută tratați cu chimioterapie intensivă s -a realizat un studiu pe 148
de pacienți cu vârstă >de 70 de ani și s -a constatat că mutațiile NPM1 constituie un factor
puternic, independent , favorab il ,de prognostic pentru răspunsul la tratament la acesti
pacienți.[1 37].
RUNX 1 – este o genă localizată pe cromozomul 21 și este implcată in hemopatii
maligne si benigne.[1]
Mutațiile RUNX1 au fost asociate cu lecemiile cu morfologie nediferențiată
(LAM0) și cu aberații cromozomiale specifice, cum ar fi trisomia 21 și trisomia 13; sunt
identificate la 5,6% la 13,2% dintre pacienții cu LMA, și sunt mai frecvente la pacienții
vârstnici și la bărbați. [1 38].[139].[14 0],[14 1].Se asociază cu un LDH scazut , cu
subtipurile FAB M0 / M1, cu expresia HLA -DR și CD34, precum și cu lipsa expresiilor
CD33, CD15, CD19, CD56.[1] ; este un factor de prognostic nefavorabil cu rezistenta la
chimioterapie si supravietuirea fara recidivă si supravietuirea globala.[1 42].[143].
Un studiu pe 2348 de pacienti cu LAM de novo cu mutatie RUNX1 , la care s -a
evaluat caracteristiciile clinico -morfologice ,frecventa si prognosticul a evidentiat o
frecventa de 10% in cadrul LAM , predominanta pentru sexul masculin,si prognosticul
inferior.[1 44].

CEBPA – este o genă implicată in diferentierea mieloida normală; este prezentă în
5-10% din LMA de novo; de sine stătătoare este asociată cu un prognostic favorabil,
exceptie facând cazurile in care se asociaza cu o alta mutatie , exemplu FLT3. [145].
Toate acestea anomalii si mutatii genetice au fost analizate prin tehnici de PCR,
FISH, RT -PCR .

CAPITOLUL 4: CLASIFICAREA LAM

Prima clasificare a leucemiilor acute a fost realizată de Grupul FAB ( French –
American – British) în 1976 și revizuită in 1985, principalul criteriu fiind cel morfologic,
cantitativ: peste 30% blaști din totalul de elemente nucleate non -eritroide, din maduva
osoasă.
Astfel există: 4 tipuri de leucemii in care predomina seria granulocitară,
diferentierea facându -se în funcție de gradul de maturare(LAM0 -LAM3), 1tip de leucemie
în care se gasesc atât elemente granulocitare cât și monocitare(cel putin 20% elemente
monocitare -LAM4 ), alt tip de leucemie in care predomina elementele monocitare(80%
elemente monocitare -LAM5), un alt tip de leucemie unde există modificări pe serie
eritroidă cu caracteristici displazice si modificări megaloblastice -LAM6 și ultimul tip de
leucemie care prezintă modificări pe seria megacariocitară – LAM7.[1]
Clasificarea FAB prezintă insă unele probleme, cum ar fi:
-variabilitatea
-lipsa unor criterii bine definite pentru tipurile de LAM
-corelația slabă cu supravietuirea.
A urmat astfel clasificarea propusă de Grupul de Studiu Cooperative MIC care a
deschis calea pentru cu nosterea semnificatiei modificarilor imunofenotipice , acesta fiind
noul criteriu introdus , pe langă morfologie.[1 46]
Pentru ca ulterior OMS să propună o noua clasificare ,clasificarea WHO, în 2001
si revizuită în 2008, ulterior in 2016, care pe lângă morfologie , citochimie și
imunofenotipare a introdus notiuni noi de citogenetică si biologie moleculară.
.[3].[5].[147].
Clasificarea W HO a stabilit 5 subgrupe de LAM [1 48]:
1)- LAM cu translocatii citogenetice echilibrate recurente
2)- LAM cu displazie m ultilinelă

3)- LAM cu mielodisplazie și/sau sindroame mielodisplazice secundare terapiei
4)-LAM care nu se incadează in categoriile 1și 2
5)- LAM de linie ambigua.
Principiile pe care se bazeză această clasificare sunt:
 procentul de blaști necesar pentru diagnosticul de LA este de 20% , incluzând astfel
cazuri, cu 20% până la 30% blaști, care au fost clasificate ca anemia refractară cu
exces de blaști în clasificarea FAB.
 procentul nu mai reprezinta un criteriu de diagnostic pentru LA atunci cand se
demonstrează prezența unei mutații genetice recurente
 include 2 entitați provizorii caracterizate prin mutații NPM1 și CEBPA
 introduce clasa LAM legata de sindromul mielodisplazic
 introduce clasa LAM post chimioterapie
 menține clasificarea FAB pentru leuce miile din categoria 4( leucemii care nu se
incadrează in categoriile 1 și 2).

Tabel 5.2.2 Clasificarea WHO 2016 [74]
1.1 LAM CU ANOMALII GENETICE RECURENTE
LAM cu t(8;21)(q22;q22.1), RUNX1 -RUNX1T1
LAM cu inv(16)(p13.1q22) sau t(16;16)(p13.1;q22), CBFB -MYH11
LAP cu PML -RARA
LAM cu t(9;11)(p21.3;q23.3), MLLT 3-KMT2A
LAM cu t(6;9) (p23;q34.1), DEK -NUP 214
LAM cu inv(3) (q21.3;q26.2) sau t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
LAM megakarioblastica cu t(1;22)(p13.3;q13.3), RBM15 -MKL1
LAM cu mutatii ale NPM1
LAM cu mutatii bialelice ale CEBPA
Entitate provizorie: LAM cu mutatii RUNX1
1.2 LAM cu modificari mielodisplazice
1.3 Neoplasme mieloide legate de terapie
1.4 LAM, NOS
LAM cu diferențiere minimă
LAM fără maturație
LAM cu maturație
LA mielomonocitară
LA monoblastică / monocitară
LA eritroidă pură
LA megakarioblastică
LA bazofilică
Panmieloza acută cu mielofibroza
1.5 Sarcomul mieloid
1.6 Proliferări mieloide asociate SDR DOWN
Mielopoieza anormală tranzitorie;
Leucemia mieloidă asociată sindromului Down

Caracteristicile clinico -patologice ale leucemiilor acute mieloide sunt descrise
astfel:
LA cu minima diferentiere (LAM0) – a fost descrisa prima data in 1991, si
deoarece criteriile morfologice si citochimice sunt neconcludente , identificarea ei se face
pe baza imunofenotiparii.[1 4].[149].
Din punct de vedere morfologic blastul M0 este o celula de talie medie , rotund
ovalara, cromatina fina, nucleoli prezenti, citoplasma agranulara fara corpi Auer.Conform
criteriilor morfolocice si citochmice diagnosticul LAM0 trebuie stabilit daca avem cel
putin 3% blasti MPOX pozitivi si cel putin 20% blasti care sa aiba expresie mielo ida
(CD13, CD33, CD117). [15 0]
Poate exprima deasemenea markeri de tip limfoid CD2 si CD7.[15 1].
Este mai comuna la pacientii varstnici avand o rata de RC scurta si o supravietuire
la fel ,fiind asociata cu anomalii cromozomiale, cum ar fi anomaliilecr 5 si 7, in procent de
pana la 70%.[15 0].[15 2].[153].
LA fara maturatie (LAM1 ) este definita ca o leucemie ce contine aproximativ
90% mieloblasti fara criterii evidente de maturatie , procentul de promielocite fiind < de
20%.
Blastul M1 este o elula detalie m edie -mare, nucleu rotund,cromatina fina,
citoplasma relativ bogata, cu foarte fine granulatii, cu prezenta relativa a corpilor Auer.
Este o afectiune mai comuna adultilor dar poate fii intalnita si la copii, varsta medie fiind
intre 45 -50 de ani.
Cu ajuto rul unui CD45 vs SSC se constata ca mieloblastii M1 au expresie CD45
moderată și un SSC relativ mic.Blastii M1 pot exprima cel puțin două dintre următoarele
antigene mieloide: CD13, CD33, CD117, MPO și / sau HLA -DR. CD34 este adesea
pozitiv.

Nu se cunosc anomalii citogenetice asociate cu acest tip de leucemie , dar anumite
studii presupun o asociere cu trisomia 11 si 13.Intersant insa este cazul unui copil de 4 ani
diagnosticat cu LAM1si bazofilie , dar la care analizele citogenetice au relevat prezenta t
(6, 9) (p23; q34). Aceasta anomalie este rara si asociata cu sindroame mielodisplazice sau
cu subtipuri de leucemie mieloidă acută (M1, M2, M4, M7), de obicei, cu precedent sau
care stau la baza mielodisplazie. Prognosticul este slab, nu prezinta raspuns l a tratament,
transplantul de măduvă osoasă alogenă pare probabil sa fie un tratament mai adecvat.[1 54]
LA cu maturatie ( LAM2) – in contrast cu LAM1 se constata ca există o
evidentă maturizare a seriei mieloide cu prezența promielocitelor, mielocitelo r și
elementelor granulocitare mature. Blastul M2 este o celula de taile mare , nucleu rotund,
cromatina fina, nucleoli vizibili, citoplasma cu granulatii si prezenta de corpi Auer.
Aproximativ 20% -25% dintre pacienți au o translocație pe cromozomii 8 ș i 21 t (8; 21)
(q22; 22), genele implicate fiind AML1 si ETO; această translocatie este aproape exclusiv
intalnita la pacienții cu LAM2 și corpi Auer.
Astfel de pacienți au o vârstă medie mai mică (aproximativ 30 de ani), o rată foarte
ridicată de RC ( > 85%), o rată de recidivă mai mică și o mai bună supravietuire fara boala,
pe termen lung, mai ales atunci când sunt tratați cu doze mari de citarabina.[1 55] .
Incidența sarcoamelor granulocitare extramedulare, poate fi crescută la pacienții cu
t (8; 2 1) ai caror blasti exprimă pe surafata CD56 [1 56]. Un exemplu il constituie cazul
unei paciente de 15 ani, care a fost diagnosticata cu LAM2 si cu prezenta de sarcom
mieloid, care la analiza citogenetica s -a evidentiat si prezenta inv 16, sugerand ca aceas ta
nu exteexclusiva cazurilor cu eozinofilie.[1 57].
LA promielocitara(LAM3 ) – este una dintre cele mai distincte leucemii mieloide
cu privire la morfologia, caracteristicile clinice, citogenetice și răspunsul la terapie .[1 58].
Diagnosticul este usor de stabilit maduva prezentand infiltrat de promielocite atipice.
Promielocitele atipice pot fi de doua feluri
– in forma clasica, hipergranulara ,promielocitele sunt celule mari cu nucleu
rotund, cu nucleoli vizibili iar citoplasma prezinta numeroase granul atii precum si o
multitudine de corpi Auer -dispusi in fagot.

-iar in forma varianta, hipogranulara, intalnim promielocite cu nucleu bilobat, in
fundita , cu citoplasma agranulara; aceasta forma se poate confunda cu variantele
monocitare de LAM.[1 59]
Din p unct de vedere citochimic colorarea cu mieloperoxidaza este puternic
pozitiva.
Imunofenotipic promielocitele leucemice prezinta CD 33 puternic exprimat, HLA –
DR negativ, CD9 prezent , CD34 negativ , CD 2 marker de celula T – corelat cu forma
hipogranulara avand si o rata de RC scurta, pozitiv [1 60]
Vârsta medie la acesti pacienti este de 30 -40 de ani, cu toate că LAP este observat
la pacienții de toate vârstele. LAP reprezintă aproximativ 10% din LAM și e caracterizată
prin hipofibrinogenemie, epuizarea factorilor de coagulare, niveluri ridicate de produși de
degradare ai fibrinei și a consumului de trombocite. LAP este asociata cu cea mai mare
frecventa de morbiditate si mortalitate prin hemoragie intracraniana. Leucemia este
carcaterizata prin prez enta une triaslocatii pe cromozomii 15 si 17, genele implicate fiind
PML si RARA care poate persista pana la recidiva si poate fi asociata si cu alte anomalii
citogenetice.[16 1]. La acesti pacienti rata de RC este foarte mare.
Numeroase studii au arata t ca uneori , combinatia trasloctiei caracteristice cu alte
anomalii pare sa indice un prognostic nefavorabil, și, eventual, arată că tratamentul cu
acid retinoic poate fi contraindicat în astfel de cazuri.[16 2].
LA monoblastica / monocitara -se caracterizează morfologic printr -un amestec de
blasti mieloizi și monocitoizi și reprezintă aproximativ 15% – 20% dintre pacienții nou
diagnosticați cu LAM. Conform criteriilor FAB, procentul de celule leucemice monocitare
trebuie sa fie mai mare de 20% di n celulele leucemice pentru a se puteaface un diagnostic
diferential intre aceasta si LAM1 si 2.
Blastul M4 -monoblastul – este o celulă de talie mare, cu nucleu neregulat,
cromatina fina, nucleoli prezenti, citoplasma bogata, slab bazofilăcu f fine
granul atii.Coloratia specifica monoblastilor este ANAE.
In 10 -20 % din cazuri pacientii prezinta organomegalii, si spenomegalii[ 70]
Imunofenotipic Lam4 cu eozinofile, prezinta in mod normal expresia lui CD13 si
CD 34 si exprima variabil ceilalti marker carcate ristici CD11b, CD11c, CD14 si CD33.

Lam cu eozinofilie a fost descrisa prima data in 1983 cand Arthur si Bloomfield au
descoperi la 5 pacienti o deletie pe bratul lung al cromozomului 16[16].Prognosticul
pacientilor cu t(16,16)(p13,q22) este asemanator cu al pacientilor cu inv 16(p13,q22).(1 65)
Eritroleucemia – reprezinta 2 -4 % din cazurile de leucemii acute mieloide si este
caracterizata prin predominanta seriei eritoblastice.
Leucemia eritroida se caracterizeaza prin prezenta a 50% precursori eritroizi din
populatia nucleta si prezenta a 20% mieloblati din celulele non -eritroide.
In eritroleucemie nu conteaza procentul de mieloblasti, accentual punandu -se pe
component eritroida imatura ce trebuie sa reprezinte aproximativ 80%. Maduva ososa are
aspect hip ercelular si prezinta numeroase atipii(1 66) cum ar fi eritroblasti mutinucleati,
prezenta vacuolelor in citoplasma, punctatii bazofile, Inel Cabot, eritroblasti cu nucleu
inmugurit,
Coloratia Pas este cea care evidentiaza celulele eritroide anormale,
Din punct devedere imunofenotipic markerii prezenti in eritroleucemie sunt CD71
si glycophorin 7. Anomaliile citogenetice sunt prezente la 70 % din pacienti si sunt
reprezentate in principal de anomalii ale cr 5 si 7 [167].[ 168].
Prognosticul eritroleucemiei e ste in general prost cu o rata de supravietuire de 8
luni [169] dar depinde de o serie de factori ca: vârsta, anomaliile citogenetice si de tipul
de leucemie eritroida.
LA megakarioblastica – a fost descrisa pt prima data in 1931 si introdusa in
calsific area FABin 1985 [17 0][,17 1]. [17 2] este prezenta in 0,6 -1,2% la adulti cu
predominanta sexului masculin si in 3 -10% la copii.
Din punct de vedere morfologic megakarioblastii pot fi confundati cu limfoblastii
si mieloblastii din LAM1. Markerii moleculari prezenti pe suprafata megakarioblastilor
sunt CD13 si CD33, CD34 fiind insa absent. Diagnosticul depinde insa de expresia
markerilor carcateristici CD41, CD42b, CD61.
Aspiratul medular se realizeaza cu dificultate, majoritatea pacientilor prezentand un
grad de fibroza. Anomaliile citogenetice sunt prezente in 90% din cazuri[17 3])si difera de
la copii la adulti. Prognosticul la adulti este prost [17 4]

CAPITOLUL 5: FACTORII DE PROGNOSTIC SI SUPRAVIETUIREA
IN LAM
Prognosticul in leucemiile acute este unul incert, depinzand de o serie de
caracteristici clinice si biologice care pot determina probabilitatea ca un pacient sa
raspunda sau nu la tratament.
O serie de caracteristici clinice și biologice care reflectă eterogenitatea CSB sunt
folosite pentru a prezice probabilitatea ca un pacient va avea un răspuns la treatment.[1 75].
Factorii de prognostic prost includ:
– vârstă de peste 60 de ani,
– lam-post chimioterapie sau lam care provine dintr -un SMD
– leucocite>20.000 pe milimetru cub
– sau un LDH seric crescut la prezentare.
Imunofefenotiparea si analiza citogenetica pot furniza numeroase informatii pentru
diagnostic.[1 76].
Prin combinarea acestora s -au dezvoltat 3 grupe de factori de risc:
Tabel nr 5.1. Clase citogenetice de prognostic [1 17].[118][175]
Risc Anomalie cromozomială
Favorabil inv(16), t(16;16), t(8;21), t(15;17)
Intermediar Normal cytogenetics, +8, t(9;11); other
chromosomal abnormalities
Nefavorabil -5, 5q -, -7, 7q -, 11q23 other than t(9;11),
inv(3), t(3;3), t(6;9),

t(9;22), complex findings (≥3 clonal
chromosomal abnormalities)

Pacienții cu varsta mai mare 60 de ani, în general, au un prognostic nefavorabil, cu
o probabilitate de supraviețuire la cinci ani < 10%
Exista insa si factori care pot determina un raspuns prost la tratament:[1 77]
-Kariotip nefavorabil
– Varsta >60 de ani
– Status de performanta slab
– Rezistenta la medicamente
– Leucocitoza>20000/mm3
– CD 34+
Deasemenea pot exista o serie de factori :
– Kariotip nefavorabil
– Varsta>60 de ani
– Raspuns intarziat la chimiot erapie
– Leucocitoza
– Sexul feminine
– Nivel crescut de LDH
– Aparitia de noi celule leucemice.
Numeroase studii bazate pe populație au raportat diverse rate de supravietuire de 3
ani la 9 -10% și supraviețuirea la 5 ani de 3 -8% la pacienții cu vârsta de 60 de an i sau mai
in varsta, in comparatie cu ratele de supravietuire la 5 ani la 50% pentru pacientii mai
tineri , ceea ce presupune ca pacientii in varsta prezinta numeroase comorbiditati,dar si ca
unii medici prefera sa nu trateze agresiv un pacient varstnic din cauza ca acesta ar putea sa
nu beneficieze de pe urma tratamentului.[1 78][179][180].

CAPITOLUL 6: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN LAM
Diagnosticul diferential este adesea dificil si se face in primul rand intre subtipurile
de leucemii acute mieloide, astfel:[1 81]
1) Leucemia promielocitara, cu consecinte vitale grave in absenta instituirii de
urgenta a tratamentului specific , trebuie diferentiata de celelalte subtipuri . O atentie
deosebbita necesita mai ales forma varianta a LAP .
Acesta , datorita formei promielocitelor atipice asemanatoare cu monoblastul poate
fi confundata cu L AM5. Distinctia se face pe baza prezentei corpilor Auer , prin faptul ca
promielocitele sunt MPO puternic pozitive, sunt negative pentru CD34 si HLA -DR si
markerii monocitari
2) Leucemia cu displazie multilineala
-trebuie diferentiata de anemia refractara cu exces de blasti – deferenta se face prin
faptul ca acesta prezinta in sangele periferic sau in MO mai mult de 20% blasti, prin faptul
ca trebuie sa provina dintr -un SMD transformatsi sa prezinte semne clare de displazie.
3) Leucemia acuta megakarioblastica trebuie diferentiata de :
– Lam fara diferentiere
– Mielofibroza idiopatica
– Panmieloza acuta cu mielofibroza
– Sdr Down, diferenta facandu -se prin prezenta meg akarioblastilor in sangele
periferic si pozitivitatea pentru CD41, CD42 si CD61
4) Leucemi acuta limfoblastica, de care se diferentiaza usor, prin evidentierea
blastilor
5) Leucemia mieloida cronica, in criza blastica , dar prezenta spenomegaliei si acr
Philadephia face usoara diferentierea
6) Infectii cum ar fi tuberculoza
7) Pseudoleucemia -apre deobicei dupa administrarea factorilor de stimulare, si se
diferentiaza usor deoarece in scurt timp se normalizeaza aspectul morfologic al MO
8) Agranulocitoza

PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL 7: METODOLOGIA STUDIULUI ȘI PREZENTAREA
REZULTATELOR

CAPITOLUL 7: METODOLOGIA STUDIULUI ȘI PREZENTAREA
REZULTATELOR
7.1 Motivația studiului
Noile metode de diagnostic aparute au adus imbunătățiri clasificarii LAM si
definirii caracteristicilor fiecarei categorii incadrate in grupul leucemiilor acute.
De la prima clasificare FAB in 1976 si până la ultima clasificare WHO 2008, s -au
adus o serie de modificari si s -au introdus noi entităti in scopul perfecționării si ușur ării
diagnosticului, imbunătățirii prognosticului si ratei de supraviețuire.
Lucrarea de față si -a propus să studieze pacienții cu suspiciunea de leucemie acută,
să stabilească diagnosticul corect, incadrarea in clasa leucemiilor acute mielode si să
eviden țieze corelațiile între parametrii evaluați.
Diagnosticul pacienților incluși in studiu s -a realizat prin metode utilizate in cadrul
laboratorului Clinicii de Hematologie SUUB si anume:
 evaluarea hemoleucogramei,
 studiul morfologic al frotiurilor de sâng e periferic și aspirat medular ( cu stabilirea
procentului de blaști),
 analiza imunofenotipică cu markerii caracteristici fiecărui tip de blast,
 indentificarea anomaliilor cromozomiale si genelor implicate pentru definirea
blaștilor mieloizi si a leucemiei.
7.2.Metodologia studiului
Studiul de fata a realizat o :
– analiză observaționl transversală – pacienții au fost introduși în studiu și evaluați
în momentul diagnosticului, evaluarea facându -se in perioada 2011 -2015.
– o analiză longitudinal prospectivă – pacienții fiind urmariți până in momentul
incheierii studiului, până la dispariția din evidența clinicii sau până la decesul acestora.

Studiul cuprinde 102 pacienți diagnosticați cu leucemie acută mieloidă în cadrul
sectiei de Hematologie a Spitalului de Urgență București.
Selectia pacienților in studiu s -a făcut pe baza următoarelor criterii:
– pacienti adulti, peste 18 ani
– pacienti cu suspiciune de leucemie acută mieloidă fie de novo sau t ransformare
din o patologie anterioara (sindrom mielodisplazic, sindrom Richter, postchimioterapic,
etc)
– prezenta modificarilor morfologice in sangele periferic, aspect medular sugestiv
pentru leucemie acuta
Pentru fiecare pacient luat in evidenta au fos t inregistrate urmatoarele date si
rezultate de:
 date personale
 vârsta la diagnostic
 date paraclinice: numar leucocite, nivelul hemoglobinei, numarul
trombocitelor, nivelul lactat dehidrogenazei,
 morfologie : procentul de blasti in sangele periferic si aspiratul medular
 citochimie
 date de flowcitometrie
 date de citogenetică si biologie moleculară

2 7.3 Materiale si metode
Hemoleucograma s -a efectuat pe platforma Beckman -Coulter HMX, testele de
biochimie pe platforma Abbot Architect si Siemens Dimension RxL.
Examenul morfologic al sângelui periferic și medular s -a efectuat pe frotiuri
colorate May Grundwald Giemsa si prin efectuarea coloratiilor citochimice MPOX,
ANAE si PAS pentru evidențierea tipurilor de blaști, urmarindu -se celularitatea maduvei
osoase,procentul de blaști , caracteristicile celulelor necesare pentu stabilirea
diagnosticului.
Examinarea anomaliilor cromozomiale si a mutatiilor genetice prin tehnici de PCR,
FISH, citogenetica clasică.

7.3.2 Imunofenotipare
Imunofenotiparea – evaluarea prin citometrie a aspiratului medular este esențială
pentru diagnosticul, clasificarea și monitorizarea leucemiilor acute mieloide.
Mai multe progrese în citometrie în flux, inclusiv disponibilitatea anticorpilor
monoclonali, noi strategii de suprimare a fasciculului și tehnicile analitice
multiparametrice , au dus la îmbunătățirea utilizarii citometriei în flux în diagnosticul și
clasificarea leucemiilor . Analiza prin flowcitometrie a pus amprenta pe identificarea
markerilor necesari pentru diagnostica rea leucemiile acute, diferentierea blastilor mieloizi
de cei limfoizi, a leucemiei limfatice cronice, a limfoamelor si a bolii minime reziduale
[186].
Analiza imunofenotipică presupune mai multe etape, astfel:
a) recoltarea probelor
b) pregatirea probelor
c) protocolul de lucru
d) achizitionarea probelor
e) interpretarea datelor.

3 Recoltarea probelor – este reprezentată de achizitionarea aspiratului medular prin
punctie aspirativă in vacutainere Beckton -Dickinson pe anticoagulant EDTA, pastrate la
temperatura camerei nu mai mult de 24 de ore. Probele recoltate au prelucrate initial
utilizand un protocol cu permeabilizare cu identificare de markeri intracitoplasmatici de
linie (MPO, cCD79a, cCD3), apoi tuburile de confirmare cu un protocollyse -wash
(spalare -marcare -lizare -spalare).
Protocolul de lucru: panelul de lucru folosit pentru identificarea blastilor este
format din: MPO, CD3, CD79a, CD34, CD33, CD117, CD 14, CD64, CD2, CD36, CD41,
CD42, Glycophorin A. Timpii de marcare si titrarea a fost in con formitate cu specificatiile
tehnice producator/teste validare protocol de lucru.
Combinând nivelul expresiei lui CD45 cu nivelul SSC, ce evidentiază
granularitatea celulei, rezultă o histogramă cu ajutorul careia identificam populatiile de
interes , in caz ul nostru limfocite, monocite, granulocitele, precurosri
eritroizi/megatrombocite, blasti.
Achizitia datelor. Se utilizeză un citometru FACS Calibur Becton -Dickinson cu 2
lasere cu 4 cuori, ce permite citirea simultata a 6 parametrii: FSC, SSC, 4 fluorocr omi
(FITC, PE, PerCP5, APC)
Calibrarea s -a facut cu BD Calibrite. Se achizitioneză cel putin 50.000 de
evenimente, utilizându -se pentru analiză softurile Cellquest si Paint -a-Gate.
7.3.3.Biologie moleculara
Lotul de pacienti a fost investigat si din punct de vedere molecular.
Materiale și Metoda de lucru
ARN total a fost extras din sânge periferic sau aspirat medular recoltate pe EDTA
sau pe PAXgene prin metode manuale (RNAEasy, Qiagen) sau automate (QIASymphony,
PAX Gene total RNA, Qiagen),conform instruc țiunilor producătorului.
Diagnosticul de linie a fost stabilit în urma examenului morfologic și
imunofenotipare prin citomerie în flux.
Pentru screeningul de gene de fuziune recurente s -a folosit un panel din 3 teste –
CBFB -MYH11, RUNX1 -RUNX1T1, și PML -RARA.

4 S-a folosit un protocol 2 -step PCR cu un prim pas de revers trascriere, apoi
amplificare individuală, în duplicat, a fiecaruia dintre produșii genelor de fuziune
menționate conform metodelor publicate anterior [190].
Rezultatele neconcludente și cele pozitive au fost reanalizate folosind kituri
comerciale bazate pe tehnica real -time PCR (Ipsogen Screening Kits, Qiagen).
Analiza lungimii produșilor de reacție a fost realizată folosind sistemul Bioanalyser
și reactivii DNA 1000 (Agilent). Pentru fie care dintre reacții a fost verificată prin
electroforeză microcapilară prezența fragmentelor cu lungimea prezisă +/ -10%.
7.4.Prelucrarea statistică a datelor
Datele clinice, paraclinice, flowcitometrice, cromozomiale si de biologie
moleculară ale fiecarui pacient s -au introdus in baza de date si prelucrate statistic
utilizandu -se Microsoft Office Excel pentru Windows 2007, SPSS (Statistical ProgramFor
SocialSciences) versiunea 16.0Pentru Windows, EpiInfo3.5.1
S-au folosit diversi parametri statistici pen tru a prezenta datele si anume:
medii/mediane, valori minime, maxime, deviatia standard.
Se considera semnificativ statistic valoarea p<0,05.
Indicii de corelatie utilizati au fost de tip Spearmman`s rho (SPSS 1.6.0).
S-au calculate rate de risc relative f olosind Odds Ratio (OR) si intervale de
siguranta 95%.
S-au utilizat mai multe teste in functie de variabilele folosite:
 testul Mann Whitney Wilcoxon Two – Sample sau KrusKal -Wallis( cand s -au
evidentiat mai mult de 2 grupuri)
 testul χ (2 -tailed p) sau t estul Fisher – pentru variabile categorice.
S-au efectuat de asemenea si curbele ROC (receiver operating characteristic) ( 1 ) –
SPSS 16.0, pentru a putea identifica influenta unei variabile continui asupra uneia
dihotomice, respectiv masura in care se poat e stabili un prag optim al unei variabile care sa
semnaleze asocierea unui eveniment nefavorabil, precum si sensibilitatea si specificitatea
acestei valori prag .

5
7.5 Prezentarea rezultatelor
Studiul a inclus 102 pacienți diagnosticați cu leucemie acu tă mieloidă în cadrul
clinicii de Hematologie SUUB care ai indeplinit toate criteriile de includere.
7.6 Distributia in functie de date epidemiologice
În acest lot am avut 50 femei si 52 barbati, raportul pe sexe fiind usor favorabil
sexului masculin, cu o medie de vârsta de 59.22±17.14 ani (interval 22 -89 ani), și cu un
raport favorabil mediului urban.

Fig. nr. 7.6.1 Distributia pe sexe
Tabel 7.6.1 Varsta medie a populatiei si intervalul de variatie

Obs Total Mean Variance Std Dev
102 5982.0000 59.2277 293.9576 17.1452

Tabel nr 7.6.2 Repartitia in functie de mediu

Mediu Frequency Percent
rural 26 25.5%
urban 76 74.5%
Total 102 100.0%

Din totalul celor 102 cazuri, in urma tuturor investigatiilor efectuate s -a observat o

6 distributie conform clasificarii FAB/WHO 2008 dupa cum urmeaza:
 8 pacienti diagnosticati cu LAM0,
 40 pacienti diagnosticați cu LAM1,
 11 pacienti diagnosticati cu LAM2
 12 pacienti diagnosticați cu LAM3
 14 pacienti diagnosticati cu LAM4
 12 pacienti diagnosticati cu LAM5
 4 pacienti diagnosticati cu LAM6
 și 1 pacient care a fost diagnostic cu leucemie acuta bilineala
Tabel 7.6.3.Tip LAM – diagnostic
Diagnostic Frequency Percent
LAM bilineala 1 1.0%
LAM0 8 7.8%
LAM1 40 39.2%
LAM2 11 10.8%
LAM3 12 11.8%
LAM4 14 13.7%
LAM5 12 11.8%
LAM6 4 3.9%
Total 102 100.0%

Prin corelarea vârstei pacientilor cu tipul de leucemii s-a constat ca pacienții cu
vârsta medie de peste 63 de ani, fac parte din LAM1, LAM5 SI LAM6.

7

Fig nr 7.6.2. Reprezentarea corelatia varsta/tip de leucemie

7.7 Distributia in functie de hemoleucograma
Prima analiza in screeningul si identificarea leucemiilor acute este
hemoleucograma care poate prezenta semnele unei insuficiente medulare prin disturbarea
hematopoiezei normale: anemie, trombocitopenie si d.p.v leucocitar leucocitoza sau
leucopenie.
Rezultatele statistice a celor 102 cazuri releva o valoarea medie a hemoglobinei a
de 8.65±1.26g/dL (interval 3.9 -14.1 g/dL), cu un numar mediu a trombocitelor de
75435.3±64412.54/ μL (interval: 5000 -300000/ μL) si leucocitelor cu o medie de
26575.8±41814.9/ μL (interval 500 -283600/ μL, mediana 12550/ μL).

Tabel 7.7.1 Variatia hemoglobinei la diagnostic
Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
3.9000 7.2000 8.5000 10.0000 14.1000 8.0000

Tabel 7.7.2 Variatia numarului de trombocite la diagnostic
Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
5000.000
0 25000.0000 55000.0000 100000.000
0 300000.0000 45000.00
00

8

Tabel 7.7.3 Variatia numarului de leucocitelor la diagnostic
Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
500.0000 2670.0000 12550.0000 32600.0000 283600.000
0 1700.0000

Nu au fost observate diferențe semnificative statistic între categoriile de LAM și
valoarea hemoglobinei; lotul analizat evidentiind ca cea mai scazuta valoare a
hemoglobinei este prezentă la pacienti diagnosticați cu LAM 4 – media Hg la acesti
pacienti fiind de 7,4 g/dl.

Fig nr 7.7.1 Reprezentarea grafica intre Hg si diagnostic

9 În cazul numărului de trombocite cea mai mică valoare a fost observată în rândul
pacienților cu leucemia acută promielocitară (LAM3) (p=0.087 Mann -Whitney/Wilcoxon
Two-Sample Test)

Fig nr 7.7. 2 Reprezentarea grafica intre diagnostic si nr de trombocite.

10 S-a observat o corelație semnificativă statistic între valoare leucocitelor de la
diagnostic și tipul de leucemie acută conform clasificării FAB (p=0.017 Mann –
Whitney/Wilcoxon Two -Sample Test) . Cea mai mare valoare a leucocitelor fiind întâlnită
în cazul LAM5.

Fig nr 7.7.3 Reprezentarea grafica intre diagnostic si leucocite

7.8 Distributia in functie de LDH
Impartirea pacientilor in functie de LDH.
Calculand media LDH -ului la pacientii care au avut acest parametru efectuat s -a constatat
ca valoarea medie este de 506 ,95, mult mai mare decat valoarea normala( LDH -200)

Tabel nr 7.8.1Variatia valorilor LDH

Obs Total Mean Variance Std Dev
83 42077.0000 506.9518 139230.4611 373.1360

11

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
118.0000 260.0000 396.0000 626.0000 2115.0000 451.0000

Tabel nr 7.8.2 Impartirea pacientilor in functie de LDH

LDH -categ Frequency Percent
crescut 68 81.9%
normal 15 18.1%
Total 83 100.0%

Dintre pacienți cu LDH dozat la diagnostic 68 /83 pacienti au prezentat valoarea
crescută a LDH -ului. Valoarea medie LDH -ului a fost de 506,95+/ -373,13 U/L (VN 120 –
246 U/L).
=
Tabel nr 7.8.3. Variatia LDH -ului in functie de tipurile de LAM

Diagnostic Crescut normal TOTA
L
LAM
bilineala
Row %
Col % 1
100.0
1.5 0
0.0
0.0 1
100.0
1.2
LAM0
Row %
Col % 4
66.7
5.9 2
33.3
13.3 6
100.0
7.2
LAM1
Row %
Col % 24
72.7
35.3 9
27.3
60.0 33
100.0
39.8
LAM2
Row %
Col % 9
100.0
13.2 0
0.0
0.0 9
100.0
10.8
LAM3
Row %
Col % 8
88.9
11.8 1
11.1
6.7 9
100.0
10.8
LAM4
Row %
Col % 9
75.0
13.2 3
25.0
20.0 12
100.0
14.5
LAM5
Row %
Col % 10
100.0
14.7 0
0.0
0.0 10
100.0
12.0
LAM6
Row % 3
100.0 0
0.0 3
100.0

12 Col % 4.4 0.0 3.6
TOTAL
Row %
Col % 68
81.9
100.0 15
18.1
100.0 83
100.0
100.0

Fig nr 7.8.1. Reprezentarea grafica acorelatiei LDH /varsta

A fost observată o corelație statistică semnificativă statistică nivelul crescut al
LDH -ului și vârsta pacienților (r= 0.221, p=0.04). In urma acestei corelatii se constata ca
pacientii cu valoare crescuta a LDH -ului au o varsta mai mare(media este 58,61 ani).
Coreland valoarea LDH -ului cu sexul, costatam ca acesta are o valoare mai mare la sexul
feminin, însă fără semnificație statistică.
Tabel 7.8.4 Valoarea LDH in functie de sex
Descriptive Statistics for Each Value of Crosstab Variable
Obs Total Mean Variance Std Dev
F 39 22892.0000 586.9744 226411.4993 475.8272
M 44 19185.0000 436.0227 54468.8134 233.3855

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
F 141.0000 259.0000 409.0000 682.0000 2115.0000 451.0000
M 118.0000 267.5000 394.0000 566.5000 1102.0000 396.0000

Mann -Whitney/Wilcoxon Two -Sample Test (Kruskal -Wallis test for two groups)
Kruskal -Wallis H (equivalent to Chi square) .6971

13 =
Degrees of freedom = 1
P value = 0.4038

Un alt parametru analizat care a prezentat corelație statistică semnificativă statistică
a fost nivelul crescut al LDH -ului cu numărul blaștilor evaluați pe MO (p< 0.0179).
Tabel 7.8.5 Valoarea LDH in functie de numarul de blasti medulari

Obs Total Mean Variance Std Dev
crescut 68 4065.0000 59.7794 652.1446 25.5371
normal 15 642.0000 42.8000 400.0286 20.0007

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode
crescut 6.0000 40.000
0 60.5000 86.0000 96.0000 50.0000
normal 17.0000 25.000
0 48.0000 56.0000 76.0000 50.0000

Mann -Whitney/Wilcoxon Two -Sample Test (Kruskal -Wallis test for two groups)
Kruskal -Wallis H (equivalent to Chi square)
= 5.606
6
Degrees of freedom = 1
P value = 0.017
9

Avand in vedere ca LDH este un paramentru individual de prognostic, s -a incercat
corelarea valorilor de la diagnostic cu recaderea in urma obtinerii remisiunii. Nu a fost
observată o corelație între valoarre medie a LDH -ului și riscul de recădere.
Tabel 7.8.6 Valoarea LDH in functie de recadere

Obs Total Mean Variance Std Dev
da 34 18671.0000 549.1471 237610.1898 487.4528
nu 42 20029.0000 476.8810 76602.9367 276.7724

Minimu
m 25% Median 75% Maximum Mode
da 118.0000 245.0000 378.5000 634.0000 2115.0000 118.0000
nu 128.0000 276.0000 402.5000 604.0000 1315.0000 451.0000
Mann -Whitney/Wilcoxon Two -Sample Test (Kruskal -Wallis test for two groups)

14 Kruskal -Wallis H (equivalent to Chi square)
= .1262
Degrees of freedom = 1
P value = 0.7224

7.9 Distributia in functie de morfologie sange periferic/aspirat medular
A doua etapa in diagnosticul leucemiilor acute este reprezentata de evaluarea
morfologica a frotiului de sange periferic (in cazul descarcarilor in periferie, cazuri cu
hiperleucocitoza) si a punctiei aspirative medulare, necesara pentru evaluarea procentului
de blasti medulati (minim 20% medular pentru diagnostic), colorate May -Grunwald –
Giemsa.
Prezența blaștilor a fost evaluat ă din punct de vedere morfologic (sângele periferic
și aspirat medular) și prin imunofenotipare. Valoare medie a procentului de blaști evaluat
morfologic a fost de: 32.07±29.95% (interval: 0 -98%, mediana: 22%) evaluat pe frotiul de
sânge periferic; 56.91±2 5.21% (interval: 6 -96%, mediana: 57%) evaluat pe aspirat
medular; fata de 51.13±25.77% (interval: 4 -94%, mediana: 54%) evaluat prin
imunofenotipare la nivel medular.
Din punct de vedere morfologic fost observată o corelație semnificativă între
numărul de leucocite și procentul de blaști în sângele periferic (r= 0.424, p< 0.001), si între
numărul de leucocite și procentul blaști din măduva osoasă (r= 0.336, p= 0.001).

Fig nr 7.9.1.Reprezentarea grafică a corelatiei intre nr de leucocite si nr de blasti in sângele
periferic (Bl -SP) si in aspiratul medular (Bl -MO).

15

De asemenea, a fost observată o corelație pozitivă între numărul de leucocite și
procentul de blaști determinat prin iumunofenotipare (r= 0.326, p= 0.01)

Fig nr 7.9.2 Reprezentarea grafica nr leucocite , blasti prin imunofenotipare.
In lotul de pacienți analizat vârsta pacientților nu se coreleazâ cu numarul de leucocite,insa
existâ o corelație stati sticâ intre aceasta si blaștii din măduva osoasă (p= 0.027 Spearman’s
rho) și imunofenotipare (p= 0.018 Spearman’s rho).

Fig nr 7.9.3 Corelatia Varsta/blasti medulari prin morfologie (Varsta/Bl -MO) si
corelatiaVarsta/ blasti medulari prin imunofenotipare (varsta/Bl -IF)

16 În functie de tipul de celularitate al aspiratului medular, pacientii au fost împarțiți
astfel:
– mo hipercelulară
– mo hipocelulră
– și mo normocelulară
De asemenea s -a luat in considerare si prezența/absența corpi Auer, semne de
displazie granulocitara precum hip/hiperganularitate, pelgerizare.
În ceea ce priveste celularitatea maduvei osoase, la evaluarea morfologică a
frotiurilor medulare am observat că la 71,6% din pacienti a fost de tip hipercelular, 23, 5%
de tip h ipocelular si doar 4,9% din pacienti au prezentat la diagnostic maduva cu aspect
normocelular.

Fig. nr 7.9.4 Distributia maduvei ososase in functie de celularitate.

17 Din 73 de pacienți cu maduva osoasa hipercelulara cei mai multi au fost
diagnosticati cu LAM1 (29 pacienti).
Tabel nr 7.9.1 Tipuri de leucemii in functie de aspectul maduvei osoase

ASPECTUL MO
Diagnostic hipercelulara hipocelulara normocelulara TOTAL
LAM bilineala
Row %
Col % 1
100.0
1.4 0
0.0
0.0 0
0.0
0.0 1
100.0
1.0
LAM0
Row %
Col % 4
50.0
5.5 3
37.5
12.5 1
12.5
20.0 8
100.0
7.8
LAM1
Row %
Col % 29
72.5
39.7 8
20.0
33.3 3
7.5
60.0 40
100.0
39.2
LAM2
Row %
Col % 9
81.8
12.3 2
18.2
8.3 0
0.0
0.0 11
100.0
10.8
LAM3
Row %
Col % 8
66.7
11.0 4
33.3
16.7 0
0.0
0.0 12
100.0
11.8
LAM4
Row %
Col % 10
71.4
13.7 3
21.4
12.5 1
7.1
20.0 14
100.0
13.7
LAM5
Row %
Col % 9
75.0
12.3 3
25.0
12.5 0
0.0
0.0 12
100.0
11.8
LAM6
Row %
Col % 3
75.0
4.1 1
25.0
4.2 0
0.0
0.0 4
100.0
3.9
TOTAL
Row %
Col % 73
71.6
100.0 24
23.5
100.0 5
4.9
100.0 102
100.0
100.0

18 Corpii Auer sunt aglomerari azurofilice de material granular sub forma de
spiculi/fibre prezenti in citoplasma blastilor leucemici mieloizi. Ei sunt frecvent observati
in cazul leucemiilor acute mieloide cu maturatie si leucemia acuta promielocitara. De
asemenea ei pot fi prezenti si in cadrul sindroamelor mielodisplazice/mieloproliferative
(fata de care necesita diagnostic diferential de certitudine). In lotul analizat s -a observant
prezenta la doar 25 din pacienti.
Tabe l nr 7.9.2 Prezenta Corpi Auer

Prezenta corpilor Auer Frequency Percent
absenti 77 75.5%
prezenti 25 24.5%
Total 102 100.0%

Un alt aspect important al morfologiei este reprezentat de modificarile displazice
pe seria granulocitara precum hiper/hipogranularitatea si pelgerizarile (celule Pelger -Huet ).
Un semn distictiv intre leucemiile acute mieloide si limfoide este dat de catre
granularitatea blastilor, leucemiile acute limfoblastie prezinta blasti fara granulatii, in cazul
leucemiilor acute mieloide hipogranularitatea se observa in formele monocitare sau fara
maturatie, granulele fiind date de catre acumularea de granule mielop eroxidazo positive.
Hipergranularitatea seriei granulocitare este observata in mod special datorita stimularii
infectioase. Celulele Pelger -Huet sunt identificate prin hiposegmentari a nucleului datorita
deficitului unui receptor (lamin -B receptor).

In ce ea ce priveste hipergranularitatea seriei mieloide, 11/102 pacienti au avut
granulocite hipergranulare, efect posibil al unei infectii bacteriene suprapuse.
Tabel nr 7.9.3 Hipergranularitatea
Hipergranulare Frequency Percent
absent 91 89.2%
prezent 11 10.8%
Total 102 100.0%

19
Granulocitele pelgerizate, semn de displazie, sunt prezente la 44/102 din pacienti si
posibil pot sa sugereze vârsta inaintată a pacienților sau leucemia provine dintr -un SMD
transformat.

Tabel nr 7.9.4 Pelgerizarea
Pelgerizare Frequency Percent
absent 58 56.9%
prezent 44 43.1%
Total 102 100.0%

In studiul de fata, din totalul pacientilor cu maduva osossă hipercelulara 22 prezinta
corpi Auer, 10 au o serie granulocitră hipergranulara si 30 prezintă granulocite pelgerizate.

Fig nr 7.9.5 Reprezentarea grafica intre celularitatea medulara si prezenta de corpi Auer

20

Fig nr 7.9.6 Reprezentarea grafica intre celularitatea medulara si hipergranularitate

Fig.nr 7.9.7 Reprezentarea grafica intre celularitatea medulara si granulocitele
pelgerizate.

S-a analizat suprapunerea elementelor morfologice asociate diverselor subtipuri
din clasificarea FAB/WHO. Pentru subtipurile cu maturizare caracteristicile morfologice
definitorii sunt reprezentate de acumularea de granule cu mieloperoxidaza (hipergranular e)
si condensarea de material granular (corpii Auer). Din acest punct de vedre nu a fost
observată o corelație seminificativă între prezența corpurilor Auer și hipergranularitate (p=

21 0.094 Fischer exact test).
Tabel nr 7.9.5 Reprezentarea hipergranulare/ p rezenta corpi Auer

Prez# C# Auer da nu TOTAL
da
Row %
Col % 5
20.0
45.5 20
80.0
22.0 25
100.0
24.5
nu
Row %
Col % 6
7.8
54.5 71
92.2
78.0 77
100.0
75.5
TOTAL
Row %
Col % 11
10.8
100.0 91
89.2
100.0 102
100.0
100.0

Mid-p exact 0.0591255611
Fisher exact 0.0944794897

De asemenea cele mai frecvente modificari morfologice intalnite in leucemiile
acute mieloide sunt corpii Auer, pentru acumularea de material granular, si pelgerizarea
datorata defectului de membrana nuclear. In cadrul lotului analizat nu a fost observată o
corelație seminificativă între prezența corpurilor Auer și prezența pelgerizărilor (p= 0.144
Fischer exact test).
Tabel nr 7.9.6 Reprezentare pelgerizare / corpi Auer

Prez# C# Auer da nu TOTAL
da
Row %
Col % 8
32.0
18.2 17
68.0
29.3 25
100.0
24.5
nu
Row %
Col % 36
46.8
81.8 41
53.2
70.7 77
100.0
75.5
TOTAL
Row %
Col % 44
43.1
100.0 58
56.9
100.0 102
100.0
100.0

22

Mid-p exact 0.1030119631
Fisher exact 0.1440157858

Datorita faptului ca hipergranularitatea este cea mai frecventa modificare
morfoligica, s -a incercat corelarea acestui aspect cu pelgerizarea, anomalie frecventa in
cazul sindroamelor mielodisplazice/mieloproliferative, sindroame associate cu
hiopogranularitate, anomalie morfologica care insa se mentine in urma transfo rmarilor
leucemice. Nu a fost observată o corelație seminificativă între prezența pelgerizărilor și
hipergranulației (p= 0.44 Fischer exact test).

Tabel nr 7.9.7 Reprezentare Hipergranulare/pelgerizare

Hgranulare Da nu TOTAL
da
Row %
Col % 4
36.4
9.1 7
63.6
12.1 11
100.0
10.8
nu
Row %
Col % 40
44.0
90.9 51
56.0
87.9 91
100.0
89.2
TOTAL
Row %
Col % 44
43.1
100.0 58
56.9
100.0 102
100.0
100.0

Mid-p exact 0.3277632421
Fisher exact 0.4423189529

Prezenta corpilor Auer este asociata cu gradul de maturare si acumulare de granule,
drept urmare ar trebui sa fie mai frecvente in subtipurile M1, M2 si M3.

23

Fig nr 7.9.8 Corelatia între corpi Auer și tipul de leucemie corespunde cu datele din
literatură, acestia fiind prezenti in LAM1, LAM2, LAM3 ȘI LAM4.
Pelgerizările sunt semn al displaziei , aparând in leucemiile cu debut la vârstă
inaintată, in lotul de fata cel mai mare numar de pacienti cu pelgerizari apar in LAM1 ceea
ce inseamnă ca toa te aceste leucemii posibil provin dintr -un SMD transformat.

Fig nr 7.9.9 Corelatia tip de leucemie/ pelgerizare

7.10 Distributia in functie de coloratiile citochimice
Dupa evaluarea morfologica, urmatoarea etapa este cea citochimica, respectiv

24 identifi carea granulatiilor pozitive pentru mieloperoxidaza. Din cazurile evaluate se
observa faptul ca 65/102 pacienti prezinta MPOX pozitiv

Fignr 7.10.1 Cazuri mieloperoxidaza positive

Avand in vedere faptul ca prezenta granulariilor, respective al pozitivitatii pentru
mieloperoxidaza, se asociaza cu cresterea gradului de maturitate a mieloblastilor se
constata in ordinea frecventei in functie de subtip ca: 32 pacienti LAM1 sunt
mieloperoxidazo pozitivi, 14 pacienti cu LAM4, 11 pacienti cu LAM2.

25 FFig nr 7.10.2 Reprezentarea grafica a blastilor MPOX poz in functie de tip de leucemie.
A doua coloratie citochimica utilizata este cea pentru esteraza nespecifica (ANAE),
care este prezenta in citoplasma monocitelor, respective monoblastilor, din cazurile
analizate se observa ca 25% din pacienti sunt ANAE pozitivi, in mod special subtipurile
M4 si M5.

Fig nr 7.10.3 Reprezentarea grafica a blașilor ANAE pozitivi in functie de tipul de
leucemie

A treia coloratie citochimica utilizata este pentru Periodic Acidic Schiff (PAS) care
este prezenta pe limfoblasti, si in mod nespecific in unele forme mai imature de mieloblasti
leucemici, din lotul analizat s -a identificat 10 cazuri PAS pozitive (LAM0, LAM1 si
bilineala)

26

Fig nr 7.10.4 Reprezentr ea grafica a oacientilor cu blasti Pas pozitivi in fct de tipil de
leucemie

7.11 Distributia in functie de examenul de flowcitometrie
Cei 102 pacienti din lotul de studiu, 97 din cazuri au avut si examen
flowcitometric. Au fost analizați si din punct de vedere imunofenotipic, evaluându -se
principalele caracteristici ale aspiratului medular . In acest sens s -a analizat SSC, care este
corelat cu granularitatea/complexitatea evenimentelor analizate, urmat de expresia
markeriului panleucocitar CD45, markerilo r de celula tanra/imatura (HLA -DR, CD34,
CD13, CD117), markeri mieloizi si de maturare (CD11b, CD33), markerilor aberanti
(CD2, CD9, CD56, CD19).
Expresia parametrului SSC se asociaza cu granularitatea (sau complexitatea)
evenimentului analizat, cu cat SSC este mai mare cu atat acel eveniment este mai
gralurar/complex.
Tabel nr 7.11.1 Expresia SSC la nivelul blastilor
ssc Frequency Percent
1. inalt 1 1.0%
2. mediu 48 50.0%
3. slab pozitiv 47 49.0%
Total 96 100.0%

27
Corelarea lui SSC cu tipul de leucemii, evidentiază ca cei mai multi pacienti cu
maduva hipogranulara sunt cei cu LAM1 (19 pacienti).

Fig nr 7.11.1 Corelare SSC cu tipul de leucemii

Dupa expresia SSC, urmatorul marker definitoriu este nivelul expresiei CD45, cu
cat o celula exprima mai putin CD45 se incadreaza drept tanara, blastii fiind definiti drept
celule SSC low, CD45 low -medium.
Tabel nr 7.11.2. Frecventa lui CD45 in Populatia leucemica
CD45 Frequency Percent
1. inalt 1 1.0%
2. mediu 66 68.0%
3. slab 27 27.8%
4. negativ 3 3.1%
Total 97 100.0%

Cele mai frecvente anomalii observate pe celule blastice au fost: un CD45 mediu la
66/97 pacienti, iar hipogranularitatea a fost intâlnită la 47/97 din pacienti.
Principalul marker de linie mieloida este mieloperoxidaza, care este efectuata atat
citochimic cat si prin imunofenotipare. In urma compararii rezultatelor prin cele doua
proceduri se observa o corelare intre metode pentru 64 de cazuri (57 (59%) pozitive s i 7

28 (7%) negative), iar pentru restul de 33 de cazuri 30 (31%) clasificate drept negative pe
citochimie sunt pozitive imunofenotipic, iar 3 cazuri (3%) pozitive pe citochimie sunt
negative imunofenotipic.

Fig nr 7.11.2 Corelatia dintre mieloperoxidaza de terminata citochimic (CIT) si
imunofenotipic (IFT)
Principalele subtipuri de blasti identificabili morfologic sunt mieloblasti (precursori
linie granulocitara), monoblastii (precursori liniei monocitare) si promielocitele atipice
(patognomonice LAM3). In u rma evaluarii expresiei markerul CD45 observam
prdominenta epresiei medii dupa cum urmeaza: la 8/12 promielocitele pacienti cu LAM3,
la 49/68 pacienti cu mieloblasti si la 17/22 monoblasti.
Tabel nr 7.11.3 CD45 pe promielocite
promielocite 2. mediu 3. slab TOTAL
da
Row %
Col % 8
66.7
100.0 4
33.3
100.0 12
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.4 CD45 pe mieloblasti

blasti mielo 1. inalt 2. mediu 3. slab 4. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 1
1.5
100.0 49
72.1
100.0 15
22.1
100.0 3
4.4
100.0 68
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.5. CD45 pe monoblastic

29 blasti mono 2. mediu 3. slab TOTAL
da
Row %
Col % 17
77.3
100.0 5
22.7
100.0 22
100.0
100.0

Fig nr 7.11.3 Corelatia CD45/tip leucemie
Per total, din cele 102 cazuri, se observa predominenta expresiei medii CD45 la
subtipului LAM1, respectiv 30/102 pacienti.
La nivelul precursorilor se analizaeaza expresia markerilor de celula tanra/imatura
(HLA -DR, CD34, CD13, CD117).
CD34, supranumit marker de celula stem, este prezent pe majoritatea subtipurilor
de LAM.
Tabel nr 7.11.6. Pozitivitatea CD34
CD34 poz/neg Frequency Percent Cum Percent
negativ 28 28.9% 28.9%
pozitiv 69 71.1% 100.0%
Total 97 100.0% 100.0%

Statistica evidentiaza ca 69/97 din pacienti prezintă blasti cu CD 34 pozitiv. Din
totalul cazurilor CD34 pozitive, cel mai frecvent sunt cu expresie pozitiva/normala (50
cazuri), urmat de negativ (28 cazuri).

30

Tabel nr 7.11.7 Frecventa CD34
CD34 Frequency Percent
1. intens pozitiv 1 1.0%
2. pozitiv 50 51.5%
3. slab pozitiv 18 18.6%
4. negativ 28 28.9%
Total 97 100.0%

Datele evaluate sugereză, in functie de subtipul de blast, expresia lui CD34 pozitiv
pe promielocite, ceea ce este o neconcordantă cu literatura de specialitate, unde CD34 este
absent pe aceste celule, insa in concordanta pentru mielobasti cu pozitiv 40 din cazuri si
monoblasti in 10 din cazurile leucemii acute mieloide.

Tabel nr 7.11.8 Prezenta CD34 pe promielocite
Promielocite 2. pozitiv 3. slab pozitiv 4. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 3
25.0
100.0 6
50.0
100.0 3
25.0
100.0 12
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.9 Prezenta CD34 pe mieloblasti
blasti mielo 1. intens pozitiv 2. pozitiv 3. slab pozitiv 4. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 1
1.5
100.0 40
58.8
100.0 8
11.8
100.0 19
27.9
100.0 68
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.10. Prezenta CD34 pe monoblastic
blasti mono 2. pozitiv 3. slab pozitiv 4. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 10
45.5
100.0 3
13.6
100.0 9
40.9
100.0 22
100.0
100.0

Din totalul cazurilor analizate, in functie de subtip, se observa ca cele mai multe
cazuri cde 34+ sunt incadrate ca fiind LAM1, insa procentual cele mai frecvente CD34+

31 sunt LAM2 (90% din LAM2).

Fig nr 7.11.4 Repartizarea lui CD34 in functie de tipul de leucemii

CD117 este o receptor transmembranar proteic care codifica proto -oncogena c -kit
prezent pe precursorii hematopoietici ai maduvei osoase. In lotul analizat se observa
pozitivitatea la 85 din cazuri (87.6%), cel mai frecvent cu intensitate de nivel pozitiv 75
(77.3%).

Tabel nr 7.11.11 Frecventa CD117
CD117 poz/neg Frequency Percent
negativ 12 12.4%
pozitiv 85 87.6%
Total 97 100.0%

Tabel nr 7.11.12. CD117 in populatia blastica
CD117 Frequency Percent
1. pozitiv 75 77.3%
2. slab pozitiv 10 10.3%
3. negativ 12 12.4%
Total 97 100.0%

32
Corelarea expresiei markerului CD117 cu blastii relevă un CD117+ pe
promielocite, pe mieloblasti in 58 din cazur si pe monoblasti in 15 din cazuri.

Tabel nr 7.11.13. Prezenta CD117 pe
promielocite
promielocite 1. pozitiv 2. slab pozitiv TOTAL
da
Row %
Col % 10
83.3
100.0 2
16.7
100.0 12
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.14 Prezenta CD117 pe mieloblasti
blasti mielo 1. pozitiv 2. slab pozitiv 3. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 58
85.3
100.0 6
8.8
100.0 4
5.9
100.0 68
100.0
100.0

Tabel nr 7.11.15 Prezenta CD117 pe
monoblasti
blasti mono 1. pozitiv 3. negativ TOTAL
da
Row %
Col % 15
68.2
100.0 7
31.8
100.0 22
100.0
100.0

Per total se observa o predispozitie a expresiei CD117 fata de CD34 pentru toate
subtipurile de LAM.

33

Fig nr 7.11.5 Repartitia CD117 in functie de tipul de leucemie

CD33 este un marker specific liniei mieloide, cu unele exceptii pe anumiti
precursori limfocitari. Statistic se evidentiaza la 92/97 de pacienti, cu predispozitia pentru
expresie pozitiva (62/97).
Tabel nr 7.11.16 CD33 poz/neg
CD33
poz/neg Frequency Percent
negativ 5 5.2%
pozitiv 92 94.8%
Total 97 100.0%

Tabel nr 7.11.17 Frecventa CD33
CD33 Frequency Percent
1. intens pozitiv 22 22.7%
2. pozitiv 62 63.9%
3. slab pozitiv 8 8.2%
4. negativ 5 5.2%
Total 97 100.0%

34 Markeri aberanti analizati au fost CD56, CD2, CD9, CD19.
CD 56, marker de prognostic negativ, a carui prezența este corelata cu reducerea
duratei de remisiune complete sau a displaziei, este prezent la 40 din cazuri, cu nivel de
expresie pozitiv la 20 din pacienți si slab pozitiv la alti 20 pacieenti, din lotul studiat.
Tabel 7.11.18 Nivelul expres iei CD56 pe blasti
CD56 Frequency Percent
negativ 47 54.0%
pozitiv 20 23.0%
slab pozitiv 20 23.0%
Total 87 100.0%

Avand in vedere nivelul cresut al expresiei CD56 s -a incercat corelarea statistica cu
principalele variabile cu prognostic negativ: varsta peste 65 de ani, leucocitoza si prezenta
anomaliilor citogenetice.

Riscul ca pacientii peste 65 de ani (si mai frecvent displazici) sa exprime CD56
pozitv este cu 15,5% mai mult comparativ cu cei sub 65 de ani, insa fara a fi semnificativ
statistic p=0.1103700358.
Tabel nr 7.11.19. Corelatie CD56/Varsta
CD56 POZ/NEG
Varsta –
categ 1.
pozitiv 2.
negativ TOTA
L
1. >65ani
Row %
Col % 21
53.8
53.8 18
46.2
38.3 39
100.0
45.3
2. <65ani
Row %
Col % 18
38.3
46.2 29
61.7
61.7 47
100.0
54.7
TOTAL
Row %
Col % 39
45.3
100.0 47
54.7
100.0 86
100.0
100.0

35
Din corelarea expresiei CD56 cu numarul de leucocite, se evidentiaza o corelatie
pozitiva la valori mai mari de 30.000 de leucocite (valoarea medie fiind 33.277/mm3), însă
nesemnificativă statistic (p=0.5844042900).
Tabel nr 7.11.20 Corelatie
Leucocitoza/CD56
CD56 POZ/NEG
leucocito
za 1.
pozitiv 2.
negativ TOTA
L
da
Row %
Col % 23
46.0
57.5 27
54.0
57.4 50
100.0
57.5
nu
Row %
Col % 17
45.9
42.5 20
54.1
42.6 37
100.0
42.5
TOTAL
Row %
Col % 40
46.0
100.0 47
54.0
100.0 87
100.0
100.0

De asemenea d.p.v. al corelatiei CD56/anomalii cromozomiale se remarca o
semnificație statistică pozitiva (p=0.5245686234).

Tabel nr 7.11.21 Corelatie CD56/aspect citogenetic
CD56 POZ/NEG
citogenet
ic 1.
pozitiv 2.
negativ TOTA
L
anormal
Row %
Col % 12
46.2
40.0 14
53.8
42.4 26
100.0
41.3
normal
Row %
Col % 18
48.6
60.0 19
51.4
57.6 37
100.0
58.7
TOTAL
Row %
Col % 30
47.6
100.0 33
52.4
100.0 63
100.0
100.0

36

Cu toate ca nu s -a observat o asociere statistica semnificativa intre profilul
imunofenotipic si SMD, s -a incercat totusi analiza cazurilor de LAM de novo sin in mod
special al ubtipului LAM3 care prezinta modificari specifice morfologice, fenotipice si
citogenetice. Drept urmare s -a ajuns la un lot de 79 de cazuri de LAM din care 11 sunt
LAM3.
In lotut restant distributia pe subtipuri a pastrat in mare parte aceeasi distributie pe
subtipuri, cu disparitia entitatilor bilineala si M6.

Fig. 7.11.6 Redistributia subtipurilor LAM

In functie de modificarile pe hemoleucograma, se observa predominenta
trombocitopeniei si leucopeniei in LAM3, iar dpv al Hgb se observa o variate injurul
limitei de anemie sev era (8g/dL) de +/ – 2g/dL.
Tabel nr 7.11.22 Repartizarea tipurilor de LAM in functie de nr de leucocite, Hg si
Trombocite
Tipuri LAM Leucocite*103/ul Hg
g/dl Trombocite *103/ul
LAM -M0 14.85 6 82.5 6 34
9 9 9 12
0 5 10 15 20 25 30 35 40
LAM LAM_M0
LAM-M12
LAM-M22
LAM-M32
LAM-M42
LAM-M52

37 LAM -M1 14.25 8 84
LAM -M2 5.90 9.8 100
LAM -M3 1.7 10 17
LAM -M4 15.40 7.6 55
LAM -M5 58.59 10 87.5

Din punct de vedere fenotipic s -a reanalizat expresia markerilor definitorii de
celula tanara (CD34, HLA -DR, CD117, CD13), CD33 (mieloid) si a markerilor abernti
(CD56, CD7, CD19)
Tabel nr 7.11.23 Expresia medie a markerilor antigenici in subtipurile de LAM
CD45 CD33 CD34 CD117 HLA –
DR CD13 CD56 CD7 CD19
LAM0 50% 67% 33% 50% 0% 33% 17% 17% 0%
LAM1 74% 98% 74% 97% 35% 47% 18% 9% 0%
LAM2 67% 100% 86% 78% 56% 56% 33% 11% 0%
LAM3 70% 100% 22% 100% 22% 89% 33% 0% 11%
LAM4 89% 100% 44% 100% 44% 44% 11% 0% 0%
LAM5 58% 92% 33% 33% 33% 67% 25% 8% 8%

Se observa predominenta expresiei medii a CD45 la 70% din cazuri, CD34 este
pozitiv in doar 45% din cazuri, cel mai frecvent in subtipul LAM1 (74%) si cel mai putin
in LAM3 (33%), cei mai frecventi markeri de imaturitate au fost HLA -DR (83% din total)
si CD117 (76% din total).
Urmatorii markeri analizati au fost CD13 si CD33, CD13 are o expresie initial
crescuta pe precursorii mieloizi urmand ulterior o panta descendenta pana la nivelul
mielocitelor cand urmeaza sa creasca pa na la pozitivare pe celulele mature, iar CD33 poate
fi absent pe subtipurile imature de LAM. Astefl 56% din LAM sunt pozitive pentru CD13
si 91% pentru CD33, cel mai frecvena leucemie dublu pozitiva fiind LAM3 (89%).
D.p.v. al expresiilor de markeri aberan ti s-a observat faptul ca cel mai frecvent

38 pozitiv marker este CD56 (in cazul LAM2 si LAM3 pentru 33% din cazuri). CD7, marker
care este considerat si de celula stem imatura, a fost cel mai frecvent in subtipul fara
maturatie LAM0 (17% din cazuri LAM0), ia r CD19 a fost frecvent observat in LAM3
(11% din cazuri LAM3).
Pentru LAM3, 11 cazuri (9 forma clasica hipergranulara, 2 varianta hipogranulara)
s-a insistat pe patternul markerului de maturitate CD11b, markerilor de celula tanara
(HLA -DR, CD34), si marker ilor aberanti specific in LAM3 (CD2, CD9, CD56).
Tabel nr 7.11.24 Frofilul imunofenotipic al promielocitelor (Abr: +=pozitiv, -/negative, +/ –
=slab pozitiv, f.m=fara modificari. n.f= nu s -a efectuat, ++=intens pozitiv, P/R=PML –
RARA)
Paci
ent Clasif.
FAB cMPO CD
34 CD
33 CD
2 CD
9 HLA –
DR CD
117 CD
56 CD
11b An.
gen
1 M3 + – ++ – + – + + – t(15,17)
P/R
2 M3 + + ++ – ++ + + + – t(15,17)
P/R
3 M3 + – + – + -/+ + -+ – f.m
4 M3 + -/+ ++ – + – + – – t(!5,17)
P/R
5 M3 + -/+ ++ – + -/+ + – – t(15,17)
P/R
6 M3 +/- -/+ + – + -/+ + -/+ – t(15,17)
P/R
7 M3 + – ++ – + – + + – f.m
8 M3 + -/+ + – + – -/+ – – n.f
9 M3 + -/+ + – + – -/+ + – t(15,17)
P/R
10 M3v +/- -/+ ++ + + ++ + -/+ +/- n.f
11 M3v + + + +/_ – – + + – f.m

39 Majoritatea cazurilor de LAM3 au fost CD34 – sau -/+, 50% HLA -DR negative.
CD11b este negativ cu exceptia unui singur caz de LAM3v, exprsia CD33 a fost in general
crescuta. Dintre markerii aberanti specific in LAM3 cel mai frecvent a fost CD9 (10/11),
urmat de CD56 cu diferite grade de pozitivitate (8/11), iar pentru subtipurile varianta au
fost pozitive CD2 (sub rezerav unui lot restr ans de 2 cazuri). In mod special un caz dintre
formele varianta a prezentat d.p.v. morfologic promielocite atipice atat hipogranulare cat si
hipergranulare, iar fenotipic a fost singurul caz cu CD11b pozitiv.

7.12 Distributia in functie de examenul citogenetic/molecular

Din cei 102 pacienți analizați, 72 au prezentat examen citogenetic, din care 29
pacienti au prezentat anomalii citogenetice, iar 43 de pacienți având cariotip normal.
Tabel nr 7.12.1 Citogenet ica in leucemii

Citogenetic Frequency Percent
anormal 29 40.3%
normal 43 59.7%
Total 72 100.0%

Din punct de vedere a distributiei pe sexe si, raportul a fost aproape egal de 15
barbati si 14 femei.

Cele mai intalnite anomalii cromozomiale sunt :
Tabel 7.12.2 Distributia pe subtip de anomalie genetice, asociere de anomalii citogenetice

Anomalii genetice Frequency Percent
(KMT2A )MLL cr Inelar similar cr 11 1 1.0%
11q23, MLL 1 1.0%
anomalie 11q 23, t(9,11)(p22,q23) 1 1.0%
anomalie 11q23 2 2.0%
anomalie 11q23 ce implica gena MLL 1 1.0%
CBFB -MYH11 1 1.0%
CBFB -MYH11, inv (16)(p13,q22) 1 1.0%
del 5q 2 2.0%
del 5q si del 7q 1 1.0%
del20q12 1 1.0%

40 AML1 -ETO 1 1.0%
i(17)((q10) 1 1.0%
inv (16)(p13,q23) 1 1.0%
t rob(14,21)(q10,q10) 1 1.0%
t(15;17) PML -RARA 6 6.0%
t(7,18)(q21,q11);del cr12 1 1.0%
t(8,21) (q22,q22); del( 11) (q13 q23),RUNX1 -RUNX1T1 1 1.0%
t(8,21) (q22,q22);tr 15;pierderea cr Y, RUNX1 –
RUNX1T1 1 1.0%
t(8,21)(9q,q22) ETO 1 1.0%
t(8,21)(q22,q22) 2 2.0%
trisomia 21 1 1.0%
fara modificari 43 43.4%
nu s-a efectuat (lipsa proba) 26 26.3%
nu se poate valida (proba neconforma, rezultat
neconcludent) 1 1.0%

Din punct de vedere a repartitiei pe sexe in functie de subtipul anomaliei detectate,
la barbati cel mai frecvent au fost 2 cazuri de t(15,17), 2 cazuri t(8,21) si 2 cazuri 11q23,
iar pentru femei 4 cazuri t(15,7), 3 cazuri t(8,21) si 3 cazuri 11q23. Se observa o
predispozitie a sexului feminin de acumulare de anomalii citogenetice specificate cu raport
barbati: femei de 6:10 cazuri.
In functie de distributia pe varsta pentru principalele trei subcategorii de anomalii
citogenetice specificatese observa predispozitia t(15,17)( L AM3) ca fiind intalnita mai
tardiv ca mediana si maxim de varsta, sub rezerva lotului limitat.

Tabel 7.12.3 Distributia in functie de varsta pentru principalele subcategorii de
anomalii citogenetice

varsta t(8,21) t(15,17) 11q23 total
min 29 27 26 26
median 42 52.5 48 47
max 54 73 59 73

41

Fig nr 7.12.1. Repartizarea tipurilor de lucemii in functie de anomaliile citogenetice.

Morfologic, cel mai specific pentru cele 3 subtipuri principale este asocierea
prezentei corpilor Auer in LAM3, forma clasica. In lotul analizat d.p.v. al corpilor Auer si
t(15,17) nu se observa o corelatie semnificativa statistic.

Tabel nr 7.12.4. t(15;17) – corelatii cu prezenta corpi Auer
Prez# C#
Auer 1.
nu 2.
da TOTA
L
da
Row %
Col % 2
25.
0
66.
7 6
75.
0
100
.0 8
100.0
88.9
nu
Row %
Col % 1
100
.0
33.
3 0
0.0
0.0 1
100.0
11.1
TOTAL
Row %
Col % 3
33.
3
100
.0 6
66.
7
100
.0 9
100.0
100.0

42

Mid-p exact 0.16666666
67
Fisher exact 0.33333333
33

Pentru principale subtipurile cu translocatie specificata, cu exceptia LAM3, doar
t(8,21) este asociat frecvent cu subtipurile LAM1 si LAM2 si cu pattern fenotip specific.
Astfel este definita ca fiind frecvent corelata cu expresia simultana a markerului mieloid
CD33 si cu markerul limfoid B CD19. De asemenea se asociaza frecvent cu expresia
aberanta a CD56 si fara expresie de CD2, CD7.
Tabel nr 7.12.5 Expresia principalilor markeri fenotipici in subtipul citogenetci t(8,21)
Subtip CD33 CD19 CD56 CD2 CD7
LAM1 poz neg neg Neg neg
LAM2/3 poz neg neg slab
poz neg
LAM2 poz neg poz Neg Neg
LAM1 poz neg poz Neg Neg
LAM1 poz slab
poz neg Neg Neg

7.13 Distributia in functie de recadere
Din totalul pacientilor cu leucemie acuta mieloida din lotul studiat si aflati inca in
evidenta la finalul perioadei studiului 47/95(49,5%) au recazut

43 .

Fig nr 7.13.1 .Reprezentarea grafica a recaderii

Din punct de vedere a distributiei pe sexe a pacientilor recazuti se evidentiaza ca
27/48 (56,3%) barbati si 20/47 (42,6%) femei au prezentat recaderi, fără semnificație
statistică (p=095).

Tabel nr 7.13.1 Corelatie recadere/sex recadere

Sex da nu TOTA
L
F
Row %
Col % 20
42.
6
42.
6 27
57.
4
56.
3 47
100.0
49.5
M
Row %
Col % 27
56.
3
57.
4 21
43.
8
43.
8 48
100.0
50.5
TOTA
L
Row %
Col % 47
49.
5
100
.0 48
50.
5
100
.0 95
100.0
100.0

44

Mid-p exact 0.09538939
88
Fisher exact 0.12924177
47

Se constata ca recaderea este asociata cu varsta mai inaintată, valoarea medie este
de 61 de ani, cu cel mai tanar pacient recazut la 29 de ani, iar cel mai in varsta la 89 de ani
fata de populatia fara recadere care are o medie a varstei de 58 ani (3 ani mai tanara) si cu
cel mai tanar pacient la 22 de ai (cu 7 ani mai tanar), ambele populatii cu aceeasi deviatie
standard a variatiei.
Tabel nr 7.13.2 .Corelatie varsta/recadere
Obs Total Mean Variance Std Dev
da 47 2871.0000 61.0851 261.0796 16.1580
nu 47 2723.0000 57.9362 298.6698 17.2821

Minim
um 25% Median 75% Maximum Mode
da 29.000
0 51.000
0 63.0000 72.0000 89.0000 61.0000
nu 22.000
0 46.000
0 62.0000 71.0000 84.0000 71.0000

Pentru categoriile de varsta >65 ani si <65 ani care se considera pacient
batran/tanar nu s -a observat o diferenta semnificativa statistic din punct de vedere a
recaderii (p=0.26)
Tabel nr 7.13/3 Distributia recaderii in functie de >65 ani
Varsta –
categ da nu TOTA
L
1. >65ani
Row %
Col % 23
54.
8 19
45.
2 42
100.0
44.7

45 48.
9 40.
4
2. <65ani
Row %
Col % 24
46.
2
51.
1 28
53.
8
59.
6 52
100.0
55.3
TOTAL
Row %
Col % 47
50.
0
100
.0 47
50.
0
100
.0 94
100.0
100.0

Mid-p exact 0.20838615
68
Fisher exact 0.26697573
33

De asemenea si in functie de corelarea segmentului >65 ai cu semne de displazie si
recadere, fata de pacientii sub 65 de ani cu displazie si recadere, nu s-a observat o diferenta
semnificativa statistic (p=0.54).
Tabel nr 7.13.4 Corelate categorii de varsta/recaderea
Varsta –
categ da nu TOTA
L
1. >65ani
Row %
Col % 15
50.
0
71.
4 15
50.
0
68.
2 30
100.0
69.8
2. <65ani
Row %
Col % 6
46.
2
28.
6 7
53.
8
31.
8 13
100.0
30.2
TOTAL
Row %
Col % 21
48.
8
10022
51.
2
10043
100.0
100.0

46 .0 .0

Mid-p exact 0.41374574
03
Fisher exact 0.54025198
78

Din punct de vedere a recaderii, s -a incercat corelarea in functie de grupele de
prognostic din literatura, astfel t(8,21)si t(15,17) este cu prognostic bun, iar 11q23 este cu
prognostic intermediar -negativ. Insa in lotul examinat se observa faptul ca cele doua
subtipuri cu prognostic bun au o rata de recadere mai mare decat cele cu prognostic
intermediar -negativ, sub rezerva dimensiunii lotului analizat.

Tabel nr 7.13.5 Repartizarea tipurilor de lucemii in functie de anomaliile citogenetice.

recadere t(8,21) t(15,17) 11q23
da 3 2 1
nu 2 4 4

47 Discutii
Noua clasificare WHO a leucemiilor acute reprezinta o imbunatatire cu axare pe
grupe de risc, cu o reclasificare completa din punct de vedere citogenetic/molecular,
etiologic pastrand vechile entitati FAB in subcapitolul de entitati fara alte specificatii.
In cazul neoplasmelor mieloide, clasific area leucemiilor acute a fost realizata de
mai multi factori:
– confirmarea impactului prognostic al anomaliilor citogentice si moleculare, care
determina noi perspective privind evolutia ulterioara sub tratament;
– corelarea cu prognosticul negativ pentru entitatile provenite din alte boli/terapii (post
SMD, chimioterapie)
– imbunatatirea clasificarii morfologice prin separarea subtipurilor citogenetice specificate
(LAM3) si corelarea cu profilul imunofenotipic;
In studiul realizat mi -am propus sa parcurg toate etapele de diagnostic ale unei boli
hematologice tinand cont de noua clasificare.
Astfel am evidentiat o serie de date statistice similare cu cele din literatura dar si
particulare lotului studiat.
EPIDEMIOLOGIE
In studiul efectuat rezultatele sunt s imilare cu cele din Europa si Asia [ 182], media
de varsta fiind de 59 de ani cu o mediana de 63 de ani. Studiile efectuate de Dores si
col.[183] pe un lot mare de pacienti cu LAM si studiul Forman si col.[ 184] pe un lot de
pacienti scotieni si englezi au raportat o medie de varsta de 66, respectiv 65 de ani.
Trebuie subliniat faptul ca varsta este un factor de prognostic nefavorabil la
pacientii diagnosticati cu LAM acesta actionand ca o variabila continua. Datele
epidemiologice au aratat ca supravietuirea scade pe masura ce varsta creste peste 65 de ani.
2 factori socio -economici ar putea oferi o explicatie partiala in ceea ce priveste
aceasta incidenta crescuta in raport cu varsta si anume:
-imbolnavirea populatiei in tarile dezvoltate si acuratetea scazu ta a diagnosticului
in tarile in curs de dezvoltare;

48 -dieta, expunerea la factorii de mediu, anomaliile genetice aditionale nu au oferit
insa o explicatie in acest sens.
Majoritatea studiilor din literatura arata o predominanta a leucemiei acute mieloide
la sexul masculin comparativ cu sexul feminin.
In lotul nostru nu exista o prepondernta masculina, raportul pe sexe fiind 1,04:1,
similar cu cel raportat de Sitelbant si col.de 1:1 [ 185] spre deosebire de cel efectuat de
Ghosh [ 186]unde raportul masculin/fe minin este de 2,5:1. Rata incidentei la nivel global
barbati/femei pentru toate rasele este de 4,3:3, pentru albi 4,5:3,1 si pentru negri de 3,5:2,8.
PARAMETRII BIOLOGICI
Parametrii clinico -biologici monitorizati de rutina prezinta modificari evidente,
leucocitoza cu anemie si trombocitopenie fiind criterii importante de diagnostic pe langa
procentul de blasti leucemici.
Majoritatea pacientilor inclusi in studiu s -au prezentat la diagnostic in stadiul de
leucemie de novo cu valori scazute ale hemoglobinei, media fiind de 8,6 g /dl (interval 3,9 –
14,1g/dl), trombocitopenie cu o medie de 75435 (interval 8000 -300000) si o leucocitoza de
26575 (interval 500 -283600microL)
Conform datelor din literatura 5 -20% din pacientii diagnosticati cu leucemie acuta
mieloida prezinta hiperleucocitoza si simptome de leucostaza.
Hiperleucocitoza creste vascozitatea sangelui si este asociata cu aglutinarea
celulelor leucemice in microcirculatie; complicatiile determinate de acestea fiind mai
frecvente in LAM decat in LAL. In stu diul efectuat pe lotul de pacenti 5% au prezentat
hiperleucocitoza.
O constatare interesanta a studiului nostru este ca acesti pacienti au fost
diagnosticati cu LAM5, comparativ cu un studiu realizat de Farzara Chanysi col.[ 187]
unde majoritatea cazurilor de leucemie cu hiperleucocitoza au fost LAM –M1.
Deasemenea studii clinice numeroase au aratat ca o crestere a numarului de
leucocite peste 100*103 este asociata cu o crestere a deceselor in prima saptamana de
administrare a tratamentului comparativ cu pac ientii cu leucocitoza pana la 50*103, datele
din studiul realizat au evidentiat ca 3 din cei 5 pacienti cu leucemie cu hiperleucocitoza au

49 decedat imediat de la diagnostic.
Trombocitopenia este o manifestare binecunoscuta in diagnosticul pacientilot cu
leucemie acuta, in lotul nostru 77% dintre pacienti avand trombocitopenie, subtipurile
frecvente cu trombocitopenie in lotul analizat sunt LAM1 -LAM3.
Gaydos si col.[ 188] au demonstrat ca exista o relatie liniara intre sangerari si
numarul de trombocite, in general hemoragiile semnificative clinic apar in aproximativ 20 –
30 % dintre pacientii diagnosticati cu LAM .
Valoarea medie a procentului de blasti este de 32,07+/ – 29,9% ( interval 0 -98%),
mediana 22%) evaluat morfologic pe frotiul de sange periferic, 56, 91+/-25,21% (interval
6-96%, mediana 57%) evaluat morfologic pe aspiratul medular,si de 51,13 +/ – 25,77%
(interval 4 -94%, mediana 57%) evaluat prin imunofenotipare.
PARAMETRII BIOCHIMICI
Lactat dehidrogenaza este un indicator general al existentei si afect arii severe a
tesuturilor.
In acest studiu am incercat sa evidentiez rolul LDH in prognosticul leucemiilor
acute mieloide si sa realizez unele corelatii cu parametrii clinici si hematologici.
Astfel s -a constatat ca activitatea LDH este mai crescuta la sex ul feminin cu o
valoare medie de 586,9+/ -475,5U/L fata de sexul masculin (436,02+/ -233,3 U/L), similar
cu studiul realizat de Pujari si col.care au raportat neveluri medii de LDH la femei mai
mari decat la barbati (1722+/ -1557,9).[ 189].
De asemenea exista o buna corelatie intre activitatea lactat dehidrogenazei si varsta
pacientilor, valoarea medie a varstei fiind de 58,61 de ani (r=0,221, p=0,04), similar cu
studiul egiptean realizat in 2016 pe un lot de 50 de pacienti care a raportat valori mari ale
LDH p ana la varsta de 55 de ani.[ 190].
Studiul efectuat evidentiaza o corelatie statistic semnificativa cu blastii evaluati pe
maduva osoasa (p<0,0179) similar cu studiul Golam H si col.[1 91]
Prin urmare activitatea LDH ar putea fi un parametru util/de rutina a laturi de
metodele morfologice si citochimice in diagnosticul si clasificarea LAM, stabilirea valorii
acestui parametru fiind relativ usoara datorita disponibilitatii si costului mic.

50 Cresterea activitatii LDH la pacientii cu leucemie acuta reflecta crest erea ratei de
glicoliza aeroba , motiv pentru care acest parametru poate fi utilizat ca marker de
prognostic independent.
CLASIFICARE
In ceea ce priveste clasificarea tipurilor de leucemii acute mieloide, cel mai
frecvent subtip, in studiul de fata este LAM1 39%, urmat de LAM4 -LAM5 13 -11,7%, cel
mai putin frecvent subtip fiind LAM0 -7,8% subtipurile LAM2 -LAM3 prezentand
aproximativ aceleasi proportii 10,8 -11,8%, Deasemenea in lotul analizat exista si un caz de
leucemie acuta bilineala.
Conform unor studii efectuate in Japonia pe pacientii adulti, cel mai frecvent
subtip a fost M2, urmat de M1 [1 92] spre deosebire de Amber si col. care a raportat ca
subtipul M2 a fost urmat de M5 [1 93]. Toate aceste diferente dintre subtipuri se pot datora
cel mai probabil unor factori etnici si geografici cat si factorilor genetici responsabili de
distributia subtipurilor de leucemie acuta.
IMUNOFENOTIPARE
Probele de maduva osoasa au fost conforme cu protocolul intern si marcate cu
anticorpi monoclonali specifici, stabilind u-e urmatorul panel de lucru : MPO, CD2, CD9,
CD33, CD34, CD13, CD117, CD11b, CD56, HLA -DR, Cd14, CD79a.
O atentie deosebita, in studiul efectuat, s -a acordat leucemiei acute promielocitare –
o entitate dinstincta ce prezinta frecvent CID, hipofibrogenemie si hemoragii, caracterizata
printr -un blocaj al diferentierii granulocitare la stadiul de promielocit.
Studiul efectuat pe acest lot evidentiaza diagnosticul imunofenotipic al celulei
promielocitare atipice si pune sub semnul intrebarii heterogenitatea dia gnosticului.
Lotul de pacienti cu LAM3 cuprinde 11 pacienti care au avut o distributie egala pe
sexe, cu varsta medie de 46 de ani si o predominanta a mediului de provenienta urban.
Din lotul luat in studiu 9 pacienti au fost diagnosticati cu LAM3 forma cl asica,
hipergranulara si 2 pacienti au prezentat forma varinata, hipogranulara.
Multiple studii au incercat sa identifice un panel de marker imunofenotipici care sa
caracterizeze aceasta afectiune, ceea ce a dus la stabilirea unor asocieri cu markerii lin iei

51 mieloide: MPO, CD33, CD13 si absenta CD34 si HLA -DR [1 94] demonstrand ca CD13+,
CD33+, HLA -DR, CD34 – este un model clasic imun pentru LAM3 [1 95], [196], [197],
aspect intalnit si in cazul studiului nostru.
Dong si col. intr -un studiu ce a inclus un l ot de 18 pacienti diagnosticati cu LAM3,
confirmati prin studii genetice si moleculare, indica prezenta de celule leucemice pozitive
pentru CD34, HLA -DR, CD13, fenomen remarcat si la 5 din pacientii lotului nostru [1 98].
Unele studii vorbesc despre faptul ca semnificatia prevalentei lui CD9 in
diagnosticul LAM3 nu este una clara, cu toate acestea s -a sugerat ca acest marker ar avea
un rol important in monitorizarea bolii minime reziduale.
Alte studii au confirmat o pozitivitate de 13,2% pentru CD34 si pentru HLA -DR de
3,8% [18] in privinta lui CD11b studiiile efectuate au aratato pozitivitate la 5 -9% din
cazuri [19 9], [20 0].
Studiul nostru mai reflecta o expresie uniforma (in proportie de 100%) a
markerului CD117 si absenta CD11b in forma clasica de LAM 3.
In forma microgranulara, promielocitele atipice prezinta antigene de linie T, CD2
sau markerul de celula stem CD34[2 01].
In studiul nsotru cele 2 cazuri de leucemii acute promielocitare, forma varianta,
microgranulara au prezentat un fenotip mieloid ima tur distinct.
Intr-unul din cazuri se remarca pozitivitatea lui CD34+ si CD2+/ -, asemanator cu
datele studiului lui Paietta, asociat cu absenta CD9 si CD11b. [1 95]
Forma leucemica care prezinta cele 2 populatii morfologice (hipo/hipergranulara)
arata un fenotip imunologic caracterizat prin pozitivitatea lui CD33, CD2, HLA -DR,
CD117, CD9 si CD11b -, fapt confirmat si de Gorczyca in studiul lui pe 97 de pacienti
diagnosticati cu LAM3 care au prezentat variante morfologice asociate cu diverse
caracteristici m orfologice.
Cele 2 populatii au fost pozitive pentru CD117 si negative pentru CD11c si HLA –
DR, una din populatiile de promielocite atipice prezentand antigenele CD13, CD33 si
CD64, iar cealalta populatie CD34 si CD2 [2 02]

52 Deasemenea s -a observat coexpresia markerilor CD9 si CD59 ce evidentiaza
diferentierea bazofilica precum si absenta lui CD38.
Gena de fuziune PML -RARA precum si t(15,17) a fost decelata la 9 din cei 11
pacienti, unul din cazurile de LAM3 forma hipogranulara prezentand la profilul
morfolog ic semne de displazie , posibil datorate varstei inaintate a pacientului.
Un al 2 lea lot de pacienti studiati din punct de vedere imunofenotipic sunt
pacientii care s -au prezentat cu leucemie de novo.
Leucemiile de novo sunt reprezentate de un lot format din 79 de pacienti, 41 de
barbati si 38 de femei. Cele79 de cazuri au fost analizate prin flowcitometrie prezentand o
preponderenta a tipului LAM1 (34 de cazuri -43%), cel mai putin frecvent fiind tipul
LAM0 (6 cazuri -7,9%).
SSC este un parametru util in i dentificarea celuleor cu complexitate (granularitate)
variabila. O celula fiind mai granulara cu cat SSC este mai mare.
Astfel in studiul efectuat majoritatea cazurilor de leucemii acute mieloide prezinta
un SSC moderat in 50% din cazuri (48cazuri) similar cu studiul indian realizat in 2016
unde valoarea SSC era de 56%. [2 03].
Rezultatele obtinute au aratat ca CD45 este pozitiv in toate cazurile cu o intensitate
medie de aproximativ 79%, cu variatii intre 89% in LAM -M5 si 50% in LAM -M0,
constatare care evid entiaza ca precursorii au un grad redus de dispersie laterala ( fiind slab
granulari) si exprima un CD45 dim+, comparativ cu limfocitele unde CD45 este intens
pozitiv iar pe eritoblasti este negativ ( CD45 -).[204].
MPOX este principalul marker de linie mie loida, putand fi analizat atat citochimic
cat si prin examen flowcitometric, aceste investigatii fiind complementare deoarece au ca
obiectiv fenotipul celulei maligne. In studiul de fata am incercat sa scot in evidenta o
corelatie intre cele 2 metode prin determinarea valorii acestui marker.
Astfel am constatat o corelatie in 64 de cazuri (57(59%) pozitive si 7 (7%)
negative, restul de 33 de cazuri prezentand valori diferite 30 (31%) aveau valori negative
pentru citochimie si pozitive imunofenotific, iar 3 cazuri(3%) pozitive pe citochimie si
negative imunofenotipic, comparativ cu studiul efectuat in 2013 unde s -au raportat valori

53 pozitive ale MPOX in 26 de cazuri evaluate citochimic si negative in 18 cazuri evaluate
imunofenotipic.[ 220].Cu toate aceste in rezultatele studiului coespund cu un ele date din
literatura.[4 21].
CD34 este un marker prezent pe diferite celule atat in maduva osoasa cat si in
sangele periferic. In studiul nostru este pozitiv in 45% din cazuri, comparativ cu alte studii
in care valoarea lui CD45 a fost de 65% [2 05], resp ectiv 57% in studiul realizat de
Petrovici si col.[2 06]. Cauza acestor variatii ar putea fi metodologia diferita in detectarea
expresiei receptorilor (diferite clone CD34, porti diferite in analiza flowcitometrica). In
studiul nostru CD34 are cea mai mare expresie in LAM -M1 (74%), urmata de LAM -M2
(56%), expresia cea mai mica fiind prezenta in LAM -M3 (22%).
Deasemenea in unele studii CD34 este asociat cu supraexprimarea glicoproteinei P
cu rezistenta multipla, explicand astfel raspunsul slab la tratament.[2 07].
CD117 este un receptor proteic transmembranar ce codifica protooncogena c -kit,
fiind intalnit pe precursorii hematopetici ai maduvei ososase. In lotul analizat expresia lui
CD117 fiind pozitiva in 76% din cazuri cu frecventa maxima in LAM -M3 si LAM4
(100%), urmata de LAM -M1 (97%), expresia cea mai mica fiind intalnita in LAM -M5
(33%).
Rezultatul este similar cu studiul efectuat de Ahmadi si col.pe un lot de 11 pacienti
,unde expresia lui CD117 este pozitiva in 75% din cazuri insa cu o frecventa maxima de
100% in LAM -M5a, concluzia studiului fiind reprezentatta de specificitatea si
sensibilitattea markerului in diagnosticul diferential al LAM de LAL [2 08].
CD13, marker ce prezinta niveluri ridicate pe mieloblasti si promielocite, este
pozitiv in 56% din cazurile analizate, avand o expresie inalta in LAM -M3 (89%) expresia
cea mai mica aflandu -se in LAM -M0 (33%) comparativ cu un procent de 95% in studiul
Olivera si col.[2 09].
CD33 -este un marker de suprafata celulara care este exprimat pe o gama mare de
celule, incluzand celulele hematopoetice, stromale,epiteliale si endoteliale, functia sa fiind
legata de inhibarea si facilitarea adeziunii, proliferarrea celulara sireglarea diferentierii
[210].
In celulele hematopoetice prezinta niveluri mari pe blastii leu cemici comparativ cu

54 progenitorii mieloizi, fiind mai frecvent pe monocite si mai putin frecvent pe bazofile,
neutrofile si eozinofile. In literatura cele mai mari procente de pozitivitate si cele mai
ridicate niveluri de dispersie au fost observate in LAM -M2, M5 si M6. Interesant este
faptul ca limitarea acestui marker la celulele hematopoetice si absenta pe celulele stem
normale face sa aiba un rol important in terapia LAM, conform unui studiu efectuat in
SUA, unde imunoconjugatul anti CD33 a primit ap robare accelerata in urma raportarii unei
rate de raspuns de 30% [ 211],[212]
Deasemenea multe studii au evidentiat o expresie semnificativ mai mare in cazurile
de LAM cu mutatie de tirozin -kinaza3 FLT3 -ITD asociate cu mutatie MPN1 comparativ
cu tipurile de LAM fara mutatie.
Aceeasi constatare a fost observata si la pacientii cu LAM si monosomie5. In ceea
ce priveste asocierea cu t(15,17) si t(8,21) acesta a prezentat niveluri scazute.[ 211].
In studiul nostru CD33 este pozitiv in 100% din cazuri in LAM -M2, M3 si M4, mai
putin exprimat fiind in LAM -M0.
Interesant este faptul ca limitarea acestui marker la celulele hematopoetice si
absenta pe celulele stem normale face sa aiba un rol i mportant in terapia LAM, conform
unui studiu efectuat in SUA, unde imunocon jugatul anti CD33 a primit aprobare accelerata
in urma raportarii unei rate de raspuns de 30%[ 211],[212].
CD56 este o glicoproteina de suprafata celulara exprimata in general pe limfocite,
monocite dar si pe celulele NK, expresia sa pe celulele blastice f iind corelata cu o rata
mare de recaderi si cu un prognostic negativ la pacientii tratati cu chimioterapie
conventionala. In studiul de fata CD56 este frecvent exprimat in LAM -M2 si M3 (33%)
urmat de LAM -M5 (25%), similar cu studiul realizat de Zeinab Naja h si col.[ 213] unde
CD56 are o expresie de 33,3%, respectiv 21,7% in studiul efectuat de Di Bona si co[ 214]
si Graf si col.[ 215]
Fiind un factor de risc independent prezenta lui necesita o analiza permanenta
pentru o mai buna evaluare a prognosticului la pacientii cu LAM, astfel expresia lui CD56
in LAM cu t(8,21) poate avea un impact asupra duratei de RC si asupra manifestarilor
extramedulare.[ 216].
CD7 si CD19 sunt markeri specifici seriei limfoide dar pot prezenta expresii

55 aberante in unele cazuri de LA M.
CD7 este un marker intalnit in maturarea limfocitelor T, dar atunci cand aparea in
cazurile de LAM se coreleaza cu o rata scazuta a remisiunii complete. In studiul nostru
frecventa lui CD 7 este mai mare in LAM (7,9%), comparativ cu CD19 (3,1%).
CD19 este o glicoproteina transmembranara intalnita in timpul maturarii
limfocitelor B iar in lotul analizat are o frecventa de 11% in LAM -M2, comparativ cu CD7
care este mai frecvent in LAM -M0 (17%), urmat de LAM -M2 (11%). Incidenta CD19 in
lotul analizat est e similara cu cea intalnita in studiul efectuat de Auewarakul si col.(studiu
thailandez) si Chang si col. (studiu canadian) -4 respectiv 5%.[ 217].
In studiul sau Bain si col. au ajuns la concluzia ca expresia CD19 asociata cu LAM
cu t(8,21) are prognostic b un in timp ce asocierea cu LAM cu t(9,22) are un prognostic
nevaforabil, fapt ce face ca expresia CD19 sa aiba rol in prognosticul LAM motiv pentru
care este necesara investigarea si explorarea in continuare. și am putea propune ca
pacienții cu LAM cu CD1 9 + să fie investigati prin examen citogenetic pentru a evalua
prognosticul lor.[ 218].
Un studiu efectuat in 2014 de catre Sinan si col. arata ca CD7, CD19 si co -expresia
CD7/CD19 sunt prezente in LAM in procente de 40%, 16% respectiv 17%, studiu care a
scos in evidenta si faptul ca CD7 este mai frecvent la sexul masculin, in timp ce CD19 are
o distributie egala pe sexe [ 219].
CITOGENETICA
Anomaliile cromozomiale joaca un rol esential in diagnosticul, clasificarea ,
prognosticul si gestionarea leucemiilor a cute mieloide.
Cariotipul fiind un factor important de predictie pentru rata remisunii, riscul
recaderii si suprvietuirea globala
Studiul citogenetic concludent s -a obtinut la 72 de cazuri (70,5%), din care 29 de
cazuri (40,3%) au prezentat anomalii citog enetice , restul de 43 de cazuri (59,7%) avand
cariotip normal.
Cele mai frecvente anomalii fiind t(15,17) , t(8,21) si 11q23
Din punct de vedere al repartitiei pe sexe ,in functie de subtipul anomaliei detectate

56 s-a observat o predispozitie a sexului fem inin, raportul barbati: femei fiind de 6:10 cauri.
Repartitia in functie de varsta, a pacientilor cu anomalii cromozomiele, constata ca
pacientii cu t(15,17) au o varsta medie de 52,5 ani iar pacientii cu t(8,21) 42 de ani,
comparativ cu studiul Abdulaziz si col. unde varsta medie pentru pacientii cu t(15,17) este
23 de ani, iar pentru t(8,21) este 20 de ani.[ 220]
In studiul efectuat s -a constatat de asemenea ca t (8, 21) isi pastreaza corelatia cu
subtipul LAM -M1.
Corelarea t(8,21) cu markerii imunofenotipici , evidentiaza ca blastii leucemici cu
prezenta translocatiei isi pastreaza negativitatea pentru CD2 si CD7, dar nu este atat de
frecventa ca in literatura pentru CD19 si CD56, asa cum reiese din studiul efectuat de
Ferrarra si col.[ 221]
REC ADEREA
Un alt parametru analizat in studiul de fata este recadera pacientilor cu leucemie
acuta mieloda dupa administrarea tratamentului. Rezultatele au evidentiat o recadere in
49,5% din cazuri, predispozitia fiind favorabila sexului masculin (27 barbati ).
Corelarea varstei cu recaderea evidentiaza ca varsta medie la pacientii recazuti este
de 61 de ani, cel mai tanar pacient avand 29 de ani.
In studiul efectuat corelarea acestui parametru cu grupele de risc inatlnite in
literaturaa evidentiaza ca subtip urile cu prognostic favorabil au o rata de recadere mai
mare, comparativ cu cele cu prognostic inermediar -negativ (11q23)., discrepanta care
poate fi explicata prin existeata numarului mic de pacinti ce prezinat anomalii citogenetice.

57 CONCLUZII
1. Stabilirea cu acuratete a diagnosticului în leucemiile acute mieloide rămâne în
continuare o provocare atât pentru medicii clinicieni hematologi cât și pentru
medicul de laborator.
2. Recenta clasificare WHO evidentiaza ca un numar in crestere de LAM pot fi
clasificate pe baza anomaliilor citogenetice si de genetica moleculara,rezultand
entitati clinic -genetice distincte.
3. Pentru o corecta clasificare a LAM conform WHO sunt necesare mai multe
informatii:
a) istoricul bolii (leucemie de novo, apartia dupa SMD sau dupa tratament).
b) petru stabiirea diagnosticului :evaluarea hemoleucogramei, studiul morfologic
si citochimic al frotiurilor de sange periferic si aspiratuli medular, evidentierea
numarului si tipului de blasti prin evaluare imunofenotipica. Pe langa numar ul
si tipul de blasti este necesara si precizarea modificarilor displazice.
c) analiza cariotipului.
d) investigarea anomaliilor moleculare (NPM1, FLT3 -ITD, CEBPA).
4. Pornind de la aceste metode de diagnostic utilizate in mod curent în practica
laboratorului din cadrul Clinicii de Hematlogie SUUB am realizat analiza unui lot
de 102 pacienti. Lotul de pacienti a avut o distributie aproximativ egala pe sexe, cu
o vârstă m edie de 59 de ani (interval 22 -89 de ani) . În lotul nostru nu au fost
observate diferențe semnificative între parametrii analizați și sexul pacienților.
Distributia conform clasificarii FAB/WHO 2008 cuprinde 8 pacienti cu LAM -M0,
40 pacienti cu LAM -M1, 1 1 pacienti diagnostcati cu LAM -M2, 12 pacienti cu
LAM -M3(carora li s -a acord o antentie deosebita din p.d.v.imunofenotipic), 14
pacienti cu LAM -M4, 12 pacienti cu LAM -M5, 4 pacienti cu LAM -M6.Lotul de
pacienti cuprinde si un caz de lecemie acuta bilineala.
5. S-a observat o corelare semnificativ statistică între nivelurile crescute de LDH,
vârstă și numărul de blaști din măduva osoasă, motiv pentru care acest parametru
biochimic ar putea fi considerat un marker de prognostic independent, apect intalnit
si in n umeroase studii.
6. Corelarea leucocitozei cu numărul de blaști din sângele periferic, măduvă
hematogenă și imunofenotipare, fiind vorba despre o corelație progresivă, aspect

58 întâlnit și în numeroase studii. În același timp această corelare subliniază
importa nța asocierii tuturor acestor metode de diagnostic și evaluare a
prognosticului pentru a obține tabloul complet al riscului fiecărui pacient înaintea
inițierii tratamentului.
7. Mieloperoxidaza -marker important de linie mieloida, util si -n diagnosticul
difer ential cu leucemiile acute limfoblastice, ne -a permis compararea pacientilor in
functie de cele 2 metode prin care se efectueaza (citochimic si imunofenotipic).
Astfel s -a constatat o corelare intre metode in 64 din cazuri (59%) dar si un procent
relativ m are a cazurilor negative citochimic /positive imunofnotipic (30 cazuri –
31%) comparativ cu cazurile positive ctochimic/negative imunofenotipic (3 cazuri –
3%); rezultate care sunt insa in acord cu unele date din literatura care precizeaza
superioritatea im unohistochimiei si citometriei in flux comparativ cu citochimia.
8. O atentie mai mare din punct de vedere imunofenotipic am acordat cazurilor de
lecemie acuta promielocitara – entitatea distincta care prezinta frecvente complicatii
fiind necesara instituirea cat mai rapida a tratamentului. Astfel s -a constat la unul
din cazuri diagnosticat cu LAM -M3 forma clasica prezenta la profilul morfologic
a semnelor de displazie ,si un caz care prezinta 2 populatii morfologice
(hipo/hipergranulara) care are un profil imunofenotipic pozitiv pentru CD33, CD
117, CD2, CD9 si CD11b.
9. CD56 -marker celular a carui prezenta se asociaza cu displazia si scaderea RC
ne-a permis efcturea unor corelatii cu principalelle variabile cu prognostic negativ,
varsta peste 65 de ani, leucocitoza si prezenta anomaliilor citogenetice. S -a
constatat o corelatie pozitiva la valori mai mari de 30000 de leucocite
(p=0,5844).precum si la prezenta anomaliilor cromozomiale (p=0,524) dar
neavand insa semnificatie statistica.
10. Anomaliile citogene tice si de biologie moleculara ne -au permis incadrarea
diagnostica in subgrupe conform ultimei clasificari WHO a cazurilor urmarite de
noi. In grupa LAM cu anomalii citogenetice recurente am incadrat 9 cazuri cu
t(15,17) -PML -RARA, 5 cazuri cu t(8,21) AML -ETO/RUNX1 -RUNX1T1, 1 caz de
inv(16)+ CBFB -MYH11+1 caz de CBFB -MYH11 si 5 cazuri de anomalii ce
implica 11q23. In grupa de LAM cu lineaj amb iguu am incadrat 1 caz.

59 11. Citogenetica si biologia moleculara ne -au permis impartirea pacientilor pe grupe
de risc ce p rezinta importanta in decizia terapeutica .Cele 72 de cazuri de LAM
care au prezentat cariotip concludent au fost incadrate in urmatoarele grupe de risc:
a)- risc favorabil: 13 cazuri :6pacienti cu t (15,17), 5 pacienti cu t(8,21) si 2
pacienti cu inv(16)
b)-risc nefavorabil; -5 pacient cu anomalii11q23, 2 pacienti cu del(5q) si 1 pacient
cu del(7q)
c)-risc intermediar: 43 pacienti cu cariotip normal. Identificarea markerilor
moleculari specifici la pacientii cu citogenetica normala este importanta pentru
incadrarea lor in categoria de risc potrivita ajuntand astfel in alegeerea corecta a
tratamentului.
12. LAM cu t(8,21) este întâlnită la persoanele tinere (vârsta medie 32 ani) vs. pacienții
făra translocație.
13. Corelarea t(8,21) cu markerii imunofenotipici evi dentiaza ca nu este atat de
frecventa ca in literatura pentru CD19 si CD56, o posibila cauza ar putea fi
existenta lotului mic de pacienti.
14. Riscul de recadere depinde de o serie de factori , cei mai important fiind cariotipul
si varsta pacientilor. In lotu l analizat corelarea cu varsta evidentiaza ca varsta
medie la pacientii recazuti este de 61 de ani in timp ce corelarea cu grupele de risc
inatlnite in literaturaa evidentiaza ca subtipurile cu prognostic favorabil t(15,17),
t(8,21) au o rata de recadere m ai mare, comparativ cu cele cu prognostic
inermediar -negativ (11q23)., -putand constitui o particularitate a studiului -fapt
explicat, insa, prin existenta numarului mic de pacienti ce prezinta anomalii
cromozomiale.
15. Aproepe toti pacientii cu leucemie acut a promielocitara au intrat in remisiune
completa morfologica, si au fost urmariti prin BMR (boala minima reziduala) cu
exceptia a 2 pacienti care au recazut , unul din ei decedand.
16. Diagnosticul de LAM este un diagnostic complex, care pe langa examenul
morf ologic al frotiurilor de sange periferic si de maduva osoasa, examen citochimic
si examen imunofenotipic, necesita teste de citognetica pentru a identifica
anomaliile cromozomiale si teste de biologie moleculara.

60 In concluzie implemenatrea în practica clin ică a diagnosticului multimodal
recomandat de clasificare WHO ne -a permis stabilirea unui protocol de diagnostic
cu o corelare foarte strânsă intre rezultatele obținute dintre diversele metode
diagnostice utilizate. În același timp analiza statistică efect uată pe lotul nostru de
pacienți este în concordanță cu datele anterior publicate în literatura de specialitate

61 BIBLIOGRAFIE:
1. Wintrobe’s Clinical Hematology 13th edition, Cap 72, Molecular Genetics of
acute leukemia, Lippincot Williams & Wilkins, 2014 , 1523 -1542
2. Elena -Cristina Selicean, Mariana Pațiu. Diagnosticul de laborator al leucemiilor
acute. . Revista Romana de Medicina de Laborator . vol 18.nr 2/4. Iunie2010.
3. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization
(WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100(7):2292 -2302.
4. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health
Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale
and important changes. Blood 2009;114(5):937 -951.
5. Vardiman JW. The World Health Organization (WHO) classification of tumors
of the hematopoietic and lymphoid tissues: an overview with em phasis on the myeloid
neoplasms. Chem Biol Interact 2010;184(1 -2):16 -20.
6. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the
International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria,
Treatment Outcomes, and Re porting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid
Leukemia. J Clin Oncol 2003;21(24):4642 -4649.
7. Virchow RLK. Wiesses Blut. N Notiz Geb Natur u Heilk 1845;36:151.
8. Virchow R. Wiesses Blut und Milztumoren. II. Med Z 1847;16:9 -15.
9. Naegli O. Ue ber rotes knoxhenmark and myeloblasten. Dtsch Med Wochenschr
1900;26:287.
10. Reschad H, SchillingTorgau V. Ueber eine neue leukamie durch echte
uebergangsformen (splenozytenleukamie) and ihre bedeutung fur die selbstandigkeit dieser
zellen. Munch Med Woc henschr 1913.
11. DiGuglielmo G. Ricerche di hematologia: I. Una casa di eritroleucemia. Folia
Med 1917;13.

62 12. Von Boros J, Karenyi A. Uber einem fall von akuter
megakaryoblastenleukamie, zugleich einige bemerkungen zum problem der akuten
leukamie. Z Klin Med 1931;118.
13. Hilstad LK. Acute promyelocytic leukemia. Acta Med Scand 1947;159.
14. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of
the acute leukaemias. French American British (FAB) cooperative group. Br J Haematol
1976;33(4):451
15. Head DR. Proposed changes in the definitions of acute myeloid leukemia and
myelodysplastic syndrome: are they helpful? Curr Opin Oncol 2002;14
16. Ley TJ, Mardis ER, Ding L at al. DNA sequencing of a cytogenetically normal
acute myeloid leu kemia genome . Nature 2008:456(7218):66 -72
17. Mardis ER, Ding L, , Dooling DJ at al. Reccuring mutation found by
sequencing an acute myeloid leukemia genome, . N Engl J Med 2009:361(11):1058 -1066
18. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer statistics review,
1975 -2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer Institute. Bethesda, MD.
http://seercancergov/csr/1975_2009_pops09/2012;based on November 2011 SEER data
submission, posted to the SEER web site, 2012.
19. Linet MS, Devesa SS . Epidemiology of leukemia: overview and patterns of
occurrence . In: Henderson ES, Lister TA, Greaves MF, editors. Leukemia. Philadelphia:
W.B. Saunders; 2002:131 -151.
20. Howe HL, Wu X, Ries LA, et al. Annual report to the nation on the status of
cancer , 1975 -2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer
2006;107(8):1711 -1742.
21. Cancer Facts &amp; Figures 2015. American Cancer Society. Available at
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@editorial/documents/document/acspc –
044552.pdf. 23.
22. Differentiation and Proliferation of Hematopoietic Stem Cells .By Makio
Ogawa.www.bloodjournal.org/content/81/11/2844 .

63 23. Til.L Je.McCulloch EA. A direct measurement of the radiation sensitivity of
normal mouse bone marrow cells .
24. Hematology Basic Principles and practice, ed 6, 2013, Elsevier, Cap. 57,
Pathobiology of acute myeloid leukemia, pg. 853 – 862
25. Renewal and commitment to differentiation of hemopoietic stem cells (an
interpretive review). Ogawa M, Porter PN, Nakahata T. Blood.1983 May;61(5):823 -9.
26. A PMLRARa transgene initiates murine acute promyelocytic leukemia –
[retinoic acidyt(15;17)ytransgenic miceyhematopoiesis ] Diane Brown, Scott Kogan, Eric
Lagasse, Irving Weissman, Myriam Alcalay, Pier Giuseppe Pelicci, Susan Atwateri and J.
Michael Bishop.
27. The role of maintenance therapy in acute promyelocytic leukemia in the first
complete remission. Muchtar E, Vidal L, Ram R, Gafter – Gvili A, Shpilberg O, Raanani P
28. Deschler B, Lubbert M. Acute myeloid leukemia: epidemiology and etiology.
Cancer 2006;107(9):2099 -2107.
29. Acute Myelogenous Leukemia Author: Karen Seiter, MD; Chief Editor:
Emmanuel C Besa, emedicine.medscape.com/article/197802.
30. Transformation of myelodysplastic syndromes into acute myeloid leuke mias.
Shi J1,Shao Zh, Liu H ,Bai J,Cao Yr,HeGs,Tu MF,Wang XL, Hao Y, Yang CL
31. Acute Myeloid Leukemia Mikkael A. Sekeres Michael Keng Published: April
2014.
32. Fong CT, Brodeur GM (1987) Down’s syndrome and leukemia: Epidemiology,
genetics, cytogenetics and mechanisms of leukemogenesis. Cancer Genet Cytogenet
28(1):55 –76.
33. Bhatia S, Neglia JP (1995) Epidemiology of childhood acute myelogenous
leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 17(2):94 –100
34. Pötzsch C, Voigtlander T, Lübbert M (2002) p53 Germline mu tation in a
patient with Li -Fraumeni Syndrome and three metachronous malignancies. J Cancer Res
Clin Oncol 128(8):456 –460.

64 35. Grimwade D, Walker H, Oliver F, Wheatley K, Harrison C, Harrison G, Rees J,
Hann I, Stevens R, Burnett A, Goldstone A. The importa nce of diagnostic cytogenetics on
outcome in AML: analysis of 1612 patients entered into the MRC AML 10 trial .Blood
1998;92: 2322 -2333.MEDLINE.
36. Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, Harrington DH, Theil KS, Mohamed
A, Paietta E, Willman CL, Head DR, Row e JM, Forman SJ, Appelbaum FR. Karyotypic
analysis predicts outcome of preremission and postremission therapy in adult acute
myeloid leukemia: Eastern Cooperative Oncology Group a Southwest Oncology Group
Study.Blood. 2000; 96: 4075 -4083.
37. Allan JM, Wild CP, Rollinson S, Willett EV, Moorman AV, Dovey GJ, et al.
Polymorphism in glutathione S -transferase P1 is associated with susceptibility to
chemotherapy -induced leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 Sep 25. 98(20):11592 -7
38. Terry PD, Shore DL, Rauscher GH, Sandler DP. Occupation, hobbies, and
acute leukemia in adults . Leuk Res 2005;29(10):1117 -1130.
39 Larson RA, Wang Y, Banerjee M, Wiemels J, Hartford C, Le Beau MM, et al.
Prevalence of the inactivating 609C – &gt;T polymorphism in t he NAD(P)H:quinone
oxidoreductase (NQO1) gene in patients with primary and therapy -related myeloid
leukemia . Blood. 1999 Jul 15. 94(2):803 -7.
40. Rinsky RA, Smith AB, Hornung RF, Filloon TG,Young RJ,Okun
AH,Landrigan PJ Benzene and leukemia. An epidemiolog ic risk assessment. N Engl J
Med1987;316:1044.
41. Pogoda JM, Preston -Martin S, Nichols PW, Ross RK (2002) Smoking and risk
of acute myeloid leukemia: Results from a Los Angeles County case -control study. Am J
Epidemiol 155(6):546 – 553 7 Moloney WC
42. San dler DP, Shore DL, Anderson JR, et al. Cigarette smoking and risk of acute
leukemia: associations with morphology and cytogenetic abnormalities in bone marrow. J
Natl Cancer Inst 1993;85(24):1994 -2003.

65 43. Bjork J, Johansson B, Broberg K, Albin M. Smoking as a risk factor for
myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia and its relation to cytogenetic
findings: a case -control study. Leuk Res 2009;33(6):788 -791.
44. Radiogenic leukemia revisited . 1. Blood.1987 Oct;70(4):905 -8.
45. Smith PG, Doll R. Mortality among patients with ankylosing spondylitis after a
single treatment course with x rays . Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284(6314):449 -460.
46.Preston DL, Kusumi S, Tomonaga M, et al. (1994) Cancer incidence in atomic
bomb survivors. Part III. Leukemia , lymphoma and multiple myeloma, 1950 –1987. Radiat
Res 137(2 Suppl): 68 –97
47. Leone G, Pagano L, Ben -Yehuda D, Voso MT. Therapy -related leukemia and
myelodysplasia: susceptibility and incidence . Haematologica 2007;92: 1389 –1398
48. Larson RA, Le Beau MM. Therapy -related myeloid leukaemia: a model for
leukemogenesis in humans. Chem Biol Interact 2005;153 -154:187 -195.
49. Olney HJ, Mitelman F, Johansson B, Mrozek K, Berger R, Rowley JD. Unique
balanced chromosome abnormalities in tre atment -related myelodysplastic syndromes and
acute myeloid leukemia: report from an international workshop. Genes Chromosomes
Cancer 2002;33(4):413 -423.
50. Karp JE, Smith MA. The molecular pathogenesis of treatment -induced
(secondary) leukemias: foundatio ns for treatment and prevention. Semin Oncol
1997;24(1):103 -113.
51. Smith SM, Le Beau MM, Huo D, et al. Clinical -cytogenetic associations in 306
patients with therapy -related myelodysplasia and myeloid leukemia: the university of
Chicago series. Blood 2003;102(1):43 -52.
52. Juliusson G, Karlsson K, Lazarevic V, et al. Hematopoietic stem cell
transplantation rates and long -term survival in acute myeloid and lymphoblastic leukemia :
real-world population -based data from the Swedish Acute Leukemia Registry 1997 –
2006. Cancer 2011;117: 4238 –4246.

66 53. Vladareanu A.M, Diagnosticul hematopatiilor maligne in note si imagini de
atlas. Bucuresti 2007. Pp 1 -107.
54. Innes DJ Jr1, Hess CE, ,Bertholf Mf, Wade P. Promyelocyte mor phology.
Differentiation of acute promyelocytic leukemia from benign myeloid proliferations.
55. Bessis M. Living blood cells and their ultrastructure. Springer -Verlag; Berlin
Heidelberg New -York: 1973. p. 489.
56. Almeida J, Bueno C, Alguero MC, Luz Sanch ez M, de Santiago M, Escribano
L, et al. Comparative analysis of the morphological, cytochemical, immunophenotypical
and functional characteristics of normal human peripheral blood lineage.Clinical
Immunol. 2001;100:325 –38.
57. Lichtman MA and Rowe JM (1982 ) Hyperleukocytic leukemias: rheological,
clinical, and therapeutic considerations. Blood 60(2):279 –283
58. Gesine Bug*, Konstantinos Anargyrou*, Torsten Tonn, Heike Bialleck, Erhard
Seifried, Dieter Hoelzer andOliver G Ottmann, Impact of leukapheresi s on early death rate
in adult acute myeloid leukemia presenting with Hyperleukocytosis .Version of Record
online: 18 SEP 2007 DOI: 10.1111/j.1537 -2995.2007.01406.x
59. Leukocytapheresis for the treatment of hyperleukocytosis secondary to acute
leukemia Nicole Aqui1 and Una O&#39;Doherty1.
60. Sung L, Aplenc R, Alonzo TA, Gerbing RB, and Gamis AS (2012) Predictors
and short -term outcomes of hyperleukocytosis in children with acute myeloid leukemia: a
report from the Children's Oncology Group. Haematologica 97(11):1770 –1773.
61. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, et al. 2000) Hyperleukocytic leukemias and
leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk
Lymphoma 39(1 -2):1–18.
62. De Santis GC, de Oliveira LC, Romano LG, et al. (2011 ) Therapeutic
leukapheresis in patients with leukostasis secondary to acute myelogenous leukemia. J
Clin Apher 26(4):181 –185.

67 63. Dutcher JP, Schiffer CA, and Wiernik PH 987) Hyperleukocytosis in adult
acute nonlymphocytic leukemia: impact on remission rat e and duration, and survival . J
Clin Oncol 5(9):1364 –1372.
64. Greenwood MJ, Seftel MD, Richardson C, et al. (2006) Leukocyte count as a
predictor of death during remission induction in acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma
47(7):1245 –1252.
65. Daver N, K antarjian H, Marcucci G, et al. Clinical characteristics and
outcomes in patients with acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. Br J
Haematol 2015; 168:646.
66. Cuttner J, Conjalka MS, Reilly M, et al. Association of monocytic leukemia in
patie nts with extreme leukocytosis. Am J Med 1980; 69:555.
67. Yanada M, Matsushita T, Suzuki M, et al. Disseminated intravascular
coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation. Eur J
Haematol 2006;77(4):282 -287.
68. Ribeiro RC , Pui CH. The clinical and biological correlates of coagulopathy in
children with acute leukemia. J Clin Oncol 1986;4(8):1212 -1218.
69. Diagnosing Disseminated Intravascular Coagulopathy in Acute Promyelocytic
Leukemia .Beth McCraw, ARNP, ACNS -BC, OCN; Deb ra E. Lyon, RN, PhD, FNP.
70. Wintrobe’s Clinical Hematology 13th edition, Cap 7 5, Acute myeloid leukemia
in adult , Lippincot Williams &Wilkins, 2014, 15 77-1615.
71. Felicetto Ferrara, Salvatore Mirto .S erum LDH value as a predictor of clinical
outcome in acute myelogenous leukaemia of the elderly . First published: February 1996.
72. Sanz G F , Sanz M A , Vallespi T, Canizo C, Torrabedella M, Garcia S,
Irriguible D &san Miguel. Two regression models and a scoring system for predicting
survival and planning treatment in myelodysplastic sybdromes, A multivariate analysis
prognostic factors in 370 patients. ( 1989). Blood 74 395.

68 73. Goasguen. J.E, Bennett,J.M, Cox C, Hambley H, Mufti G, and Flandrin G.
Leuk.Res Prognostic implication and characterization of th e blast cell population in the
myelodysplastic syndrome , vol 15, No 12 1991, pp 1159 -1165.
74. Hematologie Clinica, 2017, Ed. Universitara “Carol Davila” , Cap 8,
Leucemiiile acute, 57 – 65
75. Acute Myelogenous Leukemia . Posted by medtextfree on January 2 3, 2012 in
Hematology Williams Hematology.
76. Matsuo T, Cox C, Bennett JM. Prognostic significance of myeloperoxidase
positivity of blast cells in acute myeloblastic leukemia without maturation (FAB: M1): An
ECOG study. Hematol Pathol 1989; 3: 153 –158.
77. Suic M, Boban D, Markovic -Glamocak M, Petrovecki M, Marusic M, Labar B.
Prognostic significance of cytochemical analysis of leukemic M2 blasts. Med Oncol
Tumor Pharmacother 1992; 9: 41 –45.
78. Kuriyama K, Tomonaga M, Kobayashi T, Takeuchi J, Ohshima T, F urusawa S
et al. Morphological diagnoses of the Japan adult leukemia study group acute myeloid
leukemia protocols: central review Int J Hematol 2001;73: 93 –99.
79. T Matsuo1, K Kuriyama1, Y Miyazak i44, S Yoshida1, MTomonaga1, N Emi3, T
Kobayashi4, S Miyawaki5, T Matsushima6, K Shinagawa7, S Honda2 and R Ohno8for the
Japan Adult Leukemia Study Group The percentage of myeloperoxidase -positive blast
cells is a stro ng independent prognostic factor in acute myeloid leukemia, even in the
patients with normal karyotype . Adult Leukemia Study Group Leukemia (2003) 17,1538 –
1543. doi:10.1038/sj.leu.2403010.
80. Abbredeeris K, Schmalz F, Braunsteiner H. Abbrederis K Signific ance of PAS –
positive myeloblastic leukemia.
81. Bennet JM, Catovsky D et al. Proposed revised criteria for the classification of
acute myeloid leukemia. Ann Intern Med 1985; 103: 620.
82. Practical Flow Cytometry in Haematology Diagnosis , Chapter 5. Pp 50 -101.
Mike Leach FRCP, FRCPath Mark Drummond PhD, FRCPath ,Allyson Doig MSc,
FIBMS.

69 83. EuroFlow antibody panels for standardized n -dimensional flow cytometric
immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes J.J.M. Van Dongen1 L.
Lhermitte2 S. Böttcher3 J. Almeida4 V.H.J. van der Velden1 J. Flores -Montero4 A.
Rawstron5 V.Asnafi2 Q. Lécrevisse4 P. Lucio6n E. Mejstrikova7 T. Szczepański8 T.
Kalina7 R. de Tute5 M. Brüggemann3L. Sedek8 M. Cullen5 A.W. Langerak1 A.
Mendonça 6, E. Macintyre2 M. Mar tin-Ayuso9 O. Hrusak7 , M.B. Vidriales10, and A.
Orfao4. EuroFlowTM antibody panels Handout at 14th EHA Congress, Berlin, DE 4 June
2009.
84. FoucarK, Bone Morrow Pathology , 2nd Edition, American Society of Clinical
Pathologists. 2001.
85. Bain BJ. Leukemi a Diagnosis(4thm edition) 2012 Wiley – Blackwell, Ox.
86. Maria Stefania De Propris, Sara Raponi, Daniela Diverio, Maria Laura Milani,
Giovanna Meloni, Brunangelo Falini, Robin Foa, and Anna Guarini1 .. High CD33
expression levels in acute myeloid leukemia cells carrying the nucleophosmin (NPM1)
mutation.
87. Breccia M, Lo -Coco F. Gemtuzumab ozogamicin for the treatment of acute
promyelocytic leukemia: mechanisms of action and resistance, safety and efficacy. Expert
Opin Biol Ther. 2011;11(2):225 –34.
88. Lar son Ra, Stadtmauer Ea, Estey E. Lowenberg B, Dombret H, Karanes C,
Theobald M, Bennett JM, Sherman ML, Berger MS, Eten CB, Loken MR, Van Dongen JJ,
Bernstein ID, Appelbaum Fr, Efficacy and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients
with CD33 -positive acut e myeloid leukemia in first relapse Mylotarg Study Group.
89. A Ehninger1, M Kramer1, C Röllig1, C Thiede1, M Bornhäuser1, M von Bonin1,
M Wermke1, A Feldmann2, M Bachmann2, G Ehninger1 and U Oelschlägel1 on behalf of
the Study Alliance Leukemia .Blood Cancer Journal (2014) 4, e218;
doi:10.1038/bcj.2014.39 Published online 13 June 2014.
90. Robert B. Geller, Marianna Zahurak, Craig A. Hurwitz, Philip J. Burke, Judith
E. Karp, S teven Piantadosi, Curt I. Prognostic importance of immunophenotyping in adults
with acute myelocytic leukaemia: the significance of the stem -cell glycoprotein CD34 (My
10) Civin First published November 1990 .

70 91. Fruchart C1 , Lenormand B, Bastard C, Boule t D, Lesesve JF, Callat MP,
Stamatoullas A,Monconduit M, Tilly H. Am J rrelation between CD34 expression and
chromosomal abnormalities but not clinical outcome in acute myeloid leukemia.
Hematol. 1996 Nov;53(3):175 -80.
92. The Prognostic Significance of th e CD34 Antigen in Acute Myeloid Leukaemia
H Myint & N P Lucie. Pages 425 -429 | Received 14 Feb 1992, Published online: 01 Jul
2009.
93. Kaleem Z, Crawford E,Pathan MH, Jasper L, Covinsky MA, Johnson LR,
White G, Arch Pathol Flow cytometric analysis of acute leukemias. Diagnostic utility and
critical analysis of data . Lab Med 2003 Jan;127(1):42 -8.
94. Leukemia -Associated Changes Identified by Quantitative Flow Cytometry. IV.
CD34 Overexpression in Acute Myelogenous Leukemia M2 With t(8;21) By Anna Porwit –
MacDonald, George Janossy, Kamal Ivory, David Swirsky, Rowayda Peters, Keith
Wheatley, Helen Walker, Alev Turker, Anthony H. Goldstone, and Alan Burnett .
95. T Matsuo1, K Kuriyama1, Y Miyazaki1, S Yoshida1, M Tomonaga1, N Emi3, T
Kobayashi4, S Miyawaki5, T Matsushima6, K Shinagawa7, S Honda2 and R Ohno8for the
Japan Adult The percentage of myeloperoxidase -positive blast cells is a strong
independent prognostic fact or in acute myeloid leukemia, even in the patients with normal
karyotype T Leukemia Study Group.
96. Sconocchia G, Keyvanfar K, El Ouriaghli F, et al. Phenotype and function of a
CD56+ peripheral blood monocyte. Leukemia 2005, 19(1): 69 –76.
97. Khoury H, Dalal BI, Nevill TJ, et al Acute myelogenous leukemia with t(8;21)
identification of a specific Imunophenotype. Leukemia and Lymphoma 2003, 44 (10):
1713 –8.
98.Baer MR, Stewart CC, Lawrence D, et al Expression of the neural cell adhesion
molecu le CD56 is associated with short remission duration and survival in acute myeloid
leukemia with t(8;21)(q22;q22). Blood 1997, 90 (4): 1643 –8.

71 99. Ferrara F, Morabito F, Martino B, et al. CD56 expression is an indicator of
poor clinical outcome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with
simultaneous all -trans – retinoic acid and chemotherapy . J Clin Oncol2000, 18(6): 1295 –
300.
100. Dunphy CH, Orton SO, Mantell J. Relative contributions of enzyme
cytochemistry and flow cytometric immunophenotyp ing to the evaluation of acute myeloid
leukemias with a monocytic component and of flowcytometric immunophenotyping to the
evaluation of absolut monocytoses. Am J Clin Pathol 2004, 1226): 865 –74.
101. Xu Y, McKenna RW, Karandikar NJ, Pildain AJ, Kroft SH. Flow cytometric
analysis of monocytes as a tool for distin – guishing chronic myelomonocytic leukemia from
reactive monocytosis. Am J Clin Pathol 2005, 124(5): 799 –806.
102. D Raspadori1, D Damiani2, M Lenoci1, D Rondelli3, N Testoni3, G Nardi1, C
Sestigiani1, C Mariotti1, S Birtolo1, M Tozzi nd F Lauria .CD56 antigenic expression in
acute myeloid leukemia identifies patients with poor clinical prognosis.
103. Di Bona E1, Sartori R, Guercini N, Madeo D Rodeghiero F. Prognostic
significance of CD56 antigen ex pression in acute myeloid leukemia
104. Reading C, Estey E, Huh Y, et al . Expression of unusual immunophenotype
combinations in acute myelogenous leukemia. Blood 1993, 81 (11): 3083 –9.
105. Kita K, Nakase K, Miwa H, et al. Phenotypical characteristics of acute
myelocytic leukemia associated with the t(8;21)(q22;q22) chromosomal abnormality:
frequent expression of immature B -cell antigen CD19 together with stem cell antigen
CD34. Blood 1992, 80(2): 470 –7.
106. Legrand O, Perrot JY, Baudard M, et al. The imm unophenotype of 177 adults
with acute myeloid leukemia: proposal of a prognostic score. Blood 2000,96(3): 870.
107. Kaleem Z, Crawford E, Pathan MH, et al. Flow cytometric analysis of acute
leukemias. Archives of Pathology and Laboratory M edicine 2003, 127 (1): 42 –8.
108. Mason KD, Juneja SK, Szer J. The immunophenotype of acute myeloid
leukemia: is there a relationship with prognosis? Blood Rev 2006, 20(2): 71 –82.

72 109. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic
granulocytic leukemia . Science 1960;132:1497.
110. uker BJ, Talpaz M, Resta DJ, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor
of the BCR -ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia . N Engl J Med
2001;344:1031 -1037.
111. Berger R, The Importance of Diagnostic Cytogenetics o n Outcome in AML:
Analysis of 1,612 Patients Entered Into the MRC AML 10 Trial David Grimwade, Helen
Walker, Fiona Oliver, Keith Wheatley, Christine Harrison, Georgina Harrison, John Rees,
Ian Hann, Richard Stevens, Alan Burnett, and Anthony Goldstone on b ehalf of the
Medical Research Council Adult and Children's Leukaemia Working Parties.
bloodjournal.org/content/92/7/2322.
112. Bernheim A, Ochoa -Noguera ME, Daniel MT, Valensi F, Sigaux F,
FlandrinG, Boiron M. Prognostic significance of chromosomal abnorma lities in acute
nonlymphocytic leukemia: A study of 343 patients. Cancer Genet Cytogenet1987;28:293.
113.Grimwade D, Walker H, Harrison G, et al. The predictive value of hierarchical
cytogenetic classification in older adults with acute myeloid leukemia (A ML): analysis of
1065 patients entered into the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial.
Blood 2001;98(5):1312 -1320.
114. Mrozek K, Heinonen K, Lawrence D, et al. A dult patients with de novo acute
myeloid leukemia and t(9; 11)(p22; q23) have a superior outcome to patients with other
translocations involving band 11q23: a Cancer and Leukemia Group B study. Blood
1997;90(11):4532 -4538.
115. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et
al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of
the French -American -British Cooperative Group. Ann Intern Med . 1985 Oct. 103(4):620 –
5.
116. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller -Hermelink HK, Vardiman
J, et al. World Health Organizat ion classification of neoplastic diseases of the
hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting –
Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999 Dec. 17(12):3835 -49.

73 117. Grimwade D, Walker H, Oliver F, Wheat ley K, Harrison C, Harrison G, et al.
The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients
entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children's
Leukaemia Working Parties. Blood. 1998 Oct 1. 92(7):2322 -33.
118. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. Acute Myeloid Leukemia, Version 2.2012.Accessed:
June 11, 2012.
119. Lai YY, Qiu JY, Jiang B, Lu XJ ,J,Huang XJ, Shi Y Dang H, He Q, Lu
Dp.Analysis of characteristics of 72 cases of t(8;21) acute myeloid leukemia
120. Marcucci G, Mrózek K, Ruppert AS, Maharry K, Kolitz JE, Moore JO, et al.
Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia patients
with t(8;21) di ffer from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B
study. J Clin Oncol 23:5705 –17.
121. Delaunay J, Vey N, Leblanc T, Fenaux P, Rigal -Huguet F, Witz F, et al (2003 )
Prognosis of inv(16)/t(16;16) acute myeloid leukemia (AML): a survey of 110 cases from
the French AML Intergroup . Blood102 :462–9.
122. Thomas Clozel,Alina Renneville, Marion Venot, Claude Gardin, Genevieve
Leroux, Claude Preudhomme, Lionel Ades. Slow Relapse In Acute Myeloid Leukemia With
Inv16 Or T(16,16) .Hematologica Oct 20 09 94;1466 -1467.
123. Diverio D, Rossi V, Avvisati G, De Santis S, Pistilli A, Pane F, et al. (1998)
Early detection of relapse by prospective reverse transcriptase -polymerase chain reaction
analysis of the PML/RARα fusion gene in patients with acute promyelocytic leukemia
enrolled in the GIMEMA -AIEOP multicenter “AIDA” trial. GIMEMA -AIEOP Multicenter
“AIDA” Trial. Blood92:784 –9.
124. Leroy H, de Botton S, Grardel Duflos N, Darre S, Leleu X, Roumier C, et al.
(2005). Prognostic value of real -time quantitative PCR (RQ -PCR) in AML with t(8;21)
Leukemia 19:367 –72.

74 125. Stentoft J, Hokland P, Ostergaard M, Ha sle H, Nyvold CG (2006). Minimal
residual core binding factor AMLs by real time quantitative PCR initial response to
chemotherapy predicts event free survival and close monitoring of peripheral blood
unravels the kinetics of relapse Leuk Res 30:389 –95.
126. A Collaborative Study of the French CBF -AML Intergroup Thomas Prébet,
Nicolas Boissel, Sarah Reutenauer, Xavier Thomas, Jacques Delaunay, Jean -Yves Cahn,
Arnaud Pigneux, Bruno Quesnel, Francis Witz, Sylvain Thépot, Valérie Ugo, Christine
Terre, Christian Recher, Emmanuelle Tavernier, Mathilde Hunault, Benjamin Esterni,
Sylvie Castaigne, François Guilho, Hervé Dombret, Norbert Vey. Acute Myeloid Leukemia
With Translocation (8;21) or Inversion (16) in Elderly Patients Treated With Conventional
Chemotherapy:
127. Richard A Larson, M.D. ∗, b, 1, Koji Kondo, B.S. a, 1, James W Vardiman,
M.D. a, 1, Ann E Butler, M.D. a, Harvey M Golomb, M.D. a, 1, Janet D Rowley,
M.D.Evidence for a 15; 17 translocation in every patient with acute promyelocytic
leukemia .
128. Nagai K, Kohno T, Chen YX, Tsushima H, Mori H, Nakamura H, Jinnai I,
Matuso T, Kuriyama K, Tomonaga M, Bennett JM. Diagnostic criteria for hypocellular
acute leukemia: a clinical entity distinct from overt acute leukemia and myelodysplastic
syndrome.
129. Thiede C, Steudel C, Mohr B, Schaich M, Schäkel U, et al. (2002) Analysis of
FLT3 -activating mutations in 979 patients with acute myelogenous leukemia: association
with FAB subtypes and identificati on of subgroups with poor prognosis. Blood 99: 4326 –
4335.
130. Konig H, Levis M. T argeting FLT3 to treat leukemia . Expert Opin Ther
Targets. 2015 Jan. 19(1):37 -54
131. Blau O, Berenstein R, Sindram A, Blau IW. Molecular analysis of different
FLT3 -ITD mutations in acute myeloid leukemia . Leuk Lymphoma. 2013 Jan. 54(1):145 -52
132. Ghaleb Elyamarry, Mohammad Awad,, Kamal Fadalla, Mohamed Albalawi,
Mohammad Al Shahrani and Abdulaziz Al Abdulaal Frequency and Prognostic Relevance
of FLT3 Mutations in Saudi Acute Myeloid Leukemia Patients .

75 133. Grisendi S, Mecucci C, Falini B, Pandolfi PP (2006). Nucleophosmin and
cancer. Nat Rev Cancer 6: 493 -505.
134. Falini B, Mecucci C, Tiacci E, Alcalay M, Rosati R, et al. (2005).
Cytoplasmic nucleophosmin in acute myel ogenous leukemia with a normal karyotype. N
Engl J Med 352: 254 -266
135. Schnittger S, Schoch C, Kern W, Mecucci C, Tschulik C, et al. (2005)
Nucleophosmin gene mutations are predictors of favorable prognosis in acute
myelogenous leukemia with a normal kar yotype. Blood 106: 3733 -3739.
136. Patel JP, Gönen M, Figueroa ME, Fernandez H, Sun Z, et al.
(2012) Prognostic relevance of integrated genetic profiling in acute myeloid leukemia. N
Engl J Med 36 6: 1079 -1089
137. A Cancer and Leukemia Group B Study Heiko Becker, Guido Marcucci Kati
Maharry, Michael D. Radmacher, Krzysztof Mrózek,Dean Margeson, Susan P. Whitman,
Yue-Zhong Wu, Sebastian Schwind, Peter Paschka, Bayard L. Powell, Thomas H. Carter,
Jonathan E. Kolitz, Meir Wetzler, Andrew J. Carroll, Maria R. Baer,Michael A. Caligiuri,
Richard A. Larson, Clara D. Bloomfield. Favorable Prognostic Impact of NPM1 Mutations
in Older Patients With Cytogenetically Normal De Novo Acute Myeloid Leukemia and
Associated Gene – and MicroRNA -Expression Signatures:
138. Study Group, Lars Bullinger, Richard F. Schlenk, Andreas S. Zimmermann,
Jürgen Röck,Peter Paschka, Andrea Corbacioglu, Jürgen Krauter, Brigitte Schlegelberger,
Arnold Ganser,Daniela Späth, Andrea Kündgen, Ingo G.H. Schmidt -Wolf,Verena I.
Gaidzik, David N achbaur, RUNX1 Mutations in Acute Myeloid Leukemia: Results From a
Comprehensive Genetic and Clinical Analysis From the AML
139. Runt domain of the AML1/PEBP2 alpha B gene in M0 acute myeloid leukemia
and in myeloid malignancies with acquired trisomy 21 Blood 2000 96 2862 2869
140. Acquired trisomy 21, and leukemic transformation in pediatric hematologic
malignancies Genes Chromosome s Cancer 2003 38 17

76 141. F Dicker, C Haferlach, W Kern Trisomy 13 is strongly associated with
AML1/RUNX1 mutations and increa sed FLT3 expression in acute myeloid leukemia Blood
2007 110 1308 1316
142. Becker H, Marcucci G, Maharry K, et al. Mutations of the Wilms tumor 1 gene
(WT1) in older patients with primary cytogenetically normal acute myeloid leukemia: a
Cancer and Leukemi a Group B study. Blood 2010;116(5):788 -792.
143. Mendler JH, Maharry K, Radmacher MD, et al. RUNX1 Mutations Are
Associated With Poor Outcome in Younger and Older Patients With Cytogenetically
Normal Acute Myeloid Leukemia and With Distinct Gene and MicroR NA Expression
Signatures. J Clin Oncol 2012
144. V I Gaidzik, V Teleanu, E Papaemmanuil, D Weber, P Paschka, J Hahn, T
Wallrabenstein, B Kolbinger, C H Köhne, H A Horst, P Brossart, G Held, A Kündgen, M
Ringhoffer, K Götze, M Rummel, M Gerstung, P Campbell , J M Kraus, H A Kestler, F
Thol, M Heuser, B Schlegelberger, A Ganser, L Bullinger, R F Schlenk, K Döhner, H
Döhner RUNX1 mutations in acute myeloid leukemia are associated with distinct clinico –
pathologic and genetic features . and for the German -Austrian Acute Myeloid Leukemia
Study Group (AMLSG)14
145. Patriarca A, Salutari P and Di Zacomo S. The Impact of Molecular Genetic in
Acute Myeloid Leukemia
146. Selicean I, Elena -Cristina. Patiu Mariana, Laboratory diagnosis of acute
leukemia – course notes .Revis ta Medicala de Laborator Vol 18.nr2/4 iunie 20
147. Brunning RD, Vardiman J, Matutes E. Acute Myeloid Leukemia. In: Jaffe E,
Harris N, Stein H, Vardiman J, editors. World Health Organization Classification of
Tumours Pathology and Genetics Tumours of Haema topoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon, France: IARC Press, 2001:75 -1
148. Daniel A. Arber et al., The 2016 revision to the World Health Organization
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia , Blood 2016 127:2391 -2405;

77 149. Venditti A, Del Poeta G, Stasi R, et al. Minimally differentiated acute myeloid
leukaemia (AML -M0): cytochemical, immunophenotypic and cytogenetic analysis of 19
cases . Br J Haematol 1994;88(4):784 -793
150. Adriano Venditti, Giovanni Del Poeta, Francesco Buccisano, Anna
Tamb urini, M. Christina Cox, Roberto Stasi, Antonio Bruno, Germano Aronica, Laura
Maffei, Giovanna Suppo, Maria Domenica Simone, Laura Forte, Valeria Cordero,
Massimiliano Postorino, Vincenza Tufilli, Giancarlo Isacchi, Mario Masi, Giuseppe Papa
and Sergio Ama dori. Minimally Differentiated Acute Myeloid Leukemia (AML -M0):
Comparison of 25 Cases With Other French -American -British Subtypes Blood 1997
89:621 -629;
151. Kaleem Z, White G . Diagnostic criteria for minimally differentiated acute
myeloid leukemia (AML -M0). Evaluation and a proposal . Am J Clin Pathol
2001;115(6):876 -884.
152. Cuneo A, Ferrant A, Michaux JL, et al. Cytogenetic profile of minimally
differentiated (FAB M0) acute myeloid leukemia: correlation with clinicobiologic findings.
Blood 1995;85 (12):3688 -3694.
153. Amadori S, Venditti A, Del Poeta G, et al. Minimally differentiated acute
myeloid leukemia (AML -M0): a distinct clinico -biologic entity with poor prognosis. Ann
Hematol 1996;72(4):208 -215.
154. Dimicoli S, Fohlen -Walter A, Mansuy L, Buisine J, Grégoire MJ, Lecompte
T, Bordigoni P, Jonveaux P, Lesesve JF. Acute myeloblastic leukemia without maturation
(AML -M1) with basophilic elements and associated with translocation t(6;9)
155. Mrozek K, Prior TW, Edwards C. et al. Comparison of cyt ogenetic and
molelcular genetic detection of t (8;21) and inv (16) in a prospective series of adults with
de novo acute myeloid leukemia : a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol.
2001;19:2482.
156. Mrozek K, Prior TW, Edwards C. et al. Comparison of cytogenetic and
molelcular genetic detection of t (8;21) and inv (16) in a prospective series of adults with
de novo acute myeloid leukemia: a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol.
2001;19:2482.

78 157. Who Presented with Pelvic Myeloid Sarcoma Mustafa Cakan, Ahmet Koc,
Kivilcim Cerit ,Suheyla Bozkurt, Rabia Ergelen and Irmak Vural . A Case of Acute
Myeloid Leukemia (FAB M2) with Inversion 16.
158. Tallman MS, Nabhan C, Feusner JH. Acute promyelocytic Leukemia: evolving
therapeutic strategies. Blood 2002;99:759
159. Golomb HM, Rowley JD, Vardiman JW. et al. Microgranular acute
promyelocytic leukemia: a distinct clinical, ultrastructural, and cytogenetic entity.
Blood.1980;55:253.
160. Griffin JD, Davis R, Nelson DA. et al. Use of surface marker analysis to
predict outcome of adult acute myeloblastic leukemia . Blood 1986;68:1232
161. Larson RA, Kondo K, Vardiman JW. et al. Evidence of a 15;17 translocation
in every patient with acute promyelocytic leukemia. Am J Med. 1984;76:827.Larson RA,
Kondo K, Vardiman JW. et al. Evidence of a 15;17 translocation in every patient with
acute promyelocytic leukemia. Am J Med.1984;76:827.
162. Abdulsamad Wafa, Faten Moasssass, ThomasLierhr , Ayman Al -Ablog .
Acute promyelocytic leukemia with the translocation t(15;17)(q22;q21) associated with
t(1;2)(q42~43;q11.2~12): a case r eport
165. Eghtedar A, Borthakur G, Ravandi F, et al. Characteristics of translocation
(16;16)(p13;q22) acute myeloid leukemia. Am J Hematol 2012;87(3): 317 -318
166. Domingo Claros A, Larriba I, Rozman M, et al. Acute erythroid neoplastic
proliferations. A biological study based on 62 patients. Haematologica 2002;87(2):148 –
153.
167. Rowley JD, Alimena G, Garson OM, Hagemeijer A, Mitelman F, Prigogina
EL. A collaborative study of the relationship of the morphological type of acute
nonlymphocytic leukemia wi th patient age and karyotype. Blood 1982;59(5):1013 -1022.
168. Rowley JD. Chromosome abnormalities in human acute nonlymphocytic
leukemia: relationship to age, sex, and exposure to mutagens. Natl Cancer Inst Monogr
1982;60:17 -23

79 169. Hasserjian RP, Zuo Z , Garcia C, et al. Acute erythroid leukemia: a reas –
sessment using criteria refined in the 2008 WHO classification. Blood 2010;115(10):1985 –
199
170. Tallman MS, Neuberg D, Bennett JM, et al . Acute megakaryocytic leukemia :
the Eastern Cooperative Oncology G roup experience. Blood 2000;96(7): 2405 -2411.
171. Oki Y, Kantarjian HM, Zhou X, et al. Adult acute megakaryocytic leukemia:
an analysis of 37 patients treated at M.D. Anderson Cancer Center. Blood 2006;107
(3):880 – 884.
172. Pagano L, Pulsoni A, Vignetti M, et al. Acute megakaryoblastic leukemia:
experience of GIMEMA trials . Leukemia 2002;16(9):1622 -162
173. Dastugue N, Lafage -Pochitaloff M, Pages MP, et al. Cytogenetic profile of
childhood and adult megakaryoblastic leukemia (M7): a study of the Groupe Francais de
Cytogenetique Hematologique (GFCH). Blood 2002;100(2): 618 -626
174. Van Putten WLJ, Löwenberg B. Prognostic factors in adult AML . Blood
1997;90:Suppl 1:65a. abstract.
175. Liersch R , Muller Tidow C, Berdel We, Krug U. Prognostic factors for a cute
myeloid leukaemia in adults –biological significance and clinical use.
176. Alison Walke r and Guido Marcucci. Molecular prognostic factors in
cytogenetically normal acute myeloid leukemia
177. Alina Maria Gridjac1, Cristian Daniel Pirlog2, Anca Simona Bojan. Survival
and Prognostic Factors in Adults Acute Myeloid Leukemia: A Retrospective Analysis of
119 Cases
178. Juliusson G, Antun ovic P, Derolf A, Lehmann S, Mollgard L, Stockelberg D,
et al. Age and acute myeloid leukemia: real world data on decision to treat and outcomes
from the Swedish Acute Leukemia Registry. Blood. 2009;113(18):4179 -87
179. Alibhai SM, Leach M, Minden MD, Bran dwein J. Outcomes and quality of
care in acute myeloid leukemia over 40 years . Cancer. 2009;115(13):2903 -11

80 180. Survival for older patients with acute myeloid leukemia: a population -based
study Betul Oran1, and Daniel J. Weisdorf1
181. Anca Bacârea Diagnos is of Acute Myeloid Leukaemia University of Medicine
and Pharmacy Tg Mures Romania.
182. January 2017 / Acute Leukemia Characteristics are Different Around the
World: the Mexican Perspective/ David Gómez -Almaguer,1 Edson René Marcos –
Ramírez,1 Efreen Horaci o Montaño -Figueroa,2 Guillermo J. Ruiz -Argüelles,3 Carlos
Roberto Best -Aguilera,4 María del Carmen López -Sánchez,4 Esperanza Barrera -Chairez,5
José Luis López -Arrollo/ Clinical -lymphoma -myeloma -leukemia/Volume 17, Issue 1, p1 –
68.
183 . April 2012/ Acute le ukemia incidence and patient survival among children
and adults in the United States 2001 -2007/ Dores M, Devesa SS, Curtis RE, et al. Blood
2012; Volume119, Issue1, p34 -43.
184. 13 January 2003/ Cancer prevalence in the UK: results from the
EUROPREVAL study. D. Forman, D. Stockton, H. Møller, M. Quinn , P. Babb , R. De
Angelis & A. Micheli /Annals of Oncology 2003 Volume 14: p648 –654.
185. Prevalence of the different FAB sub type of Acute Myeloid Leukemia related
to hematological parameters in Sudanese Sitelbanat H.Omer, Kordofani AA , Osman IM ,
Musa OH, Altayb HN , and Bahaeldin K.Elamin/ Journal of Hematology and Blood
Disorders/ Volume 3 | Issue 1 102.
186. June2003. Haematologic and immunophenotypic profile of acute myeloid
leukemia: an experience o f Tata Memorial Hospital. Ghosh S, Shinde SC, Kumaran GS,
Sapre RS, Dhond SR, Badrinath Y, Ansari R, Kumar A, Mahadik S, Chougule AB, Nair
CN Indian journal of cancer 2003; 40: 71 -76.
187. Clinical and Hematological Profile of Acute Myeloid Leukemia (AML)
Patients of Sindh Farzana Chang1*, Tahir Sultan Shamsi2 and Ali Muhammad Waryah1
1Molecular Biology and Genetics Department, Liaquat University of Medical and Health
Sciences, Jamshoro, Pakis 2Department of Blood Transfusion, National Institute of Blood
Disease and Bone Marrow Transplantation (NIBD), Karachi, Pakistan

81 188.The quantitative relation between platelet count and hemorrhage in patients
with acute leukemia. Gaydos LA, Freireich EJ, Mantel N (1962) N Engl J Med 266: 905 –
909.
189. Lactate dehydrogenase levels in leukemia. Pujari S, Jadkar SP, Belwalkar GJ
(1980) International Journal of Pharma and Bio Sciences3:B454 -B459
190. February 03, 2017Lactate Dehydrogenase (LDH) as Prognostic Marker in
Acute Leukemia Quantitative Method Wal aa Fikry Mohammed Elbossaty* February 03,
2017
191. Serum lactate dehydrogenase level in childhood acute lymphoblastic
leukemia. Bangladesh Med Res Counc Bull 33: 88 -91.
192. May 2003. Prognostic impact of acute myeloid leukemia classification.
Importance of detection of recurring cytogenetic abnormalities and multilineage dysplasia
on survival. Arber DA, Stein AS, Carter NH, Ikle D, Forman SJ, Slovak ML. Am J Clin
Pathol. 2003 May; 119(5):672 -80.
193. January;14 Geographic heterogeneity of cellular charact eristics of acute
myeloid leukemia: a comparative study of Australia and Japan adult cases/ Nakase K1,
Bradstock K, Sartor M, Gottlieb D, Byth K, Kita K, Shiku H, Kamada N Leukemia 2000
Volume14: 163 -168.
194. EuroFlow antibody panels for standardized n -dimensional flow cytometric
immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes J J M van Dongen,1,* L
Lhermitte,2 S Böttcher,3 J Almeida,4 V H J van der Velden,1 J Flores -Montero,4 A
Rawstron,5 V Asnafi,2 Q Lécrevisse,4 P Lucio,6 E Mejstrikova, 7 T Szczepański,8 T
Kalina,7 R de Tute,5 M Brüggemann,3 L Sedek,8 M Cullen,5 A W Langerak,1 A
Mendonça,6 E Macintyre,2 M Martin -Ayuso,9 O Hrusak,7 M B Vidriales,10 and A
Orfao4, on behalf of the EuroFlow Consortium
195. Antigen expression patterns reflecti ng genotype of acute leukemias. Hrusák
O1, Porwit -MacDonald A.
196. 8Sep;16 2003(3):369 -85. Expression of cell -surface antigens in acute
promyelocytic leukaemia. Paietta E1

82 197. Jan;1272003(1):42 -8. Flow cytometric analysis of acute leukemias. Diagnostic
utility and critical analysis of data. Kaleem Z1, Crawford E, Pathan MH, Jasper L,
Covinsky MA, Johnson LR, White G.
198. Jan;13.2011.Flow cytometry rapidly identifies all acute promyelocytic
leukemias with high specificity independent of underlying cytogen etic abnormalities.
Dong HY1, Kung JX, Bhardwaj V, McGill J
199. Immunophenotypes and Immune Markers Associated with Acute
Promyelocytic Leukemia Prognosi Clinicopathological Correlation of Acute Leukaemias
in relation to Immunophenotyping and Cytogenetics Sunil Pazhayanur Venkateswaran1*,
Annie Jojo2, Geeta Vidhyadharan3 and Manoj Unni4 MBBS, DCP, DNB (Pathology);
International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia M.D, P.D.C.C; Amrita Institute
of Medical Sciences and Research Centre, Kochi, Kerala, India MBBS, DNB (Pathology);
Amrita Institute of Medical Sciences and Research Centre, Kochi, Kerala, India M.D, DM
(Haemato -oncology); Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar
200. Sep;10 1998 Immunophenotype of adult and childhood acute promyelocytic
leuka emia: correlation with morphology, type of PML gene breakpoint and clinical
outcome. A cooperative Italian study on 196 cases. Guglielmi C1, Martelli MP, Diverio D,
Fenu S, Vegna ML, Cantù -Rajnoldi A, Biondi A, Cocito MG, Del Vecchio L, Tabilio A,
Avvisati G, Basso G, Lo Coco F.
201. Jan-Feb;8.1990Immunophenotype of blast cells in acute myeloid leukemia
may be a useful predictive factor for outcome. Tucker J1, Dorey E, Gregory WM, Simpson
AP, Amess JA, Lister TA, Horton M
202. May;5 2004A surrogate marker p rofile for PML/RAR alpha expressing acute
promyelocytic leukemia and the association of immunophenotypic markers with
morphologic and molecular subtypes. Paietta E1, Goloubeva O, Neuberg D, Bennett JM,
Gallagher R, Racevskis J, Dewald G, Wiernik PH, Tallma n MS; Eastern Cooperative
Oncology Group
203. Mar;6.2012Acute promyelocytic leukemia: four distinct patterns by flow
cytometry immunophenotyping. Gorczyca W1.

83 204. May; 143.2016 Side scatter versus CD45 flow cytometric plot can distinguish
acute leukaemia subtypes Annapurna Saksena,1 Parul Gautam,1 Parth Desai,1 Naresh
Gupta,2 A. P. Dubey,3 and Tejinder Singh1
205. Nov 11/ Flow cytometry CD45 gating for immunophenotyping of acute
myeloid leukemia. Lacombe F, Durrieu F, Briais A, Dumain P, Belloc F, Bascans E,
Reiffers J, Boisseau MR, Bernard P. Leukemia. 1997. Volume11. P 1878 -86.
206. August 20/Prognostic Significance of Flow Cytometric Immunophenotyping
in Acute Myeloid Leukemia. Brian A. Webber, Melissa M. Cushing and Shiyong Li. Int J
ClinExpPathol 2008; 1, 124 -133.
207. Nov 20/ Expression profile of the progenitor cell CD34, CD38 and CD90 in
acute myeloid leukemia and their prognostic Petrovici K, Graf M, Reif S, Hecht K and
Schmetzer/ Life Science Journal, 2011,Volume 8,p680 -686.
208. Acute myeloid leukemia stem cell markers in prognosis and targeted therapy:
potential impact of BMI -1, TIM -3 and CLL -1 Noureldien H.E. Darwish,1,2 Thangirala
Sudha,2 Kavitha Godugu,2 Osama Elbaz,1 Hasan A. Abdelghaffar,1 Emad E.A. Hassan,1
and Shaker A. Mousa2
209. Apr 11. 2014 Diagnostic value of CD117 in differential diagnosis of acute
leukemias. Ahmadi A1, Poorfathollah AA, Aghaiipour M, Rezaei M, Nikoo -ghoftar M,
Abdi M, Gharib A, Amini A.
210. August 1/. The immunophenotype of 177 adults with acute myeloid leukemia:
proposal of a prognostic score. Ollivier L, Jean P, Marion B, Annie C, Re´gineL,
GhislaineS, Robert Z, Nicole C, and Jean M. Blood, 1 August 2000, volume 96, number 3,
870-877.
211. Concise Review: Evidence for CD34 as a Common Marker for Diverse
Progenit ors Laura E Sidney,a Matthew J Branch,a Siobhán E Dunphy,a,b Harminder S
Dua,a and Andrew Hopkinsona

84 212. Distribution and levels of cell surface expression of CD33 and CD123 in acute
myeloid leukemia A Ehninger, M Kramer, C Röllig, C Thiede, M Bornhäuser, M von
Bonin, M Wermke, A Feldmann, M Bachmann, G Ehninger & U Oelschlägel on behalf of
the Study Alliance Leukemia Blood Cancer Journal volume 4, page e218 (2014
213. Expression of CD33 is a predictive factor for effect of Gemtuzumab
Ozogamicin at differe nt doses in adult acute myeloid leukemia Naeem Khan,1 Robert K
Hills,2 Paul Virgo,3 Stephen Couzens,2 Nithiya Clark,1 Amanda Gilkes,2 Peter
Richardson,1 Steven Knapper,2 David Grimwade,5 Nigel H Russell,6 Alan K Burnett,2
and Sylvie D Freeman1, on behalf o f the UK NCRI -AML Study Group
214. Evaluation of the expression of CD200 and CD56 in CD34 -positive adult
acute myeloid leukemia and its effect on the response to induction of chemotherapy
.Zainab Najah Muhsin, Subh Salem Al -Mudallal
215. Prognostic signifi cance of CD56 antigen expression in acute myeloid
leukemia. Haematologica 2002 i Bona E, Sartori R, Zambello R, Guercini N, Madeo D,
Rodeghiero F, et a l.
216. High expression of costimulatory molecules correlates with low relapse -free
survival probability in acute myeloid leukemia (AML). .Graf M, Reif S, Hecht K, Pelka –
Fleischer R, Kroell T, Pfister K, et al Ann Hematol 2005;84:287 -97.
217. Predictable prognost ic factor of CD56 expression in patients with acute
myeloid leukemia with t(8:21) after high dose cytarabine or allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation. Yang DH, Lee JJ, Mun YC, Shin HJ, Kim YK, Cho SH, et al. Am J
Hematol 2007;82:1 -5.
218. Expr ession of Aberrant Antigens CD7 and CD19 in Adult Acute Myeloid
Leukemia by Flow Cytometry. Sinan Y. Muhsin M.B.Ch.B* Prof. Dr.Subh S. Al -Mudallal
M.B.Ch.B/ M.Sc /F.I.C.M.S.** November 10, 2018,
219. 13 Apr 2010. Leukaemia Diagnosis. Author Barbara J. Bain – Expression of
Aberrant Antigens CD7 and CD19 in Adult Acute Myeloid Leukaemia by Flow
Cytometry. Sinan Y Muhsin, Subh S Al -Mudallal, Iraqi Journal of Hematology 2014.
Volume 3.Issue1. Page 1 -13.

85 220. Cytogenetics and molecular markers of acute myeloid le ukemia from a
tertiary care center in Saudi Arabia Abdulaziz I Alrajeh1, Halah Abalkhail2, Salem H
Khalil2 17 -Jul-2017
221. Acute myeloid leukemia with t(8;21)/AML1/ETO: a distinct biological and
clinical entity FELICETTO FERRARA,° LUIGI DEL VECCHIO* °Divi sione di
Ematologia; *Servizio di Medicina Trasfusionale, Ospedale “A. Cardarelli”, Naples, Italy

86

LISTA DE ABREVIERI
ADN acid dezoxiribonucleic
ANAE esteraza nonspecific alfa -naftil -acetat
AREB anemie refractara cu exces de blasti
ARN acid ribonucleic
ATRA acid all trans retinoic
BMR boala minima reziduala
CID coagulare intravasculara diseminata
FAB grupul Franco -Americo -Britanic
FISH fluorescent in situ hybridization
FLT Fms -like tirozin -kinaza
HG hemoglobin
HLG hemoleucograma
LAM l eucemie acuta mieloida
LDH lactat dehidrogenaza
LA leucemie acuta limfoblastica
LAP leucemie acuta promielocitara
LMMC leucemie mielo monocitara cronica
MPOX mieloperoxidaza
PCR polymerase chain reaction
RC remisiune completa

87 SMD sindrom mielodisplazic
WHO world health organization
LISTA DE LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE DIN
ACTIVITATEA DOCTORALĂ

Lucrări publicate în calitate de prim autor:
În cadrul activității doctorale am realizat în calitate de prim autor:
– 4 articole in extenso in Reviste B+
– 1 prezentare orala la congres national
– 1 poster la congres national
ARTICOLE IN EXTENSO:
1. Dr.Tatiana Cristina Enache . Prof Dr. A na Maria Vladareanu si colab. Diagnostic
difficulties in acute myeloid leukemia – case report. Romanian Journal of Internal
Medicine. Octombrie -Decembrie. Volumul 52. Nr 4 2014. 279 -283. ISSN 1582 –
3296
2. Dr.Tatiana Critina Enache . Prof Dr Ana -Maria Vladareanu si colab. Leucemia
acuta promielocitara clasica recazuta sub forma variant hipogranulara. – case report.
Romanian Journal of Medical Practice. Volumul 11 Nr 2. 2016. 208 -213. ISSN
1842 -8258.e -ISSN 2069 -6108.
3. Dr.Tatiana Cristina Enache . Prof. Dr: Ana- Maria Vladareanu, Conf. Dr. Horia
Bumbea si colab. .Caracterizarea epidemiologica si imunofenotipica a leucemiilor
acute mieloide. Romanian Journal of Medical Practice. Volumul 12. Nr 4. 2017.
234-239. ISSN 1842 -8258. E -ISSN 2069 -6108.
4. Dr Cristina T atiana Enache , Prof .Dr.Ana -Maria Vladareanu si colab.
Caracteristicile hematologice si profilul imunofenotipic in leucemia acuta
promielocitara .Internal Medicine. Volumul XIV/serie noua. Nr 6. 2017. 7 -14.
ISSN 1220 -5818.

88

PREZENTĂRI ORALE LA CONFERINȚ E NAȚIONALE:
1. Dr. Tatiana Cristina Enache . Prof Dr. Ana -Maria Vladareanu. Importanta
morfologiei si citochimiei in diagnosticul leucemiilor acute mieloblastice. A 45 -a
Conferinta Anuala de Imunologie .4 -6 Octombrie 2017 Bucuresti. Abstract publicat
in Volumul de rezumate.2017. 38 -39.
POSTER LA CONGRESUL NATIONAL DE CITOMETRIE BUCURESTI
1. Dr. Tatiana Cristina Enache. Prof Dr, Ana -Maria Vladareanu Discordanta intre
aspectul morfologic si imunofenotipare in cadrul unui caz de leucemie acuta
mieloblastica s ecundara chimioterapiei – poster – Al VII -lea Congres National de
Citometrie, Bucuresti, 5 -7 mai 2011