Apendicita la Copii Si la Adulti

Cuprins

Pagina

Introducere………………………………………………………………………………….

Capitolul I. Partea generala………………………………………………………….

I.1. Frecventa, etiopatogenie si fiziopatologie

I.2. Anatomie fiziologica si patologica

I.3. Simptomatologie. Forma acuta tipica

I.4. Examenul obiectiv

I.5. Examenele paraclinice

I.6. Evolutia apendicitei

I.7. Forme clinice

Capitolul II. Partea speciala…………………………………………………………

II.1.

II.2.

Concluzii……………………………………………………………………………………..

Bibliografie………………………………………………………………………………….

Anexe (figuri, tabele, poze)…………………………………………………………..

I. Partea generala

I.1. Frecventa, etiopatogenie si fiziopatologie

Cea mai frecventa cauza de suferinta abdominala este reprezentata de bolile apendicelui cecal. Astfel, cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgenta este determinat de afectiunile inflamatorii acute ale apendicelui cecal, in timp ce apendicitele cronice sunt cauzatoare predilecte ale sindroamelor dispeptice, asociate altor organe. Sustinator al ideii de apendicectomie, R. Fitz introduce termenul de apendicita in anul 1886. Aceasta boala este denumita si „boala tineretii”, intrucat se manifesta indeosebi intre 10 si 40 de ani, adica in perioada maxima de dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este intalnita frecvent la persoanele care se hranesc preponderent vegetal. Are o frecventa de aparitie foarte redusa la sugari si nou-nascuti, dar poate aparea si la adulti sau batrani. Statistic vorbind, 1-2% din totalitatea interventiilor chirurgicale este reprezentat de apendicectomie, iar aproximativ 1/60 de locuitori este diagnosticat pe parcursul vietii cu apendicita acuta, reprezentand astfel cea mai frecventa urgenta abdominala. In ceea ce priveste frecventa pe sexe, se pare ca apendicita acuta ar fi usor mai frecventa la barbati decat la femei. Totusi, aceasta frecventa este considerata egala din perspectiva numarului de apendicectomii. Raportul femei/barbati este inainte de pubertate 1/1, la pubertate ½, iar la adulti revine la 1/1. Nu are predispozitie rasiala. Conform teoriei infectioase a lui Aschoff, infectia microbiana reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute care se propaga in toata multitudinea de straturi incepand de la nivelul foliculilor limfatici, peretele apendicular fiind depasit doar atunci cand aceste forme de raspandire ulterior se complica. Germenii microbieni existenti in colon pot fi identificati in apendicite, acestia pot fi adesea asociati cu alte entitati patogene. Un germen prezent aproape constant este Escherichia Coli, care este asociat uneori cu germeni anaerobi precum Baccilus funduliformis sau Clostridium perfringens. In unele cazuri, Escherichia Coli se asociaza de asemenea si cu streptococi sau stafilococi. Afectiunea apendiculara acuta este cauzata de catre agentii infectiosi cu predilectie in randul tinerilor sub 15 ani. De-a lungul timpului au fost postulate mai multe teorii privind etiopatogenitatea apendicitei acute, dintre care cele mai importante teorii dezbatute sunt teoria hematogena, teoria enterogena, teoria cortico-viscerala, teoria traumatica, factorii vasculari, precum si parazitii . Teoria hematogena scoate in evidenta situatia in care la apendice ajung pe cale sangvina, de la un focar de infectie, microbii proveniti dintr-un focar infectios. Se poate intampla adesea dupa boli infectioase ale copiilor. Acest fapt este valabil si la femeile diagnosticate anterior cu anexite, infectia producandu-se astfel de la un focar aflat in apropiere. Teoria enterogena admite faptul conform caruia microbii provin din lumenul apendicular. Agentii patogeni aflati la acest nivel infecteaza peretele apendicelui prin strabaterea mucoasei lezate. Factorii care amplifica raspandirea infectiei sunt acei factori care favorizeaza ingustarea sau obstruarea lumenului apendicelui, dintre care amintim aderentele, bridele, edemele mucoasei, cavitatea inchisa Dieulafoy, corpii straini in 25% din cazuri, coprolitii in 40% din cazuri, cicatrici fibroase dupa un atac dureros de apendicita acuta, lungimea excesiva a apendicelui, hipertrofia limfoida la adolescenti si tineri, formatiuni tumorale declansatoare de puseu apendicular acut prin diferite mecanisme de initiere si activare etiopatogenica, diverticulii fiind factori rar initiatori. Proliferarea multitudinii de germeni este realizata de staza produsa de acesti factori favorizanti. Dintre acestia, corpii straini si coprolitii se comporta ca entitati iritante asupra mucoasei, fapt care amplifica criza dureroasa din apendicita acuta. Afectiunea inflamatorie apendiculara este determinata uneori de enterocolite, care initiaza si difuzeaza inflamatia intregului intestin, favorizand si activand hiperactivitatea microbilor din lumenul apendicular prin edemul mucoasei. Portile de patrundere catre foliculii limfatici ale agentilor microbieni sunt reprezentate de ulceratii si edeme, adica de leziunile mucoasei. Teoria cortico-viscerala interpreteaza procesul apendicular acut ca o leziune neuro-distrofica, explicand formele anatomo-clinice polimorfe de apendicita acuta, in functie de diferentierea indivizilor in raport cu tipul de sistem nervos si starea sa functionala la un moment dat. In acceptiunea moderna, aceasta teorie nu exclude importanta factorului local, precum cel anatomic sau infectios in declansarea apendicitei acute. Teoria traumatica explica formele rarisime de apendicita acuta care pot surveni dupa unele traumatisme inchise ale abdomenului. Se citeaza aici cazuri de strivire si de explozie a apendicelui dupa traumatisme abdominale, care au manifestare clinica drept simptomatologia apendicitei acute. Dezvoltarea infectiei ce survine in cazul unei apendicite acute este favorizata si de factori vasculari de tip ischemic. Aici amintim tromboza arterei apendiculare si cudura mezoului. In situatiile in care agentii etiopatogenici sunt parazitii este de relevat aspectul conform caruia amoebiile sunt factorii determinanti de apendicita acuta intr-un procent de 0,5 – 1% in tarile tropicale, iar in SUA intre 1 si 3% din apendicectomii acorda posibilitatea existentei unei etiologii oxiurice. Aproximativ 40% din apendicitele acute nu releva un obstacol evident, ele fiind determinate in special la copii de prezenta parazitilor intestinali printr-o apendicopatie oxiurica la acest nivel, teoria fiind descrisa de Aschoff. Acumularea de muscus in interiorul apendicelui este determinata de obstructia segmentara a lumenului apendicelui, crescand astfel simultan si proportional presiunea intraluminala. Puroiul este alcatuit din germeni virulenti care prolifereaza. Edemul apare datorita acumularii de secretii, totodata cresc presiunile in apendicele inextensibil care jeneaza drenajul limfatic si venos, dupa care este afectata circulatia arteriala cu aparitia si progresia ischemiei parietale, fiind urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea atinge limita de 100 cm apa. Terminatiile nervoase din peretele apendicular sunt stimulate in mod iritativ de presiune si inflamatie, influxul nervos transmitandu-se prin caile viscerale care nu localizeaza precis durerea. Prin acest mecanism se explica durerea difuza, periombilicala sau epigastrica care este resimtita la debutul bolii de multi bolnavi. Durerea apendiculara mai poarta numele de „colica apendiculara”, este o durere cu caracter preponderent colicativ, care in mod reflex determina varsaturi si greata, distensia fiind stimulata de miscarile peristaltice. Durerea devine intensa si este localizata topografic in functie de localizarea organului atunci cand apendicele irita peritoneul parietal prin contact, dupa ce procesul septic depaseste seroasa apendiculara. Maximul de intensitate a durerii isi are sediul in fosa iliaca dreapta in faza de stare a bolii. Contractia musculara este determinata de iritatia peritoneala. Dupa ce vascularizatia apendicelui este compromisa prin tromboze, apar zone ischemice cu infarctizari si necroze. Astfel este posibila perforatia apendicelui ce survine prin detasarea unei zone necrozate, in majoritatea cazurilor de pe marginea antimezenterica. Ulterior patrunderii germenilor microbieni in cavitatea peritoneala se poate instala peritonita generalizata secundara, in care durerea se extinde cuprinzand intreg abdomenul. Semnele clinice sunt febra, tahicardia si cresterea numarului de leucocite prin actiunea toxinelor bacteriene si datorita rezorbtiei tesuturilor necrozate.

I.2. Anatomie fiziologica si patologica

I.2.1. Anatomie fiziologica

Figura 1. Localizarea anatomica a apendicelui

La fat si nou-nascut, apendicele se aseamana cu o piramida care prelungeste cecul. La copil, apendicele se situeaza postero-medial si la aproximativ 2,5 cm inferior de valvula ileo-cecala, in pozitia sa definitiva si in raport cu gradul de distensie si dezvoltare al cecului. Astfel, apendicele se prezinta ca un diverticul conic al peretelui cecal. Lungimea apendicelui variaza in medie intre 8 si 9 cm la adult, dar cu extreme cuprinse intre 3 si 33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm, iar cel al canalului interior oscileaza intre 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si neregulat, acesta comunica cu ostiumul apendicular prin pliul mucos denumit valvula lui Gerlach. Modalitatea de a localiza organul in timpul interventiei chirurgicale este reprezentat de aspectul observabil conform caruia teniile cecului converg catre baza apendicelui. Apendicele este fixat din punct de vedere al localizarii retrocecal. Acest lucru se intampla in circa 16% din cazuri, in rest, el este mai mult sau mai putin mobil si poate ocupa o relativ mare varietate de zone si pozitii. Apendicele este gasit intraoperator in orice pozitie si in localizari diferite, daca ne imaginam spre exemplu un cadran de ceas in care centrul acestuia il reprezinta baza apendicelui. De remarcat aici este faptul ca pozitia apendicelui in raport cu celelalte elemente anatomice invecinate determina variabil simptomatologia si influenteaza considerabil semnele obiective care se constata la examenul obiectiv clinic. Apendicele prezinta un mezoapendice in care sunt situate artera apendiculara, ramura a arterei ileo-ceco-apendiculare, ramra terminala a arterei mezenterice superioare si venele apendiculare tributare teritoriului aferent venei mezenterice superioare. Drenajul limfei se realizeaza spre ganglionii duodeno-pancreatici sau spre cei ai ovarului. Conexiunile in drenajul limfei catre ganglionii duodeno-pancreatici au fost evidentiate de catre profesorul timisorean Dan Berceanu. Structura morfologica a apendicelui este aproximativ aceeasi cu cea a colonului, cu exceptia faptului ca epiteliul mucoasei prezinta o bogata concentrare in foliculi limfoizi, cu predilectie la copii si adolescenti. Foliculii limfoizi apar la aproximativ doua saptamani dupa nastere crescand progresiv si ating un numar de circa 200 sau mai mult in perioada de varsta cuprinsa intre 10 si 20 de ani. Numarul foliculilor limfoizi se reduce dupa varsta de 20 de ani, pentru ca la 60 de ani sa fie absenti din structura organului.Aceasta atrofie progresiva a tesutului limfoid decurge paralel si simultan cu fibroza peretelui apendicular. Apendicele este denumit si „amigdala abdominala”. Lumenul apendicular contine mucus clar, fiind secretat de glandele proprii si uneori fecale aduse de la cec prin intermediul undelor antiperistaltice. In mod normal, continutul apendicelui dreneaza spre cec. Apendicele vermiform este considerat frecvent un organ fara functie cunoscuta. Totusi trebuie sa subliniem ideea ca aproape orice functie atribuita apendicelui este legata de prezenta foliculilor limfoizi. Este foarte posibil ca apendicele sa aiba un rol in maturarea limfocitelor si in productia de imunoglobuline. Totusi, apendicele nu este un organ indispensabil desi acesta este util in anumite situatii. De altfel, prezenta sa devine destul de periculoasa atunci cand acesta este inflamat.

Figura 2. Variantele de pozitie ale apendicelui exprimate in procente

I.2.2. Anatomie patologica

Aspectul anatomic al apendicitei acute este extrem de variabil, acesta depinde de intensitatea reactiei vasomotoare, a filtratului capilar, diapedezei si fagocitozei, de inhibitia sau exagerarea secretiei mucoasei si in mod particular de neurotrofismul tesuturilor apendicelui. Inflamatiile peretelui apendicular sunt clasificate in doua categorii de forme; prima categorie este reprezentata de formele endogene care au potential de localizare la nivelul apendicelui, iar a doua categorie este reprezentata de formele exogene, forme care depasesc peretele apendicular. Formele endogene se subclasifica din punct de vedere al gravitatii in trei subcategorii: forma catarala sau congestiva, forma flegmonoasa cu perforatie sau fara perforatie, respectiv forma gangrenoasa. Forma catarala sau congestiva reprezinta o inflamatie a mucoasei sau a submucoasei apendiculare, localizata sau difuza, care reliefeaza apendicele si mezoul aferent ca fiind congestionate, tumefiate, turgescente, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este ingrosata, congestionata, cu zone echimotice si ulceratii superficiale. Microscopic se constata hipertrofia foliculilor limfatici cu invadarea de catre leucocitele polinucleare si se evidentiaza un infiltrat leucocitar. Forma flegmonoasa mai este cunoscuta generic sub denumirile de supurata, purulenta si empiem pulmonar, consta intr-un apendice hipertrofic, edematiat, marit in volum, cu luciul seroasei disparut, turgescent, friabil, cu pete echimotice si false membrane de fibrina, continand un lichid purulent sub tensiune. Modificarile parietale si ale seroasei indica o infectie interstitiala. Mezoul este edematiat, ingrosat, congestionat, cu posibila adenopatie palpabila. Mezoapendicele foarte infiltrat devine friabil. Seroasa este acoperita de membrane false de fibrina, iar mucoasa prezinta necroze si ulceratii. In lumenul apendicular se afla puroi, iar in perete se disting microabcese rezultate din distructia foliculilor limfatici. In cavitatea peritoneala este de constatat prezenta unui exudat clar sau tulbure, fetid sau inodor, purulent sau sero-purulent. In peretele apendicelui se pot identifica abcese miliare si infiltrate masive cu leucocite polinucleare, hemoragii interstitiale si unele tromboze vasculare.

Figura 3. Forma flegmonoasa a apendicitei acute – aspect intraoperator

Forma gangrenoasa sau apendicita gangrenoasa rezulta din combinarea procesului de ischemie cu cel de infectie anaeroba in care leziunile pot fi localizate sau difuze. Leziunile se pot limita la niste pete sau pot cuprinde apendicele in totalitate caracteristic combinatiei dintre forma hemoragica si cea necrozanta, realizand astfel aspectul de „frunza vesteda” sau cel de „foita de tigara”, in care peretele apendicular de culoare verzuie-neagra este subtire si flasc, cateodata prezentand perforatii din care se scurge puroi. Apendicele reliefeaza astfel zone necrotice a peretelui sau. La nivelul mucoasei se constata ulceratii pe un teritoriu larg. Apendicele este tumefiat si prezinta abcese, seroasa fiind acoperita cu false membrane de fibrina, vasele apendiculare fiind trombozate. In peritoneu se identifica un revarsat purulent abundent, hiperseptic si fetid, germenii frecvent evidentiati fiind cei anaerobi. Portiunea distala a apendicelui se va umple de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular, in cazul in care lumenul apendicelui devine foarte ingustat sau obliterat la baza prin edem sau coproliti.

Figura 4. Forma gangrenoasa a apendicitei acute – aspect intraoperator (doua fotografii)

Formele exogene sunt caracterizate de propagarea infectiei in afara apendicelui, in timp ce diseminarea germenilor in cavitatea peritoneala se realizeaza prin difuziune transparietala, perforatii vizibile macroscopic sau prin caile limfatice. Perforatiile apar in tipurile de apendicita flegmonoasa sau gangrenoasa, perforatia apendiculara rezultand din eliminarea unei placi de necroza, evidentiindu-se o zona de efractie parietala, prin care revarsatul purulent si fetid insotit uneori de gaz sub presiune dreneaza in cavitatea peritoneala. Acest fapt determina prin revarsarea rapida a germenilor peritonita acuta secundara difuza. Daca progresia afectiunii apendiculare s-a dezvoltat mai lent, atunci acolarea anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice determina aderente prin intermediul exudatului fibrinos. Astfel se instaleaza o peritonita localizata prin blocul apendicular. Totusi, este posibila aparitia ulterioara a peritonitei secundare generalizate in doi sau trei timpi. Acest lucru survine in cazul dehiscentei organelor aglutinate.

I.3. Simptomatologie. Forma acuta tipica

Apendicita acuta prezinta un tablou clinic care poate varia, distingandu-se astfel varsta pacientului, terenul, sediul topografic al apendicelui si stadiul evolutiv. Doresc descrierea mai intai a celei mai intalnite forme.

Forma acuta tipica

Semne generale. Temperatura arata de obicei valori sub 38°C. Febra peste 38°C insotita de frisoane sunt semne care indica preponderent perforatia apendicelui. Tahicardia este un semn proportional cu gravitatea, stadiul in propagarea infectiei si temperatura. Tahicardia se accentueaza in stadiile tardive ale bolii. Se deosebesc totusi discordante caracteristice intre tahicardia de amplitudine mica si temperatura redevenita normal sau scazuta in cazurile avansate de peritonita apendiculara.

Semne functionale. Principalul semn in apendicita acuta este reprezentat de durerea abdominala care poate surveni intr-o stare de plina sanatate sau pe fondul unui discomfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios. In cazul in care debutul durerii este insidios, aceasta va creste in intensitate progresiv. Totusi, in literatura au fost descrise cazuri clinice in care durerea era de intensitate foarte redusa. Debutul spontan, brusc, violent al durerii asemeni durerii paroxistice cu localizare in regiunea epigastrica sau periombilical reprezinta „colica apendiculara” si poate indica inceputul sindromului ocluziv prin obstructia lumenului apendicular datorita unui corp strain. Durerea din „colica apendiculara” se poate remite partial si spontan prin inlaturarea spontana a factorului obstructiv. Durerea se manifesta intai cel mai frecvent in epigastru sau in regiunea periombilicala. Apoi ea poate fi localizata dupa cateva ore sau chiar zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat si progresiv in intensitate, dupa care se poate instala durerea abdominala difuza in urma cuprinderii intregului abdomen de catre durerea initiala. S-a observat in unele cazuri clinice la unii pacienti faptul ca durerea poate debuta direct in fosa iliaca dreapta, aceasta durere devenind ulterior continua. Pacientul cu apendicita acuta incearca sa-si gaseasca o pozitie antalgica. Daca nu o gaseste, devine agitat cautand mereu sa-si schimbe pozitia. Odata cu trecerea timpului, acesta va renunta la schimbarea tot mai frecventa a pozitiei, va evita miscarile si mersul care nu fac altceva decat sa accentueze durerea deja instalata. Pozitia antalgica din apendicita acuta este reprezentata de mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie. Totusi, este de notat faptul ca orice miscare ampla determina o reactie dureroasa. Efortul minim depus si tusea accentueaza durerea, care il face pe bolnavul de apendicita acuta sa se prezinte de urgenta la medic. Greturile si varsaturile sunt semne ce apar in mod obisnuit, desi nu constant. Se intalnesc de obicei in prima zi de la debutul durerii si cedeaza apoi in crizele usoare. Pacientul prezinta greturi si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase, care pot deveni fecaloide in peritonie. Varsaturile devin bilioase cu predilectie indeosebi in fazele avansate ale bolii si se exteriorizeaza datorita ileusului dinamic precedat de iritatia peritoneala. Se poate instala si vomito negro. Inapetenta reprezinta un sem nespecific, dar constant si deosebit de precoce in debutul bolii. Greata si varsatura sunt semne care nu preced durerea si care se instaleaza mai tarziu. Varsatura nu are valoare prognostica, iar intensitatea ei nu corespunde si nu se asociaza intotdeauna formelor grave de apendicita acuta. In ceea ceea ce priveste tulburarile de tranzit intestinal trebuie amintit faptul ca ele sunt nesemnificative. Frecvent se intalneste constipatia, astfel pot aparea forme cu oprirea partiala a tranzitului intestinal, uneori chiar totala in formele ocluzive. Administrarea de purgative este periculoasa fiindca aceasta are ca efect cresterea secretiei de mucus concomitent cu cresterea presiunii din lumenul apendicular, care creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Desi mai rar ca frecventa, diareea poate aparea si ea in cadrul crizei de apendicita acuta la copii in formele toxice sau pelvine. Formele cu diaree au uneori un prognostic mai grav decat cele cu constipatie. Tulburarile de tranzit intestinal, constipatia si diareea se datoreaza in special paraliziei musculaturii netede a intestinului. Aceste semne si simptome ne orienteaza diagnosticul, dar ele nu ne informeaza clar si nu dau o indrumare deosebit de acurata asupra evolutiei si prognosticului crizei de apendicita acuta.

I.4. Examenul obiectiv

Pacientul incearca sa evite orice miscare si doreste mentinerea pozitiei antalgice prin flexia coapsei drepte pe abdomen, crisparea dureroasa apare la miscari. Limba este deseori saburala, iar halena fetida. La inspectie se poate constata diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul abdomenului drept si un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspiratie, iar in formele avansate se observa distensia abdomenului. In cazul in care bolnavul prezinta tuse, apar dureri in fosa iliaca dreapta, iar acesta apasa si imobilizeaza reflex cu ambele maini peretele abdomenului din regiunea fosei iliace drepte. La palpare se evidentiaza caracteristic pentru apendicita acuta exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta. Palparea se executa incepand din fosa iliaca stanga catre flancul stang si epigastru cu toata palma. Aceste regiuni nefiind sensibile la palpare, manevra Rovsing pune in evidenta accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta prin comprimarea retrograda de la stanga la dreapta cu impingerea continutului colic si mobilizarea gazelor catre cec. Acestea impreuna duc la distensia cecului si apendicelui avand ca rezultat exacerbarea durerii. Astfel, palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea in apendicita acuta. Deoarece in aceasta afectiune durerea nu se poate localiza punctiform au fost descrise zone dureroase. Practic, durerea nu este localizata intr-un singur punct, ci pe o suprafata, astfel ca este mai logic sa se ia in considerare triunghiul lui I. Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de linia care uneste spina iliaca cu ombilicul si cea care uneste cele doua spine iliace. Baza triunghiului o reprezinta marginea laterala a muschilor drepti abdominali, in timp ce varful se sprijina pe spina iliaca dreapta. Altfel descrisa, zona dureroasa triunghiulara din apendicita acuta numita si „triunghiul lui Iacobovici” este delimitata medial de marginea externa muschilor drepti abdominali, lateral de linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara dreapta, iar inferior este delimitata de linia orizontala dintre cele doua spine iliace antero-superioare. Din dorinta de a privi dintr-o perspectiva punctiforma localizarea durerii in apendicita acuta au fost descrise mai multe puncte dureroase (figura 3.) care impreuna dau nastere unor zone dureroase precum triunghiul propus de I. Iacobovici. Punctul lui Mc Burney situat pe linia care uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul la aproximativ 4-5 centimetri de spina iliaca se afla in plina zona dureroasa. Punctul Morris este situat la 3-4 centimetri de ombilic tot pe linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. Punctul Sonnenburg se identifica la intersectia dintre cele doua spine iliace antero-superioare si marginea externa a dreptului abdominal din partea dreapta. Punctul Lanz este situat la unirea 1/3 externe drepte cu 1/3 medie a liniei ce uneste cele doua spine iliace antero-superioare numita si linia bispinoasa.

Figura 5. Punctele si zonele dureroase din apendicitele acute si cronice

In timpul palparii fosei iliace drepte poate interveni in mod defensiv apararea musculara, care poate fi invinsa printr-o palpare blanda. Procesul inflamator apendicular odata extins determina semnele de iritatie peritoneala care impreuna compun triada simptomatica din apendicita acuta descrisa de Dieulafoy:

durere in fosa iliaca dreapta;

hiperestezie cutanata;

aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Hiperestezia cutanata se poate evidentia la nivelul fosei iliace drepte prin antingerea blanda a tegumentelor, ciupire usoara, alunecarea degetelor pe tegumente. Toate acestea provoaca durere la nivelul acestei regiuni, iar apararea musculara este direct proportionala cu severitatea si gradul procesului inflamator. De remarcat este faptul ca in apendicita acuta, muschii peretelui abdominal se afla in stare de contractura tonica involuntara si permanenta. Aceasta contractura poate fi localizata initial in fosa iliaca dreapta si se raspandeste concomitent cu procesul de difuziune al infectiei in interiorul peritoneului. Cand apararea musculara devine generalizata, vorbim despre peritonita apendiculara difuza. Astfel, se descriu urmatoare semne de importanta clinica in realizarea unui examen obiectiv complet:

semnul lui Lanz – consta in diminuarea pana la disparitie a reflexelor cutanate de la nivelul fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in cazul unei contracturi musculare subclinice;

manevra psoasului – determina accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta si ridicarea membrului inferior drept intins in timpul compresiunii fosei de catre examinator, inclusiv la pacientul aflat in decubit dorsal;

manevra Mandel sau semnul clopotelului – consta in percutia superficiala a peretelui abdominal in urma careia se constata ca durerile ating un maxim de intensitate in fosa iliaca dreapta, este utillizat atunci cand prin palpare blanda nu se poate identifica si localiza sediul maxim al durerii datorita reactiunii muschilor abdominali prin aparare musculara;

manevra si semnul lui Blumberg – consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal in urma unei palpari profunde care determina intensificarea brusca si violenta a durerii, acest semn fiind caracteristic iritatiei peritoneale.

La auscultatie se poate distinge rarirea sau chiar abolirea zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Prin tuseu rectal sau vaginal este posibila aflarea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Astfel mai pot fi constatate colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele mai avansate. Tuseul vaginal are un rol deosebit de important in diagnosticul diferential cu afectiunile ginecologice ale femeii.

I.5. Examenele paraclinice

Leucocitoza din apendicita acuta atinge valori de aproximativ 10.000/mmc cu sau fara polinucleoza, iar VSH-ul este marit. Acesti doi parametri se considera caracteristici afectiunii apendiculare. Cresterea numarului leucocitelor la valoarea de 12.000/mmc in prezenta tabloului de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic. Leucocitoza cu valoarea de 20.000/mmc indica perforatie, insa in 20 pana la 30% din cazurile de apendicita acuta, numarul leucocitelor se situeaza intre limitele normale sau este usor crescut. Daca exista un tablou clinic clar de apendicita acuta, leucocitoza nu ar trebui sa influenteze negativ hotararea de interventie chirurgicala. Pentru a ameliora diagnosticul, unele studii mentioneaza aspectul conform caruia raportul neutrofile/limfocite din care ar rezulta o valoare peste 3,5 ar fi capabil sa indice si ar fi totodata mai sensibil in eliberarea acurata a diagnosticului in comparatie cu numarul total de leucocite. In cazurile speciale si in cercetarea medicala stiintifica exista posibilitatea de a se utiliza leucocite marcate cu Tc 99m care ar evidentia apendicita acuta. In aceasta afectiune a apendicelui, sedimentul urinar este normal si ajuta la diferentierea de o afectiune renala. Totusi, exista cazuri in care un apendice inflamat si aflat in contact cu vezica urinara sau cu ureterul poate sa determine un sediment urinar patologic in care pot fi identificate leucocite, hematii si puroi. Atat excesul de hematii, cat si piuria masiva sunt determinate de o afectiune urologica. Ecografia rinichilor, radiografia abdominala renala simpla si urografia ajuta la diagnosticul diferentiala cu colica renala. Penumoperitoneul apare foarte rar in perforatiile apendiculare, in procent de pana la 7%. In complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive pot sa apara insa imagini hidro-aerice. Prin ecografie este posibila identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale, si anume a litiazei reno-ureterale. S-a constatat ca ecografia are un rol destul de important in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca fiind o structura nedeformabila sub actiunea compresiunii gradate si progresive, avand extremitatea distala inchisa, structura tubulara multistratificata si un diametru mai mare de 6 milimetri. Diagnosticul de apendicita flegmonoasa se poate stabili cu o precizie de 98% cu ajutorul computertomografiei.

I.6. Evolutia apendicitei

Exista anumite elemnte precum regimul hidric, repausul fizic, antibioticele si punga cu gheata care pot determina remisiunea temporara a simptomelor, cu riscul instalarii insa in orice moment a unor complicatii grave, care pot duce la extinderea infectiei in peretele apendicular, ajungand la seroasa pe care o depaseste, contaminand astfel cavitatea peritoneala. In aceste conditii, tabloul clinic se agraveaza treptat si se realizeaza prin aceasta diferite forme de apendicita. In ceea ce priveste evolutia clinica, doresc sa amintesc trei directii de evolutie a apendicitei, si anume plastromul apendicular sau blocul apendicular, abcesul apendicular si peritonita generalizata. Plastromul apendicular, blocul apendicular sau peritonita localizata cu plastron sunt trei sintagme sinonime care definesc formarea unui exudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui ca urmare a propagarii lente a infectiei determinata de virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna si eficace a organismului. Acest plastron apare de obicei intre 24 si 72 de ore de la debutul crizei apendiculare. Dupa ce tabloul initial clasic de apendicita acuta este evidentiabil, se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, fiind inlocuita cu o zona de impastare nedepresibila si dureroasa. La palpare se simte rezistenta inegala si se constata pierderea supletei parietale. In urma examenului obiectiv, se deceleaza o tumora inflamatorie cu sensibilitate dureroasa cu caracter viu la palpare si contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior iar uneori, este fixata aderent chiar de peretele abdominal anterior. La percutia superficiala se evidentiaza submatitate, iar la cea profunda sonoritate la nivelul blocului apendicular. Semnele generale ale procesului septic sunt prezente, impreuna cu febra si hiperleucocitoza, constipatia fiind si ea destul de frecventa. Prin tuseul vaginal sau rectal se poate atinge polul inferior al blocului. In aceste circumstante pacientul trebuie internat urmarindu-se evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, febra, leucocitoza, pulsul, diametrul impastarii. Plastronul apendicular poate fi remis sub tratament medical sau poate evolua catre abces apendicular si peritonita generalizata in doi, respectiv trei timpi. Tratamentul medical consta in reechilibrare hidroelectrolitica, regim alimentar hidric, antibioterapie masiva si repaus la pat. Local se permite aplicarea unei pungi cu gheata. Se vor urmari urmatoarele aspecte clinice: tranzitul intestinal, diametrul tumorii, evolutia durerii abdominale, febra, leucocitoza, pulsul, starea generala a pacientului. Daca apare remisia plastronului apendicular se constata scaderea febrei si a leucocitozei, reducerea intensitatii durerii, reluarea tranzitului intestinal, ameliorarea starii generale. La nivel local se constata reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitia acesteia. Tratamentul chirurgical reprezentat de apendicectomie se indica in cazul blocului apendicular la 2-3 luni dupa incetarea completa a efectelor produse prin tratamentul medical. Abcesul apendicular se evidentiaza prin portiunea centrala a plastronului care se ramoleste si care contine puroi. La palpare se deceleaza in cadrul examenului local o zona de fluctuenta. Dupa o perioada de aparenta remisiune se agraveaza in continuare starea generala. Astfel are loc ascensiunea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei la care se adauga ileus dinamic cu varsaturi, greturi si reacutizarea durerii. In acest context se disting limba saburala si faciesul intoxicat al pacientului. Desi rara, fistulizarea abcesului apendicular poate actiona in piele (foarte rara), intr-un organ cavitar sau cel mai frecvent in peritoneu, in doi sau in trei timpi. Au fost comunicate spre exemplu cazuri clinice de fistule apendiculo-vezicale, cat si fistule cu intestinul subtire sau colonul. Peritonita generalizata reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute in care durerea este exacerbata brusc dupa care apar semnele de peritonita. Dupa un interval cuprins intre cateva ore si 1-2 zile se produce generalizarea infectiei peritoneale de la debutul clinic al apendicitei acute, tranzitul intestinal fiind oprit iar starea generala alterata. Leucocitoza releva valori intre 15.000 si 20.000/mmc cu neutrofile, iar febra prezenta este o febra de tip septic. Pacientul este socat in formele avansate. Se disting aici peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi, respectiv peritonita acuta secundara generalizata in trei timpi. Peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi: primul timp consta in dureri tipice de apendicita acuta, dupa care este posibila producerea unei remisii spontane sau prin tratament medical. Dupa un anumit interval de timp, care poate varia intre cateva ore si zile, simptomatologia se generalizeaza in intreg abdomenul avand drept cauza o peritonita acuta generalizata, care constituie timpul al doilea. Tabloul clinic aferent poate fi declansat spontan, prin administrarea eronata de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive.

Figura 6. Peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi

Peritonita acuta secundara generalizata in trei timpi: dupa tabloul clinic caracteristic apendicitei acute apare plastronul apendicular, care constituie timpul doi, fiind urmat in timpul al treilea de fistulizarea in marea cavitate peritoneala.

I.7. Forme clinice

I.7.1. Forme clinice dupa gravitatea afectiunii apendiculare

1. Forma comuna. Se intalneste cu predilectie la tineri, durerea apare brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta, fiind precedata de inapetenta, jena abdominala iar uneori poate fi precedata chiar de dureri in regiunea epigastrica. Sunt prezente greturile, varsaturile, constipatia si sindromul febril. Starea generala este putin alterata dar se deterioreaza la debutul peritonitei.

2. Forma toxica caracteristica peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste daca se intarzie diagnosticul, precum si daca tratamentul chirurgical este instituit tardiv. Infectiile cu germeni foarte virulenti pot determina apendicite acute grave, cu aparitia socului toxic grav inca de la inceputul aparitiei simptomelor. Se intalnesc mai frecvent la copii si la adultii tarati. Debutul este acut in timp ce starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Faciesul bolnavului este teros, pacientul este socat, adinamic. Datorita varsaturilor abundente uneori chiar sangvinolente si a scaunelor diareice frecvente are loc o deshidratare rapida. Pulsul este abia perceptibil, tahicardic, disociat de temperatura care este reprezentata de o stare de hipotermie. Diagnosticul este dificil, acest lucru se datoreaza simptomatologiei abdominale reduse.

3. Forma subacuta. Simptomele clinice care apar sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, totusi pot sa apara perioade de remisiune si exacerbare a durerilor. Din punct de vedere clinic se constata prezenta durerilor in punctele apendiculare dar fara aparare musculara. Prin manevra Rovsing si la palparea cu coapsa in hiperextensie atarnand la marginea patului se produce durere in fosa iliaca dreapta. Examenul obiectiv se va repeta dupa un interval scurt de timp dar fara ca bolnavul sa utilizeze absolut nici o medicatie analgetica.

4. Peritonita apendiculara primitiva se imparte in doua subcategorii: a. purulenta: evidentiaza o peritonita generalizata cu debut brutal si alterarea starii generale, febra inalta, contarctura abdominala difuza dar de intensitate mai mare in fosa iliaca dreapta, varsaturi; b. septica difuza: se caracterizeaza prin stare generala alterata, diareea este frecventa, varsaturile sunt mai putin prezente, in fosa iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara iar abdomenul este usor meteorizat.

I.7.2. Forme clinice dupa evolutia afectiunii apendiculare

Pacientii cu apendicita acuta perforata asteapta in medie de aproximativ 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic. Datorita acestui fapt starea pacientului se agraveaza rapid, acesti pacienti necesitand interventie chirurgica la rapida, fiind de obicei operati foarte repede in majoritatea cazurilor imediat dupa internare.

Astfel se disting:

peritonita apendiculara localizata cu plastron sau blocul apendicular;

peritonita apendiculara generalizata secundara, care se subdivide in doua categorii, poate avea o forma difuza progresiva in care dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala generalizata, sau se poate constitui peritonita in doi, respectiv trei timpi la care poate surveni o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele avansate si complicate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Luand in considerare diagnosticul diferential trebuie mentionat ca peritonita acuta difuza cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia veziculara, ulceroasa sau a unui piosalpinx. Anamneza corecta ce releva suferinta ulceroasa veche ajuta la diagnosticul diferential cu ulcerul perforat. Din datele anamnestice poate sa reiasa de asemenea un puseu recent dureros epigastric sau debutul unei dureri epigastrice intense precum „lovitura de cutit” urmata de coborarea si generalizarea durerii abdominale cu predominanta in firida parieto-colica dreapta. Diagnosticul diferential este uneori transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului prin intermediul radiografiei abdominale pe gol. Pneumoperitoneul apare mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. Pentru indepartarea incertitudinii in ceea ce priveste diagnosticul etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare sau contractura musculara se indica efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu precum si a unui apendice normal sau usor congestionat releva un ulcer perforat si indica necesitatea unei laparotomii mediane unde in desfasurarea careia in faza inciziei din fosa iliaca dreapta se va plasa un tub de dren in fundul de sac Douglas. Complicatiile generale grave ca septicemia cu Bacillus funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pileflebita pot fi diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei fara icter cu hiperleucocitoza, precum si prin constatarea la ecografie si scintigrafie a localizarilor hepatice.

I.7.3. Forme clinice dupa localizarea topografica

In functie de pozitia topografica a apendicelui cecal, tabloul clinic prezinta anumite particularitati.

Astfel se disting:

apendicita acuta retrocecala: reprezinta aproximativ 30% din cazurile de apendicita acuta, debutul afectiunii apendiculare este insidios, atat durerea cat si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai sterse, sediul durerii predomina in lomba dreapta sau lombo-abdominal iar uneori iradiaza spre perineul anterior. Pozitia antalgica cu coapsa flectata reprezinta un semn important la copii si este mentinuta de catre pacient deoarece permite relaxarea muschiului psoas care vine in contact cu apendicele inflamat. Contractura abdominala este absenta adeseori fiindca apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior. Fosa iliaca dreapta este putin sensibila la palpare. De aceea este recomandata palparea cu ambele maini plasate inter-costo-iliac drept la bolnavul pozitionat in decubit lateral stang. Prin acest procedeu se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului reprezinta o manevra dureroasa, bolnavul asezat in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta. Pacientul poate fi examinat si cu membrul inferior drept coborat la marginea patului, procedeu prin care are loc comprimarea apendicelui mobilizat inapoia cecului de catre examinator respectiv de muschiul psoas contractat. O forma destul de frecventa a apendicitei retrocecale este reprezentata de forma frusta. Uneori poate fi prezent doar un sindrom febril pentru a face diagnosticarea dificil de realizat. Identificarea unor semne precum disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit catre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces pentru ca ulterior sa degenereze in peritonita generalizata.

apendicita acuta pelvina: reprezinta aproximativ 10% din cazurile de apendicita acuta, durerea apare atat spontan cat si la palpare, este situata mai distal catre hipogastru si perineu. Sunt prezente retentia acuta de urina, polachiuria, disuria, tenesmele si uneori la copii, erectiile. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. In cadrul examenului clinic la tuseul rectal si vaginal pot fi constatate dureri si poate fi decelata o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Inflamatia comuna a apendicelui si a ovarului drept la femei a fost descrisa in literatura sub denumirea de flirt apendiculo-ovarian Dieulafoy. Rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin sau manevra obturatorului este dureroasa. Abcesul format si colectat in fundul de sac Douglas se poate deschide spontan in rect si in mai putine situatii in vagin sau in vezica urinara. Astfel se cere si se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei indeosebi cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg;

apendicita mezoceliaca sau „a promontoriului”: in aceasta forma de apendicita durerea este localizata periombilical iar orientarea apendicelui poate fi pre- sau retro-ileala. De mentionat este ca diagnosticul devine dificil atunci cand apendicele este orientat retro-ileal, iar contractura abdominala lipseste in timp ce apendicita progreseaza lent spre un plastron pozitionat inapoia mezenterului si a anselor intestinale. In jurul apendicelui inflamat are loc fenomenul de aglutinare a anselor intestinale. Blocul este dificil de perceput la palparea abdomenului iar pentru tuseu este situat prea sus. El este „prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat”1. Procentul frecventei acestei forme este de 20% din care varianta retroileala detine aproximativ 15%. Aceasta forma clinica de apendicita se poate manifesta ca o ocluzie febrila cu sediu enteral;

apendicita subhepatica: specific acestui subtip de apendicita sunt durerile cu localizare sub rebordul costal drept care de obicei se atribuie unei colecistite. Semnul descris de romanul Poenaru Clapescu evidentiaza subicterul sau icterul conjunctival care insotesc uneori apendicitele subhepatice;

apendicita in stanga: este o forma rarisima, acopera un procent de 0,1 din cazurile de apendicita. In aceasta forma clinica durerile sunt localizate in fosa iliaca stanga, ceea ce poate determina confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se poate constata si situs inversus, lipsa rotatiei intestinului primitiv sau mezenter comun;

apendicita herniara: acaesta forma clinica se confunda usor cu o hernie strangulata si este intalnita cu frecventa mai mare la persoanele varstnice. Se defineste ca fiind inflamatia apendicelui din sacul herniar.

I.7.4. Forme clinice dupa varsta

apendicita la sugari: este rara si grava. Anamneza este „imposibila”, iar diagnosticul este dificil de pronuntat datorita datelor obtinute de la parinti care sunt subiective si greu de interpretat;

apendicita la copii: apare cu frecventa mai mare la copiii peste varsta de 2 ani. Sub 2 ani a fost exprimat un procent de doar 2% din cazurile de apendicita la copii. Debutul durerii este brusc in timp ce apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa. Localizarea pelvina si localizarea subhepatica au predilectie mai mare la copii. Forma toxica este una dintre cele mai obisnuite si des intalnite forme in care bolnavul prezinta febra, tahicardie si varsaturi abundente. Tabloul clinic este dominat la copii de alterarea starii generale si astenia fizica. Durerile sunt dispersate difuz in tot abdomenul si exista posibilitatea localizarii acestora in fosa iliaca dreapta. Desi complicatiile pot aparea brusc se obisnuieste la copii aplicarea unei pungi cu gheata in vederea diminuarii senzatiilor dureroase. Astfel are loc cedarea destul de rapida a durerii. Plansul copilului creste tonusul muschilor abdominali astfel ca decelarea contracturii musculare se deceleaza cu dificultate. Din cauza fricii, copii anxiosi mai mari ca varsta nu relateaza durerea, de aceea va trebui urmarita mimica micului pacient – „ceea ce ascunde cuvantul tradeaza fata”. Pentru stabilirea diagnosticului sunt semnificative semnele de iritatie peritoneala. Cresterea VSH-ului, leucocitoza si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta in procent de aproximativ 96% din apendicitele copiilor;

apendicita la persoanele varstnice:

Bibliografie

1. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania

2. D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generala, Editura Didactica si Pedagogica, 1982, Bucuresti, Romania

3. Radu Serban Palade, Manual de chirurgie generala, Volumul II, Editura Bic All, 2002, Bucuresti, Romania

4. Cornel Toader, Patologie chirurgicala, Volumul I Editia a III-a, Editura Casa Cartii de Stiinta, 2006, Cluj-Napoca, Romania

5. N. Hortolomei, I. Turai, Chirurgie, Volumul IV, Editura Medicala, 1958, Bucuresti, Romania

Referinte

1 pagina 21, Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania, pagina 1603