Apendicita LA Copii Si Adulti

APENDICITA LA COPII SI ADULTI

Cuprins

Introducere

Capitolul I. Partea generala

I.1. Frecventa, etiopatogenie si fiziopatologie

I.2. Anatomie fiziologica si patologica

I.3. Simptomatologie. Forma acuta tipica

I.4. Examenul obiectiv

I.5. Examenele paraclinice

I.6. Evolutia apendicitei

I.7. Forme clinice

I.8. Diagnostic diferential

I.9. Diagnosticul laparoscopic si alte investigatii

I.10. Tratamentul apendicitei acute

I.11. Apendicita cronica

I.12. Apendicectomia clasica deschisa

I.13. Apendicectomia laparoscopica

I.14. Apendicectomia laparoscopica cu incizie singulara

Capitolul II. Partea speciala

II.1.

II.2.

Concluzii

Bibliografie

Anexe (figuri, tabele, poze

Introducere

Prin prezenta lucrare de diploma se doreste realizarea unei incursiuni in ceea ce priveste cele doua modalitati chirurgicale de abordare a unei apendicite, acestea fiind reprezentate de apendicectomia clasica deschisa respectiv de apendicectomia laparoscopica. Aceasta lucrare de diploma doreste sa evoce cele mai conventionale tehnici chirurgicale de actualitate in apendicetomiile clasice si laparoscopice. Lucrarea de fata evidentiaza si trateaza cele mai celebre metode chirurgicale de realizare a apendicetomiilor, punandu-se un considerabil accent pe explicarea cat mai clara, focusata asupra unei interventii chirurgicale larg raspandita in populatia indeosebi tanara. De asemenea, lucrarea trateaza acurat principiile de semiologie medicala si chirurgicala, de diagnostic si de morfopatologie a afectiunii apendiculare. Lucrarea doreste sa identifice astfel cele mai noi si raspandite tehnici si proceduri chirurgicale de apendicetomie conventionala clasica si laparoscopica.

Scurta istorie a apendicetomiei laparoscopice incepe propriu-zis atunci cand Kurt Semm din Elvetia a realizat prima apendicectomie laparoscopica in anul 1980 si a introdus metoda laparoscopica drept o forma alternativa de tratament apendicectomiei conventionale clasice. Totusi, procedura laparoscopica de interventie asupra apendicelui s-a raspandit destul de lent, fiind urmata de succesul colecistectomiei laparoscopice care a incurajat cresterea popularitatii apendicetomiei laparoscopice in preajma anului 1990. Totusi lucrarea doreste sa trateze apendicetomia laparoscopica de actualitate care castiga si ocupa din ce in ce mai mult teren la data elaborarii prezentei lucrari de diploma.

I. Partea generala

I.1. Frecventa, etiopatogenie si fiziopatologie

Cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala sunt reprezentate de bolile apendicelui cecal, iar cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgenta este determinat de afectiunile inflamatorii acute ale apendicelui cecal, in timp ce apendicitele cronice sunt cauzatoare predilecte ale sindroamelor dispeptice, asociate altor organe. Sustinator al ideii de apendicectomie, R. Fitz introduce termenul de apendicita in anul 1886. Aceasta boala este denumita si „boala tineretii”, intrucat se manifesta indeosebi intre 10 si 40 de ani, adica in perioada maxima de dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este intalnita frecvent la persoanele care se hranesc preponderent vegetal. Are o frecventa de aparitie foarte redusa la sugari si nou-nascuti, dar poate aparea si la adulti sau batrani. Statistic vorbind, 1-2% din totalitatea interventiilor chirurgicale este reprezentat de apendicectomie, iar aproximativ 1/60 de locuitori este diagnosticat pe parcursul vietii cu apendicita acuta, reprezentand astfel cea mai frecventa urgenta abdominala. In ceea ce priveste frecventa pe sexe, se pare ca apendicita acuta ar fi usor mai frecventa la barbati decat la femei. Totusi, aceasta frecventa este considerata egala din perspectiva numarului de apendicectomii. Raportul femei/barbati este inainte de pubertate 1/1, la pubertate ½, iar la adulti revine la 1/1. Nu are predispozitie rasiala. Conform teoriei infectioase a lui Aschoff, infectia microbiana reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute care se propaga in toata multitudinea de straturi incepand de la nivelul foliculilor limfatici, peretele apendicular fiind depasit doar atunci cand aceste forme de raspandire ulterior se complica. Germenii microbieni existenti in colon pot fi identificati in apendicite, acestia pot fi adesea asociati cu alte entitati patogene. Un germen prezent aproape constant este Escherichia Coli, care este asociat uneori cu germeni anaerobi precum Baccilus funduliformis sau Clostridium perfringens. In unele cazuri, Escherichia Coli se asociaza de asemenea si cu streptococi sau stafilococi. Afectiunea apendiculara acuta este cauzata de catre agentii infectiosi cu predilectie in randul tinerilor sub 15 ani. De-a lungul timpului au fost postulate mai multe teorii privind etiopatogenitatea apendicitei acute, dintre care cele mai importante teorii dezbatute sunt teoria hematogena, teoria enterogena, teoria cortico-viscerala, teoria traumatica, factorii vasculari, precum si parazitii . Teoria hematogena scoate in evidenta situatia in care la apendice ajung pe cale sangvina, de la un focar de infectie, microbii proveniti dintr-un focar infectios. Se poate intampla adesea dupa boli infectioase ale copiilor. Acest fapt este valabil si la femeile diagnosticate anterior cu anexite, infectia producandu-se astfel de la un focar aflat in apropiere. Teoria enterogena admite faptul conform caruia microbii provin din lumenul apendicular. Agentii patogeni aflati la acest nivel infecteaza peretele apendicelui prin strabaterea mucoasei lezate. Factorii care amplifica raspandirea infectiei sunt acei factori care favorizeaza ingustarea sau obstruarea lumenului apendicelui, dintre care amintim aderentele, bridele, edemele mucoasei, cavitatea inchisa Dieulafoy, corpii straini in 25% din cazuri, coprolitii in 40% din cazuri, cicatrici fibroase dupa un atac dureros de apendicita acuta, lungimea excesiva a apendicelui, hipertrofia limfoida la adolescenti si tineri, formatiuni tumorale declansatoare de puseu apendicular acut prin diferite mecanisme de initiere si activare etiopatogenica, diverticulii fiind factori rar initiatori. Proliferarea multitudinii de germeni este realizata de staza produsa de acesti factori favorizanti. Dintre acestia, corpii straini si coprolitii se comporta ca entitati iritante asupra mucoasei, fapt care amplifica criza dureroasa din apendicita acuta. Afectiunea inflamatorie apendiculara este determinata uneori de enterocolite, care initiaza si difuzeaza inflamatia intregului intestin, favorizand si activand hiperactivitatea microbilor din lumenul apendicular prin edemul mucoasei. Portile de patrundere catre foliculii limfatici ale agentilor microbieni sunt reprezentate de ulceratii si edeme, adica de leziunile mucoasei. Teoria cortico-viscerala interpreteaza procesul apendicular acut ca o leziune neuro-distrofica, explicand formele anatomo-clinice polimorfe de apendicita acuta, in functie de diferentierea indivizilor in raport cu tipul de sistem nervos si starea sa functionala la un moment dat. In acceptiunea moderna, aceasta teorie nu exclude importanta factorului local, precum cel anatomic sau infectios in declansarea apendicitei acute. Teoria traumatica explica formele rarisime de apendicita acuta care pot surveni dupa unele traumatisme inchise ale abdomenului. Se citeaza aici cazuri de strivire si de explozie a apendicelui dupa traumatisme abdominale, care au manifestare clinica drept simptomatologia apendicitei acute. Dezvoltarea infectiei ce survine in cazul unei apendicite acute este favorizata si de factori vasculari de tip ischemic. Aici amintim tromboza arterei apendiculare si cudura mezoului. In situatiile in care agentii etiopatogenici sunt parazitii este de relevat aspectul conform caruia amoebiile sunt factorii determinanti de apendicita acuta intr-un procent de 0,5 – 1% in tarile tropicale, iar in SUA intre 1 si 3% din apendicectomii acorda posibilitatea existentei unei etiologii oxiurice. Aproximativ 40% din apendicitele acute nu releva un obstacol evident, ele fiind determinate in special la copii de prezenta parazitilor intestinali printr-o apendicopatie oxiurica la acest nivel, teoria fiind descrisa de Aschoff. Acumularea de muscus in interiorul apendicelui este determinata de obstructia segmentara a lumenului apendicelui, crescand astfel simultan si proportional presiunea intraluminala. Puroiul este alcatuit din germeni virulenti care prolifereaza. Edemul apare datorita acumularii de secretii, totodata cresc presiunile in apendicele inextensibil care jeneaza drenajul limfatic si venos, dupa care este afectata circulatia arteriala cu aparitia si progresia ischemiei parietale, fiind urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea atinge limita de 100 cm apa. Terminatiile nervoase din peretele apendicular sunt stimulate in mod iritativ de presiune si inflamatie, influxul nervos transmitandu-se prin caile viscerale care nu localizeaza precis durerea. Prin acest mecanism se explica durerea difuza, periombilicala sau epigastrica care este resimtita la debutul bolii de multi bolnavi. Durerea apendiculara mai poarta numele de „colica apendiculara”, este o durere cu caracter preponderent colicativ, care in mod reflex determina varsaturi si greata, distensia fiind stimulata de miscarile peristaltice. Durerea devine intensa si este localizata topografic in functie de localizarea organului atunci cand apendicele irita peritoneul parietal prin contact, dupa ce procesul septic depaseste seroasa apendiculara. Maximul de intensitate a durerii isi are sediul in fosa iliaca dreapta in faza de stare a bolii. Contractia musculara este determinata de iritatia peritoneala. Dupa ce vascularizatia apendicelui este compromisa prin tromboze, apar zone ischemice cu infarctizari si necroze. Astfel este posibila perforatia apendicelui ce survine prin detasarea unei zone necrozate, in majoritatea cazurilor de pe marginea antimezenterica. Ulterior patrunderii germenilor microbieni in cavitatea peritoneala se poate instala peritonita generalizata secundara, in care durerea se extinde cuprinzand intreg abdomenul. Semnele clinice sunt febra, tahicardia si cresterea numarului de leucocite prin actiunea toxinelor bacteriene si datorita rezorbtiei tesuturilor necrozate.

I.2. Anatomie fiziologica si patologica

I.2.1. Anatomie fiziologica

Figura 1. Localizarea anatomica a apendicelui

La fat si nou-nascut, apendicele se aseamana cu o piramida care prelungeste cecul. La copil, apendicele se situeaza postero-medial si la aproximativ 2,5 cm inferior de valvula ileo-cecala, in pozitia sa definitiva si in raport cu gradul de distensie si dezvoltare al cecului. Astfel, apendicele se prezinta ca un diverticul conic al peretelui cecal. Lungimea apendicelui variaza in medie intre 8 si 9 cm la adult, dar cu extreme cuprinse intre 3 si 33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm, iar cel al canalului interior oscileaza intre 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si neregulat, acesta comunica cu ostiumul apendicular prin pliul mucos denumit valvula lui Gerlach. Modalitatea de a localiza organul in timpul interventiei chirurgicale este reprezentat de aspectul observabil conform caruia teniile cecului converg catre baza apendicelui. Apendicele este fixat din punct de vedere al localizarii retrocecal. Acest lucru se intampla in circa 16% din cazuri, in rest, el este mai mult sau mai putin mobil si poate ocupa o relativ mare varietate de zone si pozitii. Apendicele este gasit intraoperator in orice pozitie si in localizari diferite, daca ne imaginam spre exemplu un cadran de ceas in care centrul acestuia il reprezinta baza apendicelui. De remarcat aici este faptul ca pozitia apendicelui in raport cu celelalte elemente anatomice invecinate determina variabil simptomatologia si influenteaza considerabil semnele obiective care se constata la examenul obiectiv clinic. Apendicele prezinta un mezoapendice in care sunt situate artera apendiculara, ramura a arterei ileo-ceco-apendecal. Acest lucru se intampla in circa 16% din cazuri, in rest, el este mai mult sau mai putin mobil si poate ocupa o relativ mare varietate de zone si pozitii. Apendicele este gasit intraoperator in orice pozitie si in localizari diferite, daca ne imaginam spre exemplu un cadran de ceas in care centrul acestuia il reprezinta baza apendicelui. De remarcat aici este faptul ca pozitia apendicelui in raport cu celelalte elemente anatomice invecinate determina variabil simptomatologia si influenteaza considerabil semnele obiective care se constata la examenul obiectiv clinic. Apendicele prezinta un mezoapendice in care sunt situate artera apendiculara, ramura a arterei ileo-ceco-apendiculare, ramra terminala a arterei mezenterice superioare si venele apendiculare tributare teritoriului aferent venei mezenterice superioare. Drenajul limfei se realizeaza spre ganglionii duodeno-pancreatici sau spre cei ai ovarului. Conexiunile in drenajul limfei catre ganglionii duodeno-pancreatici au fost evidentiate de catre profesorul timisorean Dan Berceanu. Structura morfologica a apendicelui este aproximativ aceeasi cu cea a colonului, cu exceptia faptului ca epiteliul mucoasei prezinta o bogata concentrare in foliculi limfoizi, cu predilectie la copii si adolescenti. Foliculii limfoizi apar la aproximativ doua saptamani dupa nastere crescand progresiv si ating un numar de circa 200 sau mai mult in perioada de varsta cuprinsa intre 10 si 20 de ani. Numarul foliculilor limfoizi se reduce dupa varsta de 20 de ani, pentru ca la 60 de ani sa fie absenti din structura organului.Aceasta atrofie progresiva a tesutului limfoid decurge paralel si simultan cu fibroza peretelui apendicular. Apendicele este denumit si „amigdala abdominala”. Lumenul apendicular contine mucus clar, fiind secretat de glandele proprii si uneori fecale aduse de la cec prin intermediul undelor antiperistaltice. In mod normal, continutul apendicelui dreneaza spre cec. Apendicele vermiform este considerat frecvent un organ fara functie cunoscuta. Totusi trebuie sa subliniem ideea ca aproape orice functie atribuita apendicelui este legata de prezenta foliculilor limfoizi. Este foarte posibil ca apendicele sa aiba un rol in maturarea limfocitelor si in productia de imunoglobuline. Totusi, apendicele nu este un organ indispensabil desi acesta este util in anumite situatii. De altfel, prezenta sa devine destul de periculoasa atunci cand acesta este inflamat.

Figura 2. Variantele de pozitie ale apendicelui exprimate in procente

I.2.2. Anatomie patologica

Aspectul anatomic al apendicitei acute este extrem de variabil, acesta depinde de intensitatea reactiei vasomotoare, a filtratului capilar, diapedezei si fagocitozei, de inhibitia sau exagerarea secretiei mucoasei si in mod particular de neurotrofismul tesuturilor apendicelui. Inflamatiile peretelui apendicular sunt clasificate in doua categorii de forme; prima categorie este reprezentata de formele endogene care au potential de localizare la nivelul apendicelui, iar a doua categorie este reprezentata de formele exogene, forme care depasesc peretele apendicular. Formele endogene se subclasifica din punct de vedere al gravitatii in trei subcategorii: forma catarala sau congestiva, forma flegmonoasa cu perforatie sau fara perforatie, respectiv forma gangrenoasa. Forma catarala sau congestiva reprezinta o inflamatie a mucoasei sau a submucoasei apendiculare, localizata sau difuza, care reliefeaza apendicele si mezoul aferent ca fiind congestionate, tumefiate, turgescente, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este ingrosata, congestionata, cu zone echimotice si ulceratii superficiale. Microscopic se constata hipertrofia foliculilor limfatici cu invadarea de catre leucocitele polinucleare si se evidentiaza un infiltrat leucocitar. Forma flegmonoasa mai este cunoscuta generic sub denumirile de supurata, purulenta si empiem pulmonar, consta intr-un apendice hipertrofic, edematiat, marit in volum, cu luciul seroasei disparut, turgescent, friabil, cu pete echimotice si false membrane de fibrina, continand un lichid purulent sub tensiune. Modificarile parietale si ale seroasei indica o infectie interstitiala. Mezoul este edematiat, ingrosat, congestionat, cu posibila adenopatie palpabila. Mezoapendicele foarte infiltrat devine friabil. Seroasa este acoperita de membrane false de fibrina, iar mucoasa prezinta necroze si ulceratii. In lumenul apendicular se afla puroi, iar in perete se disting microabcese rezultate din distructia foliculilor limfatici. In cavitatea peritoneala este de constatat prezenta unui exudat clar sau tulbure, fetid sau inodor, purulent sau sero-purulent. In peretele apendicelui se pot identifica abcese miliare si infiltrate masive cu leucocite polinucleare, hemoragii interstitiale si unele tromboze vasculare.

Figura 3. Forma flegmonoasa a apendicitei acute – aspect intraoperator

Forma gangrenoasa sau apendicita gangrenoasa rezulta din combinarea procesului de ischemie cu cel de infectie anaeroba in care leziunile pot fi localizate sau difuze. Leziunile se pot limita la niste pete sau pot cuprinde apendicele in totalitate caracteristic combinatiei dintre forma hemoragica si cea necrozanta, realizand astfel aspectul de „frunza vesteda” sau cel de „foita de tigara”, in care peretele apendicular de culoare verzuie-neagra este subtire si flasc, cateodata prezentand perforatii din care se scurge puroi. Apendicele reliefeaza astfel zone necrotice a peretelui sau. La nivelul mucoasei se constata ulceratii pe un teritoriu larg. Apendicele este tumefiat si prezinta abcese, seroasa fiind acoperita cu false membrane de fibrina, vasele apendiculare fiind trombozate. In peritoneu se identifica un revarsat purulent abundent, hiperseptic si fetid, germenii frecvent evidentiati fiind cei anaerobi. Portiunea distala a apendicelui se va umple de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular, in cazul in care lumenul apendicelui devine foarte ingustat sau obliterat la baza prin edem sau coproliti.

Figura 4. Forma gangrenoasa a apendicitei acute – aspect intraoperator

Formele exogene sunt caracterizate de propagarea infectiei in afara apendicelui, in timp ce diseminarea germenilor in cavitatea peritoneala se realizeaza prin difuziune transparietala, perforatii vizibile macroscopic sau prin caile limfatice. Perforatiile apar in tipurile de apendicita flegmonoasa sau gangrenoasa, perforatia apendiculara rezultand din eliminarea unei placi de necroza, evidentiindu-se o zona de efractie parietala, prin care revarsatul purulent si fetid insotit uneori de gaz sub presiune dreneaza in cavitatea peritoneala. Acest fapt determina prin revarsarea rapida a germenilor peritonita acuta secundara difuza. Daca progresia afectiunii apendiculare s-a dezvoltat mai lent, atunci acolarea anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice determina aderente prin intermediul exudatului fibrinos. Astfel se instaleaza o peritonita localizata prin blocul apendicular. Totusi, este posibila aparitia ulterioara a peritonitei secundare generalizate in doi sau trei timpi. Acest lucru survine in cazul dehiscentei organelor aglutinate.

I.3. Simptomatologie. Forma acuta tipica

Apendicita acuta prezinta un tablou clinic care poate varia, distingandu-se astfel varsta pacientului, terenul, sediul topografic al apendicelui si stadiul evolutiv. Doresc descrierea mai intai a celei mai intalnite forme.

Forma acuta tipica

Semne generale. Temperatura arata de obicei valori sub 38°C. Febra peste 38°C insotita de frisoane sunt semne care indica preponderent perforatia apendicelui. Tahicardia este un semn proportional cu gravitatea, stadiul in propagarea infectiei si temperatura. Tahicardia se accentueaza in stadiile tardive ale bolii. Se deosebesc totusi discordante caracteristice intre tahicardia de amplitudine mica si temperatura redevenita normal sau scazuta in cazurile avansate de peritonita apendiculara.

Semne functionale. Principalul semn in apendicita acuta este reprezentat de durerea abdominala care poate surveni intr-o stare de plina sanatate sau pe fondul unui discomfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios. In cazul in care debutul durerii este insidios, aceasta va creste in intensitate progresiv. Totusi, in literatura au fost descrise cazuri clinice in care durerea era de intensitate foarte redusa. Debutul spontan, brusc, violent al durerii asemeni durerii paroxistice cu localizare in regiunea epigastrica sau periombilical reprezinta „colica apendiculara” si poate indica inceputul sindromului ocluziv prin obstructia lumenului apendicular datorita unui corp strain. Durerea din „colica apendiculara” se poate remite partial si spontan prin inlaturarea spontana a factorului obstructiv. Durerea se manifesta intai cel mai frecvent in epigastru sau in regiunea periombilicala. Apoi ea poate fi localizata dupa cateva ore sau chiar zile in fosa iliaca dreapta.

Figura 5. Sediul durerii din fosa iliaca dreapta in apendicita acuta

Durerea creste treptat si progresiv in intensitate, dupa care se poate instala durerea abdominala difuza in urma cuprinderii intregului abdomen de catre durerea initiala. S-a observat in unele cazuri clinice la unii pacienti faptul ca durerea poate debuta direct in fosa iliaca dreapta, aceasta durere devenind ulterior continua. Pacientul cu apendicita acuta incearca sa-si gaseasca o pozitie antalgica. Daca nu o gaseste, devine agitat cautand mereu sa-si schimbe pozitia. Odata cu trecerea timpului, acesta va renunta la schimbarea tot mai frecventa a pozitiei, va evita miscarile si mersul care nu fac altceva decat sa accentueze durerea deja instalata. Pozitia antalgica din apendicita acuta este reprezentata de mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie. Totusi, este de notat faptul ca orice miscare ampla determina o reactie dureroasa. Efortul minim depus si tusea accentueaza durerea, care il face pe bolnavul de apendicita acuta sa se prezinte de urgenta la medic. Greturile si varsaturile sunt semne ce apar in mod obisnuit, desi nu constant. Se intalnesc de obicei in prima zi de la debutul durerii si cedeaza apoi in crizele usoare. Pacientul prezinta greturi si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase, care pot deveni fecaloide in peritonie. Varsaturile devin bilioase cu predilectie indeosebi in fazele avansate ale bolii si se exteriorizeaza datorita ileusului dinamic precedat de iritatia peritoneala. Se poate instala si vomito negro. Inapetenta reprezinta un sem nespecific, dar constant si deosebit de precoce in debutul bolii. Greata si varsatura sunt semne care nu preced durerea si care se instaleaza mai tarziu. Varsatura nu are valoare prognostica, iar intensitatea ei nu corespunde si nu se asociaza intotdeauna formelor grave de apendicita acuta. In ceea ceea ce priveste tulburarile de tranzit intestinal trebuie amintit faptul ca ele sunt nesemnificative. Frecvent se intalneste constipatia, astfel pot aparea forme cu oprirea partiala a tranzitului intestinal, uneori chiar totala in formele ocluzive. Administrarea de purgative este periculoasa fiindca aceasta are ca efect cresterea secretiei de mucus concomitent cu cresterea presiunii din lumenul apendicular, care creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Desi mai rar ca frecventa, diareea poate aparea si ea in cadrul crizei de apendicita acuta la copii in formele toxice sau pelvine. Formele cu diaree au uneori un prognostic mai grav decat cele cu constipatie. Tulburarile de tranzit intestinal, constipatia si diareea se datoreaza in special paraliziei musculaturii netede a intestinului. Aceste semne si simptome ne orienteaza diagnosticul, dar ele nu ne informeaza clar si nu dau o indrumare deosebit de acurata asupra evolutiei si prognosticului crizei de apendicita acuta.

I.4. Examenul obiectiv

Pacientul incearca sa evite orice miscare si doreste mentinerea pozitiei antalgice prin flexia coapsei drepte pe abdomen, crisparea dureroasa apare la miscari. Limba este deseori saburala, iar halena fetida. La inspectie se poate constata diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul abdomenului drept si un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspiratie, iar in formele avansate se observa distensia abdomenului. In cazul in care bolnavul prezinta tuse, apar dureri in fosa iliaca dreapta, iar acesta apasa si imobilizeaza reflex cu ambele maini peretele abdomenului din regiunea fosei iliace drepte. La palpare se evidentiaza caracteristic pentru apendicita acuta exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta. Palparea se executa incepand din fosa iliaca stanga catre flancul stang si epigastru cu toata palma. Aceste regiuni nefiind sensibile la palpare, manevra Rovsing pune in evidenta accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta prin comprimarea retrograda de la stanga la dreapta cu impingerea continutului colic si mobilizarea gazelor catre cec. Acestea impreuna duc la distensia cecului si apendicelui avand ca rezultat exacerbarea durerii. Astfel, palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea in apendicita acuta. Deoarece in aceasta afectiune durerea nu se poate localiza punctiform au fost descrise zone dureroase. Practic, durerea nu este localizata intr-un singur punct, ci pe o suprafata, astfel ca este mai logic sa se ia in considerare triunghiul lui I. Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de linia care uneste spina iliaca cu ombilicul si cea care uneste cele doua spine iliace. Baza triunghiului o reprezinta marginea laterala a muschilor drepti abdominali, in timp ce varful se sprijina pe spina iliaca dreapta. Altfel descrisa, zona dureroasa triunghiulara din apendicita acuta numita si „triunghiul lui Iacobovici” este delimitata medial de marginea externa muschilor drepti abdominali, lateral de linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara dreapta, iar inferior este delimitata de linia orizontala dintre cele doua spine iliace antero-superioare. Din dorinta de a privi dintr-o perspectiva punctiforma localizarea durerii in apendicita acuta au fost descrise mai multe puncte dureroase (figura 3.) care impreuna dau nastere unor zone dureroase precum triunghiul propus de I. Iacobovici. Punctul lui Mc Burney situat pe linia care uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul la aproximativ 4-5 centimetri de spina iliaca se afla in plina zona dureroasa. Punctul Morris este situat la 3-4 centimetri de ombilic tot pe linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. Punctul Sonnenburg se identifica la intersectia dintre cele doua spine iliace antero-superioare si marginea externa a dreptului abdominal din partea dreapta. Punctul Lanz este situat la unirea 1/3 externe drepte cu 1/3 medie a liniei ce uneste cele doua spine iliace antero-superioare numita si linia bispinoasa.

Figura 6. Punctele si zonele dureroase din apendicitele acute si cronice

In timpul palparii fosei iliace drepte poate interveni in mod defensiv apararea musculara, care poate fi invinsa printr-o palpare blanda. Procesul inflamator apendicular odata extins determina semnele de iritatie peritoneala care impreuna compun triada simptomatica din apendicita acuta descrisa de Dieulafoy:

durere in fosa iliaca dreapta;

hiperestezie cutanata;

aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Hiperestezia cutanata se poate evidentia la nivelul fosei iliace drepte prin antingerea blanda a tegumentelor, ciupire usoara, alunecarea degetelor pe tegumente. Toate acestea provoaca durere la nivelul acestei regiuni, iar apararea musculara este direct proportionala cu severitatea si gradul procesului inflamator. De remarcat este faptul ca in apendicita acuta, muschii peretelui abdominal se afla in stare de contractura tonica involuntara si permanenta. Aceasta contractura poate fi localizata initial in fosa iliaca dreapta si se raspandeste concomitent cu procesul de difuziune al infectiei in interiorul peritoneului. Cand apararea musculara devine generalizata, vorbim despre peritonita apendiculara difuza.

Astfel, se descriu urmatoare semne de importanta clinica in realizarea unui examen obiectiv complet:

semnul lui Lanz – consta in diminuarea pana la disparitie a reflexelor cutanate de la nivelul fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in cazul unei contracturi musculare subclinice;

manevra psoasului – determina accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta si ridicarea membrului inferior drept intins in timpul compresiunii fosei de catre examinator, inclusiv la pacientul aflat in decubit dorsal;

manevra Mandel sau semnul clopotelului – consta in percutia superficiala a peretelui abdominal in urma careia se constata ca durerile ating un maxim de intensitate in fosa iliaca dreapta, este utillizat atunci cand prin palpare blanda nu se poate identifica si localiza sediul maxim al durerii datorita reactiunii muschilor abdominali prin aparare musculara;

manevra si semnul lui Blumberg – consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal in urma unei palpari profunde care determina intensificarea brusca si violenta a durerii, acest semn fiind caracteristic iritatiei peritoneale.

La auscultatie se poate distinge rarirea sau chiar abolirea zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Prin tuseu rectal sau vaginal este posibila aflarea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Astfel mai pot fi constatate colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele mai avansate. Tuseul vaginal are un rol deosebit de important in diagnosticul diferential cu afectiunile ginecologice ale femeii.

I.5. Examenele paraclinice

Leucocitoza din apendicita acuta atinge valori de aproximativ 10.000/mmc cu sau fara polinucleoza, iar VSH-ul este marit. Acesti doi parametri se considera caracteristici afectiunii apendiculare. Cresterea numarului leucocitelor la valoarea de 12.000/mmc in prezenta tabloului de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic. Leucocitoza cu valoarea de 20.000/mmc indica perforatie, insa in 20 pana la 30% din cazurile de apendicita acuta, numarul leucocitelor se situeaza intre limitele normale sau este usor crescut. Daca exista un tablou clinic clar de apendicita acuta, leucocitoza nu ar trebui sa influenteze negativ hotararea de interventie chirurgicala. Pentru a ameliora diagnosticul, unele studii mentioneaza aspectul conform caruia raportul neutrofile/limfocite din care ar rezulta o valoare peste 3,5 ar fi capabil sa indice si ar fi totodata mai sensibil in eliberarea acurata a diagnosticului in comparatie cu numarul total de leucocite. In cazurile speciale si in cercetarea medicala stiintifica exista posibilitatea de a se utiliza leucocite marcate cu Tc 99m care ar evidentia apendicita acuta. In aceasta afectiune a apendicelui, sedimentul urinar este normal si ajuta la diferentierea de o afectiune renala. Totusi, exista cazuri in care un apendice inflamat si aflat in contact cu vezica urinara sau cu ureterul poate sa determine un sediment urinar patologic in care pot fi identificate leucocite, hematii si puroi. Atat excesul de hematii, cat si piuria masiva sunt determinate de o afectiune urologica. Ecografia rinichilor, radiografia abdominala renala simpla si urografia ajuta la diagnosticul diferentiala cu colica renala. Penumoperitoneul apare foarte rar in perforatiile apendiculare, in procent de pana la 7%. In complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive pot sa apara insa imagini hidro-aerice. Prin ecografie este posibila identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale, si anume a litiazei reno-ureterale. S-a constatat ca ecografia are un rol destul de important in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca fiind o structura nedeformabila sub actiunea compresiunii gradate si progresive, avand extremitatea distala inchisa, structura tubulara multistratificata si un diametru mai mare de 6 milimetri. Diagnosticul de apendicita flegmonoasa se poate stabili cu o precizie de 98% cu ajutorul computertomografiei.

I.6. Evolutia apendicitei

Exista anumite elemnte precum regimul hidric, repausul fizic, antibioticele si punga cu gheata care pot determina remisiunea temporara a simptomelor, cu riscul instalarii insa in orice moment a unor complicatii grave, care pot duce la extinderea infectiei in peretele apendicular, ajungand la seroasa pe care o depaseste, contaminand astfel cavitatea peritoneala. In aceste conditii, tabloul clinic se agraveaza treptat si se realizeaza prin aceasta diferite forme de apendicita. In ceea ce priveste evolutia clinica, doresc sa amintesc trei directii de evolutie a apendicitei, si anume plastromul apendicular sau blocul apendicular, abcesul apendicular si peritonita generalizata. Plastromul apendicular, blocul apendicular sau peritonita localizata cu plastron sunt trei sintagme sinonime care definesc formarea unui exudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui ca urmare a propagarii lente a infectiei determinata de virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna si eficace a organismului. Acest plastron apare de obicei intre 24 si 72 de ore de la debutul crizei apendiculare. Dupa ce tabloul initial clasic de apendicita acuta este evidentiabil, se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, fiind inlocuita cu o zona de impastare nedepresibila si dureroasa. La palpare se simte rezistenta inegala si se constata pierderea supletei parietale. In urma examenului obiectiv, se deceleaza o tumora inflamatorie cu sensibilitate dureroasa cu caracter viu la palpare si contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior iar uneori, este fixata aderent chiar de peretele abdominal anterior. La percutia superficiala se evidentiaza submatitate, iar la cea profunda sonoritate la nivelul blocului apendicular. Semnele generale ale procesului septic sunt prezente, impreuna cu febra si hiperleucocitoza, constipatia fiind si ea destul de frecventa. Prin tuseul vaginal sau rectal se poate atinge polul inferior al blocului. In aceste circumstante pacientul trebuie internat urmarindu-se evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, febra, leucocitoza, pulsul, diametrul impastarii. Plastronul apendicular poate fi remis sub tratament medical sau poate evolua catre abces apendicular si peritonita generalizata in doi, respectiv trei timpi. Tratamentul medical consta in reechilibrare hidroelectrolitica, regim alimentar hidric, antibioterapie masiva si repaus la pat. Local se permite aplicarea unei pungi cu gheata. Se vor urmari urmatoarele aspecte clinice: tranzitul intestinal, diametrul tumorii, evolutia durerii abdominale, febra, leucocitoza, pulsul, starea generala a pacientului. Daca apare remisia plastronului apendicular se constata scaderea febrei si a leucocitozei, reducerea intensitatii durerii, reluarea tranzitului intestinal, ameliorarea starii generale. La nivel local se constata reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitia acesteia. Tratamentul chirurgical reprezentat de apendicectomie se indica in cazul blocului apendicular la 2-3 luni dupa incetarea completa a efectelor produse prin tratamentul medical. Abcesul apendicular se evidentiaza prin portiunea centrala a plastronului care se ramoleste si care contine puroi. La palpare se deceleaza in cadrul examenului local o zona de fluctuenta. Dupa o perioada de aparenta remisiune se agraveaza in continuare starea generala. Astfel are loc ascensiunea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei la care se adauga ileus dinamic cu varsaturi, greturi si reacutizarea durerii. In acest context se disting limba saburala si faciesul intoxicat al pacientului. Desi rara, fistulizarea abcesului apendicular poate actiona in piele (foarte rara), intr-un organ cavitar sau cel mai frecvent in peritoneu, in doi sau in trei timpi. Au fost comunicate spre exemplu cazuri clinice de fistule apendiculo-vezicale, cat si fistule cu intestinul subtire sau colonul. Peritonita generalizata reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute in care durerea este exacerbata brusc dupa care apar semnele de peritonita. Dupa un interval cuprins intre cateva ore si 1-2 zile se produce generalizarea infectiei peritoneale de la debutul clinic al apendicitei acute, tranzitul intestinal fiind oprit iar starea generala alterata. Leucocitoza releva valori intre 15.000 si 20.000/mmc cu neutrofile, iar febra prezenta este o febra de tip septic. Pacientul este socat in formele avansate. Se disting aici peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi, respectiv peritonita acuta secundara generalizata in trei timpi. Peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi: primul timp consta in dureri tipice de apendicita acuta, dupa care este posibila producerea unei remisii spontane sau prin tratament medical. Dupa un anumit interval de timp, care poate varia intre cateva ore si zile, simptomatologia se generalizeaza in intreg abdomenul avand drept cauza o peritonita acuta generalizata, care constituie timpul al doilea. Tabloul clinic aferent poate fi declansat spontan, prin administrarea eronata de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive.

Figura 7. Peritonita acuta secundara generalizata in doi timpi

Peritonita acuta secundara generalizata in trei timpi: dupa tabloul clinic caracteristic apendicitei acute apare plastronul apendicular, care constituie timpul doi, fiind urmat in timpul al treilea de fistulizarea in marea cavitate peritoneala.

I.7. Forme clinice

I.7.1. Forme clinice dupa gravitatea afectiunii apendiculare

1. Forma comuna. Se intalneste cu predilectie la tineri, durerea apare brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta, fiind precedata de inapetenta, jena abdominala iar uneori poate fi precedata chiar de dureri in regiunea epigastrica. Sunt prezente greturile, varsaturile, constipatia si sindromul febril. Starea generala este putin alterata dar se deterioreaza la debutul peritonitei.

2. Forma toxica caracteristica peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste daca se intarzie diagnosticul, precum si daca tratamentul chirurgical este instituit tardiv. Infectiile cu germeni foarte virulenti pot determina apendicite acute grave, cu aparitia socului toxic grav inca de la inceputul aparitiei simptomelor. Se intalnesc mai frecvent la copii si la adultii tarati. Debutul este acut in timp ce starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Faciesul bolnavului este teros, pacientul este socat, adinamic. Datorita varsaturilor abundente uneori chiar sangvinolente si a scaunelor diareice frecvente are loc o deshidratare rapida. Pulsul este abia perceptibil, tahicardic, disociat de temperatura care este reprezentata de o stare de hipotermie. Diagnosticul este dificil, acest lucru se datoreaza simptomatologiei abdominale reduse.

3. Forma subacuta. Simptomele clinice care apar sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, totusi pot sa apara perioade de remisiune si exacerbare a durerilor. Din punct de vedere clinic se constata prezenta durerilor in punctele apendiculare dar fara aparare musculara. Prin manevra Rovsing si la palparea cu coapsa in hiperextensie atarnand la marginea patului se produce durere in fosa iliaca dreapta. Examenul obiectiv se va repeta dupa un interval scurt de timp dar fara ca bolnavul sa utilizeze absolut nici o medicatie analgetica.

4. Peritonita apendiculara primitiva se imparte in doua subcategorii: a. purulenta: evidentiaza o peritonita generalizata cu debut brutal si alterarea starii generale, febra inalta, contarctura abdominala difuza dar de intensitate mai mare in fosa iliaca dreapta, varsaturi; b. septica difuza: se caracterizeaza prin stare generala alterata, diareea este frecventa, varsaturile sunt mai putin prezente, in fosa iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara iar abdomenul este usor meteorizat.

I.7.2. Forme clinice dupa evolutia afectiunii apendiculare

Pacientii cu apendicita acuta perforata asteapta in medie de aproximativ 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic. Datorita acestui fapt starea pacientului se agraveaza rapid, acesti pacienti necesitand interventie chirurgicala rapida, fiind de obicei operati foarte repede in majoritatea cazurilor imediat dupa internare.

Astfel se disting:

peritonita apendiculara localizata cu plastron sau blocul apendicular;

peritonita apendiculara generalizata secundara se divide in doua subcategorii, poate avea o forma difuza progresiva in care dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala generalizata, sau se poate constitui peritonita in doi, respectiv trei timpi la care poate surveni o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele avansate si complicate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Luand in considerare diagnosticul diferential trebuie mentionat ca peritonita acuta difuza cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia veziculara, ulceroasa sau a unui piosalpinx. Anamneza corecta ce releva suferinta ulceroasa veche ajuta la diagnosticul diferential cu ulcerul perforat. Din datele anamnestice poate sa reiasa de asemenea un puseu recent dureros epigastric sau debutul unei dureri epigastrice intense precum „lovitura de cutit” urmata de coborarea si generalizarea durerii abdominale cu predominanta in firida parieto-colica dreapta. Diagnosticul diferential este uneori transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului prin intermediul radiografiei abdominale pe gol. Pneumoperitoneul apare mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. Pentru indepartarea incertitudinii in ceea ce priveste diagnosticul etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare sau contractura musculara se indica efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu precum si a unui apendice normal sau usor congestionat releva un ulcer perforat si indica necesitatea unei laparotomii mediane unde in desfasurarea careia in faza inciziei din fosa iliaca dreapta se va plasa un tub de dren in fundul de sac Douglas. Complicatiile generale grave ca septicemia cu Bacillus funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pileflebita pot fi diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei fara icter cu hiperleucocitoza, precum si prin constatarea la ecografie si scintigrafie a localizarilor hepatice.

I.7.3. Forme clinice dupa localizarea topografica

In functie de pozitia topografica a apendicelui cecal, tabloul clinic prezinta anumite particularitati.

Astfel se disting:

apendicita acuta retrocecala: reprezinta aproximativ 30% din cazurile de apendicita acuta, debutul afectiunii apendiculare este insidios, atat durerea cat si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai sterse, sediul durerii predomina in lomba dreapta sau lombo-abdominal iar uneori iradiaza spre perineul anterior. Pozitia antalgica cu coapsa flectata reprezinta un semn important la copii si este mentinuta de catre pacient deoarece permite relaxarea muschiului psoas care vine in contact cu apendicele inflamat. Contractura abdominala este absenta adeseori fiindca apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior. Fosa iliaca dreapta este putin sensibila la palpare. De aceea este recomandata palparea cu ambele maini plasate inter-costo-iliac drept la bolnavul pozitionat in decubit lateral stang. Prin acest procedeu se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului reprezinta o manevra dureroasa, bolnavul asezat in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta. Pacientul poate fi examinat si cu membrul inferior drept coborat la marginea patului, procedeu prin care are loc comprimarea apendicelui mobilizat inapoia cecului de catre examinator respectiv de muschiul psoas contractat. O forma destul de frecventa a apendicitei retrocecale este reprezentata de forma frusta. Uneori poate fi prezent doar un sindrom febril pentru a face diagnosticarea dificil de realizat. Identificarea unor semne precum disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit catre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces pentru ca ulterior sa degenereze in peritonita generalizata.

apendicita acuta pelvina: reprezinta aproximativ 10% din cazurile de apendicita acuta, durerea apare atat spontan cat si la palpare, este situata mai distal catre hipogastru si perineu. Sunt prezente retentia acuta de urina, polachiuria, disuria, tenesmele si uneori la copii, erectiile. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. In cadrul examenului clinic la tuseul rectal si vaginal pot fi constatate dureri si poate fi decelata o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Inflamatia comuna a apendicelui si a ovarului drept la femei a fost descrisa in literatura sub denumirea de flirt apendiculo-ovarian Dieulafoy. Rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin sau manevra obturatorului este dureroasa. Abcesul format si colectat in fundul de sac Douglas se poate deschide spontan in rect si in mai putine situatii in vagin sau in vezica urinara. Astfel se cere si se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei indeosebi cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg;

apendicita mezoceliaca sau „a promontoriului”: in aceasta forma de apendicita durerea este localizata periombilical iar orientarea apendicelui poate fi pre- sau retro-ileala. De mentionat este ca diagnosticul devine dificil atunci cand apendicele este orientat retro-ileal, iar contractura abdominala lipseste in timp ce apendicita progreseaza lent spre un plastron pozitionat inapoia mezenterului si a anselor intestinale. In jurul apendicelui inflamat are loc fenomenul de aglutinare a anselor intestinale. Blocul apendicular este destul dificil de perceput la palparea abdomenului iar pentru tuseu este situat prea sus. El este 1„prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat”1. Procentul frecventei acestei forme este de 20% din care varianta retroileala detine aproximativ 15%. Aceasta forma clinica de apendicita se poate manifesta ca o ocluzie febrila cu sediu enteral;

apendicita subhepatica: specific acestui subtip de apendicita sunt durerile cu localizare sub rebordul costal drept care de obicei se atribuie unei colecistite. Semnul descris de romanul Poenaru Clapescu evidentiaza subicterul sau icterul conjunctival care insotesc uneori apendicitele subhepatice;

apendicita in stanga: este o forma rarisima, acopera un procent de 0,1 din cazurile de apendicita. In aceasta forma clinica durerile sunt localizate in fosa iliaca stanga, ceea ce poate determina confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se poate constata si situs inversus, lipsa rotatiei intestinului primitiv sau mezenter comun;

apendicita herniara: acaesta forma clinica se confunda usor cu o hernie strangulata si este intalnita cu frecventa mai mare la persoanele varstnice. Se defineste ca fiind inflamatia apendicelui din sacul herniar.

I.7.4. Forme clinice dupa varsta

apendicita la sugari: este rara si grava. Anamneza este „imposibila”, iar diagnosticul este dificil de pronuntat datorita datelor obtinute de la parinti care sunt subiective si greu de interpretat;

apendicita la copii: apare cu frecventa mai mare la copiii peste varsta de 2 ani. Sub 2 ani a fost exprimat un procent de doar 2% din cazurile de apendicita la copii. Debutul durerii este brusc in timp ce apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa. Localizarea pelvina si localizarea subhepatica au predilectie mai mare la copii. Forma toxica este una dintre cele mai obisnuite si des intalnite forme in care bolnavul prezinta febra, tahicardie si varsaturi abundente. Tabloul clinic este dominat la copii de alterarea starii generale si astenia fizica. Durerile sunt dispersate difuz in tot abdomenul si exista posibilitatea localizarii acestora in fosa iliaca dreapta. Desi complicatiile pot aparea brusc se obisnuieste la copii aplicarea unei pungi cu gheata in vederea diminuarii senzatiilor dureroase. Astfel are loc cedarea destul de rapida a durerii. Plansul copilului creste tonusul muschilor abdominali astfel ca decelarea contracturii musculare se deceleaza cu dificultate. Din cauza fricii, copii anxiosi mai mari ca varsta nu relateaza durerea, de aceea va trebui urmarita mimica micului pacient – „ceea ce ascunde cuvantul tradeaza fata”. Pentru stabilirea diagnosticului sunt semnificative semnele de iritatie peritoneala. Cresterea VSH-ului, leucocitoza si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta in procent de aproximativ 96% din apendicitele copiilor;

apendicita la persoanele varstnice: apare mai rar, deoarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii cu varste peste 60 ani reprezintă 1% din persoanele apendicectomizate. Reactivitatea varstnicilor este mai redusa in timp ce tabloul clinic este mai estompat la debut. La aceasta categorie de varsta durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori se constata la interventia chirurgicala apendici normali. De obicei diagnosticul se stabileste in momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a varstnicului este adeseori buna iar bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare este de intensitate mai redusa la nivelul fosei iliace drepte. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar si atunci cand sunt evidentiate peritonite apendiculare starea generală a varstnicilor poate fi la inceput relativ buna, dar la examinarea obiectiva lipsește contractura musculaturii abdominale. In acest caz doar semnul Blumberg pozitiv adevereste existenta unei peritonite. Dupa aceea starea generala a pacientului varstnic se altereaza rapid. Peste varsta de 70 de ani este mentionat ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de aproximativ 30%.

La varstnici sunt posibile trei forme clinice:

ocluzia febrila: se caracterizeaza prin peritonita provenita si dezvoltata prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecano-inflamatorie si febra;

apendicita cu peritonita in doi timpi;

pseudotumora: se individualizeaza prin plastron, abces apendicular care se constata dupa o colica apendiculara atipica sau este decelata direct o tumora in fosa iliacă dreapta in cadrul examenului obiectiv. Formatiunea tumorala se dezvolta si creste progresiv, este dureroasa atat spontan cat si la palpare. De asemenea se constata o alterare a starii generale. Aceasta forma clinica apare cu o frecventa de 5% din totalul apendicitelor acute ale varstnicului. Diagnosticul diferential stabilit in raport cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificil. Clisma baritata pune in evidenta deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in plastronul apendicular daca situatia permite, spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este stabilit uneori doar intraoperator si este confirmat la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. De subliniat este ca examinarea histopatologica a apendicelui extirpat, iar uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili diagnosticul de certitudine.

apendicita la femeile insarcinate: la gravide sunt frecvente disgravidiile si contractiile uterine cu dureri abdominale greturi si varsaturi. Localizarea durerii catre regiunea fosei iliace dreapte precum si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita. Durerea abdominala reprezinta cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide. Boala apare cu predilectie intre lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii uterului este de remarcat ca durerile din apendicita acuta sunt localizate proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. Este de mentionat ca durerile sunt decelate la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. In aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stânga, acest lucru determina apendicele sa devina accesibil examinarii. In ultimele luni ale sarcinii este decelata uneori o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei ce survine la contactul cu apendicele inflamat, in timp ce contractura musculara specifica peretelui abdominal este absenta. Apendicectomia se distinge ca fiind singura solutie terapeutica, dar care prezinta riscul de avort. Intarzierea operatiei poate determina instalarea unei peritonite grave, care poate deveni letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra exclusiv medicamente fara risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. In semestrul doi de sarcina chirurgia laparoscopica are rezultate bune;

Apendicita si febra tifoida: apendicita poate reprezenta in mod exceptional debutul unei febre tifoide;

Apendicita si infectia bacilara: in acest caz se va preciza etiologia prin testare.

I.8. Diagnostic diferential

I.8.1. Afectiunile medicale: se evidentiaza afectiunile respiratorii in care este prezent junghiul toracic drept. Pneumoniile si pleureziile bazale sunt relativ usor de diferentiat din punct de vedere clinic si radiologic de apendicita. La copii in pneumonii poate fi constatat mai rar un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice cu dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute cu promptitudine deoarece interventia chirurgicala in astfel de cazuri este contraindicata. Limfadenita mezenterica se remarca prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante din punct de vedere clinic asa cum sunt durerile musculare difuze, cefaleea, tusea, febra si senzatia redusa de durere din fosa iliaca dreapta. Numarul de leucocite poate fi in acest caz normal sau chiar scazut. Pentru a clarifica incertitudinea in ceea ce priveste diagnosticul de limfadenita, la interventie se va constata un apendic normal, in timp ce ganglionii mezenterici vor fi gasiti ca fiind inflamati. Unele forme de pancreatita acuta, mai ales cea edematoasa pot fi confundate cu apendicita. Infectiile cu Yersinia enterocolitica sau pseudotuberculosis pot determina sindroame clinice diferite de adenita mezenterica, colita, ileita si apendicita acuta. Infectia poate fi in aceasta situatie limitata sau generalizata. Daca durerile survin in fosa iliaca dreapta atunci interventia chirurgicala nu trebuie amanata la suspiciunea acestui diagnostic, fiindca diferentierea de alte apendicite nu se poate face din punct de vedere clinic ci mai degraba intraoperator. La aparitia sindromului dureros la nivelul fosei iliace drepte de etiologie neprecizata, se recurge frecvent la interventii laparoscopice, care stabilesc diagnosticul si care permit la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia clasica.

Figura 8. Apendicectomia clasica versus apendicectomia laparoscopica

De subliniat este ca Boala Crohn reprezinta o afectiune care prin intermediul durerii care o insoteste, aparare musculara si febra poate fi confundata in unele cazuri cu o apendicita. De asemenea este de notat faptul ca unele afectiuni mai rare de altfel precum purpura abdominala Schonlein-Henoch, porfirinuria, colica saturnina, crizele tabetice, reactiile anafilactice abdominale determina uneori tablouri clinice de abdomen acut fals si se pot fi confunda destul de usor cu tabloul clinic specific unei apendicite.

I.8.2. Afectiunile urologice: iradierea este specifica in colica renala dreapta unde durerile debuteaza in regiunea lombara din partea dreapta. Existenta tulburarilor urinare si manevra Giordano pozitiva in aceasta parte reprezinta semne caracteristice. Diagnosticul clinic devine dificil de stabilit in situatia in care se adevereste existenta unui calcul ureteral pelvin. Radiografia renala simpla impreuna cu examenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential.

Figura 9. Manevra si semnul Giordano-Pasternatki pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu afectiunile urologice

Cistopielita si pielonefrita prezinta o simptomatologie clinica destul de usor de diferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential in aceste circumstante clinice. Exista mai rar situatii in care pacientii litiazici cu antecedente de eliminare a numerosi calculi din partea dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta iar diagnosticul corect a fost stabilit destul de tardiv sub tratament antispastic in faza de peritonita cu evolutie.

I.8.3. Afectiunile ginecologice acute utero-anexiale: aceste afectiuni se diferentiaza prin tuseu vaginal. Diagnosticul diferential se va stabili fata de piosalpinx, posibil rupt, fata de anexita acuta dreapta, ruptura unui folicul De Graaf, chist ovarian eventual torsionat, sarcina extrauterina dreapta. De remarcat este faptul ca aceste afectiuni ginecologice au indicatie chirurgicala. Durerile pot debuta la jumatatea ciclului prin Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu sau pot apare in flirt apendiculo-anexial. Anamneza si examenul ginecologic clarifica diagnosticul la femeile tinere care prezinta greata si varsaturi fara alte simptome abdominale concludente in primul trimestru de sarcina.

I.8.4. Afectiunile chirurgicale: pentru diagnosticul diferential cu apendicita se disting durerile localizate in hipocondrul drept din colecistita acuta si care iradiaza ulterior catre umarul drept. Formele de apendicita care se pot confunda relativ usor cu o colica biliara respectiv colecistita acuta sunt reprezentate de apendicitele acute retrocecale subhepatice. Inflamatiile diverticulului Meckel se recunosc si se diferentiaza de obicei intraoperator, si se deosebesc de apendicita prin sediul durerilor care se identifica la nivel centro-abdominal. In fosa iliaca dreapta in ulcerul perforat poate apare fenomenul de scurgere a continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta, fenomen care provoaca durere atroce. Atat sediul epigastric al durerilor de tipul „lovitura de cutit” insotite de contractura abdominala, cat si debutul brusc al durerilor reprezinta semne caracteristice ale ulcerului perforat. Aceste semne se evidentiaza mai ales la pacientii afebrili initial, care de cele mai multe ori au antecedente de ulcer. Se impune astfel diferentierea peritonitei apendiculare de ulcerul perforat iar ulterior se va face diferentierea de celelalte tipuri de peritonite. Pancreatita acuta, infarctul entero-mezenteric si ocluzia intestinala fac parte din categoria afectiunilor chirurgicale care trebuie de asemenea sa fie excluse prin diagnostic diferential. De remarcat aici este ca desi nu apar in mod frecvent formele de apendicita cu ileus paralitic trebuie diferentiate de ocluziile intestinale. Daca exista un plastron apendicular acesta va trebui diferentiat de o multitudine de entitati patologice dintre care amintim neoplasmele de cec sau colon, invaginatiile ileocecale, tuberculoza ileo-cecala, localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, ileita terminala, volvulus intestinal sau cecal, tumorile retroperitoneale, chisturile de ovar drept torsionate, ptoza renala dreapta, torsiune de epiploon, epiploite, abces de psoas. La persoanele varstnici se permite prin intermediul unei anamneze riguroase evoca unele pseudo-apendicite proximal de un neoplasm al colonului. Exista cateva semne si simptome care pot identifica posibilitatea unui cancer de colon acestea fiind scaderea ponderala, inapetenta, tulburarile de tranzit intestinal din ultima perioada. In aceste conditii se va realiza radiografia abdominala pe gol in care vor fi identificate in proximitatea unghiurilor colonului nivele hidro-aerice prezente frecvent in aceste zone. In aceasta situatie devine necesara si se impune interventia chirurgicala care este realizata frecvent in urgenta. Atunci cand se consemneaza prezenta unui sindrom ocluziv se cere si se impune laparotomia mediana. Aceasta face posibila explorarea precisa a cavitatii peritoneale precum si sanctiunea chirurgicala care va fi adoptata ulterior. Forma topografica a apendicitelor decide de cele mai multe ori diagnosticul diferential. Apendicitele retrocecale vor fi diferentiate in special de afectiunile urologice cu care uneori pot fi confundate, in timp ce apendicitele descendente pelvine vor fi deosebite la persoanele de sex feminin de afectiunile ginecologice. Prin pozitia lor topografica formele subhepatice ale apendicitelor se pot confunda cu usurinta cu un hidrops vezicular sau cu o colecistita acuta. In formele clinice ale apendicitelor in care predomina ileusul si durerile centro-abdominale diagnosticul se stabileste cu dificultate. Aceste forme sunt specifice apendicitelor retroileale si mezoceliace. Desi foarte rar intalnita, apendicita acuta in stanga poate orienta diagnosticul catre diverticulita, sigmoidita sau colita. Aceste situatii survin mai ales in cazurile in care la examenul abdominal nu se deceleaza un situs inversus. La copii diagnosticul diferential va fi decelat in raport cu peritonita primitiva pneumococica care prin tabloul clinic simptomatic poate mima o apendicita. Diferenta majora fata de apendicita este ca in peritonita primitiva pneumococica febra este inalta inca de la dubutul afectiunii. In cadrul examinarii clinice este posibila constatarea unui focar primitiv pulmonar sau pleural, in timp ce la examenul de laborator va fi identificata o nefroza. Aspectul apendicelui poate fi identificat si verificat printr-o mica laparotomie pentru a clarifica diagnosticul diferential si a elimina incertitudinile simptomatice. De asemenea va fi incurajata recoltarea de lichid sau puroi aflata in cavitatea peritoneala dupa care se va decide necesitatea interventiei chirurgicale de apendicectomie.

I.8.5. Diagnosticul diferential pe grupe de varsta

Cu toate ca apendicita reprezinta una dintre cele mai cumune urgente abdominale chirurgicale, diagnosticul poate fi extrem de dificil de stabilit uneori. Astfel exista un numar de conditii comune care trebuie privite cu atentie si daca este posibil, excluse. Diagnosticul diferential difera la pacientii de diferite varste, la femei ca si diagnostic diferential aditional vor interveni afectiunile tractului genital.

Diagnosticul diferential la copii:

Afectiunile care produc cel mai des confuzii cu privire la diagnosticul diferential fata de apendicita acuta la copii sunt reprezentate de gastroenterita acuta si limfadenita mezenterica. In limfadenita mezenterica, durerea este de natura colica iar ganglionii limfatici cervicali ar putea fi si ei inflamati. Ar putea fi imposibil din punct de vedere clinic distingerea diverticulitei Meckel de apendicita acuta. Durerea este similara, totusi semnele clinice ar putea sa predomine central sau in partea stanga. Ocazional se descrie un istoric al durerii abdominale sau al hemoragiei gastrointestinale inferioare intermitente. Este important sa se faca distinctia intre apendicita acuta si invaginatie. Apendicita nu apare in mod frecvent inainte de varsta de doi ani, in timp ce media varstei pentru invaginatie este 18 luni. O formatiune ar putea fi palpabila in cadranul drept inferior iar tratamentul pentru invaginatie este reprezentat de injectarea unei suspensii potrivite de bariu. Purpura Henoch-Schönlein este precedata frecvent de gat iritat sau infectie respiratorie. Durerea abdominala poate fi severa si poate fi confundata cu invaginatia sau cu apendicita. Exista aproape intotdeauna un rash echimotic care afecteaza in mod tipic suprafetele iar hematuria microscopica se intalneste in mod obisnuit. Pneumonia lobara si pleurezia, in special cea de la baza plamanului drept poate da nastere unei dureri abdominale cu localizare topografica in partea dreapta a abdomenului si sa mimeze astefel o apendicita. Durerea care apare la decompresiunea abdominala brusca este minima insa pirexia este marcata. Examinarea clinica a toracelui ar putea revela frecatura pleurala sau alte zgomote respiratorii patologice la auscultatie. Diagnosticul poate fi stabilit in aceasta situatie cu ajutorul radiografiei de torace.

Diagnosticul diferential la adulti:

Ileita terminala in forma sa acuta ar putea fi indistingibila de apendicita acuta doar daca nu ar putea fi palpata o formatiune rezistenta a unui ileum inflamat. Un istoric al antecedentelor cu crampe, pierdere in greutate si diaree poate sugera mai degraba ileita regionala decat apendicita acuta. Ileita ar putea fi nespecifica si ar putea fi datorata bolii Crohn sau infectiei cu Yersinia. Yersinia enterocolitica cauzeaza inflamatia ileumului terminal, apendicelui si caecum-ului cu prezenta adenopatiei mezenterice. Daca sunt suspectate, titrurile de anticorpi serice reprezinta modalitatea de diagnostic iar tratamentul cu tetraciclina intravenoasa se recomanda si este adecvat. Daca infectia cu Yersinia este suspicionata intraoperator se recomanda excizia unui ganglion limfatic mezenteric care ulterior va fi divizat, dupa care o jumatate va fi supusa culturii microbiologice inclusiv tuberculoza, iar cealalta examinarii histologice. Colica ureterala nu cauzeaza in mod frecvent dificultati de diagnostic dar caracterul si iradierea durerii se diferentiaza de cele prezente in apendicita. Analiza de urina ar trebui intotdeauna inspectata iar prezenta globulelor rosii sangvine ar trebui sa ceara o radiografie abdominala. Ultrasonografia renala sau urograma intravenoasa reprezinta modalitatea de diagnostic. Pielonefrita acuta din partea dreapta este acompaniata si des precedata de frecventa crescuta a mictiunilor. Acest lucru ar putea cauza dificultati de diagnostic mai ales la femei. Cele mai importante aspecte clinice sunt reprezentate de sensibilitatea la decompresiunea brusca a abdomenului, febra si anume o temperatura de 39°C, si posibil piurie. In situatia unui ulcer peptic perforat, continutul duodenal trece in mod paracolic direct in fosa iliaca dreapta. Ca si regula, exista in antecedente un istoric de dispepsie si un debut extrem de brusc si neasteptat al durerii care incepe sa se manifeste in epigastru. De retinut este ca in apendicita durerea incepe in mod clasic in regiunea ombilicala. Rigidatea si durerea la decompresiunea brusca a abdomenului sau semnul Blumberg sunt prezente in ambele stari patologice dar in cazul ulcerului duodenal perforat rigiditatea este de obicei mai mare in hipocondrul drept. O radiografie de torace va arata aer sub muschiul diafragm la 7O% dintre pacientii suspectati de ulcer duodenal perforat. O examinare abdominala computer-tomografica (CT) intra in discutie atunci cand ar putea sa existe dificultati de diagnostic. Torsiunea de testicul la varsta adolescentei sau la tanarul barbat adult este destul de usor omisa in perspectiva diagnosticului diferential la adulti. Durerea poate face referinta la fosa iliaca dreapta iar reticenta din partea pacientului poate duce la diminuarea suspectarii diagnosticului diferential cu apendicita, acest lucru se poate intampla doar daca scrotul nu se examineaza in toate cazurile. Pancreatita acuta ar trebui sa fie considerata drept diagnostic diferential la toate persoanele adulte ca fiind suspecte de apendicita acuta si daca este cazul pancreatita acuta poate fi exclusa cu ajutorul analizelor serice sau prin masurarea amilazei urinare. Hematomul situat la nivelul rectului se intalneste relativ rar dar este omis deseori cu usurinta ca diagnostic diferential cu apendicita. Hematomul rectal se prezinta de obicei cu durere acuta si sensibilitate dureroasa in fosa iliaca dreapta, deseori dupa un episod intens de efort fizic. Regula de diagnosticare consta in durere localizata fara implicare gastrointestinala. Ocazional, la un pacient mai in varsta si in mod special la cel caruia i-a fost prescrisa terapie anticoagulanta, un hematom rectal ar putea fi prezent sub forma unei formatiuni si sensibilitate dureroasa la palpare in fosa iliaca dreapta dupa un traumatism minor.

Diagnosticul diferential la femeia adulta:

Una dintre cele mai importante afectiuni la femeia capabila sa poarte o sarcina este reprezentata de boala pelvina care mimeaza deseori o apendicita acuta. Un istoric amanuntit al antecedentelor ginecologice ar trebui luat in considerare la toate femeile suspectate de apendicita concentrandu-se atent asupra ciclului mentrual, disconfortului vaginal sau posibil sarcinei. Cel mai comun si des intalnit diagnostic care mimeaza afectiunea apendiculara acuta este reprezentat de boala inflamatorie pelvina, Mittelschmerz, torsiunea sau hemoragia unui chist ovarian, sau sarcina ectopica. Boala inflamatorie pelvina cuprinde un spectru destul de larg de afectiuni care cuprinde salpingitele, endometritele sau sepsis-ul tubo-ovarian. Incidenta acestor conditii patologice sunt in continua crestere iar acest diagnostic ar trebui luat in considerare la fiecare femeie adulta tanara. In mod tipic, durerea se identifica la un nivel mai jos decat cea din apendicita acuta si este bilaterala. Un istoric al conditiilor patologice vaginale, dismenoree si durere cu caracter de arsura in timpul mictiunii unt puncte ajutatoare din perspectiva diagnosticului diferential. Examinarea clinica obiectiva include sensibilitate dureroasa la atingere la nivelul cervixului si in regiunile glandelor anexe in cadrul examinarii vaginale. Atunci cand boala inflamatorie pelvina este suspectata, o mostra vaginala ar trebui luata pentru culturile cu Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae si ar trebui obtinuta in plus opinia unui medic ginecolog. Tratamentul consta de obicei intr-o combinatie de ofloxacin cu metronidazol pentru 14 zile. In mod particular ultrasonografia transvaginala este de ajutor in scopul stabilirii diagnosticului. Atunci cand persista incertitudini mai serioase de diagnostic ar trebui efectuata diagnosticarea laparoscopica. Privind termenul german Mittelschmerz este de notat ca acesta subliniaza si defineste ruptura la jumatatea ciclului menstrual a unui chist folicular cu hemoragie care produce dureri pelvine si abdominale joase, in mod frecvent la mijlocul perioadei de ciclu menstrual. Deranjul sistemic este rar intalnit, testul de sarcina este negativ iar simptomele urmeaza de obicei un tren decliv dupa mai multe ore de la aparitie. In mod ocazional dar nu frecvent afectiunea ginecologica denumita Mittelschmerz necesita diagnostic laparoscopic. Este de subliniat ca menstruatia retrograda poate cauza simptome similare. Torsiunea sau hemoragia unui chist ovarian se poate dovedi ca fiind un diagnostic diferential destul de dificil. Atunci cand una dintre aceste afectiuni este suspectata, ultrasonografia pelvina si opinia ginecologica sunt cerute, iar daca una dintre ele este descoperita in timpul operatiei la femeile cu posibilitate de a purta sarcina detorsionarea anexei implicate si chistectomia ar trebui efectuate iar ultima in cazul in care situatia clinica necesita acest lucru. Vizualizarea documentata a ovarului contralateral este o precautie esentiala din punct de vedere medicolegal prioritara oricarei forme de ectomie ovariana din orice motiv. In ceea ce priveste sarcina ectopica este de subliniat faptul ca o sarcina ectopica rupta cu semnele ei bine evidentiate de hemoperitoneu este destul de improbabil de confundat cu o apendicita acuta. Dar nu acelasi lucru se poate spune despre o sarcina tubara nerupta in partea dreapta. In jurul acestui fenomen ginecologic apar semne care sunt foarte similare cu cele din apendicita acuta cu exceptia faptului ca durerea debuteaza in partea dreapta si ramane acolo. Durerea este de severa si continua fara ameliorare pana la interventia chirurgicala. De obicei exista un istoric al lipsei ciclului menstrual iar un test de sarcina ar putea sa fie pozitiv. Durerea severa este simtita de pacienta in special atunci cand cervixul este miscat in cadrul examenului vaginal. Semnele de hemoragie intraperitoneala devin de obicei aparente clinic iar pacientul ar trebui sa fie intrebat in mod tintit privitor la durerea aferenta ce iradiaza in umar. Ultrasonografia pelvina ar trebui efectuata in toate cazurile in care o sarcina ectopica reprezinta o posibilitate de diagnostic.

Diagnosticul diferential la persoanele varstnice:

La unii pacienti cu o curbura sigmoidiana lunga, colonul se intinde la dreapta liniei mediane si ar putea fi astfel imposibil de diferentiat diverticulita de apendicita. Scanarea computer-tomografica a abdomenului este in mod special folositoare in acest apanaj si ar trebui considerata o modalitate de baza din punct de vedere diagnostic la toti pacientii cu varste de peste 60 de ani. Un program terapeutic conservativ cu fluide intravenoase si antibiotice este deseori recomandat cu posibilitatea pentru laparoscopie sau laparotomie exploratorie in cazul unei degenerari sau a lipsei raspunsului clinic. Diverticulita in partea dreapta nu se intalneste in mod frecvent si ar putea fi astfel indistingibila de apendicita. Examinarea CT abdominala este in mod normal folositoare pentru distingerea si stabilirea exacta a diagnosticului. La fel ca si in cazul diverticulitei din partea stanga, tratamentul administrat ar trebui sa fie conservativ cu antibiotice intravenoase. Cu toate acestea se va putea recurge la laparoscopie sau laparotomie atunci cand survine o degenerare. Diagnosticul de obstructie intestinala este de obicei clar. Subtilitatea consta in recunoasterea apendicitei acute drept cauza ocazionala la persoanele varstnice. Precum si in cazul diverticulitei, fluidele intravenoase, antibioticele si decompresiunea nazogastrica ar trebui initiate, cu un eventual apel precoce la laparotomie. Atunci cand devine obstructiv sau perforat local, carcinomul de cec ar putea sa mimeze sau sa cauzeze apendicita obstructiva la adulti. Un istoric cu disconfort in antecedente, tranzit intestinal alterat sau anemie inexplicabila ar trebui sa trezeasca suspiciuni. O formatiune tumorala ar putea fi palpabila si se poate utiliza examinarea CT abdominala pe fond diagnostic.

I.8.6. Diagnosticul diferential in afectiuni rare ale apendicelui

Durerea preherpetica la dreapta nervilor dorsali 10 si 11 se localizeaza peste acealasi areal topografic care este specific si apendicitei. Durerea preherpetica nu iradiaza si este asociata cu hiperpirexie marcata. Nu exista nici deranj intestinal sau aparare musculara. Eruptia herpetica ar putea sa intarzie un interval cuprins intre 3–8 ore. Crizele tabetice din sifilis sunt acum rare. Durerile abdominale severe si varsaturile sunt caracteristice in timpul crizelor tabetice. Alte semne ale sifilisului confirma diagnosticul. Conditiile spinale patologice sunt uneori asociate cu dureri abdominale acute mai ales la copii si la persoanele varstnice. Acestea ar putea sa include tuberculoza spinala, cancerul cu metastaze de la acest nivel, osteoporoza vertebrala si mielomul multiplu. Durerea se datoreaza compresiunii radacinilor nervoase si ar putea fi agravata de miscare. Exista o rigiditate a coloanei vertebrale lombare iar simptomele intestinale sunt absente. Crizele abdominale din porfirie sau diabet trebuie sa fie amintite. O analiza de urina ar trebui efectuata in orice urgenta abdominala. In starile cu varsaturi care se repeta ciclic la sugari sau la copii mici exista de obicei un istoric cu atacuri similare iar apararea musculara este absenta. Acetona poate fi decelata in urina dar nu stabileste diagnosticul. Sindromul ileocecal leucemic reprezinta un sindrom rar dar care poate evoca o enterocolita potential fatala care poate sa apara la pacientii imunosupresati. Germenii gram-negativi respectiv septicemia clostridiala in care se manifesta in special Clostridium septicum poate sa progreseze rapid. Tratamentul administrat contine in acest caz antibiotice adecvate si factori hematopoietici. Interventia chirurgicala este rar indicata in aceasta situatie clinica.

I.9. Diagnosticul laparoscopic si alte investigatii

In ultimii 20 de ani, prevalenta crescuta a chirurgiei laparoscopice a indrumat multi chirurgi in a utiliza diagnosticarea laparoscopica pentru a reduce rata de indicatie eronata a apendicectomiilor fara a creste riscul de perforatie. De asemenea laparoscopia are beneficiul de a reprezenta o procedura chirurgicala cu final deschis, in care o alta patologie identificata in timpul explorarii laparoscopice poate fi tratata deseori in acelasi timp cu procedura chirurgicala primara pentru care s-a intervenit initial. Aceasta optiune este in mod particular de ajutor in cazul pacientilor al caror diagnostic de apendicita prezinta dubii. In primele descrieri in ceea ce priveste diagnosticul laparoscopic pentru suspiciunea de apendicita, chirurgii au explorat in mod obisnuit abdomenul cu ajutorul unui laparoscop situat la nivelul ombilicului. Daca apendicele era gasit normal atunci procedura era terminata. Daca apendicele aparea inflamat sau nu putea fi vizualizat, procedura se termina si se initia operatia de apendicectomie clasica. Acaesta practica a condus la reducerea numarului de indicatii eronate pentru apendicectomii fara complicatii serioase. Alte grupuri au sugerat explorarea laparoscopica prin cadranul drept inferior sau inainte sau si dupa apendicectomie daca este cazul. Din experienta chirurgicala pe parcursul timpului in care incidenta laparoscopiei crestea, apendicectomia laparoscopica are loc cel mai frecvent dupa diagnosticul pozitiv al explorarii laparoscopice. In timpul examinarii pentru decelarea diagnosticului laparoscopic exista posibilitatea de a se identifica ocazional patologie extra-apendiculara. Multe din aceste conditii patologice pot fi tratate cu ajutorul laparoscopiei prin intermediul aceluiasi timp de explorare laparoscopica. In cazul femeilor la varsta la care prezinta abilitatea de a purta o sarcina, patologia non-apendiculara poate fi identificata in procent de pana la 25% in cadrul explorarii laparoscopice pentru suspiciunea de apendicita. Abcesul tubo-ovarian rupt, chistul dermoid rupt sau endometriomul, torsiunea glandelor anexe si sarcina ectopica reprezinta in ansamblul lor cauze potentiale ale durerii din cadranul drept inferior la tinerele femei, care pot fi observate prin metode minim invazive. Patologia extra-apendiculara este identificata la numai 5% dintre barbati sub varsta de 50 de ani cu un diagnostic preoperator de apendicita. Aceasta rata creste cu aproximativ 20% pentru barbatii si femeile cu varste de peste 50 de ani. Evidentierea diagnosticului de apendicita a fost citat la aproximativ 64% in randul femeilor si la aproape 86% in cel al barbatilor. Din acest motiv este de notat ca diagnosticul laparoscopic este mult mai puternic recomandat pentru femei cu un diagnostic preoperator de apendicita. Diagnosticul de apendicita pe cale laparoscopica poate deveni chiar mai dificil de stabilit la femeile insarcinate. Pe masura ce uterul creste in dimensiuni si isi mareste volumul, apendicele este mobilizat din pozitia sa tipica spre cadranul drept superior. Astfel colecistita acuta si apendicita se diferentiaza cu mai multa dificultate una de cealalta in aceasta situatie iar eventuala procedura de interventie laparoscopica asupra apendicelui devine mai complexa. Apendicectomia laparoscopica a fost descrisa totusi cu succes in aceasta situatie si poate reprezenta o strategie terapeutica eficienta. Diagnosticul de apendicita acuta este stabilit in mod esential clinic. Totusi o decizie de a opera bazata pe suspiciunea clinica singulara poate duce la indepartarea unui apendice indemn intr-un intreval procentual situat intre 15-30% din cazuri. Premisa conform careia este mai viabila indepartarea unui apendice normal decat intarzierea diagnosticului nu reprezinta o solutie pentru a delibera in mod rapid diagnosticul mai ales in cazul adultilor. Un numar de scoruri bazate pe evidente clinice si de laborator au fost create pentru a asista diagnosticarea. Cel mai raspandit si utilizat este scorul Alvarado (Tabelul 1.). Un scor de 7 sau mai mult prezice puternic apendicita acuta.

Tabelul 1. Scorul Alvarado

La pacientii cu un scor de 5-6, ultrasonografia abdominala sau examinarea CT cu substanta de contrast reduce mai departe rata de indicatie eronata de apendicectomie. Examinarea ecografica abdominala se utilizeaza mai frecvent la copii si la adultii slabi mai ales daca este suspectata patologie ginecologica, aceasta investigatie avand un diagnostic de acuratete de peste 90% (Figura 12.).

Figura 12. Examinare ultrasonografica abdominala ilustrand aspecte ecografice ale apendicitei acute in sectiune longitudinala (in stanga) si transversa (in dreapta)

CT-ul cu substanta de contrast (Figura 13.) este cel mai de folos la pacientii la care exista incertitudine de diagnostic. Aceasta investigatie se adreseaza in mod particular pacientilor varstnici la care diverticulita acuta, obstructia intestinala si neoplasmul se predispun pentru diagnosticul diferential. Utilizarea selectiva a examinarilor CT ar putea deveni avantajoasa prin reducerea ratei de indicatii eronate de apendicectomie si a duratei de spitalizare.

Figura 13. CT abdominal cu substanta de contrast

I.10. Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul traditional pentru apendicita acuta este reprezentat de apendicectomie. In timp ce acest tratament reprezinta metoda standard de abordare a apendicitelor acute exista in literatura o baza stiintifico-medicala ce sustine ideea tratamentului conservativ in acele cazuri in care nu se are de-a face cu o apendicita obstructiva. Tratamentul consta in repaus abdomino-intestinal si antibiotice intravenoase de tip metronidazol si cefalosporine de generatia a III-a. Pacientii cu varste de peste 40 de ani ar trebui urmariti pentru a se asigura ca nu exista malignitate adiacenta afectiunii apendiculare. Frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata precum si gravitatea clinica a acestor complicatii contrasteaza puternic cu evolutia favorabila a bolnavilor suferinzi de aceasta afectiune dupa interventia chirurgicala efectuata in timp util. De remarcat si notat este ca terapia medicamentoasa specifica apendicitei reprezentata de antibiotice, antispastice si punga cu gheata plasata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute ci doar o influenteaza favorabil prin eventuala evitare a complicatiilor care pot surveni prin neadministrarea acestora sau prin omisiunea plasarii pungii.

Figura 10. Punga cu gheata pentru puseul dureros din apendicita acuta

Hiperpirexia la copii ar trebui tratata cu salicilati in aditie la antibiotice si fluide intravenoase. Cu privire la apendicectomie exista o perceptie conform careia in stare de urgenta operatia este esentiala pentru a preveni sansele de crestere a morbiditatii si mortalitatii din motive de peritonita. In timp ce in mod normal nu exista intarzieri, toti pacientii, in special ce i mai expusi la riscul serios de morbiditate beneficiaza de o scurta perioada de pregatire preoperatorie intensiva. Fluide intravenoase si antibiotice adecvate se recomanda spre administrare. Etapa complicatiilor survine in mod frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare a simptomatologiei. Odata cu aparitia acestor complicatii survin totodata si riscuri majore iar interventiile chirurgicale aferente se realizeaza cu un nivel crescut de dificultate. Exista evidente ample conform carora in absenta peritonitei purulente o doza preoperatorie unica de antibiotice reduce incidenta postoperatorie a infectiilor. Atunci cand peritonita este suspectata ar trebui initiata si instalata terapia antibiotica intravenoasa care acopera atat bacilii gram-negativi cat si cocii anaerobi. De subliniat este ca 50% din totalul pacientilor ameliorati ulterior recidiveaza, iar la 10% dintre acestia perforatia apendicitei acute se va instala intr-un interval de un an. Metoda optima de tratament care se adopta ulterior in aceste cazuri clinice este reprezentata de ablatia chirurgicala a apendicelui in urgenta. De subliniat este ca tratamentul chirurgical radical se impune si este recomandat in toate cazurile de apendicite acute.

Figura 11. Apendicectomia clasica – vedere de ansamblu

Intr-o anumita perioada s-a incercat de catre chirurgii americani implementarea tratamentului chirurgical profilactic, care inseamna apendicectomizarea tuturor copiilor. Acest proiect si fenomen a fost destul de rapid abandonat datorita riscurilor si complicatiilor care ar putea surveni in urma unei apendicectomii realizate pe un apendice absolut indemn. Totusi este de mentionat faptul ca apendicectomiile profilactice se efectueaza in prezent exclusiv la indivizii care stau intr-un mediu izolat perioade mai indelungate de timp sau la persoanele in care se investeste foarte mult pentru a putea fi total apte si pregatite din punct de vedere fizic pentru un anumit moment al carierei. Aceste categorii profesionale sunt reprezentate de breslele marinarilor, astronautilor, exploratorilor precum si de sportivii de mare performanta care se antreneaza si se pregatesc pentru marile concursuri internationale. De subliniat este ca expectanta sub tratament medicamentos nu este acceptata in apendicitele acute, de la aceasta regula face exceptie doar blocul apendicular. Se contraindica astfel administrarea de purgative si analgetice majore precum si clismele evacuatorii in situatia clinica in care este suspicionata o eventuala apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debutul afectiunii impune efectuarea de urgenta a operatiei de apendicectomie, la care exista posibilitatea de a se adauga in cazul in care exista indicatie clinica drenajul cavitatii peritoneale. La pacientii care sufera de peritonita apendiculara difuza se va amana interventia chirurgicala o perioada de timp pana la cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea si initializarea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre hidro-electrolitice evoca rezultatul acumularii de lichide la nivel intraperitoneal precum si in ansele intestinale.

I.11. Apendicita cronica

I.11.1. Etiopatogenie si anatomie patologica

Apendicita cronica primara reprezinta o conditie patologica foarte dezbatuta, existenta acesteia fiind mai posibila ca sechela dupa retrocedarea inflamatiei din apendicita acuta.

Din punct de vedere macroscopic se disting urmatoarele forme:

forma sclero-atrofica: apendicele este atrofiat, dur, cateodata este subtiat precum o coarda de culoare alba-sidefie, cu epiteliu mucos si lumenul redus sau chiar disparut. Apendicele este mascat uneori de un mezoapendice ingrosat cu tesut grasos abundent. Microscopic este posibila vizualizarea disparitiei foliculilor limfatici;

forma sclero-hipertrofica: apendicele este ingrosat in timp ce mucoasa are aspect mamelonar prin hipertrofia foliculilor limfoizi.

In perete pot fi localizate in ambele forme mici neurinoame amielinice si modificari axonale cu hiperinervatia mucoasei. Procesul de limfangita regionala determina leziuni retractile ale epiploonului si mezenterului. Se formeaza astfel aderente intre organele vecine si apendice. Valurile membranoase Jackson si bridele invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele. In fosa iliaca dreapta se deceleaza existenta leziuni de peritonita adeziva pericecala. Se realizeaza astfel obliterari si fixari ale apendicelui in pozitii variabile ale apendicelui. Pe calea multiplelor conexiuni limfatice cu ganglionii retroduodenali sau pelvini, infectia si inflamatia au capacitatea de a difuza de la apendice la distanta, determinand periduodenite, pericolecistite, perianexite.

I.11.2. Simptomatologie si examen obiectiv

Diagnosticul de apendicita cronica reprezinta in mod frecvent rezultatul excluderii altor afectiuni la pacientii cu simptomatologie abdominala. De notat este ca semnele subiective nu reprezinta semne caracteristice apendicitei cronice. In literatura de specialitate exista descrise totusi diverse forme clinice foarte diferite si variate de apendicita cronica in functie de simptomele dominante care se manifesta in afectiunea cronica a apendicelui. Se disting astfel doua categorii de forme:

forme digestive: gastralgica, colecistopata, colica;

forme extradigestive:

in special cu aspect de infectii urinare;

claudicante cu tulburari de statica si de mers, cu predilectie la copii;

psihogene, cu simptomatologie predominant psihica;

anexiale.

Sindromul dureros poate lua de cele mai multe ori forma unei presiuni sau a unei intepaturi si se localizeaza frecvent in fosa iliaca dreapta, mai rar epigastric, subhepatic periombilical, pelvin sau paravertebral. Sindromul dureros este insotit destul de frecvent de sindromul dispeptic postprandial, scaderea apetitului, in unele situatii pot apare insomnii, ameteli, lipotimii, tulburari nervoase.

In cadrul examenul obiectiv se pot constata:

sensibilitate dureroasa la palparea punctelor apendiculare;

manevra psoasului, determina durere in apendicita cronica;

semnul Binet: la percutia caecum-ului se constata uneori timpanism exagerat;

manevra Rovsing pozitiva;

tuseele rectal si vaginal sunt utile pentru diagnostic.

Examenul radiologic baritat permite vizualizarea apendicelui, insa aceasta procedura nu furnizeaza date certe despre suferinta apendiculara cronica. Examenul radiologic baritat se realizeaza prin procedeul Czepa care consta in administrarea de sulfat de bariu si sulfat de magneziu.

I.11.3. Diagnosticul diferential si tratamentul apendicitei cronice

Pentru ca diagnosticul de apendicita cronica reprezinta de obicei rezultatul excluderii altor afectiuni, din punct de vedere clinic, radiologic, ecografic si prin prisma examenelor paraclinice de laborator exista posibilitatea diferentierii durerilor abdominale de alte etiologii:

digestive: stenoze si tumori intestinale, afectiuni gastro-duodenale, colopatii, ileita terminala, parazitoze, pancreatite, afectiuni biliare;

extradigestive: afectiuni urinare, ginecologice, simptomatologie iliaca dreapta, arteriopatii, nevroze, nevralgii parietale.

Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical si consta in apendicectomie efectuata la rece. Se recomanda atentie la liza aderentelor pericecale si periapendiculare. Prognosticul este de obicei foarte bun.

I.12. Apendicectomia clasica deschisa

Claudius Amyand a extirpat un apendice inflamat acut dintr-un sac hernial al unui baiat in anul 1736. Primul medic chirurg care a practicat deliberat operatia de apendicectomie pentru apendicita acuta a fost Lawson Tait in Mai 1880. Pacientul si-a revenit dar totusi cazul nu a fost raportat pana in anul 1890. Intre timp, Thomas Morton a fost primul care a diagnosticat apendicita, a drenat abcesul si a ectomizat apendicele cu recuperare, publicand ideile experientei in 1887. Apendicectomia ar trebui realizata sub anestezie generala cu pacientul supin pe masa de operatie. Cand urmeaza a fi utilizata metoda laparoscopica, vezica urinara trebuie sa fie goala. In scop prioritar pregatirii intregului abdomen cu o solutie antiseptica adecvata, mai intai ar trebuie palpata fosa iliaca dreapta pentru a depista o eventuala formatiune. Daca se constata o formatiune ca fiind prezenta, se prefera in mod ocazional adoptarea unei terapii conservative. Abordarea abdomenului trebuie sa fie in acord cu tehnica operativa planificata tinand cont de fiecare necesitate de a extinde incizia sau conversia din metoda laparoscopica intr-o operatie de apendicectomie clasica.

I.12.1. Incizia

Atunci cand diagnosticul preoperator este considerat rezonabil sigur, incizia care este utilizata cel mai des pentru apendicectomie este asa-numita incizie gridiron (gridiron = un cadru din butuci incrucisati care sustine un vapor in timpul reparatiei). 2Incizia gridiron a fost descrisa la inceput de McArthur si se realizeaza perpendicular pe linia care uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul, centrul liniei de incizie fiind punctul McBurney2 (Figura 14). Daca se doreste un acces mai bun este posibila expandarea inciziei gridion intr-o incizie Rutherford Morison prin sectionarea oblicului intern si a muschilor transversi pe linia de incizie. In anii recenti, o incizie transversa asupra pielii denumita incizia Lanz a devenit mai populara intrucat expunerea este mai buna iar daca se doreste extensia, aceasta este realizata mai usor. Incizia este ajustata la marimea si gradul de obezitate ale pacientului. Incizia Lanz se realizeaza la 2 centimetri sub ombilic si este centrata de linia medioclaviculara-medioinghinala (Figura 15). Daca este necesar, incizia poate fi extinsa medial, cu retractia sau diviziunea adecvata a muschiului rectal abdominal. Atunci cand asupra diagnosticului de apendicita planeaza incertitudini in mod special in prezenta obstructiei intestinale, o incizie abdominala mediana mai joasa este preferata in detrimentul unei linii paramediene drepte mai joasa. Desi acest tip de incizie a fost destul de practicata in trecut, aceasta este dificil de extins, mai dificil de inchis si pune la dispozitie un acces mai restrans asupra pelvisului si al cavitatii peritoneale. Incizia Rutherford Morison este utila daca apendicele este localizat si fixat para- sau retrocecal. In aceasta situatie este important de realizat o incizie oblica musculara cu capatul ei de jos peste punctul McBurney cu posibilitate de extindere oblica in sus si in lateral daca este necesar. Toate straturile sunt divizate pe linia inciziei.

Figura 14. Incizia gridiron pentru apendicita, perpendiculara pe linia ce uneste spina iliaca antero-superioara si ombilicul, centrata de punctul McBurney

Figura 15. Incizia transversa Lanz pentru apendicita, 2 cm sub ombilic, centrata de linia medioclaviculara-medioinghinala

I.12.2. Excizia apendicelui

Caecum-ul este identificat prin prezenta teniilor colonului si utilizand un deget sau o spatula, caecum-ul este retras prin mobilizare. Un apendice turgescent poate fi palpat la baza caecum-ului. Aderentele inflamatorii trebuie desprinse bland cu un deget. Apoi apendicele este controlat in mod convenabil utilizand o pensa Babcock (Figura 16) sau Lane (Figura 17) care se aplica intr-o maniera astfel incat sa inconjoare apendicele si totusi sa nu-l deterioreze.

Figura 16. Pensa intestinala Babcock Figura 17. Pensa chirurgicala Lane

Baza mezoapendicelui este clampata in pensa pentru artera, apoi este divizata si ligaturata (Figura 18). Cand mezoapendicele este intins, procedura trebuie repetata cu o a doua sau mai rar cu o a treia pensa pentru artera. Apendicele este acum sectionat in apropierea jonctiunii lui cu caecumul in dreptul pensei pentru artera, care este ulterior indepartata si reaplicata usor distal fata de portiunea sectionata. O ligatura absorbabila 2/0 este innodata in jurul portiunii sectionate aproape de caecum. Apendicele este amputat intre pensa pentru artera si ligatura (Figura 19). O ata chirurgicala 2/0 sau 3/0, sau o sutura „Z” se pot implementa la nivelul caecum-ului la aproximativ 1,25 centimetri de baza (Figura 20). Linia de sutura ar trebui sa treaca prin fascia musculara incluzand si teniile colonului. Bontul apendicular este invaginat (Figura 21) in timp ce ata chirurgicala sau sutura „Z” este innodata, ingropand astfel bontul apendicular. Multi chirurgi sunt de parere ca invaginatia bontului apendicular este mai putin necesara.

Figura 18. Mezoapendicele divizat intre pensa si ligaturat

Figura 19. Apendicele divizat si ligaturat la baza sa si pregatit pentru sectiune

Figura 20. Sutura „Z” aplicata prioritar invaginatiei bontului apendicular

Figura 21. Bontul apendicular invaginat, sutura „Z” fiind stransa

I.12.3. Apendicectomia retrograda

Atunci cand apendicele este situat retrocecal si este aderent, diviziunea bazei apendicelui intre pense constituie un avantaj. Vasele apendiculare sunt apoi ligaturate, bontul apendicular este ligaturat si invaginat, iar tractiunea gentila a caecum-ului va permite chirurgului un bun abord asupra corpului apendicelui, care este apoi ectomizat de la baza la varf. Ocazional, aceasta manevra necesita dezlipirea aderentelor peritoneale laterale ale caecum-ului.

I.12.4. Metode chirurgicale care se aplica in situatii clinice speciale

Atunci cand peretele caecal este edematiat, sutura este in pericol de a se desface. Daca edemul are o extindere limitata, aceasta poate fi depasita prin inserarea firului de sutura intr-o grosime mai mare a peretelui ceacal indemn si la o distanta mai mare de baza apendicelui. Astfel de situatii pot sa apara datorita expansiunii edemului de la nivelul peretelui caecal. De aceea se recomanda neinvaginarea apendicelui in aceste circumstante. Atunci cand baza apendicelui este inflamata nu se va interveni cu pensele chirurgicale asupra acesteia ci se va ligatura aproape de peretele caecal doar atat de puternic incat sa ocluzioneze lumenul apendicular dupa care apendicele este amputat iar bontul apendicular este invaginat. In cazul in care baza apendicelui este gangrenoasa, nici abordarea chirurgicala si nici ligatura acesteia nu ar trebui incercate. Doua ate chirurgicale vor fi trecute prin peretele caecal aproape de baza apendicelui gangrenos, care este amputat impreuna cu o parte din peretele caecal dupa care nodurile celor doua ate chirurgicale se strang complet. Mai departe, inchiderea se realizeaza prin straturi de suturi intrerupte sero-musculare.

I.13. Apendicectomia laparoscopica

Cel mai valoros aspect al laparoscopiei in ceea ce priveste abordarea suspiciunii de apendicita consta intr-o metoda de diagnostic in mod particular la femeile insarcinate. Plasarea porturilor operatorii poate varia potrivit cu preferintele celui care opereaza in raport cu cicatricile chirurgicale abdominale anterioare.

Figura 22. Mod de plasare a porturilor operatorii in apendicetomia laparoscopica

Chirurgul se pozitioneaza in stanga pacientului si priveste inspre monitorul video plasat la drepata piciorului pacientului. O pozitie Trendelenburg inclinata pe masa de operatie mobilizeaza intestinul subtire din pelvis. Apendicele este gasit in maniera conventionala prin identificarea teniilor caecului si este controlat folosind pensele laparoscopice de prehensiune atraumatice. Prin elevarea apendicelui este evidentiat mezoapendicele (Figura 23). O pensa disectoare este manevrata pentru a crea o fereastra in mezoapendice pentru a permite vaselor apendiculare sa fie coagulate sau ligaturate utilizand un aplicator de clipuri. Apendicele, liber de mezenterul sau, poate fi ligaturat la baza sa cu o ligatura absorbabila (Figura 24), divizat (Figura 25) si extirpat prin unul dintre porturile operatorii. De notat este ca nu se obisnuieste frecvent invaginarea bontului apendicular (Figura 26). O singura sutura absorbabila este realizata pentru a inchide linia alba la nivelul ombilicului, iar micile incizii cutanate pot fi inchise prin intermediul suturilor subcutanate. Este de asteptat ca pacientii care apeleaza la apendicectomia laparoscopica sa aiba dureri postoperatorii de intensitate mai redusa si sa fie externate din spital si sa se intoarca la activitatile zilnice mai repede decat pacientii care au beneficiat de o apendicectomie conventionala clasica. In timp ce incidenta infectiilor postoperative este mai scazuta dupa utilizarea tehnicii laparoscopice, incidenta sepsisului postoperativ intraabdominal ar putea creste la pacientii operati pentru apendicitele perforate sau gangrenoase. La pacientii obezi si in sarcinile timpurii ar putea exista un avantaj in favoarea metodei laparoscopice in contrast cu apendicectomia clasica deschisa. In prezent se remarca putin sau aproape deloc beneficiul inciziei singulare laparoscopice pentru apendicita acuta. Tehnica inciziei singulare utilizata in apendicetomie a fost evidentiata in studii retrospective multiple si s-a dovedit a fi eficace la anumite grupuri de pacienti, desi plasarea unor porturi aditionale este deseori necesara pentru a completa operatia. Astfel, rolul apendicectomiei laparoscopice in apendicita acuta ramane un subiect foarte dezbatut printre chirurgi. Rezultatele studiilor performate cu 10 ani in urma nu se coreleaza cu rezultatele studiilor mai recente. Autorii acestor studii de data mai recenta raporteaza un timp operator mai lung si cheltuieli mai ridicate in apendicectomia laparoscopica. De altfel, beneficiile apendicectomiei laparoscopice includ durata de spitalizare mai scurta, incidenta scazuta a infectiilor postoperatorii si o reluare mai precoce a consumului de alimente si a implicarii in activitatile zilnice. Apendicetomia laparoscopica este valoroasa datorita faptului ca prin aceasta procedura se poate decela mult mai acurat diagnosticul pentru durerea abdominala. In situatiile in care apendicele apare relativ normal, laparoscopia poate detecta alte conditii patologice cu predilectie la femei in regiunea pelvina si mult mai acurat decat in circumstantele unei mici incizii gridiron. O decizie de a exciza sau nu apendicele poate fi apoi luata. Acest avantaj este in contrast cu apendicectomia deschisa, unde examinarea pelvina este limitata iar un apendice cu un aspect normal poate fi invariabil ectomizat daca nicio alta patologie nu este detectata. Daca alte patologii nu exista, tratamentul poate fi deseori administrat prin laparoscopia terapeutica. Principalele avantaje in contrast cu apendicectomia clasica deschisa consta in leziuni incizionale mai reduse, in excizia apendicelui fara contaminarea cavitatii peritoneale, care duc la un management mai bun al durerii, la mai putine infectii si la o recuperare mai rapida a pacientului. Metoda laparoscopica permite o capacitate superioara de a iriga cavitatea peritoneala in toate zonele abdomenului. Apendicectomia laparoscopica este la fel de sigura si are un avantaj cosmetic superior celei clasice deschise. Fiindca apendicita acuta este o conditie patologica des intalnita, apendicectomia laparoscopica a devenit o procedura destul de comuna. Ea confera chirurgului o metoda minim invaziva de a ectomiza apendicele si ofera pacientului cateva avantaje clare si superioare apendicectomiei conventionale deschise. Procedura apendicectomiei laparoscopice este metoda preferata in apendicectomii in special la femeile tinere si la pacientii obezi indiferent de sex sau varsta.

Figura 23. Evidentierea apendicelui prin elevare cu ajutorul penselor laparoscopice de prehensiune atraumatice

Figura 24. Ligatura bazei apendicelui pe cale laparoscopica

Figura 25. Sectionarea bazei apendicelui cu pensa disectoare

Figura 26. Aspect intraoperator laparoscopic al bontului apendicular

I.14. Apendicectomia laparoscopica cu incizie singulara

I.14.1. Apendicectomia laparoscopica cu incizie singulara pediatrica

Un mod minim invaziv de apendicectomie este redat de procedura chirurgicala laparoscopica prin incizia unica a pielii. Apendicectomia laparoscopica prin incizie singulara pentru apendicita acuta s-a realizat in grupul populational pediatric cu mai bine de 10 ani in urma. In tehnica laparoscopica pediatrica apendicele se releva generic prin incizie extracorporeala pentru apendicectomia actuala. Exista o evidenta la copii care arata ca o incizie laparoscopica singulara este la fel de sigura precum o tripla incizie standard laparoscopica pentru interventia chirurgicala laparoscopica de apendicectomie. Tehnica laparoscopica utilizata in acest studiu pediatric a reunit o camera video de 5 milimetri si un instrument laparoscopic de 5 milimetri care au fost introduse prin orificii fasciale separate dar printr-o incizie singulara unica ombilicala la nivelul pielii. Adeziunile inflamatorii ale apendicelui sunt mobilizate prin abord direct. Inciziile fasciale de la nivelul ombilicului sunt conectate iar apendicele este exteriorizat. Apendicetomia este apoi realizata in metoda standard.

I.14.2. Apendicectomia laparoscopica cu incizie singulara la adulti

Metoda laparoscopica pediatrica nu este posibila la majoritatea adultilor datorita caecum-ului si apendicelui care nu sunt la fel de mobile ca si la copii, iar distanta de la apendice la ombilic este mai mare. Cu toate acestea, este nevoie de apendicectomie intracorporeala la majoritatea adultilor. Sunt multe tehnici laparoscopice care descriu apendicectomia prin incizie laparoscopica singulara la adulti. Cele mai multe studii au aratat ca aceasta tehnica este sigura printre apendicitele necomplicate, cu toate ca pacientii cu apendicite complicate au fost operati de asemenea in conditii sigure. Cele mai multe raporturi au indicat si plasat incizia singulara la nivelul ombilicului, dar o serie de raporturi a demonstrat ca apendicectomia poate fi efectuata in siguranta printr-o incizie suprapubiana pentru a ascunde cicatricea postchirurgicala in parul pubian.

I.14.3. Tehnica inciziei singulare laparoscopice

Procedura implica plasarea a doua sau trei porturi laparoscopice separat prin incizia fasciala utilizand pentru aceasta metoda instrumente laparoscopice standard. In mod alternativ, chirurgul poate utiliza o platforma cu porturi cu multiple canale de lucru destinate special pentru incizia singulara unica din chirurgia laparoscopica. Retragerea suturilor prin peretele abdominal in cadranul drept inferior este deseori utilizata pentru a facilita retragerea in timpul procedurii.

O incizie cutanata intre 1,5 si 2 milimetri este relizata prin inelul ombilical. Aceasta poate fi sau o incizie intraombilicala verticala – cea mai cosmetica, sau o incizie curviliniara de la varful ombilicului la baza acestuia. Astfel, toate instrumentele laparoscopice vor fi plasate prin aceasta mica incizie. Un port de 5 milimetri cu un cap profil scazut este plasat apoi central utilizand metoda standard. Dupa explorare care poate confirma un apendice abordabil sau alte conditii acceptabile, incizia cutanata este retrasa si un al doilea port de 5 milimetri este plasat prin incizia separata fasciala superioara si la dreapta inciziei fasciale initiale. Un al treilea port este plasat inferior portului primar printr-o a treia incizie fasciala. O camera video angulara de 5 milimetri este plasata prin portul central, iar portul superior este folosit pentru un instrument laparoscopic angular. O camera speciala cu ax lung este de ajutor in mentinerea obiectivului camerei separat de celelalte intrumente de lucru. Pentru inceput, expunerea apendicelui se va face cu ajutorul penselor atraumatice dupa care se vor diseca adeziunile inflamatorii ale apendicelui. Daca este nevoie de mai multa retragere se va trece un ac drept prin abdomen printr-un loc direct deasupra bazei apendicelui si este nevoie de o sutura 2-0. Sutura este plasata prin mezoapendice aproape de baza si inafara peretelui abdominal aproape de insertia sa. Sutura este utilizata in scopul retragerii anterioare a bazei apendicelui. Pensa disectoare este utilizata apoi pentru disectia mezoapendicelui. Foarfecele laparoscopice cu cauterizator sau disector armonic sunt utilizate pentru a diviza mezoapendicele in apropierea apendicelui (Figura 27). Baza apendicelui este securizata printr-o sutura endoloop lent absorbabila. Un al doilea loop este plasat la 1 – 2 centimetri distal dupa care apendicele este sectionat transversal intre cele doua foarfece fara electrocauterizare. Odata ce apendicele este divizat, mucoasa si orice alte locuri sangerande pot fi cauterizate la capatul trans-sectionat al bontului apendicular. Porturile inferior si cel al camerei video sunt acum retrase iar inciziile fasciale conectate. Camera video este inlocuita in portul superior, iar un sac intern este introdus prin orificiul fascial dilatat cu sau fara ajutorul unui port de 10 milimetri si apendicele este astfel retras. Inchiderea completa a orificiului fascial augmentat se impune. Procedura laparoscopica poate fi de asemenea realizata utilizand o platforma disponibila comercial cu mai multe canale care este de obicei plasata la nivelul ombilicului printr-o singura incizie de 2 centimetri (Figura 28). Porturile si instrumentele laparoscopice pot fi plasate printr-o singura platforma de acces intr-o orientare similara. Aditional, unul dintre porturile de 5 milimetri poate fi schimbat intr-un port de 12 milimetri daca apendicectomia prin intermediul stapler-ului se recomanda sau este dorita.

Figura 27. Incizie singulara in apendicectomia laparoscopica prin intermediul inciziilor fasciale separate. Creare a unei ferestre mezoapendiculare

Figura 28. Incizie singulara in apendicectomia laparoscopica utilizand o platforma aranjata si organizata intr-o incizie fasciala unica. Sectiune transversala a mezoapendicelui prin intermediul ultrasunetelor

Ingrijirea postchirurgicala depinde de ceea ce se deceleaza intraoperator cat si de simptomele pacientului. Durata antibioterapiei este determinata in functie de extinderea procesului inflamator cat si de prezenta perforatiei. Apendicita simpla necomplicata necesita doar o singura doza preoperativa de antibiotic. Pentru apendicitele complicate, antibioticele sunt administrate pana ce febra si leucocitoza se amelioreaza si inceteaza. Orice tuburi de dren pot fi indepartate dupa 48 de ore sau odata ce consistenta fluidului este serosangvinolenta. Pacientii carora li s-au efectuat apendicectomii laparoscopice neperforate pot fi externate de obicei in aceeasi zi sau in ziua urmatoare consecutiva operatiei laparoscopice.

II. Partea speciala

Bibliografie

1. Lee L. Swanström, Nathaniel J. Soper, Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Editia a IV-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Sua, 2014

2. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

3. Josef E. Fischer, Fischer's Mastery of Surgery, Volumul I Editia a VI-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, SUA, 2012

4. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania

5. D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generala, Editura Didactica si Pedagogica, 1982, Bucuresti, Romania

6. N. Hortolomei, I. Turai, Chirurgie, Volumul IV, Editura Medicala, 1958, Bucuresti, Romania

7. Radu Serban Palade, Manual de chirurgie generala, Volumul II, Editura Bic All, 2002, Bucuresti, Romania

8. Cornel Toader, Patologie chirurgicala, Volumul I Editia a III-a, Editura Casa Cartii de Stiinta, 2006, Cluj-Napoca, Romania

9. Bruce V. MacFadyen, Jr., MD, Laparoscopic Surgery of the Abdomen, 2004, Springer, New York, SUA

Referinte

1 pagina 24, Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania, pagina 1603

2 pagina 40, Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group, pagina 1208

Anexe

Imagini si fotografii

Figura 1. http://www.scienceline.ro/APENDICELE_UMAN_5879_651_1.html

Figura 2. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 3. http://www.imed.ro/chirurgie/Apendicita%20acuta%20flegmonoasa%20

(Vasilescu).htm

Figura 4. http://www.scrigroup.com/sanatate/Anatomia-patologica-apendicita81898.php

Figura 5. http://healthmeup.com/news-healthy-living/early-signs-appendicitis/26489

Figura 6. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania

Figura 7. http://www.imed.ro/chirurgie/Peritonita%20apendiculara%20in%20doi

%20timpi.htm

Figura 8. http://galleryhip.com/laparoscopic-appendectomy.html si http://humanexperiencedesign.com/en/Appendectomy-Procedure-Video

Figura 9. http://www.scrigroup.com/sanatate/Examenul-clinic-al-aparatului-52913.php

Figura 10. http://www.natural-homeremedies.com/

Figura 11. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:US_Navy_110427-N-NY820-294_Capt._Beth_Jaklic,_left,_and_Cmdr._Eric_Gessler_perform_an_open_appendectomy_on_Electrician's_Mate_3rd_Class_Mikhail_Gri.jpg

Figura 12. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 13. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 14. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 15. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 16. http://www.liamed.ro/detalii_produs.php?id_produs=3031&id_clasa=442

Figura 17. http://www.wranglersurgical.com/productdetail.php?purl=lane-dissecting-forceps-detail-1420

Figura 18. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 19. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 20. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 21. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 22. Bruce V. MacFadyen, Jr., MD, Laparoscopic Surgery of the Abdomen, 2004, Springer, New York, SUA

Figura 23. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 24. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 25. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 26. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Lee L. Swanström, Nathaniel J. Soper, Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Editia a IV-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Sua, 2014

Lee L. Swanström, Nathaniel J. Soper, Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Editia a IV-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Sua, 2014

Tabele

Tabelul 1. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Anexe

Imagini si fotografii

Figura 1. http://www.scienceline.ro/APENDICELE_UMAN_5879_651_1.html

Figura 2. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 3. http://www.imed.ro/chirurgie/Apendicita%20acuta%20flegmonoasa%20

(Vasilescu).htm

Figura 4. http://www.scrigroup.com/sanatate/Anatomia-patologica-apendicita81898.php

Figura 5. http://healthmeup.com/news-healthy-living/early-signs-appendicitis/26489

Figura 6. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003, Bucuresti, Romania

Figura 7. http://www.imed.ro/chirurgie/Peritonita%20apendiculara%20in%20doi

%20timpi.htm

Figura 8. http://galleryhip.com/laparoscopic-appendectomy.html si http://humanexperiencedesign.com/en/Appendectomy-Procedure-Video

Figura 9. http://www.scrigroup.com/sanatate/Examenul-clinic-al-aparatului-52913.php

Figura 10. http://www.natural-homeremedies.com/

Figura 11. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:US_Navy_110427-N-NY820-294_Capt._Beth_Jaklic,_left,_and_Cmdr._Eric_Gessler_perform_an_open_appendectomy_on_Electrician's_Mate_3rd_Class_Mikhail_Gri.jpg

Figura 12. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 13. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 14. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 15. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 16. http://www.liamed.ro/detalii_produs.php?id_produs=3031&id_clasa=442

Figura 17. http://www.wranglersurgical.com/productdetail.php?purl=lane-dissecting-forceps-detail-1420

Figura 18. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 19. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 20. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 21. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 22. Bruce V. MacFadyen, Jr., MD, Laparoscopic Surgery of the Abdomen, 2004, Springer, New York, SUA

Figura 23. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 24. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 25. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Figura 26. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group

Lee L. Swanström, Nathaniel J. Soper, Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Editia a IV-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Sua, 2014

Lee L. Swanström, Nathaniel J. Soper, Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Editia a IV-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Sua, 2014

Tabele

Tabelul 1. Norman S. Williams, Christopher J.K. Bulstrode, P. Ronan O’Connell, Bailey & Love’s SHORT PRACTICE of SURGERY, 26th EDITION, London (England), 2013, Taylor & Francis Group