Apendicita acuta [622168]

Apendicita acuta

Catedra Chirurgie V , UMF Iuliu Hatieganu

Anatomie
Apendicele cecal este o
formatiune tubulara cu
calibru 8 mm, lungime de 6 –
9 cm, variațiile posibile fiind
de la 1 la 30 cm
Baza se implantaza in cec la
nivelul convergentei celor
trei bandelete colice fiind
situata la aproximativ 2,5cm
de valvula ileocecala

Anatomie
Pozitia este conditionata de
sediul cecului (FID, FIS,
subhepatic sau median) si
de raporturile sale cu cecul
(pozitie normala, latero –
interna pre – sau retroileala,
latero -externa la nivelul
santului parietocolic drept,
anterioara ascendenta sau
retrocecala)

Anatomie
Histologic cuprinde in
structura peretelui
toate elementele
caracteristice colonului
Particularitatea
apendicelui este bogatia
tesutului limfoid mucos
si submucos “ amigdala
abdominala”

Anatomie
Un timp indelungat apendicele era considerat
ca un organ vestigial cu functie necunoscuta
Astazi apendicele este privit ca un organ
imunologic, care participa la secretia
imunoglobulinelor, in special IgA
Apendicele nu este un organ indispensabil, iar
inlaturarea sa nu predispune la sepsis sau alte
tulburari imunologice

Epidemiologie
inflamatia apendicelui cecal, cea mai frecventa
afectiune chirurgicala a abdomenului
1 din 15 indivizi (7%) dezvolta AA in decursul
vietii
poate apare la orice varsta, incidenta maxima
1-30 ani
B/F : 2/1
mortalitate globala <1%, creste la aproximativ
5% in cazul varstelor extreme

Patogeneza
factorul declansator este reprezentat
de obstructia lumenului apendicular
prin:
coprolitii
edemul si hipertrofia tesutului limfoid
bariul impactat de la examinarile
radiologice precedente
diferiti corpi straini, samburi de
vegetale si fructe
parazitii intestinali (oxiuri, ascarizi)

Patogeneza
retentia secretiei de mucus produce
cresterea presiunii intraluminale cu
distensia apendicelui si proliferarea
bacteriana
distensia stimuleaza terminatiile
nervoase viscerale si produce initial
senzatia de durere difuza, rau
localizata
presiunea intraluminala depaseste
presiunea venoasa si apare congestia
apendicelui

Patogeneza
invazia bacteriana a mucoasei
ischemice cu absorbtia sistemica de
toxine ce produc febra, tahicardie,
leucocitoza
propagarea infectiei la seroasa
apendiculara si peritoneul parietal
produce iritatie peritoneala
exprimata prin durere somatica
localizata in FID
cand presiunea intraluminala
depaseste presiunea arteriolara
apare infarct transmural cu
perforatia apendiculara

Morfopatologie
apendicita catarala
apendice marit de volum,
edematiat, cu seroasa
congestionata si desen vascular
accentuat, leziuni reversibile
apendicita flegmonoasa
apendicele turgescent, sub
tensiune, calibru inegal, mai gros
la virf, acoperit de false
membrane, peretele prezinta
microabcese, lumenul are
continut purulent
apendicita gangrenoasa
seroasa si mezoul au portiuni de
culoare verde -negricioasa, cu
sufuziuni hemoragice, peretele
este friabil, lumenul contine un
lichid purulent -hemoragic

Morfopatologie

Tablou clinic
primul simptom este durerea abdominala spontana cu
localizare periombilicala sau in hipogastru, rareori severa sau
colicativa
dupa o perioada variabila intre 1 -12 ore (mai frecvent 4 -6 ore)
durerea se localizeaza in FID
durerea devine constanta si progresiva si se datoreaza
contactului apendicelui inflamat cu terminatiile nervoase din
peritoneul parietal
schimbarea localizarii si caracterului durerii (semnul Kocher),
este observata la aproximativ 50% din pacienti
in restul cazurilor durerea debuteaza in zona de localizare a
apendicelui

Tablou clinic
de obicei, aparitia durerii este precedata de anorexie,
iar varsaturile reflexe apar in 75% din cazuri
constipatia ce precede durerea se intalneste la
majoritatea pacientilor
diaree in caz de localizare atipica a apendicelui
(retrocecala, pelvina sau mezoceliaca la copii)
succesiunea aparitiei simptomelor (anorexia, urmata
de durerea abdominala si varsatura) este importanta
in diagnosticul diferential

Tablou clinic
pozitia anatomica a
apendicelui se coreleaza
cu localizarea durerii
localizare normala,
durere cu intensitate
maxima in punctul
McBurney
localizare retrocecala,
durere in flanc
pelvina, durere
suprapubiana
retroileala, durere
testiculara

Tablou clinic
Examen obiectiv
Semne generale
pozitie antalgica in supinatie cu coapsa dreapta in
usoara flexie
participare limitata a abdomenului la miscarile
respiratorii
temperatura 37,5 -38 grade, limba saburala, puls normal
sau usor accelerat

Tablou clinic
Semne locale
hiperestezie cutanata in stadiile incipiente cand durerea
si apararea sunt incerte
durere, aparare/contractura musculara in FID
semnul Blumberg pozitiv (decompresia brusca la
palparea profunda a zonei)
durere accentuata de tuse (Dunphy)
durere in FID la palparea FIS (Rovsing)
tuseu rectal durere lateralizata pe dreapta

Tablou clinic
Semnul psoasului
durere la extensia
coapsei drepte
apendice retrocecal
retroperitoneal

Tablou clinic
Semnul obturatorului
durere la flexia si rotatia
interna a coapsei drepte
apendice in pozitie
pelvina

Explorari paraclinice
Examinari de laborator
Leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare
12000/mm3 in 25% din cazuri
peste 18000 -20000/mm3 in caz de perforatie
20-30% leucocite normale
raport neutrofile/limfocite > 3,5 sugestiv pentru AA
Examen sumar de urina
diagnostic diferential cu patologia tractului urinar
sediment urinar cu hematii si leucocite in AA pelvina si retrocecala

Explorari paraclinice
Rx abdominala simpla
importanta in diagnosticul
diferential
rar, imagine radioopaca in
aria apendiculara (coprolit)
Irigografia
spasmul ileonului terminal,
compresiunea externa a
cecului, lipsa de opacifiere a
apendicelui
diagnostic diferential cu
tumora cecala
opacifierea apendicelui
exclude AA

Explorari paraclinice
Ecografia
structura tubulara,
nedeformabila,
multistratificata, diametru
peste 6mm
masa tumorala sau lichid
pericecal
diagnostic diferential cu
litiaza
biliara/renoureterala si
patologia ginecologica

Explorari paraclinice
CT
acuratete crescuta
identifica cu precizie
apencicele flegmonos,
abcesul periapendicular
dar si apendicele normal

Explorari paraclinice
Laparoscopia
metoda de diagnostic si tratament
extrem de utila in diagnosticul diferential cu
patologia acuta ginecologica

Evolutie si complicatii

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa
perforata, complicata cu peritonita
se interneaza de obicei dupa 24 -72 ore de la
debut
datorita adresarii intarziate a bolnavului sau a
greselilor de diagnostic
inflamatia distructiva si perforatia apendicelui se
pot declansa si la bolnavii spitalizati in sectia
chirurgie din cauza diagnosticului incert si
observatiei indelungate
internarea in sectia de chirurgie este obligatorie

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu peritonita localizata
simptomele initiale corespund formei comune
manifestare clinica poate fi neclara sau confuza pana la
momentul complicatei, cand apar semnele principale
de peritonita
se produce exacerbarea durerii spontane, urmata de
varsaturi repetate
Semnele generale caracterizeaza starea septica
temperatura (38 -39,5 °C)
tahicardie (puls >100/min)
hipotensiune arteriala (<100 mmHg)

Evolutie si complicatii
Examen obiectiv
pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapta
flectata
faciesul pacientului este congestionat exprimand o mare suferinta
semne de deshidratare extracelulara cu limba saburala, uscata
miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana
respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept
palparea FID: durere, contractura musculara, semne de iritatie
peritoneala pozitive (Blumberg, Mandell)
tuseul rectal / vaginal este dureros
Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste 18000 –
20000/mm3)

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu peritonita generalizata
trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare
difuze:
Peritonita apendiculara generalizata „primara”
se poate produce dupa un interval de circa 1 -2 zile de la debutul
clinic al apendicitei acute
durerea este exacerbata si difuza
de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si se opreste
tranzitul intestinal
se altereaza starea generala, febra devine septica cu leucocitoza
~20000/mm3 și neutrofilie
se poate instala sepsisul sever

Evolutie si complicatii
Peritonita apendiculara generalizata “secundara”
Peritonita in doi timpi cand dupa peritonita initiala locala
(timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin
tratament medical, urmata dupa un interval de ore sau zile
de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea)
Peritonita in trei timpi apendicita initiala cu peritonita
locala la pacientii care se spitalizeaza dupa 24 -72 ore de la
debutul crizei (timpul intai), urmata de formarea
plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea
plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate
peritoneala (timpul al treilea)

Evolutie si complicatii
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze
se bazeaza pe acelea si semne ca si ale peritonitei
localizate
dar cu o stare generala mai alterata (uneori sepsis sever)
diseminarea rapida sau treptata a simptomelor peritoneale
(durerea, contractura musculara si ileusul paralitic) asupra
intregului abdomen

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta cu plastronul (blocul) apendicular
la 1-3% din pacientii care se spitalizeaza după 48 -72 ore de
la debutul crizei
din cauza adresarii tardive sau erorilor de diagnostic
apare in fosa iliaca dreapta o tumora inflamatorie cu
sensibilitate dureroasa vie la palpare si contur sters,
numita plastron sau bloc apendicular

Evolutie si complicatii
Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii si
antibioterapie) poate avea loc resorbtia plastronului sau
evolutia negativa spre formarea abcesului apendicular
Anamneza si semnele initiale ale apendicitei corespund
formei comune cu ameliorarea treptats a simptomelor
dureroase si reducerea contracturii musculare
La examenul obiectiv se constata: febra, hiperleucocitoza cu
neutrofilie, limba saburala, deshidratata, constipatie, tumora
inflamatorie in fosa iliaca dreapta, dureroasa si cu contur
sters, fixata postero -lateral, uneori aderenta la peretele
anterior abdominal

Evolutie si complicatii
Evolutia clinica a plastronului sub tratament medical este in
majoritatea cazurilor pozitiva: are loc ameliorarea starii
generale, normalizarea temperaturii, disparitia durerilor si
resorbtia treptata a tumorii inflamatorii timp de 2 -3
saptamani
Acesti pacienti se vor prezenta dupa 2 -3 luni pentru operatia
programata – apendicectomia (apendicectomie de interval)
In caz de evolutie clinica negativa a plastronului se mentine
febra septica, leucocitoza si neutrofilia, durerile la palparea
plastronului devin mai puternice, iar conturile acestuia se
largesc
Fara a astepta aparitia fluctuentei, chirurgul constata
formarea abcesului apendicular care trebuie drenat

Forme clinice
Apendicita acuta la copii
la sugar este foarte rara, dar grava
anamneza se bazeaza pe relatarile subiective ale mamei
examenul obiectiv dificil, poate identifica contractura
musculara sau palparea unei mase inflamatorii in FID
survine mai frecvent dupa varsta de doi ani
debut brusc al durerii abdominale mai frecvent dupa o
afectiune infecto -contagioasa
febra, tahicardie, varsaturi abundente apar dupa instalarea
durerii somatice
decelarea semnelor de iritaie peritoneala sunt ingreunate
de apararea musculara voluntara a copilului

Forme clinice
Deoarece copii mai mari nu relatează durerea
din cauza fricii, in timpul examinarii
abdomenului prin palpare, se va urmari
mimica acestora
Progresia rapida a inflamatiei distructive si
perforatiei apendicelui, precum si
incapacitatea epiploonului insuficient
dezvoltat de a localiza si limita leziunea, cresc
rata complicatiei cu peritonita difuza, la
aceasta varsta

Forme clinice
Apendicita la batrani
se intalneste mai rar
deoarece la varsta inaintata are loc o regresie si atrofie a
foliculilor limfatici
reactivitatea scazuta face debutul fazei somatice mai
estompat, durerea spontana si la palpare in regiunea iliaca
dreapta este de intensitate redusa, contractura musculara
in perioada avansata a bolii poate lipsi, doar semnul
Blumberg fiind prezent
in 50% din cazuri la pacientii peste 70 ani apendicele este
perforat si complicat cu peritonita localizata sau
generalizata

Forme clinice
Apendicita la gravide
cea mai frecventa patologie extragenitala, care impune
interventia chirurgicala de urgenta in timpul sarcinii
incidenta este de 1/2000 de sarcini, mai frecvent apare in
timpul primelor doua trimestre
disgravidiile precoce care complica sarcina, se manifesta
prin greturi, varsaturi si durere abdominala de tip visceral,
dar in caz de apendicita durerea abdominala este somatica
si apararea musculara este prezenta, desi intensitatea ei
este redusa din cauza relaxarii parietale abdominale

Forme clinice
leucocitoza poate fi normala sau crescuta pana la
15000 -20000/mm3 cu o predominanta a
polimorfonuclearelor
interventia chirurgicala de urgenta,
apendicectomia, este singura posibilitate de
tratament, desi riscul nasterii premature este de
10-15% atat pentru operatia conventionala, cat si
pentru cea laparoscopica

Diagnostic diferential
Se face cu foarte multe afectiuni:
in care interventia chirurgicala este contraindicata
in care interventia chirurgicala nu este indicata
boli care au indicatie chirurgicala

Diagnostic diferential
Afectiunile respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale
drepte)
cu iradierea abdominala a durerii, uneori si cu contractura
musculara, se diferentiaza usor prin examinarea clinica
(percutie si auscultatie), confirmata de radiografia toracica

Diagnostic diferential
Adenita acuta mezenterica
este frecvent confundata cu apendicita la copii
fiind asociata cu o afectiune respiratorie (cefalee, tuse,
febra), se manifesta cu durere si sensibilitate moderata in
fosa iliaca dreapta, uneori si cu aparare musculara
voluntara, dar fara contractura musculara adevarata
incertitudinea diagnostica cere o supraveghere a
pacientului timp de cateva ore
daca durerea si sensibilitatea la palpare persista, este
indicata interventia chirurgicala
intraoperator, in caz ca apendicita acuta nu se confirma, se
constata un apendice normal si ganglioni mezenterici
inflamati

Diagnostic diferential
Gastroenterita acuta, gastroenterita virala,
gastroenterita cu Salmonella
provoaca durerea viscerala periombilicala cu crampe,
urmate de diaree apoasa
lipsesc sensibilitatea locala la palpare in fosa iliaca dreapta
si contractura abdominala
operatia este contraindicata

Diagnostic diferential
Enterita regionala acuta
simuleaza apendicita, provoaca febra, durere si aparare
musculara in fosa iliaca dreapta
diareea, greata si voma nu sunt suficiente pentru
diferentiere
este indicata laparoscopia diagnostica sau laparotomia
exploratorie
chiar daca cecul si apendicele sunt normale este indicata
apendicectomia
Afectiunile genitale masculine (epididimita acuta si
torsiunea testiculara)
durerea epigastrica sau periombilicala poate masca
semnele locale, care pot fi usor descoperite in cursul
examinarii obiective

Diagnostic diferential
Afectiunile urologice (pielonefrita dreapta, urolitiaza
cu calcul ureteral, cistita acuta)
se exclud prin examinare clinica, analiza urinei, ecografie si
radiografie
tratamentul antispastic contribuie la diferentierea de
apendicita

Diagnostic diferential
Afectiunile ginecologice acute (anexita acuta dreapta,
piosalpinxul perforat, chistul de ovar torsionat,
ruptura foliculului Graaf sau sarcina extrauterina cu
hemoragie)
se diferentiaza usor prin examinare clinica, inclusiv tuseul
vaginal
in caz de hemoperitoneu este necesara punctia
abdominala sau laparoscopia

Diagnostic diferential
Boala inflamatorie pelvina (peritonita pelvina)
desi durerea si apararea musculara sunt scazute, este
posibila suspiciunea apendicitei
in caz de examinare clinica incerta, este necesara
laparoscopia
Plastronul apendicular
trebuie diferentiat de neoplasmele cecale si de colon, de
tuberculoza ileocecala, de enterita regionala, maladia
Crohn
inapetenta, scaderea ponderala, tulburarile de tranzit in
anamneza sugereaza posibilitatea cancerului de colon, dar
este necesara confirmarea prin radiografie abdominala
simpla si clisma baritata, laparoscopie

Diagnostic diferential
Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul,
adenocarcinomul)
se manifesta prin simptome de apendicita si diferentierea
este posibila doar intraoperator
Alte afectiuni (purpura Henoch -Schönlein, colica
saturnina, crizele tabetice )
provoaca durerea abdominala de tip vegetativ fara
contractura musculara, dar au si semne specifice care
favorizeaza diferentierea

Tratament
apendicectomie de urgenta in toate cazurile cu
exceptia blocului apendicular cind interventia se
temporizeaza
apendicectomie clasica sau laparoscopica
avantaje abord laparoscopic
la obezi
suspiciune de apendice ectopic
diagnostic incert la paciente de varsta reproductiva cu
sindrom dureros de FID
in stadiile initiale de peritonita apendiculara cind permite
inspectia si toaleta adecvata a cavitatii peritoneale

Tratament

Tratament