Apendicita Acuta

Medicina

Apendicita Acuta

Byadmin ianuarie 1, 2024

ANEXE

Fig.1. [NUME_REDACTAT].2. [NUME_REDACTAT].3. Apendicita acută flegmonoasă

Fig.4. Secție A.T.I

BIBLIOGRAFIA

1. Chirurgie și specialități înrudite – București, Ed. 1993.

Dr. D. Vasile și M. Grigoriu

2. Anatomia și fiziologia omului – București, Ed. 1994.

Dr. [NUME_REDACTAT], Radu, N. Cârmaciu, [NUME_REDACTAT]. Niculescu

3. Anatomia omului, ediție adăugită de Prof. [NUME_REDACTAT] București, Ed. 1993.

[NUME_REDACTAT]

4. Tehnici de îngrijire a bolnavilor – București, Ed. 1988

Dr. [NUME_REDACTAT] Baltă.

5. [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT]: Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică, București, 1982, p. 188-195

6.[NUME_REDACTAT] (sub redacția): Manual de chirurgie, Editura didactică și pedagogică, București, 1998

7.Duca S.: Chirurgia laparoscopică, [NUME_REDACTAT], 1997

N. Angelescu (sub redacția): Tratat de [NUME_REDACTAT], București, [NUME_REDACTAT], 2001, p. 1595-1615

8. [NUME_REDACTAT] – "Ghid de nursing", Edil. [NUME_REDACTAT] Româneasca, ediția IV, Bucuresti, Polirom, 1999

9 Silen W- "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Medicala, Bucuresti, 1994

10.Caloghera C. – "Chirurgie de urgența", Edit. Artab, Timisoara, 1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. – "Procesul de nursing" – Aspecte

teoretice si practice, Edit. Universitatii "[NUME_REDACTAT]", Sibiu, 1999 12.Titirca L. – "Breviar de explicari funcționale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului", Edil. [NUME_REDACTAT] Româneasca, Bucuresti,

11Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. – "Chirurgie generala", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469;

12 S. Daschievici, M. Mihailescu – "Manual de chirurgie", Edit. Medicala, 1999;

13. M. Mihailescu – "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979;

14. M. Mihailescu – "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti, 1974;

15. Patologia chirurgicală si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974

16. Papilian V. – "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982

17. E. Proca – "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974;

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

1.1 Anatomia intestinului gros

1.2. Definiție

1.3. Etiopatogenie

1.4. Morfopatologie

1.5. Simptopatologie

1. 6. Investigații paraclinice și de laborator

1.7. Forme clinice

1.8. Diagnostic diferențial

1.9. Evoluție, complicații și diagnostic

1.10. Tratament

1.11 Îngrijiri postoperatorii ale bolnavilor

Capitolul 2

2.1 Rolul asistentului medical

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1

1.1. Statistică

1.2 [NUME_REDACTAT] 2

2.1 Cazuri clinice

CAZUL I

CAZUL II

CAZUL III

BIBLIOGRAFIA

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

1.1 Anatomia intestinului gros

1.2. Definiție

1.3. Etiopatogenie

1.4. Morfopatologie

1.5. Simptopatologie

1. 6. Investigații paraclinice și de laborator

1.7. Forme clinice

1.8. Diagnostic diferențial

1.9. Evoluție, complicații și diagnostic

1.10. Tratament

1.11 Îngrijiri postoperatorii ale bolnavilor

Capitolul 2

2.1 Rolul asistentului medical

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1

1.1. Statistică

1.2 [NUME_REDACTAT] 2

2.1 Cazuri clinice

CAZUL I

CAZUL II

CAZUL III

BIBLIOGRAFIA

I. [NUME_REDACTAT] acută este frecventă și se situează pe primul loc în cadrul abdomenului acut chirurgical. Poate avea evoluție acută sau cronică, forma acută determinând numărul cel mai mare de intervenții chirurgicale, abdominale de urgentă.

Apendicita acută poate surveni la toate vârstele și la ambele sexe, fiind mai frecventă la bărbați între 10-30 ani, incidența este rară sub vîrsta de 5 ani și scade de asemenea peste 50 ani.

A fost supranumită "boala tinereții", deoarece poate apare în plină sănătate.

Este o boală care nediagnosticată la timp, poate da cele mai mari complicații ca: peritonite, abcese, plastron apendicular. Totodata tratată la timp se vindecă fără sechele, pacientul reluându-și activitatea în mod normal. Netratată la timp duce la exitus.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

1.1 Anatomia intestinului gros

Este a doua porțiune a intestinului, continuă intestinul subțire și se deschide în exterior prin orificiul anal. Intestinul gros are o lungime de , diametrul lui este de , la origine, descrește spre porțiunea terminală la 8-.

Intestinul gros este împărțit în următoarele segmente:

-ceco- apendicular;

-colon ascendent;

-colon transvers;

-colon sigmoid;

-rect, care se deschide spre exterior prin orificiul anal.

Cecul reprezintă porțiunea intestinului gros, situată dedesubtul deschiderii ileonului de la nivelul valvulei ileocecale, până la nivelul deschiderii apendicelui în el.

Orificiul apendicular este situat la unirea peretelui inferior cu peretele posterior al cecului la 1,5- sub valvula ileocecală.

Forma peretelui este a unui tub cilindric mai mult sau mai puțin flexos.

APENDICELE "PROCESUS VERMIFORMIS"

Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este implantat în cec la 2- sub vărsarea ileonului, și are forma unui tub cilindroido conic sau fuziform. Rareori are direcția rectilinie, de cele mai multe ori descrie o axă cu concavitatea medială, este spiralat, flexos. Are o lungime variabilă între 6- și un diametru de 5-.

La făt și la nou-născut, apendicele prelungește în jos fundul cecului și abia la vârsta de 4-5 ani dobândește forma și poziția sa definitivă. Forma fetală se poate păstra rareori și la adult 2-8% din cazuri.

POZIȚIILE APENDICULARE:

Apendicele vermiform este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală împreună cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferitele lui poziții: normală, înaltă, joasă ,ectopică.

În funcție de orientarea apendicelui găsim:

-apendicele descendent, situat dedesubtul cecului; vârful său putând ajunge pâna la strâmtoarea superioară a pelvisului.

-apendicele extern coboară pe dinapoia fundului cecului, până în unghiul diedru, format din peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine în raport înapoi cu mușchiul iliac și fascia sa, înainte cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior medial, cu cecul lateral-cu ligamentul inghinal și spina iliacă antero-superioară.

-apendicele intern se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale și ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu ultima ansă ilială, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsește.

-apendicele ascendent sau retrocecal se insinuează retrograd, înapoia cecului și chiar a colonului ascendent.

CONFORMAȚIA INTERIOARĂ

La interior, apendicele are o cavitate caniculară (cilindrică moniformă, parțial obliterată). Cavitatea sa conține mucus, chim intestinal, ditristuri celulare, iar la făt meconice.

STRUCTURA CECULUI ȘI A APENDICELUI

-tunica musculară, alcătuită din fibre longitudinale -externe și circulare – interne. În stratul longitudinal, aceste fibre cresc într-un strat continuu.

-tunica mucoasă nu are caractere particulare

-tunica submucoasă prezintă un număr extrem de mare de foliculi limfatici agregați. Caracterul de organ limfoid a făcut să i se atribuie denumirea de "tonsila abdominală".

-tunica seroasă: peritoneul cecoapendicular, dublată de stratul subseros, aderă intim la cele două organe. Ea are o dispoziție complexă, importantă atât din punct de vedere al raporturilor cecului și apendicelui, cât și pentru implicațiile chirurgicale ce decurg de aici.

La nivelul deschiderii ileonului în colon cele două foițe ale extremității inferioare a mezenterului se despart și trec una pe fața anterioară, alta pe fața posterioară a cecului și a apendicelui, pe care le învelesc complet.

Peritoneul cecal. În marea majoritate a cazurilor peritoneul învelește în întregime cecul, astfel că se poate face ocolul lui cu mâna. Uneori, cecul are un mezou de lungime variabilă, un mezocec așa cum are colonul sigmoidian; mai rareori, el este complet acoperit de seroasă- cec retroperitoneal, așa cum este duodenul, colonul ascendent sau cel descendent.

Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform, peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală . Îl învelește complet și apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec și pe ileon.

VASE ȘI NERVI

ARTERELE cecului și apendicelui provin din artera ileocolică. Ea emite în vecinătatea unghiului ileocecolic.

1.artera cecală anterioară trece prin plica cecală vasculară la fața anterioară a cecului.

2.artera cecală posterioară mai voluminoasă trece înapoia vărsării ileonului în cec și se vascularizează fața posterioară și fundul cecului.

3.artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui și se ramifică în pereții apendicelui, este supusă unor variații, mai ales, în privința originii sale.

VENELE sunt satelite arterelor, menționăm vena apendiculară, care însoțește în mod constant, artera omonimă. Ele se strâng în vena ileocolică tributară venei mezenterice superioare-deci, teritoriul port, ceea ce explică posibilitatea formării unor abcese hepatice consecutive unei apendicite suporate.

LIMFATICELE : distingem 3 grupe de vase limfatice:

1.cele anterioare converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecală vasculară.

2.cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare.

3.vasele limfatice ale apendicelui.

INERVAȚIA vegetativă simpatică este asigurată de ramuri din plexul mezenteric superior, iar cea parasimpatică de nervul vag.

1.2. Definiție

APENDICITA este o afecțiune provocată de inflamația acută a apendicelui cecal.

Poate avea evoluție acută sau cronică, forma acută determinând numărul cel mai mare de intervenții chirurgicale abdominale de urgență.

1.3. [NUME_REDACTAT] acute apendiculare survin la ambele sexe, dar sunt prezente, totuși mai frecvent, la bărbați între 10-80 de ani.

Incidența este rară sub 5 ani și scade deasemeni peste 50 de ani.

A fost supranumită "boala tinereții", datorită frecvenței în această perioadă a bolilor infecțioase, dar și datorită bogăției maxime în țesut limfoid a apendicelui la această vârstă – veritabila amigdala abdominala.

Majoritatea statisticelor recunosc o frecvență mai mare a proceselor acute apendiculare în rândul populațiilor cu alimentație predominant carnată.

În apariția apendicitei acute elementul patogenic determinat, cel infecțios, găsește condiții în cadrul unor cauze favorizante:

-particularitățile anatomice ale regiunii ileo-ceco-apendiculare, un adevărat fond de șoc cu conținut bacterian și bogat în țesut limfoid, ce poate fi oricând transformat într-o cavitate închisă prin factori obstructivi ca:

-bride sau torsionări anormale;

-coproliți 30-50 %;

-corpi străini ;

-în special sâmburi mici de fructe;

-regim alimentar hiperproteic, sărac în celuloză, ce favorizează procesele de putrefacție și formare de coproliți;

-constipație cronică;

-infecții intestinale(colite, enterite);

-infecții generale(gripă, angine, pneumonie);

-parazitoze(oxiuri, ascorazii, tenia).

Cauze de degradare a apendicitei:

-traumatisme de lovituri în regiunea iliacă dreaptă ;

-excese de băuturi și mâncare sau mâncăruri nedigerabile.

FACTORUL INFECȚIOS: nu este reprezentat de vreun germen specific inflamației apendiculare. Cel mai adesea întâlnim colibacilul, singur sau în asociere cu alți germeni aerobi (bacilul funduli formis).

În declanșarea procesului inflamator apendicular pătrunderea elementului infecțios se produce fie local, pe cale mucoasă, fie ,în general, pe cale hematogenă.

Pătrunderea pe cale mucoasă se face prin efracția acestuia, determinată de factorul obstructiv de orice natură, care induce următoarea secvență patogenică: -STAZA -accentuarea virulenței microbiene-creșterea presiunii introhemenale-tulburări vasculare parietale(edem parietal, tromboza venoasă și arterială), necroza parietală, gangrena, perforație.

Pătrunderea elementului infecțios pe cale hematogenă, se face, cel mai frecvent, în cazul bolilor infecțioase, iar leziunea apendiculară este cel mai adesea de tip cataral și tranzitoric.

1.4. [NUME_REDACTAT] anatomo-patologic al apendicitei acute este foarte variabil în raport cu virulenăța microbiană și tipul imunitar al bolnavului.

1.APENDICITA ACUTA CATARALĂ

Apendicele este congestionat turgescent cu desen vascular vizibil accentuat. Mezoul este edemațiat, hiperemic, uneori ulcerații superficiale, nu rareori în cavitatea peritoneală zărim o cantitate mică de lichid seros.

2.APENDICITA ACUTĂ FLEGMONOASĂ

Apendicele este mărit de volum, edemațiat "în limbă de clopot", cu luciul seroasei dispărut, prezintă pete echimotice și false membrane pe suprafața sa; mezoapendicele este, de asemenea, infiltrat și foarte friabil cu adenopatie accentuată. În lumenul apendicelui găsim puroi și microabcese parietale. În cavitatea peritoneală există un lichid seros tulbure, iar falsele membrane și depozitele de fibrină creează aderențe ale apendicelui la organele

vecine.

3. APENDICITA ACUTĂ GANGRENOASĂ

Leziunea poate fi localizată dar și difuză, apendicele are o culoare neagră-verzuie, cu peretele flasc și subțire, asemănător unei "frunze veștede". Uneori, peretele apendicular prezintă una sau mai multe perforații. Mezoapendicele este edemațiat, friabil, iar vasele apendiculare sunt trombozate; în cavitatea peritoneală se găsește lichid purulent, tulbure, fetid, hiperseptic.

4. PLASTRONUL APENDICULAR

Plastronul apendicular reprezintă un proces de peritonită plastică localizată. El poate fi considerat un stadiu evolutiv al apendicitei acute flegmonoase și se caracterizează prin aglutinarea anselor intestinale și a marelui epiploon , în jurul apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforația apendiculară.

Evolutiv plastronul se poate resorbi sau abceda, deschizându-se în peritoneu într-un organ cavitar sau la perete.

5. PERFORAȚIA APENDICULARĂ

Reprezintă un proces evolutiv al apendicitei acute flegmonoase, dar cel mai adesea al gangrenei apendiculare. Se prezintă sub forma unei plăci lenticulare cu margini neregulate, situate cu predominență spre vârf. Uneori perforația este atât de mare încat amputează segmentul distal al apendicelui. Reacția seroasei peritoneale din jur este evidențiată, caracterizată prin infiltrația de tip inflamator, reacția fibrinoasă și o cantitate variabilă de puroi, la început în fosa iliacă dreaptă și în fundul de sac Douglas, iar apoi cu tendință la generalizare.

1.5. [NUME_REDACTAT] spune că apendicita acută nu are o simptomatologie proprie.

Nu există nici un paralelism între intensitatea semnelor clinice și gravitatea leziunii apendiculare. Debutul apendicitei acute este caracterizată prin două categorii de semne clinice:

1.Semne subiective sau simptome constatate prin anamneză.

2.Semne obiective pe care le găsim la examenul fizic al bolnavului.

1. SEMNE SUBIECTIVE SAU SIMPTOME

Debutul bolii este de cele mai multe ori brusc.

1).DUREREA abdominală este cel mai constant, precoce și de bază simptom. Durerea este variabilă ca intensitate și localizare. Survine în plină sănătate aparentă și este localizată de obicei în fosa iliacă dreaptă. Nu rareori, sediul acesteia îl găsim preombilical, epigastric,lombar sau în pelvis(după poziția anatomică a apendicelui) de unde și dificultățile de diagnosticare, frecvente în apendicita acută. Caracterul durerii este polimorf, uneori o durere bruscă, violentă, ce obligă bolnavul la poziții antalgice, alteori difuză, intermitentă, care apoi, după 6-12 ore se localizează în fosa iliacă dreaptă și este accentuată de tuse sau schimbări de poziție.

2).GREAȚA ȘI VĂRSĂTURILE însoțesc, de obicei, sindromul dureros

și sunt frecvent întâlnite în primele ore ale debutului; vărsătura este la început alimentară apoi biloasă.

3).TULBURĂRILE DE TRANZIT sunt caracterizate obișnuit prin constipație, urmate adesea de un simptom diareic, când confuzia cu enterocolita acută este posibilă. În aceste condiții, se administrează, în mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipită evoluția puseului acut apendicular.

4).FEBRA este constantă, 38-39°C, uneori apare frisonul, care în evoluția simptomatică semnifică agravarea și difuziunea procesului inflamator. Uneori febra poate fi moderată, necaracteristică, sau poate lipsi. Febra poate lipsi și la bătrâni și în cazurile hipertonice. În unele forme grave febra poate urca până la 38°C și poate scădea brusc, atunci când se produce perforația apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular într-un organ cavitar. Este important să se măsoare temperatura în axilă și în rect. Comparativ diferența de peste 1°C poate fi un semn de apendicită acută. Mai poate exista și tahicardie, pulsul mergând în concordanță cu infecția peritoneului și temperatura.

2. SEMNE OBIECTIVE

Examenul clinic obiectiv pune în evidență semnele cardinale ale apendicitei acute, și anume:

-durerea provocată;

-contractura musculară;

-hiperestezia cutanată.

1).DUREREA PROVOCATĂ prin palparea fosei iliace drepte, care are o mare valoare diagnostică. Este localizată pe o suprafață ce corespunde triunghiului Corcobevici. Poate fi căutată prin următoarele manevre:

a).-manevra Jawonschi sau semnul psozului, când regiunea ceco-apendiculară este comprimată între două planuri dure: mâna care palpează și mușchiul iliopsos contractat prin indicarea membrului pelvin al bolnavului.

b).-palparea retrogradă a cadrului colic provoacă durere prin distensia regiunii ceco-apendiculare(semnul Rowsing). Manevra care indică localizarea sau stadiul evolutiv avansat al procesului inflamator apendicular.

c).-semnul obturatorului-bolnavul prezintă durere la rotația internă a coapsei în apendicita pelvină situată în vecinătatea mănunchiului vasculo- nervos obstulator.

d).-durerea la palparea regiunii lombare drepte deasupra crestei iliace în apendicita retrocecală.

e).-semnul lui Blumberg-bolnavul prezintă durere la decompresiunea bruscă la nivelul fosei iliace drepte-în apendicita acută cu iritație peritoneală.

f).-semnul lui Kusminenko-bolnavului i se accentuează durerea din fosa

iliacă dreaptă prin tuse.

g).-semnul Mandel sau al clopotului-bolnavul prezintă sensibilitate la percuția fosei iliace drepte care este un semn de iritație peritoneală.

Pozitivitatea manevrelor: Mandel, Blumberg și Kusminenko certifică participarea peritoneală la procesul acut apendicular și sunt utile în stabilirea diagnosticului.

2.CONTRACTURA MUSCULARĂ este un semn de iritație peritoneală, de aceea prezența acesteia impune intervenția chirurgicală de urgență, chiar și în afara unui diagnostic precis stabilit.

Nu are o intensitate maximă la început, dar crește progresiv odată cu extinderea procesului inflamator, de la o ușoară rezistență parietală, până la contractura netă(abdomen de lemn).

Poate fi redus sau poate lipsi la bătrâni, în formele toxice sau când se administrează inoportun opiaceele pentru sedarea durerii.

3. HIPERESTEZIA CUTANATĂ reprezintă alături de dureri și

contractură, trepiedul clasic ori Diculafoy în stabilirea diagnosticului de apendicită acută cu interesare peritoneală.

1. 6. Investigații paraclinice și de laborator

Deși explorarea clinică rămâne în continuare primordială, explorarea

paraclinică reprezintă o parte importantă a examinării bolnavului pentru a pune diagnosticul de certitudine necesar unei intervenții chirurgicale în condiții optime, din acest motiv explorarea paraclinică trebuie temeinic cunoscută atât de medic, cât și de cadrele medii.

EXPLORAREA SANGUINĂ

1.Hemoleucograma cu formula leucocitară -prin examenul citologic al sângelui se determină numarul de eritrocite, leucocite, trombocite, precum și formula leucocitară.

În aproximativ 20-30 % din cazuri, leucocitoza este normală. În rest se constată o hiperleucocitoză globală de peste 10000 leucocite /mm2 până la 15000 cu neutrofile relative de peste 60 % . o leucocitoză normală nu exclude diagnosticul de apendicită acută când semnele clinice sunt prezente, iar o hiperleucocitoză are valoarea diagnostică numai în contextul clinic al apendicitei acute. Formula leucocitară are valoare și în diagnosticul unor boli infecțioase alergice.

2. V.S.H.(viteza de sedimentare) este crescut.

3. Testele de sângerare și coagulare (Ts+Tc).

Determinarea grupului sanguin, al timpului de coagulare și al timpului

de protombină sunt obligatorii în cazurile în care se va efectua o intervenție chirurgicală.

4.Examenul sumar de urină poate pune în evidență leucociturie până la piurie, însoțită sau nu de discreta: hematurice, în apendicitele acute în care apendicele inflamat are raportări anatomice cu uterul sau vezica urinară.

Când piuria sau hematuria sunt abundente, și mai ales, când sunt însoțite de o urocultură pozitivă, apendicita acută poate fi exclusă, originea urinară a leucocituriei și a hematuriei fiind aproape sigură.

TEHNICI DE RECOLTARE

-se face pregătirea psihică a bolnavului, se cooperează cu bolnavul;

-se respectă pudoarea bolnavului;

-se face pregătirea fizică a bolnavului. Bolnavul va fi anunțat să nu mănânce în dimineața respectivă, să nu se spele cu apă rece, să nu fie transpirat;

-temperatura camerei de laborator trebuie să fie de 18°C.

Asistenta medicală trebuie să asigure un cabinet bine aerisit, să pregătească etichetele care se lipesc pe eprubete, acul, seringa, tampoane de

vată, garou și alcool pentru dezinfectare.

Asistenta medicală va folosi metode blânde și mai puțin traumatizante pentru bolnav, va pregăti un bilet-însoțitor, în care să înscrie :nume, prenume, salon, pat, analiza cerută, data recoltării, diagnosticul, numele celui care a recoltat.

RECOLTAREA HEMOLEUCOGRAMEI

Se face pe EDTA, heparină.

Hemograma se recoltează pe nemâncate, și poate fi cerută în unele situații speciale la orice oră, ziua sau noaptea.

Pentru numărătoarea de leucocite și hematii, recoltarea se execută, de obicei, de asistenta de laborator. Pentru numărătoarea de leucocite după o înțepătură în pulpa degetului se șterge prima picătură, apoi din a doua picătură se aspiră sânge și soluția pentru globule albe în pipeta de globule albe. Apoi se agită și se pune într-o eprubetă. Se folosește ac steril și se aseptizează regiunea înainte de înțepare.

Recoltarea V.S.H.-ului se realizează prin puncție venoasă numai cu seringa de 2 ml, fără garou, după dezinfectarea regiunii. Se trage în seringă 0,4 ml citrat de sodiu și se completează cu 1,6 ml sânge.

Recoltarea urinei se face din prima urină de dimineață. Pentru acest examen se folosește numai urina proaspată. Primul jet se elimină, se recoltează din al doilea jet de urină 20 ml , într-un vas de sticlă fără urme de praf. Dacă urina stă mai multe ore în vas se tulbură din cauza sărurilor pe care le conțin, se precipită. Se transportă la laborator în maxim două ore de la recoltare sau se păstrează la 4°C.

VALORI NORMALE :

-timp de coagulare : 12 minute;

-timp de sângerare : 2-4 minute;

-leucocite : 6000-8000 m3 sânge;

-eozinofile :60-70 %;

-hemoglobina : 12-14 %;

-hematocrit :45 % la bărbat;

42 % la femeie;

-hematii :4,5 % milioane/mm3;

-V.S.H. : 1h :4-6 mm;

2h : 10-12 mm;

4h : 40-60 mm;

-în urină – leucocite foarte rare sau absente.

1.7. Forme clinice

FORME CLINICE DUPĂ SEDIU

1.Apendicita retrocecală este o formă frecventă și foarte înșelătoare ca simptomatologie și evoluție. Durerea are sediu lombar sau lombo-abdominal, iar la examenul clinic obiectiv fosa iliacă dreaptă este de cele mai multe ori nedureroasă. Palparea în decubit lateral stâng evidențiază o sensibilitate și chiar împistare de-a lungul crestei, clisurie, poliakiurie, hematurie, tenesme. Este greu de diferențiat de colica renală.

2. Apendicita pelvină (10 %) este însoțită, mai frecvent, la femeile tinere. Durerile sunt cu iradiere inferioară spre organele genitale și coapsă și sunt, uneori,obiective prin manevra obturatorului. Sunt frecvent întâlnite semne urinare (clisurie, tenesme, polakiurie) sau genitale(metroragii).

Diferențierea de o afecțiune genitală (piosolpinx/pioovar) este dificilă, cu atât mai mult cu cât ele pot coexista cu o inflamație apendiculară.

3. Apendicita subhepatică imită tabloul clinic al colecistitei acute. Este mai frecvent la copii din cauza poziției subhepatice mai ales întâlnită a cecului și apendicelui. Apariția peritonitei plastice face diagnosticul și mai greu sprijinit doar de vârsta și lipsa antecedentelor hepatice.

4. Apendicita acută în sacul herminan, mai frecvent, în herniile inghinale, mai rar, dar posibil în cele ombilicale, se confundă cel mai adesea

cu ștrangularea herniană.

5. Apendicita acută în stompă, întâlnită mai rar în cazuri de situs inversând când diagnosticul este dificil, laparatomia fiind impusă de semnele acute peritoneale.

FORME CLINICE DUPĂ VÂRSTĂ

Apendicita acută la SUGAR este foarte gravă , atât datorită

sindromului toxic sub care se manifestă, cât și greutății de a fi diagnosticată.

Sugarul este agitat, refuză biberonul, nu doarme, țipă din cauza durerilor. Evoluția este rapidă ducând la exitus în câteva ore.

2. Apendicita acută la COPII pană la 2 ani este o raritate, peste această vârstă devine frecventă. Este gravă prin tendința la forme distructive și prin posibilitatea de blocare, reduse la această vârstă a procesului inflamator.

Aforismul clasic : durerea abdominală, vărsătura și febra la copil, arată că până la proba contrarie o apendicită acută, are valoare diagnostică. Apendicita acută la copil apare concomitent, sau consecutiv, altor afecțiuni: gripă, angină, gastroenterite, fapt ce reprezintă, de asemenea, un coeficient de dificultate în stabilirea diagnosticului.

3. Apendicita la BĂTRÂNI. Datorită activității reduse a bătrânilor, tabloul clinic este mai șters, manifestându-se în două forme clinice mai frecvente :

a).forma ocluzivă, care sugerează tabloul clinic al unei ocluzii (durere, meteorism, oprirea tranzitului);

b).forma pseudotumorală și care corespunde apendicitei cu plaston.

4. Apendicita acută la FEMEI îmbracă două aspecte :

-coexistența sau confuzia, greu de diferențiat, cu ploase acute ale organelor genitale (piesol pinx pioovar) sau hemoragii introperitoneale de origine genitală (sarcina ectopică, chist de ovar rupt).

-apendicita acută și sarcina, situații întâlnite relativ de des și care ridică probleme dificile de diagnostic și atitudine terapeutică. Examenul clinic atent, ca și urmărirea dinamică a temperaturii și leucocitozei pentru a diferenția suferința apendiculară, de manifestările dureroase ca și de cele diseptice caracteristice sarcinii. Atitudinea terapeutică este relativ de bine codificată și este cea chirurgicală. Având grijă ca pacienta să fie ferită de substanțe ce stimulează mobilitatea uterină, manevrele chirurgicale să fie cât mai blânde, iar în unele situații supravegherea obstetricianului obligatorie.

FORME SIMPTOMATICE :

1. Apendicita cu peritonită purulentă primitivă, corespunde perforației apendiculare și se caracterizează prin debut brusc, cu durere în fosa iliacă dreaptă și ascensiunea febrilă, după care se instalează tabloul clinic al peritonitei.

2. Apendicita cu peritonită septică difuză, reprezintă o complicație a gangrenei apendiculare în care se remarcă o disociație între semnele generale grave de tip toxico-septic și reacția locală moderată.

3. Apendicita toxică , determinată de germeni foarte virulenți , cu o

simptomatologie săracă; cu semne de șoc toxico-septic și evoluție extrem de rapidă către exitus.

FORME CLINICE DUPĂ EVOLUȚIE :

-plastronul apendicular;

-abcesul apendicular;

-peritonita acută;

-peritonita generalizată.

1. Plastronul apendicular reprezintă o formă de peritonită plastică, localizată ca o reacție a organismului de limitare a procesului inflamator.

Clinic la palpare. În fosa iliacă dreaptă se delimitează o formațiune tumorală dureroasă nedepusibilă.

Plastronul apare la 2-6 zile de la debut, iar formarea lui este însoțită de ascensiune termică, hiperleucocitoză și semne generale caracteristice oricărui proces septic.

La bătrâni prezența acestuia, neînsoțită de semne generale poate duce la efuzie ca tumoră cecală.

Evoluția plastronului se face fie către rezoluție, sub tratament medical(reducerea centropetă a tumorii), fie către constituirea abcesului apendicular.

2. Abcesul apendicular se produce prin ramolirea porțiunii centrale a plastronului clinic. În evoluția unui plastron se remarcă accentuarea semnelor generale: febră, tip septic, stare generală alterată, vărsături, hiperleucocitoză.

Sediul abcesului este în funcție de situația topografică a apendicelui și de localizarea perforației apendiculare:

-ilio-inghinal;

-mezoceliac;

-pelvin;

-subhepatic.

Evoluția abcesului poate determina complicații grave; tromboze venoase, complicații septico-proemice, formarea de abcese satelite la distanță, complicații septicemice.

Abcesul în evoluție, se poate deschide spontan, într-un organ cavitar, la piele sau în marea cavitate peritoneală, determinând peritonita acută generalizată.

3. Peritonita acută generalizată de cauză apendiculară, poate surveni în primele 24-48 ore de la debutul crizei apendiculare, când leziunea apendiculară este de tip perforativ sau mai târziu, așa cum am văzut în evoluția unui plastron apendicular.

Clinic se manifestă printr-o durere violentă în fosa iliacă dreaptă, urmată de instalarea semnelor clinice caracteristice sindromului peritoneal.

Propagarea procesului acut apendicular în cavitatea peritoneală poate îmbrăca, însă și alte aspecte:

-peritonita generalizată în doi timpi, după o criza apendiculară tipică, cu sau fără tratament, semnele clinice se ameliorează evident. Urmează apoi, reapariția acută a simptomatologiei, marcând participarea peritoneală.

Reapariția formelor clinice se datorește unei perforații a unui apendice aparent vindecat, precipitată de un efort sau administrarea unui purgativ.

-peritonita gneralizată : apendicită acută cu plastron-formarea abcesului-deschiderea acestuia în cavitatea peritoneală.

Fiecare din acești timpi sunt separați unul de celălalt prin intervale de câteva zile prin semne și caracteristici.

1.8. Diagnostic diferențial

Prin polimorfiomul simptomatologic, diagnosticul apendicitei acute este de multe ori dificil.

"SEMNELE APENDICITEI ACUTE NU SE NUMĂRĂ, CI SE CÂNTĂRESC." -MONDOR.

Diagnosticul pozitiv se face din analiza atentă a debutului, alături de

cântărirea semnelor clasice a trepiedului lui Diculanfory: durere, contractură musculară, hiperestezie cutanată.

Febra, pulsul și leucocitoza, urmărite în dinamică ne sunt de mare ajutor, alături de semnele clinice.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL-predominând sindromul dureros colicativ, criza apendiculară în practică trebuie diferențiată de alte afecțiuni ce se manifestă, în principal, prin durere: colica hepatică, colica nefritică, afecțiuni genitale acute, limfodenita mezenterică, pneumonii acute, perforația apendiculară, forma de plastron, diverticul Moeckel inflamat.

-colica hepatică care se deosebește de sediul durerii, indicația acesteia, vârsta, în cazul apendicitei subhepatice, diagnosticul este mai dificil.

-colica nefritică poate fi diferențiată prin intensitatea durerii, indicația acesteia, apariția după efort, tulburările urinare și modificările din examenul de urină (hematurie cristalinie).

Diagnosticul devine dificil în cazul apendicitelor retrocecale, care pot îmbrăca simptomatologie urinară.

-afecțiunile genitale acute la femei sunt greu de diferențiat de o apendicită acută pelvină, uneori aceste afecțiuni coexistând. Tușeul vaginal este obligatoriu.

-limfodenita mezenterică apare, de obicei, după o infecție respiratorie, iar semnele locale sunt mult mai șterse.

-pneumoniile acute se manifestă uneori, cu dureri abdominale la debut, dar sunt însoțite de semne obiective respiratorii. Trebuie eliminate, de asemenea, de alte afecțiuni medicale, enterocolite, dezenterii, debutul unei hepatite virale, unele forme de intoxicații.

-perforația apendiculară poate fi deosebită de cea gastrică sau duodenală, prin debutul inițial al durerii și ascensiunea termică, care lipsesc din acestea din urmă.

-în forma cu plastron, mai ales la bătrâni, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu ocluzia și tumorile ceco-apendiculare.

-diverticulul Moeckel inflamat, a cărui manifestare climatică este asemănătoare apendicitei acute, dar care recunoaște aceeași sancțiune terapeutică.

Dacă pentru unele afecțiuni medicale confuzia cu apendicita acută este regretabilă, iar uneori chiar periculoasă, pentru afecțiunile abdominale care, clinic, sugerează participarea peritoneală (diverticuliza Moeckel, peritonita prin perforarea unui organ cavitar) sau genitală (sarcina extrauterină ruptă), confuzia nu este atât de gravă, laparotomia fiind indicată în toate aceste afecțiuni.

1.9. Evoluție, complicații și diagnostic

Sub acțiunea repausului și regimului alimentar și a tratamentului medical este posibil ca procesul inflamator să cedeze treptat trecând într-o fază cronică.

De cele mai multe ori, chiar dacă prescripțiile medicale sunt respectate cu strictețe, boala are un ascendent și fără o intervenție chirurgicală efectuată în timp util, poate duce la complicații din cele mai grave.

Din faza locală endoapendicularii, procesul inflamator poate progresa, atingând seroasa peritonelă ceea ce însoțește accentuarea tuturor semnelor clinice de boală.

În special inflamația peritoneală este marcată de accentuarea durerii, de permanetizarea ei și de interesarea unei porțiuni mai intense din abdomen, ca și de accentuarea semnelor generale.

Când propagarea infecției la seroasă se face lent, când germenii au o virulența moderată și când reactivitatea organismului afectat este circumscrisă de reacția care constă în focare de exudat bogat în fibrină, care determină aderențe în jurul leziunii cecului, iliacului terminal, epiploacrului și de cazuri mai grave a peritoneului parietal anterior, constituindu-se așa-zisul plastron.

Evoluția plastronului se urmărește clinic și paraclinic. Dacă evoluează favorabil spre regresiune, operația se va executa "la rece" după 6-8 săptămâni.

Evoluția nefavorabilă a plastronului, cu apariția abcesului, impune intervenția chirurgicală de urgență care constă în incizia și drenajul abcesului.

COMPLICAȚIILE APENDICITEI ACUTE:

1. PLASTRONUL APENDICULAR:

-este o peritonită plastică localizată;

-este o complicație benefică de apărare;

-apare în ziua a doua și a opta de la debutul apendicitei acute.

Semne clinice : febră, frison, vărsături, diaree, constipație-tulburări de tranzit intestinal.

La palpare, în fosa iliacă dreaptă se palpează o tumoare imprecis delimitată și de consistență ferm elastică-este semnul de certitudine.

Paraclinic: hiperleucocitoză.

2. ABCESUL APENDICULAR este a doua formă de evoluție a plastronului;

-apendicele este perforat și ansele intestinale se ramolesc și abudează;

-se produce prin ramolirea plastronului.

Clinic : semnele generale se accentuează, febra crește, apare frison, vărsăturile sunt crescute, diaree, constipație.

Abcesul se poate deschide într-un organ cavitar (intestinal) sau la piele sau în marea cavitate abdominală sau poate genera la distanță.

3. SEPTICEMII ȘI SEPTICOPIEMIA caracterizată de prezența abceselor metostatice la distantă.

4.PERITONITA DIFUZĂ

a).PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ apare în primele 24-48 ore de la debutul crizei.

Clinic : -durere violentă în fosa iliacă dreaptă;

-apar semnele sindromului peritoneal.

Mai pot apărea :

b).PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ ÎN DOI TIMPI-perforația unui apendice aparent vindecat.

c).PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ ÎN TREI TIMPI- criza apendiculară se formează plastronul apendicular, obcedarea lui și deschiderea lui în cavitate.

5. TROMBOZA VENEI PORTE (PILEFLEBITA)

PROGNOSTIC:

În general, apendicita acută are un prognostic bun, după apendicectomie, cu toleranță clinică, relativ bună. Capacitatea de muncă se stabilește în funcție de evoluția bolnavului după apendicectomie. Poate să apară și o infecție după apendicectomie.

Evoluția bolnavului după apendicectomie se apreciează pe semne

clinice și obiective.

Semne clinice :

-starea generală a bolnavului;

-curba febrilă;

-evoluția locală a tumorii.

Elementele semiologice de evoluție favorabilă sunt:

-ameliorarea stării generale;

-curba febrilă în scădere până la afebrilitate;

-normalizarea tranzitului intestinal;

-semne locale în regiunea operației până la dispariția tumorii;

-normalizarea curbei leucocitozei;

-normalizarea parametrilor semiologici (se face un tratament medical corect timp de 10-12 zile).

Elementele de evoluție nefavorabile:

-alterarea progresivă a stării generale;

-curba termică ridicată cu oscilație de tip supurativ;

-semne locale:-creșterea de volum a tumorii;

-exacerbarea durerii;

-apărarea și contractura musculară;

-curba leucocitozei ascendentă.

1.10. [NUME_REDACTAT] formele de apendicită acută au indicație operatorie de urgență la prezentare. Fac excepție numai apendicita acută cu plastron, la care tentativa de apendicectomie prezintă riscul lezării anselor intestinale aglutinate.

În acest caz se impune tratament medical, care constă în repaus la pat, pungă cu gheață, antibiotice, vaccinare nespecifică, regim hidric.

Se va urmări evoluția plastronului prin modificarea conturului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza în dinamică.

În cazul evoluției spre regresiune, operația se va executa "la rece", după 6-8 săptămâni-3 luni.

Alteori, plastronul evoluează spre abcedare. În aceste cazuri, se impune intervenția chirurgicală de urgență, care constă în incizie și drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decât dacă este posibilă din punct de vedere tehnic.

În celelalte forme de apendicită acută, ca și în cele complicate cu peritonită generalizată sau localizată, principiul tactic chirurgical vizează două obiecte: rezolvarea leziunii apendiculare prin apendicectomie și a complicației generate de această peritonită, prin lavaj minuțios al cavității peritoneale, insistând asupra spațiilor anatomice de retcuție și drenajul multiplu al acestora.

Din aceste motive, incizia din fosa iliacă dreaptă nu este suficientă

pentru rezolvarea corectă a acestor bolnavi, de regulă, această incizie se abandonează în favoarea unei laparotomii mediane, subombilicale, ca putând fi folosită pentru exteriorizarea tuburilor de dren din partea dreaptă.

Tratamentul medicamentos cuprinde : medicație analgezică (Algocalmin, Piafen).

Anestezia poate fi folosită:

-generală;

-rahidiană;

-locală.

Anestezice generale :

Dormicum -fiolă de 1 ml se administrează i.m. cu 5-10 minute înainte de intervenția chirurgicală, iar pentru introducerea anesteziei 2-3 fiole de 10-15 mg.

Când este administrată parenteral, bolnavul trebuie supravegheat, cu mijloace de reanimare la îndemână :

-Narcotan sau Halatham, flacon 150 g.

Se inhalează de către bolnav prin aparate care asigură controlul riguros al concentrației vaporilor.

Concentrația necesară de inducție este de 2-4 %, iar pentru menținerea anesteziei de 0,5-2 % u/v în oxigen.

Anestezice locale :

-Xilina -soluție 1 % pentru infiltrații fiole, se aduce 4 % pentru rahieanestezie și sunt necesare : 50-100 mg, care clinic sugerează participarea peritoneală (diverticulita Moeckel, peritonita prin perforarea unui organ cavitar).

-Xilină -soluție 2 % pentru rahieanestezie.

-Novocaină – 0,5-1 % – local;

– 4 % -rahidian.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Pregătirea preoperatorie a bolnavului se face în funcție de:

-felul intervenției;

-starea fiziologică a bolnavului;

-bolile însoțitoare(anemie, diabet, boli hepatice, boli pulmonare);

-timpul avut la dispozitie :unele intervenții permit o pregătire preoperatorie de câteva zile(apendicita, ulcerul gastric, litiaza biliară), sau altele impun actul chirurgical de urgență(apendicita acută, hernie ștrangulată, ulcer gastric perforat, sarcină extrauterină ruptă).

Scop : pregătirile preoperatorii se acordă bolnavului pentru asigurarea condițiilor necesare suportării intervenției chirurgicale și prevenirea accidentelor care pot surveni în decursul acesteia sau în perioada

postoperatorie imediată.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului constă într-o pregatire generală și o pregatire locală.

PREGĂTIREA GENERALĂ:

Examenul clinic este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de asistenta medicală.

Pune în evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe și a unor boli însoțitoare.

Este completat de examinările paraclinice.

PREGĂTIREA PSIHICĂ:

Medicul informează bolnavul privind intervenția chirurgicală.

Bolnavul este informat despre necesitatea intervenției chirurgicale, riscuri, i se cere consimțământul. Pentru minori, părinții dau consimțământul,

la fel rudele pentru bolnavii inconștienți.

Se fixează data aproximativă a intervenției.

Bolnavul este înconjurat cu atenție și solicitudine. Se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de neliniște.

Se va reduce starea de anxietate prin informații sumare privind intervenția chirurgicală.

Se asigură bolnavul și se încurajează, punându-l în contact cu convalescenții, care au avut o evoluție postoperatorie optimă.

Bolnavului i se creează o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.

I se asigură legatura cu aparținătorii.

La indicația medicului, i se administrează calmante.

ÎNGRIJIRI IGIENICE:

-Efectuarea băii sau a dușului; dacă starea bolnavului o permite, bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor(atunci când este cazul).

-Asanarea focarelor de infecție: se efectuează controlul dermatologic(la recomandarea medicului) urmat de tratament stomatologic(dacă este cazul).

-Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, observarea apariției unor schimbări în starea bolnavului.

-Măsurarea și notarea temperaturii se face matinal și vesperal.

-Măsurarea și notarea pulsului.

-Observarea și notarea respirației.

-Măsurarea și notarea tensiunii arteriale.

-Observarea diurezei.

-Observarea scaunului.

-Apariția febrei(chiar foarte redusă).

-Apariția unor infecții ale pielii, oto-rino-laringiene sau pulmonare.

-Apariția menstruației la femei.

-Apariția oricărei modificări în starea bolnavului trebuie anunțat imediat medicul.

-Regimul dietetic preoperator, adecvat diagnosticului și deficienței asigură caloride, să fie ușor și bogat în vitamine.

PREGĂTIREA DIN PREZIUA INTERVENȚIEI CHIRURGICALE:

PREGĂTIREA GENERALĂ:

Asigurarea repausului:

-repaus psihic;

-repaus fizic;

-repaus intelectual;

-seara se administrează un somnifer(la prescripția medicului)

Asigurarea alimentației necesare:

-se asigură alimentația normală dacă intervenția nu se face pe tubul digestiv ;

-pentru intervenția pe tubul digestiv se asigură dieta hidrică;

-cina va fi compusă din alimente ușor digerabile.

Evacuarea intestinală:

-se va efectua clisma seara(dacă nu există contraindicații);-nu în caz de apendicită acută cu reacție peritoneală;

-se repetă efectuarea clismei și dimineața la indicația medicului

Asigurarea igienei corporale:

-se va efectua baie, duș, sau baie pe regiuni, la pat.

PREGĂTIREA LOCALĂ:

Pregătirea câmpului operator :

-se curăță pielea, săpunind regiunea insistându-se la pliuri și ombilical.

PREGĂTIREA DIN DIMINEAȚA OPERAȚIEI:

-se întrerupe alimentația ; bolnavul nu mănâncă cel puțin o oră înaintea intervenției chirurgicale;

-se rade pilozitatea cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi.

Îmbrăcarea bolnavului:

-bolnavul va fi îmbrăcat cu cămașa de noapte(pentru femei) sau pijama (pentru bărbați) și șosete în picioare.

-la femei părul lung va fi prins într-o bonetă sau basma

-bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului(cu proces verbal)

-este necesară îndepărtarea lacului de pe unghii, cât și a fardului de pe

față.

Golirea vezicii urinare:

-bolnavul va fi atenționat prin micțiune voluntară sau se va efectua sondaj vezical.

-se introduce "sonda a demure" la femei.

Administrarea medicației preanestezice indicată de medicul anestezist: cu 30 de minute înaintea operației:

-se va administra un antialgic-opiaceu(morfină, mialgice), sau un sadativ-fenobarbital, diazepam.

-se administrează un vagolitic(atropina). Dozele cu infiltrări sunt indicate de medicul anestezist.

PREGĂTIRI PREOPERATORII ÎN CAZUL INTERVENȚIILOR DE URGENȚĂ:

– Tratamentul șocului atunci când este cazul: -medicația se

administrează la indicația medicului ;

– Dezbrăcarea bolnavului:-se dezbracă hainele cu grijă, pentru a nu traumatiza bolnavul și pentru a nu-i accentua durerile, eventual se taie hainele;

-Evacuarea stomacului, spălătura gastrică la indicația medicului;

-Golirea și spălarea gastrică se execută numai dacă medicul le indică;

-Îngrijiri igienice în funcție de gravitatea și timpul care le stă la

dispoziție;

-Se pregătește câmpul operator prin spălarea pielii cu săpun.

-Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative:

-Se măsoară și se notează temperatura;

-Se măsoară din 15 în 15 minute și se notează în foaia de temperatură, valorile tensiunii arteriale.

Recoltări în vederea analizelor de laborator ce se efectuează în mod sistematic:

-se efectuează determinarea grupei sanguine și a factorului Rh;

-se efectuează timpul de sângerare și timpul de coagulare;

-rezultatele analizelor pot fi communicate și după ce a început intervenția.

1.11 Îngrijiri postoperatorii ale bolnavilor

Îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă.

Se acordă în funcție de felul anesteziei, de natura intervenției, de complicațiile care au survenit intraoperator și starea generală a bolnavului.

Scopul: îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului.

Asigurarea cicatrizării normale și a plăgii și prevenirea complicațiilor.

După intervenția chirurgicală, bolnavul poate fi transferat la serviciul de terapie intensivă(reanimare), sala de trezire, patul său.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR OPERAȚI CU ANESTEZIE GENERALĂ

Îngrijiri acordate până la instalarea bolnavului la pat:

Pregătirea camerei:

-se aerisește încăperea;

-se schimbă patul cu lenjerie curată și se plasează astfel încat operatul să poată fi îngrijit din toate părțile;

-se protejează patul cu o aleză de cauciuc acoperită cu o aleză de pânză;

-se încălzește patul dacă este cazul;

-se controlează temperatura camerei și se menține la 18-20° C ;

-se atenuează lumina.

Pregătirea materialelor pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluții de perfuzat:

-se verifică sursa de oxigen;

-se pregătesc aspiratorul și sondele ;

-se pregătește material pentru tratamentul medicamentos: analeptice, cardiovasculare și respiratorii, seringi, ace, alcool;

-se pregătesc borcane necesare, cu suporturi, pentru aspirație, drenaj

pleural.

Pregătirea materialului pentru supravegherea bolnavului:

-se pregătesc: termometru, cronometru, aparat pentru T.A., borcan pentru diureză;

-se pregătește foaia de temperatură pentru terapie intensivă .

Transportul bolnavului operat:

-căruciorul este pregătit cu pătură, cearceaf, aleză;

-bolnavul este așezat în poziție de decubit dorsal, cu capul într-o parte;

-se acoperă bolnavul pentru a nu răci;

-transportul se efectuează ușor, cu blândețe, fără zdruncinături;

-se supraveghează: perfuzia și drenele.

Instalarea bolnavului operat la pat:

-până la trezire bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu capul într-o parte sau în decubit lateral;

-dacă perfuzia se continuă, se plasează flaconul pe suport, iar membrele bolnavului se așează în jgheabul de fixare.

-se verifică poziția acului și ritmul perfuziei;

-drenele sunt racordate la borcane.

SUPRAVEGHEREA ȘI ÎNGRIJIRI IMEDIATE

Bolnavul operat sub anestezie generală trebuie supravegheat cu toată

atenția, până la apariția reflexelor(de deglutiție, de tuse, faringian,și cornean), până la revenirea completă a stării de conștiență.

Transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

Supravegherea faciesului:

-apariția palorii, însoțită de transpirații reci și răcirea extremităților indică starea de șoc;

-apariția cianozei, chiar redusă, indică insuficiență respiratorie sau circulatorie și administrarea de oxigen pe sondă endonazal.

Supravegherea comportamentului:

-se supraveghează comportamentul deoarece operatul poate să prezinte la trezire o stare de agitație. Atenție ca operatul să nu-și smulgă pansamentul, drenele, perfuzia, să nu se ridice din pat, va fi imobilizat dacă este nevoie.

Supravegherea respirației:

-respirația trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală.

-dacă apare jena respiratorie ea poate trăda încărcarea bronșică cu mucozități, căderea limbii(se menține pipa Gueddel până la trezirea bolnavului), inundarea căilor respiratorii cu vomismente,(se previne prin poziția bolnavului, aspirație sau eventual intubație traheală).

Supravegherea pulsului:

-pulsul trebuie să fie bine bătut, regulat, puțin accelerat ridicându-se în mod progresiv;

-puls filiform prezintă semn de hemoragie sau altă stare critică.

Supravegherea tensiunii arteriale:

-T.A. va fi controlată în mod ritmic;

-prăbușirea T.A. concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale însoțită de accelerarea pulsului indică starea de șoc, provocată de hemoragie;

-se anunță de urgență medicul și se va pregăti pentru transfuzie și oxigenoterapie.

Supravegherea pansamentului:

-pansamentul trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu sânge(se anunță urgent medicul dacă pansamentul nu este uscat), schimbarea poziției bolnavului;

-după trezire se așează bolnavul în poziție șezândă(dacă nu există contraindicații);

Îngrijirea mucoasei bucale:

-pentru a umidifica mucoasa bucală se șterge cu tampoane umezite în soluții diluate de bicarbonat de natriu, acid boric, permanganat de potasiu;

-se curăță stratul existent pe limbă cu tampoane umezite cu o soluție

preparată dintr-o lingură de bicarbonat de sodiu, o linguriță de glicerină, la un pahar cu apă ;

-dacă starea bolnavului este bună i se permite să-și clătească gura ;

-se ung buzele cu vaselină.

Prevenirea escarelor:

-se efectuează frecții cu alcool la nivelul regiunii dorsale și călcâielor;

-se schimbă poziția și se evită umezeala lenjeriei.

Evacuarea vezicii:

-se stimulează micțiunea: spontan, prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote; dacă este contraindicată, lăsând apa la robinet să curgă sau prin

introducerea bazinetului încalzit sub bolnav;

-se evacuează prin sondaj vezical.

Asigurarea somnului:

-se administreză un hipnotic slab.

SUPRAVEGHEREA ȘI ÎNGRIJIRILE ACORDATE ÎN PRIMELE ZILE DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

-supravegherea funcțiilor vitale și vegetative;

-temperatura se măsoară dimineața și seara, în prima zi se poate produce o ușoară hipertermie: 37,8-38° C (febra de resorbție);

-pulsul și tensiunea arterială se urmăresc cu atenție, șocul și hemoragia

fiind componente care survin în primele două zile după intervenție;

-se urmărește diureza și se stabilește bilanțul hidric (ingesta și excreta).

Îngrijiri igienice:

-va fi efectuată toaleta bolnavului în fiecare zi, acordându-se îngrijiri ale cavității bucale dacă bolnavul nu o poate face singur;

-se reface patul de mai multe ori pe zi, schimbând lenjeria ori de câte ori este nevoie;

-prevenirea escarelor;

-se efectuează frecții, masaj în regiunile expuse, pudraj, menținerea igienei tegumentelor;

-schimbarea poziției(dacă este posibil).

Exerciții respiratorii:

-se efectuează exerciții de gimnastică respiratorie;

-bolnavul va fi pus să umfle un balon;

-bolnavul va tuși și va elimina sputa pentru a evita încărcarea bronșică;

-în timpul exercițiilor va proteja peretele abdominal prin apăsare la nivelul inciziei, cu ajutorul palmelor, pentru a preveni durerile(în intervenții pe abdomen).

Mobilizarea bolnavului:

-prima mobilizare din pat va avea loc în prima zi pentru a evita flebita;

-dacă bolnavul nu poate fi ridicat va fi efectuată gimnastica la pat.

Tubul de gaze:

-pentru a combate meteorismul care se accentuează în noaptea primei zile de la intervenția chirurgicală, va fi introdus tubul de gaze lubrifiant timp de o oră.

Clisma cu apă și sare:

-se efectuează dimineața în a doua zi de la intervenția chirurgicală pentru a mări peristaltismul intestinal și pentru reluarea tranzitului.

Alimentația:

-în prima zi operatul va ține o dietă hidrică cu ceai neîndulcit;

-după evacuarea spontană a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, bolnavul va primi ceaiuri îndulcite, citronade, supe de legume strecurate, lapte.

SUPRAVEGHERI ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN ZIUA A TREIA

Supravegherea temperaturii:

-va fi urmarită dimineața și seara ;

-hipertermia este semnul unei infecții, limfangita(se pune în evidență și prin durere la membrul perfuzat), înroșirea traiectului venos;

-infecția la nivelul plăgii operatorii este însoțită de durere locală,

înroșirea tegumentelor, complicații infecțioase, pulmonare, complicații

infecțioase urinare.

Supravegherea pulsului:

-se va urmări pulsul dimineața și seara și se va nota în foaia de observație;

-creșterea frecvenței pulsului indică flebita, care este însoțită de ușoară durere la presiunea moletului și la dorsa flexiunii piciorului, de ușoară creștere a temperaturii;

-se va controla timpul de coagulare și timpul de protombină;

-se va institui un tratament cu anticoagulante pe care îl stabilește medicul.

Supravegherea respirației:

-se va urmări respirația bolnavului(apariția eventuală a dispneei, asociată cu cianoză, indică o complicație pulmonară infecțioasă sau atelectazie), datorită obstruării unei bronhii cu un dop de mucus.

Supravegherea tranzitului intestinal:

-supravegherea apariției primului scaun (aproximativ în ziua a patra);

-întârzierea primului scaun va fi comunicată medicului.

Igiena bolnavului:

-bolnavul operat își va face toaleta la robinetul din salon și pe cât este posibil singur;

-bolnavul va continua să efectueze exercițiile respiratorii;

-se va efectua mobilizarea cu durată din ce în ce mai lungă.

Alimentația bolnavului:

-după reluarea tranzitului intestinal și evacuarea gazelor, bolnavul poate fi alimentat cu pireuri, iaurt, începând din ziua a treia;

-după apariția primului scaun, în alimentație se pot introduce compoturile, carnea albă;

-începând din ziua a șasea, a șaptea, poate fi reluată alimentația normală cu carne, legume și pâine.

Scoaterea firelor:

-în ziua a șaptea se vor scoate firele(cu multă grijă la bolnavii cașectici).

ÎNGRIJIRI SPECIALE DUPĂ RAHIEANESTEZIE

-transportul se efectuează în poziție orizontală.

Instalarea bolnavului în pat:

-bolnavul va fi instalat în poziție orizontală cel puțin 24 de ore fără pernă(până la restabilirea lichidului cefalo-rahidian).

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative:

-pulsul poate fi ușor bradicardic;

-tensiunea arterială poate fi ușor scăzută datorită vasodilatației periferice prin paralizia nervilor motori.

Supravegherea micțiunii:

-micțiunea poate apărea spontan, stimulată prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote(dacă nu este contraindicată), lăsând apa să curgă la robinet sau prin introducerea bazinetului încalzit sub bolnav-se evacuează prin sondaj vezical.

Revenirea sensibilității:

-sensibilitatea membrelor inferioare reapare treptat de la rădăcină spre extremități;

-se notează ora apariției sensibilității în haluce.

Dispariția incidentelor:

-dacă apare cefaleea, se combate prin aplicarea pungii de gheață pe cap sau a coapselor și prin administrare de antialgice.

Medicul anestezist va fi întrebat despre tipul de anestezie efectuat.

În rahieanestezie cu soluții hipertone, toracele și capul vor fi susținute pe o pernă obișnuită.

COMPLICAȚII POSTOPERATORII

1.HEMORAGIA POST-OPERATORIE poate apare în:

-desfacerea sau deraparea legăturii de pe mezoapendice;

-sângerarea patologică dintr-o zonă de decalare se manifestă prin hemoragie pe tub de dren, semne de anemie acută și reacție peritoneală

localizată.

Prezența acestor simptomatologii ne obligă să intervenim prin hemostază.

Hemoragiile mici se complică cu infecții peritoneale(în a patra și a cincia zi ), abces în Douglas(în a opta și a noua zi).

Prezența drenajului nu împiedică hemostaza nici nu ajută să se deschidă mai ușor.

2.PERITONITA POST-OPERATORIE poate surveni la un bolnav nedrenat sau care a fost drenat, se mai manifestă prin apărare musculară,

temperatură, leucocitoză.

Se poate datora fie evoluției în continuare a peritonitei(chiar dacă plaga operatorie a bolnavului a fost drenată), fie desfacerii unui bont apendicular care a fost sau nu înfundat, ori unui punct al firului în bursă care a perforat cecul.

În această situație este de preferat intervenția precoce decât temporizarea.

Se verifică cu atenție zona operată, se reface minuțios toaleta peritoneală și se instalează un drenaj corespunzător.

3. OCLUZIA MECANO-INFLAMATORIE – este mai dificilă și cu prognostic mai rezervat. Dacă la intervenție în locul peritonitei generalizate găsim cioburi de peritonită între ansele intestinale cu false membrane, cu ocolire și cutări de ansă.

4. ABCESELE subtermice, subhepatice în fosa iliacă dreaptă în Douglas.

5. FISTULELE după apendicita acută pot fi:

-purulente, generate prin prezența unui abces în peretele sau fosa iliacă dreaptă;

-de corp străin(fire neresorbabile);

-stercorale(de origine cecală sau ileală).

Acestea pot avea drept cauze: legătura arteriolei, care irigă fundul cecului, fir perforant prin cec.

6. APENDICITA ACUTĂ DUPĂ APENDICECTOMIE INCOMPLETĂ SAU MICROAPENDICITĂ ACUTĂ

Cauza apariției acestei complicații este inflamarea unui bont neînfundat sau a extremității distale(vârful) care s-a rupt în timpul operației și a rămas fixat pe peritoneul fosei iliace drepte.

7. EVISCERAȚIA- există ca o eventualitate exceptională care poate surveni la un vârstnic.

Capitolul 2

2.1 Rolul asistentului medical

-participă la vizita medicală și execută prescripțiile medicilor privind tratamentul, regimul alimentar și explorările diagnostice;

-recoltează probele biologice, le trimite la laborator, ia rezultatul analizelor de laborator și le trece în foaia de observație;

-adminisrează, conform indicațiilor medicilor, medicația prescrisă;

-programează bolnavii la explorările paraclinice și la examenele de specialitate și-i însoțește;

-supraveghează în permanență starea bolnavilor, înscrie dimineața și

seara în foaia de observație temperatura, precum și orice date solicitate de către medic și-l informează asupra oricăror modificări în evoluția bolnavilor;

-pregătește bolnavii pentru intervenția chirurgicală;

-urmărește evoluția postoperatorie și sesizează orice modificări care survin;

-acordă primul ajutor bolnavilor, în caz de necesitate, până la sosirea medicului;

-asigură alimentația bolnavilor deplasabili la sala de mese și la pat a celor nedeplasabili;

-se preocupă de respectarea curățeniei și a măsurilor de igienă;

-răspunde de buna funcționare a aparaturii, instrumentarului și inventarului moale aflat în gestiunea sa.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1

1.1. [NUME_REDACTAT] de fața analizează un numar de 387 pacienți operați in SECȚIA CLINICĂ CHIRURGIE I a S.C.J.U.A în perioada 1februarie 2012-1februarie 2013 am constatat urmatoarele: pacienții cu vârsta de pana la 25 ani au fost in număr de 30, pacienți cu vârsta cuprinsă între 26-35 de ani au fost in număr de 90,pacienti cu vârsta cuprinsă între 36-45 de ani au fost în număr de 50,pacienți sub 55 de ani au fost in număr de 115

Tabel 1. Distribuția numerică si procentuală pe grupe de vârstă

Graficul nr 1distribuția numerică pe grupe de vârstă

Graficul nr 2 distribuția procentuală pe grupe de vârstă

TABEL 2 Clasificarea cazurilor în funcție de sexul de proveniență al pacienților

Dintre pacienții internați pe secția de chirurgie în funcție de sexul acestora am obținut un număr de 199 de pacienți de sex masculin si un număr de 188 de pacienți de sex feminin reprezentându-i astfel numeric si procentual:

Tabel1.Sexul pacienților

Graficul 3.Repartiția numerică a pacienților în functie de sex

Grafic 4 .Distribuția procentuală in funcție de sex

Tabel 3

Clasificarea cazurilor dupa mediul de provenientă.

Dintre paceinții internați pe secția de chirurgie , în funcție de mediul de proveniență 150 de pacienți provin din mediul rural, iar 237 de pacienți din mediul urban reprezentați astfel:

Tabel 2, mediul de proveniență al pacienților

Graficul 5 Repartiția numerică a pacienților in funcție de mediul de provenientă

Grafic 6.Repartiția procentală a pacienților in funcție de mediul de provenientă

Tabel 4 Distribuția cazurilor funcție de aspectele anatomo-clinice

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezența a: 138 apendicite acute flegmonoase; 164 apendicite acute gangrenoase; 35 de apendicite acute perforate; 50 de apendicite acute catarale.

Grafic 7, Repartiția numerică a pacientului in funcție de etiologia boli

Graficul 8.Distribuția procentuală a etiologiei boli

Tabel 5 Tipul intervenției chirurgicale

Grafic 9.Repartitia numerica a interventiilor chirurgicale

Grafic 10.Distribuția procentuală a intervențiilor chirurgicale

Tabel 6 COMPLICAȚII POST-OPERATORI:

Din totalul de 387 apendicite s-au complicat : 18 cazuri de supurație de plagă, 2 cazuri cu abces intraabdomnial

Grafic 11.Repartiția complicațiilor intervențiilor

Grafic 12.Distribuția procentuală in funcție de complicațiile post-operatori

1.2 [NUME_REDACTAT] studiul efectuat si analiza cazurilor pacienților critici internați in secția de Chirurgie al [NUME_REDACTAT] de [NUME_REDACTAT] ne-a permis să tragem urmaoarele concluzii:

Ca urmare a studierii tabelului 3 respectiv graficul 1 si respectiv graficul 2 am observat ca pcienți din mediul rural au o adresabilitate mai mare decât mediul urban acest lucru datorându-se si repartiției

Ca urmare a studierii tabelului 2 repectiv graficul 3 si graficul 4 am observat că sexul masculin predomină în afecțiuniile de apendicită acută.

In urma studieri numerice si procentuale a lotului sa constatat că repartiția este în direct proporțional cu vârsta medie a populației inegale dintre mediul rural si cel urban

In concluzie numărul de cazuri, tipul intervențiilor chirurgicale,si complicațiile post-operatorii au fost în directă concordanță cu volumul operator si momentul intervenției chirurgicale raportat la stadiul evolutiv al boli.

Capitolul 2

2.1 Cazuri clinice

CAZUL I

PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR

NUME: G

PRENUME: M

VÂRSTA : 35 ANI

DOMICILIUL: ARAD

NAȚIONALITATE : ROMÂNĂ

RELIGIE: ORDODOXĂ

DATA INTERNARI: 05.03.2012

MOTIVELE INTERNARII:

-colică apendiculară.

ISTORICUL BOLII:

– pacientă în stare generală bună, afebrilă, se internează pentru dureri la nivelul fosei iliace drepte, cu caracter colicativ. Bolnava cu aproximativ o săptămână în urmă acuza grețuri, vărsături și dureri.

ANALIZE:

-hematocrit:45 %;

-hemoglobina: 13,70 %;

-leucocite: 5400 mm2;

-tymol: 2,2;

-uree: 18 mg;

-timp Howel: 1,40/min.

EXAMEN DE URINA:

-densitate insuficientă;

-pH acid;

-albumină și glucoză absente;

-pigmenți biliari absenți;

-urobilinogen normal.

Alte explorări:-test la xilină: 1 %.

A doua zi de la intervenția chirurgicală, bolnava se simte mai bine: -temperatura 37,2 ° C,

-T.A. :120-70mmHg

-puls: 70 bătăi/ min

-greutate corp :51 Kg.

Tratament: Algocalmin-1fiolă

Fenobarbital-1fiolă.

Îngrijiri postoperatorii:

-toaleta locală cu soluții antiseptice;

-pansarea plăgii chirurgicale;

-administrarea medicamentelor.

Sinteza de independență:

Doamna G,M, respiră fără dificultate, își respectă orele de somn, se odihnește și în cursul zilei două ore. Acordă importanță îmbrăcămintei, temperatura corpului este menținută în limite normale. Este conștientă de capacitățile sale. Este o persoană comunicativă, se interesează de îngrijirile sale.

Sinteza de dependență:

1.NEVOIA DE A SE MISCA SI AVEA O BUNĂ POSTURĂ

2.NEVOIA DE A ELIMINA

3.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

4,NEVOIA DE A-SI MENȚINE TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE

5.NEVOIA DE A COMNICA

6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA SI DEZBRACA

7.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

CAZUL II

Domnul N. M. în vârstă de 23 de ani, domiciliat în Arad ocupație- student se internează în clinica [NUME_REDACTAT] Județean de [NUME_REDACTAT] cu colică apendiculară, la data de 18 Martie 2013

Motivele internării:-durere în fosa iliacă dreaptă;

-greață, vărsături.

Istoricul bolii:- bolnavul relatează existența unei dureri în fosa iliacă dreaptă, care datează de aproximativ o lună și care în ultimele două zile s-au intensificat.

Bolnavul este stresat din cauza bolii, nu doarme noaptea și nu se acomodează cu spitalul.

Investigații de laborator:

-HLG-Hb: 13,87 %;

-Ht: 45

-leucocite: 7000/mm3

-glicemie: 117 mg %

-uree în ser : 34 mg %

-timp Howel: 2,15/min.

Pe data de 18 Martie 2013 i s-a efectuat apendicectomia.

Îngrijiri efectuate:-administrarea următorului tratament sub prescripție medicală:

-Algocalmin: 2 fiole

-Ser fiziologic: 500ml

-Glucoză: 500ml

-Mialgin: 1 fiolă.

Îngrijiri postoperatorii:

-toaleta și dezinfectarea plăgii;

-pansarea plăgii;

-administrarea medicamentelor: Ampicilină: 3g+4g+4g

Kanamicină: 1g x 3

Algocalmin: 3 fiole x 3

Diazepam: 1tb x 3.

A doua zi de la operație bolnavul se simte bine și prezintă:

– temperatura de 37°C;

– T.A: 130/97 mm Hg;

-greutate 72 Kg.

Sinteza de independență:

Bolnavul respiră fără dificultate, are temperatura în limite normale, își face toaleta singur, se bărbierește, acordă importanță îmbrăcămintei și felului în care arată, este conștient de capacitățile sale, îi place ca în timpul liber să aibă o ocupație utilă , îi place să citească și să se plimbe.

Sinteza de dependență:

1.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA:

2. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI:;

3. NEVOIA DE A COMUNICA:

4. NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE:

5.NEVOIA DE A EVITA PERICOLEL

6.NEVOIA DE A ELIMINA

7.NEVOIA DE A SE MIȘCA SI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

8.NEVOIA DE A BEA SI A MÂNCA

9. NEVOIA DE A SE ÎMBRACA SI DEZBRĂCA

CAZUL III

Domnul C. V.în vârstă de 42 de ani, domiciliat în Sântana, este muncitor la [NUME_REDACTAT] Arad a fost spitalizat la data de 20 martie 2012, cu diagnosticul de colică apendiculară. Domnul C.este căsătorit, are doi copii, și locuiește la casă.

Istoricul bolii:

-bolnav în vârstă de 42 de ani, se internează cu dureri în fosa iliacă dreaptă, senzație de vomă, gust amar. Pacientul acuză prezența senzației de vomă și grețuri cam de două săptămâni. În urmă cu o săptămână, pacientul a acuzat iradierea durerii în membrul inferior drept, este internat la [NUME_REDACTAT] Județean de [NUME_REDACTAT] , secția Chirurgie pe data de 20 martie 2012 i s-a efectuat apendicectomia.

Analize:

-HLG- Hb: 14,40 g %

-leucocite: 4000 mm2

-uree: 22 mg %

-timp Howel 1,40 /min

-test xilina 1 %.

Protocol operator: -Romergan 1 fiolă

-Efedrină 1 fiolă

-Ser fiziologic 2000 ml

-Glucoză 5 % -500 ml

-Mialgin 1 fiolă.

Îngrijiri efectuate postoperator:

-toaleta și dezinfectarea plăgii;

-pansarea plăgii;

-administrarea de medicamente.

După operație bolnavul prezintă:

-o stare ameliorată;

-T.A.: 120/70 mm Hg;

-puls: 65 bătăi/min;

-temperatura: 37°C.

Tratament:-Algocalmin 3 fiole -Diazepam 1 fiolă.

Sinteza de independența:Domnul C. V. respiră fără dificultate, își respectă orele de somn,se îmbracă adecvat anotimpului și manifestă interes pentru felul în care arată. Este o persoană sociabilă, este foarte agreabil, cooperativ.Pacientul se interesează de îngrijirea care i se acordă și îi place să fie bine informat. Este conștient de capacitățile sale și își urmează cu strictețe tratamentul.

Sinteza de dependență:

1. NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA:

2. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI:

3. NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

4. NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE:

5.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

6.NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE TEMPERETURA CONSTANTĂ

7.NEVOIA DE A SE MISCA

8.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA SI DEZBRĂCA

9.NEVOIA DE A FI CURAT