Apendicele

MOTTO :

“ Un organism sănătos este camera de oaspeți a sufletului, un organism bolnav o inchisoare “ (FrancisBacon)

MOTTO :

” Sănatatea este ca banii, niciodată nu vom avea o adevarată idee de valoarea sa pană cand o vom pierde ” (Josh Billings)

MOTTO :

” Râsul este racheta sufletului sănătos.” (Zorica Krznar Blagec)

CAPITOLUL I

Introducere

Înțările Europene și în Statele Unite ale Americii, apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală.

Apendicele are o lungime de 6-9 cm, dar variațiile fiind de la 1 la 30 cm, cu un lumen îngust, și în submucoasa un bogat conținut de țesut limfoid. O perioadă îndelugantă apendicele era considerat ca un organ vestigial cu funcție necunoscută.

Astăzi apendicele este privit ca un organ imunologic, care participă la secreția imunoglobulinelor, în special IgA. Apendicele nu este un organ indispensabil, iar înlaturarea sa nu se predispune la sepsis sau alte tulburări imunologice.

Istoric : Deși cunoscute din cele mai vechi timpuri inflamațiile acute supurative în fosa iliacă dreaptă purtau denumirea de ”peritiflița” și erau atribuite inflamației cecului. Doar in 1886 Reginald Fitz, bazându-se pe date morfopatologice, propune termenul de ”apendicită” și recomandă extirparea apendicelui ca tratament curativ al acestei afecțiuni. Prima apendicectomie în epoca chirurgiei contemporane a fost efectuată în 1884 de Kronlein după recomandarea lui Miculitz.

Incidenta : În Federația Rusă apendicita acută afectează anual 4-5 persoane la 1000 de locuitori, adică 400-500 la 100000 populație, în Franța 400-600 la 100000. În Republica Moldova incidența apendicitei acute este de 220 la 100000, iar în Romania este cea mai frecventă urgență abdominală (1/50-60 din locuitori prezinta în timpul vieții apendicita acută). În Statele Unite ale Americii cazurile de apendicită acută este de 52 la 100000 populație.

Apendicita acută survine la ambele sexe și la toate vârstele, cu incidența maximă în adolescența și la adultul tânăr, fapt pentru care este considerată de unii ”boala tinereții”. Incidența prezintă variații după vârstă, reflectând modificările structurale și de reactivitate imprimate de varstă. Apendicita acută este relativ rară la copilul mic, apoi frecvența sa crește în a doua copilărie pentru a atinge incidența maximă în adolescența și imediat după 20 de ani. La adolescenți și adultii tineri afectează preponderent sexul masculin, diferența care se reduce progresiv după 25 de ani. Incidența scade la vârsta adultă, deși continuă să apară si ulterior, iar după decada a 4a a vieții raportul pe sexe devine egal.

Partea teoretică

Anatomia Apendicelui Cecal

Din punct de vedere anatomic ”Apendicele cecal” este un organ tubular(Fig.1), care nu este indispensabil organismului. La naștere apendicele are o forma de piramidă răsturanată, cu o bază largă implantată pe fundul cecal și cu vârful îngustat. Procesul de creștere ulterioară îi conferă o formă tubulară tipică, existența la vârsta de 2 ani. De asemenea, creșterea mai rapidă a peretelui anterolateral al cecului determină rotația posteromedială a bazei de implantare, apendicele rămânând în poziție intraperitoneală, dar plasându-se retrocecal la adult. Lungimea apendicelui este in medie de 10 cm la adult, dar poate varia în limite foarte largi (2,5 cm-20 cm). Baza sa se implantează în cec la locul de convergența a celor trei tenii colice, în general la aproximativ 2,5 cm distal de joncțiunea ileocecală. Raportul cu teniile este util pentru depistarea intraoperatorie a unui apendice ”ascuns”, în particular indentificarea facilă a joncțiunii apendiculocecale.

Fig.1(Localizarea apendicelui)

Dacă raportul bazei apendiculare cu cecul este relativ constant, vârful apendicelui poate fi stituat într-o varietate de poziții,de fapt în oricare din pozițiile de pe cadranul unui ceasornic având axul indicatoarelor la nivelul bazei de implantare în cec. Poziția cea mai frecventă a apendicelui este în fosa iliacă dreaptă , dar în poziție retrocecală și intraperitoneală (în 2/3 din cazuri) și cu vârful direcționat spre splină. A doua poziție mai obișnuită (1/3 pacienti) este descendenta, cu vârful atingând stramtoarea superioară a bazinului. În 5% din cazuri, apendicele este orientat ascendent și plasat retroperitoneal, fie înapoia cecului și colonului ascendent (retrocecal),fie posterior de ileonul terminal și de-a lungul marginiii stângi a colonului ascendent.Vârful unui apendice retrocecal și retrocolic lung poate ajunge până în regiunea subhepatică.

Maldescensia și malrotația cecului, cu persitența mesenterului comun, plasează apndicele în poziții anormale putând fi găsit oriunde între fosa iliacă dreaptă și hipocondrul stâng, sub polul inferior al splinei. La pacienții cu situs inversus pozițiile apendicelui reproduc ”în oglindă” pe cele ale organului în situația sa normală din fosa dreaptă. Apendicele cecal este prevăzut cu un mezou în forma triunghiulară care se insera pe marginea mezostenică și trece înapoia ileonului terminal pentru a întalni mezenterul.

Structura

Este identică cu cel al colonului. Lumenul este îngust, fiind tapetat cu mucoasă de tip colic. În submucoasă se gasesc foliculilimfatici, în număr redus la naștere, dar în perioada de creștere se înmulțesc progresiv ajungând la aproximativ 200 de folicului limfoizi,cu vârste cuprinse între 12 și 20 de ani.După vârsta de 30 de ani, numărul foliculilor limfatici scade relativ vertiginos (la sub 100 , pentru că, după vârsta de 60 de ani, să dispară comparativ sau să rămană doar câteva elemente disparate.

Fig.2 ( Cecul și apendicele)

Tunica musculară conține un strat intern circular continu similar celui cecal( Fig.2) și un strat extern longitudinal format prin coalescența celor trei tenii cecale la locul de joncțiune cecoapendiculară. Irigația arterială este asigurată de artera apendiculară, ramură din artera ileobicecoapendiculară (ileocolică) a arterei mezenterice superioare. Trunchiul arterei apendiculare traversează marginea liberă a mezoapendicelui și emite numeroase ramuri apendiculare care abordează organul la nivelul margini mezostenice. Relativ frecvent, există o arteră accesorie, provenind din artera cecală posterioară, care iriga baza apendicelui în vecinatatea joncțiuni cu peretele cecal. Dacă nu este identificată și ligaturată în cursul apendicectomiei, aceasta ramură suplimentară poate fi sursa unei hemoragii deranjante.Uneori, la femei artera apendiculară poate fi dublată de o ramură din artera ovariană.

Artera apendiculară provine din ramura ceco-apendiculară, a arterei ileo-cecale, ramura inferioară din artera mezenterică superioară( se află în mezoapendice). O ramură recurentă ileală a acesteia irigă eleonul terminal.

Vena apendiculară este afluent al venei ileocolice care se drenează în mezenterică superioară. Drenajul limfatic îl urmeaza pe cel venos și ajunge în ganglionii sateliți venei ileocolice, de unde traversează grupurile ganglionare ale vaselor mezenterice superioare până la nivelul D3.

Limfaticele apendicelui adună limfa rețelelor : mucoasa sau submucoasa și o drenează în limfonodulii mezoluiui apendicular, apoi de-a lungul venei mezenterice superioare în limfonodluii mezenterici superiori, duodeno-pancreatici și în trunchiul intestinal drept limfatic.

Inervația este vegetativă și provine din plexul nervos care însoțește artera mezenterică superioară. În peretele apendicular se găsesc plexurile lui Meissner si Auerbach. Funcțional apendicele nu are rol în digestie, dar poate fi considerat un organ limfoid ( amigdala intestinului) datorită numeroșilor foliculi limfatici aflați în submucoasă.

Fiziologia Apendicelui

Este bine cunoscut în prezent faptul că apendicele este un organ imunologic, care participă în mod activ la secreția imunoglobulinelor, în special IgA. Deși apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, funcția sa nu este esențială și apendicectomia nu a fost asociată cu vreo predispoziție a pacienților spre septicemie sau altă manifestare a unei imunități compromise. Țesutul limfoid apare pentru prima dată la nivel apendicular în a doua săptămână după naștere. Cantitatea de țesut limfoid crește pe parcursul pubertății, rămâne constantă în următoarea decadă de viață, pentru a începe ulterior să scadă cu vârsta. După 60 de ani nu mai întâlnim țesut limfoid în apendice și apare de obicei o obliterare completă a lumenului apendicular.

CAPITOLUL II

2.1 Scopul luccrării

După mai multe săptămâni de practică efectuat în spital, am observat cât de frecventă este această afecțiune : Apendicita acută, fapt care mi-a atras atenția într-un mod aparte, născându-se în mine dorința de a cunoaște cât mai multe despre această afecțiune. A mai trezit în mine dorința de a putea fi de folos și de a ajuta în depistarea oricărui factor de risc ce poate dăuna sănătății, astfel să pot să ofer un ajutor pozitiv, să veghez într-un fel asupra sănătății oamenilor din jurul meu, explicându-le și îndrumându-le pașii pentru a prevenii și pentru a duce o viață cât mai sănătoasă, atât din punct de vedere fizic,cât și psihic. O deosebită importanță o are și felul în care îngrijesc bolnavii, prin atitudinea mea, vorbirea, privirea și gesturile pe care le fac, deoarece poate influența într-un fel sau altul starea bolnavului.

MOTTO : ”Doresc să sufăr și eu alături de cei care în clipe de durere dorește alinare.

Doresc sa le arăt iubire, bunătate, mereu să le fiu sprijin și solidaritate,

O mână caldă să le-ntind cu dragoste mereu, pentru acestea toate mă rog la Dumnezeu”

Deși apendicita acută reprezintă o afecțiune ”comună”, care este diagnosticată și tratată în orice serviciu chirurgical din țară, există situații în care atât diagnosticul cât și tratamentul, precum și evoluția postoperatorie pot să fie complicate de statusul biologic al apcienților, precum și de prezentarea acestora în faze complicate ale bolii(peritonita generalizată cu stare septică gravă).

Îngrijirea postoperatorie a acestor pacienți poate fi marcată de apariția unor complicații foarte grave care necesită diagnosticare precoce și tratament de urgență. Infecțiile atât localizate cât și cele sistemice pot fi datorate unor germeni foarte variați cu proveniență de la nivelul tractului digestiv și care în urma tratamentului antibiotic anterior pot deveni multi rezistenți. Infecțiile intraperitoneale mai ales la pacineții târâți, au de cele mai multe ori rezultate nefavorabile și cu toate progresele în cele ce privește antibioterapia rămâne încă o rată destul de ridicată a mortalității. În situațiile în care intraoperator găsim o inflamație extinsă a regiunii apendiculare și cecale cu dificultăți în închiderea bontului apendicular, există riscul apariției fistulelor cecale, acestea necesită îngrijiri specifice cu realizarea unei ingrijri cutanate corespunzătoare și de colectare a secrețiilor, în pungi de ileostomie.

Reinterevențiile se pot face fie în condiții de urgență( hemoragia postoperatorie), fie după o pregătire prealabilă a acestor pacienți prin reechilibrarea hidroelectrolitică, antibioterapia și corectarea altor dezechilibre biologice(anemie, glicemie, ioni sanvini, proteina totală).

Studiul de față fiind realizat într-un Spital de Urgență cuprinde cazuri dintre cele mai variate și mai grave, cu un procentaj ridicat de operații în regim de urgență, crescând astfel riscul complicațiilor postoperatorii. Un alt aspect al studiului se referă la cazurile particulare( sarcina,femei tinere cu simptomatologie polimorfă,vârstnici cu forme pseudoocusive sau cu stări septice, cu punct de plecare neprecizat.

Material și metodă

Studiul de față este retrospectiv și cuprinde bolnavi cu apendicită acută internați în Clinica Chirurgie I al Spitalului Județean Oradea, în intervalul Ianuarie 2010- Martie 2015. Studiul a constat in culegerea datelor medicale ale acestora(antecedente personale patologice, tratamente urmate, istoricul bolii actuale, examenul clinic și explorările paraclinice, tratamentul actual cu descrierea leziunilor depistate intraoperator, evoluția acestor pacienți, și eventuale complicații apărute pe perioada spitalizării.

Foarte important pentru monitorizarea postoperatorie este activitatea Asistentelor medicale care trebuie să precizeze temperatura, T.A, puls, durerea postoperatorie , starea generală a pacienților, aspectul și cantitatea secrețiilor drenate pe tuburile de dren sau pe plaga postoperatorie, tranzitul intestinal, alimentația, mobilizarea. Pe lângă toate acestea, o importanță deosebită în activitatea asistentelor este reprezentată de îngrijirea plăgilor postoperatorii care au un potențial crescut de complicații septice, pentru depistarea precoce a acestora este necesară inspecția zilnică a plăgilor, împreună cu medicul curant, și anunțarea imediată a acestuia dacă se constată apariția unor semne și simptome de alarmă(semne inflamatorii locale, scurgerea unor secreții patologice, durere continuă în zona plăgii, însoțite de modificarea stări generale a pacientului(febră, tulburări de tranzit, discomfort abdominal), toate aceste elemente necesită o bună cunoaștere a principiilor chirurgicale de îngrijire a acestor pacienți, precum și a patologiei afecțiunilor respective.

CAPITOLUL III

TEMATICA LUCRĂRII : APENDICITA ACUTĂ

Apendicita acută

3.1 Definiție

Apendicita acută semnifică inflamația acută a apendicelui cecal,cauzată cel mai des de infecția cu floră colică și este cea mai frecventă afecțiune apendiculară. În același timp, apendicita acută reprezintă cea mai frecventă cauză a abdomenului acut chirurgical la adolescenți și tineri, trebuie luat întotdeauna în considerare raționamentul diagnosticului diferențial al durerii abdominale, cu deosebire când durerea este proiectată în fosa iliacă dreaptă.

3.2 Etiologie

Apendicita acută este cea mai frecventă cauza de abdomen acut chirurgical. Etiologia se datoreaza inflamației apendicelui ileo-cecal. Survine la toate varstele și la ambele sexe, dar mai frecvent la barbați între 10-30 de ani, este rară sub 5 ani și sccade peste 50 ani. La vârstele extreme, foarte tineri sau foarte bătrâni, poate pune probleme de diagnostic.

Mecanismul de producere este însa incomplet elucidat. Printre numeroșii factori favorizanți menționam : unele particularitați anatomice ale regiunii ileo-cecale ce favorizează staza (segment orb cu conținut bacterian intestinal, bogat în țesut limfoid). Regimul alimentar hiperproteic și sărac în celuloză accentuand procesele de putrefactie intestinală, favorizând staza și formarea de fleboliți, iar acestia obstrucția apendicelui; Factorul declanșator al apendicitei acute este cel mai adesea obstrucția lumenului produsă de cauze diverse (coprolit, corpi straini, leziuni inflamatorii parietale, hiperplazie a foliculilor limfatici, fibroza sau procese tumorale), care transformă apendicele într-o ”cavitate inchisă” cu conținutul aproape întotdeauna infectat.

Obstrucția lumenului apendicular este evidențiat în 70% din cazuri, în 20-30% nu există o cauză luminală, dar este o hiperplazie a foliculilor limfatici în submucoasă care compromit lumenul.Obstrucția favorizează exacerbarea virulenței microbiene și infecția parietală, cu edem frecvent cu infarctizarea peretelui.Prin secreția mucoasei apendiculare în ansa obstruală se produce creșterea rapidă a presiunii intraluminale, producând tulburari vasomotorii, încetinirea întoarcerii venoase și eventual tromboze venoase și arteriale, prin urmare necroza parietală precoce și perforația. Când apare gangrena și perforația, obstrucția apendicelui este întotdeauna prezentă (Boyce). Frecvența obstrucției crește cu severitatea procesului inflamator. Cazurile în care obstrucția lipsește sunt apendicitele catarale, infecția putându-se produce în aceste cazuri pe cale sanguină. Penetrația microbiană se face în majoritatea cazurilor printr-o ulcerație a mucoasei și numai rareori procesul primar începe cu o inflamație intestinală. Mucoasa apendiculară ca și cea gastro-intestinală în general, fiind foarte sensibilă la tulburarile de irigație, apar precoce leziuni ale mucoasei ce favorizeaza invazia microbiană. Conficurația diverticulară, favorizând staza cât și bogația elementelor limfatice ”veritabila amigdală abdominală”, explică frecventa mare a inflamației apendiculare. Germenii puși în evidență au fost diverși, în primul rând constituenții obișnuiți ai florei intestinale.Unele episoade de apendicită acută pot retroceda spontan. Anumite observații privind posibilitatea producerii infecției pe cale hematogenă (în timpul anginelor, stări gripale, scarlatină etc..) se referă mai probabil la o limfadenită acută mezenterică și mai puțin la o apendicită acută.

3.3 Simptomatologie

Deși manifestările clinice se încadreazăde obicei într-un tablou destul de clasic al ”crizei apendiculare” totuși unele particularități de evoluție fac ca,în practică, apendicita acută să pună deseori probleme dificile de diagnostic.

După un debut aproape întotdeauna tipic, care trebuie cunoscut, analizat cu atenție și diagnosticat, evoluția ulterioară poate fi capricioasă și înșelătoare, mult mai greu de supravegheat și diagnosticat.

Criza apendiculară prezintă două feluri de semne :

Semne de apel (subiective), acelea pentru care vine bolnavul să ne consulte.

Semne obiective, pe care le găsim la examenul fizic.

Semnele de apel :

-durerea spontană este semnul cel mai fidel, mai constant și precoce.Este însa variabilă ca intensitate și ca localizare,de unde și unele dificultați de interpretare, însa uneori este bruscă și violentă. Alteori, debutul este cu dureri abdominale difuze și intermitente, care tind în câteva ore (6-12) să se localizeze în fosa iliacă dreaptă,unde persisă ca un fond dureros, accentuat de deplasări,tuse sau schimbări de poziție. În unele cazuri, durerea începe și rămane în fosa iliacă dreaptă.Nu rareori o durere epigastrică de intensitate moderată face ca apendicita acută să evolueze în primele ore sub forma unei ”indigestii”.

În funcție de localizarea apendicelui, durerea poate avea și alte localizări : lombară, hipogastrică,etc.. Orice durere abdominală care nu cedează după 6 ore trebuie privită cu seriozitate.

-greața și vărsătura sunt semne obișnuite,care sunt frecvent întalnite din prima zi,cedeaza apoi, în caz de criză fără gravitate : bolnavul are 1-2 vărsături alimentare sau bilioase la început și apoi se liniștește sau mai persistă o ușoară greață. Scăderea apetitului este foarte frecventă și adeseori anorexia este primul semn, urmat de durere și apoi de vărsătură.

-vărsătura abudentă și persistentă este un semn de atenție și arată o evoluție spre agravare, spre peritonită.

-tulburările tranzitului intestinal sunt nesemnificative, frecvent se intalnesc constipația, dar uneori pot exista diarei( mai ales la copii și în formele pelviene), uneori chiar coleriforme, cand se face confuzie cu enterocolită.Pot exista forme cu oprirea tranzitului, uneori chiar netă(forme ocluzive).

-febra este frecventă, moderat crescută 37,5o -38,5o C, deși uneori poate fi mai ridcată, mai ales la copii sau în formele complicate.Rareori poate apare și frisonul, la debut el nu are o semnificație prea mare, dar dacă apare mai tarziu în evoluție,arată intotdeauna o agravare, o difuziu

divuzine a unui proces blocat la început.

Semnele obiective :

-durerea provocată, care se produce la palparea blândă,delicată a fosei iliace drepte,este un semn de mare valoare diagnostică.Nu este prezentă întotdeauna la debut,ci numai după câteva ore,când apare o sensibilitate progresivă în fosa iliacă dreaptă,centrată la un examen atent într-un punct cu intensitate maximă și persistentă,pe care bolnavul adesea îl poate arăta cu degetul. Localizarea durerii corespunde în general triunghiului lui Iacobovici, cuprins între linia bispinală,spino-ombilicală și marginea externă a mușchiului drept. Bolnavii stau uneori în pat,cu coapsele ușor flectate,poziție ce relaxeaza mușchii peretelui abdominal si psoasul,deoarece ușureaza astfel durerea.

Durerea subiectivă în epigastru și obiectivă în fosa iliacă dreaptă,mai ales persistentă,sunt semne de mare valoare diagnostică.Durerea persistentă în fosa iliacă și accentuată la presiune arată,fie o distensie a apendicelui,fie mai ales o inflamație a seroasei apendiculare și peritoneului. Durerea provocată poate fi evidențiată și prin palparea rotativă bruscă a fosei iliace stângi,care poate produce dureri în fosa iliacă dreaptă,prin distensia cecului produsă de gaze( semnul Rovsing). O sensibilitate la presiune în fosa iliacă dreaptă,lipsește numai când apendicele are alte poziții si atunci trebuie să o căutăm în regiunea lombară,în bazin sau subhepatic.

-semne de iritație peritoneală :

1) Semnul clopoțelului (sensibilitate crescută la percuția usoară a abdomenului sau a fosei iliace;

2) Semnul lui Blomberg (durere la decompresiunea bruscă)

3) Semnul lui Kusnirenko (accentuarea durerii din fosa iliacă dreaptă, prin tuse)

4) Semnul psoasului : accentuarea durerii la presiunea fosei iliace drepte, prin ridicarea membrului inferior întins- contracția psoasului;

5) Dispariția reflexelor cutanate, datorită hipertonicitații musculaturii peretelui, ar avea o mare importanță. Chiar în lipsa apărării musculare arată existența unei reacții peritoneale;

6) Semnul obturatorului, durerea produsă la apăsare pe fosa obturatoare( datorită inflamației tecii nervului) sau la rotația internă a coapsei, consecutivă unei apendicite pelviene de vecinătate.

Hiperestezia cutantă (înțepare ușoară cu un ac) sau hiperalgezia cutanată (plica cutanată exacerbează durerea),sunt semne de mai mică valoare. Contractura musculară se caută la palparea profundă. Este cel mai valoros semn,cu condiția să fie corect căutat. Apărarea musculară nu este un semn specific pentru apendicita acută, ci este un semn de iritație peritoneală și este paralelă cu gradul interesării seroasei peritoneale. De obicei este localizată, alteori este difuză, cu maximum de intensitate în fosa iliacă dreaptă. Poate avea diferite grade, de la o simplă împăstare pana la o contractură netă si rigidă, niciodată însa lemnoasă ca in ulcerul perforat. Poate fi redusă la bătrâni, in formele toxice si dificil de căutat la obezi.

Tușeul Douglasuluieste foarte important, atat pentru a exlude o afecțiune genitală cât și pentru recunoașterea sensibilitații dată de apendicită pelviană. Este de notat și faciesul mai palid,ce trădează o suferință.

Pulsul este crescut în corcondanță cu febră. Este un semn de mare importanță deși la practică se neglijează. Adeseori pulsul spune mai multe decât temperatura asupra gravitații. Oameliorare a semnelor clinice,dar cu menținerea unui puls mai frecvent,nu rareori ne-a permis să recunoaștem o apendicită acută.

Leucocitoză este moderat crescută, între 7000-15000/-mmc.Creșterea marcată a leucocitelor după aplicarea pungii de gheață denotă apendicita acută. Ecografia și Compiuter-tomograf CT pot fi utile în diagnosticul apendicitei flegmonoasă precum și pentru a exclude alte leziuni(renale,etc.. ). Este important de semnalat că în apendicita acută, valoarea relativă a semnelor, rezultate dintr-o urmărire dinamică și în evoluție este mai importantă decât valoarea lor absolută.

Astfel, un puls de 80/minut, o leucocitoză de 7000/mm3 nu ne spun prea mult,dar dacă sunt urmărite în evoluție, ele cresc la 90/minut, respectiv 7500/mm3 capătă o mare valoare de interpretare și permit adesea afirmarea diagnosticului.

3.4 Anatomie patologică

Inflamațiile peretelui apendicular se clasifică în forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) și exogene (depașesc peretele).

Formele endogene sunt în ordinea gravității :

Catarală (congestivă) : apendicele și mezoul său sunt congestionate, tumefiate, cu edem și hipervascularizație a seroasei. Mucoasa este congestionată. Microscopic, se constată un infiltrat leucocitar și hipertrofia foliculilor limfatici cu infadare de către polinucleare;

Flegmonoasă (purulentă, supurată, empiem apendicular) : apendicele este mărit în volum, turgescent și friabil, conținând un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperită de false membrane de fibrină. Mucoasa prezintă ulcerații și necroze, în cavitatea peritoneală se constată prezența unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent,inodor sau fetid). Marele epiplon, ileonul și cecul se pot acola prin fibrină la apendice și determină formarea unui bloc. La microscopie se găsesc în peretele apendicelui abcese miliare și infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare și hemoragii interstițiale;

Gangrenoasă : leziunea poate fi limitată ca o pată, sau cuprinde apendicele în totalitate (forma hemoragică și necrozată) realizând aspectul de ”frunză veștedă”. Apendicele este tumefiat, cu abcese și zone de necroză a peretelui. La nivelul mucoasei se constată ulcerații întinse. Seroasa este acoperită cu false membrane de fibrină. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii obișnuiți sunt cei anaerobi, în peritoneu găsindu-se un revărsat abundent purulent, fetid și hiperseptic. În situația în care lumenul apendicelui este obliterat la bază prin coproliți sau edem, porțiunea distală a apendicelui va fi plină de secreție sero-purulentă sub presiune, formând empiemul apendicluar.

Forme exogene :

Se caracterizează prin propagarea infecției în afara apendicelui. Diseminarea germenilor în peritoneu se face pe căile limfatice prin difuziunea transparietală sau prin perforații vizibile macroscopic. Perforația apendiculară rezultă din eliminarea unei plăci de necroză. Se realizează o zonă de efracție parietală cu margini sfacelate. Revărsatul purulent fetid, însoțit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent în cavitatea peritoneală. Perforațiile survin în fazele de apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă.

Revărsarea rapidă a germenilor în cavitatea peritoneală determină o peritonită acută secundară,difuză. Dacă evoluția a fost mai lentă, atunci acolarea progresivă a anselor intestinale și a marelui epiplon la apendice prin exsudatul fibrinos determină aderențe, ințial laxe, apoi strânse, greu de disociat. Rezultă o peritonită localizată (bloc apendicular). Dar este posibilă o dehiscență a organelor aglutinate și evoluția spre o peritonită secundar generalizată în doi sau trei timpi.

3.5Forme clinice particulare

Un prim grup de forme atipice ale apendicitei acute sunt cele în care apendicele este situat într-o poziție neobișnuită în cavitatea abdominală. Ele se caracterizează prin absența simptomelor și semnelor în fosa iliacă dreaptă și se întalnesc la ¼ din pacienții cu apendicită acută. În aceste forme, erorile diagnostice sunt frecvente, apendicita acută fiind deseori recunoscută doar în faza de perforație.

Forme clinice după situația topografică

Apendicita acută retrocecalăeste cea mai frecventă și cea mai înșelătoare dintre formele atipice. În această formă clinică apendicele este situat retro- sau laterocolic și subperitoneal. Durerea spontană, sensibilitatea palpatorică și apărarea musculară sunt percepute în regiunea lombară dreaptă, de-a lungul crestei iliace sau în falncul drept ( apendice laterocolic). Fosa iliacă dreaptă este de cele mai multe ori nedureroasă sau se decelează o distensie cecală reflexă. Dacă apendicele inflamat este situat pe mușchiul psoas iliac, semnul psoasului este pozitiv (flectarea antalgică a coapsei drepte). Contactul apendicelui cu ureterul drept explică posibila simptomatologie urinară : polachiurie,hematurie,piurie, etc..

Apendicita acută pelvinăeste mai frecventă la femeile tinere. În această formă apendicele este descendent,vârful său venind în contact cu peretele rectal, vezica urinară sau cu uterul și anexele sale. Ea poate să nu se exteriorizeze prin semne și simptome la nivelul peretelui abdominal ventral, exceptând o ușoară balonare prin ileus paralitic reflex.

Tabloul clinic este dominat de dureri pelvine, uneori cu iradiere spre organele genitale externe și coapsă. Se asociază deseori semne urinare ( disurie,polachiurie, tenesme vezicale), rectale (tenesme, diaree de iritație) sau genitale (metroragie). Semnul obturatorului poate fi pozitiv,pacientul prezentând rotația internă și flexia antalgică a coapsei drepte. Tușeul rectal furnizează un argument esențial în diagnostic dacă evidențiază sensibilitatea durereoasă într-o anumită zonă care corespunde cu sediul apendicelui inflamat.

Apendicita acută mezoceliacăse întâlnește la pecineții care prezintă apendicele orientat cu vârful medial, spre promontoriu și înconjurat de ansele intestinului subțire. Simptomele și semnele apendicitei acute ( durerea spontană, sensibilitatea la palpare și apărarea musculară) sunt percepute într-o zonă situată medial de fosa iliacă dreaptă, în apropiere de linia medială. Asocierea diareei este mai frecventă decât în alte forme, datorită iritației anselor ileale. Tardiv, apendicita mezocolică poate îmbraca masca unei ocluzii intestinale febrile.

Apendicita acută subhepaticăexteriorizează inflamația unui apendice lung orientat ascendent și cu vârful situat în regiunea subhepatică. Această formă este întâlnită cel mai des la copii, la care este mai frecventă poziția înaltă, subhepatică, a cecului și apendicelui. La adulți, apendicita subhepatică stimulează tabloul clinic al unei colecistite acute. Diagnosticul diferențial fața de afecțiunile acute din regiunea hipocondrului drept este esențial pentru conduita terapeutică, dar adesea este extrem de dificil, nu rareori fiind tranșant numai de laparoscopie sau laparotomie.

Apendicita acută în sac herniar stimulează ștrangularea herniară și, de obicei, este o descoperire intraoperatorie. Ea este întâlnită mai ales in herniile inghinale și femurale drepte.

Apendicita acută în stânga este extrem de rară și imită ”în oglindă” tabloul clinic al formelor de apendicită acută cu sediul în dreapta. Diagnosticul poate fi sugerat de constatarea unui ”situs inversus”. Prezența mezenterului comun total este o altă cauză posibilă a apendicitei acute cu simptomatologia proiectată în stânga liniei mediane.

Forme clinice dupa vârstă si sex

Apendicita acută la copii.

Deși rară, apendicita acută este foarte gravă la sugar și la copilul mic până la 2 ani, datorită evoluției rapide spre perforație și șanselor minime de blocare și localizare a infecției apendiculare. Diagnosticul clinic este dificil datorită imposibilității unei anamneze exacte, tabloului clinic atipic și, mai ales, pentru că adesea apare în evoluția unei gripe, angine acute sau gastroenterite acute. Manifestările clinie sunt nespecifice și diferite de cele întâlnite la adolescenți sau adulți.

Sugarul este agitat, refuză alimentația, nu doarme, țipă din cauza durerilor, iar la examenul obiectiv se constată balonare abdominală, febră și prezintă diaree.

La copilul mic, durerile abdominale nespecifice sunt obișnuite. Ele se asociază cu astenie, febră, iritabilitate, vărsături, meteorism, diaree, flexia coapselor. Dificultățile de diagnostic sau generat aforismul clasic confrom căruia apariția recentă, la copilul mic, a durerilor abdominale, însoțite de vărsături și febră, trebuie să evoce, până la proba contrarie, o apendicită acută.

Apendicita acută la femeile tinere.

La femeile tinere, între 20-35 de ani, este consemnată cea mai mare rată de erori diagnostice în apendicita acută, iar laparotomiile negative (”albe”) sunt de două ori mai frecvente decât la toți pacienți adulți. Dificultățile diagnostice sunt generate de coexistența sau confuzia, uneori greu de elucidat, cu afecșiuni genitale acute ( metroanexite, piosalpinx, hemoragii intrperitoneale cu sursă genitală ( chisr ovarian rupt, sarcină ectopică ruptă) sau cu sarcina (dizgravidii, avort incipient). Deși în majoritatea cazurilor tabloul clinic este clasic și diagnosticul nu întâmpină dificultăți, se conturează un grup de paciente la care simptomele nu sunt tipice sau intereferează cu simptome generale. În aceste circumstanțe observația atentă, cu urmarirea în dinamică a asemnelor locale, febrei, li leucocitozei, coroborată cu inflamațiile oferite de examenul ginecologic clinic și ecografic și, în cazuri incerte, de laparoscopie, vor elucida diagnosticul și vor evita atât apendicectomia tardivă,cât și pe cea inutilă.

Apendicita acută la vârstnici.

În forma tipică (clasică) a apendicitei acute se întâlnește și la vârstnici (peste 65 de ani), formele atipice sunt mai frecvente și se caracterizează prin simptome și semne atenuate și mai puțin bine definite, ceea ce explică prezentarea tardivă la medic și incidența mare a perforației, consemnată la peste 1/3 din pacienți. De obicei, durerile abdominale datează de câteva zile și sunt de intensitate redusă. Ele sunt localizate dificil de pacient : undeva in abdomenul inferior, sau au caracter difuz în fosa iliacă și flancul drept. De asemenea, anorexia și grețurile, deși prezente în majoritatea cazurilor, nu sunt pronunțate și nici pregnante. La examenul fizic al abdomenului se percepe o ușoară sensibilitate în fosa iliacă dreaptă. Febra paote fi absentă sau temperatura corpului este sub valorile normale, în special în formele perforate cu peritonită difuză sau cu abces apendicular.

În evoluție, apendicita acută a vârstnicilor îmbracă frecvent doua forme clinice :

Forma pseudoocluzivă – este, de obicei, expresia unei peritonite difuze prin perforație apendiculară silențioasă. Pacientul prezintă dureri abdominale însoțite de distensie și oprirea tranzitului digestiv, sugerând ocluzia mecanică a intestinului subțire. Distensia abdominală este precoce și, de obicei, precedă perforația apendiculară.

Forma pseudotumorală – este expresia unui bloc apendicular instalat insidios, fără ca anamneza să fie sugestivă pentru apendicită acută. La examenul obiectiv, pacientul prezintă o tumoră la nivelul fosei iliace drepte, ale cărei caractere se confundă cu ale unei tumori de cecoascendent, de care se diferențiază prin evoluția favorabilă spre remisiune sub tratament conservativ ( antibiotice, pungă cu gheață) și prin aspectul irigografic cu compresiune cecocolică extrinsecă.

Apendicita acută la gravide.

La gravide, apendicita acută este cea mai frecventă afecțiune care impune laparotomia. În prima jumătate a sarcinii apendicele nu este dislocat semnificativ din sediul său obișnuit, încât tabloul clinic al apendicitei acute nu diferă de cea întâlnită în afara sarcinii. Confuziile posibile ca sindroamele dispeptice din sarcină, cu iminență de avort sau cu pielonefrita acută. În a doua jumătate a sarcinii, mai ales în ultimul trimestru, cecul și apendicele sunt dislocate proximal și rotate lateral, încât durerile apendiculare sunt percepute într-o zonă situată deasupra fosei iliace, în flancul drept sau chiar în hipocondrul drept sau epigastru, și se însoțesc de contracții unilaterale ale uterului. Laxitatea musculară caracteristică sarcinii și prezența uterului gravid care îndepărtează apendicele de peretele abdomenului ventral explică paucitatea sau absența semnelor locale de iritație peritoneală. Pe de altă parte, leucocitoza moderată face parte din răspunsul fiziologic la graviditate și nu poate fi luată în considerare la diagnosticul apendicitei acute. Ea are valoare diagnostică dacă este semnificativ crescută (în jur de 25.000/mmc).

Evoluția spontană a apendicitei acute la gravide este severă, fie spre declanșarea nașterii premature (în 1/2 din cazuri), fie spre perforație cu peritonită difuză. Blocul apendicular reperezintă o raritate, formarea peritonitei plastice fiind împiedicată de îndepărtarea epipoonului față de apendice și de contracțiile uterine de vecinătate.

Forme clinice după gravitate

Apendicita comună

Este întâlnită la tineri, durerea debutează brusc și este localizată în fosa iliacă dreaptă. Este procedată de inapetența și, uneori, de jenă sau chiar dureri în epigastru. Constipația, grețurile, vărsăturile și sindromul febril sunt prezente. Starea generală este puțin alterată și se deteriorizează la apariția peritonitei

Apendicita acută toxică

Aceasta este o fromă extrem de gravă, din fericire rară. Se caracterizează prin discrepanța dintre sindromul general sever al șocului toxicoseptic și tabloul abdominal sărac, atenuat și nerelevant. Substratul morfologic este apendicita gangrenoasă cu germeni extrem de virulenți. În absența tratamentului, evoluția este rapid fatală și se datorește peritonitei hiperseptice precoce.

Apendicita subacută

Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decât în apendicita acută, apar eventual perioade de exacerbare și remisiune a durerilor. Clinic, constatăm prezența durerilor în punctele apendiculare, dar fără apărare musculară. Manevra Rovsing și palparea cu coapsa în hiperextensie (atârnând la marginea patului) produc dureri în fosa iliacă dreaptă. Se va repeta examenul obiectiv după un scurt interval de timp în care bolnavul nu utilizează absolut nici o medicație analgetică.

Evoluție :

Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizată cu plastron)

Virulența mai scăzută a germenilor sau reactivitatea imunologică, inițial bună a organismului, determină propagarea lentă a infecției și formarea unui exsudat bogat în fibrină pe suprafața exterioară a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24/72 ore de la debutul crizei. După tabloul inițial clasic de apendicită acută se constată reducerea contracturii abdominale din fosa iliacă dreaptă, care este înlocuită cu o zonă de împăstare dureroasă, nedepresibilă. Se constată pierderea supleței parietale și o rezistență inegală la palpare. Se decelează o tumoră inflamatorie cu o sensibilitate dureroasă vie la palpare, cu contur șters, nedepresibilă, renitentă la presiune, fixată posterior și uneori aderentă chiar de peretele abdominal anterior. Percuția superficială evidențiază submatitate, iar cea profundă sonoritate la nivelul blocului.

Bolnavul prezintă semnele generale ale procesului septic cu febră și hiperleucocitoză. Constipația este frecventă, iar polul inferior al blocului poate fi atins la tușeul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat și se urmărește evoluția durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul împăstării, febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evoluează spre abbces apendicular și peritonită generalizată.

Rezoluția se obține prin tratament medical : repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitică și mai ales prin antibioterapie masivă. Local se aplică o pungă cu gheață.

Se urmărește : starea generală, evoluția durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. În bloc apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni după ”răcirea” completă obținută prin tratament medical.

Abcesul apendicular

Este mai frecvent în localizările retrocecale și mezoceliace. Porțiunea centrală a plastronului se ramolește și conține puroi. La examenul local se decelează la palpare o zonă fluctuență. Clinic, starea generală se agravează în continuare sau după o perioadă de aparentă remisiune. Ascensionarea curbei febrile a lecucocitozei și tahicardiei se însoțește de ileus dinamic cu grețuri, vărsături și reacutizarea durerilor. Limba este saburală, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) într-un organ cavitar sau mai frecvent în peritoneu. În literatură până acum au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum și fistule cu intestinul subțire sau colonul.

Peritonita generalizată

Reprezintă o complicație gravă a apendicitei acute. Durerea se exacerbează brusc și apoi apar semnele de peritonită. Generalizarea se produce după un interval de câteva ore până la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit, iar starea generală alterată, este prezentă febra de tip septic și leucocitoza de 15-20000/mmc cu neutrofile. În formele evoluate bolnavul este șocat.

Peritonita acută, secundar generalizată în doi timpi, după dureri tipice de apendicită acută, care constituie primul timp, se paote produce o remisiune spontană sau prin tratament medical. După un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizată în întreg abdomenul, datorită unei peritonite acute generalizate, care reprezintă timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declanșa spontan sau, uneori prin administrarea eronată și condamnabilă de purgative în apendicită sau prin clisme intempestive.

Peritonita acută secundară, generalizată în 3 timpi. După o apendicită acută urmează, în timpul al doilea, plastronul apendicular, care în timpul al treilea fistulizează în marea cavitate peritoneală

3.6Examene de laborator

Deși explorarea clinică rămâne în continuare premordială, explorarea paraclinică reprezintă o parte destul de importantă a examinării bolnavului pentru a putea pune diagnosticul de certitudine necesar unei intervenții chirurgicale în condiții optime, din acest punct de vedere explorarea paraclinică trebuie temeinic cunoscută.

Explorări de laborator și imagistic

1.Hemoleucograma cu formula leucocitară – prin examenul citologic al sângelui se determină numărul de eritrocite,leucocite,trombocite,precum și formula lecucocitară. În aproximativ 20-30 % din cazuri, leucocitoza este normală. În rest se constată o hiperleucocitoză globală de peste 10000 leucocite/mm2 până la 15000 cu neutrofile relative de peste 60%. O leucocitoză normală nu exclude diagnosticul de apendicită acută când semnele clinice sunt prezente, iar o hiperleucocitoză are valoare în diagnostic numai în context clinic de apendicită acută.

2.V.S.H (viteza de sedimentare) este crescut.

3.Testele de sângerare și coagulare ( TS + Tc ). Determinarea grupului sanvin, al timpului de coagulare de protombină sunt obligatorii în cazurile în care se va efectua o intevenție chirurgicală.

4.Examenul sumar de urină poate pune în evidență, leucociturie până la piurie, însoțită sau nu de hematurie, în apendicitele acute în care apendicele inflamat are raporturi anatomice cu uterul sau vezica urinară. Când piuria sau hematuria sunt abundente, și când sunt însoțite de o urocultură pozitivă, apendicita acută poate fi exclusă, originea urinară a leucocituriei și a hematuriei fiind aproape sigură.

5.Celelalte investigații biochimice : glicemie, creatinină, uree, probe hepatice,etc.. sunt indicate pentru evaluarea terenului biologic.

Explorări imagistice

1.Radiografia abdominală pe gol nu este necesară pentru diagnosticul pozitiv al apendicitei acute, întrucat nu oferă un semn patognomonic precoce, dar este indicată pentru diagnosticul diferențial. Evidențierea coprolitului apendicular (10% din cazuri) sau a unui nivel hidroaeric cecal (semn de ileus cecal paralitic) sunt semne cu valoare diagnoztică doar într-un context clinic sugestiv pentru apendicita acută.

2.Ecografia abdominală si tomogroafia computerizată sunt indicate, de dată relativ recentă pentru evaluarea pacienților suspectați de apendicită acută. Ele sunt utile cu deosebire în diagnosticul formelor atipice ale apendicitei acute și au indicații majore în diagnosticul diferențial. Ambele examinări au valoare diagnostică numai când evidențiază apendicele cecal și îi precizează modificările morfologice.

3.Ecografia abdominală se pretează pentru utilizarea curentă în urgență fiind disponibilă în orice moment al diagnosticului, neinvazivă, accesibilă la patul bolnavului și repetabilă ori de câte ori este necesară, fără a implica pregătiri speciale. Semnele ecografice sugestive pentru apendicita acută sunt : apendice necompresibil, cu perete îngroșat peste 2 mm, hipoecogen, cu diametrul peste 6 mm și sensibil în timpul examinării, uneori cu lichid de reacție local și în fundul de sac al lui Douglas. De asemenea, ecografia precizează sediul topografic și mobilitatea apendicelui. Rata specificitații este de 100%, dar cea a sensibilitații ajunge doar la 75%, prea mică pentru a fi acceptată ca test diagnostic. Oricum, atunci când ecografia evidențiază un apendice cu aspect morfologic normal, apendicita acută este improbabilă.

4.Tomografia computerizată nu este, de obicei, accesibilă în urgență și nu este acceptată de chirurgi ca examinare curentă în diagnosticul apendicitei acute necomplicate, fiind indicată doar la pacienții cu diagnostic dificil. Semnele sugestive pentru apencidita acută, cu specificitate și sensibilitate de 80%, sunt : apendice îngroșat cu coprolit, creșterea densitații grăsimii preicecale.

5.Laparoscopia diagnostică are trei avantaje majore : permite diagnosticul precoce al apendicitei acute în cazurile dificile, oferă posibilitatea apendicectomiei miniinvazive și evită laparotomiile diagnostice negative și, adesea, apendicectomiile inutile (”abuzive”). Laparoscopia este indicată în particular la femeile tinere care prezintă somptome în fosa iliacă dreaptă, pentru a reduce rata erorilor diagnostice și a confuziei cu afecțiunile pelviene acute.

3.7 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul apendicitei acute necomplicate este esențialmente clinic și se bazează pe coroborarea unor simptome și semne aproape constante : durerea epigastrică, anorexia, durerea subiectivă în fosa iliacă dreaptă sau în vecinătatea sa, febră moderată, sensibilitate locală la palparea profundă, asociată sau nu cu apărare musculară localizată, care este comună, dar nu constantă.

Explorările de laborator întăresc diagnosticul dacă relevă modificări concordante, dar valorile normale nu pot exclude diagnosticul de apendicită acută. De asemenea, explorările imagistice au valoare diagnostică pozitivă numai când evidențiază modificări morfologice apendiculare sugestive pentru inflamația acută a apendicelui. Pe de altă parte, nu există nici un paralelism între forma morfologică a apendicitei acute și manifestările sale clinice, hematologice și imagistice. Din aceste considerente diagnosticul preoperator în faza preperforativă nu poate fi decât clinic cu termenul de ” apendicită acută”, aspectul morfologic precis (cataral, flegmonos, gangrenos) urmând a fi precizat intraoperator, prin laparotomie sau laparoscopic.

Conduita practică la pacienții cu diagnostic incert

Pacienții suspectați de apendicită acută neperforată, la care diagnosticul rămâne incert după evaluarea atentă și corectă a tuturor segmentelor clinice de laborator și imagisitce, vor fi internați de urgență într-un serviciu chirugical pentru o strictă supraveghere, în vederea precizării diagnosticului și a conduitei terapeutice. Pe parcursul perioadei de observație sunt contraindicate purgativele și clismele evacuatorii, cunoscute pentru efectele lor de precipitare a perforației. De asemenea, în faza premergătoare deciziei terapeutice (chirurgicale sau conservative) nu se vor administra antibiotice și analgetice majore, care maschează tabloul clinic și evoluția apendicitei acute, generând erori diagnostice grave prin întârzierea tratamentului chirurgical. Eventuala administrare a lor în perioada prespitalicească,ca și tratamentele cu antispastice și analgetice ușoare, vor fi menționate obligatoriu pe biletul de trimitere către servicul chirugical.

Perioada de expectativă nu va depăși câteva ore, maximul admis fiind de 6 ore, timp în care pacientul va fi examinat clinic frecvent,tot la 1-2 ore, se vor completa și eventual repeta testele de laborator, în special leucocitoza și formula leucocitară și se vor efectua explorările imagistice necesare elucidarii diagnosticului. La pacienții deshidratați, în special la copii, se va începe tratamentul de reechilibrare volemică, iar la vârstnici cu afecțiuni coexistente se asociază gheată aplicată pe fosa iliacă dreaptă, deși efectele sale benefice sunt controversate.

Principala rațiune a perioadei de supraveghere rezidă în precizarea diagnosticului stabilind dacă tabloul clinic prezentat de pacient aparține unei apendicite acute sau este determinat de o altă afecțiune. Obțiunea diagnostică și implicit decizia terapeutică vor fi consecința logică a raționamentului de diagnostic pozitiv și diferențial, care vor fi definitivate în decursul sau la sfârșitul perioadei de observație pe baza evoluției clinice și a modificărilor comparative ale datelor de laborator și imagistice. Rămâne și actualmente perfect valabil aforismul lui Mondor după care ”semnele apendicitei acute nu se numără, ci se cântăresc”. Dacă tabloul clinic se remite, pacientul nu se operează, dar se menține în observație înca o perioadă de 12-24 de ore. În situația confirmării apendicitei acute în decursul perioadei de expectativă, indicația operatorie este formală în momentul precizării diagnosticului. Dacă diagnosticul rămâne incert, iar simptomele și semnele persistă sau se accentuează, se va decide intervenția chirurgicală diagnostică, prin laparotomie sau, de preferat, prin laparoscopie.

Rațiunea majoră a indicației operatorii în aceste cazuri este de a nu lăsa apendicita acută să evolueze spre perforație, complicație care crește semnificativ morbiditatea și mortalitatea operatorie. În absența laparoscopiei se admite și actualmente o rată de până la 10% laparotomii negative, dar cu condiția ca intervenția chirurgicală să nu agraveze starea pacientului.

3.8 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute se va face în funcție de forma topografică. Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afecțiunile urologice. Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferențiate de afecțiunile ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistită acută sau un hidrops vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece predomină ileusul și durerile centroabdominale. Apendicita acută în stânga este rară și greu de diagnosticat; Dacă nu se decelează un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei către colită,sigmoidită sau diverticulită.

La copii se impune diagnostic diferențial cu peritonita primitivă pneumococică la care febra este înaltă de la început, iar la examenul clinic se constată un focar primitiv pulmonar sau pleural și examenul de laborator evidențiază o nefroză. Incertitudinea diagnosticului poate impune o mică laparotomie prin care se verifică aspectul apendicelui, se recoltează lichidul sau puroiul din cavitatea peritoneală și se decide dacă trebuie efectuată sau nu apendicectomia.

3.9 Prognosticul

În general, apendicita acută are un prognostic bun, după apendicectomie, cu toleranță clinică, relativ bună, iar capacitatea de muncă se va stabili în funcție de evoluția bolnavului după intervenție. E posibil sa apară și o infecție după apendicectomie. Evoluția bolnavului după apendicectomie se apreciează pe semne clinice și obiective.

Semne clinice : – starea generală a bolnavului;

– curba febrilă;

– evoluția locală a tumorii;

Elemente semiologice de evoluție favorabilă sunt :

– ameliorarea stării generale;

– curba febrilp este în scădere,până la afebrilitate;

– normalizarea tranzitului intestinal;

– semne locale în regiunea operației până la dispariția tumorii;

– normalizarea curbei leucocitozei;

– normalizarea parametrilor semiologici( se face un tratament medical corect timp de 10-12 zile).

Elemente de evoluție nefavorabile :

-alterarea progresivă a stării generale;

-curba termină ridicată cu oscilație de tip supurativ;

-semne locale : creșterea în volum a tumorii;

– exacerbarea durerii;

– apărarea și contractura musculară;

– curba leucocitozei ascendentă;

3.10. Tratament

Majoritatea formelor de apendicită acută au indicație operatorie de urgență . Fac excepție numai apendicita acută cu plastron, la care apendicectomia prezintă riscul lezări anselor intestinale aglutinate. În acest caz se va impune tratament medical, care constă în regim hidric, repaus la pat, pungă cu gheață, antibiotice. Vom urmări evoluția plastronului prin modificarea conturului acestuia, desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza în dinamică. În cazul evoluției spre regresiune, intervenția se va exacuta ”la rece”, după 6-8 săptămâni – 3luni. Uneori însă, plastronul evoluează spre abcedare. În acest caz, se impune intervenția chirurgicală de urgență, care constă în incizie și drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decât dacă este posibilă din punct vedere tehnic.

În celelalte forme de apendicită acută, ca și în cele complicate cu peritonită generalizată sau localizată, principiul chirugical vizează două obiective : rezolvarea leziunii apendiculare prin apendicectomie și a complicației generate de această peritonită, prin lavaj minuțios al cavității peritoneale, insistând asupra spațiilor anatomice de retcuție și drenajul multiplu al acestora.

Pentru pacienții cu apendicită acută și semne certe de iritație peritoneală este bine ca preoperator să li se recomande o perfuzie venoasă de reechilibrare și de vehiculare a antibioticelor. Tuturor acestor pacineți este bine să li se administreze preoperator antibiotice active împotriva florei aerobe și anaerobe, iar dacă intraoperator apendicele nu este perforat sau gangrenos, antibioterapia se poate opri după 24 de ore. Apendicectomia se poate efectua laparoscopic sau clasic, dacă după deschiderea abdomenului se constată un lichid patologic în cavitatea peritoneală, acesta va fi recoltat în vedera unui examen bacteriologic și a unei antibiograme. Apendicele va fi atent examinat, în special urmărindu-se stabilirea sediului și amplorii leziunilor (locul perforației, gangrenei, prezența colecțiilor periapendiculare, plastronul pe cale de formare, etc.). Dacă se constată colecții, peritonită localizată sau generalizată după efectuarea apendicectomiei, lichidul patologic va fi aspirat , se va face toaletă atentă a tuturor spațiilor contaminate septic prin lavaj abundent al cavității peritoneale cu se fiziologic, iar focarele și spațiile contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate decliv. Uneori, când contaminarea peritoneală este masivă se recomandă, ca și tratament corect al peritonitei acute difuze, incizia mediană subombilicală, care permite o toaletă optimă a tuturor spațiilor. Dacă apendicele este normal intraoperator se recomandă o explorare atentă pentru a elimina eventual alte cauze posibile ce pot genera un tablou clinic de abdomen acut.

Apendicectomia clasică

Reprezintă actul chirurgical prin care se extirpă apendicele cecal. Obiectivul intervenției constă în extirparea în totalitate apendicelui, afectat de un proces inflamator acut, cronic sau de un proces tumoral, după ligatura mezoului său. Deși este o interevenție simplă, anomaliile ceco-apendiculare de poziție și complexitatea leziunilor pot transforma apendicectomia într-o intervenție problemă chiar și pentru un chirurg experimentat.

Indicații și Contraindicații :

Leziunile inflamatorii ale apendicelui (apendicita acută catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă, cu sau fără perforație) constituie indicația absolută a apendicectomiei. Apendicectomia pentru apendicită acută se efectuează în urgență imediată, în primele 24 de ore de la debut. Clasic, se admite apendicectomia secundară pentru apendicita acută cu plastron constituit, după 2-3 luni de la debut, în condițiile supravegherii permanente și atente a pacientului. Apendicectomia profilactică mai este valabilă la ora actuală doar în cazurile de esofagoplastie cu ileocolon poziționat în în torace.

Contraindicațiile se referă la plastronul apendicular deja constituit, plastronul apendicular în care apendicele nu poate fi identificat( dar la care drenajul este obligatoriu) și tumorile maligne ale apendicelui. Deși clasic se admitea că plastronul aapendicular este o contraindicație operatorie, în unele situații incipiente intervenția se poate, totuși, efectua, dar cu unele riscuri.

Pregătirea preoperatorie

La rece, după explorarea clinică și paraclinică atentă, cu precizarea diagnosticului, se clismează pacientul în seara și dimineața dinaintea operației, se întrerupe alimetația; În dimineața operației se epilează regiunea și se dezinfectează câmpul operator. În cazurile acute sunt necesare o explorare clinico-paraclinică efectuată în urgență, care va preciza diagnosticul, antibioprofilaxie sau antibioterapie după caz, reechilibrare hidroionică și pregătirea câmpului operator.

Intervenția se poate efectua sub anestezie locală, cu o bună infiltrare a peritoneului și a mezoapendicelui, care va fi precedată cu 30 de minute înaintea intervenției de preanestezie (100mg Mialgin i.m sau 0,5 mg Atropină); Acest tip de anestezie convine pentru apendicita cronică, la bolnavii slabi și cooperanți. La pacineții obezi, în caz de apendicită acută sau când se presupune o intervenție laborioasă, se preferă rahianestezia, eventual peridurală, cu instalarea unei perfuzii i.v de la începutul operației. Cel mai bun confort intraoperator îl oferă anestezia generală i.v sau cu intubație orotraheală(IOT), cu asigurarea unei bune relaxări musculare. Nu sunt rare cazurile când o apendicectomie dificilă reclamă completarea unei anestezii locale sau rahidiene inițiale cu anestezie generală.

Tehnica

1.Incizia – se pot face mai multe tipuri de incizii:

-incizia Roux : paralelă cu arcada crurală, la 2 cm deasupra acesteia, centrată pe spina iliacă anterosuperioară.

-incizia MacBurney : folosită de majoritatea chirurgilor, este obligă în jos și înauntru, în fosa iliacă dreaptă,plasată pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 externă cu 2/3 internă.

-incizia Schuller : verticală, asemănătoare cu incizia Jalaguier, în afara marginii dreptului abdominal, fără a deschide teaca acestuia.

-incizia Jalaguier :se practică o incizie de 4 cm, verticală, plasată pe linia spino-ombilicală, puțin mai intern de marginea laterală a dreptului abdominal.

Îngrijiri și complicații postoperatorii

Chiar dacă este socotită o intervenție minoră, îngrijirea postoperatorie imediată și precoce trebuie urmarită cu atenție. Un pacient cu apendicectomie sub rahianestezie poate face hipotensiune postrahianestezică și, fără suprafeghere, poate deceda. În primele 24 de ore trebuie monitorizate pulsul și tensiunea arterială, într-un sector de reanimare postoperatorie, dotat cu aparatură și personal competent. În zilele 2-3 postoperatorii febra poate crește în scară, tranzitul nu se reia și apar dureri în fosa iliacă dreaptă, fapt ce sugerează apariția unei colecții profunde subaponevrotice.

Hematomul parietal necesită desfacerea parțială a suturii aponevrotice pentru a-l evacua. Uneori, hematomul se poate suprainfecta, infecția fiind întreținută de firele de sutură aponevrotice, care vor fi îndepărtate, fapt ce poate conduce la o eventrație. În evoluția celei mai simple apendicectomii poate surveni, în a 5-6-a zi, un sindrom abdominal acut de tip peritonită localizată (”peritonita de a 6-a zi”), care necesită rareori, pe lângă antibioterapie(suficientă numai în reacția de fosă), reinterevenție chirurgicală.

Fistula stercorală este o complicație excepțională și se explică prin deraparea firului de ligatură de pe bontul apendicular, fapt favorizat de obstacolele colice situate în aval. Diagnosticul se precizează prin apariția conținutului stercoral prin tubul de dren. Dacă fistula stercorală este bine canalizată spre exterior, se poate închide, uneori, spontan. Alteori, este necesară reintervenția care poate duce la rezecția cecului.

Ocluzia intestinală poate surveni în evoluția postoperatorie imediată sau la distanță a unei apendicectomii efectuată pentru leziuni acute, cu peritonită generalizată, drenată. În caz de ocluzie mecanică se impune reinterevenția.

Abcesele peritoneale reziduale pot apare în evoluția postoperatorie a unei peritonite apendiculare drenate incorect. Calea de acces pentru deschiderea și drenarea abceselor trebuie să fie cât mai directă, corespunzătoare sediului acestora. Un abces de fosă iliacă dreaptă se poate evacua pe linia de incizie. Evacuarea și drenajul abcesului pelvin se efectuează pe cale suprepubiană sau, când ocupă fudnul de sac Douglas abordul se face prin colpotomie posterioară la femei sau rectomie anterioară în zona de maximă fluctuență, pe acul de puncție folosit ca ghid(fig.3).În evoluția apendicectomiei efectuate pentru leziuni acute pot apare și complicații generale pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice

Figura.3. Deschiderea unui abces pelvin prin colpotomie(după Maingot)

Sechele, sunt rare după apendicectomiile clasice, respectiv cele cu incizii mai mari pentru apendicite acute care au fost drenate, în urma supurațiilor parietale pot apare eventrații postoperatorii.Se mai întâlnesc cicatrici cheloide. După decolări importante ale cecului și în urma drenajului pot apare aderențe postoperatorii, unele cu potențial ocluziv.

Mortalitatea este apropiată de zero, se mai întâlnesc și astăzi cazuri cu peritonite neglijate, la vârstnici, internate tardiv, care se pierd, cu toate măsurile terapeutice aplicate.

Apendicectomia laparoscopcă

Apendicectomia laparoscopică este ablația apendicelui pe cale laparoscopică.Tratamentul laparoscopic al apendicitei acute poate fi ales în anumite cazuri. Când diagnosticul este incert, această metodă miniinvazivă permite o explorare completă a întregii cavități peritoneale. Apendicectomia laparoscopică poate fi efectuată o dată ce diagnosticul a fost stabilit. Durerea postoperatorie este mai redusă și încadrarea socială mai rapidă după apendicectomia laparoscopică.

Laparoscopia oferă unele avantaje:

-Pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavității peritoneale și descoperirea unei alte patologii intraperitoneale, alta decât apendicita acută, care nu explică simptomatologia. În caz de poziție anormală a apendicelui, metoda poate pozișiona calea de abord clasică.

– Din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneală este de mai bună calitate pentru că expune toate fosetele, se poate spăla cavitatea peritoneală și se poate aspira conținutul peritoneal. Tuburile de dren sunt poziționate sub controlul vederii. În plus, laparoscopia permite diagnosticul și rezolvarea altor afecțiuni concomitent cu apendicectomia.

-Din punct de vedere al evoluției imediate și tardive, apendicectomia laparoscopică este o tehnică ce induce un minim de tulburări postoperatorii.Nu există durere parietală, nu există ileus postoperator datorită caracterului foarte puțin adeziogen al intervenției, nu există acel ”sindrom de a 5-a zi” după înfundarea bontului apendicular, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurtă.

Indicații și contraindicații

Prima indicație pentru apendicectomia laparoscopică este femeia tânără cu dureri în fosa iliacă dreaptă. După Andresson(1992), rata de eroare a diagnosticului de apendicită acută este mai mare la femeile tinere, la care indicația de laparoscopie este iedală. Laparoscopia oferă chirurgului posibilitatea de a examina întreaga cavitate peritoneală folosind o tehnică minim invazivă. Laparoscopia va evidenția localizarea cecului și a apendicelui, pozițiile lor sunt variabile, iar punctul McBurney, deseori nu localizează baza apendicelui. La bolnavii cu suspiciune de colecistită calculoasă se pot întâlni apendicite acute subhepatice ce explică simptomatologia. Laparoscopia diagnostică la vârstnici precizează diagnosticul corect și scade morbiditatea postoperatorie.

La pacineții obezi este indicată laparoscopia. Pentru descoperirea apendicelui este necesară o incizie mai lungă dacă poziția sa este anormală, fapt ce atrage o morbiditate postoperatorie crescută prin complicații pulmonare, tromboze venoase și, mai ales , infecții parietale, complicații ce pot fi reduse prin abordul laparoscopic. Apendicectomia laparoscopică este mai dificilă la obezi decât la pecinții normoponderali, dar are certe avantaje față de apendicectomia clasică (absența complicațiilor parietale,spitalizare mai scurtă, reinserție socio-profesională rapidă).

Contraindicațiile sunt relative și sunt reprezentate de femeia gravidă în primul și în ultimul trimestru de sarcină( deoarece nu se cunoaște bine efectul presiunii intraabdominale determinate de CO2 asupra fătului), coagulopatiile necorectate sau aritmiile severe.

Complicații postoperatorii

Hemoragia postoperatorie poate apare în :

– desfacerea sau deraparea legăturii mezoapendice;

– sângerarea patologică dintr-o zonă de decalare se manifestă prin hemoragie pe tub de dren, semne de anemie acută și reacție peritoneală localizată.

– prezența acestor simptomatologii ne obligă sa intervenim prin hemostază.

– hemoragiile mici se complică cu infecții peritoneale (în a patra și a cincia zi), abces in Douglas (în a opta și a noua zi).

Peritonita postoperatorie poate surveni la un bolnav nedrenat sau care a fost drenat, și se manifestă prin apărare musculară, temperatură, leucocitoză. Se poate datora fie evoluției în continuare a peritonitei (chiar dacă plaga operatorie a bolnavului a fost drenată), fie desfacerii unui bont apendicular care a fost înfundat, ori unui punct al firului în bursa care a perforat cecul.

Ocluzia mecano-inflamatorie este mai dificilă și cu un prognostic mai rezervat, dacă la interevenție în locul peritonitei generalizate găsim urme de peritonită între ansele intestinale cu false membrane, cu ocolire și cutări de ansă.

Abcesele subfrenice sau subhepatice în fosa iliacă dreaptă( în Douglas).

Fistulele după apendicita acută pot fi :

-purulente, generate prin prezența unui abces în peretele sau fosa iliacă dreaptă;

-de corp străin( fire neresorbabile);

-stercorale( de origine cecală sau ileală);

Acestea pot avea drept cauze :legătura ateriolei, care irigă fundul cecului, firelor perforate prin cec.

Apendicita acută după apendicectomie incompletă sau microapendicita acută : cazua apariției acestei complicații este inflamarea unui bont neînfudat sau a extremitățoo distale(vârful) care s-a rupt în timpul operației și a rămas fixat pe peritoneul fosei iliace drepte.

Eviscerația – există ca o eventualitate excepțională care poate surveni la un vârstnic.

Rolul Asistentei Medicale

De felul cum este primit bolnavul în secție și este pregătit pentru operație, poate depinde în mare măsură, reușita interevenției chirurgicale și evoluția postoperatorie.

Pregătirea psihologică

Toți bolnavii care urmează să fie operați, au într-o măsură mai mare sau mai mică, teama de intervenția chirurgicală. Pentru foare mulți bolnavi însuși contactul cu spitalul, faptul că vor trebui să se adapteze unui nou mediu, diferit de cel familial, ridică numeroase probleme și întrebări pe care nimeni altcineva nu le poate înțelege și rezolva mai bine ca asistenta medicală.

Asistenta medicală va asigura bolnavul că totul