Apecte inovative in managementul durerii in cursul procedurilor ESWL [308409]

Apecte inovative in managementul durerii in cursul procedurilor ESWL

Lista abrevierilor

Introducere

Partea generala

Litotritia extracorporeala (ESWL)

Scurt istoric ESWL

Caracteristici tehnice

Principiile fizice de functionare a litotritorului

Lentila acustica

Unda de soc

Modul de distructie al calculilor urinar și țesutul de distrugere

Stresul direct

Stresul de forfecare

Cavitatia

1.4. [anonimizat]

1.10 Aparitia durerii viscerale

1.11 Caracteristicile leziunii renale acute dupa ESWL

1.12 RAPORTUL DINTRE DURERE SI VARIABILELE PARAMETRILOR DE LUCRU

Durerea

Definitie

Componenta afectiv emotionala

Componentul cognitiv

Stimulii algogeni

Receptorii pentru durere (nociceptorii)

Clasificarea durerii

Durerea primara

Durerea secundara

Modularea in periferie a durerii

Hiperalgezia primara mediata umoral

Hiperalgezia primara mediata nervos

Etapa medulara

Substanta P

[anonimizat] a durerii

Durerea renala viscerala

Caile de transmisie a durerii viscerale

Inervatia rinichiului

Durerea in ESWL

Stimulii algogeni ESWL

Pragul de durere

Scara vizuala

Farmacoterapia durerii in ESWL

Anestezia generală

Anestezia locala

Anestezia dermică

Opioidele

Clorhidratul de Tramadol

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Diclofenac, ketorolac și piroxicam

Lornoxicamul

Inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2

Rofecoxibul

Paracetamolul

Analiza multimodală a terapiei farmaceutice

Partea speciala

Meloterapia in ESWL

Muzica si modularea durerii

Definitia meloterapiei

Opioidele și modularea durerii

Reflexele involuntare si muzica

Studii de imagistica functionala ale creierului (RMN functional)

Calea dopaminergică mesolimbică

Studii despre meloterapie pentru managementul durerii in ESWL

Impactul anxietatii asupra succesului procedural

Analiza statistica

Cazuri clinice

Puncte forte

Puncte slabe

Videoterapia

Analiza statistica

Cazuri clinice

Puncte forte

Puncte slabe

Alte aplicatii clinice

Concluzii

Bibliografie

Introducere

“[anonimizat], nu simți nici o durere”. – Bob Marley

Lucrarea de fata este bazata pe numeroase studii stiintifice evidentiaza aspectele neurofiziologice ale terapiei complementare Meloterapia (MT)si Videoterapia (VT) pentru controlul durerii si anume : [anonimizat], care se referă la analgezia indusă de muzică si imaginile vizuale in mod specific in timpul procedurilor ESWL.

[anonimizat] o [anonimizat] a preparatelor farmacologice.

Popovici releva impactului muzicii asupra organismului uman și aplicația medicală a acesteia El evidentiaza efectul muzicii asupra creierului persoanelor (bolnave/sănătoase) prin studii PET și RMF cerebral în timpul audierii muzicii. .

S-au efectuat teste care permit evaluarea centrului cognitiv; experimente pe animale de laborator. S-au analizat concentrațiile hormonilor în sînge, înainte și după audiera muzicii. Rezultatele studiului a relevant faptul că muzica clasică imprimă o influență asupra centrilor cognitivi stimulînd memoria, gîndirea logică, orientarea spațială și atenția

. Prin activarea SN vegetativ, muzica lentă influențează asupra tuturor sistemelor de organe, reglând activitatea respiratorie, cardiovasculară, digestivă și renală. La nivelul sistemului endocrin este stimulată secreția de melatonină, endorfină, serotonină etc. și inhibată eliberarea de cortizol și adrenalină.. Meloterapia are efecte benefice în reducerea anxietății, stresului, depresiei, durerilor acute și cronice etc.

Valoarea terapeutică a muzicii este capacitatea sa de a oferi o ameliorare a durerii, cunoscut sub numele de analgezie indusă de muzică . În mod specific, analgezia indusă de muzică este descrisă ca fiind procesul prin care persoană care are o perceptie de reducere a durerii după ascultarea muzicii pasive.

Muzica este un fenomen complex care conține elemente fizice, emoționale, cognitive și sociale care afectează oamenii în mod individual. Ca atare, muzica a fost folosită ca un instrument de promovare a recuperării fizice și psihice timp de secole.

Terapia muzicală poate fi definită ca o utilizare controlată a muzicii pentru a recupera integrarea fiziologică, psihologică și / sau emoțională în timpul tratamentului unei dizabilități sau a unei boli

Au existat cercetări amănunțite care arată că analgezia indusă de muzică poate reduce stresul, depresia și stresul la persoanele cu durere acută și cronică [26]. Un studiu seminal efectuat de Gardner a arătat că 90% din 5000 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale dentare au raportat o reducere a durerii în timp ce au ascultat muzica.

Mai mult, pacienții spitalizați au suportat efectele stresului mult mai bine, astfel au fost remarcate imbunatatiri semnificative asupra mecanismelor fiziologice, cum ar fi ritmul cardiac și respirația, buna dispozitie , precum si reducerea anxietatii percepută in stările dureroase după ascultarea muzicii

. În general, suntem de acord că unele aspecte ale psihologiei muzicii sunt responsabile pentru reducerea durerii. Indiferent dacă muzica reduce durerea prin direcționarea atenției spre un stimul dureros sau dacă activează de recompensă dintr-un stimulent emoțional sau dacă există un alt mecanism responsabil.

In 2003 au fost studii bazate pe rezultate in urma scanarilor complexe prin rezonanță magnetică funcțională a coloanei vertebrale (RMNf), care au arata faptul ca acum putem detecta modificări ale activității neuronale în structurile sistemului analgezic al durerii descendente putand astfel sa înțelegem întregului proces de modulare a durerii .

. Studiul imagistgic a utilizat in 2003 stimularea termică pana la pragul de durere, in timp ce subiectii ascultau diferite tipuri de muzică, pentru a determina dacă aceasta poate afecta activitatea neuronală ca răspuns la stimuli durerosi la nivelul creierului și in diverse regiuni ale măduvei spinării.

Răspunsurile diferențiale la stimuli muzicali au fost observate în regiunile cunoscute pentru modularea descendentă, iar muzica clasică familiară a avut un efect unic asupra activității neuronale în aceste regiuni în comparație cu muzica neplăcută, si comparativ situatii fără influenta muzicii.

Au fost evidentiate astfel răspunsurile neuronale la durere în sistemul nervos central (SNC) și au fost evaluate modul în care aceste răspunsuri au fost modulate prin analgezia indusă de muzică. S-au observant modificări cuantificabile ale funcției neuronale în întregul SNC legate de percepția durerii in functie de muzică

` ESWL ( extracorporeal shock wave litotripsy) este o procedura moderna minim invaziva pentru tratamentul extracorporeal al litiazei renale. Procedura ESWL este relativ dureroasa necesitand diverse tipuri de analgezii in functie de gradul de tolerabilitate al bolnavului( sex, varsta,etc.) ESWL utilizeaza un generator electromagnetic care produce unde de șoc direcționate pentru distructia calculilor urinari. Undele de soc strabat țesuturile moi, fără a le afecta și se concentrează asupra calculului, pe care îl fragmentează in fragmente mici, care vor fi apoi eliminate

Primul litotriptor utilizat in practica medicala , modelul Dornier HM3 ), introdus în 1983 de Chaussy et al., tratamentul a fost dureros și, prin urmare, procedura trebuia efectuată sub anestezie generală sau spinală .

Generațiile ulterioare de litotriptoare cu unde de șoc (ESWL) au fost optimizate pentru confortul pacientului, iar tratamentele au devenit mai puțin dureroase si mai eficiente . Optimizarea aparatelor a dus la o intensitate redusă a undelor de șoc la nivelul contactului cu pielea, o zonă focală mai mică și o putere energetică mai mica astfel in tratamentul actual se prefer mai degrabă analgezia decât anestezie aproape 30% din toți pacienții au raportat încă dureri severe atunci când au fost tratați fără analgezie .

Rezultatele clinice și succesul măsurate în rata de fragmentare a pietrelor, (situatia de stone free) sunt corelate puternic cu durerea trăită în timpul tratamentului. Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la defocalizarea pozitiei bolnavului prin mișcări voluntare sau involuntare sau poate provoca o crestere a frecventei respiratorii, ambele situatii având ca rezultat o precizie redusă a undelor de soc si reducerea procentului de distructie a pietrelor

În plus, durerea care reduce complianța pacientului, poate limita energia și numărul de impulsurilor și poate duce la complicații mai mari, cum ar fi o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale.

Pentru a obține un control optim al durerii, pacientul trebuie să fie monitorizat îndeaproape în acest sens în timpul tratamentului, în mod ideal de către operatorul care controlează nivelul de energie aplicat și îl poate reduce imediat, dacă apare durere.

Rezultatele clinice și succesul procedurii, măsurate în rata de fragmentare a pietrelor, (starea de stone free) sunt corelate puternic cu durerea trăită în timpul tratamentului Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la defocalizarea pozitiei bolnavului prin mișcări voluntare sau involuntare sau poate provoca o crestere a frecventei respiratorii, ambele situatii având ca rezultat o precizie redusă a undelor de soc si reducerea procentului de distructie a pietrelor

În plus, durerea care reduce complianța pacientului, poate limita energia și numărul de impulsurilor și poate duce la complicații mai mari, cum ar fi o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale

Asistentul medical care supravegheaza bolnavul in timpul litotritiei trebuie sa cunoasca principalele tehnici optime de anestezie, astfel incat la indicatiile medicului curant sa poate sa ofere o ingrijire optima asfel incat durerea sa fie minima iar eficienta procedurii creste semnificativ

Este necesară o analgezică adecvată, o sedare suficientă și o recuperare rapidă, Pentru a obține un control optim al durerii, pacientul trebuie să fie monitorizat îndeaproape în acest sens în timpul tratamentului, în mod ideal de către operatorul care controlează nivelul de energie aplicat și îl poate reduce imediat, dacă apare durere.

Până în prezent, nu există linii directoare pentru terapia durerii în timpul tratamentului ESWL și se utilizează o varietate de protocoale de tratament și medicamente. În mod tradițional, medicamentele nesteroidiene, antiinflamatorii (AINS), cum ar fi diclofenac, ketorolacul și piroxicamul, precum și o varietate de opioide, cum ar fi morfina, petidina și fentanilul, se utilizează uneori în asociere cu hipnotice sedative

Avand in vedere importanta unei analgezii satisfacatoare pentru diverse tipologii de bolnavi care raspund in mod diferit la tratamentul antialgic am cautat o abordare noua in cuparea durerii. Noutatea lucrarii de fata este abordarea non farmaceutica a bolnavului in cursul procedurii pentru managementul durerii si a constat in doua elemente inovatoare in nursingul romanesc : meloterapia si video-terapia

Motivatia lucrarii

Pornind de la inclinatia si pasiunea pentru muzica buna indeosebi pentru cea clasica am considerat ca aceasta poate aduce un plus de alinare in timpul procedurilor ESWL. Am inceput sa pun in practica ideea aceasta incepand din anul 2012 motivat de doua inconveniente constatate in cursul procedurilor :zgomotul produs de aparat, destul de suparator pentru pacient si reactiile adverse ale tratamentului antialgic

Inceputul a fost timid, punerea in practica a ideii mele a trebuit sa infrunte conservatorismul echipei medicale de atunci. Am mers mai departe incurajat de studiile din literatura de specialitate care imi confirmau ca nu inventam eu roata. Scoala militara de nursing din Ankara prezenta in 2011 un studiu analitic pe un lot mare de litotritii extracorporeale la care analgesia cu Tramadol era inlocuita cu meloterapie, aducand argumente stintifice cu privire la terapia durerii prin muzica,

Primele rezultate ale observatiilor mele facute pe un lot de 30 de bolnavi le-am prezentat la Congresul National de Urologie Romuro 2013 sectiunea dedicata asistentilor medicali care lucreaza in urologie (SAMU).

Teza actuala se doreste o sinteza a observatilor cu privire la abordarea multimodala a durerii farmaceutica si non-farmaceutica in urma asistarii a circa 9000 de proceduri de litotritie extracorporeala pentru litiaza renala, pe parcursul a 15 ani

Studiul este fundamentat pe cercetari cu privire la neurobiologia durerii si importanta modularii neuro-cerebrale in procesarea durerii.

Studiu a fost efectuat pe un lot de 1675 de bolnavi tratati prin litotritie extracorporeala (ESWL) cu aparatul STORZ SLX in perioada 2003-2021

Au acceptat experimentul 500 de bolnavi

Capitolul 1 Litotritia extracorporeala

1.1 SCURT ISTORIC ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

Introduce în practica medical in 1980 (în Germania), litotriția extracorporală cu unde de șoc (ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) este o metodă modernă minim invazivă de tratament al litiazei renale si ureterale, care constă în distrugerea calculilor, prin unde de șoc extracorporal

Undele traverseaza tesuturile cu densitate asemanatoare a apei – piele tesut subcutanat, muschi, viscere si este absorbita de obstacolele cu densitate mare-, os, piatra

Figura 2 Prototipul HM! de la Museul German de la Bonn

Scurt istoric al evolutiei tehnice a litotritoarelor

1959 și 1980 – Germania -,in aceasta perioada se concepe primul model de litotritor modelul si este aplicat in practica de catre cercetătorii firmei aerospațiale „Dornier impreuna cu o echipa de medici specialist de la MedTeh

1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar in vitro dr. Haussler

7 februarie 1980, prima procedura cu success a litiazei renale -Clinica de Urologie a Universității de Medicină „Dornier HM3”.

1982 primul centru de litotriție extracorporală cu unde de șoc (ESWL) Clinica de Urologie Grosshadern a Universității de Medicină din München

1.2 CARACTERISTICI TEHNICE

Primul litotriptor de serie („Dornier HM3”) necesita o cameră prevăzută cu o cadă cu în care era imersat pacientul anesteziat, ancorat într-un sistem de chingi. Litotritoarele modern au evoluat foarte mult metoda fiind mult mai precisa complicatiile fiind reduise .

Cada cu apă a fost înlocuită de o masă de tratament multifunctionala sub care exista o perna cu apa in interiorul careia se afla generatorul de impulsuri

Localizarea calculului se face echoghidat sau fluoroscopic

Modularea puterii curentului in interiorul bobinei generatoare regleaza intensitatea si frecventa undelor de soc

În prezent folosim localizarea ecografica a litiazei deorece este rapidă, ieftină, inofensivă și are caracter dinamic in functie de pozitia bolnavului si frecventa miscarilor respiratorii.

PRINCIPIILE FIZICE DE FUNCTIONARE A ESWL

Lentila acustica

Figura 3 Mecanismul de generare al undei de soc in litotritorul Storz

Aparatele moderne utilizează o lentilă acustică pentru a focaliza undele de șoc. Acest lucru funcționează în mod similar cu o lentilă optică , focalizând undele în locul dorit. Impulsurile aplicate în acest caz sunt de joasă frecvență, astfel încât pulverizarea calculelor este mai eficientă.

Bobina electromagnetica produce o undă plană, care este apoi focalizată de o lentilă acustică care generează o unda de soc focalizata de un reflector parabolic

Unda de soc

Litotritia extracorporeala este caracterizata printr-o undă de soc având o faza de presiune pozitivă de conducere de ~ 20-110 MPa urmată de o fază de presiune negativă de -5-10 MPa (1 megapascal este de ~ 10 atm presiune). Faza pozitivă a pulsului are o durată scurtă de timp (~ 1 μs) și scade la presiunea de vârf aproape instantaneu. Această parte a pulsului reprezintă "șocul".

Figura 6.Aria predictiva a undei de soc in Litotritorul Dornier HM3

Modul de distructie al calculilor urinar și țesutul de distrugere

Fragmentul tinde să fie treptat distrus, iar pietrele se fragmenteaza printr-un proces de oboseală datorat stresului repetitiv . Se produc microfisuri care se prelungesc progresiv și se extind până se produce distructia totala .

Mecanisme care explica modul în care calculi se distrug datorita undelor de soc sunt cavitația și stresul direct

Stresul direct

Undele de soc (sau undele acustice) traversează tesuturile cu densitate asemanatoare a apei (piele tesut subcutanat muschi grasime) și induc presiuni interne în piatră în mai multe moduri. Studiile recente au arătat că undele de stres sunt lansate de la suprafață spre interiorul pietrei și sunt amplificate de unghiuri și neregularități la suprafața pietrei  . Unda compresivă / acustică acționează de asemenea pentru a distrugre piatra din exteriorspre interior  Această tensiune circumferențială direcționată spre interior este critică pentru fragmentare

Mecanismele implicate în distructia calculilor explica implicit aparitia leziunilor tisulare si durerea aparitia durerii

Leziunea consecutiva ale undei de soc la nivelul rinichiului este în primul rând o leziune vasculară hemoragică cavitația joacă un rol în aceste daune.  Producand injectarea microvasculara cu microbule, care duce la leziuni locale, cu spargerea pereții vaselor, în special în vasele cu diametru foarte mic,

Condițiile necesare pentru a susține cavitația necesită stres repetitiv. Frecventa de lucru a aparatului variaza intre 60 si 120 de socuri/secunda.

Stresul de forfecare

Un studiu recent sugerează că stresul de forfecare se poate acumula în parenchim renal, numai dacă frecventa undelor de soc este mai mare decât timpul de relaxare a deplasării țesutului

Imagini ale undelor de stres într-o piatră cilindrică (diametrul de 14 mm), care a fost supusă unui undei de șoc

La 178 μs, unda de șoc este aproape de piatră.

La 184 μs, unda de șoc a intrat în piatră

La 186 μs, faza compresivă a valului de șoc tocmai a ajuns la suprafața distală a pietrei, iar o unda de forfecare poate fi văzut in mijlocul pietrei.

La 187 μs, unda de compresie a ieșit din piatră, iar unda de forfecare s-a focalizat de-a lungul axului pietrei.

La 188 μs, unda de forfecare ajunge la suprafața distală a pietrei.

La 190 μs, unda de șoc a trecut de piatră, dar undele de stres rezoneaza în interiorul pietrei.

Cavitatia

Cavitația contribuie la fragmentarea calculilor mari și fragmentele nisip urinar Este reprezentata de formarea bulelor în urină care înconjoară piatra și este initiate de faza de presiune negativă a undei de soc. Generarea bulelor este rapidă, iar colapsul poate fi forțat, generând unde de soc secundare puternice care radiază din punctul de colaps și microjeturi care produc presiuni intense și concentrate îndreptate spre suprafața pietrei.

Loviturile de cavitație formează microcratere care erodeaza suprafața pietrei . Astfel, cavitația este esențială pentru distructia pietrei, dar joacă, de asemenea, un rol major în provocarea leziunilor tisulare si aparitia durerii viscerale

Atunci când un bula de cavitație se prăbușește în apropierea unei suprafețe solide (de exemplu, calculul renal ) se formează un jet de lichid care străpunge balonul și impactează suprafața acestuia (Figura 7) cu viteze mai mari de 100 m/s acest jet joacă un rol în distructiile asupra calculilor

A, orientarea undelor de șoc spre piatră.

B, 100 μs după sosirea valurilor de șoc, un cluster cu bule s-a format pe suprafața proximală a pietrei și s-au format câteva bule în lichidul înconjurător.

C – E, (200, 300 și 400 μs după sosirea undelor de șoc), clusterul continuă să crească.

F clusterul începe să se prăbușească într-o formă de ciupercă.

G, colapsul final al clusterului în centrul pietrei.

4. Modelul propagharii undei de soc printr-un model de calcul renal înconjurat de fluid

Bobina electromagnetica produce o undă plană, care este apoi focalizată de o lentilă acustică care genereaza unda de soc focalizata de un reflector parabolic.

Scara de culoare descrie stresul de tracțiune tranzitia de la galben la rosu indica regiunile de stres la tracțiune și albastru regiuniile de compresie.

Figura 12 Dependenta leziunilor renale in functie de frecventa de lucru

1.12) RAPORTUL DINTRE DURERE SI VARIABILELE PARAMETRILOR DE LUCRU

Amplitudinea durerii resimtite, severitatea leziunilor acute și potențialul de progresie a acestora, până la efectele pe termen lung depind de numarul socurilor numarul sesiunilor de tratament, dar și asupra factorilor de risc preexistenți.

1.13) INDICAȚIILE ESWL INDICATIILE PROCEDURII

Indicatiie ESWL sunt calulii urinari cu dimensiuni intre >5mm -20mm, daca calculi au dimensiuni mai mari exista posibilitatea ca sa se produca o colmatare a ureterului (steeine strasse) datorita masei mare litiazice care nu se poate elimina. Consecinta este colica renala.

ESWL este acum utilizat pentru a trata calculi solitari cu dimensiuni mai mici de 2 cm localizati în tractul urinar superior (pelvisul renal sau ureterul proximal)

Indicațiile clasice ale litotriției extracorporale nu s-au schimbat prea mult. Se consideră că ESWL reprezintă prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu calculi renali sau ureterali, cu dimensiuni mai mici de 2cm

1.14 CONTRAINDICAȚIILE ESWL

1. Contraindicatii relative -factori individuali care pot reduce eficienta procedurii.

Obezitate (grosimea stratului parietal și perirenal împiedică localizarea calculului și focalizarea undelor de șoc)

Anomaliile și deformările osoase, care împiedică o poziționare corespunzătoare pe masa de lucru (cifoscolioză marcată).

Contraindicațiile absolute ale ESWL:

insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatitina > 3 mg%);

infecțiile acute ale parenchimului și ale căilor urinare

litiază pe rinichi nefuncțional;

obstrucțiii ureterale

dezechilibrul fluido-coagulant (coagulopatii netratate);

HTA necontrolată terapeutic;

Sarcina

Contraindicațiile absolute ale ESWL

diatezele hemoragice sau tratamente cu anticoagulante de anticoagulante

insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatitina > 3 mg%);

infecțiile acute ale parenchimului și ale căilor urinare (pielonefrită acută, pionefroză, urosepsis);

litiază pe rinichi nefuncțional;

obstrucția necorectată a căii urinare în aval (stenoză de tijă caliceală, stenoză de joncțiune pieloureterală, stenoză ureterală);

dezechilibrul fluido-coagulant (coagulopatii netratate);

HTA necontrolată terapeutic;

sarcina.

Contraindicațiile relative/temporare ale ESWL

Tulburarile de ritm si pacemaker-ul cardiac Pot fi considerate contraindicatii relative sau temporare Durerea din timpul procedeului poate genera focare extrasistolice implicit tulburările de ritm și de conducere. Pentru aceasta bolnavul este monitorizat EKG pentru preventia acestor tulburari, procedura putand fi intrerupta sau se poate modifica parametric de lucru pana cand cand simptomatologia dispare

Tulburările metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroză hepatică decompensată);

TBC activ;

Anevrismul de aortă sau calcificarea arterei renale;

Contraindicațiile tehnice (masa corporală > 130 kg, înălțimea > 2 m sau 3 cm;

Gradul de dilatație (ureterohidronefroză mai mare de gradul II) cu simptomatologie zgomotoasă (colici renale);

Pielonefrită acută;

Litiaza pe rinichi unic.

1.17) COMPLICAȚIILE ESWL

In functie de momentul aparitiei complicatiile pot fi impartite in

Complicații intraterapeutice ( durerea, aritmiile) și complicații post ESWL

Complicații intraterapeutice

Durerea poate fi resimțită la nivelul tegumentelor, la locul de contact, zonă în care pot să apară peteșii sau echimoze.

Tot în timpul tratamentului poate să apară și o durere mai profundă, renală sau iradiată, în funcție de localizarea calculului, de gradul dilatației rinichiului, de poziția pacientului pe masa de tratament.

În timpul ESWL fără anestezie pot apărea dureri de intensitate variabilă, care să crească până la colici renale însoțite de greață și vărsături.

Aritmiile

In timpul ESWL sunt rare și în majoritatea cazurilor se rezolvă spontan, fără mari probleme Pentru prevenirea complicatiilor datorata tulburarilor de ritm in clinica se monitorizeaza bolnavii tarati sau cu risc cardiac.

Incidența extrasistolelor ventriculare depinde de:

mărimea focarului undelor de șoc;

tipul generatorului de unde de șoc

tipul anesteziei; saturația de O2;

afecțiunile cardiace preexistente;

localizarea calculului.

Complicațiile imediate după ESWL:

Hematuria

Apare la aproape toți pacienții în primele 24-48 de ore post-ESWL, dar rareori este semnificativă. Este cauzată de leziunile renale produse de undele de șoc (presiune crescută în cavități, „suflu de explozie”, căldură, concremente).

Poate fi semnificativă în anumite afecțiuni asociate, cum ar fi: hipertensiunea arterială netratată, diabetul zaharat, tratamentul antiagregant plachetar sau anticoagulant, tulburările de coagulare nedepistate prin investigațiile curente.

Persistența eliminării de cheaguri și retenția de urină prin cheaguri survin rar și impun o evaluare imagistică promptă a rinichiului și retroperitoneului pentru depistarea sursei sângerânde.

Complicațiile obstructive

Sunt provocate fie de concremente voluminoase obstructive, fie de multiple concremente înșiruite pe ureter, ce realizează o împietruire segmentară ureterală, denumită steinstrasse ureteral. Acestea survin în timpul pasajului concrementelor prin calea urinară și se manifestă, de regulă, prin colici renale, care cedează la tratamentul simptomatic adecvat și dispar odată cu eliminarea concrementelor.

În majoritatea cazurilor, împietruirea segmentară de ureter “steinstrasse” apare la nivelul ureterului pelvin, apoi la nivelul ureterului lombar, și cel mai rar la nivelu ureterului iliac.

Complicatii infectioase -Pielonefrita acută simplă (PN)

Este extrem de rară în condițiile sterilității urinei preprocedual. Ea poate apărea prin punerea în libertate a germenilor din calcul în timpul fragmentării; mai des apare pielonefrita acută obstructivă, prin concremente voluminoase sau prin împietruire segmentară ureterală steinstrasse

PN survine în evoluția ESWL, în special pe fundalul unor infecții urinare preexistente. De obicei, se asociază complicațiilor obstructive. Este obligatorie efectuarea uroculturii și a antibiogramei preESWL. Acestea permit începerea tratamentului antibiotic la pacienții cu infecții urinare cu 24–48 de ore înaintea efectuării ESWL. Totodată, antibiograma oferă posibilitatea alegerii rapide a unui antibiotic cu administrare injectabilă în cazul pielonefritelor acute post-ESWL.

Hematomul renal post-ESWL

Cea mai gravă complicație a litotriției extracorporale cu unde de șoc. Din fericire, are o incidență scăzută. După litotriția extracorporală, majoritatea pacientilor dezvoltă hematuria – semn al microtraumatismelor renale.

Potrivit datelor din literatura de specialitate, examinarea ecografică efectuată după ESWL pune în evidență o incidență a hematoamelor subcapsulare cuprinsă între 0,2 și 0,6%. .

CT și RMN, efectuate după ESWL, evidențiază o incidență a hematoamelor subcapsulare mult mai mare – de 25–30%.

Lingeman (Lingeman J.E., 2002) defineste rinichiul „fragil”, predispus la hematoame post-ESWLin urmatoarele cazuri :

rinichi dilatat (litiază obstructivă);

rinichi polichistic;

rinichi operat recent (nefrotomii);

rinichi la un pacient cu HTA necontrolată medicamentos;

rinichi la un pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant.

1.18) COMPLICAȚIILE TARDIVE DUPĂ ESWL

Hipertensiunea arterială, întâlnită destul de rar, poate surveni în cazul hematoamelor perirenale foarte mari. Este menționată o creștere a incidenței HTA de până la 8%, cu agravarea acesteia. De altfel, mulți autori afirmă că este greu de demonstrat o creștere a incidenței HTA post-ESWL.

Alterarea funcției renale

Se poate înregistra la pacienții cu insuficiență renală cronică preexistentă. Agravarea insuficienței renale impune întreruperea ESWL.

Hematoame intraparenchimale și subcapsulare

Ruptura din pelvisul renal

Glomerulopatia proliferativă

Boala membranară bazală anti-glomerulară

Pierderea permanentă a nefronilor

Fibroza difuza

Cicatricile acelulare cortex – medulara

Necroză totală papilară

Insuficiență renală acută ireversibilă

1.19) POSIBILE LEZIUNI EXTRARENALE CA URMARE A ESWL

Sângerări intraabdominale

Abcese abdominale

Ruptura splenică

Hematoame hepatice și pancreatice

Pancreatita acuta

Contuzii pulmonare și hemoptizie

Pneumotorax, urinotorax

Perforarea intestinului

Ruptura aortei abdominale, a arterei hepatice, a arterei iliace

1.20) STRATEGIA DE FRAGMENTARE EFICIENTĂ A CALCULILOR PENTRU REDUCEREA DURERII

ESWL cu energie mică (trepte mici de intensitate), dar cu un număr mare de unde de șoc aplicate într-o procedură;

ESWL cu energie mare (trepte mari de intensitate), dar cu un număr mai mic de unde de șoc aplicate într-o procedură.

Litotriția nu trebuie practicată ca un robot. Fiecare pacient trebuie evaluat și pentru fiecare se va utiliza o abordare „personalizată”. Nu trebuie aplicate mai multe unde de șoc decât este necesar și nici intensități de lucru inutil de mari.

O categorie aparte include copiii, pacienții cu rinichi unic, precum și cei cu rinichi „fragil” rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacient hipertensiv, rinichi la pacient cu tratament

1.22) Pregatirea bolnavului pentru procedura

Este obligatoriu pentru preventia numeroaselor complicatii care pot aaparea in timpul procedurii si post procedural efectuarea unor pregatiri de baza

Analize obligatorii

Ecografie renovezicală

Examenul radiourografic

Analize de funcție renală

Hemoleucograma

Glicemia

Probele de coagulare

Sumarul de urină

Urocultura cu antibiogramă

Cap 2. DEFINIȚIA DURERII

Cunoasterea genezei durerii si a modului cum se moduleaza la nivele superioare in raport cu diversi factori ne ajuta sa intelegem importanta opioidelor endogene si rolul lor in ameliorarea durerii in cursul procedurilor de litotritie extracorporeala

Durerea reprezintă un mecanism de protecție. Durerea apare de fiecare dată cand unui țesut lezat și determină individul să acționeze pentru a îndepărta stimulul dureros

Noțiunea de durere este subiectivă, fiecare individ având o percepție diferită asupra acesteia, cu un prag al intensității ce variază de la persoană la persoană. Vartic enunta importanta tratamentul corect al durerii acute deoarece “cascada” de reacții ce se declanșează într-un organism, secundar unui stimul dureros, declanșează un răspuns de stres, urmat de o serie de efecte adverse la nivel organic și sistemic, cu impact direct asupra recuperării pacientului. Astfel, dintre efectele negative putem aminti despre : ”perturbări ale ritmului nictemeral, anxietatea, depresia, epuizarea fizică și emoțională, riscul crescut de ischemie cardiacă sau infarct,”

Cunoasterea mecanismelor poate ajuta in managementul durerii in cursul tramentului ESWL si ne permite abordarea integrală pacientului urologic, ca ființă bio-psiho-socială, a nu ca pe un “obiect” inregistrat in inventarul clinicii.

Senzatia de durere a fost descrisa ca o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabile sau potențiale sau de o descriere cu termeni, ce se referă la o asemenea leziune (Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, International Association for the Study of Pain). " (Merskey, 1986).   .[1]

In cazul nostru durerea este determinata de agresiunea externa a socurilor care determina distrugerea calculilor urinari .

Răspunsul fiziologic la durere al organismului este complex si este reprezentat de

Manifestari clinice, componente afectiv emotionale si este moderat printr-u process complex cognitiv.

Manifestari clinice Activarea sistemului simpato-adrenergic, cu apariția tahicardiei reflexe, a hipertensiunii arteriale, a transpirațiilor abundente, a hiperventilației și a anxietății. scaderea SpO2( concentratia oxigenului sanguin) tulburari de ritm, reactii vagale( stare de greata , varsaturi)(vezi capitolul complicatiiESWL)

b. Componenta afectiv emotionala

Contextul emotional poate amplifica perceptia si cuantificarea durerii. Se nasc intrebari cu privire la semnificarea maladiei, incertitudinea evoluției acestia fiind factori ce pot modula experiența dureroasă până la stări depresive sau anxioase..

Bolnavul litiazic ce urmeaza sa faca litotritia extracorporeala este in in unele cazuri anxios si cu teama de necunoscut

c. Componentul cognitiv este desemnat de un șir de procese mentale, capabile să influențeze o percepție (în cazul de față – durerea) și reacțiile comportamentale pe care le determină: atragerea și sustragerea atenției, interpretarea și atribuirea de valoare durerii, anticipări, referințe la experiențe dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc. .

Creșterea intensității, a frecvenței sau a duratei stimulilor dureroși poate induce în cazul acțiunii lor prelungite la creșterea sensibilității terminațiilor nervoase periferice, îndeosebi în leziunile mecanice tisulare medii

Are loc o sensibilizare periferică prin scăderea pragului de excitabilitate nociciceptivă, care frecvent poate induce o creștere și a excitabilității neuronilor centrali, inclusiv pe linia genelor neuronale răspunzătoare de sinteza și echilibrul neuropeptidelor pronociceptive/antinociceptive.

2.1 STIMULI DUREROSI

Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de energie – mecanică, chimică, termică, electrică, electromagnetică.

Stimulul ce prezintă pericol de leziune este numit nociceptiv. Stimulul nociceptiv care provoacă o percepție, calificată de către individ ca durere, atunci el este numit algogen.

Stimulul algogen care nu provoacă leziune tisulară, este numit nenociv. Intensitatea și/sau durata aplicării stimulilor le da calitatea de nociv sau nenociv . Agresiunea, sub diverse forme, poate atinge gradul de intensitate când funcțiile vitale sunt compromise sau chiar pierdute.

Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. O mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici sau termici.

Stimulii mecanici și termici cu intensitate mare care produc leziuni tisulare, determină apariția senzației dureroase prin stimularea mecano- și termoreceptorilor (receptorii specializați Krause, Ruffini, Pacini). Nociceptorii sunt activați numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni nociv

In cadrul terapiei extracorporeale stimuli sunt de presiune asupra tegumentului, viscerelor si proceselor osoase

2.2 RECEPTORII PENTRU DURERE (nociceptorii)

O mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici sau termici.

Nociceptorii sunt activați numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni nociv. Nociceptorii sunt reprezentați de terminațiile nervoase libere ale fibrelor mielinice subțiri și ale fibrelor amielinice de la nivelul tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale și viscerale

Figura 13. Receptori cutanati

2.2.1 Clasificarea nociceptorilor pe criterii funcționale

nociceptori mecano-senzitivi

atașați fibrelor algo-conductoare Aδ

mielinice, subțiri, transmit impulsul cu 5 m/s,

nociceptori mecano-termici atașați fibrelor A-delta;

mecanoreceptori C nociceptori polimodali,

răspund la stimuli termici, mecanici și chimici, aparținând fibrelor algoconductoare

sunt amielinice, subțiri, conduc impulsul cu o viteză mai mică de 2 m/s – transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu arsura,

receptori polimodali

– terminații nervoase libere, stimulați mecanic, chimic, termic

(sensibili la stimuli algici, mecanici, termici, chimici)

2.2.2 Clasificarea nociceptorilor din punct de vedere mofologic

Terminatii nervoase libere prezente în derm și epiderm sunt în majoritate mielinizate. corespund durerii rapide

neîncapsulate (Merkel și Ruffini) sunt corelate în special cu schimbările de poziție în țesuturi, corespund durerii rapide

încapsulate (Meissner, Krause și Vater-Pacini) cu senzațiile de tact și presiune exprimă durerea difuză, profundă, lentă.

2.3 Relatia dintre gradul de activare al unui receptor algosensibil și gradul de intensitate al durerii resimțite,

Orice receptor și orice fibră nervoasă senzitivo-conductoare este capabilă să transmită senzații dureroase, fiecare clasă de receptori senzitivi și fiecare fibră având nivelul de intensitate a stimulului aplicat de la care începe transmisia algogenă.

Factorul specific este reprezentat de intensitatea adecvată („specifică”) tipului de receptor la care apare durerea la un individ aflat într-o anumită stare psihoemoțional-afectivă, sănătos/bolnav, reactiv/areactiv etc.

2.4 Pragul de activare a receptorilor

Pragul mecanic pentru stimularea nociceptorilor este de 6 ± 0,6 bari pentru receptorii terminațiilor fibrelor C și 3,5 ± 0,3 bari pentru fibrele A-delta.

Pragul de activare al nociceptorilor polimodali este diferit de cel al receptorilor monomodali, fiind dependent de calitatea stimulului mecanic, iar excitațiile nenociceptive ale mecanoreceptorilor și termoreceptorilor sunt recepționate la un nivel mai coborât al intensității stimulilor decât cele nociceptive

Creșterea intensității stimulului algogen induce în fibrele nociconducătoare A-delta și C potențiale de acțiune a căror frecvență crește proporțional cu intensitatea stimulului aplicat.

2.5 Limitele pragului la durere

Limita la durere paote aparea o intensitate a stimulului egală cu de două-trei ori mai mare decât intensitatea stimulului care produce senzatia de durere. Receptorii fibrelor de conducere C pot fi hipersensibilizați de stimulări repetitive dureroase, fiind capabili să realizeze sumarea (convergența) spațială atât la periferie, cât și în ariile neuronale centrale.

Nociceptorii monomodali au un prag de excitabilitate la durere mai înalt, în timp ce nociceptorii polimodali au un prag mai scăzut

Corneliu sustine ipoteza ca durata prelungită în timp a stimulilor durerosi trebuie corectata și recuperate prin agenți terapeutici fizici, chimici, aloterapie și/sau psihoterapie.

In cadrul terapiei cu socuri extracorporeal exista o crestere gradate a puterii undei de soc astfel incat bolnavul sa se adapteze la cresterea progresiva a puterii de lucru pentruca “descărcările mecano-receptoare se adaptează mai rapid decât nociceptorii, iar raportul aferențelor nociceptori/receptori tactili se schimbă în favoarea nociceptorilor”

2.6 Tipuri de durere

a.) Durerea rapidă

are loc la aproximativ 0,1 sec din momentul aplicării stimulului dureros,

este percepută ca ascuțită,prototipul este de înțepătură,

este bine localizată, resimțită rapid și fugace,

durează atâta timp cât acționează stimulul, fiind dependentă de fibrele nervoase A-delta

b.) Durerea lentă

apare la interval ≥ 1 secundă

creste lent timp de câteva secunde sau chiar minute..

include prezența de leziuni tisulare, cu afectarea integrității anatomofuncționale a receptorilor și a căilor de conducere.

este imprecis descrisa ca localizare

are conducere lentă

durează și după încetarea acțiunii stimulului algogen

declanșează reacții musculare tonice

Apare ca urmare a unor procese biochimice locale care eliberează substanțe endogene cu un puternic efect dureros:

ioni de K+,

prostaglandina E,

bradikinină, substanța P,

histamina, serotonină,

monoxidul de azot..

3.  CAILE DE CONDUCERE A DURERII

3.1 Caile extranevraxiale

Caile de conducere extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului receptor (protoneuronul căii dureroase), situat în ganglionii nervilor spinali (rădăcina posterioară) și nervilor cranieni.

Aceste prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care mediază cele două componente ale senzației dureroase, induse de un stimul nociceptiv (durere dublă):

Fibrele A-delta și C intră ca axoni ai ganglionilor spinali în măduva spinării prin partea laterală a rădăcinii dorsale a nervilor rahidienii

Ele se bifurcă într-un ram ascendent și unul descendent și apoi pătrund și se finalizează sinaptic în cornul posterior medular, în neuronii laminelor Rexed I, II, V, VI și VII.

Fibrele A-delta realizează sinapse excitatorii cu neuronii senzitivi medulari de proiecție din lamina I, II și V Rexed,

Fibrele C fac sinapsă cu neuronii senzitivi I, II Rexed din cornul posterior si cu interneuronii inhibitori care modulează influxurile nociceptive care merg apoi spre centrii nervoși superiori.

Fibre mielinice subțiri de tip Aδ (A-delta) cu diametrul de 6µ și viteză mare de conducere (10m/s), răspunzătoare de apariția durerii intense, localizare precisa, și declanșarea reflexelor de apărare. Nociceptorii cu fibre Aδ se găsesc la nivelul tegumentului și în toate structurile aparatului locomotor.

Fibre aferente senzitive Aβ – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanați (Paccini, Ruffini)

Fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2µ și viteză mică de conducere (0,5m/s) care mediază durerea secundară, surdă, fără o localizare precisă. Receptorii cu fibre C se găsesc în tegument, aparatul locomotor și în viscere.

Căile ascendente transporta informații senzoriale către structurile supraspinale din scoarta cerebrala și diencefal prin neuroni de proiecție Aceste zone țintă includ structuri corticale și limbice în care semnalul durerii poate fi modulat

3.2Căile intranevraxiale ale durerii somatice (superficiale și profunde) și viscerale.

Lamina I

Clasificarea tipurilor de neuroni din lamina I,

Figura 14 Clasificarea tipurilor de neuroni din lamina I,

În lamina IV și V, locul de origine a tractului spino-talamic anterior (cale tactilă), există și neuroni nociceptivi care sunt sensibili la o gamă largă de stimuli nociceptivi și nenociceptivi aplicați pe arii cutanate extinse și în manieră gradată.

Fibrele A-delta și C realizează sinapse în măduva spinării la niveluri succesive. În neuronii cornului posterior (neuroni de ordinul I) are loc procesarea informațiilor nociceptive și tot aici fac sinapsă fibrele sistemelor descendente modulatoare ale durerii cu origine în structuri cu rol inhibitor/excitator existente la diferite etaje ale sistemului nervos central supraspinal.

Din neuronii cornului medular posterior emerg axoni (din care 90% se încrucișează) ce vor conduce ascendent prin tractul spino-talamic lateral (neo-spino-talamic) influxurile nociceptive la etajul diencefalic (talamo-hipotalamic) unde se află neuronul III de pe căile algoconductoare.

Figura 15. Sectiune prin maduva spinarii

Există trei căi principale de durere ale sistemului anterolateral, incluzând tractul spinotalamic, tractul spinoreticular, precum și tractul spinomesencefalic

3.3. Sistemul anterolateral

Calea dureroasa și termice de la nivelul trunchiului, membrelor și cap, se înmănunchiază sub forma căii comune anterolaterale dispusă în cordonul comun anterolateral din substanța alba

Figura 17. Calea de conducere pentru sensibilitatea dureroasa tactile si termica

Calea comuna anterolaterala este formata din

Tractul spino-talamic lateral (tractul neo-spinotalamic, sistemul lateral al durerii);) Tractul spinotalamic cu fibre dureroase care trec prin tractul Lissauer pana cand se termina in substantia gelatinoasa, unde un neuron de ordinul doi se proiecteaza ca tract spinotalamic, cu proiectii catre formatia reticulara, nucleul periaqueductal, insula si gyrusul postcentral.

Figura 18 Tractul spinotalamic

Tractul spino-mezencefalic; este cunoscut pentru modularea durerii . Acest tract provine din mai multe zone ale segmentului maduvei spinarii si se proiecteaza la nucleul periaqueductal , cu proiectii in nucleul cuneiform, nucleul intercolliculus si nucleul lui Darkschewitsch cu rol in prelucrarea durerii

Se termină și în structurile corticale superioare, și anume amigdala, care permite influența variabilelor psihologice in perceptia durerii.

Figura 19 Tractul spino-mezencefalic

TRACTUL SPINO-RETICULAR este unul dintre cele mai importante căi senzoriale ale sistemului nervos.

Este responsabil pentru transmiterea durerii, a temperaturii și a atingerii brute în regiunea somatosenzorială a talamusului.

Tractul spinoreticular funcționează ca aspect emoțional al durerii Neamtu subliniaza faptul ca Informatiile transportate prin tractul spinoreticular sunt integrate în răspunsurile vegetative reflexe și contribuie la amprenta afectiv-emoțională și motivațională a comportamentului la durere.

El transmite informații primite de la neuronii laminelor spinale VI, VII și VIII ce răspund senzitiv de întinse câmpuri receptoare periferice. Această cale este prevăzută cu multe colaterale și sinapse (cale multisinaptică), fapt care conferă caracterul difuz al durerii evocate pe această cale, atât somatice, cât și vegetative.

Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali și laterali ai talamusului (nucleul gigantocelular nucleul reticular lateral , nucleul parabrahial lateral) cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul frontal

TSR este o parte componentă a căii spino-reticulo-talamice care se termina în neuronii din nucleii talamici intralaminari, hipotalamus și sistemul limbic Kölliker-Fuse

Traiectul spinoreticular lateral urcă în zona nucleului tegmental dorsolateral, (regiune importantă în punte care modulează nocicepția,)inclusiv nucleul (primește informații de la nucleul periaqueductal și nucleul ventromedial al măduvei spinării)

Figura 21 Tractul spino-reticulo- talamic

TRACTUL NEOSPINOTALAMIC cu rol în percepția intensității și localizării durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase, care apoi se proiectează pe aria I somatosenzorială din cortexul parietal. [2]

TRACTUL PALEOSPINOTALAMIC cu rol în componenta afectiv-emoțională a durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali și laterali ai talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul frontal[2]

Fibrele conductoare ale senzațiilor dureroase și termice ce aduc informații de la corp și membre sunt proiectate în neuroni talamici din nucleul ventro-postero-lateral, care împreună cu nucleul ventro-postero-medial ce primește aferențe nociceptive cefalice formează complexul ventro-bazal, nucleul posterior și nucleii intralaminari.

Figura 22 Rostral medulla ventromedial ( RVM ), sau nucleul ventromedial al măduvei spinării

Nucleul Accumbens

Nucleul accumbens face parte din sistemul ventral al ganglionilor bazali și este cuplat cu palidul ventral 2. Funcție: făcând legătura între ganglionii bazali și sistemul limbic, este implicat în sistemul motivațional. Neuronii din nucleul accumbens, printr-o succesiune de sinapse GABAergice inhibitorii, stimulează filtrul talamic

Nucleul accumbens și tuberculul olfactiv formează colectiv striatumul ventral . Striatul ventral și striatumul dorsal formează impreuna striatumul, care este componenta principală a

Figura Nucleul accumbens

Fiecare emisferă cerebrală are propriul nucleu accumbens, care poate fi împărțit în două structuri: nucleul nucleului accumbens și cortexul nucleului accumbens.

Ca ansamblu, nucleul accumbens are un rol semnificativ în procesarea cognitivă a motivației , aversiunea , recompensa ( de exemplu, stimulent proeminenta , plăcere , și consolidare pozitivă ), și armare de învățare ( de exemplu, prin transfer Pavlovian-instrumentale ); [4] [7] [8] [9] [10]prin urmare, are un rol semnificativ în dependență . [4] [8] În plus, o parte din nucleul nucleului accumbens este implicat central în inducerea unui somn lent . [11] [12] [13] [14] nucleul accumbens joacă un rol mai redus în procesarea fricii (o formă de aversiune), a impulsivității și a efectului placebo . [15] [16] [17]  Nucleul accumbens este un agregat de neuroni care este descris ca având o cochilie exterioară și un miez

Comportamentele dopaminergice din VTA modulează activitatea neuronilor GABAergici în nucleul accumbens. Acești neuroni sunt activi direct sau indirect prin medicamente euforizante (de exemplu, amfetamine , opiacee etc.) și prin participarea la experiențe recompensatoare (de ex. Sex, muzică, exerciții etc.). [20] [21]

Ieșire [ editați ]

Neuronii de ieșire ai nucleului accumbens trimit proiecții axonale la ganglionii bazali și analogul ventral al globus pallidus , cunoscut sub numele de ventral pallidum (VP). VP, la rândul său, proiectează nucleul medial dorsal al talamusului dorsal , care se proiectează la cortexul prefrontal , precum și la striatum . Alte efferents din nucleul accumbens includ legături cu coada zonei ventrale tegmental , [24]substantia nigra , iar formarea reticular a pons . [1]

Nucleul accumbens shell ( -NUCLEUL ACCUMBENS C shell ) este o substructură a nucleului accumbens. Cochilia și miezul formează împreună întreg nucleul accumbens.

Locul de amplasare: Învelișul este regiunea exterioară a nucleului accumbens și – spre deosebire de miezul – este considerat a face parte din amigdala extinsă , situată la polul său rostral.

Funcția: Coaja nucleului accumbens este implicată în procesarea cognitivă a recompensei , incluzând reacții subiective de "lingere" la anumite stimulente plăcute , saliență motivațională și armare pozitivă . [4] [5] [30] [31] Sa demonstrat că acea cochilie Nucleul accumbens c mediază transferul instrumental specific Pavlovian , fenomen în care un stimulent condiționat condiționat modifică comportamentul operatorului . [32] [9] [10]Un centru hedonic hotspot sau centru de agrement, care este responsabil pentru componenta plăcută sau "plăcută" a unor recompense intrinseci, se află, de asemenea, într-un compartiment mic din cadrul carcasei medii Nucleul accumbens c. [ 35 ] [33] [34]

Nucleul accumbens core ( -NUCLEUL ACCUMBENS C core ) este substructura interior al nucleului accumbens.

Locul de amplasare: Core nucleul accumbens este parte a striatum ventral , situat în ganglionii bazali .

corticale, cum ar fi globus pallidus și substantia nigra . GABA este unul dintre principalii neurotransmițători din Nucleul accumbens c, iar receptorii GABA sunt de asemenea abundenți. [27] [29]

Funcția: Miezul nucleului accumbens este implicat în procesarea cognitivă a funcției motorii legate de recompensă și întărire și reglarea somnului cu un ritm lent . [4] [11] [12] [13] În mod specific, nucleul codifică noi programe cu motor care facilitează obținerea unei recompense date în viitor. [4] Neuronii din căile indirecte (de exemplu, tipul D2) din nucleul Nucleul accumbens c care coexprimă activarea receptorilor de adenozină A 2A promovează dependențele de somn cu lentă. [11] [12] [13] De asemenea, sa demonstrat că nucleul Nucleul accumbens c mediază transferul general instrumental Pavlovian, un fenomen în care un stimul stimulat clasic modifică comportamentul operant . [32] [9] [10]

Unii dintre neurotransmițătorii, neuromodulatorii și hormonii care semnale prin intermediul receptorilor din nucleul accumbens includ:Dopamina: Dopamina este eliberată în nucleul accumbens după expunerea la stimulente recompensatoare , inclusiv medicamente recreative cum ar fi amfetaminele substituite , cocaina și morfina .

Glucocorticoizii și dopamina: Receptorii glucocorticoizi sunt singurii receptori de corticosteroizi din cochilia nucleului accumbens. L-dopa , steroizi , și în mod specific glucocorticoizii sunt în prezent cunoscute a fi cunoscut doar compuși endogeni care pot induce probleme psihotice, deci intelegerea controlului hormonal asupra proiecțiilor dopaminergice în ceea ce privește receptorii glucocorticoizi ar putea duce la noi tratamente pentru simptome psihotice. Un studiu recent a demonstrat că supresia receptorilor glucocorticoizi a condus la o scădere a eliberării dopaminei, ceea ce poate duce la cercetări viitoare care implică medicamente anti-glucocorticoide pentru a ameliora simptomele psihotice. [40]

GABA: Un studiu recent asupra șobolanilor care au utilizat GABA agoniști și antagoniști au indicat că GABA A receptorii din NUCLEUL ACCUMBENS C shell au un control inhibitor asupra comportamentului de cotitură influențat de dopamina si GABA B receptorilor au control inhibitor asupra comportamentului mediat prin transformarea acetinucleul locus coerulus olina . [27] [41]

Glutamat: Studiile au arătat că blocarea locală a receptorilor NMDA glutamatergici în procesul de învățare spațială cu deficiență de bază a Nucleul accumbens c. [42] Un alt studiu a demonstrat că atât NMDA cât și AMPA (ambii receptori de glutamat ) joacă un rol important în reglementarea învățării instrumentale. [43]

Serotonina (5-HT): În general, sinapsele 5-HT sunt mai abundente și au un număr mai mare de contacte sinaptice în carcasa Nucleul accumbens c decât în ​​miez. Ele sunt, de asemenea, mai mari și mai groase și conțin mai multe vezicule dense de mare dens decât omologii lor din miez.

Pontine tegmentum

conține nuclee ale nervilor cranieni (trigeminal (5), abducții (6), nuclei cervixi faciali (7) și vestibulocochleari (8) și tracturile lor fibroase asociate, nucleul reticularpentinei tegmentale , sistemul colinergic mezopontin cuprinzând nucleul pedunculopontin și nucleul tegmental laterodorsal și centrele respiratorii – centrul pneumotaxic și centrul apneuzic . Structurile importante din apropiere includ nucleele nervului cranian ale nucleelor ​​oculomotor (3) și trochlear (4) ale nervilor, care sunt situate în midbrain, nucleele pontine , care sunt situate în interiorul bazelor pironice șinucleul raphe și locus ceruleus , nucleele nervilor cranieni 9-12 și grupul respirator dorsal , care se află în continuare caudal în trunchiul cerebral. Grupul respirator dorsal este conectat la centrele pneumotaxice și apneustice ale tegumentului pontin.

3.4 Talamusul

Talamusul reprezintă cea mai complexă și importantă stație senzitivă subcorticală de pe traseul căilor algoconductoare, constituind o arie de proiecție somatotopică și de organizare care prefigurează în mare măsură proiecția corticală, mergând până la reprezentarea la nivelul nucleilor talamici a unui homunculus senzitiv similar cu cel neocortical postcentral.

Figura 24. Corpii geniculati

Figura 25.Nucleiii talamici

Complexul ventro-bazal și nucleul posterior primesc descărcări de impulsuri nociceptive de la neuronii laminelor spinale I, II și V pe cale neo-spino-talamică (sistemul lateral al durerii), iar la nucleii intralaminari sosesc informații de la neuronii nociceptivi ai laminelor spinale VI, VII și VIII pe calea tractului spino-reticulo-talamic (paleo-spino-talamic).

Tracturile spino-talamice sunt organizate somatotopic ascendent pe măsură ce primesc aferențe de la segmentele corporale, diferențiat, din arii determinate topografic: dermatoame (somatice) și sclerotoame (viscerale).

Cu origine in neuronii nucleului talamic ventro-postero-lateral, care este organizat de asemenea somatotopic, axonii neuronilor termo-nociceptivi de ordinul III străbat capsula internă și corona radiata, finalizându-se în lobul parietal

4.1Obiectiv . Cu această analiză, oferim o prezentare generală cuprinzătoare a principalelor aspecte și a medicamentelor utilizate în prezent pentru analgezie în litotripsia de șoc. Evidențierea achiziției . Am analizat literatura actuală, concentrându-ne pe articole mai noi și pe revizuiri de înaltă calitate în reviste internaționale. Rezultate . Nu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în SWL, deși este crucială pentru rezultatul tratamentului. Anestezia generală și spinală prezintă un control excelent al durerii, dar sunt recomandate doar pentru cazurile selectate. Noile opioide și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt capabile să furnizeze o bună analgezie. Interesul pentru anestezia prin inhalare cu oxid de azot, anestezia locală cu infiltrare profundă a țesutului și anestezia dermică cu EMLA sau DMSO a reaprins recent rezultatele bune în ceea ce privește controlul durerii și profilul favorabil al efectului secundar. Tamsulosin și paracetamol sunt în continuare medicamente bine cunoscute fiind în prezent investigate. Concluzie . În afară de medicamentele utilizate în mod obișnuit, cum ar fi opioidele și NSAR, medicamentele precum oxidul de azot, paracetamolul, DMSA sau tehnicile de administrare rafinată pentru anestezia prin infiltrare arată o bună eficacitate în controlul durerii pentru SWL.

4. DUREREA ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI ESWL

Obiectiv . Cu această analiză, oferim o prezentare generală cuprinzătoare a principalelor aspecte și a medicamentelor utilizate în prezent pentru analgezie în litotripsia de șoc. Evidențierea achiziției . Am analizat literatura actuală, concentrându-ne pe articole mai noi și pe revizuiri de înaltă calitate în reviste internaționale. Rezultate . Nu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în SWL, deși este crucială pentru rezultatul tratamentului. Anestezia generală și spinală prezintă un control excelent al durerii, dar sunt recomandate doar pentru cazurile selectate. Noile opioide și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt capabile să furnizeze o bună analgezie. Interesul pentru anestezia prin inhalare cu oxid de azot, anestezia locală cu infiltrare profundă a țesutului și anestezia dermică cu EMLA sau DMSO a reaprins recent rezultatele bune în ceea ce privește controlul durerii și profilul favorabil al efectului secundar. Tamsulosin și paracetamol sunt în continuare medicamente bine cunoscute fiind în prezent investigate. Concluzie . În afară de medicamentele utilizate în mod obișnuit, cum ar fi opioidele și NSAR, medicamentele precum oxidul de azot, paracetamolul, DMSA sau tehnicile de administrare rafinată pentru anestezia prin infiltrare arată o bună eficacitate în controlul durerii pentru SWL.

Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la scaderea eficientei procedeului prin

defocalizarea undei de soc prin schimbarea pozitiei prin mișcări voluntare sau involuntare ale pacientului

mișcari respiratorii crescute, având ca rezultat o precizie de lucru redusă, cu procent redus de fragmentare a calculilor

reduce complianța pacientului la durere consecinta fiind limitarea energia și numărul de unde de șoc

o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale. Este evident că, în pofida mașinilor de ultima generație, ESWL este încă o procedură dureroasă și analgezia adecvată este obligatorie pentru a obține un rezultat optim și pentru a asigura conformitatea pacientului

Tehnica optimă de anestezie trebuie să fie ușor de administrat și să aibă o eficacitate ridicată și efecte secundare minime. Este necesară tehnica analgezică adecvată, o sedare suficientă și o recuperare rapidă.

Asociatiile de anestezie americane si australiene recomandau in 2010 si 2004 ca pentru a obține un control optim al durerii, pacientul trebuie să fie monitorizat îndeaproape în acest sens în timpul tratamentului, în mod ideal de către operatorul care controlează nivelul de energie aplicat și îl poate reduce imediat, dacă apare durere.

Pentru protocoalele, în care se administrează opioide sau sedative, trebuie să fie prezentă a doua persoană, alta decât operatorul, pentru a monitoriza funcțiile vitale ale pacientului și pentru a administra medicamente în funcție de nevoile pacientului

Până în prezent, nu există linii directoare pentru terapia durerii în timpul tratamentului EESWL și se utilizează o varietate de protocoale de tratament și medicamente. În mod tradițional, medicamentele nesteroidiene, antiinflamatorii (AINS), cum ar fi diclofenac, ketorolacul și piroxicamul, precum și o varietate de opioide, cum ar fi morfina, petidina și fentanilul, se utilizează uneori în asociere cu hipnotice sedative.

A fost evaluate cu diverse tehnici locale de infiltrare, creme topice, opioide noi și AINS.

4. 1 Patogeneza durerii în timpul ESWL

Durerea indusă de undă de șoc este, de obicei, descrisă ca agresivă și ascuțită. Patogeneza sa nu este încă înțeleasă în totalitate, dar cavitația pare să joace un rol-cheie, mai degrabă decât efectele mecanice directe asupra terminațiilor nervoase nociceptive

Formarea, mișcarea și implozia undelor de șoc generate de microbule în lichide sau țesuturi corporale conduc la stimularea nociceptorilor superficiali din piele, precum și la nociceptori viscerali din capsula renală, periost, pleura, peritoneu și mușchi

O a doua componentă a durerii asociate undelor de șoc este mișcarea pietrei cauzată de impactul undelor de șoc

Au fost identificate mai multe variabile fizice care influențează durerea asociată tratamentului:

un rol important îl joacă tipul sursei de undă de șoc, mărimea și locul unde este situate calculul (de exemplu, piatra situate langa polul superior se afla in apropierea ultimilor coaste),

nivelul de energie a undelor de șoc,

diametrul zonei focale

În plus, responsabili pentru percepția durerii în timpul ESWL sunt factorii legați de pacient, cum ar fi vârsta, sexul și statusul corporal starea psihica (bolnavii anxiosi deprimati au un grad sensibilitate mai mare la durere )

5. FARMACOLOGIA DURERII IN ESWL

5.1. Anestezia generală

Anestezia generală pentru tratamentul ESWL oferă un control optim al durerii și o excursie respiratorie controlată. Acest lucru creează condiții optime pentru focalizarea undei de soc în calcul și fragmentarea consecutivă.

În practica anestezică modernă, anestezia generala este considerată a fi sigură cu o morbiditate scăzută. Cu toate acestea, este de preferabil să se evite,

Dezavantajele sunt necesitatea de a implica un medic specialist anestezist și timpul de recuperare postoperatorie mai mari crescând riscurile complicatiilor medicamentoase si niu in ultimul rand creste timpul costul aferent spitalizarii .Ramane totuși opțiunea preferată numai la copii sau la pacienți extrem de anxiosi

Dawson recomanda anestezia generala doar in cazul tratamentelor deosebit de lungi, la pacienții cu litiaza bilaterala, calculi renali și ureterali concomitenti sau la pacienți cu calculi foarte duri (cistină, oxalat de calciu monohidrat), care și necesită cresterea puterii de lucru la nivele maxime

5.2 Anestezia locala

Eficacitatea analgezică a infiltrației subcutanate a lidocainei cu 1: 100.000 epinefrină pentru ESWL a fost demonstrată. Cu toate acestea, infiltrarea unei suprafețe relativ mari (200 cm2) aduce disconfort semnificativ la locul injectării și nevoia de analgezie IV și sedare suplimentare si ca atare au făcut această abordare incomodă .

Yilmaz subliniaza avantajele Prilocainei care are o eficacitate analgezică egală, un debut mai rapid, o durată similară și se datorează metabolismului său rapid, mai puțin toxic. Zona țintă este infiltratia de obicei cu 1-2 minute înainte de tratament. Yilmaz și colab. a infiltrat o zonă limitată de 30 cm2 reprezentând zona de intrare a undei de șoc pe piele cu prilocaină. În comparație cu diclofenacul administrat intramuscular, a fost necesară si o mai mică analgezie suplimentară (fentanil)

. Prin infiltrarea a 20 ml prilocaină subcutanată și lombară profundă, se poate demonstra un efect analgezic și mai bun, reducând astfel necesitatea unei analgezii suplimentare. Recent, combinația de infiltrare subcutanată a 10 ml 2% lidocaină și 10 ml bupivacaină 0,5%, administrată cu 5 minute înainte de tratament, sa dovedit a fi suficient de analgezică în timpul tratamentului cu ESWL și numai rareori a fost necesară o analgezie intravenoasă suplimentară

5.3 Anestezia dermică

EMLA (amestec eutectic de anestezice locale) este un amestec eutectic de lidocaină 2,5% și prilocaină 2,5% pentru aplicare topică. Pentru a-și maximiza efectul analgezic local, EMLA trebuie aplicat sub formă de pansament ocluziv. Datorită potențialului său analgezic slab relativ, acesta este utilizat de obicei în ESWL împreună cu agenți analgezici suplimentari, cum ar fi opioide sau AINS  Viscozitatea substantei este o caracteristică favorabilă deoarece acționează ca un mediu de cuplare care elimina aerul dintre membrane aparatului si pacient. Prezenta aerului face ca unda de soc sa se disperseze.

Un alt avantaj al acestei forme de analgezie este simplitatea și neinvazivitatea acesteia, evitând efectele secundare ale agenților analgezici IM sau IV. Pentru a obține un efect analgezic maxim, crema trebuie aplicată cu 60 până la 90 de minute înainte de procedură,

Christian Bach a comparat administrarea Diclofenac oral, combinat cu administrarea locala de crema anestezica locala a raportat un rezultat favorabil. Nu au fost necesare alte analgezice suplimentare si nu a inregistrat complicații reduse legate de procedură.

Dimetil sulfoxidul (DMSO) acționează ca un analgezic local și este, în același timp, un topic pentru alte medicamente care acționează dermic  În plus, are un antiinflamator, relaxant muscular, un agent alchilare a radicalilor hidroxilici și efecte diuretice  În combinație cu lidocaină, sa demonstrat că acesta oferă un control mai bun al durerii în comparație cu crema EMLA

5.4. Opioidele

Medicamentele utilizate frecvent sunt petidina (Mialgin), primul opioid sintetic, fentanil, tramadol, alfentanil, remifentanil și sufentanil și o varietate de tehnici de administrare, cum ar fi injecție intramusculară cu bolus (IM) sau analgezie controlată intravenos (IV),

Opioidele sunt administrate fie singur, fie în combinație cu alte forme de analgezie sau sedare  Datorită efectelor secundare precum greața, vărsăturile și depresia respiratorie, opioidele necesită monitorizarea ECG, tensiunii arteriale și a saturației oxigenului, ceea ce le limitează utilizarea, în special în ambulatoriu .Combinația dintre opioide și benzodiazepine a arătat că scade nevoia de analgezice opioide cu o rata de satisfacție a pacientului

Fentanilul

este un narcotic puternic sintetic, are un debut rapid și o durată scurtă de acțiune. Este un agonist puternic la receptorii p- opioizi, asigură o stare analgezică acceptabilă în timpul ESWL și, prin urmare, este utilizat în mod obișnuit. Unul dintre neajunsurile sale este nevoia de monitorizare continua a PaO2 prin puls oximetrie , datorită efectului său depresiv respirator marcat . Combinația dintre fentanil și propofol sa dovedit a fi un analgezic și mai puternic în ESWL, insa cu efecte secundare mai pronunțate, cum ar fi depresia respiratorie, scăderea saturației oxigenului, greața, vărsăturile, somnolența și reacțiile de hipersensibilitate

Remifentanil Remifentanil și sufentanil au fost folosite mai recent in terapia durerii și au fost utilizate în ESWL în asociere cu sedative, anestezice locale sau alte analgezice . . Ambele pot fi aplicate în condiții de siguranță la pacienții cu afecțiuni hepatice sau renale

Clorhidratul de tramadol este un analgezic opioid cu activitate centrală relativ slab, care acționează ca agonist la receptorii p- opioizi, inhibând reabsorbția noradrenalinei și eliberând 5-hidroxitriptamina (serotonina).  Deficitul respirator nu este semnificativ din punct de vedere clinic în dozele normale. Pentru o doză de 100 mg tramadol IV, a fost raportat un control eficient al durerii în timpul ESWL, în ciuda procentului mai mare a efectelor secundare, în special a unei incidențe ridicate (25%) a greței și a vărsăturilor. Mecanismul care declanșează greața și vărsăturile rămâne neclar, dar pare să fie legat de efectul său central asupra receptorilor opioizi

Important!

Personalul care administrează substanțele opioide să fie instruit în resuscitarea cardiopulmonară și trebuie să aiba la dispozitie medicamente antidot adecvațe: naloxonă pentru opioizi și flumazenil pentru benzodiazepine

5.5. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Diclofenac, ketorolac și piroxicam sunt utilizate pe scară largă pentru ESWL deoarece au un efect analgezic bun  Prin inhibarea enzimei ciclooxigenază (COX), AINS reduc sinteza prostaglandinelor, care acționează ca mesageri în procesele inflamatorii; ele reduc fluxul sanguin renal, eliberarea de renină și rata de filtrare glomerulară.  Pe de altă parte, prin blocarea sintezei tromboxanului, ele au, de asemenea, un efect antitrombotic și afectează hemostaza, potențial conducând la un timp de sângerare prelungit  Pentru a le distinge de steroizi, care au (printre multe altele) un prostaglandin similar deprimant, acțiune antiinflamatorie, se folosește termenul "nesteroidiene Acestea pot fi administrate oral, intravenos, intramuscular sau rectal  Nu sunt indicate la pacienții cu antecedente de ulcere intestinale, insuficiență renală și hepatică, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) și alergii la tulburări de coagulare În funcție de modul de administrare, acestea trebuie administrate cu 30 până la 60 de minute înainte de procedură  Efectele secundare includ tulburări gastro-intestinale, reacții de hipersensibilitate și tulburări de coagulare datorate inhibării ciclooxigenazei

Lornoxicamul este un agent antiinflamator nonsteroid cu acțiune scurtă, inhibând COX-1 și COX-2 și aparținând grupului oxicam  O doză unică de lormoxicam 8 mg sa dovedit a fi eficientă pentru ameliorarea durerii în timpul ESWL, fiind superioară de 20 mg tenoxicam, care este un alt medicament din aceeași clasă

Inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 (COX-2) sunt eficienti pentru ameliorarea durerii în timpul sau după procedurile chirurgicale, cum ar fi ESWL, deoarece acestea nu au efect asupra tromboxanului Acestea nu sunt încă utilizate pe scară largă pentru ameliorarea durerii în timpul ESWL, numai parecoxibul care poate fi administrat IV sau IM a fost recent investigat, arătând un efect analgezic destul de limitat și dovedind a fi remarcabil mai puțin eficace decât fentanilul .

Rofecoxibul este un alt inhibitor al COX-2, care sa dovedit a oferi o bună ameliorare a durerii după tratamentul ESWL, dar, între timp, această substanță a fost retrasă de pe piață din cauza preocupărilor legate de siguranță

5.5.5. Paracetamolul

este un derivat al p- aminofenolului. Nu este socotită pentru AINS deoarece nu are efect antiinflamator. Este utilizat în mod obișnuit pentru controlul durerii după procedurile chirurgicale.Există doar un studiu în literatură care demonstrează eficacitatea paracetamolului în ESWL

5.6. Analiza multimodală a terapiei farmaceutice

Analiza analgezică multimodală (sau echilibrată) reprezintă o abordare modernă a controlului durerii în timpul intervenției chirurgicale prin administrarea unei combinații de analgezice opioide și neopioide cum ar fi anestezicele locale, AINS, inhibitori COX-2, acetaminofen, ketamină, dextrometorfan, α- agoniști, gabapentin, și neostigmină

Aceste analgezice nonopioide sunt utilizate din ce în ce mai mult ca adjuvanți înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală pentru a reduce cantitatea de opioizi administrați și pentru a facilita astfel procesul de recuperare. O astfel de abordare este deja o practică obișnuită pentru controlul durerii în timpul tratamentului ESWL, unde în multe cazuri un nonopioid cum ar fi EMLA anestezic local subcutanat sau AINS este administrat în prealabil și necesitățile analgezice suplimentare sunt acoperite cu opioide administrate intravenos .

Infiltrarea subcutanată cu anestezice locale s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce privește controlul durerii și în condiții de siguranță, deoarece evită efectele secundare ale opiaceelor.

Conceptul de anestezie dermică nu este nou, ci rămâne o opțiune interesantă datorită simplității utilizării și confortului pacientului. Mai ales combinația de lidocaină cu DMSO a prezentat recent rezultate promițătoare.

Opioidele, uneori în combinație cu sedativele, sunt substanțele clasice pentru controlul durerii în ESWL. Acestea au o acțiune analgezică foarte bună, dar și efecte secundare incomode, necesită monitorizarea pacientului și conduc la o descărcare întârziată a pacientului. Sedoanalgesia și analgezia controlată de pacient conduc la o bună ameliorare a durerii și la o satisfacție a pacientului, dar sunt costisitoare și, de asemenea, limitate într-un mediu ambulatoriu.

AINS sunt foarte convenabile atât pentru chirurg cât și pentru pacient. Acestea sunt ușor de administrat, nu necesită monitorizarea pacienților și pacienții pot fi evacuați imediat după procedură. Substanța mai recentă lornoxicam s-a dovedit a avea un efect analgezic bun, în timp ce inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 nu s-au dovedit încă la fel de eficienți.

În ciuda importanței sale cruciale pentru rezultat, nu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în ESWL. Indiferent ce substanțe sau moduri de administrare sunt utilizate, rămâne obligația operatorului de a asigura un tratament fără durere, de exemplu prin furnizarea de opioide suplimentare la cerere.

In metanaliza sa Abourmarzouk sustine eficacitatea analgezicelor simple, AINS și a opioidelor care pot reduce durerea asociată cu litotriția extracorporeala la un nivel în care procedura este tolerate opioidele fiind mai adecvate decat AINS..

6. FACTORII DE RISC PREDICTITIVI PENTRU DURERE ÎN TIMPUL ESWL

Factorii de risc predictitivi pentru durere în timpul ESWL au fost : vârstă tânără, pietre proeminente, pacienți anxios și deprimat, tratament anterior SWL și pietre omogene. O cerință analgezică mai mare este necesară pentru acești pacienți preselectați pentru a efectua SWL și pentru a-și optimiza eficacitatea.

Pentru a investiga corelația diverșilor parametri clinici [numărul de sesiuni de Litotripsie de undă de șoc (SWL), de indice de masă corporală, de vârstă a pacientului, de sex și de caracteristici de calcul] cu percepția durerii în timpul procedurii SWL.

metode

Rezultatele noastre sugereaza ca confortul pacientului este mai bun în timpul primei sesiuni SWL decât în următoarele sesiuni de pietre renale sau ureteral , cu o sarcină de calcul mai mică de 100 mm 2 . În plus, severitatea durerii în timpul tratamentului SWL poate fi mai bine tolerată la bărbați decât la femele.

Datele noastre au arătat că severitatea anxietății și durerii la femei au fost mai mari decât bărbații. SFR de SWL la bărbați a fost mai mare decât femeile. Severitatea anxietății și a durerii la pacienți poate afecta SFR de SWL. scorurile medii STAI și VAS ale bărbaților au fost semnificativ mai mici decât femeile. Rata fără calcul (SFR) a SWL a fost de 72,7% în acest studiu. SFR de SWL la bărbați și femei au fost de 78 și, respectiv, 64% (p <0,05). Datele noastre au arătat că severitatea anxietății și durerii la femei au fost mai mari decât bărbații. SFR de SWL la bărbați a fost mai mare decât femeile. Severitatea anxietății și a durerii la pacienți poate afecta SFR de SWL. scorurile medii STAI și VAS ale bărbaților au fost semnificativ mai mici decât femeile. Rata fără calcul (SFR) a SWL a fost de 72,7% în acest studiu. SFR de SWL la bărbați și femei au fost de 78 și, respectiv, 64% (p <0,05). Datele noastre au arătat că severitatea anxietății și durerii la femei au fost mai mari decât bărbații. SFR de SWL la bărbați a fost mai mare decât femeile. Severitatea anxietății și a durerii la pacienți poate afecta SFR de SWL.

Severitatea anxietate și durere la pacienții pot afecta SFR SWL

Ngee-Ming sugereaza in urma studiilor lui ca “terapia complementară pentru SWL poate ajuta la reducerea necesarului de analgezice și scade anxietatea asociată procedurii dar nu are niciun efect asupra SFR. stone-free rates (Ngee-Ming G1, 2014 iunie).

Rezultatele studiului efectuat in clinica noastra contrazice enuntul de mai sus si sustine beneficiile terapiilor complementare in terapia durerii prin, , Concluziile cercetarilor noastre pot fi coroborate cu foarte multe studii asemanataore

Modelul cognitiv-behaviroal al fricii legate de durere

“Frica este de fapt anticiparea unei dureri viitoare, fie ca este o durere fizica, mentala emotionala  sau spirituala” Aristotel

Scopul lucrarii de fata este analiza principalelor bune metode de cupare a durerii prin diverse mijloace medicamentoase sau non medicamentoase care sa asigure comfortul bolnavului si lipsa complicatiilor Avand in vedere ca durerea din timpul procedurii de litotritie extracorporeala paote marca psihic pacientul si urmatoarele procedure frica sa fie un factor care sa amplifice perceptia durerii

Figura 27 Modelul cognitiv-behaviroal al fricii legate de durere

Experienta negativa a durerii este un factor de protectie impotriva factorilor externi nociv. Se poate crea o interacțiune psiho-biologică maladaptivă la nivel cerebral cu implicare asupra functiilor vegetative . Bolnavul datorita exeperientelor anterioare percepute ca traumatizante poate prezenta inainte de inceperea tratamentului extracorporeal o frica exteriorizate prin manifestari vagale accentuate (tegumente palide reci, puls filiform cresterea/scaderea TA, AV)

Dacă durerea, posibil cauzată de un prejudiciu, este interpretată ca amenințătoare (durere catastrofizantă), se dezvoltă frica dureroasă Prelungirea fricii pe o durata mai lunga durată poate duce la creșterea nivelului de dizabilitate, anxietate patologica și depresie.

Acesta din urmă va menține experiențele durerii, alimentând astfel cercul vicios al creșterii fricii și evitării factorului agressor .

În cazul pacienților care nu suferă evenimente catastrofale,traumatizante nu va apare teama legată de durere și, ceea ce duce la o recuperare facila cu integrarea rapidă in activitățile zilnice

Modularea durerii endogene este probabil una dintre mecanismele care contribuie la dezvoltarea și menținerea durerii

Circuitul neural care stă la baza emoționării și modulației durerii cuprinde două structuri cheie care sunt foarte corelate prin împărtășirea conexiunilor funcționale și structurale, și anume amigdala și gri periaqueductal

Amigdala constituie un loc important pentru o relație reciprocă între durerea persistentă și stările afective negative cum ar fi frica și anxietatea.  PAG este o regiune cheie implicată în modularea durerii și se gândește să joace un rol important în patogeneza durerii

Figura 28.Rolul central al ductul gri periaqueductal

Ilustrație care prezintă rolul central al ductul gri periaqueductal (PAG) în modularea diferitelor sisteme de durere descendentă.

Diferite sisteme de neurotransmițători au fost implicate în tratamentul durerii centrale. PAG are conexiuni ascendente și descendente puternice cu fiecare dintre aceste sisteme și este astfel într-o poziție puternică de a modula CNP.

Gri periaqueductal ( PAG , de asemenea , cunoscut sub numele de gri centrală ) este un nucleu care joaca un rol critic în autonom funcție, motivat comportamentul și reacțiile comportamentale la stimuli amenințătoare. [1] [2] PAG este, de asemenea, centrul de control primar pentru modularea durerii descendente . Are celule care produc enkefalină care suprima durerea.

Periaqueductal gri este materia cenușie situată în jurul apeductul cerebral în tegmentum de mezencefal . Ea proiectează la nucleul raphe magnus , și conține, de asemenea, descendente autoturisme. Fibrele de durere și temperatură ascendente ale tractului spinotalamic trimit informații către PAG prin tractul spinomesencefalic (așa-numitul deoarece fibrele provin de la coloanei vertebrale și se termină în PAG, în mezencephalon sau midbrain).

Această regiune a fost utilizată ca țintă pentru implanturile care stimulează creierul la pacienții cu durere cronică.

7. Baza teoretică terapiei durerii prin muzica

Muzica are capacitatea de a îmbunătăți starea de spirit idea aceasta este fundamentata pe teoriile portii de control al durerii dezvoltat de Melzack si Wall si a teoriei neuromatrixului durerii

Aceste teorii susțin că durerea este de origine multimodală, în care procesele fiziologice și psiho-sociale modifică percepția și evaluarea durerii. Confluența acestor teorii a modificat atitudinea față de durerea cronica, de la terapia “monolitica” farmacologica la o strategie multimodala care integrează o varietate de intervenții cu o gama largă de factori biopsihosocial in experiența durerii Acest model biopsihosocial al durerii pune accentul integrarea acesteia ca o experiență complexă senzoriala și emoționala.

7.1 Baza neurologică a efectului muzicii asupra componentei afective

Muzica este comparata cu alți stimuli pozitiv, placerea cumparaturilor, întâlniri sexuale, alimente și medicamente psihoactive, care afectează neurotransmisia dopaminergica în sistemul striatal mesolimbic -calea implicata in recompensa și motivație.

Impactul muzicii asupra localizării și intensitatea modificării activității dopaminei a fost investigat prin tehnici de neuroimagistica. Studiile privind imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (RMNf) au identificat nucleul caudat și nucleul accumbens zone intens stimulate in momentul “dorit “ în care o persoană dorește să audă un cântec plăcut) și momentul "plăcut" (în care individul este răsplătit cu ascultare a unei muzicii placute )

În aceste studii RMNf, cel mai mare răspuns la dopamină a apărut imediat înainte de răspunsul emoțional de vârf  Această creștere a activității dopaminergice a predominat în striatum, o rețea de regiuni ale creierului implicate în asociații de stimulare-răspuns, învățate, de recompensă

7.2 Opioidele și modularea durerii

Există dovezi concrete care au demonstrat implicarea muzicii in secretia opioidelor endogene în tratarea durerii și plăcerii

Opioidele endogene sunt substraturi importante pentru modularea durerii deoarece acestea induc plăcerea și analgezia, iar receptorii lor sunt abundenți în ductul periaqueductal și nucleul ventromedial

Dopamina poate influența nivelurile de opiacee, în funcție de distribuția acestora. De exemplu, dopamina fazică va crește nivelele de opioide [108], în timp ce dopamina tonică poate scădea nivelurile de opioide în creier

7.3 Reflexe involuntare muzica

Muzica este condusa prin canalele noastre auditive, până la talamus și cortex. Good M.[48] si Knight WE, Rickard [61] releva faptul ca exista raspunsuri fiziologice involuntare asociate cu răspunsul la stres, cum ar fi ritmul cardiac, respirația, tensiunea arterială, transpirația și nivelul cortizolului pot fi manipulate cu diferite tipuri de muzică.

Muzica liniștită de exemplu, repetitivă, cu ritm lent, a fost folosită ca metoda anxiolitica în multe domenii de asistență medicală și medicină deoarece scade tensiunea arterială, ritmul cardiac, nivelul cortizolului și rata de respirație [48; 61].

Studiul de fata prezinta rezultatele clinice asemanatoare in cadrul terapiei ESWL cand am constatat ca pacientii suporta durerea in conditii mai bune fata de lotul martor ascultand o muzica adaptata profilului lor . S-a constatat o imbunatatire a ritmului cardiac, a nivelului de SpO2, si o diminuare a frecventei miscarilor involuntare la inceputul si pe parcursul procedurii.

Reacțiile fiziologice involuntare sunt reglementate de hipotalamus, care este activ în timpul ascultării pasive a muzicii clasice plăcute [84].

7.4 Studii de imagistica functionala ale creierului [ RMN functional]

Primul studiu pivot care a investigat răspunsurile fiziologice la muzica prin studii de imagistică functionala (RMN functional) a fost Blood și colab. . Muzica plăcută a constat din melodii noi compuse din diferite armonii consonante, în timp ce muzica neplăcută a fost compusă din acorduri disonante variate.

Ei au descoperit că modificările fluxului sanguin cerebral în zonele creierului implicate cu recompensă, emoție și excitare au fost activate atunci când se asculta muzică plăcută.

Aceste zone includ striatul ventral, mezencefalul, amigdala, lobul frontal cerebral și cortexul prefrontal medial ventral.

S-a constatat creșterea fluxului sanguin cerebral în regiunile creierului asociate cu răsplata și emoția, cum ar fi insula, lobul frontal cerebral, cortexul prefrontal medial ventral și striatumul ventral.

In cazul participantilor la studiu non-muzicieni care au ascultat o muzică plăcută care nu erau familiarizati au fost detectate activări ale amigdalei [84; 87].

7.5 Calea dopaminergică mesolimbică

Sistemul mezolimbic, în special nucleul accumbens și zona tegmentală ventrală joacă un rol semnificativ în medierea analgeziei induse de recompense.

Eliberarea de dopamină în zona tegmentală ventrală zona tegmentală ventrală a fost asociată cu transmiterea opioidelor endogene în nucleul accumbens, pentru a modula răspunsul la recompensă al creierului și stimulează evocarea plăcerii procesului.

Atât nucleul accumbens, cât și nucleul striatul ventral au un "gradient hedonic" al starii de bine, evidentiat in zona rostrocaudala, unde zona rostrală va procesa plăcerea în timp ce zona caudală va procesa durerea.

Locația învecinată a zonelor plăcerii și durerii propune conexiuni funcționale între cele două, în care plăcerea scade durerea și recompensele induc analgezia De asemenea, a fost detectată o activitate semnificativă în hipotalamus, care este responsabil pentru modularea răspunsurilor autonome.

Interacțiunile puternice dintre regiunile frontale ale creierului (lobul frontal cerebral , cortexul frontal inferior) și regiunile de recompensă mezolimbică (nucleul accumbens și zona tegmentală ventrală ) sugerează o legătură funcțională între componentele "cognitive" și "afective" ale ascultării muzicii.

Interacțiunile cu cortexul orbito-frontal ar putea fi legate de recompensarea cognitivă, controlul emotional.

Răspunsul la recompensă din creier este asociat cu eliberarea dopaminei în zona tegmentală ventrală, care declanșează transmiterea opioidului endogen în nucleul accumbens.

Activarea nucleului accumbens și zona tegmentală ventrală prin ascultarea unei muzici plăcute stimuleaza sinteza opioizilor endogeni. Consecinta este o reducere a nevoilor tratamentului cu opioizi terapeutici, aceste dovezi sugerează că muzica poate activa regiunile mezolimbice de recompensă.

Studiul lui Blood argumenteaza puterea emoțională a muzicii printr-un răspuns satisfăcător în creier, datorita fenomenului de stimulare a căile dopaminergice mezolimbice și regiunile frontale ale creierului

Salimpoor și colab. aratat că emotia intensa cu care se pacientul se confruntă atunci când asculta muzică este asociată cu activitatea dopaminei în sistemul de recompensă mezolimbic.

Folosind imaginile RMN functional și PET simultan, aceștia au expus participanții la o muzică plăcută, auto-selectată, cunoscută pentru a evoca un răspuns împreună cu muzica auto-selectată a altui participant. Pentru a se asigura că există o diferență în răspunsul sistemului nervos autonom între cele două tipuri de muzică, ei au contorizat , ritmul cardiac, rata respirației, conductanța electrodermică a pielii, amplitudinea pulsului volumului sângelui și datele privind temperatura periferică.

Rezultatele au ilustrat eliberarea endogenă a dopaminei în corpul striat în timpul reacțiilor plăcute ca raspuns la ascultarea unei melodii placute. Mai mult, au descoperit o disociere funcțională între nucleul caudat care a fost mai implicat în timpul anticipării recompensei, comparativ cu nucleul accumbens a fost mai implicat în răspunsul emoțional maxim la muzică

Aceste rezultate demonstrează că nu numai este dopamina eliberată în sistemul striatal în timpul reacțiilor emoționale de vârf la muzică, dar anticiparea recompenselor eliberează dopamina în nucleul caudat.

Răspunsul hemodinamic și activitatea dopaminei au fost maxime în striatumul dorsal (caudat) în timpul fazelor anticipative, dar s-au deplasat mai ventral la nucleul accumbens în timpul răspunsurilor emoționale de vârf.

Faptul că există o variație semnificativă a activității la nivelul trunchiului și măduvei spinării pe măsură ce exista o variatie a stimuliilor muzicali s-au schimbat, se poate concluziona că muzica influențează activitatea la acest nivel .

Ductul periaqueductal, nucleul ventromedial, tegmentumul dorsolateral pontin și materia cenușie dorsală a măduvei spinării primesc multipli stimuli (excitatorii și inhibitori) din sistemul limbic, creierul și periferia influențând in mod particular activitatea individuală a acestora.

Medulla ventrală rostrală (nucleul ventromedial) primește intrările din ductul periaqueductal și proiectează direct in cornul dorsal prin funiculul dorsolateral

Christine Elizabeth Dobek susține ipoteza că valența emoțională contribuie la modularea muzicii stimulilor termici durerosi. Datorită proprietăților lor auditive identice, schimbările de activitate între muzica neplăcută și plăcută pot fi explicate prin valența emoțională diferită.

Tegmentumul dorsolateral pontin este o componentă importantă a modulației descendente și conține diferite nuclee, unul dintre cele mai importante fiind nucleul locus coerulus. Se crede că nucleul locus coerulus funcționează în primul rând asupra procesării senzoriale și reglează excitarea nucleul locus coerulus are, de asemenea, legături proeminente cu cortexul orbitofrontal (lobul frontal cerebral) și cortexul prefrontal, care s-au dovedit a fi active atunci când ascultă muzica plăcută.

Nucleul locus coerulus are, de asemenea, proiecții extinse la sistemul limbic, astfel încât activitatea nucleul locus coerulus poate reflecta schimbări în valența emoțională a stimulilor muzicali. Un alt factor important de luat în considerare este faptul că diferite piese muzicale au o valoare sentimentală diferită de la o persoană la alta.

Autoarea Dobek Cristina a demonstrat că muzica eliberează opiacee și se sugerează că exista cale descendentă opioidă, incluzând ductul periaqueductal, nucleul ventromedial și cornul dorsal al măduvei spinării, care pot fi implicate atât în ​​modularea emoțională cat si in atenuarea durerii.

Dimpotrivă, antagonismul funcției receptorilor opioizi (de exemplu, cu un antagonist competitiv, cum ar fi naltrexona) produce scăderi ale dorinței subiective a muzicii și în "fiorul" de ascultare a muzicii. În ansamblu, capacitatea muzicii de a modula starea afectivă prin efectele acesteia asupra opioidelor endogene circulante și exprimării receptorilor µ opioizi sugerează că o intervenție comportamentală bazată pe muzică poate fi utilizată în mod eficient ca adjuvant al terapiei farmacologice în tratamentul durerii

PARTEA SPECIALA

Farmacoterapie

ă investigheze opiniile pacienților cu privire la gradul de durere în timpul litotriției de undă de șoc și nevoia de analgezice la pacienții cu pietre urinare. Metode: Un studiu prospectiv privind chestionare care implică evaluarea durerii subiective în timpul și imediat după lithotripsia undelor de șoc a fost efectuat la pacienți consecutivi cu pietre renale sau ureterale necomplicate. Pacienților li s-au dat informații imparțiale cu privire la analgezice înainte de procedură. La zece minute după începerea litotriției cu undă de șoc, gradul de durere a fost evaluat de către pacient, utilizând o scală analogică vizuală în 10 puncte. După procedură, pacienții au fost rugați să completeze un chestionar administrat de sine. Pe baza răspunsului la chestionar, pacienții au fost împărțiți ca grup "tolerabil" sau "non-tolerabil". Rezultate: Au fost analizate rezultatele de la 180 de pacienți (bărbați 113, femele 67) cu o vârstă medie de 50,0 ± 13,0. Scorul mediu al durerii subiective a fost de 6,6 ± 2,3 în timpul procedurii, iar 70 (38,9%) pacienți au răspuns că au fost în măsură să tolereze durerea fără analgezice. Un total de 116 (64,4%) pacienți nu au fost de acord că analgezicele ar trebui să fie recomandate altor pacienți. Scorul durerii subiective în timpul procedurilor nu a fost afectat de lateralitate, mărimea pietrei, nivelul de educație sau statutul socio-economic, dar a fost afectat de vârsta pacientului (p = 0,042), sexul (p = 0,012) și localizarea pietrei (p = . Pietrele drept și rinichi au fost semnificativ mai mari în grupul "non-tolerabil" decât în ​​grupul "tolerabil" (p = 0,003 și, respectiv, p = 0,011) și " grupul de pacienți a prezentat un scor de durere semnificativ mai mare decât grupul "tolerabil" (p <0,001). Concluzii: Rezultatul nostru arată că severitatea durerii subiective în timpul litotriției cu valuri de șoc este mare, dar poate fi bine tolerată la unii pacienți. Constatările noastre ridică întrebarea dacă sunt necesare analgezice de rutină în timpul procedurilor de lithotripsie de undă de șoc generatoare de generație nouă la toți pacienții cu piatră urinară.

Chiar si cu litotriptoare de ultima generatie, SWL este inca o procedura potentiala dureroasa si analgezia suficienta este obligatorie pentru rezultate bune de tratament.

Anestezia generală trebuie rezervată pentru cazuri selectate și pentru tratamentul copiilor;același lucru se aplică anesteziei spinale. Atât controlul optim al durerii garantat, cât și cerințele ridicate ale forței de muncă, a resurselor și conduc la recuperarea prelungită, făcându-le mai puțin potrivite pentru SWL ca procedură în ambulatoriu.

În acest context, anestezia inhalatorie cu oxid de azot este o altă opțiune foarte interesantă, deoarece oferă o bună analgezie, este ușor de administrat și nu duce la o recuperare prelungită.

Infiltrarea subcutanată cu anestezice locale sa dovedit a fi eficientă în ceea ce privește controlul durerii și în condiții de siguranță, deoarece evită efectele secundare ale opiaceelor.

Conceptul de anestezie dermică nu este nou, ci rămâne o opțiune interesantă datorită simplității utilizării și confortului pacientului. Mai ales combinația de lidocaină cu DMSO a prezentat recent rezultate promițătoare.

Opioidele, uneori în combinație cu sedativele, sunt substanțele clasice pentru controlul durerii în SWL. Acestea au o acțiune analgezică foarte bună, dar și efecte secundare incomode, necesită monitorizarea pacientului și conduc la o descărcare întârziată a pacientului. Sedoanalgesia și analgezia controlată de pacient conduc la o bună ameliorare a durerii și la o satisfacție a pacientului, dar sunt costisitoare și, de asemenea, limitate într-un mediu ambulatoriu.

AINS sunt foarte convenabile atât pentru chirurg cât și pentru pacient. Acestea sunt ușor de administrat, nu necesită monitorizarea pacienților și pacienții pot fi evacuați imediat după procedură. Substanța mai recentă lornoxicam sa dovedit a avea un efect analgezic bun, în timp ce inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 nu s-au dovedit încă la fel de eficienți.

Substanțe ca Paracetamol și Tamsulosin sunt utilizate pe scară largă pentru alte indicații și au fost recent în atenție. Profilul lor foarte avantajos efect secundar le face foarte interesante, deși componenta analgezică, în special Tamsulosin, nu este convingătoare.

În ciuda importanței sale cruciale pentru rezultat, nu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în SWL. Indiferent ce substanțe sau moduri de administrare sunt utilizate, rămâne obligația operatorului de a asigura un tratament fără durere, de exemplu prin furnizarea de opioide suplimentare la cerere.

Două sute douăzeci și două de tratamente SWL cu litotripterul Lithostar (Siemens) au fost incluse într-un studiu monocentric. Caracteristicile pacientului și ale pietrei au fost colectate prospectiv într-o bază de date și un protocol standardizat de control al durerii a fost administrat cu o oră înainte de tratament: paracetamol, nefopam, ketoprofen și alprazolam. Nivelul durerii subiective a fost evaluat cu o scală vizuală analogică (VAS, 0-10). Dacă VAS a fost> sau = 3, a fost adăugat tramadol. Dacă VAS era încă> sau = 3, intensitatea șocurilor de undă a fost scăzută sau tratamentul a fost întrerupt. Eficacitatea asupra fragmentării pietrelor a fost evaluată la o lună după tratament. Nevoia de analgezie adjuvantă a fost comparată cu caracteristicile pacientului și ale pietrei pentru a afla factorii de risc predictivi pentru durere.

CONCLUZIE:

Muzica poate fi o modalitate ideală de tratament adjuvant pentru pacienții supuși tratamentului SWL . Ea are potențialul de a spori gradul de satisfacție al pacientului și de satisfacția tratamentului prin reducerea anxietății legate de procedură și a percepției durerii .

CUVINTE CHEIE:

Anxietate; Muzică; Durere ; Satisfacție; Litotripsia cu valuri de șoc ( SWL )

Analgezicii simple, opioidele și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt toți agenți adecvați, dar eficacitatea și tolerabilitatea relativă a acestor agenți sunt incerte.

.

MATERIALE SI METODE:

Am căutat în Registrul specializat al Cochrane Renal Group, MEDLINE, EMBASE și, de asemenea, liste de referință ale articolelor relevante (Figura 1). Studiile controlate randomizate (RCT) care compară utilizarea oricărui opioid, analgezic simplu sau AINS în timpul SWLau fost incluse. Acestea au fost comparate cu ele însele, fiecare în parte sau cu placebo. Am inclus orice cale sau formă de administrare (bolus, PCA). Am exclus agenții care au fost utilizați pentru calitățile lor sedative. Datele au fost extrase și evaluate pentru calitate independent de către trei recenzenți. Au fost efectuate meta-analize acolo unde este posibil. Dacă nu este posibil, s-au efectuat analize descriptive ale variabilelor. Rezultatele ditotomice sunt raportate ca risc relativ (RR), iar măsurătorile pe scări continue sunt raportate ca diferențe medii ponderate (WMD) cu intervale de încredere de 95%.

). Agenții de investigare au inclus 7 tipuri de AINS, 1 analgezic simplu și 4 tipuri de opioide. Nu au existat diferențe semnificative între eficacitatea clinică și tolerabilitatea dintre un analgezic simplu (paracetamol) și un AINS (lornoxicam). Atunci când se compară același analgezic simplu cu un opioid (tramadol), ambii agenți au furnizat analgezie sigură și eficientă în scopul SWL fără diferențe semnificative. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește durereascorurile dintre AINS sau opioide în trei studii. Adecvarea analgeziei ar putea fi realizată mai des pentru opioide decât pentru AINS (RR 0,358; 95% CI 043 până la 0,77, P = 0,0002), dar dozele consumate de analgezie de salvare au fost similare între AINS și opioide în două studii (P = 0,58,> 0,05) . În ceea ce privește tolerabilitatea, nu există diferențe între grupele de grețuri postoperatorii și vărsături (PONV) între grupuri (RR 0,72, 95% CI între 0,24 și 2,17, P = 0,55). Un studiu a comparat rezultatele între două tipuri de AINS (diclofenac versus dexketoprofen). Nu au existat diferențe semnificative în niciuna dintre măsurile noastre pre-definite.

CONCLUZIE:

Anal analgezicele simple, AINS și opioidele pot reduce durerea asociată cu litotriția de undă de șoc la un nivel în care procedura este tolerată. Deși nu există diferențe convingătoare în ceea ce privește siguranța sau eficacitatea analgezicelor simple și AINS, analgezia este descrisă ca fiind mai adecvată pentru opioide decât AINS.

Copyright® de către Jurnalul Internațional de Urologie din Brazilia.

CUVINTE CHEIE:

Ascultarea muzicii în timpul litotriției de undă de șoc scade anxietatea, durerea și nemulțumirea: un studiu controlat, randomizat.

FUNDAL:

Am analizat efectele muzicii asupra durerii , anxietății și satisfacției generale la pacienții care au suferit o procedură de lithotripsie cu val de șoc ( SWL ).

METODE:

În acest studiu au fost incluși în total 200 de pacienți programați să se supună SWL . Grupul 1 a constat din 95 de pacienți care au ascultat muzică în timpul sesiunii SWL , în timp ce grupul 2 a inclus 105 pacienți care nu au ascultat muzica în timpul procedurii. Inventarul de stare a anxietății de stare (STAI) a fost utilizat pentru a evalua anxietatea de stat și de trăsătură (STAI-S / T). O scală vizuală analogică (VAS) a fost utilizată la sfârșitul sesiunii pentru a evalua durerea , disponibilitatea de a repeta procedura și satisfacția generală a pacientului. Au fost înregistrați parametrii hemodinamici incluzând tensiunea arterială sistolică (SBP), tensiunea arterială diastolică (DBP) și ritmul cardiac (HR) înainte și după sesiune.

REZULTATE:

Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în ceea ce privește caracteristicile de calcul, parametrii SWL , scorurile pre- SWL STAI-T / S și parametrii hemodinamici pre- SWL . Post- SWL STAI-S scoruri s-au dovedit a fi mai mici la pacienții care au ascultat de muzică (p = 0,006). La sfarsitul SWL , scorurile VAS, durerea , satisfactia si dorinta de a repeta procedura au fost semnificativ diferite in favoarea grupului de muzica (p = 0.007, p = 0.001, p = 0.015, respectiv). SBP, DBP și HR au fost semnificativ mai mari la pacienții care nu au ascultat muzica (p = 0,002, p = 0,024, p = 0,001, respectiv).

Material si metoda

Observatile cu privire la mecanismul durerii si mijloacele de combatere a ei in urma efectuarii a circa 9000 de proceduri de litotritie extracorporeala pentru litiaza renala, pe parcursul a 15 ani si s-au concretizat in abordarea multimodala a durerii farmaceutica si non-farmaceutica

Studiu a fost efectuat pe un lot de 1300 de bolnavi tratati prin litotritie extracorporeala (ESWL) cu aparatul STORZ SLX in perioada 2003-2018

Au acceptat experimentul 350 de bolnavi

Noutatea in managementul durerii este abordarea non farmaceutica a bolnavului in cursul procedurii si a constat in doua elemente “ suis generis” : meloterapia si video-terapia

Figura 29.Imagine din timpușl tratamentul ESWL -Influenta MT

Cuantificarea durerii

Durerea este un simptom și ca atare singura care poate aprecia cu acuratețe intensitatea ei este persoana care o simte

Pentru a fi obiectivi in aprecierea durerii bolnavii au fost rugati sa evalueze durerea in timpul procedurii cu si fara video/meloterqapie – pe o scara de la 1 la 10

Material si metoda

Cei 350 de pacienti care au acceptat experimentul (meloterapia) au raportat o crestere a pragului de suportabilitate a durerii cu 40%, scaderea anxietatii si implicit a rezultat o crestere a eficientei procedurii in raport cu lotul martor

Video terapia (o metoda noua cu niste ochelari speciali) a adus un plus in cuparea durerii si distragerea atentiei , astfel experimentarea acestei metode complementare pe parcursul a 5 proceduri a dus la cresterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu lotul martor

Motivatia inceputului

Dorinta de a alina durerea in timpul procedurii de litotritie

pasiunea pentru muzica de calitate buna

Imbunatatirea actului medical

Videoterapia

O nouă metodă, experimentată începând din februarie 2018,

O îmbunătătire majoră a terapiei initiale

S-a constatat cresterea pragului la durere si distragerea atentiei,

Experimentând astfel cu această metodă complementară pe parcursul a doar 10 proceduri, a dus la cresterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu grupul martor (pacienti care au primit tratamentul pre-procedural analgezic si antispastic)

Prin urmare, concluzionăm că terapia video este cu 20-30% mai eficace decât meloterapia

Figura 30 Videoterapie intraprocedurala

Figura 31 Videoterapie 2 intraprocedurala

PROBLEMELE DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI LITIAZIC IN CURSUL PROCEDURII DE LITOTRITIE EXTRACORPOREALA E.S.W.L

Durerea

Cresterea tensiunii arteriale

Crestera frecventei cardiace

Cresterea frecventei miscarilor respiratorii Scaderea concentratiei de oxigen din sange

PROBLEMELE DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI LITIAZIC IN CURSUL PROCEDURII DE LITOTRITIE EXTRACORPOREALA E.S.W.L

Frica de durere

Frica de necunoscut

Frica de “radiatii”

Experientele anterioare ale colicilor renale supradimensioneaza frica de durere

Frica de aparatura moderna

Frica de oamenii in “alb “

PARAMETRI URMARITI

A fost urmărită în plus fată de cuantificarea tolerantei la durere si a altor parametri.
Frecventa ventriculară

AV a crescut cu până la 10% în comparatie cu procedurile standard (fără terapia M / V), când au apărut cretteri mari în aceste variabile si apoi a trebuit să întrerupem procedura

Sp O2

Modificările concentratiei de oxigen din sânge, din păcate, nu au fost cuantificate până în prezent, dar avem în vedere acest lucru în viitor

OBIECTIVE

Reducerea durerii –
Îmbunătățirea actului medicalprin relaxarea pacientului

Asigurarea confortului în timpul procedurii reducând complicatiile cauzate din pricina durerii:

Cresterea tensiunii arteriale

Cresterea ritmului cardiac

Cresterea frecventei miscărilor respiratorii

Scăderea oxigenului în sânge

Rezultate si discutii

Figura 33 nivelul zgomotului perceput de bolnav

Rezultatele celor două proceduri au dus la o îmbunătătire semnificativă a eficientei procedurii prin

cresterea pragurilor de tolerantă la durere

Scade riscul si toxicitatea analgezicelor.

Aceasta presupune costuri minime initiale pentru achizitionarea echipamentului

Ea adaugă in plus o empatie tratamentului care elimină anxietatea si frica de tehnologie.
Concluziile studiului nostru sunt în concordantă cu cercetările recente si deschid noi orizonturi în terapia durerii complexe

Rezultate

Cresterea eficientei procedurii

Cresterea eficiensei proceduri chiar si in cazurile dificile in care focarul undei de soc genereaza de regula cresterea durerii

Îmbunătătirea calitătii actului medical

Reducerea frecventei si amplitudinii miscărilor respiratorii (cresterea controlului voluntar)

TA in limite normale

Creste saturatia oxigenului

Creste confortul statutului postural în cazul pozitiilor impuse > 30min

Creste pragul de sensibilitate de perceptive a durerii (4)

Are efect anxiolytic- muzica scade anxietatea si da sedare in timpul procedurii ESWL (2) (131)

Creste gradul de confort prin relaxarea si adaptarea pacientului in timpul procedurii (131)

Reducerea dozei de antialgice pentru ameliorarea durerii (135)

"Ascultarea muzicii de catre pacienti in timpul ESWL este o alternativa fezabila si convenabila la sedative si anxiolitice." (2)

Reducerea frecventei cardiace 6 (132)

Scade stresul chirurgical si timpul de coagulare / sângerare (134) –

Tensiunea arterială ramane in limite normale sau, dimpotrivă, scade în majoritatea cazurilor

CONCLUZII

Rezultatele celor doua proceduri au dus la imbunatatire semnificativa a eficientei procedurii prin cresterea pragului de suportabilitate a durerii, scaderea riscurilor si a toxicitatii analgezicelor.

Implica costuri minime initial pentru achizitionarea aparaturii.

Aduce un plus de empatie in tratamentul curativ care inlatura anxietatea si teama de tehnologie

Biochimia durerii poate fi influentata de mijloace non farmaceutice (mai putin toxice) si deschide noi orizonturi in acest subiect delicat. De exemplu ingrijirea paleativa a bolnavilor oncologici, neurologie, pediatrie, psihiatrie, si cu siguranta in stomatologie sau pentru mici interventii chirurgicale

VIDEO-MELOTERAPIA – O PROVOCARE PENTRU NURSINGUL ROMANESC

Biochimia durerii poate fi astfel influentată de mijloace non-farmaceutice (mai putin toxice) si deschide noi orizonturi în acest subiect delicat.

De exemplu

îngrijirea paliativă a pacienților oncologici 43.45

asistență pediatrică

psihiatrie,stomatologie sau pentru intervenții chirurgicale mici

Cabinete stomatologice

Tratamentul paliativ a pacienților oncologici (123)

Alte aplicatii ale video-meloterapiei

Îngrijirea bolnavilor neurologici

Neurologie pediatrică – scăderea presiunii intracraniene datorată stresului indus de durere (137)

Pediatrie, (118) (110), îngrijirea bolnavilor psihiatrici (121

Neonatologie (126)(107)

Îngrijirea geriatrică (112)

îngrijirea postoperatorie a pacientilor chirurgicali –

durerea poate preveni recuperarea organismului de stresul chirurgical si cresterea timpului de coagulare si retentia de lichide

-a crescut comfortul pre/intra-operator

Abordarea terapeutică a pacientilor prin ultima tehnologie medicală tinde să diminueze factorul uman în relatia pacient-pacient, pacienti cadre medicale si să determine cresterea stresului emotional pre-operator si intraoperator
Recomandări
Asociatia Americană de Meloterapeuti recomandă:

"Pentru că efectul muzicii asupra pacientilor are o eficientă maximă, piesele muzicale trebuie să fie alese în functie de preferintele fiecărei persoane bolnave în particular". (4)

Concluzii

Desi nu am gasit nici o observatie in literatura de specialitate privind video-terapia, consideram ca este o lucrare de pionerat in activitatea de nursing calificat si este un pas inainte in abordarea holistica a pacientului si in mod special in tratamentul non invaziv al litiazei renale

Realitatea virtuală (VR) este o tehnologie relativ nouă care permite persoanelor să se scufunde într-o lume virtuală. Această tehnologie multisenzorială a fost utilizată într-o varietate de domenii și, recent, a fost aplicată clinic ca o metodă de distragere a atenției pentru gestionarea durerii în timpul procedurilor medicale.Specialistii au susținut că VR creează o formă nonpharmacologic de analgezie printr-o schimbare a activității sistemului de modulare a durerii complexe a organismului

Hoffman recomnada VR terapia in cazul tratamentul bolnavilor arsi cand   analgezia cu opioide   este insuficienta sau inadecvata. Deoarece majoritatea pacienților care suferă de arsuri suferă de dureri severe în durerea în timpul ingrijirilor , si de multe ori sunt necesare suplimentarea cu  analgezice alaturi de opiacee.

Hoffman oferă prima oara dovadă că folosirea mediului virtual imersiv (VR) poate servi ca un adjuvant puternic, analgezic nonfarmacologic pentru distragerea atenției in momentele de durere maxima în timpul îngrijirii plăgilor   El susține că VR este un mod unic de captare a atenției capabil să focuseze la maxim atenție catre "lumea reală", permițând pacienților să tolereze proceduri dureroase. Aceste rezultate preliminare sugerează că VR imersiv merită mai multă atenție ca formă potențial viabilă de tratament pentru durerea acută.

Hoffman a investigat in 2004 corelatile neuronale ale analgeziei cu realitatea virtuală Folosind RMNf Concluzia lui a fost ca Realitatea virtuală a redus semnificativ evaluările durerii subiective (analgezie). Realitatea virtuală a redus în mod semnificativ activitatea creierului legata de durere în toate cele cinci regiuni integratori ai durerii; cortexul cingular anterior, cortexul somatosenzorial primar și secundar, insula și talamusul  Rezultatele au arătat modularea directă a răspunsurilor creierului la durere uman prin distragerea atentiei la realității virtuale.

Malloy realizeaza in 2010 o analiza comparativa a 11 studii ddespre implicatia VR pentru reducerea durerii experimentale . Distracția cu VR sa dovedit a fi eficientă pentru reducerea durerii experimentale, precum și pentru disconfortul asociat cu îngrijirea bolnavilor arsi cu dureri acute

. Utilizarea unei tehnologii sofisticate de realitate virtuală capabilă să imerseze complet individul într-un mediu virtual a fost asociată cu o mai mare ușurare. In general, cercetarea controlata sugereaza ca distragerea VR poate fi un instrument util pentru clinicienii care lucreaza cu o patologii variate generatoare de durere.

Video terapia (o metoda noua cu niste ochelari speciali) a adus un plus in cuparea durerii si distragerea atentiei , astfel experimentarea acestei metode complementare pe parcursul a 5 proceduri a dus la cresterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu lotul martor

Prin urmare, concluzionăm că terapia video este cu 20-30% mai eficace decât meloterapia

copul acestui studiu este de a evalua impactul anxietății și durerii asupra succesului litotripsiei cu șoc (SWL) pentru tratamentul pietrelor proximale ureterale și pelvine renale mai mici de 15 mm. Au fost incluși în studiu o sută treizeci și doi de pacienți cu pietre ureterale proximale sau renale pelviene <15 mm care au fost tratați cu un SWL și patruzeci de martori. Analiza stării de anxietate de stat (STAI) a fost utilizată pentru a evalua anxietatea controalelor și a pacienților (înainte de fiecare sesiune SWL). Durerile pacienților au fost măsurate cu o scală vizuală analogică (VAS) de trei ori (T) a sesiunilor (T11 la 11 kV, T15 la 15 kV și sfârșitul T al tratamentului). Scorurile medii STAI ale pacienților la prima sesiune SWL și controalele au fost de 40,61 ± 8,71 și, respectiv, 36,11 ± 8,18 (p <0,05). În prima sesiune SWL a existat o relație moderată pozitivă statistic între scorurile STAI și VAS. Dimensiunea medie a pietrei la bărbați și femei a fost de 11,16 ± 2,88 și, respectiv, de 11,00 ± 3,41 (p = 0,88). În prima sesiune, scorurile medii STAI și VAS ale bărbaților au fost semnificativ mai mici decât femeile. Rata fără calcul (SFR) a SWL a fost de 72,7% în acest studiu. SFR de SWL la bărbați și femei au fost de 78 și, respectiv, 64% (p <0,05).

PROBLEMELE DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI LITIAZIC IN CURSUL PROCEDURII DE LITOTRITIE EXTRACORPOREALA E.S.W.L

Durerea

Cresterea tensiunii arteriale

Crestera frecventei cardiace

Cresterea frecventei miscarilor respiratorii Scaderea concentratiei de oxigen din sange

Implica costuri minime initial pentru achizitionarea aparaturii.

Aduce un plus de empatie in tratamentul curativ care inlatura anxietatea si teama de tehnologie

. Progresele importante ale tehnologiei au arătat că VR poate reduce activarea în anumite zone ale creierului. Acest lucru este ilustrat în studiile fMRI, cum ar fi una care implică dureri de ars în timpul procedurilor medicale, o sursă de unele dintre cele mai grave dureri din mediul medical. VR are capacitatea de a ajuta schimbarea creierului și de a se adapta la experiențele generate de calculator, care ar fi dureroase sau altfel dificile în realitatea fizică obișnuită. De aceea, VR ar putea avea valoare terapeutică.

Realitatea virtuală și durerea acută

VR a fost studiat în principal pentru tratamentul durerii acute, în special sub forma terapiei de distragere (DT). Pur și simplu descris , conceptul spune:

Durerea necesită atenție

Oamenii au o capacitate limitată de a acorda atenție

O persoană scufundată într-o lume VR plăcută a rămas mai puțină atenție pentru prelucrarea semnalelor de durere în organism

Efectuarea terapiei neuropsihologice cu realitate virtuală cu terapia comportamentală cognitivă

b.

Un ciclu bine cunoscut este ciclul de învățare a evitării fricii (Figura 1). Acest model prezintă tendința pacienților de a dezvolta durere cronică, în funcție de tendința pacientului de a se teme de durere. Funcționează astfel: Atunci când o factor agressor provoacă dureri, dacă există o mare frică (ciclul roșu), pacientul tinde să se dezintegreze, ducând la hiper-vigilență, evitare, neutilizare, depresie și dizabilitate, toate acestea agravând experiența durerii. În contrast, dacă există o teamă mică (ciclul verde), pacientul tinde să se confrunte cu teama de durere și să se recupereze mai repede.

Figura 37 Ciclul de învățare a evitării fricii Modificat dupa JWS Vlayen, SJ Linton et al., 2012

Videoclipul redirecționează atenția minții din experiența durerii, dar când distragerea se termină, durerea revine repede.

fundal

Îmbunătățirile în software și design și reducerea costurilor au făcut din realitatea virtuală (VR) un instrument practic pentru experiențe imersive, tridimensionale (3D), multisenzoriale care distrag atenția pacienților de stimuli dureroși.

Obiectiv

Obiectivul studiului a fost de a măsura impactul unei intervenții unice VR 3D versus un video bidimensional (2D) de distragere pentru durere la pacienții spitalizați.

metode

Am efectuat un studiu de cohortă comparativ într-un spital de predare urban, în spitale medicale, cu un scor mediu de durere ≥3 / 10, din orice cauză. Au fost excluși pacienții cu greață, vărsături, demență, boală de mișcare, accident vascular cerebral, convulsii și epilepsie și cei izolați. Pacienții din cohorta de intervenție au vizionat o experiență VR 3D concepută pentru a reduce durerea utilizând setul cu cască Samsung Gear Oculus VR; controlul pacienților a vizionat un video de înaltă definiție, de natură 2D pe un ecran de 14 inch de noptieră. S-au înregistrat scoruri de durere pre- și post-intervenție. Scorul diferenței în diferență și proporția care a atins un răspuns al durerii de abatere de la jumătate standard au fost comparate între grupuri.

Rezultate

Au fost 50 subiecți pe cohorta (N = 100). Reducerea medie a durerii în cohorta VR a fost mai mare decât în ​​cazul martorilor (-1,3 vs -0,6 puncte, respectiv, P = 0,008). Un total de 35 (65%) pacienți din cohorta VR au obținut un răspuns la durere comparativ cu 40% dintre controale ( P= .01; numărul necesar pentru tratament = 4). Nu au fost raportate evenimente adverse de la VR.

concluzii

Utilizarea VR la pacienții spitalizați reduce semnificativ durerea față de o condiție de distragere a controlului. Aceste rezultate indică faptul că VR este o terapie adjuvantă eficientă și sigură pentru gestionarea durerii în cadrul stabilirii stării de stomac; studiile randomizate viitoare ar trebui să confirme beneficiul cu diferite vizualizări și perioade de expunere.

Înregistrarea procesului

Clinicaltrials.gov NCT02456987 ; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02456987 (Arhivat de WebCite la http://www.webcitation.org/6pJ1P644S)

Cuvinte cheie: durere, realitate virtuală, inpatienți, spitalizare

Realitatea virtuală (VR) oferă un mediu imersiv, multisenzoric și tridimensional (3D), care permite utilizatorilor să aibă experiențe modificate ale realității, creând un sentiment de "prezență" .

Până în prezent, VR a fost utilizat în numeroase aplicatii clinice pentru a ajuta la tratarea tulburărilor de anxietate, a controla durereaacuta si cronica , pentru reabilitarea fizică și distragerea atenției pacienților în timpul îngrijirii plăgilor . De exemplu, VR cuplat cu medicamente este eficace în reducerea durerii în timpul schimbărilor de bandaj pentru arsuri severe  În mod similar, VR reduce durerea și oferă distragere pozitivă în timpul procedurile dentare  Alte studii arată că VR ajută la gestionarea afecțiunilor cronice cum ar fi sindromul durerii regionale complexe și durerea cronică la nivelul gâtului Prin stimularea simturilor vizuale, auditive VR acționează ca o distragere a atenției pentru a limita procesarea de către utilizator a stimulilor nociceptivi

Discuție

Deși VR a fost studiat într-o varietate de condiții, inclusiv îngrijirea rănilor, reabilitarea și anxietatea, eficacitatea sa pentru gestionarea durerii la pacienții spitalizați nu a fost complet examinată. În acest studiu, am constatat că utilizarea unei intervenții VR de 15 minute într-un grup variat de pacienți spitalizați a determinat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic și relevante din punct de vedere clinic (NNT = 4) în ceea ce privește durerea față de un film de distragere a controlului fără a declanșa evenimente adverse sau a modifica semnele vitale . Aceste rezultate indica faptul ca VR poate fi o terapie adjuvanta eficienta pentru a completa protocoalele traditionale de gestionare a durerii la pacientii spitalizati.

Prin "deturnarea" simțurilor auditive, vizuale și propriocepție, se crede că VR creează o distragere imersivă care restrânge mintea de la perceptia durerii

Realitatea virtuală și managementul durerii : tendințele actuale și direcțiile viitoare.

Abstract

Realitatea virtuală (VR) a fost utilizată pentru a gestiona durerea și suferința asociată cu o mare varietate de proceduri medicale dureroase cunoscute. În setările clinice și în studiile experimentale, participanții scufundați în experiența VR au descoperit niveluri reduse de durere , necazuri generale și au raportat dorința de a folosi VR din nou în timpul unor proceduri medicale dureroase. Anchetatorii ipoteza că VR acționează ca o formă nonpharmacologică a analgeziei prin exercitarea unei game de procese cognitive și atenționale afective, emoționale, bazate pe emoții asupra durerii complicate a organismuluisistem de modulare. In timp ce mecanismele neurobiologice exacte din spatele actiunii VR raman neclare, investigatiile sunt in curs de desfasurare pentru a examina interactiunea complexa a activitatii corticale asociata cu VR imersiva. Recent, noi aplicații, inclusiv VR, au fost dezvoltate pentru a spori intervențiile evidențiate, cum ar fi hipnoza și biofeedback, pentru tratamentul durerii cronice . Acest articol oferă o revizuire cuprinzătoare a literaturii, explorând aplicațiile clinice și experimentale ale VR pentru managementul durerii acute și cronice, concentrându-se în special pe tendințele actuale și pe evoluțiile recente. În plus, propunem teoriile mecaniciste care evidențiază distragerea VR și explicațiile neurobiologice și încheie cu noi direcții în cercetarea VR, implicații și semnificație clinică.

Figura 38.RMN f evidentiaza influenta VR in perceptia durerii

RMN f evidentiaza influenta VR in perceptia durerii

Realitatea virtuală (VR) a fost demonstrată ca un instrument eficient pentru a ajuta oamenii să depășească o varietate de tulburări de anxietate. În acest studiu de caz, a fost explorată utilizarea VR ca distractor pentru a atenua durerea și anxietatea asociată cu o procedură medicală invazivă pentru un pacient cu cancer pediatric.  .

9. Alte aplicatii clinice ale meloterapiei

Meloterapia (MT)are un vast domeniu de aplicare in ingrijirea bolnavilor cu diverse afectiuni

Neurologie: Neurologie: accidente vasculare cerebrale și traumatisme cranio – cerebrale faza acută, inclusiv stări comatoase(MT receptivă), iar în faza recuperatorie a tulburărilor afazice și motorii( MT activă, constând în improvizația unor texte simple, cântate de terapeut și pacient soldate cu o impresionantă revenire a limbajului, evidențiată prin exemplificarea video a acestor efecte ( G. Schlang).

Cardiologie: studii care au demonstrat efectul benefic al MT în ameliorarea HTA (Brandes) și cardiopatia ischemică (Dritsos), evoluția post operatorie a bolnavilor cardiaci (Nilsson), probate experimental (TA și ECG).

Psihiatrie: sunt demonstrate efectel1e în plan relațional al copiilor autiști, (Lange et al demonstând prin RMN o disrupție muzico – semantică la nivelul unor zone corticale ) și depresiile la adulți (utilizarea unor “programe” de muzică clasică special selecționată). Rezultate favorabile au fost raportate și în schizofrenie privind procesele cognitive(Kobyashi et al), Tulburarea de Stres Posttraumatic, cauzată de ororile războaielor, la copiii din Bosnia, Kosovo, Palestina etc.(Osborne). De asemenea, a fost evidențiată performanța memoriei în boala Alzheimer(Vanstone et al.).

Pediatrie Burnside arata importanta efectului muzicii pentru copii autisti poate facilita abilitățile copiilor autisti cum ar fi interacțiunea socială și comunicarea.  comunicarea socială și conectivitatea auditiv-motorie

Ingrijiri in geriatrie. S-a constatat experimental că muzica   reduce anxietatea la adulții mai în vârstă determinand îmbunătățirea confortului acestora. Frecventa crescuta a activitatilor cognitive precum cititul, scrisul de mana , puzzle-urile încrucișate, jocurile, discuțiile de grup sau ascultarea muzicii a determinat o intarziere in declansarea declinului memoriei accelerate.

Cardiologie: Exista studii care au demonstrat efectul benefic al MT în ameliorări evidente, ale TA si ECG si HTA și cardiopatia ischemică( Dritsos) dar mai ales în cazul bolnavilor cardiaci operați (Brandes) evoluția favorabila post operator a bolnavilor cardiaci prin urmarirea paramatrilor (TA și ECG).

Psihiatrie: sunt demonstrate efectele în plan relațional al copiilor autiști, (Lange et al demonstând prin RMN o disrupție muzico – semantică la nivelul unor zone corticale ) și depresiile la adulți (utilizarea unor “programe” de muzică clasică special selecționată). Rezultate favorabile au fost raportate și în schizofrenie privind procesele cognitive(Kobyashi et al), Tulburarea de Stres Posttraumatic, cauzată de ororile războaielor, la copiii din Bosnia, Kosovo, Palestina etc.(Osborne). De asemenea, a fost evidențiată performanța memoriei în boala Alzheimer(Vanstone et al.).

Neonatologie Mansir prezinta in studiile lor argumente puternice pentru benefciile meloterapiei in sectiile de neonatologie si terapie intensiva nou-nascuti

10. Aplicații psihoterapeutice în diversele specialități chirurgicale

Introducerea muzicii în saloanele de chirurgie televizoare cu canale de muzica sau auditie in casca ” – cu posibilități de individualizare a tipului de muzică utilizată) ar putea fi un demers în scop terapeutic : “eliminarea durerii in contextul afectiunii chirurgicală și atenuarea stării de anxietate (care de multe ori este amplificată de la un bolnav la celălalt)”. Un studiu efectuat în 1994 de către Winter și colab., a evidențiat scăderea anxietății la grupul de pacienți care ascultau muzică în raport cu grupul de control.

Se pot distinge următoarele “momente” legate de etapele pre-, intra- și postoperatorii , elemente descrise si in cazul clinic prezentat in partea speciala:

difuzarea pe toată durata internării în spital;

utilizarea muzicii preoperator (cu o zi înainte) are ca efect scăderea cortizolului salivar;

utilizarea muzicoterapiei la inducția anesteziei și intraoperator

Efectele muzicoterapiei aplicate intraoperator reliefează :

acțiunea analgezică;

acțiunea anxiolitică;

favorizarea ventilației mecanice și diminuarea efectelor secundare ale anestezicelor;

favorizează relația de comunicare dintre chirurg și bolnav.

Muzicoterapia utilizată postoperator are ca efect:

atenuarea creșterii tonusului simpatic;

acțiune miorelaxantă și antialgică;

diminuarea anxietății și depresiei;

scăderea cortizolului plasmatic și ACTH cu posibilitatea vindecării rapide a plăgii și creșterea rezistenței la infecții.

Se poate spune, la modul general, că efectele muzicoterapiei în chirurgie, acționează în mod efectiv asupra celor două componente majore ale stresului perioperator – durerea și anxietatea – și depășește barierele din calea comunicării dintre bolnav și chirurg.

Iamandescu descrie o multitudine de aplicatii pentru bolnavii chirurgicali cu diverse tulburări psihice, ușoare sau severe, care pot beneficia de muzicoterapie.

Exemple de aplicatii clinice in chirurgie

Chirurgia cardiovasculară (în special operațiile pe cord deschis) – se are în vedere dominanta psihologică a acestor bolnavi : anxietatea asociată cu corelatele sale somato-viscerale (hipertonia musculară, AV, TA crescute).

Chirurgia(inclusiv mica chirurgie) ginecologică, care pe lângă componenta psihologică, simptomul pregnant exprimat după operație este durerea locală, amplificată de constituția psiho-endocrino-somatică feminină.

Chirurgia oncologică fiind încărcată de dramatismul situației care diminuează considerabil speranța de viață, durerea devine simptomul somatic dominant în stadiile avansate, iar depresia sindromul psihic cel mai des întâlnit.

Muzicoterapia are capacitatea de a atenua angoasele care însoțesc boala, și, de asemenea, este cunoscut rolul de a îmbunătății comunicarea cu mediul și producerea unei relaxări în plan afectiv.

Terapia muzicală de grup și ascultarea muzicii reduce anxietatea asociată cu chimioterapia și radioterapia.

Reducerea anxietății asociate tratamentului la pacienții cu cancer:

Ascultarea muzicii reduce greața și emesisul la pacienții cărora li se administrează chimioterapie

Participarea la sesiunile de terapie muzicală crește confortul și motivează pacienții cu transplant de măduvă osoasă în timpul tratamentului.

Chirurgia oncologica pediatrica “Muzica ofera pacientilor tineri momente de relaxare binefacatoare si usureaza munca cadrelor medicale” este concluzia cercetatorilor de la Institutul Gustave Roussy din Villejuif, unde muzicienii lucrează în mod regulat cu copii spitalizați. . Muzica oferă pacienților tineri și familiei lor un moment de bunăstare. De asemenea, cadrele medicale apreciază acest instrument, care poate ajuta la facilitarea unor proceduri dificile de îngrijire.

Chirurgia paleativă în cadrul căreia este utilizată muzicoterapia, vizându-se combaterea durerii și insomniei, ca și inducerea unei relaxări furnizând împăcarea bolnavului cu destinul său.

Schroeder-Sheker a utilizat “Infirmary Muzic”- piese muzicale din sec.XI, provenite de la Mănăstirile spitale din Cluny.

Endoscopia digestiva Terapia muzicală reduce indicatorii fiziologici ai anxietății și reduce nevoia de sedare și analgezie, crește rata de finalizare și scurtează timpul de examinare în timpul colonoscopiei.

In concluzie putem spune ca meloterapia s-a dovedit a a fost fi o opțiune de tratament eficace și valabila pentru pacienții care suferă de dureri legate de o varietate de diagnostice.

Intervențiile de terapie muzicală se pot concentra pe gestionarea durerii pentru reabilitare fizică, condiții cardiace, proceduri medicale și chirurgicale, obstetrică, tratament oncologic și ingrijirea bolnavilor arsi

Muzica este o formă de stimulare senzorială, care provoacă răspunsuri datorită familiarității, predictibilității și sentimentelor de securitate asociate cu aceasta. Rezultatele cercetărilor și experiențele clinice atestă viabilitatea terapiei muzicale chiar și la acei pacienți rezistenți la alte abordări de tratament.

Avantaje MT

Asociatia Meloteraputilor Americani subliniaza avantajele folosirii meloterapiei in tratamentul durerii

Managementul nefarmacologic al durerii și disconfortului

"Schimbări pozitive în starea de spirit și emoție

Participarea activă și pozitivă a pacienților la tratament

"Scăderea duratei spitalizarii

Muzica de terapie poate ajuta la ameliorarea durerii și de a reduce stresul și

anxietatea pentru pacient, care rezultă în modificări fiziologice, inclusiv:

Îmbunătățirea respirației, TA, AV, Sp O2 Îmbunătățirea debitului cardiac

"Tensiunea musculară relaxată

Creste eficacitățitea perceputa a pacientului în ceea ce privește tratamentul,

Distragerea atenției ascultătorului de la durere sau anxietate, cu muzică reconfortantă.

Poate schimba starea de spirit.Favorizeaza concentrarea gândurilor, sentimentelor pozitive și bucuria de a trai .

VIDEO-MELOTERAPIA – O PROVOCARE PENTRU NURSINGUL ROMANESC

Biochimia durerii poate fi astfel influentată de mijloace non-farmaceutice (mai putin toxice) si deschide noi orizonturi în acest subiect delicat.

De exemplu

îngrijirea paliativă a pacienților oncologici 43.45

asistență pediatrică

psihiatrie,stomatologie sau pentru intervenții chirurgicale mici

Cabinete stomatologice

Tratamentul paliativ a pacienților oncologici (123)

Alte aplicatii ale video-meloterapiei

Îngrijirea bolnavilor neurologici

Neurologie pediatrică – scăderea presiunii intracraniene datorată stresului indus de durere (137)

Pediatrie, (118) (110), îngrijirea bolnavilor psihiatrici (121

https://www.manager.ro/dbimg_small/articole_320/1668592a_img.jpg

Neonatologie (126)(107)

Îngrijirea geriatrică (112)

îngrijirea postoperatorie a pacientilor chirurgicali –

durerea poate preveni recuperarea organismului de stresul chirurgical si cresterea timpului de coagulare si retentia de lichide

-a crescut comfortul pre/intra-operator

Videoterapia in blocul operator

Abordarea terapeutică a pacientilor prin ultima tehnologie medicală tinde să diminueze factorul uman în relatia pacient-pacient, pacienti cadre medicale si să determine cresterea stresului emotional pre-operator si intraoperator
Recomandări
Asociatia Americană de Meloterapeuti recomandă:

"Pentru că efectul muzicii asupra pacientilor are o eficientă maximă, piesele muzicale trebuie să fie alese în functie de preferintele fiecărei persoane bolnave în particular". (4)

Concluzii

Desi nu am gasit nici o observatie in literatura de specialitate privind video-terapia, consideram ca este o lucrare de pionerat in activitatea de nursing calificat si este un pas inainte in abordarea holistica a pacientului si in mod special in tratamentul non invaziv al litiazei renale

Figura 1. Primul lithotritor realizat de Dornier- Human Model 1 (HM1) electrohydraulic extracorporeal lithotripter, manufactured (https://www.researchgate.net) 10

Figura 2 Prototipul HM! de la Museul German de la Bonn (en.wikipedia.org) 10

Figura 3 Mecanismul de generare al undei de soc in litotritorul Storz (Robin O. Cleveland, 2012) 11

Figura 4. Principiul de functionare a generatorului electromagnetic de socuri Storz Medical (Dietz-Laursonn, Beckmann, Ginter, & Radermacher, 2016) 12

Figura 5 Reflectorul parabolic : http://www3.ntu.edu.sg/home/yfzhou/Publications/shifting%20the%20split%20reflector.pdf 12

Figura 6.Aria predictiva a undei de soc in Litotritorul Dornier HM3 (Robin O. Cleveland, 2012) 13

Figura 7.Imaginea undei de stres la nivelul pietrei (Robin O. Cleveland, 2012) 14

Figura 8. Imaginea bulei de cavitatie pe o suprafata metalica (Robin O. Cleveland, 2012) Reprodus dupa Crum LA 15

Figura 9 Imagini de cavitație a bulelelor colaps cluster pe un model de piatră 6,5mm (Robin O. Cleveland, 2012) 16

Figura 10. Modelul undei de propagare a undei de soc (Robin O. Cleveland, 2012) 17

Figura 11 Zgomotul in ESWL ( https://www.ohniww.org) 20

Figura 12 Dependenta leziunilor renale in functie de frecventa de lucru (James A. McAteer, 2008) 22

Figura 13. Receptori cutanati (encyclopedia.lubopitko-bg.com, 2019) 30

Figura 14 Clasificarea tipurilor de neuroni din lamina I, (Neamtu, 2018) 34

Figura 15. Sectiune prin maduva spinarii (KENHUB, 2019) 36

Figura 16.Fasciculul corticospinal lateral (Miklós Palkovits, 2019) 37

Figura 17. Calea de conducere pentru sensibilitatea dureroasa tactile si termica 38

Figura 18 Tractul spinotalamic (Miklós Palkovits, 2019) 39

Figura 19 Tractul spino-mezencefalic (Miklós Palkovits, 2019) 40

Figura 20 (Tractus reticulospinalis) (KENHUB, 2019) 40

Figura 21 Tractul spino-reticulo- talamic (Miklós Palkovits, 2019) 41

Figura 22 Rostral medulla ventromedial ( RVM ), sau nucleul ventromedial al măduvei spinării (Henry Vandyke Carter, (1918) ) 42

Figura 23. Corpii geniculati (wikipedia.org) 43

Figura 24.Nucleiii talamici (en.wikipedia.org) 43

Figura 25 Nucleul ventromedial al măduvei spinării (Henry Vandyke Carter, (1918) ) 43

Figura 26 Modelul cognitiv-behaviroal al fricii legate de durere (Ostendorp, 2013) 53

Figura 27.Rolul central al ductul gri periaqueductal (Widerstrom-Noga) 55

Figura 28.Imagine din timpușl tratamentul ESWL -Influenta MT (Streza B, 2013-2021) 61

Figura 29 Videoterapie intraprocedurala (Streza B, 2013-2021) 65

Figura 30 Videoterapie 2 intraprocedurala (Streza B, 2013-2021) 66

Figura 31 VideoterapieVR intra-operator (1) (Streza B, 2013-2021) 71

Figura 32 Videoterapie VR intra-operator (2) (Streza B, 2013-2021) 71

Figura 33. Videoterapie VR intra-operator (3) (Streza B, 2013-2021) 71

Figura 34 Ciclul de învățare a evitării fricii Modificat dupa JWS Vlayen, SJ Linton et al., 2012 77

Figura 35.RMN f evidentiaza influenta VR in perceptia durerii (Vartan C Tashjian, 2017) 80

Figura 36. Fara durere (https://www.manager.ro) 86