Aparatul Respirator

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ssssssssssssssssssssssssssssssss

xxxxxxxxxxxxxxxxx

Cuvânt înainte

Lucrarea elaborată de către D-na Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxx își propune și reușește să ofere un instrument de lucru extrem de util atât activității didactice cât și studiului studenților de la medicină, oferind o paletă largă de cunoștințe anatomice privind anatomia aparatului respirator. Ea se adresează studenților mediciniști de la specializările medicină generală, asistență medicală, balneofiziokinetoterapie și recuperare, medicină dentară, tehnică dentară, radiologie imagistică, farmacie precum și medicilor rezidenți.

Manuscrisul cuprinde opt capitole, pe parcursul cărora autoarea abordează și prezintă într-un mod original, segmentele anatomice care constituie aparatul respirator. Astfel, sunt redate elemente ce țin de structura anatomică și histologică a acestora, raporturile, vascularizația, inervația și nu în ultimul rând rolul pe care îl prezintă aceste segmente anatomice, atât raportat la funcția respiratorie cât și la alte funcții de importanță vitală pentru om(fonatorie, reflexă, olfactivă, de protecție, estetică, etc.).

Tehoredactarea lucrării este impecabilă, acuratețea informațiilor este evidentă, stilul este concis și clar, acest "Îndrumător de lucrări practice" oferind tinerilor discipoli, elemente necesare în studiul Anatomiei corpului uman. Recomand manuscrisul pentru publicare la Editura Universității din Oradea.

CUPRINS

Cuvânt înainte

Cuprins

Lista de abrevieri

Capitolul 1: Aspecte generale privind Aparatul Respirator

1. Respirația. Definiție. Etape.

2. Clasificarea căilor respiratorii

3. Arborele traheo bronșic

4. Structura căilor respiratorii

Capitolul 2: Nasul și fosele nazale

2.1. Nasul extern

2.1.1.Conformație exterioară

2.1.2.Structură anatomică

2.1.3.Vascularizație și inervație

2.2. Fosele nazale și cavitatea nazală

2.2.1.Vestibulul nazal/ canalul narinar

2.2.2.Fosele nazale propriu-zise(cavitatea nazală propriu-zisă)

2.2.3. Cavitatea foselor nazale

2.3. Funcțiile nasului

2.3.1. Funcția respiratorie

2.3.2. Funcția olfactorie

2.3.3. Funcția de protecție

2.3.4. Funcția estetică

2.3.5. Funcția reflexă

2.3.6. Funcția fonatorie

Capitolul 3: Sinusurile paranazale(Cavitățile anexate foselor nazale)

3.1. Generalități privind sinusurile paranazale

3.2. Sinusul maxilar (antrul lui Highmore)

3.3. Sinusul frontal

3.4. Labirintul etmoidal

3.5. Sinusul sfenoidal

Capitolul 4: Regiunea faringiană și faringele

4.1. Regiunea vestibului faringian

4.2.Tonsila palatină

4.3. Faringele

4.3.1. Generalități, limite, raporturi, rol

4.3.2. Endofaringele(Cavitatea faringiană)

4.3.2.1.Nazofaringele

4.3.2.2.Orofaringele( bucofaringele, mezofaringele):

4.3.2.3.Laringofaringele(hipofaringele):

4.3.3. Structura faringelui

4.3.4. Vascularizație și inervație

Capitolul 5: Laringele

5.1. Generalități. Situație. Raporturi. Mijloace de fixare:

5.2. Conformație externă

5.3. Conformație interioară

5.4. Structură

5.4.1. Scheletul cartilaginos

5.4.2. Aparatul de unire al cartiajelor

5.4.2.1.Aparatul ligamentar și membranos

5.4.2.2.Articulațiile cartilaginoase ale laringelui

5.4.3.Mușchii laringelui

5.4.4. Tunicile laringelui

5.5. Vascularizație și inervație

Capitolul 6: Traheea și bronhiile mari

6.1.Traheea

6.1.1.Aspecte generale:

6.1.2. Raporturi

6.1.3. Structură

6.1.4.Vascularizație și inervație

6.2. Bronhiile principale

6.2.1.Aspecte generale

6.2.2.Raporturi

6.2.3. Structură

6.2.4.Vascularizație și inervație

Capitolul 7: Plămânii

7.1. Aspecte generale. Situație

7.2. Morfologie externă

7.3. Constituție anatomică

7.3.1.Componenta bronhială

7.3.2.Componenta parenchimatoasă

7.3.3.Componenta stromală

7.4. Structura alveolelor pulmonare și a bronhiilor intrapulmonare

7.5. Vascularizația plămânului

Capitolul 8: Pleura

8.1. Aspecte generale. Desfășurarea pleurei

8.2. Domul pleural

8.3. Recesurile pleurale ( funduri de sac pleurale)

8.4. Spațiul complementar

8.5. Raporturile pleurei parietale

8.6. Vascularizație și inervație

Bibliografie

LISTA DE ABREVIERI

a.- arteră; aa.- artere;

ant.- anterior; artic.- articulație;

cca- circa; drt.- dreapta;

ex.- exemple; gangl.- ganglion;

ggl.- ganglioni; gl.- glandă;

inf.- inferior; lat.- lateral;

ligm.- ligament; liggm.- ligamente;

m.- mușchi(sg.); mm.- mușchi(pl.);

n.- nerv; nn.- nervi;

nr.- număr; post.- posterior;

reg.- regiune; sup.- superior;

p.- pagina; pl.- plural;

pt.- pentru; r.- ramură;

reg.- regiune; rr.- ramuri;

sg.- singular; stg.- stânga;

țes.- țesut; v.- venă;

vf.- vârf. vv.- vene;

……………………………….

Capitolul 1

ASPECTE GENERALE PRIVIND

APARATUL RESPIRATOR

1. Respirația. Definiție. Etape.

Aparatul respirator este format din “totalitatea organelor prin care se înfăptuiește respirația”(Papilian, V.).

Prin respirație se realizează schimburie de O2 și Co2 dintre organismul uman și mediul înconjurător, acest proces complex realizându-se în trei etape: pulmonară, sanguină și tisulară. Respirația pulmonară are loc în plămâni și reprezintă doar o fază preliminară, în care oxigenul necesar metabilismului este introdus în organism, în același timp bioxidul de carbon(ce se formează ca urmare a proceselor metabolice din organism) fiind eliminat. În prima etapă au loc schimburi gazoase între aerul atmosferic și cel alveolar, și între cel alveolar și sângele din capilare. La nivel tisular au loc arderile intracelulare și se realizează schimburi gazoase între mediul intern și celule(etapa tisulară), oxigenul fixat pe suprafața hematiilor ajunge pe calea sângelui arterial la țesuturi( în etapa sangvină respiratorie).

Respirația pulmonară implică pe lângă schimburile gazoase și procesul ventilației pulmonare, realizat cu ajutorul unor mecanisme mecanice complexe, desfășurate pe parcursul fenomenelor inspiratorii și expiratorii.

2. Clasificarea căilor respiratorii

Aparatul respirator este constituit din cei doi plămâni înveliți de pleură și căile respiratorii, reprezentate de cavități și canale, cu rol în transportul aerului la plămâni, unde se fixează pe suprafața hematiilor, care eliberează bioxidul de carbon. Aerul, pentru a ajunge la plămâni, trece printr-un conduct cu dublă poartă de intrare: fosele nazale și cavitatea bucală, acest conduct continuându-se cu faringele, laringele, traheea și bronhiile. (Cavitatea bucală va fi studiată la aparatul digestiv).

Raportându-ne la plămâni, și indirect la rolul pe care îl au în cadrul procesului complex al respirației, căile respiratorii pot fi clasificate în:

căile respiratorii extrapulmonare:

fosele nazale;

nazofaringele;

laringele;

traheea;

bronhiile mari (principale).

căile respiratorii intrapulmonare:

bronhiile interlobulare (segmentare);

bronhiole intralobulare;

bronhiole terminale;

bronhiole respiratorii;

canale alveolare;

alveole pulmonare.

Aparatul respirator, din punct de vedere funcțional, este constituit din două segmente:

etajul supraglotic(căile respiratorii superioare):

cu funcții mixte;

reprezentat de cavitățile nazale+ faringe.

etajul infraglotic(căile respiratorii inferioare):

cu funcție exclusiv respirator;

reprezentat de laringe+ trahee+ bronhii.

Astfel, în etajul supraglotic, la nivelul diferitelor segmente anatomice, se intrică funcțiile mai multor organe, după cum urmează:

fosele nazale: participă la respirație, dar în același timp este un segment apaținând și analizatorului olfactiv, prezentând funcții senzoriale;

nazofaringele: cale de trecere pentru aer și cu rol în ventilația tubei urechii medii;

bucofaringele: reprezintă locul de încrucișare a căii respiratorii cu cea digestivă(calea respiratorie: fose nazale- faringe- laringe, calea digestivă: cavitate bucală- faringe- esofag);

laringele:

prin epiglotă reprezintă linia de demarcație între cele două etaje;

este un conduct pentru trecerea aerului, cât și un organ al fonației.

3. Arborele traheo bronșic

Arborele traheo bronșic este format dintr- un sistem de tuburi aeriene cu rol în conducerea aerului și în respirație. Astfel, avem două segmente cu funcții distincte:

segmentul de conducere, reprezentat de:

traheea;

↓

bronhiile

bronhiile principale drt. și stg.→bronhii lobare→ bronhii segmentare→ bronhii lobulare= bronhiole→;

bronhiole;

↓

bronhiole terminale;

segmentul cu rol respirator:

bronhiolele respiratorii:

← bronhiolele terminale;

deservesc acinul pulmonar= unitatea respiratorie, morfofuncțională a plămânului;

ramificații:

ductele alveolare;

↓

sacii alveolari;

↓

alveolele pulmonare→ formează mare parte din parenchimul pulmonar;

acinul pulmonar= bronhiola respiratorie + ductele alveolare+ sacii alveolari + alveolele pulmonare;

parenchimul pulmonar= Σ acinilor pulmonari.

4. Structura căilor respiratorii

Structura căilor respiratorii este specifică, fiind adaptată funcțiilor aparatului respirator(transportul, purificarea, încălzirea și umezirea aerului) și este reprezentată de:

un schelet rigid, predominant cartilaginos, cu rol în menținerea lumenului deschis;

țesut muscular elastic, ce reglează calibrul lor în funcție de necesități;

mucoasă ciliată, cu epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat (mai puțin regiunea olfactivă a cavității nazale) cu rol de purificare, umezire și încălzire a aerul inspirat (G. Simu și colab., 2002).

Capitolul 2

NASUL ȘI FOSELE NAZALE

Din punct de vedere anatomic, avem :

nasul extern(nasul propriu-zis/ piramida nazală);

fosele nazale cu cavitățile paranazale.

2.1. Nasul extern

reprezintă o proeminență mediană, situată în mijlocul feței;

realizează protecția foselor nazale, respectiv a cavității nazale;

are rol estetic;

are rol în tipologia rasială;

limite:

superficiale:

în sus: scobitura de sub glabelă;

în jos: orizontala dusă imediat sub septul nazal(separă baza nazului de buza superioară);

lateral: șanțurile nazo- palapebrale(superior) și nazo- geniene(inferior);

profunde:

se întind până la fosele nazale, cuprinzând carina nasului(regiunea preturbinală).

2.1.1.Conformație exterioară

are formă de piramidă triunghiulară cu vârful în sus si baza in jos;

prezintă:

rădăcina nasului: situată sub glabelă intre cele 2 sprancene, corespunzător nasionului, la nivelul suturii nazo-frontale;

2 fețe laterale:

fixate superior, fiind formate din oasele proprii nazale și apofiza ascendentă a maxilarului;

la nivelul vestibului(inferior) devin mobile și poartă denumirea de aripile nasului;

sunt separate prin septul membranos al nasului

trei margini:

două laterale: corespund șanțurilor nazo palpebral și nazo labial;

una anterioară =dosul nasului: între rădăcină și vârful nasului; are aspect variabil;

vârful nasului;

baza nasului: triunghiulară, privește în jos;

prezintă două orificii ovale= narine, separate prin septul nazal mobil/ subdespărțitoarea nasului; au rol în tipologia rasială;

lobul nasului= [dosul nasului; extremitatea anterioară a bazei nasului]; are forme și dimensiuni variabile, de la persoană la persoană;

a treia față este posterioară, răspunde foselor nazale și este reprezentată de un plan frontal pur teoretic;

la nou născut rădăcina, dosul si vârful sunt slab dezvoltate iar aripile sunt largi si proeminente;

2.1.2.Structură anatomică

din punct de vedere structural, avem două planuri anatomice:

planul superficial, moale, reprezentat de:

piele;

țesut lax cubcutanat;

mm. pieloși;

membrana fibroasă;

planul scheletic(profund), de susținere, format din cartilaje și oase, acoperit la interior de mucoasă.

Astfel, de la suprafață spre profunzime, avem:

pielea: groasă si mobilă la nivelul rădăcini si dosului nasului, subțire la nivelul aripilor și lobului; prezintă numeroase glande sebacee;

țesutul conjunctiv lax subcutanat: abundent în porțiunea superioară; în rest foarte slab reprezentat, aproape inexistent;

stratul muscular- reprezentat de mm. pieloși anexați nasului, cu rol în mimică, contracție și dilatarea orificiului narinelor:

m. procerus/piramidal(inserții pe glabelă și rădăcina nasului); dă forma nasului;

m. mirtiform(coborâtor/depresor al septului nazal): se inseră pe fosa incisivă a cartilajului alar;

m. ridicător al buzei superioare și aripii nasului: se inseră superior la nivelul procesului frontal al maxilarului, apoi fibrele iau un traiect subcutanat, coboară și se împart în două fascicule- medial(se inseră pe cartilajul alar și pe tegumentul suprajacent) și lateral(se inseră pe tegumentul dintre philtrum și comisura labială);

m. transvers al nasului: ridică și dilată narina; se inseră pe apertura piriformă a maxilarului (incizura nazală), apoi fibrele se întâlnesc cu cele de partea opusă printr-o aponevroză la nivelul dosului nasului și partea alară și se inseră pe maxilar(fața anterioară a acestuia), având traiect spre tegumentului aripii nazale(fața profundă).

m. dilatator al narinei: mărește diametrul orizontal al narinei.

periost și pericondru: lamă de țesut conjunctiv ce acoperă oasele și cartilajele, conectându-le între ele;

mucoasa:

căptușește fața profundă a piramidei nazale, aderă la periost și pericondru;

la nivelul narinelor, se continuă cu pielea.

scheletul osteocartilaginos al nasului, este reprezentat de oase, cartilaje și lama fibroasă:

oasele(au fost studiate la osteologie):

oasele proprii nazale;

apofiza frontală și apofiza palatină(porțiunea anterioară) a celor 2 oase maxilare; acestea participă la formarea orificiul anterior osos al foselor nazale(apertura piriformă);

procesele nazale ale osului frontal;

spina nazală anterioară;

cartilajele:

prin elesticitatea lor mențin deschise nările;

cartilajul septo –dorsal/ cartilajul septului nazal: are formă de „T”, cu două ramuri, una verticală și una transversală:

r. medio sagitală= cartilajul septului: formează porțiunea cartilaginoasă a septului, completează spațiul dintre lama perpendiculară a etmoidului și vomer și trimite o prelungire la corpul osului sfenoid;

r. transversală=lamina dorsală a nasului: formează o parte a dosului nasului, apoi se inflectează pe părțile laterale până la aripile nasului; este formată din două cartilaje laterale triunghiulare;

2 cartilajele alare mari(cartilajele laterale inferioare): formă de potcoavă, au o ramură laterală și una medială și delimitează orificiul nărilor; intră în constituția vârfului nasului; r. medială participă la delimitarea septului(prin unire cu cea de pe partea opusă);

cartilajele laterale superioare( cartilajele triunghiulare);

cartilajele accesorii: alare mici(pătrate), sesamoide, vomeriene;

cartilajele alare mici si cartilajele accesorii sunt implementate în lama fibroasă;

complementează spațiul dintre formatiunile osoase si cartilaginoase ale nasului:

lama fibroasă: periostul învelește oasele, iar la nivelul cartilajelor se continuă cu pericondrul și formează o membrană fibroasă continuă care are rolul de a uni cartilajele și formează septul membranos ce desparte nările.

2.1.3.Vascularizație și inervație

Artere:

pt. planurile superficiale: rr. din a facială (a. unghiulară, a. aripei nasului, a. subdespărțitoarei);

pt. mucoasa feței profunde: a. dorsală a nasului (r. etmoidală din a.oftalmică), a. sfeno palatină (r. din a. maxilară internă);

Vene: prin vv. angulară și oftalmică se varsă în v. facială(rol în propagarea infecțiilor de la nivelul regiunii medio faciale la sinusul cavernos);

Limfatice:

de la rădăcina nasului, limfa se drenează spre →ganglionii parotidieni;

din celelalte regiuni, limfa se drenează spre → ganglionii submandubulari.

Nervii:

motor: ram. din n. facial;

senzitiv: nn. nazal extern și intern(n. trigemen→rr. din n. oftalmic→n. nazociliar→ nn. nazal extern și intern), buchetul suborbitar;

n. nazal intern→ mucoasa părții ant. a septului nazal și a peretelui lateral;

n. nazal extern→ tegumentul arpii nasului, vârful nasului și vestibulului nazal.

2.2. Fosele nazale și cavitatea nazală

fosele nazale sunt două culoare cu direcție antero-posterioară, situate de o parte și de alta a liniei mediane, delimitate de oasele bazei craniene și ale feței: inferior de cavitatea bucală(prin palatul dur), superior de etajul anterior al bazei craniului(prin lama ciuruită a etmoidului), fiind situată înaintea faringelui, între orbite și sinusurile lui Highmore;

comunică posterior cu nazofaringele (prin choane) și anterior prin narine(cu exteriorul);

comunica cu sinusurile paranazale;

cele două fose nazale formează cavitatea nazală;

cavitatea nazală: situată in centrul maxilarului superior, deasupra cavității bucale, intre cele 2 orbite, sub craniu si înaintea nazofaringelui;

Structură anatomică

sunt formate din:

schelet osos: osul maxilar(porțiunea superioară), oasele etmoid; palatin, cornetul inferior, lacrimal, sfenoid, vomer;

cartilaje( în porțiunea antero inferioară a nasului extern);

mucoasa nazală(pituitară): dispusă la interior.

fiecare fosa nazală e impărțită în două regiuni:

vestibulul nazal și

fosa nazală propriu-zisă, ce prezintă:

regiunea respiratorie;

regiunea olfactorie.

pe viu:

orificiul anterior al foselor nazale se identifică cu vestibulul;

orificiul posterior al foselor nazale = coana fosei nazale, prin care cavitatea nazală comunică cu faringele, iar mucoasa nazală se continuă cu mucoasa faringiană și a vălului palatin.

2.2.1.Vestibulul nazal/ canalul narinar

situat în reg. anterioară a foselor nazale, acoperit de tegument cu glande sebacee și vibrize(fire de păr);

este un conduct cu directie verticala, usor turtit transversal, cu axul mare vertical, cu dimensiuni de cca 25/18/16mm(L, l, g);

scheletul este reprezentat de cartilajul alar care formează pe linia mediană columela/subcloazonul = suportul vârfului nasului și care delimitează calibrul orificiului nazal;

limite:

în sus de o crestă- limen nasi, care o separă de fosa nazală propriu-zisă;

aceasta corespunde marginii inf. a cartilajului lateral;

de la acest nivel în sus urmează mucoasa propriu-zisă;

are rol în olfacție prin dirijarea curentului de aer de la nivelul nării interne spre sept și etajul superior(olfactiv) al fosei nazale;

în jos de narină;

se prelungește înainte, la nivelul lobului(trimite o prelungire) numita recesul vârfului;

fiecare vestibul nazal prezintă:

un perete lateral, unde identificăm: plica alară(marchează limita perilor cutanați), limen nasi;

un perete medial(sept): format din ramura medială a cartilajului alar și cartilajul septului;

un orificiu superior(nara internă): aspect de fisură sagitală; delimitat de limen nasi(la exterior) și de un sept intern;

un orificiu inferior(nara): la baza nasului

este căptușit de piele cu glande sebacee și peri, iar între plica alară și limen nasi avem o zonă de tranzit între piele și mucoasă;

este locul de formare a furunculilor nazali și a foliculitelor.

Vascularizație:

arterele: rr. din a. sfenopalatină, a. etmoidală, a. facială (prin a. subdespărțitoarei);

venele: sângele venoas se îndreaptă spre v. facială;

limfaticele: → ganglionii submandubulari;

Inervație:

senzitiv prin rr. din n. trigemen(n. nazal intern și n. oftalmic);

motor: nn. vasomotori din plexurile perivasculare

2.2.2.Fosele nazale propriu-zise(cavitatea nazală propriu-zisă)

sunt în nr. de 2, se întind de la limen nasi → choane;

la nivelul cavității nazale, cele doua fose nazale sunt delimitate aproape simetric de un sept median;

comunică anterior cu vestibulul și posterior cu nazofaringele prin choane.

Structură:

au direcție orizontală;

mucoasa nazală se continuă cu:

pielea la nivelul vestibulului;

cu mucoasa nazo- faringelui la nivelul choanelor;

cu mucoasa sinusurilor paranazale la nivelul orificiilor de comunicare.

fiecare fosă prezintă 4 pereți, o cavitate și două orificii;

a.Orificiul anterior:

este reprezentat de vestibulul nazal al fiecărei fose;

b.Orificiul posterior:

este reprezentat de choana corespunzătoare fiecărei fose nazale;

choana= orificiu patrulater, despărțit de cel de pe parteaopusă prin marginea posterioară a vomerului;

la acest nivel fosele nazale comunică cu nazofaringele;

mucoasa nazală se continuă cu mucoasa valului palatin și cea faringiană.

c.Peretele superior/bolta fosei nazale:

este un șanț antero posterior, cu lățime de 4-5mm;

scheletul reprezentat de:

oasele proprii ale nasului(fața posterioară);

spina nazală a frontalului;

lama ciuruită(orizontală) a etmoidului(fața internă);

corpului sfenoidului( fața anterioară și inferioară)

din punct de vedere topografic, avem:

porțiunea anterioară/ nazală/ ascendentă:

porțiunea mijlocie fronto- etmoidală/ orizontală:

în raport cu sinusul frontal și baza craniului(etajul anterior);

rr. nervului olfactiv pătrund direct în mucoasă la nivelul lamei ciuruite, mucoasa pituitară(nazală) închide inferior toate orificiile porțiunii ciuruite;

porțiunea posterioară sfenoidală descendentă/ verticală: delimitează posterior recesul sfeno-etmoidal în care se deschide orificiul sinusului sfenoidal.

d.Peretele inferior/planșeul:

are forma de jgheab lung de 6 cm orientat antero-posterior;

scheletul reprezentat de:

procesul palatin al maxilei;

porțiunea orizontală a osului palatin;

înapoi, peretele se continuă fără a avea o delimiatre netă, cu fața nazală a vălului palatin;

este acoperit în întregime de mucoasa pituitară; aceasta prezintă uneori la nivelul canalului osos incisiv o invaginare sub forma unui fund de sac= ductul incisiv.Artera palatină anterioară pătrunde prin canalul incisiv prin fosă.

e.Peretele medial/intern/septul nazal:

este comun ambelor fose nazale, are dimensiuni de 7/5/2mm;

are formă patrunghiulară și este format din o lamă scheletară osteo cartilaginoasă, cu direcție antero posterioară; poate prezenta deviații în diverse axe;

are 3 porțiuni:

osoasă(posterioară), formată din vomer și lama perpendiculară a etmoidului, creasta nazală a palatului dur, creasta sfenoidală, rostrul sfenoidal ;

cartilaginoasă(anterioară): formată din cartilajul patrulater, se întinde de la spina nazală anterioară până la septul membranos;

membranoasă (septul membranos/ mobil/ subdespărțitoarea): situată intre cele doua nări, între cartilajul septal și stâlpul medial al catilajului alar;

scheletul reprezentat de:

lama perpendiculară a etmoidului;

vomer;

cartilajul septului;

cartilajul vomerian.

vine în raport cu cornetele peretelui extern(prin intermediul meatului comun);

prezintă:

tuberculul septului: corespunzător cornetului mijlociu, format prin aglomerare de glande la nivelul mucoasei pituitare;

rima nasi= spațiul dintre tuberculul septului și cornet;

orificiul tubului lui Ruysch= analog al organului lui Jacobson: un canal ingust, lung de aprox 5mm, situat sub mucoasa septului nazal intre margine inferioara a cartilajului septului si vomer.

este acoperit în întregime de mucoasa pituitară, puternic vascularizată; această mucoasă este de tip respirator în partea anterioară a septului iar în porțiunea superioară a septului(adiacent lamei ciuruite a etmoidului) este de tip olfactiv(vezi cavitatea foselor nazale- mucoasa pituitară)

pata vasculară Valsalva –Kisselbach:

zonă foarte vascularizată a mucoasei, deasupra spinei nazale anterioare, cu diametrul de cca 1cm;

sediu frecvent de epistaxis(vezi vascularizația cavității nazale).

f.Peretele lateral/extern/turbinal:

limite: șanțul nazo-faringeal și limen nasi;

este oblic de sus în jos și înafară;

are o dispoziție inter-nazo-sinusală, fiind în raport cu orbita și sinusurile etmoidal și maxilar

scheletul reprezentat de:

procesul frontal al maxilei,

osul lacrimal,

fața mediană a labirintului etmoidal,

concha inferioară,

porțiunea perpendiculară a palatinului;

lama medială a procesului pterigoid(osul sfenoid);

prezintă două porțiuni:

carina nazală/ reg. preturbinală:

anterioară, netedă, mică;

limite: limen nasi(superior) și lama ciuruită a etmoidului;

reg. turbinală/ reg. cornetelor nazale:

are un aspect denivelat, formată din 3-4 cornete nazale: superior, mijlociu, inferior și cel suprem(al lui Santorini);

cornetele sunt lame osoase răsucite în afară, sub formă de virgulă, căptușite pe ambele fețe de mucoasă; fiecare prezintă două fețe, două margini, două extremități, un cap și o coadă;

cornetele sunt dispuse etajat și sunt fixate pe peretele lateral numai prin marginea superioară, delimitând între ele si peretele lateral- meaturile nazale(superior, mijlociu, inferior);

orificiile coanale sunt delimitate de:

superior: osul sfenoid;

inferior: osul palatin;

median: osul vomer;

lateral: osul palatin;

în meate se deschid orificiile de comunicare ale sinusurilor paranazale;

mucoasa pituitară(nazală) de la nivelul cornetelor prezintă o structură vasculară de tip erectil(epiteliu cilindric ciliat, sistem limfatic și venos cu spații cavernoase, celule mucoase și seroase), permițând tumefierea sa, putând determina chiar și obstrucție nazală, prin suprimarea lumenului foselor nazale.

concha supremă Santorini sau cornetul suprem: este prezentă facultativ sub forma unei mici proeminențe, deasupra cornetului superior; corespunde celulei sfeno-etmoidale și se deschide în meatul al patrulea, situat sub cornet;

concha sau cornetul superior: aparține etmoidului, este cel mai mic(lungime de cca 2,5cm) și delimitează cu peretele lateral meatul superior în care se deschid celulele etmoidale posterioare(sinusul etmoidal posterior) și sinusul sfenoidal. Capul cornetului este proiectat înapoia recesului retro bulbar. Prezintă:

recesul sfeno-etmoidal: situat în partea postero-superioară a peretelui lateral, intre cornetul superior si corpul sfenoidului, în el se deschide sinusul etmoidal;

deasupra margini aderente a cornetului superior avem șanțul olfactiv;

concha sau cornetul mijlociu delimitează meatul mijlociu, în care se deschid sinusurile anterioare ale feței(sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare, sinusul frontal). Aparține etmoidului. La acest nivel avem:

procesul uncinat;

bula etmoidală;

hiatul semilunar: conduce în infundibulul etmoidal, în el se deschide sinusul maxilarului superior și două trei celule etmoidale;

hiatul maxilar;

infundibulul(porțiunea antero inferioară a meatului mijlociu)- la acest nivel se deschide sinusul frontal;

unele celule etmoidale anterioare si mijlocii;

concha sau cornetul inferior, este cel mai voluminos(lungime de până la 5cm), se întinde de la limen nasi până la șanțul nazo faringian;

are dezvoltare embriologică diferită față de celelate cornete etmoidale;

coada lui se termină lângă orificiul faringian al tubei auditive(prin hipertrofiere poate ajunge până la tuba auditivă și determină tulburări de auz); marginea sa liberă =„ corpul cavernos al nasului” (mucoasa sa are o structură vasculară de tip cavernos);

la extremitatea inferioară a meatului inferior se află orificiul de dechidere al ductului nazolacrimal;

meatul inferior vine în raport cu sinusul maxilar(loc de abord pt. puncții);

meatul nazofaringian= spațiul cuprins între cozile cornetelor și choane, în care se deschid meatele.

2.2.3. Cavitatea foselor nazale

Această cavitate, din punct de vedere structural, prezintă următoarele regiuni:

meatele(spațiile dintre cornet și peretele lateral);

meatul comun(spațiul dintre cornet și sept);

recesul nazo-faringian;

recesul sfeno-etmoidal;

carina nasi.

Din punct de vedere funcțional, avem două regiuni:

regiunea respiratorie: reprezentată de cornetele inferior și mijlociu; cale a aerului în inspir/expir normal;

regiunea olfactivă: reprezentată de cornetele superior și suprem, respectiv porțiunea superioară a septului, la aceste nivele fiind situat segmentul receptor al analizatorului olfactiv; cale a aerului în inspir scurt și puternic.

Tunica mucoasă/pituitară/mucoasa nazală:

căptușește în totalitate pereții cavității nazale și sinusurilor paranazale;

mucoasa aderă intim la periost și la pericondru;

regiunea inferioară este numită regiune respiratorie iar cea superioară- regiune olfactorie, reg. respiratorie e separată de reg. olfactorie printr-o linie ce trece prin marginea inferioară a cornetului superior;

reg. olfactorie:

mucoasa este de culoare gălbuie, este formată din epiteliu prismatic, celule olfactive Schultze( celule neuro-senzoriale pentru recepția stimulilor olfactivi = segmentul receptor al analizatorului olfactiv) și glande Bowman(au o secreție bogată în lipide);

localizare: avem o suprafață de 1,5cm² sub lama ciuruită; cuprinde cornetul superior și suprem, zona corespunzătoare de pe septul nazal, bolta fosei(porțiunea mijlocie a bolții);

reg. respiratorie:

mucoasa este formată din corion, numeroase glande sero- mucoase și epiteliu cu rol in determinarea calității aerului inspirat: curăță, umectează și stabilizează temperetura aerului;

corionul(lamina proprie a mucoasei) se confundă cu periostul și pericondrul structurilor scheletale, și e format din lame de țesut conjunctiv; la acest nivel se găsesc vase sangvine cu rol în încălzirea și umidifierea aerului respirat (dau colorația roșietică a mucoasei nazale);

epiteliu respirator cilindric pseudostratificat ciliat (celule cilindrice ciliate cu cili vibratori, celule mucoase și celule bazale);

localizare: cornetele inferior și mijlociu și cele 3 meaturi.

Vascularizație,:

Arterele:

provin din sistemul carotidian extern(prin a. facială/a. maxilară externă- r. colateral și a. maxilară internă- r. terminal) si intern(prin a. oftalmică) și sunt reprezentate de:

a. sfeno palatină(r. terminal din a. maxilară internă←a. carotidă externă), prin a. cloazonului(r. intern, vascularizează peretele intern al foselor nazale) și prin a. cornetelor și meaturilor(r. extern, vascularizează peretele extern al foselor nazale, canalele nazale, sinusurile paranazale: frontal, etmoidal, maxilar);

a. palatină anterioară(r. din a. palatină descendentă← r. din a. maxilară internă←a. carotidă externă),

a. subcloazonului și a. labială superioară(r. din a. facială←a. carotidă externă),

aa. etmoidale anterioară și posterioară(r. din a. oftalmică ←a. carotidă internă);

pata vasculară Kisselbach/zona lui Little: zonă bogat vascularizată, ușor sângerândă, cu vase dispuse superficial, situată la aprox. 1,5cm inferior de orificiul narinar, de fiecare parte a septului. Se formează prin confluența și anastomoza a numeroase rr. vasculare provenite din: aa. etmoidale anterioară și posterioară, r. terminal din a. palatină, r. septal din a. subcloazonală, r. septal din a. sfenopalatină;

Venele, formează trei grupe:

superior: → v. oftalmică →v. facială;

posterior: → plexul pterigoidian→ plexul faringean;

anterior: → v. facială;

celelalte: →vv. jugulare interne.

se formează o rețea venoasă, care se varsă prin v. oftalmică în sinusul cavernos.

Limfaticele:

limfaticele septului nazal anterior →ggl. submadibulari;

limfaticele septului nazal posterior →ggl. retrofaringieni și cervicali profunzi anteriori;

limfaticele peretelui lateral nazal →ggl. submandibulari, latero și retrofaringieni și laterocervicali profunzi.

Inervație: mucoasa foselor nazale reprezintă o zonă reflexogenă puternică, având o inervație bogată. Astfel, avem o triplă inervație:

senzitivă, asigurată de ramuri din n. V(trigemen) prin rr. maxilare și oftalmice:

rr. nazale postero-superioare laterale din n. maxilar: se distribuie la mucoasele coarnelor mijlociu și superior și la cele etmoidale posterioare;

rr. nazale postero-superioare mediale din n. maxilar: se desprinde n. nazopalatin → bolta palatină;

n. palatin mare(r. din n. maxilar): în porțiunea postero-inferioară; inervează cornetul inferior, porțiunea postero inferioară a foselor nazale;

n. etmoidal anterior(r. din nervul oftalmic← r. medială a n. V): în porțiunea antero-superioară(mucoasa nazală în porțiunea anterioară cornetelor nazale, sept, perete lateral al cavității, vestibul ? de pe net, m. verific);

vegetativă, este asigurată de ganglionul pterigopalatin Meckel:

fibrele nervoase vegetative+ aa.→ ajung la mucoasa nazală prin rr. nazale postero superioare laterale(mucoasa nazală a cornetelor superior, mijlociu și celulele etmoidale posterioare) și mediale(mucoasa părții posterioare a septului și tavanul cavității nazale); n. nazopalatin(r. medial din n. precedent)→ inervează mucoasa septului nazal, cornetele, meatul mijlociu și superior, peretele sup. al cavității? de pe net, m. verific);

simpaticul(fibrele nervoase însoțesc plexul pericarotidian) și determină: vasoconstricție, frenosecreție;

parasimpaticul( fibrele nervoase însoțesc n. vidian) și determină: vasodilatație, stimularea secreției nazale.

senzorială(olfactivă), pentru mucoasa olfactivă:

este asigurată de n. oftalmic(prima pereche de nervi cranieni);

mucoasa conține filetele nervului olfactiv.

2.3. Funcțiile nasului

Aceste funcții sunt:

funcția respiratorie;

funcția olfactorie;

funcția de protecție;

funcția estetică;

funcția reflexă;

funcția fonatorie.

2.3.1. Funcția respiratorie:

fosele nazale reprezintă primul segment al căilor respiratorii, ele participând la modificarea calităților aerului inspirat în vederea păstrării integrității alveolelor pulmonare ca urmarea a realizării schimburilor gazoase;

la acest nivel are loc încălzirea(prin conducție, radiație și convecție), umidifierea(prin saturarea aerului cu vapori de apă) și filtrarea aerului(particulele mici se incorporează în mucus și sunt transportate spre faringe→ înghițire, iar particulele mai mari de 4,5 microni aderă la suprafața mucoasei)(curs rinologie….trec de la bibliografie!!!!!!

2.3.2. Funcția olfactorie:

realizată cu ajutorul mucoasei olfactive, determinată de atingerea pragului narinar de către o moleculă odorantă, aria olfactivă fiind „impresionată” de substanțele olfactive;

avem mai multe etape fiziologice: aeroportaj, procese proprioceptoare, transducție, analiză centrală(E. D. Mociofan, 2013).

2.3.3. Funcția de protecție:

avem o protecție triplă: mecanică(prin reflexul de strănut), bacteriologică(datorită lizozimul din compoziția lacrimilor ajunse în fosele nazale prin canalul nazo lacrimal, precum și a unor proteaze/ glicozidaze) și imunologică(datorită imunoglobulinelor tip A , M, G de la suprafața mucoasei și din compoziția secreției nazale).

2.3.4. Funcția estetică:

nasul are un rol foarte important în morfologia feței și tipologia oricărui individ, fiind un element anatomic poziționat în centrul feței;

structurile antomice ale feței prezintă între ele un anumit echilibru, frumusețea fiind un concept subiectiv iar analiza esteticii faciale având la bază „simetria, egalitatea părților și proporțiile repetitive”( DE UNDE ??? CAUT BIBLIOGRAFIE), iar stabilirea „caracterelor frumosului” corpului uman se face apelând la „canoanele estetice apriorice”, realitatea vizibilă fiind redusă la esența geometrică.

2.3.5. Funcția reflexă:

este un organ reflex important, el fiind influențat de metabolismul unor organe interne și având conexiuni cu inima, plămânii, organele genitale, și alte viscere;

la nivelul nasului și cavității nazale, stimulii sunt reprezentați de:

iritația chimică/mecanică a mucoasei nazale;

modificarea temperaturii aerului inhalat;

sunt localizați la nivelul mucoasei nazale receptorii următoarelor reflexe:

reflexul tusigen(în tusea de cauză mecanică, chimică, termică sau inflamatorie);

reflexul de strănut;

reflexul nazo-laringian;

reflexele nazo-cardiace;

reflexele nazo-toracic;

reflexul nazo-genital.

2.3.6. Funcția fonatorie:

fosele nazale au rol de cavitate de rezonanță, îmbunătățind emisia sonoră;

participă în realizarea timbrului vocii și la alcătuirea consoanelor: m,n,g etc.

Capitolul nr

SINUSURILE PARANAZALE

1. Generalități

Sinusurile paranazale(Cavitățile anexate foselor nazale)= prelungiri ale foselor nazale la nivelul oaselor feței și sunt reprezentate de 4 perechi de compartimente pneumatice dispuse în jurul foselor nazale cu care comunică prin orificii naturale, care se deschid la nivelul peretelui lateral al foselor nazale, în meatele superioare și mijlocii;

acestea sunt:

două sinusuri maxilare;

două sinusuri frontale;

două sinusuri etmoidale/labirinturi etmoidale;

două sinusuri frontale

dezvoltarea lor se face diferit, în funcție de sinus, de la individ la individ, atingând gradul de dezvoltare completă la vârste diferite: fie la apariția dentiției definitive(sinusul maxilar), fie la pubertate(sinusurile frontal, sfenoidal, etmoidal);

sunt căptușite de o mucoasă subțire(epiteliu cilindric ciliat), prelungire a mucoasei cavității nazale(favorizează propagarea infecților nazale la sinusuri, cu apariția sinuzitelor);

vascularizația arterială este realizată de rr. din a. carotidă internă(→a. oftalmică→aa. etmoidale anterioare și posterioare) și din a. carotidă externă(→aa. facială și maxilară internă)( rr. din a. cornetelor și meaturilor= r. externă din a. sfeno palatină← a. maxilară internă);

vascularizația venoasă se realizează prin vv. facială și oftalmică și plexurile venoase faringian(afluent al v. jugulare interne) și pterigoid(prin vv.sfenopalatine);

limfa ajunge într-un 2 sisteme limfatice:

anterior→ ggl. superficiali submandibulari,

posterior→ggl. retrofaringieni→ggl. jugulari;

inervația:

senzitivă:→rr. maxilară și oftalmică a n. trigemen;

vegetativă, autonomă: →rr. din ggl. sfenopalatin.

rolul lor este incomplet elucidat, amintim:

micșorează greutatea scheletului cranian;

mărește rezistența sa;

izolatori termici;

rezonatori ai sunetelor.

2.Sinusul maxilar (antrul lui Highmore)

este situat în corpul maxilei și facultativ, prin recesurile sale innconstante, și în procesele maxilare;

la naștere are un aspect rudimentar;

este cel mai voluminos sinus, are capacitate de până la 15ml;

raporturi:

superior: orbita, osul etmoid, mănunchiul vasculo nervos infraorbital;

inferior: primul și al doilea premolar, palatul dur;

medial: fosa nazală;

anterior: obrazul, peretele jugal, orificiul n. infraorbital;

posterior: fosa pterigopalatină cu a. maxilară internă, rr. din n. trigemen, ggl. pterigopalatin, fosa infratemporală;

are formă piramidală, prezentând o bază, un vârf și 3 pereți, iar în grosimea lor sunt prezente canale osoase ce conțin mănunchiul vasculo nervos infraorbital și ramurile sale alveolare:

baza este medială, corespunde peretelui lateral al foselor nazale; prezintă hiatului maxilar, din care pe viu este vizibil ostiumul maxilar, situat în partea superioră(imediat inferior de podeaua orbitei) și care se deschide în meatul mijlociu;

vârful: corespunde procesului zigomatic al maxilei;

peretele superior, corespunde planșeului orbitei și prezintă următoarele repere anatomice:

șanțul și canalul infraorbitar prin care trece mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar;

fosa sacului lacrimal(partea lui inferioară) în porțiunea antero-medială;

marginea sa posterioară corespunde fisurii orbitare inferioare;

marginea anterioară =marginea infraorbitară.

peretele anterior/ antero lateral/jugal:

se întinde de la rebordul orbital inferior la rebordul alveolar caninilor și premolarilor, și de la unghiul intern ocular la joncțiunea zigomatico-maxilară;

repere anatomice:

gaura infraorbitară(cu mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar);

fosa canină;

eminența canină;

peretele posterior:

răspunde foselor infratemporale și pterigopalatine;

este cale de abord pentru a. maxilară, abord chirurgical al fosei infratemporale și pterigopalatine;

repere anatomice:

tuberozitatea maxilară cu fibrele de origine ale mușchiului pterigoidian medial și orificiile alveolare supero- posterioare;

marginea superioară participă la delimitarea fisurii orbitare inferioare.

planșeul: corespunde procesului alveolar maxilar.

vascularizație și inervație:

arterele: a. facială, a. infraorbitară, a. palatină descendentă, aa. alveolare superioare anterioare și posterioare, a. sfenopalatină;

venele: v. facială, plexul venos pterigoidian, v. oftalmică inferioară;

limfaticele:→fosa ptrigopalatină și în ganglionii submandibulari;

nervii: senzitivi, provin din n. maxilar(rr. din n. infraorbitar, rr. terminale ale n. maxilar -nn. alveolari superiori anteriori, mijlocii, posteriori), nervul palatin mare(este r. din ggl. parasimpatic pterigopalatin, dar fibrele sale provin din n. maxilar) .

3. Sinusul frontal

situat în grosimea solzului frontal la nivelul glabelei corespunzător scuamei osului frontal și a părții orbitale;

de formă și mărime variabilă, cele 2 sinusuri sunt inegale și asimetrice fiind despărțite printr-un sept adeseori incomplet și deviat de la linia mediană;

se formează prin indepărtarea lamei compacte anterioare de cea posterioară a solzului;

se continuă cu infundibulul etmoidal; este tapetat de un epiteliu de tip respirator cu un număr mic de celule și câteva glande sero-mucoase.

capacitate cca 4-7ml;

formă piramidală (3 pereți, o bază, un vârf):

peretele anterior: corespunde glabelei și a arcului sprâncenos;

peretele posterior: corespunde polului frontal al emisferei cerebrale;

peretele medial: reprezentat de septul intersinusal ;

ostiumul natural: situat la capătul antero-superior al infundibulului etmoidal, imediat înapoia inserției anterioare a cornetului nazal mijlociu.

sinusurile se deschid prin canalul nazofrontal în infundibulul etmoidal (în 50 % din cazuri) sau direct în meatul mijlociu;

raporturi:

inferior: orbita, labirintul etmoidal, fosa nazală;

superior: fosa cerebrală anterioară, fanta, bulbul și tractul olfactiv;

medial: lama ciuruită a etmoidului și fanta olfactivă.

vascularizație și inervație:

arterele: a. supraorbitară, a.etmoidala anterioară;

venele: vv. anastomotice de la nivelul incizurii supraorbitare→ v.supraorbitală și v. oftalmică superioară, vv. diploice →sinusul sagital și sinusul venos sfeno-parietal;

limfaticele: →limfa în ganglionii submandibulari;

Inervația senzitivă: n. supraorbital (←r. din n. frontal←r. din n. oftalmic←r. din n. trigemen).

4. Labirintul etmoidal

format de fiecare parte din 6-10 cavități neregulate numite celule/ sinusuri etmoidale și semicelule etmoidale(la marginea labirintului etmoidal) completate cu oasele cu care acestea se articulează;

vine în raport, prin articulare directă, cu următoarele elemente anatomice:

superior:

semicelulele vor fi completate de osul frontal la nivelul incizurii etmoidale ( marginea laterală conține semicelule aeriene ce se aplică peste semicelulele etmoidale superioare);

tavanul este situat superior față de nivelul lamei ciuruite a etmoidului, fiind completat cu osul frontal;

inferior: vine în raport cu sinusul axilar; semicelulele vor fi completate de corpul osului maxilar( în porțiunea supero- medială conține semicelule de tip „ celula Haller”)

anterior: semicelulele se completează de către osul maxilar;

posterior: semicelulele din marginea posterioară se aplică pe semicelulele sfenoidului (din partea supero- laterală a feței anterioare a acestuia). Celula Onodi= cea mai posterioară celulă etmoidală, se poate extinde înapoia peretelui anterior sfenoidal, având raport cu nervul optic;

lateral: vine în raport cu orbita(de care este despărțită prin lamina papyracea);

medial: raspunde foselor nazale, vine în raport cu cornetele mijlociu și superior;

capacitate cca 2-3 ml;

celulele anterioare și cele posterioare comunică între ele și se comportă ca și o celulă unică; cele anterioare se decshid în meatul mijlociu, cele posterioare în meatul superior;

vascularizație și inervație:

arterele: a. sfeno palatină(r. terminal al a. maxilare interne), prin r. externă = a. cornetelor și meaturilor; aa. etmoidală anterioară și etmoidală posterioară;

venele: vv. etmoidale anterioară și posterioară;

limfaticele:

grupul anterior →ggl. submandibulari;

grupul posterior →ggl. retrofaringieni;

nervii:

senzitivi: nervii etmoidali anterior(reg. găurii etmoidale din lama ciuruită) și posterior(celulele etmoidale posterioare și mucoasa sinusul sfenoidal) (rr. din n. nazociliar←r. din n. oftalmic←r. din n. trigemen);

vegetativi parasimpatici: rr. orbitale ale ganglionului parasimpatic periferic pterigo-palatin(aparține funcțional n.facial și anatomic n. trigemen): inervează periostul, celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal.

5.Sinusul sfenoidal

situat în corpul sfenoidului, la unirea fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie, posterior de cavitatea nazală, fiind o cavitate neregulată cuboidală împarțită în 2 jumătăți asimetrice de către un sept incomplet și deviat ;

capacitate cca 3-7ml;

ostiul de deschidere: pe peretele anterior, în recesul sfenoetmoidal→ cornetul superior;

pereții sinusali:

peretele superior: prezintă șanțul chiasmatic și șaua turcească; corespunde podelei fosei cerebrale anterioare și mijlocii;

peretele inferior și cel anterior: intră în alcătuirea tavanului fosei nazale;

pe linia mediană prezintă creasta sfenoidală( se articulează cu marginea posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului);

pereții laterali:

prezintă șanțul carotic străbătut de sinusul cavernos, a. carotidă internă, plexurile venos și nervos simpatic pericarotic intern;

antero lateral, între aripile mari și mici sfenoidale avem fisura orbital superioară prin care trec: v. oftalmică superioară și nervii cranieni oculomotor ( III), trohlear (IV) și abducens (VI);

aripa mare a sfenoidului cu gaura rotundă ( n. maxilar), gaura ovală( n. mandibular, plex venos al găurii) și gaura spinoasă (a. și v. meningee mijlocie, n. meningeu recurent);

canalul vidian, situat la baza procesului pterigoidian (a. și n. vidian)(poate să se invagineze în peretele lateral al sinusului);

peretele posterior: intră în alcătuirea clivusului, are direcție posterioară descendentă de la șaua turcească;

raporturi:

superior: chiasma optică, glanda hipofiză, tracturile olfactive lobii frontali ai emisferelor cerebrale;

inferior: tavanul nazo- faringelui;

anterior: celulele etmoidale posterioare și recesul sfeno-etmoidal;

posterior: trunchiul cerebral, artera bazilară;

lateral: a. carotidă internă, sinusul cavernos, nervii cranieni oculomotor ( III), trohlear ( IV) și abducens (VI).

vascularizație și inervație:

arterele: aa. etmoidale posterioare→a. oftalmică→a. carotidă internă;

venele: etmoidale posterioare→v. oftalmică;

limfaticele:→ ganglionii retrofaringieni;

nervii:

senzitivi: etmoidali posteriori;

nervi vegetativi (parasimpatici): din ramurile orbitale ale ganglionului pterigo-palatin(rol secretor și vasodilatator).

Capitolul

REGIUNEA FARINGIANĂ ȘI FARINGELE

Regiunea faringiană cuprinde :

faringele;

spațiile perifaringiene.

Comunicări:

anterior: cu cavitatea bucală prin vestibulul faringian;

posterior: cu esofagul.

1. Regiunea vestibului faringian

vestibulul faringian este un coridor musculo/membranos, care face comunicarea între cavitatea bucală și faringe;

Limite:

marginea liberă a vălului palatin;

baza limbii;

arcurile palatine.

Comunicări:

anterior: prin istmul(orificiul) bucofaringian cu cavitatea bucală;

posterior: prin istmul(orificiul) faringonazal cu orofaringele.

Istmul bucofaringian:

este delimitat

lateral: de stîlpii anteriori ai vălului palatin, reprezentați de arcurile palatoglose, în grosimea cărora trec mușchii palato gloși;

superior: vălul palatin;

inferior: rădăcina limbii;

arcurile palato glose pornesc de pe fața bucală a vălului palatin, din apropierea bazei uvulei, se îndreaptă în jos și lateral, iar apoi descriu o curbă cu concavitatea medială și se pierd pe marginea limbii.

Istmul faringonazal:

este delimitat:

lateral: de stîlpii posteriori ai vălului palatin, reprezentați de arcurile palato faringiene, în grosimea cărora trec mușchii palato faringieni;

superior: vălul palatin;

înapoi: peretele posterior al faringelui;

arcurile palato faringiene continuă marginea liberă a vălului palatin, descriu o curbă cu concavitatea medială, coboară lateral, înapoi și în jos și se pierd pe peretele lateral al faringelui.

La examinarea regiunii vestibulului faringian, se vizualizează:

cele două orificii și cele patru arcuri, două pe dreapta și două pe stg., arcurile palato faringiene depășindu-le în sens medial pe cele palato glose, arcurile palatine posterioare fiind mai apropiate de linia mediană și concentrice cu cele anterioare;

de fiecare parte, între arcul anterior și cel posterior se delimitează loja amigdaliană(fosa tonsilară), care adăpostește amigdala (tonsila) palatină, situate pe peretele lateral al vestibulului faringian;

plica semilunară unește în porțiunea superioară cele două arcuri palatine homolaterale;

de fiecare parte, între arcul palato faringian, palato glos și plica semilunară se formeză fosa supratonsilară, bogată în țesut limfoid.

2.Tonsila palatină

este o masă de țesut limfoid, de formă ovoidală, cu dimensiunile și forma unei migdale, situată în loja tonsilară(loja amigdaliană), pe peretele lateral al orofaringelui;

aparține inelului limfatic al lui Waldeyer, cu rol în apărarea antiinfecțioasă;

loja tonsilara(loja amigdaliană):

are formă triunghiulară, cu vârful orientat superior;

este delimitată de:

anterior: arcul palato glos cu m. palato glos și plica triunghiulară(situată posterior);

posterior: arcul palato faringian cu m. palato faringian;

inferior: rădăcina limbii cu plica gloso epiglotică;șanțul amigdalo glos delimitează cele două elemente anatomice.

superior de tonsila palatină, loja prezintă fosa supratonsilară care prezintă sinusul Tortual(un diverticul orientat spre vălul palatin; nu este prezent constant)(Z. Iagnov și colab., 1958);

plica semilunară Hiss: acoperă câteodată fosa supratonsilară și se formează prin unirea pilierilor anterior și posterior amigdalian;

prezintă:

două fețe: una externă/laterală și una internă/medială;

doi poli: unul superior, unul inferior;

două margini: anterioară și posterioară.

fața externă/laterală este profundă și e acoperită de:

o capsulă fibroasă înconjurată de țesut lax și care vine în raport cu faringele- spațiu decolabil;

m. amigdaloglos;

m. constrictor superior al faringelui;

medial vine în raport cu porțiunea prestiliană a spațiului mandibulo faringian(la acest nivel are denumirea de loja para amigdaliană Gillis Callas;

fața medială/internă a tonsilei este liberă și prezintă 12-14 orificii alungite/punctiforme și care conduc spre criptele tonsilare/amigdaliene;

criptele tonsilare/amigdaliene= mucoasa învaginată/plisată, merg în profunzimea organului, până aproape de fața externă; în lumenul lor ajung corpii străini reesponsabili de procesele inflamatorii locale(microbe, limfocite, celule epiteliale descoamate);

raporturi:

superior: fosa supratonsilară și plica semilunară Hiss;

anterior: sinusul tonsilar și plica triunghiulară;

lateral:

plica fibroasă;

m. constrictor superior al faringelui(raport indirect cu a. carotidă externă);

mănunchiul vasculo- nervos lateral al gâtului(a. carotidă internă, v. jugulară internă, n. vag);

indirect cu elementele spațiului paraamigdalian:

m. stiloglos;

n. glosofaringian;

a. palatină ascendentă;

rr. ale a. faringiene ascendente.

a. carotidă internă se afla la 1,5 cm de tonsila palatină, înapoi și înafara ei, în spațiul retrostilian;

prin peretele faringelui și diafragma retrostiliană vine în raport cu elementele lojei retrostiliene:

a. carotidă internă,

v. jugulară internă;

nn.cranieni: IX, X, XI, XII și ggl. superior al lanțului simpatico cervical;

limfonodulii cervicali profunzi;

vascularizație:

arterele: sunt ramuri din a. carotid externă. Avem:

a. tonsilară(←r. din a. palatină descendentă←a. maxilară) și a. faringiană ascendentă(←r.din a. carotida externă);

rr. din a. palatină ascendentă(←r. din a. facială) și rr. tonsilare din a.linguală;

venele:→ în plexul tonsilar→ plexul perifaringian→vv. faringiene→v. jugulară internă/ trunchiul venos comun tiro- linguo-faringo- facial;

limfaticele:→ ggl. submandibulari și ggl. retrofaringieni→ limfonoduli cervical profunzi(din jurul v. jugulare interne);

inervație: plexul tonsilar Andersch situat pe fața externă a tonsilei(realizat prin anastomoza între ramuri tonsilare din nervul glosofaringian și fibre sensitive din n. trigemen).

3.Faringele

3.1. Generalități, limite, raporturi, rol

conduct musculo membranos, cu o lungime de cca 14cm, situat inaintea coloanei vertebrale cervicale, înapoia foselor nazale, a cavității bucale și a laringelui, cu care comunică;

reprezintă locul de intersectare al căilor digestivă și respiratorie;

exofaringele prezintă două porțiuni: una cefalică și una cervicală, delimitate de un plan orizontal care trece paralel cu marginea inferioară a mandibulei;

endofaringele prezintă trei poțiuni: nazofaringele, orofaringele și laringofaringele.

Rol:

răspântie între căile respiratorie(pasajul bidirecțional al curenților de aer; încălzește, purifică și umidifică aerul) și digestivă(etapa faringiană a deglutiției);

fonație(amplifică timbrul vocal), fiind o cavitate de rezonanță;

ventilarea urechi medii(prin canalul faringo-timpanic, contracția mm. tensori ai vălului→ se deschide tuba auditivă);

rol imunologic(prin țesutul limfoid din structura mucoasei și elementele inelului lui Waldeyer);

participă la unele reflexe: de vomă, strănut, tuse.

Limite:

Superior: baza craniului- porțiunea bazilară a osului occipital, corpul osului sfenoid și fețele inferioare ale stâncilor oaselor temporale;

Inferior: un plan orizontal ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid și marginea inferioară a vetebrei cervicale 6(C6).

Raporturile exofaringelui:

extremitatea superioară: vine în raport cu porțiunea bazilară a osului occipital, corpul osului sfenoid și fețele inferioare ale stâncilor oaselor temporale;

fața posterioară: vine în raport cu primele șase vertebre cervicale și apofizele lor transverse, mușchii prevertebrali, lama prevertebrală a fasciei cervicale, spațiul retrofaringian;

spațiul retrofaringian:

este delimitat între:

anterior: faringele posterior

posterior: fascia cervicală,

superior: baza craniului;

inferior: se continuă în mediastin.

conține: țesut lax și limfonodulii retrofaringieni(drenează limfa din fosele nazale, tonsila faringiană, tuba auditivă).

fața anterioară: peretele anterior lipsește, la acest nivel realizandu-se comunicarea faringelui cu fosele nazale, cavitatea bucală și laringele;

fețele laterale:

în segmentul cefalic: participă la delimitarea spațiului mandibulo- vertebro- faringian, care este împărțit de lama profundă a fasciei parotidiene în spațiului glandular parotidian și spațiul subglandular. Spațiul subglandular conține spațiile pre și retrostiliene, delimitate de diafragma stiliană(aripile faringelui Toma Ionescu):

spațiul prestilian(loja pterigo faringiană) conține: cei 2 mm. pterigoidieni, n. mnandibular cu ramurile sale, trunchiul a. maxilare interne, ggl. otic, coarda timpanului, țesut adipos și înferior cu n. gloso faringian;

spațiul retrostilian conține: mănunchiul vasculo nervos al gâtului, nervii glosofaringian, accesor și hipoglos, ggl. superior al simpaticului cervical, nodurile limfatice cervicale laterale profunde.

în segmentul cervical: mănunchiul vasculonervos al gâtului, planurile moi ale regiunii carotidiene, nervul hipoglos, nn. recurenți, arterele facială, linguală, tiroidiană superioară(ramuri anterioare ale carotidei externe), lobii glandei tiroide.

3.2. Endofaringele(Cavitatea faringiană)

Cuprinde trei etaje:

etajul nazal- nazofaringele(rinofaringele, epifaringele, cavumul);

etajul bucal- orofaringele( bucofaringele, mezofaringele);

etajul laringian- laringofaringele(hipofaringele).

3.2.1.Nazofaringele:

reprezintă porțiunea craniană a endofaringelui;

prezintă:

un perete superior(bolta faringiană);

un perete posterior;

doi pereți laterali;

un orificiu anterior: comunică cu fosele nazale;

un orificiu inferior: comunică cu etajul bucal.

anterior comunică cu cavitatea nazală prin choane;

inferior: faringele nazal comunică cu cel bucal, fiind delimitat de cel bucal prin vălul palatin(ridicat);

peretele superior (bolta faringiană/ fornixul faringian):

corespunde porțiunii bazilare a osului occipital, corpului osului sfenoid;

anterior se continuă cu tavanul foselor nazale, de care este delimitat bilateral prin plicile salpingo-nazale;

înapoi se continuă cu peretele posterior faringian;

în grosimea mucoasei, cuprinde :

bursa faringiană= invaginație a mucoasei corespunzător fosetei vaginale; este inconstantă;

hipofiza faringiană;

tonsila/amigdala faringiană: involuează după pubertate, hipertrofia ei poate determina apariția vegetațiilor adenoide ce pot obstrua choanele.

peretele posterior:

continuă peretele superior și prezintă la nivelul său amigdala faringiană;

situat înapoia tuberculului faringian, corespunde porțiunii bazilare a osului occipital;

peretele lateral:

prezintă orificiul faringian al tubei auditive, care este delimitat superior de proeminența cartilajului tubei(torus tubaris), înapoia căruia se află foseta Rosenmuller(recesul faringian);

foseta Rosenmuller uneori poate lua aspectul unui diverticul= diverticulul Petrick;

mucoasa din jurul orificiului tubar prezintă infiltrații adenoide= amigdala tubară Gerlach;

prin orificiul faringian al tubei auditive se pot propaga inflamațiile mucoasei faringiene înspre urechea medie, cu apariția otitelor.

3.2.2.Orofaringele( bucofaringele, mezofaringele):

este delimitat de nazofaringe printr-un plan orizontal ce trece prin marginea liberă a vălului palatin, iar de laringofaringe printr-un plan orizontal ce trece la nivelul osului hioid;

peretele posterior corespunde vertebrelor cervicale C1 și C2;

comunicarea cu vestibului faringian se face prin istmul faringo nazal;

inferior de ism se află fața posterioară a rădăcinii limbii și tonsila linguală;

la limita inferioară a rădăcinii limbii sunt prezente trei plice gloso epiglotice între care se delimitează două fosete(valecule) gloso epiglotice;

la unirea peretelui posterior cu pereții laterali se delimitează două șanțuri laterale= rigolete alimentare;

între epiglotă și pereții laterali ai bucofaringelui avem plicile faringoepiglotice dreaptă și stangă.

în timpul deglutiției, palatul moale se ridică spre peretele posterior și separă rinofaringele de orofaringe;

în timpul respiratiei, vălul palatin atarnă aproape vertical și rinofaringele comunică larg cu orofaringe.

3.2.3.Laringofaringele(hipofaringele):

cuprins între planul ce trece prin osul hioid și marginea inferioară a cartilajului cricoid;

plicile faringo epiglotice separă laringofaringele de bucofaringe;

superior și median prezintă aditusul laringian(orificiul faringian al laringelui, delimitat de marginea liberă a epiglotei și plicile ariepiglotice), iar inferior de acesta o proieminența rotunjită a feței posterioare laringiene, lateral de acestea delimitându-se recesurile piriforme;

anterior vine în raport cu laringele;

inferior: hipofaringele se strâmtează treptat, iar la limita cu esofagul prezintă stramtoarea cricoidiană a esofagului(loc frecvent de stenozare/ oprire a corpilor străini).

3.3. Structura faringelui

de la interior spre exterior, avem patru tunici: mucoasă, fibroasă(submucoasă), musculară și adventicială;

tunica mucoasă:

se continuă cu mucoasa organelor ce comunică cu faringele;

în porțiunea superioară, în etajul nazal, continuă cu mucoasa nazală, a tubei auditive și sinusurilor paranazale(epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat), iar în corion(pe alocuri) și pe peretele lateral în jurul orificiului tubei lui Eustachio avem țesut de tip limfoid(la acest nivel formează amigdalele tubare);

în etajele inferioare avem o mucoasa digestivă, continuând-o pe cea a cavității bucale(epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat);

tunica fibroasă(aponevroza faringiană):

este bine reprezentată doar în nazofaringe, iar începând de la nivelul hioidului în jos se subțiază și devine o formațiune celuloasă.

în porțiunea superioară, corespunzător peretelui posterior, devine fascia faringo bazilară (nu este acoperită de tunica musculară) ce formează singură peretele faringian, pe care îl leagă de baza craniului, alături de ligamentele occipito-faringeu și lateral al faringelui;

fascia faringo-bazilară devine inferior elastică și extensibilă= membrana elastică a tunicii fibroase, ce se inseră pe cartilajul tiroid și pe osul hioid;

tunica musculară:

formată din mușchi striați: constrictori/ circulari ai faringelui și mușchii ridicători/ longitudinali(situați profund, între mm. constrictori și submucoasă);

mm. constrictori faringieni: superior, mijlociu și inferior(se acoperă parțial unul pe altul, de jos în sus);

mm. ridicători: m. palatofaringian și m. stilofaringian;

adventiția/fascia perifaringiană Toma Ionescu:

membrană conjunctivă subțire, ce formează o teacă fascială pentru musculatura faringiană;

este bine reprezentată în porțiunea laterală a nazofaringelui, constituind aponevroza laterală externă (cu rol de sept intermuscular), de formă patrulateră, ce desparte aparatul faringian cu tuba și mușchii, de aparatul masticator și de spațiul maxilo-faringian(Z. Iagnov și colab., 1958);

în rest adventiția e subțire și e înconjurată de țesut conjunctiv lax (ce o delimitează de fascia prevertebrală, profundă);

inelul limfatic faringian Waldeyer:

este reprezentat de țesutul limfoid(infiltrat difuz sau diseminat – foliculi limfatici) grupat la orficiile de intrare ale faringelui;

este constituit din: tonsila faringiană, cele două tonsile tubare, două tonsile palatine, tonsila linguală, țesutul limfoid al vălulului palatin și foliculii limfatici diseminați ce unesc între ele tonsilele și completează inelul limfatic;

limfa de la nivelul lor→nodulii jugulodigastrici.

3.4. Vascularizație și inervație

Arterele:

a. faringiana ascendentă(r. colateral din a.carotidă externă);

a. palatină ascendentă(r. din a. maxilară internă);

a. vidiană(r. colateral posterior din a. maxilară internă←a. carotidă externă; vascularizează mucoasa faringiană din vecinătatea trompei lui Eustachio și ggl. sfeno palatin Meckel);

a. pterigo palatină(r. colateral posterior din a. maxilară internă; vascularizează mucoasa faringiană de la nivelul bolții faringiene și bolta foselor nazale);

rr. din a. tiroidiană superioară(r. colateral din a. carotidă externă);

rr. faringiene din a. tiroidiană inferioară pentru porțiunea inferioară faringiană(← trunchiul tiro cervical←a. subclavie).

Venele:

sunt grupate sub forma a două plexuri venoase, care apoi formează plexul faringian:

un plex superficial, între adventiție și musculatură;

un plex profund, submucos;

în porțiunea superioară, plexul venos→plexul venos pterigoidian(fosa infratemporală);

în porțiunea inferioară, plexul venos →v. facială și v. jugulară internă.

Limfaticele:

superioare și posterioare →ggl. retrofaringieni,

laterale, anterioare și inferioare → ggl. cervicali laterali profunzi;

limfa de la nivelul inelului Waldeyer→nodulii jugulodigastrici.

Inervația:

senzitivă și motorie prin plexul faringian(rr. faringiene ale n. glosofaringian, r. faringian din n. vag, rr. din n. laringeu extern←r. din n. laringeu superior←r. din n. vag);

excepție- porțiunea anterioară a faringelui și nazofaringele sunt inervate de ramuri din n. maxilar;

orofaringele← n. glosofaringian(prin plexul faringian);

laringofaringele ← n. vag(prin plexul faringian).

Explorare

pe căi naturale, prin examinarea directă a bucofaringelui si cu ajutorul unor oglinzi speciale pt. nazo și laringofaringe. ???????????? NU STIU DACA M PUN nu am pus la cuprins

Capitolul

LARINGELE

1. Generalități. Situație. Raporturi. Mijloace de fixare:

organ tubar al sistemului respirator, având o funcție dublă:

conduce aerul spre și de la plămâni:

constituie principalul organ al fonației;

mobilitatea laringelui:

amplitudinea maximă= 4 cm prin mișcările sale în timpul fonației, deglutiției, ridicarea/ flexia capului și gâtului, respir profund;

avem mișcări datorate funcției normale(prin degrutiție, vorbire, respirație) și mișcări datorate unor cauze extrinseci(formațiuni tumorale, mișcări pasive-mișcarea coloanei vertebrale):

coboară: în inspir, în emiterea sunetelor joase, după trecerea bolului alimentar, în timpul flexiei coloanei vertebrale;

se ridică: în expir, în emiterea sunetelor ascuțite, în timpul faringian al deglutiției, în timpul extensiei coloanei vertebrale;

dimensiuni: crește repede până la vârsta de 3-4 ani și după pubertate, pănă la 20-25 de ani; lent de la 4 ani până la pubertate; are o înălțime de până la 5 cm la femeie, respectiv 7 cm la bărbați;

situat în spațiul visceral al gâtului, in regiunea antero-mediană a gâtului, sub osul hioid, înaintea laringo faringelui, superior de trahee(cu care se continuă), fiind acoperit anterior de glanda tiroidă și planurile regiunii subhioidiene;

raporturi:

superior: osul hioid (membrana tiro- hioidiană);

inferior: traheea( membrana crico- traheală);

antero lateral: foița superficială a fasciei cervicale și a lobilor tiroidieni, lobii tiroidieni, mm.sterno hioidian, sterno tiroidian, tirohioidian, omohioidian-pântecele superior, platysma;

posterior: la adult răspunde ultimelor patru vertebre cervicale C3,C4,C5,C6(la nou născut corespunde vertebrelor cervicale C1, C2,C3,C4).Vine în raport cu faringele prin intermediul șanțului laringo faringian (superior, mucoasa acestuia prezintă plica n. laringeu superior).

mijloace de fixare:

membrana tirohioidiană;

mm. supra și subhioidieni;

continuarea cu faringele și m. constrictor inferior al faringelui.

structurile elastice ale traheei și arborelui bronșic( la perete toracic;

2.Conformație externă

are formă de piramidă triunghiulară, prezentând o bază, un vârf, două fețe antero laterale, o față posterioară, o margine anterioară, două margini posterioare(baza in sus și vârful in jos);

baza, este reprezentată de aditusul laringian(orificiu superior al laringelui, prin care comunică cu faringele) și care este delimitat de:

superior: se continuă lateral cu plicile ariepiglotice;

anterior: epiglota, plicile gloso epiglotice, valeculele;

posterior: tuberculii corniculați(proeminențe date de cartilajele corniculate) și incizura inter aritenoidiană(=rimula= incizura prin care cartilajele aritenoide sunt despărțite);

lateral: plicele ariepiglotice(în grosimea lor se găsesc: cartilajul cuneiform cu tuberculul cuneiform, m. aritenoepiglotic, ligamentul aritenoepiglotic).

vârful= orificiul inferior al laringelui:

este reprezentat de marginea inferioara a cartilajului cricoid;

se continuă cu traheea;

fețele antero-laterale, în număr de două, de sus în jos, sunt reprezentate de:

osul hioid(coarne, corp);

membrana tiro hioidiană;

cartilajului tiroid( lamele laterale);

cartilajului cricoid( arcul);

ligamentul crico tiroidian;

ligamentul crico traheal;

aceste fețe vin in raport cu:

lobii tiroidei si mm. subhioidieni(raport apropiat)

fascia cervical superficial și profundă, m. platissima(pielos) și pielea(raport la distanță).

fața posterioară:

rotunjită, proemină in laringofaringe, căruia îi formează peretele anterior;

acoperită de tunica mucoasă a faringelui;

este separată de marginile faringelui prin recesurile piriforme (șanțurile laringo-faringiane) care încep de la plica faringo epiglotică(superior) și se continuă inferior spre esofag și prezintă superior plica nervului laringeu;

pe această față avem recesurile piriforme și proeminența mediană(dată de cartilajele cricoids și aritenoide, cu mm. crico aritenoidieni posteriori și m. aritenoidian);

peretele este format de sus în jos de formațiuni cartilaginoase și ligamente:

cartilajele corniculate;

cartilajele aritenoide;

cartilajul cricoid prin lama inaltă si bombată (proeminența feței posterioare);

ligamentul cricotraheal.

marginea anterioară:

se formează prin unirea celor două fețe antero-laterale;

în constituția sa avem unghiul ieșind al cartilajului tiroid- proeminența laringelui(proemină sub piele, vizibil în special la bărbați), osul hioid, cartilajul cricoid;

raporturi:

istmul glandei tiroide(corespunzător catilajului cricoid);

linia albă subhioidiană cervicală;

bursa sinovială subcutanată;

pielea gâtului.

marginile posterioare dreaptă și stângă:

vin în raport cu manunchiul vasculo-nervos al gâtului;

sunt reprezentate de:

coarnele superioare si inferioare ale cartilajului tiroid.

3.Conformație interioară:

Cavitatea laringelui prezintă de sus în jos trei etaje:

vestibulul laringelui;

etajul central;

cavitatea infraglotică.

vestibulul laringelui=etajul superior laringian;

comunică superior cu laringofaringele prin aditusul laringian, se întinde de la vârful epiglotei→ plicile vocale false;

faldurile vestibulare= proeminență a mucoasei la nivelul ligamentului vestibular;

prezintă 4 pereți:

anterior: epiglota;

2 pereți laterali: plicele ariepiglotice și fața superioară a corzilor vocale superioare;

posterior: cartilajele aritenoide și corniculate, m. interaritenoidian posterior;

submucoasa conține gl. sero mucinoase a căror secreție asigură protecția corzilor vocale(mecanică și imună);

etajul central/glotic:

glota= fanta mediană ce permite comunicarea cu traheea;

etajul glotic= Σ structurilor ce limitează fanta glotică și produc vorbirea articulată;

astfel, situat între plicele vestibulare si plicele vocale, acest etaj prezintă structuri anatomice cu rol in respirație si fonație:

plicile/corzile vocale: dreaptă și stângă, formate dintr-un ligament vocal si un m. vocal; sunt situate pe cartilajul artitenoid și pe unghiul dintre lamele cartilajului tiroid și se continuă posterior cu procesul vocal al cartilajelor aritenoide; (avem patru plici vocale: două superioare-false și două inferioare- adevărate, câte două pe fiecare parte, dreaptă și stângă. Doar cele inferioare participă la fonație- sunt adevărate, ele au în structură și un fascicul al m. tiroeritenoidian; cele superioare având rol pasiv)(Iagnov, Z. și colab, 1958);

fanta glotică este delimitată de cele 2 corzi vocale si cartilajele aritenoide;

plicile vestibulare: sunt situate deasupra și paralel cu plicele vocale; sunt ridicate de ligamentele vestibulare;

marginea medială(liberă) a celor două plici delimitează fanta vestibulară;

ventriculii laringieni ai lui Morgagni: sunt în nr. de doi, se deschid în spațiul dintre plicile vocale și cele vestibulare de pe aceeași parte; anterior, fiecare prezintă o prelungire ascendentă= saculețul laringian(cu conținut aeric);

cavitatea infraglotică= etajul inferior al laringelui:

are forma unei pâlnii;

comunică inferior cu traheea și se întinde de la nivelul glotei→ marginea inferioară a cartilajului cricoid;

este delimitată de:

înapoi : părțile laterale ale cartilajului cricoid;

înainte: cartilajele tiroid si cricoid.

glota:

are L= 2- 2,4cm; l= 0,5- 1,4cm;

în 2/3 anterioare avem corzile vocale, în 1/3 posterioară- cartilajele aritenoide prin procesele vocale;

spațiul paraglotic:

situat deasupra și dedesubtul vorzilor vocale adevărate și false;

delimitare:

antero superior: comunică cu spațiul preepiglotic;

posterior: mucoasa sinusurilor piriforme;

medial: membrana pătrată, ventricul, conul elastic;

lateral: membrana crico tiroidiană, lama tiroidului (pericondrul său);

vocea= fanta glotică închisă + corzi vocale întinse.

undele sonore← se deschide fanta glotică+ corzile vocale vibrează;

camerele de rezonanță= traheea+ cavitatea faringiană + cavitatea nazală;

plicile vestibulare permit producerea de sunete după pierderea corzilor vocale;

sinusurile piriforme:

aparțin hipofaringelui, dar sunt formate din elemente ale laringelui: plicile ariepiglotice, membrana tiro hioidiană, cartilajul tiroid(fața internă a lamelor sale), cartilajele aritenoide; superior plicile gloso epiglotice și inferior orificiul sfincterului esofagian superior.

4. Structură:

laringele, din punct de vedere structural, este alcătuit din :

schelet cartilaginos:

trei cartilaje nepereche: tiroid, epiglotic si cricoid;

patru cartilaje pereche: aritenoide, corniculate, cuneiforme sesamoide/ tritice;

aparatul de unire al cartilajelor:

articulații: cricoaritenoidiană, cricotiroidiană, aritenoide;

aparatul ligamentar: liggm. gloso epiglotice, ligm. tiro epiglotic, ligm. crico traheal, liggm. vestibulare, liggm. vocale;

membrane: hio tiroidiană, hio epiglotică, fibroelastică;

mușchi;

tunica mucoasă;

tunica submucoasă.

4.1. Scheletul cartilaginos:

după cum am mai menționat, sunt reprezentate de cele 11 cartilaje, din care trei nepereche și opt pereche:

cartilajul tiroid;

cartilajul cricoid;

cartilajul epiglotic;

2 cartilaje aritenoide;

2 cartilaje corniculate;

2 cartilaje cuneiforme;

2 cartilaje triticee/sesamoide.

din punctul de vedere al osificării acestor cartilaje, avem:

cartilajele cricoid, tiroid și cea mai mare parte a celor aritenoide: sunt cartilaje hialine, se osifica in jurul vârstei de 25 de ani;

cartilajele corninulate: au structură fibroasă, nu se osifică;

celelalte cartilaje sunt formate din țesut cartilaginos elastic, se osifică incomplet, la vârste înaintate( la 60-70 ani).

a.Cartilajul tiroid:

are rolul de a proteia structurile interne laringiene;

este format din două lame dreptunghiulare, dreaptă si stangă, unite anterior prin proeminența laringelui ce ia aspect de margine;

cele doua lame delimitează un unghi cu deschidere posterioară; la acest nivel avem:

pețiolul cartilajului epiglotic;

ligamentele vocale;

mm. vocali;

ligamentele vestibulare.

prezintă o față anterioară, o față posterioară, patru margini (superioară, inferioară, două posterioare):

fața anterioară, prezintă:

la bărbat- proeminența laringelui” mărul lui Adam”;

linia oblică: situată lateral de proeminența laringiană, pe ambele părți ale laringelui; este loc de inserție pentru mm. extrinseci ai laringelui (m. sternotiroidian, m. tirohioidian, fasiculul tiroidian al m. constrictor inferior al faringelui);

superior și inferior de linia oblică, într-un plan posterior avem tubercul superior și tuberculul inferior;

la 1 cm superior de tuberculul superior trec: a. laringiană superioară, n. laringeu superior, vase limfatice;

fața posterioară:

participă la delimitarea cavității laringiene;

este netedă, căptușită de membrana patrunghiulară și tunica mucoasă;

marginea superioară:

prezintă scobitura tiroidiană superioară;

la acest nivel se inseră membrana tirohioidiană.

marginea inferioară:

prezintă scobitura tiroidiană inferioară;

la acest nivel se inseră ligamentul cricotiroidian.

la ½ distanță dintre incizura tiroidiană și marginea inferioară a cartilajului tiroid= comisura anterioară a corzilor vocale;

marginea posterioară: rotunjită, prezintă fiecare câte un coarn superioar și unul inferior.

suprafața internă corespunzătoare comisurii anterioare dă inserție pentru următoarele ligamente:

ligm. median tiro epiglotic;

liggm. vocale bilateral/corzile adevărate;

liggm. vestibulare bilateral/corzile false.

b.Cartilajul cricoid

este cartilagiul inferior, sub el incepe traheea;

are formă de inel cu pecete posterioară, prezentând:

anterior: un arc ;

posterior: o lamă/toartă;

prezintă două suprafețe( interioară și exterioară) și două margini( superioară și inferioară):

suprafața exterioară: loc de inserție pt. mm. cricoaritenoidieni posteriori, m cricotiroidian și fibrele musculare ale constrictorului inferior al faringelui; mai prezintă două fețe articulare pt. coarnele inferioare ale cartilajului tiroid;

suprafața interioară: participă la formarea cavității infraglotice;

marginea superioară: loc de inserție pt. m cricoaritenoidian lateral și ligam. cricotiroidian(anterior) (cricotirotomia de urgență se realizează prin secționarea membranei cricotiroidiene); prezintă două fețe articulare pentru cartilajele aritenoide;

marginea inferioară: loc de inserție pt. ligam. crico traheal.

c.Epiglota

este o lamă turtită transversal, în formă de frunză cu pețiol, cu baza ovalară(ușor scobită) și vârful alungit( pețiol);

pețiolul se prinde de cartilajului tiroid(la nivelul unghiului intrând) prin ligm. tiroepiglotic;

fața anterioară:

e acoperită de mucoasa bucală și e legată de rădăcina limbii prin 3 plici glosoepiglotice (mediană, laterală stangă și laterală dreaptă);

plicele delimitează între ele cele 2 fosete(valecule) glosoepiglotice;

fața posterioară:

e acoperită de mucoasa laringiană, are aspect ciuruit( dat de numeroase fosete pt. glandele laringiene);

prezintă in partea inferioară tuberculul epiglotic;

formează peretele anterior al vestibulului laringian;

marginea superioară:

rotunjită si ușor scobită median;

se continuă lateral cu plicele ariepiglotice;

rol: supapă la nivelul căilor respiratorii, împiedicând pătrunderea alimentelor în căile respiratorii inferioare;

spațiul preepiglotic:

localizat anterior de epiglotă;

se deschide lateral în spațiul paraglotic;

delimitare:

anterior: membrane tirohioidiană și suprafața internă a lamelor cartilajului tiroid;

superior: ligm. hioepiglotic și mucoasa valeculelor;

inferior: ligm. tiroepiglotic.

d.Cartilajele aritenoide

în nr. de două, sunt situate pe marginea superioară a cartilajului cricoid; participă la delimitarea aditusului laringian(posterior);

au formă de piramidă triunghiulară cu axul vertical și prezintă: o bază, un vârf , trei fețe( medială, anterolaterală, posterioară), trei margini( anterioară, posterioară, laterală):

baza: se sprijină pe cartilajul cricoid cu care se articulează(prezintă o fețișoară articulară); de la acest nivel se desprind: procesul vocal și procesul muscular;

vârful: acoperit de cartilajul corniculat, orientat în sus;

fața medială: delimiteaza porțiunea posterioară a fantei glotice( împreună cu cea opusă);

fața anterolaterală: prezintă două fosete, triunghiulară (sus) si emisferică (jos), separate prin creasta arcuată care se termina in sus cu un colicul(o mica proeminență);

fața posterioară: loc de inserție pt. mm. aritenoidieni;

marginea laterală: se termină cu procesul muscular;

marginea anterioară: se termină cu procesul vocal;

marginea posterioară: puțin evidentă.

e.Cartilajele corniculate ale lui Santorini

sunt reprezentate de doi noduli conici, situati în vârful cartilajelor aritenoide;

formează tuberculul corniculat de la nivelul aditusului.

f. Cartilajele cuneiforme ale lui Wrisberg

sunt reprezentate de doi noduli cilinbrici situați în grosimea plicei ariteno-epiglotice;

formează tuberculul cuneiform de la nivelul aditusului.

g. Cartilajele sesamoide/tritice

sunt reprezentate de doi noduli mici, inconstanți, situați in plicele vocale, inaintea cartilajelor aritenoide.

4.2. Aparatul de unire al cartiajelor

4.2.1.Aparatul ligamentar și membranos

aparatul ligamentar al laringelui are rolul de a uni și suspenda scheletul laringelui de osul hioid, precum ș idea lega laringele de structurile anatomice din jur, alcătuind în același timp căile de acces chirurgical pe laringe;

acest aparat ligamentar este reprezentat de:

membrana hiotiroidiană;

membrana hioepiglotică;

ligamentele gloso epiglotice;

ligamentul tiro epiglotic;

ligamentul crico traheal;

ligamentele vestibulare;

ligamentele vocale;

membrana fibroelastică.

a.Membrana tiro-hioidiană

se întinde de la osul hioid la marginea superioară a cartilajului tiroid(origine) și pe cornul mare al hioidului(inserție);

prezintă două condensări verticale ce formează ligamente:

în porțiunea mediană- ligamentul tirohioidian median,

marginile sale posterioare libere se îngroașă sub forma adouă cordoane și formează ligamentul tirohioidian lateral stâng și drept(în grosimea lor sunt cartilajele triticee);

lateral prezintă orificiile pentru a. și v. laringică cranială și pt. n. laringian superior (r. internă).

b. Membrana hioepiglotică

discontinuă, leagă fața anterioară a epiglotei cu marginea superioară a osului hioid;

participă la delimitarea spațiul hio-tiro-epiglotic, delimitat de:

anterior: membrana hiotiroidiana și hio epiglotică;

posterior: epiglota (posterior);

inferior: cartilajul tiroid .

c. Ligamentele

liggm. glosoepiglotice:

se întind intre rădăcina limbii si epiglotă, sunt in numar de trei, ridică mucoasa, între ele delimitează valeculele;

formeaza plica glosoepiglotica mediana si plicele glosoepiglotice laterale.

ligamentul tiroepiglotic: formează articulația epiglotei cu cartilajul tiroid(pețiolul epiglotei de fața posterioară a incizurii tiroidiene);

ligamentul cricotraheal: leagă marginea inferioara a cricoidului și primul inel tracheal;

ligamentele vestibulare: intră in constituția plicelor vestibulare;

ligamentele vocale: formate din țesut elastic, leagă unghiul cartilajului tiroid si procesul vocal al cartilajelor aritenoide.

d. membrana fibroelastică

conferă laringelui proprietăți rezonatorii, fiind un ansamblu fibro-elastic la formarea căruia participă majoritatea formațiunilor ligamentare menționate;

este situată între scheletul cartilaginos și tunica mucoasă laringiană;

prezintă doua segmente( superior și inferior):

superior = membrana quadrangulară;

dă vestibulului laringian forma de con trunchiat cu baza in sus;

este dublă, cu aspect simetric(dreaptă și stângă), pornește de la nivelul plicilor ariteno-epiglotice și se termină la nivelul ligam. vestibular, cu care fuzionează;

anterior se inseră pe cartilajul epiglotic, iar posterior pe fața anterolaterala a cartilajului aritenoid;

inferior = conul elastic;

forma sa se modifică la fiecare deschidere a glotei; răspunde cavității infraglotice.

se prinde în jos pe lama cartilajului cricoid( pe arcul si marginile sale laterale), în sus se fixează pe cartilajul tiroid( fața internă a unghiului)și înapoi pe procesele vocale ale cartilajelor aritenoide;

marginea superioară este liberă și formează ligamentul vocal.

4.2.2. Articulațiile cartilaginoase ale laringelui

sunt articulații sinoviale și sunt reprezentate de:

articulația cricoaritenoidiană;

articulația cricotiroidiană;

articulațiile aritenoide.

articulația crico tiroidiană:

este o diartroză, fețele articulare: porțiunile laterale ale cricoidului și coarnele inferioare ale tiroidului;

cartilajul tiroid se apleacă înainte si înapoi, rezultatul mișcării este alunecarea înainte și înapoi a cartilajului tiroid;

articulația crico aritenoidiană:

este o diartroză, fețele articulare: lama cricoidului( marginea superioară) și cartilajele aritenoide(baza);

determină lărgirea sau îngustarea fantei glotice prin: mișcări de rotație în jurul unui ax vertical a cartilajelor aritenoide, mișcări de apropiere a celor 2 cartilaje( prin acțiunea m. aritenoidian), și mișcări de aplecare înainte a vârfului cartilajului aritenoidian și revenirea la loc(prin acțiunea m. tiro aritenoidian).

4.3.Mușchii laringelui

sunt mușchi striați, fiind grupați în funcție de elementele anatomice pe care se inseră și de funcțiile lor, într-un grup extrinsec și altul intrinsec;

mm. extrinseci:

au rolul de a ridica, coborî și stabiliza laringele, astfel:

coborârea laringelui: mm. omohioidian, sternohioidian, sternotiroidian;

ridicarea și deplasarea anterioară a laringelui în timpul deglutiție: mm. milohioidian, geniohioidian, stilohioidian, tirohioidian, stilofaringian, digastric;

m. constrictor inferior al faringelui: leagă cartilajele tiroid si cricoid cu faringele;

m. longitudinal superior al limbii: pornește de la cartilajul epiglotic si pătrunde in structura limbii;

m. palatofaringian: fascicul care coboară de la vălul palatin și se inseră pe marginea posterioară a cartilajului tiroid;

m. stilofaringian: se inseră pe cartilajele epiglotic, tiroid, cricoids;

m. subhioidieni: mm. tirohioidian și sternohioidian, cu inserții pe hyoid, stern, cartilaj tiroidian.

m. cricofaringian;

mm. intrinseci, formează trei grupe funcționale:

mm.constrictori ai fantei glotice/adductori ai plicelor vocale, acționează simultan cu tensorii plicelor vocale, având rol în fonație; avem mm.: cricoaritenoidian lateral, aritenoidian transvers, aritenoidian oblic, tiroaritenoidian, tiroepiglotic, aritenoepiglotic;

m. dilatator ai fantei glotice/abductor ai plicelor vocale- m. cricoaritenoidian posterior; acționeaza concomitent cu relaxarea mm. constrictori ai fantei glotice si tensori ai plicelor vocale, având rol în respirație;

mm. tensori ai plicelor vocale- mm. vocal și cricotiroidian.

Tabel nr………..: Mm. intrinseci ai laringelui- origine, inserție

4.4. Tunicile laringelui

mușchiul vocal= m. de tip striat;

cartilajele laringiene:

cartilajele interioare+ epiglota← de tip elastic;

cartilajele externe(tiroid+ cricoid)← de tip hialin.

a. Tunica mucoasă

continuă mucoasa faringelui si a limbii și se continuă cu mucoasa traheei;

are culoare roz, in unele locuri galbuie – albicoasă (plicele vocale);

formează plicele glosoepiglotice(superior, la locul continuării cu mucoasa faringelui și a limbii) și corzile vocale;

conține glande (secretoare de mucus, localizate în corzile vocale, plicile ariepiglotice, fața posterioară a epiglotei) și folicului limfatici(mai frecvenți în ventriculi și epiglotă);

este formată din corion (țesut conjunctiv cu fibre elastice) si dintr-un epiteliu al cărui tip diferă în funcție de regiunea topografică. Astfel, :

în porțiunea superioară avem epiteliu pavimentos pluristratificat;

în porțiunea inferioară avem epiteliu pluristratificat cilindric cu cili + gl. submucoase;

la nivelul vestibulului, epiteliu bistratificat ciclindric cu cili ( frecvent edeme la acest nivel);

corzile vocale, epiteliu pavimentos nekeratinizat pluristratificat( nu permite culisare, e foarte aderentă).

b.Tunica submucoasă:

nu există o demarcație exactă între tunicile mucoasă și submucoasă;

conține țesut conjunctiv lax care prin infiltrare → apriția edemului glotic→ dispnee, ce poate duce și la deces.

c. Adventiția:

formată din țes. conjunctiv lax;

leagă laringele de structurile din jur.

Corpul adipos/grăsos periepiglotic:

este reprezentat de o masă de grăsime adăpostită într-o lojă cu pereți fibroși, delimitată de:

superior: ligamentul hioepiglotic,

anterior: ligamenului tirohioidian median și membrana tirohioidiană;

posterior: fața anterioară a epiglotei;

inferior și lateral se continuă cu submucoasa laringelui și faringelui.

5. Vascularizație și inervație

Vascularizație:

arterială:

a. laringiană superioară←r. din a. tiroidiană superioară← r. din a carotidă externă;

a.laringiană inferioară← r. din a. tiroidiană inferioară← trunchiul tireocervical← r. din a. subclaviculară← r. din trunchiul brahiocefalic (în drt.) și din crosa aortei(în stg.);

venoasă: vv. satelite arterelor → vv. laringiene superioară și inferioară→ vv. tiroidiene superioară și inferioară→ v. jugulară internă.

limfatică:

avem un sistem superficial intramucos și unul profund submucos drept și stg.(ce nu comunică între ele), cu trei porțiuni: supraglotic, glotic și infraglotic(Iagnov, Z. și colab., 1958);

limfa ajunge în limfonoduli(un grup superior și unul inferior):

grupul superior → nodurile cervicale anterioare profunde;

grupul inferior:

direct → nodurile cervicale anterioare profunde;

indirect→ nodurile pretraheale, prelaringiene și infrahioidiene → nodurile cervicale anterioare profunde.

Inervație:

este dată de cei 2 nn. laringei, superior și inferior, nervi micști← n. vag:

n. laringeu superior:

n. laringeu superior intern: inervează mucoasa rădăcinii limbii, epiglotei, vestibulului laringian, laringofaringelui (inervația senzitivă);

n. laringeu superior extern: mucoasa etajului infraglotic și a ventriculului(inervația senzitivă) +m. cricotiroidian, m. contrictor superior al faringelui, glanda tiroidă(inervație motorie);

n. laringeu inferior, recurent(drept și stâng): inervație motorie pentru ceilalți mm. intrinseci laringieni(excepție m. cricotiroidian);

inervația senzitivă a corzilor vocale și a spațiului cuprins între corzi și trahee este asigurată de nervul laringian recurent(Luminița Chiutu, 2010). Inervația este mai bogată la nivelul glotei existând foarte mulți receptori tactili în treimea treimea inferioară a corzilor vocale. Regiunile supraglotice și epiglotice au mai mulți chemoreceptori și termoreceptori, iar aferențele acestor receptori sunt incluse în tractul solitar al trunchiului cerebral.

n. recurent, la intrarea în laringe poate avea mai multe ramificații ce au calibre diferite, sau poate fi sub forma unui trunchi comun,,,,, ramura anterioară conținând fibrele motorii ale acestuia,;

ansa lui Galen= anastomoza dintre n. laringeu superior intern și n. laringeu inferior;

fibre vegetative:

vasomotorii din ggl. simpatici cervicali sup. si inf.;

secretorii din nn. laringei superior și inferior.

Capitolul

TRAHEEA ȘI BRONHIILE MARI

1.Traheea

1.1.Aspecte generale:

traheea este un conduct care leagă laringele de originea bronhiilor extrapulmonare(sistemul bronșic);

limite la adult:

superior: un plan ce trece prin membrane crico- traheală, corespunzător corpului vertebrei C6 (continuă laringele) (la nou născut, limita superioară este C3-C4);

inferior: un plan transversal care trece anterior prin al doilea cartilaj costal și posterior prin corpul vertebrei T4; de la acest nivel, se divide in cele două bronhii principale;

situație: situată în plan medio-sagital, înaintea esofagului, pătrunde în mediastin prin apertura superioară a toracelui;

direcție: oblică de sus în jos, dinainte înapoi;

formă: de tub cilindric, cu peretele posterior turtit;

prezintă:

o porțiune cervicală si una toracică;

două impresiuni date de vecinătatea imediată cu lobul stâng al tiroidei și de arcul aortic:

impresiunea tiroidiană: în porțiunea superioară, între inelele cartilaginoase 2-6; mai accentuat pe stg.;

impresiunea aortică: în porțiunea inferioară, deasupra bifurcației, pe partea stg.;

dimensiuni:

diametrul transvers= 16-18 mm,

lungimea = 10-20 cm( la adult);

mobilitate:

superior continuă laringele, extremitatea superioară este mobilă(scurtarea/alungirea traheei datorită elasticității sale);

inferior este fixă prin continuitatea cu cele două bronhii principale;

1.2. Raporturi:

porțiunea cervicală:

anterior(de la interior spre exterior):

istmul glandei tiroide;

plexul venos tiroidian inferior(drenează sângele de la glanda tiroidă și laringe);

lama pretraheală;

mm.subhioidieni: sterno cleido hioidian și sterno-tiroidian, linia albă subhioidiană-median;

lama superficială a fasciei cervicale;

fascia cervicală mijlocie;

extremitatea superioară a timusului(la copil);

pielea.

posterior: porțiunea cervicală a esofagului, care o depășește puțin în partea stg;

lateral stg. și drt.:

lobii glandei tiroide;

manunchiul vasculo-nervos al gâtului;

nodulii limfatici cervicali profunzi;

a.tiroidiană inferioară;

a.vertebrală;

n.laringei recurenți drept și stâng, cu ggl. limfatici din lanțul recurențial.

porțiunea toracală/mediastinală(traheea este situată în medistinul superior):

anterior(de la interior spre exterior):

arcul aortei ( încrucișează traheea deasupra bifurcatiei ),

aorta ascendentă;

trunchiul brahiocefalic;

a. carotidă comună stg.;

v. cavă superioară(antero lateral drt.);

v.brahiocefalică stg.;

plexul tiroidian impar(venele tiroidiene inferioare și v. anonimă stg.);

timus;

m.transvers al toracelui;

sternul(manubriul sternal și inserțiile sale musculare);

pielea.

posterior: porțiunea toracală a esofagului;

lateral stg.:

n. laringeu recurent stâng;

n. vag stg.;

arcul aortic;

a. carotidă comună stg.

a. subclavie stg.;

canalul toracic;

pleura mediastinală stg.;

fața mediastinală a plămânului stg.

lateral drt.:

v.cavă superioară(antero lateral drt.);

n. frenic drept;

n. vag drt.;

arcul venei azygos;

v. brahio cefalică drt.;

pleura mediastinală drt.;

fața mediastinală a plămânului drt.

bifurcația traheală(corespunzător vertebrei toracale T4):

anterior:

aorta ascendentă;

v. cavă;

posterior:

esofagul toracic;

fibre nerv. din plexul pulmonar;

inferior:

pericardul;

inima;

bifurcația trunchiului pulmonar;

limfonodulii intertraheobronhici și traheobronhici inferiori.

1.3. Structură:

traheea, din punct de vedere structural, este formată din:

schelet fibro-cartilaginos/ tunica fibro-cartilaginoasă/membrana traheală;

adventiție;

submucoasă și mucoasă.

tunica fibro-musculo-cartilaginoasă/membrana traheală:

alcătuită din 15-20 arcuri cartilaginoase hialine incomplete și ligamentele inelare(inele fibroelastice);

arcurile cartilaginoase sunt dispuse orizontal, echidistant, sunt incomplete în porțiunea lor posterioară și au formă de potcoavă sau a literei “C”;

arcurile cartilaginoase învecinate sunt unite unul de celălalt prin o membrană fibroelastică;

ultimul cartilaj are formă de “V” și prezintă la nivelul bifurcației traheale pintenele traheal cu dispoziție endoluminală;

scheletul traheal prezintă posterior(acolo unde lipsesc inelele cartilaginoase) un perete membranos, format prin contopirea ligamentelor inelare, acoperit la exterior de mușchiul traheal;

ligamentele fibroelastice previn supradistensia lumenului traheei;

peretele membranos conține fibre musculare netede orizontale(străbătute de canalele excretoare ale gl. traheale de la acest nivel), acoperite de fibre musculare netede cu dispoziție longitudinală;

fibrele muscular(m. tracheal) reglează calibrul lumenului traheal: contracția sa → reducerea calibrului traheei , crește velocitatea aerului din expir și astfel favorizează eliminarea unor corpi străini endotraheali (printr-un reflex de apărare↔ reflexul de tuse).

adventiția:

situată superficial, acoperă scheletul fibro-cartilaginos;

este formată din țesut conjunctiv lax ce conține nervi, vase, formațiuni limfoide si m. traheo-esofagian( fibre netede musculare).

submucoasa:

este conjunctivo elastică, și face legătura între scheletul fibrocartilaginos și mucoasă;

porțiunea profundă a laminei proprii a mucoasei= tela submucosa= țes. conjunctiv lax+ vase sangvine+ gl. mucoase și submucoase;

mucoasa(Sanda M. Crețoiu, 2013):

situată la interior, captușește lumenul traheei;

formată din epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat+ lamina proprie a mucoasei;

lamina proprie a mucoasei= țesut conjunctiv lax+ fibre elastice + glande traheale sero mucoase.

1.4.Vascularizație și inervație

vasele de sânge pătrund prin adventiție → membrana fibro elastică→ lamina proprie(rețea capilară bogată);

arterială:

porțiunea cervicală: rr.traheale din a. tiroidiană inferioară;

porțiunea toracică: rr. traheale din a. bronhice;

venoasă:

porțiunea cervical, sângele venos→ plexul tiroidian impar→vv. brahiocefalice;

porțiunea toracică, sângele venos→ vv. intercostale și sistemul venelor azygos;

limfatică:

sunt două rețele limfatice intramural: una mucoasă și alta submucoasă;

din porțiunea cervicală, limfa→ nodurile cervicale laterale profunde;

porțiunea toracică, limfa→ nodurile pre- și paratraheale și mediastinale posterioare.

Inervație:

vegetativă parasimpatică: nn. parasimpatici musculari si secretori din n. laringeu recurent ← N. vag;

vegetativă simpatică( vasomotorie): ←ggl. simpatici cervicali și toracali.

2. Bronhiile principale/ Bronhiile mari/ Bronhiile extrapulmonare(Bronhii de gradul I)

2.1.Aspecte generale:

se formează prin bifurcarea traheei la nivelul vertebrei T4;

traiect: se îndreaptă lateral și în jos, ușor înapoi către plămânul corespunzător(în unghi de 75-85 ° cu deschidere inferioară);

intră în plămâni la nivelul hilului pulmonar și se ramifică intrapulmonar, continuându-se cu bronhiile lobare(de ordinul 2);

rol: asigură ventilația pulmonară;

bronhia dreaptă este mai scurtă si mai voluminoasă(are 6-7 arcuri cartilaginoase);

pintenele traheal= o creastă sagitală care separă endoluminal originea celor două bronhii;

prezintă două porțiuni:

una mediastinală, medială: de la bifurcația traheei→ crosa marii v. azygos(în drt. )și arcul ortic( în stg.);

una pleura-pulmonară, lateral: vine în raport cu elementele pediculului pulmonary, se întinde de la crosa marii v. azygos(în drt. )și arcul ortic( în stg.)→ originea bronhiilor lobare(în hil);

2.2.Raporturi

posterior: cu organele mediastinului(raport direct);

anterior: cu organele mediastinului prin intermediul pediculului pulmonary(vezi Plămânii- pediculul pulmonar);

vine în raport cu: a. pulmonara, v. pulmonare, a. si v. bronhice, vasele limfatice, fibrele plexului pulmonary.

2.3. Structură

sunt formate din inele cartilaginoase complete, mai subtiri decât cele ale traheei;

bronhia stangă este mai lungă(9-12 cartilaje), iar cea dreaptă mai scurtă (6-7 cartilaje);

din punct de vedere microscopic au structură identică cu cea a traheei:

mucoasa: formată din epiteliu pseudostratificat cilindric și ciliat;

musculara: formată din fibre musculare netede continui;

submucoasa: formată din țesut conjunctiv lax, glande, țesutul adipos;

adventiția: formată din țesut conjunctiv dens, se continuă cu structurile adiacente, a. pulmonară și parenchimul pulmonar.

2.4.Vascularizație și inervație

Vascularizație:

arterială: ramuri bronhice ←a. aorta

venoasă: v. bronhicev. azigos și v. hemiazigos accesorie

limfatică: → nodurile traheobronhice;

Inervație:

rr. din plexul nervos pulmonar.

CAPITOLUL

PLĂMÂNII

1.Aspecte generale. Situație

Situație: regiunile pleuro-pulmonare, în cavitatea toracică;

Număr: doi, unul drept și unul stâng;

Aspect: două mase buretzoase;

Consistență: moale, spongioasă, foarte elastică;

Greutate: funcție de forma și dimensiunile toracelui raportate la vârstă, sex, individ, inspirație, expirație; aproximativ 1300g- 700g dreapta și 600 g stângul;

Capacitate: totală( 4500cmc- 5000cmc) și vitală (utilizat în procesul de ventilație (3500cmc-4000cmc);

Culoare: gri-albicios(plămânul nerespirat), rozacee (copil mic), gri-violaceu –cenușiu la adulți și bătrâni, cu depozite negricioase punctiforme8depuneri de gudron);

Formă: jumătate de con, secționat oblic de la vârf spre bază.

2.Morfologie externă

Ținând cont de forma pe care o prezintă, acea de hemicorn, fiecare plămân prezintă : un vârf, o bază, două fețe (medială și costală) și două margini (anterioară și inferioară).

2.1.Vârful (apexul pulmonar):

orientat superior, depășește orificiul superior al cavității toracice cu 2-3cm, ajunge în regiunea laterală a gâtului, în care pătrunde, răspunzând fosei supraclaviculare mari.

acoperit de cupola pleurală și răspunde primei coaste, arterei subclavii, ganglionului stelat, nervului vag, plexului brahial, mușchilor scaleni și uneori venei cave superioare. Câteodată, vârful plămânului drept este traversat de arcul venei azygos, delimitând la nivel pulmonar lobul venei azygos al lui Wrisberg. Aceste raporturi sunt identice cu cele ale pleurei cervicale.

2.2.Baza (fața diafragmatică):

dispusă inferior, concavă, se mulează pe cupola diafragmatică.

Planul bazei plămânului drept este mai înalt decât al celui stâng datorită poziționării ficatului care ridică diafragma de partea dreaptă.

Raporturile:

identice cu cele ale pleurei frenice (diafragmatice),

plămân drept: recesuri subfrenice și fața diafragmatică a ficatului;

plămân stâng: splina, fundul stomacului, parțial baza plămânului stâng.

2.3.Fața costală:

orientală lateral, convexă, poartă amprentele coastelor (șanțuri transversale).

Raporturile:

identice cu cele ale pleurei costale: coastele și mușchii intercostali.

2.4.Fața medială (mediastinală)

relativ plană și prezintă impresiunile organelor din mediastin.

Prezintă două porțiuni:

una posterioară↔ porțiunea vertebrală (pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos), și

una anterioară, largă↔ porțiunea mediastinală la al cărei nivel este situat hilul pulmonar, străbătut de elementele pedicolului pulmonar.

Hilul pulmonar împarte fața mediastinală în mai multe zone în funcție de planurile transversal și frontal, delimitând porțiunea: suprahilară, hilară și infrahilară, respectiv prehilară, hilară și retrohilară.

Hilul pulmonar mai cuprinde:

elementele pedicolululi pulmonar;

vasele bronhice (rol în circulația nutritivă),

nodurile limfatice bronhice și bronho pulmonare,

plexurile nervoase vegetative anterior și posterior (conțin fibre simpatice din simpaticul toracal și fibre parasimpatice din nervul vag).

Pedicolul pulmonar (rădăcina plămânului) este alcătuit din:

bronhia pulmonară (posterior),

artera pulmonară,

vena pulmonară superioară și inferioară( circulația funcțională a plămânului este asigurată de aceste vase pulmonare). Fig. 21 N

Raporturile feței mediastinale sunt identice cu cele ale pleurei mediastinale(unele diferențe în partea stângă față de cea dreaptă):

Raporturile feței mediastinale drepte: fig. 10N

Trunchiul arterial brahiocefalic;

Arcul venei azygos;

Nervul frenic drept (descinde prehilar);

Vasele frenice diafragmatice superioare drepte;

Pericardul și inima;

Vena cavă superioară.

Raporturile feței mediastinale stângi: fig. 11N

Artera subclaviculară stângă;

Aorta ascendentă;

Pericardul și inima;

Vasele frenice diafragmatice superioare stângi;

Nervul frenic stâng (descinde prehilar);

Arcul aortei;

Aorta descendentă- porțiunea toracală;

Esofagul.

Raporturi comune ambelor fețe mediastinale:

Traheea și bronhiile;

Nodurile limfatice traheale și traheo-bronhice;

Esofagul;

Nervii vagi (trec retrohilar)

2.5.Marginea anterioară:

ascuțită, la stânga prezintă scobitura cardiacă care emite o prelungire inferioară- lingula.

Raporturi:

Anterior: sternul

posterior: pericardul.

2.6.Marginea inferioară:

circumscrie baza plămânului, este subțire și tăioasă.

pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.

2.7. Fisurile(scizurile)

= șanțuri adânci ce merg de la suprafață → hilul pulmonar ,

delimitează lobii pulmonari.

sunt în număr de 1 pentru plămânul stâng și 2 pentru plămânul drept:

plămânul stâng→ fisura oblică(trece de sus în jos și înainte), împarte plămânul în 2 lobi(superior și inferior);

plămânul drept:

fisura oblică( trece de sus în jos și înainte), împarte plămânul în cei 2 lobi(superior și inferior)

fisura orizontală: delimitează lobul mijlociu; începe posterior de la nivelul fisurii oblice pe fața costală a plămânului → traiect aproape orizontal → marginea sternală a plămânului →fața mediastinală →hil.

Lobii supranumerari:

apar mai frecvent la plămânul drept;

aceștia sunt: lobul Venei azygos, lobul inferior accesoriu↔ lobul cardiac(cel mai des întâlnit), lobul posterior.

2.8.Rădăcina plămânului/ pediculul pulmonar

Pediculul pulmonar= Σ formațiunilor anatomice care vin și pleacă de la plămân, învelite de pleură:

bronhia principală;

artera pulmonară;

două vene pulmonare;

arterele și venele bronhice;

vase limfatice;

plexul nervos pulmonar;

țesut conjunctiv.

leagă plămânul de organele mediastinului= mijloc de susținere;

raporturile intrapediculare diferă de la dreapta la stânga, și se modifică în sens medio-lateral. Astfel, dinainte înapoi avem:

artera pulmonară,

cele două vene pulmonare(superior și inferior),

bronhia

vasele bronhice(a. și v. bronhice);

limfonodurile bronhopulmonare hilare;

vasele limfatice și fibrele plexului pulmonar se dispun atât înaintea, cat și înapoia elementelor mari ale pedicului(bronhiei și vaselor sangvine).

raporturile extrapediculare:

pediculul este învelit de manșonul de reflexie al pleurei numai în porțiunea laterală, apropiată de hil; porțiunea medială este lipsită de înveliș pleural și se găsește în primul plan al mediastinului posterior, unde contractează raporturi cu celelalte elemente ale acestuia.

anterior: este încrucișat de nervul frenic;

posterior: este încrucișat de n. vag;

vena azigos urcă înapoia pedicului drept; arcul său încalecă pediculul și se varsă în cava superioară, care apoi coboară înaintea acestuia.

aorta ascendentă încrucișează anterior pediculul stâng, se continuă cu arcul aortic pe care îl încalecă;

aorta descendentă coboară înapoia pedicului;

rădăcina plămânului stâng mai vine în raport cu :

superior: n. laringeu recurent stâng la originea sa și cu ligamentul arterial;

posterior: esofagul, deplasat puțin spre stânga.

3. Constituție anatomică

Plămânii sunt alcătuiți din:

o componentă bronhială,

o componentă parenchimatoasă;

stromă pulmonară;

vase și nervi.

Nivele structurale ale plămânilor:

Alveole pulmonare;

Acini pulmonari;

Lobuli pulmonari;

Segmente pulmonare;

Lobi pulmonari;

Plămân.

3.1.Componenta bronhială:

formează ramificații intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale;

bronhiile intrapulmonare grupeaza in jurul lor celelalte componente ale plămânului: parenchimul, stroma, vasele si nervii↔ teritoriile bronhopulmonare;

bronhiile:

bronhiile principale drt. și stg.→ bronhii lobare(de ordin II), a căror nr. corespunde numărului de lobi ai plamânului( asigură aerația parenchimului pulmonar corespunzător). Astfel, avem:

plămânul drept →trei bronhii lobare: superioară, mijlocie și inferioară;

plămânul stg.→două bronhii lobare: superioară și inferioară;

bronhiile lobare←formate din: inele cartilaginoase+ ligamente fibro elastice;

bronhiile lobare →bronhii segmentare(de ordin III, secundare).

segmentele pulmonare:

se grupează în jurul bronhiilor segmentare, și sunt separate între ele prin septe stromale intersegmentare;

segmentul pulmonar= „plămân miniatural”= unitate morfofuncțională și clinică;

fiecare segment prezintă o individualitate de ventilație(aerație proprie dată de bronhia segmentară), irigație arteriolară(pedicul arterial propriu), topografică, radiologică și clinică,

segmentele pulmonare: de formă piramidală, cu baza la suprafața plămânului și vârful spre hilul pulmonar,

fiecare segment are un ax bronhoarterial și vene dispuse la periferie marcând limita dintre segmente.

bronhiile segmentare sunt formate din insule cartilaginoase

Tabel nr………..Nomenclatura segmentelor pulmonare, după Cordier și Cabrol:

3.2.Componenta parenchimatoasă

bronhiile segmentare se divid de câteva ori →ramuri bronhiale→ bronchiole(bronhii lobulare)→ bronhiole preterminale→ bronhiole terminale care deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânului= lobulii pulmonar;

bronhiolele terminale→ bronhiole respiratorii → 2-4 ducte alveolare→ săculeții alveolari;

săculetii alveolari(pereții acestora) →se compartimenteaza in mai multe formatiuni veziculare= alveole pulmonare ;

acinul pulmonar= Σ bronhiola respiratorie + ramificațiile ei (ductele alveolare, săculeții alveolari, alveolele pulmonare)= unitatea morfo-functională a plămânului;

parenchimul pulmonar= Σ acinilor pulmonari;

rezumând, parenchimul pulmonar= căile respiratorii intrapulmonare:

bronhii intrapulmonare;

bronhiole preterminale și terminale;

lobulii pulmonari← acini pulmonari(bronhiola respiratorie + ductele alveolare, săculeții alveolari, alveolele pulmonare)

la nivelul parenchimului pulmonar au loc schimburi de gaze, alveolele pulmonare fiind înconjurate de o rețea bogată de capilare anastomozate între ele.

3.3.Componenta stromală:

e formată din(Sanda M. Crețoiu, 2013) :

interstițiul alveolar parenchimatos;

țesutul conjunctiv lax extra alveolar.

componenta interstițială= substanță fundamentală(conține o cantitate rescută de glicozamini)+ fibre de elastină, colagen, reticulină, leucocite, plasmocite, mastocite;

țesutul conjunctivo-elastic→ formează la suprafața plămânilor membrana suprapleurală(o lamă continuă, acoperită de pleura viscerală);

la nivelul hilului pulmonar →pătrunde în plămân alături de țesutul conjunctiv mediastinal, în interiorul lobilor si segmentelor, însoțind arborizațiile bronhice și pe cele ale arterelor pulmonare(nu insoțește bronhiolele lobulare dar pătrunde in lobul pulmonar insoțind ramura arteriala pulmonară intralobulară)(Papilian, V.);

cea mai mare parte a stromei formează septurile intersegmentare, fibrele conjunctive formând rețele tridimensionale în jurul alveolelor pulmonare a căilor aeriene.

4.Structura alveolelor pulmonare și a bronhiilor intrapulmonare

segmentul respirator propriu zis= elementele acinului pulmonar;

calibrul bronhiilor descrește pe măsura ramificării lor, bronhia lobulară având un diametru de cca 1,4 mm, iar bronhiolele sub1mm;

structura bronhiilor se modifică o dată cu ramificarea lor; bronhiile lobare mai au arcuri cartilaginoase dar acestea se fragmentează și se răresc, în bronhiile lobulare fiind absente;

bronhiolele lobulare si respiratorii prezintă pereți fibro-elastici peste care se dispun celulele musculare netede;

la nivelul bronhiolelor lobulare elementele musculare formează o tunica musculară continuă; tunica musculară= mușchiul sfincterian al lui Reisseisen (sub forma unei rețele de ochiuri), spasmul musculaturi→ crizele astmatice;

la nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare se raresc, peretele este format din fibre conjunctive, elastice și musculare și tapetat de celule cubice;

bronhiolele respiratorii= structuri tubulare cu perete discontinuu, datorită deschiderii pe traseu a numeroase alveole. La extremitatea distală se continuă cu alveole/ saci alveolari(frecvent în nr. de 3-4), și care comunică cu canalul alveolar printr – un spațiu comun= atriu(Adina Ciursaș, 2014);

la nivelul ductelor alveolare nu există elemente musculare;

alveolele pulmonare (G. Simu și colab., 2002):

= cavități poligonale cu diametrul mediu de 250 microni, ce conțin aer(în mod normal), fiind delimitate de pereți subțiri.

se deschid la nivelul extremității distale a canalului alveolar / pe traseul canalului bronhiolelor respiratorii;

sunt în nr. de 150 – 400 milioane de alveole/ plamân;

realizează o suprafață respiratorie de 70 – 80 mp;

pe suprafața lor→ macrofage pulmonare;

au pereții alcătuiți din epiteliul alveolar pavimentos dispus pe o membrană bazilară. Celulele epiteliale sunt de două tipuri: pneumocite tip I, membranoase(formate din epiteliu pavimentos; acoperă 90% din suprafața alveolară, cu citoplasmă extrem de subțire) și pneumocite tip II, granulare( extreme de importante funcțional; sunt celule cuboidale cu citoplasmă + corpi lamelari← conțin surfactant alveolar care se secretă începînd cu luna a 7-a intrauterine; acoperă 10% din suprafața alveolară ); aceste celule sunt unite între ele prin niște joncțiuni de tip ocluziv;

surfactantul alveolar= Σ fosfolipide+ ioni+ proteine;

surfactantul alveolar↔ agent activ de suprafață→↓↓ tensiunea superficială prin intermediul unei coline din structura sa(dipalmitoil fosfatidil colina);

surfactantul alveolar→ determină + menține la naștere deschiderea normală a alveolelor la nou născut; prezența acestuia în cantitate insuficientă la naștere, poate duce la apariția bolii membranelor hialine, cu fenomene de detresă respiratorie și posibil deces al nou născutului(la autopsie se decelează atelectazie pulmonară);

septul alveolar= peretele ce delimitează 2 alveole învecinate;

format din(Sanda M. Crețoiu, 2013):

epiteliu alveolar← celule alveolare situat pe o lamină bazală;

rețea de capilare continui;

în spațiul din jur, mai avem:

țesut conjunctiv;

substanță fundamentală;

terminații nervoase lipsite de mielină.

complexul alveolo-capilar= Σ pereții alveolelor pulmonare + septele interalveloare + rețeaua de capilare;

dinspre capilarul sangvin spre cavitatea alveolei, acest complex este format din(Papilian, V.):

endoteliul capilarului perialveolar;

membrana bazală a capilarului;

substața fundamentală;

membrana bazală a epiteliului;

epiteliul alveolar.

formată din două segmente(Sanda M. Crețoiu, 2013):

unul subțire↔ bariera aer- sânge/ alveolo-capilară(loc de producere a difuziei gazelor), în alcătuirea căruia avem:

laminele bazale fuzionate ale endoteliului capilar+ epiteliului alveolar;

endoteliu capilar;

surfactant;

pneumocite tip I;

unul gros:

laminele bazale ale epiteliilor+ țesut conjunctiv(fibre+ celule);

la acest nivel se produce edemul pulmonar= loc de trecere a fluidelor→ spațiul alveolar;

5.Vascularizația plămânului:

plămânii au o dublă vascularizație sangvină: una funcțională și alta nutritivă.

funcțională:

trunchiul arterei pulmoare→ a. pulmonară dr+ a. pulmonara stg.→2/3 rr. lobare→rr. segmentare( însoțesc bronhiile)→ rețea de capilare perialveolare→ sânge oxigenat→sistemul venos pulmonar→ vv. segmentare (din septurile intersegmentare)→ câte 2 vv. pulmonare;

cele 4 vene pulmonare – 2 dr+ 2 stg→AS

nutritivă:arterele și venele bronhice

aa. bronhice (rr. din aorta toracică si a. toracică internă)

vv. bronhice → v. brahiocefalică la stg si v. azygos la drt.

Vasele limfatice ale plămânilor:

avem vase capilare limfatice→ plexuri interacinoase→ teaca peribronhovasculară→??????? Unde merge

în septurile alveolare nu avem structuri capilare limfatice;

în fiecare plămân sunt prezente trei teritorii limfatice: superior, inferior și mijlociu, reprezentate atât de vasele limfatice cât și de un număr crecut de limfonoduli;

limfonodulii sunt dispuși atât la nivel intrapulmonar( hilar și lobar) cât și în jurul arborelui traheobronșic( paratraheal și mediastinal drt., periaortici, intertraheobronhici, ai pediculilor pulmonari);

ale grupuri de limfonoduli care sunt stații pe traiectul vaselor limfatice pulmonare: ggl. bronhopulmonari, traheobronhici superiori și inferiori, juxtaesofagieni, pulmonari, mediastinali anteriori, etc.

Inervația plămânilor:

este realizată de două plexuri vegetative pulmonare(anterior și posterior), situate în pediculul pulmonar;

conțin:

fibre parasimpatice vagale;

fibre simpatice, provenite din ganglionii toracici 2-5.

6. Explorare:

clinic: percuție și auscultație.

metode paraclinice: radioscopia și radiografia( cele mai des utilizate), bronhografia, angiografia, tomografia simplă/ computerizată, ecografia, RMN, PET-CT.

în diferite afecțiuni pulmonare se pot efectua intervenții chirurgicale asupra plămânului: de la lobectomiei la segmentectomii sau pneumectomii.

Capitolul

PLEURA

1.Aspecte generale. Desfășurarea pleurei

alături de pericard și peritoneu, pleura ia naștere în săptămâna a 6-a a ontogenezei din celulele mezoteliale embrionare ale somatopleurei și splahnopleurei prin împărțirea cavității celomice însoțite de apariția diafragmei și septului pleuro-pericardic(V. Niculescu și colab.,2004).

pleurele (stânga și dreapta), formează doi saci închiși, complet separați unul de celălalt și sunt reprezentate de două membrane seroase. Prin invaginarea plămânului corespunzător în fiecare sac pleural, se formează două foițe pleurale: pleura parietală (căptușește pereții toracelui de care este fixat prin fascia endotoracică- foiță fină de țesut conjunctiv) și pleura viscerală (pulmonară) ce aderă intim de suprafața exterioară a plămânului prin intermediul stromei subleurale.

cele două foițe se continuă între ele la nivelul hilului pulmonar, străbătut de pedicolul pulmonar, iar la nivel infrahilar foița parietală determină formarea ligamentului triunghiular al plămânului.

foițele pleurale(în număr de două) vin în continuitate între ele prin intermediul liniei de reflexie. Spațiul dintre ele poartă denumirea de cavitate pleurală, cavitate virtuală care devine reală numai în condiții patologice (aer sau revărsate patologice). Aderența dintre cele două foițe se realizează datorită presiunii negative și prin intermediul unei lame fine de lichid pleural cu rol în dinamica respirator;

pleura pulmonară (viscerală) este subțire, lucioasă și transparentă permițând vizualizarea conturului lobulilor superficiali și pătrunde în fisurile și scizurile pulmonare, învelind fiecare lob pulmonar în parte. Singura porțiune neacoperită este reprezentată de o mică porțiune de la nivelul hilului unde se formează linia de reflexie spre foița parietală.

ligamentul pulmonar: leagă fața mediastinală a plămânului de marginea lateral a esofagului(de formă triunghiulară, cu baza spre diaphragm și vârful spre pediculul pulmonar- vezi ligamentul triunghiular pulmonar)

pleura parietală căptușește pereții toracelui și formațiunile învecinate, împărțindu-se din punct de vedere topografic în patru porțiuni:

pleura mediastinală;

pleura costală;

pleura diafragmatică( frenică);

pleura cervicală (cupola pleurală, domul pleural).

formațiunile adiacente aderă la porțiunile pleurei parietale prin tracturi conjunctive:

membrana mediastinală;

membrana costală;

membrana frenică;

membrana cervicală ( suprapleurală Sibson).

membrana frenică și cea costală formează fascia endotoracică a lui Luschka.

2. Domul pleural:

situat deasupra planului aperturii toracice superioare, are forma unei calote și corespunde unei porțiuni din pleura parietală care se mulează pe apexul pulmonar(depășește clavicula și coasta1 cu 3-4 cm);

prezintă patru versanți: anterior, lateral, posterior, medial;

membrana subpleurală= porțiune din fascia endotoracică ce tapetează fața superioară a domului peural, și care este aderentă la vertebra C7(procesul transvers) și la coasta 1(marginea medială);

aparatul suspensor al domului pleural este constituit din:

ligamentul costopleural;

ligamentul vertebropleural;

ligamentul transverse- pleural;

m. scalen minim al lui Wood și Gillis +/-.

3.Recesurile pleurale ( funduri de sac pleurale)

reprezintă niște depresiuni(unghiuri diedre) ce apar la locul de întâlnire dintre diferite porțiuni ale pleurei parietale, la trecerea de pe un perete pe altul și anume între: pleura costală și cea frenică, pleura costală și cea mediastinală. Astfel se delimitează:

recesul costo- diafragmatic;

recesul costo-mediastinal anterior;

recesul costo-mediastinal posterior;

recesurile costo-frenice.

4.Spațiul complementar

= parte a cavității pleurale, acea porțiune neocupată de plămân în inspir, fiind virtuală și devenind reală doar în situația acumulării de lichide patologice;

= acea porțiune a recesurilor în care două porțiuni ale pleurei parietale se aplică una peste cealaltă;

este prezent la nivelul recesului costodiafragmatic și costomediastinal anterior.

5.Raporturile pleurei parietale:

Raporturile pleurei sunt diferite, în funcție de topografia pleural. Astfel:

Pleura mediastinală: are raporturi atât comune cât și diferite în stânga față de dreapta.

Dreapta:

trunchiul arterial brahiocefalic;

arcul venei azygos;

vena azygos;

n.frenic drt.(prehilar);

vasele frenice- diafragmatice superioare drepte;

pericardul și inima;

vena cavă superioară;

esofagul;

traheea;

bronhiile;

noduri limfatice traheale și traheo-bronhice mediastinale;

n. vag (retrohilar).

Stânga:

a. subcalaviculară stângă;

aorta ascendentă;

pericardul și inima;

vasele frenice- diafragmatice superioare stângi;

nervul frenic stâng (prehilar);

arcul aortei;

aorta descendentă- porțiunea toracală;

esofagul;

traheea;

bronhiile;

noduri limfatice traheale și traheo-bronhice mediastinale;

n. vag (retrohilar).

Pleura costală:

sternul ;

articulațiile sterno-condrale;

cartilajele costale;

articulațiile condro-costale;

coastele, spațiile intercostale și mușchii intercostali;

simpaticul toracal;

articulațiile costo-transversale;

coloana vertebrală;

articulațiile costo-vertebrale;

vasele toracice- mamare interne și nodurile limfatice parasternale;

m. transvers al toracelui.

Pleura diafragmatică( frenică) vine în raport cu viscerele etajului supramezocolic abdominal( prin intermediul diafragmului). Diferă în stânga față de dreapta, după cum urmează( de la dreapta spre stânga):

diafragmul;

ficatul;

glanda suprarenală dreaptă;

rinichiul drept;

stomacul;

glanda suprarenală stângă;

rinichiul stâng;

splina.

Pleura cervicală (cupola pleurală, domul pleural) proemină spre trigonul supraclavicular mare, depășind în sus orificiul superior al toracelui și uneori clavicular. Raporturi:

esofagul;

coloana vertebrală;

coasta I;

m. scalen mijlociu;

m. scalen posterior;

a. subclaviculară;

trunchiurile nervoase ale plexului brahial;

n. frenic;

v. subclaviculară;

clavicula;

sternul;

timusul / țesut adipos cu resturi timice;

nervul vag;

traheea;

n. laringeu recurent inferior;

m. scalen minim;

ligamentul costopleural;

gg. simpatic cervico-toracal( stelat al lui Neubauer);

ligamentul vertebropleural;

foseta supraretropleurală Sebileau( puțul lui Toma Ionescu).

6.Vascularizație și inervație:

Vascularizație:

arterială:

foița parietală: artere intercostale, toracică internă , frenică superioară;

foița viscerală: arterele bronhice.

venoasă: venele omonime;

limfatică: noduli hilari (pleura pulmonară), mediastinali posteriori (pleura mediastinală), intercostale și parasternale (pleura costală), frenice superioare (pleura diafragmatică).

Inervație:

pleura parietală ( zonă reflexogenă): n. frenic și n. intercostali;

pleura viscerală.: n. vag și n. simpatici.

6.Explorare:

percuție, auscultație, puncții,

imagistic: radiografii, pleuroscopii, ex. CT , RMN, etc.

Bibliografie

Albu, I., Radu Georgia- Anatomie Topografică, Ed. A II-a, revizuită și adăugită, Editura ALL, București, 1998;

Ardito G, Revelli L, D'Alatri, Lerro V, Guidi ML, Ardito F. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg 2004; 187(2): 249-253;

Casella C, Pata G, Nascimbeni R, Mittempergher F, Salerni B. Does extralaryngeal branching have an impact on the rate of postoperative transient or permanent recurrent laryngeal nerve palsy? World J Surg 2009; 33(2): 261-265;

Cerbulescu, C., Ifrim. M., Maroș, T., Niculescu, Ghe.- Atlas de Anatomie umană, vol. II, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1983;

Luminița Chiutu – Anestezia pentru chirurgia laringelui, Congres SRATI 2010, Subiecte și lectori pentru cursurile EDA , pg.312-313 http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2010/SRATI%202010%20Actualitati%20in%20anestezie%20si%20terapie%20intensiva/04%20A

Ciursaș Adina, Teza de Doctorat: Carcinomul Pulmonar– Particularități Imunohistochimice și Moleculare, http://www.uoradea.ro/display4748

Sanda M. Crețoiu. Histologie-Aparatul respirator, 2013;

http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/aparatul_respirator_-_suport_de_curs.pdf

O. Fabian, E. Pătruț, I. Șimon, V. Muntean- Principiile anatomice ale menajării nervilor laringieni în cursul tiroidectomiei, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 3 , pg. 462, 465-467

http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal311/art%2020_vol%207_2011_nr%203.pdf

Iagnov Z., Repciuc,G., Russu, G.- Anatomia Omului. Viscere, Ed. Medicală, București, 1958;

Elena Doina Mociofan. Aspecte clinice și terapeutice în traumatismele nazo- sinusale. Teza de doctorat, Craiova, 2013

http://www.umfcv.ro/files/a/s/Aspecte%20clinice%20si%20terapeutice%20in%20traumatismele%20nazo-sinusale.pdf

Cezar Th. Niculescu, R. Carmaciu, B. Voiculescu, Carmen Salavastru, C.Nita, Catalina Ciornei- Anatomia si Fiziologia Omului. Compendiu- Ediția A II-a, Editura Corint, 2009;

V. Niculescu, M. Niculescu, Alina Șișu, Adelina Adamescu- Anatomia cavității toracice- Note de curs și scheme, Litografia UMFV. Babeș, Timișoara, 2004;

Andra Panduru.Etica proporțiilor în cazul corpului uman, ANNALS of the University of Bucharest Philosophy Series Vol. LIII, no. 1, 2004 pp. 125 – 140

http://annals.ub-filosofie.ro/index.php/annals/article/viewFile/145/133

Papilian, V.- Anatomia omului, vol. 2, Splahnologia, Ed. A XII-a, Ed. revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ioan Albu, Editura ALL, București, 2011;

Schweizer V, Dörfl J. The anatomy of the inferior laryngeal nerve. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997; 22(4): 362-369

Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S. The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located in the anterior extralaryngeal branch. Ann Surg 2009; 249(4): 648-652.

R.D. Sinelnikov- Atlas DE Anatomia Humana, vol.II, Estudios de las visceras y de los vasos, Mir Publisher Moskow; Ed. a IV, 1986.

G.Simu, M.Turcu, D. Marian, I. Simu. Anatomie patologică generală, Ed. University Press 2002 ISBN 973-85602 – 2 – 5

Steinberg JL, Khane GJ, Fernandes CM, Nel JP. Anatomy of the recurrent laryngeal nerve: a redescription. J Laryngol Otol 1986; 100(8): 919-927;

Weeks C, Hinton JW. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve. Ann Surg 1942; 116(2): 251-258;

Yalçin B, Tugcu H, Cantürk N, Ozan H. Laryngeal branching pattern of the inferior laryngeal nerve, before entering the larynx. Surg Radiol Anat 2006; 28(4): 339-342;

http://www.cursurimedicina.ro/files/Rinologie- %20notiuni%20de%20anatomie%20si%20fiziologie.pdf

http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia-gatului/SECTIUNEA%2024%20FARINGE%20LARINGE.pdf