Aparatul Excretor Si Excretia

CAP.I. APARATUL EXCRETOR ȘI EXCREȚIA

RINICHII – organe pereche de forma unor boabe de fasole, au rol esențial în funcția de excreție. Sunt organe retroperitoneale, așezate de o parte și de alta a coloanei vertebrale, a nivelul ultimelor vertebre toracale (T11, T12 ) și a primelor vertebre lombare (L1, L2, L3 ) în niște spații numite lojiile renale. Fiecare loja este delimitată de o formațiune conjuctivofibroasă numită fascia renală care este alcătuită din două foițe:

fascia prerenală (Told ) așezată înaintea rinichiului și vine în raport cu peritoneul parietal posterior;

fascia retrorenelă (Zuckerkandll) așezată înapoia rinichiului și vine în raport cu peretele abdomenului.

Cele două foițe se unesc la nivelul marginilor și hilului rinichilor, alcătuind fascia renală care se prinde formațiunile fibroase din jur. Între fascii și rinichi se găsește un strat de grăsime care poartă numele de grăsime perirenală.

Rinichiul este fixat în loja renală prin fascia renală, vasele renale, peritoneul parietal posterior, la care se mai adaugă și presiunea abdominală.

Configurația externă

Rinichiul are o lungime de 11 – 12 cm, lățimea de 5 – 6 cm, grosimea de 3 – 4 cm.

El prezintă:

2 fețe – fața anterioară;

– fața posterioară;

– 2 margini – o margine laterală convaxă;

– o margine medială concavă;

– 2 extremități – o extremitate superioară numită polul superior;

– o extremitate inferioară numită polul inferior.

Fața anterioară a rinichiului drept, vine în raport cu lobul drept al ficatului si cu unghiul colic drept, iar fața anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu pancreasul, splina, stomacul prin bursa omentală. Prin fețele posterioare rinichii vin în raport cu diafragmul, cu coasta a 12-a, mușchiul psoas, mușchiul pătrat lombar și o parte din nervii plexului lombar.

Pe marginea medială se află hilul renal, o despicătură alungită în axul rinichiului în care se găsesc elementele pediculului renal (vase, nervi, căi urinare). Hilul se prelungește în interiorul rinichiului printr-o scobitură numită sinusul renal, în care se găsesc: țesut conjunctiv gras, ramificațiile și porțiunile inițiale ale căilor urinale.

Structura internă a rinichiului

În structura internă a rinichiului se delimitează:

capsula renală – formațiune conjunctivă care învelește rinichiul și este ușor detașabilă;

parenchimul renal sau substanța proprie constituie o parte esențială a rinichiului. El este alcătiut di două zone: o zonă periferică cu grosimea de 7-8 mm, numită substanța corticală și o zonă centrală numită substanța medulară.

Aceste două substanțe se întrepătrund, neexistând o delimitare netă între ele.

Secțiune longitudinală prin rinichi

La nivelul substanței medulare se observă un număr de 15-18 formațiuni, asemănătoare unor piramide, fapt pentru care au fost numite piramidele Malpighi, care prezintă striații radiale determinate de tubii renali colectori și de vasele sanguine. Aceste piramide Malpighi sunt separate prin cordoanele Bertin. Vârful fiecărei piramide are o suprafață convexă, numită papila renală, pe suprafața căreia predomină 15-20 orificii numite pori urinari, care reprezintă deschiderea tubilor colectori urinari în calice. De la baza piramidelor Malpighi pătrund în substanța corticală formațiuni de substanță medulară cu aspect triunghiular (în secțiune) sau conic (în spațiu) în număr de 400-500 de fiecare piramidă, numite striații medulare/piramidale Ferrein. Substanța corticală care pătrunde între piramidele Ferrein constituie așa numitul labirint format din vase sanguine, corpusculi renali și tubi contorti cu direcții variate .

Din punct de vedere morfofuncțional, rinichiul se compune din lobi și lobuli.

Un lob renal este format dintr-o piramidă Malpighi cu toate formațiunile care se află deasupra ei până la capsula fibroasă (piramide Ferrein, labirinte). Numărul lobilor este egal cu numărul piramidelor Malpighi.

Un lob renal este format dintr-o piramidă Ferrein și din substanța corticală care o înconjoară (labirintul). Numărul lobilor este egal cu numărul piramidelor Ferrein.

Unitatea structurală și funcțională a lobilor și lobulilor este nefronul. Numărul nefronilor este de 2.600.000 pentru ambii rinichi. În alcătuirea nefronului intră:

corpuscul renal;

tubul urinifer.

Corpuscul renal – formațiune sferică de culoare roșiatică, care se găsește numai în substanța corticală din labirint.

Un corpuscul renal se compune din:

capsula Bowmann;

glomerul vascular.

Tubul urinifer – este alcătuit din trei segmente:

segmentul proximal ce continuă capsula Bowmann și are o porțiune inițială mai lungă și încolăcită numită tubul contort proximal și o porțiune mai scurtă fără sinozități. Segmentul proximal este cea mai lungă porțiune a tubului urinifer (cca 14 mm), este situat în labirint, porțiunea lui încolăcită înconjurând corpusculul renal;

segmentul subțire ce continuă segmentul proximal, el nu are sinozități și este căptușit cu un epiteliu format din celule turtite fără mergine, în perie. Segmentul subțire și porțiunea neîncolăcită a segmentului distal formează o structură în formă de U numită ansa Henle;

segmentul; distal este format dintr-o porțiune neîncolăcită, continuarea segmentului subțire și o porțiune încolăcită numită tubul contort distal.

Fiecare nefron se deschide prin segmentul distal în tubii colectori care prin fuzionarea mai multora canale exceretoare ce se deschid în calicele mici de la suprafața papilelor prin porii uriniferi.

Vascularizația și inervația rinichiului

Arterele care irigă acest organ provin direct din artera aortă abdominală. Vascularizația arterială a rinichiului prezintă unele caractere particulare, care nu sunt decât o adaptare a circulației la funcțiile rinichiului.

Artera renală se împarte la nivelul hilului renal în mai multe ramuri care pătrund printre piramidele Malpighi (în cordoanele Bertin) formând arterele interlombare. Acestea, la nivelul piramidelor Malpighi se arcuiesc și formează arterele arcuate.

Vascularizația arterială a rinichiului se capilarizează de două ori, odată la nivelul corpusculului renal și a doua oară la nivelul tubilor uriniferi, constituind sistemul arterial admirabil. Din arteriolele aferente se desprind ramuri care hrănesc tubii colectori, numite arteriole în ploaie.

Venele se varsă direct în vena cavă inferioară. Capilarele arteriale confluează la nivelul capsulei renale formând rețele venoase cu aspect stelat (venele stelate).

Acestea pătrund în substanța corticală, unde formează venele interlobulare, care se deschid în vena cavă inferioară.

Rinichiul primește fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre ajung la rinichi pe calea vaselor renale. Capsula este inervată de fibre senzitive mielinice.

Aportul sanguin al rinichiului drept

CAILE URINALE

Căile urinale sunt alcătuite din:

calicele renale;

bazinet;

ureter;

vezica urinară;

uretra.

Calicele renale – reprezintă porțiunea inițială a căilor urinale și sunt de două feluri:

calicele mici;

calicele mari.

Calicele mici sunt formațiuni cu aspect de cupă, care se află în jurul deschiderii fiecărei papile renale, iar calicele mari sunt rezultate din confluarea calicelor mici și sunt în număr de trei: superior, mijlociu, inferior.

Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de formă aproximativ triunghiulară, care rezultă din confluarea calicelor mari. El formează împreună cu artera renală, cu limfaticele și cu nervii renali pediculul renal. Bazinetul se află parțial în sinusul renal (porțiunea intrarenală) și parțial în hilul renal (porțiunea extrarenală).

Ureterul – organ tubular lung de 25-30 cm ce se deschide de la bazinet, pe care-l continuă până la vezica urinară, în care se deschide. El prezintă o porțiune abdominală, ce se întinde de la bazinet până la intrarea în micul bazin, și o porțiune pelviană care se întinde de la micul bazin până al vezica urinară. Ureterul prezintă un calibru inegal, cu două regiuni mai înguste:

una situată imediat sub bazinet;

alta la intrarea în micul bazin.

Pătrunderea ureterului în vezică este oblică, pe o distanță de 1-2 cm, aceasta formând cu peretele vezicii urinare un ascuțit, conformație ce explică de ce în timpul contracției vezica urinară nu este împinsă înapoi în ureter (capătul ureterului din peretele vezicii este comprimat și orificiul lui se închide).

Vezica urinară – organ cavitar așezat în micul bazin, în loja verticală. Ea este numai în parte învelită în peritoneu. Vezica urinară este fixată în loja ei printr-un ligament peritoneal și prin continuitatea cu uretra și ureterele. Are o formă variabilă, în funcție de cantitatea de urină care se găsește în interiorul ei. Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml. Din punct de vedere al configurației externe, vezica urinară prezintă un fund, un corp și un vârf.

Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul fundului se găsesc cele două orificii ale ureterelor și orificiul intern al uretrei. Corpul vezicii urinare prezintă o față anterioară, două fețe laterale și o față posterioară. Vârful vezicii urinare situat superior, este învelit, ca și fața posterioară a corpului vezicii, de peritoneul pelvian. El vine în raport cu ansele intestinale.

VEZICA URINARA

Peretele vezicii urinare este alcătuit din patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și externă.

URETRA

Uretra este un canal musculomembranos care diferă în raport cu sexul.

Uretra masculină – canal musculomembranos, lung de 15-20 cm, cu un traiect și un calibru neuniforme. Ea începe de la fundul vezicii urinare și se termină la capătul penisului printr-un orificiu numit meatul urinar. Uretra are rol dublu la bărbat: eliminarea urinei și a lichidului spermatic.

Uretra feminină – canal musculomembranos, lung de 4-5 cm, care începe de la fundul vezicii urinare și se termină în vestibulul vaginului. Ea are un calibru mai mare decât uretra masculină. Rolul ei fiziologic se rezumă în exclusivitate la eliminarea urinei din vezica urinară.

Noțiuni de fiziologie a aparatului excretor

Rolul fiziologic principal al aparatului excretor este menținerea constantă a compoziției chimice și a proprietăților fizice ale mediului intern (sânge, lichid interstițial, mediu intracelular). Această menținere în limite normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern poartă numele de homeostazie.

Formând urina, rinichiul, alături de celelalte elemente ce alcătuiesc aparatul excretor, îndeplinește o serie de funcții ce pot fi structurate astfel:

– elimină substanțele inutile și toxice rezultate din metabolismul proteinelor ce nu pot fi oxidate până la stadiul de CO2 și H2O cum ar fi:

substanțe azotate ca: uree, creatinină, acid uric:

fosfați organici rezultați din acizi nucleici;

sulfați proveniți din oxidarea sulfului din compoziția acizilor sulfurați.

– menține constanța PH-ului care variază foarte puțin (7,35-7,45) în timp ce PH-ul urinei are variații foarte largi (4,7-8,2);

– menține constanța presiunii osmotice a sângelui datorită capacității rinichiului de a elimina atât apa cât și sărurile în exces din organism;

– menține concentrația relativă și absolută a constituienților normali ai plasmei sanguine prin funcția de reabsorbție selectivă a substanțelor cu prag: glucoză, acizi grași, vitamine.

– menține funcția endocrină, secreția de renină în stările de ischemie renală care pune în joc mecanismul presor (hipertensinoger-angiotensina-aldosteron). Este corectată cu ajutorul aparatului Jucxta glomerular.

Prin rolul lui de a elabora și elimina urina, aparatul excretor menține constantă cantitatea de apă (izohidria), concentrația diferiților cationi (izoionia), presiunea osmotică a plasmei (izoosmia). Tot prin urină se elimină unele substanțe introduse în organism, ca de exemplu: medicamentele.

FORMAREA URINEI

Mecanismele de formare a urinei se desfășoară în doi timpi fundamentali: timpul glomerular (filtrare și difuzia glomerulară) și timpul tubular (reabsorbțiaitamine.

– menține funcția endocrină, secreția de renină în stările de ischemie renală care pune în joc mecanismul presor (hipertensinoger-angiotensina-aldosteron). Este corectată cu ajutorul aparatului Jucxta glomerular.

Prin rolul lui de a elabora și elimina urina, aparatul excretor menține constantă cantitatea de apă (izohidria), concentrația diferiților cationi (izoionia), presiunea osmotică a plasmei (izoosmia). Tot prin urină se elimină unele substanțe introduse în organism, ca de exemplu: medicamentele.

FORMAREA URINEI

Mecanismele de formare a urinei se desfășoară în doi timpi fundamentali: timpul glomerular (filtrare și difuzia glomerulară) și timpul tubular (reabsorbția tubulară și secreția tubulară).

Timpul glomerular al formării urinei

a) filtrarea glomerulară – constă în trecerea tuturor componentelor plasmei, în afară de proteinele cu greutate moleculară mare, din capilarele glomerulare în capsula lui Bowmann.

Ea se realizează prin procesul fizic de ultrafiltrare. Plasma astfel filtrată care se găsește în capsula lui Bowmann, poartă numele de urină primară sau filtrat flomerular. Urina primară conține toate componentele plasmei snguine, în afară de proteine. La procesul de ultrafiltrare participă presiunea sanguină (PS), presiunea oncotică (PO) din capilarele glomerulare și presiunea din capsula Bowmann (PC). Presiunea efectivă de filtrare (Pf) va fi de 40 mm Hg; ea rezultă din însumarea algebrică a celor trei presiuni:

Pf = PS – (PO + PC)

Pf = 75 – (30 +5) = 40 mm Hg.

b) difuzia glomerulară constă în trecerea activă a moleculelor dintr-o parte în alta a membranei semipermeabile glomerulo-capsulare. În 24 h, la nivelul ambilor rinichi se formează 170-180 litri de urină primară. Din această cantitate mare de urină primară se elimină sub formă de urină definitivă mai puțin de 1/10. această diferență se datorește activității tubilor renali care reabsorb 99 % din urina primară pe care o redau circuitului sanguin.

Timpul tubular al formării urinei

Acest timp este reprezentat de procesele de reabsorbție și secreție tubulară care se produc concomitent.

a) reabsorbția tubulară constă în trecerea apei și a unor substanțe din urina primară înapoi în sânge prin peretele tubului urinifer, proces care are ca rezultat concentrarea urinei primare și deci formarea urine definitive;

b) secreția tubulară constă în trecerea unor substanțe din sânge în lumenul tubului urinifer, atât la nivelul tubului contort proximal, cât și la nivelul tubului contort distal. Secreția tubulară reprezintă un mecanism cu o importanță mai mică în formarea urinei dar cu rol deosebit în menținerea echilibrului acido-bazic.

MICTIUNEA – act reflex aflat sub control cortical.

Actul micțiunii este declanșat 5-6 ori/zi de către creșterea presiunii intravezicale. Pe măsură ce urina se acumulează în vezică, volumul ei crește fără ca presiunea intravezicală să depășească 10-15 cm3 de H2O. Când cantitatea de urină acumulată în vezică atinge 300-400 ml presiunea intravezicală crește brusc, ajungând la 18-20 cm3 de H2O. În acest moment presiunea exercitată asupra pereților vezicali excită interreceptorii și apare senzația de micțiune.

CAP.II. LITIAZA RENALA

Definiție: Litiaza urinară (calculoza urinară) – boala căilor excretorii intra și extrarenale constant în formarea în interiorul lor a unor calculi (concrețiuni) rezultați din precipitarea unor substanțe care în mod normal se găsesc dizolvate în urină, calculii au o structură solidă, de obicei ireversibilă, fapt care îi deosebește de cristalele acelorași substanțe prezentă uneori în sedimentul urinar.

STRUCTURA SI CLASIFICAREA CALCULILOR

După localizarea la nivelul aparatului urinar, litiaza urinară se împarte în:

litiază reno-ureterală;

litiază vezicală;

litiază uretrală;

litiază prostatică.

Litiaza reno-ureterală

Calculii renali sau/și ureterali pot fi unici sau multiplii, de greutate, volum și compoziție variabilă. Compoziția determină aspectul și gradul de opacitate la razele roentgen.

Ei pot fi localizați, mai rar, în plin parenchim renal și de regulă în calice, bazinet sau pe ureter. Nisipul (gravela) și calculii mici pot fi eliminați prin căile excretorii, dacă acestea și-au păstrat tonusul și motilitatea și dacă nu există un obstacol. Calculii ureterali, uni sau mai rar bilaterali, sunt mobili sau ficși (în funcție de volum, forma, și de peristaltica și permeabilitatea ureterului). Ureterul prezintă însă, constituțional, strâmtorări care se opun migrării: canalul deferent, porțiunea intramurală, vezicală. Deseori nisipul sau calculii sunt eliminați rapid și căile excretorii, rinichiul suferă puțin.

Alteori însă, calculul constituie un obstacol dedesubtul căreia se produce un spasm și urina începe să stagneze ducând la dilatarea bazinetului și calicelor.

Litiaza vezicală

Geneza calculilor vezicali respectă legile generale. Staza urinară și infecția reprezintă condiții favorizante pentru formarea calculilor (litiaza de organ). Astfel, sunt mai frecvent interesați bărbații peste 50 de ani. Marea majoritate a calculilor ia naștere pe loc (calculi autohtoni), datorită variatelor obstacole (adenom periureteral, cancer de prostată, stricturi uretrale) și a unor cauze locale litogene (corpi străini, leziuni ale mucoasei vezicale).

Există și calculi migrați din bazinet, ureter, care nu sunt expulzați, rămân în vezică și se măresc. Unici sau multipli, calculii îmbracă diferite forme. Aspectul și consistența sunt în funcție de structură. De regulă, ei sunt mobili, dar uneori sunt fixați într-un diverticul sau se încrustează pe mucoasă, se inclavează în colul vezical.

Litotritie (schemă)

Deplasările repetate ale calculului determină un traumatism al peretelui, cu edem și inflamație cronică a mucoasei, care favorizează instalarea infecției. Extragerea calculilor din vezică care nu au șanse de a fi eliminați și nu sunt prea mari sau duri, se poate face prin sfărâmarea lor în interiorul vezicii (litotritiei), sub controlul endoscopic, cu un citoscop litotritor care, după ce sfărâmă calculul, permite aspirația și evacuarea fragmentelor.

Litiaza uretrală

Calculii uretrali apar mai ales la bărbați: sunt fie migrați din vezică, fie autohtoni (luând naștere datorită stazei și infecției sau în jurul unui corp străin). Se disting două varietăți topografice:

calculii uretrei posterioare;

calculii uretrei anterioare.

Un calcul situat în uretra posterioară este uneori destul de bine tolerat, urina putându-se evacua pe lângă el. O relativă disurie și o secreție uretrală sero-purulentă persistentă, sunt cele care atrag atenția.

Calculii uretrei anterioare pot fi găsiți în fundul de sac bulbar, sau înapoia stricturii uretrale. Se manifestă prin disurie, polakiurie, periuretrită, chiar supurată, piurie, retenție completă de urină.

Litiaza prostatică

Există două varietăți de calculi prostatici: calculi primitivi, care se formează în criptele glandulare și calculi secundari, care se formează în geodele unei prostate patologice (inflație). Calculii primitivi sunt mici și sunt inclavați în acinii glandulari direct cu uretra. Calculii secundari sunt situați în interiorul unor cavități infectate, au comunicare cu uretra. Uneori calculii prostatici sunt descoperiți incidental, cu ocazia unei radiografii. Alteori, determină piurie, hematurie, dureri perirenale sau chiar supurația glandei.

Însă oricare i-ar fi localizarea, litiaza renală trebuie considerată în întreg ansamblul aparatului urogenital, întrucât în geneza sau dezvoltarea ei ca și prin urmările sale, această afecțiune este strâns legată și de celelalte segmente decât în cele care apare.

După compoziția chimică calculii urinari sunt:

organici (săruri ale acizilor organici):

– oxalați;

– urici (de la nivelul acidului uric).

anorganici:

– fosfați;

– carbonați de calciu.

Și de asemenea mai avem calculi formați din aminoacizi (a.a.) cistina (calculi cistici). Uneori calculii pot avea o compoziție mixtă. Corespunzător compoziției chimice calculii se deosebesc între ei și prin aspect, culoare și duritate, astfel:

calculii oxalici, sunt de culoare brun-negricioasă, cu suprafața

neregulată, neuniformă, duri, de dimensiuni mai mici și de forme geometrice cu colțuri ascuțite, motiv pentru care la eliminarea lor, apar colici renale violente;

Localizarea calculilor la nivelul aparatului urinar

– calculii urici sunt de culoare brun-roșcată, rotunzi, netezi, duri, de dimensiuni care variază de la cea a unui fir de nisip până la cea a unui pumn de adult;

– calculii fosfatici sunt de culoare alb-cenușie, sfărâmicioși cu suprafața netedă, de forme și dimensiuni variabile. Calculii de fosfat amoniaco-magnezian (calculi secundari) sunt de culoare alb strălucitoare și consistență mai dură.

Când fosfatul amoniaco-magnezian se depune pe un nucleu organig (fibrină leucocite) calculul devine mai moale, de consistența unui mortar,, cu suprafața poroasă.

– calculii cistici sunt mici, de culoare gălbuie și cu suprafața ceroasă-lucioasă, sunt radiotransparenți.

Calcul bazinetal

a). opac

b). transparent

ETIOLOGIE SI PATOLOGIE

În producerea oricărui calcul participă în proporții variabile factori de ordin local și factori de ordin general.

Factori generali litogeni

Cauzele de ordin general care favorizează litiaza sunt:

cauze exogene: aport alimentar crescut, aport exagerat de calciu, o climă uscată și caldă, ape bogate în săruri;

cauze endogene.

Precipitarea și cristalizarea acestor săruri, care în mod normal sunt dizolvate în urină, se datoresc și unor tulburări de metabolism ce determină o eliminare crescută de acid uric, fosfați, oxalați sau urați.

Factori de ordin local

Deși foarte importanți, duc rareori la apariția calculilor în absența unor cauze de ordin general, și sunt reprezentați prin:

afecțiuni ale căilor urinare (staza urinară: infecția, cheagurile, microbii, celulele descuamate din căile excretorii);

afecțiuni ale parenchimului renal.

Calculul se poate forma în căile urinare și în cazul existenței unor corpi străini, a unor ulcerații la nivelul mucoasei excretorii precum și în prezenta unor afecțiuni parenchimatoase litogene (tuberculoză renală, rinichiul polichistic, rinichiul în potcoavă, rinichiul ectopic).

Oricare ar fi cauzele premergătoare formării calculilor urinari, majoritatea se formează la nivelul rinichiului de unde migrează în jos.

MECANISMUL DE PRODUCERE A CALCULILOR (LITOGENEZA)

Mecanismul de producere a litiazei renale nu este pe deplin elucidat, cunoașterea acestuia are importanță diagnostică și terapeutică.

Urina normală este o soluție saturată de cristaloizi ( acizi: uric, fosforic, ozalic, cistină, xantină) și coloizi într-o anumită proporție. Ruperea acestui echilibru, prin creșterea concentrației cristaloizilor, elementul precipitant sau scăderea coloizilor de protecție care se opun precipitării, în prezența factorilor favorizanți, determină formarea calculilor urinari. Ca atare, în litogeneza renală intervin următoarele mecanisme și factori.

I. Creșterea concentrației cristaloizilor în următoarele împrejurări:

a) exces de cristaloizi, datorită:

aport exagerat crescut (de exemplu: o alimentație unilaterală cu abuz de preparate din carne predispune la dezvoltarea unei litiaze urice, iar cea de vegetale duce la o litiază oxalică);

producerii endogene crescute: metabolica (hiperuricemia, hipercalceuria, oxaleuria, cistinuria, xantiuria familiala) sau medicamentoasă (tratament cu citostatice determină excreția crescută de acid uric, ș.a.).

b) consum redus de lichide sau deshidratarea excesivă (transpirații), care explică apariția litiazei renale și în țările cu climă temperată în anotimpul cald.

II. Scăderea coloizilor de protecție

Substanțele ipotetice care s-ar opune precipitării cristaloizilor din urina hiperconcentrată, prin schimbarea stării coloidale (trecerea de la starea de soluție la cea de gel, cu eliberarea cristaloizilor absorbiți), printre care: acidul hialuloric, acidul hipuric, magneziul, citratul, sulfatul, vitamina B, ș.a.).

III. Factorii favorizanți ai precipitării sunt:

staza urinară;

infecția urinară. Infecția urinară cu Proteus, prin formarea de amoniac din descompunerea ureei și alcalinizarea urinei, favorizează formarea calculilor amoniaco-magnezieni și fosfocalcici. Pe de altă parte, infecția urinară în general, prin descuamarea celulelor epiteliale din căile urinare, contribuie la formarea nucleelor de precipitare.

modificarea reacției urinei. Astfel, pH-ul alcalin (peste 7) favorizează precipitarea fosfaților și carbonaților, iar pH-ul urinar acid (sub 7) precipitarea uraților, cistinei și xantinei, litiaza oxalică este indiferentă de pH.

Notă. Alimentele vegetale plus laptele sunt alcalinizante urinare; alimentele animale minus sunt acidifiante urinare; toate infecțiile urinare sunt alcalinizante cu excepția tuberculozei care este acidifiantă.

MODIFICARILE PRODUSE DE LITIAZA LA NIVELUL RINICHIULUI

Leziunile rinichiului litiazic predomină al nivelul cavităților și al interstițiului. Alterarea rinichiului se produce prin trei mecanisme:

mecanism iritativ pentru mucoasa urinară cu care este în contact permanent;

mecanism obstructiv și compresiv, realizează jena în evacuarea urinei care comprimă parenchimul renal;

mecanism infecțios.

Cele trei mecanisme pot acționa separat sau împreună. Efectul acțiunii lor este în funcție de durata și de reactivitatea organului în suferință.

Modificările produse de litiaza asupra rinichiului sunt:

nefrita litiazică – este o infiltrație muco-limfo-plasmo-citară și fibroblastică în interstițiu. În stadiile avansate apare o scleroză retractilă care comprimă nefronii;

hidronefroza litiazică – creșterea progresivă a presiunii intracavitale cu dilatarea, comprimarea și compromiterea parenchimului renal, ca urmare a obstrucției incomplete a joncțiunii pieloureterale.

rinichiul mic scleroatrofic- apare consecutiv ischemiei produse de creșterea bruscă a presiunii endocavitare în absența infecției;

microabcesele sau supurația intestinală – apar dacă se adaugă infecția: pielonefrita litiazică cu rinichi încă funcțional, uropionefroza cu urină tulbure și cavități dilatate, pionefroza calculoasă, când toate elementele structurale renale supurează;

pielonefrita xantogranulomatoasă – sinusul și parenchimul renal sunt sufocate de sclerolipomatoză, dând rinichiului un aspect pseudotumoral.

Calculii migrați și fixați în ureter prin obstacolul creat, pot altera parenchimul renal mai repede decât un calcul pielic sau renal, răsunetul asupra rinichiului putând fi foarte grav.

Pereții ureterului se alterează la nivelul locului de fixare a calculului, putând chiar să perforeze. Sub calcul se poate produce o strictură inflamatorie iar deasupra ureterului poate fi normal, aton și dilatat sau poate prezenta pereții îngroșați.

Staza și infecția secundară prezenței calculului duc la instalarea pielonefritei acute sau cronice ce se poate complica cu supurație acută.

Hidronefroza și infecția pot favoriza instalarea unei pionefroze secundare. Infecția parenchimului renal poate evolua cu leziuni de perinefrită sclerolipomatoasă care fixează rinichiul și îngreunează intervenția chirurgicală.

ASPECTE CLINICE – SIMPTOMATOLOGIE

Semnele și simptomele clinice variază în funcție de răsunetul pe care îl are litiaza asupra cavităților și parenchimului renal. Există patru forme clinice:

1. Calculul latent

Este un calcul mic, imobil sau foarte mare, mulând o cavitate. Prezența sa nu are manifestări clinice. Îl suspectăm la bolnavii cu hiperparatiroidism primar sau secundar, oxalurie, bolnavi cu tulburări digestive, gutoși, imobilizați pe perioade lungi, paraplegici, bolnavi cu infecții urinare trenante.

2. Forma dureroasă

In litiaza renoureterală, durerea apare sub formă de nevralgie sau durere paroxistică. Durerea lipsește însă în majoritatea calculilor situați în parenchimul renal sau calculii aderenți încă la papile. Concrețiunile mari care ocupă aproape tot bazinetul, sunt în general mute. Prin durere se manifestă mai ales calculii mici sau mijlocii situați în bazinet sau ureter.

Durerea nevralgică este o durere fixă, situată în regiunea lombară, mai laes în unghiul costomuscular, surdă, suportabilă. Ea survine după efort sau fără o cauză aparentă. În general este expresia unui calcul în repaus. Este exacerbată de percuția lojelor renale.

Durerea paroxistică (colica ureterală) apare brutal, precedată sau nu de un prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie). Durerea iradiază spre hipogastru și organele genitale de-a lungul nervilor iliohipogastric și ilioinghinal.

Bolnavul este agitat, palid, anxios. Uneori este balonat, are greață și vărsături. Este tahicardic și are semne de ilieus paralitic. Tensiunea arterială este normală, pulsul este accelerat, uneori are febră. Apare contractură musculară antalgică ce face imposibilă atingerea lombei.

Paraclinic se constată leucocitoza și hematurie.

Colica ureterală dispare spontan după un interval variabil. Pot apare colici subintrante.

Cauza reală a apariției colicii ureterale este creșterea bruscă a presiunii endocavitare ca urmare a obstrucției calculoase. Este necesar diagnosticul diferențial cu celelalte colici abdominale. Se ia în considerație prezența hematuriei microscopice. Există și forme cu dureri iradiate în epigastru, hipocondru, lomba opusă, ce pun serioase probleme de diagnostic.

Se va face diagnostic diferențial cu: apendicita acută, colică biliară, ocluzia intestinală, alte sindroane dureroase acute abdominale. Diagnosticul diferențial se face pe baza anamnezei, examenului de urină care arată prezența hematuriei și a unei radiografii simple ce poate arăta calculul migrat în ureter.

3. Forma cu infecție urinară

Staza urinară și refluxul de urină favorizează apariția pielonefritei acute, uneori cu răsunet vezical (tenesme, polakiurie). Refluxul pielointerstițial și pielolimfatic favorizează apariția pielonefritei radiante supurative manifestată clinic prin piurie ușoară sau masivă, febră și examen sumar de urină cu leucocite, epitelii descuamate, germeni.

Pielonefrita cronică este una din cauzele principale ale recidivelor litiazice sau a creșterii rapide a unor concrețiuni restante.

4. Forma cu insuficiență renală

Apare când litiaza este bilaterală sau pe rinichi unic funcțional sau chirurgical, datorită compresiei produse de presiunea hidrostatică, infecției sau asocierii lor. Insuficiența renală litiazică evoluează lent, în ani de zile cu degradarea treptată a funcției renale, evoluează în puseuri, retenția azotată este la cifre mici, iar diureza este păstrată. Se poate instala accelerat dacă domină fenomenele de obstrucție renală.

DIAGNOSTIC POZITIV

Bolnavul care se prezintă cu unul din simptomele de mai sus va fi corect examinat pentru precizarea diagnosticului și stabilirea indicațiilor terapeutice.

a) Anamneza oferă informații prețioase asupra condițiilor de viață, alimentației, fenomenelor subiective, fenomenelor de acompaniament (vărsături, oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze), semnelor obiective din antecedente (eliminare ed calculi, hematurie), eventualelor tratamente aplicate.

b) Examenul obiectiv general, complet, pe aparate și sisteme.

c) Examenul clinic obiectiv al întregului aparat urinar. Este necesară punerea diagnosticului pozitiv de colică nefritică. În acest sens vom observa un bolnav cu aspect particular anxios, agitat, își schimbă mereu poziția. Durerea este asociată cu tulburări de micțiune: polakiurie, nevoie imperioasă de micțiune, senzație de arsură uretrală mai ales la sfârșitul micțiunii, deseori hematurie.

Palparea regiunii lombare evidențiază durere foarte vie în unghiul costovertebral deseori însoțită de contractură musculară. Uneori rinichiul poate fi voluminos, palpabil, sub tensiune, dureros. Semnul Giordano este prezent. Punctele uretrale pot fi dureroase. Tuseul rectal sau tuseul vaginal pot descoperi un calcul în ureterul juncstavezical.

Se va face atent diagnosticul diferențial al colicii nefritice. Pentru acesta sunt necesare două examene:

radiografia pe gol a aparatului urinar și abdomenului poate evidenția calculul dacă este radioopac. Ea include perforația unui organ cavitar intraabdominal și ocluzia intestinală care ar necesita intervenție chirurgicală de urgență.

examenul sedimentului urinar – prezența unei hematurii microscopice pledează în general pentru o colică nefritică.

Pentru diagnostic diferențial, în unele cazuri este necesară efectuarea unei urografii.

În perioadele de acalmie, examenul fizic al bolnavului poate evidenția:

sensibilitate crescută în unghiul costovertebral cu iradiere în flanc sau fosa iliatică;

semnul Giordano poate fi prezent;

rareori rinichiul se poate palpa;

punctele ureterale sunt dureroase în caz de litiază ureterală;

pot fi palpați prin tuseu rectal și/sau tuseu vaginal, calculii situați în joncțiunea jucstavezicală a ureterului.

Examenul fizic și examenul urinei pot spune doar un diagnostic de probabilitate. Diagnosticul de certitudine va putea fi stabilit cu ajutorul altor examene.

Examene radiologice

a) radiografie simplă – trebuie să cuprindă întreg aparatul urinar.

Majoritatea calculilor sunt radioopaci, având în compoziția lor săruri de calciu. Ei se pot evidenția radiologic până la dimensiunea unei gămălii de ac. Se poate stabili astfel existența calculului, forma, mărimea.

5% din calculii urinari sunt radiotransparenți ( calculi de cistină, acid uric, urați, fosfat amoniaco-magnezian), uneori ei se pot impregna cu calciu devenind radioopaci.

Se va face diagnosticul diferențial radiologic cu ganglioni calcificați, insulele de calcare în arterele iliace, procesele de condensare în oasele bazinului, calcificări intraapendiculare, calculi biliari și pancreatici, cartilaje costale calcificate.

b) urografia – oferă cele mai importante informații cu privire la:

localizarea calculilor, forma și mărimea lor;

gradul leziunilor determinate de prezența calculului în parenchimul renal;

răsunetul litiazei asupra căilor de excreție (atonie, staza, dilatație).

Urografia explorează funcția fiecărui rinichi depistând tulburările funcționale în fazele inițiale. Ea poate evidenția calculii radiotransparenți. Urografia este contraindicată când ureea sanguină depășește 70 mg% pe ml sau când există hipersensibilitate la substanța de contrast (testare este obligatorie).

În colica nefritică urografia poate arăta aspectul de rinichi mut ca expresie a suferinței acute a rinichiului respectiv, ceea ce nu însemnă pierderea ireversibilă a funcției renale. Imaginea urografică a rinichiului apare iar după dispariția colicii nefritice.

Dacă nici urografia nu este suficientă pentru precizarea diagnosticului, poate fi necesară efectuarea unei citoscopii asociată cu uretopielografie și pielografie (eventuală aeropielografie) retrogradă care care pot evidenția calculii transparenți și oferă informații morfologice asupra căilor urinare superioare.

Poate fi utilă pentru diagnostic și ecografia.

Examene biologice

Au valoare diagnostică mai mică dar sunt foarte valoroase pentru conducerea corectă a terapiei.

a) examenul sângelui va cuprinde:

dozarea ureei sanguine;

dozarea acidului uric;

dozarea cistinei;

dozarea unor electroliți: calciu, fosfor, magneziu;

dozarea oxalemiei;

determinarea rezervei alcaline;

Pe baza acestor date se pot depista și unele tulburări de metabolism.

b) examenul urinei va cuprinde:

măsurarea diurezei în 24 h;

determinarea densității și a pH-ului urinar;

dozarea ureei, acidului uric, cistinei, electroliților (calciu, fosfor, magneziu);

studiul coloizilor urinari.

Examenul citobacteorologic: se pot depista astfel cauzele formării calculilor, se poate orienta și controla tratamentul.

Aceste examene vor fi efectuate și asociate cu celelalte investigații de specialitate.

c) pentru evidențierea hiperparatiroidismului se vor efectua: calcemia, forforemia, proteinuria.

d) studiul compoziției chimice a calcului.

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Există litiaze renoureterale cu calculi bine tolerați, fără suferințe subiective semnificative, cu degradare lentă a parenchimului renal (sunt calculi mici, ficși, colariformi, care nu provoacă obstrucția). Cu evoluția cea mai zgomotoasă evoluează calculii mobili.

Complicațiile litiazei renoureterale sunt reprezentate de:

obstrucție (datorită migrării calculului);

infecție (pielonefrită acută sau cronică, pionefroză, flegmonul perirenal, abcesul renal);

mai rar metaplazie uroterială.

Iar din punct de vedere funcțional avem:

insuficiență renală acută și cronică;

anuria calculoasă, este cea mai dramatică complicație produsă cel mai adesea prin obstrucția ureterului unui rinichi funcțional.

Prognosticul se stabilește greu, evoluția fiind imprevizibilă. Pacientul poate elimina un singur calcul după care nu mai are nici o manifestare clinică toată viața, poate elimina sute de calculi fără ai afecta regimul de viață relativ normal, pot apare calculi obstructivi care necesită intervenție chirurgicală, recidivează sfârșind prin nefrectomie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

În formele cu rinichi mare se va face diagnostic diferențial cu: tumori, hidronefroze primitive, tuberculoze.

În formele dureroase se va face diagnostic diferențial cu infarctul renal și papilita necrotică.

Formele febrile vor fi diferențiate de pionefrite (infecții produse pe cale hematogenă) și perinefrite supurate.

Prezența de calculi pe radiografie nu exclude prezența altor leziuni (diagnostic diferențial radiologic).

Litiaza renală se poate asocia cu cancerul renal parenchimatos, cu cancerul uroterialpielocaliceal și cu tuberculoza renală. Litiaza poate apare pe rinichi fuzionat, ectopic, polichistic, anomalii ce creează condiții de stază.

TRATAMENTUL

Tratamentul litiazei renale este:

medical (al colicii nefritice, general și special);

chirurgical

Tratamentul medical

Tratamentul medical se aplică individualizat, în funcție de: compoziția calculului, starea rinichiului litiazic și a celui opus, valoarea funcției renale, mecanismul etiopatogenic (dacă se cunoaște ), cooxistentele morbide, posibilitățile familiale și sociale, gradul de cooperare al bolnavului.

Beneficiază de tratament medical bolnavii cu: calculi mici, imobili, fixați într-un calice fără să dilate calicele respective, asimptomatici, litiaza multiplă de acidoză tubulară renală, nefrocalcinoză, calculi coraniformi asimptomatici la persoane în vârstă.

Tratamentul colicii nefritice constă din:

repaus la pat;

căldură locală lombară (termofor);

spasmotice (Papaverină, Scobutil, Atropină) și analgezice (Algocalmin, Mialgin), i.m. sau i.v.;

xilină, 1% i.v. sau infiltrații paravertebrale.

Notă. În colica nefritică sunt contraindicate cura de diureză (crește distensia bazinetală) și Morfina (accentuează spasmul).

Tratamentul general al litiazei (de fond) cuprinde următoarele mijloace comune, indiferent de compoziția chimică a calculilor:

1. Dieta. Se recomandă regimuri alimentare variate (exclusiv animal sau vegetal)

în litiaza calcică, fosfatică și mixtă sunt interzise alimentele bogate în calciu: laptele și derivatele sale, fructele și legumele uscate;

în litiaza oxalică sunt interzise: ceaiul, cacao, ciocolată, spanac, macris, fructe și legume verzi;

în litiaza urică sunt interzise: viscerele, carnea tânără, preparatele de carne, peștele.

2. Cura de diureză. Constă în administrarea zilnică de cantități mari de lichide (apa potabilă, ceaiuri diuretice, ape alcaline îmbuteliate, ș. a.) pentru a obține o diureză de minim 2000ml/24h.

Cura de diureză se instituie după trecerea perioadei dureroase, timp îndelungat (luni), la domiciliu și 2 cure pe an într-o stațiune balneară (Olănești, Călimănești, Căciulata).

Prin diluarea urinei diminuă suprasaturarea cristaloizilor, împiedicându-se formarea de noi calculi sau mărirea celor existenți, se modifică reacția urinei și se combate infecția urinară.

Notă. Cura de diureză este contraindicată în hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă și renală.

3. Modificarea reacției urinei. Prin schimbarea pH-ului urinei, opus celui de precipitare, se urmărește dizolvarea calculilor.

alcalinizarea urinei (pH mai mare de 7) se efectuează în litiazele acide (urică, cistinică și xantinică) cu ajutorul bicarbonatului sau citratului de sodiu 4-10g pe zi;

acidifierea urinei (pH sub 7) se efectuează în litiazele alcaline (fosfatică, calcică și mixtă) prin administrarea de clorură de amoniu sau metionină.

4. Corectarea tulburărilor metabolismului fosfo-calcic.

5. Tratare infecției urinare, care favorizează dezvoltarea litiazei fosfatice și complică toate litiazele.

6. reglatoare ale dinamicii ureterale: Rowatinex, Cistenal, Renogal.

Alte recomandări: evitarea sedentarismului, eradicarea infecțiilor urinare, îndepărtarea obstacolelor din calea evacuării urinei, evitarea abuzului de preparate calcice, Vitamina D2, alcaline, supravegherea atentă a bolnavului cu corticoterapie.

Tratament special.

Se aplică de natura chimică a calculilor.

LITIAZA URICA. Se recomandă următoarele preparate: Uraliyt-U (granule), 2-3 linguri pe zi, periodic (o săptămână/lună) cu menținerea pH-ului urinar în jur de 6,8-7,4 cu efect alcalinizat și de dezvoltare a calculilor; Allopurinol (Milurit) 200-400 mg pe zi, inhibat al sintezei acidului uric; Probenecit cp. 500 mg2 pe zi, cu efect uricozuric.

LITIAZA FOSFATICA. Sunt indicate: regim hipocalcic, inhibarea absorbției intestinale a Ca++ cu ajutorul NDTA, reducerea eliminării renale a Ca++ prin administrarea de diuretice tiazilice (Nefrix, Ufrix) și fixarea osoasă a Ca++ prin administrarea de fosfat trisodic 3-6 mg pe zi.

LITIAZA OXALICA SI CISTINICA. Nu au tratament special.

Cu tratament medical corect sunt dizolvați și eliminați calculii urinari mici în următoarele 2-4 săptămâni.

LITOTRITIA EXTRACORPOREALA. Metoda de liza a calculilor renoureterali prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanță magnetică, laser) după tratament se administrează până la 5 litri lichide pe zi, câteva zile și se efectuează urografie și/sau ecografie de control.

Contraindicații: stenozele căilor urinare, infecție urinară și insuficiență renală.

Complicații: obstrucția ureterului prin fragmentele de calcul. Cele mai bune rezultate se obțin la calculii sub 2 cm în 1-2 ședințe, calculii de dimensiuni mai mari, coraliformi sau inclavați necesitând mai multe ședințe.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se adresează tuturor cazurilor de litiaza complicate cu obstrucție, infecție, care provoacă dureri mari, care amenință integritatea rinichiului.

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală se face în funcție de: volumul, numărul, forma, localizarea calculilor, starea rinichiului litiazic și a rinichiului contralateral, vârstă bolnavului, echilibru biologic al bolnavului, caracterul procesului litogen (litiaza de organ sau litiaza de organism) și de coexistențe morbide.

Tratamentul chirurgical trebuie să fie precedat și urmat de tratament medical.

În principiu, intervențiile chirurgicale adresate litiazei renoureterale sunt conservatoare și urmăresc:

îndepărtarea tuturor calculilor și tuturor fragmentelor calculoase;

conservarea atât cât este posibil a parenchimului renal;

corectarea elementelor anatomice care favorizează litogeneza;

restabilirea drenajului liber al urinei.

Litiaza renoureterală cu indicație operatorie absolută

calculi ce obstrucționează calea excretorie mai ales pe rinichi unic congenital sau câștigat;

litiaza urică tratată medical fără rezultat;

calculi bazinetali mai mari de 1 cm;

calculi bazinetali mobili cu rol de supapă obstructivă;

calculi localizați în calice sau în tija caliceală ce produce secundar hidrocalice sau piocalice;

litiaza complicată cu infecție;

calculi cu intenție evolutivă semnificativă spre creștere rapidă;

calculi ce determină colici ureterale repetate, hematurii repetate, complicate sau nu cu pusee infecțioase recidivante.

Litiaze renoureterale cu indicații operatorii relative:

calculi caluceali și pielici de volum mic ce nu produc obstrucție și stază;

în litiaza bilaterală se intervine mai întâi pe rinichiul mai puțin afectat. School afirma: „rinichiul dureros și infectat se operează întotdeauna inițial, dacă nici unul din calculi nu produce simptome acute, rinichiul cel mai puțin afectat se operează primul sau cel care a manifestat cele mai recente simptome de suferință”;

dacă litiaza este bilaterală, pielică pe o parte și ureterală pe cealaltă parte, se rezolvă întâi litiaza ureterală și apoi cea pielică.

Tipuri de intervenții chirurgicale

Cele mai utilizate sunt intervențiile chirurgicale conservatoare:

pielolitotomia posterioară;

pilotomia transversală intrasinuzală;

nefrotomia;

nefrotomia limitată;

nefrectomia parțială;

nefrolitotomia.

Intervenții chirurgicale paleative: nefrostomia pentru drenajul cavității pielocaliceale și extragerea calculilor dacă este posibil prin nefrotomie minimă.

Indicațiile nefrostomiei: anuria calculoasă pe rinichi unic, pionefroze bilaterale.

Intervenții chirurgicale radicale: nefrectomia rămâne o intervenție de excepție în litiaza renală. Se indică numai când leziunile anatomice și funcționale sunt strict ireversibile (pionefroze, calculi coraniformi la individ tânăr) iar rinichiul opus este în perfectă stare.

Tratamentul calculilor ureterali.

1. Tratament medical de eliminare pe cale naturală:

calculul cu diametrul mai mic de 4 mm, situat în ureterul pelvin sau lombar se poate elimina pe cale naturală;

calculul cu diametrul mai mare de 6 mm se poate elimina numai dacă este situat în ureterul pelvin, niciodată dacă este situat în ureterul lombar;

calculul cu diametrul între 4-6 mm se elimină, într-un caz din două dacă este pelvin și într-un caz din cinci dacă este lombar (Sandegard).

Un calcul parțial obstructiv, cu dilatația ureterală moderată, fără ureterohidronefroză se poate trata în vederea eliminării pe cale naturală cu: analgezice, antispastice, cura de diureză. Dacă există infecție nu se mai aplică tratament medical și nici manevre de extracție pe cale endoscopică.

Dacă urografia arată dilatarea ureterului cu hidronefroză, iar poziția calculului nu s-a modificat în timp de 4-6 săptămâni, se indică extragerea instrumentală sau uretrolitotomia.

2. Metodele instrumentale de extragere a calculilor pe cale endiscopică sunt avantajoase dar comportă unele riscuri: hematuria, edem ureteral obstructiv cu rinichi mare de staza, ruptură ureterală, blocajul sondei împreună cu calculul în ureter.

3. Intervenții chirurgicale – intervenția chirurgicală de selecție este ureterolitotomia indicată în:

calculi ureterali tratați medical fără rezultat timp de 4-7 săptămâni;

manevre de extracție endoscopică nereușită;

infecție ureteropielorenală;

boli asociate ce contraindică extracția instrumentală (stricturi de uretră, adenom de prostată);

la copii la care există dificultăți de ordin anatomic.

CAP.III. PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse: Pacienta Cotea Elena prin anamneze și relatarea directă a simptomelor, debutul bolii și trecutul ei:

Date fixe: data nașterii: 24.03.1964

naționalitate: română

limba vorbită: română

Date variabile: – domiciliu: Tr. Măgurele, strada Castaniilor, nr. 17, Jud. Teleorman;

– condiții de locuit: bune;

Istoric: – bolnavă de 30 de ani cu antecedente personale patologice renale, se internează pentru dureri colicative lombare bilaterale predominant pe partea dreaptă iradiate în hipogastru, însoțite de polakidisurie, urină hematerică macroscopică, astenie, inapetență.

Examen obiectiv:

tegumente și mucoase – normal colorate;

ganglioni superficiali nepalpabili;

țesut adipos – slab reprezentat pe abdomen și torace;

sistem osteo-articular normal conformat clinic.

Anamneza asistenței medicale: Starea pacientului impune intervenții la următoarele nevoi fundamentale:

nevoia de a elimina;

nevoia de a mânca și bea;

nevoia de a se mișca și de a-și păstra o bună postură;

nevoia de comunica cu semenii;

nevoia de a evita pericolele.

Anamneza medicală:

antecedente heredo-colaterale: tatăl cu rinichi polikistic;

antecedente personale: repetate lombagii, moderate cu intensitate, puls, hematurii macroscopice intermitente.

Capacitatea de a se adapta la o perioadă dificilă este satisfăcută.

Examen clinic general

– aparat respirator: – torace normal conformat;

– sonoritate pulmonară normală;

– murmur vezicular prezent pe ambele câmpuri pulmo-nare;

– nu se percep raluri.

– aparat cardiovascular: – aria matității cardiace în limite normale;

– zgomote cardiace ritmice, vene periferice perme-abile;

– TA = 110/70 mm Hg;

– AV = 70 băt/min.

– aparat digestiv: – abdomen suplu, mobil cu respirația;

– tranzit intestinal prezent;

– ficatul în limite normale;

– splina – nepalpabilă, neperceptibilă;

– aparat uro-genital: – micțiuni frecvente, disurie, urină hematurică;

– Giordano moderat (+) bilateral;

– rinichi polichistic bilateral;

– S.N. – ROT prezente: – orientat temporospațial și la propria persoană.

– examen de specialitate: – ecografie renală.

– investigații de laborator:

VSH = 5 mm/h

Hb = 14,44 g

L = 7000/mm3 sânge

Glicemie = 100 mg%

Bilirubina = 0,8 mg%

Creatinină = 0,7 mg%

Acid uric = 6 mg %

Examen urină: – albumine

– glucoză absente

– proteine

în sediment se evidențiază frecvente hematii.

PH = 5,8 – reacție acidă.

Ecografie renală (rezultat)

– nefromegalie bilaterală cu aspect boselat

CAZUL II

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse: pacientul Popescu Mihai, prin anamneză și relatarea directă a simptomelor, debutul bolii și trecutul ei.

Date fixe: – data nașterii: 9.10.1951

– naționalitate: român

– limba vorbită: româna

Date variabile: – domiciliu: comuna Lunca, nr. 48, jud. Teleorman

– religia: ortodox

– condiții de locuit: bune

Diagnostic de internare: colică renală dreapta. Litiază renală recidivantă.

Istoric: – bolnav de 44 de ani, internat de urgență pentru dureri lombare predominant pe partea dreaptă iradiate în flancul drept, fosa iliaca dreapta și hipogastru, polakidisurie, urini tulburi hipercrome. Durerile au apărut brusc și nu au cedat la tratament ambulatoriu cu antispastice + antialgice.

Examen obiectiv: Stare generală modificată, transpirații abundente hiperemice, limbă saburală.

tegumente și mucoase: normal colorate;

țesut adipos: normal repartizat pe segmentele corpului;

sistemul osteo-articular: integru morfofuncțional.

Anamneza asistentei medicale: Starea pacientului impune intervenții la următoarele nevoi fundamentale:

nevoia de a mânca și a bea;

nevoia de a elimina;

nevoia de a se mișca și a-și păstra o postură corectă;

nevoia de a se odihni și dormi;

nevoia de a comunica cu semenii;

nevoia de a evita pericolele.

Anamneza medicală:

antecedente heredo-colaterale: neagă

antecedente personale: – litiaza renală dreapta

– pielolitotonie dreapta

capacitatea de a se adapta la o perioadă dificilă este satisfăcută.

Examen clinic general:

– aparat respirator: – torace normal conformat;

– sonoritate pulmonară prezentă;

– murmur vezicular normal;

– nu se percep raluri supraadăugate.

– aparat cardiovascular: – șocul apexian S.IV i.c. stg. Pe linia mediană claviculară stânga;

– aria matității cardiace în limite normale;

– zgomote cardiace ritmice, tahicardice;

– AV = 90 băt/min;

– TA = 130/80 mm Hg;

– vene periferice permeabile.

– aparat digestiv: – abdomen mobil cu respirația, suplu, elastic, dureros în hipocondru drept și hipogastru;

– tranzit intestinal prezent;

– ficatul în limita superioară sp. VI i.c. drept;

– splina neperceptibilă.

– aparat uro-genital: – micțiuni frecvente, disurie, urini tulburi, loja renală dreapta dureroasă, Giordano (+) pe dreapta, puncte ureterale sensibile la presiuen pe p. dr.

– S.N. – ROT prezente bilateral orientat temporospațial la propria persoană.

– Alte examene de specialitate

radiografie renovezicală simplă;

M.R.F.

ecografie reno-uretero-veziculară;

urografie.

Investigații de laborator:

VSH = 110 mm/h;

L = 12 000/mm3 sânge;

Hb = 13 g%;

Tymol = 4 UML;

Acid uric = 5 mg%;

Uree sanguină = 30 mg%;

Creatinină = 1,5 mg%.

Examenul sumar de urină evidențiază în sediment numeroase hematii, frecvente epitelii, frecvente leucocite și flora bacteriană.

În urma celor trei uroculturi rezultă bacili colii peste 100 000 germeni/mm3 urina. Sensibil la ampicilină.

-Examene radiologice

radiografia renovezicală simplă arată calculi radioopaci cu diametrul de 4 mm în aria de proiecție a rinichiului drept.

urografia I.V. arată dilatarea calicului superior și mediu drept și prezența de calculi.

CAZUL III

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse: pacienta Joitoiu Ruxandra, prin anamneza și relatarea directă a simptomelor, debutul bolii și trecutul ei.

Date fixe: – data nașterii: .11.1949

– naționalitate: român

– religia: ortodoxă

Date variabile: – domiciliul: Tr. Măgurele, str. Independenței, nr. 34, jud. Teleorman

– condiții de locuit: bune

Diagnostic de internare: colică renală dreapta. Litiaza renală cu eliminări repetate de calculi.

Istoric: bolnavă de 46 de ani, cu veche suferință renală, litiaza reanală cu litotomie pe partea stângă, se internează pentru dureri lombare colicative, polakiurie și disurie, inapetenta, adinamie. La poziția ortostatică prezintă dureri lombare cu iradiere în articulație coxofemurală dreapta.

Examen obiectiv: – stare generală alterată;

– tegumente și mucoase normal colorate;

– cicatrice postoperator;

– țesut adipos: normal reprezentat;

– ganglioni superficiali nepalpabili;

– sistem osteo-articular: dureri la nivelul coloanei vertebrale;

– contractura paravertebrală a musculaturii; mers antalgic; dureri la mobilizarea articulației coxofenurale drepte.

Anamneza asistentei medicale: starea pacientului impune intervenții la următoarele nevoi:

nevoia de a mânca și a bea;

nevoia dea elimina;

nevoia de a se mișca și a-și păstra o postură corectă;

nevoia de a se odihni și dormi;

nevoia de a comunica cu semenii;

nevoia de a evita pericolele.

Anamneza medicală:

– antecedente heredo-colaterale: neagă

– antecedente personale: – litotomie stânga;

– colici renale repetate cu eliminări de calculi;

– dinopatie lombară cu nevralgie sciatică.

Examen clinic general:

– aparat respirator: – torace normal conformat;

– sonoritate pulmonară prezentă;

– murmur vezicular prezent;

– nu se percep raluri.

– aparat cardiovascular: – – aria matității cardiace în limite normale;

– zgomote cardiace ritmice;

– AV = 68 băt/min;

– TA = 110/70 mm Hg;

– vene periferice permeabile.

– aparat digestiv: – abdomen mobil cu respirația, dureri în flancul drept și hipogastru;

– tranzit intestinal prezent;

– aparat uro-genital: – micțiuni frecvente, disurie, urini normal colorate, loja renală dreapta dureroasă la palmare.

– S.N. – ROT prezente orientat temporospațial la propria persoană.

– Alte examene de specialitate:

radiografie bazin;

radiografie lombară față și profil;

ecografie reno-uretero-veziculară;

urografie.

– Investigații de laborator:

VSH = 7 mm/h;

L = 5 200/mm3 sânge;

Hb = 11,87 g%;

Acid uric = 4,5 mg%;

Uree sanguină = 35 mg%;

Examen urină: – albumină

– glucoză absente

– proteine

Examenul sumar de urină evidențiază în sediment rare celule epiteliale plate, frecvente leucocite, cristalurie și hematii prezente.

– Examene radiologice (rezultate)

radiografie bazin: pensarea spațiului articular coxofemural drept în treimea externă;

radiografie lombară față și profil: modificări de tip articular la nivelul coloanei vertebrale lombare;

ecografie abdominală: calculi în aria renală dreaptă.

PLAN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

PALN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

PLAN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

BIBLIOGRAFIE

● ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI

● AL. IANCULESCU

● GHEORGHE MOGOS

● MICA ENCICLOPEDIE DE BOLI INTERNE

● GHEORGHE MOGOS

● EDITURA STINTIFICA SI ENCICLOPEDICA

● COMPENDIU DE MEDICINA INTERNA

● LEONARD D. DOMNISORUL

● BREVIAR

● LUCRETIA TITIRCA

● GHID DE NURSING

● LUCRETIA TITIRCA

● EDITURA VIATA MEDICALA ROMANEASCA