Aparatele Ortodontice

Cuprins

Introducere

Aparatele ortodontice au intrat în atenția medicilor, fiind analizate și tratate științific spre sfârșitul secolului al -XIX- lea și începutul secolului –XX-, odată cu marea revoluție industrială, când aspectul și buna funcționare a aparatului dento–maxilar, au devenit esențiale pentru îndeplinirea activităților sociale.

Pentru aceasta a fost conceput un număr mai mare de aparate ortodontice care s-au perfecționat de-a lungul timpului.

Tratamentul ortodontic reprezintă principala modalitate de tratament a anomaliilor dento–maxilare ce vor stabili necesitate deplasărilor dentare, modalitățile de obținere a spațiului pentru aceste deplasări, corectarea relațiilor ocluzale, restabilirea sau crearea unui echilibru funcțional. Terapia ortodontică acționează asupra dinților și a proceselor alveolare care se formează și dispar o dată cu dinții și se bazează pe plasticitatea elementelor aparatului dento-maxilar în perioada de creștere, pe posibilitatea deformării și restructurării osoase. Componentele terapiei ortodontice sunt redresarea și contenția, care se obțin cu ajutorul unor construcții speciale, denumite aparate ortodontice, a căror acțiune este dependentă de proprietățile materialelor componente cât și de modul particular de realizare.[3]

Capitolul I

1.1 Clasificarea aparatelor ortodontice

În decursul timpului au fost imaginate numeroase tipuri de aparate ortodontice, ceea ce face utilă gruparea lor după anumite particularități. Încă din 1957-1958 se utilizează următoarele tipuri de clasificare:

după natura forțelor care iau naștere.

după modul de ancorare, raporturile pe care aparatul ortodontic le stabilește cu aparatul dento-maxilar.

după repartizarea zonelor de sprijin și de aplicare a forțelor.

1.1.1 După natura forțelor ce iau naștere aparatele ortodontice pot fi împărțite în trei grupe:

Aparate active – generează forțe care duc la modificarea poziției dinților sau a relațiilor ocluzale, forțe care trebuie menținute în limitele biologicului. Aceste forțe pot fi naturale sau artificiale.

Aparate pasive – au ca scop menținerea poziției dinților și a relațiilor ocluzale. Ele pot fi folosite în cazul extracțiilor premature și sunt denumite menținătoare de spațiu, cât și după tratamente ortodontice active, numite aparate de contenție (placa Hawley).

Aparate funcționale – sunt dispozitive care, prin caracteristicile elementelor componente și prin sistemul de asamblare în cavitatea orală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară, transformând-o în forță ortodontică cu efect terapeutic asupra aparatului dento-maxilar. În prezența aparatelor funcționale, activitatea musculară poate fi inhibată sau amplificată, creându-se un nou echilibru muscular cu capacități de stimulare si remodelare asupra dinților, proceselor alveolare, musculare și articulației temporo-mandibulare.

Aparate ortodontice mixte – sunt aparate care prezintă combinații de componente ce aparțin categoriilor amintite anterior .

1.1.2 După modul de ancorare la arcada dentară, aparatele ortodontice pot fi :

1.Aparate mobile -sunt acele aparate care nu prezintă elemente de ancorare, menținerea lor în cavitatea bucală fiind realizată prin intermediul forței de contracție musculară.

2.Aparate mobilizabile – aceste aparate sunt fixate la nivelul arcadelor dentare cu ajutorul unor sisteme speciale (croșete, gutiere), putând fi îndepărtate și repuse în cavitatea bucală în orice moment de către pacient.

3.aparate fixe – sunt construcții biomecanice la care elementele de agregare se fixează la arcada dentară prin cimentare sau colaj. Aceste aparate au o serie de avantaje, permit deplasări dentare multiple și simultane, produc modificări de finețe în toate cele trei planuri spațiale și nu sunt la îndemâna pacientului pentru a fi îndepărtate.Ca dezavantaje, aceste aparate nu pot fi aplicate la copii cu predispoziție la carie deoarece necesită o igienă riguroasă, iar utilizarea unor forțe excesive poate duce la modificări grave ale parodonțiului sau necroze pulpare.

1.1.3 După modul de repartizare a zonelor de sprijin și de aplicare a forțelor :

1. Aparate intraorale – atât zona de sprijin, cât și zona de aplicare a forței se găsesc în interiorul cavității bucale. Aceste aparate sunt de mai multe feluri:

– aparate monomaxilare – au zona de sprijin și zona de acțiune la nivelul aceluiaș maxilar.

– aparate cu acțiune reciprocă

– aparate intermaxilare – zona de sprijin la nivelul unui maxilar și zona de acțiune la nivelul celuilalt.

2. Aparate intra-extraorale – la acestea, zona de aplicare a forței se găsește în interiorul cavității bucale la nivelul uneia dintre arcade, iar zona de sprijin este dată de calota craniană și de regiunea bucală. Exemple de astfel de aparate sunt: masca faciala Delaire și Arcul facial.

3. Aparate extraorale – atât zona de aplicare a forței cât și zona de sprijin se află in afara cavității orale.

1.2 Aparatele ortodontice mobilizabile

Aparatele ortodontice mobilizabile sunt aparate care se ancorează la nivelul arcadelor dentare cu ajutorul unor mijloace de retenție de tipul croșetelor sau gutierelor. Aceste aparate mobilizabile pot fi oricând îndepărtate și repuse în cavitatea bucală, atât de către medic cât și de pacient.

Se mai numesc și aparate ortodontice active, deoarece conțin elemente generatoare de forțe ortodontice active care acționează asupra proceselor dento-alveolare, producând astfel modificările necesare. Modificări de formă se pot obține în cele trei planuri de referință:

Modificări transversale – constând în expansiunea sau îngustarea arcadelor, prin deplasări denare, versiune, gresiune sau stimularea activităților suturii medio-palatine pentru expansiune.

Modificări sagitale – constând în alungirea arcadei prin folosirea forțelor active în sens sagital, scurtarea arcadei prin reducerea numărului de dinți sau prin deplasări ale dinților și deplasarea mandibulei mezial sau distal prin fixarea ei în poziția dorită.

Modificări verticale – constau în coborârea ocluziei prin ingresiunea dinților sau înălțarea ocluziei prin egresiunea dinților.

Aparatele ortodontice mobilizabile au un rol important în tratamentul ortodontic, iar utilizarea lor prezintă o serie de avantaje și dezavantaje:

Avantajele aparatelor mobilizabile:

deși concepute ca aparate active, li se pot adăuga elemente cu acțiune funcțională ( platou retroincizal, scut lingual, plan înclinat) care le măresc valoarea și lărgesc sfera indicaților terapeutice.

ele se sprijină atât pe dinți cât și pe parodonțiu, astfel pericolul supradozării unor dinți fiind foarte redus.

– acțiunea lor poate fi complexă iar unele elemente active, precum

șurubul, pot fi activate chiar de către copil sau de către aparținători.

configurarea tehnică și eventualele reparații sunt ușor de efectuat.

purtarea aparatului permite o igienă bucală riguroasă precum și efectuarea eventualelor tratamente odontale concomitent cu tratamentul ortodontic.

o serie de elemente fie active fie de ancorare, se găsesc prefabricate.

costul acestor aparate este redus comparativ cu alte tipuri.

acomodarea pacientului cu aparatul se face într-un timp relativ redus ( 3-4 zile)

Dezavantajele aparatelor mobilizabile :

datorită faptului că aparatul poate fi îndepărtat din cavitatea bucală chiar de către pacient, există riscul de a nu fi purtat conform indicațiilor.

la pacienții care prezintă alergie la acrilat pot să apară reacții gingival-parodontale.

există posibilitatea deformării sau ruperii diverselor arcuri sau croșete la inserția și dezinserția aparatului, în cazul unui pacient neglijent.

utilizarea unor forțe excesive duce la desprinderea aparatului.

unele arcuri necesită activări săptămânale.

nu sunt active decât în condițiile unei retenții și unui ancoraj corespunzător.

Avantajele aparatelor mobilizabile, depășind cu mult dezavantajele lor, sunt larg utilizate în țările europene dar și în întreaga lume.

Indicația aparatelor monomaxilare mobilizabile. Aceste tipuri de aparate pot fi folosite:

în terapia interceptivă ( placa palatinală cu scut lingual)

în terapia activă – a majorității anomaliilor dento-maxilare, având acțiuni complexe asupra elementelor componente ale aparatului dento-maxilar (dinți, maxilare, ATM), producând modificări morfologice în toate cele trei planuri spațiale.

În contenția rezultatelor obținute.

1.3 Elementele componente ale aparatelor mobilizabile

Aparatele ortodontice mobilizabile se compun din următoarele elemente:

baza de acrilat

elemente de ancoraj

elemente active

1.3.1 Baza de acrilat

Baza de acrilat reprezintă acea parte a aparatului ortodontic în care sunt înglobate toate elementele de acțiune și ancorare: croșete, acrucri, șuruburi.

Este realizată din acrilat auto, termo sau baropolimelizabil. Ea participă la asigurarea stabilității aparatului, la menținerea poziției arcurilor auxiliare și a transmiterii forțelor. Marginea plăcii urmărește fidel fața orală a arcadei atât pe versantul subecuatorial cât și pe cel supraecuatorial al dinților, fără a înălța ocluzia. Fața mucozală a bazei vine în contact intim și uniform cu mucoasa câmpului protetic iar fața opusă, lucioasă trebuie să fie cât mai netedă și mai plană pentru a nu crea dificultăți suplimentare mișcărilor linguale.

Baza plăcilor ortodontice se caracterizează prin faptul că poate fi alcătuită din două sau mai multe fragmente, unite între ele prin elemente de acțiune.

Tipuri de plăci:

palatinale

linguale

Placa palatinală

Trebuie să fie perfect mulată pe palat. De cele mai multe ori festonul este intim urmărit, până la nivelul ultimului molar prezent pe arcadă. Placa pătrunde în triunghiurile interdentare sub punctul de contact luând forma unor prelungiri ce au rolul de a menține placa pe câmpul protetic. Punctul cel mai anterior este situat pe linia mediană iar posterior placa, este răscroită sub forma unei linii curbe. Placa mai trebuie răscroită și în zona elementelor active. În cazul plăcilor secționate în mai multe fragmente, acestea pot fi unite prin șuruburi ortodontice sau arcuri Coffin .

Placa linguală.

La maxilarul inferior, baza plăcii trebuie să se întindă până în fundurile de sac paralinguale pentru a-și putea exercita acțiunea și la nivelul feței interne a mandibulei. Mai prezintă o ușoară răscroire anterioară pentru a nu produce leziuni de decubit la nivelul frenului limbii. Placa linguală trebuie sa fie destul de rezistentă și de groasă pentru a fi mai rigidă iar marginile să fie ușor îngroșate și rotunjite pentru a nu produce leziuni mucoasei. Limitele și marginile plăcii linguale participă la asigurarea stabilității aparatului, la menținerea poziției arcurilor și transmiterii forțelor.

1.3.2 Elemente de ancoraj

Eficacitatea plăcilor ortodontice este condiționată de calitatea ancorării

Croșetele

Gutierele

Inelul ortodontic

Croșetele.

În prima grupă intră croșetul în semisăgeată și săgeată Schwartz, croșetul Stahl, croșetul proximo-ocluzal, croșetul în delta, croșetul Csantos și croșetul Cosma. Aceste croșete folosesc pentru ancorare retentivitatea oferită de triunghiul interdentar. În cea de-a doua grupă: croșetul Adams, croșetul Jeckson, inelul ortodontic (croșet circular) și croșetul simplu. Aceste tipuri de croșete folosesc pentru ancorare retentivitățile anatomice ale coroanelor dentare: divergența fețelor aproximale, retentivitatea subecuatorială vestibulară sau retentivitatea întregului contur dentar.[7]

Gutiera acrilică.

Este construcția care acoperă un grup de dinți vecini, de la cel puțin doi la toată arcada, pe fețele lor vestibulare, orale și ocluzale. Este un element de ancorare care se aplică pe dinții neșlefuiți, nu pătrunde sub gingival ci înaltă provizoriu ocluzia. Oferă o stabilitate foarte bună și poate fi asemănată cu o coroană de înveliș datorită formei sale. Cană de înveliș datorită formei sale. Contribuie la blocarea egresiunii sau favorizează ingresiunile, poate fixa mandibula într-o anumită poziție. Marginea gutierei trebuie să urmărească festonul gingival la o distanță de 1-2 mm, iar fața vestibulară trebuie lustruită pentru a nu leza mucoasa obrazului. Fața ocluzală a gutierei poate fi netedă, ceea ce permite realizarea unor migrări dentare, în arcada antagonistă, sau cu relieful ocluzal corespunzător arcadei antagoniste ceea ce favorizează blocarea mandibulei într-o anumită poziție și asigură concomitent o mai mare stabilitate a aparatului ortodontic respectiv.

Inelul ortodontic.

Este confecționat din oțel inoxidabil de 0,15 mm grosime și va acoperi treimea mijlocie a coroanei dinților ancoră. Fiind subțire, inelul se mulează pe coroana dentară fără ca aceasta să fie pregătită prin șlefuire, și se trece ușor la nivelul punctului de contact interdentar. Este indicat în cazurile în care dinții ancoră sunt malpoziționați sau au un relief negativ.

1.3.3 Elemente active

Sunt elemente care declanșează forțe ortodontice asupra dinților, țesuturilor de susținere cât și asupra maxilarelor, inducând modificări biologice la nivelul lor cu scopul de a normaliza poziția dinților și a modifica ritmul și direcția de creștere a maxilarelor. Aceste elemente pot fi prefabricare situație în care trebuie înglobate în plăci, pot fi confecționate în laborator de către tehnicieni, la indicația medicului sau se pot realiza direct în cabinet de către medic.

După caracterul lor se împart în:

1. Elemente cu caracter funcțional:

Planul înclinat

Platoul retroincizal

Masa interocluzală

Scutul lingual

Menținătorul de spațiu

Elemente active cu caracter mecanic.

Șurubul ortodontic

Arcurile vestibulare

Arcul Coffin

Arcurile secundare

Planul înclinat.

Rolul acestui element este de a conduce mandibula din poziția patologică în care se află în relație corectă față de maxilar. Planul înclinat are un traseu oblic de sus în jos și dinspre anterior spre posterior. Este confecționat din acrilat sau metal și se aplică pe baza plăcii. Pentru realizarea planului înclinat în general modelele sunt montate în ocluzor pe baza ocluziei corectate.

Caracteristicile planului înclinat:

Suprafața să fie netedă și bine lustruită pentru a permite alunecarea dinților.

Sa aibă o înclinare de aproximativ 60º

Lungimea antero-posterioară să fie suficientă pentru a înlătura riscul ca pacientul să închidă gura cu incisivii inferiori în spatele planului înclinat.

Să fie în contact doar cu dinții.

Să nu existe contact cu mucoasa antagonistă.

Să nu fie prea voluminos.

Să fie răscroit oral pentru a respecta spațiul pentru limbă.

Să nu realizeze o propulsie mai mare de 2 mm pe etapă.

Pot fi unice, duble sau multiple și plasate anterior sau lateral.

Prin aplicarea planului înclinat la placa superioară mandibula este condusă în propulsie; fiind aplicat la placa inferioară dirijează mandibula spre posterior și vestibularizează incisivii superiori.

Platoul retroincizal – este un element acrilic reprezentat de o modelare orizontală a bazei plăcii maxilare în zona retroincizală, cu rolul de a efectua contact prematur între placă și incisivii inferiori. În zona laterală platoul retroincizal trebuie să realizeze un spațiu de inocluzie verticală pentru a favoriza egresiunea dinților laterali.

Masa interocluzală – se obține prin prelungirea bazei acrilice peste fața ocluzală a dinților laterali, în copul dezangrenării acestora pentru a se produce astfel o înălțare provizorie a ocluziei. Poate fi realizată atât pe plăcile palatinale cât și pe cele linguale.

Scutul lingual – este un element funcțional confecționat din sârmă sau din acrilat și este aplicat la placa superioară cu rolul de a împiedica interpoziția limbii între arcadele dentare în repaus, în timpul deglutiției sau al fonației. Fiind realizat sub formă de grilaj, este înglobat în placa superioară în spatele proecției incisivilor inferiori pe fibromucoasa palatină și nu trebuie să preseze asuprea mucoasei gingivale inferioare. Pentru confecționarea scutului lingual din sârmă, se utilizează sârmă cu diametrul de 0.8 mm și se aplică pe baza plăcii maxilare după ce aceasta a fost deja realizată.

Menținătorul de spațiu – este un element care are ca scop păstrarea spațiului mezio-distal și vertical, rezultat în urma pierderii precoce a unui dinte temporar sau în urma extracției unui dinte permanent, atunci când nu se dorește modificarea spațiului post-extracțional. Aceste elemente pot fi asociate unor aparate ortodontice sau pot fi menținătoare de spațiu independente.

Șurubul ortodontic – este un element specific pentru aparatele mobilizabile. Se folosește în deosebi pentru expansiunea arcadelor dentare, fiind numit și șurub de expansiune. Șurubul păstrează stabilitatea fragmentelor plăcii ortodontice și permite activarea aparatelor ortodontice foarte precis cu ajutorul cheiței de activare. Șuruburile ortodontice se pot clasifica în :

Șuruburi monomaxilare

Șuruburi monodentare

Șuruburi intermaxilare

Metalul din care este confecționat șurubul ortodontic trebuie să fie foarte rezistent fiind un element de dimensiuni mici și de asemenea trebuie să reziste oxidării.

2.2 Arcurile vestibulare

au acțiune de retrudare și aliniere. Din această categorie sunt reprezentative: „Arcul vestibular propriu-zis” și arcul în „ac de siguranță”. Arcul în ac de siguranță este folosit pentru repoziționarea caninului aflat într-o mezio-vestibulo-infrapoziție. Acțiunea arcului este de distalizare, egresiune și oralizare a dintelui pe care se aplică.

2.3 Arcul Coffin

este un element de acțiune realizat din sârmă de 1-1.5 mm grosime sub forma unei lire. Caracteristica sa principală este distanțarea „ în evantai” a celor două fragmente de placă pe care le unește. La placa maxilară sau la monobloc arcul Coffin este plasat între fața distală a molarilor de 6 ani și fața mezială a primilor premolari sau a primilor molari temporari fiind alcătuit dintr-o buclă semicirculară liberă, continuată la fiecare extremitate cu o ansă de retenție în placă.

2.4 Arcuri secundare

sunt elemente active realizate din sârmă, acționând asupra unui număr limitat de dinți. Împreună cu arcurile vestibulare pot realiza cupluri de forță care să ducă la derotarea dinților. În general aceste arcuri au o parte activă care ia contact cu dintele ce trebuie deplasat, una sau mai multe bucle de activare și una sau mai multe cozi de retenție.

În funcție de acțiunea lor arcurile pot fi clasificate în:

Arcuri cu acțiune oro-vestibulară

arcul în „S”

arcul în „8”

arcul în „U”

arcul în „T”

arcul în „ciupercă”

Arcuri cu acțiune mezio-distală

Arcul în „diapazon”

Arcul în „V”

Arcul „liniar”

Arcul în „ac de siguranță”

Capitolul II

2. Placa de contenție

Placa de contenție, cunoscută și sub denumirea de placa Hawley, a fost concepută în anul 1920. Acest aparat de contenție este pus în cavitatea bucală în timpul fazei finale a tratamentului ortodontic, având rolul de a menține rezultatele obținute și de a împiedica recidivarea anomaliilor.

Atunci când unul sau mai mulți dinți suferă o deplasare, se produce o reacție la nivelul osului alveolar. Într-o parte a deplasării se observă o resorbție, iar în partea opusă o apoziție osoasă. Pentru că dintele nu se va întoarce către poziția sa inițială, deci nu va recidiva, ea va trebui sa fie menținută artificial printr-un aparat de contenție.

Recidiva poate apărea dacă :

– corecția anomaliei este insuficientă.

– există presiuni musculare contrarii.

– reorganizarea osoasă nu este terminată.

– tratamentul nu a fost corect, datorită unei indicații inițiale greșite.

– persistă un dezechilibru ocluzal sau muscular. (limba, buzele, obrajii).

– există o creștere defavorabilă.

Perioada de contenție poate varia între șase luni și doi ani, în funcție de tipul de anomalie tratată.[8] Clasificarea anomaliilor pe sindroame[7] :

Anomalii in plan transversal

1. Sindromul compresiei de maxilar – maxilar îngust cu protruzie

– maxilar îngust fără protruzie

2. Sindromul ocluziei încrucișate

a. ocluzia încrucișată cu maxilar îngust

b. laterognația mandibulară – funcțională

– anatomică

Anomalii in plan sagital

1. Sindromul ocluziei distale – retrognația mandibulară funcțională

– retrognația mandibulară anatomică

2. Sindromul progenic

– angrenarea inversă (ocluzia inversă) prin modificări de ax dentar

– progenia de conducere forțată(prognatism mandibular funcțional)

– progenia falsă (retrognația maxilară)

– progenia adevărată(prognatism mandibular anatomic)

Anomalii in plan vertical

1. Sindromul ocluziei adânci

– ocluzia adâncă în acoperiș

– ocluzia adâncă acoperită

– ocluzia coborâtă (prăbușită)

2. Sindromul ocluziei deschise

– ocluzia deschisă funcțională

– ocluzia deschisă anatomică

În general aparatul de contenție este purtat primele șase luni, 24 de ore din 24 de ore, apoi în ultimele șase luni doar în timpul nopții.[8] Un aparat activ poate fi transformat în aparat de contenție printr-o căptușire care înglobează toate elementele elastice din sârmă. Prin căptușire pot fi unite și fragmentele plăcii sau acestea rămân individualizate, dar nu se mai activează șurubul. Pentru mai multă siguranță se face blocarea șurubului prin ligatură, trecând un fir de sârmă prin unul din tunelele sale și în jurul unei părți din cadru. Menținerea individualizată a fragmentelor poate fi favorabilă pentru unele readaptări ulterioare ale aparatului în caz de recidivă parțială. La fragmentele unite prin arcuri Coffin este necesară blocarea lor cu ajutorul acrilatului.[1]

Aparatul de contenție se compune dintr-o placă palatinală sau linguală, care urmărește foarte fidel conturul arcadei și din elemente de ancorare. Elementele de ancorare prezente în placa de contenție pe primii molari permanenți sunt croșete Adams, Stahl sau Schwartz.

2.1 Croșetul Adams

Este unul dintre cele mai folosite croșete. Cuprinde dintele pe zona subecuatorială, unghiul mezio-vestibular și disto-vestibular. Se aplică de obicei pe molarii de șase ani solitari, dar poate fi folosit și pe arcadă integră deoarece nu are tendința de a separa dinții vecini. Oferă o retentivitatea foarte bună și deasemenea este rigid și precis. Se realizează din sârmă de vipla tare și elastică de 0,7mm grosime și nu necesită clești speciali pentru confecționare.

Fig.1 Croșetul Adams

2.2 Croșetul Stahl

Mai este cunoscut și sub denumirea de croșetul cu pelotă, în picătură sau croșetul cu buclă. Acest croșet oferă plăcilor o bună stabilitate. El prezintă o pelotă rotunjită a cărei diametru variază în funcție de mărimea triunghiului interdentar și o conexiune unită cu pelota printr-o îndoitură de 180ºC, care încalecă arcada dentară prin nișa masticatorie și se termină în baza plăcii printr-o coadă de retenție.

Croșetul are contact cu fața ocluzală a celor doi dinți vecini și împiedică egresiunea lor deoarece în timpul închiderii gurii placa este apăsată în sus iar conexiunea croșetului face contact cu dinții. Este un croșet rezistent iar în caz de fracturare poate fi înlocuit cu ușurință.

Pentru confecționarea acestui croșet se folosește cleștele cu o falcă rotundă și cealaltă în jgheab și se realizează din sârmă de vipla de 0,7 mm diametru.(fig.2)

Fig.2 Croșetul Stahl

2.3 Croșetul Schwartz

Croșetul în săgeată sau în treflă, cum se mai numește, este un croșet pluridentar cu o foarte largă utilizare. Elementul său caracteristic destinat ancorării îl constituie trefla sau săgeata, care se compune dintr-un vârf ce pătrunde în triunghiul interdentar sub punctul de contact și doi umeri, unul mezial și unul distal, care se sprijină subecuatorial pe cei doi dinți vecini, la limita de trecere de pe fața proximală la cea vestibulară.

Se aplică pe doi sau mai mulți dinți laterali vecini, necesitând prezența punctelor de contact. Oferă o bună stabilitate, se folosește numai în dentația permanentă și permite egresiunea dinților. Se confecționează cu ajutorul unui clește special pentru confecționarea buclelor sau cu un clește crampon, din sârmă de vipla elastică cu diametrul de 0,7 mm.

Frecvent aparatul de contenție prezintă și un arc vestibular care nu este pus în tensiune, cu bucle în dreptul caninilor pentru a împiedica recidiva incisivilor care au fost retrudați sau derotați.

Arcul vestibular

Arcul vestibular este un element aplicat pe fața vestibulară a dinților în zona frontală superioară sau inferioară. Este format dintr-o porțiune centrală, denumită curbură principală și două bucle de activare, laterale în dreptul caninilor. Acțiunea sa principală este de retrudare a incisivilor prin activarea buclelor, asociată cu șlefuirea din placă la nivelul dinților frontali.

Se confecționează din sârmă de crom-nichel cu diametrul de 0,7 mm.

Arcul vestibular cu bucle în „delta”

Este o variantă mai deosebită a arcului vestibular care este utilizat la plăcile de contenție. La acest tip de arc, bucla de activare este înlocuită cu una în forma literei „Δ”. Arcul părăsește placa printre canin și incisivul lateral, formează spre distal, în treimea medie a feței vestibulare a caninului, o buclă în forma literei delta, după care, prezentând un traseu comun celorlalte arcuri, ajunge pe fața vestibulară a caninului de partea opusă. La acest nivel formează o buclă în forma literei delta și pătrunde în placă între incisiv și canin. Neavând bucle de activare, acțiunea ortodontică a acestui arc este mai redusă.[7]

Fig.3 Model maxilar cu arc vestibular cu bucle în „delta”

2.4 Caracteristicile plăcii de contenție :

timpul de purtare a plăcii de contenție este jumătate din perioada în care s-a purtat aparatul activ.

aparatul de contenție trebuie purtat indiferent dacă inițial s-a purtat un aparat fix sau mobil.

aparatul se întinde pe toată suprafața palatinală și pe cea linguală până în fundul de sac lingual, fiind intim adaptat și trebuie să aibă un ancoraj foarte bun.

de obicei arcul vestibular din zona frontală este îmbrăcat în acrilat pentru a menține cât mai bine situația și de asemenea pentru a ține buza ușor la distanță (pentru a nu fi activ).

Fig.4 Placă de contenție cu acrilat pe arcul vestibular.

în cazul în care dinții mai trebuie să mai egreseze, placa de contenție va fi ancorată cu croșete Schwartz sau Adams pentru ca suprafața ocluzală să rămână liberă.

2.5 Obiectivele mijloacelor de contenție :

– să asigure țesuturilor, și în special țesutului osos, timpul necesar pentru a

se organiza în vederea adaptării definitive la transformările care se

produc în urma tratamentului .

– să asigure și să mențină echilibrul funcțional.[6]

Capitolul III

3. Realizarea tehnică a plăcii de contenție

De la cabinetul stomatologic s-a primit amprenta însoțită de o comandă de laborator și fișa de laborator în care este specificat aparatul ce urmează a fi executat.

3.1 Amprenta

Amprenta a fost luată de către medic în cabinet, în lingură standard cu material de tip alginic. Acest material se deformează trecător și reversibil în timpul îndepărtării amprentei, asigurând o precizie satisfăcătoare. La primirea în laborator se verifică daca amprenta redă toate detaliile importante ale câmpului amprentat.

la maxilar : arcada în întregime, bolta palatină osoasă cu versantele adiacente, tuberozitatea maxilară, porțiunea vestibulară a osului alveolar, fundul de sac, frenul buzei și frenurile laterale.

La mandibulă: arcada în întregime, zona retromolară, versantul vestibular al procesului alveolar, fundul de sac vestibular, versantul lingual al procesului alveolar pană în fundul de sac paralingual, frenul buzei inferioare și frenul lingual.

La analiza amprentelor trebuie urmărită simetria acestora și dacă s-au mobilizat din lingură.

Fig.5 Amprenta arcadei maxilare

Deiciențele cele mai frecvente sunt:

Desprinderea amprentei din lingură, datorită retentivității insuficiente a portamprentei.

Neânregistrarea bilaterală a șanțului vestibular- lingură prea mică, amprenta insuficient apăsată, centrată incorect sau amprentarea s-a făcut după priza materialului.

Neânregistrarea vestibulului superior, zona anterioară.

Neânregistrarea tuberozităților sau a regiunilor retromolare datorită unei linguri prea scurte.

Neânregistrarea completă a bolții palatine datorită unei bule de aer mare.

Neânregistrarea completă a coroanelor dinților prin deplasarea amprentei sau neapăsarea ei.

Prezența pe fața amprentei a unor bule de aer- material spatulat insuficient, sau ne netezit.

La pacienții ce prezintă microstomie ( cavitate bucală mică cu limitarea deschiderii gurii) se realizează amprente fracționate, în mai mulți timpi.

3.2 Modelul

Pe baza amprentei existente se realizează modelele:

– model de lucru – pentru realizarea aparatului

– model de studiu – pentru examinarea indirectă

Modelul de studiu constituie un document pentru controlarea evoluției clinice a pacientului acesta fiind păstrat timp de trei ani de la încheierea tratamentului ortodontic. Modelul de lucru se toarnă din ghips dur (moldano), iar cel de studiu din ghips alb ortodontic.

Calitatea modelului depinde de calitatea materialului de model și de calitatea amprentei, iar fidelitatea acestuia este dată în mare parte de mărimea particulelor constituente ale gipsului. Mărimea particulelor imprimă și proprietățile modelelor:

– mecanice – duritate de suprafață și profunzime.

– rezistență mecanică la compresiune, rupere, abrazie pentru ca

modelele să nu se deterioreze în etapele de confecționare a

aparatelor ortodontice.

– termice – să reziste la o temperatură de cel puțin 100ºC.

– stabilitate fizico-chimică – materialul pentru model nu trebuie să se combine cu materialul pentru amprentă.

– să nu sufere modificări volumetrice.

– să nu influențeze fidelitatea amprentei.

Materialele utilizate pentru realizarea modelelor sunt gipsurile de modelat, dur sau extradur, cimenturile dentare sau masele de ambalat.

3.3 Turnarea modelelor

Amprentele sunt examinate, dezinfectate și spălate sub jet de apă rece pentru îndepărtarea resturilor de salivă. Excesul de apă este îndepărtat de la nivelul zonelor adânci prin suflare cu aer, fără a se usca suprafața.

Pentru a obține modele de lucru cât mai rezistente și precise pasta de ghips se va prepara la vacuum-malaxor respectând proporția de apă și pulbere indicată de producător. După prepararea pastei de ghips amprenta se așează pe măsuța vibratorie iar materialul de model se depune în cantități mici pe zonele cele mai proeminente ale amprentei, respectiv pe bolta palatină la amprenta maxilară și pe versantul lingual la amprenta mandibulară. Vibrarea amprentei este de preferat să se facă pe măsuța vibratorie pentru ca pasta de ghips să pătrundă în toate detaliile iar bulele de aer să fie eliminate la suprafață, evitându-se astfel formarea de goluri în masa gipsului, și în special la nivelul dinților. În timpul vibrării se adaugă pastă de ghips până la umplerea completă a amprentei iar pe suprafața amprentei turnate se realizează mici conuri de ghips care asigură retenția pentru soclu.

Fig.6 Amprenta turnată

3.4 Realizarea soclului

După priza gipsului, 45-60 minute, se realizează o nouă cantitate de ghips de consistență mai vâscoasă care se depune pe masa de lucru într-un strat de 3-4cm și proporțional ca lățime cu suprafața amprentei. În acest ghips se introduce amprenta turnată, paralel cu planul mesei și cu baza lingurii standard în sus. Înainte de priza finală, se îndepărtează surplusul de ghips.

Fig. 7 Realizarea soclului modelului

3.5 Demularea amprentei

Se realizează după circa 30 minute, timp necesar pentru priza gipsului din soclu. Demularea se realizează prin tracțiuni ușoare pentru a evita fractura dinților.

3.6 Soclarea

Soclul modelului poate fi realizat:

– prin tăiere manuală

– prin tăiere cu aparat de tăiat

– prin turnare în soclu de plastic.

– prin turnare în suport pentru soclare

– prin turnare în conformator

Soclul modelelor trebuie să aibă o înălțime de doi centimetri iar suprafața bazei trebuie să fie paralelă cu planul de ocluzie. Modelul maxilar va avea formă de pentagon iar modelul mandibular va avea formă de trapez. Soclul trebuie de asemenea să permită o manipulare și o depozitare facilă a modelelor.

Fig. 8 Modelul maxilar și mandibular

Modelele, mai ales cele de studiu urmează a fi finisate cu scopul astupării unor porozități, finisării unghiurilor și creșterii rezistenței gipsului. Pentru baze se recomandă lustruirea cu hârtie abrazivă și întreg modelul se va menține timp de 24 de ore în apă cu săpun.

Pe modele se va nota numărul de ordine, numele și prenumele pacientului, data amprentării și vârsta. Modelele uscate vor fi trimise medicului ortodont în cabinet, pentru a fi studiate și pentru a se întocmi planul de tratament.

În urma analizei modelelor, la nivel de laborator se trece la realizarea plăcii palatinale de contenție.

3.7 Realizarea elementelor din sârmă.

Placa palatinală va fi ancorată cu croșete Stahl realizate din sârmă de vipla cu diametrul de 0,7 mm.

Pentru realizarea acestor elemente se utilizează o bucată de sârmă mai lungă decât este necesară și se folosesc clești speciali sau cleștele crampon, pentru îndoirea sârmei. Sârma se îndoaie cu mana liberă printr-o mișcare continuă fără a o îndoi de mai mult ori în același loc.

Fig.9 Sârmă de vipla Fig.10 Clești pentru îndoirea sârmei

Arcul vestibular părăsește placa prin nișa masticatorie dintre canin și primul premolar ocolind coletul caninului la 0,5-1mm până la jumătatea feței meziale, de unde prezintă un traseu paralel cu planul de ocluzie la jumătatea înălțimii coronare a celor patru incisivi superiori, până la fața mezială a caninului de partea opusă. La acest nivel, formează simetric o buclă de activare și pătrunde în placă prin nișa masticatorie dintre canin și primul premolar.

Croșetele Stahl, în număr de patru, prezintă fiecare câte o pelotă care pătrunde la nivelul triunghiului interdentar, dintre premolar doi – molar unu și molar unu-molar doi de pe ambele hemiarcade. Încalecă arcada dentară prin nișa masticatorie și se termină în baza plăcii printr-o coadă de retenție.

După realizarea arcului vestibular și a croșetelor Stahl, ele se așează la locul lor pe model astfel încât părțile lor retentive care vor fi înglobate în acrilat, să stea la distanță de 0,5 -1 milimetru de suprafața modelului, ca să poată fi acoperite de jur împrejur de masă acrilică. Aceste elemente de sârmă sunt menținute în poziție corespunzătoare prin lipirea cu ceară ,de model a părților libere.

Fig.11 Modelul cu elementele de sârmă

La sfârșitul acestei etape modelul va fi pus într-un vas cu apă aproximativ 30 de minute pentru rehidratare, urmând ca după uscare modelul să fie izolat cu ajutorul unei soluții izolatoare specifice, aplicată pe toata suprafața modelului care va fi acoperită cu substanța acrilică.

3.8 Depunerea acrilatului

Depunerea acrilatului pe model se va realiza prin una din cele doua tehnici cunoscute: tehnica spray sau metoda clasică. Pe toata perioada depunerii acrilatului, indiferent de metoda folosită, se va urmări umezirea permanentă a acrilatului depus, cu monomer, pentru a exclude apariția bulelor de aer în acrilat, respectiv a porozităților în suprafața externă a plăcii acrilice.

1 Tehnica spray

Această tehnică constă în depunerea alternativă, direct pe model, de pulbere (polimer) și lichid(monomer). Depunerea se realizează cu ajutorul unor flacoane dintr-un material nealterabil în contact cu monomerul acrilic și care au capacul prevăzut cu un tub efilat.

Fig.12 Acrilatul

Modelul de lucru se înclină astfel încât suprafața pe care se aplică substanța acrilică să fie orizontală. Se presară un strat de pulbere, peste care se picură lichidul, care poate fi de culori diferite în funcție de preferința pacientului, după care se așează din nou un strat de polimer urmat de un strat de monomer și așa mai departe până când se obține o grosime suficientă. Este bine ca acrilatul folosit să fie transparent pentru a se putea depista eventualele zone de presiune, prin albirea țesuturilor moi, ca și depunerile de resturi alimentare.

Punerea în exces a polimerului nu este favorabilă, deoarece pasta de pe modelul de lucru devine prea subțire și curge prin spațiile interdentare. Se va depune polimerul și monomerul până când vor fi acoperite toate porțiunile modelului cu care aparatul va veni în contact. La sfârșitul etapei trebuie aplicate câteva picături de monomer pe toată suprafața plăcii pentru a asigura un strat uniform de polimerizare.

Fig.13 Depunerea acrilatului prin metoda spray

2. Metoda clasică

După ce arcul vestibular și croșetele Stahl au fost realizate și fixate cu ceară pe model se trece la confecționarea machetei propriu-zise, din ceară roz. Placa de ceară se înmoaie la flacăra becului Bunsen și se aplică pe model până la nivelul dorit. Această placă de ceară trebuie adaptată intim pe palat și la nivelul tuturor dinților, acoperind suprafețele palatinale ale celor din zona laterală până în regiunea ecuatorială.

2.1 Ambalarea machetei

Această etapă constă în realizarea tiparului și înlocuirea cerii cu acrilat termo sau autopolimerizabil. Acest aparat se ambalează ca și protezele mobile, în cuvete obișnuite în gips. Pentru aceasta se alege cuveta potrivită și se reduce din soclul modelului. Se prepară pasta de gips și se umple jumătatea inferioară a cuvetei. Modelul se așează în cuvetă astfel încât macheta să fie orientată în sus. Arcul vestibular și croșetele se acoperă cu pasta de gips, rămânând liberă numai fața palatinală a machetei și trebuie sa avem grijă să nu creăm retentivități. După ce gipsul a făcut priză se netezește cu apă și se izolează. Se aplică a doua jumătate superioară a cuvetei, fără capac, peste cea inferioară și se toarnă o nouă cantitate de pastă de gips, după care se așează capacul închizând totul ermetic și se așteaptă ca gipsul să facă priză.

După ce gipsul a făcut priză, cuveta este așezată pe un suport metalic și introdusă într-un vas cu apă fierbinte la 100°C timp de 4-5 minute timp în care ceara se plastifiază. Se scoate cuveta din apă, se desfac cele două jumătăți cu ajutorul unui cuțit pentru ceară și fiecare porțiune a tiparului astfel obținută se spală sub jet de apă fierbinte la aceeași temperatură până când nu mai rămân urme de ceară în interiorul tiparului. Tiparul este izolat

cu izodent și se lasă să se răcească, fiind astfel pregătit pentru îndesarea acrilatului.

După uscarea tiparului, în recipiente speciale, godeuri de porțelan sau sticlă se amestecă pulberea și lichidul cu o spatulă sau cu o baghetă de sticlă până se obține o pastă fluidă. Se acoperă godeul cu un capac timp de 7-10 minute. Pasta devine după câteva minute vâscoasă, curge, este lipicioasă și se trage în fire. În faza următoare pasta devine plastică, neaderentă, ca în final să fie modelabilă, stare în care este introdusă în tipar.

3.9 Polimerizarea

Pentru o bună polimerizare a acrilatului trebuie să se țină seama de condițiile de polimerizare date de fiecare producător în parte. În cazul de față, Orthocrylul se polimerizează în mediu umed, la o temperatură cuprinsă între 35 și 45 grade Celsius și la o presiune de 2,2 bar/atm, timp minimum 25 minute.

Polimerizarea se realizează cu ajutorul policlavului. Acesta este un vas prevăzut cu un manometru, un dispozitiv cu ventil pentru introducerea aerului sub presiune, o supapă de siguranță și un buton care deplasează o clapetă cu dublu rol: încuie capacul și închide orificiul de evacuare a aerului.

Fig.14 Policlavul

Apa din interiorul vasului de polimerizare trebuie să fie la o temperatura de 35 grade

Celsius și să acopere modelul și pasta acrilică. Când suprafața pastei acrilice devine mată aparatul ortodontic este introdus la polimerizat. Se introduce aerul de la compresor până când manometrul indică presiunea de 2,2 bar/atm. Aparatul se lasă la polimerizat pentru 30 de minute.

După polimerizare modelul cu aparatul gata polimerizat se scot din policlav, iar aparatul se detașează de pe model și se trece la prelucrarea mecanică a plăcii de contenție.

Fig.15 Modelul cu aparatul neprelucrat

3.10 Prelucrarea mecanică

Aparatul ortodontic se va prelucra mecanic cu ajutorul micromotorului, al frezelor pentru acrilat și al frezelor obișnuite de diferite forme, îndepărtându-se gipsul și surplusul de acrilat. Trebuie acordată o mare atenție croșetelor Stahl și arcului vestibular din sârmă. Eventualele fragmente de acrilat care au ajuns în contact cu elementele din sârmă sunt îndepărtate cu ajutorul cuțitului pentru ceară, nu cu frezele, pentru a nu lua din grosimea sârmei, ceea ce i-ar slăbi rezistența, rupându-se cu ușurință.

Fig.16 Micromotorul

Fig.17 Freze pentru prelucrare.

3.11 Lustruirea

O ultima fază de lucru este acea de lustruire a aparatului ortodontic, la motorul orizontal folosind diverse pante sau pufuri abrazive. Prin aplicarea unei paste speciale de lustruire pe puful de bumbac se va obține o lustruire perfecta a aparatului.

Fig.19 Perie de lustruit

Fig.18 Cremă de lustruit

Fig.20 Puf de bumbac pentru lustruit

În urma prelucrării și lustruirii, fața externă a plăcii acrilice trebuie să prezinte o suprafață netedă, cât mai plană fără denivelări sau porozități. Fața mucozală a aparatului nu se lustruiește niciodată. Grosimea plăcii trebuie să fie uniformă, spațiul limbii să nu fie redus prea mult dar să asigure rezistența aparatului precum și o poziționare corectă a retențiilor elementelor de ancorare.

Aparatul este dezinfectat și spălat. Până la trimiterea lui în cabinet acesta va fi ținut în apă pentru a nu se produce deshidratarea acrilatului.

Fig.21 Aparatul ortodontic finit(placa palatinală de contenție)

Avantajele metodei spray

timp optim de realizare a aparatului .

posibilități de nuanțarea a aparatului prin utilizarea monomerului de diferite culori.

Adaptare bună a aparatului și posibilități de verificarea a aparatului pe modelul care nu se deteriorează în urma polimelizării.

Prelucrare mecanică mult mai ușoară.

Dezavantajele metodei clasice

timp îndelungat de realizare

aparatul nu poate fi verificat și adaptat pe model din cauza deteriorării modelului la ambalare.

timp mai îndelungat de prelucrare și adaptare a aparatului.

Tipuri de aparate de contenție realizate în funcție de preferințele coloristice ale pacienților.

Fig.21 Placă palatinală de contenție de culoare portocalie

Fig.22 Placă mandibulară de contenție Fig.23 Placă de contenție transparentă

CONCLUZII

După unul sau doi ani de tratament, pacientul își pierde mult din motivație; el nu are decât o singură alternativă, de a nu mai purta aparatul ortodontic.El știe că va trebui să se supună unei perioade de contenție dar nu este pe deplin conștient de această fază finală, de care depinde un rezultat durabil în timp.

Aparatul de contenție trebuie, în toate cazurile să fie cât mai confortabil posibil pentru a fi ușor acceptat de pacient.

Contenția reprezintă o etapă obligatorie la sfârșitul tratamentului ortodontic.

Reușita unui tratament ortodontic este fără îndoială stabilitatea pe termen lung a rezultatelor .

În scopul asimilării psihice a aparatului de către pacient se folosește acrilatul colorat și abțibilduri în funcție de preferințe.

Dacă aparatul de contenție nu este purtat recidiva poate apărea în orice moment iar tratamentul ortodontic este fără rezultat.

Bibliografie

1. Boboc Gh. – Aparatele ortodontice. Principii și metode – București, 1974

2. Campeanu M – Curs de ortodonție, Litografia UMF – Cluj Napoca, 1981

3. Cocârlă E. – Ortodonție, Litografia UMF – Cluj Napoca, 1995

4. Grivu O, Podariu A, Jianu R – Tehnica ortodontică, Timișoara, 1994

5. Grivu O – Ortodonție, Ed Mirton, Timișoara, 1995

6. Grivu O, Davidean C – Recidiva și contenția în ortodonție, Ed. WALDPRESS – Timișoara, 2005

7. Mesaroș M – Noțiuni practice de ortodonție, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” – Cluj Napoca, 2003.

8. Revista Asociației Naționale a Tehnicienilor Dentari, nr.14, ianuarie-februarie 2005.

9. Stanciu D , Boboc L. – Ortodonție practică –Aparate ortodontice, Ed. Medicală, București, 1991

10. http://www.tportho.com/pdf/2004_service_catalog.pdf