Anxietatea și Depresia la Adolescenții Instituționalizați

=== c2b7f8181bbfa7271c6f1e45e43dbd4a47ad1997_644296_1 ===

Introducere

Depresia și anxietatea copilului și adolescentului au început să fie recunoscute de aproximativ treizeci de ani încoace. Astfel, adolescenții secolului nostru se confruntă cu o serie de circumstanțe dificile care țin de situația de acasă și de cea de la școală, care se suprapun peste particularitățile vârstei, cu dificultățile inerente de maturizare și de dezvoltare a identității și cu o serie de probleme comunitare cum ar fi creșterea consumului de droguri, lipsa perspectivei de obținere a unui loc de muncă, etc.

Adolescentul exprimă foarte rar de o manieră directă existența stării depresive sau anxioase, dar aceasta devine foarte evidentă în momentul în care este chestionat. Practic, apare ca și cum ezită să mărturisească existența stării depresive. Pe de altă parte, absența interesului și plăcerii se manifestă frecvent, prin lipsa de interes față de școală, prieteni, activitățile obișnuite etc. In plus, apar stări frecvente de iritabilitate, adolescentul enervându-se pentru lucruri lipsite de importanță, apărând stări de agitație marcate, acompaniate de plând, distrugerea unor obiecte și izolare prin retragere în propria cameră.

Aproximativ 20% dintre adolescenți prezintă probleme emoționale și circa o treime dintre aceștia primesc tratament psihiatric pentru depresie. Totuși, majoritatea adolescenților care traversează un episod depresiv nu ajung la specialist și nu primesc tratament psihiatric și/sau psihologic, acest lucru conducând la apariția eșecurilor școlare, a tulburărilor de personalitate, a dependenței de alcool și droguri și pot marca viața adultă. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 28)

Masterson vorbea în 1986 de depresia de abandon, fiind cel dintâi care a descris un astfel de tip de depresie în rândul adolescenților, depresie care a mai fost numită și de tip ”borderline” sau de limită. Cel mai frecvent, adolescenții care manifestă depresia de abandon sunt cei care au manifestat acte de agresivitate contra altora sau contra propriei persoane. Acest tip de depresie se caracterizează prin faptul că dacă adolescentul nu poate trece la act, se instalează depresia, manifestată prin crize de plând, sentimente de vid interior etc. Adesea, acestea sunt consecințe ale unor abandonuri anterioare, ceea ce se întâmplă mai ales în cazul celor instituționalizați, care au fost abandonați de părinți la diverse vârste.

Marcelli și Berthaut (2007) vorbind de caracteristicile borderline manifestate la vârsta adolescenței, arătau că ”depresia de abandon reprezintă cel de al doilea termen al triadei bordeline descris de Masterson. Primul termen este exprimat de incapacitatea adolescentului de a înfrunta, într-o manieră satisfăcătoare, cel de al doilea proces de separare- individuare, cu precădere din cauza separărilor sau abandonurile antecedente multiple, care i-au provocat copilului o suferință enormă”. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 44)

Capitolul 1

Anxietatea și depresia – probleme generale

1.1. Anxietatea

Anxietatea reprezintă o tulburare a afectivității manifestată prin stări de neliniște, teamă și îngrijorare nemotivată, în absența unor cauze care să le provoace. Angoasa se definește ca „teama fără obiect” spre deosebire de fobie, care este „teama cu obiect”. Deseori, anxietatea se manifestă sub forma unei stări de frică cauzată de o incertitudine în care subiectul are impresia unei nenorociri iminente, care planează pretutindeni, îl înconjoară, îl pătrunde, dar nu o poate defini și nici îndepărta. Stările de anxietate sunt însoțite de fenomene organo-funcționale ca: jenă precordială, palpitații, greutate în respirație, transpirație etc. Ca simptom psihopatologic, se întâlnește în melancolia anxioasă, în nevroza obsesivă, fobică, în debutul psihozelor sau în afecțiuni endocrine și cardiace. (Popescu-Neveanu, P., 1978).

Iolanda Mitrofan (1999) definește anxietatea ca o ”teamă fără obiect, ca o neliniște însoțită de tensiune intrapsihică, agitație, iritabilitate și simptome somatice”. După Ruxandra Rășcanu și colab. (1999) anxietatea constă în ”sentimentul unui pericol difuz, vag precizat, cu repercusiuni iminente asupra existenței individului”.

Anxietatea este un dezechilibru social de tip reactiv și care se pot manifesta în grupele comunitar – umane, consecutiv acțiunii unor factori stresanți, exogeni, cu acțiune îndelungată și repetată, care limitează capacitățile de finalizare a comportamentului uman în raport cu propriile sale tendințe sau aspirații naturale.

Endler elaborează un model interacțional al anxietății, conform căruia individul are “predispoziție” de a reacționa la stres cu anxietate crescută (Golu Mihai, 1993).

Pentru unii autori anxietatea și angoasa sunt identice, aducînd ca argument faptul ca anxietatea este însoțită de manifestări fizice, iar angoasa se resimte și ea pe plan psihic. Majoritatea autorilor acceptă alegerea termenului de angoasa, atunci cînd predomină tulburările somatice, iar pe cel de anxietate atunci cand neliniștea este trăită de individ, predilect, în plan psihic. De aici derivă definiția care se dă angoasei: o senzație de indispoziție profundă, caracterizată prin neliniște extremă, o frică irațională (Norbert Sillamz, 1996, p.29). Pe această modalitate de interpretare se bazează și alți autori. Astfel, Mihai Golu (2000, p. 467) definește angoasa ca o neliniște dusă la extrem, ca o frică irațională acutizată, ca o agravare și intensificare a anxietății.

Alți autori consideră că izvorul angoasei se află în situația reală, în reprimarea agresivității (Constantin Păunescu, 1994) în experiențele dureroase trăite de copil, în abuzul copilului (Rășcanu, 2000; Ferguson & Dasey, 1997; Peled & Edleson, 1992; Jaffe și colab., 1990; Warren și colab., 1997).

Brissaud (citat de Ioana Micluția, 2000) consideră angoasa ca o ”manifestare somatică cu origine bulbară, iar anxietatea ca o manifestare trăită în plan psihologic avînd origine cerebrală”. Majoritatea autorilor admit însă că cele două trăiri sunt intrinseci, că sunt două fațete (psihologică-anxietatea și somatică-angoasa) ale aceleiași stări.

O altă noțiune înrudită cu anxietatea este frica sau teama ce apare atunci cînd capacitatea de adaptare a subiectului este depășită. Astfel, frica are un caracter rațional și dispare odată cu depășirea pericolului (Lepine, 1992, apud Lisa Capps și colab., 1996). Frica are funcția de alarmă pentru subiect și determină mobilizarea capacităților de confruntare cu pericolul.

David Barlow (1998), unul din cei mai cunoscuți experți în terapia tulburărilor de anxietate de la Universitatea de Stat din New York, face distincția între frică și anxietate. Frica este primitivă, spune autorul, este o emoție bazală ce se desfășoară automat atunci cînd noi ne confruntăm cu un pericol real sau imaginar. Conform teoreticienilor emoției, frica este fundamentală în ceea ce privește supraviețuirea omului de-a lungul evoluției sale. În contrast cu frica, anxietatea nu este o emoție bazală, ci un complex de emoții ce include furia, nervozitatea și frica.

Dacă frica unei persoane este nejustificată și foarte intensă cu referire la o situație determinată, atunci vorbim despre fobie. Irina Holdevici (1998, p.8) definește fobia ca pe o frică persistentă de un obiect, gând sau situație care în mod obișnuit nu justifică teama. Fobiile sociale vizează: teama de a fi respins, teama de comportamente agresive, teama de eșec. Se consideră că între frică, anxietate, fobie există fenomene de tranziție. În psihologia comportamentală, fobiile sunt considerate conduite dobândite ca rezultat al unor experiențe nefericite sau derivă dintr-un sentiment al insecurității instalat prin absența mamei.

David Barlow (1998) definește anxietatea ca pe un ”proces cognitiv-afectiv fragmentat, în care persoana nu poate nici prezice, nici controla evenimentele de viață cu potențial negative sau traumatic ce o afectează”. Sentimentul impredictibilității și al incapacității de control este asociat cu un arousal fiziologic cronic, cum este accelerarea respirației și creșterea ritmului cardiac. Noi trăim anxietatea ca pe o nelinște cu privire la abilitatea noastră de a face față unor amenințări. Anxietatea se caracterizează prin hipervigilență (self-focused attention) ce induce creșterea nivelului activării fiziologice, făcându-ne mai conștienți de valența negativă a stimulilor ambientali.

Distincția dintre anxietate și frică ne ajută sa explicăm diferențele dintre panică și anxietate. Atacul de panică este senzația bruscă de frică intensă acompaniată de simptome fizice: palpitații, transpirație, tremurături, senzații de sufocare, stare confuză, teama de a-si pierde controlul, frisoane. În modelul dezvoltat de David Barlow (1998), panica este manifestarea clinică a fricii. Deși nu este vorba despre o adevărată alarmă emoțională declanșată de un pericol real, în schimb este o falsă alarmă, deoarece pericolul este doar imaginar și nu real.

Panica diferă de anxietate prin gîndurile distorsionate, prin răspunsurile fiziologice și prin nivelul ridicat al arousal-ului. Subiecții care trăiesc panică raportează mai multe gînduri despre boală, moarte, comparativ cu subiecții ce suferă de alte tulburări de anxietate și diferă fiziologic de populația normală (William Wilson și colab. 1996).

1.1.1. Anxietatea-stare și anxietatea-trăsătură

Trebuie să facem o distincție clară între două notiuni astăzi bine delimitate, numite anxietate-stare și anxietate-trăsătură. Noțiunea de stare emoțională, așa cum o indică și numele său, corespunde unei stări trecătoare, care poate surveni la orice individ. Dimpotrivă, anxietate-trăsătură este o caracteristică individuală, aparent înnascută, care se manifestă, la rândul ei, în două feluri: predispoziția de a resimți stări de frică în prezența unor stimuli care, pentru alți indivizi, sunt mai puțin anxiogeni sau chiar deloc anxiogeni și predipoziția de a dezvolta temeri condiționale în privința unor stimuli care nu sunt, prin ei înșiși, anxiogeni. Un nivel ridicat de anxietate-trăsătură are un caracter patologic (Larousse, 2006).

C.D. Spielberger și colab. (1970) au făcut distincția între noțiunea de anxietate-stare și cea de anxietate-trăsătură a personalității. În opinia acestor autori, reacțiile emoționale sunt expresii ale stărilor de personalitate generate de condițiile ambientale și, în consecință, sunt temporare. Ele pot fi controlate prin manipularea situației de către experimentator. În psihiatrie anxietatea-stare este asimilată atacului de panică (anxietatea acută), ce constituie un complex de trăiri cognitive, comportamentale și vegetative cu debut aparent spontan.

Anxietatea-trăsătură este asimilată conceptului de anxietate cronică ce are o constanță de manifestare și permite predicții asupra subiecților asistați.

După Sims & Snaith (1988) anxietatea ca stare comportă o serie de caracteristici: emoționalitate negativă (frică, spaimă, panică); anticipări pesimiste ale evenimentelor; manifestări motorii și de hiperactivare ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv manifestări psihice de iritabilitate; incapacitate de concentrare și de relaxare (conștientizarea trăirilor declanșând mecanismele de coping și defensive ale subiectului).

Anxietatea ca trăsătură este văzută ca o dispoziție a persoanei la a avea stări de anxietate accentuată. Ea reprezintă emergențe ale istoriei individului, determinînd diferențele individuale în evaluarea situațiilor ca amenințătoare și influențând stările de anxietate (Spielberger, 1966).

Persoanele cu scoruri ridicate la anxietatea-trăsătură sunt mai vulnerabile la stres decît cele cu anxietate scăzută. Anxioșii se disting prin modul de evaluare a situațiilor, dar și prin strategiile comportamentale pe care le dezvoltă în situații care depășesc resursele personale.

J.A. Gray (1982, p. 247) afirmă că anxietatea, ca trăsătură, ”reflectă diferențele individuale în funcționarea Sistemului de Inhibiție Comportamentală (BIS) ce mediază anxietatea”. Cu cât acest sistem este mai reactiv la stimulii aversivi din ambianță, cu atât nivelul anxietății este mai ridicat.

Unii autori accentuează rolul nivelului cognitiv în apariția anxietății. Astfel, Mielu Zlate (1999) afirma că profilul general al personalității individului este influențat de orientarea gîndirii sale (pozitivă sau negativă). Persoanele care gîndesc negativ se caracterizează prin anxietate, nefericire, îngrijorare, manifestă rezistență puternică la frustrare. Anticiparea eșecului, sentimentul de inferioritate le impiedică să își valorifice posibilitățile.

Alți autori accentuează influența factorilor genetici asupra conduitei copilului, fără a pierde din vedere faptul că trăsăturile comportamentale constituie o emergență a ansamblului personalității.

Avînd în vedere complexitatea fenomenului anxietății, vom aborda studiul cauzalității ei prin surprinderea factorilor sociali, psihologici și biologici și a întrepătrunderii acestora.

1.1.2. Factorii sociali ai anxietății

În teoria atașamentului, anxietatea este explicate prin existența unei tulburări timpurii a relației cu mama, în cadrul căreia nu se realizează atașamanetul necesar între copil și mamă, neexistând securizarea corespunzătoare. Aceste aspect conduc la probleme pe parcursul socializării copilului, precum și la apariția anxietății în cadrul familiei. Predictori importanți ai nesiguranței atașamentului sunt anxietatea de separație și hiperprotecția maternă.

Un alt factor determinant important al anxietății este reprezentat de existența unor evenimente de viață stresante. Ne referim îndeosebi la evenimentele care implică asumarea unor riscuri și apariția unor conflicte interpersonale.

Alte studii recente arată că abuzul emoțional este asociat cu dezvoltarea disfuncțională a copilului în plan socio-emoțional: simptome anxioase; simptome depresive; sensibilitate interpersonal; scăderea stimei de sine; disociere și trăsături ale personalității borderline (Ferguson & Dacey, 1997).

I. Mitrofan (1999) arăta că evaluarea cazurilor în vederea unui demers terapeutic se face ținând cont de o serie de factori: instalarea precoce a anxietății; situația declanșatoare a anxietății; mecanismele de apărare care au fost puse în mișcare pentru a gestiona situația.

Există, de asemenea, o serie de factori psihologici implicați în declanșarea și menținerea anxietății, cum sunt factorii cognitive și procesul de învățare. S-a demonstrat că frica poate fi condiționată, învățată. Se observă că frica de tip irrational, de intensitate foarte ridicată și persistentă poate apărea în urma experimentării unei situații traumatizante. Au fost identificate trei tipuri de alarme, respectiv: alarma reală se referă la reacțiile avute de o persoană în fața unei situații amenințătoare; alarma falsă se referă la reacțiile avute de o persoană în lipsa perciolului; alarma învățată se referă la alarme reale și false care au fost asociate în urma experienței.

Factorii cognitivi au rolul de mediator între experiență și reacție. Dintre aceștia, percepția, memoria și atenția determină maniera de a reacționa la ceea ce se întâmplă în mediu, având un rol principal în originea și menținerea diverselor tulburări.

1.1.3. Factorii biologici ai anxietății

În cee ace privește rolul factorilor genetici în transmiterea anxietății, cele mai relevante au fost cercetările realizate asupra gemenilor monozigoți. Kenneth Kendler și colab. (1992) în urma unui studiu comunitar, pe o populație care n-a fost asistată psihiatric, a dovedit ca tulburările anxioase au o rată scazută a eredității. Astfel, pentru anxietatea generalizată ponderea factorului genetic este sub 30 de procente. Doar fobiile apar mai puternic influențate de factorii genetici, iar în grupul fobiilor cea mai ridicată rată a fost înregistrată de agorafobie.

Cu privire la rolul factorilor de mediu, studiul lui Kendler și a colaboratorilor săi arată că aceștia sunt puternic implicați în etiologia tuturor tulburărilor anxioase, iar mediu ca factor de risc este mai pregnant în cazul fobiilor.

O altă cercetare asupra gemenilor și părinților lor a evidențiat faptul că un copil cu ambii părinți anxioși are șanse crescute de a dezvolta anxietatea. De asemenea, gemenii care s-au dezvoltat în cadrul aceluiași mediu familial au niveluri asemănătoare de anxietate, dar la gemenii adolescenți apar diferențe importante, ceea ce arată că factorii de mediu au o importanță superioară celor genetici.

În fapt, nimeni nu se naște anxios, dar fiecare prezintă reactivități diferite ale structurilor nervoase și un anumit substrat neurotransmițător, respectiv cu configurații chimice diferite privind reglarea substratului nervos.

Factorii biochimici au un rol important în crearea mecanismelor anxietății, nerezultând din funcționarea necorespunzătoare a unui singur sistem de neurotransmisie, ci a mai multor sisteme, respective funcționarea prea puternică a sistemului noradrenergic, sistemul serotoninergic și sistemul gabaergic (GABA).

1.1.4. Simptomatologia anxietății

Această expresivitate simptomatică include:

simptome subiective (sentimentul de spaimă, frica de animale sau personaje imaginare, frica de eșec școlar, frica de moarte, frica de a apărea în public etc.);

simptome exprimate comportamental (neliniște motrică, hipervigilență, refuzul de a merge la școală, refuzul de a se urca în lift etc.);

simptome cognitive (atenția dispersată, memorie de lucru deficitară, scăderea performanțelor școlare);

simptome fiziologice (tahicardie, modificări ale reacțiilor electrodermale, hipertensiune arterială, transpirație);

simptome hipocondriace (cefalee, dureri abdominale, vertijuri, grija exagerată pentru sănătate, alergii).

Oltmanns & Emery (1998) aduc o serie de explicații cu privire la diferențele între sexe în privința manifestărilor anxioase: practicile culturale diferite de socializare, în funcție de sex, favorizează percepția diferitelor acțiuni ca fiind periculoase pentru fete; diferențele în modul în care femeile și bărbații răspund la evenimentele stresante; diferențele între sexe în funcționarea hormonală sau în activitățile de neorotransmisie.

S-a constatat că diferențele între sexe sunt mai mari în cazul fobiilor specifice și a fobiei sociale. Femeile sunt de trei ori mai susceptibile decât bărbații să sufere de fobii specifice. Cei doi autori arată că există o posibilitate de două ori mai mare să apară atacuri de panică, de anxietate generalizată și agorafobie la femei comparativ cu bărbații.

Cu privire la copilărie, studiile americane arată că supraanxietatea și anxietatea de separație diferă în preadolescența la băieți și fete. Dispoziția anxioasă este predominant feminină, iar cea hipertimică este predominant masculină.

Studiul anxietății implică o problemă majoră, cea a identificării rolului diferențelor individuale, pe baza unui complex de paradigme în scopul relevării esenței personalității.

În analiza anxietății sunt utilizate o serie de modele explicative, de metode ce aduc la lumină anumite date privind complexitatea fenomenului explorat. Astfel, investigațiile experimentale efectuate asupra sistemului limbic la animale prin intermediul stimulării, al leziunilor, al administrării unor produse farmacologice au facilitate definirea sistemelor cerebral-funcționale ce stau la baza emoțiilor, inclusiv a stărilor de anxietate la om.

Munca de cercetare depusă de Eysenck, Cattel, Spielberger, Gray, Zuckerman, Tellegen, Cloninger, Snaith, Kagan și Goleman a favorizat progresul psihiatriei și al psihologiei în ceea ce privește dezvoltarea unei baze știițifice cu privire la natura anxietății și a mecanismelor ei.

Studiile efectuate cu privire la modificările biochimice produse în organism atunci cînd subiectul este invadat de trăiri afective negative au condus la focalizarea atenției specialiștilor asupra rolului mecanismelor biologice pentru comportamentul uman (Zuckerman, 1995).

Williams și colab. (1997, apud Cîrneci, 1999) a constatat la subiecții anxioși tendința de a procesa de preferință stimuli cu semnificare emoțională negativă, amenințătoare. El a denumit această predilecție de procesare a stimulilor tendință atențională în anxietate. Aceste tendințe atenționale sunt caracterizate prin: desfășurare automată și suprapunerea (interferența) cu alte sarcini în care este implicat subiectul; implicarea lor în sarcini ce suprasolicită subiectul, adică în sarcinile ce impun competiția semnalelor senzoriale pentru accesul la circuitele mediate conștient. Din această incursiune rezultă că pentru a explica complexitatea conduitelor umane sunt necesare studii transdiciplinare, de psihologia dezvoltării și de psihologie comparată.

1.1.5. Teorii asupra anxietății

Eforturile lui Sigmund Freud de a elabora o teorie explicativă asupra anxietății sunt identificate în prima parte a operei sale (1898, 1905), cu privire la originea nevrozelor și a sexualității infantile. Conform teoriei sale metapsihologice, anxietatea rezultă dintr-o tensiune sexuală acumulată dincolo de nivelul critic și nedescărcată.

În subteoria clinică elaborată de Freud, anxietatea este văzută ca o frică inconștientă a persoanei de emoțiile sale, ce riscă exprimarea sa ca simptom atunci cînd mecanismele de apărare eșuează. Anxietatea la copil trebuie considerată ca produs al stării de neajutorare psihică a acestuia, simetrică stării sale de neajutorare biologică.

În lucrarea sa “Inhibiție, simptom și angoasă” (1926), S. Freud depășește neajunsurile primei teorii asupra anxietății arătând că anxietatea are rolul de a anticipa pericolele și de a declanșa mecanismele de apărare (anxietate-semnal). Ea este afect și cogniție, fiind rezultatul conflictelor intrapsihice, inconștiente sau al unei amenințări reale.

Aportul studiilor psihanalitice cu privire la rolul experienței timpurii pentru sănătatea și dezvoltarea persoanei este recunoscut de majoritatea clinicienilor. Efortul acestora de a explica cauzele și mecanismele anxietății rămîne ca o preocupare majoră alături de cercetările actuale, de biochimia anxietății.

În opinia lui Mielu Zlate (2001), ”psihologia evoluționistă încearcă să stabilească rădăcinile comune ale comportamentului nostru ancestral, modalitatea în care se manifestă azi aceste rădăcini comportamentale comune”. Astfel, Panksepp (apud Sir Martin Roth, 1990) aduce argumente în favoarea opiniei conform căreia comportamentul de teamă și anxietate la om, apare din structurile arhaice pe care omul le împarte cu mamiferele și cu celelalte specii, structuri ce au evoluat pe parcursul a sute de milioane de ani.

În opinia lui Panksepp (Handbook of Anxiety, 1990, vol.3, cap.1) nu există nici o emoție umană de bază care să nu fi fost reprodusă prin lezarea sau stimularea electrică a unor zone specifice la animalele superioare. Autorul aduce dovezi privind generarea stării de frică și anxietate pe baza stimulării electrice a unor arii circumscrise lobului temporal, hipotalamusului, amigadalei și hipocampusului.

Jeffrey A. Gray (1998) afirmă că anxietatea și sistemul ei neural trebuie să fie vechi din punct de vedere filogenetic, avînd în vedere complexitatea lor. Concluzia la care ajunge J.A. Gray este în concordanță cu cercetările privind aportul filogenezei la specializarea neuroreceptorilor. Aceste proprietăți ale creierului au apărut ca rezultat al selecției naturale avînd în vedere funcția lor adaptativă. Circuitele neuronale considerate a fi în relație cu frica și anxietatea protejează oamenii și animalele de vătămături fizice, iar circuitele neuronale, pentru mînie și agresiune, servesc la învingerea opoziției și a frustrării (Sir Martin Roth, 1990). Această opoziție poate fi întîlnită și la Seligman (1971), la Leahy & Holland (2000). În efortul lor de a explica frica socială, acești autori arată că speciile sunt genetic predispuse să achiziționeze frică față de stimulii implicați în pericolele supraviețuirii din trecutul lor evolutiv.

Cercetările actuale de psihologie cognitivă sunt focalizate pe relația dintre memorie și procesele afective, pe efectul emoțiilor asupra eficienței procesării informației. Emoțiile sunt considerate, de către unii autori, antecedente ale procesării informației, punînd accent pe importanța contextului în care este prelucrată informația.

Alți autori analizează emoțiile ca rezultat al evaluării cognitive. Același stimul poate produce reacții emoționale diferite, în funcție de codarea și interpretarea stimulului de către subiect.

Mircea Miclea (1994, p.305) susține că ”din punct de vedere cognitiv, sistemele mnezice (episodic și semantic), diferă prin modul de organizare a informației și tipul de procesare”. Similar lui Bower (1981), autorul susține că informațiile din memoria episodică ar fi asociate cu reacții emoționale, fiind organizate în jurul unui nod emoțional.

Conform teoriei rețelelor asociative a lui Gordon H. Bower (1981), fiecare stare emoțională are un nod specific, o unitate specifică ce există în memorie și care colectează alte aspecte ale acestei emoții pe baza unor indici asociativi. Fiecare unitate emoțională este conectată la propoziții care descriu evenimentul din viața persoanei, eveniment care a declanșat emoția. Cînd starea de activare a acestor noduri atinge un nivel-prag, aceasta se propagă și activează acele noduri, care produc un comportament aferent.

Din perspectiva clasică, cotele ridicate de activare neuropsihică generală sunt dezorganizatoare, perturbînd activitatea de procesare a informației. Abordarea cognitivă este focalizată pe efectele congruenței dintre trăirea afectivă a subiectului și calitățile afective ale informației.

Abordarea behavioristă a anxietății reunește psihologi care încearcă să dea o definiție experimentală anxietății. Primele experiențe îi aparțin lui John Watson (1990). Acesta arată că, prin asocierea stimulilor neutri la situații care declanșează un comportament caracteristic anxietății, se formează fobiile. Similar ipotezei freudiene, Watson susține că mulțimea situațiilor ce provoacă fobii la vîrsta adultă sunt rezultatul condiționării, din primele faze ale dezvoltării copilului. Observînd teama de zgomote puternice, la un copil de 11 luni, Watson a asociat zgomotul cu prezentarea unui șobolan. Prin repetarea, copilul a dezvoltat teamă față de șobolani și, prin generalizarea, a dezvoltat fobie la animale cu blană (J.Watson, apud Michel Zlotowicz, 1970).

Explicarea evoluției anxietății prin mecanismul condiționării este preluată de O.H. Mowrer. Autorul arată că stimulul asociat experimental celui ce declanșează durerea servește ca un semnal al pericolului și provoacă reacții de anxietate. Astfel, Mowrer introduce ca factor de întărire în învățare, abordarea experimentală continuată de W. Erikson și R.S. Lazarus. Conform teoriei lui Mowrer (1960), anxietatea și comportamentul de evitare al subiectului evoluează conjugat întărindu-se reciproc (Zlotowicz, 1970). Mowrer a explicat comportamentul fobic astfel: prin condiționare este fixată teama, iar subiecții vor lupta să se elibereze de teamă; ei vor recurge la evitarea situației sau la evadarea din situația anxiogenă pentru a-și redobîndi confortul psihic.

Teoria condiționării reprezintă o abordare unidimensională, ignorînd complexitatea relației subiect-mediu ambiant, dar și existența caracteristicilor individuale în răspunsurile la situații anxiogene. Nu toți indivizii atribuie aceeași semnificație unor stimuli psihosociali. Psihiatrii preocupați de studiul fobiilor arată că simptomele fobice evoluează chiar și în absența întăririi, neputându-se identifica cu certitudine experiența traumatică inițială.

Eysenck este primul autor care pune în discuție natura factorială a anxietății și încearcă să situeze anxietatea în paradigma personalității. Astfel, el definește stările clinice de anxietate prin introversiune și un nivel ridicat de neuroticism. Instabilitatea emoțională, la rîndul său, rezultă din întrepătrunderea trăsăturilor de anxietate, depresie, subapreciere și timiditate.

Jeffrey A. Gray (1981, 1988) este preocupat de lucrările privind analiza anxietății scrise de H. J. Eysenck și dezvoltă un nou model al anxietății, ce are la bază un sistem neuronal unitat alcătuit dintr-o serie de componente corelate între ele.

Spre deosebire de abordarea cognitivistă axată pe analogia creier-computer, în studiul gîndirii umane, social-cognitiviștii aduc în prim plan rolul modelării sociale a cognițiilor centrate pe sine, lume și viitor. În concepția lor, scopurile, speranțele, anxietățile sunt factori ce motivează comportamentul uman. Proiectarea acțiunilor noastre viitoare își pune amprenta asupra comportamentului nostru.Astfel, un subiect anxios, dacă este susținut de terapeutul său prin sugestii pozitive, va depăși situațiile anxiogene.

Un studiu efectuat de Barlow (1986) arată că persoanele cu anxietate generalizată experimenteză stresul ca imprevizibil și incontrolabil, iar faza de elaborare a coping-ului este dominată de hipervigilență și anxietate. Lazarus și colab. (1984, 1991), prin cercetările lor, ajung la concluzia că oamenii, în confruntarea lor cu evenimentele existențiale, depun eforturi cognitive și comportamentale pentru a stăpîni solicitările care exced resursele personale. Ajustarea (coping-ul) reprezintă un repertoriu de comportamente învățate, iar în derularea proceselor de coping sunt implicate mecanismele defensive.

Persoanele anxioase au tendința de a evalua evenimentele relativ inofensive ca periculoase, deci sunt dominate de cogniții disfuncționale. Faptul că anxioșii nu pot anticipa comportamente eficiente în situații critice și conștientizează ineficacitatea personală, favorizează amplificarea cognițiilor catastrofice și a senzațiilor vegetative. Practic stilul personal de evaluare a evenimentelor de viață se întrepătrunde cu evaluarea situațională.

În viziunea social-cognitivă a personalității, autoeficacitatea (self -efficacy) reprezintă încrederea persoanei în capacitățile sale de a îndeplini cu succes o sarcină specifică, de a menține sub control evenimentele care îi afectează viața (A. Bandura, 1991).

Cercetările lui Albert Bandura (1982) privind terapia focalizată pe creșterea autoeficienței la subiecții cu conduite fobice sugerează că stările anxioase nu provin numai din evaluarea unei situații ca fiind amenințătoare, ci din conștientizarea ineficienței resurselor de coping.

Teoria tranzactională elaborată de Lazarus consideră stresul ca o subcategorie a emoției, iar studiul emoției privind rolul său în adaptarea umană îl consideră fundamental (Lazarus 1991, 1994). Autorul sugerează că utilitatea investigării trăirilor noastre (anxietatea, furia, tristețea, culpabilitatea) este mult mai mare în comparatie cu studiul stresului. Conform teoriei sale, stresul este o relație particulară între subiect și mediul ambient, iar efortul său de evaluare a situațiilor cu care se confruntă persoana dezvoltă acțiuni de căutare și monitorizare a informațiilor. Dacă informațiile culese conturează situația ca fiind amenințătoare pentru subiect, atunci acesta este invadat de anxietate. Atunci cînd nici o alternativă de răspuns nu rezolvă pozitiv relația subiect-mediu, semnificația amenințării cîștigă în intensitate, iar cotele de anxietate cresc considerabil.

David Barlow (1988) susține că ”anxietatea trebuie raportată la vulnerabilitatea la stres a persoanei. Anumite persoane prezintă o vulnerabilitate biologică crescută la stres datorită aportului eredității”. O serie de studii efectuate în scopul identificării rolului factorilor genetici și de mediu în etiologia tulburărilor anxioase au dus la identificarea unui grup de gene ce provoacă o vulnerabilitate pentru aceste tulburări (Kenneth Kendler sic lab., 1992). Studiile efectuate de Thapar și McGuffin (1995) pe gemeni monozigoți au arătat că atunci cînd ambii parinți transmit anxietatea, scorul evaluat al anxietății copilului este ridicat.

Dincolo de vulnerabiliatea biologică, anumite persoane prezintă de asemenea o vulnerabilitate psihologică la stres. Acești indivizi percep ca stresante evenimentele neprevăzute, deoarece ei nu dețin un control asupra acestor evenimente, nu le pot stopa și nici întelege.

Atît Barlow (1988), cît și Wilson și colab. (1996) susțin concepția potrivit căreia la baza tulburărilor de anxietate se afla nu numai vulnerabilitatea biologică la stres a persoanei, ci și vulnerabilitatea psihologică. Se presupune că femeile sunt mult mai predispuse la anxietate decît bărbații, fapt constatat pe baza studiilor la om și la celelalte primate (Gray, 1987). Se pare că femeile sunt biologic predispuse la frică, iar aceasta predispoziție interactionează cu influențele sociale și culturale, dar și cu statusul socio-economic scăzut.

Modelul anxietății dezvoltat de Barlow explică de ce o mulțime de persoane au răspunsuri izolate de frică sau atacuri de panică, fără a dezvolta niciodată tulburarea de panică.

Conform existențialismului filozofic european, anxietatea este pozitivă, deoarece prin anxietate individul își conștientizează fragilitatea existenței și devine responsabil de direcția propriei vieți. Starea de anxietate (Angst) în concepția lui Kierkegaard apare ca o spaimă existențială de lungă durată îndreptată spre viitor și lipsită de un motiv concret. Anxietatea este expresia desăvîrșirii naturii omenești, iar cu cît crește anxietatea cu atît crește sensibilitatea senzorială. În concepția lui Kierkegaard, senzorialitatea umană este enigmatică și rămîne ca o sursa ce induce anxietate, deoarece omul nu se poate scufunda într-o existență vegetativă.

Efectuând o comparație între omul genial și omul de rînd, Keirkegaard recurge la conceptul de anxietate și explică prin aceasta prismă măreția geniului.

Biografii lui Kiekegaard arată că preocuparea filozofului danez de a explica anxietatea nu trebuie privită ca un simplu exercițiu intelectual, ci ca analiza unei stări concrete de care acesta suferea.

Martin Heidegger arată că ”omul care suferă de anxietate își dă seama că nu există nimic care să constituie un punct de sprijin absolut al principiilor, ideilor și al vieții sale, acesta întemeindu-se pe “nimic”.

Preocuparea psihologiei umanist-existențiale și a terapiei este de a metamorfoza universal existențial al clientului într-un univers autentic și sănătos.Prin centrarea pe ființa umană (nu pe problemele ei), în scopul dezvoltării unei atitudini reflexive, de analiză a Sine-lui, persoana poate fi ancorată în noi proiecte existențiale, își poate alunga golul interior, neliniștea anxietatea și stranietatea (Iolanda Mitrofan, 1999).

1.2. Depresia

1.2.1. Cadru general

Depresia reprezintă o problemă destul de des întâlnită, apărând la majoritatea oamenilor cel puțin o dată în cursul vieții. Depresia se găsește pe locul a doilea, din punct de vedere al frecvenței, în rândul celor mai des întâlnite patologii, după hipertensiunea arterială. Proporția în care apare în rândul pacienților suferind de diverse patologii este 1:10, dar multe cazuri rămân neînregistrate.

Depresia poate deveni semnificativ invalidantă pentru pacient, împiedică adaptarea lui optimală la mediu și, dacă nu este înlăturată, poate afecta putenrnic viața persoanei, ducând la scăderi ale productivității, declin funcțional și fiind chiar un factor de creștere a mortalității. (Holdevici, I., Neacșu. V., 2008, p. 9)

Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății arată că problemele psihologice precum depresia pot reprezenta motivul principal al reducerii randamentului și al timpului de lucru. In multe țări ale lumii, depresia este o cauză majoră de invaliditate, aflată imeiat după bolile cardio-vasculare.

Cel mai important simptomul al depresiei este modificarea dispoziției, manifestată prin stări de tristețe, descurajare, supărare, senzații de vid interior și stări de anxietate. Dispoziția depresivă poate fi relatată de pacient sau poate fi observată prin mimica specific depresivă sau comportamentul modificat. Adesea, apar și tulburări somatoforme, precum și stări de iritare și frustrare.

Un alt simptom important este reprezentat de pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate, constând în lipsa de interes față de activitățile anterior agreate, retragere socială, dezinteres pentru profesie și reducerea interesului pentru activitățile sexuale.

Se manifestă schimbări ale apetitului, fie în sensul scăderii acestuia, fie al creșterii lui. De asemenea, se pot manifesta tulburări ale somnului, fie sub formă de insomnie, fie de hipersomnie. Insomnia poate fi de adormire, medie sau de trezire. Hipersomnia presupune apariția unor episoade îndelungate de somn, atât în timpul nopții, cât și al zilei.

Apar o serie de modificări și în cadrul psihomotricității, apărând stări de agitație sau retardare psihomotorie, anturajul bolnavului neobservân aceste stări decât în momentul în care acestea devin severe. Depresia se caracterizează prin scăderea energiei, apariția unor stări de oboseală, în condițiile în care persoana nu a depus un efort fizic major.

In cadrul depresiei, apar frecvent sentimente de autoculpabilizare și de lipsă a valorii, legate cel mai adesea de aspecte minore. Apar frecvent probleme cum ar fi lentoarea ândiriiPot apărea manifestări ca slăbirea capacității de gândire, concentrare a atenției sau a memoriei.

În depresie apar frecvent gânduri legate de moarte, ideație suicidară și tentative de sinucidere, pacienții considerând că celorlalți le-ar fi mult mai bine dacă ei nu ar mai exista, existând totodată și dorința de a renunța și a se elibera de suferința psihică, văzută ca fără ieșire.

Apar de asemenea plângeri, iritabilitate, anxietate, fobii, hipermedicație, ipohondrie, atacuri de panică, probleme sexuale și în funcționarea socială. Depresia presupune o fenomenologie clinică foarte variată, de la schimbări de dispoziție relativ firești până la manifestări psihotice.

Pentru a fi caracterizată ca depresivă, dispoziția trebuie să fi suferit o schimbare calitativă importantă în comparație cu funcționarea anterioară, care se observă „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” (Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM-IV, 200, p. 349) pentru o perioadă de minim două săptămâni. Această schimbare de ispoziție poate fi relatată de bolnav sau de către persoane din anturajul lui.

Sindromul depresiv constituie apariția bruscă a unei stări anxios-depresive, însoțită de agitație psihomotorie, precum și de alte simptome, cum ar fi stări de panică, idei delirante de autoculpabilizare, ipohondrie sau ideație paranoidă. In cadrul ideilor delirante, pot apărea halucinații auditive și vizuale, dar se pot manifesta și simptome somatice, precum modificările tensiunii arteriale. Odată cu trecerea episodului confuzional, pacientul nu are amintirea stării respective, existând o amnezie lacunară sau parțială a episodului. Durata sindromului depresiv poate fi de 2-3 săptămâni și există o probabilitate mare a recăderilor. Sindromul depresiv are următoarele simptome principale: dispoziție depresivă, lentoarea gândirii și inhibiția activității.

Un simptom important al episodului depresiv este scăderea capacității cognitive, manifestată prin probleme de concentrare a atenției, hipobulie (probleme în mobilizarea voinței) și dificultăți în luarea deciziilor. Depresivul are impresia că procesele sale de gândire sunt lente, caracterizate prin vâscozitate, presupun mult efort, fiind totodată neclare și lipsite de eficiență, simplificate din punct de vedere al conținutului, fiind orientate îndeosebi spre idei de subevaluare, vinovăție și incapacitate.

In depresie, apar și sentimente de inadecvare personală, scăderea sau pierderea stimei de sine, inhibiția psihomotorie, caracterizată prin stări de astenie, lentoare în asociația ideatică, scăderea ritmului și amplorii mișcărilor, scăderea expresivității faciale. Un alt simptom caracteristic depresiei este indiferența afectivă, orientată spre incapacitatea trăirii unor afecte sau sentimente pozitive. Asociată cu aceasta este și anestezia psihică dureroasă, cân pacientul este incapabil de a experimenta sentimente negative, chiar dintre cele foarte importante. Alte simptome ale depresiei sunt dificultatea de a lua decizii și pierderea speranței care crește foarte mult riscul de suicid. Simptome frecvente sunt tulbrările somnului și apetitului alimentar, scăderea în greutate, tulburările de tranzit gastro-intestinal, durerile de cap sau generale.

O pondere a simptomelor în tabloul depresiv cuprinde: 76 – 100% – stări de tristețe, neliniște, încordare, anxietate, scăderea energiei, lipsa de interes, deficitul de atenție, devalorizarea; 51 -75% – pierderea speranței, instabilitate, iritabilitate, agresivitate, retragere socială, probleme în luarea deciziilor, ideile suicidare, lentoarea psihomotorie, lipsa relațiilor sociale, scăderea apetitului sexual, insomnia de adormire, medie și de trezire, lipsa poftei de mâncare, pierderea ponderală, dureri variate; 26 – 50% – sentimente de vinovăție, ipohonrie, agitație psihomotorie, stări de rău dimineața, probleme de tranzit intestinal; 1 – 25% – idei de sărăcie, de suspiciune și persecuție, idei delirante de vinovăție sau boală, stări de rău seara. (Tudose, F., 2011, p, 74)

Tulburarea depresivă poate fi clasificată astfel: ușoară/ severă; cronică/ episodică; nevrotică/ psihotică; endogenă/ reactivă; primară/ secundară; bipolară/ unipolară; cu agitatie psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologică/ caracterologică; familială/ spectrum. Fiecare dihotomie se referă la anumite aspecte ale depresiei.

Depresia endogenă cuprinde depresiile de origine biologică, care răspund imediat la medicație și nu se asociază cu tulburări de personalitate. Depresia reactivă își are originea în factorii psihosociali, este declanșată de o serie de evenimente stresante sau traumatizante și nu este rezultatul unor factori biologici. Această clasificare corespunde clasificării mai vechi depresie psihotică (enogenă) – depresie nevrotică (reactivă). Totuși, termenul ”psihotic” este specific mai mult depresiilor însoțite de halucinații și iei delirante.

Tulburarea depresivă primară se referă la absența tulburărilor depresive în antecedente sau a avut un istoric de episoade depresive sau maniacale. Tulburarea depresivă secundară se referă la faptul că epresia este o consecință a unor boli somatice severe. Diferența între tulburarea depresivă primară și cea secundară constă în origine, istoric familial, manifestare și modul de răspuns la tratament, în funcție de manifestarea singulară sau consecutivă bolii.

Termenul unipolar se referă la tulburarea depresivă majoră, iar cel de bipolar se referă la tulburarea maniaco-depresivă. Tulburările bipolare se clasifică în funcție de severitate în tulburare bipolară I, respectiv II și tulburare ciclotimică. Tulburările unipolare se clasifică în primare și secundare, dependent de existența unui istoric psihiatric. (Filimon, L., 2002, p. 8)

Sindromul depresiv poate îmbrăca mai multe forme: depresia simplă, caracterizată în special în inhibiția activității; depresia stuporoasă, caracterizată printr-un maximum al inhibiției; depresia anxioasă; depresia delirantă care include delirul melancolic.

După preponerența factorilor psihogeni sau somatogeni, există: depresii organice, degenerative; depresii simptomatice în urma unor boli somatice, a sadministrării de steroizi, în sevrajul toxicomaniilor, în schizofrenie; depresii de involuție; depresii endogene; depresii psihogene; depresii psihoreactive.

1.2.2. Diagnosticarea depresiei

Depresia nu reprezintă numai tristețe sau supărare, ci constituie o totalitate de sentimente și emoții, cum sunt lipsa de speranță, autoculpabilizare, pierderea interesului și sentimente de inutilitate. Deși bolnavul pare „anesteziat” în relația cu mediul, el trăiește dureros suferința interioară, la aceasta adăugându-se suferința pentru incapacitatea de a se implica.

In diagnosticul depresiei se iau în considerare următoarele simptome: sentimente de inutilitate, de pierdere a speranței, de incapacitate, de pierdere a interesului și de indiferență, sentimente de culpabilitate, tristețe îndelungată, crize de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, scăderea sau pierderea interesului în activități anterior agreate, anhedonie, dificultăți de concentrare a atenției, ideație legată de moarte, tentative suicidare, tulburări ale apetitului, fatigabilitate persistentă, astenie, tulburări de somn, algii, tulburări de tranzit intestinal, manifestări psihosomatice. (Tudose, F., 2011, p. 77)

Episodul depresiv major se diagnostichează în condițiile existenței a 5 sau mai multe dintre aceste simptome, cu o intensitate clinică particulară. Dispoziția depresivă se menține pe aproape tot parcursul zilei, aproape în fiecare zi, apar stări de iritabilitate și nervozitate, pierderea interesului în activități, anhedonie. Pentru diagnostic, este nevoie ca simptomele să dureze timp de cel puțin 2 luni, în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, acest aspect fiind relatat fie de către subiect, fie de către o altă persoană din anturajul acestuia.

Scăderea interesului în diverse activități este constantă și se manifestă pentru majoritatea domeniilor de activitate. Apare de asemenea pierderea plăcerii, ceea ce se referă la absența interesului de a aprecia mâncarea sau băuturile, lipsa de interes pentru activitatea sexuală, hobby-urilor, lipsa bucuriei în general.

Corelat cu această pierdere a plăcerii apare inapetența, lipsa poftei de mâncare, aociată cu pierdere ponderală importantă, în absența oricărei diete sau creștere paradoxală în greutate. Apar tulburări de somn, cum ar fi insomnia sau hipersomnia aproape zilnic, somnul devine superficial și redus ca durată.

Adesea apare lentoare psihomotorie sau, invers, agitație psihomotorie (mai rar). Lentoarea psihomotorie presupune bradikinezie, lentoare a mișcărilor, aproape zilnic, fapt observat de anturajul pacientului. Apar stări de oboseală zilnice, lipsă de energie, bradipsihie (scăderea fluxului ideativ, reducerea capacităților intelectuale), hipoprosexie, hipomnezie și dificultăți în luarea deciziilor. Pacientul își pierde elanul vital, manifestă sentimente de vinovăție, incapacitate, se autodepreciază și nu mai are speranță. Pot apărea și idei delirante de culpabilitate, gânduri morbide, ideație suicidară, cu sau fără planuri concrete de a trece la act, sau chiar tentative suicidare. (Tudose, F., 2011, p. 79)

Alte patologii cu care se poate asocia depresia sunt anxietatea, atacurile de panică, fobiile, tulburări somatice sau ideație delirantă mai extinsă – de persecuție, de pierdere, de negare.

Diagnosticul de depresie este stabilit în conițiile în care simptomele apărute produc deteriorări clinic semnificative, care au impact asupra vieții sociale, profesionale a subiectului și nu sunt consecința unui abuz de substanță, a unei condiții medicale generale sau a doliului.

Odată stabilit diagnosticul de episod depresiv major, se aleg caracteristicile acestuia, respectiv: ușor, moderat, sever cu/fără elemente psihotice, cronic, cu elemente catatonice, melancolice, atipice sau cu debut postpartum.

Factorii primari de risc ai depresiei sunt reprezentați de existența unor episoade depresive anterioare, existența în familia pacientului a unui istoric de depresie, dacă pacientul a avut anterior tentative de suicid, apartenența la sexul feminin, debutul maladiei sub 40 de ani, dacă este sau nu o perioadă postnatală, comorbiditate cu alte boli, absența unui suport social corespunzător, existența unor evenimente psihotraumatizante, consumul de alcool, medicamentele pe care le ia pacientul.

Existența unui istoric depresiv mărește riscul apariției unor episoade depresive ulterioare, astfel existența unui episod are o probabilitate de 50% de repetare, a două episoade – probabilitate 70%, a trei sau mai multe episoade – probabilitate 90%. Istoricul familial favorizează apariția depresiei și a tulburărilor afective bipolare. Rolul factorilor genetici este semnificativ la pacienții cu episoade depresive majore recurente.

Existența de tentative suicidare în antecedente presupune un risc ridicat pentru depresie, aceste tentative fiind adesea asociate cu tulburări de dispoziție.

Depresia este o boală caracterizată prin persistența semnelor și simptomelor sale, acestea fiind prezente zilnic, pe o perioadă mare a zilei, timp de minim 2 săptămâni. Calitatea acestor simptomelor este diferită, iar prezența lor prouce probleme importante în funcționarea psihosocială.

Tulburarea depresivă majoră se bazează și pe afectarea funcționării sociale sau profesionale, precum și apariția stresului negativ – distresul.

Există și tulburări depresive care nu sunt clar definite, denumite și ”atipice”, care includ tulburarea de dispoziție premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea de dispoziție cuprinde tulburările de dispoziție datorate stării generale a sănătății, tulburările de dispoziție datorate unor substanțe, respectiv tulburările de dispoziție atipice. (Tudose, F., 2011, p. 76)

Tulburarea distimică constă într-o dispoziție depresivă cronică pe cea mai mare durată a zilei, aproape zilnic, timp de minim doi ani, însoțită de minim 2 simptome adiționale. Aceste simptome devin parte integrantă a vieții cotidiene a pacientului, astfel încât ajung să pară normale și nu sunt remarcate, ele evidențiindu-se prin interviuri cu răspunsuri directe. Aceste simptome nu trebuie să lipsească mai mult de două luni pe parcursul celor 2 ani, pentru a se putea susține diagnosticul.

Pentru ca diagnosticul de tulburare distimică să fie valid, este nevoie să nu fi ese fi manifestat un episod depresiv major pe parcursul primilor doi ani, să nu fie îndeplinite criteriile pentru tulburarea depresivă majoră cronică sau în remisie, să se fi manifestat vreodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau o tulburare ciclotimică și dacă nu apare exclusiv în cadrul tulburărilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimică se poate asocia cu unele tulburări cronice cum ar fi dependența de substanțe.

Tulburarea depresivă nespecifică cuprinde acele tulburări cu aspect depresiv care nu îndeplinesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare depresivă mixtă (anxietate și depresie).

Pentru diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operațional, în prezent, s-au impus, prin coerența lor, două mari sisteme. Clasificarea Internațională a Bolilor-Psihice – Revizia a X-a/ CIM10 (Organizația Mondială a Sănătății, 1993) precizează următoarele criterii generale: scădere a dispoziției, modificarea capacității de a resimți plăcerea, scăderea interesului, diminuarea activității. (ICD-10, 2016, p. 143)

Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacității de concentrare; diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate și devalorizare personală; aprecierea pesimistă a viitorului; preocupări și ideație cu potențial suicidar; tulburări de somn nocturn; diminuarea apetitului.

Printre așa-numitele „simptome somatice", se enumeră: trezirea matinală precoce; agravarea matinală a trăirilor depresive; apetitul diminuat cu scădere în greutate; constipația; libido-ul scăzut; lentoarea psihomotorie; neliniștea sau agitația psihomotorie, în unele cazuri. În raport cu intensitatea simptomelor, cât și cu numărul episoadelor depresive, se individualizează forme ușoare, medii sau severe.

Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – Ediția a patra revizuită/ DSM IV (Asociația Psihiatrilor Americani, 1994), precizează următoarele criterii generale pentru episodul depresiv major: dispoziție depresivă întinsă pe durata unei zile, percepută astfel de către subiect și/sau observată și de cei din jur; săderea semnificativă a interesului și a plăcerii pentru activități în general; inapetență cu pierdere ponderală; tulburări de somn zilnice; lentoare sau agitație psihomotorie; săderea energiei și fatigabilitate continuă; autodevalorizare și autoînvinovățire; scăderea capacităților intelectuale; ideație suicidară recurentă cu/fără tentative suicidare. (DSM-IV, 2003, p. 356)

Diagnosticul de depresie se poate formula doar în condițiile prezenței a cel puțin cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie să fie, în mod obligatoriu prezente, fie dispoziția depresivă, fie pierderea interesului și a plăcerii pentru activitate. Mănunchiul de simptome depresive este necesar să se manifeste clinic, pe o perioadă de minimum două săptămâni.

2.3. Cauzele și prevalența depresiei

Depresia poate fi provocată de o varietate de cauze: predispoziția genetică; transformările hormonale și biochimice din interiorul organismului; stresul în exces (diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emoționale diverse (pierderea cuiva drag, divorțul etc.). (Gaboș-Grecu, I., Grecu-Gaboș, M., 2007, p. 18)

Există mai multe modele care caută să explice mecanismele tulburărilor din spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificația testului de supresie la dextametazonă, demonstrează o disfuncție a hipotalamusului și a sistemului limbic; contribuțiile substanțiale sunt ocazionate de studiul mecanismelor de acțiune ale medicamentelor antidepresive, care acționează prin blocarea receptorilor pentru norepinefrină, serotonină, dopamină și a altor neurotransmițători. (Tudose, F., 2011, p. 79)

Din punct de vedere psihanalitic, se consideră că depresia se asociază unei pierderi importante pentru individ, pierdere reprezentată de o persoană semnificativă, de susținerea oferită de ci in jur sau de alte evenimente semnificative. Această pierdere nu este întotdeauna reală, dar sentimentul este însoțit de sentimente de culpabilitate orientate spre sine însuși, persoana repliindu-se spre interior, pentru ca în ultimele faze ale depresiei să devină indiferentă față de pierdere. (Talău, G., Vinte, E., 2007, pp. 67-69)

Conform modelului comportamental, depresia are originea în scădearea întăririlor pozitive din mediu, precum și apariția unor experiențe personale negative. Modelul cognitiv interpretează depresia din două perspective: una care îi aparține lui Aaron Beck, conform căreia depresivii percep ambianța în nuanțe negative, având, în plus, un semnificativ demers autocritic pentru eșecurile personale, și o alta elaborată de Martin Seligman, ce se bazează pe aplicarea conceptului neajutorării învățate – learned helplessness -, persoana aflată în stare depresivă apreciază că, prin acțiunile sale, nu își poate ameliora situația, iar. pentru viitor, anticipează doar eșecuri personale. (Holdevici, I., 2009, p. 32)

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilitătii, devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ; inhibiție motorie – pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsati, cap plecat, membre inerte; diminuarea gesticii, vorbirii, hipersomnie sau insomnie. 

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existenței acestei patologii. Persoanele care au suferit evenimente traumatizante au fos profund marcate, fiin mai supuse riscului. Dar, pentru ca evenimentul traumatizant să aibă consecințe semnificative în sfera afectivă, este nevoie de existența unui declanșator. Există un procent de 20%-40% dintre cei care ausuferit un eveniment traumatizant care nu se remit, chiar și după o perioaă lungă de timp.

O serie de cercetători au studiat în anii 70 cauzele sociale ale depresiei la femei. Un instrument semnificativ folosit de aceștia a fost Life Events and Difficulties Schedule (LEDS), care se referă la evenimentele trăite de pacient în cursul ultimului an. Instrumentul abordează toate sferele vieții persoanei, folosin întrebări deschise, astfel încât se iau în calcul și evenimente mai rare sau care nu există în listele uzuale. (Tudose, F., 2011, p. 73)

În apariția tulburărilor afective declanșate de evenimente sociale traumatizante un rol deosebit de important îl are vulnerabilitatea la stres. În cazul tulburărilor somatoforme, factorii sociali, culturali și etnici contribuie la expresia somatică a disfuncției psihice, fapt demonstrat de asociere tulburărilor somatoforme cu un nivel cultural și educațional scăzut și cu o condiție economică precară. Educația familială și comunitară poate împinge copilul să somatizeze.

Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplifică efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viată serioasă si care nu este eficace decât în legătură cu acestia. Există factori care pot modifica circumstantial vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului si rolului social, existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relațiile interpersonale protejează persoanele de efectele dăunătoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la concluzia că suportul social poate oferi protecție împotriva tulburărilor emoționale legate de crizele de viață.

2.4. Evoluție și prognostic

Tulburarea depresivă majoră poate debuta la orice vârstă, vârsta medie a debutului fiind apreciată în jurul vârstei de 25 ani, având tendința de a scădea din ce în ce mai mult. Evoluția bolii diferă în funcție de individ, putând exista atât episoade izolate, despărțite de perioade îndelungate lipsite de simptome depresive, în timp ce în alte situații, frecvența episoadelor depresive crește pe măsură ce persoana înaintează în vârstă. În general, la debutul bolii există perioade mai îndelungate de remisiune.

Probabilitatea de apariție a unui episod depresiv în viitor poate fi prezisă de numărul episoadelor manifestate până în acel moment, așadar o parte importantă dintre persoanele care au avut un episod depresiv major pot să se aștepte să apară un al doilea, persoanele care au prezentat două astfel de episoade au o probabilitate mare de a dezvolta un al treilea episod și cea mai mare parte a celor care au manifestat trei episoade depresive majore se pot aștepta să dezvolte încă unul. Aproximativ 5%-10% dintre persoanele care prezintă tulburare depresivă majoră, episod unic, manifestă mai târziu un episod maniacal (tulburare bipolară I). (Gaboș-Grecu, I., Grecu-Gaboș, M., 2007, p. 102)

Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (2/3 din cazuri), sau doar parțial sau deloc (1/3 din cazuri). La cei cu remisiune parțială, există o probabilitate foarte ridicată de a manifesta episoade adiționale, cu recuperări parțiale între aceste episoade. (Tudose, F., 2011, p. 82)

O serie de persoane care au suferit de tulburare distimică înaintea debutului tulburării depresive majore cu episod unic. Aceste persoane vor dezvolta cu o probabilitate foarte mare episoade depresive majore adiționale, cu recuperare redusă între episoade, fiind nevoie de tratament suplimentar pentru faza acută și o perioadă mai înelungată de continuare a tratamentului pentru a reuși să mențină rezultatele mai mult timp.

Episoadele de tulburare depresivă majoră survin frecvent în urma unui eveniment stresor psihosocial sever, cum ar fi decesul unei persoane iubite sau divorțul, acești factori având un rol important în declanșarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră și un rol scăzut în apariția episoadelor ulterioare. Condițiile medicale generale cronice și dependența de o substanță pot precipita debutul și dezvoltarea tulburării depresive majore.

Este dificil de anticipat dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la tineri va evolua în cele din urmă în tulburare bipolară, dar sunt aspecte care sugerează acest lucru, cum ar fi debutul brusc sau istoricul familial de tulburare bipolară.

Depresia și tulburările anxioase au o comorbiditate semnificativă. Simptomele specifice anxietății pot precede depresia, pot apărea în timpul episodului depresiv și/sau pot continua upă acesta. In depresie apare riscul semnificativ al consumului exagerat de alcool sau medicamente, pacientul încercân să își îmbunătățească starea astfel, aceste subastanțe avân și efecte anxiolitice. La pacienții cu tulburări afective apar frecvebt patologii somatice cum ar fi bolile cerebrale, cardiovasculare și endocrine, depresia acționând negativ asupra evoluției acestor afecțiuni. In același timp, episoadele depresive pot fi precipitate de probleme somatice. (Gaboș-Grecu, I., Grecu-Gaboș, M., 2007, p. 107)

Privind cauzele depresiei există mai multe teorii: rudele apropiate ale pacienților depresivi au o probabilitate de 10-20 mai mare decât media de a dezvolta o depresie sau o tulburare bipolară; 80-90% dintre pacienții cu tulburare bipolară au rude apropiate cu depresie; copilul unui părinte cu tulburare bipolară are un risc de 12-15% risc de a suferi la un moment dat de tulburare bipolară, iar cei cu ambii părinți suferind de tulburare bipolară au un risc de 25%; o altă teorie consieră că factorii de mediu au un rol important în dezvoltarea depresiei; în psihanaliză se consideră că relațiile familiale tensionate agravează tulburarea bipolară și pe cea depresivă; alte cercetări pun apariția depresiei pe seama dezechilibrului endocrin și la nivelul neurotransmițătorilor. (Tudose, F., 2011, p. 73)

Capitolul 2

Adolescenții instituționalizați

2.1. Formele de instituționalizare și specificul lor

Pentru a întelege pe deplin problematica instituționalizării copilului, este imperios necesar a se lua drept unitate de măsură drepturile, nevoile și cadrul legislativ în vigoare din România.

Având această informație drept bază, privind sistemul instituționalizat din România, din perioada de dinaintea anului 1990, se poate concluziona faptul că incapacitățile sistemului socialist de a satisface nevoile acestei categorii de copii sunt extrem reduse. Principiul ce guverna sistemul de încadrare a acestora era unul de izolare, segregare, sistem aplicat, în special, copiilor cu diferite tipuri și grade de dizabilități. În acea perioadă funcționau drept instituții de școlarizare căminele-spital. De aceea, după anul 1990 această modalitate de abordare a acestui subiect, de către autoritățile române – guvernate de sistemul socialist, a fost arhidiscutat în presa internațională. Aceste articole au constituit unul dintre imboldurile noii guvernări de dupa 1989 de a adopta legi ce constituiau un beneficiu adus acestei categorii de populație.

Pe langă cadrul legislativ adoptat, nevoile copilului au pus în evidență drepturile de care trebuie să beneficieze orice copil. Aspectele afectiv-emotionale negative cu care se confruntă un copil instituționalizat au început a fi observate. De aceea, instituțiile statului încearcă să diminueze din aceste aspecte negative prin pregătirea resurselor umane, prin alocarea de fonduri pentru dezvoltarea resurselor materiale de care trebuie să dispună orice unitate de tip instituționalizat. De asemenea, numărul copiilor aflați în plasament familial, încredințați unor persoane/familii abilitate, pregătite corespunzător, este în creștere. Și numărul adopțiilor (atât naționale cât și internaționale) au înregistrat o ascensiune semnificativă.

Printre măsurile speciale de proteguire a copilului regăsim: plasamentul, plasamentul în regim de urgență și supravegherea specializată. Instituția plasamentului reprezintă așa cum am precizat o măsură specială de protecție a copilului, prezentând un caracter temporar și care trebuie luată numai în condițiile prevăzute de lege. Plasamentul copilului se dispune la o singură persoană, o familie, un asistent maternal ori unui serviciu de tip rezidențial, licențiat în condițiile legii.

Măsura plasamentului se dispune se comisia pentru protecția copilului, în ipoteza în care există consimțământul părinților, ori de instanța de judecată, dacă părinții se opun. Copilul va fi conferit unei persoane sau familii care trebuie să se îngrjiească de acesta ca de propriul lor copil. Tocmai de aceea, domiciliul copilului va fi stabilit pe întreaga perioada la această familie „adoptivă”.

Conform legii, măsura plasamentului nu poate fi instituită dacă copilul nu are cel puțin 2 ani. Totuși există și o excepție și de anume aceea conform căreia, copii care suferă de anumite dizabilități grave sau care necesită îngrijiri specializate, pot fi luați în plasament de serviciile de tip rezidențial specializate (art. 60 din legea nr. 272/2004).

În scopul dispunerii acestei măsuri, se va ține cont de plasarea copilului la o familie extinsă ori substitutivă, de plasarea fraților împreună și de permiterea părinților de a a-și vizita copii și de a păstra legăturile cu aceștia. În mod firesc, drepturile părintești se vor menține pe întreaga durata a plasamentului. Comisia ori instanța de judecată, trebuie să stabilească și valoarea întreținerii lunare datorate de părinții pentru creșterea și educarea copiilor lor de către asistenții maternali profesioniști.

Plasamentul în regim de urgență constituie o măsură specială de proteguire a copilului, și se stabilește de obicei în cazul copiilor care sunt maltratați sau neglijați de părinții lor, ori în cazul acelor copii care sunt părăsiți în spitale sau alte unități.

Condițiile privind luarea acestei condiții sunt similare cu cele enunțate anterior la măsura plasamentului, cu diferența că, pe întreaga perioada a exercitării acestei măsuri, drepturile părintești sunt suspendate de drept, până în momentul la care instanța de judecată decide dacă această măsură trebuie menținută ori revocată.

Întrucât, pe durata existenței acestei măsuri, drepturile și îndatoririle părintești sunt suspendate, acestea vor reveni familiei sau persoanei care a primit copilul în plasament. În ceea ce privește drepturile cu privire la bunurile minorului, trebuie specificat faptul că, acestea vor fi îndeplinite de președintele consiliului județean ori de primarul Bucureștiului.

Măsura poate fi dispusă de către directorul direcției generale de asistență socială și protecția copilului, din unitatea administrativă unde se află copilul găsit ori abandonat de mamă. În acest caz, se impune informarea de urgență a instanței de judecată, cu privire la instituirea măsurii. Instanța de judecată va hotărâ cu privire la menținerea ori înlocuirea măsurii cu cea a plasamentului sau dispunerea tutelei, sau în anumite cazuri revocarea măsurii și reintragrarea copilului în familia sa.

Supravegherea specializată se instituie în ipoteza în care copilul a comis o faptă prevăzută de legea penală și față de acesta nu se poate lua măsura privativă de libertate, întrucât nu răspunde penal. În ipoteza în care părinții își dau acordul, măsura supravegherii specializate se va lua de către comisia pentru protecția copilului, iar în lipsa consimțământului părinților, instanța de judecată trebuie să intervină.

Măsurile dispune de comisia pentru protecția copilului, trebuie să fie supuse unui control riguros, din partea direcției generale, care în situația în care va descoperi nelegalități va sesiza instanța în scopul modificării sau revocării măsurii instituite. Și părinții sau reprezentanții legali beneficiază de acest drept, dar și copilul poate să informeze direcția generală ori instanța de judecată cu privire la măsurile instituie de comisie.

Direcția generală sau organismul privat au îndatorirea legală de a supraveghea felul în care sunt puse în practică măsurile de proteguire specială, dezvoltarea și îngrjirea copilului pe întreaga perioada în care se aplică măsura, și de a întocmi trimestrial sau ori de câte ori este necesar un raport cu privire la evoluția dezvoltării fizice și psihice a copilului și a modului în care acesta este îngrjit.

În ipoteza în care direcția constată nelegalități ori apar situații care impun modificarea, înlocuirea sau încetarea unei măsuri speciale, trebuie să ia măsuri pentru ca acestea să fie aduse la cunoștiința instanței competente.

Copilului trebuie să beneficieze de protecție specială până la vârsta majoratului, iar în situația continuării studiilor până la vârsta de 25 de ani. În ipoteza în care copilul devenit major, nu își continuă studiile și nici nu se poate reîntoarce în familia sa, acesta trebuie să beneficieze, de protecție specială pe o perioadă de până la 2 ani, la cererea acestuia, în scopul reintegrării sociale.

Numai în situația în care acestuia îi sunt expuse mai multe posibilități privind reintegrarea în familie și ocuparea unui loc de muncă, însă acesta refuză categoric, dispozițiile menționate anterior nu își vor mai găsi aplicabilitatea.

Badiu (2008) arăta că ”asistența maternală este o măsură de protecție luată în interesul superior al copilului, constând în servicii specializate, care au menirea de a conferi, pe o perioadă stabilită, asistența, găzduire, îngrijirea, educația și specializarea pentru copii care din diferite motive, dependente sau nu de voința părințior nu poate conviețui cu aceștia”.

Convenția ONU cu privire la drepturile copilului impune în sarcina statelor, obligația de a asigura protecția și asistența specială pentru copii care sunt temporar ori permanent lipsiți de mediul familial ori care nu se află în siguranță alături de familia sa naturală. Deși plasamentul la asistenta maternală este privită în teorie, ca o măsură cu caracter temporar, în practică, putem observa că de foarte multe ori, copii decid să rămână la această asistentă și să fie o familie (Cojocaru, 2008).

Asistenții maternali profesioniști trebuie să le asigure copiilor nivelul de trai decent, creșterii și dezvoltării fizice și psihice, precum și posibilitatea ca aceștia să poată fi integrați în famiile lor, aplicându-le un tratament nediscriminatoriu cu cel al celorlați membrii ai familiei.

De asemenea, asistenții trebuie să contribuie la reintegrarea copiilor în familia lor naturală sau cea adoptativă și să păstreze toate informațiile pe care le primește cu privire la copii, în mod confidențial.

După cum putem observa, asistența maternală constituie o măsură de protecție luată în interesul superior al copilului aflat în dificultate. După Miftode (2002), „asistența maternală este un serviciu social prin care copilul este ocrotit în cadrul unei familii substitutive, familie special selectată și pregătită în acest scop. Acest serviciu are ca scop prevenirea abandonului familial și a instituționalizării și de asemenea, dezinstituționalizarea acestuia”.

La sfârșitul anului 2006, numărul copiilor aflați la o asistentă maternală tindea să îl egaleze pe cel al copiilor din sistemul de protecție de tip derezidențial (Cojocaru, 2008). Sistemul de plasament s-a dezvoltat continuu, prin creșterea numărului de asistenți maternali profesioniști și al copiilor ocrotiți, iar serviciile oferite s-au diversificat permanent (Bercea, 2003).

În țara noastră există o presiune socială certă asupra sistemului de protecție a copilului, produsă de creșterea numărului copiilor abandonații în maternități ori în secții de pediatrie, datorită situației precare a părinților. Putem susține că în anumite situații, familiile optează pentru luarea unui copil în plasament, datorită veniturilor pe care le primesc de la stat.

Potrivit unui studiu realizat, referitor la familiile de plasament din România, pentru evaluarea progamului de plasament familial din Bistrița s-a constatat relațiile de atașament dintre asistenții maternali și copii primiți în plasament sunt foarte strânse, respectul copilului față de asistent este foarte puternic, iar încrederea acordată copilului este foarte mare.

Majoritatea asistenților maternali consideră ca fiind esențiale pentru o dezvoltare optimă a copilului fizică și psihică, următoarele servicii: suport financiar, servicii medicale și de sănătate, servicii educaționale, să li se ofere date și informații cât mai corecte despre istoria copilului pentru a putea preveni anumite situații neplăcute.

În asistența maternală, atenția este focalizată în special asupra copiilor, apoi asupra părinților care alcătuiesc familia de plasament, astfel se urmărește interesul superior al copilului, Printre motivele cele mai frecvent invocate de către asistenții maternali pentru alegerea acestei profesii se numără: cupluri care au vrut să aibă grijă de copii deoarece ei nu pot concepe, familii în care mama a vrut să aibă grijă de proprii copii acasă și a ales să crească pe lângă aceștia și copii aflați în plasament.

Concluzionând, în vederea desfășurării profesiei de asistent maternal, trebuie să să se aibă în vedere, în primul rând, respectarea principiului satisfacerii interesului superior al copilului. Pentru satisfacerea acestui principiu, responsabilitățile asistenților maternali profesioniști trebuie să fie îndeplinite sub coordonarea și monitorizarea atentă a specialiștilor responsabili de cazuri.

Cadrul familial oferit de asistenții maternali profesioniști trebuie să ofere încredere, suport, satisfacerea nevoilor pentru ca viitorul adult să se poată integra cu ușurință socio-profesional. O importanță majoră trebuie acordată înlăturării frustrărilor, nemulțumirilor, marginalizării și excluziunii sociale a acestei categorii vulnerabile de copii, atunci când este necesară integrarea lor în diverse medii sociale, cum ar fi școala sau grădinița.

2.2. Particularitățile adolescenților instituționalizați

Copiii instituționalizați sunt adesea desemnați în documentele oficiale ale unor organizații internaționale cu termenul ”copii aflați ăn dificultate”, termen care se referă la o serie de aspecte care concură la situația în care se regăsesc: faptul că nu se pot dezvolta în cadrul propriei familii, fapt care traumatizează copilul din toate punctele de vedere; faptul că se află într-un mediu instituționalizat reprezintă un dezavantaj, deoarece nevoilor lor de natură fizică, psihologică și socială nu pot fi îndeplinite corespunzător, mai mult, adesea, drepturile lor sunt încălcate, prin neglijare, precum și prin traume de natură fizică sau sexuală; existența unei nesiguranțe în ceea ce privește viitorul, datorită imposibilității accesului la o învățare corespunzătoare a rolurilor adulte, la experiențe emoționale cu rol adaptativ, precum și datorită absenței unei susțineri adecvate, asigurată în mod normal de familie.

Nevoia copilului de dragoste și de siguranță este asigurată de existența afectivității care îi este oferită încă din momentul nașterii, cu rol esențial în formarea identității proprii și a conștiinței de sine. Individul are nevoie de afecțiune și aprobare din partea altor persoane, pentru a-și forma o imagine de sine pozitivă. În condițiile în care aceste nevoi nu sunt satisfăcute, pot apărea o serie de probleme, cum este cazul sindromului de deprivare maternă.

O altă nevoie importantă a copilului este nevoia de noi experiențe, expimată în capacitatea exploratorie și de descoperire, noutatea având rol motivator. Nesatisfacerea acestei nevoi constă în diverse tipuri de substimulare, de natură senzorială, emoțională sau socială. De asemenea, suprasatisfacerea acestei nevoi conduce la anxietate, fatigabilitate și alte aspecte emoționale negative.

Nevoia de încurajare și apreciere presupune existența unor modele în funcție de care copilul se formează, fiind satisfăcute prin rezultatele pozitive obținute și aprecierile din partea persoanelor semnificative. Este evident că, în cazul copiilor instituționalizați, această nevoie este insuficient satisfăcută.

O altă nevoie importantă este cea de responsabilitate, precum și de recunoașterea a independenței proprii de către celelalte persoane. În acest sens, un rol important revine școlii. Dacă această nevoie nu este satisfăcută, apar probleme în sfera autocontrolului, a planificării, apar tendințe spre impulsivitate, datorită imposibilității de amânare a satisfacerii imediate a nevoilor, precum și probleme în respectarea drepturilor celorlalți și iresponsabilitate.

O problemă pentru majoritatea copiilor instituționalizați este constituită de dificultățile în formarea și menținerea relațiilor de orice tip, datrorită tendințelor spre impulsivitate și egocentrism, dificultăților de însușire a regulilor sociale și unei lipse de încredere persistentă.

Aceste aspecte se datorează în mare parte problemelor de atașament care conduc la interiorizare și la evitarea interacțiunilor cu celelalte persoane, retragere care poate fi atât fizică, cât și psihologică.

O altă consecință este reprezentată de instalarea unei anxietăți cronice, datorită faptului că au experimentat situația în care părinții sunt absenți în momentele în care au nevoie de aceștia. Anxietatea este puternică mai ales în cazul copiilor instituționalizați care au fost mutați în mod repetat.

Se remarcă drept consecință și probleme în stabilirea și menținerea contactului vizual, copiii care au experimentat momente dificile stabilind contacte vizuale precare, cu excepția momentelor de sfidare, caz în care contactul vizual este interpretat negativ de către cei din jur.

O altă consecință a problemelor de atașament este comportamentul agresiv, orientat atât spre cei de aceeași vârstă, cât și săre adulți, și se manifestă atât la nivel verbal, cât și fizic. Un alt aspect care poate surveni este reprezentat de afectivitatea nediscriminatorie, copilul putându-și orienta afecțiunea brusc către persoane străine sau puțin cunoscute.

Acești copii manifestă un comportament de ”supracompetență”, în sensul că par a nu depinde de adulți, de care nu par să aibă nevoie, dorind să facă totul singuri de la vârste timpurii.

În cazul multor copii instituționalizați apar probleme privind conștiința de sine, ca urmare a experiențelor dificile trăite, având o relație precară cu propriul corp, neacordând atenția corespunzătoare semnalelor acestuia. Acest fenomen apare mai ales la copiii separați foarte timpuriu de părinți.

Un alt aspect important este reprezentat de dificultățile în ceea ce privește autocontrolul, ca urmare a unor evenimente la care au asistat în familiile de origine sau în casa de copii, motiv pentru care nu au limite comportamentale clar definite, ei părând a testa continuu aceste limite, fapt care contribuie frecvent la eșecul plasamentelor în familii.

De asemenea, se constată o maturizare precoce, însoțită de momente de imaturitate marcantă. De asemenea, sunt observate întârzieri ăn dezvoltarea conștiinței morale, fapt exprimat prin comportamente delincvente, minciună sau acte antisociale.

La vârsta adolescenței, copiii instituționalizați manifestă încă o afectivitate nediferențiată, deoarece neavând prea multe relații cu persoane din afara centrului de plasament, au o dorință foarte mare de afectivitate, căutând stabilirea de relații cu personae din afară..

Adolescenții instituționalizați au o dorință marcată de afirmare de sine, de a fi apreciați și respectați și de a realiza ceva pentru care să fie admirați.

Un alt aspect important la această vârstă la adolescenții instituționalizați este erotismul, care poate fi mai accentuat în aceste cazuri decât la adolescenții care au crescut în familia de origine. O posibilă explicație este reprezentată de dorința acestor adolescenți de a demonstra lor înșile cât și altor personae că pot fi speciali din acest punct de vedere. De asemenea, în cadrul centrelor de plasament, opțiunile sunt mail imitate comparative cu cele ale adolescenților care trăiesc în familia de origine, datorită regulamentelor mai stricte, dar supravegherea poate fi uneori mai redusă. Pentru acești tineri, activitățile sexuale reprezintă situații în care își impun propriile alegeri. O situație aparte este cea în care experiențele secuale pot debuta sub forma abuzurilor din partea celor mai mari ca vârstă sau a personalului centrului, putând fi atât heterosexuale, cât și homosexual.

Nivelul de agresivitate al adolescenților instituționalizați este ridicat, datorită problemelor de relaționare și datorită pericolelor la care pot fi expuși în cadrul relațiilor sociale. Adesea, aceștia sunt ambivalenți în cee ace privește relaționarea, pe de o parte căutând stabilirea de relații noi cu personae necunoscute, care să funcționeze ca o confirmare de sine, iar pe de altă parte izolarea și evitarea active, toate acestea producând confuzie și depresie.

Adolescenții instituționalizați dispun de valori materialiste, dar sunt conștienți de dificultatea de a obține bunuri material, mediul în care trăiesc oferindu-le foarte puțin în acest sens. De asemenea, ei pot experimenta și idei conform cărora societatea sau cineva la fel de imaterial le datorează ceva, putând deveni agresivi în mod aleatoriu.

Acești adolescenți se implică puternic în acțiuni compensatorii, pentru a fi mai puțin conștienți de situația defavorabilă în care se găsesc. Ei se orientează și spre aspect menite să îi ”ridice”, cu scopul obținerii de respect și recunoaștere din partea celorlalți.

Adolescenții instituționalizați prezintă o agresivitate active, spre deosebire de copiii crescuți în familiile de origine, unde agresivitatea este mai diluată, mai pasivă. Această agresivitate activă se poate manifesta mai nuanțat sub formă de farse sau ironii, cât și direct, prin violență verbală și fizică.

Capitolul 3

Anxietatea și depresia la adolescenți

3.1. Anxietatea la adolescenți

3.1.1. Anxietatea la adolescenții proveniți din mediul familial

Anxietatea este un factor care contribuie la aproape orice problemă cu care se confruntă o persoană. În ceea ce îi privește pe adolescenți, imaginea este chiar mai sumbră. În primul rând, ei se confruntă cu probleme care sunt mult prea grele pentru ca ei să le poată rezolva. În al doilea rând, ei au o nevoie inerentă de a își dovedi că sunt adulți, și încearcă adeseori să facă lucrul acesta consumând alcool, luând droguri, implicându-se în sex și, desigur, fumând.
Adolescenții nu sunt tocmai pregătiți pentru această lume a adulților. Ei au dat recent la o parte cărțile cu desene animate și animalele de pluș. Pentru că există astfel de solide presiuni, ei tind să vadă partea negativă în aproape orice situație, ceea ce contribuie la mărirea anxietății pe care ei o experimentează.

Sunt multe lucruri care pot cauza anxietatea. Conflictele interne de care adolescenții nici măcar nu sunt conștienți pot fi cauze ale anxietății. Unii tineri sunt plini de anxietate pentru că proprii lor părinți au fost la fel. Alții suferă din cauza conflictelor, fie din prezent, fie din copilăria lor, care încă nu sunt rezolvate. Alții experimentează sentimente de inferioritate. Alții trăiesc în sărăcie, sau suferă din cauza unei sănătăți precare. Alții o experimentează tocmai din teama de a nu o experimenta. 

Atunci când consiliezi tineri care suferă de anxietate, este important să stabilești care este cauza anxietății lor. Cu atât de multe posibile cauze, această sarcină se dovedește a fi una dificilă. Însă, cauzele anxietății pot fi împărțite în cinci categorii.

Prima categorie o reprezintă amenințările. Tinerii tind să perceapă pericolele, care sunt adeseori ireale, însă care pot fi și reale. Valoarea personală este foarte importantă pentru un adolescent, și atunci când sesizează un atac la adresa ei, devin foarte temători. Tema de separare față de o persoană care este semnificativă pentru ei este o altă cauză a anxietății. Atunci când un adolescent este hărțuit sau respins de către prietenii lui de aceeași vârstă, lucrul acesta le va afecta imaginea despre sine, și poate de multe ori să ducă la separare față de aceștia. Aceste amenințări sunt cauze semnificative ale anxietății. Mai sunt și alte amenințări care pot să fie cauze ale anxietății, așa cum sunt posibilitatea divorțului părinților, sau perspectiva unei posibile exmatriculări din școală.

A doua categorie de anxietate o reprezintă conflictele. Un fel de conflict apare atunci când adolescentul este nevoit să aleagă între două scopuri de dorit, însă incompatibile. De exemplu, ei ar putea să fie nevoiți să aleagă dintre oportunitatea unei slujbe bune pe timpul verii, sau o călătorie într-o țară străină. Ei nu pot să le facă pe amândouă, și o așa decizie dificilă poate să le provoace anxietate. Un alt fel de conflict apare atunci când au dorința de a face ceva, însă, în același timp, au o dorință teribilă de a nu face acel lucru. De exemplu, ei se pot lupta cu decizia de a rupe o relație profundă cu cineva de sex opus. Ei doresc să aibă o libertate mare, care s-ar realiza doar prin ruperea relației, însă se tem de asemenea să nu rănească persoana respectivă. Acest tip de conflict poate și el să ducă la anxietate. 

Un al treilea fel de conflict apare atunci când tânărul trebuie să aleagă între două alternative, ambele nefiind de dorit. De exemplu, s-ar putea ca ei să trebuiască să aleagă între îndurarea durerii, sau a face o operație care să facă durerea să dispară. Oricare din aceste conflicte pot să îl ducă pe un tânăr înspre anxietate.

A treia categorie de anxietate o reprezintă frica. Tinerilor le este frică de multe lucruri. Iată o listă cu cele mai comune temeri ale lor: teama de eșec, de viitor, de insucces, de respingere, de intimitate, de conflict, de a fi lipsiți de sens, de a fi bolnavi, de moarte și de singurătate. Aceste temeri, cuibărite în mințile lor pot să îi ducă până la anxietate. 

A patra categorie de anxietate este reprezentată de nevoile neîmplinite. Oamenii au șase nevoi de bază. Prima este nevoia de supraviețuire. Oamenii au o dorință foarte puternică de a exista. A doua este nevoia de siguranță, economică și emoțională. A treia nevoie este sexul. Oamenii au nevoie să exprime dragostea lor ca și ființe sexuale. A patra nevoie de bază este aceea de semnificație, nevoia de a se simți valoroși. A cincia nevoie de bază este împlinirea, nevoia de a atinge scopuri care să împlinească. A șasea nevoie de bază este identitatea de sine,nevoia de a ști cine sunt ei. Dacă una din aceste nevoi de bază ale omului nu sunt împlinite, acest lucru poate să ducă la anxietate. 

A cincia categorie de anxietate este reprezentată de diferențele individuale. Oamenii reacționează diferit la situații diferite. Unii oameni experimentează ușor anxietatea, alții însă nu. Sunt multe motive pentru aceste diferențe. Un prim motiv pentru diferențele individuale este psihologic. Mare parte din comportament este învățat de la părinți și de la oamenii importanți în viața tinerilor. Modul în care părinții sau acești oameni importanți reacționează la diferite situații va afecta modul în care reacționează tânărul la ele. Trebuie să vedem cum reacționează părinții atunci cad și trebuie să încerce din nou, când suferă, sau când văd anxietate în cei din jur. 

Un al doilea motiv pentru diferențele individuale este personalitatea. Unii oameni sunt mai fricoși decât ceilalți. Alții sunt mai sensibili, mai dependenți, sau mai nesiguri decât alții. Un al treilea motiv pentru diferențele individuale este sociologia. Factorii ar putea include instabilitatea politică, o societate care este din ce în ce mai mobilă, valorile mereu în schimbare, modificarea standardelor morale ale societății, sau credințele religioase. 

Un al patrulea motiv pentru diferențele individuale este reprezentat de psihologie. Acești factori ar putea include prezența bolii, a unei diete greșite, probleme neurologice sau dezechilibre chimice din corp.

Un al cincilea motiv pentru diferențele individuale este teologia. Un tânăr care face parte dintr-o biserică foarte legalistă, va avea o nevoie interioară nesănătoasă de a Îl mulțumi tot timpul pe Dumnezeu. Acest lucru va duce la anxietate, pentru că nu face destul pentru Dumnezeu. Astfel de tineri vor începe chiar să pună sub semnul întrebării mântuirea lor. Lipsa credinței nu este singura cauză teologică a anxietății.

În cele din urmă, al șaselea motiv pentru diferențele individuale este reprezentat de falsele credințe.

Anxietatea nu este întotdeauna ceva greșit. Anxietatea poate de asemenea produce unele efecte benefice, așa cum este motivația. Prea multă anxietate totuși este dăunătoare. În continuare sunt descrise efectele pe care le are anxietatea asupra adolescenților.

• Efecte fizice. Sunt multe efecte fizice pe care le are anxietatea în adolescenți. De obicei fiind considerată o problemă a adulților, anxietatea este cunoscută ca fiind o cauză a ulcerului chiar și în rândurile adolescenților. Alte efecte fizice sunt durerile de cap, de spate, deranjamente stomacale, respirație scurtă, probleme de somn, oboseală și pierderea apetitului. De asemenea, se pot declanșa reacții severe, în ce privește tensiunea sangvină, tensiunea mușchilor, și schimbări digestive și chimice în corp. 

• Efecte de comportament. Adolescenții, la fel ca și adulții, aleg inconștient comportamente care micșorează durerea anxietății și îi ajută să poată face față fiecărei situații. Unii vor dormi prea mult, alți vor lua droguri, vor consuma alcool, sau vor trăi în negarea anxietății lor. Anxietatea poate să îi facă pe oameni să fie foarte dezagreabili, să dea vina pe cei din jur pentru problemele lor, sau să se umple de mânie. 

• Efecte spirituale. Anxietatea poate să îl facă pe un tânăr să Îl caute pe Dumnezeu, sau poate să îl facă să se despartă de El. Anxietatea poate să îl depărteze pe un tânăr de la petrecerea unui timp singur cu Dumnezeu, de la citirea Bibliei și de la părtășia cu alți creștini. 

• Efecte psihologice. Tânărul s-ar putea să aibă o teamă intensă de a fi separat de un părinte sau de o altă persoană cu mare influență asupra lui. Tânărul s-ar putea să caute o relație apropiată cu membrii familiei, în timp ce evită orice relație cu necunoscuții. Tânărul poate experimenta tot felul de temeri psihologice, așa cum e frica de mulțimi, teama de spații închise, teama de înălțimi. Tânărul poate dezvolta diferite dezechilibre de hrănire cum este anorexia sau bulimia, datorită anxietății cu privire la greutatea lui și la modul în care arată. Tânărul poate experimenta unele dezechilibre în ce privesc mișcările lui, cum sunt ticurile musculare involuntare.

3.1.2. Anxietatea la adolescenții instituționalizați

Unul dintre factorii care intră în structura personalității, influențând-o în dezvoltarea sa ulterioară este afectivitatea. Având în vedere faptul că există o relație strânsă între aceasta și dezvoltarea generală a personalității copilului, lipsa dragostei materne aduce perturbări ale normalității structurilor fizice și psihice, prin acțiunea corozivă a blocajului afectiv. Lipsa de afectivitate și de maturitate afectivă contribuie la apariția unor dificultăți adaptative și a unor devieri de comportament, ca reacții de protest împotriva acestor lipsuri. În copilărie, rolul afectivității, în procesul general al formării personalității, crește, aceasta fiind considerată una dintre cele ,,șase mari forțe“ care determină cursul dezvoltării și reglează comportamentul, celelalte cinci fiind: factorii fizici, familia, școala, condiția socială și inteligența. La adolescente, această nevoie se amplifică, iar nesatisfacerea lor lasă urme adânci în viață, influențând, în mod direct, nu numai conduita, ci și dezvoltarea intelectuală, ceea ce face ca adolescența să mai fie numită și ,,vârsta afectivă“ (Florescu și Frățiman, 2000).

Numeroase cercetări au evidențiat relația strânsă care există între dezvoltarea afectivă și dezvoltarea generală a personalității copilului, începând cu latura biologică și treminând cu cea psihologică, relație concretizată în următoarele aspecte: frustrările afective duc, prin anumite mecanisme fiziologice, la modificări somatice, scoaterea copilului din mediul necorespunzător din punct de vedere afectiv sau corectarea – în bine – a acestui mediu duc la încetarea tulburărilor. Influența negativă a lipsei de afectivitate operează în următoarele direcții: copilul devine tot mai închis și mai resemnat, izolânduse, apare mai agresiv și chiar violent, persormanțele intelectuale nu depășesc mediocritatea și întregul comportament este perturbat. Este de necontestat faptul că fenomenul de carență afectivă determină sentimentul de frustrare, datorat, în parte, unei interferențe cu relațiile de atașament și, pe de altă parte, efectelor unui mediu înconjurător nou, străin și rece. Retardarea intelectuală pare a fi datorată unei experiențe neplăcute și traumatizante, tulburările apărând datorită perturbării relațiilor interepersonale. Aceasta accentuează importanța specială a afectivității în primii ani de viață, în formarea relațiilor interumane, în dezvoltarea personalității și dezvoltarea socială. Distrugerea relațiilor de atașament, prin separarea sau incompatibilitatea atașamentului, poate determina anxietăți grave care joacă un rol cheie în unele depresii ale copilului.

J. Bowlby (1952) a observat că, dintr-un număr de copii instituționalizați, o parte au manifestări vizibile ale deprivării afective – cu alte cuvinte, au un comportament labil, dictat de nevoile emoționale, în timp ce cealaltă parte, fie a ajuns la o stare de neutralitate în acest domeniu, fie posedă un obiect al iubirii o persoană din familie sau din afara ei care îl vizitează, fie, ceea ce este mai plauzibil, copiii au un comportament interiorizat ori depresiv, cu abandonarea speranței de a câștiga afecțiunea cuiva (apud Dumitrana, 1998). La comportamentul manifest de deprivare afectivă, se adaugă alte manifestări care atestă tulburarea echilibrului emoțional: fugă și anxietate, hiperactivitate, incapacitatea de concentrare, rezultatele școlare slabe. Levy (1937) stabilește câteva trăsături tipice ale copiilor instituționalizați, și anume (apud Dumitrana, 1998): relații superficiale, nici un sentiment real – o anumită incapacitate de a simpatiza oamenii ori de a-și face prieteni adevărați, o inaccesibilitate care exasperează pe cei care încearcă să-i ajute, nici un răspuns emoțional în situații în care acesta ar fi normal să apară, o nepăsare stranie, prefăcătorie și încercare de evaziune (adesea, fără rost), lipsă de concentrare la școală.

Aceleași rezultate le obține și L. Bender (1947), formulând chiar trăsăturile caracteristice ale unui sindrom pe care îl denumește tulburare comportamentală psihopatică, sindrom specific copilului abandonat în instituție și pe care îl descrie astfel: ,,Există o incapacitate de a iubi, ori de a se simți vinovat. Nu există conștiință. Nu există capacitate de a conceptualiza și, mai ales, ceea ce este semnificativ, în ceea ce privește timpul, nu există un concept al timpului. Această absență a conceptului de timp este o caracteristică izbitoare a structurii personalității“ (apud Dumitrana, 1998). E. Macavei (1989) găsește, în cadrul investigațiilor sale, o serie de caracteristici, precum sărăcia repertoriului socioafectiv, stări afective preponderent negative cu manifestări stridente și constată că trebuințele afective ale copiilor (depășind posibilitățile de satisfacere a lor), restrictiițe vieții în colectiv, pe fondul unei vulnerabilități biopsihice, declanșează stări de nervozitate colectivă,marcate de crize de afect (plâns și furie, agresivitate și autoagresivitate), atitudini revendicative (gelozie, posesivitate), regresii comportamentale – suptul degetului, legănatul. Aceste manifestări sunt consecințe ale nevrozei de abandon, datorată carenței afective materne și neglijării copilului de către adultul/substitutul matern. Legate strâns de problemele afective, foarte de timpuriu apar și tulburările în comportamentul social. Întregul comportament al copilului instituționalizat exprimă apatie, trietețe , neîncredere și dezorientare. Bowlby (1952) observă că există un grad scăzut de adaptare socială la cei care și-au petrecut anii copilăriei în instituții, față de cei care, în aceeași perioadă de timp, au fost crescuți în propriile familii, chiar dacă acestea nu ofereau cele mai propice condiții.

O trebuință socială fundamentală este nevoia de afiliere, exprimată prin preocuparea de a stabili și menține relații afective pozitive cu alte persoane, precum și prin dorința de a fi plăcut și acceptat. Studiile efectuate au demonstrat existența, la copiii instituționalizați, a unei puternice tendințe de afiliere care apare din teama de respingere – expresie a repetatelor experiențe de interacțiune interpersonală eșuate (Dumitrana, 1998). Concluziile par a stipula faptul că deprivarea socială determinată de instituționalizare conduce la creșterea nevoii de afiliere, precum și la scăderea sentimentului propriei valori, ambele trăiri fiind originate într-un punct de puternică anxietate. În cazul copiilor și al adolescenților instituționalizați, viciile în formarea autonomiei și a responsabilității, deficiențele în educația pentru viață, lipsa modelelor și lipsa de comunicare cu anturajul de tineri și adulți, preum și neimplicarea adolescenților în luarea deciziilor importante în propria lor viață au repercursiuni negative asupra integrării lor sociale ulterioare.

3.2. Depresia la adolescenți

3.2.1. Depresia la adolescenții care provin din mediul familial

Adolescentul exprimă foarte rar de o manieră directă existența stării depresive, dar aceasta devine foarte evidentă în momentul în care este chestionat. Practic, apare ca și cum ezită să mărturisească existența stării depresive. Pe de altă parte, absența interesului și plăcerii se manifestă frecvent, prin lipsa de interes față de școală, prieteni, activitățile obișnuite etc. In plus, apar stări frecvente de iritabilitate, adolescentul enervându-se pentru lucruri lipsite de importanță, apărând stări de agitație marcate, acompaniate de plând, distrugerea unor obiecte și izolare prin retragere în propria cameră.

În cele mai multe cazuri, episodul depresiv are o durată determinată, de 3-7 luni, dar apar frecvent recăderi, pentru ca în 15-20% din cazuri să se producă cronicizarea simptomelor. Astfel, în demersul terapeutic se are în vedere, pe lângă vindecarea rapidă, și menținerea stării de sănătate, cu evitarea recăderilor. (DSM-IV, 2003, p. 356)

Depresia în adolescență poate avea o serie de cauze, respectiv: predispoziția genetică; modificările hormonale și biochimice din organism; prezența unui stres accentuat, cauzat de situații de abuz sau conflictuale; pierderea unei persoane apropiate, izolare, traume emoționale; boală, durere, probleme neurologice.

Aproximativ 20% dintre adolescenți prezintă probleme emoționale și circa o treime dintre aceștia primesc tratament psihiatric pentru depresie. Totuși, majoritatea adolescenților care traversează un episod depresiv nu ajung la specialist și nu primesc tratament psihiatric și/sau psihologic, acest lucru conducând la apariția eșecurilor școlare, a tulburărilor de personalitate, a dependenței de alcool și droguri și pot marca viața adultă. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p 28)

In manifestarea simptomelor depresive, există o serie de deosebiri față de adulți: niciodată adolescentul nu poartă o mască depresivă, neexteriorizând aceste aspecte în mod direct; adolescenții afirmă foarte rar că sunt deprimați, chiar în condițiile plictiselii, vidului mental sau stării de saturație; adolescenții resping consolarea și empatia, refuzând orice ajutor și spunând că nu au nevoie de nimic, fiind adesea ostili sau indiferenți; apar momente trecătoare pe parcursul zilei când sunt activi, redevin mobili și diamici, fapt care nu trebuie însă să ducă la ignorarea lentorii psihomotorii din restul timpului.

Diagnoza precisă a depresiei în copilărie e realizată greu datorită simptomelor larg divergente din această categorie. Simptomele clinice sunt în funcție de domenii și adesea sunt diferite de figura clinica a adulților depresivi. Unii cercetători susțin că procesul depresiv se manifesta în trei feluri ((Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 36):

1. Fantezia – temele depresive sunt demonstrate în visele unor jocuri spontane sau sunt smulse prin testele proiective. Fantezia este prezentă la aproape toți copiii diagnosticați cu reacții depresive.

2. Expresiile verbale – depresia este evidentă în vorbirea fără speranță, suicid, a fi fără valoare, neiubit, inatractiv.

3. Dispoziție și comportament – semnele observate includ retardare psihomotrică, tristețe, plâns, tulburări de somn. Depresia mascată se evidențiază prin hiperactivitate, agresivitate, eșec școlar, delicvență și simptome psihosomatice.

Această ultimă categorie e caracterizată printr-o mică stabilitate din partea copilului. Prima linie de apărare este dezvoltarea fanteziei depresive care îi permite copilului să proiecteze sau să nege viața prin fantezie. Reacții depresive acute sunt marcate de expresiile verbale ale depresiei precum și starea și schimbările de dispoziție și de comportament sunt mai frecvente în reacțiile depresive cronice. La acest nivel, defensivele precedente împotriva depresiei au eșuat permițănd astfel dispoziției și comportamentului să iasă la suprafață. De-a lungul infantilității procesul de maturare care promovează sensul speranței și al împlinirii și abilității de substituire a obiectului dragostei, servește la contracararea procesului depresiv.

O serie de studii arată prezența, în cadrul depresiei la adolescenți a trei factori clinici importanți: un factor endogen, cu simptome ca pierderea bucuriei, pierderea în greutate, lentoarea psihomotorie; un factor cognițional negativ, reprezentat de imaginea negativă de sine, ideația suicidară); anxietatea. Apar adesea, dar nu constant, tulburările comportamentale și modificări de apetit. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 34)

Astfel, a fost delimitată tulburarea depresivă cu tulburări de comportament (în ICD X fiind înregistrată ca tulburări de conduită și emoționale), care îneplinește criteriile de încadrare atât în tulburarea depresivă, cât și în tulburarea de comportament, manifestată printr-o labilitate afectivă ridicată. In acest caz, depresia este oarecum secundară tulburării de comportament sau cele două tulburări sunt determinate în mod independent.

Tulburarea de conduită de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostică: tulburare de conduită (comportament agresiv, disocial, provocator), dispoziție tristă marcată și persistentă, pierderea interesului și plăcerii pentru activități anterior agreate, sentimente de culpabilitate și de lipsă a speranței, tulburări de somn sau apetit. (DSM-IV, 2003, p. 362)

Unii autori au descris tablouri semiologice care, deși se integrează în tablourile depresive majore sau în stările distimice, par mai speciale adolescenței. Este cazul „depresiei de inferioritate” și al „depresiei de abandon”.

Depresia de inferioritate- destul de caracteristică adolescenței, această formă de depresie se manifestă printr-o diminuare semnificativă a stimei de sine și prin complexe de inferioritate. Bineînțeles, diminuarea stimei de sine este obișnuită în multe depresii, dar ea ocupă un loc privilegiat la această vîrstă. Din punct de vedere clinic, ea se manifestă la adolescent prin sentimentul că nu este iubit, apreciat, înțeles în mod satisfăcător de către ceilalți și mai ales de cei din anturajul său. Sentimentul că nu este iubit este asocial în general cu un comportament de dezimplicare mai mult sau mai puțin important. Se pot dezvolta deasemenea unele sentimente de devalorizare într-un sector mai specific, adolescentul având impresia că nu este inteligent sau că este în mod special defavorizat pe plan estetic. În plan semiologic, acest tip de depresie poate fi asociat unei timidități, unor gânduri dismorfofobice. Se poate dezvolta astfel unele comportamente reacționale sau defensive: toate aceste comportamente ale adolescentului pot avea drept scop căutarea unor dovezi privind valoarea sa personală. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 42)

Depresia de abandon- Masterson (1986, 1989) este primul care a evocat și a descris această formă de depresie a adolescenților, așa- numita depresie bordeline sau depresie-limită. Trebuie să evocăm această formă de depresie la adolescenții care trec la act mai ales prin gesturi auto- sau heteroagresive. Elementul caracteristic constă în faptul că, în cazul în care condițiile externe permit împiedicarea adolescentului de a trece la act, se observă ci acesta devine deprimat, de prăbușește. El începe să plîngă adesea, resimte un sentiment profund de gol, de prăbușire, etc. La aceste stări se adaugă deseori amintiri despre separări sau abandonuri anterioare. Bineînțeles că nu toți adolescenții care trec la act prezintă „o depresie de abandon”, dar trebuie avut în vedere un astfel de diagnostic atunci când este vorba despre acțiuni repetate și mai ales când acestea au un aspect autoagresiv. În plan psihopatologic, depresia de abandon reprezintă cel de al doilea termen al triadei bordeline descris de Masterson. Primul termen este exprimat de incapacitatea adolescentului de a înfrunta, într-o manieră satisfăcătoare, cel de al doilea proces de separare- individuare, cu precădere din cauza separărilor sau abandonurile antecedente multiple, care i-au provocat copilului o suferință enormă. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 44)

Tulburările depresive afectează 0,5 -2,5% dintre preadolescenți, ajungând până la 2-8% în rândul adolescenților, une există și cea mai mare rată a suicidului. Repartiția pe sexe este egală, observându-se o prevalență mai mare în rânul băieților, spre deosebire de adulți, unde există o mai mare prevalență feminină. (Mircea, T., 2004, p. 101)

La adolescenți, depresia se asociază cu tulburări de comportament, tulburări anxioase, dificultăți de învățare, atracție spre toxifilie și anorexie nervoasă. Pot apărea probleme somatice, cum ar fi abdomenul recurențial dureros. Din acest motiv, copiii și adolescenții care manifestă simptome fizice inexplicabile trebuie examinați cu mare atenție din punct de vedere psihologic, deoarece numeroase condiții medicale de natură inflamatorie, endocrină etc. se pot asocia sau pot ascunde aspecte depresive.

Circa 80% din cazurile cu formă endogenă bipolară la adulți au la origine factori genetici, aceștia fiind mai puțin implicați în formele unipolare. Vârsta mică a debutului episodului depresiv se asociază cu încărcătură genetică mai ridicată. Continuitatea tulburării afective nu este mereu asigurată genetic, aceasta putând fi cauzată de factori de mediu. Copilul poate, de asemenea, prin structura proprie, să genereze reacții negative ale părinților, acestea crescând riscul psihopatologiei la copil. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 48)

Dintre factorii declanșatori ai depresiei, se menționează pierderea efectivă a unui părinte, respingerea din partea celor din jur, divorțul părinților, separarea, intrarea în școală. Dintre factorii de risc ai depresiei, o importanță foarte mare o are tipul de atașament, contextul și tipul socializării timpurii, nivelul cognitiv la care se realizează procesarea, imaginea de sine, mediul familial, maladiile psihice care nu sunt de natură afectivă. O foarte mare importanță o au bolile afective familiale, variind între 34% și 54%, ajungând până la 73% în situația eistenței unei patologii afective la mamă. (Mircea, T., 2004, p. 122)

La adolescenți, depresia poate apărea sub formă de depresii psihogene, care reprezintă tulburări de intensitate nevrotică și de epuizare sau psihotică, în cazut depresiei psihoreactive consecutivă unor situații psihotraumatizante, cu acțiune de lungă durată sau acută. Nevrozele în adolescență cuprind elemente depresive mai mult sau mai puțin manifestate. Pot să apară depresii endogene, respectiv formele bipolare, monopolare, depresia recurentă sau distimia, având cauze ereditare, acestea fiind formele cele mai tipice de depresie. Pot apărea de asemenea psihoze schizo-afective, în acest context sugerându-se schizofrenia. Depresiile somatogene includ depresiile organice cauzate de leziuni organice cerebrale, presupunând tumori, epilepsie sau demențe, și depresiile simptomatice în maladii cum ar fi diabetul, hepatita sau hipotiroidismul. În această categorie intră și depresiile datorate tratamentelor de durată cu corticoizi, rezerpină sau tranchilizante majore.

In prezent, doar 18 % dintre adolescenții depresivi primesc tratament. Dintre cei care au comis suicid, doar 7% au primit tratament anterior. Abordarea terapeutică depinde de problemele identificate, realizându-se apropierea de pacient prin întâlniri regulate, având loc discuții cu adolescentul și cu familia acestuia, cu scopul reducerii stresului și ridicării dispoziției.

În cazul depresiilor severe sau cu ideație suicidară este absolut necesarp internarea în spital și supravegherea permanentă. Tratamentul este în funcție de nevoile adolescentului, ținând cont de problemele de relaționare cu cei in jur. Intervenția terapeutică trebuie să fie cât mai precoce și mai rapidă, necesitând acordarea de suport social și familial adolescenților depresivi. Acest lucru are drept scop prevenirea apariției unui alt episod și pentru reducerea duratei episodului, diminuării simptomatologiei clinice asociate și prevenirii suicidului. Trebuie să se acorde suport și părinților, care trebuie informați corect și asistați, având rolul de coterapeuți, fiind tratați în cazul în care suferă de anumite maladii, la rândul lor. (Mircea, T., 2004, p. 125)

Adolescenții reacționează foarte bine la intervențiile cognitiv-comportamentale și la tratamentele psihologice în general, o mare eficiență având terapiile de grup. Este nevoie de psihoterapie de familie, în cazul în care există probleme în cadrul familiei de proveniență a adolescenței.

Adolescența, vazută ca o repetiție a copilăriei, ca o perioadă bogată în schimbări, un proces de emancipare, o criză, este în același timp un fapt social nu numai individual. Achizițiile din primii ani care stau la baza construcției de sine, permit la adolescență renunțarea la atotputernicul hipertrofiat Eu și accesul la o relație obiectuală, în paralel cu apariția unui ideal, al unui Eu structurant. Încercările de atingere a autonomiei, distanțările de identificarile primare cu figurile parentale, noile moduri de viață ce le implică, obligă adolescentul la o adaptabilitate, evidențiind vulnerabilitațile acestuia în fața unor circumstanțe anxiogene sau depresogen

Tulburările afective la copil și adolescent, la fel ca și la adult, pot beneficia de tratament psihoterapic și psihofarmacologic adecvat, în funcție de forma clinică și de severitate.

3.2.2. Depresia la adolescenții instituționalizați

Spitz (1946) și Bowlby (1960) au realizat primele descrieri legate de depresia copiilor care se instalează în momentul separării acestora de părinți. Este, de asemenea, interesantă descrierea reacțiilor copiilor mici în timpul spitalizării fără părinți, atât timp cât sunt avute în vedere situațiile de maltratare. În aceste situații este posibil ca profesioniștii să găsească diferite explicații pentru faptul ca în situațiile de maltratare copiii prezintă în mod surprinzător atât de slabe reacții când sunt mutați din casele lor (în instituții, în familii foster). Notele de caz cum ar fi: „s-a adaptat foarte repede” sau „pare a fi fericită și nu întreabă niciodată de mama sa” pot fi interpretate ca un semn al adaptării și sunt considerate ca fiind resurse ale copilului, însă o asemenea lipsă a reacțiilor dramatice la copilul care este mutat din propria familie poate arăta căt de vătămat este acel copil. (Killeri, K., 1998, p. 88)

Anxietatea și agresivitatea copiilor aflați în situații de maltratare pot fi adesea copleșitoare. Acești copii își trăiesc anxietatea în situații concrete de abuz și sunt anxioși în legătură cu situații abuzive ce pot apărea în viitor, anxietate ce poate deveni cronică. Ei fac față sentimentelor lor în moduri diferite. Agresivitatea înseamnă pentru mulți cea mai bună metodă de apărare și mulți dintre ei au învățat acasă cum să se descurce în situațiile problematice, fiind agresivi. Acești copii în loc să-și canalizeze agresivitatea înspre proprii părinți, o revarsă asupra altor persoane. Astfel, observăm că cei mici preiau comportamentele părinților de la o vârstă foarte mică. Unii copii interiorizează anxietatea și agresivitatea devenind autodistructivi, deprimați, retrași și evitând contactele cu ceilalți.

Cu toate că orfelinatele pot oferi o alternativă sigură și pozitivă la familia sau comunitatea abuzivă și nesigură, nu pot oferi individualitate și sentimentul de familie. Rezultatele cercetărilor indică faptul că copiii din îngrijirea instituțională au mai multe probleme de comportament, cum ar fi comportamentul agresiv și au niveluri mai ridicate de depresie și anxietate, în comparație cu copiii crescuți într-un mediul familial. Mai multe studii au arătat că îngrijirea instituțională are efecte negative, în special asupra adolescenților; cu toate acestea, au fost investigate în doar câteva studii ratele de prevalență a problemelor printre acești copii, amploarea nevoilor de servicii de îngrijire, riscul și protecția prin colectarea datelor de la mai mulți informatori.

Copiii care locuiesc în orfelinate sunt unul dintre grupuri cele mai vulnerabile de copii într-o societate: mulți dintre ei trăiesc într-o stare de neglijare repetată, abuz sau frică. Prin urmare, o locuință sigură nouă pe care să poată avea încredere nu este suficientă pentru repararea pagubelor produse de stresul anormal pe termen scurt și afectarea sistemului nervos (Huges, 1999).

Pierderea părinților are adesea consecințe grave pentru sănătatea mintală a copiilor. Probleme psihiatrice, cum ar fi sentimente de tristețe, de singuratate, simptome de anxietate asociate cu un număr crescut de modificări și tulburări în viața de zi cu zi și cu sentimente de control slab asupra acestor circumstanțe pot fi manifestate de copiii ai căror părinții sunt morți (Foster & Williamson, 2000).

Conform lui Makame și Mcgregor (2000), orfanii au un număr semnificativ mai mare de probleme de internalizare în comparație cu non-orfanii. Orfanii care au fost încurajați să stabilească interacțiuni personale cu membrii personalului au manifestat mai puțin simptomele comportamentale ale stresului emoțional decât orfanii având interacțiuni impersonale cu membrii personalului. Există un consens general în rândul psihologilor că tinerii care locuiesc într-un cadru instituțional pentru o perioadă lungă sunt vulnerabili la psihopatologii grave în viața ulterioară (Casares & Thombs, 2001).

Toate teoriile cu privire la problematica suicidară stipulate în timp își găsesc astăzi aplicabilitatea la copil și adolescent. Procesul creșterii și dezvoltării copilului și adolescentului, trebuie privit ca factor de vulnerabilitate crescută, fiind în același timp indispensabil normalității. Problematica vulnerabilității este corelată atât cu fenomenul suicidar cât și cu nivelurile biologic,psihologic și social.

Suicidul în adolescență arată prezența unei neliniști semnificative, este un strigăt de ajutor, cauza nefiind un factor declanșator, ci într-un parcurs de viață dificil sau conflicte anterioare acumulate. In viața unui adolescent care recurge la suicid s-a produs o escaladare a problemelor care au debutat când la o vârstă foarte fragedă, problemele s-au amplificat și s-au acumulat de-a lungul anilor, ajungând la un maxim în adolescență. (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 72)

Adolescența este o vârstă propice dezvoltării comportamentelor suicidare, datorită unor schimbări puternice în plan social, familial, fizic și afectiv. Fiind o perioadă de tranziție între copilărie și vârsta adultă, adolescența este o vârstă în care persoana dorește să fie independentă, în ciuda faptului că depinde încă de părinți, schimbându-se totodată foarte mult și aspectul său fizic, pe care nu-l mai poate asocia imaginii de sine deja create, fapt care îl face să se simtă indezirabil și neatrăgător. La această vârstă, are loc definirea identității sexuale, ceea ce crește foarte mult nivelul de anxietate.

După Enăchescu fenomenul suicidar poate fi expresia unei stări deincertitudine și confuzie generală sau poate să apară, ca răspuns la o situație fără ieșire sau o alternativă ce rezolva ezitarea, legată de necesitatea alegerii dintre doua variante de acțiune aproape la fel de nefavorabile. (Enăchescu, C., 2005, p. 52)

Indreptarea spre actul suicidar se petrece în general în urma încercării altor comportamente care nu au reușit, sinuciderea rămânând singura soluție posibilă. Tentativa de suicid exprimă dorința aolescentului de schimbare, de încetare a situației în care se găsește, fiind o soluție contra sentimentelor de neputință pe care le trăiește în fața unei situații dificile. De fapt, dorința adolescentului nu este de a-și pune capăt vieții, ci de a schimba ceva, trăind totodată sentimente de culpabilitate, având o imagine de sine negativă, având o stimă de sine scăzută, simțindu-se indezirabil, fără valoare față de normele sociale prestabilite și simțind că se exercită numeroase presiuni asupra lui. Adolescentul simte că nu are un loc în societate, îi lipsește scopul în viață, evită să se implice în activități, apare eșecul școlar, sentimentul de lipsă de apartenență la o comunitate, toate acestea ducând la alienare și lipsa dorinței de a-și continua viața.

Suicidul reprezintă ultima tentativă de a recăpăta controlul. Apariția unui eveniment declanșator produce trecerea la act, deși ambivalența sentimentelor față de acest act este prezentă până în ultima clipă, putând renunța în orice moment.

Cercetările cele mai pertinente arată că nu există o ereditate suicidară propriu-zisă, ci numai un procentaj ridicat de anumite predispoziții suicidare, sau trăsături psihopatologice generale.

Adolescentul sinucigaș se dezvoltă într-un mediu psihosocial cu grave perturbări structurale și relaționale. Totuși, este greu de stabilit un raport precis între perturbările mediului socio-familial și frecvența suicidului, pentru că există o multitudine de modalități prin care copilul sau adolescentul recepționează și integrează aceste influențe.    

Societatea actuală creează condițiile pentru apariția, dezvoltarea și amplificarea sentimentului de insecuritate afectiv-relațională. Tensiunile existente în societate sunt prezente și se amplifică și la nivelul familiei, sinuciderea fiind o soluție preferată în fața dificultăților existenței.

Conform lui Thio (1988) se disting trei tipuri de suicid, respectiv (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 34):

1. Suicidul-amenințare se referă la situația în care cei ce amenință că se sinucid doresc de fapt să-și atingă anumite scopuri, nedorind în fapt să moară, dar câns nu-și ating scopurile, pot comite suicidul – șantajul suicidar.

      Acest tip de comportamente care preced suicidul constituie frecvent avertismente sau amenințări care nu sunt băgate în seamă de cei din jur sau nu sunt considerate importante, astfel încât pericolul nu este sesizat, situații în care este necesar ajutorul societății sau medical.

2. Suicidul-tentativă este realizat de persoane indecise și ambigue din punct de vedere al intențiilor, care afirmă că nu contează dacă mor sau trăiesc. Acest tip de suicid este pus în practică cel mai frecvent în locuri sau conjuncturi unde salvarea este posibilă, probabilă sau chiar inevitabilă.

3. Suicidul-reușit este comis de către persoane care au de obicei minim o tentativă suicidară în antecedente și au comunicat, de o manieră directă sau indirectă, ideea lor suicidară altor persoane. Cauza suicidului este o problemă reală sau imaginară lipsită de soluție, pe care persoana nu o poate elimina decât prin suicid.

După Jousset și Moreau de Tours, există patru tipuri de suicid (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 35):

1. Sinuciderea maniacă, care este consecința unor halucinațiilor sau idei delirante. Bolnavul se sinucide pentru a scăpa de o primejdie sau de o rușine care nu există în realitate. Tentativa de suicid apare brusc, odată cu halucinația, iar dacă tentativa nu reușește, ea nu mai este reluată imediat.

2. Sinuciderea melancolică are drept cauză o stare generală persistentă și exagerată de depresie, persoana nemaivăzând niciun sens al existenței, pe care o trăiește dureros.

3. Sinuciderea obsesivă nu prezintă niciun fel de motiv, fie real sau imaginar, ci este consecința unei idei fixe de a muri.

4. Sinuciderea impulsivă sau automată este de asemenea lipsită de motivație, dar are o apariție bruscă, iar cel în cauză nu-i poate rezista.

      Există trei faze ale sinuciderii (Marcelli, D., Berthaut, E., 2007, p. 61):

1. Suicidația reprezintă faza de incubație a ideii de a-și pune capăt zilelor, din cauze de natură psihopatologică, socială sau psihosomatică.

2. Suicidacția reprezintă faza de trecere de la idee la decizie, cuprinzând planul suicidar, respectiv modalitatea de realizare a actului în sine. În această etapă are loc creșterea semnificativă și treptată a tensiunii intrapsihice, până când apare momentul culminant, de luare a deciziei de suicid.

3. Traumatizația reprezintă faza de punere în practică propriu-zisă a suicidului. In această etapă, variază metodele utilizate și efectul lor. Această fază poate sau nu fi urmată de reușită, fiind vorba de sinucidere propriu-zisă sau tentativă.

Concepția psihanalitică (Freud, Friedman, Garman, Szondi) considera ca factor central în etiologia sinuciderii relația dintre pulsiunea autoagresivă și cea heteroagresivă (se sinucide acea persoană care, inconștient, dorește moartea cuiva). Pentru Freud sinuciderea este, de fapt, o formă de omicidere. Spunea el – ”Nimeni nu este probabil în stare de a găsi energia psihică de a se omorî, în afara cazului în care începe prin a ucide pe cineva cu care s-a identificat”. El leagă sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definește ca fiind o depresie profundă și dureroasă, în care încetează orice interes pentru lumea exterioară, cu pierderea capacității de a iubi, datorită diminuării sentimentului stimei de sine. Această depresie generează autoînvinuiri, autoînjurii, toate cu semnificații autodistructive, mergând până la desființarea persoanei de către ea însăși.
Mediul, ca o condiție a actului suicidar este corelat cu stresul. Există un control mai puțin eficient al copiilor și adolescenților asupra situațiilor de stres, ei apelând în acest sens la resursele individuale la care se adaugă cele învățate, completate defactorii protectori individuali. Controlul ineficient este corelat cu etapele de dezvoltare cognitivă și afectivă specifice diferitelor etape de vârstă asociate cu lipsa de experiență. Studiile efectuate au identificat tentativele de suicid, ca fiind reacții la multiplii factori de stres la care sunt supuși copiii și adolescenții.

Procesul psihologic al nașterii și dezvoltării actului suicidar aduce în discuție impulsul de moment, cumulul de factori, posibil generator al unui potențial negative autolitic, cu reducerea până la anihilare a instinctului de conservare. În plan psihologic, se poate vorbi despre o geneza a actului suicidar, care îmbracă forma unui proces complex, ce se desfasoară în mai multe etape.

Capitolul 4

Descrierea scalelor utilizate în cercetare

4.1. Descrierea scalelor de anxietate

4.1.1. Scala de anxietate Hamilton

Scala de anxietate Hamilton are ca scop măsurarea și evaluarea severității simptomelor anxietății. Scala reprezintă un interviu semistructurat, fiind formată din 14 itemi. Scala a fost creată de Hamilton în 1959, care a identificat 14 clase de simptome asociate anxietății.

În urma analizei factoriale a itemilor, se observă că ei descriun un factor general al anxietății și factori bipolari referitori la o serie de cogniții și simptome somatice asociate anxietății. Scala este utilizată foarte mult, vând o utilitate ridicată în ceea ce privește evaluarea rezultatelor tratementelor medicale și psihoterapeutice.

Simptomele sunt evaluate pe o scală de la 1 la 5 puncte pentru fiecare item, pe baza descriptorilor simptomului. Cotele obținute se însumează într-un scor total, care poate varia de la 0 la 56 puncte. Scorurile înalte exprimă anxietate ridicate. Itemii 1-6 se referă la anxietatea psihologică, iar itemii 7-14 la anxietatea somatică.

Consistența internă a scalei a fost măsurată de Kosas și colaboratorii în 1993, pe un eșantion de persoane suferind de tulburări anxioase, depresie și persoane fără nici un diagnostic, obținându-se un indice alpha-Cronbach de .92. Subiecții au fost din nou testați după o săptămână, obținut un coeficient de fidelitate de .96 pentru un subeșantion.

În 1959, Hamilton a obținut un coeficient de fidelitate internă de .89 pentru întregul chestionar. În 1988, Maier et al. Au obținut un coeficient de fidelitate de .74 pentru întregul chestionar, .73 pentru subscala ”anxietate psihică” și .70 pentru subscala ”snxietate somatică”.

Kobak et al. (1993) au arătat că scala nu realizează deosebiri între persoanele care suferă de tulburare anxioasă și depresivi, avân în vedere că anxietatea reprezintă frecvent un simptom în cadrul depresiei.

O serie de studii au arătat că scorurile scalei scad odată cu avansarea tratamentului. (de exemplu, Enkelman, 1990; Katy, Landau, Lott &Bystritssky, 1992)

4.1.2. Scala de anxietate Beck

Inventarul Beck de Anxietate (Beck Anxiety Inventory – BAI), dezvoltat de Aaron Beck și colab. (1988), părintele terapiei cognitive a depresiei și anxietății, pornind de la faptul că scalele existente până la acel moment nu reușeau să deosebească anxietatea de depresie, respectiv prezentau o slabă validitate discriminativă.

Această situație se datora mai ales faptului că scalele de anxietate conțineau itemi corespunzători simptomelor caracteristice depresiei. Comparativ cu scalele de anxietate precedente, acest inventar include mai multe semne somatice ale anxietății și prin analiza factorială s-a demonstrat existența mai multor factori precum un factor cognitiv și altul somatic (Hewitt si Norton, 1993) sau patru factori precum: cognitiv, vegetativ, psihomotor și panica (Wetherell și Arean, 1997). Scorul total al scalei se poate întinde de la 0 la 63 iar autorii furnizează anumite scoruri prag pentru a evalua severitatea anxietății (Beck și colab. 2000): 0-9 normal sau lipsa anxietății; 10-18 anxietate ușoară spre moderată; 19-29 anxietate moderată spre severă, 30-63 anxietate severă.

Administrarea scalei Beck nu durează mai mult de 5 minute. Ea se recomandă a fi utilizată pentru screeningul anxietății în cabinetele de medicină generală sau poate monitoriza progresul în tratamentul anxietății. Trebuie să se aibă în vedere că în corpul scalei nu sunt prezente simptome care sunt caracteristice tulburării anxioase generale (grija, dificultățile de concentrare, iritabilitatea și tulburările de somn) în schimb sunt simptome care sunt caracteristice tulburării de panică. Cu toate acestea scala acoperă unele criterii de diagnostic pentru agorafobie, fobie socială, tulburare de panică și anxietate generală.

4.2. Descrierea scalelor de depresie

4.2.1. Scala de depresie Hamilton

Scala de depresie Hamilton (HDS) este un test care măsoară severitatea simptomelor depresive la pacienți care, în general, au fost deja diagnosticați ca având tulburări depresive.

HDS este folosită pentru a măsura severitatea simptomelor depresive prezente atât la copil cât și la adult. Este des întâlnită ca măsură a depresiei în evaluarea rezultatului medicației antidepresive și este folosită ca metodă standard de măsurare a depresiei în cercetarea eficacității terapiilor și a tratamentelor anti-depresie. Poate fi aplicată atât înainte de începerea medicației și după, permițând schimbarea dozelor în funcție de scorul obținut de pacient la test. HDS este adesea folosită ca standard pentru validarea altor metode de apreciere a depresiei.

Scala de depresie Hamilton a fost elaborată de Max Hamilton ,în 1960, ca instrument de măsură a simptomelor depressive și care poate fi folosit în combinație cu interviul clinic pentru pacinții cu depresie. A fost ulterior revizuită în 1967. Hamilton a creat, de asemenea, Interviul clinic structurat Hamilton (HDI), aplicat pentru HDS și Scala de Anxietate Hamilton (HAS), un interviu structurat care măsoară severitatea simptomelor anxioase.

Pentru că HDS este o metodă aplicată și evaluată de interviator, există o notă de subiectivism în ceea ce privește interpretarea și evaluarea scorului. Părerea celui care conduce interviul poate modifica rezultatul. Din acest motiv, unii clinicieni preferă instrumente de măsurare în care scorul este bazat în totalitate pe răspunsurile intervievatului.

Există două versiuni folosite, cu 17 sau cu 21 de întrebări folosite de interviator pentru a stabili un scor. În afară de interviul structurat aplicat la pacientul depresiv, pot fi folosite și alte informații pentru a formula concluziile, cum ar fi date adunate de la familie, prieteni, precum și din relatările pacientului. Hamilton a insistat ca procesul de intevievare să fie ușor de suportat și să aibă caracter informal.

Versiunea cu 17 întrebări este mult mai des întâlnită în practică decât versiunea cu 21 de întrebări, care conține 4 itemi adiționali măsurând mai degrabă simptome legate de depresie, cum ar fi paranoia si obsesia, decât severitatea simptomelor depresive.

Ca exemple de itemi incluși în interviuri, întâlnim starea depresivă, vină, suicid, insomnie, probleme legate de locul de muncă, retard, agitație, anxietate, simptome somatice (gastrointestinale sau de altă natură organică), lipsa libidoului, hipocondrie, pierderea în greutate, conștiința bolii. Pentru aprecierea per total a deprsiei, de exemplu, Hamilton sugera să fie căutate sentimente de pesimism despre viitor, lipsa poftei de viață, tendința la plâns. Pentru identificarea înclinațiilor suicidare, interviatorul ar trebui să caute prezența ideilor sau gândurilor suicidare, precum și informații despre tentative de suicid.

În versiunea cu 17 întrebări, 9 itemi sunt evaluați folosind o scală de 5 nivele, de la 0 la 4. Scorul 0 reprezintă absența simptomului depresiv măsurat, un scor de 1 indică dubii privind prezența simptomului, un scor de 2 indică un simptom ușor manifest, un scor de 3 indică prezenta moderată, iar un scor de 4, prezența unui simptom sever. Restul de 8 itemi sunt evaluați folosind o scală de 3 nivele, de la 0 la 2, unde 0 reprezintă absența simptomului respectiv, 1 indică dubii dubii privind prezența sa, iar 2 prezența clar manifestă a acestuia.

Pentru versiunea cu 17 întrebări, scorurile pot varia între 0 și 54. Scoruri între 0 și 6 indică o persoană normală în ceea ce privește depresia, scoruri între 7 și 17 indică depresie ușoară, scoruri între 18i 24 indică depresie medie, iar cele peste 24 depresie severă.

Există dovezi care susțin viabilitatea și validitatea Scalei de depresie . Scala se corelează în mod fidel cu alte metode de evaluare clinică a depresiei, existente în literatură.

4.2.2. Scala de depresie Beck

Chestionarul Beck de depresie este format din 21 de itemi (forma lungă) pentru a evidenția depresia reactivă (exogenă) care depinde de stimulii depresogeni.

Fiecare item este format din patru afirmații care corespund la patru grade de intensitate ale unui simptom depresiv (tristețe, insatisfacție, sentimental eșecului, pesimism, sentimental pedepsei, vinovăție, neplăcere de sine însuși, autoacuzare, schimbarea imaginii de sine, autohotărâre, tulburări de somn, dificultăți în muncă, oboseală, anorexie, preocupări somatice, pierderea în greutate, pierderea libidoului). Scorul obținut este direct proporțional cu nivelul simptomelor depresive. Cota minimă care poate fi obținută este 0, iar cea maximă 68.

Pentru autori, nota globală a acestui chestionar indică profunzimea subiectivă a depresiei care dă o estimare cantitativă a intensității simptomatologiei subiective a depresiei .

Se cere subiectului să completeze chestionarul încercuind numărul ce corespunde propoziției alese . El poate încercui într-o serie mai multe numere , dacă acele propoziții sunt în acord cu ceea ce simte (îi convin).

Pentru fiecare item încercuit se ia valoarea din dreptul său . La sfârșit se adună toate valorile obținute și se caută semnificația lor în tabel:

Alături de forma scurtă (13 itemi) și forma completă (21 itemi) există și o formă de 25 de itemi elaborată de BECK – PICHOT , BOBON & Colab. (1982) , VON FRENCKELL & Colab. (1981).

Capitolul 5

Designul cercetării

5.1. Obiectivele lucrării

OBIECTIVE TEORETICE

Ideea centrală a abordării cognitive a tulburărilor emoționale constă în aceea că nu evenimentul în sine, ci expectațiile individuale în legătură cu acestea sunt generatoare de simptome. În cazul anxietății, de regulă, subiectul supraevaluează semnificația pericolului într-o conjunctură dată, iar în cazul depresiei, subiectul supraevaluează semnificația evenimentelor negative care se petrec în viața sa. Astfel, anxietatea și depresia devin un răspuns logic la o interpretare eronată a realității. Această observație stă la baza abordării psihoterapeutice cognitiv-comportamentale, prin intermediul căreia pacienții sunt ajutați să descopere, să evalueze și să modifice modul lor nerealist de apreciere a unor pericole potențiale sau a unor evenimente negative.

Prin demersurile întreprinse, ne propunem să aducem o contribuție la analiza și clarificarea modului de abordare a anxietății și depresiei din perspectiva adolescenților proveniți dintr-un mediu familial normal și din perspectiva adolescenților instituționalizați.

OBIECTIVE PRACTICE

Aplicarea noțiunilor de bază referitoare la anxietate și depresie în cazul adolescenților proveniți dintr-un mediu familial normal și al celor instituționalizați;

Identificarea raportului dintre intensitatea reacțiilor anxioase și manifestările de tip depresiv la cele două categorii de adolescenți.

5.2. Ipoteze

IPOTEZA GENERALĂ

Pornind de la ideea că pentru cei mai mulți adolescenți, mediul de proveniență este o parte importantă a procesului de devenire, presupunem că există o legătură între anxietate și depresie și mediul din care provin adolescenții.

IPOTEZE DE CERCETARE

Anticipăm că adolescenții instituționalizați au un nivel superior al anxietății comparativ cu cei care au crescut într-un mediul familial obișnuit.

Anticipăm că adolescenții instituționalizați au un nivel superior al depresiei comparativ cu cei proveniți dintr-un mediul familial obișnuit.

Dacă nivelul de anxietate este scăzut, atunci se va înregistra o scădere a numărului gândurilor negative și un nivel mai scăzut al depresiei.

Dacă nivelul de anxietate este înalt, atunci se va înregistra o creștere a numărului gândurilor negative și un nivel mai ridicat al depresiei.

IPOTEZE STATISTICE

Există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul de anxietate și mediul de proveniență.

Există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul depresiei și mediul de proveniență.

Există o relație pozitivă semnificativă între nivelul de anxietate și depresie.

5.3. Variabile implicate

Pornind de la ipotezele pe care le-am stabilit, variabilele implicate în cadrul cercetării noastre sunt: mediul de proveniență, nivelul de anxietate și nivelul depresiei.

Vom prezenta modul în care a fost operaționalizată fiecare variabilă în parte.

5.3.1. Variabile dependente

NIVELUL DE ANXIETATE

Anxietatea este definită de specialiști ca o teamă difuză, fără un obiect bine determinat.

În lucrarea de față am luat în considerare trei condiții esențiale ale anxietății:

sentimentul iminenței unui pericol indeterminat, sentiment de obicei acompaniat de fantasme tragice care pot amplifica totul la proporțiile unei reale tragedii;

starea de atenție față de un pericol, o veritabilă alertă psihică, care cuprinde subiectul în întregime ca și cum orice altceva ar înceta și totul converge spre o iminentă catastrofă;

convingerea de neputință absolută însoțită de sentimentul de dezorganizare în fața pericolului.

Componența afectivă a anxietății este însoțită de o simptomatologie vegetativă, disfuncții respiratorii și cardiace, dispnee, paloare, relaxarea întregii musculaturi, etc.

Anxietatea se referă în plan psihologic la caracteristici precum: tensiunea interioară, instabilitatea, lipsa de încredere în sine, rezerva în asumarea situațiilor de risc, temeri, diferite manifestări psiho-somatice amplificate în plan subiectiv.

Nivelul de anxietate a fost măsurat prin Scala de anxietate Hamilton și Scala de anxietate Beck.

NIVELUL DEPRESIEI

Depresia se exprimă în principal prin modificarea dispoziției, manifestată prin stări de tristețe, descurajare, supărare, senzații de vid interior și stări de anxietateAdesea, apar și tulburări somatoforme, precum și stări de iritare și frustrare.

Un alt simptom important este reprezentat de pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate, constând în lipsa de interes față de activitățile anterior agreate, retragere socială, dezinteres pentru profesie și reducerea interesului pentru activitățile sexuale.

Se manifestă schimbări ale apetitului, fie în sensul scăderii acestuia, fie al creșterii lui. De asemenea, se pot manifesta tulburări ale somnului, fie sub formă de insomnie, fie de hipersomnie. Insomnia poate fi de adormire, medie sau de trezire. Hipersomnia presupune apariția unor episoade îndelungate de somn, atât în timpul nopții, cât și al zilei.

Apar o serie de modificări și în cadrul psihomotricității, apărând stări de agitație sau retardare psihomotorie, anturajul bolnavului neobservân aceste stări decât în momentul în care acestea devin severe. Depresia se caracterizează prin scăderea energiei, apariția unor stări de oboseală, în condițiile în care persoana nu a depus un efort fizic major.

În cadrul depresiei, apar frecvent sentimente de autoculpabilizare și de lipsă a valorii, legate cel mai adesea de aspecte minore. Apar frecvent probleme cum ar fi lentoarea ândiriiPot apărea manifestări ca slăbirea capacității de gândire, concentrare a atenției sau a memoriei.

În depresie apar frecvent gânduri legate de moarte, ideație suicidară și tentative de sinucidere, pacienții considerând că celorlalți le-ar fi mult mai bine dacă ei nu ar mai exista, existând totodată și dorința de a renunța și a se elibera de suferința psihică, văzută ca fără ieșire.

Gândurile negative (și imaginile negative) apar în mod automat atunci când subiectul trăiește starea de anxietate. În cadrul cercetării noastre, am luat în considerare triada cognitivă (elaborată de A. Beck), care constă într-un ansamblu de cogniții negative față de sine, de lume și de viitorul personal. Pe baza acestor cogniții, cel în cauză își apreciază situația ca și propria personalitate și posibilitățile sale în termini negative.

Nivelul depresiei a fost măsurat prin Scala de depresie Hamilton și Scala de depresie Beck.

5.3.2. Variabile independente

Variabila independentă în acest studiu a constat în mediul de proveniență al adolescnților incluși în cercetare. Sunt luate în considerare două medii de proveniență, respectiv:

1. Mediul familial normal, constând în familia compusă din copil, părinți, frați și surori, în cadrul căruia funcțiile familiei sunt îndeplinite normal.

2. Mediul instituționalizat, în care copilul a fost plasat la diverse vârste, funcția parentală

5.4. Metodologia cercetării

În lucrarea de față am considerat a fi adecvată metoda psihometrică, constând în aplicarea scalelor de anxietate create de Hamilton și Beck și a scalelor de depresie create de aceeași autori, descries în capitolul 4, reprezentând o modalitate de a verifica obiectivele și ipotezele fixate.

Aplicarea acestor probe s-a soldat cu obținerea unor date care au fost supuse prelucrării și interpretării statistice prin tabele comparative, procente pentru exprimarea frecvenței diferitelor variabile si testul „t” pentru eșantioane independente, în vederea realizării comparațiilor între factori.

Toți subiecții au beneficiat de același mod de instruire, conform datelor din formularul de consimțământ informat și au avut aceeași sarcină în cadrul acestei cercetări: de a completa cele patru chestionare.

5.5. Descrierea eșantioanelor

Metodele și instrumentele de cercetare au fost aplicate pe un număr de 30 de subiecți, elevi în clasa a XII-a la Colegiul Național Mihai Viteazul din București, 20 de fete și 10 băieți, cu vârste de 18 și 19 ani, și 30 de subiecți din cadrul Centrului Sf. Nicolae din București, 18 fete și 12 băieți, cu vârste de 18 și 19 ani. Subiecții au consimțit să participe la cercetarea noastră.

Capitolul 6

Rezultatele cercetării

În urma aplicării instrumentelor de investigare, am recoltat o multitudine de informații care, pentru a căpăta sens și a se transforma în concluzii, urmează a fi analizate și interpretate. Prin analiza datelor, vom stabili gradul de confirmare sau infirmare a ipotezelor de cercetare de către fapte și vom preciza, totodată, modul în care orice aspect al datelor modulează sau completează primele concluzii referitoare la ipoteze.

În lucrarea de față, vom folosi drept tip de analiză a datelor analiza cantitativă, centrată pe surprinderea relațiilor cantitative numerice între variabilele studiate. Rezultatele noastre se pretează la o analiză cantitativă și datorită faptului că datele noastre sunt parametrice.

Pentru analiza datelor parametrice, am utilizat o serie de metode statistico-matematice specifice: calcularea mediei, calcularea gradului de variație (de împrăștiere) a distribuției prin abaterea standard, calcularea gradului de corelație existent între fenomenele studiate.

De asemenea, am considerat a fi extrem de relevantă, în câteva cazuri, reprezentarea datelor prin histograme.

Vom stabili, ca punct de plecare în analiza datelor, următoarele ipoteze nule:

H01: nu există nici o corelație între nivelul de anxietate și mediul de proveniență;

H02: nu există nici o corelație între nivelul de depresie și mediul de proveniență;

H03: nu există nici o corelație între nivelul de anxietate și nivelul depresiei.

În urma comparării mediilor scorurilor la Scala de anxietate Hamilton, între lotul de copii proveniți din familii obișnuite și lotul de copii instituționalizați, rezultă faptul că anxietatea copiilor instituționalizați este superioară celei a copiilor proveniți din familiile obișnuite:

La fel, după compararea mediilor scorurilor la Scala de anxietate Beck, între lotul de copii proveniți din familii obișnuite și lotul de copii instituționalizați, rezultă faptul că anxietatea copiilor instituționalizați este superioară celei a copiilor proveniți din familiile obișnuite:

În ceea ce privește Scala de depresie Hamilton, prin comparația mediilor scorurilor obținute de cele două loturi de subiecți am constatat că nivelul depresiei copiilor instituționalizați este superior celor al copiilor proveniți din medii familiale obișnuite:

La Scala de depresie Beck, prin comparația mediilor scorurilor obținute de cele două loturi de subiecți am constatat că nivelul depresiei copiilor instituționalizați este superior celor al copiilor proveniți din medii familiale obișnuite:

Referitor la corelația dintre nivelul anxietății și cel al depresiei pentru cele două loturi am obținut următoarele rezultate:

Pentru lotul de copii instituționalizați:

Se observă existența unei corelații pozitive semnificative între rezultatele obținute la Scala de anxietate Hamilton și Scala de depresie Hamilton.

Se observă existența unei corelații pozitive semnificative între rezultatele obținute la Scala de anxietate Beck și Scala de depresie Beck.

Pentru lotul de copii proveniți din medii familiale obișnuite:

Se observă existența unei corelații pozitive semnificative între rezultatele obținute la Scala de anxietate Hamilton și Scala de depresie Hamilton.

Se observă existența unei corelații pozitive semnificative între rezultatele obținute la Scala de anxietate Beck și Scala de depresie Beck.

Valorile coeficienților de comparație exprimă existența unei corelații pozitive semnificative între nivelul de anxietate și mediul de proveniență. În acest caz, se infirmă ipoteza nulă H01 potrivit căreia nu există nici o corelație între nivelul de anxietate și mediul de proveniență și se confirmă prima ipoteză statistică a cercetării potrivit căreia există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul de anxietate și mediul de proveniență. De asemenea, se confirmă și prima ipoteză a cercetării potrivit căreia nivelul de anxietate al adolescenților instituționalizați este superior celui al adolescenților proveniți din medii familiale obișnuite.

Valorile coeficienților de comparație exprimă existența unei corelații pozitive semnificative între nivelul depresiei și mediul de proveniență. În acest caz, se infirmă ipoteza nulă H02 potrivit căreia nu există nici o corelație între nivelul depresiei și mediul de proveniență și se confirmă a doua ipoteză statistică a cercetării potrivit căreia există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul depresiei și mediul de proveniență. De asemenea, se confirmă și a doua ipoteză a cercetării potrivit căreia nivelul depresiei adolescenților instituționalizați este superior celui al adolescenților proveniți din medii familiale obișnuite.

Valorile coeficienților de corelație exprimă existența unei corelații pozitive semnificative între nivelul anxietății și nivelul depresiei. În acest caz, se infirmă ipoteza nulă H03 potrivit căreia nu există nici o corelație între nivelul anxietății și nivelul depresiei și se confirmă prima ipoteză statistică a cercetării potrivit căreia există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul anxietății și nivelul depresiei. De asemenea, se confirmă și ultimele două ipoteze ale cercetării potrivit cărora un nivel crescut al anxietății implică un nivel crescut al depresiei, iar un nivel scăzut al anxietății presupune un nivel scăzut al depresiei.

Studii de caz

Studiu de caz nr. 1

Florin, inginer, dealer de vânzări la reprezentanța unei firme străine de automobile în România, în vârsta de 27 de ani, s-a prezentat pentru starea de anxietate pe care o resimțea, legată de reușita sub așteptări ale acțiunilor pe care le iniția și de consumul de alcool.

Pacientul considera că nimic nu-i reușește, se temea să nu devină ridicol și era îngrijorat de consumul de alcool, astfel încât avea o stare de neliniște permanentă, îngrijorare pentru ceea ce i se întâmpla, stare de oboseală și dificultatea de a adormi.

Antecedente heredocolaterale:

– nesemnificative.

Antecedente personale medicale și psihiatrice:

– nu se află în evidență cu antecedente psihiatrice personale.

– nu prezintă condiții medicale curente și nu se află în tratament.

– nu a suferit de boli și nu a urmat tratamente importante anterioare.

– la vârsta de 10 ani – apendicectomie.

Istoric personal:

Copilăria subiectului nu a fost marcată de evenimente traumatizante, el povestește că de la vârsta de 4 ani până la vârsta de 11 ani a locuit cu bunicii paterni, bunicii locuind tot în aceeași localitate cu părinții săi, în București, întâlnirea cu părinții având loc de 2-3 ori saptamânal. Nu s-a putut altfel, spunea subiectul, deoarece părinții locuiau într-o garsonieră în care nu era loc pentru mai multe persoane.

Subiectul afirma că a avut o copilărie frumoasă și nu a simțit lipsa afecțiunii din partea familiei. El are un frate mai mare cu 11 ani, care l-a făcut să se simtă permanent protejat, îngrijit și iubit.

În viața afectivă a subiectului a survenit o deteriorare semnificativă cauzată de ruperea relației cu prietena sa, în urmă cu doi ani. Acesta a precizat că nici până în momentul în care a venit la terapie nu a putut înțelege motivul declarat de prietena sa – graba acesteia de a se căsători cu subiectul, care își dorea acest lucru, dar la timpul la care ar fi dobândit o relativă stabilitate profesională, materială și financiară pentru noul cuplu.

Relația s-a rupt brusc, fără explicații, prietena reorientându-se către alt bărbat, cu care s-a și căsătorit. Șocul emoțional suferit de subiect, pe fondul pierderii obiectului investiției afective și al neînțelegerii suficiente a motivului, precum și pe fondul unei structuri de personalitate perfecționiste și hiperexacte, au condus la distorsionări cognitive care au constituit baza dezvoltării gândurilor negative cu referire la imaginea de sine și la destructurarea încrederii în sine.
După terminarea facultății, subiectul s-a angajat ca reprezentant de vânzări la o firmă de materiale de construcții, apoi și-a schimbat locul de muncă, pe aceeași funcție, la o altă companie de același tip, despre care afirmă că îi satisface așteptările, atât din punct de vedere al condițiilor de muncă, cât și din punct de vedere profesional și financiar.

Relațiile familiale:

A fost un copil dorit de părinți, crescut de către bunici și de către familia de origine. În familia de origine, tatăl era autoritar, aducător de venituri, exigent, moderat afectiv, iar mama era preocupată de creșterea și educarea copiilor. Bunicii erau calzi, binevoitori, educativi. Relațiile de cuplu ale bunicilor și părinților subiectului pot fi caracterizate ca fiind armonioase, de întelegere și întrajutorare.

Relațiile subiectului cu tatăl erau armonioase, condescendente, iar cu mama afectuoase și condescendente. Cu fratele, a avut relații reciproc armonioase, de întrajutorare.

Evoluția școlară :

Evoluția școlară a subiectului a avut o traiectorie ascendentă datorită atât mediului educogen, cât și capacităților sale intelectuale. Are studii universitare (Politehnica) și post – universitare – master.

Relații de prietenie :

Subiectul afirma că are relații bune cu prietenii și colegii de muncă, bazate pe stimă și respect, de colaborare și ajutor reciproc.

Afirmă că are o nouă prietenă cu care relațiile sunt însa într-o fază incipientă.

Diagnostic DSM:

Axa I – tulburare de dispoziție prin anxietate generalizată.

Axa II – structură de personalitate obsesiv-fobică (perfecționism, hiperexactitate).

Axa III – fără condiții sau tulburări somatice.

Axa IV – problema psihosocială de mediu – s-a produs fenomenul separării definitive de prietenă, fenomen pe care pacientul l-a trăit ca pe o separare de o persoană semnificativă.

Axa V – funcționare bună în toate domeniile, eficient social și ocupațional, cu dispozitie anxioasă tranzitorie – scor GAF 75.

Examen psihic general:

– ținută foarte îngrijită, pedantă;

– caracteristică posturală flexibilă, ușor defensivă;

– gestică controlată;

– mimică relaxată, controlată;

– ritm respirator moderat cu apnee, urmată de oftat prelung;

– vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit mediu;

– pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată;

– vocabular bogat;

– memorie foarte bună;

– caracteristici aptitudinale: răbdător, atent, înțelege ușor și repede întrebările adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformistă, își susține cu perseverență opiniile, iar la opiniile noastre răspunde cu calm, înțelegere și acceptare;

– afect restricționat;

– viață sexuală normală – interesul sexual al pacientului este centrat în exclusivitate pe prietena actuală;
– dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi și teama de a nu se face de rușine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente obsesive (perfecționism și hiperexactitate).

Teste aplicate:

Chestionarul pentru evaluarea anxietății (ASQ):

Am administrat subiectului chestionarul ASQ pentru a surprinde nivelul anxietății prin dimensiunile cognitive, somatice și comportamentale asociate acesteia. Ca urmare a aplicării chestionarului, subiectul a obținut următoarele scoruri:

dimensiunea cognitivă – scor: 59 (din totalul de 88);

dimensiunea somatică – scor: 11 (din totalul de 128);

dimensiunea comportamentală – scor: 16 (din totalul de 72) ;

scor global: 86 (din totalul de 288).

Din analiza de conținut a rezultatelor obținute, reies următoarele aspecte: dimensiunile somatică și comportamentală înregistrează scoruri mici care reprezintă indicatori pentru un nivel redus al anxietății. Acest fapt ne conduce la concluzia că la subiect nu sunt manifeste simptome somatice asociate dispoziției anxioase și nu au survenit modificări comportamentale care să-i altereze funcționarea socială și ocupațională. Dimensiunea cognitivă înregistrează un scor ridicat, acesta reprezentând un nivel crescut de anxietate. Acesta evidențiază o stare de neliniște persistentă pe fondul unei preocupări și îngrijorări excesive pentru anumite gânduri sau evenimente de viață cum ar fi: obsesia unor gânduri și imagini care au legătură cu evenimente neplăcute din trecut sau care catastrofizează viitorul subiectului sau persoanelor semnificative pentru acesta; hipervigilență datorată nevoii de control total asupra sa sau a mediului înconjurător pe fondul unei temeri excesive față de potențiale pericole (teama de a deveni ridicol).
b. Scala de anxietate Hamilton:

Cu ajutorul interviului semistructurat dezvoltat de Hamilton am evaluat severitatea simptomelor asociate anxietății și, totodată, am urmărit corelarea rezultatelor celor două instrumente administrate. Analiza rezultatelor pe fiecare scală a interviului ne arată: dispoziție anxioasă evidențiată de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii îngrijorare, pesimism și iritabilitate în legătură cu situația "de neputință" în care se află și în legătură cu perspectivele sale, dacă nu va reuși să-și depășească condiția prezentă, tensiune nervoasă evidențiată de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii încordare, fatigabilitate, incapacitatea de a se relaxa și starea permanentă de neliniște, ca fenomene asociate, se corelează ca intensitate cu cea descriptorilor de pe scala precedentă.

Tulburările hipnice evidențiate de nivelul ridicat al cotei la descriptorul dificultatea la adormire reprezintă fenomenul asociat îngrijorării excesive și corelează cu cotele celorlalți descriptori. Tulburarea prosexică este evidențiată de nivelul ridicat al cotei la descriptorul hipoprosexie. Subiectul conștientizează diminuarea orientării sale selective spre activități de cunoaștere, afirmând că din tot ce și-a propus în acest scop, a ales, doar lucruri grosiere, indiferent la ce registru apela – literatură, muzică, film etc. Comportamentul pe timpul interviurilor asociat dispoziției anxioase a fost evidentiat de ținuta ușor încordată – subiectul are o mare capacitate de autocontrol).

Studiu de caz nr. 2

Motivele solicitării terapiei:

Lorena are 37 de ani, este medic, necăsătorită, locuiește împreună cu prietenul ei și lucrează în cadrul unui spital din București.

Pacienta neagă că nu mai are alte antecedente psihiatrice, prezintă simptome: neliniște, îngrijorări permanente, în legătură cu orice, stări de panică. Diagnosticul care se pune este „Tulburare de anxietate generalizată. Tulburare de panică cu agorafobie.”.

Lorena a primit tratament medicamentos pentru anxietate încă din 1998, prima formulă de tratament fiind Xanax, apoi aceasta a fot înlocuită cu Anafranil și Carbamazepină, formule abandonate pentru că nu au avut succes.

Urmează tratament cu Xanax 0,25 mg la nevoie, fără a dezvolta o dependență față de acesta, apoi cu Buspironă.

Problema se complică odată cu apariția tulburărilor de somn, datorită atacurilor de panică, Lorena devenind dependentă de Stilnox, care o liniștea și a început să îl ia și în timpul zilei, în cantități mari – până la 20 tablete/ zi, având impresia că acesta îi cupează anxietatea și îngrijorările.

Anxietatea însă persistă, iar în 2005 se internează în Secția de Psihiatrie a Spitalului Militar Central, atât pentru dezintoxicarea de Stilnox, cât și pentru stabilirea unei medicații pentru anxietate. Pacienta stă internată timp de 10 zile, neavând simptome de sevraj, iar pentru anxietate se introduce Seroxat cu Eglonyl (pacienta prezentând și o tulburare de personalitate tip borderline).

După un timp de la externare, pacienta începe ședințele de psihoterapie cognitiv-comportamentală (în total 13 ședințe), iar datorită unor efecte secundare ale Eglonyl-ului, tratamentul se transformă în Efectin cu Abilify. Menționăm că pacienta a renunțat în timpul terapiei la tratamentul medicamentos și nu raportează recăderi. Menționăm de asemenea că pacienta este abstinentă la Stilnox de la data internării în 2005, dependența fiind legată de existența atacurilor de panică, și nefiind vorba de o comorbiditate.

Pacienta a dezvoltat și o depresie secundară datorită atacurilor de panică repetate, care a dispărut însă odată cu dispariția acestora, nefiind vorba de o comorbiditate. Observăm că mulți pacienți cu atacuri de panică extinse pe perioade lungi de timp dezvoltă o depresie secundară acestei tulburări.

În 1998, Lorena și-a luat o slujbă nouă (era studentă pe vremea aceea), de directoare de vânzări pentru o firmă cu sediul în Timișoara, ceea ce a presupus o deplasare la sediul „firmei mame”pentru a se pune la punct cu noua activitate pe care avea să o desfășoare.

Acolo, seara, după o zi grea de muncă, stând la hotel cu o prietenă din Timișoara, venită să îi țină de urât, după foarte multe țigări (eveniment precipitator), Lorena a făcut primul atac de panică. Simptomele ei erau sufocare, palpitații, dureri precordiale, tremor, iar gândul automat pincipal era că va muri în momentul următor. A chemat ambulanța, medicii punându-i diagnosticul de spasmofilie, dar i-au făcut totuși un EKG și un set de analize – toate normale. I s-a prescris Magne B6 care bineînțeles nu a avut nici un efect.

Atacurile de panică și anxietatea au continuat în zilele următoare și în București, chiar și în momentele de relaxare, când pacienta percepea un ritm mai crescut al bătăilor inimii, ceea ce conducea imediat la un atac de panică.

Cu timpul, pacienta a dezvoltat comportamente anxioase și agorafobice și a luat legătura cu un psihiatru care i-a prescris tratamentele menționate mai sus, în cele din urmă găsind tratamentul corespunzător și care ne-a și recomandat-o pentru psihoterapie.

Stresorii majori din viața ei erau de ordin psihosocial și familial. Făcea parte dintr-o familie hiperprotectoare care își punea foarte multe speranțe în ea, având în același timp și cerințe foarte ridicate. Se pare că în 1998, depărtarea de casă și de mediul securizant (tatăl era medic) a constituit stresorul principal care a condus la declanșarea atacului de panică.

La începutul relației cu prietenul ei, Lorena a început să spere că această relație o va aduce pe linia de plutire. În viața lor de cuplu au existat multe probleme, prietenul ei părăsind-o repetat în mod nemotivat, singura dată când a părăsit-o cu un oarecare motiv a fost în perioada când era dependentă de Stilnox. A urmat împăcarea, lucrurile păreau a fi intrat pe făgașul normal, dar prietenul și-a găsit o muncă de răspundere ce presupunea și lucru în străinătate. În perioada absențelor lui s-a mutat din nou la părinții ei și a redevenit dependentă de Stilnox.

Intervine decesul tatălui ei, iar Lorena se simte plină de vinovăție față de acest lucru, deoarece tatăl ei s-a consumat foarte mult în legătură cu dependența fiicei sale. A suferit o cădere nervoasă, atacurile de panică au reapărut mai virulent și s-a internat în 2005 la Spitalul Militar Central, unde i s-a administrat un tratament corect și de unde a fost îndrumată la psihoterapie.

Istoric medical

Lorena nu avea nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică sau tratamentul.

Antecedente personale fiziologice:

menarha instalata la vârsta de 12 ani.

Antecedente personale patologice:

colecistectomie la vârsta de 27 ani.

Antecedente heredo-colaterale:

tatăl și bunica au suferit de atacuri de panică.

bunica a suferit un infarct.

tatăl decedat prin moarte subită.

Status mental

Lorena era bine orientată temporo-spațial, avea un coeficient de inteligență cu mult peste medie și prezenta dispoziție anxioasă.

Relații famililiale:

familie hiperprotectivă, cu cerințe ridicate în privința pacientei.

este copil unic la părinți.

a fost răsfățată și nu știe să fie asertivă.

mai apropiată sufletește de tată decât de mamă, numindu-l pe acesta „prietenul meu cel mai bun”, motiv pentru care suferă cumplit la pierderea lui.

Parcursul școlar:

elevă eminentă ia premiul întâi până în clasa a VIII-a si mențiune în clasa a XII-a.

chiulește destul de mult în timpul liceului, dar asta nu îi cauzează probleme.

intră la Facultatea de Medicină la Stat din prima încercare, imediat după aceea începând și un masterat. Urmează la scurt timp un al doilea masterat.

Relații, prietenii:

Are puțini prieteni, fiind destul de izolată, dar aceștia sunt de încredere. Totuși, consideră că familia îi sunt cei mai buni prieteni.

Diagnostic DSM IV:

Axa 1 (tulburări clinice) – tulburare de panică cu agorafobie, anxietate generalizată, dependență de substanță.

Axa 2 (tulburări de personalitate) – tulburare de personalitate tip borderline.

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale) – nimic semnificativ.

Axa 4 (stresori psihosociali) – probleme cu grupul de suport primar (decesul tatălui, infractul bunicii). Probleme în legătură cu mediul social – schimbarea locului de muncă (devine medic într-un spital).

Axa 5 (evaluarea globală a funcționării) – indicele GAF = 58. Anterior vorbeam de un indice GAF = 40, reflectând dificultăți majore în funcționarea socială.

Teste aplicate:

Chestionarul pentru evaluarea anxietății (ASQ):

Am administrat subiectului chestionarul ASQ pentru a surprinde nivelul anxietății prin dimensiunile cognitive, somatice și comportamentale asociate acesteia. Ca urmare a aplicării chestionarului, subiectul a obținut următoarele scoruri:

dimensiunea cognitivă – scor: 81 (din totalul de 88);

dimensiunea somatică – scor: 113 (din totalul de 128);

dimensiunea comportamentală – scor: 64 (din totalul de 72) ;

scor global: 258 (din totalul de 288).

b. Scala de anxietate Hamilton: scor: 42.

Factori etiologici

Dintre factorii etiologici, se pare că separarea Lorenei de mediul supraprotector de acasă, lipsa ei de abilități sociale și lipsa asertivității (facori predispozanți), precum și integrarea ei într-un alt sistem ocupațional – alt oraș, responsabilități asumate, cerințe pe măsură (factori favorizanți) au declanșat tulburarea de panică și anxietatea generalizată.

De asemenea, Lorena nu a primit un suport emoțional nici din partea prietenului ei, care era mai mult plecat, iar când era în țară îi făcea reproșuri, neînțelegând boala ei.

Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale.

Primul atac de panică al Lorenei a venit pe fondul unei emoții foarte puternice și unei mari bucurii, dar și datorită dobândirii unei mari responsabilități: postul de directoare de vânzări.

Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul „Nu mă voi ridica la înălțimea expectațiilor, nu voi face față cu succes”. S-a simțit foarte anxioasă, s-a ridicat din pat, apoi a simțit o senzație de sufocare, nod în gât, palpitații și tremurături de necontrolat. În acel moment, a apărut un alt gând automat, de fapt o catastrofizare: „Voi muri”. Simptomele s-au intensificat, iar Lorena a dat telefon la salvare.

În atacurile de panică următoare, apăreau gânduri negative de genul „voi muri și nu am demonstrat încă ce pot”, de îndataă ce angoasa se instala. La orice mică palpitație apărea gândul „Sufăr de o boală de inimă” și automat atacul de panică de declanșa. Un alt gând care declanșa atacurile de panică era „Nu voi face față cerințelor postului meu și cerințelor familiei mele”.

Aspecte pozitive și puncte tari ale clientei

Lorena este o persoană plăcută, inteligentă, frumoasă, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu tulburarea de panică și anxietatea timp de 8 ani. A depășit o dependență.

Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic și condițiilor meteo extreme și tendința de a fi mereu în gardă.

Studiu de caz 3

1. Istoricul cazului

Dorin are 48 ani, inginer, tatăl unui copil, locuiește împreună cu acesta și soția și lucrează într-o întreprindere privată.

Dorin a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată în anul 2010.Până atunci avusese foarte multe atacuri de panică majore și se temea de producerea încă a unuia.

Cu ocazia unei avansări în cadrul serviciului a avut un moment de mare bucurie și emoție, a început să se simtă anxios și să aibă atacuri de panică. Avea senzația că îi bate inima foarte puternic, o auzea în tot capul, a început să se îngrijoreze aproape în legătură cu orice, se simțea slăbit, obosit și nu dormea bine. A bănuit o problemă cardiologică și a fost să își facă investigații, dar nu s-a descoperit nimic organic. A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat.

După un timp au apărut senzații de nod în gât și în stomac, dureri de stomac, balonări, ceea ce l-a dus către gastroenterologie, unde a făcut inclusiv o endoscopie fără vreun rezultat negativ. Au început să apară și atacurile de panică nocturne, cu transpirații puternice, sufocări, palpitații, senzație iminentă că va muri și nu o dată a apelat la salvare. Din nefericire, nimeni nu i-a pus diagnostcul de atac de panică.

Se simțea adeseori neajutorat și avea o stimă de sine scăzută, dezvoltând și o depresie secundară, așa cum reiese din testarea psihologică. Simptomele de panică au inclus simptome emoționale, teama de a nu-și pierde controlul, neajutorare, disconfort, simptome cognitive, convingerea că va muri, convingerea că are probleme cu inima, că va leșina și își va pierde cunoștința, simptome comportamentale, evitarea efortului fizic, căldurii – petrecea mult timp în fața aparatului de aer condiționat, simptome fiziologice – palpitații, sufocări, tremurături, amețeli, senzație de cap greu, dureri precordiale etc.

Stresorii majori din viața lui Dorin erau mai ales pe linie de serviciu . Avea un coleg „binevoitor” care îi înregistra și cea mai mică greșeală, se înscrisese și la un master pentru care făcea naveta de câteva ori pe săptămână, pacientul locuind în alt oraș. Dorin s-a simțit copleșit de responsbilitățile de la serviciu, răutățile colegului și sarcinile tot mai numeroase și mai dure la serviciu și solicitările masteratului pentru care numai naveta reprezintă un stres.

2. Istoric medical

Dorin nu avea nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihice curente sau tratamentul.

Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 37 ani.

Antecedente heredo-colaterale: tatăl a suferit de tulburare depresivă, mama a suferit un

infarct, tatăl a decedat în urma unui accident vascular cerebral.

3. Status mental

Pacientul are un coeficient de inteligență peste medie, este foarte bine orientat temporo-spațial, auto- și allopsihic, dar prezintă o dispoziție anxioasă.

4. Relații famililiale

Provine dintr-o familie cu multe probleme de sănătate, cu o mamaă cardiacă, care trebuia în permanență protejată, cu un tată depresiv, care nu afost prea prezent la creșterea și la educarea copiilor, dar care avea mari pretenții de la aceștia – „să nu ajungeți ca mine”.

Nu știe să fie asertiv, având mai ales un comportament submisiv, atât acasă, cât și la serviciu, „pigmentat” de mici tente de agresivitate. A fost mai apropiat sufletește de mamă decât de tată, deoarece acesta, cu răceala caracteristică bolnavului depresiv, își menținea copiii la distanță, copii care nu au avut prea multe de învățat din partea lui.

5. Parcursul școlar

Elev silitor, cu note între mediocru și bune, în ultimii doi ani de școală se ambiționează pentru obținerea unor rezultste școlare cât mai bune, dar nu reușește să intre la facultate din prima, motiv pentru care abandonează pentru un timp și se angajează. A urmat Facultatea de Electrotehnică din cadrul Politehnicii și recent începe și un master în domeniul informaticii.

6. Relații, prietenii:

Are mulți prieteni, dar de când cu istoria tulburărilor de panică, s-a îndepărtat de ei, nutrind sentimente de rușine, de inadecvare și de teamă de a nu se face de râs în cazul în care ar avea loc un atac de panică. Dintre colegi are puțini prieteni, dar aceștia sunt foarte buni, îi cunosc problemele și caută să-l protejeze în cazul în care ceva s-ar întâmpla.

7. Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice) – tulburare de panică fără agorafobie, anxietate generalizată.

Axa 2 (tulburări de personalitate) – nimic semnifiicativ clinic.

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale) – nimic semnificativ clinic.

Axa 4 (stresori psihosociali) – suport social inadecvat din partea colegilor, este copleșit de împrejurările vieții (probleme la serviciu, condiții de muncă solicitatnte, solicitări academice).

Axa 5 (evaluarea globală a funcționării) – indicele GAF = 55.

Conceptualizarea cazului

1. Factori etiologici

Dintre factorii etiologici, se pare că moștenirea genetică legată de tulburarea depresivă a tatălui, moartea acestuia în 2005 în urma accidentului vascular și hiperprotecția mamei, stresul și presiunea de la serviciu, precum și firea sa impresionabilă au declanșat tulburarea de panică și anxietatea generalizată. De asemenea, Dorin nu a primit un suport emoțional nici din partea soției, care de multe ori îi făcea reproșuri, neînțelegând boala lui.

2. Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale.

Primul atac de panică al lui Dorin a apărut în 2009, odată cu vansarea la serviciu, a venit pe fondul unei emoții foarte puternice și datorită dobândirii unei mari responsabilități: postul de șef de birou. Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul „Nu mă voi ridica la înălțimea expectațiilor, nu voi face față cu succes”. S-a simțit foarte anxios, s-a ridicat de la birou, apoi a simțit o senzație de sufocare, palpitații și tremurături de necontrolat. În atacurile de panică următoare, apăreau gânduri negative de genul „voi muri și nu am demonstrat încă ce pot”, „voi muri și mai am încă un copil de crescut” de îndată ce angoasa se instala. La orice mică palpitație apărea gândul „Sufăr de o boală de inimă” și automat atacul de panică de declanșa. Un alt gând care declanșa atacurile de panică era „Nu voi face față cerințelor postului meu ”.

3. Aspecte pozitive și puncte tari ale clientului

Dorin este o persoană plăcută, spirituală, inteligentă, cu care îți face plăcere să vorbești, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu tulburarea de panică și anxietatea timp de 2 ani.

Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic și condițiilor meteo extreme și tendința de a fi mereu în gardă în eventualitatea apariției unui alt atac de panică.

Capitolul 7

Analiza rezultatelor și discuții

Analiza datelor ne-a permis accesul la o serie de informații care urmează să fie corelate și integrate prin interpretarea lor din punct de vedere psihologic.

Încă de la început, trebuie precizat faptul că ne aflăm în situația confirmării ipotezelor de la care am pornit. Analiza datelor a arătat că există o corelație negativă semnificativă între nivelul de anxietate și mediul de proveniență. Acest tip de corelație evidențiază faptul că între cele două variabile raportul este direct proporțional: dacă una dintre variabile (mediul de proveniență) este mai problematic, cealaltă (nivelul de anxietate) crește de asemenea.

Aceste valori demonstrează faptul că adolescenții instituționalizați sunt mai anxioși, iar adolescenții proveniți din medii familiale obișnuite sunt mai puțin anxioși.

Mediul familial obișnuit este definit prin realizări și eforturi care reflectă dezvoltarea capacităților adolescentului, a strategiilor și intereselor sale, care pot fi sau nu integrate cu ale altora. Privit astfel, acest mediu apare ca o expresie a valorilor, obiectivelor și conduitelor personale, a achizițiilor de putere, de stăpânire de sine și de control asupra mediului înconjurător, ceea ce nu este valabil pentru mediul instituționalizat, marcat prin probleme în construirea valorilor și a capacităților de control ale adolescentului. Aceste caracteristici evidențiază faptul că în contactele cu cei din jur, adolescenții instituționalizați au mai mare nevoie de aprecierea, afecțiunea și aprobarea celorlalți, dar dorințele și planurile personale devin astfel determinanți primari, aceste aspecte intrând în conflict producând anxietate.

Ca atare, în cazul copiilor instituționalizați, datele obținute la testele de anxietate au evidențiat un grad de adaptare scăzut, anxietatea fiind un aspect constant al experienței individuale.

Această concluzie este susținută de faptul că analiza datelor a confirmat ipoteza potrivit căreia există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul de anxietate și nivelul depresiei. În cazul de față, coeficientul de corelație a demonstrat prezența unui număr crescut de gânduri negative în cazul adolescenților cu un nivel crescut de anxietate.

Persoanele anxioase își apreciază în mai mare măsură situația ca și propria persoană în termeni negativi. Asemenea persoane au o concepție negativă referitoare la sine, evaluează negativ mediul și își apreciază într-o manieră pesimistă atât viitorul, cât și posibilitățile proprii de a se dezvolta și de a reuși.

Cercetarea noastră a demonstrat că, la adolescenții instituționalizați cu nivel crescut de anxietate apar într-o mai mare măsură gânduri negative cu privire la sine, la lume și la viitor (ceea ce A. Beck numea Triada Cognitivă).

Asemenea persoane au șanse crescute de a avea atitudini disfuncționale (postulate care se află la originrea triadei negative și a erorilor sistematice de tratare a informației).

Extrem de semnificativ, în acest caz, este faptul că la subiecții instituționalizați au fost evidențiate o serie de gânduri negative:

fericirea mea depinde mai mult de ceea ce gândesc gândesc alții despre mine și mai puțin de ceea ce gândesc eu;

nu se poate obține satisfacție într-o activitate decât dacă se obține un rezultat foarte bun;

valoarea mea nu este aceeași, ci este stabilită de ceea ce gândesc alții despre mine;

opinia altora despre mine este mai importantă decât propria mea opinie despre mine.

Aprecierea corectă a propriilor capacități și a capacităților celor din jur conferă indivizilor îmcredere în sine, optimism și o caracteristică de personalitate extrem de importantă: autonomie. Este vorba, în acest caz, de ceea ce Maslow numea „libertate psihologică”. Absența acestei aprecieri produce anxietate, depresie și comportamente disfuncționale

Un alt aspect al lucrării de față a fost reprezentat de verificarea legăturii care există între nivelul de depresie și mediul de proveniență. Analiza datelor a confirmat ipoteza potrivit căreia există o corelație pozitivă semnificativă între nivelul depresiei și mediul de proveniență. Aceasta înseamnă că, în cazul adolescenților instituționalizați, nivelul depresiei este mai mare.

Un mediu de proveniență disfuncțional s-ar putea defini, în general, prin faptul că tot ceea ce întreprinde individul spre a se relaționa cu altă persoană în dorința de a primi la rândul său gratificații din partea acestora, chiar dacă pentru acest lucru va face concesii nesfârșite. Atâta vreme cât persoana este îndreptată către alții, aceștia devin sursele care-i oferă satisfacția de care are nevoie. Pentru a nu pune în pericol sursa de gratifiere, persoana preia dorințele, regulile și legile celorlalți. Ea încearcă să se adapteze prin a fi flexibilă și responsivă și prin a se schimba astfel încât să se potrivească situației exterioare.

Un adolescent provenit dintr-un astfel de mediu va avea un nivel crescut al depresiei, căutând permanent aprobarea celorlalți, considerând mereu că va pierde afecțiunea și aprobarea acestora.

Nivelul crescut al depresiei, la adolescenții instituționalizați, se manifestă și prin faptul că individul trăiește o serie de gânduri negative referitoare la sine, la lume și la viitor. Analiza datelor obținute demonstrează o creștere a numărului gândurilor negative la persoanele înalt depresive investigate.

Indivizii își apreciază astfel situația ca și propria persoană în termeni negativi. Cognițiile negative față de sine structurează o concepție negativă a individului cu privire la propria persoană. De asemenea, el evaluează în termeni negativi atât posibilitățile celor din jur, cât și propriile posibilități de a se dezvolta și de a reuși în viitor. O persoană înalt depresivă minimalizează resursele personale, se concentrează pe slăbiciune, accentuând aceste slăbiciuni și catastrofizând fiecare greșeală pe care o face.

Analiza datelor a evidențiat și faptul că asemenea persoane au șanse crescute de a avea atitudini disfuncționale, aceste structuri servind drept mecanisme în evaluarea propriei persoane, a celor din jur, a prezentului și viitorului.

Cercetarea noastră a demonstrat și faptul că adolescenții cu un înalt nivel al depresiei, datorită prezenței acestor scheme cognitive selectează din mediu stimulii care semnalizează posibile pericole și au tendința de a se concentra asupra stimulilor amenințători, ignorând informația neutră din punct de vedere emoțional.

Astfel, în cazul adolescenților instituționalizați cu un nivel crescut al depresiei, formula specifică, definitorie este: „dacă nu primesc sprijin, nu voi fi capabil să fac ceea ce mi-am propus.”

În acest sens, considerăm extrem de importantă precizarea principalelor gânduri negative evidențiate la subiecții care au obținut scoruri ridicate la scalele de depresie:

dacă nu reușesc întotdeauna, oamenii nu mă vor respecta;

este groaznic să fi dezaprobat(ă) de către persoanele importante pentru tine;

dacă ceilalți nu mă iubesc, nu pot fi fericit (ă);

este preferabil să uit propriul meu interes pentru a face plăcere altora;

ceea ce gândesc alții despre mine este foarte important;

a fi izolat de semenii tăi conduce negreșit la nefericire.

Aceste rezultate evidențiază modul cum mediul instituționalizat și depresia colorează și limitează relațiile interpersonale, oamenii nu mai sunt văzuți ca întreguri, ca indivizi unici și complecși, ci ca gratifianți ai nevoii de aprobare și susținere.

Rezumând, analiza datelor obținute, în urma instrumentelor de investigare ne-a condus la o serie de interpretări prin care am încercat să demonstrăm că există o legătură între nivelul de anxietate-depresie și mediul de proveniență.

.

Concluzii

În urma analizei și interpretării datelor recoltate, vom recurge la formularea concluziilor întregii cercetări.

În cazul lucrării de față, prin intermediul demersurilor întreprinse, am încercat să demonstrăm existența unei legături între nivelul de anxietate, nivelul depresiei și mediul de proveniență la adolescenți.

Studiile recente arată că procentajul tulburărilor anxioase la tineri este de 27-33%, adolescenții reprezentând astfel populația cu un grad crescut de vulnerabilitate. Pornind de la aceste date, ne-am propus să aducem o contribuție la analiza și clarificarea modului de abordare a anxietății din perspectiva psihoterapiei cognitive.

Cercetarea noastră, care a avut la bază o serie de instrumente de investigație speciale a evidențiat faptul că adolescenții instituționalizați sunt mai anxioși, prezentând și un nivel mai ridicat al depresiei.

Teoria cognitivă, care se află la baza terapiei cognitive, prin conceptele sale, ne-a permis să stabilim prezența unui număr mai mare sau mai redus de gânduri negative, în funcție de nivelul de anxietate la adolescenții provenind din mediul instituționalizat.

În această direcție, am aplicat patru scale: Scala de anxietate Hamilton, Scala de anxietate Beck, Scala de depresie Hamilton și Scala de depresie Beck.

Datele oferite de aceste scale au avut un rol important, atât în verificarea ipotezelor cercetării, cât și în clarificarea modului de abordare a anxietății din perspectiva cognitivă.

Prezentarea legăturii care există între intensitatea reacțiilor anxioase și depresive, pe de o parte, și mediul de proveniență, pe de altă parte, s-a realizat astfel făcându-se permanent apel la noțiunile teoriei cognitive.

Rezultatele obținute nu numai că au conformat și întărit ideile deja cunoscute, dar au permis și formularea unor idei care le continuă pe cele anterioare.

De exemplu, am evidențiat o serie de gânduri negative specifice adolescenților instituționalizați anxioși și depresivi pe care i-am investigat.

De asemenea, instrumentele de investigare pe care le-am utilizat au o largă utilizare în practica clinică, motiv pentru care au oferit astfel informații noi, relevante și interesante.

Faptul că cercetarea prezentă s-a realizat pe subiecți de o anumită vârstă, ne oprește de la a generaliza rezultatele obținute și asupra altor categorii de vârstă.

Deși acest element ar putea fi considerat o limită a cercetării, înclinăm să-l privim însă, în mod optimist, doar ca pe un punct de plecare pentru noi investigații în această direcție.

Limita reală a cercetării a fost reprezentată de numărul redus de subiecți (60) care nu ne-a permis să ne extindem concluziile la o populație mai largă.

Tipul de metodă folosit (metoda psihometrică) a necesitat un timp lung de aplicare, testele fiind multe ca număr, având un număr relativ mare de itemi, dar dispunând de o aplicare facilă. Această limită a fost oarecum depășită prin diversitatea și caracterul țintit al itemilor.

De-a lungul cercetării au fost menținute constante o serie de variabile, cum ar fi vârsta și sexul, probabilitatea lor de a influența datele obținute fiind scăzută. Ar fi fost interesent însă de realizat o serie de diferențieri în funcție de sex și de anumite categorii de vârstă. Așa cum am mai precizat, acestea rămân idei care urmează a fi investigate.

Anexe:

Anexa 1

SCALA DE EVALUARE A ANXIETATII HAMILTON

Griji, anticiparea unor suparari, presimtiri inspaimantatoare, iritabile.

0 1 2 3 4

Sentimente de tensiune, fatigabile, raspuns speriat, tendinta de a lacrima usor, tremurat, sentimente de neliniste, imposibilitatea de a se relaxa.

0 1 2 3 4

Frica de intuneric, de necunoscuti, de a fi parasit singur, de animale, de trafic, de multime

0 1 2 3 4

Dificultati de adormire, somn intrerupt, somn nesatisfacator si oboseala la trezire, vise, cosmare, teroare nocturna

0 1 2 3 4

Dificultati de concentrare, memorie saraca

0 1 2 3 4

Lipsa de interes, lipsa de placere in ceea ce constituia hobby, tirstete, trezire devreme, oscilatii diurne ale dispozitiei.

0 1 2 3 4

Dureri somatice, musculare, ticuri nervoase, crispari, tresariri musculare, clantaintul dintilor, voce nesigura, cresterea tonusului muscular.

0 1 2 3 4

Senzatii de intepenire, incetosarea vederii, valuri de cald si de frig, senzatii de slabiciune, intepaturi

0 1 2 3 4

Tahicardie, palpitatii, dureri in piept, perceperea vibratiei vaselor, senzatii de lesin, impresia de oprire a inimii

0 1 2 3 4

Presiune sau constructie in piept, senzatii de innecare – innabusire, oftaturi, dispnee

0 1 2 3 4

Dificultati de deglutitie, meteorism, dureri abdominale, arsuri, balonare abdominala, greata, varsaturi, borborisme, absenta tranzitului, constipatie, diaree, pierdere in greutate

0 1 2 3 4

Cresterea frecventei mictiunilor, senzatie de necesitate imperioasa de a urina, amenoree, metroragie, dezvoltare de frigiditate sau impotenta, ejaculare prematura, absenta libidoului, impotenta

0 1 2 3 4

Gura uscata, flush, paloare, tendinta de transpiratie, zapaceala, tensiune, cefalee, „piele de gasca”

0 1 2 3 4

Neastampar, agitatie, neliniste, contracturi ale tendoanelor, pupile dilatate.

0 1 2 3 4

Anexa 2

INVENTARUL DE ANXIETATE BECK

A. TRISTETE

1.Nu ma simt trist.

2.Ma simt trist.

3.Sunt trist tot timpul si nu pot scapa de tristete.

4.Sunt atat de trist si nefericit incit nu mai pot suporta.

B. PESIMISM

1.Viitorul nu ma descurajeaza.

2.Ma simt descurajat cind ma gindesc la viitor.

3.Simt ca nu am ce astepta de la viitor.

4.Simt ca viitorul este fara speranta si nimic nu se mai poate indrepta.

C. SENTIMENTUL ESECULUI

1.Nu am sentimentul ratarii.

2.Simt ca am avut mai mult ghinion decit persoanele din jur.

3.Daca imi privesc viata retrospectiv o vad ca pe o totalitate de esecuri.

4.Ma simt complet ratat ca persoana.

D INSATISFACTIE

1.Obtin aceeasi satisfactie din lucruri ca si inainte.

2.Nu ma mai bucur de lucruri ca inainte.

3.Nu mai obtin o satisfactie reala din nimic.

4.Sunt nesatisfacut sau plictisit de orice.

E. VINOVATIE

1.Nu ma simt in mod particular vinovat cu nimic.

2.Ma simt vinovat o buna parte a timpului.

3.Ma simt vinovat majoritatea timpului.

4.Ma simt tot timpul vinovat.

F. SENTIMENTUL PEDEPSEI

1.Nu simt sa fiu pedepsit.

2.Simt ca s-ar putea sa fiu pedepsit.

3.Astept sa fiu pedepsit.

4.Simt ca sunt pedepsit.

G. NEPLACEREA DE MINE INSUMI

1.Nu sunt nemultumit de mine.

2.Sunt nemultumit de mine.

3.Sunt dezgustat de mine insumi.

4.Ma urasc.

H. AUTOACUZARE

1.Nu cred sa fiu mai rau decit altii.

2.Ma critic pentru slabiciunile si greselile mele.

3.Ma blamez tot timpul pentru greselile mele.

4.Ma acuz pentru tot ce se intimpla rau.

I .AUTODISTRUCTIE

1.Nu am nici o idee de sinucidere.

2.Am idei de sinucidere dar nu vreau sa le pun in aplicare.

3.Mi-ar place sa ma sinucid.

4.M-as sinucide daca as avea ocazia sa o fac.

J PIERDEREA CONTROLULUI

1.Nu tip mai mult decit de obicei.

2.Acum tip mai mult decit inainte.

3.Tip tot timpul.

4.Obisnuiam sa strig dar acum nu mai pot chiar daca as vrea.

K. IRITABILITATE

1.Nu sunt mai nervos decit inainte.

2.Ma plictisesc si ma enervez mult mai usor decit inainte. 3

.In prezent ma simt tot timpul irititat.

4.Lucrurile care ma iritau inainte nu ma mai enerveaza in prezent.

L. INTROVERSIUNE

1.Nu mi-am pierdut interesul fata de ceilalti oameni.

2.Ceilalti oameni ma intereseaza mai putin decit inainte.

3.Mi-am pierdut interesul fata de ceilalti oameni.

4.Mi-am pierdut orice interes fata de ceilalti.

M. LIPSA DE HOTARIRE

1.Ma hotarasc tot la fel de usor ca inainte.

2.Iau deciziile cu mai mare greutate decit inainte.

3.Am mari dificultati in a ma hotari.

4.Nu pot lua nici o decizie.

N. SCHIMBAREA IMAGINII DESPRE SINE

1.Nu cred ca arat mai rau decit inainte.

2.Sunt suparat ca arat batrin si neatractiv.

3.Simt ca modificarile permanente in felul cum arat ma fac neatractiv.

4.Cred ca arat urit.

O. DIFICULTATI IN MUNCA

1.Pot lucra tot atit de bine ca si inainte.

2.Fac un efort suplimentar cind incep sa lucrez ceva.

3.Trebuie sa ma fortez ca sa fac ceva.

4.Nu mai pot lucra nimic.

P. TULBURARI DE SOMN

1.Dorm ca si inainte.

2.Nu mai pot dormi cum dormeam.

3.Ma trezesc cu 1-2 ore mai repede si readorm greu.

4.Ma trezesc cu citeva ore mai repede si nu mai pot readormi.

R. OBOSEALA

1.Nu obosesc mai repede ca inainte.

2.Obsesc mai repede ca inainte.

3.Obosesc fara sa fac aproape nimic.

4.Sunt prea obosit ca sa fac ceva.

S. ANOREXIE

1.Apetitul meu nu e mai diminuat ca inainte.

2.Pofta mea de mincare nu e mai buna ca inainte.

3.Apetitul meu este mult mai rau acum.

4.Nu mai am deloc pofta de mincare.

T. PIERDERE IN GREUTATE

1.Nu am scazut in grutate deloc sau aproape deloc.

2.Am pierdut in greutate peste 3 kg. 3.

Am pierdut in greutate peste 5 kg.

4.Am pierdut in greutate peste 7 kg.

U. PREOCUPARI SOMATICE

1.Nu sunt mai suparat decit pina acum in legatura cu sanatatea mea fizica.

2.Ma supara starea mea fizica.

3.Sunt suparat pe problemele mele fizice si nu ma pot gindi la altceva decit cu greutate.

4.Sunt atit de suparat de starea mea fizica incit nu ma pot gindi la nimic altceva. V.

PIERDEREA LIBIDOULUI

1.Nu simt nici o modificare in interesul pentru sexul opus.

2.Sexul opus ma intereseaza mai putin.

3.Sexul opus ma intereseaza mult mai putin.

4.Mi-am pierdut orice interes fata de sexul opus.

Anexa 3

Grilă pentru Scala de depresie HAMILTON:

0-4: 0=absent; 1=ușor; 2/3=moderat; 4=sever

0-2: 0=absent; 1=ușor sau îndoielnic; 2=prezent în mod clar

SCOR

10.3.2 Ghid de interviu structurat adaptat la Scala de depresie HAMILTON:

Informații generale :

Se recomandă pentru aplicarea Scalei de depresie Hamilton, utilizarea întrebărilor de mai jos, extrase dintr-un ghid de interviu structurat (Williams, 1988), conceput pentru standardizarea acestei scale. El s-a dovedit a fi eficace pentru ameliorarea concordanței între evaluatori, pentru majoritatea itemilor scalei.

Instrucțiuni :

Este preferabil ca prima întrebare a fiecărei rubrici să fie pusă exact cum este ea formulată mai jos. Răspunsul la această întrebare trebuie să informeze suficient asupra gravității și frecvenței simptomului. Nu este necesar să se pună toate întrebările unei rubrici dacă aceasta poate fi evaluată direct în mod corect.

Întrebare inițială:

Aș dori să vă pun câteva întrebări referitoare la săptămâna care a trecut. Cum v-ați simțit din, de exemplu, joia trecută?

1.Dispoziția depresivă

Care a fost dispoziția dvs în cursul săptămânii care a trecut?

V-ați simțit abătut sau deprimat? Trist ? Disperat ?

În cursul săptămânii trecute de câte ori v-ați simțit, de exemplu, trist? În fiecare zi? Tot timpul zilei? Vi s-a întâmplat să plângeți?

2.Sentimente de culpabilitate

V-ați simțit foarte critic la adresa dvs în timpul săptămânii care a trecut, având impresia că faceți totul greșit sau că îi dezamăgiți pe ceilalți? Dacă DA: care au fost gândurile dvs? V-ați simțit vinovat de-a fi făcut sau de-a nu fi făcut ceva anume? V-ați gândit că sunteți într-un anumit fel responsabil de depresia dvs? Aveți sentimentul că boala este un fel de pedeapsă?

3.Suicid (tendințe suicidare)

În cursul săptămânii trecute vi s-a întâmplat să vă gândiți că viața nu merită trăită, ca preferați să fiți mort? Ați avut tendința să vă faceți rău dvs înșivă? Dacă DA: la ce v-ați gândit exact?

Ați făcut ceva în acest sens –pentru a vă face rău?

4.Insomnie inițială (insomnie de adormire)

Cum ați dormit în cursul ultimei săptămâni?

Ați avut dificultăți de adormire, după ce v-ați culcat ? Cât timp v-a fost necesar înainte de-a adormi?

În cursul acestei ultime săptămâni de câte ori v-a fost dificil să adormiți, la începutul nopții?

5.Insomnie în timpul nopții

Tot în ultima săptămână, vi s-a întâmplat să vă treziți în timpul nopții? Dacă DA: v-ați ridicat? Ce ați făcut? Ați mers pur și simplu la toaletă?

Când v-ați întors în pat, ați putut să readormiți imediat?

Aveți senzația că somnul dvs este agitat sau perturbat în cursul anumitor nopți?

6.Insomnie de trezire (matinală)

În timpul ultimei săptămâni la ce oră v-ați trezit dimineața (fără ca apoi să readormiți)? Dacă foarte devreme : ați dorit (ați pus ceasul) sau în mod spontan?

La ce oră vă treziți de obicei (când nu sunteți deprimat)?

7.Muncă și activități

Cum v-ați petrecut timpul săptămâna trecută (când nu lucrați)?

Vă interesa ce făceați sau ați avut impresia că era nevoie să vă forțați pentru a face ceea ce aveați de făcut?

Ați încetat să faceți ceva ce aveați obiceiul să faceți? Dacă DA: de ce?

Este ceva ce v-ar face plăcere să faceți sau pe care îl așteptați cu nerăbdare?

8.Retard (lentoarea gândirii, a limbajului)

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

9.Agitație

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

10.Anxietate psihică

V-ați simțit în mod special tensionat sau iritabil în decursul ultimei săptămâni?

Ați fost îngrijorat datorită unor detalii care nu v-ar fi îngrijorat în mod obișnuit?

Dacă DA: care, de exemplu?

11.Anxietate somatică

În cursul ultimei săptămâni ați resimțit unul dintre simptomele fizice următoare? Citiți lista, lăsând un timp de răspuns după fiecare simptom: ați avut gura uscată, dificultăți de digestie (meteorism), indigestie, diaree, crampe, eructații, palpitații, cefalee, dificultăți de respirație (hiperventilație, suspin), probleme urinare (frecvența micțiunii, polakiurie), transpirații, amețeli, încețoșarea vederii, tinnitus?

În ce măsură v-au deranjat aceste simptome în decursul ultimei săptămâni? Au fost foarte intense? Le-ați resimțit deseori? Cu ce frecvență?

Notă : nu atribuiți nici un scor dacă simptomul este evident de origine medicamentoasă.

12.Simptome somatice: gastro-intestinale

Ați avut poftă de mâncare în cursul săptămânii? Era comparabil cu apetitul dvs obișnuit?

A trebuit să vă forțați ca să mâncați? A trebuit să fiți încurajat (împins) de alte persoane pentru a mânca?

13.Simptome somatice: generale

Ați avut suficient de multă energie în cursul săptămânii trecute? V-ați simțit în mod constant obosit? Ați resimțit greutate în mâini, picioare, spate, cap?

14.Simptome genitale

Ați observat modificări ale interesului dvs pentru sexualitate în decursul ultimei săptămâni? Nu este vorba de activitatea dvs sexuală ci de interesul pentru sexualitate. Acest interes a suferit o modificare (în comparație cu cel dinaintea depresiei)? V-ați gândit mult la sex? Dacă NU : este obișnuit pentru dvs?

15.Hipocondrie

În cursul săptămânii trecute, gândurile dvs au fost deseori îndreptate asupra sănătății dvs fizice sau asupra modului în care corpul dvs funcționează, în comparație cu starea dvs de spirit obișnuită?

V-ați plâns deseori de starea dvs fizică?

Vi s-a întâmplat să cereți ajutor pentru lucrurile pe care le-ați fi putut face dvs înșivă?

Dacă DA: ce, de exemplu? De câte ori vi s-a întâmplat?

16.Pierdere in greutate

Ați scăzut în greutate recent? Daca DA: cât?

În caz de îndoială: aveți impresia că hainele vă sunt mai largi decât înainte?

17.Insight (conștiința bolii)

Evaluare bazată pe observația din timpul interviului

Anexa 4

CHESTIONARUL BECK

(varianta scurtă)

Chestionarul cuprinde mai multe serii de 4 propoziții. Pentru fiecare serie, citiți cele 4 propoziții, apoi alegeți acea propoziție care descrie cel mai bine starea dvs. Actuală. Încercuiți numărul care corespunde propoziției alese. Dacă într-o serie, mai multe propoziții vă apar ca fiind convenabile, încercuiți numerele corespunzătoare propozițiilor respective.

0 – nu sunt trist

1 – sunt trist sau am o dispoziție apăsătoare

2 – tot timpul sunt trist și nu pot ieși din starea aceasta

3 – mă simt atât de trist și de nefericit încât nu mai pot să suport

0 – viitorul nu mă sperie în mod deosebit

1 – viitorul mă sperie

2 – simt că nu pot să aștept nimic de la viitor

3 – cred că viitorul meu este fără speranță și că situația mea nu se va schimba

0 – nu simt că aș fi eșuat

1 – am impresia că am mai multe nereușite decât alții

2 – făcând un bilanț al vieții mele, îmi văd șirul eșecurilor

3 – ca om, consider că am eșuat total ( în relația cu părinții, partenerul, copiii).

0 – lucrurile mă mulțumesc la fel de mult ca altădată

1 – nu știu să profit în mod adecvat de circumstanțe

2 – ca să fiu sincer, nimic nu mă mai mulțumește

3 – sunt nemulțumit sau indiferent față de toate

5 0 – nu mă învinovățesc în mod deosebit

1 – mă simt vinovat

2 – aproape întotdeauna mă învinovățesc pentru ceva

3 – tot timpul mă învinovățesc și am impresia că nimic nu merge.

6 0 – nu m-am dezamăgit pe mine însumi

1 – sunt dezamăgit de mine

2 – propria persoană mă dezgustă

3 – mă urăsc

7 0 – nici nu mă gândesc să-mi fac vreun rău

1 – cred că moartea mă va elibera

2 – am planuri precise pentru a mă sinucide

3 – m-aș sinucide dacă aș putea

8 0 – interesul meu față de alții nu a scăzut

1 – acum ceilalți mă interesează mai puțin decât înainte

2 – interesul meu față de ceilalți a scăzut simțitor

3 – mi-am pierdut tot interesul față de ceilalți și ei îmi sunt total indiferenți.

9 0 – mă decid la fel de repede ca altădată

1 – în ultimul timp îmi amân deciziile

2 – față de altădată, mă decid foarte greu

3 – nu mai pot lua decizii în nimic

10 0 – nu cred că arăt mai rău decât înainte

1 – mă tem că arăt bătrân și urât

2 – simt că m-am schimbat în rău și sunt mai puțin atrăgător

3 – cred că sunt urât

11 0 – lucrez la fel de bine ca și altădată

1 – este un efort deosebit pentru mine să mă apuc de ceva

2 – este un efort foarte mare pentru mine să fac orice

3 – nu mă simt în stare să fac nimic

12 0 – nu obosesc mai repede decât înainte

1 – obosesc mai repede decât înainte

2 – aproape orice fac, mă obosește

3 – sunt mult prea obosit ca să mai fac ceva

13 0 – mănânc la fel de bine ca înainte

1 – nu mai am așa poftă de mâncare ca înainte

2 – în ultimul timp, mi-a scăzut simțitor pofta de mâncare

3 – nu mai am deloc poftă de mâncare

Anexa 5

REZULTATELE OBȚINUTE ÎN CAZUL ADOLESCENȚILOR INSTITUȚIONALIZAȚI

REZULTATELE OBȚINUTE ÎN CAZUL ADOLESCENȚILOR PROVENIȚI DIN MEDII FAMILIALE OBIȘNUITE

Bibliografie:

Ardelean, M., Tulburări din spectrul anxietății: anxietate, obsesie, compulsie, Editura ALL, București, 2006

Beard, C., Rodriguey, F.B., et al., Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) in a longitudinal study African Americans with anxiety disorders, Journal of Anxiety Disorders, 25, pp.722-726, 2011

Boelen, P.A., Reijntjes, A., Intolerance of uncertaintz and social anxiety, 2009

Clapp, D.J., Olsen, S.A., et al., Factors contributing to anxious driving behaviour: The role of stress history and accident severity, Journal of Anxiety Disorders, 24, pp. 345-352, 2011

Cochinescu, C., Șomajul: Anxietatea și frustrația la persoanele șomere, Editura Lumen, 2005

Ferguson, K.S., Dacey. C.M., Anxiety, depression, and dissociation in women health care providers reporting a history of childhood psychological abuse, Cincinnati, OH, USA, 1997

Fernandez, K.C., Rodebaugh, T.L., Social anxiety and discomfort with friendly giving, Journal of Anxiety Disorders, 25, pp. 326-334, 2011

Fresco, D.M., Coles, M.E., et al., The Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometric proprities of self-report and clinician-administred formats”, Psychological Medicine, 31, pp. 1025-1035, 2001

Golu, M., Fundamentele psihologiei: compendiu, Editura Fundatiei România de Mâine, București, 2000

Golu, M., Dinamica personalității, Editura Geneze, București, 1993

Gray, J.A., The Neuropsychology of Anxiety: An Enquiry into the Functions of the Septo-Hippocampal System. Oxford: Oxford University Press, 1982

Haikal, M., Hong, Y.R., The effects of social evaluation and looming threat on self-attentional biases and social anxiety, Journal of Anxiety Disorders, 24, pp. 345-352, 2010

Hambrick, P.J., Turk, C.L., Psychometric proprietis of disability measures among patients with social anxiety disoerder, Journal of Anxiety Disorders, 18, pp. 825-839, 2004

Heimberg, R.G., Horner, K.J., Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale, Psychological Medicine, 29, pp. 199-212, 1999

Holdevici, I., Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 1998

Ingles, C.J., La Greca, A.M., et al., Social Anxiety Scale for Adolescents: Factorial invariance and latent mean differences across gender and age in Spanish adolescents, Journal of Anxiety Disorders, 25, pp.326-334, 2010

Le Gall, A., Anxietate și angoasă, Editura Marineasa, București, 1995

Marcelli, D., Berthaut, E., Depresie și tentative de suicid la adolescență, Editura Polirom, Iași, 2007

Marinescu, D., Tulburarea depresivă și anxioasă: actualități, Editura Aius PrintEd, Arad, 2008

Micluția, A., Anxietatea, Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj, 2000

Micluția, I., Anxietatea, Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj, 2000

Mitrofan, I., Jocurile conștienței sau Terapia Unificării, Editura Sper, București, 1999

Păunescu, C., Agresivitatea și condiția umană, Editura Tehnică, București, 1994

Popescu-Neveanu, P., Dicționar de psihologie, Editura Albatros, București, 1978

Rășcanu, R., Sava, N., Anxietate, depresie în perioada de tranziție, nr 1-4, 1999

Romosan, F., Tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de panică”, Editura Mirton, Timișoara, 2003

Sava, N., Anxietate și performanță la tineri (aboedare psihoindividuală, experimentală și eucațională), Editura Eurostampa, 2003

Sillamy, N., Dicționar de psihologie Larousse, Editura Univers Enciclopedic, București, 1996

Sims, A.C.P. Snaith, R.P., Anxiety in clinical practice, Chichester ; New York : New York, NY, USA, 1988

Spielberger, C.D., Anxiety and behavior, New York: Academic Press, 1966

Taylor, C.T., Alden, E.L., To see ourselves as other see us: An experimental Integration of the Intra and Interpersonal consequences of Self-Protection in Social Anxiety Disorder, Journal of Abnormal Psychology, 2011

Zlate, M., Psihologia mecanismelor cognitive, Editura Polirom, Iași, 1999