Anxietatea Şi Calitatea Vieţii Pacienţilor Cu Cardiopatie Ischemică Final [306234]

cf

LUCRARE DE LICENȚĂ

Anxietatea și calitatea vieții pacienților cu cardiopatie ischemică

Îndrumător :

Șef Lucrări Dr.Bogdan NEMEȘ

Absolvent: [anonimizat]

2020

I. PARTEA GENERALĂ

Introducere

Studiile referitoare la anxietatea și calitatea vieții pacienților cardiaci au evidențiat impactul determinanților psihologici în apariția bolilor de inimă. Evenimentele cardiovasculare și tulburările emoționale de tipul anxietății au o [anonimizat] (1).

[anonimizat], fiind necesare metode de combatere și gestionare a acesteia, pentru a preveni eventuale viitoare patologii. Recent s-a [anonimizat] a fi evident asociate cu evenimente cardiovasculare (1, 2).

S-a [anonimizat], [anonimizat]-se pe termen lung în ciuda remisiei simptomelor de boală. Totodată, calitatea scăzută a vieții poate fi o cauză sau o consecință a psihopatologiei, [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat] (1).

[anonimizat], fiind în antiteză cu termenul de “cantitate a vieții“ [anonimizat] (3).

Calitatea vieții este un fenomen subiectiv fiind influențată de factori de mediu. Evaluarea acesteia impune folosirea unei combinații de instrumente generale și specifice.[anonimizat], pe care măsurătorile generale nu le detectează. Pentru măsurătorile generale se folosește cel mai mult studiul MOS ( “Medical Outcome Study Health Survey”) care permite compararea condițiilor și evaluează calitatea vieții la indivizii cu o patologie cronică : hipertensiune, [anonimizat], artrită, [anonimizat]. Pentru tulburările de anxietate specifice se folosesc instrumente specifice precum : scările de evaluare SDS ( “Sheehan Disability Scale” ), SAS ( “Social Adjustment Scale” ) și LSRDS ( “[anonimizat]”) (3).

[anonimizat] o specificitate diferită fără a putea preciza cu exactitate impactul real al patologiei cardiace și psihologice asupra calității vieții (1). [anonimizat] “standard de aur” pentru măsurarea calității vieții, s-a [anonimizat]. Acestea se referă în general la o stare bună și satisfacție a vieții, dar se focusează pe apariția unor dizabilități în domeniile de interes ale pacienților. Combinația acestor două tipuri de măsurători permit o evaluare mai complexă a calității vieții (4).

Studii recente au examinat deteriorarea calității vieții în legătură cu diferite tulburări mintale. S-a evidențiat ca pacienții cu mai mult de un diagnostic prezintă o accentuare a deteriorării vieții, acest lucru aplicându-se doar indivizilor cu tulburări depresive majore, stări bipolare, fobii, tulburări datorate substanțelor precum și celor care au suferit decepții familiale, sociale sau de muncă. S-a demonstrat că cel mai negativ impact îl au tulburările depresive, urmate de tulburările de stres post-traumatic și de personalitate (3).

Pe de altă parte, experiențele pozitive au o semnificație importantă în calitatea vieții, făcând viața mai agreabilă și permițând adaptarea pacientului, fiind asociate cu longevitatea, abilitatea de rezolvare a problemelor, succesul social (3).

Tulburările de anxietate

3.1 Definiție.Generalități.

Termenul de anxietate are un rol important în teoria psihodinamică și cercetarea neuroștiințifică. Anxietatea este definită drept un răspuns normal sau adaptabil, care are ca scop punerea în alertă a persoanei cu privire la existență unui pericol (5).

Studiile au asociat tulburările de anxietate cu o morbiditate semnificativă, fiind adesea cronice și rezistente la tratament. Anxietatea, generată de unele condiții medicale, cuprinde o varietate de afecțiuni mintale înrudite, dar totuși diferite care includ: atacul de panică, agorafobia, fobia specifică, anxietatea socială și tulburările de anxietate generalizată (5).

O varietate mare de patologii pot fi însoțite de anxietate (hipotiroidism, deficitul de vitamină B12, trauma cerebrală, neoplaziile, boala cardiovasculară, insuficiența respiratorie etc.). Unele persoane prezintă o anxietate generalizată, greu controlabilă, asociată cu simptome somatice, tensiune musculară, iritabilitate, insomnii, agitație (6). În toate cazurile semnele și simptomele sunt datorate efectelor psihologice ale condiției medicale (5).

Pe de altă parte, alți autori consideră că anxietatea se încadrează în categorii precum: atacul de panică (asociat cu boli cardiovasculare,caracterizat prin agitație extremă, amețeli, dureri în piept, dificultăți de respirație, discomfort gastric), tulburarea de stres posttraumatic (succede unui eveniment marcant pentru individ), tulburarea obsesiv-compulsivă (persistența unor gânduri negative și griji) (7).

Se presupune că anxietatea este determinată atât de factori genetici, cât și de experiența de viață a individului. Genele anormale predispun la apariția unei stări patologice de anxietate, însă cu certitudine evenimentele traumatice din viață și stresul sunt factori etiologici importanți (5).

Anxietatea este mai frecventă la femei, care deși au un nivel mai înalt de anxietate necesită un tratament mai puțin agresiv, în timp ce bărbații care în mod frecvent prezintă un nivel mai redus de anxietate, au nevoie de un tratament mai agresiv (8).

Datele oferite de Studiul Național al Comorbidității demonstrează că una din patru persoane prezintă caracteristici ale unei tulburări anxioase la un moment dat în viață, aceste tulburări nefiind izolate. Jumătate din pacienții care urmează un tratament pentru tulburările de anxietate, prezintă simptome pentru mai multe tulburări anxioase și o treime dintre ei prezintă simptome pentru o a doua tulburare depresivă (4).

Un studiu de meta-analiză a evidențiat mari diferențe existente între pacienții anxioși, respectiv cei neanxioși. Pacienții diagnosticați cu tulburări de anxietate primară prezintă o dizabilitate importantă în privința capacității de a munci, o scădere a imunității, o deteriorare progresivă a vieții sociale, conflicte familiale și o scădere a satisfacției oferite de viață (4).

3.2 Anxietatea normală

Având componente cognitive, neurobiologice și comportamentale, anxietatea reprezintă o stare emoțională negativă, produsă de surse interne sau externe, reale sau imaginare (7).

Anxietatea este percepută ca un răspuns la o amenințare necunoscută, internă, în vreme ce frica este cauzată de un stimul negativ, extern, cunoscut. Deși Freud a ignorat diferența dintre cele două stări, psihoanaliza postfreudiană a făcut distincție între acestea, găsind o justificare psihologică (emoția cauzată de un stimul negativ cunoscut este diferită de disconfortul vag cauzat de o situație neașteptată). Diferența psihologică dintre aceste stări este dată de spontaneitatea cu care debutează sentimentul de frică versus caracterul insidios al anxietății.

Frica și anxietatea pot fi percepute ca un semnal de alarmă pentru un pericol intern sau extern. Anxietatea poate fi considerată ca un răspuns normal, adaptativ sau un avertisment pentru eventuale pericole, deteminând persoana să ia măsuri pentru a preveni consecințele acestora (5). Spre exemplu un pacient cu cardiopatie ischemică, previne un nou episod de angină pectorală prin medicație și modificarea stilului său de viață.

În concluzie, anxietatea, deși e un sentiment mai degrabă negativ, uneori poate fi pozitivă când are ca rezultat un răspuns de “coping” ce protejează individul în fața unei amenințări. Astfel, anxietatea poate fi adaptativă sau maladaptativă.

Toți oamenii experimentează anxietatea, totuși exprimarea ei este diferită în funcție de cultură, etnie, respectiv răspuns biologic (7).

3.3 Stresul și anxietatea

Un eveniment este perceput ca fiind stresant sau nu, în funcție de natura sa cât și de modul în care este perceput de individ. O persoană cu un ego normal (percepe, gândește și acționează în mod echilibrat) va face față unei situații stresante, în timp ce restul indivizilor vor dezvolta o anxietate cronică (5).

Studiile au relevat impactul cardiovascular al stresului psihologic sau al tulburărilor de anxietate. Stresul psihosocial reprezintă al treilea factor de risc implicat în dezvoltarea unei boli cardiovasculare, fiind plasat după apolipoproteina B și fumat, dar înaintea diabetului și a obezității abdominale. Diferite studii relevă faptul că reducerea stresului psihic ar putea determina creșterea speranței de viață după un bypass coronarian arterial la pacienții cu infarct miocardic.

Răspunsul la stres implică o activare a sistemului nervos central, având efecte biologice și comportamentale. Factorii de stres cronici determină o activare exagerată a axei hipotalamo-pituitare-adrenergice și a sistemului nervos autonom, dereglând presiunea arterială și nivelul de cortizol.

În plus, apare un răspuns inflamator care duce la producerea de citokine inflamatorii. Dacă stresul persistă o perioadă lungă de timp, efectele negative vor cauza dereglări metabolice, sindrom metabolic cât și boală cardiovasculară (1).

3.4 Simptomele anxietății

Anxietatea este conștientizată atât psihic cât și fizic de indivizi ca o stare de nervozitate și frică, însoțită de tulburări de concentrare, învățare, percepție, confuzie temporo-spațială, palpitații, transpirații. Pacienții anxioși au o atenție selectivă asupra mediului înconjurător și încearcă să-i convingă și pe ceilalți de caracterul amenințător al unei situații (5).

3.5 Anxietatea patologică

Epidemiologie

Conform “The National Comorbidity Study“, una din patru persoane suferă de tulburări de anxietate, acestea formând cel mai comun grup de tulburări psihiatrice. Femeile (30,5% prevalență) comparativ cu bărbații (19,2% prevalență) sunt mai predispuse la a dezvolta o tulburare de anxietate. Cu toate acestea, prevalența tulburărilor de anxietate descrește odată cu creșterea statusului socioeconomic (5).

Teorii psihoanalitice

Teoriile psihoanalitice (comportamentală și existențială) au contribuit la identificarea cauzelor anxietății, având utilitate teoretică și practică în tratarea acesteia.

Freud a definit anxietatea ca fiind un semnal al prezenței unui pericol subconștient. În lucrarea “Inhibitions, Symptoms and Anxiety”, Freud afirmă că “anxietatea este cea care produce reprimarea și nu așa cum am crezut inițial, că reprimarea produce anxietate”.

Actualmente, multe din ideile freudiene continuă să fie susținute; spre exemplu rolul amigdalei în răspunsul dat la sentimentul de frică, fără a implica conștientul. În consecință, conceptul lui Freud afirmă că subconștientul este responsabil pentru comportamentul anxios.

Scopul terapiei nu este de a elimina în totalitate anxietatea, ci de a crește toleranța la aceasta. Medicația poate reduce simptomele însă nu se adresează cauzelor ei (situații de viață sau stări interne).

Din perspectivă psihodinamică, anxietatea este relaționată cu tulburări de dezvoltare, apărând încă din copilărie. Inițial, apare anxietatea de tip “dezintegrare”, derivând din sentimentul de neacceptare a individului de către cei din jur. La maturitate, anxietatea de tip “superego” este dată de sentimentul de vinovăție de a nu se ridica la standardele comportamentale pretinse de părinți.

Alte tipuri de anxietate sunt corelate cu diferite conflicte care au loc în diverse stadii de dezvoltare (5).

Teoria comportamentală susține faptul că anxietatea este un răspuns condiționat la un stimul specific din mediu. Spre exemplu, o persoană abuzată de o altă persoană poate deveni anxioasă când vede persoana abuzivă, în final pierzându-și încrederea în oameni.

Din punct de vedere al modelului social de învățare ,un copil crescut de părinți anxioși, poate dezvolta anxietate, prin imitarea modelului.

Teoria existențială, spre deosebire de cea comportamentală, nu identifică niciun stimul specific care generează anxietatea cronică. Conceptul său central este că persoana are sentimentul trăirii într-un univers fără sens (5).

3.6 Neuroștiințe-substratul anxietății

Sistemul nervos autonom

Anxietatea determină stimularea sistemului nervos autonom, care cauzează anumite simptome cardiovasculare, gastrointestinale, respiratorii (spre exemplu tahicardie, cefalee, tahipnee).

În cazul paciențiilor cu anxietate, dar mai ales în cazul celor cu atacuri de panică, există o stimulare simpatică mai crescută, aceștia răspunzând excesiv la stimuli moderați.

Neurotransmițătorii

S-a evidențiat că există trei neurotransmițători asociați cu anxietatea : norepinefrina (NE), serotonina și acidul gama-aminobutiric (GABA). În urma experimentelor, spre exemplu testul conflictual în care animalul era stimulat simultan pozitiv (cu mâncăre) și negativ (șoc electric) s-a constatat că medicamentele anxiolitice (benzodiazepinele) tind să faciliteze adaptarea animalului la această situație, pe când amfetaminele întrerup răspunsul animalului (5).

Norepinefrina

Pacienții cu anxietate, având funcția noradrenergică crescută, prezintă simptome cronice de tipul atacurilor de panică, tresăriri, insomnii, excitarea sistemului nervos vegetativ.

Celulele sistemului noradrenergic sunt localizate inițial în locus coeruleus, demonstrându-se faptul că stimularea acestuia produce un sentiment de frică în cazul animalelor iar prin ablația aceleași zone se inhibă sau blochează complet abilitatea animalelor de a avea un răspuns de frică.

În urma studiilor, s-a evidențiat că în cazul pacienților cu tulburări de panică, agoniștii receptorilor beta adrenergic (ex. Isoproterenol) și antagoniștii receptorilor alfa 2 adrenergic (ex.yohimbine) pot induce atacuri severe de panică. Contrar, clonidina, un agonist al receptorului alfa 2, reduce simptomele de anxietate în unele situații experimentale terapeutice.

Un nivel crescut al metabolitului noradrenergic 3-methoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) s-a identificat la pacienții cu tulburări de anxietate și în special în cazul celor cu tulburări de panică, în lichidul cerebrospinal (5).

Axa hipotalamo-pituitară-adrenergică

Stresul psihologic crește sinteza și eliberarea de cortizol. Acesta are rolul de a mobiliza și reumple depozitele de energie, inhibă procesul de creștere și sistemul reproductiv, contribuind la capacitatea de memorare și atenție a individului. Un nivel constant crescut de cortizol determină efecte negative precum osteoporoză, imunosupresie, hipertensiune, rezistență la insulină, ateroscleroză, dislipidemie, afectare cardiovasculară.

În cazul pacienților cu tulburări de stres post-traumatice s-a evidențiat alterarea axei hipotalamo-pituitară-adrenergică (5).

Corticotropin-Releasing-Hormone (CRH)

Stresul detemină creșterea nivelului de CRH din hipotalamus, activează axa hipotalamo-pituitară, deteminând și creșterea eliberării de cortizol și dehidroepiandrosteron. CRH-ul este un important mediator al răspunsului la stres, influențând modificările comportamentale care apar în timpul stresului (5).

Serotonina

S-a constatat că stresul acut induce creșterea 5-hidroxitriptaminei (5-HT) în cortexul prefrontal, amigdală și hipotalamus. Unele antidepresive serotoninergice au efect și în tulburările de anxietate –clomipramine în boala obsesiv compulsivă, respectiv buspirone un agonist al receptorului 5-HT serotoninei, sugerând existența unei legături între anxietate și serotonină.

Unele medicamente cu efecte serotoninergice și nonserotoninergice, cresc eliberarea de serotonină și respectiv anxietatea pacienților cu tulburări de anxietate. Stimulanții serotoninergici precum acidul lisergic dietilamid (LSD), vor determina dezvoltarea tulburărilor de anxietate acute și cronice în cazul celor care utilizează acest tip de medicație (5).

GABA

S-a demonstrat ca benzodiazepinele potențează efectul GABA , acționând la nivelul receptorului GABA de tip A în tratamentul unor tulburări de anxietate. Benzodiazepinele cu efect scăzut sunt cele mai eficace în tratarea tulburărilor de anxietate generalizată, iar cele cu efect crescut (ex. Alprazolam, Clonazepam) sunt indicate în tulburările de panică.

Studiile au descoperit că la administrarea unui antagonist al benzodiazepinei, respectiv acidul beta-carbolinic-3-carboxilic (BCCE), se stimulează sistemul nervos autonom, cauzând anxietate. Un alt antagonist, flumazenil (Romazicon) detemină atacuri de panică în cazul celor suferinizi de tulburări de panică. În consecință s-a concluzionat că pacienții cu tulburări de anxietate prezintă o funcționare anormală a receptorului GABA de tip A (5).

Neuropeptidul Y

În cadrul efectelor anxiolitice ale neuropeptidului Y, amigdala joacă un rol important, prin intermediul receptorului NPY-Y1. Acesta are efect de inhibiției asupra hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) și a regiunii locus coeruleus-norepinefrina (rol în exprimarea anxietății,depresiei) (5).

Galanina

Este un peptid cu rol în funcții comportamentale și fiziologice, în învățare, memorie, anxietate,controlul cardiovascular și al durerii. Studiile pe animale demonstrează că galanina modulează la nivel central comportamentul anxios .

În vederea viitoarelor posibilități de tratament galanina și agoniști receptorilor NPY pot fi ținte pentru medicamentele antianxietate (5).

Studii neuroimagistice au deschis noi direcții în studiul anxietății.

În urma examinărilor CT, respectiv IRM s-a demonstrat o creștere în dimensiuni a ventriculilor cerebrali, acest lucru având legătură cu perioada de timp în care au fost administrate benzodiazepinele .

În cazul pacienților cu tulburări de panică studiile imagistice au descoperit anormalități în lobul temporal drept. Alte studii au evidențiat preponderența anormalitățiilor în emisfera dreaptă, sugerând rolul asimetrie în dezvoltarea unor tulburări de anxietate.

Studiile imagistice PET, SPECT, EEG au raportat anormalități în zona occipitală, cortexul frontal și girusul parahipocampic.

În tulburările de stres post-traumatic, s-a observat o activitate intensă la nivelul amigdalei, corelată cu sentimente precum frica, emoții puternice.

S-a concluzionat că tulburările de anxietate au la bază o patologie funcțională cerebrală demonstrabilă imagistic (5).

Studii genetice

S-a demonstrat că ereditatea funcționează ca un factor predispozant în dezvoltarea tulburărilor de anxietate. Astfel, aproape jumătate din pacienți au cel puțin o rudă de gradul I afectată.

În populația generală, s-a constatat că 4% din variabilitatea intrinsecă a anxietății se datorează unei variante polimorfe a genei transportatorului serotoninei, acesta fiind locul de acțiune al medicamentelor serotoninergice. Nivele crescute de anxietate se regăsesc la indivizii care au un nivel mai scăzut de transportator (5).

Neuroanatomie

Locul coeruleus și nucleii rafeului sunt arii de prim interes pe baza cărora s-a construit ipoteza substratului neuroanatomic al tulburărilor de anxietate. În ceea ce privește sistemul limbic, aici există numeroși receptori GABA de tip A, pe lângă inervația serotoninergică și noradrenergică. Creșterea activității la nivel hipocampic determină anxietate.

Cortexul cerebral se consideră a fi implicat în tulburările de anxietate, întrucât are conexiuni cu regiunea parahipocampică și girusul cingular. De asemenea, lobul temporal reprezintă o zonă patofiziologică în tulburările de anxietate (5).

Tulburările de anxietate generalizată

Anxietatea generalizată este definită ca o stare permanentă de anxietate, experimentată în legătură cu aproape orice situație sau trăire, pentru o perioadă de cel puțin 6 luni (6).

Anxietatea generalizată apare izolat, fiind dificilă cuantificarea efectului său asupra calității vieții (5).

Epidemiologie

Anxietatea generalizată este comună în cadrul populației, debutând încă din tinerețe. Cele mai frecvente cazuri s-au raportat la vârstnici. Raportul femei – bărbați este de 2:1, însă acesta se echilibrează 1:1, comparând femeile și bărbații care urmează tratament pentru această tulburare.

Prevalența este aproximativ de 5% (tabel nr. 1). Studiul Epidemiological Catchment Area (ECA) a stabilit o prevalența mai crescută, de 8 %. Dintre pacienții care suferă de tulburări de anxietate, 25% au anxietate generalizată (6).

Tabel nr.1 Riscul relativ familial a tulburărilor anxioase. (6)

Comorbidități

În cazul a aproximativ 50-90% dintre pacienții cu anxietate generalizată coexistă o altă tulburare mintală (tulburări de panică, depresia, fobia socială). Un procent de 25% dintre pacienți pot dezvolta și atacuri de panică (6).

Etiologie

Determinanții anxietății generalizate sunt încă necunoscuți, însă se presupune că derivă din intercalarea factorilor psihologici și biologici (6).

Factorii biologici

Deoarce s-a remarcat o bună eficiență a benzodiazepinelor și azaspironelor (ex.buspirone) s-au făcut cercetări asupra sistemului neurotransmițător al serotoninei și al acidului gama-aminobutiric. În cazul benzodiazepinelor s-a dovedit că reduc anxietatea, acestea fiind agoniști ai receptorului de benzodiazepină. Pe de altă parte, beta-carbolinele și flumazenil determină anxietate, fiind antagoniști ai receptorului de benzodiazepină.

Teoria implicării receptorilor anormali de benzodiazepină în cazul pacienților cu tulburări de anxietate generalizată nu are o bază științifică. Ariile cerebrale de interes implicate în patogeneza anxietății generalizate sunt: lobul occipital (cu cea mai mare concentrare de receptori de benzodiazepină), ganglionii bazali, sistemul limbic, cortexul frontal.

Se presupune că reglarea sistemului serotoninergic este anormală în tulburările de anxietate generalizată, ipoteza bazată pe faptul că buspirone este un agonist al receptorului serotoninei 5-HT1A; sunt implicați și neurotransmițătorii glutamat și norepinefrina (6).

În ceea ce privește studiile imagistice, neuroimagistica a identificat modificări specifice și anume o rată metabolică scăzută în ganglionii bazali și substanța albă în cadrul unei examinări PET. Electroencefalograma a relevat anormalități ale ritmului alfa și ale potențialelor evocate.

Din punct de vedere al cercetărilor genetice, un studiu a evidențiat o posibilă relație genetică între anxietatea generalizată și tulburările depresive majore în special în cazul sexului feminin. Un alt studiu a identificat afectarea a aproximativ 25% din rudele de gradul I ale pacienților cu anxietate generalizată. În cazul gemenilor monozigoți rata de transmitere este de 50%, iar în cazul celor dizigoți este de 15% (6).

Factori psihosociali

Pacienții cu anxietate generalizată răspund la pericole incorect, distorsionând informația reală și concentrându-și atenția pe aspectele negative din mediu.

Școala psihoanalitică, reprezentată de Freud, a emis ipoteza conform căreia anxietatea derivă din conflicte subconștiente nerezolvate (6).

Diagnosticul anxietății generalizate

Se impune a face distincția dintre anxietatea normală și cea generalizată, aceasta din urmă fiind caracterizată printr-un exces de anxietate care degradează calitatea vieții. Printre criteriile de diagnostic ale anxietății generalizate se numără :

Anxietate și îngrijorare excesivă cu durată de cel puțin 6 luni, cu privire la diferite evenimente.

Controlul dificil al stării de anxietate.

Asocierea anxietății și îngrijorării cu cel puțin trei simptome din șase.(neliniște, iritabilitate, tulburări de somn, dificultăți de concentrare etc.)

Aceste simptome cauzează deteriorări în viața socială, ocupațională.

Aceste deteriorări nu se atribuie unei condiții medicale sau administrării unei substanțe.

Aceste deteriorări nu pot fi explicate de o altă patologie medicală.

Aspecte clinice

Anxietatea generalizată interferează cu aspecte ale vieții personale, fiind constant prezentă în viața individului . Simptomele prezente sunt: cefaleea, tensiunea musculară, agitația, tremorul (6).

Diagnostic diferențial

Existența simptomelor somatice impune diferențierea anxietății de o patologie medicală (patologie neurologică, endocrinologică, metabolică) cât și de alte tulburări psihiatrice, care coexistă cu tulburările de anxietate (boala obsesiv-compulsivă, tulburările de panică, tulburare de stres post-traumatic).

Pentru diagnosticul cert al anxietății generalizate, pacientul trebuie să întrunească toate criteriile, iar simptomele sale să nu fie explicate de prezența anxietății legate de o comorbiditate. Este necesară investigarea tipului de anxietate, a contextului în care apare și dacă este sau nu asociată cu o patologie.

Diagnosticul corect presupune atât stabilirea prezenței tulburării de anxietate generalizate, cât și diagnosticarea altor tulburări de anxietate, în special tulburări depresive.

Evoluție și prognostic

Anxietatea generalizată este o condiție cronică care poate dura întreaga viață, studiile sugerând că debutul său este în legătură directă cu evenimentele negative din viață.

Debutul poate să apară la orice vârstă , însă doar o treime din pacienți urmează un tratament psihiatric. Datorită simptomelor somatice cei mai mulți se adresează medicilor generaliști (gastroenterologi, cardiologi).

Evoluția și prognosticul anxietății generalizate este greu de stabilit întrucât frecvent aceasta se asociază cu alte tulburări mintale (6).

Tratamentul anxietății

Tratamentul anxietății se face în funcție de durată, severitate, tipul de anxietate și include psihoterapia, medicația sau o combinație a acestora (7).S-a constatat că cel mai eficient tratament pentru anxietatea generalizată este cel care combină terapiile psihiatrice și farmacologice, fiind un tratament cronic.

Psihoterapia, prin tehnicile cognitiv-comportamentale, este considerată a avea beneficii de scurtă și de lungă durată. Terapia cognitivă se adresează direct tulburărilor cognitive ale pacientului, iar cea comportamentală (tehnici de relaxare) simptomelor somatice. Studiile au demonstrate că tehnicile cognitive și comportamentale utilizate simultan au adus beneficii mai mari decât utilizarea lor în mod individual (6).

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) implică trei componente :

-Gestionarea anxietății – are ca scop determinarea pacientului să nu acorde o importanță majoră anxietății și de a-l ajuta să se concentreze pe momentul prezent și nu pe viitor; implică activități de relaxare, yoga.

Restructurarea cognitivă – persoanele cu anxietate tind să se axeze excesiv de mult pe posibilitatea apariției unor evenimente dezastruoase. Această metodă include etape logice cu scopul de a dovedi că anticiparea acestor evenimente nu este benefică, în această notă se încearcă înlocuirea lor cu idei constructive.

Terapia de expunere-expune pacientul la situații care provoacă o stare de anxietate. Succesul terapiei este reprezentat de momentul în care pacientul ajunge să poată controla situația și să-și depășească frica (7).

Contrar tuturor terapiilor existente, s-a constatat o reducere importantă a anxietății la pacienții care au oportunitatea de a-și expune unui medic problemele care îi îngrijorează. Contribuția medicului este în a identifica situațiile stresante care provoacă anxietate. Reducerea anxietății permite pacientului reluarea vieții cotidiene.

Terapia psihodinamică nu are ca scop eliminarea în totalitate a anxietății, ci încearcă să crească toleranța pacientului la anxietate. Studiile empirice susțin că pacienții care au beneficiat de terapia psihodinamică vor continua să aibă stări de anxietate și după încheierea tratamentului, însă o vor controla mai ușor.

Farmacoterapia nu este indicată de primă intenție în cazul pacienților cu anxietate generalizată. Totuși, ca medicație se utilizează: benzodiazepine (Alprazolam, Lorazepam), SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors), buspirone (BuSpar) ,venlafaxine (Effexor); antidepresive triciclice (ex. imipramine) , antihistaminice și antagoniști beta-adrenergici ( ex.propranolol ).

Tratamentul medicamentos al anxietății generalizate este prescris de obicei pentru o perioadă de 6-12 luni. Cercetările evidențiază că ar trebui să fie un tratament de lungă durată fiind o boală cronică. Aproximativ 25% din pacienți au recăderi în prima lună după întreruperea terapiei și între 60-80% în cursul anului următor. Dependența de benzodiazepine apare ocazional la unii pacienți, rareori aceștia dezvoltă toleranță la efectele terapeutice ale benzodiazepinei, buspironei, sau SSRIs (6).

Benzodiazepina este principala medicație pentru anxietatea generalizată, putându-se administra fie la nevoie (în stări de anxietate) sau pentru o perioadă limitată în care este implementată și terapia psihosocială.În 25-30% din cazuri, pacienții nu răspund medicației sau există riscul apariției toleranței sau dependenței.

Tratamentul trebuie început numai după stabilirea corectă a diagnosticului, pe baza unor simptome specifice. Inițial se adminstrează doze scăzute, urmând a se crește doza până la obținerea eficacității terapeutice. Se recomandă a se utiliza benzodiazepine cu timp de înjumătățire intermediar (între 8-15 h) sau doze divizate, evitându-se efectele adverse asociate.

Durata tratamentului trebuie să fie între 2-6 săptămâni, urmată de 1-2 săptămâni de reducere treptată a dozei înaintea încetării administării medicației. Nu se recomandă continuarea la infinit a tratamentului.

Se cunoaște că benzodiazepinele pot avea un efect exagerat, pe lângă cel anxiolitic determinând și stări de dezinhibiție, de pozitivism excesiv.

Buspirona este un agonist parțial al receptorului 5-HT1A fiind eficient în cazul a 60-80% dintre pacienți. Efectul său este mai potențat în reducerea simptomelor cognitive comparativ cu cele somatice. De obicei pacienții care au avut anterior tratament cu benzodiazepine sunt non-responsivi la buspironă. Dezavantajul major al buspironei este că efectul său se manifestă doar după 2-3 săptămâni în timp ce benzodiazepinele au un efect imediat. Studiile susțin că tratamentul simultan cu buspirone și benzodiazepine are o eficacitate superioară decât tratamentul cu unul dintre acestea.

Venlafaxine și-a demonstrat eficiența în tratamentul insomniei, slabei concentrări, neliniștii , iritabilității și a tensiunii musculare excesive asociate cu anxietatea generalizată.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors sunt eficiente pentru pacienții cu depresie . Dezavantajul SSRIs (mai ales în cazul Prozacului) este că pot crește anxietatea și determina stări de agitație. Este recomandabil să se înceapă tratamentul cu sertraline, citalopram sau paroxetine ( pentru pacienții cu anxietate crescută) și o benzodiazepină; apoi se va scădea doza benzodiazepinei după 2-3 săptămâni.

În cazul ineficacității tratamentului cu medicamentele menționate se recomandă medicamentele triciclice și tetraciclice. Antagoniști receptorului beta-adrenergic pot reduce manifestările somatice ale anxietății dar nu se adresează cauzei. Utilizarea lor este limitată la situații speciale care induc anxietatea (6).

În concluzie, pacientul cu afecțiuni cardiace va avea ca tratament de primă linie pentru anxietate psihoeducația, terapia cognitiv-comportamentală, uneori terapia farmacologică (ex. inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei). Metode eficiente de comportament-desensibilizarea prin expunere la situații imaginare sau reale, tehnici de respirație, de relaxare, discutarea emoțiilor (7).

Atacul de panică în cardiomiopatia ischemică

Evenimentele cardiace apar adesea pe neașteptate și pot reprezenta un episod de stres, anxietate pentru persoana nepregătită. Pacienții cu cardiomiopatie prezintă cea mai mare incidență a tulburărilor atacurilor de panică care survin secundar patologiei medicale (9). Atacurile de panică sunt asociate cu un risc înalt al infarctului miocardic sau a altor boli cardiace în cazul a 400.000 de pacienți examinați (10).

Există o diferență între anxietate și atacul de panică care presupune existența unor comorbidități. Un atac de panică este definit drept un episod intens de anxietate acompaniat de senzația de a fi neputincios în fața unui lucru iminent (9).

Se consideră că este dificil de diferențiat un atac de cord de atacul de panică, acestea având simptome similare sau chiar identice (durere în piept, dificultăți la respirație, discomfort gastric, amețeli ,senzația morții iminente) fiind distinse în funcție de nivelul enzimelor miocardice. Pacienții cu atacuri de panică prezintă risc pentru aritmii cardiace și moarte subită (7).

Relația dintre anxietate și cardiomiopatia ischemică

Relația dintre stările emoționale și cord este bine cunoscută fiind susținută de cercetările recente. Organismul care experimentează emoții negative prezintă risc crescut pentru afecțiuni cardiace.

Tulburările de anxietate pot produce simptome cardiace la pacienții care nu au o boală cardiacă, fiind asociate unui risc cardiac redus. În cazul cardiacilor, anxietatea reprezintă un factor negativ, 74% dintre clinicieni considerând acest lucru, folosind managementul farmaceutic sau alte tehnici (prezența unui membru al familiei, chestionare standard-Scala Anxietății și Depresiei) în vederea combaterii și evaluării acesteia.

S-a raportat că cei mai importanți indicatori ai anxietății sunt:

Valorile ridicate ale presiunii sanguine

Tahicardia

Agitația

Frecvența respiratorie crescută

Diaforeza

Efectele anxietății asupra inimii se reflectă prin tulburările cardiace precum :

-tahicardia (crește riscul unui episod cardiac acut)

-hipertensiunea arterială (determină boli cardiace slăbind mușchiul cardiac și având ca rezultat insuficiența cardiacă)

-bradicardia

În urma studiilor a fost relevată relația dintre anxietate și multiplele complicații ale boliilor cardiace (dispnee, angina pectorală). În cazul pacienților cardiaci,tahicardia și creșterea presiunii sanguine nu reflect corect nivelul anxietății. În consecință există un consens conform căruia “anxietatea la pacienții cu boli de inimă, reprezintă un factor de risc pentru moarte subită.”(7,8).

Studiile efectuate asupra indivizilor sănătoși au demonstrat că anxietatea reprezintă un factor predictiv în aparția viitorului infarct miocardic sau deces datorat bolilor cardiovasculare.

Uneori anxietatea poate deriva dintr-un sentiment de incertitudine,influențând negativ pacientul în a-și urma tratamentul. Ca urmare are un impact major asupra recuperării acestuia, compromițând complianța terapeutică, subminând relațiile sociale ale pacientului și reintegrarea socioprofesională (7).

Un studiu a evidențiat faptul că tulburările de anxietate ar putea fi un mecanism fiziopatologic al anginei pectorale. Au fost evaluați 20 de pacienți cu durere tipică de piept și angiograme coronariene complet normale. În urma scintigrafiei,pacienții cu un grad redus de anxietate au prezentat semnificativ mai puține segmente ischemice pe scintigrafie față de cei cu simptome reale de anxietate. Pentru anxietatea ca “stare” nu au fost raportate diferențe, aceasta referindu-se la o stare emoțională tranzitorie determinată de sentimente subiective, de tensiune, asociată cu o activitate nervoasă autonomă ridicată. O stare cronică de stres,poate determina disfuncție ventriculară stângă chiar și în lipsa bolii coronariene. Toate acestea sunt un factor de risc pentru problemele cardiovasculare când sunt prezente pe perioade lungi de timp (11, 12).

Studiul a scos în evidență corelația dintre gradul înalt de anxietate și extinderea ischemiei la pacienți, anxietatea putând fi un factor predispozant pentru leziunile cardiovasculare. Este afectat fluxul miocardic în relație cu ischemia și există o disfuncție endotelială indusă de stresul mintal. Stresul emoțional neașteptat poate duce la contracții cardiace anormale chiar și la subiecții sănătoși, cauza probabilă fiind stimularea exagerată a simpaticului având ca urmare vasoconstricția. Un alt studiu susține faptul că asocierea dintre anxietate și accidentul vascular este mai puternică decât relația dintre anxietate și boala coronariană (11,13,14).

Anxietatea ca factor de risc în bolile cardiovasculare

Cercetările efectuate pe un eșantion de 6500 de bărbați și femei din Scoția au relevat ca 15% prezentau stres psihologic sau anxietate. Pe o perioadă de 7 ani, s-au înregistrat 223 accidente cardiovasculare și 63 decese. S-a concluzionat că anxietatea poate fi o cauză indirectă a problemelor cardiovasculare, în timp ce fumatul și sedentarismul (mai frecvent întâlnite la persoanele cu stres psihologic) reprezintă o cauză directă a bolilor cardiovasculare (7).

Un studiu derulat pe parcursul a 4 ani, realizat de Institutul Național de Sănătate Taiwan a relevat că indivizii cu tulburări de anxietate au un risc mai crescut pentru bolile cardiovasculare, comparativ cu populația care nu prezintă aceste simptome; riscul cel mai înalt a fost identificat la populația sub 20 de ani ( RR=4,74, respectiv 4,08) și cel mai scăzut la populația de peste 65 de ani ( RR=0,47 respectiv 0,58) (15).

S-a arătat că orice formă de anxietate sau depresie, chiar și minoră, crește cu 20% riscul de deces din orice cauză, respectiv cu 29% riscul de deces din cauza bolilor cardiovasculare. Concluzia este că și persoanele care suferă de anxietate sau depresie de nivel mai scăzut, ar trebui să urmeze un tratament.

Există o relație bidirecțională între hipertensiune arterială și anxietate: pacientul cu hipertensiune este mai predispus la anxietate și invers, cei cu anxietate sunt susceptibili de a avea hipertensiune.

Studiile recente au relevat că tulburările de anxietate cresc riscul de a dezvolta boli de inimă:

-26% boli cardiace coronariene

-48% deces în urma unor afecțiuni cardiace

Tulburările anxioase sunt predictive pentru apariția bolilor de inimă, chiar și independent de ceilalți factori de risc (hipertensiunea,fumatul) crescând acest risc de peste 2 ori (7).

Relația dintre depresie-anxietate și boala cardiovasculară

Există o relație bidirecțională între aceste tulburări psihiatrice și afectarea cardiacă (anxietatea și depresia sunt frecvente la pacienții cu boală coronariană și cresc riscul apariției acesteia, însă și boala cardică este factor predispozant pentru tulburările psihiatrice menționate) (8,2).

Efectele negative asupra sistemului cardiovascular sunt evidente prin faptul că persoanele suferinde de depresie sunt de două ori mai predispuse la a dezvolta un infarct miocardic (1). Fiind o tulburare psihoemoțională, aceasta poate să apară în cursul bolii cardiace cronice, ducând la agravarea acesteia datorită adoptării unui stil de viață sedentar și al unui declin psihologic experimentat de către pacient.

În cadrul unui episod de depresie axa hipotalamo-pituitară-adrenergică este activată; se observă o creștere a nivelului de cortizol seric care indică inițierea unui proces anti-inflamator, încercând să restabilească homeostazia. Hipercortizolemia cronică se corelează cu apariția aterosclerozei și indică o similitudine biologică între depresie și boala cardiacă.

Procesele inflamatorii asociate cu depresia,respectiv anxietatea și boala cardiovasculară pot fi ilustrate prin dereglări lipidice (tabel nr.2). Genele implicate în protecția împotriva stresului oxidativ sunt la un nivel mai crescut în cazul pacienților anxioși și depresivi, acest lucru demonstrând puternica legătură dintre anxietate/depresie și degradarea celulară (1,2).

Tabel nr.2 Impactul depresiei și al anxietății asupra cordului. (2)

Datele au demonstrat co-existența tulburărilor de anxietate și depresiei într-un procent de 51%. Pacienții care prezintă atât simptome depresive cât și anxioase sunt predispuși la un grad mai mare de deteriorare a sănătății și calității vieții, comparativ cu cei care prezintă doar unul din cele două tipuri de simptome (1,4).

Tratamentul medicamentos al anxietății și depresiei, realizat în trecut cu antidepresive triciclice a fost înlocuit cu serotonină, care este bine tolerată de pacienții cardiaci. Aceste molecule au o bună eficiență clinică îmbunătățind funcțiile endoteliale prin reducerea markerilor inflamației (CRP, Il-6). Pacienții non-responsivi la tratamentul medicamentos și psihoterapeutic al depresiei sunt mai predispuși la recurența evenimentelor cardiac (1).

Bolile cardiovasculare – cauză a anxietății normale

Apariția anxietății este oarecum firească dupa un infarct miocardic sau procedură de revascularizație coronariană, datorită impactului diagnosticului asupra pacientului. Ca urmare, medicul trebuie să anticipeze această patologie normală și să prevină complicațiile.

Incidența mai mare a anxietății se întâlnește pacienții cu dispozitive cardiace implantabile, stimulatoare cardiace sau dispozitive de asistență ventriculară.

Anxietatea poate provoca înrăutățirea stării funcționale a pacientului care se reintegrează cu dificultate la locul de muncă, sau deloc. Reacția normală la un atac de cord este asemănătoare cu o tulburare de stres posttraumatic: pacientul este puternic marcat de experiența negativă și ezită să facă activitatea pe care obișnuia să o aibă, în special cea pe care o făcea în momentul atacului. Gândirea negativă îi va afecta și somnul. Dacă această stare este prezentă mai puțin de o lună (dezvoltată în 4 săptămâni de la eveniment), pacientul are o tulburare de stres acut (TSA) iar dacă durează mai mult, este o tulburare de stres posttraumatic (TSPT).

Pacienții cu boli cardiovasculare au risc crescut de a dezvolta TSPT sau tulburări de panică chiar după ani de la evenimentul cardiac. De asemenea, pacienții dezvoltă frecvent agorafobii și tind să evite acțiunile pe care le asociază cu simptomele cardiace (ex. exerciții fizice); astfel, tulburările de panică pot împiedica progresul spre recuperare, reducând calitatea vieții (7).

Un studiu retrospectiv care a cuprins 188 de supraviețuitori a atacului de cord a relevat faptul că aceștia au prezentat frecvent anxietate semnificativă clinic și comportament cardioprotectiv, în vreme ce 18% dintre supraviețuitori au prezentat o îngrijorare persistentă cu privire la problemele de sănătate cardiacă (16, 17).

Un alt studiu a evidențiat că anxietatea apărută după infarctul miocardic acut, atrage după sine un risc crescut de complicații în spital: aritmii cu potențial letal, ischemie continuă și un nou episod de infarct. Anxietatea are ca urmare și viitoare evenimente coronariene și mortalitate la interval de luni sau ani după infarctul miocardic acut.

În concluzie, anxietatea nu ar trebui neglijată, ci evaluată și gestionată la toți pacienții și în special la cei cu risc crescut (7).

Cardiopatia ischemică

Cardiopatia ischemică este definită ca un “grup heterogen de boli ale miocardului asociate cu disfuncție mecanică, electrică, care de obicei manifestă o hipertrofie ventriculară sau dilatare și sunt cauzate adesea de factori genetici”(18).

Substratul constă în existența unei stenoze coronariene care are ca rezultat reducerea fluxului coronarian, în paralel cu creșterea miorcardică a necesităților de oxigen, apărând un dezechilibru între aport și necesități (19). Ischemia apare ca urmare a răspunsului celulelor miocardice la deprivarea de oxigen; oxigenul contribuie la formarea oxidului nitric, cu rol determinant pentru tonusul vascular. Răspunsurile adaptative (hipertrofie sau dilatare) sau injuria celulară (necroza) cu modificări degenerative reprezintă modurile de răspuns ale inimii la stres sau injurie (20,21).

Simptomele de angină (durere retrosternală,cu caracter de constricție, cu iradiere în membrul superior stâng și acompaniată de dispnee,greață,transpirație abundentă) reflectă ischemia miocardică; apar când miocardul e privat de oxigen datorită unei tulburări de hemodinamică a arterei coronare stenozate care irigă acea regiune.

Imagistic se remarcă ecocardiografic o reducere a grosimii peretelui cardiac în sistolă, scăderea perfuziei la SPECT, subdenivelare de ST la electrocardiogramă (19,22).

Concluzii

Se cunoaște impactul major al emoțiilor negative asupra stării de sănătate, stresul, depresia și anxietatea fiind evident asociate cu evenimentele cardiovasculare. Studiile au demonstrat că anxietatea este asociată cu un risc crescut al evenimentelor cardiovasculare, însă supoziția nu a fost stabilită cu exactitate (14). Condițiile socio-economice, caracteristicile personale, condiția de sănătate a individului pot influența de asemenea dezvoltarea patologiei (1).

Aprecierea relației dintre deteriorarea calității vieții și comorbiditatea anxietate-depresie, este utilă pentru îmbunătățirea direcțiilor terapeutice (spre exemplu cercetarea calității vieții pacienților cu tulburări multiple ar fi mai necesară decât în cazul pacienților cu o singură tulburare) (6).

Diverse teorii, precum cea freudiană, susțin că anxietatea este generată de subconștient. Este cunoscut faptul că anxietatea este corelată cu sistemul nervos autonom și cu anumiți neurotransmițători. Studiile neuroimagistice au evidențiat anomalii în zona occipitală, cortexul frontal și girusul parahipocampic (7).

Impactul bolilor psihice asupra bolilor coronariene a fost publicat de
“Interheart Study” care a evidențiat 8 factori în strânsă corelație cu cardiopatia ischemică (nivele anormale de lipide, fumatul, hipertensiunea, diabetul, obezitatea abdominală , factorii psihosociali, consumul scăzut de fructe și legume și lipsa activității fizice). S-a concluzionat că fumatul curent, istoricul de diabet, hipertensiunea și factorii psihosociali reprezintă cei mai puternici factori de risc (1,23,24).

Studii efectuate pe zeci de ani au relevat faptul că factorii de stres psihosocial precum și tulburările anxioase, cresc activitatea vegetativă prin axa hipotalamo-hipofizară, care la rândul ei, crește nivelul catecolaminelor circulante. În final, rezultă o excitație crescândă care se reflectă în creșterea tensiunii arteriale, o stare pro-inflamatorie și în sfârșit, apariția bolilor coronariene. S-a constatat că anxietatea, după infarctul miocardic acut, este un fenomen universal, ceea ce sugerează necesitatea unor intervenții pentru a trata anxietatea post infarct miocardic acut și a crește calitatea vieții pacientului (7,25,26).

Empatia față de pacient îl poate ajuta să accepte schimbările de viață, să-și mențină aspectele pozitive ale vieții funcționale și să evite aspectele negative dăunătoare sănătății (1).

Anxietatea însoțită de simptome vegetative, este o piedică în fața adaptărilor psiho-sociale și a recuperării fizice în urma unui eveniment cardiac (7). Aceasta este percepută ca o stare de teamă, perturbând capacitatea de concentrare și învățare.

În concluzie, evaluarea și tratarea anxietății fac parte din îngrijirea pacientului cu boli cardiace în vederea recuperării și prevenirii riscului de apariție a evenimentelor cardiace recurente. Așadar, sunt importante intervențiile care au ca scop scăderea anxietății, precum strategiile farmaceutice sau non-farmaceutice (7).

II. PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere

Este bine cunoscut faptul că starea de sănătate este influențată în mod negativ de emoții,depresie, anxietate, stres, acestea având drept rezultat apariția bolilor cardiovasculare (14).

Nivelul ridicat al anxietății a fost predictiv pentru evenimentele cardiovasculare (ex.angină pectorală instabilă, recidiva infarctului). Totodată, asocierea dintre bolile coronariene (cardiomiopatia dilatativă), hipertensiunea arterială și anxietate, cresc substanțial mortalitatea (7). Reabilitarea cardiacă este un factor important în recuperarea echilibrului fizic și psihic al pacientului (1).

Se preconizează că studiile viitoare vor releva dacă tratamentul pentru anxietate va scădea riscul bolilor de inimă. Tratamentul împotriva anxietății va include exerciții fizice, programe pentru renunțarea la fumat(7).

Studiile imagistice au evidențiat impactul anxietății, prin apariția unor modificări patologice în zona occipitală, cortexul frontal și girusul parahipocampic (7).

În prezent sunt necesare investigații de o complexitate mai mare,întrucât supoziția privind relația anxietate-boli cardiovasculare nu a fost dovedită cu precizie (14). Studiile scot în evidență necesitatea unor cercetări mai elaborate care să cuprindă diferite grupe de vârstă pentru a evidenția relația de cauzalitate și modul în care se dezvoltă bolile cardiovasculare la pacienții cu tulburări de anxietate (18).

Anxietatea,alături de alți factori psihosociali prezenți în viața individului influențează negativ calitatea vieții,fiind necesare metode eficiente de tratare și gestionare a acestora. În consecință, este importantă studierea impactului tulburărilor psihice asupra calității vieții și a apariției patologiei cardiovasculare.

Motivația studiului se rezumă la identificarea anxietății ca factor de risc major în apariția patologiei cardiovasculare precum și a faptului că aceasta este prezentă mai frecvent în rândul pacienților cardiaci.

Lucrarea de față are ca obiectiv evidențierea relației dintre starea de anxietate și patologia cardiacă, modul în care pacienții se raportează la boală, cum reacționează în anumite situații de stres precum și gradul în care le este influențată calitatea vieții ,folosind măsurători ale satisfacției vieții.

În concluzie, obiectivul general al studiului este evidențiere nivelului de anxietate la pacientul cardiac și a rolului acesteia în recurența evenimentelor cardiovasculare, având drept finalitate scăderea calității vieții.

2. Materiale și metode

2.1Tipul studiului

În prezentul studiu analitic,retrospectiv de tip caz-martor, rezultatele au fost obținute în urma aplicării unor chestionare la un număr total de 60 de pacienți.

2.2 Locul și perioada desfășurării studiului

Studiul s-a desfășurat în perioada 26.07-27.11.2019 ( perioadă de 5 luni) în Departamentul de Cardiologie al Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca, incluzând un număr de 30 de cazuri, pacienți cunoscuți cu cardiopatie ischemică, internați pentru evaluare clinico-biologică, respectiv pacienți cărora li s-a pus un nou diagnostic de cardiopatie ischemică pe baza simptomatologiei recente ; martorii au fost selectați aleatoriu din diferite domenii de activitate, inclusiv pensionari, fiind îndemni clinic.

2.3 Criterii de includere

Principalul criteriu de selectare al pacienților a fost prezența sau absența diagnosticului de cardiopatie ischemică, rezultând două loturi a câte 30 de pacienți ( cu cardiopatie ischemică, respectiv fără patologie cardiacă).

Lot cazuri:

1.Pacienții internați pe secția de cardiologie a Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca, cu diagnosticul de cardiopatie ischemică.

2.Pacienții cu cardiopatie ischemică veche sau nou diagnosticată care au acceptat să fie examinați prin metoda chestionarului, privind anxietatea și calitatea vieții în perioada de studiu precizată mai sus.

Lot martori:

1.Indivizi îndemni clinic

2.Indivizi clinic sănătoși care au acceptat să fie examinați prin metoda chestionarului privind anxietatea și calitatea vieții în perioada de studiu aleasă.

3.Indivizi cu vârsta de peste 30 de ani

2.4 Criterii de excludere

Lot cazuri:

1.Pacienți cu cardiopatie ischemică care nu au fost internați pe secția de cardiologie a Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca, în perioada de studiu precizată mai sus.

2.Pacienți cu cardiopatie ischemică care au fost internați pe secția de cardiologie a Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca, în perioada de studiu aleasă, însă care nu au acceptat participarea la efectuarea chestionarului.

3.Pacienți internați pe secția de cardiologie a Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca, în perioada de studiu aleasă, însă cu un alt diagnostic.

Lot martori:

Indivizi cu patologie cardică (cardiopatia ischemică)

Indivizi cu orice patologie

Indivizi cu vârsta sub 30 de ani

Indivizi care nu au acceptat să participe la efectuarea chestionarului privind anxietatea și calitatea vieții în perioada de studiu precizată.

Criteriile de includere își au fundamentul în necesitatea dovedirii existenței unei relații între anxietate, ca variabilă independentă ce influențeză calitatea vieții pacientului cu cardiopatie ischemică; au fost incluși pacienți cu cardiopatie ischemică, cât și indivizi fără această patologie.

Criteriile de excludere au ca scop eliminarea erorilor în alegerea cazurilor și a martorilor.

În primul lot, al cazurilor, intervalul de vârstă a fost 45-90 de ani,din 30 de pacienți 13 fiind reprezentați de sexul masculin, iar 17 de sexul feminin. O caracteristică a pacienților din acest lot este prezența diagnosticului de cardiopatie ischemică, cât și a unor patologii asociate (hipertensiune arterială, diabet zaharat, afecțiuni tiroidiene, gastrointestinale, antecedente neoplazice).

În al doilea lot, al martorilor, intervalul de vârstă a fost de 30-70 de ani, pacienți de sex masculin în număr de 10, de sex feminin 20. Caracteristica pacienților din acest lot este absența diagnosticului de cardiopatie ischemică cât și a altor patologii asociate.

În cazul primului lot dintre cei 30 de pacienți, 20 prezintă angină pectorală, iar ceilalți 10 au insuficiență cardiacă și/sau angină pectorală.

Datele au fost colectate din chestionarele aplicate cazurilor și martorilor.

Chestionarele au cuprins:

Date demografice (inițiale nume,prenume,data nașterii, sex, nivel de studii, ocupație, stare civilă)

Prezența sau absența unei patologii,în cazul prezenței cardiopatiei ischemice caracterizarea acesteia (angină tipică/atipică, clasa, insuficiență cardiacă, clasa)

Prezența comorbidităților (hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate, neoplazii, afecțiuni gastrointestinale, tiroidiene, hematologice, psihiatrice, respectiv altele).

Un chestionar de evaluare a anxietății cu 20 de întrebări cu răspuns unic care caracterizează cel mai bine starea individului (27).

Un chestionar de apreciere a calității vieții cu 26 de întrebari, răspuns unic (28).

În lucrarea de față a fost utilizată metoda chestionarului, având avantajul de a integra în studiu un număr mare de indivizi, de a fi rapid aplicate și relativ ușor de interpretat (29).

Factorii studiați sunt reprezentați de anxietate și calitatea vieții în cazul pacienților cu cardiopatie ischemică și a indivizilor sănătoși. Tulburările de anxietate sunt printre cele mai comune boli psihiatrice și de asemenea, ele coexistă cu afecțiunile cardiace la majoritatea pacienților. Anxietatea are un impact puternic în cazul bolilor cardiovasculare, fiind atât un factor declanșator, cât și un impediment în recuperarea pacientului, rezultând un cerc vicios : anxietate-boală cardiovasculară- anxietate (7).

Anxietatea este mai frecventă în rândul persoanelor cu boli cardiovasculare cronice sau celor care se recuperează în urma unor intervenții sau evenimente cardiace acute (anxietate la 70% pacienți cu un eveniment cardiac acut, în procent de 20-25% la pacienții cu boli cardiovasculare diagnosticate). Sentimentul de anxietate este firesc în condițiile unui eveniment cardiac acut, însă dacă persistă are consecințe negative asupra sănătății pacientului (7).

Anxietatea este o experiență comună fiind caracterizată ca o stare neplăcută însoțită de simptome vegetative (midriază, sincopă, tahicardie, amețeli, hiperhidroză, palpitații, cefalee, durere în piept, discomfort gastric, neliniște). Intensitatea acestora variază de la un individ la altul (5).

Calitatea vieții, al doilea factor studiat, este corelată cu sănătatea și se axează pe simptomele direct legate de boală și pe modul în care acestea afectează viața. Importanța acestui concept general al calității vieții constă in satisfacția subiectivă și posibilitatea de a fi activ în diferite domenii care nu sunt afectate de sănătate. În cadrul tulburărilor generale de anxietate sau în unele patologii cronice, este evidențiată descreșterea calității vieții (3).

Lucrarea urmărește evidențierea diferenței privind gradul de anxietate și respectiv calitatea vieții la cele două loturi comparate. Spre deosebire de indivizii îndemni clinici, la cei cu patologie cardiacă, există o puternică evidență științifică între tulburările emoționale și disfuncțiile cardiace, fiind importantă studierea relației dintre tulburările anxioase și patologia cardiacă, întrucât bolile cardiovasculare au o incidență și mortalitate foarte crescută (1).

2.5 Analiză statistică

Analiza statistică cuprinde un număr de 60 de indivizi care au fost împărțiți în două loturi pe criteriul prezenței sau absenței diagnosticului de cardiopatie ischemică.

Datele descriptive au fost prezentate sub forma medie deviație standard atunci când au fost continue și normal distribuite sau mediană (quartila 1 – quartila 3) atunci când nu au fost normal distribuite sau nu au fost continue. Pentru evaluarea distribuției datelor continue a fost utilizat testul Kolmogorov-Smirnov. Pentru evaluarea relației între variabile cantitative au fost calculați coeficienții de corelație Pearson sau Spearman, după caz, și coeficienții de determinare. Evaluarea distribuției variabilelor calitative sau ordinale între loturi a fost realizată utilizând testele 2 sau Fisher exact, după caz. Pentru evaluarea distribuției datelor cantitative între loturi au fost utilizate testele Mann-Whitney U sau Kruskal-Wallis, în funcție de numărul de loturi.

Pentru prelucrarea statistică a datelor a fost utilizată aplicația R, versiunea 3.6.2 (2019-12-12) și pachetul RStudio, versiunea 1.2.5033.

3. Rezultate

Prezenta lucrare este un studiu analitic, retrospectiv, care a cuprins un numǎr de 60 de subiecți, grupați în două loturi, lotul 1 cazuri ( pacienți cu cardiopatie ischemică cu vârste cuprinse între 45-90 de ani) și lot 2 martori (indivizi îndemni clinic cu vârste cuprinse între 30-70 de ani). Desfășurarea studiului a fost realizată în perioada 26.07-27.11.2019 în secția de Cardiologie al Spitalul Militar de Urgență “Dr.Constantin Papilian’’ Cluj-Napoca. Cei 30 de martori au fost recrutați dintre persoane clinic îndemne din diferite arii de activitate.

Rezultatele au fost colectate prin metoda chestionarul care a inclus o varietate de parametri demografici și clinico-paraclinici.

3.1 Vârsta

Pacienții au fost semnificativ mai în vârstă decât martorii: 72,00 (66,75-82,00) vs. 41,50 (35,25-49,75), p < 0,001 – testul Mann-Whitney U. Variația vârstelor pacienților din cele două loturi este prezentată în figura 1.

Figura 1. Variația vârstelor pacienților din cele două loturi*.

3.2 Sexul

Distribuția pe sexe a participanților din cele 2 loturi nu a fost semnificativ diferită (2 = 0,28; p > 0,05) conform distribuției pacienților și martorilor în funcție de sex prezentată în figura 2.

Figura 2. Distribuția pacienților și martorilor în funcție de sex.

3.3 Nivelul de studii

Distribuția nivelului de studii a fost de asemenea semnificativ diferită, martorii având într-o proporție mai mare studii superioare (p < 0,001 – testul Fisher Exact) cum este ilustrat în ponderea studiilor pacienților incluși în studiu din tabelul 1 și figura 3.

Tabel 1. Ponderea studiilor pacienților incluși în studiu.

Figura 3. Ponderea studiilor pacienților incluși în studiu.*

3.4 Ocupația

Statutul ocupațional a fost de asemenea semnificativ diferit în cele 2 loturi conform ocupației pacienților incluși în studiu prezentată în tabel 2 și figura 4.

Tabel 2. Ocupației pacienților incluși în studiu.

Figura 4. Ocupației pacienților incluși în studiu*.

3.5 Starea civilă

Distribuția participanților în cele 2 loturi în funcție de starea civilă a fost de asemenea semnificativ diferită (p < 0,001 – testul Fisher exact) fiind prezentată în corelația dintre distribuția participanților în cele două loturi și starea civilă figura 5.

Figura 5. Corelația dintre distribuția participanților în cele două loturi și starea civilă.*

3.6 Clasa NYHA în lotul de pacienți

Clasificarea pacienților care prezintă insuficiență cardiacă conform clasei NYHA este reprezentată în figura 6: Ponderea clasei NYHA în lotul de pacienți.

Figura 6. Ponderea clasei NYHA în lotul de pacienți.

3.7 Distribuția lotului de pacienți în funcție de gradul insuficienței cardiace congestive

Aceasta este reprezentată în figura 7: Ponderea pacienților în funcție de gradul insuficienței cardiace congestive.

Figura 7. Ponderea pacienților în funcție de gradul insuficienței cardiace congestive.

3.8 Anxietatea la pacienții cu cardiopatie ischemică

Pacienții cu cardiopatie ischemică înregistrează scoruri semnificativ mai mari la scala de anxietate Zung: 41,00 (35,25-49,75) vs. 27,00 (24,00 – 32,75) – testul Mann-Whitney U. Acest lucru este ilustrat în figura 8: Scoruri la scala de anxietate Zung pacienți vs. martori*.

Figura 8. Scoruri la scala de anxietate Zung pacienți vs. martori*.

Pacientele înregistrează scoruri semnificativ mai mari decât pacienții: 49 (44-54) vs. 35 (33-38), p < 0,001 – testul Mann-Whitney U conform figurii 9 : Scoruri la scala de anxietate Zung la sexul feminin vs. masculin*.

Figura 9. Scoruri la scala de anxietate Zung la sexul feminin vs. masculin*.

Nivelul anxietății nu este însă influențat semnificativ de vârsta pacientului (R2 = 0,03 – Spearman), nivelul de studii (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis), ocupație (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis), starea civilă (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis), tipul de angină (p > 0,05 – testul Mann-Whitney U), clasa NYHA (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis) sau gradul insuficienței cardiace congestive (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis).

3.9 Calitatea vieții la pacienții cu cardiopatie ischemică

Distribuția scorurilor la itemul de percepție a calității vieții în cele două loturi

Pacienții își percep propria calitate a vieții ca fiind mai redusă decât martorii (p < 0,001 – testul Fisher exact) după cum este ilustrat în figura 10: Calitatea vieții martori vs. pacienți.

Figura 10. Calitatea vieții martori vs. pacienți*.

Pacienții care trăiesc singuri (necăsătoriți, divorțați sau văduvi) au o percepție semnificativ mai proastă asupra propriei calități a vieții, față de pacienții căsătoriți (p = 0,004 – testul Fisher exact).

Percepția calității vieții nu este influențată de vârstă (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis), sex (p > 0,05 – testul Fisher exact), nivelul de studii (p > 0,05 – testul Fisher exact), ocupație (p > 0,05 – testul Fisher exact), tipul de angină (p > 0,05 – testul Fisher exact), clasa NYHA (p > 0,05 – testul Fisher exact) sau gradul insuficienței cardiace congestive (p > 0,05 – testul Fisher exact).

Distribuția scorurilor pentru domeniul sănătății fizice (somatice) în cele 2 loturi

Pacienții au obținut scoruri semnificativ mai mici la domeniul sănătate fizică decât martorii: 12,57 (10,29-13,71) vs. 17,14 (16,14-19,29) – p < 0,001 – testul Mann-Whitney U, reprezentat în figura 11: Domeniul sănătății fizice martori vs. pacienți.

Figura 11. Domeniul sănătății fizice martori vs. pacienți*.

Distribuția scorurilor pentru domeniul sănătății mintale în cele 2 loturi

Pacienții au obținut scoruri semnificativ mai mici și la domeniul sănătate mintală: 15,33 (13,50-17,17) vs. 16,67 (16,00-19,00) – p < 0,001 – testul Mann-Whitney U conform figurii 12: Domeniul sănătății mintale martori vs. pacienți.

Figura 12. Domeniul sănătății mintale martori vs. pacienți*.

Calitatea sănătății mintale a pacienților scade semnificativ odată cu înaintarea în vârstă (R2 = 0,23 – Pearson) reprezentat în figura 13: Corelația dintre calitatea sănătății mintale și înaintarea în vârstă.

Figura 13. Corelația dintre calitatea sănătății mintale și înaintarea în vârstă*.

De asemenea, pacienții care sunt angajați au o calitate sănătății mintale mai bună decât cei fără ocupație sau pensionari (p = 0.027 – testul Kruskal-Wallis) conform figurii 14: Corelația dintre calitatea sănătății mintale și ocupație.

Figura 14. Corelația dintre calitatea sănătății mintale și ocupație*.

Pacienții care sunt văduvi au, de asemenea, o calitate a sănătății mintale semnificativ mai reduse decât a celorlalte categorii (p = 0.004 – testul Kruskal-Wallis) ilustrat în figura 15: Corelația dintre calitatea sănătății mintale și starea civilă*.

Figura 15. Corelația dintre calitatea sănătății mintale și starea civilă*.

Calitatea sănătății mintale nu este influențată semnificativ de sex (p > 0,05 – testul Mann-Whitney U), nivelul de studii (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis), tipul de angină (p > 0,05 – testul Mann-Whitney U), clasa NYHA (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis) sau gradul insuficienței cardiace congestive (p > 0,05 – testul Kruskal-Wallis).

Distribuția scorurilor pentru domeniul relațiilor sociale în cele 2 loturi

Relațiile sociale nu par a fi afectate semnificativ de prezența cardiopatiei ischemice (figura 16: Corelația dintre relații sociale și prezența sau absența cardiopatiei ischemice), scorurile obținute de pacienți la acest domeniu nefiind semnificativ diferite față de cele obținute de martori: 17,33 (14,67-18,33) vs. 16,00 (16,00-18,67) – p > 0,05 – testul Mann-Whitney U.

Figura 16. Corelația dintre relații sociale și prezența sau absența cardiopatiei ischemice.

Distribuția scorurilor pentru domeniul calității mediului în cele 2 loturi

Nici calitatea mediului nu pare a fi afectată semnificativ de prezența cardiopatiei ischemice (figura 17: Corelația dintre calitatea mediului și prezența sau absența cardiopatiei ischemice), scorurile obținute de pacienți la acest domeniu nefiind nici ele semnificativ diferite față de cele obținute de martori: 17,00 (15,50-17,88) vs. 15,75 (14,50-19,12) – p > 0,05 – testul Mann-Whitney U.

Figura 17. Corelația dintre calitatea mediului și prezența sau absența cardiopatiei ischemice.

4. Discuții

4.1 Rezultatul principal al studiului

Prezentul studiu are ca obiectiv evidențierea relației dintre cardiopatia ischemică și anxietate, respectiv calitatea vieții. Rezultatele studiului de față dovedesc existența unei diferențe privind calitatea vieții și a gradului de anxietate la pacienții cu cardiopatie ischemică comparativ cu indivizii clinic sănătoși.

a.Date demografice

În ceea ce privește primul parametru demografic (vârsta), se observă diferențe semnificative între vârstele celor două loturi, existând valori superioare în lotul pacienților comparativ cu cel al martorilor.

Distribuția pacienților și a martorilor în funcție de sex nu a fost semnificativ diferită, majoritatea participanților fiind de sex feminin în ambele loturi.

O altă diferență semnificativă există în privința nivelului de studii al persoanelor participante:

-lotul întâi, al pacienților diagnosticați cu cardiopatie ischemică prezintă procentaje aproximativ egale a celor cu studii gimnaziale și liceale.

-lotul secund, al martorilor include preponderent persoane cu studii superioare.

În privința statutului ocupațional există diferențe semnificative între pacienții și martorii înrolați în studiu. Pacienții diagnosticați cu cardiopatie ischemică sunt în marea lor majoritate pensionari, în timp ce martorii sunt angajați.

Starea civilă a participanților la studiu este de asemenea semnificativ diferită, martorii fiind căsătoriți iar pacienții, văduvi sau singuri.

b.Date paraclinice

În cadrul lotului pacienților, majoritatea prezintă insuficiență cardiacă încadrată în clasa NYHA III. În funcție de gradul insuficienței cardiace congestive, cea mai mare parte a pacienților prezintă gradul III.

c.Chestionar anxietate

Participanții la studiu au răspuns la un număr de întrebări referitoare la anxietatea asociată diagnosticului de cardiopatie ischemică, identificându-se o serie de diferențe. S-au înregistrat scoruri semnificativ mai mari la pacienți comparativ cu martorii la scala de anxietate Zung. În cadrul lotului întâi se remarcă diferențe ale anxietății în funcție de sex, pacientele dovedindu-se a fi mai anxioase. Vârsta pacienților, nivelul de studii, ocupația, starea civilă, tipul de angină, clasa NYHA sau gradul insuficienței cardiace congestive nu au influențat semnificativ nivelul anxietății.

d.Chestionar calitatea vieții

Referitor la percepția calității vieții, pacienții își percep propria calitate a vieții ca fiind mai redusă decât cea a martorilor. Pacienții singuri au o percepție semnificativ mai proastă asupra calității vieții comparativ cu cei căsătoriți.

Vârsta, sexul, nivelul de studii, ocupația, tipul de angină, clasa NYHA sau gradul insuficienței cardiace congestive nu influențează semnificativ percepția asupra calității vieții.

e.Domeniul sănătății fizice și mintale

Scoruri semnificativ mai mici s-au evidențiat la pacienți comparativ cu martorii, atât în domeniul sănătății fizice cât și mintale.

S-a observat de asemenea o corelație între calitatea sănătății mintale și ocupație;pacienții angajați au o sănătate mintală mai bună comparativ cu cei fără ocupație sau pensionari.

S-a dovedit că pacienții căsătoriți au o calitate a sănătății mintale mai bună decât a celor văduvi.

Criterii precum sexul, nivelul de studii, tipul de angină sau gradul insuficienței cardiace congestive nu influențează semnificativ calitatea sănătății mintale.

f.Relații sociale

Relațiile sociale nu sunt serios afectate de prezența patologiei cardiace, scorurile pacienților nefiind semnificativ diferite față de cele ale martorilor.

4.2 Rezultatele studiului vs. rezultatele altor studii

Prezentul studiu se încadrează în rândul celor care au evidențiat corelația dintre anxietate și bolile cardiovasculare, precum și influența acesteia asupra calității vieții pacienților.

Majoritatea studiilor efectuate au cercetat rolul anxietății în dezvoltarea unei ulterioare patologii cardiace; studiul prezent încearcă să reliefeze creșterea gradului de anxietate la pacienții cardiaci și influența asupra calității vieții.

Pe baza unor cercetări ample, studiul “Stress, anxiety and depression in heart disease patients: A major challenge for cardiac rehabilitation” (1) a demonstrat rolul major al factorilor psihologici (ex.stări emoționale negative) în apariția evenimentelor cardiovasculare. Efectele negative asupra stării fizice, psihice, ocupaționale, socioeconomice, depășesc episodul de anxietate, menținându-se în timp chiar dacă simptomele somatice dispar. În mod similar, studiul prezent relevă faptul că nivelul anxietății pacienților cu cardiopatie ischemică, care spre exemplu, au suferit un infarct miocardic în trecut, este mai mare decât al populației generale.

O altă cercetare, “Aspectele psihiatrice în bolile cardiovasculare“ întărește ideea conform căreia anxietatea poate fi o cauză indirectă de boala cardiovasculară, crescând cu 29% riscul de deces. Tulburările de anxietate predispun la apariția bolilor de inimă,independent de prezența altor factori de risc.(7)

Studiul “Comorbidity of cardiovascular diseases with mood and anxiety disorder: a population based 4-year study” (15) susține de asemenea, că indivizii care prezintă anxietate au risc mai înalt de a dezvolta o patologie cardiacă comparativ cu cei fără tulburări de anxietate. În privința vârstei acest studiu evidențiază riscul cel mai înalt la persoanele cu vârstă sub 20 de ani, iar cel mai scăzut la populația de peste 65 de ani.

Spre deosebire de aceaste afirmații, conform obiectivului studiului prezent se susține că persoanele cu cardiopatie ischemică au un nivel mai înalt de anxietate, relevat de chestionarele aplicate. Rezultatele sunt deosebite având în vedere că s-au utilizat metode diferite: studiul citat (15) fiind un studiu încrucișat, în timp ce studiu actual este unul analitic, retrospectiv de tip caz-martor. Studiul citat a fost realizat de Institutul Național de Sănătate din Taiwan folosind o bază de date din anii 2000-2003, iar al doilea studiu a folosit o bază de date actuală, din 2019.O altă deosebire este faptul că în studiul din Taiwan au fost înrolați un număr total de 1,031,557 subiecți, prezentând tulburări de anxietate, depresive precum și tulburarea de personalitate bipolară iar în studiul prezent au fost incluși doar 60 de indivizi, 30 fiind pacienți cardiaci iar restul martori.

Un aspect similar identificat atât în studiul de față cât și în studiul “Anxiety Associations with Cardiac Symptoms, Angiographic Disease Severity, & Healthcare Utilization: The NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation”(8) se referă la faptul că anxietatea este mai frecventă la sexul feminin.

Studiul prezent nu a evidențiat faptul că tipul de angină, clasa NYHA, gradul insuficienței cardiace congestive ar influența semnificativ nivelul anxietății. Pe de altă parte studiul ‘’Association between anxiety disorder and the extent of ischemia observed in cardiac syndrome X”(11) afirmă că există o corelație fiziopatologică între extinderea ischemiei și un grad crescut al anxietății, anxietatea fiind un factor predispozant pentru leziuni cardiovasculare.

În privința anxietății asociată diagnosticului de cardiopatie ischemică s-au identificat scoruri semnificativ mai mari la chestionarul anxietății, folosind scala Zung, în cazul pacienților cardiaci comparativ cu martorii.

Studiile “Aspectele psihiatrice în bolile cardiovasculare“(7) și “General anxiety, depression, and physical health in relation to symptoms of heart-focused anxiety – a cross sectional study among patients living with the risk of serious arrhythmias and sudden cardiac death”(17) au demonstrat de asemenea, că anxietatea este semnificativă clinic în rândul pacienților cu boli cardiovasculare; aceștia prezintă un risc crescut de a dezvolta TPST chiar și după mult timp de la evenimentul cardiac, dezvoltând un comportament cardioprotectiv.

Studiul “Quality of life and the anxiety disorders”(3) relevă influența tulburărilor de anxietate asupra diferitelor domenii ale calității vieții. Neexistând un standard în măsurarea calității vieții, s-au utilizat măsurători generale (de exemplu subscala MOS) care evaluează calitatea vieții la indivizii cu patologie cronică. Rezultatele indică prezența unor deficite în domeniul ocupațional și al relațiilor sociale.

În mod contrar,studiul actual, bazat pe un număr mai redus de participanți, afirmă faptul că în rândul pacienților cu cardiopatie ischemică, calitatea vieții sociale nu este în mod relevant mai redusă comparativ cu cea a populației generale. Rezultatele diferite se explică prin utilizarea unor metode variate (subscala MOS și alte măsurători ale calității vieții, respectiv chestionarul WHOQL) și prin includerea unui număr diferit de participanți.

Calitatea sănătății fizice,mintale și a vieții la pacienții cu cardiopatie ischemică este mai redusă decât la indivizii îndemni clinic. Afirmația este întărită de rezultatele studiului ‘’Quality of Life in Patients With Heart Failure: Ask the Patients”(30). Pacienții cu patologie cardiacă prezintă numeroase simptome fizice și psihice (oboseală, depresie, dispnee, insomnie) care le compromit activitățiile fizice și sociale, influențând în mod negativ calitatea vieții.

Atât studiul citat(30) cât și studiul prezentat susțin ideea că statulul social, respectiv singurătatea îi determină pe pacienții cardiaci să-și perceapă calitatea vieții ca fiind mai redusă. Ambele studii menționeză că pacienții cardiaci sunt preponderent vârstnici.

Statutul funcțional în societate, s-a dovedit a fi un factor care influențeză pozitiv calitatea vieții (30); pacienții angajați au și o sănătate mintală mai bună comparativ cu cei fără ocupație sau pensionari, fapt relevat și de studiul prezent. Nu s-au descoperit însă influențe semnificative în percepția calității vieții date de nivelul de studii sau ocupație.

4.3 Meritele studiului

Majoritatea studiilor citate au avut drept scop demonstrarea faptului că anxietatea este un factor de risc, declașator al unei patologii cardiace. Pe de altă parte, studiul prezentat evidențiază că pacientul cu cardiopatie ischemică este predispus unui grad mai înalt de anxietate comparativ cu populația generală, anxietate care derivă din patologia subiacentă.

Din această perspectivă, studiul de față ar putea să deschidă oportunitatea spre noi cercetări cu scopul de a reduce anxietatea pacienților cu boli cronice și de a le crește calitate vieții.

4.4 Limitele studiului

Studiul are o putere redusă pentru a detecta efecte medii și mici, din această cauză unele dintre rezultatele negative ale studiului (în sensul lipsei asocierii statistice) ar putea fi contrazise de studii cu putere mai mare.

În privința metodelor utilizate, metoda chestionarului prezintă unele limite în sensul subiectivității participanților referitor la răspunsul dat la unele întrebări, fapt care a dus la obținerea unor rezultate diferite față de alte studii similare.

4.5 Implicațiile practice ale studiului

Implicațiile practice ale studiului se referă la necesitatea de a găsi metode eficiente și personalizate pentru a reduce anxietatea pacienților cu cardiopatie ischemică, care influențează în mod negativ starea de sănătate și poate determina progresia bolii.

5. Concluzii

Pacienții cu cardiopatie ischemică prezintă un nivel al anxietății mai ridicat decât populația generală.

Pacientele cu cardiopatie ischemică prezintă un nivel al anxietății mai ridicat decât bărbații cu aceeași patologie.

Nivelul anxietății pacienților cu cardiopatie ischemică nu este influențat semnificativ de vârstă, nivelul de studii, ocupație, starea civilă, tipul de angină (tipică sau atipică), clasa NYHA sau gradul insuficienței cardiace congestive.

Calitatea vieții este percepută a fi mai redusă de către pacienții cu cardiopatie ischemică.

Pacienții cu cardiopatie ischemică singuri (necăsătoriți, divorțați sau văduvi) își percep propria calitate a vieții ca fiind mai redusă decât pacienții căsătoriți.

Percepția calității vieții nu este influențată de vârstă, sex, nivelul de studii, ocupație, tipul de angină, clasa NYHA sau gradul insuficienței cardiace congestive.

Calitatea sănătății mintale este semnificativ mai redusă la pacienții cu cardiopatie ischemică.

Calitatea sănătății mintale scade odată cu înaintarea în vârstă.

Pacienții cu cardiopatie ischemică angajați au o calitate a sănătății mintale mai bună decât cei fără ocupație sau pensionari.

Pacienții cu cardiopatie ischemică văduvi au o calitate a sănătății mintale semnificativ mai redusă decât celelalte categorii de pacienți.

Calitatea sănătății mintale nu pare să fie influențată semnificativ de sex, nivelul de studii, tipul de angină, clasa NYHA sau gradul insuficienței cardiace congestive.

Calitatea relațiilor sociale ale pacienților cu cardiopatie ischemică nu pare a fi mai redusă decât a populației generale.

Calitatea mediului pacienților cu cardiopatie ischemică nu diferă semnificativ de cea a populației generale.

Bibliografie

Chauvet-Gelinier JC, Bonin B. Stress, anxiety and depression in heart disease patients: A major challenge for cardiac rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med. 2017 Jan;60(1):6-12.

Chaddha A, Robinson EA, Kline-Rogers E, Alexandris-Souphis T, Rubenfire M. Mental Health and Cardiovascular Disease. Am J Med. 2016 Nov;129:1145-48.

Quilty LC, Ameringen MV, Mancini C ,Oakman J, Farvolden P. Quality of life and the anxiety disorders. J of Anxiety Disord. 2003 Feb;17(4), 405-26.

Norberg MM, Diefenbach GJ, Tolin DF. Quality of life and anxiety and depressive disorder comorbidity. J Anxiety Disord. 2008 Dec;22(8):1516-22.

Sadock B, Ruiz P, Sadock V, Kaplan H. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry. In: Pataki CS, Sussman N, editors. Anxiety Disorders: Overview. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 832-42.

Sadock B, Ruiz P, Sadock V, Kaplan H. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry. In: Pataki CS, Sussman N, editors. Anxiety Disorders: Generalized Anxiety Disorders. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 880-92.

Iamandescu IB, Sinescu CJ. Psihocardiologie. Aspectele psihiatrice în bolile cardiovasculare. București: Editura All; 2015. p. 129-37.

Rutledge T, Kenkre TS, Bittner V, Krantz DS, Thompson DV, Linke SE, et al. Anxiety Associations with Cardiac Symptoms, Angiographic Disease Severity, & Healthcare Utilization: The NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. Int J Cardiol. 2013 Oct;163(3): 2335-340.

Sadock B, Ruiz P, Sadock V, Kaplan H. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry. In: Pataki CS, Sussman N, editors. Anxiety Disorders:Other Anxiety Disorders. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 893-94.

Rutledge T, Linke SE, Krantz DS, Johnson BD, Bittner V, Eastwood JA et al. Comorbid depression and anxiety symptoms as predictors of cardiovascular events: Results from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. Psychosom Med. 2009 Nov;71(9): 958-64.

Vermeltfoort IA, Raijmakers PG, Odekerken DA, Kuijper AF, Zwijnenburg A, Teule GJ. Association between anxiety disorder and the extent of ischemia observed in cardiac syndrome X. J Nucl Cardiol. 2009 May-Jun;16(3):405-10.

Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005 Feb;352(6):539-48.

Vaccarino V, Sullivan S, Hammadah M, Wilmot K,Al Mheid I, Ramadan R, et al. Mental Stress Induced-Myocardial Ischemia in Young Patients with Recent Myocardial Infarction: Sex Differences and Mechanisms. Circulation. 2018 February; 137(8):794–805.

Emdin AC, Odutayo A , Wong CX , Tran J, Hsiao AJ, Hunn BHM. Meta-Analysis of Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Am J Cardiol. 2016 Aug 15;118(4):511-9.

Huang KL, Su TP, Chen TJ, Chou YH, Bai YM. Comorbidity of cardiovascular diseases with mood and anxiety disorder: a population based 4-year study. Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Jun;63(3):401-9.

Rosman L, Whited A, Lampert R, Mosesso VN, Lawless C, Sears SF. Cardiac anxiety after sudden cardiac arrest: Severity, predictors and clinical implications. Int. J. Cardiol. 2015 Feb; 181:73-4.

Hamang A , Eide GE ,Rokne B ,Nordin K ,Oyen N. General anxiety, depression, and physical health in relation to symptoms of heart-focused anxiety – a cross sectional study among patients living with the risk of serious arrhythmias and sudden cardiac death. Health Qual. Life Outcomes. 2011 Nov; 9:100-110.

Loscalzo J, Harrison T. Harrison's Cardiovascular Medicine. In:Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, editors. Cardiomyopathy and Myocarditis. 3rd ed. New York: Mc-Graw-Hill Publishing; 2017. p. 296-298.

Runge MS, Stouffer GA, Patterson C. Netter’s Cardiology. In: Runge MS, Stouffer GA, Patterson C, editors. Chronic Coronary Artery Disease. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2010. p. 98.

Murphy GJ, Lloyd AM. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook. In: Murphy GJ, Lloyd AM, editors. Applied Anatomy of the Heart and Great Vessels. 4th ed. New York:Oxford University Press; 2013. p. 27.

Giordano FJ. Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure. J Clin Invest. 2005 Mar;115(3):500-8.

Kostrubiec M, Jankowski K, Pedowska-Włoszek J, Puncewicz B, Pacho S, Lichodziejewska B, et al. Signs of myocardial ischemia on electrocardiogram correlate with elevated plasma cardiac troponin and right ventricular systolic dysfunction in acute pulmonary embolism. Cardiol J. 2010;17(2):157-62.

Alpert JS, Anderson JL, Antman EM, Arora N, Bassand JP,Bates SM, et al. Acute Coronary Syndromes: a companion to Braunwald’s heart disease. In: Theroux P editor. Risk Factors Predicting Nonfatal Myocardial Infarction:The INTERHEART Study. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 14-20.

McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J, et al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. Lancet. 2008 Jul ;372(9634):224-33.

Player MS, Peterson LE. Anxiety disorders, hypertension, and cardiovascular risk: a review. Int J Psychiatry Med. 2011 Oct;41(4):365-77.

Brotman DJ, Golden SH, Wittstein IS. The cardiovascular toll of stress. Lancet. 2007 Sep;370(9592):1089-100.

Zung WW. A rating instrument for anxiety disorders. [Internet]. 2011 [cited 2020 Jan 12]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5172928

WHOQOL-BREF. Introduction, Administration, Scoring and Generic Version of the Assessment. [Internet]. Who.int; 1996 [cited 2020 Jan 12 ]. Available from: https://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf

Questionnaire Method of Data Collection : Advantages and Disadvantages. [Internet]. Your Article Library; 2020 [cited 2020 March 25]. Available from: http://www.yourarticlelibrary.com/social-research/data-collection/questionnaire-method-of-data-collection-advantages-and-disadvantages/64512

Heo S, Lennie TA, Okoli C, Moser DK. Quality of life in patients with heart failure: ask the patients. Heart Lung. 2009;38(2):100-108.