Antiinflamatoare Nesteroidiene
MOTIVAȚIE
Orice asistentă încadrată în muncă trebuie să știe că are responsabilități precise, și anume: responsabilitate disciplinară, administrativă, etică, juridică și că, indiferent de formă, responsabilitatea asistentului farmacist este publică, deschisă, solidară cu a întregului corp medical. Responsabilitatea este în același timp personală, individuală, antrenând neliniștea, remușcările, satisfacțiile, dezacordul sau acordul cu sine însăși și credința în viața profesională și socială.
Atât responsabilitatea publică, cât și cea intimă, au ca sursă conștința moral-profesională și grija pentru bolnav. Dragostea pentru om implică din partea asistentului farmacist o mare exigență pentru muncă, comportare, o atitudine critică față de lipsuri și dorința de slujire nelimitată a omului suferind. Apărarea vieții și sănătății implică, competență, prudență și atenție maximă.
Competența înseamnă pregătire profesională și aceasta este incompatibilă cu vanitatea și orgoliul, cu refuzul colaborării. Munca într-o farmacie nu poate fi efectuată azi în afara echipei, ca virtute a colegialității este necesar ca fiecare membru să-și cunoască îndatoririle și răspunderile, să evite riscul, să depersonalizeze sau să diminueze răspunderea proprie.
Fiziopatologie
Inflamația este „o reacție complexă, neurotropă,vasculară și metabolică, declanșată de pătrunderea unor agenți patogeni –străini sau produși de degradare proprii- în țesuturile sănătoase ale unui organism” (Barbu, 1975). Este o reacție de apărare și are unele mecanisme comune cu infecția și cu alergia. Inflamația este un proces dinamic, care constă din modificări locale și generale, expresii ale tulburărilor provocate de agentul patogen dar și de ale reacțiilor de restabilire a funcțiilor alterate. Prin aceste modificări organismul tinde să inactiveze agentul cauzal, să înlăture produsele degradate existente în focarul inflamator, să refacă țesuturile lezate. În unele cazuri procesul inflamator se termină cu vindecarea și restabilirea funcțiilor organismului. Alteori fenomenele inflamatorii devin o boală, se cronicizează și se stabilește cu ciclu continuu, inflamație-distrucție tisulară-inflamație.
Cauzele inflamațiilor pot fi:
de natură microbiologică (bacterii, virusi),
imunologică (produși implicați în reacții antigen-anticorp),
fizică (traume, obiecte străine, radialii)
chimică (substanțe iritante prin caracterul lor acid, alcalin)
Semnele clinice ale inflamației, descrise de Celsus, sec I, sunt „calor, rubor, tumor, dolor”. Virchow a adăugat , la mijlocul sec XIX, „functiolaesa”.
Clasificarea inflamațiilor:
după etiologie
piogenă (produsă de infecții bacteriene )
reumatică
după localizare și structuri afectate
artrită
tendinită
bursită
după durată
acută
cronică (persistentă)
după aspectele histologice
Inflamația acută. Local se disting trei tipuri de procese care se succed.
Tulburări metabolice, expresia exaltării tuturor proceselor biochimice, în focarul inflamator având loc un adevarat „incendiu metabolic” . Sunt exacerbate glicoliza anaerobă, procesele proteolitice și lipolitice, se produc alterări ale mitocondriilor și lizozomilor, se acumulează metaboliți acizi (acidoză locală), determinând apariția „mediatorilor inflamației”:
Amine (histamina, serotonina, acetilcolina)
Polipeptide (kinine- bradichinina, kalidina- leucotaxina, exudina, pirexina, necrozina)
Prostaglandine și alte eicosanoide
Complementul
Compuși adenilici (ac. Adenilic,cAMP ,ADP ,ATP )
Radicali liberi ai oxigenului (metaboliți toxici)
Histamina produce vasodilatație și creșterea permeabilității. Kininele, același efecte, migrarea leucocitelor, durere. Complementul, creșterea permeabilității si migrarea leucocitelor. Prostaglandinele produc efecte asemănătoare kininelor, febră, agregare plachetară. Metaboliții toxici ai oxigenului sunt peroxidul de hidrogen, singlet oxigenul și radicalii liberi(anionul superoxid (O2-) este produs prin autooxidarea unor biomolecule, în reacții catalizate enzimatic. Are reactivitate moderată. În mod normal sub acțiune a superoxiddisnmutazei trece în oxigen și peroxid de hidrogen. Ultimul este citotoxic prin capacitatea oxidantă. Este epurat prin intervenția catalazei. Radicalul hidroxil (OHo) este foarte reactiv, apare ca urmare a unor reacții enzimatice, este crescut în inflamație, fagocitoză. În mod normal 1-2% din oxigen este transformat în metaboliții respectivi, care sunt epurați eficace de mecanismele descrise. În inflamații și în alte condiții patologice metaboliții toxici cresc și contribuie, alături de alți mediatori la producerea de tulburări funcționale și leziuni celulare prin aceasta procesul inflamator, un proces natural de apărare, transformându-se într-un proces tisular.
Tulburări vasculare, dominate de arteriolo și capilarodilatație, cauze ale hiperemiei (rubor) și căldurii locale (calor). Concomitent se produc tulburări ale permeabilității capilare, extravazarea plasmei, apariția edemului inflamator. Leucocitele tind sa adere de perete (marginației leucocitară ) și apoi migrează, traversând peretele vascular (diapedeză). Procesele menționate contribuie la tumefierea locală (tumor) și durere (dolor).
Procesele morfologice și respiratorii. Leucocitele neutrofile (micofage) migrate în focarul inflamator îm stadiile inițiale fagocitează microbii și resturile celulare. Apar apoi limfo- și monocite, histiocite, fibroblaști (macrofage). Fagocitele pot fi distruse prin acțiunea microbilor și a mediului acid, eliberând enzime și substanțe bactericide. Aceste enzime , împreună cu celelalte existente local, contribuie la liza țesuturilor alterate, a fibrinei etc,apărând puroiul, cu compoziție complexă. Evoluția la supurație nu este obligatorie în toate inflamațiile.
Concomitent cu alterările tisulare se produc procese de regenerare mai accentuate în perioadele tîrzii ale inflamației: proliferarea țesutului conjunctiv, apariția țesutului de granulație, neoformarea vaselor sanguine. În final se obține o vindecare completă sau cu cicatrice.
Inflamația cronică se manifestă prin vasodilatație, creșterea permeabilității si procese exsudative reduse. Predomină procesele proliferative implicând mai ales celulele țesutului conjunctiv (fibroplazie). Rezultă un țesut de granulație. Leucocitele prezente sunt monocite și plasmocite.
Bolile reumatice cuprind suferințele articulațiilor, țesuturilor periarticulare și organelor derivate din mezenchim (Ciobanu, Urseanu, 1982).
Procesul patologic se manifestă ca o inflamație activă, având organ țintă membrana sinovială și ca degenerescență a structurilor articulare, având cartilajul diartrodial.
Modificări degenerative articulare. Pot fi consecința unei inflamații, uzurii prin vârstă, solicitării excesive, traumatismelor. Aceste modificări se localizează mai frecvent în articulațiile suport ale greutății corpului, șold, genunchi, gleznă, coloană vertebrală. Cauzele includ disfuncția condrocitului, insuficiența colagenului, suprasolicitări, degradarea enzimatică a cartilajului.
Intr-o fază inițială , cartilajul afectat devine galben , opac, cu suprafață fisurată.In faza intremediară suprafața devine neregulată (fibrilație). In fază avansată, osul subcondral se subțiază, apar osteofite la marginile articulației. Ulterior suprafața articulară poate fi lipsită de cartilaj.
Consecințele bolilor inflamatorii și degenerative sunt durerea (prin terminațiile nervoase din ligamentul capsular, periost, membrana sinovială), tulburarea motilității, deformații (subluxații, anchiloze).
1.2. Farmacodinamie
Clasificarea medicamentelor folosite în bolile reumatice are la bază criteriile terapeutic și chimic. După utilizarea terapeutică se disting patru categorii:
Antiinflamatoare cu efect imediat
Medicamente antireumatice de bază
Alte inflamatoare
Adjuvante
Antiinflamatoarele numite “ fast acting antirheumatic drugs” (FAARD), au efect imediat dar cu durată scurtă după întreruperea administrării. Se împart în două grupe:
Antiinflamatoare steroidiene (AIS)
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Au acțiune simptomatic-patogenică, diminuă sau înlătură unele simptome și semne ale inflamației în bolile reumatice cromice dar nu modifică evoluția procesului patologic.
Medicamente antireumatice de bază, numite și „slow acting anthireumatic drugs” (SAARD) au acțiune lentă, fără efect antiinflamator. Se folosesc ca „terapie de bază” în poliartrită reumatoidă. Efectul apare după 2-3 luni și persistă luni-ani după întreruperea administrării. Influențează unele componente patogenice și modifică evoluția procesului reumatic.
Revenind la antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) cuprind:
Acizi carboxilici
Derivați de acid salicilic
Acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat, etenzamid
Derivați de acid acetic
Derivați de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac, fenclofenac
Derivați de acizi carbociclici și heterociclici acetici: indometacin, sulindac, tolmetin, lonazolac
Derivați de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, fenbufen, ketoprofen, benoxaprofen, fenoprofen, indoprofen, pirprofen, suprofen.
Derivați de acid fenamic : acid flufenamic, , acid mefenamic, acid meclofenanic, acid niflumic.
Acizi enolici
Pirazolone: fenilbutazonă, oxifenbutazonă, kebuzona, clofezona, isopirina, apazona, feprazona.
Oxicami (derivați carboxamidați N-heterociclici de benzotiazin dioxid) : piroxicam .
Alte structuri: diftalon, proquazon, bufexamac.
Acțiunile antiinflamatoarelor nesteriodiene
AINS au acțiuni antiinflamatoare, analgezică, antipiretică, potența acestora diferind de la o substanță la alta. Mecanismul acțiunii antiinflamatoare, incomplet cunoscut, cuprinde diminuarea biosintezei prostaglandinelor, prin inhibiția ciclooxigenazei, scăderea migrării polimorfonuclearelor și monocitelor în focarul inflamator, inhibiția eliberării enzimelor lizozomale din polimorfonucleare, diminuarea formării anionilor superoxid (Lombardino, 1983). Alte mecanisme, demonstrate pentru unele AINS (Mathies, 1980):
Acțiunea antikinine (salicilați, fenilbutazona, ketoprofen, steroizi).
Inhibiția colagenazei, hialuronidazei, glucuronidazei, proteazelor (salicilați, indometacin, acid flufenamic).
Inhibiția sintezei și secreției mucopolizaharidelor (fenilbutazona, diclofenac).
Lezarea țesuturilor duce la eliberarea enzimelor lizozomale, acidul arahidonic fiind eliberat și astfel sunt sintetizate eicosanoidele. Acidul arahidonic este transformat pe 2 căi: Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminațiilor nervoase.
Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX-1(acțiune homeostatică) și COX-2 (enzimă ce apare în timpul inflamației și se pare că facilitează raspunsul inflamator). COX-1 se găsește în majoritatea țesuturilor și are efect protector al mucoasei gastrice. COX-2 se găsește în rinichi, creier și poate fi indusă în ovar, uter, cartilaj, oase și în inflamații. Inhibiția COX-1 scade sinteza tromboxanului în plachete și interferă cu agregarea lor. Inhibiția COX-2 scade sinteza prostaciclinei în endoteliu și poate avea efect protrombotic. Calea lipooxigenazei care duce la leucotriene (LT), cu un puternic efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producînd de asemenea bronhoconstricție.
O noua clasificare a antiinflamatoarelor estre facut in 1999 De T. Warner, clasificare facuta în spiritul conceptului COX1/COX2.
AINS se mai pot clasifica în:
Funcție de efectul terapeutic:
AINS de primă valoare: fenilbutazonă, indometacină
AINS majore: naproxen, piroxicam, diclofenac, acid acetisalicilic.
AINS minore: toate celelalte.
În funcție de durata de acțiune, care impune ritmul de administrare (mai multe prize pe zi sau o priză):
Cu durată scurtă de acțiune (T1/2 sub 6 ore):ketoprofen, ibuprofen, fenoprofen, acid niflumic, pirprofen, acid tiaprofenic, diclofenac, tolmetin.
Cu durată medie de acțiune: indometacin, sulindac, etodolac, naproxen, diflunisal.
Cu durată lungă de acțiune(T1/2 peste 24 ore): fenilbutazonă, piroxicam, tenoxicam.
Cu durată lungă de acțiune (forme farmaceutice retard): indometacină, ketoprofen, diclofenac
În funcție de COX inhibată:
Blocare predominantă a COX-1 : aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, piroxicam.
Blocarea în egală măsură a ambelor izoforme de COX: diclofenac.
Blocare predominantă a COX-2: meloxicam, nimesulid, nabumetona, etodolac.
Blocarea specifică a COX-2: celecoxib, rofecoxib.
În funcție de reacțiile adverse gastrointestinale serioase pe care le pot produce:
Cel mai mare risc: azapropazon.
Cel mai mic risc: ibuprofen.
Risc intermediar: piroxicam, ketoprofen, diclofenac, naproxen.
Nu există date sufficiente pentru concluzii clare privind alte AINS.
1.3. Farmacoterapie
Una din caracterisicile bolilor reumatice este evoluția cronică, cu remisiuni și episoade acute. Mijloacele terapeutice au ca scop:
Suprimarea inflamației.
Înlăturarea durerii.
Menținerea și îmbunătățirea funcțională.
Prevenirea deformărilor.
Corectarea acestora după instalare.
Pentru aceste obiective se folosesc medicamente antiinflamatoare (care influențează punctele 1,2,3), terapie fizică (pentru punctele 2,3,4) și intervenția chirurgicală (pentru punctul 5).
În terapia bolilor reumatice trebuie avut în vedere că nu există tratament specific (etiotrop) ci numai symptomatic-patogenic (paliativ). Tratamentul este adesea de lungă durată ceea ce ridică probleme de toleranță (efecte adverse), complianță, interacțiuni cu alte medicamente (folosite de îndeosebi de vârstnici cu polipatologie). Rezultatele tratamentelor sunt dependente de stabilirea precoce a diagnosticului, caracteristicile bolii, vârsta bolnavului, existența altor boli concomitant, sensibilitatea la medicamente, complianța.
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă medicația utilă în grade variate, în tratamentul tuturor afecțiunilor reumatismale inflamatorii și degenerative, articulare și abarticulare, menționate în clasificarea bolilor reumatice.
Calitățile care se cer unui bun AINS sunt efect rapid analgesic și antiinflamator, menținerea eficacității la administrare prelungită, toleranță bună, administrare comodă. Există diferențe mici între substanțele cunoscute în prezent și în ce privește eficacitatea și toleranța. Bolnavii răspund individual la aceste medicamente. Nu există criterii pentru a prevedea care AINS este mai active la un anumit bolnav. Diferențele între bolnavi sunt mai mari decât cele între substanțe. Are deosebită importanță practică găsirea în scurt timp a substanței active pentru fiecare bolnav. În general sunt suficiente 1-2 săptămâni de tratament cu o substanță pentru a observa eficacitatea și toleranța. Odată găsită substanța optimă pentru un bolnav, eficacitatea sa se poate menține cel puțin un an. Când s-a obținut controlul inflamației se reduce doza sau se oprește administrarea .
Există opinia că pentru multe inflamații articulare medicamentul de primă alegere este aspirina (4g/zi sau mai mult), luând masuri pentru evitarea intoleranței gastrice. Circa 15-30% din bolnavi fac efecte adverse la aspirină. La aceștia sunt indicate alte AINS. Aceste substanțe nu au eficacitate sutperioară aspirinei dar produc mai rar iritație gastrică. În schimb au alte efecte adverse și sunt mult mai scumpe. Pentru o bună complianță se preferă piroxicam, sulindac, naproxen, necesitând 1-2 prize/zi. La bolnavi care primesc concomitant hipoglicemiante sau anticoagulante se preferă ibuprofen, tolmetin.
În artrita reumatoidă scopul terapiei este suprimarea inflamației, ușurarea durerii și disconfortul, menținerea funcțională, prevenirea deformărilor. Medicamentele de primă alegere sunt AINS cu toxicitate redusă, îndeosebi acidul acetisalicilic. Sărurile de aur se folosesc dacă AINS și terapia fizică nu produc efecte satisfăcătoare. Corticosteroizii sunt rareori indicați, în cazuri progressive severe, când medicamentele de primă si a doua alegere sunt ineficiente. Penicilamina este medicament de rezervă ca și antimalaricele și salazosulfapiridina.
În artroze, afecțiuni degenerative, tratamentul urmarește ușurarea durerii și menținerea funcțională. Trebuie evitat supratratamentuldar si insuficiența lui. Medicamentul de primă alegere este aspirina în doză analgezică. Eventual alte analgezice, adjuvante. Uneori sunt necesare doze antiinflamatorii de aspirină sau alte AINS cu toxicitate redusă. Când apare inflamația trebuie conbătută adecvat. Corticosteroizii articulari se folosesc în episoade acute intense, care afectează 1-2 articulații. Nu se utilizează de rutină, accentuând procese degenerative.
În spondilita angchilopoetică scopul terapiei este asemănător cu cel din artrita reumatoidă. Medicamentele de elecție sunt AINS . rareori sunt necesari steroizi intraarticular. Bolile acute musculo-scheletice (bursite, tendinite, tenozinovite, epicondilite, fibrozite, miozite, etc) se tratează inițial cu AINS și terapie adjuvantă (miorelaxante, sedative). Când durerea este intensă se folosesc steroizi local (eventual asociați cu lidocaină), ca terapie de a doua alegere, pe termen scurt.
AINS pot fi administrate în aplicații locale (terapie percutană) sub formă de gel, unguent, cremă, soluție, emulsie. Pe această cale sunt folosite numai acele substanțe care, datorită proprietăților fizico-chimice particulare, pot fi preparate în forme farmaceutice cu biodisponibilitate satisfăcătoare. AINS se recomandă în criza de migrenă. dar si profilactic, fiind sigure la pacientii tineri. AINS trebuie utilizate cu grija la pacientii vârstnici, cu boala ulceroasă, ciroză hepatică sau funcție renală alterată. AINS sunt o posibilitate terapeutica ratională la pacientii cu afectiuni cardiace, la care β –blocanții și blocanții canalelor calcice trebuie utilizate cu precauție. AINS nu influentează tensiunea arterială și pot fi folosite în combinație cu cei mai mulți agenti anti-migenoși. Dezvoltarea inhibitorilor selectivi COX-2, care suprimă sinteza de PGs la locul inflamației dar cruță sinteza de PGs benefice în stomac și în rinichi, reprezintă o posibilitate terapeutică. Rezultate medii se obțin cu aspirina (mai bine asociată cu metoclopramid). Dintre fenamați sunt activi acidul mefenamic, flufenamic și în deosebi acidul tolfenamic, cu eficiență comparabilă ergotaminei. Aceste substanțe nu pot fi folosite însă timp îndelungat.
1.4. Farmacotoxicologie
Toate AINS produc efecte adverse gastrointestinale, epigastralgii, gastrită hemoragică, ulcer gastroduodenal, uneori cu perforație, ulcer esofaringian. Bolnavii în vârstă sunt mai susceptibili la aceste efecte adverse. Analgezicele antipiretice și antiinflamatoare provoacã frecvent fenomene de iritație gastricã și tulburãri dispeptice Medicamentul cu cel mai mare risc în aceastã privințã este fenilbutazona .Studii in vivo indicã urmãtoarea ordine crescutã a potențialului ulcerigen: sulindac, fenbrufen (bine tolerate), indometacin, naproxem, piroxicam (cu risc ulcerogen mare). Riscul ulcerogen face ca antiinflamatoarele nesteroidiene sã fie absolut contraindicate la bolnavii cu ulcer activ. Printre mãsurile de precauție se recomandã: asocierea de ranitidinã sau cimetidinã în doze profilactice; administrarea de misoprostol, un analog al PGE1 (atât profilactic cât și curativ) și, mai recent, și cu multiple avantaje, administrarea de preparate în complecși cu ciclodextrine .
Asmaticii sunt sensibili la AINS datorită favorizării sintezei leucotrienelor bronhoconstrictoare. Între 0,2 – 20% din asmatici sunt sensibili la aspirină și potențial sensibili la alte AINS.
Pot produce efecte toxice hepatice cu creșterea GOT, fosfatazei alcaline, bilirubinei, eozinofilelor, rareori hepatită severă. Efectele au fost descrise pentru sulindac, fenilbutazonă, diclofenac, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, naproxen .
AINS pot produce insuficientă renală acută . La bolnavii cu concentrații serice crescute de angiotensină II, noradrenalină, ADH prin inhibarea sintezei PG vasodilatatoare ( PGE2, PGD2, PGI2). Astfel de situații se întâlnesc în insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică cu ascită, depleția volemică prin diuretice, restricția sodică, sindrom nevrotic. Sunt predispuși la insuficiența renală și bolnavii vârstnici, cu boli renovasculare, lupus eritematos diseminat, gută. Antiinflamatoarele nesteroidiene au efecte adverse și la nivelul rinichiului, tratamentul îndelungat și în doze mari, provocând uneori leziuni renale, de tipul nefropatiei interstițiale. Afectarea renalã este atribuitã tot inhibãrii ciclooxigenazei, cunoscut fiind rolul prostaglandinelor în controlul circulației renale ca și în producția de reninã și aldosteron .
AINS produc hiperkaliemie. Scăzând PG diminua eliberarea reninei cu hipoaldosteronism și hipekaliemiei, efect evident la cei cu supliment de potasiu sau cu diuretice care rețin potasiul.
Alte efecte adverse renale ale AINS sunt necroza papilară, nefrita interstițială acută, sindrom nefrotic, insuficientă renală cronică. AINS interferă cu funcțiile plachetare și prelungesc timpul de sângerare. Acest efect, asociat cu iritația gastrointestinală, poate determina hemoragii digestive uneori severe.
Toate AINS pot produce tulburări sanguine. Anemie aplastică a fost inregistrată după ibuprofen, fenoprofen, naproxen, indometacin, tolmetin, piroxicam. Un fenomen comun pentru antiinflamatoarele inhibitoare ale sintezei de prostaglandine îl constituie reacțiile de tip anafilactoid, sindrom mai frecvent la adulți, îndeosebi la bolnavii astmatici și la alergici, în general. Erupții cutanate alergice sau toxice apar cu meclofenamat și piroxicam.
1.5. Farmacoepidemiologie
Antiinflamatoarele nesteroidiene administrate în infarctul miocardic acut pot favoriza extinderea acestuia și pot altera procesul de cicatrizare a zonei necrozate, contribuind la decompensarea unei insuficiențe cardiace (Hammerman și colab., 1984; Haiat și colab., 1986). Acidul acetilsalicilic nu influențează cicatrizarea infarctului.
Bilanț beneficii- riscuri . Pentru multe AINS acest bilanț, făcut la intervale diferite după introducerea lor în terapeutică, a determinat retragerea unor substanțe de către producători sau interzicerea de către autoritățile sanitare. Aceste măsuri diferă de la o țară la alta. În Anglia de exemplu, nu se mai folosesc benoxaprofenul, fenclofenac, feprazon, acid flufenamic, oxifenbutazona, zomepirac, indoprofen. Folosirea fenilbutazonei se face cu restricție.
1.6. Interacțiuni medicamentoase
Întrucât antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) se recomandã pentru bolnavii cronici care necesitã și alte medicamente posibilitatea apariției unor interacțiuni cu modificarea proprietãților farmacocinetice este practic enormã. Cele mai frecvente interacțiuni medicamentoase sunt prezentate în tabelul a).
Desigur cã în toate situațiile mai sus expuse se va recomanda evitarea utilizãrii AINS, dacã este posibil, iar dacã asocierea este absolut necesarã se impune monitorizarea concentrațiilor plasmatice și ajustarea dozelor.
AINS cresc timpul de sângerare în asocierea cu alcoolul (în cantități mari) și cresc riscul de sângerare în asociere cu anticoagulante orale și heparină. Cresc toxicitatea litiului, fenitoinei. Scad efectul diuretic și antihipertensiv al furosemidei, tiazidelor, captoprilului. În plus pot produce insuficiență renală acută la bolnavi deshidratați.
AINS nu se asociază între ele, crescând riscul ulcerigen și de hemoragie digestivă.
tabelul a).. Interacțiuni medicamentoase ale antiinflamatoarelor nesteroidiene
Principalele antiinflamatoare nesteroidiene
2.1.Derivați de acid salicilic
Acid acetilsalicilic
Hipocrate, medicul grec după care s-a numit Jurământul lui Hipocrate, a scris în secolul al V-lea despre o pudră amară extrasă din scoarța de salcie care avea puterea de a ușura durerile și de a reduce febra. Acest remediu este menționat în texte antice din Sumeria, Egipt și Assiria. De asemenea, Amerindienii foloseau scoarța de salcie pentru a ușura durerile de cap, febra, durerile de mușchi și reumatismul. Preotul Edmund Stone, din Chipping Norton, Anglia, a notat în 1763 că scoarța salciei este un remediu eficace împotriva febrei. Extractul activ al scoarței, numit salicină, după numele latin pentru salcia albă ( Salix alba ), a fost izolat în forma sa cristalină în 1828, de către farmacistul francez Henri Leroux și chimistul italian Raffaele Piria, care au reușit să separe acest acid în forma sa pură. Salicina este foarte acidă când este într-o soluție apoasă saturată, având un nivel pH de 2,4, de aici numele de acid salicilic. În 1839 s-a observat că acidul salicilic cauza probleme digestive, cum ar fi, de exemplu, iritarea stomacului sau diaree. În 1897, un cercetător de la compania Friedrich Bayer, din Germania, a înlocuit unul dintre grupele funcționale hidroxil din acidul salicilic, cu o grupă acetil, care reducea semnificativ efectele negative. Acesta a fost primul medicament de sinteză și începutul industriei farmaceutice. Cine a descoperit acidul acetilsalicilic este o problemă destul de controversată. Oficial, inventatorul aspirinei a fost Felix Hoffmann.
Pe de altă parte, Arthur Eichengrün a spus în 1949 că el a plănuit și dirijat sinteza aspirinei, pe când rolul lui Hoffmann a fost doar sinteza inițială a medicamentului, folosind procesul lui Eichengrün. Versiunea lui Eichengrün a fost ignorată de istorici și chimiști până în 1999, când Walter Sneader de la Departamentul de Științe Farmaceutice de la Universitatea din Strathclyde (Glasgow, Regatul Unit) a reexaminat cazul și a ajuns la concluzia că Eichengrün a avut dreptate și că într-adevăr el este cel care ar trebui recunoscut pentru invenția aspirinei. Compania Bayer nu recunoaște această variantă nici până în ziua de astăzi. Numele de Aspirin reprezintă denumirea sub care compania Bayer din Germania a produs pentru prima dată acest medicament. Astăzi, termenul este folosit în mod curent pentru desemnarea acestui medicament, incluzând chiar variantele care nu sunt produse de Bayer. Există însă țări în care cuvântul Aspirin se referă numai la versiunea produsă de Bayer – orice altă versiune a medicamentului purtând numele de "acid acetilsalicilic".
Acidul acetilsalicilic , acid 2-acetoxibenzoic – nume sistematic, este un produs alb, cristalin, fără miros sau cu miros slab de acid acetic și cu gust acru, punct de topire la 133-1360C (277°F) , greu solubil în apă (1/300), solubil în alcool, cloroform, eter și în soluții alcaline. Are punctual de fierbere la 140°C (284°F).
Formula chimică a acidului acetilsalicilic este : C6H4(OOCCH3)CO2H
Se obține prin acetilare acidului salicylic cu anhidridă acetică, în mediu de benzene anhidru (încălzire timp de 4 ore). Acetilarea este terminată atunci când o probă din amestec nu mai dă reacție cu clorura ferică:
Se purifică prin recristalizare în benzen. Acidul acetilsalicilic este unul dintre cei mai folosiți derivați ai acidului salicilic, introdus în practica medicală încă din 1899.
Aspirin is a unique NSAID, not only because of its many uses, but because it is the only NSAID that inhibits the clotting of blood for a prolonged period (4 to 7 days). Aspirina este un AINS unic, nu numai din cauza numeroaselor sale utilizări, ci pentru că este singurul AINS care inhibă coagularea sângelui pentru o perioadă îndelungată (4 la 7 zile), fiind folosit pe termen lung ca să diminueze riscul de infarct . This prolonged effect of aspirin makes it an ideal drug for preventing blood clots that cause heart attacks and strokes. Acest efect prelungit de aspirină face a fi un medicament ideal pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge care este cauza atacurilor de inima si accident vascular cerebral. Aspirina, sau acidul acetilsalicilic, este un medicament antiinflamator non-steroidian din familia salicilaților, folosit în general ca un analgezic minor, ca antiinflamator , sau ca antipiretic și ca antireumatic, stimulează respirația, mărește metabolismul, scade glicemia și glicoruzia la diabetici și mărește eliminarea de acid uric.
Pentru că s-a dovedit rolul aspirinei în etiologia Sindromului Reye, medicamentul nu mai este folosit pentru a trata simptomele de gripă la copii. Un alt efect negativ a aspirinei, mai ales în doze mari, este iritarea mucoasei gastroduodenale, ce poate duce la hemoragii digestive superioare în episoadele acute. Acest neajuns a fost compensat prin folosirea aspirinei tamponate, un amestec de acid acetilsalicilic și săruri ale calciului (în special carbonat). Cercetările moderne au dat acidului acetilsalicilic noi valențe terapeutice cum ar fi: antitrombotic (acid acetilsalicilic în concentrație de 75 sau 325 mg), antiagregant plachetar în profilaxia infarctului miocardic acut, al anginei pectorale instabile, ischemiei acute, și accidentelor cerebrovasculare ischemice.
Se administrează 2 – 6 g pe zi, în doze fracționate, în mialgii, nevralgii, reumatism, în febră de diverse origini și în special este întrebuințat în tratamentul gripei, acționând ca antiinflamator, analgezic și antipiretic. Intră în componența diferitelor asocieri antinevralgice (împreună cu fenacetina, salicilamida …) la care se adaugă de regulă și cafeină, pentru a înlătura acțiunea depresivă pe care o manifestă asupra inimii.
Utilizarea acidului acetisalicilic nu este lipsită de accidente. Dintre cele mai importante efecte secundare nedorite, sunt tulburările digestive și modificările hematologice. Tulburările digestive sunt cele mai frecvente și se manifectă prin dureri arsuri epigastrice, grețuri , vărsături și uneori diaree și sunt datorate atât iritației gastrice, cât și acțiunii exercitate asupra sintemului nervos central. Ele apar cu frecvență mare la persoanele cu tulburări digestive în antecedente. În tratamentul de lungă durată trebuie avută în vedere întotdeauna posibilitatea apariției leziunilor ulceroase și a perforării unui ulcer preexistent. Pentru a reduce la minimum acțiunea iritantă digestivă este recomandabil ca această substantă să se administreze în forme anterosolubile și în asociere cu antiacide.
Manifestările hemoragice sunt accidente tot atât de grave, cele digestive fiind cele mai frecvente, după care urmează cele cutanate ale mucoaselor. Hemoragiile digestive, însoțite de hematemeză și melenă, apar în urma unor ulcerații lineare cu secțiune vasculară sau în urma impregnării întregii mucoase gastro-intestinală cu fragmente de substanță. Pot să apară hemoragii de tip purpuric la nivelul tegumentelor și al mucoaselor, epistaxisul fiind cel mai frecvent. Ca urmare a pierderilor repetate de sânge, în timpul tratamentelor de lungă durată pot apărea anemii feriprive.
Acidul acetilsalicilic nu poate fi asociat cu substanțele cu reacție alcalină și nici cu derivații pirazolonici sau cu sărurile ferice, din cauza incompatibilităților chimice.
Se conservă în condiții obișnuite, bine închis și ferit de umezeală, pentru a evita o eventuală hidroliză.
Sarea de calciu a acidului acetilsalicilic, Calmopirin, Calcipirin, este solubilă în apă.
Se întrebuințează în locul acidului acetilsalicilic față de care are o calitate în plus și anume că evită decalcifierea, care poate avea loc după un tratament prelungit cu acest medicament, mai ales la copii.
Denumiri comerciale: aspirin, aspenter, acid acetilsalicilic tamponat, thromboass,rompirin.
Alți derivați de acid salicilic
Benorilatum (DCI), ester al acidului acetilsalicilic cu paracetamol. Excreție urinară 55% în 48 de ore. Timpul de înjumătățire este de o oră. Indicat în dureri slabe și medii, ca antipiretic, în tulburări reumatice. În poliartroze 1,5 g × 2/zi.
Diflunisalum (DCI), acid difluorofenilsalicilic. . Timpul de înjumătățire 8 – 12 ore. Are acțiuni asemănătoare aspirinei, dar slab antipiretic. Folosit ca analgezic, 250-500 mg × 2/zi .
Ethenzamidum (DCI), este o etilsalicilamidă și are efecte asemănătoare aspirinei. Doze până la 4 g/zi, în mai multe prize.
2.2. Butilpirazolidine
2.2.1.Fenilbutazona
Fenilbutazona este substanța de bază a seriei: pulbere albă sau gălbuie, insolubilă în apă, solubilă în substanțe alcaline. Punctual de topire este la 1050C (etanol).
Se absoarbe bine din tubul digestive. Atinge concentrația sanguină maximă ( 5- 10 mg/100ml plasmă) după 2 ore de la administrare orală, pe nemancate, 6 – 10 ore după masă și 8 ore de la injecția i.m. circulă legată de proteinele plasmatice 98%. Se metabolizează zilnic în proporție de 15 – 20 %, în parte în oxifenbutazonă. Timpul de înjumătățire este la 45 – 72 ore. După întreruperea administrării se elimină în 7 – 14 zile. Eliminare renală lentă, ca atare și ca metaboliți, unii dintre ei fiind active. La fumători concentrațiile plasmatice ale fenilbutazonei si oxifenbutazonei sunt mai mici cu peste 50% față de nefumători (Ollagnier și colab., 1982). Are acțiune analgezică și antipiretică slabă, dar antiinflamatoare și antireumatică intensă și de lungă durată.
Diminuează permeabilitatea capilară, inhibă diviziunea fibroblaștilor, acționează antihialuronidazic, inhibă sinteza prostaglandinelor și a mucopolizaharidelor, decuplează fosforilarea oxidativă. Are acțiune slabă antihistaminică și antialergică, crește excreția urinară a acidului uric, este antidiuretic.
Fenilbutazona este un produs cu grad mare de toxicitate , motiv pentru care în administrarea sa trebuiesc respectate riguros indicațiile referitoare la posologie și mod de administrare. În mod destul de frecvent, după un tratament mai îndelungat apar unele manifestări digestive: grețuri, anorexie, vărsături , dureri abdominale și arsuri epigastice, ceea ce denotă o importantă acțiune iritantă gastro- intestinală a substanței, care poate determina leziuni de tip ulceros sau poate duce la reactivarea unei boli ulceroase preexistente. În toate aceste cazuri, tratamentul trebuie interrupt.
Fenilbutazona poate determina și unele tulburări funcționale renale ca: retenție hidrosalină, creșterea excreției acidului uric și hematurie, ca și unele variate manifestări cutanate. Retenția hidro-salină necesită reducerea în prima săptămână de tratament a cantității de clorură de sodiu (sare) din alimentație.
După un tratament mai îndelungat poate să apară și o acțiune exercitată asupra SNC, caracterizată prin irascibilitate, agitație psihomotorie moderată și insomnie. Folosirea fenilbutazonei în supozitoare implică riscul afectării locale a mucoasei, de aceea administrarea prelungită pe cale rectală trebuie evitată. Frecvența și intensitatea reacțiilor adverse la fenilbutazonă crește considerabil pentru dozele mari și in condițiile folosirii îndelungate.
Administrarea concomitentă a fenilbutazonei cu alte medicamente poate produce interacțiuni nedorite :
Anticoagulante, trombolitice, antiagregante plachetare: creșterea riscului hemoragic;
Alte antiinflamatoare nesteroidiene: creșterea riscului ulcerigen și de hemoragii digestive;
Gluococorticoizi: creșterea riscului ulcerigen;
Metotrexat: creșterea toxicității hematologice a acestuia prin scăderea clearance-ului renal și prin deplasarea de pe proteinele plasmatice.
Aurotioprol: creșterea riscului de aplazie medulară;
Litiu: creșterea litemiei, posibil până la valori toxice;
Fenitoină: creșterea concentrației plasmatice a acesteia cu posibilitate de supradozaj.
Sulfamide hipoglicemiante: accentuarea efectului hipoglicemiant ;
Diuretice, inhibitoare ale enzimei de conversie: risc de insuficiență renală acută la pacienți deshidratați;
Zidovudină: creșterea riscului de anemie severă;
Beta-blocante: reducerea efectului antihipertensiv al acestora;
Cicloserină: creșterea riscului nefrotoxic, mai ales la vârstnici.
În cursul trimestrului 3 de sarcină fenilbutazona, ca și celelalte antiinflamatoare nesteroidiene care inhibă sinteza prostaglandinelor, pot determina, la făt, hipertensiune pulmonară, închiderea prematură a canalului arterial și insuficiență renală iar la mamă și la nou-născut o prelungire a timpului de sângerare. Ca urmare, prescrierea antiinflamatoarelor nesteroidiene se face numai dacă este absolut necesar și trebuie evitată în timpul sarcinii, îndeosebi în ultimul trimestru. Deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene trec în laptele matern, se recomandă evitarea acestora la femeia care alăptează.
Reactii adverse :
Cardiovasculare: rareori edeme, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă
.Gastro-intestinale: frecvent greață, vărsături, epigastralgii, fenomene de gastrită, dureri abdominale, diaree; este posibilă apariția de ulcerații la nivelul mucoasei gastrice, cu sângerări, eventual activarea ulcerului.
Reacții de hipersensibilitate: rareori reacții anafilactice sau anafilactoide, edem Quincke, dispnee și agravarea astmului, vasculite.
Neuropsihice: rareori cefalee, somnolență, vertij, tulburări senzoriale, tulburări vizuale, tinitus.
Cutanate: rareori erupții, prurit, urticarie, purpură, fotosensibilizare, eritem nodos, eritem pigmentar, eritem polimorf; foarte rar sindrom Lyell, sindrom Stevens-Johnson.
Hematologice: rareori anemie, trombocitopenie, neutropenie; foarte rar agranulocitoză, pancitopenie, aplazie medulară cu evoluție letală posibilă.
Hepatice: rareori creșterea transaminazelor, hepatită uneori cu icter; foarte rar hepatită fulminantă
.Renale: frecvent retenție hidrică, uneori cu edeme; rareori hematurie, proteinurie, sindrom nefrotic, nefrită interstițială, insuficiență renală acută, anurie.
Endocrine: rareori hipotiroidie și gușă.
Denumire comerciale: Fenilbutazona (supozitor).
2.2.2.Alți derivați pirazolinici
Oxifenbutazona, Clofezon Isopirin, Ampyrone, Azapropazone, Kebuzone, Metamizolul, Mofebutazone. Au acțiune antiinflamatoare egală cu fenilbutazona.
2.3. Derivați de acid acetic
2.3.1. Indometacin
Indometacinum (DCI) gasit pe piață chiar sub aceeași denumire: Indometacin, este o pulbere cristalină, albă,sensibilă la lumină, insolubilă în apă, solubilă în soluții alcaline, cu descompunere în soluții puternic alcaline, stabilă în mediu neutru sau slab acid. Are punctul de topire la 153 – 1540C. Este un acid slab cu pKa=5,3. Bine absorbită oral. Biodisponibilitate aproape 100%. Picul plasmatic la 1 – 3 ore. Concentrații plasmatice active 0,5 -2 µg/ml. Experimental absorția orală este crescută în condițiile unui flux biliar stimulat prin coleretice (Miyazaki și colab.1981). Absorția percutană, mai bună din unguente de tip suspensie, cu adaos de 0,5% uree. După aplicații locale concentrația maximă în sinovia se atinge după o oră de la picul plasmatic și are valori egale cu 25% din acesta. După 5 ore concentrațiile plasmatică și în sinovia sunt egale.
Biotransformare în ficat și în rinichi. Excreție urinară (60%) și prin fecale (40%). Timpul de înjumătățire 5 – 10 ore. După aplicarea locală eliminarea totală renală reprezintă 1 – 3 % din doza administrată și este completată după 72 ore.
Indometacinul este un antiinflamator nesteroidian, derivat al acidului indolacetic, având și proprietăți analgezice și antipiretice. Este un inhibitor puternic al sintezei prostaglandinelor, principalii mediatori ai inflamației și diapedeza polimorfonuclearelor. Acțiunea lui se explica prin scăderea concentrației de prostaglandine la nivel periferic. Indometacinul nu acționează asupra etiologiei afecțiunii, ci asupra simptomelor inflamatorii determinate de aceasta. Experimental, în unele teste, acțiunea antiinflamatoare este superioară fenilbutazonei.
Se administrează în fazele active ale urmatoarelor afecțiuni inflamatorii: Poliartrita reumatoidă, Coxartroza, Artroza.,Spondilartrita anchilopoetică.,Afecțiuni abarticulare, Criza de gută. Se mai poate administra în lumbago, în chirurgia dentară pentru tratarea inflamațiilor, în dismenoreea primară pentru tratarea durerii și a simptomelor asociate.
La doze peste 200mg/zi pentru adulți apar efecte adverse, la circa 70% dintre cei tratați, cefalee, amețeli (la începutul tratamentului), anorexie, greață, vomă, dureri abdominale, diaree (uneori chiar la doze mici), iritație rectală; uneori reacții alergice. Dureri epigastrice, reactivarea ulcerelor gastrice (este mai ulcerogen decât aspirina), diaree, icter, hiperazotemie, insuficiență renală acută la bolnavii cu deshidratare sau cu suferințe renale în antecedente. Reacțiile adverse sunt relativ rare la doze mici (50-150 mg/zi), dar frecvente (35%) la doze mari, impunând administrarea sub supraveghere medicală și deseori (20%) oprirea medicației.Poate genera posibile reacții cutanate de tip alergic la administrare topică. Au fost semnalate cazuri izolate de hepatită, glomerulonefrită și reacții hematologice (leucopenie, trombocitopenie, anemie aplastică și chiar agranulocitoză). Foarte rar tulburări oftalmologice.
Se folosește cu prudentă în caz de tulburări psihice, epilepsie și manifestări parkinsoniene (ar putea agrava aceste afecțiuni). În caz de tratament prelungit (mai mult de un an) se recomandă efectuarea examenelor oftalmologice periodice, căci au fost semnalate anomalii retiniene și depozitare corneană la cațiva bolnavi. În astfel de cazuri se impune întreruperea imediată a tratamentului. Nu a fost studiată utilizarea la copiii mai mici de 15 ani. Se va administra cu prudentă la persoanele în varsta, datorită creșterii frecvenței reacțiilor alergice. În bolile acute musculoscheletice tratamentul nu trebuie să depășescă10 – 14 zile .
Se absoarbe rapid la nivelul mucoasei rectale (absorbția fiind mai rapidă decât din formele orale), dar cantitatea absorbită este ușor mai scazută. În practică, după încercări clinice, s-a constatat o absorbție de 80-90%. Absorbția nu este modificată de vârstă. Timpul de înjumătățire variază între 2,6 si 11,2 ore; trece în lichidul sinovial, realizând concentrații mari, în placentă, în laptele matern, în țesutul cerebral și în saliva. Legarea de proteinele plasmatice este în jur de 90%. Se regasește în plasma ca atare și sub formă de metaboliți neconjugați. Excreția renală descrește odată cu vârsta.
Administrarea simultană a indometacinului cu produsele urmatoare necesită o supraveghere riguroasă a stării clinice și biologice a pacientului:
Anticoagulante: poate accentua efectul anticoagulantelor orale și pe cel al heparinei (creșterea riscului hemoragic prin inhibarea funcției plachetare). Când asocierea cu antivitaminele K este necesara, trebuie urmarit indicele de protrombină.
Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o creștere a efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea legării lor de proteinele plasmatice).
Litiu: poate crește litemia, uneori până la pragul toxic. Dacă asocierea este necesară, trebuie supravegheată litemia, pentru a adapta posologia litiului.
Metotrexat: indometacinul este susceptibil de a crește toxicitatea hemolitică a metotrexatului.
Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor (efectul antidiuretic si antihipertensiv).
Poate prezenta efecte sinergice cu ticlopidina (mărirea activității antiagregante plachetare); dacă asocierea este necesară trebuie să se urmarească timpul de sângerare.
Asociat cu celelalte AINS, mărește riscul ulcerogen și hemoragic.
Poate scădea activitatea beta-blocantelor și inhibitoarelor enzimei de conversie (efectul antihipertensiv).
Cu haloperidolul dă somnolență severă.
Cu amine simpatomimetice hipertensiune severă.
Cu triamteren insuficiență renală.
2.3.2. Diclofenac
Diclofenacum (DCI), găsit pe piața românească sub denumirea de Clafen, Diclac, diclofenac, Rheumavek, Tratul sau Voltaren.
Este bine tolerat oral se absoarbe rapid și complet din tubul digestiv. Prezintă biosiponibilitate 30 – 70%. Pic plasmatic la 1–12 ore după administrare orală și la 20 – 30 minute după supozitoare. Concentrații plasmatice utile 1 – 3 µg/ml. Legarea de proteine 99%. Are un procent de metabolizare hepatică de 50-52%.. Excreția ca glicuronoconjugați ai metaboliților, renală (60%) și biliară (40%). T½ 1 – 3 ore.
Are o acțiune antiinflamatoare eficace, el inhibă COX1, în doze mai mici decît indometacinul. Este disponibil sub formă de sare de potasiu(cu efect imediat) și ca sare de sodiu(efect retard)
Consecință a prevalenței din ce în ce mai ridicate a afecțiunilor reumatismale, AINS au ajuns să fi e frecvent prescrise la nivel mondial. Tocmai de aceea, în ultimii 50 de ani s-a înregistrat o creștere substanțială a numărului de molecule de AINS intrate în uz. Între acestea, diclofenacul sodic, comercializat pentru prima dată în anii 70 (1973), a ajuns să fi e indicat pe scară largă la pacienți cu artroze ale genunchiului, șoldului și coloanei vertebrale. Rezultatele studiilor clinice vizând eficacitatea antiinflamatorie și analgetică, precum și îmbunătățirea capacității funcționale articulare, au demonstrat pentru diclofenac cel puțin aceleași beneficii terapeutice ca și pentru multe alte AINS folosite drept comparatori activi (ex: piroxicam, naproxen, indometacin etc.). De remarcat că pentru diclofenac, frecvența și severitatea reacțiilor adverse sunt mai reduse comparativ cu alte AINS (ketoprofen, ketorolac, nimesulid etc).
Diclofenacul sodic poate fi administrat atât ca topic cutanat, cât și pe cale orală, intrarectală, intramusculară și intravenoasă. Pentru tratamentele de mai lungă durată (ex: afecțiuni reumatismale), administrarea pe cale orală este de departe cea preferată deopotrivă de medici, și de pacienți. De asemenea, în urma studiilor clinice efectuate s-a stabilit foarte precis că doza optim necesară de diclofenac este de 150 mg/zi, de obicei divizată în 2 sau 3 prize, funcție de formele farmaceutice prezente pe piață . Apariția unei formule farmaceutice noi și inovatoare cu eliberare prelungită, care permite administrarea dozei zilnice de 150 mg de diclofenac în priză unică (dimineața după micul dejun), a reprezentat premisa evaluării efi cacității și tolerabilității acestui nou produs în trei sindroame algice frecvent întâlnite în practica reumatologică: lumbago acut, gonartroză reacționată și periartrită scapulohumerală. Folosind o tehnologie de fabricație inedită ce permite eliberarea lentă și progresivă a principiului activ pe întreg intervalul de 24 de ore, noul AINS (Dicloreum® 150mg capsule cu eliberare prelungită), are toate șansele să se impună drept unicul diclofenac ce poate asigura un beneficiu farmacologic pentru întreaga zi după numai o singură administrare, ceea ce, în circumstanțele actuale, nu ar însemna decât un progres în terapiei modrne al durerii și inflamației.
Este contraindicat în ulcer gastroduodenal activ, sângerări gastrointestinale, leucopenie, trombocitopenie, porfirie, ; prudență în caz de antecedente ulceroase,la bolnavii de rinichi, în insuficiența hepatică; prudență în timpul sarcinii, nu se administrează în ultimul trimestru și la termen; se recomandă prudență la copii și la bătrâni.
Interacțiuni:
Asocierea cu glucocorticoizi sau alte antiinflamatorii nesteroidiene crește riscul sângerărilor digestive și al ulcerului;
Diclofenacul
mărește concentrația plasmatică a litiului și a digoxinei (risc de reacții toxice),
favorizează reținerea potasiului sub influența spironolactonei,
micșorează efectul furosemidului și al medicației antihipertensive.
2.3.3. Alți derivați de acid acetic
Aceclofenacum (DCI), analgezic, antiinflamator – inhibă ciclooxigeneza și biosinteza unor mediatori proinflamatori și a unor molecule de aderență a neutrofibrelor-. Se absoarbe rapid din tubul digestive, pic plasmatic la 1,25 – 3 ore după administrarea orală. Atinge concentrații terapeutice în lichidul sinovial ( 57% din cea plasmatică). Eliminare predominant renală (2/3) cu T½ plasmatic la 4 ore. Cinetica sa nu e influențată de vârstă.
Pe piață este găsit sub denumirea de Aflamil.
Etodolacum (DCI), -Ketorol- prezintă absorție rapidă digestiv, pic la 30 – 40 minute, după administrare orală și la 40 – 50 minute, după i.m. traversează greu bariera hematoencefalică. Trece puțin în lapte. Se elimină renal 90% nemodificat.
Mai există pe piață diclofenac combinații: Diclo Von CT, Aceclofen, Neodolpasse, Arthrotec.
2.4. Oxicami
2.4.1. Piroxicam
Piroxicanum (DCI), gasit pe piață sub denumirea de Piroxicam, Feldene sau Flamexin.
Este un derivat de benzotiazin – carboxamidă . Grupa farmacoterapeutica din care face parte aparține sistemul musculo-scheletic, antiinflamatoare și antireumatice nesteroidiene, oxicami. Piroxicamul este un medicament antiinflamator nesteroidian cu un efect analgezic și antipiretic pentru tratamentul simptomatic al osteoartritelor, poliartritei reumatoide sau spondilitei anchilozante. Pe lângă inhibarea reversibilă a ciclooxigenazei, reduce atât sinteza cât și eliberarea prostaglandinelor. Reduce edemele, eritemul, febra și durerea asociată procesului inflamator. Piroxicamul are un timp de înjumătățire lung (35 – 45 ore) , de aceea administrarea este în priză unică zilnică. După o doză unică de 20mg, în ½ oră se atinge concentrația serică de 1 µg/ml (nivel therapeutic minim), picul seric, de peste 2 µg/ml atingându-se după 90 minute. Administrarea repetată determină un nivel plasmatic de 5 µg/ml, atins după 5 – 7 zile. Difuzează în lichidul synovial atingând 43% din nivelele plasmatice. Metabolizat în ficat prin hidroxilare și conjugare. Excreția urinară, 66% glicuronoconjugat, sub 5% nemodificat. Legat de proteine 99%.
Se prescrie piroxicam în vederea ameliorării simptomatice a durerii și inflamației, la pacienții cu:
osteoartrită
artrită reumatoidă,
spondilită anchilopoietică,
dar nu ca tratament de primă alegere. Tratamentul cu piroxicam nu poate fi inițiat decât de medicii cu experiență în tratamentul pacienților cu boli reumatice inflamatorii sau degenerative. Prima recomandare trebuie făcută doar pentru 2 săptămâni, după care tratamentul va fi reevaluat. Doza de piroxicam trebuie limitată la maximum 20 mg pe zi.
Efecte adverse produse de piroxicam:
Tulburări generale și la nivelul locului de administrare: disconfort
Tulburări gastro-intestinale: stomatite, anorexie, epigastralgii, greață, constipație, disconfort abdominal, flatulență, diaree și tulburări de digestie.
De asemenea, pot să apară ulcerații, hemoragii și perforații gastro-intestinale, care necesită intreruperea imediată a tratamentului.
Rar, pot sa apara pancreatite.
Tulburări hepatobiliare: tulburări ușoare ale funcției hepatice (modificări ale valorilor standard ale parametrilor funcției hepatice, creșterea valorilor serice ale transaminazelor).
Insuficiența hepatică severă, icterul sau hepatite urmate de deces au fost rar întâlnite. Tratamentul trebuie imediat intrerupt dacă apar asemenea reacții.
Tulburări cardiovasculare: palpitații, dispnee.
Reacțiile adverse raportate în asociere cu tratamentul cu AINS au fost edemul (în special la pacienții cu afecțiuni cardiace, la nivelul membrelor inferioare), hipertensiunea arteriala și insuficiența cardiacă.
Studiile clinice si datele epidemiologice sugereaza ca utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari și în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc ușor crescut de apariție a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral).
Tulburări ale sistemului nervos: amețeli, somnolență, cefalee, confuzie, parestezii.
Tulburări psihice: insomnie, depresie, instabilitate psihica, nervozitate, halucinatii, cosmaruri.
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: erupții cutanate, prurit, fotosensibilizare, rar onicoliza, alopecie.
Similar altor antiinflamatoare nesteroidiene pot să apară în cazuri izolate necroliza epidermică toxică (sindrom Lyell), sindrom Stevens-Johnson și erupții veziculo-buloase.
Tulburări ale sistemului imunitar: anafilaxie, bronhospasm, erupții cutanate, edem angioneurotic, vasculite, boala serului.
Tulburari renale și ale căilor urinare: creșterea reversibilă a uremiei și creatininemiei, nefrite interstitiale, sindrom nefrotic, insuficiență renală, necroză papilară renală.
Alte reacții adverse: tulburări ale vederii (vedere încețoșată), tinitus.
Tulburări hematologice și limfatice: scăderea hemoglobinei și hematocritului (chiar și în absența hemoragiilor digestive), scăderea agregării plachetare, anemie, trombocitopenie, purpura Henoch-Schonlein, leucopenie, eozinofilie. Rar poate să apară anemie aplastică sau hemolitică sau epistaxis.
Tulburări metabolice și de nutriție: hipoglicemie, hiperglicemie, modificări ale greutății corporale. Rar, reacție de pozitivare a ANA și surditate.
În cazul unei administrări corecte, nu s-au semnalat simptome de supradozaj.
În cazul în care voit sau accidental se bea conținutul a mai multor fiole, atunci este posibil să apară simptome de supradozaj. Simptomele sunt comune tuturor antiinflamatoarelor nesteroidiene: letargie, somnolență, greață, vărsături, dureri epigastrice, simptome care pot fi tratate simptomatic. Pot să apară de asemenea hemoragii gastrice. Foarte rar, pot să apară: hipertensiune arterială, insuficiența renală acută, deprimare respiratorie, comă. În cazul supradozei pot să apară și reacții anafilactice.
Tratament: nu se cunoaște un antidot specific. În cazul supradozei se va aplica un tratament simptomatic. În cazul în care conținutul fiolei este inghițit se recomandă evacuarea conținutului gastric și/sau administrarea de carbune activat și/ sau laxative osmotice care să reducă absorbția piroxicamului. În cazul supradozei, la aplicarea tratamentului trebuie să se țină seama de timpul lung de înjumătățire al piroxicamului. Se recomandă diureza forțată; hemodializă sau hemoperfuzia nu sunt recomandate tinând cont de legarea puternică de proteinele plasmatice a piroxicamului.
La pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială și/sau insuficiență cardiacă congestivă ușoară până la moderată, sunt necesare monitorizare și recomandări adecvate, deoarece raportările au aratat ca tratamentul cu AINS se asociază cu retenție lichidiană și edeme.
Studiile clinice și datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari și în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc ușor crescut de apariție a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Datele existente sunt insuficiente pentru excluderea unui asemenea risc pentru piroxicam. Pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficiența cardiacă congestivă, boala cardiacă ischemică diagnosticată, arteriopatie periferică și/sau boala cerebrovasculară trebuie tratați cu piroxicam numai după evaluare atentă. O evaluare similară trebuie efectuată înainte de inițierea tratamentului de lungă durată la pacienții cu factori de risc în ceea ce privește apariția de boli cardiovasculare (de exemplu: hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat).
Eventualele tulburări vizuale trebuie evaluate de către un oftalmolog.
Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune
Similar altor AINS, trebuie evitată utilizarea piroxicamului în asociere cu acidul acetilsalicilic sau utilizarea concomitentă cu alte AINS, inclusiv alte formulări de piroxicam, deoarece nu există date adecvate care să demonstreze că asemenea asocieri determină o îmbunătățire mai mare decât cea obișnuită doar cu piroxicam; în plus, posibilitatea de apariție a reacțiilor adverse este crescută . Studiile la om au demonstrat că utilizarea concomitentă a piroxicamului și acidului acetilsalicilic reduce concentrația plasmatică de piroxicam la aproximativ 80% din valoarea normală.
Corticosteroizi: risc crescut de ulceratii sau hemoragii gastro-.
Medicamente anticoagulante: AINS, inclusiv piroxicam, pot intensifica efectul medicamentelor anticoagulante, cum ar fi warfarina. Prin urmare, trebuie evitata utilizarea concomitenta a piroxicamului cu anticoagulante, cum este warfarina.
Antiagregante plachetare si inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): risc crescut de hemoragii gastro-intestinale.
Trebuie avut grijă în cazul co-administrării cu:
orice medicament cu afinitate mare de legare de proteinele plasmatice (piroxicamul poate inhiba prin competiție legarea de proteinele plasmatice);
medicamentele continând litiu (crește concentrația plasmatică a litiului);
medicamentele continând potasiu sau diureticele care economisesc potasiul (risc de hiperkaliemie);
diuretice și antihipertensive (piroxicamul determină retenție de sodiu și potasiu astfel încât eficacitatea acestora este redusă);
metotrexat (piroxicamul inhibă excreția metotrexatului, astfel crește toxicitatea acestuia);
cimetidina (absorbtia piroxicamului este crescută, deși timpul de înjumătățire sau eliminarea nu este afectată).
2.4.2. Meloxicam
Meloxicamum (DCI), sub demunirea comercială de Meloxicam, Melox, Movalis sau Recoxa.
Este un AINS din clasa acizilor enolici, cu proprietăți antiinflamatoare, analgezice și antipiretice. Mecanismul, comun pentru toate efectele, se datorează capacității meloxicamului de a inhiba biosinteza prostaglandinelor. În vivo, se pare că inhibă mai mult biosinteza prostaglandinelor de la locul inflamației, decât a celor din mucoasa gastrică sau din rinichi. Acest grad crescut de protecție se datorează inhibării selective a COX-2, față de COX-1. Dovezile existente arată că inhibarea COX-2 întreține efectele terapeutice ale AINS, pe când inhibarea COX-1 este responsabilă de efectele secundare gastrointestinale și renale. Studiile clinice au demonstrat o incidență scăzută a efectelor secundare gastrointestinale (inclusiv a perforațiilor, ulcerațiilor și sângerărilor) la dozele recomandate de meloxicam, decât la cele ale antiinflamatoarelor standard.
Este un antiinflamator indicat pentru tratamentul simptomatic al artritei reumatoide, spondilită ankilopoetică, tratamentul simptomatic al osteoartritelor dureroase (artroze, boli degenerative ale articulațiilor); alte stări inflamatorii.
Prezintă reacții adverse:
Gastrointestinale: dispepsie, greață, vomă, dureri abdominale, constipație, flatulență, diaree, esofagită, ulcer gastrointestinal, sângerări gastrointestinale oculte sau macroscopice.
Hematologie: anemie, tulburări ale valorilor sanguine, inclusiv ale leucocitelor, leucopenie, trombocitopenie.
Administrarea concomitentă cu metotrexat poate fi un factor predispozant de citopenie.
Dermatologie: prurit, rash cutanat, stomatită, urticarie, fotosensibilitate.
Respiratorii: s-a observat instalarea astmului acut la indivizi tratați în prealabil cu acid acetilsalicilic sau alte AINS, inclusiv meloxicam.
Sistemul nervos central: delir, dureri de cap, vertigo, tinitus, toropeală.
Cardiovasculare: edem, creșterea tensiunii arteriale, palpații flush.
Genito-urinare: parametri renali anormali.
Este contraindicat în sarcină, alăptare, ulcer gastroduodenal, gastrită, hemoragii digestive. Hipersensibilitate la meloxicam sau orice excipient al medicamentului. Este posibilă sensibilitatea încrucișată cu acidul acetilsalicilic sau cu alte AINS; nu trebuie administrat pacienților care prezintă semne de astm, polipi nazali, angioedem sau urticarie, urmare a administrării de acid acetilsalicilic sau alt antiinflamator; în caz de ulcer peptic activ, insuficiență hepatică severă, insuficiență renală severă nedializată, copii și adolescenții sub 15 ani. Ca și în cazul altor AINS, trebuie luate anumite precauții în cazul tratamentului pacienților cu antecedente de boală ale tractului gastrointestinal superior și la pacienții tratați cu anticoagulante. Tratamentul cu meloxicam trebuie oprit dacă determină ulcerații peptice sau sângerări gastrointestinale. Supozitoarele cu meloxicam nu trebuie administrate la pacienții cu leziuni ale rectului sau anusului sau celor cu istoric recent al sângerărilor rectale sau anale. Sarcină și alăptare: Nu s-au observat efecte teratogene în testarea pre-clinică, nu se administrează pe parcursul sarcinii și alăptării. Colestiramina crește eliminarea meloxicam, iar meloxicamul crește concentrația litiului și scade efectul inhibitorilor ACE. Nu interacționează cu cimentina, digoxin, furosemid, metrotrexat.
Posologie : Artrita reumatoidă: 15 mg/zi. În funcție de răspunsul terapeutic, doza poate fi redusă la 7,5 mg/zi. Osteo-artrită: 7,5 mg/zi. Dacă este necesar, doza poate fi crescută la 15 mg/zi. La pacienții cu risc crescut la reacții adverse, tratamentul se începe cu o doză de 7,5 mg/zi. La pacienții cu insuficiență renală severă dializați, doza nu trebuie să depășească 7,5 mg/zi. Doza maximă zilnică recomandată este de 15 mg. Tabletele trebuie înghițite cu apă sau alt lichid, în timpul meselor. Administrarea rectală: un supozitor de 15 mg/z.
2.4.3. Alți oxicami
Tenoxicamum , absorbție digestivă foarte bună. Pic seric la 2 ore. Concentrația de echilibru după 10-15 zile. Biotransformare intensă în metaboliți inactivi. Eliminare urinară (2/3) și biliară. Este distribuit pe piață sub denumirea de Neo-endusix, Tenoxicam, Tilcotil. Tenoxicam, un antiinflamator nesteroidian, analgezic si antipiretic care apartine grupei oxicam.
Denumire chimică : 4 hidroxi-2-metil-N-2 piridinil-2H-thleno (2.3-e-)-1.2-tiazin-3-carboxamid-1-dioxid.
Se recomandă pentru terapia simptomatică a afecțiunilor reumatice inflamatorii și
degenerative:
artrita reumatoida
osteoartrita
spondilartria anchilozanta
tendinita, bursita, periartrita -sciatica, lombalgie, nevralgie, cervico-brahiala
cruralgie
gonar-roze si coxartroza
criza de guta.
După administrarea parenterală se realizează concentrații plasmatice de 90% sau mai mult la nivelului maxim în timp de 15 de la administrarea dozei. La administrarea i.v. a 20 mg Tenoxicam nivelul medicamentului în plasmă scade rapid în special datorită proceselor de distribuție. După administrare orală, absorbția Tenoxicamului este rapidă realizându-se concentrații plasmatice de 80% cu 15 mai încet decât doza administrată parenteral. Diferențele nivelului în sânge între cele două căi de administrare se rezumă la primele 2 ore după administrarea unei doze. Biodisponibilitatea după doza parenterală sau orală completă. În sânge peste sinovial, concentrațiile maxime realizându-se însă mai târziu decât în plasmă.
Timpul mediu de înjumătățire este de 72 ore (42-98 ore). Până la 2/3 dintr-o doza se elimină prin urină sub forma unui metabolit inactiv 5-hidroxopiridil iar restul prin bilă sub forma de glucouramide. Studiile asupra bolnavilor în vârstă și a celor ce suferă de insuficiență renală sau ciroză hepatică arată ca nu este necesară adaptarea dozei pentru a se realiza concentrații plasmatice asemanatoare cu acelea ale persoanelor sănătoase. Deoarece Tenoxicamul se leagă în mare masură cu albuminelor plasmatice se acordă atenție persoanelor la care nivelul albuminelor plasmatice este sensibil micșorat (sindrom nefritic).
Tenoxicamul are proprietăți antiinflamatorii, analgezice, antipiretice, fiind un antireumatic cu efect durabil. Efectele sunt atribuite capacității de inhibare a sintezei prostaglandinelor atât în vitro (vazicule speramatice de oaie) cât și în vivo (protecția asupra toxicității provocate cu acid arahidonic pe șoareci) și diminuării chimiotaxiei leucocitare. Cercetările în vitro asupra hiperoxidarii leucocitelor arată că este posibil ca Tenoxicamul să acționeze ca antagonist al radicalilor liberi de oxigen la locul inflamației. Este posibil ca aceste acțiuni farmacologice să explice, cel putin, parțial utilizarea cu success a preparatului în terapia afecțiunilor inflamatorii dureroase și degenerative ale sistemului muscular scheletic.
Reacții adverse : Studiile clinice pe o durata de 1-5 zile în cazul administrării parenterale și pe o durată de 2 săptămăni în cazul administrării orale, au demonstrat că produsul este în general bine suportat în doza zilnică recomandată de 20 mg. Reacții clinice sau de laborator nedorite au aparut sporadic în proporție de 12%, s-au atenuat și au dispărut chiar în timpul tratamentului oral. Numai 1% din cazurile tratate cu Tenocicam au întrerupt tratamentul ca urmare a reacțiilor nedorite. Uneori s-au observat dureri epigastrice, greață, prurit; creșterea sporadică a GOT și GPT, fără a se evidenția clinic.
Interacțiuni medicamentoase: la dozele recomandate nu s-a semnalat nici o interacțiune la administrarea concomitentă cu alte produse cum ar fi: antiacide (cimetidina), antidiabetice orale (tolbutamid, glibenclamid). anticoagulante (varfarine, cumarilice). salicilații împiedică legarea Tenoxicamului de proteinele plasmarice, scăzând nivelul plasmatic al Tenoxicamului. Nu s-au observat interacțiuni clinice importante la bolnavii care sunt supuși concomitent la tratament cu penicilamine sau derivați de aur. Administrarea concomitentă cu diuretice nu exclude posibilitatea dimiunării efectului diuretic.
Lornoxicamum (DCI), sau comercial Xefo. Lornoxicam este un medicament antiinflamator nesteroidian cu proprietăți analgezice și aparține clasei derivaților de oxicam. Modul de acțiune al lornoxicam este în principal legat de inhibarea sintezei de prostaglandine (inhibarea enzimei ciclooxigenază), ducând la desensibilizarea nociceptorilor periferici și, ca urmare, la inhibarea inflamației. S-a sugerat și un efect central asupra nocicepției, care pare a fi independent de efectele antiinflamatoare. Lornoxicamul nu are efect asupra semnelor vitale (de ex. temperatura corpului, frecvența respiratorie, ritmul cardiac, presiunea arterială, ECG, spirometrie).
Proprietățile analgezice ale lornoxicamului au fost demonstrate cu succes în mai multe studii clinice, în timpul dezvoltării medicamentului. Din cauza unei iritării gastrointestinale și a unui efect ulcerogen sistemic legate de inhibarea sintezei de prostaglandine, sechelele gastrointestinale sunt efecte secundare frecvente după tratamentul cu lornoxicam, ca și în cazul altor antiinflamatoare nesteroidiene.
Lornoxicam 8 mg pulbere pentru soluție injectabilă este destinat injectării intravenoase (i.v) sau intramusculare (i.m.). După injectarea i.m., concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse după aproximativ 0,4 ore. Biodisponibilitatea absolută (calculată pe ASC) după administrarea i.m. este de 97 %.
Lornoxicam se găsește în plasmă în formă neschimbată și ca metabolitul său hidroxilat. Afinitatea lornoxicamului la proteinele din plasmă este de 99% și nu depinde de concentrație.
Biotransformare : lornoxicam este metabolizat în cea mai mare parte în ficat, mai întâi în 5-hidroxilornoxicam inactiv, prin hidroxilare. CYP2C9 este implicată în această biotransformare a lornoxicamului. Datorită poliformismului genetic, pentru această enzimă există persoane care metabolizează lent sau rapid, fapt care poate duce la concentrații semnificativ crescute de lornoxicam plasmatic la cei cu metabolizare lentă. Metabolitul hidroxilat nu prezintă activitate farmacologică. lornoxicam este metabolizat complet și aprox. 2/3 sunt eliminate prin ficat și 1/3 prin rinichi ca substanță inactivă.
Timpul mediu de înjumătățire la eliminare al compusului „părinte” este de 3 până la 4 ore. După administrare orală, aprox. 50% este excretat în fecale și 42% prin rinichi, în principal ca 5- hidroxilornoxicam. Timpul mediu de înjumătățire de eliminare al 5-hidroxilornoxicamului este de aprox. 9 ore după o doză parenterală unică sau de două ori pe zi. La vârstnicii peste 65 de ani, clearance-ul este redus cu 30-40%. În afară de un clearance redus, nu există modificări semnificative în profilul cinetic al lornoxicam la pacienții vârstnici. Nu există modificări semnificative în profilul cinetic al lornoxicam la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, cu excepția acumulării în cazul pacienților cu boală hepatică cronică după 7 zile de tratament cu doze zilnice de 12 și 16 mg.
Poate interacționa cu alte medicamente :
anticoagulante;
antidiabetice;
alte analgezice sau antiinflamatorii;
diuretice;
antidepresive (tratament cu Li);
metotrexat (agent terapeutic de baza în cazurile de poliartrită cronică);
cimetidina (medicament împotriva ulcerului gastro-intestinal);
digoxina (medicament împotriva insuficienței cardiace).
2.5. Derivați de acid propionic
2.5.1. Ibuprofen
Ibuprofen (DCI), se găsește pe piața romȃnească sub numele de Paduden, Ibalgin, Nurofen, Ibuprofen, Marcofen, Upfen, Rupan, Faspic…..etc.
Este o pulbere de culoare albă, insolubilă în apă, solubilă în hidroxizi alcalini.
Se absoarbe bine din tubul digestive realizând concentrația sanguină maximă la cca 45 minute (pe stomacul gol) sau 1 ½ – 3 ore (după masă). Se elimină complet în 24 ore prin urină (44% ca metaboliți, 10 – 20 % nemodificat) și prin fecale (bilă). T ½ 2 – 3 ore.
Ibuprofen este un medicament antiinflamator nesteroidian, analgezic și antipiretic și un antiagregant plachetar (de trombocite), asemănător cu acidul acetilsalicilic. Alimentele încetinesc absorbția, dar nu afectează cantitatea de medicament absorbită.
Produce mai rar decât aspirina, indometacin și fenilbutazona efecte adverse digestive (grețuri, vome, epigastralgii, diaree, hemoragii, ulcerații ale mucoasei bucale) și cutanate (erupții, prurit). La unii bolnavi pot apare cefalee, amețeli, tinitus, tulburări de vedere, edeme, creșterea transaminazelor serice, anxietate, stări depresive, scădere ponderală, anemie imunohemolitică, meningită aseptică, insuficiență renală acută, nefrită interstițială, sindrom nevrotic. Este bine tolerat de bolnavi cu hipertensiune arterială, sindrom nevrotic.
O imagine tridimensională a moleculei de ibuprofen :
Se recomandă în :
spondiloză
artroză
periartrite
2.5.2. Ketoprofen
Ketoprofen (DCI), sau Profenid, Ketonal, Ketoprofen, Ketalcon, Flexen, Rubifen sau Ketospray ca si denumire comercială. Acid benzoilfenilpropionic derivat al benzofenonei.
Pulbere albă, inodoră, insolubilă în apă. Bine absorbit oral, cu concentrația sanguină maximă după 1 – 2 ore și concentrații care se mențin între 4 – 6 ore de la ingestie. Biotransformarea se face prin hidroxilare și conjugare. Excreție urinară, sub formă de glicuronoconjugat. Peste 50% din doza administrată oral se elimină în 24 ore. T ½ circa 2 ore. Experimental acționează atât în fazele inițiale ale inflamației cât și în poliartrită prin adjuvant Freund. Acțiunea în poliartrita experimentală, este superioară indometacinei. Este antipiretic mai activ decât indometacina, nu influențează SNC și SNV, aparatul circulator și respirator, nu este antispastic sau antihistaminic. Este antagonist al brandikininei și inhibă sinteza de prostaglandine.
Efecte adverse:
Aparat digestiv: dureri epigastrice, grețuri, dureri abdominale difuze, vomă, diaree.
Aparat excretor: disurie pasageră.
SNC: astenie, somnolentă, cefaclee, amețeli.
Tratamentul simptomatic al reumatismului inflamator în puseu acut, în special poliartrita reumatoidă, spondilită anchilozantă. Tratamentul simptomatic al puseelor acute în artroze (coxartroze, gonartroze) dureri acute posttraumatice. Se obțin rezultate favorabile în 65 – 75% din cazuri cu diminuarea sau dispariția durerilor și a fenomenelor inflamatorii locale. Afecțiuni abarticulare: periartrite, tendinite, bursite, sciatică, lombalgie, cruralgie, nevralgie cervico-brahială. Gută acută. Inflamația diminua după 2 – 3 ore și dispare după 12 – 48 ore. Se va evita la digetivi, îndeosebi ulceroși, la gravide, în primele 3 luni de sarcină.
Asocieri nerecomandate:
alte AINS;
anticoagulante orale, heparină, ticlopidină;
dispozitive contraceptive intrauterine (sterilet);
preparate de litiu; metotrexat.
Asocieri ce impun prudență:
antihipertensive (beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie);
diuretice (hidratare corectă la debutul terapiei cu Ketoprofen).
De reținut ar fi faptul că administrarea ketoprofenului după mese sau cu lapte încetinește absorția dar scade toxicitatea digestivă. În funcție de efecte și de evoluție durata tratamentuluieste de la câteva zile la cȃteva luni . se poate asocia cu antibiotice, anticoagulante, hipoglicemiante sau analgezice.
2.5.3. Naproxen
Naproxenum (DCI), sau sub denumirea comercială Momendol, Naproxen, Nycopren, Reuxen are o acțiune antiinflamatoare, antipiretică și analgezică. Se absoarbe rapid și complet la nivelul tubului digestiv ajungând la concentrația optimă în sânge după 1-4 ore de la administrare. Timpul de înjumătățire este de 12-15 ore. Naproxenul este legat în cea mai mare parte de proteinele plasmatice, traversează placenta și ajunge în laptele mamei. Aproape 90% se elimină prin urină, 70% se elimină sub formă neschimbată și restul ca metabolit demetilat, liber sau conjugat cu acidul glucuronic.
Are acțiune analgezică, antiinflamatoare, antipiretică. Este indicat în osteoartrite, gută artritică, artrite reumatoide, spondilite anchilozante, reumatism articular acut și alte forme de boli reumatismale, articulare și musculare. Traumatisme în sistemul osteoarticular, sciatică, nevralgii, polineurite, tromboflebite, cefalee, infecții respiratorii acute și alte stări inflamatorii și febrile, dismenoree, iminență de naștere prematură.
Tulburările gastrointestinale sunt mai rare și de o intensitate mai mică după administrarea Naproxenului decât după tratamentele cu salicilați sau alte antiinflamatorii nesteroidiene puternice. Spre deosebire de majoritatea antiinflamatoarelor nesteroidiene sau similare cu salicilații, Naproxenul nu conține nici un atom de nitrogen în compoziția sa, ceea ce reduce posibilitatea apariției efectelor secundare alergice, simptomelor sistemului nervos central și complicațiilor hemopoietice.
Este contraindicat în sarcină și perioada de alăptare, ulcer gastric și duodenal (contraindicație relativă), predispoziții hemoragice, hipersensibilitate la medicament (mai rar). Preparatul nu se administrează copiilor sub vârsta de 5 ani. În cazul cirozelor medicamentul trebuie administrat cu precauțiune.
Naproxenul nu trebuie administrat pacienților cu sângerări gastrointestinale. Acesta mărește timpul de sângerare, lucru care trebuie luat în considerație, mai ales dacă se administrează simultan și anticoagulante
2.5.4. Dexketoprofen
Dexketoprofen trometamol este sarea de trometamina a acidului S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propionic, un medicament analgezic, antipiretic și antiinflamator, care aparține grupei de medicamente AINS. Cunoscut pe piață sub numele de Tador.
Mecanismul de acțiune al AINS este legat de reducerea sintezei prostaglandinelor prin inhibarea ciclooxigenazei. În mod specific, există o inhibare a transformării acidului arahidonic în endoperoxizii ciclici PGG2 și PGH2, din care se formează prostaglandinele PGE1, PGE2, PGF2a si PGD2, precum și prostaciclina PGI2 și tromboxanii (TxA2 si TxB2). Mai mult, inhibarea sintezei prostaglandinelor poate afecta și alți mediatori ai inflamației, cum ar fi kininele, producând o acțiune indirectă adițională cu acțiunea lor directă.
A fost demonstrat atat în studii la animale, cât și la om că dexketoprofenul este un inhibitor al activității COX-1 și COX-2.
Studiile clinice efectuate pe mai multe modele de durere au demonstrat activitatea analgezică a dexketoprofen trometamol. Începutul activității analgezice a fost obținut în unele studii la 30 de minute după administrare. Efectul analgezic persistă 4-6 ore.
După administrarea orală à jeun a dexketoprofen trometamol la om, concentrația plasmatică maximă (Cmax) este atinsă în 30 minute (15 – 60 min).
Timpul de înjumătățire plasmatică prin distribuție și eliminare este de 0,35 ore, respectiv, 1,65 ore. Deoarece medicamentul se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice (99%), volumul aparent de distribuție este de 0,25 l/kg. Calea principală de eliminare a dexketoprofen trometamol este glucuronoconjugarea, urmată de excreție renală.
După administrarea dexketoprofen trometamol, numai enantiomerul S-(+) este observat în urină, demonstrând că la om nu există transfomare în enantiomerul R-(-) .
În studiile farmacocinetice cu doze multiple, s-a observat că aria de sub curba concentrației plasmatice în funcție de timp după ultima administrare nu este diferită de cea obținută după o doză unică, ceea ce arată că nu apare fenomenul de acumulare a medicamentului.
Când se administrează concomitent cu alimentele, aria de sub curba concentrației plasmatice în funcție de timp nu se modifică, totuși Cmax scade și absorbția este încetinită (crește Tmax).
Datele preclinice nu au demonstrat un risc special pentru om pe baza studiilor convenționale de siguranță farmacologică, toxicitate la doze multiple, genotoxicitate, toxicitate asupra funcției de reproducere și imunofarmacologie. Studiile de toxicitate cronică la șoarece și maimuță au indicat un nivel la care nu se observă reacții adverse (No Observed Adverse Effect Level, NOAEL) de 3 mg/kg și zi.
Principalele reacții adverse observate la doze mari au fost eroziunile și ulcerațiile gastrointestinale, care apar cu o frecvență dependentă de doză. Reacțiile adverse raportate ca fiind cel puțin posibil legate de administrarea dexketoprofenului trometamol în studii clinice, precum și reacțiile adverse clasificate în funcție de sistemul afectat și de frecvența lor, sunt următoarele:
Reacții adverse frecvente (1-10%):
tract digestiv: greață și/sau vărsături, dureri abdominale, diaree, dispepsie.
Reacții adverse mai puțin frecvente (0,1-1%):
reacții nervos centrale: tulburări de somn, anxietate, cefalee, amețeli, vertij;
aparat cardiovascular: palpitații;
tract digestiv: gastrită, constipație, uscăciunea gurii, flatulență;
piele și țesut subcutanat: eritem cutanat;
corpul ca întreg: fatigabilitate, senzație de căldură, durere, astenie, crampe, stare de rău;
Reacții adverse rare (0,01-0,1%):
reacții nervos centrale: parestezii;
aparat cardiovascular: hipertensiune arterială, edeme periferice;
aparat respirator: bradipnee;
tract digestiv: ulcer peptic, hemoragie sau perforație (vezi pct. 4.4), anorexie;
ficat: cresterea enzimelor hepatice;
piele și țesut subcutanat: urticarie, acnee, hipersudorație;
sistem renourinar: poliurie;
organe genitale: femei – tulburări menstruale; bărbați – tulburări în sfera prostatei;
corpul ca întreg: durere lombară, sincopă.
Reacții adverse foarte rare/raportări izolate (<0.01%):
sistem hematopoietic: neutropenie, trombocitopenie;
organe de simț: vedere încețoșată, tinitus;
aparat cardiovascular: tahicardie, hipotensiune arterială;
aparat respirator: bronhospasm, dispnee;
tract digestiv: afectare pancreatică, hepatică;
piele și țesut subcutanat: reacții muco-cutanate severe (sindrom Stevens Johnson, sindrom Lyell), angioedem, reacții dermatologice, reacții de fotosensibilitate, prurit;
sistem renourinar: afectare renală (sindrom nefritic sau nefrotic);
corpul ca întreg: anafilaxie, edem facial.
Următoarele reacții adverse ar putea apărea, deoarece au fost observate și la alte AINS (prin inhibarea sintezei de prostaglandine): meningită aseptică, ce poate să apară mai ales la pacienții cu lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de țesut conjunctiv; reacții hematologice (purpură, anemie aplastică și hemolitică, rar agranulocitoză și hipoplazie medulară).
Dexketoprofenul poate masca simptomele unor boli infecțioase.
Asocieri nerecomandate:
alte AINS, inclusiv doze mari de salicilați (> 3 g/zi): administrarea concomitentă a mai multor AINS poate crește riscul de ulcer și hemoragie gastrointestinale, prin efect sinergic;
anticoagulante orale, heparină și ticlopidină: crește riscul de sângerare prin inhibarea funcției plachetare și leziuni ale mucoasei gastrointestinale;
litiu: AINS cresc concentrația plasmatică a litiului, putându-se ajunge la concentrații toxice (prin scăderea eliminării renale a litiului). Ca urmare, este necesară monitorizarea litemiei în timpul inițierii, perioadei de ajustare a dozelor și opririi tratamentului cu dexketoprofen;
metotrexat, doze mari (≥15 mg metotrexat/săptămână): crește toxicitatea hematologică a metotrexatului prin scăderea eliminării sale renale;
hidantoine și sulfonamide: pot fi crescute efectele toxice ale acestor substanțe.
Asocieri care necesită precauții:
diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie: tratamentul cu AINS este asociat cu o creștere a riscului de insuficiență renală acută la pacienți deshidratați (scăderea filtrării glomerulare prin scăderea sintezei de prostaglandine). Tratamentul cu AINS poate scădea efectul antihipertensiv. În cazul acestei asocieri medicamentoase, sunt esențiale asigurarea unei hidratări adecvate și monitorizarea funcției renale la începutul tratamentului
metotrexat, la doze mai mici de 15 mg/săptămână: creșterea toxicității hematologice a metotrexatului prin scăderea clearance-ului său renal de către AINS, în general. Se recomandă monitorizarea săptămânală a hemoleucogramei în primele săptămâni ale asocierii și supraveghere atentă în cazul existenței insuficienței renale și la vârstnici;
pentoxifilină: crește riscul de hemoragie. Se recomandă monitorizare clinică atentă și a timpului de sângerare;
zidovudină: crește riscul toxicității asupra liniei eritrocitare (prin acțiune asupra reticulocitelor), cu anemie severă, care apare la o săptămână după începerea tratamentului cu AINS. Trebuie efectuate hemoleucograma și numărarea reticulocitelor la 1-2 săptămâni după începerea tratamentului cu AINS.
sulfoniluree: AINS pot crește efectul hipoglicemiant al sulfonilureei prin deplasarea acesteia de pe proteinele plasmatice.
Asocieri care necesită supraveghere:
beta-blocante: tratamentul cu AINS le poate scădea efectul antihipertensiv, prin inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivel renal;
ciclosporină și tacrolimus: AINS pot crește efectul nefrotoxic, prin efecte renale mediate de prostaglandine. În timpul terapiei asociate, trebuie monitorizată funcția renală;
trombolitice: risc crescut de hemoragie;
probenecid: concentrația plasmatică a dexketoprofenului poate fi crescută; această interacțiune se poate datora inhibării secreției tubulare renale și glucuronoconjugării, necesitând ajustarea dozei de dexketoprofen.
2.5.5. Alți derivați de acid propionic
Oxaprozinum (DCI), cu denumirea comercială de Dayrun. Absorție buna din intestine. Pic seric la 3 – 5 ore . Biotransformare 90% în metaboliți active, eliminați prin fecale (1/3) și urină(2/3).
Ibuprofen combinații cu produsul Nurofen ® Plus. Este un produs ce are în componența sa ibuprofen și codeină.
2.6. Fenamați (antranilați)
Acid mefenamicum
Acidul mefenamic are proprietăți antiinflamatorii, analgezice și antipiretice. Acidul mefenamic inhibă sinteza prostaglandinelor, inclusiv a PGF 2-a de la nivelul musculaturii netede bronșice. Este rapid și complet absorbit după administrarea orală, iar nivelul maxim plasmatic se atinge în 2 ore. Acidul mefenamic difuzează mai întâi în ficat și rinichi și traversează de asemenea bariera placentară. Timpul mediu de înjumătățire este de 3-4 ore. După mai multe administrări, nivelele plasmatice sunt proporționale cu doza, fără nici o acumulare evidentă.
Se recomandă pentru terapia simptomatică a următoarelor boli inflamatorii dureroase: artrita reumatoidă; spondilite anchilozante; artrite psoriazice. Se mai recomandă în: dismenoree primară; migrene, dureri dentare, dureri postoperatorii; metroragii datorate unor disfuncții hormonale, când nu există dereglari organice.
Nu trebuie administrat la: persoane cu hipersensibilitate la componentele medicamentului; persoane cu simptomatogie alergică la alte antiinflamatoare nesteroidice (aspirina); Persoane cu antecedente gastrice (ulcer gastroduodenal, gastrite). Se va evita terapia concomitentă cu alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (acid salicilic) deoarece crește pericolul apariției tulburărilor gastrointestinale. Cu toate că nu s-a observat o acțiune teratogenă în studiile pe animale de experiență, nu s-a dovedit încă siguranța în administrarea acidului mefenamic în timpul sarcinii și alaptării.
Cele mai des întâlnite reacții adverse sunt: dispepsii, dureri de cap, diaree, dureri abdominale, vertij. Extrem de rar s-au semnalat: ulcer peptic, hemoragii la nivelul tractului gastrointestinal, dereglări vizuale și nervoase, nefrite interstițiale; disfuncții hematologice (anemie hemolitică autoimună, neutropenie, hipoplazia măduvei osoase, trombocitopenie); pancreatite, convulsii epileptice, tulburări psihice, biliurie. Toate aceste simptome dispar la întreruperea medicației.
În farmacii se gasește sub numele de Vidan.
Alți fenamați
Acidum tolfenamicum (DCI),sin. Migea ® rapid.
Etofenamatum (DCI), sin. Reumon®.
Coxibe
Celecoxibum
Celecoxibum (DCI), sin. Celebrex. Bine absorbit digestiv. Pic seric la 2 – 3 ore. Alimentele bogate în grăsimi întârzie absorția cu o oră. Biotransformare 99%. Starea de echilibru în 5 zile. 1%din populație metabolizează lent celecoxib și realizează concentrații înalte. Femeile peste 65 de ani realizaeză concentrații serice duble. În insuficiența hepetică aceste concentrații cresc cu 50%.
Este indicat în tratamentul simptomatic al bolii artrozice și poliartritei reumatoide. Este utilizat ca analgezic în dureri de intensitate moderat-severă și în tratamentul simptomatic al dismenoreei primare.
Legarea de proteinele plasmatice este de circa 97%. Activitatea este datorată medicamentului si nu metaboliților săi. Este metabolizat la nivel hepatic de către CYP2C9, prin hidroxilare, oxidare și o mică parte prin glucuronidare. Nivelurile celecoxibului pot fi crescute de către inhibitori (fluconazol, fluvastatin, etc.) deși nu există date care să susțină aceasta. Celecoxib inhibă CYP2D6 și astfel poate afecta concentrațiile serice ale unor antideprimante, antifungice, antipsihotice, analgezice si b -blocante.
Pot apare ca la orice medicament efecte adverse:
gastrointestinale: dureri abdominale, diaree, flatulență, pirozis.
sistem nervos: amețeli, insomnie.
respiratorii: faringită, sinuzită, infecții ale tractului respirator superior.
Și reacții neobișnuite:
sanguine: anemie.
cardiovasculare: edeme,HTA, palpitații.
hepatice : disfuncție renală(creșterea creatinemiei și uremiei, hiperpotasemie) etc.
Este contraindicat celor cu hipersensibilatate la celecoxib, antecedente de alergie la sulfonamide, edeme, reacții alergice la AINS, ulcer gastroduodenal, insuficiența cardiacă. Nu se recomandă administrarea la copii.
Valdecoxib
Absorție rapidă, pic în 3 ore. Metabolizare hepatică extensivă. Eliminare 70% prin urină, ca metaboliți inactivi. T ½ 8 – 11 ore. Este indicat în tratarea osteoartritei și poliartrită reumatoridă. Dismenoree primară. Produsul comercializat se numește Bextra. După ce a concluzionat că riscul global față de beneficiu este defavorabil, FDA a solicitat Pfizer, să-și retragă voluntar Bextra ( valdecoxib ) de pe piață. This request is based on: Această cerere se bazează pe:
Lipsa datelor adecvate cu privire la siguranța cardiovasculară a utilizării pe termen lung a produsului, împreună cu risc crescut de adverse cardiovasculare (CV), evenimentele pe termen scurt în artera operației de bypass coronarian (CABG) testelor FDA consideră că pot fi relevante pentru utilizarea cronică.lipsa lll
Reports of serious and potentially life-threatening skin reactions, including deaths, in patients using Bextra. Rapoarte care pun viața în pericol și reacții cutanate grave, inclusiv decese, la pacienții care utilizează Bextra. The risk of these reactions in individual patients is unpredictable, occurring in patients with and without a prior history of sulfa allergy , and after both short- and long-term use. Risc al acestor reacții la pacienții individuale este imprevizibilă, care apar la pacienții cu și fără antecedente de alergie la sulfamide , pe termen scurt și pe termen lung de utilizare.
Lack of any demonstrated advantages for Bextra compared with other NSAIDs. Lipsa de orice avantaje demonstrate pentru Bextra, comparativ cu alte AINS.
Parecoxib
Parecoxibul (DCI) sau Dynastat este un prodrug al valdecoxibului, fiind ca și acesta un inhibitor din clasa AINS, a coxibilor, cu o potență analgezică de circa 20 ori mai mare decît a ketorolacului. Se administrează numai pe cale injectabilă. În studiile efectuate parecoxibul, la concentrații de 20 40 mg, a demonstrat efecte analgezice mai puternice versus placebo sau morfina 4 mg și similară cu 300 mg ketorolac administrat intravenos. Parecoxibul administrat a determinat eroziuni gastrointestinale mai pronunțate comparativ cu ketorolac. După injectare este repede hidrolizat enzimatic la nivelul ficatului, formându-se valdecoxib, activ farmacodinamic. După 20 mg i.v. sau i.m. parecoxib picul seric de valdecoxib se atinge la 30/60 min. Concentrații de echilibru se ating după 4 zile, la 2 administrări zilnice. Excreție urinară, 70% ca metaboliți activi ai valdecoxibului.
Contraindicații: bronhospasm în antecedente, polipoză nazală, hipersensibilitate, insuficiență hepatică severă, insuficiență cardiacă congestivă, ulcer gastro-duodenal, sarcină.
Efecte adverse: edeme periferice, tulburări ale tensiunii arteriale, dispepsie, flatulență, agitație, insomnie, faringită, prurit.
Etoricoxib
Etoricoxibum (DCI) cunoscut pe piața farmaceutică cu numele de Arcoxia. Este absorbit bine în tubul digestiv. Atunci când Arcoxia se administrează fără alimente, efectul medicamentului se poate instala mai rapid. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când este necesară remisia rapidă a simptomelor. Pic seric la o oră. Metabolizare în proporție mare. Excreție urinară 70% și în fecale 20%. Indicat pentru tratamentul simptomatic al bolii artrozice (BA), al poliartritei reumatoide (PR), durerii și semnelor de inflamație asociate cu artrita gutoasă acută.
Inhibitor selective al COX-2 cu efect antiinflamator și analgezic.
Alte AINS
Acid niflumicum
Antiinflamator-analgezic cu acțiune antiinflamatoare și analgezică bine determinată. El oferă o ameliorare rapidă a durerilor persistente de cap și de dinți. Artropatii inflamatorii (poliartrită reumatoidă),artropatii degenerative ale coloanei vertebrale și artropatii periferice (tratament de scurtă perioadă), gută, dureri traumatice, tromboflebite, afecțiuni inflamatorii din sfera ORL și ginecologie.
Este contraindicat în ulcere gastrice și chiar ulcere gastrice în antecedente; alte tulburări organice ale sistemului gastrointestinal sau hemoragii. Pacienții care au manifestat criză astmatică după folosirea aspirinelor sau altor medicamente antiinflamatorii. Pacienții alergici la medicament. În graviditate și lehuzie (alăptare). La copii sub 14 ani. Pacienții cu tulburări hematologice sau insuficiență hepatică, sau renală severă. În combinație cu alte AINS.
Efecte secundare:
durere epigastrică, greață, diaree, durere de cap, exantem, scădere a hematocritului, semne de afectare renală.
agranulocitoză. Acidul niflumic, ca și toate celelalte medicamente antiinflamatorii, poate provoca perturbații ale funcției hepatice cât și perturbații ale sistemului cardiovascular.
Produsul comercial se numește Novopone, Nifluril.
Glucosaminum
Glucosaminum (DCI) sau Dona sub denumirea comercială stimulează biosinteza protoglicanilor, acțiune trofică la nivelul cartilajului articular.
Este indicat în artroze primare și secundare, osteocondroze, spondiloză, condromalacia patelară, periartrită scapulo-humerală.
Nimesulidum
Nimesulid este un agent antiinflamator nesteroidian (AINS) cu acțiune antiinflamatorie, analgezică și antipiretică. Similar cu alte AINS-uri, principala acțiune este determinată de inhibarea ciclooxigenazei (COX) ducând la scăderea producției de prostaglandine și a altor mediatori proinflamatori. Compusul prezintă o mare selectivitate pentru COX-2, izoenzima COX inductibilă. Se elimină prin urină, mai puțin prin fecale.
Poate fi prescris pentru tratamentul durerii și inflamației asociate întinderilor și luxațiilor, stărilor dureroase ce afectează articulațiile și mușchii, durerilor dentare și dismenoreei. Nu se recomandă pentru tratament de durată.
Ca și efecte adverse menționăm:
La nivel gastric: dureri, arsuri, grețuri.(de regulă ușoare și dispar rapid).
Reacții adverse hepatice severe (foarte rar), mergând de la creșteri ale transaminazelor până la hepatită acută fulminantă cu deces.
Pe parcursul tratamentului cu acest produs se recomandă monitorizarea funcției hepatice.
Este contraindicat în ulcer gastric și duodenal tratament cu anticoagulante orale bolnavii cu funcțiile hepatice și renale alterate.
În farmacii se găsește sub denumire de Aulin ,Nimesulida, Coxtral, Nimesil ,Lemesil, Nimesulid.
III. CONCLUZII
Antiinflamatoarele non-steroide (AINS) sunt un grup de compuși cu structură chimică diversă, care au efecte terapeutice și secundare comune.
Nu sunt eficiente în durerile fără component inflamator, în durerea viscerală sau neuropată. Efectul analgezic este independent de cel antiinflamator.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă una din clasele de medicamente cele mai utilizate pentru efectele lor analgezice, antiinflamatoare și antipiretice. Datorită beneficiilor, a costului redus și a relativei siguranțe în folosire, medicația AINS reprezintă aproape întotdeauna prima variantă terapeutică, fiind exclusă din tratamentul bolilor reumatismale doar în cazul apariției manifestărilor adverse importante.
În utilizarea pe termen scurt a medicației antiinflamatorii nesteroidiene, asociată de obicei antibioticelor pentru reducerea inflamației concomitente infecției, trebuie ținut cont de efectele adverse gastrointestinale, manifestate prin durere și pirozis, ca într-o gastrită banală, declanșarea sau reactivarea ulcerului sau chiar hemoragie digestivă superioară.
AINS variază în potența lor, durata de acțiune, modul în care acestea sunt eliminate din organism, modul în care acestea puternic inhibă COX-1 și tendința lor de a provoca ulcere și de a provoca sângerare. Aspirin is a unique NSAID, not only because of its many uses, but because it is the only NSAID that inhibits the clotting of blood for a prolonged period (4 to 7 days). Aspirina este un AINS unic, nu numai din cauza numeroaselor sale utilizări, ci pentru că este singurul AINS care inhibă coagularea sângelui pentru o perioadă îndelungată (4 la 7 zile). This prolonged effect of aspirin makes it an ideal drug for preventing blood clots that cause heart attacks and strokes. Acest efect al aspirinei il face un medicament ideal pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge care sunt cauza atacurilor de inimă și accident vascular cerebral.
Celelalte efectele adverse ale AINS apar în special la administrarea lor prelungită. Având în vedere că AINS sunt folosite pe scară largă ca medicament de primă alegere în bolile reumatice, efectele pe termen lung impun un control atent al manifestărilor adverse. Astfel, toxicitatea gastrointestinală a AINS se manifestă în special prin producerea ulcerului gastro-duodenal. Aceste tulburări sunt urmarea inhibării sintezei de prostaglandine (mai ales PGE 2) care are un rol protector asupra mucoasei gastrice.
Reports of serious and potentially life-threatening skin reactions, including deaths, in patients using Bextra. Rapoarte care pun viața în pericol și reacții cutanate grave, inclusiv decese, la pacienții care utilizează Bextra. The risk of these reactions in individual patients is unpredictable, occurring in patients with and without a prior history of sulfa allergy , and after both short- and long-term use. Risc al acestor reacții la pacienții individuale este imprevizibilă, care apar la pacienții cu și fără antecedente de alergie la sulfamide , pe termen scurt și pe termen lung de utilizare.
Lack of any demonstrated advantages for Bextra compared with other NSAIDs. Lipsa de orice avantaje demonstrate pentru Bextra, comparativ cu alte AINS.
=== d3c800be676c409190a995322d1477cdc820f9d3_642497_1 ===
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
CUPRINS
Capitolul 1. Noțiuni generale despre farmacocinetică
Absorbția substanțelor medicamentoase în organism
1.1.1 Absorbția substanțelor medicamentoase pe cale orală
Capitolul 2. Scurta prezentare a antiinflamatoarelor nesteroidiene
Capitolul 3. Farmacotoxicologia A.I.N.S.
Capitolul 4. Prezentarea unor afecțiuni care se pot trata cu A.I.N.S.
Capitolul 5. Fitoterapia, o alternativa a administrării A.I.N.S.
Concluzii
Bibliografie
CAPITOLUL 1. NOȚIUNI GENERALE DESPRE FARMACOCINETICĂ
Farmacocinetica se ocupă cu studiul calitativ aferent absorbției medicamentelor, ca și distribuției acestora, ea studiind și fenomenele care intervin în cadrul bio-transformării medicamentelor, respectiv al eliminării lor din organism. Astfel, utilizând diverse modele matematice, farmacocinetica are capacitatea de a descrie și de a defini nivelul concentrației unui medicament, în funcție de perioada de timp scursă de la administrarea acesteia.
Analizarea relației existente între relația concentrație/doză a medicamentului, în funcție de anumite stări fiziologice, ca și patologice, este deosebit de utilă specialistului în vederea modulării administrării respectivului medicament, în așa fel încât în organism să fie livrate doar concentrații optime ale acestuia.
În cadrul evoluției medicamentului la nivelul organismului se remarcă apariția mai multor procese biologice, respectiv:
Un transfer prin membranele biologice – acest transfer se realizează în cadrul etapei de absorbție, a etapei de difuziune, ca și a celei de eliminarea medicamentului
Accesarea de proteinele plasmatice, ca și de cele celulare – procesul producându-se în etapa transportului, ca și în cea a distribuției
Un biotransfer al structurii chimice – procesul de produce în etapa metabolizării
În cadrul dinamicii aferente diverselor procese farmacocinetice, toate substanțele medicamentoase ajung să penetreze numeroase membrane biologice, precum mucoasa tubului digestiv, bariera hematoencefalică, peretele capilarelor, epiteliul glandelor mamare, pielea, placenta, etc.
Prin membrane biologice se înțeleg acele structuri deosebit de fine ce sunt alcătuite din diverse complexe de lipo-proteine, între care se intercalează porii. Aceste membrane reprezintă niște bariere semipermeabile care periodic controlează nu doar schimburile de substanță, ci și fluxul informațional existent la nivelul celule – mediu înconjurător.
Aceste membrane biologice sunt de mai multe feluri, respectiv:
Membranele celulare – reușesc să realizeze o separație între compartimentul intra-celular și celulele interstițiare.
Membranele organitelor celulare
Epidermul
Epiteile mucoaselor
Endoterile capilarelor
Membranele celulare, acele bariere biologice comune, ce împiedică trecerea tuturor medicamentelor, sunt alcătuite din straturi bimoleculare de fosfolipide. Spre interior sunt orientate lanțurile de carbon ale fosfolipidelor, în vreme ce capătul polar este orientat înspre restul suprafețelor. În interiorul stratului fosfolipidic se remarcă prezența proteinelor ce îndeplinesc rolul transportorilor.
Toate membranele celulare sunt traversate de o serie de canale apoase (respectiv pori umpluți cu apă), acestea permițând doar trecerea moleculelor hidrosolubile de dimensiuni reduse. Canalele apoase, prin intermediul cărora traversează apa, dar și diversele preparate medicamentoase de tip hidrosolubil, sunt mărginite de stratul fosfolipidic, de proteinele globulare, ca și de glicoproteine.
Demn de menționat este faptul că pereții canalelor apoase (suprafețe ale membranelor) sunt încărcate electric, aceștia împiedicând realizarea filtrării moleculelor ionizate (a se vedea ANEXA 1).
Transferul prin intermediul membranelor biologice este influențat de o serie întreagă de factori, dintre care amintim:
Factorii ce depind de medicamente, mai precis proprietățile fizico-chimice ale acestora:
Structurile chimice, respectiv mărimea moleculelor și forma acestora
Liposolubilitatea – respectiv solubilitatea în punctul absorbției. Se remarcă faptul că medicamentele liposolubile traversează cu mult mai ușor membranele biologice. În cazul medicamentelor neutre ori a celor hidrosolubile, se remarcă o filtrare prin canalele apoase ale membranei (pori), în funcție de gradientul de concentrație, respectiv până la o echilibrare a concentrației pe ambele suprafețe existente
Greutatea moleculară
Doza substanței active, ca și concentrația acesteia
Gradul ionizării – se remarcă faptul că membranele biologice sunt mult mai ușor penetrabile de substanțe neutre nedisociate, barierele biologice nefiind traversate de moleculele ionizate
Legarea de proteinele plasmatice
Gradul liposolubilității formelor ionizate (respectiv protonate), ca și al formelor neionizate (respectiv neprotonate)
Factorii ce depind de respectiva membrană biologică, respectiv:
Tipul membranei biologice
Sistemul de transport la nivelul membranei
Conținutul în pori, lipide
Starea fiziologică a membranei biologice
Starea patologică a membranei biologice
Factorii ce depind de mediul existent pe fețele membranei biologice, mai precis:
Nivelul pH-ului mediului
Vascularizația
Proteinele plasmatice, proteinele tisulare
Nivelul debitului circulator de la nivel local
De asemenea, transportul medicamentelor prin membranele biologice este direct influențat și de diversele caracteristici de permeabilitate ale acestora, remarcându-se existența:
Membranei lipidice, ce este ușor permeabilă în raport cu medicamentele lipofile și medicamentele neionizate – în această categorie intrând pielea, mucoasa bucală, mucoasa gastrică, epiteliul tubului renal, bariera sânge-creier, ca și bariera sânge-lichid cefalorahidian
Membranei lipidice cu pori, ce este bine permeabilă în raport cu medicamentele lipofile și medicamentele neionizate, aceasta fiind limitat permeabilă în raport cu medicamentele hidrofile, ce au o moleculă mai mare – în această categorie intrând mucoasa oculară, mucoasa intestinului subțire, mucoasa rectului, mucoasa colonului, mucoasa vezicii urinare, mucoasa nazală, bariera sânge-lapte
Membranei lipidice, ce are porii mari, aceasta fiind permeabilă în raport cu medicamentele lipofile, cu medicamentele hidrofile, ca și și medicamentele ce au molecule mari sau relativ mari – în această categorie intrând alveolele pulmonare, placenta, capilarele din piele, capilarele din mușchi, bariera sânge-ficat, bariera ficat-bilă, bariera creier-sânge, bariera sânge-L.C.R.
Membranei poroase, ce este permeabilă în raport cu medicamentele ce au un M.R. de maxim 50.000 – în această categorie intrând membrana glomerulilor renali.
Prin membranele biologice se remarcă mai multe modalități de penetrare de către substanțele medicamentoase, respectiv mai multe feluri de transformări:
Transformarea pasivă – difuziunea pasivă – nu implică un consum de energie. Se remarcă două feluri ale difuziunii pasive, respectiv:
Filtrarea, ce se realizează la nivelul porilor membranei biologice, în cazul substanțelor hidrosolubile (sens gradient de contracție, diferență de presiune osmotică și hidrostatică până în momentul lichidării diferenței)
Difuzarea simplă se realizează, în cazul substanțelor liposolubile (în sensul gradientului de concentrație) la nivelul complexelor lipoproteice existente în membrana biologică, pentru respectivii agenți farmacologici liposolubili de tip nedisociat
Pasajul membranar al substanțelor medicamentoase prin intermediul sistemului transportor – acesta se realizează:
Prin intermediul transportului activ – unele substanțe medicamentoase ajung să fie transportate prin intermediul membranelor contra gradientului de concentrație ori contra potențialului electric, prin implicarea unui anumit sistem transportator. Derularea acestui transport activ implică un anumit consum de energie
Prin intermediul difuziunii facilitate – aceasta se realizează tot prin sistemele de transport, în sensul gradientului de concentrație și nu împotriva acestuia, astfel reușindu-se o economie de energie
Endocitoza (respectiv pinocitoza), exocitoza – se constituie într-o variantă alternativă a realizării pasajului membranar. Mai precis:
Prin intermediul endocitozei la nivelul celulei sunt introduse particulele care, având o dimensiune destul de mare, nu pot să traverseze în alt fel membrana celulară. Particulele acestea sunt instalate periodic la nivelul unei invaginații membranare, ce ulterior se transformă în veziculă, conținutul organitului fiind eliberat în citosol
Exocitoza este fenomenul invers endocitozei, prin intermediul său realizându-se secretarea diverselor structuri sintetizate la nivel celular, cu depozitare în vezicule. Aceste vezicule, în condiții anume, reușesc să fuzioneze cu membranele celulare, ele evacuând respectivul conținut în cadrul spațiului extracelular (cum ar fi eliberarea hormonilor, biomediatorilor, ca și a secrețiilor glandelor exocrine).
1.1 Absorbția substanțelor medicamentoase în organism
În absorbția substanțelor medicamentoase în organism sunt incluse totalitatea proceselor prin intermediul cărora medicamentele sunt deplasate în sânge, după străbaterea membranei biologice, de la nivelul căii de administrare, aceasta fiind considerată drept prima etapă a farmacocineticii.
Nivelul de amplitudine al absorbției medicamentelor este influențat de mai mulți factori, respectiv:
De diversele caracteristice ale formei farmaceutice
De starea funcțională a organismului, mai precis de:
Starea fiziologică, incluzând vârsta, activitatea fizică, nutriția, bioritmul, sarcina, lactația, etc
Starea patologică, incluzând diversele afecțiuni cardiovasculare, afecțiunilor gastrointestinale, afecțiunile hepatice, afecțiunile genetice, afecțiunile metabolice, etc
De diverselor proprietăți fizico-chimice, specifice preparatului respectiv, cum ar fi:
Solubilitatea
Valența
Dimensiunea particulelor
Gradul disocierii
De circumstanțele dependente de organism, respectiv:
Gradul de permeabilitate al membranelor biologice, ca și suprafața acestora
Variațiile de pH
Timpul de contact
Vascularizația locală
De asocierea cu diverse alte substanțe medicamentoase, sesizându-se:
Interacțiuni directe
Interacțiuni indirecte
Absorbția diverselor substanțe medicamentoase se face în mod diferit, aceasta variind în funcție de calea administrării medicamentelor. În ceea ce privește alegerea acestei căi de administrare, ea se realizează avându-se în vedere o serie întreagă de factori, mai precis:
Starea biologică a organismului
Viteza cu care se instalează efectul respectiv
Locul acțiunii ce este urmărite
Biodisponibilitatea substanțelor medicamentoase pe căi diferite
Căile de administrare a substanțelor medicamentoase sunt de mai multe feluri, mai precis:
Căile de administrare naturale, incluzând:
Calea orală
Calea sublinguală
Calea intrarectală
Calea intravaginală
Calea intrauterină
Calea respiratorie
Calea oculară
Calea cutanată
Calea intranazală
Căile de administrare artificiale / parenterale / injectabile, incluzând:
Administrare intravasculară a medicamentelor, ce include:
Calea I.V.
Calea intracardiacă
Administrare la nivelul tisular a medicamentelor:
Calea subcutanată
Calea intramusculară
Calea intraosoasă
Administrare la nivelul seroaselor a medicamentelor:
Calea intraperitoneală
Calea intrapleurală
Calea intrapericardică
Calea intraarticulară
Calea intrarahidiană
De asemenea, căile de administrarea medicamentelor pot să fie folosite în mod exclusiv:
Pentru acțiunea sistematică generală, respectiv:
Calea intravenoasă
Calea intramusculară
Calea subcutanată
Calea sublinguală
Calea intraosoasă
Pentru acțiune locală sau acțiune topică, respectiv:
Calea oculară
Calea intravaginală
Calea intrauretrală
Calea intraarticulară
Calea intraperiodică
Calea intrapleurală
Absorbția substanțelor medicamentoase pe cale orală
Folosirea căii orale pentru absorbția substanțelor medicamentoase se realizează în cazul acțiunii generale ori al acțiunii sistematice, ca și în cazul acțiunii locale ori topice, la nivelul sistemului digestiv.
În cazul absorbției substanțelor medicamentoase prin intermediul căii orale se remarcă mai multe particularități, respectiv:
Absorbția medicamentelor se realizează la nivelul mucoasei gastrice sau al mucoasei intestinale
În cazul acestei absorbții se străbat două membrane biologice, respectiv epiteliul mucoasei, ca și endoteliul capilarelor de la nivelul mucoaselor
Mucoasa gastrică prezintă:
O suprafață destul de mare
Un pH acid
O vascularizație ridicată
Mucoasa intestinului subțire prezintă:
O suprafață deosebit de mare ( respectiv de aproximativ 100 m2)
Un pH variabil, în funcție de segmentul respectiv
O vascularizație deosebită
Demn de menționat este faptul că administrarea substanțelor medicamentoase pe această cale se constituie în cea mai des utilizată metodă, mai ales prin prisma comodității de administrare, ca și a posibilității auto-administrării medicamentelor.
Ulterior administrării substanțelor medicamentoase prin intermediul acestei căi, absorbția lor se poate produce:
La nivelul stomacului – participarea acestuia în cadrul procesului absorbției medicamentelor este una destul de redusă, ea realizându-se prin intermediul difuziunii simple (destul de rar prin intermediul transportului activ), în cazul substanțelor medicamentoase slab acide. Ca urmare a acidității gastrice se poate sesiza o alterare a structurii chimice a diverselor substanțe medicamentoase, acestea putând să devină ineficiente ulterior administrării orale – cum ar fi medicamentele ce au o structură polipeptidică ori unele peniciline
La nivelul intestinului gros – se remarcă faptul că mucoasa acestuia (indiferent că este vorba de colon, de sigmoid ori de rect) conferă o cu mult mai diminuată suprafață de absorbția medicamentelor, aceasta fiind percepută drept zona de rezervă a captării substanțelor medicamentoase. În acest caz este absorbită apa, substanțele ce au rămas neabsorbite la nivelul intestinului subțire, ca și cele liposolubile ori hidro-solubile.
La nivelul intestinului subțire – are un rol special în cadrul procesului de absorbție al substanțelor medicamentoase, mucoasa sa fiind special adaptată pentru a îndeplini cu brio această funcție. Ca urmare a prezenței vilozităților mucoasei, ca și a vililor, respectiv a microvililor, se remarcă faptul că suprafața epiteliului intestinal este cu mult mai mare, aceasta atingând dimensiunea aproximativă de 200 m2. Suprafața acestei mucoase descrește în mod progresiv pe măsură ce se înaintează din flexura duodeno-jejunală înspre valva ileocecală.
La nivelul segmentului intestinal sunt absorbite, de cele mai multe ori, substanțele medicamentoase ce au o structură de tip bazic, pH-ul alcalin de la nivelul mediului menținându-le într-o formă de tip nedisociat. Demn de menționat este faptul că absorbția intestinală este una de tip semnificativ chiar și în situația în care un procent destul de redus din doza medicamentoasă administrată (respectiv de doar 0.01%) nu este disociată.
În cazul administrării substanțelor medicamentoase pe cale orală, se remarcă faptul că acestea trec prin intermediul lumenului tubului digestiv în cadrul capilarelor sangvine de la nivelul mucoasei tubului digestiv.
Ulterior, se remarcă o drenare a sângelui înspre vena portă → înspre ficat → înspre venele supra-hepatice → înspre vena cavă inferioară → înspre atriul drept → înspre ventricolul drept → spre artera pulmonară →înspre plămâni → venele pulmonare → spre atriul stâng → înspre ventricolul stâng → spre aortă → spre circulația sistematică.
Substanța medicamentoasă trece prin mai multe filtre enzimatice, respectiv filtrul intestinal, filtrul hepatic și filtrul pulmonar, aceasta suferind numeroase bio-transformări înaintea ajungerii la nivelul circulației sistematice.
Absorbția substanțelor medicamentoase, ca și bio-disponibilitatea pe cale orală, sunt influențate de numeroși factori, mai precis:
Factorii fiziologici, incluzând:
pH-urile externe, care reușesc să defavorizeze absorbția, la contactul substanței medicamentoase cu mucoasa
Enzimele digestive, ca și bacteriile intestinale, ce pot să degradeze diversele structuri chimice
Factorii patologici, mai precis:
Un tranzit intestinal accelerat, ce poate reduce semnificativ timpul de contact al substanțelor medicamentoase cu mucoasa, astfel reducându-se și absorbția
Temperatura ridicată, care determină o reducere a absorbției substanțelor medicamentoase
Asocierea substanțelor medicamentoase cu diverse alte substanțe ori cu diverse alimente
Administrarea substanțelor medicamentoase pe cale orală prezintă o serie întreagă de avantaje, dintre care amintim:
Calea orală de administrarea substanțelor medicamentoase reprezintă o cale naturală, o cale fiziologică de aport, în cadrul acesteia sesizându-se o auto-administrare destul de comodă și facilă a substanțelor medicamentoase
Calea orală de administrarea substanțelor medicamentoase se dovedește a fi utilă în cazul administrărilor repetate, ca și al tratamentelor de întreținere, ea fiind utilizată și în cazul medicamentelor ce au un efect retard
Calea orală de administrarea substanțelor medicamentoase poate determina o activizare a diverselor substanțe medicamentoase – cel mai bun exemplu în acest sens îl reprezintă uleiul de ricin inactive, ce prin intermediul lipazei pancreatice ajunge să fie transformat în acid ricinoleic, ce este activ la nivelul chemoreceptorilor intestinali, astfel reușind să exercite în organism o acțiune de tip purgativ
În cazul acestei căi de administrare, substanțele ce au o acțiune iritantă la nivelul mucoasei gastrice pot fi administrate după masă, în diverse forme farmaceutice de tip entero-solubile, ca și în asociație cu mucilagii
În cazul acestei căi de administrare, substanțele ce au un miros ori un gust neplăcut pot fi încorporate în diverse forme farmaceutice de tip oral ori pot să fie transformate în esteri
Pe lângă toate aceste avantaje, administrarea substanțelor medicamentoase pe cale orală determină și numeroase dezavantaje, cum ar fi:
Un debit al acțiunii (latența) relativ mare, motiv ce nu o recomandă în cazul urgențelor medicale
O biodisponibilitate mai redusă în comparație cu administrarea medicamentelor pe cale parenterală, mai ales datorită faptului că absorbția substanțelor este influențată de o serie de factori, deseori aceasta putând fi nu doar variabilă, ci și incompletă. Din acest considerent, se remarcă faptul că dozele ce sunt administrate pe os, uneori sunt mult mai mari în comparație cu dozele injectabile
Viteza de absorbție intestinală este în mod direct influențată de timpul necesar golirii stomacului, ea fiind de altfel limitată de acesta
Biodisponibilitatea este influențată în mod negativ de numeroasele efecte ale primului pasaj intestinal (respectiv biotransformarea enzimelor peretelui intestinal, ca și a bacteriilor intestinale), ca și ale celui hepatic (mai precis biotransformarea realizată de sistemele enzimatice hepatice)
Absorbția medicamentelor depinde de buna funcționabilitate a tractului gastrointestinal
Nu poate fi utilizată în cazul bolnavilor ce nu sunt conștienți, ce prezintă stări de vomă, sugarilor, ca și bolnavilor ce prezintă crize convulsive
Nu poate fi utilizată în cazul substanțelor medicamentoase:
Ce nu sunt active într-un mediu acid – exemplul penicilinei
Ce nu se absorb la nivel digestiv – cel mai bun exemplu îl reprezintă streptomicina
Ce sunt inactivate de către enzimele proteolitice, cum ar fi insulina, heparina, hormonul adrenocorticotrop – medicamente ce au structura polipeptidică
Ce sunt inactivate peste 50/70% la nivelul ficatului, datorită efectului primului pasaj hepatic – cum ar fi hormonii steroizi
CAPITOLUL 2 PREZENTAREA ANTIINFLAMATOARELOR NESTEROIDIENE – A.I.N.S.
S-a dovedit științific faptul că antiinflamatoarele nesteroidiene au acțiune antiinflamatoare, antipiretică, dar și antialgică ca urmare a reducerii sintezei de la nivelul prostaglandinelor prin intermediul inhibării ciclooxigenazei.
Antiinflamatoarele nesteroidiene se clasifică, în funcție de nivelul selectivității inhibiției izoformelor ciclooxigenazei (respectiv COX1 ori COX2) în:
Antiinflamatoarele nesteroidiene clasice, mai precis neselective, acestea inhibând atât COX1 cât și COX2
Antiinflamatoarele nesteroidiene selective, acestea inhibând COX2
În ceea ce privește efectul antiinflamator specific antiinflamatoarelor nesteroidiene acesta se află în relație de proporționalitate directă cu gradul inhibării ciclooxigenazei.
În situația antiinflamatoarelor clasice, ce remarcă faptul că inhibarea COX2 reușește să asigure efectul terapeutic, cu mențiunea că inhibarea COX1 se poziționează la baza diverselor reacții adverse, semnalate mai ales la nivelul aparatului renal, ca și a aparatului digestiv.
Clasificarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în funcție de structura chimică:
Antiinflamatoare nesteroidiene clasice – respectiv antiinflamatoare nesteroidiene de generație I
Acizi carboxilici, din categoria cărora fac parte:
Derivații acidului salicilic, remarcându-se:
Aspirina
Benorilatul
Diflunisalul
Derivații acidului acetic, incluzând:
Derivații acidului fenilacetic – mai precis:
Diclofenac
Aclofenac
Derivații acizilor carbociclici și heterociclici acetici, incluzând:
Indometacin
Lonazolac
Sulindac
Ketorolac
Derivații acidului propionic, mai precis:
Ibuprofen
Naproxen
Flurbiprofen
Dexketorpofen
Ketoprofen
Derivații acidului fenamic, incluzând:
Acid flufenamic
Acid niflumic
Acid mefenamic
Acizi enolici
Pirazolone, mai precis fenilbutazona
Oxicamii, incluzând:
Piroxicam
Lornoxicam
Tenoxicam
Antiinflamatoare nesteroidiene de generația a II-a, respectiv inhibitoare selective ori antiinflamatoare specifice de COX2
Blocantele selective, respectiv:
Meloxicam
Nimesulid
Blocantele specifice (coxibi), incluzând:
Rofecoxib – acesta fiind retras de pe piața de profil
Etoricoxib
Celecoxib
Valdecoxib
Parecoxib
Lumiracoxib
În cursul anului 1999 se remarcă o reclasificare a antiinflamatoarelor nesteroidiene, avându-se în vedere conceptul COX1/COX2, respectiv:
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitori ai COX1 și COX2, având o selectivitate diminuată, în această categorie fiind incluse aspirina, fenoprofenul, diclofenacul, flurbiprofenul, ibuprofenul, indometacinul, ketoprofenul, piroxicamul, acidul mefenamic, sulindacul și naproxenul
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitori ai COX2, ce prezintă selectivitatea în intervalul 5-50, remarcâdn celecoxibul, meloxicamul, ca și etodolacul
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitori ai COX2, ce au o selectivitate mai mare de 50, în această categorie incluzându-se rofecoxibul
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitori slabi ai COX1 și COX2, incluzând acid 5- aminosalicilic, saclicilatul de amoniu, diflunisalul, sulfasalazina și nabumetona
Din totalitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice se remarcă aspirina, aceasta având o acțiune nu doar antiinflamatoare, ci și antipiretică și antialgică, de intensitate medie, ce o recomandă în tratarea mialgiilor, al cefaleelor, al stărilor febrile, ca și în tratarea dismenoreei, al reumatismului poliarticular acut, ca și în poliartrita reumatoidă.
De asemenea, în cazul aspirinei se remarcă și efectul de tip antiagregant plachetar, care interferează cu o coagularea normală a sângelui, ceea ce o face deosebit de utilă în prevenirea trombozelor arteriale în cazul persoanelor ce prezintă
CAPITOLUL 3. FARMACOTOXICOLOGIA ANTIINFLAMATOARELOR NESTEROIDIENE
Este cunoscut faptul că farmacotoxicologia se constituie într-o ramură a farmacologiei ce se ocupă de studiul diverselor aspecte ce privesc manifestările nocive nedorite ce se sesizează ca urmare a administrării diverselor medicamente (așa numitele reacții adverse). În plus, aceasta studiază și numeroase alte aspecte ce vizează lipsa unei reactivități ori a unui răspuns din partea organismului în cazul administrării diverselor substanțe medicamentoase.
Fenomenul apariției diverselor reacții adverse, ca și a diverselor alte forme de manifestarea organismului, ulterior administrării unor medicamente, este determinat de anumiți factori, între care se remarcă:
Polimedicație
Factori poluanți chimici, dar și fizici
Administrarea substanțelor medicamentoase în cazul cărora indicațiile terapeutice sunt necunoscute
Complianță deficitară
Anumite stări fiziologice de tip particular – precum vârsta înaintată, sarcina, perioada alăptării, vârste fragede
Consumul de alcool, consumul de droguri
Subnutriția
Fumatul, etc
Reacțiile adverse remarcate pot să fie de mai multe feluri, în funcție de respectivul mecanism ce a determinat producerea acestuia, mai precis:
Reacțiile adverse ce sunt produse drept efecte secundare, urmare a efectelor farmacologice de bază
Reacțiile adverse ce sunt produse datorită mecanismului imunologic – reacțiile alergice
Reacțiile adverse ce sunt produse ca urmare a mecanismului idiosincrazic
Reacțiile adverse ce sunt produse datorită adaptărilor fiziologice, incluzând sensibilizarea, ca și desensibilizarea (respectiv up regulation, down regulation)
În ceea ce privesc efectele secundare, mecanismul producerii acestora este unul de natură farmacodinamic, atât intensitatea cât și frecvența apariției acestora fiind direct dependente de dozele administrate, cu mențiunea că supradozarea se constituie în factorul favorizant apariției efectelor adverse diverse.
În categoria efectelor adverse se remarcă:
Hipotonicitatea digestivă, uneori sesizându-se și constipația
Fenomenul uscăciunii gurii, ca urmare a diminuării secreției salivare
Anumite stări de somnolență
Insuficiența cardiacă
Sindromul astmatic
Diverse aritmii, datorate dezvoltării excitabilității miocardului
Reacția Herxheimer, ce este generată de cantități ridicate de substanțe toxice
Diverse carențe vitaminice ce se datorează tratamentelor cu anumite substanțe
Gastrite hiperacide, etc
De asemenea, și efectele toxice se remarcă urmare a dozelor administrate, ele fiind cel mai frecvent întâlnire în cazul persoanelor de tip hiper-reactiv, amplasate în zona stângă a curbei Gauss, ce este obținută ca urmare a înregistrării la nivelul unui grafic cartezian a modului specific apariției efectului farmacodinamic, determinat de dezvoltarea graduală a dozelor.
Se remarcă faptul că efectele toxice pot să fie ușoare ori grave, existând și situații în care efectele asupra organismului au fost mortale, ele variind în funcție de substanțele medicamentoase administrate, dar și de reacțiile acestora la nivelul aparatelor și sistemelor organismului.
În cazul antiinflamatoarelor nesteroidiene, se remarcă faptul că acestea constituie în medicația preferată de o mare parte din populație, dată fiind ponderea mare a afecțiunilor reumatismale în rândul acesteia, incluzând problemele articulare, inflamatorii, afecțiuni de natură degenerativă, dar și extra-articulare. De asemenea, antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt uneori folosite și în diminuarea durerilor neoplazice, ca și a celor de tipul post-operatoriu.
Pentru antiinflamatoarelor nesteroidiene se remarcă existența mai multor precauții și recomandări, dintre care amintim:
Preferința unor antiinflamatoare nesteroidiene cu un risc mai redus în cazul tratamentului inițial, în doze reduse
Nu se realizează nici un fel de asociere între diversele antiinflamatoare nesteroidiene
Nu se folosesc rutinal inhibitorii selectivi COX-2 (în cazul artrozelor ori al poliartritei reumatoide), recomandându-se utilizarea acestora în cazul pacienților ce prezintă un risc ridica de R.A. gastro-intestinal
În categoria efectelor adverse ale antiinflamatoarelor nesteroidiene se remarcă:
Efectele digestive, incluzând:
Disconfortul gastric
Vomă
Grețuri
Diaree
Hemoragie digestivă
Ulcerul gastro-duodenal
Efectele respiratorii, incluzând:
Tuse
Eozinofilie – infiltratele pulmonare, în cazul alergicilor
Febră, etc
Efectele nervoase, incluzând:
Amețeli
Cefalee
Stări de confuzie
Diverse tulburări auditive
Halucinații
Efectele hematologice, incluzând:
Anemie hemolitică – în situația deficitului de gluzoco6fosfat – dehidrogenaza
Trombocitopenie
Anemia
Risc trombotic – coxibe
Agranulocitoza
Aplazia medulară – în cazuri speciale
Efectele hepatotoxice – sunt destul de sporadice
Accidente destul de severe:
Sindromul Reye
Sindromul Steven Johnson
Retenția hidrosalină – rar, insuficiență renală acută, care este, din fericire reversibilă
În funcție de efectele adverse sesizate, antiinflamatoarele nesteroidiene se clasifică în :
Antiinflamatoare nesteroidiene cu risc deosebit:
Fenilbutazona
Azapropazona
Antiinflamatoare nesteroidiene cu risc intermediar:
Ketoprofen
Piroxicam
Diclofenac
Naproxen
Antiinflamatoare nesteroidiene cu risc mic:
Ibuprofen
Antiinflamatoare nesteroidiene alergice:
Urticare
Rinite
Astmă bronșic
Edem angioneurotic
Erupții
Din toate antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice se remarcă aspirina, ce are o acțiune nu doar antiinflamatoare, ci și acțiune antipiretică și inclusiv antialgică, intensitatea acesteia fiind medie, ce o recomandă în tratarea mialgiilor, al cefaleelor, al stărilor febrile, ca și în tratarea dismenoreei, al reumatismului poliarticular acut, ca și în poliartrita reumatoidă.
Aspirina se recomandă bolnavilor ce prezintă riscul unui accident cerebral-vascular, ca și în cazul bolnavilor ce prezintă riscul unui infarct miocardic.
Efectele aspirinei se pot transforma în efecte adverse, cel mai adesea fiind sesizate diverse sângerări, cele mai multe dintre acestea fiind digestive.
Demn de menționat este faptul că efectele aspirinei sunt dependente de dozele administrate, respectiv:
În cazul unei doze de 75 mg/zi aspirina determină un efect antiagregant plachetar, urmare a inhibării formării, pe calea COX1, a Tromboxanului A2
În cazul unei doze de 200-400 mg/zi aspirina determină efecte antiinflamatoare, determinate de inhibarea căii COX2
În cazul unei doze de 400-600 mg/zi se remarcă predominarea efectului antipiretic
Aspirina are capacitatea de a determina o serie întreagă de efecte adverse, mai precis:
Disconfortul epigastric
Grețuri
Anorexie
Vărsături
Sângerări digestive
Ulcer gastric
Gastrită
Pirozis
Afectare parenchimatoasă hepatică
Afectare parenchimatoasă renală
În categoria reacțiilor alergice ale aspirinei remarcăm:
Crizele de astm bronșic
Edemul Quinke
Erupțiile cutanate
În situația unor administrări de lungă durată se poate determina salicilismul, ce se poate manifesta prin:
Cefalee
Amețeli
Hipoacuzie
Tinitus
Grețuri
Tulburări de vedere
Stări de somnolență
Vărdături
Hipertermie
Tulburări de tip cogitiv
În situația unor intoxicații acute cu aspirină se poate sesiza apariția unor fenomene psihotice, dar și a comei, a convulsiilor, ori a colapsului.
De asemenea, un alt antiinflamator nesteroidian ce este folosit pentru efectele antiinflamatorii, antipiretice și antialgice este ibuprofenul, ce are o absorbție rapidă, legându-se în aproape 90% de proteinele plasmatice și având perioada înjumătățirii plasmatice situată în intervalul 0,9/2,5 ore.
Urmare a timpului scurt al înjumătățirii plasmatice, nu se permite o acumulare a produsului, astfel prevenindu-se apariția eventualelor efecte adverse.
În urma numeroaselor studii ce au fost realizate de-a lungul anilor s-a reușit demonstrarea faptului că utilizat în doze mici (între 800-1,200 mg/zi), ibuprofenul este destul de sigur, el fiind deseori comparabil cu paracetamolul. În plus, s-a reușit demonstrarea eficienței terapeutice deosebite, ce este comparabilă cu diverse alte antiinflamatoare nesteroidiene, ca și cu coxibii.
În ceea ce privesc efectele adverse ce au fost sesizate cu ocazia cercetărilor din ultimii ani, s-a remarcat faptul că ibuprofenul prezintă un risc diminuat de efecte hepatice, gastrointestinale ori renale, riscuri ușor crescute fiind sesizate pentru incidente cardiovasculare, riscuri mai mici comparativ cu riscurile generate de diclofenac ori o parte dintre coxibi.
Ca urmare a riscului ca ibuprofenul să intre în reacție cu diversele efecte de tip antiagregant determinate de aspirină au generat anumite precauții privind folosirea acestuia de către persoanele ce iau aspirină în tratamentul preventiv al afecțiunilor de tip cardiovascular.
Ibuprofenul se remarcă prin tolerabilitatea cea mai bună din totalitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene, el fiind tolerat cu mult mai bine, comparativ cu aspirina și fiind oarecum asemănător paracetamolului, prin prisma toleranței gastrice.
Administrat copiilor, ibuprofenul este destul de eficient și sigur în tratarea febrei, a durerilor acute, el fiind apreciat de specialiști drept un antipiretic mult mai bun comparativ paracetamolul.
Cu toate acestea, și ibuprofenul determină anumite reacții alergice, precum:
Tulburări ale tranzitului intestinal
Gastralgii
Vărsături
Grețuri
Cefalee
Hemoragii
Ulcerații
Somnolență
Amețeli
Meningită aseptică
Depresie
Urticarie
Erupții diverse
Astm bronșic
Prurit
Anemii
Trombocitopenie
Insuficiență renală
Edem Quincke
Granulocitopenie
Tulburări ale vederii, etc
CAPITOLUL 4. PREZENTAREA UNOR AFECȚIUNI CE POT FI TRATATE CU ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
Artoza – afecțiune de tip reumatologic ce afectează în principal persoanele trecute de prima tinerețe, cărora le limitează capacitatea de mișcare, creându-le și o stare de disconfort destul de serioasă.
Mulți au fost specialiștii care, în urma studiilor realizate, au concluzionat că artroza se afla în topul suferințelor de tip cronic, afecțiunea având o influență deosebită în special la nivelul articulațiilor genunchilor, ale șoldurilor, la nivelul spatelui, ale gâtului, ca și la nivelul degetelor de la membrele superioare și cele inferioare.
Considerată ca fiind o afecțiune de tip reumatic, artroza evoluează în general destul de lent, dar progresiv, în timp cartilajul afectat deteriorându-se destul de mult.
De regulă, artroza apare ca urmare a mai multor factori, dintre care amintim :
Creșterea în greutate – obezitatea
Hipertensiunea arterială
densitate redusă a oaselor
Diverse afecțiuni asociate – diabet zaharat, hiperuricemia
Hiper-mobilitate
Suprasolicitări de durată
Pe lângă toți acești factori, artroza poate apărea și din cauze ereditare, afecțiunea cauzând diverse neplăceri, precum:
Dureri de intensități diferite, ce pulsează în articulația afectată (neplăcerile se reduc considerabil pe perioada repausului)
Diminuarea mobilității la nivelul articulațiilor, care în timp devin din ce în ce mai rigide
Inflamații diverse – articulațiile ce sunt cuprinse de artroza se inflamează periodic, pacientul resimțind dureri destul de mari (manifestate cu precădere în partea a doua a zilei)
Diminuarea posibilității de deplasare
Afecțiunea reumatică poate fi de mai multe feluri, în funcție de nivelul de localizare. Astfel, pacienții pot prezenta artroza cervicală (denumită și cervicartroza), artroza fațetelor articulare, coxartroza și artroza lombară.
Artroza cervicală este afecțiunea care se manifestă la nivelul zonei gâtului, ea fiind cauzată în principal de degenerarea cartilajului din vertebrele cervicale aferente. Acest tip de artroză este diagnosticat în special la persoanele ajunse la maturitate, afecțiunea manifestându-se prin dureri de intensități variabile în zona gâtului.
Netratată la timp și corect, artroza cervicală se poate agrava, zona gâtului rigidizându-se, cu mișcarea tot mai greoaie a capului. De regulă, cele mai predispuse să manifeste acest tip de afecțiune sunt persoanele care au o activitate de tip sedentar, care petrec mult timp într-o poziție incorectă (respectiv având capul aplecat spre în față). Nu de puține ori cei care stau ore în șir la birou ori în fața calculatorului vor remarca dureri în zona cefei, ce pot iradia și spre brațe și umeri.
Artroza fațetelor articulare, ce deseori este cunoscută și drept sindromul fațetelor articulare, apare tot la persoanele ajunse la maturitate, ea fiind însoțită de dureri de spate, dureri de cap, dureri de gât, în paralel cu limitarea variabilă a mișcărilor la nivelul coloanei vertebrale.
Deseori, acest tip de artroza afectează în principal zona gâtului și partea inferioară a spatelui, durerile resimțite putând fi diminuate cu ajutorul unor tehnici specifice centrelor de recuperare medicală.
Dureri puternice sunt resimțite de pacienții care sunt diagnosticați cu coxartroza, respectiv cu artroza articulației șoldului. Afecțiunea se manifestă în urma degenerării cartilajului articulației șoldului, în timp ea putând genera un disconfort destul de serios, cu limitarea gravă a libertății de mișcare. În cazuri extreme, când pacientul nu se mai poate deplasa fără a avea dureri insuportabile, se intervine chirurgical, recuperarea fiind destul de anevoioasă.
Artroza lombară, localizată la nivelul coloanei vertebrale lombare apare ca urmare a degenerării cartilajului existent între vertebrele lombare. Acest tip de artroza se datorează în special pozițiilor incorecte pe care le are coloana vertebrală de-a lungul timpului, ca și unor exerciții fizice ce sunt realizate în mod defectuos. Cu timpul se produce și uzarea discului intervertebral, ca și a vertebrelor lombare, caz în care afecțiunea poate cauza dureri de spate ale căror intensități pot fi destul de mari.
Poliartrita reumatoidă – o afecțiune autoimună de natură inflamatorie, ce se declanșează relativ devreme (între 25 și 50 de ani), din cauza sistemului imunitar al organismului, ce începe să își atace propriile organe și țesuturi. În timp, ca urmare a acestui atac, sinoviala articulară începe să se inflameze și să se îngroașe destul de mult, celulele sinoviale producând anumite substanțe ce vor ataca și distruge cartilajul articular.
Ca urmare a acestui proces de distrugere manifestat atât la nivelul oaselor, cât și la cel al cartilajelor, articulațiile membrelor inferioare și superioare încep să se inflameze, inflamația ducând în timp la o reducere considerabilă a mobilității acestora. Uneori, afecțiunea se instalează fără simptome, articulațiile fiind uzate în timp.
Poliartrita reumatoidă are un debut lent, destul de ușor, rând pe rând fiind afectate articulațiile mâinii, ale coatelor, ale pumnului, ale membrelor inferioare (îndeosebi ale gleznelor). Primele care încep să se degenereze sunt articulațiile mici ale degetelor mâinilor și ale picioarelor, articulațiile membrelor superioare și articulațiile gleznelor.
Aceste zone încep să devină extrem de dureroase și rigide, dimineața durerile putând fi uneori destul de violente. Iar articulațiile vor începe să se tumefieze și în timp să se deformeze.
Pacienții ce suferă de poliartrita reumatoida acuza frecvent dureri de intensități variabile, dar și apariția unor deformații și tumefacții. Pe lângă acestea, afecțiunea poate genera și numeroase complicații, cele mai frecvente dintre acestea fiind osteoporoza, anemia, tulburările de natură dermatologică ori tulburările aparatului respirator.
Uneori, aceasta afecțiune este diagnosticată și la copii (poliartrita reumatoidă juvenilă), simptomele poliartritei constând în anemie, febra cronică, pierderea în greutate, lipsa poftei de mâncare ori apariția pe membrele inferioare și superioare a unor pete roșii-vișinii.
Pe lângă durerile ce pot fi uneori destul de intense, poliartrita reumatoidă generează și stări prelungite de oboseală cronică, inflamarea locală a articulațiilor (cu rigidizarea acestora), dar și diverse senzații de amorțeală și furnicături în membrele superioare.
Odată cu trecerea timpului, poliartrita reumatoidă se agravează, mușchii bolnavului începând să se slăbească. la rândul lor, tendoanelor se vor contracta, iar capetele oaselor vor crește în dimensiune. Din aceste motive pacientul va remarca o deformare a aspectului mâinilor și picioarelor sale, care va fi unul destul de noduros.
După instalarea afecțiunii, se poate produce și o luxație a falangelor, degetele mâinilor fiind deviate spre degetele mici. Uneori, în articulațiile afectate de poliartrita reumatoidă, se poate semnala și o compresie a nervilor adiacenți, cu declanșarea sindromului tunelului carpian (anestezie sau parestezie).
Poliartrita reumatoidă poate determina diverse complicații, prin afectarea altor țesuturi, respectiv :
Afectarea tendoanele – tenosivite
Afectarea plămânilor – pleurezie, infiltrate pulmonare
Afectarea pericardului – pericardita
Afectarea pielii – nodulii subcutanați
Poliartrita reumatoidă poate fi diagnosticată atât prin intermediul scanării ultrasonice, cât și prin scanare termografică, cele două metode putând scoate în evidență eventualele diferențe existente între reumatismul de natură degenerativă și reumatismul de tip inflamator.
Ulterior, după realizarea scanării, medicul specialist este în măsură să pună diagnosticul final de poliartrita reumatoidă, luând în calcul și simptomele pe care pacientul le are.
Astfel, bolnavul este declarat ca fiind suferind de poliartrita reumatoidă doar în cazul sunt identificate simultan patru din cele șapte criterii ce au fost definite de către Asociația Americană de Reumatism (ARA – American Rheumatism Association pentru aceasta afecțiune, respectiv:
Artitrita se manifestă simultan la nivelul a cel puțin trei zone articulare
Pacientul prezintă și o artrită în zona articulațiilor mâinii, aceasta afectând și articulațiile interfalagiene proximale sau pe cele metacarpofalangiene
Zonele articulare sunt afectate bilateral
Redoarea articulară, ce se manifestă dimineața, este una de durată, ea ameliorându-se după minim o oră
La palpare se constată existența unor noduli reumatoizi subcutanați
Se constată că factorul reumatoid este unul pozitiv
Se semnalează prezența unor modificări de natură radiologică, ce însoțesc poliartrita reumatoida, respectiv eroziuni sau decalcificări juxtarticulare la sistemul osos al mâinilor
Din păcate, aceasta afecțiune nu este vindecabilă, diversele tratamente și programe de recuperare medicală având rolul de a-i atenua pacientului durerile pe care acesta le resimte, cu prevenirea unor potențiale diformități ce ar putea apărea ca urmare a manifestării acestei afecțiuni.
Coxartroza – este tot o artroză ce se produce la nivelul articulației șoldului, care apare în special la persoanele mature, afectând mai mult persoanele de sex masculin. Considerată ca fiind cea mai frecventă afecțiune de tip reumatologic, artroza distruge în timp articulația afectată și inflamează sinoviumul, generând pacientului dureri destul de supărătoare, în paralel cu inflamarea zonei cartilajelor și instalarea rigidității.
Coxartroza, ce uneori mai este cunoscută și drept artroza coxofemurală, este considerată de unii specialiști ca fiind una dintre cele mai grave forme de artroze, din cauza problemelor deosebite pe care le poate dezvolta.
În practică, coxartroza are mai multe stadii de manifestare, respectiv :
Coxartroxa în stadiul inițial – pacientul simte dureri în special în poziția de ortostatism ori după episoade de deplasare prelungită. În paralel se sesizează și o diminuare a amplitudinii de mișcare la nivelul șoldului cu probleme
Coxartroxa în stadiul evoluat – pacientul începe să resimtă dureri și în perioada de repaus, ca și o redoare articulara manifestată ori de câte ori este atinsă amplitudinea maximă a șoldului
Coxartroxa în stadiul final – durerile resimțite de pacient sunt tot mai mari în intensitate. Apar primele atitudini vicioase, mobilitatea este și ea serios afectată și există riscul apariției anchilozării
Artroza șoldului este declanșată ca urmare a degenerării cartilajelor aflate la nivelul articulației respective, coxatroza fiind deseori însoțită și de dureri destul de intense. Netratată, în timp, articulația șoldului afectat se rigidizează gradual. Mobilitatea șoldului se reduce treptat, iar la deplasare pacientul va resimți durere, însoțită de unele mici pocnituri.
Deplasarea poate deveni din ce în ce mai grea, durerea resimțită de către persoana afectată putându-se localiza fie la nivelul fesei, fie inghinal ori la nivelul genunchiului, existând riscul ca afecțiunea să poată fi diagnosticată incorect drept o gonartroză ori o artroză a genunchiului.
În cazul coxartrozei, durerile apar în timpul mersului ori al mișcării șoldului, ele fiind resimțite cel mai adesea la nivelul articulației șoldului, ele putând însă radia și de-a lungul coapsei ori chiar în genunchi. Nu de puține ori pe timpul nopții pacientul ce suferă de coxartroza nu simte nici un fel de disconfort.
Coxartroza se manifestă prin limitarea mișcărilor de la nivelul șoldului, dificultăți în extensia/flexia completă a coapsei pe bazin, dificultăți în depărtarea coapselor ori limitarea mișcării de rotație spre exterior, implicând deplasarea coapsei de la linia mediană.
Afecțiunea poate fi generată de numeroși factori, cei mai frecvenți fiind :
Deteriorarea articulațiilor și îmbătrânirea acestora
Supraponderabilitatea și ateroscleroza
Fracturile de col femural
Pozițiile vicioase sau diverse traumatisme directe ce afectează direct articulația șoldului
Netratată la timp, coxartroza se poate agrava, pacientul resimțind și contractarea mușchilor, cu o atrofiere treptată a mușchilor fesieri, cauzată de pozițiile adoptate în timpul deplasării, ca și de diminuarea gradului de mișcare de la nivelul articulației.
În lipsa unui tratament adecvat și a unei recuperări medicale corecte, coxartroza poate cauza subțierea drastică a cartilajului articular, diminuarea lichidului existent la nivel intra-articular, deformarea bazinului și scurtarea membrului inferior corespunzător articulației afectate.
Periartrita scapulo-humerală (deseori denumită și PSH) este o afecțiune clinică generată de anumite procese patologice de uzură ce se localizează la nivelul umărului. P.S.H. este deseori însoțită de dureri variabile, de o anumită redoare articulara, dar și o disfuncționalitate, ce uneori poate limita grav gradele de mișcare la nivelul umărului ale pacientului.
Structurile moi de la nivelul articulației umărului, respectiv ligamentele, capsula articulara, mușchii, bursa și tendoanele, pot fi afectate de către procesele de uzură diverse.
La rândul lor, aceste procese, pot fi și ele intensificate de microtraumatisme sau traumatisme diverse, de tulburări circulatorii, de o expunere la frig prelungită, dar și de activități ce suprasolicita articulația umărului.
Urmare a acestor procese, la nivelul umărului se pot semnala diverse fenomene, periartrita scapulo-humerala manifestându-se sub forma :
Umărului dureros simplu – La nivelul articulației a doua a umărului se remarcă anumite procese de degenerare ale tendoanelor, ce deseori sunt însoțite de dureri variabile ca intensitate la mișcări simple ale articulației. Mobilitatea articulației nu este lexată, anumite puncte dureroase putându-se semnala la palpare
Umărului acut hiperalgic – Datorită inflamațiilor apărute la nivelul tendoanelor, dar și al burselor subacromiale și deltoidiene, pacientul începe să resimtă dureri destul de mari, ce se acutizează pe perioada somnului (în timpul mișcărilor). Articulația umărului este una destul de sensibilă, ea putându-se umfla cu ușurință. Pacientul se poate mișca tot mai greu, la nivelul umărului remarcându-se alterarea mișcării de abducție
Umărului mixt și umărului blocat – Se constată agravarea leziunile inflamatorii de la nivelul capsulei gleno-humerala, ulterior producându-se și fibrozarea
Umărului pseudoparalitic – Durerile pe care pacientul le resimte sunt destul de violente, ele fiind datorate rupturii tendoanelor mușchilor rotatori. Mișcarea pacientului devine imposibilă, pentru rezolvare fiind nevoie de o intervenție chirurgicală
Periartrita scapulo-humerala este însoțită de o reducere a amplitudinii articulare (de la câteva grade la impotenta funcțională completă), de leziuni inflamatorii și rupturi parțiale, de leziuni ischemice ce pot avea necrozări consecutive, dar și de o calcificare ce se remarcă în special în zona tendoanelor. Pe lângă acestea, pacientul remarcă o diminuare a forței musculare și a mobilității, cu modificări ale culorii și volumului umărului, ca și a temperaturii la nivelul acestuia.
Durerile ce însoțesc aceasta afecțiune au intensități variabile, ele fiind acute sau cronice și putând apărea fie spontan, fie după un traumatism sau un efort susținut. Durerile, care în cazul periartritei scapulo-humerale pot fi generate de diverse procese sau afecțiuni de natură inflamatorie, de afecțiuni nervoase sau de afecțiuni degenerative, pot fi :
Unilaterale sau bilaterale
Localizate sau iradiante în braț
Pentru a evita toate neplăcerile ce sunt cauzate de periartrita scapulo-humerala, este recomandat ca recuperarea medicală a acestuia să înceapă cât mai devreme de la diagnosticare, afecțiunea fiind deseori însoțită și de o anumită invaliditate manifestată la nivelul umărului.
Diagnosticarea periartritei scapulo-humerale se face atât prin scanare termografică, cât și prin scanare ultrasonografică, în funcție de rezultatele acestora inițializându-se și programul personalizat de recuperare a pacientului. Pentru diminuarea durerilor resimțite și detensionarea tendonului cu probleme se recomandă administrarea unor antialgice și antiinflamatoare, în paralel cu imobilizarea pacientului.
Periartrita scapulo-humerale îi afectează pacientului mișcarea de flexie, abducția, dar și rotațiile. În plus, la o simplă palpare a mușchiului trapez sau a mușchiului deltoid, se poate remarca o hipotrofie sau o amiotrofie și hiperemie, cu creșterea temperaturii cutanate.
Gonartroza – este o afecțiune ce se manifestă la nivelul articulației genunchiului, care din diverse cauze începe să se degenereze, producându-se și o deformare a cartilajului local.
Diversele traumatisme care transmit genunchiului forțe extrem de mari, bolile neuromusculare, diabetul zaharat, anumite infecții locale ori tulburări de natură hormonală pot fi cauze ale apariție artrozei genunchiului (gonartroza). Și factorii genetici pot genera o degradare articulara, unele mutații genetice putând duce la apariția osteoartritei,
De asemenea, riscul semnalării unei gonartroze la sportivi este destul de mare, atât din cauza unor traumatisme sportive incorect recuperate, cât mai ales din cauza unor exerciții fizice intense, ce pot suprasolicita articulația genunchiului sau uza excesiv ligamentele (practicate în tenis, fotbal sau în atletism).
Artroza genunchiului se semnalează în egală măsură și la femei, și la bărbați, mai expuse fiind persoanele supraponderale. Simptomele gonartrozei sunt diverse, respectiv :
Diverse pocnituri la nivelul genunchiului, care în timp se pot accentua
Spasme musculare periarticulare
Tumefacții
Creșterea temperaturii la nivel local
Burșite
Netratată din timp și corect, gonartroza se poate agrava, durerile devenind din ce în ce mai intense. În timp, acestea nu se vor mai manifesta doar la nivelul articulației genunchiului, ci vor radia de-a lungul membrului inferior cu probleme. La rândul său, și articulația va fi foarte sensibilă, durerile fiind resimțite de pacient la o simplă atingere ori palpare.
Artroza genunchiului se mai poate dezvolta și ca urmare a altor afecțiuni conexe, ce pot influența starea articulației locale. Astfel, gonartroza poate apărea și la persoanele care suferă de :
Afecțiuni congenitale diverse – acestea pot produce diverse anomalii anatomice (ligamente cu o rezistență extrem de mică, articulații dezvoltate în mod anormal)
Formă de artrită inflamatorie – afecțiunea poate modifica anatomia genunchiului, după degradarea cartilajului remarcându-se prezența unor osteofite și a unor noduli
Afecțiuni sistemice diverse (guta, hemocromatoza, alcaptonuria), ca și tulburări anatomice
Eventualele procese degenerative ce s-au declanșat în cadrul articulației genunchiului pot fi evidențiate, încă înainte de semnalarea unor simptome, cu ajutorul termografiei. De asemenea, la un control medical fizic se poate remarca limitarea gradului de mișcare al articulației, mărirea în volum a acesteia, o durere la mobilizare, ca și apariția lichidului în interiorul articulației genunchiului.
CAPITOLUL 5. FITOTERAPIA, O ALTERNATIVĂ A ADMINISTRĂRII ANTIINFLAMATOARELOR NESTEROIDIENE
Ca și în cazul altor produse, fitoterapia (cunoscută ca fiind o știință a vindecării, a ameliorării și a prevenirii diverselor afecțiuni și tulburări prin intermediul unor plante medicinale ori a preparatelor realizate din acestea) se dovedește a fi o alternativă viabilă și în situația administrării diverselor antiinflamatoare nesteroidiene.
Considerată de unii specialiști ca fiind cea mai veche formă de tratare din lume, fitoterapia deține un rol primordial în societatea contemporană (împreună cu medicina alopată), mai ales în contextul în care aceasta:
Determină un risc mai diminuat al toxicității – exceptând plantele cunoscute ca fiind toxice
Determină un risc mai redus al obișnuinței
Prezintă o toleranță cu mult mai mare, eventualele reacții adverse nefiind atât de frecvente ori de mari
O alternativă la administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene se dovedește a fi busuiocul, planta fiind recomandată mai ales persoanelor ce au fost diagnosticate cu artrite.
Planta ce are dimensiuni reduse, este din cele mai vechi timpuri renumită pentru aroma naturală răspândită, de-a lungul anilor reușindu-se, prin intermediul diverselor studii și cercetări, demonstrarea diverselor sale proprietăți terapeutice, ca și beneficiile conferite stării de sănătate.
Important remediu natural în India, busuiocul este recomandat în tratarea artritelor, mai ales în formă proaspătă, sub forma salatelor. Pe lângă aroma deosebită conferită acestora, planta reușește să diminueze considerabil inflamațiile, astfel durerea fiind simțitor redusă.
Pe lângă busuioc, și curcuma este recomandată persoanelor ce au fost diagnosticate cu artrită, condimentul fiind folosit cu precădere în cadrul bucătpriei mexicane, ca și a celei asiatice.
Pe lângă afecțiuni articulare, acest condiment este recomandat și în tratarea unor afecțiuni autoimune, dar și în tendinită, specialiștii recomandând un consum zilnic de 400/600 grame, administrat în trei doze echilibrate.
Rozmarinul, un arbust verde ce se regăsește cultivat în marea majoritate a regiunilor lumii, este de asemenea recunoscut pentru proprietățile sale antiinflamatoare, împreună cu acestea el fiind un excelent tonic, recunoscut și pentru proprietățile analgezice:
Folosit în multe state asiatice drept medicament natural cu efecte antiinflamatoare, ghimbirul a intrat în atenția cercetătorilor încă de la finalul secolului trecut, un studiu realizat în cursul anului 1992 de către Universitatea Odense demonstrând capacitatea acestuia de a diminua considerabil complexul simptomelor antiinflamatorii.
Mai precis, aproape 2/3 din totalul participanților la acest studiu, urmare a adăugării în alimentația zilnică a unei cantități variabile de ghimber au remarcat o scădere a inflamațiilor.
De asemenea, acest aspect a fost evidențiat și în conținutul unui studiu ce a fost publicat într-un jurnal medical de renume, mulți fiind specialiștii care de-a lungul vremii au analizat proprietățile inflamatorii caracteristice ghimbirului.
Demn de menționat este faptul că acesta poate fi ingerat sub forma ceaiului ori al adaosului în diverse alimente, recomandată fiind ingerarea periorală. În cazul utilizării îndelungate a ghimbirului se pot remarca și o serie de reacții alergice, cele mai frecvent întâlnite fiind durerile de cap, grețurile, ca și diareea.
O altă plantă cu reale proprietăți inflamatorii este pătrunjelul, acesta fiind bogat în minerale, dar și în vitamine (se remarcă vitamina A, vitamina B, vitamina C, ca și vitamina K).
Chiar dacă, la nivel uzual, pătrunjelul are diverse întrebuințări culinare, el a fost folosit cu succes și pentru prevenirea apariției artritei reumatoide, în combinație cu sparanghelul dovedindu-se a fi un puternic remediu contra diverselor afecțiuni de tip inflamatorii.
În țara noastră, în topul celor mai populare remedii naturiste de natură antiinflamatorie se poziționează usturoiul, planta fiind cunoscută nu doar pentru proprietățile sale antiinflamatorii, ci și pentru efectele sesizate în tratarea răcelilor, a diabetului zaharat, ca și în tratarea hipertensiunii arteriale.
O altă plantă cu proprietăți antiinflamatorii deosebite este și lemnul dulce, aceasta având un conținut ridicat în substanțe flavonoide, ceea ce o face ideală în tratarea diverselor afecțiuni din această categorie. Specialiștii atrag însă atenția că utilizarea excesivă a lemnului dulce poate atrage după sine anumite dificultăți în respirație, accelerarea bătăilor cordului, ca și apariția unor afecțiuni cardiace minore.
Piperul roșu este de asemenea considerat a fi o plantă cu un conținut majoritar de substanțe antiinflamatoriu, acestora adăugându-li-se multiple vitamine (predominant vitamina C și cele din complexul B), dar și K și Ca. Piperul roșu este un excelent remediu în tratarea artritei, tratamentul fiind de lunga durată.
Supărătoarele dureri articulare pot fi reduse simțitor cu ajutorul boswelliei, o plantă despre care specialiștii au dovedit, încă de acum mai bine de un deceniu, faptul că are capacitatea de a trata diverse inflamații, dar și de a ameliora simptomele artritei reumatoide. Diversele substanțe active ce sunt conținute de această plantă reușesc să distrugă citokinele, responsabile cu dezvoltarea inflamațiilor cronice.
Nu în ultimul, banala scorțișoară are capacitatea de a diminua inflamațiile din articulații, consumarea regulată a acesteia reducând disconfortul creat de artrită.
CONCLUZII
Antiinflamatoarele nesteroidiene au acțiune antiinflamatoare, antipiretică, dar și antialgică ca urmare a reducerii sintezei de la nivelul prostaglandinelor prin intermediul inhibării ciclooxigenazei.
Antiinflamatoarele nesteroidiene se împart, în funcție de nivelul selectivității inhibiției izoformelor ciclooxigenazei (respectiv COX1 ori COX2) în clasice (ce inhibă atât COX1 cât și COX2) și selective (inhibă numai COX2).
În cazul antiinflamatoarelor clasice, ce remarcă faptul că inhibarea COX2 reușește să asigure efectul terapeutic, cu mențiunea că inhibarea COX1 se poziționează la baza diverselor reacții adverse, semnalate mai ales la nivelul aparatului renal, ca și a aparatului digestiv.
La antiinflamatoarelor nesteroidiene, se remarcă faptul că acestea constituie în medicația preferată de o mare parte din populație, dată fiind ponderea mare a afecțiunilor reumatismale în rândul acesteia, incluzând problemele articulare, inflamatorii, afecțiuni de natură degenerativă, dar și extra-articulare, ele fiind uneori folosite și în diminuarea durerilor neoplazice, ca și a celor de tipul post-operatoriu.
În cazul antiinflamatoarelor nesteroidiene se recomandă mai multe recomandări și precauții, respectiv preferința unor antiinflamatoare nesteroidiene cu un risc mai redus în cazul tratamentului inițial, în doze reduse, prevenirea asocierii între ele, evitarea utilizării inhibitorilor selectivi COX-2 (în cazul artrozelor ori al poliartritei reumatoide), recomandându-se utilizarea acestora în cazul pacienților ce prezintă un risc ridica de R.A. gastro-intestinal.
În ceea ce privesc efecte adverse, remarcă numeroase efecte digestive (vomă, disconfort gastric, diaree grețuri, ulcer duodenal, hemoragie digestivă), efecte respiratorii (tuse, febră, etc), amețeli, stări de confuzie, cefalee, halucinații, anemie hemolitică, riscul trombotic, aplazia medulară, etc.
BIBLIOGRAFIE
Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de farmacologie, Ediția I, Editura Medicală
Valentin Stroescu, Farmacologie, Ediția a V-a revizuită și adăugită, Editura
All, 2010
Valentin Stroiescu, Bazele farmacologiei ale practicii medicale
Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Rainsford K.D., Emeritus
Professor of Biomedical Sciences, Biomedical Research Centre, Sheffield
Hallam University, Howard Street, Sheffield, S1 1WB, UK, 2009
Anti-inflammatory drugs in the 21st century. Rainsford K.D Biomedical
Research Centre, Faculty of Health & Wellbeing, Sheffield Hallam University,
Howard Street, Sheffield, SI 1WB, UK, 2007
Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent
phenomenon. Bjarnason I., Department of Medicine, King’s College Hospital,
Denmark Hill, London, UK, 2007
Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th Edition, McGraw Hill, 2001.
Le book de ECN 2011 – La revue du practicien, Editura Medicală Universitară
Cluj-Napoca, 2011
Stoelting R, Hillier S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Injected and Inhaled Drugs, în R. Stoelting, S. Hillier: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Lippincott William&Wilkins,
2006
Hudson RJ, Henthorn TK. Basic Principles of Clinical Pharmacology, în PG Barash, BF Cullen, RK Stoelting: Clinical Anesthesia, Lippincott Williams&Wilkins, 2006
Hillier SC, Mazurek MS. Monitored anesthesia care, în PG Barash, BF Cullen, RK Stoelting: Clinical Anesthesia, Lippincott Williams&Wilkins, 2006
Schnider TW, Minto CF. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Principles of Drug Action în Evers AS,Maze M: Anesthetic Pharmacology, Churchill Livingstone 2004
Shafer SL, Flood P, Schwin DA. Basic Principles of Pharmacology în: Miller’s Anesthesia, 7th Edition, Churchill Livingstone 2009
ANEXA 1
REPREZENTAREA GRAFICĂ A STRUCTURII MEMBRANEI BIOLOGICE
1 – strat bimolecular fosfolipidic
2 – proteine globulare și glicoproteide
3 – canale apoase
4 – sarcina electrică
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Antiinflamatoare Nesteroidiene (ID: 109817)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.