Anestezice Locale In Obstetrica Si Ginecologie

Introducere

Primului anestezic local descoperit a fost cocaina. Cocaina este un alcaloid natural, extras din frunzele arborelui de coca, alcaloid izolat de farmacistul german Albert Niemann (1834-1861) și utilizat pentru prima dată în 1884 de către Koller, chirurg oftalmolog vienez, care a demonstrat proprietățile de anestezic topic ale cocainei aplicată pe cornee.

Anestezicul nu a fost folosit extensiv, altfel decât în anestezia topică, datorită toxicității sale sistemice, reacțiilor alergice și efectelor nedorite asupra SNC. Primul anestezic local utilizat pe scară largă în cadrul a diverse tehnici de anestezie loco-regională a fost procaina, sintetizată și introdusă în practică în 1905, urmată și înlocuită abia în 1944 de către lidocaină. Ulterior au fost sintetizate multe alte substanțe din această clasă, având proprietăți diferite și utilizări specifice.

Problema analgeziei nașterii și intervențiilor obstetricale este foarte importantă, deoarece de soluționarea ei depinde reducerea complicațiilor fetale, materne și neonatale. Întrebarea referitoare la asistența anesteziologică în obstetrică este mai cuprinzătoare decît amendarea senzațiilor algice. Analgezia adecvată a nașterii permite a preveni apariția inerției uterine, normalizează indicii hemodinamici ai parturientei, circulația uteroplacentară, ce determină nu numai rezultatul nașterii pentru mamă, dar și starea fătului, iar în continuare dezvoltarea și adaptarea nou-născutului.

Problema asistenței anesteziologice apare mai cu seamă în cazul analgeziei nașterii la parturientele cu risc sporit, condiționat de patologia extragenitală sau obstetricală (vicii cardiace, forme grave de gestoze tardive, naștere cu sindrom algic accentuat etc.), deoarece reducerea posibilităților de adaptare majoreză pericolul apariției complicațiilor în procesul nașterii și perioada puerperală precoce, inclusiv sfîrșit letal.

Etapa contemporană a dezvoltării anesteziologiei în obstetrică se caracterizează prin cercetări intense privind noi metode și mijloace anestezice, elaborarea standardelor tehnicii de anestezie, care ar crea nu doar un efect analgezic optim, dar și asigura protecția deplină împotriva acțiunilor excepționale, având efecte toxice minime asupra parturientei și fătului.

Prima anestezie obstetricală s-a efectuat de către James Simson la 19 ianuarie 1847 cu utilizarea eterului. În 1853 John Show aplică cloroformul pentru analgezie la naștere. Kreis folosește în 1901 anestezia spinală, care a fost popularizată de către Pitkin în SUA, aplicând tehnica hiperbară în anul 1928.

Din 1902 se introduc analgezicele sistemice în obstetrică prin folosirea combinației morfină-scopolamină de către Von Steinliichel. Concomitent cu aceste date istorice, ce reflectă descoperirile în domeniul anesteziei obstetricale, se formează cu timpul și gândirea anestezistului. Din 1900 se modifică practica anestezică în funcție de efectul acesteia asupra progresului nașterii și asupra reacțiilor adverse asupra copilului.

În obstetrică trebuie luate în considerație trei organisme: mama, fătul și nounăscutul, care fiecare în parte prezintă particularități pronunțate, ceea ce face ca tehnica anestezică să fie sesnsibil diferită de cea chirurgicală.

Acestea fiind spuse, este absolut esențială cunoașterea anestezicelor locale folosite în obstetrică și ginecologie pentru o folosire adecvată a acestora.

Capitolul I. Anestezia loco-regională

I.1. Fiziologia fibrei nervoase

Atât prelungiri care aduc impulsuri la soma neuronală, cât și cele care le transmit la aceasta formează fibrele nervoase. Ele pot avea un diametru mai mare sau mai mic, pot fi mielinizate sau nemielinizate și conduc impulsul cu o viteză în funcție de aceste particularități. Fibrele nervoase intră în componența nervilor și pe baza caracteristicilor menționate au fost împărțite în diferite categorii.

Tabel – Clasificare fibrelor nervoase. În paranteză e trecută clasificarea numerică pentru fibrele senzoriale

Proprietățile specifice neuronului sunt excitabilitatea și conductibilitatea, proprietăți generale ale tuturor țesuturilor vii.

Celula nervoasă posedă două proprietăți importante :

Excitabilitatea = proprietatea de a răspunde la aplicarea unui stimul prin modificări fizico-chimice, care pot altera PR și pot declanșa PA.

Conductibilitatea = proprietatea de a conduce impulsul nervos ( PA) de-a lungul membrane celulare.

La nivelul axolemei, există un potențial de repaus (PR ) care este generat de diferențele de concentrație ionică dintre cele două medii: intra- și extracelular. Această diferență de concentrație se caracterizează printr-un exces de sarcini negative în interiorul celulei, astfel încât, în repaus fața internă va fi încărcată negativ, în timp ce fața externă va fi încărcată pozitiv, între cele două fețe ale membranei existând o diferență de potențial de 70 – 90 mV.

Aplicarea unui stimul cu intensitate slabă nu determină apariția potențialului de acțiune ci doar un răspuns local ce se manifestă ca o depolarizare limitată la o porțiune a membranei. Pe măsură ce intensitatea stimulului crește, depolarizarea se accentuează. Când stimulul atinge valoarea prag se declanșează un potențial de acțiune (PA) care se propagă de-a lungul fibrei nervoase. Orice creștere ulterioară a stimlului nu determină creșteri ale răspunsului (legea “tot sau nimic“). Axonii mielinizați și cu diametrul mai mare au viteză de conducere mai mare decât axonii nemielinizați cu diametrul mic, pentru că în axonii mielinizați conducerea este saltatorie, impulsul sărind de la un nod Ranvier la altul, în timp ce în axonii nemielinizați conducerea este continuă.

Senzația de durere este declanșată de stimularea nociceptorilor – terminații nervoase libere – activați de o gamă largă de stimuli ( mecanici, chimici, termici, electrici ). De la receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi (din ganglionul spinal – primul neuron al căii) la coarnele posterioare ale măduvei spinării unde face sinapsa cu al doilea neuron al căii; axonii acestuia traversează linia mediană și urcă la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al treilea din talamus își trimite axonul în cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea conștientă a durerii. În afara căii spino-talamo-corticale, informații despre stimuli dureroși sunt transmise și în alte părți ale creierului:

Centrii din bulb – care reglează funcțiile circulatorie și respiratorie.

Hipotalamus – care reglează funcțiile autonome și endocrine și este implicat în răspunsul de stres la durere.

Sistemul limbic – responsabil pentru stările emoționale legate de durere.

Informațiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanțul ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la rădăcinile posterioare și mai departe pe căile spino-talamo-corticale.

Excitabilitatea

Excitabilitatea este proprietatea celulelor de a răspunde la un stimul. Este o proprietate generală a materiei vii. Nervii, care sunt pachete de axoni și dendrite, sunt dotați în consecință cu excitabilitate. Excitabilitatea a fost studiată cu ajutorul stimulilor electrici care pot fi ușor dozați ca intensitate și timp. În acest scop se folosesc curenții continui (galvanici) sau alternativi. Excitabilitatea a fost caracterizată prin determinarea unor raporturi între stimul și răspuns. Cei mai importanți parametri ai excitabilității astfel studiate sunt: reobaza, timpul util, cronaxia, climaliza și labilitatea.

Reobaza (curent de bază, de prag sau liminar) este intesitatea minimă de curent care produce un răspuns. Prin reobază se stabilește pragul excitabilității sau intensitatea curentului liminar.

Figura 2 – Curba excitabilității în funcție de timp

Ea poate fi, ca și alți parametri, urmărită pe un preparat neuromuscular izolat, pe un nerv izolat sau pe organismul întreg, răspunsul fiind apreciat după contracția musculară. În acest din urmă scop se stimulează pe suprafața cutanată puncte situate în apropierea unui câmp motor. O valoare mică a reobazei indică o excitabilitate crescută și invers. Reobaza nervilor care inervează flexorii (mușchii albi) este mai mică decât a extensorilor (mușchii roșii), primii având deci o excitabilitate mai mare.

Timpul util este timpul minim necesar ca un curent de intensitatea reobazei să provoace un răspuns. El prezintă însă variații mari (2-20 ms) la modificări mici de curent și, în consecință, are o valoare informativă redusă.

Cronaxia este timpul minim necesar pentru ca un curent dublu față de reobază să producă un răspuns din partea țesutului, respectiv a nervului. Pentru caracterizarea excitabilității, determinarea cronaxiei este mai valoroasă decât a reobazei și a timpului util, pentru că valoarea ei variază puțin la modificări mai mari de curent așa cum rezultă din curba excitabilității în funcție de timp, stabilită de Lapicque, care a și introdus această noțiune. Valoarea cronaxiei este de 10-30 de ori mai mică decât a timpului util, variind între 0,1-0,6 ms.

Nervii mușchilor albi, ca și aceștia din urmă, au o cronaxie mai mică și, în consecință, o excitabilitate mai mare decât cei roșii. Același lucru rezultă și din reobaza mai mică pe care o au primii. În trasmiterea sinaptică s-a atribuit o mare importanță egalității dintre cronaxia nervilor și a mușchilor corespunzători. Lapicque a presupus că transmiterea excitației de la nerv la mușchi ar fi condiționată de acest izocronism. Cronaxia lor are într-adevăr o valoare apropiată. Dacă diferența dintre ele are o valoare dublă (heterocronism), transmiterea impulsului nervos nu mai are loc. Se presupune că oboseala musculară s-ar putea datora și acestui heterocronism.

Climaliza este alt parametru al excitabilității și exprimă raportul dintre bruschețea cu care se modifică intensitatea curentului și excitație. Pentru a se obține un răspuns la o anumită valoare a stimulului, de exemplu a reobazei intensitatea curentului prag trebuie atinsă cu o anumită viteză. Dacă ea crește încet, nervul se acomodează și răspunsul nu mai are loc. Excitarea liminară a nervului se obține deci, cu o anumită bruschețe minimă. La același curent, dacă intensitatea liminară este atinsă mai repede răspunsul apare mai prompt. Timpul de climaliză (timpul de creștere a curentului pentru obținerea excitației de prag) este de 2-3 ori mai scurt decât cronaxia.

Perioada refractară constă din inexcitabilitatea nervului după excitație, caracterizând și alte țesuturi. Ea a fost studiată însă, mai tardiv pe nerv. Perioada refractară se împarte în absolută și relativă. În prima fază a perioadei refractere (0,5 ms), nervul nu mai răspunde la excitație, iar în a doua fază (2 ms), răspunde doar la un stimul mai puternic, nervul având deci un prag de excitabilitate mai mare. Faza de inexcitabilitate absolută a nervului corespunde cu durata potențialului de vârf. Cea mai scurtă perioadă refractară o au nervii oculomotori. Faza de inexcitabilitate relativă este urmată de o fază de hiperexcitabilitatea.

Labilitatea este în funcție de perioada refractară și exprimă numărul maxim de stimul care pot fi însușiți de un țesut, respectiv de nerv. Dacă frecvența stimulilor este mai mare decât labilitatea, o serie de stimuli sunt pierduți. Optimul unei excitații constă din stimuli de frecvența labilității. Labilitatea diferiților axoni variază de la 100 la nivelul plăcii motorii până la 1000 la neuronul cortical. Cea mai mare labilitate (1500) o au celulele Renshaw din măduva spinării.

Parabioza reprezintă o modalitate particulară de răspuns a neuronilor atunci când asupra acestora acționează stimuli care depășesc capacitatea lor funcțională. Excitanții puternici pot determina, mai întâi, o stare de excitație, urmând apoi o depolarizare intensă, modificând în felul acesta excitabilitatea nervului care poate deveni hipoexcitabil, chiar inexcitabil. Parabioza se desfășoară în mai multe faze (hiperexcitabilitate, egalizare, paradaxolă, inhibiție completă) și esteconstă din stimuli de frecvența labilității. Labilitatea diferiților axoni variază de la 100 la nivelul plăcii motorii până la 1000 la neuronul cortical. Cea mai mare labilitate (1500) o au celulele Renshaw din măduva spinării.

Parabioza reprezintă o modalitate particulară de răspuns a neuronilor atunci când asupra acestora acționează stimuli care depășesc capacitatea lor funcțională. Excitanții puternici pot determina, mai întâi, o stare de excitație, urmând apoi o depolarizare intensă, modificând în felul acesta excitabilitatea nervului care poate deveni hipoexcitabil, chiar inexcitabil. Parabioza se desfășoară în mai multe faze (hiperexcitabilitate, egalizare, paradaxolă, inhibiție completă) și este considerată ca un mecanism de apărare a neuronilor față de acțiunea unor excitanți foarte puternici, ea fiind de fapt o inhibiție de protecție.

Procesul parabiotic este reversibil, după încetarea excitantului excitabilitatea nervoasă revine la normal, parcurgând în sens invers fazele prin care a trecut.

Conductibilitatea

Conductibilitatea nervilor constă în proprietatea lor de a transmite un impuls generat într-un anumit punct. Impulsul este transmis în ambele direcții, așa cum reiese din înregistrarea curenților de acțiune. Conducerea bilaterală este astfel una din proprietățile fibrei nervoase; dar în organismul întreg impulsul nervos este transmis într-un singur sens datorită polarizării sale la nivelul sinapselor din sistemul nervos central.

Conducerea unilaterală în sensul unui arc reflex este denumită ortodromică, spre deosebire de conducerea în sens invers, adică antridromică. Transmiterea liniară a excitației se datorește depolarizării zonei excitate. Transmiterea retrogradă este împiedicată de perioada refractară care se instalează după excitație. Dacă se plasează doi electrozi pe o fibră nervoasă excitată, ca și pe alt țesut muscular liniar, se înregistrează un curent de acăiune bifazic.

Viteza de transmitere a excitației este în funcție de dimensiunile fibrei și de mielinizarea nervului. Este mai mare în fibrele mai groase și în cele mielinizate (de 50 de ori). După viteza de transmitere a excitației, ca și după grosimea lor, nervii sunt împărțiți în diferite categorii.

Viteza mare din fibra mielinizată se datorește transmisterii saltatorii a impulsului de la o strangulație Ranvier la alta, singurele zone excitabile în aceste condiții. De la o strangulație Ranvier la alta, stimulul este transmis prin mediu, care este un bun conductor datorită compoziției electrolitice cu proprietăți de conducere. Stimulul sare intervalul dintre cele două ștrangulații, mielina fiind un izolator relativ. Se activează astfel, nodulul lui Ranvier. În axonii amielinici, excitația este transmisă din aproape în aproape, prin depolarizarea membranei prin curenți locali Hermann, ceea ce explică viteza mai lentă de răspândire.

Conducerea influxului dealungul unui axon integru se face izolat (legea conducerii izolate). Prin lezarea axonului excitația este transmisă unui axon vecin.

I.2. Clasificarea anestezicelor locale

Anestezicele locale, sunt substanțe care, la locul aplicat, blochează temporar și reversibil generarea și conducerea impulsului de-a lungul axonilor și altor membrane excitabile (corpusculi senzitivi, celule musculare), care folosesc canalele de sodiu ca mijloace primare de generare a potențialului de acțiune.

Anestezicele locale sunt utilizate în clinică pentru blocarea senzației de durere în zone specifice ale organismului. Cocaina, izolată în 1860 de Liemann și introdusă în clinică în 1884 de Koller, a fost primul agent folosit ca anestezic local în oftalmologie. Apoi, în 1905, Einhorn sintetizează Procaina, primul anestezic local pentru administrare parenterală. Löfgren (1943) a sintetizat Lidocaina, care este considerată prototipul anestezicelor locale.

Anestezicele locale se clasifică după structura chimică și utilizările lor clinice:

Din punct de vedere chimic, anestezicele locale sunt esteri sau amide, cu o grupare lipofilă (inel aromatic), o catenă intermediară (ester sau amida) și o grupare hidrofilă (amina terțiară sau secundară).

Această structură favorizează inactivarea primară a moleculei, prin hidroliză, în plasmă sau ficat. Echilibrul între cele două grupări (lipofilă și hidrofilă), asigură moleculei de anestezic local o acțiune optimă.

Anestezicele locale sunt baze slabe, insolubile în apă dar sărurile lor cu acizii sunt hidrosolubile, permițând prepararea soluțiilor injectabile.

În terapeutică sunt folosite sărurile, care sunt solubile și stabile (pH-ul soluțiilor este neutru sau slab acid). Aceste forme sunt puternic disociate (ionizate) pentru a fi administrate injectabil; aceste forme nu traversează membranele și nu difuzează în țesuturi din cauza polarizării cationului. De aceea, o moleculă de anestezic local trebuie să revină la structura inițială (cu N trivalent) după injectarea în țesuturi.

În organism, anestezicele locale există sub formă de bază neionizată (nedisociată) sau forma ionizată (cation). Proporția acestor forme este menținută de pKa (logaritmul negativ al constantei de disociere) și pH-ul fluidelor organismului, conform ecuației Henderson-Hasselbach.

Tabel. Principalele anestezice locale

I.3. Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale

Generarea și propagarea influxului nervos de-a lungul membranei neuronale și a mușchiului cardiac reprezintă de fapt generarea și propagarea potențialului de acțiune. Excitabilitatea acestor membrane determină menținerea potențialului transmembranar între 90 mV și 60 mV. În timpul excitației, canalele de sodiu sunt deschise, iar ionii de sodiu (Na+) pătrund rapid în celulă, determinând depolarizarea membranei până la un echilibru de potențial (Na+) de +40 mV, moment în care canalele de sodiu devin inactive ("se închid") și se deschid cele de potasiu (K+) ; K+ iese din celulă, repolarizând membrana până la un echilibru de potențial (K+) de aproximativ 95 mV. Gradienții ionici transmembranari sunt menținuți de pompa de sodiu/potasiu.

Studiile realizate cu anestezice locale au arătat că acestea suprimă excitabilitatea membranară, împiedicând trecerea ionilor de Na+ și K+ prin canalele respective. S-a mai demonstrat că anestezicele locale nu pătrund în canalele de Na+ situate pe suprafața externă a celulei, dar pătrund în canalele din interiorul citoplasmei (calea hidrofilică) și în canalele membranei celulare (calea hidrofobică). În alte cazuri, compusul trebuie să pătrundă în stare neionizată înăuntrul sau în toată membrana. Mediul extern acid, care favorizează forma ionizată a aminelor terțiare va scădea activitatea anestezicelor locale.

Blocarea canalelor de sodiu este dependentă de voltaj și timp. Creșterea Ca+ extracelular antagonizează parțial acțiunea anestezicelor locale, prin creșterea potențialului de suprafață al membranei. Creșterea K+ extracelular depolarizează membrana celulară favorizând starea de inactivitate, crescând efectul anestezicelor locale (acestea împiedicând și ieșirea K+ din celulă ceea ce se traduce printr-o stabilizare a potențialului de repaus la un nivel ridicat, respectiv împiedicarea depolarizării și "stabilizarea membranară").

1. Blocarea diferiților nervi.

Anestezicele locale blochează toți nervii ceea ce poate limita capacitatea de cooperare a bolnavului. În timpul anesteziei spinale, paralizia motorie reduce activitatea respiratorie iar blocarea nervilor autonomi determină hipotensiune. Răspunsul fibrelor nervoase la anestezicele locale depinde de diametru, gradul de mielinizare și viteza de conducere.

Blocarea fibrelor A produce relaxarea musculaturii scheletice, pierderea senzației tactile și termice, proprioceptive precum și a senzației de durere intensă. Paralizia fibrelor B determină paralizia sistemului autonom, ca și cea a fibrelor C care mai produce pierderea senzațiilor de prurit ("mâncărime"), a durerii de mică intensitate și în mare măsură, a senzației termice. În plan clinic, ordinea suprimării funcțiilor, după expunerea la anestezice locale, este următoarea:

1. Durerea

2. Sensibilitatea termică

3. Sensibilitatea tactilă

4. Funcția proprioceptivă

5. Tonusul musculaturii scheletice

După aplicarea anestezicelor locale, sunt blocate mai întâi fibrele subțiri B și C, apoi fibrele A ( fibrele pentru durere sunt blocate primele), după care sunt blocate celelalte senzații iar la sfârșit, funcția motorie. Anestezicele locale blochează preferențial fibrele subțiri deoarece, distanța dintre nodurile Ranvier, care este constantă, este scurtă. O circumstanță anatomică creează excepții de la această regulă. În trunchiurile nervoase mari, nervii motori sunt localizați circumferențial (periferic), și astfel sunt supuși primii la acțiunea medicamentului astfel încât în nervii micști mari, blocarea nervului motor survine înaintea blocării senzoriale. La extremități, fibrele senzoriale proximale sunt localizate în mantaua trunchiului nervos iar cele distale în mijlocul trunchiului nervos. Astfel, în timpul blocajului prin infiltrație a nervilor mari, anestezia se instalează întâi proximal și apoi distal, odată cu penetrarea medicamentului în mijlocul nervului.

2. Efectul asupra altor membrane excitabile.

Anestezicele locale au efecte blocante neuromusculare slabe și din acest motiv, acțiunea lor nu determină o imagine clinică importantă, excepție făcând efectul asupra membranei celulelor cardiace (din acest motiv, unele anestezice locale sunt folosite ca agenți antiaritmici în doze mai mici decât cele necesare blocării nervului).

I.4. Farmacocinetică

Anestezicele locale se administrează obișnuit sub formă injectabilă, în zona fibrelor nervoase care trebuie blocate (anestezicele locale sunt insolubile în apă, dar sărurile lor cu acizii sunt hidrosolubile și permit prepararea soluțiilor injectabile). Aplicarea topică a anestezicelor locale necesită difuziunea lor pentru începerea și terminarea efectului anestezic.

Absorbția

Absorbția sistemică a anestezicului local injectat este modificată de mai mulți factori: locul injectării, doza, legătura medicament – țesut, prezența de substanțe vasoconstrictoare, proprietățile fizico-chimice și farmacologice ale medicamentului precum și vasodilatația produsă de anestezicul local. Anestezicele locale aplicate pe o zonă cu vascularizație bogată, precum mucoasa traheală, sunt absorbite foarte repede și astfel nivelurile sanguine sunt mai mari decât dacă anestezicul local ar fi fost injectat într-o zonă slab perfuzată cum este tendonul. Pentru anestezia regională (blocaj de nervi mari), nivelele maxime sanguine pentru anestezicele locale scad, după locul de administrare, în următoarea ordine: intercostal (cel mai mare) > caudal > plexul brahial > nervul sciatic (cel mai mic).

Substanțele vasoconstrictoare, precum adrenalina, reduc absorbția sistemică a anestezicului local de la locul de depozit prin reducerea fluxului sanguin regional. Acest lucru este valabil pentru medicamentele cu durată de acțiune intermediară și scurtă (procaina, lidocaina, mepivacaina). Vasoconstrictoarele sunt mai puțin eficiente în ceea ce privește prelungirea anesteziei la medicamentele cu mare liposolubilitate și cu acțiune lungă (bupivacaina, etidocaina), probabil datorită faptului că aceste molecule se leagă puternic de toate țesuturile. Catecolaminele pot modifica funcția neuronală prin accentuarea analgeziei, în special la nivelul măduvei spinării (cocaina este un caz special din cauza proprietăților sale simpatomimetice).

Distribuția

Anestezicele locale de tip amide sunt larg distribuite după administrare i.v. (in bolus). Ele sunt sechestrate în depozite (în țesutul gras). După faza de distribuție rapidă inițială (care explică creșterea în organele înalt perfuzate – creier, ficat, rinichi și cord), survine faza de distribuție lentă, cu creșterea în țesuturile moderat perfuzate (musculatura și intestinul). La agenții de tip ester, distribuția tisulară nu a fost studiată deoarece ei au timpul de înjumătățire foarte scurt.

Metabolizarea și excreția

Anestezicele locale suferă, la nivelul ficatului sau în plasmă, un proces de transformare în metaboliți mai solubili în apă, care sunt excretați prin urină. Forma neionizată difuzează rapid și direct în lipide iar forma neutră nu se elimină sau se elimină puțin prin urină. Acidifierea urinii va modifica baza terțiară într-o formă mai solubilă în apă, care este rapid eliminată.

Anestezicele locale de tip ester sunt hidrolizate imediat în sânge de butirilcolinesteraza (pseudocolinesteraza). De aceea, anestezicele locale tipice au timpul de înjumătățire foarte scurt (< 1 minut pentru procaină și clorprocaină). Anestezicele locale de tip amide sunt hidrolizate în ficat de enzimele microzomale.

Viteza de metabolizare variază de la subiect la subiect, ordinea aproximativă fiind: prilocaina (cel mai rapid) > etidocaina > lidocaina > mepivacaina > bupivacaina (cel mai lent). Ca rezultat, toxicitatea pentru anestezicele locale de tip amide este mai mare la pacienții cu boli hepatice. Spre exemplu, timpul de înjumătățire mediu al lidocainei poate fi de 1,8 ore la pacienții fără boli hepatice, crescând la 6 ore pentru pacienții cu afecțiuni hepatice. Propranololul poate prelungi timpul de înjumătățire al anestezicelor locale de tip amidic (clidocaina).

Cocaina este scindată în acid p-aminobenzoic (eliminat în proporție de 80% prin urină) și dietilaminoetanol (30% eliminat prin urină); numai 2% din medicament este eliminat nemodificat. Ea este hidrolizată în LCR (care are foarte puține esteraze), de 150 de ori mai lent decât în plasmă. 10 până la 20% din lidocaină este eliminată nemodificată, restul este metabolizat în ficat. Cataboliții rezultați au activitate farmacologică și contribuie la toxicitatea asupra SNC.

Moduri de administrare

Anestezicele locale pot fi aplicate topic, sub forma de infiltrație a țesuturilor și elementelor nervoase fine, injectarea în vecinătatea terminației nervoase și injectare în spațiul epidural și subarahnoidian. Injectarea intravenoasă este folosită în controlul durerii; blocarea fibrelor simpatice autonome este folosită pentru evaluarea rolului tonusului simpatic la pacienții cu vasospasm periferic. Pentru o anumită procedură anestezică, administrarea A.L. se bazează pe durata de acțiune a acestuia: (1) procaina și cloroprocaina au durată de acțiune scurtă; (2) lidocaina, mepivacaina și prilocaina au durată de acțiune intermediară; (3) tetracaina, bupivacaina și etidocaina au durată de acțiune lungă.

Efectul anestezic al agenților cu durată de acțiune scurtă și intermediară poate fi prelungit fie prin creșterea dozei, fie prin adăugarea unui agent vasoconstrictor (adrenalina, fenilefrina) care întârzie îndepărtarea drogului de la nivelul injectării și scade riscul toxicității.

Debutul anesteziei locale este accelerat prin folosirea soluțiilor saturate cu COᴤ; nivelele tisulare înalte de COᴤ au drept consecință producerea acidozei intracelulare, deoarece COᴤ traversează rapid membranele, ceea ce are drept rezultat acumularea intracelulară a formei cationice a anestezicului local.

Repetarea injectării de anestezic local în anestezie epidurală duce la scăderea eficacității (tahifilaxie), ca urmare a acidozei extracelulare locale. Anestezicele locale sunt comercializate sub forma de săruri hidrocloridice (pH=4¸ 6). După injectare, sărurile sunt transportate în țesuturi, la pH fiziologic, furnizând baze libere care difuzează de-a lungul membranelor axonale. Totuși, injecțiile repetate sărăcesc tamponul disponibil local; acidoza care urmează, determină creșterea extracelulară a formei cationice, care difuzează greu în axoni. Rezultatul clinic este o tahifilaxie aparentă în special în ariile cu rezerve de tampon limitate, precum LCR.

Acțiuni sistemice

Anestezicele locale își exercită acțiunea într-o zonă circumscrisă. Ele sunt absorbite de la locul injectării și pot determina efecte sistemice, în particular asupra aparatului cardiovascular și SNC, mai ales atunci când sunt folosite doze mari.

a. Efecte asupra SNC.

Încă din etapa preistorică, oamenii din Peru au mestecat frunze de Eritroxifon coca, o plantă indigenă ce conține cocaină, obținând o senzație de bine și reducerea oboselii. Efectele asupra SNC apar în urma prizării pulberii de cocaină sau fumarea acesteia. Astfel, cocaina a devenit unul dintre cele mai utilizate droguri. Anestezicele locale pot determina stimularea SNC, manifestată prin: nervozitate, tremor, insomnii și anxietate, convulsii clonice. Toate anestezicele locale pot produce excitarea SNC în funcție de doză (deși toropeala este o manifestare clinică obișnuită).

Convulsiile și excitația pot fi urmate de comă și depresie respiratorie (pentru prevenirea sau oprirea convulsiilor, se administrează diazepam intravenos). Alte efecte asupra SNC sunt: somnolență, tulburări vizuale și auditive, agitație, delir, iar concentrațiile mari produc nistagmus și tremor. Toate anestezicele locale pot determina convulsii tonico-clonice, urmate de depresia SNC și moarte. Anestezicele locale produc depresia căilor inhibitorii corticale, permițând activitatea liberă a componentelor excitatorii. Această etapa tranzitorie a excitației (neechilibrate), poate fi urmată de o depresie generalizată a SNC, dacă se ating niveluri sanguine înalte ale anestezicului local.

Reacțiile toxice cele mai serioase ale anestezicelor locale sunt convulsiile, care apar la nivele sanguine mari (sunt prevenite prin administrarea celor mai mici doze de anestezic local care asigură o anestezie adecvată). Dacă sunt necesare doze mari, se administrează ca premedicație benzodiazepine (diazepam 0,1, 0,2 mg/kgc, injectabil), realizându-se astfel o profilaxie a crizelor. La apariția crizelor trebuie prevenite hipoxemia și acidoza. Deși administrarea de Oᴤ nu previne apariția crizelor; hiperoxemia, după declanșarea crizelor, are un efect benefic. Invers, hipercapnia și acidoza facilitează apariția crizelor. Din acest motiv, în timpul crizelor, se recomandă hiperventilația, care crește pH-ul sanguin și scade K+ extracelular. Crizele induse de anestezicele locale se tratează și cu doze mici de barbiturice cu acțiune scurtă (tiopental 1-2mg/kgc i.v., diazepam 0,1 mg/kgc i.v.).

Manifestările neuromusculare pot fi suprimate prin agenți blocanți neuromusculari cu acțiune scurtă (succinilcolina 0,5-1 mg/kgc i.v.). În convulsiile grave se intubează pacientul și se administrează succinilcolina în paralel cu ventilație mecanică, prevenind astfel, aspirația pulmonară a conținutului gastric.

b. Efecte asupra sistemului nervos periferic.

Concentrațiile mari de anestezic local pot fi toxice pentru țesutul nervos. Au fost raportate mai multe cazuri de deficiențe senzoriale și motorii prelungite, ca urmare a administrării accidentale, în cadrul rahianesteziei, de volume mari de cloroprocaina.

c. Efecte asupra sistemului cardiovascular.

Efectele cardiovasculare ale anestezicelor locale rezultă fie din acțiunea directă asupra membranelor musculaturii cardiace fie indirect, prin acțiune asupra nervilor autonomi. Anestezicele locale blochează canalele cardiace de sodiu și astfel, deprimă anormal activitatea pacemakerului cardiac, excitabilitatea și conducerea. Ele scad forța contracției cardiace și determină arteriolo-dilatație (excepție făcând cocaina, care determină vasoconstricție). Colapsul cardiovascular și moartea apar după doze mari dar, ocazional, și după administrarea unor cantități mici de anestezic prin infiltrație.

Blocarea recaptării de noradrenalinei determină vasoconstricție și HTA, precum și aritmii cardiace. Vasoconstricția produsă de cocaină conduce la ischemia mucoasei nazale iar în cazul utilizării cronice, la ulcerații ale mucoasei și chiar deteriorarea septului nazal. Proprietățile vasoconstrictoare ale cocainei sunt folosite în clinică pentru scăderea sângerării care apare în cazul lezării mucoasei nazo-farinigiene. Bupivacaina este mai cardiotoxică decât alte anestezice locale. Injectarea intravenoasă accidentală determină colaps cardiovascular, în acest caz, resuscitarea fiind ineficientă. Pe EKG apare ritmul idioventricular cu complexe QRS lărgite și disociere electromecanică. Resuscitarea se face cu o susținere cardio-pulmonară standard (corecția promptă a acidozei prin hiperventilație și administrare de bicarbonat) și administrarea masivă ("agresivă"), de adrenalină, atropină și bretilium. Ropivacaina este un nou anestezic local amidic, cu efecte anestezice locale similare celor ale bupivacainei, dar cu toxicitate cardiovasculară mai mică.

d. Sânge.

Administrarea de doze mari (> 10 mg/kgc) de prilocaină în timpul anesteziei regionale, duce la acumularea metabolitului o-toluidina, agent oxidant care determină conversia hemoglobinei în methemoglobină. Când concentrația de methemoglobină ajunge la 3-5 mg/dl, pacientul devine cianotic iar sângele capătă o culoare ciocolatie. Aceste niveluri de methemoglobina sunt tolerate de pacienții sănătoși dar pot determina decompensare la pacienții cu boli cardiace sau pulmonare, necesitând tratament imediat. Agenții reducatori, cum ar fi albastrul de metilen sau acidul ascorbic, în administrare intravenoasă, convertesc methemoglobina în hemoglobină.

e. Reacții alergice.

Anestezicele locale de tip ester se transformă prin metabolizare în derivați ai acidului Para-amino-benzoic (PABA), derivați care sunt responsabili de reacțiile alergice întâlnite într-un număr mic de cazuri. Aminele nu sunt metabolizate în PABA și din acest motiv, reacțiile alergice determinate de ele sunt foarte rare.

I.5. Blocul anestezic diferențial

Fibrele nervoase sunt de mai multe tipuri. Acțiunea anestezicului local depinde de tipul fibrei asupra căreia acționează.

Fibrele A, groase (l-20 microni), rnielinizate, se împart în patru subgrupe, cele mai groase fiind fibrele alfa iar cele mai subțiri fibrele delta: fibrele A alfa, sunt fibre motorii; fibrele A beta, transmit sensibilitatea cutanată tactilă (dar și impulsuri ale sensibilității termice și presionale); fibrele A gama, sunt implicate în sensibilitatea proprioceptivă și în reflexele posturale; fibrele A delta, transmit sensibilitatea dureroasă și termică (dar și impulsuri ale sensibilității tactile).

Fibrele B, mielinizate, cu diametru mic(1-3microni), sunt fibre simpatice preganglionare. Fibrele C, nemielinizate, cele mai subțiri (diametru sub 1 micron), transmit impulsuri ale sensibilității dureroase; tot fibre C sunt și cele vegetative post-ganglionare. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea ascuțite,circumscrisă) și C (durerea difuză, surdă).

Viteza de conducere fiind direct proporțională cu diametrul fibrei, viteza transmiterii impulsurilor este foarte mare în fibrele groase, mielinizate și redusă în fibrele subțiri, amielinice. În structura nervului, fibrele groase se dispun în centru; iar cele subțiri la periferie. Întrucât anestezicul local acționează de la periferie spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subțiri C și B.

În general, in vivo, sensibilitatea la anestezie crește o dată cu scăderea diametrului fibrelor și cu demielinizarea lor. Totuși, ca o excepție, cele mai sensibile la anestezicul local sunt fibrele B. Pentru a realiza blocajul fibrelor mai groase și dispuse central sunt necesare concentrații crescânde de anestezic. Astfel, există o succesiune care, o dată cu creșterea concentrației anestezicului, are loc afectarea diverselor tipuri de fibre nervoase.

Blocul anestezic diferențial are totuși un mecanism complicat și problemele nu sunt în realitate atât de simple. Trebuie menționat că in vitro comportamentul fibrelor este diferit de cele constatate în practica clinică (spre exemplu, pentru a fi blocate fibrele C nemielinizate necesită concentrații mai mari de anestezic decât anumite fibre mielinizate A), iar studiile efectuate au dus la concluzii care pot explica unele excepții de la regulile practice expuse mai sus. Astfel,după anestezia spinală sau peridurale activitatea simpatică nu revine în mod obligatoriu la normal o dată cu revenirea sensibilității, fiind uneori mult întarziată. De asemenea, etidocaina administrată peridural poate produce un bloc motor profund, simultan cu bloc simpatic și senzitiv partial; remisia blocului indus de etidocaina este și ea anormală, începând cu remisia blocului senzitiv.

Există opinii care susțin că anestezicele locale având un pKa mic și liposolubilitate crescută sunt asociate cu blocaj preferențial al fibrelor A în timp ce anestezicele cu pKa mare și liposolubilitate redusă se asociază cu blocaj preferențial al fibrelor C.

I.6. Toxicitatea sistemică

Concentrațiile plasmatice ridicate ale anestezicelor locale pot induce reacții toxice sistemice. Concentrațiile toxice apar fie prin injectarea accidentală a anestezicului direct în circulația sistemică prin nerecunoașterea puncționării unui vas sanguin, fie prin supradozarea absolută sau relativă a acestuia. Datorită faptului că toxicitatea este provocată de forma liberă, nelegată de proteine a anestezicului, pacienții hipoproteici sunt predispuși să dezvolte reacții toxice.

Sistemul nervos central (SNC) și sistemul cardiovascular sunt cele mai sensibile la acțiunea toxică. La concentrații plasmatice ridicate, anestezicele locale exercită la nivelul cordului și creierului același efect de stabilizare a membranelor și modificarea funcționalității celulelor pe care îl determină și la nivelul terminațiilor nervoase.

În acest mod, apar tulburări nervoase și cardiovasculare, primele simptome fiind cele neurologice, determinate de excitația SNC: parestezii periorale și ale limbii, amețeli, ușoară cefalee, dezorientare, confuzie, anxietate, tulburări vizuale sau auditive. În stadiul de toxicitate moderată, fenomenele cardiovasculare lipsesc de obicei, exceptând cazul bupivacainei care poate induce aritmii grave, refractare la tratament, chiar și după doze relativ reduse.

Reacțiile toxice severe survin fie ulterior simptomelor de mai sus, fie brusc, după injectarea anestezicului direct în circulație. Apar astfel contracturi musculare izolare, tremurături ale feței și extremităților, frison și vorbire incoerentă, acestea preced apariția convulsiilor generalizate și pierderea conștienței. Ultima etapă este depresia profundă a întregului SNC manifestată prin dispariția activității convulsive, coma profundă, depresie respiratorie și apnee.

În forrnele severe, apar și modificările cardiovasculare: inițial tahicardie și ușoară creștere tensională, dar ulterior prelungirea PR și QRS pe EKG, bradicardie sinusală, bloc AV sau aritmii diverse, deprimarea contractilității miocardului cu scăderea accentuată a debitului cardiac și hipotensiune, în final asistolie sau fibrilație ventriculară (de menționat oprirea cardiacă indusă de bupivacaină, care este cel mai adesea iresuscitabilă).

I.7. Tehnici de anestezie loco-regională

Pacienții programați pentru o anestezie loco-regională necesită aceleași pregătiri (deseori și mai valoroase) și aceleași măsuri de precauție.

Pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dacă bolnavul acceptă tehnica anestezică (dacă nu acceptă e necesar de explicat avantajul anesteziei locale pentru intervenția chirurgicală programată. Bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacții alergice, incidențelor și accidentelor de acest tip fața de substanțele anestezice locale.

Un test des folosit pentru determinarea susceptibilității la hipersensibilitate alergică, rapid și ușor de executat, este injectarea strict intradermic, la nivelul antebrațului, a unei mici cantități (0,1 ml) din substanța de testat împreună cu un martor de ser fiziologic.

Apariția unei zone eritematoase, câte o dată chiar necrotice, sau a unor fenomene generale (cefalee, amețeală, dureri lombare) contraindică administrarea anestezicului local respectiv.

Responsabilitatea administrării unui medicament aparține acelui care pune indicația și executa tehnica. Participarea specialistului de anestezie la tehnicile de anestezie locală constă în opțiunea, în consult, pentru o astfel de tehnica, și în măsurile pe care va trebui să le ia în vederea prevenirii și eventual a tratamentului incidentelor și accidentelor, care pot să apară în timpul anesteziei locale.

În acest sens, toți bolnavii, care sunt operați sub anestezie locală, vor trebui asistați. Dintre măsurile care se cer luate se vor nota: montarea unei perfuzii intravenoase, prin care se asigura o cale de abord în caz de urgență, administrarea oxigenului, pe masca sau pe sonda endonazală și asigurarea unei posibilități de ventilație, eventual chiar de intubație în caz de necesitate. Pentru posibilele accidente alergice, din dotare cu medicamente de urgență, nu trebuie să lipsească trusa antișoc.

O indicație relativ limitată pentru anestezia locală tronculară, subarahnoidiană și peridurală este deficitul neurologic preexistent. Întrucât majorității pacienților le este teama să rămână conștienți în timpul operației, premedicația cu un anxiolitic (10 mg diazepam, 5 mg midazolam) se impune.

I.8. Anestezia subarahnoidiană

Este o metoda prin care se interceptează transmiterea stimulilor periferici și a stimulului de comanda motorie medulară, prin introducerea în spațiul subarahnoidian a anestezicului local, în contact direct cu rădăcinile nervilor rahidieni. Se utilizează în chirurgia subombilicală, obstetricală, urologică, ortopedic.

Măduva spinării reprezintă porțiunea alungita a sistemului nervos central care se întinde de la vertebra C1, până la marginea vertebrei L2, iar sacul dural până la vertebra S2. Măduva spinării este învelită de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicată foarte strâns de dura mater și pia mater. Între pia mater și arahnoidă se delimitează spațiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalorahidian.

Pacienta se găsește în decubit lateral sau în poziție șezândă cu coloana în flexie completă. Mai des se utilizează soluții hiperbare și de acea partea pe care se intervine chirurgical se plaseasă în jos. Spațiile utilizate pentru puncția lombară sunt L2-L5 și niciodată mai sus de L2 pentru a evita lezarea măduvei spinării. Pentru reperare se palpează crestele iliace.

După dezinfectarea tegumentelor cu soluții antiseptice și anestezia locului de puncție, acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui și avansat prin tegument, țesutul subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos și galben, până ajunge la dura mater, pe care o perforează, se simte un „click” („click”-ul dural). Penetrarea durei este semnalată de apariția lichidului cefalorahidian. Acul rahidian este introdus întotdeauna mandrenat pentru a evita antrenarea în vârful acului a celulelor epiteliale (de la nivelul tegumentului) și însămânțarea lor la nivelul spațiului epidural sau subarahnoidian. Se administrează soluție lidocaină 5% 1-1,4 ml, bupivicaină 0,75%-2ml.

Figură. Anestezia subarahnoidiană

Nivelul blocului se apreciază prin înțeparea tegumentului cu un ac (sensibilitatea dureroasă). Corectarea hipotensiunii se face cu soluții coloidale și saline (i/v) sau/și prin injectarea unor doze de vasopresoare (5mg efedrina i/v, 2-5mg mezaton etc.).

Pacienta va fi atent supravegheată, monitorizând tensiunea arterială, pulsul, FR, diureza. Masa pe care stă pacienta, trebuie să aibă posibilitatea realizării apoziției Tredelenburg, măsura rutină de combatere a hipotensiunii arteriale de orice grad.

La îndămână vor exista mijloace de realizare a ventilației artificiale, aparataj pentru resuscitare cardiacă, aspirator etc. Postoperator, supravegherea va fi la fel de insistentă, urmărind mai ales variațiile tensiunii arteriale.

Dintre complicațiile postanestezice cea mai frecventă este cefaleea, care se întâlnește cu o frecvență de 1-20%. Explicația fundamentală data pentru apariția acestui incident minor, dar supărător pentru pacient, constă în perturbarea dinamicii lichidului cefalo-rahidian, secundar perforării durei mater. Puncția realizează un orificiu în dura mater, care permite scurgerea de LCR în spațiul extradural. Rezultă că scăderea dimensiunii orificiului dural și deci, al diametrului acului de puncție au un rol fundamental în patogenia și prevenirea acestei complicații. Mai rar pot apărea Tulburări vizuale: vedere încețoșată, vedere dublă,tulburări auditive: acufene, deficite neurologice prin traumă directă sau prin hematom epidural.

I.9. Anestezia peridurală

Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în spațiul peridural, care se află între dură și ligamentul galben. Acest spațiu are o lărgime de cca. 0,4-0,8 cm. Teoretic, abordul spațiului peridural se poate realiza la orice nivel între C1 și L5, dar cel mai des folosit este abordul lombar și regiunii toracice inferioare.

Soluția de anestezic local se administrează în bolus sau printr-un cateter pentru injectare lentă și repetată. Anestezicul local acționează asupra trunchiurilor nervilor spinali, care traversează spațiul peridural învelite în manșoane de dura mater, care e cu mult mai subțire și treptat trece în perinerviu.

Pacienta este așezată în decubit lateral ori în poziție șezîndă cu coloana în flexie completă. Se trage o linie care unește crestele iliace (linia bicretă a lui Tuffier) ce se folosește ca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4.

Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser fiziologic, care se atașează la un ac pentru anestezie peridurală, de preferință modelul Tuohy. Se efectuează puncția tegumentelor (după o anestezie locală) în spațiul ales, cu seringa atașată. În regiunea lombară se avansează cu acul perpendicular pe tegumente iar în regiunea toracică unghiul se schimbă până la 40°.

Figură. Anestezia peridurală

Se avansează încet cu acul și se încearcă injectarea de ser fiziologic, pe măsură ce acul avansează. La adâncimea 4-5cm, când vârful acului se află în ligamentul galben (formație fibroasă), rezistența la injectare este maximă. Din acest moment, se avansează foarte încet cu acul apăsând continuu pe pistolul seringii, după 2-3 mm de avansare, rezistența la injectare dispare brusc și se poate injecta ușor lichidul (reperarea spațiului peridural prin tehnica Dolgiotti a pierderii rezistenței la injectare). În acest moment vârful acului se află în spațiul peridural.

O altă posibilitate de a identifica spațiul peridural este tehnica Gutierrez: picătura suspendată. Această tehnică se bazează pe presiunea negativă din spațiul peridural, care aspiră picătura de ser fiziologic din ac în spațiu peridural.

Pentru a exclude poziția intravasculară sau intrarahidiană a vârfului acului se administrează doza test compusă din lidocaină 2% (1mg/kg corp) + adrenalină 1:200.000. Poziția intrarahidiană duce la apariția blocului motor după administrarea dozei test. Poziția intravasculară este certificată de creșterea frecvenței cardiace datorată adrenalinei.

Anestezia peridurală continuă se realizează prin plasarea unui cateter în spațiul peridural. Cateterul se introduce prin acul tip Tuohy până la 5cm la nivelul ales pentru bloc. Se utilizează cateter radioopac, gradat, din material plastic. Acul se retrage prin mișcări de rotire, fixând cateterul pe loc. Retragerea cateterului prin ac duce la un pericol de secționare. Cateterul este acoperit la locul de puncție cu o compresă și se fixează cu o bandă de leucoplast de-a lungul spațiului paravertebral. La capătul cateterului se atașează un adaptor pentru seringa și un filtru antibacterian. Pe acest cateter se injectează apoi anestezic în doza dorită (300-400 mg de Lidocaină).

Principala complicație potențială este hipotensiunea arterială intraanestezică. Cea mai gravă este rahianestezia totală, ce se dezvoltă ca puncția durei și administrare în spațiul subarahnoidian a anestezicului, accident, care fiind recunoscut și tratat la timp, are prognostic favorabil.

Lipsa de instalare a anesteziei se datorește nereperării spațiului. Uneori se poate instala o hemianestezie prin deplasarea anestezicului către partea declivă a corpului. Manifestările toxice, determinate de injectarea anestezicului în plexul venos peridural, hematomul extradural, ruperea cateterului peridural, sunt complicații relativ rare ale anesteziei peridurale.

Capitolul II. Anestezice locale în obstetrică – ginecologie

Nu am putea spune că în obstetrică există o anumită tehnică anestezică. Cert este că anestezia în obstetrică trebuie să respecte câteva reguli:

Să aibă toxicitate cât mai mică asupra fătului;

Să nu influențeze travaliul;

Să nu fie amestec de prea multe substanțe;

Să fie compatibil cu ocitocicele.

Se presupune că toate anestezicele traversează bariera placentară, dar efetul lor este inegal asupra mamei sau fatului.

Premedicația: se administrează numai cu 1-2 ore înainte de naștere și în doze mici. Dintre analgetice se poate administra:

Petidina 50-70mg i.m. care se poate repeta la 3-4 ore;

Fentanyl 0,05mg i.m.;

Romergan 25-50mg i.m;

Atropina 0,5-0,7mg i.m. cu 20 minute înaintea operației cezariene.

Pregătirea psihologică a parturientei are o mare valoare atât pentru mamă cât și pentru făt. Golirea stomacului pentru a preîntâmpina voma.

Principalele anestezice locale

Lidocaina

Lidocaina are o structură amidică, având și un efect antiaritmic (antiaritmic de clasa Ib). Se găsește în concentrație de 0,5-1-2-4%, cu sau fără adrenalină (1 la 80000-200000), sub formă de gel, spray (10 mg per doză). Se leagă de proteinele plasmatice (de acidul alfa-glicoproteinic) în proporție de 70% și se metabolizează hepatic prin dezalchilare. Eliminarea este redusă în prezența disfuncției hepatice.

EMLA

EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) este un amestec de lidocaină 2,5% și prilocaină 5% într-o emulsie ulei/apă care formează un preparat cu o concentrație anestezică finală de 5% în care ambele substanțe, puse laolaltă capătă un set unitar de caracteristici fizice (amestec eutectic). Se prezintă sub forma unei emulsii și se utilizează la anestezia înainte de puncția vasculară. Se aplică pe piele sub un pansament ocluziv. Nu se administrează la pacienții cu methemoglobinemie întrucât toluidina, un metabolit al prilocainei, poate cauza methemoglobinemie. De asemenea, nu se administrează pe mucoase deoarece determină o absorbție foarte rapidă a anestezicului și se administrează cu precauție la pacienții care primesc antiaritmice din clasa Ib pentru că are efecte aditive cu acestea.

Bupivacaina

Bupivacaina se găsește sub formă de soluție 0,25 și 0,5%, cu sau fără adrenalină. Soluția de 0,5% conține 80 mg/ml de glucoză, ceea ce îi conferă o greutate specifică de 1026, importantă pentru administrarea subarahnoidiană.

Bupivacaina are o durata de instalare lungă dar și o durată de acțiune foarte lungă, o potență mare și o toxicitate mare, mai ales cardiacă. Este cea mai puternic legată de proteine dintre amide și se metabolizează hepatic prin dezalchilare. Doza maximă este de 2 mg/kg. Este anestezicul local cel mai utilizat în tehnicile epidurale de analgezie la naștere și de terapia a durerii postoperatorii.

Avantajele acestei anestezii sunt:

Analgezie foarte bună;

Ameliorează activitatea uterină;

Crește fluxul sanguin;

În eclampsie scade TA;

la obeze și bolnave cu insuficienta respiratorie scade travaliul muscular de expulsie;

În caz că este nevoie de intervenție chirurgicala bolnavă are anestezie;

Parturienta poate comunica și colabora cu persoanele din jur.

Levobupivacaina

Levobupivacaina este un enantiomer S al bupivacainei, care se prezintă sub formă de soluții de 2,5, 5 și 7,5%. Doza maximă la o singură administrare este de 150 mg iar doza maximă zilnică este de 400 mg.

Avantajul levobupivacainei în comparație cu bupivacaina este acela că are o toxicitate mai redusă. De pildă, doza pentru a produce depresie miocardică prin blocarea canalelor cardiace de K este mai mare decât în cazul bupivacainei iar efectele stimulatorii ale SNC, cum ar fi convulsiile, apar la o doză, de asemenea, mai ridicată decât în cazul bupivacainei.

Ropivacaina

Ropivacaina este un anestezic local din categoria amidelor, ca enantiomer S, care se găsește în concentrații de 2%, 7,5% și 10%. Enatiomerul R este mai puțin activ și mai toxic. Are o liposolubilitate redusă și, de aceea, o penetrabilitate mai redusă în fibrele nervoase de tip A-beta motorii. Prin urmare, blocul motor produs de ropivacaină se instalează mai încet, este de o intensitate mai redusă și de o durată mai scurtă decât cel apărut după bupivacaină. Se metabolizează hepatic, are o instalare mai lentă a anesteziei, o durată mai lungă de acțiune, o potență mare și o toxicitate moderată. Este util pentru analgezia epidurală datorită blocajului senzitiv mult mai mare decât a celui motor.

Cocaina

Cocaina este un ester derivat dintr-o plantă numită Erythroxylon coca, de proveniență sud-americană, utilizat ca anestezic topic și ca vasoconstrictor local. Se absoarbe cu ușurință prin mucoase și se leagă de proteine în proporție de 95%. Se inactivează hepatic prin hidroliză. Acționează asupra receptorilor MAO. Se găsește sub formă de soluție Moffatt (cocaină 8%, 2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml, adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare în ORL și sub formă de cremă 1%-4%. Are o serie de reacții adverse: precipită hipertensiunea arterială și aritmiile, poate duce la hipotermie. Doza maximă zilnică este de 1,5 mg/Kg.

Prilocaina

Prilocaina se prezintă sub formă de soluții 0,5%-2%, are indicații asemănătoare lidocainei și se utilizează mai ales pentru anesteziile regionale iv. Doza maximă este de 6 mg/kg. Are o structură amidică și este anestezicul local cel mai repede metabolizat la nivel hepatic, renal și pulmonar. Unul dintre metaboliții săi – orto-toluidina- poate precipita methemoglobinemia asemănător cremei EMLA. Este contraindicat mai ales la noi-născuți. Dacă apare methemoglobinemie, se administrează acid ascorbic și albastru de metilen.

Amethocaina

Amethocaina este un ester utilizat în anestezia topică. Se prezintă sub formă de picături, în soluție de 0,5-1% și își găsește utilizarea mai ales în oftalmologie. La instilarea inițială poate determina senzația de arsură. Există și sub formă de cremă, 4%, cu aceleași indicații ca și EMLA dar cu o instalare mai rapidă și cu efecte care durează 4-5 ore. Poate determina vasodilatație locală și eritem.

Anestezia epidurală are avantaje asupra celorlalte tipuri de anestezie prin beneficiile asupra travaliului și efectele minime asupra fătului. Ea scurtează perioada de dilatare a colului uterin și prelungește perioada de expulzie. Relaxarea mușchilor perineului diminuează presiunea asupra părții prezentate, permițîndui acesteea sa se adapteze căilor de naștere, ceea ce duce la evitarea rupturilor și epiziotomiilor.

Anestezia epidurală micșorează considerabil riscul regurgitării și aspirării conținutului gastric, scade frecvența utilizării analgezicelor sistemice, micșorează producția de catecolamine endogene.

Aceasta metodă de anestezie este preferabilă în cazurile prezentațiilor podalice a fătului și în cazul sarcinilor complicate cu gestoză.

Anestezia epidurală la fel permite efectuarea altor manipulații în cadrul nașterii cum ar fi: control manual al cavității uterine, epiziotomia, epiziorafia, aplicarea forcepsului.

Unul dintre cele mai principiale argumente PRO-peridurală relatat de către parturiente este starea de conștiență păstrată în cadrul nașterii și posibilității de a fi martor la momentul nașterii de noi vieți.

Anestezia epidurală ca și alte metode de anestezie, de altfel, nu este lipsită de complicații și contraindicații, una dintre ele fiind coagulopatia la mamă. Trombocitopenia (scăderea numărului de trombocite sub 150.000 mm³) reprezintă în sarcină cea de-a doua manifestare hematologică ca incidență, după anemii și constitue 7-8 % din toate sarcinile.

Capitolul III. Metodologia studiului și lotul studiat

III.1. Obiectivele cercetării

Suprimarea durerii în afecțiunile dureroase și efectuarea unor intervenții chirurgicale în deplină liniște pentru pacientă și medic au reprezentat din cele mai vechi timpuri deziderate ale practicii medicale.

Rahianestezia reprezintă și la ora actuală una dintre cele mai răspândite metode de anestezie, având certe avantaje față de anestezia generală (cost mult mai redus, prevenirea mult mai eficientă a tromboembolismului pulmonar, reducerea pierderilor de sânge intraoperator, analgezie bună și foarte bună intra și postoperator).

Obiectivele acestei lucrări sunt următoarele:

Studiul rahianesteziei și rahi-perianesteziei în ginecologie;

Studiul rahianesteziei și anesteziei peridurale în obstetrică;

Urmărirea următorilor parametri: timpul de instalare a blocului motor și senzitiv, durata lor, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, afecțiuni concomitente și scara durerii pentru fiecare pacientă în parte.

III.2. Material și metodă

În studiu au fost incluși 70 de paciente, cu vârste cuprinse între 18 și 80 ani, la Spitalul Buna Vestire din Galați, în perioada 1 ianuarie 2009 – 30 aprilie 2012. Cele 70 de paciente au fost împărțite în 2 loturi: lotul 1 – 25 de paciente cu afecțiuni ginecologice, lotul 2 – 45 de paciente pentru obstetrică.

Pentru pacientele din lotul 1 s-a efectuat rahianestezie sau rahi-perianestezie. Astfel în tot timpul perioadei anestezice indiferent de nivelul la care s-a practicat rahianestezia, pacienta rămâne conștientă și se poate comunica cu ea.

Sensibilitatea tactilă și mai cu seamă tracțiunile pe organe sunt percepute de pacientă, dar nu sunt dureroase, durerea fiind complet abolită. Câmpul operator este mascat bolnavei lăsându-i doar capul liber pentru a putea respira în voie.

În operațiile ginecologice rahianestezia oferă o liniște perfectă, fără eforturile de tuse sau de vărsătură care se pot vedeza frecvent în anestezia generală prin inhalare, atunci când ansele intestinale invadează câmpul operator.

Rahiperianestezia rezultă din combinarea rahianesteziei și epiduralei. Această combinație se consideră a fi mult mai eficientă în cazul ameliorării rapide, dar și pe termen lung a durerii. Se folosește medicația anestezică locală ca în cazul anesteziei epidurale.

Pentru că anestezia epidurală își face efectul cam în 40 de minute, dar trece mult mai greu, iar rahianestezia în 5-10 minute, dar durează foarte puțin, combinația celor două permite controlarea durerii din ambele puncte de vedere.

Pentru pacientele din cadrul lotului 2 s-a efectuat pentru 25 dintre paciente rahianestezie, iar pentru restul de paciente – anestezia peridurală. Anestezia epidurală are avantaje asupra celorlalte tipuri de anestezie prin beneficiile asupra travaliului și efectele minime asupra fătului. Ea scurtează perioada de dilatare a colului uterin și prelungește perioada de expulzie. Relaxarea mușchilor perineului diminuează presiunea asupra părții prezentate, permițîndui acesteea sa se adapteze căilor de naștere, ceea ce duce la evitarea rupturilor și epiziotomiilor.

Anestezia epidurală micșorează considerabil riscul regurgitării și aspirării conținutului gastric, scade frecvența utilizării analgezicelor sistemice, micșorează producția de catecolamine endogene.

Aceasta metodă de anestezie este preferabilă în cazurile prezentațiilor podalice a fătului și în cazul sarcinilor complicate cu gestoză. Anestezia epidurală la fel permite efectuarea altor manipulații în cadrul nașterii cum ar fi: control manual al cavității uterine, epiziotomia, epiziorafia, aplicarea forcepsului.

Preoperator, toate pacientele au fost monitorizate bazal: tensiune arterială, EKG, alură ventriculară, saturația în oxigen a sângelui arterial. Ulterior, s-a respectat standardul ASA de monitorizare intraanestezică de bază:

Standard I

Personalul calificat pentru administrarea anesteziei trebuie să fie prezent în sală pe tot parcursul anesteziei generale, anesteziei regionale sau al sedării.

Standard II

Oxigenarea, ventilația, circulația și temperatura pacientului trebuiesc evaluate continuu pe parcursul întregii anestezii.

Oxigenarea

Gazul inspirator: monitorizarea FiO2 pentru orice anestezie generală administrată cu ajutorul unui aparat de anestezie.

Oxigenarea sângelui: utilizarea pulsoximetriei și evaluarea culorii pacientei.

Ventilația

Monitorizare clinică calitativă precum și cantitativă prin capnometrie/capnografi e pentru orice pacient supus unei anestezii generale. Este recomandată și monitorizarea cantitativă a volumului expirator. Pentru pacienții ventilați mecanic este necesară prezența alarmei de deconectare.

Circulația

Ritmul cardiac și presiunea arterială se vor monitoriza la un interval de cel puțin cinci minute, la orice pacient anesteziat. Orice pacient anesteziat va avea circulația monitorizată prin una din următoarele metode: palparea pulsului, ascultație, ultrasonogramă, unda puls intraarterială, pletismografi e, pulsoximetrie.

Temperatura

Orice pacientă anesteziată va avea temperatura monitorizată atunci când se anticipează, intenționează sau suspectează modificări clinice semnificative ale temperaturii centrale.

Premedicarea în cazul intervenției elective la parturiente a inclus preparatele antihistaminice și tranchilizante (diazepam 0,06 – 0,08 mg/kg, dimedrol 0,12 – 0,13 mg/kg) per os cu 12 ore înainte de anestezie, și colinolitice (atropina 0,005 – 0,006 mg/kg) intramuscular cu 10-15 minute înainte de anestezie.

Premedicarea în cazurile de urgență a inclus doar administrarea preparatelor colinolitice intramuscular cu 15-20 minute înainte de efectuarea anesteziei regionale corespunzătoare. În cazul operațiilor cezariene urgente premedicarea preanestezică nu a inclus preparate tranchilizante sau analgetice opioide, pentru a nu provoca o depresiune respiratorie a nou – născutului și pentru a nu influența scorul Apgar al nou – născutului.

Anestezia regională a fost afectuată în spațiul intervertebral L2-L3, L3-L4 sau L4-L5 în decubit lateral drept. Ulterior pacienta a fost poziționată în în decubit dorso-lateral stâng prin rotirea mesei și prin instalarea unui dispozitiv sub coapsa și trunchiul drept, care asigură o înclinare de 15ș-30ș spre stânga spre a evita sau a minimaliza compresia venei cave de către uterul gravid. Compresiunea uterului pe vana cavă, scade întoarcerea venoasă, iar compresiunea aorto-iliacă reduce fluxil sanguin uterin.

Suportul volemic perioperator a fost efectuat cu soluții electrolitice (Sol. NaCl 0,9%, sol. Glucozae 5%) și coloide (HAES 6%), în volum dependent de consumul limitat de lichide al parturiente în perioada preanestezică, valorile tensiunii arteriale, ale pulsului, ale volumului de hemoragie, ale diurezei.

În perioada preanestezică nemijlocită, volumul lichidelor administrate a fost același, în ambele loturi, constituind 8-10 ml/kg/oră. Pe parcursul intervenției chirurgicale tuturor pacientelor li s-a administrat oxigen prin mască, concentrația căruia la inspir a ajuns până la 60% pe fundalul fluxului 5-6 litri pe minut.

Monitoringul pacientelor din ambele loturi a inclus: evaluarea blocului analgetic, timpul de instalare (perioada de latență), nivelul maximal segmentar de instalare, durata de acțiune, timpul de regresiune bisegmentară, perioada de regresiune.

Blocul analgetic a fost evaluat prin înțepare (ac bont), pierderea senzației tactile; evaluarea blocului simpatic (timpul de instalare), nivelul maximal segmentar de instalare, durata de acțiune, timpul de regresiune bisegmentară, perioada de regresiune. Se apreciează pierderea discriminării termice prin aplicarea tifonului îmbibat cu soluție de 70% alcool; evaluarea blocului sezitiv (timpul de instalare, nivelul maximal segmentar de instalare, durata de acțiune, timpul de regresiune bisegmentară, perioada de regresiune).

Blocul senzitiv a fost evaluat prin pierderea senzației tactile; evaluarea blocului motor (timpul de instalare, durata de acțiune, gradul de manifestare, timpul de regresiune). Gradarea intensității blocului motor a fost efectuată după scorul Bromage; algometria prin Scorul Vizual Analogic. Starea subiectivă a pacientelor și senzațiile lor în regiunea câmpului operator au fost evalaute după Scorul Vizual Analogic.

Scala analog vizuală cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie verticală fie orizontală, cu fixare verbală sau picturală, indicând o continuitate de la absența durerii până la durere severă. VAS este un instrument simplu, robust, sensibil, care permite pacientului să-și exprime durerea, marcând intensitatea acesteia de-a lungul liniei cu ajutorul unui dispozitiv care culisează

Cea mai obișnuită scală de acest tip cere pacientei să indice durerea pe care o experimentează într-un punct de-a lungul celor 10 cm ai liniei. VAS evaluează atât intensitatea („Câtă durere simți?“) cât și gradul de afectare („Câtă anxietate simți față de durere?“). Are dezavantajul că, în cazul în care pacienta evaluează durerea ca fiind la nivel maxim, agravarea situației nu modifică scorul.

Capitolul IV. Analiza rezultatelor obținute

IV.1. Rezultatele obținute pentru lotul 1

Lotul 1 a cuprins un număr de 25 de paciente cu afecțiuni ginecologice, caărora li s-a efectuat rahianestezie sau rahiperianestezie.

Figură. Tipul de afecțiuni ginecologice în cadrul lotului 1

Printre afecțiunile ginecologice întâlnite la pacientele din lotul 1 enumerăm: uter fibromatos (8 paciente), chist ovarian (6 paciente), prolaps uterin (5 paciente), cistocel (6 paciente).

Figură. Tipul de anestezie folosit la pacientele din cadrul lotului 1

O anestezie regională condusă corect are avantaje clare comparativ cu anestezia generală (AG), bazate pe faptul că alegerea atentă a unui bloc selectiv poate oferi condiții operatorii ideale fără a altera funcția organelor viscerale vitale.

Această calitate capătă o importanță specială la pacienții cu disfuncții de organ datorită unor afecțiuni preexistente la care tolerează greu tulburarea fiziologiei printr-o anestezie generală.

Figură. Repartiția pacientelor din lotul 1 pe grupe de vârstă

După cum se observă și în figură, pacientele cu vârstă cuprinsă între 31 și 50 de ani au fost în număr mai mare decât în celelalte grupe de vârste. Numărul cel mai mic de paciente fost în cadrul grupului cu vârste cuprinse între 51 și 60 de ani.

Analgezia postoperatorie a fost în proportie de 82% analgezie intravenoasa si 18% analgezie locoregionala, cifre apropiate de media lotului global. La 80,7% din cazuri s-a administrat analgetic în bolus intravenos, la 12,5% i.v. continuu si la 4,6% per os

Prescrierile de analgetic i.v. au constat din:

Metamizol – cca 48%

Paracetamol iv. – 38,7%

Prescrierile de opioide au constat din:

Tramadol – 39,3%

Petidina – 8,2%

Pentazocina – 2%

Ca număr de administrări au fost o medie de 2 administrări/zi – paracetamol, 2,5 pentru metamizol, cca. 2 pentru morfina, tramadol și câte una pentru pentazocina si petidina.

Utilizarea suportului ventilator postoperator (SVP) a fost similară în cele două loturi atât în ceea ce privește numărul de cazuri (p =0,365), cât și în ceea ce privește durata ventilației (p =0,8) Diferențe semnificative statistic s-au înregistrat în cazul pacientelor vârstnice (> 65 ani). Pacientele > 65 ani care nu au necesitat ventilație mecanică postoperatorie au fost mai numeroase în lotul 1 (P =0,017).

Pentru rahianestezie, în primele 3 minute de la injectare apar senzația de căldură și furnicături la nivelul membrelor pelvine (vasodilatație prin simpaticoliză). Dispar în ordine sensibilitatea dureroasă la nivelul regiunii perianale, urmată desensibilitatea termică, tactilă și de presiune.

În următoarele 2-3 min apare paralizia membrelor inferioare și a abdomenului inferior. În 8 min asistăm la un bloc senzitiv și motor. În cazul administrării subdurale de petidină se realizează un bloc spinal complet, senzitiv, motor și vegetativ, profunzimea blocului depinzând de doza de substanță administrată, fără a cunoaste cu exactitate mecanismul de instalare:

Blocul senzitiv apare la doze de 10-30 mg (0,5 mg/kg corp), realizându-se un bloc nociceptiv, pacienta păstrându-și mobilitatea voluntară;

Blocul motor se realizează la doze de 1 mg/ kg corp, realizând concentrații de 62-75 mg/l în LCR.

Blocul vegetativ depinde atât de doză, cât mai ales de nivelul puncției și este identic cu cel dat de anestezicele tradiționale.

Figură. Durata de instalare a blocului motor și senzitiv la pacientele cu rahianestezie

Perirahianestezia prezintă două avantaje: componenta rahianestezică asigură o instalare rapidă a anesteziei, iar epidurala permite, prin cateterul care este lăsat pe loc, controlul mai îndelungat al senzației dureroase și a blocului motor.

Figură. Monitorizarea frecvenței cardiace și valorilor tensionale la pacientele sub rahianestezie

Evoluția pacientelor din lotul 1, sub rahianestezie sau rahiperianestezie a fost foarte bună, iar valorile tensionale și frecvența cardiacă nu au înregistrat modificări semnificative pe parcursul intervenției chirurgicale.

Figură. Monitorizarea valorilor tensionale și a frecvenței cardiace la pacientele sub perirahianestezie

Evaluarea pierderilor de sânge se face în primul rând pe baza examinării clinice, mai puțin se pot folosi datele de istoric, anamneză. În tabelul nr. 1 sunt enumerate principalele elemente clinice ce ne pot orienta în aprecierea severității unei hemoragii.

Răspunsului pacientei la proba de încărcare cu fluide (1000 ml soluție de repleție volemică) poate duce la următoarele trei scenarii:

1. Revenirea la normal a funcțiilor vitale ale pacientei → pacienta a pierdut mai puțin de 20% din volumul sangvin circulant și nu săngerează activ în momentul examinării.

2. Revenirea inițiala a parametrilor vitali, dar de scurtă durată, cu deteriorare ulterioară → pacientul sângerează activ și a pierdut mai mult de 20% din volumul sangvin circulant. Aceste paciente necesită transfuzie de sânge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei

3. Funcțiile vitale ale pacientei nu se îmbunătățesc deloc după administrarea de fluide. Există două ipoteze: prima – șocul nu este datorat hipovolemiei (șoc cardiogen, șoc obstructiv extracardiac) și a doua – pacienta pierde sânge cu un debit mai mare decât cel al perfuziilor administrate. Confirmarea prezenței hipovolemiei sugerează o pierdere de sânge de peste 40% din volumul sangvin circulant

Indicația de abord venos central este pusă atunci când abordul periferic este limitat sau imposibil de efectuat (eșecuri repetate din partea personalului medical experimentat). Se preferă canularea venoasă utilizandu-se tehnica Seldinger de montare a cateterului.

Tabelul nr. 1. Evaluarea pierderilor de sânge

S-a constatat că tehnica combinată spinală-epidurală este superioară analgeziei peridurale simple sau anesteziei spinale, deoarece permite extinderea blocului senzorial până la nivelul T10 evitând producerea hipotensiunii arteriale severe dacă se asociază plasarea pacientei în decubit lateral stâng și prehidratarea eficientă. Pentru obținerea unui nivel senzorial de T10 se pot utiliza bupivacaina, lidocaina sau tetracaina asociate sau nu cu 25 μg fentanyl.

IV.2. Rezultatele obținute pentru lotul 2

Operația cezariană pentru pacientele din lotul 2, a fost efectuată în următoarele situații care vizau parturienta și fătul: poziția transversă a fătului, prezentație pelvină, făt macrosom, bazin anatomic strâmtat, sarcina survenită după un procedeu de fecundație extracorporală, uter cicatriceal, suspecție la insuficiența cicatricei pe uter, ruperea interfestivă a pungii amniotice și lipsa efectului de stimulare a travaliului, discoordonarea netratabilă a forțelor de contracție. În studiu nu au fost incluse pacientele cu suferință intrauterină a fătului, la fel ca și parturientele cu sindromul anemic pronunțat și pacientele cu patologia sistemului cardiovascular.

Figură. Tipul la nașterii la pacientele din lotul 2

Figură. Distribuția lotului de paciente în funcție de asocierea sau nu a patologiei extragenitale

La pacientele incluse în studiu nu s-au înregistrat hemoragii intraoperatorii depășind 700 ml. Volumul deperdițiilor sanguine intraoperatorii a variat de la 400 până la 700 ml. Volumul total de hemoragie în lotul studiat nu a depășit valorile obișnuite pentru operația cezariană și a constituit 582,81±69,1 ml.

Diureza a fost adecvată la toate pacientele din lotul 2 și a constituit 108,3±16,4 ml/oră în perioada intra- și postoperatorie precoce, variațiile fiind între 80 și 150 ml/oră.

Figură. Tipul anesteziei folosit la pacientele din lotul 2

Blocul regional este un bloc diferențiat, care include blocul analgetic, simpatic, senzitiv și motor, fiecare din ele având caracteristicile sale. Cercetările avizând caracteristicile blocului regional le-am inițiat cu parametrii blocului analgetic. Importanța timpului de instalare a blocului analgetic și a calității acestui proces la operația cezariană efectuată sub anestezia regională este indiscutabilă, din cauza stresului emotiv preoperator înalt.

Cea mai scurtă perioadă de latență a blocului analgetic a avut loc la pacientele supuse anesteziei spinale (5,76±0,6 minute).

La parturientele cărora li s-a aplicat anestezia peridurală, durata perioadei de instalare a constituit 15,5±3,08 minute. Deoarece la pacientele sub anestezie peridurală, durata perioadei de latență a fost comparativ mai mare decât la pacientele sub anestezie sub rahianestezie, instalarea blocului analgetic la ele a decurs cu particularități deosebite.

Figură. Instalarea blocului analgetic la parturientele supuse anesteziei peridurală pentru operația cezariană

Injectarea volumului redus al anestezicului local în spațiul subarahnoidian a provocat instalarea blocului analgetic la nivelul Th 8,9±0,65 peste 3,4±0,4 minute. Injectarea ulterioară a dozei – test a anestezicului în spațiul epidural, prin cateterul epidural, ridică în timp scurt (0,8±0,2 minute) nivelul de analgezie până la Th 6,0±0,76, nivel suficient pentru a iniția operația cezariană.

Elevarea nivelului blocului analgetic se datorează în cazul acesta fenomenului de compresie a spațiului subarahnoidian de către volumul anestezicului injectat în spațiul epidural. Astfel în anestezia peridurală nivelul analgetic suficient pentru inițierea operației de cezariană este atins peste 5,4±0,6 minute. Faptul acesta este foarte important în cazul operației cezariene urgente. După injectarea anestezicului în spațiul epidural blocul analgetic se instalează la nivelul maximal peste 4,2±0,8 minute.

Ținând cont că standardele nivelului blocului analgetic pentru operația cezariană sunt pe larg redate în literatura de specialitate și corespund nivelului segmentar Th4 – Th6 , am optat pentru acest nivel ca reper de bază în instalarea blocului regional.

Este cunoscut faptul că instalarea blocului până la segmentul Th6 nu asigură analgezie adecvată și confortul parturientei, necesitând administrarea suplimentară a drogurilor hipnoticeși analgetice cu dezvoltarea posibilă a diverselor incidente și accidente caracteristice acestora (depresiune respiratorie, laringo- și bronhospasm, pierdera cunoștinței, deprimarea reflexelor protectorii din faringe și laringe). Totodată, instalarea blocului analgetic mai sus de Th4 – Th3 sporește riscul bradicardiei și al hipotensiunii, din cauza suprafeței prea extinse de desimpatizării și blocării fibrelor simpatice și cardioacceleratoare.

Confortul atât al pacientei cât și al anesteziologului poate fi asigurat doar în cazul instalării blocului analgetic între segmentele Th6 – Th4.

În lotul 2 de studiu, nivelul maximal de instalare a blocului analgetic a atins valorile optime în 35 din cazuri. La 7 dintre paciente supuse administrării drogurilor doar în spațiul subarahnoidian, a fost necesară suplimentarea anesteziei intravenoase, din cauza nivelului prea jos al blocului analgetic. La 3 dintre paciente, nivelul segmentar maximal de analgezie a fost prea înalt (Th1 – Th2). Anestezia la aceste parturiente a fost însoțită de hipotensiune și de tendință spre bradicardie.

În literatura consultată există diferențe în evaluarea ratei hipotensiilor, care sunt determinate de lipsa criteriilor unice în privința noțiunii de hipotensiune. Unele surse determină starea de hipotensiune la valorile PAS sub 90 mmHg, în alte surse hipotensiunea este stabilită la indivizi cu valorile PAS sub 20-30% din cifrele inițiale. Autorii manualului “Neural Blockade” M.J.Cousins și P.O.Bridenbaugh (1998) consideră că hipotensiunea trebuie să fie tratată când presiunea sistolică scade sub 33% la pacienții sănătoși și sub 25% la pacienții hipertensivi. În obstetrică corijarea farmacologică a hipotensiunii este inițiată deja la scăderea presiunii arteriale cu 10-20%. Un moment foarte important îl reprezintă și viteza de scădere a presiunii. Hipotensiunea în blocurile regionale apare rapid, deoarece si paralizia nervilor simpatici apare rapid, în cca 5-10 minute.

În studiul dat cazurile de hipotensiune au fost analizate după criteriul următor: reducerea presiunii arteriale sistolice cu 20-30% față de presiunea inițială preanestezică – hipotensiune relativă, micșorarea presiunii arteriale sistolice cu mai mult de 30% – hipotensiune absolută.

În investigația noastră, cele mai rare cazuri de hipotensiune pe parcursul operației cezariene au fost atestate la pacientele cărora li s-a aplicat anestezia peridurală. Cea mai periculoasă perioadă – perioada de instalare a blocului anestezic, pe parcursul căreia are loc modificarea relativ bruscă și adaptarea sistemului cardiovascular la condițiile noi de acțiune, a fost asociată doar cu 3 cazuri de hipotensiune, doar unul dintre care a avut valori absolute.

Figură. Valori tensionale în timpul operației de cezariană

Timpul de regresie bisegmentară, care indică sfârșitul „perioadei de platou” a curbei de acțiune a anestezicului, în lotul studiat s-a manifestat divers. Cea mai precoce scădere a nivelului blocului analgetic s-a testat la pacientele supuse rahianesteziei și a constatat 58,96±2,9 minute., cea mai tardivă scădere a nivelului blocului s-a început la pacientele cărora li s-a aplicat anestezia peridurală 79,3±6,4. Durata platoului de acțiune a prezentat indici intermediari.

Specificul perioadei postoperatorii în obstetrică constă în faptul că pacienta începe să simtă contracțiile uterine dureroase (deseori accentuate prin perfuzia postoperatorie a soluțiilor de oxitocină) înainte de a resimți durere în regiunea plăgii postoperatorii și în regiunea de incizie.

Deoarece căile eferente senzitive ale corpului și ale colului uterin pătrund în măduva spinării Th10 – Th12, în studiul nostru a fost evidențiată perioada de regresie până la nivelul Th10 – Th12. Valorile perioadei de regresie până la nivelul Th10 – Th12 al blocului analgetic au variat la 62,9±5,8.

În literatura accesibilă la datele despre corelația între nivelul blocului analgetic și nivelul blocului simpatic în cadrul anesteziilor regionale sunt modeste și deseori contradictorii.

În studiul nostru, în cadrul anesteziei epidurale, diferența între nivelurile blocului simpatic și cel analgetic este mai bine identificată, pe când în rahianestezie diferența aceasta a fost puțin apreciabilă. Pacientele cărora anestezicul local le-a fost administrat subarahnoidian au prezentat o diminuare mai precoce a blocului simpatic față de cel analgetic.

Printre complicațiile rar întalnite se pot enumera: lezarea permanentă sau temporară a nervilor (de ex. tulburări senzoriale, hipersensibilitate la atingere), hematoame (colecții localizate de sânge), sângerare semnificativă sau infecție la locul injectării (de ex. formarea de abces, moartea țesutului și/sau iritația sau inflamația venelor), complicații care rareori necesită tratament chirurgical.

Extrem de rar se pot întâlni septicemie sau paralizii permanente (în cazuri extreme paraplegie). Lezarea imediată a măduvei spinării poate fi aproape întotdeauna exclusă în anestezia spinală, deoarece măduva se termină deasupra locului unde se face injectarea. Paralizii ale mâinilor sau picioarelor, cauzate de întinderi ale nervilor sau presiune asupra acestora în timpul anesteziei nu pot fi excluse în totalitate dar, în general, acestea cedează după câteva luni.

După rahianestezie sau, mai rar, anestezia epidurală, poate apărea cefalee severă, ce poate necesită tratament special (injectarea propriului sânge al pacientei în spațiul epidural). Aceste dureri cedează, de obicei, după câteva zile. În cazuri exceptionale durata lor se poate prelungi luni sau ani. Deteriorări persistente ale auzului sau semne de meningită se întâlnesc, de asemeni, extrem de rar. Retenția temporară de urină (imposibilitatea de a urina) apare frecvent și poate implica introducerea unui cateter în vezica urinară pentru golirea acesteia.

La pacientele incluse în studiu au fost înregistrate un spectru larg de efecte adverse, încidența cărora în ambele loturi a avut aceleași caracteristici ca și în datele de literatură consultate.

Dereglările dispeptice în formă de grețuri și de vărsături au avut loc cel mai frecvent în lotul pacientelor supuse anesteziei epidurale. Grețurile și voma la parturientele din lotul acesta au fost observate în perioada de instalare a blocului și la extragerea fătului, fiind asociate cu momentul apariției dereglărilor hemodinamice (hipotensiune).

Figură. Distribuția parturientelor în funcție de prezența efectelor adverse la anestezie

Caracteristicile blocului analgetic și motor, produs de fiecare metodă anestezică, au influențat în mod direct confortul și starea subiectivă a parturientei în timpul intervenției chirurgicale. La etape diferite ale operației, în perioade diferite de timp, pacientele și-au caracterizat și autoevaluat senzațiile în regiunea plăgii operatorii în mod diferit, senzațiile schimbându-se pe parcursul intervenției chirurgicale.

Parturientele cărora li s-a aplicat rahianestezia au apreciat starea sa subiectivă la incizie în general cu 0,56±0,19 puncte după Scorul Vizual Analogic, valorile variind de la 0 până la 4 puncte, iar la pacientele cu epidurală SVA a atins același punctaj, fără prea multe diferențe.

Cazuri clinice

Cazul 1

Pacienta în vârsta de 32 ani, (C.V.), din mediu urban, se prezintă la internare cu următoarele simptome: dureri de intensitate accentuată la nivel hipogastric, cu iradiere la nivel lombar, care durează de aproximativ 3 zile, asociat cu creșterea temperaturii 38,5 grade celsius, astenie, fatigabilitate exagerată, amețeli, semne care nu au cedat laa dministrare de medicație.

Din antecedentele heredo-colaterale nu reținem nimic semnificativ.

Antecedente fiziologice: menarha la 17 ani, cicluri regulate, nedureroase, flux mediu. Pacienta a prezentat 2 sarcini care au evoluat normal, ambele finalizate cu naștere spontană pe cale vaginală, greutatea copiilor 3200g, respectiv 3500g. Din antecedentele patologice de ordin ginecologic reținem diagnosticarea unui Fibrom uterin în1998.

Condiții de viață și muncă corespunzătoare, neagă consumul de toxice.

Istoricul bolii actuale: pacienta în vârstă de 32 ani, 2 sarcini fără complicații, 2 nașteri normale la termen, fără avorturi spontane sau la cerere, fără altă patologie asociată, a fost diagnosticată în 1998 cu Fibrom uterin. A urmat tratament și intervenția practicată fiind cea de Embolizare de arteră uterină. După aproximativ 8 ani de la acest tratament, timp în care nu s-a observat nici o alterare a stării post-operatorii sau simptomatologie sugestivă de recidivă, în urmă cu 3 zile pacienta începe să prezinte o gravă alterare a stării generale, cu dureri de intensitate accentuată la nivel hipogastric, cu iradiere la nivelul întregului abdomen inferior, pe flancuri și lombar bilateral, asociat cu stare febrilă, astenie marcată, amețeli. Se administrează la domiciliu tratament antibiotic și antiinflamator cu Augmentin 2X1/zi respectiv Lomexicam 2X1/zi, dar simptomatologia nu se amelioreaza, dimpotriva, devine mai accentuata, motiv pentru care se prezintă la serviciul de specialitate pentru diagnostic și tratament.

Examenul clinic general nu arată parametrii modificați, doar o lărgire moderată a cadrului abdominal, cu creșterea sensibilității spontane și la palpare la nivel abdominal inferior.

În cadrul examinării de specialitate, se palpează un nodul fibromatos de dimensiuni mari, la nivelul peretelui uterin anterior, aproximativ de mărimea unei sarcini de trimestrul doi. La examinarea vaginală se constată resturi de țesut necrotic parțial eliminate din uter, împreună cu sângerare moderată, printr-un col uterin parțial dilatat.

Examinările de laborator se găsesc în limite normale, cu excepția Hb-7,7g%, Ht-27,1%, probabil în cadrul pierderilor însemnate de sânge din ultima perioada, respectiv VSH – 60/120, sugerând o infecție severă.

După alte examinări complementare și imagistică, diagnosticul final se stabilește ca fiind Stare septică pe fondul unei necrobioze septice de fibrom uterin.

După o terapie intensă de scurtă durată, cu scop de reechilibrare, incluzând antibioterapie masivă intravenoasă, Ceftriaxon, Ciprinol, Clindamicin, rehidratare cu NaCl 0,9%, glucoza 5%, HHC, Dextra 70% și 40%, se decide necesitatea intervenției chirurgicale, reprezentată de histerectomie totală urmată de suspensia cervixului restant, pentru profilaxia prolapsului genital.

Postoperatoriu se administrează în plus 2 unități de sânge pentru refacerea hemodinamică, continuându-se antibioprofilaxia, tratament de susținere vitaminic și antialgic.

Probele de laborator din zilele următoare arată valori ce tind spre normal, inclusiv hemograma se corectează în urma transfuziilor.

În ziua a 10-a postoperator, pacienta se externează în stare generală satisfăcătoare, afebrilă, fără semne de infecție, probe de laborator normale, fără dureri sau sângerare.

Cazul 2

Pacientă în vârstă de 21 ani, nulipară, cu cicluri menstruale regulate, fără antecedente personale patologice sugestive, s-a internat pentru dureri la nivelul hipogastrului și fosei iliace drepte, tulburari de tranzit intestinal. La examenul clinic s-a constatat prezența în hipogastru și mezogastru a unei formațiuni tumorale cu dezvoltare pelviabdominală, diametru 18-20 cm, consistență ferm-elastică, mobilă, nedureroasă.

Examenul ecografic abdomino-pelvin evidențiază prezența în poziție medio-abdominală a unei formațiuni lichidiene voluminoase, uniloculare, de 231/140 mm, chist ovarian stâng. Nu au fost vizualizate septuri, vegetații, sau semnal Doppler în interiorul formațiunii. Ovarul drept și uterul au avut aspect ecografic normal.

Nu a fost evidențiată prezența lichidului de ascită, iar ficatul avea ecostructură normală, dar s-a constatat ureterohidronefroză dreaptă gradul II și ureterohidronefroză stângă gradul I.

Marker-ii tumorali serici (CA 125, CEA) erau în limite normale, fără anomalii ale constantelor hematologice sau biochimice cu excepția unei ușoare hipercolesterolemii (219 mg/dL).

S-a decis practicarea de anexectomie stângă sub rahiperianestezie.

Evoluția postoperatorie a fost simplă cu externarea pacientei a treia zi postoperator. Examenul anatomopatologic microscopic a stabilit diagnosticul de chistadenom mucos de tip endocervical cu infiltrare hemoragică parietală și zone ulcerate.

Reevaluarea la 6-12 luni a demonstrat vindecare chirurgicală completă.

Concluzii

Printre afecțiunile ginecologice întâlnite la pacientele din lotul 1 enumerăm: uter fibromatos (8 paciente), chist ovarian (6 paciente), prolaps uterin (5 paciente), cistocel (6 paciente).

O anestezie regională condusă corect are avantaje clare comparativ cu anestezia generală (AG), bazate pe faptul că alegerea atentă a unui bloc selectiv poate oferi condiții operatorii ideale fără a altera funcția organelor viscerale vitale.

Perirahianestezia prezintă două avantaje: componenta rahianestezică asigură o instalare rapidă a anesteziei, iar epidurala permite, prin cateterul care este lăsat pe loc, controlul mai îndelungat al senzației dureroase și a blocului motor.

Evoluția pacientelor din lotul 1, sub rahianestezie sau rahiperianestezie a fost foarte bună, iar valorile tensionale și frecvența cardiacă nu au înregistrat modificări semnificative pe parcursul intervenției chirurgicale.

S-a constatat că tehnica combinată spinală-epidurală este superioară analgeziei peridurale simple sau anesteziei spinale, deoarece permite extinderea blocului senzorial până la nivelul T10 evitând producerea hipotensiunii arteriale severe dacă se asociază plasarea pacientei în decubit lateral stâng și prehidratarea eficientă.

La parturientele cărora li s-a aplicat anestezia peridurală, durata perioadei de instalare a constituit 15,5±3,08 minute. Deoarece la pacientele sub anestezie peridurală, durata perioadei de latență a fost comparativ mai mare decât la pacientele sub anestezie sub rahianestezie, instalarea blocului analgetic la ele a decurs cu particularități deosebite.

În lotul 2 de studiu, nivelul maximal de instalare a blocului analgetic a atins valorile optime în 35 din cazuri.

În investigația noastră, cele mai rare cazuri de hipotensiune pe parcursul operației cezariene au fost atestate la pacientele cărora li s-a aplicat anestezia peridurală.

Deoarece căile eferente senzitive ale corpului și ale colului uterin pătrund în măduva spinării Th10 – Th12, în studiul nostru a fost evidențiată perioada de regresie până la nivelul Th10 – Th12. Valorile perioadei de regresie până la nivelul Th10 – Th12 al blocului analgetic au variat la 62,9±5,8.

În studiul nostru, în cadrul anesteziei epidurale, diferența între nivelurile blocului simpatic și cel analgetic este mai bine identificată, pe când în rahianestezie diferența aceasta a fost puțin apreciabilă.

Dereglările dispeptice în formă de grețuri și de vărsături au avut loc cel mai frecvent în lotul pacientelor supuse anesteziei epidurale. Grețurile și voma la parturientele din lotul acesta au fost observate în perioada de instalare a blocului și la extragerea fătului, fiind asociate cu momentul apariției dereglărilor hemodinamice (hipotensiune).

Bibliografie

Malamed SF. Handbook of local anaesthesia, p. 71, 5th ed. St. Louis,Mosby; 2004

Acalovschi Iu. Manual de anestezie sI terapie intensiva, Cluj – Napoca, ediția anul 2002

Acalovschi Iu. Anestezie Clinică, CLUSIUM, Cluj-Napoca, 2001

Ciobanu M., Ghid de Anestezie Terapie Intensivă. EM, 2003

Miller R. et al.. Anesthesia Churchill Livingstone, 3rd and 4th ed.

Cabrol D., Pons J., Goffinet F., Traite d’obstetrique, Flammarion, Paris, 2003, 198-214.

Llau Pitarch JV, J. De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420.

Barbieri RL: Professional liability payments in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2006; 107:578–81

Chadwick HS, Posner K, Caplan RA, Ward RJ, Cheney FW: A comparison of obstetric and nonobstetric anesthesia malpractice claims. ANESTHESIOLOGY 1991; 74:242–9

Freeman JM, Freeman AD: No-fault birth-related neurologic injury compensation: perhaps its time has come, again. Harv Risk Manage Found Forum 2003; 23:5–6

American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia: Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. ANESTHESIOLOGY 2007: 106:843–63

Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP: Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. ANESTHESIOLOGY 1997; 86:277–84

Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN: A series of anesthesiarelated maternal deaths in Michigan, 1985-2003. ANESTHESIOLOGY 2007; 106:1096–104

Wlody D: Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:667–78

Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW: Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis. ANESTHESIOLOGY 2004; 101:143–52

Reynolds F: Auditing complications of regional analgesia in obstetrics. Int J Obstet Anesth 1998; 7:1–4

Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R: Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000; 55:1122–6

Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors. ANESTHESIOLOGY 1988; 68:5–11

Lee LA, Domino KB: The Closed Claims Project. Has it influenced anesthetic practice and outcome? Anesthesiol Clin North America 2002; 20:485–501

Cheney FW, Posner K, Caplan RA, Ward RJ: Standard of care and anesthesia liability. JAMA 1989; 261:1599–603

Eichler A, Eiden U, Kessler P. AIDS and anesthesia. Anaesthetist 2000;49:1006–17.

Moen, Vibeke M.D, Dahlgren, Nils M.D., Irestedt, Lars M.D., Severe Neurological Complications after Central Neuraxial Blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology: Volume 101(4) October 2004 pp 950-959

Keith Allman (Editor), Iain Wilson: Oxford Handbook of Anaesthesia 2007, Obstetric Anesthesia.

Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, Shnider S. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics, Ediție 4, 2002, p. 302-320.

Hood DD, Curry R. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in several preeclamptic patients: A retrospective survey. Anesthesiology 1999; 90:1276-1282.

Lee LA, Domino KB: The Closed Claims Project. Has it influenced anesthetic practice and outcome? Anesthesiol Clin North America 2002; 20:485–501

Muir HA. Epidural Misadventures: A review of the risk and complications associated with epidural anaesthesia. 1997; www.oyston.com/anaes/local/ muir.htm

Collins VJ. Principles of Anesthesiology, General and Regional Anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1993; 401-4.

Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, et al. Incidence and Risk Factors for Side Effects of Spinal Anesthesia. Anesthesiology 1992; 76:906-16.

Fleisher LA. Risk of Anesthesia In: Miller RD, ed. Anesthesia.Philadelphia: Churchill Livingstone 2000; 795-823.

Chediak JR, Alban GM, Maxey B. von Willebrand’s disease and pregnancy: management during delivery and outcome of offspring. Am J Obstet Gynecol 1986;155:618–24.

Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstet Gynecol Surv 1998;53:450–5.

Acalovschi I. Manopere și tehnici în terapia intensivă. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989, 17-24, 292-297

Rawall N. Wesstrom – Epidural versus combined spinal epidural block for Caesarean section.