Anemiile Megaloblastice

Capitolul I

Eritropoieză

Eritropoieză normală

Eritropoieza este definită ca fiind „proliferarea ( înmulțirea ) și diferențierea ( maturarea ) precursorilor eritrocitari” împreună cu hemoglobinosinteze, dar și trecerea eritrocitelor funcționale în circulație, eritrocite care sunt apte pentru transportul oxigenului (diabaza ), precum și a factorilor care reglează aceste procese. ( Radu Păun, 1997 )

Eritronul reprezintă totalitatea celulelor eritrocitare mature și imture din organism.

La baza formării eritrocitelor stă celula stem pluripotentă hematopoietică și pornind astfel de la ceule mari, imature, nucleate ( eritroblaști ), prin procese de proliferare și maturație se ajunge în final la celule mici, mature, care conțin hemoglobină ( eritrocite ), iar absența nucleului conduce la deformarea celulei, ceea ce conferă eritrocitului forma biconcavă caracteristică.

Oxigenul necesar metabolismului tisular normal este distribuit de către gobulele roșii circulante (eritrocitele) și pentru că acestea sunt lipsite de nucleu prezintă o deformabilitate, dar au doar acele structuri metabolice necesare menținerii intregritații celulare puțin peste 100 de zile. Datorită acestui lucru este necesară o regenerare constantă a globulelor roșii print-un proces regulat de producție a ceulelor noi ( eritropoieză ). Eritropoieza se produce în maduva osoasă și se descriu următoarele etape de dezvoltare: proeritroblast care prin procese de înmulțire și de maturare produce treptat eritroblaști care se diferențiază în eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil, ajungând în final în stadiul de reticulocit care abandonează maduva osoasă și trece în sângele periferic. ( Delia Mut, 2002 )

Pe parcursul acestor etape, au loc importante modificări ale nucleului și citoplasmei: nucleul dispare treptat, astfel încât este complet expulzat la eritroblast acidofil, apoi fagocitat.

Pe parcursul maturizării, scade numărul de ribozomi și mitocondrii, aparat Golgi și sistemul de microtubuli. Proeritroblastul are deja hemoglobină, concentrația crescând progresiv, până ajunge la 1/3 din masa hematiei. Hematia adultă conține de 10 ori mai multă hemoglobină față de proeritroblast. Modificările megaloblastice sunt mult mai clare în etapa de eritroblast policromatofil și eritroblast ortocromatofil timpuriu. 

Prenatal, formarea eritrocitelor are loc în ficat, splină și măduvă osoasă, iar postnatal, eritropoieza se desfășoară aproape exclusiv în măduva osoasă.

Etapele hematopoiezei, în ontogeneză sunt urmatoarele:

Etapa embriofetală este alcatuită din:

Etapa mezoblastică este faza formării globulelor roșii de tip megaloblastic în care eritropoieza este extraembrionară și intravasculară, hematiile nucleate mari se formează în insulele de țesut mezenchimatos de la nivelul sacului vitelin, unde la acest nivel se observă hemangioblaștii care se diferențiază atât în celule endoteliale, cât și în celule stem hematopoietice pluripotente. În această etapă, în sânge se găsesc eritrocite nucleate, granulocite și macrofage, însă limfocitele nu apar.

Etapa hepatosplenică are loc la nivelul ficatului și splină ce îndeplinesc rol de organe hematopoietice temporare, din pricina faptului că la nivelul lor migrează celulele stem hematopoietice pluripotente care sunt capabile de diferențiere în celulele sanguine. Are loc formarea seriei mieloide granulocitare, a seriei roșii de tip eritroblastic, precum și a seriei megakariocitare.

Etapa medulară, etapa în care se găsesc în sânge toate tipurile de celule sanguine.

În măduvă se regenerează permanent elementele sanguine mieloide cu leucocitele granulate polimorfonucleare, elementele sanguine roșii și trombocitele.

A doua etapă a hematopoiezei începe după naștere și anume la nou- nascuți și la copii se desfășoară la nivelul tuturor cavităților epifizare și diafizare, iar la adult, la nivelul oaselor scheletului axial. ( A. Păunescu, 1962 )

“Reglarea cibernetică de producere-eritropoieza-este condiționată de factorii cibernetici de autoreglare, așa încât în fiecare zi se distrug o masă de eritrocite de 50 ml, după aceea, această cantitate se descarcă în măduva eritroblastică după proliferarea regenerativă, iar eritropoieza este condiționată de structura măduvei osoase cu „compartimentul stromal și compartimentul parenchimatos.“ (Șt. Berceanu, 1977 )

Conform datelor din literatura de specialitate ( Erslev, 1972 ) spune că deficitul de proliferare poate să altereze celulele stem pluripotente nediferențiate atunci când are loc o aplazie medulară, fenomen în care persistă doar celulele stem primordiale.

Pentru examenul citologic al măduvei este necesar să se ia în considerare:

-numărul total al elementelor seriei albe și roșii, precum și proporția dintre ele, putându-se aprecia hiper sau hipoplazia lor.

-“aspectul morfologic al seriei roșii” pentru a se putea determina dacă eritropoeza este normală sau megaloblastică.

-“aspectul morfologic al seriei mieloide” și trebuie luat în considerare dacă există o dominanță a celulelor tinere ( blastice ).

-“cantitatea și morfologia megacariocitelor” din care se nasc trombocitele. ( Vintilă Mihăilescu, 1980 )

Este necesară recunoașterea în sângele periferic a celulelor nucleate ( eritroblaști ), acești precursori ai hematiilor apar în caz de deficit de vitamină B12 sau acid folic cu dimensiuni mari care se numesc megaloblaști

Există factori specifici eritropoietici care determină regenerarea normală a hematiilor și astfel principalii factori ai eritropoiezei normale sunt: vitamina B12, acidul folic, acid ascorbic.

“ Studiile în microculturi ( Golde și colab., Metcalf și colab. ) efectuate experimental și la om în hipoplazia medulară, demonstrează că există factorai hormonali plasmatici care inhibă eritropoieza, de asemenea există și “celule mononucleare”, probabil ”o subpopulație de limfocite de origine splenică” , această subpopulație inhibă și ea eritropoieza. ( Berceanu, Manolescu, 1985 )

Etapele eritropoiezei

Din grupul celulelor stem totipotente se desprinde sectorul celulelor stem multipotente, iar din acestea se desprind celule eritroide ( CFU- E ), această etapă intră sub controlul hormonului eritropoietină. ( R. Hillman, C. Finch, 1985 )

Fig. 1. Secvențe eritropoieză ( Marieb EN, Hoehn K. Anatomy and Physiology 2013 )

Între celula stem multipotentă și celulele stem implicate în eritropoieză există aproximativ 5 diviziuni celulare și deși, celulele precursoare se dezvoltă sub acțiunea eritropoietinei, nu pot încă să sintetizeze hemoglobina.

Formarea celulelor sanguine cuprinde trei etape importante ale măduvei osoase:

“Diviziunea și maturarea precursorilor eritrocitari” în care un proeritroblast ajunge în circa o saptamană reticulocit. În prima fază, multiplicarea și maturarea precursorilor eritrocitari se realizeaza paralel și durează aproximativ 4 zile, iar în faza a doua se realizează doar maturarea care durează și ea aproximativ 3 zile.

Maturarea nucleului se realizează paralel cu cea a citoplasmei, dar în anumite stări patologice sincronismul de maturare între nucleu-citoplasmă poate suferi o tulburare fie în favoarea nucleului, fie în favoarea citoplasmei. În anemiile severe poate să apară asincronismul nucleocitoplasmatic.

“Expulzarea nucleului” în care se eliberează eritroblastul oxifil de nucleu, acest fenomen durând aproximativ 10 minute.

“Eritrodiabaza”, fenomen ce semnifică trecerea din măduvă în circulație. ( Radu Păun, 1997 ). După aproximativ 24-48 de ore de la lansarea reticulocitelor, are loc maturarea și transformarea lor în eritrocite.

Morfologia precursorilor eritrocitari:

Conform literaturii de specialitate ( Muraru, 2005 ):

Pronormoblastul are dimensiuni cuprinse între 18-25 µm, nucleu rotund, mare cu 1-2 nucleoli, nucleu care ocupă aproximativ 8/10 din suprafața totală a celulei, situat ușor excentric. Cromatina are o culoare violet purpuriu , iar bazicromatina și oxicromatina sunt anastomozate conferind nucleului un aspect perlat. Citoplasmă redusă, bazofilă cu organite citoplasmatice: poliribozomi și perinuclear un halou pal în care sunt mitocondrii, aparat Golgi și o pereche de centrioli .Există și granule numite siderozomi. În această etapă începe sinteza de hemoglobină.

Normoblastul bazofil cu dimensiuni cuprinse între 12-18 µm cu nucleu sferic, mai dens, fără nucleoli situat central. Cromatina colorată în violet negricios, iar citoplasma redusă, intens bazofilă datorită creșterii numărului de ribozomi liberi și poliribozomi ce sintetizează hemoglobina. Zona perinucleară nu este atât de evidentă. Pe frotiul de maduvă se pot observa prelungiri citoplasmatice sub formă de punte care unește câte doi eritroblaști. Nu există granule, iar hemoglobina continuă să se formeze, dar este mascată de bazofile. ( Radu Păun, 1997 )

Normoblastul policromatofil are dimensiuni mult mai mici de 10-12 µm. Nucleul mai intens cromatic, mai mic, excentric care ocupă circa 50 % din celulă. Nucleolul nu este vizibil, iar citoplasma este cu zone acidofile datorită hemoglobinei, mai bazofilă la periferie datorită poliribozomilor și capătă o tentă verde-maronie spre nucleu, apoi portocalie, mitocondriile și aparatul Golgi sunt mai mici și încep să degenereze.

Normoblastul oxifil sau ortocromatic este cel mai simplu de indentificat fiind o celulă rotundă sau ușor ovală cu dimensiuni cuprinse între 8-10 µm. Nucleul condensat, picnotic, lipsit de nucleoli, în anumite cazuri patologice apare sub forme ciudate cum ar fi de treflă, aspecte care se întalnesc de cele mai multe ori în boala Biermer. Bazofilia celulei scade, iar citoplasma este oxifilă. Din totalul precursorilor eritrocitari, frecvența pe frotiu a normoblastului oxifil este în medie de 32 %.

Reticulocitele sunt eritrocite imature, conțin ARN, iar numărul lor în maduvă este de 3-4 ori mai mare decât în periferie. Ele rămân în măduva osoasa 1-2 zile, după aceea sunt eliberate în sângele periferic unde rămân o zi în circulație, timp în care își finalizează maturarea devenind eritrocite. Reticulocitul are dimensiuni mai mari de 9-10 µm și este lipsit de nucleu. Numărul lor poate crește foarte mult, până la 90% în anemii tratate corespunzător, reticulocitoza confirmând eficacitatea tratamentului în anemiile regenerative. Se colorează cu coloranți vitali și anume cu albastru de crezil și se evidențiază o rețea filamentoasă, reticulară de culoare violetă. Reticulocitoza este un indicator de eritropoieză regenerativa. Când se realizează criza reticulocitară, în tratamentele corespunzătoare ale anemiilor carențiale, cum ar fi anemiile megaloblastice este întâlnită o reticulocitoză. Creșterea numărului de reticulocite indică eliberarea unui număr crescut de celule tinere din măduva hematogenă și apare în anemia Biermer la 7-10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamină B12.

Din celule stem multipotente mieloide derivă precursorii pentru seria elementelor roșii (hematii), granulocite, monocite si megacariocite.

Seria megacariocitară cuprinde:

-megacarioblastul este o celulă mare de 15-50µm cu nucleu reniform, nucleoli și citoplasmă bazofilă cu granulații azurofile.

-megacariocitul tânăr are 80µm cu nucleu lobulat, nu are nucleoli cu citoplasmă acidofilă sau bazofilă.

-megacariocitul trombocitogen cu formă neregulată, fiind cea mai mare celulă a măduvei hematogene de 150µm cu citoplasmă acidofilă și granulații azurofile.

Seria monocitară cuprinde: monoblastul, promonocit și monocit, iar seria limfocitară este alcătuită din: limfoblast, limfocit tânăr și limfocit.

Seria leucocitară este alcătuită din: linia granulocitară sau mieloidă, linia limfocitară și monocitară, seria granulocitară alcătuită din: mieloblast, promielocit, mielocit ( neutrofile, eozinofile, bazofile ), metamielocit, granulocit nesegmentat, stadiul final fiind cel de granulocit segmentat. ( Vintilă Mihăilescu, 1980 )

a) b)

c)

Fig. 1. Eritropoieză timpurie ( Color Atlas of Hematology, 2004 ). a) 1- proeritroblast; 2-eritroblast ortocromatic (2); 3- metamielocite b) 1- proeritroblast c) 1- proeritroblast; 2- mieloblast; 3- promielocit; 4- metamielocit; 5- neutrofil segmentat

Fig. 2. Măduvă osoasă normală cu o ușoară preponderență a eritropoiezei ( Color Atlas of Hematology 2004 ) 1- eritroblast bazofil; 2- eritroblast policromatic; 3- eritroblast ortocromatic

Fig 3. Precursorii granulocitelor ( Color Atlas of Hematology 2004 ) 1- promielocit mare; 2- mielocit; 3- metamielocit; 4- eritroblast policromatic

Morfologia eritrocitului normal

Forma unui eritrocit normal este cea de disc biconcav cu marginile rotunjite, dimensiuni de 7,5 µm. Sunt celule anucleate care au pe suprafața lor un număr mare de antigene. Când sunt etalate pe frotiuri de sânge într-un strat subțire, eritrocitele apar colorate roz- pal, iar când sunt întinse într-un strat mai gros, culoarea lor se intensifică. Se folosește colorația May-Grünwald-Giemsa, care deși modifică culoarea lor naturală, permite o mai bună studiere morfologică, astfel eritrocitele apar spre periferie, mai intens colorate și mai slab colorate spre centru.

Constantele eritrocitului în condiții normale

Numărătoarea eritrocitelor era cea mai folosită metodă pentru determinarea gradului de anemie, deși nu era o metodă atât de precisă precum a hematocitului sau a hemoglobinei care sunt cele mai precise și cele mai cerute examene de laborator pentru detectarea anemiilor sau poliglobuliilor.

Conform literaturii de specialitate ( Radu Păun, 1997 ) creșterea numărului acestora poartă denumirea de poliglobulie, iar scăderea de anemie, astfel:

-în condiții normale, numărul de eritrocite pe mm³ este de 5 400 000 la bărbat, iar la femei de

4 800 000.

-în condiții normale, la bărbați valoarea hematocritului este de 45%, la femei de 42%, iar la nou- nascut este de 54 %.

-valorile normale ale hemoglobinei la barbați sunt de aproximativ 15g /100 ml sânge și de 14g/100 ml sânge la femei; în condiții normale, valorile hemoglobinei la nou- nascut sunt de 19g.

-valorile normale ale volumul eritrocitar mediu ( VEM ) sunt 80-100 fL, hemoglobina eritrocitară medie ( HEM ) are valori de 26-34 pg, iar concentrația eritrocitară medie de hemoglobină ( CHEM ) de 32-36 g/dl.

-diamnetrul eritrocitar mediu ( DEM ) are valori normale de 7,5± 0,3 µ.

Reglarea eritropoiezei

Eritropoietina este un hormon care reglează eritropoieza, în sensul ca stimulează proliferarea și diferențierea precursorilor celulelor roșii, care activează creșterea eritropoiezei în țesuturile hematopoetice producând în final celulele roșii.

Eritropoietina este o glicoproteină sintetizată de rinichi care probabil că este “principalul senzor al stării de oxigenare tisulară la adulți”. Are mai multe funcții importante: “stimulează proliferarea de celule CFUᴇ” și astfel diferențierea precursorilor eritrocitari în normoblaști, reduce “timpul de maturare și de tranzit medular al precursorilor eritroizi”, activând diabaza, în final având loc creșterea masei de eritrocite circulante. (Radu Păun, 1997 )

Factorul de stimulare al sintezei de eritropoietină este hipoxia tisulară și în caz de hipoxie producția de eritropoietină crește, iar în caz de hiperoxie producția de eritropoietină scade.

În fiecare zi sunt secretate niveluri scăzute de eritropoietină pentru a menține eritropoieza bazală. Se consideră că atunci când nivelul de hemoglobină scade sub 100-120 g/l, nivelul de eritropoietină crește în concordanță cu severitatea anemiei, iar aceasta stimulează proliferarea precursorilor eritrocitari din maduvă și crește de câteva ori producția de globule roșii. Această capacitate funcțională a eritropoiezei necesită o bună funcționare a măduvei, o funcție renală normală, precum și o aprovizionare corespunzătoare cu substanțe nutritive, dar alterarea uneia sau mai multor etape esențiale în eritropoieză duce la apariția anemiei.

Producția de celule precursoare este reglată de asocieri de citokine și astfel se produce și se eliberează în circulație mai multe citokine, precum factorul de stimulare al coloniilor de macrofage ( CSF-M sau CSF-1 ), CSF-GM si CSF-G, dar se eliberează în circulație și o serie de citokine inflamatorii, IL-1, IL-6 și factorul de necroză tumorală alfa. Alte citokine precum IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 și interferonul alfa sunt sintetizate de limfocitele T în urma activării de către antigenele străine. ( Harrison, 2010 )

Studiile recente au demonstrat rolul unui hormon numit hepcidina, în reglarea producerii hemoglobinei care afectează și eritropoieza. Acest hormon numit hepcidină este produs de ficat, controloează absorbția fierului în tractul gastrointestinal și eliberarea lui din țesutul reticuloendotelial. Fierul trebuie eliberat din macrofagele din măduva osoasă pentru a fi încorporat în gruparea hem a hemoglobinei din eritrocite.

Fig. 1. Rolul eritropoietinei în reglarea hematopoiezei ( Marieb EN, Hoehn K. Anatomy and Physiology 2013 )

Eritropoietina determină scurtarea timpului de tranzit medular, precum și eliberarea în sânge de eritrocite imature. Fiecare eritroblast are 5 diviziuni mitotice ( 5 zile ), înainte de a-și pierde nucleul, urmând ca după aceea o perioadă de aproximativ 2-3 zile de maturare înainte de a trece în sânge.

În țesuturile hematopoietice, când are loc creșterea concentrației de eritropoietină, se produce o creștere a producției de celule eritroide, ceea ce conduce la o creștere a capacității de transport a oxigenului de către sânge, scade astfel producția de eritropoietină sau se produce o întrerupere a producției de eritropoietină.

Reglarea eritropoiezei pentru necesitățile de oxigen din organism se face printr-un mecanism de “feed-back” care acționează între rinichi și măduva osoasă.

Hipoxia renală determină formarea unui hormon ( eritropoetină ) care determină diferențierea celulelor stem unipotente ( proeritroblaști ) din care se formează eritrocitele.

Eritropoieză megaloblastică

Eritropoieza megaloblastică este datorată „deficitului de cobalamină ( B12 )”, de “acid folic ( B9 )", sau “anomalii ale metabolismului folaților sau vitaminei B12”, precum și “anomalii biochimice independente de vitamină B12 și folați”.( Delia Mut, 2002 )

Eritropoieza megaloblastică e caracterizată prin prezența unor precursori anormali ai eritrocitelor care se numesc megaloblaști, care au o rețea cromatiniană fină și majoritatea megaloblaștiilor maturi sunt înglobați și degradați de macrofagele locale. Megaloblaștii sunt celule cu o talie mult mai mare decat cea a normoblastului, ce suferă în măduva osoasă modificări importante ale proliferării celulare și cu o cromatină fin dispersată. ( Lupu, 2004 )

Eritrocitele sunt mari și au un raport nucleu-citoplasmă crescut față de celulele normoblastice. Megacariocitele sunt anormale, fiind mult mai mari cu mai mulți lobi, păstrându-se caracterul asincronic de maturație între nucleu și citoplasmă, iar neutrofilele pot fi hipersegmentate. În măduva osoasă precursorii megaloblastici eritrocitari sunt crescuți, sunt prezente metamielocite gigante, iar nucleul capătă aspect de potcoavă.

“În ansamblu turnover-ul seriei eritroblastice este suboptimal”, așa că apar puține hematii în sângele periferic, stabilinndu-se o anemie de grade diferite. Majoitatea mielocitelor și metamielocitelor sunt distruse la nivelul măduvei osoase , demonstrând o granulopoieză ineficientă, cu apariția neutropeniei în sângele periferic” ( Delia Mut, 2002 ).

Atunci când sinteza ADN-ului este tulburată se observă modificările megaloblastice, iar în deficiența de vitamină B12 și folați aceste modificări nu se limitează numai la maduva osoasă, fiind lezate și celulele epiteliale de la nivelul mucoasei bucale, nazale, limbii, jejunului, tractului urinar, vaginului și colului uterin.

Anomalii morfologice ale eritrocitelor în anemii megaloblastice

Modificări de mărime:

Macrocitoza este caracterizată prin eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale. Apare în anemiile megaloblastice.

Anizocitoza este definită ca fiind creșterea peste normal a variabilitații dimensiunilor eritrocitelor, iar de cele mai multe ori aceasta este asociată cu poikilocitoza.

Macrocitele sunt eritrocite mature cu un volum eritrocitar mediu (VEM) peste 95-100 fL și un diametru mai mare de 9 µm. Pe frotiul de sânge sunt intens colorate, fără zona palidă centrală, fiind celule bine umplute cu hemoglobină. Cantitatea de hemoglobină crește proporțional cu volumul eritrocitului așa încât concentrația eritrocitară medie de hemoglobina (CHEM) nu trece aproape niciodată de valorile superioare ale normalului.

Macrocitele ovale (ovalocitele) apar cel mai des în deficitul de vitamină B12, iar macrocitele rotunde în deficitul de acid folic.

Megalocitele sunt eritrocite cu dimensiuni anormal de mari, cu un diametru cuprins între 12-15 µm și un volum eritrocitar mediu de 120-140 µm³.

Pe frotiu apar ușor ovale și lipsite de zonă clară centrală. Diferențierea megalocitelor de macrocite se face destul de greu în primele forme de boală Biermer, iar cea mai sigură metodă de diagnostic se face prin puncție sternală. Ele sunt rezultatul unei alterări a procesului de proliferare. ( Stan, 2004 )

Modificări de culoare:

Anizocromia- hipercromia este caracterizată prin eritrocite mai intens colorate decât normal. Apare în anemie macrocitară.

Policromazia- culori variate.

Este caracterizată de hematii mari, mai bazofile, cărora le lipsește paloarea centrală. Această bazofilie este datorată acidului ribonucleic rezidual.Policromzia presupune prezența pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate, intens colorate. Apare cel mai des în anemii, dar mai ales în anemia megaloblastică.

Eritrocitele acrome care sunt celule lipsite de nucleu și complet lipsite de hemoglobină,acestea apar în diferite anemii, dar mai ales în anemiile megaloblastice. ( A. Păunescu, 1962 )

Modificări de formă ( poikilocitoză –eritrocite cu forme anormale)

Poikilocitoza apare atunci când măduva produce celule anormale și pe frotiul de sânge apar sub formele cele mai ciudate și conform datelor de specialitate:

Hematii ” in picatură” sunt celule în formă de lacrimă.

Eliptocitele sau ovalocitele sunt eritrocite de formă ovală fiind caracteristică pentru eliptocitoza ereditară.

Eritrocite “ciupite” sunt eritrocite din care s-au desprins un fragment.

Schizocitele sunt celule fragmentate rotunde sau neregulate cu durată de viață scurtă. ( R. Păun, 1997 )

Incluzii eritrocitare:

Corpusculii Howell-Jolly sunt incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice cu dimensiuni de 1-3 µm ce reprezintă fragmente reziduale nucleare ce conțin cromatină. Aceștia se întâlnesc cel mai des în anemiile megaloblastice cu următoarele caracteristici: număr mai mare, cu dimensiuni inegale, având uneori dispoziție în rozetă.

Variații patologice în privința conținutului eritrocitului:

Reticulocitele care sunt crescute în situații de refacere puternică, de eritropoieză intensă, reprezentând în aceste situații o regenerare importantă și un bun potențial de a reacționa al maduvei hematoformatoare în anemia biermeriană, dat și în anemiile parabiermeriene, în urma tratamentului cu vitamină B12.

Reticulocitele sunt scăzute în situațiile în care acțiunea regenerativă este de intensitate redusă în anemia Biermer. ( A. Păunescu )

Capitolul II

Aspecte biochimice si nutriționale ale vitaminei B12

Vitamina B12 este considerată factorul antipernicios, deoarece lipsa acesteia din organism duce la anemie pernicioasă.

Vitamina B12 are o structura chimică foarte complexă, în care un atom de cobalt este localizat într-un inel cu o alcătuire similară porfirinei din care se formează hemul, atomul de cobalt la randul său asociindu-se cu grupari de tip adenozinic si cian, existând două forme chimice și anume cianocobalamina și hidroxicobalamina care sunt folosite ca medicamente.

Molecula de vitamina B12 este aclătuită din α-D-ribofuranoză, precum acid fosforic și aminopropanol dimetilbenzimidazol. Această vitamină conține 4,5% cobalt care îi dă și culoarea roșie. Se cheamă cobalamină fară grupul CN, iar îmbinat cu acestă grupare se numește cianocobalamină. Vitamina B12 este termostabilă, dar labilă față de substanțele acide și alcaline. ( A. Păunescu, 1962 )

Deficienta de vitamina B12 la om este inca insuficient cunoscuta, fiind identificate doua reactii dependente:

1) o reactie care solicita metilcobalamina si coenzima N5-metil-tetrahidrofolat si nu numai, fiind denumita sinteza metioninei din hemocisteinei. Metilcobalamina este un factor necesar în conversia homocisteinei în metionină, iar afectarea conversiei homocisteinei în metionină poate fi într-o oarecare măsură răspunzătoare pentru tulburările neurologice din deficitul de vitamină B12. Se consideră că scăderea produsului de metionină afectează parțial sistemul nervos.

2) a doua reactie este transformarea metilmalonil-CoA în succinil-CoA

Urmările metabolice ale deficientei viatminei B12 și legăturile dintre functiile vitaminei B12 nu au fost bine determinate, au dus la dereglări ale sintezei ADN, tocmai de aceea au fost propuse pentru vitamina B12, doua roluri:

Primul rol care sustine ca metabolismului folaților este dereglat, această tulburare stând la baza sintezei ADN-ului, dar și a apariției megaloblaștilor la acei pacienți cu deficit de cobalamină, această stare numindu-se si ipoteza “capcanei” metiltertahidrofolatului datorită coenzimei N5-metil-tetrahidrofolatului care nu poate fi convertită în alte forme de tetrahidrofolat și va fi reținută în această formă. Deoarece această coenzimă este reprezentată de un substrat insuficient pentru enzima de conjugare persistă sub formă neconjugată, gradat ieșind din celulă, efectul acestor cauze fiind apariția unui deficit la nivel de țesuturi al folatului, producându-se astfel hematopoieza megaloblastică.

Al doilea rol este legat de vitamina B12 care ar putea avea un scop în conversia ribonucleotidelor si dezoxiribonucleotidelor. ( Delia Mut, 2002 )

Vitamina B12 reprezintă catalizatorul necesar pentru transformarea timinei în timidină, în cadrul sintezei dezoxiribonucleotizilor, care alcătuiesc substanța nucleară, așa încât se explică acțiunea sa hematopoetică, de asemenea îmbinată cu vitamina C stimulează transformarea acidului folic în acid folinic, care catalizează și el sinteza timinei.

Este un factor important în procesle de transmetilare, pentru producerea de colina si fosfolipide, dar participă și la formarea metioninei. Ca urmare asupra transformăii metilmalonilcoenzimei A (CoA) în succinil-CoA se adună în țesuturi metilmalonil-CoA precum și precursorul sau propionil-CoA, consecința fiind sintetizarea unor acizi grași nefiziologici și a unui numar de atomi de carbon care voi fi absorbiți în lipidele neuronale, iar această anomalie biochimică poate conduce la probleme neurologice ale deficitului de vitamină B12.

Amintim faptul că datele din literatura de specialitate afirmă faptul că execreția urinară de metilmaloant depașește 300 mg/zi în deficiența de vitamină B12 și în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic ( 0-3,4 mg/zi ). Aciduria metilmalonică este un indicator plauzibil pentru deficitul de cobalamină.

Degradarea acidului formiminoglutamic în prezența tertrahidrofolatului este o altă reacție de interes clinic.

Un aspect important al vitaminei B12 este ca aceasta este sintetizată exclusiv de microorganisme, fiind un factor de creștere pentru aceste microorganisme, astfel încât ea nu poate fi sintetizată de organismul uman și trebuie preluată din dietă. Vitamina B12 se găsește în carne ( ficat, rinichi, mușchi, pește ), dar și în produse lactate, astfel omul își asigură necesarul prin consumul de carne, cantitatea în medie într-o dietă normală fiind de 5 ug/zi, iar vitamina B12 nu este prezentă în plante. Studiile recente au remarcat faptul că varza murată este singurul aliment vegetal care contine vitamina B12.

Omul nu poate resorbi vitamina B 12 sintetizată de microorganisme în colon și este dependent doar de aportul de exogen sub formă de proteine animale. La o singură masă, cantitatea maximă care poate fi absorbita este de 2-3 µg, iar cantitatea minimă obligatorie care poate fi absorbită zilnic pentru menținerea starii de sănătate este de este de aproximativ 0,5 micrograme. Dintr-un microgram din această vitamină conținută în carne, în jur de 70% este absorbit intestinal, absorbția intestinală fiind influențată de cantitatea de vitamină din alimentație. Necesarul de vitamină B12, în cazuri fiziologice particulare, de sarcină sau alăptare este crescut ( de 4µg/zi ).

Pentru menținerea depozitelor în organism cantitatea de vitamină necesară este de 1-3 micrograme/zi. Ficatul este cel care are rolul de depozit al vitaminei B12, depozitele normale fiind de 3-5 miligrame la un adult de talie normală, importante sunt și valorile normale ale acestei vitamine în plasmă de aproximativ 175-725 µg/ml. Se consideră că o cantitate de 0,05-0,1% din depozite se pierde în fiecare zi, iar afecțiunile clinice se produc atunci când depozitele ajung la 300-500 micrograme.

S-a constatat că administrarea de doar 1µg vitamină B12 unui bolnav de anemie pernicioasă conduce la activarea imediată și puternică a hematopoiezei.

Pentru resorbția acestei vitamine este obligatoriu factorul intrisec din sucul gastric, cu care această vitamină B12 realizează o combinație. Factorul intrinsec este sintetizat de celulele parietale ale stomacului, având rolul de a transporta vitamina B12 la nivelul celulelor epiteliale din jumătatea distală a intestinului subțire, secreția factorului intrinsec fiind paralelă cu cea a acidului clorhidric. Complexul vitamină B12- factor intrinsec se leagă de niște receptori specifici ai celulelor mucoasei la nivelul ileonului distal, la un pH alcalin. Acest complex este rezistent la enzimele proteolitice permițând absorbția vitaminei. Acest factor este din punct de vedere chimic o glicoprotină, fiind produs zilnic, excesiv față de cantitatea necesară absorbției vitaminei B12.

Vitamina B12 mai poate fi fixată la nivelul stomacului la un pH acid de o proteină R numită și cobalofilina, astfel încât o parte din vitamina B12 fixată de către această proteină este secretată la nivelu bilei, ajungând în duoden. Complexul vitamină B12-proteină R este deteriorat în duoden de către proteazele pancreatice, astfel vitamina B12 liberă este fixată de catre factorul intrinsec ajungând în ileonul terminal.

Este transportată în sânge sub forma complexului vitamină B12-proteină, astfel este în totalitate în legătură cu transcobalaminele care sunt niște proteine plasmatice, menționând că există trei categorii:

transcobalaminele I

transcobalaminele II

transcobalaminele III

Aceste proteine au un rol foarte important și anume acela de a atenționa pierderea vitaminei prin urină, dar și alte secreții ale organismului.

Doar transcobalamina II leagă aproape în întregime vitamina B12 absorbită și o duce în tot corpul la nivelul receptorilor membranei celulare și deși transcobalamina II este receptorul pentru vitamina B12 nou absorbită, aproape toată cobalamina din circulație este în legătură cu transcobalamina I care este o glicoproteină înrudită cu factorul R gastric.

Aproximativ 90% din vitamina B12 recent absorbită sau injectată se leagă în proporție de 10-30% de transcobalamina II și aproximativ 75% de transcobalamina I.

Vitamina B12 are un rol important în sinteza ADN-ului, reprezintă un factor de maturare al globulelor roșii,fiind principalul factor anti-anemic, deasemenea are rol în metabolismul unor acizi grași necesari sintezei și menținerii învelișului de mielină al celulelor din sistemul nervos, dar și în metabolismului acidului folic, are proprietăți hepato-protectoare blocând acumularea de grăsimi în ficat.

Aclorhidria poate duce la anemie megaloblastică, îi privează pe bolnavi de factorul intrinsec, termostabil, această enzimă fiind conținută în proteinele animale din alimentație. Apar anomalii ale eritropoiezei, fiind identificate elemente din seria megalocitară, în locul seriei normocitare, printr-o încetare a maturației hematiilor, dar și printr-o dezvoltare moderată a procesului de hemoliză.

Cele mai importante cauze ale deficitului de vitamină B12 este:

-aportul alimentar insuficient care apare la vegetarienii care nu consumă carne, ouă, pește, precum și alte produse animale, dar aceste deficit de vitamină nu se dezvoltă până la anemie megaloblastică deoarece dieta acestor vegetarieni nu este complet lipsită de cobalamină.

Doar puțini indivizi care sunt strict vegetarieni manifestă simptome ale deficitului de cobalamină pentru că dieta vegetariană este posibil să conțină o mică cantitate de vitamină B12 prin contaminarea bacteriană.

-cauze gastrice determinate de malabsorbția cobalaminei

-factorul intrinsec este absent sau deficitar ( anemia pernicioasă )

-gastrită atrofică simplă ( malabsorbția cobalaminei din alimente )

-malabsorbția vitaminei B12 din alimente, cauza fiind probabil neeliberarea cobalaminei din legătura cu proteinele din alimentație, care apare mai des la vârstnici, astfel deficiența vitaminei B12 se datorează în cea mai mare parte malabsorbției și deoarece absorbția vitaminei B12 depinde de proteina de legare produsă de stomac și de preluarea cu ajutorul unui receptor specific mucoasei de la nivelul ileonului distal, astfel unele etape ale acestui proces pot să fie alterate, conducând la malabsorbție.

-dereglările biochimice care conduc la apariția megaloblaștilor în cursul maturației celulelor măduvii osoase produc anomalii ale celulelor epiteliale intens proliferative ale mucoasei intestinale.

-botriocefaloza prin consum exagerat de vitamină B12 poate produce anemie megaloblastică.

– medicamentele, dar anemia megaloblastică de cauză medicamentoasă este rară.

În general, simptomele deficienței vitaminei B12 sunt neurologice și hematologice. În lipsa vitaminei B12, în cursul anemiei pernicioase apar leziuni degenerative ale fibrelor nervoase mielinice, dar mai prezintă și alte manifestări clinice precum: sindromul digestiv ( aclorhidria ) și sindromul neurologic ( cel mai frecvent parestezii ).

S-a constatat ca sunt cazuri în care persoanele care iau vitamina B12 pot ajunge sî sufere de anxietate sau atacuri de panica, dar că aceste efecte nu durează prea mult. Deasemenea, vitamina B12 stimulând metabolismul, este posibil să aparî insomnia.

Se administrează parenteral, dar în administrarea perorală este necesar să se adauge simultan factorul intrinsec, iar administrarea concomitentă de vitamină B12 și de acid folic intensifică efectele terapeutice.

Fig. 1. Absorbția și transportul vitaminei B12 ( Brown, 2003 )

Capitolul III

Anemiile megaloblastice

Anemiile megaloblastice se caracterizează printr-o anomalie calitativă a eritropoiezei și sunt afecțiuni produse prin sinteza deficitară a acizilor nucleici, în primul rănd a ADN-ului, fiind afectați în special precursorii hematopoietici și celulele epiteliale gastrointestinale. Astfel se pruduce un deficit de maturare, precum și de multiplicare nucleară care se manifestă prin creșterea dimensiunilor celulelor produse. De cele mai multe ori, cauza este deficitul de vitamină B12 (cobalamină) sau carențele de acid folic, dar si de anomalii genetice sau dobandite care denaturează metabolismul acestor vitamine. Megaloblastoza descrie hematopoieza anormală caracterizată prin asincronismul de maturație nucleo-citoplasmatic în sensul creșterii raportului citoplasmei față de nucleu, nucleii fiind imaturi, citoplasma matura, iar precursorii eritrocitari sunt mult mai mari decât normalul. Megaloblastele dau naștere unor hematii mare numite megalocite. Mitozele atipice, tendința nucleului de hipersegmentare sunt alte tulburari ale divizunii celulare, iar consecința finală a acestor dezechilibre megaloblastice este hematopoieza ineficientă. ( Lupu, 2004 )

Clasificare:

Anemii megaloblastice prin deficit de vitamină B12

Vitamina B 12 din alimente este absorbită la nivelul intestinului subțire, in prezența unei glicoproteine care se găsește in sucul gastric și se numește factor intrinsec, care facilitează legarea vitaminei B12 de mucoasa intestinală și trecerea ei prin peretele intestinal.

Anemia prin deficit de vitamină B 12 apare atunci când organismul nu poate absoarbe această vitamina prin digestie și acest lucru se poate întâmpla dacă este prezentă anemia pernicioasă.

În cazul formelor ușoare de anemie se poate întâmpla să nu apară simptome sau să treacă neobservate, dar pacienții pot prezenta leziuni degenerative ale sistemului nervos, complicațiile grave fiind neuropatii periferice. Neuropatia periferică este o boală neurologică care poate sa afecteze mai multe categorii de nervi, inclusiv cei motorii, senzoriali sau cei ai sistemului nervos vegetativ. Manifestările neurologice sunt cele mai grave, la inceput apare demielinizarea, apoi degenerarea axonală și probabil moartea neuronului.

Deficitul de vitamină B 12 determină anemia megaloblastică, dar și degenerescența cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii, iar la alți bolnavi predomină alterarea cordoanelor laterale. Vitamina B12 este absolut necesară pentru metabolism, fiind importantă și în menținerea producției de mielina, care are rolul de a protejeaza neuronii și asigură o bună funcționare a acestora. De cele mai multe ori debutul simptomelor este progresiv, cu afectarea simetrică a membrelor inferioare. Cele mai frecvente simptome sunt paresteziile, dar și slabiciune musculară. Alți pacienți semnalează o iratibilitate, labilitate emoțională, impotență sexuală, iar alții pot prezenta manifestari psihiatrice mai severe: psihoză, halucinații, depresie. Toate aceste simptome se îmbunătățesc după administrarea de vitamină B 12. ( R. Păun, 1997 )

Studiile recente au evidențiat că vitamina B12 previne chiar instalarea unor boli degenerative, precum demența.

Valorile hemoglobinei sunt ușor mici la pacienții diagnosticați timpuriu și încep să scadă treptat pe măsură ce deficiența de cobalamină se accentuează. Apare leucopenia și trombocitopenia, deoarece vitamina B12 este implicată în sinteza de ADN-ului necesară și pentru diviziunea acestor tipuri de celule. Nivelurile serice scăzute nu sunt neapărat elemente precise de diagnostic, pentru că acestea se pot întâlni și la o treime din pacienții care au un deficit folic, la persoanele vârstnice și la femeile gravide.

Daca este suspectată anemia prin deficit de vitamina B 12 se vor efectua diferite analize sanguine, precum hemoleucograma, testul de homocisteină, testul cu vitamina B12, cu acid folic, testul cu lactat dehidrogenaza.

Anemia pernicioasă (Boala Addison-Biermer)

Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauza a deficitului de cobalamină, dar si cea mai bine studiată se caracterizează printr-o anemie severă, alături de tulburări neurologice și digestive. Anemia pernicioasă este definită drept lipsa factorului intreinsec datorită atrofiei gastrice. Din punct de vedere hematologic, anemia pernicioasă se caracterizează prin macrocitoză și hipercromie cu o megaloblastoză medulară. Când factorul intrinsec nu este prezent în cantitați suficiente, organismul nu poate absorbi vitamina B 12 din dietă, astfel nu poate produce suficiente hematii normale, ceea ce duce la apariția anemiei. ( Muraru, 2005 )

Factorul intrinsec este o glicoproteină secretată de celulele parietale  din regiunea fundică a stomacului, funcția importantă fiind aceea de a favoriza absorbția vitaminei B12, dar și o funcție nespecifică de legare a vitaminei B12. Anemia Biermer este considerată o boala autoimună idiopatică care se asociază cu alte boli autoimune precum: diabet zaharat de tip I, tiroidita Hashimoto, colită ulceroasă.

Este mai frecvent observată la indivizii cu descendență nord-europeană și africano-americană, iar frecvența bolii fiind foarte redusă în Extremul Orient și la negri. Este o anemie care afectează ambele sexe, deși unii autori susțin că există o frecvență mai mare la sexul feminin. Este o boală a vârstei înaintate, întâlnită după 40 de ani, deși anemia pernicioasă tipică poate să apară și la copiii sub 10 ani. Are o instalare insidioasă și se ajunge la doctor de cele mai multe ori atunci când hematiile se găsesc sub valoarea de 2 milioane /mm³. Simptomele sunt la fel ca ale tuturor celorlalte anemii, dar pe lângă acestea pot să apară dureri și usturimi ale limbii, diaree, parestezii.

Eritrocitele sunt bine colorate încărcate cu hemoglobină hematii mari, apare poikilocitoză, dar și policromatofilie. Scade numărul globulelor albe, astfel încât are loc reducerea granulocitelor. Pot să fie ușor scăzute și trombocitele. Sunt prezenți și numeroși megaloblaști, seria albă fiind reprezentată și ea de metamielocite foarte mari.

Pacienții cu anemie pernicioasă prezintă anticorpi anormali: au anticorpi anticelule parietale și anticorpi anti-factor intrinsec, iar datorită acestor anticorpi apare anemia Biermer, ducând la o absorbția deficitară a vitaminei B12. Anticorpii anti-factor intrinsec sunt mai specifici bolii Biermer decat anticorpii anti-celule parietale gastrice, fiind prezenți în serul pacienților cu această afecțiune în proporție de 55% , iar în sucul gastric într-un procent de 60% din cazuri. Acești anticorpi anti-factor intrinsec sunt de tip IgG și IgA, dar în ser există doar cei de tip IgG.

S-a semnalat faptul că în proporție de 24% din cazuri, rudele celor bolnavi au în circulație anticorpi anticelule parietale. Din punct de vedere anatomopatologic, cea mai caractersitica modificare în anemia pernicioasă este leziunea gastrică care fluctuează de la o gastrită atrofică destul de agresivă până la atrofie gastrică. ( Delia Mut, 2002 )

Dacă nu se face tratament, anemia evoluează cronic în decursul mai multor ani, în schimb tratamentul cu extracte hepatice și vitamină B12 este eficient în tratarea bolnavilor, așa încât în aproximativ 24-48 de ore, pacienții suferă o transformare rapidă a megaloblaștilor în normoblaști. După aproximativ 5 zile de când s-a început tratamentul se produce criza reticulocitară. Astfel, dispar megaloblaștii din periferie, dar și din măduvă, creșterea treptată a reticulocitelor, scăderea valorii globulare, scade și fierul circulant la valori normale, dar îmbunătățirea constantelor patologice și anume leucocitele și trombocitelor se face mai greu, iar formele îmbătrânite de loc și anemia dispare. Bolnavii cu anemie pernicioasă, prin intermediul terapiei de substituție potrivite ar trebui să arate o corecție totală, dar și de durată a anomaliilor datorate deficitului de vitamină B12, însă există o excepție atunci când apar modificări ireversibile ale sistemului nervos înainte de tratament. Acești pacienți sunt predispuși la cancer gastric.

1.1.Alte anemii megaloblastice prin deficit de factor intrinsec

Anemii megaloblastice care apar după rezecții gastrice unde în cadrul rezecțiilor totale în lipsa factorului intrinsec se realizează o golire progresivă a depozitelor de vitamină B12 cu apariția anemiei megaloblastice după o perioadă în general de 4 ani în funcție de depozitele de vitamină B12 și de cantitatea de factor intrinsec rămase.

Anemia megaloblastică poate să apară mai rar și după o gastrectomie parțială, cu apariția uneori de megaloblaști intermediari în măduvă.

b) Anemii megaloblastice care apar în cursul stazei intestinale datorită unor leziuni anatomice precum diverticuli anastomoze sau a unor pseudoobstrucții ( exemplu: diabet zaharat ) datorită colonizării intestinului subțire de către un număr mare de bacterii care distruge cobalamina. ( R. Păun, 1997 )

2) Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic

Este un tip de anemie megaloblastică, eritrocitele au dimensiuni mari, dar mai puține ca număr, fiind încet progresivă.

Acidul folic este un acid pteroilglutamic fiind alcătuit din: pteridină, acid paraaminobenzoic și acid glutamic, însă forma activă în oragnism este acidul folinic. ( A. Podeanu, 1962 )

Acidul folic este important pentru creșterea și refacerea celulară, fiind un constituent necesar al ARN-ului și ADN-ului, dar are și rol foarte important în formarea și maturarea eritrocitelor. Organismul uman nu poate să sintetizeze folații, astfel că este dependent de aportul alimentar al acestora, acidul folic fiind sintetizat de plante și bacterii. Foarte bogate în acid folic sunt fructele și legumele, fiind principala sursă alimentară de vitamină. Deasemenea, rinichii, ficatul, mușchii au un conținut mare de scid folic. Necesarul zilnic minim la un adult sănatos este de aproximativ 50µg, dar se poate mări în situațiile cu un metabolism crescut ca de exemplu sarcina. La nivelul duodenului și jejunului are loc absorbția. ( Harisson, 2010 )

Date din literatura de specialitate ( Bernstein și colab.,1970 ) spun că doar formele monoglutamice sunt absorbite, iar pentru poliglutamați este obligatoriu o deconjugare ce către conjugazele intestinale

La pacienții cu deficit de acid folic, manifestările gastrointestinale sunt mai frecvente și mult mai severe decat ca cele din anemia pernicioasă. Diareea este foarte frecventă la acești pacineți, dar și glosita, în schimb nu apar anomalii neurologice. Manifestările hematologice sunt aceleași ca și în deficitul de vitamină B12.

Cauzele deficienței de folați sunt următoarele:

Aport inadecvat: în general anemia megaloblastică care apare datorită aportului scăzut de folați, se identifică la multe persoane sărace sau care prezintă boli psihice grave, la persoanele în vârstă. Alcoolicii au uneori un deficit de folat, băuturile spirtoase fiind lipsite de acid folic, însă vinul și berea nu conțin îndeajunsă vitamină pentru a asigura necesarul zilnic. Indivizii dependenți de droguri pot să prezinte un deficit de folat din cauza malnutriției. Uneori și adolescenții suferă de un deficit de acid folic, deoarece dieta lor este alcătuită din hrană rece.

Malabsorbție: pentru că folații sunt absorbiți în regiunea superioară a intestinului subțire, deficitul de acid folic se asociază de cele mai multe ori cu sprue tropical. Rezecțiile jejunale pot conduce la anemie megaloblastică. Simptomele gastrointestinale și malabsorbția pot sa fie îmbunătățite prin administrarea de acid folic în special, dar și antibiotice pe cale orală.

Necesități crescute: o femeie însărcinată poate să aibă un deficit de folați datorită necesităților crescute ale fătului, ceea ce este important pentru că acest deficit în cursul sarcinii poate să producă anomalii la nivelul tubului neural la nou născuți.

Pacienții care suferă de o anemie hemolitică, precum și alte cauze de eritropoieză crescută, au un deficit de acid folic în cazul în care necesitățiile crescute nu sunt garantate de aportul alimentar. ( T. Hossu, 1974 )

Principalele simptome sunt: cefalee, palpitații, diaree, greață, paloare, icter.

Tabloul sanguin și medular în deficitul de acid folic este de cele mai multe ori incomplet sau amestecat cu macrocitoză, infecții, diminuarea cantității de fier din sânge. Se poate observa o hipersegmentare a granulocitelor neutrofile și hematopoieza megaloblastică. Deasemenea, testele serologice mai pot evidenția și un număr redus de reticulocite, număr redus de trombocite, dar și un nivel seric de folat sub 4 mg/ml. Homocisteina serică are valori crescute în deficitul timpuriu de folat. ( Stan, 2004 )

Pentru a se stabili dacă aceste modificări aparțin deficienței de acid folic se măsoară nivelul folaților eritrocitari, dar totuși nu este o metodă sigură de diagnostic și de aceea este necesară demonstrarea unui nivel scăzut al acestor compuși în hematii, dar și eliminarea unei deficiențe de vitamină B12. ( Delia Mut, 2002 )

Diagnostic și tratament în anemiile megaloblatstice

Diagnostic

Anamneza pacienților este o etapă necesară în descoperirea anrmiilor megaloblastice, mulți pacienți prezentând constipație, greață, săderea în greutate, însă investigarea poate să pornească de la semne care țin de neuropatie. Se va efectua homoleucograma, testul cu homocisteină, testul cu vitamină B12, precum și testul cu acid folic.

În principal, diagnosticul se bazează și pe modificările morfologice celulare în sânge și din măduva osoasă, în prezența semnelor de eritropoieză ineficientă. Găsirea unei macrocitoze marcate cu un volum eritrocitar mediu mai mare de 100 fL poate sugera o anemie megaloblastică, precum și prezența câtorva macrocite și neutrofile hipersegmentate este o modificare atât de caracteristică, încât doar o celulă cu un nucleu cu șase lobi ridică imediat suspiciunea că pacientul are anemie megaloblastică. ( Harisson, 2010 )

Diagnosticul etiopatogenetic pune în evidență deficitul de vitamină B12 sau folat.

Pentru evaluarea pacientului cu anemie megaloblastică este necesar să se determine dacă există un deficit vitaminic specific prin măsurarea concentrației serice a cobalaminei, dar și a folatului.

O anamneză care arată un deficit alimentar cronic și în general tulburările gastrointestinale cu malabsorbție poate conduce la suspiciunea că pacinții au un deficit de acid folic, pe când gastrectomiile sunt sugestive pentru deficitul de vitamină B12, uneori cu tulburări neurologice.

După stabilirea deficitului de devitamină B12, patogeneza sa poate fi clarificată cu ajutorul testului Schilling. Un test Schilling normal la un pacient cu certă deficiență a vitaminei B12 poate indica o slabă absorbție a vitaminei când este amestecată în alimente.

Pentru a se stabili dacă tabloul hematologic aparține deficitului de acid folic se măsoară nivelul folaților eritrocitari, dar totuși nu este o metodă sigură de diagnostic și de aceea este necesară demonstrarea unui nivel scăzut al acestor compuși în hematii, dar și eliminarea unei deficiențe de vitamină B12. ( Delia Mut, 2002 )

Tratament

Concluzii

Eritropoieza are loc în măduva osoasă din celulele stem, de la eritroblastul bazofil până la reticulocit și în final eritrocit, iar acest proces durează 7 zile.

Anemia megaloblastică este o afecțiune determinată de sinteza deficitară a ADN-ului, fiind afectați mai ales precursorii eritrocitari, dar și celulel epiteliale gastrointestinale.

De obicei, anemia megaloblastică apare datorită unei deficiențe de cobalamină ( Vitamina B12 ) sau unui deficit de acid folic, iar anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină, dar și cea mai bine studiată, astfel prin lipsa factorului intrinsec, organismul nu poate absorbi vitamina B12 din dietă și nu se pot produce suficiente hematii normale.

Este o boală care afectează ambele sexe, deși unii autori susțin o frecvență mai mare la sexul feminin, fiind o boală a vârstei înaintate, deși anemia pernicioasă tipică poate să apară și la copii sub 10 ani.

Prin tehnici mai moderne cu absorbție specială a vitaminei B12,anemia pernicioasă poate să fie diagnosticată înainte ca pacienții să fie anemici, ceea ce este important de știut, deoarece anemia megaloblastică și în general toate anemiile sunt afecțiuni mult mai ușor de prevenit decât de tratat.

Capitolul IV

Aspecte hematologice în anemii megaloblastice

Un volum crescut al hematiei se observa la unii pacienti, dar fara a prezenta anemie, pe cand la alti pacienti volumul mare al hematiei este asociat cu diferite grade de anemie.

Principalele trasaturi din sangele periferic sunt: hematii de talie mare, cu volum mediu, suprafață crescută cu macrocite ovale, de obicei cu anizocitoză și poikilocitoză, uneori se observă chiar megaloblaști.( S. Berceanu, 1977 ). Se consideră că megaloblaștii se găsesc în sângele periferic doar în maxim 10 % din cazuri. ( A. Podeanu, 1962 )

În anemia megaloblastică, volumul eritrocitar mediu ( V.E.M. ) este de obicei >110 fL.

În cazuri severe poate să apară punctații bazofile, precum și resturi nucleare ( corpusculii Howell-Jolly, inele Cabot ).

O proporție mare de neutrofile hipersegmentate (nucleu cu 8-10 lobuli) se intalneste in deficiența de vitamină B12 sau folați. Hiperpigmentarea nucleului se observa la pacientii cu hematopoieza megaloblastică. ( Delia Mut, 2002 )

La pacientul fără anemie, prezența câtorva macrocite și neutrofile hipersegmentate în sângele periferic poate fi singurul indiciu către boala subiacentă, deoarece această hipersegmentare este o modificare atât de caracteristică, încât doar o celulă cu un nucleu cu șase lobi sau mai mult ridică imediat suspiciunea că pacientul are anemie megaloblastică. La pacienții cu această afecțiune numărul de reticulocite este scăzut.

Leucocitele sunt scăzute numeric, dar crescute ca volum, astfel poate să apară leucopenia, se remarcă o creștere relativă a limfocitelor și o scădere a eozinofilelor, monocitelor, trombocitelor, uneori se pot observa trombocite gigante. Severitatea tuturor acestor modificări se corelează de obicei cu gradul anemiei. ( A. Podeanu, 1962 )

Principalele trăsături din măduva osoasă : la pacientul cu anemie severă, măduva este hipercelulară, iar nucleul eritroblastului își păstrează aspectul primitiv în ciuda maturizării și hemoglobinizării citoplasmei. Eritrocitele prezintă modificări megaloblastice (asincronismul nucleo-citoplasmatic), mai ales al liniei roșii, cu o hiperplazie eritroidă și hematopoieză ineficientă. Celulele sunt mai mari decât normoblaștii și pot să apară, în număr crescut, celule cu nuclei lobulați excentrici sau fragmente nucleare. În megaloblastul policromatofil se evidențiază cel mai bine asincronismul de maturație nucleu-citoplasmă. ( Harisson, 2010 )

Cromatina nucleară fiind mai dispersată se colorează mai puțin intens decât în condiții normale, dar dacă se agregă se condensează într-un mod particular ( prevăzută cu numeroase perforații circulare ), ceea ce este foarte caracteristic pentru eritropoieza megaloblastică. Se remarcă o creștere a limfocitelor.

Apar și anomalii ale liniei granulocitare și anume dintre precursorii granulocitelor, majoritatea sunt afectați având dimensiuni mai mari decât normal, incluzând metamielocite gigante cu o formă anormală ( nucleu mare în formă de potcoavă, cu o formă neregulată uneori, care conține cromatină zdrențuită) și granulocite hipersegmentate.

Megacariocitele hiperlobulate sunt scăzute având o morfologie anormală și anume megacariocite anormal de mari, granulațiile lipsind în citoplasmă, iar în megablastoza severă apare un nucleu hiposegmentat.

Pot fi identificate mitoze anormale.

Biochimie: plasma prezintă și unele modificări de structură precum scăderi de proteine totale prin dereglări digestive astfel scad albuminele, cresc β-lipoproteinele, probabil cresc și Ƴ-globulinele. Deasemenea fibronogenul poate fi scăzut, V.S.H. crește, presiunea osmotică este scăzută. Capacitatea maximă de legare a fierului este scăzută, în sânge, bilirubinemia totală este crescută, colesterolul scade, dar cea mai importantă modificare biochimică este scăderea vitaminei B12 în sânge. La nivel de urină are loc creșterea de urobilinogen, iar la nivelul stomacului absența HCL, pepsinei, dar și a factorului intrinsec. ( A. Podeanu, 1962 )

Diagnosticul etiologic:

Pentru evaluarea pacientului cu anemie megaloblastică este necesar să se determine dacă există un deficit vitaminic specific prin măsurarea concentrației serice a cobalaminei, dar și a folatului.

Valorile normale ale cobalaminei în ser sunt cuprinse între 200-900 pg/ml, iar concentrația serică normală a acidului folic între 6-20 ng/ml.

deficitul de cobalamină:

-cobalamina scade sub 100ng/L

-crește eliminarea urinară de acid metilmalonic

-nivelul seric de homocisteină crește

deficitul de folat

-scade folatul seric sub 4 µg/L

-scăderea folatului eritrocitar sub valoarea de 160µg/L; nivelul folatului eritrocitar este folositor pentru evaluarea depozitelor de folat din organism

-nivelul seric al folatului este scăzut, dar arată și deficitul recent din dietă, astfel folatul seric poate să fie scăzut înainte să existe semne hematologice sau biochimice ale deficitului

În conculzie, găsirea unei macrocitoze însemnate și anume un volum eritrocitar mediu (VEM) > 100 fl – figurează prezența unei anemii megaloblastice. Alte motive de macrocitoze cuprinde hemoliza, afecțiunile hepatice, alcoolismul, hipotiroidismul și anemia aplastică.

Principala cauză a anemiei este eritropoieza ineficienta care semnifica distrugerea hematiilor nucleate în maduvă.

Tabloul sanguin și medular în deficitul de acid folic este de cele mai multe ori incomplet sau amestecat cu macrocitoză, infecții, diminuarea cantității de fier din sânge. Se poate observa o hipersegmentare a granulocitelor neutrofile și hematopoieza megaloblastică. Deasemenea, testele serologice mai pot evidenția și un număr redus de reticulocite, număr redus de trombocite, dar și un nivel seric de folat sub 4 mg/ml. Homocisteina serică are valori crescute în deficitul timpuriu de folat. ( Hossu, 1974 )

Anemiile macrocitare non-megaloblastice sunt anemiile în care precursorii eritroizi medulari sunt normali în comparație cu enemiile megaloblastice, iar sinteza ADN-ului nu este lezată, volumul eritrocitar mediu are valori ușor crescute cuprinse între 100-110 fL

4.1. Materiale și metode

Materiale:

Au fost analizate două frotiuri de sânge provenite de la Laboratorul de Hematologie al Institutului Clinic Fundeni.

Metode:

Tehnica de realizare a frotiului sanguin:

Frotiul este un preparat microscopic care se realizează prin etalarea unei picături de sânge pe o lamă de sticlă, precum și colorarea frotiului pentru a fi examinat la microscopul optic.

Analiza frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa conferă elemente folositoare pentru stabilirea tipului de anemie prin evidențierea modificărilor de marime , formă și culoare ale eritrocitului , dar și a incluziilor eritrocitare. S-au folosit urmatoarele materiale: lame degresate care se spală cu apă și detergent, urmând sa se degreseze cu alcool-eter, lame rodate, ace sterilizate, mănuși de protecție, alcool, tampoane de vată, hârtie de filtru și un stativ pentru așezarea lamelor.

Efectuarea frotiului permanent:

Recoltare sângelui se face prin dezinfectarea pulpei degetului cu ajutorul unui tampon de vată îmbibat în alcool, se puncționează locul dezinfectat cu un ac steril, dar se șterge prima picătura de sânge apărută la locul înțepăturii.

Efectuarea frotiului permanent: cea de a doua picătură de sânge se recoltează cu marginea mică a unei lame rodate, iar apoi se aplică pe una din extremitațile lamei, așezată orizontal pe o suprafața plană. Cu lama șlefuită pe care s-a recoltat picătura de sânge, se imprimă picăturii câteva mișcări de lateritate pe o lamă portobiect, deoarece sângele să se poată întinde pe toata linia de contact, urmând intr-un final să se imprime lamei rodate o singură mișcare de translație în lungul lamei portobiect. Este recomandat ca unghiul dintre cele două lame să fie de 30-45 grade.

Fig. 1. Frotiu de sânge periferic- colorația specifică a celulelor- May-Grünwald Giemsa

Cu ajutorul examinării frotiului se pot aprecia:

modificările de culoare, care reflectă indirect modificările de conținut în hemoglobină

modificările de formă ale hematiilor care ajută la orientarea diagnosticului către un grup de afecțiuni.

Hematiile reprezintă majoritatea elementelor celulare de pe frotiul de sânge, fiind raspândite pe toata suprafața frotiului și acestea sunt anucleate, biconvexe, roz cu un diametru în medie de 7,2 µm.

Tehnica colorării frotiului de sânge permanent:

Tehnica de colorare May-Grünwald-Giemsa se folosește în practica medicală curentă. Materialele necesare sunt: cutii Petri, soluție May-Grünwald, soluție Giemsa concentrată, apă distilată, cilindru gradat și pipete.

Se pun 10-15 picături din soluția May-Grünwald pe lamelele așezate cu frotiul în sus pentru a acoperi întreaga suprafața frotiului. Se așteaptă 2-3 minute pentru a se produce o fixare a frotiului pentru că alcoolul metilic din colorantul May-Grünwald acționează ca un fixator.

Peste aceasta soluție se toarnă un număr egal de picături de apa distilată, soluția May-Grünwald diluată acționează ca un colorant, în așa fel colorându-se granulațiile acidofile și bazofile, după aceea se lasă 1-2 minute.

Se îndepărtează soluția diluată fara spălare prin înclinarea lamelor,se acoperă frotiurile cu soluția Giemsa diluată 1:1 cu apă distilată neutră.Se lasă 15-20 minute.

Lama se spală sub jet de apă.

Se usucă.

Într-un final se examinează la microscop cu obiectivul de imersie pentru a observa morfologia eritrocitelor.

.

Pentru examinarea elementelor celulare sanguine pe preparate proaspete necolorate, nu se recoltează prima picatură de sânge, ci cea de a doua picatură aparută după puncționare, se etalează pe partea centrală a lamei degresată, se acoperă cu o lamelă și se examinează imediat la microscop.

Examinarea frotiului de sânge bine efectuat este o etapă importantă a evaluării bolilor hematologice, astfel frotiul de sânge constituie un mijloc foarte important în diagnosticul și evaluarea anemiilor.

4.2. Rezultate și discuții

Anemie megaloblastică

Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, Micutiuc Ecaterina

Tabel 1

Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, Micutiuc Ecaterina

Fig. 1. Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, M. E., sex feminin (Giemsa, 100×)

Anizocitoză cu macrocitoză, fragmente de hematii.

Fig 2 . Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, M. E., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Hematii în picătură; Trombocite; Macrocite

Fig 3. Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, M.E., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Ovalocite; Neutrofil hipersegmentat; Hipercromie

Fig 4. Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, M. E., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Macrocitoză; Hematii în picătură; Neutrofil hipersegmentat

Fig 5. Caz I, Anemie megaloblastică, 49 de ani, M. E., sex feminin ( Giemsa 100× )

Neutrofil hipersegmentat; Hematii în picătură

Principalele trăsături din sângele periferic al pacienților cu anemie megaloblastică sunt prezența hematiilor de talie mare – macrocite ( Fig. 1, Fig. 2 ), fenomene de poikilocitoză cu prezența în special a ovalocitelor. ( S. Berceanu, 1977). Eritrocitele sunt bine colorate, încărcate cu hemoglobină și apar extrem de mărite – macrocite ( Fig. 1 ).

Fenomenele de poikilocitoză sunt marcate și relevă în cazul studiat prezența în special a ovalocitelor ( Fig. 1, Fig. 3 ). Deasemenea, se observă relativ, frecvente hematii în formă de picătură ( Fig. 1, Fig. 2, Fig. 4 ), precum și forme bizare de hematii ( Fig. 1, Fig 4 ).

Se observă și fragmente de eritrocite ( Fig. 1, Fig. 4 ), aspect menționat și de literatura de specialitate ( A. Păunescu, 1962 ).

Un alt aspect caracteristic frotiului provenit de la pacienții cu anemie megaloblastică este prezența neutrofilelor hipersegmentate – nucleu cu 8-10 lobi ( Delia Mut, 2002 ), aspect datorat deficienței de vitamină B12 sau folați.

Analiza frotiului periferic în primul caz analizat relevă prezența neutrofilelor hipersegmentate ( Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5 ), ceea ce constituie un semn caracteristic pentru tabloul sângelui periferic în anemia megaloblastică. Datele din literatură susțin că această afecțiune este însoțită de prezența unui număr scăzut de reticulocite, fenomene de leucopenie cu scăderea numărului de leucocite, dar creșterea în volum a acestora, prrecum și fenomene de trombocitopenie, uneori cu prezența de trombocite gigante. ( A. Podeanu, 1962 ). În cazul analizat au fost evidențiate valori scăzute ale leucocitelor ( 3200 /µl ).

Conform literaturii, valorile hemoglobinei și hematocritului se păstrează în limite normale în fazele incipiente de boală ( Popescu Mut, 2002 ), urmând ca în stadiile ulterioare, valorile acestor indici să scadă.

Primul caz cu anemie megaloblastică diagnosticat prezintă valori scăzute ale hemoglobinei

( 6,4 g/ dl ), precum și ale hematocritului ( 19% ), ceea ce sugerează o afecțiune în stadiul avansat .

Se susține că dacă anemia Biermer nu e asociată cu talasemia minoră sau cu anemia prin deficit de fier, valorile indicelui volumului eritrocitar mediu sunt crescute. ( Delia Mut, 2002 ).

Primul caz analizat prezintă valori crescute ale volumului eritrocitar mediu ( > 110 fL ), ceea ce susțin diagnosticul de anemie megaloblastică.

Concluzii

Anizocitoza cu macrocitoza, asociată cu fenomene de poikilocitoză, cu predominanța ovalocitelor, dar și cu prezența hematiilor în picătură, precum și prezența neutrofilelor hipersegmentate reprezintă aspecte morfologice tipice frotiului de sânge periferic în anemia de tip Biermer.

Corelarea aspectelor morfologice cu cele biochimice susțin diagnosticul de anemie megaloblastică Biermer în stadiul avansat, întrucât apar modificări ale valorilor hemoglobinei, hematocritului și ale volumului eritrocitar mediu, considerate ca fiind modificări tardive.

Găsirea unei macrocitoze însemnate și anume un volum eritrocitar mediu ( V.E. M.) mai mare de 100 fL- figurează prezența unei anemii megaloblastice, iar prezența câtorva macrocite și neutrofile hipersegmentate în sângele periferic poate fi singurul indiciu către boală subiacentă, deoarece această hipersegmentare este o modificare atât de caracteristică, încât doar o celulă cu un nucleu cu șase lobi sau mai mult ridică imediat suspiciunea că pacientul are anemie megaloblastică.

Anemia megaloblastică

Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, Traci Ileana

Tabel 2

Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, Traci Ileana

Fig. 6.Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, T. I., sex feminin ( Giemsa 100 × )

Poikilocitoză cu ovalocite; Macrocite; Hematii “în semn de tras la țintă”

Fig. 7. Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, T. I., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Neutrofil hipersegmentat; Hematii în picătură; Macrocitoză; Hipocromie

Fig. 8. Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, T. I., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Neutrofil hipersegmentat; Hematii în picătură; Macrocitoză cu ovalocitoză

Fig. 9. Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, T. I., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Macrocitoză; Fragmente de hematii; Trombocite; Hematii în “țintă”

Fig. 10. Caz II, Anemie megaloblastică, 43 de ani, T. I., sex feminin ( Giemsa, 100× )

Ovalocite; Macrocitoză; Numeroase hematii “în țintă”; Trombocite

Cel de al doilea caz analizat prezintă trăsături similare unei anemii megaloblastice și anume anizocitoză cu macrocitoză ( Fig. 6, Fig. 7 ).

Macrocitele prezintă modificări marcate de formă ( poikilocitoză ), având predominant aspect ovoid – ovalocite ( Fig. 6 și Fig. 8 ), deasemenea se observă numeroase hematii în picătură

( Fig.7, Fig. 8, Fig. 9 ).

Frotiul de sânge periferic relevă deasemenea prezența unor fragmente de hematii ( Fig. 8,

Fig. 9, Fig. 10 ), aspect deasemenea menționat în descrierea anemiilor megaloblastice.

Particularitatea acestui caz constă în fenomene de hipocromie evidențiate prin prezența a numeroase hematii “în țintă” ( Fig. 6, Fig. 7, Fig. Fig. 9, Fig. 10 ).

Deasemenea, este prezent un alt aspect caracteristic anemiilor megaloblastice și anume prezența granulocitelor hipersegmentate ( Fig. 7, Fig. 8 ).

Conform literaturii de specialitate, în stadii avansate pot apărea fenomene de trombocitopenie, iar în acest caz numărul de plachete este scăzut ( 200.000 mm³ ), deasemenea se observă fenomene de leucopenie ( 3 800 mm³ ), date conforme cu literatura de specialitate.

Valorile hemoglobinei ( 8,5 g/ dl ) și hematocritului ( 20,7 % ) apar scăzute, ceea ce susțin diagnosticul de anemie megaloblastică într-un stadiu avansat, însă anamneza, examenul fizic, testele de laborator reprezintă și ele un criteriu important în clasificarea anemiilor, dar confirmarea gradului de anemie se face în funcție doar de valorile hemoglobinei și hematocritului, aspecte menționate și de literatura de specialitate.

Concluzii

Fenomenul de anizocitoză cu macrocitoză marcată asociate cu fenomene de poikilocitoză marcată, în special cu ovalocite, precum și prezența granulocitelor hipersegmentate conduc către diagnosticul de anemie megaloblastică.

Valorile parametrilor biochimici, precum hemoglobina scăzută, scăderea hematocritului și valori crescute ale volumului eritrocitar mediu ( >110 fL ), se corelează cu aspectele morfologice și susțin un stadiu avansat de anemie, astfel volumul eritrocitar mediu este un indice necesar pentru clasificarea anemiilor, care împreună cu ceilalți indici eritrocitari poate permite detectarea precoce a unor procese care vor determina anemie.

Analiza comparativă a celor două cazuri cu anemie megaloblastică analizate, a permis stabilirea unui stadiu de boală mai sever pentru primul caz analizat, luând în considerare faptul ca în primul caz pacienta are o valoare mult mai scăzută a hemoglobinei față de valoarea celui de-al doilea caz, precum și valoarea hematocritului este și ea mai scăzută, comparativ cu al doilea caz.

Concluzii

Anizocitoza cu macrocitoza, asociată cu fenomene de poikilocitoză, cu predominanța ovalocitelor, dar și cu prezența hematiilor în picătură, precum și prezența neutrofilelor hipersegmentate reprezintă aspecte morfologice tipice frotiului de sânge periferic în anemia de tip Biermer.

Corelarea aspectelor morfologice cu cele biochimice susțin diagnosticul de anemie megaloblastică Biermer în stadiul avansat, întrucât apar modificări ale valorilor hemoglobinei, hematocritului și ale volumului eritrocitar mediu, considerate ca fiind modificări tardive.

Găsirea unei macrocitoze însemnate și anume un volum eritrocitar mediu ( V.E. M.) mai mare de 100 fL- figurează prezența unei anemii megaloblastice, iar prezența câtorva macrocite și neutrofile hipersegmentate în sângele periferic poate fi singurul indiciu către boală subiacentă, deoarece această hipersegmentare este o modificare atât de caracteristică, încât doar o celulă cu un nucleu cu șase lobi sau mai mult ridică imediat suspiciunea că pacientul are anemie megaloblastică.

Fenomenul de anizocitoză cu macrocitoză marcată asociate cu fenomene de poikilocitoză marcată, în special cu ovalocite, precum și prezența granulocitelor hipersegmentate conduc către diagnosticul de anemie megaloblastică.

Valorile parametrilor biochimici, precum hemoglobina scăzută, scăderea hematocritului și valori crescute ale volumului eritrocitar mediu ( >110 fL ), se corelează cu aspectele morfologice și susțin un stadiu avansat de anemie, astfel volumul eritrocitar mediu este un indice necesar pentru clasificarea anemiilor, care împreună cu ceilalți indici eritrocitari poate permite detectarea precoce a unor procese care vor determina anemie.

Analiza comparativă a celor două cazuri cu anemie megaloblastică analizate, a permis stabilirea unui stadiu de boală mai sever pentru primul caz analizat, luând în considerare faptul ca în primul caz pacienta are o valoare mult mai scăzută a hemoglobinei față de valoarea celui de-al doilea caz, precum și valoarea hematocritului este și ea mai scăzută, comparativ cu al doilea caz.

Bibliografie