Anatomie Si Fiziologie Esofag

I.4 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu o lungime medie de 25 de cm prin care alimentele trec din faringe in stomac.

I.3.1 EMBRIOLOGIA ESOFAGULUI

In saptamana a 4-a, la nivelul peretelui anterior, apare diverticulul respirator (mugurele pulmonar). Separarea treptata a diverticulului, de portiunea dorsala a proenteronului se face prin septul traheo-esofagian. Astfel intestinul anterior este impartit intr-o portiune ventrala, primordiul respirator, si o portiune dorsala, esofagul.

La inceput esofagul este scurt, insa o data cu coborarea cordului si a plamanilor se alungeste rapid. Tunica musculara a esofagului se formeaza din mezodremul splahnic inconjurator alcatuita din fibre musculare striate in doua treimi superioare si fibre musculare netede in treimea inferioara.

I.3.2 CONFIGURATIA EXTERNA

Limite

Limitele esofagului sunt impartite in superioara si inferioara. Marginea inferioara a fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui reprezinta limita superioara a esofagului. Planul seprativ dintre faringe si esofag se proiecteaza pe marginea inferioara a corupului celei de a6-a vertebre cervicale. Limita este variabila in functie de pozitia capului, urca in extensie si coboara in flexie. Limitele la perosanele in varsta coboara din cauza relaxarii generale a musculaturii si a organelor.

Orificiul cardia, orificiul prin care esofagul se deschide in stomac reprezinta limita inferioara. Acest punct se proiecteaza anterior la articularea celui de al 7-lea cartilaj costal stang cu sternul si posterior pe vertebra a 11-a toracica.

Traiect

Esofagul strabate in ordine regiunea gatului, a toracelui, diafragma si abdomenul, terminandu-se in stomac. Topografic se dinsting patru portiuni: cervicala, toracica (mediastinala), diafragmatica si abdominala. Pe traiectul sau, esofagul descrie si un numar de inflexiuni, unele in plan sagital, celelalte in plan frontal.

Esofagul in plan sagital nu ramane aplicat pe coloana vertebrala, ci se indeparteaza de ea, formand o curba cu concavitate anterioara.. In plan frontal el prezinta si doua curburi : o curbura superioara, cu concavitate la dreapta si una inferioara cu concavitate la stanga.

La continuarea sa cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana. Coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, putin deviat spre stanga, pana la nivelul vertebrei toracice a 4-a. Aici esofagul deviaza la dreapta pentru a face loc arcului aortic si apoi redevine median pana la nivelul vertebrei toracice a 7-a. El deviaza din nou spre stanga urmand traiectul paravertebral pana la intratea in stomac. Devierile patologice ale coloanei vertebrala sunt urmate si de esofag, facand uneori imposibil cateterismul.

Dimensiuni Esofagul are in medie 25 de cm. Schemtic este reprezentata astfel: 5 cm cervical, 16 cm toracal, 4 cm diafragmo-abodminal (1,5 cm portiunea diafragmatica si 2,5 portiunea abdominala).

Forma si calibru

Variaza in functie de starea in care se afla esofagul: de vacuitate sau de distensie.

In starea de vacuiltate, vedem ca esofagul are aspectul unei panglici musculare. Pe sectiune transversala lumenul esofagului se prezinta ca o fisura cu pereti mai mult sau mai putini apropiati. Lumenul la extremitati are forma stelata din cauza plicelor mucoasei, in timp ce in rest forma sa este eliptica.

In stare de distensie, esofagul prezinta portiuni dilatate si portiuni ingustate. Se descriu urmatoarele zone ingustate. Prima in portiunea initiala (stramtoarea cricoidiana) apare datorita contractiei fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui, dispuse intr-un fascicul transversal. A doua in portiunea de mijloc (stramtoarea bronho-alveolara) este cauzata de prezenta aortei si a bronhiei stangi. Ultima in portiunea terminala (stramtoarea diafragmatica) la nivelul orificiului esofagian al diafragmei si este produsa de constrictia inelului muscular diafragmatic.

Portiunile dilatate se gasesc intre portiunile inguste si se impart in trei segmente: segmentul crico-aortic, segmentul bronhodiafragmatic care deasupra diafragmei are o usoara dilatare ampulara pasagera (ampula epifrenica) si segmentul subdiagragmatic. La nivelul portiunilor dilatate esofagul are un calibru de aproximativ 2.5 cm, iar la nivelul portiunilor inguste aproximativ 1,5-2 cm.

I.3.3 SEGMENTELE ESOFAGULUI

Esofagul este invelit de un strat periesofagian. Acest strat face ca esofagul sa vina in raport cu organele invecinate.

Portiunea cervicala (Pars cevicalis) se situeaza intre a 6-a vertebra cervicala pana la un plan orizontal care trece prin marginea superioara a sternului si a vertebrei a 2-a toracice. Anterior esofagul vine in raport cu traheea. In partea superioara, esofagul este acoperit complet de trahee, in timp ce in partea inferioara datorita curburilor in plan frontal, esofagul va depasi traheea spre stanga. Posterior esofagul este separat de coloana vertebrala prin spatiul retro-esofaringian. Pe partile laterale avem raporturi imediate si mediate ale esofagului.

Portiunea toracica (Pars thoracica) porneste de la nivelul orificiului superior al toracelui, coboara prin mediastin pana la hiatul esofagian al diagragmei. Se imparte in doua segmente, limita sperativa gasindu-se in dreptul vertebrei a 4-a toracice. La acest nivel apare bifurcatia traheei, motiv pentru care portiunea supraiacenta a esofagului se numeste suprabronhica iar cea subiacenta segment subbronhic. Tot la acest nivel esofagul trece printr-un defileu format de doua arcuri: arcul aortic si arcul venei azigos, de aceea segmentul superior se mai numeste si supraaortic, iar cel inferior segment interazigoaortic.

Pleurele mediastinale in drumul lor dinapoi-inainte, determina in portiunea subbronhica a esofagului, doua recesuri retroesofagiene si mai rar doua recesuri preesofagiene. Portiunea diafragmatica Esofagul strabate diafragma prin hiatusul esofagian situat in stalpul drept al difragmei. Peretii acestui hiat prezinta lame musculo-membranoase care constituie mijloace de fixare si alunecare in acelasi timp a esofagului prin diafragma. Aceste lame, trei la numar (membrana frenoesofagiana a lui Bertelli-Laimer, fibrele lui Juvara, muschiul lui Rouget) se opun unor organe care pot hernia prin acest hiatus.

Portiunea abdominala (Pars abdominalis) situata sub hiatusul esofagian, este usor dilatata. Din punct de vedere anatomic si functional poate fi considerata ca o portiune a stomacului.

Din cauza particularitatii functionale, clinicienii reunesc portiunea diafragmatica si abodominala sub denumirea de “esofag terminal”.

I.3.4 CONFIGURATIA INTERIOARA

Esofagul la interior prezinta o serie de plici longitudinale, care pe o sectiune transversala ii arata lumenul stelat. Acest plici se sterg cand bolul alimentar strabate esofagul si se refac imediat dupa ce bolul a trecut. Plicile sunt formate din mucoasa si submucoasa. Esofagul se poate investiga prin esofagoscopie, cateterism si examen radiologic. Cele doua sfinctere functionale, superior si inferior, corespund unor zone de activitate fiziologica particulara, de mare importanta in mecanismul deglutitiei.

Mucoasa esofagului este neteda, catifelata si umedat, de culoare alb-cenusie, prevazuta cu plici longitudinale delicate, plastice, la suprafata carora se observa un desen vascular.

I.3.5 STRUCTURA ESOFAGULUI

Esofagul este alcatuit din patru tunici: tunica mucoasa, o tunica submucoasa, o tunica musculara, iar la suprafata prezinta adventitia esofagului, care o continua pe cea a faringelui. Grosimea pereteului esofagian este de 3-4 mm.

Tunica mucoasa (Tunica mucosa) are o culoare albicioara si formeaza cute longitudinale. Structural este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat si din lamina proprie. Tunica prezinta numeroase glande. Glandele esofagiene sunt un tip tubulo-alveolar situate in submucoasa, cu un canal excretor lung care se deschide la nivelul mucoasei. In vecinatatea cardiei intalnim o serie de glande asemanatoare celor din portiunea cardiala a stomacului (glande cardiale) care secreta un mucus cu rol de a usura alunecarea bolului alimentar.

Separatia dintre mucoasa esofagiana si cea gastrica este foarte neta, intre cele doua epitelii neexistand elemente de tranzitie, separatia fiind brusca, putand fi observata cu ochiul liber.

Spre exterior, in vecinatatea submucoasei, se gaseste o musculara a mucoasei (lamina muscularis mucosae) bine dezvoltata, cu rol important in protejarea mucoasei. Astfel, tonusul fibrelor ei coboara mucoasa cand este atinsa de un obiect ascultit, in felul acesta mucoasa scapand deseori de perforatie.

Tunica submucoasa (Tela submucosa) este groasa si foarte laxa. Este slab unita cu tunica musculara, dar intim unita cu cea mucoasa. Ea permite o mare mobilitate a mucoasei in raport cu musculara.

Tunica musculara (Tunica muscularis) este formata din doua straturi de fibre, un strat longitudinal (superficial) si celalalt ciruclar (profund), cel longitudinal fiind mult mai bine dezvoltat decat cel circular. Fibrele longitundinale au mai multe puncte de origine: pe tendonul cricoesofagian, de unde pornesc fibrele cele mai importante, pe partile laterale ale cartilajului cricoid si de pe stratul submucos al faringelui. Fibrele circulare formeaza inele, care incruciseaza fibrele longitudinale.

In treimea superioara a esofagului, ambele straturi sunt formate din fibre musculare striate. Pe masura ce coboare, fibrele striate sunt inlocuite de fibre netede, astfel ca in treimea inferioara a organului, tunica musculara este exclusiv alcatuita din fibre musculare netede.

Adventitia (Tunica adventitia) inveleste esofagul la exterior si participa in oarecare masura la fixarea fibrelor musculare subiacente. Este alcatuita din tesut conjuctiv lax, prin intermediul caruia esofagul se leaga de organele din jur. Laxitatea acestei paturi permite esofagului sa-si modifice dimensiunile si sa ii asigure un grad de mobilitate in timpul deglutitiei.

Vase si nervi

Esofagul este irigat de numeroase artere cu calibru redus, ceea ce determina o vascularizatie redusa a acestui organ. Arterele provin din diferite surse ca de exemplu: artere ce se desprind din artera tiroidiana inferioara pentru portiunea cervicala; din arterele eso-traheale, intercostale, brohice sau chiar din aorta pentru portiunea toracica a esofagului. Mai avem ramuri si din arterele diafragmatice inferioare si artera gastrica stanga pentru portiunea frenoabdominala.

Venele formeaza un plex submucos din care pleaca ramuri care dupa ce strabata musculara, formeaxa un plex periesofagian. De aici venele se varsa, cervical in venele tiroidiene inferioare, in torace in venele diafragmatice, bronhice, azigos si hemiazigos, in abdomen in vena gastrica stanga. Plexul venos submucos poate fi sediul aparitiei unor varice esofagiene. Totodata, acest plex venos realizeaza o importanta anastomoza porto-cava)

Vasele limfatice iau nastere la nivelul mucoasei; formeaza apoi un plex in submucoasa si parasind esofagul se termina la nivele diferite in limfonodurile regionale. Din portiune cervicala limfa se scruge prin nodurile cervicale profunde, traheale, traheobronsice si mediastinale posterioare. Din portiunea toracala subbrongica, diafragmatica si abdominala, limfa este condusa spre nodurile abdomniale: gastrice, pilorice si pancreato-splenice.

Nervii provin din vag si simpatic, formand un plex in startul muscular si altul in cel submucos (echivalentele plexurilor Auerbach si Meissner ale intestinului).

Fig.6. Sectiune prin peretele esofagian

1. Adventitia – 2. Stratul longitudinal al tunicii musculare – 3. Stratul circular al tunicii musculare – 4. Tunica submucoasa – 5. Lama musculara a mucoasei – 6. Tunica mucoasa

I.3.6 FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Functia principala a esofagului este reprezentat de conducerea bolului alimentar in stomac. Deglutita este realizata de actiunea comuna directa a formatiunilor musculare bucale, faringiene si indirect a celor laringiene.

Timpul 1 – buco-faringian, voluntar, dureaza intre 0,5 si 1 secunda, se desfasoara sub forma unei singure unde de presiune. Orificiul bucal este astupat de baza limbii, valul palatin inchide comunicarea cu nazaofaringele si varful limbii se lipeste de bolta palatina. Astfel bolul alimentar este impins in jos si laringele este tractionat in sus.

Timpul 2 – esofagian, reflexul deglutitiei e dat de deschiderea gurii esofagului si de relaxarea muschiului cricofaringian. Lichidele cad in sens gravitational ajung in stomac, pe cand solidele progreseaza cu unda peristaltica, bolul ajungand la cardia dupa 6-7 secunde.

Esofagul prezinta doua tipuri de unde peristaltice. Unda peristaltica primara e initiata reflex in timpul 1 al deglutiei, mergand neintrerupt pana la esofagul distal si reprerinta propulsorul principal al bolului alimentar. Unda peristaltica secundara e declansata de distensia treimii superioare esofagiene.

Secretia esofagiana este de consistenta mucoasa si are ca principal rol lubrifiant fiind mediata de actiunea vagului.