Anatomie Oculara

ANATOMIE OCULARA

Ochiul este un organ simetric localizat in portiunea anterioara a orbitei, fiind mentinut in pozitia sa de muschi, capsula lui Tenon, tesut adipos, vase si nervi.

Globul ocular este constiuit dintr-un perete, format din 3 tunici, si un continut; format din corpul viitros, cristalin si umoarea apoasa. Tunicile globului oculat sunt dispuse concentric, si sunt: tunica externa fibroasa, tunica medie vasculara si tunica interna nervosa.

Tunica externa este mai rezistenta si groasa. Este alcatuita din doua portiuni, portiunea anterioara: corneea, transparenta si mai bombata, ocupa 1/6 din tunica, iar portiunea posterioara: sclerotica, opaca, alba ocupa 5/6 din tunica. Portiunea anterioara este refringenta si intra in componenta dioptrului ocular.

Corneea este formata din 5 straturi: epiteliul anterior, lama elastica anterioara, tesutul propriu al corneei, membrana elastica posterioara si endoteliul posterior. Epiteliul anterior este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Spre marginea corneei epiteliul pavimentos se continua cu epiteliul conjunctival. Lama elastica anterioara e o formatiune conjunctiva ce se mai numeste si membrana lui Bowmann. Tesutul propriu al corneei este cel mai gros strat si este format din fibre conjunctive dispuse in lamele la care se adauga ketatocite si celule imunitare. Membrana elastica posterioara (membrana lui Descemet) este foarte elastica, si prezinta la periferie o ingrosare circulara, inelul lui Dollinger. Endoteliul posterior delimiteaza camera anterioara.

Sclera este o membrana fibroasa de culoare alba, avand o grosime de 1 mm posterior, se subtiaza anterior, la unirea cu corneea avand 0.7 mm. Prezinta doua orificii: unul anterior unde se uneste cu corneea, si unul posterior, la nivelul nervului optic. Zona in care cele doua portiuni (corneea si sclera) se unesc, se numeste limbul sclero-corneean. Rolul tunicii fibroase este protector si de mentinere a formei globului ocular.

Tunica vasculara (uveea) este formata din: coroida, corpul ciliar si iris; delimitand impreuna cu corneea camera anterioara.

Irisul este o membrana subtire, colorata vizibila prin transparenta corneei, avand rolul de a regla cantitatea de lumina ce intra in globul ocular. Are forma unui disc ce are in centru un orificiu circular pupila, iar la periferie se continua cu corpul ciliar. Irisul este alcatuit dintr-o stroma conjunctivala, ce contine celule foarte asemanatoare cu celulele mezenchimale.

Corpul ciliar contine doua formatiuni importante: muschiul ciliar, se afla in grosimea corpului ciliar, si procesele ciliare, orientate posterior. Muschiul ciliar este format din fibre musculare netede, majoritatea sunt dispuse radiar si formeaza muschiul lui Brucke, ce se fixeaza pe inelul lui Dollinger. Muschiul ciliar mai contine si fascicule dispuse circular in jurul cristalinului astfel incat, cand se contracta tractioneaza coroida, deplasand ora serrata anterior. Aceasta determina o relaxare a aparatului de suspensie a cristalinului ce se fixeaza la acest nivel. Procesele ciliare sunt dispuse radiar in jurul cristalinului, formand coroana ciliara. Umoarea apoasa se formeaza la nivelul proceselor ciliare.

Coroida ocupa 2/3 din suprafata interna a globului ocular fiind delimitata anterior de ora serrata. Vine in raport extern cu sclerotica prin care este separata de un tesut conjunctiv lax, lamina fusca. Coroida este alcatuita in mare parte din vase sanguine, intre care este dispus tesut conjunctiv lax si celule pigmentare care creeaza o camera obscura, impiedicand difuzia luminii. Posterior coroida este perforata de nervul optic iar anterior se continua cu corpul ciliar.

Tunica interna, retina este o membrana ce contine elemente fotosensibile, reprezentand structura cea mai importanta funcțional, la acest nivel excitatia luminoasa fiind transformata in influx nervos.

Forma retinei este una sferica, avand o suprafata externa si una interna. Suprafata externa vine in raport cu membrana vasculara iar cea interna cu corpul vitros. Anterior prezinta un orificiu, la nivelul orificiului pupilar.

Retina prezinta trei portiuni: retina propriu-zisa ce se intinde inapoia orei serrata; retina ciliara ce corespunde zonei ciliare si retina iridiana cea de pe fata posterioara a irisului.

La nivelul extremitatii posterioare, retina prezinta doua formațiuni: papila nervului optic si pata galbena. Papila corespunde iesirii fibrelor nervului optic. Are forma rotunda cu diametrul de 1.7mm, si o culoare alb-galbuie. Pata galbena sau macula se afla la nivelul polului posterior al globului ocular. In centru are o depresiune, numita foseta centrala, aici concentrandu-se razele luminoase pe care fixam privirea in mediul extern la un moment dat. La oftalmoscop macula apare ca o pata pigmentata, cu centru punctiform, fovea centralis.

Retina este alcatuita din trei tipuri de celule, celule neuroepiteliale ce preiau excitatia luminoasa si o transmit ca influx protoneuronilor, ce la randul lor o transmit deutoneuronilor caii optice. Acesti deutoneuroni alcatuiesc nervul optic.

Structural retina prezinta doua foite: o foita interna, membrana nervoasa si una externa, epiteliul pigmentar.

Stratul pigmentar al retinei este dispus superficial, si este alcatuit din celule cu aspect polimorf. Celulele pigmentare sunt mai numeroase la nivelul maculei fiind direct proportionale cu cele fotoreceptoare. De pe fata interna a celulelor pigmentare se desprind niste prelungiri ce se interpun intre bastonase si conuri. Excitantul luminos determina pigmentii sa patrunda in aceste prelungiri creeand astfel in jurul bastonaselor si conurilor o camera obscura.

Stratul neuroepitelial este o membrana nervoasa, foarte bine diferentiata, ce prezinta 9 straturi: stratul cu conuri si bastonase, stratul limitant extern, stratul nuclear extern, stratul plexiform extern, stratul nuclear intern, stratul plexiform intern, stratul ganglionar, stratul fibrelor nervoase, stratul limitant intern. Atat celulele cu conuri cat si cele cu bastonase prezinta prelungiri interne ce vin in contact cu protoneuronul. Celulele cu bastonase sunt mult mai numeroase fata de cele cu conuri, 120 de milioane fata de 6.5 milioane. Bastonasul este adaptat la aprecierea diferitelor intensitati luminoase si pentru vederea crepusculara pe cand conul este adaptat perceptiei culorii si formei obiectelor. La nivelul maculei bastonașele sunt mai rare, astfel incat in fovea centralis sunt doar conuri. Urmatorul strat este cel limitant extern, ce este o lama fina dispuna intre ora serata si papila. Stratul nuclear extern este mai gros si e format din corpul celulelor cu conuri si cu bastonase. Stratul plexiform extern contine conexiunile sinaptice ale celulelor bipolare cu cele fotoreceptoare. Stratul nuclear intern contine celule bipolare, celule de sustinere si celule de asociatie. Celulele bipolare reprezinta protoneuronul caii optice facand sinapsa cu celulele fotoreceptoare. La nivelul stratului plexiform intern fac sinapsa celulele bipolare cu cele ganglionare. Stratul ganglionar este alcatuit din celule ganglionare multipolare, ale caror dendrite fac sinapsa cu celulele bipolare si axonii intra in formarea nervului optic. Stratul fibrelor nervoase este alcatuit din axonii celulelor ganglionare, fibre dispuse paralel. Stratul limitant intern este o membrana neregulata ce separa corpul vitros de fibrele optice.

Portiunea oarba a retinei este alcatuita din portiunea ciliara si cea iridiana. Portiunea ciliara a retinei este alcatuita dintr-o parte optica si un strat pigmentar. Anterior de ora serrata retina nu mai are functie vizuala, neavand nici un elemen nervos. Se continua anterior cu retina iridiana. Porțiunea iridiana a retinei formeaza un strat epitelial posterior pe fata posterioara a irisului.

Vascularizatia retinei este aproape independenta fata de restul globului ocular, fiind asigurata de artera centrala a retinei(ramura a arterei oftalmice) ce patrunde prin papila optica. La acest nivel se bifurca intr-o ramura superioara si una inferioara, ce la randul lor au doua ramuri: o ramura nazala sau mediala si una temporala sau laterala.

Venele mai mari au acelasi traiect cu artele, dar in sens invers. Astfel vena centrala a retinei patrunde in trunchiul nervului optic, pe care-l paraseste pentru a se varsa in vena oftalmica superioara, ce la randul sau se varsa in sinusul cavernos.

Camera anterioara a globului ocular este umpluta de umoarea apoasa, un lichid transparent, incolor. Aceasta este delimitata anterior de fata posterioara a corneei si posterior de fata anterioara a cristalinului. Cei doi pereti se intalnesc intr-un unghi ascutit, unghiul irido-cornean, unde se intalnesc sclerotica, corneea si irisul. Aceasta zona este inchisa de un sistem trabecular.

Camera posterioara a globului ocular este este delimitata de iris, cristalin si zonula lui Zinn. Cavitatea vitreana contine corpul vitros.

Cristalinul este situat inapoia irisului si are doua fete si o circumferinta. Cel mai proeminent punct al fetei anterioare se numeste polul anterior al cristalinui si coincide punctului posterior al cristalinui ce se afla pe fata posterioara. Impreuna formeaza axul cristalinului.

Cristalinul este alcatuit dintr-o substanta proprie ce este inconjurata de o capsula. Substanta proprie este alcatuita dintr-un epiteliu cubic, substanta ciment si fibre. Aceste fibre sunt niste benzi prismatice, dispuse concentric ce iau nastere din epiteliu. Capsula se mai numeste si cristaloida, si este o membrana rezistenta, subtitre, usor elastica. Aceasta inconjoara doar elementele continute de ea dar fara sa adere. Cristalinul vine in raport anterior cu irisul si orificiul pupilar iar posterior cu corpul vitros. Este suspendat in aceasta pozitie de zonula lui Zinn.

Zonula lui Zinn este o formatiune circulara, alcatuita din fibre ce fixeaza cristalinul de zona ciliara. Aceste fibre se fixeaza cu o extremitate pe cristaloida, iar cu cealalta pe retina ciliara. La nivelul capsulei cristalinului formeaza o membrana circulara, lamela zonulara.

Capsula lui Tenon inveleste sclera in totaliate, de la nivelul orificiului nervului optic pana la nivelul limbului corneo-scleral. Este formata din doua foite, una interna, si alta externa mai groasa ce se unesc la nivelul limbului. Intre foite este o retea de travee conjunctive, laxe, ce formeaza tesutul episleral. Laxitatea testului permite miscarea globului ocular.

Conjunctiva este o membrana transparenta ce acopera fata posterioara a pleoapelor si fata anterioara a globului ocular; avand rol de protectie. Este alcatuita dintr-un tesut epitelial nekeratinizat, o membrana bazala epiteliala si tesut conjunctiv lax bine vascularizat ce alcatuieste stroma. Conjuntiva prezinta trei portiuni: palpebrala, ce adera de portiunea posterioara a pleoapelor; fornicala, ce contine glande lacrimale accesorii si tesut celular lax si bulbara, ce contine glande cu rol in secretia de mucus. Conjunctiva este vascularizata de doua plexuri vasculare: unul profund, dispus radiar, ce se varsa in sistemul iridociliar, si unul superficial dispus sinuos.

Pleoapele sunt doua pliuri cutanate ce au rolul de a asigura disperia uniforma a lacrimilor pe cornee, si protectia globului ocular, inchizand anterior cavitatea orbitei.

Pleopele sunt alcatuite din mai multe straturi; dispuse dinspre posterior spre anterior acestea sunt: conjunctiva palpebrala, tarsul si septul orbitar, muschiul orbicular, muschii ridicatori ai pleoapei, tesutul celular subcutanat lax si tegumentul. Pe marginea libera se insera cili, iar la baza acestora se gasesc glande sebacee si sudoripare.

Vascularizatia pleoapelor este asigurata de artera oftalmica si arterele angulara si temporala, ce formeaza reteaua arteriala palpebrala. Drenajul venos este asigurat prin reteaua retrotarsala si pretarsala. Inervatia senzitiva este realizata de nervul oftalmic si de nervul maxilar.

Orbita este o cavitate osoasa cu aspect piramidal, ce prezinta patru pereti.

Peretele medial are o forma dreptunghiulara si se extinde de la creasta lacrimala anterioara la apexul orbitar. Anterior este format din fosa lacrimala ce e delimitata de crestele lacrimale, anterioara si posterioara. Marea parte a peretelui medial este format din lamina papiracee, o lama osoasa foarte subtire, perforata de orificii pentru vase, nervi. Sfenoidul formeaza cea mai posterioara parte a peretelui medial, ajungand pana la canalul optic.

Peretele medial se articuleaza cu peretele superior la nivelul suturii fronto-etmoidale, si cu peretele inferior la nivelul suturii maxilo-etmoidale.

Peretele inferior are o forma triungulara si e format in mare parte din fata orbitara a corpului osului maxilar si osul zigomatic si palatin. Acest perete reprezinta plafonul sinusului maxilar. In cele doua treimi posterolaterale, peretele inferior este separat de cel lateral prin fisura orbitara inferioara, ce e strabatuta de manunchiul vasculo-nervos infraorbitar.

Peretele lateral este cel mai gros, fiind format din aripa mare a osului sfenoid posterior, si osul zigomatic anterior. Este separat de peretele superior prin sutura frontosfenoidala si fisura orbitara superioara.

Peretele superior este format din partea orbitara a osului frontal si aripa mica a sfenoidului, ce contine canalul optic prin care trec artera oftalmica si nervul optic. Partea orbitara a osului frontal prezinta antero-medial foseta trohleara, iar antero-lateral fosa lacrimala. Anterior prezinta gaura supraorbitara si cea frontala ce sunt strabatute de pachetele vasculo-nervoase omonime.

Muschii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentati de patru muschi drepti si doi muschi oblici. Toti acesti muschi se insera la nivelul zonulei lui Zinn, cu exceptia muschiului oblic inferior ce se insera la nivelul planseului orbitei, langa orificiul superior al canalului nazolacrimal.

Muschiul drept intern este localizat aproape de lamina papiracee a peretelui medial, astfel in fracturile de perete medial poate fi blocat, rezultand astfel o retractie a globului ocular si o ingustare a fantei palpebrale la miscarea de abductie.

Muschiul drept inferior se afla in raport cu peretele inferior posterior, iar anterior are tesut lax interpus. In fracturile de perete inferior, muschiul drept inferior poate sa hernieze in antrul maxilar.

Muschiul drept lateral e separat de peretele lateral orbitar de tesut lax. Posterior, ganglionul ciliar se afla intre acesta si nervul optic.

Muschiul ridicator al pleoapei are originea din aripa mica a sfenoidului, putin superior si medial de muschiul drept superior. Cei doi muschi au un traiect comun pana la ecuatorul globului ocular, de unde se despart, muschiul drept superior atasandu-se la sclera, iar muschiul ridicator continua, devine tendinos, se intinde ca un evantai, aponevroza acestuia inserandu-se pe fata anterioara a tarsului superior si pe tegumentul palpebral.

2.DEFINITIA CONTUZIEI

Contuzia este o leziune inchisa cauzata de un obiect contondent. Leziunile pot sa apara si la distanta de locul de impact. Contuziile forte ale globului ocular pot rezulta in compresiuni anteroposterioare cu o expansiune simultana in planul ecuatorial ce se poate asocia cu o crestere tranzitorie severa a presiunii intraoculare. Cu toate ca impactul e absorbit in mare parte, pot aparea leziuni si la nivelul polului posterior. Intinderea leziunilor oculare depinde de severitatea traumei si tinde sa se concentreze fie pe polul anterior, fie pe cel posterior. In afara de leziunile oculare, contuziile dau efecte de lunga durata; astfel prognosticul este rezervat.

3.DEFINITIA PLAGII

Plagile pentrante sunt leziuni ce afecteaza tot peretele ocular, cauzate de obicei de un obiect ascutit, fara loc de iesire. O plaga penetranta se poate asocia cu corp strain intraocular. Intinderea leziunii este determinata de marimea obiectului traumatizant, viteza la momentul impactului si compozitia sa. Obiectele ascutite determina leziuni bine definite ale globului ocular. De importanta imediata intr-o plaga penetranta este riscul infectiei. Factorii de risc includ: intarzierea tratamentului de urgenta, ruptura capsulei lentilei si o plaga infectata.

4.ETIOLOGIA TRAUMATISMELOR

Traumele oculare reprezinta cauza de cecitate pentru aproximativ 500.000 de oameni/an la nivel global, si mult mai multi sufera o scadere semnificativa a acuitatii vizuale. Traumele sunt cauza principala pentru cecitate unilaterala in tarile in curs de dezvoltare. Sexul masculin este mai frecvent afectat, iar persoanele cu conditii socio-ecoonomice precare sunt mai frecvent asociate cu traume oculare. Majoritatea traumelor au loc la locul de munca, si cu frecventa crescuta in accidente rutiere.

Traumele oculare pot fi produse de: obiecte taioase (cioburi, cutite, foarfeci), obiecte intepatoare (aschii, sarme, ace, creioane, spini), unda de soc, particule ce se deplaseaza cu viteza mare rezultate din prelucrarea unor materiale (schije, sticla, lemn, plastic, span).

5.INVESTIGATII IMAGISTICE

Radiografia trebuie sa fie efectuata in cazul in care se suspecteaza un corp strain intraocular.

Computer tomograful (CT) are valoare in evaluarea integritatii structurilor faciale, intracraniene si intraoculare. Dezavanajele computer tomografiei sunt: expunerea pacientului la radiatii, lipsa unei imagini sagitale, posibile reactii adverse la substanta de contrast, artefacte osoase. Desi doza pentru o tomografie standard este de 3-5 rads si de 10 rads pentru una de inalta rezolutie, ceea ce reprezinta o doza mica in comparatie cu 750-2000 rads cat este necesar pentru a provoca modificari la nivelul cristalinului. Astfel exista riscul acumularii mai multor doze in urma unor scanari repetate; in special la pacientii susceptibili la cancer. Injectiile intravenoase adjuvante cu substanta de contrast iodata ofera o intensificare a zonelor cu o vascularizare crescuta. Desi contrastul este imbunatatit dupa utilizarea acestor substante, trebuie considerate si riscurile, ce includ reactii alergice, nefrotoxicitate si chiar soc anafilactic.

In comparatie cu rezonanta magnetica nucleara (RMN), CT are avantajul ca dureaza mai putin timp, cost redus, si poate fi folosit la pacientii cu contraindicatii pentru RMN. Computer tomografia este superioara unei radiografii atat in detectarea cat si in localizarea corpilor straini intraoculari.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mai exacta decat computer tomografia in localizarea si evaluarea leziunilor globului ocular, dar nu si pentru leziuni osoase. RMN se bazeaza pe principiul rezonantei magnetice nucleare in care nucleii anumitor atomi se aliniaza sau polarizeaza cand sunt plasati intr-un camp magnetic puternic.

RMN nu ar trebui niciodata efectuat daca se suspecteaza prezenta unui corp strain metalic intraocular deoarece pot sa apara traumatisme in cazul in care sunt corpi feromagnetici deoarece acestia pot fi transformati in proiectile de campul magnetic puternic. Contraindicatiile pentru RMN sunt corpii straini feromagnetici, metalici: intraoculari, intraorbitari, intracranieni, implanturi cohleare, clipuri anevrismale intracraniene, stimulator cardiac.

Ultrasonografia se bazeaza pe reflexia undelor de ultrasunete la interfete acustice si este utilizata in oftalmologie pentru evaluarea patologiei orbitare cum ar fi corpi straini intraoculari, rupturi de glob, hermoragii supracoroidiene si dezlipiri de retina. Trebuie efectuata cat mai delicat daca exista riscul unui traumatism ocular deschis, evitand orice presiune pe glob. Este de ajutor si in planificarea tratamentului chirurgical.

6.TRATAMENTUL CONTUZIILOR

Contuziile globului ocular pot determina o varietate de leziuni la nivelul segmentului anterior ocular ceea ce afecteaza mangementul leziunilor polului posterior. Edemul cornean si hifema pot reduce sau chiar elimina vizualizarea peretelui posterior. Subluxatia sau dislocatia cristalinului poate necesita o abordare posterioara chirurgicala. In functie de intensitatea traumatismului ocular pot sa apara leziuni ale polului anterior sau leziuni ale polului posterior.

Tratamentul contuziilor oculare se imparte in tratamentul medicamentos si chirurgical. Tratamentul medicamentos are un caracter simptomatic, incluzand in primele zile hemostatice, antiinflamatoare, antioxidanti, angioprotectoare, diuretice la nevoie si hipotensive oculare in cazul oftalmohipertensiunii. Tratamenul chirurgical al anexelor cuprinde: toaleta chirurgicala a plagii palpebrale, toaleta chirurgicala a plagii conjunctivale, orbitotomie in cazul unui hematom retrobulbar masiv.

Commotio retinae este o albire/opacifiere a retinei ce apare in urma unei contuzii oculare. Are loc o pierdere a vederii ce poate rezulta prin afectarea polului posterior ce poate fi tranzitorie. Este o afectiune retiniana ce apare dupa contuzii oculare forte la pana la jumatate din cazuri. In urma vindecarii poate sa apara schimbari pigmentare si o subtiere a retinei ce e asociata cu o slaba recuperare vizuala daca zona afectata este maculara. Diagnosticul in comotie ar trebuii sa includa o tomografie retiniana in coerenta optica (OCT) pentru a se putea examina afectarea fotoreceptorilor. Tratamentul traumelor colaterale este foarte important deoarece nu exista o terapie pentru comotia retiniana. Prognosticul este variabil.

Ruptura coroidiana apare destul de des in urma contuziilor oculare. Apare o ruptura nu doar in coroida ci si in membrana lui Bruch. In urma ruperii membranei lui Bruch poate sa apara o complicatie tardiva, neovascularizatia coroidei. Rupturile coroidiene pot sa apara anterior(mecanism direct) sau posterior(mecanism indirect).

Terapia rupturii coroidiene este limitata. Acuitatea vizuala depinde de afecarea foveei centralis. Aparitia tardiva a neovascularizatiei coroidiene poate dermina pierderea vederii. Pacientii ar trebui informati de posibila aparitie a neovascularizatiei si instruiti cum sa utilizeze o grila Amsler pentru detectia precoce a acesteia. Terapia intravitreana anti-VEGF este foarte eficienta in tratamentul acestor vase.

Degenerescenta maculara poate rezulta in urma unei contuzii oculare. Poate sa apara imediat sau tardiv la saptamani sau luni dupa producerea traumatismului. Degenerescenta maculara poate sa apara in urma contuziilor oculare forte in asociere cu comotia si hemoragia retiniana. OCT ajuta la urmarirea leziunilor retiniene ce duc la aparitia degenerescentei maculare. Pacientii cu o buna acuitate vizuala dupa traumatismul initial pot observa aparitia unui scotom central.

Tratamenul primar pentru degenerescenta maculara este vitrectomia prin pars plana cu tamponada gazoasa intravitreana. Planificarea interventiei chirurgicale este controversata deoarece unele degenerescente maculare traumatice se vindeca spontan. Recuperarea acuitatii vizuale poate sa fie limitata de leziunile asociate.

Ruptura corioretineana traumatica (corioretinita scopetaria) este o ruptura simultana in retina si in coroida ce apare in urma unui impact cu un obiect cu viteza mare ce nu penetreaza globul ocular. In urma retractiei simultane a coroidei si a retinei este vizibila sclera neacoperita. Acuitatea vizuala este deseori scazuta datorita mecanismului si severitatii traumatismului ocular. Hemoragia este prezenta la sediul rupturii, in spatiul preretinian sau subretinian.

Tratamentul este limitat. Daca pacientul dezvolta o hemoragie vitreeana ce limiteaza vederea sau daca apare o dezlipire de retina, atunci este necesara vitrectomia. Prognosticul este rezervat in cazurile cu afectarea zonei maculare.

Dezlipirea de retina poate sa apara in urma unei contuzii oculare forte. Aceasta apare secundar unei detasari a vitrosului. In urma unei contuzii, dezlipirile de retina pot sa apara si datorita dializei retiniene.

Tratamentul se centreaza pe o reparare chirurgicala. Astfel este utilizata vitrectomia prin pars plana, identatia sclerala sau o combinatie intre ele pentru a repara dezlipirea traumatica a retinei. Prezenta traumelor la nivelul segmentului anterior, cum ar fi cataracta traumatica necesita trarament chirurgical odata cu repararea dezlipirii retiniene.

Dializa retiniana este o separare a retinei la nivelul ora serrata datorita avulsiei bazei vitrosului in urma unei tractiuni instantanee. Dializele retiniene post-traumatice au loc mai frecvent in cadranele superioare si nazale. Tratamentul pentru dializa retiniana fara o dezlipire de retina asociata include obeservatia, laseroterapia sau crioterapia. In cazul unei dezlipiri de retina un identatie scleral cu crioterapie este eficient in peste 90% din cazuri.

In urma contuziilor oculare poate sa apara o hemoragie intra sau subretiniana. Hemoragia intraretiniana poate sa apara izolat sau poate fi asociata cu alte leziuni: comotia retiniana, degenerescenta maculara. Hemoragia subretineana sugereaza posibilitatea unei rupturi coroidiene. Este necesara o supraveghere atenta pentru a identifica sediul rupturii in timp ce hemoragia se resoarbe.

Avulsia nervului optic este o afectiune severa ce apare in urma unei contuzii oculare forte. Acuitatea vizuala este sever afectata, majoritatea pacientilor nepercepand lumina. Absenta sau recesia nervului optic poate fi examinata daca leziunile asociate permit vizualizarea polului posterior. Nu exista tratament pentru aceasta complicatie.

7.TRATAMENTUL PLAGILOR PENETRANTE

Tratamentul de urgenta al plagilor penetrante consta in instilatii cu solutii dezinfectante, efectuarea profilaxiei tetanosului, pansararea sterila binoculara(pansarea ochiului traumatizat cu imobilizare prin pansarea ochiului sanatos) si transportul de urgenta intr-un serviciu medical specializat.

Tratamentul plagilor penetrante depinde de severitatea acestora, de dimensiunile plagii, de localizare cat si de prezenta sau absenta unui corp strain ocular. Principiile generale ale tratamentului unei plagi penetrante includ: inchiderea primara a plagii, exgtragerea corpilor straini, preventia complicatiilor secundare, reabilitarea anatomica si vizuala a ochiului, protectia celuilalt ochi, reabilitare generala a pacientului.

Prima prioritate in cazul plagilor penetrante ale globului ocular este sutura acestora. Rupturile sclerale ce se extind posterior pot necesita exercitarea unei presiuni pentru o vizualizare deplina a plagii. In plagile penetrante ce implica corpul vitros, un identatie scleral poate reduce riscul unei dezlipiri de retina.

Corpii straini oculari ar trebui extrasi, daca este posibil, in acelasi timp cu sutura primara a plagii. Corpii straini pot fi de mai multe tipuri. Astfel corpii indiferenti sunt corpii netoxici sau inoxidabili si sunt tolerati timp indelungat. In schimb corpii oxidabili, infectanti, insecte, spini vegetali produc o iritatie permanenta ce poate duce la complicatii serioase.

Corpii neinclavați pot fi inlaturati printr-o spalara abundenta la nivelul sacului conjunctival cu o solutie dezinfectanta. Corpii straini inclavati sunt extrasi in servicii specializate oftalmologice cu un tampon de vata sau prin interventie chirurgicala. Corpii straini conjunctivali sunt localizati sub pleoapa superioara si se extrag prin intoarcerea pleoapei, prin stergere cu un tampon. Corpii straini corneeni inclavati sunt mai suparatori si periculoși. Corpii straini inclavati in palpebrala sau conjunctiva sunt extrasi in urgenta cu un tampon de vata, ce este plasat pe o bagheta de sticla si inmuiat in apa, dupa intoarcerea pleoapei.

Corpii straini intraoculari sunt concomitent unui traumatism ocular cu plaga perforata, si pot fi localizati in: corpul vitros, oeretele globului ocular, corp ciliat, cristalin, camera anterioara. Corpii straini intraoculari sunt o urgenta majora. Odata ajuns pacientul in spital, se fac investigatii pentru confirmarea prezentei corpului strain, oftalmoscopie, radiografie cu lentila Romberg, radiografie simpla fata si profil. Cu ajutorul ecografiei bidimensionale se poate localiza corpul strain chiar in masa de sange intravitrean. Daca corpul strain este metalic se poate extrage cu electromagnetul sub ecran radiologic. Corpii ce sunt radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa, iar cei radiotransparenți se extrag pe cale chirurgicala.

Metaloza apare cand anumite tipuri de corpi staini intraoculari nu sunt extrasi promt. Leziunile apar in urma oxidarii si reactiilor chimice cu tesuturile din jur. Fierul si cupru sunt cel mai frecvent incriminate pentru metaloza. Corpii straini ce contin fier determina sideroza. Sideroza deseori se manifesta dupa luni sau chiar ani de la traumatism si poate cauza heterocromie, si o pierdere treptata a vederii. Aliajele ce contin mai putin de 85% cupru determina calcoza, iar cele ce contin peste 85% determina o endoftalmita sterila.

In afara de leziunie determinate de traumatismul primar, endoftalmita este cea mai importanta consecinta a unei plagi oculare penetrante. Mecanismul prin care se produce plaga este factorul determinant pentru dezvoltarea infectiei. Sunt o varietate de tehnici axate pe profilaxia infectiei. In primul rand, daca poate fi vazut segmentul posterior si nu sunt contraindicatii pentru administrarea injectiilor intravitreale, se pot administra antibiotice intravitreal prin pars plana. Prin aceasta metoda se asigura cea mai mare concentratie de antibiotice. Daca segmentul posterior nu poate fi vizualizat, atunci antibioticele intracamerale pot fi considerate. Rolul antibioticelor intravenoase este controversat. In ochiul netraumatizat penetratia antibioticelor parenterale este scazuta, dar un ochi trauumatizat poate permite o penetratie mai mare.

Programarea si abordarea celui de-al doilea timp chirurgical pentru a reface structurile introculare afectate de plaga penetranta depind de natura si severitatea traumei initiale. Sunt doua abordari pentru a programa operatia chirurgicala: inchiderea initiala cu vitrectomie tardiva sau inchidere cu vitrectomie in acelasi timp operator. Prima abordare implica o sutura initiala a plagii plasarea unui identatie scleral daca este necesar. Aceasta este urmata de o vitrectomie in 4-10 zile. Beneficiul acestei abordari este o vizualizare imbunatatita prin cornee si hemoragie intraoculara redusa. A doua abordare permite o extragere mai rapida a sangelui din ochi ce va reduce riscul dezlipirii de retina secundar vitroretinopatiei proliferative. Poate reduce de asemenea nevoia unei a doua interventii chirurgicale. Sunt doua situatii in care interventia chirurgicala secundara tardiva este preferata: daca este o plaga posterioara ce nu poate fi inchisa si dezlipiri coroidiene cu hemoragii masive.

Vitrectomia permite reabilitarea multor ochi traumatizati dupa plagi penetrante. O tehnica in trei porturi este utilizata cel mai frecvent. In cazul unei vizualizari precare a segmentului posterior este important sa se indentifice dezlipirile coroidiene si de retina preoperator. Se poate examina prin ultrasonografie. Plasarea canulei de infuzie este un prim pas critic. O canula de infuzie mai lunga (6 mm fata de cele de 4 mm) si plasata mai anterior poate evita o pozitionare subretiniana sau supracoroidala. Trebuie avut in vedere si obtinerea unei vizualizari adecvate a segmentului posterior. Hemoragiile camerei anterioare trebuie adresate pentru a putea vizualiza segmentul posterior.

Vitroretinopatia proliferativa (PVR) complicata poate sa apara dupa plagi penetrante. PVR se poate manifesta prin alcatuirea de formatiuni membranare pe suprafata retinei. Se asociaza deseori cu dezlipirea de retina. Tratamentul unei dezlipiri de retina datorata vitroretinopatiei proliferative necesita excizia membranelor in timpul vitrectomiei, fotocoagularea laser pentru a crea o aderenta corioretineana, reatasarea retinei prin tamponare cu gaz sau ulei, si deseori plasarea unui identatie scleral pentru a sustine vitrosul periferic. In cazurile in care apar formatiuni membranare extinse sau daca corpul strain penetreaza retina cauzand incarcerarea acestuia, este necesara efectuarea unei retinotomii pentru a elibera tractiunea exercitata pe retina.

Endoftalmita in contextul unei plagi penetrante este de obicei asociata cu un prognostic rezervat, atat datorita plagii in sine cat si leziunilor provocate de infectie. La prognosticul rezervat pot contribuii intarzierea tratamentului, dificultatea administrarii de antibiotice si virulenta bacteriilor implicate. Riscul dezvoltarii endoftalmitei depinde de circumstantele plagii, corpi straini intraoculari, si leziuni ale cristalinului. Hipopion, vasculita retiniana si vitrita ridica suspiciunea unei endoftalmite. Tratamentul endoftalmitei traumatice include obtinerea de culturi din vitros sau camera anterioara. Antibiotice cu spectru larg ar trebui administrate intravitreal daca este posibil. Antibioticele topice pot fi folosite ca un adjuvant.

Prognosticul este dat de severitatea traumei si complicatiile secundare ale acesteia. Astfel prognosticul pe termen lung este afectat de: acuitatea vizuala initiala, prezenta unui defect pupilar aferent, severitatea plagii initiale, prezenta unui corp strain, prezenta infectiei, dezlipiri de retina, dezlipiri coroidiene hemoragice extinse.

Oftalmia simpatica este o consecinta rara dar foarte grava a plagilor penetrante. Se manifesta ca o inflamatie granulomatoasa in ochiul colateral sanatos si apare de la trei saptamani pana la trei luni dupa traumatism, cu toate acestea pacientii se pot prezenta la cativa ani dupa traumatismul initial cu simptome de uveita. Tratamentul oftalmiei simpatice include utilizarea de corticosteroizi orali si topici urmat de terapia cu ageni imunomodulatori. Enucleerea la doua saptamani de la trauma initiala reduce riscul producerii oftalmiei simpatice si ar trebui considerata pentru traumatismele severe fara potential vizual.