Anatomie Functionala

Cuprins

INTRODUCERE

PARTEA I

NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ

Scheletul

Caractere regionale ale vertebrelor lombare

Articulațiile coloanei vertebrale

Măduva spinării

Localizare

Configurația măduvei spinării

Nervii spinali

Musculatura coloanei vertebrale lombare

Biomecanica coloanei vertebrale

SPINA BIFIDA

Definiție

Epidemiologie

Clasificare

Lipomielomeningocelul

Meningocelul

Mielomeningocelul

Spina bifida ocultă

Diagnostic

Evoluția

Tratamentul chirurgical și ortopedic

Evaluarea

Principiile tratamentului recuperator

PARTEA II

INTRODUCERE

MATERIAL ȘI METODĂ

ANALIZĂ STATISTICĂ

REZULTATE ȘI DISCUȚII

CONCLUZII

PARTEA I

Noțiuni de anatomie funcțională

Scheletul

Coloana vertebrală, numită și rahis, se află în partea postero-mediană a corpului și are un triplu rol: static, biomecanic și de protecție a măduvei spinării.

Rahisul este alcătuit din suprapunerea a 33-34 de vertebre și se divide în 4 regiuni fiecare având un număr de vertebre fix: regiunea cervicală: 7 vertebre, toracală: 12 vertebre, lombară: 5 vertebre și regiunea scarococcigiană cu 9-10 vertebre (5 sacrate și 4-5 coccigiene).

Fiecare vertebră prezintă o parte anterioară, numită corp, având configurația unui cilindru plin, și o parte posterioară, numită arc, alcătuită din două lame vertebrale și doi pediculi. Corpul și arcul vertebral formează gaura vertebrală.

Caractere regionale ale vertebrelor lombare

Corpul vertebrei este de mari dimensiuni, fiind cel mai voluminos și având diametrul transvers de doua ori mai mare decât cel antero-posterior.

Procesul spinos este orizontal, bine dezvoltat și are o formă dreptunghiulară.

Procesele transversale lipsesc, procesele costiforme luându-le locul.

Procesele costale au dimensiuni mari, fiind turtite dinainte înapoi și sunt reprezentate de resturi costale.

Procesele transverse adevărate sunt mici proeminențe aflate pe partea posterioară a proceselor costale și poartă numele de procese accesorii.

Procesele articulare sunt în număr de patru: două superioare, două inferioare și sunt prinse de lamele vertebrale.

Articulațiile coloanei vertebrale

Articulațiile vertebrelor adevărate

Liniile articulare ce se realizează intervertebral se împart în: articulațiile corpurilor vertebrale, articulațiile proceselor articulare, unirea lamelor vertebrale, unirea proceselor spinoase, unirea proceselor transverse.

Articulațiile vertebrelor false sunt: articulația lombosacrată, sacrococcigiană și mediococcigiană.

Articulația lombosacrată unifică a V-a vertebră lombară cu sacrul, iar unirea se realizează la fel ca la articulațiile vertebrelor adevărate. La aceasta articulație participă: discul intervertebral, ligamentele vertebrale longitudinale, pentru articulația proceselor articulare o capsulă, ligamentele galbene și ligamentele interspinos și supraspinos.

Măduva spinării

Localizare

Măduva spinării se află în canalul vertebral, are configurația unui cilindru turtit antero-posterior și o lungime de 43-45 cm. Partea superioară începe de la gaura occipitală care comunică cu cavitatea craniană, iar partea inferioară se termină la nivelul vertebrei L2. Canalul vertebral nu este ocupat în totalitate de măduva spinării între acestea mai existând cele trei foițe ale meningelor spinale ce au rol în nutriția și protecția măduvei.

Configurația măduvei spinării

Măduva spinării la nivelul regiunii cervicale și lombare prezintă două intumescențe ce sunt în legătură cu membrele și anume: plexul brahial și plexul lombo-sacrat.

Măduva spinării prezintă un număr de șanțuri și anume: anterior, fisura mediană; posterior șanțul medial dorsal; în lateralul fisurii mediane sunt șanțurile ventro-laterale, iar în lateralul șanțului median dorsal sunt șanțurile dorso-laterale .

Măduva spinării este învelită de meningele spinal ce prezintă trei foițe: dura mater, arahnoida și pia mater cu rol de protecție.

Măduva spinării prezintă în centru substanța cenușie, ce are forma literei H, iar la periferie avem dispusă sub formă de cordoane substanța albă.

Substanța cenușie este formată din corpul neuronilor și prezintă comisura cenușie și coarnele: posterioare, anterioare și laterale.

Substanța albă este alcătuită din cordoane: posterioare, anterioare și laterale, în care se află fascicule ascendente(localizate periferic), descendente și de asociație.

Nervii spinali

Măduva spinării prin cele 31 de perechi de nervi spinali se conectează cu receptorii și efectorii. Acești nervi au o dispoziție metamerică și avem: 8 nervi cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrali și unul coccigian.

Musculatura coloanei vertebrale lombare

Tabel 1.1

Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală realizează mișcări foarte complexe realizate prin însumarea ușoarelor mișcări ale corpurilor vertebrale, ce au loc în regiunea discurilor intervertebrale cât și în regiunea celorlalte articulații.

În funcție de mișcările coloanei vertebrale lombare avem cu aproximație următoarele valori: flexie 40°, extensie 30°, înclinarea laterală (dreapta-stânga) 20-35°, rotația (dreapta-stânga) 30-45°.

Mișcările maxime pe care le poate realiza coloana vertebrală în totalitate sunt: flexia 110-135°, extensia 50-75°, înclinarea laterală 60-80°, rotația 75-105°.

Spina Bifida

Definiție

Spina bifida sau disrafismul spinal include malformațiile congenitale ale măduvei spinării, incluzând chiar și anomaliile vertebrelor, mușchilor, pielii, țesutului nervos și meningelor.

Spina bifida este cea mai frecventă dintre malformațiile distrofice și este prin definiție o anomalie congenitală caracterizată printr-un defect de închidere a arcurilor vertebrale posterioare a unei vertebre sau chiar a mai multora. Prin arcurile vertebrale pot hernia sau nu învelișurile meningiale și formațiunile nervoase, adesea malformate sau modificate structural. Anomalia apare precoce, în primele două luni de sarcină, iar în aproximativ 80% din cazuri este localizată la nivelul regiunii lombo-sacrate, mai rar în regiunea dorsală sau lombară, și este mai gravă cu cât leziunea este mai sus situată.

Epidemiologie

Spina bifida este o malformație congenitală care apare devreme în timpul embriogenezei. Diagnosticul prenatal a dus la o creștere a numărului de avorturi terapeutice. Prin urmare stabilirea adevăratei incidențe devine foarte dificilă. Pentru a evalua incidența exactă datele de colectare ar trebui să includă toate aparițiile defectului de tub neural în rândul populației de născuți vii, născuți morți, avorturi spontane și avorturi opționale. Prevalența la naștere este o estimare mai practică a frecvenței de spina bifida într-o populație, deși va omite avortul spontan și terapeutic. [13]

Cauza anomaliilor tubului neural este necunoscută, dar s-au identificat mai mulți factori de risc: antecedente familiale, trisomia 13 sau 18, deficit de acid folic la începutul sarcinii, riscul crește în asocierea cu unele medicamente antiepileptice în timpul sarcinii, în special valproat de sodiu. [7]

Incidența. Studiile epidemiologice au arătat o variație mare în prevalența spinei bifida, bazate pe etnie, rasă, zonă geografică și tendințe temporale. Incidența spinei bifida are o marcată variație geografică. În Europa cele mai mari rate se găsesc în Insulele Britanice, cu o incidență globală de 2,4-3,8 cazuri la 1000 de născuți vii. În Insulele Britanice, rate mai mari sunt raportate în Nord-Vest, în special în Irlanda, unde rata se apropie de 5 la 1000 de născuți vii. [13]

Influențe genetice. Spina bifida este recunoscută având o bază etiologică complexă, inclunzând atât factori genetici cât și de mediu. Un cunoscut sindrom malformativ cromozomial, teratogen sau Mendel poate fi identificat într-o mică minoritate la persoanele cu meningomielocel. [13]

Influența genetică la apariția disrafismului spinal este evidențiată prin prezența unui model de revenire în cadrul familiei, grupărilor etnice din incidența spinei bifida și un risc crescut cu modificări în genele implicate în metabolizarea acidului folic și a altor procese celulare. Istoricul familial de spina bifida sau anencefaliaeste unul dintre cei mai puternici factori de risc pentru această afecțiune. Mai multe studii au arătat o creștere clară a incidenței în cadrul familiilor. Acest risc a dus la o scădere a reproducerii la persoanele afectate și o creștere a numărului avorturilor spontane și terapeutice. Riscul de spina bifida la frații persoanelor afectate este de aproximativ 3-4% și crește de trei ori cu fiecare sarcină ulterior afectată.

Primul factor de risc genetic descoperit pentru defectul de tub neural a fost un polimorfism nucleotid în gena MTHFR (metilentetrahidrofolat reductaza), care a dus la o ușoară disfuncție enzimatică, niveluri crescute de homocisteină în plasmă și un risc crescut la cei deja afectați. Acest unic polimorfism nucleotid este prezent la 10% din populația Americii de Nord, dar există considerabile variații etnice și geografice.

Variante de alte gene care sunt implicate în formarea tubului neural sau gene implicate în metabolizarea compușilor necesari pentru dezvoltarea embrionului sunt de asemenea factori de risc pentru spina bifida, dar în acest moment nu au fost stabilite asociații specifice.

Statistic privind frecvența disrafismului spinal închis în rândul populației variază între 2-24%. Această variație este într-o oarecare măsură legată și de vârstă. Disrafismul spinal deschis localizat la prima vertebră sacrală a fost găsit la 51,6% din cazuri la copii de 7-8 ani și la 26,4% dintre adulți. Localizarea la nivelul ultimei vertebre lombare la 16,1% din copii de 7-8 ani și 2,2% la adulți. Examinarea radiologică de rutină a 1172 de autopsii consecutive, cea mai mare parte fiind adulți, a arătat o incidență de 5% a disrafismului spinal închis. Frecvența medie a disrafismului spinal închis este de 1-2,5% la 1000 de născuți vii. Există variații rasiale și geografice importante. Boala este de aproximativ 2,5 ori mai frecventă la caucazieni decât la negri și este deosebit de comună în Belfast, Liverpool și Dublin, și mai puțin frecvente în Japonia.

Distribuția pe sexe. Disrafismul spinal închis la adulți are distribuție aproape egală între sexe. Timson din 3521 de cazuri de studiu a găsit o frecvență crescută la femei de 65,5%. Predilecția pentru femei este mai mare cu cât leziunea este mai severă. Un număr mai mare de femei afectate au fost găsite în cazul copiilor născuți morți decât în cei născuți vii. [13]

Clasificare

Leziunile disrafismului spinal se formează prin combinarea malformațiilor rahisului și măduvei spinării.

Clasificarea se face din punctul de vedere al malformațiilor și există:

– disrafism spinal spinal închis (pielea acoperă țesutul nervos cu hemangioame sau încrețituri ale acesteia): meningocel, lipomielomeningocel, lipomieloschiziz și mielocistocelul.

– disrafism spinal deschis (datorită unui defect osos congenital este expus meningele și/sau țesutul nervos): mielomeningocel, mieloschiziz, hemimielomeningocel și hemimielocel. [20]

O altă clasificare poate împărți spina bifida în:

– Spina bifida ocultă;

– Spina bifida chistică: mieloschiziz, mielomeningocel, meningocel.

Lipomielomeningocelul

Lipomielomeningocelul este un fibrolipom sau lipom subcutanat, în general localizat lateral de linia mediană a rahisului și prin canalul spinal deschis posterior se infiltrează. [8] La naștere examenul neurologic este normal, însă datorită creșterii și fixării joase a măduvei apare progresiv deficitul neurologic și își fac apariția tulburările sfincteriene, durerea dorsală și pareza treptată a membrelor pelvine însoțită de deformări ale picioarelor și pierderea sensibilității. [6]

Lipomieloschizizul și lipomielomeningocelul sunt cele mai comune malformații, iar incidența primei forme este dublă față de cea din urmă. Ceea ce au în comun este lipomul rezultat prin proliferarea țesutului adipos. În principiu, o masă subcutanată asimetrică de pe linia mediană se extinde în fesă. [13]

Meninis posterior se infiltrează. [8] La naștere examenul neurologic este normal, însă datorită creșterii și fixării joase a măduvei apare progresiv deficitul neurologic și își fac apariția tulburările sfincteriene, durerea dorsală și pareza treptată a membrelor pelvine însoțită de deformări ale picioarelor și pierderea sensibilității. [6]

Lipomieloschizizul și lipomielomeningocelul sunt cele mai comune malformații, iar incidența primei forme este dublă față de cea din urmă. Ceea ce au în comun este lipomul rezultat prin proliferarea țesutului adipos. În principiu, o masă subcutanată asimetrică de pe linia mediană se extinde în fesă. [13]

Meningocelul

Meningocelul apare datorită unei anomalii osoase posterioare rezultate prin disocierea unei apofize spinoase sau a mai multora, determinând mărirea canalului interpedicular. Hernierea meningelui se realizează prin defectul osos și se prezintă ca o tumoretă pediculară sau sesilă. Această tumoretă conține lichid cefalorahidian și este acoperită de tegumente hiperpigmentate, hiperpilozitate, lipom, angiom. Meningocelul nu este însoțit de leziuni neurologice și nu este asociat cu hidrocefalie. [ ] Măduva spinării și nervii de obicei nu sunt afectați. [2]

Mielomeningocelul

Mielomeningocelul se aseamănă foarte mult cu mieloschizisul, singura diferență fiind aceea că unul este chistic (mielomeningocelul), iar celălalt este plan.

Mielomeningocelul apare datorită unei anomalii de închidere a tubului neural și a formațiunilor mezenchimale alăturate prin care conținutul intraspinal (țesut nervos și meninge) herniază, cu afectarea sau nu a tegumentelor supraiacente.

Mielomeningocelul se prezintă ca o tumoretă de mărime variabilă înconjurată și acoperită cu tegumente modificate. Tulburările neurologice sunt determinate de localizarea și răspândirea anomaliei.

Tabloul neurologic este însoțit de tulburări senzitive, motorii, trofice și sfincteriene, adesea realizându-se sindroame de transecțiune medulară, unde există o combinație de atingere a neuronului motor periferic și central. Tabloul neurologic depinde strict de locul unde se află procesul disrafic. Anomaliile de tipul celor senzoriale determină artropatii, tulburări trofice la nivelul pielii și fracturi cu calus exuberant. Tulburările sfincteriene se definesc prin enurezis sau retenție de fecale și urină.

Mielomeningocelul este asociat adesea cu unele anomalii congenitale cum ar fi: malformația Chiari, hidrocefalie, craniu lacunar, scolioză, cifoză, cifoscolioză, malformații ale aparatului urinar, picior strâmb congenital, luxația coxo-femurală congenitală, etc. Malformațiile disrafice ce pot însoți mielomeningocelul sunt meningoencefalocelul și sinusul dermal.

Spina bifida oculta

Spina bifida ocultă reprezintă o anomalie congenitală caracterizată prin nefinalizarea procesului de osificare la nivelul arcului vertebral posterior iar substanța nervoasă nu herniază la exterior prin defectul osos. Malformația poate fi localizată la orice nivel însă cel mai frecvent se găsește la nivelul regiunii lombo-sacrate și mult mai rar la în regiunea cervicală. Nu este asociată cu hidrocefalie și malformația Arnold-Chiari cum se întâmplă în cazul disrafiilor chistice. Se numește disrafism spinal ocult atunci când sunt asociate sindroame neurologice și există modificări ale măduvei spinării sau rădăcinilor prin aderențe, benzi fibroase, lipom intraspinal, fibrolipom sau dastematomielia, chist epidermoid sau dermoid.

Din punct de vedere clinic spina bifida ocultă se prezintă sub trei forme:

– Latentă: spina bifida radiologică cu semne de disrafie locală;

– Frustă: față de prima formă prezintă în plus tulburări sfincteriene pseudoenuretice;

– Neurologică: prezintă semne complexe senzitive, motorii, trofice, sfincteriene.

Clinic. Disrafismul spinal ocult evoluează împreună cu simptome trofice, cutanate, meningiene și neurologice. De cele mai multe ori simptomele trofice și cele cutanate pot fi ușor de evidențiat în comparație cu cele neurologice ce sunt deseori absente sau pot apărea târziu și având o intensitate variabilă.

Semnele cutanate se definesc prin prezența nevilor vasculari ori pigmentari, lipom subcutanat de mărime variabilă, începând de la mici noduli până la tumefacție difuză, hiperpilozitate, sinus dermal, smocuri de păr.

Semnele trofice sunt caracterizate de hipotrofie musculară, picior scobit unilateral sau bilateral, hipoplazia unui membru sau al piciorului.

Tabloul neurologic se definește prin prezența tulburărilor senzitive, motorii și sfincteriene. Tulburările motorii sunt de cele mai multe ori distale și sunt caracterizate prin întârzierea mersului, scurtarea membrelor, mers șchiopătat cu hipotrofie la nivelul unui membru inferior sau chiar la ambele. Reflexele osteotendinoase pot fi diminuate sau accentuate, hipoestezie senzorială, răspuns plantar în extensie.

Tulburările sfincteriene la fel ca și micile tulburări de mers pot fi ușoare până când copilul este nevoit să-și preia controlul sfincterian. În acest moment se pot sesiza prezența encopreziei, enureziei și repetatelor infecții urinare. Aceste tulburări sfincteriene pot apărea și la copilul care a avut anterior controlul sfincterian corect.

Schema dezechilibrului muscular și a deformațiilor în funcție de nivelul neuro-segmentar în spina bifida:

Tabel 2.1

Diagnostic

În cele mai multe cazuri, spina bifida este diagnosticată prenatal, sau înainte de naștere. Cu toate acestea, unele cazuri ușoare pot trece neobservate până după naștere. Forme foarte ușoare (spina bifida oculta), în care poate să nu existe nici un simptom, nu pot fi detectate.

Diagnostic prenatal

Cele mai comune metode de screening folosite pentru a căuta spina bifida în timpul sarcinii în cel de-al doilea trimestru (săptămânile 16-18 de sarcină) sunt serul maternal alfa-fetoproteina (MSAFP) de screening și ultrasunetele fetale. Ecranul MSAFP măsoară nivelul unei proteine numite alfa-fetoproteina (AFP), care este produsă în mod natural de către fetus și placentă.. Nivelurile anormal crescute de AFP în sângele mamei poate indica faptul că fătul are un defect de tub neural deschis.

Diagnostic postnatal

Cazurile ușoare de spina bifida nediagnosticate în timpul testării prenatale pot fi detectate postnatal prin radiografie în timpul unui examen de rutină. Medicii mai pot utiliza imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sau tomografia computerizată (CT) pentru a obține o imagine mai clară a coloanei vertebrale și a vertebrelor.

Evoluția

Evoluția bolii în primul an de viață este spre deces, cea mai gravă formă fiind mielocelul datorită paraliziilor mai accentuate. Prin suprainfectarea chistului spart în aceste situații se pot cauza meningite sau complicații infecțioase urinare și ale escarelor. Același lucru se poate întâmpla și în cazul meningocelului. O supraviețuire mai crescută o au cazurile cu meningocel și mielocistocel. [9]

2.10 Tratamentul chirurgical și ortopedic

2.10.1 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se realizează în primele luni de viață și constă în eliminarea chistului, urmat de osteoplastie. Intervenția chirurgicală nu este recomandată în formele de spina bifida cu paralizii. În cazul spinei bifida oculta se va face fizioterapie, masaj și kinetoterapie. Uneori se realizează tenotomii și laminectomie decompresivă. [9]

Evaluarea neonatală pediatrică și neurochirurgicală a unui nou-născut care suferă de mielomeningocel este primul pas înainte de orice planificare a unei proceduri chirurgicale. La scurt timp de la naștere, după stabilizare copilului, se efectuează o evaluare pediatrică amănunțită cu scopul de a obține informații despre sistemele: cardiovascular, respirator, gastro-intestinal, uro-genital, precum și orice altă condiție care poate împiedica anestezia generală și influența procedura chirurgicală și cursul postoperator. De asemenea, evaluarea neurochirurgicală își propune să identifice locul, extinderea și caracteristicile malformației vertebrale excluzând orice altă deformare legată de coloana vertebrală care ar putea avea un impact asupra planificării procedurii chirurgicale. În mod similar, în timpul evaluării neurochirurgicale stabilirea prezenței hidrocefaliei este crucială pentru a asigura ordinea corectă a intervențiilor chirurgicale. Închiderea mielomeningocelului se realizează în mod obișnuit în 24-48 de ore. Se poate renunța la operațienumai în prezența unei anomalii severe a sistemului nervos central și a malformației congenitale complexe asociate ce pun viața în pericol. [13]

2.10.2 Tratamentul ortopedic

Copiii cu mielomeningocel au o incidență mare în a avea scolioză, cifoză și lordoză. Aceste deformări ale coloanei vertebrale sunt, de obicei progresive și pot cauza handicap grav, ce interferă cu reabilitare, și neagă tratamentele anterioare care vizează menținerea deplasării. Deformările spinale pot fi congenitale sau dobândite. Deși majoritatea acestor deformări sunt paralitice și apar în copilărie, mai multe de 15% pot fi congenitale. [ ]

Scolioza poate fi dobândită, cauzată de dezechilibrele musculare, sau congenitală, datorită malformațiilor de la nivel vertebral. Preogresia scoliozei paralitice nu este ameliorată de corsete, însă acestea facilitează ridicarea în poziția șezând. [23] Corsetele sunt doar o măsură temporară întârziind necesitatea intervenției chirurgicale până când copilul are 8-9 ani. [ ]

Aproape toți pacienții cu mielomeningocel au nevoie de orteze pentru a ajusta tonicitatea musculară și stabilitatea, astfel încât aceștia să poată sta și merge. Pacienții cu posturi equin de la naștere asociate cu un nivel mai ridicat al paraliziei pot fi inițial tratați prin manipulare pasivă foarte blândă. În cazul în care deformarea equin persistă atunci când copilul este gata pentru orteze inițiale pentru stat în picioare și deplasare, se poate realiza o prelungire percutanată sau deschisă a tendonului lui Ahile. Rezecția unui segment de aproximativ 1 cm din tendonului lui Ahile poate fi, de asemenea, luată în considerare, pentru a preveni deformarea recurentă. Îngrijirea postoperatorie atentă, pentru câteva săptămâni, ar trebui să fie urmată de montarea ortezelor necesare pentru stat în picioare sau deplasare.

Piciorul strâmb, sau equinovarus, este cea mai frecventă deformare la copii cu mielomeningocel și apare în mai bine de 50% din cazuri. În prezent, metoda de turnare Ponseti este recomandată pentru tratamentul de întreținere a deformării, asociată cu secționarea percutanată a tendonului lui Ahile, în unele cazuri având rezultate bune. Ocazional, poate fi necesară o eliberare postero-medială limitată de țesuturi moi, în plus față de turnare pentru corectarea completă a deformării. Deformarea calcaneului, o dorsiflexie anormală a piciorului (spre deosebire de equin), frecvent asociată cu glezna valgus, este o altă anomalie frecventă la pacienții cu mielomeningocel. Tratamentul variază în funcție de rigiditatea deformării.Prin intervenția chirurgicală deformarea poate fi corectată în totalitate.

Evaluarea

Evaluarea pacientului se va face în funcție de grupele de vârstă: 0-6 ani, 7-11 ani, 14-18 aniși cei peste 18 ani. Prima etapă a evaluării este anamneza prin intermediul căreia aflăm date referitoare despre pacient: nume, prenume, vârstă, sex, istoricul bolii, antecedente heredocolaterale, tratament medicamentos administrat etc. Următoarea etapă este evaluarea somato-funcțională ce se referă la parametrii măsurabili în cadrul ședinței de recuperare: tensiune arterială, puls, frecvență respiratorie(la intervale de timp variabile), iar la perioade de timp mai mari datorită efectelor ce se văd în timp: prehensiunea, forța musculară, amplitudinea articulară, mersul etc. Pentru grupa de vârstă 0-6 ani evaluarea va consta în discuția cu părinții pentru a afla informațiile necesare și se vor face teste specifice pentru depistarea nivelului lezional, se va examina motricitatea voluntară, sensibilitatea și reflexele osteotendinoase.

Bilanțul articular al coloanei vertebrale

Din poziția stând pentru coloana dorso-lombară se realizează: testul separării degetelor, distanța degete-sol, testul Schober și distanța dactilion-capul fibulei. [22]

Bilanțul muscular semnifică evaluarea prin examen manual a forței musculare. Tehnica constă în folosirea gravitației ca agent rezistiv sau facilitator la care se alătură și alte rezistențe externe. Această scală cuprinde 6 trepte notate de la f0 la f5.

Carte pediatrie 23

Principiile tratamentului recuperator

Tratamentul recuperator se impune a fi precoce, regulat, intensiv și vizează formele ușoare (fără meningomielocel), sau cele rezolvate chirurgical. Principalele obiective sunt: combaterea paraliziei, retracțiilor și deformărilor. În același timp, cu ajutorul gimnasticii medicale, trebuie dezvoltată musculatura centurii membrului superior, pentru ca atunci când copilul începe să meargă să poată utiliza cârjele. [15]

Obiective terapeutice:

Un prim obiectiv ar fi corecția și prevenirea retracturilor/contracturilor deoarece pacienții cu această afecțiune din cauza dezechilibrelor musculare sau mai rar din cauza spasticității tind să dezvolte retracturi frevente la nivelul piciorului, genunchiului și șoldului. Posturarea, stretching-ul și mobilizările articulare: pasive, pasive asistate și active corectează și previn retracturile.

Kinetoterapeutul întinde mușchii paralizați de cel puțin 2-3 ori/zi. Mușchii care au nevoie de stretching sunt: flexorii, adductorii șoldului, ischiogambierii, extensorii spatelui și tricepsul sural. Flexorii genunchiului și ai șoldului se întind prin repaus în decubit ventral.

Pentru pacienții care tind sa aibă o postură cifozantă și utilizează fotolii rulante le este foarte benefic strechingh-ul musculaturii umărului și toracelui.

Streching-ul la nivelul tricepsului sural previne apariția equinului.

Reeducarea forței musculare și a flexibilității se realizează prin intermediul rezistenței manuale, greutăților, benzilor elastice.

Atelele și ortezele sunt utilizate pentru prevenirea retracturilor. Ortostatismul este indicat la copii cu musculatura trunchiului hipotonă în scopul tonifierii musculaturii spatelui și abdominale.

La nivelul membrului pelvin se va insista pe mișcări pasive: extensie, abducție, rotație externă șold, flexie dorsală picior și extensie genunchi (deși la nivelul cvadricepsului spasticitatea se accentuează în acest mod se previne retracția ischiogambierilor).

Un alt obiectiv este reprezentat de stimularea dezvoltării neuromotorii. Majoritatea copiilor cu aceasta afecțiune au jumătatea inferioară a corpului paralizată. Cu toate acestea aceștia trebuie să-și dezvolte la nivelul de dizabilitate maxim permis funcțiile cognitive, motorii, de comunicare și sociale. Tratamentul kinetic se poate combina și cu sporturi terapeutice: baschet, volei, înot și dans adaptat pentru persoanele în fotolii rulante. Pentru a-și câștiga independența pacientul activitățile vieții zilnice precum: îmbrăcarea, alimentația, igiena personală și transferurile (în și din scaunul cu rotile) vor fi încurajate de către terapeut.

Un ultim obiectiv ar fi tonifierea musculaturii:

Antrenamentul este indicat de 3 ori/saptămână și nu se vor tonifia în zile succesive aceleași grupe musculare.

Se vor tonifia toate grupele musculare active începându-se cu rezistențe mici, crescându-se treptat rezistența și numărul repetărilor.

Pentru pacienții dependenți de scaunul cu rotile este necesară tonifierea musculaturii spatelui și umărului în ideea menținerii posturii corecte a trunchiului, echilibrului și balansului.

La pacienții care au la nivelul membrelor pelvine mișcare activă se va tonifia musculatura care prezintă inervație și se vor realiza exerciții de așezare-ridicare.

Sunt indicate exercițiile de antrenare a balansului și echilibrului cu un partener sau pe planuri basculante.

Exercițiile de tonifiere vor fi variate pentru a fi prevenite leziunile datorate suprasolicitării musculare.

Schema unui program kinetic la pacienții cu spina bifida

Mobilizările articulare se realizează de cel puțin 2 ori/zi, iar dacă redoarea articulară este deja instalată, streching-ul și mobilizările se vor executa pe o durată de timp mai mare și vor fi mai dese. Mobilizarea va fi precedată de aplicații de căldură dacă articulația este dureroasă și rigidă. Se pot aplica comprese calde, parafină sau apă caldă. Articulația se va mobiliza pe întreaga amplitudine de mișcare și lent, iar dacă nu este completă amplitudinea se vot întinde lent țesuturile, treptat, cu fiecare repetiție ceva mai mult. Se opresc manevrele daca apare durere și nu se forțează. Articulația va fi menținută în poziția întinsă aproximativ 20-30 de secunde. Trebuie motivat copilul să execute cât mai mult exerciții active, mai ales pe mișcările ce nu le poate realiza. [23]

Din cadrul electroterapiei principalele forme de curenți utilizați pentru importantele efecte antialigice și nu numai sunt: curenții diadinamic formele perioada lungăși difazatul fix, TENS și curentul interferențial.

PARTEA II

Introducere

Motivarea alegerii temei

Spina bifida este o afecțiune congenitală caracterizată printr-un defect de închidere a arcurilor vertebrale posterioare. Anomalia apare precoce, în primele două luni de sarcină și este mai gravă cu cât leziunea este mai sus situată. De asemenea spina bifida este o afecțiune complexă cu implicații fizice, psihologice și sociale.

Faptul că spina bifida este pe locul doi ca frecvență în rândul dizabilitățilorilor la copii, iar cauza apariției nu este cunoscută, cel mai probabil având influențe genetice m-a făcut să îmi doresc să cunosc mai multe despre această afecțiune și să aflu care ar fi metodele de prevenire și recuperare sau îmbunătățire a calității vieții a acestor persoane. Documentele „The National Spina Bifida Association” atestă că mai mult de 70.000 de persoane din Statele Unite trăiesc cu spina bifida. Aceștia sunt doar o mică fracțiune din cei afectați la nivel mondial.

Material și metodă

Pacienții care au luat parte la studiu au fost informați cu privire la metodele și tehnicile aplicate, iar datele acestora nu vor fi utilizate în afara studiului deoarece sunt confidențiale.

Lotul caz din acest studiu are un numar de 5 pacienți, diagnosticați cu spina bifida și care au beneficiat de tratament fiziokinetoterapeutic: kinetoterapie, hidrokinetoterapie, electroterapie, masaj.

Procedurile au fost folosite în scopul creșterii calității vieții, tonifierii musculare, prevenirii și corecției contracturilor și retracturilor.

Criteriile de excludere au cuprins subiecții diagosticați cu: tumori spinale (dermatoame, lipoame, teratoame), ataxie Friedreich, paralizie cerebrala, poliomielită veche, condiții particulare ale picioarelor, parapareză spastică progresivă, scleroză multiplă (la adulți, dacă se limitează la măduva spinării), malformația Chiari, anencefalia, syringomyelia, hidrocefalia.

Criteriile de evaluare au inclus:

scala analog visuală;

chestionarul Rolland Morris;

scala Quebeq;

scala LBP (low back pain);

testarea coloanei dorso-lombare: flexia (testul separării degetelor, testul schober, distanța degete-sol), extensia, lateralitatea dreapta-stânga, rotația dreapta-stânga, testarea musculară.

Criteriile de evaluare au fost fost urmărite în ziua întâi și ziua zece.

Bilanțul articular cuprinde testarea coloanei vertebrale dorso-lombare în toate planurile de mișcare:

Testul separării degetelor: subiectul se află în poziția stând, kinetoterapeutul plasează indexul și policele sau mediusul și policele pe două apofize apropiate și măsoară înainte și după flexia trunchiului distanța dintre repere. Depărtarea în mod normal este de aproximativ 3-4 cm;

Testul lui Schober se realizează astfel: determinăm apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1, măsurăm 10 cm proximal, pacientul execută flexia trunchiului iar distanța dintre repere crește în mod normal cu5 cm;

Distanța degete-sol apreciază distanța după realizarea flexiei, dintre vârful mediusului și sol;

Înclinarea laterală: măsoara distanța dintre dactilion și capul fibulei, iar valoarea normală este cuprinsă între 20-35º;

Rotația: subiectul se află pe un scaun așezat călare și măsurăm gradul deplasării umerilor în planul frontal în comparație cu planul bazinului. Amplitudinea mișcării este de 30-45º.

Bilanțul muscular se realizează în scopul depistării nivelelului motor lezional, iar principalii mușchi testați vor fi: psoas, cvadriceps, ischiogambieri, tibial anterior și triceps sural.

Analiza statistică

3.1 Chestionarul Rolland Morris

3.2 Scala Vas

3.3 Scala QUEBEC

3.4 Scala LBP

3.5