Anatomia Testiculului

Cuprins

Parte generală

Anatomia testiculului

Gonadotropina corionica umana .Pregnyl

Gonadotropina corionica umana

Pregnyl

1.3 Testiculul necoborât

Definiție

Epidemiologie

Embriologie

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Prezentare clinica

Diagnostic

Tratament

1.3.8.1 Tratamentul hormonal

1.3.8.2 Tratamentul chirurgical

1.1 Anatomia testiculului

Testiculul (din greacă – orchis) este glanda masculină, importantă atât pentru funcția sexuală (endocrină) cât și pentru cea endocrină (4). Testiculele se găsesc intr-un sac median, compus din tunici concentrice, numit scrotul (3). Intr-o foarte strânsă legătură cu testiculul, se află epididimul, care reprezintă un prim segment extratesticular al conductelor seminale (3). Fiind un organ pereche, vom avea de obicei două testicule (unul stâng si unul drept), putând exista insă cazuri in care poate lipsi unul sau chiar ambii testiculi (3). Forma si dimensiunea, descrisă de unii autori, se aseamănă foarte mult cu cea a unei măsline sau a unei prune de dimensiuni mici, volumul mediu al unui testicul adult fiind de aproximativ 25ml (4). In mod normal el măsoară 3,5-5 cm în lungime, 2,5-3 cm in lățime și 3 cm în grosime (4).

Fig.1. Anatomia testiculului. (http://www.corpul-uman.com/2011/01/testiculele-scrotul-si-epididimul.html-citat 17.11.2015) (6).

Testiculul, împreună cu epididimul, au o culoare albicioasă-albăstruie, datorită albugineei care îl învelește (3). Testicolele sunt ferme si elastice, aceasta consistență fiind dată tot de albuginee (3). Testiculul se află in scrot, situat la nivelul perineului anterior (3). Palparea sa se face cu ușurință, fiind mobil (3). In unele cazuri mobilitatea lui se diminuează, datorită aderențelor patologice sau alteori, datorită mobilității crescute, se poate produce o torsionare a pediculului vasculo-nervos, circulația fiind impiedicată, putând apărea necroza glandei. (3).

Testiculul prezintă două fețe, două extremități si două margini.

-Fața laterală, convexă, priveste puțin posterior, fiind acoperită de tunica vaginală; epididimul o acoperă doar parțial.

-Fața medială privește puțin anterior, uneori poate fi plană alteori convexă; este acoperită de tunica vaginală.

-Extremitatea superioară este îndreptată înainte si lateral. Ea răspunde de capul epididimului.

-Extreminatea inferioară este orientată în jos, înăuntru si înapoi. Ea răspunde cozii epididimului și ligamentului scrotal.

-Marginea anterioară, ușor convexă, este orientată înainte si în jos.

-Marginea posterioară este orientată înapoi si în sus.

Epididimul, de formă alungită, dispusă pe marginea posterioară și parțial pe marginea posterioară a testiculului, prezintă:

-Capul este cea mai voluminoasă porțiune, rotunjită, fiind aderentă de extremitatea superioară a testiculului prin ligamentul epididimar superior. Tot aici mai este atașat apendicele epididimului.

-Corpul, dispus peste marginea poserioară a testiculului, are formă prismatic triunghiulară. Are raporturi cu vasele testiculului prin intermediul feței mediale.

-Coada, aderentă extremității inferioare a testiculului prin ligamentul epididimar inferior și se continuă cu ductul deferent.

Din punct de vedere structural testiculul este alcătuit din tunica albuginee, din stroma conjunctivă și din parenchim.

Tunica albuginee, de culoare albicioasă-albăstruie, este un înveliș fibros, rezistent care se răsfrâmge și pe epididim

Stroma conjunctivă formată din septele testiculului. Acestea străbat parenchimul, fără a ajunge la albuginee. Lobulii testiculului sunt delimitați de septe care conțin parenchimul glandei.

Parenchimul testiculului compus din 200-300 de lobuli conici sau piramidali, care au vârful orientat spre mediastinul testiculului și baza spre periferie, spre albuginee

Lobulii, de consistență moale, au o culoare galben-roșiatică. Aceștia sunt formați din canalicule, numite tubi seminiferi contorți în care se produc spermatozoizi. În interiorul lobulilor, pe lângă tubii seminiferi contorți se mai află și țesut conjunctiv interstițial care are rol în secreția internă testiculară.

Tubii seminiferi contorți se găsesc 1-3 tubi în fiecare lobul deci 400-800 într-un testicul. Având lungimea de 70-120 cm, diametrul de 150-300 micrometri, tubii contorți se anastomozează între ei, rezultând un singur tub seminifer drept. În tubii seminiferi drepți procesele de spermatogeneză încetează și din acest motiv ei reprezentând primul segment al căilor spermatice. Tubii seminiferi drepți, după ce părăsesc vârful lobulilor pătrund în mediastinul testiculului unde formează rețeaua testiculară (rete testis). Rețeaua testiculară este al doilea segment al căilor spermatice, din ea desprinzându-se ductele eferente. În țesutul conjunctiv inerstițial se găsesc celule interstițiale Leydig. Acest țesut are rol în secreția hormonilor androgeni (testosteronul) și în mai mică măsură estrogenul. Testosteronul are rol primordial în maturizarea organelor genitale și a evoluției caracterelor sexuale secundare masculine.

Vascularizația testiculului este asigurată de:

-artera testiculară

-artera ductului deferent

-artera cremasterică

Circulația venoasă este realizată de:

-un grup anterior

-un grup venos posterior

Limfaticele se nasc în jurul tubilor seminiferi, urcă de-a lungul funiculului spermatic terminându-se în nodurile limfatice lombare pre- și lateroaortice

Inervația este realizată de plexul testicular care conține fibre vegetative. Fibrele senzitive sunt responsabile de sensibilitatea albugineei și tunicii vaginale

Căile spermatice sunt formate din cele intratesticulare și extratesticulare.

Căile spermatice intratesticulare:

-tubii seminiferi drepți

-rețeaua testiculară

Căile spermatice extratesticulare:

-ductele eferente

-ductul epididimar

-ductul deferent

-ductul ejaculator

-uretra

1.2 Gonadotropina corionica umana .Pregnyl

1.2.1 Gonadotropina corionica umana

Gonadotropina corionica umana (HCG), este un hormon produs de placenta umana, fiind asemanatoare cu LH, FSH si TSH din punct de vedere al subunitatii alfa (7). Gonadotropina corionica umana apare in sarcina, fiind numit si hormonul sarcinii, in rest valorile sale in afara sarcinii sunt aproape nedetectabile (8).

HCG stimulează producerea de hormoni steroizi gonadali prin stimularea celulelor interstițiale Leydig de la nivelul testiculului care vor produce hormoni androgeni. În urma stimulării celulelor interstițiale Leydig, se va produce testosteronul care va determina dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și poate determina descinderea testiculului în scrot, atunci când structurile anatomice implicate sunt dezvoltate normal.

Contraindicațiile folosirii tratamentului cu HCG sunt:

Pubertate precoce

Adenocarcinom de prostată

Neoplasm androgen-dependent

Reacție alergică la HCG

Sunt cunoscute câteva reacții adverse ale administrării de HCG:

Depresie

Fatigabilitate

Cefalee

Edeme

Pubertate precoce

Ginecomastie

Durere la locul de injectare

Pregnyl

Este folosit pentru combaterea amenoreei si inducerea fertilitati la femeile care au insuficienta a secretiei de gonadotrofine endogene, util in tratarea hipoginadismului pron insuficienta gonadotropa la barbati, criptorhidism.

Pregnyul se prezinta sub forma de fiole continand gonadotrofina corionica umana 500 U.I., 1500 U.I. Sau 5000 U.I., sub forma de pulbere liofilizata sterila.

In sterilitatea anovulatorie se administreaza 3 injectii intramusculare a cate 1000-5000 U.I. o data la doua zile.

In hipogonadimul hipogonadotrofic, 1000-5000 U.I. De 1-3 ori/ saptamana timp de 3 luni. In criptorhisim se recomanda doze de 500 U.I. De 2-3 ori/ saptamana, timp de 6 luni.

1.3 Testiculul necoborât

1.3.1 Definiție

Criptorhidia se definește ca fiind o întârziere sau oprire în coborârea normală a testiculelor în scrot (1).

Criptorhidia este cea mai comună problemă din sfera genitală întâlnită în pediatrie (9).

Această patologie a fost descrisă pentru prima dată în 1786 de Hunter. Prima orhidopexie a fost realizată în 1820 de Rosenmerkal, dar abia în 1877 Annandale realizează prima orhidopexie care are succes (9).

1.3.2 Epidemiologie

Criptorhidia apare la 3% din nou-născuții la termen de sex masculin, scăzând la 1% până la vârsta de 1 an. Prevalența criptorhidiei este de 30% la prematurii de sex masculin. Factorii care predispun la criptorhidii sunt:

Prematuritatea

Greutate mică la naștere

Expunere la estrogeni a mamei în primul trimestru(9)

Aproximativ 5-10% din transformările maligne de la nivelul testiculului sunt cauzate de criptorhidie (10).

1.3.3 Embriologie

Dezvoltarea organelor genitale interne la sexul masculin se face în legătură cu mezonefrosul și canalul său, în timp ce dezvoltarea organelor genitale externe se face pe seama porțiunilor pelvică și falică a sinusului urogenital.

Caracteristic dezvoltării aparatului genital este etapa indiferentă în care nu se diferențiază sexul. În S5-S6(embrion de 5-12 mm) apar glandele genitale nediferențiate care se numesc gonade. În această etapă gonada este formată dintr-un epiteliu germinativ ți un blastom celular. În S6 vor apărea celulele germinale care au un rol inductor în dezvoltarea gonadelor. Gonada prezintă o corticală și o medulară. La embrionul 44-XY, antigenul de pe cromozomul Y va determina transformarea medularei în testicul iar cordoanele sexuale primitive se vor transforma în tubi seminiferi.

Diferențierea testiculului începe în S7(embrion de 15 mm). Epiteliul germinativ este separat prin albuginee de blastemul central, care formează medulara testiculului. În medulară se diferențiază cordoane sexuale celulare solide, dispuse radiar, ce converg spre mezoul genital. În această fază se schițează viitorii tubi seminiferi. Aceste cordoane sunt separate prin blastem înc are se găsesc celule interstițiale, care vor secreta testosteron. La nivelul mezoului genital, aflat în blastemul central, cordoanele se anastomozează între ele formând schița lui rete testis, de la care pleacă viitorii tubi drepți. Tubii drepți fac joncțiunea cu tubii seminiferi în luna a treia fetală.

Tubii contorti sunt separati intre ei prin septuri conjunctive care pornesc din albuginee, determinand aparitia lobulilor testiculari in luna a 6-a, in numar de 250. Procesul de jonctiune urogenitala este decisiv pentru evolutia ulterioara cand se vor unii tubii uriniferi mezonefrotici cu tubii seminiferi in luna a 4-a. Mugurii proveniti din rete testis converg spre mezonefros, unde vin in contact cu capsula Bowman sau cu locul unde tubul secretor se uneste cu cel colector.

Tubii uriniferi mezonefrotici se dezvoltă în canale eferente iar canalul mezonefrotic devine canal epididimar.

Canalele urinare si canalul mezonefrotic se inconjoara de tesut conjunctiv, cresc rapid formand epididimul. La iesirea din epididim canalul devine canal deferent.

Coborarea testiculului.

Polul inferior al testiculului este legat de plica scrotala printr-un tesut mezodermic numit gubernaculul testis. Acesta este format din:

-ligament testicular

-creasta transversala

-plica inghinala

Gubernaculum trece prin grosimea peretelui abdominal, fiind divizat in 3 segmente: abdominala, interstitiala si extraabdominala

Odata cu adancirea plicii scrotale, gubernaculum se alungeste, antrenand si tesuturile care formeaza peretele abdominal, care se invagineaza in scrot.

Coborarea testiculului in scrot are loc in 2 etape succesive: etapa interna si etapa externa.

Coborarea interna se produce la nivelul cavitatii abdominale si este dependenta de insulin like hormon. Datorita cresterii accelerate a peretelui dorsal abdominal si a cresterii lente testiculare, acesta din urma va migra caudal 10 segmente.

Procesul se incheie la finalul lui S10 cand testiculul se gaseste la limita abdomenului cu pelvisul, in dreptul plicii inghinale.

Procesul de coborare externa incepe la finele lunii a 6-a si este androgen dependenta. In luna a 7-a de sarcina, testiculul va strabate canalul inghinal in 2-3 zile, in luna a 8-a se afla la nivelul orificiului subcutanat al canalului iar la inceputul lunii a 9-a a descins in scrot.

Coborarea testiculului nu are o cauza foarte bine cunoscuta. Se vehiculeaza cateva posibile cauze:

-actiune hormonala a gonadorofinei si a androgenilor.

-scurtarea gubernaculumului care va trage dupa el testiculul in scrot.

-degenerarea guberanculumului care dilata canalul peritoneovaginal, testiculul cade in interiorul sau si datorita presiunii intraabdominale.

Locul testiculului, in mod fiziologic, este in scrot, unde este o temperatura cu 4 °C mai mica decat cea de la nivelul cavitatii abdominale. Aceasta diferenta de temperatua favorizeaza spermatogeneza.

Etiopatogenia

Cauzele criptorhidiei nu sunt nici pe departe elucidate, in ciuda a mai mult de 100 de ani de studii.

Criptorhidia are o etiologie multifactoriala.

Cateva studii so observatii clinice au elucidat cativa dintre factorii implicati, dar mecanismul exact al criptorhidiei s-a dovedit a fi ambiguu. Greutatea la nastere este principalul factor incriminat pentru testiculul necoborat, independent de durata sarcinii.

Teoria mecanica:

-testiculul este impiedicat sa intre in scrot de obstacole mecanice

-gubernaculum testis care nu este ferm atasat de scrot, se insereaza la nivelul pubelui

-cordonul spermatic scurt (vase, cabnalul deferent)

-canalul peritoneovaginal persistent (hernie prezenta)

-presiunea intraabdominala scazuta (in faza inginala a coborarii testiculare)

Teoria endocrina:

-o disfunctie hipotalamo-hipofizara duce la dereglarea eliberarii factorilor care sunt responsabili de maturarea gonadelor si a secretiei de testosteron

Anatomie patologica

Din punct de vedere macroscopic testiculul necoborat va fi hipoplazic, albicios, consistenta redusa. Aceste leziuni apar datorita diferentei de temperatura la care este supus testiculul, cu aproximativ 3-4 °C mai mult decat in scrot.

Modificarile microscopice se evidentiaza prin electromicroscopie, sunt evidente de la varsta de 1 an, la varsta de 2 ani numarul spermatogoniilor pe tub seminifer va fi de doar 25% din valoarea normala. La aceasta varsta leziunile celulelor Sertoli si Leydig sunt decelabile si in microscopia optica, aceste celule aparand imature.

Atrofie testiculara in testiculul necaoborat

Diagnostic

Dat fiind faptul ca au existat multe confuzii de-a lungul timpului in tratarea acestei boli o examinare atenta a pacientului este absolut necesara. Pacientul este examinat intr-un mediu calduros, in decubit dorsal cu coapsele departate (abductie).

Se examineaza scrotul pentru o eventuala hipoplazie si se observa prezenta ambilor testiculi. In cazul in care este prezenta monorhidia, testiculul prezent in scrot poate fi hipertrofiat compensator. Prima manevra pe care o facem pentru a identifica testiculul ectopic este sa palpam de-a lungul canalului inghinal, impingand structurile subcutanate inspre scrot. Scrotul nu trebuie palpat inaintea acestei manevre deoarece poate provoca reflexul cremasteric, retractand testiculul. O usoara presiune abdominala poate ajuta intrarea testiculului in canalul inghinal. Poate fi greu de obtinut un examen precis la un baiat obez. Aproximativ 18% din testiculele nepalpabile vor fi descoperite sub anstezie.

La examinare atat testiculul retractil cat si cel ascendent (low UTD) pot fi mobilizati in scrot. Odata ajunsi acolo testiculul retractil pare sa ramana in scrot in timp ce testiculul ascendent (low UTD) nu ramane in scrot.

Daca nicun testicu nu etse palpabil, trebuie sa se faca o diferentiere intre criptorhidism bilateral si anorhidie, defecte cromozomiale.

Daca nivelul hormonului foliculo-stimulant (FSH) este de trei ori mai mare decat in mod normal la un baiat de pana in 9 ani, anorhidia este cel mai probabil diagnostic. Daca nivelul hormonului luteinizant (LH) si al celui foliculo-stimulant (FSH) este normal si daca in urma stimularii cu hCG concentratia de testosteron este normala atunci testiculul este prezent si explorarile trebuiesc continuate.

Chiar daca in urma stimularii cu hCG concentratia testosteronului nu a atins nivelul asteptat, explorarile paraclinice trebuiesc continuate continuate, intrucat poate fi prezent un testicul nefunctional.

Desii usor de facut, ecografia are o precizie mica, cu o senzitivitate de 45% si o specificitate de 78%. Un specialist cu experienta va putea localiza mai bine un testicul necoborat decat o ecografie sau un computer tomograf deoarece senzitivitatea este mica cand masa testiculara este sub 1 cm.

Actualmente ''standardul de aur'' pentru a identifica un testicul necoborat nepalpabil este reprezentat de laparoscopia exploratorie.

Tratament

Noile ghiduri (AAP 1996 si EAU 2012) recomanda ca orhipexia sa se faca intre lunile 12-18 de viata ale copilului, deoarece este improbabil ca un testicul sa mai descinda dupa luna a 12-a. In ciuda acestei recomandari foarte multi copii sunt consultati dupa varsta de 2 ani.

Intr-un studiu realizat in Statele Unite al Americii, la care au participat peste 28000 de copii cu testicul necoborat, doar 18% au suferit operatie la varsta de un an, 43% pana la varsta de 2 ani. Copiii afro-americani si hispanici foarte rar sunt operati inainte de varsta de 2 ani.

Riscul anesteziei dupa varsta de 6 lunieste relativ mica. Pe langa faptul ca reduce riscul malignizarii, tratamentul testiculului necoborat reduce de asemenea riscul unei torsiuni de testicul, imbunatateste functia endocrina testiculara.

Tratament hormonal

Valoarea tratamentului hormonal in criptorhidie este controversat . Buserelin, un agonist al hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH), care este frecvent folosit in tratamentul testiculului necoborat in Europa. Cea mai mare rata de secces a fost observata in cazurile unde testiculul este la nivelul orificiul inghinal extern sau distal de acesta.

Unii clinicieni recomanda doze mici de hCG pentru a sporii maturarea celulelor germinale in special in cazul testiculului necoborat bilateral. Combinarea Bruserelinului cu hCG au avut succes in 60% din cazuri, dar orhipexia inca a fost necesara la 40% dintre acestia.

Tratamentul hormonal ramane controversat, atat hCG cat si LHRH au dovedit rate de succes cuprinse intre 10-50%. Un caz particular sunt copiii care au testiculul retractil sau testicul ascendent, la care succesul acestei terapii este mai mare. La copiii la care migrarea testiculara a esuat din cauza gubernacumului, acest tratament are sanse foarte mici de reusita.

1.3.8.2 Tratamentul chirurgical

Abordarea chirurgicala se face diferit in functie de testicul daca este palpabil sau nu. Este important sa se reexamineze pacientul sub anestezie deoarece 18% din testiculele nepalpabile pot deveni palpabile in urma examinarii sun anestezie.

Testiculul necoborat unilateral dar si cel bilateral au parte de acelasi tratament. Biopsia de rutina din timpul operatiei nu este recomandata dar poate furniza informatii utile cu privire la dezvoltarea testiculului.

Pentru testiculul necoborat care apare dupa pubertate orhipexia este preferata. Daca orhipexia presupune foarte multe riscuri si un testicul controlateral normal este prezent, atunci orhiectomia se prefera. De asemenea orhiectomia este indicata in cazul testiculului necoborat intraabdominal unilateral care este descoperit dupa pubertate. In cazuri maai speciale la barbatii cu riscuri crescute la anestezice sau barbati mai mari de 50 de ani, tinerea sub observatie atenta poate fi o alternativa la operatie.

Foarte important in terapia testiculului necoborat palpabil este orhipexia cu crearea unei incizii in fascia dartos. Aceasta se poate efectua printr-o operatie cu 2 incizii (inghinala si scrotala) sau o singura incizie scrotala superioara. Aceste abordari chirurgicale au un succes de 95%.

Pozitionarea suturilor in tunica albuginee pentru fixarea testiculului nu este indicata deoarece cauzeaza inflamare testiculara, cresterea riscului de infertilitate si poate distruge vasele intratesticulare.