Anatomia Sistemului Osos

INTRODUCERE

Fracturile humerusului sunt fracturi al caror traiect interesează porțiunea brațului situate intre articulația glenohumerală și marginea inferioară a inserției marelui pectoral.

Cele mai multe fracturi de humerus au indicație de tratament chirurgical. Indicația operatorie va fi stabilită de medicul ortoped in funcție de complexitatea traumatismului, de fractură si de starea biologica a pacientului.

Rolul asistentei medicale este foarte important atat in timpul pregătirii preoperatorii cat si după intervenția chirurgicală. Dacă preoperator rolul asistentei este acela de a pregati fizic si psihic pacientul, postoperator rolul sau constă in ușurarea reabilitarii complete. Minuțiozitatea și calitatea ingrijirilor duce la evitarea complicațiilor.

Am ales această lucrare deoarece supravegherea postoperatorie a pacientului începe odată cu terminarea intervenției chirurgicale, din acest moment pacientul devine obiectul unei atenții constante pâna ce părăsește spitalul. Sarcina mea de bază, ca și asistent medical este aceea de a asigura condiții optime de ingrijire pacientului operat. Reabilitarea pacientului depinde de priceperea, rabdarea și aplicarea cunoștințelor acumulate.

1.1 Țesutul osos

Țesutul osos este adaptat pentru funcția de suport si protecție, este cel mai dur și rezistent țesut mecanic. Este format din celule osoase, fibre si substantă fundamentală, este puternic vascularizat, la periferie fiind acoperit de o membrană vasculo-conjunctivă numită periost, excepîie făcând capetele articulare.

Celula osoasă este reprezentată de osteoblaste-celule tineri, din care vor rezulta osteocite-celule mature. În afara acestor celule, în țesutul osos se mai gasesc niște celule multinucleate(cu mai mulți nuclei) care conțin enzime cu rol în repararea fracturilor,numite osteoclaste. Acestea au rol și în formarea canalului hawers prin care trec vase de sange.

Substanța fundamental este formată din lamele și are două componente: organică și minerală.

Componenta organica este formată dintr-o proteină numită oseină, se depun sarurile minerale și substanța colagena, este reprezentată de fibre conjunctive ale țesutului osos.

Componenta minerală este formată din microcristale de fosfat tricalcic, carbonat de calciu, fluorură de calciu, carbonat de sodium, carbonat de magneziu, hidroxid de calciu.

Substanța fundamentală este dispusă sub formă de lamele osoase și după modul lor de dispunere distingem doua tipuri de țesut osos: compact și spongios.

Țesutul osos compact este alcatuit dintr-un canal hawers înconjurat de lamele osoase, dispuse concentric, ce conțin osteocite si osteoplaste și un vas de sange. El formează diafiza oaselor lungi, stratul de la suprafața epifizelor și a oaselor scurte, cât și lama internă și externă a oaselor late.

Un canal hawers împreună cu lamelele din jur formează osteonul sau sistemul hawersian (unitatea morfologică si funcțională a osului).

Țesutul osos spongios se găseste în epifizele oaselor lungi și în interiorul oaselor late și scurte. Lamelele osoase măresc rezistența osului și formează niște cavități numite areole care dau aspect spongios și buretos. Areolele comunică între ele, fără a avea continuitate și contin măduva hematogena.

Periostul este o membrană conjunctivă vascularizată cu rol în cresterea osului în grosime și refacerea țesutului osos la nivelul fracturilor. La exterior, periostul are o pătură fibroasă, iar la interior una osteogenică, cu rol în formarea țesutului osos.

1.2 Sistemul osos

Aparatul locomotor este alcătuit din sisteme care participă, pe de o parte la susținerea corpului, iar pe de altă parte la locomoție sau la deplasarea diferitelor segmente ale acestuia.

În alcătuirea aparatului locomotor intră oasele și articulațiile, care formează sistemul osteoarticular și care în mișcare au rol pasiv și sistemul muscular, format din mușchi care reprezintă organele active ale mișcarii.

Sistemul osos reprezintă totalitatea oaselor din organism, organe dure și rezistente datorită compoziției chimice și a poziției lor în sistemul osos sunt adaptate funcției de a rezista la presiune și tracțiune.

După forma lor, oasele se clasifică în: oase lungi, oase late, oase scurte, oase neregulate, oase pneumatice, oase alungite.

La nivelul corpului oaselor lungi (diafiza), canalul central adapostește măduva osoasă. Aceasta se găseste și în areolele osului spongios din interiorul oaselor scurte și late.

Măduva oaselor prezintă trei variații: rosie la făt, galbenă la adult (este bogată in țesut adipos, are rol de rezervă), cenusie la persoanele în vârstă (fara rol funcțional). Măduva roșie are rol hematopoietic.

Epifizele au în structura lor țesut spongios la interior si țesut compact la periferie. Areolele sunt echivalentul canalului central din diafiza oaselor lungi. Oasele scurte au la interior țesut spongios cu areole, iar la exterior țesut compact. Oasele late au în interior țesut spongios, iar la exterior o pătura de țesut compact.

Dezvoltare oaselor are loc prin procesul de osteogeneză care constă în transformarea țesutului cartilaginos sau conjunctivo-fibros al embrionului și apoi al fătului în scheletul osos al adultului.

Osteogeneza este un proces general al organismului. Ea se face sub influența unor enzime cu rol în calcificare, a unor vitamin (A,D), a unor hormoni (hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali) și a altor factori metabolici.

Creșterea în lungime a oaselor înceteaza in jurul varstei de 20 de ani, responsabile pentru aceasta fiind cartilajele de creștere, aflate la locul de unire a diafizei cu epifiza.

Articulațiile sunt organe de legatură între oase, ele fiind sediul mișcărilor. După gradul de mobilitate ele se împart în: sinartroze și diartroze.

Sinartrozele sunt articulații fixe, imobile, nu posedă cavitatea articulară. Se execută doar mișcări foarte reduse. După tipul țesutului ce se interpune între cele două oase ce se articulează distingem: sindesmoze, sincondroze și sinostoze.

Diartrozele sunt articulații ce posedă un grad variabil de mobilitate și se împart în amfiartroze (semimobile) și artrodii (mobile).

1.3 Fiziologia sistemului osos

Oasele sunt componente ale scheletului. Ele îndeplinesc următoarele roluri funcționale: rol de pârghii ale aparatului locomotor, de protectie a unor organe, rol antitoxic, sediu principal al organelor hematopoietice, rol în metabolismul calciului, fosforului și electroliților.

1.4 Scheletul membrului superior

Membrul superior este format din:

Scheletul centurii scapulare – claviculă și scapula (omoplat)

Scheletul membrului superior liber – scheletul brațulului si scheletul antebrațului

Humerusul formează scheletul brațului și este un os lung pereche. Prezintă o diafiză si două epifize. Diafiza are trei fețe si trei margini iar epifiza sau extremitatea superioară se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei. Extremitatea inferioară se articulează cu radiusul si ulna și prezintă o parte articulata și o parte nearticulată.

Epifiza proximală este voluminoasă, se articulează cu scapula și prezintă urmatoarele formațiuni anatomice: capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șantul intertubercular. Se unește în jos cu corpul humerusului la nivelul colului chirurgical pe care se inseră capsula articulară a articulației humerusului. Pe tuberculul mare se inseră mușchiul supraspinos infraspinos, rotund mic și mușchiul deltoid. Mușchiul pectoral mare se inseră pe creasta tuberculului mare. Pe tuberculul mic se inseră mușchiul scapular, pe creasta lui mușchiul rotund mare. Șanțul intertubercular se află între creasta tuberculului mare și cea a tuberculului mic, în fundul șantului se inseră tendonul mușchiului dorsal mare, iar prin șant alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial însoțit de bursa sinovială bicipitală și de o ramură ascendentă a arterei circumflexe humerale anterioare. Colul chirurgical se află sub tuberculul mare și cel mic, aici se întâlnesc cele mai frecvente fracturi. În jurul lui, în regiunea posterioară, se învârt: nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară.

Corpul humerusului (diafiza humerusului) este porțiunea de mijloc a humerusului, cilindrică în partea superioară și triunghiulară în partea inferioară. Se află între extremitatea proximală și cea distală. Are trei fețe: antero-laterală, antero-medială și posterioară și trei margini: anterioară, laterală și medială. În porțiunea inferioară sunt bine diferențiate iar in poțiunea superioară sunt slab diferențiate. Marginea laterală formează în porțiunea distală o creastă proeminentă recurbată (creasta supracondiliană laterală). Pe această creastă se inseră mușchiul brahioradial și mușchiul lung extensor radial. Pe creasta supracondiliană laterală și pe marginea laterală se inseră septul intermuscular lateral al brațului. Pe creasta supracondiliană medială se inseră mușchiul brahial și capul medial al mușchiului triceps brahial. Pe marginea medială, în porțiunea mijlocie se inseră mușchiul coracobrahial. Nervul radial și artera brahială profundă cu cele două vene satelit se găsesc în șanțul spiral de pe fața posterioară. Suprafața feței posterioare este acoperită aproape în întregime de capul lateral și medial al mușchiului triceps brahial. Pe tuberozitatea deltoidiană aflată pe fața antero-laterală se inseră mușchiul deltoid. Lângă marginea medială și pe marginea medială, în treimea mijlocie se află o rugozitate pe care se inseră mușchiul coracobrahial. Mușchiul brahial se inseră în treimea mijlocie și inferioară.

Epifiza distală sau extremitatea distală inferioară are formă prismatic triunghiulară, turita antero-posterior și curbata dinapoi înainte, diametrul transversal este mai mare ca cel antero-posterior. La mijloc are un segment articular – condilul humerusului – ce este încadrat de doua proeminențe laterale nearticulate – epicondilii.

Condilul humerusului are două suprafețe articulare: trohlea humerusului medial și capitulul humerusului lateral, separate de un saț intermediar și trei fose: coronoidă, radială, oleocraniană. El se articulează cu radiusul și ulna în cadrul articulației cotului.

Epicondilii humerusului sunt două proeminențe nearticulate aflate pe parțile laterale ale epifizei distale: unul medial – epicondilul medial și altul lateral – epicondilul lateral. Amândoi servesc la inserția mușchilor. Pe epicondilul mediu se află șanțul nervului ulnar pe unde trece nervul ulnar și pe el se inseră mușchii antebrațului, ai mâinii și ai degetelor. Pe epicondilul lateral se inseră mușchii supinatori și extensori ai antebrațului, mâinii si degetelor.

Cap. II FRACTURILE DE HUMERUS

2.1 Definiție

Fractura reprezintă o discontinuitate la nivelul unui os produsă în urma unui traumatism de o oarecare violență.

Fracturile humerusului sunt fracturile al căror traiect interesează porțiunea humerusului situată între articulația gleno-humerală și marginea inferioară a inserției marelui pectoral.

2.2 Etiologie

Fractura poate rezulta prin agresiune directă (lovire) sau indirectă (prin căderi de la înalțime, accidente rutiere, accidente de muncă, accidente montane etc.) asupra humerusului. Osul pe care se se produce fractura poate fi sănatos; traiectul de factură poate interesa epifiza, diafiza sau poate fi epifizo-diafizară, de asemenea fractura poate surveni pe un os bolnav (fractură pe os patologic).

2.3 Clasificarea fracturilor

Structura extremității superioare a humerusului prezintă zone slabe unde se produc fracturile: colul chirurgical, colul anatomic (mai ales in partea superioară), joncțiunea între tuberozități și humerus, în trochiter, între traveele transversale (corespunzătoare inserțiilor musculare). Toate rarefacțiile (osteoporoza la varstinici) favorizează producerea fracturilor.

Fracturile pot fi: complete sau incomplete, deschise sau închise(în funcție de comunicarea focarului de fractură cu exteriorul), cu sau fără deplasarea fragmentelor, cu mai multe fragmente în focarul de fractură (cominutivă). După traiect poate fi oblica, transversală, sau spiroidă.

Focarul de fractură reprezintă totalitatea leziunilor care interesează osul, mușchii, pielea, oasele și nervii.

Fracturile complicate sunt cele însoțite de leziuni ale structurilor importante din jur: vase, nervi, articulații.

Tegumentele se pot prezenta astfel: fără leziuni, cu contuzie localizată, cu decolare circumscrisă, cu decolare întinsă, necroză cutanată cu deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fracutra poate fi: nelezată, cu leziuni circumscrise la un grup muscular, cu leziuni musculare extensive etc..

Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta: făra leziuni, cu leziuni ale unui nerv, cu leziuni vasculare izolate, cu amputații subtotale sau totale.

Ruperea vaselor mici provoacă hematomul fractural. Hemoragiile periculoase sunt provocate de ruperea vaselor mari.

Periostul poate fi decolat, rupt, întrerupandu-se uneori între fragmentele osoase.

2.4 Tablou clinic

Examinarea clinică trebuie să fie atentă, blandă. Se face inspecția cu atenție pentru depistarea deformării, tumefacției, excoriației și plăgilor. Prin palpare se localizează durerea, se apreciază temperature locală și se examinează circulația sub focar. Se evită mișcarile pasive; la nevoie se cere pacientului mișcarea activă cu prudența.

Semne clinice generale: anxietate, agitație, paloare, hemoragie, șocul apare de regulă la politraumatisme, în fracturi multiple, fracturi deschise.

Semne locale:

De probabilitate: durere vie, fixă, exacerbată de mișcare, deformare locală, atitudine vicioasă a membrului superior, scurtarea membrului, impotență funcțională. Echimoze tardive, progresive pe o arie întinsă a brațului (fața internă) și torace (fața antero-internă). Această echimoză se explică prin aceea că sângele din hematomul fractural situat în acea fractură, deasupra nivelului de inserție a tendonului marelui pectoral este canalizat în teaca acestui tendon a mușchiului și se răspândește ulterior pe fața antero-externă a hemitoracelui respectiv. În fracturile intraarticulare nu survin echimoze.

De siguranță (atestă prezența fracturii): mobilitate anormală, umăr căzut, tumefiat, cu șanț deltopectoral dispărut, netransmisibilitatea mișcării, crepitație osoasă, întreruperea continuității osoase. Survine un grad oarecare de atrofie a mușchiului deltoid, abducția brațului fiind limitată.

Aceste semne pot lipsi în cazul fracturilor incomplete.

2.5 Diagnostic

Investigații paraclinice: imagistice – radiografii efectuate din cel puțin două poziții (fața și profil), să cuprindă articulațiile vecine, computer tomograf.

Investigații biologice (analize de laborator):hemoleucogramă, hematocrit, VSH, glicemie, uree, TGO, TGP, TS, TC, grup sangvin, Rh, sumar de urină.

Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice și a investigațiilor paraclinice. El trebuie să fie complet și să cuprindă denumirea osului fracturat, locul fracturii, dacă este fractură inchisă sau deschisă, dacă este interesată articulația cât și forma capetelor osoase.

Bilanțul clinic si paraclinic are ca obiective: stabilirea diagnosticului de fractură, aprecierea stării tegumentelor, cercetarea complicațiilor (se va cerceta pulsul distal, temperatura și colorația extremităților, de asemenea motricitatea sub focarul de fractură).

În politraumatisme examenul clinic rapid și complet va stabilii prioritațile terapeutice.

2.6 Tratament

La locul accidentului, tratamentul vizează imobilizarea precoce și corectă a focarului de fractură și combaterea durerii.

Scopul imobilizării provizorii este acela de a: împiedica mișcarile active si pasive, menține în ax membrul împiedicand deplasarea fragmentelor, diminua durerea, evita complicațiile (leziuni vasculo-nervoase, leziuni ale mușchilor, transformarea fracturilor deschise în fracturi închise, embolii grăsoase).

Tratamentul ortopedic are ca obiectiv principal consolidarea fracturii fără complicații, reabilitarea funcțiilor segmentului fracturat și reducerea la minim a incapacitații de muncă.

Metodele terapeutice utilizate sunt grupate în metode ortopedice si metode chirurgicale.

Metoda chirurgicala de reducere și menținere a reducerii cu ajutorul unui implant se numeste osteosinteză. Materialele folosite pot fi biologice sau inerte (plastice, metalice). Se folosesc mai ales materiale metalice: șuruburi, plăci, tije, brose, fire de sârmă fabricate din oțel inoxidabil sau aliaje (stelite, titan).

Implantele metalice trebuie sa fie neutre electric, chimic, biologic, să fie rezistente la coroziune, frecare și uzură, să fie sterile, cu proprietăți mecanice speciale și compatibile cu țesuturile învecinate. Cu ajutorul implatelor se poate obține cooptarea fragmentelor sau contenția focarului.

După locul în care sunt aplicate mijloacele de fixare, osteosinteza poate fi: internă sau externă.

Tratamentul chirurgical se aplică în fracturile instabile. Indiferent de metoda folosită, osteosinteza nu trebuie să fie rigidă prea mult timp.

Reeducarea funcțională trebuie facută cât mai precoce, să fie continuă, condusă si supravegheată de specialist. Se folosesc proceduri de balneo-fizio-terapie, contracții izometrice, mișcări active și pasive.

2.7 Complicații

Imediate: șoc, pneumopatii, accidente trobembolice, embolie grăsoasă.

Tardive: calus vicios, pseudoartroză, întârzieri în consolidare, litiază renală.

Vascularizația extremitații superioare a humerusului este asigurată prin trei pediculi: anterior, superior, posterior. Acești pediculi se anastomozează între ei la nivelul colului anatomic și penetreaza în os pentru a ajunge la capul humeral. Traiectele de fractură de la acest nivel riscă sa produca ischemia capului humeral.

Cap. III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

3.1 Rolul asistentului medical în perioada postoperatorie

La întoarcerea din sala de operație, pacientul va trebui să găsească o asistentă medicală eficientă și binevoitoare care îl va face să înțeleagă că este acolo pentru a-l ajuta și a-l învăța să se ajute singur făcandu-i vindecarea mai simplă.

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar, exclusă de la viața fizică normală și foarte vulnerabilă, de aceea asistenta medicală va da dovadă de înțelegere și abilitate în momentul în care pacientul se reîntoarce în salon. Ea va trebui să asigure confortul, calmul din jurul său, să calmeze anxietatea rudelor și prietenilor, să limiteze cu tact timpul vizitelor. Asistenta medicală va lucra cu capul, sufletul și mâinile, nelăsând nimic la voia întâmplarii și neomițând să transmită cel mai mic detaliu colegelor. Alinarea tuturor suferințelor fizice și psihice va fi obiectivul principal în îngrijirea postoperatorie. Gesturile si comportamentul ei, vor oferii operatului un grad crescut de confort, încredere în echipa de îngrijire precum și un climat favorabil refacerii.

3.2 Cazul clinic

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: Ceai neîndulcit, compoturi, supă de legume clară.

Alimente interzise: Alimentația revine la normal, treptat, postoperator.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR (BIOLOGICE)

Grup sangvin – AII, Rh pozitiv

INVESTIGAȚII IMAGISTICE

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

Computer tomograf.

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Nu prezintă alergii.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.3 Fisa tehnica

Pansamentul protector

Obiective:

Acoperirea unei plăgi operatorii, care nu secretă, nu prezintă tub de dren pentru a realiza protecție față de mediul înconjurător, pentru a favoriza vindecarea rănilor, pentru a aprecia procesul de vindecare și pentru a proteja plaga împotriva factorilor mecanici.

Pregătirea materialelor:

Cărucior pentru tratamente sau măsuță pentru pansament.

Tăviță renală.

Mușama, aleză.

Flacoane sterile etichetate cu soluții antiseptice (rivanol 1‰, betadină sau alcool iodat) pentru tegumente și plagă.

Trusă cu instrumente sterile: pense hemostatice, anatomice, foarfeci chirurgicale, etc.

Casoletă cu comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată, feșe de tifon sau pansament steril ambalat individual.

Mănuși sterile.

Materiale pentru fixare: feși de tifon, benzi adezive.

Pregătirea pacientului:

Psihică: informez pacientul asupra necesității efecuării pansamentului;

explic modul de desfășurare al procedurii;

obțin consimțământul.

Fizică: rog pacientul să se așeze în poziție șezândă.

Efectuarea procedurii:

Identific pacientul.

Verific prescripția medicală privind tratarea plăgii.

Aleg materialele necesare pentru pansamentul protector.

Pun masca, acopăr parul.

Îmi spăl mâinile și le dezinfectez cu alcool.

Îmbrac mănușile sterile și iau din trusă două pense sterile.

Îndepărtez pansamentul vechi fără să produc durere, folosind pensă sterilă.

Ștergerea cu soluție antiseptică o fac de la plagă spre periferie schimbând des tampoanele pentru a evita contaminarea.

Acopăr plaga cu comprese de tifon sterile care să depășească marginea plăgii cu 1-2 cm.

Fixez prin bandajare folosind procedeul circular.

Îngrijirea pacientului:

Așez pacientul in poziție comodă și sprijin brațul membrului superior drept pe un plan dur. Observ cu atenție faciesul și comportamentul pacientului la durere.

Observ aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul să nu jeneze circulația.

Reorganizarea locului de muncă:

Colectez deșeurile cu potențial infecțios în recipiente speciale.

Curăț instrumentele și le pregătesc pentru sterilizare.

Dezbrac mănușile și spăl mâinile.

Notarea procedurii:

Notez tipul de pansament, aspectul și evoluția plăgii, data și ora.

Evaluarea procedurii:

Rezultate asteptate: pacientul nu acuză durere.

Pansamentul este bine fixat și curat iar plaga este în curs de vindecare.

BIBLIOGRAFIE

Victor, Papilian, Anatomia omului, Ediția a XII-a, 2006

Cezar, Th. Niculescu; Bogdan Voiculescu; Cristian Niță; Radu Cârmaciu; Carmen Sălăvăstru; Cătălina Ciornei, Anatomia și fiziologia omului Compendiu, Editura Corint, București, 2009, 416p.

Vasile, Lupescu, Traumatologie și ortopedie – Curs pentru studenți

Humerus. Disponibil: https://ro.wikipedia.org/wiki/Humerus