Anatomia Si Patologia Sistemului Genital Feminin. Sarcina Extrauterina Tubara

CUPRINS

Introducere ……………………………………………………………………………………………………………….. 2

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1 Anatomia și fiziologia sistemului genital feminin …………………………………… 4

1.1.Ovarul …………………………………………………………………………………………………………………. 6

1.1.1 Structura ovarului ……………………………………………………………………………………. 6

1.1.2 Fiziologia ovarului ………………………………………………………………………………….. 7

1.2 Tractul genital ……………………………………………………………………………………………………… 9

1.2.1 Trompa uterină ……………………………………………………………………………………….. 9

1.2.2 Uterul ………………………………………………………………………………………………….. 11

1.2.3 Vaginul ………………………………………………………………………………………………… 13

CAPITOLUL 2 Patologia tubară. Sarcina extrauterină …………………………………………………. 15

2.1 Clasificarea sarcinilor extrauterine ……………………………………………………………………….. 17

2.2 Sarcina extrauterină tubară, urgență medico-chirurgicală ………………………………………… 18

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL 3 Aspecte histopatologice ale trompei uterine …………………………………………. 30

3.1 Materiale și metodă …………………………………………………………………………………………….. 30

3.1.1 Materiale ……………………………………………………………………………………………… 30

3.1.2 Metodă ………………………………………………………………………………………………… 30

3.2 Rezultate și discuții …………………………………………………………………………………………….. 31

CONCLUZII ………………………………………………………………………………………… 38

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………….. 39

“Sănătatea, comoara cea mai prețioasă și cea mai greu de pierdut: totuși cea mai prost păzită.”

E. Augier

În loc de introducere …

Fenomen biologic fundamental, reproducerea este esențială pentru perpetuarea speciilor și presupune participarea a două organisme de sexe diferite, având ca rezultat fecundarea ovulului, gametul feminin de către spermatozoid care reprezintă gametul masculin, proces care în mod normal se realizează la nivelul părții falopiene a trompelor uterine.

La baza întregului ciclu al reproducerii, se află aparatul reproducător diferențiat pe sexe încă din momentul fecundării, diferențiere care continuă lent pe măsură ce organismul crește și se dezvoltă.

În urma fecundării, rezultă oul care, în condiții fiziologice, se va grefa în cavitatea uterină, va crește și se va dezvolta până când fătul va fi viabil și va fi expulzat din uter prin actul nașterii.

Sarcina extrauterină denumită și ectopică rezultă în urma implantării ovulului fecundat în altă parte decât în mucoasa uterină. Cea mai frecventă localizare a sarcinii ectopice este reprezentată de trompa uterină (93% dintre cazuri), cea de-a doua localizare ca frecvență fiind la nivelul ovarului (0.3-3% dintre sarcinile ectopice).

În trecut, era o cauză importantă de mortalitate în rândul femeilor gravide, dar, în prezent, datorită procedeelor de investigare moderne, rata de mortalitate a scăzut semnificativ, cu toate acestea, reprezintă cea mai frecventă urgență medico-chirurgicală din sfera ginecologică și este responsabilă de 10% din mortalitatea maternală (Bejenaru M. și colab., 2011).

A fost descrisă pentru prima dată în anul 936 î.Ch. de Albucasis, autor arab, iar, în secolul al XVII-lea este menționată de Mauriceau ca o posibilă complicație obstetricală. În anul 1812, Heim a stabilit primul diagnostic, iar în anul 1883, Lawson Tait practică în Anglia primele salpingectomii. Până în secolul XVII, sarcina extrauterină era descrisă sporadic în tratate de anatomie patologică, în prezent reprezentând o patologie complexă cu particularități specifice de instalare, evoluție, diagnostic și tratament.

Una din 66 de sarcini înregistrate anual în S.U.A. este o sarcină extrauterină. Incidența sarcinii extrauterine a crescut de 4 ori din 1970, această afecțiune reprezentând în prezent aproximativ 2% din totalul sarcinilor.

Una dintre explicațiile creșterii incidenței ar fi tratamentul actual al bolii inflamatorii pelviene care în trecut genera obstrucție tubară definitivă. O altă explicație pare a fi întârzierea vârstei de procreație. Astfel, incidența sarcinii extrauterine este de 3-4 ori mai mare la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 44 de ani, comparativ cu cele între 15 și 24 de ani. Orice factor care împiedică sau întârzie procesul de migrare a ovulului fecundat către cavitatea uterină, poate fi considerat un factor de risc care în final va conduce la sarcină extrauterină. O altă cauză a sarcinilor ectopice este reprezentată de folosirea tehnicilor moderne de reproducere asistată (inseminare, fertilizare in vitro).

În 1977 sarcina extrauterină reprezenta una dintre principalele cauze de deces matern în SUA. Aproximativ 61 % dintre femeile cu o sarcină extrauterină vor avea o nouă sarcină, dar numai 38 % din ele vor naște un copil sănătos, restul vor avea un avort spontan sau o nouă sarcină extrauterină.

Luând în considerare chiar experiența personală, precum și incidența mare a acestei afecțiuni, am decis să aleg ca temă pentru lucrarea mea de licență, sarcina extrauterină tubară.

În cadrul acestei introduceri, doresc, sã-mi exprim gratitudinea fațã de cei care au contribuit, într-un fel sau altul, la realizarea acestei lucrãri.

Mulțumesc în primul rând tuturor cadrelor didactice ale Facultății de Biologie din cadrul Universității din București, cei care mi-au cãlãuzit pașii în descoperirea vastei lumi a viului și care au contribuit în cea mai mare parte la formarea mea ca viitor specialist al acestui domeniu.

O mențiune aparte am pentru doamna Lect. univ. dr. Cristina Mătanie căreia îi mulțumesc pentru răbdarea cu care m-a îndrumat pe tot parcursul elaborării acestei lucrări. De asemenea, țin să îmi exprim recunoștința pentru întregul sprijin acordat la întocmirea lucrării de licență, doamnei Profesor Univ. Dr. Florica Stăniceanu din cadrul Serviciului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Colentina.

Totodată, țin să mulțumesc familiei și prietenelor mele care m-au sprijinit și încurajat continuu pe durata celor trei ani de facultate.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI GENITAL FEMININ

Structurarea morfo-funcțională a sistemului genital feminin prezintă o complexitate deosebită, organele genitale feminine având rol atât de producere a gameților, cât și endocrin prin secreția hormonilor sexuali.

Fig. 1. Raporturile anatomice ale sistemului genital feminin (Crăciun și Drăgulin, 2007)

Organele genitale feminine se gasesc într-o stare inactivă, infantilă până în perioada pubertății când încep treptat perioada de maturitate care durează până în jurul vârstei de 45-50 de ani când intră în etapa de climacterium, menopauză. În perioada de postmenopauză, organele genitale feminine încep să regreseze progresiv (Papilian, 2003).

În raport cu topografia lor, organele genitale feminine se împart în:

organe genitale feminine interne ce cuprind ovarele, trompele uterine, uterul, vaginul

Fig. 2. Organele genitale feminine interne (Crăciun și Drăgulin, 2007)

organe genitale feminine externe reprezentate de formațiunile vulvei.

Fig. 3. Organele genitale feminine externe (Crăciun și Drăgulin, 2007)

1.1 Ovarul

Organe genitale pereche, ovarele constituie glandele sexuale feminine, ce determină caracterele sexuale primare, având funcție endocrină prin secreția hormonilor sexuali (hormoni estrogeni și progesteron) și în același timp fiind organele care produc ovocitele (eliberează lunar câte un ovul).

Ovarele sunt situate în cavumul retro-uterin, aflat înapoia ligamentelor largi, de o parte și de alta a uterului.

Suspendat de ligamentul larg, ovarul este fixat și menținut în poziție datorită pediculului său vasculo-nervos și a celor patru ligamente: ligamentul suspensor (infundibulopelvic sau lateral) care este cel mai puternic dintre mijloacele de fixare, ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian sau medial) care îl ancorează de uter, ligamentul tubo-ovarian care asigură legătura dintre ovar și trompa uterină și mezovarul care constituie o plică a foiței posterioare a ligamentului larg, fixând ovarul de acesta (Marcu-Lăpădat, 2005).

Ovarul are forma unui ovoid, ușor turtit lateral, ce prezintă următoarele dimensiuni la femeia adultă: lungime 4 cm, lățime 3 cm și grosime 1 cm. Odată cu instalarea menopauzei, ovarul începe să se atrofieze progresiv.

Consistența ovarului la femeia adultă este elastică, dar fermă, astfel că el este palpabil la examenul ginecologic. După menopauză, capătă o consistență dură, fibroasă.

Greutatea ovarului la femeia adultă este de aproximativ 8 g. La fetiță, ovarul are dimensiunile și greutatea reduse la jumătate comparativ cu femeia adultă.

Culoarea ovarului la nou-născută este albicioasă, la fetiță roz-palidă, la femeia adultă roșiatică cu o intensificare în perioada menstruală, iar la menopauză, devine albicios-cenușie.

Suprafața sa este netedă și regulată până la pubertate, iar dupa aceea capătă aspect neregulat cu numeroase cicatrice rezultate din involuția corpilor galbeni (Papilian, 2003).

1.1.1 Structura ovarului

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital feminin. Pe de o parte la acest nivel se dezvoltă și se maturizează celulele sexuale feminine (gameții) care după fecundare dau naștere zigotului determinând gestația, iar pe de altă parte, ovarele secretă hormonii sexuali care pregătesc organele genitale în vederea gravidității, protejează evoluția sarcinii și dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine.

La exterior, ovarul este acoperit de un epiteliu simplu, cubic sau turtit care se întrerupe la nivelul hilului, de unde se continuă cu mezoteliul mezovarului. Sub stratul epitelial se află tunica albuginee, o pătură subțire de țesut conjunctiv, albicioasă, rezistentă care se continuă fără delimitare netă cu stroma corticalei. Sub aceste două straturi, se disting două zone:

zona centrală, medulara ovarului de culoare roșiatică, formată din țesut conjunctiv lax în care se găsesc numeroase vase de sânge și vase limfatice, precum și fibre nervoase. Spre partea hilului, medulara conține și fibre musculare netede provenite de la nivelul parametrului.

zona periferică, corticala ovarului de culoare galben-cenușie care conține structurile funcționale cele mai importante, foliculii ovarieni, aflați în diferite stadii de evoluție sau de involuție: foliculi primordiali cu aspect de corpusculi sferoidali plini; foliculi primari asemănători cu cei primordiali, dar ceva mai mari; foliculi secundari care la început sunt plini, apoi devin cavitari și foliculi terțiari, veziculoși sau de maturație (foliculi De Graaf). Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un țesut conjunctiv, extrem de bogat în celule, cu unele caractere embrionare și care are semnificația de stromă. Ovocitele, a căror prezență este obligatorie, vor induce în decursul întregii vieți sexuale active a femeii, diferențierea elementelor stromale în celule tecale cu funcții endocrine.

Fața superioară a ovarelor vine în raport anatomic cu infundibulul tubar. Hilul ovarian se află situat în imediata apropiere a marginii acestora. Arterele ovarului se desprind din plexul vascular format din artera ovariană și o ramură a arterei uterine, din care pornesc 10-12 arteriole care pătrund în ovar la nivelul hilului. Vena ovariană dreaptă colectează sângele venos și se deschide în vena cavă inferioară, în timp ce vena ovariană stângă se varsă în vena renală stângă. Vena uterină, tributară venei iliace interne este o a treia venă ce face parte din circulația venoasă a ovarelor (Marcu-Lăpădat, 2005).

1.1.2 Fiziologia ovarului

Dezvoltarea și maturarea foliculilor ovarieni cuprind o serie de transformări succesive pe care le suferă ovogoniile (celulele sexuale) și celulele foliculare (celule satelite) până la eliberarea unui ovocit prin fenomenul ovulației.

Procesul de dezvoltare și maturare a foliculilor ovarieni are caracter de ritmicitate, periodicitate și în mod normal se desfășoară în decursul a 28 de zile fiind constituit dintr-o serie de transformări care alcătuiesc ciclul ovarian și care prezintă trei faze:

faza foliculară care constă în creșterea și maturarea unui folicul ovarian și se desfășoară între zilele 1 și a 13-a

ovulația ce reprezintă ruperea foliculului ovarian matur și expulzarea ovocitului II care va fi captat de trompa uterină și se produce în ziua a 14-a

faza luteală care cuprinde transformarea foliculului ovarian matur în corp galben care secretă progesteronul, și se desfășoară în zilele 15-25. Dacă ovulul nu a fost fecundat, corpul galben se va transforma în corp alb, țesut cicatriceal, între zilele 26-28.

Ovulul fecundat se deplasează de-a lungul trompei uterine și se nidează în mucoasa uterului continuând procesul de dezvoltare. În cazul în care ovulul nu a fost fecundat, acesta se va deplasa de-a lungul trompei și va fi eliminat odată cu mucoasa uterină.

Toate aceste fenomene care caracterizează ciclul ovarian se găsesc sub control hipotalamo-hipofizar. Până la pubertate, ovarul este nefuncțional, când hipotalamusul începe să elaboreze hormonul eliberator de gonadotropine care stimulează la rândul său secreția de hormon foliculostimulent și hormon luteinizant.

FSH-ul și LH-ul au un rol foarte important în procesul de dezvoltare și maturare a foliculilor ovarieni, respectiv în secreția de hormoni sexuali feminini: estrogenii și progesteronul.

Estrogenii sunt elaborați de teaca internă a foliculilor, în mod continuu, însă nivelul concentrației lor sangvine este variabil în decursul ciclului ovarian, atingând nivelul minim la sfârșitul acestui ciclu ceea ce coincide cu menstruația. Prezintă multiple acțiuni cu efecte importante și în activitatea altor sisteme anatomice:

determină apariția și menținerea caracterelor sexuale secundare

acționează asupra sferei genito-mamare producând în special modificări ciclice ale uterului (hipertrofia și hiperplazia endometrului) și ale epiteliului vaginal

erotizarea sistemului nervos central și comportamentul psihic al femeii

efecte metabolice.

Progesteronul este secretat de corpul galben, având acțiuni predominant cu caracter sexual, cele generale fiind mai reduse. Dintre efectele sale cele mai notabile, putem aminti următoarele:

reglează ciclul menstrual acționând într-o sinergie armonioasă cu estrogenii

pregătește mucoasa uterină pentru nidarea zigotului și are rol important în menținerea sarcinii

determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal

cantitățile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului antehipofizar, împiedicând ovulația (Papilian, 2003).

Fig. 4. Ovarul-ciclul ovulator (Van de Graff, 2000)

1.2 Tractul genital

1.2.1 Trompa uterină

Salpingele sau tubele lui Fallopio se prezintă ca două conducte musculo-membranoase ce se întind de la coarnele uterine până la fața superioară a ovarelor, fiind situate în partea superioară a ligamentelor largi.

La nivelul trompei uterine, în treimea sa laterală, se produce contactul ovulului cu spermatozoizii, fecundația, ulterior oferind condițiile favorabile efectuării primelor diviziuni ale zigotului și migrării acestuia spre cavitatea uterină.

Lungimea trompelor este în medie de 10-12 cm prezentând diametre ce variază pe traiectul lor între 2-4 cm până la 6-8 cm, în partea terminală.

Fiecare trompă prezintă patru componente:

infundibulul sau pavilionul, porțiunea inițială, cu formă de pâlnie cu baza evazată care este dotată cu câte 10-15 fimbrii pe margine. O fimbrie are în medie 10-15 mm, iar una dintre ele este mai lungă, de 20 mm, fimbria ovariană și are o importanță deosebită în captarea ovulului de către trompă.

ampula, segmentul cel mai lung, de 7-8 cm, reprezentând două treimi din lungimea totală a trompei și care prezintă o porțiune mai dilatată

istmul este porțiunea mai îngustă a tubei care continuă partea internă și are o lungime de 3-4 cm

partea uterină sau interstițială situată în grosimea peretelui uterin și care este scurtă și îngustă.

Fig. 5. Calea genitală feminină (Netter, 2013)

Deși, ligamentele largi, ligamentele ovariene, precum și mezosalpingele le asigură o anumită poziție, tubele prezintă o mare capacitate de mobilitate.

Peretele trompei uterine este constituit din trei tunici:

tunica seroasă care provine din ligamentul larg, drept urmare este o dependință a peritoneului și acoperă suprafața exterioară a trompei inclusiv pavilionul până la nivelul marginii libere de unde se va continua cu mucoasa. Sub peritoneu se află tunica subseroasă care reprezintă un strat subțire de țesut conjunctiv lax străbătut de ramificații vasculare și nervoase.

tunica musculară formată dintr-un sistem unitar spiralat de fibre musculare netede ce prezintă în secțiune transversală trei pături musculare ce se continuă între ele: exterioară, longitudinală; mijlocie, circulară; interioară, longitudinală. Musculara tubei este subțire la nivelul ampulei, fiind îngroșată mult în porțiunea istmică. Se împletește cu mănunchiurile de fibre musculare netede care vin din ligamentul larg, pe traiectul vaselor tubare.

tunica mucoasă prezintă lamină proprie, corion și un epiteliu unistratificat cilindric, prismatic alcătuit din celule ciliate și celule secretorii. Celulele ciliate sunt mai numeroase în jumătatea laterală față de cea medială. Celulele secretorii produc un mucus care alături de lichidul absorbit din cavitatea peritoneală formează lichidul tubar ce umezește suprafața trompei și are rol în nutriția zigotului.

Vascularizația arterială a trompelor uterine este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele uterine, iar venele tubei merg paralel cu arterele, formând o rețea subtubară ce comunică cu venele uterului și se unește cu cele ale ovarului (Papilian, 2003).

1.2.2 Uterul

Uterul este un organ nepereche în care nidează și se dezvoltă zigotul și care determină expulzia acestuia și a anexelor lui, după dezvoltarea la termen. Se află în centrul regiunii pelviene, pe linia mediană și marchează următoarele raporturi anatomice: superior cu organele intestinale și colonul, anterior cu vezica urinară, inferior se continuă cu vaginul, posterior cu rectul și lateral cu ligamentele largi.

Organ cavitar, uterul prezintă următoarele dimensiuni: la nulipare 6 cm lungime, iar la multipare 7 cm lungime. Are un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm și un diametru transvers de 5 cm la bază și 3 cm în porțiunea medie a colului.

Are o greutate medie de 50-70 g și forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos.

Prezintă în partea de mijloc, o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în două regiuni diferite ca formă și dimensiuni: una mai voluminoasă, superioară, corpul uterin și una inferioară, colul uterin.

Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două fețe, două margini și două unghiuri tubare.

Fața anterioară sau vezicală, ușor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde acesta se reflectă pe vezica urinară formând fundul de sac vezico-uterin. Fața posterioară sau intestinală este mult mai bombată decât cea vezicală, cu o creastă mediană, verticală și este acoperită de peritoneu care coboară pe istm și pe prima porțiune a peretelui vaginal posterior, apoi se reflectă pe rect formând fundul de sac vagino-rectal (fundul de sac Douglas). Este în raport cu ansele intestinale și cu colonul ileo-pelvin.

Marginile laterale, dreaptă și stângă, sunt ușor concave la nulipare și convexe la multipare și în raport cu ligamentele largi.

Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continuă cu trompele uterine și sunt sediul de inserție al ligamentelor rotunde și utero-tubare.

Istmul uterului este un șanț semicircular vizibil numai pe fața anterioară ce continuă corpul uterin și reprezintă componenta retractilă.

Colul uterin are formă cilindrică ușor bombat la mijloc, este mai îngust și mai puțin voluminos decât corpul, având formă de butoiaș cu două fețe convexe și două margini groase și rotunjite. Colul este separat de pereții vaginului prin cele patru funduri de sac. Vaginul se inseră pe colul uterin după o linie circulară, foarte oblică ce urcă posterior și împarte această regiune în două zone: supravaginală și vaginală.

Porțiunea supravaginală este aproape cilindrică și vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii urinare prin intermediul unui țesut care decolează ușor pe linia mediană. Porțiunea vaginală a colului are formă tronconică și este delimitată de suprafața de inserție a vaginului. Vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce în cavitatea uterină.

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă sau perimetrul este formată din foița peritoneală care îmbracă uterul și este dublată de o pătură subțire de țesut conjunctiv, stratul subseros.

Tunica musculară sau miometrul este puternică fiind stratul cel mai bine reprezentat cu o grosime medie de 15 mm. Este formată din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv. Se consideră că miometrul este format din trei straturi:

stratul extern care conține fibre longitudinale și circulare

stratul mijlociu constituit din fibre anastomozate

stratul intern format din fibre longitudinale și predominant fibre circulare, ultimele formând sfincterul istmului.

Tunica mucoasă sau endometrul căptușește musculara uterină, aderând strâns la aceasta fără întreruperea unei submucoase. Este netedă, de culoare roz-roșiatică și friabilă. Este constituită dintr-un epiteliu simplu, cubo-prismatic, fără celule mucipare, presărat cu celule ciliate și înzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Endometrul uterin trece în decursul a 28 de zile printr-o serie de transformări ce alcătuiesc ciclul uterin sau menstrual. Grosimea sa variază între 2 și 9 mm în funcție de etapele ciclului uterin.

Ciclul menstrual se suprapune peste ciclul ovarian și cuprinde o serie de modificări profunde, periodice și ciclice pe care le suferă mucoasa uterină. Se consideră că ciclul menstrual începe cu prima zi de sângerare uterină și cuprinde patru stadii:

stadiul de descuamare și regenerare, faza menstruală sau hemoragică, în care are loc eliminarea stratului superficial al mucoasei uterine împreună cu o cantitate de sânge și cuprinde în medie zilele 1-4.

stadiul proliferativ sau foliculinic, faza estrogenică, ce corespunde dezvoltării și îngroșării mucoasei uterine; durează din ziua a 5-a până în ziua a 14-a, terminându-se odată cu ovulația.

stadiul secretor sau progesteronic, faza luteinică sau progestativă, care constă în secreția de hormoni ce pregătesc mucoasa uterină pentru nidație și care se desfășoară între ziua a 15-a și a 26-a.

Stadiul premenstrual sau ischemic care crespunde ultimelor zile ale ciclului menstrual, zilele 27-28. Arterele spiralate se contractă și se produce o ischemie, urmată de modificări degenerative și necrotice ale endometrului.

Vascularizația uterului este asigurată de artera uterină, ram al iliacei interne, dar și de artera ovariană care trimite un ram terminal ce pătrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozează cu artera uterină participând la irigarea uterului. Venele uterului se formează din toate tunicile și confluează într-un sistem de sinusuri cu peretele endotelial la nivelul statului plexiform al miometrului. De aici, sângele se colectează către marginile uterului, unde formează veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele drenează prin venele tubare și ovariene în vena ovariană. Din plexurile uterine, sângele este condus și în jos spre venele uterine ce se varsă în venele iliace interne (Papilian, 2003).

1.2.3 Vaginul

Vaginul este un conduct musculo-conjunctiv, median și nepereche care prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin extremitatea inferioară se deschide în vulvă. Dimensiunile vaginului sunt foarte variabile, în funcție de vârstă și particularități individuale, lungimea medie fiind de 8-9 cm, iar diametrul de 3 cm. Vaginul prezintă următoarele raporturi anatomice: anterior cu fundul vezicii urinare și cu uretra, iar posterior cu rectul (Marcu-Lăpădat, 2005).

Conține numeroase celule musculare netede, fibre colagene și mai ales elastice care îi conferă o mare elasticitate, permițând trecerea cu ușurință a produsului de concepție în momentul nașterii. Această proprietate a vaginului, scade odată cu înaintarea în vârstă a femeii.

În structura vaginului intră patru tunici: externă sau conjunctivă, musculară, spongioasă și mucoasă. Epiteliul vaginal suferă o serie de modificări importante sub acțiunea hormonilor sexuali feminini, în decursul etapelor ciclului ovarian, respectiv uterin.

Vascularizația vaginală este asigurată de artera vaginală, ramură a arterei uterine, dar și a arterei vezicale inferioare și a rectalei mijlocii. Venele vaginului pleacă din mucoasă și musculară, strângându-se la nivelul pereților laterali ai vaginului unde formează plexurile vaginale care comunică larg cu plexurile vecine, colectându-se în final în vena iliacă internă. (Papilian, 2003).

CAPITOLUL 2

PATOLOGIA TUBARĂ. SARCINA EXTRAUTERINĂ

Sarcina sau graviditatea repezintă starea fiziologică prin care trece organismul femeii ajunsă la maturitatea sexuală, din momentul fecundației ovulului de către spermatoid, până la expulzarea produsului de concepție. Sarcina poate fi unică, atunci când se dezvoltă un singur făt, sau multiplă când se dezvoltă în același timp doi sau mai mulți feți, cea mai frecventă fiind sarcina gemelară (80%) ce apare, în mod normal, ca urmare a fecundării a două ovule ajunse la maturitate în același timp, de către doi spermatozoizi.

Fig. 6. Sarcina fiziologic normală în primul trimestru (Vlădăreanu, 2002)

Sarcina fiziologic normală cuprinde patru perioade principale:

Prima perioadă se întinde de la fecundarea ovulului în trompa uterină până la migrarea ovulului fecundat în cavitatea uterină și durează în jur de 8 zile;

A doua perioadă durează de la nidarea oului până la naștere care are loc în mod normal după 9 luni de la fecundarea ovulului;

A treia perioadă este reprezentată de perioada nașterii;

A patra perioadă este perioada de involuție și de regenerare și reunește procesele detersive cu eliminarea lohiilor, involuția leio-miofibrelor miometrului, involuția cu sclero-hialinizarea vaselor, resorbția celulelor gigante fetale și regenerarea endometrului cu reluarea ulterioară a ciclului menstrual (Moraru, 1980).

Totalitate a fenomenelor care se desfășoară între fecundație și naștere, în timpul cărora embrionul apoi fătul se dezvoltă în uterul matern. sarcina durează în medie 273 zile plecând de la data fecundației, grupate în trei trimestre și antrenează modificări adaptative complexe, necesare satisfacerii unor cerințe suplimentare, care sunt impuse organismului feminin în condițiile unei stări fiziologice.

În sarcină cele mai importante schimbări au loc la nivelul uterului, ce servește ca organ de adăpost, protecție și nutriție. Uterul este globulos și moale, colul uterin este violaceu și glera cervicală este absentă. Trompa uterină suferă modificări mai puține, în special la nivelul epiteliului tubar care este ușor edemațiat și al musculaturii ce se hipertrofiază și se hiperplaziază.

Diagnosticul de sarcină se pune pe prezența vilozităților coriale placentare care sunt compuse dintr-un ax conjunctivo-vascular tapetat de trofoblast, citotrofoblast și sincițiotrofoblast.

Fig. 7. Vilozitate corială placentară cu trofoblast și miez conjunctivo-vascular

în sarcină normală (H&E, 10x) (Vârtej, 2003)

Orice eveniment care survine în cursul sarcinii și care comportă un risc pentru mamă și/sau pentru copil este considerat ca patologic.

Sângerarea pe cale vaginală la femeile gravide în prima parte a sarcinii este foarte frecventă (1:4). Cauzele patologice ale sângerării în primul trimestru de sarcină sunt reprezentate cel mai frecvent de avortul spontan, sarcina extrauterină și boala trofoblastică gestațională (Peltecu, 2014).

Sarcina extrauterină reprezintă o perturbare a migrației oului și presupune implantarea și dezvoltarea zigotului în altă locație decât cea uterină fiziologică. Oul nu rămâne la suprafață, ci pătrunde prin în grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadează și erodează țesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde mai repede și mai ușor în peretele muscular.

2.1 Clasificarea sarcinii extrauterine

Forma anatomo-clinică cea mai des intâlnită a sarcinii extrauterine este reprezentată de sarcina tubară localizată în trompa uterină, frecvența cea mai mare fiind în regiunea ampulară (98% din totalul sarcinilor ectopice tubare).

Fig. 8. Posibilele localizări ale sarcinii (Peltecu, 2001)

Forme mai rare sunt:

Sarcina interstițială localizată în regiunea interstițială a tubei

Sarcina abdominală care poate fi:

Primară: implantarea are loc de la început pe suprafața peritoneală

Secundară: implantarea inițială se face la nivelul ostiumului tubar, urmată de avort tubar și reimplantare pe suprafața peritoneală.

Sarcina cervicală: implantarea embrionului în canalul cervical

Sarcina ligamentară: formă secundară de sarcină extrauterină în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele și se localizează între foițele ligamentului larg

Sarcina heterotopică: condiție în care coexistă o sarcină extrauterină și una intrauterină

Sarcina ovariană: sarcina ectopică se implantează în cortexul ovarian.

După sediul localizării în trompa uterină, sarcinile ectopice sunt:

Sarcina ampulară, cea mai frecventă

Sarcină istmică

Sarcina infundibulară sau pavilionară

Sarcină interstițială

2.2 Sarcina extraterină tubară, urgență edico-chirurgicală

Fecundația are loc în treimea externă a trompei, de unde, ca urmare a activității kinetice a trompei, oul migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile. Modificarea fiziologiei tubare mecanică, dinamică și biochimică sau a fecundației tardive sau a procesului de dezvoltare a oului pot crea premisele unei nidații ectopice (Alessandrescu, 1976).

Sarcina extrauterină tubară constă în grefarea și dezvoltarea embrionului la nivelul trompelor uterine care poate evolua astfel maximum două luni.

Fig. 9. Localizarea tubară a sarcinii extrauterine (Alessandrescu, 1976).

Cele mai frecvente dintre localizările tubare, pot fi, după porțiunea în care s-a implantat embrionul: pavilionară, ampulară, istmică și interstițială.

Explicația acestei nidații ectopice poate fi:

o întârziere în captarea oului (10-20%). Când fecundarea are loc în afara trompei, oul este captat cu întârziere, ajunge în stadiul de blastocist și nidează înainte de pătrunderea în cavitatea uterină

o oprire sau încetinire în migrarea oului (80%). Cauzele care pot produce aceste fenomene pot fi atât anatomice (stenoze inflamatorii, tumori uterine, malformații tubare, endometrioză, sechele ale chirurgiei plastice tubare), cât și factori funcționali, spasmodici ce pot modifica peristaltismul prin secrețiile hormonale (estroprogestativele, progestativele microdozate in priza continua, dispozitivele intrauterine, inducția ovulației).

Tabel 1. Factorii de risc ai sarcinii extrauterine (Peltecu, 2001)

Astfel, factorii etiologici ai sarcinii extrauterine tubare sunt împărțiți în:

factori tubari ce cuprind:

leziuni inflamatorii care produc modificări ale lumenului trompei (salpingita cronică, sechele dupa infecții genitale, TBC genital, sifilisul)

anomalii congenitale ale trompei (trompă infantilă, hipoplazie)

patologie neuroendocrină

plastii tubare

factori ovarieni

Se acordă o importanță deosebită supoziției că în geneza sarcinii extrauterine poate fi implicată ovulația întârziată, dar și perturbările estroprogestative endometriale.

Implantarea tubară este determinată de creșterea și activitatea trofoblastică a blastocistului și viteza sa de progresiune tubară, respectiv asincronismul dintre rata de diviziune.

Scăderea vitezei de propagare a embrionului de-a lungul trompei poate fi determinată de alterarea secreției, a activității ciliare și/sau a peristalticii tubare.

Creșterea receptivității mucoasei trompei uterine pentru blastocist, datorită dezechilibrelor hormonale.

La o femeie de vârstă reproductivă și dureri abdominale suspectă de sarcină extrauterină tubară, se vor efectua testul de sarcină, respectiv dozarea gonadotropinei corionice umane (HCG). Dacă aceste investigații vor confirma diagnosticul de sarcină, pentru elucidarea tipului de sarcină se recomandă examinarea în urgență cu ultrasunete pentru a determina prezența sacului gestațional în uter sau a unei mase tumorale în afara uterului.

Macroscopic, trompa uterină apare destinsă de volum, tumefiată (mai ales în partea sa ampulară care este mai distensibilă), cu pereți subțiri și colorație roșiatică-violacee, acoperită de cheaguri și fibrină, cu existența unui orificiu de perforare cu margini rupte și infiltrat hemoragic localizat în special în partea istmică. Lumenul este îngustat, remarcându-se prezența de cheaguri hematice cu resturi embrionare. Embrionul de cele mai multe ori este absent, suferind un proces de disoluție din cauza posibilităților nutritive reduse. Uterul prezintă anumite modificări la rândul lui, fiind ușor mărit de volum, moale, păstos. Hiperplazia gestațională uterină poate prezenta reacșie Arias-Stella, fără artere mărite și hialinizate și fără matrice fibrinoidă.

Microscopic sunt necesare secțiuni prin toate sectoarele trompei, eventual seriate, pentru reperarea formațiilor ovulare, uneori reduse la foarte rare vilozități coriale în caz de avort tubar.

Trompa prezintă la nivelul implantării un epiteliu cubic unistratificat turtit sau dispărut, grămezi discontinue de elemente deciduale, musculară mai mult disociată decât hipertrofică, reacții ale seroasei (hiperplazia peritoneului în noduli) și eventual hematoame organizate. De asemenea, putem distinge creștere trofoblastică care se limitează în întregime la lumenul trompelor uterine și perete tubar slab reprezentat, neinvadat de țesut trofoblastic.

Fig. 10. Epiteliul rupt al trompelor uterine și vilozități coriale (H&E, 10x) (Vârtej, 2003)

Se poate remarca prezența unor mici formațiuni chistice cu perete fibromuscular, acoperit pe fața internă de un epiteliu cubic sau cilindric și cu conțiunut lichidian clar. Uneori pot fi evidențiați și corpii Walthard ce reprezintă mici formațiuni chistice sau solide localizate la nivelul subseroasei tubare și care se formează din invaginații mezoteliale (Moraru, 1980).

Fig. 11. Rest de epiteliu tubar înconjurat și infiltrat de numeroase neutrofile (H&E, 10x) (Vârtej, 2003)

Aspectul microscopic al unei secțiuni la acest nivel relevă:

stratul extern format din tunica seroasă, peritoneu și musculara trompei care este subțire și destinsă, de cele mai multe ori sistemul spiralat al fibrelor musculare constituente fiind complet dezorganizat

un strat alcătuit dintr-o proliferare trofoblastică, cu numeroase lacune vasculare și vilozități coriale

lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se găsesc vilozități coriale

transformarea deciduală a mucoasei cu secreție crescută

modificări de tip Arias-Stella la nivelul endometrului (aprecierea celulelor Arias-Stella ca rezultat a modificărilor hormonale)

conținutul sacului ovular (Moraru, 1980).

Fig. 12. Cheag fibrino-hematic cu vilozități coriale în sarcină tubară (H&E, 10x)

(Vârtej, 2003)

Clinic, sarcina ectopică poate rămâne inaparentă până în momentul declanșării manifestărilor dramatice a complicațiilor sale: hemoragie masivă internă cu stare de șoc sau sindrom de abdomen acut prin ruptură tubară. Posibilitatea unei sarcini extrauterine apare cănd există semne de sarcină cum ar fi greață, vărsături, mastodinii, amenoree, dar asociate cu mărirea volumului unei anexe (stabilită la palpare sau ecografic), pierderi sanguine pe cale vaginală, durere abdominală sau pelvină nespecifică întânită la 80% dintre paciente. Durerea poate fi precoce și este colicativă datorită distensiei trompei uterine afectate, având localizare variabilă, dar cel mai frecvent poate fi percepută la nivel abdominal. Odată cu instalarea hemoperitoneului datorită iritației diafragmului, apare durerea în umăr, iar durerea abdominală crește în intensitate la palpare sau la tușeul vaginal. Sângerarea vaginală este cu sânge negricios, dar și cu sânge colorat normal, roșu cu cheaguri, putând fi intermitentă sau continuă, însoțită de crampe similare declanșării unui avort spontan. Pot fi eliminate și fragmente de caducă, ce pot fi confundate cu resturi ovulare.

Examenul clinic obiectiv evidențiază:

la palpare, durerea abdominală ce poate fi generalizată sau localizată în hipogastru bilateral sau unilateral; prezența contracturii abdominale ce variază de la caz la caz

la tușeul vaginal, durere la mobilizarea colului uterin, formațiune anexială palpabilă dureroasă localizatră în fundul de sac Douglas, corpul uterin ușor mărit de volum, globulos, dar întotdeauna mai mic decat vârsta presupusă a sarcinii.

Examenul paraclinic include:

testul de sarcină care se efectuează din urină și se poate pozitiva începând de la valori de 2500 mUI/ml ale β-hCG (hormonul gonadotrop corionic). Este o dozare calitativă, rapidă, dar numai orientativă.

dozare imunologică de β-hCG pentru diferențierea unei sarcini extrauterine de una intrauterină, test cantitativ care se pozitivează după 2-3 zile de la implantarea unei sarcini și care își dublează valorile la fiecare 2 zile. O sarcină fiziologic normală presupune concentrații ale β-hCG de 1500 – 2000 mUI/l, în timp ce o sarcină patologică are valori sub 1500 mUI/l însoțite și de absența sacului gestațional intrauterin.

dozare de progesteron, o valoare mai mare de 25 ng/ml este sigur (98-99%) asociată cu o sarcina viabilă intrauterină, valori mai mici fiind asociate cu o posibilă sarcină ectopică.

hemoleucogramă completă, scăderea acută a valorilor hemoglobinei și hematocritului pot indica decompensare urmată unei hemoragii masive. Numărul de leucocite variază considerabil în cazul unei sarcini extrauterine tubare rupte: în ~ 50% dintre cazuri, valorile sunt normale, dar s-au raportat și cazuri cu o leucocitoză de peste 30.000/mm3.

ecografia, o sarcină intrauterină poate fi vizualizată prin ecografie transvaginală la un nivel al β-hCG de 6500 mUI/ml. Absența sacului gestațional la o pacientă la care valorile β-hCG arată că poate fi vizualizată ecografic, induce diagnosticul de sarcină extrauterină. Diagnosticul poate fi pus ecografic în 16-32% dintre cazuri, la restul de cazuri numai prezenta sarcinii intrauterine poate exclude diagnosticul de sarcină patologică.

Până în 1970, mai mult de 80% dintre sarcinile extrauterine tubare erau diagnosticate după ruperea trompei. În condițiile medicinii contemporane, caracterizată prin posibilitatea de depistare cu mare acuratețe a hormonului β-hCG și ecografii transvaginale de înaltă rezoluție, depistarea sarcinii ectopice tubare înainte de ruptură se face în peste 80% dintre cazuri.

Sarcina extrauterină tubară reprezintă o urgență medico-chirurgicală, iar stabilirea diagnosticului este esențială pentru viața pacientei. În cazul în care diagnosticul este stabilit înainte de ruperea trompei uterine și apariția hemoperitoneului, sarcina ectopică poate fi tratată nechirurgical.

Diagnosticul cuprinde mai multe etape și anume: stabilirea diagnosticului de sarcină, care se poate face la 6-9 zile de la ovulație, prin detectarea serică a β-hCG. Odată stabilit diagnosticul de sarcină, urmărirea titrului seric al β-hCG în zilele următoare este importantă pentru pacientele cu risc.

Tabel 2. Valorile de referință ale HCG (www.synevo.ro)

În primele cinci săptămâni ale unei sarcini fiziologic normale, nivelul seric al β-hCG se dublează la fiecare 1,5-2 zile, în timp ce din săptămâna a 7-a dublarea se face la 3,5 zile. S-a constatat că nivelul seric al β-hCG într-o sarcină extrauterină este întotdeauna mai mic decât cel al unei sarcini intrauterine de aceeași vârstă. Într-un procent foarte redus de cazuri, o sarcină extrauterină și una intrauterină pot avea un titru similar al β-hCG. Ceea ce le deosebește însă este ritmul mult mai lent de creștere ulterioară a titrului β-hCG în sarcina extrauterină. S-a remarcat de asemenea că la marea majoritate a pacientelor cu sarcină extrauterină, pe lângă creșterea mult mai lentă a β-hCG, valorile acestui hormon se pot menține în platou sau scad în timp. Deci, o curbă anormală a β-hCG seric este sugestivă pentru o sarcină anormală (sarcină extrauterină, amenințare de avort sau avort în curs). De aceea se recomandă asocierea ecografiei cu determinarea cantitativă seriată a β-hCG în diagnosticul sarcinii extrauterine. Situația clinică caracterizată printr-un titru al β-hCG mai mare de 6500 mlU/ml și absența sacului gestațional intrauterin sugerează, cu mare probabilitate, o sarcină extrauterină. Dacă titrul seric este mai mic de 6000 mlU/ml și ecografia abdominală nu relevă cu claritate un sac gestațional intrauterin, diagnosticele evocate pot fi: sarcina extrauterină, sarcina oprită din evoluție sau avortul.

Așadar, toate pacientele cu factori de risc sugestivi pentru o sarcină extrauterină (antecedente de sarcină extrauterină, chirurgie reconstructivă tubară) și într-un context clinic sugestiv, vor fi evaluate rapid printr-un test de sarcină și o ecografic transvaginală. Pentru pacientele instabile hemodinamic și cu semne clinice sugestive pentru sarcină extrauterină, un test de sarcină pozitiv și o puncție pozitivă a fundului de sac Douglas sunt suficiente pentru a lua decizia de intervenție chirurgicală. Deși calea de abord aleasă, laparotomia sau laparoscopia, depinde de experiența chirurgului, laparotomia este prima opțiune.

Pacientele care ridică suspiciunea unei sarcini extrauterine sau acuză dureri pelvine și au un test imunologic de sarcină pozitiv, fiind stabile hemodinamic, vor fi examinate ecografic transvaginal pentru evaluarea uterului și a anexelor. Dacă ecografia nu relevă prezența unui sac gestațional intrauterin, evidențiind în schimb o formațiune complexă anexială, pacientei i se va propune laparoscopia deoarece riscul de sarcină extrauterină este foarte mare. Pentru pacientele care prezintă același context clinic de suspiciune a unei sarcini extrauterine, dar nu au dureri și ecografia nu demonstrează prezența sacului gestațional intrauterin și nici a unei formațiuni complexe anexiale, conduita constă în urmărirea dinamicii cantitative a β-hCG seric. Laparoscopia este de obicei indicată dacă titrul β-hCG seric inițial este mai mare de 3000 mlU/ml și ecografia transvaginală nu evidențiază prezența sacului gestațional intrauterin. Dacă nivelul seric inițial al β-hCG este mai mic de 2000 mlU/ml, diagnosticul diferențial se va face între o sarcină intrauterină incipientă și o sarcină extrauterină, situație în care β-hCG se va repeta la 48 ore. În cazul unei sarcini intrauterine normale, creșterea β-hCG seric se face cu cel puțin 66%. În cazul unei creșteri anormale, a menținerii în platou sau a scăderii valorilor, se va suspecta o sarcină extrauterină, o amenințare de avort sau un avort incomplet (Peltecu, 2014).

Diagnosticul de sarcină ectopică se poate face și indirect prin analiza histopatologică a chiuretajului uterin, executat pentru hemoragii, în scopul depistării vilozităților coriale. Se constată fie modificări de tip gravidic ale endometrului cu absența vilozităților coriale și a fibrinoidului, fie atipii Arias-Stella care se caracterizează printr-o hiperplazie particulară a structurilor glandulare, apărând de obicei în focare izolate. Se constată aspecte papilare, celule voluminoase cu citoplasmă clară sau vacuolizată, nuclei voluminoși, hipercromi, cu forme anormale. Alte glande prezintă simplu aspect secretor cu absența decidualizării stromei. Modificările histopatologice evidențiate corespund hormonal unei faze de epuizare celulară consecutivă unei stimulări corionice extrem de ridicate (Stăniceanu și colab., 1999).

Dacă acestea nu sunt evidente histopatologic, laparoscopia se impune, cu excepția situației în care titrul seric al β-hCG este în scădere. Cu acest algoritm, peste 90% din sarcinile extrauterine pot fi diagnosticate precoce făcându-se o posibilă terapie de conservare tubară și diminuarea morbidității pacientei.

Aparița complicațiilor este dată de imposibilitatea funcțională a segmentului respectiv, de a oferi un spațiu adecvat dezvoltării embrionului.

În cazul localizării ampulo-pavilionare, oul se decolează, sângele se acumulează în zona dintre ou și trompă, producându-se disoluția oului cu apariția unui avort tubar.

Dacă sângele nu se elimină în cavitatea peritoneală se formează hematosalpinxul. În cazul în care o parte din sângele din trompă se scurge prin ostiumul abdominal al trompei acumulandu-se în sacul Douglas, se formează hematocelul pelvin.

Cu timpul, sângele se organizează, ansele intestinale și epiplomul îl acoperă, izolându-l de restul cavității. În cazul implantării în regiunea istmică care are musculatură rigidă, capacitatea de distensie este rapid depășită și trompa se rupe, producându-se o hemoragie masivă, inundația peritoneală.

Dacă implantarea s-a produs în regiunea interstițială, se poate produce ruptura cornului uterin, cu o inundație peritoneală masivă, care poate duce chiar la deces (Peltecu, 2001).

Fig. 13. Aspect laparoscopic de sarcină ectopică tubară (Vlădăreanu, 2002)

Evoluția și complicațiile sarcinii extrauterine tubare depind de condițiile anatomice locale:

decidua foarte redusă, chiar discontinuă, așa încât urmează rapid deschiderea unor vase mai mari prin acțiune digestivă enzimatică trofoblastică

lumen îngustat, mai ales pentru părțile istmică și interstițială

musculară subțire și distensibilă numai până în anumite limite, incompatibile cu volumul unei sarcini mai înaintate.

Diagnosticul diferențial se face cu:

Salpingita care prezintă simptome similare, dar test de sarcină negativ, valori crescute ale VSH, uneori febră.

Avortul spontan ce include sângerare, durere localizată în hipogastru, dar prezintă și col dilatat, durere la mobilizarea colului absentă. În acest caz, diagnosticul este pus de examenul ecografic.

Chist hemoragic al corpului galben care presupune masă anexială prezentă, durere, dar testul de sarcină este negativ.

Apendicită caracterizată prin durere în fosa iliacă dreaptă, greață, vărsături, însoțite uneori de febră, dar lipsește sângerarea vaginală, testul de sarcină este negativ, iar ecografia nu evidențiază prezența unei sarcini.

Torsiune ovariană ce cuprinde durere inițial intermitentă, masă anexială prezentă, dar cu test de sarcină și ecografie negative.

Alte diagnostice diferențiale: metroragii uterine disfuncționale, corp galben persistent, gastroenterită, litiază renală în sarcina precoce care poate mima o sarcină ectopică.

La începutul gestației, sarcina extrauterină tubară prezintă o reală gravitate cu riscul ei de ruptură tubară, tratamentul ei fiind de cele mai multe ori chirurgical și constând în ablația oului și, uneori, a trompei deteriorate.

În funcție de momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul sarcinii extrauterine tubare poate fi:

Chirurgical selectat în funcție de gradul sângerării, starea pacientei, forma anatomo-clinică a sarcinii extrauterine și dorința păstrării fertilității.

Salpingectomia pentru sarcina ectopică tubară ruptă

Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fără suturare dacă nu sângerează; Rezecție segmentară a trompei cu anastomoza capăt la capăt; Laparoscopie cu termoreglare, cu rezecția parțială sau totală a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de înaltă tensiune sau laser cu CO2 în cazul sarcinii ectopice tubare în progresie sau întreruptă după avort tubar

Conservativ (25%)

Conduită expectativă

Tratament chimioterapeutic cu Metotrexat intramuscular

Prostaglandine F2α (eficacitatea 85-90%)

Mifepriston (antiprogesteron).

Metotrexatul este un antagonist de acid folic care inhibă dihidrofolat reductaza, sinteza ADN și reproducerea celulară.

Are ca indicații absolute: pacientă stabilă hemodinamic fără sângerare sau hemoperitoneu, diagnostic non-laparoscopic, dorința de păstrare a fertilității, risc crescut pentru anestezia generală, pacientă cooperantă pentru supravegherea ulterioară, fără contraindicații la Metotrexat.

Ca indicații relative amintim: sarcină ectopică neruptă < 3,5 cm, ecou cardiac absent, nivel β-hCG < 6000-15000 mUI/ml. Contraindicațiile absolute ale administrării Metrotexatului sunt: imunodeficiența, alcoolismul, patologia hepatică cronică, discrazii sanguine, anemie, leucopenie, trombocitopenie, hipoplazie medulară, alergie la Metotrexat, patologie pulmonară activă, orice disfuncție renală, hepatică sau hematologică (Peltecu, 2014).

Prevalența sarcinii patologice tubare se situează între 6 și 16% din numărul total de sarcini, fiind asociată cu incidența în continuă creștere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca și a sarcinilor obținute după tehnici moderne de reproducere asistată. Conduita actuală are la baza diagnosticul și tratamentul precoce al sarcinii extrauterine, dar hemoragia din sarcina patologică rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6.5%).

Sarcina extrauterină tubară rămâne o afecțiune deosebit de gravă, din două motive esențiale:

erorile de diagnostic care pun în pericol viața pacientei

sarcina ectopică compromite grav viitorul obstetrical al femeii, o treime dintre nidațiile ectopice survenind la nulipare, dintre care 50% vor rămane sterile.

O sarcină extrauterină tubară nu poate susține viața fetusului foarte mult timp (cel mult pentru două luni de zile). Prin dezvoltarea sa, pune în pericol viața gravidei, de aceea necesitatea unui diagnostic corect și cât mai precoce al sarcinii ectopice tubare se impune în toate suspiciunile de sarcină patologică.

Urmărirea și supravegherea unei sarcini de către clinicianul ginecolog corelate cu examenul clinic și gama variată de examene complementare de care dispune medicina modernă pot ajuta de prevenirea instalării sterilității datorită distrugerii trompelor uterine și, în cazurile foarte grave, la prevenirea exitusului.

Totodată, trebuie precizat că prezentarea urgentă la medic în cazul apariției simptomelor conduce la evitarea complicațiilor invalidante.

CAPITOLUL 3

ASPECTE HISTOPATOLOGICE ALE TROMPEI UTERINE

3.1 Materiale și metodă

3.1.1 Materiale

Au fost examinate două preparate histologice provenind de la paciente cu patologie de trompă uterină, sarcină extrauterină tubară. Preparatele au fost furnizate de Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Colentina, prin amabilitatea doamnei Prof. univ. dr. Florica Stăniceanu.

Materialele folosite pentru realizarea preparatelor au constat în lame de sticlă care se spală cu apă și detergent, urmând să fie degresate cu alcool-eter, mănuși de protecție, cutii Petri, coloranți (hematoxilină, eozină), benzen-toluen, alcool etilic (100%, 96% și 70%), apă distilată, balsam de Canada, cilindru gradat și pipete, stativ pentru așezarea lamelor.

3.1.2 Metodă

Pentru a putea fi studiate la microscop, secțiunile histopatologice trebuie mai întâi supuse colorării. Colorarea reprezintă procedeul prin care se urmărește creșterea contrastului dintre diferitele componente ale țesuturilor, respectiv celulelor prin modificarea indicilor de refracție ai substratului morfologic cu ajutorului coloranților.

Tehnica de realizare a preparatelor microscopice a constat în aplicarea protocolului colorației Hematoxilină-Eozină (H&E), una dintre cele mai utilizate și răspândite metode de colorație în microscopia optică din laboratoarele de anatomie patologică, care înglobează doi coloranți:

Hematoxilină, colorant natural de origine vegetală extras din Haematoxylon campechianum, ce se comportă similar unui colorant bazic și care va colora în albastru-violet nuclei și alte structuri tisulare acide

Eozină, colorant acid care va colora eritrocitele, citoplasma, granulele eozinofilelor și fibrele de colagen în roz-roșu.

Înaintea colorării, secțiunile sunt deparafinate prin trecerea lor prin trei băi succesive cu benzen-toluen (50%) și hidratate progresiv timp de 2-3 minute, prin băi de etanol cu concentrații descrescătoare (100%, 96% și 70%). Urmează hidratare în apă distilată timp de 2 minute, colorare cu hematoxilină 5-15 minute, spălare cu apă de robinet, colorare cu eozină pentru 1-2 minute și clătire cu apă distilată 1-2 minute.

După colorare, pentru obținerea de preparate permanente, secțiunile se deshidratează prin trecerea lor prin trei băi succesive cu concentrații crescătoare de alcool etilic, timp de 1-2 minute (100%, 96% și 70%), uscare și clarificare în 3 băi succesive de benzen-toluen pentru 2-3 minute. În final, secțiunile se montează în balsam de Canada care are indicele de refracție apropiat de cel al sticlei (Zărnescu, 2012).

3.2 Rezultate și discuții

Cazul 1, I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară stăngă

Fig. 1. I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Vilozități coriale în lumenul tubar; zonă hemoragică vastă

Fig. 2. I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Musculară cu fibre disociate; infiltrat hemoragic

Fig. 3. I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Zone hemoragice; dispunere dezorganizată a fibrelor musculare netede

Fig. 4. I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 20x)

Vilozități coriale cu epiteliu cubic periferic și celule centrale cu citoplasmă clară

Fig. 5. I.C., 36 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 40x)

Vilozități coriale – detaliu

Sarcina extrauterină cu localizare tubară se caracterizează macroscopic prin distensia trompei care apare tumefiată, colorată roșu-violaceu, acoperită de cheaguri sangvine și fibrină. Seroasa prezintă o colorație roșu-întunecat, iar lumenul tubar este îngustat, remarcându-se prezența cheagurilor hematice și a resturilor embrionare (Stăniceanu și colab., 1999).

Pentru surprinderea la nivel microscopic a tuturor modificărilor histopatologice apărute la nivelul trompei uterine în sarcina ectopică tubară, sunt necesare secțiuni seriate prin toate sectoarele trompei.

Sarcina extrauterină tubară presupune ruperea trompei în cele mai multe dintre cazuri, astfel că la nivel microscopic se observă zone extinse de hemoragie, proliferări trofoblastice și vilozități coriale (Fig. 1).

Peretele trompei prezintă o musculară mai degrabă disociată decât hipertrofică, în plus se poate remarca și existența infiltratului hemoragic și a vaselor sangvine dilatate (Fig.2).

Tunica musculară a peretelui tubar relevă o dispunere dezorganizată a fibrelor, precum și prezența de numeroase lacune vasculare, vase sangvine dilatate și zone hemoragice (Fig. 3).

Conform literaturii de specialitate, în sarcina extrauterină tubară, stratul extern al trompei constituit din peritoneu și musculară apare subțire și destins, iar dispunerea spiralată a fibrelor musculare netede este dezorganizată (Stăniceanu și colab., 1999).

Vilozitățile coriale sunt formațiuni care din punct de vedere histologic relevă un epiteliu cubic unistratificat la periferie cu celule ce prezintă nuclei sferici cu dispoziție bazală. În centru, vilozitățile sunt constituite din celule voluminoase cu citoplasmă densă sau vacuolizată și nuclei mari cu forme anormale, hipercromatici (Fig. 4).

Examinarea microscopică cu obiectiv mare, 40x, evidențiază la periferie epiteliul unistratificat cubic cu celule al căror nucleu are nucleoli vizibili, iar, central prezintă celule cu citoplasmă clară, vacuolizată (Fig. 5).

Analiza histopatologică a permis în primul caz studiat identificarea prezenței unor elemente caracteristice pentru diagnosticul de sarcină extrauterină tubară: vilozități coriale în lumen, tunică musculară dezorganizată, vaste zone hemoragice.

Cazul 2, O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară dreaptă

Fig. 6. O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Perete tubar cu hemoragie masivă; fragmente de vilozități coriale

Fig. 7. O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Vilozități coriale în diferite grade de degenerescență; zone hemoragice

Fig. 8. O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 10x)

Vastă zonă hemoragică cu estomparea arhitecturii peretelui tubar

Fig. 9. O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 20x)

Perete tubar dezorganizat; fragmente de vilozități coriale

Fig. 10. O.M., 32 ani, Sarcină extrauterină tubară (H&E, 40x)

Degenerarea vilozităților coriale – detaliu

Cel de-al doilea caz diagnosticat cu sarcină extrauterină tubară relevă aspecte similare pentru această patologie și anume: vilozități coriale în lumen, perete tubar subțiat și infiltrat hemoragic (Fig. 6).

Analiza histopatologică a acestui caz evidențiază prezența a numeroase fragmente de vilozități coriale aflate în proces de degenerare (Fig. 7).

Zonele hemoragice sunt mult mai extinse în acest caz comparativ cu primul caz analizat, iar arhitectura trompei uterine este aproape complet dezorganizată (Fig. 8).

Examinarea cu obiectiv 20x surprinde imagini de detaliu asupra dezorganizării peretelui tubar, precum și a vilozităților coriale. Se observă numeroase fragmente de vilozități coriale aflate în proces de degenerare: epiteliul periferic este aplatizat, iar celulele centrale sunt vacuolizate și cu limite celulare slab conturate (Fig. 9).

Examinarea microscopică cu obiectiv de 40x relevă aspecte detaliate, clare de degenerare a vilozităților coriale, pierderea epiteliului de suprafață sau aplatizarea acestuia, estomparea limitelor dintre celulele dispuse în centrul vilozităților, vacuolizarea citoplasmei acestor celule centrale (Fig. 10).

Aspectele histopatologice evidențiate prin analiza celui de-al doilea caz sunt similare primului și definitorii pentru diagnosticul de sarcină extrauterină tubară.

CONCLUZII

În ciuda metodelor moderne de diagnostic și tratament, sarcina ectopică reprezintă încă o cauză de mortalitate maternală, ajungând la 6.5%. Evoluția ulterioară a pacientelor cu antecedente de sarcină extrauterină este nefavorabilă în majoritatea cazurilor, aproximativ jumătate rămân sterile, iar 15% vor recidiva. Deși frecvența sarcinilor ectopice a crescut din 1970, mortalitatea a scăzut datorită mijloacelor moderne și accesibile de diagnostic și tratament.

Analiza histopatologică a permis în primul caz studiat identificarea prezenței unor elemente caracteristice pentru diagnosticul de sarcină extrauterină tubară: vilozități coriale în lumen, tunică musculară dezorganizată, vaste zone hemoragice.

Aspectele histopatologice evidențiate prin analiza celui de-al doilea caz sunt similare primului și definitorii pentru diagnosticul de sarcină extrauterină tubară.

Analiza comparativă a celor două cazuri luate în studiu relevă modificări mai severe ale peretelui trompei uterine în cel de-al doilea caz studiat: zone hemoragice mult mai extinse, arhitectura aproape complet dezorganizată a peretelui, vilozități coriale aflate în proces de degenerare accentuată.

BIBLIOGRAFIE

Alessandrescu D., 1976. Biologia reproducerii umane, Editura Medicală.

Ancăr V., Ionescu C., 2005. Obstetrică, Editura Național.

Becheanu G, Costache M., 2008. Îndrumar de lucrări practice de morfopatologie. Parte specială, Editura Universitară „Carol Davila”, 46.

Bejenaru M., Iftimie-Năstase I., Gheju I., Beuran M., 2011. Sarcină extrauterină primară la o pacientă cu test de sarcină negative. Jurnalul de Chirurgie, Vol. 7, Nr. 4, 654-59.

Chokroverty M., Caballes R.L., Gear P.E., 1986. An unruptured tubal pregnancy at term, Arch Pathol Lab Med, March, 110(3): 250-1.

Crăciun D., Drăgulin R.I., 2007. Atlas de anatomie, Editura Steaua Nordului, 78-85.

Develioglu O., Askallia C., Uncua G., Samlib B., Daragenlia O., 2002. Evaluation of serum creatine kinase in ectopic pregnancy with reference to tubal status and histopathology. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, February, Vol. 109, 121–128.

Farquhar CM., 2005. Ectopic pregnancy. Lancet. Aug. 13-19, 583-91.

Flonta M.L., Marcu-Lăpădat M., Ristoiu V., 2007. Cap. 11 Sisteme care asigură reproducerea. Sistemul genital feminin. În: Noțiuni de anatomie și fiziologie, Editura Universității din București, 380-387.

Lupu G., sub redacția Ispas Al., 2005. Aparatul genital. În: Anatomia omului, Editura Universitară „Carol Davila”, 199-216.

Marcu-Lăpădat M., 2005. Cap. 10 Sistemul genital. În: Anatomia omului, Editura Universității din București, 271-278.

Moraru I., 1980. Anatomie patologică, Vol. III, Editura Medicală.

Netter F.H., 2013. Atlas de anatomie a omului, Ediția a 5-a, Editura Callisto, 352-359.

Papilian V., 2003. Anatomia omului, Vol. II Splanhnologia, Ediția a XI-a, Editura BIC ALL

Pauerstein C.J., Croxatto H.B., Eddy C.A., Ramzy I., Walters M.D., 1986. Anatomy and pathology of tubal pregnancy, Obstet Gynecol, 67: 301 –308.

Peltecu Gh., 2001. Cap. 8 Sarcina extrauterină. În: Chirurgie laparoscopică ginecologică. Principii și tehnici, Editura BIC ALL 60-71.

Peltecu Gh., sub redacția Popescu I., Ciuce C., 2014. Cap. 4 Sarcina Extrauterină. În: Tratat de chirurgie, ediția a II-a, Vol. V Obstetrică și Ginecologie, Editura Academiei Române, 41-52.

Senterman M., Jibodh R., Tulandi T., 1988. Histopathologic study of ampullary and isthmic tubal ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 159: 939 –941.

Stăniceanu F., Ardeleanu C., Costinean Șt., 1999. Histopatologie practică, Editura Cerma.

Stretean A., 2014. Sarcina extrauterină tubară după sterilizare chirurgicală laparoscopică. Obstetrica și ginecologia, Vol. 4, Nr. 4, 48-52.

Van de Graaff, K., 2000. Human Anatomy, McGraw-Hill Companies Inc.

Vârtej P., sub redacția Angelescu N., 2003. Cap. Patologia chirurgicală ginecologică. În: Tratat de patologie chirurgicală, Vol. II, Editura Medicală, 3025-153.

Vlădăreanu R., 2002. Progrese în obstetrică și ginecologie, Editura Universitară “Carol Davila”.

Voicu D., Munteanu O., Berceanu C., Cîrstoiu M., 2014. Principii de tratament cu metotrexat al sarcinii extrauterine necomplicate. Vol. 4, Nr. 6, 14-18.

Zărnescu O., 2012. Histologie animală generală, Editura Universității din București.

https://embryology.med

www.epathology.ro

www.histology.ro

www.morfopat_medicalstudent.ro

http://pathologyoutlines.com

www.synevo.ro

`