Anatomia și Fiziologia Sistemului Circulator

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………….. 4

Capitolul I: Anatomia și fiziologia sistemului circulator…………………………………………………………. 5

Capitolul II: Tromboflebita……………………………………………………………………….11

II.1.Generalități. Definiție……………………………………………………………… 11

II.2.Etiopatogenie……………………………………………………………………………………………….. 11

II.3. Simptomatologie…………………………………………………………………….12

II.4. Criterii de stabilire a diagnosticului………………………………………………… 12

II.5. Diagnostic diferențial…………………………………………………………………13

II.6. Complicații……………………………………………………………………………14

II.7. Evoluție și prognostic……………………………………………………………….. 14

II.8. Tratament…………………………………………………………………………………………………….. 14

II.9. Îngrijirile pacienților cu tromboflebită…………………………………………………………….. 15

Capitolul III: Caz clinic…………………………………………………………………………………………………….. 18

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………………………. 33

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………………… 35

Introducere

Tromboflebita (tromboza venoasă) reprezintă o patologie frecventă, fiind o cauză importantă de mortalitate și de morbiditate.

Tromboza venoasă profundă a membrului inferior reprezintă o afecțiune importantă, cu un risc vital. În caz de suspiciune a unei prezențe a acesteia, tratamentul va trebui condus de medici specialiști în cardiologie sau în chirurgie vasculară. În cazul acesta tromboza venoasă se poate situa în sistemul venos profund al gambei, al coapsei, în venele iliace sau în sistemul cav inferior. Există riscul suficient de mare de a se desprinde un tromb de la acest nivel, ce ulterior va ajunge la plămâni. De aceea diagnosticul și tratamentul prompt al acestei afecțiuni sunt foarte importante.

Tromboza venoasă profundă va apare mai ales dupa imobilizările prelungite la pat (intervențiile chirurgicale ortopedice, sau alte situații) atât la tineri cât mai ales la vârstnici.

Pentru prevenirea apariției acestei afecțiuni, în caz de imobilizări prelungite, după intervențiile ortopedice sau in alte situații, trebuie aplicată profilaxia trombozei venoase profunde care constă în:

– administrare de anticoagulante (heparina normală sau cu greutate moleculară mică – Clexane, Fragmin, Fraxiparină, etc.),

– purtarea ciorapilor elastici măcar până la nivelul genunchiului,

– menținerea echilibrului hidroelectrolitic adecvat.

Această patologie va apare mai ales în cazul existenței anumitor modificări ale concentrației anumitor factori ai coagulării sangvine (deficitul de antitrombină III, homocisteinemia, proteina S, proteina C, etc).

Am structurat această lucrare în trei capitole și anume:

Capitolul I:.Anatomia și fiziologia sistemului circulator

Capitolul II: Tromboflebita cu: generalități, definiție, etiopatologie, simptomatologie, criterii de stabilire a diagnosticului, diagnostic diferențial, complicații, evoluție și prognostic, tratament si îngrijirile pacienților cu tromboflebită.

Capitolul III: Caz clinic

În final am scris concluziile ce s-au desprins din studierea cazului clinic și bibliografia.

Capitolul I

Anatomia si fiziologia sistemului circulator

Sistemul circulator

Sistemul circulator este alcătuit din:

inimă și vase de sânge = aparat cardio – vascular

sistem limfatic alcătuit din vase limfatice și din ganglioni limfatici.

Circulația sângelui din ventriculul stâng către organe și țesuturi și înapoi către atriul drept alcătuiește circulația mare (sistemică).

Circulația sângelui din ventriculul drept către plămâni și înapoi către atriul stâng formează circulația mică (pulmonară).

Inima

Inima reprezintă organul musculo-cavitar, care are forma de con turtit, având un rol de pompă aspiro – respingătoare. Este situată deasupra diafragmului, în mediastin (și anume în etajul superior al acestuia) între cei doi plămâni. Este învelită într-un sac fibro-venos care poartă numele de pericard.

Dimensiunile și capacitatea acesteia diferă în funcție de individ, de sex și de vârstă. Are greutatea medie de 300 g și capacitatea medie de 500 cm3.

Configurația externă

Inima prezintă două fețe:

O față anterioară sau sterno-castală la al cărei nivel se găsește șanțul interventricular anterior ce desparte ventriculul stâng de ventriculul drept și șanțul antriventricular, ce desparte atriile de ventricule.

O față inferioară sau diafragmatică pa care se vor continu șanțurile care se află pe fața anterioară.

Are două margini.

Prezintă o bază sau fața posterioară ce corespunde la atriul stâng și drept

Are un vârf ce aparține ventriculului stâng.

Structura

Inima este formată din trei straturi:

1. endocard (stratul intern), ce învelește toate cavitățile inimii și care se continuă cu endoteliul arterelor și al venelor;

2. miocard (stratul mijlociu), constituit dintr-o rețea de fibre musculare care alcătuiesc un sincițiu .

Miocardul este format din:

– sept interventricular membranos;

– inele fibroase ale orificiilor de la artera aortică și pulmonară și de la orificiile atrio ventriculare drept și stâng;

– trigon fibros drept și stâng, ce unește inelele fibroase ale orificiilor atrio-ventriculare și cel al aortei.

În acest fel miocardul este alcătuit, astfel încât între musculatura atriilor și a ventriculelor nu există o legătură în afară de fasciculul HIS

3. epicard (stratul extern), este foița viscerală a pericardului seros.

Fig.1 Structura inimii

Configurația internă

Inima are o structură camerală, iar camerele sunt separate între ele prin septul interventricular și cel interatrial. Atriul și cu ventriculul care sunt de aceeași parte vor comunica între ele prin oficiul atrio-ventricular corespunzător.

Ventriculii sunt caracterizați prin:

– capacitatea mai mare decât cea a atriilor;

– au formă piramidală, cu baza către atrii;

– grosimea pereților e mai mare. Peretele ventriculului stâng este de trei ori mai gros decât peretele ventriculului drept;

– prezintă mușchi papilari;

– din ventriculul drept pleacă trunchiul arterei pulmonare care este prevăzut cu valva pulmonară ce închide ventriculul drept, astfel împiedicând întoarcerea coloanei de sânge în timpul diastolei;

– din ventriculul stâng pleacă artera aortă, care are orificiul prevăzut cu valvule aortice, ce au același rol și cu cele pulmonare.

– orificiul atrio-ventricular drept este prevăzut cu valva tricuspidă deoarece are trei valve sau cuspide, ce se inseră pe inelul fibros al orificiului, vârful acestora fiind legat prin cordajele tendinoase de mușchii papilari;

– orificiul atrio-ventricular stâng este prevăzut cu valva mitrală ( bicuspidă ).

Cei doi ventriculi sunt separați de septul interventricular, care este format în partea superioară de o zonă fibroasă, și în 2/3 inferioară de o zonă musculară.

Țesutul muscular care este de tip embrionar se afla în legătură cu miocardul, având capacitate de contractare ritmică.

Acesta este alcătuit din:

– nodulul sinoatrial, așezat în peretele atriului drept, între vena cavă superioară și cea inferioară;

– nodulul atrio-ventricular situat tot în peretele atriului drept în partea inferioară a septului interatrial, și lângă valva tricuspidă;

– fascicol atrio-ventricular care pleacă din nodulul atrio-ventricular, coboarând în porțiunea mambranoasă a septului interventricular și împarțindu-se în două ramuri:

parte dreaptă ce merge la ventriculul drept;

o parte stângă ce merge la ventriculul stâng

– fascicol atrio-ventricular ce se continuă cu rețeaua Purkinje (rețea de fibre), localizată în pereții ventriculari.

Arterele reprezintă vase prin care sângele va circula de la inimă spre rețeaua capilară din organe și din țesuturi, constituie un sistem ramificat vast, cu un dublu punct de plecare :

– ventriculul stâng pentru aortă;

– ventriculul drept pentru artera pulmonară.

Sistemul aortic reprezintă componenta arterială a circulației mari. Aorta va pleca din ventriculul stâng , având trei componente: arcul aortic, aorta ascendentă și aorta descendentă ce se întinde până la vertebra L4 unde se va bifurca.

Aorta descendentă prezintă două porțiuni:

– toracală până la diafragm;

– abdominală până la locul bifurcării.

Venele reprezintă vase prin care sângele se întoarce la inimă de la țesuturi. Calibrul acestora crește în mod progresiv în apropierea inimii.

Fig.2 Configurația inimii

Venele marii circulații

Sângele din marea circulație este colectat de către vene, care merg în paralel cu arterele, și sunt conduse în cele două trunchiuri mari colectoare: vena cavă superioară și cu vena cavă inferioară, ce se deschid în atriul drept.

Venele micii circulații

Sângele din zona pulmonară va fi colectat în venele lombare ce confluează și formează venele pulmonare, pentru fiecare plămân câte două și care se vor vărsa în atriul stâng.

Fiziologia aparatului cardio-vascular

Proprietăți fiziologice ale miocardului

Inima, este menținută în condițiile fiziologice in afara organismului într-o continuă activitate prin funcționarea spontană, repetitivă, cu caracter ritmic, ce poartă numele de automatism.

Automatismul are ca suport morfologic sistemul excitoconductor al inimii sau țesut nodal.

Excitațiile cardiace ritmice au o frecvență normală în repaus în medie de 72 – 75 bătăi / min. fiind determinată de excitațiile ce pornesc de la nodulul sino-atrial.

Ciclul cardiac ( evoluția cardiacă fiziologică).

Etapele activității inimii sunt constituite din:

contracții = sistolele, prin care se va realiza evacuarea cavității

și

relaxări = diastolele, în timpul acestora având loc umplerea cavităților.

Ciclul cardiac (succesiunea de sistole, de diastole atriale și ventriculare) va dura aproximativ 0,8 s, în momentul în care inima va bate într-un ritm de 75 de bătăi / min.

Rezultatul activității inimii îl reprezintă deplasarea sângelui într-o singură direcție în inimă, acest fapt fiind datorat rolului de supapă al valvelor și menținerea anumitor diferențe de presiune care este necesară circulației în sistem vascular între venele mari, pe care le va goli și arterele mari în care va expulza sângele sub presiune.

Inima va funcționa ca o pompă, ce expulzează intermitent, în sistemul arterial cu fiecare sistolă, o cantitate de sânge = debitul sistolic sau volumul de bătaie.

Din cauza elasticității pereților arteriali, o curgere a sângelui discontinuă imprimată de inimă, va fi transformată într-o curgere continuă.

Manifestări ce însoțesc ciclul cardiac

a) Manifestările acustice

Semne exterioare ale activității inimii sunt zgomote cardiace ce pot fi ascultate cu stetoscopul sau pot fi înregistrate grafic pe o fenocardiogramă.

Zgomotele inimii vor fi produse de:

– modificare a vitezei de curgere a sângelui;

– vibrații consecutive ale valvelor atrio-ventriculare și celor sigmoide.

De regulă se vor distinge două zgomote cardiace principale: zgomot sistolic și zgomot diastolic. Zgomotul sistolic se produce prin închiderea valvelor tricuspide și atrio-ventriculare. Zgomotul diastolic va fi produs prin închiderea valvelor sigmoide aortice și cele pulmonare

b) Manifestările mecanice.

Șocul apexian se va palpa pe linia medioclaviculară , în spațiul V intercostal stâng, acolo unde vârful inimii va veni în contact cu peretele toracic.

Pulsul arterial – fiecare contracție cardiacă ventriculară va fi urmată de o expulzare a sângelui în aortă și va genera o undă de presiune ce se propagă de-a lungul aortei și a ramurilor sale.

Pulsul arterial se va palpa printr-o comprimare a arterei pe suprafață rigdă (artera carotidă externă , artera radială, artere pedioase, artera femurală). Frecvența pulsului este aceeași cu a inimii, reprezentând indiciul accesibil al activității cardiace.

c) Manifestările electrice

Electrocardiograma (Ekg) constă din undele dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice, segmente și intervale.

Reglarea activității inimii

Inima este inervată de către SNV (sistem nervos vegetativ), simpatic și parasimpatic.

Nervii cardiaci sunt : – efectori (motori) și senzitivi

Nervii motori sunt :

fibre parasimpatice cu o acțiune inhibitoare asupra inimii:

bradicardia;

vor întârzia o producere a impulsului în mod atrio-ventricular;

vor reduce forța miocardului de a se contracta;

vor scade excitabilitatea.

fibre simpatice cu o acțiune acceleratorie asupra inimii:

tahicardia;

vor scurta conducerea impulsului în mod atrio-ventricular;

vor crește forța miocardului de a se contracta;

vor crește excitabilitatea.

Debit cardiac sau circulator

Debitul cardiac reprezintă cea mai importantă expresie, a activității inimii, deoarece cantitatea de sânge ce irigă organele va depinde de homeostazie (capacitate a organismului de menținere în echilibru în mediul de viață variabil).

Debitul cardiac se poate exprima prin:

– o cantitate de sânge expulzată într-un min. în inima dreaptă sau stângă = min. – volum;

– o cantitate de sânge expulzată cu fiecare sistolă = debit sistolic sau volum bătaie (aproximativ70 ml de sânge / bătaie pentru fiecare ventricul).

În condițiile de repaus, debitul cardiac va varia între 4 – 6 l /min., în condițiile de efort poate crește la 30 de l/ min., mai ales printr-o creștere a frecvenței cardiace și a volumului de bătaie.

Funcționarea inimii și celorlalte organe și țesuturi va depinde de încărcătura în oxigen a sângelui.

Sângele se oxigenează cu fiecare trecere prin plămân, cantitatea pe care o va pierde în urma contactului cu țesuturile.

Conținutul în O2al sângelui este de :

– 19 ml de O2 la 100 ml de sânge arterial;

– 14 ml de O2 la 100 ml de sânge venos.

Fiziologia circulației în vase

În circulația sângelui rolul inimii este de menținere a diferenței de presiune, între extremitatea arterială și venoasă a arborelui circulator, în circulația sistemică și cea pulmonară.

a) Circulația sângelui în artere

Sângele va circula în artere sub o anumită presiune, ce se va transmite și asupra pereților arteriali, astfel va determina tensiunea arterială .

În condițiile normale, tensiunea arterială la adulți este 120 – 130 mm Hg pentru presiunea sistolică și 70 – 80 mm Hg pentru presiunea diastolică. Vor exista variații fiziologice a tensiunii arteriale, legate de sex, de vârstă, de poziția corpului, de intensitatea efortului fizic.

Determinarea tensiunii arteriale se va face prin metodele indirecte, nesângerânde, metoda ascultatorie fiind cea mai cunoscută și utilizata (prin aparat de tensiune cu stetoscop).

b) Circulația sângelui în capilare

Diferența de presiune între extremitățile capilarului determină deplasarea sângelui în capilare.

Reglarea circulației de la nivel capilar se va face prin procesele de vasoconstricție și de vasodilatație în funcție de :

– schimburile de substanțe nutritive;

– menținere a homeostaziei țesuturilor.

c) Circulația sângelui în vene

Circulația sângelui în vene reprezintă rezultatul diferenței de presiune între extremitățile arborelui venos: capilare venoase și locul de vărsare în atrii al venelor.

Deși în sistemul venos diferența de presiune este mult mai mică decât în cel arterial al marii circulații, circulația sângelui este favorizată și de alți factori:

aspirație toracică produsă de presiune negativă intratoracică ce este mai negativă în inspirație față de expirație;

în inspirație excursiile diafragmului exercită presiune asupra organelor abdominale ce se transmite și venelor;

tonus și contracții ale mușchilor extremităților inferioare, ce fragmentează coloana de sânge și care favorizează întoarcerea venoasă. Totodată și pulsațiile arterelor, pentru venele localizate în imediata vecinătate;

aspirație atrială din timpul ejecției ventriculare, va scade presiunea în atriu ceea ce va favoriza aspirarea sângelui venos;

forța gravitațională va favoriza circulația în regiunile aflate deasupra cordului și o va stânjeni pe cea situată sub acest nivel.

d) Reglarea circulației sângelui

Presiunea arterială și repartiția sângelui în diferitele țesuturi, se află în permanență sub acțiunea factorilor nervoși și a celor umorali, ce se modifică în funcție de starea de activitate sau cea de repaus a organismului sau a diferitelor țesuturi.

Tensiunea arterială este menținută constantă prin mecanismele depresoare (hipotensive) și presoare (hipertensive), ce sunt stimulate pe cale:

reflexă, se realizează așa numita autoreglare

umorală prin diversele substanțe chimice ce au efect vasoconstrictor și efect vasodilatator.

Capitolul II

Tromboflebita

II.1.Generalități.Definiție

Tromboflebita reprezintă o afecțiune a sistemului cardio-vascular, ce se manifestă  printr-o inflamare a pereților venoși prin formarea de cheaguri de sânge (numite și trombi) ce obturează în mod parțial sau total venele cauzând emboliile (este blocarea bruscă a vasului sangvin sau limfatic).

Această inflamare a vaselor de sânge se poate întâmpla înainte de formarea de trombi sau poate fi provocată de apariția de trombi prin coagularea intravenoasă.

II.2.Etiopatogenie

Cauze

Formarea de trombi are la origine o mulțime de cauze, iar cea mai frecventă fiind reprezentate de inactivitatea prelungită, așa cum se întâmplă în timpul călătoriile lungi cu mașina sau cu avionul și în cazul afecțiunilor ce imobilizează pacientul la pat (recuperarea postoperatorie, infarctul miocardic, fracturile, paralizia provocată de accidentul vascular cerebral, etc).

Factorii de risc :

• unele tipuri de cancer (ex. cancer pancreatic care va produce creșterea nivelului procoagulanților din sânge);

• sarcina și cu lăuzia (creșterea tensiunii arteriale în membrele inferioare și zona pelvină);

• administrarea medicației pe bază de hormoni sau administrare de anticoncepționale (care cresc nivelul de substanțe coagulante în sânge);

• varicele (trombii pot lua naștere în venele superficiale dilatate, și astfel se va produce tromboflebita superficială);

• traumele fizice de la nivelul venelor;

• infecțiile venelor;

• obezitate;

• fumat;

• prezența cazurilor de tromboflebita și la alți membrii din familie;

• disfuncțiile hepatice și cele ale splinei;

• dereglările sistemului endocrin (suprarenalele, ovarele, tiroida)

Anatomia patologică

Boala va debuta printr-un cheag primitiv, ce înglobează trombocitele și hematiile într-o rețea de fibrină, fiind urmat de cheagul secundar de stază (cheagul roșu), ce crește în mod progresiv în amândouă sensurile, dar în special către inimă, uneori putând ajunge până la lungimea de 50 cm. În faza aceasta, aderă slab pe peretele venei, cheagul putându-se fragmenta, și va produce emboliile – stadiu de flebotromboză . Cheagul se organizează după 5-6 zile, când se fixează solid de peretele venos – stadiu de tromboflebită.

Clasificare

Tromboflebita superficială – apare în momentul în care sunt afectate una sau chiar mai multe vene superficiale (suprafasciale);

Tromboflebita profundă – sunt implicate vene profunde (subfasciale).

Diferențele între cele două feluri de tromboflebită sunt importante, atât din punct de vedere al simptomatologiei cât și din punct de vedere al prognosticului, complicațiilor și tratamentului.

Afecțiunea se poate regăsi la ambele sexe dar va fi predominantă la femei.

II.3. Simptomatologie

La nivelul venelor de la membrul inferior simptomele constau în:

durerile locale, ce pot duce până la impotența funcțională în tromboflebita profundă (pacientul nu se va mai putea deplasa datorită intensității durerilor);

în același timp cu apariția durerilor, membrul cu tromboflebită se va umfla, edemul va determina o schimbare a culorii tegumentelor în alb, apărând senzația de tensiune, de greutate.

În tromboflebitele superficiale va apare sub piele un cordon dur, cald, colorat în roșu, dureros și inflamat. În acest sens este vorba despre vena trombozată ce suferă în urma procesului de flebită. De cele mai multe ori procesul poate să evolueze de la o zi la alta în sensul de extindere al acestuia, în special în lipsa unui tratament. În acest fel codonul venos se poate extinde, se poate ramifica și ascensiona. De obicei edemele și cu durerile sunt mai reduse în tromboflebita superficială față de cea profundă. În tromboflebita profundă edemul este mai accentuat, cuprinzând de multe ori întreg piciorul.

Daca apar complicații ale tromboflebitei pacientul poate să facă febră și i se poate altera starea generală. În cazuri mai rare procesul flebitic poate să evolueze spre un abces local, apărând un orificiu prin care se va exprima puroi.

II.4. Criterii de stabilire a diagnosticului

Examenul fizic

 Inspecția. Tumefierea  poate să fie secundară unei obstrucții venoase sau prin reflux venos profund sau superficial, dar mai poate fi produsă și de o altă afecțiune ca insuficiență hepatică, insuficiență renală, infecția, decompensarea cardiacă sau traumatismul.

Datorită hipertensiunii venoase are loc o hiperproducție de limfă apărând limfedemul care poate fi primar sau secundar. Venele ce sunt în distensie, normal sunt cele de la laba piciorului, de la gleznă și în mod ocazional în fosa poplitee, însă nu și în restul membrului. În mod normal venele sunt albastre. Pielea închisă la culoare, colorată sau care prezintă ulcere ce nu se vindecă sunt  semnele tipice de stază venoasă cronică, care sunt vizibile în special la laba piciorului, la fața anterioară și medială a gleznei. Se mai pot observa varicozitățile cronice și teleangiectaziile.

Obstrucția acută a venelor profunde poate determina apariția de vase noi, mari sau mici, ce devin dilatate pentru a se transforma într-un by- pass.

La palparea unei zone dureroase sau a unei zone sensibile se poate evidenția o venă dură, îngroșată și trombozată. Palparea va permite o diferențiere a varicelor de o instalare a varicelor cronice recentă. Varicele noi se vor găsi la suprafața tegumentului, însă cele cronice vor eroda canalele în suprafața musculară sau cea osoasă, formându-se nodozitătile palpabile în osul tibiei anterioare și buzunare adânci în mușchii gambei. Dacă pacientul va fi pus să stea o perioada în picioare, palparea va evidenția alte vene superficiale ce nu s-au putut vedea. Va putea deveni palpabilă marea venă safenă la cei mai mulți pacienți după câteva minute în poziția ortostatică.

Percutie. Testul Perthes reprezintă manevra clasică necesară pentru a se testa dacă sunt interconectate segmentele venoase. În timp ce pacientul stă în ortostatism, se clipează un segment venos la un anumit nivel în timp ce se va  palpa pulsul venos în altă zonă. Propagarea pulsului va sugera că vena este conectată la cele două zone.

Testul Trendelenburg reprezintă o metodă de examinare fizică ce arăta o scurgere retrogradă a sângelui de la nivelul valvelor incompetente ale venei safene. Se ridică piciorul până se colapsează toate venele superficiale, iar  punctual care este suspectat de reflux din sistemul venos profund va fi ocluzat manual sau printr-un elastic. Pe urmă pacientul va sta în ortostatism, observându-se varicozitatea pentru reumplere. Dacă aceasta va rămâne goală, a fost ocluzată calea de reflux. După compresia trunchiului venos proximal o umplere rapidă sugerează reflux prin sistemul venos profund sau o insuficiență valvulară a venelor perforante.

B. Examene de laborator

nivelul anticorpilor antifosfolipidici, nivelul de homocisteină;

factorul V Leiden;

anticoagulanți lupici, rezistența la proteina C activate;

D-dimerul reprezintă produsul de degradare a fibrinei/ acesta fiind măsurat prin aglutinarea latex sau ELISA cu rezultatele pozitive la peste 500ng/mL;

lipsa de leucocitoză va scade șansele de a fi cauzată de un proces infecțios;

timpul de protrombină și cu tromboplastină parțial activată nu sunt folositoare pentru că sunt normale;

alte teste vor evalua deficite de proteina C, S și antitrombina III.

C. Investigatii paraclinice

Echografie doppler. Reprezintă un test inițial pentru pacienții care au flebită. Rezultatul negativ nu va garanta prognosticul favorabil. Nu este în totalitate sensibil pentru o tromboză venoasă profundă ce însoțește în mod frecvent trombiflebita superficială.

Venografia trebuie evitată din cauza complicațiilor care sunt asociate administrării agentului de contrast intravenos, ce poate duce la flebită. Dacă sunt necesare evaluările de flux sangvin iliac sau pelvic este de preferat venografia cu computerul tomograf.

Venografia cu rezonanță magnetică reprezintă un test noninvaziv ce prezintă o sensibilitate și o specificitate mai mare față de echografie în depistarea tromboflebitei venoase.

Testele fiziologice ale funcției venoase sunt folosite pentru a cuantifica funcția sistemului venos atât superficial cât și profund. Criteriul standard îl reprezintă monitorizarea presiunii venoase, care se măsoară prin introducerea unui cateter într-o venă dorsală a piciorului sau gambei și se înregistrează presiunea venoasă în timp ce pacientul va efectua unele manevre.

Cele mai folosite teste noninvazive sunt pneumoplestimografia, fotoplestimografia și plestimografia de impedanta.

Sunt înregistrate modificări ale presiunii venoase în fiecare tip de test în timp ce pacientul va merge sau va urca pe o scară efectuând dorsoflexiile gleznei. Într-un picior normal fiecare ciclu de pompaj va scade presiunea pe măsura ce sângele va fi pompat în sus și jos. Șase cicluri vor fi suficiente pentru a se atinge o reducere maximă a presiunii. Presiunea va crește din nou lent pe măsură ce piciorul va fi reumplut, atingându-se un maxim în 3-5 min. Parametrii fiziologici măsurați vor fi fluxul sangvin venos maxim de ieșire, fracție de expulzie a pompei musculare a gambei și timpul reumplerii venoase.

II.5.Diagnostic diferențial

Se va face cu următoarele afecțiuni:

Vene varicoase;

Celulită;

Vasculită;

Neurita;

Hematom;

Insuficiență venoasă cronică;

Sindrom postflebitic;

Limfedem

II.6. Complicații

Tromboflebita are diverse complicații. Astfel, printre acestea se regăsesc:

tromboflebita migratoare sau recidivantă,

septicemia,

tromboflebita cu spasm arterial (este flebita albastră, care va fi însoțită de gangrenă).

tromboflebita varicoasă,

în caz de insuficiență venoasă, apare ulcerarea venei.

Totodata, obturarea venelor musculare (tromboflebita profundă), prezintă un risc major deoarece se pot desprinde trombii de peretele venos putând provoca embolie pulmonară, infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Tromboflebita superficială nu este un pericol imediat pentru pacient, dar în anumite situații particulare venele care sunt blocate pot determina infecții sau deteriorări ale țesutului învecinat datorită unei circulații periferice defectuoase.

II.7. Evoluție și prognostic

Tromboflebita superficială are evoluție scurtă, iar o revenire la normal are loc în câteva zile sau săptămâni. Câteodată, se repetă puseurile flebitei. Tromboflebita profundă în mod normal durează 2- 3 săptămâni, apoi începe să cedeze durerea, pe urmă cedează temperatura și se normalizează pulsul. Semnul cel mai persistent este edemul care poate fi prezent săptămâni sau chiar luni, acesta putând constitui chiar o sechelă.

Tromboflebita are o evoluție îndelungată, în decurs de luni și chiar ani, iar după vindecare mai persistă tulburările circulației venoase. În primele săptămâni, un mare pericol îl reprezintă emboliile pulmonare.

Prognosticul va depinde de mărimea trunchiului venos afectat, de localizare (superficială sau profundă), de apariția complicațiilor, în special apariția emboliei  pulmonare, și de tratamentul aplicat.

II.8. Tratament

1. Profilaxia

Ciorapi elastici de compresie. Aceștia reprezintă terapia adițională eficientă ce ajută să crească presiunea venoasă. Compresia va reduce volumul capacitiv venos cu 70% și va crește de 5 ori velocitatea sângelui. S-a mai demonstrat că regional va crește și activitatea fibrinolitică. Sunt indicați în sarcină pentru că în această  perioadă vor preveni tromboza venoasă profundă, o dezvoltare a venelor varicoase și o incidență a flebitei superficiale;

scăderea în greutate în cazul pacienților obezi;

o menținere a picioarelor pe cadru elevat este eficientă în timpul repausului la pat;

evitarea imobilizării prelungite;

se evită dozele mari de estrogeni;

mobilizarea de câteva ori pe zi a pacienților ce au suferit intervenții chirurgicale;

se recomandă comprese locale, umede și calde în perioadele dureroase;

să se evite fumatul.

2. Tratament curativ

În tromboflebita superficială se vor aplica local prișnitele și infuziile de mușețel, iar în cazul durerilor se va administra fenilbutazona timp de 3-7 zile, se va aplica un bandaj compresiv local și se va permite pacientului să meargă.

În cazul tromboflebitei profunde va fi obligatoriu repaus la pat, cu imobilizarea și cu ridicarea membrului care este afectat deasupra poziției inimii și comprese calde. Se va combate durerea cu algocalmin sau cu aminofenazona. Lasonilul (un unguent local) și cu fenilbutazona (comprimate), folosite timp de 7-8 zile dau  bune rezultate. Tratamentul de bază va consta în administrarea de anticoagulante. Se va începe cu heparină (60mg / 4-6 ore, și se va continua 3-4 zile). Din a doua zi de administrare a heparinei se va institui tratament cu preparatele cumarinice (Trombostop 4 compr./zi) sau Tromexan, sub controlarea indicelui de  protrombină, ce trebuie menținut intre 10% si 30%. Dacă vor apare hemoragiile după preparatele cumarinice, se va administra vit. K. Dacă tromboza devine cronică, se vor recomanda masajele sau un bandaj elastic local. În situațiile speciale se va putea administra Prednison.

3.Tratament de lungă durată

În tromboflebita profundă este recomandat tratamentul injectabil cu heparină. Acesta este recomandat numai de medicul specialist, iar tratamentul, cel mai frecvent poate dura până l0 zile, însă există anumite studii ce îl  prescriu chiar până la 3 luni. Se folosește heparina cu molecula mică ce are avantajul că poate fi administrată de 2 ori / zi.

Apoi se va continua cu administrarea anticoagulantelor orale 3-6 luni, până la un an și putându-se merge astfel cu medicația chiar până la doi ani. Nu sunt restricții alimentare, dar este necesară hidratarea corectă – minim doi litri lichide/ zi. De asemenea, la tromboflebita profundă vor trebui purtați ciorapii de compresie recomandați de către medic, foarte important fiind și mersul pe jos.

4. Tratament chirurgical

Tromboflebita profundă prezintă indicații chirurgicale limitate. Se va putea recurge la o intervenție, în faza inițială dacă este depistată în primele 24 ore. Indicația operatorie mai există și atunci când va apare tromboza venoasă profundă la venele aflate deasupra genunchiului. Cheagul va putea fi extras chirurgical. Însă, manevra aceasta chirurgicală are un mare risc pentru pacient putându-se declanșa în timpul operației o embolie pulmonară. Din această cauză multe persoane vor refuza intervenția chirurgicală.

II.9. Îngrijirile pacienților cu tromboflebită

Procesul de ingrijire este un set de actiuni prin care se vor indeplini ingrijirile de nursing de care are nevoie pacientul. Acesta este un proces intelectual fiind compus din etape diferite, coordonate logic si având drept scop obținerea unei stări mai bune pentru pacient.Procesul de îngrijire va permite acordarea îngrijilor individualizate care sunt adaptate pentru fiecare pacient în parte.

Etapele acestea sunt :

1.Culegerea datelor;

2.Analizarea și sinteza acestora;

3.O planificare a îngrijirilor;

4.O implementare a îngrijilor;

5.Evaluarea.

1. Culegerea datelor reprezintă etapa inițială din procesul de îngrijire care reunește toate informațiile ce sunt necesare pentru îngrijirea pacientului. Se va începe de la internarea pacientului, reprezentând primul contact cu acesta și fiind foarte important în obținerea acceptului colaborării bolnavului.

Prin comportamentul său, asistentul medical trebuie să creeze pacientului imaginea de persoană competentă și să contribuie la îngrijirea acestuia.

2. Analizarea si sinteza datelor presupune:
– o examinare a datelor;
– o clasificare a datelor în dependențe și independente;
– identificare a resurselor bolnavului;
– stabilire a priorităților și a problemelor de îngrijire;

– stabilirea cauzelor sau surselor de dificultate.

Asistentul medical va trebui să cunoască cu exactitate cauza problemei astfel că prin acțiunile sale proprii să poată acționa asupra acestei cauze.

3. Planificarea îngrijirilor se va face prin stabilirea planului de acțiune a etapelor, a mijloacelor ce se impun în îngrijire, însemnând organizarea îngrijirilor în conformitate cu o strategie bine definită ținându-se cont în mod special de îngrijirile și de tratamentele care au fost prescrise de către medic.

4. Aplicarea sau implementarea îngrijilor va constitui momentul realizării intervențiilor care au drept scop să aducă pacientul într-o stare de independență optimă de staisfacere a nevoilor.

5. Evaluarea va constitui o apreciere a muncii asistentului medical în funcție de rezultatele pe care le-a obținut.Evaluarea se va face după o anumită perioadă, de regulă un obiectiv va indica în ce ritm trebuie să fie făcută evaluarea.

Obiectivele urmărite de intervențiile asistentului medical sunt:

de menținere a mobilității articulare;

de normalizare a tonusului muscular;

de asigurare a stării de bine și de independență a pacientului;

de stimulare a metabolismului;

de stimulare a circulației sangvine în scopul profilaxiei trombozelor, a pneumoniilor, a escarelor și a contracturilor;

de favorizare a eliminării de urină și materii fecale (pacientul putând să urineze și să evacueze scaunul mai bine în afara patului decât în poziția culcat).

Scopul mobilizării este acela de mișcare a pacientului pentru prevenirea complicațiilor care pot să apară datorită imobilizării și pentru a își recâștigă independența.

Mobilizarea este o parte a terapiei prescrise de către medic în funcție de afecțiune sau de starea pacientului, mobilizarea făcându-se progresiv prin creșterea treptată a gamei de mișcări.

Intervențiile asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu tromboflebită sunt:

recoltarea probelor pentru analizele de laborator;

observă, apreciază și notează în foaia de observații valorile respirației, ale pulsului și tensiunii arteriale;

asigură condițiile igienice din cameră;

educă pacientul pentru a își menține tegumentele curate, integre și pentru păstrarea unei alimentații echilibrate fără a face exces de grăsimi și de clorura de sodiu;

educă pacientul să evite fumatul și consumul de alcool exagerat;

educă pacientul să evite sedantarismul;

planifică un program de exerciții moderate care este adaptat capacităților fizice ale pacientului, învătându-l pe acesta să folosească tehnici de destindere și de relaxare;

administrează tratamentul prescris de medic

Capitolul III

Caz clinic

Date despre spitalizare

Situația familială și socială

Antecedente

Istoricul bolii și extras din examenul medical la internare

Tabloul clinic

Nevoi fundamentale

Regim igieno-dietetic

Funcții vitale

Investigații de laborator

Examinări paraclinice suplimentare

Tratament în spital

Alergic la: nu este alergică

Plan de nursing

Nevoia afectată: Nevoia de a bea și a mânca

Nevoia afectată: nevoia de a avea o bună circulație

Nevoia afectată: nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia afectată: Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Educație pentru sănătate

Concluzii generale

Fișa tehnică

Fisa nr.1 Efectuarea puncției venoase

Prin puncția venoasă se înțelege înțeparea venei cu ajutorul acului.

Scop

– scop explorator – când sângele se recoltează pentru cercetare în laborator a anumitor constante biologice ale organismului (uree, glicemie, colesterol, calcemie, etc) sau a elementelor figurate, circulante;

– scop terapeutic – când se va extrage o cantitate de sânge mai mare (aprox.150-200 ml) în hipertensiune arteriala (HTA), pentru transfuzie sau când se vor administra medicamentele pe cale intravenoasă.

Materialele necesare

Se pregătește o tavă medicală care va fi acoperită cu un câmp steril pe care se pregătesc:

două seringi de 10 ml;

trei ace de puncție venoasă ce sunt prevăzute cu mandarin;

alcoolul,

tinctură de iod,

tampoanele de vată ace sunt fixate pe port-tampon;

garoul de cauciuc sau banda Esmarch;

compresele sterile;

Leucoplastul;

Mușamaua;

Vata;

o pernă tare, elastică – folosită pentru articulația cotului;

recipientele pentru recoltare (ca de ex.eprubetele și flacoanele de recoltare) sterilizate, uscate, goale sau având substanțele chimice anticoagulante sau de altă natură, în funcție de tipul de analiză pentru care se va face recoltarea (recipientele acestea vor fi numerotate cu un creion dermatograf);

mediile de cultură, un cilindru gradat cu capacitatea de 500 ml pentru recoltări cu scop terapeutic;

tăvița renală și pensa anatomică sterilă.

Etapele executiei

1. Se pregătesc instrumentele și materialele necesare: se vor alege materialele care sunt necesare, se așează pe tava medicală ce se va transporta aproape de bolnav;

2. Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:

– se va anunța bolnavul explicândui-se necesitatea tehnicii;

– se va așeza bolnavul în poziția care este necesară (in funcție de locul de efectuare al puncției):

a. în dispensar, laborator etc. bolnavul este așezat în poziția șezând pe un scaun, având membrul superior sprijinit în abducție, în extensie și în supinație;

b. în spital (respectiv în salon) bolnavul este culcat în pat în poziție de decubit dorsal, având membrul superior sprijinit în extensie, în abductie și supinație;

– se va dezbraca brațul, se așează perna elastică și mușamaua sub brațul bolnavului;

– se va solicita bolnavului menținerea bratului în poziția necesară;

3. Stabilirea locului de puncție:

– se va stabili brațul la care se efectuează puncția;

– se va examina calitatea și cu starea venelor de la plica cotului;

– se va stabili locul puncției pentru execuție;

4. Executarea puncției:

– se va aplica garoul elastic la unirea treimii inferioare cu treimea mijlocie a brațului;

– cu indexul de la mâna stângă, se va palpa locul de puncție;

– se va dezinfecta locul de punctie cu un tampon care va fi imbibat cu alcool sanitar sau cu tinctura de iod;

– se va cere bolnavului închiderea și deschiderea pumnului de câteva ori;

– cu seringa în mâna dreaptă, între police și degetele celelalte, cu indexul se va fixa vena la 4-5 cm sub locul de punctie si se va exercita o compresiune si tractiune in jos a tesuturilor vecine;

– se va introduce acul, în direcția axului longitudinal al venei, până în mijlocul venei;

– vena nu se va aborda niciodata din lateral;

– niciodată nu se va introduce acul în venă,cu bizoul în jos;

– se va simți acul când trece prin stratul de piele care este rezistent, și apoi prin peretele venos care este mai elastic;

– se va împinge acul în lungul venei, la adâncimea de 1-1,5 cm;

– cu mâna stângă se va trage pistonul usor aspirând și dacă acul se află în venă, trebuie să apară sângele în seringă;

– se va continua aspirarea sângelui în seringă, până se va extrage o cantitate de sânge necesară (daca puncția are scopul de a recolta sângele);

– se va desface nodul de la garou și bolnavul va deschide pumnul;

– se va aplica tamponul uscat de vată pe locul unde se află acul și se va trage, printr-o mișcare rapidă acul de sub tampon;

– se va dezinfecta locul de puncție cu tamponul cu alcool sau cu tinctura de iod ce se va menține, de bolnav sau de o altă persoană, timp de 5-10 minute pentru hemostază;

– se va scoate acul seringii, iar sângele care a fost recoltat se va scurge în recipientul pregătit;

– spălarea pe mâini cu apă și săpun și se vor dezbrăca mănușile;

5. Îngrijirea după tehnica bolnavului:

– se va efectua toaleta regiunii;

– se vor îndepărta perna și cu mușamaua;

-se va aranja patul bolnavului așezându-se bolnavul într-o poziție comodă;

– se va acoperi bolnavul, și se va supraveghea;

6. reorganizare a locului de muncă:

– se vor aduna instrumentele folosite, seringa și separat acul;

– se vor depune in recipientele colectoare;

7. pregătirea pentru laborator a sângelui recoltat:

– sângele recoltat se va amesteca cu substanțele anticoagulante chimice, în funcție de tipul de analiză (nu se va amesteca daca se vor face analizele serologice);

– se va eticheta flaconul cu datele bolnavului și anume: data, salon și analiza solicitată;

– se va completa buletinul de analize și se vor duce probele la laborator;

– sângele care a fost recoltat în scop terapeutic, pentru transfuzie, (emisia de sânge în hipertensiunea arterială) se va păstra în condiții speciale și se va supune procedurilor de conservare până la ce acesta va fi transportat la centrele de recoltare.

Accidentele

1. sângele se poate infiltra în țesutul peri-venos (hematomul) – în situația aceasta se va retrage acul și se va comprima locul de puncție timp de 1-3 minute cu un tampon steril.

2. acul poate trece dincolo de venă, putând perfora și peretele opus al acesteia. În cazul acesta acul va trebui retras ușor, iar dacă nu se va produce extravazarea sângelui, se va putea continua recoltarea.

3. bolnavul poate să prezinte amețeli, paloarea accentuată sau alte semne ce vor prevesti lipotimia (leșinul) sau colaps. În situația aceasta puncția va trebui terminată imediat înștiințându-se medicul.

Observații

1. vena se va puncționa în condiții de perfectă asepsie.

2. este contraindicată o flexie a antebrațului, pe braț cu tamponul care este menținut în plica cotului pentru ca poziția aceasta va împiedica o închidere a plăgii venoase și astfel se va favoriza revărsarea de sânge în țesuturile peri-venoase.

Fisa nr.2 Administrarea medicamentelor pe cale subcutanată

Când medicația se administrează în țesutul subcutan, substanțele vor ajunge mult mai repede în circulația sanguină decât dacă vor fi adminstrate pe cale orală. Totodată, injecțiile subcutanate vor produce leziuni mult mai puține decat cele intramusculare având un risc mai scăzut.

Pentru că sunt absorbite prin circulația capilară, medicamentele ce sunt recomandate a fi adminstrate pe calea subcutanată, sunt soluțiile apoase sau suspensiile de aprox. 0,5- 3 ml. De exemplu Heparina și cu Insulina, sunt substanțele care se administrează, cu precădere, pe calea aceasta.

Medicamentele care se administrează pe această cale, se vor face cu ajutorul acului scurt și subțire.

Locurile cele mai comune de injectare subcutanată sunt: în partea exerioară a brațelor, în partea exterioară a coapselor, in țesutul adipos de la nivelul abdomenului inferior, în partea superioară a șoldului, în partea superioară a spatelui, în partea superioară a feselor.

Sunt contraindicate injecțiile subcutanate în zone inflamate, edemațiate, ce prezintă leziuni. De asemenea pot fi contraindicate persoanelor care prezintă tulburări de coagulare.

Când un tratament subcutanat se va administra un timp îndelungat, ca de ex. in cazul insulinei, locurile administrării se aleg prin rotație.

Heparina se va administra, de preferat, în țesutul adipos de la nivelul abdomenului inferior, iar insulina se administrează în porțiunea superioară a brațelor și în abdomen.

Materialele necesare:

medicație prescrisă de către medic;

mănușile;

Seringă;

Acul;

Alcool;

Compresele

Pregătirea materialelor:

Se verifică medicația și dozele prescrise;

se va testa pacientul ca să nu fie alergic la substanță, mai ales înainte de administrarea primei doze;

spălarea pe mâini;

se va inspecta medicația ca să nu aibă aspectul tulbure sau anormal (excepție făcând cele ce au un aspect particular);

se va alege locul injectării;

se va verifica medicația încă o dată;

dacă medicația se află în fiolă, aceasta se va dezinfecta, se va deschide și se va trage doza indicată, eliminându-se aerul din seringă. Pe urmă se va schimba acul cu unul potrivit injectării subcutanate;

dacă medicamentul se află în flacon sub formă de pudră, se va dezinfecta capacul din cauciuc, se va reconstitui lichidul, se va trage doza recomandată, se va elimina aerul și se va schimba acul cu cel de injecție subcutanată;

tehnica extragerii substanței dintr-un flacon va fi: se va dezinfecta capacul de la flacon, se va introduce acul, se va umple seringa cu aer, trăgându-se de piston cantitatea care e echivalentă cu doza ce va trebui extrasă din flacon, se va atașa la acul din flacon și se va introduce aerul, se va întoarce flaconul, iar seringa se umple singură cu cantitatea necesară.

Administrarea:

se va confirma identitatea pacientului;

se va explica pacientului procedura ca sa ne asigurăm de cooperarea acestuia și pentru a i se reduce anxietatea;

se va asigura intimitatea;

se va selecta locul pentru injectare;

se vor pune mănușile;

se va șterge locul pentru injectare cu alcool, începându-re din centrul regiunii alese către exterior cu mișcări circulare;

se va lăsa alcoolul de pe piele să se usuce pentru prevenirea introducerii alcoolului subcutanat în timpul injectării, ceea ce va produce senzația de usturime pacientului;

se va îndepărta capacul acului de seringă;

se va plia cu o mână pielea din regiunea aleasă, cu mișcare fermă, formându-se un pliu de țesut adipos;

se va atenționa pacientul că o să simtă o înțepătură;

se introduce acul repede, dintr-o singură mișcare, la unghi de 450 sau 900;

se va elibera pliul cutanat pentru a nu se introduce substanță în țesutul aflat sub compresie și să nu irite fibrele nervoase;

se va aspira pentru a vedea dacă nu suntem într-un vas de sânge;

dacă va apare sângele la aspirație se arunca seringa și se reia tehnica;

nu se va aspira atunci când se vor face injecțiile cu heparină și cu insulină (la insulina nu este necesar , iar la heparină se poate produce un hematom);

se va injecta substanța, se va scoate acul repede, dar blând, dintr-o singură mișcare, în același unghi sub care a fost introdus;

se va acoperi locul de injectare cu o compresă, masându-se blând și circular pentru a se facilita absorbția medicamentului (nu se va masa când se va adminstra heparina sau insulină);

Se va îndepărta compresa și se va verifica locul pentru depistarea eventualelor echimoze sau sângerări

Observatii:

Pentru administrarea heparinei locul indicat este sub ombilic, în abdomenul inferior;

Se are in vedere întotdeauna alternarea locurilor de injectare pentru prevenirea complicațiile (de exemplu, lipodistrofie, răspunsul organismului imun normal care apare în cazul injectării in mod repetat în același loc);

După injectarea heparinei, se va menține încă 10 secunde seringa cu acul înainte de a se scoate. Se evita masarea regiunii de injectare;

Dacă la locul injectării cu heparină apar echimozele se poate aplica gheață în primele 5 min. după injectare și apoi se va face compresia;

Nu se va recapa acul pentru a se evita înțeparea;

materialele utilizate se vor arunca în recipiente potrivite.

Concluzii

Pacienta C.M. în vârstă de 62 ani se internează în perioada 02.03.-09.03.2016 cu diagnosticul de tromboflebită membru inferior stâng.

Pacienta în vârstă de 62 de ani cu tromboflebită stângă de patru ani și diabet zaharat de tip 2 din anul 2008, se internează pentru edem dur la palpare, alb, cald, dureri intense ce persistă un timp apoi scad pe măsură ce se constitue edemul, hidrartroza genunchiului și adenopatie inghinală.

De patru luni, pacienta nu a luat nici un fel de medicație venotonică și vasoprotectoare. Se internează pentru investigații clinice, paraclinice și tratament de specialitate.

La internare pacienta prezintă următoarele simptome:

tahicardie;

febra 380 C;

durere spontană la nivelul gambei sau musculaturii plantare;

dureri la dorso-flexia piciorului;

ușoară infiltrare a țesuturilor cu creșterea temperaturii locale;

discretă cianoză;

uneori, dilatarea venelor superficiale

Pacienta prezintă manifestări de dependență pentru următoarele nevoi fundamentale:

A respira și a avea o bună circulație:

prezintă tromboza venoasă profundă;

poziția de confort obișnuită este decubit-dorsal.

A bea și a mânca:

regim hipoglucidic datorită diabetului zaharat.

A se mișca si a avea o buna postura:

se deplaseaza cu dificultate datorita edemului si a durerilor

A menține temperatura corpului în limite normale:

febra 380 C;

palpitații la temperaturi ridicate.

A fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele:

-tegumentele prezintă ulcerații insotite de edeme mari la gamba stângă.

Necesită un tratament hipoglucidic și hipocaloric, fiind interzise grăsimile, glucidele și alcoolul.

S-au efectuat investigații de laborator (VSH, glicemie, Hb, TGP, TGO, leucocite, creatinina) și examene paraclinice (examen Doppler, EKG, Rx pulmonar).

În spital s-a instituit tratament cu Clexane, Vessel Due, Detralex, Tador si Algocalmin.

Pacienta va avea o viață mai activă. În timpul călătoriilor lungi trebuie să se ridice și să facă câțiva pași. Va avea un regim alimentar echilibrat cu evitarea consumului de grăsimi și a glucidelor. Se interzice fumatul și trebuie să evite consumul de cafea și alcool. Trebuie să-și administreze doze mici de anticoagulante.

10.Pacienta se externează cu următoarele recomandări:

– Control periodic;

Evitarea efortului fizic și sedentarismului;

Evitarea consumului de cafea și alcool;

Evitarea fumatului;

Purtarea de ciorapi medicinali;

Va continua timp de o luna tratamentul cu Clexane.

Bibliografie

Baltă Georgeta, Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, Editura didactică și pedagogică, București 1983;

D.Antonescu, L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcut, Ghid de prevenție a tromboembolismului venos, Medicina Internă 2007;

Nicolae Angelescu, Tratat de Patologie Chirurgicală, Ed. Medicală, București, 2003

Titircă L., Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului, ediție adăugită și revizuită. Editura Viața Medicală Românească, București, 1997.