Anatomia Si Fiziologia Esofagului. Atitudini Terapeutice Chirurgicale ale Cancerului Esofagian

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA I – PARTEA GENERALĂ – Date din literatura de specialitate

CAPITOLUL I: NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE ESOFAGULUI

I.1. Anatomia esofagului

I.2. Fiziologia esofagului

CAPITOLUL II: CANCERUL ESOFAGIAN

II.1. Epidemiologie și factori de risc

II.2. Anatomie patologică

II.3. Diagnostic

II.4. Clasificare TNM. Stadializare

II.5. Evoluție și Prognostic

II.6. Tratament

II.7. Tratament postoperator și complicații

PARTEA a-II-a – PARTEA SPECIALĂ – Studiu de caz

1. Ipoteză de lucru

2. Material și metodă

3. Structura lotului de pacienți și Rezultate

4. Esofagectomie: ETT și ETH

5. Concluzii

6. Bibliografie

INTRODUCERE

Restabilirea continuității digestive reprezintă o provocare pentru serviciile de chirurgie sau pentru orice chirurg. Afecțiunile obstructive ale esofagului produc disfagie, cașexie, infecții respiratorii datorate aspirației conținutului esofagian in arborele traheobronșic și care duc la decesul pacientului. Profesorul Mark B.Orringer,referindu-se la obstrucția malignă, spunea că ,,există puține forme de moarte atât de mizerabile și umilitoare ca aceea prin obstrucție esofagiană, încât rezecția esofagiană urmată de reconstrucție, indiferent cât de mare este prețul, constituie singura alternativă”.

Diagnosticul în cancerul esofagian se stabilește de regulă târziu datorită faptului că simptomatologia sa apare în stadii avansate.Consecința imediată a stabilirii diagnosticului în stadii avansate sunt rezultatele slabe obținute în tratamentul său, ilustrate de scăderea ratei de supraviețuire la 5 ani. Testele de screening, cu citologie exfoliativă, aplicate în zonele cu incidență mare a cancerului esofagian reușesc sa pună un diagnostic precoce iar în aceste cazuri, supraviețuirea după rezecții curative este mult îmbunătățită. Urmărirea prin biopsii endoscopice repetate a pacienților cu esofag Barrett (leziune precanceroasă din care se dezvoltă adenocarcinomul esofagian) nu și-a dovedit avantajele, neexistând dovezi că screeningul endoscopic la aceștia reduce rata mortalității prin adenocarcinom esofagian.

Chirurgia reprezintă principala metodă de tratament a cancerului esofagian. Alături de tratamentul clasic chirurgical au mai apărut o serie de alte concepte (esofagectomia de salvare, ganglionul santinelă) și tehnici noi ( suturile mecanice, rezecția endoscopică a mucoasei, laparoscopia, toracoscopia asistată video, chirurgia robotică). Cu toate acestea rezultatele continuă să rămână modeste. În tratamentul cancerului esofagian nu există o atitudine unitară, mai mult, există controverse legate de tipul esofagectomiei( transtoracică sau transhiatală), atitudinea față de limfadenectomie, organul folosit pentru reconstrucție și poziționarea sa, tehnica chirurgicală (sutură manuală sau mecanică), tactica chirurgicală (intervenție într-un timp sau intervenții seriate) și nu în ultimul rând controverse legate de locul tehnicilor noi în algoritmul de diagnostic și tratament al cancerului esofagian.

Scopul acestei lucrări este de a elabora un protocol de diagnostic și tratament în stenozele esofagiene maligne și de a oferi răspunsuri față de controversele menționate mai sus. Acest lucru s-a făcut prin analiza experienței Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean si de Urgență din Oradea în tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene și raportării lor la datele din literatura de specialitate.

Lucrarea este structurată în 2 părți: Partea Generală-Date din literatura de specialitate, care reprezintă o sinteză a cunoștiințelor teoretice actuale și Partea Specială-Studiu de caz care prezintă un studiu efectuat pe un lot de bolnavi tratați chirurgical pentru cancer esofagian în perioada 1990-2010.

Concluziile finale au avut la bază rezultatele studiului efectuat și raportarea lor la datele din literatura de specialitate.

I.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE ESOFAGULUI

I.1. ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul este un conduct musculo-membranos care face legătura dintre faringe și stomac.( )

Limita superioară este reprezentată de planul care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid ( ) , aceasta corespunde marginii inferioare a fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui și corpului vertebrei cervicale 6.

Limita inferioară o reprezintă cardia, orificiul prin care esofagul se deschide în stomac. Proiecția ventrală a cardiei corespunde în majoritatea cazurilor, punctului unde cartilajul costal VII stâng se articulează cu sternul, sau puțin lateral; proiecția dorsală este la nivelul vertebrei a XI-a toracice.

Din punct de vedere topografic esofagul se împarte in 4 porțiuni:

1.cervicală- având o lungime de 5-8cm, între cartilajul cricoid si incizura sternală;

2.toracică- având o lungime de 16-18cm, ce se întinde până la diafragm;

3.diafragmatică- cu o lungime de 1-1,5cm, în grosimea diafragmului;

4.abdominală- 2,5-3cm lungime, cuprinsă între diafragm și stomac.

Esofagul toracic se poate împărți în 2 porțiuni: esofagul supraazygoaortic și esofagul interazygoaortic, limita dintre aceste porțiuni fiind dată de crosele aortei și a venei azygos( ); dacă se consideră ca și reper bifurcația traheei situată in dreptul vertebrei T4, esofagul toracic prezintă o porțiune superioară suprabronhică și una inferioară subbronhică ( ).

Traiectul esofagului nu este rectiliniu, în plan sagital descrie o curbă cu concavitatea anterioară, iar în plan frontal prezintă două curburi: una superioară cu concavitatea la dreapta și una inferioară cu concavitatea la stânga. La nivelul vertebrei C6 esofagul este median, la nivel cervical coboară pe fața anterioară a coloanei vertebrale, puțin deviat la stânga liniei mediane; între vertebrele T1 și T4 are o situație mediană, apoi se inflectează spre dreapta pentru a face loc arcului aortic, la nivelul vertebrelor T7-T8 se află din nou pe linia mediană, în continuare deviază spre stânga urmând un traiect paravertebral până la intrarea în stomac.

Dimensiunile esofagului

Lungimea esofagului este de 25 de cm; distanța de la incisivi până la orificiul superior al esofagului este de 15 cm la bărbat și de 14 cm la femeie, astfel că o sondă nasogastrică parcurge 40 de cm până în stomac ( ). Calibrul esofagului este de aproximativ 2-2,5 cm; el nu este uniform; esofagul prezintă 3 zone îngustate: strâmtoarea cricoidiană, bronho-aortică și diafragmatică. La nivelul acestor zone îngustate calibrul esofagului este de 1,5-2cm.

Esofagul este fixat cu adevărat în trei puncte: la nivelul faringelui, inelului diafragmatic și al stomacului.În traiectul său esofagul se fixează pe organele vecine prin fascicule conjuctive și musculare.

Fig.1: Anatomia și raporturile esofagului

Indicii fig.1: 1.M.scalen posterior. -2.A.subclaviculară dreaptă. -3.N.laringeu recurent drept. -4.Lobul venei azigos. -5.N.vag drept. -6.V.azigos(secționată). -7.A.bronhică. -8.Bronhia dreaptă împreună cu plexul pulmonar drept. -9.Ductul toracic. -10.V.pulmonară dreaptă. -11.Stâlpul medial al diafragmei. -12.Stâlpul lateral al diafragmei. -13.Aorta descendentă. -14.V.azigos. -15.Trunchiul simpatic. -16.Nn.spalhnici. -17.V.hemiazigos. -18.Recesul costodiafragmatic al pleurei. -19.Plexul esofaringian (din nervii vagi). -20.Lobul inferior al plămânului stâng. -21.Pericardul. -22.V.pulmonară stângă. -23.Esofagul. -24.Bronhia stângă cu plexul pulmonar stâng. -25.A.pulmonară stângă. -26.N.laringeu recurent stâng. -27.Arcul aortic. -28.N.vag stâng. -29.A.subclaviculară stângă. -30.N.laringeu recurent stâng. -31.Lobul superior al plămânului stâng. -32.A.vertebrală. -33.Cupola pleurei stângi. -34.A.carotidă comună. -35.A.tiroidă inferioară stângă

Raporturile esofagului

Esofagul cervical are următoarele raporturi:

Anterior cu traheea;

Posterior cu coloana vertabrală tapetată de mușchii prevertebrali;

Lateral se află lobii glandei tiroide și mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.

Din cauza deviației spre stânga a esofagului raporturile laterale sunt mai apropiate în partea stângă. Recurentul stâng în șanțul dintre trahee și esofag iar recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului.

Esofagul toracic are următoarele raporturi:

Anterior, de sus în jos este în raport cu traheea, bronșia stângă și pericardul

Posterior este coloana vertebrală de care esofagul este despărțit în segmentul subbronhic de aorta toracică cu arterele intercostale, vena azygos și hemiazygos, ductul toracic.

Lateral se găsesc pleurele mediastinale.

Între pleure și esofag se găsesc organe importante.

La stânga: de sus în jos esofagul este în raport cu artera carotidă comună stângă și porțiunea ascendentă a arterei subclavii stângi, crosa aortei și vagul stâng în segmentul subbronhic. În segmentul subbronhic vagul este situat între carotida comună stângă și porțiunea ascendentă a subclaviei stângi, la nivelul arcului aortic din nervul vag ia naștere recurentul stâng care trece pe sub arcul aortic și apoi urcă în unghiul diedru dintre esofag și trahee.

La dreapta: de sus în jos esofagul este situat în raport cu trunchiul brahiocefalic drept, arcul venei azygos și vagul drept în segmentul subbronhic. În segmentul suprabronhic vagul drept trece înaintea subclaviei, din el ia naștere recurentul drept care ocolește subclavia și urcă apoi spre esofag. În porțiunea inferioară a esofagului toracic nervii vagi formează un plex esofagian din care iau naștere trunchiurile vagale anterior și posterior. Cancerele supraaortice, care prind nervii vagi, sunt inoperabile, deoarece la acest nivel, secțiunea trunchiurilor nervoase nu este compatibilă cu viața.

Porțiunea diafragmatică a esofagului. Esofagul este fixat la inelul muscular al hiatusului esofagian al diafragmului printr-o membrană fibro-elastică ( membrana freno-esofagiană Laimer-Bertelli ) .

Esofagul abdominal are următoarele raporturi:

Anterior trunchiul vagal anterior și lobul stâng al ficatului;

Posterior trunchiul vagal posterior, diafragmul și aorta;

La dreapta lobul caudat al ficatului;

La stânga fundul stomacului.

Peritoneul acoperă fața anterioară a esofagului, spre dreapta se continuă cu omentul mic iar spre stânga îmbracă fața stângă a esofagului apoi se continuă pe fața anterioaă a fundului stomacului. Fața posterioară a esofagului este lipsită de peritoneu.

Structura esofagului

Structura esofagului este adaptată transportului bolului alimentar din faringe până în stomac. Peretele esofagian are 4 straturi: de la interior spre exterior- mucoasa, submucoasa, musculara și adventiția.

Mucoasa este reprezentată de un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat.

Submucoasa conține glandele esofagiene ce lubrifiază mucoasa favorizând alunecarea bolului alimentar.

Musculara este bine dezvoltată, esofagul este ” cel mai muscular segment al tubului digestiv”, în treimea superioară se găsesc fibre musculare striate, în treimea mijlocie este prezent un amestec al celor două tipuri de fibre( striate și netede ) , iar în treimea inferioară fibre musculare netede.

Adventiția este formată din țestut conjunctiv lax.

Vascularizația și inervația esofagului

Circulația arterială este asigurată de ramuri ale arterelor ce asigură irigația organelor vecine: arterele tiroidiene inferioare, arterele bronșice, arterele intercostale, ramuri arteriale din aortă, arterele diafragmatice și gastrice.

Circulația venoasă începe cu plexul subepitelial ce drenează într-un plex submucos și de aici în plexul periesofagian. Venele esofagului se varsă în venele tiroidiene, în venele azygos, hemiazygos, vena gastrică stângă ( ). La nivelul esofagului inferior se găsește o anastomoză importantă între sistemul venos cav superior și sistemul venos port.

Circulația limfatică. Limfa din rețelele intramurale ajunge la ganglionii regionali astfel:

Pentru esofagul cervical – ganglionii cervicali profunzi și ganglionii paratraheali;

Pentru esofagul toracic – ganglionii traheobronșici și mediastruri arteriale din aortă, arterele diafragmatice și gastrice.

Circulația venoasă începe cu plexul subepitelial ce drenează într-un plex submucos și de aici în plexul periesofagian. Venele esofagului se varsă în venele tiroidiene, în venele azygos, hemiazygos, vena gastrică stângă ( ). La nivelul esofagului inferior se găsește o anastomoză importantă între sistemul venos cav superior și sistemul venos port.

Circulația limfatică. Limfa din rețelele intramurale ajunge la ganglionii regionali astfel:

Pentru esofagul cervical – ganglionii cervicali profunzi și ganglionii paratraheali;

Pentru esofagul toracic – ganglionii traheobronșici și mediastrinali dorsali;

Pentru esofagul inferior – ganglionii din micul epiploon și trunchiul celiac.

Fig.2: Circulația arterială a esofagului Fig.3: Circulația venoasă a esofagului

Inervația esofagului este intrinsecă și extrinsecă. Inervația extrinsecă este parasimpatică – asigurată de nervul vag – și simpatică – din lanțurile paravertebrale. Inervația extrinsecă provine din plexul intramuscular Auerbach și plexul submucos Meissner.

Particularități anatomice ale esofagului

Este lipsit de seroasă

Este puțin extensibil în sens longitudinal, de aici rezultă dificultatea de a se apropia segmentele rămase după extirparea unei porțiuni din esofag

Vascularizația esofagiană este considerată precară în special în porțiunea toracică

Particularitățile mijloacelor de fixare și vascularizației permit disecția boantă în plan periesofagian, fără hemoragie semnificativă; astfel sunt posibile esofagectomii fără toracotomie prin abord abdomino-cervical.

I.2. FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Rolul esofagului este de a transporta alimentele din cavitatea bucală la stomac și de a preveni refluxul gastro-esofagian și esofago-faringian ( ).

Funcția de transport a bolului alimentar se realizează în timpul deglutiției. Deglutiția este un proces complex constituit dintr-o secvență ordonată de reflexe prin care conținutul bucal străbate faringele și esofagul ajungând în stomac ( ).

Deglutiția are 3 timpi: bucal, faringian și esofagian. Timpul bucal este voluntar iar etapele următoare sunt reflexe.

Tranzitul esofagian al bolului alimentar se face datorită undelor peristaltice și a forței de gravitație. Undele peristaltice sunt primare, secundar și terțiare. Undele primare iau naștere în faringe, sunt corelate cu deglutiția, se transmit de-a lungul esofagului și au ca rezultat progresarea bolului alimentar. Cele secundare sunt induse de distensia esofagului, nu se corelează cu deglutiția și au un efect propulsiv, acestea ”curăță” mucoasa esofagului de resturile alimentare ( ). Conținutul gastric esofagian ajuns în esofag prin reflux inițiază contracții peristaltice secundare ce realizează clearence-ul esofagian ( ). Undele peristaltice terțiare nu se corelează cu deglutiția sau distensia esofagului, sunt neregulate, nepropulsive, apar mai frecvent la bătrâni, mai ales în esofagul distal. Viteza de deplasare a alimentelor prin esofag depinde de vâscozitatea, dimensiunea bolului alimentar și temperatură. Bolul alimentar progresează cu unda peristaltică și ajunge la cardia în 6-7 secunde ( ). Pătrunderea bolului în esofag și momentul când bolul părăsește esofagul produce zgomote hidroaerice auscultabile la nivelul unghiului subcostal. Distanța dintre aceste zgomote reprezintă timpul în care bolul alimentar parcurge esofagul. În ortostatism lichidele străbat esofagul mai repede decât undele peristaltice din cauza forței de gravitație și contracției constrictorilor faringieni ce împing lichidele cu presiune din faringe în esofag, ele străbat esofagul in 1-2 secunde ( ). Alimentele fierbinți cresc viteza de deplasare a undei peristaltice dar în schimb cele reci o reduc.

Sfincterul esofagian superior cu o lungime de 3cm, este închis în repaus, se relaxează tranzitoriu în timpul deglutiției și permite trecerea bolului alimentar în esofag, având rolul de a împiedica intrarea aerului în esofag și de a preveni refluxul gastro-faringian.

Sfincterul esofagian inferior este un segment cu lungime de 2-5cm, contractat în condiții bazale. El funcționează diferit față de restul esofagului: esofagul este relaxat în repaus și se contractă în timpul deglutiției, sfincterul esofagian inferior se relaxează la deglutiție, când unda peristaltică ajunge în segmentul mijlociu al esofagului și permite trecerea alimentelor în stomac; în repaus este contractat, exercitându-și funcția sa principală de prevenire a refluxului gastro-esofagian. În condiții bazale presiunea intragastrică depășește cu aproximativ 10 mmHg presiunea intratoracică, dar refluxul gastro-esofagian nu se produce deoarece presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior este cu aproximativ 5mmHg mai mare decât presiunea intragastrica ( ).

Fig.4 : Deglutiția și Fiziologia esofagului

Reglarea funcției esofagului

Deglutiția este un act reflex. Stimularea de către alimente a receptorilor de pe mucoasa linguală, vălul palatin, peretele posterior faringian trimite impulsuri aferente prin nervii gloso-faringian, trigemen și laringeu superior la centrul deglutiției din podeaua ventriclului IV. Răspunsul motor se efectuează prin ramurile nervilor trigemen, facial, gloso-faringian, vag și hipoglos ( ).

Musculatura striată esofagiană este sub controlul nervilor vagi. Vagotomia bilaterală determină abolirea contracțiilor peristaltice. Activitatea motorie esofagiană distală este controlată de neuronii motori din centrul deglutiției și plexurile intramurale. Sfincterul esofagian inferior are receptori pentru numeroși hormoni gastrointestinali și neurotransmițători care produc contracția sau relaxarea sa.

Secreția esofagiană este mediată vagal și are un rol lubrifiant.

II.CANCERUL ESOFAGIAN

În ciuda progreselor apărute în diagnostic și tratament cancerul esofagian rămâne o boală cu un prognostic rezervat, diagnosticul este adesea tardiv, în stadii avansate ale bolii, tratamentul chirurgical este dificil datorită particularităților anatomo-topografice, iar endoscopia intervențională, radio și chimio-terapia nu au adus rezultatele așteptate.

Morbiditatea și mortalitatea sunt mari, iar supraviețuirea la distanță este redusă.

Fig.5 : Cancer esofagian

II.1. Epidemiologie

Incidența reprezintă numărul de cazuri noi de cancer apărute, ea se poate exprima ca număr absolut de cazuri noi apărute în decurs de un an, sau procentual la 100 000 de locuitori pe an. Majoritatea tumorilor maligne esofagiene sunt carcinoame epiteliale (carcinomul scuamos – CS și adenocarcinomul – ADK) ( ). Adenocarcinomul esofagian este mai puțin frecvent, multe dintre adenocarcinoamele treimii inferioare a esofagului sunt cancere cardiotuberozitare întinse cranial la nivelul esofagului. Adenocarcinoamele esofagiene adevărate pot lua naștere din glandele cardice sau din mucoasa esofagului Barrett(EB) ( ). EB este de cele mai multe ori consecința bolii de reflux esofagiene ( ).

În S.U.A. și Europa Occidentală incidența bolii de reflux și a EB sunt în creștere. Aceasta are ca și consecință creșterea incidenței adenocarcinoamelor esofagiene în timp ce incidența cancerului scuamos se menține constantă (, ).

Incidența cancerului esofagian variază în funcție de zonele geografice.

România face parte dintre țările cu incidență redusă a cancerului esofagian (6,38% la bărbați și 0,98% la femei), în județul Bihor în anul 2010, la o populație de aproximativ 600 000 de locuitori s-au înregistrat un număr de 25 de cazuri noi de cancer esofagian ( ).

În S.U.A în anul 2001 s-au înregistrat 13 200 de cazuri noi cu o incidență de 5 cazuri la 100 000 locuitori, în același an au decedat 12 500 de persoane datorită cancerului esofagian . Raportul bărbați / femei este de 3:1. Tipurile histologice cele mai frecvente sunt carcinomul scuamos și adenocarcinomul.

În Marea Britanie incidența cancerului esofagian este de 12,6 cazuri la 100 000 de locuitori pentru bărbați și 5,9 cazuri la 100 000 de locuitori pentru femei. ( ).

În China de Nord si nordul Iranului incidența depășește 100 de cazuri la 100 000 de locuitori În aceste regiuni cancerul scuamos continuă să fie cel mai frecvent tip histologic. În două regiuni ale Chinei : Linxian și Hunan , cancerul esofagian este endemic ( în relație directă cu nitrosaminele și inversă cu consumul de riboflavină, acid nicotinic, magneziu și zinc).

Fig.6 : Incindența cancerului esofagian

Mortalitatea reprezintă numărul de decese apărute, iar rata mortalității reprezintă numărul de decese raportate la 100 000 de locuitori pe an ( ). Raportul dintre mortalitate și cazurile noi de cancer apărute într-un an poate fi folosit ca indicator al rezultatelor tratamentului. Cancerul esofagian este tratat cu succes în mai puțin de 10% din cazuri spre deosebire de alte tipuri de cancere cum ar fi cele de sân, prostată și rect , tratate cu rezultate bune în 80% din cazuri. O explicație ar putea fi faptul că jumatate din cancerele esofagiene la prezentare sunt nerezecabile sau prezintă metastaze ( ).

Supraviețuirea la 5 ani reprezintă procentul de pacienți care trăiesc la 5 ani de la diagnosticarea bolii, pentru cancerul esofagian este cuprinsă între 5 și 10% ( ).

Factori de risc. Studiile epidemiologice efectuate în regiuni cu incidență ridicată au identificat factorii de risc ce actionează ca promotori ai carcinogenezei.

Rasa. În S.U.A. rasa mongoloidă și neagră au un risc mai mare de cancer esofagian decât rasa albă. În ultimii ani incidența adenocarcinomului la rasa albă este în creștere, fiind mai mare decât la rasa neagră și mongoloidă. În Brazilia incidența cancerului esofagian este mai mare la bărbații albi decât la mulatri sau negri. ( ).

Vârsta Incidența maximă este între 60-70 de ani; în regiunile cu incidență crescută incidența maximă poate fi întâlnită la vârste mai mici, în nordul Chinei incidența maximă este între 50-60 de ani ( ). Comparând cele două tiputi histologice principale, adenocarcinomul apare la vârste mai mici față de carcinomul scuamos ( , , ).

Sexul incidență mai mare a cancerului esofagian la bărbați, raportul bărbați / femei variază de la 2/1 la 17/1 în diferite statistici. În câteva analize raportul bărbați/femei apare modificat ; astfel au fost comunicate incidențe mai mare a cancerului esofagian la femei în Finlanda, iar în Ceylon un raport arată o incidență mai mare a cancerului esofagian la femei ( ) .

Esofagul Barrett și boala de reflux. Esofagul Barrett se poate defini ca o metaplazie cilindrică a epiteliului esofagian scuamos asociată cu reflux gastro-esofagian.Diagnosticul este suspectat endoscopic și confirmat prin examinări histopatologice. Factorii de risc pentru EB sunt refluxul gastro-esofagian, rasa albă, sexul masculin, vârsta înaintată, fumatul și obezitatea. Riscul de a dezvolta un adenocarcinom esofagian la bolnavii cu EB este de 30-40 de ori mai mare decât la populația standard ( ). Într-un an 1 din 200 de pacienți cu EB dezvoltă un adenocarcinom. Riscul există și după îndepărtarea EB prin rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) sau terapie fotodinamică ( ). Transformarea EB în adenocarcinom este favorizată de: hernia hiatală cu o lungime de minim 3cm, lungimea EB și prezența displaziei ( ).

American College of Gastroenterology recomandă supravegherea endoscopică a EB în funcție de prezența displaziei:

Dacă nu există displazie se efectuează endoscopie la 3 ani;

Dacă este prezentă displazie ușoară se recomandă o endoscopie la 6 luni în primul an, apoi dacă displazia nu progresează se continuă cu o endoscopie pe an;

Dacă este prezentă displazia severă se efectuează o endoscopie la 3 luni sau se indică esofagectomia.

Probele bioptice se recoltează din cele 4 cadrane ale EB și la fiecare 2 cm lungime a EB. Nu există dovezi certe care să arate că urmărirea endoscopică a EB duce la scăderea mortalității prin adenocarcinom esofagian ( ). Indicația esofagectomiei este justificată prin faptul că la 40% dintre piesele de rezecție pentru displazie severă s-au găsit adenocarcinoame care nu au fost evidențiate preoperator ( , ).

Boala de reflux esofagiană este asociată cu un risc crescut de apariție a adenocarcinomului esofagian. Combaterea refluxului medicamentos sau prin intervenții chirurgicale antireflux, nu previne dezvoltarea adenocarcinomului pe EB ( )

Esofagita cronică În regiunea Linxian din nordul Chinei incidența carcinomului scuamos esofagian este foarte mare. Studiul unui lot de 527 de subiecți din această regiune prin endoscopie, biopsie și citologie, a arătat că 84% dintre subiecți au modificări de esofagită cronică, fără a se evidenția reflux gastro-esofagian. Studiile epidemiologice sugerează că aceste leziuni progresează spre cancer esofagian ( ).

Esofagita și stricturile postcaustice Carcinomul scuamos poate să apară la zeci de ani (25-40 de ani) de la ingestia de substanțe caustice într-un procent de aproximativ 5% din cazuri. Stenoza produce stază și inflamație cronică, care după o evoluție îndelungată poate duce la apariția cancerului esofagian.

Achalazia.Incidența cancerului esofagian la bolnavii cu achalazie este estimată la aproximativ 6% majoritatea fiind carcinoame scuamoase.

Alte patologii: Hernia hiatală și intervențiile chirurgicale gastrice sunt asociate cu reflux gastro-esofagian, EB și adenocarcinom esofagian ; Cancere în sfera O.R.L. asociate cu un risc crescut; Sindromul Plummer Vinson, diverticulii esofagieni, sclerodermia și boala celiacă au fost asociate de asemenea cu riscuri crescute de apariție a cancerului esofagian.

Factori familiali – genetici. Cancerul poate fi considerat rezultatul interacțiunii dintre factorii de mediu și cei genetici. Factorii de mediu influențează materialul genetic ducând la creșterea necontrolată a celulelor, în ultimă instanță la apariția tumorilor maligne. Tilosisul este o boală autozomal dominantă caracterizată de hiperkeratoză palmară și plantară, asociată cu risc crescut de cancer esofagian. Gena responsabilă de apariția cancerului la acești bolnavi este situată pe cromozomul 17q25 ( ).

Fumatul. Tutunul esre considerat ca factor principal al etiologiei carcinomului scuamos. El acționează prin constituienții săi: nitrosamine, hidrocarburi policiclice aromatice, aldehide și fenoli ( ). Riscul de apariție a carcinomului scuamos la marii fumători este de 10 ori mai mare comparativ cu nefumătorii și este în relație directă cu durata expunerii la tutun.

Alcoolul are efect sinergic cu fumatul.Consumul de alcool pe termen lung este un factor de risc important pentru cancerul esofagian, în special pentru carcinomul scuamos.

Factorii alimentari Nitrosaminele din alimente sunt implicate în etiologia carcinomului scuamos din zonele cu incidență mare a cancerului esofagian ( China, Iran ). Nitrații, nitriții, aminele secundare și terțiare acționează ca precursori pentru formarea nitrozaminelor in vivo. Alimantația săracă în fructe și vegetale aduce un aport scăzut de vitamina A, C și riboflavină. După unii autori 15-20% dintre cancerele esofagiene pot fi puse în relație cu dieta săracă în legume și fructe ( , ). Iritațiile mecanice produse prin alimentație reprezintă și ele un factor de risc pentru cancerul esofagian ( băuturi calde, particule de siliciu din preparatele alimentare cu mei ).

Factorii infecțioși Infecțiile cu papiloma virus, virusul Epstein Bar și virusul herpes simplex sunt corelate cu riscuri crescute în apariția cancerului esofagian, în timp ce infecția cu Helycobacter Pylori are un rol protector.

II.2. Anatomie patologică

Tumorile esofagiene maligne sunt: primare – cele mai frecvente sau secundare – metastaze esofagiene ca determinări secundare ale altor cancere. Ele pot fi : unice sau multiple, sincrone sau metacrone cu localizări la nivelul oricărui segment al esofagului.

Macroscopie. Din punct de vedere macroscopic cancerele esofagiene se prezintă mai frecvent sub 3 forme: vegetante, infiltrative și ulcerative ( ) , însă nu sunt excluse combinațiile dintre cele 3 forme amintite, astfel sunt descrise forme ulcerovegetante, respectiv ulceroinfiltrative.

Cancerele vegetante realizează precoce obstrucția lumenului, dar rămân mult timp mobile și apte tratamentului chirurgical.

Cancerele infiltrative invadează peretele esofagian ca un veritabil schir și îl transformă într-un tub rigid.

Cancerele ulcerative sângerează ușor , produc tardiv obstrucția lumenului, dau metastaze devreme și pot fistuliza în organele din mediastin.

Alte clasificări menționează 5 forme macroscopice ale cancerului esofagian : forma protrusivă, forme ulcerative, leziuni superficiale, tumori exofitice și alte forme de neoplasm esofagian (17, 18).

Microscopie Din punct de vedere al țesutul de origine al celulelor tumorale cancerele esofagiene pot fi : epiteliale sau nonepiteliale (17). Cele mai frecvent și mai importante forme sunt reprezentate de carcinomul scuamos și adenocarcinomul esofagian.

Carcinomul scuamos este cel mai frecvent tip histopatologic de cancer esofagian.

Fig.7 : Carcinom scuamos

1.Insula de celule scuamoase maligne ; 2.Perla de keratină

Cele mai multe tipuri histopatologice sunt bine diferențiate, ca elemente caracteristice menționăm perlele de cheratină și punțile intercelulare. Macroscopic cele mai multe forme de prezentare sunt vegetante. Localizarea cancerelor scuamoase este în 20% din cazuri în treimea superioară, în 50% din cazuri în cea mijlocie și în 20% din cazuri în treimea inferioară a esofagului. Cancerele scuamoase pot fi multifocale (17) și asociate cu tumori ale capului și gâtului. Este asociat cu deficiențele alimentare de vitamine – A, C, tiamina, B6, riboflavina- deficitul de microelemente – zinc, molibden – consumul de alcool și fumatul, nitrații și nitrosaminele, stenoze postcaustice, achalazia, tilozis palmar și plantar, cancere din sfera O.R.L., esofagite cu evoluție îndelungată, sindrom Plummer Vinson, boala celiacă, epidermoliza buloasă, radioterapia (18). Cancerul scuamos este mai frecvent la bărbați, apare în jurul vârstei de 60 de ani.Cel mai important factor de prognostic este stadiul neoplaziei. La momentul diagnosticului, 70% din pacienți prezintă invazii ganglionare, supraviețuirea fără tratament este sub un an. În evoluție traheea este frecvent invadată iar în 30% din cazuri este prezentă fistula eso-traheală. Principala opțiune de tratament este chirugia, singură sau asociată cu chimio și radioterapia.

Adenocarcinomul esofagian

Fig.8 : Adenocarcinomul esofagian

Microscopic acesta nu se poate diferenția de adenocarcinomul gastric, de cele mai multe ori este moderat sau bine diferențiat, prezintă structuri glandulare, celule cu nuclei hipercromatici, uneori celule în inel cu pecete, structuri papilare și zone de metaplazie scuamoasă. Adenocarcinomul reprezintă 30-40% dintre cancerele esofagiene primare. Se întâlnește mai frecvent la bărbați, de rasă albă, în jurul vârstei de 50 de ani. În momentul diagnosticului 60-80% dintre pacienți prezintă invazie prin peretele esofagian și 30-60% prezintă adenopatie satelită. Tratamentul de elecție este cel chirurgical, asociat cu chimio și radioterapie.

Cancerele joncțiunii eso-gastrice au fost împărțite de către Siewert și Stein în 3 tipuri:

1.Tipul I – adenocarcinomul esofagului inferior; centrul tumorii este situat între 1 și 5 cm deasupra cardiei anatomice;

2.Tipul II – adenocarcinomul adevărat al cardiei; centrul tumorii situat între 1 cm deasupra și 2 cm sub cardia anatomică;

3.Tipul III – adenocarcinomul gastric; cu centrul tumorii situat între 2cm și 5 cm sub cardia anatomică (19).

Alte tipuri histopatologice sunt întâlnite mai rar:

1.Tumori maligne esofagiene epiteliale : carcinomul adenoscuamos, carcinomul bazaloid scuamos, carcinomul verucos scuamos, carcinomul cu celule mici, carcinomul pleiomorf cu celule gigante, adenocarcinomul dezvoltat din mucoasă gastrică ectopică, tumori carcinoide.

2.Tumori maligne esofagiene nonepiteliale : melanomul, plasmocitomul, limfon Hodkin sau non-Hodkin, leiomiosarcomul, rabdomiosarcomul, sarcom Ewing, sarcom Kaposi, osteosarcomul, hemangiopericitomul (11, 17, 28).

Metastazele esofagiene sunt rare, se pot produce prin invazie directă – de la plămân, stomac, laringe – sau diseminate la distanță pe cale sangvină sau limfatică – prostată, endometru, sân.

II.3. Diagnostic

Diagnosticul cancerului esofagian se bazează pe elemente clinice și explorări paraclinice. O atenție deosebită trebuie acordată diagnosticului precoce deoarece îmbunătățește mult prognosticul.

Tablou clinic

Cancerul esofagian evoluează mult timp asimptomatic, apariția semnelor este tardivă, de obicei când boala este într-un stadiu greu accesibil tratamentului. Disfagia reprezintă simptomul dominant al cancerului de esofag. (39).

1.Disfagia apare la 90% din pacienți având un caracter progresiv. În stadiile avansate poate fi completă și însoțită de regurgitații, sialoree, eructații și halenă fetidă.

2.Scăderea ponderală apare în 40% din cazuri și se datorează disfagiei și anorexiei (7).

3.Durerea poate fi cauzată de spasmul esofagian, iritația esofagului dată de ulcerația malignă sau de invazia tumorală a mediastinului.

4.Răgușeala apare datorită paraliziei corzilor vocale prin invazia recurentului.

5.Tusea poate fi iritativă datorită invazie mediastinale sau tuse chintoasă, ce apare la deglutiție, cauzată de o fistulă eso-bronșică sau eso-traheală (28).

6.Hemoragiile sunt de obicei oculte, anemiante, anemia fiind prezentă la 50% dintre pacienți.

7.Sialoreea este determinată de accentuarea secreției salivare ca urmare a invaziei și compresiunii filetelor nervoase vegetative.

8.Regurgitațiile și vărsăturile sunt mai frecvente în tumorile cu localizare inferioară

Examenul obiectiv are un aport redus la diagnostic. Palparea adenopatiei cervicale, în special supraclaviculare necesită puncție biopsie cu ac fin pentru a exclude diseminarea extratoracică a neoplaziei (16).

Examinări paraclinice

1.Radiografia toracică în incidență postero-anterioară și de profil se efectuează de rutină;

Fig.9 : Radiografie toracică ; Metastaze pulmonare

Ea poate evidenția metastaze pulmonare sau mase tumorale mediastinale.În tumorile cu localizare proximală se poate evidenția deviația traheei (12).

2.Tranzitul baritat este prima investigație la bolnavii cu disfagie (32).

Fig.10 : Imagine tranzit baritat Fig.11 : Imagine esofagoscopie

El oferă informații despre localizarea și întinderea leziunii, gradul stenozei și prezența fistulei eso-bronșice sau eso-traheale. În cazul suspiciunii unei fistule aero-digestive se recomandă folosirea de substanță de contrast hidrosolubilă. Capătul proximal al tumorii se poate identifica ușor spre deosebire de cel distal care este greu de localizat. Tehnicile cu dublu contrast pot evidenția cancerele esofagiene precoce. Metoda nu permite evaluarea stadiului TNM.

3.Endoscopia Endoscopic se efectuează multiple proceduri diagnostice și terapeutice : vizualizarea tumorii și prelevarea de biopsii, cromoendoscopia, citologia exfoliativă, stadializarea tumorii prin ecoendoscopie (EUS), dilatații endoluminale, montarea de stenturi, electrocoagularea, terapia ablativă cu laser, terapia fotodinamică, coagulare cu argon, injectare intratumorală de alcool, rezecția endoscopică a mucoasei și radioterapia intraluminală (31). Se utilizează endoscopul rigid sau flexibil. Cel rigid este folosit pentru evaluarea finală înaintea intervenției chirurgicale și în cazul ineficacității fibroscopului , spre deosebire de cel flexibil folosit pentru vizualizarea tumorii și de asemenea permite prelevarea de biopsii aducând informații despre forma macroscopică, sediu, gradul obstrucției și lungimea tumorii.

4.Examenul citologic esofagian poate fi orb sau la vedere.Tehnicile de recoltare a materialului sunt numeroase, ele utilizează periuțe, bureți sau baloane abrazive. Materialul pentru citologie trebuie recoltat înainte de biopsie. Din materialul recoltat se fac frotiuri colorate prin metoda Papanicolau și apoi sunt examinate microscopic. Autorii chinezi raportează acuratețe de 90% a diagnosticului (12). Asocierea citologiei exfoliative cu biopsia crește acuratețea diagnosticului până la 99% (16). Rezultatele negative ale biopsiei și citologiei exfoliative nu pot infirma diagnosticul de cancer esofagian (62).

5.Tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai folosită tehnică neinvazivă pentru stadializarea cancerului esofagian. CT oferă date despre : grosimea peretelui esofagian – este de 5 mm. CT nu vizualizează straturile esofagului și nu face diferența între T1 și T2 (15) – extensia longitudinală a tumorii , invazia tumorii în mediastin – evidențiată în 80% din cazuri. Absența spațiului de separare între tumoră și trahee, bronșii, cord semnifică invazia acestor organe și reprezintă o contraindicație pentru chirurgie – adenopatia regională –apreciată pe baza dimensiunilor ganglionilor, ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt considerați invadați tumorali – metastazele la distanță – metastazele viscerale sunt detectate cu o acuratețe de 95%, CT constituie metoda de elecție pentru detectarea lor.

CT are o rezoluție moderată, imaginile pot prezenta artefacte datorită mișcărilor respiratorii, iar timpul necesar este destul de lung. Aceste dezavantaje au fost îndepărtate de apariția CT spirale ce are o viteză de lucru crescută și o calitate superioară a imaginii, nu este influențată de mișcările respiratorii și permite scanarea toracelui pe câmpuri la 1,25mm în 9 secunde.

Fig.12 : Tumoră esofagiană aspect CT

6.Ultrasonografia endoscopică esofagiană (EUS) extinde examinarea endoscopică a esofagului dincolo de mucoasă la nivelul peretelui esofagian și a țesuturilor periesofagiene. Endoscopul cu ultrasunete utilizează două tipuri de transductori : cu frecvență de 7,5 MHz și 12 MHz. Acuratețea diagnosticului pentru ”stadiile T” este în medie de 80%, pentru ”stadiile N” este de 75%, în ambele stadii acuratețea fiind superioară CT (33). Există transductori cu frecvențe de peste 30MHz cu ajutorul cărora se poate face diferența între o tumoră localizată la mucoasă (T1m) și o tumoră ce a invadat submucoasa (T1sm), diferențiere foarte importantă deoarece metastazele ganglionare sunt mai prezente în mai puțin de 10% din cazuri pentru T1m si ajung la 40-50% pentru T1sm (35). Nodulii limfatici sunt evidențiați de la dimensiuni de 3-5 mm. EUS evidențiază de asemenea și configurația nodulilor, marginile lor, ecostructura. Asocierea puncției aspirative cu ac fin la EUS îmbunătățește diagnosticul adenopatiilor regionale (N1) și la dis0.tanță (M1a). Acuratețea diagnosticului adenopatiilor celiace prin EUS-FNA ajunge la 98% (36).

Fig.13 : Aspect ecoendoscopie (EUS)

7.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Metoda se bazează pe concentrarea în țesuturile tumorale a unei substanțe radioactive ( 18 fluorodeoxiglucoza) (35). PET este superioară CT în detectarea metastazelor ganglionare, având o acuratețe diagnostică de 83,7% (37). În diagnosticul stadiului IV al cancerului esofagian PET este superior asociației EUS + CT (38), dar nu poate aprecia porfunzimea invaziei parietale. PET poate fi utilizat în diagnosticul recurențelor carcinomului esofagian (39).

Fig.14 : Aspect Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

8.Rezonanța magnetică nucleară (RMN) nu aduce beneficii semnificative comparativ cu CT.

9.Scintigrafia poate fi folosită pentru detectarea metastazelor osoase la pacienții asimptomatici în absența creșterii nivelului de calciu seris sau fosfatazei alcaline.

10.Bronhoscopia se folosește pentru infirmarea sau confirmarea invaziei arborelui traheobronșic. EUS este mai fidelă în aprecierea inviziei traheei membranoase (38). Ganglionii subcarinali pot fi puncționați bronhoscopic în vederea examenului citologic (17).

11.Ecografia abdominală vizualizează metastazele hepatice și limfatice abdominale iar ecografia cervicală evidențiază adenopatia cervicală și parțial cea mediastinală superioară.

12.Tehnicile de chirurgie miniminvazivă permit vizualizarea formațiunilor tumorale și prelevarea de biopsii. Laparoscopia explorează cavitatea peritoneală, se poate asocia cu ecografia intraoperatorie, permite montarea unei jejunostomii sau poate fi primul timp al esofagectomiei. Toracoscopia explorează cavitățile pleurale. Necesită un abord separat al celor două cavități pleurale. Laparoscopia și toracoscopia sunt superioare EUS în detectarea metastazelor ganglionare ale cancerului esofagian (40). Mediastinoscopia este utilă în stadializarea cancerului de esofag superior și mijlociu. Videomediastinoscopia oferă o vizibilitate mai bună decât mediastinoscopia, permite o disecție bimanuală, permite prelevarea mai eficientă a materialului bioptic, este o tehnică mai sigură și se învață mai ușor (41). Unii autori consideră că stadializarea miniminvazivă a cancerului esofagian se realizează prin laparoscopie, bronhoscopie și ultrasonografia ficatului (33).

13.Alte explorări folosite sunt : markerii tumorali, laringoscopia, puncția bioptică percutană și minilaparotomia.

Diagnostic diferențial

Disfagia principala manifestare clinică a cancerului esofagian poate apărea în:

-boli sistemice care afectează esofagul și produc disfagie: afecțiuni vasculare și demielinizante ale SNC, neuropatii periferice diabetice sau alcoolice, miastenia gravis, sclerodermie, lupus eritematos diseminat, boala Raynaud, herpes, tuberculoză;

-afecțiuni de vecinătate ce are pot produce disfagie: hiperostoza coloanei cervicale, gușă, iradiere toracică, afecțiuni mediastinale neoplazice sau inflamatorii, cardiomegalia, anevrism de aortă, cancere bronho-pulmonare, laringiene și tiroidiene;

-afecțiuni esofagiene: stenoze postcaustice, achalazia, spasm esofagian difuz, diverticuli esofagieni, tumori benigne esofagiene.

Durerea trebuie diferențiată de durerea de origine cardiacă.

Scăderea ponderală impune diagnostic diferențial cu alte neoplazii sau boli consumptive (tuberculoza)

II.4 Clasificarea TNM și Stadializarea cancerului esofagian

Clasificarea TNM are la bază protocoalele stabilite de UICC ( International Against Cancer) și AJCC ( American Joint Committee on Cancer) (36). Ea cuprinde : clasificarea clinică TNM, se notează cu ”c (cTNM)”, se realizează preoperator sau postoperator când include și datele obținute prin intervenția chirurgicală ; clasificarea TNM făcută după o terapie inițială, anterioară intervenției chirurgicale și se notează cu ”y (yTNM)”; clasificarea anatomopatologică se face pe baza datelor obținute la examenul histopatologic al pieselor operatorii, se notează cu ”p (pTNM) ”, ea conține date despre gradingul histologic(G), tumora reziduală (R), invazia vaselor limfatice (L) și invazia venoasă(V) ; stadializarea tumorilor recurente apărute după un interval liber de boală se notează cu ”r (rTNM)” și stadializarea după autopsie se notează cu ”a (aTNM)”.

Clasificarea clinică TNM (cTNM)

Tumora primară (T):

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – fără evidență de tumoră primară

Tis – carcinom in situ

T1 – tumora invadează lamina propria sau submucoasa

T1a – tumora invadează lamina propria

T1b – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează musculara proprie

T3 – tumora invadează adventiția

T4 – tumora invadează structurile adiacente.

Tumora primară poate fi multiplă, fapt ce se consemnează prin adăugarea sufixului ”m (pTmNM)”. Împărțirea stadiului T1 în T1a și T1b este justificată de diferențele dintre cele două categorii în ceea ce privește metastazarea limfatică și prognosticul :

Tabel 1 : Diferențe între T1a și T1b cu privire la metastaze și supraviețuire

Ganglionii limfatici regionali (N)

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0 – ganglionii limfatici regionali fără metastaze

N1 – ganglionii limfatici regionali cu metastaze

N1a – 1 până la 3 noduli limfatici invadați

N1b – între 4 și 7 noduli limfatici invadați

N1c – mai mult de 7 noduli limfatici invadați .

Invazia ganglionară este corelată cu supraviețuirea.

Tabel 2 : Supraviețuirea în funcție de ”substadiile N”

Limfadenectomia mediastinală îndepărtează cel puțin 6 ganglioni limfatici regionali. Celulele tumorale izolate (ITCs), sunt grupuri celulare izolate cu diametru mai mic sau egal cu 0,2 mm ce pot fi determinate prin metode morfologice, nonmorfologice sau moleculare.ITCs în clasificarea TNM se notează astfel:

pN0 – histologic fără metastaze ganglionare; nu s-au efectuat examinări pentru determinarea ITCs;

pN0(i-) – histologic fără metastaze ganglionare; testele morfologice pentru determinarea ITCs sunt negative;

pN0(i+) – histologic fără metastaze ganglionare; testele morfologice evidențiează ITCs;

pN0(mol-) – histologic fără metastaze ganglionare; testele morfologice sunt negative;

pN0(mol+) – histologic fără metastaze ganglionae; testele morofologice evidențiează ITCs;

Metastaze la distanță (M)

Mx – mestastazele la distanță nu pot fi evaluate;

M0 – fără metastaze la distanță;

M1 – metastaze la distanță prezente;

M1a – pentru esofagul toracic superior- metastaze ganglionare cervicale, pentru esofagul mijlociu- neaplicabil, pentru esofagul inferior- metastaze în ganglionii limfatici celiaci.

M1b – pentru esofagul toracic superior- alte metastaze la distanță, pentru esofagul mijlociu – metastaze în ganglionii limfatici nonregionali și/sau alte metastaze la distanță, pentru esofagul toracic inferior –metastaze la distanță.

Gradul de diferențiere celulară: Tabel 3

Tumorile nediferențiate nu pot fi incluse la carcinomul scuamos sau la adenocarcinom, ele ar reprezenta G4.

Tumora reziduală (R):

Rx – prezența tumorii reziduale nu poate fi evaluată

R0 – fără tumoră reziduală

R1 – tumoră reziduală microscopică

R2 – tumoră reziduală macroscopică.

Invazia vaselor limfatice (L):

Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi evaluată

L0 – fără invazie vasculară limfatică

L1 – invazie vasculară limfatică prezentă.

Invazia venoasă (V) :

Vx – invazia venoasă nu poate fi evaluată

V0 – fără invazie venoasă prezentă

V1 – invazie venoasă microscopică

V2 – invazie venoasă macroscopică.

Clasificarea stadială TNM : Tabel 4

II.5. Evolutie și Prognostic

Evoluția cancerului esofagian duce la complicații și în cele din urmă la deces. Invazia neoplaziei se face local sau la distanță.

Invazia locală se produce în două direcții:transmural – caracteristică adenocarcinomului și este favorizată de lipsa seroasei.După traversarea peretelui esofagian neoplazia invadează organele vecine si produce complicații : mediastinite supurate, pareză recurențială și disfonie, fistule eso-traheale și eso-bronșice; axial – se face la nivelul submucoasei și este caracteristică carcinomului scuamos (16).

Invazia la distanță se produce pe cale limfatică sau hematogenă; odată cu depășirea muscularei mucoasei se produce și invazia submucoasei. Unele stații ganglionare pot fi ” sărite ” (skip metastases)(16), 10% din metastazele limfatice apar la distanță de regiunea primară (28). Metastazele ganglionare locoregionale caracterizează adenocarcinomul pe când cele la distanță sunt mai frecvent întâlnite la cancerele scuamoase. Invazia hematogenă este relativ tardivă, ea afectează ficatul, plămânii și oasele (29).

Prognosticul cancerului esofagian este rezervat. Principalii factori prognostici ai cancerului esofagian sunt:

Stadializarea TNM : supraviețuirea la 5 ani este în funcție de stadiul tumorii: 87,5% pentru stadiul I, 47,1% pentru stadiul IIa, 27,4% pentru stadiul Iib, 14,5% pentru stadiul III și 0% pentru stadiul IV (30).

Profunzimea invaziei parietale : supraviețuirea la 5 ani este: 80% pentru T1, 30,1% pentru T2, 27,1% pentru T3 și 0% pentru T4 (31). Preoperator ”categoriile T” se evaluează exact cu ajutorul ecoendoscopiei (EUS), rezultatele obținute EUS-T se corelează cu supraviețuirea la 5 ani (32).

Nodulii limfatici Numărul nodulilor limfatici invadați și raportul noduli invadați/noduli extirpați sunt corelate cu supraviețuirea. Unii autori consideră că metastazele ganglionare în trunchiul celiac sau alte invazii ganglionare la distanță nu se asociază cu reducerea supraviețuirii (24). Alți autori arată că invazia trunchiului celiac evidențiată prin EUS se corelează cu supraviețuirea la 5 ani. Durata medie de supraviețuire este de 70 de luni la bolnavii fără invazia nodulilor limfatici și de 15 luni la cei cu invazie a nodulilor limfatici (20). Raportul ganglioni invadați/ ganglioni extirpați mai mic de 0,2 (27) sau după alți autori mai mic de 0,3 (28) este un factor prognostic pozitiv. Autorii japonezi consideră că numărul ganglionilor extirpați se corelează cu supraviețuirea. De obicei se extirpă 15-20 de ganglioni (31).

Marginile de rezecție și tumora reziduală Saha S și Dehn T.C. consideră statusul marginilor de rezecție un factor de prognostic mai important decât nodulii limfatici invadați (29). Cancerul scuamos are o extensie subepitelială, epiteliul suprajacent este fără invazie neoplazică; prezența invaziei subepiteliale la nivelul marginilor de rezecție este un factor de prognostic negativ (30). Pacienții cu tumoră reziduală microscopică (R1) sau macroscopică (R2) nu supraviețuiesc 5 ani (31).

Tipul histologic este considerat un factor de prognostic independent în cancerul esofagian. Adenocarcinomul are un prognostic mai bun decât carcinomul scuamos (32,33). Cel mai important factor prognostic pentru carcinomul scuamos este stadiul TNM, iar pentru adenocarcinom factorii sunt: profunzimea invaziei, metastazele limfatice și statusul marginilor de rezecție (28).

Localizarea tumorii Skinner consideră că localizarea nu influențează prognosticul (35). Localizarea în treimea superioară este considertă după unii autori un factor de prognostic negativ (41) însă pentru alții pozitiv (16).

Vârsta majoritatea autorilor consideră vârsta peste 65 de ani ca fiind un factor de prognostic negativ (16).

Sexul Prognosticul este mai bun la femei, acesta pare să fie în legătură cu statusul endocrin din premenopauză (16).

Markerii tumorali de la suprafața celulelor au expresie diferită la celulele tumorale, prin determinarea lor se poate aprecia prognosticul (38).

Genetica Măsurarea expresiei unor oncogene (ras, p21), detectarea unor gene mutante supresoare (p53), analiza ADN pot fi utile pentru determinarea potențialului malign al tumorilor și aprecierea prognosticului (39)

Alți factori de prognostic: disfagia, volumul tumoral, stenoza esofagiană, invazia vasculară și perineurală, necroza tumorală, fibroza peritumorală și severitatea complicațiilor postoperatorii.

II.6 Tratament

Tratamentul cancerului esofagian este cel curativ și paliativ.

1.Tratamentul curativ ( cu intenție de radicalitate )

Având în vedere existența micrometastazelor, dificil de depistat cu mijloacele tehnice actuale și stadiul avansat al neoplaziei în momentul diagnosticului în tratamentul cancerului esofagian este mai corect termenul de tratament cu intenție de radicalitate.

a.Chirurgia Scopul intervențiilor curative este îndepărtarea tumorii cu margini de rezecție libere în cele 3 dimensiuni (cranial, caudal și lateral – patul tumoral ) și a teritoriului de drenaj aferent. Eficiența rezecțiilor se apreciază prin ”categoriile R”. Eficiența limfadenectomiei se poate aprecia prin raportul ganglioni invadați/ număr total de ganglioni extirpați, acest raport trebuie sa fie mai mic de 0,2 (37). Foarte important de asemenea este și timpul doi al intervențiilor, reprezentat de reconstrucția esofagiană, de aceasta se leagă multe dintre complicațiile postoperatorii și calitatea vieții pacientului.

Indicațiile rezecțiilor curative sunt stadiile O, I și Iia, indicația pentru stadiile Iib și III este controversată (17). Procedeul chirurgical este ales în funcție de localizarea și tipul histologic de tumoră (15). Pentru carcinomul scuamos limitele rezecției sunt 10 cm supratumoral și 5 cm sub tumoră, iar pentru adenocarcinom 5 cm deasupra și dedesubtul tumorii (15). În funcție de localizare intervențiile curative sunt:

pentru esofagul cervical – faringolaringectomie cu esofagectomie cervicală sau faringolaringectomie cu esofagectomie totală dacă esofagul cervical este invadat mai mult de 3 cm sub cartilajul cricoid;

pentru esofagul toracic – esofagectomie în bloc descrisă de Skinner;autorii japonezi efectuează esofagectomie transtoracică cu limfadenectomie pe 3 câmpuri- abdominal, toracic și cervical ;

pentru joncțiunea esogastrică – se efectuează eso-gastrectomie; standard se folosește clasificarea Siewert și Stein: în cancerele de tip I este indicată esofagectomie subtotală, limfadenectomie pe două câmpuri și o limită inferioară a rezecției pe stomac la 5 cm sub tumoră, în cancerele de tip II și III se recomandă gastrectomie totală cu limfadenectomie D2 asociată cu esofagectomie subtotală.

b.Radioterapia curativă ca singură metodă de tratament este utilă pentru carcinomul scuamos. Factorii care indică un răspuns bun la radioterapie sunt : cancerele cu localizare în partea superioară a esofagului, cu o lungime mai mică de 5 cm, care nu invadează esofagul circular și sexul feminin. Supraviețuirea la 5 ani este sub 10% (17). Contraindicațiile radioterapiei sunt : esofagita, stricturi esofagiene, fibroza pulmonară și arsurile pielii.

c.Radiochimioterapia curativă Asocierea radio-chimioterapie poate reprezintă o opțiune în prezența contraindicațiilor tratamentului chirurgical. Rezultatele radiochimioterapiei sunt mai bune decât ale radioterapiei ca singură metodă de tratament.

d.Tratamentul multimodal- radiochimioterapia neoadjuvantă Scopul final este creșterea supraviețuirii, acesta se realizează prin îmbunătățirea controlului local al tumorii- prin radioterapie și tratamentul bolii metastatice oculte- prin chimioterapie. Tratamentul multimodal constă în radiochimioterapie urmată de tratament chirurgical. Utilizate împreună au un efect sinergic. Cel mai utilizat protocol terapeutic este chimioterapia cu 5-FU și cisplatin, radioterapie cu 40-50 Gy, urmate de intervenția chirurgicală (41). Pentru adenocarcinoame radiochimioterapia preoperatorie îmbunătățește supraviețuirea aceasta crescând de la 11 luni la 16 luni. Urba et al nu a constatat nici un beneficiu adus de radiochimioterapia preoperatorie (38), iar Bosset el al ajunge la concluzia că în cancerul scuamos radiochimioterapia preoperatorie nu îmbunătățește supraviețuirea dar crește mortalitatea (49). Creșterea dozelor de radiații la 64,8 Gy nu ameliorează rezultatele radiochimioterapiei preoperatorii (40). Radiochimioterapia neoadjuvantă este în curs de evaluare.

e.Alte mijloace de tratament curativ În stadiile incipiente ale cancerului esofagian se pot utiliza cu intenție curativă : esofagectomia transhiatală, rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene (EMR), laserul Nd:YAG și terapia fotodinamică.

2.Tratamentul paliativ

Tratamentul paliativ are ca scop ameliorarea calității vieții prin ameliorarea simptomelor cancerului esofagian. Pe primul plan se află ameliorarea disfagiei și asigurarea unei nutriții corespunzătoare (41). Principalele mijloace terapeutice sunt: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, radiochimioterapia și intubația esofagiană.

a.Chirurgia paliativă a cancerului esofagian cuprinde esofagectomii paliative: indicate în cancerele avansate T3N1, când se anticipează o speranță de viață mai mare și riscul operator este scăzut.Invazia structurilor adiacente sau prezența metastazelor la distanță sunt contrindicații ale esofagectomiei (15). Ameliorarea disfagiei apreciată prin scorul Karnofsky este superioară celorlalte metode paliative; bypass-ul esofagian indicat când rezecțiile nu sunt posibile datorită invaziei locale sau sunt contraindicate; și stomiile definitive de alimentație: gastrostomia și jejunostomia sunt din ce în ce mai puțin folosite deoarece au apărut mijloace de tratament paliativ mai eficiente.

b.Radioterapia paliativă poate fi utilizată ca monoterapie sau se poate asocia cu chirurgia sau chimioterapia, poate fi internă sau externă. Disfagia se ameliorează în 50-85% din cazuri (15). Radioterapia preoperatorie duce la creșterea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii (17), dar nu se ameliorează supraviețuirea.Radioterapia postoperatorie scade riscul recurențelor locale dar nu ameliorează supraviețuirea (51). Unii autori consideră că radioterapia postoperatorie nu aduce nici un beneficiu față de tratamentul chirurgical ca terapie unică (52,53), iar alții consideră că este indicată dacă mariginile de rezecție sunt pozitive și/ sau dacă ganglionii limfatici sunt invadați (17,38).

c.Chimioterapia paliativă poate fi utilizată ca monochimioterapie sau polichimioterapie, ca terapie unică sau în diverse combinații cu radioterapia sau chirurgia. Chimioterapia preoperatorie nu crește morbiditatea și se consideră că îmbunătățește supraviețuirea (15). Administrarea pre și postoperator nu aduce avantaje. Avantajele chimioterapiei preoperatorii nu sunt demonstrate de toate studiile (55); metoda necesită în continuare evaluare. Chimioterapia postoperatorie este indicată în cazurile local avansate, dar beneficiul său nu este dovedit (15,38). Adenocarcinomul în stadiul IV răspunde parțial la chimioterapie (46,47).

d.Radiochimioterapia reprezintă tratamentul standard pentru cancerele esofagiene avansate (11). Radiochimioterapia preoperatorie crește rata rezecabilității și îmbunătățește supraviețuirea. După radiochimioterapie cancerul poate deveni nedetectabil. Poate fi o metodă de tratament definitivă pentru stadiile I, II și III, ea se constituie într-o alternativă a tratamentului chirurgical în cazul contraindicațiilor medicale ale acestuie și la bolnavii care refuză tratamentul chirurgical (60,61).

e.Intubația esofagiană se face cu tuburi rigide de plastic sau cu tuburi metalice, flexibile, autoexpandabile. Disfagia se ameliorează imediat peste 90% din cazuri. Complicațiile intubației esofagiene sunt: migrarea stentului, durere toracică, perforație, hemoragie, reflux și aspirație, obstrucție cu bolus alimentar și obstrucție tumorală. Mortalitatea este de 2-12% (15) pentru tuburile de plastic, apropiat de 0% pentru tuburile metalice (69).

f.Alte metode de tratament paliativ sunt reprezentate de : dilatațiile endoluminale, terapia cu laser, terapia fotodinamică, ablația termică și chimică.

Progrese în diagnosticul și cancerul esofagian

a.Tehnicile de chirurgie minim invazivă reprezentate de toracoscopie, laparoscopie și videomediastinoscopie. Ele sunt utilizate în stadializarea și tratamentul cancerului esofagian. Tehnicile miniminvazive permit biopsia la vedere a formațiunilor tumorale. În detectarea metastazelor limfatice acuratețea diagnosticului este mai mare decât EUS (70). Krasna et al au arătat într-un studiu pe 113 pacienți că numărul ganglionilor limfatici invadați depistați prin toracoscopie și laparoscopie a fost dublu față de cel depistat prin metode neinvazive- CT, RMN, EUS (60) .

Chirurgia esofagiană este grevată de o morbiditate și mortalitate mare; introducerea chirurgiei prin metode miniminvazive (videotoracoscopia –VATS și laparoscopia ) ar trebui să reducă aceste complicații.

Laparoscopia permite mobilizarea stomacului și disecția transhiatală a esofagului distal, esofagul proximal este abordat direct prin cervicotomie și disecat ca în esofagectomia clasică transhiatală. HALS – chirurgia laparoscopică asistată manual permite introducerea în cavitatea abdominală a unui deget printr-un ”port” laparoscopic special; astfel se poate face palparea și mobilizarea unor organe pentru a facilita disecția.

Videotoracoscopia (VATS) poate fi și ea asistată manual. Luketich realizează timpul toracic-esofagectomia prin videotoracoscopie și timpul abdominal- mobilizarea stomacului prin laparoscopie (63). Avantajele esofagectomiei miniminvazive sunt în curs de evaluare, rezultatele comunicate de diferiți autori sunt diferite. Comunicările inițiale au arătat că esofagectomia miniminvazivă se poate practica în siguranță la pacienți bine selecționați (54), avantajele ei ar fi reducerea durerii postoperatorii, o recuperare mai rapidă cu scăderea duratei spitalizării în timp ce rata complicațiilor este asemănătoare cu cea întâlnită în chirurgia clasică (55).

b.Rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) EMR îndepărtează mucoasa esofagiană patologică mergând în profunzime până la nivelul submucoasei. Indicațiile principale ale metodei cu EB cu grad înalt de displazie și cancerele esofagiene „early” (46) . Morbiditatea este în jur de 18-48%, iar mortalitatea între 3-5%. Se poate considera că EMR este o metodă curativă pentru cancerele limitate la mucoasă, supraviețuirea la 5 ani este de 77,4% după EMR și de 84,5% după esofagectomie (41). Pentru îmbunătățirea rezultatelor în cancerul esofagian se poate asocia EMR cu terapia fotodinamică.(57)

c.Esofagectomia robotică utilizează mai multe sisteme: sistemul Da Vinci, Zeus, AESOP (11, 58). Instrumentarul este comandat la distanță de către robot, timpii operatori fiind aceeași cu cei din chirurgia clasică.

d.Ganglionul santinelă Acest concept a permis individualizarea limfadenectomiei pentru melanom (50). Aplicarea acestui concept în chirurgia esofagiană este controversat. Unii autori susțin că detectarea nodulului santinelă ar permite o alegere mai rațională a procedeului chirurgical: esofagectomie transhiatală sau transtoracică (51). Detectarea intraoperatorie a ganglionului este dificilă, se utilizează tehnici cu coloranți sau tenecțiu radioactiv (Tc-99m).

e.Chirurgia de salvare se referă la rezecțiile practicate pentru recurențele apărute după chimioradioterapia definitivă. Frecvența complicațiilor și mortalitatea sunt mai mari decât în cazul esofagectomiilor practicate după chemoradioterapie neoadjuvantă. Practicată în centre cu experiență reprezintă o opțiune terapeutică în tratamentul recurențelor după chemoradioterapia definitivă(44,55).

f.Genetica Studiile genetice efectuate au identificat gene, mutații și alte modificări genetice implicate în transformarea malignă a epiteliului esofagian (56,57). Cercetările ulterioare se îndreaptă spre găsirea unor modalități de diagnostic precoce și chiar tratament genetic, care să repare modificările genetice ce duc la apariția cancerului esofagian (60).

h.Tratamentul medicamentos se îndreaptă săre studiul agenților ce blochează formarea vaselor de neoformație, iar imunoterapia studiază posibilitatea tratării cancerului esofagian cu anticorpi monoclonali împotriva celulelor tumorale (60).

METODE DE RESTABILIRE A CONTINUITĂȚII DIGESTIVE ÎN STENOZELE ESOFAGIENE

Restabilirea continuității digestive în stenozele esofagiene se efectuează prin: reconstrucția esofagului se referă la situațiile în care după o rezecție esofagiană se ”confecționează un neoesofag” dintr-un alt organ; by-pass esofagian reprezentând situațiile în care esofagul cu leziunea este lăsat pe loc și se efectuează o cale digestivă ce ocolește obstrucția(șunt); esofagoplastia referindu-se la recalibrarea unei stricturi esofagiene prin plastie cu patch gastric antral sau colic cu pedicul hrănitor (62).

Căile de abord ale esofagului

Esofagul străbate mai multe regiuni: cervicală, toracică, abdominală; are o situație profundă, astfel în funcție de regiune și de scopul intervenției se utilizează calea de acces cea mai potrivită.

Abordul hipofaringelui

Cervicotomia transversală în U Sorensen

Incizia în T dublu

Abordul esofagului cervical

Cervicotomia stângă reprezintă abordul classic al esofagului pentru efectuarea anastomozelor cervical și esofagectomiilor prin abord abdomino-cervical.

Cervicotomia dreaptă oferă un abord mai dificil dar se evită ductul toracic și riscul lezării recurentului este mai mic.

Abordul transistmic scade riscul de leziune a canalului toracic.

Abordul cervical bilateral se efectuează când există riscuri mari de leziuni recurențiale.

Abordul retrovascular.

Abordul cervicotoracic

Segmentul supraaortic al esofagului thoracic nu poate fi expus în mod corespunzător nici prin cervicotomie obișnuită nici prin toracotomie sau o combinație a acestora.

Abordul esofagului toracic

Toracotomia dreaptă practicată sub forma toracotomiei postero-laterale drepte oferă cel mai bun acces.

Toracotomia stângă adduce avantajul accesului asupra organelor abdominale, posibil prin frenotomie evitându-se astfel laparotomia.

Abordul esofagului thoracic pe cale extrapleurală

Abordul esofagului abdominal

Toracotomia cea mai utilizată este toracotomia stângă asociată cu fenotomie.

Laparotomiile median, arcuată subcostală Ross.

Sternolaparotomia Wangensten este o laparotomie median asociată cu sternotomie median până în spațiul 3 intercostal.

Toracofrenolaparotomiile oferă un acces maxim asupra cardiei dar duc la mutilări anatomice, ele fiind indicate pentru tumorile voluminoase, infiltrative la bolnavi cu stare biologic bună.

Abordul combinat prin toracotomie și laparotomie evită neajunsurile frenotomiei.

Rezecțiile esofagiene

Faringo-laringectomie cu esofagectomie cervicală este o intervenție curativă pentru cancerele esofagului cervical. Calea de abord este in ”U” Sorensen.Exereza trebuie să intereseze în totalitate hipofaringele, esofagul cervico-mediatinal, laringele, traheea cervical, glanda tiroidă și lanțul limfatic mediastinal. Se asociază și disecția limfatică cervical.

Faringo-laringectomie cu esofagectomie totală se desfășoare asemanător precedentei. în cadrul disecției gâtului se poate sacrifice vena jugulară internă de pe o parte;invazia tumorală a esofagului cervical la mai mult de 3 cm sub cartilajul cricoid necesită esofagectomie totală.

Esofagectomia transhiatală metoda este indicată în afecțiuni esofagiene benign și maligne.Utilizarea esofagectomiei transhiatale în cancerul esofagian se bazează pe următoarele:

-în stadiile precoce intervenția poate fi curativă

– în stadiile avansate supraviețuirea depinde de stadiul tumorii, biologia tumorală și mai puțin de radicalitatea intervenției

– asocierea radio și chimioterapiei la esofagectomia transhiatală reprezintă o alternativă a esofagectomiilor radical (63,64).

Esofagectomia prin toracotomie dreaptă în două stadia (Ivor-Lewis) este metoda clasică de tratament chirurgical al tumorilor treimii mijlocii a esofagului toracic. Nu este considerată o metodă radical, se realizează printr-un abord dublu, unul toracic și altul abdominal. În tehnica original reconstrucția se face cu stomac în întregime cu anastomoză eso-gastrică intratoracică. Această operație a reprezentat o sursă de inspirație pentru intervențiile chirurgicale radicale apărute ulterior.

Esofagectomia în trei stadia McKeown : în această tehnică abordul se realizează la nivel abdominal, toracic și cervical.

Esofagectomia cu limfadenectomia extinsă are 3 timpi:toracic, abdominal și cervical. Tehnicile moderne de diagnostic permit de cele mai multe ori renunțarea la explorarea inițială a abdomenului, astfel în cele mai multe cazuri se începe cu timpul toracic.

Esofagectomia în bloc Skinner scopul intervenției este rezecția în bloc a esofagului tumoral, ductului toracic, venei azygos, arterelor intercostale și venelor ce trec peste corpii vertebrali, pericardului și pleurelor mediastinale. Limitele rezecției sunt de obicei 10 cm proximal și distal de tumora palpabilă. Distanța de 10 cm supra și subtumoral este bazată pe studii ce documentează posibilitatea extensiei submucoase și intramurale a celulelor maligne. Diseminarea la mai puțin de 10 cm definește tumorile potențial curabile. După rezecție rămân pe loc : anterior- miocardul, posterior – corpurile vertebrale și lateral – aorta și plămânii. Reconstrucția se realizează cu stomac (26,39).

Esofagectomie prin toracotomie stângă ( laparotomie și toracotomie )

Esofagectomia prin tehnica Sweet( toracotomie fără laparotomie ) accesul spre abdomen se obține printr-o frenotomie care pornește din centrul cupolei stângi și are un traiect oblic în direcția hiatusului esofagian. Dezavantajele procedeului constau în incidența mare a refluxului și lipsa de radicalitate oncologică.

Esofagogastrectomia prin toracofrenolaparotomie reconstrucția se poate face cu stomac- anastomoză eso-antrală intratoracică sau chiar cervical, sau cu jejun- ansă în ”y a la Roux” sau interpoziția jejunului între esofag și stomac.

Esofagectomia miniminvazivă are ca scop reducerea traumatismului operator și scăderea morbidității postesofagectomie. De Paula a fost primul autor care a comunicat o serie de 48 de cazuri la care s-a practicat esofagectomie laparoscopică transhiatală, în 2 cazuri a fost nevoie de converse la chirurgia deschisă iar în alte 2 pentru disecția esofagului toracic a fost nevoie de ajutorul toracoscopiei videoasistate (64). Se consider că ETH asistată mediastinoscopic permite o disecție mai facilă și mai sigură a esofagului toracic cu reducerea complicațiilor pleuro-pulmonare (64).

Luketich propune esofagectomia într-o cale combinată laparoscopică și toracoscopică. Această metodă va fi prezentată în ceea ce urmează. Stadializarea preoperatorie are la bază CT, EUS și laparoscopia de stadializare. Indicațiile procedeului sunt reprezentate de EB cu displazie severă și tumorile esofagiene mici fără adenopatii sau cu o adenopatie limitată (40,41)

Reconstrucția esofagului

Procedee de reconstrucție esofagiană

Supraviețuirea la distanță este influențată de radicalitatea rezecției, iar calitatea vieții depinde de funcționalitatea grefonului. Există multiple procedee de reconstrucție, dar nici unul nu are toate calitățile esofagului, astfel alegerea procedeului reconstructive se face în funcție de anumiți facori. Aceștia sunt reprezentați de:

-lungimea și segmentul esofagian înlocuit;

-anomaliile și bolile associate patologiei esofagiene;

-fistulele anastomotice intratoracice sunt foarte grave;

-intestinul subțire este mai sensibil la apariția de ulcere peptice.

Principalele procedee de reconstrucție sunt reprezentate de reconstrucțiile cu lambouri, stomac, intestine subțire și colon.

I.Reconstrucția cu lambouri

Tuburile cutanate au fost primele procedee utilizate. Intervenția se bazează pe prepararea unui lambou cutanat ce este poziționat prevertebral și suturat superior la nivelul faringelui și inferior la nivelul esofagului; în timpul doi se desăvârsește prepararea tubului. Dezavantajele sunt reprezentate de: rigiditatea tubului, rata ridicată de fistule, timpi operatori multipli, vascularizație deseori deficitară, spitalizare prelungită.

Tuburile miocutanate au însemnat un progress în ceea ce privește reconstrucția esofagiană. Utilizarea lamboului miocutanat al marelui pectoral presupune disecția marelui pectoral cu cruțarea vaselor toraco- acromionale și a nervului pectoral lateral; translația lamboului la nivelul gâtului; confecționarea tubului și anastomozele la faringe și esofag.

Lambourile fascio-cutanate libere sunt tuburi suple și extensibile cu pedicul vascular lung și de calibru mare. Cele mai utilizate sunt lamboul pediculizat pe artera radial ( Soutar), lamboul ulnar (Lovie) și lamboul pediculizat pe artera pedioasă(Robinson).

II. Reconstrucția cu stomac

Aceasta se poate face cu ”stomac în întregime” sau cu tuburi gastrice confecționate din curbura mare.

Reconstrucția cu stomac în întregime Gastroliza constă în eliberarea și mobilizarea stomacului pentru a putea fi folosit în substituirea esofagului, se păstrează ca surse vasculare artera gastroepiploică dreaptă și artera pilorică.

Reconstrucția cu tub gastric Tuburile gastrice se construiesc din curbura mare gastric și pot fi amplasate izoperistaltic sau anzioperistaltic.

III. Reconstrucția cu intestine subțire

A fost inițiată de chirurgul elvețian C.Roux (47). Folosirea intestinului subțire pare cea mai indicată datorită calibrelor sensibil egale, și respectării unui principiu fundamental pentru o cicatrizare corectă, si anume punerea în contact a unor țesuturi cu structură asemănătoare. Înlocuirea în întregime a esofagului necesită o ansă intestinală foarte lungă.

Principala complicație a reconstrucțiilor cu intestine subțire este necroza transplantului.

IV. Reconstrucția cu colon

Poziția anatomică a colonului face posibilă confecționarea de grefoane foarte lungi ce ajung până la nivelul faringelui. Se utilizează colonul drept- ileocolon, colonul transvers sau colonul stâng.

V. Microchirurgia în reconstrucția esofagiană

Reprezintă o tehnică operatorie ce se adresează de obicei suturii vaselor și nervilor cu diametru mai mic de 2 mm, folosește instrumentar special și lupe sau microscop operator (48)

VI. Metode de reconstrucție combinate

Numite si multiviscerale, acestea pot fi utilizate în situațiile în care grefonul este prea scurt sau în tratamentul unor complicații ale reconstrucțiilor esofagiene- necroza parțială a grefonului. Datorită anastomozelor multiple în aceste reconstrucții tranzitul digestive are de suferit. (62)

Căile de ascensionare a transplantului

Acestea sunt reprezentate de

1.Calea subcutanată – prima cale de ascensionare folosită în reconstrucțiile esofagiene. Procedeul constă în realizarea unui tunel presternal, prin decolarea țesutului subcutanat de pe fascia extratoracică, din epigastru până în regiunea cervical. În prezent calea presternală este rar folosită.

2.Calea retrosternala – Tunelizarea retrosternală începe la nivelul epigastrului prin secționarea transversal a diafragmului în apropierea inserției sternale. Se pătrunde digital, în contact cu sternul, se rup ligamentele sterno-pericardice decolând astfel pericardul de stern. Se pătrunde în spațiul retrosternal și la polul cervical, acesta fiind timpul cel mai periculos al intervenției datorită îngustimii mediastinului superior și prezenței trunchiului venos brahiocefalic stâng ce are un traiect aproape orizontal în spatele manubriului. Întâlnirea celor două spații disecate reprezintă completarea tunelului retrosternal și se trece la ascensionarea grefonului.

3.Calea mediastinală posterioară, în patul esofagului, este cea mai fiziologică și mai scurtă cale, cele două anastomoze sunt în linie cu neoesofagul.

4.Calea transpleurală (calea mediastinală anterioară) utilizată numai în rezecțiile prin toracotomie stângă. Grefonul este plasat în recesul pleural anterior, înaintea pediculului pulmonar stâng. La nivelul cavității pleurale grefonul poate fi plasat și posterior față de pediculul pulmonar.

5.Calea endoesofagiană constă în ascensionarea neoesofagului în tunelul rezultat după strippingu-ul mucoasei esofagiene.

Anastomoza esofagiană

Anastomozele esofagiene se realizează cu stomacul, jejunul și colonul; se pot efectua monoplane sau în două straturi, cu fire separate sau surjet, manual sau mecanic.

1.Anastomoza eso-gastrică se efectuează T-L pe fața anterioară a stomacului deoarece rata fistulelor este mai mare în cazul eso-gastrostomiei T-T.

2.Anastomoza eso-jejunală anastomoza T-T prezintă o rată mai mare de dehiscențe; de aceea este preferată anastomoza T-L (17)

3.Anastomoza eso-colică se efectuează de obicei T-T, ele prezintă un procent mai mare de fistule comparativ cu anastomozele eso-gastrice sau eso-jejunale. (17)

Bypass-ul esofagian

Definește intervențiile chirurgicale de restabilire a continuității digestive prin ocolirea esofagului, stenoza esofagiană rămânând pe loc. (52)

Indicații în stenoze benign și maligne: stenoze postcaustice, tumori nerezecabile (T4), tumori în stadia avansate cu metastaze (M1).

Procedeul Heyrowsky constă în realizarea unei anastomoze L-L între esofagul supracardial și fundul stomacului, lăsând pe loc stenoza la nivelul cardiei (53)

Operația Kirschner –bypass-ul total al esofagului toracic cu stomac în întregime. Indicație principală sunt tumorile nerezecabile ale treimii medii a esofagului, calea de ascensionare a grefonului fiind retrosternală sau subcutanată.

Alte soluții de by-pass : By-pass cu tub gastric, By-pass cu intestine subțire și By-pass cu colon.

II.7 TRATAMENTUL POSTOPERATOR ȘI COMPLICAȚII

Recuperarea postoperatorie poate fi dificilă datorită amplorii intervenției. Viabilitatea grefonului depinde de înlocuirea volumului circulant și prevenirea hipoxiei. Pierderile de fluide trebuie înlocuite cu Ringer lactate sau soluții coloidale. Administrarea de sânge trebuie să aibe în vedere valoarea hematocritului și anume să fie mai mic de 25% . În cazul unei acidoze metabolice se calculează și se corectează deficitul de baze. Hidratarea excesivă duce la edem pulmonar fapt ce duce la necesitatea urmăririi permanent a balanței apor de lichide și pierderi. Perfuzia renală trebuie să fi adecvată, debitul urinar de 1 ml pe oră. Durerea toracică și abdominală se combate reducând astfel rata morbidității și mortalității postesofagectomie. Intubație și ventilația asistată se menține la recomandare 24-48 de ore postoperator. Se continuă tratamentul antibiotic și anticoagulant, secreția gastric se reduce prin administrare de antisecretorii. Pacientul este sfătuit să nu înghită. La 48 de ore se administrează nutriție parenterală, iar după reluarea tranzitului, aceasta se poate face prin tub transanastomotic sau prin gastrostomă. Dacă nu există semne de fistulă se începe alimentația orală. O atenție specific trebuie acordată mobilizării precoce și gimnasticii respiratorii. (66)

Complicațiile sunt reprezentate de : incidente și accidente intraoperatorii ( hemoragia, leziuni ale arborelui traheobronșic sau nervoase, pneumotorace etc.) complicații postoperatorii precoce (hemoragia, necroza transplantului, fistula anastomotică, chilotorace, hernierea organelor abdominale în torace, complicații pulmonare- atelectazie, pneumonie, colecții pleurale și complicații cardiovasculare- aritmii, infarct miocardic, tamponadă pericardică), complicații postoperatorii tardive ( stenoza anastomozei, dilatația și elongația grefonului, esofagită de reflux, ulcere și neoplazii la nivelul grefonului, diareea, malabsorbția)

Calitatea vieții este o noțiune subiectivă greu de evaluat. Esofagectomiile paliative au ca scop principal creșterea calității vieții prin ameliorarea disfagiei, în timp ce esofagectomiile curative își au scopul în îndepărtarea țesutului tumoral, însă calitatea vieții, care depinde în special de timpul reconstructive al intervenției nu trebuie să ajungă pe planul secund.

Aprecierea calității vieții se face printr-o analiză a unor parametric postoperatori ce au în vedere simptomatologia postoperatorie și integrarea socio-economică a pacienților. Există multiple scale de evaluare, însă pentru chirurgia esofagiană cei mai importanți parametric ce influențează calitatea vieții postoperatorii sunt reprezentați de: disfagia și reluarea alimentției orale, simptomatologia de reflux, tulburări de evacuare a grefonului – balonări, regurgitații, vărsături; curba ponderală, reinserția familial și socioprofesională.