Anatomia Si Fiziologia Aparatului Renal

Capitolul I

Anatomia și fiziologia aparatului renal

Noțiuni de anatomie

Aparatul renal este alcătuit din cei doi rinichi și de căile evacuatoare ale urinei: calice, bazinete, uretere, vezica urinară și uretră.

Rinichii sunt organe pereche, retroperitoneale, de forma unor boabe de fasole, cu o lungime de aproximativ 11–14 cm și lățime de 6 cm.

Sunt localizați de-o parte și de alta a coloanei vertebrale, imediat sub cutia toracică, corespunzător vertebrelor T12-L3. Ocupă loja renală împreună cu glandele suprarenale, dezvoltate la polul superior al fiecărui rinichi. Deoarece localizarea rinichilor este imediat sub ficat și splină și acestea la rândul lor sub diafragmă, rinichi sunt mobili în respirație.

Rinichii au două fețe, una anterioară și una posterioară, o margine convexă și o zonă concavă, numită zona hilară. În hilul renal intră artera renală și tot de aici iese vena renală și este localizat bazinetul (pelvisul renal) care drenează urina în vezica urinară prin ureter. Protecția mecanică a rinichiul se datorează capsulei fibroase și a celor trei straturi de apărare – grăsimea perirenală, fascia renală și grăsimea pararenală.

Structural parenchimul renal (masa renală) este divizat în două zone, una corticală, superficială și una medulară, în profunzime. În parenchimul renal are loc filtrarea sângelui și formarea urinei primare, care prin procedee de reabsorbție și concentrare devine urină finală care este excretată prin micțiune.

Unitatea anatomică și fiziologică a rinichilor este nefronul. Numărul estimativ al nefronilor din cei doi rinichi este de 2 milioane. Nefronul este alcătuit din glomerul si tub urinifer.

Glomerulul este polul vascular și primul element al nefronului. Alcătuirea sa consta într-un ghem de capilare rezultate din ramificațiile unei arteriole aferente, provenite din artera renală. Capilarele se reunesc apoi formând o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou in jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Tubul urinifer este polul urinar și al doilea element al nefronului. Tubul se prezintă sub forma unui canal lung de 50 mm si este format din: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal și tubii colectori.

Capsula Bowman este o prelungire sub formă de cupă a epiteliului tubular renal, care învelește ghemul vascular al capilarelor glomerulare. Foițele sale, internă și externă, delimitează un spațiu virtual numit sinus, la nivelul căruia se formează urina primitivă.

Urina astfel formată trece prin tubii contorți distali, prin canalele colectoare și canalele comune care se deschid în papilele renale, ajungând sub formă de urină finală în calice și apoi în bazinet. Din bazinet, urina ajunge în vezica urinară – organ musculo-cavitar al cărui rol principal este de a depozita urina – prin cele două uretere, urmând să fie eliminată prin uretră.

Uretra este canalul excretor al vezicii. La femei are un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbați, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom de prostată.

Noțiuni de fiziologie

FUNCȚIILE RINICHIULUI

1. Funcția exocrină (de formare și eliminare a urinei):

Prin această funcție organismul se curăță de substanțe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă. Urina primitivă conține: apă, glucoză, uree, acid uric și toți electroliții sângelui. În faza următoare la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular,se formează urina definitivă.

Tubii reabsorb total sau in mare parte cantitatea de substanțe utile și în cantitate mică pe cele toxice. Substanțele utile – apa, glucoza, clorura de sodiu – sunt substanțe care sunt eliminate prin urina numai când concentrația lor sanguină a depășit limitele fiziologice. Substanțele toxice sunt eliminat imediat ce apar în sânge. Apa se reabsoarbe în proporție de 99%, glucoza în întregime, sărurile și clorura de sodiu în proporție variabilă de 98%. Substanțele toxice sunt reabsorbite în proporție mult mai mică: ureea – 33%, acid uric – 75%.

2. Funcția endocrină (de formare hormonală):

Hormonii secretați de rinichi sunt: renina, eritropoietina, bradikinina, natriferina și medulina. Datorită secreției și eliberării acestor substanțe, rinichiul poate fi considerat glandă endocrină.

Renina: intervine în procesul de formare a angiotensinei II (cel mai puternic vasoconstrictor din organism).

Eritripoietina: stimulează formarea de globulelor roșii.

Medulina: are acțiune anti-hipertensivă – scade presiunea arterială.

Bradikininele: se mai numesc plasmakine și au rol în producerea unei vasodilatații locale și creșterea permeabilității capilarelor – datorită plasmakinelor, în timpul efortului fizic, în urină apar proteine în cantitate mai mare. 

Capitolul II

Litiaza renală – Descrierea afecțiunii

Definiție

Este o afecțiune caracterizată prin formarea de calculi (concrețiuni minerale,organice și de cele mai multe ori mixte), în bazinet și de-a lungul căilor urinare (începând cu tubul urinifer și terminând cu uretra), în urma precipitării substanțelor care în mod normal, se găsesc dizolvate în urină.

Cauze

Formarea calculilor se datorează perturbării echilibrului urinar dintre cristaloizi și coloizi. Cristaloizii reprezintă săruri de Ca, Mg, Na, amoniac, uree, acid uric, acid oxalic, iar coloizii sunt reprezentați de mucoproteine și de acidul hialuronic. În funcție de mecanismul modificării se pot forma diferite tipuri de calculi. Majoritatea calculilor renali sunt formați din calciu.

Factori de risc și factori favorizanți

Următorii factori de risc acționează mai ales asupra persoanelor predispuse la apariția calculilor renali, in special la cele care au antecedente de litiază renală:

Hidratare insuficientă – Consumul insuficient de apă duce la diminuarea diurezei și la o urina mai concentrată în săruri.

Consumul insuficient de fructe și legume – Ingestia de fructe și legume se asociază cu un risc scăzut de formare a calculilor deoarece favorizează excreția de citrat (inhibitor al cristalizării sărurilor în căile urinare).

Consumul excesiv de proteine – Acest factor favorizează apariția calculilor datorită creșterii nivelului de calciu, oxalat si acid uric din urină si scăderii nivelului de citrați.

Sedentarismul duce la pierderea in timp a masei osoase ceea ce înseamnă eliberarea calciului din oase.

Administrarea suplimentelor de calciu neînsoțite de alimente și a suplimentelor de vitamina D fără consultarea medicului.

Consumul excesiv de oxalați – Oxalații se găsesc in alimente precum spanacul, sfecla roșie, nucile, ciocolata, migdalele, căpșunile, arahidele si tărâțele de grâu.

Medicamente – Unele medicamente, cum ar fi diureticele, pot crește riscul de formare al calculilor renali. Persoanele predispuse trebuie să consulte medicul sau farmacistul înaintea administrării acestor medicamente.

Factori congenitali sau dobândiți care alterează drenajul urinei.

Factori bacteriologici – anumiți germeni secretă urează generatoare de amoniac ducând la apariția calculilor aminiaco-magneziali.

Factori metabolici – Gută, avitaminoze.

Clasificarea calculilor renali în funcție de localizare

Calculi caliceali se pot localiza în fiecare grup caliceal ( superior, mijlociu, inferior).

Imposibilitatea eliminării acestor calculi se poate datora:

Megacalicozei

– Stenozei tijei caliceale de cauză intrinsecă sau extrinsecă

Calculii bazinetali sau pielici apar secundar următoarelor leziuni:

Megabazinet cu alterarea fluxului urinar

Hidronefroză congenitală de natură intrinsecă sau extrinsecă

Hidronefroze dobândite la nivelul bazinetului, ureterului sau la nivelul joncțiunii pielo-ureterale

Reflux vezico-uretero-renal

Calculii coraliformi sau pielocaliceali ocupă atât bazinetul cât și una, două sau toate tijele caliceale, evoluând asimptomatic fiind descoperiți întâmplător.

Compoziția calculilor renali

În compoziția calculilor se poate întâlnii o singură substanță chimică sau compuși diferiți dispuși în straturi, compoziția centrală fiind diferită de cea periferică.

Majoritatea calculilor ( 95-97% ) sunt compuși din oxalat de calciu, fosfat de calciu, acid uric și/sau fosfat amoniaco-magnezian (struvit).

Calculii pe bază de calciu – Acest grup reprezintă 75-85% din cazurile de calculi renali cuprinzând calculii de oxalat de calciu, fosfat de calciu și calculii rezultați din combinația acestor două săruri. Creșterea nivelului de calciu în urină este generată de concurența mai multor factori precum deshidratarea, aportul excesiv de vitamina D, unele medicamente (diuretice, hormoni tiroidieni) și unele boli (boli renale, hiperparatiroidism). Concentrația mare de oxalați în urină poate fi rezultatul unei alimentații bogate în oxalați sau a unor factori genetici.

Calculii de struvită – Categorie ce reprezintă 10-15% din cazuri fiind asociată cu infecții bacteriene cronice ale căilor urinare. Bacteriile implicate în aceste infecții produc enzime ce măresc cantitatea amoniacului din urină, factor favorizant formării cristalelor de struvit. Sunt mai frecvenți la persoanele de sex feminin spre deosebire de celelalte tipuri de calculi renali. Adesea formarea lor este rezultatul utilizării îndelungate a cateterelor urinare.

Calculii de acid uric – Se regăsesc în 5-8% din cazurile de calculi renali și sunt datorați concentrației foarte mare de acid uric în urină. Dieta bogată în proteine are un rol foarte mare în acest mecanism de formare deoarece acidul uric este un produs al metabolismului proteinelor. Persoanele predispuse la acești calculi renali sunt cele care suferă de gută sau care urmează tratamente chimioterapice.

Calculii de cistină – Sunt calculi rari afectând mai puțin de 1% din pacienți. Sunt compuși din aminoacidul cistină iar în toate cazurile formarea lor s-a datorat cistinuriei – boală congenitală reprezentată de cantități excesive de cistină excretate prin rinichi.

Simptomatologie, diagnostic clinic

Simptomatologia litiazei renale diferă în funcție de sediul și mărimea calculilor. De exemplu un calcul coraliform poate fi bine tolerat provocând următoarele simptome:

– dureri lombare difuze, intermitente

– infecție urinară cronică asociată cu disurie si polakiurie

– hematurie (mai rar)

Tabloul complet al colicii renale poate fi uneori de o intensitate dramatică și cauzat de un mic calcul aflat pe traiectul ureterului. Colica poate sa apară din senin sau în urma efortului fizic. În timpul colicii renale pacientul poate prezenta:

– durere lombară violentă

– disurie, polakiurie, hematurie și/sau piurie

– tulburări digestive

– greață, vărsături

– paloare, transpirații, agitație

Semnul clinic care confirmă apariția infecției este febra. Datorită obstrucției căii urinare este favorizată hidronefroza sau ureterohidronefroza si apariția infecției. În timp poate duce la alterarea rinichilor (pielonefrita cronică).

În funcție de manifestările clinice ale litiazei renale se pot distinge următoarele forme:

Litiază asimptomatică

Calcul latent asimptomatic. Poate fi bănuit la bolnavii de gută, cei cu infecții urinare, imobilizați la pat sau paraplegici, anamneza fiind importantă în obținerea informaților despre obiceiurile alimentare, abuzul de alimente hiperproteice sau oxalați, infecții urinare sau chiar eliminări anterioare de calculi.

Litiază simptomatică – manifestări în raport cu mobilitatea calculilor

Calculii ficși pot determina durere surdă amplificată de efort si calmată de repaus, hematurie, semne de infecție urinară.

Calculii mobili provoacă durere datorită distensiei bazinetale, spasmului prelungit al musculaturii ureterale și iritația terminațiilor nervoase.

Diagnostic clinic

Etapele diagnosticării clinice sunt anamneza și examenul clinic obiectiv.

Anamneza în cazul pacientului suspect de litiază renală urmărește identificarea următoarelor elemente:

Vârstă, sex

Antecedente personale și heredocolaterale

Rezidența geografică

Ocupația

Aportul zilnic de lichide

Regimul alimentar

Tratamentul medicamentos

Prezența calculilor eliminați de pacient in antecedente

Structura cristalografică a calculilor respectivi

Prezența infecției urinare asociate

Examenul clinic obiectiv presupune:

Semne generale specifice bolilor asociate litiazei renale (hipertiroidism, gută) sau identificarea vezicii neurologice cu risc de formare a litiazei vezicale

Semne locale:

Durere la palparea lojei renale

Nefromegalie, palpabilă, sensibilă

Sensibilitatea punctelor ureterale

Calculii renali pot fi depistați în decursul examinării clinice la persoanele care acuză durere acută în zona lombară sau la cele cu infecții urinare cronice, însă pentru a pune un diagnostic pozitiv este nevoie de examene paraclinice precum:

Ecografia este o metodă neinvazivă care permite identificarea nefromegaliei și impactul ei asupra vezicii urinare însă nu asigură posibilitatea vizualizării calculilor de mici dimensiuni.

Radiografia renală simplă este foarte utilă în vizualizarea numărului, formei și localizării calculilor, deoarece mai mult de 90% din calculi sunt radioopaci.

Urografia intravenoasă cu substanță de contrast se folosește pentru evidențierea calculilor, inclusiv a celor radiotransparenți și pentru depistarea eventualelor modificări ale căilor urinare în amonte de obstrucție, afectarea parenchimului renal și posibilele lezări anatomice.

Pielografia retrogadă se recomandă la pacienții cărora nu li se poate administra intravenos substanța de contrast datorită alergiilor sau insuficienței renale. Această metodă radiologică constă în administrarea substanței de contrast prin cateterism ureteral sub control citoscopic pentru descoperirea obstrucțiilor ureterale și pentru constatarea cauzei deficitului funcțional unilateral.

Tomografia computerizată este utilă în identificarea calculilor fără a fi necesară o substanță de contrast și ajută la diagnosticarea complicațiilor precum abcesul renal sau pionefroza.

Scintigrafia renală permite evaluarea parenchimului renal funcțional dar are o capacitate redusă in stabilirea sediului obstrucției.

Sumarul de urină este necesar în depistarea:

– hematuriei microscopice

– piuriei (indică o infecție)

– proteinuriei și cilindruriei (considerate semne ale unei nefropatii coexistente)

– cristalelor formate din materialul mineral al calculilor

Volumul urinar poate indica o posibilă oligurie (0,5-0,8 l/zi) sau poliurie (>2 l/zi).

Culoarea urinei va fi hipercromă în cazul aportului scăzut de lichide.

Mirosul urinei poate fi diferit în cazul unei infecții urinare cum ar fi miros fetid sau amoniacal.

Urocultura are ca scop cercetarea culturii microbiene din urină.

Proba Addis este un examen de laborator care permite stabilirea numărului de hematii și leucocite eliminate în urină pe minut prin numărarea elementelor celulare aflate în eșantionul de urină.

Hemoleucograma indică o leucocitoză moderată în absența infecției.

VSH-ul va avea valori crescute în cazul unei infecții.

Ureea și creatinina sangvină permit evaluarea funcției renale.

Diagnostic diferențial

Fiind o boală complexă, litiaza renală se poate confunda din punct de vedere al sindromului dureros cu următoarele:

Litiază colecistică

Colecistită acută

Pancreatită

Apendicită

Discopatie lombară

Spondiloză lombară

Anexită

Metroanexită

Torsiune de ovar

Sindrom ocluziv

– iar din punct de vedere al hematuriei cu:

Litiaza vezicală

Traumatisme ale aparatului urinar

Tumori renale

Infarct renal

Glomerulonefrita

Tratament

Personalizarea tratamentului se face ținând cont de:

Vârsta pacientului

Dimensiunile calculului

Compoziția chimică a calculului

Gradul de afectare a funcției renale

Starea rinichiului contralateral

Complicațiile asociate

În urma unui aport suficient de lichide, majoritatea calculilor pot fi eliminați spontan în circa 6 săptămâni. În timpul procesului de eliminare pot fi administrate analgezice pentru diminuarea durerilor.

În cazul calculilor mari, care nu pot fi eliminați natural, se recurge la fragmentarea lor sau la extragere chirurgicală. Acest lucru se poate efectua prin următoarele tehnici

Litotriția extracorporeală este o metodă neinvazivă ce constă în focalizarea și direcționarea unor unde de șoc asupra calculilor pentru fragmentarea lor. Undele sunt produse de un generator electromagnetic și străbat țesuturile fără a le afecta. În urma fragmentării calculii sunt eliminați prin urină în următoarele zile sau săptămâni. (Figura A)

Nefrolitotomia percutanată este o tehnică chirurgicală folosită pentru a extrage calculii prea mari ce nu pot fi fragmentați sau cei la care undele de șoc nu ajung datorită poziționării lor. Instrumentul folosit pentru a extrage calculii se numește nefroscop. El este introdus în rinichi, printr-o mică incizie, împreună cu un tub de observație. Dacă piatra este prea mare pentru a putea fi extrasă, aceasta este fragmentată cu ajutorul unui laser sau a energiei electrice. (Figura B)

Ureteroscopia este metoda folosită în extracția calculilor aflați în uretere. Se realizează prin introducerea ureteroscopului în vezica urinară prin uretră fiind apoi ghidat până la ureter pentru a putea fragmenta sau extrage calculul. În urma acestei tehnici ureterele pot fi afectate. (Figura C)

Fig. A – Litotriția extracorporeală Fig. B – Nefrolitotomia percutanată

Fig. C – Ureteroscopia

Tratamentul conservator constă în:

Tratamentul profilactic specific fiecărei forme de litiaze

Tratamentul general curativ comun tuturor formelor de litiază, indiferent de natura chimică a calculilor

Simptomul cel mai des întâlnit in litiaza renală este colica reno-ureterală. În 60 – 80% din cazurile de calculi ureterali se pot administra medicamente pentru facilitarea procesului de eliminare a pietrei. Tratamentul medicamentos se va aplica și în cazurile în care calculii nu sunt însoțiți de colică.

Tratamentul imediat al colicii renale constă în administrarea medicamentelor antispastice neurotrope anticolinergice (Scobutil) sau musculotrope (Papaverină) și analgezice (Algocalmin, Ketoprofen). În cazul în care durerea nu cedează la administrarea orală a acestor medicamente se va recurge la ajutor medical specializat pentru administrarea lor pe cale intravenoasă sau intramusculară. De asemenea aceste medicamente pot fi administrate si sub formă de supozitoare, doza repetându-se la 3 ore dacă senzația dureroasă nu se remite.

În cazul durerilor extrem de intense poate fi necesară administrarea opiaceelor, deși ele împiedică migrarea pietrelor. Colicile violente prelungite ce nu cedează la medicația mai sus menționată necesită asocierea lor cu Romergan sau Fenobarbital (sedative). În cele mai grave cazuri se recurge la administrarea de Mialgin sau Atropină. Tratamentul antibiotic se va aplica în cazul prezenței leucocituriei și bacteriuriei.

Sunt recomandate și aplicațiile de căldură în regiunea lombară cu ajutorul perenelor electrice sau a băilor fierbinți.

În timpul colicii renale nu este indicat consumul de lichide deoarece crește presiunea intrapielitică ce rezultă prelungirea și intensificarea durerii.

În perioada de acalmie este indicată cura de diureză pentru a angrena migrarea calculului. Volumul urinar trebuie să depășească 1,5 l/24h. Se recomandă ingestia de apă sau ceaiuri diuretice.

Cazurile complicate cu insuficiență renală și care nu răspund la tratamentul medicamentos necesită tratament urologic și la nevoie, chirurgical.

Tratamentul profilactic depinde de compoziția chimică a calculilor. Fiind o boală a întregului organism, litiaza renală, necesită un tratament de lungă durată. Tratamentul fiind eficient în profilaxia recidivelor, diminuându-le de la 40% la 10%.

Asociat cu aportul hidric, medicație și dietă, tratamentul profilactic medical urmărește:

Diminuarea concentrației urinare

Reducerea aportului substanțelor formatoare de calculi

Creșterea aportului de mediatori ce inhibă cristalizarea

Modificarea pH-ului urinar

Prevenirea infecției

Tratamentul chirurgical este mai rar folosit datorită metodelor moderne de tratament prezentate anterior. Tehnicile chirurgicale folosite sunt:

Ureterolitotomia – secționarea ureterului, extragerea calculului și închiderea breșei create

Pielolitotomia – extragerea pietrei prin secționarea feței posterioare a bazinetului

Nefrolitotomia – scoaterea calculului coraliform din sistemul pilo-caliceal prin secționarea țesutului renal, care, ulterior este suturat

Nefrectomia parțială – extirparea unei părți din rinichi care a fost distrusă de calcul

Nefrectomia – extirparea totală a rinichiului

Evoluție și complicații

În genere evoluția litiazei renale este bună, majoritatea pacienților eliminând calculii în urma colici recidivate. Dacă nu este găsită și tratată cauza, de cele mai multe ori continuă procesul de formare a pietrelor, pacientul suferind îndelung ajungând la operații repetate.

Bolnavii internați care refuză intervențiile chirurgicale, ajung deseori la obstruarea căii urinare cu scoaterea rinichiului din funcție. Pe moment durerea dispare, spre bucuria pacientului, însă acalmia este iluzorie deoarece maschează distrugerea rapidă (circa două luni) și ireversibilă a rinichiului datorită obstacolului.

Foarte rar se poate ajunge la anurie, ceea ce înseamnă blocarea bilaterală a funcției renale, și este o urgență de prim ordin de diagnosticare și tratare.

Evoluția și prognosticul depind de mai mulți factori, cum ar fi: natura litiazei, numărul și dimensiunile calculilor, forma și localizarea lor, gradul de obstrucție a căilor urinare, prezența sau absența infecției și riscul de recidivă.

Complicațiile litiazei renale se pot împărții in 3 categorii:

Complicațiile mecanice se datorează obstrucției complete sau incomplete a cailor urinare excretoare. Uneori, este posibilă instalarea unei dilatări pielocaliceale de volum variabil în amonte față de obstacol.

Din această categorie fac parte excluderea funcțională a rinichiului (calculul producând o obstrucție completă) și anuria.

Complicațiile infecțioase pot fi următoarele:

Pielonefrita acuta

Pielonefrita cronică

Pionefroză

Flegmon perinefritic

Septicemie

Complicațiile generale sunt reprezentate de nefrita litiazică, metaplaziile uroteliale, insuficiență renală cronică și hipertensiune arterială nefrogenă.

Profilaxia

Profilaxia litiazei renale se bazează pe căutarea și tratarea bolilor determinante, asociate curei de diureză, adică un aport zilnic de lichide în cantitate de peste 1500 ml/zi, putând ajunge constant la 2 – 3 l/zi. Astfel se asigură o bună drenare a eliminării urinei cu prevenirea concentrării și precipitării sărurilor.

De asemenea, se urmează și regim alimentar personalizat în funcție de tipul litiazei, de exemplu în cazul litiazei oxalice se evită consumul de spanac, măcriș, varză roșie, cacao, cafea, glucide sub formă de dulciuri, făinoasele, alcoolul, castraveții, prunele, caisele, iar pentru litiaza urică este indicat un aport scăzut de proteine, produse lactate și se interzice carnea de porc, miel, vită, mezelurile, splina, ficatul.

Prognosticul

„ Bilateralitatea reprezintă un semn de prognostic sever. Gradul și durata obstrucției are o mare importanță prognostică, deoarece atunci când este severă și sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotică ireversibilă.”