Anatomia și fiziologia aparatului genital masculin…5 [311033]

CUPRINS

CAPITOLUL I…………………………………………………………………………5

Anatomia și fiziologia aparatului genital masculin……………………………5

Organele genitale masculine ……………………………………………….5

Glandele anexate organelor genitale masculine ………………………….. 9

CAPITOLUL II……………………………………………………………………….12

Adenomul de prostată………………………………………………………… 12

Definiție………………………………………………………………….. 12

Etiologie…………………………………………………………………… 12

Tablou clinic……………………………………………………………… 14

Investigații paraclinice…………………………………………………… 14

Diagnostic………………………………………………………………….. 17

Complicații……………………………………………………..…………. 18

Principii de tratament………………………………………………………19

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu adenomul de prostată………………………………………………………………………21

CAPITOLUL III………………………………………………………………………24

Caz clinic……………………………………………………………………… 24

Fișa tehnică………………………………………………………………. 34

BIBLIOGRAFIE

Motivația lucrării

Adenomul de prostată este cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului. Apare în general după vârsta de 50 de ani și se manifestă clinic la cel trecut de 60 de ani. [anonimizat].

În apariția adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru că nu se cunoaște cauza sau cauzele apariției lui. Putem însă vorbi de o profilaxie a complicațiilor pe care le poate determina și aceasta este realizată prin urmărirea periodică a adenomului și tratamentul chirurgical aplicat la timp.

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia aparatului genital masculin

1.1. Organele genitale masculine

Aparatul genital masculin este alcătuit din:

organe genitale externe: penis, testicule, scrot;

organe genitale interne: epididim, [anonimizat], uretra.

[anonimizat], două margini și două extremități. Lungimea unui testicul este de aproximativ 3 cm, iar lățimea de 2-2,5 cm, acesta are o greutate de aproximativ 25 g. Testiculele, au ca rol producerea spermatozoizilor și a hormonilor sexuali masculini.

Fig.1. Aparatul genital masculine

Fig.2. Organele genital masculine

Spermatogeneza are loc în tubiiseminiferi ai testiculului începând din al 12-lea an de viață ca rezultat al stimulului gonadotropilor adenohipofizari și durează toată viața. [anonimizat].

[anonimizat]. Aceștia aflați în canalele seminifere sunt lipsiți de mobilitate și nu pot fecunda ovulul. [anonimizat] 18 [anonimizat], spermatozoizii depozitați în epididim își păstrează capacitatea fertilă până la 42 de zile. Un ciclu spermatogenetic complet durează două luni și jumătate; pentru desfășurarea normală a [anonimizat].

[anonimizat].

Spermatozoidul este o [anonimizat]:

cap, care conține nucleul cu cromozomi și acrozomul;

[anonimizat] o spirală mitocondrială rulată;

[anonimizat] o spirală de fibrile.

Când ajung la maturitate se desprind de stratul de grăsime care îi înconjoară și dezvoltă un fel de codiță cu ajutorul căreia se deplasează cu viteză foarte mare, iar împreună cu lichidul seminal și cel prostatic, spermatozoizii formează spermă, un lichid important pentru procesul reproducerii.

Sperma este un fluid organic, cunoscut și sub denumirea de lichid seminal, care poate să conțină spermatozoizi. Lichidul seminal conține și alte elemente pe lângă spermatozoizi cum ar fi alte enzime precum și fructoză, sunt elemente ale spermei care constituie mediul de supraviețuire al spermatozoizilor și le conferă un mediu prin care aceștia se pot mișca.

Sperma este produsă în veziculele seminale, localizate în pelvis, iar procesul care are loc în eliberarea spermei este numit ejaculare. Sperma este de cele mai multe ori de culoare albă, dar poate fi și de culoare gri sau gălbuie, fiind normală. Pe de altă parte, calitatea spermei este o indicație a fertilității unui bărbat, iar cantitatea și calitatea spermatozoizilor determină calitatea acesteia.

Penisul

Penisul este un organ genital și urinar, fiind situat deasupra scrotului, înaintea simfizei pubiene. In principal este alcatuit din trei coloane de tesut spongios. Anatomic, acesta este compus din trei portiuni:radacina,corpul si glandul.

Rădăcina penisului reprezinta partea fixa a acestuia,situata profund in perineu si fixata de oasele bazinului.

Glandul, cu baza sa înconjoară circumferința corpului, depășindu-l ca o coroană, la acest nivel existând șanțul bălano-prepuțial. La vârful său, orientat spre față uretrală, se află orificiul extern al uretrei. Învelișul tegumentar al penisului se continuă, la nivelul glandului cu prepuțul, un manșon cutanat care se termină în fund de sac. Spațiul dintre prepuț și gland conține glandele prepuțiale care secretă smegma.

Penisul este format dintr-un aparat erectil și învelișuri. Organele erectile sunt formațiuni fibro-musculare areolate, și sunt reprezentate de doi corpi cavernoși și un corp spongios. Cei doi corpi cavernoși au formă cilindrică și formează cea mai mare parte a penisului, ocupând fața dorsală, laturile și, parțial, fața uretrală.

Preputul este definit ca fiind rasfrangerea tegumentului ce provine de pe corpul penian,acesta acopera glandul cand penisul este flasc. La exterior are aspect tegumentar,iar spre gland de mucoasa. Are rol de protectie si lubrifiere a glandului.

Corpii cavernoși, se unesc pe linia mediană prin intermediul unui sept conjunctiv, iar extremitățile anterioare vin în contact cu fața posterioară a glandului, printr-o lamă conjunctivă. Sunt acoperiți de un înveliș fibros, foarte rezistent, numit tunică albuginee.

Corpul spongios al uretrei, este o formațiune unică ce intră în alcătuirea penisului. Este format din țesut cavernos și învelește uretra care îl străbate de la un capăt la altul.

Penisul este învelit de piele, continuandu-se cu pielea scrotului și a regiunii pubiene.

Vascularizația, este asigurată de ramuri din artera rușinoasă internă, venele se deschid în vena rușinoasă internă, și de aici în vena iliacă internă.

Inervația învelișurilor, este dată de nervul rușinos și de ramuri genitale ale plexului hipogastric lombar, iar a organelor erectile de ramuri simpatice și parasimpatice ale plexului hipogastric.

Scrotul și bursele scrotale

Partea organelor genitale externe in care se gasesc testiculele, este formata din scrot si buresele scrotale. Este un sac median situat sub penis. La exterior apare ca o pungă cutanată, situată în partea inferioară a peretelui abdominal, având pe fața antero-inferioară un șanț longitudinal median, care separă cele două burse scrotale.

În structura scrotului intră următoarele tunici, care corespund straturilor peretelui abdominal:

pielea, prelungirea tegumentului abdominal cu numeroase cute transversale, peri, glande sebacee și sudoripare;

dartos, lamă musculară formată din fibre musculare netede;

fascia spermatică externă, ce provine din aponevroza mușchiului oblic extern;

fascia cremasterica ce conține fibre de aponevroza mușchiului oblic intern și a mușchiului transvers abdominal;

fascia spermatică internă, care continuă fascia transversală a peretelui abdominal;

tunica vaginală, este seroasă și acoperă testiculul și epididimul.

Scrotul are și rolul de a regla temperatura testiculelor. Acestea trebuie să stea la o temperatură ușor mai scăzută decât restul corpului pentru că sperma să se formeze în condiții optime. Mușchii din pereții scrotului îi permit acestuia să se apropie de corp pentru o mai mare căldură și să se îndepărteze pentru răcire.

Vascularizația scrotului se face prin arterele rușinoase externe și ramuri scrotale. Sângele venos este drenat prin venele rușinoase externe în vena femurală și prin venele rușinoase interne în vena hipogastrică.

Inervația este asigurată de ramuri ale plexului lombar.

Organe genitale interne

Epididimul, este anexat testiculului, are forma unei virgule. Testiculul și epididimul sunt acoperite de albuginee, între testicul și epididim, posterior se găsește lama visceral a tunicii vaginale, care formează sinusul epididimar. Medial și posterior albugineea e traversată de nervii testiculului și vasele acestuia iar la acest nivel albugineea prezintă mediastinul testiculului.

Conductele spermatice:

Căile spermatice sunt conducte de eliminare a spermiilor și lichidului spermatic, ele sunt intratesticulare și extratesticulare.

Căile intratesticulare sunt reprezentate de tubiiseminiferi drepți și rețeaua testiculară, constituind primele două segmente ale căilor spermice.

Căile extratesticulare sunt: canalele eferente, canalul epididimar, canalul deferent, ejaculator și uretră. Canalul deferent continuă canalul epididimar și are o lungime de 50 cm, pleacă de la coada epididimului, terminându-se la baza prostatei, prin porțiunea ampulara, care se unește cu ductul excretor al veziculei seminale, formând ductul ejaculator care străbate prostate și se deschide în uretra prostatică, la nivelul colicului seminal.

Funiculul spermatic:

Prezintă două segmente: segmentul scrotal și segmentul inghinal, are formă de cordon care suspendă testiculul, are o lungime de aproximativ 15 cm, se întinde de la capătul epididimului până la orificiul inghinal profund, are învelișuri provenite din structurile peretelui abdominal traversate în urma procesului de coborâre a testiculelor.

Uretra masculină

Are o lungime de 14-16 cm, calibrul său nu este uniform, începe de la orificiul uretral al vezicii urinare și se termină la orificiul uretral extern.

1.2. Glandele anexate organelor genitale masculine

Vezicula seminală

Este un organ pereche, situat deasupra prostatei, între vezica urinară și rect, lateral de ampulele deferențiale. Are rol secretor, produsul adăugându-se lichidului seminal.

Vezicula seminală are formă ovoidală, lungă de 4-5 cm și lată de 2 cm. Ea este un tub întortocheat cu multe sinuozități unite prin tracturi fibroase, dându-i un aspect vezicular.

În interior, cavitatea veziculei seminale este neregulată, cu lumenul compartimentat în mai multe diverticule, formate de plici ale mucoasei și care comunică unele cu altele. Peretele veziculei este format dintr-o tunică conjunctivă externă, o tunică musculară și o mucoasă epitelială, cubică, cu celule secretoare.

Vascularizația este asigurată de artera deferențială, artera vezicală inferioară și artera rectal mijlocie; venele formează plexul seminal care se deschide în plexul vezico-prostatic.

Limfaticele merg spre ganglionii iliaci.

Inervația este dată de ramuri ale plexului hipogastric.

Prostata

Este un organ glandular, situat în jurul uretrei, produsul de secreție participând la formarea spermei.

Prostata are formă unui trunchi de con inversat, cu baza în sus, situată în pelvis, sub marginea inferioară a simfizei pubiene și anterior de ampula rectală. Superior are raport anatomic cu vezica urinară (trigonul vezical), al cărei col se continuă cu uretra, ce străbate prostata de la bază la apex, segment ce-i poartă de altfel numele: uretra prostatică.

Uretra prostatică face un unghi de 30 grade la nivelul lui veru-montanum, anterior, nivel la care pe versanții laterali ai acestuia, se deschid canalele ejaculatoare, conducte ce străbat de asemenea glandă.

Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm în diametrul transversal, 4-5 cm în cel longitudinal și circa 3 cm în diametrul antero posterior, având o greutate de aproximativ 5 grame. Din punct de vedere structural, histologia glandei este complexă, tubulo-acinoasă, aparent unitară, constituită din aproximativ 30-40 de lobuli.

Mc Neal a propus conceptul de anatomie zonală a prostatei, în baza datelor anatomice și histologice ale acesteia, conform căruia prostata este formată din 4 zone:

zona periferică;

zona centrală;

zona tranzițională;

zona fibromusculara.

Zona periferică și cea centrală constituie porțiunea glandulară a prostatei, reprezentând circa 95% din volumul acesteia iar restul de 5% aparține zonei tranziționale, care este situată în jurul uretrei și a lui veru-montanum.

Secreția prostatei este vâscoasă cu un miros caracteristic și are funcția de a contribui la mobilitatea spermatozoizilor.

Prostata este situată într-o lojă limitată de patru pereți. Peretele posterior este format de aponevroza prostato-peritoneală, peretele anterior este alcătuit din pubis, pereții laterali sunt formați din țesut conjunctiv, peretele superior este format din ligamentele puboprostatice și de fundul vezicii urinare.

Loja comunică, prin spațiile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul prevezical, iar posterior cu spațiul retrovezical. Între lojă și glandă se formează spațiul periprostatic, în care se găsește țesut conjunctiv lax.

În jurul glandei, acest țesut condensat formează fascia periprostatică (fascia prostatae). Lateral de acest țesut se găsesc plexurile venoase vezico-prostatice.

Fascia periprostatică nu trebuie confundată cu capsula proprie a glandei.

Prostata este fixată prin perineu, prin ligamentele puboprostatice și prin aderențele cu uretra și cu vezica urinară.

Raporturile prostatei pot fi sistematizate în două categorii:

– Raporturi intrinseci, cu organele care o străbat

– Raporturi extrinseci, realizate prin intermediul pereților lojei prostatice

Fig.3. Prostata

Raporturile intrinseci sunt cu uretra prostatică și ductele ejaculatoare. Datorită raporturilor strânse ale prostatei cu porțiunea prostatică a uretrei, ca urmare a mărimii de volum a prostatei (hipertrofia prostatei) se poate obtura uretra cu imposibilitatea de a elimina urina din vezică.Se formează globul vezical care impune evacuarea de urgență, fie prin sondaj vezical (sondă de cauciuc), fie prin puncție, imediat deasupra simfizei pubiene.

Raporturile extrinseci ale prostatei sunt următoarele:

anterior, cu simfiza pubiană, de care este despărțită printr-un spațiu în care se găsește țesut conjunctiv și plexul venos prostatic, delimitat superior de ligamentele subprostatice;

posterior, cu ampula rectală, de care este separată prin aponevroza prostatoperitoneala a lui Demonvilliers;

inferolateral cu mușchii ridicători anali, cu lamele sacro-genito-pubiene și cu prelungirile anterioare ale foselor ischiorectali, superior, baza prostatei este în raport cu baza vezicii urinare, veziculele seminale și ductele deferente;

inferior, vârful prostate este în raport direct cu diafragmă genitală pe care se sprijină structura, prostata este alcătuită din substanță glandular și o stormacusculoconjunctiva, în care preponderențe sunt fibrele musculare netede, specifice acestei glande, având rolul de a evacua secreția prostatică în timpul ejaculării.

Substanța glandulară formează patru lobi:

doi lobi laterali (lobus dexter, lobussinister);

istmul prostatei, ce unește cei doi lobi laterali și se află înaintea uretrei, putând lipsi uneori;

lobul mijlociu, situat în partea posterosuperioara a glandei;

lobul posterior, situat în porțiunea posteroinferioară din apropierea rectului.

Vascularizația și inervația prostatei:

Arterele provin din veziculele inferioare și rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare și trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizează în jurul glandelor.

Venele provenite din această rețea capilară urmează un traiect paralel, însă invers arterelor. Ele se deschid în largul plex venos prostatic, care înconjoară glanda și se varsă înapoi în vena rușinoasă internă.

Limfaticele se formează din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic și de aici la nodurile iliace externe, interne și sacrale.

Nervii merg de-a lungul vaselor și se termină prin fibre senzitive, secretorii și motoare, provin din plexul nervos prostatic, situat pe fețele posterioare și laterale ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic și parasimpatic).

Glandele bulbo-uretrale

Sunt două formațiuni uretrale, au formă ovoidă și dimensiunile unui bob de cireașă, situate pe o parte și pe alta a bulbului uretral.

Se deschid prin două canale, în uretra spongioasă. Secretă un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care se adaugă lichidului spermatic.

Volumul lor este variabil putând ajunge uneori până la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasă-albuie și o consistență elastică.

Glandele bulbouretrale sunt situate în unghiul dintre bulbul penisului și segmentul membranos al uretrei și sunt conținute în diafragma urogenitală.

CAPITOLUL II

Adenomul de prostată

2.1. Definiție și etiologie

Hiperplazia prostatică benignă, numită si adenom prostatic, fiind principala cauză de disurie, este definită clasic ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic și intrasfincterian (înăuntrul sfincterului neted).

Fig.4. Prostată normală, prostată mărită

Adenomul,o tumoră benignă este încapsulată și prezintă posibilitatea enucleri adenomului la nivelul acestei capsule care reprezintă un bun plan de clivaj și de extirpare a adenomului. Adenomectomia înseamnă enuclearea adenomului, rămânând pe loc, prostata periferică indemnă și capsula proprie a prostatei (capsula chirurgicală).

După adenomectomie acest țesut prostatic îndemn și laminat, expansionează încât la câteva luni după adenomectomie, la tactul rectal prostata apare ca normală.

Tot aici, în capsula chirurgicală însă, se poate dezvolta adenocarcinomul prostatei, după adenomectomie cel puțin timp de 2 ani trebuie să fie efectuat tușeul rectal periodic și/sau ecografie prostatică, pentru a surprinde un eventual cancer prostatic apărut în această "capsulă chirurgicală".

Colicul seminal, este un mamelon ovoid, situat în zona postero-inferioară a uretrei prostatice. El prezintă o fosetă mică, fosetă naviculară. Canalele ejaculatoare se deschid de cele două părți ale colicului seminal. Acinii glandulari prostatici se deschid prin circa 20 de canale în partea postero-inferioară a uretrei prostatice.

Modificările hiperplazice prostatice rezultă în formarea de:

Noduli stromali (celule musculare și fibroase)

Noduli fibroadenomatosi (țesut fibros și hiperplazie glandulară)

Hiperplazie glandulară (noduli acinări și hiperplazie stromala)

Fig.5. Prostată normală, cancer de prostată.

Celulele activ secretante ce intră în compoziția adenomului prostatic sunt: PSA (antigenul specific prostatic), fosfataze acide prostatice (PAP), enzime proteolitice, etc, celule ce sunt bogate în zinc.

Nu se cunoaște în mod precis cauza hipertrofiei porțiunii craniale a prostatei. Au fost invocați mai mulți factori:

– Congestia venoasă pelvină;

– Ateroscleroză;

– Inflamațiile cronice ale prostatei;

– Excesele sau absența sexuală.

În cazul aterosclerozei s-a crezut că arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, în vreme ce prostata cranială, bine vascularizată, se va dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie.

Din această definiție rezultă că originea glandulară a tumorii nu este contestată, dar este acceptată în alt sens decât s-ar deduce din termenul de adenom de prostată. Această idee a apărut după ce s-a observat că după enuclearea adenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisă persistă, împreună cu canalele ejaculatorii.

Studii mai recente arată că glandei prostatice i se pot recunoaște două porțiuni: craniată și caudală. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Primele modificări de hiperplazie prostatică benignă apar în jurul vârstei de 35 de ani, aceste modificări sunt reprezentate de noduli stromali vizualizați microscopic, dezvoltați în jurul glandelor periuretrale.

Evoluția este lentă, necesitând mulți ani pentru formarea nodulilor glandulari hiperplazici maturi, cu dimensiuni de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Astfel incidența hiperplaziei prostatice benigne (HBP) cu manifestare clinică crește odată cu vârsta: 51% din bărbați cu vârste cuprinse între 60-69 de ani prezintă astfel de leziuni ce necesită o formă de tratament.

2.3. Tablou clinic

Semnele și simptomele care ar trebui să atragă atenția asupra posibilei existențe a unui adenom de prostată sunt rezultatul interrelației dintre obstrucția subvezicala provocată de mărirea în volum a prostatei și mecanismele adaptative ale vezicii urinare.

Aceste simptome sunt clasificate astfel:

Semne și simptome obstructive ale unui adenom de prostată:

un început ezitant al urinării (bărbatul așteaptă un timp până începe să urineze);

jet urinar cu presiunea slabă (picăturile de urină pot ajunge "pe bombeu");

jet urinar intermitent sau întrerupt;

urinare dificilă (pacientul se forțează să urineze și să-și evacueze vezica urinară);

urinare prelungită (datorită faptului că presiunea jetului este scăzută);

senzația de golire incompletă a vezicii urinare;

retenția de urină ("blocajul" de urină);

pseudoincontinenta prin prea plin (urină care rămâne în vezică depășește capacitatea de stocare a vezicii și pacientul urinează, practic, "prin prea plin")

Semne și simptome iritative ale unui adenom de prostată:

frecvența crescută a urinarilor (polakiurie), în special noaptea (nocturie);

urgență (senzația bruscă și imperioasă de a urină, aproape imposibil de amânat);

pseudoincontinenta prin urgență a urinării (bărbatul "se scapă" câteva picături până ajunge la toaletă).

2.4. Investigații paraclinice

Ecografia prostatică și a veziculelor seminale

1. Ecografia endorectală

Este cea mai performanță variantă ecografică a prostatei, ea poate aprecia volumul adenomului și al prostatei, morfologia veziculelor seminale, erogenitatea unor zone prostatice suspecte de AC al prostatei și poate asocia cu biopsia ecoghidata a prostatei pentru certificarea microscopică a leziunilor suspecte prostatice.

Limite: uneori amânată la cei în criză hemoroidală sau stenoze rectale, imposibilă în amputațiile rectale.

2. Ecografia abdominală supra pubiana

– Doar pentru studiul căilor urinare superioare și rinichilor

Vezica trebuie să fie plină pentru a împinge cranial ansele, intestinele care deranjează imaginea ecografică.

Inconveniențele ecografiei abdominale suprapubiene:

– O vezică urinară prea plină, împinge prostata sub pubis și o face numai parțial accesibilă ecografic

– O vezică urinară prea plină uneori nu se evacuează complet după micțiune și poate da un reziduu polifuncțional fals

– Obezitatea și prezența cicatricilor abdominale voluminoase sunt obstacole în obținerea unor imagini ecografice satisfăcătoare.

3. Ecografia externă perineală

– Transductorul este plasat pe perineu, sub testicule și permite orientarea cupelor ecografice atât longitudinal cât și frontal, vizualizarea prostatei este posibilă fără vezica plină.

4. Ecografia endouretrala (transuretrala):

– Prezintă riscul traumatismului și infecției

– Trebuie efectuată sub rahianestezie sau narcoză

– Nu se utilizează decât când explorarea ecografică vizează atât prostata cât și vezica urinară

5. Ecografia Doppler cu codificare color

– Poate fi cuplată ecografiei clasice în cursul aceluiași examen.

Examenul radiologic

Radiologia, la bolnavul cu adenom al prostatei trebuie să evidențieze:

răsunetul obstrucției subvezicale prin adenom asupra vezicii și aparatului urinar superior și eventuala patologie urinară asociată; litiază, tumori uroteriale sau de parenchim renal, malformații.

1. Radiografia reno-vezicală simplă:

este obligatorie, înainte de efectuarea urografiei i.v

este posibilă vizualizarea vezicii urinare pline care apare slab radio-opacă:

vezicii pline sau destinse

litiazei prostatice

litiazei vezicale radio-opace

leziuni osteocondensate sau osteolitice ale bazinului și coloanei vertebrale

litiaza radio-opacă a căilor urinare superioare

litiaza colecistica

calcificări ale ganglionilor limfatici mezenterici

calcificări vasculare

calcificări ovariene și uterine la femei

calcificări ale ligamentelor sacrotuberos și sacrospinos

2. Filmele urografice după injectarea substanței de contrast, evidențiază funcția și morfologia aparatului urinar superior, răsunetul anatomic al BPH asupra acestuia. Leziuni asociate congenitale sau dobândite.

3. Cistograma de secreție premicțională în cadrul UIV informează asupra mărimii vezicii, grosimea peretelui vezical și trabecularea peretelui în vezică de luptă cu celule și coloane, diverticuli, tumori vezicale asociate, calculi vezicali radio-transparenți.

– Amprenta prostatică, cu ridicarea planșeului vezical, responsabilă de aspectul "în cârlig de undiță" al uretrelor juxtavezicale

– Lobul median prostatic care apare ca o lacună rotundă, mediană supracervicala, care poate fi confundată cu o tumoră a colonului vezical, ca un cheag de sânge.

4. Cistouretrografia de secreție intramicțională

– Evidențiază rigiditatea și strâmtoarea colului vezical prin prezența adenomului prostatei, alungirea și turtirea uretrei prostatice, uneori reflux vezico-prostatic

5. Cistografia de secreție postmicțională

– Evidențiază reziduul urinar postmicțional

6. Cisto uretrografia descendentă

– Prin puncție suprapubiana și umplerea vezicii cu substanță de contrast având aceleași 3 expuneri:

– Premicțional

– Intramicțional

– Postmicțional

7. Uretrocistografia retrogradă

– Dă relații mai clare asupra morfologiei uretrei prostatice și peniene

8. Tomografia computerizată

– Dă puține informații suplimentare față de cele ale radiologiei clasic în adenom; poate evidenția însă cancerul prostatic.

Investigația radioizotopică alături de ecografia abdominală, nefroscintigrama și nefrogramăizotopică dă relații morfologice și funcțională privind rinichiul și drenajul urinii în căile urinare superioare atunci când urografia este contraindicată (alergie la iod) sau când este ineficientă (insuficiență renală).

Investigații urodinamice

1. Debitmeria (test invaziv) apreciază debitul urinar scăzut în prezența adenomului de prostată. Valoarea predictivă a debitmetriei privind rezultatele chirurgiei este nesigur.

2. Cistomanometria explorează proprietățile elastice și contractile ale peretelui vezical. Instabilitatea vezicală este caracterizată prin contracții vezicale neinhibate, este frecventă înainte de intervenția chirurgicală și dispar postoperator în cele mai multe cazuri fără a putea prevedea dispariția postoperatorie a instabilității vezicale.

3. Profilul presiunii uretrale, exprimă printr-un tranșeu în platou, prezența adenomului prostatei urmat de un vârf corespunzând sfincterului striat.

4. Electromiografia activității electrice a sfincterului extern uretral permite aprecierea sinergismului tonic dintre sfincterul striat și detrusor și de asemeni antagonismul dinamic al acestora: când detrusorul se contractă, se relaxează concomitent sfincterul uretral extern și invers. Este important în diagnosticul dis-sinergismului uretro-vezical.

5. Înregistrarea simultană cuplată a activității vezico-sfincteriene, asociată uneori cu cistografia, aceasta poate da informații mai complete și mai detaliate. Biopsia prostatică preoperatorie este indicată în suspectarea asocierii adenomului cu adenocarcinomul prostatic.

Dozarea antigenului specific prostatic (PSA) face posibilă diferențierea BPH de AC prostatei. Cistoscopia în prezența adenomului de prostată este obligatorie înainte de electrorezecția endoscopica a adenomului și în toate cazurile care sugerează afecțiuni asociate vezicii.

2.5. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al BPH are la bază:

tulburări micționale, infecție urinară, hematurie, vârstă>60 ani a bolnavului

tactul rectal combinat cu palparea hipogastrului imediat după micțiune, examenele de laborator și imagistice expuse mai sus.

Trebuie precizat diagnosticul de:

existentă a adenomului

de faza evolutivă a adenomului

de complicații ale adenomului

Diagnosticul diferențial al BPH are în vedere:

1. Alte cauze de obstrucție cervico-uretrala:

fibroelastoza primară a colului vezical

scleroza de col vezical secundară prostatei cronice

stricturi uretrale

cancerul prostatei

tumori uretrale

2. Tulburări ale contractilității vezicale

de cauza neurogenă

de cauza miogena

de origine psihogenă

3. Vezica instabilă, dissinergismuluretrovezical

4. Leziuni inflamatorii și infecțioase vezico-prostatice:

cistite bacteriene

cistopatii nebacteriene

cistita rădica

cistita neoplazică

prostatită acută și cronică

prostatodinina

5. Vezica neurologică și factori favorizanți asociați:

discopatii lombare

tumori medulare, scleroză în plăci

intervenții chirurgicale pelviene

boli cerebro-vasculare

boala Parkinson

leziuni nervoase periferice, diabet zaharat, sifilis, polinevrită alcoolică.

Evoluție și Complicații

Evoluție:

Evoluția unui adenom de prostată poate fi agravată de numeroase complicații:

retenția acută de urină

hematuria

infecția

calculoză

degenerarea malignă

insuficiență renală

diverticuloza vezicală

Complicații postoperatorii:

infecția; uretrite, orhiepididimite, cistite prelungite

hemoragie, uneori dramatică

perforații vezicale și uretrale în cursul TURP

fistule vezico-cutanate

stricturile uretrale produce de prezența sondei uretrale

stenoza de col vezical

litiaza vezicală

incontinența de urină postedenomectomie sau TURP care poate fi pasageră sau definitivă, necesitând tratament chirurgical, injectare de colagen în zona bontului uretral sau proteză gonflabilă uretrală.

2.7. Principii de tratament

Tratamentul medical al BPH

Obstrucția provocată de adenomul prostatei este provocată de:

1. Un factor mecanic

2. Un factor funcțional

Cele patru categorii de medicamente aplicabile obstrucției provocate de adenomul prostatei:

medicamentele alfa-adrenergico-blocante, acționează asupra factorului dinamic

hormonii acționează asupra receptorilor endocrini ai celulelor epiteliale și stomale a adenomului stopând creșterea volumului adenomului sau chiar reducând- decât în mică măsură volumul acestuia

polienele-ex. Mepartricinul

medicamente anticongestive și extracte de plante cu efecte anti-inflamatorii, de ameliorare a elasticității vezicale și troficității epiteliului glandular prostatic și chiar unele efecte anti-androgene.

Substanțe și medicamente alfa-blocante

Fibrele musculare netede prezente în prostată la nivelul peretelui, în jurul acinilor glandulari și în capsula prostatică au inervație adrenergică și sunt echipați cu receptori alfa 1. În prezent au fost descoperite subtipuri de adrenoreceptori diferiți pentru fiecare țesut:

adrenoreceptori alfa 1 A, predomină în prostată

adrenoreceptori alfa 1 B, predomină în vasele sanguine mari

În prezent se utilizează alfa-adrenergicoblocanti ai receptorilor fibrelor musculare netede din prostată:

Hydergine

Prazosinul

Alfuzosinul (alfa 1 blocant)

Doxizosinul

Clorhidratul de moxisylita

Tratamentul hormonal al BPH

Are la bază trei tipuri de acțiuni terapeutice:

1. Suprimarea producției de androgeni prin castrare chirurgicală sau medicală

2. Acțiunea asupra metabolismului androgenilor la nivelul celular prin administrare de medicamente anti-androgene

3. Acțiune asupra estrogenilor

Castrarea medicală prin administrare de agoniști ai LH-RH

Aceștia produc scăderea foarte marcată atât a hormonilor androgeni cât și a celor estrogeni. Se obține diminuarea glandelor sexuale. Prostata poate să diminueze cu circa 75% din volum, însă tulburările de micțiune persistă, deoarece acești analogi LH-RH determină involuția componenței epiteliale a adenomului dar mai puțin a componenței stromale. Acest tratament este greu de acceptat de către bolnav deoarece determină impotența sexuală.

Tratamentul cu substanțe antiadrogene

Androcur și Anandromul care au o puternică acțiune anti-androgenica, nu au eficacitate clinică deosebită în adenomul prostatei.

Polienele (Mepartricinul), acționează prin blocarea circuitului enterohepatic al colesterolului exagen scăzând "materia primă" de fabricare a androgenilor și estrogenilor. Nu are efecte secundare, nu afectează libidoul și potența sexuală.

În concluzie tratamentul hormonal nu dă rezultate satisfăcătoare și dă efecte secundare deloc neglijabile: impotența, scăderea libidoului, ginecomastie.

Tratamentul chirurgical

Oferă mai multe alternative și opțiuni.

Adenomul prostatei este o tumoră benignă, încapsulată, enucleabila. Adenomul prostatei poate fi îndepărtat prin:

Chirurgie deschisă, își are indicația în adenoamele mari peste 40-50 gr, are avantajul examenului histiopatologic al întregii tumori:

adenomectomietransvezicala

adenomectomieretropubica

adenomectomie perineală

Chirurgie endoscopică, larg utilizată în prezent cu diferite variante:

Electrorezectiatransuretrala a adenomului (TUR-P), utilizând electrorezectoscoape de diferite modele, care utilizează pentru tăiere și hemostază locală curentul de înaltă frecvență. Este mai ușor de suportat de către bolnav, spitalizarea este mai scurtă.

Fototerapia BPH (utilizarea laserilor în chirurgia adenomului prostatei), aparatura este variată ca și modul de distrugere a adenomului.

coagularea prin laser a adenomului prostatic: se produce necroza de coagulare a prostatei

lasevaporizarea prostatei, fototerapia vaporizează țesutul adenomatos prostatic cu sângerare minimă și absența unor complicații extra-prostatice care apar după electrovaporizare datorită curentului de înaltă frecvență și mare intensitate utilizat pentru electrovaporizare.

Criochirurgia BPH

Mecanism de acțiune: în țesutul viu, la temperatura de -40 °C se produce o cristalizare extracelulară și apoi intracelulară care modifică structurile, distruge terminațiile nervoase, produce tromboza micilor vase. Leziunile devin ireversibile și conduc la crioleziuni și apoi la crionecroza. La periferia acestei zone se produce un important edem care accentuează distructia celulară. Actul operator se formează cu ajutorul unei criosonde montată în uretra prostatică.

Avantajele criochirurgiei:

este practic indoloră, operația se practică fără anestezie

nu există risc hemoragic

cicatricile sunt suple, fără scleroză

spitalizare scurtă

Indicații medicale

afecțiuni neurologice grave

afecțiuni cardiovasculare avansate

bolnavi care se află sub tratament anticoagulant

vârstă avansată >70-80 ani

Complicațiile criochirurgiei:

retenție completă de urină prin eliminarea fragmentelor de crionecroza

infecții severe

stenoze uretrale

litiaza vezicală secundară

hematurii secundare tardive.

2.8. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu adenom de prostată

Asistenta medicală este persoana care poate acordă îngrijiri calificate, cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat.

Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competențe persoanelor a căror stare o necesită, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membri ai echipei de îngrijire a condițiilor ce exercită un efect important asupra sănătății pacientului.

Rolurile asistenței medicale constau în:

– Rol de îngrijire;

– Promovarea igienei spitalicești;

– Organizarea și gestionarea îngrijirilor;

– Pregătirea și perfecționare elevelor asistențe medicale, asistentelor medicale debutante și cadrele auxiliare;

– Educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării și recuperare.

Pregătirea preoperatorie generală

Asistenta medicală are obligația:

să observe aspectul general al pacientului: aspectul pielii, faciesul, ținuta, mersul, starea de hidratare apreciată prin aspectul tegumentelor și mucoaselor;

să noteze datele privind starea generală a pacientului și evaluarea bolii în foaia de observație;

va măsura și nota pulsul, respirația, temperatura, tensiunea arterială pentru urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, pentru a observa la timp unele modificări în starea bolnavului;

are grijă ca în ziua dinaintea operației, bolnavul să nu consume alimente solide după masa de prânz. În seara și în dimineața intervenției se vor face clisme evacuatoare.

Bilanțul paraclinic

Asistenta medicală:

recoltează produse biologice pentru examene de laborator necesare înaintea intervenției chirurgicale;

recoltează sânge pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie. Uree, Ts, Tc;

însoțește bolnavul la radiologie pentru Rxpulmonarși la explorări funcționale pentru EKG

Pregătirea psihică a bolnavului

Asistenta medicală:

are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se află pacientul;

are obligația să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, teama de intervenție, aceasta insuflându-i pacientului încredere în echipa operatorie;

va informa pacientul cu date asupra intervenției.

Pregătirea preoperatorie locală

În preziua intervenției:

se face pregătirea câmpului operator;

bolnavul va face baie sau duș;

asistenta medicală va rade pilozitățile din regiunea inghinală, apoi badijonează regiunea cu alcool iodat.

În ziua intervenției:

asistenta va însoți bolnavul în sala de operație;

va monitoriza funcțiile vitale, se obține abord venos și se pregătește câmpul operator;

se badijonează tegumentele cu tinctura de iod și se pune câmp steril textil.

Îngrijiri postoperatorii

Îngrijirile postoperatorii ale pacientului încep din momentul terminării intervenției chirurgicale.

Transportul pacientului operat

Se face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbările de temperatură. În timpul transportului asistenta se va asigura că pacientul stă comod, în siguranță, având grijă să observe aspectul feței, respirației și pulsul; mare atenție vă acorda perfuziilor, tuburilor de dren, sondei vezicale.

Instalarea pacientului

Se va face într-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei între 18-22 grade C. Bolnavul va fi așezat în pat în decubit dorsal, fără pernă dacă este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tăvița renală alături.

Asistenta medicală va informa pacientul să nu miște capul până a doua zi. În caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeină, vitamine din complexul B (B6, B12).

Asistenta medicală va măsura tensiunea arterială, respirația, pulsul la un interval de 15 minute în primele 3 ore, apoi din oră în oră, ulterior de 2 ori pe zi. Dacă bolnavul prezintă frison, se acoperă pacientul cu o pătură, i se administrează Algocalmin IM sau în perfuzie.

Reluarea alimentației

Se face cât mai curând posibil. În prima zi operatul trebuie să bea numai lichide neîndulcite în cantități mari. În următoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri. În a 4-a zi de la operație, dacă bolnavul a avut scaun și dacă nu varsă, alimentația va fi normală. Are voie să mănânce iaurt, brânză de vaci, carne fiartă sau friptă.

Reluarea tranzitului intestinal

Se face în mod normal la 48-72 de ore de la operație. Dacă tranzitul nu se reia, se va administra amestec litic (Plegomazin-1 fiolă + Propanolol-1 fiolă + ser fiziologic).

Reechilibrarea hidroelectrolitică

Constă în restabilirea sau menținerea volumului și compoziției normale a lichidelor organismului atunci când aparatul este insuficient. Pentru a preveni riscul infecției se vor administra antibiotice profilactic. Se vor respecta cu strictețe regulile de asepsie și antisepsie.

Capitolul III

Caz clinic

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOU CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

REGIM IGIENO-DIETETIC

FUNCȚII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Nu se știe alergic.

PLAN DE NURSING

Nevoia afectată: Nevoia de a elimina.

Nevoia afectată: A dormi și a se odihni.

Nevoia afectată: Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

Nevoia afectată: Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

Nevoia afectată: Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

CONCLUZII GENERALE

FIȘĂ TEHNICĂ

Sondajul vezical

Pregătirea materialelor:

mănuși sterile din cauciuc

mușama și aleză

două sondeFoley

1-2 eprubete pentru urocultură

ser fiziologic

casoletă cu tampoane de vată

două pense hemostatice

materiale pentru toaleta organelor genitale

tăviță renală, bazinet

recipient pentru colectare

Pregătirea pacientului:

Psihic:

se anunță și se explică necesitatea și inofensivitatea procedurii

Fizic:

se așează pacientul în decubit dorsal cu picioarele întinse și ușor depărtate

se izolează patul cu paravan

se acoperă pacientul lăsând accesibilă regiunea genitală

toaletarea organelor genitale

sub bazin se așează o pernă tare, mușamaua și aleză

se așează tăvița renală între coapse

Execuție:

asistenta îmbrăca mănuși de cauciuc

alege sonda și o lubrifiază

dezinfectează meatul urinar cu ser fiziologic și oxicianura de mercur

între degetele inelar și mic ale mâinii drepte prinde extremitatea liberă a sondei și cu ajutorul unei pense sterile ținută în aceeași mână, apucă sonda în imediată vecinătate a vârfului

introduce vârful sondei în meat și împinge ușor cu pensă, în timp ce cu mâna stângă întinde penisul cât mai bine, pentru dispariția cutelor transversale ale mucoasei uretrale care ar putea împiedica pătrunderea sondei în vezică

dacă pe parcursul înaintării sondei apar obstacole anatomice sau funcționale, spasme; asistenta va retrage sonda și va pregăti alta de calibru mai mic

în momentul pătrunderii sondei în vezică are loc scurgerea urinei prin sondă

se fixează sonda până se evacuează urina

se recoltează urina în eprubete sau recipiente pregătite în funcție de examenele de laborator care se vor efectua

îndepărtarea sondei se face cu ajutorul pensei, după ce extremitatea liberă a fost închisă prin comprimare

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

se efectuează toaleta și se îmbracă pacientul

se schimbă lenjeria care s-a pătat cu urină

Complicații

Imediate:

lezarea traumatică a mucoasei uretrale, se impune întreruperea imediată a tehnicii

crearea unei căi false prin forțarea sondei

astuparea sondei în cursul evacuării vezicii

Tardive:

infecțioase, prin introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente nesterile

Nu se vor exercita presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera evacuarea urinei, conținutul vezical trebuie să se evacueze singur.

Golirea bruscă sau rapidă a vezicii, mai ales la persoanele în vârstă, poate provoca hemoragie,de aceea evacuarea se va face incet.

BIBLIOGRAFIE

Cristian Nita, Cezar Th. Niculescu: „Anatomia si fiziologia omului”

Corneliu Borundel: „Manual de Medicina Interna”

Anson K: „Lasers in thetratment of benign prostatic hyperplasia-an up-date”, EBU-UEMS 1995, vol.4

Chapple C.R: „Role of thealpha adrenergic blokingdrugs in thetreatment de l’adenomeflowobstruction”, EBU-UEMS, 1995

Popescu Eugeniu: „Lectii de urologie pentru studenti” 1990-1993

Popescu Eugeniu, Geavlete P.: „Optiunile noastre privind alternativa adenomectomieitransvezicala-electrorezectie endoscopica (TUR-P) in tratamentul adenomului prostatei”

Popescu Eugeniu, Noica N: „Alternativa in tratamentul simptomatic al BPH”

Debre B: „Urologie”

Hald T: „Clinicalurodynamic in benign prostatic hyperplasia” 1993

LeDuc A: „Prostate:hypertermiaandthermotherapy”