ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE Aparatul excretor este format din rinic hi și căile urinare:  Calice renale –… [611080]

1

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I.
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
EXCRETOR

I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

Aparatul excretor este format din rinic hi și căile urinare:
 Calice renale – mici și mari
 Bazinet
 Uretere
 Vezica urinară
 Uretră

Fig. 1. Aparatul excretor

2
RINICHII. Rinichii sunt organe pereche, de forma unor boabe de fasole. Sunt organe
retroperitoneale, așezate de o parte și de alta a coloanei vertebrale, la nivelul ultimelor două
vertebre toracale și al primelor trei vertebre lombare, în spații numite loje renale.
Fiecare lojă este delimitată de o formațiune conjunctivo -fibroasă numită fascia renală,
alcătuită din două foițe: una anterioară și alta posterioară. Între fascii și rinichi se găsește un strat
de grăsime ce poartă numele de grăsimea perirenală. Rinichiul e ste fixat în loja renală prin fascia
renală, peritoneul parietal poterior și vasele renale.
Configurație externă. Rinichiul are o lungime de 11 -12cm, lățime de 5 -6cm și grosime
de 3-4cm.
El prezintă două fețe, două margini și două extremități sau poli. Fața anterioară a
rinichiului drept vine în raport cu lobul drept al ficatului și cu unghiul colic drept, iar fața
anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu pancreasul, splina și stomacul. Prin fețele
posterioare, rinichii vin în raport cu diafragmu l, rebordul costal, cu mușchiul psoas și o parte din
nervii plexului lombar.
Rinichii au o margine laterală, convexă, și o margine medială, concavă. Mai prezintă și o
extremitate superioară, numită polul superior, și o extremitate inferioară, numită polul inferior.
Pe marginea medială se af lă hilul renal în care se găsesc elementele pediculului renal(vase, nervi,
căi urinare) . Hilul se prelungește în interiorul rinichiului prin sinusul renal unde se găsesc
ramificațiile vaselor renale și porțiunile incipie nte ale căilor urinare.
Configurație internă. În urma unei secțiuni frontale, se observă două formațiuni: capsula
renală și parenchimul renal.

Fig. 2. Secțiuni la nivelul rinichiului drept

3
Capsula renală este o formațiune conjunctivă care învelește rinichiul și este ușor
detașabilă. P arenchimul renal prezintă o zonă periferică groasă de 7 -8mm, brună -gălbuie, care
poartă numele de substanță corticală, și o zonă centrală, de culoare roșie închisă, numită
substanță medulară. Cele două substanțe se întrepătrund neavând o delimitare netă.
În interiorul substanței medulare se observă un număr de 15 -18 piramide cu baza spre
periferie și vârful spre sinusul renal, denumite piramidele lui Malpighi. Acestea prezintă striații
radiare date de tubii colectori renali și de vasele sanguine.
Din punct de vedere morfofuncțional, rinichii se compun din lobi și lobuli. Un lob renal
este format dintr -o piramidă Malpighi cu toate formațiunile care se află deasupra ei până la
capsula fibroasă. Numărul lobilor este egal cu numărul piramidelor Malpighi.
Unita tea structurală și funcțională a lobilor și lobulilor renali este nefronul. Cei doi rinichi
cuprind aproximativ 2.600.000 de nefroni. Un nefron este alcătuit din glomerul ș i tubul urinifer.
a. Glomerulul – este f ormat dintr -un ghem de ramificații capilare, pr in care pătrunde
sângele printr -o arteriolă aferentă. În jurul său se găsește o capsulă epitelială, numită
capsula lui Bowman.
b. Tubul urinifer – este alcă tuit din trei segmente: tubu l contort proximal, ansa Henle ș i
tubul contort distal.
Capsula Bowma n are aspectul unei cupe în care este cuprins gl omerulul. Capsula
Bowman și glomerulul alcătuiesc împreună corpusculul Malpighi.
Vascularizația și inervația . Arterele care irigă acest organ provin direct din artera aortă
abdominală. Artera renală se împart e la nivelul hilului renal în mai multe ramuri care pătrund
printre piramidele Malpighi și formează arterele interlobare. Acestea, la rândul lor se arcuiesc la
baza pirmaidelor Malpighi și formează arterele arcuate, care se detașează în numeroase ramuri
de pe traiectul cărora se desprinde câte o arteriolă aferentă pentru fiecare corpuscul renal în
parte. Acestea vor forma glomerulul și vor fuziona într -o arteriolă eferentă care se îndreaptă spre
tubii uriniferi.
Capilarele arteriale confluează la nivelul c apsulei renale și formează venele stelate.
Acestea pătrund în substanța corticală, unde formează venele arcuate și în cele din urmă venele
interlobare, care se deschid în vena renală. Vena renală părăsește rinichiul prin hil și se varsă în
vena cavă inferi oară.
Rinichii primesc fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre ajung la rinichi
pe calea vaselor renale.

4
Căile urinare. Căile urinare sunt alcătuite din calicele renale, bazinet, ureter, vezica
urinară și uretră.
Calicele renale și b azinetul . Calicele renale reprezintă porțiunea inițială a căilor urinare.
Ele sunt de două feluri: mici și mari. Calicele renale mici sunt niște formațiuni cu aspect de cupă
care se află în vârful piramidelor Malpighi. Calicele mari sunt în număr de trei: superior,
mijlociu și inferior, și sunt rezultate din confluența calicelor mici.
Bazinetul sau pelvisul renal este o formațiune triunghiulară care rezultă din confluarea
calicelor renale mari. El se continuă cu ureterul. Porțiunea intrarenală se află în s inusul renal, iar
porțiunea extrarenală în hilul renal. El împreună cu artera renală, cu vena renală și cu limfaticele
și nervii renali, formează pediculul renal.
Ureter ele. Ureterul este un organ tubular lung de 25 -30cm ce se întinde de la bazinet, pe
care îl continuă, până la vezica urinară. Există un singur ureter pentru fiecare rinichi. Prezintă
două părți: una abdominală și una pelvină, delimitarea fiind dată de intrarea în micul bazin, două
curburi în plan frontal(juxtarenală și pelvină ), o curbură î n plan sagital(marginală), 3 îngustări: la
colul ureteral, la flexura marginală și intravezicală și 2 dilatații.
Partea abdominală are raporturi anterioare cu vasele testiculare sau ovariene. Ureterul
drept vine în raport cu duodenul, rădăcina mezenterulu i, vasele ileocolice, iar ureterul stâng vine
în raport cu mezosigmoidul și recesul intersigmoidian. Raporturile posterioare sunt cu nervul
genitofemural. Medial, ureterul drept are raport cu vena cavă inferioară, iar ureterul stâng cu
duodenul, aorta si a rtera mezenterică inferioară. Lateral, raporturile sunt cu colonul ascendent,
respectiv descendent.

Fig. 3. Ureterul
Fig. 4. Raportului uretrei la
femeie

5
Partea pelvină la bărbat are raport lateral cu vasele iliace interne, artera ombilicală, artera
și nervul obturatoru și mușchiul ridicăto r anal și raport medial cu rectul. Partea pelvină la femeie
are raporturi cu marginea posterioară a ovarului, ureterul intră în ligamentul lateral al uterului și
este încrucișat cu artera uterină.
Vezica urinară. Vezica urinară este un organ cavitar așeza t în micul bazin, în loja
vezicală. Este fixată în loja ei printr -un ligament peritoneal și prin continuitatea cu uretra și
ureterele.
Vezica urinară are formă variabilă în funcție de cantitatea de urină care se găsește în
interiorul ei. Astfel, când vezi ca este plină, are o formă ovoidă, iar când este goală, o formă
semilunară sau de cupă, a cărei concavitate privește în sus. Capacitatea vezicii urinare este de
250-300mL.

Configurația externă . Din punct de vedere al configurației externe prez intă un fund, un
corp și un vârf. Vârful vezicii urinare sau apexul, situat superior, se continuă pe linia mediană
până la ombilic cu ligamentul ombilical median și vine în raport cu ansele intestinale.
Corpul vezicii urinare prezintă o față anterioară, d ouă fețe laterale și o față posterioară.
Fața anterioară are raport cu ligamentele pubovezicale și puboprostatice și cu plexul prevezical.
Fața posterioară la bărbat are raport cu ansele intestinale și colonul sigmoid, iar la femeie cu
excavația vezico -uterină, ansele intestinale și colonul sigmoid. Fețele laterale au raport cu
mușchiul obturator intern și cu mușchiul ridicător anal.
Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul lui se găsesc cele două orificii ale
ureterelor și orificiul intern al uretrei. Porțiunea cuprinsă între aceste orificii poartă numele de
trigonul vezical. Raporturile la bărbat sunt cu excavația retro -vezicală, rectul, vezicelele
seminale, canalele deferente și prostata. Raporturile la femeie sunt cu colul uterin, vaginu l și
septul vezico -vaginal.
Fig. 5. Vezica urinară

6
Peretele vezicii urinare . Peretele vezicii urinare este alcătuit din patru tunici: mucoasă,
submucoasă, musculară și externă. Tunica musculară mai poartă numele de mușciul detrusor
vezical și are rol în evacuarea urinii. Cele tr ei straturi, tunica mucoasp, submucoasă și musculară,
se continuă unul cu altul, fasciculele acestora fiind dispuse spiralat.
Tunica externă este alcătuită, la nivelul vârfului și în porțiunea posterioară a corpului, din
peritoneu. În rest, vezica urinară este un organ extraperitoneal.
Vascularizația și inervația. Arterele care hrănesc vezica urinară provin din arterele
vezicale care sunt ramuri directe sau indirecte ale arterei hipogastrice și ale arterei rectale medii.
Venele iau naștere în submucoasă ș i formează plexuri care se varsă în vena iliacă internă.
Nervii simpatici provin din plexul hipogastric, iar cei parasimpatici provin din plexul
pelvic. Fibrele simpatice își au originea în simpaticul lombar, la nivelul primelor patru vertebre
lombare, iar fibrele parasimpatice în parasimpaticul sacrat, la nivelul p rimelor patru vertebre
sacrate
Uretra. Uretr a este un canal musculo -membrano s care diferă în raport cu sexul.
Uretra la bărbat . Este un
canal musculo -membranos lung de
15-20cm cu un traiect si calibru
neuniform. Ea începe de la fundul
vezicii urinare și se termină la
capătul penisului printr -un orificiu
numit meatul urinar. Uretra la
bărbat are rol atât în eliminare
urinii cât și a lichidului spermatic.
Este constituită din trei
porțiuni:
 Uretra prostatică –
lungă de 2 -3cm,
care străbate
prostata și în interiorul căreia se deschid canalele ejaculatoare și canalele
excretoare ale prostatei.
 Uretra membranoasă – lungă de 1 -2cm, care străbate diafragma pelviană
 Uretra spongioasă – lungă de 15 -20cm, care străbate penisul și este înconjurată
de o formațiune vasculară specifică, numită corpul spongios al uretrei.

Fig. 6. Uretra la bărbat

7
Uretra la femeie. Este un canal muculo -membranos lung de 4 -5cm, care începe de la
fundul vezicii urinare și se termină în vestibulul va ginal. Ea are un calibru mai mare decât uretra
masculină. Rolul ei fiziologic se rezumă în exclusivitae la eliminarea urinii.

I.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rolul fiziologic principal al aparatului excretor este menținerea constantă a compoziți ei
chimice și a proprietăților fizice ale mediului intern. Aceastră păstrare în limite normale a
diferitelor constante fiziologice ale mediului intern poartă numele de homeostazie.
Prin rolul lui de a elabora și a elimina urina, aparatul excretor menține constantă
cantitatea de apă(izohidria), concentrația diferiților anioni și cationi(izoionia) și presiunea
osmotică a plasmei(izoosmia). De asemenea, aparatul excretor are rol hotărâtor în păstrarea
echilibrului acido -bazic al organismului.
Urina. Urina es te o soluție apoasă în care sunt dizolvate diferitele substanțe provenite
din plasma sanguină: săruri minerale, produși finali ai metabolismului intermediar și substanțele
care au fost introduse în organism, de exemplu medicamentele.
Cantitatea de urină el iminată în 24 de ore la persoana clinic sănătoasă este de 1 -1,5L, în
funcție de cantitatea de lichide ingerate și de eliminarea acestora pe alte căi. Densitatea urinii
Fig. 7. Uretra la femeie

8
variază în condiții normale între 1015 și 1022 în raport cu cantitatea de apă și de săru ri ingerate.
pH-ul urinii este ușor acid, fiind de 6, cu limite extreme 4 -5 și 8. Culoarea urinii este ușor
gălbuie, iar mirosul este specific.
Mecanismul de formare a urinii. Urina se formează la nivelul nefronului renal.

Mecanismul de f ormare al urinii cuprinde trei faze:
Filtrarea glomerulară
Filtrarea glomerulară constă în trecerea tuturor componentelor plasmatice, în afară de
proteinele cu greutate moleculară mare, din capilarele glomerulare, în capsula lui Bowmann și
apoi în tubii r enali.
Ea se realizează prin procesul fizic de ultrafiltrare. Aceasta se produce ca urmare a
diferenței dintre presiunile existente în capilarul sanguin și în capsula lui Bowmann. La procesul
de ultrafiltrare participă presiunea sanguină, presiunea oncoti că din capilarele glomerulare,
precum și presiunea din capsula lui Bowmann.
Plasma astfel filtrată care se găsește în capsula lui Bowmann poartă numele de urină
primară. Compoziția urinii primare este foarte asemănătoare cu a plasmei, cu excepția
proteine lor, care, fiind macromolecule, nu pot trece prin membrana capilară și rămân în sânge. În
mod normal, în 24 de ore se formează 180 -200L de urină primară.
Reabsorbția tubulară și secreția tubulară
Reabsorbția tubulară și secreția tubulară au loc concomiten t, strict în tubul urinifer .
Reabsorbția tubulară constă în trecerea apei și a unor substanțe din urina primară înapoi
în sânge prin peretele tubului urinifer, proces care are drept rezultat concentrarea urinii primare,
Fig. 8 . Structura nefronului

9
deci formarea urinii definitive. Tr ansportul substanșelor din lumenul tubilor uriniferi în
capilarele sanguine care irigă acești tubi, se face atât pasiv pe baza diferențelor de presiune, cât și
activ prin intervenția unor reacții chimice corespunzătoare consumătoare de energie.
Reabsorbți a apei se face în condiții fiziologice în proporție de 99% din cantitatea totală
de urină primară și se face la nivelul întregului tub urinifer. Reabsorbția glucozei și a
aminoacizilor se face în întregime la nivelul tubului contort proximal, în procent de 100%.
Reabsorbția ureei și a acidului uric se face la nivelul tubului proximal în proporții care variază cu
reabsorbția apei și cu alți factori. Reabsorbția sodiului si potasiului se face tot la nivelul tubului
contort proximal în proporție de 99%, printr -un proces activ.
Secreția tubulară constă în trecerea unor substanțe din sânge în lumenul tubului urinifer,
atât la nivelul tubului contort proximal, cât și la nivelul tubului contort distal. Secreția tubulară
reprezintă un mecanism cu o importanță mai m ică în formarea urinii, dar cu rol deosebit în
menținerea echilibrului acido -bazic.
Eliminarea urinei. Urina formată permanent, în cantitate de 1 -1,5L se depozitează la
nivelul vezicii urinare, de unde, în momentul în care se acumulează o anumită cantitat e(250 –
300mL) se declanșează reflex micțiunea.
Micțiunea. Micțiunea este procesul de eliminare a urinii din vezica urinară. Urina se
acumulează în vezica urinară până la 200mL, prin destinderea detrusorului care -și adaptează
tonusul în funcție de conținutu l acesteia. Presiunea intravezicală nu se modifică și se menține
constantă la 10 -15mmHg. Depășirea acestui platou, datorită creșterii acumulării de urină,
determină creșterea bruscă a presiunii, însoțită de senzația de micțiune. Dacă împrejurările
permit, micțiunea se realizează datărit ă relaxării involuntare a sfinc terului. Dacă împrejurările nu
permit, are rol contracția voluntară a sfincterului, care determină amânarea micțiunii. Urina se
acumulează în continuare până la un nivel critic(300mL), iar depăi rea acestuia determină
relaxarea involuntară a sfincterului și micțiunea.
Reglarea activității renale. Reglarea activității renale se face pe cale nervoasă
(activitatea glomedulară) și pe cale umorală(activitatea tubulară).
Reglarea nervoasă . Se realizeaz ă prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor,
glomerulului și tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborării urinei, ci
doar indirect, prin influența condițiilor de irigație renală. De altfel, rinichiul denervat și ch iar
transplantat continuă să funcționeze aproape normal. Stimularea nervilor renali și a unor zone
presoare din bulb, hipotalamus și scoarța cerebrală determină vasoconstricție renală și scăderea
diurerezi până la anurie. Stimularea nervilor vegetativi ren ali produce și scăderea eliminărilor
urinare de sodiu, prin creșterea reabsorbției tubulare a ionului de sodiu.

10
Reglarea umorală. Reglarea umorală se realizează de mai mulți hormoni. Hormonul
antidiuretic, secretat de nucleii hipotalamici și eliberat de n eurohipofiză, controlează eliminările
urinare de apă acționând la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub acțiunea acestui hormon
crește reabsorbția de apă în tubii distali și colectori, concomitent cu diminuarea volumului și
creșterea concentrației urinei.
Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de sodiu și
potasiu, la nivelul segmentului distak al nefronului, stimulând reabsorbția de sodiu și excreția de
potasiu.
Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase, stimulează eliminările urinare de
fosfați, potasiu și reține calciul și sodiul. Hormonii tiroidieni intensifică metabolismul celular, în
special pe cel protidici și prin creșterea generării de produși finali de metabolism, măresc
diureza, același ef ect având și alterarea legării apei și a sării în țesuturi.
Rinichiul în condiții de irigație neadecvată sau ca urmare a unor modificări ale
compoziției chimice a urinei ajunsă în tubii distali, descarcă o enzimă(renina) care acționând
asupra unei globuli ne plasmatie, produce angiotensina I, care se va transforma în angiotensină II,
cel mai puternic vasoconstrictor natural și stimulator al secreției de aldosteron. La nivel renal,
angiotensina II acționează asupra musculaturii arteriolelor glomerulare modif icând intens rata
filtrării și prin aldosteron sunt influențate eliminările urinare de sodiu și potasiu.

11

CAPITOLUL II.
INFECȚIILE TRACTULUI URINAR

II.1. DEFINIȚIE

Infecția tractului urinar(ITU) este definită ca răspunsul inflamator al uroteliulu i la invazia
microorganismelor, frecvent bacterii.
Bacteriuria reprezintă prezența bacteriilor în urină, confirmată de urocultură. Bacteriuria
asociată cu simptome clinice definește o infecție de tract urinar simptomatică. Absența
simptomelor reprezintă o bacteriurie asimptomatică.
Orice bacteriurie mai mare de 105colonii/mm3 reprezintă o infecție urinară.
Urina, în mod normal, este sterilă, ca urmare a simbiozei ce se crează între gazdă și
microorganismele reprezentate, în mod obișnuit, de flora normală, saprofită, situată în intestin,
vagin sau piele și care, prin echilibrul stabilit, au acțiune reciproc benefică(floră comensală).
Infecția urinară este un rezultat al interacțiunii dintre microb și gazdă în care agresiunea
microbiană a depășit capacitate a de apărare a acestuia, producând alterări morfologice și
funcționale și determinând un răspuns imunitar mai mult sau mai puțin evident.

II.2. CLASIFICARE

A. Infecțiile de tract urinar se pot clasifica în complicate și necomplicate .
1. Infecțiile de tract urinar necomplicate descriu o infecție la un pacient sănătos cu un aparat
urinar normal structural și funcțional.
2. Infecțiile de tract urinar complicate sunt asociate cu factori ce cresc șansa de înmulțire a
bacteriilor și scad eficacitatea terapiei. Acest fenomen apare atunci când tractul urinar este
anormal structural sau funcțional și/sau bacteria are o virulență crescută sau o rezistență
antimicrobiană.

12
Factorii ce sugerează o potențială infecție de tract urinar complicată sunt:
 Prezența cateterelor pe rmanente, a stenturilor(uretrale, ureterale, renale) sau
cateterismul intermitent al vezicii urinare
 Rezidiul post -micțional urinar>100mL
 Uropatia obstructivă, indiferent de cauză
 Refluxul vezico -ureteral sau alte anomalii funcționale
 Modificări ale aparat ului excretor
 Alterări ale uroteliului, chimice sau prin radiații
 Infecții de tract urinar peri – și postoperatorii
 Insuficiența renală, transplantul, diabetul zaharat

B. În funcție de relația cu alte infecții urinare:
1. Infecția primară sau izolată este prima documentare bacteriologică a unei bacteriurii
semnificative la o persoană care nu a mai avut o infecție urinară sau are un interval liver de
cel puțin 6 luni între infecții.
2. Infecția nerezolvată implică terapie inadecvată și este cauzată de bacterii rezist ente la
tratament, infecții cu multiple organisme sau reinfectare rapidă. Concentrația insuficientă a
antibioticului la locul infecției poate fi din cauza unei absorbții intestinale deficitare, a unei
funcții renale alterate, cu eliminarea antibioticului î n calea urinară în concentrație scăzută sau
a unui pacient necompliant la tratament.
3. Infecția recurentă este definită de minim 2 infecții în 6 luni sau 3 infecții în 12 luni. Apare
după o infecție în antecedente, documentată și tratată cu succes. Infecții le recurente se
datorează unei reinfectări(infecție cu o bacterie diferită, din afara tractului urinar) sau
persistenței bacteriene(infecție cu același microorganism din altă sursă a tractului urinar).

C. În funcție de localizarea acestora:
1. Infecțiile tractu lui urinar superior (infecții înalte)
2. Infecțiile tractului urinar inferior (infecții joase)

13
II.3. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR SUPERIOR

În tractul urinar normal, ascensiunea infecției la nivelul aparatului excretor superior este
prevenită sau înt ârziată de dinamica scurgerii urinii și de prezența joncțiunii vezicoureterale.
Infecțiile tractului urinar superior sunt afecțiuni renale în car e leziunile inițiale sunt
situate în interstițiul renal, ulterior adaugându -se modificări tubulare, cu păstrarea in tegrității
glomerulare și a vascularizației intrarenale.
Clasificarea actuală elaborată de Organizația Mondială a Sănătății în funcție de etiologie,
datele clinice și aspectul histologic, cuprinde:
1. Acute infecțioase – pielonefrita acută
2. Cronice infecțioas e – pielonefrita cronică
3. Acute infecțioase asociate cu infecții sistemice

II.3.1. PIELONEFRITA ACUTĂ

DEFINIȚIE .
Pielonefrita acută(PNA) reprezintă o nefropatie produsă de o infecție a bazinetului renal,
cu invadarea interstițiului renal.

EPIDEMIOLOGI E.
Datele statistice referitoare la incidența pielonefritei acute sunt limitatea datorită
dificultăților de diferențiere a infecțiilor de tract urinar joase(cistite, uretrite, prostatite) de cele
înalte(pielonefrite).
Incidența pielonefritei acute diferă în funcție de o serie de factori demografici sau de
mediu:
 Sexul – pielonefrita acută este mai frecvent întâlnită la sexul feminin(15 -17
cazuri/10.000 de femei), comparativ cu sexul masculin(3 -4cazuri/10.000 de
bărbați)
 Vârsta – incidența pielonefritei acu te este mai ridicată la anumite grupe de vârstă:
între 0 și 4 ani la ambele sexe, la grupele de vârstă 15 -35 de ani și peste 80 de ani
la femei, respectiv la peste 85 de ani la bărbați.
 Rasa – nu există date clinice care să susțină o incidență mai ridicat ă a
pielonefritei acute la anumite grupe rasiale.
 Sezon – cazuri mai frecvente de pielonefrita acută au fost înregistrate în lunile
iulie și august la femei, respectiv august și septembrie la bărbați.

14
ETIOLOGIE.
La nivelul tractului urinar, cu excepția uretrei anterioare, nu există germeni în mod
normal. Infecția de tract urinar este prezentă dacă urocultura relevă peste 105 unități formatoare
de colonii(UFC)/mL, denumită bacteriurie semnificativă , valori mai reduse datorându -se,
probabil, contaminării urinei în cursul recoltării.
Există o serie de situații clinice în care valori ale bacteriuriei situate între 102 și
105UFC/mL indică prezența unei infecții de tract urinar:
 Bacteriurie joasă peste 103UFC/mL asociată cu simptome acute de infecție de
tract urinar la femei;
 Bacteriurie >104UFC/mL la pacient cu simptome de pielonefrită acută.
Infecțiile de tract urinar sunt în majoritatea situațiilor cauzate de un singur germen
patogen . Acesta diferă în funcție de absența sau prezența factorilor favorizanți.
Cel mai frecvent, microorganismele patogene care produc infecția de tract urinar sunt
bacterii(predominant gram -negative), mai rar fiind întâlniți funi, virusuri, mycoplasme.
Dintre bacteriile gram -negative care produc infecții de tract urinar se enumeră :
 Escherichia coli – cea mai frecvent întâlnită: 70 -90% din infecțiile necomplicate,
respectiv 21 -54% din cele complicate
 Proteus mirabilis
 Klebsiella spp
 Citrobacter spp
 Enterobacter spp
 Pseudomonas aeruginosa – determină mai frecvent infecții de tract u rinar
complicate.
Bacteriile gram -pozitive determină mai rar infecții ale tractului urinar.
 Staphylococcus saprophyticus – este întâlnit în 5 -10% de infecții necomplicate
 Staphylococcus aureus – determină 1 -23% din infecțiile complicate, prin
diseminarea hematogenă, de la focare infecțioase extrarenale.
Infecțiile de tract urinar polimicrobiene se întâlnesc doar în câteva situații clinice:
 Cateterizare îndelungată
 Fistulă uro -genitală sau uro -digestivă
 Evacuarea dificilă a vezicii urinare, care necesită ma nevre intrumentare urologice
repetate

15
TABLOU CLINIC.
Debutul bolii este brusc, în plină stare de sănătate, în câteva ore până la o zi.
Tabloul clinic complet al pielonefritei acute cuprinde manifestări enerale de infecție,
durere lombară, asociate cu sindom cistitic sau manifestări digestive.
Manifestări generale de infecție:
 Febră ridicată 39o- 40oC
 Frisoane
 Transpirații
 Cefalee
 Mialgii
 Artralgii
 Vertij
Semne de afectare a tractului urinar superior:
 Dureri lombare uni – sau bilaterale, de intensitat e variată, surde, mai rar
colicative(doar în prezența unui obstacol la nivelul căilor urinare)
 Durerea poate fi absentă la pacienții cu diabet zaharat, etilism cronic sau cei cu
transplant renal
Sindromul cistic poate preceda debutul pielonefritei acute, a testând propagarea
ascendentă a infecției urinare:
 Dureri suprapubiene
 Arsuri micționale
 Polakiurie
 Disurie
 Urină tulbure.
Manifestări digestive:
 Greață
 Vărsături lichidiene
 Scaune diareice, mai rar.
Fig. 9 . Durerea lombară – reprezentare vizuală

16

EXAMENUL OBIECTIV .
Palparea:
 Sensibilitate la nivelul lombelor
 Puncte ureterale superior și mijlociu dureroase
 Punctele costo -musculare și costo -vertebrale dureroase
Percuția lombelor:
 Manevra Giordano pozitivă
Manifestări cardio -vasculare:
 Tahicardie concordantă cu febra
 Tensiune arterială normală sau ușor scăzută
Semne de deshidratare, induse de febră:
 Limbă uscată
 Pliu cutanat persistent

DATE PARACLINICE.
Tabloul biologic relevă prezența sindromului inflamator, a leucocituriei asociată cu
bacteriurie semnificativă, iar funcția renală este de ob icei normală sau ușor redusp, de obicei
tranzitoriu.
1. Sindrom inflamator nespecific :
 Valori crescute ale VSH -ului
 Valori crescute ale fribrinogenului seric
 Proteina C reactivă>1
 Leucocitoză sau neutrofilie
2. Examenul sumar de urină patologic :
 Leucociturie/pi urie cu cilindri leucocitari – atestă originea renală a
leucocituriei
 Hematurie – inferioară leucocituriei, rar macroscopică(în necroza papilară)
Fig. 10 . Sensibilitatea la palpare

17
 Protein urie redusă – sub 1g/24h
3. Urocultura este considerată pozitivă dacă este prezentă bacteriuria semnificat ivă
>105UFC/mL.
4. Hemoculturile pot fi pozitive(20% din cazuri), cu același germen evidențiat de
urocultură.
5. Creatinina și ureea serică permit evaluarea funcției renale, de obicei valorile lor
fiind normale. Evaluarea funcției renale este obligatorie înainte de efectuarea unei
explorări imagistice cu substanță de contrast(urografie) pentru diagnosticul
precoce și prevenția nefropatiei de contrast.
6. Explorările imagistice :
 Ecografia renală – se limitează, de obicei, la efectuarea ecografiei renale,
metoda neinv azivă
– evidențiază rinichi cu dimensiuni ușor crescute și indice
parenchimatos păstrat.
 Radiografia renală simplă – utilă pentru depistarea prezenței și localizării
calculilor renali radioopaci.
 Urografia – nu este indicată în pielonefrita acută, datorit ă riscului cres cut de
nefropatie de contrast
– utilă după trecerea episodului acut, pentru depistarea unor factori
reno-urinari obstructivi favorizanți ai pielonefritei acute.
 Tomografia computerizată cu substanță de contrast – este utilă la pacienții
cu pielonefrită acută posibil complicată,
– pentru depistarea anomaliilor structurale sau funcționale renale,
– dar și a complicațiilor septice renale(abces renal) și
perirenale(flegmon perirenal).
– Aspectul tomografic specific pentru pielonefrita acută constă î n
apariția pe imaginile precoce a unor zone triunghiulare hipodense cu
vârful în hilul renal și baza la cortex, zone care devin hiperdense pe
imaginile tardive.

18

Pielonefrita acută complicată se suspicionează în următoarele circumstanțe clinice:
 Primul episod de pielonefrită acută la bărbat
 Al doilea episod de pielonefrită acută la femeie
 Prima pielonefrită acută severă cu colică renală, hematurie, proteinurie,
leucociturie persistentă și insuficiență renală acută, la femeie.
7. Consulturile interdi sciplinare – ginecologic la femei, respectiv urologic la
bărbat sunt obligatorii pentru depistarea sarcinii, respectiv a factorilor obstructivi
subvezicali(hipertrofia prostatei, stricturi ureterale etc.)

DIAGNOSTICUL POZITIV.
Diagnosticul pozitiv se form ulează pe baza:
 datelor clinice: febră, durere lombară, sindrom cistitic;
 biologice: leucociturie, cilindri leucocitari, urocultură pozitivă;
 și a aspectului ecografic: rinichi de dimensiuni ușor mărite cu indice parechimatos
păstrat.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL.
Diagnosticul diferențial al pielonefritei acute se face cu:
1. Alte boli febrile renale sau extrarenale:
 Nefropatii tubulo -interstițiale acute neinfecțioase – prin hipersensibilizare la
medicamente, din boli imunologice
 Pielonefrita cronică acutizată
 Tuberculoza renală
Fig. 11 . Radiografie renală simplă –
pielonefrita acută la nivelul rinichiului stâng Fig. 12 . Tomografie computerizată – multiple
focare de pielonefrită acută în rinichiul stâng

19
 Pneumonia acută
 Colecistita acută
 Boala inflamatorie pelvină
 Pelvi -peritonita
 Avortul septic
2. Infecțiile urinare joase (în prezența sindromului cistitic):
 Cistita
 Uretrita
 Prostatita

COMPLICAȚII.
Complicațiile pielonef ritei acute sunt numeroase, mai frecvente în formele complicate de
pielonefrită acută.

1. Complicații acute:
 Abcesul renal
 Flegmonul perinefretic
 Pionefroza
 Necroza papilară
 Șocul toxico -septic
 Insuficiența renală acută
 Acutizarea bolii cronice de rinichi
2. Complicații cronice :
 Pielonefrita cronică
 Boala cronică de rinichi.

TRATAMENT.
În funcție de severitatea bolii, tratamentul pacientului cu pielonefrită acută se poate
efectua la domiciliu(dacă există posibilități de supraveghere medicală) sau în spital.
Criteriile de internare în spital ale pacientului cu pielonefrită acută sunt următoarele:
 Intoleranță digestivă(vărsături/diaree), care impune administrarea parenterală a
medicației
 Pielonefrita acută complicată
 Imcomplianța la terapia cu antibiotice
Tratame ntul trebuie sa vizeze următoarele:
 Eradicarea infecției – cu antibiotice sau chimioterapice

20
 Depistarea și corectarea factorilor favorizanți reno -urinari și/sau generali ai
pielonefritei acute
 Prevenirea recidivei infecției urinare înalte
Astfel, tratament ul urmărește trei componente:
1. Tratamentul medical etiologic și simptomatic
2. Tratamentul chirurgical
3. Măsuri generale igieno -dietetice
1. TRATAMENTUL MEDICAL ETIOLOGIC ȘI SIMPTOMATIC
A. Tratamentul etiologic
Tratamentul etiologic al pielonefritei acute are ca scop combaterea procesului infecțios cu
antibiotice, administrate imediat după recoltarea uroculturii și a hemoculturii .
Alegerea antibioticului inițial se face empiric, în funcție de germenul microbian potențial,
de toleranța digestivă și severitatea pielonef ritei acute. Se indică folosirea unor antibiotice cu
spectru larg de acțiune asupra unor bacterii gram -negative și pozitive, în doze bactericide, care să
asigure o concentrație urinară ridicată și o difuziune tisulară bună, în special în medulara renală.
Există grupe speciale de pacienți la care alegerea antibioticului se face ținând seama și de
prezența sarcinii(femeile în pre -menopauză), respectiv a bolii cronice de rinichi:
 La femeia gravidă , datorită riscului teratogen(în special în primele trei luni al e
sarcinii), este contraindicată administrarea de chinolone, aminoglicozide și
cotrimoxazol pentru tratamentul pielonefritei acute. Antibioticele permise în
sarcină sunt ampicilina, penicilinele, cefalosporinele sau carbenicilina.
 La boala cronică de rinic hi, în stadiile 4 sau 5(inclusiv dializați) necesită
reducerea dozelor de antibiotice, cu prelungirea perioadei de terapie peste 14 zile,
fără a se cunoaște exact durata optimă.
În formele ușoare și moderate ale pielonefritei acute, la pacienții cu tolera nță difestivă
bună, antibioticele se administrează pe cale orală, pe o perioadă de 7 -10 zile, folosind la alegere
o chinolonă sau o cefalosporină de generația a 3a.
ANTIBIOTICUL DOZA OPTIMĂ
Ciprofloxacin 500-750 mg/12h
Levofloxacin 250-500 mg/zi
Ceftib uten 400 mg/zi
Cefpodozime proxetil 200 mg/12h

Formele severe de pielonefrită acută, cu intoleranță digestivă (vărsături și/sau diaree),
necesită spitalizare și terapie parenterală inițială până la remiterea febrei și încă două zile
ulterior, cu asocie rea a două clase de antibiotice: betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline
cu aminoglicozide. Tabel 1. Antibioticele și dozele recomandate în formele ușoare și moderate de PNA

21
ANTIBIOTICUL DOZA OPTIMĂ
Ampicilină 1 g/6h
Ciprofloxacin 200-400 mg/12h
Ofloxacin 200-400 mg/12h
Ceftriaxone 1 g/12h
Cefazolin 1 g/8h
Cefoperazone 1 g/12h
Amikacină 7,5 mg/kg corp/12h
Tobramicină 1 mg/kg corp/8h
Gentamicină 1 mg/kg corp/8h

Tratamentul inițial al pielonefritei acute cu aminoglicozide se va utiliza în absența unor
alternative, datorită riscului de nefrotoxicitate, mai ridicat la pac ienții vârstnici și la cei cu boală
cronică de rinichi.
Terapia antibiotică parenterală se continuă cu preparate orale până la 14 zile în
pielonefritele acute necomplicate, respectiv 2 -6 săptămâni în cele complicate.
Eficiența tratamentului antibiotic es te susținută de ameliorarea simptomatologiei și
confirmată de eradicarea infecției urinare, situație în care uroculturile de control seriate la 7, 14
și 30 de zile și apoi la fiecare lună până la 6 luni sunt negative.
Persistența uroculturii pozitive impu ne înlocuirea schemei antibiotice conform
antibiogramei și efectuarea de explorări imagistice(repetarea ecografiei, eventual tomografie
computerizată la nivel abdominal) pentru depistarea unor factori favorizanți obstructivi sau a
evoluției nefavorabile a pielonefritei acute, cu apariția unor eventuale abcese renale și perirenale.
B. Tratamentul simptomatic
Tratamentul simptomatic vizează scăderea febrei prin utilizarea de antitermice,
ameliorarea durerii lombare cu antispastice, analgetice și normalizarea tol eranței digestive cu
antiemetice, prokinetice.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical(urologic) este indicat în pielonefrita acută complicată cu:
 Uropatie obstructivă(hidronefroză), care impune dezobstrucția prin montarea unei
sonde JJ ureterale
 Complicații locale septice(abces perirenal, flegmon perirenal, pionefroză) care
necesită drenaj percutan sau chirurgical, iar în unele cazuri chiar nefrectomie
unilaterală polară sau totală.
3. MĂSURI GENERALE IGIENO -DIETETICE
Măsurile generale curpind o seri e de recomandări dietetice și de ordin igienic:
 Repaus la pat până la dispariția febrei – în medie 8 -10 zile
 Aplicarea de căldură locală în regiunea lombară
 Aport de lichide între 2000 și 2500mL/24h Tabel 2. Antibioticele și dozele recomandate în formele severe de PNA

22
 Modificarea dietei pentru normalizarea tranzitului intest inal în caz de
constipație/diaree
 Alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu alimentar administrat oral, pentru
creșterea activității bactericide a antibioticelor de tip macrolide sau
aminoglicozide

II.3.2 . PIELONEFRITA CRONICĂ

DEFINIȚIE
Pielonefrita cr onică(PNC) reprezintă o nefropatie tubulo -interstițială cronică caracterizată
prin inflamație și fibroză renală produse prin infecție renală recurentă sau persistentă, reflux
vezico -ureteral sau alte cauze de obstrucție a tractului urinar.

EPIDEMIOLOGIE
S-au observat variații ale prevalenței pielonefritei cronice dependente de vârstă, sex și
rasă:
 Sexul – pielonefrita cronică este de două ori mai frecventă la femei, comparativ
cu bărbații
 Vârsta – prevalența pielonefritei cronice este mai mare la copii mi ci(sub 2 ani) și
scade la copii mari și adulți
 Rasa – copiii de rasă albă fac de trei ori mai frecvent pielonefritei cronice față de
cei afro -americani

ETIOLOGIE
Agenții etiologici ai pielonefritei cronice sunt mai frecvent bacilii gram -negativi:
 Escheric hia coli – este cel mai des întâlnit
În pielonefritele cronice complicate și în cele nosocomiale se întâlnesc:
 Klebsiella
 Enterobacter
 Serratia
 Proteus
 Providencia
 Pseudomonas
Stafilococul auriu provine de la focare infecțioase extrarenale și pătrunse în r inichi pe
cale hematogenă, producând abcese corticale.
Infecțiile de tract urinar înalte cu Enterococ sunt mai rare, dar persistă mai mulți ani.

23
Infecțiile renale cu bacteriile anaerobe sunt mai frecvente la pacienții vârstnici, la cei cu
cateter vezical sau anomalii reno -urinare:
 Clostridium perfringens
 Bacteroides
 Fusobacterium
Fungii pot produce în special abcese renale prin diseminare fungică hematogenă,
pacienții la risc fiind cei cu diabet zaharat sau imunodepresie:
 Candida
 Aspergillius
 Nocardia
 Cryp tococcus
 Histoplasma
Factorii favorizanți, care predispun și întrețin infecția renală din pielonefrita cronică sunt:
 Refluxul vezico -ureteral – cel mai frecvent
 Uropatia obstructivă
 Sexul feminin
 Vârstele extreme – copii, vârstnici
 Sarcina
 Diabetul zaharat
 Istoricul de manevre instrumentare urologice

Fig. 13 . – Pielonefrită cronică la ambii rinichi

24
TABLOUL CLINIC
Istoricul nefrologic este pozitiv în 70% din cazurile cu pielonefrită cronică, sugerând o
infecție de tract urinar recidivantă sau persistentă:
 Episoade anterioare de infecție de tract urinar acută (cistită, pielonefrită acută) în
copilărie sau asociate sarcinii
 Episoade febrile repetate
 Vagi dureri lombare intermitente
 Intervenții urologice anterioare pentru uropatie obstructivă(stricturi, calculi,
tumori)
 Prezența refluxului v ezico -ureteral
În 30% din cazuri anamneza nefrologică este negativă, diagnosticul de pielonefrită
cronică fiind formulată după evaluarea unui pacient care este depistat cu una sau mai multe
anomalii clinice sau biologice: urocultura pozitivă, proteinurie, hipertensiune arterială, boală
cronică de rinichi.
Manifestările clinice în pielonefrita cronică sunt necaracteristice și diverse, fiind prezente
simptome aparținând mai multor aparate.
Manifestări reno -urinare:
 Polakiurie
 Disurie
 Dureri lombare uni – sau b ilaterale
 Lombalgii în cursul micțiunii – sugerează reflexul vezico -urinar
 Urină tulbure, urât mirositoare la emisie
 Poliurie însoțită de senzația de sete
 Nicturia – datorită scăderea capacității de concentrare a urinii
Semne cardio -vasculare:
 Hipertensiun e moderată, predominant diastolică
Semne digestive:
 Inapetență
 Greață
 Vărsături
Manifestări generale nespecifice:
 Febră – în episoadele de acutizare a pielonefritei cronice
 Astenie fizică
 Scădere ponderală
 Cefalee

25
EXAMENUL OBIECTIV
La examenul clinic se decelează semne clinice similare pielonefritei acute, în episoadele
de acutizare ale pielonefritei cronice:
 Sensibilitate la palparea lombelor
 Nefromegalie dureroasă(hidronefroză)
 Manevra Giordano pozitivă uni – sau bilateral.
Hipertensiunea arterială moder ată, predominant diastolică, este prezentă în o treime din
pielonefritrele cronice în stadii avansate.

DATE PARACLINICE
Datele biologice relevă:
1. Anemie normocromă
2. Urocultură pozitivă (bacteriurie peste 105 UFC /mL) doar la 50% din pacienții cu
tablou clini c sugestiv de acutizare a pielonefritei cronice(febră, durere lombarp,
polakiurie)
3. Examenul sumar de urină :
 Leucociturie – mai pronunțată în perioadele de acutizare a pielonefritei
cronice
 Cilindri leucocitari – rar, atestă originea renală a leucocituriei
 Hematurie inferioară leucocituriei
4. Proteinurie moderată 1 -2 g/24h, care depășește 3,5 g/24h(proteinurie nefrotică)
doar în cazul asocierii unei glomeruloscleroze segmentare și focale
5. Probele funcționale renale evidențiază afectarea precoce a medularei rena le:
 Osmolaritate urinară sub 500 mOsm/L
 Densitate urinară de 1010 -1015 – prin scăderea capacității de concentrare
a urinii
 Acidoză hipercloremică(clor seric 120 -125 mEq/L) și hiperpotasemie
 Hiponatremie cu creșterea natriuriei
 Retenție azotată – valori cre scute ale ureei și creatininei serice poate fi
prezentă tranzitor(episod de acutizare a pielonefritei cronice cu
insuficiență renală acută) sau persistentă datorită apariției bolii cronice
renale.
6. Explorările imagistice
 Ecografia renală – este indicată ca metodă de screening pentru evaluarea
rinichilor sugestive pentru pielonefrita cronică:
– dimensiunile reduse și inegale ale celor doi rinichi
– conturul neregulat

26
– ecogenicitatea crescută a zonei medulare
– eventual prezența unui factor obstructiv: calcul sau h idronefroză
 Urografia – metoda radiologică cea mai importantă pentru vizualizarea
parenchimului renal și a căilor excretorii, putând fi realizată și la pacienții
cu disfuncție renală moderată(rata de filtrare glomerulară 30 -60 mL/min),
doar dacă informații le furnizate sunt indispensabile pentru conduita
terapeutică, datorită riscului ridicat de nefropatie de contrast.
– rinichi cu dimensiuni reduse și inegale unul fiind cu peste 1,5cm
mai mic decât cel controlateral
– contur neregulat
– atrofia unui pol renal(hi poplazie segmentară)
– reducerea indicelui parenchimatos(atrofie corticală)
– calice moderat dilatate, convexe spre exterior(imagine de ”floare
ofilită”)
– bazinet și uretere dilatate, cu contur neregulat
 Scintigrafia renală cu acid dimercapto -succinic marcat c u Tc99m – metoda
cea mai sensibilă pentru detectarea precoce a cicatricelor din pielonefrita
cronică, înainte de a fi vizibile radiologic.

Fig. 14 . Urografie – PNC la nivelul
rinichiului stâng Fig. 15 . Tomografie c omputerizată –
PNC la nivelul rinichiului stâng

27
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv de pielonefrită cronică este dificil, datorită simptomelor n especifice.
În practica clinică sunt suficiente:
 Prezența bacteriuriei semnificative peste 105 UFC/mL
 Disfuncție tubulară – hipostenurie, poliurie
 Modificările ecografice/urografice – rinichi subdimensionați, inegali, contur
boselat
În absența bacteriurie i este mai corect să se folosească termenul de nefropatie interstițială,
până la precizarea cauzei sale.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Diagnosticul diferențial se face cu:
 Pielonefrita acută – lipsesc poliuria, hipostenuria și modificările imagistice din
pielonefrita cronică
 Infecțiile tractului urinar inferior – domină polakiurie, disuria, probele funcționale
renale sunt normale, rinichii au aspect normal ecografic
 Nefropatii tubulo -interstițiale cronice neinfecțioase – metabolice, medicamentoase
etc.
 Tubercu loza renală – istoric de afectare bailară pulmonară sau extrapulmonară,
piurie cu bacteriurie absentă la cultura pe mediile uzuale
 Hipertensiune arterială reno -vasculară – confirmată de ecografia Doppler pe
arterele renale
 Rinichiul hipoplazic congenital

COMPLICAȚII
 Hipertensiunea arterială – o treime din cazurile de pielonefrita cronică în stadii
avansate
 Necroza papilară – în special la pacienții cu diabet zaharat sau nefropatie
analgezică
 Litiaza renală – în pielonefrita cronică cu germeni care secretă urează( Proteus )
 Pielonefrita xantogranulomatoasă
 Pionefroza – în prezența uropatiei obstructive
 Glomeruloscleroza segmentară și focală la pacienții cu pielonefrită cronică cu
reflux vezico -urinar
 Boala cronică de rinichi
 Materno -fetale la gravide – risc de preeclampsie, hipotrofie sau malformații fetale

28
TRATAMENTUL
Tratamentul pielonefritei cronice are ca obiective eradicarea infecției urinare înalte,
corectarea disfuncției tubulare renale și a factorilor favorizanți obstructivi, rata eșecurilor
terapeutic e fiind foarte mare(70% din cazuri).
Tratamentul antibiotic urmărește eradicarea infecției de tract urinar înalte persistente,
obiectiv greu de atins datorită disfuncției tubulare, care face dificilă obținerea unei concentrații
urinare bactericide, persise nteței uropatiei obstructive și a organismului imunodeprimat.
Inițierea antibioterapiei este indicată după recoltarea a două uroculturi(care să ateste
prezența bacteriuriei semnificative) și a unei hemoculturi, folosind un antibiotic cu spectru larg,
conform antibiogramei.
Preparatele utilizate, în doze adaptate funcției renale, pot fi:
 Chinolone
 Cefalosporine
 Beta-lactamine
 Chimioterapie
 Aminoglicozide
ANTIBIOTICUL DOZA OPTIMĂ
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi
Norfloxacin 2 x 400 mg/zi
Cefuroxim 2 x 500 m g/zi
Amoxicilină 4 x 500 mg/zi
Cotrimoxazol 2 x 2 cp/zi
Nitrofurantoin 2 x 200 mg/zi
Gentamicină 3 x 1 mg/kg corp/zi

Datorită dificultății eradicării infecției, schemele terapeutice sunt indicate pe perioade
variabile de timp:
 Antibioterapia de scu rtă durată (7-14 zile) în episodul de acutizare al pielonefritei
cronice
 Antibioterapia de lungă durată(6 săptămâni – 6 luni) la pacienții cu bacteriurie
recidivantă după terapie de scurtă durată și la bărbații cu infecții de tract urinar
recurente, cu doza completă timp de 4 luni, apoi de 1/2 – 1/3 din doză până la 6
luni
Răspunsul la terapia antiinfecțioasă în pielonefrita cronică este susținut de remisiunea
simptomelor și confirmat de absența bacteriuriei la urocultura de control recoltată la 48 de ore de
inițierea antibioterapiei, la 14 zile, apoi lunar timp de 3 luni și ulterior trimestrial până la 1 an.
Tratamentul antihipertensiv la pacienții cu pielonefrita cronică nu prezintă
particularități comparativ cu terapia la alți pacienți hipertensivi. Tabel 3. Antibioticele și dozele recomandate în PNC

29
Tera pia simptomatică se adresează simptomelor din episoadele de acutizare ale
pielonefritei cronice:
 Antiemetice
 Antitermice
 Antialgice
Tratamentul disfuncției tubulare renale din pielonefrita cronică vizează corectarea
tulburărilor electrolitice și acido -bazice prin administrarea de:
 Sare de bucătărie – în hiponatremie
 Bicarbonat de sodiu 10 g/zi – în acidoza hipercloremică
 Clorură de potasiu 2 -5 g/zi – în hipopotasemie
Tratamentul urologic se adresează pielonefritei cronice obstructive, fiind asociat cu
admin istrarea unui antiseptic urinar(nitrofurantoin 400 mg/zi) până la îndepărtarea obstacolului
urinar, eradicarea infecției de tract urinar făcându -se după dezobstrucție.

II.3.3. ACUTE INFECȚIOASE ASOCIATE CU INFECȚII
SISTEMICE

Leziunile tubulo -interstiți ale renale din infecțiile sistemice se pot produce prin mecanism
imunologic sau prin efect tubulo -toxic al medicației antiinfecțioase administrate.

ETIOLOGIE
Agenții infecțioși sunt mai frecvent virusuri:
 Hanta
 HIV
 Polyoma
Alți agenți infecțiosi pot fi fu ngii, paraziții sau bacteriile rare:
 Leptospira
 Rickettsia
Principalii agenți patogeni care pot determina leziuni tubulo -interstițiale prin mecanism
imun sunt:
1. Virusuri
 Virusul Epstein -Barr
 Virusul citomegalic
 Virusul hepatitei B
 Virusul hepatitei C
 Virus ul imuno -deficienței umane
 Virusul Hanta

30
2. Bacterii
 Streptococcus
 Corynebacterium difteriae
 Brucella
 Leptospira
 Spirocheta
 Legionella pneumophilia
 Yersinia
3. Fungi:
 Candida albicans
 Histoplasma
4. Alți agenți:
 Toxoplasma
 Leshmania
 Mycoplasma
 Rickettsia
 Mycobacter ium

TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este dominată de manifestările afectării organel or de bază. La acestea se
adaugă insuficiența renală acută cu oligurie sau cu diureză conservată, instalată la câteva zile de
la debutul infecției.
Examenul de urină relevă :
 Prezența preoteinuriei
 Sediment urinar cu leucociturie
 Eozinofilurie
 Hematurie
Proteinuria nu depășește, de regulă, 1 g/24h.
Puncția biopsie renală, efectuată în cazul insuficienței renale acute severe de etiologie
incertă, indică prezența infiltratului inflamator interstițial, format din polimorfonucleare
neutrofile și afectare tubulară variabilă .

31

Infecția cu virusul Hanta se transmite de la rozătoare și debutează la 1 -2 săptămâni de la
expunere cu:
 Febră
 Hemoragii
 Stare de șoc
Afectare a renală se manifestă prin insuficiența renală acută.
Prezența infecției virale se confirmă prin testul ELISA. Puncția biopsie renală permite
identificarea antigenului Hanta prin metode histochimice dacă diagnosticul nu a putut fi stabilit
prin teste serol ogice.
Infecția cu HIV cea mai frecventă afectare renală este glomerulonefrita. Puncția biopsie
renală permite formularea cu certitudine a diagnosticului de afectare renală la pacienții infectați
cu HIV.
Leptospiroza este cea mai răspândită zoonoză , care se transmite prin contact cu urina
animalelor purtătoare care contaminează apa sau solul. Infecția cu Leptospira poate determina în
5-10% din cazuri:
 Insuficiență multiplă de organe(renală, hepatică, pulmonară)
 Febră
 Hemoragii
 Icter colestatic
Are evoluți e nefavorabilă în lipsa tratamentului.

Fig. 16 . Infiltrat inflamator interstițial cu numeroase
polimorfonucleare neutrofile ce umplu tubii renali

32
II.4. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR INFERIOR

II.4.1 URETRITELE

DEFINIȚIE
Uretritele sunt afecțiuni inflamatorii ale uretrei.
Se clasifică în funcție de agentul patogen în:
 Uretrite specifice (gonococice)
 Uretreti e nespecifice (negonococice)

A. Uretritele specifice – gonococice
Infecția gonococică se transmite prin raport sexual încă din fazele incipiente, când este
contaminată uretra și colul uterin la femei și uretra distală la bărbat.

Tabloul clinic
După o perioa dă de incubație de 3 -7 zile:
 La bărbat – inflamația mucoasei meatului urinar și scurgeri purulente
 La femeie – asociată cu fenomene de cistită sau cervicită

Date paraclinice
Examenul bacteriologic al secrețiilor purulente recoltate la 4 ore de la prima micțiune
evidențiază diplococi gram -negativi în interiorul neutrofilelor. Prezența a minim 4
leucocite/câmp microscopic este semn de inflamație uretrală.

Fig. 17 . Uretrita gonococică
la bărbat

33
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu:
 Uretritele nespecifice

Com plicații
Netratată, uretrita gonococică determină:
1. La femei
 Endometrită
 Salpingită
 Piosalpinx
 Abces tuboovarian
 Pelvi -peritonită
2. La bărbat
 Epididimită
 Prostatită
 Stricturi uretrale
 Impotență
 Sterilitate
Pot apărea metastaze septice cu artrite, frecvent mon oartrita genunchiului, meningită sau
endocardită.

B. Uretritele nespecifice – negonococice
Uretritele negonococice sunt cauzate mai frecvent de chlamidii(30 -50% din uretritele
nespecifice) și mycoplasme( Ureoplasma urealyticum : 10-30% din uretritele nespecifi ce).
Alți agenți etiologici mai rar întâlniți sunt:
 Stafilococul saprofit
 Bacterii anaerobe
 Virusul Herpes simplex
 Adenovirusuri
 Trichomonas
 Candida albicans

Tablou clinic
 La bărbat – polakiurie, disurie și secreții uretrale
 La femei – endocervicită, salp ingită
Mai pot apărea dureri uretrale și adenopatii satelite.

34
Date paraclinice
Frotiul colorat Gram din secreția uretrală evidențiază minim 4 neutrofile/câmp
microscopic. Se pot detecta anticorpi monoclonali pentru Chlamydia .

TRATAMENTUL URETRITELOR
Uretritele gonococice beneficiază de tratament, administrat în doză unică, cu:
 Pefloxacin 800 mg
 Ofloxacin 400 mg
 Ciprofloxacin 250 mg
Uretritele negonococice cu Chlamydia răspund la doxiclicină, ofloxacină administrate
timp de 7 -14 zile.
Uretritele negonoco cice cu Ureaplasma sunt sensibile la tetraciclină și eritromicină.
Uretrita cu Candida albicans se tratează cu:
 Miconazol 1 g/zi timp de 10 zile
 Fluconazol 100 mg/zi timp de 3 zile
 Ketoconazol 200 mg/zi timp de 10 zile.
În uretritele cu Trichomonas la fem eie se administrează tinidazol 2 g/zi în doză unică,
repetată după 1 lună, asociat cu ovule cu metronidazol 1/zi timp de 10 zile. La bărbat se
administrează același tratament în 2 prize, repetat după 10 zile.
Uretritele cu germeni banali beneficiază de tr atament cu cotrimoxazol 2 x 2 cp/zi timp de
7 zile sau amoxicilină 2 x 1cp/zi timp de 7 zile.

II.4.2. PROSTATITELE

DEFINIȚIE
Prostatitele reprezintă inflamații ale prostatei asociate frecvent cu infecții ale tractului
urinar.

ETIOLOGIE
Agenții cauzal i sunt cei răspunzători de infecțiile urinare:
 Escherichia coli
 Klebsiella
 Piocianic
 Enterobacter

35
TABLOU CLINIC
Simptomatologia prezentă:
 Durere perineală
 Polakiuria
 Disuria
 Micțiuni dificile
Examenul obiectiv local prin tușeu rectal evidențiază mărirea și sensibilitatea la palpare a
prostatei.

CLASIFICARE
Sunt descrise mai multe forme evolutive de prostatită:
1. Prostatita bacteriană acută – la simptomele urinare joase se poate asocia febră sau
epididimita acută
2. Prostatita bacteriană cronică
 Infecții uri nare recidivante
 Disurie
 Polakiurie
 Durere perineală sau lombară intermitentă
 Micțiuni dificile
 Hemospermie intermitentă
3. Prostatita cronică noninflamatorie(prostatodinia) – reprezintă durerea pelvirenală
asociată cu probe recoltate din urină și secreția p rostatică normale. Exacerbarea
simptomelor în condiții de stres fac necesară psihoterapia.

DATE PARACLINICE
Pentru diagnostic sunt necesare:
 Examenul microscopic
 Culturi din urină și din secrețiile prostatice
În prostatita acută antigenul specific prostat ic(PSA) poate fi crescut inițial, dar scade
după 4 -6 săptămâni de antibioterapie.
Persisența antigenului specific prostatic crescut necesită:
 Ecografie prostatică repetată
 Biopsie.
Evaluarea ecografică transrectală permite vizualizarea
 Prostatei mărite d e volun
 Cu ecogenitate difuz scăzutp
 Eventual abcese în prostatita acută

36

II.4.3. CISTITA

DEFINIȚIE
Cistita reprezintă inflamația mucoasei vezicii urinare, produsă de agenți fizici, chimici
sau infecțioși care se manifestă prin: dureri în hipogastru, disu rie, polakiurie și piurie.

ETIOLOGIE
Cel mai frecvent, cistitele sunt determinate de Escherichia coli .
Alți agenți răspunzători de fenomenele de cistită sunt:
 Proteus
 Klebsiella
 Enterococ
 Mycoplasme
 Bacilul Kock
 Fungi
Cistitele noninfecțioase pot fi:
 Litiazice
 Neoplazice
 Tuberculoase
 După ciclofosfamidă
 Postradioterapie
 Alergică etc

TABLOUL CLINIC
Clinic se manifestă prin:
 Polakiurie
 Micțiuni frecvente și imperioase
 Durere suprapubiană
Frecvent, urina este tulbure și într -o treime din cazuri este hemat urică.
Febra este de obicei absentă, cu excepția unor forme severe de cistită cum sete cea
gangrenoasă sau prezența ei indică asocierea unei infecții renale.

37
CLASIFICARE
1. Cistita acută
2. Cistita cronică

A. Cistita acută
Cistita acută este o inflamație acută a vezicii urinare care se manifestă clinic prin:
 Polakiurie
 Disurie
 Piurie
 Uneori hematurie.

Date paraclinice
 La examenul sumar de urină se evidențiază leucociturie.
 La urocultură se evidențiază bacteriurie semnificativă.
 Lipsesc semnele infecții lor urinare înalte și anume proteinuria și cilindruria.

Tratament
Terapia în doză unică este însoțită de o rată mare de recurențe și nu se mai utilizează.
Terapia recomandată este cea cu durată de 3 zile, care, în formele necomplicate, nu are
eficiență mai mică decât cea cu durata de 7 zile și este lipsită de efecte adverse, în special de
infecțiile candidozice. Este recomandată la bolnavii în orim puseu, în absența factorilor
favorizanți(obstucții, diabet zaharat).
ANTIBIOTICUL DOZA OPTIMĂ
Cotrimoxazol 2 x 1cp/zi
Amoxicilină 3 x 500 mg/zi
Amoxicilină + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi
Nitrofurantoin 50-100 mg/6h
Ofloxacin 200-400 mg/zi
Levofloxacin 250-500 mg/zi

Tratamentul cu durata de 7 zile sau mai lung este recomandat pacienților vârstnici, cu
recăderi frecvente, după manevre instrumentale, la gravide sau în infecții de tract urinar cu
localizare înaltă.
O terapie cu durată mai mare este rezervată și cazurilor de cistită în următoarele situații:
 Simptomatologie mai veche de 7 zile
 Pacienți dia betici cu anomalii ale tractului urinar
 Pacienții cu vârsta peste 65 de ani
 Femei ce utilizează diafragme Tabel 4. Antibioticele și dozele recomandate în terapia cu durată de 3 zile

38
ANTIBIOTICUL DOZA OPTIMĂ
Amoxicilină + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi
Nitrofurantoin 4 x 100 mg/zi
Cotrimoxazol 2 x 2cp/zi
Cefalexin 4 x 500 mg/zi
Norfloxacin 2 x 400 mg/zi
Ofloxacin 2 x 200 mg/zi
Pefloxacin 2 x 400 mg/zi

Persistența simptomatologiei urinare la pacienții la care nu s -a izolat agentul etiologic în
culturi ridică suspiciunea unei infecții urinare cu Chlamydia tracomatis .
Terapi a optimă în această situație o reprezintă administrarea tetraciclinelor sau
sulfonamidelor timp de 7 -14 zile.

B. Cistita cronică
Cistita cronică este o inflamație cronică a vezicii urinare.
Agenții etiologici sunt aceeași ca cei care determină cistita a cută, la care se pot adăuga:
 Bacilul Koch
 Streptococii
 Stafilococii
Întreținerea infecției cronice presupune existența unor factori favorizanți locali:
 Litiază
 Tumori
 Stricturi
 Adenom al prostatei.
Simptomele urinare joase apar în pusee, însoțite de perioa de de acalmie în care
simptomele sunt de intensitate joasă.

Date paraclinice
1. Examenul sumar de urină evidențiază:
 Leucocituria
 Cu/fără hematurie
 Floră bacteriană
 Celule epiteliale
 Bacteriuria semnificativă
2. Ecografic, radiologic sau citoscopic se evidenți ază:
 Mucoasă vezicală îngroșată
 Litiază Tabel 5. Antibioticele și dozele recomandate în terapia cu durată de 7 zile

39
Tratament
În puseu, terapia durează 5 -7 zile, similar formelor acute. Se pot utiliza chinolone sau
cefalosporine.
Terapia de lungă durată este rezervată cazurilor ce nu răspund la terapia de scurtă durată.
Se poate administra de la 6 săptămâni până la 6 luni. Tratamentul antibiotic lung, de 6 luni -1 an,
este necesar bolnavilor cu cateter permanent.
Tratamentul profilactic în cazul recidivelor constă în administrarea de antibiotice în doză
unică, seara la culcare:
 Nitrofurantoin 100mg/zi
 Trimetoprim -sulfametoxazol 240 mg/zi
 Fluorochinolone
Durata profilaxiei cu antibiotice este de 6 luni, după care dacă reapare infecția de tract
urina se continuă profilaxia 1 -2 ani. Terapia antibiotică trebuie asociată cu corectarea f actorilor
de risc.