Anatomia Si Biomecanica Soldului

INTRODUCERE

Generalități

“Articulația șoldului la om îndeplinește funcții complexe, de suport a greutății corporale, permițând în același timp, deplasarea corpului. Odată cu trecerea la stațiunea bipedă, această articulație și-a readaptat anatomia și fiziologia prin creșterea robusteței și a mobilității. În jurul acestei articulații s-au dezvoltat cei mai puternici mușchi, pentru a asigura stabilitatea perfectă, contenția suprafețelor osoase și menținerea poziției verticale a corpului.

La formarea articulației șoldului iau parte două oase: coxalul (care împreună cu sacrul formează bazinul) și femurul (osul coapsei). Ele alcătuiesc articulația șoldului sau coxofemurală. Această articulație de tip sinovial prezintă suprafețe articulare, capsulă, ligamente, sinovie, burelet marginal. În osul coxal există o cavitate (denumită cotiloidă) în care pătrunde capul femurului. Extremitatea superioară a femurului prezinta un cap, capul femural și gâtul sau colul, care leagă capul femural de corpul osului.

Colul femural nu continuă direcția corpului femural. Astfel între gâtul și corpul femurului se formeaza un unghi deschis înăuntru care în mod normal măsoară 127-130 grade. Orice modificare în deschiderea acestui unghi schimbă raportul normal între capul femural și cavitatea cotiloidă a coxalului.

Când unghiul femural devine mai mare de 130 grade, capul femural va fi deplasat în sus. Această deformare poartă numele coxa valga. Atunci când unghiul se micșoreaza sub 127 grade, deformația poartă denumirea de coxa vara, iar capul femural va privi înăuntru. Coxa vara și coxa valga sunt deformații care pot modifica radical mecanica articulației coxofemurale, mărind solicitarea cartilajelor, favorizând dezvoltarea artrozei.

Asupra articulației coxofemurale acționează două forțe: greutatea corpului și forța musculară. Pentru ca solicitarea asupra articulației șoldului să fie minimă, cele două forțe trebuie să fie egale la acest nivel, ca și greutatea și contragreutatea ce se echilibrează la nivelul cuțitului unei balanțe. Modificarea unghiului de înclinație al colului femural produce un dezechilibru al celor două forțe, fapt ce va mări solicitarea cartilajelor. Reorientarea capului femural, provocată de modificările unghiului de inclinație, determină scăderea suprafeței portante (de susținere), mărind substanțial presiunea pe anumite zone ale cartilajului articular.“

“Observațiile clinice și examinările histologice au dovedit că presiunea exagerată și concentrată pe o zonă a suprafeței articulare provoacă modificări patologice caracteristice coxartrozei.”

Scurt istoric

“Coxartroza este o boală cronică degenerativă a adultului (artropatie cronică) și reprezintă 90% din afecțiunile șoldului. Din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin leziuni distructive ale cartilajului articular, asociate cu leziuni distructive și proliferative ale țesutului osos subcondral.

Coxartrozele secundare sunt acele artroze de șold, în care factorii locali sunt incriminați drept cauze declanșatoare certe.

Prima descriere științifică a coxartrozei aparține lui Hunter (1759), care a denumit-o

„artrită uscată a șoldului” (artritis secca) și reprezintă primul document semnificativ pe care îl

posedă istoria medicinii.

Actul de naștere al denumirii de coxartroză a fost inițiat de doi autori englezi, Colles

(1839) și Redfern (1849), care au descris două procese concomitente opuse: rezorbție

osteocartilaginoasă și neoformație osoasă.

Astăzi, termenul de coxartroză este bine definit, iar literatura publicată în ultimii 40 de

ani, a stabilit cu precizie caracterele acestei boli, cu toate că mai persistă zone de umbră, mai

ales, în ceea ce privește etiopatogenia și valoarea comparativă a diverselor tratamente aplicate.” (Emil Mareș, 2011)

Motivarea alegerii temei

Am ales acest subiect deoarece coxartroza reprezintă o formă de artroză foarte des întâlnită la persoanele în vârstă și având în vedere meseria pe care vreau să o practic, vreau să mă documentez mai mult despre această artroză cât și despre mijloacele de combatere, metode de evaluare și de tratament, în speranța ca voi putea ajuta cât mai multe persoane care prezintă acest diagnostic.

Scopul lucrării

Lucrarea de față își propune să realizeze o analiză funcțională a articulației șoldului în contextul coxartrozei primare și secundare, precum și impactul acestei afecțiuni asupra calității vieții persoanelor diagnosticate cu această patologie, tradus prin afectarea capacității pacienților de a-și îndeplini activitățile zilnice, de serviciu și sociale.

NOȚIUNI GENERALE PRIVIND

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA ȘOLDULUI

Anatomia șoldului

Scheletul șoldului

“Centura pelviană se unește cu membrul inferior prin intermediul șoldului care reprezintă segmentul intermediar plasat între importanta masă a trunchiului și masa membrului inferior (fig. 1).

Șoldul este astfel structurat încât să permită membrului inferior cele două funcții esențiale ale sale: mobilitatea (oscilația) și stabilitatea.

În alcătuirea articulației șoldului intră două segmente osoase: osul coxal și femural.

• Osul coxal, intră în alcătuirea bazinului osos. În partea anterioară, oasele coxale se unesc prin simfiza pubiană iar posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale cu care oasele coxale se unesc strâns. Ca formă, osul coxal este un os plat, de formă patrulateră alcătuit din trei piese: iliacul, situat în sus și în afară, pubisul situat înainte și ischionul situat în jos. Toate aceste segmente converg către centrul osului coxal care prezintă pe fața sa externă marea cavitate cotiloidă în care intră capul femural.

• Femurul este os pereche, lung, situat între osul coxal și genunchi, alcătuiește scheletul coapsei. Prezintă o extremitate superioară, un corp (diafiză) și o extremitate inferioară. Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap articular, un gât, o mare tuberozitate (trohanterul mare) și o mică tuberozitate (trohanterul mic).

Cele două tuberozități sunt voluminoase deoarece pe ele se inseră mușchii puternici ai șoldului.

– Capul femural reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit și este acoperit cu cartilaj articular. Capul femurului corespunde cavității cotiloide a osului coxal.

Fig. 1 Scheletul bazinului

(sursa: Gh. Moraru, Vasile Pâncotan, 2008, pag 202)

– Gâtul femurului unește capul cu cele două tuberozități și cu diafiza femurului. Axul lung al gâtului este înclinat față de axul lung al corpului femurului cu 125-135º, denumit unghi de declinație (fig. 2).

Lungimea gâtului femural este în raport cu mărimea forțelor care acționează asupra șoldului.

Lărgimea bazinului este o caracteristică a stațiunii bipede care a atras o depărtare a celor două tuberozități mărindu-se astfel odată cu lungimea brațului pârghiei și forța de acțiune. Pentru a acționa ca o pârghie cu aceeași forță la un gât mai scurt ar fi necesară o forță mult mai mare.

Corpul femurului are o formă lungă prismatic triunghiulară, având trei fețe (anterioară, internă și externă) și trei margini (posterioară, internă și externă).”

Fig. 2 Unghiul de înclinație cefalo-cervico-diafizar

(sursa: Gh. Moraru, Vasile Pâncotan, 2008, pag 203)

Enartroză cu trei grade de libertate

“Este o enartroză cu trei grade de libertate având o deosebită importanță în statică și locomoție. Caracteristica esențială a aceste articulații este asigurarea unui maxim de stabilitate (a trunchiului în ortostatism și mers) în condiții de mobilitate.”

Descrierea articulației

“Este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție. În această articulație sunt unite capul femural și acetabulul coxalului.”

“Pentru articulația șoldului, osul coxal oferă cavitatea cotiloidă în care intra (parțial) capul femural.

Cavitatea cotiloidă (acetabulul) permite intrarea capului femural și este acoperită cu cartilaj hialin.

Acest cartilaj nu este prezent în partea anterioară, posterioară și profundă a acetabulului, acolo aflându-se o masă grăsoasă.

În jurul cavității acetabulare se află un fibrocartilaj (ca bureletul articular la articulația scapulo-humerală), având rolul de a-i mări capacitatea de cuprindere a capului femural. Deci cavitatea acetabulară + acest fibriocartilaj + capsula articulară reușesc să cuprindă capul femural și să-l fixeze în cotil.

În interiorul acetabulului (fig. 3) se află ligamentul capului femural sau ligamentul rotund unind acetabulul cu capul femural pe care se prinde, având rol de susținere a capului femural în cavitate mai ales în timpul perioadei vieții intrauterine, ulterior în viața obișnuită, în timpul mersului, ajută la răspândirea lichidului sinovial.”

În partea posteroinferioară a capului femural se află o fosetă pe care se prinde ligamentul capului femural. Este acoperit cu cartilaj hialin pentru a asigura alunecarea lui în acetabul.”

Fig. 3 Cavitatea acetabulară

(sursa: Gh. Moraru, Vasile Pâncotan, 2008, pag 204)

“Marea tuberozitate sau marele trohanter oferă loc de inserție pentru o serie de mușchi, necesari locomoției și stabilității.

Acesti mușchi sunt: fesierul mijlociu, obturatorul extern, obturatorul intern, piramidalul, vastul extern (cvadriceps femural), fesierul mic și pătratul femural.

Mica tuberozitate sau micul trohanter oferă loc de inserție mușchiului iliopsoas.

Ligamentele articulației șoldului

Inelul fibrocartilaginos din jurul acetabulului mărește considerabil capacitatea acetabulului de a cuprinde și fixa bine capul femural, având rolul unui adevărat ligament.

Ligamentele propriu-zise ale articulației șoldului sunt:

– ligamentul transversal;

– ligamentul pubofemural care limitează abductia și rotația externă;

– ligamentul ischiofemural care și el se divide în două fascicule, unul spre marele trohanter și altul spre zona orbiculară. Limitează rotația internă și adducția;

– ligamentul rotund este un ligament intraarticular

– capsula articulară este întărită de unele ligamente:

– ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) împărțit în ligamentul iliopretrohanterian care limitează extensia, rotația externă și abducția și ligamentul iliopretrohantinian care limitează extensia. Aceste două ligamente împreună joacă un rol deosebit în menținerea poziției ortostatice” (fig. 4).

Fig. 4 Articulația coxofemurală văzută din față

(sursa: Gh. Moraru, Vasile Pâncotan, 2008, pag 205)

Biomecanica articulației șoldului

“Din punct de vedere articular, articulația coxo-femurală este o enartroză cu trei grade de libertate, permițând mișcări de flexie și extensie, abducție-adducție, rotații interne și rotații externe precum și circumducție:

Flexia

– cu genunchiul extins, activ 90º, pasiv 145 º ; 120º (Chiriac M. 2012)

– cu genunchiul flectat, activ 125º , pasiv 150º ;

Extensia

– activ 30º , pasiv 50º ; 20º (Chiriac M. 2012)

Abductia

– activ 60-70º , pasiv 70-80º ; 45º (Chiriac M. 2012)

Adductia

– este imposibilă din poziția anatomică 0 (zero), pentru aceasta este necesară abducția membrului inferior opus. Valoarea amplitudinii adducției este de 30º. Din poziția de maximă abducție până la pozitia 0, adevarata adducție începe din poziția 0 (zero).” 30º (Chiriac M. 2012)

Rotația internă

– activ 15º, pasiv 20º; 45º (Chiriac M. 2012)

Rotația externă

– activ 35º , pasiv 40º. 45º (Chiriac M. 2012)

Circumducția

– “este mișcarea combinată în care amplitudinile se succed pe diferite sectoare ale mișcării, compunând un cerc de 360º, capul femural descriind în acetabul un cerc mai mic, iar diafiza femurului, un cerc mult mai larg.”

Tabel nr. 1 Mobilitatea normală a șoldului

“Flexia- extensia se execută în plan frontal în jurul unui ax transversal care trece prin vârful marelui trohanter.

Abducția-adducția se execută în plan frontal în jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural.

Rotația internă și rotația externă se execută în plan transversal în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului femural.

Mușchii flexori sunt: iliopsoasul, dreptul femural, tensorul fasciei lata și croitorul.

Până la orizontală, intervin și adductorii și dreptul intern iar peste 90º intervine și fesierul mijlociu prin fibrele sale anterioare. În totalitatea lor mușchii flexori sunt mai puternici decât mușchii extensori.

Mușchii extensori sunt: fesierul mare, ischiogambierii (semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural). Mișcarea este ajutată și de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și mic.

În menținerea poziției de extensie contribuie esențial fesierul mare. Cand pacientul se află în decubit ventral și coapsa în extensie (deaspura orizontalei) intervin ca extensori și adductorii: dreptul intern, obturatorul și pătratul femural.”

“Mușchii abductori sunt: fesierul mijlociu, tensorul fascia lată și croitorul. Acești mușchi sunt mai slabi decât mușchii adductori.

Mușchii adductori sunt: fesierul mijlociu (fasciculele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern, croitorul. Mușchii aceștia sunt mai puternici decât rotatorii interni.” (Ghorghe Moraru, Vasile Pâncotan 2008).

COXARTROZĂ PRIMARĂ

Definiție

“Coxartroza, numită și artroza coxo-femurală sau artroza șoldului, este o afecțiune cronică ce se caracterizează prin distrugerea progresivă a cartilajului articular de la nivelul coxo-femural (șold). Este o boală cu un debut lent, în medie după vârsta de 50 de ani, cu o evoluție progresivă, continuă care duce în final la anchiloza (blocarea) articulației șoldului, însoțită de dureri foarte mari. Adesea este o boală prezentă persoanelor de vârsta a doua și a treia, dar  boala nu are neapărat legătura cu vârsta. Poate să apară și la tineri, în urma unui traumatism foarte puternic la nivelul șoldului: luxație de șold, fractură de cap femural, sau poate să apară secundar în contextul altor afecțiuni tratate incorect sau neglijate: luxație congenitală de șold, epifizioliza.”

“Evoluează în absența unei cauze decelabile, încadrându-se într-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulația șoldului concomitent cu alte localizări articulare. Ea reprezintă 45% din cazurile de coxartroză și practic nu atrage după sine deficite funcționale sesizabile de pacient, lasă o mobilitate peste unghiurile utile ale șoldului, iar radiografia nu arată distrucții sau pensări importante ale spațiului articular.”

Etiologie

“Cauzele de apariție a coxartrozei variază de la pacient la pacient, la mulți dintre aceștia cauza nefiind clară. Vârsta este un factor important, deoarece durează o perioadă de timp considerabilă pentru ca țesuturile să slăbească, respectiv cartilajul articular să se distrugă. Modificările cartilaginoase survenite în coxartoză sunt observate în acele zone de cartilaj ce suportă cel mai frecvent contractele datorate încărcării lor de greutate.”

Fiziopatologie

“Fiziopatologia coxartrozei este caracterizată prin 2 aspecte:

– pe de o parte cresc tensiunile articulare din cauze mecanice: încărcare excesivă sau defecte arhitecturale congenitale sau post-traumatice; alte cauze: necroză aseptică de cap femural, hemofilie, tulburări de metabolism, artropatii nervoase, coxite infecțioase.

– pe de altă parte se alterează țesutul cartilaginos, ceea ce duce la dezvoltarea artrozei.”

Simptomatologie

“Se deosebesc trei stadii:

– stadiul inițial (SI) dureri în ortrostatism și la mers prelungit, oboseală musculo-articulară locală, reducerea amplitudinilor maximale ale șoldului.

– stadiul evoluat (SE) dureri și în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

– stadiul final (SF) dureri interne, limitare marcată a mobilității până la anchiloză, atitudini vicioase inreductibile. Aprecierea funcției șoldului se face pe baza testelor musculare și articulare cât și a celor globale.

Artroza șoldului se manifestă prin:

a) Durere: în mod normal, disconfortul este ușor sau moderat, cu debut și progresie gradate; durerea inițială este localizată în regiunea șoldului; accentuarea durerii se asociază de multe ori cu schimbarea vremii; simptomatologia se agravează cu mersul, urcatul/coborâtul scărilor, statul în picioare și pe vine, ameliorându-se adesea semnificativ în repaus;

b) Blocarea articulară: apare, mai ales, după scurte perioade de inactivitate. Pe măsură ce boala devine mai severă, blocarea articulară și durerile pot deveni constante.

“Alte simptome: cracmente la mobilizarea articulației, reducerea mobilității articulare, reducerea extensiei, a rotației interne, abducției, poziție vicioasa (flexie, adducție, rotație externă), semnul Patrik (maleolă-genunchi), semnul pantofului Duvernay (încălțare pe la spate), diferența de lungime a membrelor.”

Semne radiologice:

“Radiografia (fig.5) este mijlocul cel mai accesibil de identificare a modificărilor anatomice în structura articulației, modificări care confirmă existența procesului degenerativ caracterizat prin:

– îngustarea interliniului articular;

– osteocleroză subcondrală;

– osteofitoză.

Fig. 5 Radiografie coxartroză

(sursa: http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/coxartroza/)

Cartilajul articular se află în relație imediată cu osul subcondral, împreună acționând ca o unitate funcționala, în aceste condiții, o modificare la nivelul unei structuri implică, inevitabil, alterări la nivelul celeilalte, iar diagnosticul radiologic trebuie să evalueze nu doar modificările la nivelul cartilajului articular, ci și la nivelul osului juxta și peri-articular. (fig. 6 )”

Fig. 6 Osul juxta și peri-articular

(sursa: Dr. Pașcalău Nicoleta, Dr. Cioară Felicia 2011, pag 41)

Profilaxia coxartrozei

“Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării unei boli sau cel puțin a limitării leziunilor pe care aceasta le produce.

Prevenția primară – are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor predispozanți și selecția atitudinilor lucrative;

Prevenția secundară – are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu evoluția bolii prin diagnostic precoce și tratament adecvat;

Prevenția terțială – are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea unei diminuări funcționale de lungă durată prin reabilitare.

Investigarea precoce (inclusiv radiologică) și corecatrea dismorfismelor șoldului prin intervenții chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanță în prevenirea coxartrozei.

Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenție secundară întrucât adaptarea tuturor mijloacelor terapeutice este în masură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puțin să încetinească evoluția leziunilor articulare.

Protejarea articulației șoldului

În decursul anilor, protejarea articulației șoldului se va realiza respectând urmatoarele reguli:

– evitarea statului prelungit în picioare;

– evitarea mersului îndelungat;

– evitarea mersului pe terenuri accidentate;

– menținerea unei greutăți corporale normale;

– odihnă, repausul se va face în decubit și nu pe fotolii sau scaune;

– evitarea pozițiilor prelungite fixe mai ales cele de stând pe scaun;

– utilizarea corectă a bastonului ori de câte ori apare durerea sau imediat ce primele semne de coxartroză au apărut. Este interzis mersul șchiopătăt pentru a se evita purtarea bastonului;

– corectarea inegalității membrelor inferioare (dacă este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesară decât la o diferență de 3 cm în sus;

– evitarea pantofilor cu tocuri înalte;

– executarea în fiecare zi a programului special de gimnastică pentru șold, compus din exerciții de mobilizare, echilibru, coordonare și de tonifiere musculară.”

Tratament

“Tratamentul coxartrozei este o strategie pe termen lung, datorită caracterului cronic al bolii și vizează combaterea, respectiv ameliorarea durerii, conservarea sau restabilirea unei mobilități funcționale satisfăcătoare, prevenirea și influențarea contracturii, atrofiei musculare și a deformărilor articulare.”

Tratament conservator – medicamentos

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

“AINS reprezintă un grup heterogen de substanțe adesea neînrudite chimic care acționează asupra unor etape ale răspunsului inflamator, vizând diminuarea acestuia.

Tratamentul cu AINS are ca scop ameliorarea durerii și inflamației, asigurând în acest fel un grad de confort pacienților și facilitându-le programul kinetoterapeutic.

Principalele AINS folosite sunt:

– Fenilbutazona, doza de atac folosită este de 600mg/24 H, cura de întreținere este de 100-200 mg/24 h;

– Indometacina, doza de atac 75-100mg/24h, iar doza de intreținere este de 25-75 mg/24h.

Efectele adverse importante și complicațiile frecvente ale celor doua AINS, considerate majore, au dus la folosirea și a altor AINS:

– Diclofenac, 50-100 mg/24h

– Sulindac, 150-200 mg/24h

– Naproxen, 500-1000 mg/24h

– Ibuprofen, 800-1600 mg/24h

– Ketoprofen, 150-300 mg/24h

– Fenoprofen, 2400 mg/24h

– Piroxicam, 10-30 mg/24h

– Acid acetilisalicilic, >4000 mg/24h”

Glucocorticoizii

“Principalul hormon glucocorticoid este cortizolul secretat zilnic de suprarenală într-o cantitate medie de 20 mg cu un maxim al secreției dimineața. Cortizonicele în doze farmacologice inhibă procesul inflamator exudativ sau proliferativ indiferent de stimulul provocator și au efecte imunosupresoare.

Glucocorticoizii în administrare locală se folosesc în terapia osteoartritelor trenante ce realizează scăderea mobilității articulare și disconfortul algic. Principalele substanțe utilizate în corticoterapia locală sunt:

– Hidrocortizon, 25 mg/ml

– Prednisolon, 10-50 mg/ml

– Metilprednisolon, 40 mg/ml

– Triamcinolon, 25-40 mg/ml

– Dexametazon (Celestone, 1-3 mg/ml)

– Betametazon (Diprophos, 2.64 mg/ml)

– Parametazon (Monocortin, 20 mg/ml)”

Condroprotectoare

“În încercarea de a influența patogeneza procesului artrozic au fost create medicamente cunoscute ca DMOAD (Disease Modifying Osteo-Arthritis Drugs) sau SZSADOA (Szmptomatic Slow Acting Drugs for Osteo-Arthritis). Printre acestea se numără agenții condroprotectivi, denumirea lor referindu-se la efectul protectiv pe care unii agenți farmacologici îl au asupra leziunii experimentale a condrocitului prin diferite mecanisme, încetinind sau oprind progresia bolii.

Condroprotectoare frecvent utilizate:

– Sulfat de condrotinină, administrat în doza de 1g/zi luni de zile, inhibă enzimele condrolitice (în special metaloproteazele).

– Clorhidrat de glucozamină, doza de 1g/zi/6 săptămâni.

– Sulfat de glucozamină, doza drajeuri, pulbere în plicuri, fiole 2-3 cure pe an

– Acid hialuronic, fiole

– Diacereina,

– Zeel P, fiole, extras biologic din cartilaj

– Alflutop, inhibă hialuronidaza și stimulează sinteza acidului hialuronic

– Pamidronatul, bifosfonat ce inhibă inflamația cronică prin hipersensibilitate.”

Tratamentul ortopedico-chirurgical

“Artroza este cea mai frecventă suferință articulară cu important potențial invalidant în care terapia medicamentoasă patogenică are efect nesatisfăcător putând fi promițătoare terapia asociată ortopedico-chirurgicală, adaptată fiecarei situații clinice în parte.

Tratamentul chirurgical, ca și concept general, este indicat în cazul durerilor persistente, refractare la terapiile medicale și locale, în cazul unei marcate instabilități articulare sau a unei deformări care limitează considerabil funcționalitatea articulației.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

– reducerea sau eliminarea durerii;

– ameliorarea funcției segmentului afectat;

– prevenirea sau reducerea invadilității.

Tehnicile chirurgicale încearcă să păstreze sau să restaureze suprafața cartilajului articular, să elimine sau să realizeze o fuzionare a celor două componente osoase articulare, sau în final să inlocuiască articulația cu implanturi proteice.” (fig.7)

Fig. 7 Proteză totală de șold

(sursa: Dr. Pașcalău Nicoleta, Dr. Cioară Felicia 2011, pag 79)

Electroterapia

“Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvența mai mare față de frecvența sunetelor audibile (mai mare de 20000Hz). În terapia cu ultrasunete se folosesc unde cu frecvența între 1-3Mhz. Ultrasunetele generează efecte termice și non-termice și pot fi aplicate în două moduri: continuu și cu impulsuri. Efectele termice generate de ultrasunete sunt:

– stimularea circulației sangvine;

– micromasajul de înaltă frecvență cu efecte mecanice;

– stimularea proceselor metabolice;

– creșterea extensibilității țesuturilor moi.

Efectele non-termice includ creșterea permeabilității celulare, a transportului calciului prin membrana celulară, dar și accelerarea schimburilor nutritive și intensificarea activității fagocitare a macrofagelor.

Un studiu privind coxartroza arată că terapia cu ultrasunet reduce semnificativ durerea și că s-au obținut rezultate mai bune în condițiile asocierii acestei terapii cu tratamentul medicamentos cu AINS.

Curentul galvanic, fie sub formă de galvanizare simplă sau ionogalvanizare, reclamă o durată mai mare de timp de acțiune (~ 30 min.) și intensități relativ mari ale curentului (pentru efectul analgezic se folosește intensitatea “la prag” -0.1 mA/cm sau “sub prag”). Acești parametri ai curentului galvanic impun respectarea riguroasă a regulilor de aplicare pentru evitarea apariției arsurilor chimice, escarelor cutanate, necrozelor celulare și chiar a infecțiilor cutanate.

Curentul de joasă frecvență aplicat pe un substrat neuro-muscular normal inervat, urmărește stimularea electrică în scop analgezic, în scop de stimulare a musculaturii striate și în scop de stimulare a musculaturii netede vasculare.

Frecvențele mici de 1-50 Hz se folosesc în cazul hipotrofiilor accentuate după imobilizări prelungite. La frecvențe mai mari de 60-70 Hz se constată instalarea progresivă a efectului analgezic, cu efectul cel mai important la frecvența de 90-100Hz.

O altă modalitate electroterapeutică folosită pentru combaterea durerii este TENS-ul (stimulare nervoasă electrică transcutanată), care se caracterizează prin frecvență joasă, pulsații mono sau bifazic și durată scurtă de acțiune. TENS-ul este folosit în unul din cele 3 moduri:

– convențional (50-100Hz)

– ca electroacupunctură (2-8Hz)

– ca “brief intense” TENS”

Tratamentul kinetoterapeutic

“Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.

Mișcarea dozată și controlată este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, încetând limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea tonicității musculare.

Obiectivele programului de kinetoterapie recuperatorie:

– scăderea durerilor;

– creșterea stabilității;

– creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers;

– prevenirea instalării redorii articulare;

– corectarea poziției bazinului cu menținerea unei funcționalități cât mai bune a coloanei lombare;

– reeducarea mersului;

– protejarea articulației șoldului în decursul anilor.

Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:

“Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare și cu ajutorul unei forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare.”

Posturări pentru evitarea flexumului:

1. decubit dorsal la marginea patului lasând membrele inferioare să atârne jos din pat. Atenție să nu se lordozeze coloana lombară;

2. decubit ventral cu un sac de nisip pe sacru și o pernă mică sub genunchi.”

Posturări pentru evitarea rotației externe:

1. “șezând pe sol, genunchii flectați, picioarele așezate cu talpa pe sol, pe o linie în afara coapselor;

2. în poziția de așezat pe un scaun cu picioarele pe sol, se caută ca picioarele să se afle cât mai în afara scaunului, genunchii fiind apropiați unul de celalalt;

3. uneori, pentru noapte, pot fi folosiți suporți pentru picioare și gambe, care obligă membrele inferioare să rămână în poziție anatomică blocând tendința spre rotație externă.

“Kinetoterapia pasivă – se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulației. În acest fel kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.”

“Kinetoterapia activă – se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe.

În coxartroză se insistă asupra tonifierii mușchilor fesieri mare și mijlociu, ischiogambierilor si cvadricepsului.

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști în special a mușchilor stabilizatori ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare.

Exercițiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale:

– pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară, membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnată la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în sfârșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență acestor mișcări.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps:

– pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei, membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe masa, kinetoterapeutul face priza pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă, pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut.”

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Aprofundarea teoretică a anatomiei și biomecanicii șoldului

Aprofundarea teoretică a patologiei studiate

Studierea și selectarea mijloacelor de evaluare ale funcționalității șoldului

Selecția subiecților

Evaluarea subiecților luați în studiu și prelucrarea datelor(rezultatelor)

Stabilirea concluziilor și a obiectivelor specifice ce decurg din acestea

MATERIAL ȘI METODĂ

Subiecți și locul de desfășurare a studiului

Studiul s-a realizat la Spitalul Clinic de Recuperare medicală Băile Felix și la domiciliul unor pacienți, pe un număr de 5 pacienți diagnosticați cu coxartroză, cu vârste cuprinse între 45 si 80 de ani, media de vârstă 65 ani, 40% bărbați, 60% femei, 90% cu coxartroză primară, 10% cu coxartroză secundară. Durata afecțiunii este în medie de 11 ani.

Carcateristicile subiecților sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 2 Caracteristicile subiecților (nr subiecti: 5)

Mijloace de evaluare funcțională

Evaluarea mobilității articulare a șoldului

Pentru evaluarea mobilității articulare am folosit metoda goniometrului, pentru a determina gradele de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și rotație externă ale șoldului.

Flexia

Definirea mișcării: constă în apropierea feței anterioare a coapsei de bazin.

Valoarea normală:

– cu genunchiul extins, activ 90º, (Gh.Moraru, V. Pâncotan); 90º (M. Cordun).

– cu genunchiul flectat, activ 125º (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 125º-130º (M. Cordun).

Poziția inițială: subiectul în decubit dorsal.

Poziția finală: subiectul în decubit dorsal, coapsa se apropie de bazin.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: frontal.

Poziția goniometrului:

– axul – pe marele trohanter.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței laterale a coapsei (spre epicondilul femural lateral).

– brațul fix – în prelungirea liniei medio-axilară a trunchiului.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: homolateral.

Extensia

Definirea mișcării: constă în apropierea feței posterioare a coapsei de regiunea fesieră.

Valoarea normală:

– cu genunchiul extins, activ 15-20º, (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 15-20º (M. Cordun).

– cu genunchiul flectat, activ 10º (M. Cordun).

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral.

Poziția finală: subiectul în decubit dorsal, coapsa se apropie de regiunea fesieră.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: frontal.

Poziția goniometrului:

– axul – pe marele trohanter.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței laterale a coapsei (spre epicondilul femural lateral).

– brațul fix – în prelungirea liniei medio-axilară a trunchiului.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: homolateral.

Abducția

Definirea mișcării: constă în depărtarea membrului inferior de linia mediană a corpului.

Valoarea normală: activ 60º -70º (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 45º (Chiriac M. 2012); 60º (M. Cordun).

Poziția inițială: subiectul în decubit dorsal cu membrele inferioare aliniate unul lângă celălalt.

Poziția finală: subiectul în decubit dorsal, membrul inferior evaluat se depărtează de membrul inferior liber.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: frontal.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

– axul – în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, reperate prin palpare.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței anterioare a coapsei.

– brațul fix – situat orizontal, paralel cu linia care unește spinele iliace antero-superioare.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: homolateral.

Adducția

Definirea mișcării: constă în apropierea membrului inferior de linia mediană a corpului.

Valoarea normală: 30º (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 30º (Chiriac M. 2012); 30º (M. Cordun)

Poziția inițială: subiectul în decubit dorsal, membrul inferior contralateral se poziționează în abducție maximă.

Poziția finală: subiectul în decubit dorsal, coapsa se apropie de linia mediană a corpului.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: frontal.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

– axul – în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, reperate prin palpare.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței anterioare a coapsei.

– brațul fix – situat orizontal, paralel cu linia care unește spinele iliace antero-superioare.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: homolateral.

Rotația internă

Definirea mișcării: constă în deplasarea coapsei intern și a gambei extern.

Valoarea normală: activ 15º (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 45º (Chiriac M. 2012); 45º (M. Cordun).

Poziția inițială: subiectul în așezat cu genunchii la marginea mesei de testat, flectati la 90º.

Poziția finală: subiectul în așezat, depărtarea gambei de linia mediană a corpului.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: transversal.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: vertical.

Poziția goniometrului:

– axul – pe vârful rotulei.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței anterioare a gambei, în direcția spațiului interdigital II.

– brațul fix – paralel cu linia ce unește vârful celor două rotule.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: anterior.

Rotația externă

Definirea mișcării: constă în deplasarea coapsei extern și a gambei intern.

Valoarea normală: activ 35º (Gh. Moraru, V. Pâncotan); 45º (Chiriac M. 2012); 35º (M. Cordun).

Poziția inițială: subiectul în așezat cu genunchii la marginea mesei de testat, flectați la 90º.

Poziția finală: subiectul în așezat, apropierea gambei de linia mediană a corpului.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: transversal.

Determinarea axului în care se execută mișcarea: vertical.

Poziția goniometrului:

– axul – pe vârful rotulei.

– brațul mobil – pe linia mediană a feței anterioare a gambei, în direcția spațiului interdigital II.

– brațul fix – paralel cu linia ce unește vârful celor două rotule.

Poziția examinatorului față de segmentul testat: anterior.

Evaluarea forței musculare a șoldului

Pentru evaluarea forței musculare a șoldului, am folosit testingul muscular manual.

„Testingul muscular manual este folosit pentru determinarea clinică a forței musculare pe o scară cunoscută sub denumirea de “scara 0-5” ( a Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă din SUA).

Gradul unu (forță foarte slabă) delimitează existența de absența contracției musculare voluntare (adică de F0). Se realizează tehnic prin palparea tendoanelor și/sau a corpului muscular, în timp ce subiectului i se cere să realizeze mișcarea testată (în condiții de eliminare a gravitației).

Gradul cinci indică posibilitatea de a efectua mișcarea, pe toată amplitudinea goniometrizată, împotriva unei rezistențe considerate pentru subiectul respectiv “normal” de învins. Această rezistență corespunde forței pe care ar trebui să o posede individul conform sexului, vârstei, profesiei (testatorul apreciind acest nivel al rezistenței și în funcție de experiența lui). Dacă mușchiul de pe partea contralaterală, omolog celui testat, poate să dea informații valide (este normal), se va folosi ca și reper (martor) pentru stabilizarea rezistenței care ar trebui să fie învinsă.”

“Pentru o și mai bună cuantificare se folosesc cotațiile de "-" și "+"ce indică:

Descreșterea față de normal (F5) a cantității de rezistență opusă mișcării (F5-, F4+)

Creșterea cantității de rezistență față de rezistența opusă doar de forța gravitațională (F3+ și F4-);

Faptul că mișcarea s-a efectuat pe o amplitudine de sub jumătate din amplitudinea goniometrizată (pasiv) a acelei articulații:

F1+: când mișcarea voluntară se produce cu eliminarea gravitației, dar pe o AM de sub jumătate din AM pasivă goniometrizată;

F2+: când mișcarea voluntară se efectuează împotriva gravitației, dar tot pe o AM de sub jumătate din AM pasivă goniometrizată;

Faptul că mișcarea s-a efectuat pe o amplitudine de peste jumătate din amplitudinea goniometrizată (pasiv) a respectivei articulații (cum e cazul pentru forțele F2- și F3-)”.

Tabel nr. 3 Testarea clinică musculară

Evaluarea flexiei

Flexia este realizată de mușchii: iliopsoas, croitor, tensor al fasciei lata.

Pentru F3-F5:

– Subiectul este în decubit dorsal

– Examinatorul stabilizează pelvisul subiectului și aplică priza pe partea antero-distală a coapsei.

– Subiectului i se cere să flecteze șoldul.

Evaluarea extensiei

Extensia este realizată de mușchiul: Fesier mare.

Pentru F3-F5:

– Subiectul este în decubit ventral.

– Examinatorul stabilizează cu o mână bazinul pacientului și cu cealaltă mână face priză postero-distal pe coapsa acestuia.

– Subiectului i se cere să ridice întregul membru inferior de pe pat, menținând genunchiul extins.

Evaluarea abducției

Abducția este realizată de mușchii: Fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata.

Pentru F3-F5:

– Subiectul este în decubit heterolateral, șoldul testat chiar ușor extins (peste poziția neutră) și pelvisul ușor basculat anterior, iar membrul inferior homolateral este ușor flectat din genunchi și șold.

– Examinatorul prin contrapriză împiedică ridicarea pelvisului de partea membrului inferior testat presând pe creasta iliacă într-o direcție caudală; priza se aplică în partea distală și laterală a coapsei, opunându-se rezistența înspre masă (în jos).

– Subiectului i se cere să ridice întregul membru inferior, fără însă să flecteze sau roteze extern concomitent șoldul.

Evaluarea adducției

Adducția este realizată de mușchii: Adductor mare, adductor lung, adductor scurt, pectineu, drept intern.

Pentru F3-F5:

– Subiectul este în decubit homolateral, membrul inferior heterolateral abdus la aproximativ 25º este susținut de catre examinator sau suspendat într-o chingă.

– Examinatorul aplică priza pe genunchiul membrului inferior testat, opune rezistență împingându-l în jos, spre masă.

– Subiectului I se cere să ridice și să apropie membrul inferior testat de membrul inferior susținut (abdus).

Evaluarea rotației externe

Rotația externă este realizată de mușchii: fesier mare, pelvitrohanterieni (obturator intern, obturator extern, gemeni superiori, gemeni inferiori, piramidal, pătrat femural

Pentru F3-F5:

– Subiectul este așezat, gambele atârnă la marginea mesei, iar coapsa membrului inferior netestat este abdusă pe bazin.

– Examinatorul fixează coapsa membrului inferior testat într-o poziție de flexie a șoldului la 90º, priza pe partea medială, opunând rezistență spre lateral-jos.

– Subiectului i se cere ca menținând poziția neutră a trunchiului, să ridice gamba spre înăuntru.

Evaluarea rotației interne

Rotația internă este realizată de mușchii: fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata

Pentru F3-F5:

– Subiectul este așezat, gambele atârnă la marginea mesei, iar coapsa membrului inferior netestat este abdusă pe bazin.

– Examinatorul fixează coapsa membrului inferior testat într-o poziție de flexie a șoldului la 90º, priza pe partea laterală, opunând rezistență spre medial-jos.

– Subiectului i se cere ca menținând poziția neutră a trunchiului, să ridice gamba spre înafară.

Indexul WOMAC

Indexul WOMAC a fost conceput în 1982 la Universitatea Western Ontario și McMaster. Indexul este disponibil în peste 65 limbi și a fost validat din punct de vedere lingvistic.,

Indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) este un set de întrebări standartizate, adesea folosit de profesioniști pentru a evalua statusul pacienților cu afecțiuni ale genunchiului și șoldului.

Indexul incude:

evaluarea durerii Pain (5 item): în timpul mersului, folosirea scărilor, în pat, stând sau decubit, ortostatism

scăderea mobilității (2 items):după prima repriză de mers și mai târziu, în timpul zilei

funcția articulară (17 itemi): folosirea scărilor, ridicare din așezat, stând, flexie anterioară a trunchiului, mers, urcat / coborât din mașină, la cumpărături, pusul / scosul șosetelor, ridicarea din pat, decubit în pat, intrat / ieșit din vană, așezat, așezare, ridicare de pe toaletă, îndeletniciri casnice dificile, ușoare.

Acest scor include 24 de parametri, scorul minim este 0, iar scorul maxim este 96.

Întrebările testului sunt scorate pe o scală de la 0 la 4, care corespund după cum urmează: niciun/nicio (0)// ușor (1)// moderat (2)// sever (3)// extrem (4).

Scorurile pentru fiecare subscală se însumează, având un scopr posibil între:

– 0 și 20 pentru durere,

– 0-8 pentru limitarea mobilității

– 0-68 pentru funcția fizică.

De obicei, suma scorurilor celor trei subscale oferă un scor Womac.

Scorul maxim care poate fi obținut este de 96. Un scor Womac mare indică durere extremă, limitare severă de mobilitate și limitarea majoră a funcției fizice.

În acest studiu am introdus un număr de 23 de parametri considerați, cei mai frecvenți în viața de zi cu zi a persoanelor evaluate.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Prelucrarea rezultatelor obținute la evaluări constă în întabelarea scorurilor, calcularea mediei și compararea acestora cu valorile normale.

Pentru evidențierea rezultatelor s-a recurs la realizarea graficelor, cu ajutorul programului Excel.

Amplitudinea articulară

Tabelele și graficele următoare prezintă rezultatele obținute la evaluarea amplitudinii articulare active a șoldului.

Valori obținute:

Tabel nr. 4 Rezultatele goniometriei pentru flexia activă șoldului

Grafic nr. 1 Testarea flexiei active a șoldului, cu genunchiul flectat și extins

Graficul nr.1 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului, atât cu genunchiul flectat, cât și cu genunchiul extins. Comparând rezultatele cu valorile normale ale flexiei șoldului cu genunchiul flectat (125°) și cu genunchiul extins (90°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de flexie activă de 46° cu genunchiul flectat și 27° cu genunchiul extins.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 95º cu genunchiul flectat și de 80º cu genunchiul extins prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 47º cu genunchiul flectat și de 27º cu genunchiul extins. Se poate observa de asemenea o diferența semnificativă de 48º cu genunchiul flectat și de 53º cu genunchiul extins, privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară și primară, cele din urmă, având o mobilitate mai mare.

Valori obținute:

Tabel nr. 5 Rezultatele goniometriei pentru extensia activă a șoldului

Grafic nr. 2 Testarea extensiei active a șoldului cu genunchiul extins

Graficul nr.2 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului. Comparând rezultatele cu valorile normale ale extensiei șoldului (15°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de extensie activă de 5°.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 7º prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 6º. Se poate observa de asemenea o mică diferența de 1º privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară si primară, cele din urmă, având o mobilitate puțin mai mare.

Valori obținute:

Tabel nr. 6 Rezultatele goniometriei pentru abducția activă a șoldului

Grafic nr. 3 Testarea abducției active a șoldului cu genunchiul extins

Graficul nr.3 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului. Comparând rezultatele cu valorile normale ale abducției șoldului (60°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de abducție activă de 31°.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 46º prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 43º. Se poate observa de asemenea o mică diferența de 3º privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară si primară, cele din urmă, având o mobilitate puțin mai mare.

Valori obținute:

Tabel nr. 7 Rezultatele goniometriei pentru adducția activă a șoldului

Grafic nr. 4 Testarea adducției active a șoldului cu genunchiul extins

Graficul nr.4 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului. Comparând rezultatele cu valorile normale ale adducției șoldului (30°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de adducție activă de 13°.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 19º prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 17º. Se poate observa de asemenea o mică diferența de 2º privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară si primară, cele din urmă, având o mobilitate puțin mai mare.

Valori obținute:

Tabel nr. 8 Rezultatele goniometriei pentru rotația internă activă a șoldului

Grafic nr. 5 Testarea rotației interne active a șoldului cu genunchiul flectat la 90º

Graficul nr.5 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului. Comparând rezultatele cu valorile normale ale rotației interne a șoldului (15°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de rotație internă activă de 7°.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 9º prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 10º. Se poate observa de asemenea o mică diferența de 1º privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară si primară, cele din urma, având o mobilitate puțin mai scazută această diferență poate fi explicată datorită înaintării în vârstă și debutului patologiei (17 ani).

Valori obținute:

Tabel nr. 9 Rezultatele goniometriei pentru rotația externă activă a șoldului

Grafic nr. 6 Testarea rotației externe active a șoldului cu genunchiul flectat la 90º

Graficul nr.6 prezintă media gradelor de amplitudine articulară a șoldului. Comparând rezultatele cu valorile normale ale rotației externe a șoldului (35°), se poate observa că în medie, pacienții incluși în studiu au un deficit de rotație internă activă de 19°.

Cea mai mare diferență de amplitudine articulară este de 25º prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză secundară iar la pacienul diagnosticat cu coxartroză primară diferența este de 23º. Se poate observa de asemenea o mică diferența de 2º privind aplitudinea articulară a persoanelor cu coxartroză secundară si primară, cele din urmă, având o mobilitate puțin mai mare.

Forța musculară

Tabelul următor prezintă rezultatele obținute la evaluarea forței musculare a șoldului.

Tabel nr. 10 Rezultatele testării musculare pentru direcțiile de mișcare a șoldului

Din datele prezentate în tabelul de mai sus se observă că toți pacienții au o forță musculară între F3 și F4.

Forța 3 semnifică forța unui mușchi de a mobiliza membrul inferior testat împotriva gravitației.

O forță mai mare F4- și F4 se observă la mișcarile de flexie și extensie, această forță „crescută” poate fi explicată prin faptul că aceste mișcări sunt efectuate de grupe musculare mai mari și mai dezvoltate, dar și prin faptul că aceste mișcari sunt folosite cu precădere în viața de zi cu zi, în aproape orice împrejuare: mers, ridicare din pat, așezare pe scaun, iar în acest fel hipotonia lor este încetinită.

Scorul WOMAC

Tabelele și graficele următoare prezintă rezultatele obținute în urma efectuării scorului WOMAC.

Tabel nr. 11 Rezultatele interpretării subscorului WOMAC pentru durere

Grafic nr. 7 Subscor WOMAC pentru durere

Graficul nr. 7 prezintă media subscorului WOMAC pentru durere. Comparând rezultatele cu valorile minime (0) și maxime (20) ale subscorului, se poate observa că media, pacienților incluși în studiu este de 10. Subscorul maxim care poate fi obținut este de 20. Un subscor Womac mare indică durere extremă. Subscorul de 10 din 20 ne permite să afirmăm că la majoritatea pacienților cu coxartroză primară, durerea este moderată.

Cea mai apropiată valoare (3) față de valoarea minimă a subscorului (0) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 3 ani. Acest subscor indică faptul că acest pacient are dureri ușoare.

Cea mai apropiată valoare (17) față de valoarea maximă a subscorului (20) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 17 ani, ceea ce înseamnă că acest pacient prezintă durere extremă.

Tabel nr. 12 Rezultatele interpretării subscorului WOMAC pentru scăderea mobilității

Grafic nr. 8 Subscor WOMAC pentru scăderea mobilității

Graficul nr. 8 prezintă media subscorului WOMAC pentru scăderea mobilității. Comparând rezultatele cu valorile minime (0) și maxime (8) ale subscorului, se poate observa că media, pacienților incluși în studiu este de 5. Subscorul maxim care poate fi obținut este de 8. Un subscor Womac mare indică o scădere excesivă a mobilității șoldului după prima repriză de mers și mai târziu, în timpul zilei. Subscorul de 5 din 8 ne permite să afirmăm că la majoritatea pacienților cu coxartroză primară, mobilitatea este destul de scăzută.

Cea mai apropiată valoare (3) față de valoarea minimă a subscorului (0) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 3 ani. Acest subscor indică faptul că acest pacient are o mobilitate articulară bună.

Cea mai apropiată valoare (7) față de valoarea maximă a subscorului (8) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 17 ani, ceea ce înseamnă că acest pacient prezintă limitare severă de mobilitate, în special dimineața.

Tabel nr. 13 Rezultatele interpretării subscorului WOMAC pentru funcția articulară (activități fizice)

Grafic nr. 9 Subscor WOMAC pentru funcția articulară

Graficul nr. 9 prezintă media subscorului WOMAC pentru funcția articulară. Comparând rezultatele cu valorile minime (0) și maxime (64) ale subscorului, se poate observa că media, pacienților incluși în studiu este de 42. Subscorul maxim care poate fi obținut este de 64. Un subscor Womac mare indică un deficit de funcție articulară a șoldului în desfașurarea activităților zilnice. Subscorul de 42 din 68 ne permite să afirmăm că la majoritatea pacienților cu coxartroză primară, prezintă un deficit ridicat al funcției articulare a șoldului.

Cea mai apropiată valoare (21) față de valoarea minimă a scorului (0) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 3 ani. Acest scor indică faptul că acest pacient nu intâmpină dificultăți mari în timpul desfașurării activităților zilnice.

Cea mai apropiată valoare (56) față de valoarea maximă a subscorului (64) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 17 ani, ceea ce înseamnă că acest pacient întâmpină mari dificultăți în timpul desfășurării activităților zilnice și de asemenea rezultă faptul că ar avea nevoie de ajutor pentru îndeplinirea unor activități din viața de zi cu zi.

Tabel nr. 14 Rezultatele interpretării Scorului WOMAC

Grafic nr. 10 Scor WOMAC

Graficul nr. 10 prezintă media scorului WOMAC. Comparând rezultatele cu valorile minime (0) și maxime (92) ale scorului, se poate observa că media, pacienților incluși în studiu este de 57. Scorul maxim care poate fi obținut este de 92. Un scor Womac mare indică durere extremă, limitare severă de mobilitate și limitarea majoră a funcției fizice. Scorul de 57 din 92 ne permite să afirmăm că la majoritatea pacienților cu coxartroză primară, durerea este moderată, cu limitare moderată a amplitudinii de mișcare și cu pierderea moderată a funcției.

Cea mai apropiată valoare (27) față de valoarea minimă a scorului (0) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 3 ani. Acest scor indică faptul că acest pacient are dureri ușoare, cu limitare ușoară de mobilitate și o pierdere redusă a funcției șoldului.

Cea mai apropiată valoare (80) față de valoarea maximă a scorului (92) este prezentă la pacientul diagnosticat cu coxartroză primară, la care patologia a debutat în urmă cu 17 ani, ceea ce înseamnă că acest pacient prezintă durere extremă, limitare severă de mobilitate și limitarea majoră a funcției fizice.

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Scopul prezentului studiu a fost să realizeze o evaluare a mobilității, forței și funcției șoldului, la pacienții cu coxartroză primară și secundară.

În urma studiului s-au constat următoarele aspecte:

În ceea ce privește amplitudinea articulară a șoldului, putem spune că:

În medie, există un deficit de flexie activă de 46° cu genunchiul flectat și 27° cu genunchiul extins. De asemenea, există o diferență semnificativă de 48º a flexiei cu genunchiul flectat și de 53º cu genunchiul extins, între persoanele cu coxartroză secundară și primară, cele din urmă, având o mobilitate mai mare.

În medie, extensia șoldului (15° normal) la pacienții cu coxartroză primară și secundară nu este afectată, existând doar un deficit ușor de extensie activă de 5°. În ceea ce privește deficitul de extensie, nu există o diferență semnificativă între pacienții cu coxartroză primară și cei cu coxartroză secundară.

Coxartroza afectează abducția activă a șoldului, care prezintă în medie un deficit de 31° față de normal (60°). Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește amplitudinea abducției la pacienții cu coxartroză primară și secundară, deficitul fiind de doar 3°.

Coxartroza afectează și adducția șoldului, în medie deficitul fiind de 13° față de adducția activă normală (30°). Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește amplitudinea adducției la pacienții cu coxartroză primară și secundară, deficitul fiind de doar 3°.

Rotația internă și externă sunt afectate aproximativ în aceeași măsură, în medie, pacienții având un deficit de rotație externă a șoldului de 7° față de normal (15°), și un deficit de 19° de rotație internă, față de normal (35°). Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește amplitudinea rotației interne și externe la pacienții cu coxartroză primară și secundră, deficitul fiind de 2°, respectiv 1°. .

În ceea ce privește forța musculară la nivelul șoldului:

la toți pacienții principalele grupe musculare ale șoldului au forțe cuprinse între F3 și F4, ceea ce înseamnă că în coxartroză este afectată și forța musculară, care scade de la valoarea maximă de 5, la valori de 3 și 4.

În ceea ce privește evaluarea durerii, limitării mobilității și funcției articulare, realizată cu ajutorul Testului Womac, se observă că:

în medie, pacienții incluși în studiu prezintă un scor Womac mediu de 57 din maxim 92, ceea ce înseamnă că la majoritatea pacienților cu coxartroză primară și secundară, durerea este moderată, cu limitare moderată a amplitudinii de mișcare și cu pierderea moderată a funcției.

În concluzie, la pacienții cu coxartroză primară și secundară, se reduce forța musculară a abductorilor/ adductorilor, a rotatorilor interni și externi și mai puțin a flexorilor și extensorilor, se reduce amplitudinea articulară în special pe flexie, abducție/adducție, rotație internă/externă, și aproape deloc pe extensie, deficitul funcțional fiind mediu în ceea ce privește amplitudinea articulară, limitarea de mobilitate, durerea fiind de intensitate medie.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Cordun Mariana, (1999), Kinetologie Medicală, Editura AXA, București, Pagina 93.

Mareș Emil (2011) Teză de doctorat, Artroplastia Totală De Șold În Sechelele Displaziei Coxofemurale, Posibilităti Tehnice De Ameliorare, Facultatea de Medicină Generală, Craiova, pagina 9.

Moraru Gheorghe, Vasile Pâncotan (2008), Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Editura Universității din Oradea, Oradea, Pagina 201.

Papilian Victor (2006), Anatomia Omului, Aparatul Locomotor, Volumul 1, Ediție revizuită integral de Prof. Univ. Dr. Ion Albu, Ediția XII-a, Editura BIC ALL, Pagina 127.

Pașcalău Nicoleta Dr., Dr. Cioară Felicia (2011), Actualități în Managementul Coxartrozei, Editura Universității din Oradea, Oradea, Pagina 40

Sîrbu Elena, Mircea Chiriac, Dorina Ianc (2012), Fundamentele kinetoterapiei – Noțiuni și Tehnici -, Editura Universitații din Oradea, Pagina 85.

Târcău, E. (2011). Note de curs.

American College of Rheumatology. Western Ontario and McMaster Universities OsteoarthritisIndex(WOMAC). http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomes-instrumentation/WOMAC.asp

http://www.boli-medicina.com/articole/boli/coxartroza.php

http://en.wikipedia.org/wiki/WOMAC

http://www.kinetoexpert.ro/detalii_afectiune.php?id=13

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/coxartroza/

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza/profilaxie_coxartroza_gonartroza.html

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza/kinetoterapie_artroza.html

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Tratamentul-kinetoterapeutic-a96.php

http://ro.scribd.com/doc/94982057/Coxartotroza-este-o-degradare-articular%C4%83-determinat%C4%83-de-o-interdependen%C5%A3%C4%83-dintre-un-dezechilibru-morfologic-%C5%9Fi-unul-func%C5%A3ional

http://www.sfatulmedicului.ro/Reumatisme-degenerative/artroza-soldului-coxartroza_1654

http://www.vindeca-te.ro/kinetoterapie/coxartroza.html

WOMAC Osteoarthritis Index. http://www.womac.org/womac/index.htm

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Cordun Mariana, (1999), Kinetologie Medicală, Editura AXA, București, Pagina 93.

Mareș Emil (2011) Teză de doctorat, Artroplastia Totală De Șold În Sechelele Displaziei Coxofemurale, Posibilităti Tehnice De Ameliorare, Facultatea de Medicină Generală, Craiova, pagina 9.

Moraru Gheorghe, Vasile Pâncotan (2008), Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Editura Universității din Oradea, Oradea, Pagina 201.

Papilian Victor (2006), Anatomia Omului, Aparatul Locomotor, Volumul 1, Ediție revizuită integral de Prof. Univ. Dr. Ion Albu, Ediția XII-a, Editura BIC ALL, Pagina 127.

Pașcalău Nicoleta Dr., Dr. Cioară Felicia (2011), Actualități în Managementul Coxartrozei, Editura Universității din Oradea, Oradea, Pagina 40

Sîrbu Elena, Mircea Chiriac, Dorina Ianc (2012), Fundamentele kinetoterapiei – Noțiuni și Tehnici -, Editura Universitații din Oradea, Pagina 85.

Târcău, E. (2011). Note de curs.

American College of Rheumatology. Western Ontario and McMaster Universities OsteoarthritisIndex(WOMAC). http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomes-instrumentation/WOMAC.asp

http://www.boli-medicina.com/articole/boli/coxartroza.php

http://en.wikipedia.org/wiki/WOMAC

http://www.kinetoexpert.ro/detalii_afectiune.php?id=13

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/coxartroza/

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza/profilaxie_coxartroza_gonartroza.html

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza/kinetoterapie_artroza.html

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Tratamentul-kinetoterapeutic-a96.php

http://ro.scribd.com/doc/94982057/Coxartotroza-este-o-degradare-articular%C4%83-determinat%C4%83-de-o-interdependen%C5%A3%C4%83-dintre-un-dezechilibru-morfologic-%C5%9Fi-unul-func%C5%A3ional

http://www.sfatulmedicului.ro/Reumatisme-degenerative/artroza-soldului-coxartroza_1654

http://www.vindeca-te.ro/kinetoterapie/coxartroza.html

WOMAC Osteoarthritis Index. http://www.womac.org/womac/index.htm